Poranenia hrudníka. Peter Sklienka

Size: px

Start display at page:

Download "Poranenia hrudníka. Peter Sklienka"

Arnold Poole
6 years ago
Views:

1 Poranenia hrudníka Peter Sklienka Poranenia hrudníka sú príčinou približne 20 % úmrtí v súvislosti s úrazom a sú druhou najčastejšou príčinou úmrtí (po kraniocerebrálnych poraneniach) na mieste úrazu. U prežívajúcich obetí úrazov je v rámci zlatej hodiny paralelne s úvodnou resuscitáciou základných životných funkcií nutná rýchla diagnostika a liečba potenciálnych život ohrozujúcich poranení, vrátane poranení hrudníka a jeho orgánov. Závažnosť týchto poranení sa signifikantne podieľa i na zvýšenej neskorej morbidite a mortalite obetí úrazov. 1 Úvodné zhodnotenie Základné zhodnotenie prebieha podľa protokolu The Advanced Trauma Life Support Course of the American College of Surgeons Comittee on Trauma (pozri kapitola Polytrauma). V súvislosti s poranením hrudníka sú najvýznamnejšie život ohrozujúce ventilačné (pneumotorax, hemotorax, kontúzie pľúc) a hemodynamické (tenzný pneumotorax, perikardiálna tamponáda, poranenie veľkých ciev hrudníka) komplikácie. Tieto musia byť včas identifikované a adekvátne liečené. Poranenia hrudníka bývajú nediagnostikované hlavne v prípade koincidencie s paralelnými poraneniami orgánov dutiny brušnej a/alebo kraniocerebrálnymi poraneniami. Základné klinické vyšetrenie pacienta s úrazom hrudníka, alebo viacerými poraneniami, má zahŕňať: - získanie údajov o mechanizme úrazu (vysokoenergetická trauma, deceleračná trauma) - typ poranenia (tupé poranenia vz. penetrujúce poranenia) - identifikáciu deformít hrudnej steny - lokalizáciu hematómov hrudnej steny a ich prípadnú pulzáciu - lokalizáciu otvorených rán - detekciu paradoxných pohybov alebo asynchróniu pohybov hrudnej steny počas dychového cyklu - prítomnosť podkožného emfyzému v oblasti hrudníka alebo krku - prípadnú deviáciu hrtana a priedušnice - náplň krčných žíl a prípadné rozširovanie v inspíriu (Kussmaulov príznak typický pre tamponádu perikardu) - palpáciu krčných pulzácií, bilaterálnu palpáciu artérií horných končatín a porovnanie s pulzáciou tepien dolných končatín - auskultačný nález na pľúcach a srdcových ozvách. Treba znovu zdôrazniť, že diagnostické postupy majú vždy prebiehať paralelne s adekvátnou obehovou a ventilačnou podporou! Život zachraňujúce výkony - drenáž tenzného pneumotoraxu, perikardiocentéza a v indikovaných prípadoch torakotómia, majú vždy prednosť pred ďalšími diagnostickými postupmi! V prípade, že pacient nie je indikovaný pre život zachraňujúci operačný výkon, pristupujeme ku komplexnej rozšírenej diagnostike. Štandardom diagnostiky bývala jednoduchá röntgenová snímka pľúc, umožňujúca rýchle diagnostikovanie niektorých život ohrozujúcich komplikácií (pneumotorax, hemotorax, krvácanie do mediastína, tamponáda perikardu, ruptúra bránice s herniáciou orgánov dutiny brušnej do dutiny hrudnej). Táto metóda ale má pri izolovanom použití relatívne nízku senzitivitu pre zachytenie niektorých život ohrozujúcich stavov, predovšetkým v ich počiatočných fázach (disekujúca traumatická aneuryzma hrudnej aorty, ruptúry 105

