PAMATINĖS ARTERIJOS TROMBOZĖS DIAGNOSTIKA ABSTRACT

Transcription

1 PAMATINĖS ARTERIJOS TROMBOZĖS DIAGNOSTIKA DIAGNOSTICS OF BASILAR ARTERY THROMBOSIS U. BUČINSKAS 1, S. LUKOŠEVIČIUS 1, M. ŠALAŠIDI 1, A. JUOSPONYTĖ 2 1 Kauno medicinos universiteto Radiologijos klinika 2 Kauno medicinos universiteto Neurologijos klinika 1 Clinic of Radiology, Kaunas University of Medicine 2 Clinic of Neurology, Kaunas University of Medicine, Kaunas, Lithuania Ugnius Bučinskas Kauno medicinos universiteto radiologijos klinika Eivenių g. 2, Kaunas ugnius77@yahoo.com SANTRAUKA REIKŠMINIAI ŽODŽIAI: pamatinės arterijos trombozė, kompiuterinė tomografija, kompiuterinės tomografijos angiografija, magnetinio rezonanso tomografija, magnetinio rezonanso angiografija, skaitmeninė subtrakcinė angiografija. Pamatinės arterijos (a. basilaris) okliuzijos dažniausia priežastimi gali būti aterotrombozė, embolija ar arterijos disekacija. A. basilaris trombozė yra nedažna, tačiau potencialiai mirtina būklė. Labai svarbi yra šios patologijos ankstyva diagnostika, nes tik tuo atveju gali būti sėkmingai taikoma trombolizė ir endovaskulinė terapija. Radiologiniais metodais yra nustatomi pakitimai kraujagyslėse ir tų kraujagyslių maitinamose smegenų struktūrose. Kompiuterinė tomografija (KT) per pirmas 24 h nuo simptomų pradžios padeda ekskliuduoti intrakranijinį kraujavimą. Ankstyvoje fazėje natyviniuose KT vaizduose matomas didelio specifiškumo a. basilaris hiperdensiškumo požymis, kurį sukelia trombo buvimas kraujagyslės spindyje. Pats smegenų kamieno infarktas su KT pagalba vizualizuojamas vėliau. Neaiškiais atvejais rekomenduojama atlikti kompiuterinės tomografijos angiografiją (KTA). Pacientui, kuriam įtariamas vertebrobazilinės kraujotakos insultas, išemijai nustatyti pirmiausiai pasirenkamas tyrimas yra magnetinio rezonanso tomografija (MRT). Aukštas išemijos pažeistų smegenų signalas matomas T2W ir T2W/FLAIR režimais. Difuzijos ir perfuzijos sekos padeda nustatyti ankstyvą ir potencialiai grįžtamą išemiją. Pačią okliuziją MRT metu su dideliu jautrumu ir specifiškumu rodo hiperintensinis signalas a. basilaris projekcijoje. Be to, magnetinio rezonanso angiografijos (MRA) metu vertebralinę ar baziliarinę okliuziją galima nustatyti su dideliu jautrumu ir specifiškumu. Atrinktiems ligoniams yra atliekama vertebrobazilinės kraujotakos skaitmeninė subtrakcinė angiografija (SSA) su trombolize. Transkranijinės doplerografijos metu nustatomas a. basilaris tėkmės nebuvimas su reversinės tėkmės šioje kraujagyslėje požymiais, tačiau šis tyrimas labiau tinka paciento tyrimui dinamikoje, kai trombozė jau yra nustatyta kitais metodais. Straipsnio pabaigoje pristatoma šešių klinikinių atvejų retrospektyvinė analizė. ABSTRACT KEY WORDS: basilar artery thrombosis, computed tomography, computed tomography angiography, magnetic resonance imaging, magnetic resonance angiography, digital subtraction angiography. Atherothrombosis, embolism and arterial dissection are the main causes of basilar artery occlusion. Basilar artery thrombosis is infrequent, but potentially fatal condition. Early diagnosis of this disease is essential, because only in such a case thrombolysis and endovascular treatment may be successfully applied. Radiological methods help to identify pathological changes in the main cerebral arteries and cerebral structures which are feeded by these arteries. During the first 24 hours from the onset of the symptoms non contrast enhanced computed tomography (CT) rules out intracranial haemorrhage. In early phase CT may reveal hyperdense signal in the lumen of basilar artery. This sign is highly specific and is caused by thrombus in the lumen of the vessel. The cerebral infarction itself on CT is visualized later. In uncertain cases it is recommended to perform computed tomography angiography (CTA). In cases when vertebrobasilar infarction is suspected, magnetic resonance imaging (MRI) is a method of choice to identify ischemia. Ischemic brain tissue shows hyperintense signal on T2W and T2W/FLAIR images. Diffusion/perfusionweighted images help to define early and potentially reversible ischemia. Hyperintense signal in the lumen of basilar artery confirms the very occlusion of the artery. Besides, magnetic resonance angiography (MRA) has high sensitivity and specificity showing vertebral or basilar occlusion. Digital subtraction angiography (DSA) with thrombolysis should be performed in selected patients. Transcranial Doppler (TCD) shows abscence of flow or reversal flow in basilar artery and it is useful for the monitoring of the patient when thrombosis is already diagnosed by other methods. At the end of the article six cases of basilar artery thrombosis are reported. 240 teorija ir praktika T. 13 (Nr. 3) Copyright 2007 MEDICINOS TEORIJA IR PRAKTIKA. ISSN All rights reserved.

