Pacientų gyvybinių veiklų vertinimas ir komplikacijų prevencijos būdai ankstyvuoju periodu po inksto transplantacijos

Transcription

1 Pacientų gyvybinių veiklų vertinimas ir komplikacijų prevencijos būdai ankstyvuoju periodu po inksto transplantacijos Evaluation of living activities and methods for preventing early complications in nursery in early postoperative period after renal transplantation Indrė Čergelytė 1, Vitalija Gerikienė 2, Laurynas Rimševičius 3, Marius Miglinas 3 1 Vilniaus universiteto ligoninės Santariškių klinikų Širdies chirurgijos centras 2 Šiaulių valstybinės kolegijos Sveikatos priežiūros fakulteto Biomedicinos mokslų katedra 3 Vilniaus universiteto ligoninės Santariškių klinikų Nefrologijos centras 1 Vilnius University Hospital Santariskiu Klinikos, Heart Surgery Center 2 Šiauliai State College, Faculty of Health Care, Biomedical Sciences Department 3 Vilnius University Hospital Santariskiu Klinikos, Nephrology Center SANTRAUKA Reikšminiai žodžiai: gyvybinės veiklos, inksto transplantacija, slauga. Inksto transplantacija tinkamiausias galutinės stadijos inkstų ligos gydymo būdas ir reikšmingas įvykis paciento gyvenime. Ankstyvajame periode po operacijos kyla dauguma komplikacijų ir problemų, tad svarbu kruopščiai ligonius stebėti dėl kraujavimo, inkstų kraujagyslių trombozės, uždelstos inksto veiklos, ūminio atmetimo, infekcijų ir kitų komplikacijų. Optimali slaugytojų priežiūra padėtų užkirsti kelią šioms komplikacijoms. Tyrimo tikslas buvo įvertinti pacientų po inksto persodinimo operacijos gyvybinių veiklų vertinimo ir slaugos problemų būdus ankstyvajame periode po inksto persodinimo operacijos. Ištirti 14 asmenų po inksto transplantacijos gyvybinių veiklų pokyčiai 1 ir 7 parą. Ligonių stebėjimas ir jų istorijų analizė parodė, kad pagal Roper-Logan-Tierney modelį daugiausia sunkumų kyla dėl šlapinimosi, kraujotakos, mažiau dėl temperatūros, miegojimo ir tuštinimosi. Tarp tirtų periodų skyrėsi miego saugumo jausmas, orientacija, emocinio saugumo pojūtis. Sumažėjo kosulio ir hematurijos atvejų skaičius, pagerėjo pasirūpinimas asmens higiena ir miegas naktį, tačiau padaugėjo pabrinkimų ir padidėjo arterinis kraujospūdis. Atskirai išskirti pacientai, kuriems vėliau išsivystė atmetimo reakcija. Jiems dažniau pasireiškė uždelsta inksto veikla, edemos, rastas aukštesnis arterinis kraujospūdis. Pagrindinės veiklos, kurias reikia stebėti griežčiau, yra šlapinimasis ir kraujotaka. Remiantis šiais radiniais, sukurta gyvybinių veiklų po inksto transplantacijos stebėjimų lentelė, kurios balų suma gali padėti įtarti komplikacijas. Straipsnyje taip pat aptartos pagrindinės ankstyvojo inksto transplantacijos periodo komplikacijos ir slauga jų metu. ABSTRACT Key words: kidney transplantation, living activities, nursery. Kidney transplantation is the best treatment option for end stage renal disease. This procedure is a very significant event in patient s life and health, and the early period accounts for the major complications and problems of this therapy. We should strictly monitor haemorrhage, renal vascular thrombosis, delayed graft function, acute rejection, infections, and other. Optimal nursing prevents these complications, thus it is not simple to suspect it. The aim of this study was to determine the methods of evaluating main living activities of Roper-Logan-Tierney nursing model in transplanted patients immediately after kidney transplantation, ant to discover the main salvage patterns to avoid complications after renal transplantation in the early period after the procedure. Study was performed in a specialised transplantation centre. Living activities of 14 patients were evaluated at day 1 and day 7 after the operation. The analysis showed, that according to the Roper-Logan-Tierney nursing model they experience difficulties in urination, circulation, less common in temperature, sleeping and bowel Indrė Čergelytė Vilniaus universiteto ligoninės Santariškių klinikų Širdies chirurgijos centras Santariškių g. 2, Vilnius indre.cergelyte@santa.lt 244 teorija ir praktika T. 20 (Nr. 3), p. doi: /mtp

