NAUJAGIMIŲ INKSTŲ VENŲ TROMBOZĖ

Transcription

1 NAUJAGIMIŲ INKSTŲ VENŲ TROMBOZĖ NEONATAL RENAL VEIN THROMBOSIS Kristina Steponėnaitė, Augustina Jankauskienė, Andrius Čekuolis, Arūnas Liubšys Vilniaus universiteto vaikų ligoninė Vilnius University Children Hospital SANTRAUKA Reikšminiai žodžiai: naujagimiai, inkstų venų trombozė, ultragarsinis tyrimas, gydymo rekomendacijos. Inkstų venų trombozė dažniausiai pasireiškianti trombozės forma kūdikystėje, pirmiausia naujagimystės periodu. Inkstų venų trombozės rizikos veiksniai yra motinos cukrinis diabetas, patologinės būklės, susijusios su tromboze (šokas, dehidracija, perinatalinė asfiksija, policitemija, mėlynosios širdies ydos), sepsis, bambos venos kateteris, Siamo dvyniai, paveldimi krešėjimo sistemos defektai. Inkstų venų trombozė naujagimiams gali pasireikšti įvairiais klinikiniais požymiais: hematurija, oligoanurija, čiuopiant padidėjusius inkstus, hipertenzija, trombocitopenija, inkstų funkcijos nepakankamumu. Pagrindiniai ultragarsinio tyrimo duomenys padidėję, hiperechogeniniai inkstai, praradę kortikomeduliarinę diferenciaciją. Doplerinio inkstų kraujagyslių skenavimo metu randama sumažėjusi arba visai išnykusi veninė kraujotaka, padidėjęs rezistentiškumo indeksas, veninių kolateralių vystymasis. Naujagimių inkstų venų trombozei gydyti gali būti skiriami antikoaguliantai, fibrinolitinė terapija arba abu šie gydymo metodai, nors dažniausiai skiriamas palaikomasis gydymas. Šiuo metu nėra įrodymais pagrįstų rekomendacijų, nurodančių, kaip gydyti naujagimių inkstų venų trombozę. Šiame straipsnyje taip pat pristatomas klinikinis atvejis. ABSTRACT Key words: neonates, renal vein thrombosis, ultrasound, treatment recommendations. Renal vein thrombosis is the most common thrombosis in infancy and occurs primarily in the newborn period. Risk factors for the development of renal vein thrombosis include maternal diabetes mellitus, pathologic states associated with thrombosis (shock, dehydration, perinatal asphyxia, polycytemia, cyanotic heart disease), sepsis, umbilical venous catheterization, conjoined twins and inherited prothrombotic abnormalities. Renal vein thrombosis has variable clinical features, which can include hematuria, oligo-anuria, renal mass, hypertension, thrombocytopenia, decresed renal function. Ultrasound diagnostic criteria include enlarged, echogenic kidney with loss of corticomedullary differentiation. Findings on doppler ultrasound scanning include a decrease or absent venous flow, raised resistence index or evidence of venous collateral development. Management of renal vein thrombosis is generally supportive, but may also include anticoagulation therapy, fibrinolytic therapy, or both. Evidence-based recommendations on treatment cannot be made at present time. The clinical case is presented in this article. Inkstų venų trombozė (IVT) dažniausiai pasireiškianti trombozės forma kūdikystėje, pirmiausia naujagimystės periodu [1]. Tikslų naujagimių IVT dažnį nustatyti labai sunku, kadangi trūksta didelio masto populiacijos epidemiologinių tyrimų. Pranešama, kad ji būna 0,5 atvejo 1000 hospitalizuotų į Naujagimių intensyviosios terapijos skyrių (NITS) naujagimių [2]. Naujausio Vokietijoje atlikto tyrimo duomenimis, simptominės naujagimių inkstų venų trombozės dažnis yra mažiausiai 2,2/ gyvų gimusių naujagimių [3]. Inkstų venų trombozės rizikos veiksniai yra motinos