2

Size: px

Start display at page:

Download "2"

Bryan Douglas
5 years ago
Views:

1 epidemiológia infekčných chorôb infekcie 2/2015 Justyna Glik Marek Stanisław Kawecki Iwona Dziurzyńska Marek Piotr Kawecki Mariusz Nowak POUŽITIE BIOKERAMICKÉHO OBVÄZU PRI LIEČBE CHRONICKÝCH RÁN - PRÍPADOVÁ ŠTÚDIA THE USE OF BIOCERAMIC DRESSING IN CHRONIC WOUNDS TREATMENT CASE STUDY dr med. Justyna Glik mgr Iwona Dziurzyńska Ústav liečenia rán Katedry ošetrovateľstva Fakulty zdravotníckych vied Sliezskej lekárskej univerzity v Katowiciach v Siemianowiciach Śląskich Ústav liečenia chronických rán vedúci: dr med. JUSTYNA GLIK vedúci: dr med. MARIUSZ NOWAK dr hab. med. Marek Stanisław Kawecki v Siemanowiciach Śląskich - hlavný lekársky konzultant Technicko-humanitná akadémia v Bielsku- -Białej, Fakulta zdravotníckych vied Katedry urgentnej zdravotnej starostlivosti vedúci: dr med. MARIUSZ NOWAK mgr Marek Piotr Kawecki Pharmaceutical Product Development, Warszawa dr med. Mariusz Nowak v Siemanowiciach Śląskich - výkonný riaditeľ Korešpondenčná adresa: Justyna Glik Ústav liečenia chronických rán ul. Jana Pawła II Siemianowice Śląskie justyna.glik@clo.com.pl tel Zhrnutie Rany, ktoré sa ťažko hoja, sú zložitým problémom v klinickej praxi napriek pokroku vedy z hľadiska ich patofyziológie a liečby. Úlohou modernej medicíny je skrátenie doby liečby a použitie menej komplikovaných metód ošetrenia rán, ako aj zmenšenie bolesti pacientov. Použitie špecializovaných obväzov prispelo vo veľkej miere k zlepšeniu kvality liečby rôznych druhov chronických rán a veda sa v tejto oblasti stále prehlbuje. Rôznorodosť spôsobov liečby rán nie je ešte stále dostatočná, preto sa stále vykonávajú ďalšie výskumy už nie jedného ideálneho, univerzálneho obväzu, ale takého, ktorý bude zohľadňovať charakter rany. Stále častejšie sa v klinickej praxi vyskytujú komplikované, ťažko sa hojace rany ako komplikácia rôznych druhov úrazov, v súvislosti s tým si ich liečba vyžaduje použitie kombinovaných metód. Cieľom štúdie je prezentovať výsledky vlastného pozorovania, ktoré sa uskutočnilo pri liečbe ťažko sa hojacich rán pomocou moderného biokeramického obväzu Cerdak v kombinácii s inými metódami. Summary Slowly healing wounds are a major problem in clinical practice, despite significant progress in terms of specialistic knowledge of their pathophysiology and treatment. Prolonged healing and often difficult dressing techniques, as well as the suffering of patients are still a big challenge of modern medicine. The use of special dressings largely contributed to various types of chronic wounds treatment quality improvement and knowledge in this area is now one of the most important trends in medicine. The diversity of wounds treatment still remains unsatisfactory, which means further exploration not the only one perfect and universal dressing but rather one that takes into account the individual nature of the wound. Since slowly healing wounds are frequently encountered in clinical practice and injuries of various types often occur, the treatment requires the use of modern and adjunctive methods. The aim of the study is to present our own experience with use of modern bioceramic dressing Cerdak in combination with other methods in hard-to-heal wounds treatment. Kľúčové slová/key words chronická rana liečba špecializované obväzy chronic wound treatment specialistic dressings Po stáročia sa hľadajú účinné metódy liečby rán, odstránenia bolesti a utrpenia. Kedysi sa používali predovšetkým rastlinné a bylinné prípravky alebo prírodné látky, ako sú: med, mlieko, myrha, živica. Používal sa tiež chlieb s pavučinou alebo sa siahalo po spôsoboch považovaných za iatrogénne či abstraktné, napr. rany sa zalievali vriacim olejom alebo vypálili žeravým železom. Za prelom sa považuje objav z roku 1962 od Wintera, ktorý preukázal, že aktívny obväz, ktorý udržiava v rane vlhkosť podstatne urýchľuje hojenie v porovnaní s bežným obväzom, keďže epitelizácia pokožky si vyžaduje vlhké prostredie. Ako dôsledok tohto objavu bol fakt, že sa na trhu objavil a začal sa používať hydrokoloidný a hydrogélový obväz pri liečbe chronických rán. Čoraz širšie znalosti v oblasti chronických rán boli impulzom pre prácu na špecializovanom obväze s vlastnosťami uľahčujúcimi hojenie rán, v ktorých Twoje Zdrowie Sp. z o.o. 2 glik_zastosowanie.indd :30:37