2 pažeráka, krvácanie z menších hrudných ciev, tamponáda perikardu). V závislosti od mechanizmu poranenia a klinického stavu pacienta je nutné zvážiť tieto vyšetrenia: - špirálové CT hrudníka, prípadne angioct - hrudná aortografia - echokardiografické vyšetrenie - bronchoskopia - ezofagoskopia alebo ezofagografia. Pacienti so život ohrozujúcim poranením hrudníka sú indikovaní pre urgentnú torakotómiu v týchto situáciách: - perikardiálna tamponáda neriešiteľná subxiphoidálnou perikardiocentézou - penetrujúce poranenia myokardu - krvácanie z veľkých hrudných ciev - rozsiahle bronchopleurálne fistuly, bronchovenózna vzduchová embólia - otvorená masáž srdca - indikovaná oklúzia descendentnej hrudnej aorty pri masívnom krvácaní z distálnejších úsekov aorty alebo jej veľkých vetví. V závislosti od rozsahu a lokalizácie poranení chirurg volí anterolaterálnu torakotómiu, bilaterálnu torakotómiu (s možnosťou transsekcie sterna) alebo mediálnu sternotómiu. Tzv. book thoracotomy je rezervovaná pre pacientov s kritickou exsanguináciou z artéria subclavia. Podľa lokalizácie a typu poranenia je možné poranenia hrudníka orientačne rozdeliť na poranenia: 1) hrudnej steny, 2) pleurálneho priestoru, 3) orgánov mediastína (trachea, bronchy a pažerák), 4) poranenia pľúc, 5) poranenia srdca. V praxi sa jednotlivé druhy poranení často kombinujú v závislosti od mechanizmu úrazu. 2 Poranenia hrudnej steny Fraktúry rebier Zlomeniny rebier sa vyskytujú približne u 10 % pacientov hospitalizovaných kvôli úrazu. Vyše 90 % pacientov so zlomeninou rebier má pridružené poranenia a 50 % týchto pacientov vyžaduje hospitalizáciu na jednotkách intenzívnej starostlivosti. Je popisovaná lineárna závislosť medzi počtom zlomených rebier a závažnosťou poranenia. Celková mortalita pacientov so zlomenými rebrami je 12 %. Zvláštnu pozornosť vyžadujú pacienti s mnohopočetnými zlomeninami, pacienti so zlomeninou prvého a/alebo druhého rebra a pacienti s paralelnou fraktúrou lopatky. Tieto poranenia bývajú často následkom vysokoenergetickej traumy, preto bývajú spojené s poranením orgánov dutiny brušnej (zlomeniny kaudálne uložených rebier vľavo majú koincidenciu súčasného poranenia sleziny až 20 %, vpravo poranenie pečene 10 %)) alebo poranením hrudných ciev (predovšetkým zlomeniny rebra). Ďalšou rizikovou skupinou sú pacienti vyšších vekových skupín, u ktorých je signifikantne vyššia morbidita i mortalita, ako u porovnateľného rozsahu poranení v mladších vekových skupinách. Zlomeniny rebier sú samozrejme prediktívnym faktorom pre prítomnosť pneumotoraxu, hemotoraxu a kontúzie pľúc. Diagnostika sa opiera o klinický nález a výsledky zobrazovacích vyšetrení. Základná RTG snímka má ale nízku senzitivitu pre zachytenie fraktúr predných a laterálnych častí rebra. Hlavnými determinantami zvýšenej morbidity a mortality pacientov s poranením rebier sú: - rozvoj akútnej respiračnej insuficiencie - príčinou býva hypoventilácia na podklade bolesti, mechanického zlyhania ventilácie (napr. vlajúci hrudník, pneumotorax, hemotorax), zníženia funkčnej reziduálnej kapacity (kontúzie), ventilačne-perfúzna dysbalancia - rozvoj infekčných komplikácií (nedostatočná expektorácia, kontúzie pľúc). Liečba spočíva u nekomplikovaných prípadov v efektívnej analgetickej liečbe; metódou voľby je epidurálna analgézia alebo interkostálna blokáda. Prípadné komplikácie (pneumo- 106

