KARTOTINĖS AORTOKORONARINIŲ JUNGČIŲ SUFORMAVIMO OPERACIJOS (LITERATŪROS DUOMENŲ APŽVALGA)

Transcription

1 KARTOTINĖS AORTOKORONARINIŲ JUNGČIŲ SUFORMAVIMO OPERACIJOS (LITERATŪROS DUOMENŲ APŽVALGA) CORONARY ARTERY BYPASS GRAFTING REOPERATIONS (REVIEW OF PUBLISHED DATA) Jurgis Verižnikovas 1, Loreta Ivaškevičienė 2, Rasa Čypienė 2, Gintaras Kalinauskas 2 1 Vilniaus universiteto ligoninės Santariškių klinikų Širdies chirurgijos centras 2 Vilniaus universiteto Širdies ir kraujagyslių ligų klinika 1 Vilnius University Hospital Santariskiu Clinics, Centre of Cardiac Surgery 2 Vilnius University, Department of Cardiovascular Diseases SANTRAUKA Reikšminiai žodžiai: kartotinės aortokoronarinės jungtys, aterosklerozė, rizikos veiksniai, operacijų rezultatai. Kasmet pasaulyje atliekama apie aortokoronarinių jungčių suformavimo operacijų. Apskaičiuota, kad nuo 10 proc. iki 20 proc. pacientų, kuriems buvo atlikta pirminė aortokoronarinių jungčių suformavimo operacija, būtina pakartotinė procedūra per pirmuosius 10 metų po pirminės operacijos. Nepaisant gerėjančios kardiologinės priežiūros ir prevencijos metodų, ligoniams po pirminės aortokoronarinių jungčių operacijos progresuoja aterosklerozė jungtyse ir natyvinėse kraujagyslėse. Pakartotinės aortokoronarinės jungčių suformavimo operacijos atliekamos vyresnio amžiaus pacientams, kurie serga ir kitomis ligomis. Daugumai pacientų suformuojamos jungtys a.thoracica interna su priekine tarpskilveline nusileidžiančia šaka ir autoveninės jungtys su kitomis vainikinėmis arterijomis. Autoveninių jungčių praeinamumas per dešimties metų svyruoja nuo 40 proc. iki 50 proc., a. thoracica interna proc. Hospitalinis mirštamumas po pakartotinių aortokoronarinių jungčių suformavimo operacijų yra didesnis. Atliekant pakartotines aortokoronarinių jungčių suformavimo operacijas, susiduriama su techniniais sunkumais, tokiais kaip krūtinės atvėrimas nepažeidžiant širdies ar tuoj po krūtinkauliu esančias veikiančias jungtis. Širdies išdalinimas iš sąaugų. Dėl pakartotinių operacijų ypatumų nuolat tobulinama operacijos technika, ieškoma naujų būdų ir metodų. Aortokoronarinių jungčių suformavimo operacijos be dirbtinės kraujo apytakos ir hibridinės operacijos kartu atliekant vainikinių arterijų angioplastikos yra pagrindiniai alternatyvūs metodai pakartotinių operacijų metu. Šiame straipsnyje apžvelgti literatūros duomenys apie pakartotinių aortokoronarinių jungčių suformavimo operacijų priežastis, ypatumus ir gydymo rezultatus. Apžvelgti gydymo metodai, padedantys sumažinti operacijos riziką ir pagerinti gydymo rezultatus. ABSTRACT Key words: re-do CABS, atherosclerotic disease, risk factors, outcome of surgery. The incidence of coronary artery disease is increasing worldwide, with over patients undergoing revascularization with coronary artery bypass grafting annually. It had been estimated that % of all patients who have had aorto-coronary bypass will require a second bypass procedure within 10 years. Despite of cardiologic prevention methods atherosclerosis progresses in native coronary vessels and vein grafts. Coronary artery bypass grafting can improve clinical short and longterms outcomes in many patients with coronary artery disease. The success of coronary artery bypass grafting depends on long-term patency of the arterial and venous grafts. The majority of these patients receive left internal mammary artery to the left anterior descending artery and saphenous vein grafts or other conduits to the remaining vessels. Saphenous veins grafts have 40 % to 50 % 10 year patency and that the internal mammary artery has 90 % to 95 % 10 year patency. Reoperative cardiac surgery is becoming increasingly common, but it is associated with a higher risk of perioperative morbidity and death comparing with primary surgery. The risk is higher because of characteristics of the older patients (comorbid conditions, heart failure) and, as well, due to the complexity and technical challenges of reoperations. One of the common Jurgis Verižnikovas Vilniaus universiteto ligoninės Santariškių klinikų Širdies chirurgijos centras Santariškių g. 2, Vilnius jurgis.veriznikovas@santa.lt 44 teorija ir praktika T. 19 (Nr. 1), p.