infekcie 2/2015 epidemiológia bolo zistené nekrotické tkanivo, exsudát, zápal, infekcia alebo nedostatok epitelizácie.

primeranú vlhkosť, správnu termoreguláciu, zodpovedajúcu úroveň ph (mierne kyslá reakcia, bakteriostatický účinok), správnu výmenu plynov; uľahčiť vyčistenie rany od

j. chrániť ranu pred nadmernou stratou tekutín a chrániť pred podráždením, kontamináciou a infekciou; nelepiť sa na ranu (čo umožní bezbolestnú výmenu obväzu a zabráni

Hoci od objavu aktívneho obväzu od Wintera uplynulo takmer polstoročie a technológia výroby špecializovaných obväzov je veľmi pokročilá, nepodarilo sa dodnes vytvoriť taký,

používajú určené druhy obväzov, ktoré podporujú proces liečby.

lokálnej podtlakovej terapie, hydrochirurgie, hyperbarickej kyslíkovej terapie, a dokonca biotechnologické riešenia, ako sú epidermálna tkanivová kultúra či transplantácia

Rozlišujeme fyzikálne faktory a faktory životného prostredia: teplota a koncentrácia kyslíka, ktorého nízka úroveň v ranách narúša syntézu bielkovín a znižuje aktivitu

Všeobecne známe negatívne účinky na hojenie rán sú endogénne faktory, ako sú cukrovka, obezita, chronické ochorenie obličiek alebo pečene.

Za normálnych podmienok okolo 90 % kyslíka v tkanivách metabolizuje v mitochondriách; voľné kyslíkové radikály sa tvoria z 1 5 % kyslíka, ktorý metabolizuje v

Voľné radikály pozitívne vplývajú tiež na produkciu niektorých rastových faktorov.