2 movements, and these data are similar to these obtained from the nurses. Sleeping, orientation, emotional security diverged in these two periods significantly. Couth and haematuria decreased, and personal hygiene, and sleeping at night time were better at the day 7. Contrariwise, blood pressure and swellings increased. These were more related to allograft rejection, same as low diuresis. In conclusion, the analysis show, that attitude in observation of living activities is very important after renal transplantation, and changes in these will lead to complications. According to these data, a model of living activities was created to evaluate patients after renal transplantation. In the article there is also a discussion on main complications and nursing during the early period after transplantation. ĮVADAS Inksto transplantacija atliekama pacientui, kuriam nustatyta galutinės stadijos inkstų liga. Ją sukelia cukrinis diabetas, glomerulonefritai, pirminė ar antrinė hipertenzija, policistinės inkstų ligos, intersticiniai nefritai, inkstų akmenligė, pielonefritas, paveldimos ir kitos ligos [1]. Transplantacija svarbus etapas ligonių gyvenime, o ankstyvas periodas pavojingas dėl rimtų komplikacijų (kraujavimo, inksto arterijos susiaurėjimo ir trombozės, hematurijos, atmetimo reakcijų, žaizdų supūliavimo ir virusinės infekcijos, kitų), todėl būtina laiku pastebėti komplikacijas ir užtikrinti ligonio bei transplantuoto inksto optimalią slaugą [2]. Slaugytojos dalyvavimas šiame procese nagrinėjamas retai, tačiau yra svarbus, nes gali užkirsti kelią komplikacijų atsiradimui ir progresavimui [3]. METODIKA Tyrime dalyvavo 14 pacientų, kuriems 2010 m. pavasarį vasarą atlikta inksto transplantacija VUL Santariškių klinikų specializuotame transplantacijos centre. Bendrieji duomenys (amžius, lėtinės inkstų ligos etiologija, donoro rūšis, ankstesnių transplantacijų skaičius, imunologinė rizika) rinkti iš ligos istorijų. Pagal Roper-Logan-Tierney modelį vertintos gyvybinės veiklos 1 ir 7 parą po inksto persodinimo operacijos: saugios aplinkos palaikymas, kvėpavimas, kraujotaka, valgymas ir gėrimas, pooperaciniai stebėjimai, šlapinimasis, tuštinimasis, asmens higiena, kūno temperatūra, miegas, mirtis. Duomenys apdoroti Microsoft Excel 2007 m. programine versija. Panaudota aprašomoji statistika (dydžių vidurkis, statistinė paklaida, minimalios ir maksimalios reikšmės), skirtumui įvertinti naudotas Stjudento t testas, χ2 testas. REZULTATAI Tyrimo metu hospitalizuota 14 ligonių, 6 vyrai ir 8 moterys, jų amžiaus vidurkis 43,5 ± 12,7 metų. Jauniausiam recipientui 27, o vyriausiam 58 metai. 2 inkstai buvo persodinti iš giminingo donoro (sutuoktinio ir motinos), likusieji iš kadaverinių donorų. Pagrindinės galutinės stadijos inkstų ligų priežastys šiems ligoniams: glomerulonefritas (6), cukrinis diabetas (3, 1 iš jų inksto ir kasos komplekso), hipertenzija (3), inkstų policistozė (2). Vienam ligoniui tai buvo trečia transplantacija, dviem antra, o kitiems pirma. 