PERINATOLOGIJOS PRAKTIKOS VADOVAS. Trečioji knyga NĖŠTUMO PATOLOGIJA IR GRETUTINĖS LIGOS SUDARYTOJAI IR MOKSLINIAI REDAKTORIAI PRAKTIKOS VADOVO DALYS

Transcription

1 Trečioji knyga NĖŠTUMO PATOLOGIJA IR GRETUTINĖS LIGOS PERINATOLOGIJOS PRAKTIKOS VADOVAS SUDARYTOJAI IR MOKSLINIAI REDAKTORIAI Rūta Nadišauskienė Gražina Drąsutienė Mindaugas Kliučinskas PRAKTIKOS VADOVO DALYS PIRMOJI KNYGA. Normalus nėštumas ir gimdymas ANTROJI KNYGA. Skubioji akušerinė pagalba TREČIOJI KNYGA. Nėštumo patologija ir gretutinės ligos KETVIRTOJI KNYGA. Skubioji neonatologinė pagalba PENKTOJI KNYGA. Naujagimių ligos ir patologinės būklės

2 UDK 618(035) Pe-153 LSMU Medicinos fakulteto Tarybos posėdžio, įvykusio protokolas Nr.44. Mokomoji knyga, skirta ikidiplominėms ir podiplominėms studijoms. Vilniaus universiteto Medicinos fakulteto tarybos 2016 m. spalio 19 d. posėdyje (protokolas Nr. (1.1.) TP-7(618)) pritarta išleisti mokomąją knygą skiriamą vientisųjų ir podiplominių studijų dalyviams. ISBN

3 PERINATOLOGIJOS PRAKTIKOS VADOVAS TREČIOJI KNYGA NĖŠTUMO PATOLOGIJA IR GRETUTINĖS LIGOS REDAKTORIAI Arnoldas Bartusevičius Audronė Arlauskienė RECENZENTAI Diana Ramašauskaitė Adrius Gaurilčikas

4 METODIKŲ RENGĖJAI V. Abraitis A. Arlauskienė L. Bagušytė E. Barčaitė D. Bartkevičienė T. Biržietis Ž. Bumbulienė E. Drejerienė D. Kačkauskienė D. Laužikienė E. Machtejevienė R. Mačiulevičienė L. Maleckienė G. Mečėjus I. Mockutė I. Poškienė D. Ramašauskaitė L. Rovas M. Šilkūnas G. Valkerienė J. Zakarevičienė METODIKŲ RECENZENTAI V. Abraitis L. Bagušytė E. Barčaitė A. Bartusevičius E. Benušienė T. Biržietis G. Drąsutienė E. Drejerienė A. Gaurilčikas V. Gintautas K. Jarienė R. Jonkaitienė G. Jurkevičienė M. Kliučinskas J. Kondrackienė M. Minkauskienė I. Mockutė R. Mačiulevičienė L. Maleckienė R. Nadišauskienė D. Railaitė K. Rimaitis D. Simanavičiūtė R. Tamelienė A. Vitkauskienė D. Vėlyvytė D. Veličkienė D. Vaitkienė Metodikų parengimo metai m. Metodikų redagavimo metai m. Metodikoms pritarė Lietuvos akušerių-ginekologų draugija Lietuvos akušerių sąjunga 4

5 TURINYS Santrumpos...6 Nėštumo sukelta hipertenzinė būklė (nėščiųjų hipertenzija, preeklampsija, eklampsija)...8 Vaisiaus žūtis Vaisiaus augimo sulėtėjimas Užsitęsęs nėštumas Rezus izoimunizacija Daugiavaisis nėštumas Nėščiųjų pielonefrito diagnostika ir gydymas B grupės β hemolizinis streptokokas (BGS) ir kita bakterinė prenatalinė infekcija Virusinė perinatalinė infekcija Nėščiųjų anemija Nėščiųjų diabetas Cukrinis diabetas Nėštumas ir gretutinės ligos (širdies ligos, kepenų ligos, epilepsija) Gimdos kaklelio vėžys ir nėštumas Krūties vėžys ir nėštumas Alkoholis, rūkymas ir narkotikai nėštumo metu

6 SANTRUMPOS AC amniocentezė ADTL aktyvintas dalinis tromboplastino laikas AK- antikūnai AKA antikardiolipiniai antikūnai AKS arterinis kraujo spaudimas ALA antikūnai su Lupus antikoaguliantu ALT alanininė transaminazė antitpo tiroperoksidazės antikūnai APCR atsparumas aktyvuotam baltymui C ART antiretrovirusinė terapija ARV antiretrovirusiniai vaistai AST asparagininė transaminazė BGS B grupės β-hemolizinis streptokokas BKT bendras kraujo tyrimas BMR branduolių magnetinis rezonansas BP biofizinis profilis BRCA genas (angl. BReast CAncer) krūties vėžio genas BŠT bendras šlapimo tyrimas CD cukrinis diabetas CGB choriono gaurelių biopsija CMV citomegalo virusas CPO cezario pjūvio operacija CRB C reaktyvusis baltymas CRL (angl. crown rump length) viršugalvio sėdmenų matmuo DIK diseminuota intravazalinė koaguliacija DTS dvynių transfuzijos sindromas EKG elektrokardiograma EM eritrocitų masė FT4 laisvas tiroksinas GDAK gimdos dugno aukščio kreivė GFG glomerulų filtracijos greitis GGT gama gliutamil transferazė GSA geležies stokos anemija GTM gliukozės tolerancijos mėginys HAV hepatito A virusas Hb hemoglobinas HbA1c glikozilintas hemoglobinas HB Hepatitas B HBV Hepatito B virusas HCV hepatito C virusas HELLP hemolizės, padidėjusio kepenų fermentų kiekio kraujo serume ir trombocitopenijos sindromas (angl. haemolysis, elevated liver enzymes and low platelet count sindrome HELLP syndrome) HSV Herpes simplex virusas INC intrahepatinė nėščiųjų cholestazė INR tarptautinis normalizuotas santykis KBT Kleihauer- Betke testas KD kvėpavimo dažnis KFT kepenų fermetų tyrimai KFV kolonijas formuojantys vienetai 6

7 KMI kūno masės indeksas KT kompiuterinė tomografija KTG kardiotokograma LDH - laktatdehidrogenazė l/m limfiniai mazgai MCH vidutinis hemoglobino kiekis eritrocite MCV vidutinis eritrocitų tūris MMMH mažos molekulinės masės heparinas MoM (angl. Multiples of the Medium) - santykinis dydis MSV - mažo svorio vaisius (numatomas per mažas vaisiaus svoris atitinkamam nėštumo laikui) ND nėščiųjų diabetas NPII nuolatinė poodinė insulino infuzija NST nestresinis testas NYHA Niujorko širdies asociacija PA pilvo apimtis PAPP-A (angl. Pregnancy Associated Plasma Protein-A) su nėštumu susijęs plazmos baltymas A PGR- polimerazės grandininė reakcija PI pulsacijos indeksas PNVDP - priešlaikinis neišnešioto vaisiaus dangalų plyšimas PSO Pasaulio Sveikatos Organizacija Rh rezus SAV standartinis alkoholio vienetas SF serumo feritinas SG serumo geležis SpO 2 periferinė kraujo oksigenacija ŠF šarminė fosfatazė ŠSD širdies susitraukimų dažnis ŠŠP šviežiai šaldyta plazma TR tulžies rūgštys TTH tireotropinis hormonas TV tarptautinis vienetas UG ultragarsas VAS vaisiaus augimo sulėtėjimas Vmax maksimalus sistolinis kraujotakos greitis VPAE viršutinio pilvo aukšto echoskopija VŠR vaisiaus širdies ritmas VSA vidurinė smegenų arterija VTM vaisiaus transfuzija motinai VV veikimo vienetai VZV Varicella zoster virusai VZIG Varicella zoster imunoglobulinas ŽIV žmogaus imunodeficito virusas 7

8 NĖŠTUMO SUKELTA HIPERTENZINĖ BŪKLĖ (NĖŠČIŲJŲ HIPERTENZIJA, PREEKLAMPSIJA, EKLAMPSIJA) APIBRĖŽIMAS Nėščiųjų hipertenzinės būklės tai ligos, kai nėščiosioms padidėja AKS ir (arba) šlapime atsiranda baltymo. Nėščiųjų hipertenzinių būklių klasifikacija pateikta 1 pav. NĖŠČIŲJŲ HIPERTENZIJA IR PREEKLAMPSIJA 1. NĖŠČIŲJŲ HIPERTENZINIŲ BŪKLIŲ DIAGNOSTIKA Nusiskundimai, rizikos veiksnių vertinimas AKS matavimas Proteinurija baltymo šlapime (juostelėje) arba 0,3 g/l baltymo šlapime (nustatyta laboratoriniu tyrimu). Tyrimas kartojamas 2 kartus iš eilės kas 6 val mg/24 val. (arba 1+/24 val.) baltymo paros šlapime (auksinis standartas) 1.4. Laboratoriniai tyrimai gali būti pakitę, jei AKS yra bent šiek tiek padidėjęs: leukocitai ( ), Hb ( ), trombocitai ( ), DATL ( ), INR ( ), fibrinogenas ( ), gliukozė ( ), kreatininas ( ), bilirubinas ( ), albuminas ( ), AST ( ), ALT ( ), LDH ( ). 2. NĖŠČIŲJŲ, SERGANČIŲ HIPERTENZIJA IR PREEKLAMPSIJA, PRIEŽIŪRA IR GYDYMAS Tikslas AKS kontrolė, ankstyvas preeklampsijos nustatymas, eklampsijos prevencija, optimalaus motinai ir vaikui gimdymo laiko parinkimas Nėščiųjų, sergančių hipertenzija bei preeklampsija, priežiūra pateikta 1 ir 2 lentelėse Antihipertenzinis gydymas pradedamas kai sistolinis AKS > 150 mmhg ir (arba) diastolinis > 100 mmhg. Jei preeklampsija prasideda prieš 28 nėštumo savaitę, gydymą reikia pradėti, kai diastolinis AKS yra > 90 mmhg. Jeigu yra kitų sunkios preeklampsijos požymių, gydymą galima pradėti, net jei hipertenzija yra mažesnė Antihipertenziniai vaistai planiniam AKS sutrikimo gydymui pateikti 3 lentelėje Skubus AKS sutrikimo gydymas Pradinė intraveninė labetalolio dozė 20 mg. Ją galima didinti iki 40 mg ar 80 mg kas 10 minučių iki maksimalios bendros 300 mg dozės Skiriama 5 10 mg geriamojo nifedipino dozė. Poveikis pasireiškia po 5 10 min ,5 10 mg/kg kūno svorio per min. natrio nitroprusido infuzija vartotina tik ypač sunkiai koreguojamos hipertenzijos atveju, kai hemoragijos į smegenis grėsmė ypač didelė, o kiti medikamentai neefektyvūs. Natrio nitroprusidu galima gydyti tik intensyviosios terapijos skyriuje Nitroglicerino infuzuojama į veną po 0,5 5,0 mg/kg kūno svorio per min., veikimo trukmė 3 5 min. Nitroglicerino galima vartoti tik tuomet, jei preeklampsija sukėlė 8

9 plaučių pabrinkimą Nėščiųjų, sergančių sunkia preeklampsija, gydymo algoritmas pateiktas 2 pav Magnio sulfato vartojimas traukulių profilaktikai aptartas 4 lentelėje. 3. GIMDYMAS. PIRMENYBĖ TEIKIAMA NATŪRALIAM GIMDYMUI Jeigu yra nėščiųjų hipertenzija, nėštumą galima tęsti iki gimdymo termino arba savaiminės gimdymo pradžios Lengvos preeklampsijos atveju, suėjus 37 nėštumo savaitėms, esant pasiruošusiems gimdymo takams, gimdymas sužadinamas. Jei gimdymo takai nepasiruošę, sprendžiama atsižvelgiant į situaciją Sunkios preeklampsijos atveju, jei yra 34 nėštumo savaitės, nėštumas užbaigiamas stabilizavus motinos būklę per val. Jeigu yra mažiau kaip 34 nėštumo savaitės, gimdymo laiką ir būdą nustato gydytojų konsiliumas. Jeigu nusprendžiama nėštumą tęsti, nėščioji intensyviai stebima val. Per šį laiką pacientė gydoma magnio sulfatu, brandinami vaisiaus plaučiai, tęsiamas gydymas antihipertenziniais vaistais, atliekami laboratoriniai tyrimai, ištiriama vaisiaus būklė. Nutarus, kad dėl moters ir vaisiaus būklės nėštumą galima tęsti, kas 4 6 val. matuojamas AKS, kasdien nustatomas trombocitų kiekis, kas antrą dieną nustatomas kepenų fermentų (AST ir ALT) kiekis kraujo serume. Stengiamasi, kad AKS būtų / mmhg. Kasdien tiriamas modifikuotas vaisiaus biofizinis profilis bei vaisiaus kraujotaka, kas 2 savaites atliekama fetometrija. Nėščioji iki gimdymo stebima III lygio paslaugas teikiančioje ligoninėje Skubaus nėštumo užbaigimo indikacijos pateiktos 5 lentelėje Gimdymo metu rekomenduojama tinkama analgezija Gimdymo metu kas valandą matuoti AKS, stebėti kitas moters gyvybines funkcijas, nuolatos registruoti KTG. Palaikyti AKS < 160/110 mmhg, stebėti, ar neatsiranda komplikacijų: oligurijos, plaučių edemos, HELLP sindromo, eklampsijos. 4. POGIMDYMINIS LAIKOTARPIS Tęsiama antihipertenzinė terapija, siekiama, kad AKS nebūtų didesnis kaip 160/110 mmhg Sunkios preeklampsijos atveju per pirmąsias 24 val. po gimdymo tęsiama traukulių profilaktika. Intensyvus stebėjimas ir traukulių profilaktika, jeigu išlieka sunkios preeklampsijos požymių, gali būti reikalinga 2 4 d. po gimdymo Sunkios preeklampsijos atveju reikia stebėti AKS, kvėpavimo funkciją, skysčių balansą, neurologinę būklę, nustatyti kepenų fermentų, šlapalo, kreatinino koncentraciją kraujo serume, padaryti koagulogramą Pacientės, kurioms hipotenzinių medikamentų vis dar reikia, nors jau išrašomos iš ligoninės, turi būti stebimos ambulatoriškai. Jei padidėjęs AKS išlieka ilgiau kaip 6 savaites po gimdymo, tęsiama antihipertenzinė terapija. Jei per 3 mėnesius AKS nesunormalėja, pacientė siunčiama pas kardiologą Po gimdymo daugiau kaip 2 paras dopegitu gydyti nepatariama. Rekomenduojami antihipertenziniai medikamentai po gimdymo yra labetalolis, atenololis, nifedipinas ir AKF inhibitoriai (kaptoprilis, enalaprilis). Galima gydyti vienu arba keliais iš šių medikamentų. 5. PREEKLAMPSIJOS PREVENCIJA. Nėščiosios priežiūra esant preeklampsijos rizikai pateikta 3 pav. Jei maiste nepakanka kalcio, papildomas jo vartojimas gali sumažinti preeklampsijos tikimybę ir sunkumą. EKLAMPSIJA 1. EKLAMPSIJOS DIAGNOSTIKA Dar neprasidėjus generalizuotiems traukuliams, dažnai atsiranda stiprūs galvos skausmai ar skausmai skrandžio plote, pykina, moteris vemia, kartais sutrinka rega Eklampsijos priepuolį dažniausiai sukelia koks nors dirgiklis: ryški šviesa, stiprus garsas, 9

10 šaltis, skausmas, stiprios neigiamos emocijos Į nėščiosios smegenis staiga ir gausiai išsiliejus kraujo, gili koma kartais ištinka ir be traukulių priepuolio. Pasitaiko, kad dar nepasibaigus komos fazei prasideda antrasis eklampsijos priepuolis Dažniausiai būna 1 3 priepuoliai. Priepuolio moteris neprisimena. 2. TAKTIKA, ĮVYKUS EKLAMPSIJAI PATEIKTA 4 PAV Atliekami tyrimai: BKT, biocheminis kraujo tyrimas, nustatant kepenų fermentų (AST, ALT, LDH), bilirubino, kreatinino ir šlapalo koncentraciją kraujo serume, šlapimo tyrimas baltymo kiekiui nustatyti. Taip pat nustatomi kraujo krešėjimo rodmenys (trombocitų kiekis, koagulograma, fibrinogeno, D dimerų kiekis) Įvertinama vaisiaus būklė Stabilizavus moters būklę per 1 12 (dažniausiai per 6 12) val. po eklampsijos priepuolio, reikia sužadinti gimdymą. Jeigu įmanoma, pirmenybė teikiama gimdymui natūraliu būdu. CPO atliekama, jei yra akušerinių indikacijų Gimdymo metu reikia nuolatos stebėti moters gyvybines funkcijas (AKS, SpO 2, valandos diurezę) ir vaisiaus būklę Po gimdymo moteris val. stebima intensyviosios priežiūros palatoje. Ne mažiau kaip 24 val. leidžiama palaikomoji magnio sulfato dozė, stebimos gyvybinės funkcijos, prireikus gydoma antihipertenziniais medikamentais. Infuzijos greitis ne daugiau kaip 85 ml tirpalo per valandą Būtina trombozės profilaktika. HELLP SINDROMAS 1. HELLP SINDROMO DIAGNOSTIKOS KRITERIJAI Trombocitų < 100 x 10 9 /l Padidėjęs kepenų fermentų (AST, ALT) kiekis kraujo serume > 70 U/l Padidėjęs LDH kiekis kraujo serume > 600 U/l Sumažėjęs haptoglobino kiekis (< 360 mg/l) Hemolizinei anemijai būdingi eritrocitų pokyčiai: anizocitozė, poikilocitemija, fragmentacija, sferocitozė) Palyginti su ankstesniais tyrimais, sumažėjusi hemoglobino koncentracija ir sumažėję hematokrito rodmenys Padidėjusi bilirubino, ypač netiesioginio, koncentracija kraujo serume (> 20,5 µmol/l). 2. HELLP SINDROMO EIGOS VERTINIMAS. Laboratoriniai tyrimai kartojami kasdien. Nustačius trombocitopeniją, tyrimas kartojamas po 6 val. Jeigu trombocitų skaičius mažėja, toliau tęsti nėštumą pavojinga tiek motinai, tiek vaisiui. 3. NĖŠTUMO PRIEŽIŪRA IR GYDYMO TAKTIKA ESANT HELLP SINDROMUI Jei įmanoma, pacientę būtina perkelti į Perinatologijos centrą Nesvarbu, yra hipertenzija ar ne, traukulių profilaktikai į veną suleidžiama smūginė 5 g magnio sulfato, po to palaikomoji 1 2 g/val. dozė Jei AKS didesnis kaip 150/100 mmhg, gydoma antihipertenziniais vaistais. Siekiama, kad diastolinis kraujo spaudimas būtų mmhg Į veną lašinant skysčių, būtina sekti diurezę, vertinti plaučių edemos riziką. Jei moteris nekraujuoja, skysčių per parą neturėtų būti sulašinta daugiau kaip 2000 ml Pageidautinas natūralus gimdymas. Gimdymo veikla gali būti sužadinta oksitocinu ar prostaglandinais Jeigu moteris nėščia mažiau nei 34 savaites ir jos bei vaisiaus būklė dar nėra sunki, vaisiaus plaučiai brandinami gliukokortikoidais, po to sužadinamas gimdymas. 10

11 3.7. Jei moteris nėščia mažiau nei 32 savaites, jos kepenys dar nėra labai pažeistos, trombocitų > 50x10 9 /l ir nemažėja, gydytojų konsiliumas gali nuspręsti tęsti nėštumą Jeigu gimdymas numatomas natūraliu būdu, trombocitų masės transfuzijos nereikia, jei trombocitų yra daugiau kaip 30 x10 9 /l Jei numatoma planinė CPO ir trombocitų yra < 50 x10 9 /l, iki operacijos reikia įpilti 5 10 vienetų trombocitų masės (įpylus vieną vienetą trombocitų masės, trombocitų kiekį kraujyje galima padidinti 5 10 x10 9 /l) Jeigu hemolizinė anemija sunki (hematokrito rodmuo < 25%), reikia įpilti eritrocitų masės. Šviežiai šaldytos plazmos įpilama tik tais atvejais, kai atsiranda kraujavimo požymių. LĖTINĖ HIPERTENZIJA 1. JEIGU DIAGNOZUOJAMA LĖTINĖ HIPERTENZIJA, REIKIA NUSTATYTI: 1.1. ar yra akių dugno kraujagyslių pokyčių; 1.2. ar yra širdies kairiojo skilvelio hipertrofija (EKG, dvimate širdies echokardiografija); 1.3. ar nepakitusi inkstų funkcija (šlapimo tyrimas, šlapimo pasėlis, kreatinino kiekis kraujo serume, esant reikalui - baltymo kiekis paros šlapime). 2. Medikamentinis gydymas lėtinės hipertenzijos atveju reikalingas, jei diastolinis AKS 100 mmhg. Gydyti reikėtų pradėti dopegitu, jei poveikio nėra, papildomai gydoma labetaloliu (3 lentelė). 3. Jei yra indikacijų, antroje nėštumo pusėje galima gydyti mg atenololio ar mg metoprololio dienos doze. Šios grupės vaistais nereikėtų gydyti ilgiau nei 6 savaites. Be to, reikėtų stebėti, ar pakankamai auga vaisius. 4. Antroje nėštumo pusėje galima gydyti mg nifedipino ar 2,5 10 mg isradipino dienos doze. Tiazidų grupės diuretikų reikia tik tais atvejais, kai yra širdies ar inkstų nepakankamumo požymių, po kardiologo ar nefrologo konsultacijos. Kad nepablogėtų placentos kraujotaka, visų vaistų dozes reikia didinti palaipsniui. 5. Nekomplikuotais atvejais nėštumą galima tęsti iki 41 nėštumo savaitės. 11

12 1 pav. Nėščiųjų hipertenzinių būklių klasifikacija Hipertenzinių būklių klasifikacija Nėščiųjų hipertenzija Hipertenzija (du kartus iš eilės 6 val. intervalu AKS 140/90 mmhg) be proteinurijos, kuri atsirado po 20 nėštumo savaičių ir išnyko per 6 savaites po gimdymo. Lengva: Nėščiųjų hipertenzija ir proteinurija. Preeklampsija Lengva Sunki Sunki*: Nėščiųjų hipertenzija, proteinurija + vienas ar keli papildomi simptomai: AKS 160/110 mmhg; galvos skausmas; regos sutrikimas; skausmas epigastriume; skausmas dešinėje viršutinėje pilvo dalyje; pykinimas; oligurija (< 100 ml per 4 val. arba < 500 ml per 24 val.); kepenų ir inkstų funkcijos sutrikimas; trombocitopenija (< 100x10 9 /ml); proteinurija 5 g/24 val.; vaisiaus augimo sulėtėjimas; HELLP sindromas; plaučių edema; staiga atsiradęs veido, rankų ar kojų pabrinkimas, jei yra sunkios hipertenzijos požymių; placentos atšoka; diseminuota intravazalinė koaguliacija. Eklampsija Preeklampsijos metu atsiradę traukuliai ir nėra žinoma kita traukulių priežastis. Lėtinė (pirminė ar antrinė) hipertenzija Lėtinė hipertenzija be proteinurijos, nustatyta iki nėštumo ar per pirmąsias 20 nėštumo savaičių ir neišnykstanti per 6 savaites po gimdymo. Lėtinė nėštumo apsunkinta hipertenzija (negrynoji preeklampsija) Lėtinės hipertenzijos fone atsiradę šlapimo, kraujo pokyčiai ir (ar) klinikiniai preeklampsijos požymiai. HELLP sindromas Sindromas priskiriamas sunkiai preeklampsijai: Hemolizė; Padidėjęs kepenų fermentų kiekis; Sumažėjęs trombocitų kiekis. * Jeigu nustatomi organų sistemų pažeidimai, pasireiškiantys atkakliu nepraeinančiu galvos skausmu, regos sutrikimu, skausmu po dešiniuoju šonkaulių lanku ar laboratorinių tyrimų rodmenų pokyčiais, preeklampsija diagnozuojama, net jei nėra proteinurijos požymių. 12

