Vedecký lektor: MD., PHD., ASSOCIATE PROF. PHẠM THẮNG Riaditeľ Gerontológie vo Vietnamskej nemocnici Lekárska univerzita Hanoj

Transcription

1 ŠTÚDIA O ZNAKOCH OSTEOARTRITÍDY KOLENA A VYHODNOTENIE ÚČINNOSTI ORÁLNE PODÁVANEJ KYSELINY HYALURÓNOVEJ PRI LIEČBE OSTEOARTRITÍDY KOLENA U STARŠÍCH DIABETICKÝCH PACIENTOV Vedecký lektor: MD., PHD., ASSOCIATE PROF. PHẠM THẮNG Riaditeľ Gerontológie vo Vietnamskej nemocnici Lekárska univerzita Hanoj Hanoj-December 2011

2 ÚVOD Ochorenie diabetes mellitus (cukrovka) sa stáva celosvetovým problémov a považuje sa za pandémiu 21. storočia. V rozvinutých krajinách tomuto ochoreniu patrí miesto v rebríčku chorôb spôsobujúcich úmrtie a klasifikuje sa ako neinfekčné ochorenie s najrýchlejšie rastúcim tempom. Doteraz bolo vo svete zaznamenaných približne 246 miliónov prípadov cukrovky, pričom sa predpokladá, že v priebehu 10 rokov sa tento počet zdvojnásobí. Výskyt cukrovky, komplikácie tohto ochorenia, ako aj pridružené choroby predstavujú pre celú spoločnosť veľkú výzvu [4]. Vo Vietname sa v roku 2001 po prvýkrát konal epidemiologický prieskum v súlade s medzinárodnými normami, ktorého výsledky preukázali, že miera cukrovky bola 4,0 %, IGT (Impaired Glucose Tolerance - porucha tolerancie glukózy) bola 5,1 % a percentuálne zastúpenie rizikových faktorov bolo 38,5 %. Najmä je potrebné zdôrazniť, že takmer 64,9 % osôb trpiacich cukrovkou nepodstupuje lekárske vyšetrenia a nie je im poskytovaná riadna liečba [5] Nedávny prieskum populácie zároveň preukázal, že staršie osoby (> 60 rokov) sú náchylnejší na cukrovku (> 10%), a teda predstavujú značné percento z tohto čísla. Okrem toho, starší ľudia tiež trpia mnohými ochorenia naraz [4]. Z toho dôvodu je nevyhnutné zaoberať sa problémom cukrovky u starších. Medzi faktory, ktoré zvyšujú riziko vzniku cukrovky patrí vek, metabolický syndróm, fyzická nečinnosť, obezita a pod. Cukrovka sa často spája s inými choroby, najmä osteoartritídou. Osteoartritída (OA) je ochorenie kĺbov, ktoré sa vyznačuje poruchami štruktúry a funkcie jedného alebo viacerých kĺbov, pričom toto ochorenie sa bežne vyskytuje vo všetkých krajinách po celom svete. V Spojených štátoch amerických je OA bežným ochorením, ktorým trpí viac ako 40 % starších ľudí, pričom ročné náklady na liečbu tohto ochorenia dosahujú miliardy dolárov [52]. Vo Vietname sa v roku 2002 zrealizoval epidemiologický výskum chorôb pohybových systémov v spoločnosti. Tento výskum bol zrealizovaný v dvoch obytných oblastiach: Trung Liet (Hanoj) a Tan Truong (Hai Duong). Výsledky tohto výskumu preukázali, že najvyššia miera výskytu OA ochorenia bola zaznamenaná vo vidieckych oblastiach - 5,7%, pričom miera výskytu v mestských oblastiach bola 4,1% [14]. Medzi rizikové faktory, ktoré môžu zvýšiť výskyt OA, patrí vek, obezita, metabolický syndróm a cukrovka. V prípade pacienta s obezitou je riziko OA kolena sedemkrát vyššie ako v prípade človeka bez obezity [34]. Liečba OA zahŕňa neliekovú liečbu a liečivá, ako napríklad nesteroidné protizápalové lieky, analgetiká, lieky proti OA s oneskoreným účinkom, medzi ktorými sa kyselina hyalurónová (KH) považuje za kauzálnu liečbu OA, pretože spomaľuje proces OA.

3 To znamená, že OA a cukrovka typu 2 majú rovnaké rizikové faktory: vek a hmotnosť. OA nie je príčinou cukrovky a opačne. Ľudia s cukrovkou trpiaci bolesťami kĺbov z dôvodu sedavého spôsobu života a obezity budú mať väčšie ťažkosti s kontrolou cukru v krvi (BS). Z toho dôvodu je schopnosť získať dve choroby oveľa vyššia, a to najmä u starších pacientov trpiacich obezitou. Doteraz nebolo vo Vietname zrealizovaných mnoho štúdií, ktoré by sa zaoberali výskytom OA u starších pacientov, ako ani problémami liečby v tejto skupine. Z tohto dôvodu sme sa rozhodli vykonať výskum: Štúdia znakov degradácie kolenného kĺbu a vyhodnotenie účinnosti orálne podávanej kyselina hyalurónovej pri liečbe degradácie kolenného kĺbu v prípade starších pacientov s cukrovkou. Cieľ výskumu: 1. Popísať klinické a paraklinické znaky degradácie kolenného kĺbu v prípade starších pacientov s cukrovkou. 2. preskúmanie účinnosti orálne podávanej kyseliny hyalurónovej (Duo-Vital) a jej bezpečnosti pri liečbe degradácie kolenného kĺbu v prípade starších pacientov s cukrovkou. KAPITOLA 1 PREHĽAD 1.1. Všeobecný úvod História cukrovky Už v zachovaných dokumentoch z roku 1500 pred naším letopočtom starovekí Egypťania popisujú symptómy, ktoré sú typické pre dnešnú cukrovku, a to časté močenie. V roku 1000 pred našim letopočtom SusruTa - jeden z hinduistických otcov indickej medicíny popísal znaky mravčenia pri močení ľudí trpiacich cukrovkou. V prvom storočí nášho letopočtu grécky lekár Aretaeus popísal ľudí trpiacich cukrovkou (v Grécku nazývaná ako sifón). V roku 1674 nášho letopočtu Thomas Willis prvý prirovnal sladkosť cukru v moči k medu, od čoho je odvodený termín diabetes (cukrovka), ktorý sa používa až dodnes (latinské slovo alebo v angličtine - osladený cukrom).

4 Definícia cukrovky Podľa Svetovej zdravotníckej organizácie (WHO): Diabetes mellitus je syndróm charakterizovaný hyperglykémiou, ktorá sa prejavuje ako dôsledok nedostatku alebo úplnej straty inzulínu alebo faktorov súvisiacich so zníženým vylučovaním a zníženou aktivitou inzulínu. Podľa Americkej diabetickej asociácie (ADA): Diabetes mellitus je chronické ochorenie s nasledovnými znakmi: (1) zvýšenie krvného cukru. (2) spojenie s abnormálnym metabolizmom karbohydrátov, tukov a proteínov (3) Ochorenie sa vždy spája s vývojom ochorenia obličiek, sietnice, neurologickými a inými kardiovaskulárnymi chorobami Diagnóza Štandard WHO v roku 2006: Diagnóza cukrovky má tri kritériá: - Symptómy cukrovky (klinické): BS kedykoľvek 11,1 mmol/l (200mg/dl); testovaný dvakrát. - BS nalačno 7,0 mmol/l (126mg/dL); testovaný dvakrát. - BS 11,1 mmol /L (200mg/dl) 2 hodiny po glukózovom tolerančnom teste - po vypití nápoja so 75g cukru (bezvodný) alebo 85g cukru (monohydrát) Situácia ochorenia cukrovky Situácia cukrovky vo svete Na konci dvadsiateho storočia a na začiatku dvadsiateho prvého storočia sa cukrovka stala jednou z 10 smrteľných chorôb. Jej výskyt vzrastá v rozvinutých krajinách, a to najmä výskyt cukrovky typu 2. Týmto typom cukrovky trpí až 9 z 10 ľudí. Tento rapídny rozvoj cukrovky typu 2 a jej komplikácie sú pre celú spoločnosť veľkou výzvou. Podľa Svetovej zdravotníckej organizácie má 85-95% ľudí trpiacich na cukrovku práve cukrovku typu 2 [76]. Podľa správy, ktorú vydala Medzinárodná diabetická asociácia:

5 - v roku 1994 bolo vo svete 110 miliónov ľudí s cukrovkou. - v roku 1995 bolo vo svete 135 miliónov ľudí s cukrovkou, čo predstavuje 4 % celkovej populácie sveta. - v roku 2000 bolo vo svete 151 miliónov ľudí s cukrovkou. - predpokladá sa, že v roku 2025 bude vo svete miliónov ľudí s cukrovkou, čo predstavuje 5,4% celkovej populácie sveta, pričom v rozvojových krajinách vzrástla na 42 % a v rozvinutých krajinách na 17 %. V regióne západného Tichomoria bolo v roku miliónov ľudí s cukrovkou a predpokladá sa, že ich počet do roku 2050 vzrastie na miliónov. Momentálne sa tento región skladá z 12 krajín, kde je miera cukrovky okolo 8%; v niektorých ostrovných krajinách táto miera presahuje 20 %. Podľa WHO v roku 2000 medzi 10 krajín s najvyšším počtom diabetických pacientov na svete patrila India, Čína, USA, Indonézia, Pakistan, Rusko, Brazília, Taliansko a Bangladéš [76]. - Podľa Centier pre kontrolu a prevenciu cukrovky (CDC) sa výskyt cukrovky za 2 roky zvýšil o 14 %, z počtu 18,2 miliónov diabetikov v roku 2003 na počet 20,8 miliónov diabetikov v roku Cukrovka sa stala hlavnou príčinou smrti v USA. Okrem toho, regióny, v ktorých sa najviac zvyšuje výskyt tejto choroby, je Ázia a Afrika. V Ázii bolo v roku 1995 diagnostikovaných 62,5 milióna pacientov trpiacich cukrovkou, z nich 61,5 milióna trpelo cukrovkou typu 2. Očakáva sa, že v roku 2010 bude 123,3 milióna ľudí trpieť cukrovkou, z toho 120,1 milióna bude mať cukrovku typu 2 [30]. Situácia cukrovky vo Vietname Na základe výsledkov regionálnej štúdie z roku 1990 vyplýva, že v okolí mesta Hanoj sa vyskytuje 1,2 % pacientov trpiacich cukrovkou typu 2, v meste Hue je to 0,9 % a v meste Ho Chi Minh je to 2,5 %. V roku 2001 sa realizoval epidemiologický prieskum cukrovky a rizikových faktorov v štyroch najväčších mestách Vietnamu (Hanoj, Hai Phong, Da Nang a Ho Chi Minh City), ktorý preukázal, že výskyt cukrovky typu 2 bol na úrovni 14,0 %, a miera IGT bola na úrovni 5,1 %. Epidemiologický prieskum v roku 2002 tiež preukázal, že miera cukrovky typu 2 v krajine bola na úrovni 2,7 %, pričom percentuálne zastúpenie v najväčších mestách bolo na úrovni 4,4 % [3]. Vyššie uvedené štatistiky poukazujú na to, že počet pacientov trpiacich cukrovkou alarmujúco narastá. Avšak dokonca aj vo vyspelých krajinách, ako je USA, je počas rokov zistený nárast o viac ako 50 % prípadov. Cukrovka sa považuje za nákladné ochorenie.

6 Náklady vynakladané na liečbu pacientov s cukrovkou sú 2-5 krát vyššie ako pacientov, ktorí netrpia týmto ochorením Charakteristika cukrovky typu 2: - Dedičnosť: Až 60 % % dvojičiek trpí cukrovkou typu 2. Ak majú deti cukrovku, je až 40%-ná pravdepodobnosť, že aj ich rodičia ochorejú na cukrovku (alebo opačne - v nasledovnej generácii). Ak matka trpí cukrovkou, pravdepodobnosť, že dieťa bude trpieť cukrovkou je vyššia ako keď touto chorobou trpí otec. Ak obaja rodičia trpia cukrovkou, pravdepodobnosť zdedenia tohto ochorenia ich deťmi je až 70%-ná. - Obezita alebo nadváha: Obezita sa vníma ako dôsledok energetickej nerovnováhy, nadváhy a má za následok poruchy metabolizmu lipidov. Predstavuje tiež jeden z faktorov v procese zvyšovania inzulínovej odolnosti, ktorá umožňuje vyvíjanie cukrovky typu 2. Obézni ľudia sú vystavení vyššiemu riziku inzulínovej odolnosti a znižovaniu počtu inzulínových receptorov v bunkových membránach. - Sedavý spôsob života: neaktívny spôsob života sa často spája s ekonomickým rastom, rastom urbanizácie a so zmenami v životnom štýle najmä v rozvojových krajinách. - Vek: čím starší človek, tým je riziko ochorenia na cukrovku vyššie. Je to jeden z rizikových faktorov, ktorý nie je možný ovplyvniť. - Špeciálne faktory v minulosti: + novorodenci, ktorí sa narodili s pôrodnou hmotnosťou nižšou ako g. + ženy s anamnézou gestačný diabetes alebo novorodenec s hmotnosťou vyššou ako g. + história diagnostikovanej IGT alebo glykémie nalačno + rodinná história, kedy rodič, dieťa, brat alebo sestra trpia cukrovkou + idiopatická hypertenzia + zmeny prostredia, v ktorom osoba žije Liečba cukrovky starších pacientov - Diéta a cvičenie: Mnoho starších ľudí trpiacich cukrovkou typu 2 dobre reaguje na diétu a cvičenie bez nutnosti užívania liekov. V prípade pacientov s cukrovkou, ktorí trpia nadváhou alebo sú obézni je cieľom liečby postupný a mierny úbytok hmotnosti. Diabetický

7 pacienti tiež potrebujú program pravidelného cvičenia, ktorý bude zodpovedať a vyhovovať ich motorike a fyzickej kondícii. - Lieky na zníženie cukru v krvi: + Sulfonylurea: predstavuje primárnu voľbu liečiva v prípade pacientov, ktorí netrpia obezitou. Liečba by mala začať s nižšími dávkami, ktoré sa budú postupne zvyšovať, ak BS nebude udržiavaná na predpísanej úrovni. To však môže mať za následok vedľajšie účinky nadmerného zníženia cukru v krvi. + Metformin: Voľbe v prípade pacientov s nadváhou a obezitou. Možný vznik kontraindikácií v prípade pacientov s poruchou pečene alebo obličiek. + Alfa-glucosidase inhibítor: Tento liek je možné užívať v kombinácii s liekom sulfonylurea alebo metformin alebo samostatne. Tento liek má vedľajšie účinky na tráviaci systém. Z toho dôvodu je vhodnejšie začať s nižšími dávkami a postupne ich zvyšovať. + Repaglinid: Liek stimuluje sekréciu inzulínu; pre svoj rýchly účinok a kratšie trvanie, vďaka čomu znižuje riziko nízkeho krvného cukru, je vhodnejší pre starších pacientov ako liek sulfonylurea. + Inzulín: Tento liek sa začne aplikovať, ak sa pri kontrole BS zistí, že ani diéta, ani cvičenie a podávanie liekov na zníženie krvného cukru nie je účinné, alebo ak pacienti trpia pridruženými akútnymi ochoreniami. - Pri liečbe starších pacientov s cukrovkou však často čelíme mnohým výzvam, pretože starší diabetickí pacienti často trpia viacerými sprievodnými ochoreniami, pričom pre každú úroveň ochorenia sa podáva prioritná liečba. Užívanie viacerých liekov, ako napr. kortikosteroidov, estrogénu, tiazidov, fenytoínu alebo glukosamínu, môže ovplyvniť krvný cukor, čo môže spôsobiť problémy pri liečbe cukrovky u takýchto pacientov Všeobecný úvod o osteoartritíde Definícia osteoartritídy Osteoartritída (OA) je bežné chronické ochorenie ľudí stredného veku a starších ľudí. Toto ochorenie je spôsobené poškodením chrupavky v dôsledku biologických procesov a mechanickej nerovnováhy medzi syntézou a deštrukciou chrupavky a kosti pod chrupavkou. Túto nerovnováhu môže spôsobiť viacero faktorov: genetika, vývoj, zranenie, metabolizmus [16].

