Praktický prístup k sondovej výžive. Iveta Valachová DFNsP Banská Bystrica

Transcription

1 Praktický prístup k sondovej výžive Iveta Valachová DFNsP Banská Bystrica

2 Clin Nutr Feb;34(1):53 9. Disease associated malnutrition correlates with length of hospital stay in children. Hecht C 1, Weber M 1, Grote V 1, Daskalou E 2, Dell'Era L 3, Flynn D 4, Gerasimidis K 5, Gottrand F 6, Hartman C 7, Hulst J 8, Joosten K 8, Karagiozoglou Lampoudi T 2, Koetse HA 9, Kolaček S 10, Książyk J 11, Niseteo T 10, Olszewska K 11, Pavesi P 12, Piwowarczyk A 13, Rousseaux J 6, Shamir R 7, Sullivan PB 14, Szajewska H 13, Vernon Roberts A 14, Koletzko B 15. RESULTS: A BMI < 2 SDS was present in 7.0% of the patients at hospital admission (range % across countries) with a higher prevalence in infants (10.8%) and toddlers aged 1 2 years (8.3%). A BMI < 2 to 3 SDS (moderate malnutrition) and a BMI < 3 SDS (severe malnutrition) was associated with a 1.3 (CI95: 1.01, 1.55) and 1.6 (CI95: 1.27, 2.10) days longer LOS, respectively (p = 0.04 and p < 0.001). Reduced BMI < 2 SDS was also associated to lower quality of life, and more frequent occurrence of diarrhoea (22% vs 12%, p < 0.001) and vomiting (26% vs 14%, p < 0.001). CONCLUSION: Disease associated malnutrition in hospitalised children in Europe is common and is associated with significantly prolonged LOS and increased complications, with possible major cost implications, and reduced quality of life. Malnutrition risk in hospitalized children: use of 3 screening tools in a large European population Michael Chourdakis, Am J Clin Nutr May 2016

3 Sondová výživa Je enterálna výživa podávaná prostredníctvom sondy u akútne alebo chronicky chorých detí s funkčným gastrointestinálnym traktom na zabezpečenie energetického príjmu Podáva sa v prípade, keď normálna fyziologická orálna výživa nie je možná alebo nie je dostatočná Zabezpečuje sa prostredníctvom sondy, ktorá je zavedená do žalúdka, duodena alebo jejuna cez ústa, nos alebo perkutánne

4 Nutričná intervencia závisí od Klinického stavu Funkčnosti gastrointestinálneho systému stačí parciálne funkčný GIT Braegger C,Pediatr Gatroenterol Nutr, 2010 Možnosti a schopnosti perorálneho príjmu Výživových zvyklostí Ceny Obnova bunkových funkcií Reštrukturalizácia tkanív Optimalizovať rast a stav výživy PV EV Dopln.EV diéta 4

5 Indikácie sondovej výživy Sarah Vermilyea; Vi Lier Goh; Nutr Clin Pract 31, 59 67, 2015

6 Kontraindikácie Absolútne Perforácia čreva Mechanický, paralytický ileus Nekrotizujúca enterokolitída Relatívne Poruchy motilityčreva Peritonitída GIT krvácanie Hnačky, vracanie, aktívne intenzívne secernujúce fistuly

7 Pediatrické formuly majú byť adaptované na vek. Enterálna výživa pre dospelých pacientov je vhodná, ak nie je iná k dispozícii od 8 10 rokov života dieťaťa. Pre väčšinu detí je vhodná polymérna enterálna výživa s vlákninou na báze kravského mlieka, adaptovaná svojim nutričným a energetickým zložením detskému pacientovi.

8 Štandardná pediatrická enterálna výživa Vekovo nutrične adaptované formula polymérna Izokalorická Izoosmolárna Bezgluténová, bezlaktózová S obsahom vlákniny Elia M et al. Clinical effects of fibre containing enteral formulae systematic review & meta analysis. Aliment Pharmacol Ther 2008 Signifikantný benefit vlákninou obohatených formúl oproti formulám bez vlákniny a. Pacienti a zdravé kontroly b. Symptómy hnačky /obstipácie Pozitívne vlastné skúsenosti s enterálnou výživou obohatenou s vlákninou