13 1 lentelė. Nėščiųjų, sergančių hipertenzija, ambulatorinė priežiūra, tyrimas ir gydymas stacionare Hipertenzijos laipsnis Gydymas stacionare Lengva (AKS 140/90 149/99 mmhg) Ne Vidutinė (AKS 150/ /109 mmhg) Sunki (AKS 160/110 mmhg) Taip, kol AKS nukris iki 159/109 mmhg Gydyti Ne Palaikyti AKS < 150/ mmhg ribose AKS matavimas 1 2 kartus per savaitę 2 kartus per savaitę Mažiausiai 4 kartus per dieną Šlapimo tyrimas, ar nėra proteinurijos Kiekvieno vizito metu Kasdien Kraujo tyrimas BKT BKT, elektrolitų, kepenų fermentų Vaisiaus būklės stebėjimas Vaisiaus judesių skaičiavimas* Jei hipertenzija prasideda iki 34 nėštumo savaitės: fetometrija, VVI, virkštelės arterijos kraujotakos tyrimas. Jei normalu, nekartojama. NST** tik jei yra vaisiaus hipoksijos požymių. BKT, elektrolitų, kreatinino, kepenų fermentų, koagulograma kartą per savaitę Vaisiaus judesių skaičiavimas* Kas 2 savaites fetometrija, VVI, virkštelės arterijos kraujotakos tyrimas. NST** kartą per savaitę, kartojama atsiradus vaisiaus hipoksijos požymių, prasidėjus kraujavimui, gimdos susitraukimams, blogėjant moters būklei. * Ypač svarbus tais atvejais, kai vartojama antihipertenzinių vaistų. ** Vertinant NST būtina atsižvelgti į slopinamąjį antihipertenzinių medikamentų poveikį, dėl kurio sumažėja vaisiaus širdies ritmo variabiliškumas. 13

14 2 lentelė. Nėščiųjų, sergančių preeklampsija, priežiūra Hipertenzijos laipsnis Gydymas stacionare Lengva (AKS 140/90 149/99 mmhg) Taip Vidutinė (AKS 150/ /109 mmhg) Sunki (AKS 160/110 mmhg) Gydyti Ne Palaikyti AKS < 150/ mmhg ribose AKS matavimas Mažiausiai 4 kartus per dieną Daugiau nei 4 kartus per dieną Šlapimo tyrimas proteinurijai nustatyti Paros šlapimas bendram baltymo kiekiui nustatyti Kraujo tyrimas Vaisiaus būklės vertinimas BKT, elektrolitų, kreatinino, kepenų fermentų kiekis, koagulograma kartą per savaitę, jeigu nėra sunkios preeklampsijos požymių. Vaisiaus judesių skaičiavimas Kas 2 savaites fetometrija, VVI, virkštelės arterijos kraujotakos tyrimas. NST** kartą per savaitę, kartojama atsiradus vaisiaus hipoksijos požymių, prasidėjus kraujavimui, gimdos susitraukimams, blogėjant moters būklei. BKT kasdien; Elektrolitų, kreatinino, kepenų fermentų kiekis, koagulograma kas antrą dieną* Fetometrija - kas 2 savaites. VVI, virkštelės arterijos kraujotakos tyrimas kasdien. NST** kasdien, kartojama atsiradus vaisiaus hipoksijos požymių, prasidėjus kraujavimui, gimdos susitraukimams, blogėjant moters būklei. Sudaromas individualus priežiūros planas. *Jeigu jei reikia, tyrimai atliekami ir dažniau. ** Vertinant NST būtina atsižvelgti į slopinamąjį antihipertenzinių medikamentų poveikį, dėl kurio sumažėja vaisiaus širdies ritmo variabiliškumas. 14

15 2 pav. Moterų, sergančių sunkia preeklampsija, gydymo algoritmas Sunkios preeklampsijos gydymas Pagrindinių gyvybinių funkcijų vertinimas Stebėkite ir užtikrinkite pagrindines gyvybines funkcijas. Įvertinkite grėsmingus simptomus AKS 160/110 mmhg, galvos skausmas, regos sutrikimas, skausmas epigastriume, skausmas dešinėje viršutinėje pilvo dalyje, pykinimas, raumenų trūkčiojimai ar tremoras. Įkiškite į veną kateterį Kad būtų išvengta plaučių edemos, neleiskite daug skysčių (maksimalus skysčių kiekis 85 ml/val.). Skirkite traukulių profilaktiką Smūginė intraveninė MgSO4 dozė 5 g per min., vėliau infuzuojama palaikomoji dozė (1 2 g/val.) Stebėkite, ar neatsiranda klinikinių MgSO4 perdozavimo simptomų. Jei AKS didesnis kaip 150/100 mmhg, skirkite antihipertenzinį gydymą Stenkitės, kad diastolinis AKS būtų mmhg Labetololio 20 mg kas min. į veną arba infuzija 2 mg/min ARBA 5 10 mg geriamojo nifedipino kas 20 min. ARBA 5 10 mg hidralazino kas min. į veną. Įvertinkite vaisiaus būklę Auskultuodami nustatykite vaisiaus širdies ritmą (norma k./min.). Praneškite ligoninei apie atvežamą pacientę Skambinkite į artimiausią ligoninę, prireikus, konsultuokitės telefonu. 15

16 3 lentelė. Antihipertenziniai vaistai nėščiųjų hipertenzinių būklių gydymui. Vaistas Metildopa Labetalolis Nifedipinas Prazocinas Dozė mg 3 kartus per dieną mg 3 kartus per dieną mg 2 kartus per dieną 20 mg 2 kartus per dieną 0,5 5 mg 3 kartus per dieną Vartojimo būdas Poveikis Kontraindikacijos Pastabos Gerti Centrinis Maksimali paros dozė 3 g Šalutinis poveikis: slopinimas, svaigulys, sausumas burnoje, galvos skausmas, silpnumas, virškinimo trakto sutrikimas, depresija Gerti Gerti Gerti Gerti Beta blokatorius, silpnai plečiantis kraujagysles Hidralazinas Vazodilatatorius Kalcio kanalų blokatorius Alfa receptorių blokatorius Kvėpavimo sistemos ligos (astma) Vilkligė, eritema ir panašios ligos. Nepatariama vartoti iki trečiojo nėštumo trečdalio Aortos stenozė Aortos stenozė Kad nepasireikštų šalutinis poveikis, dozę reikia didinti laipsniškai Maksimali paros dozė 1,2 g Šalutinis poveikis: hipotenzija keičiant padėtį, bradikardija, bronchospazmas, galvos skausmas, pykinimas Maksimali paros dozė 200 mg Šalutinis poveikis: tachikardija, veido paraudimas, galvos skausmas, požymiai, panašūs į vilkligės Maksimali dozė: 40 mg 2 kartus per parą Šalutinis poveikis: periferinė edema, išbėrimas, nuovargis, svaigulys, veido paraudimas, pykinimas Maksimali paros dozė 20 mg Šalutinis poveikis: hipotenzija keičiant padėtį, pykinimas, sausumas burnoje, silpnumas, galvos skausmas, mieguistumas 16

17 4 lentelė. Gydymo magnio sulfatu protokolas Indikacijos Atsargumo priemonės Vartojimo būdas Įsotinamoji dozė Jei yra traukulių Palaikomoji dozė Šalutinis poveikis Stebėjimas įsotinamosios dozės vartojimo metu Stebėjimas palaikomosios dozės vartojimo metu Perdozavimo požymiai Gydymas perdozavus Gydymo stabdymas Preeklampsija su CNS funkcijos sutrikimo požymiais; dešinio pašonkaulio skausmu, pykinimu, vėmimu, HELLP sindromu. Eklampsija (traukuliams stabdyti ar jų profilaktikai). Atsargiai vartoti moterims, kurios gydomos nervų ir raumenų sistemos blokatoriais, kurios serga myasthenia gravis ir kurioms yra širdies blokada; Atidžiai stebėti magnio kiekį kraujo serume, jei yra sutrikusi inkstų funkcija (kreatinino > 90 µmol/l ar šlapimo kiekis mažesnis nei 100 ml per 4 val.). Neviršyti terapinio magnio kiekio kraujo serume (1,7 3,5 mmol/l); Sustiprina CNS depresantų poveikį. Kontroliuojama infuzija į veną 5 g per min. Įšvirkšti papildomai 2 g per 5 min. 1 2 g/val. 24 val. laikotarpiu po gimdymo, po to spręsti, ar pratęsti ar nutraukti; Sutrikus inkstų funkcijai: mažinti palaikomąją dozę iki 0,5 g/val.; apsvarstyti magnio kiekio stebėjimo serume būtinybę. Hipotenzija; pykinimas ir vėmimas; karščio pylimas; troškulys; silpnumas; sumažėjęs VŠR variabiliškumas. AKS ir ŠSD kas 5 min.; Stebėti, ar nėra šalutinio poveikio požymių; Baigus įsotinamąją dozę, patikrinti, ar yra gilieji sausgyslių refleksai. Jeigu nėra, informuoti gydytoją. AKS, ŠSD, kvėpavimo dažnis kas 30 min.; Gilieji sausgyslių refleksai tikrinami kas valandą, lašinant terapinę dozę, refleksai išlieka, bet turi susilpnėti; Temperatūrą matuoti kas 2 val. Griežtai stebėti ir dokumentuoti skysčių balansą. Informuoti gydytoją, jei šlapimo kiekis mažesnis nei ml/val. Jei inkstų funkcija normali, nustatyti magnio kiekį serume nerekomenduojama. Nėra giliųjų sausgyslių refleksų; Sunkiai kalba; Retai kvėpuoja (< 12 kartų per min.); Sustojo širdis. Nutraukti magnio sulfato infuziją; Iškviesti pagalbą ir, jei reikia, pradėti gaivinti; Į veną per 5 min. suleisti 10 ml (1 g) 10 % kalcio gliukonato tirpalo, kad atsinaujintų kvėpavimas ir širdies veikla; EKG nustatyti, ar nėra širdies blokados. Prieš nutraukiant gydymą: - AKS turi būti stabilus (pakartotinai matuojant išlieka < 150/100 mmhg); - aiškūs klinikinės būklės gerėjimo požymiai (neskauda galvos, nėra skausmo epigastriumo srityje) PASTABA: Gydymo įstaiga turėtų parengti magnio sulfato skiedimo ir tirpalo paruošimo protokolą. 17

18 5 lentelė. Gimdymo indikacijos sergant nėščiųjų hipertenzija ir preeklampsija Motinos veiksniai Nėštumas > 40 savaičių, sergant vidutine arba sunkia nėščiųjų hipertenzija Nėštumas > 37 savaičių, sergant preeklampsija Nekontroliuojama hipertenzija Mažėjantis trombocitų skaičius Blogėjantys kepenų tyrimo rodmenys Blogėjanti inkstų funkcija Placentos atšoka Persistentiniai neurologiniai simptomai, eklampsija Persistentinis epigastriumo skausmas, pykinimas, vėmimas ir pakitę kepenų fermentų tyrimų rodmenys Ūminė plaučių edema Vaisiaus augimo sulėtėjimas Blogėjanti vaisiaus būklė Vaisiaus veiksniai 18

19 3 pav. Antenatalinė priežiūra, esant vidutinei ir didelei preeklampsijos rizikai Preeklampsijos rizika VIDUTINĖ Jei anamnezėje: Eklampsija Dėl preeklampsijos nėštumas užbaigtas iki 34 sav. Preeklampsija ir naujagimio svoris <10 procentilės Vaisiaus žūtis gimdoje Placentos atšoka Jei yra bent 2 vidutinės rizikos veiksniai ar nors vienas didelės rizikos veiksnys preeklampsijos išsivystymui Pirmas nėštumas Amžius >40 m. Tarpas tarp nėštumų >10 m. KMI 35 kg/m2 pirmojo apsilankymo metu Preeklampsija šeimoje Daugiavaisis nėštumas Paauglių nėštumas DIDELĖ Hipertenzinė būklė prieš tai buvusio nėštumo metu Lėtinė inkstų liga Autoimuninė liga (vilkligė, antifosfolipidinis sindromas) I-o ar II-o tipo diabetas Lėtinė hipertenzija Atlikti ultragarsinį vaisiaus augimo ir vaisiaus vandenų įvertinimą, bei virkštelės arterijos doplerografiją. Pradėti nuo sav. Jei ankstesnio nėštumo metu hipertenzija prasidėjo dar iki 28 sav., tuomet pradėti tirti 2sav. iki to nėštumo laikotarpio, kada buvo nustatyta hipertenzija. Kartoti po 4 sav. Jei vaisiaus aktyvumas sumažėjęs, atlikti KTG Rekomenduoti nėščiajai vartoti aspiriną 75 mg per dieną nuo 12 nėštumo sav. iki gimdymo esant didelei rizikai. Vidutinės rizikos atvejais - sprendžiama individualiai. Prieš skiriant reikia gauti informuotą pacientės sutikimą 19

20 4 pav. Eklampsijos gydymo algoritmas Eklampsijos gydymas Suteikite stabilią padėtį Paguldykite pacientę ant kairiojo šono; Apsaugokite kad nesusižalotų. Užtikrinkite kvėpavimą Atverkite kvėpavimo takus; Užtikrinkite, kad jie būtų atviri (prireikus, intubuokite); Duokite kvėpuoti deguonimi (siekite, kad deguonies įsotinimas būtų proc.). Įkiškite į veną kateterį Kad būtų išvengta plaučių edemos, neleiskite daug skysčių (maksimalus skysčių kiekis ml/val.). Skirkite traukulių gydymą ir profilaktiką Smūginė intraveninė MgSO4 dozė 5 g per min., vėliau palaikomoji dozė 1 2 g/val. infuzomatu; Pasikartojus traukuliams, į veną injekuokite 2 g MgSO4; Jei traukuliai kartojasi, į veną suleiskite mg diazepamo. Stebėkite, ar neatsiranda klinikinių MgSO4 perdozavimo simptomų. Jei AKS didesnis kaip 160/110 mmhg, skirkite antihipertenzinį gydymą Stenkitės, kad diastolinis AKS būtų mmhg 20 mg kas min. į veną labetololio ARBA 5 10 mg kas 20 min. geriamojo nifedipino ARBA 5 10 mg kas min. į veną hidralazino Įvertinkite vaisiaus būklę Auskultuodami nustatykite vaisiaus širdies ritmą (norma k./min.). Skubiai vežkite ir praneškite ligoninei apie atvežamą pacientę Įjungtos sirenos gali sukelti pakartotinius traukulius arba padidinti pacientės kraujospūdį, todėl jų reikėtų stengtis nejungti, jei nereikia. Svarbiausia kuo greičiau vykti į ligoninę, įjungus švyturėlius. Prireikus, konsultuokitės telefonu su specialistais. 20

21 LITERATŪRA 1. National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Hypertension in pregnancy: diagnosis and management. Clinical guideline No 107; 2010 (last updated January 2011). Available from: 2. Orbach H, Matok I, Gorodischer R, et al. Hypertension and antihypertensive drugs in pregnancy and perinatal outcomes. Am J Obstet Gynecol 2013; 208(4):301.e Steegers EA, von Dadelszen P, Duvekot JJ, Pijnenborg R. Pre-eclampsia. Lancet, 2010, 21;376(9741): Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada (SOGC). SOGC Clinical Practice Guideline No.307: Diagnosis, evaluation and management of the hypertensive disorders of pregnancy. J Obstet Gynaecol Can 2014;36(5):

22 VAISIAUS ŽŪTIS Vaisius gali žūti bet kuriuo nėštumo laikotarpiu, iki gimdymo ar jo metu. Lietuvoje negyvagimiu laikomas naujagimis, kuris nerodo jokių gyvybės ženklų (nėra kvėpavimo, širdies veiklos, judesių) ir kuris gimsta negyvas po nėštumo savaitės arba, jei nėštumo laikas neaiškus, negyvas gimęs naujagimis sveria 500 gramų ir daugiau. Šiame skyriuje kalbama tik apie vieno gimdoje augusio vaisiaus žūtį. 1. VAISIAUS ŽŪTIES PRIEŽASTYS Dažniausios priežastys, susijusios su vaisiaus žūtimi gimdoje: Nėštumo metu - vaisiaus raidos patologija, įgimta vaisiaus infekcija, kraujavimas, preeklampsija ir motinos cukrinis diabetas Gimdymo metu - placentos atšoka, motinos ir vaisiaus infekcija, virkštelės iškritimas, hipoksija, gimdos plyšimas Apie proc. atvejų vaisiaus žūties priežasties nustatyti nepavyksta. 2. VAISIAUS ŽŪTIES DIAGNOSTIKA Nėščiosios nusiskundimas, kad išnyko vaisiaus judesiai (subjektyvus metodas) Auskultacija, kai stetoskopu negirdimas ir (ar) kardiotokografu neregistruojamas vaisiaus širdies ritmas (netikslus metodas) UG tyrimu: nematomi vaisiaus širdies susitraukimai, ir jei vaisius maceruotas, galima matyti netaisyklingą kaukolės formą, galvos ir pilvo,,dvigubus kontūrus dėl poodžio paburkimo, mažą vaisiaus vandenų kiekį (tiksliausias diagnostikos metodas) Pastebėti vaisiaus širdies veiklą gali trukdyti motinos nutukimas, randai po buvusių pilvo organų operacijų, mažas gemalinių vandenų kiekis. Tada diagnozę galima patikslinti spalvos dopleriu Jei diagnozavus vaisiaus žūtį moteris teigia, kad jaučia vaisiaus judesius, būtina dar kartą atlikti UG tyrimą ir dar kartą patvirtinti, kad vaisiaus širdis neplaka Geriausia, jei vaisiaus žūtį patvirtina du tyrėjai. 3. TYRIMAI VAISIAUS ŽŪTIES ATVEJU (1 PAV.) Pagrindiniai tyrimai visais vaisiaus žūties atvejais Išsami motinos ir jos šeimos anamnezė Ultragarsinis tyrimas vaisiui ir jo aplinkai įvertinti Laboratoriniai kraujo, mikrobiologiniai, citogenetiniai tyrimai (atsižvelgus į klinikinę situaciją) Negyvo gimusio naujagimio išvaizdos aprašymas Negyvo gimusio naujagimio patologinis morfologinis tyrimas (tėvams sutikus) Placentos ir virkštelės bei dangalų aprašymas ir histopatologinis tyrimas Kitus tyrimus ir jų atlikimo laiką numato gydytojas akušeris-ginekologas, atsižvelgdamas į konkrečią klinikinę situaciją, anamnezės duomenis, galimas vaisiaus žūties priežastis, pacientės sprendimą (sutikimą arba prieštaravimą) bei konkrečios gydymo įstaigos galimybes atlikti tyrimus. 4. NĖŠČIOSIOS IR GIMDYVĖS PRIEŽIŪRA VAISIAUS ŽŪTIES ATVEJU Nustačius vaisiaus žūtį, jei būklė leidžia, pacientę perkelti į aukštesniojo lygio gydymo 22

23 įstaigą (IIB, III), kur būtų geresnės galimybės nustatyti galimą vaisiaus žūties priežastį, yra patirties prižiūrint nėštumą ir gimdymą vaisiaus žūties atveju, dirba patirties negyvagimius tirti turintys patologai, galima socialinio darbuotojo ar psichologo pagalba Nėščiąją ir gimdyvę turi prižiūrėti akušeris-ginekologas, padedamas akušerio Nėštumo ir gimdymo priežiūros taktiką bei laiką, kada gimdyti, žuvus vaisiui, lemia klinikinė situacija, laboratorinių tyrimų duomenys ir pacientės noras (2 pav.) Gimdymas visada planuojamas natūraliu būdu, išskyrus atvejus, kai gimdymas dėl objektyvių priežasčių arba grėsmės moters gyvybei natūraliu būdu negalimas (pvz., jei yra gimdos plyšimas, placentos centrinė pirmeiga, gyvybei pavojingas kraujavimas, anatominių kliūčių gimdymo takuose, išplitęs gimdos kaklelio vėžys, nepasiduodanti korekcijai išnešioto vaisiaus skersinė padėtis ir pan.) Rekomenduojamas epiduralinis skausmo malšinimas Gimdyvės priežiūra atskirais gimdymo laikotarpiais ir ankstyvuoju pogimdyminiu laikotarpiu nesiskiria nuo įprastinės gimdymo priežiūros, jei gimdyvė nėra sunkios būklės dėl ligų ar nėštumo ir gimdymo patologijos Laktacijos slopinimas medikamentais dažniausiai nereikalingas Labai svarbu, kad būtų numatytas vizitas, kurio metu būtų aptartos nustatytos vaisiaus žūties priežastys, pasiūlomi tolesni tyrimai, kontracepcijos metodai, rekomenduojama kito nėštumo priežiūros taktika, atsakoma į moteriai ar jos šeimai aktualius ar neaiškius klausimus. 23

24 1 pav. Rekomenduojami tyrimai vaisiaus žūties atveju 24

25 2 pav. Taktika vaisiaus žūties atveju. 25

26 LITERATŪRA 1. Maleckienė L. Žuvęs vaisius: priežasčių tyrimas, diagnostika, akušerinė taktika. Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerija, Perinatologijos programa, Kauno medicinos universitetas, Vilnius, Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG). Late Intrauterine Fetal Death and Stillbirth. Green-top guideline No. 55. London (UK): RCOG; Available from: 3. Institute of Obstetricians and Gynaecologists, Royal College of physicians of Ireland. Investigation and management of late fetal intrauterine death and stillbirth. Clinical practice guideline No Available from: clinical/natclinprog/obsandgynaeprogramme/guide4.pdf. 26

27 VAISIAUS AUGIMO SULĖTĖJIMAS APIBRĖŽIMAS Vaisiaus augimo sulėtėjimas (VAS) tai dėl įvairių veiksnių poveikio genetiškai nulemto vaisiaus augimo pajėgumo sumažėjimas, dėl kurio nustatytas vaisiaus svoris yra mažesnis nei 10 procentilių pagal atitinkamą nėštumo savaitę. Per mažas vaisiaus svoris pagal nėštumo trukmę (MSV) sveiki, konstituciškai maži naujagimiai, kurių svoris, nustatytas ultragarsu, yra mažesnis nei 10 procentilių pagal atitinkamą nėštumo savaitę. Apytikriai proc. vaisių, kurių svoris yra mažiau kaip 10 procentilių yra konstituciškai maži ir gimsta sveiki. 1. VAISIAUS AUGIMO SULĖTĖJIMO KLASIFIKACIJA Simetrinis VAS (20 proc.). Tai ankstyvasis augimo sutrikimas. Visi vaisiaus matmenys yra per maži atitinkamam nėštumo laikui. Naujagimio prognozė abejotina Asimetrinis VAS (80 proc.). Vaisiaus augimas sutrinka vėliau (po 20 nėštumo savaičių), lėčiau didėja pilvo apimtis, mažėja poodinis riebalinis sluoksnis, o galvos ir galūnių matmenys atitinka ar beveik atitinka nėštumo laiką. 2. VAISIAUS AUGIMO SULĖTĖJIMO DIAGNOSTIKA Tikslus nėštumo trukmės nustatymas (žr. skyrių Užsitęsęs nėštumas ) ir VAS rizikos veiksnių išaiškinimas (1 lentelė) Gimdos dugno aukščio matavimas Rekomenduojamas nuo 24 nėštumo savaitės kiekvieno nėščiosios apsilankymo metu Nėščiajai gulint ant nugaros, centimetrine juostele išmatuojamas atstumas nuo viršutinio gaktinės sąvaržos krašto vidurio iki tolimiausios gimdos dugno vietos pagal vaisiaus ašį (1 pav.) Tarp 24 ir 34 nėštumo savaitės gimdos dugno aukštis centimetrais atitinka nėštumo laiką savaitėmis Jei gimdos dugno kreivė auga nepakankamai nėštumo trukmei ar gimdos dugno aukščio tiksliai išmatuoti negalima (KMI >35, miomų mazgai, polihidramnionas), rekomenduojamas ultragarsinis tyrimas Ultragarsinė fetometrija bei galimų raidos ydų paieška. Įtarus, kad yra VAS, pakartotinai tiriama UG, kaip auga vaisius. VAS diagnozuojamas, jei per 2 3 savaites augimas nepakankamas Jei vaisiaus pilvo apimtis ar numatomas svoris yra mažiau nei 10 procentilių pagal atitinkamą nėštumo savaitę, diagnozuojamas MSV ar VAS Vaisiaus vandenų kiekis svarbus diagnostinis ir prognozinis požymis proc. VAS atvejų nustatomas oligohidramnionas Rizikos veiksnių vertinimas, kartotiniai UG bei vaisiaus ir gimdos kraujotakos dopleriniai tyrimai padeda atskirti VAS nuo MSV (2 lentelė). 27

