Kartais geriausias ritmas yra tyla

Transcription

1 Kartais geriausias ritmas yra tyla KARTĄ PER MĖNESĮ pailginto atpalaidavimo injekcinė suspensija paliperidono palmitatas Xeplion tai, ko reikia Jūsų pacientų normaliam gyvenimui 1,2 PHLT/XEP/0316/ Schreiner A, Bergmans P, Cherubin P et al. A Prospective Flexible Dose Study of Paliperidone Palmitate in Nonacute But Symptomatic Patients With Schizophrenia Previously Unsuccessfully Treated With Oral Antipsychotic Agents. Clin Ther. 2014; 36(10): e1. 2 Taylor D, Olofinjana O. Long acting paliperidone palmitate interim results of an observational study of its effect on hospitalization. Int Clin Psychopharmacol. 2014; 29: SUTRUMPINTA XEPLION CHARAKTERISTIKŲ SANTRAUKA. Prieš skirdami vaistą perskaitykite išsamią jo charakteristikų santrauką Xeplion 50 mg, 75 mg, 100 mg, 150 mg pailginto atpalaidavimo injekcinė suspensija. Kiekviename užpildytame švirkšte yra yra 50 mg, 75 mg, 100 mg arba 150 mg veikliosios medžiagos paliperidono (paliperidonum). Terapinės indikacijos. Xeplion skiriamas šizofrenija sergančių suaugusių pacientų, kurių būklė stabilizuota paliperidonu arba risperidonu, palaikomajam gydymui. Atrinktus suaugusius šizofrenija sergančius pacientus, kuriems anksčiau pasireiškė atsakas į gydymą geriamaisiais paliperidonu arba risperidonu, Xeplion galima gydyti be išankstinio būklės stabilizavimo geriamaisiais vaistiniais preparatais, jei psichozės simptomai yra lengvi ar vidutinio sunkumo ir reikia gydyti ilgai veikiančiais injekciniais vaistiniais preparatais. Dozavimas. Rekomenduojama gydymą Xeplion pradėti vartojant 150 mg dozę 1 ąją gydymo dieną ir 100 mg dozę po savaitės (8 tąją dieną); abi dozes reikia leisti į deltinį raumenį, kad būtų greitai pasiektos terapinės koncentracijos. Trečioji dozė turi būti suleista praėjus vienam mėnesiui po antrosios pradinės dozės pavartojimo. Rekomenduojama mėnesinė palaikomoji dozė yra 75 mg; kai kuriems pacientams (priklausomai nuo konkretaus paciento toleravimo ir [arba] vaistinio preparato veiksmingumo) gali būti naudinga didesnė arba mažesnė dozė iš rekomenduojamo mg diapazono. Turintiems antsvorio arba nutukusiems pacientams gali reikėti dozių iš viršutinės diapazono dalies. Po antrosios dozės, mėnesines palaikomąsias dozes galima leisti į deltinį arba sėdmens raumenį. Palaikomąją dozę galima koreguoti kas mėnesį. Kaip išvengti dozių praleidimo. Antrąją pradinę Xeplion dozę rekomenduojama skirti praėjus vienai savaitei po pirmosios dozės. Siekiant išvengti dozės praleidimo, antrąją dozę pacientams galima skirti 4 dienas prieš nustatytąją dieną po vie nos savaitės (8 tąją dieną) arba 4 dienas po jos. Sie kiant išvengti mėnesinės dozės praleidimo, pacientams galima skirti injekciją ne anksčiau kaip 7 dienas prieš mėnesinės injekcijos dieną arba ne vėliau kaip 7 dienas po jos. Vartojimas vietoje geriamojo paliperidono arba geriamojo risperidono. Anksčiau vartotų geriamojo paliperidono arba geriamojo risperidono vartojimą galima nutraukti pradedant gydymą Xeplion. Kai kuriems pacientams gali būti naudingas laipsniškas nutraukimas. Vartojimas vietoje ilgai veikiančios risperidono injekcijos. Pradedant vartoti vietoje ilgai veikiančios risperidono injekcijos, gydymą Xeplion reikia pradėti vietoje kitos planinės injekcijos. Po to Xeplion reikia vartoti kas mėnesį. Tokiu atveju vienos savaitės gydymo pradžios plano, įskaitant injekcijas į raumenis (atitinkamai pirmą ir aštuntą dieną), taikyti nereikia. Vartojimo metodas. Xeplion skirtas tik leisti į raumenis. Jį reikia švirkšti lėtai ir giliai į raumenį. Visą dozę reikia sušvirkšti vienos injekcijos metu. Negalima dalyti dozės į kelias injekcijas. Negalima švirkšti dozės į kraujagyslę arba po oda. Kontraindikacijos. Padidėjęs jautrumas veikliajai medžiagai, risperidonui arba bet kuriai preparato charakteristiku san traukos 6.1 skyriuje nurodytai pagalbinei medžia gai. Sąveika su kitais vaistiniais preparatais. Kliniškai reikšmingos paliperidono farmakokinetinės sąveikos su vaistiniais preparatais, metabolizuojamais P 450 citochromo izofermentų, nesitikima. Xeplion reikia atsargiai skirti kartu su QT intervalą pailginančiais vaistiniais preparatais, kai kuriais antihistamininiais preparatais, kai kuriais vaistiniais preparatais nuo psichozės ir kai kuriais vaistiniais preparatais nuo maliarijos. Specialūs įspėjimai ir atsargumo priemonės. Xeplion negalima skirti ūminės ažitacijos ar sunkios psichozinės būklės gydymui, kai reikia užtikrinti neatidėliojamą ligos simptomų kontrolę. Nepagei daujamas poveikis. Klinikinių tyrimų metu dažniausia buvo gauta pranešimų apie šias nepageidaujamas reakcijas į vaistinį preparatą (NRV): nemiga, galvos skausmas, nerimas, viršutinių kvėpavimo takų infekcija, injekcijos vietos reakcija, parkinsonizmas, padidėjęs kūno svoris, akatizija, ažitacija, sedacija arba somnolencija, pykinimas, vidurių užkietėjimas, svaigulys, skeleto ir raumenų skausmas, tachikardija, drebulys, pilvo skausmas, vėmimas, viduriavimas, nuovargis ir distonija. Iš šių reakcijų akatizija ir sedacija arba somnolecija buvo priklausomos nuo dozės. Farmakodinaminės savybės. Farmakoterapinė grupė psicholeptikai, kiti vaistiniai preparatai nuo psichozės, ATC kodas N05AX13. Xeplion yra raceminis (+) ir ( ) paliperidono mišinys. Nesuderinamumas. Šio vaistinio preparato negalima maišyti su kitais vaisti niais preparatais. Specialios laikymo sąlygos. Laikyti ne aukštesnėje kaip 30 C temperatūroje. RINKODAROS TEISĖS TURĖTOJAS. Janssen Cilag international NV, Turnhoutseweg 30, B 2340 Beerse, Belgija. Rinkodaros teisės turėtojo atstovas Lietuvoje UAB Johnson & Johnson, Geležinio Vilko g. 18A, LT Vilnius. TEKSTO PERŽIŪROS DATA m. gruodžio mėn. 16 d. VAISTAS RECEPTINIS.

2 Lietuvos psichiatrų asociacija LPA Klaipėdos krašto filialo konferencija Medikamentinis ir nemedikamentinis psichikos sveikatos sutrikimų gydymas 2016 m. gegužės 13 d. Viešbutis Euterpė, Daržų g. 9 / Aukštoji g. 15, Klaipėda Registracija Konferencijos PROGRAMA: Sveikinimo žodis. LPA Klaipėdos krašto filialo pirmininkas, Klaipėdos psichikos sveikatos centro vyriausiasis gydytojas, gyd. psichiatras Aleksandras Slatvickis Šiuolaikinis požiūris į gydymo metodų įvairovę ir jų taikymo pusiausvyra psichiatrijoje. Dr. Dainius Pūras, Vilniaus universiteto psichiatrijos klinikos profesorius, Jungtinių Tautų specialusis pranešėjas teisei į sveikatą Psichofarmakologinio gydymo problemos Lietuvoje. Dr. Alvydas Navickas, Vilniaus universiteto psichiatrijos klinikos vadovo pavaduotojas, docentas, LPA prezidentas Kompleksinio gydymo vaidmuo gerinant šizofrenija sergančių pacientų ligos baigtis. Gyd. psichiatrė-psichoterapeutė Loreta Šiaudvytytė, Šilutės psichikos sveikatos ir psichoterapijos centro direktorė Klinikinė ilgai veikiančių vaistų nuo psichozės reikšmė gydant šizofreniją. Med. doc. dr. Darius Ereminas, Mažeikių ligoninės Psichiatrijos skyriaus vedėjas, gyd. psichiatras Diskusijos Pažmonys Dalyviams bus išduodami VU kvalifikacijos kėlimo pažymėjimai. Prašome registruotis iki šių metų gegužės 2 dienos. Dėl papildomos informacijos ir registracijos į renginį prašome kreiptis nurodytais kontaktais: Aleksandras Slatvickis Tel El. p. aleksandras.slatvickis@kpsc.lt Rėmėjas PHLT/PSY/0316/0003

3 NEUROLOGIJA Vyr. redaktorė ir redaktorė neurologijai doc. dr. Rūta Mameniškienė Redaktorė psichiatrijai gyd. Gintarė Špėlytė REDAKCINĖ KOLEGIJA Prof. dr. Virginija Adomaitienė, LSMU MA Psichiatrijos klinika Gyd. Ona Davidonienė, Valstybinis PSC Dr. Aušra Deksnytė, VU Prof. habil. dr. Algirdas Dembinskas, VU Prof. dr. Milda Endzinienė, LSMU Prof. Arūnas Germanavičius, VU Gyd. Mindaugas Jasulaitis, VšĮ Neuromedicinos institutas Prof. dr. Dalius Jatužis, VU Prof. dr. Gintaras Ferdinandas Kaubrys, VU Doc. dr. Eugenijus Laurinaitis, VU Doc. dr. Sigita Lesinskienė, VU Doc. dr. Darius Leskauskas, LSMU MA Psichiatrijos klinika Prof. habil. dr. Vanda Liesienė, LSMU Dr. Aurelija Markevičiūtė, LSMU Dr. Valdonė Matonienė, Respublikinės Kauno ligoninės padalinys Marių ligoninė Dr. Julius Neverauskas, LSMU PRI, VšĮ Neuromedicinos institutas Gyd. Alvyda Pilkauskienė Doc. dr. Dainius Pūras, VU Prof. habil. dr. Daiva Rastenytė, LSMU Doc. dr. Emilis Subata, VU Doc. dr. Arūnas Ščiupokas, LSMU Doc. dr. Ingrida Ulozienė, LSMU Prof. dr. Antanas Vaitkus, LSMU Dr. Vaineta Valeikienė, VU Doc. Aurelijus Veryga, LSMU Leidėjas UAB Medicininės informacijos centras (MIC) Direktorė Jolanta bagdonienė Projektų vadovė Jūratė Saveikienė (8 698) el. paštas: jurate@medinfocentras.lt Kalbos redaktorė Aurelija Gražina Rukšaitė Maketuotoja Asta Dambravaitė-raškevičienė Redakcijos nuomonė nebūtinai sutampa su straipsnių autorių nuomone. Šiame žurnale pateikta informacija skiriama TIK specialistams. Už reklamos turinį ir kalbą redakcija neatsako. Visos teisės saugomos. Autorių teisės į šio leidinio formatą ir turinį priklauso UAB MIC. Kopijuoti visą tekstą ar bet kurias jo dalis bet kuriuo būdu, negavus raštiško UAB MIC sutikimo, draudžiama. Spausdino UAB Firidas. Tiražas 600 egz. TURINYS Aktualijos Doc. dr. Rūta Mameniškienė: Epilepsija nėra nuosprendis...2 Konferencijos pranešimų santraukos Sisteminės epilepsijos. P. Wolf...4 Sąmonės sutrikimai epilepsijos priepuolių metu: ką žinome? W. van Emde Boas...6 Struktūrinės epilepsijos. M. Endzinienė...7 Paauglių epilepsija. P. Smith...8 Psichogeniniai neepilepsiniai priepuoliai. P. Smith...9 Moterų epilepsijos gydymas: valproatų skyrimo naujienos. R. Mameniškienė...10 Galvos smegenų kraujotakos sutrikimai, imituojantys epilepsijos priepuolius. D. Jatužis...11 EEG svarba epilepsijos diagnostikoje. T. Gutter...12 Gydytojui praktikui Pažinimo funkcijų sutrikimą po insulto įmanoma koreguoti. A. Vaitkevičius...13 Levetiracetamo vieta gydant vaikų epilepsiją. J. Grikinienė...16 Farmakologiniai ir klinikiniai tiaprido ypatumai. R. Bunevičiūtė...20 Konferencijos Sergantiesiems depresija teigiamos emocijos ypač svarbios. G. Špėlytė...24 Pranešimas spaudai EMA pradėjo nagrinėti Gedeon Richter prašymą dėl kariprazino šizofrenijai gydyti įregistravimo...28 svetur Lietuvos psichiatrai Ukrainoje pasėjo reformų užkratą. A. Šėmienė...29 Psichoterapija Refleksija: apie 20 dialogo metų. Ruošiantis 21-ajai Ankstyvos intervencijos į ūminę psichozę konferencijai. R. Mazaliauskienė...32 Užsienio literatūros apžvalga...3 1

4 NEUROLOGIJA Aktualijos Doc. dr. Rūta Mameniškienė: Epilepsija nėra nuosprendis Europoje epilepsija serga apie 6 mln. žmonių, Lietuvoje apie 24 tūkst., ir šie skaičiai nemažėja. Apie 100 narių, besidominčių epileptologija ar dirbančių šioje srityje, vienijanti Lietuvos epileptologijos draugija (LED) siekia ne tik dalytis profesinėmis žiniomis, bet ir keisti mūsų visuomenės požiūrį į sergančiuosius šia liga. Apie epileptologijos aktualijas ir LED veiklą kalbamės su draugijos prezidente, gydytoja neurologe doc. dr. Rūta MAMENIŠKIENE. Doc. dr. Rūta Mameniškienė Epilepsija liga, kuri ilgą laiką buvo siejama su piktosiomis jėgomis. Ar pastaruoju metu visuomenės požiūris į šią ligą pasikeitė? Dar ir šiandien daugybei žmonių visame pasaulyje tai yra baisi ir paslaptinga liga, o šia liga sergančiųjų gyvenimą labiausiai sunkina aplinkinių požiūris į juos ir netgi patiriama diskriminacija. Epilepsija sergantys žmonės vargsta ne tiek dėl pačios ligos tiesiogiai sukeliamų problemų, kiek dėl jos susiformavusios stig mos. Jų nepriima į darbą arba jie atleidžiami. Epilepsija sergančius vaikus ir paauglius kitaip vertina jų klasės mokiniai ir mokytojai. Jie netgi negali apsidrausti sveikatos ir gyvybės. Tik neseniai šia liga sergantiems asmenims Lietuvoje leista vairuoti. Dar prieš dešimtį metų jiems buvo rekomenduojama nekurti šeimos, neturėti vaikų. Epilepsiją galima palyginti su cukralige ar koronarine širdies liga. Hipoglikeminės būklės ir širdies sutrikimai, kaip ir epilepsija, sukelia priepuolius, kurių metu galimi sąmonės ar psichikos sutrikimai. Pastarųjų ligų atvejais tokie sutrikimai pasitaiko net dažniau nei sergant epilepsija, tačiau kitos ligos visuomenės kažkodėl taip negąsdina. Žmonėms verta priminti, kad epilepsijos priepuolio metu patiriamus organizmo traukulius sukelia elektrinė iškrova smegenyse. Šios iškrovos priežasčių ne viena. Viena iš priežasčių įgimti (jokiu būdu ne paveldėti) genetiniai pokyčiai, vystymosi metu atsiradę pakitimai. Epilepsiją kartais sukelia ir augliai, insultai, smegenų uždegimai, traumos. Noriu atkreipti dėmesį, kad epilepsija ne nuosprendis. Kai kuriais atvejais epilepsijos simptomai praeina, apie 70 proc. atvejų priepuolių galima išvengti vartojant vaistų. Mokslas ir medicina nuolat eina į priekį. Ar pasaulio epileptologijos naujovės žinomos Lietuvos specialistams ir jų pacientams? Lietuvos medikai dalyvauja pasauliniuose kongresuose, kuriuose svarstomos ir aptariamos svarbiausios epilepsijos gydymo naujienos, todėl informacija apie naujoves mūsų specialistams tikrai prieinama. Džiugina tai, kad epilepsijai gydyti sukuriama vis geresnių vaistų, daugėja galimybių diagnozuoti šią ligą. Tikimasi, kad Lietuvoje greitu metu vis daugiau epilepsija sergančių pacientų bus sėkmingai gydomi ir chirurginiu būdu. Problemų, tiesa, kelia tai, kad kai kurie epilepsijai gydyti skirti vaistai Lietuvoje neregistruoti. Kodėl taip nutiko, irgi nėra labai aišku. Tad pacientai susiduria su naujausio gydymo paskyrimo apribojimais, konkrečiau vaistų ir kai kurių kitų gydymo metodų nekompensavimu. Prieš 15 metų, 2001-aisiais, buvo įkurta Lietuvos epileptologijos draugija. Kokie jos tikslai ir veikla? Pagrindinis Lietuvos epileptologų draugijos tikslas koordinuojant ir integruojant visų specialybių gydytojų, mokslininkų ir kitų specialistų, dirbančių epilepsijos srityje, veiklą, skatinti ir populiarinti epileptologijos mokslą bei jo pasiekimus, padėti spręsti profesinius, socialinius ir kitus klausimus, padėti visiems besidomintiems šioje srityje siekti profesinio tobulėjimo ir bendradarbiavimo, formuoti visuomeninę nuomonę apie šią mokslo bei veiklos sritį. LED dalyvauja epilepsijos profilaktikos, diagnostikos, gydymo ir reabilitacijos pertvarkoje gerinant paslaugų kokybę, rengia, populiarina ir remia naujas ir pažangias epilepsijos profilaktikos, diagnostikos, gydymo, reabilitacijos, gyvenimo kokybės gerinimo metodikas, dalyvauja veikloje, susijusioje su epilepsijos problemų sprendimo klausimais. Stengiamės kelti narių profesinę kvalifikaciją, dalyvauti vykdant mokslinę ir pedagoginę veik- 2

5 Aktualijos NEUROLOGIJA lą, rinkti ir teikti informaciją apie epileptologijos srityje vykstančius projektus, jų pritaikymą ir galimybę dalyvauti juose. Rengiame konferencijas, seminarus, paskaitas, kursus ir kitus profesinio tobulėjimo renginius, vystome leidybos ir kitą veiklą. LED bendradarbiauja su kitų medicinos specialybių asociacijomis ir draugijomis, Lietuvos ir kitų šalių ir tarptautinėmis epilepsijos asociacijomis ir visuomeninėmis organizacijomis, ypač Tarptautine lyga prieš epilepsiją ir Tarptautiniu epilepsijos biuru. Kokie buvo draugijai ir epileptologijai 2015-ieji ir ką planuojama nuveikti šiemet? Į nevyriausybines organizacijas susibūrę pacientai ir medikai siekia bendrų tikslų, užsiima švietėjiška veikla. Aktyvūs epilepsija sergantys asmenys Lietuvoje susibūrė į sąjungą EPILE, kurios tikslas šviesti visuomenę, padėti vieni kitiems. Į draugijos susirinkimus kviečiami įvairių sričių lektoriai teisininkai, finansininkai, socialinių institucijų atstovai. Praėjusiais metais LED organizavo ir sėkmingai surengė dvi konferencijas: vieną su garsiais užsienio lektoriais, antrąją kartu su Lietuvos epilepsija sergančiųjų sąjunga EPILE, kuri vadinosi Sugriaukime stigmas. Pastarosios tikslas buvo šviesti visuomenę apie epilepsiją, siekiant griauti įsisenėjusias stigmas ir negatyvų visuomenės požiūrį į sergančiuosius epilepsija. Prieš kurį laiką pradėti atminties lavinimo užsiėmimai epilepsija sergantiems asmenims, kartu su EPILE nariais dalyvaujame socialinės integracijos modelio rengime. Šių metų balandžio 15 d. organizuojame tarptautinę konferenciją Epilepsijos naujienos 2016, kurioje pranešimus skaitys kviestiniai lektoriai iš Danijos, Nyderlandų, Jungtinės Karalystės. Taip pat planuojame tęsti tradiciją organizuoti renginius kartu su sergančiaisiais epilepsija. Užsienio literatūros apžvalga Sergantiesiems I tipo cukriniu diabetu didesnė epilepsijos rizika I tipo cukrinis diabetas sukelia potencialias neurologines komplikacijas. Taivane atliktas populiacijos retrospektyvusis kohortinis tyrimas, siekiant išaiškinti I tipo cukrinio diabeto ryšį su epilepsija. Tyrimo kohortą sudarė 2568 I tipo cukriniu diabetu sergantys pacientai, kurių kiekvienas lygintas su dešimt asmenų, atitinkančių pagal lytį, amžių ir gyvenamąją vietą ir nesergančių cukriniu diabetu. Gauti rezultatai rodo, kad rizika susirgti epilepsija sergant I tipo cukriniu diabetu yra reikšmingai padidėjusi, palyginti su kontroliniais asmenimis (p<0,0001 pagal logrank testą). Atmetus kitus potencialius faktorius, I tipo cukriniu diabetu sergantiems asmenims yra 2,84 karto didesnė rizika susirgti epilepsija (HR 2,84 [95% PI 2,11, 3,83]). Manoma, kad I tipo cukriniu diabetu sergantiems asmenims pasireiškiančios hiperglikemija ir hipoglikemija žaloja centrinę nervų sistemą ir gali sukelti ilgalaikes neurologines pasekmes. Tyrėjai planuoja toliau tęsti priežastinių faktorių tyrimus. Diabetologia, DOI /s Prokonvulsinis antidepresantų poveikis: kokie įrodymai? Psichiatriniai sutrikimai dažnai nustatomi sergantiems epilepsija asmenims, o vaistai nuo depresijos gali turėti prokonvulsinį poveikį. Todėl neretai gydytojai baiminasi paskirti antidepresantų pacientams, patiriantiems epilepsijos priepuolių. Dauguma antidepresantų gali būti saugūs gydant nuotaikos sutrikimus sergantiesiems epilepsija, ypač naujieji serotonino ir noradrenalino reabsorbcijos inhibitoriai. Atsargiai reikėtų skirti keturis senesnės kartos antidepresantus amoksapiną, bupropioną, klomipraminą ir maprotiliną. Prokonvulsinis poveikis ne abejo ti nai susijęs su skiriama antidepresanto doze, todėl, siekiant išvengti priepuolių padažnėjimo, reikėtų vengti didelės preparato koncentracijos. C. Johannessen Landmark, O. Henning, S.I. Johannessen. Proconvulsant effects of antidepressants What is the current evidence? // Epilepsy & Behavior. 2016; doi: /j.yebeh

