PROTOTIPNA REŠITEV E-NAPOTNICE IN E-ODPUSTNEGA PISMA: PRIMER BOLNIŠNICA GOLNIK KOPA IN DAGRA D.O.O. LJUBLJANA

Transcription

1 UNIVERZA V MARIBORU FAKULTETA ZA ORGANIZACIJSKE VEDE Smer organizacijska informatika PROTOTIPNA REŠITEV E-NAPOTNICE IN E-ODPUSTNEGA PISMA: PRIMER BOLNIŠNICA GOLNIK KOPA IN DAGRA D.O.O. LJUBLJANA Mentor: red. prof. dr. Jože Gričar Kandidat: Barbara Grašič Somentor: doc. dr. Mateja Podlogar Kranj, september 2007

2 ZAHVALA Zahvaljujem se mentorju dr. Jožetu Gričarju in somentorici dr. Mateji Podlogar za vso pomoč in svetovanje pri diplomi. Hvala Smiljani Vončini Slavec in Goranu Bambiču iz podjetja Infonet, da sta mi omogočila proučevanje izbrane teme in za vso pomoč pri izdelavi diplome. Zahvaljujem se tudi Katji Kuralt in doc. dr. Matjažu Fležarju iz Bolnišnice Golnik ter prim. mag. Antonu Gradišku iz ordinacije splošne medicine Dagra, za prikaz zdravstvenih procesov in svetovanje pri izdelavi diplome. Hvala tudi lektorci, ki je lektorirala mojo diplomsko nalogo. Posebej se zahvaljujem še moji družini za vso podporo med študijem. Prav tako gre zahvala vsem prijateljicam, ki mi stojijo ob strani. Nenazadnje, a najbolj goreče, se zahvaljujem tudi mojemu Ursu, za vso ljubezen in potrpežljivost.

3 POVZETEK V diplomski nalogi je obravnavana e-izmenjava napotnice in odpustnega pisma med zdravstvenima organizacijama Bolnišnico Golnik - KOPA in ordinacijo splošne medicine Dagra d.o.o. Obe organizaciji si izmenjavata dokumente v papirnati obliki. Med sabo nista neposredno povezani. Njun vezni člen je le pacient, ki lastnoročno prenaša dokumente iz ene organizacije v drugo. Zaradi počasnega pretoka pomembnih podatkov med organizacijama, se dnevno izgubi veliko časa in denarja. Prototipna rešitev podjetja Infonet omogoča izmenjavo e-napotnice in e-odpustnega pisma. Pošiljanje se izvršuje prek obstoječih programskih rešitev ISOZ21 in BIRPIS21, ki ju zdravstveni organizaciji že uporabljata. Prednosti uvedbe prototipne rešitve so od e-povezanosti obeh organizacij, do hitrejšega, zmoglivejšega in kvalitetnejšega prenosa podatkov med njima. To najbolj vpliva na pacienta, saj se zaradi hitrejšega administracijskega procesa poveča čas namenjen zdravstveni oskrbi. KLJUČNE BESEDE e-zdravje, e-napotnica, e-odpustno pismo, prototip, zdravstvena organizacija ABSTRACT The scope of diploma is the electronic exchange of referral and discharge letter between General Practice Dagra d.o.o. and University Clinic Golnik - KOPA. All documents passed through organizations are still paper-based. The organizations are not directly connected. The only chain that combines them is a patient, who delivers documents from one organization to another all by himself. Due to the slow flow of important information a lot of time and money is lost on a daily basis. The prototype solution of the company Infonet enables the exchange of e-referral and e-discharge letter. Messages are sent through the existent healthcare applications ISOZ21 and BIRPIS21, which are already used by healthcare organizations. The benefits of the implemented prototype solution range from established electronic connection between organizations, to quicker, efficient and more quality data transfer. Renewed administration process increases time for patients' healthcare which is the main advantage for patient. KEYWORDS e-health, e-referral, e-discharge letter, prototype, healthcare organization

4 KAZALO 1 UVOD Izhodišča Namen in cilji Metode in tehnike PREDSTAVITEV OKOLJA Bolnišnica Golnik - KOPA Dagra d.o.o Infonet Kranj, d.o.o Informacijska tehnologija v izbranih organizacijah Bolnišnica Golnik Dagra SPLOŠNI OPIS UVAJANJA E-ZDRAVJA E-zdravje v Sloveniji Primer izmenjave e-napotnice in e-odpustnega pisma na Danskem Tehnologije e-poslovanja Digitalni podpis Razširljiv označevalen jezik E-kartoteka Centralni arhiv e-dokumentacije Varnost izmenjavanja e-dokumentov Pravno formalne omejitve e-dokumentov Standardi v zdravstveni informatiki Standard HL Standard CEN/TC ANALIZA PROBLEMSKEGA STANJA Problemsko stanje z vidika organizacije Dagra Problemsko stanje z vidika organizacije Bolnišnica Golnik ANALIZA PROCESA Trenutno stanje e-poslovanja Proces v zdravstveni organizaciji Dagra Proces v zdravstveni organizaciji Bolnišnica Golnik Proučevana dokumenta v obstoječem procesu Napotnica Odpustno pismo CILJI V ZVEZI Z UPORABO SODOBNE INFORMACIJSKE TEHNOLOGIJE ZA POVEZOVANJE ORGANIZACIJ OPIS PROTOTIPNE REŠITVE Prikaz prenovljenih procesov Prenovljeni proces v organizaciji Dagra Prenovljeni proces v organizaciji Bolnišnica Golnik Proučevana dokumenta v prenovljenem procesu Dokumenta v HL 7 standardu Dokumenta v CEN/TC 251 standardu Razlike in prednosti dokumentov v različnih standardih Opis delovanja prototipne rešitve Prikaz e-izmenjave dokumentov v procesu: pregled pacienta v organizaciji Dagra Prikaz e-izmenjave dokumentov v procesu: hospitalizacija pacienta v bolnišnici Golnik

5 7.4 Uporabljene tehnologije Ugotovitve o prototipni rešitvi PRIPOROČILA ZA UVAJANJE PROTOTIPNE REŠITVE Vpliv in pričakovane koristi od uvedene rešitve Ovire za uvedbo prototipne rešitve Predlagane organizacijske spremembe Predlagane tehnološke spremembe Mnenja zaposlenih v zdravstvenih organizacijah Mnenja o prototipni rešitvi v Dagri Mnenja o prototipni rešitvi v Bolnišnici Golnik Mnenja o prototipni rešitvi v Zasebni ordinaciji dr. Alenke Peršič Osteršek Priložnosti za uvedbo e-zdravja v širšem okolju SKLEP LITERATURA IN VIRI TABELA SLIK POJMOVNIK KRATICE IN AKRONIMI... 75

6 1 UVOD 1.1 Izhodišča Izhodiščni problem je nepovezanost procesa med Bolnišnico Golnik - KOPA in ordinacijo splošne medicine Dagra d.o.o., v procesu hospitalizacije pacienta. Napotnica in odpustno pismo sta v papirnati obliki, kar pomeni, da zdravstveni delavci nimajo stalnega dostopa do njiju oz., ne sledijo njuni poti. Posledično prihaja do manjšega pregleda in nadzora nad zdravstvenimi storitvami, večjih čakalnih vrst, sledijo tudi večji stroški in manjša varnost osebnih podatkov. Hkrati se skladišči ogromna količina vse papirnate dokumentacije, kar predstavlja nepotreben dodatni strošek. Vezni člen med organizacijama je samo pacient, ki lastnoročno prenaša dokumenta iz ene organizacije v drugo. Proces se začne v ordinaciji splošne medicine, kjer pacient dobi napotnico in jo osebno odnese v bolnišnico. Prav tako, ob odpustu iz bolnišnice, prejme odpustno pismo, katerega mora osebno izročiti svojemu zdravniku. Že tu se izkaže problematika omejenega stalnega dostopa do podatkov o pacientovem zdravstvenem stanju in nezmožnost sledenju poti omenjenih dokumentov. Nastajajo večje čakalne vrste, ker ni e-naročanja in vpogleda v čakalne vrste. Administracijski proces je časovno preobsežen, kar privede do večjih stroškov in manjše varnosti osebnih podatkov. Konec koncev ogromna količina papirnate dokumentacije ne predstavlja le stroška, ampak tudi onesnaževanje okolja. 1.2 Namen in cilji Namen diplome je prikazati prednosti in priložnosti uvedbe prototipne rešitve podjetja Infonet, ki zdravstvenima organizacijama omogoča e-izmenjavo napotnice in odpustnega pisma. Prednost prototipne rešitve je e-povezanost organizacij in hitrejši, zmoglivejši ter kvalitetnejši prenos podatkov o pacientovem zdravstvenem stanju med njima. Za uvedbo prototipne rešitve med organizacijama, je v diplomi preučevana analiza procesa hospitalizacije in pregledovanja pacienta; ocena in potrebe informacijske tehnologije v obeh organizacijah; primerjava zdravstvenih standardov HL7 in CEN/TC 251, glede na potrebe procesov za učinkovitejši prenos in izmenjavo podatkov; pravno formalne omejitve e-dokumentov; varnost izmenjave e- dokumentov in opis prednosti centralnega arhiva e-dokumentacije. Cilj diplome je predlog zasnove in uvedbe rešitve e-izmenjave napotnice in odpustnega pisma med Bolnišnico Golnik in ordinacijo splošne medicine Dagra. 1.3 Metode in tehnike V Bolnišnici Golnik in ordinaciji splošne medicine Dagra, sta bila praktično prikazana procesa hospitalizacija in pregledovanje pacienta ter fizična pot napotnice in odpustnega pisma. Barbara Grašič: Prototipna rešitev e-napotnice in e-odpustnega stran 1

7 Za diplomo so izbrani in proučevani različni članki s področja e-zdravja in zdravstvenih standardov za izmenjavo sporočil. Narejena je analiza teoretičnih spoznanj, pridobljenih s pomočjo domače in tuje literature na temo e-zdravja. Oba procesa in problemski stanji sta grafično prikazana s pomočjo orodja Microsoft Visio. Prototipna rešitev, katere naročnik je podjetje Infonet, je osnovana na HL7 standardu, v XML obliki in programskem jeziku Java. Grafično je prikazana v programskih rešitvah BIRPIS21 in ISOZ21. Barbara Grašič: Prototipna rešitev e-napotnice in e-odpustnega stran 2

8 2 PREDSTAVITEV OKOLJA 2.1 Bolnišnica Golnik - KOPA Bolnišnica Golnik KOPA (klinični oddelek za pljučne bolezni in alergijo) je bila ustanovljena leta Prvotno je bila namenjena zdravljenju tuberkuloznih bolnikov, predvsem vojakov. Sanatorij je bil zgrajen po zgledu zdravilišča v Davosu in je bil eno najsodobnejših tovrstnih zdravilišč v Evropi. Posledica epidemije tuberkuloze, ki je zaznamovala večji del bolnišnične zgodovine, je bilo nenehno pomanjkanje prostora, zato se je ta ves čas širila. Sledilo je obdobje razvoja pulmologije (osemdesetletna tradicija) in nato še alergologije (dvajsetletna tradicija), ki je najmlajša dejavnost bolnišnice. Danes je Bolnišnica Golnik klinična, pedagoška in raziskovalna ustanova, kjer se zdravijo bolniki s pljučnimi, alergijskimi in tudi ostalimi notranjimi obolenji iz vse Slovenije. Sodobna tehnološka oprema bolnišnici omogoča izvajanje vrhunske diagnostike, zdravljenja ter kakovostne zdravstvene nege. Je učna ustanova za dodoplomski in podiplomski študij medicine in zdravstvene nege. Bolnišnica ima 220 postelj, razporejenih po osmih kliničnih oddelkih, dve pulmološko -alergološki ambulanti na Golniku in v Ljubljani, internistično ambulanto in dispanzer za sladkorne bolnike v Kranju. Letno opravi od 7000 do 8000 sprejemov in ambulantnih pregledov. Najpomembnejše bolezni, ki jih obravnavajo, so astma, pljučni rak, tuberkuloza, intersticijske pljučne bolezni, azbestoze in ostale redke pljučne bolezni (Bolnišnica Golnik KOPA, 2006). V bolnišnici je zaposlenih 45 zdravnikov ter 14 zdravstvenih sodelavcev z visoko izobrazbo. Med njimi je registriranih 20 raziskovalcev, mnogi od njih imajo akademske naslove, štirje so delno zaposleni na univerzi in predavajo na Medicinski fakulteti Univerze v Ljubljani. Letno se v Bolnišnici Golnik zdravi od 7000 do 8000 hospitaliziranih in ambulantnih bolnikov. 2.2 Dagra d.o.o. Dagra d.o.o. je zasebna ordinacija, ki na osnovi koncesije in v skladu s pogodbo z ZZZS opravlja 60 % obsega programa splošne medicine, v javni mreži zdravstvene službe. Leta 1994 jo je ustanovil prim. mag. Anton Gradišek, specialist splošne medicine. Prim. mag. Anton Gradišek, je od leta 1987 ustanovni član Razširjenega republiškega strokovnega kolegija za splošno medicino. Aktiven je v Združenju za družinsko medicino na področju informatizacije na primarnem nivoju in publicistiki in član Upravnega odbora združenja. En mandat je deloval v Komisiji za strokovno medicinska vprašanja Zdravniške zbornice Slovenije. Deloval je kot član različnih komisij s področja zdravil (Republiške komisije za zdravila, Komisije ZZZS za razvrstitev zdravil na liste, Komisije za uporabo zdravil, Komisije za registracijo zdravila skupine C, uredniškega odbora Registra zdravil Slovenije). Bibliografija obsega več kot 60 objav v domači in tuji literaturi, aktivno je sodeloval s predavanji na več kot 20 strokovnih kongresih. Je sodni izvedenec medicinske stroke za področje družinske medicine. Je član Sveta Javnega zavoda Inštituta za rehabilitacijo Republike Slovenije (Dagra d.o.o., 2006). Barbara Grašič: Prototipna rešitev e-napotnice in e-odpustnega stran 3

