LAPAROSKOPINĖS MIOMEKTOMIJOS YPATUMAI ŠALINANT VIDUTINIŲ IR DIDELIŲ MATMENŲ MIOMAS. LOKALIZACIJOS SVARBA

Transcription

1 LAPAROSKOPINĖS MIOMEKTOMIJOS YPATUMAI ŠALINANT VIDUTINIŲ IR DIDELIŲ MATMENŲ MIOMAS. LOKALIZACIJOS SVARBA CHARACTERISTICS OF MEDIUM AND BIG SIZE LAPAROSCOPIC MYOMECTOMY. IMPORTANCE OF LOCALIZATION Amelija Melech 1, Tomas Lūža 2, Gediminas Mečėjus 2 1 Vilniaus universiteto Medicinos fakultetas 2 Vilniaus miesto klinikinės ligoninės Ginekologijos skyrius 1 Vilnius University, Faculty of Medicine 2 Vilnius City Clinical Hospital, Department of Gynecology SANTRAUKA Reikšminiai žodžiai: laparoskopija, miomektomija, dydis, lokalizacija. Darbo tikslas. Įvertinti laparoskopiniu būdu pašalintų gimdos miomų dydžio ir lokalizacijos įtaką operacijos eigai ir komplikacijoms. Tyrimo medžiaga ir metodai. Tirtos pacientės, kurioms 2014 metais buvo atliktas laparoskopinis miomos (-ų) šalinimas. Pagal pašalintos miomos matmenis jos buvo suskirstytos į dvi grupes: vidutinių (iki 8 cm) ir didelių miomų (nuo 8 cm). Rezultatai lyginti tarp šių grupių. Lokalizacijos įtakai operacijai ir perioperacinėms komplikacijoms nustatyti pacientės padalintos į dvi grupes pagal miomos lokalizaciją į priekinėje ir užpakalinėje gimdos sienoje operuotas miomas. Vertinti ir analizuoti demografiniai duomenys, nusiskundimai, intraoperaciniai radiniai, operacijos ir hospitalizacijos trukmė, intraoperacinės ir pooperacinės komplikacijos. Duomenys rinkti ir apdoroti MS Excel ir MedCalc v programomis. Skirtumas laikytas statistiškai patikimas, kai p < 0,05. Rezultatai. Tyrime dalyvavo 96 pacientės. Vidutinė operacijos trukmė vidutinių miomų grupėje 71.5 ± 41,7 min., didelių miomų grupėje 73,6 ± 36,7 min., p > 0,05. Kliniškai reikšmingas nukraujavimas pasitaikė vidutinių miomų grupėje 3 atvejais (5,6 proc.), didelių miomų grupėje 7 atvejais (16,7 proc.). Iš kraujavusių pacienčių vidutinių miomų grupės buvo atlikta 1 (33,3 proc.), o didelių miomų grupėje 3 (42,9 proc.) hemotransfuzijos. Vidutinis netekto kraujo kiekis grupėse buvo panašus. Palyginus duomenis pagal miomų lokalizaciją priekinėje ar užpakalinėje gimdos sienelėje, miomų skersmuo ir svoris grupėse buvo panašus. Operacijos trukmė priekinės gimdos sienos grupėje 63,5 ± 24,5 min., o užpakalinės sienos grupėje 76,8 ± 46 min., p > 0,05. Kraujavimas pasitaikė priekinės sienos grupėje 3 (9,68 proc.) atvejais, o užpakalinės sienos grupėje 4 ( 9,8 proc.) atvejais. Netekto kraujo kiekis priekinės sienos grupėje 81,3 ± 114,7 ml ir užpakalinės sienos grupėje 95,1 ± 167,6 ml, p > 0,05. Išvados. Nei miomos dydis, nei lokalizacija statistiškai reikšmingai nepadidina komplikacijų dažnio, hospitalizacijos trukmės. Nė vienu atveju nebuvo kritinio nukraujavimo ir nereikėjo operacijos konvertuoti į laparotomiją. Esant didelėms miomoms, tikslinga pasiruošti galimam kraujo perpylimui arba akylam pooperaciniam kraujo rodiklių stebėjimui. ABSTRACT Key words: laparoscopy, myomectomy, size, localization. Objective. To evaluate the influence of laparascopically removed myomas size and localization on operation course and