9 Prehľad enterálnej výživy pre deti

10 V06DGA1 Výživa pre dojčatá s poruchami rastu p.o. sol. Hradenú liečbu diétami s vysokým obsahom proteínov a energie môže indikovať pediater alebo gastroenterológ u detí a) do jedného roku života pri závažnej podvýžive (dystrofia 2. až 3. stupňa), b) starších ako jeden rok do dosiahnutia telesnej hmotnosti 8 kg. V06EAA1 Polymérne diéty p.o. plv. V06EAA2 Polymérne diéty do 100 kcal/100 ml p.o. sol. V06EAA3 Polymérne diéty do 150 kcal/100 ml p.o. sol. V06EAA4 Polymérne diéty do 200 kcal/100 ml p.o. sol. V06EAA5 Polymérne diéty do 240 kcal/100 ml p.o. sol. V06EAB2 Polymérne diéty s vlákninou do 100 kcal/100 ml p.o. sol. V06EAB3 Polymérne diéty s vlákninou do 150 kcal/100 ml p.o. sol. V06EAB4 Polymérne diéty s vlákninou do 200 kcal/100 ml p.o. sol. V06EAC5 Polymérne diéty so zahusťovadlom do 245 kcal/100 ml p.o. sol. V06EAD3 Polymérne diéty bez tukov do 150 kcal/100 ml p.o. sol. Hradená liečba štandardnými polymérnymi diétami je indikovaná u dospelých pacientov s malnutríciou potvrdenou podľa protokolu iniciálnej indikácie ambulantnej enterálnej výživy pre dospelých pacientov (protokol č.2, príloha č.1 k časti B indikačné obmedzenia) alebo u detí po dovŕšení štvrtého roku veku s malnutríciou potvrdenou podľa protokolu iniciálnej indikácie ambulantnej enterálnej výživy pre deti (protokol č.1, príloha č.1 k časti B indikačné obmedzenia). Na základe verejného zdravotného poistenia sa plne alebo čiastočne uhrádzajú dietetické potraviny predpísané a použité pri indikáciách zodpovedajúcich účelu určenia dietetickej potraviny uvedenému na jej obale. Základnou podmienkou hradenej liečby štandardnými polymérnymi diétami je vyplnený protokol č.2 alebo č.1 uchovávaný v zdravotnej dokumentácii predpisujúceho lekára. Medicínsky odôvodnená efektivita liečby štandardnými polymérnymi diétami sa priebežne sleduje a zaznamenáva do zdravotnej dokumentácie. Forma enterálnej výživy sa pri preskripcii vyznačí slovami nutričná podpora alebo plná enterálna výživa alebo značkou množstvového limitu pre príslušnú formu enterálnej výživy L7 alebo L8 na zadnej strane lekárskeho predpisu a potvrdí sa podpisom a odtlačkom pečiatky preskribujúceho lekára. Hradená liečba pri plnej výžive nasogastrickou sondou alebo perkutánnou endoskopickou alebo chirurgickou gastrostómiou alebo jejunostómiou si nevyžaduje predchádzajúci súhlas zdravotnej poisťovne. Pre deti do veku 18 rokov a 365 dní sa hradená liečba štandardnými polymérnymi diétami poskytuje bez predchádzajúceho súhlasu zdravotnej poisťovne asúčasne sa na ňu nevzťahuje množstvový limit L7 a L8.

11 V06EBA2 Polymérne diéty pre deti do 100 kcal/100 ml p.o. sol. V06EBA3 Polymérne diéty pre deti do 150 kcal/100 ml p.o. sol. V06EBB3 Polymérne diéty s vlákninou pre deti do 150 kcal/100 ml p.o. sol. V06ECA1 Oligopeptidické diéty p.o. plv. V06ECA2 Oligopeptidické diéty do 100 kcal/100 ml p.o. sol. V06EEB3 Diéty pri ochoreniach pečene s vlákninou do 150 kcal/100 ml p.o. sol. V06EFB2 Diéty pre diabetikov s vlákninou do 100 kcal/100 ml p.o. sol V06EFB3 Diéty pre diabetikov s vlákninou do 150 kcal/100 ml p.o. sol V06EGA4 Diéty pri renálnej insuficiencii bez vlákniny do 200 kcal/100 ml s obsahom bielkovín 7 g na 100 ml V06EGB4 Diéty pri renálnej insuficiencii s vlákninou do 200 kcal/100 ml a obsahom bielkovín 7 g na 100 ml V06EGC4 Diéty pri renálnej insuficiencii s vlákninou do 200 kcal/100 ml a obsahom bielkovín 5 g na 100 ml V06EHA3 Diéty pri CHOCHP a respiračnej insuficiencii postavené na báze tukov do 150 kcal/100 ml p.o. sol. V06EIA3 Imunomodulačné diéty s omega 3 MK, MUFA, MCT do 150kcal/100 ml p.o. sol. V06EIA4 Imunomodulačné diéty s omega 3 MK, MUFA, MCT do 200kcal/100 ml p.o. sol. V06EIB2 Imunomodulačné diéty s omega 3, MUFA, MCT, s glutamínom a arginínom do 100kcal/100 ml p.o. sol. V06EIE1 Imunomodulačné diéty s MCT, TGF beta 2 pri nešpecifických zápaloch čriev p.o. plv.

