Medicina (Kaunas) 2004; 40(10) KLINIKINIS ATVEJIS

Transcription

1 KLINIKINIS ATVEJIS 969 A grupės β-hemolizinio streptokoko sukeltas pirminis peritonitas Stasys Auškalnis, Algirdas Boguševičius, Almantas Maleckas, Stanislovas Butrimavičius, Igoris Toker Kauno medicinos universiteto klinikų Chirurgijos klinika Raktažodžiai: A grupės streptokoko infekcija, streptokokinis peritonitas. Santrauka. Aprašomas retas pirminio peritonito, sukelto A grupės β-hemolizinio streptokoko iki tol buvusiai sveikai moteriai, atvejis. Liga komplikavosi pilvo ir krūtinės sienos flegmona, poliserozitu, kurį sąlygojo toksinis kraujagyslių sienelės ir plaučių alveolių pažeidimas, plaučių edema, koaguliopatija, kepenų funkcijos sutrikimu, toksiniu šoku. Sukėlėjas išaugintas pasėliuose nuo tonzilių ir kraujyje. Padarytos kelios operacijos: laparoskopija, laparotomija ir pilvo bei krūtinės sienos flegmonų, užpilvinių ertmių atvėrimas. Ilgalaikis gydymas penicilinu buvo sėkmingas. Pacientė pasveiko. Išvada. Ši liga yra labai sunki, todėl sėkmingą gydymą gali užtikrinti tik daugelio specialybių gydytojų bendradarbiavimas. Įvadas A grupės streptokoko (angl. Group A Streptococcus, GAS) infekcija dažniausiai nesukelia sunkios ligos, be to, ji nesunkiai pagydoma. Tačiau kartais ši infekcija komplikuojasi dauginiu organų sistemų pažeidimu, toksiniu šoku. Tokiais atvejais netgi laiku diagnozavus šią infekciją ir pradėjus gydyti, liga būna sunkios eigos, neretai pasibaigianti ligonio mirtimi. Yra tik keletas straipsnių, kurių autoriai teigia (1 3), kad pastaraisiais XX amžiaus dešimtmečiais padaugėjo sunkių A grupės streptokoko infekcijos formų. Klinikinėje praktikoje šios infekcijos eigą lemia šie rizikos veiksniai (4): Apie 20 proc. žmonių yra Str. pyogenes nešiotojai. Šios infekcijos eiga kartais esti sunki arba baigiasi ligonio mirtimi. Yra realus pavojus nozokomialiniams protrūkiams. Pasaulyje šios infekcijos eiga vis sunkesnė, mikroorganizmai virulentiškesni. Šios infekcijos pasireiškimas gana įvairus nuo besimptomių infekcijos nešiotojų iki sunkių ligos formų, kurioms būdinga labai greita eiga ir didelis mirtingumas. Ligos eiga priklauso nuo mikroorganizmo savybių, jo virulentiškumo, užkrėstojo imuninės būklės. A grupės β-hemolizinis streptokokas gali sukelti faringitą, skarlatiną, reumatinę karštinę, ūminį glomerulonefritą, odos ligas (pvz., impetigo, rožę), celiulitą, pneumonijas (1,5). Kartais infekcija komplikuojasi sunkiomis invazinėmis ligos formomis: sepsiu, nekrozuojančiu fascijitu, miozitu, peritonitu (1). Plintanti infekcija dažnai esti toksinio šoko priežastis (2, 6). Streptokoko sukeltam toksiniam šokui būdinga (1 lentelė): šokas ir organų funkcijos nepakankamumas pasireiškia ankstyvos stadijos metu (per pirmąsias 48 val.); apie 20 proc. ligonių iš pradžių simptomai primena gripą tai karščiavimas, šalčio krėtimas, raumenų skausmas, pykinimas, vėmimas ir viduriavimas. Apie 50 proc. ligonių būna įvairaus pobūdžio sąmonės