3 torax, hemotorax, vlajúci hrudník) treba riešiť urgentne (pozri ďalej). Umelá pľúcna ventilácia je indikovaná len v prípadoch rozvoja akútnej respiračnej insuficiencie. Fraktúra sterna Najčastejšie sa vyskytuje v súvislosti s tupým poranením hrudníka pri dopravných nehodách nárazom hrudného koša do volantu u nepripútaných osôb. Samotná fraktúra sterna nebýva klinicky závažná, ale je prediktívnym faktorom pre výskyt tupého poranenia srdca. Vlajúci hrudník Vzniká pri poranení dvoch alebo viacerých rebier na dvoch alebo viacerých miestach, čím vznikne v hrudnej stene paradoxne sa pohybujúci segment; počas nádychu je retrahovaný dovnútra, počas výdychu naopak. Častá je koincidencia s pľúcnymi kontúziami. Liečba je v nekomplikovaných prípadoch podporná analgetická liečba, dychová rehabilitácia, atď. Umelá pľúcna ventilácia je indikovaná len v prípade akútneho respiračného zlyhávania. 3 Poranenie pleurálneho priestoru Pneumotorax Pneumotorax je častým následkom poranenia hrudníka. Príčinou býva priame penetrujúce poranenie hrudnej a/alebo viscerálnej pohrudnice, poranenie zlomeninami skeletu, alebo, vzácnejšie, izolovaná ruptúra viscerálnej pleury pri tupých poraneniach. Diagnostika sa opiera o klinický obraz (asymetria pohybu hrudnej steny počas dychového cyklu, oslabené dychové ozvy a hypersonórny poklop na postihnutej strane). Akýkoľvek pneumotorax môže rýchlo progredovať do tenzného pneumotoraxu (CAVE u pacientov na umelej pľúcnej ventilácii!) s obrazom akútnej respiračnej insuficiencie alebo častejšie obštrukčného šoku následkom zvýšeného vnútrohrudného tlaku a distorzie dutých žíl! Okamžitá drenáž hrudníka (v emergentných prípadoch konverzia na otvorený pneumotorax) je v takomto prípade život zachraňujúcim výkonom. Zo zobrazovacích vyšetrení je štandardom natívna RTG snímka pľúc, kde nachádzame typické prejasnenie v hrudnej dutine s pretlačením mediastína na kontralaterálnu stranu. Malé a ventrálne uložené pneumotoraxy na RTG nemusia byť zobrazené, preto u pacienta s poranením hrudníka je vhodné aj CT vyšetrenie. Klinický význam týchto pneumotoraxov nemusí byť zrejmý, ale vyžadujú intenzívne monitorovanie, pretože môžu rýchlo progredovať, predovšetkým v prípade nutnosti napojenia na umelú pľúcnu ventiláciu (napr. operačnej intervencii)! Otvorený pneumotorax vzniká pri komunikácii cez celú hrudnú stenu. Vzniká rovnováha medzi atmosférickým tlakom a intrapleurálnym tlakom, čo vedie ku kolapsu pľúcneho krídla na postihnutej strane s následnou až život ohrozujúcou respiračnou insuficienciou. Urgentná liečba otvoreného pneumotoraxu s respiračnou insuficienciou spočíva v prekrytí rany sterilným krytím, ktorého jedna časť sa ponechá nefixovaná, aby mohol unikať vzduch v exspíriu. Následne sa zavedie drenáž hrudníka mimo miesta poranenia. Hemotorax Závažnosť hemotoraxu osciluje medzi asymptomatickým, ktorý je náhodným nálezom na CT (hranica detektability hemotoraxu na RTG snímke je cca 200 ml) až po masívne, život ohrozujúce krvácania do dutiny hrudnej. Liečbou klinicky zjavného hemotoraxu je drenáž hrudníka. Indikáciou pre akútnu torakotómiu je prítomnosť 1500 ml čerstvej krvi v dutine hrudnej, alebo krvácanie > 250 ml/h počas > 2 hodín. U hemodynamicky nestabilných pacientov po vylúčení iných zdrojov krvácania je za hranicu pre torakotómiu možné považovať už hodnotu 800 ml. Pokiaľ je zdrojom krvácania poranenie interkostálnych artérií, ktoré sú chirurgicky obtiažne riešiteľné, je možné zvážiť selektívnu embolizáciu. 107