12 Sondová výživa Enterálna výživa Zohľadňuje vek, funkčnosť GIT, anamnézu pacienta, osobnú toleranciu, resp. intoleranciu výživy, nutričné požiadavky, spôsob podávania Polymérne výživy pre každý vek Oligomérne výživy v osobitných indikáciách Mixovaná strava skutočná mixovaná strava Kuchynsky pripravovaná, podľa konzumentov bohatá na prírodné živiny, flexibilnejšie sa adaptuje na potreby konzumenta, sociálny aspekt Do veku 6 mesiacov absolútne nevhodná Nutričné nároky dieťaťa? V prípade gastrostómie veľkosti pod 12 Fr je mixovaná strava absolútne nevhodná pre možnosť upchatia Nevyhovuje nutričnými hodnotami, časté porušenie hygienických podmienok, kontaminácia

13 Dávkovanie sondovej enterálnej výživy

14 Spôsoby podávania sondovej výživy Aplikácia do žalúdka Orogastricky/nasogastricky do 6 8 týždňov trvania výživy Gastrostómia PEG, balónková gastrostómia, chirurgická gastrostómia, LPS a PEG podávanie výživy dlhodobé Transpylorická, postpylorická aplikácia nasoduodenálna Nasojejunálne Gastrojejunálne Jejunostómia chirurgická, endoskopická

15 Ako si vybrať správny typ výživovej sondy? Trvanie GER/GERD Integrated Orogastrická Nasogastrická Nasojejunálna Gastrostomia Gastrojejunálna Jejunostomia Komplikácie Riziko aspirácie Anatomické pomery Dislokácie sondy

16 Perkutánna endoskopická gastrostómia(peg) cena, minimálne invazívna, relatívne nízky diskomfort, skoré použitie dislokácia, iritácia okolia, zvýšené riziko peritonitídy pri dislokácii Nutná dostatočná diafanoskopia alebo zavedenie pod sonografickou kontrolou

17 Komplikácie Pneumoperitoneum Fistula Paralytický ileus Procedurálne komplikácie Psychické komplikácie Lokálne afekcie na koži

18 Stratégia sondovej výživy Trvanie enterálnej výživy Viac ako 6 12 týždňov nie áno Riziko aspirácie Riziko aspirácie nie áno nie áno NG sonda Postpylorické sondovanie Gastrostómia Jejunostómia

19 Praktický postup Správna indikácia Zvážiť, aký spôsob aplikácie sondovej výživy využijeme vek, hmotnosť, diagnóza, pridružené iné choroby, sociálne prostredie, perspektíva a pod. Informovaný súhlas rodiča alebo zákonného zástupcu V prípade PEG ATB Diafanoskopia ak nedostatočná skúsiť pod sonografickou kontrolou, LPS asistovaná PEG Tím endoskopista, lekár, anesteziológ + sestry PEG použitie po 6 8 hod. v závislosti od priebehu výkonu Výmena PEG, zrušenie PEG, iné možnosti

20 Komplikácie Hnačka Vracanie, nausea Regurgitácia, aspirácia nevhodný výber výživy, ochorenie GIT, rýchle podávanie enterálnej výživy vysoká osmolarita enterálnej výživy mikrobiálna kontaminácia nežiadúci účinok liekov rýchle podávanie enterálnej výživy pomalé žalúdočné vyprázdňovanie obstipácia pridať vlákninu psychické faktory Lieky podávané v čase podávania výživy Gastroezofageálny reflux upraviť podávanie enterálnej výživy frekvenciu, množstvo, intervaly, fundoplikácia Dislokácia enterálnej sondy NGS, PEG atd.

21

22 Prípravky enterálnej výživy pre deti Výživa pre správny rast a vývoj počas ochorenia Optimálny pomer nutrientov pre neprospievajúce dojčatá Nutrične kompletná vyvážená formula pre dojčatá do 1 roka alebo 8 kg Vysoká energetická denzita a vysoký obsah proteínov (100 ml/100 kcal) 10,3% energie z proteínov, 50% extra energie pre rastový catch up Nízka osmotická nálož 22 Výživa na popíjanie aj sondové podávanie Polymérna vyvážená enterálna výživa Vhodná pre deti od 1 6 rokov 200 kcal v 200 ml Vhodná ako sondová výživa Dobre tolerovaná Polymérna, nutrične kompletná a vyvážená výživa s obsahom vlákniny pre podporu optimálnej črevnej funkcie Vhodná pre deti 1 6 rokov 306 kcal (1280 kj) v 200 ml Osmolalita 380 mosm/l

23 Poučenie rodiča o ošetrovateľskej starostlivosti detí na sondovej výžive

24