6 NEUROLOGIJA Konferencijos pranešimų santraukos Prof. hab. dr. Peter Wolf Prof. Peter Wolf įgijo medicininį išsilavinimą, taip pat neurologo ir psichiatro specialybę Heidelbergo universitete 1963 m. Jo epileptologijos mokytojas buvo profesorius Dieter Janz. Berlyne apgynė daktaro disertaciją apie epilepsines psichozes. Nuo 1985 iki 2003 m. dirbo Bethel epilepsijos centro (Bielefeld, Vokietija) direktoriumi medicinai, vėliau profesoriumi Kopenhagos universitete ir neurologu konsultantu Danijos epilepsijos centre Dianalunde, kur nuo 2015 m. toliau tęsia mokslinę veiklą. Prof. Peter Wolf visada aktyviai dalyvavo ir dalyvauja nacionalinėse ir tarptautinėse organizacijose: m. buvo Tarptautinės lygos prieš epilepsiją generalinis sekretorius, o m. tos pačios organizacijos prezidentas. Profesorius plačiai pripažintas epilepsijos srities mokslininkas ir aktyviai dalyvauja edukacinėje veikloje. Įkūrė Europos epilepsijos akademiją ir pradėjo Tarptautinės lygos prieš epilepsiją rengiamus nuotolinio mokymo kursus VIREPA. Jo iniciatyva pradėti migraciniai epilepsijos kursai ir kasmet vykstančios Baltijos jūros šalių epilepsijos mokyklos. Šiuo metu dirba konsultuojančiu profesoriumi Santa Catarina federaliniame universitete Florianopolyje, Brazilijoje. Sisteminės epilepsijos Remiantis tradiciniu židininių ir generalizuotų epilepsijų skirstymu, židininės epilepsijos aiškiai apibrėžiamos kaip nulemtos tam tikros židininės patologijos, jas dažniausiai pavyksta nustatyti moderniais tyrimo metodais. Palyginkite: generalizuotos epilepsijos nustatomos, kai nėra židininių pakitimų ir manoma, kad homogeniškai apima jei ne visą smegenų žievę, tai didelę jos dalį. Deja, šis požiūris tapo nebetinkamas patobulėjus tyrimams, rodantiems selektyvių iktogeninių ryšių, apimančių gumburą kartu su kaktos, momens ir pakaušio žievės sritimis, egzistavimą. Nustatant neurologines ligas, visada svarbu išsiaiškinti, ar ligą sukėlė tam tikri židininiai anatominiai pakitimai, ar tai yra funkcinių-anatominių nervų sistemos posistemių atsakas į tam tikrus sisteminius veiksnius. Sisteminių ligų atvejais pažeidimas nustatomas vertinant fiziologines funkcijas. Kaip pavyzdžius galima priskirti polineuropatijas, motoneurono ligas ir miasteniją. Siekiant įvertinti epilepsijos sindromą kaip sisteminę smegenų ligą, privaloma nustatyti, kurią funkcinę-anatominę sistemą ir kurią fiziologinę funkciją ji pažeidžia. Atrodo, tai įmanoma padaryti kai kurių sindromų ir epilepsijos priepuolių tipų atvejais. Juvenilinė miokloninė epilepsija (JME). Šio idiopatinės generalizuotos epilepsijos sindromo atvejais EEG-fMRI metodu tiriant darbinę atmintį ir vizualinę-motorinę koordinaciją, įrodyta ryški fiziologinė kaktinių skilčių aktyvacija. Tai gali paaiškinti šio sindromo metu dažnai pasitaikančią refleksinę procesinę indukciją. Pagrindinis atsako mechanizmas yra suaktyvėję okcipitaliniai-frontaliniai neuronų ryšiai, kurie būna aktyvūs esant fotosensityvumui (dažniausias refleksinis epilepsijos mechanizmas sergant JME). Kitas dažnai pasitaikantis refleksinis atsakas sergant JME yra kalba ir skaitymu išprovokuojamos orofacialinės refleksinės mioklonijos. Jos yra esminis klinikinis pirminės skaitymo epilepsijos (idiopatinis su lokalizacija susijusios epilepsijos sindromas) bruožas. EEG-fMRI tyrimu įrodyta, kad mioklonijos atsiranda tuomet, kai provokuojantis veiksnys suaktyvina kritinį neuronų kiekį per kortikoretikulinę ir kortikokortikalinę jungtis, reguliuojančias normalią kalbos funkciją. Absansai. Tai vienas iš trijų dažniausių idiopatinių generalizuotų epilepsijos priepuolių tipų. EEG-fMRI tyrimu nustatyti patologiniai žievės ir požievio ryšiai, gumburo ir įvairių žievės sričių, daugiausia kaktos ir parietalinių, aktyvacija ir uodeginio branduolio ir default mode ryšių deaktyvacija. Kadangi pastarieji, manoma, atsako už netiesioginį budrumą ramybės būsenoje, jų deaktyvacija paaiškina sąmonės sutrikimą absanso metu. Gerybinė vaikų epilepsija su Rolandiniais pikais. Žinomos iktogenetinės sritys sergant šiuo dažnu sindromu yra somatosensorinė ar sensomotorinė sistema ir miegą reguliuojantys gumburo branduoliai. Su amžiumi susijusi pradžia ir pabaiga kaip pagrindinį patogenetinį komponentą rodo funkcinį dar nesubrendusių smegenų sistemų nestabilumą besivystančiose smegenyse. Daugeliu atvejų priepuolio simptomai pasireiš- 4

7 Konferencijos pranešimų santraukos NEUROLOGIJA kia veido ir rankos srityje ir linkę keisti pusę. Tai provokuoja mintį, kad kaip tik tuo laikotarpiu, kai epilepsija yra aktyvi, smegenyse vystosi kompleksinės motorinės rankų ir veido (rašymas, objekto metimas į taikinį, mimikos kontroliavimas, švilpavimas ir kt.) programos. Tikėtina, kad tai atsitinka pažeidžiamu vystymosi metu. West sindromas. Unikalus šios su ribotu ankstyvu (3 9 mėn.) amžiumi susijusios epilepsinės encefalopatijos ar simptominės generalizuotos epilepsijos bruožas yra homogeninis fenotipas, bet ne daugelis skirtingų etiologijų. Veikiau ne priežastis, o pradžios amžius arba smegenų brendimo būsena nulemia kliniką. Būdingas priepuolių tipas yra infantiliniai spazmai, atspindintys motorinius smegenų kamieno modelius. Jautriu pažeidimui periodu bręstanti motorinės sistemos dalis yra smegenų kamienas, lemiantis pagrindines motorines funkcijas (šliaužimą, atsistojimą, stovėjimą, vaikščiojimą). Specifiniai EEG bruožai hipsaritmija su lėtu aktyvumu ir nereguliariais pikais. fmri tyrimai nustatė ribotą žievės aktyvaciją, susijusią su pikais ir išplitusią žievės ir požievio aktyvaciją, susijusią su delta aktyvumu. Manoma, ši aktyvacija yra susijusi su dažnai sunkiu motoriniu ir kognityviniu atsilikimu, būdingu sindromui. Lennox-Gastaut sindromas (LGS). West sindromas gali pereiti į LGS, ir šios encefalopatijos yra nozologiškai tarpusavyje susijusios. LGS prasideda jaunesniame kaip 8 m. amžiuje, dažniausiai 3 5 m. Ir vėl požymių triada (būdingi priepuoliai, pakitimai EEG ir vystymosi sulėtėjimas) yra specifiniai sindromui ir nepriklauso nuo priežasties. EEG-fMRI rodo smegenų kamieno ir gumburo aktyvaciją. Charakteringiausi LGS priepuoliai yra toniniai traukuliai. Priepuolinis / tarppriepuolinis SPECT rodo, kad priepuoliuose dalyvauja kortikoretikulinė sistema, jungianti kaktines dėmesio sritis su tilto retikuliniu dariniu ir normaliai atsako už kūno posturalinį tonusą ir orientacinį elgesį. Šie radiniai gali būti sujungti į hierarchinę sisteminių epilepsijų hipotezę, priklausančią nuo smegenų vystymosi stadijos: Amžius Pažeista fiziologinė funkcija Sindromas 0,3 0,9 Pagrindinės posturalinės motorinės West programos 5 7 Orientacinis elgesys Lennox-Gastaut 6 10 Skirtingos motorinės programos Rolando epilepsija Vizualinė motorinė koordinacija, JME darbinė atmintis Kalbinė komunikacija JME; skaitymo epilepsija 5

8 NEUROLOGIJA Konferencijos pranešimų santraukos Prof. dr. Walter van Emde Boas Walter van Emde Boas studijavo mediciną Municipaliniame Amsterdamo universitete. Dar būdamas studentu pradėjo dirbti Olandijos centriniame smegenų tyrimo institute, kur dalyvavo įvairiuose tyrimuose, įskaitant regos sistemos neurofiziologijos ir hipercholesterolemijos neurodegeneracinio poveikio tyrimus m. šia tema apgynęs mokslų daktaro disertaciją ir 1974 m. gavęs gydytojo licenciją, toliau dirbo suaugusiųjų ir vaikų neurologu ir klinikiniu neurofiziologu Amsterdame ir Utrechte ir metus buvo Amsterdamo universiteto Medicinos centro Vaikų neurologijos skyriaus vadovas m. pradėjo dirbti Meer & Bosch epilepsijos klinikoje, kuri dabar yra Olandijos epilepsijos klinikų fondo (SEIN) dalis, klinikiniu neurofiziologu ir konsultuojančiu vaikų neurologu m. paskirtas Elektroencefalografijos skyriaus ir Epilepsijos stebėsenos skyriaus Heemstede vedėju, o nuo 1999 iki 2002 m. gruodžio ir tokio paties skyriaus vedėju Heemstaete klinikoje Zwolle mieste. Nuo 2003 m. sausio abiejose klinikose dirbo vyriausiuoju konsultantu ir vadovu. Išėjęs į pensiją 2007 m., toliau konsultuoja ir dėsto. Kaip pagrindinis Olandijos jungtinės epilepsijos chirurgijos programos narys, o m. pirmininkas, buvo atsakingas už sėkmingą suaugusiųjų ir vaikų epilepsijos chirurgijos programos vystymąsi Olandijoje m. penkerius mėnesius dirbo vizituojančiu mokslininku Montrealio Neurologijos institute, Kanadoje. Van Emde Boas yra daugelio šalies ir tarptautinių mokslinių draugijų narys, dažnas kviestinis lektorius, skaitantis paskaitas apie elektroencefalografinę diagnostiką, epilepsijos ir epilepsijos priepuolių klasifikaciją, priepuolių semiologiją, ištyrimą prieš chirurginį gydymą ir chirurginį suaugusiųjų ir vaikų epilepsijos gydymą bei keleto tarptautinių žurnalų redakcinių kolegijų narys. Jis buvo daugelio Tarptautinės lygos prieš epilepsiją komisijų narys, įskaitant ir TLPE Klasifikacijos ir terminologijos komisiją. Šiuo metu pirmininkauja nuotolinio mokymo darbo grupei. Jis yra gavęs TLPE Epilepsijos ambasadoriaus apdovanojimą ir yra Amsterdamo neurologų draugijos, Olandijos lygos prieš epilepsiją bei keleto kitų epilepsijos organizacijų skyrių garbės narys ir daugiau nei 60 mokslinių straipsnių ir knygų skyrių autorius. Sąmonės sutrikimai epilepsijos priepuolių metu: ką žinome? Sąmonės sutrikimas laikomas vienu pagrindinių daugelio epilepsijos priepuolių požymių. Vis dėlto ši tema išlieka kontroversiška, nors jos suvokimas ir apibrėžimas per paskutinius dešimtmečius smarkiai keitėsi. Daugelio priepuolių, ypač temporalinės skilties su automatizmais priepuolių ir generalizuotų absansų, metu sąmonės sutrikimas buvo daugiau ar mažiau numanomas automatiškai (ir suprantamas pagal tuometinius apibrėžimus), tačiau vis dažniau registruojant priepuolius video-eeg stebėsenos metodu, tapo aišku, kad dažnai sąmonė išvis nesutrinka arba sutrinka tik viena kuri nors specifinė funkcija. Dėl to atsirado diskognityvinių ypatybių, kurios gali būti suprantamos kaip atskiri semiologiniai simptomai ir požymiai, koncepcija. Vėliau sąmonės sutrikimo, kaip priepuolius klasifikuojančio požymio, buvo atsisakyta, nepaisant to, kad daro didelę įtaką pacientų psichosocialinei veiklai ir dėlto daugumos klinicistų laikomo pagrindiniu diferenciniu požymiu. Naujoje 2015 m. priepuolių ir epilepsijos klasifikacijos pasiūlyme vėl atsirado diskognityvinių priepuolių koncepcija, tačiau kitokiu pavidalu nei anksčiau siūlyta Semiologinių požymių ir simptomų žodyne. Todėl vėl atsinaujino diskusijos ir kontroversijos dėl šio termino ir jo vartojimo. Prob lemą dar labiau komplikuoja tai, kad terminai sąmonė, suvokimas ir pažinimas skirtingų disciplinų (neurologijos, neuropsichologijos, filosofijos) suprantami skirtingai, o neurologijoje ir klinikinėje neuropsichologijoje gali būti vertinami tik ribotai dėl trumpos epilepsijos priepuolio trukmės. Pranešimo metu bus pristatoma šios temos vystymo santrauka ir dabartinė būklė kartu su argumentais, kodėl sąmonė, tiriant epilepsijos priepuolius, turi būti įvertinta kiek galima labiau, bet šis vertinimas naudojamas priepuoliams apibūdinti, o ne jiems klasifikuoti. 6

9 Konferencijos pranešimų santraukos NEUROLOGIJA Milda Endzinienė 1998 m. apgynė disertaciją Vaikų epilepsijos epidemiologija Kauno mieste. Nuo 1998 m. EUREPA sertifikuota lektorė m. Tarptautinės lygos prieš epilepsiją Edukacijos komisijos narė m. Tarptautinės lygos prieš epilepsiją Europos komisijos narė m. Lietuvos vaikų epileptologijos draugijos pirmininkė. Nuo 2002 m. Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninės Kauno klinikų Vaikų epileptologijos sektoriaus vadovė. Nuo 2006 m. Lietuvos sveikatos mokslų universiteto profesorė. Nuo 2007 m. Lietuvos vaikų neurologų asociacijos pirmininkė. Nuo 2014 m. Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninės Kauno klinikų Retų ligų koordinacinio centro vadovė. Prof. dr. Milda Endzinienė Struktūrinės epilepsijos Vadovaujantis 2010 m. paskelbta nauja epilepsijos formų organizacijos schema (klasifikacija), struktūrinės / metabolinės epilepsijos (1989 m. Tarptautinės lygos prieš epilepsiją Epilepsijų ir epilepsinių sindromų klasifikacijoje vadintos simptominėmis ) sietinos su įvairios etiologijos smegenų pažeidimais, kurių metu epilepsijos priepuolių rizika yra padidėjusi. Tai įvairūs egzogeniniai veiksniai (insultas, trauma, infekcija, hipoksija), galvos smegenų navikai, smilkinio skilties sklerozė, taip pat įgimti struktūriniai galvos smegenų pažeidimai (malformacijos, tuberozinė sklerozė). Didžioji dauguma įgimtų smegenų pažeidimų pasireiškia dėl genetinių mutacijų, nors (skirtingai nei sergant genetine epilepsija, kai epilepsija yra vienintelė ir tiesioginė geno defekto pasekmė) šiais atvejais genetinis defektas nėra tiesioginė epilepsijos priežastis, o greičiau nulėmęs kitą sutrikimą (malformaciją), kuris savo ruožtu toliau sukėlė epilepsiją. Čia turėtų priklausyti ir metabolinės (pvz., mitochondrijų ar peroksisomų ligos, organinės acidurijos, kofermentų trūkumo sindromai) kilmės ar su chromosomų anomalijomis (žiedinės chromosomos, Downo sindromas, Retto sindromas, Angelmano sindromas, trapiosios X chromosomos sindromas) susijusios epilepsijos, kai galimos smegenų displazijos ar mikrodisgenezės. Struktūrinių epilepsijų grupė yra itin heterogeniška pagal etiologiją, patofiziologinius mechanizmus, klinikinę išraišką (įvairaus pobūdžio židininiai priepuoliai, priklausomai nuo epileptogeninio židinio lokalizacijos, toniniai ar spazmų priepuoliai), atsaką į gydymą. Struktūrinės epilepsijos dažnai siejasi su kognityviniais sutrikimais, ypač jei liga prasidėjo ankstyvoje vaikystėje, taip pat pasižymi nepalankia prognoze: atsparumu gydymui vaistais nuo epilepsijos, didesniu mirštamumu. Diagnozuojant svarbu nustatyti priežastį, anatominę pažeidimo sritį, o tam reikia įvertinti priepuolių semiologiją ir elektroencefalografinius (EEG) ir radiologinius požymius. Galvos smegenų navikai tarp epilepsijos etiologinių veiksnių sudaro 6 8 proc. (suaugusiems) ar 1 2 proc. (vaikams) proc. pacientų, kuriems nustatomas galvos smegenų navikas, epilepsijos priepuolis yra pirmasis naviko simptomas. Galvos smegenų navikai, pasireiškiantys epilepsija, dažniausiai lokalizuojasi smilkinio, limbinėje ir insulos srityje, priekiniame ar užpakaliniame centriniame vingyje, kaktinėje ir parasagitalinėje srityje bei apatiniame kaktiniame vingyje. Jiems būdingas mažas piktybiškumo laipsnis ir lėtas augimas, pvz., disebrioblastinis neuroepitelinis tumoras (DNET), ganglioma, oligodendroglioma, lėtai auganti astrocitoma. Navikai gydomi chirurginės rezekcijos būdu, papildomai skiriant vaistų nuo epilepsijos. Čia svarbu atsižvelgti į galimą spindulinio bei cheminio gydymo poreikį ir vaistų sąveikas, todėl, jei abejojama, ar navikas tikrai gerybinis, rekomenduojama skirti valproatą arba levetiracetamą. Gydymas gali būti baigiamas ne anksčiau kaip praėjus 2 5 metams (vidutiniškai 3,5 m.) po paskutiniojo priepuolio, išnykus pakitimams EEG, lėtai atsisakant kiekvieno vaisto. Su smegenų žievės malformacijomis (neuronų proliferacijos be migracijos sutrikimų) susijusių epilepsijų eiga priklauso nuo displazijos pobūdžio, apimties, lokalizacijos, amžiaus, kada prasidėjo priepuoliai. Priepuolių klinikinė išraiška gali būti įvairi, tačiau kuo jaunesniame amžiuje jie prasidėjo ir kuo didesnė pažeistos žievės apimtis, tuo labiau generalizuoti epilepsijos priepuoliai (neretai kūdikių spazmai). Magnetinio rezonanso tomografija pagal epilepsijos tyrimo protokolą dažniausiai padeda nustatyti displazijas, tačiau kartais tenka tyrimą kartoti, ypač mažiems vaikams. Atskirų displazijų rūšių EEG bruožai nėra labai specifiški. Gydymas skiriamas pagal priepuolių išraišką, EEG radinius ir elektroklinikinį sindromą. Nepakankamai vaistais suvaldoma epilepsija gali būti gydoma operuojant, tačiau šio gydymo rezultatas priklauso nuo savalaikio tikslaus epileptogeninio židinio nustatymo ir pašalinimo. 7

