LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS VETERINARIJOS AKADEMIJA

Transcription

1 LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS VETERINARIJOS AKADEMIJA Veterinarijos fakultetas Dovilė Vasiliauskaitė Šunų kelio girnelės išnirimo ir jo chirurginio gydymo analizė Analysis of canine patellar luxation and surgical treatment Veterinarinės medicinos vientisųjų studijų MAGISTRO BAIGIAMASIS DARBAS Darbo vadovas: veterinarijos gydytoja Ligita Zorgevica - Pockeviča Kaunas, 2016

2 DARBAS ATLIKTAS DR. L. KRIAUČELIŪNO SMULKIŲ GYVŪNŲ KLINIKOJE PATVIRTINIMAS APIE ATLIKTO DARBO SAVARANKIŠKUMĄ Patvirtinu, kad įteikiamas magistro baigiamasis darbas Šunų kelio girnelės išnirimo ir jo chirurginio gydymo analizė. 1. Yra atliktas mano paties (pačios). 2. Nebuvo naudotas kitame universitete Lietuvoje ir užsienyje. 3. Nenaudojau šaltinių, kurie nėra nurodyti darbe, ir pateikiu visą naudotos literatūros sąrašą. (data) (autoriaus vardas, pavardė) (parašas) PATVIRTINIMAS APIE ATSAKOMYBĘ UŽ LIETUVIŲ KALBOS TAISYKLINGUMĄ ATLIKTAME DARBE Patvirtinu lietuvių kalbos taisyklingumą atliktame darbe. (data) (autoriaus vardas, pavardė) (parašas) MAGISTRO BAIGIAMOJO DARBO VADOVO IŠVADA DĖL DARBO GYNIMO (data) (darbo vadovo vardas, pavardė) (parašas) MAGISTRO BAIGIAMASIS DARBAS APROBUOTAS KATEDROJE (KLINIKOJE) (aprobacijos data) (katedros (klinikos) vedėjo (-os) vardas, pavardė) (parašas) 1) 2) Magistro baigiamojo darbo recenzentai (vardas, pavardė) Magistro baigiamųjų darbų gynimo komisijos įvertinimas: (parašai) (data) (gynimo komisijos sekretorės (-iaus) vardas, pavardė) (parašas) 2

3 TURINYS SANTRAUKA... 4 SUMMARY... 4 ĮVADAS LITERATŪROS APŽVALGA Anatomija Kelio girnelės išnirimo etiologija Medialinis vidinis kelio girnelės išnirimas Lateralinis išorinis kelio girnelės išnirimas Kelio girnelės išnirimo laipsniai Kelio girnelės išnirimo klinikiniai požymiai Chirurginis kelio girnelės išnirimo gydymas Chirurginis gydymas atliekant minkštųjų audinių plastika Chirurginis gydymas atliekant trocheoplastiką ir chondroplastiką Šlaunikaulio skridinio gilinimas atliekant,,v formos pleišto būdu Šlaunikaulio skridinio gilinimas atliekant bloko metodu Blauzdikaulio šiurkštumos transpozicija Kelio girnelės pašalinimas DARBO METODIKA REZULTATAI REZULTATŲ APTARIMAS IŠVADOS PASIŪLYMAI IR REKOMENDACIJOS...34 LITERATŪROS SĄRAŠAS PRIEDAI

4 SANTRAUKA Šunų kelio girnelės išnirimo ir jo chirurginio gydymo analizė Dovilė Vasiliauskaitė Magistro baigiamasis darbas Darbo tikslas išsiaiškinti kelio girnelės išnirimo krypties ir laipsnio priklausomybę nuo veislės, svorio ir amžiaus. Aptarti chirurginio gydymo būdus. Kelio girnelės išnirimo tyrimas buvo atliekamas pagal sudarytą klinikinio tyrimo planą. Nustatyta, kad kelio girnelės išnirimas buvo diagnozuotas 62,06 procentų pacientų. Kelio girnelės išnirimas dažniausiai nustatytas Jorkšyro terjerų (31,03 proc.) ir mišrūnų (20,68 proc.) veislių šunims. Galinės kojos kelio girnelės išnirimą turi 36 tirtieji šunys. Dažniausiai šunys, turėjo kelio girnelės išnirimą į medialinę pusę. Daugiausiai buvo diagnozuojamas 1-o laipsnio kelio girnelės išnirimas. Kelio girnelės išnirimas buvo diagnozuotas 67,26 64,96 mėnesių amžiaus šunims. Vyresnio amžiaus gyvūnai: 4-o laipsnio išnirimas diagnozuotas 95,5 97,28 mėnesių amžiaus. Gyvūnai, kurių svoris buvo 4,2 11,02 kg turėjo vieną iš keturių kelio girnelės išnirimo laipsnių. Raktažodžiai: girnelės išnirimas; šunys; amžius; svoris; veislė. SUMMARY Analysis of canine patellar luxation and surgical treatment Dovilė Vasiliauskaitė Master s Thesis Aim of the work is to find out patellar luxation direction and degree dependence of breed, weight and age. Surgical treatment ways are discussed. Examination of patellar luxation were made based on questionnaire sample. Once data were analysed patellar luxation were diagnosed for 62, 06 % of patients. Patellar luxation were most diagnosed Yorkshire terrier (31, 03 %) and crossbreed (20, 68 %) dogs. Patellar luxation were diagnosed for 36 dogs. Most dogs had medial patellar luxation. 1 st degree of patella luxation was common. Medial patellar luxation was diagnosed for 67, 26 64, 96 month age animals. Elder animals had higher degree luxation: 4 th degree were diagnosed 95, 5 97, 28 month old. Animals who reached 4, 2 11, 02 kg had one of four patella luxation s degrees. Key words: patella luxation; dogs; age; weight; breed. 4

5 ĮVADAS Kelio girnelės išnirimas yra dažna ortopedinė problema tiek mažiems, tiek dideliems šunims (1,2). Girnelės išnirimas yra diagnozuojamas daugiausiai smulkių veislių šunims, kaip genetinis ar vystymosi raidos susirgimas (2). Anksčiau kelio girnelės išnirimas buvo diagnozuojamas tik mažų veislių šunims, tačiau pastaraisiais metais liga diagnozuojama ir didesnių veislių šunims. Atliekant tyrimą, atvejų su kelio girnelės išnirimu didelių veislių šunims, kurių kūno kondicija kilogramais buvo didesnė nei 18,2 kg, nuo 1964 metų iki 1969 metų buvo diagnozuota tik 8,9 procentai (48 iš 542 šunų), o nuo 1982 metų iki 1992 metų panašaus tyrimo metu, kelio girnelės išnirimas sudarė 38,7 procentus ( 48 šunims iš 124 tirtų) (3). Taip pat išnirimas gali sukelti degeneracinius kelio sąnario susirgimus, dėl kurių atsiranda skausmas ir šlubavimas (3). Kelio girnelė gali išnirti į vidinę (medialinę), išorinę (lateralinę) arba į abi puses (4). Medialinį kelio girnelės išnirimą turi apie 98 procentai mažų veislių šunų, kurių svoris yra mažesnis nei 9,1 kg. Kelio girnelės išnirimas į lateralinė pusę gali pasitaikyti įvairių veislių šunims (2). Tačiau kelio girnelės išnirimas tiek į medialinę, tiek į lateralinę pusę, gali būti ir traumos paseka (5). Girnelė yra sukaulėjęs intarpas sausgyslėje tarp keturgalvio raumenų grupės ir yra didžiausias sesamoidinis kaulas organizme. Girnelės forma yra ovali: proksimalinis jos galas apvalus ir bukas, yra vadinamas pagrindu ir yra nusitęsiąs už sąnarinio paviršiaus. Tuo tarpu distalinis galas smailesnis, vadinamas viršūne (2). Kelio girnelė yra apribota keturgalvio raumens sausgyslių ir juda pasyviai kelio sąnariu, esant keturgalvio raumens grupių susitraukinėjimui. Girnelės judėjimas priklauso nuo dubens kaulų struktūros ir nuo keturgalvio raumens jėgos pasiskirstymo (2). Kelio girnelės išnirimas į vidinę (medialinę) pusę atsiranda esant kompleksiniam pažeidimui, kai atsiranda anatominė dubens kaulų deformacija ir tai sutrikdo keturgalvio raumens grupių mechanizmą (6). Tai viena iš daugumos kelio sąnario problemų, su kuria susiduriama veterinarinėje medicinoje. Ši ortopedinė problema nustatoma šunims, bet dažnai pasitaiko ir katėms (7). Yra labai daug skirtingų šlaunikaulio ir blauzdikaulio deformacijų, kurios gali sukelti kelio girnelės išnirimą, bet viso to rezultatas yra blogai išvystytas šlaunikaulio skridinys dėl keturgalvio raumens netikslaus judėjimo (8). Remiantis Lietuvos Kinologų Draugijos Šunų Veisimo nuostatuose ir jų priede, yra apibrėžiami specifiniai veisimo reikalavimai. Juose nurodoma, kad mažųjų veislių, tai yra, Jorkšyrų terjerams, Nykštukiniams ir Mažiesiems špicams, Čichuachua, Rusų žaisliukams, Byverio 5