28 3. NĖŠČIOSIOS PRIEŽIŪROS ALGORITMAS, JEI YRA VAISIAUS AUGIMO SULĖTĖJIMO RIZIKOS VEIKSNIŲ, PATEIKTAS 2 PAVEIKSLE. 4. VAISIAUS BŪKLĖS VERTINIMAS IR NĖŠČIOSIOS PRIEŽIŪROS TAKTIKA, NUSTAČIUS VAISIAUS AUGIMO SULĖTĖJIMĄ ARBA MAŽO SVORIO VAISIŲ, PATEIKTA 3 PAVEIKSLE Virkštelės arterijos kraujotakos tyrimas dopleriu yra svarbiausias vaisiaus būklės vertinimo metodas. Virkštelės arterijos kraujotakos pokyčiai atsiranda keliomis dienomis ar net trimis savaitėmis anksčiau nei KTG pokyčiai Ductus venosus kraujotakos tyrimas dopleriu. Veninė kraujotaka pakinta vėlai tai širdies dekompensacijos požymis ir vaisius gali greitai žūti Vidurinės smegenų arterijos (VSA) kraujotakos tyrimas Nėra tikslus diagnozuojant acidemiją ir blogą baigtį nepakankamai augančiam neišnešiotam vaisiui (iki 35 nėštumo savaitės) Išnešiotam vaisiui, kurio virkštelės arterijos kraujotaka normali ir VSA kraujotaka patologinė (PI < 5 procentiliai), padeda tiksliau nustatyti prognozę ir rekomenduojamas, kai sprendžiama, kada sužadinti gimdymą Kardiotokograma (KTG) KTG neturi būti vienintelis vaisiaus būklės vertinimo metodas, esant VAS Jei yra lėtinis placentos funkcijos nepakankamumas, vaisius prisitaiko prie maisto medžiagų trūkumo ir nustatomas reaktyvus NST Biofizinis profilis neturėtų būti pagrindinis tyrimo metodas, vertinant vaisiaus būklę, esant VAS, jei vaisius neišnešiotas Nėštumo priežiūra turi būti individualizuota. Kaip dažnai reikia atlikti tyrimus, priklauso nuo VAS sunkumo, svorio procentilio, vaisiaus vandenų kiekio, doplerometrijos rodmenų, NST rezultatų Nustačius VAS reikia stengtis pašalinti rizikos veiksnius, kurie trukdo vaisiui normaliai augti: paskatinti nėščiąją atsisakyti žalingų įpročių, paaiškinti visavertės mitybos svarbą, taisyklingo darbo ir poilsio režimo naudą. Jeigu yra nėštumo komplikacijų (pvz., hipertenzinė būklė, infekcija ir kt.), moteris reikia tinkamai gydyti. 5. GIMDYMO PRIEŽIŪROS TAKTIKA Gimdymo laikas nustatomas atsižvelgus į vaisiaus būklės tyrimų rezultatus, VAS sunkumą ir jį sukėlusias priežastis (3 pav.) Gimdymo būdas priklauso nuo nėščiosios ir vaisiaus būklės, kaip pasiruošęs gimdos kaklelis Tėvams reikia išsamiai paaiškinti apie esamą klinikinę situaciją, numatomą nėštumo užbaigimo būdą ir laiką, galimas komplikacijas vaisiui ir naujagimiui. Tėvų nuomonė yra labai svarbi, nusprendžiant, kada gimdyti. Pokalbyje turi dalyvauti ir neonatologas Jei nėštumo trukmė savaitės, kiekviena diena gimdoje išgyvenamumą pagerina 1 2 proc. Iki 28 nėštumo savaitės gimdymas rekomenduojamas tik prasidėjus veninės vaisiaus kraujotakos pokyčiams, nes šiuo nėštumo laikotarpiu naujagimystės komplikacijų rizika dėl neišnešiotumo yra didesnė už vaisiaus komplikacijų grėsmę. Gimdyti rekomenduojama CPO būdu Kai nėštumo trukmė savaitės, rekomenduojamas vaisiaus plaučių brandinimas gliukokortikoidais Nustačius nulinę ar reversinę virkštelės arterijos kraujotaką, nėštumas užbaigiamas cezario pjūvio operacija Jeigu leidžiama gimdyti natūraliu būdu, KTG turi būti registruojama nepertraukiamai Gimdymo metu turi būti neonatologas 5.9. Placentą turi ištirti patologas. 6. KOMPLIKACIJOS VAISIUI IR NAUJAGIMIUI, JEI YRA VAISIAUS AUGIMO SULĖTĖJIMAS, PATEIKTOS 3 LENTELĖJE. 28

29 1 lentelė. Vaisiaus augimo sulėtėjimo rizikos veiksniai. Motinos rizikos veiksniai Anksčiau gimdė mažo svorio naujagimį (-ius) Konstituciškai maža mama arba mažas svoris iki nėštumo Nepakankamas svorio augimas nėštumo metu ir per mažas kalorijų suvartojimas (< 1500 kcal per parą) Žemas socialinis ir ekonominis lygis Rūkymas Alkoholio vartojimas Draudžiamų cheminių medžiagų vartojimas Motinos amžius < 16 ir > 35 metai Pagalbinio apvaisinimo technologijos Kitas vaiko tėvas Medikamentų vartojimas: metotreksatas, varfarinas, prieštraukuliniai vaistai Kraujagysles pažeidžiančios ligos: lėtinė hipertenzija, cukrinis diabetas, antifosfolipidinis sindromas, trombofilijos, raudonoji vilkligė, lėtinės inkstų ligos, Krono liga, opinis kolitas Anemija Lėtinės hipoksijos priežastys,,mėlynosios širdies ydos Hemoglobinopatija Gimdos anomalijos Kraujavimas nėštumo metu Badavimas Infekcija Vaisiaus rizikos veiksniai Įgimtos infekcijos: toksoplazmozė, citomegalo virusas, raudonukė, sifilis, vėjaraupiai, tuberkuliozė, ŽIV, maliarija Daugiavaisis nėštumas Chromosomų anomalijos Raidos ydos Placentos rizikos veiksniai Placentos funkcijos nepakankamumas Retrochorioninė hematoma, Placentos atšoka Plėvinis virkštelės prisitvirtinimas Placentos infarktas Placentos hemangioma Placentos anomalijos Lėtinis choriono gaurelių uždegimas 29

30 1 pav. Gimdos dugno aukščio matavimas 2 lentelė. Nepakankamo vaisiaus augimo diferencinė diagnostika ir taktika Augimo dydis ir tipas Mažo svorio vaisius (MSV) Dažniausiai mažesnis, bet artimas normai; simetrinis Vaisius su struktūrine ir (ar) chromosomine patologija, vaisiaus infekcija Daug mažesnis už normalų; simetrinis Anatomija Normali Dažniausiai nenormali Vaisiaus vandenų kiekis Normalus Normalus ar polihidramnionas; sumažėjęs esant inkstų agenezei ar šlaplės obstrukcijai Papildomi tyrimai Nereikalingi Kariotipas; jei yra indikacijų, specifinis viruso DNR testas amniono vandenyse Biofizinis profilis (BP), virkštelės arterijos kraujotakos tyrimas Reguliarus vaisiaus būklės vertinimas ir gimdymo sužadinimas Normalus BP ir normali kraujotaka virkštelės arterijoje Nereikalingas; gimdymas nustatytu laiku BP įvairus, normali kraujotaka virkštelės arterijoje Priklauso nuo VAS priežasties Placentos funkcijos nepakankamumas Įvairus; dažniausiai asimetrinis Normali Sumažėjęs Prireikus vaisiaus plaučių subrendimo testas BP mažėja; pakitusi kraujotaka virkštelės arterijoje rodo placentos kraujagyslių pasipriešinimą BP ir virkštelės kraujotakos tyrimas; gimdymas numatomas įvertinus vaisiaus būklę 30

31 2 pav. Nėščiosios priežiūros algoritmas, jei yra VAS rizikos veiksnių. 31

32 3 pav. Nėščiosios priežiūros taktika, nustačius VAS arba MSV. 32

33 3 lentelė. Vaisiaus augimo sulėtėjimo komplikacijos Nėštumo metu Gimdymo metu Naujagimiui Vaikystėje Negyvas vaisius Jatrogeninis neišnešiotumas Placentos atšoka VŠR patologiniai pokyčiai KTG Asfiksija Skubi CPO Gaivinimas ir intensyvi priežiūra Hipotermija Hipoglikemija Hipokalcemija Policitemija Sepsis Koagulopatija Kepenų nepakankamumas Kvėpavimo sutrikimo sindromas Nekrozinis enterokolitas Intraventrikulinės kraujosruvos, ypač neišnešiotiems naujagimiams (sveria mažiau kaip 750 g) Hipoksinė-išeminė encefalopatija Padidėjusi rizika Mažam ūgiui Cerebriniam paralyžiui Vystymosi sutrikimams Protinėms ir emocinėms problemoms Žemesniam IQ Lėtinėms plaučių ligoms Hipertenzijai ir kitoms širdies ir kraujagyslių ligoms LITERATŪRA 1. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG). The Investigation and Management of the Small for Gestational Age Fetus. Green-top guideline No. 31. London (UK): RCOG; 2013 (Minor revisions January 2014). Available from: www. rcog.org.uk/guidelines. 2. Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada (SOGC). SOGC Clinical Practice Guideline No.295: Intrauterine Growth Restriction: Screening, Diagnosis, and Management. J Obstet Gynaecol Can. 2013;35(8): American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) Committee on Practice Bulletins. ACOG Practice bulletin No. 134: Fetal growth restriction. Obstet Gynecol. 2013;121(5): Marsal K. Obstetric management of intrauterine growth restriction. Best Practice & research Clinical Obstetrics and Gynaecology. 2009; 23:

34 UŽSITĘSĘS NĖŠTUMAS APIBRĖŽIMAS Užsitęsęs nėštumas tai nėštumas, kuris tęsiasi 42 + ⁰ savaites ir ilgiau (294 dienas ir daugiau nuo pirmos paskutinių mėnesinių dienos) ⁰ savaites ir ilgiau užtrunka 6 12 procentų nėštumo atvejų, kai nėštumo trukmė apskaičiuojama pagal paskutines mėnesines, ir tik 2 procentai atvejų, jei gimdymo terminas apskaičiuojamas pagal pirmą ankstyvą ultragarsinį tyrimą. 1. NĖŠTUMO UŽSITĘSIMO RIZIKOS VEIKSNIAI: buvęs užsitęsęs nėštumas, vyriškosios lyties vaisius, nutukimas, vyresnis motinos amžius, nėščioji ar vaisiaus tėvas gimę pernešioti, baltoji rasė. 2. UŽSITĘSUSIO NĖŠTUMO DIAGNOSTIKA Nėštumas užsitęsęs, kai nustatoma, kad nėštumas trunka 42 + ⁰ savaites ar ilgiau Nėštumo laikas nustatomas pagal paskutines savaimines reguliarias mėnesines (iš paskutinių mėnesinių pirmos dienos atėmus 3 mėnesius ir pridėjus 7 dienas, jei mėnesinių ciklas reguliarus ir trunka 28 dienas) ir pirmojo ar antrojo nėštumo laikotarpio vaisiaus ultragarsinį tyrimą (jei mėnesinių ciklas nereguliarus): pirmuoju nėštumo laikotarpiu, tiriant ultragarsu nėštumo savaitę - pagal matmenį tarp vaisiaus viršugalvio ir uodegikaulio; antruoju nėštumo laikotarpiu, tiriant ultragarsu savaitę - pagal vaisiaus šlaunikaulio ilgį, tarpmomeninį galvos matmenį Jeigu pagal paskutines mėnesines apskaičiuotas nėštumo laikas nuo nustatyto ultragarsu pirmuoju nėštumo laikotarpiu skiriasi daugiau kaip 5 dienomis, o antruoju daugiau kaip 10 dienų, skaičiuojant nėštumo trukmę reikia remtis ultragarsinio tyrimo duomenimis Jeigu atliktas ultragarsinis tyrimas ir pirmuoju, ir antruoju nėštumo laikotarpiu, gimdymo datą reikia nustatyti pagal ultragarsinio tyrimo duomenis pirmuoju nėštumo laikotarpiu. 3. UŽSITĘSUSIO NĖŠTUMO POVEIKIS MOTINAI IR VAISIUI Galimos komplikacijos motinai: dažnesnis gimdymo sužadinimas, gimdymas dažniau užbaigiamas cezario pjūvio operacija, vakuuminiu ekstraktoriumi ar replėmis, dažnesni III ir IV laipsnio tarpvietės plyšimai Galimos komplikacijos vaisiui: hipoksija, asfiksija, stambus vaisius, oligohidramnionas, mekonijaus aspiracija, perbrendimo sindromas, vaisiaus gimdymo traumos. Absoliuti vaisiaus ar naujagimio žūties rizika yra maža. Perinatalinis mirtingumas padidėja trečdaliu po 41 nėštumo savaitės, du kartus - po 42 nėštumo savaičių, palyginti su savaičių perinataliniu mirtingumu. 4. NĖŠČIOSIOS PRIEŽIŪRA PO NUSTATYTOS GIMDYMO DATOS Jei nėštumas normalus, bendrosios praktikos gydytojas ar akušeris pirminės sveikatos priežiūros centre stebi nėščiąją iki 41 savaitės. Nuo 41 + ⁰ savaitės nėščiąją prižiūri akušerisginekologas Užsitęsusio nėštumo reikia vengti preeklampsijos, diabeto, dvynių, intrahepatinės nėščiųjų cholestazės, vaisiaus augimo sulėtėjimo ir kitais akušerinės patologijos atvejais. Daugeliu 34

35 tokių atvejų gimdymas sužadinamas prieš gimdymo terminą ar jam suėjus Kada sužadinti gimdymą, sprendžiama individualiai įvertinus akušerinę situaciją, moters ir vaisiaus būklę bei gimdymo takus. Taktika visada turi būti aptariama su paciente Jei nėštumas tęsiasi daugiau kaip 41 savaitę, saugiau gimdymą sužadinti. Gimdymą būtina sužadinti po 42 + ⁰ nėštumo savaitės. 5. VAISIAUS BŪKLĖS VERTINIMAS PO 41 + ⁰ NĖŠTUMO SAVAITĖS Jei pacientė nori tęsti nėštumą po 41 savaitės, atsisako gimdymo sužadinimo, vaisiaus būklę būtina stebėti Nėščioji vaisiaus judesius turėtų registruoti ir vertinti 2 kartus per dieną Svarbu vertinti NST, vaisiaus vandenų kiekį (modifikuotas BP arba BP) du kartus per savaitę Tyrimas dopleriu, kaip vaisiaus būklės patikros metodas, užsitęsusio nėštumo atveju nerekomenduojamas. LITERATŪRA 1. Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2013 m. rugsėjo 23 d. įsakymas Nr. V-900,,Dėl nėščiųjų, gimdyvių ir naujagimių sveikatos priežiūros tvarkos aprašo patvirtinimo. Prieiga per internetą: B29E76C4B Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada (SOGC). SOGC Clinical Practice Guideline No.214: Guidelines for the Management of Pregnancy at 41+0 to 42+0 Weeks. J Obstet Gynaecol Can. 2008;30(9): Hussain AA, Yakoob MY, Imdad A, Bhutta ZA. Elective induction for pregnancies at or beyond 41 weeks of gestation and its impact on stillbirths: a systematic reviw with meta-analysis. BMC Public Health 2011, 11 (suppl.3):s5. 35

36 REZUS IZOIMUNIZACIJA APIBRĖŽIMAS Rezus (Rh) izoimunizacija tai Rh D neigiamos nėščios moters imunizacija vaisiaus eritrocitų Rh D antigenu. 1. Rh IZOIMUNIZACIJOS DIAGNOSTIKA Anamnezė ir antikūnų (AK) titras. Jei AK yra, įvertinus anamnezės duomenis, nėščioji priskiriama atitinkamai Rh izoimunizacijos rizikos grupei Didelės rizikos grupei, jeigu: dėl Rh izoimunizacijos vaisiui darytas kraujo perpylimas; naujagimiui, gimusiam iki 34 nėštumo savaitės, darytas pakeičiamasis kraujo perpylimas; vaisius žuvo dėl bendrosios vandenės Vidutinės rizikos grupei, jeigu: praeityje dėl Rh izoimunizacijos buvo prieš laiką sužadintas gimdymas; naujagimiui, gimusiam po 34 nėštumo savaitės, darytas pakeičiamasis kraujo perpylimas; po paskutinio gimdymo buvo nutrauktas nėštumas ar įvyko savaiminis persileidimas, po kurio buvo reikalinga ir nebuvo atlikta imunoprofilaktika Mažos rizikos grupei nėščioji priskiriama, jeigu ankstesnių nėštumų metu nebuvo nustatyta Rh izoimunizacija ir gimė sveiki naujagimiai Laboratoriniai tyrimai Per pirmąjį apsilankymą nustatoma nėščiosios kraujo grupė ir Rh faktorius Jei nėščioji yra Rh (-), nustatoma vaiko tėvo kraujo grupė ir Rh faktorius Jei moters Rh (-), o vyro Rh (+), nustatomi rezus AK ir jų titras netiesioginiu Kumbso metodu Kritinės anti-d AK titro reikšmės yra 1:8 1:32 (priklauso nuo laboratorijos galimybių) AK titro augimas yra nustatomas, kai vėlesnio tyrimo metu jis padidėja daugiau nei per vieną praskiedimą, pvz., jei titras buvo 1:8, o kito tyrimo metu nustatytas 1: Įvertinus Rh izoimunizacijos riziką ir AK titrą, sprendžiama, nuo kada reikia pradėti stebėti vaisiaus būklę Jei rizika yra maža ir AK titras yra 1:8, rekomenduojama AK titrą tirti kas 4 savaites, o suėjus 24 nėštumo sav. - kas 2 sav., kol jis pasiekia kritinę reikšmę (1:16 ar 1:32 priklausomai nuo laboratorijos galimybių). Po to pradedama nuolat tirti vaisiaus vidurinės smegenų arterijos (VSA) kraujotaką, o AK titro galima ir nebenustatinėti Nėščiosios, kurioms nėštumas praeityje komplikavosi dėl Rh izoimunizacijos, vaisiaus VSA kraujotaką reikia pradėti tirti anksčiau, nuo nėštumo savaitės. Šiais atvejais AK titro dažnai galima nebenustatinėti, nes jo reikšmės nenurodo vaisiaus anemijos sunkumo laipsnio Nustačius anti-d AK nėščiosios kraujyje, jei yra galimybė, nustatomas vaisiaus tėvo zigotiškumas. 56 proc. Rh teigiamų vyrų yra heterozigotai D antigeno atžvilgiu. Tokiais atvejais yra 50 proc. tikimybė, kad vaisius yra Rh neigiamas ir nebus pažeistas Saugiausias vaisiaus kraujo grupės nustatymo metodas PGR tiriant vaisiaus laisvą DNR motinos kraujyje. 36

37 1.3. Vaisiaus anemijos diagnostika. Tikslas anksti nustatyti vaisiaus pažeidimą, įvertinti, ar progresuoja vaisiaus anemija, ir taip nustatyti optimalų nėštumo užbaigimo ar intrauterinio kraujo perpylimo laiką (retesniais ir sunkesniais atvejais) Tiksliausiai vaisiaus anemija nustatoma matuojant maksimalų sistolinį kraujotakos greitį vidurinėje smegenų arterijoje (VSA Vmax), kuris dėl anemijos didėja. Kraujotakos greitis VSA didėja ir augant vaisiui, todėl, išmatavus VSA Vmax, skaičiuojama, kiek kartų nustatytoji reikšmė skiriasi nuo medianos atitinkamą nėštumo savaitę. MoM (angl. Multiples of the Medium) yra santykinis dydis, apskaičiuojamas tiriamojoje grupėje nustatytą reikšmę padalijus iš normogramos medianos pagal atitinkamą nėštumo savaitę ir nepriklauso nuo nėštumo trukmės. Didėjanti VSA Vmax MoM reikšmė rodo, kad vaisiaus anemija progresuoja (1 pav.) Ultragarsu nustatomi vaisiaus organų pokyčiai, kurie atsiranda progresuojant vaisiaus anemijai. Tačiau morfometriniai kriterijai vaisiaus vandenų indeksas, placentos storis, virkštelės venos skersmuo, galvos ir pilvo apimties santykis, nėra pakankamai tikslūs ir specifiški vaisiaus anemijai prognozuoti. Generalizuota vaisiaus vandenė yra kritiškai sunkios vaisiaus anemijos požymis. Išmatavus kepenų ilgį ir blužnies perimetrą, galima nustatyti kompensacinės eritropoezės sukeltą hepatosplenomegaliją Kordocentezės metu paimto vaisiaus kraujo hemoglobino koncentracija nustatoma 100 proc. tikslumu. Be to, galima įvertinti bilirubino koncentraciją, retikulocitų kiekį, kraujo grupę, atlikti tiesioginę Kumbso reakciją, o prireikus atlikti kraujo perpylimą vaisiui. Komplikacijos: vaisiaus žūties rizika nuo 2 proc. (jei nėra vandenės) iki 15 proc. (jei yra vandenė), intraamnioninė infekcija, kraujavimas, priešlaikinis vaisiaus vandenų nutekėjimas, vaisiaus bradikardija, vaisiaus transfuzijos motinai rizika (30-50 proc.). 2. NĖŠČIOSIOS PRIEŽIŪRA Rh D neigiamos nėščiosios priežiūros algoritmas pateiktas 2 pav Jei anti-d AK yra ir jų titras 1:8, nėščioji turi būti siunčiama išsamiau ištirti į Perinatologijos centrą, kuriame nusprendžiama, nuo kada reikia pradėti matuoti VSA Vmax vaisiaus anemijai nustatyti Jeigu Rh izoimunizacijos rizika didelė ir (ar) AK titras 1:32, kraujotaka pradedama tirti nuo nėštumo savaitės Jei rizika vidutinė ir (ar) AK titras 1:32, kraujotakos greitis matuojamas nuo 24 nėštumo savaitės Jei rizika maža ir (ar) AK titras yra < 1:32, VSA Vmax pradedamas matuoti nuo 32 nėštumo savaitės Pagal VSA Vmax nustatomas vaisiaus anemijos sunkumas (1 pav.) ir tolesnė nėščiosios priežiūra (2 pav.) Vaisiaus kraujotakos tyrimai kartojami kas 1 3 savaites, atsižvelgiant į VSA Vmax tyrimų rezultatus ir AK titrą Jei vaisiaus anemijos požymių nėra, nustatytas AK titras yra 1:32, VSA Vmax reikia matuoti kas 2 savaites Jei yra lengvos anemijos požymių, nustatytas AK titras yra 1:64, VSA Vmax reikia matuoti kas savaitę, kol nebus nustatyta vidutinės ar sunkios vaisiaus anemijos požymių Rezus izoimunizuotos nėščiosios turi gimdyti Perinatologijos centre Gimdymo būdas priklauso nuo vaisiaus būklės, nėštumo trukmės, gimdos kaklelio subrendimo ir gimdymų skaičiaus Turi būti atliktas patologinis placentos tyrimas Nustatoma naujagimio kraujo grupė, Rh faktorius, atliekamas tiesioginis Kumbso mėginys, virkštelės kraujo bilirubinas, BKT. 37