4 4 Poranenia trachey, bronchov a pľúc Poranenia trachey a veľkých bronchov Poranenia trachey a veľkých bronchov nie sú časté. Varovným príznakom je prítomnosť podkožného emfyzému, pneumomediastina alebo perzistujúceho pneumotoraxu s výrazným únikom vzduchu. Diagnostika sa opiera predovšetkým o bronchoskopický nález. Laryngotracheálne poranenia často vyžadujú tracheostómiu. Izolované drobné poranenia trachey sa zvyčajne zhoja bez nutnosti intervencie, rozsiahlejšie poranenia môžu vyžadovať resekciu a rekonštrukčnú operáciu. Poranenia bronchov v prípade menších lézií taktiež nevyžadujú intervenciu, ale rozsiahlejšie ruptúry a/alebo pridružené cievne poranenie môže dospieť k nutnosti lobektómie alebo až pneumonektómie. Lacerácia pľúc Typickou klinickou manifestáciou lacerácie pľúc je hemopneumotorax. Väčšina týchto poranení je selflimiting a je definitívne ošetrená drenážou hrudníka. Približne 10 % pľúcnych lacerácií je indikovaných na torakotómiu a následnú resekciu pľúc. Mortalita týchto pacientov je ale v závislosti na rozsahu výkonu vysoká (20 % u pneumonektómií). Alternatívny postup pri poraneniach, ktoré nezasahujú hílus, je stapling centrálne od poranenia. Kontúzie pľúc Kontúzie pľúc sa vyskytujú u cca 20 % pacientov s ISS skóre > 15 a u väčšiny pacientov so závažným poranením hrudníka. Patologickým korelátom je krvácanie do pľúcneho tkaniva s edémom. Patofyziologické zmeny zahŕňajú poruchu výmeny plynov, zvýšenú dychovú prácu, ventilačne-perfúznu dysbalanciu a zníženú poddajnosť pľúc. Diagnostika spočíva v zobrazovacích vyšetreniach, RTG snímky predovšetkým v iniciálnych fázach nemusia byť smerodajné, naopak CT vykazuje 100% senzitivitu. Liečba je podporná, základným pilierom je účinná analgetická liečba, dychová rehabilitácia a oxygenoterapia. Súčasné poznatky poukazujú na prínos reštriktívnej tekutinovej liečby. V prípade rozvoja respiračnej insuficiencie je indikovaná umelá pľúcna ventilácia, s výhodou môže byť použitá neinvazívna ventilačná podpora. Rutínne použitie antibiotík ani kortikosteroidov nie je indikované. 5 Poranenia srdca Tupé poranenia srdca Tupé poranenia srdca (kontúzia myokardu) vznikajú najčastejšie pri automobilových nehodách, alebo pri deceleračných poraneniach (pád z výšky). Závažnosť týchto poranení kolíše od klinicky nemých až po fatálne, so životom nezlučiteľné úrazy. U prežívajúcich pacientov nachádzame de facto všetky formy dysrytmií, obraz kardiogénneho (príp. hemoragického či obštrukčného) šoku, eleváciu kardiosenzitívnych enzýmov - žiadna z uvedených známok však nevykazuje vysokú senzitivitu ani špecificitu. Ruptúra myokardu je bezprostredne fatálna cca v 90%. U prežívajúcich sa rozvíja perikardiálna tamponáda (pri neporušenom perikarde) alebo masívne krvácanie do dutiny hrudnej. Klinicky dominuje obraz obštrukčného resp. hemoragického šoku. Možnosti diagnostiky sú vzhľadom k dramatickému klinickému obrazu obmedzené, liečba spočíva v urgentnej torakotómii a ošetrení ruptúry myokardu (najčastejšie býva postihnutá pravá predsieň). Poranenie perikardu Jeho príčinou je prudké zvýšenie vnútrohrudného tlaku (v takomto prípade býva koincidencia s ruptúrou bránice) alebo deceleračný mechanizmus. Život ohrozujúce komplikácie sú krvácanie zo subperikardiálnych ciev, tamponáda perikardu a herniácia myokardu s následným hemoragickým, resp. obštrukčným šokom. Diagnostika vychádza z klinického vyšetrenia, RTG (pneumoperikard, malpozícia srdca, rozšírenie srdcového tieňa), CT a echokardiografického nálezu. V indikovaných prípadoch sa vykoná sternotomia alebo anterolaterálna sternotomia s ošetrením zdrojov krvácania a uzáverom defektu. Pri rozsiahlych, 108