10 NEUROLOGIJA Konferencijos pranešimų santraukos Prof. dr. Phil Smith Profesorius Phil Smith, konsultantas neurologas, Kardifas, Jungtinė Karalystė Profesorius Phil Smith medicinos studijas baigė 1979 m. Liverpulyje, ten pat atliko terapijos rezidentūrą ir apsigynė medicinos daktaro disertaciją pacientų, turinčių raumenų distrofiją, kvėpavimo miego metu tema. Jis atliko neurologijos rezidentūrą Liverpulyje, Niukastlyje prie Taino ir Kardife, Jungtinėje Karalystėje m. jis pradėjo dirbti Kornvalyje, bendrosios neurologijos tarnyboje, kur dirbo įtemptą konsultanto darbą m. jis sugrįžo į Kardifą dėstyti ir toliau gilinosi į epilepsiją m. prof. Smith tapo Britanijos neurologų asociacijos prezidentu, prieš tai, m., buvo Tarptautinės lygos prieš epilepsiją Jungtinės Karalystės skyriaus prezidentas m. jis pirmininkavo 10-ajam Europos epileptologijos kongresui Londone, Jungtinėje Karalystėje, sutraukusiam rekordiškai didelį dalyvių skaičių. Nuo 2011 m. prof. Smith yra vienas iš žurnalo Praktinė neurologija redaktorių. Taip pat medicinos direktoriaus pavaduotojas kokybei Karališkajame terapeutų koledže ir Kardifo universiteto prodekanas. Kai tik gali, profesorius stengiasi nesinaudoti automobiliu. Norėdamas išlikti aktyvus, į darbą ir laisvalaikiu jis važinėja dviračiu, kopia į kalnus ir žaidžia tenisą. Paauglių epilepsija Epilepsija paplitusi visose amžiaus grupėse, tačiau su paaugliais yra susiję tam tikri aspektai Kai kurios epilepsijos prasideda paauglystėje, pvz., jaunuolių miokloninė epilepsija, jaunuolių absansų epilepsija; Kai kurios epilepsijos baigiasi paauglystėje, pvz., gerybinė vaikystės epilepsija su centrotemporaliniais pikais; Kai kurie kiti priepuoliai prasideda paauglystėje, pvz., psichogeniniai neepilepsiniai priepuoliai ir refleksinės (vazovagalinės) sinkopės; Kai kurie gyvenimo pokyčiai, taip pat ir miego trūkumas (ypač susijęs su alkoholio vartojimu) gali provokuoti traukulius paaugliams, sergantiems genetinėmis generalizuotomis epilepsijomis. Epilepsija paveikia visas amžiaus grupes, bet tam tikri aspektai yra specifiniai paaugliams Lėtinė liga daro didelę įtaką paauglių gyvenimui. Specifinės paauglių problemos susijusios išsilavinimo galimybėmis, įsidarbinimo apribojimais, santykių formavimu, brendimu, seksualiniais ryšiais, spaudimu mažiau miegoti / vartoti alkoholį arba narkotines medžiagas / būti aplinkoje su blyksinčiomis šviesomis. paaugliams labai svarbi yra ir teisė vairuoti, tad jos netekimas dėl epilepsijos yra aktualus klausimas. Be to, jaunesniems nei 18 metų asmenims tam tikri vaistai nuo epilepsijos nėra licencijuoti. Gydytojas su paaugliais turėtų aptarti suaugusiems aktualius klausimus, susijusius su epilepsija Suaugusiems aktualios temos, tokios kaip vairavimas, kontracepcija, nėštumas ir teratogeniškumas, alkoholio ir narkotinių medžiagų vartojimas, turi būti aptariamos su paaugliais tėvų akivaizdoje ir be tėvų. Sunku surasti pusiausvyrą tarp traukulių rizikos ir saugumo bei jo(s) nepriklausomybės poreikio. Informaciją paaugliams geriausia pateikti ne kaip spausdintą medžiagą, o internetiniuose tinklalapiuose. Taip pat ir paramos grupės socialinės medijos aplinkoje kartais gali būti efektyvesnės nei vykstančios tiesioginių susitikimų metu. Gydytojai turėtų bendrauti su paaugliu atskirai, bet informuoti ir tėvus Įprastai paaugliai bando atsiskirti nuo tėvų, nors ir yra nuo jų dar labai priklausomi. Tėvų vaidmuo yra ypač svarbus, bet dauguma tėvų yra linkę būti per daug globėjiški; atrasti tinkamą pusiausvyrą yra sudėtinga. Pokalbiai su tėvais apie mažų vaikų epilepsiją turi būti pakartoti, kai vaikas tampa paaugliu, pvz., apie genetikos vaidmenį epilepsijoje. Nei suaugusiųjų, nei vaikų tarnybos netenkina visų paauglių poreikių Paauglių epilepsijos klinika (kurioje dalyvauja vaikų neurologas, suaugusių neurologas ir specia listas slaugytojas) naudinga pereinamuoju laikotarpiu. Epilepsijos gydymas paauglystėje tu- 8

11 Konferencijos pranešimų santraukos NEUROLOGIJA ri būti agresyvus, ir pagrindinis tikslas yra visiška traukulių kontrolė, esant poreikiui pritaikant ir epilepsijos chirurgiją tuo siekiama išvengti so cialinių, edukacinių ir vystymosi trikdžių, kuriems atsiradus, jų pasekmės gali išlikti net esant geram traukulių valdymui. Vaistų vartojimo režimo laikymas gali tapti didesniu iššūkiu paauglystėje, kai kartais vaistų dozė gali būti praleidžiama kaip būdas parodyti savo gebėjimą pasipriešinti autoritetui. Psichogeniniai neepilepsiniai priepuoliai Psichogeniniai neepilepsiniai priepuoliai yra dažni, ir juos lengva supainioti su epilepsija Neepilepsiniai priepuoliai yra dažni, sudaro 4 proc. alpimo atvejų, 20 proc. siuntimo į tretinius centrus ištirti dėl epilepsijos atvejų ir 50 proc. hospitalizacijos į neurologinius intensyviosios terapijos skyrius dėl epilepsinės būklės atvejų. 70 proc. pacientų, kuriems pasireiškia neepilepsiniai priepuoliai, yra vartoję vaistų nuo traukulių. Anamnezė ir liudininko pasakojimas yra svarbesni nei tyrimų rezultatai Dažnai tokiems asmenims anamnezėje būna depresija, panikos sutrikimas, priklausomybės ir savęs žalojimas. Siekiant tai išsiaiškinti, reikėtų užduoti uždaro tipo klausimus. Būdas, kuriuo yra išsakomi simptomai (taip pat ir konkretumo vengimas), gali suteikti daugiau informacijos negu pats pasakojimo turinys. Liudininko pasakojimas gali būti paremtas įvykio vaizdo įrašu. Vienas atskiras diagnostinis požymis nėra išskiriamas, bet neepilepsiniai priepuoliai dažniau trunka ilgiau (>2 min.), jų metu akys būna užmerktos, kvėpavimas išlieka nepakitęs arba pagreitėja. Net tokie priepuoliai, kurie prasideda miego metu arba yra susiję su liežuvio prikandimu arba traumomis (kaip laivelio kaulo lūžiu), gali būti neepilepsinės kilmės. Klinicistams reikėtų aptarti galimą diagnozę, kol dar laukiama būtinų įrodymų Aptarti neepilepsinių paroksizmų diagnozę ir pasiūlyti tinkamą gydymą yra svarbu dar prieš galutinai patvirtinant diagnozę. Nustatant diagnozę svarbi dalis yra išaiškinti priežastis, dėl kurių įtariama diagnozė yra labiausiai tikėtina ( galvoti garsiai ). Vaistų nuo traukulių vartojimo nutraukimas yra pagrindinis gydymo žingsnis Pacientams reikalinga psichologo pagalba siekiant atgauti jų emocinių veiksnių, neišspręstų vidinių stresų ir sunkių prisiminimų kontrolę. Vaistų nuo traukulių vartojimo nutraukimas siunčia svarbų signalą apie diagnozę, o tęsiant jų vartojimą išlaikoma epilepsijos diagnozės tikimybė. Pacientų savigalba naudojant lankstinukus, tinklalapius ir konsultacijų išrašus, kartu taikant palaikymą reguliarių vizitų metu Labai naudingas tinklalapis pacientams ir jais besirūpinantiems yra nonepilepticattacks.info. Pacientams reikia nusiųsti išrašų kopijas, paaiškinančias tikėtiną diagnozę ir gydymo planą. 9

12 NEUROLOGIJA Konferencijos pranešimų santraukos Doc. dr. Rūta Mameniškienė Darbo kontaktai: VU ligoninės Santariškių klinikos, Neurologijos centras, Santariškių g. 2, Vilnius; tel. (5) ; faks. (5) ; el. paštas: VU Medicinos fakulteto Neurologijos ir neurochirurgijos klinikos docentė, Vilniaus universiteto ligoninės Santariškių klinikų Neurologijos centro Epilepsijos ir miego sutrikimų kabineto gydytoja, Epilepsijos centro vadovė, Lietuvos Epileptologijos draugijos prezidentė, Lietuvos neurologų asociacijos valdybos narė, žurnalo vyriausioji redaktorė, Europos Epilepsijos akademijos sertifikuota lektorė, Baltijos Jūros šalių vasaros epilepsijos mokyklos organizatorė ir vadovė (kartu su prof. P. Wolf), Dianalundo vasaros epilepsijos ir encefalografijos mokyklos lektorė m. įgijo neurologo specialybę. Neurologijos ir klinikinės fiziologijos srityse stažavosi JAV, Olandijoje, Danijoje, Jungtinėje Karalystėje. Mokslinių interesų sritys: epilepsija, miego sutrikimai, galvos skausmai, elektroencefalografija, pilsomnografija ir intrakranijinių smegenų kraujagyslių ultragarsiniai tyrimai m. apgynė medicinos daktaro disertaciją. Paskelbė daugiau kaip 50 publikacijų specializuotuose tarptautinėse duomenų bazėse cituojamuose Lietuvos ir užsienio medicinos žurnaluose. Mokymo knygų ir vadovėlių bendraautorė. Tarptautinės lygos prieš epilepsiją, Pasaulio neurologų federacijos, Europos neurologų akademijos narė. Moterų epilepsijos gydymas: valproatų skyrimo naujienos Pirma publikacija apie vaisiaus apsigimimus moteriai sergant epilepsija paskelbta 1963 m. Moteriai, kuri nėštumo metu vartojo fenitoiną, gimė gomurio defektą ir mažą galvos apimtį turintis kūdikis, o vėliau pastebėta, kad dar sutrikusi kalba ir žemas intelektas. Po šio straipsnio buvo atkreiptas ypatingas dėmesys į vaistų nuo epilepsijos (VNE) sukeliamus apsigimimus ir jų riziką. Nors VNE gali sutrikdyti vaisiaus vystymąsi, jų nevartojimas daug pavojingesnis atkaklus priepuolių kartojimasis taip pat trikdo vaisiaus vystymąsi, gali sukelti priešlaikinį gimdymą ir yra pavojingas pačiai nėščiajai. Todėl saugiausia taktika nėštumo metu yra vartoti VNE. Ankstesniais metais epilepsija sergančioms moterims buvo nerekomenduojama pastoti dėl didelės rizikos pagimdyti neįgalų kūdikį. Pastarųjų metų duomenys rodo, kad dauguma sergančiųjų epilepsija gali saugiai išnešioti ir pagimdyti sveikus vaikus, o apsigimimų dažnis moteriai nevartojant VNE siekia 1 2 proc. Taigi kyla elementarus klausimas kurį VNE ir kokia doze galima paskirti moteriai nėštumo metu? Maždaug du dešimtmečius pasaulyje egzistuoja įvairūs registrai, renkantys duomenis apie apsigimimus, motinai vartojant VNE. Jų duomenimis, mažiausia vaisiaus apsigimimų rizika pasižymi karbamazepinas, lamotriginas ir levetiracetamas, o vartojant valproinės rūgšties preparatus apsigimimų rizika didžiausia. Vertinti kitus naujos kartos VNE kol kas negalima dėl nepakankamai didelio nėštumų skaičiaus, tačiau jau dabar žinoma, kad didžiausia apsigimimų rizika iš naujųjų VNE pasižymi topiramatas m. pabaigoje Europos vaistų agentūra, o kiek anksčiau (2013 m. birželio mėnesį) ir Amerikos vaistų ir maisto kontrolės tarnyba paskelbė įspėjimą apie valproinės rūgšties sukeliamą apsigimimų riziką ir rekomenduoja šio preparato neskirti mergaitėms ir vaisingo amžiaus moterims m. Tarptautinės lygos prieš epilepsiją ir Europos neurologų akademijos sudaryta darbo grupė paskelbė rekomendacijas dėl valproinės rūgšties preparatų paskyrimo mergaitėms ir moterims: vengti skirti valproatą mergaitėms ir vaisingo amžiaus moterims; neskirti valproinės rūgšties preparatų sergančiosioms židinine epilepsija; neplanuojant nėštumo ir vartojant valproinės rūgšties preparatus vartoti papildomas apsisaugojimo priemones; pasverti efektyvumo ir apsigimimų riziką; visais atvejais informuoti pacientę apie galimą preparato poveikį; vengti didesnės nei mg per parą dozės. 10

13 Konferencijos pranešimų santraukos NEUROLOGIJA Darbo kontaktai: VU ligoninės Santariškių klinikos, Neurologijos centras, Santariškių g. 2, Vilnius; tel. (688) 62744; faks. (688) 62728; el. paštas: VU Medicinos fakulteto Neurologijos ir neurochirurgijos klinikos profesorius ir vedėjas, Vilniaus universiteto ligoninės Santariškių klinikų Neurologijos centro vyresnysis gydytojas neurologas, Lietuvos neurologų asociacijos ir Lietuvos insulto asociacijos prezidentas, Lietuvos klinikinės neurofiziologijos ir neurosonologijos draugijos valdybos narys, žurnalo Neurologijos seminarai atsakingasis redaktorius m. įgijo neurologo specialybę. Neurologijos ir klinikinės fiziologijos srityse stažavosi JAV, Švedijoje, Austrijoje. Mokslinių interesų sritys: galvos smegenų kraujotakos ligos ir insultas, ekstrakranijinių ir intrakranijinių smegenų kraujagyslių ultragarsiniai tyrimai m. apgynė medicinos daktaro disertaciją. Paskelbė daugiau kaip 50 publikacijų specializuotuose tarptautinėse duomenų bazėse cituojamuose Lietuvos ir užsienio medicinos žurnaluose. Parašė 11 mokymo knygų ir vadovėlių, daugybės metodinių rekomendacijų bendraautorius. Europos insulto organizacijos ( European Stroke Organisation, ESO) tikrasis narys (nuo 2009 m.), Pasaulio neurologų federacijos ( World Federation of Neurology, WFN) narys ir edukacinis koordinatorius Lietuvai (nuo 1999 m.), Tarptautinės insulto draugijos ( International Stroke Society, ISS), Europos cerebrinės hemodinamikos ir neurosonologijos ( European Society of Cerebral Hemodynamics and Neurosonology, ESCHN), Europos neurologų akademijos ( European Academy of Neurologists, EAN), Tarptautinės lygos kovai su epilepsija (ILAE) Lietuvos skyriaus narys. Prof. dr. Dalius Jatužis Galvos smegenų kraujotakos sutrikimai, imituojantys epilepsijos priepuolius Galvos smegenų kraujotakos sutrikimai, ypač praeinantieji smegenų išemijos priepuoliai (PSIP), gali pasireikšti trumpalaikiais pasikartojančiais klinikiniais simptomais, primenančiais epilepsijos priepuolius. PSIP diagnostiką objektyviai sunkina patikimų laboratorinių ir / ar instrumentinių laikinos smegenų išemijos žymenų nebuvimas ir trumpa klinikinių simptomų trukmė, dėl to dažniausiai tenka diagnozuoti retrospektyviai, remiantis anamneze ir priepuolio klinikinės išraiškos interpretacija. Verta išskirti galūnės purtymo (angl. limbshaking) hemodinaminius PSIP, kurių metu pastebimi ritmiški nevalingi trūkčiojantys vienos pusės rankos arba rankos ir kojos judesiai, primenantys židininius motorinius priepuolius. Juos sukelia kintanti galvos pusrutulio hipoperfuzija dėl vidinės miego arterijos arba vidurinės smegenų arterijos sunkaus laipsnio stenozės ar okliuzijos ir sutrikusio vazoreaktyvumo. Priepuoliai paprastai trunka iki 5 min., juos gali provokuoti atsistojimas į vertikalią padėtį, užtrukęs kosėjimas, fizinis krūvis, kaitinimasis pirtyje ar karštoje vonioje ir pan. Simptomų plitimas iš vienos galūnės į kitą (kaip Džeksono epilepsinių motorinių simptomų maršo metu) nebūdingas. Atliekant galvos MRT tyrimą difuzijos režimu ilgiau trunkančių hemodinaminių PSIP atvejais galima matyti smegenų išemijai būdingų pokyčių paribinėse zonose tarp gretimų galvos smegenų arterijų baseinų. EEG epilepsiforminių pokyčių, net ir registruojant priepuolio metu, nebūna, tačiau galimas nespecifinis bioelektrinio aktyvumo sulėtėjimas. Galūnės purtymo PSIP neretai lieka nediagnozuoti, o grėsmingiausia, kad laiku nenustatoma juos sukelianti simptominė sunkaus laipsnio VMA stenozė, kurią reikėtų skubiai operuoti arba stentuoti, siekiant išvengti gresiančio išeminio insulto. Kita vertus, Džeksono sensorinių simptomų maršą primenantys trumpalaikių stereotipinių parestezijų, kylančių iš kojos į ranką, epizodai yra aprašyti ligoniui, sergančiam kraujagysliniu gresiančio 11

14 NEUROLOGIJA Konferencijos pranešimų santraukos kapsulės pažeidimo sindromu (angl. capsular warning syndrome) (C.M. Caporale, 2009). Savaimines nevalingas klonines hiperkinezes ar toninius galūnių įsitempimus gali sukelti ir ūminė pamatinės arterijos okliuzija, pamatinės arterijos distalinės dalies išemijos (angl. top-of-basilary) sindromas, abipusis tilto išeminis pažeidimas ir kitokia smegenų kamieno išemija, moyamoya sindromas. Yra aprašyta, kaip pamatinės arterijos okliuzija pasireiškė sąmonės sutrikimu, lydimu visų 4 galūnių ritmiškų toninių judesių, imituojančių epilepsinį traukulinį aktyvumą. Visi šie klinikiniai simptomai išnyko po sėkmingai atliktos trombolizės (L.K. Wilson, 2014). Insulto ir epilepsijos diferenciaciją taip pat gali sunkinti ūminio insulto periodu (per pirmąsias 24 val.) pasireiškiantys traukuliai. Atskiriant kraujagyslinius ir epilepsinius epizodus rekomenduojama įvertinti klinikinius simptomų aspektus ( pozityvieji ar negatyvieji simptomai; trukmė; provokuojantys veiksniai; susiję simptomai), atsižvelgti į paciento amžių ir lydinčias ligas, pasitelkti modernius instrumentinės diagnostikos metodus (EEG videostebėseną, galvos MRT ir kt.). Dr. Thea Gutter Therese (Thea) Gutter daugiau kaip keturiasdešimt metų dirba su epilepsija sergančiais ir miego sutrikimų varginamais pacientais, vysto ir steigia klinikinės fiziologijos padalinius, skirtus epilepsija ir miego sutrikimais sergančių asmenų tyrimams, vykdo mokslinę ir edukacinę veiklą. Karjerą pradėjo 1969 metais. Nuo 1977 iki 1979 m. vadovavo elektroencefalografijos padalinio technikams, pradėjo ilgalaikius videostebėsenos EEG tyrimus; m. dirbo dviejų ligoninių (Heerenveen ir Emmeloord) EEG laboratorijose, kur atliko ir vertino EEG, EMG ir EchoEG tyrimus m., įsikūrus naujai neurofiziologijos laboratorijai Sein Zwolle, pradėjo taikyti neuropsichologinį testavimą ilgalaikio EEG registravimo su videostebėsena metu bei ilgalaikį ambulatorinį EEG registravimą (pacientui būnant namuose, mokykloje ir darbe). Nuo 1999 iki 2009 m. vadovavo klinikinės neurofiziologijos / miego sutrikimų centrui toje pačioje ligoninėje. Šiuo metu dirba klinikiniu epidemiologu mokslo ir vystymo klinikoje Sein Zwolle ligoninėje, kur tiria ryšį tarp epilepsijos ir miego sutrikimų, epilepsijos priepuolių registravimo prietaisus ir jų pritaikymą, dėsto studentams, rezidentams ir EEG specialistams. Laisvalaikiu mėgsta keliauti, skaityti; važinėja dviračiu, bėgioja. EEG svarba epilepsijos diagnostikoje Pagrindinis epilepsijos priepuolių diagnostikos reikalavimas yra geras klinikinių epizodo simptomų aprašymas / nupasakojimas ir ligos anamnezės išsiaiškinimas, ko neretai trūksta kasdienėje praktikoje. Įtarus epilepsiją ar norint ją atmesti, pacientas siunčiamas atlikti EEG tyrimą. Kartais tai atsako į pateiktą klausimą, tačiau ne visada. 30 minučių trunkančio tyrimo metu sergančiajam epilepsija specifinių pakitimų gali nebūti aptinkama. Ilgalaikio EEG tyrimo metu su videostebėsena arba registruojant nakties metu tikimybė užregistruoti epilepsiforminius potencialus smarkiai padidėja, ypač tiems, kuriuos vargina dažni priepuoliai. Sėkmę didina tinkamas tyrimo laiko, provokuojančių faktorių ir metodų parinkimas bei tyrimo pritaikymas įprastinėms priepuoliams sąlygoms. Deja, pakartoti aplinkybes, kuriomis įvyko priepuolis ar priepuoliai, ne visada pavyksta, tačiau tai priklauso nuo noro ir kantrybės. Pranešimo metu bus diskutuojama, kodėl ir kada naudinga atlikti ilgalaikį EEG tyrimą su videostebėsena. Bus pateikiami pavyzdžiai ir aptariami įvairūs tyrimo atlikimo metodai. 12