2 ĮVADAS Galvos smegenys aprūpinamos krauju iš dviejų sistemų miego arterijos (priekinės) ir vertebrobazilinės (užpakalinės). Vertebrobazilinėje kraujotakoje pagrindinės kraujagyslės yra slankstelinės arterijos, aa. vertebrales, pamatinė arterija, a. basilaris, ir užpakalinės smegenų arterijos, aa. cerebrales posteriores. Per šias gyslas kraujas tiekiamas į pailgąsias smegenis (jose yra IX, X, XI, XII galvinių nervų porų banduoliai), tiltą (V, VI, VII galvinių nervų porų branduoliai), vidurines smegenis (III ir IV galvinių nervų porų branduoliai), smegenėles, gumburą, thalamus, Amono ragą, hippocampus, dalį pakaušinių ir smilkininių skilčių (įskaitant regos žievę). Pamatinės arterijos (a. basilaris) šakos yra priekinė apatinė smegenėlių arterija, a. cerebelli inferior anterior, labirintinė arterija, a. labyrinthi, tiltinės šakos, rr. ad pontem, viršutinė smegenėlių arterija, a. cerebelli superior, užpakalinė smegenų arterija, a. cerebri posterior. A. basilaris okliuzijos etiologija: aterotrombozė (60-70 m. amžiuje), kai pažeidžiama vetebrobaziliarinė jungtis ar proksimalinė ir vidurinė a. basilaris dalis; embolija (iš arterijų ar širdies esant bakteriniam endokarditui ir reumatinei ar įgimtai širdies ligai) (30-40 metų amžiuje), kai pažeidžiama distalinė a. basilaris dalis; arterijos disekacija prasidedanti a. vertebralis ir kartais plintanti į a. basilaris; chiropraktinės manipuliacijos ar kaklo pasukimas gali traumuoti slankstelines arterijas kakle duoti trombus ar disekaciją; kraujagyslinės malformacijos kaukolės pamate; vaskulitai tuberkuliozės ar grybelinės infekcijos metu [2, 3]. Užpakalinės kraujotakos sindromai sudaro apie 20 proc. visų išeminių insultų. A. basilaris okliuzija sudaro iki 27 proc. visų užpakalinės kraujotakos insultų ir tai yra per 90 proc. mirštamumo [2]. Šio baseino išemija, priklausomai nuo apimties, gali pasireikšti nuo nepastovių smegenų kamieno simptomų iki užrakinto viduje sindromo (angl. locked-in) ar mirties [1]. Klinikinė a. basilaris trombozės manifestacija priklauso nuo okliuzijos lokalizacijos, trombo dydžio, kolateralinės kraujotakos ir atgalinės kraujotakos iš užpakalinės smegenų arterijos, a. cerebri posterior, į distalinę a. basilaris dalį. A. basilaris trombozė yra nedažna, tačiau potencialiai mirtina būklė, kuriai būdinga staigi pradžia su ūmiu sąmonės netekimu ir daugybiniais smegenų kamieno simptomais, įskaitant hemi- ar kvadriparezę ir veidinio nervo parezę, disartriją ir kalbos sutrikimą, žemesnių ir aukštesnių galvinių nervų pažeidimo simptomus, kvėpavimo sunkumą, pakitusius jutimus, galvos skausmą ir svaigimą, pykinimą ir vėmimą, regos sutrikimą ir ataksiją [3]. Neurologiškai pagal klinikinę simptomatiką galima nustatyti pažeidimo lygmenį. Pagal klinikinių simptomų kombinaciją, yra įvardinti specifiniai neurologiniai sindromai, kurie priklauso nuo kraujotakos sutrikimo vietos ir apimties [1]. Vertebrobazilinės sistemos patologiniai pokyčiai nuo pažeidimų galvos smegenų pusrutuliuose kliniškai skiriasi tuo, kad: klinikiniai galvinių nervų ar jų branduolių pažeidimo požymiai būna toje pačioje pusėje kaip ir pažeistos anatominės struktūros, o kortikospinaliniai požymiai priešingoje pusėje; nebūna pusrutulių pažeidimams būdingų tokių žievės pažeidimo požymių, kaip afazija ir kognityviniai sutrikimai; vestibulinės sistemos pažeidimą rodo galvos svaigimas, pykinimas ir vėmimas kartu su nistagmu. Užpakalinės kraujotakos sutrikimų metu atsiranda simptomai, būdingi tam tikrų smegenų struktūrų pažeidimui: kamieninei simptomatikai būdinga disartrija, disfonija ir disfagija; pailgųjų smegenų ir šoninio dangčio pažeidimo metu stebimas vienos pusės Hornerio sindromas; smegenų kamieno pažeidimą taip pat rodo disocijuotas jutimų