LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS VETERINARIJOS AKADEMIJA. Veterinarijos fakultetas. Liepa Krūminytė

Transcription

1 LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS VETERINARIJOS AKADEMIJA Veterinarijos fakultetas Liepa Krūminytė Supraventrikulinių ir ventrikulinių ekstrasistolijų šunims priežastys, diagnozavimo būdai ir gydymo ypatumai Canine supraventricular and ventricular extrasystoles causes, diagnostic methods and treatment Veterinarinės medicinos vientisųjų studijų MAGISTRO BAIGIAMASIS DARBAS Darbo vadovas: doc. dr. Aidas Grigonis Kaunas, 2016

2 DARBAS ATLIKTAS NEUŽKREČIAMŲJŲ LIGŲ KATEDROJE PATVIRTINIMAS APIE ATLIKTO DARBO SAVARANKIŠKUMĄ Patvirtinu, kad įteikiamas magistro baigiamasis darbas Supraventrikulinių ir ventrikulinių ekstrasistolijų šunims priežastys, diagnozavimo būdai ir gydymo ypatumai. 1. Yra atliktas mano paties (pačios). 2. Nebuvo naudotas kitame universitete Lietuvoje ir užsienyje. 3. Nenaudojau šaltinių, kurie nėra nurodyti darbe, ir pateikiu visą naudotos literatūros sąrašą. (data) (autoriaus vardas, pavardė) (parašas) PATVIRTINIMAS APIE ATSAKOMYBĘ UŽ LIETUVIŲ KALBOS TAISYKLINGUMĄ ATLIKTAME DARBE Patvirtinu lietuvių kalbos taisyklingumą atliktame darbe. (data) (autoriaus vardas, pavardė) (parašas) MAGISTRO BAIGIAMOJO DARBO VADOVO IŠVADA DĖL DARBO GYNIMO (data) (darbo vadovo vardas, pavardė) (parašas) MAGISTRO BAIGIAMASIS DARBAS APROBUOTAS KATEDROJE (KLINIKOJE) (aprobacijos data) (katedros (klinikos) vedėjo (-os) vardas, pavardė) (parašas) 1) 2) Magistro baigiamojo darbo recenzentai (vardas, pavardė) Magistro baigiamųjų darbų gynimo komisijos įvertinimas: (parašai) (data) (gynimo komisijos sekretorės (-iaus) vardas, pavardė) (parašas) 2

3 TURINYS SANTRUMPOS... 4 SANTRAUKA... 5 SUMMARY... 7 ĮVADAS LITERATŪROS APŽVALGA Širdies darbo ciklas ir jos fiziologinės savybės Širdies laidžioji sistema ir impulso susidarymo mechanizmas Širdies aritmijos, ekstrasistolija Supraventrikulinių ir ventrikulinių ekstrasistolijų priežastys šunims Supraventrikulinių ir ventrikulinių ekstrasistolijų diagnostika Anamnezės duomenys Širdies auskultacija Elektrokardiografija Rentgenografija Echokardiografija Laboratoriniai tyrimai Medžiagos mažinančios širdies raumens dirglumą TYRIMO MEDŽIAGA IR METODAI TYRIMO REZULTATAI REZULTATŲ APTARIMAS IŠVADOS LITERATŪROS SĄRAŠAS PRIEDAI

4 AV atrioventrikulinis mazgas DKM diliatacinė kardiomiopatija EKG elektrokardiograma SA sinoatrialinis mazgas i. v. angl. intravenous į veną i. m. angl. intramuscular į raumenis p. o. lot. per os per burną SANTRUMPOS 4

5 SANTRAUKA Supraventrikulinių ir ventrikulinių ekstrasistolijų šunims priežastys, diagnozavimo būdai ir gydymo ypatumai Liepa Krūminytė Magistro baigiamasis darbas Tyrimo medžiaga buvo renkama LSMU VA Dr. L. Kriaučeliūno smulkiųjų gyvūnų klinikoje ir apima metus. Darbo apimtis 59 puslapiai, jame pateikiama 18 paveikslų, 2 lentelės ir 13 priedų, panaudoti 45 literatūros šaltiniai. Pagrindinis darbo tikslas buvo išanalizuoti supraventrikulinių ir ventrikulinių ekstrasistolijų priežastis šunims, įvertinti diagnostikos metodus, išanalizuoti gydymo ypatybes šunims, turintiems tokius širdies ritmo sutrikimus, palyginti gydymui naudojamų vaistinių medžiagų veiksmingumą. Taip pat buvo detaliai išanalizuota visa tyrimui pateikta medžiaga, atlikta veiksnių, turinčių įtakos supraventrikulinių ir ventrikulinių ekstrasistolijų pasireiškimui, analizė. Didelis dėmesys buvo kreipiamas į vieną svarbesnių diagnostikos metodų, esant širdies ritmo sutrikimams elektrokardiografinį tyrimą ir jo metu gautus duomenis. Taip pat buvo išanalizuoti rentgenografinio, echokardiografinio, laboratorinių tyrimų metu gauti rezultatai. Atlikus duomenų analizę, buvo nustatyta, kad kasmet vidutiniškai buvo gydomi 262,4±2,2 gyvūnai. Vidutinis gydytų šunų skaičius per metus siekė 216±1,7, o kardiologinėmis ligomis kasmet vidutiniškai sirgo po 39±0,6 šunis. Nustatyta, kad pagrindinės priežastys šio ritmo sutrikimui pasireikšti yra DKM (47,6 proc.) ir endokardiozė (45,2 proc.). Taip pat buvo nustatyta, kad ventrikulinė ekstrasistolija pasireiškė 9,5 proc. dažniau nei supraventrikulinė ir didžiausią reikšmę tam turi šuns lytis bei kilmė, kadangi patinai sudarė 81 proc. (p<0,05), o grynaveisliai šunys 76,2 proc. (p<0,05) visų, atitinkančių magistro baigiamojo darbo temą, tirtų atvejų. Vidutinis tirtų šunų svoris buvo 20,9±2,3 kg, nors dažniausiai abiejų tipų ekstrasistolijos pasireiškė šunims, sveriantiems ne daugiau nei 10 kg (40,5 proc., p<0,05). Tiriamųjų šunų amžiaus vidurkis buvo 9,5±0,4 metų (p<0,05). Vertinant diagnostikos metodų taikymo dažnumą nustatyta, kad didžiausią reikšmę supraventrikulinėms ir ventrikulinėms ekstrasistolijoms diagnozuoti turi auskultacija ir elektrokardiografija. Kiti diagnostikos metodai buvo taikyti rečiau, kurių pagrindinis tikslas aritmijų atsiradimo priežasties aiškinimasis, organizmo būklės įvertinimas bei efektyvaus gydymo pritaikymas. Nustatyta, kad dažniausias klinikinis simptomas, sergantiems širdies ligomis ir pasireiškus širdies dirglumo funkcijos sutrikimui, buvo fizinio krūvio netoleravimas arba silpnumas (57,1 proc.), rečiausiai priverstinės padėtys (7,1 proc.). 5

6 Vertinant auskultacijos ir pulso palpacijos bei elektrokardiografijos metodu gautus duomenis buvo nustatyta, kad pulsas santykinai išliko nepakitęs 19 proc. rečiau nei buvo nustatytas pulso deficitas, o EKG ekstrasistolės dažniausiai dėstėsi pavieniui (73,8 proc. tirtų atvejų). Gydymui nuo supraventrikulinių ir ventrikulinių ekstrasistolijų buvo skirti skirtingi antiaritminiai preparatai: nuo supraventrikulinės ekstrasistolijos buvo taikytas gydymas diltiazemu (dozė: 0,5 2 mg/kg p. o. 3xd.), kuris visuomet buvo skiriamas su digoksinu, ar verapamiliu (dozė: 0,5 3 mg/kg p. o. 3 4xd.), o nuo ventrikulinės atenololis (dozė: 0,5 2 mg/kg p. o. 1xd.) ir sotalolis (dozė: 0,5 2 mg/kg p. o. 2xd.). Raktažodžiai: šuo, ekstrasistolija, aritmija, EKG. 6

7 SUMMARY Canine supraventricular and ventricular extrasystoles causes, diagnostic methods and treatment Liepa Krūminytė Master s Thesis The material for the study was collected at LUHS VA Dr. L. Kriaučeliūnas small animals clinic between years 2011 and Research consists of 59 pages, including 18 pictures, 2 tables and 13 annexes. For the thesis, 45 different literature sources were used in total. The main objective of the work was to analyze the causes of supraventricular and ventricular extrasystoles for dogs, evaluate the methods of diagnostics, examine the treatment characteristics for dogs with such heart rhythm disorders as well as compare the effectiveness of medicinal substances used in the treatment process. In addition to that, the material for the analysis and factors affecting supraventricular and ventricular extrasystoles manifestation analysis were analyzed in detail, putting emphasis on one of the major diagnostic techniques in cases of cardiac rhythm disorders electrocardiographic study and data received from it. The work also analyzes the results obtained through X ray, echocardiography, laboratory tests. The data analysed presented the following results: there have been 262.4±2.2 animals on average, that have been treated every year. Average number of dogs treated per year added up to 216±1.7, of which 39±0.6 dogs have been diagnosed with cardiological diseases. Two main causes for this disorder are dilated cardiomyopathy (47.6 %) and endocardiosis (45.2 %). It was also found out, that the ventricular extrasystoles was 9.5 % more frequent than supraventricular, and the most significance to this arrhythmia have dogs sex and origin, which is indicated by the fact that males accounted for 81 % (p<0.05), while purebreds 76.2 % (p<0.05) of all the cases studied, that correspond to masters thesis topic. Average weight of the dogs researched was 20.9±2.3 kilos, although in most cases, both types of extrasystoles occurred with dogs weighing less than 10 kilos (40.5 %, p<0.05). The average age of the dogs examined was 9.5±0.4 years (p<0.05). While valuating the methods of frequency of diagnostics, it was found, that the greatest significance to diagnose supraventricular and ventricular extrasystoles, have auscultation and electrocardiography. Other methods of diagnostics were implemented less frequently and their main purpose was the interpretation of the cause of the arrhythmia, evaluation of the body condition and effective treatment tailoring. It was found, that the most frequent symptom for those, with cardiac diseases and occurring of cardiac irritability dysfunction, was physical exercise intolerance or weakness (57.1 %), while the least often symptom reported forced positions (7.1 %). 7

8 Weighing in on findings of auscultatory, pulse palpation and electrocardiography examination methods, it was found out that the heart rate remained unchanged 19 % less frequently than the pulse deficit was diagnosed, and in the EKG extrasystoles occured rarely (73.8 % of all the cases studied). For the treatment from the supraventricular and ventricular extrasystoles, different antiaryhmic agents were assigned: supraventricular extrasystoles were treated with diltiazem (dose: mg/kg p. o. 3xd.) which has always been prescribed together with digoxin, or verapamil (dose: mg/kg p. o. 3 4xd.), whereas ventricular extrasystoles with atenolol (dose: mg/kg p. o. 1xd.) and sotalol (dose: mg /kg p. o. 2xd.). Key words: dog, extrasystole, arrhythmia, ECG. 8

9 ĮVADAS Kardiovaskulinė sistema gyvame organizme atlieka svarbias funkcijas aprūpina audinius deguonimi, maisto medžiagomis; šalina medžiagų apykaitos produktus ir anglies dioksidą iš audinių; reguliuoja kūno temperatūrą, vandens bei elektrolitų balansą (1). Širdis, kaip centrinė kardiovaskulinės sistemos dalis, užtikrina nuolatinę kraujo cirkuliaciją kraujagyslėmis ritmiškai susitraukinėdama. Hemodinamikos pokyčiai gali atsirasti dėl įvairių širdies aritmijų, kurių metu širdies kameros praranda elektromechaninį sinchroniškumą ir nevienodas kraujo kiekis išstumiamas į kraujagyslių sistemą (2). Supraventrikulinėms ar ventrikulinėms ekstrasistolijoms bei kitoms aritmijoms pasireikšti įtakos turi daugelis priežasčių ir yra susijusios su širdies ir kitų organizmo sistemų ligomis ar būsenomis (3). Priešlaikinių prieširdžių susitraukimų pasitaiko ir sveikų šunų širdies darbo ciklo metu, tačiau gyvūnui senstant tokių priešlaikinių susitraukimų skaičius išauga. Dažnai pasireiškiantys priešlaikiniai prieširdžių susitraukimai gali sąlygoti paroksizminę ar net ilgai trunkančią prieširdžių tachiaritmiją, o ši gali peraugti į dar rimtesnę organizmo būklę prieširdžių virpėjimą (4). Ventrikulinės ekstrasistolijos pasireiškimas taip pat turi didelės reikšmės širdies darbui, kadangi priešlaikinių kompleksų sąlygota ventrikulinė tachiaritmija neretai perauga į skilvelių virpėjimą (5). Skilvelių virpėjimas dažnai baigiasi staigia gyvūno gaišatimi (4). Abiejų rūšių ekstrasistolijoms diagnozuoti pakanka dviejų diagnostikos metodų auskultacijos ir elektrokardiografijos. Elektrokardiografijos metodo pagalba galima tiksliai diferencijuoti ar ekstrasistolės yra supraventrikulinės kilmės, ar kyla skilvelių miokarde. Nemažiau svarbūs ir kiti diagnostikos metodai naudojami kardiologiniams pacientams tirti, leidžiantys nustatyti širdies dirglumo ir laidumo sutrikimų priežastis, įvertinti gyvūno organizmo būklę, parinkti tinkamą gydymą. Širdies ritmui kontroliuoti neretai naudojami antiaritminiu poveikiu pasižymintys medikamentai, veikiantys širdies jonų kanalus. Aritmogenezės slopinimas medikamentais padeda atkurti hemodinamikos stabilumą (2). Remiantis literatūros duomenimis, kiekvienam pacientui individualiai pritaikius gydymą galima išvengti priešlaikinių kompleksų pasireiškimo proc. ir tokiu būdu sumažinti tikimybę atsirasti prieširdžių ar skilvelių virpėjimui, apsaugoti gyvūną nuo staigios gaišaties bei pašalinti ar palengvinti pasireiškusius klinikinius simptomus, atsiradusius sutrikusios hemodinamikos pasekoje (3). Darbo tikslas: išanalizuoti supraventrikulinių ir ventrikulinių ekstrasistolijų priežastis šunims, įvertinti diagnostikos metodus, išanalizuoti gydymo ypatybes šunims, turintiems tokius širdies ritmo sutrikimus, palyginti gydymui naudojamų vaistinių medžiagų veiksmingumą. Darbo uždaviniai: 1. Išanalizuoti pagrindines priežastis, lemiančias supraventrikulines ir ventrikulines ekstrasistolijas. 9

10 2. Išnagrinėti supraventrikulinių ir ventrikulinių ekstrasistolijų diferencinę diagnostiką remiantis EKG. 3. Išanalizuoti vaistines medžiagas, naudojamas gydyti nuo prieširdžių ir skilvelių ekstrasistolių, įvertinti ir palyginti jų efektyvumą. 10

11 1. LITERATŪROS APŽVALGA 1.1. Širdies darbo ciklas ir jos fiziologinės savybės Širdies darbo ciklas susideda iš keturių fazių: I ir II sistolė, III ir IV diastolė. Pirmoji sistolės fazė prasideda, kai visi širdies vožtuvai yra uždaryti ir palaikomas pastovus kraujo spaudimas skilveliuose. Kraujo spaudimas skilveliuose greitai pakyla (angl. isovolumetric contraction). Antroji, kai skilveliuose pakilęs kraujo spaudimas atidaro pusmėnulinius vožtuvus ir kraujas išstumiamas į arterijas (angl. ejection). Trečioji fazė apibūdinama kraujo spaudimo sumažėjimu abiejuose skilveliuose po kraujo išstūmimo ir diastolės pradžia (angl. isovolumetric relaxation). Nukritus kraujo spaudimui skilveliuose, atsidaro atrioventrikuliniai vožtuvai ir kraujas pasyviai teka iš prieširdžių į skilvelius ketvirtoji fazė (angl. filling). Kai skilveliai būna beveik prisipildę, prasideda prieširdžių susitraukimas, dėl to užsidaro atrioventrikuliniai vožtuvai ir ciklas kartojasi. Toks ritmiškas prieširdžių ir skilvelių darbas vadinamas koordinuotu atrioventrikuliniu susitraukimu (6). Dešiniojo ir kairiojo skilvelių ciklas yra beveik identiškas, skiriasi tik maksimalus sistolinis spaudimas, kuris dešiniajame skilvelyje sieka mmhg, o kairiajame mmhg (7). Keturkamerinės žinduolių širdies dydis koreliuoja tarp fizinio aktyvumo laipsnio ir gyvūno rūšies bei veislės (sudaro 0,3 1 proc. kūno svorio). Kaip pavyzdį galima pateikti penimos kiaulės širdies dydį, kuri sudaro 0,3 proc. kūno svorio, tuo tarpu atletiško kurto ir grynaveislio žirgo širdis sudaro 1,2 proc. kūno svorio (7). Širdis raumeninis organas, kuris per visą naminio gyvūno gyvenimą susitraukia milijonus kartų (7). Specialus raumens tipas, kuris skiriasi nuo kitų raumeninių audinių tipų, randamų organizme, geba reguliuoti širdies susitraukimo dažnį ir palaikyti reguliarų širdies ritmą (8). Širdies raumens skaidulos atlieka tokią pačią funkciją kaip ir skeleto skersaruožiai raumenys, tačiau skiriasi nuo jų keliais aspektais individualios miokardo ląstelės yra sujungtos šakomis į tinklą ir greitai perduoda impulsus už ląstelės ribų, todėl gali funkcionuoti kaip vienas vienetas; susitraukimo trukmė ir refrakteriškumo periodai yra ilgesni; susitraukimas vyksta ne visa jėga ir nepilnai, nes širdies raumens įtempimas siekia skeleto skersaruožio raumens įtempimo (9,7). Širdis pasižymi tam tikromis fiziologinėmis savybėmis: Automatizmu pasireiškiančiu unikalia savybe savaime susijaudinti ir susikurti elektrinius impulsus be nervinės stimuliacijos. Širdies laidžiosios sistemos ląstelės gali susijaudinti savaime (10). Laidumu gebėjimu perduoti sujaudinimo impulsus gretutinėms ląstelėms. Šia savybe pasižymi laidumo ir darbinio miokardo skaidulos, kurios skiriasi impulso plitimo greičiu (10). Dirglumu apibūdinamu širdies laidumo ir darbinio miokardo skaidulų atsaku į dirgiklį, kuriose kaip atsakas gali kurtis veikimo potencialas, turintis galimybę plisti į gretimas skaidulas. Širdies 11