38 3. ANTI-D IMUNOPROFILAKTIKA Įprastinė profilaktika nėštumo metu ir imunoprofilaktika, jei yra Rh izoimunizacijos riziką didinanti būklė po 12 sav., pateikta 3 pav Rh D (-) gimdyvėms, kurios pagimdė Rh D (+) naujagimį ir kurioms nėštumo metu nebuvo rasta anti-d antikūnų, suleidžiama 1500 TV (300 μg ) anti-d Ig ne vėliau kaip per 72 valandas po gimdymo Jei tai nebuvo padaryta per 72 valandas, anti-d Ig turėtų būti suleistas bent per 9 10 dienų (tai gali turėti tam tikros apsauginės reikšmės) Imunoprofilaktika atliekama nesensibilizuotoms Rh D (-) moterims, suleidžiant TV ( μg) anti-d Ig: po medikamentinio ar chirurginio nėštumo nutraukimo, nepriklausomai nuo nėštumo trukmės; po savaiminio persileidimo iki 12 nėštumo savaitės, jei nėštuminiai audiniai buvo pašalinti chirurginiu būdu; negimdinio nėštumo atveju; pūslinės išvisos atveju; po netapataus pagal Rh D antigeną kraujo perpylimo (anti-d Ig dozės didesnės) Priežastys, dėl kurių anti-d imunoprofilaktika gali būti nepakankama: nepakankama Ig dozė; imunoprofilaktika atlikta per vėlai; nėščioji jau galėjo būti imunizuota, bet AK kiekis buvo per mažas, kad jį nustatytų laboratorija; anti-d Ig galėjo būti blogos kokybės Vienkartinė imunoprofilaktika neapsaugo nuo izoimunizacijos visam gyvenimui. 38

39 1 pav. Vaisiaus VSA Vmax priklausomybė nuo nėštumo trukmės ir kritinės anemijos sunkumo laipsnių ribos Sunki anemija Vidutinė anemija Lengva anemija Anemijos nėra Linijos vaizduoja VSA Vmax kritines ribas, išreikštas MoM, ir rodo lengvą (MoM >1,15), vidutinę (MoM >1,44) ir sunkią anemiją (MoM >1,53). 39

40 2 pav. Rezus D neigiamos nėščiosios priežiūros algoritmas. Rh D (-) nėščioji Tėvas Rh D (+) Tėvas Rh D (-) Nustatomas anti-d antikūnų titras Anti-D antikūnai netiriami, anti-d imunoprofilaktika neatliekama Antikūnų kraujyje yra Antikūnų kraujyje nėra Nustatomas antikūnų titras nėštumo savaitę Vaisiaus VSA Vmax matavimai Antikūnų kraujyje yra Antikūnų kraujyje nėra > 1,5 MoM, < 34 sav. > 1,5 MoM, > 34 sav. < 1,5 MoM Anti-D imunoprofilaktika 28 nėštumo sav. Kordocentezė, vaisiaus Ht, kraujo perpylimas vaisiui Vaisiaus VSA Vmax pakartotiniai matavimai Vmax padidėjęs Vmax norma Priešlaikinis nėštumo užbaigimas Gimdymo sužadinimas sav. Naujagimio kraujo grupės ir Rh D nustatymas iš virkštelės venos Naujagimis Rh D (+) Naujagimis Rh D (-) Anti-D imunoprofilaktika, jei nėštumo metu nebuvo rasta anti-d antikūnų Anti-D imunoprofilaktika nereikalinga 40

41 3 pav. Imunoprofilaktika, jei yra rezus izoimunizacijos riziką didinanti būklė, ir įprastinė profilaktika nėštumo metu. Visos Rh D neigiamos moterys Nuo 12 sav. stebėti, ar nėra galinčių sensibilizuoti veiksnių: savaiminis persileidimas; nesivystantis nėštumas; gresiantis persileidimas*; invazinės procedūros (CGB, AC, kordocentezės**); kraujavimas iš genitalijų; uždara pilvo trauma; išorinis vaisiaus apgręžimas; vaisiaus žūtis. Suėjus 28 nėštumo savaitėms, jei iki to laiko nerasta antikūnų, suleidžiama 1500 TV (300µg) anti-d Ig Po anti-d Ig suleidimo antikūnų tirti nebereikia. Iki 20 sav. 250 TV (50 µg) anti-d Ig Po 20 sav. 500 TV (100 µg) anti- D Ig Atlikti KBT***, jei VTM > 4 ml, tai papildoma anti-d Ig dozė 1 ml 125 TV (25 µg) anti-d Ig *Moterims, kurioms kartojasi kraujavimas, kas 6 sav. reikia suleisti anti-d Ig. ** Jei kordocentezė atlikta ne dėl Rh sensibilizacijos. ***Jei galimybių atlikti KBT nėra, po 20 nėštumo sav. suleidžiama TV ( μg) anti-d Ig. 41

42 LITERATŪRA 1. Moise KJ. Management of pregnancy complicated by Rhesus (D) alloimmunization. UpToDate, last updated: Oct 3, Andrei C, Vladareanu R. The Value of Reference Ranges for Middle Cerebral Artery Peak Systolic Velocity in the Management of Rhesus Alloimmunized Pregnancies. Maedica (Buchar). 2012; 7(1): Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG). The Use of Anti-D Immunoglobulin for Rhesus D Prophylaxis. Green-top guideline No. 22. London (UK): RCOG; Available from: 42

43 DAUGIAVAISIS NĖŠTUMAS APIBRĖŽIMAS Daugiavaisis nėštumas tai toks nėštumas, kai gimdoje auga du ir daugiau vaisių. Daugiavaisio gimdymo dažnis Lietuvoje yra proc. Dažniausiai gimsta dvyniai, retai 0,05 proc., gimsta tryniai. 1. DAUGIAVAISIO NĖŠTUMO KOMPLIKACIJOS. Daugiavaisis nėštumas yra didelės rizikos nėštumas, tik proc. atvejų eiga būna fiziologinė. Dvynių perinatalinis mirtingumas yra 10 kartų didesnis nei vieno vaisiaus. Dažniau pasitaiko savaiminis persileidimas, priešlaikinis gimdymas, hipertenzija ir (ar) preeklampsija, eklampsija, nėščiųjų diabetas, oligohidramnionas ar polihidramnionas, šlapimo takų infekcija, vaisiaus augimo sulėtėjimas, vaisiaus raidos ydos, kraujavimas nėštumo metu ir po gimdymo, sunki depresija po gimdymo. Specifinės daugiavaisio nėštumo komplikacijos: dvynių transfuzijos sindromas, nevienodai augantys dvyniai, vieno iš dvynių žūtis, monochorioninių dvynių žūtis, dvynių arterinė reversinė perfuzija. 2. DAUGIAVAISIO NĖŠTUMO DIAGNOSTIKA Daugiavaisis nėštumas nustatomas ultragarsu nuo 8-os nėštumo savaitės. Gimdos ertmėje turi būti matoma dviejų ar daugiau vaisių širdies veikla Pirmuoju nėštumo laikotarpiu ultragarsinį tyrimą rekomenduojama atlikti savaitę, kai CRL matmuo yra mm. Šio vieno tyrimo metu galima patikslinti nėštumo laiką, nustatyti kiek yra vaisių, ištirti ar kiekvienas vaisius turi atskirą chorioną ir amnioną, nustatyti ar nėra didžiųjų vaisiaus raidos ydų ir išmatuoti sprando vaiskumą Nėštumo laikas nustatomas pagal didžiausio vaisiaus CRL matmenį Daugiavaisio nėštumo atveju nustatyti chorioniškumą ir amnioniškumą (1 lentelė) yra labai svarbu numatant komplikacijų riziką ir sudarant nėštumo priežiūros planą. Jei neįmanoma nustatyti chorioniškumo, reikia siųsti konsultuotis pas labiau patyrusį specialistą, o nėštumą prižiūrėti kaip monochorioninį, kol nebus patvirtinta kitaip Jei nėščioji apsilankė po 14 savaičių, ultragarsinį tyrimą reikia atlikti kuo greičiau. Šio tyrimo metu nustatyti: placentų skaičių, λ ir T požymius, dangalų pertvaros storį, vaisių lytis, visų vaisių giliausias vandenų kišenes. 3. DAUGIAVAISIO NĖŠTUMO ANTENATALINĖ PRIEŽIŪRA Nėščiąją, kuriai nustatytas daugiavaisis nėštumas, turi prižiūrėti akušeris-ginekologas Nėščioji turi būti informuota apie galimas nėštumo ir gimdymo komplikacijas bei paaiškinta dažnesnių apsilankymų pas gydytoją svarba (2 lentelė) Atliekant prenatalinę patikrą dichorioniniams dvyniams, chromosomų anomalijų rizika skaičiuojama kiekvienam vaisiui atskirai, o monochorioninių dvynių atveju rizika skaičiuojama nėštumui Patikra, ar nėra vaisių struktūros patologijos Dichorioniniams dvyniams vaisių struktūros patologijos rizika yra tokia pati kaip ir vieno vaisiaus ultragarsinis tyrimas atliekamas sav Monochorioniniams dvyniams rizika 3 4 kartus didesnė, ultragarsinis tyrimas atliekamas 16 sav. perinataliniame centre 3.5. Vieno ar kelių vaisių augimo sulėtėjimas Nevienodas dvynių augimas diagnozuojamas, kai ultragarsu išmatuotas vaisių svoris skiriasi daugiau nei 20 proc. arba jų pilvų apimtis skiriasi daugiau nei 20 43

44 mm. Diagnozavus nevienodą vaisių augimą, ultragarsu tiriama kas 1 2 savaites, vertinama augimo dinamika, vandenų kiekis, virkštelės arterijos kraujotaka, atliekamas biofizinis profilis, nėštumas užbaigiamas anksčiau (3 lentelė) Daugiavaisio nėštumo atveju gimdos dugno aukštis, vertinant vaisių augimo gimdoje sulėtėjimą, nematuojamas Vieno iš dvynių žūtis Dichorioninių dvynių atveju žuvęs dvynys dažniausiai mumifikuojasi, o kitas toliau auga be komplikacijų. Likęs gyvas dvynys gali žūti 5 10 proc. atvejų. Akušerinė taktika: stebima likusio gyvo dvynio būklė, laukiama brandos ir savaiminės gimdymo pradžios Žuvus vienam iš monochorioninių dvynių, daug dažniau (10 25 proc.) žūva ir antrasis. Likusio gyvo vaisiaus smegenys pažeidžiamos apie 30 proc. atvejų. Rekomenduojama ištirti likusio gyvo dvynio galvos smegenų struktūrą, praėjus dviem savaitėms po vieno dvynio žūties. Akušerinė taktika: jei nėštumas iki 34 savaičių intensyviai stebima likusio gyvo vaisiaus būklė, būklei blogėjant nėštumas užbaigiamas. Kai nėštumas 34 savaičių ir vėliau gimdymas sužadinamas, o jei yra indikacijų, atliekama cezario pjūvio operacija (CPO) Nėščiosios kraujo krešėjimą rekomenduojama tirti kas 1 2 savaites Nėščiajai, kurios Rh faktorius neigiamas ir nėra izoimunizacijos, žuvus vienam iš vaisių, reikalinga profilaktika imunoglobulinu Dvynių transfuzijos sindromas (DTS) (pasitaiko proc. monochorioninių, diamnioninių dvynių) Ar nėra DTS, tiriama nuo 16 iki 24 savaitės kas 1 2 savaites. Tik šiuo laikotarpiu nustačius DTS, galima efektyviai gydyti ir tikėtis gerų gydymo rezultatų DTS diagnostiniai kriterijai Monochorioniškumas Vienoda lytis Vieno vaisiaus oligohidramnionas, kito - polihidramnionas Skirtingas vaisių šlapimo pūslės dydis Skirtingas vaisių virkštelės storis Dvynio recipiento širdies nepakankamumo požymiai Kraujotakos sutrikimai DTS stadijos pateiktos 4 lentelėje DTS gydymo galimybės Stebėjimas Dvynio recipiento vandenų kiekio mažinimas (amniocentezė) Pertvaros tarp vaisių vientisumo suardymas (septostomija) Placentos kraujagyslių arterioveninių anastomozių koaguliacija lazeriu. Tai efektyviausias ankstyvojo DTS gydymo būdas. Sunkus DTS, prasidėjęs iki 26 nėštumo savaitės, turi būti gydomas atliekant šią procedūrą. Galimos komplikacijos: priešlaikinis vaisiaus vandenų nutekėjimas, placentos atšoka, chorionamnionitas, jatrogeninė vaisiaus žūtis, besitęsiantis DTS Vieno iš dvynių (dažniausiai donoro) virkštelės okliuzija Nėštumo nutraukimas Dvynių arterinė reversinė perfuzija (pasitaiko 1 proc. monozigotinių dvynių.) Dėl susidariusių arterioarterinių anastomozių sutrinka dvynių kraujotaka. Vieno iš dvynių širdis pradeda dirbti už abu, o antrasis tampa parazitu, kurio viršutinė kūno dalis atrofuojasi, o širdis nustoja plakusi. Dvynio pompos širdžiai tenka didelis krūvis gresia širdies nepakankamumas, vaisiaus vandenė ir žūtis (50 75 proc.) Dvynių arterinės reversinės perfuzijos gydymo galimybės: stebėjimas, placentos kraujagyslių anastomozių koaguliacija lazeriu (iki 24 nėštumo savaitės), dvynio parazito virkštelės okliuzija Priešlaikinis gimdymas. Daugiavaisio nėštumo metu nerekomenduojama matuoti gimdos kaklelio ilgio ir vaisiaus fibronektino ar atlikti kitų momentinių testų priešlaikinio gimdymo 44

45 rizikai nustatyti. Priešlaikinio gimdymo profilaktikai nerekomenduojami progesterono preparatai, gimdos kaklelio apsiuvimas. 4. DAUGIAVAISIO NĖŠTUMO GIMDYMO PRIEŽIŪRA Rekomenduojamas gimdymo laikas pateiktas 3 lentelėje Gimdymo būdui pasirinkti turi įtakos nėštumo trukmė, vaisių pirmeiga ir numatomas svoris Jei nėštumas nekomplikuotas ir abiejų vaisių pirmeigė dalis - galva, nepriklausomai nuo nėštumo laiko gimdoma natūraliai. Jei tik pirmojo dvynio pirmeigė dalis - galva, taip pat rekomenduojama gimdyti natūraliai. Jei pirmojo dvynio pirmeigė dalis - ne galva, atliekama CPO Nėščiosios, kurių gimdoje yra skersinis, įprastinės formos randas po vienos CPO esant dvynių nėštumui, kai abiejų vaisių padėtys išilginės, galvos pirmeiga, nenustatyta kita planinės operacijos priežastis, o gimdymas prasidėjo savaime, gali bandyti gimdyti natūraliu būdu CPO atliekama kai antrojo dvynio galvos apimtis 12 cm ir daugiau didesnė nei pirmojo, esant nevienodam dvynių augimui, motinos arba vaisiaus komplikacijoms, trynių atveju Gimdos kaklelį galima brandinti prostaglandinais Gimdymo metu turi dalyvauti du kvalifikuoti akušeriai-ginekologai, du akušeriai, du neonatologai, du naujagimių slaugytojai, anesteziologas Priežiūra pirmuoju ir antruoju gimdymo laikotarpiu Atliekamas bendras kraujo tyrimas, nustatoma kraujo grupė ir Rh faktorius Pradėti intraveninę skysčių infuziją Nuolatinis abiejų dvynių širdies ritmo stebėjimas (KTG), ultragarso aparatas gimdymo kambaryje Rekomenduojamas epiduralinis skausmo malšinimas Gimdyvė turi būti paruošta cezario pjūvio operacijai Jei įmanoma, neužspausti ir nekirpti apie pirmojo vaisiaus kaklą apsisukusios virkštelės iki vaisiaus gimimo, nes retais atvejais ji gali būti antrojo dvynio Gimus pirmajam dvyniui sustabdoma oksitocino infuzija, įvertinama antrojo dvynio padėtis, jis fiksuojamas išilginėje padėtyje Jei antrasis dvynys yra galvos pirmeigos, naujagimį priima akušeris arba akušerisginekologas, jei sėdmenų pirmeigos - akušeris-ginekologas Jei antrasis dvynys yra skersinėje padėtyje, rekomenduojamas išorinis apsukimas į išilginę padėtį. Jeigu jis nepavyksta, atliekamas kombinuotasis apsukimas ir traukiama už sėdmenų. Nepavykus apsukti, atliekama CPO Antrojo dvynio traukimas už sėdmenų nerekomenduojamas, jei pirmojo dvynio gimimas leidžia įtarti, kad dubuo yra siauras (užtrukęs antrasis laikotarpis, didelė galvos deformacija), nėštumo trukmė < 28 savaitės, antrasis dvynys sveria < 1500 g Intrauterinės procedūros atliekamos stebint ultragarsu. Stengtis, kad neiškristų virkštelė. Labai svarbu tinkamas skausmo malšinimas Kai vaisius yra tinkamoje gimti padėtyje, gali būti atnaujinta oksitocino infuzija Tęsiamas antrojo dvynio širdies ritmo stebėjimas. Jei VŠR normalus, antrojo dvynio gimimo galima laukti (gimimas gali, tačiau nebūtinai turi būti pagreitintas, jei numatomas intervalas tarp gimimų min.) Jei yra placentos atšoka ir (ar) VŠR sutrikimas, gimdymą reikia užbaigti kuo greičiau natūraliu būdu arba atlikti CPO Priežiūra trečiuoju gimdymo laikotarpiu Suleisti oksitocino 5VV i/v arba 10VV i/r išlindus antrojo dvynio priekiniam petukui Pasirodžius placentai ir plėvėms skiriama 40 VV oksitocino ir 1000 ml 0,9 proc. natrio chlorido infuzija į veną po 250 ml kas valandą kraujavimo po gimdymo profilaktikai Placenta turėtų būti išsiųsta histologiškai ištirti, jei dvyniai tos pačios lyties, chorioniškumui nustatyti. 45

46 1 lentelė. Chorioniškumo ir amnioniškumo požymiai daugiavaisio nėštumo atveju. Požymis Monochorioniniai, diamnioniniai dvyniai Dichorioniniai, diamnioniniai dvyniai Vaisiaus lytis Vienoda lytis Lytis gali būti ir skirtinga Placentų skaičius Viena placenta Placentos šalia viena kitos Dangalų pertvara Plona (<1,5 2 mm), matomi amnioniniai dangalai be chorioninio audinio Storesnė, matomi amnioniniai dangalai, tarp jų chorioninis audinys λ ir T požymis T požymis yra λ požymio nėra (jo negali būti) λ požymis yra (gali išnykti, tačiau chorioniškumas nesikeičia) 2 lentelė. Rekomenduojamas apsilankymų dažnumas daugiavaisio nėštumo atveju, kai nėštumo eiga nekomplikuota. Daugiavaisio nėštumo pobūdis Dichorioniniai, diamnioniniai dvyniai Monochorioniniai, diamnioniniai dvyniai Trichorioniniai, triamnioniniai tryniai Monochorioniniai, triamnioniniai arba dichorioniniai, triamnioniniai tryniai Rekomendacijos Mažiausiai 8 apsilankymai Ultragarsinis tyrimas 11 13, 20, 24, 28, 32, 36 sav. Ultragarsinį tyrimą atlikti nebūtina 16 ir 34 sav. Mažiausiai 9 apsilankymai Ultragarsinis tyrimas 11 13, 16, 18, 20, 22, 24, 28, 32, 34 sav. Mažiausiai 7 apsilankymai Ultragarsinis tyrimas 11 13, 20, 24, 28, 32, 34 sav. Ultragarsinį tyrimą atlikti nebūtina 16 sav. Mažiausiai 11 apsilankymų Apsilankymai kas 2 savaites Ultragarsinis tyrimas 11 13, 16, 18, 20, 22, 24, 26, 28, 30, 32, 34 sav. 46

47 3 lentelė. Rekomenduojamas gimdymo laikas daugiavaisio nėštumo atveju. Daugiavaisio nėštumo pobūdis ir nėštumo eiga Rekomenduojamas gimdymo laikas (sav.) Dichorioniniai, diamnioniniai dvyniai, 38 nėštumo eiga be komplikacijų Monochorioniniai, diamnioniniai dvyniai, nėštumo eiga be komplikacijų Dichorioniniai, diamnioniniai dvyniai, vaisiaus augimo sulėtėjimas Monochorioniniai, diamnioniniai dvyniai, vaisiaus augimo sulėtėjimas Monochorioniniai monoamnioniniai dvyniai 32 Tryniai lentelė. Dvynių transfuzijos sindromo stadijos. Stadija I II III IV V Požymis Nevienodas vaisių vandenų kiekis, tačiau dvynio donoro šlapimo pūslė pildosi ir matoma Nevienodas vaisių vandenų kiekis, dvynio donoro šlapimo pūslės nematyti Nevienodas vaisių vandenų kiekis, dvynio donoro šlapimo pūslės nematyti, nenormalūs a.umbilicalis, ductus venosus kraujotakos rodmenys Dvynio recipiento ascitas ar vandenė Vaisiaus žūtis LITERATŪRA 1. National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE). Multiple pregnancy: antenatal care for twin and triplet pregnancies. Clinical guideline no 129; Available from: 2. Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada (SOGC). SOGC Clinical Practice Guideline No. 260: Ultrasound in twin pregnancies. J Obstet Gynaecol Can 2011;33(6): Chasen ST, Chervenak FA. Twin pregnancy: Labor and delivery. UpToDate, last updated: Oct 5,

48 NĖŠČIŲJŲ PIELONEFRITO DIAGNOSTIKA IR GYDYMAS APIBRĖŽIMAS Nėščiųjų pielonefritas - infekcinis inkstų intersticinio audinio, kanalėlių, dažnai ir taurelių bei geldelių uždegimas, diagnozuotas nėštumo metu. Dažniau nustatomas dešiniojo inksto (70 proc.), rečiau kairiojo (15 proc.) ir abiejų inkstų geldelių (15 proc.) uždegimas. Nėščiųjų pielonefritą dažniausiai sukelia Escherichia coli (70 80 proc.), rečiau Gram teigiami (tarp jų ir BGS) kokai (10 proc.), Staphyloccocus aureus, Klebsiella s., Proteus mirablis. Nėščiųjų pielonefrito diagnostikos ir gydymo algoritmas pateiktas 1 pav. 1. NĖŠČIŲJŲ PIELONEFRITO DIAGNOSTIKA Rizikos veiksnių vertinimas Fiziologiniai inkstų ir šlapimo išskyrimo sistemos organų struktūros ir funkcijų, imuninės sistemos pokyčiai nėštumo metu Kiti rizikos veiksniai: cukrinis diabetas, vyresnis amžius, žema socialinė ekonominė padėtis, praeityje persirgtos šlapimo takų ar C. trachomatis infekcijos sukeltos ligos, šlapimo takų akmenys ar struktūros patologija, buvusios šlapimo organų operacijos, didesnis gimdymų skaičius, nėščiosios neurologinės ligos, seksualinis aktyvumas, pjautuvinė anemija Klinikiniai simptomai ir požymiai: karščiavimas ir (ar) juosmens skausmas Laboratoriniai tyrimai BKT leukocitozė, leukocitų formulės nuokrypis į kairę Padidėjusi CRB koncentracija kraujyje BŠT leukociturija (>10 leukocitų/µl) ir (ar) bakteriurija. Gali būti ketonurija, proteinurija, mikrohematurija Šlapimo pasėlis atliekamas prieš skiriant gydymą antibiotikais (2 pav.). Diagnozė pagrindžiama radus KFV/ml sukėlėjų, kartu esant atitinkamiems klinikiniams simptomams bei požymiams Biocheminis kraujo tyrimas, kraujo krešėjimo rodikliai, kraujo pasėlis atliekamas kai yra lėtinė inkstų liga ar sunki pacientės būklė Inkstų ar kitų pilvo organų echoskopija (jei reikia) Urologo ir kitų specialistų konsultacija (jei reikia). 2. NĖŠČIŲJŲ PIELONEFRITO GYDYMAS Nekomplikuotas nėščiųjų pielonefritas gali būti gydomas IIA, IIB, o komplikuotas ar atsinaujinantis III lygio paslaugas teikiančiose sveikatos priežiūros įstaigose. Jei pielonefrito eiga lengva ir galima tinkama klinikinės eigos ir gydymo kontrolė, nėščioji gali būti gydoma ambulatoriškai Taikoma adekvati hidratacija (priklauso nuo diurezės). Jei karščiuojama (>38 C) ar vemiama, skiriama skysčių infuzija į veną. 48

