Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Medicinos akademijos Chirurgijos klinika 3

Transcription

1 PERKUTANINIO TRANSHEPATINIO TULŽIES LATAKŲ PIKTYBINIŲ STRIKTŪRŲ STENTAVIMO NEDENGTAIS NITINOLIO SAVAIME IŠSISKLEIDŽIANČIAIS STENTAIS ARTIMIEJI IR ATOKIEJI REZULTATAI SHORT-TERM AND LONG-TERM RESULTS OF PERCUTANEOUS TRANSHEPATIC BILIARY STENTING WITH UNCOVERED NITINOL SELF-EXPANDABLE METALLIC STENTS FOR MALIGNANT STRICTURES Andrius Pranculis 1,3, Artūras Vaičius 2, Mantas Kievišas 4, Lina Kievišienė 4, Rytis Stasys Kaupas 1, Žilvinas Dambrauskas 2 1 Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Medicinos akademijos Radiologijos klinika 2 Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Medicinos akademijos Chirurgijos klinika 3 VšĮ Respublikinės Panevėžio ligoninės Diagnostikos klinika 4 Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Medicinos akademijos Medicinos fakultetas 1 Department of Radiology, Lithuanian University of Health Sciences 2 Department of Surgery, Lithuanian University of Health Sciences 3 Department of Diagnostics, Panevėžys Hospital 4 Faculty of Medicine, Medical Academy, Lithuanian University of Health Sciences SANTRAUKA Reikšminiai žodžiai: piktybinė tulžies latakų obstrukcija, tulžies latakų stentavimas, perkutaninis transhepatinis stentavimas (PTS), nedengti nitinolio savaime išsiskleidžiantys stentai. Perkutaninis transhepatinis tulžies latakų stentavimas (PTS) tai paliatyvi minimaliai invazyvi procedūra, galinti pašalinti vėžinių ligų sukeltą tulžies latakų obstrukciją. Ši procedūra dažniausiai pasirenkama, kai radikalus chirurginis gydamas dėl naviko išplitimo ar gretutinių ligų negalimas, o endoskopinis stentavimas nesėkmingas arba techniškai neįmanomas. Tikslas. Įvertinti perkutaninio transhepatinio tulžies latakų piktybinių striktūrų stentavimo, atlikto naudojant metalinius (nitinolio) nedengtus savaime išsiskleidžiančius stentus, artimuosius ir atokiuosius rezultatus. Tyrimo medžiaga ir metodai. Nuo 2007 m. iki 2015 m. gegužės mėn. prospektyviai buvo kaupiami ir analizuojami duomenys apie atliekamas PTS procedūras LSMUL KK Chirurgijos ir Gastroenterologijos klinikose. Į tyrimą įtraukta 215 pacientų, kuriems atliktas PTS panaudojant metalinius (nitinolio) nedengtus savaime išsiskleidžiančius stentus. Vertinta, kokios ligos sukėlė tulžies takų obstrukciją, PTS trukmė ir sėkmė, komplikacijos po procedūros, pakartotinių stentavimų dažnis ir priežastys, stento funkcionavimo laikas, išgyvenamumas, bendro bilirubino koncentracijos kraujo serume pokyčiai lyginant koncentraciją prieš procedūrą ir per 2 5 dienas po jos. Proksimalinių latakų striktūros tipas buvo vertinamas pagal Bismutho- Corlette klasifikaciją. Išgyvenamumas analizuotas Kaplano-Meierio metodu. Rezultatai. Techniškai sėkmingos buvo 95,8 proc. visų intervencijų, geras gydomasis efektas pasiektas 82,8 proc. atvejų. Daugiausia striktūrų buvo bendrojo tulžies latako srityje (34,4 proc.). Iš proksimalinių latakų striktūrų dažniausias buvo I striktūros tipas (bendrojo kepenų latako srityje), rečiausias IV, todėl didžiajai daliai pacientų (73 proc.) užteko vieno stento. Pakartotinis stentavimas atliktas 23 pacientams (10,7 proc.). Dažniausios restentavimo priežastys buvo stento užsikimšimas arba dislokacija, kurios pasireiškė 7 proc. pacientų. Dažniausios komplikacijos kraujavimas be hemotransfuzijos poreikio, sepsis ir cholangitas. Bendras komplikacijų dažnis siekė 14,4 proc. Bendro bilirubino koncentracija serume 2 5 d. po PTS sumažėjo statistiškai reikšmingai (vidutiniškai per 111,4 µmol/l, p < 0,001). Vidutinė išgyvenamumo trukmė nuo PTS procedūros atlikimo datos buvo 137,4 ± 19,6 d. 30 dienų mirštamumas siekė 14,9 proc., su procedūra susijusių mirčių nebuvo. Išvados. PTS metaliniais nedengtais savaime išsiskleidžiančiais stentais yra efektyvus ir saugus metodas paliatyviai gydant pacientus su intrahepatinių ar ekstrahepatinių tulžies latakų obstrukcija, sukelta lokaliai išplitusių pirminių ar metastatinių navikų. Andrius Pranculis Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Medicinos akademijos Radiologijos klinika Eivenių g. 2, Kaunas apranculis@gmail.com 14, p. doi: /mtp

2 ABSTRACT Key words: malignant biliary strictures, percutaneous biliary stenting (PBS), uncovered nitinol self-expandable metallic stents. Percutaneous transhepatic biliary stenting (PBS) is a minimally invasive procedure used to relieve malignant biliary obstruction when tumour is unresectable due to local tumour progression or comorbidity and endoscopic stenting was not possible or had failed. Objective. To evaluate short-term and long-term results of percutaneous transhepatic biliary stenting with uncovered nitinol self-expandable metallic stents (SEMS) in patients with malignant biliary strictures. Materials and methods. A study from prospectively collected database included 215 patients who received PBS treatment with uncovered nitinol SEMS from January 2007 to May 2015 in the Hospital of Lithuanian University of Health Sciences