12 skaidulų dirglumas kinta priklausomai nuo širdies ciklo fazės (10). Sistolės metu širdies skaidulos nesujaudinamos ir tai vadinama absoliučiu refrakteriškumo periodu (4). Kontraktiliškumu gebėjimu atsakyti į miokardo skaidulų sujaudinimą, kurį sukelia darbinio miokardo skaidulos. Jos nuolat gaudamos impulsus susitraukia ir atsipalaiduoja vyksta sistolė ir diastolė (10) Širdies laidžioji sistema ir impulso susidarymo mechanizmas Širdies raumuo sudarytas iš dviejų tipų ląstelių ląstelių, kurios inicijuoja elektrinius impulsus ir ląstelių, kurios atsako į elektrinius impulsus susitraukdamos (6). Specializuotų ląstelių grupės, gebančios generuoti elektrinį impulsą ir perduoti jį iš prieširdžių į skilvelius, sudaro širdies laidžiąją sistemą. Laidžiosios sistemos komponentai negali būti atskirti nuo darbinių miokardo elementų (11). Sinchroniniam ir nuosekliai einančiam prieširdžių ir skilvelių susitraukimui reikalinga greita specializuotų kardiomiocitų aktyvacija (12). Širdies audinyje randami du skirtingi mazgai arba kitaip vadinamos specializuotos ląstelių grupės. Vienas jų yra sinoatrialinis (SA) mazgas, dažnai vadinamas ritmo vedliu (8). Jame generuojama elektrinio impulso banga, kuri plinta už SA mazgo ribų per dešiniojo prieširdžio kardiomiocitus ir Bachmann o pluoštą į kairįjį prieširdį. Plisdamos bangos galiausiai susilieja vienintelėje jungtyje tarp prieširdžių ir skilvelių atrioventikuliniame (AV) mazge (7). Šis mazgas perduoda elektrinį impulsą iš SA mazgo į skilvelius. Plitimas palyginus yra lėtas, tačiau tai leidžia skilveliams susitraukti skirtingu laiku nei susitraukia prieširdžiai ir atsiranda laiko srūvančiam kraujui užpildyti skilvelius (8). Toliau elektrinis impulsas, praėjęs AV mazgą, plinta specializuota laidžiosios sistemos dalimi Hiso pluoštu, kuris dalijasi į kairę ir dešinę kojytes, o šios išsišakodamos į Purkinje skaidulas. Hiso Purkinje laidžioji sistema plačiai išsišakoja po skilvelių miokardą ir taip užtikrina greitą impulso perdavimą raumeninėms ląstelėms (7). Jau minėta ankščiau, kad elektrinis ląstelių aktyvumas pirmiausia kyla SA mazge. Sveiki prieširdžių ir skilvelių miocitai negali spontaniškai depoliarizuoti (13). Šis mazgas neturi pastovaus ramybės potencialo. Jo ląstelės, generuojančios elektrinius impulsus, sukelia prieširdžių ląstelių depoliarizaciją iškart po kiekvienos repoliarizacijos (6). Kardiomiocitai vienas su kitu sujungti laidžiais įterptiniais diskais, dėl kurių galima laisva jonų difuzija ir veikimo potencialo plitimas (7). Tai vyksta dėl spontaninės diastolinės depoliarizacijos, sukeliamos Na + jonams judant į ląstelės vidų. Pamažu depoliarizuojantis membranai, aktyvinami Ca 2+ jonų kanalai, pro kuriuos į ląstelės vidų plūsta Ca 2+ jonai. Ca 2+ jonų kiekis ląstelėse pasiekia maksimalias reikšmes ir depoliarizacijos banga plinta į kitas širdies ląsteles. Vėliau SA mazgo ląstelių membranos tampa jautrios K + jonams, jų srovė sukelia membranos repoliarizaciją ir ciklas vėl kartojasi iš pradžių (14). Šių kanalų veikla dažnai veikiama medikamentais 12

13 (6). Širdies raumens elektrinį aktyvumą (depoliarizaciją ir repoliarizaciją) galima įvertinti užrašant elektrokardiogramą (EKG) (3) Širdies aritmijos, ekstrasistolija Aritmogenezės, arba nenormalaus širdies ritmo, atsiradimas priklauso nuo kelių faktorių. Ryškūs ar subklinikiniai miokardo struktūros ar funkcionalumo pakitimai gali sąlygoti širdies elektrofiziologines savybes ir predisponuoti aritmijų atsiradimą. Tokie struktūriniai ir funkciniai miokardo pakitimai pasireiškia širdies ligų, nepakankamumo atveju ar būna nulemti genetinių bei aplinkos faktorių (3). Daugelis autorių aritmijomis vadina širdies jaudrumo ir laidumo sutrikimus. Dažniausi širdies jaudrumo sutrikimai yra šie: sinusinė bradikardija, sinusinė tachikardija, ekstrasistolija, prieširdžių plazdėjimas ir virpėjimas, skilvelių virpėjimas, lėtasis ektopinis ritmas. Laidumo sutrikimai yra sinoatrialinė, prieširdinė, atrioventrikulinė ir intraventrikulinė blokados (4). Ekstrasistolija tai viena iš galimų širdies aritmijų formų, kurios požymis ekstrasistolė priešlaikinis, per ankstyvas širdies susitraukimas, sutrikdantis reguliarią širdies veiklą (15). Išskiriamos dvi pagrindinės priešlaikinių širdies susitraukimų kategorijos supraventrikuliniai priešlaikiniai širdies susitraukimai arba supraventrikulinės ekstrasistolės bei ventrikuliniai priešlaikiniai širdies susitraukimai arba ventrikulinės ekstrasistolės (16). Supraventrikulinės ekstrasistolės dar yra vadinamos prieširdžių ekstrasistolėmis, o ventrikulinės skilvelių. Supraventrikulinės ekstrasistolės gali formuotis skirtingose prieširdžių vietose koronariniame sinuse, Bachmann o pluošte, AV mazge, kituose laidžiosios sistemos pluoštuose ar dešiniajame prieširdyje, netoliese tuščiosios venos, ventrikulinės daugelyje skilvelio miokardo vietų (13,7). Pagal supraventrikulinių ar ventrikulinių kompleksų EKG dažnį, matomas reiškinys (aloritmija) gali būti vadinamas bigeminija kai kas antras kompleksas yra priešlaikinis, trigeminija kas trečias ar kvadrigeminija kai priešlaikinis kompleksas atsiranda po trijų normalių sinusinių kompleksų. Pagal formą išskiriamos kelios priešlaikinių kompleksų rūšys vienarūšės ar daugiarūšės ekstrasistolės. Vienarūšės būna panašios ar net vienodos išvaizdos, o daugiarūšių išvaizda skiriasi viena nuo kitos. Supraventrikuliniai ir ventrikuliniai kompleksai gali būti pavieniai, dėstytis poromis (kupletais), grupėmis po tris ir daugiau (3). Trijų ar daugiau, vienas po kito sekančių, ventrikulinių priešlaikinių kompleksų buvimas EKG jau yra vadinama ventrikuline tachikardija. Toks periodas, besitęsiantis trumpiau nei 30 sekundžių yra vadinamas paroksizmine tachikardija, ilgiau nei 30 sekundžių ilgalaike (13). 13

14 1.4. Supraventrikulinių ir ventrikulinių ekstrasistolijų priežastys šunims Supraventrikulinės ir ventrikulinės ekstrasistolijos kyla padidėjus miokardo dirglumui, esant įvairioms miokardo ligoms (pirminės priežastys) bei neįprastoms organizmo būsenoms, tiesiogiai nesusijusioms su širdimi (antrinės, sisteminės priežastys) (3). Predisponuojantys faktoriai širdies supraventrikulinėms ir ventrikulinėms aritmijoms (tarp jų ir ekstrasistolijoms) atsirasti dažnai būna bendri. Supraventrikulinių ir ventrikulinių aritmijų atsiradimas siejamas su mitralinio vožtuvo nepakankamumu ir miokardo fibroze, diliatacine kardiomiopatija (DKM), širdies neoplazija, išemija, širdinio kateterio implantacija ar kitokiu mechaniniu miokardo dirginimu. Iš ekstrakardinių predisponuojančių faktorių, bendrų abiems ekstrasistolių rūšims pagal kilimo vietą, yra elektrolitų disbalansas, acidozė/alkalozė, hipoksija, tireotoksikozė, elektrošokas, padidėjęs simpatinės nervų sistemo aktyvumas dėl skausmo, nerimo ar karščiavimo, centrinės nervų sistemos ligos (3). Lėtinė širdies vožtuvų liga, kitaip dar yra vadinama endokardioze arba širdies vožtuvų miksomatozine, ar degeneracine liga. Endokardiozė bene dažniausiai sutinkamas širdies susirgimas šunims, sudarantis net 75 proc. kardiologinių atvejų vien Šiaurės Amerikoje (17). Ši liga turi ilgą subklinikinį periodą, todėl daugeliui šunų širdies nepakankamumo simptomai taip ir nespėja pasireikšti ir jie gaišta dėl kitų priežasčių (18). Liga, ypač pažeidžiant mitralinį vožtuvą, yra plačiai paplitusi, tačiau dažniau serga mažų ar vidutinių veislių šunys, tokie kaip papiljonai, pudeliai, čihua hua, taksai ar kavalieriaus karaliaus Karolio spanieliai (19). Pasitaiko atvejų ir tarp didelių veislių atstovų, tačiau vožtuvų pakitimai šiek tiek skiriasi morfologiniai pokyčiai būna mažiau išreikšti, tačiau vožtuvo nepakankamumas būna aukštesnio laipsnio (20). Remiantis S. M. Oliveira ir kt. (21) tyrimo duomenimis, atrinkus rizikos grupę atitinkančius sveikus šunis ir šunis, kuriems jau pasireiškė mitralinio vožtuvo degeneracinė liga bei jos sąlygotas širdies nepakankamumas, atlikus Holterio monitoringą, buvo nustatytos supraventrikulinės ir ventrikulinės ektrasistolės. Supraventrikulinės ekstrasistolės buvo nustatytos visiems tirtiems šunims, t.y. sveikiems šunims, šunims su mitralinio vožtuvo degeneracine liga bei šunims su mitralinio vožtuvo degeneracine liga ir širdies nepakankamumu. Tuo tarpu ventrikulinės ektrasistolės buvo užfiksuotos tik sergantiesiams. Yra duomenų, jog vidutinio dydžio šuniui, sveriančiam 25 kg ir sergančiam endokardioze, buvo aptikta ventrikulinė tachikardija su ventrikulinių ekstrasistolių grupėmis (20). DKM nereta širdies nepakankamumo priežastis didelių veislių šunims (3). Sergant šia miokardo liga, sumažėja miokardo kontraktiliškumas, išsiplečia (diliatuoja) kairysis ar abu skilveliai, vystosi ekscentrinė hipertrofija (padidėja kairiojo skilvelio masė, tačiau suplonėja sienelės), dažnos tachiaritmijos, progresuoja sistolinė disfunkcija (4,3). DKM yra skirtingų patologinių procesų ir metabolinių defektų, vykstančių miokardo ląstelių matrikse, galutinė stadija. Ji pradeda progresuoti 14

15 nepastebimai ir vystosi gana ilgą laiką be jokių klinikinių požymių. Kai širdies minutinis tūris sumažėja, aktyvuojamos kompensacinės sistemos (simpatinė nervų sistema, humoralinė reguliacija), padedančios palaikyti širdies sistolinę funkciją: pagreitindamos širdies susitraukimų dažnį ir palaikydamos normalų kraujo spaudimą kraujagyslėse. Tačiau dėl neurohumoralinės sistemos aktyvavimo greičiau progresuoja miokardo patologija, o galiausiai padidėjęs ventrikulinis diastolinis spaudimas provokuoja aritmijas. Sergantiems DKM dažniausiai sutinkamos aritmijos yra prieširdžių virpėjimas (fibriliacija) ir ventrikulinės tachiaritmijos su priešlaikiniais ventrikuliniais kompleksais (3). S. W. M. Martin ir kt. (22) duomenimis, iš 369 DKM atvejų, 365 šunys buvo grynaveisliai, 93 proc. šunų svėrė daugiau nei 15 kg, 73 proc. iš jų sudarė patinai, o 89 proc. buvo nustatyta aritmija ir kiti ligai būdingi simptomai (dusulys, kosulys, plaučių edema, skysčiai krūtinės ląstoje). Liga dažniau diagnozuojama didelių ir gigantiškų veislių šunims, tačiau neretai pasitaiko ir spanielių veislės atstovams (4). Dažniausiai ši liga buvo diagnozuota Dobermano pinčeriams (59 atvejai), bokseriams (53 atvejai), dogams (38 atvejai) ir kokerspanieliams (30 atvejų), vokiečių aviganiams (24 atvejai) ir kt. (22). Nors DKM serga vidutinio amžiaus šunys (4 8 metų), pasitaiko atvejų, jog ji diagnozuojama ir labai jauniems šunims (kelių savaičių ar mėnesių amžiaus) (4). Yra duomenų, jog jauniausias DKM sirgęs šuo buvo 3 mėnesių borderkolis. EKG buvo atlikta 349 šunims, iš kurių 45 proc. buvo nustatytas prieširdžių virpėjimas, 31 proc. ventrikuliniai priešlaikiniai kompleksai ir 9 proc. supraventrikuliniai priešlaikiniai kompleksai. Ventrikuliniai priešlaikiniai kompleksai daugiausia pasireiškė bokseriams (52,8 proc.) ir Dobermano pinčeriams (44 proc.), o supraventrikuliniai priešlaikiniai kompleksai dažniausiai buvo registruojami bokseriams (25 proc.) ir vokiečių aviganiams (14 proc.). Tik 11 proc. šunų nepasireiškė aritmija, tačiau visiems iš jų dėl kardiomegalijos buvo pailgėjusi QRS kompleksų trukmė ar matoma S T intervalo depresija (22). Šunų perikardo ligos sudaro tik 1 proc. visų pasitaikančių kardiovaskulinės sistemos susirgimų ir dažnai pasireiškia perteklinio skysčio susikaupimu perikardo ertmėje (23,4). Perteklinis skysčio susikaupimas širdies maišelyje turi didelės įtakos hemodinamikai. Lėtas skysčio kaupimąsis sąlygoja perikardo išsiplėtimą ir hipertrofiją, kuris pradžioje yra toleruojamas, tačiau vėliau ima spausti dešinįjį prieširdį ir skilvelį (lėtinė tamponada). Jei skysčiai perikardo maišelyje susikaupia per trumpą laiką, tai vadinama ūmia tamponada. Esant šioms būklėms, sumažėja širdies išstumiamo kraujo kiekis, atsiranda hipotenzija ir dešinės širdies pusės stazinis nepakankamumas (4). Perteklinio skysčio kaupimąsi širdies maišelyje gali sąlygoti daugelis priežasčių. Bene dažniausiai tai yra siejama su miokardo ir perikardo neoplazija ir idiopatiniu perikarditu. Kiek rečiau sutinkamos priežastys yra bakterinės ir grybinės kilmės infekcijos, svetimkūniai širdyje, koaguliopatijos (23). Bakteremija ir bakterinis endokarditas ar perikarditas dažnai pažeidžia miokardą, sukeldami pūlingą uždegimą, susidaro abscesai. Išsivysčius miokarditui, prasideda aritmijos ir laidumo sutrikimai (3). Užrašant EKG infekciniu endokarditu 15

16 sergantiems šunims, 45 proc. tirtųjų buvo nustatytos aritmijos ir laidumo sutrikimai. Iš jų 11 nustatyta ventrikulinė ekstrasistolija (iš jų 2 ventrikulinė bigeminija ar trigeminija) ir 1 supraventrikuliniai priešlaikiniai kompleksai (24). Navikiniai širdies susirgimai šunims pasitaiko gana retai, tačiau daugiau nei 50 proc. šunų tai sąlygoja skysčių kaupimąsi perikarde (23,25). Hemangiosarkoma, kaip pirminis navikas, dažnai formuojasi dešiniajame prieširdyje ir neretai sutinkama vokiečių aviganiams. Tuo tarpu bokseriams, chemodektomos randamos ties širdies pagrindu (4). Antriniai navikai širdyje, kilę dėl metastazių, taip pat gali būti hemangiosarkoma ar adenokarcinoma, osteosarkoma, mastocytoma, limfoma ir kt. (25) metais buvo aprašytas klinikinis atvejis, kuomet 9 metų amžiaus, 37 kg sveriančiam Labradoro retriveriui buvo diagnozuota širdies limfosarkoma, kaip pirminė skysčių perikarde susikaupimo priežastis, o auskultacijos metu buvo girdimos ekstrasistolės su jas lydinčiu pulso deficitu. Užrašius EKG, sinusinis ritmas daugiausia buvo reguliarus, tačiau periodais sekė pagreitėjęs širdies idioventrikulinis ritmas ir buvo matomos pavienės ventrikulinės ekstrasistolės (23). Yra duomenų, jog tiriant 9 šunis, kuriems buvo patvirtinta chemodektoma, 5 iš jų pasireiškė hidrotoraksas, 2 hidroperikardas, o EKG 5 iš 9 šunų pasireiškė ankstyvi, pavieniai ar kupletais išsidėstę priešlaikiniai ventrikuliniai kompleksai (26). P. S. Shaw ir E. J. Rush (27) teigia, kad elektrokardiografijos metodu tiriant tokius šunis, kuriems dėl vienokių ar kitokių priežasčių širdies maišelyje kaupiasi skysčiai, dažniausiai yra sutinkama sinusinė tachikardija, o ventrikulinės ekstrasistolės pasitaiko kur kas rečiau, tačiau dažnai matomos atliekant perikardocentezę ar po jos. Šunims ūmus miokardo infarktas, dėl širdį maitinančių kraujagyslių pažeidimo, sutinkamas itin retai ir paprastai būna susijęs su tokiomis ligomis, kurių metu yra padidėjusi rizika formuotis embolams ar trombams. Šioms ligoms yra priskiriamas bakterinis endokarditas, neoplazijos, kai kurios inkstų ligos, hemolizinė anemija, ūmus pankreatitas, koaguliopatijos ar gliukokortikoidų naudojimas. Infarkto metu yra pažeidžiamos miokardo ląstelės ir vystosi jų nekrozė (3). Šunims, kuriems dirbtinai buvo sukelta prieširdžių miokardo išemija, savaitei ligatūruojant koronarinės arterijos šaką, padidėjo ektopinio automatizmo aktyvumas, pasireiškęs supraventrikulinėmis ekstrasistolėmis bei prieširdžių tachiaritmijomis. Šiems šunims supraventrikulinių ekstrasistolių skaičius išaugo 20 kartų (28). Ūmus miokardo pažeidimas gali ištikti ne tik dėl pirminių priežasčių, tačiau gali būti susijęs ir su kitomis organizmo sistemomis. Iš tokių dažniausiai pasitaikančių priežasčių yra skrandžio užsisukimas ir išsiplėtimas bei uždara krūtinės ląstos trauma. Skrandžio užsisukimo ir išsiplėtimo metu sumažėja širdies išstumiamo kraujo kiekis, atsiranda hipotenzija ir sutrinka kraujotaka vainikinėmis kraujagyslėmis, dėl to ištinka subendokardinė nekrozė ir atsiranda ventrikulinės aritmijos. Atlikus Holterio monitoringą 21 iš 28 šunų su skrandžio užsisukimu ir išsiplėtimu, buvo nustatyti miokardo pažeidimo požymiai (aritmijos, ventrikulinės ekstrasistolės, tachikardija). Uždaros krūtinės traumos gali sukelti miokardo kontūziją ar 16