sutrikimų; kartu su šoku apie 80 proc. ligonių kartu atsiranda odos ir minkštųjų audinių pažeidimas (eritema su patinimu, nekrozuojantis fascijitas, miozitas); mirštamumas ištikus šokui proc. Remiantis Ligų kontrolės ir prevencijos centro (The Center for Disease Control and Prevention) duomenimis, JAV sunkiai suserga tūkst. gyventojų per metus. Kiti autoriai pateikia 5,2 20 ligonių 100 tūkst. gyventojų (1, 2). Streptokoko sukelta infekcija peritonitu komplikuojasi retai. Pirminis peritonitas tai toks pilvaplėvės uždegimas, kuriam atsirasti nėra aiškių priežasčių (perforavusių arba uždegiminių pilvaplėvės ertmės organų). Dažniausiai pirminį peritonitą sąlygoja kitos ligos arba organizmo būklės: ascitas, nefrozinis sindromas arba imunosupresinės būklės, o nustatomas sukėlėjas būna žarnyno mikroorganizmas (1, 6 8). Tuo tarpu Adresas susirašinėti: A. Boguševičius, KMUK Chirurgijos klinika, Eivenių 2, Kaunas El. paštas: bogusas@yahoo.com

2 970 Stasys Auškalnis, Algirdas Boguševičius, Almantas Maleckas ir kt. 1 lentelė. Toksinio šoko, sergant streptokokine infekcija, nustatymo kriterijai A) A grupės streptokoko išskyrimas: 1) iš sterilios organizmo srities (pvz., kraujo, smegenų skysčio); 2) iš nesterilios organizmo srities. B) Klinikiniai infekcijos sunkumo požymiai: 1) hipotenzija; 2) klinikiniai požymiai ir laboratorinių tyrimų rodmenys, kurie rodo organų sistemų nepakankamumą (pakanka dviejų požymių): a) inkstų funkcijos nepakankamumas, b) kepenų funkcijos nepakankamumas, c) koaguliopatija, d) ūminis kvėpavimo sistemos distreso sindromas, e) eriteminis išbėrimas, f) minkštųjų audinių nekrozė. Nustatytas TŠS=A1+B (1+2) Galimas TŠS=A2+B (1+2) TŠS toksinio šoko sindromas. A grupės streptokoko sukeltas pirminis peritonitas iki tol buvusiems sveikiems žmonėms ypač retas (6) m. A. Gavala su bendraaut., išanalizavę mokslinius straipsnius, publikuotus metais (6), nustatė, kad aprašyta tik 18 šios infekcijos atvejų (2 lentelė). Dažniau ši komplikacija pasireiškia moterims. Kokiais būdais užsikrečiama, dažnai nenustatoma (7). Manyta, kad pagrindinis infekcijos plitimo būdas hematogeninis, t. y. viršutiniai kvėpavimo takai arba pažeista oda (8). Tačiau ir besimptomė lytinių organų kolonizacija kai kurioms moterims gali būti infekcijos patekimo būdas (7). Kartu dažnai esti toksinio šoko sindromas (7). Norint diagnozuoti šią ligą ir atmesti kitas peritonito priežastis, dažniausiai daroma laparotomija (6, 7). Šio straipsnio tikslas išanalizuoti A grupės streptokoko sukelto pirminio peritonito klinikinį atvejį, aptarti šios ligos gydymo ypatybes. Klinikinis atvejis 48 metų moteriai (gydymo stacionare istorija Nr. CP /2003) labai pakilo kūno temperatūra (iki 39 o C), skaudėjo gerklę. Gydėsi pati paracetamoliu. Po dviejų dienų pradėjo intensyviai nuolat skaudėti pilvą, suviduriavo. Įtarus ginekologinės kilmės peritonitą, hospitalizuota į ginekologijos skyrių. 