complications. Materials and methods: Study was held with patiens who had undergone laparascopic myomectomy in 2014 year. Patients were divided in two groups according to the diameter of removed myomas: medium (<8 cm) and big size myoma (>8 cm). To evaluate influence of localization and perioperative complications rate, patients were divided into two groups according to the localization: myoma excreting the anterior or posterior wall. We evaluated and analyzed demographic data, complaints, intraoperative findings, surgery and hospitalization time, intraoperative and postoperative complications. The data were processed using MS Excel ir MedCalc v The difference was considered statistically significant at p < Gediminas Mečėjus Vilniaus miesto klinikinė ligoninė Antakalnio g. 57, Vilnius gediminas.mecejus@gmail.com 848 teorija ir praktika T. 21 (Nr. 4.3), p. doi: /mtp

2 Results. Totally 96 cases of uterine myoma removal were analyzed. The average duration of the operation was: in medium size group 71.5 ± 41.7 min. and in big size group 73.6 ± 36.7 min., p > Bleeding occurred in medium size group in 3 cases (5.6 %) and in big size group in 7 cases (16.7 %). Blood transfusion was performed in medium size group in 1 (33.3 %) and in big size group in 3 (42.9 %) cases. The average blood loss was similar between groups. The size and weight of myomas analyzed according to the localization of myoma were similar. Operation time in anterior wall group was 63.5 ± 24.5 min. and in posterior wall group 76.8 ± 46.0 min., p > Bleeding occurred in anterior wall in 3 (9.7 %) and in posterior wall group in 4 (9.8 %) of cases. Blood loss in anterior wall was 81,3 ± 114,7 ml and in posterior wall group 95,1 ± 167,6 ml, p > Blood transfusion was performed in anterior wall group in 1 (33.3 %) case. Conclusions: The size and localization of myoma significantly does not increase the rate of complications and time of hospitalization. There were no critical blood loss observed nor conversion to laparotomy was needed. In cases of huge myomas are appropriate to prepare for active monitoring of a patient or possible blood transfusion. ĮVADAS Gimdos mioma dažniausiai pasitaikantis gerybinis moters lytinės sistemos navikas proc. moterų per gyvenimą yra diagnozuojama gimdos mioma [1]. Gimdos miomų dažniausiai atsiranda reprodukciniame amžiuje [2]. Net iki 25 proc. reprodukcinio amžiaus moterų gimdos mioma pasireiškia kliniškai [3, 4, 5]. Pagal Lietuvos statistikos departamento pateiktus duomenis, Lietuvoje 2015 m. gyveno moterys [6]. Nesunku paskaičiuoti, kad iš jų moteriai galėtų būti diagnozuota mioma, iš jų pasireikš gimdos mioma kliniškai. Taigi ši patologija ir jos gydymo pasirinkimas nepraranda aktualumo. Gydymas gali būti skirtomas į konservatyvų ir chirurginį. Gydymo galimybės priklauso nuo daugybės veiksnių: miomų charakteristikos, pacientės pageidavimų ir chirurgo patirties bei įgūdžių [7]. Vis dėlto chirurginis gydymo būdas išlieka pagrindinis. Šiuolaikiškiausias miomų chirurginio gydymo būdas laparoskopija [2]. Vilniaus miesto klinikinėje ligoninėje (VMKL) laparoskopinė