TULIAREMIJA: TIPIŠKAS RETOS LIGOS ATVEJIS IR LITERATŪROS APŽVALGA

Transcription

1 TULIAREMIJA: TIPIŠKAS RETOS LIGOS ATVEJIS IR LITERATŪROS APŽVALGA TULARAEMIA: TYPICAL PRESENTATION OF RARE DISEASE AND REVIEW OF THE LITERATURE Asija Patejeva, Regina Virbalienė, Jolanta Žiliukienė, Auksė Mickienė,3 Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Infekcinių ligų klinika Nacionalinė visuomenės sveikatos priežiūros laboratorija 3 Kauno -oji klinikinė ligoninė Lithuanian University of Health Sciences, Clinic of Infectious Diseases National Public Health Surveillance Laboratory 3 Kaunas nd Clinical Hospital SANTRAUKA Reikšminiai žodžiai: tuliaremija, erkinės zoonozės, epidemiologija, klinika. Straipsnyje aptariamas klinikinis atvejis: 7 metų Kauno miesto gyventojai po erkės įsisiurbimo savo sode vėlai diagnozuota odos ir limfmazgių tuliaremija. Taip pat pateikiama literatūros apžvalga apie šią retą, tačiau egzistuojančią Lietuvoje zoonozę, jos epidemiologiją, kliniką, diferencinės diagnostikos problemas, diagnostiką ir gydymą. ABSTRACT Key words: tularaemia, tick-borne zoonosis, epidemiology, clinical presentation. This article presents a clinical case of late diagnosis of skin and lymphnode tularaemia in a 7-year-old patient from Kaunas city, who had been bitten by a tick in her own garden and a review of literature reflecting epidemiology, clinical, diagnostic and treatment issues of this rare zoonotic disease in Lithuania. ĮVADAS Karščiavimas, galvos skausmas ir bendras silpnumas, atsiradę po erkės įsisiurbimo, yra labai dažnai pasitaikantis simptomų kompleksas, dėl kurio vasaros metu pacientai kreipiasi į įvairių specialybių gydytojus. Dažniausios visoje Lietuvos teritorijoje plačiai paplitusios erkių platinamos infekcijos yra erkinis encefalitas ir Laimo boreliozė. Nuo erkinio encefalito labai efektyviai saugo skiepai, o laiku diagnozuota Laimo liga sėkmingai išgydoma antibiotikais. Apie kitas daug rečiau pasitaikančias infekcijas, kuriomis taip pat užsikrečiama įsisiurbus erkėms (anaplazmozę, tuliaremiją, babeziozę), dažniausiai pamirštama. Tuliaremija plačiai paplitusi Skandinavijos šalyse (Suomijoje, Švedijoje, Norvegijoje), kiek mažiau Vidurio Europoje (Čekijoje, Vengrijoje). Nuo 006 m. Lietuvoje užregistruojama po vieną tuliaremijos atvejį per metus, 008 m. diagnozuoti šios ligos atvejai. Tuliaremija gali pasireikšti sunkiomis vidaus organus pažeidžiančiomis ligos formomis, tačiau laiku diagnozuota ši liga sėkmingai išgydoma. Kadangi Lietuvoje registruojami tik pavieniai tuliaremijos atvejai, daugelis gydytojų savo klinikinės praktikos metu su šia liga nesusiduria. Sutikus tuliaremija sergantį ligonį, pagalvoti apie šią ligą ir nustatyti tikslią diagnozę gali būti ypač sunku. Todėl labai svarbu, kad medikai nepamirštų šios zoonozinės infekcijos, žinotų apie jos paplitimą Lietuvoje, kuris gali būti, daug didesnis negu įsivaizduojama. KLINIKINIS ATVEJIS 009 m. birželio d. 7 m. pacientė stacionarizuota į Kauno -osios klinikinės ligoninės Infekcinių ligų skyrių dėl neaiškios kilmės karščiavimo. Ligonė pensininkė, Kauno miesto gyventoja. Serga arterine hipertenzija, išemine širdies liga, opalige. Karščiavimas iki 39 o C su šaltkrėčiu prasidėjo prieš 7 d. Dieną prieš prasidedant karščiavimui į kairės rankos žastą buvo įsisiurbusi erkė. Po kelių dienų toje vietoje atsirado apie 0,5 cm skersmens žaizdelė su nedideliu aplinkiniu paraudimu ir audinių infiltracija. Pradėjo skaudėti kairiąją pažastį. Auksė Mickienė Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Infekcinių ligų klinika Baltijos g. 0, Kaunas amickiene@yahoo.com 64 Copyright 00 MEDICINOS TEORIJA IR PRAKTIKA. ISSN All rights reserved. teorija ir praktika 00 - T. 6 (Nr. 3), p.