netekimas veide ar vienoje kūno pusėje; smegenėlių simptomai ataksija, dismetrija; pakaušio skilties pažeidimą rodo regos lauko praradimas [2]. DIAGNOSTINIAI TYRIMAI Radiologinė a. basilaris trombozės diagnostika yra susijusi su pakitimų kraujagyslėse nustatymu ir pakitimų tų kraujagyslių maitinamose smegenų struktūrose nustatymu. Naudojami tyrimai kompiuterinė tomografija (KT), kompiuterinės tomografijos angiografija (KTA), magnetinio rezonanso tomografija (MRT), magnetinio rezonanso angiografija (MRA), skaitmeninė subtrakcinė angiografija (SSA), transkranijinė doplerografija (TKD) [2]. KT Tai yra greitas, neinvazinis, nelabai brangus, neturintis absoliučių kontraindikacijų tyrimas, kuris per pirmas 24 h nuo pradžios padeda 95 proc. jautrumu ekskliuduoti intrair ekstraaksialinį kraujavimą. Tiriant sunkius ligonius tai dažnai būna pirmas tyrimas, atliktas pirmomis valandomis nuo simptomų pradžios. Tačiau išemiją šiuo tyrimo metodu nustatyti nėra lengva. Be to, švelnius pakitimus vertinti trukdo kaulinės struktūros, duodančios artefaktus [2]. Vis dėlto KT metu galima nustatyti šiuos pakitimus: a. basilaris hiperdensiškumą ( kultė ), kuris rodo galimą ūmią kraujagyslės okliuziją; teorija ir praktika T. 13 (Nr. 3) 241

3 švelnų masės efektą, kuris duoda IV skilvelio kompresiją; vėliau išryškėjantį blogai ribotą švelniai hipodensinį plotą, kuris apima smegenėlių pusrutulius, smegenų kamieno dalį ir pakaušines skiltis. A. basilaris hiperdensiškumo požymį sukelia trombo buvimas kraujagyslės spindyje. Jis matomas anksčiau nei vizualizuojamas smegenų kamieno infarktas. Tai yra didelio specifiškumo, tačiau mažo jautrumo ankstyvas požymis, patvirtinantis a. basilaris trombozę, ir nustatomas vos tik pasireiškus neurologiniams simptomams. Dažnai tai yra vienintelis nustatomas pakitimas natyviniame KT [4]. Vyresnio amžiaus pacientui KT metu papildomai radus kalcifikuotas slankstelines arterijas, a. basilaris hiperdensinis požymis vertinamas kaip aterotrombozės pasekmė [8]. Hiperdensinės kraujagyslės požymis turi būti diferencijuojamas su norma (normaliai kraujagyslės spindyje tekantis kraujas yra švelniai hiperdensinis smegenų parenchimos atžvilgiu). Toks požymis gali būti ir dėl aukšto hematokrito, mikrokalcifikacijų kraujagyslės sienelėje ar esant žemesniam pačios smegenų substancijos tankumui (t. y. difuzinės smegenų edemos atveju), kai kraujagyslės atrodo santykinai hiperdensinės [4]. Neabejotinai, okliuduotą kraujagyslę geriau padeda nustatyti daugiasluoksnė spiralinė KT angiografija [2]. Tai yra greitas ir saugus metodas nustatant ir ekskliuduojant ūmią a.basilaris okliuziją, todėl gali būti sėkmingai naudojamas kaip urgentinis neinvazinis kraujagyslių tyrimas esant ūmiai smegenų išemijai. Šis tyrimas ypač naudingas nustatant distalinės a. basilaris okliuziją, be to, netgi patikimiau nei MRA parodo normalią Vilizijaus rato anatomiją [8]. KTA padeda įvertinti okliuzijos vietą, ilgį ir kolateralių būklę, kas turi didelę reikšmę prognozei. Svarbus KTA trūkumas yra jo pakartojimo ribotumas. Be to, KTA nerodo tėkmės dinaminės informacijos, todėl kartais gali neatitikti KTA ir TKD duomenys vertinant slankstelinės arterijos V4 segmentą [8]. KTA vertinimą gali apsunkinti masyvi a. basilaris kalcifikacija. Negana to, šio tyrimo taikymą riboja alergija kontrastinei medžiagai, o tai ypač aktualu, kai nesąmoningo ligonio atveju nėra anamnestinių duomenų. KTA rekomenduojama atlikti neaiškiais atvejais, kad būtų nustatytas trombozės dydis prieš nusprendžiant taikyti trombolitinę terapiją. Perfuzinė KT angiografija rodo negrįžtamo infarkto ribą ir leidžia nustatyti ūmų išeminį insultą beveik taip pat sėkmingai, kaip tai nustatoma MRT. MRT Išemijos nustatymui MRT yra jautresnis nei KT, nes