Patofyziológické poznámky POZNÁMKY K OŠETROVATEĽSKEJ STAROSTLIVOSTI O PACIENTOV S DIABETICKOU NOHOU

Size: px

Start display at page:

Download "Patofyziológické poznámky POZNÁMKY K OŠETROVATEĽSKEJ STAROSTLIVOSTI O PACIENTOV S DIABETICKOU NOHOU"

Charla Knight
5 years ago
Views:

1 POZNÁMKY K OŠETROVATEĽSKEJ STAROSTLIVOSTI O PACIENTOV S DIABETICKOU NOHOU 1Šeliga P., 1 Kyslan K., 2 Šimko M., 1 Kyslan K. ml., 3Kollárová, B. 1Klinika chirurgie FNsP J.A.Reimana v Prešove 1Oddelenie rádiodiagnostiky FNsP J.A.Reimana v Prešove 3Katedra urgentnej zdravotnej starostlivosti, FZ PU, Prešov Súhrn Autori sa v práci zaoberajú terapeutickými a ošetrovateľskými postupmi u pacientov so septickou diabetickou nohou s osobitným zameraním na lokálnu terapiu diabetických ulcerácií. Základným postupom liečby u pacientov hospitalizovaných na cievnej jednotke Chirurgickej kliniky FNsP J.A.Reimana v Prešove je débridement s alebo bez amputačného výkonu, širokospektrálna antibiotická liečba, cievne vyšetrenie a revaskularizačný výkon. Kľúčové slová: Septická diabetická noha. Lokálna terapia ulcerácií. Chirurgická a endovaskulárna revaskularizácia. Amputačné výkony. Abstract The authors analyze the therapeutic and nursing approach to the treatment of patients with diagnosis of a septic diabetic foot with a special focus on the local treatment of diabetic ulcers. The basic approach in the care of patients hospitalized in the vascular unit of the Surgical Clinic of the Teaching Hospital in Prešov is débridement with or without amputation, wide spectrum antibiotic treatment, vascular examination and revascularization surgery. Key words: Septic diabetic foot. Wound care. Surgical and endovascular revascularization. Amputation. Surgery. Úvod S ohľadom na vysokú prevalenciu a incidenciu syndrómu diabetickej nohy u pacientov s diabetom predstavujú komplikácie závažný medicínsky a spoločenský problém. Prevalencia defektov na dolných končatinách u diabetikov je 4-10%. Defekt predchádza amputáciu až v 85 %, v 20% sa diabetes mellitus diagnostikuje až pri amputácii (1). Stav pacientov so syndrómom diabetickej nohy často vyžaduje urgentnú chirurgickú intervenciu v liečbe komplikácií spôsobených infekciou, ischémiou, neuropatiou alebo ich kombináciou. Táto triáda je v konečnom dôsledku zodpovedná za gangrénu a amputáciu končatiny. Drenáž, débridement a limitovaná amputácia prstov sú alternatívou vysokej amputácie dolnej končatiny (2). Patofyziológické poznámky Diabetická noha je dôsledkom pôsobenia najmenej dvoch rizikových faktorov, neuropatie a angiopatie (3). Pri diabetickej periférnej neuropatii sú poškodené senzorické, motorické a autonómne vlákna. Motorická neuropatia spôsobuje atrofiu svalov nohy, vedie k vzniku flekčnej deformity prstov. Všetky tieto faktory vedú k vzniku vysokotlakových zón hlavne v oblastiach hlavíc metatarzálnych kostí plantárne a na dorzálnej strane prstov. Senzorická neuropatia spôsobuje stratu citlivosti, vnímania bolesti a propriocepcie. Autonómna neuropatia obmedzením sekrécie potu vedie k vzniku vulnerabilnej suchej kože. Mikroangiopatia poškodzuje cirkuláciu otvorením artériovenóznych skratov. Následkom je edém nohy, ktorá je teplá s rozšírenými žilami. Okrem toho obmedzuje prietok krvi cez kapiláry. Pri makroangiopatii sú poškodené cievy aterosklerózou a mediokalcinózou. Ateroskleróza je zodpovedná za charakteristicky multisegmentálnu oklúziu krurálnych tepien s prekvapujúco často priechodnými pedálnymi tepnami (4). Mediokalcinóza sa prejavuje vznikom kalcifikácie svalovej vrstvy cievnej steny (5). Nespôsobuje obliteráciu tepien, ale sťažuje štandardné neinvazívne vyšetrenie obmedzením kompresibility tepien. Klasifikácia a komplikácie diabetickej nohy Syndróm diabetickej nohy je definovaný ako infekcia, ulcerácia alebo deštrukcia hlbokých tkanív spojená s neurologickými abnormalitami a rôznym stupňom ischemickej choroby dolných končatín (6). Najpoužívanejším systémom klasifikácie závažnosti diabetickej nohy je klasifikácia podľa Meggita-Wagnera, rozdeľujúca diabetické ulcerácie do piatich kategórií (4). Meggitova-Wagnerova klasifikácia diabetickej nohy: 0 - noha s vysokým rizikom ulcerácií, otvorená ulcerácia nie je prítomná 1 - povrchová ulcerácia nepresahujúca hranice kože, teda bez straty kožného krytu 2 - hlbšia ulcerácia, zasahujúca šľachy alebo kĺbové púzdro, bez zápalu 3 - hlboká ulcerácia odkrývajúca kosť, môže byť prítomná flegmóna, absces alebo osteomyelitída 4 - lokalizovaná vlhká alebo suchá gangréna nohy s flegmónou alebo bez nej 5 - gangréna celej nohy, ktorá spôsobí vysokú amputáciu Pacientov so syndrómom diabetickej nohy, ktorí vyžadujú urgentnú chirurgickú intervenciu rozdeľujeme do 3 skupín: 1. Septická diabetická noha bez ischémie 2. Septická diabetická noha s ischémiou 3. Strata tkaniva s ischémiou 158