6 terjerams, Prahos žiurkučiams, Amerikiečių Žaisliniams terjerams ir Rusų margiesiems bišonams, turi būti atliekamas kelio girnelės išnirimo testas, kai gyvūnui sueina 14 mėnesių (9). Kelio girnelės išnirimo (PL) suma, kergiamų kalės ir šuns PL suma neturi viršyti antro laipsnio. Kelio girnelės išnirimo suma skaičiuojama sudedant poros, didžiausios vienos galūnės, laipsnius. Jei patinus leidžiama kergti nuo 9 mėnesių amžiaus, jiems kelio girnelės testas gali būti atliekamas anksčiau, bet sulaukus 14 mėnesių amžiaus, testas turi būti perdarytas (9). Kelio girnelės išnirimo problema yra aktuali kai kurioms šunų veislėms metais Amerikos ortopedijos fondo pateikti statistiniai duomenys apie dažniausiai 105 populiariausiose veislėse pasireiškiantį kelio girnelės išnirimą. Penkios veislės, kurioms dažniausiai pasireiškė išnirimas: Pomeranijos špicas ( 41,1 proc. iš 559 tirtų šios veislės šunų), Jorkšyro terjeras (24,3 proc. iš 333), Boykin spanielis (18,9 proc. iš 95), Kokerspanielis (15,8 proc. iš 742), Australų terjeras (12,6 proc. iš 135) (10). Darbo tikslas: išanalizuoti šunų kelio girnelės išnirimo atvejus ir pasirinktą chirurginį kelio girnelės išnirimo gydymą. Darbo uždaviniai: 1. Ištirti šunų kelio girnelės išnirimo atvejų dažnumą. 2. Išanalizuoti šunų kelio sąnarių būklę ir įvertinti kelio girnelės išnirimo laipsnį. 3. Įvertinti kelio girnelės išnirimo ryšį su veisle, amžiumi ir kūno svoriu. 4. Išanalizuoti ir įvertinti kelio girnelės išnirimo chirurginį gydymą. 6

7 1. LITERATŪROS APŽVALGA 1.1. Anatomija Kelio girnelė - didžiausias sesamoidinis kaulas organizme, lokalizuotas ir apribotas keturgalvio raumenų grupės sausgyslės (11). Girnelė yra ovalios formos, jos proksimalinis galas yra apvalus, bukas, vadinamas pagrindu ir yra nusitęsęs už sąnarinio paviršiaus ribų. Tuo tarpu distalinis galas vadinamas viršūnė (2). Kelio girnelę artikuliuoja šlaunikaulio skridinio griovelis. Jis sudarytas iš medialinio ir lateralinio gumburų. Anatomiškai normalaus šuns šlaunikaulio medialinis gumburas yra didesnis nei lateralinis (11). Girnelė yra laikoma šlaunikaulio skridinyje pirmiausiai sąnario kapsulės, storos lateralinės šlaunikaulio fascijos (lot. fascija lata) ir silpnesnės medialinės šlaunikaulio fascijos (2). Kad kelio sąnarys judėtų, jį mechaniškai veikia keturgalvio raumenų grupė (musculus quodriceps femoris). Ji susideda iš šių raumenų: tiesiosios (m. rectus femoris), vidurinės (m. vastus intermedius), medialinės ir lateralinės (m. vastus medialis et m. vastus lateralis) raumenų galvų. Šios raumenų grupės susijungia kelio girnelės proksimalinėje dalyje, pereina į tiesųjį girnelės raištį, įterpdami sesamoidinį kaulą, ir baigiasi prie blauzdikaulio iškilimo (tibial tuberosity) (11). Kelio girnelė juda pasyviai kelio sąnariu, esant keturgalvio raumens grupių susitraukinėjimui. Šis raumuo užtikrina judėjimą tiesiai ir ta pačia kryptimi (6). Didžioji medialinė ir lateralinė keturgalvio raumens galvos yra fiksuojamos prie girnelės iš medialinės ir lateralinės paragirnelinės fibrinės kremzlės. Keturgalvio raumenų grupė pakinta į raištį ties girnele ir tęsiasi kaip girnelės raištis iki blauzdikaulio šiurkštumos distalinės dalies. Medialinis ir lateralinis šlaunikaulio girnelės raiščiai taip pat padeda stabilizuoti girnelę skridinyje (2). Kelio sąnarys natūralioje padėtyje yra sulenktas. Nors judėjimo metu sąnarys yra ištiesiamas visiškai, šlaunikaulis ir blauzdikaulis, niekada nesudaro vientisos linijos, o šunims kaudalinis galūnės kampas tarp kaulų apie (12). Girnelės judėjimas priklauso nuo dubens kaulų struktūros ir nuo keturgalvio raumens jėgos pasiskirstymo. Kelio girnelės išnirimas į vidinę (medialinę) pusę atsiranda esant kompleksiniam pažeidimui, kai išsivysto anatominė dubens kaulų deformacija ir tai sutrikdo keturgalvio raumens grupių mechanizmą (6). Sąnarinis girnelės paviršius juda plačiu įgaubtu sąnariniu grioveliu distaliniu šlaunikaulio dalies paviršiumi, vadinamu šlaunikaulio skridiniu (trochlear) (2). 7

8 1.1. Kelio girnelės išnirimo etiologija Girnelės išnirimas gali būti paveldimas genetiškai, atsirasti kaip vystymosi pasekmė, arba būti jatrogeninės ar trauminės kilmės. Taip pat dauguma išnirimų yra genetiškai susiję su raumenų skeleto anomalijomis. Tai žinoma problema tiek mažiems, tiek dideliems šunims (2). Kelio girnelės išnirimas yra diagnozuojamas daugiausiai smulkių veislių šunims, kaip genetinis ar vystymosi raidos susirgimas, nuo 6 mėnesių amžiaus. Žaislinių ir miniatiūrinių veislių šunys yra paveikiami 12 kartų dažniau, nei didelių veislių šunys, Žaisliniai pudeliai, Jorkšyro terjerai, Pomeranijos špicai, Pekinai, Čichuachua ir Bostono terjerai yra padidintos rizikos grupėje turėti kelio girnelės išnirimą į medialinę pusę (2). Anksčiau kelio girnelės išnirimas buvo diagnozuojamas tik mažų veislių šunims, tačiau pastaraisiais metais liga diagnozuojama ir didesnių veislių šunims (3). Atliekant tyrimą, atvejų su girnelės išnirimu, didelių veislių šunims, kurių kūno kondicija kilogramais (kg) buvo didesnė nei 18,2 kg, nuo 1964 metų iki 1969 metų buvo diagnozuota tik 8,9 procentai (48 iš 542 šunų), o nuo 1982 metų iki 1992 metų panašaus tyrimo metu, kelio girnelės išnirimas sudarė 38,7 procentus ( 48 šunims iš 124 tirtų) (3). Kelio girnelės išnirimai klasifikuojami į klases: šunims. 1. Medialinis vidinis išnirimas: žaisliniams, miniatiūriniams ir didelių veislių 2. Lateralinis išorinis išnirimas: žaisliniams ir miniatiūrinių veislių šunims. 3. Medialinis išnirimas kaip traumos rezultatas: įvairioms veislėms (retai). (5, 13). 4. Lateralinis išnirimas: didelių ir gigantinių veislių šunims (kelio iškrypimas į vidų) Kaip kontrastas, smulkių veislių šunų patelėms dažniau diagnozuojama medialinis kelio girnelės išnirimas (santykis tarp patino ir patelės 1,0:1,5). Kaip priežastis tokių rezultatų gali būti ta, kad patelės yra labiau paplitę ir labiau mėgstamos mažų šunų veislių tarpe (2). Lateralinis kelio girnelės išnirimas gali pasitaikyti įvairių veislių šunims. Santykis tarp patinų ir patelių esant kelio girnelės išnirimui yra 1,5:1,0, kas parodo kad patinai turi didesnę riziką susirgti (2). 8

