Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninės Kauno klinikų Radiologijos klinika 2

Transcription

1 GALVOS IR KAKLO NAVIKŲ KOMPIUTERINĖS TOMOGRAFIJOS, MAGNETINIO REZONANSO TOMOGRAFIJOS IR POZITRONŲ EMISINĖS TOMOGRAFIJOS SU KOMPIUTERINE TOMOGRAFIJA DIAGNOSTINIŲ YPATUMŲ PALYGINIMAS LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETO LIGONINĖS KAUNO KLINIKŲ PIRMOJI PRAKTINĖ PATIRTIS HEAD AND NECK TUMOUR COMPUTED TOMOGRAPHY, MAGNETIC RESONANCE IMAGING AND POSITRON EMISSION TOMOGRAPHY WITH COMPUTED TOMOGRAPHY DIAGNOSTIC FEATURE COMPARISON LITHUANIAN UNIVERSITY OF HEALTH SCIENCES, KAUNAS CLINICS FIRST PRACTICAL EXPERIENCE Nemira Jurkienė 1, Silvija Ryškienė 1, Saulius Vaitkus 2, Marius Kašėta 2, Valdas Šarauskas 3 1 Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninės Kauno klinikų Radiologijos klinika 2 Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninės Kauno klinikų Ausų, nosies, gerklės klinika 3 Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninės Kauno klinikų Patologinės anatomijos klinika 1 LUHSL KC Radiology Department 2 LUHSL KC Ear, Nose, Throat Department 3 LUHSL KC Pathology Department SANTRAUKA Reikšminiai žodžiai: pozitronų emisijos tomografija su kompiuterine tomografija (PET/KT), fluorodeoksigliukozė 18 F- FDG, daugiasluoksnė kompiuterinė tomografija (DKT), magnetinio rezonanso tomografija (MRT), galvos ir kaklo navikai. Galvos ir kaklo navikai sudaro 3 5 proc. visų onkologinių ligų. Dėl anatominių ir fiziologinių galvos kaklo srities ypatumų šio regiono navikai turi savybę greitai plisti, todėl dažnai nustatomas III IV stadijos vėžys. Savalaikei diagnostikai, optimalios gydymo taktikos planavimui bei ligos eigos stebėjimui labai svarbi nuosekli ir tiksli radiologinė diagnostika. Straipsnyje aprašomi daugiasluoksnės kompiuterinės tomografijos ir magnetinio rezonanso tomografijos tyrimų metodikų tecnologiniai ypatumai tiriant galvos kaklo pirminius navikus ir jų išplitimą limfmazgiuose bei šių metodų privalumai ir trūkumai spendžiant konkrečias klinikines užduotis. Straipsnyje pateikti pozitronų emisijos tomografijos su kompiuterine tomografija naudojant fluorodeoksigliukozę ( 18 F-FDG) tyrimo atlikimo principai, aptariami šio tyrimo ypatumai tiriant galvos kaklo navikus. Paaiškinami pozitronų emisinės tomografijos privalumai ir trūkumai nustatant pirminį naviką, vertinant naviko išplitimą kaklo limfmazgiuose bei nustatant atokiąsias metastazes arba antrą pirminį naviką. Daugiasluoksnės kompiuterinės tomografijos, magnetinio rezonanso tomografijos, pozitronų emisijos su kompiuterine tomografija reikšmė, jų derinimo svarba ir pritaikymas klinikinėje praktikoje iliustruoti Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninės Kauno klinikų Radiologijos klinikoje tirtų pacientų pavyzdžiais. ABSTRACT Key words: positron emission tomography computed tomography (PET-CT), fluorodeoxyglucose 18F-FDG, multislice computed tomograpy (MCT), magnetic resonance imaging (MRI), head and neck tumours. Head and neck tumours account for 3 5 percent of all the oncological diseases. Due to the anatomical and physiological features of the head and neck region tumours of this area tend to spread rapidly resulting in a diagnosis at later (III or IV) stages. In order for the tumours to be diagnosed early, treated optimally including appropriate progression tracking, it is important to use consistent and accurate radiological diagnostic methods. In this article the features of the multislice computed tomography (MCT) and magnetic resonance imaging (MRI) methods used to detect primary head and neck cancers and their progression into lymph nodes are overviewed, including their advantages and disadvantages of solving specific clinical Nemira Jurkienė LSMUL KK Radiologijos klinika Evenių g. 2, Kaunas nemirajurkien@gmail.com teorija ir praktika T. 19 (Nr. 3.1), p. 83

