Galvos smegenų kompiuterinės tomografijos angiografija įvykus subarachnoidinei hemoragijai

Transcription

1 140 Galvos smegenų kompiuterinės tomografijos angiografija įvykus subarachnoidinei hemoragijai Saulius Lukoševičius, Gintautas Vaitkevičius 1 Kauno medicinos universiteto Radiologijos klinika, 1 Neurochirurgijos klinika Raktažodžiai: galvos smegenų arterijų aneurizma, subarachnoidinė hemoragija, galvos smegenų kompiuterinės tomografijos angiografija. Santrauka. Tyrimo tikslas įvertinti galvos smegenų kraujagyslių kompiuterinės tomografijos angiografijos jautrumą, speficiškumą, diagnostinį tikslumą tiriant pacientus, kuriems įvykusi subarachnoidinė hemoragija. Tyrimų medžiaga kompiuterinės tomografijos angiografija atlikta 46 Kauno medicinos universiteto Neurochirurgijos, Neurologijos klinikų pacientams, kuriems paprasto kompiuterinės tomografijos tyrimo metu nustatyta subarachnoidinė hemoragija. Metodai. Kompiuterinės tomografijos angiografija atliekama įvairiu laikotarpiu nuo subarachnoidinės hemoragijos pasireiškimo (nuo kelių valandų iki vienerių metų). Kiekvienam pacientui prieš kompiuterinės tomografijos angiografiją buvo atliekama care bolus kontrasto injekcija, kurios parametrai: sluoksnio storis 5 mm, apsisukimo laikas 1,0 sek., įtampa 140 kv, atidėjimo laikas 11 sek., skenų skaičius 15, kontrastinės medžiagos 20 ml, injekcijos greitis 2,8 ml/sek. Vertinti ašiniai vaizdai bei rekonstrukcijos (MIP, VRT, SSD). Prieš arba po kompiuterinės tomografijos angiografiją 44 pacientams buvo atlikta skaitmeninė subtrakcinė angiografija. Rezultatai. Pacientams rastos 23 įvairios lokalizacijos ir dydžio aneurizmos. 21 paciento kraujagyslės nepažeistos. Metodo jautrumas ir specifiškumas 95,8 proc. (23/24), diagnostinis tikslumas 95,6 proc. (44/46). Gautas vienas klaidingai neigiamas ir vienas klaidingai teigiamas rezultatas. Du pacientai operuoti tik pagal kompiuterinės tomografijos angiografijos duomenis. Dviem pacientams pakartojus skaitmeninę subarachnoidinę angiografiją (pagal kompiuterinės tomografijos angiografijos duomenis), patvirtinta kompiuterinės tomografijos angiografijos metodu nustatyta aneurizmos diagnozė. Išvados. Kompiuterinės tomografijos angiografija greitas, neinvazinis tyrimo metodas, atliekamas stacionare ir ambulatoriškai. Tyrimo metu gaunama informacija apie kraujagysles bei perivaskulines struktūras. Kompiuterinės tomografijos angiografija tai ne skaitmeninę subtrakcinę angiografiją pakeičiantis metodas, o papildomos informacijos teikiantis diagnostinis metodas. Įvadas Plyšus galvos smegenų arterijų aneurizmai, įvyksta kraujo išsiliejimas į subarachnoidinius plyšius (SAH). SAH dažnis, įvairių autorių duomenimis, yra apie 6 10,5 iš 100 tūkst. žmonių per metus (1, 2). Šis kraujavimo tipas pasitaiko santykinai jauniems žmonėms (tarp metų) ir reiškia blogą ligos baigtį, nes mirtingumas yra didelis įvairių autorių duomenimis, siekia proc. (3, 4, 5), o proc. pacientų, išgyvenusių keturis mėnesius po SAH, negali patys apsitarnauti be aplinkinių pagalbos (4). Invalidumas ir mirtingumas yra dažniausios pakartotinio kraujavimo priežastys. Pakartotinio kraujavimo, plyšus galvos kraujagyslių aneurizmai, dažnumas yra 30 proc. iš tų, kurie neoperuojami ūminės fazės metu, ir net apie 80 proc. iš šių pacientų miršta (6). Pakartotinio kraujavimo galima išvengti aneurizmos kaklelį užspaudus kraują stabdančiu spaustuku. Dėl operacijos laiko dar nėra visuotinai priimtos nuomonės, tačiau sutinkama, jog reikalingas ankstyvas radikalus chirurginis gydymas (taip išvengiama aukščiau minėtojo galimo pakartotinio kraujavimo) ir antrinės išemijos gydymas. Kasdienėje klinikinėje praktikoje ankstyvą operaciją atlikti kartais yra sunku dėl logistikos faktoriaus, todėl pakartotinis kraujavimas, plyšus aneurizmai, vis dar išlieka pagrindinė blogos prognozės priežastis (7). Taigi galvos smegenų arterijų aneurizmos ir SAH, kaip dažniausia jų komplikacija, Adresas susirašinėjimui: S.Lukoševičius, KMU Radiologijos klinika, Eivenių 2, 3007 Kaunas

