Pagrindinis osteoartrito gydymas Informacija, fiziniai pratimai ir kūno svorio mažinimas. Carina Thorstensson

Transcription

1 Pagrindinis osteoartrito gydymas Informacija, fiziniai pratimai ir kūno svorio mažinimas Carina Thorstensson

2 UDK Th41 Parengė Carina Thorstensson Recenzavo Ewa Roos Pagrindinis osteoartrito gydymas, Grundbehandling av artros, Vertimas iš švedų kalbos; projekto Osteoartrito instruktorius mokomoji medžiaga. The project Osteoarthritis Communicator has been funded with support from the European Commission Graphical design: Fredrik Sjöström, Therese Holm Photographs: Therese Holm The Swedish Rheumatism Association, 2007 ISBN: Editors for the Lithuanian edition Iš anglų k. vertė Dalia Veitienė Mokslinė redaktorė dr. Rūta Sargautytė Redaktorė dr. Laima Arnatkevičiūtė Leidimas lietuvių kalba, Valakupių reabilitacijos centras, 2007 ISBN

3 Lengvo ir vidutinio sunkumo osteoartrito pagrindinio gydymo - informacijos, fizioterapijos, fizinių pratimų ir kūno svorio mažinimo įrodymų apžvalga

4

5 Turinys Santrauka 6 1. Tikslai ir uždaviniai 8 2. Įvadas Osteoartritas Osteoartrito (OA) gydymas Pagrindinis osteoartrito (OA) gydymas Pagrindinio gydymo efektyvumas pagal TFK* lygius Aktyvaus gydymo metodai Kodėl pratimai? Kiek reikia mankštintis? Kokie pratimai reikalingi? 15 Pratimai lankstumui lavinti 15 Jėgos ir aerobiniai pratimai 15 Statinė ir dinaminė jėga 16 Atvira ir uždara kinetinė grandinė 17 Grupiniai ir individualūs pratimai 17 Pratimai, atliekami prižiūrint specialistui ir savarankiškai namuose 18 Hidroterapija Pratimų poveikis 18 Poveikis skausmui ir funkcijai 18 Poveikis sąnarių apkrovai 20 Poveikis sveikatai ir gyvenimo kokybei 20 Ar galima susirgti osteoartritu per intensyviai mankštinantis? Pacientų mokymas Kūno svorio mažinimas Kliūtys, trukdančios laikytis paskirto gydymo 22 Streso, motyvacijos, laiko ir asmens savybių valdymas 22 Skausmas Pasyvaus gydymo metodai Akupunktūra Elektromagnetiniai laukai ir elektrinė stimuliacija Vidpadžiai Lazeris Įtvarai/elastinis tvarstis TENS Termoterapija (šiluma/šaltis) Ultragarsas Fitoterapija Išvados Klausimai ir atsakymai apie pagrindinį gydymą Literatūra 31 Priedai Įrodymai 8 Osteoartritas 10 Efektas 11 Pratimai 13 Jėgos pratimai 15 Sąnario apkrova 16 Atvira ir uždara kinetinė grandinė 17 Metaanalizė 19 Cochrane'o apžvalga 27 *TFK Tarptautinė funkcionavimo, negalumo ir sveikatos klasifikacija (žr. Tarptautinė funkcionavimo, negalumo ir sveikatos klasifikacija (TFK), į lietuvių k. vertė A. Bagdonas, Vilnius: VU Specialiosios psichologijos laboratorija, 2004)

6 Santrauka Osteoartritas (OA) dažnai pasitaikanti liga ir viena dažniausių fizinės negalios priežasčių vyresniame amžiuje. Nors osteoartritas dažniau pasireiškia vyresnio amžiaus žmonėms, tačiau juo gali sirgti ir trisdešimtmečiai. Rentgenologiniai osteoartrito požymiai nustatomi maždaug 5 proc metų amžiaus žmonių. Apie 15 proc. suaugusiųjų jaučia kelių skausmą, trunkantį ilgiau negu tris mėnesius, o tarp vyresnio amžiaus asmenų sergančiųjų dar daugiau. Nedarbingumo dėl osteoartrito išlaidos yra didelės ne tik dėl ilgos nedarbingumo trukmės, bet ir dėl didelio sergančiųjų skaičiaus. Osteoartritas tai liga, pažeidžianti sąnario kremzlę, raiščius, sąnario kapsulę ir kaulą. Nuo šios ligos vaistų nėra, tačiau yra keletas būdų diskomfortui, negaliai sumažinti ir ligos progresavimui sulėtinti. Padedant sveikatos priežiūros specialistams, pacientai gali daug ką padaryti patys. Anksčiau osteoartrito simptomams mažinti dažniausiai buvo skiriami vaistai. Jeigu jie nepadėdavo, atlikus rentgenologinį tyrimą pacientai buvo siunčiami ortopedo traumotologo konsultacijai dėl chirurginio gydymo. Tačiau rentgenologiniai pokyčiai progresuoja lėtai ir ne visada koreliuoja su skausmo intensyvumu, kurį jaučia pacientas. Maždaug 10 proc. visų žmonių, sergančių osteoartritu, vėliau prireikia chirurginio gydymo. Pernelyg dideliam skaičiui pacientų yra pasakoma, kad daugiau nieko negalima padaryti. Ši apžvalga yra pagrįsta įrodymais, patvirtinančiais pagrindinių osteoartrito gydymo priemonių svarbą. Osteoartrito gydymo pagrindą sudaro praktinis bei teorinis pacientų mokymas, arba informacijos suteikimas, fiziniai pratimai ir kūno svorio mažinimas. Toks gydymas turi būti pasiūlytas ir pradėtas kuo anksčiau kiekvienam, pajutusiam ligos simptomus. Minėto gydymo informavimo, fizinių pratimų ir svorio mažinimo efektyvumas gali prilygti gydymui vaistais, tačiau be šalutinių poveikių. Be to, jis teigiamai veikia ir kitas lėtines ligas, pvz., širdies ligas, cukrinį diabetą. Sergant osteoartritu, fiziniai pratimai sumažina skausmą, pagerina sąnarių funkciją ir gyvenimo kokybę. Nėra nustatytas fizinių pratimų nepageidaujamas poveikis. Ankstesni tyrimai su gyvūnais parodė, kad fiziniai pratimai pagerina kremzlės kokybę, panašūs rezultatai gauti ir atlikus tyrimus su žmonėmis. Reguliari fizinė veikla ir gerai funkcionuojantys raumenys taip pat sulėtina osteoartrito progresavimą. Kadangi osteoartritas yra dažna judėjimo stokos priežastis vyresniame amžiuje, labai svarbu pabrėžti, kad fiziniai pratimai ir bendras aktyvumas yra svarbūs sveikatą gerinantys veiksniai. Nejudrumas gali būti širdies nepakankamumo, cukrinio diabeto ir padidėjusio kraujo spaudimo priežastis. Fizinis aktyvumas padeda mažinti kūno svorį. Antsvoris yra ne tik osteoartrito rizikos veiksnys, bet ir gali skatinti jo progresavimą. Antsvorį turintys žmonės taip pat rizikuoja susirgti išemine širdies liga, storosios žarnos vėžiu bei cukriniu diabetu. Kadangi daugėja antsvorio turinčių žmonių, mažėja fizinis aktyvumas, daugėja vyresnio amžiaus žmonių, akivaizdu, kad osteoartrito sukeltų problemų ateityje tik daugės. Tiems, kurie serga osteoartritu ir turi antsvorį, mažesnis kūno svoris tolygus mažesniam skausmui 6

