MAGNETINIO REZONANSO TOMOGRAFIJOS REIKŠMĖ DIAGNOZUOJANT TAKOTSUBO KARDIOMIOPATIJĄ

Transcription

1 MAGNETINIO REZONANSO TOMOGRAFIJOS REIKŠMĖ DIAGNOZUOJANT TAKOTSUBO KARDIOMIOPATIJĄ THE ROLE OF MAGNETIC REZONANCE IMAGING IN TAKOTSUBO CARDIOMYOPHATY DIAGNOSTIC Nomeda Valevičienė 1,2, Jonas Anužis 1, Darius Palionis 1,2, Sigita Glaveckaitė 3,4, Pranas Šerpytis 3,4 1 Vilniaus universiteto Medicinos fakulteto Radiologijos, branduolinės medicinos ir medicinos fizikos katedra 2 Vilniaus universiteto ligoninės Santariškių klinikų Radiologijos ir branduolinės medicinos centras 3 Vilniaus universiteto Medicinos fakulteto Širdies ir kraujagyslių ligų klinika 4 Vilniaus universiteto ligoninės Santariškių klinikų Kardiologijos ir angiologijos centras 1 Vilnius University, Faculty of Medicine, Department of Radiology, Nuclear Medicine and Physics of Medicine 2 Vilnius University Hospital Santariskiu Klinikos, Centre of Radiology and Nuclear Medicine 3 Vilnius University, Faculty of Medicine, Clinic of Cardiac and Vascular Diseases 4 Vilnius University Hospital Santariskiu Klinikos, Centre of Cardiology and Angiology SANTRAUKA Reikšminiai žodžiai: Takotsubo kardiomiopatija, magnetinio rezonanso tomografija (MRT), vėlyvas kontrastinės medžiagos kaupimas ( late gadolinium enchancement ). Takotsubo arba streso sukelta kardiomiopatija tai sindromas, kuriam būdinga ūmi ir reikšminga, tačiau grįžtama kairiojo skilvelio disfunkcija. Sindromas pasireiškianti ūmaus koronarinio sindromo klinika nesant vainikinių arterijų patologijai bei dažnai išsivystanti po emocinio ar fizinio streso. Dažniausiai ši patologija diagnozuojama vyresnio amžiaus moterims. Širdies magnetinio rezonanso tomografijos tyrimas yra vienas informatyviausių tiriant Takotsubo kardiomiopatija sergančius pacientus. Tyrimo metu tiksliausiai kiekybiškai įvertinama kairiojo ir dešiniojo skilvelių funkcija, skilvelių sienelių judėjimo sutrikimai bei kitos kliniškai svarbios būklės, tokios kaip skystis perikarde, skystis pleuros ertmėje ar trombai širdies ertmėse. Širdies magnetinio rezonanso tomografijos tyrimas išsiskiria tuo, kad be invazijos galima įvertinti struktūrinius, nekrozinius fibrozinius pokyčius širdies raumens audinyje, jų grįžtamumą bei patikimai šią patologiją diferencijuoti nuo kitų panašiai pasireiškiančių širdies ligų, tokių kaip miokardo infarktas ar miokarditas. Takotsubo kardiomiopatija tiksliai diagnozuojama magnetinio rezonanso tomografijos tyrimu taikant šiuos kriterijus: specifinė kairiojo skilvelio disfunkcija, miokardo edema, miokardo uždegimo požymiai bei nekrozės ir fibrozės požymių nebuvimas. Atlikus pakartotinį tyrimą praėjus bent 4 savaitėms po ūmaus epizodo pastebima visiška kairiojo skilvelio funkcijos normalizacija, uždegimo požymių sumažėjimas nesant reikšmingos miokardo fibrozės. ABSTRACT Key words: Takotsubo cardiomiophaty, magnetic resonance imaging (MRI), late gadolinium enchancement (LGE). Takotsubo or stress cardiomyopathy is a syndrome generally characterized by transient systolic dysfunction of the left ventricle that mimics myocardial infarction, but in the absence of significant coronary artery disease, and is often triggered by acute emotional or physical stress. Takotsubo cardiomyopathy is much more common in women than men. Cardiovascular magnetic resonance imaging is perfectly suited for the evaluation of patients with Takotsubo cardiomyopathy. In addition to accurate visualization of regional wall motion abnormalities, it allows for precise quantification of right ventricular and left ventricular function and the assessment of additional abnormalities, such as pericardial or pleural effusion, left ventricular and right ventricular thrombi. Importantly, cardiovascular magnetic resonance imaging also provides markers for identification of processes that happen in myocardium, their reversibility, which may be particularly important to verify Takotsubo cardiomyopathy and exclude similar acute cardiac diseases such as myocardial infarction or myocarditis. Takotsubo cardiomyopathy is accurately identified by cardiovascular magnetic resonance using specific criteria: a typical pattern of left ventricular dysfunction, myocardial edema, absence of significant necrosis or fibrosis, and markers for myocardial inflammation. Follow-up after at least 4 weeks past acute event shows complete normalization of left ventricular function and inflammatory markers in the absence of significant fibrosis. Nomeda Valevičienė Vilniaus universiteto ligoninės Santariškių klinikų Radiologijos ir branduolinės medicinos centras Santariškių g. 2, Vilnius nomeda.valeviciene@santa.lt 92 teorija ir praktika T. 19 (Nr. 3.1), p.