9 V okviru zdravniškega dela opravlja za svoje bolnike, s pravili obveznega zdravstvenega zavarovanja, različne medicinske obravnave. Poleg storitev diagnostike in zdravljenja bolezni ter poškodb, ugotavlja tudi upravičenost zadržanosti od dela oz. bolniški stalež, po potrebi pošilja bolnike k specialistom ali na bolnišnično obravnavo, jim predpiše potrebna zdravila ali medicinske pripomočke, skrbi za njihovo medicinsko dokumentacijo ter opravlja tudi druge storitve, ki so predvidene v Pravilih obveznega zdravstvenega zavarovanja, oziroma so plačljive s sredstvi zdravstvenega zavarovanja. V ordinaciji se pri medicinski obravnavi drži načel odličnosti in vrhunskih medicinskih storitev v skladu s strokovnimi izhodišči družinske medicine. Dobre rezultate zdravljenja gradi na odnosih zaupanja in medsebojnega spoštovanja, ki izhajajo iz upoštevanja dostojanstva vsakega bolnika kot posameznika. 2.3 Infonet Kranj, d.o.o. Infonet Kranj, d.o.o. je vodilni proizvajalec programskih rešitev v zdravstveni in lekarniški dejavnosti v Sloveniji. Programske rešitve Infoneta dnevno tečejo na približno 4000 računalnikih in jih uporablja okrog 6000 delavcev v zdravstvu. Rešitve nudijo podporo pri delu strokovnjakom v: večini slovenskih bolnišnic, dobri polovici zdravstvenih domov, tretini lekarn, nekaj socialnih domovih in domovih ostarelih, več kot 400 zasebnih ambulantah. Podjetje so ustanovili trije matematiki: Smiljana Slavec, Jure Bobnar in Iztok Zupan, ki jih je družil skupen interes za zdravstveno informatiko. Danes podjetje zaposluje 32 sodelavcev, pri čemer je osnovna dejavnost podjetja še vedno enaka: razvoj, uvajanje in vzdrževanje programskih rešitev v zdravstvu. Pomembno prelomnico za podjetje predstavlja projekt uvedbe kartice zdravstvenega zavarovanja (v nadaljevanju KZZ) v slovenski zdravstveni sistem leta 1997, pri katerem je ves čas aktivno sodelovalo. Leta 1991 je podjetje že sklenilo prvo pogodbo za namestitev programske opreme, za podporo administrativnega dela v bolnišnični dejavnosti s Splošno bolnišnico na Jesenicah. Leto kasneje pa je pričelo tudi z uvajanjem svojih programskih rešitev v osnovnem zdravstvu po podpisu pogodbe z Osnovnim zdravstvom Gorenjske. V drugi polovici 90-ih let prejšnjega stoletja je podjetje sprejelo tudi odločitev o razvoju nove generacije svojih rešitev z uporabo sodobnejših tehnologij (okolje Oken, sistem za upravljanje z bazo podatkov Oracle in razvojno okolje Delphi) in leta 2000 izvedla prvo prenovo zdravstvenega sistema v Zdravstvenem domu Medvode kot prvem večjem zavodu. V letu 2002 so sledile tudi prve prenove v bolnišnicah (KOPA Golnik) in lekarnah (Lekarna Planina Kranj). Od jeseni leta 2004 je Infonet Kranj, d.o.o. del skupine SRC.SI. Gre za kapitalsko povezavo, s katero so njihovi poslovni partnerji pridobili možnost razvoja celovitih informacijskih rešitev, ki bistveno razširja možnosti obstoječih zdravstvenih informacijskih sistemov. Barbara Grašič: Prototipna rešitev e-napotnice in e-odpustnega stran 4

10 Že nekaj let uspešno nastopajo tudi izven meja Slovenije. Sodelujejo pri mednarodnih projektih kot svetovalci na različnih področjih zdravstvene informatike in hkrati s svojimi rešitvami zadovoljujejo informacijske potrebe vse več izvajalcev zdravstvene dejavnosti v regiji JV Evrope, predvsem v bivših jugoslovanskih republikah (Srbija in Črna gora, Makedonija). Podjetje Infonet zato veliko pozornosti posveča tudi širitvi in informacijski podpori e- izmenjave in obdelave informacij v zdravstvu. Intenzivno se ukvarja z e-zapisom pacientovih medicinskih podatkov in s sporočanjem dela teh podatkov drugim sistemom (Infonet, 2006). Barbara Grašič: Prototipna rešitev e-napotnice in e-odpustnega stran 5

11 2.4 Informacijska tehnologija v izbranih organizacijah Bolnišnica Golnik število računalnikov: 250 stacionarnih in 45 prenosnih, operacijski sistem: Okna (Windows) NT, 98, 2000, XP, dostop do interneta: ADSL (3 na lokaciji Golnik, 1 v Ljubljani in 1 v Kranju), ISDN rezerva, mreža: - LAN, - Intranet (1Gb/s optika med vozlišči in 100 Mb/s UTP do uporabnikov), število strežnikov: 20, programi: - bolnišnični BIRPIS21, mikrobiološki program MBL, proizvoda podjetja Infonet, - laboratorijski program L@b-IS, proizvod podjetja Fin-pro, - Windows programi, - v lekarni uporabljajo program DOS, za materialno poslovanje, podjetja Maop. Zdravstvena programska rešitev - BIRPIS21 BIRPIS21 je programska rešitev, podjetja Infonet, za podporo strokovnemu spremljanju pacientov v bolnišnici. Z njim se vodi evidenca podatkov o pacientih ter se ustvarja zdravstveni e-zapis. Lastnosti rešitve so: omogoča spremljanje strokovnih podatkov o pacientu, tako v času hospitalizacije kot pri zdravljenju v ambulantah, je učinkovit pri zdravljenju pacientov in pri analizi medicinskih podatkov, omogoča povezavo z drugimi računalniškimi rešitvami na standardne načine (HL7, XML), izračunava ceno opravljenega dela, izdela račune ter dnevna in mesečna poročila, omogoča takojšnje tiskanje potrebnih strokovnih dokumentov, receptov, napotnic, izvidov, računov, podpira uporabo KZZ in računalniško izmenjavo podatkov (RIP) ter dokumentov z ZZZS in drugimi zavarovalnicami (Infonet, 2006). Programska rešitev BIRPIS21 podpira tako strokovno delo kot tudi finančno poslovanje bolnišnic in hkrati zadovoljuje formalne zahteve poslovnih partnerjev in državnih organizacij. V program je vgrajena vrsta potrebnih katalogov in šifrantov, ki se v zdravstvu vsakodnevno uporabljajo (npr. centralna baza zdravil, zelena knjiga). Barbara Grašič: Prototipna rešitev e-napotnice in e-odpustnega stran 6

12 Mikrobiološki program - MBL MBL je programska rešitev Infoneta, ki podpira celoten proces dela v laboratorijih za medicinsko mikrobiologijo, kjer se opravljajo mikrobiološke preiskave vzorcev, ki so bili odvzeti pri ljudeh. Omogoča spremljanje dela od naročila preiskave, preko izvedbe preiskave in zapisa rezultatov, do obračuna opravljenih storitev ter priprave različnih analiz in statističnih poročil. Laboratorijski program - L@b-IS Laboratorijska programska rešitev L@b-IS, podjetja Fin-pro, temelji na sistemu za upravljanje relacijskih baz Oracle in Ingres. Zasnovan je v sodobni večnivojski arhitekturi, ki logično ločuje podatkovni del, poslovno logiko in predstavitveni del (uporabniški vmesnik). Takšna arhitektura omogoča delovanje programske rešitve na različnih operacijskih sistemih, kot so MS Windows, Linux, Unix. To je nadzorovana programska rešitev sistem, ki zagotavlja visoko stopnjo celovitosti podatkov, tako med vnosom, obdelavo ter prenosom podatkov in izvidov do napotnega zdravnika in kasnejšim arhiviranjem. Laboratorijska programska rešitev L@b-IS je zgrajena modularno, kar omogoča večje prilagajanje uporabnikom. Najnovejši L@b-IS je skladen z vsemi slovenskimi in mednarodnimi priporočili ter standardi o dobri laboratorijski praksi GLP (Good Laboratory Practice) in standardnih operacijskih postopkih SOP (Standard Operation Procedures) za diagnostične laboratorije v zdravstvu (Fin-Pro, 2007). Rešitev zagotavlja sledljivost vzorcev in izvidov ter nadzor nad celotnim delovnim postopkom v laboratoriju, in sicer: zapisovanje in hranjenje časa in podatkov o osebju, ki je izvedlo določeno operacijo (naročilo, odvzem, vnos rezultata, pooblastilo, ustreznost, izvid), zapisovanje in hranjenje vseh ponovitev izvedb posameznih preiskav v podatkovni bazi, v vsakem trenutku je dostopna informacija kje v laboratoriju se vzorci nahajajo in v kakšnem stanju obdelave so, nadzor nad posameznimi analizatorji in delovnimi mesti v laboratoriju, vsi ti podatki se shranijo tudi v arhiv, kar omogoča naknadne analize postopkov dela. Način shranjevanja in varovanja podatkov je v skladu s predpisi, ki urejajo varstvo osebnih podatkov. Zagotovljena je tudi interna varnost pred nepooblaščenimi dostopi in pregledovanjem podatkov. Natančno je tudi določen sistem varovanja in varnostnega kopiranja vseh laboratorijskih podatkov v primeru, če izpade sistem zaradi okvare strojne opreme ali če pride do naravnih nesreč (Fin-Pro, 2007). Barbara Grašič: Prototipna rešitev e-napotnice in e-odpustnega stran 7

13 2.4.2 Dagra število računalnikov: 1, operacijski sistem: Okna (Windows) XP, dostop do interneta: ISDN, programi: ISOZ21. ISOZ21 ISOZ21 je programska rešitev podjetja Infonet, ki omogoča zdravstveni e-zapis podatkov o pacientih (e-karton) in vodenje evidence ter obračunavanje opravljenega dela. Namenjen je podpori strokovnega in poslovnega dela v ordinaciji. Možnosti rešitve so: omogoča kakovostno strokovno delo s pacienti na primarnem nivoju, tako v kurativi kot v preventivi, omogoča povezavo z drugimi informacijskimi sistemi na standardne načine (HL7, XML), izračunava ceno opravljenega dela, izdela račune ter dnevna oz. mesečna poročila, omogoča takojšnje tiskanje receptov, napotnic, izvidov in računov ter podpira uporabo kartice zdravstvenega zavarovanja in računalniško izmenjavo podatkov (v nadaljevanju rip) ter dokumentov z ZZZS in drugimi zavarovalnicami (Infonet, 2006). Informacijski sistem ISOZ21 zadovoljuje zahteve strokovnjakov na primarnem nivoju in hkrati formalne zahteve poslovnih partnerjev in državnih institucij. Barbara Grašič: Prototipna rešitev e-napotnice in e-odpustnega stran 8

14 3 SPLOŠNI OPIS UVAJANJA E-ZDRAVJA 3.1 E-zdravje v Sloveniji Zdravstvo ima izjemno pomemben strateški in nacionalni pomen. Je namreč močan dejavnik blaginje, gospodarskega razvoja in zaposlovanja. Informatika v zdravstvu pa je področje, na katerem je zdravstvenemu sistemu mogoče dati najvišjo dodano vrednost (Kodele, D., et al., 2006). E-zdravje je oznaka za zelo širok spekter uporabe informacijsko-komunikacijske tehnologije v zdravstvenem sistemu. Omogoča združevanje, analizo, shranjevanje kliničnih podatkov v vseh oblikah, dostop do zadnjih znanstvenih dosežkov, sodelovanje različnih organizacij in zdravstvenih strokovnjakov ter dejavnejšo in odgovornejšo vlogo posameznika pri zdravljenju z dostopom do svojih zdravstvenih podatkov. Slovenija je z letošnjim letom začela z razvojem e-zdravja. Začetki segajo že v leto 2005, ko je bil Evropski komisiji predložen nacionalni načrt za informatizacijo zdravstvenega sistema. V sklopu regionalne politike EU se je zdravstvo prvič znašlo na prednostnem seznamu. Napovedi EU so bile, da bodo od leta vsako leto za razvoj zdravstvenega varstva namenili 24 milijard evrov za članice EU. Akcijski načrt»e Health«naj bi na ravni EU zagotovil kakovost v zdravstvu, boljšo dostopnost do zdravstvenih storitev in povečal mobilnost bolnikov. Resnica, že dolga leta umeščena v vseh dokumentih Svetovne zdravstvene organizacije (WHO), da je na financiranje zdravja in zdravstva treba gledati kot na naložbo, ne kot na strošek, se je očitno umestila tudi v miselnost vodilnih ljudi v EU. Tako članice usmerjajo v strateško skrb za zdravje prebivalstva, saj bo edino tako mogoče zagotoviti tudi gospodarski razvoj. Državni sekretar na Madžarskem ministrstvu za zdravje dr. Gabor Kapocs je dejal, da za desetino podaljšana pričakovana življenjska doba dokazano vodi v rast ekonomskega napredka za približno 0,4-odstotne točke na leto. Moški v vzhodnih državah Evrope umirajo precej mlajši kakor moški v zahodnih državah. V razvitejših državah EU v primerjavi z vzhodnim delom Unije za zdravje dajejo kar sedemkrat več denarja, razlika med evropskimi regijami pa je katastrofalna, saj se zneski razlikujejo tudi za štiridesetkrat. Kapocs meni, da več postelj v bolnišnicah ne bo pripomoglo k izboljšanju podatkov o umrljivosti, bi pa bilo to mogoče doseči z več zdravniki, zlasti splošnimi (Zajec, D., 2006). Strategija informatizacije zdravstvenega sistema v Sloveniji je bila objavljena decembra 2005, vendar so jo začeli izvajati šele lani oktobra, in sicer s projektom teleradiologije. Novembra lani je začel delovati odbor za zdravstveno-informacijske standarde. Nato je v tem sklopu projekta v letošnjem letu začel uvajati zdravstveni e-zapis, do konca leta naj bi v Sloveniji vzpostavili nacionalni sistem poročanja v zdravstvu, zaživel pa naj bi tudi enotni zdravstveni portal. V petih letih bo v našem zdravstvu postopoma, kot pravi minister za zdravje, zagotovljeno e-poslovanje. Da bi z uporabo komunikacijskih in informacijskih sredstev lahko zagotovili učinkovitejšo javno zdravstveno storitev, bo treba v omenjeni projekt vložiti 66 milijonov evrov za naložbe v zdravstveno informatiko. Danes imajo namreč skorajda vse zdravstvene ustanove lokalne informacijske sisteme, ki so med seboj nepovezani in tako, žal, ne omogočajo izmenjave podatkov o bolnikih. Zato so se pospešene naložbe v zdravstveno informatiko začele že letos (Zajec, D., 2006). Barbara Grašič: Prototipna rešitev e-napotnice in e-odpustnega stran 9