2 Objektyviai: bendra būklė vidutinio sunkumo, kiek intoksikuota, temperatūra 38,8 o C. Kairiojo žasto vidinėje pusėje matomas odos paraudimas ir apie cm skersmens infiltracija, jos centre apie 0,5 cm dydžio žaizdelė, užsitraukusi sausu šašu, kairėje pažastyje neskausmingas, nedaug padidėjęs limfmazgis. Kitos sistemos be pakitimų. Tyrimai: Hb 9 g/l, leukocitai 3,3x0 9 /l (segmentuoti 7 proc., limfocitai proc., monocitai 7 proc.), trombocitai 75x0 9 /l, CRB 83 mg/l. Šlapimo tyrimas, plaučių rentgenograma ir viršutinio pilvo aukšto echoskopija be pakitimų. Paimtas kraujo pasėlis. Gydymui paskirta infuzoterapija, penicilinas (8 mln VV parai) ir gentamicinas (40 mg per parą) į veną. Po dienų pacientė pradėjo viduriuoti tęsiantis febriliam karščiavimui. Paimti išmatų ir šlapimo pasėliai. Gydymas pakeistas ampicilinu (8 g per parą į veną), tęsiant gentamicino vartojimą. Po 5 parų pagerėjus bendrai būklei, temperatūrai sumažėjus iki subfebrilios, CRB sumažėjus iki 37 mg/l, gydymas ampicilinu ir gentamicinu pakeistas į gydymą geriamuoju amoksacilinu g per parą. Kraujo, šlapimo, išmatų pasėliuose bakterijos neišaugo. Paimtas serologinis kraujo tyrimas dėl jersiniozės, rasti IgA klasės antikūnai prieš Yersinia enterocolitica (optinis tankis 0,83, riba 0,63). Nustatyta klinikinė diagnozė: jersiniozė, gastroenterokolitinė forma. Būklei pagerėjus, pacientė išrašyta ambulatoriniam gydymui, rekomenduota vartoti ciprofloksaciną po 500 mg kartus per dieną penkias dienas. Po 5 parų nuo išrašymo vėl prasidėjo febrilus karščiavimas. 009 m. liepos d. pacientė stacionarizuota pakartotinai. Skundėsi karščiavimu iki 40 0 C su šaltkrėčiu, strėnų skausmais. Objektyviai: bendra būklė vidutinio sunkumo, pablyškusi, intoksikuota. Kairėje pažastyje apčiuopiamas padidėjusių limfmazgių konglomeratas, jaučiama fliuktuacija. Buvusio erkės įsisiurbimo vietoje apie cm skersmens paraudimas ir infiltracija. Kitos sistemos be pakitimų. Echoskopuojant kairėje pažastyje rasti daugybiniai padidėję limfmazgiai 3,5x,7 cm dydžio, žasto srityje kiek mažesni,5 cm. Konsultuota chirurgo, atlikta incizija, įkištas drenas, nuleista balkšvų pūlių, paimtas pasėlis, kuriame bakterijos neišaugo. Galvojant apie galimą tuliaremijos diagnozę, patikslinta epidemiologinė anamnezė: ligonė gyvena gerai įrengtame bute, neturi jokių naminių gyvūnų ir kontakto su graužikais, valgo tinkamai paruoštą maistą, vartoja virintą vandentiekio vandenį. Paimtas serologinis kraujo tyrimas dėl tuliaremijos, pradėtas gydymas geriamuoju doksiciklinu 0, g kartus per dieną. Per keletą dienų būklė pagerėjo, temperatūra normalizavosi, kairės pažasties limfmazgiai išliko nežymiai padidėję. Liepos 5 d. pacientė išrašyta tolesniam ambulatoriniam gydymui, rekomenduota vartoti doksicikliną dar 7 dienas. 