2 1 pav. Indas, skirtas aštuonkojams gaudyti (Takotsubo) ĮVADAS Takotsubo kardiomiopatija, dar vadinama streso sukelta kardiomiopatija, tai sindromas, kurio svarbiausia savybė yra praeinanti kairiojo skilvelio sistolinė disfunkcija dėl kairiojo skilvelio viršūnės ir/ar vidurinės dalies akinezijos. Pirmą kartą šį sindromą aprašė Higaru Sato ir kt. Japonijoje, 1990 m. [1]. Manyta, kad ši patologija dažniausia azijiečių populiacijoje, tačiau netrukus pasirodė naujų klinikinių atvejų, aprašymų JAV ir Europoje. Oficialiai šią patologiją į kardiomiopatijų klasifikaciją tarptautinė kardiologų bendruomenė įtraukė 2006 m. [2]. Kliniškai Takotsubo kardiomiopatija pasireiškia kaip ūmus koronarinis sindromas pacientai skundžiasi angininio pobūdžio skausmais krūtinėje, EKG stebimi ST segmento pakilimai krūtininėse derivacijose, padidėja širdinių fermentų koncentracijos iki lygių, būdingų ir ūminiam miokardo infarktui. Nepaisant to, ši patologija etiopatogeneze esminiai skiriasi nuo miokardo infarkto, nes atlikus vainikinių arterijų angiografiją dažniausiai nerandama kliniškai reikšmingų susiaurėjimų, tačiau stebimas šiai kardiomiopatijai specifiškas kairiojo skilvelio viršūnės ar viduriniojo segmento išsiplėtimas. Būtent šis vaizdinis radinys ir paskatino pirmą kartą šį sindromą atpažinusius ir aprašiusius autorius pavadinį jį Takotsubo kardiomiopatija. Takotsubo japonų kalboje vadinami specialūs spąstai (1 pav.), skirti aštuonkojams gaudyti. Išsivysčius šiam sindromui, dėl kairiojo skilvelio viršūnės akinezijos kairysis skilvelis įgyja panašią konfigūraciją (2a, b pav.). Širdies magnetinio rezonanso tyrimas (MRT) idealiai tinka pacientams, kuriems įtariama Takotsubo kardiomiopatija. Šis tyrimas leidžia įvertinti regioninius sienelės judėjimo sutrikimus bei tiksliai kiekybiškai įvertinti abiejų skilvelių funkciją. Taip pat papildomai galima įvertinti kitas patologines būkles skysčio susikaupimą perikardo ar pleuros ertmėse, kairiojo ir dešiniojo skilvelių trombus. MRT leidžia įvertinti, ar pakitimai miokarde yra grįžtami (pvz., uždegimas, išemijos sukelta edema), ar negrįžtami (pvz., nekrozė ar fibrozė) tai padeda patvirtinti šios kardiomiopatijos diagnozę bei diferencijuoti nuo kitų širdies ligų, tokių kaip miokardo infarktas ar miokarditas. Šiuo darbu pabandysime trumpai pristatyti Takotsubo kardiomiopatiją ir apžvelgti aktualius literatūros šaltinius apie MRT panaudojimą diagnozuojant šią kardiomiopatiją. 2a pav. 2b pav. 2 pav. a) keturių širdies b) 3 kamerų vaizde (GRE seka) stebima specifinė kariojo skilvelio (KS) forma sistolės metu, sąlygota hiperkontraktiliškų bazalinių segmentų ir akinetiškų viršūninių segmentų, primenančių indą aštuonkojams gaudyti teorija ir praktika T. 19 (Nr. 3.1) 93

3 MEDŽIAGA IR METODAI Vilniaus universiteto ligoninės Santariškių klinikų Radiologijos ir branduolinės medicinos centre širdies MRT buvo atlikta 1393 pacientams. Tyrimas atliktas 1,5 T magnetinio rezonanso tomografu. Naudotos sekos judesio vaizdų seka ( balanced steadystate free precession B-SSFP) atlikti 4, 3, 2 kamerų ir trumpos ašies vaizdai, apimant kairįjį skilvelį (KS), parametrai buvo šie (TE/TR flip angle, 1,22 ms/63 ms/65 laipsniai; FOV, 250 mm: voxelių dydis: 1,9*1,3*8 mm). T2 tamsaus skysčio režimas tirm režimas taikytas be kontrastinės medžiagos k/m nustatyti miokardo edemą, prieš suleidžiant k/m. Suleidus k/m 0,2 mmol/kg (gadopentato dimeglubino ar gadodiamino), inversinė gradientų aido (gre) seka (TE/TR/FILP kampas, 3,2 ms/700 ms/25 kampas; FOV, 400 mm) buvo atlikta tose pačioje projekcijoje, kaip ir judesio vaizdai, naudojant