15 Gydytojui praktikui Pažinimo funkcijų sutrikimą po insulto įmanoma koreguoti NEUROLOGIJA Dr. Arūnas Vaitkevičius VUL SK Neu rologijos centras Ūminiai galvos smegenų kraujotakos sutrikimai insultai yra svarbi medicininė problema, apie kurią pastaruoju metu dažnai kalbama medicinos visuomenėje. Širdies ir kraujagyslių ligos yra vienos dažniausių, jų sukeliamos pasekmės ir išlaidos joms gydyti yra didžiulės. Belieka džiaugtis, kad pastaruoju metu klinikinėje praktikoje diegiami ir tapo labiau prieinami šiuolaikiniai gydymo metodai bei profilaktikos priemonės. Gydytojų siekis padėti pacientams išvengti skaudžių pasekmių, kad, net ir persirgę insultu, pacientai išliktų kiek įmanoma savarankiškesni, teigia Vilniaus universiteto Santariškių klinikų Neu rologijos centro gydytojas neurologas dr. Arūnas Vaitkevičius. Tačiau vienu aspektu, mano nuomone, kalbama vis dar nepakankamai. Tai pažinimo funkcijų sutrikimas po persirgto insulto. Neretai tiek patys pacientai, tiek jų artimieji ar gydytojai labiau kreipia dėmesį į fizinę negalią, tačiau būtent pažinimo funkcijų sutrikimas gali labai riboti pacientų savarankiškumą. Specialisto teigimu, pastaraisiais metais vis didesnę visuomenės dalį sudaro vyresnio amžiaus žmonės, todėl pažinimo funkcijų sutrikimai ap skritai tampa vis aktualesne medicinos problema. Įvairių autorių duomenimis, pablogėjusia atmintimi skundžiasi iki 80 proc. vyresnio amžiaus žmonių, tačiau tai dažniausiai nėra susiję su degeneracinėmis nervų sistemos ligomis. O demencijos sindromo dažnis tarp vyresnių kaip 65 metų asmenų siekia net 5 10 proc. Apskaičiuota, kad apie trečdaliui insultą patyrusių asmenų pasireiškia demencija. Svarbu nustatyti priežastis Pažinimo funkcijos tai žmogaus gebėjimas gauti, perdirbti, išlaikyti ir atgaminti tam tikrą informaciją. Atmintis yra viena sudėtingiausių ir svarbiausių pažinimo funkcijų, sako dr. A. Vaitkevičius. Neurologo teigimu, pažinimo funkcijos sutrinka dėl įvairių priežasčių. Dažniausios jų: lengvas kognityvinis sutrikimas, įvairūs demencijos tipai, depresija, nerimas, nepageidaujamas kai kurių vaistų (ypač benzodiazepinų) poveikis. Pažinimo funkcijos gali sutrikti ir dėl metabolinių priežasčių (inkstų ar kepenų nepakankamumo, vitamino B12 stokos, skydliaukės veiklos sutrikimo), galvos smegenų infekcinių ligų, piktnaudžiavimo alkoholiu. Kai kurių šių būklių galima išvengti ar jas palengvinti, kitos yra nepagydomos. Lengvas kognityvinis sutrikimas (LKS) tai tokia medicininė diagnozė, kai pacientas skundžiasi blogėjančia atmintimi ar kitomis pažinimo funkcijomis ir šie sutrikimai nustatomi objektyviai vertinant klinikinių ir neuropsichologinių testų duomenis, tačiau sutrikimo lygis dar nesiekia demencijos lygio, pacientas nėra priklausomas nuo kitų. Išskiriamas atskiras kraujagyslinis LKS, kuris diagnozuojamas, kai nustatomas pažinimo funkcijų sutrikimas ir galvos smegenų kraujagyslių ligos požymiai arba aiškus ryšys tarp buvusio insulto ir pažinimo funkcijų sutrikimo pradžios ar tarp pažinimo funkcijų sutrikimo sunkumo ir galvos smegenų pokyčių. Kraujagyslinis LKS gali pasireikšti ir atminties sutrikimu, ir kurios nors kitos pažinimo funkcijos sutrikimu. Paprastai nepastebima laipsniško pažinimo funkcijų blogėjimo (tuo skiriasi nuo Alzheimerio ligos sukeltos kognityvinės disfunkcijos progresavimo). Demencija yra klinikinis sindromas, pasireiškiantis įgytu kognityvinių funkcijų blogėjimu, sutrikdančiu paciento kasdienę veiklą. Demencija taip pat yra skirtingų būklių grupė, dažniausiai pažeidžianti atmintį. Tačiau, be atminties pažeidimo, demencijos sindromui būdingas dar bent vienas ir kitos kognityvinės funkcijos sutrikimas (orientacijos vietoje ar laike, kalbos, vizualinio erdvės suvokimo, sprendimų priėmimo ar kt.), kartu lydimas įvairaus laipsnio asmenybės ir elgesio pakitimų. Demencija tai lėtinis laipsniškas minėtų funkcijų blogėjimas. Būtina demencijos sindromo sąlyga pažinimo sutrikimai turi būti pakankamai ryškūs ir trikdyti kasdienę paciento veiklą. 13

16 NEUROLOGIJA Gydytojui praktikui Apie pramiracetamo naudą Kraujagyslinei demencijai gydyti įvairių nootropų, pavyzdžiui, pramiracetamo gamintojai rekomenduoja skirti kuo anksčiau, t. y. iš karto, kai tik patyręs insultą žmogus gali nuryti tabletę. Kadangi didžiausias kraujagyslinės demencijos išsivystymo pavojus yra per pirmuosius 3 mėnesius po insulto, šiuo laikotarpiu ir būtina imtis visų priemonių ligai užkirsti. Teigiama, kad pramiracetamas skatina pagrindinės acetilcholino struktūrinės medžiagos cholino, kuris svarbus smilkininėje skiltyje esantiems atminties klodams formuotis, sintezę. O, esant daugiau cholino neuronuose, daugiau susidaro ir acetilcholino. Teigiamas acetilcholino poveikis pažintinėms funkcijoms neabejotinas. Taigi šis poveikis gerina trumpalaikę atmintį. Kitas pramiracetamo veikimo aspektas neuromoduliacija. Šis vaistas gerina neuropeptidinių medžiagų, kurios dalyvauja ilgalaikės atminties formavimesi, susidarymą. Todėl vartojant pramiracetamo galima tikėtis ir ilgalaikės atminties pagerėjimo. Pramiracetamas pasižymi dar viena įdomia savybe jis pasireiškia serotonino gamybą aktyvinančiu poveikiu, ir tuo grindžiama, kad, vartojant vaisto, pagerėja nuotaika, emocijos, žmogaus požiūris į ligą. Atsižvelgiant į klinikinę patirtį, galima teigti, kad vaistas neurocheminiu lygiu sukelia panašų poveikį, kaip ir antidepresantai. Tyrimais įrodyta, kad vaistas gerina smegenų mitybą, metabolizmą, skatina dėmesio išlaikymą, o jau pažintinių funkcijų aktyvinimas tai darbas, kurį kartu turėtų atlikti ir artimieji, ir reabilitacijos specialistai. Ištikus insultui, svarbios tiek farmakologinės, tiek nefarmakologinės priemonės. Svarbu, kad, lavindami ir aktyvindami ligonio pažintines funkcijas, formuojame naujas atminties sankaupas, kurios leidžia sukurti naujas aktyvias smegenų zonas, galinčias perimti žuvusiųjų funkcijas. Taigi insultą patyręs žmogus, vien gerdamas vaistų, neatkurs prarastų ir neišmoks naujų įgūdžių, nepradės geriau kalbėti ar judėti. Medikamentai yra sudedamoji gydymo dalis. Be vaistų, ligoniams turėtų būti teikiamos psichoterapeuto, logopedo paslaugos, užimtumo terapija, t. y. visas priemonių, aktyvinančių protinę veiklą, kompleksas. Dažniausia demencijos sindromo priežastis, pasak dr. A. Vaitkevičiaus, Alzheimerio liga (sudaro proc. atvejų), o antrąją vietą užima kraujagyslinė demencija (15 20 proc. atvejų). Kraujagyslinę demenciją gali sukelti galvos smegenų infarktas strateginėje srityje, multiinfarktinė demencija ir smulkiųjų galvos smegenų kraujagyslių ligos. Didžiausias dėmesys skiriamas po insulto prasidedančiai demencijai, kuri pasireiškia maždaug trečdaliui insultą patyrusių pacientų. Taigi, anot neurologo, tai didelė medicininė problema, kuri vis dar nepakankamai įvertinama. Gydymas padeda saugoti smegenis Dr. A. Vaitkevičiaus teigimu, būtina ištirti galimus kraujagyslinius rizikos veiksnius ir juos tinkamai gydyti (skiriami antiagregantai ar antikoaguliantai, koreguojamas kraujospūdis ir glikemija, skiriami statinai ir t. t.). Taikomas ir simptominis gydymas, koreguojantis neuromediatorių disbalansą: yra duomenų, kad sergantiesiems kraujagysline demencija gali būti veiksmingi cholinesterazės inhibitoriai. Taip pat rekomenduojama skirti neuroprotektorių ir nootropų nustatyta, kad šie preparatai gerina neuronų metabolizmą ir neurotransmisiją, skatina neuroplastiškumą, jiems būdingas neuroprotekcinis poveikis. Gydant tokius pacientus būtina atsižvelgti į galimą skirtingų grupių vaistų sąveiką ir rinktis įrodymais pagrįstą bei saugų gydymą. Svarbu atkreipti dėmesį į galimą nerimo ar depresijos pasireiškimą insultu persirgusiam pacientui ir šiuos sutrikimus atitinkamai gydyti. Taip pat ypač svarbi tokių pacientų reabilitacija ir slauga. 14

17 gerina atmintį, * dėmesį ir orientaciją, * pasižymi antidepresiniu veikimu. ** Veiklioji medžiaga: pramiracetamas (pramiracetamum). Receptinis vaistas. Sudėtis. Vienoje plėvele dengtoje tabletėje yra 600 mg pramiracetamo (pramiracetamo sulfato pavidalu). Vaisto forma. 20 plėvele dengtų tablečių. Vaisto kategorija. Pramistar veiklioji medžiaga pramiracetamas yra nootropų grupės preparatas. Tyrimais įrodyta, kad pramiracetamas gerina atmintį ir palengvina informacijos įsisavinimą. Vaistas neveikia sedatyviai (raminamai), neturi poveikio vegetacinei nervų sistemai. Pasižymi vidutinio stiprumo antidepresiniu veikimu. Terapinės indikacijos. Degeneracinių arba dėl kraujagyslių patologijos susidariusių dėmesio ir atminties sutrikimų senyvame amžiuje gydymas. Vartojimo būdas ir dozės. Rekomenduojama dozė 600 mg kas 12 valandų. Klinikinis poveikis reiškiasi tik po 4-8 gydymo savaięių. Kontraindikacijos. Padidėjęs jautrumas veikliajai arba bet kuriai pagalbinei medžiagai. Hemoraginiai galvos smegenų kraujotakos sutrikimai. Sunkus inkstų nepakankamumas. Kepenų funkcijos nepakankamumas. Nėštumo ir žindymo laikotarpis. Specialūs įspėjimai ir atsargumo priemonės. Esant inkstų nepakankamumui pramiracetamo ekskrecija sulėtėja. Klinikinė lėtos pramiracetamo ekskrecijos, esant inkstų nepakankamumui, reikšmė nenustatyta. Todėl gydant šiuos pacientus Pramistar reikia elgtis atsargiai, atsiradus nepageidaujamo poveikio požymių jo vartojimą reikia nutraukti, nes šie požymiai gali būti susikaupusios organizme veikliosios medžiagos išraiška. Reikia laikytis atsargumo, kai kartu vartojami antikoaguliantai ar trombocitų agregacijos inhibitoriai, taip pat skiriant vartoti pacientams, kuriems nustatyta krešumo sutrikimų. Sąveika su kitais vaistais. Vartojant pramiracetamo po 600 mg kas 12 valandų, sąveikos su širdies glikozidais, ksantinais, antikoaguliantais ir AKF inhibitoriais nenustatyta. Šalutinis poveikis. Svaigulys, psichomotorinis sujaudinimas, tremoras ir konfūzija. Galvos svaigimas, psichomotorinis sujaudinimas (ažitacija), tremoras, burnos džiūvimas, išmatų nelaikymas, virškinimo sutrikimas, pykinimas, skrandžio skausmas. Gamintojas ir rinkodaros teisės turėtojas. F.I.R.M.A. S.p.A. (Menarini group), Italija. Įgaliotasis atstovas Lietuvoje. UAB Berlin Chemie Menarini Baltic J.Jasinskio 16a, Vilnius LT Tel Paskutinė informacijos teksto peržiūrėjimo data: Čia pateikta sutrumpinta informacija apie vaistą. Visą informaciją rasite Reklama paruošta 2015m. balandžio mėn. LT/Pra/2015/04 * Pramistar Spc ** Tyrimuose su eksperimentiniais gyvūnais nustatytas vidutinio stiprumo antidepresinis vaisto poveikis.

18 NEUROLOGIJA Doc. dr. Jurgita Grikinienė VU MF Vaikų ligų klinika Vaikų ligoninė, VšĮ VUL SK filialas Gydytojui praktikui Levetiracetamo vieta gydant vaikų epilepsiją Nekontroliuojama epilepsija yra susijusi su didesniu mirtingumu, kognityvinių funkcijų sutrikimu ir elgesio problemomis, prastesne socialine padėtimi bei išsilavinimu [1]. Ilgalaikių klinikinių tyrimų rezultatai parodė, kad mažiau nei pusei visų pacientų pavyksta išvengti priepuolių gydant pirmuoju vaistu nuo epilepsijos (VNE) [2]. Vieną vaistą keisti kitu tenka, jei pacientui atsiranda netoleruojamų šalutinių poveikių arba epilepsijos priepuoliai kartojasi. Maždaug trečdaliui pacientui diagnozuojama atspari (rezistentiška) gydymui epilepsija tai tokia epilepsijos forma, kai po reguliaraus gydymo bent 2 tinkamai parinktais, adekvačiomis dozėmis ir gerai toleruojamais vaistais nuo epilepsijos (gydant monoterapija ar politerapija), epilepsijos priepuoliai kartojasi [3]. Nepaisant gana plataus VNE pasirinkimo, ne visada lengva rasti tinkamą vaistą gydant vaikų epilepsiją, todėl kiekvieno naujo VNE atėjimas į rinką suteikia vilčių tiek gydytojams, tiek pacientams. Levetiracetamas (LEV) naujausias vaikams tinkamas VNE Lietuvos rinkoje. Tai naujosios kartos, plataus veikimo spektro, palankios farmakokinetikos, neturintis reikšmingų sąveikų su kitais vaistais, efektyvus ir gerai toleruojamas VNE [4, 5]. Veikimo mechanizmas Levetiracetamas yra efektyvus gydant daugelio rūšių priepuolius. Pagal cheminę struktūrą jis nėra panašus į kitus VNE, pasižymi nauju veikimo mechanizmu. Jis nesijungia su GABA ir glutamato receptoriais ir neveikia tiesiogiai benzodiazepinų prisijungimo vietoje. Nustatyta, kad levetiracetamas slopina aukštos įtampos aktyvuojamus kalcio kanalus ir mažina intraląstelinį kalcio išsiskyrimą. Taip pat žinoma, kad jis jungiasi prie specifinių taikinių smegenyse sinapsės A baltymo ir taip slopina nervinio impulso plitimą [4]. Farmakokinetika Levetiracetamo biopraeinamumas siekia proc., jis visiškai rezorbuojasi per 1 val., yra tirpus vandenyje, lengvai pereina hematoencefalinį barjerą, greitai pasiekiama pastovi koncentracija. Levetiracetamas pasižymi minimaliu hepatiniu metabolizmu, minimaliai jungiasi su plazmos baltymais (<10 proc.), neindukuoja kepenų fermentų. Per 48 val. 66 proc. vaisto pasišalina nepakitusio per inkstus, 24 proc. metabolizuojama į neaktyvų metabolitą [5]. Levetiracetamo terapinės indikacijos Skiriamas monoterapija: vyresniems nei 16 metų pacientams, kuriems neseniai diagnozuota epilepsija ir yra židininių epilepsijos priepuolių su antrine generalizacija ar be jos. Kaip papildoma priemonė skiriamas: epilepsija sergantiems suaugusiems žmonėms, vaikams ir vyresniems nei 1 mėn. kūdikiams, kuriems yra židininių epilepsijos priepuolių su antrine generalizacija ar be jos, gydyti; suaugusių žmonių ir 12 metų amžiaus ar vyresnių paauglių, sergančių mioklonine epilepsija, miokloniniams traukuliams gydyti; suaugusių žmonių ir 12 metų amžiaus ar vyresnių paauglių, sergančių idiopatine generalizuota epilepsija, pirminiams generalizuotiems toniniams-kloniniams traukuliams gydyti [6]. Tai oficialios levetiracetamo indikacijos, tačiau vis gausėjantys literatūros duomenys rodo jo efektyvumą ir kitų vaikų epilepsijų atvejais. Lentelėje yra pateikiamos 2012 m. NICE levetiracetamo ir kitų VNE vartojimo rekomendacijos pagal priepuolių tipą. Židininės vaikų epilepsijos gydymas Klinikiniais tyrimais įrodytas levetiracetamo efektyvumas, gydant įvairios etiologijos vaikų židininę epilepsiją. Levetiracetamo efektyvumas gydant židininę epilepsiją vaikams buvo įrodytas atsitiktinės atrankos dvigubai aklo placebu kontroliuoto tyrimo metu, kuriame dalyvavo 198 vaikai (3 17 m. amžiaus) [7]. Pradinė levetiracetamo dozė buvo 20 mg/kg/d., vėliau didinta iki 60 mg/ kg/d. Levetiracetamo grupėje buvo pastebimas reikšmingas traukulių sumažėjimas, palyginti su placebu, ir levetiracetamas buvo registruotas vai- 16

19 Gydytojui praktikui NEUROLOGIJA Lentelė. NICE VNE vartojimo rekomendacijos pagal priepuolių tipą ir epilepsijos formą (2012 m.) Priepuolių rūšis ar epilepsijos forma Pirmos eilės VNE Papildomas gydymas VNE, skiriami tretiniame lygyje Generalizuoti toniniai kloniniai (GTK) priepuoliai CBZ, LTG, OXC, VPA CLOB, LTG, LEV, VPA, TPM Absansai ETS, LTG, VPA ETS, LTG, VPA CLOB, CNZP, LEV, TPM, ZNS Miokloniniai priepuoliai LEV, VPA, TPM LEV, VPA, TPM CLOB, CNZP, Piracetam, ZNS Židininiai priepuoliai CBZ, LTG, LEV, OXC, VPA CBZ, CLOB, GBP, LTG, LEV, OXC, VPA, TPM ESL, LCS, PB, PHT, PGB, TGB, VGB, ZNS Generalizuota epilepsija su GTK priepuoliais CBZ, LTG, OXC, VPA CLOB, LTG, LEV, VPA, TPM Absansų epilepsija ETS, LTG, VPA ETS, LTG, VPA CLOB, CNZP, LEV, TPM, ZNS Jaunuolių miokloninė epilepsija LTG, LEV, VPA, TPM LTG, LEV, VPA, TPM CLOB, CNZP, ZNS Židininės epilepsijos (simpt., idiopat.) CBZ, LTG, LEV, OXC, VPA CBZ, CLOB, GBP, LTG, LEV, OXC, VPA, TPM ESL, LCS, PB, PHT, PGB, TGB, VGB, ZNS CBZ karbamazepinas; CNZP klonazepamas; CLOB klobazamas; ESL eslikarbazepinas; ETS etosukcimidas; GBP gabapentinas; LCS lakozamidas; LEV levetiracetamas; LTG lamotriginas; OXC okskarbazepinas; PB fenobarbitalis; PGB pregabalinas; PHT fenitoinas; TGB tiagabinas; TPM topiramatas; VGB vigabatrinas; VPA valproatas; ZNS zonisamidas kų židininei epilepsijai gydyti. Lyginant levetiracetamą su karbamazepinu gydant vaikų židininę epilepsiją nustatyta, kad jų efektyvumas ir toleravimas buvo panašus [8]. Klinikiniais tyrimais yra įrodytas levetiracetamo efektyvumas gydant vaikų idiopatinę židininę epilepsiją [9, 10, 11]. Remiantis NICE rekomendacijomis, jis yra pirmos eilės vaistas visų amžiaus grupių vaikų židininėms epilepsijoms gydyti greta VPA, LTG, CBZ ir OXC. Vaikų epilepsijos su elektrine epilepsijos būkle miego metu (ESES) gydymas Gausios publikacijos rodo levetiracetamo efektyvumą gydant vaikų epilepsijas su ESES [12, 13]. Daugiacentriniame atvirame retrospektyviniame tyrime, kuriame dalyvavo 73 vaikai, sirgę epilepsija su elektrine epilepsijos būkle miego metu (ESES), nustatyta, kad gydant levetiracetamu 63 proc. pacientų priepuoliai išnyko arba jų dažnis reikšmingai sumažėjo, o 56 proc. pacientų išnyko elektrinė epilepsinė būklė encefalogramoje [14]. Kituose tyrimuose taip pat buvo patvirtintas levetiracetamo efektyvumas gydant vaikų epilepsiją su ESES [15, 16]. Publikacijose teigiama, kad LEV yra efektyvus vaikų epilepsijai su ESES gydyti ir yra pirmos eilės VNE šioms epilepsijoms gydyti šalia VPA, ETS ir BZD. Idiopatinės generalizuotos vaikų epilepsijos gydymas Jaunuolių miokloninė epilepsija (JME) yra dažnai pasitaikanti vaikų ir paauglių epilepsijos forma. Vis didėjantis levetiracetamo skyrimas šiai ligai gydyti yra gerai pagrįstas. Keletu atvirų tyrimų buvo įrodytas LEV efektyvumas gydant JME monoterapija ar vaistų deriniais [17]. Kumar ir kt. parodė, kad levetiracetamas yra efektyvus kaip papildomas vaistas gydant generalizuotą epilepsiją [18] m. Labate ir kt. parodė, kad levetiracetamas, skiriamas pacientams, sergantiems generalizuota epilepsija, reikšmingai sumažina traukulių dažnį, be to, yra gerai toleruojamas [19]. Taigi, LEV yra efektyvus vaikų ir paauglių idiopatinėms generalizuotoms epilepsijoms gydyti ir, remiantis NICE rekomendacijomis, jis yra pirmos eilės VNE jaunuolių miokloninei epilepsijai gydyti šalia VPA, TPM ir LTG. Traukulių būklė, užsitęsę traukuliai, ūminiai kartotiniai traukuliai Intraveninė levetiracetamo forma pasaulyje prieinama nuo 2006 m. Eksperimentiniais tyrimais su gyvūnais nustatyta, kad levetiracetamas pasižymi greitu traukulius slopinančiu poveikiu, ypač vartojant derinyje su diazepamu [20]. Vieno iš retrospektyvinių tyrimų, kuriame dalyvavo 50 pacientų (1 dienos 18 metų amžiaus), duomenimis, intraveninis levetiracetamas buvo efektyvus 59,6 proc. atvejų, nors pacientams, sergantiems refrakterine epilepsija, levetiracetamas nebuvo toks efektyvus, kaip kitų traukulių atveju [21]. Ir kitų tyrimų rezultatai rodo, kad LEV yra efektyvus Status epilepticus (SE) gydyti [22, 23], taip pat kad LEV buvo efektyvesnis už fenitoiną [24], kad LEV yra efektyvus esant kartotiniams traukuliams ir pradinėje SE fazėje [25]. Naujagimių traukulių gydymas Nors levetiracetamas oficialiai registruotas vaikams, vyresniems nei 1 mėn., publikuoti klinikiniai tyrimai rodo jo efektyvumą ir naujagimių traukuliams gydyti [26] m. paskelbtos literatūros apžvalgos duomenimis, yra sukaupta nemažai duomenų apie levetiracetamo vartojimą naujagimių traukuliams gydyti, kuriuos apibendrinus teigiama, kad levetiracetamas yra saugus ir efektyvus naujagimių traukuliams gydyti [27]. Nepageidaujami levetiracetamo poveikiai Levetiracetamas yra gerai toleruojamas. Daž- 17