49 2.3. Antibiotikų terapija dienų. Gydymo prioritetu laikomas nėščiųjų pielonefrito gydymas ligoninėje į veną injekuojamais antibiotikais (1 lentelė) Pacientei gali būti skiriama simptominio poveikio medikamentų: antipiretikų, analgetikų, spazmolizinių preparatų, antiemetikų Visą ūmų ligos periodą kasdien atliekamas: vaisiaus būklės vertinimas atsižvelgus į nėštumo laiką ir klinikinę situaciją: vaisiaus judesių skaičiavimas, VŠR, KTG; bendrosios moters būklės vertinimas: temperatūra, pulsas, AKS, skausmo intensyvumas ir pobūdis, kvėpavimo dažnis ir pobūdis paros skysčių balanso sekimas Laboratorinius tyrimus, šlapimo pasėlio tyrimą gydymo metu kartoti po val. nuo antibiotikų terapijos pradžios, jei karščiavimas nepraeina. Jei gydymas veiksmingas, tyrimus rekomenduojama atlikti praėjus 1 2 savaitėms po skirto gydymo Po gydymo, esant neigiamam šlapimo pasėliui, rekomenduojama iki 37-os nėštumo savaitės skirti gerti nakčiai nitrofurantoino (jei sukėlėjas jam jautrus) 100 mg bei spanguolių sulčių ar jų preparatų. Šlapimo pasėlio tyrimą ir BŠT kartoti 1 kartą per mėnesį Kitos nėščiųjų pielonefrito pasikartojimo ar išsilaikymo profilaktikos priemonės: lyties organų higiena, reguliarus šlapinimasis ir tuštinimasis, dažnas ir visiškas šlapinimasis, šlapinimasis prieš naktį, prieš lytinius santykius, po jų, pakankamas skysčių vartojimas, pozicinis gydymas (klūpėjimas kelių-alkūnių padėtyje ar gulėjimas ant sveiko šono), higieninių įklotų ar tamponų nenaudojimas. 3. NĖŠČIŲJŲ PIELONEFRITO KOMPLIKACIJOS Komplikacijos motinai: nėščiųjų hipertenzija (itin atspari gydymui), urosepsis, inkstų ar prieinkstinio pūlinio susiformavimas, inkstų blokas, anemija Komplikacijos vaisiui: priešlaikinis gimdymas, vaisiaus augimo sulėtėjimas, intrauterinė infekcija, padidėjusi perinatalinio mirštamumo rizika, padidėjusi vandenų užteršimo mekonijumi rizika, kvėpavimo sutrikimo sindromo pasireiškimas Inkstų blokas - šlapimo takų obstrukcija, pasireiškianti intensyviu, protarpiniu skausmu tarp šonkaulių ir dubens kaulų vienoje pusėje (dažniau dešinėje) ar abipus Inkstų bloko simptomai ir požymiai Sumažėjęs ar išnykęs šlapinimasis, karščiavimas, pykinimas, vėmimas, apetito stoka, kojų ir (ar) pėdų edemos, padidėjęs nerimastingumas, mieguistumas, nuovargis Hematurija ir (ar) piurija, kraujyje inkstų funkcijos rodmenų (šlapalo, kreatinino) kiekio padidėjimas, metabolinė acidozė, hiponatremija, hiperchloremija Inkstų bloko diagnozę patvirtina ultragarsinis tyrimas Inkstų bloko gydymas Pozicinis gydymas (kelių-alkūnių padėtis ar gulėjimas ant sveiko šono) Sunkesniais atvejais: šlapimtakių kateterizavimas ar stentavimas, nefrostoma (jei yra inkstų plyšimo grėsmė, stiprus skausmas) Esant kritinei šlapimo takų obstrukcijai ir įvertinus akušerinę situaciją, gali būti rekomenduotas gimdymo sužadinimas ar skatinimas. Tokio gimdymo metu sukeliama epiduralinė nejautra. 49

50 1 pav. Nėščiųjų pielonefrito diagnostikos ir gydymo algoritmas. 50

51 2 pav. Šlapimo pasėlio ėmimo algoritmas. Šlapimo pasėlio ėmimas Pasiriuošimas Šlapimo ėmimas Pristatymas tirti Nesišlapink ne mažiau kaip 6 val. Praskleisk lytines lūpas Ar gydytojas davė transportinę terpę pasėliui? Taip Ne Transportinės terpės Turėk sterilų indą šlapimui Ar yra gausių ar Taip šepetėlį įmerk į šlapimą ir vėl įdėk į transportinę terpę kraujingų išskyrų iš makšties? Nusiplauk išorinius lyties organus TIK vandeniu Ne Pridenk makštį vatos tamponėliu Užrašyk savo vardą ir pavardę ant mėginio Užrašyk savo vardą ir pavardę ant mėginio Nenaudok dezinfеktantų Paimk sterilų indą Pristatyk šlapimo pasėlį gydymo įstaigai steriliame inde per 2 val. Pristatyk šlapimo pasėlį gydymo įstaigai transportinėje pasėlio terpėje per 48 val. Paimk vidurinę šlapimo porciją Jei per 2 val. šlapimo mėginio negali pristatyti į gydymo įstaigą, šlapimo mėginį Šlapimą tyrimui laikyk šaldytuve paimti kateteriu 4 C temperatūroje rekomenduojama ne ilgiau kaip 24 tik išskirtiniais valandas atvejais, kai negalima garantuoti švaraus šlapimo paėmimo Pabaiga Šlapimo ėmimas Pristatymas tirti 51

52 1 lentelė. Nėščiųjų pielonefrito gydymas antibiotikais. Antibiotikai Cefuroksimas Ceftriaksonas Aztreonamas Piperacilinas ir tazobaktamas Cefepimas Imipenemas ir cilastatinas Ampicilinas Gentamicinas Amoksicilinas Amoksicilinu su klavulano rūgštimi Cefuroksimas Dozė Injekuojami 0,75 1,5 g 3 k./d. į veną 2 g į veną arba į/r kas 24 val. 1 g į veną kas 8 12 val. 3,375 4,5 g į/v kas 6 val. 1 g į veną kas 12 val. 500 mg į veną kas 6 val. 1 g į veną kas 6 val. 3-5 mg/kg/d. į veną Geriamieji 500 mg 2 k./d. 875/125 mg 2 k./d. 250 mg 2 k./d. LITERATŪRA 1. Artero A, Alberola J, Eiros J et al. Pyelonephritis in pregnancy. How adequate is empirical treatment? Rev Esp Quimioter. 2013;26(1): Gilstrap LC, Ramin SM. Urinary tract infections during pregnancy. Obstet Gynecol Clin North Am. 2001;28: Grabe M, Bjerklund-Johansen TE, Botto H et al. Guidelines on urological infections. European Association of Urology Available from: 52

53 B GRUPĖS β HEMOLIZINIS STREPTOKOKAS (BGS) IR KITA BAKTERINĖ PRENATALINĖ INFEKCIJA B GRUPĖS β HEMOLIZINIS STREPTOKOKAS (BGS) APIBRĖŽIMAS B grupės β hemolizinis streptokokas (BGS, Streptococcus agalactiae) yra dažniausias naujagimių ankstyvosios (įgimtos) infekcijos, pasireiškiančios sepsiu, pneumonija ar meningitu, sukėlėjas. BGS yra žmogaus storosios žarnos natūralios mikrofloros dalis, galinti lengvai iš tiesios žarnos patekti į makštį ar apatinius šlapimo takus. Nutekėjus vaisiaus vandenims, prasidėjus sąrėmiams arba naujagimiui tiesiog slenkant gimdymo takais, jis užsikrečia moters makštyje esančiais streptokokais. NAUJAGIMIŲ ANKSTYVOSIOS BGS SUKELTOS INFEKCINĖS LIGOS PROFILAKTIKA (1 PAV.) 1. Pasėlis BGS kolonizacijai nustatyti imamas vienu tamponėliu pirmiausia iš makšties apatinio trečdalio, po to iš išangės (įkišant į išangę 1,0 2,5 cm virš išorinio sfinkterio), nenaudojant makšties skėtiklių. Tiriamosios medžiagos ėmimas iš gimdos kaklelio, perianalinės srities ar tarpvietės nėra tinkamas. 2. Antibiotikų naujagimių ankstyvosios BGS infekcijos profilaktikai (1 lentelė) moterims skiriama tik prasidėjus gimdymui ar nutekėjus vaisiaus vandenims, iki gimdymo pabaigos. Antibiotikai vartojami tik į veną. Profilaktika veiksmingiausia, jeigu antibiotikų vartojama ilgiau nei 4 val. iki naujagimio gimimo. 3. SPECIALIOS AKUŠERINĖS SITUACIJOS Naujagimių ankstyvosios BGS sukeltos infekcijos profilaktikos algoritmai esant didelei priešlaikinio gimdymo rizikai ar priešlaikiniam neišnešioto vaisiaus dangalų plyšimui pateikti 2 ir 3 pav Jeigu moteris karščiuoja ir yra chorionamnionito požymių gimdymo metu, į veną reikia leisti plataus poveikio antibiotikų, kurie veiktų ir BGS, nepriklausomai nuo pasėlio rezultatų ir nėštumo laiko Prieš laiką plyšus išnešioto vaisiaus dangalams ir esant indikacijų antibiotikų naujagimių ankstyvosios BGS infekcijos profilaktikos skyrimui (žr. 1 pav.), paskyrus antibiotikus kartu 53

54 rekomenduojamas gimdymo sužadinimas, nes naujagimių infekcijos rizika būna mažesnė negu laukiant Jeigu BGS kolonizuotoms moterims gimdymas sužadinamas, antibiotikų pradedama vartoti nuo pat sužadinimo pradžios (pvz., prieš amniotomiją, paskyrus misoprostolį ar oksitocino infuziją) Esant nėščiųjų BGS kolonizacijai, akušerinės procedūros, tokios kaip tiesioginio elektrodo naudojimas, kraujo iš vaisiaus pirmeigės dalies ėmimas ar vaisiaus vandenų pūslės atskyrimas, naujagimių įgimtos infekcijos rizikos nedidina. 4. ANTIBIOTIKŲ GIMDYMO METU NESKIRIAMA Jei tik ankstesnių nėštumų metu buvo rasta BGS kolonijų makštyje arba BGS sukelta bakteriurija ar šlapimo takų infekcija buvo ankstesnių nėštumų metu (tokias moteris reikia kartotinai tirti šio nėštumo metu ir elgtis pagal 1 pav. pateiktą schemą) Kai atliekama planinė cezario pjūvio operacija neprasidėjus gimdymo veiklai ir nenutekėjus vaisiaus vandenims (nepriklausomai nuo BGS pasėlio tyrimo rezultatų ir nėštumo laiko) Jei mažiau nei prieš 5 savaites atlikto pasėlio tyrimo metu nerasta BGS, net jei yra rizikos veiksnių gimdymo metu. Pavyzdžiui, neradus pasėlyje iš makšties ir išangės BGS, antibiotikų naujagimių ankstyvosios BGS infekcijos profilaktikai neskiriama kai bevandenis laikotarpis užsitęsia 18 val. ar jei prasideda priešlaikinis gimdymas (nebent yra kitų antibiotikų vartojimo indikacijų, pvz. chorionamnionitas, pielonefritas). APIBRĖŽIMAS SEPSIS NĖŠTUMO METU Sepsis sisteminė uždegimo reakcija į kliniškai aiškų infekcinį procesą, nulemta bakterijų ir jų toksinų išplitimo. Sepsis nėštumo metu antra pagal dažnumą motinų mirties priežastis po embolinių komplikacijų. Motinų mirštamumas sunkios sepsio eigos atveju yra proc., o sepsinio šoko atveju iki 60 proc. Išgyvenamumas tiesiogiai priklauso nuo ankstyvo sepsio atpažinimo ir greitai pradėto gydymo. 1. SEPSIO NĖŠTUMO METU DIAGNOSTIKA Sepsio simptomai ir požymiai nėštumo metu gali būti silpnesni, palyginti su ne nėščių moterų, tačiau ligos progresavimas gali būti daug greitesnis. Pastebėjus sepsio simptomus nedelsiant moterį siųsti į antrinio ar tretinio lygio paslaugas teikiančią gydymo įstaigą Galimo sepsio simptomai ir požymiai yra karščiavimas, hipotermija, tachikardija, tachipnėja, hipoksija, hipotenzija, oligurija, psichikos būklės sutrikimas ir neveiksmingas gydymas. Kuo minėtų simptomų ir požymių daugiau, tuo sepsio tikimybė didesnė. Be to, moterims gali būti nustatoma įvairių lokalios infekcijos simptomų Sepsio diagnostikos kriterijai pateikti 2 lentelėje Diagnostiniai tyrimai per pirmąsias valandas, jeigu įtariama, kad yra sepsis, atliekami skubos tvarka infekcijos vietai ir jos sukėlėjams nustatyti, tačiau tai neturėtų trukdyti kiek įmanoma greičiau pradėti gydymą Bendrieji tyrimai: BKT su leukograma, CRB, biocheminis kraujo tyrimas (elektrolitai, bilirubinas, kepenų fermentai, kreatininas serume), gliukozė kraujyje, koagulograma Kraujo dujų, šarmų ir rūgščių balanso tyrimas. Laktatų koncentraciją kraujo serume būtina ištirti per 6 valandas nuo įtarimo, kad yra sunkios eigos sepsis. 4 mmol/l serumo laktatų koncentracija rodo, kad yra audinių hipoperfuzija. 54

55 Pasėliai prieš pradedant gydymą antibiotikais Du kraujo pasėliai: iš periferinės venos (bent vienas pasėlis), iš kiekvieno intraveninio kateterio (jei kateterizuota 48 val. ar ilgiau) Pasėliai iš galimų infekcijos šaltinių, remiantis klinikinių tyrimų duomenimis (sekretas iš kvėpavimo takų, šlapimas, smegenų likvoras, infekuotos žaizdos ar skysčio sankaupos) Nėštumas nėra priežastis neatlikti vaizdo tyrimų (ultragarso, rentgeno ir kt.). 2. SEPSIO NĖŠTUMO METU GYDYMAS Jeigu įtariama ar diagnozuojama, kad yra sepsis, nėščiąją prižiūri ir gydo multidisciplininė komanda: akušeris-ginekologas, anesteziologas-reanimatologas, mikrobiologas, akušeris ir, prireikus, kiti specialistai. Apsvarstoma pervežimo į aukštesnio lygio stacionarą galimybė Visi veiksmai, kuriuos būtina atlikti per pirmą valandą įtarus, kad yra sepsis, vadinami sepsio gydymo,6+2 taisykle (3 lentelė) Rekomenduojami antibiotikai į veną empiriniam sepsio nėštumo metu gydymui pateikti 4 lentelėje Kitoks gydymas: stresinių opų profilaktika, hiperglikemijos koregavimas (kai gliukozės koncentracija>10 mmol/l) Kraujo komponentų transfuzija Jei moteris nekraujuoja ir neplanuojamas operacinis gydymas, į palyginti nenormalius kraujo ir koagulogramos rodmenis galima neatsižvelgti Jei yra kraujavimo rizika ar planuojamas operacinis gydymas, reikia, kad trombocitų būtų >50 x 10⁹/l Vertinama ar nėra indikacijų eritrocitų masės transfuzijai Infekcijos židinio šalinimas Jei reikalinga chirurginė procedūra nedelsti Histerektomija atliekama, jei yra kritinė būklė (kaip gyvybę gelbstinti operacija). 3. KADA IR KAIP SEPSIU SERGANTI MOTERIS TURI GIMDYTI? 3.1. Kai nėščioji serga sunkios eigos sepsiu, gali būti priimamas sprendimas nėštumą užbaigti, jeigu tai lemtų geresnį moters sveikimą ar vaisiaus būklę po gimimo. Visais atvejais sprendimas tęsti nėštumą ar gimdyti (ir kokiu būdu gimdyti) priimamas konsiliumo metu įvertinus ligos sunkumą, nėštumo laiką, išgyvenamumą, gimdymo trukmę ir aptariamas su moterimi, jei leidžia jos būklė Jei gresia priešlaikinis gimdymas, turi būti svarstomas vaisiaus plaučių brandinimas Gimdymo metu nuolat sekama vaisiaus (KTG) ir moters būklė Epiduralinė ar spinalinė nejautra kontraindikuotina. 55

56 1 pav. Naujagimių ankstyvosios BGS sukeltos infekcijos profilaktikos schema Anksčiau gimusiam naujagimiui nustatyta BGS infekcija* Nėščiosios BGS sukelta besimptomė bakteriurija ar simptominė šlapimo takų infekcinė liga esamo nėštumo metu* Taip Ne Moterims nėštumo savaitę atliekamas pasėlio tyrimas BGS kolonizacijai nustatyti Neatlikta ar nežinomi rezultatai BGS+ Skiriama antibiotikų naujagimių ankstyvosios BGS infekcijos profilaktikai BGS- Bent vienas rizikos veiksnys Priešlaikinis neišnešioto vaisiaus dangalų plyšimas Priešlaikinis aktyvios fazės gimdymas Karščiavimas ( 38ºC) Chorionamnionitas Bevandenis laikotarpis 18 val. Taip Ne Antibiotikų naujagimių ankstyvosios BGS infekcijos profilaktikai neskiriama *Apie tai įrašoma nėščiosios medicininiuose dokumentuose, o pasėlio tyrimas BGS kolonizacijai nustatyti neatliekamas. Tyrimas atliekamas ir toms moterims, kurioms numatoma atlikti planinę cezario pjūvio operaciją, kadangi joms išlieka savaiminės gimdymo pradžios bei vaisiaus dangalų plyšimo iki numatytos operacijos datos rizika. 56

57 1 lentelė. Antibiotikai naujagimių ankstyvosios BGS sukeltos infekcijos profilaktikaiα Antibiotikas Dozė ir vartojimo būdas Penicilinas G 5 mln. VV į veną pradinė dozė, po to tęsiama po 2,5 3 mln. β VV kas 4 val. iki gimdymo pabaigos arba Amplicilinas γ 2 g į veną pradinė dozė, po to tęsiama po 1 g kas 4 val. Jei moteris alergiška penicilinui, bet rizika anafilaksijai nėra didelė Cefazolinas 2 g į veną pradinė dozė, po to tęsiama po 1 g kas 8 val. į veną iki gimdymo pabaigos Jei moteris alergiška penicilinui ir rizika anafilaksijai didelė Klindamicinas 900 mg kas 8 val. į veną iki gimdymo pabaigos Jei moteris alergiška penicilinui, o BGS atsparus eritromicinui ir klindamicinui: Vankomicinas 1 g į veną kas 12 val. iki gimdymo pabaigos α Chorionamnionitas gydomas plataus poveikio antibiotikais, veikiančiais ir BGS. β Palaikomąją dozę (2,5 mln. ar 3 mln.) rinktis atsižvelgus į vaistinę penicilino G išleidimo formą ir dozę. γ Ampicilinas turėtų būti alternatyvus medikamentas, nes jo poveikis platus, todėl gali sukelti kitų mikroorganizmų atsparumą. Rizika anafilaksijai laikoma didele, jeigu po penicilino ar cefalosporinų pavartojimo atsirado bent vienas iš išvardytų simptomų: anafilaksija, angioedema, kvėpavimo sutrikimas ar urtikarija. 57

58 2 pav. Naujagimių ankstyvosios BGS sukeltos infekcijos profilaktikos algoritmas priešlaikinio gimdymo atveju. veju Didelė priešlaikinio gimdymo rizika Paimamas pasėlis iš makšties ir išangės BGS kolonizacijai nustatyti* Priešlaikinis gimdymas progresuoja (aktyvi fazė) Taip Skiriama antibiotikų naujagimių BGS infekcijos profilaktikai Ne Antibiotikų neskiriama Sužinomi BGS pasėlio tyrimo rezultatai BGS + Nežinoma iki gimdymo pradžios, o nėštumas vis dar neišnešiotas BGS - Prasidėjus gimdymui skiriama antibiotikų naujagimių BGS infekcijos profilaktikai Antibiotikų neskiriama β savaitę kartoti pasėlio iš makšties ir išangės tyrimą BGS nustatyti, jeigu moteris iki tol nepagimdė γ. *Jeigu mažiau nei prieš 5 savaites moteriai buvo atliktas BGS pasėlio tyrimas, vadovautis jo rezultatais: BGS kolonizuotoms moterims skiriama antibiotikų naujagimių BGS infekcijos profilaktikai, o pasėlyje neradus BGS antibiotikų naujagimių BGS infekcijos profilaktikai neskiriama. β Išskyrus atvejus, kai vėlesnio BGS pasėlio iš makšties ir išangės tyrimo rezultatai yra teigiami. γ Jeigu daugiau nei prieš 5 savaites moteriai atlikto BGS pasėlio tyrimo rezultatai buvo neigiami, jais vadovautis negalima tyrimą būtina kartoti. Jeigu prasideda priešlaikinis gimdymas, o pakartoto pasėlio tyrimo rezultatai nežinomi, skiriama antibiotikų BGS infekcijos profilaktikai. 58

59 3 pav. Naujagimių ankstyvosios BGS sukeltos infekcijos profilaktikos algoritmas priešlaikinio neišnešioto vaisiaus dangalų plyšimo (PNVDP) atveju PNVDP Paimamas pasėlis iš makšties ir išangės BGS nustatyti* ir skiriama antibiotikų nėštumui tęsti arba naujagimių BGS infekcijos profilaktikai Ar prasideda priešlaikinis gimdymas? Taip Tęsiamas antibiotikų vartojimas iki gimdymo pabaigos Ne Nėštumui tęsti antibiotikų vartojama įprasta tvarka, o naujagimių BGS infekcijos profilaktikai tęsiama 48 val. α Sužinomi BGS pasėlio tyrimo rezultatai BGS + Nežinoma iki gimdymo pradžios BGS - Prasidėjus gimdymui skiriama antibiotikų BGS infekcijos profilaktikai Antibiotikų BGS infekcijos profilaktikai neskiriama β ; Kartoti pasėlio iš makšties ir išangės tyrimą BGS nustatyti po 5 savaičių, jeigu moteris iki tol nepagimdė γ *Jeigu mažiau nei prieš 5 savaites moteriai buvo atliktas BGS pasėlio tyrimas, vadovautis jo rezultatais: BGS kolonizuotoms moterims skiriama antibiotikų naujagimių BGS infekcijos profilaktikai, pasėlyje neradus BGS antibiotikų naujagimių BGS infekcijos profilaktikai neskiriama. Jeigu nėštumui tęsti dėl PNVDP į veną injekuojama pradinė 2 g ampicilino dozė, po to leidžiama po 1 g į veną kas 4 6 val. bent 48 val., laikyti, jog kartu atliekama ir naujagimių BGS infekcijos profilaktika. Jeigu vartojama kitokių antibiotikų ar kitokios dozės, papildomai turi būti skiriama antibiotikų naujagimių BGS infekcijos profilaktikai. Žr. 1 lentelę. α Esant PNVDP ir neprasidėjus gimdymui, antibiotikų vartojimas naujagimių BGS infekcijos profilaktikai nutraukiamas po 48 val. (ar anksčiau, jeigu pasėlio tyrimo rezultatai sužinomi anksčiau ir jie yra neigiami). β Išskyrus atvejus, kai vėlesnio BGS pasėlio iš makšties ir išangės tyrimo rezultatai yra teigiami. γ Jeigu daugiau nei prieš 5 savaites moteriai atlikto BGS pasėlio tyrimo rezultatai buvo neigiami, jais vadovautis negalima būtina kartoti BGS pasėlio iš makšties ir išangės tyrimą. Jeigu prasideda gimdymas, o pakartoto pasėlio tyrimo rezultatai nežinomi, skiriama antibiotikų BGS infekcijos profilaktikai. 59