8 1.2.2.Klasifikácia osteoartritídy Primárna osteoartritída - Starnutie: hlavná príčina, OA sa objavuje neskôr, zvyčajne okolo 60 roku života, bolesť na mnohých miestach, pomalý postup a nízka závažnosť. - Dedičnosť: Obsah prvkov, ako kolagén a schopnosť chrupavky vykonávať syntézu proteoglykánu je dedičná. Nedávno sa zistilo, že v prípade diverzity génu kolagénu typu 2 môže u človeka nastať ochorenie OA v rannej fáze [11]. - endokrinné faktory a metabolizmus: meno pauza, cukrovka, osteoporóza spôsobená hormónmi Sekundárna OA Sekundárna OA môže byť spôsobená mechanickými príčinami, najmä poruchami, ktoré spôsobia zmenu vlastností chrupavky a poškodenie povrchu kĺbu. Toto ochorenie sa môže vyskytnúť v akomkoľvek veku človeka (zvyčajne u ľudí mladších ako 40 rokov) na rôznych miestach v tele, pričom závažnosť a rýchlosť postupu sa tiež líšia. - Traumy z minulosti: zlomeniny kosti alebo kĺbu, pretrhnutie väziva (ramenný kĺb,...), lézie chrupavky, operácia polmesiačikovitej chrupavky, opakované pracovné mikroúrazy (mikrotraumy) (zápästie, ramenný kĺb boxerov, kolenný kĺb operátorov strojových liniek, kolená basketbalistov alebo vzpieračov, členky baletiek, chrbtica baníkov,...). - vrodené vady a vývojové poruchy: dysplázia a vrodené vykĺbenie bedrového kĺbu, konvex panvy. - Chirurgické zákroky z minulosti: Operácia polmesiačikovitej chrupavky - Ochorenie kostí z minulosti: Pagetova choroba alebo osteonekróza. - Poruchy krvácania: 90 % pacientov s hemofíliou trpia osteoartritídou, zvyčajne osteoartritídou kolena, členka alebo lakťa. Recidivujúci lem OA vyvoláva proliferáciu synoviálnej membrány, ktorá vplýva na progres sekundárnej OA. - Endokrinné a metabolické poruchy + Akromegália: nadmerné zvýšenie hormónov spôsobuje zhrubnutie chrupavky a následne stratu pružnosti a podpornej sily

9 + Cushingov syndróm a užívanie kortikosteroidov na potláčanie funkcie tvorby nezrelých kostných buniek môže spôsobiť sekundárnu hyperparatyreózu, ktorá stimuluje činnosť osteoklastov a urýchľuje proces poškodzovania kosti pod chrupavkou. + Usadzovanie kryštálikov v kĺbovej tekutine: kryštáliky kyseliny močovej (dna), kalcium fosfát dihydrát (CPPD). + Ochronóza alebo Alkaptonúria: chybný enzým spôsobuje akumuláciu pigmentu, ktorý zapríčiňuje rozklad chrupavkových buniek. + Chromozómové ochorenia: V kĺbovej chrupavke a synoviálnej membráne dochádza k usadzovaniu železa Prieskum situácie v súvislosti s osteoartritídou Prehľad štúdií súvisiacich s osteoartritídou vo svete - Na celom svete existuje mnoho autorov, ktorí sa venujú štúdiu problémov súvisiacich s osteoartritídou, ako aj jej príčinami a mechanizmami patogenézy, klinických príznakov a liečby. Howell D.S [47] sa venoval štúdiu chrupavky kolena u normálnych ľudí a prišiel k záveru, že chrupavka sa vyvíja a regeneruje počas celého života človeka. Proces degradácie chrupavky prevyšuje syntézu. Bland J.H a kol. [35] sa venuje štúdiu makro obrazu a štruktúry kĺbovej chrupavky u normálnych ľudí a štúdiu patologických zmien chrupavky u pacientov trpiacich OA. Výsledky preukázali, že chrupavka má špeciálnu štruktúru, ktorá sa skladá z mnohých vlákien zabalených v základnej hmote. Tieto vlákna sú vlastne kolagénové vlákna, pričom okolitú základnú hmotu tvoria zväčša proteoglykánové látky spájané s kyselinou hyulurónovou (HA). Takže keď sa HA poruší a táto kombinácia sa stratí, spustí sa proces osteoartritídy. Altman a kol. [33] tiež navrhol klasifikáciu OA ako primárnu a sekundárnu OA. Títo autori sa spoľahli na zistenie alebo nezistenie príčin a rizikových faktorov, na ktorých mohli postaviť štandardy diagnostikovania OA kolenného a bedrového kĺbu na základe klinických symptómov a laboratórnych testov. ARA - Americká reumatologická asociácia (1986) neskôr tento štandard schválila a používa ho dodnes. Lequesne [56] navrhol kritériá na diagnostikovanie OA kolenného a bedrového kĺbu na základe rádiografickej klasifikácie a klasifikácie podľa citlivosti. Dougados M a kol. [43] sa venoval štúdiu úlohy a účinkov Diacerínu (Artrodar) pri liečbe OA, pričom prišiel k nasledovným záverom: Artrodar môže pri OA znížiť

10 katabolizmus, zvýšiť proces asimilácie, stimulácie a zvýšiť medzibunkové komponenty, ako kolagén, proteoglykán a HA. Je to nový trend v liečbe OA. Reginster JY a kol. [65] študoval 319 pacientov s osteoartritídou kolena, ktorí podstúpili nasledovnú liečbu: Orálne podávanie Glukosamín sulfátu (Viartril - S) po dobu 3 mesiacov v- dávka mg / denne, 2 mesiace bez podávania liekov, sledovanie a pokračovanie v tejto liečbe po dobu približne 3 roky. Rydell a kol. [62] vypracoval prvú celosvetovú štúdiu o doplnkovej liečbe vo forme HA injekcií aplikovaných do sliznice (synoviálnej). Táto štúdia sa realizovala s 204 pacientmi s OA kolena. Po aplikácií piatich injekcií, každý týždeň jedna, a následnom 20 týždňovom období monitorovania pacienta výsledky jasne preukázali zníženie bolesti, zlepšenie motorickej funkcie kolena, pričom zlepšenie nastalo už od 3 týždňa. Odvtedy je táto terapia veľmi rozšírená najmä v Japonsku, Taliansku [45], v Kanade [31] a v Európe [32]. V súčasnosti ARA - Americká reumatologická asociácia zaviedla používanie kyseliny hyalurónovej pri liečbe osteoartritídy kolena, pričom tento spôsob liečby sa začína aplikovať aj pri liečbe osteoartritídy iných kĺbov, ako napr. členkového, ramenného a bedrového kĺbu [37], [39] Prehľad štúdií súvisiacich s osteoartritídou vo Vietname Osteoartritída je veľmi časté ochorenie pohybovej sústavy. OA trpí 4,46 % pacientov hospitalizovaných v nemocnici Bach Mai (údaje z rokov ). Epidemiologický výskum chorôb pohybovej sústavy, ktorý sa realizoval v roku 2002 v dvoch obytných oblastiach: Trung Liet (Hanoj) a Tan Truong (Hai Duong) preukázal, že týmto ochorením trpia najviac ľudia na vidieku - 5,7 %, pričom v prípade ľudí bývajúcich v mestách týmto ochorením trpí 4,1 % [14]. - V súčasnosti sú najznámejšie nasledovné klinické charakteristiky a štúdie: Hong Hoa Dang [11] sa venoval štúdiu klinických a paraklinických vlastností 42 pacientov s OA kolena, pričom v prípade pacientov z našej krajiny dospel k nasledovným charakteristikám: 85,7% pacientov predstavujú ženy; 78,6% je starších ako 50 rokov a 64,3% pracuje manuálne. Thi Ai Nguyen [1] sa venoval štúdiu klinických vlastností a použitia štandardu na diagnostiku OA kolena, pričom dospel k nasledovnému záveru: OA kolena diagnostikovaná pomocou CR 1991je v súlade s podmienkami vo Vietname.

