OŠETROVATEĽSKÁ STAROSTLIVOSŤ V PNEUMOLÓGII, FTIZEOLÓGII A HRUDNÍKOVEJ CHIRURGII

Transcription

1 Slovenská komora sestier a pôrodných asistentiek Sekcia sestier pracujúcich v odbore pneumológia a ftizeológia Regionálna komora sestier a pôrodných asistentiek Vysoké Tatry Národný ústav tuberkulózy, pľúcnych chorôb a hrudníkovej chirurgie Vyšné Hágy OŠETROVATEĽSKÁ STAROSTLIVOSŤ V PNEUMOLÓGII, FTIZEOLÓGII A HRUDNÍKOVEJ CHIRURGII Autor/ Editor: Eva Ferencová, Jana Švecová, Lukáš Kober Vyšné Hágy 2011

2 Recenzenti: PhDr. Lukáš Kober PhDr. Jana Švecová Doc. MUDr. Ivan Solovič, CSc. ISBN EAN I. vydanie Copyright by Slovenská komora sestier a pôrodných asistentiek Vydavateľ: Slovenská komora sestier a pôrodných asistentiek Amurská Bratislava 2

3 ZNENIE CELÝCH PRÍSPEVKOV (IN EXTENZO) Editori uverejnili celé znenie len tých príspevkov, ktoré autori odovzdali do stanoveného dátumu pred konaním samotnej konferencie. 3

4 OBSAH PREDHOVOR Ertelová Š., Ferencová E. (Martin) Príčiny neefektívnej inhalačnej liečby... 7 Tuka V., Lacková A. (Bratislava) Úloha sestry v starostlivosti o pacienta s diagnózou CHOCHP GOLD IV v predtransplantačnom období Glatzová T. (Nová Polianka) Diagnosticko-preventívny pobyt vojakov vracajúcich sa zo zahraničných misií Suchá M., Šepetková A. (Banská Bystrica) Cystická fibróza a tehotenstvo? Jozánová M., Grellová E. (Bratislava) Špecifiká starostlivosti o pacienta s tracheostomickou kanylou na pľúcnej JIS Handzušová M., Kontuľová S., Sedláková N. (Vyšné Hágy) Nové postupy v KPR - Guidelines Dodeková V., Johanidesová I. (Martin) Únava u pacientov s ochorením pľúc v paliatívnej starostlivosti Šepetková A., Suchá M. (Banská Bystrica) Pľúcny karcinoid kazuistika Kaščáková O., Kurčinková B. (Vyšné Hágy) Vyšetrenie pľúcnej poddajnosti a jej využitie v praxi Hadidomová M., Čopiaková M., Solovič I. (Vyšné Hágy) Je tuberkulóza problémom aj v 21. storočí? Kovalčíková K., Švecová J. (Vyšné Hágy) Multirezistentná tuberkulóza beh na dlhé trate?! Harvanová I., Harvan R. (Vyšné Hágy) TBC aj v kostiach spondylitis tuberculosa Porvazník I. Faixová G., Rindošová Z., Kohanová E., Budzziňáková E., Sujová J., Tkáčová A., (Vyšné Hágy) Mykobakteriózy a ich laboratórna diagnostika Legutká S., Kontuľová S., Berešíková S. (Vyšné Hágy) Dvojlúmenové kanyly a ich použitie Sisková J. (Nová Polianka) Príprava pacienta na bronchoskopické vyšetrenie

5 Nahálková J. (Vyšné Hágy) EBUS Soľavová A., Kontuľová S., Beňušová V. (Vyšné Hágy) Diagnóza: Život! Jančíková D., Tkáčiková E. (Vyšné Hágy) Naše skúsenosti s využitím vlhkej terapie v liečbe dekubitov Kober L., Solovič I., Kovalčíková K. (Vyšné Hágy) Význam edukácie v prevencii tuberkulózy Tkáčiková E. (Vyšné Hágy) Edukácia pacienta s Motgomeryho T-kanylou Kober L., Švecová J. (Vyšné Hágy) Implementácia medzinárodných ošetrovateľských štandardov pre sestry pracujúce v oblasti boja proti tuberkulóze Švecová J. (Vyšné Hágy) Zásady hygienicko-epidemiologického režimu u pacientov s tuberkulózou Švecová J., Solovič I. (Vyšné Hágy) Tuberkulóza u príslušníkov rómskeho etnika

6 PREDHOVOR Vážené kolegyne, kolegovia. Predkladané I. vydanie recenzovaného zborníka je vhodným zdrojom informácií pre sestry pracujúce v odbore pneumológia a ftizeológia a obsahuje podrobne spracované témy odborných prednášok z Celoslovenskej konferencie sestier pracujúcich v odbore pneumológia a ftizeológia, ktorá bola súčasťou Tatranských pneumologických a pneumochirurgických dní pri príležitosti osláv 70. výročia založenia ústavu vo Vyšných Hágoch. V rámci pneumológie predstavuje sestra dôležitú úlohu, či už ako spolupracovník lekára pri diagnostike a liečbe pľúcnych ochorení, až po samostatnú činnosť v rámci prevencie ochorení a boja proti tuberkulóze. Veríme, že predkladaný zborník obohatí Vaše poznatky a bude slúžiť ako vhodný zdroj informácií, ktoré prispejú k rozvoju ošetrovateľstva v obore pneumológia a ftizeológia. Chceme poďakovať recenzentom za posúdenie jednotlivých rukopisov. Autori 6

7 Príčiny neefektívnej inhalačnej liečby Ertelová Š., Ferencová, E. Univerzitná nemocnica Martin, Klinika pneumológie a ftizeológie Abstrakt Inhalačná liečba je jedným z kľúčových terapeutických postupov pri ochoreniach dýchacích ciest. Dôležitým faktorom pre úspech inhalačnej liečby je nielen správna indikácia lieku a inhalačného systému, ale aj edukácia pacienta a vytvorenie dobrých podmienok na výkon edukácie. Aj samotný pacient svojim celkovým prístupom k dodržiavaniu liečby a zásad života prispieva k úspechu inhalačnej terapie. V súčasnosti sú pacienti, u ktorých je efekt inhalačnej liečby znížený, až minimalizovaný. My sme sa snažili v našom prieskume zadefinovať príčiny neefektívnej inhalačnej liečby formou Ishikawa diagramu a zistiť tie najzávažnejšie faktory, ktoré sa môžu na nej podieľať. Kľúčová slová. Inhalačná liečba. Inahalačný systém. Compliancia. Ishikawa diagram. Účinnosť inhalačnej liečby závisí od vhodnej inhalačnej pomôcky, správnej inhalačnej techniky pacienta a od výberu lieku. Výhodou je dosiahnutie účinných koncentrácií v dýchacích cestách, vyššia rýchlosť nástupu bronchodilatancií v porovnaní s perorálnym podaním a minimálne systémové nežiadúce účinky kortikosteroidov vzhľadom na 10 až 20 násobne nižšiu koncentráciu inhalovaných liekov. Nesprávna inhalačná technika a nevhodne zvolený inhalačný systém môže byť príčinou liečebných neúspechov. Problémovými skupinami sú deti mladšie ako 5 rokov, adolescenti a seniori nad 65 rokov. Preto je nutné pri liečebnom neúspechu vždy najprv skontrolovať inhalačnú techniku, compliance k liečbe pacienta a až potom meniť zloženie lieku, dávkovanie alebo inhalačný systém. Základným cieľom inhalačnej formy podania je úspešné dopravenie lieku do prieduškového stromu. Efektivita inhalácie je ovplyvnená charakteristikou inhalačného systému, manipuláciou s inhalačným systémom a inspiračným manévrom (Salajka, 2008, s. 64). História inhalačnej liečby Prvý údaj o inhalácii dymu tráv je známy už od r pred n. l., keď bola popísaná inhalácia dymu z durmanu. V Egypte (2000 rokov pred n. l.) bola popísaná inhalácia listov rastliny Hyoscyamus niger (Blen čierny) a Datura stramonium (Durman čierny). Hippokrates ( rokov pred n. l.) a jeho žiaci s úspechom používali 7

8 inhaláciu horúcich pár durmanu a eukalyptového oleja v liečbe astmatických záchvatov. V roku 1802 v Anglicku sa objavujú prvé cigarety s durmanom, ktoré sa používali v liečbe astmatických záchvatov. V roku 1847 bolo postavené prvé inhalatórium v kúpeľoch Euzet les Bains. V Československu bolo prvé inhalatórium vybudované v roku 1902 v Luhačoviciach a v roku 1923 sa podstatne rozšírilo a stalo sa tak najväčším inhalatóriom v strednej Európe. V roku 1929 bola popísaná inhalácia roztokov adrenalínu a v roku 1955 Maison z Anglicka (Riker Laboratories) skonštruoval tlakovú nádobku dávkovací aerosól (metered dose inhaler MDI), kde bol hnacím plynom propelent freón (chlorofluorokarbon CFC), ktorý vytváral s liečivom suspenziu. V roku 1974 boli publikované práce, ktoré dokladovali, že chlorofluorokarbony poškodzujú ozónovú vrstvu okolo zeme a dochádza k zväčšovaniu ozónovej diery nad Antarktídou. Preto v roku 1982 dvadsať priemyselne vyspelých krajín sveta prijalo Montrealský protokol a neskôr Kjotsku konvenciu, zakazujúcu výrobu inhalačných preparátov na podklade freónov. Vývoj išiel dopredu v roku 1969 sa disodium cromoglykat (Intal) dostáva na trh vo forme Spinhaleru. V roku 1980 prichádzajú na trh inhalačné nadstavce, u nás najmenej v piatich variantoch. V neskorších rokoch sa objavujú viacdávkové bezfreónové práškové systémy ako je DiskhalerR, RotahalerR, Turbuhaler, Easyhaler, Autohaler a Diskus (Rozborilová, 2008, s ) Typy inhalačných systémov V súčasnosti rozdeľujeme inhalačné systémy do niekoľkých skupín: 1. Aerosólové dávkovače MDI (Meter Dose Inhaler) aerosólové dávkovače s objemovými nadstavcami (MDI + spacer) dychom aktivované aerosólové dávkovače BAI (breath actuated inhalers) 2. Inhalátory pre práškovú formu lieku DPI (dry powder inhalers ) jednorázovo použiteľné (napr.diskus) viacnásobne použiteľné (napr. Aerolizer) 3. Nebulizátory parné ultrazvukové ručné ( Salajka, 2008, s ) Príčiny neefektívnej inhalačnej liečby môžeme vyjadriť formou Ishikawa diagramu (diagram príčin a dôsledkov). Dôsledkom v tomto diagrame je neefektívna inhalačná liečba a príčiny sme rozdelili na štyri skupiny: pacient, lekár, sestra, 8

9 prostredie. K jednotlivým príčinám sme priradili faktory, ktoré tieto príčiny spôsobujú. (viď. obr.) Neefektívna inhalačná pacient prostredie vek pohlavie nezáujem o edukáciu nezáujem pacienta o svoje ochorenie nedodržiavanie naordinovanej terapie nedodržiavanie pravidelných kontrol nedostatočná sebakontrola astmy nedostatočné vedomosti a zručnosti o inhalačnej technike nedodržiavanie zásad života astmatika nesprávny životný štýl zlá ekonomická situácia zlé prostredie na edukáciu, rušivé vplyvy pacient odmieta pomoc rodiny rodina neakceptuje pacienta nevyhovujúce bytové podmienky nevyhovujúce pracovné podmienky sestra lekár nedostatočná edukácia pacienta nedostatok času na pacienta práca v časovom strese dezorganizácia práce na ambulancii únava sestry nedostatočné vedomosti sestry nesprávne stanovená diagnóza nesprávna indikácia liečby nesprávny výber inhalačného systému nedostatok času na pacienta únava lekára nedostatočné vedomosti lekára 9

10 Tento diagram sme dali na posúdenie 256 sestrám pracujúcim v pneumologických a imunoalergických ambulanciách, ktoré majú najviac skúseností s efektivitou inhalačnej liečby u pacientov. Návratnosť dotazníkov bola 100 %, nakoľko ich sestry vypĺňali na odborných seminároch. 7 dotazníkov bolo vypísaných chybne a nedali sa hodnotiť. Na Ishikawa diagrame mali zoradiť jednotlivé, nami určené, faktory podľa priority. Najnižšie priradené číslo vyjadrovalo najvyššiu prioritu, najvyššie číslo vyjadrovalo najnižšiu prioritu. Chceli sme zistiť, čo má najvyššiu prioritu a čo najviac prispieva k neefektívnej inhalačnej liečbe podľa ich názorov, aby sa mohli postupne prijať potrebné opatrenia, alebo vypracovať materiály, ktoré by im a pacientom pomohli pri eliminovaní a odstraňovaní týchto faktorov. Výsledky prieskumu Príčina: pacient Faktorov, ktoré sa podieľajú na neefektívnej liečbe pri tejto príčine (pacient) sme identifikovali 11: vek, pohlavie, nezáujem o edukáciu, nezáujem pacienta o svoje ochorenie, nedodržiavanie naordinovanej terapie, nedodržiavanie pravidelných kontrol, nedostatočná sebakontrola astmy, nedostatočné vedomosti a zručnosti o inhalačnej technike, nedodržiavanie zásad života astmatika, nesprávny životný štýl, zlá ekonomická situácia. Percentuálne uvedieme prvé tri faktory. Podľa posúdenia sestier môžeme konštatovať, že až 51% sestier uviedlo, že nedodržiavanie naordinovanej terapie je faktorom s najvyššou prioritou. Ďalším veľmi významným faktorom, ktorý sestry uviedli, bol nezáujem pacienta o edukáciu - 15% a na treťom mieste uviedli nedodržiavanie pravidelných kontrol u pacienta - 13%. Ostatné faktory boli zoradené podľa priority nasledovne: nedostatočné vedomosti a zručnosti o inhalačnej technike, nedostatočná sebakontrola astmy, nesprávny životný štýl, nedodržiavanie zásad života astmatika, zlá ekonomická situácia, vek, pohlavie a nezáujem pacienta o svoje ochorenie. Príčina: lekár Faktorov, ktoré sa podieľajú na neefektívnej liečbe pri tejto príčine (lekár) sme identifikovali 6: nesprávne stanovená diagnóza, nesprávna indikácia liečby, nesprávny výber inhalačného systému, nedostatok času na pacienta, únava lekára, nedostatočné vedomosti lekára. Podľa posúdenia sestier môžeme konštatovať, že až 63% sestier uviedlo, že nedostatok času na pacienta je faktorom s najvyššou prioritou. Ďalším veľmi významným faktorom, ktorý sestry uviedli, bola nesprávne stanovená diagnóza - 11% 10

11 a na treťom mieste uviedli nesprávnu indikáciu liečby u pacienta - 9%. Ostatné faktory boli zoradené podľa priority nasledovne: nesprávny výber inhalačného systému, únava lekára a nedostatočné vedomosti lekára. Príčina: sestra Faktorov, ktoré sa podieľajú na neefektívnej liečbe pri tejto príčine (sestra) sme identifikovali 6: nedostatočné edukácia pacienta, nedostatok času na pacienta, práca v časovom strese, dezorganizácia práce na ambulancii, únava sestry, nedostatočné vedomosti sestry. Podľa posúdenia sestier môžeme konštatovať, že až 62% sestier uviedlo, že nedostatok času na pacienta je faktorom s najvyššou prioritou. Ďalším veľmi významným faktorom, ktorý sestry uviedli, bola práca v časovom strese - 16% a na treťom mieste uviedli nedostatočnú edukáciu pacienta - 12%. Ostatné faktory boli zoradené podľa priority nasledovne: dezorganizácia práce na ambulancii, únava sestry a nedostatočné vedomosti sestry. Príčina: prostredie Faktorov, ktoré sa podieľajú na neefektívnej liečbe pri tejto príčine (prostredie) sme identifikovali 5: zlé prostredie na edukáciu rušivé vplyvy prostredia, pacient odmieta pomoc rodiny, rodina neakceptuje pacienta, nevyhovujúce bytové podmienky pacienta, nevyhovujúce pracovné podmienky na ambulancii. Podľa posúdenia sestier, môžeme konštatovať, že až 57% sestier uviedlo, že zlé prostredie na edukáciu rušivé vplyvy, sú faktorom s najvyššou prioritou. Ďalším veľmi významným faktorom, ktorý sestry uviedli, boli nevyhovujúce pracovné podmienky na ambulancii - 18% a na treťom mieste uviedli nevyhovujúce bytové podmienky pacienta - 12%. Ostatné faktory boli zoradené podľa priority nasledovne: pacient odmieta pomoc rodiny a rodina neakceptuje pacienta. Z uvedených výsledkov môžeme konštatovať, že najväčšie problémy pri neefektívnej inhalačnej liečbe vidia sestry predovšetkým v nedostatku času na pacientov ako zo strany lekárov, tak aj zo strany sestier. Taktiež dôležitým faktorom je zlé prostredie na edukáciu a nevyhovujúce pracovné podmienky v ambulanciách. K neefektívnej liečbe taktiež prispievajú aj samotní pacienti, ktorí podľa vyjadrenia sestier nedodržiavajú naordinovanú terapiu a nemajú záujem o edukáciu. Uvedomujeme si, že všetky tieto konštatovania sú výsledkom subjektívneho posúdenia sestier, ktoré 11

12 prichádzajú na svojich odborných ambulanciách do styku s pacientmi, no i tak je to pre nás veľká výpovedná hodnota. Záver Niektoré nami zistené nedostatky sa dajú eliminovať. Nedodržiavanie naordinovanej terapie a nezáujem pacienta o edukáciu je možné riešiť zlepšením motivácie pacienta, vypracovaním kvalitných edukačných materiálov ako aj zlepšením komunikačných zručností ambulantných sestier. Zlé prostredie na edukáciu a nevyhovujúce pracovné podmienky v ambulanciách sú faktory, na odstránenie ktorých bude potrebných veľa finančných prostriedkov a to je v rukách prevádzkovateľov odborných ambulancií. Zoznam bibliografických odkazov: HOCHMUT, L Aký je vplyv inhalačného systému na kontrolu astmy. Propagačný materiál farmaceutickej spoločnosti TEVA s. 2 ROZBORILOVÁ, E Možnosti inhalačnej liečby pri respiračných ochoreniach. História inhalačnej liečby. In Via practica. 2008, roč. 5, č. 2, s SALAJKA, F. a kol Diagnostika, léčba a prevence prúduškového astmatu v České republice. ČIPA s. ISBN Kontaktná adresa autora: PhDr. Eva Ferencová Univerzitná nemocnica Martin Kollárova 2 Klinika pneumológie a ftizeológie Martin ferencova@unm.sk 12

13 Úloha sestry v starostlivosti o pacienta s diagnózou CHOCHP GOLD IV v predtransplantačnom období Tuka, V., Lacková, A. Klinika pneumológie a ftizeológie I., JIS, SZU a UNB Bratislava - Ružinov CHOCHP je chronické postihnutie dýchacích ciest, ktoré sa klasifikuje v štyroch štádiách podľa klasifikácie GOLD. V štvrtom štádiu ide o ireverzibilné zmeny dýchacích ciest. Úlohou sestry v období zaradenia pacienta do transplantačného programu je zabezpečenie komplexnej ošetrovateľskej starostlivosti. V spolupráci s lekárom a fyzioterapeutom zabezpečujeme aplikáciu liečby, odber biologického materiálu, prípravu dokumentácie na konziliárne vyšetrenia. Cielenou dychovou a pohybovou rehabilitáciou podporujeme funkčnosť hrudného svalstva a udržiavame psychickú a fyzickeú aktivitu pacienta. Neoddelitelná je aj spoluúčasť asistenta výživy s cieľom zabezpečiť dostatočnú výživu na udržanie telesnej hmotnosti. Klúčové slová : CHOCHP. Pacient. Starostlivosť Kontaktná adresa autora: SZU a UNB Bratislava - Ružinov Klinika pneumológie a ftizeológie I., JIS 13