Septická diabetická noha bez ischémie Pacienti s touto klinickou formou diabetickej nohy bez ischémie majú infikované ulcerácie, artritídu, osteomyelitídu alebo subplantárny absces kombinované s

Dokonca aj u pacientov bez príznakov ischémie (hmatné periférne pulzácie, ABI viac ako 0,9, tlak v úrovni členka 70mmHg alebo viac, pulzatilný prietok zachytený dopplerovským vyšetrením na

prsta pravej nohy s flegmónou a edémom nohy (Meggit-Wagner 4.stupeň) Obr. 1a Syndróm septickej neuropatickej diabetickej nohy - infikovaná ulcerácia v oblasti palca pravej nohy mediálne Obr.

stupeň) Liečba u týchto pacientov je založená na širokospektrálnej antibiotickej liečbe a débridemente s eventuálnym amputačným výkonom.

2 Septická diabetická noha bez ischémie Pacienti s touto klinickou formou diabetickej nohy bez ischémie majú infikované ulcerácie, artritídu, osteomyelitídu alebo subplantárny absces kombinované s príznakmi celkovej infekcie (febrility, leukocytóza viac ako 14x10 9 l, porušený metabolizmus glukózy). Dokonca aj u pacientov bez príznakov ischémie (hmatné periférne pulzácie, ABI viac ako 0,9, tlak v úrovni členka 70mmHg alebo viac, pulzatilný prietok zachytený dopplerovským vyšetrením na metatarzálnych tepnách, prstový tlak viac ako 55 mmhg) infekcia môže spôsobiť stratu končatiny (8). Obr. 2a Syndróm septickej neuroischemickej diabetickej nohy - vlhká gangréna palca a 2.prsta pravej nohy s flegmónou a edémom nohy (Meggit-Wagner 4.stupeň) Obr. 1a Syndróm septickej neuropatickej diabetickej nohy - infikovaná ulcerácia v oblasti palca pravej nohy mediálne Obr. 1b Na natívnej RTG snímke je viditeľná exartikulácia interfalangeálneho kĺbu palca s osteomyelitídou hlavice proximálneho a distálneho článku kĺbu palca (Meggit-Wagner 3.stupeň) Liečba u týchto pacientov je založená na širokospektrálnej antibiotickej liečbe a débridemente s eventuálnym amputačným výkonom. V prípadoch rozsiahlej infekcie je využívané hojenie per secundam intentionem. Obr. 2b Angiografickým vyšetrením diagnostikovaný odstupový uzáver arteria femoralis superficialis vpravo, TASC typ D8 Septická diabetická noha s ischémiou Táto skupina pacientov má príznaky septickej diabetickej nohy kombinované s príznakmi celkovej infekcie spôsobené ischémiou a infekciou. Medzi známky ischémie patria nehmatné periférne pulzácie, členkovobrachiálny index menej ako 0,6. Pravidlom býva USG nález obliterácií a stenóz na arteriálnom systéme. Zlatým štandardom v diagnostike je vyšetrenie DSA. U týchto pacientov je typický angiografický nález mnohopočetných obliterácií krurálnych tepien. 159