Kaunas Clinics. We analysed the distribution of diseases which caused biliary obstruction, duration, most common complications and success rate of PBS, causes and rate of repeated stenting, patency of the primary stent, median survival time and changes in total serum bilirubin levels 2 5 days after the procedure. Type of perihilar bile duct stricture was assessed using the Bismuth-Corlette classification. Survival was estimated using the Kaplan-Meier method. Results. Technical and clinical success rates were 95.8 % and 82.8 %, respectively. The most frequent location of the stricture was common bile duct (34.4 %). Among the perihilar obstruction most common type of bile duct stricture according to Bismuth-Corlette was type I, rarest type IV. As a result only one stent was implanted in most of patients (in 73 % of patients). Repeated stenting was performed in 23 patients (10.7 %). The most common reason for restenting was stent occlusion or dislocation (in 7 % of patients). An overall rate of adverse events was 14.4 %. Postoperative total serum bilirubin level decreased by a mean value of µmol/l (p < 0.001). The mean estimated survival time following a PBS was ± 19.6 days. 30-day mortality rate was 14.9 %, with no procedure-related deaths. Conclusions. PBS with uncovered nitinol SEMS is an effective and safe method of palliation for the patients with intrahepatic or extrahepatic biliary obstruction caused by primary or metastatic tumours. ĮVADAS Tulžies latakų obstrukcija gali būti piktybinė arba gerybinė. Piktybinę tulžies latakų obstrukciją (PTLO) gali sukelti pirminiai navikai, metastazės kepenų vartų ir (arba) kepeninio dvylikapirštės žarnos raiščio srityje ar metastatinių limfmazgių kompresija [1 5]. Cholangiokarcinoma, tulžies pūslės karcinoma, kasos adenokarcinoma dažniausi navikai, sukeliantys PTLO [6]. Apie proc. pacientų diagnozės metu yra neoperabilūs dėl naviko išplitimo arba sunkios somatinės būklės ir turi nedidelę vidutinę numatomą gyvenimo trukmę [1, 7, 8]. Kai radikalus chirurginis gydymas negalimas, taikomas paliatyvus gydymas: malšinamas skausmas, koreguojama tulžies latakų obstrukcija. Paliatyviai PTLO gydoma chirurgiškai suformuojant biliodigestyvines jungtis arba minimaliai invazyviais metodais atliekant perkutaninę cholangiostomiją ar (ir) rekanalizuojant ir endoprotezuojant tulžies latakus endoskopiškai ar perkutaniškai. Endoskopinė retrogradinė cholangiopankreatografija (ERCP) su stentavimu ir perkutaninis transhepatinis stentavimas (PTS) procedūros, panašiai sėkmingos pagal atlikimo techniką ir mirštamumą po 30 dienų [8]. PTS dažniausiai taikomas, jei endoskopinis stentavimas buvo nesėkmingas arba techniškai negalimas [9 11]. Dažniausios to priežastys dvylikapirštės žarnos stenozė, buvusios viršutinio virškinamojo trakto operacijos (pvz., Billroth II skrandžio rezekcija, bilioenterinės anastomozės), nesėkmingas bandymas kanuliuoti papilą arba praeiti pro striktūrą, taip pat abipusės ar dauginės tulžies latakų striktūros. PTS kaip pirmo pasirinkimo metodas rekomenduojamas esant kepenų vartų srities latakų navikui (pvz., Klatskino navikui) [12]. PTS gali palengvinti geltą ir niežulį, padėti išvengti cholangito, pagerinti gyvenimo kokybę, sumažinti hiperbilirubinemiją ir taip sudaryti sąlygas gydyti chemoterapija [4, 13 18]. Vienintelė reliatyvi PTS kontraindikacija koagulopatija, kurią būtina koreguoti prieš procedūrą [13]. PTS komplikacijų dažnis priklauso nuo paciento bendros būklės, pagrindinės diagnozės ir gretutinių ligų [13]. Tulžies latakams stentuoti galima naudoti plastikinius (lengvai pašalinamus) arba metalinius savaime išsiskleidžiančius (ilgiau funkcionuojančius, tačiau dažniausiai nepašalinamus) stentus. Metaliniai stentai gali būti nedengti arba dengti. Nedengtais stentais galima stentuoti bet kurią tulžies latakų sistemos dalį (taip pat ir vartus), be to, jie retai migruoja [19 23], tačiau yra sunkiau pašalinami, juos dažniau perauga navikinis audinys, palyginti su dengtais stentais [24]. Metaliniai savaime išsiskleidžiantys stentai PTLO gydyti naudojami dėl ilgesnio praeinamumo užtikrinimo ir mažesnio komplikacijų dažnio, palyginti su plastikiniais stentais [25]. Mūsų tyrimo tikslas įvertinti perkutaninio transhepatinio tulžies latakų piktybinių striktūrų stentavimo, atlikto naudojant metalinius (nitinolio) nedengtus savaime išsiskleidžiančius stentus, artimuosius ir atokiuosius rezultatus. TYRIMO MEDŽIAGA IR METODAI Nuo 2007 m. iki 2015 m. gegužės mėn. prospektyviai buvo kaupiami ir analizuojami duomenys apie atliekamas PTS procedūras LSMUL KK Chirurgijos ir Gastroenterologijos klinikose. Į tyrimą įtraukta 215 pacientų su neoperabiliomis piktybinėmis tulžies latakų striktūromis, kuriems atliktas PTS panaudojant metalinius (nitinolio) nedengtus savaime išsiskleidžiančius stentus. Indikacijos perkutaniniam stentavimui buvo nesėkmingas ar techniškai negalimas endoskopinis stentavimas arba kepenų vartų srities latakų (perihiliarinės) striktūros (kaip pirmo pasirinkimo metodas). 15