2 tasks. The article provides an overview of the principles of positron emission tomography - computed tomography (PET-CT) diagnostics using fluorodeoxyglucose (18F-FDG) with the main focus on head and neck tumour investigation. The strengths and drawbacks of PET-CT in the detection of primary tumours, evaluation of tumour progression into neck lymph nodes and tracking of distant metastases are described. MCT, MRI and PET-CT significance, joint usage and adaptation to clinical practice are illustrated with the case studies of Lithuanian University of Health Sciences Kaunas Clinics Radiology Department investigated patients. ĮVADAS Kiekvienais metais pastebimas onkologinių ligų skaičiaus didėjimas visame pasaulyje. Galvos kaklo navikai sudaro 3 5 proc. visų onkologinių ligų [1 3] m. JAV nustatyta naujų galvos kaklo navikų atvejų [4]. Vyrai šiais navikais serga 2 4 kartus dažniau nei moterys, yra pastebėtas šio skirtumo mažėjimas ir manoma, kad tam turi įtakos ne tik tokie žalingi veiksniai kaip rūkymas ar alkoholio vartojimas, bet ir žmogaus papilomos virusas, ilgalaikis kontaktas su cheminėmis medžiagomis [2, 5, 6]. Remiantis 2011 m. Lietuvos vėžio registro duomenimis, iš piktybinių navikų atvejų galvos kaklo srities navikai sudarė 956 atvejus, iš jų didžiausią dalį burnos ertmės ir ryklės, gerklų, skydliaukės navikai [7]. Pastarąjį dešimtmetį galvos kaklo navikams gydyti naudojant kompleksinį gydymą, išgyvenamumas 5 metus pailgėjo nuo 55 iki 66 proc. Pastebėta, kad ilgiausiai išgyvena pacientai, kuriems nustatomi I II stadijų galvos kaklo navikai [8]. Susirūpinimą kelia tai, kad didžiausią pirminės diagnostikos atvejų dalį tarp galvos kaklo srities navikų sudaro III, IV stadijos vėžys [7]. Šis faktas kelia sudėtingus uždavinius tiek PSP centrų gydytojams laiku įtarti klastingą, dažniausiai jokių specifinių klinikinių reiškinių nesukeliančią, tačiau greitai progresuojančią ligą, tiek II bei III lygio gydymo įstaigų specialistams: ausų, nosies, gerklės gydytojams, burnos, galvos pamato chirurgams, onkologams, hematologams, kuriems reikia teisingai parinkti diagnostiškai informatyviausius tyrimus, nuo kurių rezultatų dažniausiai priklauso gydymo taktika ir ligos pognozė. PROBLEMOS AKTUALUMAS Optimaliai gydymo taktikai planuoti, be endoskopinių ir laboratorinių diagnostikos būdų, labai svarbi nuosekli ir tiksli radiologinė diagnostika. Galvos kaklo navikams ir jų išplitimui diagnozuoti bei ligos eigos kontrolei naudojami skirtingi radiologiniai tyrimo metodai, tokie kaip ultragarsas, daugiasluoksnė kompiuterinė tomografija (DKT), magnetinio rezonanso tomografija (MRT), sarginio limfmazgio scintigrafija ir 2012 m. rudenį Lietuvoje pradėta naudoti pozitronų emisijos tomografija su kompiuterine tomografija (PET/KT). Esant tokiam tyrimų spektrui, gydytojas radiologas tampa vienu svarbiausių galvos kaklo onkologinės diagnostikos komandos narių. Dėl anatominių galvos kaklo srities ypatumų šio regiono navikai turi savybę greitai plisti, ir šis veiksnys gali sąlygoti toli pažengusios ligos pirminę diagnostiką. Neretai diagnostinių sunkumų sudaro sudėtingos šios srities anatomijos ir nuolat besikeičiančios fiziologijos kompleksiniai veiksniai, dažnai šioje srityje pasitaikančios gretutinės, dažniausiai uždegiminės ligos, lemiančios reaktyvinius kaklo limfmazgių pakitimus, kurių diferenciacija sudėtinga, reikalaujanti radiologo patirties ir įgūdžių. Visi šie veiksniai lemia tai, kad ir tarp diagnostų juntama tendencija vengti šios srities onkologinės patologijos rebusų. Nepaisant to, kad šalies valstybinėse ligoninėse ir privačiame sektoriuje yra pakankamai reikiamos diagnostinės DKT, MRT aparatūros, leidžiančios aptikti ligą pačioje jos pradžioje, dažnai susiduriama su problemomis, kurį tyrimo metodą ar kokį radiologinių tyrimų derinį pasirinkti efektyviai diagnostikai. Ne mažiau svarbus yra tinkamas brangių diagnostinių metodų sekos pasirinkimas, jų technologinių galimybių išnaudojimas, kiekvieno radiologinio tyrimo metodo privalumų ir trūkumų supratimas bei skirtingais tyrimo metodais gautų rezultatų derinimas. DAUGIASLUOKSNĖ KOMPIUTERINĖ TOMOGRAFIJA (DKT) IR MAGNETINIO REZONANSO TOMOGRAFIJA (MRT). TYRIMŲ PRIVALUMAI IR TRŪKUMAI Onkologinio proceso