2 infekcie 2/2015 epidemiológia bolo zistené nekrotické tkanivo, exsudát, zápal, infekcia alebo nedostatok epitelizácie. Rozvoj výskumu obväzov prispel k vytvoreniu modelu ideálneho obväzu s nasledujúcimi vlastnosťami: zabezpečiť optimálne prostredie pre hojenie, t. j. primeranú vlhkosť, správnu termoreguláciu, zodpovedajúcu úroveň ph (mierne kyslá reakcia, bakteriostatický účinok), správnu výmenu plynov; uľahčiť vyčistenie rany od nekrotických tkanív prostredníctvom ich zavodnenia a začatia autolýzy; absorbovať exsudát a uzatvoriť ho spolu s nečistotami vnútri makročastíc; plniť ochrannú funkciu, t. j. chrániť ranu pred nadmernou stratou tekutín a chrániť pred podráždením, kontamináciou a infekciou; nelepiť sa na ranu (čo umožní bezbolestnú výmenu obväzu a zabráni poškodeniu novovytvorenej pokožky); pôsobiť synergicky s procesom hojenia; nespôsobovať zápal alebo alergické reakcie; mať jednoduché použitie [1, 2, 3]. Hoci od objavu aktívneho obväzu od Wintera uplynulo takmer polstoročie a technológia výroby špecializovaných obväzov je veľmi pokročilá, nepodarilo sa dodnes vytvoriť taký, ktorý by splnil všetky požiadavky ideálneho V dôsledku toho sa už mnoho rokov vykonáva liečba rán obväzmi podľa schémy TIME, to znamená, že v ďalších etapách hojenia rán sa používajú určené druhy obväzov, ktoré podporujú proces liečby. Väčšina chronických rán si vyžaduje aplikovať kombinovanú liečbu s použitím aktívnych obväzov a iných metód, ako napr. lokálnej podtlakovej terapie, hydrochirurgie, hyperbarickej kyslíkovej terapie, a dokonca biotechnologické riešenia, ako sú epidermálna tkanivová kultúra či transplantácia kmeňových buniek. Aj napriek použitiu správneho liečebného postupu vplýva veľa faktorov negatívne na proces hojenia rán. Rozlišujeme fyzikálne faktory a faktory životného prostredia: teplota a koncentrácia kyslíka, ktorého nízka úroveň v ranách narúša syntézu bielkovín a znižuje aktivitu fibroblastov, čo odďaľuje proces hojenia. Všeobecne známe negatívne účinky na hojenie rán sú endogénne faktory, ako sú cukrovka, obezita, chronické ochorenie obličiek alebo pečene. V posledných rokoch sa objavilo veľa publikácií, ktoré potvrdzujú vplyv voľných kyslíkových radikálov na proces liečby rán v každej fáze. Za normálnych podmienok okolo 90 % kyslíka v tkanivách metabolizuje v mitochondriách; voľné kyslíkové radikály sa tvoria z 1 5 % kyslíka, ktorý metabolizuje v mitochondriách. Ak sa vytvárajú v dostatočnom množstve, ich pôsobenie prispieva k riadnemu hojeniu vzhľadom na neutralizáciu mikroorganizmov kolonizujúcich ranu. Voľné radikály pozitívne vplývajú tiež na produkciu niektorých rastových faktorov. Okrem toho kyslíkové radikály vo fáze hemostázy podporujú aktiváciu koagulačných faktorov a aktiváciu krvných doštičiek vo fáze epidermizácie. Vo fáze zápalu sú neoceniteľné ich chemotaktické faktory vzhľadom na zápalové Obr. 1. Stav rany pred operáciou. Obr. 3 Druhý deň po použití obväzu Cerdak a ôsmy deň po operácii voľného kožného štepu strednej vrstvy. Obr. 5 Druhý deň po použití obväzu Cerdak a ôsmy deň po operácii voľného kožného štepu strednej vrstvy. Obr. 7 Desiaty deň po Obr. 9. Dvanásty deň po Obr. 2. Druhý deň po operácii voľného kožného štepu strednej vrstvy. Obr. 4 Druhý deň po použití obväzu Cerdak a ôsmy deň po operácii voľného kožného štepu strednej vrstvy. Obr. 6 Siedmy deň po Obr. 8 Jedenásty deň po Obr. 10. Trinásty deň po 3 glik_zastosowanie.indd :30:50

infekcie 2/2015 epidemiológia Obr. 11. Stav rany po 25. dni použitia Obr. 13. Stav po zahojení rany 27.1.2015 Obr. 15. Stav rany pred použitím obväzu Cerdak. Obr. 17.

Stav rany na druhý deň po použití bunky, avšak v proliferačnej fáze a fáze tvorby granulačného tkaniva zosilňujú voľné kyslíkové radikály syntézu kolagénu a majú vplyv na

V ischemických ranách alebo takých, ktoré sú sprevádzané trvalým zápalom so zvýšenou koncentráciou prozápalových cytokínov, sa pozoruje nadprodukcia voľných kyslíkových

Pre riadny priebeh hojenia je potrebné zachovanie rovnováhy medzi tvorbou voľných kyslíkových radikálov a tkanivových mechanizmov vedúcich k neutralizácii [4, 5].

Veľmi často sa akútne poúrazové rany stávajú chronickými so všetkými svojimi následkami.

V prípade rán po otvorených zlomeninách, s veľkou stratou tkaniva, prítomnosťou nekrózy alebo exsudátu je radikálnym riešením po očistení rany vykonanie kožného štepu.

