POLYTRAUMA. MUDr. Monika Paulíková, MUDr. Richard Koyš, MUDr. Silvia Trnovská, MUDr. Eva Havlíková, PhD.

Transcription

1 POLYTRAUMA spracoval: MUDr. Monika Paulíková, MUDr. Richard Koyš, MUDr. Silvia Trnovská, MUDr. Eva Havlíková, PhD. recenzoval: MUDr. Monika Droppová formálne spracovanie: MUDr. Eva Havlíková, PhD. schválil: MUDr. Jozef Karaš, MPH. ETC Falck Záchranná, a.s. 2011

2 Definícia: Polytrauma je súčasné poranenie najmenej dvoch telesných systémov, z ktorých najmenej jedno ohrozuje bezprostredne základné životné funkcie dýchanie, krvný obeh, vedomie, činnosť centrálneho nervového systému (CNS) a stálosť (homeostázu) vnútorného prostredia. Ohrozenie života súvisí buď priamo s ťažkou poruchou funkcie životne dôležitého orgánu a/alebo s veľkou/pokračujúcou stratou krvi so sprievodným šokom. Ťažká monotrauma: postihuje síce jednu oblasť tela, ale v tak devastujúcom rozsahu, že znemožňuje jeho funkciu. Megatrauma: je celkové devastujúce, poprípade i stratové poranenie jedinca. Združené poranenie: vzniká následkom traumatizácie rôznych oblastí tela, ale ich intenzita ani v súhrnom pohľade neohrozuje život. 1 ETIOLÓGIA, PATOFYZIOLÓGIA ETIOLÓGIA: Závažná trauma (polytrauma) je na prvom mieste v príčinách úmrtia u osôb vo veku 1-45 rokov a na treťom mieste v ostatných vekových kategóriách, 40 % príčin polytraumatických poranení tvoria dopravné nehody, často v kombinácii s požitím alkoholu a drog, špecifickou oblasťou je postihnutie väčšej skupiny osôb následkom prírodnej katastrofy, resp. polytraumatizmus spojený s teroristickými útokmi na jednotlivcov alebo skupinu obyvateľov, 50 % úmrtí nastáva do 1 hodiny, najčastejšie v prvých minútach po úraze ako výsledok ruptúry veľkých ciev alebo masívneho poranenia mozgu a miechy, 30 % úmrtí nastáva po niekoľkých hodinách. Sú to poranenia so závažnou traumou spôsobujúcou zlyhávanie obehu a dýchania, pre liečbou najperspektívnejšia skupina, zostávajúcich 20 % úmrtí nastáva v neskoršom období na zlyhanie pľúc (ARDS), multiorgánové zlyhanie (MOFS), sepsu a difúzne mozgové poškodenia, najčastejšou príčinou úmrtia pri polytraume je ťažké kraniocerebrálne poranenie (50 %), nezastaviteľné krvácanie (30-40 %), poranenie hrudníka (18 %); v 80 % prípadov sú pridružené poranenia končatín, vrátane panvy, s ťažkou polytraumou sú spojené tieto poranenia: sériové zlomeniny rebier + vnútrohrudníkové poranenia; zlomeniny rebier s nestabilným hrudníkom; otvorené poranenie hrudníka; nestabilné zlomeniny panvy s posunmi kostí; súčasné poranenia dvoch dutín; zlomeniny dvoch dlhých kostí dolných končatín; vysoké amputácie končatín. PATOFYZIOLÓGIA: Patofyziologickým podkladom polytraumy je šok: 1. hemoragicko - traumatický šok, 2. distribučný šok (neurogénny - vysoká miechová lézia), 3. obštrukčný šok (tenzný pneumotorax, tamponáda srdca a pod.), 4. kardiogénny šok (kontúzia srdca, hemoperikard, ruptúra štruktúr). Šok môžeme charakterizovať ako stav s nedostatočným prekrvením orgánov, kedy je dodávka kyslíka do buniek nižšia ako jeho potreba, takže dochádza k poškodeniu ich funkcie s možnosťou zlyhania. Pokles dodávky kyslíka je pri hemoragickom šoku spôsobený dvoma faktormi: Polytrauma 2/10

