Aloimunizacija ir imunologinis atsparumas trombocitų masės transfuzijoms. Lina Kryžauskaitė Rūta Bertašiūtė

Transcription

1 Aloimunizacija ir imunologinis atsparumas trombocitų masės transfuzijoms Lina Kryžauskaitė Rūta Bertašiūtė

2 Turinys Aloimunizacija ir imunologinis atsparumas trombocitų masės transfuzijoms Diagnostikos metodai ir ypatumai Gydymo galimybės Trombocitų patogenų redukcijos stebėsenos tyrimo rezultatai, perspektyvos

3 Aloimunizacija (1) Tai žmogaus imunines sistemos atsakas į donorinį kraują, kaulų čiulpus ar transplantuotą organą. Aloimunizacijos metu, recipiento organizme gaminasi antikūnai proteinai, kurie atakuoja ir sunaikina svetimą medžiagą.

4 Aloimunizacija (2) Prieš tai atliktos transfuzijos kraujo komponentais be leukoredukcijos Nėštumai (30% moterų turėjusių >2 nėštumus turi Ak prieš HLA) HPA nėštumai (10% moterų), kraujo komponentų transfuzijos ABO netapatumas

5 Aloimunizacija. Patogenezė Katerina Pavenski, John Freedman & J. W. Semple HLA alloimmunization against platelet transfusions: pathophysiology, significance, prevention and management, Tissue Antigens, 2012, 79,

6 Aloimunizacijos aktualumas Febrilios nehemolizinės transfuzinės reakcijos Imunologinis atsparumas trombocitų masės transfuzijoms Su transfuzija susijęs ūmus plaučių pažeidimas (TRALI) Transfuzijos sukelta transplantato prieš šeimininką liga (TA-GVHD) Su TA imunomoduliacija

7 Refrakteriškumas TK transfuzijai CCI 24val. po 2 transfuzijų <5000, kuomet bent viena iš transfuzijų - ABO tapati, o trombocitų amžius - 48 val. Nepakankamas atsakas : 1 val. po transfuzijos CCI < 7500 μ/l 24 val. po transfuzijos CCI < 4500 μ/l Sumažėjęs 1 val. CCI atspindi galimą Tro suardymą dėl imuninių priežasčių Sumažėjęs 24 val. CCI labiau dėl neimuninių priežasčių

8 Etiologija Trombocitų refrakteriškumas Imuniniai faktoriai (<20%) Neimuniniai faktoriai (>80%) HPA aloimunizacija Aloimunizacija HLA I klasei Aloimunizacija HLA I kl ir HPA Autoimuniniai mechanizmai (nežinomos priežastys) Sepsis, karščiavimas, DIK, splenomegalija, kraujavimas, vaistai ir kt. Po kraujo transfuzijų, nėštumo metu ar po transplantacijos

9 Antigenai, ekspresuojami trombocitų paviršiuje ABO HLA I klasės Ag (A, B, C) HPA GPIIb/IIIa (Tro agregacija) GPIa/IIa (Tro adhezija) GPIb/IX/V (vw receptorius) CD 109 (kolageno receptorius)

10 ABO vaidmuo PLT transfuzijose Dėl netapačių ABO trombocitų transfuzijų (net ir esant donoro ir recipiento HLA tapatumui) gali būti: CCI PLT suardymas Teigiamas PLT crossmatch HLA aloimunizacija ABH specifinis refrakteriškumas ABH nesuderinamumas dažniausiai stebimas, kada A grupės donoro PLT perpilami O grupės recipientui, dėl donoro A Ag ir recipiento anti-a titrų

11

12 HLA HLA I klasė P. Rozman Platelet antigens. The role of human platelet alloantigens (HPA) in blood transfusion and transplantation Transplant Immunology 10 (2002) HLA sistema susideda iš grupės artimų genų, koduojančių labai polimorfiškas ląstelių paviršiaus molekules, kurių pagrindinis tikslas yra pristatyti antigeninį peptidą imuninei sistemai, kad būtų inicijuotas normalus imuninis atsakas. Tro ekspresuoja HLA I kl antigenus savo pav. ir taip pat absorbuoja juos iš kraujo plazmos (todėl savo pav. turi santykinai daug HLA I kl Ag lyginant su eritrocitais ar leukocitais) HLA Ak nustatomi 1-8 sav. po transfuzijos (vėliau Ak nyksta)

13 HPA Tro agregacija vw receptorius Tro adhezija P. Rozman Platelet antigens. The role of human platelet alloantigens (HPA) in blood transfusion and transplantation Transplant Immunology 10 (2002)

14 Dažniausi Rečiausi P. Rozman Platelet antigens. The role of human platelet alloantigens (HPA) in blood transfusion and transplantation Transplant Immunology 10 (2002)

15 HPA alelių populiacinis dažnis P. Rozman Platelet antigens. The role of human platelet alloantigens (HPA) in blood transfusion and transplantation Transplant Immunology 10 (2002)

16 HLA ir HPA vaidmuo transfuziologijoje Aloimunizacija PLT refrakteriškumas Potransfuzinė trombocitopeninė purpura Naujagimių aloimuninė trombocitopenija Tačiau refrakteriškumo metu: 50-90% pacientų bus randami HLA I klasės Ak 17-25% pacientų HPA Ak Aloimunizacijos dažnis tarp hematologinių pacientų gali siekti 20-60% Ne visada aloimunizacija gali būti paaiškinama buvusiu dideliu transfuzijų skaičiumi pastebėta, kad chirurginiai ligoniai gali aloimunizuotis net ir po 1 atliktos transfuzijos Ne visi aloantikūnai yra patogeniški, nes tik 30% aloimunizuotų pacientų tampa refrakterūs TK transfuzijoms

