EPILEPSIJOS VAIZDINIMAS

Transcription

1 EPILEPSIJOS VAIZDINIMAS IMAGING IN EPILEPSY Asta Bajorinaitė 1, Judita Laurinkienė 1, Jūratė Dementavičienė 2 1 Vilniaus universiteto ligoninės Santariškių klinikų Radiologijos ir branduolinės medicinos centras 2 Vilniaus universiteto Medicinos fakulteto Radiologijos, branduolinės medicinos ir medicinos fizikos katedra, Radiologijos ir branduolinės medicinos centras 1 Center of Radiology and Nuclear medicine, Vilnius University Hospital Santariskiu klinikos 2 Faculty of Medicine, Department of Radiology, Nuclear Medicine and Health Physics, Vilnius University SANTRAUKA Reikšminiai žodžiai: epilepsija, hipokampo sklerozė, židininė žievės displazija, magnetinio rezonanso tomografija. Epilepsija gali pasireikšti bet kuriame amžiuje dėl įvairios patologijos. Priežastys gali būti struktūrinės arba metabolinės, genetinės ir nežinomos. Dažniausios organinės ligos hipokampo sklerozė, žievės vystymosi malformacijos, žievės gliozė, navikai, kraujagyslinės malformacijos. Radiologų dėmesys epilepsijos tyrime skirtas židininiams priepuoliams. Tyrimo pasirinkimas priklauso nuo paciento amžiaus, priepuolio semiologijos ir gydymo taktikos. Sergantiems epilepsija neurovizualiniai tyrimai suteikia duomenų, patvirtinančių diagnozę, padeda nustatyti ligos priežastis ar priskirti epilepsijos sindromų klasifikacijai bei prisideda prie patofiziologinių procesų suvokimo. Be to, yra labai svarbūs vaistais nepagydomos epilepsijos ištyrime planuojant chirurginį gydymą. Nors funkciniai tyrimo metodai yra reikšmingi pakitimams nustatyti, ypač planuojant operacinį gydymą, magnetinio rezonanso tomografija yra pagrindinis neurovizualinis metodas nustatant epilepsiją. Tačiau pacientai turėtų būti tiriami mažiausiai 1.5 teslos magnetinio rezonanso tomografu, be to, labai svarbu taikyti optimizuotą tyrimo protokolą. Šis specialus sekų derinys padidina magnetinio rezonanso tomografijos jautrumą struktūriniams židiniams. Straipsnyje apžvelgiamas magnetinio rezonanso protokolas, galimybės, pagrindiniai vizualiniai tyrimai ir patologija. ABSTRACT Key words: epilepsy, hippocampal sclerosis, focal dysplasia, magnetic resonance imaging. Epilepsy can present over a wide range of ages and by various pathologies. Structural or metabolic, genetic and unknown causes are distinguished. The most likely underlying structural abnormalities are hippocampal sclerosis, malformations of cortical development, cortical gliosis, tumors, vascular malformations. The radiologist s attention is directed to focal seizures. The purpose of the neuroimaging in epilepsy is to provide evidence that helps confirm the diagnosis of epilepy and to identify the cause of epilepsy or classify the epileptic syndrome and understand pathophysiologic processses. Diagnostic evaluation also has a critical role in the evaluation of patients with focal seizures that are pharmacoresistant for epilepsy surgery. Although functional imaging methods have played important roles in the workup of patients prior to surgery, magnetic resonance imaging remains the principal imaging technique. Patients with focal epilepsies should be studied using magnetic resonance scanners with a magnetic field strength of at least 1.5 tesla utilising an appropriate epilepsy protocol. This combination of magnetic resonance sequences has been shown to increase specificity to indentify structural lesions. This article reviews magnetic resonance imaging protocole, options, main neuroimaging techniques and pathology. ĮVADAS Lietuvoje sergamumas epilepsija 6 7/1000 gyventojų [1]. Daugelis sulaukia gero medikamentinio gydymo atsako, tačiau ~20 30 proc. židininės epilepsijos pacientų vaistais nepagydomi. Šiems pacientams svarbu surasti struktūrinį epileptogeninį židinį, tinkamą chirurginiam gydymui [2]. Tačiau neurovizualinių tyrimų reikšmė epilepsijoje neapsiriboja židinio nustatymu, taip pat prisideda prie epilepsijos sindromų klasifikavimo bei patofiziologinių procesų suvokimo. Asta Bajorinaitė VULSK Radiologijos ir branduolinės medicinos centras Santariškių g. 2, Vilnius a.bajorinaite@gmail.com 166 teorija ir praktika T. 19 (Nr. 3.1), p.