5 pacientai priskirti įprastinės imunologinės rizikos grupei (atmetimo tikimybė maža), 6 vidutinės imunologinės rizikos grupei (atmetimo tikimybė vidutinė), 3 didelės imunologinės rizikos grupei (atmetimo tikimybė didelė). Stacionare pacientai po transplantacijos vidutiniškai praleido 24,2 ± 7,8 paros trumpiausiai 16, ilgiausiai 29: reanimacijos ir intensyviosios terapijos skyriuje 1,3 ± 2,4, urologijos skyriuje 5,2 ± 3,5, nefrologijos skyriuje 17,7 ± 6,2. Stebėtos šios potransplantacinės komplikacijos (1 pav.): bakteriurija (8 atvejais), uždelsta inksto veikla (6), limfocelė (3), atmetimas (3), virusinė infekcija (2), žaizdos infekcija (1), miokardo infarktas (1), inksto arterijos trombozė (1), inksto venos trombozė (1). Visiems asmenims (išskyrus inksto arterijos trombozę, atlikta transplantatektomija) transplantatas funkcionavo, kreatinino po 2 sav. vidurkis 149 ± 76 mkmol/l, po 4 sav. 135 ± 66 mkmol/l. Tyrime dalyvavusiems pacientams pastebėtos pacientų gyvybinės veiklos, įvertinti jų pokyčiai, kurie pateikti 1 lentelėje. Gyvybinės veiklos vertintos 1 ir 7 parą po transplantacijos. Tarp 1 ir 7 parų statistiškai patikimai skyrėsi miego saugumo jausmas, orientacija, emocinio saugumo pojūtis. Sumažėjo kosulio ir hematurijos atvejų skaičius, pagerėjo pasirūpinimas asmens higiena ir miegas naktį, tačiau padaugėjo pabrinkimų ir padidėjo arterinis kraujospūdis. 1 pav. Komplikacijų skaičius po inksto transplantacijos teorija ir praktika T. 20 (Nr. 3) 245

3 1 lentelė. Gyvybinių veiklų įvertinimas 1 ir 7 parą po inksto transplantacijos Fizinė aplinka Psichologinė aplinka Saugios aplinkos palaikymas Vaikščiojimas Miegas Orientacija Saugus -/12 Saugus 6/2* Nesaugus -/2 Sutrikusi 4/0* Nesaugus 2/1 Su pagalba -/2 Nesutrikusi 10/14 Ramus 6/11* Nevaikšto 14/2* Emocinis saugumas Bendravimas Kalba Jaučiasi saugiai 8/13* Noriai bendrauja 6/10 Jaučiasi nedrąsiai 2/2 Vengia bendrauti 8/4 Jaučia baimę 4/1 Aiški 10/13 Tyli 3/0 Nedrąsi 1/1 Kvėpavimas Kvėpavimo dažnis (k./min.) Ritmiškumas Kosulys Dusulys Ritmiškas 10/13 Yra 6/2 18,4±2,8/ 16,2±2,5 Neritmiškas 4/1 Nėra 8/12* Yra 2/1 Nėra 12/13 Kraujotaka Širdies susitraukimų dažnis (k./min.) Kraujospūdis Periferinė kraujotaka Centrinis veninis kraujospūdis 76,2 ± 12,8/ 81,3 ± 14,8 137,5 ± 26,7/ 145,6 ± 34,8* Valgo ligoninės maistą -/12 Valgo giminaičių atneštą -/10 Nenori valgyti -/3 Valgo ir geria pats -/13 Reikia padėti pavalgyti ir atsigerti -/1 Cianozė 1/0 Pabrinkimai 6/2* Šaltos galūnės 1/0 Valgymas ir gėrimas Liežuvis Sausas 1/4 Su apnašomis 6/3 12,5 ± 3,4/ - Pooperaciniai stebėjimai Kateteriai, drenai Žaizda Skausmas Folio kateteris 14/6* Limfocelė -/3 Analgetikai 14/4* Centrinis venos kateteris 14/3* Gijimas antriniu būdu -/1 Nuskausminamųjų nereikia 0/12* Dializės kateteris 3/3 Be komplikacijų -/10 Šlapinimasis Dažnis Būdas Edemos Skausmingumas Dažnas -/10 Įvestas kateteris 14/6 Skausmingas -/3 Yra 4/6 Retas -/1 Šlapinasi pats -/6 Be skausmo -/11 Nėra 10/8 Anurija 4/3 Reikia padėti -/2 Hematurija 12/6* Tuštinimasis Obstipacija Diarėja Taip -/6 Ne -/8 Taip -/4 Ne -/10 Asmens higiena Pasirūpina pats Padeda artimieji/ personalas Reikalinga pagalba Taip 0/13* Ne 14/1* Taip 14/1* Ne 0/13 Burnos 10/1* Galvos 12/1* Tarpvietės 14/1* Galūnių 13/1* Kūno temperatūra Normali Hipotermija Hipertermija Taip 12/12 Ne 2/2 Taip 1/0 Ne 13/14 Taip 1/2 Ne 13/12 Miegas Miega dieną Miega naktį Nemiga Mieguistumas Taip 10/6 Ne 4/8 Taip 6/12* Ne 8/2* Taip 6/4 Ne 8/10 Taip 10/8 Ne 4/6 Mirtis Apie tai negalvoja Kartais pamąsto Mirties nebijo 6/4 3/5 5/6 Pirmasis skaičius rodo pacientų skaičių, kuriems sutrikimas/norma nustatyta 1 parą, antrasis 7 parą; * p < 0,05. ''-" - ''nevertinta/priklausoma būklė". 246 teorija ir praktika T. 20 (Nr. 3)