14 Diagnosticko-preventívny pobyt vojakov vracajúcich sa zo zahraničných misií na Slovensko Glatzová, T. VZZ, a. s. Vysokošpecializovaný ústav pre pľúcne choroby Nová Polianka Od roku 2007 sa slovenskí vojaci, ktorí sa zúčastnili zahraničných misií, podrobujú po prílete na Slovensko komplexnému vyšetreniu vo Vysokošpecializovanom ústave pľúcnych chorôb v Novej Polianke. Tento vyšetrovací,,filter by mal zachytiť akékoľvek poškodenie zdravia vrátane prenosných ochorení. Ide o vyšetrenie profesionálnych vojakov a vojačiek, ktorí minimálne 30 dní pôsobili v epidemiologicko rizikových oblastiach. V súčastnosti ide o vojakov pôsobiacich hlavne v Afganistane, ale v minulosti to boli aj vojaci vracajúci sa domov z Kosova, Golanských Výšin, Bosny a Hercegoviny a Iraku. Výnimku dostali iba vojaci, ktorí pôsobili na Cypre, lebo táto krajina nepatrí medzi rizikové oblasti. Rozsah vyšetrení stanovil Úrad hlavného lekára v spolupráci s Vojenským ústavom hygieny a epidemiológie. V našom zariadení sa snažíme identifikovať latentnú formu tuberkulóznej infekcie (LTBI) okrem štandardných diagnostických postupov (klinické vyšetrenie, RTG vyšetrenie, tuberkulínový test) aj IGRA vyšetrením na prítomnosť buniek senzibilizovaných na TB antigény (testy QuantiFERON TB Gold a T-SPOT.TB test). Ďalej sa snažíme v spolupráci s laboratóriom ÚVN v Ružomberku vylúčiť mnohé iné prenosné ochorenia a parazitárne infekcie. Od roku 2007 po dnešný deň je to vojakov vyšetrených v našom zariadení. Počet vojakov jednej misie je rôzny. Je to v priemere okolo 150 vojakov. Vyšetrenia sa realizujú formou 5-dňového pobytu. Tento vyšetrovací,,maratón sa začína už v deň príletu na Slovensko. Po presunutí jednotiek (naposledy to bolo 205 vojakov) z letiska v Poprade do nášho zariadenia, informujú a organizujú vojakov v spolupráci s veliteľmi sestry. Keďže vojaci prichádzajú vo večerných hodinách, sestry vojakov ubytujú, každému dajú vyplniť stručný príjmový formulár, a po večeri odmerajú všetkým fyziologické funkcie, výšku a váhu a riešia spolu so službukonajúcim lekárom akútne problémy ( zvýšená TT, hnačky, preväzy rán...). Každý vojak dostane informácie o jednotlivých vyšetreniach a ústavnom režime na papieri. 14

15 Na druhý deň absolvujú vojaci odber krvi, odovzdajú vzorku moču, výter z hrdla, rekta, aplikáciu Mantoux II, nasleduje komplexné vyšetrenie lekárom, RTG vyšetrenie, EKG, spirometria. Ďalšie dni pokračujú vo funkčnom vyšetrení pľúc, RTG, odčítava sa reakcia MX II po 24, 48 a 72 hodinách a robí sa kontrolné vyšetrenie krvi, u tých, ktorí boli pozitívne testovaní na QFT. Aby sa vylúčilo parazitárne ochorenie, všetci odovzdajú do 5 dní tri vzorky stolice. Túto diagnostiku nám pomáha robiť laboratórium vo ÚVN RK, vyšetrujú výtery z hrdla, rekta, vyšetrujú prítomnosť THC ( tetrahydrokanabinolu ) v moči, zo séra vyšetrujú Treponemu pallidum, HIV, HbsAg. U nás sa robí z krvi kompletná hematológia a biochémia, vyšetrenie QFT a T-SPOT.TB. Každý vojak sa počas pobytu zúčastní pohovoru so psychológom a vyplní niekoľko dotazníkov. Celý tento vyšetrovací proces, skompletizovanie výsledkov a zabezpečenie potrebnej starostlivosti a služieb vyžaduje dobre organizovaný a profesionálny tím ľudí. Okrem 5-dňových diagnosticko-preventívnych pobytov robí naše zariadenie aj kontrolné vyšetrenia vojakov po ½ roku ( do dnešného dňa 776 vojakov), po pozitívnom QFT ( doteraz131 vojakov), po užívaní chemoprofylaxie a vyšetruje aj vojakov, ktorí boli repatriovaní z akýchkoľvek dôvodov na Slovensko. Kontaktná adresa autora: Mgr. Tatiana Glatzová VÚPCH Nová Poliaka Vojenské zdravotnícke zariadenia, a.s Vysoké Tatry tana.glatzova@vzz.sk 15

16 Cystická fibróza a tehotenstvo? Suchá M., Šepetková A. FNsP FDR Banská Bystrica, Centrum CF pre dospelých Úvod Cystická fibróza (ďalej CF), je závažné autozomálne recesívne dedičné ochorenie a jej dopad na chorého a jeho okolie je značný. Prináša problémy zdravotné, psychické, sociálne a ekonomické. Toto ochorenie je známe už od stredoveku, ale ako klinická jednotka iba 70 rokov. Odborné znalosti o CF rastú takmer každým dňom. U máloktorého ochorenia došlo v relatívne krátkom čase k tak veľkému rozvoju poznania a k zmenám na nazeranie podstaty jeho prejavov ako práve u CF. Na základe týchto znalostí sa objavujú nové liečebné postupy, ktoré neznamenajú kauzálnu liečbu, ale už dnes priaznivo ovplyvňujú priebeh ochorenia. V súčasnosti sa vďaka nim deti s CF bežne dožívajú dospelosti, často s takmer normálnou hmotnosťou a pľúcnymi funkciami, preto aj tehotenstvo u dievčat s CF je čoraz častejšie. Aj pacientky s pokročilým ochorením pľúc môžu úspešne zvládnuť graviditu. Taktiež ženy po transplantácii pľúc majú druhú šancu porodiť dieťa. Avšak tehotenstvo vždy ovplyvňuje dýchací systém, srdcovú a svalovú činnosť U žien s CF to platí dvojnásobne. Môže dôjsť k poruche normálnej hygieny dýchacích ciest, ovplyvnený je aj krvný obeh a dochádza aj k nedostatočnému prívodu živín. Napriek tomu mnoho žien s CF zvládne tehotenstvo a aj pôrod. Fyziologické zmeny počas tehotenstva môžu viesť k veľkému zaťaženiu u žien s CF a tiež môžu mať dôsledky aj pre plod. Tehotenstvo by malo byť naplánované vzhľadom na genetické problémy. Žena s CF a plánovanie gravidity koordinácia starostlivosti o CF pacientky ošetrovateľské problémy a podpora žien poradenstvo - genetické prenatálna genetická diagnostika psychosociálne - optimalizácia zdravia - funkcia pľúc, potlačenie chronickej infekcie, liečba akútnej infekcie, mukolýza, fyzioterapia, inhalačná terapia, optimalizácia výživy. 16

17 Starostlivosť o pacientky v gravidite koordinácia starostlivosti a poradenstvo psychologická intervencia, motivačné rozhovory optimalizácia zdravia - ATB liečba, intenzívna dychová RHB, cvičenia na spevnenie panvového dna a svalstva dolných končatín, udržiavanie nosovej priechodnosti, bronchodilatancia zápcha - progesterón spomaľuje činnosť čriev, zvýšené vstrebávanie solí a vody, diétne zmeny, znížená aktivita menežment diabetu, ochorenia pečene frekvencia kontrol 1x mesačne, v 3.trimestri 2x mesačne alebo p.p doporučené zvýšenie hmotnosti v 1. trimestri o 0-2,5kg, v 2 a 3 trimestri 0,5kg za týždeň anestéziologická starostlivosť- dohodnúť typ anestézie, naplánovať pôrod zaistenie venózneho prístupu Pôrod Väčšina gravidít u CF pacientok končí spontánnym pôrodom, pri zhoršení stavu matky alebo dieťaťa cisárskym rezom. Pri indikácii na predčasný pôrod pred 37 týždňom (26%-40% u CF) sa podávajú steroidy pred 34 týždňom Postnatálne obdobie pomoc a podpora so strany rodiny a okolia nutnosť dodržiavať liečebné režimy odsledovanie a riešenie postnatálnej depresie čo najskôr začať s kompletnou liečbou, ATB liečba skoro v popôrodnom období antikoncepcia Výživa a dojčenie materské mlieko nie je zmenené, nemá zvýšené množstvo solí. Kojenie sa v zásade odporúča, s výnimkou žien, ktoré majú zlý stav výživy, zhoršenú funkciu pľúc, s cukrovkou a s chronickou bakteriálnou infekciou. Dôležité je si uvedomiť, že kojenie zvyšuje nároky na príjem energie. Do úvahy tiež treba vziať fakt, že do mlieka sa vylučujú aj lieky, ktoré matka užíva 17

18 Kazuistika 23 ročná pacientka so stanovenou diagnózou CF v 3 mesiaci života, bola k nám v roku 2009 odoslaná z Detského centra CF z detskej fakultnej nemocnice v B. Bystrici. Jedná sa o multiorgánové ochorenie už s plne rozvinutým obrazom chronických prejavov. Samotná progresia ochorenia závisí od kvalitnej terapie, systematickej medikamentóznej liečby, dennodennej dychovej rehabilitácie, finančne náročnej diéty potvrdená gravidita tehotenským testom a následne gynekológom. Záver , pacientka s CF v 37. týždni gravidity, hospitalizovaná na Gynekologickom oddelení, za účelom plánovania pôrodu prišiel na svet zdravý chlapček. Zoznam bibliografických odkazov: BEREŠOVÁ, E Manažment gravidity u žien s CF. In CF PLUS Motýlik..(Košice).2010, 5:104 (72-74). ISSN VÁVROVÁ, V. et al Cystická fibroza příručka pro nemocné a jejich rodiče. (2.vyd.) Praha: Grada, s. ISBN Kontaktná adresa autora: FNsP FDR Banská Bystrica Centrum CF pre dospelých 18

19 Špecifiká starostlivosti o pacienta s tracheostomickou kanylou na pľúcnej JIS Józanová, M., Grellová, E. Klinika pneumológie a ftizeológie SZU I JIS, UNB Ružinov, Bratislava Abstrakt V práci sa venujeme starostlivosti o pacienta s tracheostomickou kanylou ( TS kanyla), ktorá sa považuje za najbezpečnejší spôsob zabezpečenia dýchacích ciest, aj keď ako každý invazívny vstup do ľudského organizmu prináša svoje riziká. Indikuje sa pri život ohrozujúcich stavoch ako sú šokové stavy, obštrukcia dýchacích ciest, dlhodobá ventilácia. Nemenej dôležitou a prioritnou z pohľadu sestry je ošetrovateľská starostlivosť o okolie, priechodnosť a funkčnosť TS kanyly. Pozornosť venujeme biopsycho-sociálnym potrebám pacienta s TS kanylou v nemocničnom aj domácom prostredí. Kľúčové slová. Starostlivosť. Tracheostomická kanyla. Pacient. Kontaktná adresa autora: UNB Ružinov, Bratislava Klinika pneumológie a ftizeológie SZU I JIS 19

20 Nové postupy v kardiopulmonálnej resuscitácii - Guidelines 2010 Handzušová,M., Sedláková, N., Kontuľová, S. Národný ústav tuberkulózy, pľúcnych chorôb a hrudníkovej chirurgie Vyšné Hágy Abstrakt Autorky sa v práci venujú hlavne základom KPR a novým doporučeniam resuscitačných postupov Guidelines 2010.S Rastúcou úrovňou medicíny a novými poznatkami sa tieto odporúčania aktualizujú každých 5 rokov. Kľúčové slová. Resuscitácia - základná, rozšírená. Dýchanie. Pulz. Poloha Pod kardio-pulmonálnou resuscitáciou (ďalej len KPR ) rozumieme také diagnostické, technické, technologické, organizačné a liečebné postupy, ktoré sú zamerané na obnovenie zlyhaných alebo udržiavanie zlyhávajúcich životne dôležitých funkcií. Cieľom KPR je zabezpečiť dodávku okysličenej krvi do mozgu, srdca a ostatných na hypoxiu citlivých orgánov, pokiaľ sa adekvátnou medikamentóznou liečbou a ďalšími postupmi neobnoví normálna ventilácia a činnosť srdcovocievneho systému. Príčiny zástavy krvného obehu sú hlavne: hypoxia, hypovolémia, hypotermia, hypokaliémia či hyperkaliémia, hyperkalcémia, acidémia, tenzný pneumotorax, tamponáda perikardu, tromboembolizmus, toxické poškodenie. KPR je indikovaná vtedy, ak je dôvodná nádej na obnovu a stabilizáciu dostatočného spontánneho obehu bez závažných a nezvratných poškodení mozgu a naopak kontraindikovaná je pri istých známkach smrti, pri poraneniach nezlučiteľných so životom, pri známkach kardiálnych, respiračných, malígnych či iných ochorení v terminálnom štádiu. KPR delíme na: 1. základnú neodkladnú resuscitáciu ktorá zahŕňa ABC resuscitácie a prevádza sa bez pomôcok ihneď po zhodnotení situácie 2. rozšírenú neodkladnú resuscitáciu s použitím profesionálnych prístrojov, pomôcok, liekov, postupov. Zapamätajme si, že kľúčom k úspechu je rýchlosť konania. Reťaz života: volať základná neodkladná resuscitácia defibrilovať rozšírená neodkladná resuscitácia. V prvom rade zisťujeme u postihnutého stav vedomia. ak nereaguje dôležitým krokom je privolanie pomoci a aktivácia systému urgentnej prednemocničnej starostlivosti - 20

21 systém ABC. Voláme zároveň 112, 155. Zahájime základnú neodkladnú resuscitáciu. Zaistíme priechodnosť dýchacích ciest - zakloníme hlavu, nadvihneme bradu, trojitý manéver sa už neodporúča. Sledujeme dvíhanie hrudníka, počúvame unikajúci vzduch pri výdychu, cítime prúd vzduchu pri výdychu. Nemalo by to trvať viac ako 10 sekúnd. Ak postihnutý dýcha, dáme ho do stabilizovanej polohy na boku, ak nedýcha zahájime KPR/nové postupy zdôrazňujú, že lapavé dychy sú príznakom srdcového zlyhania/.kontrolujeme pulz na karotíde, ak je prítomný, dýchame,ak nie nasleduje masáž + dýchanie. Stabilizovaná poloha na boku-1- Ulož rameno bližšie k sebe do pravého uhla k telu, ohni lakeť tak, aby dlaň bola hore.2- Prelož vzdialenejšie rameno cez hrudník a pridrž chrbát ruky na líci obete bližšom k tebe.3- Svojou druhou rukou uchop vzdialenejšiu DK nad kolenom a pritiahni ju ponechajúc chodidlo na podložke. Záklon hlavy robíme dlaňou jednej ruky a nadvihnutie brady robíme druhou rukou. Diagnostika dýchania - pohľad, pocit, posluch to trvá do 10 sekúnd. Kontrola pulzu na karotíde: pulzácia arterie carotis je hmatná v priehlbinke medzi priedušnicou a skupinou svalov na krku tak, že pri udržiavaní záklonu hlavy záchranca položí dva alebo tri prsty druhej ruky na hrtan postihnutého. Potom ich kĺzavým pohybom presunie do priehlbinky medzi tracheou a svalmi krku a miernym tlakom zisťuje prítomnosť pulzu. Podľa nových postupov nastala v pomere dychov a masáží srdca zmena. Resuscitovať začneme masážou srdca a to 30x a až potom dáme 2 vdychy. Rovnaký pomer sa odporúča aj u detí, ale nie u novorodencov. Technika masáže srdca: ruky sú uprostred hrudníka na hrudnej kosti - medzi prsnými bradavkami.prsty by mali byť prepletené a smerovať nahor.hĺbka stlačenia by mala byť 4-5 cm.ak sú pri KPR 2 resuscitujúci,neprerušuje sa masáž počas dychov a menia sa á 2 min. Laici by mali ovládať hlavne masáž srdca a to frekvenciou 100 max.120 stlačení za min. Technika dýchania: vdych by mal trvať asi 1 sekundu a objem vdychu je 6-7 ml/kg hmotnosti. Rozšírená neodkladná resuscitácia spočíva v použití pomôcok, profesionálnych prístrojov a liekov: napr. ústny vzduchovod na zaistenie priechodnosti dýchacích ciest alebo kombitubus. Je to rúrka s dvoma od seba oddelenými lúmenmi, ktorá môže byť zavedená naslepo buď do trachey alebo do pažeráka. Ventilácia rúrkou je možná v obidvoch prípadoch. Intubácia kombirúrkou je technicky jednoduchá a používa sa v prednemocničnej starostlivosti. 21

22 Používa sa aj laryngeálna maska- larmaska, ktorá môže byť užitočná, ak je intubácia ústami obtiažna alebo nemožná. Môže byť použitá s vysokou úspešnosťou aj menej skúsenými. K zavedeniu laryngeálnej masky nie je potrebný laryngoskop. Po príchode resuscitačného tímu je pacient napojený na EKG, nasleduje defibrilácia a to 1- krát. Pokračuje sa základnou resuscitáciou je dôležité aby sme na elektródy naniesli dostatočné množstvo gélu a pritlačili ich pod vyšším tlakom. Dávame buď monofázický výboj 360 J alebo bifázický 150J a 200 J. Po zabezpečení i.v. prístupu podáme adrenalín a spláchneme ho aspoň 20ml F1/1.Urýchli to nástup účinku lieku. Čo najskôr sa pacient zaintubuje, KPR môžeme prerušiť na 30sek.Ventilujeme 100% kyslíkom. Je to vlastne najdôležitejší liek pri KPR a mal by byť podávaný v priebehu resuscitácie v najväčšej možnej koncentrácii. Adrenalín - spôsobuje periférnu vasokonstrikciu - podávame 1 mg v 10 ml F1/1, následne á 3-5 min. Mal by sa podať čo najskôr, pokiaľ nie je zabezpečený i.v. prístup, je indikované intratracheálne podanie. Adrenalín nie je indikovaný pokiaľ sa na monitore ukáže komorová fibrilácia, ktorá sa dá bezodkladne konvertovať defibriláciu. Celková dávka adrenalínu behom KPR nie je stanovená. Ďalším liekom je atropín, ktorý sa však už pri resuscitácii neodporúča. Z ďalších liekov spomenieme: Amiodaron/Cordarone je to antiarytmikum. Dávkovanie je 300 mg i.v. Je indikovaný pri fibrilácii komôr alebo bezpulzovej komorovej tachykardii a tiež je aplikovaný po treťom defibrilačnom výboji. KPR sa prevádza tak dlho, pokiaľ sa neobnoví spontánny obeh, alebo pokiaľ nenastane srdcová smrť. Pokiaľ sa po zahájení KPR zistí, že pacient je v terminálnom štádiu nevyliečiteľnej choroby, je možné po individuálnom zhodnotení situácie KPR ukončiť. Pokiaľ asystólia pretrváva 15 min. väčšinou sa nepodarí srdcovú akciu obnoviť. Kontaktná adresa autora: Martina Hadzušová NÚTPCHaHCH Vyšné Hágy Oddelenie AaIM Vysoké Tatry kontulka@gmail.com 22

23 Únava u pacientov s ochorením pľúc v paliatívnej starostlivosti Dodeková, V., Johanidesová, I. Univerzitná nemocnica Martin, Klinika pneumológie a ftizeológie Abstrakt Únave ako závažnému problému sa v ošetrovateľskom výskume venuje za posledné desaťročia zvýšená pozornosť. Je popisovaná ako sprievodný znak nielen nádorových, ale aj chronických progredujúcich ochorení, preto má ako ošetrovateľský problém významné postavenie v paliatívnom ošetrovateľstve. Cieľom paliatívnej medicíny je udržanie najvyšej kvality života pacienta až do jeho smrti. Paliatívna starostlivosť je špecializovaná zdravotná starostlivosť o pacientov a ich rodiny významné iné osoby s aktívnym, progredujúcim, život ohrozujúcim a limitujúcim ochorením v čase, keď je kauzálna liečba neúčinná. Je zameraná na prevenciu a zmierňovanie bolesti a iných symptómov, ktoré spôsobujú pacientovi utrpenie (fyzický, psychický, spirituálny, sociálny a existenciálny distres) prostredníctvom manažmentu symptómov. Medzi najčastejšie sa vyskytujúce symptómy v paliatívnej starostlivosti patria: dušnosť, kašeľ, nechutenstvo, zápcha, hnačka, nauzea, vracanie, kachexia, únava, slabosť, depresia, úzkosť, delírium agitovanosť zmätenosť (Vorlíček a kol., 2006, s ). Kľúčové slová. Paliatívna starostlivosť. Únava. Kvalita života. Spirituálne potreby. Definícia únavy nie je jednotná. O'Connor, Aranda (2005, s ) definujú únavu ako subjektívny a multidimenzionálny symptóm, ktorý výraznou mierou zasahuje do kvality života pacienta a jeho rodiny. Podľa autoriek je frekvencia výskytu únavy pri nádorových ochoreniach v rozmedzí % a jej výskyt je úzko prepojený s bolesťou, dušnosťou. Závažné prejavy únavy sú spojené s nádorovým ochorením pľúc. Hauser a kol. (2008, s. 372) uvádzajú, že až 90% pacientov s pokročilým nádorovým ochorením pociťuje únavu. Napriek tomu väčšina onkológov súhlasí, že únava je prehliadaným a neriešeným symptómom. 50% pacientov zo štúdie Vogelzanga a kol. (1997, s. 4-12) neprediskutovalo únavu ako obťažujúci symptóm so svojím lekárom a verilo, že je to symptóm, ktorý sám ustúpi. Len 27% pacientov dostalo od lekára odporúčanie na liečbu únavy. Na základe výsledkov rôznych štúdií bol potvrdený vplyv únavy na pacienta v somatickej, fyzickej, sociálnej a spirituálnej oblasti jeho života (Duncan a kol., 2004, s.378; Servaes a kol., 2002, s.27-43). V poslednom desaťročí diskusie v odbornej 23