20 NEUROLOGIJA Gydytojui praktikui 1 pav. Levetiracetamo ir kitų VNE nepageidaujamų poveikių palyginimas (%) GBP LTG TGB TPM OXC LEV ZNS PGB RUF LCS ESL NEPAGEIDAUJAMI REIŠKINIAI: CNS PSICHIKOS KITI ESL eslikarbazepinas; GBP gabapentinas; LCS lakozamidas; LEV levetiracetamas; LTG lamotriginas; OXC okskarbazepinas; PGB pregabalinas; RUF rufinamidas; TGB tiagabinas; TPM topiramatas; ZNS zonisamidas Cramer J.A. et al. // Expert Rev Neurother. 2010, 10(6), p niausiai pasitaikantys šalutiniai poveikiai yra mieguistumas, silpnumas, dirglumo padidėjimas ir elgesio pokyčiai. Cramer ir kolegų duomenimis, levetiracetamas turi mažiau šalutinių poveikių nei kiti VNE (1 pav.) [28]. Levetiracetamo skyrimas Lietuvoje Remiantis šiuo metu galiojančia tvarka, Lietuvoje PSDF lėšomis kompensuojamas levetiracetamas skiriamas tik sunkiai gydomos epilepsijos atveju, kai gydymas kitais vaistais yra neefektyvus, arba tik ypač sunkiai, gresiančiai encefalopatija vaikų epilepsijai gydyti. LEV paskiria gydytojas neurologas arba gydytojas vaikų neurologas, teikiantis tretinio lygio paslaugas; vėliau jį gali išrašyti (tęsti) gydytojas neurologas arba gydytojas vaikų neurologas [29]. Apibendrinimas Levetiracetamas yra nauju veikimo mechanizmu pasižymintis VNE. Jis gali būti skiriamas tiek monoterapija, tiek kaip papildomas vaistais vaikų (taip pat ir labai jauno amžiaus vaikų) židininei ir generalizuotai epilepsijai gydyti. Šiuo metu levetiracetamas daugelio autorių yra laikomas alternatyva valproinei rūgščiai gydant jaunuolių miokloninę epilepsiją. Literatūra: 1. Sillanpaa M., Jalava M., Kaleva O. and Shinnar S. Long-term prognosis of seizures with onset in childhood // New England Journal of Medicine. 1998, 338, p Kwan P., Brodie M.J. Early identification of refractory epilepsy // New England Journal of Medicine. 2000, 342, p Shields W.D. Catastrophic epilepsy in childhood // Epilepsia. 2000, 41(2), S Gumbrevičius G., Sveikata A., Milašius A., Laučkaitė K., Sveikatienė R. // Lietuvos bendrosios praktikos gydytojas. 2009, tomas XIII, Nr Lyseng-Williamson K.A. Levetiracetam: a review of its use in epilepsy // Drugs Mar 5, 71(4), p Levetiracetamas. Preparato charakteristikų santrauka. vvkt.lt 7. Glauser T.A, Ayala R., Elterman R.D. et al. Double-blind, placebo-controlled trial of adjunctive levetiracetam in pediatric partial seizures // Neurology. 2006, 66(11), p Perry S., Holt P., Benatar M. Levetiracetam versus carbamazepine monotherapy for partial epilepsy in children less than 16 years of age // J Child Neurol May, 23(5), p von Stülpnagel C., Kluger G., Leiz S., Holthausen H. Levetiracetam as addon therapy in different subgroups of benign idiopathic focal epilepsies in childhood // Epilepsy Behav. 2010, 17(2), p Otoul C., Arrigo C., van Rijckevorsel K., French J.A. Meta-analysis and indirect comparisons of levetiracetam with other second-generation antiepileptic drugs in partial epilepsy // Clin Neuropharmacol. 2005, 28(2), p Mbizvo G.K., Dixon P., Hutton J.L., Marson A.G. Levetiracetam add-on for drug-resistant focal epilepsy: an updated Cochrane Review // Cochrane Database Syst Rev Sep 12, 9:CD Aeby A., Poznanski N., Verheulpen D., Wetzburger C., Van Bogaert P. Levetiracetam efficacy in epileptic syndromes with continuous spikes and waves during slow sleep: experience in 12 cases // Epilepsia. 2005, 46(12), p Chhun S., Troude P., Villeneuve N., Soufflet C., Napuri S., Motte J. et al. A prospective open-labeled trial with levetiracetam in pediatric epilepsy syndromes: continuous spikes and waves during sleep is definitely a target // Seizure. 2011, 20(4), p Chen X.Q., Zhang W.N., Yang Z.X., Zhao M., Cai F.C., Huang S.P. et al. Efficacy of levetiracetam in electrical status epilepticus during sleep of children: a multicenter experience // Pediatr Neurol. 2014, 50(3), p Atkins M., Nikanorova M. A prospective study of levetiracetam efficacy in epileptic syndromes with continuous spikes-waves during slow sleep // Seizure. 2011, 20(8), p Veggiotti P., Pera M.C., Teutonico F., Brazzo D., Balottin U., Tassinari C.A. Therapy of encephalopathy with status epilepticus during sleep (ESES/ CSWS syndrome): an update // Epileptic Disord. 2012, 14(1), p Crespel A., Gelisse P., Reed R.C., Ferlazzo E., Jerney J., Schmitz B., Genton P. Management of juvenile myoclonic epilepsy // Epilepsy Behav. 2013, 28 Suppl 1, S81 6. (Visas literatūros sąrašas redakcijoje) 18

21 laisvę Į be PRIEPUOLIŲ Vaistinio preparato pavadinimas, stiprumas, farmacinė forma. Dretacen 250 mg, arba 500 mg arba 1000 mg plėvele dengtos tabletės. Kokybinė ir kiekybinė sudėtis. Kiekvienoje plėvele dengtoje tabletėje yra 250 mg arba 500 mg arba 1000 mg levetiracetamo. Terapinės indikacijos. Monoterapija: neseniai diagnozuota epilepsija ir yra židininių (dalinių) epilepsijos priepuolių su antrine generalizacija ar be jos. Kaip papildoma priemonė: židininių (dalinių) epilepsijos priepuolių su antrine generalizacija ar be jos, gydymui; sergant mioklonine epilepsija, miokloninių traukulių gydymui; sergant idiopatine generalizuota epilepsija, pirminių generalizuotų toninių-kloninių traukulių gydymui. Dozavimas ir vartojimo metodas. Monoterapija: Rekomenduojama pradinė dozė yra 250 mg du kartus per parą, kuri po dviejų savaičių turi būti padidinta iki pradinės terapinės dozės 500 mg du kartus per parą. Dozę galima didinti po 250 mg du kartus per parą kas dvi savaites. Maksimali dozė yra 1500 mg du kartus per parą. Papildomas gydymas: pradinė terapinė dozė yra 500 mg 2kartus per parą. Paros dozę galima padidinti iki 1500 mg 2 kartus per parą. Esant inkstų nepakankamumui paros dozę būtina nustatyti individualiai, atsižvelgiant į paciento inkstų veiklą. Kontraindikacijos. Padidėjęs jautrumas levetiracetamui, kitiems pirolidono dariniams arba bet kuriai pagalbinei medžiagai. Specialūs įspėjimai ir atsargumo priemonės. Nutraukti levetiracetamo vartojimą reikia palaipsniui. Gali būti šiek tiek padidėjusi minčių apie savižudybę ir bandymo nusižudyti rizika. Levetiracetamo nerekomenduojama vartoti nėštumo metu ir nenaudojančioms kontracepcijos priemonių vaisingo amžiaus moterims, išskyrus neabejotinai būtinus atvejus. Levetiracetamas išsiskiria į moters pieną, todėl kūdikio žindyti nerekomenduojama. Sąveika su kitais vaistiniais preparatais ir kitokia sąveika. Levetiracetamas nedaro įtakos jau vartojamų vaistinių preparatų nuo epilepsijos (fenitoino, karbamazepino, valproinės rūgšties, fenobarbitalio, lamotrigino, gabapentino ir primidono) koncentracijai kraujo serume, ir minėti vaistiniai preparatai nuo epilepsijos neįtakoja levetiracetamo farmakokinetikos. Nepageidaujamas poveikis. Dažniausiai pasitaikė mieguistumas, astenija ir galvos svaigimas. Rinkodaros teisės turėtojas: Sandoz d.d., Verovškova 57, 1000 Ljubljana, Slovėnija. Įgaliotas atstovas Lietuvoje: Sandoz Pharmaceuticals d.d. filialas, Šeimyniškių g. 3A, LT Vilnius, Tel: Faksas: Paskutinės peržiūros data: Pakuotė ir jos turinys. OPA/aliuminio/PVC- aliuminio lizdines plokštelės, įdėtos į kartono dėžutes, kurių kiekvienoje yra 30 plėvele dengtų tablečių. Vaistinio preparato klasifikavimo grupė. Receptinis vaistinis preparatas. Prieš skirdami Dretacen perskaitykite išsamią vaistinio preparato charakteristikų santrauką. Naujausia vaistinio preparato charakteristikų santraukos redakcija pateikiama Valstybinės vaistų kontrolės tarnybos prie Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos (VVKT) interneto svetainėje B /

22 NEUROLOGIJA Gyd. rez. Ramunė Bunevičiūtė Gydytojui praktikui Farmakologiniai ir klinikiniai tiaprido ypatumai Ilgėjant gyvenimo trukmei, didėjant senyvo amžiaus žmonių skaičiui, gerėjant psichikos ligų diagnostikai, auga ir vaistų nuo psichozės vartojimas. Remiantis Snowdon ir bendraautorių 2006 m. publikacija, antipsichoziniai medikamentai skiriami daugiau nei 40 proc. slaugos ligoninėse gydomų pacientų, o jų vartojimas, palyginti su 1995 m., išaugo kone du kartus [1]. 1 pav. MOSES skalės pokyčiai grupėse 21 dienos laikotarpiu nuo gydymo pradžios MOSES skalė Gydymo pradžia 7 diena 21 diena 7 diena: *tiapridas, palyginti su placebu, p=0,007; tiapridas, palyginti su haloperidoliu, p=0,65 21 diena: **tiapridas, palyginti su placebu, p=0,0009; tiapridas, palyginti su haloperidoliu, p=0,64 [4] * ** Placebas Tiapridas Haloperidolis Tiapridas jau daugelį metų sėkmingai klinikinėje praktikoje skiriamas medikamentas įvairioms patologijoms gydyti. Tai atipinis neuroleptikas, benzamidų grupės derivatas. Viena svarbiausių jo farmakodinaminių savybių selektyvus D2 ir D3 dopamino receptorių, paplitusių limbinėje sistemoje ir locus caeruleus, blokavimas. Šis medikamentas turi mažą afinitetą D1 ir D4 receptoriams, taip pat silpnai veikia histamininius (H1), α1, α2-ad renerginius ir serotoninerginius receptorius. Tai lemia mažesnę nepageidaujamų poveikių, tokių kaip širdies aritmijos, hipotenzija, atsiradimo riziką. Tiapridas turi mažesnį migdomąjį, sedacinį poveikį, mažiau veikia atminties procesus [2]. Taip pat svarbu atkreipti dėmesį, kad tiapridas gali pailginti QT intervalą. Tai didina sunkios skilvelinės aritmijos, pvz., Torsades de pointes pavojų. Šis medikamentas taip pat gali didinti prolaktino koncentraciją kraujyje. Remiantis famakodinaminių tyrimų rezultatais, ilgalaikis tiaprido vartojimas (600 mg/24 val., 12 savaičių) kraujo plazmos prolaktino koncentraciją vidutiniškai padidina nuo 1,195 iki 2,179 mikroiu/ml (p<0,01) [3]. Hiperprolaktinemija gali sukelti amenorėją, galaktorėją, ginekomastiją, menstruacijų sutrikimus ar erekcijos sutrikimus. Mokslinių tyrimų metu lyginant tiaprido ir haloperidolio dažnai klinikinėje praktikoje vartojamo I kartos antipsichozinio vaisto poveikį, nustatyta, kad šių preparatų efektyvumas mažinant ažitacijos ir agresijos simptomus yra panašus. Svarbu tai, kad nustatytas ekstrapiramidinių simptomų dažnis reikšmingai mažesnis tiapridu gydomiems pacientams (16 proc. vs. 34 proc.) [4] (žr. 2 pav.). Tiapridas skiriamas vyresnio amžiaus ar lėtiniu alkoholizmu sergančių pacientų agresijos ir ažitacijos epizodams gydyti. Įvairios kilmės hiperkinezinėms būklėms (Gilles de la Tourette liga, Huntingtono chorėja). Taip pat šis medikamentas gali būti naudingas gydant vyresnių kaip 6 metų amžiaus vaikų sunkius elgesio sutrikimus, pasireiškiančius ažitacija ir agresija. Ažitacija, psichomotorinis sujaudinimas, nerimas, verbalinė ar fizinė agresija, kooperacijos stoka ir kitoks destruktyvus elgesys dažnai lydi vyresnio amžiaus, demencija ar kitomis organinėmis patologijomis sergančius asmenis. Tai neretai būna viena pagrindinių hospitalizacijos ar institucionalizacijos priežasčių, kelia didelį emocinį diskomfortą šeimos nariams ir slaugančiam personalui. Plačiai nerimui, sujaudinimui bei miego sutrikimams gydyti taikomi benzodiazepinų grupės preparatai ne visuomet tinkami vyresnio amžiaus pacientams. Tyrimų metu įrodyta, kad šie medikamentai ne tik sukelia toleranciją ir priklauso- 20

23 Gydytojui praktikui NEUROLOGIJA 2 pav. Nepageidaujamų įvykių dažnis pacientų, gydytų tiapridu ir haloperidoliu, grupėse [4] * p=0,02 Placebas Tiapridas Haloperidolis Pacientų skaičius ** p=0, Visi nepageidaujami Ekstrapiramidiniai mybę, bet ir didina delyro riziką, gali sukelti atminties sutrikimus, nerimą, sujaudinimą, nemigą ar net depresiją [5]. Teigiamas tiaprido poveikis gydant vyresnio amžiaus žmonių agresijos, ažitacijos simptomus jau buvo nustatytas prieš kelis dešimtmečius [4, 6, 7]. Siekiant palyginti tiaprido ir haloperidolio poveikį vyresniems asmenims, kuriems pasireiškia lengvo ir vidutinio laipsnio kognityvinių sutrikimų, 2000 m. atliktas dvigubai aklas placebu kontroliuojamas tyrimas. Gydymo rezultatui vertinti buvo naudojama MOSES skalė (Multidimentional Observation Scale for the Elderly Subjects). Pacientų, vartojusių tiek haloperidolį, tiek tiapridą, MOSES skalės įvertis buvo reikšmingai geresnis, palyginti su placebo grupe. Reikšmingų MOSES skalės įverčio skirtumų, lyginant tiapridą ir haloperidolį vartojusias grupes, nebuvo rasta. MMSE (The Mini Mental State Examination) įvertis gydymo metu nepablogėjo. Tačiau neurologinių ir autonominių nepageidaujamų reakcijų dažnis buvo didesnis haloperidolį vartojusiems pacientams (1 ir 2 pav.) [4]. Europoje tiapridas skiriamas ir alkoholio abstinencijos sindromui gydyti. Tyrimų duomenimis, apie proc. hospitalizuotų pacientų būna priklausomybės nuo alkoholio požymių [8] m. čekų publikuotoje literatūros apžvalgoje teigiama, kad tiapridas gali būti skiriamas nekomplikuotos alkoholinės abstinencijos simptomams gydyti [9]. Tačiau svarbu paminėti tai, kad šis medikamentas nemažina alkoholinio delyro ir traukulių rizikos ir, kaip ir daugelis antipsichozinių preparatų, gali mažinti traukulių atsiradimo slenkstį. Todėl, esant sunkiai alkoholio abstinencijai, pacientams, kuriems yra didesnė traukulių išsivystymo rizika, šį vaistą reikėtų skirti atsargiai. Autoriai T. Lucht (2003) ir M. Soyka (2006), išanalizavę savo tyrimų rezultatus, teigia, kad tiaprido ir karbamazepino derinys gydant alkoholio abstinencijos sindromą yra efektyvus ir saugus metodas [10, 11]. Pastaraisiais metais publikuoti keli klinikiniai atvejai, kurių metu pastebėtas teigiamas tiaprido poveikis gydant rezistentiškas gydymui klausos haliucinacijas pacientams, kuriems nustatyta šizofrenija ir priklausomybė nuo alkoholio [12, 13]. Jau nuo 1970 m. literatūroje atsiranda publikacijų, įrodančių teigiamą tiaprido poveikį gydant vaikų tikus ir Tourette sindromą. Tačiau iki šiol publikuotas tik vienas dvigubai aklas atsitiktinių imčių tyrimas, kurio metu vertintas tiaprido poveikis gydant šią patologiją. Į jį buvo įtraukti 27 dėl TS gydomi vaikai. Skyrus tiapridą 4 6 mg/ kg/parą dozėmis, pastebėtas teigiamas klinikinis poveikis, kuris vertintas peržiūrint vaizdo įrašus. Tikų sumažėjo 44 proc., palyginti su placebo grupe. Svarbu tai, kad, skyrus gydymą tiapridu, nebuvo nustatyta neurofiziologinių parametrų (EEG, SSSP) pokyčių, lytinių hormonų koncentracijos ar hipotalamo ir hipofizės ašies reguliacijos sutrikimų [14]. Remiantis Europos tikų ir tourette sindromo gydymo gairėmis, benzamidų skyrimas gydant šią patologiją yra B rekomendacijų lygio [15]. Vaistas gaminamas tablečių ir leidžiamąja forma. Ažitacijai ir agresijai gydyti paprastai skiriamos 200 mg tiaprido dozės, neviršijant 300 mg per parą. Tiaprido leidžiamosios formos dozę galima didinti daugiausia iki 1800 mg per parą (švirkščiant kas 4 6 valandas). Hiperkinezinių būklių, Gilles de la Tourette atveju skiriama didesnė mg paros dozė. Gydyti pradedama labai 21