3 pre rozmnožovanie baktérií. Pri každom preväze musíme posúdiť charakter rany. Všímame si lokalizáciu rany, tvar, prítomnosť infekcie, jej rozsah a odberom materiálu na kultivačné vyšetrenie aj etiológiu infekcie. Je dôležité rrtg vyšetrením vylúčiť osteomyelitídu. Nezabúdame sledovať okolie rany. Popisujeme rozmery rany, exsudát, spodinu rany, prítomnosť nekrotických hmôt, krusty, granulácie, okolie rany a ďalšie charakteristiky. Hojenie rany ako proces sa delí na 3 fázy: 1.fáza - akútna zápalová reakcia 2.fáza - granulácie (proliferatívna) 3.fáza - epitelizácie (fáza diferencovania, uzatvorenia rany) Obr. 2c Angiografickým vyšetrením v oblasti predkolenia vpravo zobrazený distálny úsek arteria tibialis posterior vhodný na našitie distálnej anastomózy pedálneho bypassu V liečbe týchto pacientov okrem débridementu a antibiotickej liečby musí byť čo najskôr vykonaný revaskularizačný zákrok v rámci prevencie vysokej amputácie. Revaskularizácia sa môže vykonať otvorenou chirurgickou metódou formou bypassu alebo endovaskulárne perkutánnou angioplastikou s eventuálnou implantáciou stentu. Strata tkaniva s ischémiou Skupina týchto pacientov má príznaky akútnej ischémie alebo gangrény bez septických príznakov. Neinvazívne vyšetrenie s angiografiou a revaskularizačným výkonom je najlepší spôsob prevencie vysokej amputácie. Ošetrovateľské postupy liečby Za overené spôsoby účinného ošetrovania diabetického syndrómu dolných končatín dnes považujeme podľa súčasného stavu poznatkov dôsledné odľahčovanie tlaku pôsobiaceho na postihnuté časti dolných končatín, opakovaný a dostatočný débridement, vlhké ošetrovanie rán vo vhodnej fáze, liečba infekcie pomocou antibiotík a chirurgických zásahov, v prípade potreby rekonštrukčné cievne výkony. Postupy využívajúce hyperbarický kyslík, produkty tkanivového inžinierstva (Dermagraf) a rastové faktory je potrebné hodnotiť pri prísnom dodržaní indikácie ako doplnok k základnej terapii. Lokálna liečba diabetických ulcerácií je súčasťou komplexnej liečby pacientov so syndrómom diabetickej nohy. Súčasťou preväzov je odstraňovanie nekrotických tkanív (débridement), ktoré jednak bránia granulácii a epitelizácii, jednak sú dobrým prostredím Existujú dve základné možnosti hojenia rany. Prvá možnosť je primárne hojenie rany, pri ktorom sa uzatvorenie rany uskutočňuje primárnou adaptáciou len malými množstvami granulačného tkaniva. Druhá možnosť je sekundárne hojenie, pri ktorom sa uzatvorenie rany uskutoční kontrakciou a náhradou kožného krytu menejcenným tkanivom. Faktory zhoršujúce hojenie rany môžu byť systémovej povahy (vek pacienta, anémia, urémia, nadváha, hyperglykémia) alebo môžu byť podmienené lokálnou situáciou (ischémia, infekcia, existencia nekróz, tvorba hematómov, lokálne pôsobenie tlaku)(9). V akútnej fáze zápalovej reakcie sa odporúča používať absorpčné, neadhezívne, neokluzívne obväzy. Zabraňujú macerácii, absorbujú excesívny exsudát a ľahko sa odstraňujú bez poškodenia rany. Tento typ krytia by sa mal aplikovať 2-3 týždne, alebo dovtedy, kým povrch rany nie je krytý kvalitným granulačným tkanivom. Starostlivosť o ranu v období granulácie, t.j. v 2. a 3. fáze hojenia je zameraná na udržanie vhodnej hydratácie a tlaku kyslíka v rane. Tieto podmienky dobre spĺňajú okluzívne typy obväzov. Oklúzia umožňuje prepúšťanie plynov a vodných pár z povrchu rany do okolia. Najdôležitejšou funkciou oklúzie je zabrániť vysychaniu a sekundárnemu poškodeniu. Po oklúzii sa netvoria suché krusty spôsobené zasychaním serózneho exsudátu. Exsudát v okludovanej rane podporuje reepitelizáciu, granuláciu, autolytický débridement, angiogenézu a fibrinolýzu. Okludovaná rana sa musí dôkladne kontrolovať, hlavne u diabetikov, u ktorých môže ľahko dôjsť k prerasteniu patogénov. Je zakázané používať okluzívne typy obväzov u infikovaných rán. Nevýhodou okluzívneho krytia môže byť okrem zhoršenia infekcie v rane, macerácia rany a okolitých tkanív. Výhodou okluzívnych obväzov je zabránenie stratám tepla. Pri chlade klesá metabolická aktivita, dochádza ku vazokonstrikcii a k zhoršeniu hojenia. Pri čistení rany počas preväzu používame sterilný fyziologický roztok. Ak je defekt infikovaný, na prvom mieste treba použiť celkovú antibiotickú liečbu (10). Aplikácia lokálnych antibiotík je sporná, zvyčajne sa aplikujú antiseptiká napr. povidonjodid, flavín a pod. Roztok peroxidu vodíka sa neodporúča používať, pretože môže poškodzovať hojace sa tkanivo (11). 160