17 trauminės kilmės miokarditą (29). Potrauminio miokardo pažeidimo sąlygotos aritmijos paprastai pasireiškia per valandas ir dažniausiai tai būna ventrikulinės ekstrasistolės, ventrikulinė tachikardija ir pagreitėjęs idioventrikulinis ritmas ( k/min ar nežymiai greičiau). Supraventrikulinės tachiaritmijos ar bradiaritmijos pasitaiko žymiai rečiau (3). Iš sisteminių predisponuojančių faktorių aritmijoms atsirasti yra įvardijamos ir kelios anemijų rūšys. Iš jų šunims neretai sutinkama hemolizinė mažakraujystė, kurios viena iš priežasčių yra babeziozė (30,3). Babezioze sergantiems šunims būna ne tik mažakraujystė, bet ir hipotenzija, hipokalemija ar hiperkalemija, metabolinė acidozė, hipoksemija ir uremija, dėl kurių atsiranda pokyčiai, matomi EKG. Sergantiems babezioze šunims užrašius EKG, 15 (12,4 proc.) buvo nustatytos aritmijos, iš kurių 8 buvo matomos ventrikulinės ekstrasistolės. Aprašyto tyrimo metu, vienam iš šunų buvo taikytas gydymas antiaritminiais preparatais dėl ypač dažnų ventrikulinių ekstrasistolių (30). Krūtinės ląstos operacijos, mechaninis miokardo dirginimas dar viena supraventrikulinių ir ventrikulinių ekstrasistolijų pasireiškimo priežastis. Prie krūtinės ląstos operacijų yra priskiriamos lobektomija (šalinamos plaučių skiltys) ir pneumonektomija (plaučio rezekcija). Šios operacijos užsienio šalyse atliekamos žmonėms ir šunims, esant metastazėms plaučiuose. Analizuojant pooperacinio laikotarpio EKG duomenis šunims nustatyta, kad po tokių operacijų buvo pasireiškusios aritmijos, taip pat ir supraventrikulinės ar ventrikulinės ekstrasistolės, kurios praeidavo savaime ar tekdavo naudoti medikamentus (31). K. Z. Saritaş ir kt. (32) duomenimis, ventrikulinės ekstrasistolės buvo pasireiškusios ir po chirurginio gydymo 6 šunims, užsikrėtusiems Dirofilaria immitis kirmelėmis. Apskritai, šis parazitinis susirgimas dažnai sąlygoja dešinės širdies pusės išsiplėtimą ir hipertrofiją dėl pakilusio sistolinio kraujo spaudimo (plaučių arterijos hipertenzijos). Apie miokardo pažeidimo laipsnį rodo specialus troponino I baltymo koncentracijos tyrimas (3). Diagnozuojant dirofiliariozę, buvo atliktas troponino I koncentracijos tyrimas ir jo reikšmė buvo pakilusi bei siekė 3,62±4,78 ng/ml, kai sveikų šunų organizme randama koncentracija yra 0,78±0,22 ng/ml (33). Simpatinė nervų sistema turi palyginti didelę įtaką visai kardiovaskulinei sistemai. Ji aktyvina širdies darbą (teigiamas chronotropinis veikimas), didina jos susitraukimo jėgą (teigiamas inotropinis veikimas), didina jaudrumą (teigiamas batmotropinis veikimas), skatina impulso laidumą laidžiąja sistema (teigiamas dromotropinis veikimas), sutraukia kraujagyslių spindį, pagreitina kvėpavimą, didina adrenalino išskyrimą (7). Priešingu poveikiu širdies veiklai pasižymi klajoklis nervas, kurio stimuliacija slopina širdies darbą. Širdies simpatinės (n. sympaticus) ir parasimpatinės (n. vagus) nervų sistemos skaidulos dėstosi po širdies endokardu. Prieširdžiuose simpatinio nervo skaidulų yra kur kas mažiau nei skilveliuose (34). Simpatinės ir parasimpatinės nervų sistemos aktyvumo disbalansas įvardijamas kaip lėtinio širdies nepakankamumo progresavimo veiksnys ir glaudžiai siejamas su aritmijų atsiradimu, skilvelių miokardo išsiplėtimu ir staigia gaišatimi dėl širdies nepakankamumo (35). 17

18 Elektrolitų disbalansas gali pakeisti širdies jonų pusiausvyrą ir predisponuoti aritmijų atsiradimą arba priešingai pasižymėti antiaritminiu poveikiu net jei širdies raumuo yra nepažeistas (36). Hipokalemija ir hipomagnezemija predisponuoja ventrikulinių aritmijų atsiradimą, veikiant ląstelių elektrofiziologines savybes (3). Hipokalemija žymiai sulėtina AV mazgo laidumą šuns širdyje dėl neigiamo dromotropinio poveikio, o dėl lėtai vykstančios depoliarizacijos skilvelių miokarde gali kilti spontaninis aktyvumas (37) Supraventrikulinių ir ventrikulinių ekstrasistolijų diagnostika Anamnezės duomenys Prieš pradedant klinikinę gyvūno apžiūrą, visuomet yra kreipiamas dėmesys į gyvūno veislę, amžių, lytį, savininko pastebėtus ligos simptomus (6). Priklausomai nuo supraventrikulinių ir ventrikulinių ekstrasistolijų atsiradimo priežasties, pasireiškiantys požymiai dažniausiai būna fizinio krūvio netoleravimas, paūmėjęs kosulys, ypač naktį ar anksti ryte bei fizinio aktyvumo metu, silpnumas, letargija, tachipnėja, dispnėja, anoreksija, atsiradusios priverstinės padėtys dėl ascito ir trumpalaikės sinkopės dėl kraujotakos nepakankamumo (3) Širdies auskultacija Širdies auskultacija leidžia įvertinti širdies susitraukimo dažnį, ritmą, ūžesius ar kitus nebūdingus širdies garsus (1). Širdies garsai atsiranda dėl turbulentiško kraujo tekėjimo ir yra susiję su gretimų audinių vibracija širdies ciklo metu. Daugelis tokių garsų yra per žemo dažnio ir intensyvumo, todėl negirdimi (3). Vienu metu atliekant auskultaciją ir palpuojant femoralinį pulsą, galima nustatyti pulso deficitą (1). Girdimi auskultacijos metu garsai klasifikuojami į du tipus širdies tonus (trumpos trukmės garsai) ir širdies ūžesius (ilgesnės trukmės garsai, girdimi ir tyliuoju širdies ciklo metu). Šie garsai apibūdinami pagal jų dažnumą, intensyvumą (garsumą), trukmę, kokybę (tembrą) ir vietą (3). Yra keturi širdies tonai, tačiau sveikoje širdyje girdimi tik du, dėl koreliacijos tarp kraujo tėkmės ir vožtuvų užsidarymo. Pirmasis tonas (S1) girdimas užsidarant atrioventrikuliniams vožtuvams (mitraliniui ir triburiui), antrasis (S2) užsidarant pusmėnuliniams vožtuvams (aortos ir plaučių arterijos) (1). S1 tonas rodo skilvelių susitraukimo pradžią ir EKG prasideda QRS kompleksu. Jis yra žemesnio dažnio nei S2 tonas ir geriausiai girdimas ties širdies viršūne. S2 tonas rodo sistolės pabaigą ir sutampa su T banga EKG. Šį toną sudaro atskiri plaučių ir aortos pusmėnulinio vožtuvo užsidarymo garsai, tačiau jie girdimi kaip vienas. Sumažėjęs S2 tono intensyvumas gali būti siejamas su hidroperikardu ar skysčių susikaupimu krūtinės ląstoje, diafragmos ar perikardoperitonine išvarža, miokardo nepakankamumu ar mitralinio vožtuvo degeneracine liga. Padidėjęs šio širdies tono intensyvumas dažniausiai būna dėl karščiavimo, mažakraujystės, plautinės hipertenzijos ar būsenos, susijusios su suintensyvėjusia širdies veikla ir 18

19 susitraukimo jėga, tokia kaip hipertiroidizmas (7). Paprastai S3 ir S4 tonai negirdimi sveikoje širdyje. S3 tonas atsiranda ankstyvoje diastolėje ir girdimas sergant DKM, S4 prieširdžių susitraukimo garsas, sutampantis su P banga girdimas esant miokardo patologijai, kurią lydi diastolinė disfunkcija, pvz., sergant hipertrofine kardiomiopatija (7). Auskultuojant girdimi ūžesiai ne visada gali reikšti, kad šuo serga širdies liga. Dažnai ūžesiai atsiranda pakitus kraujo klampumui, esant mažakraujystei ar dehidratacijai (1). Auskultacijos atlikimui reikalinga žinoti vožtuvų anatomines vietas: plaučių arterijos pusmėnulinis vožtuvas yra klausomas ties kairės pusės 2 4 tarpšonkauliniu tarpu; aortos ties kairės pusės 3 5 tarpšonkauliniu tarpu; dviburis (mitralinis) ties kairės pusės 4 6 tarpšonkauliniu tarpu; triburis ties dešinės pusės 6 7 tarpšonkauliniu tarpu. Taip pat svarbu įvertinti ūžesio garso intensyvumo laipsnį, kurių būna nuo I iki VI (1). Auskultacijos metu galima įvertinti ne tik patologinius garsus, tačiau ir ritmo reguliarumą. Galopo ritmas atsiranda tachikardijos metu, kai S3 tonas susilieja su S4 tonu, iš viso girdimi tonai būna trys. Smulkiems gyvūnams, tarp jų ir šunims, toks širdies ritmas būna esant širdies nepakankamumui (7). Ekstrasistolės apibūdinamos kaip papildomi sistoliniai garsai, kilę tarp S1 ir S2 tono, dažniausiai atsiradę dėl širdies kamerų išsiplėtimo. Kitas papildomas garsas, taip vadinamas sistolinis spragtelėjimas, dažnai būna dalinis ir geriausiai girdimas membraniniu stetoskopu. Tai bene dažniausiai sutinkamas garsas šunims, sergant lėtine širdies vožtuvų degeneracine liga ir, manoma, kilęs dėl sustorėjusių stygų ir kraujo tėkmės sulėtėjimo prieš mitralinio vožtuvo bures, esant maksimaliam mitralinio vožtuvo prolapsui į kairįjį prieširdį. Garsas girdimas sistolės viduryje, bet pagal laiką gali būti priartėjęs prie S1 ar S2 tono (7) Elektrokardiografija EKG tai grafinis elektrinių potencialų pokyčių, susidariusių širdies darbo ciklo metu, užrašymas (13). Jos pagalba galima tiksliai įvertinti širdies susitraukimo dažnį, ritmą, impulso laidumą. Taip pat EKG duomenys gali sufleruoti apie širdies kamerų išsiplėtimą, miokardo ligas, išemiją, perikardo ligas, tam tikrą elektrolitų disbalansą ir apsinuodijimą vaistiniais preparatais (3). Iš EKG negalima spręsti apie miokardo susitraukimo jėgą, miokardo pažeidimo laipsnį ir prognozuoti ar pacientas išgyvens anestezijos periodą (6). Susidarius impulsui SA mazge, depoliarizacijos banga plinta prieširdžiais ir EKG matoma kaip P banga. Kai visos prieširdžių miokardo ląstelės depoliarizuotos, brėžiama izopotencinė linija (4). Po jos seka QRS kompleksas, rodantis skilvelių miokardo depoliarizaciją. Toliau vykstantis veiksmas yra skilvelių repoliarizacija, kuri EKG apibūdinama kaip T banga. Prieširdžių repoliarizacija sutampa su skilvelių depoliarizacija, todėl EKG jos nesimato, nes ją maskuoja QRS kompleksas (7). Normalus 19

20 prieširdžių (P) ir skilvelių (QRS) susitraukimo dažnis šunims varijuoja nuo 70 iki 160 kartų per minutę (4). EKG yra vertinami, taip vadinami, intervalai tarp dviejų dantelių. Pirmasis intervalas PR (arba P Q segmentas) rodo impulso sklidimo trukmę nuo prieširdžių aktyvacijos pradžios per AV mazgą, Hiso pluoštą ir Purkinje skaidulas ir pradedamas skaičiuoti nuo P bangos pradžios iki QRS komplekso pradžios. Kitas intervalas QT rodo bendrą skilvelių depoliarizacijos ir repoliarizacijos trukmę ir pradedamas skaičiuoti nuo QRS komplekso pradžios iki T bangos pabaigos. S T segmentas rodo periodą tarp skilvelių depoliarizacijos ir repoliarizacijos (3). Vertinant EKG, kreipiamas dėmesys į dantelių amplitudes bei trukmę (13). Supraventrikuliniai priešlaikiniai kompleksai dažniausiai matomi kaip pavieniai kompleksai normalaus sinusinio ritmo metu (4). EKG požymiai būna tokie: 1. Širdies ritmas paprastai būna normalus, bet gali būti padažnėjęs dėl supraventrikulinių kompleksų. 2. Priešlaikinio impulso P bangos forma dažniausiai skiriasi nuo sinusinio impulso P bangos formos ir būna teigiama, susiliejusi su izopotencine linija, dvifazė, neigiama ar užsirašo ant T bangos. 3. Priešlaikinio impulso PR intervalas dažniausiai ilgesnis (arba lygus) už sinusinio impulso PR intervalą. 4. Priešlaikinio impulso QRS komplekso forma dažniausiai tokia pati arba labai panaši į sinusinio impulso QRS kompleksą. 5. Supraventrikuliniai kompleksai atsiranda tarp dviejų SA mazgo inicijuotų kompleksų, o intervalų prieš ir po ekstrasistolės trukmė būna kiek mažesnė nei dviejų sinusinių intervalų trukmė (RR). 6. Labai ankstyvi supraventrikuliniai priešlaikiniai kompleksai gali būti blokuojami AV mazge dėl nepasibaigusio refrakterinio periodo. Dėl dalinio AV mazgo ar pluoštų atkūrimo gali būti pailgėjęs PR intervalas ir QRS kompleksas pakeitęs formą (platus, nebūdingos formos, aberacinis). 7. Auskultuojant ir palpuojant femoralinį pulsą, gali būti aptiktas pulso deficitas (4). Esant ventrikulinėms ekstrasistolėms, EKG požymiai būna tokie: 1. Širdies ritmas normalus arba pagreitėjęs dėl dažnų priešlaikinių kompleksų. 2. Ventrikulinis (QRS) ritmas nereguliarus dėl priešlaikinių kompleksų. 3. P banga normali ir nesusijusi su priešlaikiniu QRS kompleksu. 4. Priešlaikinis QRS kompleksas būna pakitusios formos platus, nebūdingos formos. Priešlaikinio komplekso forma priklauso nuo jo kilimo vietos. 5. Priešlaikinio impulso T dantelis didelės amplitudės ir priešingos krypties nei QRS kompleksas. 6. Skirtingi priešlaikiniai kompleksai gali turėti tą pačią formą ar labai skirtis vienas nuo kito. 20

21 7. Priešlaikiniai kompleksai dažniausiai nesutrikdo prieširdžių veiklos, o intervalų prieš ekstrasistolę ir po jos suma yra lygi dviejų sinusinių intervalų trukmei. 8. Ekstrasistolę dažniausiai lydi pulso deficitas (4). Holterio monitoringas tai ilgai trunkantis EKG užrašymas, leidžiantis fiksuoti širdies elektrinį aktyvumą, gyvūnui esant jam įprastoje aplinkoje. Šis būdas leidžia nustatyti tam tikrais periodais pasireiškiančias aritmijas, nustatyti sinkopių ar silpnumo priežastis (3). Ventrikulinių ekstrasistolių skaičius per parą, atliekant Holterio monitoringą, gali rodyti subklinikinės DKM sąlygotą aritmiją bokseriams ir Dobermano pinčerių veislės šunims, tačiau tyrimas nėra tikslus. Vis dėlto, >50 90 priešlaikinių skilvelinių kompleksų EKG per parą bokseriams yra laikomas nenormaliu kiekiu. Tuo tarpu Dobermano pinčeriams, kuriems ventrikulinių ekstrasistolių skaičius per parą yra > ar EKG jos dėstosi kupletais ar tripletais, padidėja rizika susirgti šia liga. Aprašyta ir tokių atvejų, kad šunims, kuriems ventrikulinių ekstrasistolių skaičius per parą buvo mažesnis negu 50, po kelių metų jie vistiek susirgo DKM. Atliekant Holterio monitoringą pakartotinai tam pačiam šuniui, gauti duomenys gali skirtis, todėl tyrimo jautrumas labai žemas. Tuo tarpu momentinės EKG atlikimas ir ventrikulinių ekstrasistolių aptikimas yra aukšto specifiškumo ir rodo subklinikinę DKM bokseriams ir Dobermano pinčeriams (3) Rentgenografija Aukštos kokybės rentgenograma gali suteikti svarbios informacijos apie širdies dydį ir formą, sergantiems širdies ligomis. Didžiausias jos trūkumas yra tas, kad rentgenogramoje minkštieji audiniai atrodo taip pat kaip skysčiai ir dėl audinių nevienodo pralaidumo rentgeno spinduliams neįmanoma pamatyti vidinių širdies struktūrų. Taip pat ir perteklinio skysčio susikaupimas perikarde negali būti diferencijuojamas nuo kardiomegalijos (3). Atliekamos dviejų projekcijų rentgenogramos lateralinė ir dorsoventralinė ar ventrodorsalinė. Tinkamas paciento pozicionavimas yra svarbus aspektas tiksliam širdies dydžio, formos, plaučių parenchimos vertinimui. Priekinės gyvūno kojos turėtų būti patrauktos į priekį, kad geriau matytųsi priekinė krūtinės dalis, ir stengiamasi ją atlikti gyvūno įkvėpimo metu (3). Atlikus lateralinę rentgenogramą, skaičiuojama, kiek stuburo slankstelių apima širdis. Šis dydis vadinamas VHS (angl. vertebral heart score) ir naudojamas kardiomegalijai įvertinti (38). Pirmiausia išmatuojama ilgoji širdies ašis (L), pradedant nuo trachėjos bifurkacijos iki žemiausios širdies viršūnės dalies, tada trumpoji (S) išmatuojant širdį ties jos pirmuoju trečdaliu per centrą. Abi reikšmės yra lyginamos su nugaros slankstelių ilgiu, pradedant nuo T4 slankstelio pradžios. Sudėjus gautas reikšmes, gaunamas VHS, kuris šunims laikomas normaliu nuo 8,5 iki 10,5. Šis dydis kai kurioms veislėms gali varijuoti (3). Atliktais tyrimais, kurių metu buvo vertinamas VHS dydis įvairių veislių atstovams, buvo nustatyta, kad Bostono terjerams bei buldogams jis yra žymiai didesnis (38). 21