2 Galvos smegenų kompiuterinės tomografijos angiografija įvykus subarachnoidinei hemoragijai 141 yra labai svarbi visuomenės sveikatos problema, juo labiau, kad, remiantis autopsijų duomenimis, neplyšusių galvos smegenų arterinių aneurizmų atsitiktinai aptinkama net 7 9 proc. pacientų (8). Galvos smegenų subarachnoidiniuose plyšiuose arba kitur esantis kraujas lengvai nustatomas kompiuterinės tomografijos (KT) metodu, nešvirkščiant kontrastą sukeliančio preparato, o pati aneurizma bei ikioperacinis jos įvertinimas atliekamas selektyvios, dažniausiai keturių kraujagyslių, skaitmeninės subtrakcijos angiografijos metodu (SSA) (9). Šis tyrimo metodas ir toliau išlieka pats tiksliausias aneurizmų vertinimo būdas ( aukso standartas ), su kuriuo lyginami visi, naujai sukurti ar dar kuriami tyrimo metodai. SSA yra invazinis ilgai trunkantis tyrimo metodas, kurio metu galimos komplikacijos, kurių dažnis (vartojant tik nejoninio tipo kontrastą sukeliančius preparatus), įvairių autorių duomenimis, yra apie 1 proc., o 0,5 proc. atvejais išlieka tyrimo lemiamas nuolatinis neurologinis deficitas (10). Pastaraisiais metais vis intensyviau ieškoma kitokių galvos smegenų kraujagyslių tyrimo būdų, pritaikant greitai tobulinamus šiuolaikinius tyrimo metodus, ypač kompiuterinės tomografijos angiografiją (KTA) (spiraliniu ir daugiapjūviu (angl. multislice) režimu galinčiais dirbti KT aparatais) bei magnetinio rezonanso angiografiją (MRA). KTA labai tinkama esant ūminei SAH, kai pacientai dažnai būna neramūs arba sunkios būklės. Nuskaitymo laikas trunka tik apie 1 min., o KTA atlikti galima iš karto po įprastinio KT tyrimo. Pirmą kartą aneurizmų tyrimas dinaminiu KT aparatu, atliekant paprasčiausius ašinius pjūvius, aprašytas 1987 m., kai buvo pasiekta net 93 proc. aneurizmų nustatymo tikslumo (11). Lietuvoje KTA pradėta naudoti 1997 m. spalio mėnesį (12). KTA kraujagyslių tyrimo metodas, kai nuskaitymas spiraliniu KT atliekamas didelio kiekio (angl. bolus) kontrastinio preparato sušvirkštimo į veną momentu (13, 14, 15). Nuskaityti persidengiantys ašinės plokštumos vaizdai gali būti siunčiami į antrąją darbo vietą, kur jie vertinami ir redaguojami. Panaudojant daugiaplokštuminio reformavimo (angl. multiplanar reformatting, MPR) metodą, galima iš karto gauti rekonstrukcijas visose trijose plokštumose, taip pat ir neortogonalinėse, tačiau taip galima vertinti tik ryškius ir didelius pakitimus. Gautiems ašiniams vaizdams apdoroti ir tiriamos vietos smulkesnėms kraujagyslių struktūroms įvertinti galima naudojant daugelį redagavimo programų. Dažniausiai naudojamos yra paviršiaus šešėlio rekonstrukcija (angl. surface shaded display, SSD) (1 pav.), intensyviausių objektų išskyrimas (angl. maximum intensity projection, MIP) (2 pav.), tūrinio vaizdavimo metodas (angl. volume rendering technique, VRT) (13, 14, 15) (3 pav.). 1 pav. SSD vaizdas 82 metų pacientas A.D. Kairės a.cerebri media bifurkacijoje matomas didelis aneurizmos maišas, iš kurio išeina pagrindinės a.cerebri media šakos. 2 pav. Aneurizmos vaizdas, redagavus MIP programiniu paketu Tas pats pacientas.