2 Epilepsijos etiologijoje nustatoma įvairi patologija, liga gali pasireikšti bet kuriame amžiuje (1 lentelė). Dažniausios ligos hipokampo sklerozė, žievės vystymosi malformacijos, žievės gliozė, navikai, kraujagyslinės malformacijos. Tyrimo metodas pasirenkamas atsižvelgiant į paciento amžių, priepuolio semiologiją ir gydymo galimybes. Magnetinio rezonanso tomografija (MRT) yra pagrindinis tyrimo metodas epilepsijoje. Tačiau didėja ir multimodalinio ištyrimo svarba. Šiame straipsnyje apžvelgiami pagrindiniai neurovizualiniai tyrimo metodai ir patologija sergant epilepsija. 1 lentelė. Struktūriniai ir metaboliniai epilepsijos veiksniai pagal pasireiškimo amžių [3] Galvos smegenų išemija Metaboliniai sindromai Fakomatozės Neuroinfekcija Žievės vystymosi malformacijos Hipokampo sklerozė Kraujagyslinės malformacijos Trauma Navikai Insultas <2 metai <2 metai 0 20 metų 0 20 metų 0 30 metų 3 40 metų Bet kuriame amžiuje Bet kuriame amžiuje, dažniau suaugusieji Bet kuriame amžiuje, dažniau suaugusieji >40 metų NEUROVIZUALINIAI TYRIMAI Kompiuterinė tomografija (KT) paprastai atliekama ūmių neurologinių būklių (intrakranijinė hemoragija, išemija, trauma) diagnostikai, ypač vyresniame amžiuje. Tačiau KT mažai jautri žievės patologiniams židiniams, įgimtiems pokyčiams, taigi vaikams ir jauniems suaugusiesiems magnetinio rezonanso tomografija (MRT) yra pagrindinis tyrimo metodas. Jam būdinga gera baltosios ir pilkosios smegenų medžiagos diferenciacija, galimybė gauti vaizdus keliose ortogonalinėse plokštumose [5]. Židinine epilepsija sergantys pacientai turėtų būti tiriami mažiausiai 1.5 T MRT [6]. Teoriškai ir klinikinėje praktikoje įrodyti 3 T MRT privalumai epilepsijos diagnostikoje [7]. Svarbu taikyti specialų tyrimo protokolą (2 lentelė), kuris proc. lemia židinio nustatymo tikimybę židininės vaistams atsparios epilepsijos atvejais [8]. Dauguma epileptogeninių židinių yra smulkūs, todėl taikoma 3D T1 gradient echo seka, 1 mm pjūviais, 1 mm³ vokseliais. FLAIR seka diagnostikai informatyviausia dėl geros skiriamosios gebos ir kontrastingumo tarp pilkos ir baltos smegenų medžiagos ir smegenų skysčio. Epileptogeniniai židiniai daugiausia yra pilkos smegenų medžiagos patologija, net ir dideli židiniai T2 sekoje ne visada pamatomi, todėl rekomenduojama FLAIR atlikti visose trijose plokštumose. Pastaruoju metu ypač rekomenduojama 3D FLAIR dėl geros erdvinės skiriamosios gebos. T2 seka labiau tinka baltos smegenų medžiagos pakitimams, hipokampo struktūrai įvertinti. SWI ar T2 gradient echo sekos atliekamos dėl smulkių hemosiderino sankaupų ar kalcinatų. Remiantis radiniais ar klinikine anamneze, gali būti atliekamos papildomos sekos DWI, DTI, PD [6]. Kontrastinė medžiaga i/v gali būti naudojama židinio diferencinei diagnostikai, tačiau ne židiniui nustatyti. Diferencinei diagnostikai svarbu žinoti, kad židininė žievės displazija ypač retai kaupia kontrastinę medžiagą [9]. Vaikų amžiuje MRT atlikimo ir diagnostikos ypatumai yra šie: 1) vaikai dažnai būna neramūs, juda, todėl reikia taikyti bendrąją nejautrą; 2) vykstanti mielinizacija 1 3 amžiaus metais apsunkina tyrimo vertinimą. Iki 6 mėn. didžiausią diagnostinę vertę turi T2 seka mėn., kai vyksta MR signalo kitimas, sudėtinga pamatyti epileptogeninius židinius. Jei MRT tame amžiuje neinformatyvus, rekomenduojama kartoti sulaukus 2 3 m. [6, 8]. Magnetinio rezonanso spektroskopija (MRS) neinvazinis tyrimas, kurio