24 literatúre kritizovali zameranie paliatívnej starostlivosti prevažne na pacientov s onkologickou diagnózou a preto navrhli zameranie starostlivosti na obťažujúce symptómy či problémy pacienta a nie na medicínsku diagnózu. Únava pri onkologických ochoreniach je iná ako bežná únava a treba jej venovať zvýšenú pozornosť. Príčina únavy je multidimenzionálna, komplexná a v niektorých prípadoch reverzibilná. Pacienti opisujú pri charakteristike únavy stratu psychickej a fyzickej energie, záujmu o čokoľvek. Sláma a kol. (2007, s.191) taktiež popisujú výskyt dušnosti, poruchy spánku, nešpecifikované bolesti kĺbov a svalov. O'Connor, Aranda (2005, s. 123) charakterizujú únavu ako problém, ktorý vedie k nečinnosti a neschopnosti zvládať stres. Všeobecne môžeme povedať, že únava je odpoveďou organizmu na stres a fyzickú záťaž. Od konca minulého storočia je únava zaradená ako ošetrovateľská diagnóza Únava v taxonómii ošetrovateľských diagnóz, napriek tomu sme sa v našej praxi nestretli s klinickým riešením tohto problému. Príčinou môže byť, že neexistujú u nás klinicky odporúčané postupy u pacientov s týmto problémom a sestry taktiež nemajú skúsenosti s posúdením únavy. Posúdenie je dôležité pre plánovanie ošetrovateľských intervencií za účelom zmiernenia únavy a zlepšenia kvality života pacienta, jeho rodiny alebo opatrovateľa. Preto by mali byť sestry schopné posúdiť výskyt, intenzitu a jednotlivé charakteristiky únavy a dokázať ju rozpoznať od ostatných symptómov (Trendall, 2009). V Slovenskej republike je od 15. júla 2005 v platnosti Vyhláška MZ SR č. 306/2005 Z. z., ktorou sa ustanovuje Zoznam sesterských diagnóz. V tomto dokumente je väčšina diagnostických pojmov reprezentovaná diagnostickými pojmami z NANDA Taxonómie I, ale s odlišným systémom kódovania. Diagnózy - názvy jednotlivých diagnóz sú vo Vyhláške MZ SR č. 306/2005 Z. z. kódované a zoradené podľa abecedného zoznamu. Každá diagnóza disponuje štvormiestným kódom, ktorý pozostáva z písmena a čísla. Písmeno predstavuje označenie príslušnej kategórie, zatiaľ čo poradové číslo je označením konkrétnej diagnózy. Vyhláška 306/2005 Z.z. uvádza pod kódom A 117 ošetrovateľskú diagnózu Vyčerpanosť, únava v triede Aktivita. Podrobnejšie ju však vo vyhláške nič necharakterizuje chýbajú akékoľvek diagnostické komponenty na základe ktorých, by sa sestra mohla rozhodnúť, či danú diagnózu stanoví alebo nie. Správne stanovenie ošetrovateľskej diagnózy Únava na základe identifikácie diagnostických znakov a objektivizovanie únavy použitím hodnotiaceho nástroja je dôležité pre cielený a individuálny výber ošetrovateľských intervencií. V súčasnosti 24

25 existuje niekoľko meracích nástrojov, ktoré sa zaoberajú problematikou únavy. V našej práci sa zaoberáme výskytom ošetrovateľskej diagnózy Únava u pacientov s pľúcnym ochorením v paliatívnej starostlivosti na klinike Pneumológie a ftizeológie v Univerzitnej nemocnici Martin a zaznamenávaním diagnostických prvkov ošetrovateľskej diagnózy Únava sestrami v ošetrovateľskej dokumentácii týchto pacientov. Ďalej sme sa zamerali na výskyt obťažujúceho symptómu únava u pacientov hospitalizovaných na klinike Pneumológie a ftizeológie v Univerzitnej nemocnici Martin, na frekvenciu výskytu diagnostických znakov pri ošetrovateľskej diagnóze Únava a na intervencie súvisiace s manažmentom únavy. Pre zber empirických údajov sme zvolili metódu rozhovoru s pacientom, pozorovania pacienta a posúdenia pacienta podľa posudzovacieho nástroja pre hodnotenie únavy Trendall fatigue tool, doplnené obsahovou analýzou ošetrovateľskej dokumentácie. Na základe klasifikačného systému ošetrovateľských diagnóz NANDA-I taxonómia II sme vytvorili posudzovací hárok s diagnostickými znakmi ošetrovateľskej diagnózy Únava (definujúce charakteristiky a súvisiace faktory). Tento hárok slúžil na zaznamenávanie prítomnosti jednotlivých znakov v záznamoch sestier v ošetrovateľskej dokumentácii. Prieskum bol realizovaný na lôžkovej časti Kliniky pneumológie a ftizeológie v Univerzitnej nemocnici Martin. Zber údajov prebiehal v období od júna 2010 do novembra Z ošetrovateľskej dokumentácie respondentov bola formou čiarkovacej metódy zaznamenaná prítomnosť jednotlivých znakov do posudzovacieho hárku. Frekvencia výskytu jednotlivých diagnostických znakov bola vyhodnotená. Súčasne sme v ošetrovateľskej dokumentácii vyhľadávali aj zápis o intervenciách, najmä nezávislých, ktoré sestry využívali v rámci manažmentu únavy. Vzorku, ktorá je rozdelená do dvoch súborov, tvorilo celkovo 60 respondentov. Prvý súbor predstavovali pacienti s nádorovým ochorením pľúc (n = 30) vyžadujúci paliatívnu starostlivosť, hospitalizovaní na Klinike pneumológie a ftizeológie v Univerzitnej nemocnici Martin, v období od mája 2010 do novembra Respondenti mali priemerný vek 63,90 ± 6,00 (min. 53 rokov, max. 72 rokov). 29 respondentov bolo mužského pohlavia a jedna respondentka bola žena. Najväčšiu skupinu tvorili pacienti vo veku nad 60 rokov. Základným zaraďujúcim kritériom pre výber respondentov bola medicínska diagnóza nádorové ochorenie pľúc, absolvovanie paliatívnej liečby na odporučenie pneumoonkológa v závislosti od individuálneho zdravotného stavu a klinických výsledkov pacienta a vyjadrený súhlas s účasťou na 25

26 výskumnej štúdii. Druhý súbor (n = 30) predstavujú pacienti s chronickou obštrukčnou chorobou pľúc, ktorým bola poskytovaná paliatívna starostlivosť, hospitalizovaní na Klinike pneumológie a ftizeológie v Univerzitnej nemocnici Martin v období od mája 2010 do novembra Vzorku tvorili respondenti s priemerným vekom 65,94 ± 5,74 (min. 56 rokov, max. 74 rokov). Najväčšiu skupinu tvorili pacienti vo veku nad 65 rokov. Základným zaraďujúcim kritériom pre výber respondentov bola medicínska diagnóza CHOCHP, štádium choroby (III. a IV. podľa GOLD) a vyjadrený súhlas s účasťou na výskumnej štúdii. Po zbere údajov sme vytvorili databázu údajov v programe Microsoft Office Excel. Všetky hodnoty sme prezentovali ako priemer (x) a smerodajnú odchýlku (±SD). Rozbor výsledkov nášho prieskumu dokázal prítomnosť únavy u všetkých hodnotených pacientov, pričom pacienti s nádorovým ochorením pľúc mali vo všetkých hodnotených položkách zaznamenaný väčší stupeň únavy ako pacienti s CHOCHP. Stupeň hodnotenia ťažkostí bol hodnotený v rozmedzí: stredný až silný stupeň únavy. Najväčší stupeň bol identifikovaný v kategóriach fyzická výkonnosť a osobnosť a duševný stav. Posúdením výskytu únavy identifikáciou diagnostických prvkov prostredníctvom posudzovacieho hárku sme zistili, že frekvencia výskytu diagnostických znakov bola rozdielna, niektoré neboli zaznamenané ani jeden krát. U každého pacienta boli zaznamenané minimálne 1 a maximálne 3 znaky. Analýzou ošetrovateľskej dokumentácie sme zistili nedostatočné realizovanie nezávislých intervencií v rámci manažmentu únavy aj na základe nedostatočného posúdenia únavy. Rozbor zahraničných štúdií a výsledky našej práce dokazujú, že hodnotenie únavy prostredníctvom Trendall fatigue tool umožňuje hodnotenie stupňa ťažkostí, zmeny vo výskyte únavy a identifikáciu kategórie s najvyšším výskytom ťažkostí a tým aj cielené plánovanie ošetrovateľských činností. Posúdením výskytu únavy prostredníctvom posudzovacieho hárku sme identifikovali minimálne 1 a maximálne 3 diagnostické znaky. Využívaním hodnotiaceho nástroja, identifikáciou diagnostických znakov ošetrovateľskej diagnózy Únava 00093, sestry môžu realizovať cielené nezávislé intervencie v rámci manžmentu únavy. Záver Únava je jedným z obťažujúcich symptómov, ktorý má dokázateľne výrazný vplyv na kvalitu života pacienta v paliatívnej starostlivosti. Zasahuje do všetkých oblastí života pacienta, jeho rodiny a opatrovateľa. Ošetrovateľská starostlivosť o pacienta s chronicky 26

27 progredujúcim a onkologickým ochorením sa pre nedostatok paliatívnych lôžok prenáša do nemocníc, na lôžka akútne. Preto riešenie tohto problému vyžaduje odborne vzdelaný personál, ktorý dokáže do bežnej praxe na akútnych lôžkach preniesť paliatívnu starostlivosť v rámci svojich profesných a osobných kompetencií. Zoznam bibliografických odkazov DUNCAN, J., F. a kol The correlation between fatigue physical function, the systemic anflammatory response, and psychological distress in patients with advanced lung cancer. In Cancer vol. 103, no. 1, pp O CONNOR, M., ARANDA, S., Paliativní péče pro sestry všech oborů. 1. vydanie. Tiskárny Havlíčkuv Brod s. ISBN SERVAES, P. - VERHAGEN, C. - BLEIJENBERG, G Fatigue in cancer patients during and after treatment. In European Journal of Cancer. [on line]. 2002, vol. 38, no. 1, pp [cit ]. Dostupné na internete: SLÁMA, O. a kol Paliativní medicína pro praxi. 1. vydanie. Praha: Galén s. ISBN TRENDALL, J. ESMOND, G Fatique in people with chronic obstrictive pulmonary disease: development of an assessment tool. In Journal of Clinical Nursing. [on line]. 2007, vol. 16, no. 7B, pp [cit ]. Dostupné na internete: VORLÍČEK, J. a kol Klinická onkológie pro sestry. 1. vydanie. Praha : Grada Publishing s. ISBN Kontaktná adresa autora: Mgr. Viera Dodeková Klinika pneumológie a ftizeológie Univerzitná nemocnica Martin Kollárova Martin 27

28 Pľúcny karcinoid - kazuistika Šepetková, A., Suchá, M. FNsP FDR Banská Bystrica, Onkopneumologická ambulancia Karcinoid je veľmi zvláštna skupina pľúcnych nádorov. V rozsiahlych štúdiách sa zaznamenalo, že malé bezvýznamné karcinoidy sa môžu vyskytovať častejšie a trvať celé roky kým spôsobia zdravotné ťažkosti. Niektoré karcinoidy sa zistia náhodne. Symptómy sa u 25% - 40% vyskytujú formou dráždivého kašľa, recidivujúcou pneumóniou, imitujú astmu bronchiale, hemoptýza. Diferencovanie diagnózy je zamerané iné nádorové ochorenie, bronchogénny karcinóm, metastázy. Diagnostické metódy karcinoidu sú prevažne zobrazovacie techniky RTG, CT, PET, ako aj semiinvazívne vyšetrenie bronchoskopia. Lokalizácia karcinoidu sa nachádza v segmentálnych a lobárnych bronchoch až 85%, v hlavnom bronchu 15%, v priedušnici sa objavuje zriedkavo. Karcinoid delíme: typický atypický Typický karcinoid - 10% je neagresívnych nádorov, ktoré nemetastázujú do regionálnych lymfatických uzlín. 90% pacientov prežíva 10 rokov. V tomto prípade postačuje anatomická resekcia ako kuratívny výkon a samostatná dispenzarizácia. Anamnéza, fyzikálne vyšetrenie, nádorové markery á 6 mesiacov v prvých troch rokoch a jedenkrát ročne zobrazovacie metódy, pri symptomatologii alebo elevácii markerov. Atypický karcinoid podľa lokalizácie je možné odstrániť operačným riešením, podľa ochorenia zvolíme individuálny prístup k liečbe. Metastázuje do regionálnych lymfatických uzlín, prežívanie u pacientov je 10 mesiacov až 3 roky. Dispenzarizácia atypického karcinoidu pri radikálnom operačnom riešení sú pravidelné kontrola á 3 mesiace počas dvoch rokov prežívania. Pacienti sú ohrození sekundárnymi malignitami ( GIT). 28

29 Kazuistika Meno pacienta : PP Vek 60 rokov OA: 1970 zápal pľúc, 1999 IM AA: neudáva Abúzy: ex fajčiar, alkohol príležitostne, káva pravidelne SPA: technik, býva rodinnom dome s družkou TO: 5 rokov ťažkosti z dýchaním pri námahe, dýchavica, kašeľ 9/2007 Rtg.: zobrazený pľúcny parenchým bez infiltratívnych zmien 9/2007 BFSC: 4 cm pod hlasivkami z pravej bočnej strany vyrastá hladký exofit. Obturuje tracheu zo 4/5 Histologický záver: bližšie neurčený karcinoid trachey CT hrudníka: 9/2007 záver: exofyticky a endofyticky rastúci infiltrát, bez lymfodenopatie. Tu trachey. Operácia:10/2007 segmentálne resekcia postihnutého úseku end- to end. Pooperačná fonácia a deglutinácia bez ťažkostí 4. pooperačný deň, revízia rany - anaeróbny zápach z rany ATB krytie 9. pooperačný deň pacient prepustený do ambulantnej starostlivosti. Histológia: Adenoidne cystický karcinóm trachey Ďalšia kontrola pacienta o 6 mesiacov. 1/2009 CT- bez patológie 2/2010 RTG Pľúcny parenchým bez čerstvých ložiskových a infiltratívnych zmien. 8/2010 BFSC lokálny nález stabilizovaný Ďalšia doporučená kontrola o rok. Kontaktná adresa autora: FNsP FDR Banská Bystrica Onkopneumologická ambulancia 29

30 Vyšetrenie pľúcnej poddajnosti a jej využitie v praxi Kaščáková, O., Kurčinková, B. Národný ústav tuberkulózy, pľúcnych chorôb a hrudníkovej chirurgie Vyšné Hágy Dýchanie = Respirácia Je súbor procesov, ktoré sa zúčastňujú na výmene dýchacích plynov (O2 a CO2) medzi organizmom a vonkajším prostredím. Prebieha v 3 stupňoch: 1. pľúcna respirácia je výmena dýchacích plynov medzi okolím a pľúcami 2. Cirkulácia je prenos dýchacích plynov krvou a pomocou pumpy (srdca) a trubíc (cievy) medzi pľúcami a tkanivami 3. Tkanivová respirácia je nepretržitá výmena dýchacích plynov v tkanivách. Funkčná diagnostika pľúc Patrí medzi kľúčové vyšetrovacie metódy v pneumológii. Jej cieľom je posúdenie aktuálnej funkcie pľúc, zistenie alebo vylúčenie poruchy, určenie jej stupňa. Pomáha lekárovi v dif. Diagnostike pľúcnych ochorení. Opakované vyšetrenia umožňujú hodnotiť efekt liečby, vývoj choroby, odhad prognózy, posúdenie práceneschopnosti. V rámci predoperačného vyšetrenia určujú funkčné testy odhad rozsahu a druhu hrudníkových operácií. Spoľahlivé a kvalitné funkčné vyšetrenie pľúc závisí od spolupráce pacienta a personálu. Funkčná diagnostika pľúc Skríningové (základné,,orientačné ) funkčné testy: Vyšetrenie úsilného výdychu, vitálnej kapacity a monitorovanie rýchlosti výdychu výdychometrom. Bronchomotorické testy: BKT a BDT. Kompletné funkčné testy: Spirometria, odpor dýchacích ciest, pľúcne objemy, pulzoxymetria, vyšetrenie poddajnosti COMPLIANCE a elastické vlastnosti pľúc 24 hod. PH-metria pažeráka a iné a FENO Erudovaný personál Na oddelení funkčnej diagnostiky pľúc je práca sestry veľmi náročná a špecifická. Sestra realizuje vyšetrenie, posúdi získané hodnoty. Každé z vyšetrení vykonávaných v rámci neinvazívnej diagnostiky vyžaduje od sestry technickú zdatnosť a počítačovú zručnosť. Komunikácia s pacientom 30

31 Podmienkou je láskavý a trpezlivý prístup, keďže od toho do značnej miery závisí pohoda Pacienta a v konečnom dôsledku aj kvalita vyšetrenia. Vhodnou formou treba pacientovi vysvetliť princíp a postup vyšetrenia, usilovať sa zmierniť strach z veľkého a zložitého prístroja, z komplikovaného vyšetrenia, či strach z uzavretého priestoru. Získať pacienta pre aktívnu spoluprácu je rovnako dôležité ako správne nastavenie technických parametrov a spoľahlivá kalibrácia prístroja. Statická pľúcna poddajnosť Vyšetrujeme transpulmonálny tlak a pľúcny objem v rozličných úsekoch vitálnej kapacity pomocou esofageálneho balónika, ako rozdiel medzi tlakom v esofagu a ústnym tlakom. Vyšetrovaná osoba z úrovne maximálneho vdychu, pomaly vydychuje a pri každom prerušení dychu registrujeme transpulmonálny tlak. Krivka pružnosti sa skonštruuje z takto získaných jednotlivých hodnôt transpulmonálneho tlaku a im prislúchajúcich zmien pľúcneho objemu. Dynamická pľúcna poddajnosť Vyšetrenie robíme za dynamických podmienok t.j. počas pokojného dýchania. Registrujeme typickú elipsovitú krivku, spojením tzv.,,zvratných bodov pri zmene vdychovanej fázy na výdychovú. Mechanika dýchania Miera rozťažiteľnosti pľúcneho tkaniva vyjadruje zmenu ventilačného objemu pľúc v litroch V, pripadajúca na jednotku zmeny, transpulmonálneho tlaku P. Rozoznávame: Statickú pľúcnu poddajnosť a dynamickú pľúcnu poddajnosť. Metodika vyšetrenia Vyšetrenie sa vykonáva v spolupráci lekára a sestry, poučenie pacienta, zavedenie sondy nalačno v lokálnej anestézii, pripojenie k prístroju, nafúknutie balónika a vlastné vyšetrenie pomocou pneumotachografu, diferenciálneho manometra a súradnicového registračného systému. Indikácie vyšetrenia 31