60 2 lentelė. Sepsio diagnostikos kriterijai 1. Sepsis sisteminė organizmo uždegimo reakcija į infekciją, kuriai būdinga: 1.1. kūno temperatūra > 38 C arba < 36 C; 1.2. ŠSD > 100 kartų per minutę; 1.3. kvėpavimo dažnis > 20 kartų per minutę; 1.4. Leukocitų kiekis kraujyje > 15x10⁹/l arba < 4x10⁹/l. 2. Sepsio diagnozė patvirtinama nustačius: 2.1. bakteriemiją (bent kartą gavus teigiamą kraujo pasėlio rezultatą); 2.2. teigiamą intraveninio gydymo antibakteriniais vaistais poveikį. 3. Jei kraujo pasėlio tyrimo rezultatai neigiami, sepsis diagnozuojamas nustačius: 3.1. sisteminės organizmo uždegimo reakcijos į infekciją rodmenis (žr. 1.1, 1.2, 1.3, 1.4); 3.2. CRB koncentraciją > 100 mg/l ir (ar) prokalcitonino koncentraciją > 2 ng/ml; 3.3. teigiamą intraveninio gydymo antibakteriniais vaistais poveikį; 3.4. dauginį (daugiau nei dviejų organų) pažeidimą: inkstų: kreatinino koncentracija > 150 mol/l ir (ar) kreatinino klirensas < 60 ml/min.; kepenų: GPT > 40 v/l ir (ar) GOT > 40 v/l ir (ar) ŠF > 120 v/l ir (ar) GGT > 40 v/l.; širdies ir kraujagyslių sistemos: sistolinis AKS < 90 mm Hg (jei nėra kitų priežasčių, dėl kurių gali sumažėti kraujospūdis) ir (ar) ritmo sutrikimai ir (ar) kairiojo skilvelio išmetimo frakcija < 30 proc.; kvėpavimo sistemos: parcialinis deguonies slėgis arteriniame kraujyje < 60 mmhg ir (ar) anglies dvideginio parcialinis slėgis arteriniame kraujyje > 50 mmhg ir (ar) atliekama dirbtinė plaučių ventiliacija; krešumo sistemos: trombocitų < 100 x 10⁹/l arba > 500 x 10⁹/l ir (ar) protrombino indeksas < 30 proc., jei nebuvo vartojama geriamųjų antikoaguliantų. 3 lentelė. Veiksmai, kuriuos būtina atlikti per pirmą valandą įtarus, kad yra sepsis ( 6+2 taisyklė ) Sepsis 6 1. Deguonis didele tėkme (15 l/min.) per kaukę. Tikslas palaikyti SaO2>94%. 2. Kraujo pasėlis (paimti bent vieną prieš antibiotikų terapiją). Kraujo tyrimai (BKT, CRB, biocheminis, gliukozė, koagulograma). Kiti pasėliai atsižvelgus į kliniką. 3. Antibiotikai į veną pagal numanomą sukėlėją ir infekcijos šaltinį. Pirma dozė per 1 val. nuo įtarimo, kad yra sepsis, pradžios. 4. Infuzijos. Jeigu yra hipotenzija 0,9% izotoninio ar Ringerio laktato tirpalo 20 ml/kg kūno svorio (maksimalus skysčių kiekis 60 ml/kg). 5. Serumo laktatų kiekio tyrimas. Jei >2 mmol/l ir kartu yra organų disfunkcijos požymių, informuoti intensyvios terapijos skyrių. Užtikrinti, kad Hb būtų > 80 g/l. 6. Įkišamas kateteris į šlapimo pūslę ir stebima moters būklė (KD, pulsas, AKS, temperatūra, skysčių balansas, sąmonės būklė). Sepsis Sprendžiama, ar nėštumą tęsti ar užbaigti 2. Tromboembolijų profilaktika 60

61 4 lentelė. Rekomenduojami antibiotikai į veną empiriniam sepsio nėštumo metu gydymui Įtariama sepsio priežastis Nežinoma etiologija ir sepsis nėra sunkios eigos Pirmiausiai pasirinktini antibiotikai ampicilinas 1g kas 6 val. + gentamicinas 3-5 mg/kg kas 24 val. + metronidazolis 500 mg kas 8 val. arba cefuroksimas 1,5g kas 8 val. + gentamicinas 3-5 mg/kg kas 24 val. + metronidazolis 500 mg kas 8 val. Chorionamnionitas ampicilinas 1g kas 6 val. + gentamicinas 3-5 mg/kg kas 24 val. + metronidazolis 500 mg kas 8 val. arba cefuroksimas 1,5g kas 8 val. + metronidazolis 500 mg kas 8 val. A grupės streptokokas penicilinas G 4mln. kas 4 val. + klindamicinas 600 mg-1,2g kas 6-8 val. Alternatyvūs antibiotikai cefotaksimas 1g kas 6-12 val. + gentamicinas 3-5 mg/kg kas 24 val. + metronidazolis 500 mg kas 8 val. arba klindamicinas 600 mg-1,2g kas 6-8 val. + gentamicinas 3-5 mg/kg kas 24 val. (jeigu alergija penicilinui ir cefalosporinams) klindamicinas 600 mg-1,2g kas 6-8 val. + gentamicinas 3-5 mg/ kg kas 24 val. (jeigu alergija penicilinui) cefazolinas 1-2g kas 6 val. + klindamicinas 600 mg-1,2g kas 6-8 val. arba vankomicinas 15mg/kg kas 12 val. + klindamicinas 600 mg-1,2g kas 6-8 val. (jeigu alergija penicilinui ir cefalosporinams) C,G grupės streptokokas penicilinas G 4mln. kas 4 val. cefazolinas 1-2g kas 6 val. arba vankomicinas 15mg/kg kas 12 val. (jeigu alergija penicilinui ir cefalosporinams) arba klindamicinas 600 mg-1,2g kas 6-8 val. (jeigu alergija penicilinui ir cefalosporinams) 61

62 Pielonefritas cefuroksimas 1,5g kas 8 val. ciprofloksacinas mg kas 8-12 val. arba ceftriaksonas 1g kas 12 val. arba cefotaksimas 1g kas 6-12 val. Bendruomenėje įgyta pneumonija, eiga nesunki Bendruomenėje įgyta sunki pneumonija Sunkios eigos sepsis ar sepsinis šokas ko-amoksiklavas 1,2 g kas 8 val. ko-amoksiklavas 1,2 g kas 8 val. + azitromicinas 500 mg kas 24 val. (gerti) piperacilinas-tazobactamas 4,5g kas 6-8 val. + gentamicinas 3-5mg/kg kas 24 val. arba piperacilinas-tazobactamas 4,5g kas 6-8 val. + klindamicinas 600 mg-1,2g kas 6-8 val. Toksinio šoko sindromas oksacilinas 2g kas 6 val. + gentamicinas 3-5mg/kg kas 24 val.+ klindamicinas 600 mg-1,2g kas 6-8 val. cefuroksimas 1,5g kas 8 val. arba ceftriaksonas 1 g kas 12 val. cefuroksimas 1,5g kas 8 val. + azitromicinas 500 mg kas 24 val. (gerti) arba ceftriaksonas 1g kas 12 val.+ azitromicinas 500 mg kas 24 val. (gerti) meropenemas 500 mg-1g kas 8val. + gentamicinas 3-5mg/kg kas 24 val. arba meropenemas 500 mg-1g kas 8val. + klindamicinas 600 mg-1,2g kas 6-8 val. vankomicinas 15 mg/kg kas 12 val. + klindamicinas 600 mg-1,2g kas 6-8 val. + gentamicinas 3-5mg/ kg kas 24 val. (jeigu įtariamas, kad yra MRSA) LITERATŪRA 1. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) Committee on Obstetric Practice. ACOG Committee Opinion No. 485: Prevention of Early-onset Group B Streptococcal Disease in Newborns. Obstet Gynecol. 2011; 117(4): Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada (SOGC). SOGC Clinical Practice Guideline No.298: The Prevention of Early-Onset Neonatal Group B Streptococcal Disease. October Available at: 3. Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2011 m. gruodžio 28 d įsakymas Nr. V-1182 Dėl Sepsio gydymo stacionarinių paslaugų teikimo asmens sveikatos priežiūros įstaigose reikalavimų, aprašo patvirtinimo. Prieiga per internetą: American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) Committee on Practice Bulletins. ACOG Practice Bulletin No. 100: Critical care in pregnancy. Obstet Gynecol. 2009;113: Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG). Bacterial Sepsis in Pregnancy. Green-top Guideline No. 64a. London (UK): RCOG; Available from: 62

63 VIRUSINĖ PERINATALINĖ INFEKCIJA ŽMOGAUS IMUNODEFICITO VIRUSO (ŽIV) INFEKCIJA 1. ŽIV PLITIMO BŪDAI: lytinis kelias, parenterinis, perinatalinis (vertikali transmisija). 2. ŽIV DIAGNOSTIKA Dėl ŽIV infekcijos tiriamos visos nėščiosios pirmo vizito metu. Turinčioms didelę riziką užsikrėsti nėštumo metu, tyrimai turi būti pakartoti trečiuoju nėštumo laikotarpiu ŽIV antikūnų randama praėjus 3-4 savaitėms 6 mėnesiams nuo užsikrėtimo ŽIV infekcijos diagnostikai taikomi imunofermentiniai (ELISA) atrankiniai tyrimo metodai. Jei šio tyrimo rezultatas teigiamas, atliekamas patvirtinantis tyrimas (Western blot arba ŽIV nukleorūgščių ar ŽIV p24 antigeno nustatymas) Nacionalinėje visuomenės sveikatos priežiūros laboratorijoje Vilniuje Jei moteris atvyksta prasidėjus gimdymui ir jos serologinė būklė dėl ŽIV nežinoma, atliekamas greitasis ŽIV antikūnų tyrimas. Jei tyrimo rezultatas teigiamas, nedelsiant skiriamas patvirtinamasis tyrimas ŽIV užsikrėtusios moters klinikinė, virusinė ir imuninė būklė nėštumo metu turėtų būti vertinama kiekvieną nėštumo laikotarpį ŽIV infekuotas nėščias moteris reikia ištirti, ar neserga hepatitu B ir C, tuberkulioze, reikia įvertinti kepenų funkciją Patvirtinus ŽIV infekciją, pacientę turi konsultuoti infekcinių ligų specialistas, atliekamas imuninės ir virusinės būklės tyrimas (CD4 ląstelių skaičiaus/mm 3 bei ŽIV koncentracijos arba ŽIV RNR kopijų/ml tyrimai) Gydytojas, diagnozavęs ŽIV infekciją, atvejį registruoja ir teikia duomenis apie jį vadovaudamasis lytiškai plintančių infekcijų, ŽIV nešiojimo ir ŽIV ligos epidemiologinės priežiūros tvarka. 3. ŽIV UŽSIKRĖTUSIOS NĖŠČIOSIOS GYDYMAS (1 PAV.) Visoms ŽIV užsikrėtusioms nėščiosioms turėtų būti rekomenduojama kombinuotoji antiretrovirusinė terapija (ART). Gydymą paskiria ir jo efektyvumą kontroliuoja infekcinių ligų specialistas. Prieš skiriant antiretrovirusinių vaistų (ARV) atlikti galimo atsparumo testą Moterys, kurioms gydymo reikia, ARV turėtų vartoti viso nėštumo metu ir po gimdymo (pirmuoju nėštumo laikotarpiu negalima vartoti efavirenzo) Nėščiosioms, iki tol gydytoms atitinkamu ARV deriniu, jis skiriamas ir toliau (išskyrus nerekomenduojamus ir tuos vaistus, kuriems yra kontraindikacijų) Moterys, kurios dėl akušerinių priežasčių (pvz., pykinimo ir vėmimo) gydymo netoleruoja, ART gali pradėti vartoti nėštumo savaitę Moterys, kurioms dėl sveikatos ART nereikalinga, ARV turi pradėti vartoti nėštumo savaitę, kad sumažintų ŽIV perdavimo riziką, ir nutraukti jų vartojimą po gimdymo ŽIV infekuotoms moterims sprendimas dėl gimdymo būdo turėtų būti priimtas 36 nėštumo savaitę. Planinis cezario pjūvis (neprasidėjus gimdymo veiklai ir neplyšus amniono dangalams) 38 nėštumo savaitę rekomenduojamas: jei virusų prieš gimdymą (34 36 savaitę) yra 1000 kopijų/ml; jei nėštumo metu gydyta vien zidovudinu; ŽIV infekuotoms moterims, sergančioms ir hepatitu C Gimdymas natūraliu būdu turėtų būti siūlomas moterims, kurioms nėštumo metu taikoma kombinuotoji ART ir kurioms virusų yra < 1000 kopijų/ml ŽIV infekuotoms moterims epiduralinis skausmo malšinimas galimas, reikėtų vengti ilgo bevandenio laikotarpio, neatlikti invazinių procedūrų gimdymo metu. 4. ŽINDYMAS. ŽIV infekuotoms moterims naujagimio žindyti nerekomenduojama. 63

64 GRIPAS 1. GRIPO VIRUSAS PLINTA ORO LAŠELINIU BŪDU. Inkubacinis periodas trunka 1 4 dienų. Nėščiosios nėra imlesnės gripui nei bendra populiacija, tačiau jų gripo eiga dažniau būna sunki ir komplikuota. 2. GRIPO SIMPTOMAI: staigi ligos pradžia; didesnė kaip 38 C temperatūra; šaltkrėtis; sausas kosulys; gerklės skausmas; raumenų, sąnarių ir (ar) galvos skausmas; akių obuolių skausmas, šviesos baimė; didelis bendras silpnumas, nuovargis; nosies užgulimas, sloga; rečiau pilvo skausmas, pykinimas, vėmimas, viduriavimas. 3. GRIPO DIAGNOSTIKA Gripas diagnozuojamas atsižvelgiant į nusiskundimus ir epidemiologinius duomenis Viruso nukleorūgšties nustatymas gerklės ir nosies sekrete PGR metodu (Nacionalinių tyrimų laboratorijoje Vilniuje). Tiriamoji medžiaga turi būti paimta per 72 val. nuo simptomų pradžios. 4. GYDYMAS Gripo simptomus turinti nėščioji ar gimdyvė turi būti izoliuojama Antivirusinis gydymas skiriamas kiek galima greičiau atsižvelgus į klinikinius ir epidemiologinius požymius, nelaukiant laboratorinio patvirtinimo, net, jei nėščioji buvo skiepyta nuo gripo Antivirusinių medikamentų skiriama ir gimdyvėms, susirgusioms gripu iki 2 savaičių po gimdymo, taip pat 2 savaičių laikotarpiu po savaiminio persileidimo Skiriama oseltamiviro ar zanamiviro (C kategorijos vaistai). Oseltamiviro skiriama vartoti po 75 mg du kartus dienoje 5 paras. Labai svarbu sunormalinti nėščiosios temperatūrą. Būtina, kad moteris vartotų reikiamą skysčių kiekį. 5. GRIPO PROFILAKTIKA Vakcinacija yra pati efektyviausia priemonė, apsauganti nuo gripo ir jo sukeliamų komplikacijų. Imuninė reakcija atsiranda po 2 savaičių, todėl reikia skiepyti prieš gripo sezono pradžią Rekomenduojama skiepyti visas nėščiąsias bet kuriuo nėštumo laikotarpiu. Vakcinacija dėl transplacentinio antikūnų perdavimo apsaugo nuo gripo naujagimius ir kūdikius, o taip pat sumažina nėštumo komplikacijų riziką Išimtiniais atvejais, jeigu neskiepyta nėščioji turi glaudų kontaktą su sergančiuoju gripu, gali būti skiriama poekspozicinė chemoprofilaktika zanamiviru (po 10 mg 1 kartą per dieną 10 d.) Gripu sergančios gimdyvės pagimdytas naujagimis turi būti izoliuojamas: iki 48 val. nuo motinos antivirusinių vaistų vartojimo pradžios; iki tol, kol motina nebekarščiuoja be antipiretikų 24 val.; iki kol motina pajėgi laikytis kosulio ir čiaudėjimo higienos Norint išvengti užsikrėtimo, rekomenduojama: dažnai plauti rankas; vengti sąlyčio su sergančiais asmenimis; vengti masinio žmonių susibūrimo vietų; kosint ir čiaudint prisidengti burną; neplautomis rankomis stengtis neliesti akių, nosies ir burnos; gerai vėdinti patalpas; gerti daug skysčių; susirgus kreiptis į sveikatos priežiūros įstaigą. 64

65 VĖJARAUPIAI 1. VĖJARAUPIAI PLINTA PER ORĄ IR TIESIOGINIO KONTAKTO BŪDU. Inkubacinis periodas yra dienų. Vėjaraupiais galima užkrėsti kitą asmenį likus 1-2 dienoms iki išbėrimo atsiradimo ir iki tol, kol vietoj pūslelių atsiranda šašai (paprastai per 3 7 dienas). 2. VĖJARAUPIŲ KLINIKA Makulopapulinis į pūslelinį pereinantis išbėrimas, karščiavimas, bendrasis silpnumas Varicella zoster virusas (VZV) nėščiajai gali sukelti pneumoniją, encefalitą, hepatitą Vaisius VZV nėštumo metu užkrečiamas transplacentiniu keliu VZV gali sukelti įgimtą vaisiaus vėjaraupių sindromą (reta patologija), kuriam būdinga odos randai, mikroftalmija, chorioretinitas, katarakta, galūnių hipoplazija, augimo atsilikimas, nervų sistemos pažeidimas (kortikalinė atrofija, mikrocefalija, protinis atsilikimas) Didžiausia naujagimių vėjaraupių rizika tada, kai motina serga vėjaraupiais likus 5 7 dienoms iki gimdymo ir po jo. Naujagimiai transplacentiniu arba tiesioginio kontakto būdu užsikrečia VZV: pasireiškia diseminuota infekcija, mirštamumas proc. 3. DIAGNOSTIKA Vėjaraupiai dažniausiai diagnozuojami remiantis klinikiniais simptomais Infekciją galima patvirtinti laboratoriniais tyrimais: pūslytėse ir vaisiaus vandenyse PGR būdu galima nustatyti viruso DNR, rečiau išskiriant ląstelių kultūroje ar nustatant viruso antigeną imunofluorescenciniu būdu Retrospektyviai diagnozė gali būti nustatoma, jeigu buvusiai seronegatyviai moteriai nustatoma VZV IgG antikūnų Praėjus 5 savaitėms po infekcinės ligos, turėtų būti atliekamas išsamus vaisiaus ultragarsinis tyrimas. 4. VĖJARAUPIŲ GYDYMAS Gydymas simptominis, labai svarbi asmens higiena Jei nėščioji suserga vėjaraupiais po 20 nėštumo savaitės, rekomenduojama gydyti acikloviru (pageidautina pradėti per 24 val. nuo simptomų pradžios). Geriamojo acikloviro dozė 800 mg 5 kartus per dieną 7 dienas, į veną mg/kg kūno svorio kas 8 val. Ar acikloviro dėl galimo teratogeninio poveikio galima vartoti pirmuoju nėštumo laikotarpiu, sprendžiama individualiai. Acikloviro profilaktiškai nėščioms moterims, turėjusioms kontaktą su sergančiuoju vėjaraupiais, neskiriama Jei nėščioji sirgo vėjaraupiais likus 7 dienoms iki gimdymo ir 7 dienų laikotarpiu po jo, naujagimiui turi būti skiriama 125 TV Varicella zoster imunoglobulino (VZIG) Nėščią moterį susirgusią vėjaraupiais, reikia izoliuoti ir laikyti palatoje su neigiamu slėgiu (palata su mažesniu, palyginti su gretimų patalpų, oro slėgiu), jei nėra galimybės vienvietėje palatoje su atskiru sanitariniu mazgu. Palatos durys visą laiką turi būti uždarytos. Jeigu pacientė išvedama ar išvežama iš palatos, jai uždedama medicininė kaukė. Po gimimo naujagimio nuo motinos izoliuoti nėra būtina. 5. PROFILAKTIKA Nėščios moterys turi vengti kontakto su asmenimis sergančiais vėjaraupiais Jeigu moteris, turėjo artimą kontaktą (face to face) su sergančiuoju 5 min. ar buvo vienoje patalpoje su juo daugiau nei 15 min., reikėtų ištirti, ar nėra VZV antikūnų, jei nerandama kiek įmanoma greičiau (96 val. laikotarpiu) reikia paskirti VZIG. Į raumenis injekuojama 125 TV/10 kg kūno svorio, maksimali dozė 625 TV. Jeigu po kontakto VZIG nepaskirta, nėščiąją 3 savaites reikia stebėti, ar nėra infekcijos ir atsiradus jos požymių gydyti acikloviru Rekomenduojama vakcinacija iki nėštumo moterims, kurios nėra sirgusios ar nežino, ar sirgo vėjaraupiais. Tokioms moterims rekomenduojama atlikti VZV IgG tyrimą ir jeigu 65

66 antikūnų nerandama, rekomenduojama vakcinacija. Skiepijama 2 dozėmis (antroji dozė suleidžiama po 6 10 savaičių). Po vakcinacijos rekomenduojama 1 3 mėn. nepastoti. Netyčia paskiepijus nėščią moterį nėštumo nutraukti nereikia. HEPATITAS B 1. HEPATITO B VIRUSO (HBV) PERDAVIMO BŪDAI: parenterinis, lytinis, perinatalinis. 2. HEPATITO B (HB) KLINIKA Klinikiniai simptomai dažniausiai pasireiškia praėjus 2 6 mėnesiams po užsikrėtimo. Dažniausi simptomai: didelis bendrasis silpnumas, sąnarių skausmas, apetito stoka, pykinimas, kartumas burnoje, karščiavimas, patamsėjęs šlapimas, skausmas ar diskomfortas dešinėje pašonėje, akių ir odos pageltimas. Simptomų gali ir nebūti Jei ūminis HB yra simptominis, dėl geltos ir intoksikacijos vaisius gali žūti, gali prasidėti gimdymas Antroje nėštumo pusėje HB gali komplikuotis: pasireiškia ūminis kepenų nepakankamumas, didelė kepenų nekrozė, encefalopatija, koma, nėščioji gali mirti. 3. HEPATITO B DIAGNOSTIKA Ūminės infekcinės ligos pradžioje serume randama daug HBsAg, HBeAg ir HBV DNR, bei prieš HBcAg ir HBeAg antikūnų. HBsAg antikūnų atsiradimas rodo ūminės ligos fazės pabaigą HBsAg persistencija ilgiau nei 6 mėnesius rodo, kad yra lėtinė HBV infekcinė liga Papildomi tyrimai: kepenų fermentų tyrimai, bendro bilirubino, jo frakcijų bei albuminų koncentracija, baltymų frakcinis tyrimas, kreatinino ir šlapalo koncentracija, protrombino indeksas, alfafetoproteinas, pilvo organų ultragarsinis tyrimas Visas nėščiąsias ūminės ir lėtinės HBV infekcijos atveju reikia siųsti pas infekcinių ligų gydytoją konsultuotis. 4. GYDYMAS Nei ūminės HBV infekcijos atveju, nei lėtiniu hepatitu sergančioms nėščiosioms, jei nėra cirozės ir kepenų veiklos sutrikimo požymių, nėštumo nutraukti nereikia Nėščiosios, sergančios lengvo ir vidutinio sunkumo ūminiu HB, gali būti gydomos ambulatoriškai. Rekomenduojama vartoti daug skysčių. Sunkios eigos atveju guldoma į specializuotą skyrių. Ligonės izoliuoti nereikia Jei lėtinį HB imuninė sistema toleruoja, liga mažai aktyvi ar neaktyvi, rekomenduojamas tik stebėjimas. Specifinis antivirusinis gydymas gali būti skiriamas, jei virusų yra daug. Gydoma: interferonu alfa ir lamivudinu. Gali būti skiriama ir kitų antivirusinių vaistų. 5. HEPATITO B PROFILAKTIKA Rekomenduojama visų nėščiųjų patikra dėl HBsAg pirmojo apsilankymo metu. Nėščiąją rekomenduojama tirti nepriklausomai nuo atliktos vakcinacijos ir būtinai kiekvieno nėštumo metu. Jei nėščioji turi HB rizikos veiksnių, rekomenduojama HBsAg tyrimą pakartoti trečiuoju nėštumo laikotarpiu Jei nėščioji yra HBsAg (+), kai kuriais atvejais, jei yra didelis virusų kiekis, paskutiniais nėštumo mėnesiais skiriama antivirusinių vaistų. Viruso skaičių rekomenduojama nustatyti 30 nėštumo savaitę Jei nėščioji yra HBsAg (+), rekomenduojama ištirti buitinius kontaktus ir lytinius partnerius, neimunizuotus ir nesergančius vakcinuoti Vakcinacija nėštumo metu siūloma, jei yra didelė HB rizika. Jei nėščioji turėjo galimybę užsikrėsti HBV, reikia ištirti HBsAg antikūnus. Jei imuniteto neturi (anti-hbs < 10 IU/ml), reikia skiepyti HB vakcina ir injekuoti HB 400 TV imunoglobulino per 72 val. (geriausia 66