15 valandų gydyta konservatyviai. Žymesnio pagerėjimo neužfiksuota. Dėl išplitusio peritonito klinikos, ligonė operuota. Iš pradžių atlikta laparoskopija. Jos metu radus daug pūlingo skysčio visoje pilvaplėvės ertmėje, atlikta laparotomija. Revizuojant pilvaplėvės ertmę, organų kiaurinio pažeidimo nerasta, tačiau konstatuotas retroperitoninio tarpo pažliugimas. Pilvaplėvės ertmė išvalyta, drenuota per kontrapertūras priekinėje pilvo sienoje. Gydymas pratęstas cefuroksimu, gentamicinu, ampisulcilinu ir metronidazoliu. Per dvi paras po operacijos ligonės būklė blogėjo: pilvo sienoje atsirado ir plito flegmona, vystėsi šokas, kvėpavimo funkcijos nepakankamumas, koaguliopatija, anemija, trombocitopenija, leukopenija. Kraujo pasėlyje ir nuo tonzilių išaugo A grupės β-hemolizinis streptokokas. Peritonitinio skysčio pasėliuose bakterijų augimo neužfiksuota. Ligonė tolesniam gydymui perkelta į Kauno medicinos universiteto klinikų Intensyviosios terapijos skyrių. Ligonės būklė, atvykus į intensyviosios terapijos skyrių: išblyškusi, AKS 102/65 mmhg, ŠSD 112 k/min., EKG prieširdžių virpėjimas, centrinis veninis spaudimas 20 mmh 2 O, plaučiuose drėgni karkalai. Pilvo priekinėje sienoje bei palei drenus flegmona, plintanti į juosmens ir krūtinės sritis. Operacinė žaizda be uždegiminių pokyčių, pilvaplėvės dirginimo reiškinių neužfiksuota, peristaltika gerai išklausoma. Sekrecija per drenus minimali, skystis serozinis. Kraujyje C reaktyviojo baltymo (CRB) 270 mg/l; DATL 39 sek., SPA 50 proc., INR 1,39; fibrinogeno

3 A grupės β-hemolizinio streptokoko sukeltas pirminis peritonitas lentelė. A grupės β-hemolizinio streptokoko sukeltų pirminių peritonitų iki tol buvusiems sveikiems asmenims (be ascito, nefrozinio sindromo ar imunosupresinės organizmo būklės) atvejai m. (6) Pirmasis autorius/ data/ žurnalas/ Amžius, Galimi pate- Laparatomija Pasėlis Anamnezė Š, pirmas straipsnio psl. lytis kimo būdai TŠS Golden 1975, South Med J, 68: metų Tonzilitas Taip P+ Š moteris Monif 1977, Obstet Gynecol, 50:509 moteris Vaginalinis Taip P+ Browne 1981, Br J Obstet 27 metų Vaginalinis Taip P+, M+, 27 sav. Gynecol, 88:158 moteris K+ nėštumas Khoury 1982, Br J Surg, 69: metų Vaginalinis Taip P+, Anorexia moteris M+ nervosa Bibler 1986, Rev Infect Dis, 8: metų Nenustatyti Taip K+ Nuo insulino Š moteris priklausomas diabetas Bibler 1986, Rev Infect Dis, 8: metų Nenustatyti Taip K+ TŠS moteris Gribbin 1990, Aust N Z J 44 metų Faringitas Taip P+, Padidėjęs ke- Surg, 60:723 vyras K+ penų fermentų aktyvumas (alkoholis) Casadevall 1990, Am J Med, 87 metų Nenustatytas Taip P+ Š 88(5 N):63 N moteris Casadevall 1990, Am J Med, 42 metų Nenustatytas Ne P+ Cukrinis Š 88(5 N):63 N moteris diabetas Christen 1990, Klin Wochenschr, 50 metų Nenustatytas Taip P+, TŠS 68:427 moteris K+ Christen 1990, Klin Wochenschr, 58 metų Nenustatytas Taip K+ Š 68:427 moteris Brase 1992, Anasth Intensiv 34 metų Faringitas Taip P+, K+, Hepatitas Š Noftallm Schmerzth, 27:325 moteris G+, M Gelshorn 1993, Helv Chir Acta, 46 metų Pažeista oda Taip K+ TŠS 