Už viac ako desať rokov je jedným z používaných postupov získania cenného granulačného tkaniva lokálna podtlaková terapia.

Pozoruje sa rýchly nárast granulačného tkaniva odkrytých štruktúr v dôsledku úrazu, teda kosti, šľachy, fascie a krvné cievy a nervy.

Biokeramický obväz Cerdak je inovatívna formula, ktorá sa líši od doteraz známych. Jednou z jeho dôležitých vlastností je hojenie rán bez jaziev alebo len s malou jazvou.

Potvrdené sú detoxikačné vlastnosti obväzu, ktoré samozrejme ovplyvňujú vysokú schopnosť hojenia rán v súvislosti s ochranou DNA pred poškodením reaktívnymi formami kyslíka.

4 infekcie 2/2015 epidemiológia Obr. 11. Stav rany po 25. dni použitia Obr. 13. Stav po zahojení rany Obr. 15. Stav rany pred použitím obväzu Cerdak. Obr. 17. Stav rany na druhý deň po použití Obr. 12. Stav po zahojení rany Obr. 14. Stav po zahojení rany Obr. 16. Aplikácia obväzu Cerdak na ranu. Obr. 18. Stav rany na druhý deň po použití bunky, avšak v proliferačnej fáze a fáze tvorby granulačného tkaniva zosilňujú voľné kyslíkové radikály syntézu kolagénu a majú vplyv na angiogenézu. V ischemických ranách alebo takých, ktoré sú sprevádzané trvalým zápalom so zvýšenou koncentráciou prozápalových cytokínov, sa pozoruje nadprodukcia voľných kyslíkových radikálov, ktoré v takomto prípade vedú k ničeniu vlastných tkanív alebo poruche epidermizácie. Pre riadny priebeh hojenia je potrebné zachovanie rovnováhy medzi tvorbou voľných kyslíkových radikálov a tkanivových mechanizmov vedúcich k neutralizácii [4, 5]. Zložitým terapeutickým problémom sú rany spôsobené úrazom a pooperačné rany. Tie vyžadujú nevyhnutne použitie kombinovaných metód liečby a tiež predlžujú pobyt v nemocnici. Veľmi často sa akútne poúrazové rany stávajú chronickými so všetkými svojimi následkami. V klinickej praxi dochádza pri tomto type rán k zastaveniu procesu hojenia v rôznych etapách hojenia, čo často bráni chirurgickému zákroku s cieľom urýchlenia hojenia rán. V prípade rán po otvorených zlomeninách, s veľkou stratou tkaniva, prítomnosťou nekrózy alebo exsudátu je radikálnym riešením po očistení rany vykonanie kožného štepu. Kľúčom k úspechu v takomto prípade je získanie zdravého, neinfikovaného granulačného tkaniva. Už viac ako desať rokov je jedným z používaných postupov získania cenného granulačného tkaniva lokálna podtlaková terapia. Táto metóda je veľmi účinná pri liečbe poúrazových rán [6, 7, 8]. Pozoruje sa rýchly nárast granulačného tkaniva odkrytých štruktúr v dôsledku úrazu, teda kosti, šľachy, fascie a krvné cievy a nervy. Okrem toho sa dosahuje vysoká účinnosť v procese dekontaminácie rany a eradikácii infekcie. Alternatívou pre lokálnu podtlakovú terapiu môžu byť biokeramické obväzy. Biokeramický obväz Cerdak je inovatívna formula, ktorá sa líši od doteraz známych. Jednou z jeho dôležitých vlastností je hojenie rán bez jaziev alebo len s malou jazvou. Obväz má síce malé antibakteriálne vlastnosti, ale preukázal svoju vysokú schopnosť viazania vody a endotoxínov. Potvrdené sú detoxikačné vlastnosti obväzu, ktoré samozrejme ovplyvňujú vysokú schopnosť hojenia rán v súvislosti s ochranou DNA pred poškodením reaktívnymi formami kyslíka. Jedinečné vlastnosti obväzu vyplývajú z jeho špecifickej štruktúry, pretože má formu vrecka naplneného mikroporéznymi keramickými guľôčkami, ktoré generujú sacie kapilárne sily absorbujúce exsudát spolu s prítomnými mikroorganizmami v rane. Granule oxidu hlinitého sa vyznačujú vysokou pórovitosťou (65 % z celkového objemu materiálu). Póry sa líšia veľkosťou a morfológiou. Vysoká pórovitosť granúl zväčšuje celkový povrch materiálu (vhodný povrch do 3 m / gram). Keramický materiál je vysoko priepustný a v súvislosti s veľkým vhodným povrchom sa vyznačuje výnimočnou silou absorbovania tekutiny (tzv. vysoká kapilárna absorpcia). Kapilárny tlak absorbovania závisí od veľkosti pórov a je od 0,7 do 90 kpa. Obr. 19. Stav rany na druhý deň po použití Obr. 20. Vzhľad rany na štvrtý deň po použití 4 glik_zastosowanie.indd :30:55