cukrinis diabetas (arba 1 tipo, arba gestacinis [4, 5]), patologinės būklės, susijusios su tromboze (šokas, dehidracija [6], perinatalinė asfiksija [7], policitemija, mėlynosios širdies ydos), sepsis [8], bambos venos kateteris, Siamo dvyniai [9], paveldimi krešėjimo sistemos defektai. Inkstų venų trombozė naujagimiams gali pasireikšti įvairiais klinikiniais požymiais: hematurija, oligoanurija, čiuopiant padidėjusius inkstus, hipertenzija, trombocitopenija, inkstų funkcijos nepakankamumu. Pagrindinis diagnostikos metodas, įtariant inkstų venų trombozę, yra ultragarsinis tyrimas. Daugeliu atvejų (išskyrus IVT dėl bambos venos kateterio) trombozė prasideda lankinėse ir tarpskiltelinėse venose [10]. Pažeisto inksto dalis priklauso nuo venų išsidėstymo ir dydžio bei jų anasto- Augustina Jankauskienė Vilniaus universiteto vaikų ligoninė, Santariškių g. 7, Vilnius augustinajankauskiene@yahoo.com teorija ir praktika T. 14 (Nr. 4) p. Copyright 2008 MEDICINOS TEORIJA IR PRAKTIKA. ISSN All rights reserved. 351

2 mozių. Trombas gali išplisti į žievę ar šerdį arba dažniausiai per didesnes tarpskiltines venas į pagrindines inkstų venas, o tada į apatinę tuščiąją veną (ATV). Ultragarsinio tyrimo duomenys priklauso nuo to, kurios stadijos metu atliekamas tyrimas ir trombo apimties. Pradinėse stadijose tarpskiltelinis ir tarpskiltinis trombas atrodo kaip hiperechogeniški ruoželiai [11, 12]. Šie ruoželiai prasideda trombozės apimto inksto periferiniuose segmentuose, vėliau plinta į tarpšerdines kraujagysles (tarpskiltines venas). Šie hiperechogeniniai ruoželiai rodo pradinę IVT stadiją ir būna tik kelias dienas. Šias hiperechogenines linijas formuoja intravaskulinė trombozė ir perivaskulinis kraujavimas. Pirmąją IVT savaitę pažeistas inkstas paburksta ir tampa hiperechogeniškas su hipoechogeninėmis piramidėmis [12]. Po savaitės inkstas dar labiau paburksta, tampa nevienalytis, praranda kortikomeduliarinę diferenciaciją. Šios stadijos metu hiperechogeniniai ruoželiai dažniausiai nebematomi. Doplerinis inkstų kraujagyslių skenavimas gali būti atliktas kaip papildomas diagnostikos metodas IVT įvertinti [13]. Ankstyvoje stadijoje gali būti išnykusi inkstų venų kraujo tėkmė ir pulsacija bei sumažėjusi arterinė diastolinė inkstų tėkmė, taip pat gali būti padidėjęs rezistentiškumo indeksas (RI). Veninių kolateralių išsivystymas taip pat yra IVT požymis. Standartinio naujagimių inkstų venų trombozės gydymo rekomendacijų nėra. Gydymas gali būti palaikomasis, antikoaguliantais (nefrakcionuotas heparinas ar mažos molekulinės masės heparinas, MMMH), fibrinolitikais, antitrombinu, varfarinu, chirurgine intervencija. K. K. Lau, J. M. Stoffman ir kiti apžvelgė anglų literatūros duomenis nuo 1992 iki 2006 metų, kuriuose buvo aprašomi naujagimių inkstų venų trombozės atvejai. IVT dažniau būna vyriškos lyties naujagimiams (67,2 proc., 127 iš 189). Visiems pacientams IVT buvo diagnozuota pirmąjį gyvenimo mėnesį. 7,3 proc. (6 iš 82) atvejų IVT prasidėjo dar negimus, 67,1 proc. (55 iš 82) per 3 pirmąsias gyvenimo dienas ir 25,6 proc. (21 iš 82) praėjus daugiau nei 3 gyvenimo dienoms. 71,3 proc. naujagimių (97 iš 136), kuriems išsivystė inkstų venų trombozė, buvo išnešioti. Vienpusė IVT buvo 70,3 proc. (173 iš 246), 63,6 proc. (63 iš 99) iš šių atvejų buvo pažeistas kairysis inkstas. 