3 1. poklesom minútového objemu srdca na podklade hypovolémie, 2. poklesom koncentrácie hemoglobínu na podklade krvácania. Stupne šoku podľa % straty cirkulujúceho objemu: I %: chladná periféria, studený pot, smäd, môže sa vyskytnúť mierna tachykardia, systolický tlak je normálny, ale je znížený systolický - diastolický rozdiel arteriálneho tlaku, II %: známky centralizácie obehu, pokles krvného tlaku, typická je bledosť, motorické nepokoj, pomalé kapilárnej plnenie, III. > 40%: známky orgánovej hypoperfúzie, porucha vedomia, ťažká hypotenzia. American College of Surgeons udáva nasledujúcu klasifikáciu akútneho krvácania: I. stupeň - je charakterizovaný stratou do 15 % (do 750 ml) krvi. Tento stupeň prestavuje minimálne klinické prejavy (subjektívne aj objektívne). Pacient je normotenzný s miernou tachykardiou, môže byť znížený rozdiel medzi systolickým a diastolickým tlakom, II. stupeň - je charakterizovaný stratou % ( ml). V tomto stupni je prítomná tachykardia (SF > 100/min), nitkovitý pulz, predĺžený kapilárny návrat, mierna anxieta, tachypnoe, znížený výdaj moča. III. stupeň - je charakterizovaný stratou krvi % ( ml). V tomto štádiu je pacient tachypnoický, tachykardický (SF > 120/min), prítomný je pokles krvného tlaku, predĺžený kapilárny návrat, zmeny psychického stavu, pokles výdaja moča. IV. stupeň - je charakterizovaný stratou krvi viac ako 40 % (viac ako 2 l). Predstavuje plne rozvinutý šok - tachykardia (SF > 140/min), pokles TK, extrémny nitkovitý pulz, letargia, zmätenosť, predĺžený kapilárny návrat. Pozn. Pre prvé dva stupne odporúčajú podanie kryštaloidov (0,9% NaCL - FR) v pomere 3 : 1, pre tretí a štvrtý je indikované podanie krvnej transfúzie (až v nemocničnom zariadení). Základným cieľom prednemocničnej liečby je čo najrýchlejšie zvládnutie (prevencia) šoku. Ak nie sú využité prvé ZLATÉ minúty a hodiny - prvé poúrazové obdobie, a stav pacienta nie je veľmi rýchle stabilizovaný, ťažké následky sa prejavia omnoho neskôr, aj so smrteľným koncom. KLASIFIKÁCIA ÚRAZOV PODĽA VYVOLÁVAJÚCEJ PRÍČINY: 1. mechanické: prenikajúce, tupé, kombinované, 2. pôsobenie tepelnej energie: popáleniny, omrzliny, hypertermia, hypotermia, 3. pôsobenie tlaku: pretlakové - explózia, dekompresívne, 4. pôsobenie chemických látok, 5. pôsobenie žiarenia, 6. topenie sa. NA POLYTRAUMU TREBA MYSLIEŤ V TÝCHTO SITUÁCIÁCH: pôsobenie veľkej sily, explózia, pád z výšky nad 4 metre, chodec zrazený motorovým vozidlom, dopravný úraz pri rýchlosti nad 40 km/hod, katapultovanie postihnutého, zakliesnený pacient, mŕtvy spolujazdec. Polytrauma 3/10