7 ir pagerėjusiam sąnarių funkcionalumui. Einant sąnariams tenka didesnis krūvis, todėl atsikračius vos keleto kilogramų, gerokai sumažėja buvęs diskomfortas. Nustatyta, kad paciento mokymas apie tai, kokios yra osteoartrito priežastys, kaip jis pats gali sušvelninti ligos padarinius, yra puiki skausmo mažinimo ir pasitikėjimo savimi didinimo priemonė. Gavę reikiamą informaciją, pacientai tampa fiziškai aktyvesni, motyvuoti mažinti antsvorį. Tačiau norintys ilgalaikių rezultatų, pratimus turėtų atlikti kasdien. Tol, kol skausmas netampa nepakenčiamas, jis negali būti kliūtis fizinei mankštai, nors kaip tik dėl jo dažnas ir nesimankština. Gydymo pradžioje taip pat gali prireikti ir kitų gydymo metodų, pvz., transkutaninės elektrinės nervų stimuliacijos (TENS), akupunktūros arba vaistų skausmui malšinti, kad būtų galima mankštintis. Kadangi yra ir kitokių kliūčių, trukdančių mankštintis, pasirenkant gydymo būdą reikia atsižvelgti ir į jas. Sumažėjus skausmui, funkcijos ir aktyvumas savaime nepadidėja. Pacientams, sergantiems osteoartritu, gali prireikti specialių priemonių fiziniam aktyvumui padidinti, bet svarbiausia nenutraukti pratimų. Gyvenimo būdą reikia keisti palaipsniui. Norint, kad pacientas pakeistų savo įpročius, svarbu, kad sveikatos priežiūros specialistas atsižvelgtų į ankstesnę neigiamą paciento patirtį, susijusią su mankštinimusi ir fizinio aktyvumo sukeltu skausmu. Pagrindiniai dalykai, nuo kurių priklauso, ar pacientas laikysis paskirto gydymo, yra jo tikslai, suinteresuotumas ir motyvacija pakeisti elgesį. Gebėjimas priimti pacientą tokį, koks jis yra, gali nulemti paciento sprendimą tęsti ar netęsti gydymo. Sveikatos priežiūros specialistai čia atlieka svarbų vaidmenį, nes pacientas yra priklausomas nuo suteikiamos paramos ir saugumo. Glaudžiai bendradarbiaudami galime stipriai sumažinti tiek žmogaus kančias, tiek ir visuomenei tenkančią ekonominę naštą, kurios priežastis yra lėtinė liga osteoartritas. Individualiai parinkti fiziniai pratimai ir suteikta informacija yra mažiausiai kaštų reikalaujantys gydymo metodai. 7

8 1. Tikslai ir uždaviniai Šiame leidinyje aprašyti pagrindiniai osteoartrito gydymo būdai: informacijos suteikimas arba pacientų mokymas, fiziniai pratimai ir antsvorio mažinimas. Šiame leidinyje nebus kalbama apie medikamentinį ir chirurginį gydymą. Pagrindinis tikslas yra, remiantis medicinine ir moksline literatūra, apibendrinti rezultatus ir atskleisti pagrindinių osteoartrito gydymo principų svarbą. Ši apžvalga tai vadovas sveikatos priežiūros specialistams. Pagal Europos direktyvas (1), kad minėti gydymo būdai būtų rekomenduojami visiems, lengvo ir vidutinio laipsnio osteoartritu sergantiems pacientams, kad jie visi, nepriklausomai nuo gyvenamosios vietos, turėtų vienodas galimybes gauti geras ir kvalifikuotas medicinos paslaugas.? 1 priedas - Įrodymai Įrodymai tai konkrečios išvados pagrindimas. Patikimi įrodymai reiškia, kad jie yra pakankamai pagrįsti. Jeigu patikimų įrodymų stinga, mokslinių išvadų daryti negalima. 8

9 2. Įvadas 2.1 Osteoartritas Viena iš dažniausių vyresnio amžiaus žmonių sumažėjusios funkcijos priežasčių yra osteoartritas. Jis gali pasireikšti ir jauniems bei vidutinio amžiaus žmonėms. Rentgenologiniai osteoartrito požymiai nustatomi maždaug 5 proc metų amžiaus žmonių (2), tačiau dauguma jų nesiskundžia sąnarių skausmu. Ir atvirkščiai, daugumai žmonių, kurie jaučia klubo ar kelio sąnario skausmą, nenustatomi rentgenologiniai pokyčiai (3) (1 paveikslas). Senstant rentgenologinių pokyčių daugėja ir, nors Osteoartritas priskiriamas reumatinėms ligoms osteoartrito simptomai ne visada pasireiškia, nustatyta, kad maždaug 9,6 proc. vyrų ir 18,0 proc. moterų vyresnių negu 60 metų patiria diskomfortą dėl osteoartrito (4) ir maždaug kas šeštas suaugęs žmogus jaučia kelio skausmą, trunkantį ilgiau negu tris mėnesius (5). Tai rodo, kad osteoartritas yra labiau paplitęs nei cukrinis diabetas arba širdies nepakankamumas. Ateityje problemų, susijusių su osteoartritu, tik daugės, kadangi sensta populiacija.! Rentgenologiniai pokyčiai Skausmas Funkcija 1 paveikslas. Esant lengvam ir vidutiniam osteoartritui, koreliacija tarp rentgenologinių pokyčių, skausmo ir sumažėjusios sąnarių funkcijos yra nedidelė. Kai kuriems skausmą jaučiantiems žmonėms nerandama jokių rentgenologinių pokyčių, ir atvirkščiai, kiti, nepaisant turimų rentgenologinių pokyčių, skausmo nejaučia. Funkcijos sumažėjimas yra glaudžiau susijęs su skausmu negu su rentgenologiniais pokyčiais. Osteortritas pažeidžia kremzlę, raiščius, sąnario kapsulę, sąnario skystį ir kaulą, o visa tai sukelia skausmą ir sumažina sąnario funkcijas. Osteortritas apibūdinamas kaip pusiausvyros tarp kremzlinio audinio atsinaujinimo ir irimo sutrikimas, dėl kurio pablogėja sąnario funkcija. Sąvoka sudėvėtas sąnarys, kuri anksčiau buvo vartojama kaip osteoartrito sinonimas, yra neteisinga ir verčia manyti, kad osteoartritas yra neišgydoma liga, kuria sergant sąnarius būtina saugoti nuo krūvio. Iš tiesų pusiausvyrai tarp kremzlinio audinio atsinaujinimo ir irimo palaikyti būtina vidutinė dinaminė apkrova. Ligos etiologija nėra tiksliai žinoma, tačiau yra nustatyta keletas rizikos veiksnių: amžius, antsvoris, lytis, paveldimumas, ankstesnės sąnario traumos, darbas, pernelyg apkraunantis sąnarius, profesionalus sportas ir raumenų silpnumas. 9

10 Dėl osteoartrito sukelto nedarbingumo patiriamos didelės išlaidos, nes ilgas sveikimo laikas ir didelis sergančiųjų skaičius. Vien tik nedarbingumas dėl kelio sąnario osteoartrito 2000 metais Švedijoje pareikalavo iki 1,2 proc. visų nedarbingumo išmokoms skirtų išlaidų ir tai sudarė maždaug 460 milijonų Švedijos kronų. Išlaidos, kurių pareikalavo visų tipų osteoartritas, prilygsta krūties vėžio, cukrinio diabeto ir širdies kraujagyslių ligų gydymui skirtom išlaidom (RFV 2002:2).? 2 priedas - Osteoartritas gali būti diagnozuotas: Biocheminiu būdu: pusiausvyros sutrikimas tarp kremzlės atsinaujinimo ir irimo Rentgenologiniu būdu: osteofitai, sumažėjęs sąnario tarpas, subchondrinė sklerozė Funkciškai: skausmas ir funkcijos sumažėjimas arba remiantis Pasaulinės sveikatos organizacijos sudaryta funkcionavimo, negalumo ir sveikatos klasifikacija (ICF 2001, Sveikatos pokytis kūno funkcijos sutrikimas ir struktūros pažeidimas, pvz., kremzlės sunykimas, raumenų silpnumas, patinimas, skausmas ir net psichologiniai pokyčiai Veiklos apribojimas sunkumai atliekant kokią nors veiklą, pvz., lipant laiptais Dalyvumo apribojimas sunkumai, iškylantys tam tikrose gyvenimo situacijose Apribojimai, susiję su aplinkos veiksniais, apimančiais fizinę ir socialinę aplinką, kurioje žmonės gyvena, ir nuostatas Gydant svarbu atsižvelgti į visus apribojimus. Valstybės mastu, 2001 metais osteoartritas Švedijai kainavo apie 12 bilijonų Švedijos kronų. Tiesioginės išlaidos, pvz., vaistai ir gydymas ligoninėje, sudarė maždaug 2 bilijonus kronų, ankstyvos pensijos ir produktyvumo sumažėjimo kaštai buvo 5 kartus didesni arba sudarė maždaug 10 bilijonų kronų (CMT ataskaita 2003:5). 2.2 Osteoartrito (OA) gydymas Osteoartritas yra viena dažniausių fizinės funkcijos sutrikimo priežasčių. Dar nėra gydymo, kuris sustabdytų osteoartrito progresavimą arba visai jį išgydytų. Svarbiausia yra sumažinti ir sušvelninti simptomus, pagerinti sąnarių veiklą, suteikti pacientui žinių apie osteoartrito gydymą ir apie tai, ką jis pats galėtų daryti, kad sumažintų diskomfortą ir įveiktų ligą (1, 13, 14). Gydymą galima palyginti su piramide, kurios pagrindą sudaro informacija/mokymas, fiziniai pratimai ir kūno svorio mažinimas, o viršūnę chirurginis gydymas, pvz., artroskopija, osteotomija ir sąnario endoprotezavimas. Vidurinė šios piramidės dalis gydymas vaistais bei įtvarai. Pastarąją priemonę galima laikyti papildoma (2 paveikslas). 10 Informacijos suteikimas/mokymas, pratimai ir, esant poreikiui, kūno svorio mažinimas, yra svarbiausi dalykai daugeliui sergančiųjų osteoartritu!