tyrime abu diagnostiniai metodai turi privalumų, bendrų ir kiekvienam tyrimo metodui savitų trūkumų. Detalus galvos kaklo tyrimas techniškai įmanomas tik ne mažesnio galingumo kaip 16 sluoksnių DKT ir ne mažesnio galingumo kaip 1,5 T MRT aparatu [9]. DKT pagrindinis privalumas tyrimo greitis, didelė apimtis, ploni pjūviai, gera minkštųjų audinių ir puiki kaulinių struktūrų vizualizacija, todėl šis tyrimas labai tinka tirti kvėpavimo funkcijos sutrikimų turinčius pacientus (tai neretai pasitaiko galvos kaklo onkologijoje), įtariant proceso išplitimą į kaulus bei MRT absoliučių kontraindikacijų (bet kokie elektroniniai implantai, feromagnetiniai svetimkūniai) atvejais. Nepaisant mokslinės literatūros rekomendacijų gerklų vėžio lokalaus išplitimo kremzlių karkase nustatymui prioritetą teikti gerklų MRT tyrimui [10], iš tikrųjų tenka apsiriboti DKT tyrimu su daugiaplokštuminėmis rekonstrukcijomis, nes dėl ilgų MRT 1,5T skenavimo režimų retai kada pavyksta išvengti gerklų srities judesio artefaktų, atsirandančių pacientui giliau kvėpuojant ar kosint, nevalingai ryjant seiles. O ir MRT paletėje siūlomi galvos kaklo protokolai dažniausiai netenkina per dideliu 84 teorija ir praktika T. 19 (Nr. 3.1)

3 keturių milimetrų skenavimo sluoksniu smulkioms anatominėms struktūroms vertinti (1a, b pav.). Kokybiško DKT tyrimo tikimybė padidėja, jei pacientas prieš tyrimą yra aiškiai supažindintas su tyrimo eiga, perspėtas apie kai kuriuos nemalonius pojūčius kontrastinio preparato švirkštimo į veną metu, vykdo radiologijos technologo nuotoliniu būdu duodamus nurodymus. Gera DKT vaizdų kokybė pasiekiama nemažos paciento rentgeno spinduliuotės kaina, kurios metu į tyrimo regioną papuola ir akys, hipofizė, kamieninės smegenų struktūros bei smegenėlės, skydliaukė, viršutinio tarpuplaučio organai. Tyrimo metu intraveniškai injekuojamas jodo turintis kontrastinis preparatas, o tai padidina alerginių reakcijų riziką bei eliminuoja iš tiriamųjų sąrašo jodui alergiškus ir inkstų funkcijos nepakankamumą (IFN) turinčius pacientus. Tačiau, esant DKT tyrimo būtinybei, alergiški pacientai prieš tyrimą gali būti desensibilizuojami pagal schemą, o IFN sergantieji specialiai ruošiami tyrimui ir stebimi po jo. MRT pagrindinis privalumas gera skirtingų minkštųjų audinių vizualizacija, leidžianti tipinį signalo intensyvumą turinčius sveikus audinius atskirti nuo patologiškai pakitusių struktūrų, įvertinti patologinio darinio audinio sandarą bei kraujotaką, vertinti lokalų darinio plitimą tokiomis smulkiomis struktūromis kaip perivaskuliniai ir perineuraliniai tarpai. Tai svarbus diagnostinis kriterijus, atsižvelgiant į neretai pasitaikančią naviko manifestaciją vieno ar kelių galvinių nervų pažeidimo simptomatiką, taip pat vertinant tikslų lokalaus naviko išplitimą į gretimus anatominius regionus bei sritinius limfmazgius [9, 10] (2 pav.). MRT tyrimu galima vizualizuoti kliniškai ir būsimiems tolesniems tyrimams (pvz., PET-KT) reikšmingus antrinius gretimų navikui anatominių struktūrų pokyčius. Tai supaprastina vėliau sekančių sudėtingų tyrimų interpretaciją ir padeda pasirinkti adekvatų, klinikinius simptomus palengvinantį simptominį gydymą. Didelis kiekis MRT tyrimo absoliučių ir santykinių kontraindikacijų, ilgi galvos kaklo srities tyrimo protokolai, dėl dažnos būtinybės naudoti riebalinio audinio signalą supresuojančius režimus neleidžia šio tyrimo atlikti visiems pacientams, kuriems jis priklausytų pagal klinikines indikacijas. O ir atrinktam kontingentui būtinas kuo siauresnės tyrimo apimties pasirinkimas, tai yra turi būti aiškus tyrimui siunčiančio specialisto apsisprendimas, kokios papildomos informacijos iš MRT tikimasi, kadangi, didinant standartiniuose protokoluose rekomenduojamą apimtį, mažėja gaunamų vaizdų kokybė. Kartais dėl klinikinės pa- 1 pav. Kaklo daugiasluoksnė kompiuterinė tomografija: a) kaklo minkštieji audiniai su intraveniniu kontrastavimu, ašinė plokštuma. Gerklų glotinė plokščialąstelinė karcinoma T3 dešinėje; b) kauliniu langu, ašinė plokštuma. Gerklų glotinės plokščialąstelinės karcinomos T3 išplitimas į dešinę vedeginę kremzlę 2 pav. Galvos kaklo MRT T2W TIRM 2D koronarinė plokštuma. Nenustatytos pirminės lokalizacijos išplitusi karcinoma. Matomas perineuralinis tumoro plitimas pagal kairiojo n. trigeminus trečią šaką teorija ir praktika T. 19 (Nr. 3.1) 85