009 m. liepos 3 d. gautas kraujo serologinio tyrimo dėl tuliaremijos atsakymas imunofermentinės analizės (IFA) būdu rasti Francisella tularensis IgG, IgA, ir IgM klasių specifiniai antikūnai (optinis tankis,9, riba 0,5), patvirtinti teigiamu IgG imunobloto (IB) tyrimu. Ligos eiga ir taikytas gydymas pateikti pav. 009 m. rugpjūčio 6 d. pacientė atvyko ambulatorinės apžiūros: temperatūra normali, skundžiasi negausiu kairiosios pažasties šlapiavimu. Išlieka padidėję pažastiniai limfmazgiai (žemiau buvusios incizijos 4x4 cm padidėjusių limfmazgių konglomeratas, pūlinio nėra), buvusios žaizdos vietoje neskausmingas apie cm skersmens paraudimas su nežymia infiltracija ( pav.), kitos sistemos be pakitimų. Pacientė konsultuota chirurgo, pakartotinai incizijai indikacijų nenustatyta. Pakartotas serologinis tyrimas dėl tuliaremijos. Imunofermentinio tyrimo būdu rasti Francisella tularensis IgG, IgM, IgA klasių specifiniai antikūnai (opti- Erkės įsisiurbimas Teigiamas jersiniozės serologinis tyrimas Serologinis tuliaremijos tyrimas, limfmazgių incizija ir drenavimas Gegužė Birželis Liepa Temperatūra 38 39oC 37 37,3oC Normali 39 40oC 38 Normali 39oC Odos pažeidimas 0,5 cm žaizdelė su aplinkiniu cm skersmens paraudimu ir infiltracija Paraudimas ir infiltracija žaizdelės vietoje Padidėjusių limfmazgių Padidėjęs neskausmingas kairės Nežymiai padidėję Limfmazgiai Laipsniškas limfmazgių didėjimas konglomeratas, jaučiama pažasties limfmazgis limfmazgiai fliuktuacija PEN+ Gydymas AMP+GNT AMOX CIPRO Doksiciklinas GNT pav. Ligos eiga ir taikytas gydymas PEN penicilinas; GNT gentamicinas; AMP ampicilinas; AMOX amoksicilinas; CIPRO ciprofloksacinas teorija ir praktika 00 - T. 6 (Nr. 3) 65

3 klinikinës praktinës apþvalgos 3 pav. Tuliaremija sirgusios pacientės nuotrauka, atlikta ambulatorinės apžiūros metu: padidėję kairės pažasties limfmazgiai (), randas po buvusios incizijos () ir dėmė buvusio erkės įsisiurbimo vietoje (3) 3 pav. Kraujo tyrimo imunobloto metodu rezultatas (009 m. rugpjūčio 8 d.):. Imunobloto testo kontrolė.. Teigiamas rezultatas: išryškėjo lipopolisacharidinio (LPS) antigeno juostos, išsidėsčiusios reguliariai didėjančiais tarpais, panašiais į laiptelius. Jeigu rezultatas būtų neigiamas, būtų tik kelios LPS juostelės arba jų visai nebūtų. nis tankis,9, riba 0,5). IgG klasės antikūnai patvirtinti teigiamu imunobloto tyrimu (3 pav.). Galutinė klinikinė diagnozė: tuliaremija, odos ir limfmazgių forma. LITERATŪROS APŽVALGA IR APTARIMAS Tuliaremija zoonozinė liga, kurią sukelia bakterija Francisella tularensis. Ji buvo išskirta 9 m. iš Kalifornijos ežero Tularo vandens, iš kur ir kilęs ligos pavadinimas []. Francisella tularensis yra gramneigiama viduląstelinė aerobinė kokobacila. Gamtoje F. tularensis aptinkamos gėlojo vandens telkiniuose ir dirvožemyje. Sukėlėjų rezervuaras stuburiniai ir bestuburiai laukiniai (kiškiai, voverės, 66 ondatros, bebrai ir kt.) bei naminiai gyvūnai. Šį sukėlėją gali pernešti kai kurie vabzdžiai (erkės, uodai, blusos, kraujasiurbės musės) (4 pav.) []. Tuliaremija plačiai paplitusi Šiaurės pusrutulio šalyse, miškingose vietovėse: Šiaurės Amerikoje, Skandinavijoje, Rusijos šiaurinėje dalyje, Kazachstane, Turkmėnijoje, taip pat Japonijoje ir Kinijoje. Europoje sergamumas tuliaremija siekia 0, 0,7/ gyventojų. Mirčių nuo šios ligos Europos šalyse neužregistruota m. daugiausia atvejų užregistruota Suomijoje (3 atv.), Švedijoje (984 atv.), Čekijoje (07 atv.), Vengrijoje (895 atv.), Ispanijoje (547 atv.). Kosove 999 m. spalio 000 m. gegužės mėn. užregistruotas burnos ir ryklės tuliaremijos protrūkis (47 teorija ir praktika 00 - T. 6 (Nr. 3)