11 Pacientų, sergančių osteoartritu, kuriems gali būti taikomas tam tikras gydymas, santykis Pagrindinis gydymas Papildomas gydymas Informacija/mokymas Chirurgija - Osteotomija - Sąnario endoprotezavimas Vaistai Įtvarai Fizinis aktyvumas Jėgos pratimai Aerobiniai pratimai < 10% Kūno svorio mažinimas 100% 2 paveikslas. Osteoartrito gydymas gali būti pavaizduotas kaip piramidė. Jos pagrindą sudaro pagrindinis gydymas, kuris turi būti pasiūlytas visiems pacientams, sergantiems osteoartritu. Tuo tarpu piramidės viršuje yra chirurginis gydymas, kurio prireiks tik nedidelei daliai pacientų, sergančių osteoartritu. Pacientai dažniausiai ieško pagalbos pajutę skausmą ar sumažėjus jų aktyvumui. Anksčiau vaistai buvo pagrindinė gydymo priemonė. Jeigu jie nepadėdavo, pacientui buvo rekomenduojama kreiptis į ortopedą traumatologą dėl tolimesnio gydymo. Kadangi rentgenologiniai pokyčiai yra lėtas procesas, trunkantis apie metų, ortopedai traumatologai dažnai nerasdavo indikacijų chirurginiam gydymui (15). Atsisakymą operuoti pacientai suprasdavo kaip negalėjimą niekuo padėti. Vis dėlto dauguma pacientų šiuo metu gali kontroliuoti skausmą ne prasčiau nei vartodami vaistus, jei jie domisi savo liga, tinkamai mankštinasi ir, jei reikia, mažina kūno svorį.toks gydymas nesukelia šalutinių poveikių.? 3 priedas -Efektas Efektas parodo gydymo rezultatyvumą. Galimi minėtų priemonių šalutiniai poveikiai yra teigiami tai ankstyvos mirties rizikos sumažėjimas ir gyvenimo kokybės padidėjimas (16). Fiziniai pratimai, turint omenyje efektyvumą (1) ir išlaidas (17), yra geriausia lengvo ir vidutinio osteoartrito gydymo priemonė. Rekomenduojant mankštintis ir, jeigu reikia, mažinti antsvorį bei suteikiant žinių, kaip šios paprastos priemonės gali veikti ligos eigą, galima apsaugoti pacientą nuo kančių ir nusivylimo. Kad šios priemonės būtų efektyvios, būtina mokyti bei suteikti reikiamos informacijos sveikatos priežiūros specialistams, įstatymų leidėjams ir pacientams (18). Ligos eiga kiekvienam žmogui būna skirtinga. Kai kuriems pacientams atrodo, kad liga nustojo progresuoti, tuo tarpu kiti jaučia greitai didėjantį diskomfortą. Visas procesas nuo pirmų mikroskopinių pakitimų iki visiško kremzlės suirimo trunka daugelį metų. Anglijoje atlikti tyrimai parodė, kad tik maždaug 10 proc. pacientų dėl osteoartrito progresavimo reikalingas chirurginis gydymas (19). Daugumai sergančiųjų pakanka kokybiško, kuo ankstyvesnio neoperacinio gydymo, mažinančio skausmą ir gerinančio funkcijas. Kadangi daugiausiai tyrimų yra atlikta su sergančiaisiais kelio sąnario osteoartritu, todėl ir šioje apžvalgos dalyje bus daugiausia rašoma apie jį. Apibendrinant galima pasakyti, kad rekomendacijos, kaip gydyti kelio sąnario osteoartritą, gali būti taikomos ir sergant kitų sąnarių osteoartritu. 11

12 3. Pagrindinis osteoartrito (OA) gydymas 3.1. Pagrindinio gydymo efektyvumas pagal TFK lygius TFK gydymo lygis Kūno struktūra Pagrindinis gydymas Fiziniai pratimai III Informacija/ mokymas Kūno svorio mažinimas IV 3 paveikslas Duomenys paimti iš European Action Towards Better Musculoskeletal Health Europos bendrijos rengtos ataskaitos, kurią galima rasti (prieiga per internetą 2007 m. gegužės 9 d.) Kūno funkcija* I I I Veikla/dalyvumas I I I Aplinkos veiksniai I IV I = pagrįsti įrodymai, gauti iš metaanalizių arba atsitiktinės atrankos kontroliuojamų tyrimų II = įrodymai, gauti atlikus mažiausiai vieną kontroliuojamą arba eksperimentinį tyrimą III = įrodymai, gauti iš aprašomųjų tyrimų IV = eksperto nuomonė arba klinikinė patirtis *Kūno funkcija turima galvoje ir skausmas, kurį sukelia apribotos sąnario funkcijos Mikroskopiniai tyrimai, atlikti su žiurkėnais, parodė, kad mažai judančių gyvūnėlių kremzlės kokybė blogėja žymiai greičiau negu kiekvieną dieną bėgiojančių rate (20). Šiuo metu tiriamas nejudrumo poveikis žmonių, kurie turi padidintą osteoartrito riziką, sąnario kremzlei. Iki šiol tyrimai rodė, kad fizinis aktyvumas pagerina kremzlės kokybę (21). Nustatyta, kad dinaminiai pratimai ir informacija/mokymas ne tik mažina sąnarių pakenkimo simptomus, gerina jų funkciją, bet padidina ir žmogaus aktyvumą apskritai, dėl ko pagerėja darbinė, laisvalaikio ir socialinė veikla. Reikia pabrėžti, kad savaime funkcinis pagerėjimas nepadidina aktyvumo ir dalyvumo. Tai priklauso nuo asmenybės savybių, motyvacijos ir psichologinės būklės. Apie tai dar bus kalbama šioje apžvalgoje. Galima spėlioti, koks turėtų būti gydymo poveikis, kad gydymas būtų laikomas efektyviu. Kas laikytina kliniškai reikšmingu pagerėjimu ir kiek jis turėtų tęstis nutraukus gydymą? Osteoartritas yra lėtinė liga, todėl galima tikėtis, kad keletą savaičių ar mėnesių taikomos priemonės laikinai iki kelių mėnesių po gydymo nutraukimo pagerins būklę. Norint pasiekti ilgiau trunkantį poveikį, nepriklausomai nuo neoperacinio gydymo metodo, būtinas nuolatinis palaikomasis gydymas, reguliariai jį pakoreguojant, parenkant intensyvesnį, kad poveikis išsilaikytų. 12