4 ciento situacijos (kvėpavimo funkcijos sutrikimo didelio skausmo sindromo) tenka ieškoti kompromiso, pasirenkant greičiau atliekamus tyrimo protokolus, leidžiančius papildomai apdoroti vaizdus antroje darbo vietoje. Tokiu atveju tyrimo laikas sutrumpėja, o gautų vaizdų informatyvumas nenukenčia. Didžiausią problemą kelia metalinių dantų skleidžiami artefaktai, kurių fone vaizdas tampa neinformatyvus ir burnos ertmės ar burnos dugno navikų atvejais pakitimai gali būti nevisiškai įvertinti. Pasitaiko situacijų, kada pirminis navikas dėl infiltratyvaus augimo, artimo signalo nepakitusiems audiniams ir neintensyvaus kontrastinės medžiagos kaupimo blogai vizualizuojasi MRT tyrimo metu (3a, b pav.). Nustatant lokalų proceso išplitimą, optimalus rezultatas pasiekiamas kompleksiškai tiriant pacientą MRT ir DKT tyrimo metodais. Prikausomai nuo klinikinės situacijos, neretai pirmo pasirinkimo tyrimas galvos kaklo pacientams būna MRT, po kurio jau tikslingai atliekamas siauresnės apimties DKT, taip apsaugant pacientą nuo nemotyvuotos rentgeno spinduliuotės (4a, b pav.). Tyrimų apimtis ir technika Teisingai pasirinktai tyrimo apimčiai supra-infrahyoidinio kaklo lokalizacijos onkologiniams pokyčiams tirti priklausytų galvos pamato-poraktikaulinės srities segmentas, visceralinio tarpo, o nežinomos pirminės lokalizacijos vėžio atvejais tyrimo apatinę ribą reikėtų prailginti iki trachėjos bifurkacijos [9]. Tiriamoji sritis DKT visais atvejais skenuojama nuliniu kampu, be ir su bolus intraveniniu (i/v) kontrastavimu, be kontrasto 5 mm, su i/v kontrastu 2,5 mm storio pjūviais, perskaičiuojant kauliniu langu ir rekonstruojant gautus vaizdus trijose standartinėse ir pritaikomose plokštumose. MRT tyrimo metu reikalingos plokštumos pasirenkamos pagal anatomines struktūras iš karto, planuojant tyrimą, o tai automatiškai ilgina tyrimo laiką. Naudojama galvos-kaklo ritė leidžia kokybiškai vertinti kraniocervikalinės jungties, galvos pamato audinius. Visais atvejais rekomenduojama atlikti T2W TIRM, T2W/TSE, T1W/TSE, T1W FS tyrimo sekas, skenuojant standartinėse ir pritaikomose plokštumose, naudoti paramagnetinį vaizdo sustiprinimą kontrastiniu preparatu. Dėl preparato galimo šalutinio poveikio inkstų glomerulų fibrozės rizikos prieš leidžiant kontrastinį preparatą turi būti ištirta inkstų funkcija. Metastazių kaklo limfmazgiuose tyrimas Aiškūs limfmazgių struktūriniai ir dydžio (trumpojo matmens) pokyčiai dažniausiai diagnostinių sunkumų ne- 3 pav. 43 m. vyrui nustatyta liežuvėlio karcinoma. MRT T1W FS su intraveniniu kontrastavimu (a, b); PET/KT (c, d) ir sarginio limfmazgio scintigrafija (e): a) liežuvėlio vidurinės-apatinės dalies aiškių ribų neturinti navikinė infiltracija, intensyviai kaupianti kontrastinę medžiagą; b) dešinės kaklo pusės IIA grupės metastatinis limfmazgis su centrine nekroze; c) naviko srityje patologinio FDG kaupimo nematyti; d) padidėjęs limfmazgis dešinėje kaklo pusėje ir FDG kaupimas matomas tik kraštinėje limfmazgio dalyje, diferencijuotinas tarp uždegiminio ir navikinio; e) radioaktyvią medžiagą kaupiantys limfmazgiai abipus, daugiau dešinėje, kuriuos pašalinus rastos metastazės 2 limfmazgiuose 86 teorija ir praktika T. 19 (Nr. 3.1)