1 pav. pavaizduotas IVT simptomų ir rizikos veiksnių pasiskirstymas procentais [14]. Iki 1996 metų vienintelis paminėtas paveldėtas krešėjimo sistemos defektas, turintis įtakos IVT vystymuisi, buvo lupus antikoaguliantas. Nuo to laiko jau žinomi kiti tokie defektai: proteino C, proteino S, antitrombino deficitas, lipoproteinas (a), Leiden V faktoriaus mutacija, protrombino geno mutacija. Tarp pacientų, kuriems buvo tiriami šie veiksniai, 53 proc. (79 iš 149) nustatytas bent vienas iš jų. Naujagimiai, kuriems nustatyta IVT, buvo gydomi įvairiai: 39,7 proc. (92 iš 232) buvo taikytas palaikomasis gydymas, 21,6 proc. (50 iš 232) ir 20,7 proc. (48 iš 232) skirtas atitinkamai vien tik nefrakcionuotas heparinas arba mažos molekulinės masės heparinas (MMMH). Tik 11,2 proc. (26 iš 232) skirti fibrinolitikai. Labai nedidelė dalis naujagimių, 1,7 proc. (4 iš 232), buvo gydomi tik antitrombinu, 0,9 proc. (2 iš 232) varfarinu, o 0,3 proc. (9 iš 232) chirurgine operacija. Dalis naujagimių (3,9 proc.) buvo gydomi kombinuotai: heparinu, fibrinolitikais, varfarinu, proteino C koncentratu ,3 P ro ce n t a i ,4 42,1 47,5 29,2 43,7 28, , pav. IVT simptomai ir rizikos veiksniai: 1 makroskopinė hematurija, 2 čiuopiami padidėję inkstai, 3 trombocitopenija, 4 perinatalinė asfiksija, 5 motinos cukrinis diabetas, 6 dehidracija, 7 išplitęs trombas į apatinę tuščiąją veną, 8 antinksčių kraujosruva, 9 gestacinis amžius < 36 savaitės, 10 gestacinis amžius > 36 savaitės [14]. 1,5 14,3 352 teorija ir praktika T. 14 (Nr. 4)

3 2 pav. Inkstai labai dideli, išburkę, hiperechogeniški. Piramidės didelės, ryškiai suapvalėjusios. Nepaisant to, kokį gydymą gavo, 70,6 proc. (156 iš 221) pacientų nustatyti negrįžtami inkstų pakitimai. Naujagimių, kurie buvo gydomi nefrakcionuotu heparinu/ MMMH arba gavo palaikomąjį gydymą, atitinkamai 75,3 proc. ir 72,5 proc. rasta pakenkto inksto atrofija. 3 proc. (8 iš 271) naujagimių prireikė pakaitinės inkstų terapijos ar inkstų transplantacijos. 4 iš šių 8 naujagimių IVT buvo abipusė. Padidėjęs arterinis kraujospūdis nustatytas 19,3 proc. naujagimių su IVT. Pranešti 9 mirties atvejai, visi jie buvo susiję su gretutine patologija (kvėpavimo nepakankamumas, dauginis organų nepakankamumas, sepsis, meningitas) [14]. Klinikinis atvejis. Naujagimis N. R. M., gimęs iš III nėštumo, II gimdymo, 24 sav. gestacinio amžiaus. Mamai 25 metai. Anamnezėje 1 spontaninis persileidimas. Šio nėštumo metu nuo 8 sav. besikartojantys kolpitai. Atvyko į stacionarą 24 nėštumo savaitę esant 6 cm gimdos kaklelio atsidarymui. Atliktas vaisiaus plaučių brandinimas. Prasidėjus kraujavimui ir gimdymo veiklai, nuleisti gelsvi gemaliniai vandenys. Moteris pagimdė pati, kojine pirmeiga, vyriškos lyties, 750 g, 31 cm ūgio naujagimį. Naujagimis pagal Apgar įvertintas balais. Naujagimis reanimuotas. Po gimimo būklė kraštutinai sunki dėl kvėpavimo sutrikimo sindromo (KSS), neišnešiotumo, sutrikusios mikrocirkuliacijos. Ant odos daugybinės didelės mėlynės. Subrendimo indeksas (SI) < 8 balų. Plaučiuose susilpnėjęs vezikulinis alsavimas, krepituojantys karkalai. Širdies tonai ritmiški, duslūs, nuo 3 gyvenimo paros atsirado šiurkštus sistolinis ūžesys. Naujagimis gydytas NITS, visą laiką bendra būklė buvo labai sunki dėl infekcijos, pulmokardinio nepakankamumo, neurologinės simptomatikos, lėtinio obstrukcinio žarnų nepraeinamumo. Per šį laikotarpį jam buvo atliktos dvi operacijos: atviro arterinio latako perrišimas ir laparotomija su enterostomija. Skirti keli plataus spektro antibiotikų kursai, dėl nestabilios hemodinamikos kardiotonikų infuzija. Taikytas parenterinis maitinimas ir ilgalaikė deguonies terapija. Dėl neišnešiotų naujagimių retinopatijos buvo atlikta kriopeksija, o dėl progresuojančios obstrukcinės hidrocefalijos atlikta neurochirurginė operacija intraventrikulinio kateterio implantacija smegenų skysčiui drenuoti (ventrikulostomija). 