miomektomija plačiau pradėta taikyti nuo 2007 m. [8]. Lyginant su laparotomine miomektomija, laparoskopinės trukmė yra ilgesnė, tačiau greitesnis sveikimas, mažesnis pooperacinis skausmas ir trumpesnė hospitalizacija. Tiek laparoskopinės, tiek laparotominės operacijos metu gali pasitaikyti pagrindinių komplikacijų, tokių kaip kraujavimas, kai reikia perpilti kraują, gretimų organų pažeidimai, tromboembolija, karščiavimas po operacijos ir kt. [9]. Literatūroje daug diskutuojama apie laparoskopiškai šalintinos miomos maksimalų dydį ir lokalizaciją bei su šiais veiksniais susijusias problemas [7]. Šio darbo tikslas įvertinti VMKL 2014 m. laparoskopiniu būdu pašalintų gimdos miomų dydžio ir lokalizacijos įtaką operacijos eigai ir perioperacinėms komplikacijoms bei apžvelgti mokslinę literatūrą. TYRIMO MEDŽIAGA IR METODAI Į tyrimą įtrauktos pacientės, kurioms buvo atlikta laparoskopinė miomektomija VMKL Akušerijos ir ginekologijos klinikoje 2014 metais. Laparoskopinė miomektomija buvo atliekama esant simptominei ar greitai augančiai miomai. Operacijos metu pašalintų miomų diagnozė buvo patvirtina histologiniu tyrimu. Tyrimo metu retrospektyviai apžvelgta pacienčių, kurioms 2014 m. buvo atlikta laparoskopinė miomektomija medicininė dokumentacija. Vertintas moters amžius, nusiskundimai, intraoperaciniai radiniai miomų skaičius, dydis, svoris, lokalizacija, operacijos ir hospitalizacijos trukmė, intraoperacinės ir pooperacinės komplikacijos. Kraujavimas buvo laikomas reikšmingu, kai netekto kraujo kiekis operacijos metu buvo 500 ml arba po operacijos pastebėtas ženklus hemoglobino koncentracijos kraujyje kritimas: hemoglobino koncentracijos prieš ir po operacijos skirtumas >20 g/l. Tyrime dalyvavo 96 pacientės, kurios buvo suskirstytos į dvi grupes pagal pašalintos miomos matmenis į vidutinių miomų (iki 8 cm) ir didelių miomų (nuo 8 cm) grupes bei palygintos tarpusavyje. Miomų dydis buvo vertintas ir suskirstymas į grupes atliktas pagal ikioperacinio ultragarsinio tyrimo duomenis. Lokalizacijos įtakai operacijos eigai ir perioperacinėms komplikacijoms nustatyti buvo atrinktos 72 pacientės bei suskirstytos į grupes pagal tai, kurioje gimdos sienelėje, priekinėje ar užpakalinėje, buvo operuota mioma. Į šį palyginimą neįtrauktos tos pacientės, kurių miomos buvo lokalizuotos ir priekinėje, ir užpakalinėje gimdos sienelėse arba kurių pagal lokalizaciją negalima buvo priskirti nė vienai minėtų lokalizacijų. Statistinė analizė atlikta MS Excel ir MedCalc v programomis. Duomenys laikyti statistiškai reikšmingi, kai p < 0, 05. REZULTATAI 2014 m. sausio gruodžio mėnesiais 96 moterims buvo atlikta laparoskopinė miomektomija esant simptominei arba greitai augančiai miomai. Visų tiriamųjų amžiaus vidurkis buvo 42,5 ± 5,6 metų. Vidutinių matmenų grupėje buvo 54, o didelių matmenų grupėje 42 pacientės. Dažniausiai pasireiškęs simptomas abiejose grupėse buvo gausus kraujavimas per mėnesines. Maudžiančio pobūdžio skausmas pilvo apačioje, auganti gimdos mioma ir teorija ir praktika T. 21 (Nr. 4.3) 849