inversijos laiką ( ms) miokardo nunulinimui. Voxelių dydis 2,1*1,6*1,8 mm. KS ir DS funkciniai rodikliai (išstūmino frakcija (IF), galinis diastolinis ir sistolinis tūriai (GDT ir GST), smūginis tūris (ST), miokardo masė buvo skaičiuojami naudojant Argus programą. Iš 1393 pacientų 79 buvo diagnozuotos dilatacinė, hipertrofinė arba Takotsubo kardiomiopatijos. Atlikta duomenų analizė įvertinant pacientų amžių, lytį, kardiomiopatijos tipą ir kontrastinės medžiagos kaupimo pobūdį. Statistinė duomenų analizė atlikta naudojant SPSS 16,0 for Windows programos paketą ( Statistical Package for Social Sciences ). Sergamumo kardiomiopatijomis pikas buvo m. amžiaus grupėje. Kardiomiopatijos vyrams diagnozuotos dažniau nei moterims (atitinkamai 69,6 proc. ir 30,4 proc., p < 0,05). Takotsubo kardiomiopatija diagnozuota rečiausiai (9 atvejai, 10 proc.) ir tik moterims 100 proc. Vėlyvas kontrastinės medžiagos kaupimas KS ir DS miokarde tarp sergančiųjų Takotsubo kardiomiopatija nenustatytas. REZULTATAI IR JŲ APTARIMAS Literatūroje Takotsubo kardiomiopatija sutinkama įvairiais terminais, pvz., praeinantis širdies viršūnės išsigaubimo sindromas, viršūnės išsigaubimo kardiomiopatija, sudužusios širdies sindromas bei vis dažniau tiesiog streso sukelta kardiomiopatija. Aiškėja tendencija, kad su laiku ši patologija klinicistų vis dažniau kliniškai įtariama ir diagnozuojama. Manoma, kad pagrindinė tai lėmusi priežastis yra vis plačiau taikomos koronarinės intervencijos ūminių koronarinių sindromų atveju. Didžiausių šiandien sisteminių apžvalgų duomenimis, Takotsubo kardiomiopatija diagnozuojama 1,2 2,2 proc. pacientų, kuriems įtariamas ūminis koronarinis sindromas [3, 4]. Takotsubo kardiomiopatija moterys serga kur kas dažniau nei vyrai. Vienoje apžvalgoje, kuri apibendrino 10 prospektyvinių tyrimų, moterys sudarė visų atvejų. Jų amžiaus vidurkis buvo m. [5]. VUL SK Radiologijos ir branduolinės medicinos centre Takotsubo kardiomiopatija diagnozuota 9 moterims (100 proc.). Takotsubo kardiomiopatija dar ypatinga tuo, kad dažnai, nors ir ne visada, jos išsivystymą išprovokuoja ūmiai išsivysčiusi liga, stiprus emocinis susijaudinimas arba didelis fizinis krūvis. Moterims šią patologiją dažniau išprovokuoja stiprų emocinį stresą sukeliančios priežastys, pvz., netikėta artimojo netektis, konfliktai šeimoje arba darbe, nesėkmės versle (mūsų tyrimų duomenimis, visos 9 moterys buvo patyrusios emocinį stresą ir kt.), o vyrams fizinį stresą sukeliančios priežastys, pvz., fiziškai labai sunkus darbas, sisteminių ligų paūmėjimas, astmos priepuolis, atlikta fibroezofagogastroduodenoskopija arba kt. Tarp į sisteminę apžvalgą įtrauktų pacientų tik 34,3 proc. jų nebuvo nustatyta jokio emocinio ar fizinio veiksnio prieš išsivystant šiai kardiomiopatijai [4]. Tačiau šių veiksnių nebuvimas anamnezėje neleidžia atmesti galimos Takotsubo kardiomiopatijos diagnozės. Takotsubo kardiomiopatijos atsiradimo ir vystymosi patogeneziniai mechanizmai nėra visiškai aiškūs. Per 20 metų nuo pirmojo aprašyto atvejo pasiūlyta keletas teorijų, iš jų populiariausios yra šios: katecholaminų pertekliaus [6] vainikinių arterijų spazmo mikrovaskulinės disfunkcijos Pastaruoju metu labiausiai paplitęs požiūris, kad tai katecholaminų sukelta kardiomiopatija. Manoma, kad miokardo disfunkciją sukelia katecholaminų indukuota bazinių miokardo segmentų hiperdinaminė hiperkontrakcija, viršūninių segmentų dilatacija, lydima mikrocirkuliacijos sutrikimų ir epikardinių arterijų spazmo. Tam įtakos turi ir specifinis β2 receptorių pasiskirstymas kairiojo skilvelio miokarde bei adrenalino veikimas į