4 Frekvencia preväzov závisí od veľkosti infekcie, čím je výraznejšia, tým by mala byť častejšia (12). V prvej fáze hojenia rany je v popredí mechanické alebo fyzikálne odstránenie nekróz, vytváranie odtoku sekrétu a amputácia kostného tkaniva postihnutého osteomyelitídou. Súčasťou každého preväzu by mal byť débridement. Je to odstraňovanie nekrotických častí z rany, hyperkeratotických hmôt z okolia a odkrytie eventuálnych podmínovaných miest. Čistenie sa vykonáva mechanicky, enzymatickými proteolytickými prostriedkami (napr. kolagenázy - Iruxol), sprchovaním alebo absorpciou do obväzu pri preväze. Débridement redukuje potenciálny substrát pre rast baktérií. Vytvárajú sa podmienky na zníženie množstva patogénov a ich prerastania v rane. V súčasnosti máme k dispozícií veľké množstvo rôznych typov krytia, ale žiadne nie je ideálne a nehodí sa pre všetky typy defektov. Tradičné krytie suchou sterilnou gázou je nevhodné, pretože má malú absorpčnú schopnosť, jej odstraňovanie je bolestivé a dochádza pri tom k poškodeniu tkaniva. Používajú sa algináty (napr. Sorbalgon, Kaltostat, Silvercel), ktoré sú vhodné aj pre hlboké rany s tvorbou kanálikov. Polyakrylát (napr. Tenderwet) má vysokú absorpčnú schopnosť sekrétov z rany. Pri neinfikovaných ranách s ľahkou až miernou sekréciou je možné uvažovať o vlhkom ošetrení použitím hydrogélov (napr. Hydrosorb, Tielle) alebo hydrokoloidov (napr. Granuflex, Hydrocoll, Comfeel). U hydrogélov ide o polyuretánové siete s 60% alebo vyšším podielom vody. Oproti hydrokoloidom nerôsolujú, absorpcia sekrétov je teda možná. Kvôli vysokému podielu vody je hlavné pôsobenie v zvlhčení nekróz a povlakov. K nevýhodam patrí vznik páchnucého povlaku, podobajúceho sa až hnisu. V liečbe infikovaných zapáchajúcich defektov môžeme použiť antimikrobiálne baktericídne krytie - Actisorb. Ide o špeciálne krytie s aktívnym uhlím impregnované malým množstvom striebra. Pre stredne secernujúce infikované a znečistené rany sa používa Inadine. Ide o neadherentné krytie napustené polyetylénglycerolom a 10% roztokom povidonjódu. Antimikrobiálne vlastnosti jódu sú zachované. Pre jednoduchosť použitia ho dobre akceptujú aj pacienti. Ak je amputované tkanivo infikované alebo nekrotické, je často potrebné otvorené hojenie amputačného pahýľa per secundam. Pre primárnu sutúru amputačnej rany je nevyhnutné, aby tkanivo bolo dobre prekrvené a nebolo infikované. Dôležitá vo včasnej pooperačnej fáze je antibiotická liečba a odstránenie zaťaženia končatiny. Významná je aj metabolická kompenzácia diabetu. Spontánna amputácia gangrény demarkáciou (autoamputácia) u diabetikov trvá zvyčajne niekoľko mesiacov. Po celú dobu hrozí riziko invázie infekcie z demarkačnej zóny. Preto uprednostňujeme chirurgickú resekciu gangrény vo všetkých prípadoch postihnutia kĺbov alebo šliach. Chirurgické odstránenie gangrény je lepšie vykonať pri dobrom prekrvení, t.j. často až po rekonštrukčnej operácii na arteriálnom systéme. Aj keď je hojenie dlhodobé, malé amputácie významne neovplyvňujú schopnosť pacienta chodiť. Môžu ale viesť k vzniku deformít a zvýšiť riziko ulcerácií a reamputácií. Preto je potrebná dispenzarizácia pacientov aj po malej amputácií. Vysoké amputácie u diabetikov sú často spojené s vysokou mortalitou, so značným rizikom porúch chôdze a stratou sebestačnosti u prežívajúcich pacientov. Dlhodobé štúdie dokazujú veľké riziko amputácie kontralaterálnej končatiny. Nehojacia sa ulcerácia nie je indikáciou pre vysokú amputáciu. Vysoké amputácie sú indikované pri progredujúcej ischemickej nekróze alebo pri závažných kľudových bolestiach, pri ktorých z objektívnych dôvodov nie je možné vykonať revaskularizačný výkon. Ďalej vtedy, ak nie sú ovplyvniteľné medikamentóznou liečbou a tie, ktoré nie je možné vyriešiť malou amputáciou. Indikáciou na vysokú amputáciu je aj ťažká progredujúca infekcia pri nedostatočnom arteriálnom zásobení, podobne ťažké neuroosteoartropatické deformity. Zachovanie kolenného kĺbu je najdôležitejšou podmienkou úspešnej rehabilitácie. Materiál a metodika V rokoch sme z celkového počtu 697 rekonštrukčných výkonov na dolných končatinách na cievnej jednotke Chirurgickej kliniky FNsP J.A.Reimana Prešov vykonali 233 rekonštrukcií pre ischemickú chorobu dolných končatín u pacientov s diagnózou diabetes mellitus (Tab.1). Tab. 1 Prehľad rekonštrukčných operácií na Chirurgickej klinike FNsP J.A.Reimana v rokoch Obr. 3 Základné typy špeciálneho krytia rán 161