32 Vyšetrenie pľúcnej poddajnosti nie je rutinné vyšetrenie. Hlavnou indikáciou na vyšetrenie poddajnosti pľúc reštrikčná ventilačná porucha so znížením vitálnej kapacity (VC) a totálnej kapacity pľúc (TLC), pri normálnom pomere FEV1/VC, s event. hypoxémiou a znížením kapacity pľúc (TLCO) intersticiálna pľúcna fibróza. Zmeny elastickosti a poddajnosti pľúc registrujeme aj pri CHOCHP a emfyzéme pľúc. Zmeny pľúcnej poddajnosti pri chorobných stavoch Výsledkom straty elastickosti a zvýšenia rigidity pľúcneho parenchýmu je zníženie pľúcnej poddajnosti. Podobné zmeny pľúcnej poddajnosti vidíme aj pri zvýšenom prekrvení pľúc, pľúcnom opuchu. Pri týchto stavoch je krivka posunutá doprava nadol kým pri emfyzéme v porovnaní so zdravým jedincom je posunutá doľava nahor. Záver V našom vysoko špecializovanom pľúcnom ústave sa zaoberáme diagnostikou intersticiálnych pľúcnych procesov a CHOCHP. Vyšetrenie pľúcnej poddajnosti a jej zmeny dopĺňajú diagnostiku včasných štádií ochorenia, ich prognózu a monitorovanie liečby. Kontaktná adresa autora: Oľga Kaščáková NÚTPCHaHCH Vyšné Hágy Oddelenie funkčnej diagnostiky Vysoké Tatry gorejka@gmail.com 32

33 Je tuberkulóza problémom v 21. storočí? Hadidomová, M., Čopiaková, M., Solovič, I. Národný ústav tuberkulózy, pľúcnych chorôb a hrudníkovej chirurgie Vyšné Hágy Keby sa význam choroby meral počtom obetí, ktoré si vyžiada, všetky, aj najobávanejšie nákazlivé choroby ako mor, cholera a iné, by zostali ďaleko za tuberkulózou. Róbert Koch Povedal Róbert Koch, ktorý objasnil etiológiu tuberkulózy, v jeho slávnom prejave o tuberkulóze prednesenom Toho dňa Koch oznámil objasnenie pôvodcu tuberkulózy tuberkulózneho bacila nesúceho neskôr jeho meno a práve vtedy sa začal skutočný boj s dovtedy ešte nepoznanou infekčnou chorobou. A preto bol 24.marec vyhlásený ako Svetový deň tuberkulózy. Tuberkulóza (TBC) Tuberkulóza je špecifické ochorenie, ktoré je vzhľadom na svoje osobitosti a závažnosť sledované oddelene od ostatných infekčných chôrob a najstarším infekčným zabijakom ľudstva a aj dnes je závažnou hrozbou pre zdravie. Svetová zdravotnícka organizácia (SZO) ju prirovnáva k časovanej bombe. Ak sa ľudstvu nepodarí zneškodniť túto bombu, môže sa stať, že jedného dňa bude musieť bojovať s chorobou, ktorá bude rezistentná voči liekom, a ktorá sa bude šíriť vzduchom a bude prakticky rovnako nevyliečiteľná ako AIDS. TBC je ochorenie, ktoré je spôsobené predovšetkým baktériami (Mycobacterium tuberculosis zriedkavejsie mycobacterium bovis a mycobacterium africanum). Hlavným cieľovým orgánom sú pľúca, ale mykobaktérie môžu vyvolať chorobný proces aj v mimopľúcnych štruktúrach. Najčastejším zdrojom nákazy pre človeka je chorý, ktorý je už infikovaný a vylučuje do prostredia živé baktérie (pľúcna TBC). Zriedkavejším zdrojom nákazy je choré zviera, vták a veľmi vzácne sú iné zdroje nákazy. Človek s akútnou, niekedy aj chronickou formou pľúcnej tuberkulózy vylučuje do prostredia živé baktérie, ktoré sa nachádzajú v pľúcnom sekréte v spúte. Pri mimopľúcnej forme tuberkulózy môžu byť zdrojom nákazy výlučky z chorých orgánov (moč), výlučky zo žliaz alebo z ulcerácií kože. TBC sa prenáša inhalačnou (kvapôčkovou) formou. Prenos inhalačnou cestou má dva spôsoby prenosu: tzv. suchou cestou inhaláciou infikovaného prachu a vlhkou cestou inhalovaním infikovaných kvapôčok pľúcneho alebo nosového sekrétu a pod, 33

34 digestívnou formou (konzumáciou neprevareného a nepasterizovaného mlieka alebo mliečnych výrobkov) a priamym kontaktom K infekcii priamym kontaktom dochádza ojedinele u zdravotníckych pracovníkov, chirurgov, patológov a pod. Vstupnou bránou nákazy u človeka je najčastejšie dýchacie ústrojenstvo, čo potvrdzuje prevaha pľúcnych foriem tuberkulózy. ( Klinický obraz tuberkulózy primárna vyvinie sa po inkubačnej dobe, najčastejšou formou primárny tuberkulózny komplex postprimárna formy a prejavy pľúcnej TBC u ľudí, ktorí už prekonali primárnu TBC a získali už určitú rezistenciu (odolnosť) - má rôzne podoby tuberkulózneho zápalu exudatívny a proliferatívny latentná TBC multirezistentná TBC mimopľúcna TBC Začiatok ochorenia je väčšinou pomalý. Prvými celkovými príznakmi TBC je nápadný pokles fyzickej a duševnej výkonnosti, bledosť, zvýšená telesná teplota (subfebrílie a febrílie) trvajúca 2 až 3 týždne, nechutenstvo, chudnutie, zvýšenie potenie (väčšinou v noci a nad ránom). Najčastejšie funkčné príznaky pľúcnej TBC sú kašeľ, kašel - suchý, neproduktívny alebo produktívny s expektoráciou hlienového či hlienovo-hnisavého spúta, niekedy s prímesou krvi, bolesť na hrudníku pleurálneho charakteru a pri rozsiahlych formách dyspnoe i cyanóza, neurotické ťažkosti, znížená koncentrácia, bolesť svalov a kĺbov. (Solovič, I., 2010, s ) Diagnostika dôkladná anamnéza tuberkulínová senzitivita - tuberkulínový kožný test podľa Mantouxa s tuberkulínom (čistá mykobakteriálna bielkovina) (Mtx I,II,III). Pozitívna reakcia je 5-18 mm. klinické vyšetrenie zobrazovacie metódy RTG - zadopredná snímka pľúc, CT, MR, USG bakteriolog. vyšetrenie dôkaz mykobaktérií zo spúta endoskopické vyšetrenie (bronchoskopia) histologické vyšetrenie 34

35 sérologické vyšetrenie - QuantiFERON TB Gold test - in vitro diagnostický laboratórny test Terapia Cieľom liečby je vyliečenie chorého, prevencia neskorých následkov a úmrtia, prevencia relapsov (návratov) choroby a zamedzenie prenosu TBC na osoby, ktoré boli alebo sú v kontakte s chorým. V boji proti TBC jednou zo základných požiadaviek je liečba antituberkolitikami (AT), t.j. chemoterapeutikami a antibiotikami, ktoré spôsobujú zástavu rastu a množenie patogénnych mykobaktérií v organizme chorého. Antituberkulotiká majú v rôznej miere zastúpené tri vlastnosti: baktericídnu schopnosť, schopnosť sterilizácie prostredia a schopnosť prevencie vzniku rezistencie mykobakterií. Štandardne liečebný režim trvá 6 mesiacov s 2-mesačnou iniciálnou fázou v štvorkombinácií AT a s 4-mesačnou fázou v dvojkombinácií AT. Liečba v iniciálnej fáze musí byť neprerušovaná, dlhodobá a kombinovaná. AT musia byť kombinované, aby sa zamedzilo vzniku rezistencie mykobaktérií na AT. Pri recidívach ochorenia sa podľa štandardov WHO používajú liečebné režimy v päťkombinácii v iniciálnej fáze s trojkombináciou v pokračovacej fáze, čím sa znižuje možnosť vzniku ďalšej rezistencie.. AT orientačne delíme na základné a rezervné. (Solovič, I. a kol, 2010, s.61) Tab. 1: Klasifikácia AT Skupina Látky I.rad izoniazid, rifampicín, etambutol, pyrazinamid, streptomicín (zakladné) II.rad kapreomycin, kanamicín, amikacín, etionamid, viomycín, tiacetazón (rezervné) alebo fluórochinolóny (ciprofloxacín, ofloxacín) a klaritromicín (Solovič, I. a kol, 2010, s.61) TBC vo svete V krajinách Tretieho sveta zohráva tuberkulóza ešte stále veľkú úlohu pri úmrtnosti obyvateľstva. Na celom svete ročne na následky tuberkulózy zomierajú cca. 3 milióny ľudí; to je viac než ročne spolu zomiera na maláriu a AIDS. Vychádza sa z toho, že tretina svetového obyvateľstva je infikovaná baktériami tuberkulózy, z ktorej má väčšina zavreté, čiže neinfekčné ochorenie. 35

36 Tuberkulóza je rozšírená na celom svete, jej význam v súčasnosti opäť rastie aj v priemyselných štátoch kvôli vírusu HIV a imigrácii, oslabeniu pozornosti na toto ochorenie a obmedzeniu programu kontroly. Na celom svete zomierajú ročne na následky tuberkulózy 3 milióny ľudí. Zlá situácia týkajúca sa výživy, zlá sociálno ekonomická situácia a oslabený imunitný, narkománia, neadekvátna terapia, nedostupnosť liekov podmieňujú infekciu a ochorenie. Pár čísel o TBC v Európe - každú hodinu v Európe ochorie 50 ľudí a 8 zomrie na TBC - V r bolo v európskom regióne WHO nových prípadov TBC Výskyt ochorenia pre celú Európu: 52/100tis. Obyvateľov - v krajinách EU výskyt -17,0/100tis. - v krajinách Balkánu výskyt 28,7/100tis. - bývalý SZ 131,2/100tis. - Island výskyt 4,5/ 100tis. a Kazachstan -258,0/100tis - východoeurópsky región výskyt 131,2/100tis. - 20% prípadov v krajinách EU sa vyskytuje u cudzincov - podľa pohlaví je výskyt 2x častejší u mužov ako u žien Epidemiológia TBC v Európe - Incidencia TBC rastie v celom regióne, najmä od západu na východ - V Západnej Európe je to výsledkom migračných vĺn, čo viedlo k vzostupu výskytu aj v krajinách, kde bol v minulosti sledovaný pokles výskytu TBC - 20% prípadov v krajinách EU sa vyskytuje u cudzincov - podľa pohlaví je výskyt 2x častejší u mužov ako u žien - TBC je najčastejšou príčinou úmrtí u osôb HIV /AIDS infikovaných TBC nepozná hranice. Pri súčasnom globalizovanom svete a migrácii obyvateľstva je hrozbou všade a pre každého TBC na Slovensku Chorobnosť na Slovensku rok čo rok klesá. V roku 1951 bola chorobnosť TBC na Slovensku 299,7 na 100 tisíc obyvateľov. V roku 2000 klesla na 20 na 100 tisíc obyvateľov a v roku 2009 po prvýkrát pod 10 prípadov na 100 tisíc obyvateľov. V roku 36

37 2010 bolo do Národného registra TBC hlásených 443 prípadov na 100 tisíc obyvateľov, čo je 8,7/100 tisíc obyvateľov. Základné údaje o tuberkulóze na Slovensku Celkový počet: 443 recidívy 67 nové prípady 376 pľúcne 374 mimopľúcne 69 bakteriologická overenosť 242 (54,63%) atypické mykobakteriózy 4 prípady Cieľ WHO - eliminovať tuberkulózu ako globálny zdravotný problém do roku 2050 (t.j. max. 1 prípad / 1 mil. ľudí) Hlavné úlohy národných programov: - Včas detekovať TBC (rizikové skupiny obyvateľstva, migranti) - Správne liečiť tuberkulóznu infekciu - Včas identifikovať latentnú tuberkulóznu infekciu (vyšetrenie kontaktov, imunosuprimovaných, HIV pozitívnych) - Zabezpečiť efektívny systém očkovania zodpovedajúci epidemiologickej v danej krajine Zoznam bibliografických odkazov: 1. SOLOVIČ, I. Novodobá hrozba sa nazýva tuberkulóza. Dostupné na internete: -[online cit ] 2. SOLOVIČ, I. a kol. Tuberkulóza pre prax sestry. Ružomberok: Verbum, s., ISBN Kontaktná adresa autora: Bc. Mária Hadidomová NÚTPCHaHCH Vyšné Hágy Oddelenie pneumológie a ftizeológie I Vysoké Tatry mariadidomova@gmail.com 37

38 Multirezistentná tuberkulóza beh na dlhé trate?! Kovalčíková, K., Švecová, J. Národný ústav tuberkulózy, pľúcnych chorôb a hrudníkovej chirurgie Vyšné Hágy Abstrakt Rýchly rozvoj rezistencie na antituberkulotiká podávané v súčasnosti nepriaznivo ovplyvňuje vývoj tuberkulóznej infekcie vo svete. Je dokladom toho, že aj v súčasnosti si tuberkulóza zachováva atribúty mnohotvárnej, a v niektorých prípadoch ťažko liečiteľnej infekčnej choroby. Predpokladá sa, že momentálne je vo svete infikovaných multirezistentnými kmeňmi Mycobacterium tuberculosis 50 miliónov ľudí. Kľúčové slová. Tuberkulóza. Multirezistentná tuberkulóza. Rezistencia. Liečba. Multirezistentná a X-liekovo rezistentná tuberkulóza Infekcia multirezistentnými kmeňmi tuberkulózy Multirezistentná tuberkulóza je v podmienkach rozvojových krajín ochorením infaustným. Rezistencia Mycobacterium tuberculosis je spontánna genetická mutácia znásobená nesprávnym konaním človeka. Molekulárne biologicky je rezistencia založená na mutáciách v géne mykobaktérií, ktoré vedú najčastejšie ku zmene cieľovej molekuly. Takto zmenená molekula už nie je miestom účinku antituberkulotík. Rezistencia u novozistených ochorení primárna sa týka rezistentných kmeňov Mycobacterium tuberculosis vylučovaných novodiagnostikovanými jedincami, ktorí nikdy neboli liečení antituberkulotikami, alebo ktorých liečba trvala menej ako jeden mesiac. Získaná (sekundárna) rezistencia sa týka pacientov liečených antituberkulotikami najmenej jeden mesiac. (Solovič, I., 2005, s. 16) Keď v 80. a 90. rokoch minulého storočia vzrástol výskyt tuberkulózy vo svete, objavili sa kmene Mycobacterium tuberculosis, ktoré vykazovali rezistenciu na bežne používané antituberkulotiká. Rýchly rozvoj tejto rezistencie v súčasnosti nepriaznivo ovplyvňuje vývoj infekcie TBC vo svete (tab. 1, 2, 3, obr. 1). Jedným z možných budúcich ohrození sú multirezistentné kmene TBC. Tieto sú odolné voči dvom najefektívnejším antituberkolutikám - isoniazidu 38

39 a rifampicinu, predstavujú veľkú výzvu do budúcnosti. Multirezistetná tuberkulóza a X liekovo rezistentná tuberkulóza / v súčasnosti prakticky neliečiteľná forma/ sú časovanou bombou pre európsky región. Ročne vzniká viac ako prípadov multirezistentnej tuberkulózy, z toho je 95% vo východoeurópskom regióne. Podobne rozdielna je aj úroveň infikovania TBC a HIV v jednotlivých regiónoch EÚ. 1/3 zo 40 miliónov HIV infikovaných osôb vo svete je v súčasnosti zároveň infikovaná tuberkulózou. U HIV infikovaných osôb je 50-násobne vyššie riziko infikovať sa TBC ako u zdravej populácie, bez adekvátnej liečby zomiera na tuberkulózu až 90% HIV infikovaných v priebehu niekoľkých mesiacov. Najviac TBC pacientov infikovaných zároveň vírusom HIV je v Portugalsku - 14 %, ale signifikantný nárast bol zaznamenaný aj vo Veľkej Británii z dôvodu prisťahovalectva a v Estónsku z dôvodu zvýšenia HIV infekcie u užívateľov drog. ( Podľa definícií Svetovej zdravotníckej organizácie (SZO) sú kmene mykobaktérií označované ako: monorezistentné - s rezistenciou na jedno zo základných antituberkulotík, polyrezistentné - s rezistenciou na dve a viac antituberkulotík, multirezistentné (MDR-TB) - s rezistenciou minimálne na izoniazid a rifampicín X-liekovo rezistentné (XDR-TB) - s rezistenciou na izoniazid, rifampicín, fluorochinolóny a minimálne jedno injekčne podávané antituberkulotikum druhej línie (kanamycín, amikacín, kapreomycín), extrémne rezistentné - XXDR-TB - s rezistenciou voči všetkým dostupným antituberkulotikám. Najčastejšie príčiny vzniku MDR-TB a XDR-TB Zo strany lekára: 1. neadekvátny liečebný režim, 2. nesprávne dávkovanie liečiv, 3. nedostatočná kontrola a monitorovanie liečby. Zo strany pacienta: 1. prerušované užívanie liekov, 2. skrátenie liečebného režimu, 39

40 3. opakované prepuknutie ochorenia, 4. pridružené ochorenia a imunodeficientní pacienti (AIDS, renálna insuficiencia, hepatopatia, malabsorpcia), 5. zlé znášanie terapie. Iné: 1. ľahký prístup k antituberkulotikám bez kontroly liečby, 2. nedostatok kvalitných a účinných antituberkulotík, 3. zvýšený pohyb obyvateľstva (migrácia, turizmus), 4. nárast skupín s rizikovými faktormi pre vznik a šírenie TBC (bezdomovci, väzni, drogovo závislí a pod.). Pri liečbe MDR-TB sa uplatňujú tri základné stratégie liečby: 1. Štandardný liečebný režim: - aplikuje sa v prípade, že nie je dostupné testovanie citlivosti na antituberkulotiká (DST - drug susceptibility testing), alebo je robené len na prvú líniu antituberkulotík, - pozostáva z antituberkulotík, u ktorých sa predpokladá, že budú účinné. 2. Individuálny liečebný režim: - založený na výsledkoch DST prvej a druhej línie antituberkulotík, - obsahuje najúčinnejšie lieky, - začína sa kombináciou 6-7 liekov (neskôr môžu byť niektoré lieky vyradené - najčastejšie sa ukončí podávanie injekčných preparátov). 3. Empirický liečebný režim: - je nasadený u pacientov s vysokým rizikom infekcie MDR-TB (kontakt, relaps (návrat ochorenia)), - je založený na predchádzajúcej terapii, na DST profile MDR-TB populácie alebo výsledkoch DST kontaktnej osoby s MDR-TB. Hierarchický algoritmus pri vytváraní terapeutických režimov: 1. prvá skupina (izoniazid, rifampicín, pyrazínamid, etambutol), 2. fluorochinolóny (ofloxacín, ciprofloxacín, levofloxacín, moxifloxacín, gatifloxacín), 3. injekčne podávané antituberkulotiká (streptomycín, kanamycín, amikacín, kapreomycín), 4. perorálne antituberkulotiká druhej skupiny (cykloserín, terzidon, etionamid, PAS), 40

41 5. tretia skupina alebo experimentálne preparáty (amoksiklav, klaritromicín, klofazidim, linezolid, PA-824, OPC 67638, TMC-207, SQ-109, LL-3858). ( Diagnostika MDR-TB Keďže klasické metódy kultivácie a testovania citlivosti sú časovo veľmi náročné a výsledky sú často známe až po niekoľkých mesiacoch (obr. 2, 3, 4), hľadajú sa možnosti diagnostiky v moderných, predovšetkým molekulárno-biologických metódach. V súčasnosti sa využívajú na kultiváciu a DST tekuté kultivačné médiá inkubované v automatických prístrojoch. Tieto automaty sú na základe chemických alebo fyzikálnych zmien v médiu schopné stanoviť prítomnosť mykobaktérií a vyhodnotiť citlivosť na základné antituberkulotiká v priebehu dní. Molekulárno-biologické metódy skracujú čas potvrdenia prítomnosti patogéna vo vyšetrovanej vzorke, jeho identifikáciu a profil citlivosti na niekoľko hodín. V súčasnosti sa využíva niekoľko známych metód, ktoré sú schopné identifikovať 16 druhov mykobaktérií a potvrdiť rezistenciu na 2 najdôležitejšie antituberkulotiká - rifampicín a izoniazid - a tým diagnostikovať MDR-TB. Tab. 1: Výskyt TBC a MDR-TB vo svete a v Európe v roku 2008 Svet Európa Nové prípady 9,4 milióna ochorení/hod. Úmrtia 1,8 milióna úmrtí/hod. MDR-TB Tab. 2: Výskyt MDR-TB na Slovensku ROK MDR-TB Celkovo TB % , , , , , ,3 41