3 moksliniai tyrimai Procedūros buvo atliekamos pagal LSMUL KK taikomą protokolą [2]. Prieš PTS atliekama perkutaninė transhepatinė cholangiografija (PTC). Tai diagnostinė procedūra, kurios metu naudojant UG perkutaniškai suformuojama cholangiostoma, vėliau švirkščiamas kontrastinis tirpalas siekiant įvertinti tulžies latakų anatominius ypatumus ir patologinio proceso išplitimą. Remiantis procedūros metu atliktomis cholangiogramomis pasirenkamas tinkamiausias endoprotezas (stentas). Visi stentai įdėti dalyvaujant gydytojų komandai, sudarytai iš intervencinio radiologo ir abdominalinio chirurgo. Procedūros atliktos kontroliuojant ultragarsu ir fluoroskopu, taikant vietinę nejautrą ir vidutinio laipsnio (sąmoningą) sedaciją. 12 val. prieš ir val. po procedūros rutiniškai skirta profilaktinė antibiotikoterapija intraveniniais antibiotikais (cefuroksimas 1,5 g, metro- nidazolis 500 mg). Prieš procedūrą buvo tiriamas paciento kraujo krešumas ir, esant kliniškai reikšmingai koagulopatijai (TNS > 1,5), stentavimas nebuvo atliekamas. Atsižvelgus į naviko dydį ir lokalizaciją, buvo pasirinktas dešinysis tarpšonkaulinis ir/ar kairysis epigastrinis priėjimas. Pradinė perkutaninė transhepatinė tulžies latakų punkcija buvo atliekama naudojant 21-G dydžio adatą. Po to, naudojant įvairius kateterius ir plėtiklius, per tulžies latako striktūrą į dvylikapirštę žarną buvo prastumta 0,035 dydžio viela-pravediklis. Prieš stento įvedimą striktūra (okliuzija) buvo praplėsta balioniniu kateteriu, kuris užmautas ant minėtos vielos. Vėliau kateteris buvo ištrauktas ir ta pačia viela įkištas stentas (1 2 pav.). Visais atvejais buvo naudojami metaliniai (nitinolio) nedengti savaime išsiskleidžiantys stentai, dažniausiai Epic ( Boston Scientific 1 pav. Perkutaninės transhepatinės cholangiografijos tyrimo metu matoma striktūra bendrojo tulžies latako srityje (A). Vaizdas po perkutaninio transhepatinio stentavimo kontrastinė medžiaga sėkmingai nuteka į dvylikapirštę žarną (B) 2 pav. Perkutaninės transhepatinės cholangiografijos tyrimo metu matoma striktūra kairiajame ir bendrajame kepenų bei bendrajame tulžies latakuose (A). Vaizdas po perkutaninio transhepatinio stentavimo matomas sėkmingas kontrastinės medžiagos nutekėjimas (B) 16

4 Corp., Natikas, Masačusetsas, JAV), Protege EverFlex (EV3, Plimutas, Minesota, JAV), Absolute Pro ( Abbott Vascular, Santa Klara, Kalifornija, JAV) ir Misago ( Terumo Europe NV, Levenas, Belgija). Bendrojo tulžies ir bendrojo kepenų latakų striktūros dažniausiai buvo stentuojamos 10 mm skersmens, o skiltinių (kairiojo ir dešiniojo kepenų) latakų striktūros 7 8 mm skersmens stentais. Stento ilgis buvo parinktas pagal striktūros ilgį. Analizuojant medicininę dokumentaciją, vertinta, kokios ligos sukėlė tulžies takų obstrukciją, komplikacijos po PTS, pakartotinių stentavimų dažnis ir priežastys, stento funkcionavimo laikas, bendro bilirubino koncentracijos kraujo serume pokyčiai lyginant koncentraciją prieš procedūrą ir per 2 5 dienas po jos. Jei pacientui iki PTS buvo suformuota perkutaninė cholangiostoma, bilirubino koncentracijos pokyčiai vertinti tiek po jos suformavimo, tiek po vėliau atlikto PTS. Taip pat analizuota PTS trukmė (cholangiografija su stentavimu) ir sėkmė. Intervencija buvo laikoma techniškai sėkminga, jei stentas išsiskleisdavo numatytoje vietoje ir sukeldavo sėkmingą tulžies nutekėjimą stentuotu (-ais) lataku (-ais). Procedūra buvo laikoma terapiškai sėkminga, jei bendro bilirubino koncentracija serume per pirmąsias 2 5 dienas po stentavimo sumažėdavo ne mažiau nei proc., palyginti su pradine koncentracija [2]. Pacientų išgyvenamumas vertintas nuo procedūros atlikimo datos, informacija apie pacientų išgyvenamumą gauta iš Nacionalinio vėžio instituto. Remiantis perkutaninės transhepatinės cholangiografijos duomenimis, registruotas striktūros, sukėlusios sutrikusį tulžies nutekėjimą, aukštis. Proksimalinių latakų (aukščiau ductus cysticus įtekėjimo vietos) striktūros tipas buvo vertinamas pagal Bismutho-Corlette klasifikaciją. Remiantis Intervencinių radiologų draugijos ( Society of Interventional Radiology ) rekomendacijomis [26], po procedūros pasireiškusios komplikacijos suskirstytos į mažąsias, kurios nesukelia ilgalaikių padarinių, gydymas nereikalingas arba reikalingas tik minimalus gydymas arba stebėjimas, ir didžiąsias, kurios sukelia ilgalaikes nepageidaujamas pasekmes arba mirtį, reikalingas stacionarizavimas ir gydymas. Mažosios komplikacijos tai kraujavimas be hemotransfuzijos poreikio, bilioveninė fistulė, subkapsulinė bilioma, didžiosios ūmi hemobilija, pankreatitas, pneumotoraksas, sepsis, kepenų abscesas, cholecistitas, biliarinis peritonitas, kraujavimas su hemotransfuzijos poreikiu, bendrojo tulžies latako plyšimas, cholangitas. Komplikacijų pasireiškimas vertintas 30 d. po procedūros. STATISTINĖ ANALIZĖ Statistinė duomenų analizė atlikta naudojant SPSS 22.0 paketą. Duomenų priklausymas normaliajam skirstiniui patikrintas Kolmogorovo-Smirnovo kriterijumi. Dydžiai, pasiskirstę pagal normalųjį dėsnį, pateikti vidurkiais su standartiniu nuokrypiu. Kokybiniai duomenys nurodyti absoliučiąja verte ir procentais. Bilirubino koncentracijos serume pokytis prieš procedūrą ir po jos vertintas taikant porinį Wilcoxono ženklų kriterijų ( Wilcoxon Signed Ranks Test ) priklausomoms imtims. Išgyvenamumas ir stento funkcionavimo laikas analizuotas Kaplano-Meierio metodu ir pateiktas su standartine paklaida. Stento funkcionavimo laikas apibrėžtas kaip trukmė nuo stento įdėjimo iki jo nebefunkcionavimo arba paciento mirties. Rezultatai laikyti statistiškai reikšmingi, kai p < 0,05. REZULTATAI Pacientai Pacientų (N = 215) amžiaus vidurkis PTS atlikimo metu 69,2 (13,2) m. (intervalas m.). 