60:931 vyras Troillet 1994, Schweiz Med 17 metų Faringitas Taip P+, Wochenschr, 124:1064 moteris K+ Graham 1995, Scand J Infect Dis, 39 metų Faringitas Taip P+, M, 27:171 moteris G Moskovitz 2000, J Clin 39 metų Vaginalinis Taip P+ K+, Š Gastroenterol, 30:332 moteris M+ Sanchez 2001, Am Surg, 67: metų Nenustatytas Taip P+ vyras Gavala 2002, Int Car Med, 40 metų Faringitas Taip P+ Š 28:1829 vyras Š šokas, TŠS toksinio šoko sindromas. Pasėliai iš: P pilvaplėvės ertmės, M makšties, K kraujo, G gerklės. 6,08 g/l, leukocitų 10, l, vyravo granuliocitai, eritrocitų 3, l; hemoglobino 93 g/l; trombocitų l; pco 2 31,5; po 2 90,1; ph 7,34; albumino kiekis serume 34 g/l; kalio 3,5 mmol/l; natrio 135 mmol/l; šlapalo 3,97 mmol/l; bilirubino 32,5 µmol/l. Pilvo echoskopija: pilvo ertmėje nedaug skysčio, blužnis, kepenys, tulžies pūslė be patologinių pokyčių, abipus aplink inkstus retroperitoniniame tarpe rasta skysčio. Inkstų kolektorinė sistema neišsiplėtusi, inkstų parenchima normalaus storio. Krūtinės ląstos rentgenograma: plaučių edemos

4 972 Stasys Auškalnis, Algirdas Boguševičius, Almantas Maleckas ir kt. vaizdas, dešiniojo plaučio S 10 infiltruotas, pleuros ertmėse matomas skystis. Pilvo ir dubens sričių kompiuterinės tomografijos (KT) radiniai: pilvo siena abipus infiltruota, tarp raumenų skysčio intarpai, retroperitoniniame tarpe šalia inkstų ir žemiau jų rasta skysčio; inkstų struktūra be pakitimų. M. psoas abipus nepakitę. Veido ir žandikaulių chirurgo konsultacija: burnos ertmėje uždegiminių ligų požymių nėra, dantys sveiki. Ausų-nosies-gerklės gydytojo konsultacija: lėtinio paūmėjusio tonzilito požymiai. Kardioechoskopija: požymių, rodančių infekcinį endokarditą nėra, perikardo ertmėje matomas skysčio ruoželis. Nustatyta plaučių edema, prieširdžių virpėjimas, skystis pleuroje, perikarde, pilvo sienos flegmona, anemija, trombocitopenija, šoko būklė, įtariamas sepsis ir retroperitoninė flegmona. Pacientė gydyta penicilinu (po 5 mln keturis kartus per dieną, į veną), metronidazoliu (po 0,5 tris kartus per dieną, į veną) ir gentamicinu (po 240 mg vieną kartą per dieną, į veną). Dėl trombocitopenijos lašinta trombocitų masės. Konsiliumo nuspręsta operuoti, padaryti abipusius liumbotominius pjūvius ir taip atverti retroperitoninį tarpą, drenuoti pilvo sieną. Operacijos metu retroperitoniniame tarpe skysčio sankaupų nerasta. Buvo matomi paburkę audiniai, iš kurių skyrėsi skaidrus skystis. Pilvo ir krūtinės sienoje pūlinis uždegimas. Po operacijos ligonė toliau gydyta intensyviosios terapijos skyriuje, kur buvo koreguojama homeostazė, anemija, tęsiama antibiotikoterapija. Įvertinus pasėlio nuo tonzilių rodmenis, nustatytas β-hemolizinis streptokokas, jautrus penicilinui ir eritromicinui. Toliau tęstas gydymas penicilinu ir metronidazoliu. Pasėliai iš retroperitoninio tarpo ir pilvo sienos sterilūs. Širdies ritmas atkurtas amiodarono infuzija. Išlieka trombocitopenija. Ištyrus rentgenologiškai, nustatyta, kad tęsiasi plaučių