3 142 Saulius Lukoševičius, Gintautas Vaitkevičius 3 pav. VRT rekonstrukcija Tas pats pacientas. Šiuo programiniu paketu galima išmatuoti tiriamus objektus. Šiuo atveju aneurizmos ilgis 1,68 cm, didžiausias maišo skersmuo 1,35 cm. Galvos smegenų arterijos yra labai smulkios, be to, daugelis jų eina išilgai nuskaitymo plokštumos. O pačios aneurizmos dažnai esti apie 5 mm dydžio ar mažesnės. Įvykus SAH, kraujagyslių spindis gali būti dar siauresnis dėl vazospazmo. Todėl labai svarbu optimizuoti nuskaitymo parametrus, norint pasiekti maksimalios skiriamosios gebos bei maksimalaus galvos smegenų arterijų kontrastavimo rentgenokontrastiniu preparatu. Svarbu, kad nuskaitomas plotas apimtų visas vietas, kur dažniausiai gali pasitaikyti aneurizmų, t.y. nuo foramen magnum (nuo viršutinės užpakalinio atlanto lanko ribos) iki šoninių galvos smegenų skilvelių stogų - taip apimamas pagrindinių galvos smegenų arterijų tinklas nuo žemai atsišakojančios a.cerebellaris posterior inferior iki distalinės a.pericallosa dalies. Dažniausiai nuskaitymo plotas siekia 75 mm, tačiau gali būti ir didesnis, priklausomai nuo naudojamo KT aparato pajėgumo ir diagnostikos klausimo. Nuskaitant rentgeno spindulys (t.y. nuskaitymo sluoksnis) turi būti kuo plonesnis dažniausiai 1 1,5 mm. Optimalus galvos smegenų kraujagyslių išryškinimas priklauso nuo tolygaus ir intensyvaus arterijų kontrastavimosi visame nuskaitomame plote. Taigi nuskaitymą reikėtų atlikti esant maksimalaus ar bent jau plateau kontrastavimosi fazei. Didelio kiekio nejoninės kontrastinės medžiagos injekcija yra visiškai saugi, jei reikia, SSA galima atlikti tą pačią dieną ar iš karto, jei tik nesutrikusi paciento inkstų funkcija. Taigi nuskaitymo metu per į veną įkištą kateterį švirkščiama vidutiniškai 100 ml ( ml) kontrastą sukeliančio preparato apie 3 ml/s greičiu, o po tam tikro atidėjimo laiko (dažniausiai apie sek.) atliekamas nuskaitymas KT aparatu. Kiekvienam pacientui galima nustatyti individualų nuskaitymo atidėjimo po rentgenokontrastinės medžiagos injekcijos atidėjimo laiką. Tokiu atveju atliekama nedidelio kontrastinės medžiagos kiekio injekcija ( test bolus arba care bolus ), pvz., ml kontrastą sukeliančios medžiagos sušvirkščiama KT aparatui nuskaitant visą laiką tą patį pasirinktą sluoksnį (šiuo atveju buvo nuskaitoma įtariamos aneurizmos vieta arba akytojo ančio projekcija). Po to nustatomas laikas, kada tirtame sluoksnyje esančiose kraujagyslėse kontrastą sukeliančios medžiagos kiekis buvo maksimalus tai ir bus individualus atidėjimo laikas tiriamajam pacientui (4 pav.). Ši metodika dar labiau padidina metodo tikslumą, kadangi empiriškai parinktas skenavimo atidėjimo laikas kiekvienam pacientui gali nelauktai pasikeisti dėl daugelio veiksnių: paciento būklės sunkumo, širdies veiklos, kraujospūdžio, vazospazmo ryškumo ar kitų (dar net nežinomų veiksnių). Tirtųjų kontingentas ir tyrimo metodai Galvos smegenų arterijų KTA tyrimai atlikti Kauno medicinos universiteto klinikų (KMUK) Radiologijos klinikos Tomografijų skyriuje. Nuo iki mėn. galvos smegenų kraujagyslių KTA atlikta 46 KMUK Neurochirurgijos ar Neurologijos klinikų pacientams, kuriems nustatyta SAH (pagal atliktus KMUK ar iš kitų ligoninių atsivežtus KT vaizdus)