2 technical challenges of cardiac reoperations is the dissection of patent left internal mammary artery graft in patients who have undergone previous coronary artery bypass surgery. Manipulations with atherosclerotic vein grafts and aorta also worsen outcomes of reoperations. The options for repeat revascularization are recabg without cardiopulmonary bypass or percutaneous coronary intervention. Coronary reoperation is a challenging procedure especially in patients with increased risk profile. In this paper we reviewed main causes, features and methods of treatment enabling to improve results of reoperations. ĮVADAS Kasmet pasaulyje atliekama apie aortokoronarinių jungčių suformavimo operacijų, jų skaičius didėja [1]. Tačiau pastaraisiais metais, STS ( Society of Thoracic Surgeons ) duomenimis, pastebimas kartotinių operacijų skaičiaus mažėjimas. Tai galimai atspindi geresnę rizikos veiksnių prevenciją, platesnį ir agresyvesnį vainikinių arterijų intervencijų panaudojimą. Arterinių jungčių panaudojimas, a. thoracica praeinamumas 95 proc. per 20 metų. Apskaičiuota, kad nuo 10 proc. iki 20 proc. pacientų, kuriems buvo atlikta pirminė aortokoronarinių jungčių suformavimo operacija, būtinos pakartotinės procedūros per pirmuosius 10 metų po pirminės operacijos [2]. Kartotinės aortokoronarinių jungčių suformavimo operacijos yra sudėtingesnės ir rizikingesnės negu pirminės. Didėja ligonių amžius, daugėja lydinčių ligų. Progresuoja aterosklerozė vainikinėse arterijose ir jungtyse [3]. Pagrindinis veiksnys, lemiantis kartotines aortokoronarinių jungčių suformavimo operacijas, yra arterinių ir veninių jungčių praeinamumas. Kartotinės operacijos metu suformuojama a. thoracica interna su priekine tarpskilveline šaka ir autoveninės jungtys su likusiomis vainikinėmis arterijomis. Taip pat naudojama stipininė arterija a. gastroepiploica. Autoveninė jungtis suformuota su priekine tarpskilveline šaka (dešimties metų praeinamumas) 69 proc., su dešiniąja vainikine arterija 56 proc., juosiančia šaka 58 proc. Recipiento vainikinės arterijos skersmuo taip pat turi didelės reikšmės jungčių praeinamumui. Jeigu vainikinės arterijos skersmuo didesnis nei 2 mm, autoveninės jungties praeinamumas (10 metų) yra 88 proc. Jeigu vainikinės jungties arterijos skersmuo mažiau nei 2 mm, praeinamumas (10 metų) yra 55 proc. Kiti svarbūs veiksniai yra antiagregantų (aspirino) vartojimas po operacijos, paciento amžius, cholesterolio kiekis kraujyje [4]. Palyginti su pirminėmis operacijomis, po kartotinių mirštamumas yra didesnis. Pagrindiniai veiksniai, didinantys kartotinių operacijų pavojingumą, yra amžius, kairiojo skilvelio disfunkcija ir gretutinės ligos. Kartotinės aortokoronarinės jungčių suformavimo operacijos yra sudėtingesnės, rizikingesnės, atliekamos vyresnio amžiaus pacientams, sergantiems ir kitomis ligomis, pažengusia ateroskleroze, pablogėjusia kairiojo skilvelio funkcija. Tobulėjant chirurginei technikai, kartotinių operacijų skaičius ( ) nuo 7,2 proc. sumažėjo iki 2,2 proc. ( m.). Tačiau padidėjo angioplastikų skaičius nuo 14,5 proc. ( m.) iki 26,6 proc. ( m.) [4]. Labai didelę reikšmę prieš