4 Atskirai išskirti pacientai, kuriems vėliau išsivystė atmetimo reakcija. Jiems dažniau pasireiškė uždelsta inksto veikla, pabrinkimai, buvo didesnis arterinis kraujospūdis (2 lentelė). 2 lentelė. Gyvybinių veiklų požymiai transplantato atmetimo metu Požymis AKS 1 parą (mmhg) AKS 7 parą (mmhg) Diurezė 1 parą (ml) Diurezė 7 parą (ml) Pabrinkimai/ edemos 1 parą Pabrinkimai/ edemos 7 parą Atmetimo reakcija (n = 3) Nėra atmetimo reakcijos (n = 11) p reikšmė 148,5 ± 24,5 136,7 ± 33,8 0, ,5 ± 31,6 141,3 ± 29,1 0, ,0 ± 302,6 1547,3 ± 698,4 0, ,5 ± 415,6 1780,2 ± 634,8 0, proc. 27,3 proc. < 0, proc. 18,2 proc. < 0,05 3 lentelė. Paciento po inksto transplantacijos gyvybinių veiklų rizikos įvertinimo skalė Gyvybinės veiklos ar pooperacinės būklės Ar sutrikę? Ar trikdo bendrą ligonio būklę? Ar reikia koreguoti (vaistais, kt.)? Širdies veikla Šlapinimasis Saugumas Bendravimas Kvėpavimas Valgymas Gėrimas Tuštinimasis Kateteriai, drenai Žaizda Skausmas Asmens higiena Laisvalaikis Kūno temperatūra Miegojimas Mirtis nesutrikę (nereikia koreguoti), 2 šiek tiek sutrikę (užtenka koreguoti slaugos priemonėmis), 2 vidutiniškai sutrikę (reikia koreguoti vaistais, mažomis dozėmis), 3 labai sutrikę (reikia koreguoti vaistais, didelėmis dozėmis, operacija, skubia procedūra); 0 24 nėra terapinės/chirurginės rizikos, maža rizika, vidutinė rizika, didelė rizika, didžiausia rizika. Apžvelgus tyrime gautus duomenis, sudaryta skalė, kuria remiantis pacientus po inksto transplantacijos galima suskirstyti į komplikacijų išsivystymo kategorijas: nėra rizikos, maža, vidutinė, didelė, labai didelė rizika. Labiausiai Roper-Logan-Tierney gyvybinių veiklų modelyje rekomenduojama išskirti kraujotaką, nes nuo jos priklauso transplantuoto organo funkcija. DISKUSIJA IR LITERATŪROS APŽVALGA Transplantacija viena sparčiausiai tobulėjančių medicinos sričių. Ankstyvuoju pooperaciniu periodu svarbios kelios komplikacijų grupės chirurginės komplikacijos (blogas žaizdos gijimas, kraujavimas, inksto arterijos ar venos trombozė), medikamentinės (infekcijos dėl imunosupresijos), ūminis inksto pažeidimas (dėl lėto persodinto inksto kraujotakos atsikūrimo, dėl atmetimo, ciklosporino toksinio poveikio). Visas šias komplikacijas reikia laiku įžvelgti ir užkirsti joms kelią. Savalaikis pacientų gyvybinių veiklų vertinimas, pokyčių pastebėjimas ir koregavimas gali sąlygoti mažesnį komplikacijų skaičių, geresnę transplantato veiklą, trumpesnį pooperacinį periodą [4]. Literatūros apie pooperacinę recipientų slaugą yra nedaug. Autoriai išskiria šias pagrindines slaugos problemas: skysčių disbalansą, kritimo, aspiracijos, infekcijos pavojus, nejudrumą, odos pokyčius, negalėjimą rūpintis asmens higiena, kūno temperatūros pokyčius (karščiavimą ar atšalimą) [5]. Daugelis šių pakitimų nustatyti ir šiame tyrime. Rekomenduojami kiekvienos slaugos problemos sprendimo tikslai ir slaugytojos galimi veiksmai šioms problemoms spręsti [6]. Aprašoma hemodinamikos stebėjimo po transplantacijos svarba. Slaugytoja turi gerai žinoti paciento arterinį kraujo spaudimą ir kokius medikamentus jis vartojo, siekiant sumažinti AKS ir prieš transplantaciją. Kartais po transplantacijos reikia nutraukti antihipertenzinių preparatų vartojimą ar pakeisti juos kitais vaistais. Retais atvejais gali išsivystyti naujai atsiradusi hipertenzija. Slaugytoja turi pasitarti su ligonį prižiūrinčiu gydytoju (nefrologu, reanimatologu), kaip užtikrinti ligonio AKS. Tinkamas arterinio spaudimo kontroliavimas užtikrina inksto funkcionavimą ir komplikacijų sumažinimą. Mažas arterinis kraujospūdis gali neigiamai veikti transplantato kraujotaką, todėl apie ženklų arterinio kraujospūdžio kritimą gydytoją taip pat reikia informuoti. Arterinį kraujo spaudimą po operacijos dažniausiai sukelia skausmas, hipotermija ir hipoksija. Tada sistolinis kraujo spaudimas gali siekti net 180 mmhg, o diastolinis 100 mmhg. Slaugytoja privalo pranešti gydytojui apie sveikatos pokyčius. Pradedamas skubus gydymas infuzijomis ir medikamentais arteriniam kraujo spaudimui mažinti. Slaugytoja turi sekti AKS ir jį užregistruoti sekimo lape. Sunormalizavus skysčių kiekį, arterinis kraujo spaudimas dažniausiai susitvarko [7]. Po inksto operacijos būtina stebėti šlapimo kiekį per parą. Slaugytoja privalo matuoti paros diurezę ir ją užrašyti sekimo lape. Dėl kai kurių veiksnių (urologinių ir kitų teorija ir praktika T. 20 (Nr. 3) 247