67 per 24 val.) nuo galimo kontakto. HB vakcina ir HB imunoglobulinas gali būti vartojamas nėštumo ir žindymo metu. Toliau vakcina skiriama po 1 ir 6 mėn. Jei užsikrėtimas įvyko lytiniu keliu, nevartoti HB imunoglobulino praėjus 2 savaitėms po lytinio kontakto Naujagimiai, kurių motinos infekuotos HBV, po gimimo per 12 valandų turi būti vakcinuoti nuo hepatito B ir suleista specifinio imunoglobulino. Jei motina netirta dėl HBV, vakcina turi būti suleista per 12 val., o imunoglobulinas jei nustatoma, kad motina infekuota, ne vėliau kaip iki 7 paros. 6. ŽINDYMAS. Sergančios HB moterys žindyti gali, jei naujagimiui tinkamai skirta vakcina ir imunoglobulinas. Žindyti nerekomenduojama, jei gydoma lamivudinu. LYTIES ORGANŲ HERPES SIMPLEX INFEKCIJA 1. HERPES SIMPLEX VIRUSO (HSV) PERDAVIMO BŪDAI: lytinis, tiesioginis kontaktas, perinatalinis. Inkubacinis periodas trunka iki 2 savaičių 2. KLINIKA Pirmasis pirminės infekcijos epizodas (užsikrėtimo metu nėščioji neturi serologinių HSV žymenų): po 3 9 dienų po lytinio kontakto su infekuotu partneriu atsiranda skausmingų, grupinių pūslelių makšties įeigoje, aplink šlaplės angą, tarpvietėje, išangės srityje. Gali būti karščiavimas, galvos skausmas, bendrasis negalavimas, raumenų skausmas, šlapinimosi sutrikimas, niežėjimas, išskyros iš šlaplės, kirkšnies limfadenitas. Ligos trukmė 2 3 savaitės Pirmasis nepirminės infekcijos epizodas (užsikrėtimo metu nėščioji jau turi vieno iš viruso tipų antikūnų, užsikrėtimas įvyko kito tipo virusu) Infekcijos recidyvas (motina turi antikūnų to viruso, kuris ir yra išskiriamas iš pažeidimo vietos): būdingas pūslelinis išbėrimas lyties organuose, simptomų trukmė iki vienos savaitės. 3. DIAGNOSTIKA HSV infekcija diagnozuojama remiantis klinikiniais simptomais Diagnozė gali būti tikslinama virusologiniais ir serologiniais tyrimais, nustatant specifinius imunoglobulinus: jei IgM (+), IgG (-) pirminė infekcija; jei IgM (+), IgG (+) pirminė infekcija, reikia atlikti avidiškumo testą; je IgM (-), IgG (+) atsinaujinusi infekcija. 4. HSV INFEKCIJOS GYDYMAS (1 LENTELĖ) Jei HSV infekcija yra diseminuota arba sunkios eigos, į veną kas 8 val. 5 7 dienas leidžiama 5 10 mg/kg kūno svorio acikloviro, kol pasiekiamas klinikinis pagerėjimas. Po to skiriama peroralinė terapija, iš viso gydoma 10 dienų. 5. PROFILAKTIKA Asmeninė ir lytinė higiena: kruopščiai plauti rankas, vengti nesaugių lytinių santykių Naujagimio HSV infekcijos profilaktikos rekomendacijos Lyties organų pirmojo HSV infekcijos epizodo metu ir recidyvo metu turi būti skiriamas gydymas antivirusiniais vaistais. Rekomenduojamas antivirusinis supresinis gydymas nuo 36 nėštumo savaitės iki gimdymo (1 lentelė) Jei pirminė infekcija pasireiškė trečiuoju nėštumo laikotarpiu (po 28 nėštumo savaitės, ypač likus 6 savaitėms iki gimdymo), rekomenduojamas cezario pjūvis Jei HSV pažeidimas yra tarpvietės srityje, rekomenduojama atlikti cezario pjūvio operaciją. 6. ŽINDYMAS. Žindyti susirgus lyties organų HSV infekcine liga galima, išskyrus tuos atvejus, kai yra krūtų spenelio pažeidimas. Acikloviro ir valacikloviro žindymo metu vartoti galima, piene šių medikamentų koncentracija būna maža. 67

68 RAUDONUKĖ 1. RAUDONUKĖS PERDAVIMO BŪDAI: tiesioginis kontaktas, oro lašelinis. Inkubacinis periodas yra dienos. Infekcinis laikotarpis prasideda prieš 7 dienas iki išbėrimo ir tęsiasi 4 dienos po jo. Vaisius užsikrečia hematogeniniu keliu. Naujagimis, turintis įgimtą raudonukę, virusą skleidžia metus ir ilgiau po gimimo. 2. KLINIKA Praėjus savaitei po kontakto, atsiranda karščiavimas, bendrasis silpnumas, galvos, sąnarių, raumenų skausmas, konjunktyvitas, kaklo, užausinių limfmazgių padidėjimas. Po 5 10 dienų atsiranda difuzinis makulopapulinis išbėrimas, prasideda veide ir išplinta po visą kūną (išskyrus delnus). Išbėrimas trunka 1 3 dienas. Gali būti subklinikinė arba besimptomė forma Įgimtam raudonukės sindromui būdinga: regos pakitimai (katarakta, glaukoma, pigmentinė retinopatija, mikroftalmija), klausos pakitimai, širdies ydos, mikrocefalija, meningoencefalitas, protinis atsilikimas, elgesio sutrikimai, kitų organų ir sistemų pažeidimas. 3. DIAGNOSTIKA Visas nėščiąsias, įtarus, kad yra raudonukė, turi konsultuoti infekcinių ligų gydytojas Raudonukės diagnozė patvirtinama virusologiniu ir serologiniu tyrimu, nustačius specifinius antikūnus IgM ir IgG. Serologinius tyrimus reikia kartoti praėjus 7 10 dienų po išbėrimo atsiradimo ir praėjus 2 3 savaitėms. Motinos raudonukės diagnozė turi būti patvirtinta serologiniu tyrimu: pirminė infekcija diagnozuojama, jei IgM (+), IgG (-); jei IgM (+), IgG (+) pirminė infekcija, reikia stebėti titro augimą arba atlikti avidiškumo testą; jei IgM (-), IgG (+), yra imunitetas. 4. RAUDONUKĖS GYDYMAS. Specifinio gydymo nėra. Gali būti skiriamas simptominis gydymas. 5. RAUDONUKĖS PROFILAKTIKA Moterį, vaikystėje nesirgusią raudonuke ir planuojančią pastoti, rekomenduojama ištirti, ar yra raudonukės IgG ir IgM antikūnų. Jei tyrimo rezultatai neigiami, rekomenduojama vakcinacija. Po vakcinacijos patariama 28 dienas nepastoti Jei nėščia moteris buvo paskiepyta nėštumo pradžioje, arba pastojo iškart po skiepų, įgimto raudonukės sindromo rizikos nėra, nėštumo nutraukti nerekomenduojama Jei raudonuke susergama per pirmąsias 16 nėštumo savaičių, nėštumą reikėtų nutraukti Nėščiosioms, neturinčioms imuniteto, patariama vengti kontakto su raudonuke sergančiais asmenimis mažiausiai 7 dienas po išbėrimo, apriboti kontaktus su sergančiais ir galimai sergančiais asmenimis 6 savaites Vakcina nuo raudonukės yra gyva vakcina. Skiepyti nėštumo metu negalima, rekomenduojama pasiskiepyti po gimdymo. 6. ŽINDYMAS. Žindymas nėra vakcinacijos kontraindikacija. 68

69 CITOMEGALO VIRUSO INFEKCIJA 1. CITOMEGALO VIRUSU (CMV) UŽSIKREČIAMA: tiesioginio kontakto su organizmo skysčiais metu, lytiniu keliu, parenteriniu keliu. Virusai į vaisiaus arba naujagimio organizmą gali patekti per placentą, gimdymo metu arba pogimdyminiu laikotarpiu per motinos pieną. 2. CMV INFEKCIJOS KLINIKA Pirminė infekcija nėščiosioms dažniausiai yra besimptomė. Retai gali būti nespecifinių simptomų, primenančių gripą ar infekcinę mononukleozę Reinfekcija kito potipio virusu ar pasikartojanti infekcija klinikinių simptomų dažniausiai nesukelia Įgimtos CMV infekcijos atvejais 10 proc. naujagimių jau gimimo metu nustatomi klinikiniai požymiai: augimo atsilikimas; mikrocefalija; hepatosplenomegalija; petechinis išbėrimas; gelta; chorioretinitas; trombocitopenija; anemija. Be įgimtos CMV infekcijos simptomų ir požymių gimsta dauguma naujagimių, bet 5 15 proc. šių vaikų po gimimo per kelerius metus gali atsirasti psichomotorinės raidos, klausos ir regos sutrikimų. 3. DIAGNOSTIKA Serologinis CMV tyrimas gali būti atliekamas nėščiosioms, jei atsiranda į gripą panašių simptomų arba ultragarsinio tyrimo metu randama vaisiaus pakitimų, leidžiančių įtarti, kad yra CMV infekcija Seronegatyvioms sveikatos apsaugos ir vaikų priežiūros įstaigų darbuotojoms bei prižiūrinčioms mažamečius vaikus nėščiosioms gali būti pasiūlyta serologinė patikra nėštumo metu CMV infekcijos diagnozė patvirtinama virusologiniu ir serologiniu tyrimu, nustatant specifinius antikūnus IgG ir IgM. Pirminės CMV infekcijos diagnozė nustatoma aptikus kraujyje specifinių IgG anksčiau seronegatyviai nėščiajai arba IgM, kai yra mažas IgG avidiškumas. Antrinė infekcija diagnozuojama, jei daugiau nei keturis kartus didėja IgG arba yra didelis IgG avidiškumas Vaisiaus CMV infekcija diagnozuojama nustačius viruso DNR vaisiaus vandenyse PGR metodu. Amniocentezė turėtų būti atliekama ne anksčiau kaip praėjus 7 savaitėms po motinos užsikrėtimo, ir po 21 nėštumo savaitės. CMV DNR kiekio nustatymas padeda prognozuoti tolesnę vaisiaus raidą Ultragarsiniu tyrimu nustatomi vaisiaus CMV infekcijos požymiai: vaisiaus augimo sulėtėjimas, mikrocefalija, ventrikulomegalija, intrakranialinė kalcifikacija, ascitas, skystis pleuros ertmėje, vaisiaus vandenė, oligohidramnionas, polihidramnionas, žarnyno hiperechogeniškumas, kepenų kalcifikacija Nustačius CMV infekciją, vaisiaus ultragarsinį tyrimą reikia kartoti kas 2 4 savaites Optimaliausias naujagimio įgimtos infekcijos diagnozavimo būdas yra CMV DNR išskyrimas iš šlapimo arba seilių PGR metodu per pirmąsias tris (geriausiai per pirmąją) gyvenimo savaites. 4. GYDYMAS. Specifinio CMV infekcinės ligos gydymo nėra. Gali būti skiriamas simptominis gydymas. 5. PROFILAKTIKA. Nėščiosioms patariama laikytis asmeninės higienos, vengti sąlyčio su kitų žmonių kūno skysčiais, ypač dirbančioms sveikatos priežiūros ir vaikų priežiūros įstaigose, laikytis lytinės higienos taisyklių. 6. ŽINDYMAS. CMV seropozityvioms gimdyvėms žindyti galima. 69

70 1 pav. Gydymo taktika esant ŽIV infekcijai ŽIV infekcija diagnozuota iki gimdymo TAIP NE Moteriai dėl sveikatos būklės reikalinga kombinuota ART NE TAIP Virusų yra < 1000 kopijų/ml ar dėl akušerinių priežasčių numatoma planinė CPO Virusų yra > 1000 kopijų/ml Nėštumo metu skiriama gerti po 100 mg zidovudino 5 kartus per dieną nuo nėštumo savaitės Nėštumo metu skiriama gerti 300 mg zidovudino arba 150 mg lamivudino po 1 tab. 2 kartus per dieną ir 200 mg lopinaviro arba 50 mg ritonaviro po 2 tab. 2 kartus per dieną nėštumo sav. vertinamas virusų kopijų skaičius < 400 kopijų/ml 400 kopijų/ml arba nežinoma Gimdymo metu tęsiama kombinuotoji ART, papildomai ARV į veną vartoti nereikia Gimdymo metu į veną infuzuoti 2 mg/kg zidovudino pirmą valandą, po to po 1 mg/kg/val. iki gimdymo pabaigos. Kartu tęsiama nėštumo metu taikyta kombinuotoji ART (tik geriamasis zidovudinas nutraukiamas) 70

71 1 lentelė. Vaistai, dozės ir gydymo trukmė lyties organų HSV infekcijos atveju Klinikinė forma Vaisto dozė ir vartojimo būdas Gydymo trukmė Pirmasis lokalios 400 mg acikloviro 3 k./d. (gerti) 7 10 dienų infekcijos epizodas 1 g valacikloviro 2 k./d. (gerti) Lokalus infekcijos 400 mg acikloviro 3 k./d. arba 800 mg 5 dienos recidyvas 2 k./d. (gerti) 500 mg valacikloviro 2 k./d. arba 1 g 1 k./d. (gerti) Supresinė terapija 400 mg acikloviro 3 k./d. (gerti) Nuo 36 savaičių iki gimdymo 500 mg valacikloviro 2 k./d (gerti) LITERATŪRA 1. HIV/AIDS Programme. Use of antiretroviral drugs for treating pregnant women and preventing HIV infection in infants. Programmatic update WHO, Available from: 2. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) Committee on Obstetric Practice. ACOG Committee Opinion No. 468: Influenza Vaccination During Pregnancy. Obstet Gynecol 2010; 116: Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG). Chickenpox in pregnancy. Green-top guideline No. 13. London (UK): RCOG; Available from: org.uk/guidelines. 4. The Royal Australian and New Zealand College of Obstetricians and Gynaecologists. Management of Hepatitis B in Pregnancy. C-Obs 50, Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG). Management of genital herpes in pregnancy. Green-top guideline No. 30. London (UK): RCOG; Available from: 6. Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada (SOGC). SOGC Clinical Practice Guideline No.203: Rubella in Pregnancy. J Obstet Gynaecol Can 2008;30(2): Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada (SOGC). SOGC Clinical Practice Guideline No.240: Cytomegalovirus Infection in Pregnancy. J Obstet Gynaecol Can. 2010;32(4):

72 NĖŠČIŲJŲ ANEMIJA APIBRĖŽIMAS Anemija yra patologinė organizmo būklė, nulemta sumažėjusio hemoglobino (Hb) ar (ir) eritrocitų kiekio organizme ir dėl to pablogėjusio kraujo tūrio vieneto gebėjimo pernešti audiniams deguonį. Nėščiųjų anemija tai liga, pasireiškianti nėštumo laikotarpiu dėl įvairių veiksnių, susijusių su nėštumo fiziologija. Dažniausia nėščiųjų anemijos priežastis yra geležies stoka. 1. NĖŠČIŲJŲ ANEMIJOS DIAGNOSTIKA (1 PAV.) Klinikiniai simptomai Specifinių nėščiųjų geležies stokos anemijos (GSA) simptomų nėra. Jos simptomai priklauso nuo sunkumo ir atsiradimo greičio: silpnumas, galvos svaigimas, greitas nuovargis, pablogėjęs gebėjimas sutelkti dėmesį, fizinio krūvio netoleravimas, blyškumas, širdies plakimas, tachipnėja, dusulys, krūtinės skausmas. Kartais, net ir sergant anemija, tokių negalavimų gali nebūti Sideropenijos simptomai (būdingi geležies stokai ir GSA): silpnumas, sumažėjusi fizinė galia ir ištvermė, pakitęs skonio pojūtis, distrofiniai odos, nagų, plaukų pokyčiai, sumažėjęs atsparumas infekcijai Laboratoriniai tyrimai Bendras kraujo tyrimas (BKT) turi būti atliekamas pirmojo nėščiosios apsilankymo metu ir nėštumo savaitę Nėščiųjų anemija diagnozuojama, jei Hb koncentracija yra mažesnė nei 110 g/l pirmąjį ir trečiąjį nėštumo trečdalį, ir mažesnė nei 105 g/l antrąjį nėštumo trečdalį: lengva anemija - Hb g/l I ir III nėštumo trečdalį, ir g/l II nėštumo trečdalį; vidutinė - Hb < 90 g/l; sunki - Hb < 70 g/l Po gimdymo mažesnė nei 100 g/l Hb koncentracija reiškia, kad yra anemija Vertinant eritrocitų indeksus, geležies stokos anemija pradžioje gali būti normocitinė, normochrominė, tačiau tipiškai GSA yra mikrocitinė, hipochrominė anemija Serumo feritino (SF) kiekis yra tiksliausias geležies atsargų organizme rodmuo SF padidėja esant uždegimui, infekcijai, kepenų ligoms, todėl rekomenduojama atlikti CRB tyrimą, jei yra normalus ar didelis feritino kiekis ir įtariama, kad yra uždegimas ar infekcinis procesas organizme (1 pav.) Visų nėščiųjų patikra tiriant SF nėra rekomenduojama, tačiau ji galėtų būti naudinga, jei yra didelė geležies stokos rizika (1 lentelė) Serumo geležies (SG) kiekis per parą labai svyruoja, yra sumažėjęs tiek geležies stokos, tiek uždegimo atveju, todėl neturėtų būti naudojamas diagnostikai Bandomasis geriamųjų geležies preparatų kursas. Tai turėtų būti pirmiausiai atliekamas diagnostinis testas, jei yra normocitinė ar mikrocitinė anemija. Hb koncentracija turėtų padidėti per 2 savaites, priešingu atveju reikalingi papildomi tyrimai. 2. NĖŠČIŲJŲ ANEMIJOS GYDYMAS Mitybos patarimai Geriamieji geležies preparatai. 72

73 Indikacijos Nėščiųjų anemija, išskyrus atvejus, kai diagnozuota hemoglobinopatija Nenustačius anemijos, tačiau esant didelei geležies stokos rizikai, o SF < 30 µg/l, patariama vartoti palaikomąją elementinės geležies dozę Anemija po gimdymo, jei Hb < 100 g/l ir hemodinamika stabili, nėra simptomų arba jie nedideli Įprasta terapinė dozė yra 2 3 mg/kg kūno svorio ( mg/d.) elementinės geležies. Pasiekus normalų Hb kiekį, dozė mažinama iki palaikomosios 1 mg/kg kūno svorio (60 80 mg/d.) ir tęsiama dar 3 mėnesius ar mažiausiai 6 savaites po gimdymo tam, kad būtų atkurtos geležies atsargos Geriamųjų geležies preparatų galimas šalutinis poveikis: vidurių užkietėjimas, pilvo pūtimas, diarėja, rėmuo, skrandžio skausmai, pykinimas, juodos išmatos Gydymo veiksmingumo vertinimas Jei yra anemija, Hb kiekis kraujyje vertinamas po 2 savaičių nuo gydymo pradžios (jis didėja 7 10 g/l/sav.). Tolesnis BKT atlikimo dažnis priklauso nuo anemijos sunkumo ir nėštumo laiko Jeigu nėra anemijos, o geležies preparatai skiriami esant didelei geležies stokos rizikai, Hb ir SF koncentraciją reikia pakartotinai nustatyti praėjus 8 savaitėms nuo profilaktinio gydymo pradžios Gydymas turėtų būti pradėtas pirminio lygio sveikatos priežiūros įstaigoje, o konsultacijai į antrinio lygio gydymo įstaigą reikėtų siųsti, jeigu: anemija yra sunki ir (ar) susijusi su ryškiais simptomais arba anemija yra vidutinė ir moteris yra nėščia > 34 savaitės. Šiais atvejais pradinė gydymo dozė turėtų būti 200 mg elementinės geležies per dieną; geriamųjų geležies preparatų poveikis yra nedidelis, siekiant atmesti kitas anemijos priežastis Intraveniniai geležies preparatai Geležies injekcijų (infuzijų) į veną galimybė turėtų būti svarstoma tik nuo antrojo nėštumo trečdalio ir pogimdyminiu laikotarpiu sunkios ir vidutinės anemijos atvejais, jei reakcijos į geriamosios geležies preparatus nėra arba jie netoleruojami ir yra aiškiai nustatyta, kad nauda yra didesnė už riziką motinai ir vaisiui Indikacijos Gydymas geriamaisiais geležies preparatais visiškai netoleruojamas, nepriimtinas ar neveiksmingas Malabsorbcijos sindromas, žarnyno uždegiminės ligos Besitęsiantis kraujavimas, kai kraujo netekimas viršija geležies absorbcijos galimybes Reikalingas greitas Hb ir geležies atsargų atstatymas, siekiant išvengti organizmo sistemų dekompensacijos, kraujo transfuzijos Kontraindikacijos Alerginė reakcija vartojus intraveninių geležies preparatų ar nustatytas padidėjęs jautrumas veikliajai medžiagai ar bet kuriai pagalbinei preparato medžiagai Pirmasis nėštumo trečdalis Ūminė ar paūmėjusi infekcinė liga Lėtinės kepenų ligos Intravevinių geležies preparatų galimas šalutinis poveikis: laikinas skonio pojūčio pokytis (metalo skonis), galvos skausmas, pykinimas ir vėmimas, raumenų ir sąnarių skausmas, niežulys, išbėrimas, deginimas ir tinimas injekcijos vietoje, AKS ar pulso pokyčiai, retai anafilaksinė reakcija ar anafilaksija, rizika vaisiui, įskaitant hipoksiją. Kartais šalutinis poveikis, panašus į gripo simptomus, pasireiškia po 1 2 dienų po intraveninės geležies pavartojimo. Vėliau jis savaime išnyksta Intraveniniai geležies preparatai skiriami atsižvelgiant į dozavimą ir vartojimo metodą, aprašytą konkretaus preparato informaciniame lapelyje. Ne mažiau kaip 73

74 30 min. po kiekvienos pavartotos intraveninio geležies preparato dozės turi būti atidžiai stebima, ar moteriai nepasireiškia padidėjusio jautrumo reakcijos Intraveninės geležies dozė turėtų būti skaičiuojama, remiantis moters svoriu prieš nėštumą, siekiant, kad Hb koncentracija būtų 110 g/l Eritrocitų masės (EM) transfuzija Eritrocitų masės (eritrocitai, eritrocitai be leukocitų) transfuzijos poreikis priklauso nuo pradinės Hb koncentracijos, netekto kraujo kiekio ir individualios kiekvienai moteriai būdingos mažiausios Hb koncentracijos, kurią ji gali toleruoti Sprendimas atlikti EM transfuziją nėštumo metu ir pogimdyminiu laikotarpiu turėtų būti paremtas išsamiu kraujavimo rizikos, širdies ir kraujagyslių sistemos nepakankamumo, pavojingų simptomų vertinimu bei prieš tai apsvarsčius geriamųjų ir intraveninių geležies preparatų vartojimo galimybę EM transfuzijos indikacijos, kai yra ūminė anemija, pateiktos 2 lentelėje Ūmaus nukraujavimo atveju nesunormalinus volemijos, hematokrito rodmuo gali būti normalus ar padidėjęs, tad sprendžiant apie EM transfuzijos poreikį būtina vertinti klinikinę moters būklę Sunki nėščiųjų anemija yra susijusi su sutrikusia vaisiaus oksigenacija, pasireiškiančia abejotina KTG, sumažėjusiu vaisiaus vandenų kiekiu, vaisiaus kraujotakos centralizacija ir vaisiaus žūtimi. Tokiais atvejais turėtų būti apsvarstytas EM transfuzijos poreikis dėl vaisiaus indikacijų Vieno EM vieneto perpylimas 70 kg žmogui Hb padidina apie 10 g/l, o Ht 2 3 proc. Jeigu Hb padidėjimas yra mažesnis, gali būti tebesitęsiantis kraujavimas, eritrocitų destrukcija ir kitos priežastys Atliekant ar numatant kartotines transfuzijas, skirti eritrocitų be leukocitų Moterys, kurioms atliekama EM transfuzija, turi gauti visą informaciją apie indikacijas ir alternatyvius gydymo metodus. Medicininiuose dokumentuose turi būti raštiškas moters sutikimas Galimos EM transfuzijos komplikacijos Reakcijos, susijusios su transfuzija (karščiavimas, hemolizė ir kt.) Transfuzijos sukelta sensibilizacija eritrocitų antigenams, turėsianti įtakos būsimų vaisių (naujagimių) sveikatai Stazinis širdies nepakankamumas Užteršimas bakterijomis Virusų transmisija Geležies perdozavimas. 3. NĖŠČIŲJŲ ANEMIJOS PROFILAKTIKA Fiziologiškai nėštumo metu geležies poreikis padidėja 2 3 kartus, palyginti su ne nėščiomis vaisingo amžiaus moterimis, todėl visos nėščiosios turi būti informuojamos apie mitybos svarbą nėštumo metu Profilaktinis geležies preparatų vartojimas nėštumo metu nerekomenduojamas. Siūloma elgtis atsižvelgus į simptomus, kraujo rodiklius bei geležies stokos ir anemijos riziką. 74