skirtingus receptorius, priklausomai nuo jo koncentracijos kraujyje m. Helen Paur su kolegomis žurnale Circulation publikavo straipsnį apie sėkmingą in vivo tyrimą su pelėmis jiems pavyko sukelti Takotsubo kardiomiopatijai būdingą grįžtamą širdies disfunkciją po didelės intraveninės adrenalino dozės infuzijos [7]. Šią patogenezę taip pat patvirtina ir klinikiniai tyrimai, kuriuose buvo matuojamos katecholaminų koncentracijos pacientams, kuriems pasireiškė ūminio koronarinio sindromo klinika. Pacientų, kuriems patvirtinta Takotsubo kardiomiopatijos diagnozė, atvykus adrenalino ir noradrenalino koncentracijos buvo kur kas didesnės nei pacientų, kuriems buvo diagnozuotas miokardo infarktas [7]. Praeinanti kardiomiopatija taip pat aprašyta feochromocitoma sirgusiems bei ūminį smegenų pažeidimą patyrusiems pacientams [8, 9]. Takotsubo kardiomiopatijos klinika labai panaši į ūminio miokardo infarkto ir be papildomų tyrimų šių būklių diferencijuoti tarpusavyje nėra įmanoma [10]. Dažniau- 94 teorija ir praktika T. 19 (Nr. 3.1)

4 siai sutinkamas simptomas ūmus skausmas krūtinėje už krūtinkaulio, tačiau dalis pacientų skundžiasi tik dusuliu, alpimais, šoku ar EKG pokyčiais. Vilniaus universiteto ligoninės Santariškų klinikų Radiologijos ir branduolinės medicinos centre 9 ligonėms buvo stiprus skausmas už krūtinkaulio, EKG pokyčiai, ST segmento pakilimas. Išsivysčiusi kardiomiopatija gali komplikuotis širdies nepakankamumu, tachiaritmijomis, bradiaritmijomis, mitralinio vožtuvo nesandarumu arba kardiogeniniu šoku. Radiologijos centre 2 pacientėms iš 9 buvo pastebėtas kardiogeninis šokas. Svarbiausi radiniai atliekant įvairius tyrimus: EKG pokyčiai sergant Takotsubo kardiomiopatija yra dažni. ST segmento pakilimas randamas proc. pacientų [11]. Troponino koncentracija dažniausiai būna padidėjusi, tačiau absoliučios koncentracijos yra santykinai nedidelės, neproporcingos hemodinamikos sutrikdymo sunkumui. Atlikus ventrikulografiją, echokardiografiją ar širdies MRT, randamas tipiškas kairiojo skilvelio viršūnės išsigaubimas. Akinezija ar diskinezija apima nuo pusės iki dviejų trečdalių kairiojo skilvelio viršūnės. Apibendrinusi visą sukauptą informaciją apie Takotsubo kardiomiopatiją, Mayo klinika pasiūlė diagnostinius kriterijus Takotsubo kardiomiopatijai diagnozuoti [12, 13]. Diagnozei patvirtinti būtina, kad visi žemiau pateikti kriterijai būtų teigiami: Praeinanti kairiojo skilvelio vidurinių segmentų ir/ar viršūnės akinezija, diskinezija su regioniniais sienelės judesio sutrikimais, neatitinkančiais epikardo kraujagyslių baseino lokalizacijos. Angiografiškai paneigtos koronarų stenozės ar aterominių plokštelių plyšimai. Nauji pokyčiai EKG: ST segmento pakilimas ir T bangos inversija. Paneigtos gretutinės ligos: nesena galvos trauma, intrakranijinė hemoragija, feochromacitoma, koronarinė širdies liga, miokarditas, hipertrofinė kardiomiopatija. Remiantis pasiūlytais diagnostiniais kriterijais, siekiant patvirtinti Takotsubo kardiomiopatijos diagnozę, būtina vizualizuoti specifinius šiai kardiomiopatijai kairiojo skilvelio sienelės judėjimo sutrikimus bei atmesti kitas patologines būkles miokardo infarktą bei sunkiai diagnozuojamą miokarditą. Kairiajam skilveliui įvertinti svarbūs šie tyrimai: Transtorakalinė echokardiografija Koronarografija ir ventrikulografija Širdies MRT tyrimas Radiologijos ir branduolinės medicinos centre 9 pacientėms buvo atlikti visi išvardyti tyrimai. Klinikinėje praktikoje kairiojo skilvelio funkcijai vertinti, įtariant kardiomiopatiją, dažniausiai atliekama transtorakalinė echokardiografija. Echoskopijos metu