ABCDE systematický prístup k akútne kriticky chorému pacientovi

Size: px

Start display at page:

Download "ABCDE systematický prístup k akútne kriticky chorému pacientovi"

Merryl Cathleen Francis
5 years ago
Views:

1 ABCDE systematický prístup k akútne kriticky chorému pacientovi Štefan Trenkler Úvod Každý zdravotník sa vo svojej praxi môže stretnúť s pacientom s náhlym zhoršením až zlyhávaním vitálnych funkcií. V tejto situácii je povinný: a) zhodnotiť stav postihnutého/tej b) poskytnúť neodkladné liečebné výkony a c) preklenúť čas do príchodu špecialistov v urgentnej/intenzívnej medicíne. ABCDE postup označuje systematický prístup ku kriticky chorým alebo poraneným jedincom s okamžitým zhodnotením stavu a poskytnutím urgentnej prvej pomoci. Keďže klinické prejavy zlyhávania vitálnych funkcií sú podobné, bez ohľadu na vyvolávajúcu príčinu, tento postup je možné použiť každým zdravotníkom u všetkých pacientov v kritickom stave, či už na ulici bez akéhokoľvek vybavenia, ale aj v ambulancii lekára alebo na nemocničnom oddelení. Ako prvý sformuloval princíp ABC Peter Safar v rámci priekopníckeho algoritmu kardiopulmonálnej resuscitácie v roku 1961 (1). Ďalšie písmená pridal v roku 1976 ortopéd James K. Styner, ktorý po havárii malého lietadla s rodinnými príslušníkmi pozoroval nízku účinnosť urgentnej starostlivosti v miestnej nemocnici. Na základe toho formuloval systematický prístup k pacientom s traumou, neskôr známy ako Advanced Trauma Life Support (2). Prístup ABCDE možno považovať za rozšírenie resuscitačného prístupu ABC u pacientov s internistickými, chirurgickými a traumatologickými kritickými stavmi. Ciele ABCDE postupu 1. Poskytnúť podporu zlyhávajúcim vitálnym funkciám 2. Rozdeliť komplexnú situáciu do viacerých menších, ktoré je možné jednoduchšie zvládnuť 3. Naladiť všetkých členov ad hoc tímu (tímu, ktorý je momentálne na mieste) na rovnakú vlnu 4. Získať čas na stanovenie definitívnej diagnózy a liečby. Je ABCDE postup účinný? O prospešnosti tohto postupu existuje zhoda expertov. Tento postup rutinne využívajú lekári urgentnej a intenzívnej medicíny, anestéziológovia i traumatológovia riešiaci pacientov s polytraumou. Všeobecne sa odporúča, aby tento systém ovládali teoreticky i prakticky všetci zdravotníci, pretože sa kedykoľvek môžu stretnúť s pacientom s akútne zlyhávajúcimi vitálnymi funkciami. Pre súhru ad hoc tímu je potrebné, aby tento algoritmus bol aplikovaný jednotným spôsobom. Ovládanie tohto prístupu zhodnotenie pacienta a prvá pomoc posilňuje sebadôveru každého zdravotníka, že si poradí s občas sa vyskytujúcim kritickým pacientom. Ktorí pacienti potrebujú ABCDE? ABCDE prístup je možné uplatniť u všetkých pacientov, dospelých i detí. Klinické príznaky kritických stavov sú podobné, bez ohľadu na vyvolávajúcu príčinu. Preto nie je nutné okamžite stanoviť príčinu stavu. Postup treba uplatniť už pri podozrení na kritický stav. Metóda umožňuje v dennej praxi včas identifikovať alebo vylúčiť kritickú situáciu. Zastaveniu obehu často predchádza postupné zhoršovanie vitálnych funkcií, napr. typicky v nemocnici, ktoré je možné včas odhaliť opakovanou aplikáciou postupu ABCDE sestrami alebo lekármi a tak zabrániť prechodu do zastavenia obehu s potrebou kardiopulmonálnej resuscitácie a následným horším klinickým výsledkom. Tento postup je potrebné využiť aj na zhodnotenie aktuálneho stavu po obnovení spontánneho obehu. V prípade kolapsu pacienta treba ale postupovať podľa algoritmu základnej neodkladnej resuscitácie: po overení bezpečnosti prostredia pre seba, pacienta a okolostojacich treba zistiť prítom- 1