5 komplikacijų) gali sumažėti šlapimo kiekis. Laiku pastebėtas šlapimo kiekio sumažėjimas užkerta kelią anurijai ir oligurijai. Jei šlapimas dingo, reikia įstatyti į šlapimo pūslę kateterį, kad laisvai bėgtų šlapimas. Slaugytoja privalo prižiūrėti kateterio išvedimo vietą, pasirūpinti asmens higiena. Kartais dėl kraujavimo iš šlapimo takų ar dėl antikoaguliantų perdozavimo šlapimas gali būti su kraujo priemaišomis. Skausmas pirmiausia malšinamas suleidus į veną morfijaus. Didžiausias skausmas atsiranda iki 24 val. po operacijos. Slaugytoja turi paaiškinti pacientui, jog atsiradus skausmui, jis iš karto turi pasakyti, o ne kentėti. Slaugytoja turi nuraminti pacientą, rasti tinkamą padėtį atsigulti, kad skausmas sumažėtų, vykdyti gydytojo paskyrimus, jei nutarta suleisti analgetikų. Ankstyvajame periode dažnos chirurginės komplikacijos: kraujavimas, inksto arterijos ar venos trombozė, limfocelė, hematurija. Kraujavimą galima įtarti, jei ligoniui pasidaro silpna, jis išblyškęs, tampa nestabilus, nukrinta arterinis kraujo spaudimas, atsiranda tachikardija, krinta hematokritas. Įtarus kraujavimą, reikia kuo skubiau pranešti chirurgui, kuris pasitvirtinus diagnozei, atliks operacinio pjūvio reviziją. Tada kuo skubiau reikia perpilti eritrocitų masę, sekti paciento gyvybines funkcijas [8]. Inksto arterijos trombozė pasireiškia staigiu diurezės išnykimu ar jos neatsiradimu po operacijos. Slaugytoja turi pranešti gydytojui, jei nėra diurezės ar ji pranyksta. Inksto venos trombozė dažniausiai pastebima per pirmas 10 dienų po operacijos [9]. Pacientas kartais pats pasako, kad padidėjo transplantuotas inkstas, jis pakietėjęs, atsiranda tempimo jausmas. Taip pat padidėja ir hematurija. Diagnozę patvirtina spalvinis doplerinės echoskopijos tyrimas. Trombą operaciniu būdu reikia pašalinti taip greit, kaip tik įmanoma, nes ši komplikacija gali sukelti inksto plyšimą [10]. Urologinės komplikacijos šlapimo takų obstrukcija ar pratekėjimas būna iki 10 proc. atvejų po inksto persodinimo. Ligoniui pasireiškia karščiavimas, skausmas, tinimas transplantato vietoje, sumažėjęs šlapimo kiekis, šlapimo skyrimasis per dreną inksto guolyje ar per pjūvį [11]. Visus šiuos dalykus gali pastebėti slaugytoja ir pranešti operavusiam gydytojui. Hematurija nustatoma daugeliui ligonių po inksto transplantacijos, ji išnyksta per kelias paras. Smarkesnis kraujavimas gali sukelti šlapimo takų užsikimšimą ir staigų 3 lentelė. Slaugos problemos po inksto transplantacijos Slaugos problema Tikslas Veiksmai Skysčių disbalansas Sunormalizuoti skysčių pusiausvyrą Ligonio svėrimas ryte nevalgius Hidracijos statuso vertinimas: pulsas, kraujospūdis, gleivinių sausumas Laboratorinių tyrimų interpretacija: hematokrito, šlapalo, šlapimo osmoliariškumo pokyčiai Nenormalių elektrolitų reikšmių kraujo tyrime atpažinimas Kritimo pavojus Apsaugoti pacientą nuo susižalojimų Ligoniui duoti naudoti reikiamas ar įprastas atramas (vaikštynę, lazdą) Lovos galų naudojimas, jei yra iškritimo pavojus dėl psichinės būsenos Tinkamas ligonio instruktavimas, kaip ir kur vaikščioti Infekcijos pavojus Apsaugoti nuo infekcijos Monitoruoti sisteminius ir lokalius infekcijos požymius Vertinti leukocitų kiekį, jų formulės pokyčius bendrame kraujo tyrime Riboti vizitų skaičių iki minimalaus