atliekant kartotines aortokoronarinių jungčių suformavimo operacijas turi operacijos strategijos sudarymas. Atliekant kompiuterinę tomografiją būtina nustatyti širdies ir jungčių padėtį po krūtinkauliu. Atvėrus krūtinės ląstą nustatyti širdies, šuntų, aortos, brachiocefalinių kraujagyslių pažeidimą dėl tempimo. Pažeidimas širdies ir jungčių sąaugų dalinimo metu neatsargiai naudojant elektrokauterį. Širdies pažeidimas prijungiant dirbtinę kraujo apytaką. Koronarinio sinuso pažeidimas įvedant kaniulę. Esant labai sunkioms sąlygoms, naudojamos alternatyvios dirbtinės kraujo apytakos prijungimo metodikos [5]. Atliekant kartotines aortokoronarinių jungčių suformavimo operacijas, susiduriama su daugybe problemų, kurios gali pabloginti operacijos išeitį: krūtinės ląstos pakartotinis atvėrimas, ne laiku pašalintos vielos, neatsargus pjūklo elektrokauterio panaudojimas. 37 proc. mirčių įvyksta dėl neatsargaus krūtinės ląstos atvėrimo proc. mirčių dėl veikiančios a. thoracica interna pažeidimo krūtinės ląstos atvėrimo metu. Kartotinės aortokoronarinių jungčių suformavimo operacijos be dirbtinės kraujo apytakos yra alternatyvus metodas, kuris įgalina išvengti komplikacijų, susijusių su dirbtine kraujo apytaka. Vis dažniau taikoma vainikinių arterijų ir jungčių angioplastika ir stentavimas. Atliekant jungčių angioplastiką, širdies įvykių yra daugiau negu atliekant natyvinių arterijų angioplastiką (26 proc. ir 1,1 proc.) proc. angioplastikų atveju didelės rizikos pacientams naudojami vaistus išskiriantys stentai. Vėlyva stentų trombozė nurodoma 0,4 proc. [6]. 62,5 proc. angioplastikų atliekama natyvinėse kraujagyslėse ir apie 7 proc. arterinių jungčių angioplastikų. Natyvinių kraujagyslių angioplastikos dažniausiai pasirenkamos dėl difuziškai degeneruotų autoveninių jungčių. Vaistus išskiriantys stentai rečiau naudojami atliekant autoveninių jungčių angioplastiką, palyginti su natyvinių kraujagyslių angioplastika. PAKARTOTINIŲ OPERACIJŲ PRIEŽASTYS, YPATUMAI, PERSPEKTYVOS Aortokoronarinių jungčių suformavimo operacijos sėkmingai redukuoja stenokardiją ir pagerina klinikinius rezultatus ligonių, sergančių koronarine širdies liga [7]. Kasmet augant pirminių aortokoronarinių jungčių operacijų skaičiui, daugėja ir pakartotinių aortokoronarinių jungčių suformavimo operacijų. Kartotinių aortokoronarinių jung- teorija ir praktika T. 19 (Nr. 1) 45

3 čių suformavimo operacijų operacijos rizika didesnė, o tai atsispindi Europos rizikos apskaičiavimo sistemoje ( European System for Cardiac Operative Risk Evaluation EuroSCORE) ir Pooronnet modeliuose. Tai suprantama dėl galimybės pažeisti po krūtinkauliu esančias veikiančias jungtis, širdį, o tai gali sutrikdyti miokardo aprūpinimą krauju. Ateroembolizacijos iš pažeistų jungčių atliekant manipuliacijas ant širdies. Sunkumai dėl adekvačios miokardo apsaugos ar nepakankamo medžiagos kiekio atlikti pakartotines jungtis [6]. Apskaičiuota, kad per pirmuosius 10 metų pakartotinės operacijos atliekamos 90 proc. pacientų ir 65 proc. per 15 metų [8]. Atliekant pirmines aortokoronarinių jungčių suformavimo operacijas susiduriama su problemomis, kurios