90 pacientų (41,9 proc.) buvo vyrai, 125 (58,1 proc.) moterys. Prieš PTS perkutaninė cholangiostoma buvo suformuota 165 pacientams (76,7 proc.). Daugiausia striktūrų buvo bendrojo tulžies latako srityje (N = 74; 34,4 proc.). Iš proksimalinių latakų striktūrų dažniausias I striktūros tipas pagal Bismuthą-Corlette (bendrojo kepenų latako srityje), rečiausias IV, todėl didžiajai daliai pacientų užteko vieno stento. Vienas stentas įdėtas 157 (73 proc.), daugiau nei vienas 58 pacientams (27 proc.). Ligų, sukėlusių tulžies latakų obstrukciją, ir striktūrų tipų pasiskirstymo dažniai pateikti 1 lentelėje. Procedūra ir sėkmingumas Techniškai sėkmingos buvo 95,8 proc. (N = 206) visų intervencijų, geras gydymo efektas pasiektas 82,8 proc. 1 lentelė. Obstrukciją sukėlusių ligų ir striktūros tipų dažniai Duomenys Pacientų skaičius (proc.) Obstrukciją sukėlusi liga Cholangiokarcinoma 54 (25,1) Hepatoceliulinė karcinoma 7 (3,3) Tulžies pūslės karcinoma 15 (7) Skrandžio vėžys 21 (9,8) P. vateri navikas 7 (3,3) Kitų navikų metastazės kepenyse, l/m 49 (22,8) Kasos galvos Ca 62 (28,8) Striktūros tipas Bendrojo tulžies latako (distalinė) striktūra 74 (34,4) Kepenų vartų (proksimalinių latakų) striktūra (Bismutho-Corlette klasifikacija) I tipas 68 (31,6) II tipas 22 (10,2) IIIa tipas 16 (7,4) IIIb tipas 21 (9,8) IV tipas 14 (6,5) 17

5 (N = 178) atvejų. Vidutinė procedūros (cholangiografija su PTS) trukmė 45,4 (27,9) min. Pakartotinis stentavimas Pakartotinis stentavimas atliktas 23 pacientams (10,7 proc.). Dažniausios restentavimo priežastys buvo stento užsikimšimas arba dislokacija, kurios pasireiškė 15 pacientų (7 proc.). Trims pacientams (1,4 proc.) pakartotinio stentavimo reikėjo dėl kitoje vietoje atsiradusios striktūros, penkiems (2,3 proc.) dėl kitų priežasčių (pvz., nesėkmingo pirmo stentavimo). Vidutinė pirmo stento gyvavimo trukmė buvo 120,2 ± 16,1 d. (mažiausiai 1, daugiausia 780 d.). 1, 3 ir 6 mėn. po PTS atlikimo funkcionavo atitinkamai 75 proc., 43 proc. ir 26 proc. stentų. Komplikacijos Iš mažųjų komplikacijų dažniausiai pasireiškė kraujavimas be hemotransfuzijos poreikio, iš didžiųjų sepsis ir cholangitas. Bendras komplikacijų dažnis siekė 14,4 proc. Po PTS pasireiškusių komplikacijų dažniai pateikti 2 lentelėje. Bilirubino koncentracijos pokyčiai Vidutinė bendrojo bilirubino koncentracija prieš stentavimą buvo 264,9 (120,1) µmol/l, 2 5 d. po perkutaninės cholangiostomos suformavimo ji sumažėjo iki 206 (115,8) µmol/l. 2 5 d. po PTS vidutinė bendrojo bilirubino koncentracija siekė 153,5 (138,9) µmol/l. Porinis Wilcoxono ženklų kriterijus priklausomoms imtims parodė, kad bendrojo bilirubino koncentracija serume sumažėjo statistiškai reikšmingai tiek po perkutaninės cholangiostomos suformavimo (vidutiniškai 58,9 µmol/l arba 22,2 proc., p < 0,001), tiek po PTS (vidutiniškai 111,4 µmol/l arba 42,1 proc., p < 0,001). 2 lentelė. Po PTS pasireiškusių komplikacijų dažniai Mažosios komplikacijos (proc.) Kraujavimas (be hemotransfuzijos) 9 (4,2) Bilioveninė fistulė 1 (0,5) Subkapsulinė bilioma 0 (0) Iš viso 10 (4,7) Didžiosios komplikacijos (proc.) Ūmi hemobilija 2 (0,5) Pankreatitas 2 (0,9) Pneumotoraksas 0 (0) Sepsis 8 (3,7) Kepenų abscesas 1 (0,5) Cholecistitas 0 (0) Biliarinis peritonitas 0 (0) Kraujavimas (su hemotransfuzija) 2 (0,9) Bendrojo tulžies latako plyšimas 0 (0) Cholangitas 6 (2,8) Iš viso 21 (9,8) Išgyvenamumas 30 dienų po PTS mirštamumas siekė 14,9 proc. (N = 32), su procedūra susijusių mirčių nebuvo. Išgyvenamumo mediana nuo PTS procedūros atlikimo datos 74 ± 12,5 d. (vidurkis 137,4 ± 19,6 d.). Pacientų, kuriems nepavyko atstatyti tulžies nutekėjimo, išgyvenamumo mediana siekė vos 10 ± 2,4 d. (p < 0,001). Bendras pacientų išgyvenamumas po 1, 3, 6 ir 12 mėn. buvo atitinkamai 82 proc., 46 proc., 29 proc. ir 10 proc. Mažiausia išgyvenamumo mediana buvo pacientų, sirgusių tulžies pūslės vėžiu (49 ± 2,4 d.) ir esant kitų navikų metastazėms kepenyse arba limfmazgiuose (57 ± 7,7 d.), o didžiausia pacientų, sirgusių cholangiokarcinoma (142 ± 26,7 d.). REZULTATŲ APTARIMAS Pagrindinis pacientų su neoperabiliomis piktybinėmis tulžies latakų striktūromis gydymo tikslas yra paliatyviomis priemonėmis pagerinti jų gyvenimo kokybę, kurią labiausiai riboja obstrukcinės geltos išsivystymas. Paliatyvus chirurginis gydymas tokiems pacientams dažniausiai netaikomas