metu matuojama metabolitų koncentracija smegenyse. Šis tyrimo metodas gali padėti diferencijuoti epileptogeninį židinį bei įvertinti operacinio gydymo riziką. Manoma, kad MRS gali suteikti papildomos informacijos apie epilepsijos priepuolių vystymosi mechanizmus [6, 10]. Funkcinis MRT (fmrt) neinvazinis aktyvacijos tyrimas, kuriuo remiantis prieš operaciją vaizdinamos smegenų funkcinės zonos ar centrai (kalbos, motorinė ir atminties). Remiantis tyrimo rezultatais, nustatoma chirurginio gydymo nauda ir funkcinių centrų pažeidimo rizika. Vieno fotono emisijos kompiuterinė tomografija (SPECT) ir pozitronų emisijos tomografija (PET) yra funkciniai branduolinės medicinos tyrimo metodai, suteikiantys informacijos planuojant chirurginį gydymą apie priepuolių kilmės smegenyse pradinę zoną, plitimo kelius ir funkcines deficito zonas. Šie tyrimai ypač naudingi, jei MRT rezultatai be pakitimų, židininės žievės displazijos ar dvigubos patologijos atveju ir tuomet, kai nesutampa priepuolių semiologija su elektrofiziologiniais ir morfologiniais duomenimis [11, 12]. DAŽNIAUSIAI PASITAIKANTI PATOLOGIJA IR JOS DIAGNOSTIKA 1. Hipokampo sklerozė Hipokampo sklerozė dažniausia smilkininės epilepsijos priežastis. Daugumai pacientų pažeidimas įvyksta iki 4 m. (kompleksiniai febriliniai traukuliai, gimdymo trauma, meningitas, galvos trauma). Manoma, kad hipokampo sklerozės atsiradimui įtakos turi ir genetiškai nulemtas jautrumas [13]. 2 lentelė. Standartizuotas MRT protokolas epilepsijai ištirti [6] 3D T1 sagitalinėje plokštumoje FLAIR sagitalinėje plokštumoje T2 ašinėje plokštumoje FLAIR koronarinėje plokštumoje T2 koronarinėje plokštumoje FLAIR ašinėje plokštumoje SWI 1 mm 3 mm 5 mm 3 mm 2 mm 2 mm 1 mm teorija ir praktika T. 19 (Nr. 3.1) 167

3 Vidutiniškai priepuolių pradžia 9 11 m. Chirurginis epilepsijos gydymas taikomas ~30 gyvenimo metais [14]. MRT vaizduose vertinami atrofijos požymiai, tokie kaip padidėjęs signalo intensyvumas, hipokampo struktūros nykimas, kurie aiškiausiai matomi FLAIR ir T2 sekose koronarinėje plokštumoje su pritaikytu kampu išilginei hi- 1 pav. Koronarinėje FLAIR sekoje matomas kairės pusės hipokampo struktūros sumažėjimas, hiperintensinis signalas, smilkininio rago prasiplėtimas, kairiojo skliauto atrofija, smilkininės skilties atrofija pokampo ašiai. T2 hipokampo struktūra matoma detaliau nei FLAIR (1 pav.) [14, 15, 17]. Žinotina, kad limbinės struktūros normoje šiek tiek yra hiperintensinės FLAIR sekose negu likusi pilka medžiaga [16]. Labai naudingas abipusis temporalinių skilčių lyginimas, tačiau proc. pacientų pasitaiko abipusė hipokampo sklerozė [17]. Diagnozei nustatyti padeda ir antriniai požymiai migdolinių kūnų, uoslės žievės, speninio kūno ir skliauto, smilkininės skilties atrofija, kurie matomi kaip sumažėjusios apimties, pakitusios struktūros [6, 14, 17]. Kai kurie požymiai matomi ir sveikiems asmenims, pvz., praplatėjęs smilkininis šoninio skilvelio ragas gali būti kaip norma [14 17]. 10 proc. pacientų hipokampo sklerozė susijusi su kita patologija, dažniausiai židinine žievės displazija ir glioze [6]. 2. Žievės vystymosi malformacijos Žievės vystymasis gali būti sutrikdytas intrauteriniu periodu proliferacijos, migracijos ir reorganizacijos etapuose dėl įvairių priežasčių [18]. Tarptautinė lyga prieš epilepsiją 2 pav. Taylor tipo displazija. a) T1 IR, b) hiperintensinis FLAIR ir c) T2 židinys išilgai žievės dešinėje O skiltyje 3 pav. Dešinėje T-F skiltyje žievėje ir požievyje DNT su smulkiomis cistomis 168 teorija ir praktika T. 19 (Nr. 3.1)