4 4 pav. Tuliaremijos cirkuliacija gamtoje (adaptuota iš Armstrong D, Cohen J. Infectious Diseases. London, 000, vol. I ch. 6.3, p. 9, pagal David T Denis) atvejai). Infekcija išplito per graužikus bei jų ekskrementais užterštą vandenį ir maisto produktus [3]. Prancūzijoje, Vendės regione, 004 m. rugpjūčio mėn. užregistruotas plaučių tuliaremijos protrūkis (4 atvejų). Visi užsikrėtę asmenys rugpjūčio 4 d. pietavo Vendės regiono malūno valgykloje. Kruopščiai ištyrus visą malūno aplinką paaiškėjo, kad infekcijos nešiotojas buvo malūne gyvenantis šuo. Manoma, kad žmonės galėjo užsikrėsti įkvėpę šuns kailio plaukelių [4]. Ispanijoje 007 m. užregistruoti 507 tuliaremijos atvejai, iš jų tifoidinė tuliaremijos forma sudarė 56,6 proc., odos ir limfmazgių 6 proc., limfmazgių, proc., kitos 3,6 proc. [5]. Lietuvoje susirgimų tuliaremija pasitaiko labai retai: po vieną atvejį 974 m. (Vilkaviškio rajone), 998 m. (Anykščių rajone), 006 m. (Alytaus ir Klaipėdos rajonuose), 007 m. (Vilniuje). 008 m. Lietuvoje užregistruoti tuliaremijos atvejai, 009 m. vienas šiame straipsnyje aprašytas atvejis [6]. Į žmogaus organizmą sukėlėjas dažniausiai patenka pro pažeistą odą ar gleivinę. Rečiau užsikrečiama inhaliaciniu, alimentiniu būdu ar maudantis užkrėstame vandenyje. Žmogus nuo žmogaus tuliaremija neužsikrečia []. Jei patekimo vartai yra oda, per 0 dienų pažeistoje vietoje atsiranda skausminga, niežtinti papulė, kuri greitai didėja suformuodama žaizdą opą tamsiais kraštais. Limfagyslėmis F. tularensis nukeliauja į regioninius limfmazgius ir sukelia limfadenitą su granuliomomis, primenančiomis tuberkuliozines. Limfmazgių audinys gali nekrozuoti, supūliuoti, atsiverti fistulė. Ilgainiui limfmazgiai gali sklerozuotis. Iš pažeistų limfmazgių sukėlėjai gali patekti į kraujotaką, išplisti ir pažeisti kitus organus (blužnį, kepenis, plaučius) bei limfmazgius, kur taip pat susidaro granuliomos [7, 8]. Tuliaremijos inkubacinis periodas 3 5 dienos, retais atvejais iki 5 dienų. Pirmieji simptomai panašūs į gripo: febrilus karščiavimas su šaltkrėčiu, galvos, raumenų, sąnarių, gerklės skausmas. Gali prasidėti pykinimas, vėmimas, viduriavimas. Negydoma liga trunka nuo kelių savaičių iki kelių mėnesių. Sunkesniais atvejais galima letali ligos baigtis. Persirgus susidaro nuolatinis imunitetas. teorija ir praktika 00 - T. 6 (Nr. 3) 67

5 Yra 7 pagrindinės klinikinės ligos formos: odos ir limfmazgių, limfmazgių, akių, burnos ir ryklės, plaučių, žarnyno, tifoidinė forma. Odos ir limfmazgių forma pasitaiko proc. visų tuliaremijos atvejų. Bakterijos dažniausiai patenka į organizmą liečiant infekuotų gyvūnų lavonus (lupant odą, apdorojant skerdieną) arba įkandus vabzdžiams. Praėjus 4 48 val. nuo bendrų infekcijos požymių atsiradimo, sukėlėjo patekimo vietoje atsiranda mazgelis-papulė, kuri vėliau supūliuoja, pūliniui pratrūkus, susiformuoja skausminga iki 0,5 cm skersmens opa. Per