4 Galvos smegenų kompiuterinės tomografijos angiografija įvykus subarachnoidinei hemoragijai 143 A B C 4 pav. A. Care bolus procedūros metu išmatuojamas vidutinis tankis pasirinktame plote, apvesta įtariamos aneurizmos sritis; B. Išmatavus tankį visuose pjūviuose, gaunama kreivė (B) ir duomenų lentelė (C), kurių dėka galima tiksliausiai nustatyti nuskaitymo atidėjimo laiką. 20 vyrų ir 26 moterims. Vidutinis pacientų amžius 46,4 metų. Jauniausia pacientė buvo 10 metų mergaitė, vyriausia 80 metų moteris. Tyrimai buvo atliekami tiek esant ūminei (kelios valandos po SAH), tiek poūmei ar lėtinei fazei (ilgiausias periodas vieneri metai po įvykusios SAH). 43 iš šių ligonių prieš ar po KTA tyrimo buvo atlikta intervencinė SSA, kurios duomenys autoriams nebuvo žinomi iš anksto. Komplikacijų, sukeliamų KTA tyrimo, nebuvo. Taikyti patobulinti galvos smegenų KTA nuskaitymo parametrai bei automatinis individualaus atidėjimo laiko apskaičiavimo metodas (1 ir 2 lent.). Tyrimui naudotas KMUK Radiologijos klinikos Tomografijų skyriuje esantis ketvirtosios kartos spiralinis

5 144 Saulius Lukoševičius, Gintautas Vaitkevičius 1 lentelė. KTA nuskaitymo techniniai parametrai tiriant galvos smegenų Willis o rato kraujagysles Sluoksnio storis 1 mm Apsisukimas 2,0 Apsisukimo laikas 1,0 sek. Įtampos dydis 120 kv Srovės stiprumas apie 130 ma Padidėjimo koeficientas 0,8 1,0 Kryptis kojos galva Atidėjimo laikas individualiai nustatomas kiekvienam pacientui 3 lentelė. Maksimalus nustatytų galvos smegenų arterijų aneurizmų maišo skersmuo Skersmuo (mm) Skaičius 1 2,9 2 (8,7%) 3 4,9 5 (21,73%) 5 6,9 5 (21,73%) 7 9,9 4 (17,4%) 10 14,9 2 ( 8,7%) (13,04%) Daugiau 20 2 (8,7%) 2 lentelė. Galvos smegenų arterijų care bolus nuskaitymo parametrai 4 lentelė. Nustatytų galvos smegenų arterijų aneurizmų lokalizacija Sluoksnio storis Apsisukimo laikas Įtampos dydis Srovės stiprumas Atidėjimo laikas Nuskaitymo plokštuma Skenų skaičius 5 mm 1,0 sek. 140 kv apie 223 ma 11 sek. Įtariamos aneurizmos vietoje arba akytojo ančio lygmenyje 15 (kas 2 sekundės) Skaičius Vieta 3 (13,04%) a.basilaris bifurkacija 6 (26,08%) a.cerebri media bifurkacija 6 (26,08%) a.cerebri interna 3 (13,04%) a.communicans post. 4 (17,4%) a.communicans ant. 1 (4,36%) a.cerebellaris post.inf. proksimalinė dalis KT aparatas Siemens firmos Somatom Plus 4 (Siemens AG). Vienam pacientui ištirti vartota 100 ml nejoninės kontrastą sukeliančios medžiagos Omnipaque 240, Omnipaque 300 (Nycomed Amersham plc) arba ultravisto 240, ultravisto 300 (Schering AG). Injekuojamąja pompa (OP 100, CT Multilevel CT injector, Medrad) buvo suleidžiama 20 ml (angl. care bolus) kontrastinės medžiagos. Injekcijos greitis 2,8 ml/ sek. Apskaičiavus individualų atidėjimo laiką, tokiu pačiu injekcijos greičiu buvo suleidžiama likusio 80 ml kontrasto. Ašiniai KT vaizdai iš pirmosios darbo vietos optiniu kabeliu buvo siunčiami į antrąją gydytojo radiologo darbo vietą, kur buvo atliekamas šių vaizdų vertinimas bei redagavimas MIP, SSD ir VRT programiniais paketais (Magic View 1000, Siemens AG). Vieno paciento nuodugniam ištyrimui ir vaizdams aprašyti reikėjo vidutiniškai apie 45 minučių. Rezultatai 23 pacientams rasta įvairaus dydžio (3 lent.) ir lokalizacijos (4 lent.) arterinių aneurizmų. Gauta po vieną klaidingai teigiamą ir klaidingai neigiamą KTA rezultatą: vienam pacientui nedidelė a.communicans anterior aneurizma, kurios maišelis nukreiptas žemyn, liko nepastebėta. Kitam pacientui a.communicans anterior kilpa KTA vaizduose buvo palaikyta aneurizma. Abiem pacientams diagnozė patikslinta dar kartą atlikus SSA tyrimą. Likusiam 21 pacientui kraujagyslių patologijos nerasta, aneurizmų įtarimas nepatvirtintas. Keturiems