22 Echokardiografija Tai dar vienas neinvazyvus ir nemažiau svarbus tyrimas, leidžiantis įvertinti širdies funkcinius ir anatominius pokyčius (3). Taip pat šis tyrimas svarbus aiškinantis širdies aritmijų atsiradimo priežastis. Atliekant širdies ultragarsinį tyrimą, naudojami skirtingi režimai: M mode režimas (vienmatis), skirtas grafiniam struktūrų vaizdavimui, einant laikui. Šiuo režimu dažnai vertinamas širdies sienelių storis ir kamerų dydis, atliekami kiekybiniai skaičiavimai, tokie kaip frakcinis sutrumpėjimas (FS % kairiojo skilvelio sienelės storis diastolės metu, atėmus jo storį sistolės metu), apskaičiuojamas atstumas nuo priekinės mitralinio vožtuvo burės ir skilvelių pertvaros ankstyvoje diastolėje, nustatomas kairiojo prieširdžio dydis (6). Frakcinio sutrumpėjimo reikšmė šunims laikoma normalia nuo 25 iki 40 ar 45 proc. Taip pat M mode režimas yra idealus vertinant vožtuvų pakitimus, kurie gali būti susiję su specifiniais širdies morfologiniais ir fiziologiniais pakitimais (3). 2D režimas (dvimatis), leidžia matyti audinių plokštumą realiu laiku ir susidaryti bendrą širdies vaizdą (6). Tiriant širdį šiuo režimu, galima įvertinti širdies dydį ir formą bei jos pažeidimus (4). Doplerio režimas leidžia pamatyti kraujo tekėjimo kryptį ir įvertinti greitį širdyje ir stambiose kraujagylėse (6,4). Nors šis tyrimo būdas gali būti atliekamas vienas, dažnai jis seka po dvimatės echokardiografijos ir yra tinkamas nustatyti atrioventrikulinių ir pusmėnulinių vožtuvų būklę, matuojant kraujo tėkmės greitį per juos. Šunims kraujo tėkmės greitis laikomas normaliu, jei per triburį vožtuvą teka 0,3 0,9 m/s, per mitralinį vožtuvą 0,5 1,0 m/s, per plaučių arterijos vožtuvą <1,5 m/s, per aortos vožtuvą <1,7 m/s greičiu (4) Laboratoriniai tyrimai Kardiologiniams pacientams neretai yra atliekamas kraujo morfologinis, biocheminiai bei šlapimo biocheminiai tyrimai. Yra trys pagrindiniai motyvai jų atlikimui: diferencinei diagnostikai nuo ligų, turinčių panašius simptomus; identifikuoti sistemines ligas, dėl kurių galėjo atsirasti širdies ir kraujagyslių veiklos sutrikimai arba atvirkščiai; gydymo efektyvumo įvertinimas ne tik kardiovaskulinei sistemai, bet ir kitoms organizmo sistemoms, optimaliausios dozės parinkimas kiekvienam pacientui (4). B. R. Deepti ir S. Yathiraj (39) duomenimis, kraujo morfologinis ir biocheminiai kraujo tyrimai yra papildomi stazinio širdies nepakankamumo diagnostikoje. Kraujo morfologinis tyrimas naudingas įtariant infekcinę širdies ir kraujagyslių sistemos ligą, tokią kaip bakterinis endokarditas (4). Remiantis literatūros duomenimis, būdingiausi šiai ligai morfologiniai kraujo profilio pakitimai yra leukocitozė, mažakraujystė ir trombocitopenija (24). Tuo tarpu prie lėtinių širdies ligų, tokių kaip endokardiozė, kraujo morfologinis ir biocheminis profilis dažnai būna be pakitimų (20). Mažakraujystė pasireiškia sumažėjus eritrocitų ir hemoglobino koncentracijoms ir nukritus hematokritui (1). 22

23 Biocheminiai kraujo tyrimų rodikliai taip pat nėra specifiniai širdies ligoms, tačiau teikia informacijos apie miokardo būklę, inkstų veiklą, elektrolitų svyravimus organizme (K +, Na +, Ca 2+ ) (4). Kreatinkinazės, aspartataminotransferazės (AST arba GOT) koncentracijos kraujo serume pakyla ne tik esant širdies raumens, bet ir kepenų ar skeleto raumenų pažeidimams (3). Šiek tiek specifiškesnis širdies raumens biocheminis rodiklis yra širdies kreatinkinazės izomeras, tačiau vistiek ne toks specifiškas, lyginant su troponinų koncentracijos tyrimu. Troponinai yra širdies ir skeleto raumenų kontraktilinio aparato dalis ir neaptinkami lygiuosiuose raumenyse. Jų koncentracija, esant pažeistam miokardui, išlieka pakilusi iki 10 dienų, tuo tarpu širdies kreatinkinazės izomeras grįžta į normos ribas per dvi paras (40). Žemas baltymų kiekis kraujo serume, esant širdies nepakankamumui, dažnai rodo sisteminę kraujo stazę (3). Širdies nepakankamumo atveju, kardiologiniams pacientams dažnai būna pakilusi šlapalo (UREA) ar kraujo šlapalo azoto koncentracija (BUN) (4). Šlapimo biocheminis tyrimas yra atliekamas rečiau nei kraujo tyrimai, tačiau yra būtinas diferencijuojant pirminę inkstų ligą nuo prerenalinės azotemijos. Šlapimo tyrimas atliekamas dar negydytiems pacientams (4) Medžiagos mažinančios širdies raumens dirglumą Pavienės supraventrikulinės ekstrasistolės netrikdo hemodinamikos, tačiau jei jos kartojasi kas šeštą širdies dūžį arba sudaro taip vadinamus prabėgimus EKG, širdies ritmas turi būti reguliuojamas. Ventrikulinės ekstrasistolės dažnai kyla dėl organinės širdies ligos ir EKG dėstosi kupletais, grupėmis ar pasireiškia kaip tachikardija (41). Supraventrikulinių ar ventrikulinių ekstrasistolių sutrigdytas normalus širdies ritmas reguliuojamas antiaritminiais preparatais, kurie skirstomi į keturias klases (Wiliams et al, 1984): I klasės medikamentai pasižymi stipriu poveikiu miokardo ląstelių membranoms blokuodami Na + jonų kanalus jose. Pagal poveikį repoliarizacijos procesui jie skirstomi į dar tris poklasius: A. Slopinančius širdies susitraukimus ir ilginančius repoliarizacijos laiką (chinidinas, prokainamidas). B. Mažinančius veikimo potencialo trukmę ir spartinančius repoliarizacijos procesą (lidokainas, fenitoinas) (2). Lidokaino hidrochloridas naudojamas kaip vietinis anestetikas bei pasižymi antiaritminiu poveikiu, todėl yra naudojamas ritmo sutrikimų reguliavimui, sukeltų ekstrasistolių ar tachikardijos, tačiau nėra tinkamas esant supraventrikulinėms aritmijoms, nes didina miokardo laidumą. Dozė šuniui: pradinė 2 4 mg/kg i. v., likusi 0,5 2 mg/kg i. v. po min; iki 6 mg/kg i. m. (42). 23

24 C. Slopinančius širdies susitraukimus ir menkai veikiančius veikimo potencialo trukmę (ajmalinas, propafenonas) (2). II klasės antiaritminiai preparatai veikia širdies β adrenoreceptorius ir juos blokuoja. β adrenoblokatoriai mažina širdies susitraukimų dažnį ir deguonies poreikį miokardo ląstelėms, pagerindami ląstelių elektrofiziologines savybes ir mažindami aritmijų atsiradimo tikimybę (atenololis, propranololis, metoprololis) (2). Atenololis, selektyvus β blokatorius, bene dažniausiai naudojamas antiaritminis preparatas veterinarinėje medicinoje. Slopina SA mazgo veiklą. Dozė šuniui: 6,25 12,5 mg/kg p. o. kas val. arba 0,25 1,0 mg/kg p. o. kas val. (42). Propranololio hidrochloridas, neselektyvus β blokatorius, naudojamas širdies ritmo lėtinimui, laidžiosios sistemos aktyvumo mažinimui, aritmijų kontrolei. Nenaudojamas esant bradikardijai ir sistolinei disfunkcijai. Dozė šuniui: 2,5 40 mg p. o., padalinus į 2 3 dalis per dieną; 0,05 0,15 mg/kg i. v. (42). Metoprololio tartrato poveikis toks pats kaip propranololio, tik šis specifiškai veikia β1 adrenoreceptorius ir silpniau β2 adrenoreceptorius. Efektyviai slopina širdies susitraukimų dažnį, mažina laidžiosios sistemos aktyvumą. Dozė šuniui: 0,5 1 mg/kg p. o. kas 8 val. (42). III klasės antiaritminiai preparatai ilgina veikimo potencialo trukmę, taigi ir refrakteriškumo periodą. Jie blokuoja natrio, kalcio ir kalio kanalus, vidutiniškai alfa ir beta adrenoreceptorius. Šiai grupei priskiriami amiodaronas ir sotalolis, tačiau veterinarijoje naudojami retai (2). Amiodarono hidrochloridas naudojamas šunims, sergantiems DKM. Turi α adrenerginių, β adrenerginių ir kalcio kanalus blokuojančių savybių. Naudojamas širdies ritmo reguliavimui tik kai neveiksmingi kitų klasių preparatai. Dozė šuniui: mg/kg p. o. 7 dienas du kartus per dieną, vėliau 5 7,5 mg/kg p. o. (42). Sotalolio hidrochloridas, dar vienas III klasės antiaritminis preparatas, turintis II klasei būdingų, β adrenerginius receptorius blokuojančių, savybių. Naudojamas širdies ritmo reguliavimui (2). Dozė šuniui: 0,5 2 mg/kg p. o. du kartus per dieną; 0,5 2 mg/kg i. v. labai lėtai (42). IV klasei priskiriami preparatai blokuoja kalcio jonų kanalus ir prailgina refrakteriškumo periodą bei pasižymi neigiamu inotropiniu poveikiu (verapamilis, diltiazemas) (2,42). Verapamilis blokuoja kalcio kanalus, pasižymi kraujagysles plečiančiu, neigiamu chronotropiniu ir inotropiniu poveikiais. Naudojamas supraventrikulinių aritmijų kontrolei. Dozė šuniui: 0,05 mg/kg lėtai i. v.; 0,5 mg/kg p. o. (42). 24

25 Diltiazemo hidrochloridas yra skiriamas supraventrikulinių aritmijų kontrolei, esant sisteminei hipertenzijai ar hipertrofinei kardiomiopatijai. Taip pat naudojamas esant prieširdžių virpėjimui ir tachikardijai. Skiriamas kur kas dažniau nei verapamilis. Dozė šuniui: 0,5 1 mg/kg p. o. ar i. v. (42). 25

26 2. TYRIMO MEDŽIAGA IR METODAI Tyrimui reikalingi duomenys buvo rinkti LSMU VA Dr. L. Kriaučeliūno smulkiųjų gyvūnų klinikoje. Tiriamojo darbo medžiaga apima metus. Per šiuos metus tirtos populiacijos skaičius siekė Iš šios populiacijos tyrimui buvo atrinkti 42 šunys, kuriems dėl vienokių ar kitokių priežasčių buvo pasireiškusios supraventrikulinės ar ventrikulinės ekstrasistolės. Tiriamojoje darbo dalyje buvo apžvelgti visos tyrimui pateiktos medžiagos duomenys, aiškinamasi, kokie veiksniai galėjo turėti įtakos sergamumui širdies ligomis ir širdies ritmo sutrikimo pasireiškimui, vertinami anamnezės duomenys bei taikyti diagnostikos metodai ir jų metu gauti duomenys. Taip pat buvo aiškinamasi, kokios priežastys lėmė supraventrikulinių ir ventrikulinių ekstrasistolijų pasireiškimą, įvertintas gydymo efektyvumas nuo širdies ligų ir jų sąlygotų supraventrikulinių ir ventrikulinių ekstrasistolių, kartu skiriant ir antiaritminius vaistinius preparatus. Prieš atliekant klinikinį tyrimą, buvo fiksuojami duomenys apie gyvūno amžių, lytį ir veislę. Šie duomenys yra svarbūs, kadangi turi reikšmės įgimtų ir įgytų širdies ligų diferencinei diagnostikai, taip pat yra žinoma, jog kai kurios širdies ligos dažniau diagnozuojamos patinams nei kalėms (6). Bendraujant su gyvūno savininku, buvo kreipiamas dėmesys į pastebėtus klinikinius požymius. Buvo klausiama, kada pastebėti pirmieji simptomai, kiek laiko jie tęsiasi, ar pasikeitė gyvūno fizinis aktyvumas, apetitas, šlapinimasis, ar buvo pastebėti silpnumo ar sąmonės praradimo epizodai ir kt. Keletas tiriamųjų šunų buvo gydyti kitose klinikose, todėl buvo klausiama, koks taikytas gydymas ir kokie gyvūno būklės pokyčiai pasireiškė po vaistinių preparatų panaudojimo. Pastebėta, kad dažniausiai pasireiškę simptomai buvo šlapias ar sausas kosulys, anoreksija, silpnumas, sinkopės, polidipsija, poliurija, keliems šunims atsirado priverstinės padėtys dėl ascito. Surinkus anamnezę, pacientai buvo tiriami bendraisiais ir specialiaisiais diagnostikos metodais. Auskultacija buvo atlikta visiems tiriamiesiams šunims. Jos atlikimui yra labai svarbi tyli aplinka, kadangi patologinius širdies garsus sunku išgirsti. Norint gauti teisingus ir neiškreiptus rodiklius (širdies susitraukimų dažnį), būtina skirti laiko gyvūnui apsiprasti prie aplinkos ir nurimti. Kvėpavimo garsai gali trukdyti įvertinti širdies tonus ar gali būti palaikyti ūžesiais, ypač jei šuo lekuoja, todėl auskultacijos metu trumpam laikui dažnai uždengiama burna, viena ar abi šuns šnervės. Auskultuoti širdį yra geriausia, kai gyvūnas stovi, kadangi tokioje pozoje širdis būna įprastoje topografinėje vietoje (3). Po širdies auskultacijos širdies vožtuvų srityse (lot. punctum optimum), klausomi ir plaučiai. Tokiu būdu nustatoma ar nėra plaučių edemai būdingų garsų. Remiantis vien auskultacijos metodu, galima tik įtarti širdies patologiją, tačiau tiksliai diagnozei nustatyti reikalingi papildomi tyrimai. EKG rekomenduojama atlikti tada, kai auskultacijos metu yra girdima patologinė aritmija, šuniui buvo pasireiškusios sinkopės ar įtariamas elektrolitų disbalansas (šuo vėmė, viduriavo) (13). LSMU Dr. 26

27 L. Kriaučeliūno smulkiųjų gyvūnų klinikoje EKG atliekamos japonišku aparatu NIHON KODHEN Cardiofax (modelis ECG 9620M). Tai kompaktiškas, turintis nedidelį ekraną ir vienu metu galintis rodyti 12 skirtingų derivacijų kardiografas. Kardiografas veikia kaip galvanometras, nes pritvirtinus elektrodus prie skirtingų galūnių, matuojamas elektrinių potencialų skirtumas, susidaręs širdies darbo ciklo metu (4). Gyvūnas guldomas ant dešinio šono, ant elektrai nelaidaus paviršiaus, ir elektrodų tvirtinimo vietos ištepamos alkoholiu bei specialiu geliu, turinčiu didelę jonų koncentraciją (3,13). Smulkiems gyvūnams tvirtinami keturi elektrodai tokia tvarka: geltonas (JAV sistemos atitiktis juodas) kairė priekinė koja ties alkūne, raudonas (JAV sistemos atitiktis baltas) dešinė priekinė koja ties alkūne, žalias (JAV sistemos atitiktis raudonas) kairė užpakalinė koja ties kelio girnele, juodas (JAV sistemos atitiktis žalias) dešinė užpakalinė koja ties kelio girnele (13). Trys standartinės derivacijos rodo skirtingus biopotencialus: I derivacija (tarp priekinių galūnių) rodo priekinio skilvelių paviršiaus biopotencialus; II derivacija (tarp dešinės priekinės kojos ir kairės užpakalinės kojos) I ir III derivacijos užrašomus dantelių suminius dydžius; III derivacija (tarp kairės priekinės galūnės ir kairės užpakalinės kojos) skilvelių užpakalinio paviršiaus biopotencialus (10). Taip pat užrašomos trys papildomos, sustiprintos derivacijos, kai dviejų galūnių elektrodai sujungiami į indiferentinį elektrodą, kurio atžvilgiu potencialų skirtumas matuojamas aktyviuoju elektrodu nuo trečios galūnės (4,10). avr derivacija (dešinės priekinės kojos) rodo tarpskilvelinės pertvaros biopotencialus, avl derivacija (kairės priekinės kojos) kairiojo skilvelio priekinės ir šoninės sienos biopotencialus, avf (kairės užpakalinės kojos) kairiojo skilvelio užpakalinės sienos biopotencialus (10). Šešios krūtininės derivacijos smulkiems gyvūnams naudojamos retai (4). Atliekant rentgeninį tyrimą kardiologiniams pacientams, turėtų būti įvertintos bent dviejų projekcijų krūtinės ląstos rentgenogramos. Lateralinė rentgenograma atlikta taisyklingai jei krūtinkaulis ir stuburas yra toje pačioje tiesioje pozicijoje, o kairės ir dešinės pusės šonkauliai paraleliai lygiuojasi. Dorsoventralinė rentgenograma atlikta taisyklingai jei krūtinkaulis, stuburo slankstelių kūnai, dorsalinės keterinės ataugos yra simetriškos (3). Šioje klinikoje aukštos kokybės rentgenogramos atliekamos skaitmeniniu Medical ECONET firmos rentgeno aparatu nuo 2015 metų. Rentgenogramos persiunčiamos į kompiuterį, kuris turi atitinkamą programinę įrangą jų analizavimui. Ankščiau rentgeniniam tyrimui atlikti buvo naudojamas Spectra 325C rentgeno aparatas. Echokardiografija atliekama pacientą švelniai suvaržius ir paguldžius jį ant specialaus stalo, tačiau kai kuriems procedūra gali būti atliekama ir stovint. Echokardiografo daviklio ir odos kontakto geresniam užtikrinimui rekomenduojama nuskusti gyvūno plaukus krūtinės srityje. Taip pat šio tyrimo atlikimui reikalingas specialus gelis, kuris nepalieka oro tarpų tarp odos ir daviklio (3). Ultragarsinis tyrimas LSMU Dr. L. Kriaučeliūno smulkiųjų gyvūnų klinikoje atliekamas stacionariu Mindray firmos ultragarso aparatu (modelis DP 7). Tyrimai atliekami M ir 2D režimais, naudojant 5 8,5 MHz daviklius. 27