kelias dienas išsivysto limfadenopatija apčiuopiami padidėję, kiek skausmingi, paslankūs limfmazgiai (bubonai). Suaugusiesiems dažniausiai pasitaiko kirkšnio, vaikams kaklo limfadenopatija. Limfmazgių tuliaremija sudaro 5 0 proc. ligos atvejų. Būdingas regioninis limfadenitas be opos formavimosi. Pažeisti limfmazgiai gali supūliuoti arba susidaryti fistulės. Akių forma sudaro apie proc. atvejų. Ji išsivysto į akis patekus užkrėsto skysčio lašeliams, per nešvarias rankas ir pan. Pasireiškia pūlingu konjuktyvitu, periorbitaline edema, opelių susiformavimu vokų junginėje. Pažeidžiami prieausiniai, pažandžio, kaklo limfmazgiai. Burnos ir ryklės tuliaremija sudaro iki 5 proc. tuliaremijos atvejų. Užsikrečiama geriant užterštą vandenį arba valgant nepakankamai termiškai apdorotą infekuoto gyvūno mėsą. Liga pasireiškia stomatitu, tonzilitu, faringitu ir kaklo limfadenitu. Plaučių forma išsivysto, kai sukėlėjas įkvepiamas arba aspiruojamas su užterštu vandeniu. Ši forma sudaro 5 0 proc. tuliaremijos atvejų, dažniau pasitaiko endeminėse teritorijose. Būdingas karščiavimas, intoksikacija, neproduktyvus kosulys, dusulys, krūtinės ląstos skausmai. Plaučių rentgenogramoje pastebimi padidėję peribronchiniai limfmazgiai. Jeigu ligos eiga sunki, išsivysto bronchopneumonija, intersticinė pneumonija, rečiau bronchopleurinės fistulės, sukalkėjimai, abscesai, kavernos, bronchektazės. Laiku nepradėjus gydyti, žmogus gali mirti. Žarnyno forma pasitaiko retai, užsikrečiama valgant blogai termiškai apdorotą infekuoto gyvūno mėsą. Pasireiškia enteritu, apendicitu, mezenteriniu limfadenitu. Tifoidinė tuliaremijos forma diagnozuojama rečiau nei 5 proc. atvejų. Pasireiškia septiniu karščiavimu dažniausiai kartu su meningitu, meningoencefalitu, endokarditu, perikarditu, osteomielitu, peritonitu, vidaus organų abscesais [8]. Tuliaremijos diagnozę galima patvirtinti tik mikrobiologiškai, nes klinikiniai simptomai yra nespecifiniai. Priklausomai nuo ligos formos, tiriamas limfmazgių punktato turinys, organų biopsijos medžiaga, kvėpavimo takų ar pažeistos odos bei gleivinės išskyros. Laboratoriniai tyrimai atliekami III biologinės saugos lygio laboratorijose. Kadangi F. tularensis lėtai ir sunkiai auga dirbtinėse terpėse, pasėlių duomenys dažnai būna klaidingai neigiami. Informatyviausias yra polimerazės grandinės reakcijos tyrimas, tačiau jis yra brangus ir naudojamas labai retai. Todėl imunologiniai tyrimų metodai yra svarbiausi tuliaremijos diagnostikai. Infekcijos atveju antikūnai atsiranda 6 0 dieną, pasireiškus ligos simptomams, ir pasiekia piką 4 7 savaitę. Antikūnai kraujyje gali išlikti nuo pusės iki 5 metų, galbūt net ilgiau. Imuninio atsako metu pagrindinis specifinių antikūnų taikinys yra Francisella lipopolisacharidas [9]. IgM antikūnai ligos pradžioje atsiranda tik prieš lipopolisacharidinį antigeną [0]. Visiems pacientams, kuriems įtariama tuliaremija, būtina atlikti du imunologinius kraujo serumo tyrimus: pirmą kuo greičiau nuo ligos pradžios, antrą praėjus 0 4 dienų po pirmojo tyrimo. Plačiausiai naudojami tyrimo metodai yra mikroagliutinacijos