9 Kelio girnelės išnirimas gali atsirasti kaip gretutinis požymis esant priekinio kryžminio raiščio nutrukimui. Priekinio kryžminio raiščio nutrūkimas sukelia kelio sąnariui stresą, nes keturgalvio raumens mechanizmas nebėra efektyvus stabilizuoti kelio sąnarį. Koja yra nuolatos sukama iš vidinės pusės, kur yra nutrauktas kryžminis raištis. Kelio girnelė tampa nebestabili. Chroninis kelio girnelės išnirimas buvo pasireiškęs procentų atvejų gyvūnams vidutinio amžiaus ir vyresniems šunims. (5). 1.3.Medialinis vidinis kelio girnelės išnirimas Tinkamos anatominės žinios yra būtinos vertinant išnirimus. Vidinis (medialinis) kelio girnelės išnirimas yra charakterizuojamas kaip per daug paslankia kelio girnele (13). Genetiškai paveldimas kelio girnelės išnirimas yra daugiausiai pastebimas mažų ir žaislinių veislių šunims (13). Įgytas traumos metu, kelio girnelės išnirimas į medialinę pusę, nėra dažnas reiškinys ir gali būti pastebėtas katu su kelio girnelės išnirimu į lateralinę pusę (5, 13). Kelio girnelės išnirimas į medialinę pusę, yra daug dažniau diagnozuojamas visoms šunų veislėms nei išnirima į lateralinę pusę, duomenys svyruoja nuo 75 iki 80 procentų atvejų (5). Kelio girnelės išnirimą į medialinę pusę turi apie 98 procentai mažų veislių šunų, kurių svoris yra mažiau nei 9,1 kg. Taip pat yra nustatyta, kad didelių veislių šunų patinai dažniau turi medialinį kelio girnelės išnirimą nei patelės (santykis tarp patino ir patelės 1,8:1,0) (2). Raumenų ir skeleto anomalijos siejamos su kelio girnelės išnirimu į vidinę pusę: Šlaunikaulis/ blauzdikaulis: 1. Distalinės šlaunikaulio dalies išorinis susisukimas; 2. Distalinės šlaunikaulio dalies išsilenkimas į lateralinę pusę; 3. Vidinis blauzdikaulio proksimalinės dalies susisukimas; 4. Šlaunikaulio skridinio seklumas ar nebuvimas; 5. Pseudoskridinio formavimasis ant medialinio šlaunikaulio gumburo (2). Klubo sąnarių: 1. Dubens kaulų mažėjimas; 2. Pakitusi laikysena; 9

10 3. Iškrypusi stovėsena (angl. bow legged); (2). Kelio sąnario: 1. Skridinio medialinės galvos hipoplastika; 2. Rotacinis nestabilumas kelio sąnaryje; 3. Distalinės šlaunikaulio dalies displazija; 4. Medialinis kelio sąnario kapsulės surandėjimas; 5. Lateralinis surandėjimas sąnario kapsulės dalies; 6. Hialinės kremzlės erozijos pažeidimo sunkumas ir degeneraciniai sąnario susirgimai (2). Dauguma pacientų su kelio girnelės išnirimu, turi asociaciją su pakitusia raumenų skeleto deformacija, kaip medialinį keturgalvio raumens paslinkimą, distalinės šlaunikaulio dalies pasisukimas į šoną, šlaunikaulio išlinkimą į šoną ties distaline dalimi, šlaunikaulio displaziją, kelio sąnario nestabilumą, arba blauzdikaulio deformaciją. Šlaunies keturgalvio raumenų grupės pasislinkimas į medialinę pusę, šunims, turintiems vidinį kelio girnelės išnirimą, padidina sąnario spaudimą distalinėje šlaunikaulio dalyje ir tai sulėtina augimą būtent toje pusėje. Tuo tarpu distalinė kaulo dalis iš šoninės pusės gauna mažesnį spaudimą iš raumenų ir tai pagreitina šios pusės augimą. Taip kaulas išsikreipia ir pasidaro lanko formos 1 pav. (14). A B 1 pav. A - kelio girnelės išnirimas į medialinę pusę ir šlaunikaulio rotacija. 10

11 B anatomiškai normali kelio girnelės ir minkštųjų audinių padėtis. Blauzdikaulio deformacijos matomos esant kelio girnelės išnirimui. Blauzdikaulis yra veikiamas ne natūralios jėgos, kuri ir iškreipia kaulą. Šunys turintys kelio girnelės išnirimą į medialinę pusę, turi normaliai neišsivysčiusį šlaunikaulio skridinį. Tokio tipo kelio girnelės išnirimas didelių veislių šunims yra asocijuojamas su pailgėjusiu girnelės raiščiu ir yra rekomenduojamos chirurginės korekcijos (14) Lateralinis išorinis kelio girnelės išnirimas Išorinis išnirimas gali būti nustatomas žaislinių ir miniatiūrinių veislių šunims bei didelių ir gigantinių veislių šunims. Šunys, turintys girnelės išnirimą į lateralinę pusę, dažniau turi vaikščiojimo problemų, negu turintys girnelės išnirimą į medialinę pusę. Šeimininkas gali pastebėti šunį kratant arba purtant paskui save koją, gyvūnui stengiantis atstatyti girnelę į vietą. Gyvūno nenoras šokinėti yra gerai žinomas klinikinis požymis (5). Kelio girnelės išnirimas į lateralinę pusę jauniems didelių ir gigantiškų veislių šunims, dažniausiai vadinamas,,kelio iškrypimu. Tokia būklė yra pastebima dažniausiai panašioms veislėms, kurios yra paveiktos klubų displazijos. Dažniausiai tai pasitaiko Dogams, Siant Bernarms ir Airių vilkogaudžiams. Visada galimas dalykas, kad tokia būklė didelių ir gigantinių veislių šunims yra distalinės šlaunikaulio dalies ostechondrozės priežastis. Ankstyvas jaunų šuniukų gydymas, sumažina galimas pasekmes. Jei girnelė išnyra atsitiktinai, chirurginis gydymas yra nebūtinas (5). 2 pav. Kelio girnelės išnirimas į lateralinę (išorinę) pusę rentgenogramoje. Pozicija kaudokranialinė. 11

12 Išorinis kelio girnelės išnirimas gali pasitaikyti įvairių veislių šunims. Santykis tarp patinų ir patelių esant kelio girnelės išnirimui yra 1,5:1,0, kas parodo, kad patinai turi didesnę riziką sirgti (2). Girnelės išnirimo į lateralinę pusę priežastis tiksliai nėra žinoma, tačiau manoma, kad tai susiję su daugeliu priežasčių, pavyzdžiui šlaunikaulio galvos kaklelio ir klubo sąnario pakitimais, kurie atsiranda dėl pakitusios keturgalvio raumens traukiamosios jėgos, dėl ko pakinta tiesi sąnario ašis (14). Nenormali jėga, veikianti galūnę ir augimo zonas, pacientams sukelia skeleto anomalijas, kurios yra pastebimos kartu esant jau ir medialiniam kelio girnelės išnirimui (14) Kelio girnelės išnirimo laipsniai Yra keturi kelio girnelės išnirimo laipsniai: 1-as yra lengviausias. Kelio girnelė, galūnės tiesimo metu, yra paslankesnė. 4-as yra sunkiausias. Kelio girnelė yra nuolatos ir visiškai išnirusi (13). Išnirimų klasifikavimo metodai, nustatant išnirimo laipsnį ir kūno deformaciją, yra naudojami diagnostikai, ir lemia chirurginio gydymo metodo parinkimą (5). Toks išnirimų klasifikavimas buvo sugalvotas Putnam o ir papildytas Singleton o: 1 laipsnis kelio girnelės raiščiai yra beveik normoje. Girnelė juda lengviau nei įprastai, ji gali išnirti, jei kelio sąnarys yra ištiestas. Girnelė pati savaime gali išnirti, bet visada atsistato į įprastą padėtį. Tiesiojo girnelės raiščio padėtis gali lengvai pakisti sukant blauzdikaulį. 2 laipsnis kelio girnelė yra normalioje padėtyje, kai koja yra ištiesta. Girnelė išnyra, esant sulenktam kelio sąnariui arba kai blauzdikaulis yra sukamas. Išnirusi girnelė negrįžta į savo vietą, kol nėra atstatoma. Proksimalinė blauzdikaulio dalis sukasi kampu iki 30 laipsnių. 3 laipsnis girnelė pastoviai išnirusi. Laikinai ji gali būti atstatyta į normalią padėtį. Proksimaline blauzdikaulio dalis į vidinę pusę sukasi laipsnių kampu. 4 laipsnis girnelė pastoviai išnirusi, jos negalima atstatyti į savo vietą. Proksimalinė blauzdikaulio dalis sukasi 90 laipsnių kampu [11].. Vizualus kelio girnelės išnirimo skirstymas laipsniais pavaizduotas 3 ame paveiksle. 12