4 2 KLINICKÝ OBRAZ SKÓROVACIE SYSTÉMY Skórovacie systémy boli zavedené na kvantifikáciu a zjednodušenie hodnotenia závažnosti polytraumy a následnou prognózou. Trauma score TS - úvodný skórovací systém, hodnotí ventiláciu, systolický TK, kapilárny návrat, GCS, Injury severity score ISS (traumatologický systém) - anatomický skórovací systém, zohľadňuje závažnosť postihnutia poranených štruktúr, Revised trauma score RTS - je výhodnejší pre komplexné zhodnotenie pacienta a jeho životných funkcií, dobre koreluje s mierou prežitia - zohľadňuje frekvencia dýchania, stk, GCS (12-0 b), TRISS (kombinácia RTS + ISS) - najvýhodnejší a štandardný pre hodnotenie polytraumatizovaných pacientov, kombinácia anatomického a patofyziologického skórovacieho systému a zohľadnenie veku. 3 PREDNEMOCNIČNÁ STAROSTLIVOSŤ SÚHRN POSTUPOV PRI POLYTRAUME V ZLATEJ HODINE: 1. zabezpečiť bezpečnosť posádky a pacienta, 2. rýchle zhodnotiť situáciu a rozhodnúť o potrebe ďalšej pomoci a spolupráce s ostatnými zložkami IZS, 3. uvedomiť si kinematiku (mechanizmus) úrazu, ktorá viedla k poraneniu, 4. počas prvotného vyšetrenia a resuscitácie rozpoznať a okamžite zasiahnuť v život ohrozujúcich stavoch, 5. zabezpečiť dýchacie cesty pri pokračujúcej stabilizácii krčnej chrbtice, 6. zabezpečiť ventiláciu a oxygenáciu, 7. zastaviť každé vonkajšie krvácanie, 8. liečiť šok, zabezpečiť analgéziu, prevencia podchladenia, fixovanie svalovo kostných poranení, 9. u kriticky chorých pacientov začať s transportom do 10 minút, 10. začať s infúznou liečbou počas transportu do zdravotníckeho zariadenia, 11. vykonať sekundárne vyšetrenie vrátane anamnézy. ZÁKLADNÉ OPATRENIA: K pacientovi s polytraumou musí byť privolaný lekár. 3.1 Anamnéza: alergie, imunizácia proti tetanu, užívané lieky, pridružené ochorenia, posledný príjem jedla, mechanizmus úrazu (aj od svedkov). 3.2 Objektívne vyšetrenie A. Zrakom - zrejmé poranenia B. Stručná anamnéza Polytrauma 4/10

5 Počas prvotného vyšetrenia a resuscitácie musíme rozpoznať a okamžite zasiahnuť pri týchto stavoch ohrozujúcich život: 1. tenzný pneumotorax a hemotorax (neprítomné dýchacie šelesty, zhoršovanie respirácie a cirkulácie), 2. prenikajúce poranenie hrudníka (rana na hrudníku, dyspnoe), 3. hemoperikard (paradoxný pulz, prejavy bezpulzovej elektrickej aktivity srdca), 4. nestabilný hrudník (zlomeniny rebier na viac ako 2 miestach, paradoxné dýchacie pohyby), 5. ruptúra tracheobronchiálneho stromu (podkožný emfyzém), 6. kardiálne zlyhávanie (zvýšená náplň krčných žíl), 7. veľké vonkajšie krvácanie. Prvotné vyšetrenie (vedomie, dýchanie, obeh) trvá 1 až 2 minúty. U všetkých pacientov s polytraumou predpokladáme poranenie krčnej chrbtice až dovtedy, kým nie je vylúčené. Prvý úkon podľa ATLS zahŕňa zaistenie priechodnosti dýchacích ciest pri kontrole (znehybnení) krčnej chrbtice. Zhodnotenie vedomia: - reakcia pacienta na slovnú výzvu, amnézia, nesprávne vykonanie príkazov je uvedené v neurologickom zhodnotení. Zhodnotenie dýchania: - frekvencia dýchania, počet slov na jeden nádych, mechanika dýchania, hĺbka jednotlivých dychov, prítomnosť cyanózy, - prítomnosť kašľa, ev. vykašliavanie krvavého spúta, SpO 2 pri vdychovaní vzduchu a pri inhalácii O 2, - pevnosť a pohyb hrudnej steny, zjavné