17 TRAP studija Tyrimo tikslai Ištirti antikūnų susidarymą ir kinetiką Ištirti refrakteriškumą trombocitų transfuzijoms HLA I klasė/hpa (anti-globulin augmented complement LCT)

18 Iš 603 AML iki tol negydytų pacientų įtraukti 522 Kontrolinė grupė standartiniai pūluoti TK (gamma iradiation) Modifikuoti TK UVB apšvitinti pūluoti (UVB-TK) Leukoredukuoti pūluoti (LP-TK) Leukoredukuoti afereziniai (LA-TK) 8 sav. transfuzinis langas (LCT x 1 k./sav.). 12 mėn. follow-up periodas (LCT x 1 k./mėn.) LCT teig. 145 (28%) (Ak atsiradimo laiko mediana 3 sav.)

19 LCT teig. pasiskirstymas grupėse 45% 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% 42% 21% 19% 17% Kontrolinė gr UVB - TK LP - TK LA - TK Kontrolinė gr UVB - TK LP - TK LA - TK 19

20 LCT teigiamų pacientų charakteristika Charakteristika Skaičius % P reikšmė LCT teigiami pacientai 145 (28%) 100 LCT teigiamas tapo per 1-8 sav Transfuzinė anamnezė ,85 Moteriška lytis ,005 Nėštumas anamnezėje ,01 Tapo refrakteriški trombocitų transfuzijoms (1-8 sav.) Tapo LCT neigiami per 12 mėn Išliko LCT teigiami ir po 12 mėn

21 Antikūnų aptikimo laikas; priklausomybė nuo transfuzinės anamnezės Antikūnų aptikimo laikas; priklausomybė nuo transfuzijoms naudotų trombocitų koncentratų

22 Patogenų inaktyvacijos klinikiniai tyrimai

23 23

24 24

25 25

26 Refrakteriškumo gydymo algoritmas Slichter SJ. Algorithm for managing the platelet refractory patient. J Clin Apher

27 TK parinkimas: ekspertai pataria HLA tapačių (konkrečiam Ag neigiami) donorų trombocitai (Af.Tro koncentratai kuriuose nėra specifinių Ag reaguojančių su recipiento Ak) HLA I klasės tapačių donorų trombocitai Reikalinga didelė donorų duomenų bazė Alternatyva šeimos nariai (būtina apšvita dėl TA- TPŠLrizikos ) Specialus Tro parinkimas - Crossmatch su recipiento serum (PAIFT, TC metodika) Problemos: 20-30% vis tiek išlieka refrakteriškumas 27

28

29 Gydymo strategija refrakteriems Tro transfuzijoms Didesnių Tro koncentratų dozių dažnas skyrimas (2-3 dozės kas 4-8 val.) ABO tapatūs Tro koncentratai Recipients of ABO-incompatible plts become plt refractory at a higher rate than the ABO-compatible recipients (69% versus 8%, respectively; P =.001) Carr R, Hutton JL, Jenkins JA, et al. Transfusion of ABO-mismatched platelets leads to early platelet refractoriness. Br J Haematol Šviežūs Tro koncentratai (<3 parų) 97% of refractory patients without antiplatelet antibodies had good response to fresh (<36hr) platelets (Skodlar et al; Blood 1992) Iv Imunoglobulinas 0,4 g/kg/d x 5 d.? Trumpas efektas Fibrinolizės inhibitoriai krešulio stabilizavimui? Delaflor-Weiss E, Mintz PD. The evaluation and management of platelet refractoriness and alloimmunization. Transfus Med Rev rvii faktorius? Vidarsson B, Ondundarson PT. Recombinant factor VIIa for bleeding in refractory thrombocytopenia. Thromb Haemost

30 The Platelet Dose Study (PLADO) (multicentrinis) Lygino 3 skirtingas profilaktinių trombocitų transfuzijų dozavimo strategijas (ankstesnės klinikinės studijos) Įtraukti 1272 onkohematologiniai pacientai, kuriems perpilta ~9000 PLT transfuzijų, iš kurių 6000 buvo profilaktinės Atlikta antrinė (retrospektyvinė) analizė, siekiant išsiaiškinti kokią įtaką kraujavimui turi: PLT dozė, PLT rūšis (afereziniai vs. pūluoti), ABO tapatumas, PLT koncentratų saugojimo laikas iki transfuzijos( amžius ). Vertinamas laiko tarpas nuo pirmos transfuzijos iki pirmo kraujavimo (WHO 2 laisnio) epizodo.

31

32 PSO kraujavimų vertinimo skalė

33 1h CCI buvo didesni: Naudojant aferezinius TK ABO tapačius TK PLT amžius iki 3 d.

34 24h CCI buvo didesni: Naudojant aferezinius PLT nepriklausomai nuo dozės PLT amžius iki 3 d. ABO major mm turėjo neigiamą įtaką 24 hcci

35 Kaplan-Meier plots of time from platelet transfusion to first > grade 2 bleeding for each platelet characteristic.