28 Morfologiniai kraujo tyrimai šioje klinikoje atlikti Idexx Lasercyte Hematology pilnai automatizuotu lazeriniu kraujo analizatoriumi. Šis analizatorius apskaičiuoja šiuos rodiklius: HTC, RBC, HGB, MCV, MCH, MCHC, RDW, retikuliocitus (absoliutus skaičius ir procentais), leukocitus, neutrofilus (absoliutus skaičius ir procentais), limfocitus (absoliutus skaičius ir procentais), monocitus (absoliutus skaičius ir procentais), eozinofilus (absoliutus skaičius ir procentais), bazofilus (absoliutus skaičius ir procentais) ir trombocitus (absoliutus skaičius, MPV, PDW ir PCT). Duomenis pateikia įprastiniais ir SI matavimo vienetais, rezultatai atspausdinami su fiziologinės normos rodikliais. Šioje klinikoje biocheminiai kraujo tyrimai atliekami naudojant du aparatus Vet Scan VS2 ir Arkray Spotchem EZ SP 4430, bendras šlapimo tyrimas atliekamas PocketChem UA PU 4010 šlapimo analizatoriumi. Norint įvertinti šunų sergamumą širdies ligomis metais, visa tyrimui pateikta populiacija buvo suskirstyta pagal metus į tris grupes: gydytų gyvūnų skaičius per metus; gydytų šunų skaičius per metus; šunys, sirgę širdies ligomis per metus, o norint nustatyti, kokios rūšies ekstrasistolės metais pasireiškė dažniau, šunys kasmet buvo suskirstyti į keturias grupes pagal pasireiškusios ekstrasistolijos rūšį: supraventrikulinė ekstrasistolija; ventrikulinė ekstrasistolija; abiejų rūšių ekstrasistolijos; nenustatyta ekstrasistolijos kilimo vieta. Bendram supraventrikulinių ir/ar ventrikulinių ekstrasistolijų pasireiškimo dažnumui įvertinti metų laikotarpyje, buvo susumuoti penkerių metų duomenys ir suskirstyti į keturias grupes pagal pasireiškusios ekstrasistolijos rūšį: supraventrikulinė ekstrasistolija; ventrikulinė ekstrasistolija; abiejų rūšių ekstrasistolijos; nenustatyta ekstrasistolijos kilimo vieta. Tiriamieji šunys buvo suskirstyti į: dvi grupes pagal lytį (kalės ir patinai), norint nustatyti lyties įtaką šunų sergamumui širdies ligomis ir ritmo sutrikimų pasireiškimui; keturias amžiaus grupes (nuo 1 iki 5 metų, nuo 5 iki 10, nuo 10 iki 15 ir nuo 15 iki 20 metų), norint nustatyti šunų amžiaus priklausomybę širdies ritmo sutrikimų pasireiškimui, sergant širdies ligomis; dvi grupes (grynaveisliai ir negrynaveisliai), norint nustatyti supraventrikulinių ir/ar ventrikulinių ekstrasistolijų pasireiškimą skirtingos kilmės šunims; 7 grupes pagal veisles (pekinesai, bokseriai, pudeliai, toiterjerai, vipetai, vokiečių aviganiai, kitos veislės), vertinant veislės predispoziciją supraventrikulinių ir/ar ventrikulinių ekstrasistolijų pasireiškimui bei 7 svorio grupes (nuo 1 iki 10 kg, nuo 10 iki 20 kg, nuo 20 iki 30 kg, nuo 30 iki 40 kg, nuo 40 iki 50 kg, nuo 50 iki 60 ir nuo 60 iki 70 kg), norint nustatyti, kokio svorio šunims dažniau pasireiškė supraventrikulinės ir/ar ventrikulinės ekstrasistolės. Norint nustatyti, kokie simptomai šunims, sergantiems širdies ligomis su pasireiškusiomis supraventrikulinėmis ir/ar ventrikulinėmis ekstrasistolėmis, pasitaikė dažniausiai, buvo išskirti aštuoni pagrindiniai simptomai: šlapias kosulys; sausas (laringinis) kosulys; polidipsija; anoreksija; silpnumas arba fizinio krūvio netoleravimas; sinkopės; priverstinės padėtys; padidėjusi pilvo apimtis. 28

29 Siekiant nustatyti, kokios rūšies ekstrasistolės dažniau kyla ankstyvuoju širdies darbo ciklo periodu ir sąlygoja ryškų pulso deficitą, auskultuojant ir čiuopiant femoralinį pulsą vienu metu, buvo vertinamas pulso bangos stiprumas. Analizuojant EKG ir nustačius ekstrasistolių kilimo vietą, buvo vertinama priešlaikinių kompleksų forma EKG diagramoje, pagal kurią taip pat galima nustatyti ekstrasistolių kilimo vietą. Gauti rezultatai buvo suskirstyti į dvi grupes: yra pulso deficitas; nėra pulso deficito. Pasireiškusių priešlaikinių kompleksų dažnumo nustatymui, buvo analizuojamos tirtos populiacijos EKG, o duomenys suskirstyti į šias grupes: pavienės ekstrasistolės; pavienės ekstrasistolės ir prieširdžių virpėjimas; pastovi ir nepastovi bigeminija; skilvelinė paroksizminė tachikardija; skilvelinė bigeminija ir skilvelinė paroksizminė tachikardija. Norint nustatyti, kokie pakitimai dažniausiai buvo matomi DKM sergančių šunų rentgenogramose ir kokiam procentui tiriamųjų jie pasireiškė, rentgenografinio tyrimo duomenys buvo suskirstyti pagal pakitimus į grupes: kairiojo prieširdžio diliatacija; kairiojo prieširdžio diliatacijos sąlygotas trachėjos spaudimas ties bifurkacija; kardiomegalija; stazės požymiai mažajame kraujo apytakos rate; ascitas ir hidrotoraksas; kairiojo skilvelio ir kairiojo prieširdžio diliatacija; pokyčių, leidžiančių įtarti, jog šuo serga DKM, nėra. Tuo tarpu endokardioze sergančių šunų rentgenografinio tyrimo duomenys buvo suskirstyti į šias grupes: kardiomegalija; trachėjos spaudimas ties bifurkacija dėl kairiojo prieširdžio hipertrofijos; ryškus dešiniojo skilvelio kontaktas su krūtinkauliu; stazė mažajame kraujo apytakos rate; stazė didžiajame kraujo apytakos rate; dešiniojo prieširdžio diliatacija. Norint nustatyti, kokie echokardiografinio tyrimo metu išmatuotų rodiklių pakitimai dažniausiai nustatyti DKM ir endokardioze sergantiems šunims, echokardiografinio tyrimo duomenys abiem atvejais buvo suskirstyti pagal išmatuotų rodiklių pakitimus į grupes: padidėjo; sumažėjo. Analizuojami rodikliai buvo šie: LVDs, mm (kairiojo skilvelio skersmuo sistolės pabaigoje); LVDd, mm (kairiojo skilvelio skersmuo diastolės pabaigoje); FS % (frakcinis sutrumpėjimas); Ao:LA (aortos ir kairiojo prieširdžio santykis); EF % (išstūmimo frakcija); LVWs, mm (kairiojo skilvelio storis sistolės pabaigoje); LVWd, mm (kairiojo skilvelio storis diastolės pabaigoje); IVSs, mm (tarpskilvelinės pertvaros storis sistolės pabaigoje); IVSd, mm (tarpskilvelinės pertvaros storis diastolės pabaigoje); EPSS, mm (E punktas iki skilvelių pertvaros). Tiriamųjų šunų kraujo morfologinio tyrimo duomenys buvo suskirstyti į dvi grupes: be pakitimų ir šunys, kuriems pasireiškė monocitozė, trombocitozė, besiformuojanti mažakraujystė ar neutrofilija. Analizuojant biocheminių kraujo tyrimų rezultatus, buvo išskirtos šios grupės: be pakitimų ir šunys su sutrikusia inkstų veikla. Siekiant nustatyti, kokios priežastys lėmė supraventrikulinių ir/ar ventrikulinių ekstrasistolijų pasireiškimą, tiriamieji šunys buvo suskirstyti į keturias grupes pagal priežastis: endokardiozė; DKM; elektrolitų disbalansas; nenustatyta priežastis. Taip pat buvo siekiama išanalizuoti, kurios rūšies 29

30 ekstrasistolija pasireiškia esant dažniausioms jas sąlygojančioms priežastims endokardiozei bei DKM, todėl buvo analizuojami 39 atvejai su šiomis diagnozėmis ir suskirstyti į keturias grupes pagal pasireiškusios ekstrasistolijos rūšį: ventrikulinė ekstrasistolija; supraventrikulinė ekstrasistolija; abiejų rūšių ekstrasistolijos; nenustatytos kilmės ekstrasistolija. Analizuojant tiriamų šunų ligos istorijas, buvo atrinkti dažniausiai gydymui skirti vaistiniai preparatai bei jų dozės, o siekiant nustatyti, kokie antiaritminiai preparatai ir kokiomis dozėmis buvo skiriami esant skirtingos rūšies ekstrasistolėms, antiaritminiai preparatai buvo susiskirstyti į dvi grupes pagal pasireiškusios ekstrasistolijos rūšį: supraventrikulinė ekstrasistolija; ventrikulinė ekstrasistolija. Siekiant nustatyti pritaikyto gydymo efektyvumą, buvo palyginti tyrimų duomenys prieš gydymą ir po pritaikyto gydymo. Statistinė duomenų analizė buvo atlikta kompiuterine programa Microsoft Excel Programos pagalba buvo apskaičiuoti vidurkiai bei standartiniai nuokrypiai. Duomenys laikyti statistiškai patikimais, kai p<0,05. 30

31 Šunų skaičius, vnt. 3. TYRIMO REZULTATAI Analizuojant pateiktą tyrimui medžiagą ir renkant ligos istorijas atitinkančias magistro baigiamojo darbo temą, buvo ištirta nedidelė LSMU VA Dr. L. Kriaučeliūno smulkiųjų gyvūnų klinikos pacientų populiacija, sudaryta iš įvairių rūšių gyvūnų (1 pav.) Metai Gydytų gyvūnų skaičius per metus Gydytų šunų skaičius per metus Šunys, sirgę širdies ligomis per metus 1 pav. Šunų sergamumas širdies ligomis metais, lyginant su gydytų įvairių gyvūnų rūšių skaičiumi ir bendru gydytų šunų skaičiumi Nustatyta, kad 2011 metais gydytų gyvūnų skaičius sudarė didžiausią dalį visos tirtos populiacijos 30,6 proc metais gydytų pacientų buvo 1,6 karto mažiau nei 2011, o 2012 ir 2014 metais jų skaičius buvo vienodas ir sudarė po 17,5 proc. nuo bendro pacientų skaičiaus per penkerius metus metais pacientų buvo beveik dvigubai mažiau nei 2011 metais 15,5 proc. (1 pav.). Kasmet vidutiniškai buvo gydomi 262,4±2,2 gyvūnai. Vidutinis gydytų šunų skaičius per metus siekė 216±1,7, o kardiologinėmis ligomis kasmet vidutiniškai sirgo po 39±0,6 šunis. 31

32 Atvejų skaičius, vnt Metai Supraventrikulinė ekstrasistolija Ventrikulinė ekstrasistolija Abiejų rūšių ekstrasistolijos Nenustatyta ekstrasistolijos kilimo vieta 2 pav. Supraventrikulinių ir/ar ventrikulinių ekstrasistolijų pasireiškimas metais Iš 195 šunų, kurie sirgo širdies ligomis metų laikotarpiu (1 pav.), 42 šunims buvo nustatytos supraventrikulinės ir/ar ventrikulinės ekstrasistolės metais pasireiškusi supraventrikulinė ekstrasistolija sudarė 57,1 proc., ventrikulinė 42,9 proc. atvejų metais supraventrikulinė ekstrasistolija nustatyta 40 proc., ventrikulinė 30 proc. atvejų. Nepaisant paskirto gydymo, toliau intensyviai progresuojant patologiniam procesui, 30 proc. atvejų supraventrikulinę ekstrasistoliją pakeitė skilveliniai priešlaikiniai širdies susitraukimai metais supraventrikulinė ekstrasistolija nustatyta 41,7 proc., ventrikulinė ekstrasistolija pasireiškė beveik 1,7 karto rečiau ir sudarė 25 proc. tais metais nustatytų ekstrasistolijos atvejų. 33,3 proc. atvejų nebuvo nustatyta ekstrasistolių kilmė EKG užrašymo metu dėl itin reto jų pasireiškimo, tačiau kartais girdimo auskultuojant ir jaučiamo pulso deficito palpuojant femoralines arterijas metais supraventrikulinė ekstrasistolija ir abiejų rūšių ekstrasistolijos buvo pasireiškusios 7 kartus rečiau nei ventrikulinė, o 2015 metais supraventrikulinė ekstrasistolija (25 proc. atvejų) nustatyta 3 kartus rečiau nei ventrikulinė (75 proc. atvejų) (2 pav.). 32

33 Supraventrikulinė ekstrasistolija, vnt. Ventrikulinė ekstrasistolija, vnt. 19 Abiejų rūšių ekstrasistolijos, vnt. Nenustatyta ekstrasistolijos kilimo vieta, vnt. metais 3 pav. Supraventrikulinių ir/ar ventrikulinių ekstrasistolijų pasireiškimo dažnumas Susumavus penkerių metų duomenis, paaiškėjo, kad ventrikulinė ekstrasistolija pasireiškė 9,5 proc. dažniau nei supraventrikulinė (3 pav.) Kalės, vnt. Patinai, vnt. 4 pav. Sergamumo širdies ligomis ir supraventrikulinių ir/ar ventrikulinių ekstrasistolijų pasireiškimo priklausomybė nuo lyties Suskirsčius šunis pagal lytį nustatyta, kad kalėms širdies jaudrumo funkcijos sutrikimas dėl sergamumo širdies ligomis pasireiškė 4,3 karto rečiau (19 proc., p<0,05), lyginant su patinais (81 proc., p<0,05) (4 pav.). 33

34 Šunų skaičius, vnt Amžiaus grupės, metais amžiaus 5 pav. Sergamumo širdies ligomis ir širdies ritmo sutrikimo pasireiškimo priklausomybė nuo Nustatyta, kad daugiausiai širdies ligomis, kurias lydėjo širdies ritmo sutrikimai, sirgo vidutinio amžiaus (5 10 m.) šunys (57,1 proc. visų tirtų atvejų, p<0,05). Vyresnių (10 15 m.) šunų sirgo 2 kartus mažiau (28,6 proc. tirtų atvejų, p<0,05) nei vidutinio amžiaus (5 10 m.) šunų ir 2,4 karto daugiau nei jauniausio amžiaus (1 5 m.) šunų (11,9 proc. tirtų atvejų, p<0,05). Vyriausias tirtoje populiacijoje buvo 15,5 metų rusų spanielių veislės šuo (5 pav.). Bendras šunų amžiaus vidurkis tirtoje populiacijoje siekė 9,5±0,4 metų Grynaveisliai, vnt. Negrynaveisliai, vnt. kilmės 6 pav. Sergamumo širdies ligomis ir šunų širdies ritmo sutrikimo pasireiškimo priklausomybė nuo Grynaveisliams šunims širdies ritmo sutrikimai pasireiškė 3,2 karto dažniau nei negrynaveisliams šunims ir sudarė 76,2 proc. (p<0,05), negrynaveisliams 23,8 proc. visų tirtųjų (p<0,05) (6 pav.). 34

35 Šunų skaičius, vnt Šunų veislės veislės 7 pav. Šunų sergamumas širdies ligomis ir širdies ritmo sutrikimo pasireiškimo priklausomybė nuo Dažniausiai širdies ritmo sutrikimai pasireiškė pekinesų veislės atstovams (21,9 proc. tirtų atvejų) ir vokiečių aviganiams (15,6 proc. tirtų atvejų). Bokserių, pudelių, toiterjerų ir vipetų veislės atstovams, kurie kartu sudarė 25 proc. tirtų atvejų, šio tipo ritmo sutrikimai pasireiškė 3,5 karto rečiau nei pekinesams ir 2,5 karto rečiau nei vokiečių aviganiams. Grupei Kitos veislės priskirti tų veislių šunys, kurių atstovų buvo po vieną, t.y. anglų buldogas, anglų kokerspanielis, auksaspalvis retriveris, dalmantinas, Dobermano pinčeris, dogas, Labradoro retriveris, mitelšnauceris, rusų spanielis, amerikiečių Stafordšyro terjeras, trumpaplaukis škotų aviganis, trumpaplaukis taksas. Kartu jie sudarė 37,5 proc. visų tirtų atvejų (7 pav.). 35

36 Svorio grupės, kg Šunų skaičius, vnt. 8 pav. Šunų sergamumas širdies ligomis ir supraventrikulinių ir/ar ventrikulinių ekstrasistolijų šunims pasireiškimo priklausomybė nuo svorio Nustatyta, kad per penkerius metus 40,5 proc. šunų (p<0,05) svėrė nuo 1 iki 10 kg; 16,67 proc. visų pacientų (p<0,05) su širdies ritmo sutrikimais svėrė nuo 10 iki 20 kg; 11,9 proc. šunų (p<0,05) svėrė nuo 20 iki 30 kg; 21,4 proc. (p<0,05) nuo 30 iki 40 kg; 4,8 proc. (p<0,05) nuo 40 iki 50 kg. Sirgo du šunys (po 2,4 proc. visų atvejų, p<0,05), svėrę nuo 50 iki 60 ir nuo 60 iki 70 kg (8 pav.). Vidutinis tirtų šunų svoris buvo 20,9±2,3 kg. 36

37 Šunų skaičius, vnt Šlapias kosulys Sausas (laringinis) kosulys Polidipsija Anoreksija Fizinio krūvio netoleravimas Simptomai Sinkopės Priverstinės padėtys Padidėjusi pilvo apimtis 9 pav. Dažniausiai pasireiškę simptomai šunims, sergantiems širdies ligomis ir esant ritmo sutrikimams Susisteminus duomenis, gauti rezultatai: silpnumas arba fizinio krūvio netoleravimas pasireiškė 57,1 proc. pacientų; sausas (laringinis) kosulys 54,8 proc. pacientų; anoreksija 40,5 proc. pacientų; šlapias kosulys 35,7 proc. pacientų; sinkopės 23,8 proc. pacientų; padidėjusi pilvo apimtis 19 proc. pacientų; polidipsija 16,7 proc. pacientų; priverstinės padėtys 7,1 proc. pacientų (9 pav.). 37

38 Šunų skaičius, vnt. Toliau buvo nagrinėjama kokiais diagnostikos metodais remiantis buvo diagnozuotos supraventrikulinės ir ventrikulinės ekstrasistolijos ir jas sukėlusios priežastys Diagnostikos metodai 10 pav. Diagnostikos metodų taikymas šunims, sergantiems širdies ligomis ir esant ritmo sutrikimams Suklasifikavus duomenis buvo nustatyta, kad visiems tirtiems pacientams be išimties, kuriems buvo pasireiškusios supraventrikulinės ir/ar ventrikulinės ekstrasistolės, buvo atlikta auskultacija ir elektrokardiografinis tyrimas (po 100 proc.), kuris diagnozuojant bet kokio ritmo ir laidumo sutrikimus yra vienas svarbiausių. Echokardiografinis tyrimas buvo atliktas 1,7 karto rečiau (40,5 proc.) nei rentgenografinis tyrimas (69 proc.). Lyginant kraujo morfologinio ir biocheminių kraujo tyrimų taikymo dažnumą, buvo nustatyta, kad biocheminiai kraujo tyrimai buvo atliekami beveik dvigubai dažniau (59,5 proc.) nei kraujo morfologinis tyrimas (31 proc.) (10 pav.). 38