11 - Liečba: Vo Vietname sa začali používať injekcie kyseliny hyalurónovej na liečbu OA kolena od roku Boli vypracované štúdie o účinnosti a znášanlivosti injekcií kyseliny hyalurónovej aplikovaných do kĺbov pri liečbe OA kolena. Hong Anh Thai vykonal štúdiu s 30 pacientmi nemocnice Nguyen Tri Phuong Hospital - v meste Ho Chi Minh. Týmto pacientom podával 5 týždňov injekcie - jednu injekciu každý týždeň. Po následných 12 týždňoch monitorovania dospel k nasledovným záverom: lepší účinok analgetík a funkcie už po 3 týždňoch aplikovania injekcií. Thu Ha Le a kol. [9] vyhodnotil účinnosť Hyruanu aplikovaného pri liečbe OA kolena u 20 pacientoch nemocnice Central Military Hospital a dospel k rovnakým záverom. Van Pho Nguyen a kol. [20] vyhodnotil účinnosť kyseliny hyalurónovej podávanej vo forme synoviálnych injekcií pri liečbe OA kolena, pričom preukázal najmä zlepšenia prejavov bolesti pri osteoartritíde Diagnostika osteoartritídy: Na základe klinických a subklinických znakov Klinické symptómy osteoartritídy - lézie bežne umiestnené v nosných kĺboch - Subjektívne symptómy: + symptómy bolesti poškodených kĺbov: zvyčajne mechanické + prejavy stuhnutosti a bolesti kĺbu: Na rozdiel od rannej stuhnutosti sa prejavy stuhnutosti a bolesti kĺbov vyskytujú po dlhodobejšej nečinnosti, zvyčajne po dlhšom odpočinku alebo sedení. Tieto prejavy však po niekoľkých pohyboch ustúpia. + OA môže spôsobovať praskavý zvuk (ktorý sa nazýva krepitus ) pri pohybe alebo dotyku poškodeného kĺbu. Pacienti môžu pociťovať svalové kŕče a sťahy v šľachách. + znížený rozsah pohybu nastane, keď sa poškodenie kĺbu zhorší, teda keď nie je možné kĺb úplne zohnúť alebo vystrieť. Pacienti nie sú schopní úplne vystrieť ruky alebo nohy. Artistické prsty sa začínajú skrúcať smerom dovnútra a snaha o ich vyrovnanie je pre pacienta bolestivá. - Objektívne symptómy:

12 + s postupom ochorenia OA sa kĺby ešte viac deformujú. V miestach, kde sa kosti o seba trú vznikajú v kostiach výrastky. Tie sa zvyčajne objavia na prstoch, ale môžu ovplyvniť aj iné kĺby (Heberden a Bouchat) + počas vývoja je možné pozorovať opuchnuté kĺby, bolestivosť alebo výpotky kĺbov, znaky hoblín. + príležitostne môžu byť kĺby naplnené tekutinou. U mnohých pacientoch spôsobuje vlhké a studené počasie zintenzívnenie bolesti Paraklinické symptómy - Krvný test: Žiadny zápalový syndróm. - Synoviálny test: Žiadny zápal, nedostatočné bunky kĺbovej tekutiny - bežný röntgenový test: typický röntgenový snímok + zúženie kĺbovej štrbiny: Chrupavka sa v kĺboch oddeľuje od kostí, priestor medzi kosťami je kĺbová štrbina. V prípade OA sa kĺbová štrbina zužuje, pretože chrupavka sa opotrebovaním stráca. + fibróza pod chrupavkou, opotrebovaných povrch pod chrupavkou + snímky vytvárania novej kosti: osteofyty, kostné výrastky. + v dutine pod chrupavkou je možné niekedy pozorovať zničené kĺby Štandardná röntgenová diagnostika OA podľa Kellgrena a Lawrenca [50]: Fáza 1: malý kostný výrastok alebo podozrivý kostný výrastok Fáza 2: jasne viditeľný kostný výrastok Fáza 3: zúženie kĺbovej štrbiny na strednej úrovni Fáza 4: zúženie kĺbovej štrbiny sprevádzané pórovitou kosťou pod chrupavkou - snímok počítačovej tomografie, magnetickej rezonancie, matné zobrazenie pri diagnostike lézií neurologických symptómov v prípade pacientov s OA Štandardy pri diagnostike kolennej OA podľa ACR klinické, rádiologické a laboratórne testy: 1. Bolesť kolena. 2. Kostné výrastky na hrane kosti kĺbov (röntgenový snímok) 3. Degradovanie kĺbovej tekutiny.

13 4. Vek Stuhnutosť menej ako 30 minút. 6. Praskavý zvuk pri pohybe Diagnóza sa potvrdzuje prvkami 1, 2 alebo 1, 3, 5, 6 alebo 1, 4, 5, 6. - Jednoduchý klinický test: 1. Bolesť kĺbu 2. Praskavý zvuk pri pohybe 3. Stuhnutosť menej ako 30 minút. 4. Vek Hmatné zväčšenie kostí. Diagnostikované prvkami 1, 2, 3, 4 alebo 1, 2, 5 alebo 1, 4, Liečba osteoartritídy Opatrenia bez podávania liekov: + strata hmotnosti + fyzioterapia + zníženie zaťažovania poškodených kĺbov: Vyhýbanie sa práci alebo polohám, ktoré spôsobujú nadmerné zaťažovanie kĺbov + cvičenie: Prechádzky, pokiaľ na kĺboch nie sú vytvorené lézie, ktoré je možné vidieť na röntgenovom snímku, plávanie alebo bicyklovanie. - Liečba pomocou liekov: + protizápalové steroidy + analgetiká + steroidy: Kontraindikácie v prípade použitia na celé telo; užívanie len v prípade potreby. - protiosteoartritické lieky s oneskoreným účinkom: Glukosamín, chondroitín, diacereín, kyselina hyalurónová. + Glukosamín sulfát: Mechanizmus: Glukosamín sulfát je nevyhnutný pre biosyntézu, pričom stimuluje bunky chrupavky k produkcii proteoglykánu s normálnou štruktúrou. Dávkovanie: 1 až 1,5g / denne

14 Vedľajšie účinky: Niektorý pacienti môžu trpieť gastrointestinálnymi ťažkosťami. Niektoré štúdie poukazujú na zvyšovanie hodnôt krvného cukru alebo nestály krvný cukor diabetických pacientov s osteoartritídou [61]. + Diacereín (Artrodar): Používanie tohto lieku je vo Vietname veľmi rozšírené a má pozitívne výsledky. Mechanizmus: ako molekula antrachinónovej skupiny inhibuje ako 1 interleukín tým, že znižuje množstvo a citlivosť, chráni chrupavku monitorovaním produkcie sytokínu, stimuluje chrupavkové bunky na proliferáciu, stimuluje chrupavkové bunky na syntézu kolagénu typu 2, proteoglykánu a kyseliny hyalurónovej, čím pomáha obnoviť vlastnosti soniviálneho kĺbu. Perorálna dávka mg/denne najmenej počas 3 mesiacov. + nezmydlovatený komponent avokáda a sójových bôbov (Piaseledin). Mechanizmus: môže byť použitý súčasne s iterleukínom 1, metaloproteínom, kolagénom, proteoglykánom a bunkami chrupavky tak, aby redukoval poškodenie chrupavky. Tento liek je veľmi rozšírený vo Vietname. Dávkovanie: 0,3 mg/denne, najmenej po dobu 2 mesiacov. + Chondroitín sulfát (Structun, Chondrosulf). Mechanizmus: Inhibičné enzýmy spôsobujú stratu chrupavky, najmä metaloproteínový enzým. Dávkovanie: 1 g denne + injekcie kyseliny hyalurónovej (Go-on, Hyalgan, Ostenil, Hyruan, OrthtoVise, Synvise) do kĺbov. - endoskopia na čistenie kĺbov a kostných výrastkov. - chirurgický zákrok na opravu deformity kĺbu alebo výmena umelého kĺbu. - implantácia buniek chrupavky alebo transplantácia chrupavky. + injekcie kyseliny hyalurónovej (Go-on, Hyalgan, Ostenil, Hyruan, OrthtoVise, Synvise) đường tiêm nội khớp Kyselina hyalurónová Neúplné informácie o kyseline hyalurónovej: - kyselina hyalurónová sa od sedemdesiatich rokov 20 stor. popisuje ako druh hlienu, pričom sa jedná o karbohydrátové polymérové molekuly [33]. HA je dôležitým komponentom kĺbovej tekutiny, ktorá maže chrupavku. Je hydrofilnou molekulou a má vplyv na elasticitu chrupavky.