4 (ILAE) parengė klasifikaciją remdamasi patologiniais, vaizdinimo ir genetiniais radiniais (Blumcke, et al., 2011). Terminas židininė žievės displazija (FCD) yra žievės vystymosi malformacijų subtipas. FCD atveju MRT matoma neryški pilkos ir baltos smegenų medžiagos riba T1 sekoje arba židininis hiperintensinis signalas T2 požievio srityje. Jei displazija apsiriboja žieve (intralaminarinė), patologija gali nesidiferencijuoti net didelės raiškos MRT vaizduose [6, 19 21]. Taylor tipo displazija/displazija su balioninėmis ląstelėmis 90 proc. atvejų MRT FLAIR sekoje matomas hiperintensinio FLAIR signalo piltuvėlio formos subkortikalinis židinys, dažniausiai nusitęsiantis link skilvelių ar juostelės formos išilgai žievės (2 pav.) [20]. T1 sekoje pokyčiai matomi tik tuo atveju, jei žievės storis bus pakitęs. Dažniausia vieta kaktinė skiltis. 4 pav. Potrauminės gliozės zona dešinėje smilkininio viršutinio ir vidurinio vingio srityje Vagos dugno displazijos atpažįstamos sunkiau, patartina atkreipti dėmesį į gilesnę ir platesnę vagą [21]. Didesniuose židiniuose gali būti subkortikinių kalcinatų. Jei matoma daugiau židinių, diferencijuotina su tuberozinės sklerozės diagnoze. Kai židiniai dideli ir įtraukia du ir daugiau vingių, reikia diferencijuoti su židinine megalencefalopatija [6]. 3. Navikai ~20 proc. vaistams atsparios epilepsijos atvejų diagnozuojami intraaksialiniai navikai [22]. Įvykus epilepsijai, dažniau pasitaiko disembrioplastinis neuroepitelinis navikas (DNET) (3 pav.), ganglioglioma, žemo laipsnio glioma, daugiažidininė glioblastoma, rečiau meningioma, limfoma, metastazės [23]. Būdinga navikų lokalizacija žievės/ požievio sritis, dažniau smilkininė skiltis [3]. Tyrimo tikslas nustatyti darinį ir įvertinti jo požymius. Navikai pagal radiologinius požymius diferencijuojami su židinine žievės displazija [24]. 4. Žievės gliozė Žievės gliozinis randas galvos smegenų nespecifinė reakcija į išemiją, traumą ar infekciją. Suaugusiems >50 proc. naujų epilepsijos atvejų yra cerebrovaskulinės kilmės. Epilepsijos priepuolių rizika didesnė po išeminio makroangiopatinio insulto, jei pažeista žievė, salos, hipokampo sritys, jei pažeistos kelios sritys ar pažeidimas didelės apimties, iki įvykio buvo diagnozuotas neurologinis deficitas [25 27]. Neonatalinė išemija priepuoliais pasireiškia pirmosiomis dienomis, vėliau regresuoja ir pasikartoja vaikystėje bei gali tęstis suaugus. MRT matoma encefalomaliacija, dažniau vidurinės smegenų arterijos baseine, gliozės randas apie encefalomaliaciją dažnai yra epileptogeninis, todėl gali būti gydomas chirurgiškai. Dėl ankstyvo pažeidimo galimas 5 pav. Daugybinės kavernomos su poūmio pakraujavimo požymiais, hemosiderino apvadu teorija ir praktika T. 19 (Nr. 3.1) 169

5 motorinių ir kalbos centrų persikėlimas į kitą pusrutulį indikacija funkcinei hemisferektomijai [4]. Po traumos ankstyvieji priepuoliai pasireiškia per 1 savaitę, vėlyvieji po pirmos savaitės, gali įvykti praėjus dešimtmečiams po įvykio. Žievės kontuzinis pažeidimas atsiranda tose vietose, kur smegenys glaudžiasi prie kaulo, kietojo dangalo klosčių: kaktinės skilties pamatas, smilkininės skilties apatinis paviršius, parasagitalinė sritis [28]. 