dėl blogos bendros paciento būklės ir trumpos numatomos išgyvenamumo trukmės [27]. Taigi dažniausiai pasirenkami minimaliai invazyvūs metodai. Adekvatų tulžies nutekėjimą galima užtikrinti tiek stentuojant, tiek išoriškai drenuojant tulžies latakus, todėl kyla klausimas, ar verta dėti stentus pacientams, kurių tikėtina likusio gyvenimo trukmė yra maža (pvz., mūsų tyrime nustatytas stentuotų pacientų su tulžies pūslės vėžiu išgyvenamumas siekė 49 ± 2,4 d., esant kitų navikų metastazėms kepenyse arba limfmazgiuose 57 ± 7,7 d.). Vis dėlto teigiama, kad stento įdėjimas pagerina paciento likusio gyvenimo kokybę, palyginti su išoriniu drenavimu. Išorinis kateteris pacientui sukelia diskomfortą, reikalinga papildoma medicininė kateterio priežiūra (praplovimai, perrišimai). Be to, išorinis kateteris turi didelę infekcijos ir dislokacijos riziką, galimas tulžies pratekėjimas, vietos, kur yra kateteris, skausmas [2, 28]. ERCP su stentavimu daugumoje gydymo įstaigų yra pirmo pasirinkimo metodas neoperabiliai PTLO gydyti. PTS dažniausiai atliekamas, kai ERCP buvo nesėkminga arba negalima arba esant perihiliarinei obstrukcijai. Prospektyviniame randomizuotame tyrime [8], kuriame buvo lyginamas perkutaninis ir endoskopinis tulžies latakų stentavimas gydant PTLO, abi procedūros pagal sėkmingumą (PTS 75 proc. vs ERCP 58 proc., p = 0,29) ir mirštamumą po 30 dienų (PTS 36 proc. vs ERCP 42 proc., p = 0,83) buvo panašios, nors atliekant PTS pasireiškė daugiau didžiųjų komplikacijų (61 proc. vs 35 proc., p = 0,09). To paties tyrimo duomenimis, PTS grupėje išgyvenamumo mediana buvo didesnė nei ERCP grupėje (3,7 vs 2,0 mėn., p = 0,02). Be to, atliekant PTS, taip pat dažniau pasiekta didesnė terapinė sėkmė (71 proc. vs 42 proc., p = 0,02). 18

6 Kadangi abu gydymo metodai priklauso nuo procedūrą atliekančio specialisto įgūdžių, renkantis gydymo būdą atsižvelgiama į gydymo įstaigos patirtį ir galimybes [4]. Šiuo metu klinikinėje praktikoje įsivyrauja nuostata, kad perkutaninis stentavimas turėtų būti laikomas ne alternatyva endoskopiniam stentavimui, bet esant tam tikroms indikacijoms (kepenų vartų srities latakų striktūros) pasirenkamas kaip tinkamiausias gydymo metodas. Atliekant perkutaninį tulžies latakų stentavimą, metaliniai stentai laikomi pranašesniais nei plastikiniai dėl ilgesnio funkcionavimo laiko, geresnės paciento gyvenimo kokybės ir mažesnio komplikacijų dažnio [25, 29 31]. Nors teigiama, kad plastikiniai stentai lengviau keičiami, reokliuzijos atveju tai neturėtų būti laikoma privalumu. Užsikimšus metaliniam stentui, nesunkiai galima įdėti papildomą stentą į obstrukcijos vietą neišimant pirmojo stento (priešingai nei naudojant plastikinius stentus) [9, 25, 32]. Be to, tyrimų duomenimis, metalinių stentų implantavimas pasižymi trumpesne paciento hospitalizavimo trukme ir mažesne kaina dėl ilgesnio funkcionavimo laiko ir mažesnio papildomų intervencijų poreikio, palyginti su plastikiniais stentais [25, 33, 34]. Verta paminėti, kad plastikiniai stentai yra rigidiški, o metaliniai nitinolio stentai lankstūs, lengviau pritaikomi pagal tulžies latakų anatominę konfigūraciją, savaime išsiplečiantys, todėl jų implantavimas techniškai paprastesnis. Be to, metaliniams savaime išsiplečiantiems stentams implantuoti pakanka mažesnio kateterio (dažniausiai 6 Fr) nei plastikiniams stentams (dažniausiai 10 Fr), todėl per procedūrą mažiau traumuojamas pacientas. Dėl lengvo pašalinimo plastikiniai stentai dažniausiai laikinai dedami tais atvejais, kai dar tikimasi naviko atsako į gydymą chemoterapija arba radioterapija (pvz., limfoma) [35]. Atliekant PTS, galima sėkmingai paliatyviai gydyti PTLO mūsų duomenimis, po procedūrų reikšmingai sumažėjo bendrojo bilirubino koncentracija serume, 82,8 proc. pacientų pasiektas geras gydomasis efektas. Be to, pacientų, kuriems nepavyko atstatyti tulžies nutekėjimo, išgyvenamumo mediana siekė vos 10 ± 2,4 d., palyginti su 74 ± 12,5 d., kai sėkmingai buvo atliktas PTS. Visuotinai priimta, kad distalinės (bendrojo tulžies latako) ir Bismutho-Corlette I tipo (apimančios bendrąjį kepenų lataką) striktūros turėtų būti stentuojamos vienu stentu [29, 30, 36 40]. Kalbant apie Bismutho-Corlette II IV tipus, vieni autoriai [30] siūlo atlikti abipusį stentavimą, teigdami, kad vienpusis stentavimas neužtikrina adekvataus tulžies nutekėjimo, todėl padidėja cholangito rizika. Kiti 3 lentelė. Tyrimų, kuriuose analizuotas PTS naudojant metalinius nedengtus stentus, rezultatai Pirmas autorius, publikacijos metai, eil. nr. literatūros sąraše Pacientų skaičius Proksimaliniai navikai Distaliniai navikai Techninio/terapinio sėkmingumo dažnis (proc./proc.) Bendras komplikacijų dažnis Becker, 1993 [38] / /14 Stoker, 1993 [42] / 21 1/15 Stoker, 1993 [43] / 16 4/9 Hannesson, 1995 [44] / 15 /6 Cumhur, 1995 [45] / 33 2/8 Roeren, 1996 [46] /91 12 /13 Lee, 1997 [32] / /4 Schima, 1997 [47] / 2/39 Kaskarelis, 1999 [54] 51 98/98 10 /2 Hatzidakis, 2001 [48] / 19 0/15 Pinol, 2002 [8] /71 17 (did.) /36 Inal, 2003 [36] / /9 Inal, 2003 [37] /89 6 (did.) / Indar, 2003 [9] /96 30 /20 Han, 2006 [55] / 41 0/0 Brountzos, 2007 [1] / /13 Liu, 2009 [49] / 7 1/4 Maybody, 2009 [58] / 0/3 Gwon, 2010 [50] / 5 / Krokidis, 2011 [51] /0 Thornton, 2011 [7] / 15 0/ Lawson, 2012 [52] /8 Ahn, 2012 [10] /88 8 0/0 Karnabatidis, 2013 [53] / /26 Pranculis, / /15 Su procedūra susijęs mirštamumas/30 dienų mirštamumas (proc./proc.) 19