15 - Komponenty: Kyselina hyalurónová je v synoviálnej tekutine polymérom, ktorý sa skladá z polysacharidovej reťaze kontinuálne spojenej párom kyseliny glukoronovej a N- acetyl glukosamínu syntetizovaného v endotelových bunkách a uvoľňovaného do synoviálnej tekutiny. Kyselina hyalurónová sa tiež nachádza v hlbokej povrchovej vrstve buniek chrupavky [2], [57]. Mechanizmus vplyvu kyseliny hyalurónovej pri liečbe OA: kĺbová tekutina hrá významnú úlohu pri mazaní, tým, že znižuje trenie medzi povrchom chrupavky pri pohybe a zabezpečuje vyživovanie kĺbov. Kĺbová tekutina tiež pomáha predchádzať strate proteoglykánu z chrupavky, nepriamo zvyšovaním inhibície HA alebo HA pomocou synoviálnych membránových buniek. V degeneratívnej kĺbovej tekutine je koncentrácia HA nižšia ako v prípade zdravých kĺbov (0,8-2 mg/ml v porovnaní s 2,5 až 3,5 mg / ml) a molekulárna hmotnosť kyseliny hyalurónovej je tiež nízka (0,5-4 mega Dalton v porovnaní s 4-5 mega Dalton) Vývoj hlienovej doplnkovej terapie: - Rydell a kol. [62] v 60-tich rokoch 20 stor. vykonal hlienovú doplnkovú terapiu pri liečbe osteoartritídy, ktorá vychádzala z výsledkov výskumu kĺbov hovädzieho dobytka, koní a neskôr aj kĺbov človeka (normálne OA a zápal kĺbov). Výsledky tejto štúdie boli nasledovné: + Elasticita synoviálnej tekutiny u normálnych ľudí vo veku rokov je vyššia; čím je človek starší, tým sa elasticita znižuje. Znížená elasticita spôsobuje zníženú schopnosť ochrany povrchu chrupavky kĺbu. + v prípade normálnych ľudí je znižovanie elasticity synoviálnej tekutiny spôsobené tromi faktormi: Znižovanie interakcie medzi molekulami kyseliny hyalurónovej, znižovanie priemernej molekulárnej hmotnosti týchto molekúl a koncentrácie. Všetky tri z týchto faktorov sa často vyskytujú v prípade zápalového výpotku kolena. - Od roku 1968 až do roku 1970 bola kyselina hyalurónová prvýkrát použitá pri klinickom experimente v očnej chirurgii a pri dopĺňaní kĺbovej tekutiny. - Koncom roku 1970 vo Francúzku Rydell a kol. [62] zrealizoval prvú klinickú štúdiu o hlienovej doplnkovej terapii pri liečbe OA ľudí. Táto štúdia bola vykonaná na 200 pacientoch s OA kolena a 22 pacientoch s OA bedrového kĺbu, pričom obom skupinám pacientov bol injekčne podávaný fyziologický roztok ako placebo. Účinnosť sa dostavila po 1-2 týždňoch podávania HA, následne prebiehalo monitorovanie pacientov po dobu 6-12 mesiacov.

16 Dvojitá slepá štúdia s kontrolou preukázala jasný analgetický účinok (štatistický význam) a signifikantné zlepšenie motorickej funkcie bez vedľajších účinkov na celé telo, alebo len s veľmi malými vedľajšími účinkami. - Momentálne sa kyselina hyalurónová bežne podáva injekčne priamo do kĺbov v zdravotníckych zariadeniach s modernými technológiami, pričom má dobré počiatočné výsledky. Injekciami vpichovanými do kĺbu je možné len doplniť kyselinu hyalurónovú do predmetného kĺbov, pričom vo väčšine prípadov pacienti hlásili bolesti vo viacerých kĺboch súčasne. Navyše, injekcie do kĺbov môže vykonávať len špecializovaný zdravotnícky personál na Fakulty pohybového aparátu v sterilnej miestnosti s potrebným lekárskym vybavením, pretože tu existuje riziko mŕtvice alebo vzniku infekcie. V súčasnosti sa vďaka rozvoju vedeckých technológií kyselina hyalurónová vyrába aj v ústnej forme. V tejto forme sa používa ako výživa a je absorbovaná priamo cez tráviaci trakt. Potom sa uvoľňuje do krvného riečišťa, cez ktoré sa dostane do celého tela. To znamená, že orálne užívanie kyseliny hyalurónovej je pohodlnejšie, jednoduchšie a dostupnejšie ako aplikácia injekcií do kĺbu Orálny prípravok kyseliny hyalurónovej (Hyalutidin HC Aktiv) - Zloženie: zmes vody a komplexu kyseliny hyalurónovej a Chondroitínu (HCC), cukor, vitamín E ako DL-alfa-tokoferolacerát, konzervanty ako kálium sorbát (E 202). - Pracovný mechanizmus: HCC v prípravku Hyalutidin HC Aktiv je podobne ako iné mikroprvky absorbovaný cez tráviace ústrojenstvo do obehového systému na aktivovanie bunkového receptora CD44 v chrupavke, ktorý stimuluje bunky chrupavky k tvorbe endogénnej kyseliny hyalurónovej za účelom zvýšenia kyseliny hyalurónovej v synoviálnej tekutine. HA a chondroitín sa navzájom podporujú pri ochrane a poskytovaní živín chrupavke. V tejto kombinácii môže chondroitín pracovať lepšie ako keď sa v chrupavke nachádza len jeden typ. - Dávkovanie: Hyalutidin HC Aktiv je potrebné piť po jedle každý deň, 30 ml/denne po dobu 30 dní. Liečbu je možné opakovať po 3-6 mesiacoch Vzťah a patogenéza osteoartritídy a cukrovky Vzťah osteoartritídy a cukrovky Prvý dôkaz o silnej súvislosti medzi OA a cukrovkou predstavuje štúdia dabiopsy histológie sternoklavikulárneho kĺbu, ktorá bola realizovaná s 200 subjektmi [68]. Iná štúdia s

17 kontrolovanou skupinou 30 diabetických pacientov a 30 subjektov v kontrolovanej skupine tiež preukázala značné zmeny na röntgenových snímkach, príznakoch a symptómoch OA u pacientov s cukrovkou [72]. Štúdie dospeli k rovnakému záveru, a to, že výskyt ochorenia kĺbov a OA, je vo všeobecnosti, a to najmä v prípade diabetických pacientov, vyšší ako v prípade ľudí bez cukrovky [69] Základy vzťahu medzi osteoartritídou a cukrovkou Keďže sa vo väčšine prípadov osteoartritídy u diabetických pacientov prejavujú problémy s obličkami, ochorenie sietnice a cievne ochorenia, mnohí autori navrhujú, že progres OA je sekundárne ochorenie k neuropatii a cievnym problémom. Degeneratívny postup tiež súvisí s medziproduktami chemického procesu galaktosamínu a kyseliny glukorónovej glykosamino-glykánového reťazca; porucha v procese mobilizácie cukru má za následok poruchu vo vytváraní polysacharidového reťazca čo vedie k abnormálnym zmenám v procese OA [58]. Zvýšenie chemického procesu kolagénových vlákien v dôsledku dlhodobej hyperglykémie spôsobuje obštrukciu kolagénového metabolizmu. Stuhnutosť pacienta s cukrovkou je spôsobená nadmerným usadzovaním kolagénu okolo kĺbov v dôsledku chemického procesu kolagénových vláken závisle alebo nezávisle od enzýmu s abnormálnym kolagénovým metabolizmom [38]. Zvyšovanie krvného inzulínu a inzulínu ako rastového faktoru stimuluje vápnik v šľachách okolo kĺbu, ktoré nesú najvyššiu záťaž [42]. Na rozdiel od iných život ohrozujúcich komplikácií u diabetických pacientov, ako je poškodenie malých a veľkých krvných ciev, poškodenie kĺbov sa považuje za multipatologický faktor alebo pridružené ochorenie pacientov trpiacich cukrovkou. Ak je toto ochorenie zistené skoro s možnosťou včasného zásahu, môže to výrazne zlepšiť kvalitu života pacientov Problémy pri liečbe OA diabetických pacientov - Cvičenie: + OA: Cvičenie, ako napr. prechádzky, je možné aplikovať len ak nie je na röntgenovom snímku vidieť žiadne poškodenie. Pohyb pacientov je často v akútnej a vážnej fáze obmedzovaný.