24 NEUROLOGIJA Gydytojui praktikui 1 lentelė. Ažitacijos ir agresijos būklės senyviems žmonėms Judesių sutrikimai Delyrui ir predelyro būklei gydyti Senyviems žmonėms skubiais atvejais Tab. Tiapridal 100 mg Tab. Tiapridal 100 mg Inj. Tiapridal (2 ml 100 mg) Inj. Tiapridal (2 ml 100 mg) Nuo 25 mg 25 mg 50 mg Nuo 25 mg/p. Nuo 100 mg 100 mg 200 mg Titruoti 100 mg kas 4 6 val. Didinama iki 100 mg 100 mg 100 mg Maksimali dozė 300 mg/p. Skirti 1 2 mėnesius Prireikus galima kursą kartoti Didinama iki mg/p. (3 6 mg/kg) Didinama iki mg/p. Maksimali dozė 1800 mg/p. Maksimali dozė 300 mg/p. maža doze 25 mg per parą (¼ tabletės), paskui dozė labai pamažu didinama iki mažiausios veiksmingos (1 lentelė) [16, 17]. Apibendrinant turimus duomenis galima teigti, kad tiapridas jau kelis dešimtmečius plačiai klinikinėje praktikoje vartojamas neuroleptikas yra veiksmingas ir pakankamai saugus ilgalaikiam nerimo gydymui bei gydant su ažitacija ir agresija susijusias būkles. Dėl savo specifinių farmakodinaminių savybių tiapridas sukelia mažiau neurologinių ir nepageidaujamų poveikių širdies ir kraujagyslių sistemai. Literatūra: 1. Snowdon J., Day S., Baker W. Current use of psychotropic medication in nursing homes // International Psychogeriatrics. 2006, 18, p Scatton B., Cohen C., Perrault G., Oblin A., Claustre Y., Schoemaker H. et al. The preclinical pharmacologic profile of tiapride // Eur Psychiatry. 2001, 16, s Greil W., Auberger S., Haag H., Rüther E. Tiapride, effects on tardive dyskinesia and on prolactin plasma concentrations // Neuropsychobiology. 1985, 14(1), p Allain H., Dautzenberg P.H., Maurer K., Schuck S., Bonhomme D., Gérard D. Double blind study of tiapride versus haloperidol and placebo in agitation and aggressiveness in elderly patients with cognitive impairment // Psychopharmacology (Berl) Mar, 148(4), p Sithamparanathan K., Sadera A., Leung L. Adverse effects of benzodiazepine use in elderly people, a meta analysis // Asian J Ge rontol Geriatr. 2012, 7, p Roger M., Gerard D., Leger J.M. Value of tiapride for agitation in the elderly. Review of published studies // Encephale Sep Oct, 24(5), p Robert P.H., Allain H. Clinical management of agitation in the elderly with tiapride // EurPsyciatry. 2001, 16 Suppl 1, 42s 7s. 8. Room R., Babor T., Rehm J. Alcohol and public health // Lancet. 2005, 365, p Mainerovaa B., Praskoa J., Latalovaa K., Axmannb K., Cernaa M. et al. Alcohol withdrawal delirium diagnosis, course and treatment // Biomed Pap Med FacUnivPalacky Olomouc Czech Repub Mar, 159(1), p Lucht M., Kuehn K.U., Armbruster J., Abraham G., Gaensicke M., Barnow S., Tretzel H., Freyberger H.J. Alcohol withdrawal treatment in intoxicated vs non intoxicated patients, a controlled open label study with tiapride/carbamazepine, clomethiazole and diazepam // Alcohol Alcohol Mar Apr, 38(2), p Soyka M., Schmidt F., Schmidt P. Efficacy and safety of outpatient alcohol detoxification with a combination of tiapride/carbamazepine, additional evidence // Pharmacopsychiatry Jan, 39(1), p Karia S., Shah N., De Sousa A., Sonavane S. Tiapride for the Treatment of Auditory Hallucinations in Schizophrenia // Indian J Psychol Med Oct Dec, 35(4), p Karia S., Avinash De Sousa, Shah N. Tiapride for resistant auditory hallucinations in an elderly patient with alcohol dependence, a case report // Indian Journal of Mental Health. 2014, 1(1); Eggers C., Rothenberger A., Berghaus U. Clinical and neurobiological findings in children suffering from tic disease following treatment with tiapride // Eur Arch Psychiatry Neurol Sci. 1988, 237, p Roessner V., Plessen K.J, Rothenberger A., Ludolph A.G., Rizzo R. et al. European clinical guidelines for Tourette syndrome and other tic disorders. Part II, pharmacological treatment // Eur Child Adolesc Psychiatry Apr, 20(4), p Patat A. et al. Effects of tiapride on electroencephalograms and cognitive functions in the elderly // Int Clin Psychopharmacol Jul, 14(4), p Vaistinio preparato charakteristikų santrauka. Prieiga internetu: http// 22

25 NEUROLOGIJA Vaistinio preparato pavadinimas, stiprumas, farmacinė forma. Tiapridal 100 mg tabletės, Tiapridal 100mg/2ml injekcinis tirpalas. Kokybinė ir kiekybinė sudėtis. Vienoje tabletėje, taip pat vienoje ampulėje yra 111,1 mg tiaprido hidrochlorido, atitinkančio 100 mg tiaprido. Terapinės indikacijos. Suaugusiems: Ažitacijos ir agresijos būklės, ypač lėtiniu alkoholizmu sergantiems ir senyviems žmonėms. Suaugusiesiems ir vyresniems kaip 6 metų vaikams: Chorėja, Gilles de la Tourette liga. Vyresniems kaip 6 metų vaikams: Sunkūs elgesio sutrikimai, pasireiškiantys ažitacija ir agresija. Dozavimas ir vartojimo metodas. Ažitacijos ir agresijos būklės, ypač lėtiniu alkoholizmu sergantiems ir senyviems žmonėms. Suaugusiems, tabletėmis: 200 mg, daugiausia 300 mg per parą vieną du mėnesius. Suaugusiems, leidžiant į raumenis arba į veną: įprastinė dozė mg per parą. Delyrui ar predelyrinei būklei gydyti mg per parą. Švirkščiama kas 4-6 valandas. Senyviems žmonėms: tabletėmis mg dozė pasiekiama palaipsniui; mg per parą, leidžiant 2-3 injekcijas kas 6 valandas. Vienu metu leisti ne daugiau kaip 100 mg. Chorėja, Gilles de la Tourette liga. Suaugusiems, tabletėmis: mg per parą. Vyresniems kaip 6 metų vaikams, tabletėmis: 3-6 mg/kg per parą. Vyresnių kaip 6 metų vaikų sunkūs elgesio sutrikimai, pasireiškiantys ažitacija ir agresija. Tabletėmis dozuojama po mg per parą. Didžiausia paros dozė 300 mg. Esant inkstų funkcijos nepakankamumui, dozė turi būti sumažinta 25-75%. Kontraindikacijos. Padidėjęs jautrumas veikliajai arba bet kuriai pagalbinei medžiagai. Nustatytas arba įtariamas navikas, priklausomas nuo prolaktino. Nustatyta arba įtariama feochromocitoma. Vartojimas kartu su levodopa arba kitokiais dopaminerginiais vaistiniais preparatais. Specialūs įspėjimai ir atsargumo priemonės. Piktybinės neurolepsijos sindromas. Atidžiai stebėti epilepsija sirgusių ligonių būklę. Dozę mažinti ligoniams, kurių inkstų funkcija sutrikusi. Parkinsono liga sergančių žmonių tiapridu gydyti negalima, išskyrus specifinius atvejus. Pailgėjęs QT intervalas. Antipsichoziniais vaistais gydant senyvus ligonius, sergančius su demencija susijusia psichoze, yra didesnė mirties rizika. Pacientams, turintiems insulto rizikos veiksnių, senyviems žmonėms, taip pat vaikams tiapridą reikia vartoti atsargiai. Venų tromboembolija. Gydymo metu nerekomenduojama vartoti alkoholio ir jokių vaistų, į kurių sudėtį įeina alkoholis. Vartojant antipsichozinių vaistinių preparatų, įskaitant ir Tiapridal, buvo pranešta apie leukopeniją, neutropeniją ir agranulocitozę. Nepaaiškinamos infekcijos ar karščiavimas gali būti kraujo ląstelių kiekio sumažėjimo išraiška, tokiu atveju reikia skubiai ištirti kraują. Tiapridas gali didinti prolaktino kiekį, todėl pacientai, kurių anamnezėje ar jų giminaičių anamnezėje buvo krūties vėžys, turi būti atidžiai stebimi tiaprido terapijos metu. Sąveika su kitais vaistiniais preparatais. Draudžiami deriniai su dopaminerginiais agonistais (išskyrus Parkinsono liga sergantiems pacientams). Nerekomenduojami deriniai su alkoholiu, taip pat su vaistais, galinčiais sukelti torsades de pointes; levodopa; dopaminerginiais agonistais, išskyrus levodopą, jei ligonis serga Parkinsono liga; metadonu. Deriniai, kuriuos vartoti reikia atsargiai: bradikardiją sukeliantys preparatai, beta blokatoriai, kalio kiekį organizme mažinantys preparatai. Deriniai, į kurių vartojimą reikia atsižvelgti: antihipertenziniai vaistai, kiti CNS depresantai, beta blokatoriai, nitratų dariniai ir susiję preparatai. Nepageidaujamas poveikis. Galvos skausmas, svaigimas. Parkinsonizmas ir susiję simptomai. Apsnūdimas ar mieguistumas, nemiga, ažitacija, apatija. Bendras silpnumas, nuovargis. Su hiperprolaktinemija susiję sutrikimai. Rinkodaros teisės turėtojas. UAB SANOFI-AVENTIS LIETUVA A.Juozapavičiaus g. 6/2, LT Vilnius, tel.: (8-5) Teksto parengimo ir paskutinės peržiūros data: 2015 m. spalio mėn. Pakuotė ir jos turinys. 20 tablečių lizdinėse plokštelėse, 12 ampulių po 2 ml. Receptinis vaistinis preparatas. Išsamesnė informacija apie vaistinį preparatą pateikta preparato charakteristikų santraukoje. Naujausia vaistinio preparato charakteristikų santraukos redakcija pateikiama Valstybinės vaistų kontrolės tarnybos prie Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos (VVKT) interneto svetainėje SALT.TIA

26 NEUROLOGIJA Gyd. psichiatrė Gintarė Špėlytė Konferencijos Sergantiesiems depresija teigiamos emocijos ypač svarbios Praėjusių metų pabaigoje Vilniuje, Vaidilos teatro konferencijų salėje, vyko Lietuvos psichiatrų asociacijos metinė mokslinė konferencija Pasiekimai ir problemos psichiatrijos priežiūroje 2015 m. Lietuvoje. Renginyje Lietuvos psichiatrų asociacijos prezidentas doc. Alvydas Navickas apžvelgė Lietuvos psichiatrijos raidą 2015 metais, Vilniaus universiteto Psichiatrijos klinikos doktorantas Edgaras Dlugauskas pristatė psichiatrijos naujoves, sužinotas 2015 m. tarptautinių psichiatrų kongresų metu. Gyd. E. Dlugauskas pasakojo apie Vienoje vasarį vykusiame 23-ajame Europos psichiatrų kongrese (EPA) pristatytus naujausius įrodymais pagrįstos medicinos pasiekimus diagnostikos, gydymo ir mokymo srityse. Jis pastebėjo, kad psichiatrijoje vis daugiau dėmesio skiriama genetikai, neurobiologijai, neurovizualinei diagnostikai, e-sveikatos taikymui. Kalbėdamas apie Europos neuropsichofarmakologijos kongresą (ECNP), vykusį 2015 m. rugpjūtį Amsterdame, gydytojas atkreipė dėmesį, kad pagrindinės psichiatrijos sritys tampa vis labiau biologinės didėja biožymenų svarba, didesnis dėmesys skiriamas genetikai, epigenetikai, imunopsichiatrijai, individualizuotam gydymui. Renginio metu buvo pristatyta gausybė pranešimų ir tyrimų. Vienas iš jų 2015 m. atlikta metaanalizė man padarė itin didelį įspūdį, pasakojo E. Dlugauskas. Ji apėmė 76 tyrimus, kuriuose dalyvavo apie 16 tūkst. pacientų, atrinktus iš daugiau nei 4 tūkst. straipsnių. Metaanalizėje pagal efektyvumą ir toleravimą buvo lyginami 10 šiuo metu populiariausių antidepresantų. Išanalizavus ir apibendrinus gausybę informacijos buvo nustatyta, kad geriausiu efektyvumu, kalbant apie gydymo atsaką bei remisiją, pasižymi agomelatinas ir mirtazapinas, geriausios tolerancijos kategorijoje akivaizdžiai pirmauja agomelatinas. SSRI antidepresantų grupėje efektyviausias buvo escitalopramas. Didelio specialistų dėmesio Vilniuje vykusios konferencijos metu sulaukė profesoriaus Koen Demyttenaere iš Belgijos pranešimas Pozityvaus ir negatyvaus afekto svarba gydant depresiją. Jame profesorius ragino pažvelgti į depresiją kiek nestandartiškai. Anot jo, žinoma, kad depresija Atsako ir toleravimo santykis Remisijos ir toleravimo santykis a) b) Toleravimas Efektyvumas (atsako dažnis) Toleravimas Efektyvumas (remisijos dažnis) Atsakas 50% sumažėjęs HAM-D ar MADRS skalės vertinimas Remisija HAM-D 7, MADRS 12 skalės vertinimu 24

27 Konferencijos NEUROLOGIJA Prof. Koen Demyttenaere sergantys pacientai gyvena trumpiau. Moterys, sergančios depresija, gyvena maždaug 10 m. trumpiau, o vyrų populiacijoje šis skirtumas dar didesnis 15 metų. Pirma mintis, kuri gali kilti, galbūt šį skirtumą lemia savižudybės? Tačiau taip nėra. Atliekant tyrimus buvo analizuotas mirtingumas, nesusijęs su savižudybėmis. Tad kyla klausimas: kokie būtent depresijos veiksniai sutrumpina gyvenimo trukmę? Profesorius teigė, kad depresija labai įvairialypis sutrikimas. Pagrindiniai jos simptomai: prislėgta nuotaika, kuri yra neigiamo arba negatyvaus emocinio atsako perteklius, ir sumažėjęs susidomėjimo bei malonumo pojūtis, kas yra teigiamo emocinio atsako trūkumas. Pirmiausia gali kilti mintis, kad, sumažinę neigiamą emocinį atsaką, padidinsime teigiamą, ir atvirkščiai. Tačiau tai nėra tarpusavyje koreliuojantys reiškiniai. Gausybė tyrimų įrodė, kad 90 proc. atvejų pozityvūs ir negatyvūs afektai veikia atskirai. Dažnai kalbantis su psichiatrais apie depresijos gydymą ir pozityvų emocinį atsaką, jie sako: mūsų tikslas yra gydyti negatyvius depresijos simptomus, blogą nuotaiką, nerimą, o ne Šansų santykis Ankstyvas pozityvaus afekto pokytis (po 1 sav.) yra svarbesnis prognostinis depresijos gydymo rodiklis nei negatyvus ** Atsakas *** Remisija * Ankstyvi PA pokyčiai Ankstyvi NA pokyčiai * p<0,05 ** p<0,01 *** p<0,001 Geschwind N. et al. // Eur Neuropharmacol

28 NEUROLOGIJA Konferencijos Pacientai, kuriems pasiektas atsakas į gydymą pagal HAM-D skalę VAS skalės rezultatų pagerėjimas VAS skalės rezultatų pagerėjimas Greičiau ir efektyviau mažina depresijos simptomus 1 68% 55% 20% 10% 2 sav. 2 x Valdoxan mg Sertralinas mg 6 sav. 1. Kasper et al. // Eur Neuropsychopharmacel. 2013, p Greitai sugrąžina prarastą energiją 2 Lengvesnis atsibudimas Žvalumas ryte Aktyvumas dieną Kokybiškesnis miegas Valdoxan mg Escitalopramas mg 2 sav. 6 sav. 2. Quera Salva et al. // Int Clin Psychopharmacol. 2011, 26, p Sugrąžina aiškų mąstymą 2 Valdoxan mg Escitalopramas mg 2 sav. 6 sav. 2. Quera Salva et al. // Int Clin Psychopharmacol. 2011, 26, p didinti malonumo pojūtį. Ir jie labai veiksmingai tą daro, o teigiamų emocijų kiekio didinimui dėmesio neskiria. Tačiau tyrimais įrodyta, kad ypač svarbu skirti dėmesį teigiamų emocijų kiekio didinimui. Psichiatrijoje tai yra naujas dalykas, sakė K. Demyttenaere. Kaip pavyzdį jis pristatė duomenis, kad ankstyvas pozityvaus afekto atsinaujinimas yra netgi svarbesnis prognostinis gydymo atsako ir remisijos rodiklis nei negatyvus. Teigiamos emocijos yra svarbios ir dėl kitų priežasčių. Pirma, tai labai svarbu pacientams. Neseniai tiek pacientų, tiek medikų buvo paprašyta atsakyti į klausimus, siekiant išsiaiškinti, kas svarbu vieniems ir kas kitiems. Gydytojams 6 atvejais iš dešimties buvo svarbu depresijos simptomai prislėgta nuotaika, susidomėjimo trūkumas, sutrikęs socialinis gyvenimas ir t. t. O 7 iš 10 pacientų svarbiau buvo teigiami aspektai: kiek yra gyvenimas prasmingas, kiek žmogus yra pasitenkinęs savimi, gebėjimas susikaupti, jaustis stipriam ir aktyviam. Kitaip tariant, gydytojai yra labiau orientuoti į neigiamų sutrikimo simptomų mažinimą, o pacientai labiau pabrėžia būtent teigiamus aspektus. Antra priežastis: prisimenant jau minėtus teiginius apie gyvenimo trukmę, net keliais tyrimais nustatyta, kad būtent teigiamų emocijų trūkumas daro didesnę įtaką išgyvenamumui nei neigiamų emocijų perteklius. Žmonės, išgyvenantys teigiamas emocijas, ilgiau gyvena. Šie rezultatai yra pakoreguoti pagal visus kitus kintamuosius, įskaitant ir neigiamų emocijų perteklių. Prof. K. Demyttenaere teigimu, jau įrodyta, kad teigiamos emocijos glaudžiai susijusios ir su pacientų sveikata. Pavyzdžiui, 10 metų trukmės tyrimo metu aiškinantis širdies ir kraujagyslių ligos išsivystymo tikimybę stebėti maždaug 1700 vidutinio amžiaus pacientų. Konstatuota, kad teigiamas emocinis atsakas stipriai sumažino tokių ligų išsivystymą ir mirštamumą nuo jų, o neigiamų depresijos simptomų įtaka širdies ligų išsivystymui nebuvo statistiškai reikšminga. Paprašytas pakomentuoti gyd. E. Dlugausko pristatytos metaanalizės duomenis ir gerus agomelatino rezultatus, profesorius teigė, kad: Skirtingi antidepresantai daro skirtingą įtaką teigiamam emociniam atsakui. Agomelatinas dėl savo farmakodinaminių savybių (prefrontalinėje smegenų žievėje didindamas dopamino ir noradrenalino kiekį ir visiškai neveikdamas serotonino kiekio) turi didesnį poveikį teigiamam emociniam atsakui bei kartu efektyviai mažina ir neigiamų emocijų perteklių, sakė profesorius. Kaip pavyzdį profesorius pateikė agomelatino ir 26

29 Konferencijos NEUROLOGIJA Konferencijos dalyviai su prof. Koen Demyttenaere SSRI klasės vaistų palyginimą (sertralino, escitalopramo). Kasper tyrimas parodė, kad agomelatinas (Valdoxan) efektyviau ir dvigubai greičiau (po 2 sav. Ham-D skalės įvertinimas sumažėjo 50 proc.) nei sertralinas mažina depresinę nuotaiką ir nerimą, neslopindamas depresija sergančio paciento. Profesoriaus nuomone, be negatyvių emocijų mažinimo, lygiavertiškai yra svarbu atkurti ir teigiamus aspektus: energiją, aiškų mąstymą. Quera Salva tyrimas parodė akivaizdų agomelatino (Valdoxan) pranašumą, palyginti su kitu SSRI klasės vaistu escitalopramu. Agomelatino efektyvumas atsako ir į pacientų poreikį stipriai mažindamas depresišką nuotaiką ir nerimą, jis leidžia pacientui išlikti aktyviam ir darbingam, sugrąžina prarastą susidomėjimą, motyvaciją, malonumo pojūtį. Tik mažindami negatyvias ir sugrąžindami pozityvias emocijas mes galime tikėtis visavertės depresijos paciento remisijos, sakė prof. K. Demyttenaere. Tačiau taip pat reikia nepamiršti, kad įvairūs psichoterapiniai metodai gali būti labai naudingi didinant teigiamą emocinį atsaką. Tad labai svarbu siekiant teigiamo poveikio derinti kuo įvairesnes strategijas. Pavyzdžiui, jeigu pacientas jaučia kokias nors geras emocijas, gydytojas gali skatinti išreikšti jas savo veido išraiška. Taip pat skatinti būti čia ir dabar esant teigiamam potyriui, sutelkti dėmesį būtent į jį. Bendrauti, kalbėtis su kitais apie tuos teigiamus potyrius, teigiamus įvykius. Naudinga ir vadinamoji teigiama kelionė per laiką mintimis, t. y. labai aiškiai prisiminti kokius nors teigiamus gyvenimo įvykius arba tikėtis tų teigiamų įvykių ateityje. Literatūra: 1. Lawrence D., Hancock K.J., Kisely S. // BMJ Panskepp J., 1998; Fredrickson B.L., 2001; Lyubormisky S., 2005; Gilbert P., Demyttenaere K., Donneau A.F., Ansseau M., Constant E., Albert A., van Heeringen K. // JAD Leng Koo et al. // CNS Drugs Corruble E. et al. // Int Clin Psychopharmacol Geschwind N. et al. // Eur Neuropharmacol Kasper et al. // Eur Neuropharmacol Quera Salva et al. // Eur Neuropharmacol. 2011, 26, p