įvertinami kairiojo skilvelio sienelės judėjimo sutrikimai, tačiau šio tyrimo vertė vertinant dešiniojo skilvelio pažeidimus yra mažesnė dėl blogesnių dešiniojo skilvelio vizualizacijos galimybių [14, 15]. Takotsubo kardiomiopatijos diagnozė echokardiografiškai patvirtinama, jei po kelių dienų ar savaičių pakartojus tyrimą nebepastebima kairiojo skilvelio sienelės judėjimo sutrikimų ir kairiojo skilvelio funkcija tampa normali [16]. Radiologijos ir branduolinės medicinos centre visoms 9 pacientėms buvo atliktas echokardiografinis tyrimas ir diagnozuota KS bazalinių segmentų hiperkinezė bei akinetiška KS viršūnė. Diferencijuojant Takotsubo kardiomiopatiją nuo ūminio miokardo infarkto, pirmo pasirinkimo tyrimas yra koronarografija ir ventrikulografika. Perkutaninės koronarinės intervencijos metu įvertinamas vainikinių arterijų praeinamumas bei skilvelių sienelių judėjimas. Miokardo infarkto atveju randama ženkli vainikinių arterijų stenozė, o Takotsubo kardiomiopatijos atveju vainikinės arterijos būna sveikos ar nežymiai susiaurėję [16]. Radiologijos ir branduolinės medicinos centre visoms 9 pacientėms buvo atlikta koronarografija, vainikinių arterijų stenozės visais atvejais nerasta. Magnetinio rezonanso tomografijos tyrimas taip pat kasdien vis plačiau naudojamas širdies ligų diagnostikoje ir funkcijos vertinime. MRT jau kuris laikas naudojamas koronarinės širdies ligos diagnostikoje, o pastaraisiais metais vis dažniau ir diagnozuojant širdies nepakankamumą bei kardiomiopatijas [17]. Svarbiausiai MRT diagnostikos privalumai yra jonizuojančios spinduliuotės nebuvimas, tyrimo universalumas pasirenkant skirtingas vaizdinimo sekas ir audinių kontrastavimo metodikas bei galimybė atvaizduoti širdį įvairiose plokštumose. Išsamus MRT tyrimas leidžia tyrėjui įvertinti širdies struktūrą, funkciją, kraujotaką, miokardo audinių edemą, uždegiminius, randinius bei fibrozinius miokardo pokyčius. Be to, MRT vaizdų kokybė mažiau priklauso nuo išorinių veiksnių, tokių kaip paciento konstitucija ar jo plaučių būklė. MRT tyrimo rezultatus neigiamai paveikti gali paciento negebėjimas ilgiau sulaikyti kvėpavimo ar širdies aritmijos. Tiesa, modernūs magnetinio rezonanso tomografai geba vaizdus fiksuoti realiu laiku ir šias problemas išsprendžia [18]. Šių unikalių MRT savybių dėka patyręs gydytojas radiologas gali diferencijuoti skirtingas širdies ligas tarpusavyje bei patikimai diagnozuoti įtariamą Takotsubo kardiomiopatiją. Šiandien MRT laikomas auksiniu standartu kairiojo skilvelio formos ir funkcijos vertinime dėl didelio tikslumo, dinamikoje galima palyginti rezultatus [19]. Todėl MRT turi pranašumų prieš kitus vaizdinius tyrimus, kai siekiama identifikuoti specifinius širdies sienelės judėjimo sutrikimus Takotsubo kardiomiopatijos atveju. Vieną išsamiausių publikacijų apie MRT taikymą Takotsubo kardiomiopatijos diagnostikoje parengė Ingo Eite- teorija ir praktika T. 19 (Nr. 3.1) 95

5 lis su bendraautoriais [20]. Jie m. atliko prospektyvinį multicentrinį tyrimą. Į tyrimą pateko 256 pacientai, kuriems buvo diagnozuota Takotsubo kardiomiopatija, bei atliktas MRT tyrimas ūmiu periodu ir pakartotinai praėjus nuo 1 iki 6 mėnesių po jo. Autoriai šiuo tyrimu siekė parengti diagnostikos kriterijus, remdamiesi MRT vizualizuojamo pažeisto miokardo audinių savybėmis. Apibendrinus duomenis buvo nustatyti 4 šiai kardiomiopatijai būdingi širdies sienelių judėjimo sutrikimų tipai: Viršūninis 82 proc. (3 pav.) Biventrikulinis 34 proc. Vidurinio KS segmento 17 proc. Bazalinis 1 proc. Šis tyrimas atskleidė, kad KS ir DS apimanti forma yra kur kas dažnesnė nei