7 autoriai [29] siūlo vienpusį didesnės ir sveikesnės kepenų skilties latakų stentavimą, nes tuomet yra mažesnė komplikacijų rizika. Be to, adekvačiam obstrukcijos palengvinimui turėtų pakakti net ir 25 proc. kepenų parenchimos drenavimo. Dar kiti autoriai [41] komentuoja, kad dešinysis kepenų latakas drenuoja 2/3 kepenų parenchimos, todėl vienpusis stentavimas turėtų būti laikomas pakankamu. Mūsų tyrime dažniausiai (73 proc. pacientų) buvo atliekamas vienpusis stentavimas. Abipusis stentavimas taikytas, kai striktūros buvo abiejuose skiltiniuose (dešiniajame ir kairiajame kepenų) latakuose, taip pat visais kitais atvejais, kai buvo manyta, kad vienpusis stentavimas neužtikrins adekvataus tulžies nutekėjimo. Didžiosios dalies tyrimų duomenimis, metaliniai nedengti savaime išsiskleidžiantys stentai perkutaniškai techniškai sėkmingai įvedami daugiau nei 95 proc. atvejų ir gana dažnai siekia 100 proc. [1, 37, 42 53]. Sėkmingas tulžies nutekėjimas ir reikšmingas bilirubino koncentracijos serume sumažėjimas pasiekiamas nuo 71 iki 98 proc. [8, 54]. Mūsų tyrime PTS techninio sėkmingumo dažnis buvo 95,8 proc., geras terapinis efektas pasiektas 82,8 proc. atvejų ir nesiskyrė nuo kitų tyrimų rezultatų (3 lentelė). Literatūroje mažųjų ir didžiųjų komplikacijų dažniai siekia atitinkamai nuo 0 iki 22 proc. [10, 45] ir nuo 0 iki 24 proc. [50, 55]. Bendras komplikacijų dažnis svyruoja nuo 5 iki 41 proc. [50, 55]. Mūsų tyrime mažosios ir didžiosios komplikacijos pasireiškė atitinkamai 5 proc. ir 10 proc., o bendras komplikacijų dažnis buvo 14 proc. (3 lentelė). Kaip ir didžiojoje dalyje kitų tyrimų, dažniausios komplikacijos po PTS buvo kraujavimas be hemotransfuzijos poreikio, sepsis ir cholangitas. Kitų tyrimų duomenimis, su procedūra susijęs ir ankstyvas (30 dienų) mirštamumas siekia atitinkamai 0 6 proc. ir 0 39 proc. [7, 10, 47, 48, 51 53, 55]. Mes gavome itin gerus rezultatus 0 proc. su procedūra susijusio mirštamumo ir 15 proc. ankstyvo mirštamumo (3 lentelė). Pakartotinai po PTS nedengti metaliniai stentai dažniausiai užsikemša dėl nuosėdų formavimosi arba naviko peraugimo ar įaugimo į stentą. Norėdami išvengti stento peraugimo navikinėmis masėmis taikėme rekomendacijas palikti saugią zoną stentuojant bent 2 cm tiek virš viršutinio, tiek žemiau apatinio striktūros poliaus [56]. Mūsų tyrime stento reokliuzija nustatyta tik 7 proc. pacientų. Vidutinė pirmo stento gyvavimo trukmė 120 d. Rezultatai atitiko literatūros duomenis 6 42 proc. reokliuzijos dažnis ir d. [32, 49, 56, 57] vidutinė stento funkcionavimo trukmė. Tikėtina, kad mūsų apskaičiuotas reokliuzijos dažnis būtų didesnis, nes dalies pacientų tolimesnės išeitys buvo nežinomos (jei jie nesikreipė pakartotinai, išvyko gydytis į kitus miestus ar dėl kitų priežasčių). IŠVADOS PTS metaliniais nedengtais savaime išsiskleidžiančiais stentais yra efektyvus ir saugus metodas paliatyviai gydant pacientus su intrahepatinių ar ekstrahepatinių tulžies latakų obstrukcija, sukelta lokaliai išplitusių pirminių ar metastatinių navikų. LITERATŪRA 1. Brountzos EN, Ptochis N, Panagiotou I, Malagari K, Tzavara C, Kelekis D. A survival analysis of patients with malignant biliary strictures treated by percutaneous metallic stenting. Cardiovasc Intervent Radiol., 2007; 30: Dambrauskas Z, Paskauskas S, Lizdenis P, Uktveris R, Pranculis A, Kaupas RS, et al. Percutaneous transhepatic biliary stenting: The first experience and results of the Hospital of Kaunas University of Medicine. Medicina, Kaunas, 2008; 44: Barauskas G, Gulbinas A, Pundzius J. Results of surgical treatment of carcinoma of papilla of Vater. Medicina, Kaunas, 2007; 43: Van Delden OM, Lameris JS. Percutaneous drainage and stenting for palliation of malignant bile duct obstruction. Eur Radiol., 2008; 18: Rutkauskas S, Gedrimas V, Pundzius J, Barauskas G, Basevicius A. Clinical and anatomical basis for the classification of the structural parts of liver. Medicina, Kaunas, 2006; 42: Bae JI, Park AW, Choi SJ, Kim HP, Lee SJ, Park YM, et al. Crisscross-Configured Dual Stent Placement for Trisectoral Drainage in Patients with Advanced Biliary Hilar Malignancies. J Vasc Interv Radiol., 2008; 19: Thornton RH, Frank BS, Covey AM, Maybody M, Solomon SB, Getrajdman GI, et al. Catheter-free survival after primary percutaneous stenting of malignant bile duct obstruction. Am J Roentgenol., 2011; 197: W Pinol V, Castells A, Bordas JM, Real MI, Llach J, Montana X, et al. Percutaneous self-expanding metal stents versus endoscopic polyethylene endoprostheses for treating malignant biliary obstruction: randomized clinical trial. Radiology, 2002; 225: Indar AA, Lobo DN, Gilliam AD, Gregson