74 parų naujagimiui atsirado periferinių edemų, diurezė 1,3 ml/kg/val., svoris 1890 g. Arterinis kraujospūdis (AKS) 64/38 mm Hg. Bendrame kraujo tyrime: anemija (Hgb 115 g/l), trombocitopenija ( /l), šlapimo tyrime: proteinurija (0,147 g/l), hematurija (200/µl), leukociturija (125/µl). Kalio koncentracija kraujyje 6,5 mmol/l. Kreatinino koncentracija kraujyje 190 µmol/l, šlapalo koncentracija kraujyje 37,16 mmol/l. Inkstų ultragarsinis tyrimas: abu inkstai labai dideli, išburkę, hiperechogeniški. Piramidės didelės, ryškiai suapvalėjusios (2 pav.). Spalvinė doplerometrija: hiperrezistentiška inkstų kraujotaka, rezistentiškumo indeksas (IR) ~1,0; nėra diastolinės srovės. Visai neregistruojama veninė kraujotaka. Galvojama apie abipusę inkstų venų trombozę. Vaikų nefrologo konsultacija: įvertinus anamnezę (operacija, sepsis), pokyčius kraujyje ir šlapime, sutrikusią inkstų funkciją, echoskopinius inkstų pokyčius, galvojama apie abipusę inkstų venų trombozę. Rekomenduotas gydymas MMMH 100 VV/kg/val. greita infuzija, vėliau po 25 VV/ kg/val. nuolat, furozemidu iki 10 mg/kg. Pakaitinės inkstų terapijos (PD) atlikti nebuvo galima dėl žarnyno patologijos (enterostoma). Naujagimis gydytas MMMH (fraksiparinu) 150 VV/ val., vėliau 25 VV/kg/val. nuolat, furozemidu 0,3 ml 3 kartus per parą. Po 6 parų gydymo atlikti tyrimai: bendrame kraujo tyrime anemija (Hgb 98 g/l), trombocitopenija ( /l); BŠT proteinurija (1,227 g/l), hematurija, leukociturija. teorija ir praktika T. 14 (Nr. 4) 353

4 3 pav. Dešiniajame inkste piramidėse matyti suskystėjimo židiniai, tarppiramidinės pertvaros plonos. Parenchimos žievinės dalys grubiai pakitusios. Kalio koncentracija kraujyje 3,9 mmol/l, kreatininas 157 µmol/l, šlapalas 48,29 mmol/l. Inkstų echoskopija: kairiojo inksto vaizdas be dinamikos. Dešiniajame inkste piramidėse matyti suskystėjimo židinių, tarppiramidinės pertvaros plonos. Parenchimos žievinės dalys tebėra grubiai pakitusios. Surenkamojoje sistemoje atsirado nedaug skysčio (3 pav.). Inkstų kraujotaka geresnė, artima normaliai. Fiksuojama veninė kraujotaka inkstuose. RI sumažėjo iki normalaus, kairėje 0,66, dešinėje 0,62. Dopleriu kraujotaka normali. Vaikų nefrologo konsultacija: echoskopiškai teigiama dinamika. Pagerėjo diurezė (4 ml/kg/val.), sumažėjo svoris (1552 g). Išliko inkstų funkcijos nepakankamumas. Sumažinus diuretikų dozę, pakilo AKS 112/91, didžiausias 140/104 mm Hg. Skirta atenololio 0,8 mg per parą, vėliau 1,6 mg. Naujagimis toliau buvo gydomas Fraxiparin, Furozemid. Po 6 dienų, progresuojant infekcijai, vystantis metaboliniams sutrikimams ir įvykus ūmiai bradikardijai, ligonis mirė. APTARIMAS Norėjome pristatyti šį klinikinį atvejį, kadangi naujagimių inkstų venų trombozė yra ypač retai pasireiškianti patologija. Šis atvejis yra pirmasis, pasitaikęs iš visų naujagimių, gydytų VUVL Neonatologijos klinikoje per pastaruosius 5 m. Mūsų atveju naujagimis buvo neišnešiotas, vyriškos lyties, o tai, literatūros duomenimis, yra didelė rizika. Naujagimiui