5 Z diagnostických metód sme štandardne okrem bežného klinického vyšetrenia využívali duplexnú ultrasonografiu a DSA vyšetrenie. Základnými princípmi terapie u pacientov s diabetickou nohou boli: débridement s alebo bez amputácie prstov, širokospektrálne antibiotiká (i.v.), neinvazívne cievne vyšetrenie a angiografia, revaskularizačné výkony. Za hranicu medzi vysokou a nízkou amputáciou sme považovali členkový kĺb. 96% pacientov s diabetickou nohou bolo iniciálne liečených ambulantne. Hospitalizovaní boli v prípade potreby angiografického vyšetrenia, angiochirurgického rekonštrukčného výkonu, event. amputačného výkonu. Z celkového počtu rekonštrukcií u diabetikov 63,9% bolo vykonaných u mužov a 36,1% u žien. Priemerný vek operovaných pacientov bol 61 rokov (s rozptylom od rokov). 133 pacientov (57%) bolo dlhodobo liečených s.c. aplikovaným inzulínom, 98 pacientov (42%) perorálnymi antidiabetikami a u 2 pacientov bol novozistený, neliečený diabetes s prvým prejavom diabetickej nohy (0,8%). Výsledky V sledovanom období sme vykonali 233 revaskularizačných výkonov u pacientov s diagnózou diabetes mellitus. Najčastejším výkonom bol proximálny femoropopliteálny bypass v 69 prípadoch, distálny femoropopliteálny bypass v 57 prípadoch, aortobi/uni/ femorálny bypass (28 prípadov), krurálny bypass (27 prípadov), endarterektómia (24 prípadov), izolovaná profundoplastika (10 prípadov), ilikofemorálny bypass (15 prípadov) a pedálny bypass v 3 prípadoch (Tab.1) Z celkového počtu 233 revaskularizačných výkonov u pacientov diabetikov bolo pre diagnózu septickej diabetickej nohy vykonaných 79 výkonov (33,9%)(Tab.2). Tab. 2 Počet arteriálnych rekonštrukcií u pacientov s diagnózou septická diabetická noha. V sledovanom období sme vykonali celkovo 45 vysokých amputácií u pacientov s diabetes mellitus s diagnózou septická diabetická noha. Z tohto počtu 7 vysokých amputácií bolo vykonaných u pacientov po predchádzajúcom revaskularizačnom výkone pre trombotizáciu bypassu. Počet nízkych amputácií v sledovanom období bol 178. Nízku amputáciu po revaskularizačnom výkone pri funkčnom bypasse sme vykonali u 26 pacientov. V 3 prípadoch došlo k úmrtiu po úspešnom revaskularizačnom výkone (1x infarkt myokardu, 2x pľúcna embólia). Záver Cieľom komplexnej starostlivosti o pacientov so syndrómom diabetickej nohy je záchrana nohy diabetika. Liečba sa realizuje spoluprácou medzi cievnym chirurgom, diabetológom, rádiodiagnostikom, protetikom, mikrobiológom a diabetickou sestrou. Nevyhnutnou súčasťou komplexnej starostlivosti je kompenzácia diabetu, lokálne ošetrovanie defektu, antibiotická