testas, imunofermentinės analizės metodas ir patvirtinantis testas imunoblotas. Esant teigiamiems mikroagliutinacijos testo rezultatams, reikia atsižvelgti į galimas kryžmines reakcijas su Brucella, Y. enterocolitica ir Proteus spp. [9]. Mūsų ligonės diagnozei patvirtinti taikyti IFA ir IB metodai, naudojant Seramun (Vokietija) rinkinį. Jame naudojamas lipopolisacharidinis F. tularensis antigenas. IFA testo jautrumas yra 00 proc., specifiškumas 99,7 proc., IB IgG jautrumas 95,5 proc., specifiškumas 95 proc. Pirmo pasirinkimo vaistai tuliaremijai gydyti yra streptomicinas arba gentamicinas, alternatyvi terapija doksiciklinas, chloramfenikolis arba fluorochinolonai. Gydymo kursas 0 d. Norint išvengti užsikrėtimo tuliaremija, reikia gerti tik švarų geriamąjį vandenį, nevalgyti graužikų apgraužto ar ekskrementais užteršto maisto, nesimaudyti nešvariuose vandens telkiniuose, dorojant skerdieną ar lupant gyvūnų kailius, mūvėti gumines pirštines, naudoti repelentus []. Tuliaremijos sukėlėjas gali būti panaudotas bioterorizmo atveju. Jis priklauso pavojingiausių (A kategorijos) sukėlėjų grupei, į kurią taip pat įeina juodligės, maro bakterijos, botulizmo toksinas, ebolos ir Lassa virusai []. Masinis užsikrėtimas galimas per orą ar vandenį. Bioterorizmo atveju poekspozicinei profilaktikai naudojamas ciprofloksacinas arba doksiciklinas. Specifinių, tik tuliaremijai būdingų simptomų nėra, todėl diferencinei diagnostikai labai svarbi gerai surinkta anamnezė. Būtina išsiaiškinti, ar pacientas neturėjo kontakto su gyvūnais ar jų lavonais (pvz., veterinarai ar veterinarinių laboratorijų darbuotojai, mėsininkai ir t.t.), ar nevalgė žalios mėsos, negėrė nešvaraus, nevirinto vandens, ar nebuvo įsisiurbusi erkė ir pan. Deja, apie 40 proc. pacientų jokio rizikos veiksnio nenurodo (dažniausiai neprisimena) [8]. Vieninteliu tikrai patikimu tuliaremijos diagnozės patvirtinimo būdu lieka imunologinis tyrimas, tačiau jis užtrunka 68 teorija ir praktika 00 - T. 6 (Nr. 3)

6 keletą dienų, todėl gydymas turi būti paskirtas iš karto po tyrimo paėmimo, nelaukiant rezultatų. Tipinę odos-limfmazgių tuliaremijos formą diferencijuoti lengviausia. Nors ji gali priminti kitas ligas, kurioms būdingas opos susidarymas (pvz., sifilis, katės įdrėskimo liga), ir tuliaremijai būdinga labiau išreikšta limfadenopatija. Limfmazgių formą reikia skirti nuo kitų infekcijų sąlygotos limfadenopatijos bei vėžinių ligų. Burnos ir ryklės forma diferencijuojama nuo kitų bakterijų sukeliamo faringotonzilito, difterijos, plaučių forma nuo kitos kilmės pneumonijos (nebūdingi tarpuplaučio limfmazgių pakitimai), tuberkuliozės, žarnyno forma nuo bakterinių žarnyno infekcijų, apendicito, apsinuodijimų. Sunkiausiai diagnozuojama tuliaremijos forma yra tifoidinė. Ją reikia diferencijuoti nuo kitos kilmės sepsio, vėžinio proceso, generalizuotos tuberkuliozės, toksoplazmozės, bruceliozės, įvairių karštinių []. Anksčiau aprašytas klinikis atvejis tipiška tuliaremijos odos ir limfmazgių forma (erkės įsisiurbimas anamnezėje, opa sukėlėjo patekimo vietoje, buboninis limfadenitas ir generalizuoti ligos požymiai). Klaidinantis