pacientams iš 24, kuriems rasta aneurizmų, tiksli diagnozė nustatyta tik KTA metodu patikslinus SSA gautus nepakankamus rezultatus. Iš jų dviem pacientams dėl anatominių savybių (didelis arterijų vingiuotumas bei žymūs ateroskleroziniai pakitimai) SSA nebuvo įmanoma atlikti. Kitiems dviem pacientams KTA metodu nustatytos aneurizmos, tačiau SSA duomenys buvo abejotini arba neigiami. Remiantis KTA duomenimis, SSA procedūra buvo pakartota tikslingiau ir kryptingiau, ir nedidelės (apie 2 3 mm skersmens) aneurizmos abiem pacientams visgi rastos. Aptarimas KTA metodo informatyvumas bei perspektyvos gvildenamos daugelyje užsienio autorių straipsnių. Metodo galimybės tiesiogiai priklauso nuo techninių ypatybių: ypač nuo naudojamo KT aparato ir individualaus atidėjimo laiko nustatymo galimybės. Atliekant

6 Galvos smegenų kompiuterinės tomografijos angiografija įvykus subarachnoidinei hemoragijai 145 minėtąją procedūrą, metodo informatyvumas dar labiau padidėja pasiekiama 100 proc. jautrumo, 77,8 proc. specifiškumo, bei 93,8 proc. diagnostinio tikslumo (16). Nustatomos net smulkesnės negu 3 mm skersmens aneurizmos. Vertinant 2 3 mm dydžio aneurizmas, jautrumas buvo proc., specifiškumas proc. (17). Mūsų tyrimais pasiektas jautrumas (18) 95,8 proc. (23/24). Specifiškumas taip pat siekia 95,8 proc. (23/24). Metodo tikslumas 95,6 proc. (44/46). Gauta po vieną klaidingai neigiamą ir klaidingai teigiamą rezultatą: vienam pacientui nedidelė (apie 2,5 mm) a.communicans anterior aneurizma, kurios maišelis nukreiptas žemyn, liko nepastebėta. Kitam pacientui a.communicans anterior kilpa KTA vaizduose buvo palaikyta aneurizma, kuri nenustatyta, ir dar kartą pakartojus SSA. Pastarasis metodas vis dar laikomas aukso standartu tiriant galvos smegenų kraujagysles. Dabar vis dažniau pasitaiko publikacijų, kur rašoma, jog ir pats intervencinis SSA metodas nėra toks tikslus, o būtent informatyvūs KTA arba operacijos metu patikslinami SSA procedūros metu gauti rezultatai (32). Šio tyrimo metu keturiems pacientams SSA duomenys buvo nepakankamai tikslūs. Dviem pacientams dėl anatominių savybių (didelis arterijų vingiuotumas bei žymūs ateroskleroziniai pakitimai) SSA nebuvo įmanoma atlikti. Jie buvo operuojami remiantis tik KTA duomenimis. Radiniai operacijos metu patvirtino KTA metodu nustatytą aneurizmos diagnozę abiem pacientams. Kitiems dviem pacientams KTA metodu buvo rasta aneurizmų, tačiau SSA duomenys buvo abejotini arba neigiami. Remiantis KTA duomenimis, SSA procedūra buvo pakartota tikslingiau ir kryptingiau, ir nedidelės (apie 2 3 mm skersmens) aneurizmos abiem pacientams visgi rastos. KTA metodas patogus ir dėl to, jog po redagavimo gaunamas vaizdas, kurį galima sukioti trijose plokštumose ir retrospektyviai sukurti naujas netipines projekcijas, lengviau įvertinti aneurizmos maišo ir kaklelio santykį, paties maišo dydį, struktūrą, kalcifikacijas, trombozę, perianeurizminius audinius prieš planuojamą operaciją (6, 20, 21, 22), o ypač prieš vis labiau populiarėjančias pasaulyje endovaskulines intervencijas (24). Pavyzdžiui, KTA naudojamas aneurizmos maišo ir kaklelio bei kaklelio ir pagrindinės kraujagyslės santykiui įvertinti prieš planuojamą aneurizmos embolizaciją GDC spiralėmis (25). Prieš numatomą SSA atlikus KTA, galima sumažinti SSA projekcijų skaičių, reikalingą tiksliau įvertinti aneurizmos kaklelį (24, 21). Išvados 1. KTA yra greitas neinvazinis metodas, kurį galima atlikti ir stacionare, ir ambulatoriškai. Be to, jį galima atlikti ir sunkiems, intubuotiems ligoniams, kurie ne visada lengvai pakelia SSA. 2. Tyrimo metu gaunama informacija ir apie kraujagysles, ir apie perivaskulines struktūras. 