atsiradusios periferinės edemos, sumažėjusi diurezė, šlapimo tyrime rasti pakitimai (proteinurija, hematurija, leukociturija), padidėjusi kalio, kreatinino, šlapalo koncentracija kraujyje galėjo būti išsivysčius inkstų funkcijos nepakankamumui dėl sepsio. Tačiau tik atlikus ultragarsinį ir doplerinį inkstų kraujagyslių skenavimo tyrimus, buvo įtarta ir patvirtinta inkstų venų trombozės diagnozė. Problema buvo gydymas, kadangi nėra įrodymais pagrįstų gydymo rekomendacijų, didelės patirties. Šiuo atveju buvo skirtas MMMH, kadangi jį vartojant yra mažesnė kraujavimo rizika, nereikia sekti aktyvinto dalinio tromboplastino laiko (ADTL), rečiau kyla komplikacijų. Gydymo metu pagerėjo diurezė, išnyko edemos, tačiau inkstų funkcijos nepakankamumas išliko. Kontrolinio ultragarsinio tyrimo metu buvo matyti suskystėjimo židinių inkste, kai pagerėjo kraujotaka. Tai galėjo būti dėl to, kad kraujotaka per vėlai atsikūrė arba liko trombuotos mikrokraujagyslės ir atsidarė arterioveniniai apeinamieji šuntai. Gali būti, kad tokį gydymo rezultatą ir išeitį lėmė dauginė gretutinė patologija. Patologinės anatomijos išvada: inkstų venų trombozė, abiejų inkstų totalinė kolikvacinė nekrozė. LITERATŪRA 1. Andrew M, Brooker LA. Hemostatic complications in renal disorders of the young. Pediatr Neprol. 1996; 10: Schmidt B, Andrew M. Neonatal thrombosis: report of a prospective Canadian and international registry. Pediatrics. 1995; 96: Bökenkamp A, von Kries R, Nowak-Göttl U, Göbel U, Hoyer PF. Neonatal renal venous thrombosis in Germany between 1992 and 1994: epidemiology, treatment and outcome. Eur J Pediatr. 2000; 159: Oppenheimer EH, Esterly JR. Thrombosis in the newborn: comparison between infants of diabetic and non-diabetic mothers. J Pediatr 1965; 67: Aurelius G. Renal vein thrombosis in a newborn infant of a diabetic mother. Acta Paediatr Scand 1969; 58: Glassock RJ, Duffee J, Kodroff MB, Chan JC. Dehydration, renal vein thrombosis, and hyperkalemic renal tubular acidosis in a newborn. Am J Nephrol 1983; 3: Sarnat HB, Sarnat MS. Neonatal encephalopathy following fetal distress: a clinical and electroencephalographic study. Arch Neurol 1976; 33: Velin P, Dupont D, Messa JL, Kubar J. Neonatal bilateral renal 354 teorija ir praktika T. 14 (Nr. 4)

5 venous thrombosis and Salmonella ibadan infection: cure with thrombolytic agent. Arch Fr Pediatr 1987; 44: Ghai OP, Singh M, Qadeer I, Upadhyaya P. Acute renal failure following renal vein thrombosis in conjoined twins: management by exchange transfusions. Am J Dis Child 1971; 121: Arneil GC, McDonald AM, Murphy AV. Renal venous thrombosis. Clin Nephrol 1973; 1: Orazi C, Fariello G, Malena S. Renal vein thrombosis and adrenal haemorrhage in the newborn: ultrasound evaluation of 4 cases. J Clin Ultrasound 1993; 21: Cremin BJ, Davey H, Oleszczuk-Raszhe K. Neonatal renal vein thrombosis: sequential ultrasound appearances. Clin Radiol 1991; 44: Laplante S, Patriquin HB, Robitaille P. Renal vein thrombosis in children: evidence of early flow recovery with Doppler US. Radiology 1993; 189: Lau KK, Stoffman JM, Williams S, McCusker P, et al. Neonatal renal vein thrombosis: review of the English-language literature between 1992 and Pediatrics 2007; 120: Straipsnis gautas 2008 m. liepos 9 d., aprobuotas 2008 m. rugsėjo 29 d. Submitted July 9, 2008, accepted September 29, teorija ir praktika T. 14 (Nr. 4) 355