30 NEUROLOGIJA Pranešimas spaudai EMA pradėjo nagrinėti Gedeon Richter prašymą dėl kariprazino šizofrenijai gydyti įregistravimo Budapeštas, 2016 m. kovo 29 d. Gedeon Richter kompanija šiandien pranešė, kad Europos vaistų agentūra (EMA) priėmė prašymą dėl naujo antipsichozinio vaisto kariprazino registracijos suaugusiųjų šizofrenijai gydyti. Kariprazinas buvo sukurtas Gedeon Richter mokslininkų ir registruotas Allergan kompanijos (buvusi Forest/Actavis ) JAV ir Kanadoje. Po 2015 m. rugsėjo mėn. FDA registracijos vaistas neseniai buvo pristatytas JAV firminiu Vraylar pavadinimu šizofrenijai ir bipolinei manijai gydyti. Europos agentūrai pateiktuose dokumentuose yra įtraukti ir trijų trumpalaikių placebu ir dalinai aktyviai kontroliuotų tyrimų, kuriuose dalyvavo 1800 pacientų, bei vieno ilgalaikio tyrimo, kuriame kaip pagrindinės baigtys vertinti pozityviųjų ir negatyviųjų simptomų skalės PANSS bendras pokytis bei laikotarpis iki atkryčio, rezultatai. Klinikinio tyrimo su pacientais, kuriems dominavo negatyvieji šizofrenijos simptomai, rezultatai taip pat buvo teigiami. Apie šizofreniją Šizofrenija yra lėtinė invalidumą sukelianti liga, kurios paplitimas pasaulyje siekia 1 proc. Ši liga yra didelė našta pacientams, šeimoms, visuomenei. Simptomai skirstomi į tris grupes, tai: pozityvieji simptomai (haliucinacijos, kliedesiai, mąstymo, judesių sutrikimai), negatyvieji simptomai (motyvacijos sunykimas, socialinis atsiskyrimas), pažintiniai sutrikimai (negebėjimas normaliai atlikti kasdienius darbus, susikaupti ar dirbti). Apie karipraziną Kariprazinas yra geriamasis aktyvus ir stip rus dopamino D3 ir D2 receptorių agonistas, turintis didesnį afinitetą D3 receptoriams, ir serotonino 5-HT1A receptorių dalinis agonistas. Kariprazinas atrastas Gedeon Richter kompanijos ir kartu su Allergan (buvusi Forest/Actavis ) ištirtas ir pritaikytas šizofrenijai ir bipolinei manijai gydyti bei patvirtintas abiem indikacijoms FDA 2015 m. Šiuo metu Gedeon Richter toliau vykdo vaisto diegimą ES šizo frenijai gydyti ir šizofrenijai su dominuojančiais negatyviaisiais simptomais gydyti. Tuo pat metu toliau Allergan kartu su Gedeon Richter vykdo klinikinius kariprazino tyrimus kaip vaisto gydant bipolinę depresiją ir kaip papildomo vaisto gydant didžiąją suaugusių depresiją JAV. Be to, Mitsubishi Tanabe Pharma korporacija vykdo vaisto diegimą šizofrenijai gydyti Japonijoje ir kitose Azijos šalyse. Apie Gedeon Richter Gedeon Richter ( su centrine būstine Budapešte, Vengrijoje, yra viena didžiausių farmacijos kompanijų Centrinėje Rytų Europoje, sparčiai besiplečianti Vakarų Europos rinkose m. pabaigoje Gedeon Richter rinkos vertė siekė 3,3 milijardo eurų (3,6 milijardo JAV dolerių), o bendroji apyvarta tais pačiais metais buvo 1,2 milijardo eurų (1,3 milijardo JAV dolerių). Gedeon Richter produktų spektras apima beveik visas svarbiausias terapijos sritis, įskaitant ginekologiją, neurologiją, kardiologiją. Gedeon Richter turi didžiausią tyrimų centrą Centrinėje-Rytų Europoje ir didžiausią dėmesį skiria CNS ligoms. Dėl ypač didelės patirties lytinių steroidų gamybos srityje kompanija Gedeon Richter yra gerai žinoma, pripažinta ginekologijos ir moterų sveikatos srities ekspertė visame pasaulyje. Kompanija taip pat aktyviai kuria biopanašius produktus. Gedeon Richter atstovybė Lietuvoje 28

31 Lietuvos psichiatrai Ukrainoje pasėjo reformų užkratą svetur NEUROLOGIJA Aušrinė Šėmienė Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerija pagal Vystomojo bendradarbiavimo ir paramos demokratijai programą įgyvendino projektą Pagalba Rytų Ukrainos sritims, reformuojant psichosocialinės reabilitacijos sektorių. Vystomojo bendradarbiavimo ir paramos demokratijai programos lėšomis finansuotas projektas buvo vykdomas 2015 m. balandžio 1 d m. balandžio 1 d. Pirmą sykį, kad suprastų sistemą ir nuspręstų, kaip galima padėti, į Ukrainą nuvyko ekspertų grupė: (iš kairės) Sveikatos apsaugos ministro patarėjas Arvydas Skorupskas, Vilniaus miesto psichikos sveikatos centro direktorius Martynas Marcinkevičius ir Vilniaus priklausomybės ligų centro vadovas Emilis Subata Psichikos sveikatos sistema atsilikusi Projektas buvo sumanytas kaip pagalba arčiausiai karo veiksmų zonos esančioms Ukrainos sritims. Mat ten iš fronto sugrįžta daugiausiai įvairias fizines ir psichologines traumas patyrusių karių. Be to, šiose srityse priimami pabėgėliai iš karo zonos. Kai iš fronto namo ėmė grįžti žmonės, Poltavos ir Dniepropetrovsko sričių sveikatos priežiūros įstaigų darbuotojai susidūrė su problemomis, kurių jie neįsivaizdavo esant, prasidėjo alkoholizmas, smurtas šeimose, savižudybės. Fizines traumas plėštines, šautines žaizdas, kontuzijas specialistai išmoko gydyti, tačiau jų psichikos sveikatos sistema yra orientuota tik į sunkiomis, lėtinėmis ligomis sergančius žmones. Minimali ambulatorinė pagalba teikiama tik sunkiausiems ligoniams, teigė Vilniaus Vasaros ligoninės direktorius Martynas Marcinkevičius. Ukrainos medikai lietuviams prisipažino, kad potrauminio streso diagnozę išgirdo tik tuomet, kai prasidėjo karas, o apie reabilitaciją, krizių prevenciją iki mūsų specialistų atvažiavimo nebuvo girdėję. Vis dėlto jie suprato, kad reikia pagalbos, ir kreipėsi į Lietuvos kolegas. Pirmą sykį, kad suprastų sistemą ir nuspręstų, kaip galima padėti, į Ukrainą nuvyko ekspertų grupė: Vilniaus miesto psichikos sveikatos centro direktorius Martynas Marcinkevičius, Vilniaus priklausomybės ligų centro vadovas Emilis Subata ir sveikatos apsaugos ministro patarėjas Arvydas Skorupskas. Šio vizito metu paaiškėjo, kad Ukrainoje dar galioja Sovietų Sąjungos sveikatos apsaugos ministro įsakymai, ir darbuotojai į tai žiūri kaip į normalų, savaime suprantamą reiškinį. Ligoninės, kuriose gydomi psichikos ligomis sergantys žmonės, yra milžiniškos Poltavos Malcevo psichiatrijos ligoninėje yra apie 800 vietų, Dniepropetrovsko Igren daugiau kaip 1600 vietų. Ten gydomi ne tik suaugusieji, bet ir vaikai, taikomas priverstinis gydymas, atliekamos net neurochirurgijos operacijos, nors kompiuterinio tomografo jie neturi. Dniepropetrovsko ligoninė užima net 40 ha sklypą. Abi ligoninės turi didžiulius pagalbinius ūkius 300 ha ir 400 ha ploto. Nors ūkiuose dirba ligoniai, ligoninės iš jų naudos negauna. Ligoninės iki šiol finansuojamos iš biudžeto kiekvienas etatas, kiekviena paslauga nuleidžiama iš viršaus. Darbuotojai neturi jokių galimybių diegti naujų paslaugų, dėl to jie nerodo jokios iniciatyvos. Poltavos srityje gyvena daugiau nei 2,5 mln. gyventojų. Pagal plotą sritis taip pat panaši į Lietuvą, tačiau ten veikia 2 psichoneurologiniai dispanseriai, kuriuose teikiama ambulatorinė pagalba. Palyginkime: Lietuvoje yra 108 pirminiai psichikos sveikatos centrai. 29

32 NEUROLOGIJA svetur Nors Ukrainoje yra įregistruoti beveik visi modernūs psichotropiniai vaistai, žinoma, dažniausiai pagaminti Rusijoje, žmonės jų įpirkti negali, todėl dažniausiai gydomi pigiausiais haloperidoliu, aminazinu ir pan. Yra sudarytas kompensuojamųjų vaistų sąrašas, tačiau tokių vaistų užtenka tik pirmaisiais metų mėnesiais, vėliau ligoniai vaistų turi pirkti patys. Todėl visi ligoniai, neįstengdami nusipirkti vaistų, guldomi į ligonines. Ten taip pat biudžetinis finansavimas vaistų nuperkama tiek, kiek skiriama lėšų. Kadangi tai buvo mokymų projektas, stengėmės būti korektiški, tačiau nervai neišlaikė vaikų skyriuje, kai pamatėme, kad nė viena šešiavietė palata neturi durų. Mums buvo paaiškinta, jog taip padaryta tam, kad būtų patogiau vaikus stebėti. Kodėl mes pasipiktinome, ukrainiečiai suprato tik tuomet, kai jiems pasiūlėme namie iš savo miegamųjų išimti duris, pasakojo gydytojas. Lietuviams vaikai prisipažino, kad personalas juos pririša prie lovos. Fiksavimo diržų jie neturi, vadinasi, vaikai pririšami paklodėmis. Net vaikų skyriuje visi langai su grotomis. Jų psichikos sveikatos sistema yra labiau atsilikusi, negu buvo pas mus 1990-aisiais. Blogiausia, kad jiems tai atrodo normalu, sakė M. Marcinkevičius. Ukrainos psichiatrijos ligoninėse daugiaviečių palatų langai su grotomis, dieną pacientų jose nėra Ukrainos psichiatrijos ligoninės dabar labiau panašios į kalėjimus, nei į gydymo įstaigas Surengė mokymus Po pirmojo vizito lietuviai ilgai tarėsi, kaip rengti mokymus, kad kolegos suprastų, kaip jie gali pataisyti sistemą. Buvo nuspręsta ne pasakoti, kaip turi būti, o pasidalyti patirtimi, kaip Lietuva pasiekė tokių rezultatų, kokius turi dabar. Tai buvo teisingas sprendimas. Mes paaiškinome, kad 1990-aisiais situacija buvo panaši, kokia pas juos yra dabar, kad ir mes tada gaudavome 100 dolerių atlyginimą, įstaigų finansavimas buvo apgailėtinas. Bet ir tokiomis aplinkybėmis daug ką galima pakeisti. Pasakojome, kaip galima naudingai panaudoti jų turimas lėšas, pavyzdžiui, mažinant vietų stacionaruose skaičių ir diegiant ambulatorines paslaugas, sakė gydytojas. Antrojo vizito metu 6 specialistų komanda 65 žmonėms surengė savaitės mokymus. Lietuviai reikalavo, kad į mokymus atvyktų ne tik psichiatrai, bet visų sričių specialistai (slaugytojos, socialiniai darbuotojai ir pan.) ir ne aukštesnių pareigų, kaip skyriaus vedėjas. Mat Ukrainos medicinos įstaigose yra absoliuti hierarchija, ir prie vadovybės niekas nedrįstų net paklausti, jau nekalbant apie savo nuomonės išsakymą. Slaugytojos ir socialiniai darbuotojai patyrė šoką, kai suprato, kad mūsų slaugytojos ir kiti specialistai diskutuoja su gydytojais, įstaigos vadovu, rengia mokymus, skaito paskaitas, kad mes kaip lygūs bendraujame tarpusavyje ir kad mūsų psichosocialinės reabilitacijos skyriui vadovauja slaugytoja, prisimena M. Marcinkevičius. Vis 30

33 svetur NEUROLOGIJA dėlto didžiausią nuostabą ukrainiečiams sukėlė ergoterapeutas, nes apie tokį specialistą jie nebuvo girdėję. Norėjome kolegas supažindinti su krizių intervencija, potrauminio streso valdymu ir psichosocialine reabilitacija. Taip pat viena iš mūsų darbo krypčių buvo suformuoti daugiadisciplinines komandas, kurias sudarytų psichiatras, psichologas, slaugytojas, užimtumo specialistas ir socialinis darbuotojas. Apie tai kolegos iš Ukrainos irgi nebuvo girdėję, sakė M. Marcinkevičius. Mūsų mokymai ukrainiečius įkvėpė, nes jie suprato, kad gali pasiekti tokių pačių rezultatų. Jeigu būtume pasakoję tik apie tai, kaip turėtų būti, jie būtų nusivylę, nes žino, kad tam neturi lėšų. Mokymuose buvę žmonės užsikrėtė naujomis idėjomis ir, grįžę į įstaigas, ėmė sėti pertvarkos idėjas. Jie sakė, jog nebeįsivaizduoja, kad galėtų nesikeisti, nes stagnacija nusibodo. Kai kuriose įstaigose buvo įsteigti psichosocia linės reabilitacijos padaliniai, susiformavo specia listų komandos. Pavyzdžiui, Poltavos regiono Kremenčiuko Veteranų ligoninėje, kur gydomi iš antiteroristinės operacijos zonos grįžę kariai, įsteigtas Psichosocialinės reabilitacijos skyrius, suburta komanda iš mokymuose dalyvavusių specialistų. Dabar jie dirba daugiadisciplininės komandos principu, aptarinėja kiekvieno ligonio būklę. Skyriaus darbuotojai kalbasi ir testuoja visus patenkančius į ligoninę ATO karius, vyksta įvairūs užsiėmimai, į darbą yra įtraukiami savanoriai. Žinoma, visos sistemos tokiu mažu projektu nepakeisime, bet kai atsiranda vienas kitas židinys, sistema pradeda klibėti. Mūsų tikslas pasiekti, kad pas juos atsirastų bent keli centrai, kurie būtų pavyzdys kitiems. Ukrainiečiai patys turi suvokti, kad gali būti kitaip. Tai užkrato pasėjimas, sakė M. Marcinkevičius. Jis pridūrė jaučiąs didelę moralinę skolą Vakarų kolegoms, kurie prieš 25-erius metus mokė mūsų medikus. Jei ne jie, mūsų tobulėjimo kelias būtų labai ilgas. Be to, tai, kad šiandien mes, Lietuvos psichikos sveikatos specialistai, jau galime mokyti kitus, perduoti patirtį, pakelia savivertę, įkvepia pasitikėjimo tuo, ką darome kiekvieną dieną, teigė vadovas. Lietuvos specialistai, pamatę didelį kolegų entuziazmą ir žinių poreikį, parengė naują projektą, kuris bus vykdomas ateinančius metus. Jo metu Ukrainos medikai, kurie dirbs naujai įkurtuose Krizių intervencijos ir psichosocialinės reabilitacijos centruose, bus pakviesti toliau mokytis į Lietuvos gydymo įstaigas. Be to, lietuviai planuoja naują projektą, kuris paskatintų Ukrainos psichikos sveikatos sistemos pokyčius. Martyno Marcinkevičiaus nuotraukos 31

34 NEUROLOGIJA Gyd. Ramunė Mazaliauskienė LSMU Psichoterapija Refleksija: apie 20 dialogo metų Ruošiantis 21-ajai Ankstyvos intervencijos į ūminę psichozę konferencijai Šių metų rugpjūčio 31 rugsėjo 4 dienomis Kaune vyks 21-oji Ankstyvos intervencijos į ūminė psichozę konferencija. Ta proga galima dar kartą apžvelgti idėjas, paskatinusias surengti šią konferenciją, prisiminti jau 20 metų siekiančią tokių konferencijų organizavimo tradiciją. Visų pirma norėčiau priminti velionio profesoriaus Tom Andersen (Tromso universitetas, Norvegija) idėjas. Prof. Tom Andersen panaudojo Milano šeimos psichoterapijos mokyklos refleksinės komandos modelį gydydamas ūmines psichozes, ypač atsiradusias pirmą kartą. Šio gydymo metu vyksta psichoterapinė intervencija su psichozės epizodą patiriančiu asmeniu ir to asmens šeima. Prof. Tom Andersen Refleksinė komanda Refleksinė komanda tai terminas, ateinantis iš šeimos psichoterapijos. Šeimos psichoterapija tai psichoterapijos kryptis, kuri vystėsi XX a. antroje pusėje kaip kitoks būdas dirbti su žmonėmis šeimos grupėse (Goldenberg ir Goldenberg, 1996). Ji tapo atskira sritimi, kai įsisavino bendrąją sistemų teoriją. Garsi struktūrinė šeimos psichoterapijos mokykla, geriausiai žinoma žymaus argentiniečių psichoterapeuto Salvator Minuchin darbais (Goldenberg ir Goldenberg, 1996). Ne mažiau žymi Milano sisteminė šeimos terapijos mokykla, atstovaujama daugiausia Selvini-Pallazoli, Boscolo, Cecchin ir Prata. Būtent jų mokyklos modelį naudodamas savo karjeros pradžioje dirbo refleksinės komandos koncepcijos kūrėjas prof. T. Andersen. Komandos šeimos terapijoje tai žmonių grupės, kurios dirba kartu su terapeutu ir kurių tikslas yra įnešti skirtingumus į šeimą (Selvini, Boscolo, Cecchin ir Prata, 1987). Kaip pažymėjo garsus psichoterapeutas Salvator Minuchin, kurio straipsnis atspausdintas Berglund ir Abrahamsson (2000, p. 29) knygoje: šiuolaikinė pažiūra vis labiau praranda ryšį su pačiais pagrindiniais šeimos terapijos principais. Toks ryšį praradęs modelis ir yra refleksinė komanda, modifikuota Tom Andersen. Refleksinės komandos darbo principai ir už jų slypinti filosofija nagrinėjama keleto teoretikų ir praktikų, siekusių suteikti paaiškinimus tam, kas iš pradžių įvyko spontaniškai, be jokių akivaizdžių paaiškinimų. Savo darbuose ir pasisakymuose jie remiasi platesne pažiūra į kalbos vaidmenį, dialogą, specifinį buvimą dialoge, kas yra atskleista filosofų, psichologų, psichoterapeutų ir lingvistikos specialistų, ir bando pritaikyti tas idėjas refleksinės komandos veiklai paaiškinti. Pirmą kartą refleksinė komanda taip, kaip vėliau buvo naudojama dirbant su psichozės epizodus patiriančiais asmenimis bei jų šeimomis, pradėjo dirbti 1985 metų kovą. Štai kaip knygoje The Reflecting Team in Action. Dialogues and Dia logues about the Dialogues aprašytas būtent tas išskirtinis momentas, kai metodo kūrėjas ir jo kolegos pradėjo dirbti kitaip: Jaunas gydytojas kalbėjo su šeima, kuri patyrė ilgą nelaimių laikotarpį. Ilgą laiką jie patyrė tiek daug nelaimių, kad nežinojo nieko daugiau, tik nelaimes. Mes pakvietėme jį (gydytoją) pas save ir pasiūlėme keletą optimistinių klausimų. Jis tai išbandė, tačiau šeima lengvai įtraukė jį atgal į savo nelaimes. Mes dar du kartus pateikėme gydytojui optimistinių klausimų, tačiau veltui. Tada idėja išstoti atsirado. Mūsų kambaryje buvo mikrofonas, sujungtas su garsiakalbiais kambaryje, kuriame buvo šeima (Andersen, 1991, p. 11). Toliau jis rašo, kaip vienas jų paklausė šeimos, ar norėtų išgirsti, ką jie mano. Šeimai sutikus, jie užgesino kambaryje, kuriame buvo šeima, šviesą, įjungė šviesą savo kambaryje ir pateikė savo mintis. Komanda klausė, koks blogas likimas atėmė iš šeimos tiek daug nepanaudotų galimybių ir kas atsitiktų, jei tos galimybės būtų įgyvendintos. Po to jie vėl išjungė savo patalpoje šviesą ir mikrofoną. Toliau knygoje rašoma: Mes nesitikėjome pamatyti ar išgirsti nieko daugiau, tik įpykusius ar nuobodžiaujančius žmones. Tačiau mes pamatėme keturis labai tylius ir susimąs- 32