39 Atvejų skaičius, vnt Supraventrikulinė ekstrasistolija Ventrikulinė Nenustatytos kilmės ekstrasistolija ekstrasistolija Ekstrasistolijų grupės Abiejų rūšių ekstrasistolijos Yra pulso deficitas Nėra pulso deficito 11 pav. Pulso deficito pasireiškimo priklausomybė nuo ekstrasistolių kilimo vietos Susisteminus auskultacijos ir femoralinio pulso palpacijos bei elektrokardiografinio tyrimo metu gautus duomenis paaiškėjo, kad iš 15 atvejų, kuriems buvo nustatytos supraventrikulinės ekstrasistolės, 73,3 proc. atvejų jos buvo ankstyvos ir sukėlė ryškų pulso deficitą. Ankstyvų ir vėlyvų ventrikulinių ekstrasistolių atvejų pasireiškė beveik po lygiai: pulso deficitas nustatytas 52,6 proc. atvejų, o santykinai nepakitęs pulsas išliko 47,3 proc. atvejų. Tais atvejais, kuomet nepavyko EKG užfiksuoti ekstrasistolių, tačiau jos buvo aiškiai girdimos ilgą laiką auskultuojant širdį bei vienu metu buvo vertinamas pulso bangos stiprumas, 50 proc. atvejų buvo nustatytas pulso deficitas. Nepaisant paskirto gydymo ir toliau intensyviai progresuojant patologiniam procesui, kuomet supraventrikulinę ekstrasistoliją pakeitė ventrikulinė, rezultatai pasiskirstė tolygiai ir 50 proc. atvejų ekstrasistolės buvo ankstyvos ir sąlygojo ryškų pulso deficitą. Nepriklausomai nuo to, kokios rūšies buvo ekstrasistolija, pulsas santykinai išliko nepakitęs 19 proc. atvejų rečiau nei buvo nustatytas pulso deficitas (11 pav.). 39

40 Pavienės ekstrasistolės, vnt Pavienės ekstrasistolės ir prieširdžių virpėjimas, vnt. 31 Pastovi ir nepastovi bigeminija, vnt. Skilvelinė paroksizminė tachikardija, vnt. Skilvelinė bigeminija ir skilvelinė paroksizminė tachikardija, vnt. 12 pav. Priešlaikinių kompleksų dažnumas EKG Vertinant ekstrasistolių pasireiškimo dažnumą EKG buvo nustatyta, kad 73,8 proc. atvejų pasireiškė pavienės ekstrasistolės, po 9,5 proc. EKG buvo matomos pavienės ekstrasistolės ir prieširdžių virpėjimas bei priešlaikinių skilvelinių kompleksų sąlygota paroksizminė skilvelinė tachikardija. Reiškinys, kai kas antras kompleksas buvo priešlaikinis (bigeminija), sudarė 4,8 proc. tiriamųjų atvejų, o pasikartojanti skilvelinė bigeminija ir skilvelinė paroksizminė tachikardija užfiksuota vienam pacientui (2,4 proc. visų tiriamųjų) (12 pav.). EKG pavyzdžiai pateikiami skyriuje PRIEDAI (žr. 1 9 priedas). 40

41 Šiame tyrime pagrindinės dvi priežastys, lėmusios supraventrikulių ir ventrikulinių ekstrasistolijų pasireiškimą, buvo DKM ir endokardiozė, todėl buvo analizuojami rentgenografinio, echokardiografinio ir laboratorinių tyrimų metu gauti duomenys. 13 pav. Diliatacine kardiomiopatija sergančio šuns laterolateralinė rentgenograma: širdies kontūras 4,5 tarpšonkaulinio tarpo, kairiojo prieširdžio diliatacija, tiesi kaudalinė širdies linija, pritemimas kaudodorsaliai širdies, perpildytos plaučių kraujagyslės Analizuojant DKM sergančių šunų rentgenogramas nustatyta, kad dažniausias stebėtas pokytis buvo kairiojo prieširdžio diliatacija 75 proc. (12 atvejų iš 16), o diliatacijos sąlygotas trachėjos spaudimas ties bifurkacija nustatytas 56,3 proc. atvejų (9 atvejams iš 16). Kardiomegalija, kuomet širdies kontūras buvo didesnis nei 3 tarpšonkauliniai tarpai, diagnozuota 37,5 proc. atvejų (6 atvejai iš 16); stazės požymiai mažajame kraujo apytakos rate pasireiškė 25 proc. šunų (4 atvejai iš 16); ascitas ir hidrotoraksas nustatytas 12,5 proc. šunų (2 atvejai iš 16); kairiojo skilvelio ir kairiojo prieširdžio diliatacija pasireiškė 6,25 proc. atvejų (1 atvejis iš 16). Dviems šunims (12,5 proc. arba 2 atvejai iš 16) rentgenogramose nepastebėta jokių pokyčių, būdingų DKM, tačiau diagnozė buvo patvirtinta atlikus echokardiografinį tyrimą (13 pav.). 41

42 14 pav. Endokardioze sergančio šuns laterolateralinė ir dorsoventralinė rentgenogramos: širdies kontūras 5 tarpšonkauliniai tarpai, kairiojo prieširdžio suformuotas status kampas, kairiojo pagrindinio broncho ir trachėjos spaudimas kairiuoju prieširdžiu, širdies siluetas >3/4 krūtinės ląstos aukščio, žymus kranialinės širdies dalies kontaktas su krūtinkauliu; išgaubtas širdies kontūras nuo 3 iki 11 valandos Analizuojant endokardioze sergančių šunų rentgenogramas nustatyta, kad dažniausias stebėtas pokytis buvo kardiomegalija, kuomet širdies kontūras buvo didesnis nei 3 tarpšonkauliniai tarpai 84,6 proc. atvejų (11 atvejų iš 13). Trachėjos spaudimas ties bifurkacija dėl kairiojo prieširdžio hipertrofijos nustatytas 69,2 proc. šunų (9 atvejai iš 13); ryškus dešiniojo skilvelio kontaktas su krūtinkauliu buvo stebimas 53,9 proc. atvejų (7 atvejai iš 13); stazė mažajame kraujo apytakos rate pasireiškė 38,5 proc. atvejų (5 atvejai iš 13); stazė didžiajame kraujo apytakos rate, dešiniojo prieširdžio diliatacija pasireiškė po 7,7 proc. atvejų (po 1 atvejį iš 13) (14 pav). 42

43 15 pav. Diliatacine kardiomiopatija sergančio šuns širdies echogramos ir išmatuoti rodikliai: LVDd 47,4 mm (norma: 31,7 43,4 mm); LVDs 34,7 mm (norma: 18,5 28,7 mm); EF 52,3 % (norma: %); LVWd 8,5 mm (norma: 8,1 9,1 mm); LVWs 10,2 mm (norma: 13,1 14,3 mm); IVSd 7,6 mm (norma: 10,1 11,2 mm); IVSs 11,0 mm (norma: 15,3 16,5 mm); EPSS 7,6 mm (norma: 0,0 2,1 mm); Ao 17,3 mm (norma: 16,5 30,2 mm); LA 44,5 mm (norma: 20,9 36,2 mm); Ao:LA 1:2,6 (norma: iki 1:1,6) Analizuojant echokardiogramas buvo nustatyta, kad 11 šunų buvo patvirtinta DKM, remiantis echokardiografinio tyrimo metu gautais rezultatais. Dažniausiai pakitę rodikliai, leidžiantys nustatyti DKM, buvo: padidėjęs kairiojo skilvelio skersmuo sistolės pabaigoje (LVDs, mm), nustatytas 90,9 proc. atvejų (10 iš 11 atvejų); sumažėjęs frakcinio sutrumpėjimo rodiklis (FS %) 81,8 proc. atvejų (9 atvejai iš 11); padidėjęs aortos ir kairiojo prieširdžio santykis (Ao:LA) ir padidėjęs kairiojo skilvelio skersmuo diastolės pabaigoje (LVDd, mm) po 72,7 proc. atvejų (po 8 atvejus iš 11); sumažėjęs tarpskilvelinės pertvaros storis sistolės pabaigoje (IVSs, mm) 63,7 proc. atvejų (7 atvejai iš 11); sumažėjęs tarpskilvelinės pertvaros storis diastolės pabaigoje (IVSd, mm), išstūmimo frakcija (EF %) ir padidėjęs E punktas iki skilvelių pertvaros (EPSS, mm) po 54,6 proc. atvejų (po 6 atvejus iš 11); padidėjęs kairiojo skilvelio laisvosios sienelės storis diastolės pabaigoje (LVWd, mm) ir sumažėjęs kairiojo skilvelio laisvosios sienelės storis sistolės pabaigoje (LVWs, mm) po 45,5 proc. atvejų (5 atvejai iš 11); sumažėjęs kairiojo skilvelio storis diastolės pabaigoje (LVWd, mm) ir padidėjęs kairiojo skilvelio storis sistolės pabaigoje (LVWs, mm) po 27,3 proc. atvejų (po 3 atvejus iš 11) (15 pav.). Širdies echogramų pavyzdžiai pateikiami skyriuje PRIEDAI (žr priedas). 43

44 16 pav. Endokardioze sergančio šuns širdies echogramos ir išmatuoti rodikliai: LVDd 38,1 mm (norma: 16,5 28,3 mm); LVDs 25,4 mm (norma: 8,0 18,3 mm); EDV 31,87 ml; ESV 10,96 ml; SV 20,91 ml; EF 65,6 % (norma: %); FS 34,7 % (norma: %); IVSd 6,5 mm (norma: 6,3 7,9 mm); IVSs 13,1 mm (norma: 9,5 11,3 mm); LVWd 4,2 mm (norma: 5,0 6,4 mm); LVWs 6,9 mm (norma: 8,4 10,1 mm); Ao 10,8 mm (norma: 5,8 19,6 mm); LA 25,3 mm (norma: 7,4 22,8 mm); Ao:LA 1:2,3 (norma: iki 1:1,6); EPSS 1,2 mm (norma: 0,0 2,1 mm) Analizuojant echokardiogramas buvo nustatyta, kad 6 šunims buvo patvirtinta endokardiozė, remiantis echokardiografinio tyrimo metu gautais rezultatais. Dažniausiai pakitę rodikliai, leidžiantys nustatyti endokardiozę, buvo: padidėjęs frakcinio sutrumpėjimo rodiklis (FS %) 100 proc. atvejų (6 atvejai iš 6); padidėjęs aortos ir kairiojo prieširdžio santykis (Ao:LA) 83,3 proc. atvejų (5 atvejai iš 6); padidėjusi išstūmimo frakcija (EF %), padidėjęs kairiojo skilvelio storis sistolės pabaigoje (LVWs, mm), padidėjęs kairiojo silvelio skersmuo diastolės pabaigoje (LVDd, mm) po 66,7 proc. atvejų (po 4 atvejus iš 6); sumažėjęs tarpskilvelinės pertvaros storis sistolės pabaigoje (IVSs, mm) 50 proc. atvejų (3 atvejai iš 6); padidėjęs tarpskilvelinės pertvaros storis diastolės pabaigoje (IVSd, mm), padidėjęs E punktas iki skilvelių pertvaros (EPSS, mm), padidėjęs kairiojo skilvelio storis diastolės pabaigoje (LVWd, mm) po 33,3 proc. atvejų (po 2 atvejus iš 6); sumažėjęs kairiojo skilvelio skersmuo diastolės pabaigoje (LVDd, mm) ir padidėjęs kairiojo skilvelio skersmuo sistolės pabaigoje (LVDs, mm) po 16,7 proc. atvejų (po 1 atvejį iš 6) (16 pav.). 44

45 Priežastys Analizuojant kraujo morfologinio tyrimo rezultatus nustatyta, kad 53,8 proc. šunų buvo monocitozė, trombocitozė, besiformuojanti mažakraujystė ar neutrofilija. Likusiems 46,2 proc. atvejų kraujo rodikliai buvo be pakitimų. Biocheminiai kraujo tyrimai parodė, kad 44 proc. šunų (11 atvejų iš 25) buvo nustatyta sutrikusi inkstų veikla pakilusios šlapalo (UREA) ar kraujo azotinių medžiagų koncentracijos (BUN). Taip pat vienam šuniui nustatyta hiperkalemija elektrolitų disbalanso priežastis. Nenustatyta priežastis 1 Miokarditas 1 Elektrolitų disbalansas 1 DKM 20 Endokardiozė Šunų skaičius, vnt. 17 pav. Priežastys, lėmusios supraventrikulines ir/ar ventrikulines ekstrasistolijas Analizuojant ekstrasistolių pasireiškimo priežastis buvo nustatyta, kad šunys su tipiniais DKM požymiais sudarė 47,6 proc., o su endokardiozei būdingais požymiais 45,2 proc. Miokardito, elektrolitų disbalanso ir dėl neaiškios priežasties atsiradusi ekstrasistolija sudarė 7,2 proc. visų atvejų (17 pav.). 45

46 Ekstrasistolijų rūšis Nenustatytos kilmės ekstrasistolija 0 4 Abiejų rūšių ekstrasistolijos 1 2 Supraventrikulinė ekstrasistolija 5 8 Ventrikulinė ekstrasistolija Šunų skaičius, vnt. Endokardiozė DKM 18 pav. Supraventrikulinių ir/ar ventrikulinių ekstrasistolijų pasireiškimo dažnumo priklausomybė nuo priežasties Nustatyta, kad esant DKM ar pradinėms jos stadijoms, ventrikulinė ekstrasistolija pasireiškė 2,6 karto dažniau nei supraventrikulinė, o esant patvirtintai ar įtariamai endokardiozei, ventrikulinė ekstrasistolija pasireiškė 0,75 karto rečiau nei supraventrikulinė. Nenustatytos kilmės ekstrasistolija pasireiškė esant endokardiozei, o abiejų rūšių ekstrasistolijos buvo diagnozuotos du kartus dažniau esant DKM nei endokardiozei (18 pav.). 46

47 Gydant nuo širdies ligų ir jų sukeltų padarinių organizmui, buvo taikomas simptominis patogenezinis gydymas. Dažniausiai naudoti vaistai ir jų dozės pateikiamos 1 lentelėje. 1 lentelė. Dažniausiai naudoti vaistiniai preparatai ir jų dozės širdies ligomis sergantiems šunims Vaisto grupė Veiklioji medžiaga Dozė Kilpiniai diuretikai Furozemidas 2 4 mg/kg p. o., s. c. 2 3xd. Aldosterono inhibitoriai Spironolaktonas 2 4 mg/kg p. o. 1xd. Gliukokortikoidai Deksametazonas 0,1 0,25 mg/kg i. v., s. c., i. m. Fosfodiesterazės inhibitoriai Pimobendanas 0,1 0,3 mg/kg p. o. 2xd. Širdį veikiantys glikozidai Digoksinas 3 7 μg/kg p. o. 2xd. Angiotenziną konvertuojančio Ramiprilis 0,125 mg/kg p. o. 1xd. fermento inhibitoriai Enalaprilis 0,5 mg/kg p. o. 2xd. Esant plaučių edemai, ascitui ar hidrotoraksui, buvo skirtas kilpinis diuretikas furozemidas bei aldosterono inhibitorius spironolaktonas; uždegimo profilaktikai gliukokortikoidai; sergantiems DKM ar esant vožtuvų nepakankamumui, neretai skirtas fosfodiesterazės inhibitorius pimobendanas; širdį veikiantis glikozidas digoksinas naudotas derinyje su antiaritminiu IV klasės preparatu diltiazemu; hipertenzijos mažinimui naudoti angiotenziną konvertuojančio fermento inhibitoriai ramiprilis ir enalaprilis (1 lentelė). Taip pat neretai buvo rekomenduoti papildai, kurių sudėtyje yra L karnitino ir taurino. 47

48 2 lentelė. Naudoti antiaritminiai preparatai nuo supraventrikulinių ir ventrikulinių ekstrasistolijų ir jų dozės Supraventrikulinė ekstrasistolija Antiaritminio preparato klasė Veiklioji medžiaga Dozė IV klasė Diltiazemas 0,5 2 mg/kg p. o. 3xd. Verapamilis 0,5 3 mg/kg p. o. 3 4xd. Ventrikulinė ekstrasistolija I klasė Lidokaino hidrochloridas, 2 proc. 0,5 6 mg/kg i. v. per 1 2 min tirp. II klasė Atenololis 0,2 2 mg/kg p. o. 1xd. Metoprololis 0,5 1 mg/kg p. o. 3xd. III klasė Sotalolis 1 2 mg/kg p. o. 2xd. Analizuojant antiaritminių preparatų taikymą esant vienos ar kitos rūšies ekstrasistolijai nustatyta, kad gydymui nuo supraventrikulinių ekstrasistolių buvo skirti tik IV klasės antiaritminiai preparatai diltiazemas ar verapamilis, tuo tarpu nuo ventrikulinių ekstrasistolių I, II, III klasių antiaritminiai preparatai. Iš jų dažniausiai buvo skirti atenololis (II klasė) bei sotalolis (III klasė). Pastebėta, kad nuo nenustatytos kilmės ekstrasistolių antiaritminiai preparatai nebuvo skirti, nes auskultacijos ir pulso palpacijos metu jos buvo aptinkamos pakankamai retai (2 lentelė). Gydymo efektyvumą pavyko įvertinti tik 35,7 proc. tirtų atvejų. Nustatyta, kad gydant nuo supraventrikulinės ekstrasistolijos diltiazemu derinyje su digoksinu, jo efektyvumas siekė 80 proc. Gydant nuo ventrikulinės ekstrasistolijos atenololiu, jo efektyvumas siekė tik 28,6 proc., o sotaloliu 40 proc. EKG pavyzdys pateikiamas skyriuje PRIEDAI (žr. 13 priedas). 48