edema, rasta infiltracijos dešininėje plaučių skiltyje požymių. Tačiau C reaktyvusis baltymas mažėjo, pilvo sienos infiltracija ir paraudimas mažėjo, taigi po keturių dienų pacientė paguldyta į chirurgijos skyrių. Toliau išliko plaučių, minkštųjų audinių edemos, poliserozito reiškiniai. Vėl kartojosi viduriavimas. Imunogramoje konstatuotas sumažėjęs fagocitozės indeksas. Imunodeficito požymių nerasta. Dvyliktąją gydymo parą pradėjo kraujuoti iš operacinių žaizdų pilvo sienoje. Ligonė operuota pakartotinai: perrišama pilvo sienos raumenų kraujagyslė, žaizda susiuvama. Pasėlyje iš pilvo sienos išaugo auksinis stafilokokas, atsparus penicilinams. Keičiama antibiotikoterapija ir skiriama vankomicino. Ligonės būklė pradėjo blogėti: dėl plaučių edemos pradėjo ryškėti kvėpavimo funkcijos nepakankamumas, kartojosi širdies ritmo sutrikimo epizodai, pakilo kūno temperatūra, padidėjo leukocitozė, C reaktyviojo baltymo. Ligonė vėl paguldyta į intensyviosios terapijos skyrių, jai reikalinga dirbtinė plaučių ventiliacija. Matant, kad vankomicinas neveiksmingas, vėl skiriama penicilino. Plaučių edema pamažu praėjo, bet išryškėjo infiltratas dešiniajame plautyje. Todėl 33-iąją gydymo parą daroma bronchoskopija, kuri komplikuojasi kraujavimu, kraujavimas sustabdomas konservatyviu gydymu intensyviosios terapijos skyriuje. Po trijų parų ligonė paguldyta į chirurgijos skyrių. Operacinės žaizdos sugijo, plaučių pakitimai palaipsniui išnyko, normalizavosi kūno temperatūra, leukocitų kiekis kraujyje. 40-tąją gydymo parą antibiotikoterpija nutraukiama. Sveikstanti pacientė išrašoma ir skiriamas sanatorinis gydymas. Visą gydymo laikotarpį ligonė buvo konsultuota ir gydyta reanimatologų, chirurgų, torakochirurgų, ausų-nosies-gerklės gydytojų, rentgenologų, kardioechoskopuotojų, radiologų-interventų, kardiologų, reumatologo, gastroenterologo, pulmonologų, dietologų, imunologo, mikrobiologo, reabilitologo, endoskopuotojų, transfuziologo, anesteziologų, radiologų ir kitų. Suskaičiuota, kad šios ligonės gydymą koregavo 22 specialybių gydytojai. Nagrinėjant aprašytąjį klinikinį atvejį, kilo keletas klausimų. Ar tai buvo tikrai β-hemolitinio streptokoko sukelta liga, kuria sirgo iki tol buvusi sveika moteris? Dažniau šia liga serga moterys. Medicinos literatūroje aprašyta 18 šios ligos atvejų, tik keturi ligoniai buvo vyrai (6). Anksčiau moteris nesirgo nei nefroziniu sindromu, nei ligomis, sukeliančiomis ascito kaupimąsi. Kiek dažniau vargino peršalimo ligos. Ištyrus imuninės sistemos būklę, imuninio deficito nenustatyta. Ligos eiga atitiko aprašytus A grupės streptokoko sukeltus peritonito atvejus: paūmėjęs lėtinis tonzilitas komplikuojasi ūminiu pūlingu peritonitu, sepsiu. Peritonitas sukelia pilvo ir krūtinės sienos flegmoną. Ryškus infekcijos sisteminis toksinis poveikis: poliserozitas, sukeltas toksinio kraujagyslių sienelės ir plaučių alveolių pažeidimo, plaučių edema, koaguliopatija, kepenų funkcijos sutrikimas, toksinis šokas. Ši seka atitinka medicinos literatūroje aprašomus šios ligos atvejus. Dažniausi infekcijos patekimo į pilvaplėvės ertmę būdai viršutiniai kvėpavimo takai (6 atvejai iš 18), vaginalinis (4 atvejai). Retesnė odos infekcija (1 atvejis). Septyniems ligoniams infekcijos patekimo