vėliau sąlygoja stenokardijos atsiradimą ir pakartotinės operacijos reikalingumą. Nepilna revaskuliarizacija sąlygoja ankstyvą stenokardijos atsiradimą. Taip dažniausiai būna dėl blogų distalinių vainikinių arterijų segmentų ir pažengusios aterosklerozės vainikinėse arterijose. Ankstyvas jungčių nepraeinamumas dažniausiai pasireiškia dėl techninių venos paėmimo klaidų ir blogo vainikinės arterijos distalinio segmento, kuris sąlygoja blogą nutekėjimą per jungtį. Tai pasireiškia proc. suformuotų jungčių per pirmą mėnesį po operacijos [9]. Dėl techninių autovenos paėmimo klaidų per pirmuosius metus po operacijos užsikemša nuo 15 proc. iki 30 proc. jungčių. Autovenos intima susideda iš išilgai išsidėsčiusių intimos ląstelių ant elastinės plokštelės. Media sudaro trys eilės raumeninių ląstelių, atskirtų elastinėmis skaidulomis. Adventicija susideda iš raumeninių ląstelių, kolageno ir elastinių skaidulų. Chirurginės manipuliacijos venos paruošimo metu, venos išpūtimas suardo intimos vientisumą, o tai ateityje sukelia intimos hiperplaziją, aterosklerotinių plokštelių susidarymą. Taip pat autovenos atsiradimas arterinėje aplinkoje, kur kraujo slėgis yra didesnis, suaktyvina endotelio makrofagus, atsipalaiduoja endotelio citokinai, endotelio proliferacijos faktoriai, dėl kurių susidaro intimos hiperplazija ir proliferacija. Vėliausiai atsiranda autovenos sienelių remodeliavimas, elastingumo sumažėjimas. Daugelyje tyrimų pažymimas imuninių ląstelių vaidmuo formuojant neointimą. Neointimoje randami makrofagai, T-limfocitai su pseudomitotinėmis CDH+ ląstelėmis. Todėl dešimtiems metų autoveninių jungčių praeinamumas yra proc., kai a. thoracica interna 20 metų praeinamumas 95 proc. Pastaruoju metu kreipiamas didelis dėmesys į kai kuriuos infekcijų sukėlėjus, kurie gali atlikti nemažą vaidmenį aterosklerotinių plokštelių susidaryme veninėse ir arterinėse jungtyse. Tai Chlamydia pneumoniae. Įrodymai dėl Helicobacter pylori tebelieka labai netvirti [9]. Atliekant kartotines aortokoronarinių jungčių suformavimo operacijas, susiduriama su tam tikrais operacijų ypatumais ir sunkumais. Didėja ligonių amžius, daugėja ir kitų ligų. Progresuoja aterosklerozė vainikinėse arterijose ir jungtyse kasmet 5 proc. Krūtinės atidarymas po pirminės operacijos yra daug sudėtingesnis dėl sąaugų, vainikinių jungčių, kurios randasi tuoj po krūtinkauliu. Atvėrus krūtinkaulį pavojinga pažeisti po juo esančius šuntus, širdį, aortą ir brachocefalines kraujagysles. Jei veikianti jungtis į priekinę tarpskilvelinę nusileidžiančią šaką, nenaudoti išilginės sternotomijos [10]. Pažeidimai gali būti dėl tempimo, neatsargaus elektrinio kauterio naudojimo. Kartotinės operacijos metu yra didelė nukraujavimo rizika. Atliekant manipuliacijas su veikiančiomis jungtimis, gali sutrikti širdies aprūpinimas krauju, kilti embolizacijos pavojus dėl aterosklerotinių pakitimų jungtyse. Tokios sudėtingos operacijos sąlygos gerokai pailgina operacijos laiką, padidina jos riziką. Pailgėjus operacijai, padidėja atvertos žaizdos ekspozicija, todėl yra didesnis krūtinės ląstos infekcijos dažnis. Po pirminių operacijų infekcijos dažnis 1,4 