13 3 pav. Kelio girnelės išnirimo skirstymas laipsniais nuo 1 0 iki 4 0, pagal Singleton ą. Anatomiškai normalus kelio sąnarys (5) Kelio girnelės išnirimo klinikiniai požymiai Klinikiniai požymiai ir fizikiniai duomenys yra kintantys, ir priklauso nuo išnirimo laipsnio sunkumo. Pacientai turintys kelio girnelės pirmo laipsnio išnirimą, dažnai nerodo šlubavimo požymių ir diagnozė nustatoma atsitiktinai, aptikus pokyčius klinikinės apžiūros metu. Girnelė gali būti išnarinama spontaniškai atpalaidavus kelio sąnarį (13). Pacientai turintys antrą kelio girnelės išnirimo laipsnį, retkarčiais parodo šokčiojančiąją eiseną (angl. skipping gait), ėjimo arba bėgimo metu. Retkarčiais šiems pacientams pakinta šoninės sąnario struktūros ir jie pradeda rodyti atraminės kilmės šlubavimą (angl. nonweight-bearing). Išnirinėjanti girnelė spontaniškai sumažina sąnario lenkimo ir ištiesimo amplitudę. Girnelė gali būti išnarinama ir rankiniu būdu, kuomet sąnarys yra atpalaiduotas (13). Šlubuojantys pacientai, kurie turi trečią kelio girnelės išnirimo laipsnį, dažniausiai palaipsniui pereina prie atraminės kilmės šlubavimo. Kelio girnelė yra laisvai išnarinama iš kelio sąnario atliekant manipuliaciją ir gražinama į šlaunikaulio skridinio griovelį, bet gali vėl išnirti tiesiant arba lenkiant sąnarį (13). 13

14 Pacientai turintys ketvirto laipsnio kelio girnelės išnirimą, dažnai vaikšto galūnes laikydami Pusmėnulio formoje, ir negali visiškai ištiesti kelio sąnario (13) Chirurginis kelio girnelės išnirimo gydymas Chirurginio gydymo tikslas yra pertvarkyti ir stabilizuoti kelio sąnarį ir atstatyti normalią galūnės funkciją (4). Yra keletas chirurginių technikų siekiant atstatyti kelio girnelę į šlaunikaulio skridinį. Blauzdikaulio šiurkštumos transpozicija, medialinis audinių atpalaidavimas, lateralinis sustiprinimas, skridinio griovelio gilinimas, šlaunikaulio osteotomija ir blauzdikaulio osteotomija. Visos šios techninės kombinacijos yra tinkamos. Kuri technika ar jų kombinacijos bus naudojama, apsprendžia kelio girnelės išnirimo laipsnis, skeleto deformacijos stiprumas ir operacijos būtinumas (13). Lateralinė artrotomija ir medialine desmotomija (11). Artrotomija sąnario ertmės atidarymas (15). Desmotomija medialinio raiščio perpjovimas (16). Sąnario atvėrimui įpjaunama oda darant,,s formos pjūvį kraniolateraliai kelio sąnario ir atidalinamas poodinis audinių sluoksnis. Pjūvio vidurys turi būti ties kelio girnelės sausgysle. Odą ir poodį atitraukti reikia buku laikikliu. Sekantis žingsnis - atstatyti girnelę į normalią padėtį skridinyje. Atvėrus sąnarį, apžiūrėti ir įvertinti kryžminius raiščius, meniskus, sąnario sinovijos kiekį ir spalvą, jei trukdo raumenų grupės jas reikia atitraukti (11). Nesimptominiam kelio girnelės išnirimui yra nerekomenduojama skubi chirurginė operacija, bet vietoj to šeimininkams patariama stebėti klinikinius požymius, kaip kojos kratymas už savęs, nenoras šokinėti ir nenoras energingai mankštintis. Tokie gyvūnai yra operuojami vėliau, jei nėra kryžminių raiščių pažeidimų (5). Kaip bebūtų, yra du atvejai, kada rekomenduojamas chirurginis gydymas nesimptominiams pacientams. Jauniems šuniukams, kurie turi girnelės ektopiją, tuomet rekomenduojama atlikti gydymą anksti, 3-4 mėnesių amžiaus, nepagydomą atstatymą. Vidutinio dydžio veislėms, operaciją atlikti yra rekomenduojama anksti, prieš erozijos ir skridinio deformacijos atsiradimą. Operacija parenkama ribotai pacientų grupei ir tiems, kuriems prognozės yra labiau tikėtinos geros (5). Chirurginės technikos dažniausiai kombinuojamos taip: 1. Šoninių (lateralinių) audinių (retinaculum) rekonstrukcija ir blauzdikaulio šiurkštumos transpozicija taikoma pacientas turintiems antra kelio girnelės išnirimo laipsnį (13). 2. Šoninių (lateralinių) audiniu rekonstrukcija, blauzdikaulio šiurkštumos transpozicija, medialinis (vidinis) audinių atpalaidavimas ir šlaunikaulio 14

15 griovelio gilinimas taikomas pacientams turintiems trečią kelio girnelės išnirimo laipsnį (13). 3. Šoninė (lateralinė) audinių rekonstrukcija, šlaunikaulio osteotomija, blauzdikaulio osteotomija ir šlaunikaulio griovelio gilinimas taikomas pacientams turintiems ketvirtą kelio girnelės išnirimo laipsnį (13) Chirurginis gydymas atliekant minkštųjų audinių plastika Minkštųjų audinių rekonstrukcija yra taikoma tiems gyvūnams, kurie turi akivaizdų pirmo laipsnio kelio girnelės išnirimą. Įvairiais atvejais pertvarkyti keturgalvio raumenų grupę, kad kelio girnelė neišnirtų (5). Lateralinis arba medialinis sausgyslinės fascijos užmetimas, gali būti atliekamas gyvūnams turintiems medialinį kelio girnelės išnirimą, plastiką darant iš lateralinės pusės, arba iš medialinės pusės, turintiems lateralinį kelio girnelės išnirimą. Sausgyslės apvalkalas ir kelio sąnario kapsulė yra pjaunami 3 5 mm šalia girnelės. Pjūvis atliekamas per fasciją link šlaunikaulio vidurio. Pjūvis yra susiuvamas su 2-0 arba 3-0 neabsorbuojamu siūlu. Fascija prisiuvama prie girnelės ir pritraukiama arčiau lateralinės/medialinės pusės (5). Plačiosios fascijos korekcija yra naudojama tik medialinį išnirimą turintiems gyvūnams; kuomet naudojama kaip viena procedūra, yra indukuotina tik tiems kurie turi pirmo laipsnio girnelės išnirimą. Plačiosios fascijos korekcija gali būti kombinuojama su girnelės ir blauzdikaulio antirotacinėmis siūlėmis. Plačioji fascija yra įpjaunama ir sujungiama kaip įmanoma toliau su dvigalviu šlaunikaulio raumeniu kuo arčiau girnelės proksimalinės dalies (5) Chirurginis gydymas atliekant trocheoplastiką ir chondroplastiką Trocheoplastika šlaunikaulio skridinio griovelio plastika. Tai tokia technika kuri pagilina seklų, neišsivysčiusį ar išgaubtą skridinį. Yra keltas būdų kaip atlikti procedūrą siekiant išvengti didelės žalos sąnarinei kremzlei, ypač dideliems šunims. Smulkūs šunys toleruoja tokias procedūras gana gerai, funkcija atsistato net jei liga yra uždelsta. Skridinio chondroplastika, tokia kremzlės atlapo (angl. flap) technika yra naudojama tik šuniukams iki 10 mėnesių amžiaus. Subrendusiems gyvūnams atkelti kremzlę yra sunku, nes būna gerai priaugusi prie kaulinio audinio ir tai atlikti yra sunku. Kremzlės atlapas yra atkeliamas nuo griovelio, subchondrinis audinys yra pašalinamas žemiau jo ir atlapas uždedamas atgal į pagilinta griovelį. Jei gylis nepakankamas, procedūra kartojama. Rezultatas toks, kad yra 15