anksčiau manyta. Ankstesnėse publikacijose aprašomi pacientai buvo tiriami atliekant įprastą transtorakalinę echokardiografiją. Tikėtina, kad būtent tai ir lėmė, kad DS įtraukimas anksčiau buvo aprašomas rečiau. Nepaisant to, dešiniojo skilvelio įvertinimas yra svarbus kliniškai pacientai, kuriems rastas ir DS pažeidimas, buvo ilgiau hospitalizuojami, jiems nustatytas didesnio laipsnio širdies nepakankamumas vertinant KS išstūmimo frakciją bei dažniau buvo randamas abipusis skystis pleuros ertmėse [15]. Radiologijos ir branduolinės medicinos centre 9 pacientėms pakitimai buvo diagnozuoti tik KS bazalinių segmentų hiperkinezė ir KS viršūninių segmentų akinezė. Vertinant MRT tyrimų duomenis ūmiu periodu, T2 natyvinės sekos vaizduose miokardo edema nustatyta 162 iš 199 pacientų (81 proc.), o jos lokalizacija miokarde atitiko KS sienelės sutrikusio judėjimo zonas. Su nekroze ar fibroze suderinami pokyčiai miokarde Takotsubo kardiomiopatijai nėra būdingi vėlyvas kontrastinės medžiagos kaupimas po intraveniškai suleisto gadolinio paramagnetinio preparato ūmiu periodu nustatytas 22 pacientams (9 proc.) ir tik pasirinkus jautresnį slenkstį (3 SD skirtumas Diastolės pabaiga Sistolės pabaiga Sistolės pabaiga (po 4 sav.) 3 pav. Viršūninis kairiojo skilvelio išsigaubimas. Žvaigždutės žymi skystį perikarde (adaptuota pagal Ingo Eitelį ir bendraautoris). Rodyklės žymi kairiojo skilvelio viršūnės akineziją sistolės pabaigoje. Dešinėje vaizduojama atsikūrusi paciento KS sistolinė funkcija praėjus 4 sav. po ūmaus susirgimo [20] 4 pav. T2 tirm sekoje 4 kamerų vaizde KS pastebimas hiperintensinis signalas edemos požymiai. Dgn. Takotsubo kardiomiopatija 5 pav. Takotsubo kardiomiopatijos MR vaizdas, vėlyvo k/m kaupimo (miokardo fibrozės, nekrozės zonų) 4 širdies kamerų vaizde KS ir DS miokarde nepastebėta 96 teorija ir praktika T. 19 (Nr. 3.1)

6 nuo sveiko miokardo intensyvumo vidurkio). Didesnis nei 5 SD skirtumas, kuris dažnas esant išeminiam pažeidimui (pvz., miokardo infarkto atveju), nenustatytas nė vienam pacientui. Miokardo uždegimui būdingi požymiai, vertinti remiantis Lake Louise konsensuso kriterijais [21], nustatyti 67 proc. pacientų. Radiologijos ir branduolinės medicinos centre 4 iš 9 pacienčių buvo stebėta KS edema T2 tirm sekoje. Visoms Radiologijos ir branduolinės medicinos centre tirtoms 9 pacientėms vėlyvo k/m kaupimo KS ir DS miokarde nepastebėta. Apibendrinę savo tyrimo ir ankstesnių didesnių publikacijų duomenis autoriai pasiūlė šiuos Takotsubo kardiomiopatijos diagnostinius MRT kriterijus ūmiu periodu: Sunki KS disfunkcija, neatitinkanti vainikinės kraujotakos baseino lokalizacijos. Miokardo edema (T2 tirm režime, atitinkanti širdies sienelių sutrikusio judėjimo zoną). Kontrastinės medžiagos kaupimo KS miokarde nestebima. Diagnozė patvirtinama po 4 sav. pakartojus MRT tyrimą ir neberadus visų ar daugelio iš šių diagnostinių požymių. Radiologijos ir branduolinės medicinos centre visoms 9 ligonėms buvo pakartotas MRT ir/ar echokardiografinis tyrimas KS disfunkcijos nerasta. Pasiūlyti kriterijai yra jautrūs ir specifiški Takotsubo kardiomiopatijos diagnozės nustatymui, tačiau jiems patvirtinti ir įdiegti į kasdienę praktiką tikslinga atlikti didesnės apimties tyrimus kitose populiacijose. IŠVADOS Praeinantis širdies viršūnių segmentų išsigaubimas (akinezė), bazalinių segmentų hiperkinezė vienas specifiškiausių požymių, būdingų Takotsubo kardiomiopatijai. Panašūs miokardo pokyčiai retais atvejais galimi ir esant kitai širdies patologai, pvz., viršūniniam miokardo infarktui ar miokarditui. Diferencijuojant šias būkles