49 4. REZULTATŲ APTARIMAS Apibendrinus visą tyrimui pateiktą medžiagą buvo nustatyta, kad iš tirtos nedidelės populiacijos (1 312 atvejų) LSMU VA Dr. L. Kriaučeliūno smulkiųjų gyvūnų klinikos pacientų, per metus vidutiniškai buvo gydoma 216±1,7 šunų. Vidutiniškai po 39±0,6 šunis kasmet sirgo širdies ligomis (18,1 proc. šunų nuo vidutinio gydytų šunų skaičiaus per metus). C. Atkins ir kt. (17) teigia, jog apie 10 proc. šunų populiacijos, kuriems reikalinga veterinarinė pagalba, diagnozuojamos širdies ligos. Per penkerius metus iš 195 šunų, kuriems buvo diagnozuotos širdies ligos, 42 pacientams buvo pasireiškusios supraventrikulinės ir/ar ventrikulinės ekstrasistolės. Supraventrikulinė ekstrasistolija (15 atvejų arba 35,8 proc.) per penkerių metų laikotarpį diagnozuota 1,3 karto rečiau nei ventrikulinė (19 atvejų arba 45,2 proc.). 4 atvejais (9,5 proc.) ekstrasistolių kilimo vieta nebuvo nustatyta, o dar 4 šunims (9,5 proc.), nepaisant pritaikyto gydymo ir toliau progresuojant ligai, vienos rūšies priešlaikinius kompleksus (supraventrikulinius) pakeitė kitos rūšies (ventrikulinė) ekstrasistolija. Literatūroje nurodoma, jog ventrikulinė ekstrasistolija yra viena dažniausiai sutinkamų patologinių aritmijų smulkiems gyvūnams (4). Taip pat rašoma, jog momentinė EKG suteikia tik 0,2 proc. visos informacijos apie širdies elektrinį aktyvumą, lyginant su Holterio monitoringu, kuris atliekamas nepertraukiamai 24 valandas, gautais duomenimis, todėl šis tyrimo metodas užsienio šalyse yra plačiai taikomas ir dažnai naudojamas nepastovioms aritmijoms identifikuoti (43,4). Analizuojant atvejus buvo nustatyta, kad supraventrikulinės ir/ar ventrikulinės ekstrasistolės pasireiškė 4,3 karto dažniau patinams (34 atvejai arba 81 proc., p<0,05) nei kalėms (8 atvejai arba 19 proc., p<0,05). Literatūroje nurodoma, jog lėtai progresuojančių širdies ligų, tokių kaip DKM ir endokardiozė, klinikiniai požymiai patinams pasireiškia kur kas ankščiau ir liga progresuoja žymiai greičiau nei kalėms (4). Toliau buvo analizuojama ar supraventrikulinių ir/ar ventrikulinių ekstrasistolijų pasireiškimui turi įtakos amžius, kilmė, veislė bei svoris. Nustatyta, kad dažniausiai širdies ligomis sirgo ir širdies ritmo sutrikimai pasireiškė vidutinio amžiaus (5 10 m.) šunims 57,1 proc. visų tirtų atvejų (p<0,05). Vyresnio amžiaus (10 15 m.) šunys sirgo 2 kartus rečiau (28,6 proc., p<0,05), lyginant su vidutinio amžiaus šunimis ir 2,4 karto dažniau, lyginant su jaunesniais šunimis (1 5 m.), kurie sudarė 11,9 proc. atvejų (p<0,05). Vyriausias tirtoje populiacijoje buvo 15,5 metų rusų spanielių veislės šuo. Bendras šunų amžiaus vidurkis tirtoje populiacijoje siekė 9,5±0,4 metų. Gauti tyrimų rezultatai sutapo su literatūroje pateikiamais duomenimis, kurioje nurodoma, kad mitralinio vožtuvo degeneracinė liga ir DKM, kurios labai dažnai buvo diagnozuotos ir šio tyrimo metu bei buvo pagrindinės priežastys ritmo sutrikimams atsirasti, pasireiškia vidutinio amžiaus šunims (20). 49

50 Suskirsčius šunis pagal kilmę buvo nustatyta, kad didesnę riziką susirgti širdies ligomis ir ritmo sutrikimo pasireiškimui turi grynaveisliai šunys (76,2 proc. arba 32 atvejai, p<0,05). Negrynaveisliai (23,8 proc. arba 10 atvejų, p<0,05) taip pat serga širdies ligomis ir jiems neretai diagnozuojami širdies ritmo sutrikimai, tačiau tirtų šunų populiacijoje grynaveisliams šunims abiejų tipų ekstrasistolijos pasireiškė 3,2 karto dažniau nei negrynaveisliams. S. W. M. Martin ir kt. (22) tyrimo duomenimis, iš 369 DKM sergančių šunų, iš kurių 89 proc. buvo nustatytos aritmijos, 365 šunys buvo grynaveisliai. A. W. Ware (3) teigia, jog endokardiozei pasireikšti taip pat didelės įtakos turi šuns veislė. Vertinant veislės predispoziciją sergamumui širdies ligomis ir aritmijų pasireiškimui buvo nustatyta, kad ekstrasistolijos dažniau pasireiškė mažųjų veislių atstovams pekinesams (7 atvejai), kurie sudarė 21,9 proc. visų atvejų. Iš didelių veislių šunų ekstrasistolijos dažniausiai pasireiškė vokiečių aviganiams (5 atvejai arba 15,6 proc. visų atvejų). Bokserių, pudelių, toiterjerų ir vipetų veislių atstovams, kurie kartu sudarė 25 proc. atvejų, širdies ritmo sutrikimai pasireiškė 3,5 karto rečiau nei pekinesams ir 2,5 karto rečiau nei vokiečių aviganiams. Likusių 12 veislių šunų (37,5 proc.) (anglų buldogas, anglų kokerspanielis, auksaspalvis retriveris, dalmantinas, Dobermano pinčeris, dogas, Labradoro retriveris, mitelšnauceris, rusų spanielis, amerikiečių Stafordšyro terjeras, trumpaplaukis škotų aviganis, trumpaplaukis taksas), kuriems buvo pasireiškusios supraventrikulinės ir/ar ventrikulinės ekstrasistolės, buvo po vieną. A. Egenvall ir kt. (19) tyrimo metu išskyrė 54 populiariausias Švedijoje šunų veisles pagal gaištamumą nuo širdies ligų. Iš jų 12 veislių atstovai buvo išskirti kaip turintys didelę riziką susirgti DKM ar miksomatozine mitralinio vožtuvo liga. Gauti tyrimų rezultatai tai patvirtina: 4 veislių atstovai (dogai, Dobermano pinčeriai, bokseriai, anglų kokerspanieliai) pateko į didelės rizikos grupę, 7 veislių atstovai (pudeliai, vokiečių aviganiai, auksaspalviai retriveriai, dalmantinai, Labradoro retriveriai, mitelšnauceriai, trumpaplaukiai taksai) į mažesnės rizikos grupę. Sugrupavus šunis į svorio grupes, kuriems dėl dviejų pagrindinių priežasčių DKM ir endokardiozės buvo pasireiškusios supraventrikulinės ir/ar ventrikulinės ekstrasistolės paaiškėjo, jog dažniausiai sirgo ne daugiau nei 10 kg svėrę šunys (40,5 proc. tirtų šunų, p<0,05), o beveik perpus rečiau šunys, sveriantys nuo 30 iki 40 kg (21,4 proc. tirtų šunų, p<0,05). 16,67 proc. tirtų atvejų (p<0,05) sudarė šunys, kurie svėrė nuo 10 iki 20 kg, o nuo 20 iki 30 kg 11,9 proc. šunų (p<0,05). Rečiausiai sirgo svėrę nuo 40 iki 50 kg (4,8 proc. tirtų šunų, p<0,05) ir nuo 50 iki 60 bei nuo 60 iki 70 kg šunys (po 2,4 proc. tirtų šunų, p<0,05). Vidutinis tirtų šunų svoris buvo 20,9±2,3 kg. Endokardiozė būdinga mažų veislių šunims, tuo tarpu DKM labai retai pasireiškia mažiau nei 12 kg sveriantiems šunims (20,3). Prieš pradedant vertinti naudotus metodus širdies ligų ir ritmo sutrikimų diagnostikai, buvo išanalizuoti dažniausiai pasitaikę simptomai, kuriuos pastebėjo gyvūnų savininkai ar veterinarijos gydytojas dar prieš išsamų klinikinio tyrimo atlikimą. Fizinio krūvio netoleravimas arba silpnumas pasireiškė daugiau nei pusei tirtų pacientų, t.y. 24 šunims (57,1 proc. atvejų). Kiek rečiau nei fizinio 50

51 krūvio netoleravimas pasireiškė sausas (laringinis) kosulys 23 šunims (54,8 proc. atvejų). Apetito praradimas arba anoreksija buvo stebima 40,5 proc. tirtų šunų (17 atvejų), o šlapias kosulys dėl plaučių edemos 35,7 proc. (15 atvejų) tirtų šunų. Sinkopės arba sąmonės praradimas dėl smegenų kraujotakos nepakankamumo, atsiradusio sutrikus hemodinamikai, pasireiškė beveik ketvirtadaliui, t.y. 10 šunų ir sudarė 23,8 proc. tirtų atvejų. Padidėjusi pilvo apimtis buvo stebima 19 proc. atvejų (8 šunims), o polidipsija stebėta 16,7 proc. (7 šunims) atvejų. Didelis ascitas ar hidrotoraksas sąlygoja priverstinių padėčių atsiradimą, kurios buvo stebimos 3 iš 42 pacientų (7,1 proc. tirtų atvejų). Remiantis M. Borgarelli ir kt. (18) bei S. W. M. Martin ir kt. (22) tyrimų duomenimis, esant endokardiozei ar DKM, vieni dažniausių sutinkamų simptomų yra kosulys/dusulys ir fizinio krūvio netoleravimas. Auskultacija, kaip vienas iš bendrųjų diagnostikos metodų, buvo atliktas visiems 42 pacientams. Remiantis juo buvo sprendžiama, kokius tolimesnius tyrimus atlikti, norint išsiaiškinti išgirstų ūžesių, širdies ritmo sutrikimų, plaučių edemos atsiradimo priežastis ir nustatatyti tikslią diagnozę bei prognozę. Diagnozuojant bet kokio ritmo ir laidumo sutrikimus elektrokardiografinis tyrimas yra vienas svarbiausių, todėl ir šis tyrimas buvo atliktas visiems tirtiems pacientams (42 atvejai arba 100 proc.). Naudojant kitus diagnostikos metodus, tokius kaip rentgenografija (29 pacientams arba 69 proc. atvejų) ar echokardiografija (17 pacientų arba 40,5 proc. atvejų) buvo nustatytos pakitusio miokardo dirglumo priežastys. Vertinant kraujo morfologinio ir biocheminių tyrimų atlikimo dažnumą buvo nustatyta, kad biocheminiai kraujo tyrimai turėjo svarbesnę reikšmę ir dėl to buvo atlikti beveik dvigubai dažniau (25 pacientams arba 59,5 proc.) nei kraujo morfologinis tyrimas (13 pacientų arba 31 proc.). Svarbu paminėti, jog ligos progresavimo ir gydymo efektyvumo vertinimui daugelis pacientų buvo tiriami šiais metodais ne po vieną kartą, o tyrimai buvo atliekami sistemingai. Literatūroje teigiama, jog prieširdžių ar skilvelių priešlaikinių susitraukimų garsai, girdimi auskultacijos metu, gali būti neteisingai interpretuojami ir neretai supainiojami su prieširdžių virpėjimo sukeltais chaotiškais garsais (4). Dėl šios priežasties yra atliekamas elektrokardiografinis tyrimas, leidžiantis tiksliai nustatyti aritmijos rūšį, diferencijuoti ekstrasistolių kilimo vietą, paskirti tinkamą gydymą. Taigi, širdies auskultacija ir elektrokardiografinis tyrimas yra neatsiejami ir vienas kitą papildantys diagnostikos metodai. Susisteminus auskultacijos ir femoralinio pulso palpacijos bei elektrokardiografinio tyrimo metu gautus duomenis paaiškėjo, kad 15 atvejų, kai buvo nustatytos supraventrikulinės ekstrasistolės, 73,3 proc. atvejų jos buvo ankstyvos ir sukėlė ryškų pulso deficitą. Ankstyvų ir vėlyvų ventrikulinių ekstrasistolių atvejų pasireiškė beveik po lygiai: pulso deficitas nustatytas 52,6 proc. atvejų, o santykinai nepakitęs pulsas išliko 47,3 proc. atvejų. Tais atvejais, kuomet nepavyko EKG užfiksuoti ekstrasistolių, tačiau ekstrasistolės buvo aiškiai girdimos ilgą laiką auskultuojant širdį ir tuo pat metu vertinant pulso bangos stiprumą, 50 proc. atvejų buvo nustatytas pulso deficitas. Rezultatai, kai nepaisant pritaikyto gydymo patologinis procesas toliau progresavo ir supraventrikulinę ekstrasistoliją pakeitė ventrikulinė, 51

52 pasiskirstė tolygiai ir 50 proc. atvejų ekstrasistolės buvo ankstyvos ir sąlygojo ryškų pulso deficitą. Nepriklausomai nuo to, kokios rūšies buvo ekstrasistolija, pulsas santykinai išliko nepakitęs 19 proc. rečiau nei buvo nustatytas pulso deficitas. Gauti tyrimo duomenys tik patvirtina literatūroje aprašytus faktus, kad esant priešlaikiniams miokardo susitraukimams į skilvelius nespėja priplūsti reikiamas kraujo kiekis, o tai sąlygoja pulso deficitą palpacijos metu ir hemodinamikos sutrikimus (3). Analizuojant pateiktas EKG, kurios buvo atliktos 42 pacientams, nustatyta, kad dažniausiai matomas reiškinys sergant kardiologinėmis ligomis yra pavienės ekstrasistolės 73,8 proc. atvejų (31 pacientui). Į šią imtį taip pat buvo įtraukti ir tie atvejai, kuomet EKG užrašymo metu ekstrasistolės nebuvo užfiksuotos (4 atvejai iš 31), todėl laikyta, kad jos pavienės. Po 9,5 proc. skirtingų atvejų (po 4 atvejus) buvo matomos pavienės, tačiau labai dažnai pasikartojančios ekstrasistolės ir prieširdžių virpėjimas bei skilvelinių kompleksų sąlygota paroksizminė skilvelių tachikardija. Bigeminija pasireiškė 4,8 proc. tirtųjų (2 atvejai), o pasikartojanti skilvelinė bigeminija ir skilvelinė paroksizminė tachikardija nustatyta 2,4 proc. tirtų pacientų (1 atvejis). G. Wess ir kt. (44) teigia, jog progresuojant sistolinei disfunkcijai, ekstrasistolių skaičius tik didėja ir dėl to atsiranda klinikiniai požymiai. Dažniausiai matomas reiškinys DKM sergančių šunų rentgenogramose buvo kairiojo prieširdžio diliatacija (75 proc.), o iš jų 56,3 proc. buvo matomas trachėjos spaudimas išdidėjusiu prieširdžiu ties bifurkacija. Ryški kardiomegalija, kuomet širdies kontūras buvo didesnis nei 3 tarpšonkauliniai tarpai, nustatyta 37,5 proc. šunų, tuo tarpu dviejų šunų rentgenogramose nebuvo matyti jokių pokyčių, leidžiančių įtarti DKM. Endokardioze sergančių šunų rentgenogramose kardiomegalija (84,6 proc.) ir trachėjos spaudimas dėl kairiojo prieširdžio hipertrofijos (69,2 proc.) buvo matoma žymiai dažniau nei sergančių DKM. Literatūroje rašoma, jog DKM atveju dažniausiai matoma generalizuota kardiomegalija, tačiau neretai išdidėja tik kairioji širdies pusė, o esant endokardiozei pagrindinis požymis ligai įtarti yra kairiojo prieširdžio diliatacija ir trachėjos spindžio spaudimas (3). Susisteminus echokardiografinio tyrimo duomenis paaiškėjo, jog dažniausi rodiklių pakitimai nustatyti šunims, sergantiems DKM, yra padidėjęs kairiojo skilvelio skersmuo sistolės pabaigoje (90,9 proc. visų atvejų), sumažėjęs frakcinio sutrumpėjimo rodiklis (FS %) 81,8 proc., padidėjęs aortos ir kairiojo prieširdžio santykis (Ao:LA) ir padidėjęs kairiojo skilvelio skersmuo diastolės pabaigoje po 72,7 proc., sumažėjęs tarpskilvelinės pertvaros storis sistolės pabaigoje (IVSs, mm) 63,7 proc., sumažėjęs tarpskilvelinės pertvaros storis diastolės pabaigoje (IVSd, mm), išstūmimo frakcija (EF %) ir padidėjęs E punktas iki skilvelių pertvaros (EPSS, mm) po 54,6 proc. atvejų (po 6 atvejus iš 11). Kitų, ankščiau minėtų, rodiklių pakitimai buvo sutinkami šiek tiek rečiau. Gauti tyrimo rezultatai sutapo su literatūroje pateikiamais duomenimis, kurioje nurodoma, kad tipiškiausi šio tyrimo duomenys, sergant DKM, yra skilvelio sienelės ir širdies pertvaros hipokinezija, sumažėjęs frakcinio sutrumpėjimo ir išstūmimo frakcijos rodiklis bei padidėjęs mitralinis E punktas iki skilvelių pertvaros (3). 52

53 Endokardioze sergančių šunų echokardiografinio tyrimo duomenys skyrėsi nuo sergančių DKM. Dažniausiai pakitę rodikliai esant endokardiozei buvo frakcinio sutrumpėjimo rodiklio padidėjimas, nustatytas visiems tiriamiesiams (100 proc.), padidėjęs aortos ir kairiojo prieširdžio santykis (83,3 proc.), o padidėjęs kairiojo skilvelio skersmuo diastolės pabaigoje, kairiojo skilvelio sienelės storis sistolės pabaigoje bei ištūmimo frakcijos rodiklis nustatytas tokiam pačiam šunų skaičiui 66,7 proc. atvejų. Tyrimo rezultatai sutapo su literatūros duomenimis, kurioje teigiama, jog dažniausi pakitimai yra šie padidėjęs frakcinio sutrumpėjimo rodiklis bei šiek tiek padidėjęs E punktas iki skilvelių pertvaros, kuris šio tyrimo metu sudarė 33,3 proc. atvejų (3). Dažniausi kraujo rodiklių pakitimai sergantiems širdies ligomis buvo monocitozė, trombocitozė, besiformuojanti mažakraujystė ar neutrofilija (53,8 proc. atvejų). Biocheminių kraujo tyrimų rezultatai parodė, kad 44 proc. šunų buvo pakilusios šlapalo ir kraujo azotinių medžiagų koncentracijos, kas neretai sutinkama esant širdies nepakankamumui (4). Šunys su tipiniais DKM požymiais šiame tyrime sudarė 47,6 proc., o su endokardiozei būdingais požymiais 45,2 proc. Miokardito, elektrolitų disbalanso ir dėl neaiškios priežasties atsiradusi ekstrasistolija sudarė 7,2 proc. visų atvejų. Remiantis EKG taip pat išanalizuota kokios rūšies ekstrasistolija pasireiškė esant dažniausioms ją sąlygojančioms priežastims, t.y. endokardiozei ir DKM. Nustatyta, kad esant DKM ar pradinėms jos stadijoms, ventrikulinė ekstrasistolija pasireiškė 2,6 karto dažniau (13 atvejų) nei supraventrikulinė (5 atvejai), o esant patvirtintai ar įtariamai endokardiozei, ventrikulinė ekstrasistolija pasireiškė 0,75 karto rečiau (8 atvejai) nei supraventrikulinė (6 atvejai). Nenustatytos kilmės ekstrasistolija pasireiškė esant endokardiozei (4 atvejai), o abiejų rūšių ekstrasistolijos pasireiškė du kartus dažniau esant DKM (2 atvejai) nei endokardiozei (1 atvejis). Ventrikulinė ekstrasistolija, kaip taisyklė, būdingesnė DKM sergantiems šunims, tačiau remiantis S. W. M. Martin ir kt. (22) tyrimu, neretai nustatomi ir prieširdžių miokardo dirglumo pakitimai, sukeliantys supraventrikulines ekstrasistoles (44). S. Crosara ir kt. (45) teigia, jog šunims su pažengusia degeneracine mitralinio vožtuvo liga, dėl kurios atsiranda kairiojo prieširdžio diliatacija, dažnesnės supraventrikulinės aritmijos, kiek rečiau pasitaiko ventrikulinės aritmijos. Ventrikulinės aritmijos dažniausiai stebimos jau išryškėjus degeneracinės mitralinio vožtuvo ligos simptomams nei esant subklinikinei šios ligos stadijai. S. M. Oliveira ir kt. (21) nustatė, kad tik vienam šuniui, sirgusiam mitralinio vožtuvo degeneracine liga ir jos sąlygotu širdies nepakankamumu, nebuvo jokios supraventrikulinės aritmijos dėl mažiausio laipsnio kairiojo prieširdžio diliatacijos tirtoje šunų populiacijoje. Kardiologinėmis ligomis sergantiems šunims buvo skiriamas individualus gydymas, priklausomai nuo pasireiškusių klinikinių simptomų bei gyvūno būklės. Esant plaučių edemai, ascitui ar hidrotoraksui, buvo skirtas kilpinis diuretikas furozemidas bei aldosterono inhibitorius spironolaktonas; uždegimo 53