epidemiológia infekčných chorôb infekcie 2/2015 Mechanizmus účinku obväzu zahŕňa niekoľko fáz a ich priebeh je nasledujúci: exsudát a mikroorganizmy sú

uskutočňuje kontinuálnym spôsobom na základe vyrovnania hydrostatického potenciálu vo vrecku; exsudát ostáva v granulách, vďaka čomu je priestor medzi nimi

mikroorganizmy absorbované spolu s exsudátom sa hromadia na povrchu granúl, čo zamedzuje možnosti sekundárnej infekcie; suché priestory medzi granulami umožňujú

hojenie rán. Obväz pokrýva úplne jej povrch, čím chráni pred infekciami, okrem toho zväčšuje odstránenie prebytočného exsudátu do keramických guľôčok.

Lipopolysacharidy (LPS) gram(-) baktérie sú bežne známe ako hlavný zdroj nežiaducich účinkov spojených s infekciou sepsy.

Napríklad LPS vytvárajú produkciu tumor nekrotizujúceho faktora alfa, ktorý brzdí rast fibroblastov a tiež sťažuje hojenie rán následkom priameho útlmu

Ak dôjde k nadprodukcii voľných radikálov, práve ich aktivita narúša bunkové funkcie, ktoré sa môžu vyskytnúť v priebehu hojenia rán.

4000 EU/ml s 0,4 g guľôčkami Cerdak. Tieto endotoxíny neboli detegované v kultúrach P. aeruginosa, ak bol prítomný Cerdak.

Naopak pri vzorkách, ktoré obsahovali gentamicín bez Cerdaku, boli endotoxíny (111 EU/ml) zistené po troch hodinách.

Optimálna liečba sa zakladá na obnove zničených tkanív normálnej štruktúry, vzoru a funkcie ako tkanivovej, tak aj štrukturálnej.