13 4. Aktyvaus gydymo metodai Aktyvus gydymas reiškia, kad pacientas pats dalyvauja gydymo procese arba prisitaikydamas ir transformuodamas žinias į mintis, nuostatas, santykius ir kasdieninę veiklą, arba būdamas fiziškai aktyvus.? 4 priedas -Pratimai Pratimais vadinama tam tikra fizinė veikla. Fizinė veikla yra bet koks skeleto raumenų sukeltas kūno judesys, kuriam atlikti sunaudojama energija, tuo tarpu pratimai yra planuotos, struktūrizuotos ir kartojamos bei turinčios galutinį arba tarpinį tikslą pagerinti arba palaikyti gerą fizinę būklę fizinės veiklos dalis (22). 4.1 Kodėl pratimai? Viena didžiausių šių laikų epidemijų yra nejudrumas. Mažas fizinis aktyvumas reiškia, kad nepakanka reguliarios fizinės veiklos gerai sveikatos būklei palaikyti. Kadangi tiek darbe, tiek ir po darbo vis daugiau laiko praleidžiama sėdint, daugėja sergančiųjų ligomis, kurios susijusios su judėjimo stoka, pvz., cukriniu diabetu, storosios žarnos vėžiu ir išemine širdies liga (23). Osteoartritas sukelia skausmą (19), todėl pablogėja funkcijos (24). Osteoartritu dažniau serga vyresnio amžiaus žmonės (4). Skausmas, pablogėjusios funkcijos ir amžius tai veiksniai, mažinantys aktyvumą. Osteoartritas yra viena iš dažniausių mažo fizinio aktyvumo priežasčių perkopus 65-uosius gyvenimo metus (25). Rekomendacijose nurodoma, kad norint sumažinti judėjimo stokos pasekmes, fizinė mankšta turėtų trukti mažiausiai 30 minučių, ja reikėtų užsiimti kasdien ar beveik kasdien, ji turėtų būti vidutinio intensyvumo, t. y. mankštinantis turėtų pagreitėti kvėpavimas, bet tik tiek, kad būtų galima įprastai kalbėtis, kūnas turėtų sušilti (50-70 proc. maksimalaus pulso) (16). Tokius pačius rezultatus galima pasiekti, jei mankšta intensyvesnė, pvz., lipimas laiptais aukštyn, atliekama trumpesnį laiką (maždaug 15 minučių), tuo tarpu kita lengva veikla, pvz., mašinos plovimas ir valymas, turi trukti ilgiau (45 60 minučių). Pasaulinė sveikatos organizacija (PSO) savo ataskaitoje apie lėtinių ligų prevenciją paskelbė, kad 30 minučių trunkanti kasdieninė fizinė veikla teigiamai veikia širdį ir kraujagysles, tačiau kad sumažėtų cukrinio diabeto ir storosios žarnos vėžio susirgimų rizika, ji turėtų trukti minučių (23). Siekdamos, kad kuo daugiau žmonių sužinotų apie fizinius pratimus ir taptų aktyvesni, Švedijos profesinės fizinio aktyvumo organizacijos (YFA), padedant maždaug 30-čiai įvairių ligų ekspertų, išleido fizinio aktyvumo vadovą FYSS, skirtą ligų gydymui ir prevencijai. Jį galima lyginti su Švedijos farmakologijos vadovu (FASS), kuriame aprašoma vaistų poveikis ir nepageidaujami reiškiniai. FYSS e galima paskaityti apie fizinės veiklos poveikį ir riziką, ne tik osteoartrito, bet ir daugelio 13 Kasdien 30 minučių skiriant vidutinio sunkumo fizinei mankštai sumažėja priešlaikinės mirties rizika!

14 kitų ligų prevenciją ir gydymą. FYSS galima rasti interneto tinklalapyje Vienas iš FYSS pasiekimų šiuo metu įgyvendinamas fizinio aktyvumo projektas. Šiame projekte dalyvaujantys sveikatos priežiūros specialistai mokomi motyvuojančio dialogo, kad efektyviau padėtų pacientams siekti aktyvesnės gyvensenos. Kremzlę palankiausiai veikia optimalus, sąnariui tinkamiausias fizinis krūvis» Kremzlės stiprumas! Krūvis 4 paveikslas. Kad kremzlė būtų sveika, ji turi gauti tam tikrą apkrovą. Per mažas, pvz., mažai judant, arba per didelis, pvz., didelių pasiekimų sporte, sąnariui tenkantis fizinis krūvis sutrikdys kremzlinio audinio atsinaujinimo ir irimo pusiausvyrą.» 4.2 Kiek reikia mankštintis? Nėra atlikta tyrimų, kuriais būtų nustatytas optimalus pratimų kiekis, intensyvumas, dažnumas ir trukmė (27). Manoma, kad geriausi yra tie pratimai, kurie parenkami atsižvelgiant į individualius poreikius, amžių, sąnario funkcijos pakenkimo laipsnį, fizinį pajėgumą ir bendrą sveikatos būklę (28). Reguliariai besimankštinantys metų pacientai turi mažesnę sunkaus osteoartrito, kuriam vėliau gali prireikti chirurginio gydymo, atsiradimo riziką (29). Norint išlaikyti pasiektą poveikį, mankštintis reikia reguliariai (30, 31). Geriausias pratimas atliktas pratimas!! 14

15 4.3 Kokie pratimai reikalingi? Lipimas laiptais yra geras pratimas Pratimai lankstumui lavinti Kelio arba klubo sąnario osteoartritas dažnai pasireiškia sumažėjusiu jų lankstumu dėl sąnario patinimo, skausmo, sumažėjusios raumenų funkcijos arba pakitusio judesio. Sumažėjęs lankstumas yra neatsiejamas nuo sumažėjusios funkcijos (32), o funkciniai pratimai savo ruožtu didina lankstumą. Stengiantis kasdien judėti, pvz., lipti laiptais, stotis iš sėdimos padėties, atliekant funkcinius pratimus, galima padidinti ir išsaugoti klubų ir kelių lankstumą. Pacientui būtina paaiškinti, kaip svarbu sąnarių lankstumas. Jeigu dėl krūvio, tenkančio sąnariui, paaštrėja skausmas ir dėl to nebegalima atlikti įprastų funkcinių pratimų, gera alternatyva gali būti pratimai baseine (žr. hidroterapija). Jėgos ir aerobiniai pratimai Neįmanoma pateikti bendrų rekomendacijų apie jėgos ir aerobinius pratimus (28). Amerikoje buvo atliktas tyrimas, kuriame dalyvavo sergantieji kelio sąnario osteoartritu. Buvo atliktas raumenis stiprinančių pratimų ir pratimų, didinančių deguonies pasisavinimą, poveikio palyginimas. Paaiškėjo, kad, palyginti su kontroline grupe, kuriai buvo suteikta tik informacija apie osteoartritą ir rekomendacijos, kaip mankštintis, abiem atvejais pasiektas vidutinis pagerėjimas (33). Todėl svarbu, kad fizinė veikla būtų atliekama, ir ne taip svarbu, koks jos pobūdis. Didesnė tikimybė, kad bus atliekami teikiantys malonumą ir savijautą gerinantys pratimai. Jie turės didesnį teigiamą poveikį sveikatai negu pratimai, kurie, manoma, yra tinkamiausi, bet kurie niekada nebus atlikti.!? 5 priedas - Jėgos pratimai Šis terminas dažniausiai naudojamas raumenų jėgos ir ištvermės pratimams apibūdinti. Dinaminė jėga yra apibūdinama maksimalių pakartojimų (MP) terminu. Vienas MP atitinka maksimalų svorį, kurį galima pakelti tik vieną, bet ne du kartus. Lengvesni svoriai gali būti apibūdinami 5, 10 arba 100 MP, priklausomai nuo pakėlimų skaičiaus (5 MP galima pakelti 5, bet ne 6 kartus) arba išreikšta MP procentais. Jėgos pratimų intensyvumas turėtų siekti 1 15 MP arba daugiau negu 65 proc. MP. Stiprėjant jėgai, šis krūvis didinamas. Didinant pakartojimų skaičių, jėga nedidėja, tačiau raumenys darosi ištvermingesni, nes didėja kapiliarų skaičius raumenyse. Didinant tempą, bet nedidint svorio, galima padidinti jėgos pratimų poveikį. Jei judesys atliekamas lėtai, jam atlikti naudojamos visos raumens skaidulos. Didinant atlikimo greitį, ne visos skaidulos įtraukiamos, todėl jėga sumažėja. Atliekant pratimus greitai ir norint, kad dirbtų maksimalus raumens skaidulų skaičius, reikia sumažinti krūvį. Pagreitėjus nervo impulso perdavimui į raumenį ir optimizuojant raumens pajėgumą, iš pradžių jėga didėja greitai, o raumenų masė nedidėja. Ji padidėja maždaug po 8 10 savaičių, nes iki to laiko padidėja raumens skaidulų skaičius (34). 15