tarpusavyje, širdies MRT yra informatyviausias neinvazinis, be jonizuojančios spinduliuotės tyrimas. Širdies MRT įgalina ne tik nustatyti tikslią diagnozę, bet ir įvertinti pokyčius audinių lygyje, o tai svarbu šios patologijos etiopatogenezei įvertinti. Nustatyta, kad šiai kardiomiopatijai specifiškiausia ūmiai išsivysčiusi laikina edema, atitinkanti sutrikusio miokardo judėjimo zoną, ir difuzinis uždegimas be miokardo nekrozės ar fibrozės požymių (vėlyvas kontrastavimasis nėra būdingas) [24]. LITERATŪRA 1. Sato HTH, Uchida T, et al. Kodama K, Haze K, Hon M, eds. Clinical Aspect of Myocardial Injury: From Ischaemia to Heart Failure Maron BJ, Towbin JA, Thiene G, Antzelevitch C, Corrado D, Arnett D, et al. Contemporary definitions and classification of the cardiomyopathies: an American Heart Association Scientific Statement from the Council on Clinical Cardiology, Heart Failure and Transplantation Committee; Quality of Care and Outcomes Research and Functional Genomics and Translational Biology Interdisciplinary Working Groups; and Council on Epidemiology and Prevention. Circulation Apr 11; 113(14): PubMed PMID: Kurowski V, Kaiser A, von Hof K, Killermann DP, Mayer B, Hartmann F, et al. Apical and midventricular transient left ventricular dysfunction syndrome (tako-tsubo cardiomyopathy): frequency, mechanisms, and prognosis. Chest Sep; 132(3): PubMed PMID: Gianni M, Dentali F, Grandi AM, Sumner G, Hiralal R, Lonn E. Apical ballooning syndrome or takotsubo cardiomyopathy: a systematic review. European heart journal Jul; 27(13): PubMed PMID: Akashi YJ, Goldstein DS, Barbaro G, Ueyama T. Takotsubo cardiomyopathy: a new form of acute, reversible heart failure. Circulation Dec; 16; 118(25): PubMed PMID: Wittstein IS, Thiemann DR, Lima JA, Baughman KL, Schulman SP, Gerstenblith G, et al. Neurohumoral features of myocardial stunning due to sudden emotional stress. The New England journal of medicine Feb; 10; 352(6): PubMed PMID: Paur H, Wright PT, Sikkel MB, Tranter MH, Mansfield C, O Gara P, et al. High levels of circulating epinephrine trigger apical cardiodepression in a beta2-adrenergic receptor/gi-dependent manner: a new model of Takotsubo cardiomyopathy. Circulation Aug; 7; 126(6): PubMed PMID: Kassim TA, Clarke DD, Mai VQ, Clyde PW, Mohamed Shakir KM. Catecholamine-induced cardiomyopathy. Endocrine practice : official journal of the American College of Endocrinology and the American Association of Clinical Endocrinologists Dec; 14(9): PubMed PMID: Ako J, Sudhir K, Farouque HM, Honda Y, Fitzgerald PJ. Transient left ventricular dysfunction under severe stress: brain-heart relationship revisited. The American journal of medicine Jan; 119(1): PubMed PMID: Anderson JL, Adams CD, Antman EM, Bridges CR, Califf RM, Casey DE, Jr., et al. ACC/AHA 2007 guidelines for the management of patients with unstable angina/non-st-elevation myocardial infarction: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 2002 Guidelines for the Management of Patients With Unstable Angina/Non- ST-Elevation Myocardial Infarction) developed in collaboration with the American College of Emergency Physicians, the Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, and the Society of Thoracic Surgeons endorsed by the American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation and the Society for Academic Emergency Medicine. Journal of the American College of Cardiology Aug; 14; 50(7): e1 e157. PubMed PMID: Sharkey SW, Lesser JR, Menon M, Parpart M, Maron MS, Maron BJ. Spectrum and significance of electrocardiographic patterns, troponin levels, and