5 sukelia tiek DKT, tiek MRT. Kur kas keblesnė situacija su metastazių nustatymu subcentimetriniuose kaklo limfmazgiuose. Net ir preciziškai DKT ir MRT tyrimais vertinant limfmazgio trumpąją ašį, jo struktūrą, ribas, kontrastinio preparato kaupimo pobūdį bei perinodalinius audinius, neretai dėl specifinių požymių nebuvimo nepavyksta atsakyti į šį esminį ligos stadijavimui klausimą (4c, d pav.). MRT difuzijos skenavimo seka (DW) nustatant nepakitusių ir galimai metastatinių limfmazgių b vertes ir apskaičiuojant tariamosios difuzijos koeficientą (ADC) plačiame verčių diapazone, kai ADC b vertė nuo 0 iki 1000 (b ), sudijų duomenimis, DW su ADC pasižymi kur kas didesniu jautrumu nustatant metastazes subcentimetriniuose (4 10 mm trumposios ašies) limfmazgiuose nei MRT TSE sekos (76, palyginti su 7 proc.), tačiau specifiškesnis išlieka MRT skenavimas TSE sekomis (94, palyginti su 99,5 proc.), palyginti su ADC [10]. Kitų autorių duomenimis, MRT DW jautrumas nustatant metastatinis pakitimus kaklo limfmazgiuose siekia iki 89 proc., specifiškumas net 97 proc. [11]. Taigi MRT diagnostikos galimybės tiesiogiai priklauso nuo aparato komplektacijos ir programinės įrangos, todėl tenka konstatuoti, kad Lietuvoje šis skenavimo būdas galimas tik pavienėse gydymo ar diagnostikos įstaigose. Metastatinių limfmazgių nustatymo problemą dažnai padeda išspręsti MRT ir PET-KT tyrimų duomenų derinimas. POZITRONŲ EMISINĖS TOMOGRAFIJOS SU KOMPIUTERINE TOMOGRAFIJA (PET/KT) YPATUMAI Pozitronų emisijos tomografijos vaizdui gauti pacientui reikia sušvirkšti ne kontrastą, o radiofarmacinį preparatą, kuris sudarytas iš pozitronų spinduolio ir biologinio junginio. Plačiausiai onkologijoje naudojamas PET radiofarmacinis preparatas fluorodeoksigliukozė 18 F-FDG [2-deoxy-2-[ 18 F]fluoro-D glucose]. Tai gliukozės analogas, kuris kaupiasi piktybiniuose navikuose dėl padidėjusios glikolizės ir anaerobinio metabolizmo, be to, nepaisant trumpo 110 min. skilimo pusperiodžio, 18 F-FDG galima transportuoti į tuos PET/KT centrus, kurie neturi pozitronų spindulių gamybos. Ne visiems galvos kaklo navikams PET su 18 F-FDG yra tinkamas, pavyzdžiui, gerai diferencijuotiems skydliaukės navikams informatyvesni yra radionuklidiniai tyrimai naudojant radioaktyvų jodą ( 123, 131,124 I), neuroendokrininės kilmės navikams viso kūno scintigrafija ir radionuklidinė kompiuterinė tomografija ar PET naudojant somatostatino receptorių analogų radiofarmaciniais preparatais [12, 13]. Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro įsakymu patvirtintas ligų ir būklių sąrašas, kurioms esant atliekamas PET/KT tyrimas naudojant 18F-FDG, finansuojamas iš PSDF biudžeto lėšų (2011 m. gegužės 9 d. Nr. V-449). Standartinio pozitronų emisijos tomografijos tyrimo metu vieną valandą po 18F-FDG injekcijos pacientas pakeltomis rankomis ir nesulaikant kvėpavimo skenuojamas PET aparatu nuo apatinio akiduobių krašto iki šlaunų vidurio. Tiriant pacientus dėl galvos kaklo navikų, naudojamas dar vienas galvos ir kaklo srities skenavimas nuleistomis rankomis. Atliekant PET su 18 F-FDG, atvaizduojamas konkretaus paciento gliukozės metabolizmo žemėlapis, matomi organai ir audiniai, nevienodai fiziologiškai naudojantys gliukozę, bei dėl navikinio, uždegiminio proceso atsiradusios patologinio gliukozės metabolizmo sritys. Norint gauti informatyvius PET vaizdus, būtinas specialus ir preciziškas paciento pasiruošimas iki tyrimo. Šio paruošimo tikslas sumažinti fiziologinį skirtingų audinių gliukozės sunaudojimą, todėl prieš atliekant tyrimą turi būti žinoma apie veiksnius, tokius kaip diabetas, uždegiminės ir sisteminės ligos, pospinduliniai, pooperaciniai pakitimai, chemoterapija, kaulų čiulpų stimuliacija. Priklausomai nuo metabolizmą lemiančio veiksnio, PET/KT gali būti atidėtas vėlesniam laikui arba gali prireikti papildomo paciento paruošimo. Galvos-kaklo srityje galimos įvairios fiziologinio gliukozės metabolizmo normos variacijos, pavyzdžiui, FDG gali skirtingai ir asimetriškai kauptis tonzilėse, seilių liaukose, minkštajame gomuryje, liežuvio, kramtomuosiuose ir galvos sukamuosiuose raumenyse, balso klostėse [12, 14]. PET vaizde matomo fiziologinio ar patologinio gliukozės metabolizmo kiekybiniam įvertinimui gali būti skaičiuojama standartizuota kaupimo vertė ( standartized uptake value ), kuri atspindi reliatyvų radioaktyvios medžiagos pasiskirstymą pasirinktame tūryje ir priklauso nuo tiriamojo kūno masės arba kūno paviršiaus ploto, injekuotos radioaktyvios medžiagos dozės, injekcijos ir skenavimo laiko [12, 15]. Padidėjusio gliukozės metabolizmo anatominei lokalizacijai