2 nosť vedomia (reakcia na oslovenie) a dýchania (pozorovať, načúvať a cítiť) (obr. 4). Pacient, ktorý je v bezvedomí a nedýcha, má zastavenie dýchania a obehu. Je potrebné okamžite aktivovať záchrannú zdravotnú službu (155/112) alebo resuscitačný tím a začať so základnou/ rozšírenou neodkladnou resuscitáciou podľa práve platného algoritmu (3). V ostatných prípadoch zlyhávania/zlyhania vitálnych funkcií treba použiť prístup ABCDE. Kto má používať prístup ABCDE? Každý zdravotnícky pracovník sa môže stretnúť s pacientom v kritickom stave, či už na svojom pracovisku, alebo v súkromnom živote. Pacienti môžu svojho lekára vyhľadať aj v situácii, kedy by mali skôr priamo aktivovať záchrannú zdravotnú službu s rýchlym zásahom a prevozom do nemocnice. Verejnosť očakáva od zdravotníkov účinný postup pri záchrane života kriticky postihnutého pacienta, či je to na vybavenom medicínskom pracovisku, alebo bez pomôcok na ulici či v lese. Tieto očakávania možno naplniť použitím život zachraňujúceho ABCDE prístupu. Zhodnotenie a prvú pomoc je možné poskytnúť aj bez akýchkoľvek pomôcok; v zdravotníckom zariadení, alebo po príchode ambulancie záchrannej zdravotnej služby, je možné postup rozšíriť o použitie prístrojov, pomôcok a liekov. ABCDE princípy Základným princípom je súčasné vykonávanie zhodnotenia stavu pacienta a neodkladnej liečby prvej pomoci. Hoci kritický stav môže byť zrejmý, jeho príčina nemusí byť okamžite zjavná. Na rozdiel od menej akútnych stavov, kedy liečbe predchádza stanovenie diagnózy s použitím anamnézy, fyzikálneho vyšetrenia, biochemických testov a ďalších pomocných vyšetrení, v prípade kritického stavu sa liečba musí aplikovať ešte pred stanovením definitívnej diagnózy. Včasné rozpoznanie zlyhávania vitálnej funkcie (funkcií) a okamžitá účinná prvá pomoc sú prevenciou úplného zlyhania, pričom sa získa čas na objasnenie a kauzálnu liečbu vyvolávajúcej príčiny. Nerozpoznanie zhoršovania vitálnych funkcií a neschopnosť okamžitej intervencie/privolania pomoci sú častou, pritom neakceptovateľnou príčinou poškodenia pacienta. Mnemotechnická pomôcka ABCDE označuje anglické slová Airway, Breathing, Circulation, Disability a Exposure (dýchacie cesty, dýchanie, krvný beh, vedomie, celkové vyšetrenie). V tomto poradí prebieha aj manažment pacienta: najprv sa zhodnotia a vyriešia život ohrozujúce problémy s priechodnosťou dýchacích ciest, potom sa zhodnotí a v prípade potreby zabezpečí dýchanie, nasleduje manažment krvného obehu a vedomia. Po stabilizácii stavu sa vykoná podrobnejšie celkové vyšetrenie pacienta. Tento prístup umožňuje aj včas zistiť, či bude potrebná pomoc špecialistov, či už urgentológov zo záchrannej zdravotnej služby v teréne alebo anestéziológov - intenzivistov v nemocnici. V súčasnosti nemocnice zavádzajú pre tieto situácie tzv. tímy rýchlej odpovede. Tieto tímy sú aktivované zdravotníckymi pracovníkmi v nemocnici, ktorí na základe pravidelne vykonávaného hodnotenia hospitalizovaných pacientov systémom ABCDE včas zistia zlyhávanie vitálnej funkcie. Toto je prevencia zastavenia dýchania a obehu, kedy by už musel zasahovať resuscitačný tím. Prevenciou zlyhania je aj rozpoznanie rizikových pacientov pre vznik komplikácií či zhoršenia vitálnych funkcií, ktorí potrebujú zvýšenú mieru monitorovania. Okrem včasného zistenia kritického stavu a privolania špecializovanej pomoci je potrebné do jej príchodu aplikovať postupy na udržanie vitálnych funkcií. Okrem odborných znalostí sa tu uplatnia aj tzv. netechnické zručnosti, ako je dobrá komunikácia, vodcovstvo a tímový prístup, ktoré sú pre dosiahnutie priaznivého klinického výsledku rozhodujúce. Ďalším princípom je opakovanie ABCDE postupu v prípade pretrvávania stavu, jeho zhoršenia alebo zlepšenia. Treba tiež pamätať na to, že niektoré postupy vyžadujú na dosiahnutie účinku určitý čas. Súhrn ABCDE princípov 1. Rýchle identifikujte a riešte život ohrozujúce stavy. Univerzálny prístup. Airway, Breathing, Circulation, Disability a Exposure (dýchacie cesty, dýchanie, cirkulácia, vedomie, celkové vyšetrenie). 2