5 A grupės β-hemolizinio streptokoko sukeltas pirminis peritonitas 973 būdas nenustatytas. Kadangi minėtos ligonės mikrobiologiniuose pasėliuose nuo tonzilių ir kraujyje išaugo A grupės β-hemolizinis streptokokas, infekcija pateko lėtinio tonzilito paūmėjimo metu, hematogeniniu būdu infekcija išplito į pilvaplėvės ertmę, sukeldama ūminį peritonitą, o į pilvo sieną infekcija pateko kontaktiniu būdu šalia drenų. Pilvaplėvės ertmėje arba pilvo sienoje A grupės streptokokų nerasta (galbūt dėl penicilino poveikio), bet ir kitais medicinos literatūroje aprašytais atvejais streptokokas išaugintas pilvaplėvės ertmės sekreto pasėliuose tik 10 iš 18 atvejų (6). Konstatavus teigiamą gydymo penicilinu poveikį, taip pat galima teigti, kad tai buvo streptokokinė infekcija. Pakeitus antibiotikus (nutrauktas penicilinas, gydyta vankomicinu), ligonės būklė pradėjo blogėti: didėjo intoksikacija, vėl prasidėjo karščiavimas, padidėjo kraujo uždegimo rodmenys. Paskyrus peniciliną, ligonė pasveiko (pav.). Kitas klausimas, kokia gydymo trukmė penicilinu? Galima teigti, kad minėtai ligonei nutraukus gydymą penicilinu, pablogėjo ligos eiga. Stafilokoko hospitalinio štamo augimas iš žaizdos buvo tik žaizdos infekcija. Remiantis literatūros duomenimis, diagnozavus sunkias invazines A grupės streptokoko formas, rekomenduotinas ilgalaikis, net iki vienerių metų, gydymas penicilinu (6). Kyla dar vienas klausimas. Jeigu esant streptokoko sukeltam peritonitui pilvo organų kiaurinio pažeidimo nerandama, gal laparotomija nereikalinga? Galbūt laparoskopu apžiūrėjus pilvaplėvės ertmę, paėmus pasėlius, išplovus pūlius ir detritą, bei išdrenavus pilvo ertmę, tokia intervencija būtų galima ir apsiriboti. Bet laparoskopinė apžiūra dėl techninio ribotumo dažnai esti nevisavertė, apžiūrėti visų organų iš visų pusių Pasėlio vieta Ligos diena Pilvo Steril. S. Serra- Steril. Steril. siena aureus tia Tonzilės GAS GAS Seilės Candida Pleuros Steril. Steril. Steril. ertmė Bronchai Steril. Klebsiela Steril. Šlapimas Steril. Steril. Candida Kraujas GAS Steril. Steril. Kateteris į veną GAS A grupės streptokokai. Steril. Ketazolis Mentronidazolis Vankomicinas Penicilinas Cefuroksimas ir ampisulcilinas Gentamicinas Gydymo stacionare dienos Pav. Mikroorganizmų augimas pasėliuose ir jų ryšys su vartotais gydymui antibiotikais