3. Dabar tam tikrais atvejais KTA gali pakeisti SSA, o tobulėjant KT technikai, KTA pakeis SSA, kadangi pastaroji tampa daugiau radikalesnė ir gydomoji plyšusių aneurizmų procedūra. 4. KTA gali suteikti daug informacijos prieš chirurginę intervenciją bei prieš endovaskulinį aneurizmų gydymą. Svarbu KTA vertinti ne kaip SSA pakeičiančią priemonę, o kaip papildomos informacijos suteikiantį diagnostikos metodą. Brain computed tomography angiography in case of subarachnoid hemorrhage Saulius Lukoševičius, Gintautas Vaitkevičius 1 Clinic of Radiology, Kaunas University of Medicine, Lithuania 1 Clinic of Neurosurgery, Kaunas University of Medicine, Lithuania Key words: cerebral aneurysm, subarachnoid hemorrhage, brain computed tomography angiography. Summary. Objective was to evaluate sensitivity, specificity and diagnostic accuracy of brain computed tomography (CTA) in patients with subarachnoid hemorrhage (SAH). Materials. In the period of January September, 2001 CTA was performed in 46 patients (with SAH on innitial CT) of Clinic of Neurosurgery and Clinic of Neurology clinics, Kaunas University Hospital. Methods. CTA was performed at different time from the onset (from several hours to one year). Each patient underwent care bolus procedure (slice thickness 5 mm, rotation time 1.0 s, voltage 140 kv, delay time 11 s, scan plane suspected aneurysm or cavernous sinus, number of scans 15 (each 2 s), volume 20 ml, flow rate 2.8 ml/s) and CTA (slice thickness 1 mm, rotation 2.0, rotation time 1.0 s, voltage 120 kv, increment 1.0, delay time individual, volume 80 ml, flow rate 2.8 ml/s). Axial and 3D (maximum intensity projection (MIP), volume rendering technique (VRT) and surface shaded display (SSD) images were evaluated. Before or after

7 146 Saulius Lukoševičius, Gintautas Vaitkevičius CTA procedure, digital subarachnoid angiography (DSA) was performed in 44 patients. Results. Twenty-three aneurysms of various localization and size were found. There were no findings in 21 patients. One false negative and one false positive result was present. Specificity and sensitivity was 95.8% (23/24), and diagnostic accuracy 95.6% (44/46). Two patients were operated according to CTA results. Two patients had repeat-dsa (according to CTA results), and the aneurysms were finally found. Conclusions. CTA is a quick, noninvasive method to be performed in outpatient and inpatient basis. It gives information about vessels and surrounding tissues. In some cases it can replace DSA. CTA must not be considered as replacement of DSA, instead, it should be considered as method providing more additional information. Correspondence to S.Lukoševičius, Clinic of Radiology, Kaunas University of Medicine, Eivenių 2, 3007 Kaunas, Lithuania Literatūra 1. Linn FHH, Rinkel GJE, Algra A, van Gijn J. Incidence of subarachnoid hemorrhage: role of region, year and rate of computed tomography: a meta-analysis. Stroke 1996;27: Phillips LH, Whisnant JP, O Fallon WM and Sundt TM The unchanging pattern of subarachnoid hemorrhage in a community. Neurology (NY) 1980;30: Anderson CS, Jamrozik KD, Broadhurst RJ, et al. Predicting survival for 1 year among different subtypes of stroke: results from the Perth community stroke study. Stroke 1994;25: Hop JW, Rinkel GJE, Algra A, van Gijn J. Case fatality rates and functional outcome after subarachnoid hemorrhage: a systematic review. Stroke 1997;28: Inagawa T, Tokuda Y, Ohbayashi N, et al. Study of aneurysmal subarachnoid hemorrhage in Izumo City, Japan. Stroke 1995;26: Velthuis BK, Rinkel GJE, Ramos LMP, Witkamp TD, van der Sprenkel JWB, van Leeuwen MS. Subarachnoid Hemorrhage: Aneurysm Detection and Preoperative Evaluation with CT Angiography. Radiology 1998;208: Roos YBWEM, Beenen LFM, Groen RJM, et al. Timing of surgery in patients with aneurysmal subarachnoid hemorrhage: rebleeding is still the major cause of poor outcome in neurosurgical units that aim at early surgery. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1997;63: Anzalone N, Scomazzoni F, Strada L, Patay Z, Scotti G. Intracranial vascular malformations. Eur Radiol 1998;8: Gvazdaitis AR, Bernotas G. Angiografinė galvos smegenų ligų diagnostika. Intrakranijinė hemoragija. (Angiographic Diagnosis of Cerebral Disease. Intracranial Hemorrhage) Neurologijos seminarai 1998;2: Heiserman JE, Dean BL, Hodak JA, et al. Neurologic complications of cerebral angiography. AJNR 1994;15: Schmid UD, Steiger HJ, Huber P. Accuracy of high resolution computed tomography in direct diagnosis of cerebral aneurysms. Neuroradiology 1987;29: Dementavičienė J. Kompiuterinė tomografinė angiografija: jos panaudojimo galimybės ir perspektyvos. (Angio-Computed Tomography: Possibilities and Perspective) Medicinos teorija ir praktika 1998;2: Rankin SC Spiral CT: vascular applications. Eur J Radiol 1998;28: Rubin GD, Dake MD, Semba CP. Current status of three-dimensional spiral CT scanning of imaging of the vasculature. Radiol Clin N Amer 1995;33: Wilting JE, Zonneveld FW. Computed tomographic angiography. In: Lanzer P, Lipton M, editors. Diagnostics of vascular disease. Berlin: Springer-Verlag;1997. p Preda L, Gaetani P, Rodriguez y Baena R, Di Maggio EM, La Fianza A, Dore R, et al. Spiral CT angiography and surgical correlations in the evaluation of intracranial aneurysms. Eur Radiol 1998;5: Baxter AB, Cohen WA, Maravilla KR. Imaging of Intracranial Aneurysms and Subarachnoid Hemorrhage. Neurosurg Clin North Am 1998;9: Gelfand DW, Ott DJ. Methodologic Considerations in Comparing Imaging Methods. AJR 1985;144: Hashimoto H, Iida J-I, Hironaka Y, Okada M and Sakaki T. Use of spiral computerized tomography in patients with subarachnoid hemorrhage in whom subtraction angiography did not reveal cerebral aneurysms. J Neurosurg 2000;92: Grossi G, Romanzi F, Macchia G, Ruffinengo U, Calia S. Angio-CT. A Proposal for Emergency Diagnosis in Subarachnoid Hemorrhage as a Preliminary to Therapeutic Choices. Interventional Neuroradiology 1995;1: Lenhart M, Bretschneider T, Gmeinwieser J, Ullrich O-W, Schlaier J and Feuerbach S. Cerebral CT Angiography in the Diagnosis of Acute Subarachnoid Hemorrhage. Acta Radiol 1997;38: Strayle-Batra M, Skalej M, Wakhloo AK, Ernemann U, Klier R and Voigt K. Three-dimensional Spiral CT Angiography in the Detection of Cerebral Aneurysm. Acta Radiol 1998;39: Brown JH, Lustrin ES, Lev HM, Ogilvy CS, Taveras JM. Characterization of Intracranial Aneurysms Using CT Angiography. AJR 1997;169: Jansen O, Braks E., Hähnel S, et al. CT angiography to determine the size of intracranial aneurysms prior to GDC therapy. RoFo Fortschr. Rontgenstrahl 1998;169: Straipsnis gautas , priimtas Received 7 September 2001, accepted 24 January 2002