3 2. Zhodnoťte pacienta a pravidelne prehodnocujte. Používajte pohľad, posluch, pohmat, cit, čuch. 3. Ak pacient odpovie normálne na položenú otázku, znamená to, že je pri vedomí, orientovaný, má priechodné dýchacie cesty a dýcha 4. Riešte život ohrozujúce stavy predtým, ako realizujete ďalší krok vo vyšetrení 5. Zhodnoťte efekt vášho zákroku/liečby 6. Rozpoznajte potrebu pomoci pomoc (laickú, odbornú) volajte včas 7. Využite všetkých členov tímu to umožní niektoré aktivity urobiť súčasne 8. Komunikujte 9. Prvým cieľom je udržať pacienta živého, resp. dosiahnuť nejaké zlepšenie získate čas na stanovenie diagnózy a výber ďalšej liečby 10. Pamätajte si, že každá liečba potrebuje svoj čas, aby začala účinkovať. ABCDE postup Pri prístupe k osobe s potenciálne kritickým stavom je treba ako prvý krok vždy overiť svoju a pacientovu bezpečnosť. Dôležitý je prvý celkový dojem z pacienta a jeho okolia: poloha, farba kože, potenie, aktivita, prostredie, apod. Keďže kritický klinický stav býva spravidla komplexný, je potrebné ho systematickým prístupom rozdeliť na časti, ktoré je možné manažovať (tabuľka) (4). A airway, dýchacie cesty. Sú horné dýchacie cesty priechodné? Ak pacient môže normálne rozprávať, jeho dýchacie cesty sú priechodné. Príznakmi čiastočnej obštrukcie dýchacích ciest je zmenený hlas, inspiračný stridor, zvýšené dychové úsilie (vpadávanie medzirebrových priestorov, pomocné dýchacie svaly). Pri kompletnom uzávere dýchacích ciest (cudzie teleso priamo na hlasivkách) postihnutý nemôže hovoriť, napriek veľkému úsiliu nie je prítomné dýchanie (paradoxné dýchanie, príznak hojdačky hrudník-brucho). Môže byť prítomná porucha vedomia. V prípade bezvedomia je prejavom obštrukcie dýchacích ciest chrápanie. Neriešená obštrukcia dýchacích ciest môže viesť rýchle k hypoxémii, bezvedomiu a zastaveniu krvného obehu. Na spriechodnenie dýchacích ciest treba použiť manéver záklon hlavy/ nadvihnutie brady (obr. 1). Ak je dostupná odsávačka, treba odsať z úst tekutý materiál, ako sú vývratky a krv. Treba prekontrolovať prítomnosť cudzieho telesa a odstrániť ho vyzývaním ku kašľu alebo manuálne jedným pokusom. Pri kompletnej obštrukcii dýchacích ciest treba postupovať podľa algoritmu: ak je pacient pri vedomí, treba striedať údery medzi lopatky a tzv. Heimlichov manéver. Ak je postihnutý/á v bezvedomí, treba privolať pomoc a začať základnú neodkladnú resuscitáciu. Na spriechodnenie dýchacích ciest je možné použiť ústny alebo nosový vzduchovod. Personál sa môže zacvičiť aj v použití tzv. supraglotickej pomôcky laryngeálnej masky alebo kanyly (obr. 2), ktorých zavedenie je relatívne jednoduché, pretože sa vykonáva naslepo, bez použitia laryngoskopu. Zlatým štandardom, určeným ale iba pre profesionálov, je intubácia - zavedenie endotracheálnej kanyly, v krajnom prípade punkčná alebo invazívna koniotómia. Čo najskôr treba podávať maskou kyslík l/min, ktorý zlepší pri čiastočnej obštrukcii oxygenáciu krvi. Vyššie koncentrácie je možné dosiahnuť s použitím masky s rezervoárom (obr. 3). Po stabilizácii stavu treba podávať minimálne nutnú koncentráciu kyslíka na základe údajov z pulzového oxymetra (cieľová hodnota spravidla %). Najčastejšie príčiny obštrukcie horných dýchacích ciest Útlm CNS (poruchy vedomia z rôznych príčin,... lieky) Cudzie teleso v dýchacích cestách - krv, vývratky, zub, potrava, časti hračiek... Trauma tváre či krku Opuch hltana (zápal, alergia..) Spazmus laryngu Epiglotitída Bronchiálny sekrét Upchaté / zalomené pomôcky na udržanie priechodných ciest 3