16 pagilinamas griovelis, išsaugoma kremzlė. Kremzlinis atlapas prigyja ir eksperimentiniai šunys nerodo neigiamo efekto po procedūros (5) Šlaunikaulio skridinio gilinimas atliekant,,v formos pleišto būdu,,v formos pleišto rezekcijos metodas atliekamas subrendusiems gyvūnams (5). Tokiu būdu yra pagilinamas skridinio griovelis, yra prilaikoma girnelė ir palaikomas kelio šlaunikaulio judėjimas. Didelių ir stambių veislių šunims yra naudojamas elektrinis pjūklas. Atliekant skridinio gilinimą smulkių ir žaislinių veislių šunims, reikia stengtis naudoti rankinį, ar netgi naudoti tik skalpelio galvute kurios numeris yra No.20. Pašalinus reikiama kiekį kaulinės dalies struktūrų, kremzlinis sąnarinis paviršius turi būti įstatomas atgal į sąnarį. Kad pasiekti geresnių rezultatų, pleištą visada galima apsukti kampu (14). Vienas iš trūkumų atliekant skridinio plastiką pleišto metodu yra, kad smailėjanti kremzlinė dalis gali trukdyti tinkamai atidalinti pleištą, o tai labai svarbu gydant kelio girnelės išnirimą (3). Po skridinio rezekcijos pleišto būdu, kai sąnarys yra ištiesiamas ir girnelė juda į proksimalinę skridinio dalį, ji gali pajudėti į nerezekuotą šlaunikaulio skridinio dalį, todėl tai gali neigiamai daryti įtaką norimiems rezultatams (2,3) Šlaunikaulio skridinio gilinimas atliekant bloko metodu Skridinio gilinimas bloko metodu, leidžia šlaunikaulio griovelį pagilinti proksimaliau (5). Du gretimi įpjovimai atliekami išilgai kremzlėje ir kaule, aukščiausioje skridinio dalyje tarp gumburų iki pat kaudalinio kryžminio raiščio (2). Procedūrai atlikti naudojami tie patys įrankiai, kaip ir atliekant pleišto formos skridinio rekonstrukciją. Tik atkaltuota bloko formos sąnarinė kremzlė nėra rotuojama (2) Blauzdikaulio šiurkštumos transpozicija Kuomet blauzdikaulio šiurkštuma yra atitraukiama, perkėlimas į labiau kranialinę poziciją, padeda kojai geriau stabilizuoti kelio girnelę (5). Perkėlimo laipsnis gali būti vertinamas operacijos pabaigoje. Vidinis odos įpjovimas daromas medialiniam ir lateraliniam išnirimui. Kaulas pjauti pradedamas 3-4 mm proksimaliai įpjovimo prie girnelės raiščio. Po blauzdikaulio šiurkštumos perkėlimo yra atpalaiduojama medialinė ir distalinė raumenų grupės dalis (5). 16

17 4 pav. Blauzdikaulio šiurkštumos transpozicija (17) Kelio girnelės pašalinimas Girnelės šalinimas atliekamas labai retai ir tik tada, kai yra labai erozija yra sunki ir šuniui klinikiniai požymiai negerėja, po kelių sėkmingai atliktų operacijų. Tai atliekama padarius įpjovą per vidurį kelio girnelės. Aštriais skalpelio ašmenimis keturgalvio raumens sausgyslė, sausgyslės apvalkalas ir sąnario kapsulė, ir girnelės raištis yra atidalinami nuo girnelės kvadratu, paliekama tik minkštieji audiniai jei yra įmanoma (5). Po girnelės pašalinimo didelių defektų, kai sugyja audiniai, nebūna. Jei yra didelis trūkumas minkštųjų audinių yra atliekama uždaromoji kilpa (pav. 4) (5). 5 pav. A atliktas girnelės šalinimas ir palikta keturkampė skylė minkštuosiuose audiniuose. B uždaroma skylė dvejomis horizontaliomis siūlėmis su neabsorbuojamuoju siūlu. Jeigu kyla dvejonių, kad skylė gali žiojėti, rekomenduojama atlikti vieną vertikalią siūlę (5). 17

18 2. DARBO METODIKA Tyrimas pasirinkta tema buvo atliekamas nuo iki LSMU VA Dr. L. Kriaučeliūno smulkiųjų gyvūnų klinikoje. Viso tyrimo metu buvo laikomasi Lietuvos Respublikos gyvūnų gerovės ir apsaugos įstatymo, ir Lietuvos Respublikos Veterinarijos įstatymo. Tyrimui buvo pasirinkti šunys atsitiktine eilės tvarka, neskirstant į jokius kriterijus. Rinkti ir registruoti tirtų gyvūnų anamnezės duomenys: 1) gyvenimo anamnezė: amžius, veislė, lytis, ar gyvūnas kastruotas, kokiam amžiuje gyvūnas kastruotas, apsilankymo priežastis klinikoje 2) su šlubavimu siejama anamnezė: ar gyvūnas šlubuoja, kuria galūnė gyvūnas šlubuoja, kiek laiko gyvūnas šlubuoja, ar šlubavimas stebimas pastoviai, ar šlubavimas stebimas periodiškai, ar gyvūnas labiau šlubuoja krūvio metu,, ar gyvūnas labiau šlubuoja po krūvio, ar gyvūnas labiau šlubuoja po poilsio, ar gyvūnas yra turėjęs trauma. 3) su gydymu siejami anamnezės duomenis: ar gyvūnai iki šiol jau yra taikytas ortopedinis chirurginis gydymas, ar gyvūnui taikytas konservatyvus medikamentinis gydymas. Gyvūnų svoris buvo vertinamas sveriant gyvūnus ant svarstyklių. Gyvūnui atliktas klinikinis tyrimas: eisenos testas (19); galinių kojų padėties vertinimas stovėjimo metu; kelio girnelės padėties įvertinimas (kelio girnelės išnirimo vertinimas pagal Sinegleton o laipsnius). Rentgeninis tyrimas atliktas : siekiant įvertinti ar atmesti gretutines ir/arba lydinčias ligas. Rentgeninis tyrimas atliekamas seduotiems gyvūnams, kelio sąnario mediolateralinėje, ventrodorzalinėje ir dorsoventralinėje projekcijose su rentgeno aparatu, siekiant įvertinti kelio girnelės padėtį sąnaryje ir įvertinti šlaunikaulio skridinio griovelio būklę. (18). Atliktas skridinio griovio gylio vertinimas naudojant rentgeno nuotraukų vaizdų analizavimo sistema,, Medical ECONET CD- Viewe. Mediolateralinėje pozicijoje vertinama kelio girnelės forma ir padėtis. Ventrodorzalinėje pozicijoje rentgeno nuotrauka atliekama į tiriamąjį lauką įtraukiant klubų, kelių ir kulnies sąnarius (priedas Nr. 2, 3). Išvedamas 90 0 kampas nuo 18

19 šlaunikaulio galvos iki šokikaulio ir stebima blauzdikaulio šiurkštumos (Crista tibia) lokalizacija (dislokacija). Dorsoventralinėje pozicijoje atliekama rentgeno nuotrauka gyvūną tupdant ant užpakalinių kojų, kad kelio sąnarys butų sulenktas. Stebima kelio girnelės padėtis esant sulenktam kelio sąnariui ir išmatuojamas šlaunikaulio skridinio plotis ir gylis. Gyvūnams, kuriems taikytas chirurginis gydimas, atliekant pateliarinė parapateliarinė artrotomija įvertinta kelio sąnario būklė. Vertinta: sąnario kapsulė, skridinio griovelis pagal pasirinktus kriterijus ( išvystytas gerai, vidutiniškai, silpnai), vizualiai vertinta kelio girnelės forma,. Chirurginio gydymo metodas ir technika buvo pasirenkama atsižvelgiant į rentgeninio tyrimo rezultatus. Atvėrus kelio sąnarį, skridinio griovelis buvo gilinamas bloko technika. Sąnario kremzlė ir kaulas išpjaunamas pailgo stačiakampio formos ir nukaltuojamas, o kaulinis audinys yra išgremžiamas ir suformuojamas naujas griovelis. Pašalintas blokas gali būti įdėtas atgal į naujai suformuotą griovelį arba visiškai pašalintas. Kai kuriems pacientams buvo atliekama ir sąnario kapsulės plastika, siekiant užtikrinti kelio girnelės stabilumą griovelyje. Blauzdikaulio šiurkštumos transpozicija atliekama tiems pacientams, kurių ašis yra pakitusi. Crista tibia yra atkaltuojama (atidalinama) po kelio girnelės tiesiuoju raiščiu ir perkeliama į lateralinę arba medialinę pusę. Fiksuojama ortopediniais varžtais arba kiršneriais. Pagal sudarytą anketą ir tyrimo protokolą, buvo renkami duomenys ir analizuojami atvejai. Tyrimo metu gauti rezultatai apdoroti atliekant statistinius skaičiavimus su programa Excel Kelio girnelės nestabilumui įvertinti, dėmesys buvo kreipiamas į: 1) gyvūno amžių, svorį ir veislę; 2) ar gyvūnas yra turėjęs traumą; 3) eisenos tyrimą (19); 4) ortopedinę užpakalinių kojų padėtį stovėjimo metu; Atliekant apčiuopos tyrimą vertinama buvo: 1) kelio girnelės išnirimo kryptis; 2) kelio girnelės išnirimo laipsnis pagal Singleton o nustatytus 4 laipsnių sistemos kriterijus; Vizualinio tyrimo metu stebima buvo: 1) rentgenograma. Vertinama kelio girnelės padėtis tiriamajam gyvūnui; 19