kaulai čia nesukelia artefaktų [2]. Difuzijos (DWI) ir perfuzijos (PWI) sekos padeda nustatyti ankstyvą ir potencialiai grįžtamą išemiją [4]. Tai saugus, neinvazinis, tačiau brangus ir laiko reikalaujantis tyrimas. Esant ūmiai smegenų išemijai, MR ir MRA nėra tinkami ir prieinami urgentiniame darbe su nestabiliais ar intubuotais pacientai. Tiriant nesąmoningus pacientus dažnai susiduriama su judesio artefaktais. Absoliučios kontraindikacijos šiems tyrimams tokios pat kaip ir kitų kūno sričių tyrimams širdies stimuliatorius, feromagnetiniai klipsai. Esant hiperintensiniam signalui a. basilaris projekcijoje reikia įtarti trombą, nes normoje tekantis kraujas yra be signalo (angl. flow-void). MRA metu vertebralinę/baziliarinę okliuziją galima nustatyti su 97 proc. jautrumu ir 98 proc. specifiškumu, tačiau yra galimybė netiksliai įvertinti stenozės laipsnį, nes didelė stenozė gali būti panaši į kraujagyslės okliuziją. Be to, neigiamas MRT/MRA rezultatas, esant atitinkamiems klinikiniams simptomams, vis dėlto negali ekskliuduoti disekacijos ir turėtų būti atliekama skaitmeninė subtrakcinė angiografija [2]. Koronarinės ir sagitalinės maksimalaus intensyvumo projekcijos (MIP) iš gadoliniu sustiprintų 2D TOF ( time of flight ) MRA duomenų turi prastą skiriamąją gebą, tačiau vis dar yra ypač naudingos dėl savo jautrumo lėtai tėkmei, o tai gali padėti diferencijuojant tarp subtotalinės ir totalinės a. basilaris trombozės [7]. Taigi, jei MRT yra prieinamas, tai yra pirmiausiai pasirenkamas tyrimas pacientui, kuriam įtariamas vertebrobazilinės kraujotakos insultas [2]. Pažeistoje srityje T1W režimu nustatomas švelniai žemesnis, o T2W ir T2W/ FLAIR režimais aukštas smegenų signalas. Kartu gali būti atliekama MRA [6], difuzijos (jis rodo išemijos židinį) ir perfuzijos tyrimas (jis rodo gyvą, bet išeminį audinį penumbrą ). Signalo pakitimai difuzijos vaizduose gali atsirasti per 30 minučių nuo insulto pradžios. DWI ir PWI nustato išeminę penumbrą hiperūmioje insulto stadijoje, o tuo remiantis planuojama gydomoji intervencija išeminio insulto metu. MR spektroskopijos metu pakitimų srityje nustatomas laktatų koncentracijos padidėjimas ir N-acetylaspartato sumažėjimas [4]. SSA Nors intrakranijinių kraujagyslių MRA gali kartais padėti išvengti invazinės angiografijos, MRA skiriamoji geba nėra tokia gera kaip tradicinės angiografijos ir kartais gali būti neinformatyvi dėl judesių ir kitų artefaktų. Todėl selektyvi užpakalinės kraujotakos skaitmeninė subtrakcinė angiografija yra dažnai indikuotina dėl gydymo taktikos [2]. SSA taikoma, kai MRA absoliučiai kontraindikuotinas (pvz., dėl stimuliatoriaus), kai neinvaziniai metodai nėra pakankami arba kai kiti testai nepaaiškina klinikinių radinių. SSA yra laiko reikalaujantis, brangus ir invazinis tyrimas, kuriam reikia gero kontakto su ligoniu ar net bendrinės nejautros. Be to, jis turi ir tam tikrų techninių apribojimų. 242 teorija ir praktika T. 13 (Nr. 3)

4 Dar a. basilaris trombozės metu papildomai reikalingas miego arterijų kontrastavimas, kad būtų galima įvertinti okliuzijos ilgį ir retrogradinę kolateralinę tėkmę. SSA metu gali būti taikomas intraarterinis gydymas, t. y. atliekama trombolizė ir angioplastika. SSA yra pranašesnis už KTA, kai reikia įvertinti tokias kraujagyslių detales, kaip kolateralinė kraujotaka per smegenėlių arterijas. TRANSKRANIJINIS DOPLERIO TYRIMAS TKD yra naudinga pigi ir neinvazinė priemonė nustatant smegenų kraujagyslių ligą, tačiau reikalauja tyrėjo įgūdžių ir dažnai nėra tikslus, nes jo jautrumas a. basilaris ligos metu yra 72 proc., o specifiškumas yra 94 proc. Pradiniame tyrime signalo nebuvimas nebūtinai reiškia okliuziją. TKD paprastai naudojama, kai ūmi a. basilaris trombozė įtariama kitais tyrimo metodais [2]. TKD tinka nustatyti ir ekskliuduoti tik proksimalinę a. basilaris okliuziją ir gali būti naudojama kaip greitas patikrinimo metodas prieš KTA ir SSA. Dėl storo kaklo sunku vertinti giliai esančios distalinės a. basilaris dalies tėkmės nebuvimą ir retrogradinę tėkmę, todėl tyrimas labiausiai tinka monitoruojant gydymą. Be to, echoskopiškai svarbu ekskliuduoti ekstrakranijinių kraujagyslių patologiją [8]. TRANSKRANIJINĖ SPALVINĖ REALAUS LAIKO SONOGRAFIJA Šis tyrimas yra jautresnis a. basilaris tėkmės tyrime nei konvencinis TKD. A. basilaris tėkmės nebuvimas su reversinės tėkmės požymiais yra diagnostiškai svarbus šios kraujagyslės okliuzijos požymis [2]. BRANDUOLINĖS MEDICINOS METODAI Vieno fotono emisijos tomografijos metu vokseliais paremti žemėlapiai atspindi gyvus neuronus ir nervinį audinį, kurį dar galima išgelbėti [4]. VAIZDINIŲ TYRIMŲ TAKTIKA Pirmenybė iš tyrimo metodų yra teikiama MRT/MRA. Geriausias tyrimas yra MRT su difuzijos ir perfuzijos sekomis. Jeigu nėra MRT tada atliekama natyvinė KT, perfuzinė KT ir KTA. SSA su trombolize taikoma pasirinktiems ligoniams [4]. Kad galėtų būti taikoma cheminė ar mechaninė trombolizė, ūmi a. basilaris okliuzija turėtų būti diagnozuojama per 3 valandas nuo simptomų pradžios. Kai kontraindikuotina trombolizė, penumbrai gelbėti reikėtų kuo anksčiau pradėti skirti sisteminius antikoaguliantus. GYDYMO PRINCIPAI A. basilaris trombozės diagnozė dažnai būna pavėluota arba netgi iš viso nenustatoma [10]. Šią patologiją būtina diagnozuoti kuo anksčiau. Tai ypač svarbu, kai yra dalinė okliuzija, kurios prognozė yra geresnė. Gydymas dar nėra standartizuotas ir optimalus jo laikas nėra nustatytas. Rekanalizacija su sisteminės trombolizės pagalba, pagal vienus autorius, gali būti taikoma tik per pirmąsias 3 valandas nuo simptomų pradžios. Kai kurie autoriai nurodo, kad praėjus 3-12 valandų (ar net iki 24 h) nuo simptomų pradžios ir nesant išeminių pokyčių KT metu, reikėtų įvertinti intraarterinės trombolizės naudojant intraarterinį audinių plazminogeno aktyvatorių taikymo galimybę [9]. Pagrindinis trombolizės taikymą ribojantis faktorius yra hemoraginės transformacijos pavojus, kuris su laiku, praėjusiu nuo simptomų pradžios, didėja [2]. Angioplastika su stentavimu ar be jo yra taikoma pacientams, kuriems yra aterosklerotinė stenozė, arba siekiant mechaniškai suskaidyti trombą, tačiau šio gydymo sėkmė nėra didelė. Retrombozės po trombolizinio gydymo profilaktikai yra naudojami glikoproteino IIb/IIIa receptorių inhibitoriai. Nesant galimybei taikyti trombolizę, antikoaguliacinis gydymas heparinu ar mažos molekulinės masės heparinoidais tik apsaugo nuo tolimesnio trombozės progresavimo. Kai kurių autorių teigimu, priešingai priekinės kraujotakos trombolizei, a. basilaris trombozės atveju trombolizės taikymui nėra fiksuoto laiko lango. A. basilaris rekanalizacija kliniškai yra naudinga, tik kai (1) yra pažeistas tik vienas a. basilaris segmentas, (2) yra efektyvi kolateralinė kraujotaka ir (3) pacientas nėra tetraplegijoje ar ilgalaikėje komoje. Paprastai trombolizė sėkmingai gali būti taikoma ūmios embolinės kilmės a. basilaris okliuzijos atveju [11]. Ūmios vertebrobazilinės okliuzijos metu padeda kombinuotas gydymas naudojant intraveninį glikoproteino IIb/ IIIa receptorių inhibitorių ir pusę intraarterinės audinio plazminogeno aktyvatoriaus dozės kartu su papildoma angioplastika/stentavimu. Tokia taktika, nepaisant hemoraginių komplikacijų padažnėjimo, pagerina neurologinę išeitį [12]. KLINIKINIAI ATVEJAI Retrospektyviai buvo nagrinėti 6 ligoniai, kurie 2006 metais gydyti KMUK Neurologijos klinikoje dėl a. basilaris trombozės. Tarp ligonių buvo 5 moterys ir 1 vyras. Pacientų amžius buvo nuo 22 iki 76 metų. Penkiems ligoniams pirmasis atliktas tyrimas buvo galvos smegenų KT ir visiems jis buvo atliktas per pirmą parą nuo simptomų pradžios (vienam po 45 min., vienam po 1 h, vienam po 3 h, dviem pirmos paros metu). Iš šių penkių ligonių keturiems pirmasis KT buvo aprašytas kaip be pakitimų, nors retrospektyviai nagrinėjant dviem iš jų buvo galima įtarti hiperdensinės a. basilaris požymį. Tik vienam ligoniui pirmasis KT iškart rodė hipodensinius pakitimus vertebrobaziliniame baseine. A. basilaris trombozės diag- teorija ir praktika T. 13 (Nr. 3) 243