42 Tab. 3: Krajiny s potvrdenou XDR-TB do 31. marca 2009 (n = 55) Argentína ČR Irán Kolumbia Mjanmar Portugalsko Taliansko Arménsko Ekvádor Írsko Kórea Namíbia Rumunsko Thajsko Austrália Estónsko Izrael Lesoto Nemecko Rusko Ukrajina Azerbajdžan Filipíny Japonsko Litva Nepál Slovinsko USA Bangladéš Francúzsko Juhoafrická republika Lotyšsko Nórsko Spojené arabské emiráty Uzbekistan Botswana Gruzínsko Kanada Mexiko Omán Swahili Veľká Británia Brazília Holandsko Katar Moldavsko Peru Španielsko Vietnam Čína India Keňa Mozambik Poľsko Švédsko Počet krajín s potvrdenou XDR-TB do 31. marca 2010 stúpol na 58. ( Obr. 1: Človek trpiaci TBC ochorením Podľa: Obr. 2: Kolónie M. tuberculosis rastúce na pevnej pôde Podľa: TB-Testing Obr. 3: Kolónie M. tuberculosis na Löwenstein-Jensenovej pôde 42

43 Podľa: Obr. 4: Kmene Mycobacterium tuberculosis - farbenie acidorezistentných baktérií podľa Ziehl-Neelsena Podľa: Zoznam bibliografických odkazov: 1. SOLOVIČ, I., KOTUĽÁKOVÁ, J Nové rizikové skupiny pri tuberkulóze na Slovensku. In: Interná medicína, č.1, roč.5/2005, s , ISSN BOJŇANSKÝ, J. Multirezistentná a X liekovo rezistentná tuberkulóza. Dostupné na internete: -[online cit ] 3. Národný register TBC, Slovensko - ( 4. Global Tuberculosis Control 2008, World Health Organization Kontaktná adresa autora: Mgr. Katarína Kovalčíková NÚTPCHaHCH Vyšné Hágy Oddelenie pneumológie a ftizeológie I Vysoké Tatry kovalcikovakatarina@gmail.com 43

44 TBC aj v kostiach spondylitis tuberculosa Harvanová, I., Harvan, R. Národný ústav tuberkulózy, pľúcnych chorôb a hrudníkovej chirurgie Vyšné Hágy Abstrakt Tuberkulóza je pre každého známa ako špecifické postihnutie pľúc, postihujúce predovšetkým ľudí s nižších sociálnych vrstiev, je stále prítomná a skoro neliečiteľná. Málo ľudí sa dokáže preniesť cez tieto predsudky, a tí ktorí pracujú v zdravotníctve niekedy ani odpovede nehľadajú. Dnes sme našťastie o krok vpredu, chceme vedieť, chceme sa vzdelávať a hlavne chceme vzdelávať aj druhých (laikov). K tejto príležitosti je vhodné upozorniť, že tuberkulóza nepostihuje len pľúca, ale že ide o špecifický infekčný proces postihujúci všetky štruktúry organizmu. Kľúčové slová. Kostná tuberkulóza. Spondylitis tuberculosa. Liečba. Rehabilitácia. Naša prednáška je zameraná na mimopľúcne formy tuberkulózy, konkrétne kostnú tuberkulózu, ktorá patrí v percentuálnom zastúpení medzi najčastejšie sa vyskytujúce spomedzi všetkých foriem mimopľúcnej tuberkulózy. Pacienti s kostnou tuberkulózou sú vystavený veľkému psychickému tlaku, ktorý potencuje stála nevedomosť ľudí o tuberkulóze všeobecne, nedostatok edukačných materiálov v primárnej zdravotnej starostlivosti, chýbanie edukácie zo strany zdravotníckeho personálu, ako aj samotná nevedomosť zdravotníkov o tomto probléme. Pacient prichádzajúci na naše oddelenie je často krát nástrojom nedorozumení, nepresnej diagnostiky a dlhodobého pátrania po pravej príčine jeho ochorenia. Medzi najčastejšiu lokalizáciu kostnej tuberkulózy patrí chrbtica, ktorá ako oporný systém nášho tela zohráva nenahraditeľnú úlohy v našom živote a práve jej postihnutie a bolesti v očiach pacienta znamená veľký psychický nápor a fyzickú stratu, hlavne ak ide o človeka plne fungujúceho v systéme práce, rodiny a spoločnosti. I keď pacienti s touto formou tuberkulózy sú zväčša od 55 rokov a vyššie, práve u takýchto ľudí je postihnutie, liečba, následky ako aj psychický stav ťažšie zvládnuteľné vzhľadom na regresívne zmeny typické pre regresívne zmeny organizmu. Napriek tomu sú naši pacienti po stanovení diagnózy silní vo svojom presvedčení chcieť sa vyliečiť, sú dostatočne a neustále poučovaní o tejto chorobe, o jej liečbe, následkoch a príčinách, strácajú negatívne 44

45 predsudky o tuberkulóze všeobecne a majú chuť bojovať s chorobou, čoho následkom je i keď zdĺhavá, ale o to účinnejšia liečba a rekonvalescencia. V našej prednáške sa úvodom zameriavame na teoretické objasnenie tuberkulózy všeobecne, popis kostnej tuberkulózy, jej definíciu, etiológiu, klasifikáciu, lokalizáciu, štádiá, symptomatológiu, diagnostiku a liečbu. Následne prednáška pokračuje špecifickosťou tuberkulóznej spondylodyscitídy, ktorá je ako sme spomínali najčastejšie sa vyskytujúcou formou mimopľúcnej tuberkulózy. Jej liečba má mnoho dôležitých špecifík, ktoré je nutné si osvojiť a dodržiavať, pretože len správna liečba a disciplína pacienta, pozitívny náhľad a myslenie sú zárukou výhry nad týmto ochorením. Prezentácia obsahuje všeobecnú a edukačno-praktickú časť. Po všeobecnej charakteristike Kochovho bacilu, objavenom Robertom kochom už v roku 1882, štatistickom pomere výskytu pľúcnej a mimopľúcnej formy tbc a rozdelení mimopľúcnej tbc sa už začíname konkrétnejšie zameriavať na samotnú osteoartikulárnu (kostnokĺbnu) tbc. Jej príčiny, lokalizácia, diagnostika, symptómy a liečba je kľúčom k pochopeniu nutnosti nezanedbávať tento problém, a neorientovať sa len na tbc ako synonymum pľúcneho ochorenia. Osteoartikulárna tbc má dobu latencie až 6 mesiacov 4 roky, čo je už spomínaným problémom z dôvodu dlhodobého bagatelizovania a následnej komplikovanejšej a zdĺhavejšej liečby. Kostná tbc je lokalizovaná v 52 % na chrbtici, preto práve jej venujeme priestor v našej prednáške. Tuberkulózna spondylodyscitída (špecifický, tuberkulózny, zápal chrbtových stavcov), postihujúca predovšetkým telo stavca, je často pri prejave prvých príznakov, ako bolesť, obmedzená pohyblivosť, stuhnutosť, palpačná a poklepová citlivosť, alebo svalová hypotrofia bagatelizovaná, či už zo strany lekára, alebo pacienta. Časté vyhováranie sa na nedostatok športu, prepracovanosť, či zlé návyky pri sedení a dvíhaní predmetov, vedú k neriešeniu tbc stavcov, zhoršovaniu zdravotného stavu, väčším deformáciám chrbtice a následne dlhodobej a zložitejšej liečbe a k jej zbytočnému predlžovaniu a náročnejšiemu hojeniu z dôvodu zhoršovania deformít stavcov. Našou úlohou je preto nezabúdať a neobchádzať tbc pri prejavoch bolesti chrbtice a následne pacienta presne diagnostikovať pomocou špeciálnych diagnostických postupov, hospitalizovať a liečiť. Diagnostika sa opiera o rtg pľúc a kostí, kultiváciu spúta a moču na prítomnosť Kochovho bacilu, tuberkulínové testy (Mantoux), krvný Quantiferon TB gold test, alebo konkrétnejšie aj CT, NMR, usg, či fistulografiu a histológiu. Liečba môže byť chirurgická a konzervatívna, ktorá zahŕňa nie len liečbu medikamentóznu, ale aj podpornú, ďalej imobilizáciu, rehabilitáciu a následnú dlhodobú observáciu. Rehabilitácia je druhým 45

46 najdôležitejším bodom liečby spondylitis tuberculosa preto jej v prednáške venujeme priestor, aký si zaslúži a bod po bode objasňujeme postupy, ktoré vykonávajú skúsení a rehabilitační pracovníci, samozrejme s dopomocou sestry a jej edukácie pre dlhodobé domáce dorehabilitovávanie. Jej cieľom je zachovať svalovú silu, rozsah pohybu a predchádzať vzniku kontraktúr a dekubitou z dôsledku dlhodobej imobilizácie. Cieľom našej prednášky je upovedomiť zdravotníkov na tento problém, na to že tuberkulóza je stále prítomná a že nepostihuje len pľúca. Chceme aby boli všetci zdravotníci dostatočne informovaný, aby venovali tomuto problému pozornosť, pretože pacienti sú často krát v úlohe hádanky, ktorú nevie nik vyriešiť, čím sa predlžuje jeho nádej na dokonalé vyliečenie. Úloha zdravotníka v primárnej a sekundárnej oblasti je edukácia a tú chceme skvalitniť tým, že poukážeme na daný problém a objasníme ho. Okrem iného sme vytvorili edukačné návrhy a materiály pre prax sestry, ktorá prichádza s takýmito pacientmi do kontaktu a pre ktorú je edukácia ako aj samotný výskum neoddeliteľnou súčasťou kvalitnej ošetrovateľskej starostlivosti. Zoznam bibliografických odkazov: MAGERČIAKOVÁ, M Edukácia v ošetrovateľstve vyd. Ružomberok : Fakulta zdravotníctva Katolíckej univerzity v Ružomberku, 2008, 106 s. ISBN NETVAL, M. a kol Mimoplicní tuberkulóza. 1. vyd. Praha : Grada Publishing, 2004, 152 s. ISBN NETVAL, M Ortopedická tuberkulóza. 1vyd. Praha : TRITON, 2002, 127 s. ISBN SOLOVIČ, I. a kol Tuberkulóza. Vybrané kapitoly. 1.vyd. Vyšné Hágy : Národný ústav tuberkulózy, pľúcnych chorôb a hrudníkovej chirurgie Vyšné Hágy, 2008, 197 s. ISBN Kontaktná adresa autora: Mgr. Ivana Harvanová NÚTPCHaHCH Vyšné Hágy Oddelenie mimopľúcnej TBC Vysoké Tatry ivana.harvanova@gmail.com 46

47 Mykobakteriózy a ich laboratórna diagnostika Porvazník, I. Faixová G., Rindošová Z., Kohanová E., Budzziňáková E., Sujová J., Tkáčová A., Národný ústav tuberkulózy, pľúcnych chorôb a hrudníkovej chirurgie Vyšné Hágy Abstrakt Netuberkulózne mykobaktérie (NTM) sú skupinou mikroorganizmov, ktoré spôsobujú mykobakteriózy, nevyvolávajú však ani tuberkulózu, ani lepru. Pochádzajú zo životného prostredia, najčastejšie z vody, z pôdy a prachu. Infikovanie človeka sa uskutočňuje inhaláciou, po požití kontaminovanej vody, cez kožné lézie, ale aj zraneniami, či chirurgickými zákrokmi, alebo zavedenými intravenóznymi katétrami. Pri diagnostike pľúcnych mykobakterióz sa od klasickej, v mnohých prípadoch aj deväťtýždňovej kultivácie prechádza k zrýchlenej kultivácii za pomoci automatizovaných systémov a namiesto tradičných biochemických a rastových testov, používaných k druhovej identifikácii v uplynulom období sa čoraz častejšie stretávame s molekulárnymi metódami umožňujúcimi rýchlejšiu identifikáciu NTM izolátov. Kľúčové slová. Netuberkulózne mykobaktérie, mykobakteriózy, diagnostika. Mykobaktérie Mnoho rokov po objavení ľudského tuberkulózneho bacilu boli uznávané ako pôvodcovia ochorení u ľudí iba tri mykobakteriálne druhy, dnes známe ako Mycobacterium tuberculosis, M. bovis a M. Leprae. Už v roku 1935 Pinner použil termín atypické acidorezistentné mikroorganizmy pre izoláty, ktoré sa javili ako pôvodcovia ľudských ochorení, ale na základe vzhľadu kolónií, morfológie, pigmentu a virulencie u zvierat ich bolo možné odlíšiť od M. tuberculosis (Pinner, 1935). V roku 1938 da Costa Cruz pripísal pôvod ľudského abscesu rýchlorastúcim mykobaktériám, ktoré popísal a nazval M. fortuitum. V roku 1948 boli popísané rastovo veľmi náročné mykobaktérie, nazvané M. ulcerans, spôsobujúce mnohopočetné kožné ulcerózne a gangrenózne lézie, lokalizované obyčajne na dolných končatinách. Postupne boli popisované ďalšie mykobaktérie.v roku 1951 Norden a Linell publikovali informáciu o granulóme z plaveckého bazénu, spôsobené mykobaktériami, ktoré nazvali M. balnei. Neskôr boli tieto uznané za totožné s patogénom rýb M. marinum, popísaným Aronsonom už v roku V roku 1952 Prissick a Masson popísali pigmentované mykobaktérie spôsobujúce zápal krčných žliaz u detí, v roku 1956 ich pomenovali ako M. scrofulaceum. V roku 1953 Buhler a Pollak popísali pľúcne ochorenie u ľudí spôsobené ďalším acidorezistentným 47

48 mikroorganizmom, ktorý Hauduroy neskôr pomenoval ako M. kansasii. (Lawrence G. Wayne, 1992) Takto popisované nové ľudské mykobakteriálne patogény sa väčšinou opierali a pomerne veľmi malý počet kazuistík. V tom istom období Timpe a Runyon systematicky zhromažďovali veľkú zbierku mykobaktérií iných ako klasické tuberkulózne bacily, ktoré boli izolované z klinických vzoriek od pacientov. Pokúsili sa nájsť koreláciu medzi in vitro atribútmi týchto kmeňov a ich asociáciu s ľudskými ochoreniami. Ich úsilie bolo úspešné a v roku 1954 publikovali dokument, v ktorom poukázali na vzťah medzi klinickým významom a niektorými fenotypovými vlastnosťami mykobaktérií. Postupne bolo dokázané, že teoreticky každý agens mykobaktérií môže u človeka vyvolať tuberkulóze podobné ochorenie. Zároveň bolo preukázané, že prevažná časť z nich je rezistentná voči v súčasnosti podávaným antituberkulotikám. Vzhľadom na to, že sa v mnohých ukazovateľoch líšia od komplexu M. tuberculosis označujú sa tieto druhy ako podmienene patogénne mykobaktérie (PPM). Tento názov bol oficiálne schválený Medzinárodnou komisiou pre mikrobiológiu tuberkulózy (Lawrence G. Wayne, 1992). V literatúre sa môžeme stretnúť aj s názvom Mycobacteria other than Mycobacterium Tuberculosis (MOTT). V roku 1955 Runyon vypracoval klasifikáciu podmienene patogénnych mykobaktérií, a to podľa rýchlosti rastu, rastu pri rôznych teplotách a podľa pigmentácie a morfológie kolónií. Rozdelil ich do štyroch skupín: 1. Fotochromogénne mikroorganizmy, ktorých kolónie po hodinovej expozícii na dennom svetle do šiestich až dvanástich hodín od skončenia expozície vytvárajú žltý až oranžovožltý pigment. Kolónie sú zvyčajne hladké. 2. Skotochromogénne mikroorganizmy, ktorých kolónie tvoria žltý až mierne oranžový pigment bez ohľadu na osvetlenie. Kolónie sú v podstate vždy hladké. 3. Nonfotochromogénne mikroorganizmy, ktorých kolónie sú buď bez pigmentácie, alebo majú slabožlté sfarbenie, ktoré neovplyvňuje svetlo. Kolónie sú hladké a kruhovité. 4. Rýchlorastúce mikroorganizmy, ktorých kultúry sú dobre vyvinuté po siedmych až štrnástich dňoch pri teplotách 20-25º C. Niektoré kolónie sú drsné, kým iné zase hladké, bez cord formácií (Bajan, 1990). 48

49 Táto klasifikácia postupným nárastom nových druhov v systematike rodu mykobaktérií stratila svoje použitie. V rokoch Wolinsky triedil mykobaktérie podľa klinickej významnosti a podľa čŕt, ktorými sa líšili PPM od M. tuberculosis komplex na nasledovné skupiny (Solovič, 2008) : 1. Klinicky významné druhy 2. Obvykle saprofytické druhy Mikrobiologická diagnostika Diagnostika mykobakteriálnych ochorení zostala prakticky nezmenená mnoho desaťročí a pravdepodobne by nebol dosiahnutý nijaký pokrok, ak by nedošlo k nečakanému rozvoju týchto ochorení, charakteristickému najmä pre posledných dvadsať rokov 20. storočia. Tuberkulóza i pľúcne mykobakteriózy sú diagnostikované na základe nálezu mykobaktérií vo vzorkách z respiračného traktu. Napriek rýchlemu rozvoju mnohých nových molekulárnych diagnostických metód, mikroskopické vyšetrenie a kultivácia na tuhých vaječných pôdach ostávajú zlatými štandardami, obzvlášť v krajinách s nižšími finančnými zdrojmi pre zdravotníctvo. Mikroskopia je lacná a rýchla metóda pre identifikáciu vysoko infekčných pacientov. Kultivácia sa používa na odhaľovanie menej infekčných prípadov, zároveň je nevyhnutná pre následnú druhovú identifikáciu a stanovenie citlivosti na antiinfekčné látky. Ako mikroskopiu, tak aj kultiváciu je možné použiť aj na monitorovanie účinnosti liečby. Hoci boli tekuté média určené na kultiváciu známe celé desaťročia, dlho nepriťahovali pozornosť mykobakteriológov. Náchylnosť ku kontaminácii obmedzovala ich využívanie a to aj napriek schopnosti rýchlejšieho rastu mykobaktérií v tekutom médiu. Až používanie rôznych kombinácií antimikrobiálnych preparátov vhodných na potlačenie celého spektra potenciálnych kontaminantov (grampozitívnych i gramnegatívnych baktérií, rovnako ako aj kvasiniek a mikroskopických húb) znamenalo bod zlomu v používaní tekutých kultivačných médií. V rovnakom období sa objavili prvé kroky automatizácie v mikrobiológii. Myšlienka implementácie týchto technológií do kultivácie mykobaktérií v selektívnych tekutých médiách znamenala prielom v mykobakteriologickej diagnostike. Poloautomatizované a automatizované systémy, pracujúce na princípe dôkazu metabolických produktov životaschopných mykobaktérií, uvoľnených počas ich metabolickej aktivity prispeli výraznou mierou k urýchleniu kultivácie mykobaktérií. 49

50 Keď do mikrobiologickej diagnostiky vstúpila polymerázová reťazová reakcia (PCR z anglického Polymerase Chain Reaction), ukázal sa potenciálny benefit tejto novej techniky aj pre obmedzený počet mikroorganizmov. Mykobaktérie patrili medzi nich a sen o rýchlej diagnostike mykobaktérií sa začal meniť na skutočnosť. PCR je metódou molekulárnej biológie, slúžiaca na amplifikáciu (zmnoženie) molekúl nukleových kyselín v laboratórnych podmienkach za pomoci enzýmu polymeráza. Jedná sa o exponenciálnu reakciu a teoreticky je možné z jedinej molekuly DNA namnožiť ľubovoľné množstvo jej molekúl. V mykobakteriológii sa začala využívať na priamu detekciu mykobaktérií v biologickom materiáli, i na druhovú identifikáciu vykultivovaných mykobakteriálnych izolátov, faktorov rezistencie na AT a nakoniec aj na epidemiologickú analýzu. Kultivačné nálezy mykobaktérií Kmene identifikované na OKM NÚ TaPCHaHCH Vyšné Hágy metódou GenoType Mycobacterium CM/AS 50

51 Zoznam bibliografických odkazov: BAJAN, A Tuberkulóza. Martin : Osveta, ISBN: HAVELKOVÁ, M Doporučení standardní metody v mikrobiologii mykobakteriálních infekcí. Praha : Národní referenční laboratoř pro mykobaktérie SZU, ROZBORILOVÁ, E Tuberkulóza a mykobakteriózy. Bratislava : Vydavateľstvo Univerzity Komenského v Bratislave, ISBN: SOLOVIČ, I Tubekulóza. Vyšné Hágy : Národný ústav Tuberkulózy, pľúcnych chorôb a hrudníkovej chirurgie, ISBN: TORTOLI, E. a kol. 2001, Burden of Unidentifiable Mycobacteria in a Reference Laboratory, In: Journal of clinical Microbiology Kontaktná adresa autora: Mgr. Igor Porvazník NÚTPCHaHCH Vyšné Hágy Oddelenie klinickej mikrobiológie Vysoké Tatry porvaznik@hagy.sk 51