5 neošetriteľných ruptúrach je naopak indikované ponechanie širokootvoreného perikardiálneho okna ako prevencia herniácie. Poranenie chlopní U prežívajúcich pacientov sa vyskytuje relatívne vzácne. Klinický obraz znova kolíše od klinicky nemých foriem až po hemodynamicky závažné, život ohrozujúce formy. Diagnostika sa opiera o klinický nález, echokardiografiu a/alebo katetrizáciu srdca. Liečba sa v závislosti od rozsahu poranení pohybuje od podpornej liečby až po operačné riešenie. Poranenie septa Býva taktiež často fatálne, takže incidencia u prežívajúcich je relatívne nízka. Ruptúry medzikomorového septa sú častejšie ako ruptúry medzipredsieňového septa. Klinickým korelátom je hrubý holosystolický šelest s maximom nad ľavým okrajom sterna, definitívna diagnostika spočíva v katetrizácii srdca a echokardiografii. Drobné ruptúry sa môžu zahojiť spontánne, chirurgické riešenie je indikované v prípadoch rozsiahlych skratov alebo u hemodynamicky kompromitovaných pacientov. 6 Penetrujúce poranenia srdca Penetrujúce poranenia myokardu Penetrujúce poranenia myokardu sú bezprostredne letálne u 90 % pacientov. U prežívajúcich je rozhodujúci včasný transport na miesto definitívneho ošetrenia, včasná diagnostika a liečba. Každý pacient s penetrujúcim poranením hrudníka medzi pravou medioklavikulárnou a ľavou prednou axilárnou líniou je ohrozený penetrujúcim poranením srdca až do chvíle, než je toto diagnostikou potvrdené alebo vylúčené! Príčinou letálnych komplikácií je jednak hemoragický šok (strelné poranenia) alebo obštrukčný šok pri tamponáde perikardu (častejšie bodné poranenia). Liečba spočíva v sternotomii alebo anterolaterálnej torakotómii s chirurgickým ošetrením rany. CAVE: pokiaľ je predmet spôsobujúci penetráciu stále v rane, môže jeho extrakcia pred otvorením hrudníka spôsobiť rýchle krvácanie z otvorenia rany! Tamponáda perikardu Tamponáda perikardu sa pri penetrujúcich poraneniach vyskytuje často v oblasti prednej hrudnej steny. Hromadenie krvi v perikardiálnom vaku spôsobuje poruchu diastolického plnenia s obrazom obštrukčného šoku. Život ohrozujúca tak môže byť už prítomnosť 100 ml krvi v perikarde. Klasické klinické kritériá (Beckova triáda - hypotenzia, distenzia krčných žíl a oslabené ozvy) majú nízku senzitivitu, sú prítomné iba u cca 10 % pacientov s tamponádou srdca. Štandardným vyšetrením je echokardiografia s možnosťou cielenej perikardiocentézy, ktorá je účinná u cca 80 % pacientov. U hemodynamicky nestabilných pacientov alebo pacientov s neefektívnou perikardiocentézou je indikovaná torakotómia. Transtorakálne a transmediastinálne penetrujúce poranenie Vzniká najčastejšie pri strelných poraneniach. Poranenia veľkých ciev a/alebo myokardu bývajú nezlučiteľné so životom. U prežívajúcich v hemoragickom šoku je indikovaná urgentná torakotómia. Hemodynamicky stabilizovaní pacienti podstupujú komplexné vyšetrenie špirálovým CT podľa klinického obrazu a CT nálezu doplneného echokardiografiou, aortografiou, bronchoskopiu a prípadne ezofagoskopiu/ezofagografiu. Následná liečba spočíva v riešení diagnostikovaných poranení. Poranenie veľkých hrudných ciev Dochádza k nim prevažne pri penetrujúcich poraneniach, alebo pri tupých trakčných či deceleračných poraneniach. Urgentná torakotómia je indikovaná u hemodynamicky nestabilných pacientov. Diagnostika sa opiera o CT nález, doplnený o angiografické vyšetrenie. Angiografia a echokardiografia by mali byť súčasťou vyšetrenia pri každom tupom deceleračnom poranení, pretože u týchto pacientov býva často postihnutý oblúk aorty disekciou alebo tvorbou pseudoaneurzmy! Pri disekcii descendentnej aorty sa môže rozvíjať ischémia miechy s neurologickou symptomatológiou až typu paraplégie pri nedostatočnej perfúzii. Liečba v indikovaných prípadoch spočíva v miniinvazívnom výkone (stentáž) alebo v chirurgickej 109