thrombolysis in myocardial infarction frame count in patients with stress (tako-tsubo) cardiomyopathy and comparison to those in patients with ST-elevation anterior wall myocardial infarction. The American journal of cardiology Jun; 15; 101(12): PubMed PMID: Bybee KA, Kara T, Prasad A, Lerman A, Barsness GW, Wright RS, et al. Systematic review: transient left ventricular apical ballooning: a syndrome that mimics ST-segment elevation myocardial infarction. Annals of internal medicine Dec; 7; 141(11): PubMed PMID: Prasad A, Lerman A, Rihal CS. Apical ballooning syndrome (Tako-Tsubo or stress cardiomyopathy): a mimic of acute my- teorija ir praktika T. 19 (Nr. 3.1) 97

7 ocardial infarction. American heart journal Mar; 155(3): PubMed PMID: Elesber AA, Prasad A, Bybee KA, Valeti U, Motiei A, Lerman A, et al. Transient cardiac apical ballooning syndrome: prevalence and clinical implications of right ventricular involvement. Journal of the American College of Cardiology Mar 7; 47(5): PubMed PMID: Haghi D, Athanasiadis A, Papavassiliu T, Suselbeck T, Fluechter S, Mahrholdt H, et al. Right ventricular involvement in Takotsubo cardiomyopathy. European heart journal Oct; 27(20): PubMed PMID: Chockalingam A, Xie GY, Dellsperger KC. Echocardiography in stress cardiomyopathy and acute LVOT obstruction. The international journal of cardiovascular imaging Jun; 26(5): PubMed PMID: Salerno M, Kramer CM. Advances in Cardiovascular MRI for Diagnostics: Applications in Coronary Artery Disease and Cardiomyopathies. Expert opinion on medical diagnostics Nov; 1; 3(6): PubMed PMID: Pubmed Central PMCID: Lee VS, Resnick D, Bundy JM, Simonetti OP, Lee P, Weinreb JC. Cardiac function: MR evaluation in one breath hold with real-time true fast imaging with steady-state precession. Radiology Mar; 222(3): PubMed PMID: Budoff MJ, Cohen MC, Garcia MJ, Hodgson JM, Hundley WG, Lima JA, et al. ACCF/AHA clinical competence statement on cardiac imaging with computed tomography and magnetic resonance: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association/American College of Physicians Task Force on Clinical Competence and Training. Journal of the American College of Cardiology Jul 19; 46(2): PubMed PMID: Eitel I, von Knobelsdorff-Brenkenhoff F, Bernhardt P, Carbone I, Muellerleile K, Aldrovandi A, et al. Clinical characteristics and cardiovascular magnetic resonance findings in stress (takotsubo) cardiomyopathy. JAMA : the journal of the American Medical Association Jul; 20; 306(3): PubMed PMID: Friedrich MG, Sechtem U, Schulz-Menger J, Holmvang G, Alakija P, Cooper LT, et al. Cardiovascular magnetic resonance in myocarditis: A JACC White Paper. Journal of the American College of Cardiology Apr, 28; 53(17): PubMed PMID: Pubmed Central PMCID: Srichai MB, Junor C, Rodriguez LL, Stillman AE, Grimm RA, Lieber ML, et al. Clinical, imaging, and pathological characteristics of left ventricular thrombus: a comparison of contrastenhanced magnetic resonance imaging, transthoracic echocardiography, and transesophageal echocardiography with surgical or pathological validation. American heart journal Jul; 152(1): PubMed PMID: Athanasiadis A, Schneider B, Sechtem U. Role of cardiovascular magnetic resonance in takotsubo cardiomyopathy. Heart failure clinics Apr; 9(2): PubMed PMID: Valevičienė N, Glaveckaitė S, Palionis D, Laucevičius A. Širdies ir stambiųjų kraujagyslių magnetinio rezonanso tomografija. Vilnius, Eugrimas, 2011, Gautas 2013 m. rugpjūčio 8 d., aprobuotas 2013 m. rugsėjo 6 d. Submitted August 8, 2013, accepted September 6, teorija ir praktika T. 19 (Nr. 3.1)