nustatyti, jo santykiui su gretutinėmis anatominėmis struktūromis įvertinti naudojama jungtinė technologija pozitronų emisijos tomografija, sujungta su kompiuterine tomografija (PET/KT), kuri suteikia galimybę vieno tyrimo metu užregistruoti ir uždėti vieną ant kito metabolinį ir anatominį vaizdus. Šiuolaikinių PET/KT aparatų kompiuterinis tomografas yra daugiasluoksnis ir, priklausomai nuo aparato komplektacijos, dažniausiai galima išnaudoti visas DKT tomografijos suteikiamas geros skiriamosios gebos ir plonų iki kelių milimetrų sluoksnių vaizdų gavimo galimybes bei naudoti i/v kontrastavimą. PET/KT tyrimo metu skenuojamas visas kūnas, todėl KT skenavimo parametrai dažniausiai parenkami taip, kad būtų kuo mažesnė KT komponento apšvita tiriamajam ir gaunami pakankami, bet ne aukštos skiriamosios gebos vaizdai. Ar naudoti i/v kontrastavimą, gerinti KT vaizdo kokybę, bet didinti paciento apšvitą, skirtinguose diagnostiniuose centruose sprendžiama įvairiai. Tai priklauso nuo turimos aparatūros, naudo- teorija ir praktika T. 19 (Nr. 3.1) 87

6 4 pav. 45 m. vyrui nustatyta nosiaryklės karcinoma MRT (a c,d), DKT (b) PET/KT (e, f). a) T1W FS su i/v kontrastu nosiaryklės mukozinio tarpo infiltratyviai augantis navikas dešinėje, obturuojantis Eustachijaus vamzdžio nosiaryklinį galą. Antrinis eksudacinis vidurinis otitas dešinėje; b) kaulinis langas, naviko išplitimas į pamato kaulus: dešinės choanos skliauto, pleištakaulio nuokalnės kaulų osteoklastinė destrukcija; c) TIRM 2D koronarinė plokštuma dešinėje įtartinas dėl mts IIA grupės limfmazgis; d) T1W/TSE ašinė plokštuma padidėjusių dešinės kaklo pusės IIB ir VA grupių limfmazgių grandinė; e) intensyvus FDG kaupimas naviko srityje; f) patologinis FDG kaupimas, būdingas mts abipus kaklo limfmazgiuose 88 teorija ir praktika T. 19 (Nr. 3.1)

7 5 pav. 76 m. vyrui prieš 2 metus pašalinta gerklų karcinoma, nustatyta burnaryklės karcinoma, DKT su intraveniniu kontrastavimu (a), PET/KT (b, c, d, e, f, h). a) ašinė plokštuma, dešinės ryklės sienos infiltratyviai plintantis, aiškių ribų neturintis, žymiau kontrastinės medžiagos nekaupiantis navikas (navikinė infiltracija, išplintanti į dešinę gomurio tonzilę); b) daugybiniai patologiniai FDG kaupimo židiniai kaklo, krūtinės ląstos ir pilvo srityje; c) intensyviai FDG kaupiantis burnaryklės navikas; d) metaboliškai aktyvus II pirminis navikas kairėje prostatoje; e) metaboliškai aktyvūs metastatiniai limfmazgiai klubų srityje abipus (labiausiai tikėtina prostatos naviko); f) metaboliškai aktyvi metastazė slankstelyje (labiausiai tikėtina prostatos naviko); h) metaboliškai aktyvūs limfmazgiai tarpuplautyje gali būti bet kurio naviko teorija ir praktika T. 19 (Nr. 3.1) 89

8 jamų diagnostinių algoritmų, atliekamų tyrimų skaičiaus ir jiems skirto laiko. Kai kurie centrai galvos-kaklo PET/KT tyrimams naudoja i/v kontrastavimą, ypač jei prieš PET/ KT nebuvo atlikta DKT, taip išvengdami tyrimų ir apšvitos dubliavimo. Ar bus naudojamas i/v kontrastavimas PET/ KT tyrimo metu, reikia numatyti iš anksto, tam pasiruošti, tiksliai apskaičiuoti galimą tyrimo trukmės pailgėjimą, nes PET vaizdo kokybei ir kontrolinių tyrimų SUV lyginimui svarbus tikslus skenavimo laikas po radiofarmacinio preparato injekcijos. Pirminio naviko vertinimas Literatūros duomenimis, pirminiams galvos kaklo navikams vertinti PET/KT mažiau informatyvus nei MRT, todėl nėra pirmo pasirinkimo tyrimas. PET/KT galimos įvairios galvos-kaklo metabolinio vaizdo fiziologinės variacijos bei to sąlygotos neteisingai neigiamos ar teigiamos interpretacijos klaidos. Tai ypač aktualu tonzilių, seilių liaukų, gerklų navikams [16, 18]. Svarbu, kad skirtingi galvoskaklo navikai nevienodai kaupia 18 F-FDG, nes metabolinis naviko aktyvumas priklauso nuo naviko histologijos ir jo morfologinių savybių. PET/KT lyginant su MRT, nėra pakankamai informatyvus norint nustatyti naviko plitimą perineurinėmis struktūromis, į galvos pamatą, pleištakaulio sinusą, įvertinti greta naviko esančių anatominių struktūrų subtilius pažeidimus [16, 17, 19]. PET/KT