R, Davidson I, Whittaker S, et al. Percutaneous biliary metal wall stenting in malignant obstructive jaundice. Eur J Gastroenterol Hepatol., 2003; 15: Ahn SJ, Bae JI, Han TS, Won JH, Kim JD, Kwack KS, et al. Percutaneous biliary drainage using open cell stents for malignant biliary hilar obstruction. Korean J Radiol., 2012; 13: Burke DR, Lewis CA, Cardella JF, Citron SJ, Drooz AT, Haskal ZJ, et al. Quality improvement guidelines for percutaneous transhepatic cholangiography and biliary drainage. J Vasc Interv Radiol., 2003; 14: S Ray CE, Lorenz JM, Burke CT, Darcy MD, Fidelman N, Greene FL, et al. ACR Appropriateness Criteria radiologic management of benign and malignant biliary obstruction. J Am Coll Radiol., 2013; 10: Saad WEA, Wallace MJ, Wojak JC, Kundu S, Cardella JF. Quality improvement guidelines for percutaneous transhepatic cholangiography, biliary drainage, and percutaneous cholecystostomy. J Vasc Interv Radiol., 2010; 21: Alfke H, Alfke B, Froelich JJ, Klose KJ, Wagner HJ. Treatment of malignant biliary occlusion by means of transhepatic percutaneous biliary drainage with insertion of metal stents results of an 8-year follow-up and analysis of the prognostic parameters. Rofo, 2003; 175: Qian XJ, Zhai RY, Dai DK, Yu P, Gao L. Treatment of malignant biliary obstruction by combined percutaneous transhepatic biliary drainage with local tumor treatment. World J Gastroenterol., 2006; 12:

8 16. Robson PC, Heffernan N, Gonen M, Thornton R, Brody LA, Holmes R, et al. Prospective study of outcomes after percutaneous biliary drainage for malignant biliary obstruction. Ann Surg Oncol., 2010; 17: Singhal D, Van Gulik TM, Gouma DJ. Palliative management of hilar cholangiocarcinoma. Surg Oncol., 2005; 14: Tapping CR, Byass OR, Cast JEI. Percutaneous transhepatic biliary drainage (PTBD) with or without stenting-complications, re-stent rate and a new risk stratification score. Eur Radiol., 2011; 21: Loew BJ, Howell DA, Sanders MK, Desilets DJ, Kortan PP, May GR, et al. Comparative performance of uncoated, selfexpanding metal biliary stents of different designs in 2 diameters: final results of an international multicenter, randomized, controlled trial. Gastrointest Endosc., 2009; 70(3): Yoon WJ, Lee JK, Lee KH, Lee WJ, Ryu JK, Kim YT, et al. A comparison of covered and uncovered Wallstents for the management of distal malignant biliary obstruction. Gastrointest Endosc., 2006; 63(7): Park DH, Kim MH, Choi JS, Lee SS, Seo DW, Kim JH, et al. Covered versus uncovered wallstent for malignant extrahepatic biliary obstruction: a cohort comparative analysis. Clin Gastroenterol Hepatol., 2006; 4(6): Yoon WJ, Ryu JK, Yang KY, Paik WH, Lee JK, Woo SM, et al. A comparison of metal and plastic stents for the relief of jaundice in unresectable malignant biliary obstruction in Korea: an emphasis on cost-effectiveness in a country with a low ERCP cost. Gastrointest Endosc., 2009; 70(2): Yang KY, Ryu JK, Seo JK, Woo SM, Park JK, Kim YT, et al. A comparison of the Niti-D biliary uncovered stent and the uncovered Wallstent in malignant biliary obstruction. Gastrointest Endosc., 2009; 70(1): Telford JJ, Carr-Locke DL, Baron TH, Poneros JM, Bounds BC, Kelsey PB, et al. A randomized trial comparing uncovered and partially covered self-expandable metal stents in the palliation of distal malignant biliary obstruction. Gastrointest Endosc., 2010; 72(5): Lammer J, Hausegger KA, Fluckiger F, Winkelbauer FW, Wildling R, Klein GE, et al. Common bile duct obstruction due to malignancy: treatment with plastic versus metal stents. Radiology, 1996; 201(1): Sacks D, McClenny TE, Cardella JF, Lewis CA. Society of Interventional Radiology clinical practice guidelines. J Vasc Interv Radiol., 2003; 14: S Zhao X, Dong J, Jiang K, Huang X, Zhang W. Comparison of percutaneous transhepatic biliary drainage and endoscopic biliary drainage in the management of malignant biliary tract obstruction: A meta-analysis. Dig Endosc., 2015; 27: Barth KH. Percutaneous biliary drainage for high obstruction. Radiol Clin North Am., 1990; 28: Adam A. Metallic biliary endoprostheses. Cardiovasc Intervent Radiol., 1994; 17: Coons H. Metallic stents for the treatment of biliary obstruction: a report of 100 cases. Cardiovasc Interv Radiol., 1992; 15(6): Schmassmann A, von Gunten E, Knuchel J, Scheurer U, Fehr HF, Halter F. Wallstents versus plastic stents in malignant biliary obstruction: effects of stent patency of the first and second stent on patient compliance and survival. Am J Gastroenterol., 1996; 91: Lee BH, Choe DH, Lee JH, Kim KH, Chin SY. Metallic stents in malignant biliary obstruction: prospective long-term clinical results. AJR Am J Roentgenol., 1997; 168(3): Wagner HJ, Knyrim K, Vakil N, Klose KJ. Plastic endoprostheses versus metal stents in the palliative treatment of malignant hilar biliary obstruction. A prospective and randomized trial. Endoscopy, 1993; 25(3): Yeoh KG, Zimmerman MJ, Cunningham JT, Cotton PB. Comparative costs of metal versus plastic biliary stent strategies