75 1 pav. Nėščiosios tyrimo algoritmas Klinikiniai simptomai Bendras kraujo tyrimas (Hb, MCV, MCH) Anemija Hb < 110 g/l I ir III nėštumo trečdalį, Hb < 105 g/l II nėštumo trečdalį MCV < 100 fl MCV > 100 fl Serumo feritinas a < 30 µg/l b µg/l > 100 µg/l CRB c Hematologo konsultacija Padidėjęs Norma Geležies stokos anemija Galima geležies stokos anemija d Gydymas geležies preparatais (žr.4.1 skyrių) Svarstyti geležies preparatų skyrimą a Jeigu nėra galimybės atlikti serumo feritino tyrimo bandomasis geriamųjų geležies preparatų kursas. b Serumo feritino norma nuo 12 µg/l (15 µg/l) iki 150 µg/l (priklausomai nuo laboratorijos). Gydymą rekomenduojama pradėti, jei serumo feritino < 30 µg/l. c Atlikti jeigu įtariama, kad yra uždegimas ar infekcinis procesas organizme. d Ieškoti CRB padidėjimo priežasties ir ją gydyti. 75

76 1 lentelė. Serumo feritino tyrimo indikacijos Nėščiųjų anemija, kai būtina žinoti geležies atsargų kiekį Nustatyta hemoglobinopatija Prieš skiriant intraveninių geležies preparatų nėščiajai Nenustačius anemijos, tačiau esant didelei geležies stokos rizikai (esant galimybei) Buvusi anemija Gimdanti trečią kartą ir daugiau Trumpas laiko tarpas (< 1 metai) nuo praėjusio gimdymo Vegetarė Paauglė Neseniai buvęs gausesnis nukraujavimas Nenustačius anemijos, kai būtina žinoti geležies atsargų kiekį (esant galimybei) Didelė kraujavimo rizika Jehovos liudytoja 2 lentelė. Eritrocitų masės transfuzijos indikacijos Hb koncentracija Rizikos veiksniai, kompensaciniai mechanizmai EM transfuzija 60 g/l Transfuzija reikalinga beveik visada, bet jos galima išvengti, Taip jei nėra rizikos veiksnių ir kompensaciniai mechanizmai adekvatūs. Apsvarstyti, ar nėra EM transfuzijos indikacijų dėl vaisiaus būklės g/l Nėra rizikos veiksnių ir kompensaciniai mechanizmai Ne adekvatūs. Yra rizikos veiksnių (išeminė širdies liga, širdies Taip nepakankamumas, smegenų kraujagyslių liga, riboti kompensaciniai mechanizmai). Hipoksijos požymiai (tachikardija, hipotenzija, dusulys, Taip EKG išeminiai pokyčiai*, laktacinė acidozė ir t.t.) g/l Hipoksijos požymiai (tachikardija, hipotenzija, EKG Taip išeminiai pokyčiai*, laktacinė acidozė ir t.t.). > 100g/l Labai retai reikalinga EM transfuzija. Ne *Tipiniai EKG išeminiai pokyčiai yra atsiradusi aritmija; naujai atsiradęs ST segmento pakilimas ar nusileidimas; naujai atsiradęs lokalus miokardo kontraktiliškumo sutrikimas. 76

77 LITERATŪRA 1. Pasricha SR, Flecknoe-Brown SC, Allen KJ, et al. Diagnosis and management of iron deficiency anaemia: a clinical update. Med J Aust. 2010;193: American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) Committee on Practice Bulletins. ACOG practice bulletin No. 95: Anemia in Pregnancy. Obstetrics&Gynecology. 2008;112(1): Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG). Blood transfution in obstetrics. Green-top guideline No. 45. London (UK): RCOG; Available from: 77

78 NĖŠČIŲJŲ DIABETAS APIBRĖŽIMAS Nėščiųjų diabetas (ND) angliavandenių apykaitos sutrikimas, pasireiškiantis įvairaus laipsnio hiperglikemija, pirmą kartą nustatytas nėštumo metu. Pastaraisiais metais patariama atskirti: pregestacinį diabetą, pirmą kartą diagnozuotą nėštumo metu (dažniausiai I arba II nėštumo trečdalį), apibrėžiamą terminu cukrinis diabetas nėštumo metu nėščiųjų diabetą - nėštumo nulemtą angliavandenių apykaitos sutrikimą dėl laikino atsparumo insulinui (dažniausiai antroje nėštumo pusėje). 1. KLASIFIKACIJA PAGAL P.WHITE A1 nėščiųjų diabetas, koreguojamas dieta A2 nėščiųjų diabetas, koreguojamas dieta ir insulinu. 2. NĖŠČIŲJŲ DIABETO SUKELIAMA PERINATALINĖ RIZIKA Preeklampsija; 2.2. Polihidramnionas; 2.3. Stambus vaisius ir per didelis nėštumo laikui vaisius; 2.4. Vaisiaus vidaus organų hipertrofija (hepatomegalija, kardiomegalija); 2.5. Motinos ir naujagimio gimdymo trauma; 2.6. Operacinis gimdymo būdas (cezario pjūvio operacija, vakuuminė ekstrakcija, akušerinių replių panaudojimas); 2.7. Perinatalinis mirtingumas; 2.8. Naujagimio kvėpavimo sutrikimo sindromas ir metaboliniai sutrikimai (hipoglikemija, hiperbilirubinemija, hipokalcemija, policitemija). 3. NĖŠČIŲJŲ DIABETO RIZIKOS VEIKSNIAI Šeiminė cukrinio diabeto (CD) anamnezė (pirmos eilės giminaičai); 3.2. Buvęs ND ar gliukozės tolerancijos sutrikimas iki nėštumo; 3.3. KMI >30 kg/m² kūno ploto ar ryškus svorio priaugimas ankstyvoje pilnametystėje ir tarp nėštumų; 3.4. Gliukozurija pirmojo prenatalinio vizito metu; 3.5. Anksčiau gimusių naujagimių svoris > 4,1 kg ar >95 procentiliai; 3.6. Ankstesnė dėl neaiškios priežasties perinatalinė netektis ar vaisiaus apsigimimai; 3.7. Diabetogeninė būklė: metabolinis sindromas, policistinių kiaušidžių sindromas, dabartinis gliukokortikoidų naudojimas, hipertenzija; 3.8. Nėščiosios svoris gimimo metu didesnis nei 4,1 kg ar mažesnis nei 2,7 kg; 3.9. Moteris vyresnė nei 35 metų. 4. DIAGNOSTIKA CD nėštumo metu diagnostika Pirmojo antenatalinio vizito metu visoms nėščiosioms nevalgius nustatyti glikemiją veniniame kraujyje CD nėštumo metu diagnozuojamas, jei nustatomas vienas ar daugiau šių kriterijų: 78

79 glikemija nevalgius 7,0 mmol/l; atliekant gliukozės toleravimo mėginį (GTM) su 75 g gliukozės, po 2 val. gliukozės kiekis kraujo plazmoje 11,1 mmol/l; atsitiktinė plazmos glikemija 11,1 mmol/l, kuri vėliau patvirtinama padidėjusiu gliukozės kiekiu plazmoje nevalgius arba HbA1c ND diagnostika Trijų taškų GTM su 75 g gliukozės rekomenduojamas rutiniškai visoms nėščiosioms nėštumo savaitę, o ND rizikos veiksnių turinčioms nėščiosioms - pirmąjį nėštumo trečdalį GTM atlieka ir vertina specialistas, prižiūrintis nėštumą ND diagnozuojamas, jei nustatomas vienas ar daugiau šių kriterijų: glikemija nevalgius 5,1-6,9 mmol/l; glikemija po 1 val., išgėrus 75 g gliukozės, 10,0 mmol/l; glikemija po 2 val., išgėrus 75 g gliukozės, 8,5 11,0 mmol/l. 5. GYDYMAS IR NĖŠTUMO PRIEŽIŪRA Visoms nėščiosioms rekomenduojama centralizuota priežiūra perinataliniame centre viso nėštumo metu Sergančiųjų CD nėštumo metu gydymas ir priežiūra tokia pati kaip nėščiųjų, kurios cukriniu diabetu sirgo iki pastojimo (žr. skyrių Cukrinis diabetas ) Diagnozavus ND, nėščioji siunčiama endokrinologo, dietologo ar slaugytojo diabetologo konsultacijai bei individualaus mitybos plano sudarymui. Laikantis dietos, 2 3 dienas tiriama glikemija 4 6 kartus per dieną. Po to, endokrinologo konsultacija, vertinant, ar normaliai glikemijai palaikyti pakanka dietos, ar reikia skirti dietą ir insuliną. Vėliau endokrinologo konsultuojama kas 1-4 sav. ar rečiau, priklausomai nuo glikemijos kontrolės Tikslinė glikemija yra: nevalgius 5,3 mmol/l 1 val. po valgio 7,8 mmol/l 2 val. po valgio 6,7 mmol/l 5.5. Fizinis aktyvumas. Moterims, kurios iki nėštumo sportavo, rekomenduojamas min per dieną trukmės fizinis aktyvumas insulino atsparumui mažinti (gali būti išdalijama po min.) Insulino terapijos indikacijos Glikemija nevalgius > 5,3 mmol/l, 2 val. po valgio > 6,7 mmol/l Per 1 2 savaitę 2 glikemijos tyrimų rezultatai, didesni už rekomenduojamas tikslines glikemijas, nurodo, kad reikia koreguoti dietą ir dar kartą įvertinti glikemiją kelių tolesnių dienų laikotarpiu arba svarstyti insulino terapijos pradėjimo galimybę Jei UG tyrimo duomenimis vaisiaus pilvo apimtis > 70 procentilių, apsvarstyti gydymo intensyvinimo (dietos peržiūros ir (ar) insulino paskyrimo) galimybę Rekomenduojamas žmogaus insulinas (Humulin R, Humulin N), aspartas (NovoRapid), lispras (Humalog), detemiras (Levemir). Metformino galima vartoti nėštumo metu ir maitinant kūdikį, tačiau galima nauda ir rizika vertinama kiekvienu individualiu atveju Savikontrolė Jei glikemijai koreguoti pakanka dietos ir fizinio aktyvumo, tikrinama glikemija nevalgius ir 1 val. ar 2 val. po valgio. Tyrimų dažnis gali būti sumažinamas priklausomai nuo rezultatų iki 2 3 kartų per savaitę Jei reikia dietos, fizinio aktyvumo ir insulino, tiriama glikemija nevalgius ir 1 val. ar 2 val. po valgio, prireikus prieš valgį, miegą ir 2-3 val. nakties Jei ND koreguojamas dieta ir fiziniu aktyvumu (ND A1): savaičių atlikti UG tyrimą vertinant vaisiaus augimą Jei vaisius nėra stambus įprastinė nėštumo priežiūra ir gimdymas prasidėjus spontaninei gimdymo veiklai Jei yra stambus vaisius (> 90 procentilių) ar polihidramnionas nuo 36 79

80 savaičių NST ar biofizinis profilis kartą per savaitę, UG tyrimas kas 2 4 savaites. Dėl gimdymo laiko sprendžiama individualiai, tačiau patariama vengti gimdymo sužadinimo iki 39 savaičių Gimdyti IIB ar III lygio akušerines paslaugas teikiančioje įstaigoje Jei ND koreguojamas dieta ir insulinu (ND A2): Vaisiaus būklės tyrimas kas 1 2 sav. (NST ar biofizinis profilis) nuo 32 savaičių Gimdyti rekomenduojama 39 savaičių Planinė cezario pjūvio operacija galima, jei numatomas vaisiaus svoris >4500 g Gimdyti III lygio akušerines paslaugas teikiančioje įstaigoje. 6. GIMDYMO PRIEŽIŪRA ND A1 atveju dažniausiai glikemijos stebėsena ir insulino terapija nereikalinga ND A2 atveju glikemija tiriama kas 2 4 val. latentinės fazės metu, kas 1-2 val. aktyvios pirmojo gimdymo laikotarpio fazės metu; jei > 7 mmol/l, skirti insulino Vengti hiperglikemijos, nes ji siejama su vaisiaus acidoze, naujagimio hipoglikemija, hiperbilirubinemija, hipokalcemija Prieš planinę cezario pjūvio operaciją, rytą, nevartoti insulino ir nevalgyti. 7. PRIEŽIŪRA PO GIMDYMO Iškart po gimdymo nutraukti hipoglikeminių preparatų vartojimą Per val. nustatyti glikemiją nevalgius ir įvertinti, ar nėra cukrinio diabeto (jei glikemija nevalgius > 7 mmol/l reikalinga endokrinologo konsultacija) Po gimdymo praėjus 6 12 savaičių visoms moterims, kurioms buvo diagnozuotas ND, turi būti patikslinta diagnozė atliekant 2 val. 75 g GTM. Tyrimą skiria ir vertina šeimos gydytojas. Jei mėginio rezultatai nenormalūs, konsultuoja endokrinologas Jeigu tyrimų atsakymai normalūs, kasmet rekomenduojamas glikemijos tyrimas nevalgius, o kas 3 metai - 2 val. 75 g GTM. LITERATŪRA 1. World Health Organization. Diagnostic Criteria and Classification of Hyperglycaemia First Detected in Pregnancy. WHO, Available from: diabetes/publications/hyperglycaemia_in_pregnancy/en/index.html. 2. International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups Consensus Panel. International association of diabetes and pregnancy study groups recommendations on the diagnosis and classification of hyperglycemia in pregnancy. Diabetes Care. 2010;33(3): American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) Committee on Practice Bulletins. ACOG practice bulletin No. 137: Gestational diabetes mellitus. Obstet Gynecol. 2013; 122(2 Pt 1):

81 CUKRINIS DIABETAS APIBRĖŽIMAS Cukrinis diabetas (CD) liga, kurią sukelia angliavandenių apykaitos sutrikimai, lemiantys gliukozės kiekio kraujyje padidėjimą (hiperglikemiją) arba sumažėjimą (hipoglikemiją). Diabeto iki nėštumo, vadinamojo pregestacinio diabeto, sąvoka apima 1 tipo CD ir 2 tipo CD, diagnozuotą iki pastojimo. 1. CD SERGANČIŲ MOTERŲ NĖŠTUMO KOMPLIKACIJOS Komplikacijos motinai: savaiminis persileidimas, priešlaikinis gimdymas, preeklampsija, polihidramnionas, infekcinės komplikacijos Komplikacijos vaisiui Diabetinė embriopatija Stambus vaisius, kai naujagimio svoris didesnis nei 4500 g arba daugiau 90 procentilių konkrečiam nėštumo laikui. Šių naujagimių antropometriniai duomenys skiriasi nuo sveikų didelio svorio naujagimių: platesni pečiai, platesnės galūnės, mažesnis galvos ir pečių santykis, storesnis riebalinis sluoksnis, todėl didesnė pečių užstrigimo bei pečių nervinio rezginio pažeidimo, cezario pjūvio operacijos tikimybė. 2. LĖTINIŲ CD KOMPLIKACIJŲ DIAGNOSTIKA. Svarbu planuojant nėštumą ir pastojus Diabetinė retinopatija CD sergančiai moteriai akių būklė turi būti ištiriama planuojant nėštumą. Jei nustatoma proliferacinė retinopatija, rekomenduojama lazerinė koaguliacija Pastojus akių būklė ištiriama pirmojo apsilankymo metu. Jei akių tinklainės pakitimų nėra, tiriama 28 nėštumo savaitę, jei diagnozuojama retinopatija kas 3 mėnesiai ar dažniau Diabetinė nefropatija Inkstų funkcija vertinama pirmojo apsilankymo metu, jei netirta 12 mėn. iki pastojimo Jei kreatinino koncentracija 120 µmol/l ar paros proteinurija >2 g/l, rekomenduojama nefrologo konsultacija Kreatinino klirensas mažesnis kaip 50 ml/min. prieš nėštumą siejamas su didesniu hipertenzijos ir vaisiaus augimo sulėtėjimo dažnumu Jei paros proteinurija > 5g/l (yra makroalbuminurija), reikalinga trombozių profilaktika Hipertenzija Siektinas AKS /65 79 mmhg Jei nėštumo metu 3 kartus AKS 140/90 mmhg, skiriama antihipertenzinių vaistų. 3. CD SERGANČIŲ MOTERŲ KONSULTAVIMO IKI PASTOJIMO PRINCIPAI Endokrinologo ir akušerio-ginekologo konsultacijos Akcentas nėštumo planavimas. Paaiškinti moteriai ir jos partneriui savikontrolės ir optimalios glikemijos svarbą nėštumo eigai ir baigtims, suteikti informaciją apie galimą lėtinių CD komplikacijų įtaką nėštumui bei paties nėštumo įtaką CD komplikacijoms, skatinti kontroliuoti svorį (jei KMI > 27 kg/m² kūno ploto), būti 81

82 fiziškai aktyviai Optimali glikemija prieš pastojimą. Nevalgius 6,5 mmol/l, 1 val. po valgio < 8,5 mmol/l Vertinti moters fizinę būklę bei lėtines diabeto komplikacijas Laboratoriniai tyrimai. HbA1c - kuo artimesnis normai < 6,1 proc., jei nėra sunkios hipoglikemijos. Koreguojant gydymą bei siekiant optimalios glikemijos, HbA1c atliekamas kas 1 mėn., pasiekus gerą glikemijos kontrolę kas 2 mėnesius. Rekomenduojama tyrimą atlikti toje pačioje laboratorijoje planuojant nėštumą bei nėštumo metu. BŠT ir šlapimo pasėlio tyrimas; Paros šlapimo tyrimas kreatinino klirensui ir bendro baltymo kiekiui ar mikroalbuminurijai nustatyti Skydliaukės hormonai (TTH, FT4 ir antitpo) Specialūs tyrimai: EKG, tyrimas, ar nėra neuropatijos Specialistų konsultacijos: oftalmologo, nefrologo, kardiologo ir kt Iki nėštumo vartotų medikamentų ir CD gydymo peržiūra Medikamentai, kurių vartojimą būtina nutraukti prieš planuojamą pastojimą ar tuoj pat sužinojus apie nėštumą: adenoziną konvertuojančio fermento inhibitoriai; angiotenzino receptorių blokatoriai; statinai; atenololis, tiazidiniai diuretikai (vengtini) Geriamieji hipoglikeminiai preparatai keičiami į insulino terapiją. Skiriamos daugkartinės insulino injekcijos arba nuolatinė poodinė insulino infuzija (NPII, insulino pompa) Rekomenduojamas insulinas nėštumo metu: žmogaus insulinas (Humulin R, Humulin N), aspartas (NovoRapid), lispras (Humalog, Humalog Basal), detemiras (Levemir), glarginas (Lantus) NPII gali tikti, jei siekiant tikslinio HbA1c (< 6,1 proc.) atsiranda sunki hipoglikemija, glikemijos svyravimas ar išlieka didelė glikemija Metforminas gali būti rekomenduojamas planuojant nėštumą, tačiau galima nauda ir rizika vertinama kiekvienu individualiu atveju Kontraindikacijų nėštumui įvertinimas Išeminė širdies liga (vienintelė absoliuti nėštumo kontraindikacija) Aktyvi negydoma proliferacinė retinopatija Inkstų funkcijos nepakankamumas, arba glomerulų filtracijos greitis <50 ml/min., arba serumo kreatinino koncentracija >176 μmol/l, arba sunki proteinurija >2 g per parą, arba hipertenzija (AKS >130/80 mmhg nepaisant skiriamo gydymo). 4. CD SERGANČIŲ MOTERŲ ANTENATALINĖ PRIEŽIŪRA Centralizuota priežiūra viso nėštumo metu. Turi būti užtikrinamas CD sergančią nėščiąją konsultuojančių įvairių specialistų prieinamumas: akušerio-ginekologo, endokrinologo, oftalmologo, nefrologo, dietologo, slaugytojo diabeto mokytojo Cukriniu diabetu sergančių nėščiųjų priežiūros algoritmas pateiktas 1 pav Nėščiųjų apmokymas, dieta ir fizinis aktyvumas Dietologo (diabeto slaugytojo) konsultacija individualiam mitybos planui sudaryti Rekomenduojamas min. per dieną fizinis aktyvumas insulino poveikiui padidinti (gali būti išdalijamas po min.). Fizinį krūvį atsargiai didinti toms moterims, kurios iki nėštumo nesportavo Glikemijos kontrolė Labai svarbi savikontrolė. Glikemija matuojama nevalgius, 1 val. arba 2 val. po valgio, prieš miegą, jei reikia nakties metu (ne rečiau kaip 4 kartus per dieną) Nuolatinis gliukozės monitoringas tikslingas, jeigu yra: dažna ar nejuntama, ar sunki hipoglikemija; didelis HbA1c; nepastovi glikemija; 82

83 nesutapimas tarp HbA1c ir gliukomatu nustatytos glikemijos HbA1c atliekamas pirmojo vizito metu, vėliau kas mėnesį, kol pasiekiamas tikslinis HbA1c < 6,1 proc., vėliau rečiau (kas 2 3mėn) Tikslinė glikemija nėštumo metu yra: Nevalgius 5,3 mmol/l 1 val. po valgio 7,8 mmol/l 2 val. po valgio 6,7 mmol/l Glikemija nakties metu 3,5 5,9 mmol/l Jei glikemija 11,1 mmol/l (taip pat karščiuojant ir (ar) vemiant), rekomenduojama tikrinti ketonus šlapime Insulino terapijos korekcija Insulino dozė koreguojama įvertinus glikemiją, suvartojamų angliavandenių kiekį bei pacientės fizinį aktyvumą Infekcijos metu (karščiuojant, vemiant), antroje nėštumo pusėje dažnai glikemija didėja, todėl korekcijai būtina skirti didesnes insulino dozes. Didėja tiek bazinio, tiek insulino maistui poreikis Svarstoma, ar nėra NPII poreikio. Moterys, kurios NPII naudojo jau prieš nėštumą, nėštumo metu toliau tęsia gydymą NPII Endokrinologo ir akušerio-ginekologo konsultacijos kas 1 2 savaites, nuo 36 savaitės kas savaitę. Jeigu planuojant nėštumą nebuvo įvertintos lėtinės CD komplikacijos, pirmojo nėščiosios apsilankymo metu rekomenduojama oftalmologo, nefrologo, kardiologo konsultacijos. 5. PAGALBA ŪMINIŲ CD KOMPLIKACIJŲ ATVEJU Diabetinė ketoacidozė. Įtarus, kad yra diabetinė ketoacidozė, nėščiąją skubiai guldyti į ligoninę, kurioje prieinama ir akušerinė pagalba. Vaisiaus būklę vertinti tik stabilizavus moters būklę Hipoglikemijos gydymas. Jei glikemija < 3,3 mmol/l, ją reikia koreguoti. Naudojama 15 taisyklė : suvartojama 15 g angliavandenių, po 15 min. tikrinama glikemija, prireikus - dar 15 g angliavandenių. Prireikus gliukozės tirpalo injekuojama į veną. 83

84 1 pav. Cukriniu diabetu sergančių nėščiųjų priežiūros algoritmas I-as hospitalizavimas endokrinologijos skyrius Iškart, nustačius nėštumą Ambulatorinė priežiūra II-as hospitalizavimas endokrinologijos skyrius ą nėštumo savaitę Ambulatorinė priežiūra III-ias hospitalizavimas akušerijos skyrius (glikemija normali, vaisiaus būklė gera) III-ias hospitalizavimas akušerijos skyrius (glikemija sunkiai koreguojama, vaisiaus būklė įtartina) 34-ą nėštumo savaitę Ambulatorinė priežiūra Gimdymas priklauso nuo vaisiaus būklės IV-as hospitalizavimas akušerijos skyrius (glikemija normali, vaisiaus būklė gera) Gimdymas ą nėštumo savaitę LITERATŪRA 1. Baliutavičienė D. Nėštumas ir diabetas. Kaunas, Ecker JL. Pregestational diabetes mellitus: Obstetrical issues and management. UpToDate, last updated: Aug 15, Morton-Eggleston EB, Seely EW. Pregestational diabetes: Preconception counseling, evaluation, and management. UpToDate, last updated: Aug 15,