16 Stiprūs raumenys gali apsaugoti nuo osteoartrito? 6 priedas! - Sąnario apkrova Galima sakyti, kad krūvis, tenkantis sąnario paviršiui, priklauso nuo išorinių ir vidinių veiksnių. Išoriniai veiksniai priklauso nuo žemės traukos jėgos (kūno svoris x 9,81) ir statmens tarp sąnario judėjimo ašies ir jėgos krypties. Jeigu yra o raidės (varus) kojų deformacija, padidėja žemės traukos jėgos veikimo petys ir dėl to padidėja vidinio sąnario paviršiaus apkrova. Vidiniai veiksniai priklauso nuo jėgų, kurias sukelia raumenys, raiščiai ir sąnario kapsulė, sumos, ir nuo sąnario, kuris absorbuoja krūvį, paviršiaus ploto. Krūvis, tenkantis sąnariui, yra minėtų veiksnių suma. Tikrovėje sąnarį veikiančios jėgos daug sudėtingesnės, nes sąnarys yra trimatė, dinamiška struktūra (36). Šioje apžvalgoje jėgos pratimų sąvoka vartojama platesne prasme, ne tik <15 MP. Didesnis kartojimų skaičius ir mažesnis krūvis yra priimtinesnis, nes atliekamas darbas ne toks intensyvus, o nuovargis po pratimų būna mažesnis. Be to, tai skatina kitą kartą pasirinkti truputį sunkesnius pratimus. Tokiu būdu mažo intensyvumo pratimai gali būti stimulas atlikti daugiau pastangų reikalaujančius pratimus (34). Reikia prisiminti, kad pratimai yra specifiški, o tai reiškia, kad treniruojama konkreti kūno dalis. Poveikis priklauso nuo atliekamų pratimų tipo, krūvio, judesių ir greičio (34). Gerai funkcionuojant raumenims, sumažėja rentgenologinių osteoartrito požymių atsiradimo rizika, jei anksčiau jų neturėta (1, 12). Žmonėms, turintiems rentgenologinių osteoartrito pokyčių bei varus ( o ) arba valgus ( x ) tipo kojų deformaciją, stiprūs raumenys gali padidinti osteoartrito progresavimo riziką. Tai galima paaiškinti mechaninės ašies pasikeitimu dėl neteisingo apkrovos pasiskirstymo, kai sąnariui tenkančios krūvio jėgos pasislenka į sąnario paviršiaus vietas, negalinčias atlaikyti padidėjusio spaudimo. Susitraukiant raumeniui, toliau veikiami ir taip silpni sąnario paviršiai (35). Nežinoma, ar pratimai ir neteisingos apkrovos pasiskirstymo koregavimas turi įtakos tokių pacientų ligos eigai. Statinė ir dinaminė jėga Stengiamasi nustatyti, kokio tipo jėgos pratimai yra efektyviausi, tačiau pratimų tipą reikėtų parinkti atsižvelgiant į tikslus. Kadangi atliktuose tyrimuose buvo tirtas per mažas skirtingų grupių pacientų skaičius, sunku padaryti kokias nors pagrįstas išvadas. Aštuonias savaites trukęs gydymas dinaminiais jėgos pratimais turėjo šiek tiek didesnį skausmą malšinantį poveikį negu statiniai jėgos pratimai. Kad įveiktum porą laiptų maršų, nereikia jokių papildomų priemonių. Tai paprastas būdas pagerinti sąnarių funkcijas ir atlikti kasdieninę veiklą. 16

17 ? 7 priedas - Atvira ir uždara kinetinė grandinė Atvira kinetinė grandinė reiškia, kad raumenys, jungiantys du sąnarius, veikia tik vieną iš jų, pvz., tiesiant kelį sėdimoje padėtyje, kai nei klubas, nei čiurna nejuda. Atviroje grandinėje agonistai ir antagonistai aktyvuojami atskirai. Uždara kinetinė grandinė reiškia, kad raumenys, jungiantys du sąnarius, veikia abu sąnarius tuo pačiu metu, pvz., spaudžiant koją žemyn arba lenkiant kelį stovimoje padėtyje, kai tuo pačiu metu juda pėda, kelis ir klubas. Uždara kinetinė grandinė sinchroniškiau aktyvuoja agonistus ir antagonistus. Dinaminiai pratimai paprastai atliekami su specialiais treniruokliais treniruoklių arba kineziterapijos salėje, tačiau juos galima daryti ir be specialios įrangos. Stojimasis iš sėdimos padėties arba lipimas laiptais aukštyn ir žemyn yra paprastų kasdieninių jėgos pratimų pavyzdžiai. Intensyvumą didinti reikia palaipsniui, kad galėtume kontroliuoti savo judesius. Ligos sukeliamas fizines problemas galima bent iš dalies sumažinti kasdien atliekant tokius pratimus ir užsiimant tokia veikla, kuri lavintų judesius ir stiprintų raumenis ir sąnarius. Atsitiktinių imčių kontroliuojamo tyrimo, kuriame dalyvavo savanoriai, sergantys kelio sąnario osteoartritu, metu buvo lyginami dinaminiai ir statiniai jėgos pratimai. Šis tyrimas truko 16 savaičių; abiem atvejais laikotarpio pabaigoje buvo atliekami pratimai su gumine juosta (Theraband). Dinaminius pratimus sudarė funkciniai pėdos, kelio ir klubo judesiai, intensyvumą didinant nuo lengvo iki vidutinio, atsižvelgiant į paciento nuomonę. Statiniai pratimai buvo atliekami išlaikant pastovų kampą aplink pėdos, kelio ir klubo sąnarius esančioms raumenų grupėms. Abiejose grupėse, palyginti su kontroline, pagerėjo sąnarių funkcija ir sumažėjo skausmas (38). Atliekant pratimus, kai keliai sulenkti mažiau negu 50 kampu, jiems tenka mažesnis krūvis! Atvira ir uždara kinetinė grandinė Tyrimais buvo bandoma nustatyti, kokio tipo pratimai mažiausiai veikia sąnarius, t. y., kokius judesius atliekant kelio sąnarys yra mažiausiai apkraunamas. Atliekant uždaros kinetinės grandinės pratimus raumenys dirba aktyviau, daugiau raumenų atlieka judesį ir didesnis spaudimas tenka blauzdikaulio šlaunikaulio ir girnelės šlaunikaulio sąnariams, negu atliekant atviros kinetinės grandinės pratimus. Spaudimo jėga didėja lenkiant kelį didesniu negu 50 kampu. Sulenkus kelį mažiau negu 50, sąnarys apkraunamas silpna jėga. Todėl rekomenduojama mankštinantis nelenkti kelio daugiau 50, jeigu norima, kad sąnarį veiktų mažesnis krūvis (39). Kasdieninės veiklos metu, pvz., lipant laiptais aukštyn arba stojantis iš sėdimos padėties, raumenys dažniausiai dirba uždaros kinetinės grandinės būdu (7 priedas). Tokia ir kita panaši veikla gali būti atliekama individualiai pritaikius krūvius, siekiant sustiprinti raumenis ir pagerinti sąnarių lankstumą. Grupiniai ir individualūs pratimai Individualūs pratimai taip pat efektyviai mažina skausmą, kaip ir grupiniai pratimai. Tačiau grupiniai pratimai turi keletą privalumų: manoma, kad grupinės mankštos kaštai yra mažesni, dažnai pastebima, kad jie didina motyvaciją mankštintis, pacientai bendrauja su kitais žmonėmis, turinčiais panašių bėdų (28). Palyginti su placebu, vienerius metus grupėje atliekami pratimai, derinami su sąnarių ir raumenų, esančių aplink klubus, apatinę nugaros dalį, kelius ir pėdas, mobilizacija, pagerino funkcijas ir sumažino skausmą ir sąnario endoprotezavimo operacijų skaičių (40). 17