for malignant obstructive jaundice by decision analysis. Gastrointest Endosc., 1999; 49(4 Pt 1): Ray CE, Lorenz JM, Burke CT, Darcy MD, Fidelman N, Greene FL, et al. ACR Appropriateness Criteria Radiologic Management of Benign and Malignant Biliary Obstruction.. J Am Coll Radiol., 2013; 10: Available at Accessed Inal M, Akgul E, Aksungur E, Demiryurek H, Yagmur O. Percutaneous self-expandable uncovered metallic stents in malignant biliary obstruction. Complications, follow-up and reintervention in 154 patients. Acta Radiol., 2003; 44(2): Inal M, Akgul E, Aksungur E, Seydaoglu G. Percutaneous placement of biliary metallic stents in patients with malignant hilar obstruction: unilobar versus bilobar drainage. J Vasc Interv Radiol., 2003; 14(11): Becker CD, Glattli A, Maibach R, Baer HU. Percutaneous palliation of malignant obstructive jaundice with the Wallstent endoprosthesis: follow-up and reintervention in patients with hilar and non-hilar obstruction. J Vasc Interv Radiol., 1993; 4(5): Freeman ML, Sielaff TD. A modern approach to malignant hilar biliary obstruction. Rev Gastroenterol Disord., 2003; 3(4): Rieber A, Brambs HJ. Metallic stents in malignant biliary obstruction. Cardiovasc Intervent Radiol., 1997; 20: Dahlstrand U, Sandblom G, Eriksson LG, Nyman R, Rasmussen IC. Primary patency of percutaneously inserted self-expanding metallic stents in patients with malignant biliary obstruction. HPB, Oxford, 2009; 11: Stoker J, Lameris JS, Jeekel J. Percutaneously placed Wallstent endoprosthesis in patients with malignant distal biliary obstruction. Br J Surg., 1993; 80(9): Stoker J, Lameris JS, van Blankenstein M. Percutaneous metallic self-expandable endoprostheses in malignant hilar biliary obstruction. Gastrointest Endosc., 1993; 39(1): Hannesson PH, Andren-Sandberg A, Stridbeck H, Cwikiel W. Treatment of malignant biliary obstruction by percutaneous transhepatic insertion of expandable metallic stents. Eur Radiol., 1995; 5(1): Cumhur T, Osmen MN, Akhan O, Olcer T, Cekirge S, Ozdemir E. Malignant biliary obstruction: treatment with self-expandable metallic stents. Eur Radiol., 1995; 5(1): Roeren T, Tonn W, Richter GM, Brambs HJ, Kauffmann G. Percutaneous therapy of malignant obstructive jaundice using expandable metal stents: a prospective study of 92 patients. Rofo, 1996; 165(2): Schima W, Prokesch R, Osterreicher C, Thurnher S, Fugger R, Schofl R, et al. Biliary Wallstent endoprosthesis in malignant hilar obstruction: Long-term results with regard to the type of obstruction. Clin Radiol., 1997; 52(3): Hatzidakis AA, Tsetis D, Chrysou E, Sanidas E, Petrakis J, Gourtsoyiannis NC. Nitinol stents for palliative treatment of malignant obstructive jaundice: Should we stent the sphincter of Oddi in every case? Cardiovasc Intervent Radiol., 2001; 24(4): Liu F, Zhang CQ, Wang GC, Liu FL, Xu HW, Xu L, et al. Percutaneous Biliary Stent Placement in Palliation of Malignant Bile Duct Obstruction. Gastroenterol Res., 2009; 2(5): Gwon D Il, Ko GY, Kim JH, Yoon HK, Lee IS, Kim KA, et al. A comparative analysis of PTFE-covered and uncovered stents for palliative treatment of malignant extrahepatic biliary obstruction. AJR Am J Roentgenol., 2010; 195(6): W Krokidis M, Fanelli F, Orgera G, Tsetis D, Mouzas I, Bezzi M, et al. Percutaneous palliation of pancreatic head cancer: randomized comparison of eptfe/fep-covered versus uncovered nitinol biliary stents. Cardiovasc Intervent Radiol., 2011; 34(2): Lawson AJ, Beningfield SJ, Krige JE, Rischbieter P, Burmeister S. Percutaneous transhepatic self-expanding metal stents for 21

9 palliation of malignant biliary obstruction. S Afr J Surg., 2012; 50(3): 54, 56, 58 passim. 53. Karnabatidis D, Spiliopoulos S, Katsakiori P, Romanos O, Katsanos K, Siablis D. Percutaneous trans-hepatic bilateral biliary stenting in Bismuth IV malignant obstruction. World J Hepatol., 2013; 5(3): Kaskarelis IS, Papadaki MG, Papageorgiou GN, Limniati MD, Malliaraki NE, Piperopoulos PN. Long-term follow-up in patients with malignant biliary obstruction after percutaneous placement of uncovered wallstent endoprostheses. Acta Radiol., 1999; 40(5): Han YH, Kim MY, Kim SY, Kim YH, Hwang YJ, Seo JW, et al. Percutaneous insertion of Zilver stent in malignant biliary obstruction. Abdom Imaging., 2006; 31(4): Lameris JS, Stoker J, Nijs HG, Zonderland HM, Terpstra OT, van Blankenstein M, et al. Malignant biliary obstruction: percutaneous use of self-expandable stents. Radiology, 1991; 179(3): Brountzos EN, Petropoulos E, Kelekis NL, Magoulas D, Alexopoulou E, Kagianni E, et al. Malignant biliary obstruction: management with percutaneous metallic stent placement. Hepatogastroenterology, 1999; 46(29): Maybody M, Brown KT, Brody L a, Covey AM, Sofocleous CT, Thornton RH, et al. Primary patency of Wallstents in malignant bile duct obstruction: single vs. two or more noncoaxial stents. Cardiovasc Intervent Radiol., 2009; 32: Gautas 2015 m. lapkričio 16 d., aprobuotas 2016 m. sausio 4 d. Submitted November 16, 2015, accepted January 4,