5 nozė buvo patvirtinta skirtingai: vienam ligoniui pataloganatominiu būdu po mirties, vienam pagal pirmąjį KT, trims pagal antrąjį KT. Pakartotinis KT tyrimas keturiems ligoniams buvo atliktas per 20 valandų 3 dienas: trims iš jų nustatyti hipodensiniai pakitimai smegenų kamiene, o vienam reperfuzinis pakraujavimas į išeminę sritį. Vienam ligoniui esant a. basilaris trombozės KT įtarimui po 4 dienų nuo simptomų pradžios buvo atliktas MR, kuris rodė hiperintensinį a. basilaris signalą ir išeminį insultą tilto srityje. Trims ligoniams buvo vėliau atlikta TKD, kurios metu nebuvo išgautos kraujotakos kreivės, kas dar labiau sustiprino a. basilaris įtarimą. Vienam ligoniui pirmasis tyrimas buvo MRT, kuris buvo atliktas ~10 h nuo simptomų pradžios, ir jo metu buvo nustatyta a. basilaris trombozė pagal hiperintensinį kraujagyslės signalą ir MR angiografijos metu, o T2W ir T2W/FLAIR rodė hiperintensinį signalą tilte ir vidurinėse smegenyse. Šiam pacientui 12 valandų nuo simptomų pradžios buvo atlikta subtrakcinė skaitmeninė angiografija, kuri patvirtino a. basilaris trombozę, tačiau dėl per vėlai nustatytos diagnozės trombolizinė terapija nebuvo taikyta. KT buvo atlikta praėjus 2 paroms nuo simptomų pradžios ir parodė hipodensinius pakitimus tilte ir smegenų kojytėse. Iš visų 6 ligonių du mirė, o kitiems ligoniams liko ryškūs neurologiniai sutrikimai. Detaliau pristatysime du klinikinius atvejus. KLINIKINIS ATVEJIS NR. 1 M. V., 66 m. amžiaus moteris, apie 20 metų serganti arterine hipertenzija ir vartojanti vaistus, staiga buvo praradusi sąmonę, ją pykino, vėmė. Stacionarizuojant kliniškai pacientė buvo sąmoninga, arterinis kraujospūdis 200/100mmHg. Neurologiškai stebėtas kalbos sutrikimas vertintas kaip motorinė afazija, taip pat nustatyta sekli kairė nazolabialinė raukšlė, kairės pusės hemiplegija, abipus teigiamas Babinskio simptomas pagal visus šiuos klinikinius požymius buvo įtariamas dešiniojo smegenų pusrutulio išeminis insultas dešinės vidurinės smegenų arterijos, a.cerebri media dextra, baseine. Po 3 valandų nuo simptomų pradžios atlikta KT, kuri aprašyta kaip be pakitimų, tačiau nagrinėjant retrospektyviai galima pastebėti hiperdensinę a. basilaris (1 pav.). Ligonei buvo taikyti tik antiagregantai, tačiau greitai išsivystė kvadriplegija ir buvo galimas tik akių kontaktas kliniškai pasireiškė locked-in sindromas. Nuo simptomų pradžios praėjus 20 valandų pakartota KT (2pav.). Ligonei pradėtas leisti fraksiparinas. Buvo atliktas TKD, kuris patvirtino a. basilaris trombozės diagnozę. Ligonės būklė pamažu gerėjo, tačiau liko sunkūs neurologiniai deficitai, pagal modifikuotą Rankino skalę vertinti 5 balais. Kadangi ligonė buvo vyresnio amžiaus, a. basilaris okliuzijos priežastimi laikyta aterotrombozė. 1 pav. M. V., 66 m. amžiaus moteris. KT aksialinis pjūvis minkštųjų audinių langu. Matomas hiperdensinis a. basilaris spindis (rodyklė) 2 pav. M. V., 66 m. amžiaus moteris. KT aksialinis pjūvis minkštųjų audinių langu. Matoma tilto srityje daugiau dešinėje išryškėjusi hipodensinė išeminio insulto zona (rodyklė) KLINIKINIS ATVEJIS NR. 2 J. A., 22 m. amžiaus moteris, skundėsi danties skausmu, staiga aptirpusia kairiąja veido puse, kaire ranka, koja, kairės veido pusės skausmu, galvos skausmu, pakitusiu balsu, dideliu bendru silpnumu, vėliau atsiradusiu dvejinimusi akyse, negalėjimu paeiti. Skubos tvarka stacionarizuota į Neurologijos skyrių, kur kliniškai įtartas demielinizuojančio susirgimo paūmėjimas. Diferencijuota tarp demielinizuojančio encefalomielito ir kamieno navikinio proceso. 244 teorija ir praktika T. 13 (Nr. 3)