18 Pratimai, atliekami prižiūrint specialistui, ir savarankiškai namuose Pratimai, atliekami prižiūrint specialistui, efektyviau mažina skausmą ir yra atliekami teisingiau, negu mankštinantis namuose (28). Keletas tyrimų parodė, kad maždaug 50 proc. pacientų nustojo mankštintis, kai pradėjo rečiau bendrauti su pratimų vadovu (31, 33). Didesnė tikimybė, kad sulaukdamas grįžtamojo ryšio ir gaudamas patarimų, pacientas nenustos mankštintis. O norint išlaikyti pasiektus rezultatus, mankštintis reikia ir toliau (30). Būtina Prižiūrint kineziterapeutui, pacientai paskirtus pratimus atlieka geriausiai atsižvelgti ir į paciento teikiamus prioritetus (41). Transporto problemos, laiko stoka, santykiai šeimoje tai priežastys, dėl kurių pacientai renkasi mankštą namuose. Kai pacientas gauna nurodymus ir keletą kartų atlieka pratimus stebint ir pakoreguojant specialistui, o vėliau kas dieną 30 minučių mankštinasi namuose, kai jo telefonu pasiteiraujama, kaip jam sekasi, skausmas įveikiamas efektyviau nei vien tik patariant telefonu (42). Hidroterapija Nėra atlikta pakankamai kokybiškų tyrimų, iš kurių būtų galima daryti mokslines išvadas apie hidroterapiją (pratimus vandenyje) kaip būdą osteoartrito sukeltam diskomfortui lengvinti. Hidroterapija tai šilumos, minimalios sąnarių apkrovos ir judesių derinys. Su muzika atliekami pratimai grupėse, užsiėmimai, vedami kineziterapeuto, visa tai padeda pasiekti geresnių rezultatų ir yra svarbūs pacientų patirčiai. Tyrimų metu buvo lyginta 6 savaičių trukmės hidroterapija su pratimais, atliekamais namuose (43), ir su ne vandenyje atliekamais pratimais (44). Abiem atvejais gauti panašūs rezultatai. Klinikinė patirtis rodo, kad pacientai, kuriems paskirta hidroterapija, jaučiasi geriau, jų judesiai būna laisvesni negu besimankštinančių ne vandenyje. Vanduo sumažina kūno svorį, tad sąnariams tenka mažesnis krūvis. Keliamoji vandens jėga, kartu su turbulencija, atsirandančia judant vandenyje, sumažina sąnarių apkrovą ir pasipriešinimą. Tai ypač naudinga pacientams, kuriems dėl skausmo sunku mankštintis tradiciškai. Vanduo padeda lavinti natūralius judesius, pvz., ėjimą. Naudojant įvairias priemones, padedančias išsilaikyti vandens paviršiuje (liemenes ir kt.), galima sumažinti sąnarių apkrovą, o parinkus reikiamus pratimus pagerinti lankstumą bei padidinti judesio amplitudę. Naudojant svarias arba pripučiamas apyrankes, galima pakoreguoti pasipriešinimą, tenkantį galūnėms judesio metu.! Reabilitacijai skirtuose baseinuose vandens temperatūra dažnai būna C. Ši temperatūra artima kūno temperatūrai, todėl šiluma baseine jaučiama kaip viso kūno įvyniojimas. Vienintelis trūkumas ribotos galimybės naudotis tokiais baseinais. Pratimai baseine labiausiai tinka esant stipriam skausmui, atsirandančiam lankstant sąnarius, arba esant sumažėjusiai judesių amplitudei. Jėgos ir stabilumo pratimus geriau atlikti įprastai (44). 4.4 Pratimų poveikis Mankštinantis vandenyje, sąnariams tenka mažesnis krūvis! Poveikis skausmui ir funkcijai Nustatyta, kad pratimai taip pat efektyviai malšina skausmą, kaip ir vaistai (1). Pacientai, kurie mankštinasi, turi didesnę galimybę išlaikyti ir pagerinti sąnarių funkcijas negu nesimankštinantys. Pasikliovimas savo jėgomis yra susijęs su savo fizinio pajėgumo vertinimu (45). 18

19 ? 8 priedas - Metaanalizė Metaanalizė sujungia keleto vienodų arba panašių problemų tyrimų rezultatus, todėl išvados gali būti pagrįstos didesnių grupių tyrimų rezultatais. Įrodymai būna patikimesni, jei tyrimų rezultatai neprieštarauja vieni kitiems. Remiantis naujausiais tyrimų rezultatais (metaanalize, žr. 8 priedą), galima drąsiai sakyti, kad pratimai padeda mažinti skausmą ir pagerinti funkcijas sergant lengvu ir vidutinio sunkumo osteoartritu (28). Išvados pagrįstos 17 tyrimų rezultatais. Tyrimuose dalyvavo 1492 kelio sąnario osteoartritu sergantys pacientai, kurie darė pratimus, ir 1070 kontrolinės grupės pacientų. Vis dėlto autorius nurodo, kad pratimų poveikis galėjo būti nepakankamai įvertintas. Šiuose 17- oje tyrimų dalyvavo asmenys, sergantys lengvu ir vidutinio sunkumo osteoartritu. Gali būti, kad tyrime naudoti klausimynai buvo nepritaikyti ankstyviems osteoartrito simptomams nustatyti, kai fizinis aktyvumas yra didesnis negu vėlesnėse ligos stadijose. Tai reiškia, kad pagerėjusi sveikata ir gyvenimo kokybė, kuri svarbi pacientams, nebuvo nustatyta klausimynais, nes pastarieji dažnai būna pritaikyti vyresnio amžiaus pacientams, jaučiantiems aštresnius simptomus. Yra priežasčių manyti, kad pratimų poveikis sergant kelio sąnario osteoartritu iš dalies priklauso nuo sąnario deformacijos tipo: varus ar valgus (46). Esant netaisyklingam krūvio pasiskirstymui, didesnė apkrova tenka kelio sąnariams, todėl yra didesnė ligos progresavimo ir funkcijos apribojimo rizika (47, 48). Neteisingas krūvio pasiskirstymas taip pat gali turėti įtakos mankštos rezultatams. Poveikis sąnarių apkrovai Net ir vidutinio poveikio skausmui ir funkcijoms pratimai (28) yra geresnis metodas lengvam ir vidutinio sunkumo osteoartritui gydyti, negu tokio pat veiksmingumo vaistai (1), ir šių pratimų nauda galėtų būti dar didesnė, jeigu jie būtų parinkti atsižvelgiant į apkrovos poreikį. Kita alternatyva galėtų būti skirtingų tipų pratimai, koreguojantys krūvio pasiskirstymą. Tačiau šioje srityje dar reikalingi tolimesni tyrimai.! Lazda, laikoma priešingoje negu pažeista koja rankoje, einant sumažina skaudamam sąnariui tenkantį krūvį. Sunkiausia yra įtikinti pacientą naudoti lazdą, nes ėjimas pasiramsčiuojant akivaizdžiai rodo sumažėjusią funkciją, o dauguma žmonių nenori to pripažinti. Ėjimas su slidžių lazdomis tapo gana populiariu pratimu. Slidžių lazdos nesuteikia tokio stabilumo kaip įprasta lazda, tačiau padidina saugumo jausmą, jei pacientas eidamas nesijaučia tvirtai. Slidžių lazdos, 19 Pratimai mažina skausmą ir pagerina sąnario funkciją Esant varus arba valgus tipo deformacijai, sąnariams tenka didesnis krūvis net ir mankštinantis!

20 Ėjimas su slidžių lazdomis treniruoja visą kūną i! padidindamos atramos paviršių, padeda išlaikyti pusiausvyrą vaikštant lauke. Padidėja ir judėjimo intensyvumas, nes dirba rankos (49). Nors ir pagreitėja širdies ritmas, toks ėjimas didina aerobinį pajėgumą net einant ramiai. Poveikis sveikatai ir gyvenimo kokybei Per mažai yra atlikta kokybiškų tyrimų apie pratimų, skirtų osteoartritui gydyti, poveikį bendrai sveikatos būklei, kad būtų galima padaryti konkrečias išvadas. Dažniausia to priežastis naudojama daug skirtingų rezultatų vertinimo metodų (28). Kaip galima padidinti pratimų poveikį? Laikui bėgant, geriau laikytis nurodymų Tiksliau laikytis rekomendacijų, kaip dažnai daryti pratimus Optimizuoti krūvį sąnariams Kaip tai galima pasiekti? Atsižvelkite į interesus ir ankstesnę patirtį Pratimai pacientams turėtų teikti malonumą Paaiškinkite apie - Pratimų poveikį - Galimybes mankštintis savarankiškai - Apkrovas - Kūno svorio mažinimą Suplanuota mankšta 6 8 savaites Apsvarstykite, ar reikia įtvarų Parinkite intensyvumą pagal - Ligos sunkumo laipsnį - Neteisingos apkrovos pasiskirstymo laipsnį - Asmens amžių - Bendrą sveikatos būklę - Turimą mankštinimosi patirtį Kartotiniai apsilankymai Palaikomosios diskusijos Mankštos dienoraštis Vis dėlto kelių tyrimų rezultatai rodo, kad pratimai teigiamai veikia tokius kintantamuosius kaip gebėjimas pasiekti tikslo, depresija, nerimas ir su sveikata susijusi gyvenimo kokybė (50 52). Apibendrinant reikia pasakyti, kad šiuose tyrimuose nebuvo atsižvelgiama į ilgalaikį reguliarios fizinės veiklos poveikį bendrai sveikatos būklei (16). Tačiau pratimai buvo naudingi visiems žmonėms, net ir sergantiems osteoartritu. Ar galima susirgti osteoartritu per intensyviai mankštinantis? Aktyviai leidžiant laisvalaikį osteoartrito rizika nepadidės (53 56). Literatūros apžvalgos rodo, kad klubo ir kelio sąnario osteoartritas gali būti susijęs su kūno svoriu, pernelyg dažnomis didelėmis apkrovomis ir sąnarių traumomis (56). Fizinė veikla, kurios metu dažniau pažeidžiami sąnariai, pvz., kontaktinio sporto metu, yra netiesiogiai susijusi su didesne osteoartrito, galinčio atsirasti pažeidus meniską arba kryžminį raištį, rizika (7, 57, 58). Moterys dažniau negu vyrai patiria kelio traumas, ypač žaisdamos futbolą, krepšinį ir rankinį (59 61). 20