reikalingo Sekti žaizdų, kateterių, drenų infekuotumą Naudoti apsaugos priemones (vienkartines sterilias kaules, pirštines, kepures, instrumentus, tvarsliavą, kartais vienkartinius chalatus) Aspiracijos pavojus Aspiracijos išvengimas Sekti motorines, jutimo funkcijas Stebėti sąmonę, kosulio, pykinimo refleksus, rijimo efektyvumą Laiku atsiurbti turinį specialiu aparatu iš nosiaryklės Maitinti ligonį 90 padėtyje Nejudrumas Užtikrinti pragulų profilaktiką Koreguoti kūno padėtį Saugoti patalynę nuo sudrėkimo, suteršimo, raukšlių Pakelti lovos galus į tinkamą padėtį Keisti nemobilaus ligonio padėtį lovoje mažiausiai kartą per dvi valandas Stebėti odos pokyčius (ypač tipinėse vietose kryžkaulyje, sėdmenyse, alkūnėse): ar neatsiranda paraudimo, defekto Odos pokyčiai Stebėti odos išvaizdą Stebėti žaizdos pokyčius, palaikyti maksimaliai švarią Sekti, ar neatsiranda uždegiminių reiškinių paraudimo, patinimo, karštumo, skausmo Stebėti kateterių ir drenų skiriamą skystį, jo pobūdį, kiekį, pokyčius Negalėjimas rūpintis asmens higiena Sutrikusi temperatūra (karščiavimas ar atšalimas) Pasirūpinti asmens higiena Kontroliuoti temperatūrą Stebėti ligonio higieninius poreikius: maudymąsi, ėjimą į tualetą, apsirengimą, intymią higieną Pasiūlyti pagalbą, jei veiksmai riboti Matuoti temperatūrą, kvėpavimo dažnį Stebėti hipertermijos ar hipotermijos požymius Stebėti odos temperatūrą, spalvą 248 teorija ir praktika T. 20 (Nr. 3)

6 šlapimo kiekio sumažėjimą. Kartais reikalingas šlapimo kateterio, šlapimo pūslės plovimas ar krešulių pašalinimas cistoskopijos metu. Neretai hematuriją palaiko stentas, jeigu operacijos metu šlapimtakis buvo stentuotas. Vėlesniame etape po transplantacijos hematurija, kaip ir proteinurija, gali reikšti grįžtančią inksto ligą, kuri kadaise pažeidė nuosavus inkstus, todėl kartais dėl to atliekama biopsija [12]. Limfocelė tai limfos susitelkimas operacijos vietoje. Limfocelė sukelia greta esančių struktūrų užspaudimą (šlapimtakio, kraujagyslės) arba ligonis skundžiasi patinimu operacijos vietoje. Šią patologiją nustato echoskopuotojas, limfocelę galima drenuoti į išorę, atverti operaciniu būdu į pilvo ertmę. Diferencijuoti reikia nuo hematomos, urinomos, absceso. Mažesnės kaip 3 cm limfocelės rezorbuojasi pačios. Slaugytoja turi dalyvauti atliekant limfocelės drenavimą, prižiūrėti paliktą dreną, perrišti [13]. Svarbios ir infekcinės komplikacijos [14]. Jų stebėjome daugiau negu pusei tirtų pacientų (bakteriurija, virusinės infekcijos). Pirmą mėnesį po transplantacijos dažniausiai atsiranda kelių rūšių infekcinės ligos. Visų pirma tai infekcija, kuri anksčiau buvo nenustatyta recipiento organizme, buvo nepakankamai gydyta iki transplantacijos ar recidyvavo [15]. Tokios infekcijos išsivysto dėl skubios operacijos, anestezijos ir imunosupresijos poveikio. Pavyzdžiai ikitransplantacinė pneumonija, arterioveninės fistulės ar grafto infekcija ar kolonizacija (ypač pavojinga, jei MRSA meticilinui atsparaus auksinio stafilokoko infekcija) [16]. Svarbus uždavinys kad tokios infekcijos būtų recipientams išgydytos iki organo persodinimo. Kitas infekcijų tipas donoro infekcijos iki transplantacijos. Jas paprastai sukelia nozokomialiniai organizmai (rezistentiškos gramneigiamos bacilos, auksinis stafilokokas, Candida) dėl sisteminės donoro infekcijos ar užterštumo organo priežiūros metu. Aišku, iš donoro gali būti perduota anksčiau nenustatyta kita infekcija tuberkuliozė, histoplazmozė, kitos kurios taip pat gali manifestuoti ir ankstyvajame pooperaciniame periode [17]. Kai kurie autoriai teigia, kad infekuotų donorų organus taip pat galima panaudoti [18]. Trečias ir pats dažniausias infekcijų tipas su pačia transplantacija susijusios