poranenia hrudnej steny, - auskultačne prítomnosť dychových šelestov a vedľajších fenoménov, resp. prítomnosť črevných zvukov pri podozrení na ruptúru bránice, prítomnosť podkožného emfyzému. Zhodnotenie krvného obehu: - frekvencie srdca (prítomnosť pulzu na periférii a centrálne, charakter pulzácií), - kapilárny návrat, - náplň krčných žíl, - farba kože - prítomnosť cyanózy, mramorovanie kože, - auskultačne zhodnotenie oziev - oslabenie, šelesty, presun oziev, neinvazívne meranie tlaku krvi (známky centralizácie obehu, klinické prejavy šoku), - zjavné, ev. skryté krvácanie, resp. predpokladať krvácanie podľa špecifických mechanizmov polytraumy, odhad krvných strát. Hlava: deformity, hematómy a krvácanie, oči: postavenie bulbov, stav zreníc, periorbitálne hematómy, výtok krvi alebo tekutín z uší, nosa a úst; Krk: rany, podkožný emfyzém, presun trachey, náplň krčných žíl, opozícia šije Hrudník: palpácia kľúčnych kostí, rebier, predozadný tlak na hrudnú kosť, pátranie po príznakoch nestabilného hrudníka, auskultácia dýchacích fenoménov a srdcových oziev Brucho: rany a prenikajúce poranenia, brušné orgány v rane bolestivosť na pohmat, defanse, rastúci objem brucha,... Končatiny: zmeny sfarbenia, poruchy prekrvenia, poranenia mäkkých častí, deformity a opuchy, periférne pulzácie, symetria pohyblivosti a citlivosti Neurologické vyšetrenie: stav vedomia - kvalitatívne a kvantitatívne, GCS, poruchy psychiky, agitovanosť, zmätenosť, časový údaj o bezvedomí, prítomnosť kŕčov, vyšetrenie vyšších mozgových funkcií, motoriky a citlivosti končatín a reflexov. Polytrauma 5/10

6 3.3 Liečba a postup 1. STABILIZÁCIA VITÁLNYCH FUNKCIÍ Primárne zhodnotenie A. Kontrola a zaistenie priechodnosti dýchacích ciest (airway control) B. Zaistenie adekvátnej ventilácie (breathing) C. Kontrola obehu a krvácania (circulation) D. Zhodnotenie neurologického stavu (disability) E. Úplné obnaženie postihnutého (exposure) Resuscitácia Fáza resuscitácie prebieha spolu s primárnym zhodnotením pacienta a jej hlavným cieľom je zabezpečenie a udržanie vitálnych funkcií do doby, kým postihnutému bude poskytnutá špecializovaná starostlivosť v trauma centre. A - dýchanie pri kontrole stability krčnej chrbtice, B - ventilácia: vždy podávame kyslík - najvhodnejší je ohrievaný, zvlhčený nemáme možnosť ohrievať O 2 ; podľa stavu cirkulácie, ventilácie a oxygenácie tkanív nie je vždy nevyhnutne potrebná 100% koncentrácia, môžeme dávať mix so vzduchom, - spôsob podania: maskou, vzduchovod nie je preferovaný, aj keď sú situácie, keď jeho použitie nie je kontraindikované, pri neschopnosti udržať priechodnosť dýchacích ciest je potrebná orotracheálna intubácia, možnosť aj zaistenia DC supraglotickými pomôckami podľa skúsenosti a typu posádky, ak je nutná OTI, tak v tzv. v osi chrbtice a bez záklonu hlavy. Indikácie intubácie: - apnoe, - obtiažne udržanie priechodnosti DC (trauma hlavy a krku, kŕče), porucha vedomia, - popáleniny > 60 % povrchu tela u dospelých, u detí > 20 %, inhalačná