21 4.5 Pacientų mokymas Nuo pacientų mokymo priklauso ne tik jų gebėjimas valdyti ir mažinti skausmą, bet ir fizinis aktyvumas bei kūno svorio kontrolė. Mokymas ir vaistai veikia efektyviau nei vien tik vaistai (62). Daugelis mano, kad osteoartritas tai liga, kuri nepaklūsta mūsų valiai (63). Tokia nuostata neigiamai veikia motyvaciją mankštintis bei tikėjimą pratimų poveikiu. Informacija apie osteoartrito priežastis ir tai, kad ligos eiga daug priklauso nuo paties paciento, yra svarbiausi dalykai, padedantys išvengti nerimo, nejudrumo ir blogos savijautos. Osteoartritą lydi daug neigiamų jausmų: nerimas, izoliacijos jausmas, bejėgiškumas bei funkcijos, kontrolės ir tapatumo jausmo praradimas (64). Psichologiniai veiksniai atsiliepia simptomams (65), nuo jų priklauso, ar bus laikomasi paskirto gydymo (66). Išsamios žinios apie osteoartrito priežastis ir poveikį, suteiktos nerimo kamuojamiems pacientams, gali sumažinti nerimą bei skausmą. Nustatyta, kad rentgenologiniai lengvo ir vidutinio osteoartrito požymiai yra mažai susiję su skausmu, funkcija ir klinikiniais požymiais (3, 67). Rentgenologinis tyrimas gali suteikti informacijos gydytojui, svarstant, ar reikalingas chirurginis gydymas, tačiau tyrimo nauda pacientui yra minimali. Žinia, kad rentgenograma rodo tam tikrus pakitimus, gali sukelti pacientui nerimą taip pat, kaip ir konstatavimas, kad nėra jokių matomų pakitimų, kuriais būtų galima paaiškinti diskomfortą, vėliau smulkiai nepaaiškinus, kokia yra rentgenologinių pokyčių reikšmė aktyvumui ateityje (68). Rentgenologiniai pakitimai nelemia aktyvumo sumažėjimo. Fizinių funkcijų blogėjimas labiau priklauso nuo depresijos, skausmo, amžiaus, raumenų funkcijos ir antsvorio, negu nuo rentgenologinių pokyčių (65, 67, 69). Amžius yra vienintelis kintamasis, kurio negalima pakeisti. Vienas tyrimas, kurio metu lyginta sveikatingumo mokymo ir pratimų programa, trunkanti 6 savaites 2 valandas per dieną, ir mokymai raštu pateikus instrukcijas parodė, kad pirmoje grupėje pagerėjo žinios apie ligą ir saviveiksmingumas, o po 6 mėnesių sumažėjo apsilankymų pas kineziterapeutą skaičius (70). Gebėjimas pasiekti tikslą ir žinios apie pratimų poveikį yra lemiami veiksniai, nuo kurių priklauso, ar pacientas mankštinsis (71). Nepaisant to, kad pacientai lankėsi pas gydytoją ir kineziterapeutą keletą kartų per metus, jie neįgijo pakankamai žinių apie ligą. Pacientų mokymas turi santykinai mažą poveikį skausmui (1), tačiau nėra pavojingas pacientams. Pirminės sveikatos priežiūros grandyje suteikus informaciją apie fizinį aktyvumą ir pratimų naudą žmonėms, kurie būdavo fiziškai aktyvūs trumpiau negu 30 minučių per dieną, po 12 mėnesių nustatytas padidėjęs fizinis aktyvumas, pagerėjusi gyvenimo kokybė ir bendra sveikatos būklė (72, 73). 4.6 Kūno svorio mažinimas Daugėja antsvorį turinčių žmonių. Antsvoris yra svarbus kai kurių ligų, galinčių sumažinti gyvenimo trukmę, pvz., širdies ligų, cukrinio diabeto ir storosios žarnos vėžio (23), taip pat kelio ir klubo sąnario osteoartrito (6, 74 77), rizikos veiksnys. Nustatyta, kad anksti atsiradęs antsvoris yra pavojingesnis osteoartrito atžvilgiu negu antsvoris, atsiradęs vyresniame amžiuje (77, 78). Kitaip sakant, kūno svorio reguliavimas sumažina osteoartrito riziką vyresniame amžiuje. Tyrimas, 21 Rentgenologinis tyrimas negydo!

22 kuriame dalyvavo antsvorio turinčios moterys, parodė, kad kūno svoriui sumažėjus 5 kilogramais, osteoartrito rizika po 10 metų sumažėjo 50 proc. (79). Antsvoris padidina sąnariams tenkantį krūvį, nes padidėja žemės traukos jėga. Einant sąnariai gauna 2 3 kartus didesnį apkrovimą negu sveria kūnas. Krūvis atitinkamai didėja didėjant aktyvumui, pvz., bėgant. Todėl net ir nedidelis kūno svorio pokytis gali stipriai paveikti sąnariams tenkantį krūvį. Sumažinus kūno svorį galima išvengti arba sumažinti osteoartrito sukeliamą diskomfortą Esant antsvoriui greičiau progresuoja rentgenologiniai osteoartrito pokyčiai (75). Varus arba valgus tipo deformacija ir antsvoris padidina greitai progresuojančio osteoartrito riziką (80). Todėl žmonių, sergančių osteoartritu, pagrindinis tikslas turėtų būti antsvorio sumažinimas. Tyrimai parodė, kad kūno svoriui sumažėjus 15 proc., sumažėja skausmas ir pagerėja fizinės funkcijos (81). Taip pat tyrimai patvirtino, kad antsvoris gali atsirasti dėl sutrikusios medžiagų apykaitos, kuri gali skatinti ne tik krūvį patiriančių sąnarių, bet ir rankų sąnarių osteoartritą (82). Tačiau dar reikia daugiau tyrimų šiam ryšiui patikslinti.! Gera kūno svorio mažinimo priemonė yra minučių trunkantis pasivaikščiojimas keletą kartų per savaitę! Kasdieninė fizinė veikla teigiamai veikia kūno svorį. Norint sumažinti kūno svorį, reikia būti fiziškai aktyviam ilgiau negu 30 minučių per dieną (tiek pakanka, norint išvengti širdies ir kraujagyslių ligų). Pasaulinė sveikatos organizacija (PSO) rekomenduoja kasdien minučių skirti vidutinio intensyvumo mankštai, pavyzdžui, pasivaikščioti einant greitu tempu, sumažinti kūno svorį (www. who.int) (23). 4.7 Kliūtys, trukdančios laikytis paskirto gydymo Nepaisant aprašyto fizinio aktyvumo poveikio, mankštinasi tik mažiau negu pusė sergančiųjų osteoartritu (83). Dažnas abejoja pratimų nauda, nors protu suvokia jų naudą sveikatai (71, 84). Abejonės gali kilti, jei pacientai anksčiau nesimankštino arba turi neigiamą patirtį (85, 86), taip pat dėl informacijos trūkumo apie ligą bei pratimų poveikį jai. Nepaisant to, kad pratimai, kūno svorio mažinimas ir informacijos suteikimas/mokymas yra rekomenduojami kaip pirmo pasirinkimo osteoartrito gydymo priemonės (1), tik apie 10 proc. pacientų konsultuojasi su kineziterapeutu arba stengiasi sumažinti kūno svorį (83, 87, 88). Kineziterapeutas atlieka svarbų patarėjo vaidmenį, yra įkvėpimo šaltinis ir netgi asmeninis treneris. Toks bendravimas rodo, kad pacientas rado savo būdą problemoms įveikti. Nerekomenduojama vien tik pateikti standartinę pratimų programą ir raginti pradėti mankštintis, nes daugelis pacientų jaučiasi neužtikrintai, anksčiau niekada nesimankštino ir gerai nežino, kokį poveikį pratimai turės skausmui ir ligos eigai (84, 86). Informacijos suteikimas/mokymas ir individualiai parinkti pratimai, prižiūrint, kaip jie atliekami, yra finansiškai palankus gydymo būdas (17). Kineziterapeutas gali padaryti žymiai daugiau negu tik parengti pratimų programą! 22