proc. po kartotinės išauga iki 13,5 proc. Dėl šių ypatumų taikomi įvairūs alternatyvūs krūtinės atvėrimo būdai ir prieigos prie vainikinių arterijų. Po pirminių operacijų krūtinės infekcijų dažnis yra 1,4 proc., po pakartotinės išauga iki 13,5 proc. [11]. Daugėjant pirminių aortokoronarinių jungčių suformavimo operacijų, daugėja ir pakartotinių. Nuolat ieškomi alternatyvūs gydymo metodai, kad perspektyvoje būtų sumažintas pakartotinių operacijų skaičius ir komplikacijos, susijusios su operacija, dirbtine kraujo apytaka ir pooperaciniu periodu. A. thoracica panaudojimas jungčiai su priekine tarpskilveline nusileidžiančia šaka, taip pat a. radialis panaudojimas sumažina kartotinių operacijų skaičių dėl stenokardijos ir prailgina periodą tarp pirmos ir kartotinės aortokoronarinių jungčių suformavimo operacijos. Arterinių jungčių panaudojimas ryškiai pagerina išgyvenamumą. Lyginant dešimties metų išgyvenamumą su arterinėmis jungtimis ir autoveninėmis jungtimis 1 metų 77,2 proc., 5 metų 74,1 proc., 10 metų 60,3 proc. Tuo tarpu su arterinėmis jungtimis 1 metų 97,3 proc., 5 metų 92,9 proc., 10 metų 84,9 proc. [12]. Esant labai pažengusiai vainikinių arterijų aterosklerozei, atliekama vainikinių arterijų endarterektomija. Atliekama apie 2 proc. pacientų [13]. Dėl a. radialis panaudojimo kartotinių operacijų metu nuomonės prieštaringos. A. Ali ir kt. [12] mano, kad a. radialis panaudojimas didina mirštamumą po operacijos, o A. Zacharias ir kiti autoriai [8] nustatė, jog mirštamumas po operacijos nesiskiria naudojant a. radialis ar autovenas, tačiau atokus išgyvenamumas panaudojus a. radialis yra geresnis. Pakartotinių operacijų metu rekomenduojama taikyti a. thoracica interna, jei ji nebuvo panaudota pirmos operacijos metu dėl jos efektyvumo [14,15]. Aortokoronarinių jungčių suformavimas be dirbtinės kraujo apytakos įgalina chirurgą sumažinti komplikacijų 46 teorija ir praktika T. 19 (Nr. 1)

4 skaičių, susijusių su resternotomija ir dirbtine kraujo apytaka, kadangi pacientai vyresnio amžiaus, serga ir kitomis ligomis. Išvengiama manipuliacijų su aorta. Po operacijos sumažėja dirbtinės plaučių ventiliacijos laikas, inotropinių vaistų vartojimas. Sumažėja ritmo sutrikimų, neurologinių, hemoraginių ir inkstų nepakankamumo komplikacijų. Tačiau apskaičiavus 5 metų išgyvenamumą ir įvykius, susijusius su širdimi, tarp ligonių, operuotų su dirbtine kraujo apytaka ir be jos, ryškių skirtumų neaptikta [8]. Kadangi kartotinės aortokoronarinių jungčių suformavimo operacijos atliekamos vyresnio amžiaus pacientams, yra sudėtingos, traumuojančios ir kyla didelė rizika, vis plačiau taikoma vainikinių arterijų ir šuntų angioplastika. Randomizuoto kelių JAV klinikų tyrimo duomenimis, palyginti tyrimų rezultatai angioplastikų ir kartotinių aortokoronarinių jungčių suformavimo operacijų. Išgyvenamumas procedūros metu angioplastikos grupėje 100 proc., po operacijos 92 proc. Trejų metų išgyvenamumas po angioplastikos 78 proc., po operacijos 73 proc. Tačiau ligonių po reoperacijų grupėje buvo ryškesni aterosklerotiniai pakitimai jungtyse ir vainikinėse arterijose ir ilgesnis laiko tarpas tarp pirmos ir