4 Postupy na spriechodnenie horných dýchacích ciest 1. Nadvihnutie brady /predsunutie sánky 2. Vzduchovod - ústny, nosový 3. Supraglotická pomôcka (laryngeálna maska, kanyla...) 4. Endotracheálna intubácia 5. Koniotómia - bougie asistovaná koniotómia (BACT), tracheostómia. B breathing. Je dýchanie postačujúce? Dýchanie treba zhodnotiť zrakom, sluchom a pocitom (obr. 4). Základným parametrom je frekvencia dýchania; frekvencie < 10 alebo > 25/min svedčia o možno zlyhávaní. Ďalej treba zhodnotiť veľkosť pohybov hrudníka, symetriu dýchania, zapájanie pomocných dýchacích svalov, únavu a vyčerpanie dýchacích svalov. Poklopom hrudníka možno zistiť prítomnosť pneumotoraxu alebo výpotku (krv). Pľúca je možné auskultovať fonendoskopom, ale aj priložením ucha na hrudník, prípadne s použitím zvinutého papiera. Treba si všimnúť rozšírené žily na krku, cyanózu pier (neskorý príznak), vychýlenie polohy treachey. V prípade dostupnosti treba overiť saturáciu hemoglobínu kyslíkom s použitím pulzového oxymetra, nemala by byť nižšia ako 90 %. V súčasnosti sú dostupné malé snímače saturácie na prst so zabudovanou elektronikou a displejom, ako aj snímače prenášajúce cez bluetooth signál na obrazovku smartfónu. Tenzný pneumotorax treba čo najskôr uvoľniť s použitím 1-3 hrubších i.v. kanýl, zavedených nad tretím rebrom v strednej klavikulárnej čiare (ihlová torakocentáza). V súčasnosti sa preferuje invazívnejší prístup s použitím skalpela, peánu a prsta. Bronchospazmus je možné uvoľniť s použitím príslušného bronchodilatačného spreja. V prípade zastavenia dýchania treba aplikovať záchranné vdychy, najlepšie s použitím bariérovej pomôcky (rúško, vrecková maska), ktoré je možné nosiť so sebou v peňaženke alebo kabelke. V zdravotníckom zariadení treba na podporu dýchania použiť ventiláciu maskou a samorozpínacím vakom (ambuvakom) (jedna, lepšie dve osoby) s prívodom kyslíka (obr. 5). C cirkulácia. Je krvný obeh postačujúci? Na zhodnotenie krvného obehu treba vyšetriť frekvenciu a kvalitu pulzu a kapilárny návrat. Zlyhávanie cirkulácie býva spojené s nehmatateľným periférnym pulzom, s frekvenciami srdca < 40 alebo > / min, kapilárny návrat (po zatlačení na nechtové lôžko) je dlhší ako 2 sekundy (obr. 6). Stav kože (bledosť, studený pot) a nastupujúca porucha vedomia svedčia pre rozvíjajúci sa šok. Vhodné je auskultovať srdce (fonendoskop alebo valec z papiera). Čo najskôr treba zmerať krvný tlak a zaznamenať EKG. V rámci prvej pomoci treba pacienta uložiť do protišokovej polohy (vodorovne, prípadne nadvihnutie nôh, alebo Trendelenburgova poloha), zaviesť G i.v. kanylu a podávať roztok kryštaloidu. Alternatívou je využitie intraoseálneho prístupu. Indikovaná môže byť aj infúzia katecholamínu (noradrenalín). V prípade zastavenia obehu má mať zdravotnícky personál k dispozícii defibrilátor ručný alebo automatický a má byť zaškolený v jeho použití v prípade defibrilovateľného rytmu (obr. 7). Na zistenie event. prítomnosti akútnej koronárnej príhody je potrebné zhotoviť a analyzovať 12- zvodové EKG. D disability. Aké je vedomie? Vedomie je prítomné, ak osoba jednoznačne reaguje na jednoduchú slovnú výzvu (vyplaziť jazyk, otvoriť oči, stlačiť ruku...). Ak pacient nereaguje na slovnú výzvu, je v bezvedomí; jeho hĺbku hodnotíme na základe reakcie na bolestivý podnet (cielená reakcia, flexia/extenzia horných končatín, žiadny pohyb). Na kvantitatívne hodnotenie je možné použiť tzv. Glasgow Coma Scale, v bežnej praxi ale postačuje jednoduchá škála AVPU: 1. bdelý (Alert) 2. reaguje na slovo (Responsive) 3. reaguje iba na bolesť (Pain responsive) 4. nereaguje (Unresponsive). Treba zhodnotiť reakcie zreníc a symetriu pohybu končatín na prítomnosť lateralizácie a fokálneho procesu. 4