yra informatyvesnis tik ieškant nežinomo pirminio galvos kaklo naviko, kuris randamas iki 25 proc. atvejų [16, 20, 21]. Jei navikas kaupia FDG, PET/KT tyrimas gali būti naudojamas spindulinei terapijai planuoti, be to, suteikti papildomos informacijos DKT ir MRT vaizdų interpretacijai sudėtingais klinikiniais atvejais [16, 21] (3, 4 pav.). Lokalaus išplitimo kaklo limfmazgiuose vertinimas Įvairių autorių duomenimis, nustatant ligos išplitimą sritiniuose limfmazgiuose, PET ir PET/KT tyrimo jautrumas yra proc., specifiškumas proc. [22 25]. Reikia pažymėti, kad interpretacijos rezultatams įtakos gali turėti uždegiminiai pakitimai, nekrozė, naviko metabolinis aktyvumas, sąlygotas jo morfologinių savybių. Galima susidurti su problemomis nustatant metastazes mažesniuose nei 0,7 centimetro limfmazgiuose. Todėl PET/KT tyrimo metu neradus mts kaklo limfmazgiuose, rekomenduotina atlikti sarginio limfmazgio scintigrafiją, kuria galima nustatyti tikro- arba makrometastazes nepakitusiuose limfmazgiuose ir tik po to spręsti dėl operacijos apimties ir tolesnio gydymo taktikos (3 pav.). Jei PET/KT tyrimo metu nustatomi metaboliškai aktyvūs patologiniai limfmazgiai, rekomenduojama planuoti kaklo disekciją ir pažeistos pusės limfmazgių šalinimą [12, 16, 20, 26] (4 pav.). Atokių metastazių nustatymas Dėl skenavimo ypatumų, t. y. gebėjimo registruoti viso kūno metabolinį vaizdą, nediskutuojama apie PET/KT naudą atokioms galvos kaklo navikų metastazėms arba antram pirminiam navikui nustatyti [6, 9, 16]. Įvairių autorių duomenimis, PET/KT tyrimo metu apie 15 proc. atvejų nustatomos atokios metastazės arba antras pirminis navikas [17, 20]. Reikėtų paminėti, kad yra anatominių sričių, pavyzdžiui, galvos smegenys, širdis, urogenitalinė sistema, kur vyksta intensyvus fiziologinis gliukozės metabolizmas ir atokių metastazių arba antro pirminio naviko nustatymas PET/KT vaizduose yra negalimas arba labai sunkus. Taip pat svarbu žinoti, kad PET/KT tyrimo metu nevertinama naviko histologija ir jei pacientui yra keli pirminiai navikai pagal PET/KT tyrimo vaizdus, ne visada galima tiksliai atsakyti, kurio naviko metastazės yra pažeistuose limfmazgiuose ar kituose organuose (5 pav.). APIBENDRINIMAS Galvos kaklo onkologinių ligų diagnostinių tyrimų spektras platus, tyrimo pasirinkimas priklauso nuo keliamų uždavinių. Svarbu suprasti ir tai, kad konkrečiam diagnostiniam klausimui spręsti dažnai reikalingi keli tyrimai ir vienas tyrimas nepakeičia kito, bet suteikia papildomos informacijos apie pirminį naviką, lokalų ligos išplitimą, tolimas metastazes. Nuo DKT ir MRT startinio tyrimo techninio atlikimo ir interpretavimo kokybės, tinkamų radiologo rekomendacijų tiesiogiai priklauso vėliau sekančių, tokių kaip PET/KT, sarginio limfmazgio scintigrafija, tiklinė biopsija, gydymo veiksmų teisingas parinkimas, leidžiantis taupyti itin brangų onkologijoje paciento ir gydytojo laiką. Optimaliam radiologinės diagnostikos rezultatui pasiekti būtinas tikslus DKT ir MRT tyrimo apimties pasirinkimas, savalaikis i/v kontrastavimas reikiamu kontrastinio preparato kiekiu. Visais tiek pirminės radiologinės diagnostikos bei stadijavimo, tiek ligos eigos stebėjimo atvejais būtinas detalus pirminio židinio bei regioninių limfmazgių dydžio, struktūros, vaskuliarizacijos, santykio su aplinkiniais organais įvertinimas. PET/KT tyrimui svarbus paciento paruošimas, tinkamas skenavimo protokolo pasirinkimas, būtinas tinkamas kontrolinio tyrimo laiko pasirinkimas. Visų tyrimų kokybei didelės įtakos turi gydytojo radiologo, branduolinės medicinos specialisto ir visos tyrimus užsakančios, atliekančios bei jų rezultatais besinaudojančios komandos įdirbis ir grįžtamasis ryšys. LITERATŪRA 1. Parkin DM, Bray F, Ferlay J, Pisani P. Global cancer statistics, CA Cancer J Clin Mar Apr; 55(2): Marur S, Forastiere AA. Head and cancer: changing epidiomiology, diagnosis, and treatment. Mayo Clin Proc., 2008 Apr; 83(4): Jemal A, Siegel R, Ward E, Hao Y, Xu J, Murray T, et al. Cancer statistics CA Cancer J Clin., 2008 Apr; 58(2): teorija ir praktika T. 19 (Nr. 3.1)