15 Pred uveljavitvijo sistema e-zdravje bo treba vse ambulante opremiti s primernimi računalniki. Lani, denimo, je Ministrstvo za zdravje za to namenilo več kot dva milijona evrov, letos bodo v nakup opreme vložili še milijon evrov. Do konca tega leta naj bi vsi splošni zdravniki imeli računalnik, mlajši od treh let, s priklopom v omrežje, po katerem bodo lahko potovali nekateri podatki z dovoljenjem bolnikov. Stroški uvedbe sistema e-zdravja bodo po načrtih ministrstva iz leta v leto višji, tako da bo leta 2010 za ta projekt namenjenih že kar 8,35 milijona evrov (Branc, T., Kocmur, H., 2007). Zdravstvena informatika je postala zrela dejavnost, ki ne postavlja več informacijskih sistemov povsem na novo, ampak jih menja, nadgrajuje in predvsem povezuje. V Sloveniji nameravajo vzpostaviti enotni zdravstveni informacijski portal do leta Barbara Grašič: Prototipna rešitev e-napotnice in e-odpustnega stran 10

16 3.2 Primer izmenjave e-napotnice in e-odpustnega pisma na Danskem V več kot petnajstih letih delovanja zdravstvene informatike v EU se je razvilo veliko število programskih rešitev, ki so bile uvedene v različnih državah članicah. Vseeno pa e-povezovanje programskih rešitev v zdravstvu do leta 2005 v večini evropskih držav ni prejemalo veliko pozornosti. Šele z letom 2005 so vodilni v EU zamenjali miselnost, da e-zdravje ni strošek temveč je vanj potrebno vlagati, kot se vlaga v gospodarski razvoj (Zajec, D., 2005). Vseeno si je nekaj držav v Evropi zadalo cilj vzpostavitve e-zdravja na nacionalni ravni že pred leti. Te države so sedaj lahko vzgled vsem in so doprinesle pomembne smernice k začetku združevanja celotnega evropskega zdravstvenega sistema. Najbolj znane zdravstvene programske rešitve so: MEDCOM na Danskem, EVISAND v Španiji, SJUNET v Švedski in HYGEIANET v Grčiji. (Stroetmann, K.A., et al., 2007) Podrobneje si bomo pogledali danski MedCom, ki je vodilni v razvoju e-zdravja v Evropi. Danska ima nekaj več kot 5 milijonov prebivalcev, razdeljena je na 14 regij in Copenhagen regijo. 70% vse populacije ima internetni dostop. V zdravstvu med seboj komunicira in ima internetni dostop kar 97% ordinacij splošne medicine, vse bolnišnice, vse lekarne in nekaj neodvisnih laboratorijev. Danske zdravstvene organizacije sestavlja: 3500 ordinacij splošne medicine, 2168 splošnih klinik, 331 lekarn, 73 bolnišnic, 50 zasebnih klinik. MedCom je dolgoročni projekt, ki omogoča učinkovito izmenjavo podatkov med različnimi nivoji zdravstvenih storitev. Mreža na nacionalni ravni omogoča hitro izmenjavo verodostojnih podatkov v sporočilih oblike EDIFACT ali XML med programi posameznih zdravstvenih organizacij. Zgodovina MedComa - the Danish Healthcare Data Network (DHDN), sega nazaj v pozna devetdeseta leta, ko se je med zdravstvenimi organizacijami zbudilo zanimanje za e-komunikacijo. MedCom je projekt zdravstvenih organizacij, privatnih organizacij in strokovnjakov povezanih z zdravstvenim sektorjem. Sodelovanje temelji na razvoju in povezavi danskega zdravstvenega sistema. Njihove naloge so planiranje, financiranje bolnišnic in primarnih zdravniških storitev ter imeti svojo zdravstveno informacijsko arhitekturo. V MedCom so se razvoja lotili sistematično. Projekt so razdelili na faze, zanje pa določili cilje in časovne omejitve. Na začetku so bile planirane 4 faze. Trenutno, po osvojitvi vseh zadanih ciljev štirih faz, so v peti fazi, kjer skušajo izkoristiti internet v vsej svoji širini. Prek njega želijo voditi, spremljati in nadzorovati celotno poslovanje in aktivno udeležiti paciente. Želijo jim približati storitve preko interneta, da lahko do nekaterih procesov dostopajo od doma. Zavedajo se kako pomembno je sodelovanje s pacienti in prav tako med posameznimi zdravstvenimi organizacijami. Barbara Grašič: Prototipna rešitev e-napotnice in e-odpustnega stran 11

17 Prvi projekt MedComa je bil razvoj standarda za komunikacijo med bolnicami, laboratoriji in ordinacijami splošne medicine. Plan je bil izmenjava napotnic, odpustnih pisem, laboratorijskih izvidov, receptov in računov za zavarovalnice. Razvijalci programov in ponudniki programskih rešitev so bili vključeni v proces določanja standardov za komunikacijo. Država je sprožila povpraševanje za razvoj programskih rešitev za vzpostavitev e-zdravja. V testiranje so dobili kar 25 testnih projektov. Sedaj se mesečno izmenja preko 3 milijone teh sporočil elektronsko in računajo, da lahko do leta 2008 naraste število do 44 milijonov sporočil na leto. Pomembno je, da so se problema lotili na nacionalni ravni in ne le nekaj večjih podjetij, kajti uspeh je večji, če je večje zanimanje, še posebej s strani države, ki lahko finančno najbolj pomaga pri uresničevanju ciljev. V MedCom se vsak dan prenese preko sporočil. Med sabo so povezane vse bolnišnice, urgentni zdravniki, lekarne, 90% splošnih zdravnikov, 98% laboratorijev in 55% zdravnikov specialistov. Elektronsko se izmenjujejo dokumenti: recepti, napotnice, izvidi preiskav, odpustna pisma, odškodnine,... Proces se vedno začne v ordinaciji splošne medicine z obiskom pacienta. Po pregledu splošni zdravnik napiše e-napotnico, ki jo elektronsko pošlje v bolnišnico. E-sporočilo vsebuje številne podatke, pomembne za pacientov proces zdravljenja. V bolnišnici so podatki dostopni zdravstvenim delavcem, da jim koristijo pri pacientovi obravnavi. Ko se zdravljenje konča, se pošlje e-odpustno pismo direktno pacientovemu osebnemu zdravniku. Podatki v odpustnem pismu osebnemu zdravniku služijo za nadaljnje okrevanje pacienta in njegovo rehabilitacijo. Podatki iz odpustnega pisma se avtomatsko prenesejo v e-kartoteko pacienta, kar pomeni, da dobi osebni zdravnik vse podatke o svojih pacientih elektronsko. Ta proces prinaša velik napredek v zdravstvu. Dostop do ključnih podatkov v zelo kratkem času je v nasprotju s staro papirnato metodo neverjetno učinkovit in uporaben. Tako so v zdravstvenih organizacijah opustili proces papirnatega poslovanja in ga zamenjali z e-izmenjavanjem dokumentov. Rezultat prenove procesa je tudi večja učinkovitost zdravstvenih delavcev zaradi zmanjšanja administrativnega dela. V ordinacijah splošne medicine so izračunali 30% večjo produktivnost, saj so se izognili administraciji in papirnatem poslovanju, ki prinaša več napak in zahteva več časa. Povprečni čas prejemanja in obravnave napotnic v bolnišnicah se je zmanjšal iz 28 minut na 19. MedCom bolnišnicam omogoča sprejemanje e-napotnic, kar odpravi podvajanje podatkov. Povečala se je kvaliteta zapisa vsebine napotnice. Vsebina odpustnih pisem se shrani direktno v pacientovo e-kartoteko. Študije so pokazale, da MedCom prihrani veliko denarja. Mesečno uspešno obravnavajo 25 tisoč pacientov in z uveljavitvijo e-poslovanja prihranijo do 22.5 milijonov evrov letno (Stroetmann, K.A., et al., 2007). Barbara Grašič: Prototipna rešitev e-napotnice in e-odpustnega stran 12

18 3.3 Tehnologije e-poslovanja Digitalni podpis Jedro in temelj e-poslovanja je infrastruktura javnih ključev, ki temelji na asimetrični kriptografiji. Ta vrsta šifriranja deluje tako, da se za dešifriranje podatkov uporablja ključ, ki je različen od ključa s katerim je bilo šifrirano. Takšna infrastruktura javnih ključev je v ZEPEP poimenovana kot infrastruktura kvalificiranih digitalnih potrdil ter certifikatskih agencij ali overoviteljev, ki takšna potrdila izdajajo. V Sloveniji ta potrdila izdajajo: SIGEN-CA (Center Vlade RS), Pošta(r)CA (Pošta Slovenije), Halcom CA, AC NLB (Nova Ljubljanska Banka) in ARNES. Digitalno potrdilo je osnovni gradnik infrastrukture javnih ključev, ki predstavlja posamezen takšen element par javnega in privatnega ključa s potrebnimi dodatnimi informacijami Na osnovi teh velja za»veljaven«podpisani dokument naslednje: celovitost informacij (vsebina dokumenta se med potjo ni spremenila), ne zanikanje sodelovanja v komunikaciji, avtentičnost pošiljatelja. Le dokumenti v e-obliki, ki so podpisani s kvalificiranim digitalnim potrdilom, so po ZEPEP enakovredni lastnoročno podpisanim dokumentom. Digitalni podpis na digitalnem dokumentu tako igra vlogo navadnega podpisa na papirnem dokumentu. Digitalni podpis mora imeti naslednje lastnosti: izvede ga izključno podpisnik, nihče ne sme imeti možnost ponarejanja, vsakdo mora imeti možnost preverjanja verodostojnosti (identitete) podpisnika (Brezavšček, A., 2003). Zavedati pa se moramo, da zaupnosti podatkov digitalni podpis sam po sebi ne zagotavlja. V kolikor želimo zagotoviti še to varovalno funkcijo, moramo digitalni podpis uporabiti v kombinaciji s šifriranjem Razširljiv označevalen jezik XML, okrajšava za angleški izraz Extensible Markup Language, je razširljiv označevalen jezik. Razširljiv je zato, ker oblikovalcu dokumenta omogoča, da dokument oblikuje po svoji zamisli, označevalen pa zato, ker besedilu iz dokumenta doda določen podatek, s čimer označi to besedilo. Besedilo se nato na zaslonu ali tiskalniku prikaže skladno z oznakami (Zupan, 2000). Je preprost jezik, ki omogoča format za opisovanje strukturiranih podatkov ali arhitekturo za prenos podatkov in njihovo izmenjavo med več omrežji. Da pa se ga tudi razširiti, saj ima namreč to možnost, da si lahko sami izmislimo imena oznak (angleško: tag). XML nima vnaprej določenih elementov, ampak jih določamo sami. Zelo je uporaben za komunikacije, saj ima zelo preprosto in pregledno zgradbo (What is XML?, 2007). Barbara Grašič: Prototipna rešitev e-napotnice in e-odpustnega stran 13

19 XML je razdeljen na 3 dele: podatkovni - kamor shranimo podatke v neki obliki z želenimi oznakami, deklarativni - skrbi, da lahko pri dodajanju novih podatkov vidimo kaj predstavlja določena oznaka, predstavitveni - s katerim oblikujemo izpis podatkov (XML, 2007). Razvijalci XML širijo vsebino tega jezika in s tem njegovih standardov tehnologije, ki vsebujejo podatke, ki se jih da enostavno preoblikovati in zamenjati v neenakih sistemih. Potrebno je ločiti, da XML ni HTML, saj je slednji namenjen za prikaz in oblikovanje podatkov E-kartoteka Dokumenti v e-obliki morajo imeti zbirališče, za vsakega pacienta posebej. Za papirnate dokumente ima to vlogo kartoteka, v kateri so zabeležena vsa zdravstvena stanja, izvidi, meritve in drugi podatki pacienta. V podjetju Infonet imajo zabeležena predlagana izhodišča e-kartoteke po mnenju nekaterih zdravnikov. Izrazili so naslednje želje: program naj bo enostaven za uporabo in prijazen do uporabnika, se pravi tehnološke rešitve, ki omogočajo lažji vnos podatkov in dostop do njih, program naj zagotavlja vse komponente, ki jih sedaj zagotavlja zdravstveni karton bolnika: anamneza, status, pregled, terapija, cepljenja, preventivni program, hospitalizacije, program naj omogoča enostavno šifriranje diagnoz in prevod na ICPC šifrant program naj omogoča interaktivno delo med posameznimi sklopi akutnih in kroničnih stanj: - ne samo vnos podatkov, temveč tudi njihovo medsebojno povezavo, - omogoča opomnike glede na sprejete algoritme obravnav, - omogoča opomnike za različne časovno določene kontrole. izpisovanje različnih obrazcev: - napotitev na poseg v anesteziji, na prvi ne nujni pregled, - splošna zmeda na področju poslovnih zahtev s strani ZZZS, - izvajalci morajo predstaviti svoje probleme. program naj zagotavlja podporo za vso dosedanjo zakonodajo in naj opozarja na omejitve, program omogoča komunikacijo z ostalimi izvajalci, program omogoča prenosljivost celotne datoteke ob zamenjavi zdravnika (Živčec-Kalan, G., 2005) Centralni arhiv e-dokumentacije Vsak dokument ima rok trajanja, do katerega ga je potrebno varno hraniti. V zadnjih letih se z zakonodajo uvajajo e-arhivi, ki bodo prevzeli vlogo klasičnih arhivov. Njihova glavna prednost je, da zavzemajo mnogo manj prostora, so cenejši za vzdrževanje, predvsem pa omogočajo hitrejši dostop do arhiviranih podatkov (Electronic medical record, 2007). Barbara Grašič: Prototipna rešitev e-napotnice in e-odpustnega stran 14