5 V rámci prvej pomoci treba u pacienta s primárnym postihnutím mozgu stabilizovať dýchacie cesty, dýchanie a cirkuláciu. V prípade hypoxémie podávať cielene kyslík. Ak pacient reaguje iba na bolesť, alebo nereaguje, treba zabezpečiť priechodnosť dýchacích ciest (manéver, vzduchovod, supraglotická pomôcka, intubácia) a zabrániť aspirácii. Vhodná je preto zotavovacia poloha na boku (obr. 8). U pacientov v bezvedomí treba vyšetriť glykémiu (napr. prúžkovou metódou) na vylúčenie hypogykémie. Hypoglykémiu je možné rýchle upraviť intravenóznym prívodom ml 40% glukózy. E - exposure. Aká je príčina kritického stavu? Po stabilizácii vitálnych funkcií je možné a potrebné kompletné vyšetrenie pacienta od hlavy po päty. Dôsledné fyzikálne vyšetrenie vyžaduje obnaženie pacienta(tky) za zachovania dôstojnosti a prevencie podchladenia. Postupne treba zrakom, pohmatom a posluchom vyšetriť hlavu, krk, hrudník, pľúca a srdce, brucho, panvu, chrbticu, horné a dolné končatiny. Treba hľadať príznaky traumy, kožnej reakcie, známky po vpichoch, atď. Treba stanoviť telesnú teplotu dotykom alebo s použitím teplomera. Je čas aj na doplnenie anamnézy či získanie a štúdium zdravotníckej dokumentácie. Po príchode profesionálneho tímu treba odovzdať pacienta s použitím štruktúrovaného protokolu. ABCDE prístup vyšetrenie a prvá pomoc Parameter Zhodnotenie Liečba A airway (dýchacie cesty) B breathing (dýchanie) C circulation (krvný obeh) D disability (stav vedomia) E exposure (celkové vyšetrenie) Hlas Dýchacie šelesty Vedomie Frekvencia dychu (<10; >25/min) Pohyby hrudníka Poklop a auskultácia hrudníka Pulzová oxymetria (<90 %) Farba kože, potenie Kapilárny návrat (>2 sek) Pohmat pulzu kvalita, frekvencia (<40; >130/min) Auskultácia srdca Krvný tlak Monitorovanie EKG Stav vedomia - škála AVPU Alert (bdelý) Voice responsive (reakcia na slovo) Pain responsive (reakcia na bolesť) Unresponsive (nereaguje) Pohyby končatín, kŕče Reakcia zreníc Glykémia Fyzikálne vyšetrenie od hlavy po päty. Anamnéza. Dokumentácia. Telesná teplota Nadvihnutie brady/záklon hlavy Zotavovacia poloha Vzduchovod, supraglotická pomôcka Odsatie z úst Poloha v sede Kyslík Záchranné vdychy Inhalácia liekov Ventilácia maskou a vakom Liečba tenzného pneumotoraxu Zastavenie krvácania Vodorovná poloha, event. nadvihnutie dolných končatín Infúzia kryštaloidu i.v. Infúzia noradrenalínu Zaistenie priechodnosti dýchacích ciest Zotavovacia poloha Podanie glukózy pri hypoglykémii Liečba predpokladanej príčiny. Hodnotenie trendov. 5