18 + Cukrovka typu 2: pacienti potrebujú zvýšiť fyzickú aktivitu za účelom straty hmotnosti, najmä pacienti s nadváhou a obezitou, aby tým znížili odolnosť voči inzulínu. Tréningový režim musí zodpovedať veku pacienta, jeho zdravotnému stavu a osobnostným preferenciám. Starším pacientom s mierne zvýšeným krvným cukrom stačí upraviť stravu a vytvoriť pre nich vhodné cvičenie a ich krvný cukor sa dostane do normálu. Zavedenie režimu cvičenia starších pacientov s cukrovkou typu 2 a OA bude čeliť prekážkam a kontraindikáciám, ktoré komplikujú proces kontroly krvného cukru. - Terapia pomocou liekov: Na liečbu pacientov s cukrovkou typu 2 a OA sa používajú lieky proti bolesti, protizápalové a nesteroidné lieky a acetamínofén, ktoré môžu zvýšiť toxicitu pacientov. Okrem toho, používanie glukosamínu a chondroitínu pri prevencii a liečbe OA má tiež vplyv na krvný cukor pacientov. Podľa mnohých štúdií môžu vysoké dávky glukosamínu zvyšovať krvný cukor [65]. KAPITOLA 2 SUBJEKTY A METODIKA 2.1. Subjekty Štandardy na výber pacienta Pacienti starší ako 50 rokov s diagnostikovanou cukrovkou, ktorí boli liečení v GNI od marca 2011 do septembra 2011 (N = 270 pacientov). Štandard na diagnostikovanie cukrovky (WHO 2006) zahŕňa: - Vzorku akejkoľvek krvi s glukózou 200 mg / dl ( 11,1 mmol / L), test dvakrát. - Glukóza nalačno 126 mg / dl ( 7,0 mmol / L) najmenej po 8 hodinách od posledného jedla, test dvakrát. - Krvný cukor 2 hodiny po podaní 75g glukózy 200mg/dl ( 11,1 mmol / L). - Pacienti s diagnostikovanou cukrovkou po potvrdení ktorékoľvek z vyššie uvedených kritérií.

19 Počet pacientov bol vypočítaný použitím nasledovného vzorca: N= Z²1-α/2*p(1- p)/(p*ε)² Kde: Z²1-α/2 = 1,96 je koeficient spoľahlivosti p = 0,325 je miera OA kolena []. ε = 0,2 je relatívna hodnota Po aplikácii tohto vzorca sme získali N = 200 (pacientov) Pacienti s diagnostikovanou OA: - Pacientom s cukrovkou diagnostikovanou podľa diagnostických kritérií WHO 2006 bude diagnostikovaná osteoartritída: + Klinické symptómy: mechanická bolesť, žiadne príznaky na iných miestach. Deformácia kĺbu je viditeľná vo forme kostných výrastkov. + Krvné testy a/alebo testy kĺbovej tekutiny: Bilan-negatíny + röntgenový snímok: Zúženie kĺbové priestoru, najmä kostí pod chrupavkou, chrupavka a kostné výrastky. + Diagnostické kritériá OA kolena podľa ACR Klinické symptómy, röntgenový snímok a laboratórne testy: (1) Bolesť kolena. (2) Kostné výrastky na hrane kosti kĺbov. (3) Degeneratívna kostná tekutina. (4) Vek 40. (5) Stuhnutosť <30 minút. (6) Praskavý zvuk kosti pri pohybe Diagnóza sa potvrdzuje prvkami 1, 2 alebo 1, 3, 5, 6 alebo 1, 4, 5, 6. Jednoduché klinické symptómy: (1) Bolesť kĺbu. (2) Praskavý zvuk pri pohybe (3) Ranná stuhnutosť <30 minút. (4) Vek 38. (5) Hmatné zväčšenie kostí. Diagnóza sa potvrdzuje prvkami 1,2, 3,4 alebo 1, 2, 5 alebo 1, 4, 5.

20 Štandard pre vyškrtnutie pacienta zo zoznamu: - Pacienti nesúhlasia s účasťou na výskume. - Infekcie v OA a systémové infekcie. - Štandard pre vyškrtnutie pacientov v súlade s cieľom 2: znaky OA pacientov f III a IV fáze podľa klasifikácie Kellgrena a Lawrenca. Pridružené ochorenia: zlyhanie pečene, zlyhanie obličiek, zlyhanie srdca Miesto a čas: - Miesto realizácie štúdie: National Geriatric Institute (NGI) (Národný geriatrický inštitút) - Dĺžka trvania výskumu: Od marca 2011 do septembra Metodika: Metodika - Cieľ 1: prierezová a popisná štúdia - Cieľ 2: prospektívna štúdia s intervenciou. Na zhromažďovanie informácií o epidemiologických vlastnostiach, fázach OA, klinických a paraklinických symptómoch pacientov s diagnostikovanou cukrovkou liečených v NGI od marca 2011 do septembra 2011 používame metódu lekárskeho vyšetrenia. Následne vyhodnocujeme účinnosť orálne podávanej kyseliny hyalurónovej na liečbu pacientov s cukrovkou a OA. - Perorálne podávaný výživový doplnok HA (Hyalutidin HC Aktiv). - Vyhodnotenie klinickej účinnosti, zmien krvného cukru a nežiaducich účinkov v klinickej praxi Prostriedky výskumu: - Orálne podávaná kyselina hyalurónová (Hyalutidin HC Aktiv) so zložkami: zmes vody a komplexu kyseliny hyalurónovej a Chondroitínu (HCC), cukor, vitamín E ako DL-alfatokoferolacerát, konzervanty ako kálium sorbát (E 202). - Užívanie: každý deň po jedle 30 ml/ 30 dní

21 Fázy Zhromažďovanie údajov Informácie o každom pacientovi boli zaznamenané v lekárskom zázname (Príloha). Aby sme splnili ciele výskumnej štúdie, zistili sme do hĺbky nasledovné údaje: - vek, pohlavie, gramotnosť, dĺžka trvania ochorenia na cukrovku - Symptómy OA - subjektívne, ústavné a objektívne symptómy sú zistené a liečené. - Pacienti boli odmeraní (v metroch, odchýlky neprekračujú 0,5 cm), odvážení (v kg, odchýlky neprekračujú 100 g), bol im odmeraný obvod pása a dĺžka paží (v cm); obvod pása pacientov 90 cm (muži) alebo 80 cm (ženy). - BMI - Body Mass Index (Index telesnej hmotnosti) BMI (kg / m) = váha (kg) / [výška (m) * výška (m)]. Klasifikácia BMI podľa Southest Asian Diabetes Association (Juhovýchodnej ázijskej diabetickej asociácie) 2001 BMI Klasifikácia < 18,5 Nízky 18,5-22,9 Normálny 23-24,9 Nadváha 25 Obezita - Meranie krvného tlaku: Sú meraní všetci pacienti: Zvýšený krvný cukor bol definovaný ako (systolický krvný tlak) SBP 140mmHg a / alebo diastolický vysoký krvný tlak 90mmHg. - Biochemické testy: Vykonané na Oddelení biochémie Central Geriatric Institute (Centrálny geriatrický inštitút).