3 anemija pasireiškė rečiau ir buvo nustatoma vienodai dažnai didelių matmenų miomų grupėje. Nevaisingumas ir dažnesnis šlapinimasis pasireiškė mažajai daliai pacienčių. Beveik visais atvejais pacientės turėjo daugiau nei vieną simptomą (1 lentelė). Vidutinių matmenų miomų skersmuo vidutiniškai buvo 5,7±1,2 cm, o didelių matmenų miomų grupėje 9,8 ± 3 cm. Vidutiniškai vidutinių matmenų miomų grupėje operacija truko trumpiau 71,5 ± 41,7 min. nei didelių matmenų grupėje 73,6 ± 36,7 min., p > 0,05. Didelių matmenų miomų grupėje vidutinis miomos svoris buvo didesnis 310,5 ± 342,3 g nei vidutinių matmenų grupėje 76,43 ± 41,7 g, p < 0,05. Dažniausiai iš intraoperacinių komplikacijų pasitaikė kraujavimas. Vidutinių matmenų grupėje rečiau 3 atvejais (5,6 proc.), o didelių matmenų grupėje 7 atvejais (16,7 proc.). Iš kraujavusių vidutinių matmenų grupėje buvo atlikta 1 (33,3 proc.), o didelių matmenų grupėje 3 (42,9 proc.) hemotransfuzijos. Vidutinių matmenų grupėje pacientė, kuriai buvo atliktas kraujo perpilymas, neteko 500 ml kraujo, o didelių matmenų grupėje atitinkamai 500, 550, 800 ml. Vidutinių matmenų miomų grupėje vidutinis netekto kraujo kiekis buvo mažesnis 78,7 ± 133,4 ml nei didelių matmenų grupėje 129 ± 213,6 ml, p > 0,05. Hospitalizacijos trukmė vidutinių matmenų miomų grupėje buvo trumpesnė 24.5 val. nei didelių matmenų grupėje 25,7 val., p > 0,05. Lokalizacijos įtakai įvertinti iš 96 pacienčių buvo nagrinėtos 72 ( 75 proc. ). Priekinėje gimdos sienoje esančių miomų grupėje buvo 31, o užpakalinėje sienoje esančių grupėje 41 pacientė. Iš viso buvo pašalintos 88 miomos: užpakalinėje gimdos sienoje buvo pašalinta daugiau miomų 49 (55,7 proc.) negu priekinėje gimdos sienoje 39 (44,3 proc.). Abiejose grupėse dažniausiai buvo šalinamos intramuralinės miomos (1 pav.). Abiejose grupėse pašalintų miomų skersmuo buvo panašus, atitinkamai priekinėje sienoje esančių miomų 6,6 ± 3 cm, o užpakalinėje sienoje 6,8 ± 3,8 cm, p > 0,05. Užpakalinėje sienoje esančių miomų svoris vidutiniškai buvo didesnis 165,16 ± 316,18 g nei esančių priekinėje sienoje 136,6 ± 144,7 g, p > 0,05. Operacijos trukmė buvo ilgesnė miomai esant užpakalinėje gimdos sienoje 76,8 ± 46,1 min., tuo tarpu miomai esant priekinėje sienoje 63,5 ± 24,5 min., p > 0,05. Hospitalizacijos trukmė buvo panaši tiek priekinėje sienoje 24,8 ± 4,3 val., tiek užpakalinėje sienoje lokalizuotų miomų 24,6 ± 3,8 val., p > 0,05. Kraujavimas buvo dažniausia intraoperacinė komplikacija, pasitaikiusi priekinėje sienoje esančių miomų grupėje 3 (9,7 proc.), o užpakalinėje grupėje 4 (9,8 proc.) atvejais. Netekto kraujo kiekis buvo panašus abiejose grupėse, atitinkamai priekinėje grupėje 81,3 ± 114,7 ml ir užpakalinėje grupėje 95,1 ± 167,6 ml, p > 0,05. Kraujo perpylimas buvo atliktas 1 (33,3 proc.) pacientei, kurios mioma buvo lokalizuota priekinėje gimdos sienoje ir kuri neteko apie 500 ml kraujo. Kitoms kraujavusioms pacientėms buvo kartojami ir stebimi kraujo tyrimai. Trims kraujavusioms pacientėms priekinėje gimdos sienos grupėje buvo šalinamos 5 miomos, iš jų 3 buvo didelio skersmens. Užpakalinės gimdos sienos grupėje kraujavusioms pacientėms buvo pašalinta po vieną