infekcijos. Joms priklauso žaizdos infekcijos, pneumonijos (hipostazinės, aspiracinės), bakteriemijos dėl centrinių kateterių, drenų, šlapimo takų uždegimai. Ligonio gaunama imunosupresija gali maskuoti ligos eigą, todėl ne taip greit išryškėja karščiavimas ir kiti simptomai, o infekciją greičiau parodo kraujo pokyčiai ar bakterijų augimas iš pasėlių. Infekcijų sukėlėjai dažnai nozokomialiniai (įgyti jau hospitalizacijos metu ligoninėje), atsparūs įprastiniams antibiotikams, todėl tokioms infekcijoms gydyti skiriamas plataus poveikio vaistas, o kartais ir kelių vaistų gydymas priešbakterinis, priešvirusinis, priešgrybelinis [19]. Šis tyrimas parodė, kad sumažėjęs šlapimo kiekis ir padidėjęs arterinis kraujospūdis susiję su atmetimu. Atmetimo reakcija įtariama, jei po persodinimo neatsiranda šlapimo, jei staiga sumažėja šlapimo kiekis, nors jau diurezė buvo atsiradusi, jei didėja inkstų veiklos rodiklių (kreatinino, šlapalo) koncentracija ligonio kraujyje (4 lentelė). Šie požymiai gali būti dėl kitų komplikacijų infekcinių, chirurginių, todėl neretai atmetimui patvirtinti atliekama transplantato biopsija [20]. 4 lentelė. Požymiai, kurie leidžia įtarti inksto atmetimą (Barone, 2005) Požymiai, leidžiantys įtarti inksto atmetimą Hipertenzija: padidėja recipiento kraujo spaudimas, nors ligonis vartoja tuos pačius vaistus ir nepasikeitė jo suvartojamas skysčių kiekis, mityba. Didesnis kraujospūdis būna visą parą, ypač ryte Karščiavimas: iš ryto pakyla kūno temperatūra, bet iki pietų normalizuojasi. Būtina įsitikinti, ar nėra kitų priežasčių Skausmas, tempimas transplantanto srityje, transplantato padidėjimas Sąnarių skausmas Padidėjęs naktinio šlapimo kiekis: inkstų nepakankamumo požymis Proteinurija: šlapime randama baltymų Kraujo pokyčiai: padidėja leukocitų, limfocitų kiekis Ūminis atmetimas gali būti gydomas didelėmis kortikosteroidų dozėmis, daugiau nei pusė atmetimo krizių reaguoja į šį gydymą [21]. Steroidams atsparių recidyvuojančių atmetimo reakcijų atvejais gydoma antitimocitiniu globulinu (ATG) arba monokloniniu antikūnu 0KT3, taip pat intraveniniu imunoglobulinu rituksimabu, plazmaferezėmis [22, 23, 24]. Slaugytoja turi pastatyti lašines infuzijas, stebėti, kaip pacientas reaguoja į vaistus, ar ne bloga, nepykina. Jei daromos plazmaferezės, jų metu reikia stebėti, ar nėra alerginių reakcijų, matuoti temperatūrą, kraujospūdį. Slaugytojos vaidmuo užtikrinti paciento paklusnumą, nes atmetimas būna susijęs su netinkamu medikamentų vartojimu [25]. IŠVADOS Ligonių stebėjimas ir jų istorijų analizė parodė, kad pagal Roper-Logan-Tierney modelį daugiausia sunkumų kyla dėl šlapinimosi, kraujotakos, mažiau dėl temperatūros, miegojimo ir tuštinimosi. 1 ir 7 parą skyrėsi miego saugumo jausmas, orientacija, emocinio saugumo pojūtis. Sumažėjo kosulio ir hematurijos atvejų skaičius, pagerėjo pasirūpinimas asmens higiena ir miegas naktį, tačiau padaugėjo pabrinkimų ir padidėjo arterinis kraujospūdis. Pacientams su inksto atmetimo reakcija dažniau pasireiškė uždelsta inksto veikla, pabrinkimai, buvo aukštesnis arterinis kraujospūdis. Pagrindinės veiklos, kurias reikia stebėti griežčiau, yra šlapinimasis ir kraujotaka. Remiantis šiais radiniais, pasiūlyta gyvybinių veiklų po inksto transplantacijos stebėjimų lentelė, kurios balų suma gali padėti įtarti komplikacijas. teorija ir praktika T. 20 (Nr. 3) 249