6 974 Stasys Auškalnis, Algirdas Boguševičius, Almantas Maleckas ir kt. nepavyksta. Streptokokinis peritonitas pasižymi gausiu pūlių kiekiu pilvaplėvės ertmėje, žarnos sienelės esti infiltruotos, paraudusios, pasidengusios fibrinu. Todėl retas chirurgas ryžtasi esant tokiai situacijai, nedarydamas pjūvio, atmesti kitą pilvo organų ligą. Iš aprašytų 18 gydytų streptokokinio peritonito atvejų, tik vienu atveju apsiribota laparoskopine operacija. Visiems kitiems ligoniams daryta laparotomija. Apibendrinant galima teigti, kad: 1) buvusi sveika moteris sirgo β-hemolizinio streptokoko sukeltu peritonitu, fascijitu, tokseminiu sindromu; 2) ilgalaikis gydymas penicilinu buvęs sėkmingas; 3) ši liga yra labai sunki, todėl sėkmingą gydymą gali užtikrinti tik daugelio specialybių gydytojų bendradarbiavimas. Primary peritonitis caused by group A β-hemolytic streptococcus Stasys Auškalnis, Algirdas Boguševičius, Almantas Maleckas, Stanislovas Butrimavičius, Igoris Toker Clinic of Surgery, Kaunas University of Medicine, Lithuania Key words: group A streptococcus infection, primary peritonitis. Summary. A rare case of primary peritonitis caused by group A β-hemolytic streptococcus in previously healthy woman is presented. The entry site of infection was tonsillitis. Infection was complicated by softtissue infection of abdominal and thoracic wall, associated with toxic shock. Streptococcus growth was obtained in the cultures from the tonsils and blood. The patient underwent surgery: laparoscopy, laparotomy and multiple incisions in the phlegmon site. The lasting administration of penicillin caused recovery. Correspondence to A. Boguševičius, Clinic of Surgery, Kaunas University of Medicine Hospital, Eivenių 2, Kaunas, Lithuania. bogusas@yahoo.com Literatūra 1. Stevens DL. Streptococcal toxic-shock syndrome: spectrum of disease, pathogenesis, and new concepts in treatment. Em Infect Diseas 1995;1: Fox KL, Born MW, Cohen MA. Fulminant infection and toxic shock syndrome caused by Streptococcus pyogenes. J Emerg Med 2002;22: Troillet N, Leuenberger A, de Werra P, Praz G. Invasive streptococcus pyogenes infection (beta-hemolytic Streptococcus of group A). Schweiz Med Wochenschr 1994;124: Shukha A, Asaf V, Kozacov K. Primary peritonitis due to Streptococcus pyogenes. Harefuah 2000;140: Sanchez NC, Lancaster BA. A rare case of primary group A streptococcal peritonitis. Am Surg 2001;67: Gavala A, Klimopulos S, Exarchos D, Konstantinidis K, Daniil Z, Zakynthinos SG, et al. Persistent primary peritonitis due to group A streptococcus and E. coli. Intens Care Med 2002; 28: Moskovitz M, Ehrenberg E, Grieco R, Chamovitz B, Burke M, Snyder D, et al. Primary peritonitis due to group A streptococcus. J Clin Gastroenterol 2000;30: Graham JC, Moss PJ, McKendrick MW. Primary group A streptococcal peritonitis. Scand J Infect Dis 1995;27: Hillebrand DJ. Spontaneous bacterial peritonitis. Curr Treat Options Gastroenterol 2002;5: Cone LA, Woodard DR, Schlievert PM, Tomory GS. Clinical and bacteriologic observation of a toxic shock-like syndrome due to Streptococcus pyogenes. N Eng J Med 1987;317: Garrison RN, Cryer HM, Howard DA, Polk HC. Clarification of risk factors for abdominal rations in patients with hepatic cirrhosis. Ann Surg 1984;199: Straipsnis gautas , priimtas Received 27 November 2003, accepted 15 September 2004