52 Dvojlúmenové kanyly a ich použitie Legutká,S., Berešíková,S., Kontuľová, S. Národný ústav tuberkulózy, pľúcnych chorôb a hrudníkovej chirurgie Vyšné Hágy Abstrakt Autorky sa venujú v prednáške hlavne využitiu dvojlúmenových kanýl pri selektívnej ventilácii pľúc, operáciám v hrudnej dutine a zvláštnostiam anestézy pri týchto operáciách. Kľúčové slová. Selektívna pľúcna ventilácia. Dvojlúmenové kanyly. Hrudná dutina. Úvod Anestéza v hrudníkovej chirurgii má svoje špecifiká, ktoré sú dané zmenami v patofyziológii pľúc. Vyplývajú predovšetkým z polohy pacienta, otvorenia pleurálnej dutiny a jednopľúcnej ventilácie. Preto treba rešpektovať určité zásady predoperačného vyšetrenia, predoperačnej prípravy, vedenia anestézie a pooperačnej starostlivosti. My by sme vám chceli priblížiť hlavne používanie dvojlúmenových kanýl a zvláštnosti pri hrudných operáciách. Predoperačné vyšetrenie sa veľmi nelíši od vyšetrení pred inými výkonmi. Patrí sem anamnéza, fyz. vyš., laborat. vyš (bioch, hemat + ABR), rtg pľúc(celý a bočný), CT pľúc, okrem toho sa robí aj funkčné vyšetrenie pľúc, kde sa zisťuje hlavne vitálna kapacita pľúc(je to množstvo vzduchu, ktoré po maximálnom inspíriu vydýchneme) a expiračná jednosekundová kapacita(objem vzduchu, ktorý vydýchneme počas prvej sekundy po maximálnom nádychu)tá ba mala byť okolo 1-2 litre. Ak je menšia ako 1 liter, je tam vysoké riziko pooperačných komplikácií. Dôležité je interné predoperačné vyšetrenie, kde sa internista vyjadrí do akého rozsahu môže byť urobená resekcia. K predoperačnému vyš. patrí aj bronchoskopia. Medzi najdôležitejšie opatrenia patrí zákaz fajčiť(4-8 týždňov),podávať atb pri akútnych infektoch, prevencia tromboembolizmu - podávame nízkomolekulárne heparíny (clexane), pacient chodí na dychové cvičenia, pri ktorých sa zlepší pevnosť dýchacích svalov a učí sa kašlať, pretože správna technika kašľa je dôležitá v pooperačnej starostlivosti. Premedikácia - je ovplyvnená stupňom pľúcneho ochorenia a typom plánovaného výkonu. Pacienti s dobrým funkčným vyš. sú premedikovaní obvyklým spôsobom. Večer 52

53 pred zákrokom podávame benzodiazepíny (dormicum 7,5 mg p. os).pri krátkych výkonoch ako sú VTS,MSC a pod. sa nepodávajú sedatíva s dlhodobým účinkom. Pacienti s hypoxiou a hyperkapniou nesmú byť premedikovaní látkami, ktoré tlmia dýchanie. Pred veľkou resekciou sa podáva ATB profylaxia podľa ordinácie hrudného chirurga. Ďalej je to atropín -na zníženie sekrécie - a to 0,1 mg/10kg hmotnosti. Pacient sa po výkone nevyčerpáva kašľom. Kombinujeme ho s dolsinom(50-100mg) pri veľkých resekciách pľúc. Na predsálí podávame midazolam 5-10mg i.v. Nebudeme sa zaoberať podrobne anastéziou. Len v skratke ako to robíme na našom oddelení. Na úvod podávame propofol, thiopental, na vedenie sa používa esmeron, arduan v kombinácii so sufentanilom. Z inhalačných anestetík používame Sevorane. Zvláštnosťou tejto anestézie sú dvojlúmenové kanyly. Každá kanyla má dve tesniace manžety. Tracheálnu manžetu, ktorá sa blokuje v trachey a endobronchiálnu,ktorá sa blokuje v pravom alebo ľavom hlavnom bronchu, vodič a konektor. Kanyla má dva lúmeny a to tracheálny, ktorý končí v trachey a endobronchiálny, ktorý končí v pravom alebo ľavom hlavnom bronchu. Pred každou intubáciou skontrolujeme tesnosť obidvoch manžiet, vodič a natrieme kanylu lubrikantom. Kanyly rozdeľujeme na ľavú a pravú. Používame veľkosti 28, 32, 35, 37, 39. Veľkosť kanyly sa vyberá podľa telesnej stavby pacienta a priemeru dýchacích ciest. Ľavá kanyla sa používa pri zákrokoch na pravých pľúcach a pravá kanyla pri zákrokoch na ľavých pľúcach. Pravá kanyla má Murphyho okienko, kvôli ventilácii pravého horného laloka. Používame aj dvojlúmenové tracheostomické kanyly. Je to hlavne u pacientov po laryngektomii a u pacientov s bronchopleuránou fistulou na UPV. Po intubácii pacienta vyberieme vodič, nablokujeme obidve manžety, napojíme konektor a počkáme kým lekár skontroluje dýchanie. Potom uzavrieme tracheálny lúmen kanyly. Mala by dýchať len jedna strana pľúc a to zdravá, neoperovaná. BSC kontrola pravej kanyly - pri pohľade cez tracheálny lúmen musí byť viditeľný pohľad na karinu s modrým endobronchiálnym lúmenom pokračujúcim do pravého hlavného bronchu. Vpravo vidíme pravý horný lobárny bronchus cez Murphyho okienko. Operovaná je ľavá strana. BSC kontrola ľavej kanyly - bronchoskop je zavedený cez tracheálny biely lúmen. Je viditeľná karina. Ľavý modrý endobronchiálny lúmen kanyly pokračuje do ľavého hlavného bronchu. Operovaná je pravá strana. Pri väčšine výkonov v hrudnej chirurgii je pacient v polohe na boku čo umožňuje dobrý operačný 53

54 prístup. Po napolohovaní pacienta, chirurg pristupuje k otvoreniu hrudníka - torakotomii a anesteziológ prechádza na selektívnu ventiláciu - OLV(one lung ventilation). Zaklemuje sa tracheálny lúmen a tým dochádza k vyradeniu operovaných pľúc z činnosti. Po resekcii, ak to nie je pneumonektómia je potrebné rozdýchať zresekované pľúca preto anesteziológ prechádza na obojstrannú pľúcnu ventiláciu a chirurg zatvára hrudník. Endobronchiálna manžeta je odsatá a to kvôli tomu, aby vzduch prúdil na obidve strany. Resekcie, ktoré sa u nás vykonávajú: lobektómia - odstránenie jedného pľúcneho laloka, bilobektómia - odstránenie 2 lalokov, pneumonectomia - odstránenie celého pľúcneho krídla. Ďalej sú to rôzne klinovité resekcie, atypické resekcie, extirpácie tumorov, metastáz, diagnostické torakotomie - na určenie diagnózy, dekortikácie pľúc - olúpanie nástennej pleury a pľúc od fibróznych náletov, VTS a iné. Po dovezení pacienta na oddelenie, pred tým ako ho napojíme na ventilátor, musíme vedieť aký zákrok sa uňho robil. Ak máme pacienta po pravostrannej pneumonektomii, pripájame ho len cez jeden lúmen a to endobronchiálny, ktorý končí v ľavom hlavnom bronchu, ak by sme ho napojili na obidva lúmeny, došlo by k vážnym komplikáciám. Kým sa pacient nezobudí pokračujeme v selektívnej ventilácii. Ostatných pacientov pripájame cez obidva lúmeny. Pred extubáciou musí mať pacient vyšetrenú ABR, je potrebné poodsávať pacientovi sekréty z úst a hlavne z dých. ciest. Pacient po pneumonektomii má zavedený 1 hrudný drén na pasívne odsávanie (čiže samospádové). Ak by sme ho napojili na aktívne odsávanie,mohlo by to mať pre pacienta smrteľné následky. Došlo by k pretiahnutiu mediastína a veľkých ciev do prázdnej dutiny hrudníka. Po operácii robíme u každého pacienta snímku pľúc. Je potrebná pre kontrolu rozvinutia pľúc, správneho uloženia drénov, prípadne vidíme pooperačné krvácanie alebo iné komplikácie. Odoberáme krv na hemat a biochem vyš. Keďže torakotomia patrí k najväčším bolestiam, je veľmi dôležitá pooperačná analgézia. Pooperačná bolesť negatívne ovplyvňuje dýchanie v tom zmysle, že pacient sa šetrí, nie je schopný vykašliavať, dochádza k retencii spúta, obštrukcii dc, atelektázam a hypoxémii. U pacientov väčšinou používame epidurálnu analgéziu. Epidurálny katéter sa pichá v úrovni operačnej rany, kde podávame analgetiká kontinuálne a to sufentanil v kombinácii s marcainom 0,25% v pomere 10ml:40ml.dávkovanie od 2-5 ml/hod. V prípade kontraindikácie alebo nemožnosti zavedenia katétra, podávame pacientovi analgetiká intravenózne a to Morphin v kombinácii s Novalginom alebo Perfalganom. 54

55 Ďalšia starostlivosť o pacienta spočíva hlavne v rehabilitácii. Pacient musí kašlať, zvlhčujeme mu DC nebulizáciou liekov. Zabránime tak vzniku atelektáz a upchávaniu DC. Spútum posielame na vyšetrenie. Ak pacient nedokáže vykašlať je potrebné bronchoskopické odsatie. Na dobré rozvinutie pľúc používajú pacienti prefukovacie fľaše kde musia tekutinu dostať z jednej fľaše do druhej. Pacientom sa venujú aj rehabilitačné sestry a maséri, ktorí s nimi cvičia dvakrát denne. Záver Na záver citát Arthura Schoppenhauera (Šopenhauera) nem. filozofa: Deväť desatín nášho šťastia spočíva v dobrom zdraví... Len so zdravím sa stáva všetko zdrojom pôžitku, avšak bez neho prestáva byť k úžitku akékoľvek bohatstvo aj ostatné subjektívne majetky -vlastnosti ducha, duše či temperamentu sú v dôsledku choroby nevyvážené a chradnú... Kontaktná adresa autora: Slávka Legutká NÚTPCHaHCH Vyšné Hágy Oddelenie AaIM Vysoké Tatry Tel.: 052/

56 Príprava pacienta na bronchoskopické vyšetrenie úloha sestry Sisková, J. VZZ, a. s., Vysokošpecializovaný ústav pre pľúcne choroby Nová Polianka Úvod Úlohy sestry pri bronchoskopickom vyšetrení môžeme rozdeliť do 3 etáp: 1.Pred vyšetrením: a/poučenie pacienta b/príprava pacienta/alergie, vitálne funkcie, zubná protéza/ 2.Počas vyšetrenia: a/asistencia lekárovi b/sledovanie pacienta/podpora dotykom, slovom/ 3.Po vyšetrení: a/monitorovanie vitálnych funkcií, polohovanie b/kontrola vzhľadu vykašlaného spúta Zameranie posteru: Povinnosťou nás sestier je pripraviť pacienta na vyšetrenie a vnímať ho ako biopsychosomatickú jednotku. V každom z nás drieme červík neistoty a strachu pred neznámym, preto je táto práca venovaná prvej etape časti poučenie. Buďme empatický a vcíťme sa do pozície pacienta, ktorý nemá žiadnu predstavu o vyšetrení. Lekár mu oznámi: Urobíme Vám bronchoskopiu, nebojte sa nebolí to, je to jednoduché vyšetrenie. Počas mojej praxe som vytipovala približne tri reakcie zo stany pacienta: 1. Oznámenie lekárom mu stačí a odovzdane čaká čo sa s ním bude diať 2. nespí má obavy, vypytuje sa spolupacientov laikov a strach narastá 3. vyšetrenie v zárodku odmietne neznáme plodí strach. Na základe týchto poznatkov som vypracovala manuál s informáciami pre pacienta, kde apelujem na dôležitosť jeho spolupráce. Hneď po oznámení o vyšetrení pacient dostáva do rúk manuál, prečíta si ho sám, alebo v spolupráci so sestrou a nejasnosti sa hneď prekonzultujú. Manuál: Vážená pani, vážený pán, čaká vás nenáročné, nebolestivé vyšetrenie pod názvom fibrobronchoskopia. Toto vyšetrenie umožní lekárovi prezrieť vaše priedušky fibroskopom = je to tenká ohybná hadička, ktorou prebiehajú optické vlákna. Vaša spolupráca pri vyšetrení je veľmi 56

57 dôležitá a záleží na nej dobrý priebeh vyšetrenia. Verím, že keď budete vedieť čo vás čaká budete sa vedieť lepšie pripraviť. Teraz Vám popíšem priebeh vyšetrenia. Pred vyš. bude vaše posledné jedlo večera. Ráno nebude jesť ani piť.30 min. pred vyš. vám príde sestrička pichnúť injekciu. Po injekcií budete mať sucho v ústach, injekcia pôsobí aj utlmujúco, preto už ostanete ležať na lôžku. Rannú toaletu si urobte ešte pred podaním injekcie..vyšetrenie sa robí prevažne v sede, počas celého vyšetrenia dýchajte plynulé otvorenými ústami, každé zadržanie dychu u vás navodí pocit na vracanie. Lekár vám nakvapká do hrdla roztok na znecitlivenie a zavedie fibroskop. Pri pocite dráždenia na kašeľ na pár sekúnd zadržte dych a plytko vydýchnite. Po vyšetrení nesmiete 2 hod. jesť a piť. 5.min pred vyšetrením príde pre vás sestrička, ktorá vás odvezie na vozíčku na samotné vyšetrenie. Vyšetrenie sa robí prevažne v sede. Počas celého vyšetrenia si budete dýchať ústami. Dýchať musíte plynulo, pretože každé zadržanie dychu u vás zapríčiní pocit na vracanie, a preto ešte raz plynule neprerušované dýchanie ústami je veľmi dôležité. Lekár vám nakvapká do oblasti hrdla roztok na znecitlivenie a zavedie fibroskop. Prípadný pocit dráždenia na kašeľ počas vyšetrenia sa dá potlačiť rýchlim zadržaním dychu a miernym tlakom ruky na brucho. Počas celého vyšetrenia vám budeme podávať potrebné pokyny. Po ukončení vyšetrenia príde pre vás sestra, ktorá vás odvezie na vozíku na vašu izbu. Po vyšetrení nesmiete 2 hodiny jesť a piť, budete spať. V deň vyšetrenia sa vyvarujte väčšej telesnej námahy oddychujte. Na všetky Vaše otázky vám radi odpovieme. Ďakujeme, váš ošetrujúci personál. Záver S týmto manuálom pracujeme v našom zariadení niekoľko rokov, a preto môžeme porovnávať. Spokojnosť pacientov a plynulý priebeh vyšetrenia je pre nás odmenou. Týmto chcem poukázať na skutočnosť, že je nutné vnímať pacienta ako celok a nabádať ho k spolupráci, čo vedie k obojstrannej spokojnosti a spokojný pacient je naša vizitka. 57

58 Kľúčové slová: Poučený pacient - pripravený pacient - plynulé vyšetrenie - spokojný pacient, naša vizitka. Kontaktná adresa autora: Júlia Sisková, dipl. s. VÚPCH Nová Polianka Vysoké Tatry julsis@post.sk 58

59 EBUS Nahálková, J. Národný ústav tuberkulózy, pľúcnych chorôb a hrudníkovej chirurgie Vyšné Hágy Abstrakt Hlavnou témou prednášky je EBUS- endobronchiálny ultrazvuk. Prednáška sa zameriava na indikáciu, výhody a nevýhody novej diagnostickej metódy EBUS. Kľúčové slová. EBUS- endobronchiálny ultrazvuk. Bronchoskopia. Punkcia. Aspiračná ihla. Naše pracovisko ako prvé na Slovensku zaviedlo vyšetrenie EBUS endobronchiálny ultrazvuk. Dňa bolo urobené prvé vyšetrenie EBUS. Endobronchiálními ultrazvuk je relatívne nový postup pri diagnostike rakoviny pľúc a iných ochorení spôsobujúcich zväčšené lymfatické uzliny v hrudníku. EBUS umožňuje lekárovi vykonať techniku známu ako transbronchiálna aspirácia (TBNA) na získanie tkaniva alebo tekutiny, vzorky z pľúc a okolitých lymfatických uzlín bez konvenčnej chirurgie. Vzorky môžu byť použité pre diagnostiku karcinómu pľúc, detekciu infekcie, a identifikácia zápalového ochorenia, ktoré postihujú pľúca, ako napr.sarkoidóza. EBUSom môže lekár vykonať aspiráciu lymfatických uzlín pomocou špeciálneho endoskopu vybaveného ultrazvukovým procesorom a špeciálnou aspiračnou ihlou, ktorý je do priedušiek zavedený cez endotrachealnu kanylu. Žiadne rezy nie sú potrebné. Indikácie na vyšetrenie EBUS: Staging lymfatických uzlín pri karcinóme pľúc Uzlinový syndróm mediastina Periférne pľúcne lézie Diagnostika a zisťovanie štádií pľúcneho karcinómu Výhody EBUS- u: Poskytuje zobrazovanie povrchu dýchacích ciest, ciev, pľúc a lymfatických uzlín Vylepšené snímky umožnia lekárovi jednoducho zobraziť ťažko prístupné miesta a menšie, lymfatické uzliny pre biopsiu s aspiračnou ihlou EBUS sa vykonáva v celkovej anestézii Pacienti sa zotavia rýchlo a všeobecne môžu ísť domov v krátkej dobe 59

60 Kontraindikácie EBUS-u: väčšina kontraindikácii pre EBUS sú relatívne, nie absolútne a nelíšia sa od štandardnej bronchoskopie. Osobitná pozornosť musí byť venovaná dýchaniu možnosť vzniku pneumotoraxu a možnosti vzniku krvácania. Riziká : EBUS je zvyčajne mimoriadne bezpečná metóda. EBUS sa vykonáva na špecializovanom pracovisku. V našom ústave je to bronchoskopická ambulancia, ktorá je vybavená anestéziologickou miestnosťou a miestnosťou pre bronchoskopické výkony. EBUS sa vykonáva v celkovej anestézii. Príprava pacienta spočíva v dôkladnej predoperačnej príprave. Pacient musí mať interné predoperačné vyšetrenie, anestéziologické vyšetrenie. Po príprave pacienta na oddelení, sestra pacienta odovzdá do starostlivosti anestéziologickej sestre a bronchoskopickej sestre na bronchoskopickej ambulancií. Anestéziológ uvedie pacienta do anestézie (vysokofrekvenčná jedno pľúcna ventilácia). Počas celého výkonu je dôležité sledovať fyziologické funkcie pacienta. Veľmi dôležitá je spolupráca anestéziológa a bronchológa.po výkone je pacient preložení na pneumologickú JIS. Po 24 hodinách je pacient preložený naspäť na pneumologické oddelenie. Záver: Endobronchiální ultrazvuk - odber riadení tenkou aspiračnou ihlou z lymfatických uzlín ponúka menej invazívne alternatívu pre histologický odber uzlín ako mediastinoskopia. EBUS je menej náročný výkon pre pacienta, čo spočíva aj v odstránení zdĺhavej pooperačnej starostlivosti. Po 24 hodinách je pacient preložený z pneumologickej JIS naspäť na pneumologické oddelenie. Ošetrovateľská starostlivosť o pacientov po EBUSe je kratšia ako po mediastinoskopií, a pacient v krátkej dobe môže ísť domov, hneď po určení diagnózy a ďalšieho liečebného postupu. Táto práca je určená zdravotníckym pracovníkom, predovšetkým sestrám pracujúcim na pracoviskách, ktoré sa zaoberajú intervenčnou bronchoskopiou a na pracoviskách, ktoré sa zaoberajú ošetrovateľskou starostlivosťou pred a po výkone. Zoznam bibliografických odkazov: Endobronchial Ultrasound (EBUS) Biopsy of Mediastinal Lymph Nodes (online). (citované ) dostupne na Clinical Techniques Thoracic Techniques 60

61 EBUS - PENTAX Medical Company (online) (citované 2011) dostupne na Kontaktná adresa autora: Bc. Jana Nahálková NÚTPCHaHCH Vyšné Hágy Endoskopia Vysoké Tatry oblinka@blackmail.sk 61