5 epidemiológia infekčných chorôb infekcie 2/2015 Mechanizmus účinku obväzu zahŕňa niekoľko fáz a ich priebeh je nasledujúci: exsudát a mikroorganizmy sú absorbované mikroporéznymi keramickými granulami s rýchlosťou oveľa väčšou, ako je rýchlosť ich prítoku (V3 > V2); migrácia vlhkosti do keramických granúl sa uskutočňuje kontinuálnym spôsobom na základe vyrovnania hydrostatického potenciálu vo vrecku; exsudát ostáva v granulách, vďaka čomu je priestor medzi nimi suchý a prevzdušnený; v dôsledku neustáleho prerozdeľovania absorbovaného exsudátu v rámci granúl sa najstarší exsudát premiestňuje čo najďalej od povrchu rany; mikroorganizmy absorbované spolu s exsudátom sa hromadia na povrchu granúl, čo zamedzuje možnosti sekundárnej infekcie; suché priestory medzi granulami umožňujú plynulú cirkuláciu vzduchu a jeho prístup k povrchu rany; Tento mechanizmus umožňuje dokonalé odvodnenie a zaisťuje udržanie vlhkého prostredia, ktoré podporuje hojenie rán. Obväz pokrýva úplne jej povrch, čím chráni pred infekciami, okrem toho zväčšuje odstránenie prebytočného exsudátu do keramických guľôčok. Nežiaduci vplyv infekcie na hojenie rán je známy už oddávna. Lipopolysacharidy (LPS) gram(-) baktérie sú bežne známe ako hlavný zdroj nežiaducich účinkov spojených s infekciou sepsy. Endotoxíny, hoci sú menej toxické ako exotoxíny, sťažujú hojenie rán v dôsledku pôsobenia rôznych mechanizmov. Napríklad LPS vytvárajú produkciu tumor nekrotizujúceho faktora alfa, ktorý brzdí rast fibroblastov a tiež sťažuje hojenie rán následkom priameho útlmu produkcie kolagénu. Voľné radikály sa tvoria bielymi krvinkami, aby zničili prítomné baktérie. Tie vznikajú v zápalových reakciách. Ak dôjde k nadprodukcii voľných radikálov, práve ich aktivita narúša bunkové funkcie, ktoré sa môžu vyskytnúť v priebehu hojenia rán. Je zrejmé, že obväz Cerdak má významnú schopnosť viazať endotoxíny; pozoruje sa malé zvyškové množstvo endotoxínov v podloží po troch inkubačných hodinách pri 4000 EU/ml s 0,4 g guľôčkami Cerdak. Tieto endotoxíny neboli detegované v kultúrach P. aeruginosa, ak bol prítomný Cerdak. Pri vzorkách, ktoré obsahovali gentamicín, nedošlo k zníženiu počtu baktérií, ale boli zistené hladiny endotoxínov v supernatante. Naopak pri vzorkách, ktoré obsahovali gentamicín bez Cerdaku, boli endotoxíny (111 EU/ml) zistené po troch hodinách. Hojenie rán je prirodzeným biochemickým dôsledkom úrazu. Optimálna liečba sa zakladá na obnove zničených tkanív normálnej štruktúry, vzoru a funkcie ako tkanivovej, tak aj štrukturálnej. Ošetrenie rany môže tento proces urýchliť alebo spomaliť. Hojenie rán by malo byť zamerané na prevenciu proti nadmernému uvoľňovaniu LPS. Spozorovalo sa, že antibiotiká zvyšovali biologickú dostupnosť endotoxínov z gram(-) baktérie. Obr. 21. Štvrtý deň použitia Obr. 23. Deviaty deň použitia Obr. 25. Tridsiaty ôsmy deň použitia Obr. 27. Štyridsiaty šiesty deň použitia Obr. 29. Deväťdesiaty prvý deň použitia Obr. 22. Štvrtý deň použitia Obr. 24. Dvanásty deň použitia Obr. 26. Štyridsiaty šiesty deň použitia Obr. 28. Osemdesiaty deň použitia Obr. 30. Stav rany pred vykonaním voľného kožného štepu strednej vrstvy. 5 glik_zastosowanie.indd :30:59