6 Remiantis klinikiniais duomenimis, nuspręsta iš karto atlikti ne galvos smegenų KT, o MRT tyrimą. Skubos tvarka atliktas galvos smegenų MRT 10 valandų nuo simptomų pradžios. Buvo atlikti T1W, T2W, T2W/FLAIR režimai, T1W be intraveninio kontrastavimo ir su juo sol. Omniscan 12 ml ir arteriografija 3D/512. Buvo aptikti pakitimai smegenų kamiene (3 ir 4 pav.). Manyta, kad pakitimai gali būti dėl demielinizacijos, tačiau diferencijuota su išemija. T1W ir T2W/FLAIR vaizduose stebint hiperintensinį signalą a. basilaris spindyje, kai normoje kraujagyslėse neturi būti jokio signalo (flow void), kilo a. basilaris trombozės įtarimas (5 pav.). 3 pav. J. A., 22 m. amžiaus moteris. T2W/FLAIR aksialinis pjūvis. Tilte kairėje bazaliai apie 1 cm apimties ir vidurinių smegenų dešinės smegenų kojytės projekcijoje matomi neryškiomis ribomis hiperintensiniai židinukai (rodyklė) 5 pav. J. A., 22 m. amžiaus moteris. T2W/FLAIR aksialinis pjūvis. Hiperintensinis a. basilaris signalas, leidžiantis įtarti a. basilaris trombozę (rodyklė) 4 pav. J. A., 22 m. amžiaus moteris. T2W/FLAIR koronarinis pjūvis. Hiperintensinis židinukas tilto kairėje (rodyklė) Buvo atlikta MR arteriografija 3D/512, kurios metu stebėtas susilpnėjęs kraujotakos MR signalas a. basilaris distalinės dalies projekcijoje (6 pav.). Pagal MRT vaizdą nebuvo galima atmesti a. basilaris trombozės ar disekacijos, todėl buvo nuspręsta atlikti galvos smegenų panangiografiją. Subtrakcinė skaitmeninė angiografija buvo atlikta praėjus apie 12 valandų nuo simptomų pradžios. Šis tyrimas patvirtino a. basilaris trombozę (7 pav.). SSA metu a. vertebralis stenozių neaptikta. Anamnestiškai išsiaiškinta, kad pacientė vartojo peroralinius hormoninius kontraceptikus. Laboratoriniais tyrimais nustatytas proteino S ir C trūkumas. Taigi a. basilaris okliuzijos priežastimi greičiausiai buvo krešumo sutrikimų sukelta embolija. Kadangi buvo praėjusios daugiau nei 3 valandos nuo simptomų pradžios, trombolizinė terapija netaikyta. Ligonei taikyta heparinizacija lineomatu, tačiau antrą parą nuo simptomų pradžios atsirado žagsulys, disartrija, abipus teigiamas Babinskio simptomas. Ryškėjant bulbarinei simpto- teorija ir praktika T. 13 (Nr. 3) 245

7 6 pav. J. A., 22 m. amžiaus moteris. MR arteriografija 3D/512. A. basilaris distalinės dalies projekcijoje susilpnėjęs MR kraujotakos signalas (rodyklė) 8 pav. J. A., 22 m. amžiaus moteris. Galvos smegenų KT aksialinis pjūvis minkštųjų audinių langu. Matomi žemesnio tankio išeminiai židiniai abipus smegenų kojyčių projekcijoje (rodyklės) 7 pav. J. A., 22 m. amžiaus moteris. Subtrakcinė skaitmeninė angiografija. A. cerebellaris posterior inferior pildosi iš atitinkamų a. vertebralis. Stebima distalinės a. basilaris dalies trombozė (rodyklė) matikai nuspręsta atlikti galvos smegenų KT, kurios metu nustatyti neryškiai žemesnio tankio išeminiai židiniai tilto kairėje ir smegenų kojyčių projekcijoje abipus (8 pav.). Tęsiantis bulbarinei simptomatikai šeštą dieną nuo simptomų pradžios kartota KT ir rastos platesnės hipodensiškesnės smegenų kamiene zonos, hipodensiniai židinėliai smegenų kojytėse, kas atitinka a.cerebri posterior centrinių šakų baseiną, ir suspausta prepontinė cisterna. Tačiau po 2 savaičių nuo simptomų pradžios būklė pradėjo gerėti, atsirado kairės rankos judesiai, pradėjo geriau valdyti kairiąją koją, ėmė mažėti bulbarinio