20 E-arhiviranje predstavlja najpomembnejši del sistema za celovito upravljanje z dokumenti. Osnovni namen e-arhiva je urejena hramba dokumentov, ki so že od svojega nastanka izključno v e-obliki ali pa so bili kasneje digitalizirani. Poleg hrambe dokumentov, mora e-arhiviranje zagotavljati nadzor in upravljanje z vsemi fazami življenjskega cikla dokumentov, kot tudi zagotavljati visoko stopnjo varnosti in zanesljivost delovanja sistema. Varnost in zaščito objektov v e-arhivu lahko zagotavljamo s sistemom avtentikacije ter avtorizacije uporabnikov, ki se lahko izvaja na različnih ravneh od celotnega arhiva do posameznega dokumenta. Pri samem upravljanju arhiva je tako potrebno opredeliti tudi kdo ima pravico dostopa do posameznega dokumenta, koliko časa se bo posamezen dokument hranil v arhivu in na kakšen način se bo kasneje izločil iz arhiva (Skrt, M., 2006). E-arhiv omogoča: arhiviranje in upravljanje z dokumenti, kontrolo dostopa do dokumentov, vhodno/izhodno kontrolo nad dokumenti, kontrolo verzije dokumenta, kontrolo sprememb nad dokumenti. Sodobnejše arhivske sisteme je mogoče nadgraditi še s sistemom za upravljanje dokumentov. Celovito obvladovanje dokumentacije s pomočjo sistema za upravljanje z dokumenti omogoča: oblikovanje in urejanje dokumentov, nadzor nad verzijami dokumentov, kontrolo sprememb nad dokumenti, distribucijo in objavo dokumentov v spletnem okolju, e-odobritev dokumentov, e-podpisovanje dokumentov, obveščanje uporabnikov o dokumentih (Skrt, M., 2006). Prednosti e-arhiviranja E-arhiv ima veliko prednosti pred klasičnim sistemom arhiviranja. Med drugim omogoča učinkovitejšo kontrolo nad uporabo dokumentov, beleži se lahko vsak vpogled, sprememba ali izpis dokumenta, kar zagotavlja revizijsko sledljivost skozi ves čas hrambe, časovno in krajevno neodvisno dostopnost do dokumentov in njihovo varno hranjenje. Ker lahko zaposleni dostopajo do dokumentov prek spletnega vmesnika odpadejo stroški posredovanja, razmnoževanja in razpošiljanja dokumentov, ki so povezani s klasičnim načinom arhiviranja dokumentov. E- arhiviranje dokumentov zagotavlja podjetju tudi ogromne prihranke časa in denarja, saj se lahko zaposleni zaradi učinkovitejšega dostopa do dokumentov in preprostega ter hitrega iskanja podatkov, posvečajo pomembnejšim opravilom ter tako posledično povečujejo tudi učinkovitost celotnega poslovanja podjetja. Slabosti oz. previdnosti glede e-arhiviranja Če so papirni dokumenti tudi po nekaj deset letih v arhivu popolnoma berljivi, pa na žalost tega za e-dokumente ne moremo trditi. Zaradi omejene obstojnosti računalniških medijev in spreminjajočih se standardov, se pri e-arhivu zahteva Barbara Grašič: Prototipna rešitev e-napotnice in e-odpustnega stran 15

21 nenehna skrb in vzdrževanje. Ker se za dokumente, ki se nahajajo na začetku življenjske poti pričakuje, večje število dostopov oziroma vpogledov v njihovo vsebino, je zaželeno, da se nahajajo na hitrih magnetnih medijih (npr. računalniški diski). Po določenem časovnem obdobju, ko se zmanjša njihova»popularnost«, pa jih lahko prenesemo na počasnejše medije (npr. na optične diske), ki zagotavljajo daljšo obstojnost zapisov (Skrt, M., 2006). Barbara Grašič: Prototipna rešitev e-napotnice in e-odpustnega stran 16

22 3.4 Varnost izmenjavanja e-dokumentov V okviru e-zdravja bo imel osrednji pomen osebni zdravstveni e-zapis. Ključni programi ne bodo mogli delovati brez e-shranjevanja in brez dostopa do zapisa podatkov o pacientu. Celoto bodo tvorili le, če bodo podatki zdravstvenega e-zapisa dostopni ustreznim programom, seveda upoštevajoč vse zakonske predpise (Kodele, D., et al., 2006). Za učinkovit začetek izvajanja strategije informatike v zdravstvu je potrebna vzpostavitev varnostnih in tehnoloških standardov za varno komunikacijo, upravljanje in hrambo zdravstvenih dokumentov. To pomeni: vzpostavitev infrastrukture javnih ključev za identifikacijo in verodostojnost uporabnikov, vzpostavitev minimalnih standardov in izbira tehnologij, ki naj zagotavljajo delovanje in varnost komunikacij tudi po internetu, vzpostavitev standardov in izbira tehnologij za varen dostop, upravljanje in hrambo zdravstvenih podatkov, vzpostavitev organizacijskih standardov za varovanje zdravstvenih informacijskih sistemov, vzpostavitev certificiranja in preverjanja izvajalcev zdravstvenih storitev (Kodele, D., et al., 2006). Za e-storitve z najvišjimi varnostnimi zahtevami je potrebno zagotoviti sledeče: avtentikacijo: z uporabo digitalnih potrdil je potrebno zagotoviti nedvoumno identifikacijo uporabnika kot tudi strežnika oz. programa, do katerega uporabnik dostopa, avtorizacijo oz. nadzor nad dostopom: na podlagi uspešne avtentikacije uporabnika, mora program zagotoviti avtoriziran dostop do podatkov uporabniku, nezatajljivosti:: z digitalnim podpisom je potrebno zagotoviti nedvoumno lastništvo nad povezavo med izvorom oz. lastništvom podatkov, ki se izmenjajo, celovitosti podatkov: z digitalnim podpisom podatkov se zagotovi celovitost izmenjanih podatkov, zaupnost: programa mora z ustreznimi postopki šifriranja zagotoviti zaupnost povezave med uporabnikom in strežnikom, prav tako pa mora biti zagotovljena zaščita podatkov, ki se ob tem izmenjajo. Infrastruktura javnih ključev se vzpostavi za nedvoumno identifikacijo, avtentikacijo in avtorizacijo oseb, ki stopajo v sistem. Je pogoj za zdravstvene programske rešitve, ki zahtevajo osebno identifikacijo in odgovornost uporabnika, npr. za izvajalca zdravstvenih storitev ob vpogledu in spreminjanju zdravstvenih podatkov, ali za uporabnike zdravstvenega zavarovanja, ki prek portalov dostopajo do svojih zdravstvenih podatkov ali zdravstvenih storitev. Nosilec certifikatov zdravstvenih delavcev je profesionalna kartica, pacientov pa KZZ. Zavod mora skladno s svojimi zahtevami poskrbeti tudi za ustrezno arhiviranje dokumentov, zagotoviti dostop do arhiva in ohranjati pravno veljavnost arhiviranih Barbara Grašič: Prototipna rešitev e-napotnice in e-odpustnega stran 17

23 dokumentov. V kolikor podatki zahtevajo časovni zaznamek oz. za preprečitev morebitnega večkratnega posredovanja podatkov, je potrebno podatke opremiti s časovnim zaznamkom oz. žigom, ki ga podeli zaupanja vreden časovni vir. Vse faze v izvajanju procesa zagotavljanja storitve morajo biti zabeležene in dostopne za kasnejši vpogled. Organizacija, ki nudi storitev na e-način, mora programsko rešitev in podatke ščititi tudi z dodatnimi, klasičnimi orodji, kot so požarne pregrade, virusna zaščita, nadzor nad vdorom itd. Barbara Grašič: Prototipna rešitev e-napotnice in e-odpustnega stran 18

24 3.5 Pravno formalne omejitve e-dokumentov Za poslovno e-komuniciranje v širšem obsegu so do sedaj oviro predstavljali zakonski predpisi, ki urejajo pisno obliko dokumentov, predložitev izvirnikov, podpisanih dokumentov in za zagotavljanje pravnega učinka e-podatkov pravni status e-podpisa. S sprejetjem zakona o e-poslovanju in e-podpisu so odpravljene tudi te ovire. Leta 2000 je bil v Sloveniji sprejet in v letu 2004 dopolnjen Zakon o e-poslovanju in e-podpisu (ZEPEP). Ta dejansko uzakonja e-poslovanje in postavlja pravne temelje, ki so potrebni, da je tudi podpisani e-dokument v določeno izpolnjenih pogojih pravno formalno enak lastnoročnemu. Posledično omogoča širjenje e- poslovanja izven meja posamezne organizacije. Nekaj najpomembnejših členov Splošne odločbe o e-podpisu: 14. člen Elektronskemu podpisu se ne sme odreči veljavnosti ali dokazne vrednosti samo zaradi elektronske oblike, ali ker ne temelji na kvalificiranem potrdilu ali potrdilu akreditiranega overitelja, ali ker ni oblikovan s sredstvom za varno elektronsko podpisovanje. 15. člen Varen elektronski podpis, overjen s kvalificiranim potrdilom, je glede podatkov v elektronski obliki enakovreden lastnoročnemu podpisu ter ima zato enako veljavnost in dokazno vrednost. 16. člen Osebe, ki hranijo dokumente, ki so elektronsko podpisani z uporabo podatkov in sredstev za podpisovanje, morajo hraniti komplementarne podatke in sredstva za preverjanje elektronskega podpisa enako dolgo, kot se hranijo dokumenti. Tehnične zahteve za varno elektronsko podpisovanje 37. člen (1) Sredstva za varno elektronsko podpisovanje morajo z uporabo ustreznih postopkov in infrastrukture zagotavljati naslednje: podatki za elektronsko podpisovanje morajo biti edinstveni in njihova zaupnost zagotovljena; podatkov za elektronsko podpisovanje ni mogoče v razumnem času ali z razumnimi sredstvi ugotoviti iz podatkov za preverjanje elektronskega podpisa, elektronski podpis pa je učinkovito zaščiten pred poneverjanjem z uporabo trenutno dostopne tehnologije; podpisnik lahko zanesljivo varuje svoje podatke za elektronsko podpisovanje pred nepooblaščenim dostopom. (2) Sredstvo za varno elektronsko podpisovanje ne sme spremeniti podpisanih podatkov ali preprečiti prikaza podatkov podpisniku pred podpisom. Barbara Grašič: Prototipna rešitev e-napotnice in e-odpustnega stran 19

25 (3) Vlada Republike Slovenije s podzakonskim predpisom predpiše podrobnejša merila za izpolnjevanje zahtev glede sredstev za varno elektronsko podpisovanje iz tega člena. 38. člen (1) Med postopkom preverjanja varnega elektronskega podpisa mora biti z uporabo ustreznih postopkov in infrastrukture zagotovljeno naslednje: podatki, ki se uporabljajo za preverjanje elektronskega podpisa, morajo biti enaki podatkom, ki so prikazani uporabniku; podpis mora biti zanesljivo preverjen in rezultati preverjanja ter identiteta podpisnika pravilno prikazani uporabniku; uporabnik lahko zanesljivo ugotovi vsebino podpisanih podatkov; pristnost in veljavnost potrdila morata biti preverjeni v času preverjanja podpisa; raba psevdonima mora biti jasno označena; vse spremembe, ki kakorkoli vplivajo na varnost elektronskega podpisa, morajo biti ugotovljene (ZEPEP Zakon o elektronskem poslovanju in elektronskem podpisu, 2006). V zdravstvu se srečamo s sila občutljivimi in zaupnimi informacijami, katere je treba skrbno varovati. O tem govori 14. člen zakona o varstvu osebnih podatkov: 14. člen (1) Občutljivi osebni podatki morajo biti pri obdelavi posebej označeni in zavarovani tako, da se nepooblaščenim osebam onemogoči dostop do njih. (2) Pri prenosu občutljivih osebnih podatkov preko telekomunikacijskih omrežij se šteje, da so podatki ustrezno zavarovani, če se posredujejo z uporabo kriptografskih metod in elektronskega podpisa tako, da je zagotovljena njihova nečitljivost oziroma neprepoznavnost med prenosom. (Zakon o spremembah in dopolnitvah Zakona o elektronskem poslovanju in elektronskem podpisu, 2006). Namen navedbe zakonov je preveriti ali je prototipna rešitev skladna z njimi ali ne. Glede na to, da sta dokumenta v e-obliki, morata biti prav tako podpisana. Zato je vlogo navadnega podpisa v prototipni rešitvi prevzel digitalni podpis. Prototipna rešitev prav tako zagotavlja varno pot e-dokumentov med zdravstvenimi organizacijami in varno hrambo le teh. Odgovornost za fizično in logično varnost pa nosita tudi zdravstveni organizaciji. Barbara Grašič: Prototipna rešitev e-napotnice in e-odpustnega stran 20