liečba, imobilizácia, protetická starostlivosť, edukácia a motivácia pacienta. Na základe našich výsledkov ako aj v súlade s literárnymi údajmi môžeme potvrdiť, že agresívny postup chirurgickej liečby u pacientov s diabetickou nohou v kombinácii s liberálnym vykonávaním revaskularizačných výkonov vedie k zníženiu počtu nielen vysokých amputácií u rizikových pacientov, ale mnohokrát aj k demarkácii a spontánnemu zhojeniu kožného defektu bez potreby "malej" amputácie. Tento postup výrazne znižuje dôsledky chronického septického stavu, pooperačnú komorbiditu, mortalitu a pomáha skorej úprave dekompenzovaného diabetes mellitus. Literatúra 1. RAMSEY, S.D., NEWTON, K., BLOUGH, D.: Incidence, outcomes, and cost of foot ulcers in patients with diabetes. In: Diabetes care, vol.51, no. 22. p TAYLOR L.M., PORTER, J.M.: The clinical course of diabetics who require emergent foot surgery because of infection or ischemia. In: J.Vasc Surg. vol. 32, 2001, 987, no.6, p AKBARI, C. M., LOGERFO F.W.: Diabetes and peripheral vascular disease. In: J. Vasc Surg. vol.23, no. 30, p STAFFA, R.: Záchrana kriticky ischemické konče-tiny pedální bypass. 1. vyd. Praha : Grada s MÝTNIK, M.: Angina intestinalis. Atestačná práca. Bratislava s TOŠENOVSKÝ, P.: Moderní léčba syndromu diabetické nohy. 1.vyd. Praha : Galén, s. 7. RAUWERDA, J.A.: Acute problems of the diabetic foot. In: Acta Chirurgica belgica, vol12, 2004, no. 104, p NEHLER, M. R., WHITEHILL, T.A., BOWERS, S.P., JONES, D.N., HIATT, W.R., RUTHERFORD, R.B., KRUPSKI, W.C.: Intermediate-term outcome of primary digit amputations in patients with diabetes mellitus who have forefoot sepsis requiring hospitalization and presumed adequate circulatory status. In: J. Vasc Surg, vol.23, 1999, no. 30, p

6 9. DAŇO, J.: Ultrazvuková diagnostika poranení mäkkých štruktúr v traumatológii a pri traumatologickej intervencii. In: MOLISA. FZ PU Prešov. No s KYSLAN, K., MÝTNIK, M., KYSLAN, K. ML.: Zásady úspešnej prevencie ranej infekcie v chirurgii. In: Slovenská chirurgia, roč.7, 2004, č.1, s RADOŇÁK, J., VAJÓ, J., BRANDEBUR, O., LA- KYOVÁ, L.: Liečba ischemických ložísk dolných končatín ialugenom plus. In: Slovenská chirurgia. roč.8, č. 1, s BOROŇOVÁ, I., BERNASOVSKÝ, I., BERNA- SOVSKÁ, J.: Cytogenetic findings in 24 patients from the Presov region in Slovakia ( ). In: Slov. Antropol. roč.2, 2005, č.8, s

Endovenózna a lokálna liečba u pacientov s CVI C5 - C6

Endovenózna a lokálna liečba u pacientov s CVI C5 - C6 Torma N., Frankovičová M., Lacková V., Kopolovets G., Tormová Z. IMEA CC- Angiochirurgická ambulancia, Tichá 8, Košice Klinika cievnej chirurgie LF