20 Kelio sąnario artrotomijos metu yra vertinama: 1) sinovijos spalva; 2) vizualiai apžiūrima ir įvertinama sąnario kapsulė. Atvėrus kelio sąnarį - vertinama girnelės ir šlaunikaulio skridinio forma. Įvertinus šiuos parametrus buvo pasirenkamas šlaunikaulio griovelio gilinimo technika (bloko arba pleišto). Pagal išvestą (orientacinę) ašį sprendžiama ar bus atlikta blauzdikaulio šiurkštumos transpozicija. Tiriamojo darbo anketos pavyzdys skiltyje priedai Nr

21 3. REZULTATAI Tiriamojo laikotarpio metu nuo iki , buvo savarankiškai ištirta 58 pacientai. Tiriamųjų pacientų grupę sudarė 23 skirtingos veislės. Daugiausiai buvo ištirta Jorkšyro Terjerų veislės šunų 18 pacientų, mišrūnų veislės 12 pacientų, Žaislinių terjerų 4 pacientai, Čichuachua, Mopso, Spanielio ir Pomeranijos špico veislės šunų po 2 pacientus, o kitų veislių šunų po vieną (6 paveikslas). Gauti duomenys buvo suskirstyti pagal: kelio girnelės išnirimo krypties ir laipsnio pasireiškimą tarp skirtingų veislių, amžiaus ir svorio kategorijų bei chirurginio gydymo parinkimo metodą pav. Šunų pasiskirstymas pagal veislę. Klinikinio tyrimo metu, kiekvienas gyvūnas buvo tiriamas individualiai pagal sudarytą klinikinio tyrimo protokolą. Nustatyta, kad iš 58 pacientų šlubuojančių gyvūnų buvo 56,90 procentai (7 paveikslas). 21

22 Šlubuojančių skaičius 43,10% 56,90% taip ne 7 pav. Šlubavimo pasireiškimas tirtiems pacientams. Iš tirtų šlubuojančių pacientų, šlubavimas dažniausiai pasireiškė galine dešine (14 šunų) ir galine kaire (12 šunų) kojomis (8 paveikslas) abejomis galinėmis galine dešine galine kaire priekine dešine priekine kaire Kuria koja šlubuoja 8 pav. Šlubavimo pasireiškimas. Iš visų tirtų pacientų (n 58), kelio girnelės išnirimas, bent vienos užpakalinės galūnės, buvo diagnozuotas 36 pacientams (62,06 proc.). Dešinės galinės kojos kelio girnelės išnirimas į medialinę pusę diagnozuotas 31 pacientui (53,45 proc.), į lateralinę 3 (5,17 proc.). 22

23 Šunys, kuriems kelio girnelė neišniro, sudarė 41,38 procentus (n 24). Duomenys pavaizduoti 9 paveiksle. 5,17 proc. 41,38 proc. 53,45 proc. neišnyra medialinė lateralinė 9 pav. Kelio girnelės išnirimo pasireiškimas dešinėje galinėje kojoje. Kairės galinės kojos kelio girnelės išnirimas į medialinę pusę, iš visų tirtų 58 pacientų, buvo nustatytas 34 pacientams (58,62 proc.), o į lateralinę 2 pacientams (3,45 proc.). Kelio girnelė visiškai neišniro 22 tirtiems šunims (37,93 proc.). Gauti duomenys pavaizduoti 10 paveiksle. 3,45 proc. 37,93 proc. 58,62 proc. neišnyra medialinė lateralinė 10 pav. Kelio girnelės išnirimo pasireiškimas kairėje galinėje kojoje. 23

24 Procentai Procentai Tyrimo metu, buvo nustatyta kelio girnelės išnirimo laipsnių pasiskirstymas tarp tiriamųjų pacientų veislių. Iš visų tirtų pacientų (n -58) kelio girnelės išnirimą turėjo 36 tiriamieji. Šie gyvūnai turėjo vieną iš keturių kelio girnelės išnirimo laipsnių. Visiems tirtiesiems pacientams, buvo nustatyta, kad: dešinei ir kairei kojai dažniausiai buvo diagnozuojamas pirmo laipsnio kelio girnelės išnirimas. Grafiškai, 11 ir 12 paveiksluose, pavaizduota procentinis kelio girnelės išnirimo laipsnių pasiskirstymas, tarp visų tirtų pacientų (n 58) Išnirimo laipsnis 11 pav. Kelio girnelės išnirimo laipsnio pasiskirstymas dešinėje kojoje Išnirimo laipsnis 12 pav. Kelio girnelės išnirimo laipsnio pasiskirstymas kairėje kojoje. 24

25 Amžius mėnesiais Analizuojant šunų kelio girnelės išnirimo krypties ir laipsnio priklausomybę nuo amžiaus, tyrimui buvo imti visi, per vienerius metus savarankiškai ištirti gyvūnai. Tiriamųjų amžius svyravo nuo 3 iki 144 mėnesių. Vidutinis amžius (13 paveikslas), diagnozuojant dešinės galinės kojos išnirimo kryptį į medialinę pusę buvo 64,96 mėnesiai (±5,44 mėnesiai), į lateralinę 71 mėnesiai (±32,51) (p > 0,05) ,96 Amžiaus vidurkis 71 medialinė lateralinė 13 pav. Dešinės galinės kojos girnelės išnirimo krypties priklausomybė nuo amžiaus. Vidutinis amžius (14 paveikslas), diagnozuojant kairės galinės kojos išnirimo kryptį į medialinę pusę buvo 67,36 mėnesiai (±5,73 mėnesiai) į lateralinę 96 mėnesiai (±36 mėnesiai) (p > 0,05). 25

26 Amžius mėnesiais Amžius mėnesiais , Amžiaus vidurkis medialinė lateralinė 14 pav. Kairės galinės kojos girnelės išnirimo krypties priklausomybė nuo amžiaus. Diagnozuojant kelio girnelės išnirimo laipsnio priklausomybę nuo amžiaus, dešinėje kojoje 1-o laipsnio išnirimas buvo nustatomas vidutiniškai 39,71 mėnesių (± 4,75 mėnesiai), 2-o laipsnio 66 mėnesių (± 3,46 mėnesiai), 3-o laipsnio 79,2 mėnesių (± 2,65 mėnesiai) ir 4-o laipsnio 97,28 mėnesių (± 16,14 mėnesiai) amžiaus (15 paveikslas) (p > 0,05) ,28 79, , Išnirimo laipsnis 4 15 pav. Dešinės galinės kojos kelio girnelės išnirimo laipsnio priklausomybė nuo amžiaus. 26

27 Amžius mėnesiais Nustatant kelio girnelės išnirimo laipsnio priklausomybę nuo amžiaus, kairėje kojoje 1-o laipsnio išnirimas vidutiniškai buvo nustatomas 45,86 mėnesių (± 7,57 mėnesiai), 2-o laipsnio 69,42 mėnesių (± 1,78 mėnesiai), 3-o laipsnio 87,42 mėnesių (± 4,31 mėnesiai) ir 4-o laipsnio 95,5 mėnesių (± 18,96 mėnesiai) amžiaus (16 paveikslas) (p > 0,05) ,5 87,42 69,42 45, Išnirimo laipsniai 4 16 pav. Kairės galinės kojos kelio girnelės išnirimo laipsnio priklausomybė nuo amžiaus. Skirstant išnirimo krypties ir laipsnio priklausomybę nuo tirtų pacientų svorio, nustatyta, kad mažiausias tiriamojo paciento svoris buvo 1,6 kg, didžiausias 33,0 kg. Vidutinis, tiriamojo paciento, svoris, kuriam nustatyta dešinės kojos girnelės išnirimas į medialinę pusę, buvo 8,23 kg (± 1,38 kg), į lateralinę 5,46 kg (± 2,92 kg). Kairės kojos gauti duomenys: išnirimas į medialinę 7,84 kg (± 1,27 kg), į lateralinę 6,75 kg (± 4,55 kg) (17 paveikslas) (p > 0,05). 27

28 Svoris )kg) ,84 6,75 8,23 6 5, kairė koja Išnirimo kryptis dešinė koja medialinė lateralinė 17 pav. Kairės ir dešinės kojos kelio girnelės išnirimo krypties priklausomybė nuo svorio (kg). Kelio girnelės išnirimo laipsnio priklausomybės nuo svorio vidurkis dešinėje kojoje: 1-o laipsnio išnirimą turėjo vidutiniškai sveriantys 11,02 kg (± 2,65 kg), 2-o laipsnio 6,2 kg (± 2,44 kg), 3-o laipsnio 6,64 kg (± 1,58 kg), 4-o laipsnio 4,61 kg (± 1,26 kg). Kairėje kojoje: 1-o laipsnio išnirimą turėjo vidutiniškai sveriantys 10,63 kg (± 2,5 kg), 2-o laipsnio 4,48 kg (± 1,14 kg), 3-o laipsnio 8,61 kg (± 1,87 kg), 4-o laipsnio 4,2 kg (± 1,43 kg) (18 paveikslas). 28