26 3.6 Standardi v zdravstveni informatiki Standard je v računalniškem svetu dokument, ki ga mora odobriti uradna organizacija za standarde. Določa, pravila, smrtnice in karakteristike za delovanje ali rezultate delovanja z namenom doseči optimalen red ali ureditev v določenem kontekstu. Protokol je formalen opis pravil za izmenjavo sporočil, ki jih je potrebno spoštovati, da se lahko med seboj sporazumevajo računalniški sistemi v omrežju. Protokol je lahko tudi standardiziran Standard HL 7 Zdravniki, bolnišnice in zdravstvene organizacije po svetu pošiljajo in prejemajo zdravstvene listine, ki vsebujejo informacije o pacientih pa vse do različnih laboratorijskih poročil. Vsak dan se torej izmenja ogromna količina teh pomembnih podatkov. Seveda pa so zdravstveni podatki za e-izmenjavo izjemno kompleksni zaradi medicinske strokovne terminologije. Zato morajo biti prikazani v standardiziranem formatu, da je razumljiv, ustrezno sestavljen in berljiv za vse. Elektronsko se ti podatki pošiljajo v zato specializiranem zdravstvenem jeziku. HL7 je jezik, razvit ravno v ta namen. Sestavlja slovnico in besedišče, ki je standardizirano in se lahko sporazumeva z vsemi zdravstvenimi sistemi in na vseh nivojih zdravstvene oskrbe. Health Level Seven, ali bolje poznani HL7, je organizacija, ki razvija standarde, ki se uporabljajo v zdravstvenih informacijskih sistemih, in je standard. Poslanstvo te organizacije je razvijanje standardov za izmenjavo, organizacijo in povezovanje podatkov, ki podpirajo vse procese medicinske oskrbe pacienta. Je prostovoljna organizacija, katere trud je narediti prilagodljive, stroškovno ugodne, standardizirane metodologije za povezljivost med različnimi zdravstvenimi sistemi. (Health Level 7, 2007). Standard, ustanovljen leta 1987 v Ameriki, je mednarodno priznal American National Standards Institute (ANSI). Področje HL 7 so klinični in administracijski podatki. Ime HL7 se največkrat uporablja, kot že omenjeno, za specifične standarde, ki jih je razvila istoimenska organizacija, imenovane: HL 7 v2.x, v3.0, in drugi. Zdravstvene organizacije uporabljajo različne računalniške programe za obravnavo pacientov, plačevanje stroškov, izvajanje preiskav in tako naprej. Vsi ti programi bi morali med sabo komunicirati tako, da bi bili podatki dostopni vsem. Povezava različnih zdravstvenih sistemov je zahtevna in zapletena, če za to ni predpisanega skupnega jezika. HL7 je jezik, ki to omogoča. HL7 je postal široko uporabljen in sprejet univerzalen jezik za zdravstveni e-zapis. Trenutno je najbolj uveljavljen standard za izmenjavo, povezovanje, in vzpostavljanje informacijskih zdravstvenih informacij na svetu. Podpirajo zdravniške procese in organizacijo, prav tako dobavo in razvoj zdravstvenih procesov. Od ustanovitve se je sprva uporabljal v ZDA, sedaj je že mednarodni, saj ga uporablja 25 držav: Argentina, Avstralija, Brazilija, Kanada, Kitajska, Hrvaška, Češka, Danska, Nemčija, Finska, Francija, Grčija, Indija, Irska, Italija, Japonska, Koreja, Mehika, Nizozemska, Nova Zelandija, Španija, Švica, Tajvan, Turčija in Velika Britanija. (Health Level 7, 2007) Barbara Grašič: Prototipna rešitev e-napotnice in e-odpustnega stran 21

27 Področje HL7 je zelo široko in ni omejeno le na zdravstvene dokumente, zajema tudi metodologijo, besedišče medicinskih terminov, podporo pri zdravniških odločitvah, administracijo, finančne procese, logistiko, razpored dela in naročanje, varnost in odgovornost, javno zdravstvo in urgentno službo. HL7 zagotavlja izmenjavo zapisov od zdravniške e-kartoteke do lekarniškega recepta. Do verzije 3 so bile te funkcije izvedljive v enem zdravstvenem informacijskem sistemu. Verzija 3 pa omogoča izmenjavo med različnimi sistemi in različnimi bolnišnicami oz. zdravstvenimi organizacijami. HL7 različica 3.0 uporablja protokol za izmenjavo zdravstvenih informacij s sintakso oz. značkami v XML. Standardna oblika sporočil je XML, njihova vsebina pa se podreja HL7 standardu, ki predpisuje obliko sporočil v zdravstvu. Slednja so namreč sestavljena iz delčkov, podatkov, ki morajo biti v formatu, ki ga razumeta tako pošiljatelj kot prejemnik sporočila. Kodirana sporočila v XML zapisu so povečala funkcije medsebojnega pošiljanja in povezovanja dokumentov (HL7 in the 21st Century, 2007). Lastnosti HL7 standarda: sprotni dogodek (real time event): program čaka, da dobi sporočilo od drugega programa. Ne pošilja povpraševanje po sporočilu, ampak čaka in ga prepozna, ko pride, standard je bolj uporaben za izmenjavo sporočil med različnimi neodvisnimi programi, kot za sporočanje v enem zdravstvenem procesu, protokol od točke do točke je komunikacijski protokol in omogoča komunikacijo med usmerjevalniki 1, ki so lahko od različnih proizvajalcev, uporablja pa se lahko tudi za povezljivost uporabnikov z lokalnimi omrežji preko komunikacijskih strežnikov. ISO/OSI model odprtih komunikacijskih sistemov predstavlja modulirano zgradbo protokolov, kjer vsak sloj opravlja določeno nalogo. Skupek slojev deluje kot celota. Sedma aplikacijska plast je vmesnik med uporabnikom in OSI modelom. V tej plasti so definirani protokoli za e-pošto, svetovni splet, prenašanje datotek idr. Odgovoren je za prepoznavo sogovornika in sinhronizacije komunikacije (ISO/OSI referenčni model, 2007). Zato je tudi ime HL 7. Področje standarda zajema: format zapisa, vsebino in podatke, ki se izmenjavajo med programi. Standard se ne ukvarja s tem, kako se izmenjavajo sporočila med programi, to delo prevzema protokol TCP/IP. HL7 teče na različnih TCP/IP protokolih, vključno z FTP, SMTP in drugimi. ne določa, kako program shrani ali obdeluje podatke, ampak skrbi, da programi poznajo podatke, s katerimi delajo in si jih izmenjujejo, standard je narejen po meri, saj se prilagodi potrebam posamezne organizacije (Interfaceware HL 7, 2007). 1 Usmerjevalnik (angleški naziv router) je naprava, ki povezuje dva ali več različnih omrežij. Njegove funkcije so omejevanje prometa, prenašanje prometa na manjša omrežja in izbira najustreznejše poti za potovanje podatkovnih paketov do njihovega cilja. S tem zmanjšujejo promet v omrežju. Barbara Grašič: Prototipna rešitev e-napotnice in e-odpustnega stran 22

28 Prednosti in slabosti: HL7 je standard, ki ga morajo izvajalci uvesti, za vsako programsko rešitev posebej. Potreben je uporabniški vmesnik, se pravi program prek katerega se bodo prenašali podatki. Na Infonetu sta to programa BIRPIS21 in ISOZ21. Za razliko od mnogih standardnih protokolov HL7 ni»vtakni in igraj«(plug-and-play). To pomeni, da ga sistem ne prepozna kot protokol in ga je potrebno uvesti. V osnovi je to zaradi različnih procesov v zdravstvenih organizacijah. Razlogi za uvajanje standarda so tudi v programu: manjkajoča polja: nekateri uporabniki želijo posamezna polja povsem izbrisati, in jih ne želijo le pustiti prazna. Že ta sprememba spremeni strukturo sporočila, enaki podatki v različnih poljih, enaki podatki v različnih formatih: uporabniki npr. različno vpisujejo datum, različne različice: obstoj velikega števila različnih verzij dovoli izmenjavo podatkov med programi, ki podpirajo isto verzijo HL7 manjkajoče vrednosti (obvezna polja): čeprav standard določa le omejeno število obveznih podatkov (95% jih je po prosti izbiri), nekateri uporabniki tudi teh ne želijo uporabljati. neveljaven del slovnice: lahko se zgodi, da kakšni predvideni deli manjkajo oz. se nepričakovano pojavijo (Interfaceware HL 7, 2007) Standard CEN/TC 251 CEN je Evropska komisija za standardizacijo oz. Comité Européen de Normalisation. Je privatna neprofitna organizacija, katere poslanstvo je pospeševati Evropsko ekonomijo, blaginjo Evropskih državljanov in okolja. Zagotoviti želijo učinkovito infrastrukturo za razvoj, vzdrževanje in prodajo standardov in specifikacij. CEN je bil ustanovljen leta Od takrat sodeluje trideset nacionalnih članov, v različnih sektorjih, pri razvoju prostovoljnih Evropskih standardov (ENs). Cilj je ustvariti notranji trg za dobrine in storitve, da bi Evropa postala del globalnega ekonomskega trga. V ta namen sodeluje več kot tehničnih ekspertov kot tudi podjetji in organizacij, kar znaša več kot 460 milijonov ljudi (CEN/TC 251, 2006). Trenutni člani CEN so: Avstrija, Belgija, Bolgarija, Ciper, Češka, Danska, Estonija, Finska, Francija, Nemčija, Grčija, Madžarska, Islandija, Irska, Italija, Latvija, Latvija, Litva, Luksemburg, Malta, Nizozemska, Norveška, Poljska, Portugalska, Romunija, Slovaška, Slovenija, Španija, Švica in Velika Britanija (European Committee for Standardization, 2007). CEN/TC 251 je delovna skupina znotraj EU, ki se ukvarja z standardizacijo na zdravstveno-informacijskem in komunikacijskem področju. Standardizacija v zdravstveni informatiki služi za doseganje združljivosti in med neodvisnimi sistemi. Na tem področju so delavne 4 skupine (workgroups - WG): CEN/TC 251/WG 1 Informacijski modeli, CEN/TC 251/WG 2 Predstava terminologije in znanja, CEN/TC 251/WG 3 Zaupnost, varnost in kvaliteta, CEN/TC 251/WG 4 Tehnologije in povezljivost sistemov. Barbara Grašič: Prototipna rešitev e-napotnice in e-odpustnega stran 23

29 Naloga delovnih skupin je razviti Evropske standarde za pospešitev komunikacije med neodvisnimi informacijskimi sistemi zdravstvenih organizacij. Kot pri HL7 bo tudi tu protokol določal model zdravstvenega zapisa, uporabo značk in strukture. Poskrbeti je potrebno, da so standardi prilagojeni za zdravstvena»sporočila«in da zadovoljujejo potrebe zdravstvenih procesov. Cilj je optimizacija procesov, kar najbolje poskrbeti za paciente in omogočiti časovno neomejen dostop do zdravstvenih podatkov. Vse to je mogoče vzpostaviti, če združijo znanja zdravniške logike, računalniške arhitekture, varnosti in zaupnosti. V razvoju niso tako daleč kot HL7, ker nimajo razvitih vseh standardov. Veliko jih je še v razvoju in so planirani do leta 2010, ko se namerava zdravstveno povezati in združiti celotna Evropa. Nekateri od teh so: Pacientov zdravstveni zapis: - identifikacijski podatki, - zdravstveni podatki, - napotni podatki, - administrativni podatki. Varnost v zdravstveni komunikaciji: - koncepti in terminologija, - varni podatki, - varni komunikacijski kanali. podatki o vseh profesionalnih (zdravstvenih) karticah v državah članicah CEN, revizija procesov, funkcionalen model povezljiv s HL7 (CEN :: Standards under development, 2007). Barbara Grašič: Prototipna rešitev e-napotnice in e-odpustnega stran 24

30 4 ANALIZA PROBLEMSKEGA STANJA V zdravstvenih organizacijah, Dagra d.o.o. in Bolnišnici Golnik, so za največji temeljni problem imenovali: nepovezanost procesa med bolnišnico in ordinacijo splošne medicine. Vsa komunikacija med organizacijama poteka prek papirnatih dokumentov in včasih tudi telefona. Vezni člen je pacient, ki lastnoročno prenaša različne zdravstvene dokumente iz ene organizacije v drugo in obratno. Organizaciji nimata elektronsko povezljivih programskih rešitev in si zato ne moreta izmenjavati e-dokumentov. Posledično v obeh procesih, tako obravnavi pacienta kot hospitalizaciji, prihaja do vsakodnevno velikih količin papirnate dokumentacije. Potrebno je pisati izvide, mnenja, preiskave, itn. Skladišči se ogromna količina papirnate dokumentacije, kar predstavlja velik strošek. Nepovezanost obeh procesov vodi do pomanjkanja podatkov o pacientu. V bolnišnici o pacientovem zdravstvenem stanju in zgodovini ne izvejo več, kot je napisano na napotnici, saj nimajo vpogleda v njegov zdravstveni karton, ker ni v e- obliki. Ob izpustu prav tako osebni zdravnik ne ve, kaj se dogaja z njegovim pacientom, dokler mu ta osebno ne prinese odpustnega pisma in izvidov. Zadnji, aktualni zdravstveni podatki pacienta niso v njegovi kartoteki, dokler sam ne poskrbi za to. Vse to vodi do manjšega pregleda in nadzora nad zdravstvenimi storitvami. Verjetno se, površinsko gledano, to ne zdi nič dramatično. Tako se je delalo že od nekdaj in zakaj bi spreminjali ustaljeno prakso. Vendar pa so se življenjske razmere danes popolnoma spremenile in spremembe vplivajo na vsa področja, tudi na zdravstveno. Populacija se veča, čedalje več je starega prebivalstva, kar avtomatično pomeni več zdravstvene oskrbe. Na delovnih mestih je prisotno vse več stresa in posledično več psihosomatskih motenj. Več je tudi alergij na hrano, na rastline itn. Gostejši je promet, saj ima vsaka družina vsaj dva osebna avtomobila in tako je naših cestah tudi več žrtev prometnih nesreč in še bi lahko naštevali. Dejstvo je, da so podatki danes ključnega pomena. Ko bolnišnica sprejme na zdravljenje nekega pacienta, želi imeti o njem kar največ pomembnih podatkov. To bi bilo mogoče, če bi se podatki vpisovali v računalnik in postali dostopnejši vsem zdravstvenim organizacijam, ko bi jih potrebovale. Se pravi, da bi bilo potrebno povezati oba procesa in omogočiti e-izmenjavo dokumentov. Barbara Grašič: Prototipna rešitev e-napotnice in e-odpustnega stran 25