miomą, iš jų 3 buvo didelio skersmens. Didžiausia mioma užpakalinės gimdos sienos grupėje siekė g svorį ir buvo 25 cm skersmens. DISKUSIJOS Laparoskopinė miomektomija atliekama, kai yra nenormalus kraujavimas iš gimdos, dubens ar pilvo skausmas arba spaudimas, šlapimo sistemos ar žarnyno spaudimas, dėl kurio gali pasireikšti tokie simptomai kaip dažnas šlapinimasis, šlapimo nelaikymas, hidronefrozė, vidurių užkietėjimas ir kt. [7]. Ne išimtis ir tyrime dalyvavusios pacientės. Dažniausiai pasireiškęs simptomas abiejose grupėse buvo gausus kraujavimas per mėnesines. Vidutinių matmenų miomų grupėje antras pagal dažnumą simptomas buvo skausmas. Tuo tarpu didelių matmenų miomų grupėje skausmu, anemija ir augančia mioma moterys skundėsi vienodai dažnai. Vidutinių miomų grupėje auganti mioma buvo pastebima rečiau. Nevaisingumu bei dažnesniu šlapinimusi abiejose grupėse moterys skundėsi rečiausiai. Dažniausiai pacientes vargino daugiau nei vienas simptomas. 1 lentelė. Skundų pasiskirstymas grupėse Skundai Vidutinių matmenų Didelių matmenų Gausus kraujavimas 38 (70,4 proc.) 26 (61,9 proc.) mėnesinių metu Skausmas 13 (24,1 proc.) 8 (19,1 proc.) Auganti mioma 4 (7,4 proc.) 8 (19,1 proc.) Nevaisingumas 3 ( 5,6 proc.) 3 (7,1 proc.) Dažnesnis šlapinimasis 2 (3,7 proc.) 3 (7,1 proc.) Anemija 6 (11,1 proc,) 8 (19,1 proc.) 1 pav. Gimdos miomų lokalizacija 850 teorija ir praktika T. 21 (Nr. 4.3)

4 Literatūroje nurodoma, jog maksimalus laparaskopiniu būdu šalintinos miomos dydis turėtų būti 8 10 cm, o galutinis miomų skaičius neviršyti 4, tačiau griežtų ribų nėra, kadangi daug kas priklauso nuo patirtį turinčios chirurgų komandos [11]. Sizzi ir kiti 2007 m. atliko perspektyvųjį multicentrinį tyrimą, į kurį buvo įtraukta moterų. Joms buvo šalinama mioma (-os) laparoskopiniu būdu. Pacientėms, kurių miomos dydis viršijo 5 cm, šalintos daugiau nei 3 miomos bei miomų lokalizacija buvo subserozinė, pasitaikė daugiau komplikacijų. Tuo tarpu šalinant mažesnes intramuralines miomas, buvo pastebimos lengvesnės komplikacijos ir jų buvo mažiau [12]. Taigi ir mūsų tyrime toks skirstymas į grupes buvo pasirinktas neatsitiktinai, kadangi, literatūros duomenimis, maksimalus laparoskopiškai šalintinos miomos skersmuo turėtų būti 8 10 cm, tačiau operuojant įgudusiam chirurgui bei įvaldžius techniką, nustatytos ribos nėra. Todėl didelio skersmens miomos laikytos nuo 8 cm metais VMKL didžiausia laparoskopiškai šalinta mioma buvo 25 cm dydžio ir svėrė g, tokia mioma buvo pašalinta per 230 min. Didelių miomų grupėje buvo 18 miomų, didesnių nei 10 cm. Dažniausios laparoskopinės miomektomijos komplikacijos: nukraujavimas, žarnų, šlapimtakių, šlapimo pūslės ir kt. organų pažeidimas, trombembolija, pažeidimai, sukelti manipuliatoriaus, infekcija, karščiavimas ir kt. [12, 13]. 10 į tyrimą įtrauktų pacienčių kraujavo: 3 vidutinių matmenų miomų grupėje bei 7 didelių matmenų miomų grupėje. 