veiksnys buvo teigiamas imunologinio tyrimo dėl jersiniozės atsakymas. Geriausias žarnyno jersiniozės diagnostikos metodas yra bakteriologinis išmatų pasėlis. Nors šiuo atveju jersinijos jame neišaugo, kadangi tiriamoji medžiaga buvo paimta po antibiotikų vartojimo, atliktas papildomas serologinis jersiniozės tyrimas. Šis metodas yra netiesioginė ligos diagnostika, t. y. jo metu aptinkamas ne pats sukėlėjas, o organizmo imuninis atsakas specifiniai jersinijų antikūnai. Tyrimas buvo atliktas ELISA metodu, kurio metu galimos klaidingai teigiamos reakcijos esant autoimuniniam tiroiditui, kitos kilmės infekcijoms (ypač žarnyno), aktyviam įvairios kilmės uždegiminiam procesui (pvz., artritui) ir kt. Iš pradžių pacientės būklė pradėjo gerėti dėl skiriamo gentamicino, vėliau dėl geriamojo ciprofloksacino. Tačiau šių antibiotikų vartojimas buvo nutrauktas per anksti, ligonė negavo tuliaremijai gydyti reikiamos jų dozės, todėl po kelių parų vėl išryškėjo ligos simptomai. Nors mūsų šalyje tuliaremija nėra plačiai paplitusi, apie jos egzistavimą nereikėtų pamiršti, kadangi šia liga gali užsikrėsti bet kuris žmogus, netgi rizikos grupei nepriklausantis miesto gyventojas. LITERATŪRA. Betts RF, Chapman SW, Penn RL. Reese & Betts : A Practical Approach to Infectious Diseases. 5th ed. Lippincott Williams & Wilkins; 003, 8.. Jocienė R, Broslavskis E, Jasulaitienė V, Morkūnas B, Budginaitė R, Žukauskaitė S.Tuliaremijos etiologija, epidemiologija, klinika, diagnostika, gydymas ir profilaktika (Metodinės rekomendacijos). Vilnius; World Health Organisation.Tularemia, Kosovo (news). Wkly Epidemiol Rec 000; 75: Siret V, Barataud D, Vaillant V, Capek I. Cas groupés de tularémie, Vendée, août 004. InVS report, September publications/005/ tularemie_vendee/rapport_tularemie_vendee.pdf. 5. Martin C, Gallardo MT, Mateos L, Vian E, Garcia MJ, Ramos J, et al. Outbreak of tularaemia in Castilla y Leon, Spain. Euro surveill. 007; (45): ppi= Gorbach SL, Bartlett JG, Blacklow NR. Infectious Diseases. 3 rd ed. Lippincott Williams & Wilkinsp; 004, Kasper DL, Braunwald E, Fauci AS, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL. Harrison s Principles of Internal Medicine.6 th edition. Mc.Graw-Hill; 005, M Porsch-Özcürümez, N Kischel, H Priebe, W Splettstösser, E-J Finke, R Grunow*. Comparison of Enzyme-Linked Immunosorbent Assay, Western Blotting, Microagglutination, Indirect Immunofluorescence Assay, and Flow Cytometry for Serological Diagnosis of Tularemia. Vol. No.6. Clinical and Diagnostic Laboratory Immunology; 004, AG Savitt, P Mena-Taboada, G Monsalve, JL Benach*. Francisella tularensis Infection-Derived Monoclonal Antibodies Provide Detection, Protection, and Therapy. Vol. 6, No. 3. Clinical and Vaccine Immunology; 009, Duchin J. Bioterrorism. WebMD Scientific American Medicine 003. WebMD Inc.; Rachmanova AG, Neverov VA, Prigožina VK. Infekcionnie bolezni, rukovodstvo. -e izd. Sputnik vraca. Sankt-Peterburg; 00, Gautas 00 m. vasario d., aprobuotas 00 m. balandžio 8 d. Submitted February, 00, accepted April 8, 00. teorija ir praktika 00 - T. 6 (Nr. 3) 69