31 4.1 Problemsko stanje z vidika organizacije Dagra V organizaciji Dagra je v vlogi naročnika prim. mag. Anton Gradišek. Za temeljni problem obeh organizacij je omenil več vzrokov, ki vodijo v negativne posledice tako za pacienta, kot za zdravstvene delavce in organizacije (Slika 1). Vzroki: onemogočena elektronska izmenjava podatkov o pacientih, zaradi nepovezanosti zdravstvenih sistemov v Sloveniji ali konkretneje nepovezanosti zdravstvenih programov med organizacijama, nepoznavanje informacijske tehnologije med starejšo populacijo zdravstvenih delavcev; po njegovem mnenju zavira razvoj, v ordinacijah splošne medicine ima računalnike le tretjina, kar je tudi razlog da je sodelovanje med zdravniki primarnega in sekundarnega nivoja majhno, premalo denarja za razvoj IT, čemur sledi: ni e-naročanja v bolnišnice, ni e- kartoteke, ki bi bila dostopna drugim zdravstvenim organizacijam, ki bi jo potrebovale; vsa zdravstvena dokumentacija se vodi v papirnati obliki, kar otežuje povezovanje med organizacijami; papirnata izmenjava poteka počasneje; prav tako je papirnati dokument lažje izgubiti, založiti ali uničiti. Posledice: večji stroški varovanja papirnatega arhiva, neobvladovanje velike količine zdravstvenih informacij, ki vodi v manjšo odzivnost izvajalcev zdravstvenih storitev, pacient mora sam prenašati dokumente med organizacijama, kar vodi v počasno dosegljive zdravstvene informacije, vnašanje podatkov je ročno, zato je več napak, čakalne vrste v bolnišnicah so predolge. Vse te posledice vodijo v večje število napak in nezadovoljstvo pacienta. Tehnologa v Dagri ni, ker je le en zaposleni in to zdravnik. Zato je njegovo vlogo prevzel Goran Bambič iz podjetja Infonet. Prvo namestitev programa ISOZ21, v ordinacije splošne medicine vedno opravi nekdo od zaposlenih na Infonetu. Vzroki (Slika 2): e-dokumenti niso standardizirani zaradi počasnega sprejetja zakonov v okviru e-zdravja, ni elektronske izmenjave dokumentov zaradi premajhnega razvoja v IT, nepovezanosti zdravstvenih programov v organizacijah in ker ima v ordinacijah računalnike le slaba tretjina zdravnikov, strežnik ne zadostuje potrebam vzpostavitve e-arhiva, ker lahko da ni zaščiten pred logičnim vdorom, stara tehnologija, ker ni večjega vlaganja vanjo, nezaupanje v varnost IT zaradi neusposobljenosti uporabe računalniških programov med zdravstvenimi delavci. Barbara Grašič: Prototipna rešitev e-napotnice in e-odpustnega stran 26

32 Posledice (Slika 2): ogromna količina papirnate dokumentacije, velik arhiv in varnostno pomanjkljivo shranjeni zdravstveni podatki ter počasna izmenjava le teh, predolge čakalne vrste, sledi nezadovoljstvo pacientov zaradi čakanja na storitev, zdravstveni delavci prezaposleni z administracijo, kar prinaša večjo možnost napačnih vnosov podatkov, kar prav tako vodi do nezadovoljstva pacientov. Barbara Grašič: Prototipna rešitev e-napotnice in e-odpustnega stran 27

33 Slika 1: Problemsko stanje v Dagri (naročnik) Barbara Grašič: Prototipna rešitev e-napotnice in e-odpustnega stran 28

34 Slika 2: problemsko stanje v Dagri (tehnolog) Barbara Grašič: Prototipna rešitev e-napotnice in e-odpustnega stran 29

35 4.2 Problemsko stanje z vidika organizacije Bolnišnica Golnik V Bolnišnici Golnik je naročnik doc.dr. Matjaž Fležar. Za skupni problem, nepovezanost procesa med bolnišnico in ordinacijo splošne medicine, je imenoval naslednje vzroke(slika 3): premalo računalniško pismenega kadra, ni časa za osvajanje novih znanj na področju IT, zaradi povečanih potreb po zdravstvenih storitvah, ni elektronskega naročanja, ker ni denarja za razvoj IT, ni elektronske menjave podatkov o pacientih, zaradi dragega razvoja IT in nepovezanost zdravstvenih programov med organizacijama, nezaupanje v računalniško tehnologijo. In posledice: manjši nadzor nad zdravstvenimi storitvami, čemur sledi manjši nadzor nad zdravstvenimi izvajalci, neobvladovanje velike količine zdravstvenih podatkov, zato manjša odzivnost izvajalcev zdravstvenih storitev in nezadovoljstvo pacientov, ročno vnašanje podatkov, zato so zdravstveni podatki počasno dosegljivi in nastaja več napak, lahko tudi napačna diagnoza in s tem nezadovoljstvo pacientov, onemogočena celostna obravnava pacienta, tako nastaja večje število napak, napačne diagnoze, večji stroški, nezadovoljstvo pacientov, predolge čakalne vrste, ki povzročijo večje stroške. Tehnolog v Bolnišnici Golnik je Katja Kuralt. Prikazala je pogled iz tehnološkega vidika (Slika 4). Vzroki za problem so naslednji: ni elektronske evidence o pacientih, ker ni elektronskega naročanja, onemogočena elektronska izmenjava podatkov o pacientih, ker ni elektronske kartoteke, ni elektronskega arhiva, partnerske organizacije so informacijsko slabše podprte, premalo izobražen kader za ravnanje z IT, počasen razvoj IT, zaradi: neobvladanja računalniških programov, preveč birokracije, ki zavira razvoj nepapirnate oblike poslovanja, nezaupanje v varnost IT, malo interesa za elektronsko izmenjavo podatkov in počasen razvoj v sprejemanju zakonov za e-zdravje. Posledice: predolge čakalne vrste so vzrok za nezadovoljstvo pacientov, ogromna količina papirnate dokumentacije, čemur sledita: manjša odzivnost izvajalcev zdravstvenih storitev, ki je razlog za nezadovoljstvo pacientov in varnostno pomanjkljivo shranjeni zdravstveni podatki, počasno dosegljivi zdravstveni podatki, razlog za večje število napak, nezmožnost povezovanja med zdravstvenimi izvajalci, sledi s podatki nepodprto obravnavanje pacienta, kar je razlog za nezadovoljstvo zdravstvenih delavcev ročno izmenjavanje podatkov, zato nastaja počasna izmenjava pomembnih podatkov in nezadovoljstvo zdravstvenih delavcev. Barbara Grašič: Prototipna rešitev e-napotnice in e-odpustnega stran 30

36 Slika 3: problemsko stanje v Bolnišnici Golnik (naročnik) Barbara Grašič: Prototipna rešitev e-napotnice in e-odpustnega stran 31

37 Barbara Grašič: Prototipna rešitev e-napotnice in e-odpustnega stran 32 ni elektronskega arhiva partnerske organizacije so informacijsko slabše podprte premalo izobražen kader za ravnanje z IT nezaupanje v varnost IT ni elektronskega naročanja preveč birokracije ni elektronske kartoteke malo interesa za elektronsko izmenjavo podatkov neobvladanje računalniških programov počasen napredek v sprejemanju zakonov o e- zdravju ni elektronske evidence o pacientih onemogočena elektronska izmenjava podatkov o pacientih počasen razvoj IT nepovezanost procesa med bolnišnico in ordinacijo splošne medicine ogromna količina papirnate dokumentacije predolge čakalne vrste počasno dosegljivi zdravstveni podatki ročno izmenjavanje podatkov nezmožnost povezovanja med zdravstvenimi izvajalci Slika 4: problemsko stanje v Bolnišnici Golnik (tehnolog) varnostno pomanjkljivo shranjeni zdravstveni podatki manjša odzivnost izvajalcev zdravstvenih storitev večje število napak počasna izmenjava pomembnih podatkov s podatki nepodprto obravnavanje pacienta nezadovoljstvo pacientov nezadovoljstvo zdravstvenih delavcev Univerza v Mariboru - Fakulteta za organizacijske vede

38 5 ANALIZA PROCESA 5.1 Trenutno stanje e-poslovanja Dagra V osnovnem in v sekundarnem zdravstvu se uporabljajo različni zdravstveni programi. V Dagri, osnovnem zdravstvu, zdravnik uporablja ISOZ21. Program ne omogoča povezave z drugimi programi v drugih zdravstvenih organizacijah. Njegov namen je, da s KZZ identificira pacienta, ima vpogled v njegovo zdravstveno zavarovanje, tiska napotnice, recepte itn. Zdravnik prim. mag. Gradišek v papirnati obliki vodi in hrani vso evidenco o pacientih v zdravniških kartotekah. Te nazadnje pristanejo v arhivu, za katerega varnost je poskrbljeno tako, da se redno zaklepa. Zdravnik je pripravljen imeti svoj strežnik in upoštevati vse varnostne in tehnične zahteve, da bo lahko imel in vzdrževal zdravstveni e-arhiv. Bolnišnica Golnik V sekundarnem zdravstvu, kot je bolnišnica, uporabljajo program BIRPIS21. Vzrok različnih programov v organizacijah je seveda v različni dejavnosti in širini storitev, ki jih nudita in izvajata na pacientih. V bolnišnici imajo z informatiko podprta administrativno-tehnična opravila, po drugi strani pa je šibka njena uporaba pri strokovnem delu zdravstvenih delavcev in sodelavcev s pacienti. Med zdravstvenimi podatki, ki se urejeno zbirajo in obdelujejo, so predvsem: delovne in končne diagnoze, postopki v bolnišnici, porabljena zdravila po enotnem slovenskem šifrantu registriranih zdravil, zbirka zavarovancev obveznega in prostovoljnega zavarovanja, zbirka zavarovancev za plačilo prispevkov osebnega zavarovanja, zbirka izvajalcev zdravstvenih storitev, evidenca o izbranih osebnih zdravnikih, nacionalni šifranti glede obračuna zdravstvenih storitev. Poleg tega zbirajo podatke o anamnezi, kliničnem statusu ter povzetku zdravljenja, večinoma kot prosto besedilo. Barbara Grašič: Prototipna rešitev e-napotnice in e-odpustnega stran 33

39 5.2 Proces v zdravstveni organizaciji Dagra Pred vsako obravnavo ali preiskavo mora oseba najprej k svojemu osebnemu zdravniku. Ta se po pregledu odloči, kako bo zdravil pacienta. Lahko mu predpiše zdravila ali rehabilitacijo, ga napoti v drugo zdravstveno organizacijo v nadaljnje preiskave ali celo pošlje na zdravljenje v bolnišnico. V vsakem primeru, razen urgentnem, gre bolnik k osebnemu zdravniku. Zato je najprej predstavljen prvi proces, pregledovanje pacienta (Slika 5: proces - pregledovanje pacienta). Glavni vložek v proces sta naročilo in odpustno pismo, glavni izložek pa napotnica. Podprocesi: A1 - Sprejemanje naročil po telefonu - pacient pokliče v ordinacijo in se naroči na pregled, termin si zdravnik vpiše v računalnik, A2 - Sprejemanje naročil prek e-pošte - pacient pošlje e-pošto z osebnimi podatki in terminom, ki mu ustreza; termin si zdravnik vpiše v računalnik, A3 - Administrativno sprejemanje pacienta - pacient na pregled obvezno prinese svojo KZZ, da ima zdravnik podatke o njegovem zdravstvenem zavarovanju in ve, kako mu zaračunati storitev, A4 - Obravnavanje pacienta - sledi obravnava pacienta, kjer v našem primeru pacient dobi napotnico za hospitalizacijo, ki jo lastnoročno odnese v bolnišnico. Pacientovo zdravstveno stanje se zabeleži v kartoteko. Ob izpustitvi iz bolnišnice, pacient dobi odpustno pismo, ki ga ponovno lastnoročno prinese svojemu osebnemu zdravniku. A5 - Pripravljanje medicinske dokumentacije - Ko si zdravnik ustvari splošno sliko o pacientovem zdravstvenem stanju, napiše pacientu napotnico za hospitalizacijo, da jo le ta odnese v bolnišnico. Obenem zapiše vse podatke o zdravljenju in diagnoze v kartoteko. A6 - Pregledovanje odpustnega pisma - Zdravnik odpustno pismo pregleda in ga vloži v pacientovo kartoteko. Barbara Grašič: Prototipna rešitev e-napotnice in e-odpustnega stran 34

40 Slika 5: proces - pregledovanje pacienta Barbara Grašič: Prototipna rešitev e-napotnice in e-odpustnega stran 35

41 5.3 Proces v zdravstveni organizaciji Bolnišnica Golnik Po pregledu pri osebnem zdravniku, je pacient dobil napotnico za hospitalizacijo. Navadno se je potrebno v bolnišnico najaviti, če gre za pregled v ambulanti. V primeru hospitalizacije pa to ni nujno. Vseeno je priporočljivo, da jih pacient, lahko tudi njegov osebni zdravnik, obvesti, da se nanj lahko pripravijo. V diplomski nalogi je zajet proces hospitalizacije pacienta (Slika 6). Glavni vložek v proces je napotnica, glavni izložek pa odpustno pismo. Podprocesi: A1 - Administrativno sprejemanje - pacient pride v bolnišnico, kjer najprej opravi administrativni sprejem, kar pomeni da izroči napotnico za hospitalizacijo in KZZ zdravniškemu osebju, A2 - Obravnavanje pacienta v sprejemni ambulanti - podatki o pacientovem zavarovanju ter mapa za popis bolezni sledita pacientu v sprejemno pisarno, kjer ga sprejme zdravnik specialist, A3 - sprejemanje na oddelek - po pregledu v sprejemni ambulanti lahko zdravnik pacienta sprejme na zdravljenje, če je prepričan, da ga pacient potrebuje oz. mu lahko pomagajo. A4 - Odklanjanje pacienta - zdravnik lahko pacientovo zdravljenje zavrne, če je mnenja, da mu v bolnišnici ne morejo nuditi zanj primernega zdravljenja in ga napoti: - v drugo zdravstveno organizacijo z mnenjem specialista in izvidi preiskav (če so bile narejene), - domov. Če je že bil na zdravljenju v bolnišnici in ima ambulantni karton, vloži sestra vanj pregledano napotnico, drugače je mesto napotnice v mapi odklonov. Ta postopek je namenjen zavarovalnici, da bolnišnici izplača storitev. A5 - Obravnavanje pacienta - Če je pacient sprejet na zdravljenje, je z njim na oddelku, kjer leži, mapa za popis bolezni (z njegovimi podatki o zdravljenju in napotnico), A6 - Pripravljanje (epikrize) odpustnega pisma - ob koncu zdravljenja se pregledajo vsi izvidi in se pripravi končna diagnoza; zdravnik v diktafon narekuje (ali zapiše na list) podatke o pacientovem zdravstvenem stanju in poteku zdravljenja, kar administratorka pretipka in pripravi odpustno pismo. Zdravnik ga ponovno pregleda in ga mora podpisati, da ga s tem uradno potrdi. Ob izpustu se pacientu izroči odpustno pismo. A7 - Pripravljanje dokumentacije za arhiv - izvidi, napotnica in kopija odpustnega pisma gredo v pripravo dokumentacije za arhiv; ne dokumentira se vsa dokumentacija, ampak le predpisana, mapa za popis bolezni ostane še en mesec na oddelku, kjer je ležal pacient, nato gre v arhiv medicinske dokumentacije. Barbara Grašič: Prototipna rešitev e-napotnice in e-odpustnega stran 36