6 infekcie 2/2015 epidemiológia Použitie obväzu Cerdak uľahčuje proces granulovania rany, najmä ak je odkrytý osteoartikulárny aparát Zdá sa, že Cerdak nemá žiadny baktericídny účinok a hoci sú endotoxíny viazané blanou a uvoľňujú sa iba vtedy, ak bunky podliehajú rozkladu, Cerdak môže indukovať uvoľnenie endotoxínov do rany. Avšak Cerdak ako polykatiónový produkt môže uvoľňovať LPS z vnútornej blany prostredníctvom ingerencie v jej štruktúre. Vysoká koncentrácia LPS môže spôsobiť sepsu a zabrániť procesu hojenia rany, zatiaľ čo nízka koncentrácia endotoxínov v ranách, alginátové obväzy (bežne používané pri liečbe exsudujúcich rán) uľahčujú hojenie rán. Je zrejmé, že preukázané silné schopnosti viazania vody a endotoxínov a schopnosť odstránenia voľných radikálov a vďaka tomu ochrana DNA regenerujúcich sa tkanív (detoxikácia) obväzu Cerdak zvyšujú jeho liečivé vlastnosti [9, 10, 11, 12]. Cieľ práce Cieľom štúdie je prezentovať vlastné pozorovania, ktoré boli vykonané počas používania biokeramického obväzu u dvoch pacientov s ťažko sa hojacimi ranami. Prípad 1 50-ročný pacient bol hospitalizovaný v Centre liečby popálenín od do z dôvodu ťažko sa hojacej rany pravého predkolenia s hlbokou stratou mäkkých tkanív po operácii viacnásobnej otvorenej zlomeniny pravej končatiny so založením externej fixácie. Počas hospitalizácie bol pacient dvakrát operovaný, vykonalo sa u neho čistenie rany predkolenia, následne sa vykonal voľný kožný štep strednej vrstvy. Takisto sa vykonala lokálna podtlaková terapia počas 13 dní a liečba hyperbarickým kyslíkom, spolu 30 sedení. Od začiatku hospitalizácie ukazovala rana vlastnosti zápalu a z materiálu, ktorý bol odobratý pri prijatí pacienta do nemocnice s cieľom mikrobiologického testovania, sa izoloval kmeň Acinetobacter baumannii. Kvôli lokálnemu stavu rany, niekoľkonásobného potvrdenia prítomnosti Acinetobacter baumannii v rane a externej fixácie sa použila cielená antibiotická liečba, t. j. intravenózne sa podával ampicilín so sulbaktámom v dennej dávke štyrikrát 3 gramy počas dvoch týždňov. Kvôli čiastočnému rozkladu vykonaného kožného štepu sa v deviaty deň po operácii aplikoval špecializovaný obväz Cerdak. Po uplynutí 25 dní sa dosiahlo postupné hojenie rany po rozklade štepu; v prvom týždni sa obväz vymieňal dvakrát denne, hneď ako sa zistilo zafarbenie jeho povrchu na cca 60 %. Pacient bol po 48 dňoch pobytu prepustený z nemocnice s ranou takmer úplne zahojenou, odporúčaná kontrola v chirurgickej ambulancii (obr. 1 11). Pri kontrole v chirurgickej ambulancii sa potvrdilo úplné uzavretie rany, neprítomnosť známok zápalu a infekcie, čím sa úplne ukončila liečba ťažko sa hojacej rany (obr. 12, 13, 14). Ďalšiu liečbu pacienta prevzala ortopedická ambulancia, z ktorej prišiel pacient po úraze viacnásobnej zlomeniny. Prípad 2 34-ročný pacient je hospitalizovaný v Centre liečby popálenín od z dôvodu ťažko sa hojacich rán oboch nôh a ľavého podbrušia. Tieto zranenia utrpel po páde z výšky dňa , ale nepamätal si okolnosti nehody. Pacient bol prevezený z oddelenia anestéziológie a jednotky intenzívnej starostlivosti z inej nemocnice, v ktorej bol bezprostredne po nehode z dôvodu akútneho zlyhania krvného obehu a kraniocerebrálneho úrazu. Počas pobytu v nemocnici bol pacient opakovane operovaný (mal 9 zákrokov), v priebehu operácie sa očistili rany nôh od nekrotických tkanív, pripravili sa rany na lokálnu podtlakovú terapiu, sekala sa kosť priehlavku ľavej nohy. Na očistené rany sa aplikoval štep zo xenogénnej kože, špecializované obväzy a lokálna podtlaková terapia. Z dôvodu rozkladu štepu, ktorý sa aplikoval s cieľom pokrytia kožných strát, ktoré vznikli po odstránení nekrotického tkaniva nôh, sa rozhodlo o použití obväzu Cerdak u pacienta. Po jedenástich dňoch používania obväzu sa spozorovalo, že od okraju rany sa kosť priehlavku nohy začína pokrývať granulačným tkanivom. Obväz sa aplikoval na ranu presne 100 dní, nekombinovalo sa pri tom čistenie s inými postupmi. Voľný kožný štep strednej vrstvy bol vykonaný u pacienta , vtedy sa získalo z kosti priehlavku ľavej nohy 6 glik_zastosowanie.indd :31:05