62 Diagnóza: Život! Soľavová, A., Kontuľová, S., Beňušová, V. Národný ústav tuberkulózy, pľúcnych chorôb a hrudníkovej chirurgie Vyšné Hágy Abstrakt Autorky sa vo svojej práci venujú problematike intervenčnej bronchoskopie z pohľadu anesteziologického manažmentu. Pozornosť upriamujú na voľbu anestézie, relaxačných látok, spôsobu zaistenia dýchacích ciest a ventilačnú techniku. Dôraz sa kladie na rolu sestry počas intervenčných výkonov. Kľúčové slová. Bronchoskopia. Anestézia. Intervenčná bronchoskopia. Vysokofrekvenčná ventilácii. Stenóza. Úvod Bez jedla by sme boli schopní žiť niekoľko týždňov, bez vody niekoľko dní, ale dýchanie je niečo, čo musíme robiť bez prestania, každý deň v živote. Dýchanie nás sprevádza od prvej sekundy nášho života po poslednú. Na začiatok si zopakujeme trocha anatómiu. Dýchacie cesty delíme na horné/nosová dutina a nosohltan/a dolné/hrtan, priedušnica, priedušky-bronchy a pľúca/.pravé pľúca majú tri laloky (lobi), ľavé pľúca dva laloky. Nás budú zaujímať hlavne tie dolné dýchacie cesty a to priedušnica/trachea/,ktorá končí karinou/bifurkácia trachey/ a pravý a ľavý hlavný bronchus. Jedným zo základných vyšetrení v diagnostike ochorení dýchacieho systému je bronchoskopické vyšetrenie. Je to endoskopické vyšetrenie dýchacích ciest. Bronchoskopické vyšetrenie je priame vizuálne vyšetrenie hrtanu (laryngu) a dýchacích ciest špeciálnym prístrojom s fibrooptickými vláknami (bronchoskopom). Bronchoskop je na konci vybavený svetlom, čo lekárovi umožňuje pozerať sa cez hlavné dýchacie cesty do pľúc. Bronchoskopické vyšetrenie môže lekárovi významne pomôcť v diagnostike a takisto je možné s jeho pomocou určité ochorenia liečiť. Využíva sa pri diagnostike nádorov, zápalov a iných patologických stavov postihujúcich priedušky a pľúca. Bronchoskopia môţe byť flexibilná a rigidná: rigidná bronchoskopia je z hľadiska pacienta traumatizujúcejšia a vyžaduje si viac času a účasti anesteziológa pri vyšetrení 62

63 flexibilná bronchoskopia je menej náročná, ľahko sa vykonáva v lokálnej anestézii, nemá v podstate kontraindikácie a pacienti ju ľahko znášajú Intervenčná bronchoskopia/intervencia-zákrok, zásah, zasahovanie/- je invazívny a náročný výkon, ktorý je vhodnou alternatívou pre liečbu obštrukcie centrálnych dýchacích ciest. Neliečení pacienti s obštrukciou centrálnych dýchacích ciest často umierajú na udusenie. Metódy intervenčnej bronchoskopie sú vhodnou liečbou u inoperabilných pacientov. Ich výhodou je možnosť v pomerne krátkom čase, uvoľniť obštrukciu centrálnych dýchacích ciest. Intervenčná bronchoskopia sa vykonáva v celkovej anestézii. Príčiny stenóz dýchacích ciest: primárny karcinóm dýchacích ciest karcinóm pľúc, rastúci buď endobronchiálne alebo intrapulmonálne a spôsobujúci extramurálny tlak na bronchus karcinómy štítnej žľazy, karcinómy v oblasti hlavy a krku, karcinóm pažeráka,prejavujúce sa extramurálnym tlakom na veľké dýchacie cesty, metastázy nádorov,najčastejšie karcinómu obličky, prsníka, hrubého čreva Metódy intervenčnej bronchoskopie: Laser NdYAG/ neodymium- yttrium aluminium garnet/,elektrokauter,argon plazma koagulácia, kryoterapia,fotodynamická liečba,tracheobronchiálne stenty. Každá z týchto metód má svoje výhody aj nevýhody. Výber intervenčnej bronchoskopie závisí od typu stenózy. Najvhodnejšie sú stenózy v oblasti trachey, oboch hlavných bronchoch a v spojnom bronchu vpravo. Metódy sa môžu aj kombinovať, napr. elektrokauter s argon plazmou a stentom. Práve tieto tri metódy využívame v našom ústave. Elektrokauter a argon plazma koagulácia- Elektrokauter využíva striedavý prúd vysokej frekvencie ku generovaniu tepla, čím je možné dosiahnuť koaguláciu, alebo rezanie tkaniva v závislosti od nastavenej sily. Argon plazma koagulácia využíva ionizáciu argonového plynu za prítomnosti vysoko napäťového elektrického poľa. Ide o bezkontaktnú techniku. Jej výhodou oproti elektrokauteru je veľmi dobrá koagulácia. Sonda na APC a elektrokauter sa zavádzajú cez pracovný kanál bronchoskopu. Predoperačné vyšetrenie sa veľmi nelíši od vyšetrenia pred akoukoľvek inou operáciou. Pacient musí mať interné predoperačné vyšetrenie, anesteziologické vyšetrenie, najdôležitejšia je bronchoskopia,kvôli určeniu metódy intervenčnej bronchoskopie. 63

64 Pacient je premedikovaný obvyklým spôsobom.kvôli zníženiu sekrécie podávame Atropín 0,1 mg na 10 kg hmotnosti pacienta a Midazolam 5-10 mg i.v. Na úvod anestézie podávame Propofol pokračujeme succinylcholinjodidom v prípade,že je pacient v horšom stave a potrebujeme ho rýchlejšie zaintubovať.na vedenie anestézie sa požíva Rocuronium/Esmeron/ spolu so Sufentanilom. Pri intervenčnej bronchoskopii sa využíva vysokofrekvenčná dýzová ventilácia/vfdv/.táto ventilácia sa využíva vtedy, ak sa klasickou ventiláciou nedá zaistiť adekvátna alveolárna ventilácia. Napr.: fibróza pľúc, bronchopleurálne fistuly, bulózne emfyzémy, hraničné výkony na trachey, bronchoch a pľúcach atd.my používame ventilátor Paravent PAT. Paravent PAT je pneumaticky riadený vysokofrekvenčný dýzový ventilátor s frekvenciou 120 c/min a voliteľnou dobou inspiria t.j. pomeru dôb inspiria / expiria 1:1, 1:2 a 2:1.K ventilátoru patrí trojkatéter a multidýzové generátory tlaku/mgt/ s priemermi 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9 a 10 mm pre endotracheálne kanyly rovnakých priemerov. Každý MGT je opatrený troma inspiračnými a jednou exspiračnou dýzou a pripojovacím kužeľom RECORD pre pripojenie meracieho katétra. Paravent sa pripája ku kyslíku. Na intubáciu pacienta sa používa špeciálna cievka na vysokofrekvenčnú ventiláciu, alebo endotracheálna kanyla. Ak sa použije cievka, bronchológ zavádza pacientovi najprv rigídny tubus, cez ktorý sa pomocou flexibilného bronchoskopu vykonáva zákrok.anesteziológ sa potom pomocou MGT/multidýzového generátora tlaku/pripojí na rigídny tubus, alebo ostáva pripojený cez insuflačný katéter k cievke. Ak sa použije endotracheálna kanyla, nepoužíva sa rigídny tubus, ale flexibilný bronchoskop sa zavádza cez kanylu s MGT. Podľa toho o aký nález ide, trvá zákrok hodinu,príp. aj dlhšie. Počas celého výkonu je dôležité sledovať fyziolog. funkcie pacienta. Veľmi dôležitá je spolupráca anesteziológa a bronchológa. Po zákroku pacienta prekladáme na pneumologickú JIS, ak je potrebné ostáva na OAIM kvôli podpornej ventilácii a monitoringu vitálnych funkcií. Záver Samotná intervenčná bronchoskopia plní zväčša úlohu paliatívneho výkonu. Cieľovou skupinou sú pacienti s inoperabilnými nádormi pľúc, prerastajúcimi do trachey resp. hlavných bronchov. Po výkone pacienti pociťujú zvyčajne výraznú úľavu. Zvyšuje sa kvalita ich života, dýcha sa im podstatne ľahšie, spriechodnenie hlavných 64

65 bronchov odstráni stagnáciu hlienov a tým aj živnú pôdu pre rozvoj sprievodného zápalu pľúc. Ak absolvujú doplňujúcu brachyterapiu, úľava má aj dlhodobejší charakter. Menšiu časť tvoria pacienti s krvácaním z dýchacích ciest a stenózami trachey. Kým pri stenózach trachey hrá prím zavádzanie stentov a len veľmi málo prípadov je vhodných na koagulačný zákrok, hemoptýzy sú určené práve na ošetrenie koagulačnou metódou a dá sa povedať, že patrí k forme prvej pomoci. Zoznam bibliografických odkazov: SLIVKA, R. Bronchologická liečba malígnych stenóz dýchacích ciest [online]. [citované 4. augusta 2011]. Dostupné na: Kontaktná adresa autora: Alžbeta Soľavová NÚTPCHaHCH Vyšné Hágy Oddelenie AaIM Vysoké Tatry Tel.: 052/

66 Naše skúsenosti s využitím vlhkej terapie v liečbe dekubitov Jančíková, D., Tkáčiková, E. Národný ústav tuberkulózy, pľúcnych chorôb a hrudníkovej chirurgie Vyšné Hágy Preležaniny (dekubity) zostávajú cez všetok pokrok v medicíne stále vážnym problémom. Spôsobujú utrpenie pacientom a dokonca ohrozujú ich životy. Pre sestry znamená pacient trpiaci preležaninami oveľa väčšie pracovné zaťaženie a zvýšenú fyzickú námahu. Boj s dekubitmi sa stal preto pre zdravotníkov jednou z priorít. Veď výskyt dekubitov patrí k desiatim významným kritériám, podľa ktorých sa v nemocniciach hodnotí kvalita ošetrovateľskej starostlivosti. Ako preležaniny vznikajú Dekubitálny vred (syn. dekubitus, dekubit, angl. bedsore, decubital sore, decubital ulcer) je defekt kože, pripadne aj podkožných štruktúr, ktorý vzniká ako výsledok tlaku podložky na určitú oblasť tela (Kopal, 2006). Hlavnou príčinou vzniku preležanín je stlačenie mäkkých tkanív medzi kosťou a tvrdou podložkou, kedy dochádza k nedostatočnému prekrvovaniu. Pokožka a svaly sú nedostatočne vyživované a chýba im kyslík, postupne nastáva odumieranie tkaniva. Na vznik preležanín má vplyv: - vek pacienta a stav pokožky a svalov - ochrnutie tela rôzneho rozsahu - zaparenie a macerácia pokožky spôsobená napríklad inkontinenciou (únik moču i stolice), alebo väčším potením - neupravené, vlhké lôžko so zhrnutou plachtou spôsobuje dráždenie pokožky a vznik otlakov - zlá výživa vedúca k vymiznutiu podkožného tuku a k celkovému schudnutiu organizmu - obezita pri ktorej môže dochádzať až k macerácii kože, nadmerná hmotnosť pacienta sťažuje polohovanie Situácia je o to hrozivejšia, že riziku vzniku dekubitov sú vystavení starší ľudia, ktorých vo svetovej populácii neustále pribúda. Rastie tým pádom i výška finančných prostriedkov, ktoré nemocnice na liečbu pacientov s dekubitmi musia vynaložiť. Otvorené rany dekubitov sú bolestivé a zvyšujú riziko vstupu infekcie do organizmu. 66

67 Starostlivosť o pacienta s dekubitmi je fyzicky a časovo náročná. Liečba dekubitov je 6x drahšia ako prevencia. Preležaniny predstavujú u ležiacich pacientov závažný problém. Spôsobujú veľkú bolesť a sú navyše otvorenou bránou pre vstup infekcií do oslabeného organizmu. Úmrtnosť pacientov s dekubitmi je päťkrát vyššia ako u ľudí rovnako starých, ktorí preležaninami netrpia. Dekubity sa vyskytujú u pacientov vo všetkých oboroch medicíny. Najčastejšie však u pacientov s léziami, s poruchou hybnosti; bežné sú dekubity u pacientov na ortopedických a geriatrických oddeleniach a v zariadeniach dlhodobej starostlivosti. Dekubitus je definovaný ako lokálne poškodenie kože. Príčinou je porucha prekrvenia tkaniva v dôsledku zvýšeného tlaku v tkanivách v dôsledku imobility pacienta. Pri nadmernej intenzite tlaku v mieste styku podložky s kožou dôjde k zástave cirkulácie krvi v kapilárach a postupnému odumieraniu buniek v tkanivách. Ak je intenzita tlaku pôsobiaca na tkanivo vyššia ako normálny krvný tlak v kapilárach, t.j. 4,27 kpa, dôjde k zástave krvného obehu a to buď formou totálnej ischémie alebo kapilárnej stázy či kombinácie oboch. Tento stav spôsobí poškodenie až odumretie tkanív, ležiacich medzi kostnou prominenciou a podložkou. Dekubity sa môžu vytvoriť kdekoľvek na tele. Za najčastejšie miesta vzniku možno považovať sakrálnu oblasť, päty, sedacie kosti, oblasť nad veľkými trochantermi a tiež vonkajšie členky. Dekubity vznikajú okrem vyššie uvedenej príčiny tiež pôsobením strižných síl a trenia, kedy dôjde ku vzniku šmykových síl, ktoré spôsobujú posunutie kožných vrstiev proti sebe s následným útlakom ciev. Okrem toho dochádza ku treniu kože o podložku. Tak sú poškodzované povrchové vrstvy kože. Ako sa preležaniny prejavujú Prvým príznakom, ktorý nemožno podceňovať, je začervenanie pokožky. Pacient si môže sťažovať na bolestivosť miesta, pálenie alebo tŕpnutie. V ďalších štádiách sa tvoria pľuzgiere a postupne odumiera pokožka a svaly. V najťažších štádiách preležanín môže byť postihnutá i kosti Liečba dekubitov Pri terapii dekubitov je nutné dodržať všeobecné pravidlá ako pri prevencii. Treba si uvedomiť, že ošetrenie dekubitov je dlhodobý proces, ktorý predpokladá 67

68 postupnosť, systémovosť a opodstatnenosť jednotlivých opatrení. Koncepcia ošetrovania vychádza zo zásad: odstrániť vonkajšiu príčinu vzniku dekubitov, zvoliť liečebné postupy na zlepšenie celkového stavu, výživy, hydratácie a zmiernenia bolesti, lokálne ošetrovať dekubit, správne posúdiť stupeň poškodenia a rozsah, zvoliť optimálne prostriedky na hojenie. Kritériá pre výber obväzu Vybrať treba taký typ obväzu, aby dekubit na rozhraní s obväzom zostal vlhký. Vlhké prostredie prospieva hojeniu, mokré prostredie je nevhodné. Obväz by mal mať schopnosť obmedziť tvorbu exsudátu a absorbovať ho. Nemal by sa lepiť a pri výmene by nemal spôsobovať bolesť. Mal by chrániť dekubit pred traumou z okolia. Bolo by výhodné, keby odstraňoval nekrotické časti z dekubitu, zachovával telesnú teplotu neochladzoval telesný povrch a dobre sa toleroval na tele. V súčasnosti trh ponúka veľké množstvo vlhkej terapie na liečbu dekubitov. V našej praxi sme využili produkty firmy Hartmann. Kazuistika Na naše oddelenie JIS bol prijatý pacient z OAIM fakultnej nemocnice, kde bol hospitalizovaný po polytraume so stenózou trachey a pridruženými ochoreniami ku ktorým patrili aj rozsiahle dekubity v sakrálnej oblasti 4 štádia. Keďže išlo o imobilného pacienta, bol umiestnený na aktívny antidekubitárny matrac. Po zvládnutí akútneho stavu pacienta sme pristúpili k ošetrovaniu dekubitov. Prvým krokom v liečbe dekubitu bolo odstrániť nekrotizujúce tkanivo a zbaviť ho infekčného agens. 4.deň hospitalizácie, postupne odstraňujeme z dekubitu granulácie, sterilné ošetrovanie a použitie TenderWetu, ktorý sa aktivuje ringerovým roztokom. Je to malý vankúšik ktorý sa používa na čistenie akútnych a chronických infikovaných, secernujúcich rán. 15. deň hospitalizácie používame naďalej TenderWet spolu so Sorbalgonom ktorý s používa na liečbu hlbokých secernujúcich rán 68

69 15. deň hospitalizácie-tenderwet, Sorbalgon 20. deň hospitalizácie používame v liečbe dekubitu prípravok striebra Atrauman, ktorý podporuje granuláciu tkaniva. Rana je už v tomto období neinfikovaná. Mesiac od začiatku liečby Preležaniny a preventívne opatrenia - kontrolovať denne stav kože a sliznice 69

70 - venovať pozornosť kostným výčnelkom, nemasírovať ich - aktivizovať chorého, udržať rozsah pohyblivosti kĺbov - minimalizovať poranenie kože - polohovať chorého podľa harmonogramu - používať statické matrace (vzduchové alebo dynamické - tlakové s prúdiacim vzduchom) - vykonávať hygienickú starostlivosť u chorého podľa jeho individuálnych potrieb - minimalizovať kontakt chorého s vlhkosťou spôsobenou inkontinenciou či potením - sledovať príjem potravy - diéta bohatá na bielkoviny a vitamíny Liečba dekubitu znamená výzvu pre pacienta, jeho okolie aj lekára. Zároveň je zdrojom frustrácie pre všetkých menovaných. Je nevyhnutné sústrediť sa na identifikáciu rizikových pacientov a prevenciu vzniku preležaním. Ak už dekubit vznikne, dá sa správnym terapeutickým postupom výrazne skrátiť liečba a zlepšiť kvalita života pacienta. Zoznam bibliografických odkazov: Literatúra 1. LEMON III. Kniha 1.8 Klinická ošetrovateľská prax. Svetová zdravotnícka organizácia. 1997: Kozierová B, Erbová G, Olivieriová R. Ošetrovateľstvo 1 a 2. Vydavateľstvo Osveta Martin s. Kopal, T. Manažment pacienta s dekubitom. Via pract., 2006, roč. 3, č.9, Dekubity. (online) (citované 2011) dostupne na: Kontaktná adresa autora: Dáša Jančíková NÚTPCHaHCH Vyšné Hágy Oddelenie hrudníkovej chirurgie - JIS Vysoké Tatry 70

71 Význam edukácie v prevencii tuberkulózy Kober, L., Solovič, I., Kovalčíková, K. Národný ústav tuberkulózy, pľúcnych chorôb a hrudníkovej chirurgie Vyšné Hágy Abstrakt Baktéria Mycobacterium tuberculosis je silný organizmus šíriaci sa vzduchom. Keď niekto s aktívnou pľúcnou formou ochorenia kašle, kýcha, alebo sa smeje, organizmus sa šíri tzv. kvapôčkovou infekciou a práve v tom spočíva jej riziko. Ošetrovateľstvo podporuje potrebu prispôsobovať sa každému pacientovi individuálne s dostatočnou flexibilitou, kreativitou a prispieť tak k úspešnosti liečby. Tá podlieha silnému vzťahu a spolupráci medzi lekárom, ktorý riadi klinický aspekt a sestrou, ktorá poskytuje rady, podporu, pomoc pacientovi, zabezpečuje kontrolu správneho užívania liekov a za aktívnej spolupráce pacienta s použitím vhodných edukačných postupov prispieva k vyliečeniu a zbaveniu sa tak tzv. znamenia hanby, za ktoré sa považuje tuberkulóza. Kľúčové slová. Tuberkulóza. Edukácia. Prevencia. Rómovia. Sestra je jedným z významných subjektov výchovy obyvateľstva k zdraviu. Edukačnou činnosťou, ktorá tvorí neoddeliteľnú súčasť jej pracovnej náplne, môže výrazným spôsobom prispieť k zvyšovaniu zdravotného uvedomenia. Postoje sestry patria k významným prvkom edukačnej činnosti. Očakáva sa teda, že sestra a vôbec zdravotnícki pracovníci budú svojím správaním, konaním a postojmi slúžiť ako vzor zdravého spôsobu života. Zásadu spájania teórie s praxou porušujú zdravotnícki pracovníci najmä vtedy, keď je rozpor medzi tým, čo hovoria a čo odporúčajú a medzi tým ako sa správajú. Predpokladom úspešného výchovného pôsobenia sestry sú aj jej osobnostné vlastnosti. Pacient sa ľahšie stotožní s radami a pokynmi sestry láskavej, trpezlivej, zodpovednej a svedomitej, než sestry netrpezlivej, nedotknuteľnej a ľahkovážnej. Takáto sestra môže u pacienta vyvolať pocit neistoty, obavy a strach. Medzi úlohy edukácie patrí presviedčanie človeka, aby prijímal rozhodnutia zamerané na zlepšenie individuálneho a kolektívneho zdravia aj podmienok životného prostredia, aby si osvojil zdravý spôsob života a dodržiaval ho, aby rozumne a uvážene využíval zdravotnícke služby, ktoré má k dispozícii. Edukácia je dôležitým prostriedkom 71