22 1) Krvný cukor nalačno 2) Krvný cukor po jedle. 3) HbA1c: Sledovanie zmien v HbA1c na začiatku štúdie (T0) a po 3 mesiacoch (T3). 4) Mikroalbuminúria 5) Bilancia tukov: cholesterol, triglyceridy, HDL-cholesterol, LDL-cholesterol. Klasifikácia dyslipidémie podľa odporúčaní Vietnam Heart Association (Vietnamskej srdcovej asociácie): Parametre Normálny Nerovnováha Cholesterol < 5,2 mmol/l 5,2 mmol/l Triglycerid < 1,7 mmo/l 1,7 mmol/l HDL- Cholesterol > 1,0 mmol/l 1,0 mmol/l LDL- Cholesterol < 3,1 mmol/l 3,1 mmol/l 6) Funkcia ľadvín: močovina, kreatín, proteinúria, hematúria - mikroskopické. - Krvný vzorec: - Normálny počet bielych krviniek je od 4 do 10 G/l; počet bielych krviniek pacientov so zápalovou činnosťou je > 10G/l. - Rýchlosť sedimentácie erytrocytov (ESR) - EKG - Röntgenový snímok poškodeného kĺbu: všetci pacienti s podozrením na OA kolena pôjdu na rádiologické oddelenie Centrálneho geriatrického inštitútu na vykonanie rádiologických vyšetrení. Bežná rádiografia poškodeného kolena sa vykonáva v 2 polohách (koleno je vystreté a pokrčené). Kontrola röntgenových snímok: Zúženie kĺbové priestoru, najmä kostí pod chrupavkou, kostné výrastky. Diagnostikovanie stupňa osteoartritídy kolena pomocou röntgenových snímkov sa vykonáva podľa Kellgrena a kol. - V prípade potreby MRI poškodeného kĺbu.

23 - Použitie WOMAC (Western Ontario and McMaster Universities) na posúdenie stupňa OA zahŕňa nasledovné parametre: + WOMAC A: Posúdenie príznakov bolesti, ktoré sa dostavia po vykonávaní niektorej z nasledovných činností: (1) Chodenie. (2) Chodenie po schodoch smerom nahor. (3) Bolesť v noci. (4) Bolesť po odpočinku (ležanie alebo sedenie). (5) Státie (držanie celej váhy tela) + WOMAC B: Posúdenie stuhnutosti. (1) Ranná stuhnutosť. (2) Stuhnutie kĺbov na konci dňa. + WOMAC C: Posúdenie motorickej funkcie. (1) Chodenie po schodoch smerom nadol. (2) Chodenie po schodoch smerom nahor. (3) Zmena polohy zo sedu do stoja. (4) Státie (5) Prehýbanie (6) Chodenie. (7) Nastupovanie a vystupovanie z automobilu. (8) Nakupovanie. (9) Obliekanie si ponožiek. (10) Schádzanie z postele. (11) Vyzliekanie si ponožiek. (12) Ležanie v posteli (13) Sedenie (14) Toaleta (sadanie si a dvíhanie sa z toalety) (15) Práca (namáhavá, ťažká práca) (16) Práca (ľahká práca) (17) Prezliekanie sa, napr. po sprchovaní

24 Počet bodov pre posúdenie je nasledovné: Stupeň Body Žiadne 0 Mierne 1 Stredné 2 Vážne 3 Veľmi vážne 4 Posúdenie: Celkové body WOMAC: - Minimálny počet bodov: 0 - Maximálny počet bodov: 96 WOMAC A: bolesť - Minimálny počet bodov za bolesť: 0 - Maximálny počet bodov za bolesť: 20 WOMAC B: Stuhnutosť kĺbov - Minimálna stuhnutosť: 0 - Maximálna stuhnutosť: 8 WOMAC C: motorická funkcia - Minimálny počet bodov za motorickú funkciu: 0 - Maximálny počet bodov za motorickú funkciu: 68 Stupnica bodov WOMAC na začiatku štúdie (T0), po jednom mesiaci (T1) a po dvoch mesiacoch (T2) Spracovanie údajov: Na spracovanie údajov používame program SPSS Údaje boli vypočítané s 95% spoľahlivosťou (úroveň štatistického významu α=5%). Význam algoritmov je identifikovaný pomocou metódy bioštatistiky. Použité algoritmy sú nasledovné: - Percentá %. - Priemerná a štandardná odchýlka.

25 - Porovnanie stredných hodnôt pred a po liečbe; stredné hodnoty zisťované pomocou t- testu, % rýchlosť, difference2 test Dodržiavanie etiky počas realizácie štúdie: - Získanie povolenia od nemocnice a predstavenstva nemocnice - Získanie súhlasu pacienta po tom, čo je pacientovi vysvetlený význam daného výskumu, jeho prínosy ale aj možné riziká pre pacienta. Štúdiá nemá vplyv na práva pacienta počas liečby.

26 Protokol štúdie Pacienti s cukrovkou starší ako 50 rokov Diagnóza je potvrdená diagnostickými kritériami cukrovky (WHO 2006) Pacienti s artrózou / cukrovkou Diagnóza je potvrdená na základe kritérií ACR 1991 (budú zhromaždené údaje o ochorení pre určenie stupňa artritídy a iných dôležitých faktorov medzi artritídou a cukrovkou). Pacienti s artrózou / cukrovkou Diagnóza je potvrdená na základe kritérií ACR 1991, následne bude vybraných 60 pacientov s artrózou kolena stupňa I a II podľa klasifikácie ochorenia podľa Kellgrena a Lawrenca. Intervenčná skupina: 30 pacientov Pacientom bude perorálne podávaná kyselina hyalurónová Dávkovanie: 30 ml/denne 30 dní Stanovenie zmien indexu WOMAC Kontrola: krvná glukóza, HbA1c Čas stanovenia: T0 (na začiatku štúdie), T1 (po 1 mesiaci), T2 (po 2 mesiacoch) Kontrolná skupina: 30 pacientov Pacienti nebudú používať kyseliny hyalurónovú Stanovenie zmien indexu WOMAC Kontrola: krvná glukóza, HbA1c Čas stanovenia: T0 (na začiatku štúdie), T1 (po 1 mesiaci), T2 (po 2 mesiacoch)

27 KAPITOLA 3 VÝSLEDKY 3.1. Niektoré všeobecné znaky predmetu výskumu: - počet pacientov, ktorí sa zúčastnili výskumu: pohlavie: ženy: 167 muži: 103 Men Women 38,1 61,9 Graf 3.1 Rozdelenie diabetických pacientov podľa pohlavia Tabuľka č. 3.1: Rozdelenie diabetických pacientov podľa veku Vek Počet diabetických pacientov % , , , ,9 Poznámky: Priemerný vek starších diabetických pacientov liečených v Národnom inštitúte Gerontológie je: 67,1 rokov ± 7,8 roka, pričom najväčšiu skupinu tvoria pacienti vo veku rokov.

28 Tabuľka 3.2: Rozdelenie diabetických pacientov podľa BMI BMI Počet diabetických pacientov % > ,2 18, ,2 < 18,5 7 2,6 Poznámky: Pacienti trpiaci cukrovkou typu 2 sú častejšie zastúpení v skupinách pacientov s nadváhou a obezitou (55,2 %). Tabuľka 3.3: Zastúpenie pacientov s viacerými ochoreniami Počet pacientov % Vysoký krvný tlak ,4 Poruchy metabolizmu tukov ,0 Lámka 8 3,0 Mozgová mŕtvica 16 5,9 Poznámky: Počet pacientov s hypertenziou je veľmi vysoký: 84,4 %, 57,0 % pacientov trpí poruchou metabolizmu tukov, pričom táto porucha je sprevádzaná menším počtom mozgových mŕtvic (5,9 %) alebo lámkou (3,0 %).

29 3.2. Problém diabetických pacientov s osteoartritídou OA Graf 3.2 Pomer pacientov s osteoartritídou kolena Poznámky: Pomer pacientov s cukrovkou typu 2, ktorí zároveň trpia osteoartritídou, je 90,4% (n = 270 pacientov). Tabuľka 3.4: Vzťah medzi osteoartritídou kolena a pohlavím diabetických pacientov Pohlavie Áno OA Nie Pomer OA Ženy ,4 Muži ,3 Poznámky: Pomer OA kolena u žien je: 151/167 = 90,4%, prevaha u mužov je 90,3 %; tento rozdiel nie je štatisticky signifikantný s p >0,05

30 Women 38,1 Men 61,9 Graf 3.3: Pomer OA u diabetických pacientov (podľa pohlavia) Poznámky: OA sa v prípade pacientov s cukrovkou typu 2 častejšie vyskytuje u žien (61,9 %) ako u mužov (n = 244 pacientov). Tabuľka 3.5: Vzťah medzi výskytom artrózy kolena a vekom Vek Áno OA Nie Pomer pacientov s OA , , , Poznámky: Priemerný vek pacientov s OA bol 67,4 rokov ± 7,9 roka; najnižší vek bol 51 rokov a najvyšší vek bol 92 rokov. Čím vyšší vek, tým vyšší výskyt osteoartritídy kolena. U starších ľudí je vyššie riziko výskytu OA kolena.