4 prireikė kraujo perpylimo 1 vidutinių ir 3 didelių miomų grupėje. Laparoskopinė miomektomija yra pranašesnė už laparotominę mažesne kraujo netektimi operacijos metu, ne tokiu intensyviu pooperaciniu skausmu, trumpesniu sveikimo periodu ir hospitalizacijos trukme, mažesne komplikacijų rizika. Vis dėlto laparoskopinė miomektomija yra ilgesnė nei laparotominė abdominalinė miomektomija [13, 14], o didžiąją dalį operacijos trukmės neretai lemia laparoskopinio smulkintuvo morceliatoriaus naudojmas [9]. Mūsų tyrimo duomenimis, įprastai moterys buvo hospitalizuojamos vienai parai. Hospitalizacijos trukmė prailgėdavo iki 2 3 parų, jei reikėdavo pacientei kartoti tyrimus arba perpilti kraują. Visais atvejais miomos buvo šalinamos smulkintuvu. Remiantis chirurgų pastebėjimais, sunkiau operuoti miomas, esančias užpakalinėje gimdos sienoje nei priekinėje [7]. Taip pat anksčiau buvo manoma, jog, miomai esant priekinėje sienoje, dažniau gali tekti atlikti laparotomiją [15]. Tačiau pastarųjų metų studijose įrodyta, jog nei operacijos laikas, nei netekto kraujo kiekis nepriklauso nuo to, kurioje gimdos sienoje yra mioma [16]. Didelių matmenų miomų pašalinimas per mažą pjūvį, padarytą troakarui įkišti, gali sukelti keblumų. Didelė mioma gali būti šalinama praplečiant pilvo pjūvį, per makštį padarant kolpotomiją arba naudojant specialų smulkintuvą [17, 18] m. balandžio mėnesį JAV Maisto ir vaistų administracija paskelbė pranešimą spaudai, kuriame buvo suabejota dėl saugumo naudojant smulkintuvą miomai šalinti. Buvo baiminamasi dėl galimos lejomiosarkomos išsisėjimo naudojant smulkintuvą [19]. Gimdos sarkomos paplitimas yra 0,35 7,02/ moterų [20, 21]. Bendra gimdos vėžio rizika, susijusi su smulkintuvo naudojimu šalinant miomą, yra 1:1073. Moterys, kurioms daugiau nei 50 metų, atsiduria didesnėje rizikos grupėje, todėl naudoti smulkintuvą šioje amžiaus grupėje reikėtų pagrįstai [22]. Mūsų tyrimo metu pašalintų miomų diagnozė ir morfologija buvo patvirtinta histologiniu tyrimu. Nė vienai pacientei nebuvo diagnozuota lejomiosarkoma. IŠVADOS Laparoskopinė miomektomija yra saugus ir mažai invazyvus operavimo būdas, tinkantis operuoti visų lokalizacijų ir įvairių matmenų miomas. Nei miomos dydis, nei lokalizacija statistiškai reikšmingai nepadidina komplikacijų dažnio, hospitalizacijos trukmės. Buvo pastebėta, jog, esant didelėms miomoms, operacijos trukmė pailgėja ir atsiranda didesnė kraujavimo rizika. Tačiau nė vienu atveju nebuvo kritinio nukraujavimo. Taip pat nė vienos laparoskopinės operacijos nereikėjo konvertuoti į laparotominę arba keisti operacijos apimties. Esant didelėms miomoms, tikslinga pasiruošti galimam kraujo perpylimui arba akylam pooperaciniam kraujo rodiklių stebėjimui. LITERATŪRA 1. Mettler L, Schollmeyer T, Tinelli A, Malvasi A, Alkatout I. Complications of uterine fibroids and their management, surgical management of fibroids, laparoscopy and hysteroscopy versus hysterectomy, haemorrhage, adhesions, and complications. Obstet Gynecol Int, 2012; 2012: Stewart A, Barbieri R, Levine D, Falk S. [Publikacijos vieta nežinoma]: UpToDate, 2015 [cituota 2015 m. rugpjūčio 19 d.]