72 prevencie chorôb a úspešného liečenia chorých, predchádzania komplikáciám a recidívam, dosiahnutia čo najdokonalejšej rehabilitácie. Je súčasťou všeobecne kultúrnej osvetovej práce, pôsobí v smere uvedomelého vzťahu k svojmu zdraviu, keď starostlivosť o vlastné zdravie a zdravie iných je nie len osobnou záležitosťou každého človeka, ale i jeho spoločenskou povinnosťou. Rómovia Podiel rómskeho etnika na celkovom výskyte tuberkulózy v posledných rokoch približne zodpovedá ich odhadovanému podielu v celej populácii Slovenska (10%). Štatistiky Národného registra tuberkulózy uvádzajú, že v roku 2006 sa rómske etnikum podieľalo na celkovom výskyte tuberkulózy v 12, 02 %, čo je 88 prípadov. Napriek tomu má toto etnikum v porovnaní s majoritnou spoločnosťou isté špecifiká. Je to predovšetkým vysoká miera nezamestnanosti, zlé sociálno-ekonomické podmienky, mnohopočetné viacgeneračné spolužitie v osadách bez základného hygienického štandardu, nespolupráca a často negramotnosť. Aktívne vyhľadávanie chorých je sťažené migráciou, promiskuitou a negramotnosťou. Problémom je aj nedodržiavanie liečebného režimu Rómami. Alarmujúcejší je podiel príslušníkov tohto etnika na celkovom počte novozistených prípadov u detí do 14 rokov, ktorý v posledných rokoch predstavuje až približne 70%. V roku 2007 bol podiel rómskych detí so zistenou tuberkulózou 56, 3%. Rómska menšina predstavuje na Slovenku najrizikovejšiu skupinu ľudí s TBC. Rozdiely vo vnímaní zdravia a choroby K psychickým zvláštnostiam (zvlášť v období ochorenia) Rómov patrí, že môžu mať slabšiu vôľu, vytrvalosť a trpezlivosť. Bez svojej rodiny sú často nesamostatní, majú strach a tieto komplexy menejcennosti sa môžu prejaviť zvýšenou agresivitou a neochotou spolupracovať so zdravotníkmi. Zdravie je na treťom mieste hodnotového rebríčka. Rómovia vnímajú zdravie ako celistvú jednotu individuálnu, spoločenskú, fyzickú, duševnú, kultúrnu a multikultúrnu. Ošetrovanie rómskych pacientov býva pre zdravotníkov po psychickej stránke pomerne náročné. Najväčším problémom je nedôvera Rómov voči zdravotníckemu personálu a ich nepresná orientácia v mocenskej hierarchii zdravotníckych pracovníkov. Komunikácia preto môže byť pre obidve strany nezrozumiteľná a dochádza k mnohým 72

73 nejasnostiam. Ďalší problém býva komunikácia s rodinou pacienta. Veľmi dôležité je zistiť, komu poskytnúť informácie a kto bude so zdravotníkmi jednať za celú rodinu. Rómovia majú veľký strach z bolesti a zo smrti, aj keď ich zdravotný stav nie je vážny. Bývajú veľmi emotívni, často nahlas stonajú. Rady môžu pociťovať ako nespravodlivosť a cítia sa dotknutí. Ženy bývajú úzkostné, veľa z nich ťažko znáša hospitalizáciu. Väčšinu lekárskych rozhodnutí konzultujú so svojou rodinou. Lekár a sestra by mali počítať s tým, že krátkodobo hospitalizovaný rómsky pacient bude užívať lieky a plniť prikázania len do ustúpenia príznakov ochorenia. Preto je nutné dostatočne vysvetliť následky tohto správania. Ku každému rómskemu pacientovi je nutné pristupovať individuálne, zdravotníci by sa mali snažiť vysvetliť príčiny a priebeh ochorení. Je potrebné apelovať na zmenu životného štýlu v rámci možnosti rodiny a zdôrazniť prípadné negatívne následky, ktoré z nedôsledného dodržiavania zdravotníckych opatrení vyplývajú. Pri každej edukácii je nutné zvoliť také výrazy, ktorým by rómsky pacient a jeho rodina rozumeli. Ako najdôležitejšie sa javí získanie dôvery. Dobrý vzťah rómov a nerómov sa buduje dlho a neľahko a výsledky dlho neprichádzajú. Po dlhšom čase sa však situácia obyčajne zlomí. Hlavné rady znejú takto: - neponáhľať sa, byť trpezlivý, nečakať okamžité výsledky - vnímať mimo slovnú komunikáciu a vedieť dávať informácie i rečou tela - nekritizovať negatívne pred veľkým kolektívom, skôr v súkromí - nebáť sa blízkosti, dotyku - nebáť sa emócií - svedčia o angažovanosti človeka nie k výzve do boja - hovoriť jasne, vecne, konkrétne, stručne - diferencovať ku každému pristupovať podľa individuálnych potrieb - používať spätnú väzbu - rešpektovať hodnotový systém rómského etnika Prioritnou úlohou ošetrovateľstva je zachovanie a obnova zdravia obyvateľstva, ktoré je významnou podmienkou pozitívneho fungovania každej ľudskej bytosti a jedným z najvšeobecnejších úsilí človeka zabezpečiť si v živote určitý stupeň pohody a spokojnosti. Málokto si však uvedomuje, že zdravie je neopakovateľnou hodnotou, darom, ktorý si musí chrániť po celý život zodpovedným prístupom k sebe samému. V pocite spokojnosti sa odráža aj určité rozumové hodnotenie jednotlivých stránok svojho života, poznanie jeho zmysluplnosti, neopakovateľnosti a jedinečnosti. 73

74 Je teda potrebné, aby sa výchovno-vzdelávacia, edukačná činnosť v ošetrovateľstve stala jednou z kompetencií sestry, alebo edukačnej sestry, ktorá bude na túto činnosť riadne odborne pripravená. Zoznam bibliografických odkazov: ČECHOVÁ, V Speciálni psychologie. Brno : IDVPZ, 2001, 173 s., ISBN IVANOVÁ, K., ŠPIRUDOVÁ, L., KUTNOHORSKÁ, J., Multikultúrní ošetrovatelství I. Praha: Grada, 2006, ISBN KOBER, L., SOLOVIČ, I., SISKA, V Rizikové skupiny pri tuberkulóze. In: Konferencia Starostlivosť o pacienta so sociálne slabších skupín: abstrakty. Fakulta zdravotníctva Katolíckej univerzity v Ružomberku 2009, s ISBN KOBER, L., SISKA, V. 2009a. Tuberkulóza ako stigma. In: Zborník Zdravie a etika, 2009, Fakulta zdravotníctva KU Ružomberok, s , ISBN LEPIEŠOVÁ, E. a kol Ošetrovateľstvo v primárnej starostlivosti. Martin: Osveta, s., ISBN MAGERČIAKOVÁ, M Edukácia v ošetrovateľstve 1. Turany: P+M, s., ISBN SEDLÁKOVÁ, G., Ošetrovateľstvo a Rómovia. In: Sestra, roč.5, 2006, č. 3-4, s ISSN SOLOVIČ, I. a kol Tuberkulóza. Vybrané kapitoly. Poprad: Slza, s., ISBN Výchova k zdraviu a podpora zdravia. Bratislava: Metodické centrum, s., ISBN Kontaktná adresa autora: PhDr. Lukáš Kober NÚTPCHaHCH Vyšné Hágy Oddelenie pneumológie a ftizeológie I Vysoké Tatry lukaskober@gmail.com 74

75 Edukácia pacienta s Montgomeryho T-kanylou Tkáčiková, E. Národný ústav tuberkulózy, pľúcnych chorôb a hrudníkovej chirurgie Vyšné Hágy Abstrakt Stenóza trachey je vážne ochorenie, ktoré ohrozuje život človeka. Za posledné roky sledujeme pokrok v liečebných postupoch a včasná a správna diagnostika pomôže zachrániť život pacienta v kritickom stave. Jednou z možností liečby je zavedenie Montgomeryho T-kanyly. Pri tejto metóde je veľmi dôležitá spolupráca pacienta a jeho rodiny, aby sa vedeli o zavedenú kanylu starať v domácom prostredí. Preto nevyhnutnou súčasťou ošetrovateľskej starostlivosti je aj edukácia pacienta a jeho blízkych. Kľúčové slová. Stenóza trachey. Liečba. Montgomeryho T-kanyla. Edukácia. Dýchanie je jednou zo základných podmienok života človeka. Aby bolo účinné musí byť zabezpečená výmena plynov medzi vonkajším a vnútorným prostredím organizmu. Porušenie priechodnosti dýchacích ciest vážne ohrozuje život človeka. (Švecová, 2003). Jednou z príčin porušenia priechodnosti dýchacích ciest je aj stenóza (zúženie ) trachey. Stenóza trachey je závažný patologický stav vedúci k rozvoju dušnosti a stridoru, ktorý sa prejaví ako hlasný sípavý zvuk v priebehu dýchania a vzniká respiračná insuficiencia (Adams et al., 1999). Podľa rôznych hľadísk rozlišujeme zúženia priedušnice - stenózy na vrodené a získané, ktoré ďalej delíme na benígne a malígne. Ďalej môžeme rozdeľovať stenózy na rigídne a dynamické, teda stenózy relatívne, kedy v dôsledku tracheomalácie dochádza k štrbinovitému zúženiu pri nádychu. Podľa lokalizácie ide o stenózu krčnej a hrudnej časti priedušnice. (Pafko, Haruštiak, 2001). Súčasná medicína pozná niekoľko spôsobov riešenia stenóz trachey: operačné riešenie, tracheostomické kanyly, použitie stentov. Vyšné Hágy sú jedným zo špecializovaných pracovísk na Slovensku, ktoré využívajú inzerciu Montgomeryho T- kanyly ako jednu z možností riešenia stenóz trachey. T-Montgomeryho kanyla, je vlastne kanyla v súčasnosti zhotovená so silikónovej gumy, ktorá slúži na dlahovanie stenotického úseku trachey. Zavádza sa u pacientov u ktorých nie je možné operačné riešenie stenózy (Černý et al., 1995). Môže byť zavedená dlhodobo až doživotne u malígnych ochorení, alebo na dobu dočasnú, kedy je 75

76 Montgomeryho T-kanyla extrahovaná ak došlo k dilatácii stenotického úseku a opakované bronchoskopické a CT kontroly to potvrdili. Prvá zmienka o použití T-kanyly pri liečbe tracheálnej stenózy sa objavila ešte v roku 1891 v časopise The Lancet pod názvom,,treatment of tracheal stenosis by new T-shaped tracheostomy tube. Išlo o kovovú kanylu, ktorá bola predelená na dve polovice v horizontálnej rovine. Obe polovice boli zovreté svorníkom. Kov bol neskôr nahradený rôznymi materiálmi, ktoré však stále nemali vyhovujúce vlastnosti. Až v roku 1965 Montgomery prišiel s T-kanylou, ktorá bola zhotovená zo silikónovej gumy (Pafko, Haruštiak, 2001). Podmienkou dokonalej funkcie Montgomeryho T-kanyly je prítomný kašľací reflex a možnosť uzáveru horizontálneho ramena, kedy hovoríme o fonetickej kanyle. Otvorené horizontálne rameno mení Montgomeryho T-kanylu na obyčajnú tracheostomickú kanylu so všetkými jej nevýhodami ( Pafko, Haruštiak, 2001). Zavedenie Montgomeryho T-kanyly môže byť jednoduchý výkon, ale i náročná procedúra. Veľmi dôležité je dôkladné predoperačné zhodnotenie nálezu, pričom najdôležitejšiu informáciu nám podáva počítačová tomografia (CT), na našom pracovisku i bronchoskopický nález - tracheoskopia. Výkon sa robí v celkovej anestézii, ktorej predchádza interné a anesteziologické konzílium. Ošetrovateľská starostlivosť o pacienta s Montgomeryho T-kanylou má určité špecifiká i keď si treba uvedomiť, že pri otvorenom horizontálnom ramienku ide v podstate o tracheostomickú kanylu. Predoperačná príprava - keďže sa T-kanyla zavádza na operačnom sále, predoperačná príprava je totožná s predoperačnou prípravou na operačný výkon. Lekár pacientovi vysvetlí o aký výkon ide, aký význam má T-kanyla v jeho uzdravovacom procese. Pooperačná starostlivosť - pacient je po operácií prevezený na oddelenie Jednotky intenzívnej starostlivosti (JIS). Po umiestnení pacienta na JIS a zabezpečení základných fyziologických a vitálnych funkcií je dôležitá starostlivosť o Montgomeryho T-kanylu. Ak je otvor uzatvorený, je nevyhnutné kontrolovať dýchanie pacienta a SaO2. Ak by došlo k zhoršeniu dýchania je potrebné otvoriť horizontálne ramienko a odsať hlieny z tracheostomického otvoru, prípadne ponechať otvorené ramienko a aplikovať kyslík pomocou špeciálnej sondy do otvoru. Ak je nevyhnutné časté odsávanie z dýchacích ciest pre zvýšenú sekréciu hlienov, postupujeme štandardným postup. 76

77 Výhodou T-kanyly je, že pri odsávaní sekrétov je možné sa odsávacou cievkou dostať aj do horného ramienka a tým ju dôkladne prečistiť. Obrázok 4 Technika odsávania z T-kanyly (W.Montgomery, 1989) Odsávanie z horného aj dolného ramienka Odsávanie z dýchacích ciest je individuálne, závisí od produkcie hlienov. U niektorých pacientov dochádza k vykašliavaniu hlienov cez otvorený otvor už bezprostredne po zavedení Montgomeryho T-kanyly. V bezprostrednom pooperačnom období je nevyhnutné kontrolovať okolie operačnej rany, zvlhčovanie dýchacích ciest, v literatúre sa odporúča preplachovať kanylu acetylcysteínom (Pafko, Haruštiak, 2001), nám sa dobre osvedčil fyziologický roztok 2-5 ml podávaný každé 2-3 hodiny do otvoru kanyly, (počet aplikácií zvlhčujúceho roztoku závisí od množstva produkovaného sekrétu v dolných dýchacích cestách a jeho kvalite). Ak to zdravotný stav pacienta dovoľuje, hodnoty SaO2 sú v norme a pacient dýcha voľne bez vedľajších počuteľných fenoménov, ktoré by svedčili o obštrukcii v dýchacích cestách, pokúšame sa uzavrieť horizontálne ramienko (tracheostomický otvor kanyly) originálnym uzáverom ešte v operačný deň. Samozrejme, že naďalej sledujeme dýchanie a hodnoty SaO2. Podľa potreby otvoríme otvor a odsajeme hlieny. Pri uzatvorení horizontálneho ramienka je pacient schopný fonácie. V prvých dňoch, keď je prítomný opuch v okolí hlasiviek môže mať pacient problém dobre komunikovať, preto je dôležitý aj samotný nácvik fonácie. Každá kanyla, či už tracheostomická ako aj Montgomeryho T-kanyla predstavuje pre pacienta mnoho fyzických, psychických a sociálnych tráum. Edukácia pacienta, prípadne jeho rodinných príslušníkov je jednou z významných súčastí komplexnej ošetrovateľskej 77

78 starostlivosti o pacienta s Montgomeryho T- kanylou. Cieľom praktického nácviku je dosiahnutie samostatnosti pacienta v starostlivosti o kanylu, o okolie operačnej rany, a zvládnutie techniky,,prekašliavania. Neodmysliteľnú úlohu v edukačnom procese zohráva práve sestra, ktorá trávi s pacientom 24 hodín. V prvom kroku edukácie musí sestra správnym prístupom vysvetliť význam ošetrovateľskej starostlivosti. Oboznámi pacienta s pomôckami, ktoré sú potrebné k nácviku. Sú to: zrkadlo, fyziologický roztok, sterilné krytie, dezinfekčný prostriedok, emitná miska, sterilné rukavice. Edukácia sa vykonáva priamo na lôžku. Ak to zdravotný stav pacienta dovoľuje zaujme polohu v sede, aby lepšie zvládol techniky ošetrovania. Za pomoci zrkadla pacienta najprv zoznámime s T-kanylou. Z mnohých reakcií vieme posúdiť akceptáciu i odmietnutie tejto pomôcky. Práve v tomto momente je veľmi dôležitý milý prístup. Pacientovi vysvetlíme ošetrovanie okolia kanyly, názorne predvádzame dezinfekciu sterilným dezinfekčným roztokom, aplikujeme sterilné krytie a fixujeme leukoplastom. Veľmi dôležité je udržiavanie okolia v suchu, aby nedochádzalo k macerácii pokožky hlienmi. Obrázok 5 Zavedená Montgomeryho T-kanyla (foto archív autora) Ďalším krokom je otvorenie horizontálneho ramienka, čiže otvoru T-kanyly a aplikácia fyziologického roztoku do kanyly. Prvý úkon prevádza sestra a pacientovi všetko podrobne vysvetľuje. Do striekačky natiahneme 2-4 ml fyziologického roztoku a vstrekneme do otvoru. Následne otvor uzavrieme sterilným štvorcom. Tento úkon núti pacienta odkašľať. Tým, že uzavrieme otvor kanyly, hlieny sa môžu dostať do úst a pacient ich následne vypľuje do spútovky. Tento úkon opakujeme v priebehu 2-4 hodín. Snažíme sa, aby si pacienti čo najskôr osvojili techniku,,prekašliavania. 78

79 Obrázok 6a 6b Aplikácia fyziologického roztoku pacientom do T-kanyly a prekašľanie (foto archív autora). Nevyhnutnou súčasťou ošetrovateľského procesu je aj dostatočná hydratácia organizmu aby nedochádzalo k zahlieneniu. Snažíme sa pacientovi zabezpečiť dostatočný príjem tekutín či už per os alebo i.v. V prvých dňoch sa u pacienta bilancujú tekutiny každých 6 hodín. Na dostatočné zvlhčovanie dýchacích ciest je potrebné vlhké prostredia, preto pacienti nebulizujú - inhalujú. V našej praxi používame inhalovanie roztoku Ambrobene s Vincentkou 2-3 krát denne, alebo využívame rôzne mukolytiká - ACC ampulky podávané i.v. 2-3 krát denne. Pacienta zvlhčuje každé 2-4 hodiny. V niektorých prípadoch je potrebné pacienta aj odsávať, keď nie je schopný dostatočne prekašľať tekutinu do úst. Nevyhnutnou súčasťou ošetrovateľského procesu o pacienta s T-kanylou je dychová rehabilitácia, ktorá uľahčuje aktívnu expektoráciu a zlepšuje dychový komfort. Ak dôjde k upchatiu kanyly je prvou zásadou otvoriť horizontálne ramienko, pokúsiť sa odsať obsah hlienov z dýchacích ciest a dať pacienta do zvýšenej Fowlerovej polohy. Ak ani tento manéver nie je úspešný, je potrebné privolať lekára. Veľmi dôležitý je aj nácvik prehĺtania aby nedochádzalo k aspirácii stravy. V prvých dňoch podávame kašovitú stravu a pozvoľna prechádzame na tuhú stravu podľa diétneho režimu pacienta. V ostatných ošetrovateľských intervenciách postupujeme štandardným spôsobom. Pacient so zavedenou Montgomeryho T-kanylou ostáva na JIS niekoľko dní (závisí od stavu pacienta).v tomto období má neodmysliteľnú úlohu sestra, ktorá musí dohliadať na zvládnutie všetkých úkonov a viesť pacienta k samostatnosti v ošetrovaní T-kanyly. Dôležitý je kontakt s rodinnými príslušníkmi, hlavne u tých pacientov, ktorí nie sú schopní samostatného ošetrovania. Vtedy je potrebná aj edukácia rodinných príslušníkov. V prípade nejasností odporúčame spoluprácu s ADOS. Ak pacient zvládne 79