kartotinės aortokoronarinių jungčių suformavimo operacijos [16]. Kol kas nėra optimalios revaskuliarizacijos strategijos pacientams su daugybiniais koronarų pažeidimais ir prieš tai atlikta aortokoronarinių jungčių operacija, tačiau manoma, kad reoperacija indikuotina pacientams, kai daug pažeistų okliuduotų šuntų, buvęs miokardo infarktas, sumažinta kairio skilvelio išvarymo frakcija ir gyvybingas miokardas, ilgas periodas po pirmos aortokoronarinės operacijos. Taip pat daug pažeistų, okliuduotų natyvinių arterijų, kai neveikia ar nenaudota a. thoracica interna jungtis pirmos operacijos metu [17]. Atliekant aortokoronarinių jungčių suformavimo operacijas, būtina imtis visų profilaktinių priemonių kartotinių operacijų skaičiui sumažinti. Operacijos atliekamos labai patyrusių chirurgų ir anesteziologų brigados. Labai kruopščiai atliekami visi operacijos momentai nuo autovenos paėmimo ir išpūtimo, arterinių jungčių panaudojimo iki jungčių suformavimo ir visiškos revaskuliarizacijos. Pooperaciniu laikotarpiu reikalinga specialistų priežiūra, rizikos veiksnių, kurie skatina aterosklerozės progresavimą, profilaktika. Pažymima svarba antiagregantų, lipidus mažinančių vaistų, antihipertenzinių vaistų vartojimo svarba, lipidus mažinančių vaistų vartojimas. Minima koreliacija tarp didelio tankio lipoproteinų kiekio kraujyje jungčių praeinamumo ir išgyvenamumo [15]. Dabartiniai tyrimai rodo, kad kartotinės aortokoronarinių jungčių suformavimo operacijos yra gana saugios ir patikimos, nes tinka pakartotinai operuoti didelę riziką keliančias ligas. Apibendrinant literatūros apžvalgą tema Kartotinės aortokoronarinių jungčių suformavimo operacijos nustatyta, kad be DKA sumažėja perioperacinių komplikacijų. Tačiau yra prieštaringų nuomonių dėl kartotinės revaskuliarizacijos taktikos atlikti kartotinę operaciją ar pasirinkti neoperacinį būdą angioplastiką. Nėra optimalios revaskuliarizacijos strategijos pacientams su daugybiniais koronarų pažeidimais ir prieš tai atlikta VA revaskuliarizacija. Tačiau manoma, kad reoperacija indikuotina pacientams, kai daug pažeistų okliuduotų šuntų, buvęs miokardo infarktas, sumažinta kairio skilvelio išvarymo frakcija ir gyvybingas miokardas, ilgas periodas po pirmos aortokoronarinės operacijos ir kai pirmos operacijos metu nenaudota a. interna thoracica. Šis klausimas dėl pakartotinės revaskuliarizacijos metodo pasirinkimo yra aktualus moksliniu ir praktiniu požiūriu, todėl būtina atlikti daugiau studijų. LITERATŪRA 1. Goldman S, Zadina K, Moritz T, et al. Long-term patency of saphenous vein and left internal mammary artery grafts after coronary artery bypass surgery: Results from a Department of Veterans Affairs Cooperative Study. J Am Coll Cardiol. 2004; 44: Cosgrove DM, Loop FD, Lytle BW, Gill CC, Golding LA, Gibson C, et al. Predictors of reoperation after myocardial revascularization. J Thorac Cardiovasc. Surg1986; 92: van Eck FM, Noyez L, Verheugt FW, Brouwer RM. Changing profile of patients undergoing redo-coronary artery surgery. Eur J Cardiothorac Surg. 2002; 21: Spiliotopoulos K, Maganti M, Brister S, Rao V. Changing Pattern of Reoperative Coronary Artery Bypass Grafting: A 20-Year Study. Ann Thorac Surg. 2011; 92: Garcia-Tejada J, Velazquez M, Hernandez F, Albarran A, Rodriquez S, Gomez I. et all. Percutaneous Revascularization of Grafts versus Native Coronary Arteries in Postcoronary Artery Bypass Graft Patients. Angiology. 