31 Tabuľka 3.6: Znaky Indexu telesnej hmotnosti - BMI BMI Počet pacientov % Nadváha ,8 Normálna váha ,6 Podváha 4 1,6 Poznámky: Index telesnej hmotnosti väčšiny pacientov je > 23, vzťahuje sa na 55,8 % pacientov. Tabuľka 3.7: Biochemické znaky cukrovky v prípade pacientov trpiacich na OA Testy Priemerná hodnota (FPG: test glukózovej plazmy nalačno) 6,8 ± 2,1 mmol/l HbA1c 6,1 ± 0,7 % Cholesterol Triglycerid HDL- Cholesterol LDL- Cholesterol Kreatín SGOT 6,7 ± 2,1 mmol/l 2,1 ± 1,2 mmol/l 1,1 ± 0,2 mmol/l 2,7 ± 0,9 mmol/l 73 ± 3,4 µmol/l 24,5 ± 1,4 U/l SGPT 24,9 ± 1,4 U/l Poznámky: U väčšiny pacientov je krvná glukóza riadne pod kontrolou. Kde: 23 % pacientov má zvýšený cholesterol 49,3 % pacientov má zvýšený Triglycerid 46,7 % pacientov má nízky HDL 24,8% pacientov má zvýšený LDL 3,3% pacientov trpí poruchou ľadvín

32 kontrolou. U väčšiny pacientov pracuje pečeň normálne, pričom ich krvná glukóza je riadne pod Vzťah medzi niektorými faktormi a OA u diabetických pacientov Total Arthrosis 20 0 < 1 year 1-3 years 3-5 years > 5 years Graf 3.4: Vzťah medzi rozšírením OA kolena a trvaním cukrovky Poznámky: OA kolena sa u pacientov vyskytuje častejšie potom, čo je u nich diagnostikovaná cukrovka typu 2. Tento rozdiel je viac zrejmý u pacientov, u ktorých bola cukrovka zistená do 1 roka a viac ako 5 rokov (p<0,05) Niektoré klinické symptómy OA diabetických pacientov Tabuľka 3.8: Trvanie OA (v rokoch) Dĺžka trvania ochorenia Počet pacientov % 1 rok 29 11,9 1-5 rokov ,6 5 rokov 28 11,5 Poznámky: U väčšiny pacientov toto ochorenie trvá od 1-5 rokov (66,6 %). Priemerná dĺžka trvania OA u pacientov je 2,5 ± 2,9 rokov.

33 Tabuľka 3.9: Klinické symptómy v nemocnici Klinické znaky Celkom (N = 244 pacientov) n % Bolesť kolena ,4 Ranná stuhnutosť 36 14,8 Nezvyčajné zvuky (pri pohybe kĺbu) ,8 Obmedzený rozsah pohybu kĺbu 91 37,2 Poznámky: Väčšina pacientov udáva bolesť kolena (84,4 %) a nezvyčajné zvuky v kĺbe (57,8 %). Tabuľka 3.10: Účinok BMI na symptóm bolesti kolena Žiadna bolesť Bolesť Spolu BMI > BMI Celkom Poznámky: BMI môže ovplyvniť symptóm bolesti u pacientov s OA kolena a hodnotou p<0,05. Tabuľka 3.11: Niektoré klinické znaky v nemocnici Klinické znaky Celkom (N = 244 pacientov) n % Zdeformovaný kĺb 11 4,5 Kolíkovitý výrastok kosti v blízkosti kĺbu 0 0 Reumatické uzliny 46 18,9 Výpotok kĺbu 8 3,3 Poznámky: 18,9 % pacientov má príznaky reumatických uzlín, 4,5 % pacientov má zdeformovaný kĺb a u 3,3 % pacientov bol zistený výpotok kĺbu.

34 Tabuľka 3.12: Pozícia OA Pozícia OA Počet pacientov % Pravé koleno ,7% Ľavé koleno 29 11,9% Pravé aj ľavé koleno ,4% Poznámky: Vyšší počet pacientov má OA na pravom kolene (44,7 %), pričom tento počet je štatisticky signifikantný v porovnaní s počtom pacientov s OA ľavého kolena (11,9 %) s p<0,05. Tabuľka 3.13: Paraklinické symptómy OA diabetických pacientov Paraklinické symptómy Celkom (N = 244 pacientov) n % Syndróm zápalu 32 13,2 Kolíkovitý výrastok kosti ,5 Zúženie kĺbovej štrbiny ,2 Pevná kosť pod chrupavkou, rovný povrch pod chrupavkou ,9 Poznámky: Väčšina pacientov trpiacich OA kolena nemá žiadny zápalový syndróm (zastúpenie medzi pacientmi s OA je 13,2 %). Tabuľka 3.4: Klasifikácia poranenia kolena na röntgenovom snímku podľa Kellgrena a Lawrenca. Štádium Počet pacientov % І 12 4,9 II ,5 III 99 40,6 IV 5 2,0 Poznámky: OA kolena dosahuje u väčšiny pacientov II. štádium (52,5 %) a III štádium (40,6 %).

35 3.3. Účinok perorálne podávanej kyseliny hylaurónovej počas liečby OA u diabetických pacientov Tabuľka 3.15: Biochemické znaky v 2 skupinách pacientov s OA kolena Vlastnosti LS-CLS Použitie KH Kontrolná skupina p Vek 64,4 ± 7,8 63,6 ± 7,8 0,700 Dĺžka trvania artrózy 2,4 ± 2,0 2,5 ± 2,4 0,665 Pohlavie (muž, žena) 9/20 5/25 0,203 BMI 22,8 ± 5,3 23,1 ± 2,7 0,825 Miery v páse (cm) 89,3 ± 6,8 85,9 ± 7,5 0,074 Glukózová plazma nalačno (mmol/l) Krvná glukóza dve hodiny po jedle 6,4 ± 1,6 6,1 ± 1,1 0,511 11,3 ± 3,0 9,3 ± 1,3 0,165 HbA1c % 6,1 ± 0,7 6,1 ± 0,6 0,859 Leukocyty G/l 7,7 ± 2,1 7,4 ± 1,8 0,670 Dĺžka trvania cukrovky 5,2 ± 4,1 4,8 ± 3,9 0,625 Poznámky: Neexistujú žiadne rozdiely medzi klinickými a paraklinickými znakmi medzi 2 skupinami pacientov s p> 0,05.

36 Tabuľka 3.16: Klinické symptómy skupiny pacientov užívajúcich kyselinu hyalurónovú sa po liečbe zlepšili KH Kontrolná skupina Zlepšenie klinických Počet symptómov % % % pacientov Bolesť kolena (n =28) 24 85, Ranná stuhnutosť (n =16) 12 75,0 7 46,7 Obmedzený rozsah pohybu kĺbu 26 92, ,6 (n =28) Poznámky: Zastúpenie pacientov, u ktorých bolo v rámci intervenčnej skupiny zaznamenané zlepšenie je 85,7 % v porovnaní s pacientmi v kontrolnej skupine, kde zlepšenie zaznamenalo 50 % pacientov. Podobne je to aj v prípade rannej stuhnutosti, kde 75,0 % intervenčnej skupiny zaznamenalo zlepšenie, kým v kontrolnej skupine je to len 46,7 %. 92,8 % pacientov uviedlo zlepšenie v rozsahu pohybu kĺba. Tabuľka 3.17: Index WOMAC skupiny pacientov užívajúcich kyselinu hyalurónovú sa po liečbe zlepšil Womac index T0 T1 T2 Celkový priemer 44,6 ± 18,3 26,4 ± 17,0 24,5 ± 14,8 A 8,5 ± 3,5 4,4 ± 2,8 3,7 ± 2,6 B 1,4 ± 1,7 0,5 ± 0,9 0,4 ± 0,7 C 35,7 ± 14,4 21,6 ± 12,7 20,4 ± 12,3 Poznámky: WOMAC skóre, ktoré sa po liečbe sa znížilo, je štatisticky signifikantné s p < 0,05.