29 Svoris (kg) Išnirimo laipsnis kairė koja dešinė koja 18 pav. Kelio girnelės išnirimo laipsnio priklausomybės nuo svorio pasiskirstymas galūnėse. Iš 58 ištirtų pacientų, kurie sudarė 100 proc., 8 gyvūnams buvo atliktas chirurginis kelio girnelės išnirimo gydymas ir buvo taikomas šlaunikaulio skridinio griovelio gilinimas (13,79 proc.) (19 paveikslas). 13,79 86,21 gydytas chirurgiškai gydytas konservatyviai 19 pav. Kelio girnelės išnirimo gydymas. 29

30 Iš chirurginiam gydymui pasirinktų gyvūnų, šlaunikaulio skridinio griovelis buvo gilinamas atliekant Bloko techniką 8 gyvūnams (100 proc.), Pleišto technika šlaunikaulio skridinys gilinamas nebuvo. Gyvūnams, kuriems buvo atliekama chirurginė intervencija, taip pat buvo keičiamas ir blauzdikaulio šiurkštumos kampas. Iš 8 chirurgiškai gydytų šunų, blauzdikaulio šiurkštumos (lot. Crista tibia) transpozicija buvo atlikta 3 šunims (37,5 proc.) (20 paveikslas). 37,5 62,5 taip ne 20 pav. Blauzdikaulio šiurkštumos (lot. Crista tibia) transpozicija. 30

31 4. REZULTATŲ APTARIMAS Išanalizavus gautus rezultatus, surinktus nuo iki , nustatyta, kad iš 58 savarankiškai ištirtų šunų, kelio girnelės išnirimas buvo diagnozuotas 36 pacientams ( 62,02 procentai). Viso buvo ištirta 23 skirtingos veislės šunų. Didžiausią tiriamųjų dalį sudarė Jorkšyro terjerų veislės šunys 18. Mišrūnai sudarė 12, Žaisliniai terjerai 4, Čichuachua, Mopso, Spanielio ir Pomeranijos špico veislių šunys sudarė po 2 pacientus, o kitą likusį tirtų gyvūnų skaičių sudarė kitos šunų veislės. Pagal literatūros duomenis kelio girnelės išnirimas dažniausiai diagnozuojamas mažųjų veislių šunims (2). Iš visų tirtų pacientų, šunys, kuriems pasireiškė šlubavimas, sudarė 55,17 procentų. Dažniausiai šlubavimas pasireikšdavo galinėje dešinėje kojoje 14 atvejų (43,75 proc.) ir galinėje kairėje kojoje 12 atvejų (37,5 proc.). Abejomis galinėmis kojomis šlubavo 3 pacientai (9,1 proc.), priekinė dešine šlubavo 2 pacientai (6,06 proc.), o priekine kaire 1 pacientas (3,03 proc.). Atsižvelgiant į kelio girnelės išnirimo kryptį, iš visų tirtų 58 šunų, dažniausiai pasitaikydavo sesamoidinio kaulo išnirimas į medialinę pusę: tiek dešinėje galinėje kojoje 31 atvejis (53,45 proc.), tiek kairėje 34 atvejai (58,62 proc.). Literatūra pateikia tokių duomenų, kad kelio girnelės išnirimas į medialinę pusė yra daug dažniau diagnozuojamas visoms šunų veislėms nei kelio girnelės išnirimas į lateraline pusę, nuo 75 procentų iki 80 procentų atvejų, o abipusis kelio girnelės išnirimas stebimas nuo 20 procentų iki 25 procentų (5). Analizuojant išnirimo laipsnio pasireiškimą, daugiausiai buvo diagnozuojamas 0-o laipsnio kelio girnelės išnirimas abejose galūnėse. Tačiau neskaitant to, kad vertinami buvo ir į rizikos grupę nepatenkantys gyvūnai, dažniausiai nustatomas buvo 1-o laipsnio kelio girnelės išnirimas abejose galūnėse. Dešinėje sudarė 24,13 procento, o kairėje 25,86 procento. Vertinant kelio girnelės išnirimo kryptį ir laipsnį nuo mažiaus kategorijos, tyrime dalyvavo įvairaus amžiaus šunys nuo 3 iki 144 mėnesių amžiaus. Gauti rezultatai parodė, kad amžius turi įtakos kelio girnelės išnirimo laipsniui. Vyresnio amžiaus, nuo 45,86 iki 95,5 mėnesių, šunys turėjo didesnio laipsnio kelio girnelės išnirimą tiek dešinėje, tiek ir kairėję užpakalinėse galūnėse. Literatūroje yra pateikiama faktas, kad kelio girnelė dažniau išnyra šunims iki 12 mėnesių amžiaus (19). Tačiau mano gauti duomenys nėra statistiškai reikšmingi ( p > 0,05). Amžiaus priklausomybė nuo girnelės išnirimo krypties taip pat nėra statistiškai reikšminga (p > 0,05), gauti duomenys rodo, jog jaunesnio amžiaus šunys yra linkę turėti kelio 31

32 girnelės išnirimo patologiją į medialinę pusę. Vidutinis jų amžius svyruoja nuo 67,26 iki 64,96 mėnesių amžiaus. Atsižvelgiant į svorio priklausomybė nuo girnelės išnirimo krypties negalima teigti, kad šis rodiklis turi įtakos, kadangi p > 0,05. Duomenys nėra statistiškai patikimi, tačiau jie parodo, jog didesnės svorio kategorijos šunys yra linkę į lateralinį kelio girnelės išnirimą, o gyvūnai kurių svorio riba svyruoja nuo 5,46 iki 6,75 kg, yra linkę turėti medialinį kelio girnelės išnirimą. Tačiau gauti duomenys atitinka literatūroje pateikiamus faktus, jog medialinį girnelės išnirimą turi apie 98 procentai mažų veislių šunų, kurių svoris yra mažiau nei 9,1 kg (2). Literatūroje teigiama, kad kelio girnelės išnirimas vis dažniau yra diagnozuojamas sunkesnio svorio šunų kategorijai. Pagal literatūrą, atliekant tyrimą atvejų su girnelės išnirimu didelių veislių šunims kurių kūno kondicija kg buvo didesnė nei 18,2 kg, nuo 1982 metų iki 1992 metų panašaus tyrimo metu, kelio girnelės išnirimas sudarė 38,7 procentus ( 48 šunims iš 124 tirtų) (3). Sudėtingesnio laipsnio kelio girnelės išnirimą turėjo tie šunys, kurių svorio kategorija buvo mažesnė. Gauti duomenys statistiškai nereikšmingi p > 0,05. Viso chirurginis kelio girnelės išnirimo gydymas buvo atliktas 8 gyvūnams, tai sudarė 13,79 proc. visų tiriamųjų individų grupės dalį. Chirurginės intervencijos metu 8 pacientams buvo gilinamas šlaunikaulio skridinio griovelis, atliekant Bloko techniką (100 proc.) Pleišto technika atlikta nebuvo. Iš 8 chirurgiškai gydytų šunų, 3 buvo atlikta blauzdikaulio šiurkštumos Crista tibia transpozicija (37,5 proc.). Literatūra teigia, kad šlaunikaulio skridinio gilinimas pleišto technika yra paprastesnis nei bloko (22). Atliktas tyrimas nėra statistiškai reikšmingas, gauti rezultatai nėra patikimi, nors kai kurie punktai sutampa su literatūroje pateikiamais rezultatais ir duomenimis. Norint gauti tikslesnius duomenis, reikėtų didinti tiriamųjų pacientų imtį, konkretizuoti kai kuriuos vertinimo kriterijus. 32

33 IŠVADOS 1. Išanalizavus surinktus duomenis, nustatyta, kad kelio girnelės išnirimas diagnozuotas 36 šunims (62,06 proc.) iš visų tirtų pacientų. Šunų veislė neturėjo įtakos tiriamųjų pacientų kelio girnelės išnirimo laipsniui ir krypčiai (p > 0,05). Tačiau dažniausiai pasitaikė įvairių veislių šunys, turintys kelio girnelės išnirimą į medialinę pusę. Dažniausiai buvo diagnozuojamas 1-o laipsnio kelio girnelės išnirimas. 2. Ištirtų šunų amžius nebuvo reikšmingas, girnelės išnirimui (p > 0,05). Daugiausiai išnirimų į medialinę pusę buvo diagnozuota 67,26 64,96 mėnesių amžiaus (vidutiniškai 5 metų). Sudėtingesnį išnirimo laipsnį turėjo vyresnio amžiaus gyvūnai: 4-o laipsnio išnirimas diagnozuotas 95,5 97,28 mėnesių amžiaus (vidutiniškai 8 metų). 3. Šunys, kurių svoris vidutiniškai buvo 5,46 8,23 kg, turėjo kelio girnelės išnirimą į bet kurią pusę. Gyvūnai, kurių svoris siekė 4,2 11,02 kg, turėjo vieną iš keturių kelio girnelės išnirimo laipsnių. Svorio įtaka statistinio reikšmingumo girnelės išnirimui neturėjo (p > 0,05). 4. Iš 58 tirtų pacientų, 8 buvo taikytas chirurginis kelio girnelės išnirimo gydymas, atliekant šlaunikaulio skridinio gilinimą bloko metodu. Trims pacientams (37,5 proc.) iš 8 buvo keistas blauzdikaulio šiurkštumos (lot. Crista tibia) kampas. Chirurginio gydymo rezultatai analizuojami nebuvo. 33