7 epidemiológia infekčných chorôb infekcie 2/2015 zdravé granulačné tkanivo vhodné pre pokrytie štepom. Počas pobytu pacienta na oddelení liečby popálenín z poúrazových rán sa izolovali mnohé mikroorganizmy, vrátane Acinetobacter baumannii, Enterobacter cloacae, Klebsiella pneumoniae ESBL, Enterobacter faecalis, Staphylococcus aureus MRSA. Na základe klinického stavu rany, potvrdenia prítomnosti mikroorganizmov v rane a odkrytia pohybového aparátu nohy sa rozhodlo o zahájení antibiotickej liečby a v závislosti od výsledku mikrobiologického vyšetrenia sa použili imipenem, ciprofloxacín a linezolid. Na druhý deň po vykonaní voľného kožného štepu strednej vrstvy, teda , bola pooperačná rana hodnotená ako definitívne zahojená (obr ). Záver 1. Obväz Cerdak hrá dôležitú úlohu v kombinovanej liečbe zle sa hojacich poúrazových rán. Aplikovanie liečebného postupu, ktorý zahŕňa lokálnu podtlakovú terapiu, hyperbarickú kyslíkovú terapiu, cielenú antibiotickú liečbu s jedinečným biokeramickým obväzom, prináša klinický prínos vo forme zahojenia rán. 2. Použitie obväzu Cerdak uľahčuje proces granulácie rany, a to najmä, ak je odkrytý osteoartikulárny aparát, oproti tomu je získanie vhodného substrátu pre štep zdĺhavé a ťažké a v niektorých prípadoch aj nemožné. 6. Ubbink D. T, Westerbos S. J., Nelson E. A., Vermeulen H.: A systematic review of topical nega- tive pressure therapy for acute and chronic wounds, British Journal of Surgery 2008, 95, Rahmanian-Schwarz A., Willkomm L. M., Gonser P., Hirt B., Schaller H. E.: A novel option in negative pressure wound therapy (NPWT) for chronic and acute wound care, Burns 2012, 38 (4), Krug E., Berg L., Iee C., Hudson D., Birke- Sorensen H., Depoorter M. i wsp.: Evidence-based recommendations for the use of Negative Pressure Wound Therapy in traumatic wounds and reconstructive surgery: steps toward an international consensus, Injury 2011, 42, supp 1, Cerdac Technical Literature, Eiselen E. R.: Case report to evaluate the esthetical results obtained with Cerdak micro porous wound healing device, 1 st Scar Meeting, March/April 2006, Montpellier, France. 11. Thomas A., Harding K. G., Moore K.: Aliginates from wound dressings activate human macrophages to secrete tumor necrosis factor-α, Biomaterials 2000, 21, Kawaguchi H., Hizuta A., Tanaka N., Orita K: Role of endotoxin in wound healing impairment, Research Communications in Molecular Pathology and Pharmacology 1995, 89 (3), dátum prijatia práce dátum akceptácie Literatúra: 1. Forrest R. D.: Journal of the Rogal Society of Medicine 1982, 72, Petkow L., Górkiewicz-Petkow A.:, Przegląd Flrbologiczny 2002, 10 (4), Queen D., Orsted H., Sanada H., Sussman G.:, International Wound Journal 2004, 1, Skórkowska-Telichowska K., Bugajska-Prusak A., Pluciński P., Rybak Z., Szopa J.: Fizjologia i patologia przewlekle niegojących się owrzodzeń oraz sposoby ich miejscowego leczenia w świetle współczesnej wiedzy medycznej,. 5. Cendrowski K, Czarkowska-Pączek B., Kampionii M.: Powikłania pooperacyjne w ginekologii, PZWL 2009, glik_zastosowanie.indd :31:06

Endovenózna a lokálna liečba u pacientov s CVI C5 - C6

Endovenózna a lokálna liečba u pacientov s CVI C5 - C6 Torma N., Frankovičová M., Lacková V., Kopolovets G., Tormová Z. IMEA CC- Angiochirurgická ambulancia, Tichá 8, Košice Klinika cievnej chirurgie LF