trauma, popáleniny tváre a krku, hrudníka pozn. indikáciou na OTI je už II. stupeň, nemusí byť 60%, - zatekanie krvi do horných dýchacích ciest, - respiračná insuficiencia pri poranení hlavy (GCS 8b.) alebo poranenia hrudníka (PNO, hemotorax), nehyperventilovať! RR 10-14/min, Vt 8 ml/kg, použiť kapno a udržať normokapniu FiO 2 1,0, - možnosť podania aj mixu so vzduchom, podľa SpO 2, pokiaľ je inkubácia obtiažna a nepodarí sa do 30 s, použiť LK, neopakujte pokusy o OTI po predýchaní samorozpínacím dýchacím vakom, alternatívou OTI je laryngeálny tubus; posledná alternatíva - krikotyreotómia. koniotomia, momentálne už je ev. nasotracheálna intuvácia v PNS neodporúčaná. C - cirkulácia zabezpečiť dva veľké cievne prístupy, zabezpečenie venózneho prístupu nesmie zdržať transport do nemocnice (neotáľať s intraoseálnym prístupom), prísun tekutín podľa odhadu krvných strát, primárne kryštaloid, možno pridať koloid (predpokladaný odhad strát + 30 % nad odhadnuté množstvo), Polytrauma 6/10

7 je nutné hradiť aj skryté straty - t.j. straty do tkanív pri zlomeninách (napr. zlomenina stehennej kosti cca až 2000 ml, panva 2000 ml 3000 ml, ramenná kosť 500 ml), pri podozrení na pokračujúce krvácanie, udržiavať TK na nižších hodnotách - (TKs: mmhg) (s výnimkou traumy mozgu). Permisívna hypotenzia orientačne podľa hmatných pulzov na a. radialis ak sú hmatné = TKs cca 80 mmhg, tekutiny bolusovo, až do okamihu, keď je možné krvácanie chirurgicky ošetriť. pri kraniotraume taktiež neprelievať CAVE edém mozgu, nepodávať hypertonické roztoky, glukózu, Zastavenie vonkajšieho krvácania: je zjavné, rýchle určime približné straty a zabezpečíme adekvátnu náhradu, zastavenie krvácania realizujeme naložením sterilných baušov a tlakového obväzu, digitálna kompresia v mieste krvácania (tlak na veľkú cievu, artériu), pri podozrení na vnútorné krvácanie (poranenia hrudníka a brucha), zabezpečiť pacienta, permisívna hypotenzia, následne rýchly a šetrný transport do najbližšieho zdravotníckeho zariadenia. PRIORITOU JE ČO NAJRÝCHLEJŠIE CHIRURGICKÉ ZASTAVENIE KRVÁCANIA Analgézia: Opiáty: rýchly analgetický účinok, možný pokles TK a depresia dýchania, vhodné kombinovať so sedatívami (Dormicum), prípadne anestetikami Propofol (lekár anesteziolog, intenzivista) dávkovanie: Morphin individuálne 5-10 mg i.v.; Sufentanyl 0,5-1 µg /kg i.v., - to je moc na jednorazové podanie, je to dávka, používaná v anestéziológii, SUFENTA, ktorú používame, má 5 µg/ml, čiže by to bolo na 100 kg dospelého ml (ak dobre rátam). To by mohlo ísť v perfúzore, jednorázovo treba titrovať podľa účinku. Ketamín: dobrý analgetický až anestetický účinok, rôzna forma podania, priechodnosť dýchacích ciest bez depresie dýchania, udržiava TK, dávkovanie: 0,2-0,5 mg/kg i. v.; 0,5-1,0 mg /kg i.m. ŠPECIFICKÉ OPATRENIA: TRAUMA HLAVY imobilizácia krčnej chrbtice, udržanie priechodnosti dýchacích ciest (OTI pri GCS 8b), ak je nutná svalová relxácia, tak nie SHCJ, ale nedepolarizujúce myorelaxanciá, adekvátna ventilácia a zabezpečenie perfúzneho tlaku mozgu (objemová náhrada, katecholamíny); TKs cca. 120 mmhg, zvýšená poloha (30 stupňov nad podložkou), Polytrauma 7/10