paralyžiaus reiškiniai. Pereita prie peroralinių antikoaguliantų ir skirta reabilitacija, kurios pradėjo vaikščioti su žema vaikštyne, nors kalba dar sutrikusi. Perstemplinė echokardioskopija nebuvo atlikta, todėl tikslus embolijos šaltinis tebėra neaiškus. Ištirti klinikiniai atvejai parodė, kad ankstyva a. basilaris trombozės diagnostika yra gyvybiškai svarbi, tačiau kartu ir sudėtinga. Esant blogai paciento būklei pakitimai KT, kuris paprastai yra pirmasis vaizdinis tyrimas, dažnai būna minimalūs arba dėl judesio artefaktų sunkiai įvertinami. Esant galimybei reikėtų neapsiriboti vien tik KT, o kuo anksčiau atlikti KT angiografiją ar MRT su MR angiografija, kurie padeda nustatyti tikslią diagnozę. IŠVADOS A. basilaris trombozė yra nedažna, tačiau svarbi urgentinė neurologinė būklė, kuri reikalauja ankstyvos diagnozės ir gydymo. Ūmios okliuzijos metu natyvinėje KT vienintelis patognominis požymis gali būti a. basilaris hiperdensiškumas, tuo tarpu smegenų parenchimos hipodensiškumas išryškėja vėliau. Kai natyvinė KT yra be pakitimų, o lignonio būklė sunki ir su ryškiais neurologiniais pokyčiais, įtariant išemiją reikėtų esant galimybei atlikti KTA, kuri tiksliai nustato smegenų arterijų stenozes, okliuzijos vietą ir ilgį, kolateralių būklę. MRT ir MRA metu nustatoma a. basilaris okliuzija, o 246 teorija ir praktika T. 13 (Nr. 3)

8 difuzijos ir perfuzijos režimai ankstyvoje fazėje padeda nustatyti išemijos pažeistą smegenų audinį ir penumbrą. Atrinktiems ligoniams turi būti atliekama subtrakcinė skaitmeninė angiografija ir nustačius a. basilaris trombozę per pirmąsias 3 valandas nuo simptomų pradžios reikia taikyti trombolizinę terapiją. LITERATŪRA 1. Hain TC. [homepage on the Internet]. Brainstem strokes associated with vertigo or hearing symptoms [updated 2006 May]. Available from 2. Cruz-Flores S. Basilar Artery Thrombosis [updated February 23, 2007]. Available from: URO/topic407.htm. 3. Sidhu R, et al. Neuroradiology Case of the Week Case 76. [Last updated: 03/26/2007] Available from: urmc.rochester.edu/smd/rad/neurocases/neurocase76.htm 4. Osborn A, Blaser S, Salzman K. Diagnostic imaging: Brain. 1st ed. NY: Amirsys Inc; Bružaitė J, Daškevičienė B. Vertebrobazilinės dolichoektazijos diagnostika magnetinio rezonanso angiografijos tyrimo metodu. Mokslinė praktinė konferencija RADIOLOGIJA Castillo M, Falcone S, Naidich TP, Bowen B, Quencer RM. Imaging in acute basilar artery thrombosis. Neuroradiology. 1994; 36: Medcyclopaedia Clinical Knowledge Base [data base on the Internet]. Basilar Artery Thrombosis. Available from: angiography/intracranial_occlusive_arterial_disease/basilar_artery_thrombosis.aspx 8. Brandt T, Knauth M, Wildermuth S, et al. CT Angiography and Doppler Sonography for Emergency Assessment in Acute Basilar Artery Ischemia. Stroke. 1999; 30: Eckert B, Koch C, Thomalla G, Roether J, Zeumer H. Acute basilar artery occlusion treated with combined intravenous Abciximab and intra-arterial tissue plasminogen activator: report of 3 cases. Stroke. 2002; 33: Baird TA, Muir KW, Bone I. Basilar artery occlusion. Neurocrit Care. 2004; 1: Brandt T. Diagnosis and thrombolytic therapy of acute basilar artery occlusion: a review. Clin Exp Hypertens. 2002; 24: Eckert B, Koch C, Thomalla G, et al. Aggressive therapy with intravenous abciximab and intra-arterial rtpa and additional PTA/stenting improves clinical outcome in acute vertebrobasilar occlusion: combined local fibrinolysis and intravenous abciximab in acute vertebrobasilar stroke treatment (FAST): results of a multicenter study. Stroke. 2005; 36: Straipsnis gautas 2007 m. gegužės 12 d., aprobuotas 2007 m. rugpjūčio 30 d. Received May 12, 2007, Accepted August 30, 2007 teorija ir praktika T. 13 (Nr. 3) 247