42 Slika 6: proces - hospitalizacija pacienta Barbara Grašič: Prototipna rešitev e-napotnice in e-odpustnega stran 37

43 5.4 Proučevana dokumenta v obstoječem procesu Napotnica Napotnica je standardiziran dokument in ima sledeče podatke (Slika 7): 1. Izvajalec: - številka izvajalca, - šifra zdravstvene dejavnosti, - naziv izvajalca. 2. Zdravnik: - osebni, - pooblaščeni, - nadomestni, - številka zdravnika, - imenski žig. 3. Zavarovana oseba: - številka zavarovane osebe, - datum rojstva, - zavar. podlaga, - enota ZZZS zavarovanja /reg. številka, - M ali Ž, - priimek, ime, - ulica, hišna št., - pošta kraj. 4. Napotnica: - številka napotnice, - številka zdravnika. 5. Trajanje pooblastila: - enkratno, - za obdobje mesecev. 6. Obseg pooblastila: - pregled in mnenje, - zdravljenje osnovne bolezni/poškodbe in njenih posledic, - napotitev na zdravljenje k drugim specialistom in v bolnišnico, - preventivni pregledi, preiskave, cepljenja. 7. Razlog obravnave: - bolezen, - poškodba izven dela, - poklicna bolezen, - poškodba pri delu, - poškodba izven dela po tretji osebi, - transplantacija, - usposabljanje za rehabilitacijo otroka. 8. Konvencija: - šifra države. 9. Storitev potrebna zaradi ocene nezmožnosti za delo Barbara Grašič: Prototipna rešitev e-napotnice in e-odpustnega stran 38

44 Podatkom sledijo neoštevilčeni: vrsta specialnosti pooblaščenega zdravnika, podatki o bolezni, (vzrok za napotitev), terapija in priloženi izvidi, kraj, dne, žig, podpis zdravnika, terapija in priloženi izvidi. Slika 7: napotnica Barbara Grašič: Prototipna rešitev e-napotnice in e-odpustnega stran 39

45 5.4.2 Odpustno pismo Odpustno pismo, ni standardizirano in velja kot priporočilo v Bolnišnici Golnik, sestavljajo: podatki o zdravstveni organizaciji, podatki o bolniku: - ime in priimek, - št. za BIRPIS21, - matična številka, - naslov, kraj, - datum sprejema, - datum odpusta. anamneza in status, epikriza, izvidi medicinskih laboratorijev, potek hospitalizacije; zdravila - terapija v bolnišnici, odpustni zdravnik. vodja oddelka. iizpis. Barbara Grašič: Prototipna rešitev e-napotnice in e-odpustnega stran 40

46 6 CILJI V ZVEZI Z UPORABO SODOBNE INFORMACIJSKE TEHNOLOGIJE ZA POVEZOVANJE ORGANIZACIJ V Bolnišnici Golnik in Dagri so navedli več ciljev za rešitev skupnega problema. To je nepovezanosti procesov med obema organizacijama. Vsi stremijo k vzpostavitvi e-izmenjave dokumentov. V diplomi sta prikazana dva izmed najbolj pogosto izmenjanih zdravstvenih dokumentov, napotnica in odpustno pismo. V e-obliki predstavljata osnovo za e-komunikacijo med zdravstvenimi organizacijami kot sta ordinacija splošne medicine in bolnišnica. Doc.dr. Fležar iz Bolnišnice Golnik in prim.mag. Gradišek iz Dagre, oba stremita k istim ciljem. Ti so: zagotavljanje zdravstvenega varstva: to so varne in zanesljive komunikacijske poti med organizacijama, zaščitene s šifrirnimi algoritmi, zagotavljanje varnosti zdravstvenih zapisov, tako da so zavarovani pred logičnim in fizičnim vdorom, izboljšanje učinkovitosti zdravstvenih procesov: manj administracije, da bo več časa za paciente, izboljšanje dostopa do podatkov o zdravju pacientov in zdravstvenih strokovnjakov (npr. da bo napotnica v eni organizaciji hkrati dostopna več zdravstvenim delavcem), uvedba e-kartoteke, ki bo dostopne vsem zdravstvenim delavcem, ki jo potrebujejo, ažurna izmenjava podatkov, nič več prepisovanja iz papirja v računalnik, čemur sledi izboljšanje kakovosti podatkov, hitro in varno upravljanje z zdravstvenimi podatki, večja odzivnost izvajalcev zdravstvenih storitev, večja kakovost in večja soudeležba pri odločanju o zdravljenju je mogoča z aktivnim sodelovanjem zdravnikov na primarnem in sekundarnem nivoju, kakovostno in strokovno delo s pacienti, večje zadovoljstvo pacientov in zdravstvenih delavcev, zmanjšanje napak. Če povzamemo, organizaciji se želita povezati, saj sta mnenja, da bo e-povezava pripomogla k hitrejšemu in kvalitetnejšemu zdravstvenemu procesu. Za vsako organizacijo je elektronsko poslovanje strateška usmeritev. Prinaša tolikšne koristi (zmanjševanje stroškov, skrajšanje procesov, izboljšanje storitev,..), da je razumljivo prizadevanje za razširitev in pospešitev uvajanja elektronskega poslovanja v organizacijah vseh vrst (Gričar, J. 2002). Barbara Grašič: Prototipna rešitev e-napotnice in e-odpustnega stran 41

47 7 OPIS PROTOTIPNE REŠITVE 7.1 Prikaz prenovljenih procesov Pri prenovi obeh procesov, se njuna struktura in potek ne spremenita veliko. Najbolj opazne so razlike v administrativnem delu. Ni več pisanja in tiskanja papirnatih dokumentov. Podatki se vpisujejo in prenašajo prek računalnika. Največja prednost prenove procesov je povezanost obeh organizacij in hitra izmenjava pomembnih podatkov Prenovljeni proces v organizaciji Dagra Prenovljeni proces pregledovanje pacienta (Slika 8) je skoraj identičen z obstoječim procesom. Razlike so naslednje: A3 - Obravnavanje pacienta - odpustno pismo bi osebni zdravnik dobil v e-obliki takoj, ko bi bil pacient odpuščen iz bolnišnice. Tako bi bil seznanjen z njegovim zdravstvenim stanjem in morebitno predpisano rehabilitacijo. A5 - Pripravljanje medicinske dokumentacije - osebni zdravnik bi poslal e-napotnico v zdravstveno organizacijo, v katero pošilja na pregled ali hospitalizacijo bolnika, in hkrati imel možnost naročiti pacienta na nujni ali navadni pregled. A6 - Pregledovanje odpustnega pisma - osebni zdravnik pregledano e-odpustno pismo shrani v e-kartoteko pacienta v e-arhiv, ki je na strežniku v njegovi organizaciji Prenovljeni proces v organizaciji Bolnišnica Golnik V Bolnišnici Golnik je prenovljeni proces hospitalizacija pacienta (Slika 9) prav tako zelo podoben obstoječemu, z naslednjimi razlikami: A1 - Administrativno sprejemanje - pacient pride v bolnišnico, kjer v sprejemni pisarni izroči le KZZ. E-napotnica je že prispela v bolnišnični strežnik. A6 - Pripravljanje (epikrize) odpustnega pisma - ob koncu zdravljenja se pregledajo vsi izvidi in se pripravi končna diagnoza; zdravnik v diktafon narekuje ali sam zapiše v računalnik podatke o pacientovem zdravstvenem stanju in poteku zdravljenja. Administratorka pregleda pravilnost navedenih podatkov, če je potrebno pretipka vsebino v računalnik (če so podatki na diktafonu). Zdravnik pregleda e-odpustno pismo, ga digitalno podpiše in s tem jamči, da je pristno. Ob izpustu pacienta, se e- odpustno pismo elektronsko pošlje njegovemu osebnemu zdravniku. A7 - Pripravljanje dokumentacije za arhiv - predpisana dokumentacija se elektronsko arhivira. Barbara Grašič: Prototipna rešitev e-napotnice in e-odpustnega stran 42

48 Slika 8: prenovljen proces - pregledovanje pacienta Barbara Grašič: Prototipna rešitev e-napotnice in e-odpustnega stran 43

49 Slika 9: prenovljen proces - hospitalizacija pacienta Barbara Grašič: Prototipna rešitev e-napotnice in e-odpustnega stran 44

50 7.2 Proučevana dokumenta v prenovljenem procesu V prenovljenem procesu sta napotnica in odpustno pismo v e-obliki. Podjetje Infonet ju je razvil v HL 7 standardu. Gospod Bambič iz Infoneta je, kljub že sprejetemu standardu, želel splošno analizo lastnosti in razlik med standardoma HL7 in CEN/TC Dokumenta v HL 7 standardu Standard HL 7 je sestavljen iz množice XML značk, ki služijo prenosu različnih podatkov v e-obliki. Določen je tudi razpored značk, kako si sledijo in kako morajo biti zapisane v e-dokumentu, da se ta lahko prenaša med računalniškimi programi. Ker je teh značk veliko, so urejene po različnih sklopih, glede na vsebino podatkov, ki jih prenašajo. Za namen opisane prototipne rešitve so uporabljene značke, ki omogočajo izmenjavo e-napotnice in e-odpustnega pisma. E-napotnica E-napotnica je sestavljena iz naslednjih skupin XML značk po HL7 standardu: Podatki o osebah: vpisnik oseb (PersonRegistry) - podatki o osebah. Običajno gre za podatke o pacientu. Prav tako pa mora imeti tudi vsaka druga oseba, ki nastopa v zdravstvenem sistemu (zdravniki in ostali zaposleni, izbrani zdravniki...) zapis v evidenci oseb, vpisnik zaposlenih (StaffRegistry) - zapis podatkov o zaposlenih v sistemu v evidenco zaposlenih. Beleženje obiskov v ordinaciji splošne medicine: dogodek srečanja (EncounterEvent) - podatki obiska v ordinaciji. Vsebuje tudi podatke o zavarovanjih, podatke za statistiko, podatke o napotitvi, nesreči, pa tudi sprejemne in napotne diagnoze, podrobna finančna transakcija (DetailedFinancialTransaction) - prenos finančnih podatkov - v tem primeru storitev in porabljenih materialov problem pacienta (ConditionProblem) - podatki o pacientovih problemih. Tu gre za prenos diagnoz z obiska. E-odpustno pismo E-odpustno pismo je sestavljeno iz naslednjih skupin XML značk po HL7 standardu: Podatki o osebah (podrobneje razloženo v podpoglavju o e-napotnici): vpisnik oseb (PersonRegistry), vpisnik zaposlenih (StaffRegistry). Barbara Grašič: Prototipna rešitev e-napotnice in e-odpustnega stran 45

51 Bolnišnična obravnava: dogodek srečanja (EncounterEvent) - uporablja se za beleženje obravnav pacientov, tako v hospitalizaciji kot tudi v ambulantah in na urgenci. Beležimo lahko obravnavo medtem ko se še dogaja, kot tudi že zaključeno in tudi razne premestitve in odpuste, podrobna finančna transakcija (DetailedFinancialTransaction), stanje pacienta (ConditionProblem) - podatki o pacientovih problemih. Gre za prenos diagnoz z obiska. poročilo primera (CaseReport) - podatki o pacientovem primeru. Premestitve v procesu hospitalizacije so zajete že znotraj obravnave v EncounterEvent. Dodana so še dodatna sporočila za spremljanje gibanja pacienta: zahteva za sprejem (AdmitRequest), zahteva za odpust (DischargeRequest), zahteva za premestitev (TransferRequest). Prikazan del kode pacientovih osebnih podatkov v XML obliki: <subject typecode="subj"> <registrationevent classcode="reg" moodcode="evn"> <code code="000774"/> <subject> <PRPA_MT201000HT02.IdentifiedEntity classcode="ident"> <identifiedperson classcode="psn" determinercode="instance"> <id extension="123456" root="b21101"/> <id extension="789012" root="bis"/> <id extension=" " root="kzz"/> <name> <family parttype="fam">mevšnik</family> <given parttype="giv">muri</given>mevšnik MURI</name> <statuscode code="active"/> <administrativegendercode code="m"/> <birthtime value=" "/> <addr use="h"> <country parttype="cnt">705</country> <state parttype="sta">052</state> <city parttype="cty">kranjska GORA</city> <postalcode parttype="zip">6000</postalcode> <streetname parttype="str">sveta POT 13</streetName> </addr> <addr use="wp"> <city parttype="cty">kranj</city> <postalcode parttype="zip">4000</postalcode> <streetaddressline parttype="sal">trgovina ZAJEC</streetAddressLine> <streetname parttype="str">kernova ULICA 9</streetName> <additionallocator parttype="adl"> </additionallocator> </addr> <maritalstatuscode code="m"/> <racecode code=""/> Barbara Grašič: Prototipna rešitev e-napotnice in e-odpustnega stran 46

52 <guarantor> <Person classcode="psn" determinercode="instance"> <id extension="24356" root="bpi"/> <name/> <administrativegendercode code="000202"/> </Person> </guarantor> <guarantor> <Person classcode="psn" determinercode="instance"> <id extension="" root="bpi"/> <name/> <administrativegendercode code="000202"/> </Person> </guarantor> </identifiedperson> </PRPA_MT201000HT02.IdentifiedEntity> </subject> </registrationevent> Predstavljen del kode je iz sklopa značk evidence oseb (PersonRegistry) in je uporabljen tako v e-napotnici kot e-odpustnem pismu. Barbara Grašič: Prototipna rešitev e-napotnice in e-odpustnega stran 47