8 pri známkach syndrómu intrakraniálnej hypertenzie možný Furosemid v štandardnej dávke, (niektorí autori udávajú, že Furosemid nemá miesto pri manažmente kraniotraumy), CAVE Tramal a morfín (kontraindikovaný), majú tendenciu zvyšovať intrakraniálny tlak, nepodávať kortikoidy, ani manitol. TRAUMA MIECHY úlohou lekára na mieste nehody nie je diagnostika, ale vyslovenie podozrenia na poranenie chrbtice a následná správna imobilizácia, liečba a transport, fyzikálne vyšetrenie samotné nestačí na vylúčenie nestabilného poranenia chrbtice a chýbanie neurologických príznakov nevylučuje riziko poranenia miechy, pozor na zväčšenie miechovej lézie pri nedostatočnej oxygenácii, hypotenzii a poškodení inadekvátnou imobilizáciou, pozn. podanie kortikoidov je v súčasnosti sporné, vo Falck Záchranná ich neodporúčame. TRAUMA KRČNEJ CHRBTICE 50 % poranení krčnej chrbtice na začiatku nemá žiadne neurologické príznaky. pri podozrení na poranenie krčnej chrbtice čo najskôr naložiť fixačný krčný golier (pred naložením zhodnotiť stav krku), ak je nutná OTI, tak v tzv. MILS (manual in - line stabilisation), v osi chrbtice a bez záklonu hlavy, zabezpečenie dýchacích ciest je vždy prioritou, aj pri obave, že došlo k poraneniu krčnej chrbtice, môže byť prítomný rôzny stupeň hypoventilácie, známky neurogénneho šoku - vyžadujú vyššiu tekutinovú nálož. Liečba imobilizácia, zabránenie stratám tepla termofólia, ak je potrebná svalová relaxácia, nie SCHJ, ale nedepolarizujúce myorelaxiaciá - platí pre každú traumu chrbtice. TRAUMA TVÁRE riziko veľkej krvnej straty, riziko aspirácie krvi, zubov... predpoklad obtiažneho zaistenia dýchacích ciest (OTI, koniotómia). TRAUMA HRUDÍKA adekvátna analgézia ak je pacient pri vedomí, pozor Opiáty útlm dýchania, včasná UPV pri hypoventilácii, myokardiálna kontúzia a tamponáda srdca (obehový kolaps, poruchy srdcového rytmu, zastavenie obehu), tenzný PNO - punkcia a drenáž, otvorené poranenia hrudníka - semipermeabilné krytie. TRAUMA BRUCHA možnosť vykrvácania do dutiny brušnej, bodný predmet by mal byť ponechaný v rane, pri otvorenom poranení brušnej steny potrebné prekryť brušné orgány rúškami navlhčenými sterilným F1/1, zlomeniny panvy - krvné straty 2-3 litre. Polytrauma 8/10

9 TRAUMA KONČATÍN hemostáza, ošetrenie otvorenej zlomeniny, analgézia, imobilizácia, v prípade veľkej krvnej straty so známkami hypovolémie primeraná objemová náhrada, pri arteriálnom krvácaní - udržiavať TK na nižších hodnotách tlakový obväz TRAUMA V TEHOTENSTVE úmrtie matky najčastejšie pre úraz hlavy a hemoragický šok, úmrtie plodu pre abrupciu placenty, pre vlastné poranenie plodu, špecifické poranenia: zlomenina panvy, abrupcia placenty, ruptúra maternice, možnosť obtiažnej intubácie, vyššie riziko aspirácie, vyššia potreba kyslíka, sklon k hypotenzii (tlak na v. cava) polohovať na ľavý bok,, alebo uterus posunúť rukou doľava, POLYTRAUMA U DETÍ Hlavné ovplyvniteľné príčiny úmrtí: neschopnosť spriechodniť dýchacie cesty a dostatočne ventilovať pacienta, neschopnosť primeranej náhrady cirkulujúceho objemu (zabezpečenie žilového prístupu neotáľať s intraoseálnym prístupom), neschopnosť rozpoznať a obmedzená možnosť liečiť vnútorné krvácanie. 