2009; 60(l): Yap CH, Sposato L, Akowuah E, Theodore S, Dinh DT, Shardey GC et all. Contemporary Results Show Repeat Coronary Artery Bypass Grafting Remains a Risk Factor for Operative Mortality. Ann Thorac Surg. 2009; 87(5): Rodes-Cabau J, Facta A, Larose E, DeLarochelliere R, Dery J-P, Nguyen CM, et all. Predictors of Aorto-Saphenous Vein Bypass Narrowig Late After Coronary Artery Bypass Grafting. Am J Card. 2007; 100(4): Zacharias A, Schwann TA, Riordan CJ, Durham SJ, Shah AS, Engoren M et al. Late outcomes after radial artery versus saphenous vein grafting during reoperative coronary artery bypass surgery. J Thorac Cardiovasc Surg. 2010; 139: Glasz T, Hortovanyi E, Mozes G, Kiss A, Lotz G, Nagy PK, et al. Chlamydia pneumoniae in coronary bypass grafts of redo patients. The concept of the adventitial baseline infection. Pathol res Pract. 2004; 200: Nishi H, Mitsuno M, Yamamura M, Tanaka H, Ryomoto M, Fukui S et al. Safe Approach for Redo Coronary Artery Bypass Grafting Preventing Injury to the Patent Graft to the Left Anterior Descending Artery. An Thorac Cardiovasc Surg. 2010; 16(4): Jodati AR, Yousefinia MA. Reoperative Coronary Artery Bypass Grafting: Analysis of Early And Late Outcomes. Rawal Med J. 2008; 33: Ali A, Ramoutar D, Ashrafian H, Abu-Omar Y, Freed D, Sheikh A, et al. What are the Predictors that Affect the Excellent Longterm Benefits of Redo Coronary Artery Bypass Grafting? Heart, Lung and Circulation. 2010; 19: Uždavinys G, Verižnikovas J, Norkūnas G, Kalinauskas G, Valaika A, Rosenas R, kt. Endarterektomijos reikšmė esant okliu- teorija ir praktika T. 19 (Nr. 1) 47

5 zinei koronarinių arterijų patologijai. Medicina. 2000; 36(11 12): Ivaškevičienė L, Nogienė G, Butkuvienė I, Kalinauskas G, Valaika A, Verižnikovas J, kt. Pakartotinių aortos vainikinių arterijų jungčių suformavimo operacijų su ir be dirbtinės kraujo apytakos vėlyvieji pooperaciniai rezultatai. Medicina. 2009; 45(11): Morris CD, Puskas JD, Pusca SV, Lattouf OM, Cooper WA, Vassiliades TA et al. Outcomes After Off-Pump Reoperative Coronary Artery Bypass Grafting. Innovations. 2007; 2(1): Agency for Healthcare Research and Quality: Stanford-UCSF Evidence-based practice Center. Comparative Effectiveness of Percutaneous Coronary Interventions and Coronary Artery Bypass Grafting for Coronary Artery Disease. AHRQ Publication No.08-EHC00D-EF October 2007, Sorin J. Brener, Lytle BW, Casserly IP, Ellis SG, Topol EJ, Lauer MS. Predictors of revascularization method and long term outcome of percutaneous coronary intervention or repeat coronary bypass surgery in patients with multivessel coronary disease and previous coronary bypass surgery. European Heart Journal. 2006; 27: Gautas 2013 m. sausio 10 d., aprobuotas 2013 m. sausio 22 d. Submitted January 10, 2013, accepted January 22, teorija ir praktika T. 19 (Nr. 1)