53 7.2.2 Dokumenta v CEN/TC 251 standardu Zdravstveni e-zapis, (electronic health record - EHR) je po CEN/TC 251 standardu opisan z poenotenim jezikom za modeliranje UML (Unified Modeling Language). To je standardizirana notacija za objektno modeliranje. Predstavlja skico oziroma zelo natančen model (arhitekturo) neke programske rešitve, ki mora biti objektno orientirana. UML opisuje povezave med razredi, deklarira vmesnike, opiše časovne poteke interakcij med objekti ter diagram stanj. Podobno kot XML je tudi UML zapisan z značkami, ki predstavljajo elemente, atribute, metode in povezave. EHR model je, kot je razvidno iz slike 10, hierarhično razdeljen na razrede: EHR_izpis (EHR_EXTRACT), mapa (FOLDER), kompozicija (COMPOSITION), skupina (SECTION), vnos (ENTRY), gruča (CLUSTER), element (ELEMENT). EHR_izpis (EHR_ EXTRACT) razred določa celotno vsebino zdravstvene organizacije in njenih procesov. Odgovoren je za povezavo in izmenjavo podatkov med različnimi EHR sprejemniki, kar vključuje medicinski arhiv podatkov, programe in tuje EHR sisteme. Vsi zgoraj zapisani razredi služijo različnim procesom, organizaciji, kadru, podatkom, skratka pokrivajo celotno zdravstveno shemo. Shemi EHR modela za ordinacijo splošne medicine in bolnišnico nista na voljo za prikaz, ker za zdravstveni organizaciji, ki sta zajeti v diplomi, nista narejeni. Vsak model je enkraten, narejen le za eno zdravstveno organizacijo. Je plod dela, snovanja in sodelovanja veliko ljudi kot so programerji, analitiki, itn. EHR modeli niso javno dostopni, saj so narejeni po naročilu za ustrezno plačilo. Prav tako ni dostopna programska koda e-napotnice in e-odpustnega pisma. Na sliki 10 je prikazan splošni primer grafičnega prikaza razredov in relacij EHR modela. Na sliki 11 je prikazan del kode po posameznih razredih v CEN/TC 251 standardu. Obe sliki sta objavljeni na spletni strani CEN/TC 251 in sta prosto dostopni. Barbara Grašič: Prototipna rešitev e-napotnice in e-odpustnega stran 48

54 Slika 10: UML shema (CEN/TC 251, 2006) Barbara Grašič: Prototipna rešitev e-napotnice in e-odpustnega stran 49

55 Slika 11: koda v CEN/TC standardu (CEN TC 251, 2006) Barbara Grašič: Prototipna rešitev e-napotnice in e-odpustnega stran 50

56 7.2.3 Razlike in prednosti dokumentov v različnih standardih V diplomski nalogi sta obravnavana dva standarda, namenjena za prikaz in obdelavo zdravstvenih e-podatkov. Prvi je HL7, ki ga v podjetju Infonet uporabljajo že vrsto let. Z njim so razvili že več zdravstvenih programov, med drugim tudi BIRPIS21 in ISOZ21, ki sta nepogrešljiva v slovenskem zdravstvu. Drugi CEN/TC 251, se v Sloveniji ne uporablja. Tudi na Infonetu ga ne poznajo, kar je razlog, da je zajet v diplomski nalogi. Težko je posplošiti kateri standard je boljši ali bolj ustrezen za obdelavo zdravstvenih procesov. Najlažje si je pogledati na dejanskem primeru, kot npr. e- izmenjava napotnice in odpustnega pisma, ki je zajet v diplomski nalogi. Tako je lažje argumentirati in obrazložiti zakaj je eden primernejši od drugega. Raziskava pokritosti različnih standardov v zdravstvu kaže, da je HL7 najbolj razširjen zdravstveni standard na svetu. Uporablja se v Ameriki in v Evropi, kar je za nas verjetno najbolj aktualno. V Evropi so države, ki uporabljajo HL7 standard, med tehnološko najbolj razvitimi in finančno močnimi, kot npr. Velika Britanija, Nemčija, Danska. Slednja ima status najbolj razvite države v zdravstvu v EU. Po drugi strani je uporabnica CEN/TC 251 Portugalska, ki ne velja za premožno državo. HL7 standard je zapisan z XML značkami. XML je trenutno najbolj aktualen jezik za opisovanje strukturiranih podatkov ali za prenos podatkov in njihovo izmenjavo med več omrežji. Omogoča izmenjavo in prikaz podatkov prek svetovnega spleta. To pomeni, da lahko do podatkov zapisanih v XML dostopamo prek interneta, kar je cilj te prototipne rešitve. CEN//TC251 zaenkrat še ni povezljiv s HL7 standardom. Prav tako se podatki ne prenašajo prek XML. V načrtu imajo, da bodo omogočili e-izmenjavo podatkov med različnimi programskimi rešitvami obeh standardov do leta HL7 standard je arhitekturno dobro zasnovan, saj je bil osnovan leta pred CEN//TC 251. Razvijalci slednjega se, kot so navedli, zgledujejo po arhitekturi HL7, da bi bil tudi njihov standard čimbolj razvit. Prav izmenjava sporočil med različnimi zdravstvenimi organizacijami, kar je tema te diplome, je v standardu HL7 v. 03 zelo izpopolnjena. Standard HL7 se uporablja v našem zdravstvu. Imamo že razvite programe za uvedbo in prenos HL7 standarda. V Evropi se večinoma, kljub evropskemu standardu CEN/TC 251, uporablja HL7 standard. Zato bi bilo verjetno nesmiselno izbrati standard, ki še ni na enaki stopnji razvoja in ima še veliko pomanjkljivosti. Časovno bi ga bilo potratno uvajati, saj ga razvijalci zdravstvenih programskih rešitev, v našem primeru podjetje Infonet, ne poznajo. Zdravstvo teži k čim večjemu in hitrejšemu napredku, v smislu povezovanja zdravstvenih organizacij in dostopnosti podatkov. K temu je treba še naprej stremeti in se razvijati, uporabljati najboljša orodja, kar standard HL7 prav zagotovo je. Barbara Grašič: Prototipna rešitev e-napotnice in e-odpustnega stran 51

57 7.3 Opis delovanja prototipne rešitve Prototipna rešitev zajema izmenjavo e-napotnice in e-odpustnega pisma. Deluje kot modul že obstoječih programov BIRPIS21 in ISOZ21. Oba programa avtomatsko odčitata osnovne podatke o pacientu iz KZZ, ki so osnova na vsaki napotnici in odpustnem pismu. Prototipna rešitev pa omogoča e-vnos podatkov o boleznih, problemih, mnenju in terapijah. Vsi podatki se vpisujejo elektronsko, nič več ročno. Prav tako navadni podpis zamenja digitalni. E-dokumenti se shranjujejo v e- kartoteke in te v e-arhiv, ki ga ima vsaka organizacija. Oba e-dokumenta temeljita na napotnici in odpustnem pismu v papirnati obliki. Imata enake postavke, le da v e-obliki ni omejenega prostora za vnos besedila. Prototipna rešitev še ni bila uvedena, niti testirana v organizacijah. V podjetju Infonet je postavljeno razvojno okolje, kjer prototipna rešitev, se pravi e-izmenjava napotnice in odpustnega pisma, deluje. Zaenkrat še ni zrela za premestitev v testno okolje obeh organizacij. Ko bo tehnično dovršena, jo bodo preizkusili. Zaposleni iz zdravstvenih organizacij, so imeli priložnost pogledati in preizkusiti delovanje prototipne rešitve v podjetju Infonet. Prikaz delovanja prototipne rešitve je ponazorjen v procesih, ki potekata v obeh organizacijah. Slike e-izmenjave dokumentov v programih ISOZ21 in BIRPIS21 se navezujejo na prenovljena procesa organizacij (Slika 8: prenovljen proces - pregledovanje pacienta in Slika 9: prenovljen proces - hospitalizacija pacienta). Barbara Grašič: Prototipna rešitev e-napotnice in e-odpustnega stran 52

58 7.3.1 Prikaz e-izmenjave dokumentov v procesu: pregled pacienta v organizaciji Dagra Podproces A3 - administrativno sprejemanje pacienta: Pacient prinese KZZ iz katere program ISOZ21 prebere osnovne podatke in podatke o zavarovanju pacienta (Slika 12). Slika 12: prikaz osnovnih podatkov o pacientu Podrobnejši pogled osnovnih podatkov pacienta (Slika 13): enota (številka zdravstvene ustanove), izvajalec (zdravnik), datum obravnave, št dokumenta, tip plačila, itd. Barbara Grašič: Prototipna rešitev e-napotnice in e-odpustnega stran 53

59 Slika 13: osebni podatki pacienta podrobneje Podproces A4 - obravnavanje pacienta: se izvede, ko zdravnik določi pacientovo zdravstveno stanje in ugotovitve vpiše v računalnik. V program lahko izpolni polja: mnenje, izvid, vrsta postopka, aktivnost, skratka vse, kar se mu zdi smiselno, da dobi Bolnišnica Golnik, v katero pošilja pacienta. Na spodnji sliki (Slika 14) je primer vpisa rezultatov zdravnikovih ugotovitev. Na levi strani si izbere kaj bo zapisal (mnenje, izvid,..), nato se na desni pojavi vnosno polje, kamor vtipka besedilo. Tu je prikazana ena izmed prednosti e-napotnice, saj lahko zdravnik napiše: rezultate izvidov, mnenja, probleme pacienta, idr. Za vnos teh podatkov pa ima na razpolago bistveno več prostora, kot ga ima na papirnati napotnici. Slika 14: vpis izvidov v program ISOZ21 Barbara Grašič: Prototipna rešitev e-napotnice in e-odpustnega stran 54

60 Podproces A5 - pripravljanje medicinske dokumentacije: v okviru diplomske naloge (primer napotitve v Bolnišnico Golnik) zdravnik doda aktivnost, ki jo je izvedel na pacientu, sliko prsnih organov (Slika 15). V polje aktivnost vnese podatke o rentgenski sliki prsnih organov, da bolnišnici ne bo potrebno ponovno slikati pacienta in bodo s tem prihranili na času. Prav tako lahko zdravnik v Bolnišnici Golnik sliko 2 pregleda še pred prihodom pacienta, v kolikor mu to dopušča čas in je tako že v naprej seznanjen s pacientovim zdravstvenim stanjem. Prototipna rešitev ne zajema prenos slik, ampak le omenjenih zdravstvenih dokumentov. Slika 15: zapis izvedene aktivnosti na pacientu Zdravnik izpolni e-napotnico. V programu, kot je prikazano na sliki (Slika 16), izbere zdravstveno organizacijo Bolnišnico Golnik, naroči pacienta na pregled in določi njegov čas prihoda oz. termin. Ta napotnica je prioritetna, ker je za hospitalizacijo in zato je termin zgolj v vednost in v pomoč bolnišnici za pripravo na novega pacienta. 2 pacient zaenkrat sam odnese sliko v drugo zdravstveno ustanovo, ker še ni vzpostavljene ustrezne tehnologije za izmenjavo slik (teleradiologija). Barbara Grašič: Prototipna rešitev e-napotnice in e-odpustnega stran 55

61 Slika 16: naročanje na pregled pacienta Poleg termina lahko zdravnik še dodatno opozori na pacientove probleme in tako pripravi zdravstveno osebje na morebitne težave (Slika 17). Slika 17: dodatno opozorilo pri napotitvi pacienta Barbara Grašič: Prototipna rešitev e-napotnice in e-odpustnega stran 56

62 Zdravnik lahko spreminja in dodaja zapise, dokler s klikom na gumb»pošlji«ne izvrši prenosa e-napotnice (Slika 18). Ta se digitalno podpiše z zdravnikovim digitalnim potrdilom. Zdravnik elektronsko podpiše vsak dokument posebej. Poslano sporočilo v XML obliki po HL7 standardu se odpošlje strežniku za komunikacijo. Ta potem posreduje Bolnišnici Golnik, kot je opisano v poglavju 6.5 Uporabljene tehnologije. Kopija dokumenta se e-arhivira v e-kartoteko pacienta v bazi podatkov ordinacije splošne medicine. Slika 18: opis ugotovitev za e-napotnico Prikaz e-izmenjave dokumentov v procesu: hospitalizacija pacienta v bolnišnici Golnik. Podproces A1 - administrativno sprejemanje: v bolnišnični strežnik prispe poslana e- napotnica. Dostopna je zdravnikom in zdravstvenim delavcem v bolnišnici, odvisno od pooblastil. V bolnišničnem programu BIRPIS21 je prikazana e-napotnica z osnovnimi podatki o pacientu (Slika 19). Na e-napotnici so vsi podatki, ki sestavljajo tudi papirnato napotnico, vključno z mnenjem in opombami splošnega zdravnika. Napotnica se shrani v bolnišnično bazo podatkov, v pacientovo e-kartoteko. Barbara Grašič: Prototipna rešitev e-napotnice in e-odpustnega stran 57

63 Slika 19: prikaz pacientovih podatkov na napotnici Podproces A6 - pripravljanje (epikrize) odpustnega pisma: ko se zdravljenje konča, zdravnik ali administratorka napiše odpustno pismo v program BIRPIS21. V njem so podatki o: anamnezi in statusu, epikrizi, izvidih medicinskih laboratorijev, poteku hospitalizacije, zdravilih - terapiji v bolnišnici in o predlogih (Slika 20) za čim hitrejše okrevanje ali rehabilitaciji. Zdravnik pregleda e-odpustno pismo in ga elektronsko pošlje pacientovemu osebnemu zdravniku. To naredi s klikom na polje»pošlji«v programu BIRPIS21. V bolnišnici se vsa e-sporočila podpišejo z digitalnim podpisom avtomatično na strežniku. Slika 20: zapis mnenja na e-odpustnem pismu Barbara Grašič: Prototipna rešitev e-napotnice in e-odpustnega stran 58

64 Podproces A7 - pripravljanje dokumentacije za arhiv: v program se zabeležijo vse aktivnosti na pacientu, celoten proces zdravljenja in diagnoze. Vsi podatki, vključno s kopijo e-odpustnega pisma, se shranjujejo v e-kartoteko pacienta, ki ima svoje mesto v e-arhivu. To najbolj koristi zdravnikom, saj imajo hiter in časovno neomejen dostop do pacientovih podatkov. Vse izvedene aktivnosti na pacientu (Slika 21) se zabeležijo v bazo podatkov tudi zaradi mesečne revizije zavarovalnic. Slika 21: izvedene aktivnosti na pacientu Barbara Grašič: Prototipna rešitev e-napotnice in e-odpustnega stran 59