6 Záver ABCDE postup predstavuje silný klinický prostriedok na úvodné rýchle zhodnotenie a liečbu pacientov s akútnym kritickým stavom, vrátane traumy, a to tak prednemocnične, ako aj v poliklinických a ústavných zariadeniach. Postup pomáha stanoviť závažnosť stavu a určiť priority úvodného prístupu. Základom zhodnotenia je vyšetrenie stavu vedomia, frekvencie a typu dýchania, frekvencie a kvality pulzu, kapilárneho návratu, ďalej krvného tlaku, pulzovej oxymetrie, glykémie, teploty a EKG. V rámci stabilizácie vitálnych funkcií treba zastaviť krvácanie, udržiavať priechodné dýchacie cesty, aplikovať umelé vdychy, drénovať tenzný pneumotorax, podávať kyslík a infúzny roztok kryštaloidu, zvoliť vhodnú polohu. V zdravotníckych zariadeniach by mali byť na zvládnutie akútneho stavu k dispozícii kyslík, vzduchovody, event. aj supraglotická pomôcka, odsávačka, samorozpínací vak s maskou, pomôcky na infúznu liečbu, defibrilátor, EKG, lieky na kardiopulmonálnu resuscitáciu. Teoretické a praktické ovládanie tohto jednoduchého ale účinného postupu, vrátane tímového prístupu, a jeho aplikácia u konkrétneho pacienta, by malo viesť ku kvalitnej a bezpečnej zdravotnej starostlivosti s dobrým klinickým výsledkom. Literatúra 1. Safar P, Brown TC, Holtey WJ, Wilder RJ.: Ventilation and circulation with closed-chest cardiac massage in man. JAMA 1961;176: Carmont MR.: The Advanced Trauma Life Support course: a history of its development and review of related literature. Postgraduate Medical Journal 2005;81: Pristúpené Thim T, Krarup NV, Grove EL, et al.: Initial assessment and treatment with the Airway, Breathing, Circulation, Disability, Exposure (ABCDE) approach. International Journal of General Medicine 2012;5: MUDr. Štefan Trenkler, PhD. I. KAIM UPJŠ LF Košice Február

7 Obrázok 1. Spriechodnenie dýchacích ciest Obrázok 2. Supraglotické pomôcky Obrázok 3. Kyslíková maska s rezervoárom Obrázok 4. Zhodnotenie dýchania Obrázok 5. Umelé dýchanie s maskou a vakom Obrázok 6. Vyšetrenie kapilárneho návratu Obrázok 7. Použitie automatického externého defibrilátora 7

8 Obrázok 8. Stabilizovaná ( zotavovacia) poloha na boku 8

Prednemocničná neodkladná starostlivosť o pacientov so závažným úrazom

Slovenská spoločnosť urgentnej medicíny a medicíny katastrof Prednemocničná neodkladná starostlivosť o pacientov so závažným úrazom Odporúčaný postup SSUMaMK 1. Úvod Úrazy predstavujú v súčasnosti vážny