6 intervencii. Pri disekujúcich poraneniach aorty je až do doby vyriešenia vhodná kontrola tlaku s udržiavaním hodnôt na minimálnej miere, zaisťujúcej dostatočnú orgánovú perfúziu. Záver Poranenia hrudníka sú častou príčinou mortality u obetí úrazu. Adekvátne zaistenie dýchacích ciest, výmeny plynov a hemodynamická resuscitácia sú základným pilierom liečby. Život zachraňujúce výkony - drenáž tenzného pneumotoraxu, perikardiocentéza a v indikovaných prípadoch torakotómia, majú vždy prednosť pred ďalšími diagnostickými postupmi. Literatúra 1. Herzig D, Biffl WL: Thoracic Trauma. In: Fink MP, Abraham E, Vincent JL, Kochanek PM (eds): Textbook of Critical Care, 5th ed., Elsevier Inc Asensio JA, Hanpeter D, Gomez H, Chahwan S, Orduna S, Roth B: Thoracivc injuries. In: Grenvik A, Ayres SM, Holbrook PR, Shoemaker WC (eds): Textbook of Critical Care 4th ed, W.B.Seunders company Higgins TL, Mailloux P: Critical Care of the Thoracic Surgical Patient. In: Gabrielli A, Layon AJ, Yu M (eds): Critical Care 4th ed, Lippincott Williams and Wilkins Westaby S, The Pathophysiology and Treatment of Thoracic Injuries. In: Garrard C, Foex P, Westaby S (eds): Principles and Practice of Critical Care, Blackwell Science

Poranenia hrudníka, brucha a pánvy

Poranenia hrudníka, brucha a pánvy Igor Krupa OAIM UNLP Košice, CEEA 2017 Košice Záchranná služba Košice Úrazy hrudníka Epidemiológia 10 % zo všetkých úrazov tupé cca 85 % penetrujúce cca 15 % v 1/2 prípadov