34 PASIŪLYMAI IR REKOMENDACIJOS 1. Sugriežtinti kelio girnelės išnirimo susirgimų atvejų kontrolę. Drausti veisti šunis, esančius rizikos grupėje ir turinčius kelio girnelės išnirimą. 2. Griežtai laikytis Lietuvos Kinologų Draugijos Šunų veisimo nuostatų. 3. Taikyti chirurginį kelio girnelės išnirimo gydymą esant 2-o laipsnio išnirimui. 34

35 LITERATŪROS SĄRAŠAS 1. Gareth I. Arthurs MA, VetMB, CertVR, CertSAS, MRCVS and SORREL J. LANGLEY- HOBBS MA, BVetMed, DSAS(Orth), Diplomate ECVS, MRCVS Article first published online: 3 AUG 2006m. DOI: /j X x. 2. Donald L. Piermattei, Gretchen L. Flo, Charles E. DeCamp. Small Animal Orthopedics and Fracture Repairs. Elisvier. 2006; Fossum T. W., Dewey C., Horn C. V., Johnson A. L., MacPhail C. M., Radlinsky M. G., Schulz K. S., Willard M. D. Diseases of the Joints. Small Animal Surgery. Fourth edition. Missouri. Elsevier Mosby. 2012; Igna C., Dascalu R., Schuszler L., Bumb D., Proteasa A., Sala A. A retrospective study of 48 dogs with patella luxation. Luerari Stiintifice medicina veterinara. Vol. XLVI 2013;(4); Lietuvių kalbos žodynas. prieiga per internetą Ursula Krotscheck, Margret S. Thompson, Rory J. Todhunter and Zhiwu Zhang. Evaluation of Tibial Torsion in Yorkshire Terriers with and without Medial Patellar Luxation. Veterinary Surgery (41) 2012; Lietuvių kalbos žodynas. prieiga per internetą Masahiro Okumura. Diagnosis and Treatment of joint diseases, of small animals. Labaratory of Veterinary surgery. Hokkaido University. 9. Todays Veterinary Practice. Imaging essentials small animal radiography stife joint and crus. prieiga per internetą M. Joseph Bojrale, Eric Monnet. Mechanisms of disease in Small animal surgery 3rd edition. Teton New Media 2010; Allen L. Johnson DVM, Curtis W. Probst DVM, Diplomate ACVS, Charles E. Decamp DVM, MS, Diplomate ACVS, Diana S. Rosenstein DVM, Diplomate ACVR, Joe G. Hauptman DVM, MS, Diplomate ACVS, Brian T. Weaver BS andteri L. Kern DVM. Comparison of Trochlear Block Recession and Trochlear Wedge Recession for Canine Patellar Luxation Using a Cadaver Model. 29 APR 2004m. DOI: /jvet

36 12. Animas Medical Center of Southern California. Management of Medial Patella Luxation in the Dog and Cat. prieiga per internetą Ann L. Johnson and Dianne Dunning. Atlas of Orthopedic Surgical Procedures of the Dog and Cat. Copyright Elsevier Inc. 2005; Julian Hoad. Minor Veterinary Surgery a handbook for veterinary nurses. Edinburg, London, Elisvier. 2006; Lietuvos kinologų draugija. Šunų veisimo nuostatai prieiga per internetą Simon Roch. Patellar Luxation in Dogs. prieiga per internetą Incidence in 105 popular breed, beginning with the highest prevalence of patellar problems. Ortopedic Foundation of America. prieiga per internetą Colin E. Harvey, Charles D Newton, Antony Schwartz. Small animal surgery. J. B. Lippincott Company, 1990; Harasen G. Patellar luxation. Can Vet J Aug; 47(8): K. M. Dyce. Text book of Veterinary anatomy. Fourth edition. Elsevier. 2010; C. Wangdee, H. A. W. Hazewinkel, J. Temwichitr and L. F. H. Theyse. Extended proximal trochleoplasty for the correction of bidirectional patellar luxation in seven Pomeranian dogs. Journal of Small Animal Practice 2015; Talcott KW, Goring RL, de Haan JJ. Rectangular recession trochleoplasty for treatment of patellar luxation in dogs and cats. Vet Comp Orthop Traumat. 2000; 13:

37 Priedas Nr. 1 PRIEDAI 21 pav. Atliktas chirurginis lateralinis parapateliarinis pjūvis odoje. Nuotrauka daryta autoriaus. Priedas Nr pav. Kelio sąnario artrotomija. Nuotrauka daryta autoriaus. 37

38 Priedas Nr.3 23 pav. Rentgeno nuotrauka ventrodorzalinė projekcija. Šuo, Mopsas, patinas, 20 mėnesių, 11,3kg. Nustatyta kairės galinės kojos 3-io laipsnio kelio girnelės išnirimas Nuotrauka daryta autoriaus. 38

39 Priedas Nr pav. Rentgeno nuotrauka, ventrodorzalinė projekcija. Šuo, Toy terjeras, patinas, 12 mėnesių, 2,4 kg. Diagnozuota: Galinės dešinės kojos 4 laipsnio kelio girnelės išnirimas ir galinės kairės kojos 3 laipsnio kelio girnelės išnirimas. Nuotrauka daryta autoriaus. 39

40 Priedas Nr. 4 LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS VETERINARINĖS MEDICINOS PROGRAMA VIENTISOSIOS STUDIJOS DR. LEONO KRIAUČELIŪNO SMULKIŲ GYVŪNŲ KLINIKA Studentės Dovilės Vasiliauskaitės V kurso, 5 grupės INDIVIDUALAUS MAGISTRO BAIGIAMOJO DARBO ANKETA Nr. Tema: Šunų kelio girnelės išnirimo ir jo chirurginio gydymo analizė Informacija apie paciento šeimininką: Šeimininko vardas ir pavardė: Adresas: Informacija apie gyvūną: Gyvūno rūšis: Veislė: Amžius: Lytis: Svoris: Vardas: Ar gyvūnas kastruotas/nekastruotas? Jei kastruotas, tai kokiame amžiuje? Anamnezė: Apsilankymo priežastis klinikoje: Ar gyvūnas turėjęs traumą? Kada ir kokia? Ar kada nors buvo atlikta(os) ortopedinė(s) operacija(os)? Jei taip kokia(ios)? Ar gyvūnas šlubuoja? TAIP/ NE Jūsų nuomone kuria koja gyvūnas šlubuoja? PRIEKINE DEŠINE/ PRIEKINE KAIRE Prieš kiek laiko buvo pastebėtas šlubavimas? Kuriuo momentu gyvūnas šlubuoja? GALINE DEŠINE/ GALINE KAIRE KRŪVIO METU/ PO KRŪVIO/ PO POILSIO KOL IŠSIVAIKŠTO/ PERIODIŠKAI/ NEPASTEBĖTA Ar buvo naudotas medikamentinis gydymas? Jei taip, tada koks? 40

41 Klinikinis ortopedinis galinių kojų tyrimas: Atitinkančius kriterijus pažymėti varnele. Eisenos tyrimas (19): 1) šokčiojančioji eisena (Skipping gait); 2) atraminės kilmės (Nonweight-bearing); 3) tiesiakojiškumas (Pigeon-toed); 4) šleivojanti, šleivakojiškumas (Crouched gait); 5) nepakitusi; Stovėsenos tyrimas: Straight normal cow hoks bandy,wide narow over-anguated weak Ar anksčiau buvo atliktas chirurginis kelio girnelės išnirimo gydymas? Jei taip, prieš kiek laiko? Jei taip ar kelio girnelės išnirimas buvo diagnozuotas dar kartą tai pačiai kojai? Ar buvo kartotas chirurginis kelio girnelės išnirimo gydymas? Ar kelio girnelė po pakartotino chirurginio gydimo vis dar išnirinėja? Ar gyvūnui yra nustatyta klubų displazija? Kitos lydinčios ortopedinės ligos: 41