9 4. Cancer Facts & Figures 2009/American Cancer Society. www cancer org/explore research/cancer facts and statistics. 5. Ragin CCR, Modugna F, Gollin SM. The Epidemiology and Risk Factors of Head and Neck Cancer: a Focus on Human Papillomavirus. J Dent Res., 2007; 86 (2): Berera de Souza DL, de Camargo CM, Bernal MM, Curado MP. Trends in the incidence of Oral Cavity and Oropharyngeal cancers in Spain, 2011, Feb TRENDS IN THE INCIDENCE OF ORAL CAVITY.pdf 7. Lietuvos vėžio registras. Prieiga prie interneto 8. Pulte D, Brenner H. Changes ir survival in nead and neck cancers in late 20th and early 21st century: a period analysis. Oncologist. 2010; 15(9): Harsberger HR, Wiggins RH, Hudgins PA, Michel MA et al. Diagnostic imaging. Head and neck. Salt Lake City, Utah: Amirsys Inc; Head and Neck Squamos Cell Carcinoma: Value of Diffusion weighted MR Imaging for Nodal Staging. Vandecaveye V, Keyzer FD, Poorten VV et al. april 2009 Radiology [citated 2013 august];251, available from: Duffusion-Weighted MRI for Nodal Staging of Head and Neck Squamous Cell Carcinoma: Impact on Radiotherapy Planning. Dirix P, Vandecaveye V, Keyzer FD et al. International Journal of Radiation Oncology. 2010; 76 (3): Lin EC, Alavi A. PET and PET/CT A clinical Guide. Thieme Medical Publishers; The American Thyroid Association Guidelines Taskforse Management Guidelines for Patients with Thyoid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer. 2006; Christian PE, Waterstram-Rich KM, Nuclear Medicine and PET/CT Technology and Techniques, 6th ed. Mosby The standardized uptake Value (SUV). org/ Standardized Uptake Value. 16. Al-Ibrahemm A, Buck A, Krause BJ, Scheidhauer K, Schwaiger M. Clinical Aplication of FDG PET and PET/CT in Head and Neck Cancer. Journal of Oncology, 2009 Jun, 17: Shu-Hang Ng, Sheng-Chieh Chan, Tzu-Chen Yen, Tung-Chieh Chang J, Chun-Ta Liao, Sheung-Fat Ko et.al Stading of utreated nasopharyngeal carcinoma with PET/CT: comparison with conventional imaging work- up. Eur J Nucl Med Mol Imaging. 2009; 36(1): Shulthess GK, Schmid DT. Molecular Anatomic Imaging PET- CT and SPECT-CT Integrated Modality Imaging. 2th ed. Lippincott Williams and Wilkins, Dammann F, Horger M, Mueller-Berg M, Schlemmer H, Claussen C, Hoffman J, et al. Rational Diagnosis of Squamous Cell Carcinoma of Head and Neck Region: Comparative Evaluation of CT, MRI and 18FDG PET. AJR, 2005; 184: Mattews A, Jayakar JP, Rosenbland J. The role of FDG-PET and PET/CT in the diagnosis and staging of head and neck cancer. UWOMJ. 2011; 80(2): Taylor MB, Bromhan NR, Arnold SE. Carcinoma of unknown primary: key radiological issues from the recent National Institute for Health and Clinical Excellence quidelines. The British Journal of Radiology, 2012; 85: Schroder H, Carlson DL, Kraus DH, Stambuk HE, Gonen M, Erdi YE, et al. 18F-FDG PET/CT for detecting nodal metastases in patients with oral cancer staged N0 by clinical examination and CT/MRI. Journal of Nuclear Medicine. 2006; 47(5): Kyzas PA, Evangelou E, Denaxa-Kyza D, Ioannidis JP. 18-FDG PET to evaluate cervical node metastases in patients with head and neck squamosus cell carcinoma: A meta-analysis. J Natl Can Inst, 2008; 100: Zanation AM, Sutton DK, Couch ME, Weissler MC, Shockley WW, Shores CG. Use, Accuracy, and Implication for Patient Management of 18F-fluorodeoxyglucose-Positron emission/ Computed Tomography for Head and Neck Tumors. Laryngoscope, 2005; 115(7): Kubicek GJ, Champ C, Fogh S, Wang F, Reddy E, Intenzo C, et al. FDG-PET staging and importance of lymph node SUV in head and neck cancer. Head and Neck Oncology, 2010; 2: Kovacs AF, Dobert N, Gaa J, Menzel C, Bitter K. Positron emission tomography in combination with sentinel node biopsy reduces the rate of elective neck dissections in the treatment of oral and oropharyngeal cancer. Journal of Clinical Oncology. 2004; 22(19): Gautas 2013 m. rugpjūčio 9 d., aprobuotas 2013 m. rugsėjo 16 d. Submitted August 9, 2013, accepted September 16, teorija ir praktika T. 19 (Nr. 3.1) 91