2. POLOHOVANIE PACIENTA podľa stavu vedomia, a podľa dominujúcich zranení. 3. SMEROVANIE PACIENTA Polytrauma je predovšetkým chirurgické ochorenie a kriticky chorý pacient má byť pripravený na transport do najbližšieho vhodného trauma centra do uplynutia platinových 10 minút transport pacienta má byť rýchly a šetrný za trvalého monitorovania, príčinou zhoršenia stavu pacienta môže byť iatrogénna transportná trauma jazdu prispôsobiť stavu ciest - nerovnosti vozovky, ostré zákruty, striedanie rýchlej a pomalej jazdy, pri rýchlosti vyše 30 km/hod nie sú možné žiadne liečebné výkony, zvážiť možnosť transportu VZZS (poveternostné podmienky, čas transportu, možný vývoj stavu pacienta, vzdialenosť vhodnej nemocnice a jej kompetencie - schopnosť poskytnúť dostatočnú starostlivosť - TRAUMA CENTRUM). LZS má byť aktivovaná: - ak predpokladaný pozemný transport do trauma centra presahuje 30 minút, - ak čas vyprostenia je viac ako 20 minút, - v ťažko prístupnom teréne a pod. DOKUMENTÁCIA O PACIENTOVI MUSÍ OBSAHOVAŤ: popis miesta nehody, pravdepodobný mechanizmus traumy, časové údaje okolností traumy, primárny stav pacienta, poskytnuté ošetrenie, komplikácie pri transporte, dokumentácia má byť čitateľná, presná, úplná. Polytrauma 9/10

10 PROTOKOL ATLS (advanced trauma life support) I. Krátke celkové zhodnotenie A. Zrakom - zrejmé poranenia B. Stručná anamnéza Prvotné vyšetrenie zhodnotenie vedomia zhodnotenie dýchania zhodnotenie krvného obehu II. Primárne zhodnotenie A. Kontrola a zaistenie priechodnosti dýchacích ciest (airway control) B. Zaistenie adekvátnej ventilácie (breathing) C. Kontrola obehu a krvácania (circulation) D. Zhodnotenie neurologického stavu (disability) E. Úplné obnaženie postihnutého (exposure) III. Resuscitácia IV. Sekundárne zhodnotenie - nasleduje po stabilizácii vitálnych funkcií Všeobecné zásady: tímový prístup v manažmente, priority v manažmente a resuscitácii, ošetrenie najzávažnejších poranení, začatie liečby už počas druhotného vyšetrenia, dôkladné druhotné vyšetrenie, opakované a časté prehodnocovanie stavu, monitoring. Tab. 1 Priority v manažmente - systémy tela Vysoká priorita Nízka priorita dýchacie cesty a dýchanie abdomen šok, vonkajšie krvácanie poranenia nervov rozvíjajúca sa mozgová herniácia trauma srdca krčná miecha kostrovo-svalový systém poranenia mäkkých tkanív ZOZNAM POUŽITEJ LITERATÚRY POKORNÝ, J. a kol. Urgentní medicína. Praha : Galén, 2004, 547 s. ISBN DOBIÁŠ, V. a kol. Prednemocničná urgentná medicína. Martin : Osveta, s. ISBN MARX, J. A. et al. Rosen's Emergency Medicine: Concepts and Clinical Practice, 6th ed. Philadelphia : Mosby Elsevier, ISBN E-dition X. Polytrauma 10/10