35 Psichoterapija NEUROLOGIJA čiusius žmones, kurie po trumpos pauzės pradėjo tarpusavyje kalbėti su šypsena ir optimizmu (Andersen, 1991, p. 12). Refleksinės komandos darbo principai Lax ir kt. (1991) trumpai apibendrino Andersen naudojamus darbo principus: Mažai planuojamas procesas, didesnės galimybės situacijai pačiai įgauti savo pavidalą. Klausinėjimas vartojant tokias frazes, kaip galimai, galbūt, aš galvoju ir panašiai. Toks pašnekesys labiau skirtas idėjoms vystyti, o ne konkuruoti dėl geriausios iš jų. Komentuojama tai, kas girdima, bet ne tai, kas matoma, nes reikia apdairumo komentuojant tai, apie ką kiti nekalba. Komandos nariai nekalba su šeimos nariais. Jie kalba vienas su kitu ir palaiko akių kontaktą. Taip šeimos nariai nėra įpareigojami klausytis, jie gali likti paskendę savo mintyse. Taip pat tai savotiškai atskiria klausymosi ir kalbėjimo etapus. Visi pasisakymai yra pozityvūs. Vartojama metaforų kalba, vengiant profesinės kalbos. Vartojamas ir tai, ir tai (angl. both, and) principą, o ne principas arba tai, arba tai (angl. either, or). Tom Andersen idėjose labai svarbus refleksinio mąstymo procesas. Būtent toks mąstymas apie save, savo teorijas, savo įsitikinimus gali padėti geriau suprasti kitų asmenų sistemas. Andersen (1991) rašo apie dialogo su savimi galimybę. Jo nuomone, svarbu, kas buvo pasakyta, ir tai, kas liko nepasakyta. Andersen (1991) kalba apie vidinį balsą, kuris yra nuolatinis psichoterapeuto vidinio dialogo su savimi balsas ir kur yra vedamas pastovus dialogas apie tai, kas vyksta sesijos metu ir kaip tai paveikia patį psichoterapeutą. Taip pat svarbu, kokį atgalinį ryšį ji/s (terapeutas) pateiks, o tai jau vertinama kaip išorinis balsas. Monologinė ir dialoginė kalba Svarbu paminėti, kad kalbėjimasis gali būti tiek monologu, tiek dialogu. Monologas yra naudojamas tradicinėse psichoterapinėse metodikose, kai visus pagrindinius pastebėjimus ir rekomendacijas priima komanda, o šeima turi minimalią įtaką, o gal net neturi jokios įtakos viso proceso metu (Seikkula, Alakare, Aaltonen, 2011). O, naudojant dialogą, šeima nuo pat pradžių yra įtraukiama į procesą. Monologas uždaro temą, o ne atveria ją. Andersen teigė (1991, 2003), kad monologas yra hie rarchinė kalba: vienas klausia, o kitas paklusniai atsako. O dialogas yra demokratinė kalba visi dalyvaujantys veikia vienas kitą, o kadangi visi turi skirtingus kontekstus, jie kartu daro įtaką tam, kaip jie kartu bendradarbiaus. Seikkula ir kt. (2008) teigia, kad monologas naudojamas apibūdinti tam, kas jau girdėta ir matyta, o dialogas tai kalba apie pasaulį, kuris yra atviras, kuriame daug kas nepasakyta, dar nepasakyta, nes tai, kas pasakoma atsakant į pasisakymą, laukia kito pasisakymo. Tokia seka niekada nesibaigia; joje nuolat sukuriamos naujos prasmės. Dialogas labiau susijęs su šnekėjimu su (kažkuo) (angl. talking with), o ne su šnekėjimui kažkam (angl. talking to) (Shotter, 1997, 2011). Dialogo vertė refleksinės komandos veikloje yra ta, kad visi turi vienodą galimybę įnešti indėlį į procesą, kurio metu tyrinėjama tai, kas jau pažįstama, ir atrandama tai, kas nauja. Tokio dialoginio virsmo pasekmė yra pasikeitimas (Anderson Harlene, 2001). Apibendrinti galima Seikkula (2011) žodžiais, kad dialogas yra ir tikslas, ir specifinis buvimo kalboje būdas. Atviras dialogas Šį terminą įvedė Jyvaskyla (Suomija) universiteto profesorius Jaakko Seikkula (Seikkula, 2003; Seikkula ir Olson, 2003). Jis dažnai vartojamas kalbant apie refleksinę komandą, nes tiek refleksinės komandos koncepcijos kūrėjas Tom Andersen, tiek atviro dialogo koncepcijos kūrėjas Seikkula bendradarbiavo, jų idėjoms persipinant ir papildant viena kitą. Perėmus refleksinės komandos idėjas, kuriose ypač akcentuojamas dialogas, perimamos ir atviro dialogo idėjos. Neapžvelgti jų šiame darbe dėl aukščiau minėtų aplinkybių reikštų ne iki galo apibūdinti procesus, kurie vyksta veikiant refleksinei komandai. 33

36 NEUROLOGIJA Psichoterapija Prof. Jaakko Seikkula Atviro dialogo šaknys slypi Vakarų Laplandijos provincijoje, Suomijoje (Seikkula ir Olson, 2003; Seikkula, 2003). Atviram dialogui atsirasti įtakos turėjo garsaus suomių psichiatro ir psichoterapeuto Yrjo Alanen darbai apie reikmėms pritaikytą gydymą (angl. need-adapted treatment), kuriame buvo integruotas sisteminis šeimos terapijos ir psichoanalitinis požiūriai (Alanen, 1997). Kaip teigia Seikkula (2008), gydomųjų susitikimų tikslas nėra pakeisti problemų turinčias sistemas (pvz., šeimas), o sukurti bendrą kalbą, kad būtų galima apibūdinti patirtis, kurios dar neturi žodžių joms apibūdinti. Nors paties Seikkula praktikoje refleksinė komanda, kaip tokia, Andersen pasiūlytu būdu gali ir nedalyvauti, tačiau refleksiniai pašnekesiai vyksta, keičiantis pokalbiui nuo klausinėjimo prie pašnekesio vykstant dialogui. Seikkula akcentuoja horizontalią ir vertikalią polifoniją (Seikkula, 2008). Polifonijos terminą jis pasiskolino iš garsaus rusų filosofo Michail Bakhtin, o pastarasis šį terminą pasisavino iš muzikos: tiesiogine prasme tai reiškia balsų gausą. M. Bakhtin šį terminą vartojo, nagrinėdamas M. Dostojevskio kūrybą: polifonija jam atspindi dialogiškumą, o monologiškumą atspindi terminas monofonija. Pagal Seikkula (2008), horizontali polifonija atspindi esančius balsus socialinės sąveikos pasekmę, o vertikali vidinius balsus. Įdomi yra vertikalios polifonijos idėja, nes ji leidžia suprasti, kad asmuo, būdamas dialoge su kitu, kartu yra pastoviame dialoge su pačiu savimi (Seikkula, 2008). Konferencijos Tokios yra idėjos, kurios paskatino Ankstyvos intervencijos į ūminę psichozę konferencijų atsiradimą. Pirmoji tokia konferencija įvyko 1996 m. Falune, Švedijoje, o vėliau kiekvienais metais renginio šeimininkės buvo vis kitos šalys Norvegija, Danija, Suomija, Vokietija ir t. t. Lietuvoje susitikimas jau organizuotas du kartus 2002 ir 2007 metais. Šį kartą Lietuva tampa renginio organizatore jau trečią kartą, o kadangi numatomas jubiliejinis renginys, tai tampa nemenku iššūkiu. Šio metodo idėjoms skirti renginiai apima keletą aspektų: Epidemiologinį Praktinį-klinikinį Filosofinį Paskutiniais metais ypač svarbiomis temomis tapo mokslas ir mokymasis. Pati metodo idėja išplito ir šiuo metu apima ne tik ūminės psichozės gydymą, bet ir psichoterapinę veiklą dirbant su vaikais, šeimų terapiją, gydant priklausomybes ir daugelį kitų temų, kurios iškyla kūrybiškai diskutuojant. Pati konferencija susideda iš dviejų dalių uždaros, skirtos šioms idėjoms atstovaujantiems asmenims, komandoms, organizacijoms, ir Atviros dienos, į kurią kviečiami visi tos šalies, kurioje vyksta renginys, psichikos sveikatos specialistai. Šiais metais ji vyks rugsėjo 2 d., ir pakvietimas į ją bus platinamas atskirai. Šių metų susitikimo Lietuvoje Atviros dienos pavadinimas Atviras dialogas atvirai psichiatrijai. Atviros dienos dalyviai galės išklausyti nemažai įdomių Lietuvos ir užsienio lektorių pranešimų. Renginyje laukiame daugiau negu 100 dalyvių iš Skandinavijos kraštų, JAV, Vokietijos, Lenkijos, Japonijos. Per 20 susitikimo metų dalis dalyvių išlieka pastovūs, taip užtikrindami savotišką idėjų tęstinumą, kiti dalyviai vis keičiasi, kiekvieną kartą atnešdami naujų klausimų ir idėjų. Jei anksčiau renginio dalyviai buvo daugiausia Skandinavijos kraštų psichikos sveikatos darbuotojai, tai paskutiniu metu įsiliejo nemenkas būrys amerikiečių, vokiečių, vis dažniau apsilanko naujų idėjų ieškantys Japonijos psichiatrai. Pagrindinė renginio organizatorė Sisteminės šeimos psichoterapijos asociacija (SŠPA). Organizatoriai: Lietuvos psichiatrų asociacijos Kauno krašto filialas, Lietuvos sveikatos mokslų universiteto psichiatrijos klinika ir Psichikos sveikatos vadybos asociacija. Toks gražus mokslo ir praktikos, psichiatrijos ir psichoterapijos sritims atstovaujančių specialistų dalyvavimas neabejotinai padarys įtaką renginio kokybei ir duos praktinės naudos Lietuvos specialistams. Renginys vyks viešbutyje Park Inn by Radisson Kaunas tai puiki vieta konferencijai ir nekasdieniška pabendrauti po plenarinių sesijų ir seminarų. Norintiesiems registruotis į uždarą renginio dalį siūlome naudotis žemiau nurodytomis nuorodomis: Pasiteirauti galite elektroniniu paštu: kaunasevent2016@gmail.com Išsaugokite datą! ATVIRAS DIALOGAS ATVIRAI PSICHIATRIJAI Konferencija psichikos sveikatos specialistams Kaunas, , penktadienis 34

37 SUTRUMPINTA XEPLION CHARAKTERISTIKŲ SANTRAUKA. Prieš skirdami vaistą perskaitykite išsamią jo charakteristikų santrauką Xeplion 50 mg, 75 mg, 100 mg, 150 mg pailginto atpalaidavimo injekcinė suspensija. Kiekviename užpildytame švirkšte yra yra 50 mg, 75 mg, 100 mg arba 150 mg veikliosios medžiagos paliperidono (paliperidonum). Terapinės indikacijos. Xeplion skiriamas šizofrenija sergančių suaugusių pacientų, kurių būklė stabilizuota paliperidonu arba risperidonu, palaikomajam gydymui. Atrinktus suaugusius šizofrenija sergančius pacientus, kuriems anksčiau pasireiškė atsakas į gydymą geriamaisiais paliperidonu arba risperidonu, Xeplion galima gydyti be išankstinio būklės stabilizavimo geriamaisiais vaistiniais preparatais, jei psichozės simptomai yra lengvi ar vidutinio sunkumo ir reikia gydyti ilgai veikiančiais injekciniais vaistiniais preparatais. Dozavimas. Rekomenduojama gydymą Xeplion pradėti vartojant 150 mg dozę 1 ąją gydymo dieną ir 100 mg dozę po savaitės (8 tąją dieną); abi dozes reikia leisti į deltinį raumenį, kad būtų greitai pasiektos terapinės koncentracijos. Trečioji dozė turi būti suleista praėjus vienam mėnesiui po antrosios pradinės dozės pavartojimo. Rekomenduojama mėnesinė palaikomoji dozė yra 75 mg; kai kuriems pacientams (priklausomai nuo konkretaus paciento toleravimo ir [arba] vaistinio preparato veiksmingumo) gali būti naudinga didesnė arba mažesnė dozė iš rekomenduojamo mg diapazono. Turintiems antsvorio arba nutukusiems pacientams gali reikėti dozių iš viršutinės diapazono dalies. Po antrosios dozės, mėnesines palaikomąsias dozes galima leisti į deltinį arba sėdmens raumenį. Palaikomąją dozę galima koreguoti kas mėnesį. Kaip išvengti dozių praleidimo. Antrąją pradinę Xeplion dozę rekomenduojama skirti praėjus vienai savaitei po pirmosios dozės. Siekiant išvengti dozės praleidimo, antrąją dozę pacientams galima skirti 4 dienas prieš nustatytąją dieną po vie nos savaitės (8 tąją dieną) arba 4 dienas po jos. Sie kiant išvengti mėnesinės dozės praleidimo, pacientams galima skirti injekciją ne anksčiau kaip 7 dienas prieš mėnesinės injekcijos dieną arba ne vėliau kaip 7 dienas po jos. Vartojimas vietoje geriamojo paliperidono arba geriamojo risperidono. Anksčiau vartotų geriamojo paliperidono arba geriamojo risperidono vartojimą galima nutraukti pradedant gydymą Xeplion. Kai kuriems pacientams gali būti naudingas laipsniškas nutraukimas. Vartojimas vietoje ilgai veikiančios risperidono injekcijos. Pradedant vartoti vietoje ilgai veikiančios risperidono injekcijos, gydymą Xeplion reikia pradėti vietoje kitos planinės injekcijos. Po to Xeplion reikia vartoti kas mėnesį. Tokiu atveju vienos savaitės gydymo pradžios plano, įskaitant injekcijas į raumenis (atitinkamai pirmą ir aštuntą dieną), taikyti nereikia. Vartojimo metodas. Xeplion skirtas tik leisti į raumenis. Jį reikia švirkšti lėtai ir giliai į raumenį. Visą dozę reikia sušvirkšti vienos injekcijos metu. Negalima dalyti dozės į kelias injekcijas. Negalima švirkšti dozės į kraujagyslę arba po oda. Kontraindikacijos. Padidėjęs jautrumas veikliajai medžiagai, risperidonui arba bet kuriai preparato charakteristiku santraukos 6.1 skyriuje nurodytai pagalbinei medžia gai. Sąveika su kitais vaistiniais preparatais. Kliniškai reikšmingos paliperidono farmakokinetinės sąveikos su vaistiniais preparatais, meta bolizuojamais P 450 citochromo izofermentų, nesitikima. Xeplion reikia atsargiai skirti kartu su QT intervalą pailginančiais vaistiniais preparatais, kai kuriais antihistamini niais preparatais, kai kuriais vaistiniais preparatais nuo psichozės ir kai kuriais vaistiniais preparatais nuo maliarijos. Specialūs įspėjimai ir atsargumo priemonės. Xeplion negalima skirti ūminės ažitacijos ar sunkios psichozinės būklės gydymui, kai reikia užtikrinti neatidėliojamą ligos simptomų kontrolę. Nepageidaujamas poveikis. Klinikinių tyrimų metu dažniausia buvo gauta pranešimų apie šias nepageidaujamas reakcijas į vaistinį preparatą (NRV): nemiga, galvos skausmas, nerimas, viršutinių kvėpavimo takų infekcija, injekcijos vietos reakcija, parkinsonizmas, padidėjęs kūno svoris, akatizija, ažitacija, sedacija arba somnolencija, pykinimas, vidurių užkietėjimas, svaigulys, skeleto ir raumenų skausmas, tachikardija, drebulys, pilvo skausmas, vėmimas, viduriavimas, nuovargis ir distonija. Iš šių reakcijų akatizija ir sedacija arba somnolecija buvo priklausomos nuo dozės. Farmakodinaminės savybės. Farmakoterapinė grupė psicholeptikai, kiti vaistiniai preparatai nuo psichozės, ATC kodas N05AX13. Xeplion yra raceminis (+) ir ( ) paliperidono mišinys. Nesuderinamumas. Šio vaistinio preparato negalima maišyti su kitais vaisti niais preparatais. Specialios laikymo sąlygos. Laikyti ne aukštesnėje kaip 30 C temperatūroje. RINKODAROS TEISĖS TURĖTOJAS. Janssen Cilag international NV, Turnhoutseweg 30, B 2340 Beerse, Belgija. Rinkodaros teisės turėtojo atstovas Lietuvoje UAB Johnson & Johnson, Geležinio Vilko g. 18A, LT Vilnius. TEKSTO PERŽIŪROS DATA m. gruodžio mėn. 16 d. VAISTAS RECEPTINIS. PHLT/XEP/0416/0001 Palik erdvės kitoms mintims KARTĄ PER MĖNESĮ pailginto atpalaidavimo injekcinė suspensija paliperidono palmitatas

38 Tarptautinė konferencija Nerimo ir su stresu susiję psichikos sutrikimai: nuo diagnostinių iššūkių iki įrodymais pagrįsto gydymo 2016 m. gegužės 6 7 d., penktadienis šeštadienis LSMU Mokomojo laboratorinio korpuso (MLK) Zigmo Januškevičiaus posėdžių salė. Eivenių g. 4, Kaunas PRELIMINARI PROGRAMA 2016 m. gegužės 6 d., penktadienis Pirmoji diena Dalyvių registracija Rėmėjų paroda Konferencijos atidarymas, LSMU administracijos sveikinimas ECNP (Europos Neuropsichofarmakologijos Kolegijos) remiama paskaita: Kaip neuromokslu pagrįsta psichotropinių vaistų nomenklatūra gali padėti racionaliam vaistų skyrimui? Prof. Joseph as Zohar as, ECNP Past-Prezidentas, Tel Avivo Universitetas, Izraelis Atsakykite kodėl? Biopsichosocialinio priklausomybių modelio atnaujinimas Prof. Cor as de Jong as, Nijmegeno priklausomybės ligų institutas mokslininkams praktikams, Olandija Kavos pertrauka Rėmėjų paroda Su stresu susiję psichikos sutrikimai, kaip savižudiško elgesio rizikos veiksniai Gyd. Ona Davidonienė, Valstybinis psichikos sveikatos centras, Lietuva Nerimo sutrikimai bendrojoje medicinos praktikoje Prof. Virginija Adomaitienė, LSMU MA Psichiatrijos klinika, Lietuva Pietūs Rėmėjų paroda Pasaulinės Biologinės Psichiatrijos Draugijų Federacijos (WFSBP) nerimo, obsesinių-kompulsinių ir su stresu susijusių psichikos sutrikimų farmakologinio gydymo rekomendacijos Dr. Vesta Steiblienė, LSMU MA Psichiatrijos klinika, Lietuva Įsisąmoninimu pagrįsta kognityvinė elgesio terapija, kaip veiksminga nerimo sutrikimų valdymo intervencija Dr. Julius Neverauskas, LSMU MA Elgesio medicinos institutas, Lietuva Psichikos ir elgesio sutrikimai vartojant psichoaktyvias medžiagas: diagnostiniai iššūkiai ir problemų sprendimas bendrojoje medicinos praktikoje Gyd. Darius Jokūbonis, LSMU MA Psichiatrijos klinika, Kauno apskrities priklausomybių ligų centras, Lietuva Vakarienė Konferencijos sekretoriatas: EVENTAS info@eventas.lt

39 2016 m. gegužės 7 d., šeštadienis Antroji diena JAUNŲJŲ TYRĖJŲ PRANEŠIMAI Mėginusių žudytis pacientų sociodemografiniai ypatumai bei sąsajos su psichikos sutrikimais Dr. Aida Kunigėlienė, LSMU MA Psichiatrijos klinika, Lietuva Sergančiųjų II tipo cukriniu diabetu nerimo simptomų pasireiškimas, sąsajos su glikemijos kontrole bei gyvenimo kokybe Gyd. Dovilė Bezykornovienė, LSMU MA Psichiatrijos klinika, Lietuva Sergančiųjų išemine širdies liga kognityvinių funkcijų sąsajos su trijodtironinu ir terminaliniu smegenų natriuretiniu peptidu Doktorantas Julius Burkauskas, LSMU MA Elgesio medicinos institutas, Lietuva Nevaisingumo sąsajos su emocine būsena ir gyvenimo kokybe Gyd. Kristina Butkutė-Šliuožienė, LSMU MA Psichiatrijos klinika, Lietuva Skubios medicinos pagalbos darbuotojų psichikos sveikata, perdegimas, streso įveikos strategijos ir savižudybių intervencijos įgūdžiai Gyd. Aidana Lygnugarytė-Grikšienė, LSMU MA Psichiatrijos klinika, Lietuva Pirminės sveikatos priežiūros pacientų nerimo sutrikimus lemiantys veiksniai Doktorantė Vilma Liaugaudaitė, LSMU MA Elgesio medicinos institutas, Lietuva Pietūs Rėmėjų paroda D tipo asmenybės ir jos subtipų ryšys su subjektyvia miego kokybe išemine širdies liga sergantiems vyrams su ir be obstrukcinės miego apnėjos depresijos meditacinis efektas Psichologė Alicja Juškienė, LSMU MA Elgesio medicinos institutas, Lietuva Nerimo sutrikimų ypatumai vaikų ir paauglių amžiuje Gyd. Dalia Vėlavičienė, LSMU MA Psichiatrijos klinika, Lietuva Priešinės liaukos vėžiu sergančių vyrų psichoemocinės būsenos sąsajos su sveikata susijusia gyvenimo kokybe Gyd. Sandra Nikulina, LSMU MA Psichiatrijos klinika, Lietuva Skubios medicinos pagalbos darbuotojų nerimastingumo, depresiškumo bei perdegimo sindromo pasireiškimo sąsajos su sociodemografiniais veiksniais ir gyvenimo kokybe Gintarė Kudžmaitytė, LSMU MA, Lietuva Psichologinio smurto ir asmenybės emocionalumo ryšys su paauglių emocijų, elgesio ir somatoforminiais sutrikimais Gyd. Diana Vasčekienė, LSMU MA Psichiatrijos klinika, Lietuva Nerimo ir depresijos simptomų sąsajos su subjektyviu gyvenimo kokybės vertinimu sergant astma Marija Sabaliauskaitė, LSMU Studentų mokslininkų draugija, Lietuva Miego kokybės sąsajos su nerimo simptomų pasireiškimu tarp menų ir tiksliųjų mokslų studentų Artūras Kalniūnas, LSMU Studentų mokslininkų draugija, Lietuva Konferencijos uždarymas Daugiau informacijos ir registracija: Konferencijos sekretoriatas: EVENTAS info@eventas.lt

40 Tarptautinės mokslinės praktinės konferencijos Epilepsijos aktualijos 2016 vyksiančios 2016 m. balandžio 15 d. Vilniuje, konferencijų centre Panorama (Sodų g. 14, Vilnius) PROGRAMA Dalyvių registracija Konferencijos atidarymas Sisteminės epilepsijos (P. Wolf, Danija) Sąmonės sutrikimai epilepsijos priepuolių metu: ką žinome? (W. van Emde Boas, Olandija) Struktūrinės epilepsijos (M. Endzinienė) Paauglių epilepsija (P. Smith, Jungtinė Karalystė) Pietūs Moterų epilepsijos gydymas: valproatų skyrimo naujienos (R. Mameniškienė) Psichogeniniai neepilepsiniai priepuoliai (P. Smith, Jungtinė Karalystė) Galvos smegenų kraujotakos sutrikimai, imituojantys epilepsijos priepuolius (D. Jatužis) EEG svarba epilepsijos diagnostikoje (T. Gutter, Olandija) Kada laikas operuoti epilepsija sergantį pacientą? VUL patirtis (S. Ročka) Konferencijos uždarymas