7 LITERATŪRA 1. Tonelli M, Wiebe N, Knoll G, Bello A, Browne S, Jadhav D, et al. Systematic review: kidney transplantation compared with dialysis in clinically relevant outcomes. Am J Transplant. 2011; 11(10): Pawlicki J,Cierpka L, Król R, Ziaja J. Risk factors for early hemorrhagic and thrombotic complications after kidney transplantation. Transplant Proc. 2011; 43(8): Merrill D, Asif A, Roth D, O'Nan P, Groenhoff C, Hogan R, et al. Nephrology Nurses in a New Role: Diagnostic and Interventional Nephrology. Nephrol Nurs J. 2004; 31(4): 390, Henderson A, Prendergast E. Algorithmic Nursing Protocol to Provide Optimum Care Post Combined Kidney/Pancreas Transplantation. EDTNA ERCA J, 1999; 25(4): Luvisotto MM, de Carvahlo R, Galdeano LE. Renal transplantation: diagnosis and nursing intervention in patients during immediate postoperative period. Einstein. 2007; 5(2): Barone CP, Watson M, Alice L, Gary W. The Postoperative Care Of The Adult Renal Transplant Recipient. MedSurg Nursing. 2004; 13(5): Deglin JH, Vallerand AH. Nurse's Med Deck. 10th ed. 2007, FA Davis, Filadelfija. 8. E Stokes ME, Ye X, Shah M, Mercaldi K, Reynolds MW, Rupnow MFT, et al. Impact of bleeding-related complications and/or blood product transfusions on hospital costs in inpatient surgical patients. BMC Health Services Research. 2011,11: Humar A, Matas AJ. Surgical complications after kidney transplantation. Semin Dial Nov Dec; 18(6): Bakir N, Sluiter WJ, Ploeg RJ, van Son WJ, Tegzess AM. Primary renal graft thrombosis. Nephrol Dial Transplant. 1996; 11(1): Streeter EH, Little DM, Cranston DW, Morris PJ. The urological complications of renal transplantation: a series of 1535 patients. BJU Int. 2002; 90(7): Lee JH, Kim SI, Kim YS, Kwon K, Park K, Rha KH, Yang SC, Hong SW, Jeong HJ, Kim HJ, Jeon K. Hematuria in Renal Transplant Patients: Causes and Diagnostic Algorithm. J Korean Soc Transplant. 2002; 16(1): Zietek Z, Sulikowski T, Tejchman K, Sieńko J, Janeczek M, Iwan-Zietek I, et al. Lymphocele after kidney transplantation. Transplant Proc. 2007; 39(9): Friend PJ, Rebello P, Oliveira D, et al. Successful treatment of renal allograft rejection with a humanized antilymphocyte monoclonal antibody. Transplant Proc 1995; 27: Fishman JA, Rubin RH. Infection in Organ Transplant Recipiens. New Engl. J. Med. 1998, 24, Linares L, Cervera C, Cofán F, Ricart MJ, Esforzado N, Torregrosa V, et al. Epidemiology and outcomes of multiple antibiotic-resistant bacterial infection in renal transplantation. Transplant Proc. 2007; 39(7): Fishman JA, Grossi PA. Donor-derived infection-the challenge for transplant safety. Nat Rev Nephrol Sep Outerelo C, Gouveia R, Mateus A, Cruz P, Oliveira C, Ramos A. Infected donors in renal transplantation: expanding the donor pool. Transplant Proc. 2013; 45(3): Gupta RK. Opportunistic infections in renal allograft recipients. Transplant Proc. 2007; 39(3): Supranavičienė L, Miglinas M. Ūmus atmetimas po inkstų transplantacijos: atmetimo tipai, diagnostika ir gydymo galimybės. Medicinos teorija ir praktika, 2007; 13(1): Alarcon-Zurita A, Ladefoged J. Treatment of acute allograft rejection with high doses of corticosteroids. Kidney Int. 1976; 9(4): Tanriover B, Chuang P, Fishbach B, et al. Polyclonal antibodyinduced serum sickness in renal transplant recipients: treatment with therapeutic plasma exchange. Transplantation. 2005; 80: Lehrich RW, Rocha PN, Reinsmoen N, Greenberg A, Butterly DW, Howell DN, Smith SR. Intravenous immunoglobulin and plasmapheresis in acute humoral rejection: experience in renal allograft transplantation. Hum Immunol. 2005; 66(4): Puttarajappa Ch, Shapiro R, Tan HP. Antibody-Mediated Rejection in Kidney Transplantation: A Review. Journal of Transplantation. J Transplant. 2012; 2012: Raiz LR, Kilty KM, Henry ML, Ferguson RM. Medication compliance following renal transplantation. Transplantation. 1999; 15; 68(1): Gautas 2014 m. rugsėjo 8 d., aprobuotas 2014 m. spalio 6 d. Submitted September 8, 2014, accepted October 6, teorija ir praktika T. 20 (Nr. 3)