23 Streso, motyvacijos, laiko ir asmens savybių valdymas Osteoartritas progresuoja lėtai. Kai pacientas suvokia, kad negali atlikti kokio nors veiksmo be skausmo, pvz., lipti laiptais, jį gali apimti nusivylimas, nerimas ir stresas. Tokie nedideli kasdienėse situacijose pasikartojantys sunkumai ilgainiui gali sukelti negalavimą, jeigu jie nekompensuojami teigiamais išgyvenimais ir stinga pasitikėjimo (89). Todėl labai svarbu parinkti tokius ir tokio intensyvumo pratimus, kad jie taptų iššūkiu, stiprintų pasitikėjimą savimi ir padėtų įgyti pozityvios patirties. Nusivylę pratimų nauda, pacientai dažniausiai daugiau nebesimankština. Motyvacijos laiptai Tęsimas aktyvus > 6 mėnesius Veiksmas aktyvus < 6 mėnesius Pasiruošimas mėnesį 5 paveikslas. Elgesio terapija yra procesas, kurį galima padalinti į keletą stadijų. Priklausomai nuo stadijos, vadovaujant ir palaikant galima pasiekti pažangą ir išvengti grįžimo į ankstesnę stadiją. Svarstymas 6 mėnesius Iki svarstymo nesusidomėjęs Prochaska ir kt Kamuojant ligai, dažnai padidėja stresas, pasikeičia gyvensena. Tyrimai parodė, kad liga labiau pakeičia gyvenimą nei darbo praradimas arba santuoka (žr., pvz., Holmes ir Rahe, Scully ir kt. (90, 91)). Saviveiksmingumas, žinios, socialinė parama ir sveika gyvensena yra keletas veiksnių, padedančių įveikti ne tik lengvą, kasdienį, bet ir sudėtingesnių situacijų keliamą stresą (92). Daugeliui žmonių, sergančių osteoartritu, pradėti mankštintis arba sumažinti kūno svorį reiškia pakeisti gyvenimo būdą. Gyvenimo būdo arba elgesio keitimas yra procesas, kuriam reikia laiko ir sveikatos priežiūros specialistų, šeimos bei draugų palaikymo (86). Pacientą reikia priimti tokį, koks jis yra. Rūpestingai atsižvelgiant į gyvenimo sąlygas ir asmenybę, būtina užtikrinti, kad gydymas duotų norimą poveikį. Tam, kad pasikeistų elgesys, reikia stipraus tikėjimo savo jėgomis (71, 93). Net ir geriausia gydymo programa nepadės, jei ja nesinaudosime. Prieš rekomenduojant pradėti mankštintis arba mažinti kūno svorį reikia įsitikinti, kad pacientas yra pasirengęs keistis ir pasiruošęs sveikesnei gyvensenai (94). Pacientams, kurie dar nepasiekė šio etapo, reikia kitokių palaikymo formų, kad jie galėtų keistis toliau arba palaikytų pasiektą aktyvumo lygį. Dauguma pacientų neturi noro pradėti mankštintis (95). Netgi aktyvių pacientų, ilgą laiką nesulaukusių palaikymo, aktyvumas dažnai sumažėja. Atlikus tyrimą su jaunesnėmis ir vidutinio amžiaus moterimis paaiškėjo, kad jos nedarė pratimų dėl laiko trūkumo (96). Mankštinimosi įpročiai priklauso nuo asmenybės, ankstesnės mankštinimosi patirties bei požiūrio į pratimus (66, 85, 86). Veiksniai, nulemiantys, ar bus atliekami pratimai, yra juntamas teigiamas pratimų poveikis (63, 88) arba tikėjimas, kad jie yra naudingi (71). Planuojant gydymą, būtina į tai atsižvelgti. Kad pradėtų mankštintis, daugeliui pacientų reikia patarimų, padrąsinimo ir individualizuotų pratimų derinio (33, 50), kitiems labiau patinka mankštintis namuose. Tie, kuriuos vargina skausmas, nenori mankštintis arba eiti pas kineziterapeutą. Vietoj to jie vartoja naminius vaistus ir priemones skausmui malšinti (41, 78). Gydytojo patarimas dažnai turi didelę įtaką pacientui. Gydytojai, kurie tiki pratimų nauda, yra linkę daugiau diskutuoti su pacientais apie fizinį aktyvumą (86). 23

24 Keli tyrimai parodė, kad ilgainiui pacientai nustoja mankštintis, net jeigu iš pradžių jie mankštinosi. Tai iš dalies galima paaiškinti lojalumu kineziterapeutui (31, 33, 63). Prastas pratimų ir rekomendacijų laikymasis reiškia prastus mankštinimosi rezultatus (33, 42, 97). Reikia žinių, laiko ir mokymų, norint įtikinti abejojančius pabandyti pradėti mankštintis. Pakenčiamas skausmas mankštos metu ir po mankštos yra galimas ir leistinas! Skausmas Dėmesio nukreipimas į išorę, pvz., mankštinantis, leidžiant laiką su draugais arba vaikštant, sumažina skausmą. Žmonės, kurie nejaučia paskatinimo iš aplinkos, galbūt dėl to, kad yra nepatenkinti savo darbu arba kenčia nuo depresijos, labiau įsiklauso į kūno siunčiamus signalus. Šiuos signalus jie interpretuoja remdamiesi ankstesne patirtimi ir žiniomis, taigi jautrumas skausmui yra labai individualus (98). Skausmo jutimas priklauso nuo tarpusavyje sąveikaujančių proto būsenos, emocijų, elgesio ir fizinių komponentų. Žmonės, sergantys osteoartritu ir galvojantys apie tai kaip apie kažką destruktyvaus arba gąsdinančio, modeliuoja savo elgseną remdamiesi šiuo neigiamu suvokimu. Šis ryšys dažnai būna automatiškas ir nesąmoningas. Jeigu galvojama, kad pratimai gali dar labiau pakenkti, visiškai logiška, kad bus vengiama mankštintis (98). Sporto medikai dažnai susiduria su žmonėmis, patyrusiais traumą ir jaučiančiais diskomfortą. Komandai, supančiai tokį pacientą, Pakenčiamas skausmas Nėra skausmo Stipriausias galimas skausmas 6 paveikslas. Skausmas, atsirandantis mankštinantis, neturi būti laikomas kliūtimi tol, kol pacientas jį gali toleruoti. rekomenduojama atidžiai įsiklausyti į tai, kaip jis apibūdina skausmą ir kokią frustraciją tai jam sukelia. Koncentruojantis ne tik į fizines skausmo priežastis, bet ir į psichinį komponentą, pamažu požiūrį į skausmą galima pakeisti (99). Tokiu mąstymu turi vadovautis ir žmonės, gydantys sergančiuosius osteoartritu. Priemonės skausmui mažinti skiriasi, priklausomai nuo žmogaus. Dauguma skausmą suvokia kaip signalą, kad kažkas yra negerai. Jeigu mankšta reiškia didesnį diskomfortą, tokiu atveju ji gali būti suprantama kaip žalinga. Klinikiniai tyrimai parodė, kad dauguma sergančiųjų pradėję mankštintis kurį laiką jaučia stipresnį skausmą, todėl reikia apie tai perspėti ir pasiūlyti priemones skausmui sumažinti. Efektyvus yra Thomee pasiūlytas modelis, kuris buvo taikomas moterims, kenčiančioms kelio girnelės šlaunikaulio sąnario skausmą (100). Šis modelis pagrįstas požiūriu, kad mankšta nekelia rizikos tol, kol skausmas yra toleruojamas ir praeina per 24 valandas. Šis kriterijus gali būti taikomas ir bet kokiai kasdieninei veiklai, pvz., lipimui laiptais arba vaikščiojimui. Tai suteikia pacientui galimybę spręsti pačiam, atsižvelgiant į fizinį pajėgumą. Toleruojamas skausmas, pasak Thomee, yra toks skausmas, kuris vizualinių analogų skalėje (VAS) <5, kai 0 reiškia nėra skausmo, o 10 stipriausią galimą skausmą (6 pav.). Žmonėms, jaučiantiems klubo arba kelio sąnario skausmą ir gyvenantiems aktyviai, funkciniai pažeidimai būna mažesni negu tų, kurie kaip skausmą mažinančią priemonę pasirenka ramybę (101). 24