. Epidemiology, clinical manifestations, diagnosis, and natural history of uterine leiomyomas (fibroids). [Internetas] prieinama iš: 3. Buttram VC Jr, Reiter RC. Uterine leiomyomata: etiology, symptomatology, and management. Fertil Steril, 1981; 36: Cramer SF, Patel A. The frequency of uterine leiomyomas. Am J Clin Pathol, 1990; 94: Downes E, Sikirica V, Gilabert-Estelles J, et al. The burden of uterine fibroids in five European countries. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 2010; 152: e?portletformname=visualization&hash=ed91aa59-cc77-4d09-abbd-d3a2a9b2886f. 7. Parker W, Falcone T, Falk S. [Publikacijos vieta nežinoma]: Up- ToDate, [Cituota 2015 m. rugpjūčio 19 d.] Laparoscopic myomectomy and other laparoscopic treatments for uterine leiomyomas (fibroids). [Internetas] prieinama iš: com. 8. Mečėjus G, Kuropatkinaitė I. Laparoskopinė miomektomija: veiksniai, lemiantys operacijos eigą ir pooperacinį laikotarpį. Medicinos teorija ir praktika, 2012, t. 18 (Nr. 4.1): Rossetti A, Sizzi O, Chiarotti F, Florio G. Developments in Techniques for Laparoscopic Myomectomy. JSLS: Journal of the Society of Laparoendoscopic Surgeons., 2007; 11(1): teorija ir praktika T. 21 (Nr. 4.3) 851

5 10. Stringer NH, Strassner HT, Lawson L, Oldham L, Estes C, Edwards M, et al. Pregnancy outcomes after laparoscopic myomectomy with ultrasonic energy and laparoscopic suturing of the endometrial cavity. J Am Assoc Gynecol Laparosc., 2001; 8: Holub Z. Laparoscopic myomectomy: Indications and limits. Ceska Gynekol., 2007; 72: Sizzi O, Rossetti A, Malzoni M, et al. Italian multicenter study on complications of laparoscopic myomectomy. J Minim Invasive Gynecol, 2007; 14: Stoica R, Bistriceanu I, Sima R, Iordache N. Laparoscopic myomectomy. Journal of Medicine and Life., 2014; 7(4): Jin C, Hu Y, Chen XC, et al. Laparoscopic versus open myomectomy--a meta-analysis of randomized controlled trials. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 2009; 145: Dubuisson JB, Chapron C, Levy L. Difficulties and complications of laparoscopic myomectomy. J Gynecol Surg., 1996; 12: Takeuchi H, Kuwatsuru R. The Indications, Surgical Techniques, and Limitations of Laparoscopic Myomectomy. JSLS: Journal of the Society of Laparoendoscopic Surgeons., 2003; 7(2): Drąsutienė G. (sud.). Akušerijos ir ginekologijos praktikos vadovas. Vilnius, Vilniaus universiteto leidykla, 2008; Kho KA, Nezhat CH. Evaluating the risks of electric uterine morcellation. JAMA, 2014; 311(9): Brölmann H, Tanos V, Grimbizis G, et al. Options on fibroid morcellation: a literature review. Gynecological Surgery, 2015; 12(1): doi: /s Brooks S E, Zhan M, Cote T, et al. Surveillance, epidemiology, and end results analysis of 2677 cases of uterine sarcoma Gynecol Oncol., 2004; 93: Mastrangelo G, Coindre J M, Ducimetière F, et al. Incidence of soft tissue sarcoma and beyond: a population-based prospective study in 3 European regions. Cancer., 2012; 118: Wright JD, Tergas AI, Cui R, et al. Use of Electric Power Morcellation and Prevalence of Underlying Cancer in Women Who Undergo Myomectomy. JAMA Oncol., 2015; 1(1): 69 77, doi: /jamaoncol Gautas 2015 m. spalio 5 d., aprobuotas 2015 m. spalio 26 d. Submitted October 5, accepted October 26, teorija ir praktika T. 21 (Nr. 4.3)