5. Kraujagyslinės malformacijos Arterioveninė malformacija (AVM), kavernoma, angioma (ypač Sturge Weber sindromas) ir Moyamoya liga gali tapti priepuolių priežastimi dėl tiesioginio dirginimo ar pasikartojančių kraujavimų. AVM ir kavernomos gali būti pašalintos chirurgiškai. MRT diferencijuojamos AVM ir kavernoms: pirmosioms būdingas kraujagyslių rezginys su tėkmės artefaktais, o kavernomoms židinys su hemosiderino apvadu (5 pav.) [31]. Kavernomoms nebūdingas masės efektas ir, priešingai nei AVM, jos neturi maitinančios arterijos ar drenuojančios venos [29, 30, 32]. IŠVADOS Epilepsijos priežastys gali būti struktūrinės, genetinės arba nežinomos. Specifinės patologijos nustatymas svarbus ne vien gydymo ir eigos prognozei, bet ir epilepsijos sindromų klasifikacijai, patofiziologiniams procesams suvokti. Tyrimo pasirinkimas priklauso nuo paciento amžiaus, priepuolio semiologijos ir gydymo taktikos. Vaikų grupėje MRT yra geriausias tyrimo metodas net jei reikalingos bendra nejautra ar sedacija. Suaugusiems, ypač vyresniame amžiuje, esant naviko, išemijos ar hemoragijos įtarimui, rekomenduojamas KT. MRT indikuotinas, jei priepuoliai kartojasi po neigiamo KT ar neurologinė patologija progresuoja, pacientams su smilkininės skilties epilepsija, židinine priepuolių semiologija ar vaistams atsparia epilepsija. MRT išlieka pagrindinis vaizdinis tyrimo metodas, tačiau labai svarbu taikyti optimizuotą tyrimo protokolą. Jeigu MRT rezultatas neigiamas ar planuojamas chirurginis gydymas, tikslinga atlikti papildomus tyrimus MRS, SPECT, PET, fmrt. LITERATŪRA 1. Higienos instituto Sveikatos informacijos centras [internetas]. Lietuvos sveikatos statistika 2011, 2. Duncan JS, Sander JW, Sisodiya SM, Walker MC. Adult epilepsy. Lancet, 2006; 367: Craven I, Kotsarini Ch, Hoggard N. Recent advances in imaging epilepsy. Postgrad Med J, 2010; 86: Likeman M. Imaging in epilepsy. Pract Neurol, 2013; 13: Hattingen E, Hattingen J, Clusmann H, Meyer B, Koening R, Urbach H. Planar brain surface reformations for localization of cortical brain lesions. Zentralbl Neurochir, 2004; 65: Reiser MF, Hricak H, Knauth M. MRI in Epilepsy. 1st ed. Berlin Heidelberg: Springer; Alvarez-Linera J. 3T MRI: advances in brain imaging. Eur J Radiol 2008; 67: Widjaja E, Raybaud C. Advances in neuroimaging in patients with epilepsy. Neurosurg Focus, 2008; 25: E3. 9. Elster AD, Mirza W. MR imaging in chronic partial epilepsy: role of contrast enhacement. Am J Neuroradiol, 12(1): Burch J, Hinde S, Palmer S, Beyer F, Minton J, Marson A, et al. The clinical effectiveness and costeffectiveness of technologies used to visualise the seizure focus in people with refractory epilepsy being considered for surgery: a systematic review and decision analytical model. Health technol Assess, 2012; 16: Carne RP, O Brien TJ, Kilpatrick CJ, MacGregor LR, Hicks RJ, Murphy MA, et al. MRI negative PET positive temporal lobe epilepsy: a distinct surgically remediable syndrome. Brain, 2004; 127: Cho JW, Hong SB, Lee JH, Kang JW, Lee MJ, Lee JY, et al. Contralateral hyperperfusion and ipsilateral hypoperfusion by ictal SPECT in patients with mesial temporal lobe epilepsy. Epilepsy, 2010; 88: Blumcke I, Pauli E, Clusmann H, Schramm J, Becker A, Elger C, et al. A new clinico-pathological classification system for mesial temporal sclerosis. Acta Neuropathol 2007; 113: Blumcke I, Thom M, Wiestler OD. Ammon s horn sclerosis: a maldevelopmental disorder associated with temporal lobe epilepsy. Brain Pathol, 2002, 12: Menzler K, Iwinska Zelder J, Shiratori K, Jaeger RK, Oertel WH, Hamer HM, et al. Evaluation of MRI criteria (1,5T) for the diagnosis of hippocampal sclerosis in healthy subjects. Epilepsy, 2010; 89: Soeder BM, Gleissner U, Urbach H, Clusmann H, Elger CE, Vincent A, et al Causes, presentation and outcome of lesional adult-onset mediotemporal lobe epilepsy. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 2009; 80: Howe KL, Dimitri D, Heyn C, Kiehl TR, Mikulis D, Valiante T, et al. Histologically confirmed hippocampal structural features revealed by 3T MR imaging: potential to increase diagnostic specificity of mesial temporal sclerosis. AJNR Am J Neuroradiol, 2010; 31: Blumcke I, Thorn M, Aronica E, Armstrong DD, Vinters HV, Palmini A, et al. The clinicopathologic spectrum of focal cortical dysplasias: a consensus classification proposed by an ad hoc Task Force of the ILAE Diagnostic Methods Commission. Epilepsia, 2011; 52: Chang EF, Wang DD, Barkovich AJ, Tihan T, Auguste KI, Sullivan JE, et al. Predictors of seizure freedom after surgery for malformations of cortical development, 2011; 70: Wagner J, Wellmer J, Urbach H, Niehusmann P, Elger CE, von Lehe M. Focal cortical dysplasia type IIb: completness of cortical, not subcortical resection is necessary for seizure freedom. Epilepsia, 2011; 52: Besson P, Andermann F, Dubeau F, Bernasconi A. Small focal cortical dysplasia lesions are located at the bottom of a deep sulcus. Epilepsia, 2008; 131: Bien CG, Raabe AL, Schramm J, Becker A, Urbach H, Elger CE. Trends in presurgical evaluation and surgical treatment of epilepsy at one centre from 1988 to J Neurol Neurosurg Psychiatry, 2013; 84: Urbach H. MRI of long term epilepsy associated tumors. Semin Ultrasound CT MRI, 2008; 29: Campos AR, Clusmann H, von Lehe M, Niehusmann P, Becker AJ, Schramm J, et al. Simple and complex dysembryoplastic neuroepithelial tumors (DNET): clinical profile MRI and histopathology. Neuroradiology, 2009; 51: Bladin CF, Alexandrov AV, Bellavance A, Bornstein N, Chambers B, Cote R, et al. Seizures after stroke: a prospective multicenter study. Arch Neurol, 2000; 57: Humphreys P, Deonandan R, Whiting S, Barrowman N, Mat- 170 teorija ir praktika T. 19 (Nr. 3.1)

6 zinger M, Hurteau J, et al. Factors associated with epilepsy in children with periventricular leukomalacia. J Child Neurol, 2007; 22: Myint PK, Staufenberg EF, Sabanathan K. Post-stroke seizure and post stroke epilepsy. Postgrad Med J, 2006; 82: Agrawal A, Timothy J, Pandit L, Manju M. Post traumatic epilepsy: an overview. Clin Neurol Neurosurg, 2006; 108: Chang EF, Gabriel RA, Potts, Garcia PA, Barbaro NM, Lawton MT. Seizure characteristics and control after microsurgical resection of supratentorial cerebral cavernous malformations. Neurosurgery, 2009; 65: Englot DJ, Han SJ, Lawton MT, Chang EF. Predictors of seizure freedom in the surgical treatment of supratentorial cavernous malformations. J Neurosurg, 2011; 115: Garcin B, Houdart E, Porcher R, Manchon E, Saint-Maurice JP, Bresson D, et al. Epileptic seizures at initial presentation in patients with brain arteriovenous malformation. Neurology, 2012; 78: Gross BA, LIN N, Du R, Day AL. The natural history of intracranial cavernous malformations. Neurosurg Focus, 2011; 30: E24. Gautas 2013 m. rugpjūčio 4 d., aprobuotas 2013 m. rugsėjo 7 d. Submitted August 4, 2013, accepted September 7, teorija ir praktika T. 19 (Nr. 3.1) 171