54 prevencijai gliukokortikoidai; sergantiems DKM ar esant vožtuvų nepakankamumui, neretai skirtas fosfodiesterazės inhibitorius pimobendanas; širdį veikiantis glikozidas digoksinas dažnai skirtas derinyje su antiaritminiu IV klasės preparatu diltiazemu; hipertenzijos mažinimui naudoti angiotenziną konvertuojančio fermento inhibitoriai ramiprilis ir enalaprilis. Taip pat neretai buvo rekomenduoti papildai, kurių sudėtyje yra L karnitino ir taurino. Kai kuriems šunims miokardo metabolizmo pokyčiai siejami su L karnitino stoka. Nors ir yra duomenų, jog šunims skyrus papildus su L karnitinu bei vėliau juos tiriant echokardiografiniu metodu, buvo nustatyta pagerėjusi miokardo būklė, L karnitinas neslopina aritmogenezės ir neapsaugo šunų nuo staigaus gaišimo. Taip pat literatūroje teigiama, jog skyrus papildus ne tik su L karnitinu, bet ir taurinu, pagerėja kairiojo skilvelio funkcionalumas ir sumažėja vaistų poreikis nuo širdies nepakankamumo, sąlygoto lėtinių kardiologinių ligų (3). Supraventrikulinių ir ventrikulinių ekstrasistolijų prevencijai buvo naudoti antiaritminiai preparatai. Nuo supraventrikulinių ekstrasistolių gydymui dažniausiai skirti IV klasės antiaritminiai preparatai verapamilis ir diltiazemas, kuris buvo skiriamas derinyje su digoksinu širdį veikiančiu glikozidu. Tuo tarpu nuo ventrikulinių ekstrasistolių dažniausiai buvo skirtas atenololis II klasės antiaritminis preparatas bei III klasės antiaritminis preparatas sotalolis. Digoksinas kontraindikuotinas esant skilvelinėms tachiaritmijoms, dėl savo teigiamo batmotropinio poveikio, tačiau yra tinkamas gydymui nuo supraventrikulinių aritmijų (3). Dėl šios priežasties svarbu diferencijuoti, kurios rūšies ekstrasistolija yra pasireiškusi. Derinyje su diltiazemu yra pasiekiamas geresnis rezultatas nei skiriant bet kurį vieną iš minėtų vaistinių preparatų (42). Gydymo efektyvumą nuo supraventrikulinių ar ventrikulinių ekstrasistolijų pavyko įvertinti tik 35,7 proc. tirtų atvejų, kadangi daugelis pacientų buvo registruoti tik vieną kartą, o esant labai retoms, pavienėms ekstrasistolėms, gydymas antiaritminiais preparatais nebuvo taikytas. Šunims, kuriems buvo pasireiškusios supraventrikulinės, o vėliau ventrikulinės ekstrasistolės ir gydymui naudoti skirtingi vaistiniai preparatai, priklausomai nuo ekstrasistolių rūšies, gydymo efektyvumas buvo vertinamas atskirai. Nustatyta, kad pritaikius gydymą nuo supraventrikulinės ekstrasistolijos, jo efektyvumas siekė 80 proc. Gydant nuo ventrikulinės ekstrasistolijos atenololiu, jo efektyvumas siekė tik 28,6 proc. Pradžioje šio preparato efektyvumas buvo didesnis, tačiau progresuojant lėtinėms širdies ligoms, kurios nepagydomos, gydymas tapo neefektyvus ir daugelis šunų gaišo ar juos teko eutanazuoti. Gydymo efektyvumas nuo ventrikulinės ekstrasistolijos sotaloliu siekė 40 proc. Literatūroje taip pat rašoma, kad medikamentai, veikiantys vienos rūšies aritmijas, neapsaugo nuo kitų ritmo sutrikimų, taip vadinamų proaritmijų, vystymosi, atsirandančių prastėjant miokardo funkcionalumui, o iš pažiūros net ir labai efektyvus gydymas, bėgant laikui, gali prarasti efektyvumą (3). 54

55 IŠVADOS 1. Ventrikulinės ekstrasistolės šunims pasireiškė 9,5 proc. dažniau nei supraventrikulinės. 2. Šio tipo ritmo sutrikimas dažniau pasireiškė patinams (81 proc., p<0,05); šunims, sulaukusiems vidutinio amžiaus (57,1 proc., p<0,05); grynaveisliams šunims (76,2 proc., p<0,05) bei šunims, kurie svėrė ne daugiau nei 10 kg (40,5 proc., p<0,05). 3. Dažniausiai taikyti diagnostikos metodai kardiologiniams pacientams tirti buvo auskultacija (100 proc.) ir elektrokardiografinis tyrimas (100 proc). 4. Fizinio krūvio netoleravimas arba silpnumas buvo pagrindinis klinikinis simptomas, sudaręs 57,1 proc. tirtų atvejų. Rečiausiai pasireiškė priverstinės padėtys 7,1 proc. 5. DKM (47,6 proc.) ir endokardiozė (45,2 proc.) pagrindinės supraventrikulinių ir ventrikulinių ekstrasistolijų priežastys. 6. Gydymo rezultatai būna kur kas geresni esant supraventrikulinei nei ventrikulinei ekstrasistolijai. 55

56 LITERATŪROS SĄRAŠAS 1. Merril L, editor. Small Animal Internal Medicine for Veterinary Technicians and Nurses. Seattle: Wiley Blackwell; p. 6 7, Riviere EJ, Papich GM, Adams RH, editors. Veterinary Pharmacology and Therapeutics. 9th ed. USA: Wiley Blackwell; p. 576, 582 6, Ware AW. Cardiovascular Disease in Small Animal Medicine. London: Manson Publishing; p. 17, 30 1, 34 5, 47 9, 53 6, 66 9, 79, 131 3, 169, 194 8, 208, 263 8, 280 3, 286, 292 5, Fuentes LV, Johnson RL, Dennis S, editors. BSAVA Manual of Canine and Feline Cardiorespiratory medicine. 2nd ed. Gloucester: BSAVA Publications; p. 18, 29, 61 9, 73, 80 4, , 168, 187, 200, Cantillon D. Evaluation and management of premature ventricular complexes. Cleve Clin J Med. 2013;80(6): Nelson L. O. Small Animal Cardiology. St. Louis: Elsevier Science; p. 7 11, 15 6, 39, Reece OW, Erickson HH, Goff PJ, Uemura EE, editors. Dukes Physiology of Domestic Animals. 13th ed. New York: Wiley Blackwell; p. 91, 279, 295, 299, 304, 312, 315, 332, 345, 418 9, Foster R, Smith M. Cardiovascular System: The Heart and Vessels of Mammals, Birds, Fish and Amphibians; [cited 2015 Jun 28]. Available from: 9. Moini J. Anatomy and Physiology of Health Professionals. Burlington: Jones & Bartlett Learning; P Sipavičienė S, Skikas L. Širdies ir kraujagyslių bei kvėpavimo sistemų funkcinės būklės tyrimo metodai. Kaunas: Lietuvos kūno kultūros akademija; p. 5 6, Anderson RH, Yanni J, Boyett MR, Chandler NJ, Dobrzynski H. The anatomy of the cardiac conduction system. Clinical Anatomy. 2009;22(1): Grant OA. Cardiac Ion Channels. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2009;2: Oyama AM, Kraus SM, Gelzer RA. Rapid review of ECG interpretation in small animal practise. New York: Taylor & Francis Group; p. 9, 12, 14, 22, Mohrman D, Heller L. Cardiovascular Physiology. 7th ed. USA: McGraw Hill Professional; p

57 15. Rugienius J. Klinikinė elektrokardiologija: elektrokardiografijos pagrindai : širdies aritmijos, krūtinės angina, miokardo infarktas, kitos ligos ir sindromai, EKG kriterijai, klinika, gydymas. Vilnius: [J. Rugienius]; P Jones A, Estrada A. TOP 5 Arrhythmias in Dogs & Cats. University of Florida; [cited 2015 Jul 01]. Available from: 20Dogs%20%26%20Cats.pdf. 17. Atkins C, Bonagura J, Ettinger S, Fox P, Gordon S, Häggström J et al. Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Canine Chronic Valvular Heart Disease. J Vet Inter Med. 2009;23: Borgarelli M, Crosara S, Lamb K, Savarino P, La Rosa G, Tarducci A et al. Survival Characteristics and Prognostic Variables of Dogs with Preclinical Chronic Degenerative Mitral Valve Disease Attributable to Myxomatous Degeneration. J Vet Inter Med. 2012;26: Egenvall A, Bonnett BB, Häggström J. Heart disease as a cause of death in insured Swedish dogs less than 10 years of age. J Vet Inter Med. 2006;20: Bomassi E. Case report: mitral valve disease in a large breed dog. EJCAP. 2008;18(2): Oliveira SM, Muzzi LAR, Araújo BR, Muzzi LAL, Ferreira FD, Silva FE. Heart rate variability and arrhythmias evaluated with Holter in dogs with degenerative mitral valve disease. Braz J Vet Res Anim Sci. 2014;66(2): Martin SWM, Stafford JM, Celona B. Canine dilated cardiomyopathy: a retrospective study of signalment, presentation and clinical findings in 369 cases. JSAP. 2009;50: Sims SC, Tobias HA, Hayden WD, Fine MD, Borjesson LD, Aird B. Pericardial Effusion Due to Primary Cardiac Lymphosarcoma in a Dog. J Vet Inter Med. 2013;17: Sykes EJ, Kittleson DM, Chomel BB, MacDonald AK, Pesavento AP. Clinicopathologic findings and outcome in dogs with infective endocarditis: 71 cases ( ). J Am Vet Med Assoc. 2006;228(11): Palacio FJM, Lo pez TJ, Rı o BA, Alcaraz SJ, Pallare s JF, Martinez MC. Left Ventricular Outflow Tract Obstruction Secondary to Hemangiosarcoma in a Dog. J Vet Inter Med. 2006;20: Nowak Noszczyk A, Nowak M, Paslawska U, Atamaniuk W, Nicpon J. Cases with manifestation of chemodectoma diagnosed in dogs in Department of Internal Diseases with Horses, Dogs and Cats Clinic, Veterinary Medicine Faculty, University of Environmental and Life Sciences, Wroclaw, Poland. Acta Vet Scan. 2010;52:

58 27. Shaw PS, Rush EJ. Canine pericardial effusion: Diagnosis, treatment, and prognosis. Compend Contin Educ Vet. 2007;29(7): Nishida K, Yan X, Wakili R, Comtois P, Chartier D, Harada M et al. Mechanisms of Atrial Tachyarrhythmias Associated With Coronary Artery Occlusion in a Chronic Canine Model. Circ J. 2011;123: Burgener AI, Kovacevic A, Mauldin NG, Lombard WC. Cardiac Troponins as Indicators of Acute Myocardial Damage in Dogs. J Vet Inter Med. 2006;20: Dvir E, Lobetti GR, Jacobson SL, Pearson J, Becker JP. Electrocardiographic changes and cardiac pathology in canine babesiosis. J Vet Cardiol. 2004;6(1): Kocatürk M, Salci H, Yilmaz Z, Bayram SA, Koch J. Pre and post operative cardiac evaluation of dogs undergoing lobectomy and pneumonectomy. J Vet Sci. 2010;11(3): Saritaş KZ, Akin F, Öcal N. Open Heart Surgery Applications in Dogs Suffering from Natural Infection of Dirofilaria immitis. Turk J Vet Anim Sci. 2005;29: Carretón E, Morchón R, González Miguel J, Juste CM, Simon F, Montoya Alonso AJ. Utility of cardiac biomarkers during adulticide treatment of heartworm disease (Dirofilaria immitis) in dogs. Vet Parasitol. 2013;197(1 2): Kishi T. Heart failure as an autonomic nervous system dysfunction. J Cardiol. 2012;59: Zhang Y, Popovi c BZ, Bibevski S, Fakhry I, Sica AD, Van Wagoner RD et al. Chronic vagus nerve stimulation improves autonomic control and attenuates systemic inflammation and heart failure progression in a canine high rate pacing model. Circ Heart Fail. 2009;2: El Sherif N, Turitto G. Electrolyte disorders and arrhythmogenesis. Cardiol J. 2011;18(3): Osadchii EO. Mechanisms of hypokalemia induced ventricular arrhythmogenicity. Fund Clin Pharmacol. 2010;24: Jepsen Grant K, Pollard ER, Johnson RL. Vertebral Heart Scores In Eight Dog Breeds. Vet Radiol Ultrasound J. 2013;54(1): Deepti BR, Yathiraj S. Hematological and biochemical variables in congestive heart failure in dogs. IJST. 2015;4(3): Wells MS, Sleeper M. Cardiac troponins. J Vet Emerg Crit Care. 2008;18(3): Sophia Y. The Small Animal Veterinary Nerdbook. 3rd ed. Davis: CattleDog Publishing; p Papich GM. Saunders Handbook of Veterinary Drugs. Small and Large Animal. 3rd ed. St. Louis: Elsevier Saunders; p. 29, 55, 235, 431, 505, 661, Perez-Marin CC, editor. Continuous Electrocardiography in Dogs and Cats. A bird's eye view of veterinary medicine. Croatia: InTech Publishing; P

59 44. Wess G, Schulze A, Geraghty N, Hartmann K. Ability of a 5-Minute Electrocardiography (ECG) for Predicting Arrhythmias in Doberman Pinschers with Cardiomyopathy in Comparison with a 24-Hour Ambulatory ECG. J Vet Intern Med. 2010;24: Crosara S, Borgarelli M, Perego M, Häggström J, La Rosa G, Tarducci A et al. Holter monitoring in 36 dogs with myxomatous mitral valve disease. Aust Vet J. 2010;88(10):

60 PRIEDAI 1 priedas. EKG pavyzdys Šuo, pudelis,, 14,5 m. Širdies susitraukimų dažnis x/min; ritmas sinusinis, reguliariai nereguliarus, respiracinė aritmija, pavienės supraventrikulinės ekstrasistolės; P 0,048 s (norma: iki 0,04 s), 0,272 mv (norma: iki 0,4 mv) P mitrale, kairiojo prieširdžio diliatacija; PQ 0,084 s (norma: 0,06 0,13 s); QRS 0,05 s (norma: iki 0,05 s); RII 2,333 mv (norma: iki 2,5mV); ST -0,227 mv (norma: iki - 0,2 mv) miokardo hipoksija, galimas kalio disbalansas; T 27,3 % R (norma: iki 25 % R) galimas kairiojo skilvelio diliatacijos požymis; QT 0,193 s (norma: 0,15 0,25 s); elektrinė ašis 47 59º (norma: º). 60

61 2 priedas. EKG pavyzdys Šuo, pekinesas,, 10 m. Širdies susitraukimų dažnis x/min.; ritmas sinusinis, reguliariai reguliarus, pavienės supraventrikulinės ekstrasistolės; P 0,05 s (norma: iki 0,04 s), 0,317 mv (norma: iki 0,4 mv) P mitrale; PQ 0,08 s (norma: 0,06 0,13 s); QRS 0,076 s (norma: iki 0,05 s) kairiojo skilvelio hipertrofija; RII 1,567 mv (norma: iki 2,5 mv); ST 0,0 mv; T 19,5% R (norma: iki 25 % R); QT 0,207 s (norma: 0,15 0,25 s); elektrinė ašis 65º (norma: º). 61

62 3 priedas. EKG pavyzdys Šuo, mišrūnas,, 15 m. Širdies susitraukimų dažnis x/min; ritmas sinusinis, dominuoja reguliariai reguliarus, pavienės ventrikulinės ekstrasistolės; P 0,045 s (norma: iki 0,04 s), 0,515 mv (norma: iki 0,4 mv) P-cardiale, abiejų prieširdžių hipertrofija/diliatacija; PQ 0,081 s (norma: 0,06 0,13 s); QRS 0,051 s (norma: iki 0,05 s) kairiojo skilvelio hipertrofija; RII 2,151 mv (norma: iki 2,5 mv); ST 0,0 mv; T 15,5 % R (norma: iki 25 % R); QT 0,202 s (norma: 0,15 0,25 s); elektrinė ašis 12 13º (norma: º). 62

63 4 priedas. EKG pavyzdys Šuo, Dobermano pinčeris,, 4 m. Širdies susitraukimų dažnis x/min; ritmas sinusinis, reguliariai reguliarus, sinusinė tachikardija, ventrikulinės vėlyvos ekstrasistolės, bigeminija; P 0,072 s (norma: iki 0,04 s), 0,484 mv (norma: iki 0,4 mv) P cardiale, abiejų prieširdžių hipertrofija/diliatacija; PQ 0,129 s (norma: 0,06 0,13 s); QRS 0,09 s (norma: iki 0,05 0,06 s) kairiojo skilvelio hipertrofija/diliatacija, galima kairiosios Hiso pluošto kojelės blokada; RII 3,060 mv (norma: iki 2,5 3,0 mv) kairiojo skilvelio, nemaža tikimybė, kad abiejų, hipertrofija; ST -0,15 mv (norma: iki -0,2 mv); T 47 % R (norma: iki 25 % R) galima kairiojo skilvelio hipertrofija, miokardo hipoksija, elektrolitų disbalansas; QT 0,229 s (norma: 0,15 0,25 s); elektrinė ašis 28 40º (norma: º). 63

64 5 priedas. EKG pavyzdys Šuo, vokiečių aviganis,, 6,5 m. Širdies susitraukimų dažnis x/min; ritmas sinusinis, nereguliarus, pastovus (permanentinis) prieširdžių virpėjimas, skilvelinės ekstrasistolės (vienarūšės, ektopiniai židiniai miokarde); P neidentifikuojamas; PQ neapskaičiuojamas; QRS 0,069 s (norma: iki 0,05 0,06 s) abiejų skilvelių hipertrofija/diliatacija (gilūs Q danteliai); RII 1,462 1,598 mv (norma: iki 2,5 mv) voltažas šiek tiek kinta, yra elektrinė alternacija; ST -0,204 mv (norma: iki -0,2 mv) miokardo hipoksija, galimas mineralinių medžiagų disbalansas; T 38,4 41,9 % R (norma: iki 25 % R) kairiojo skilvelio hipertrofija/diliatacija, galima miokardo hipoksija, galima vidinio miokardo sluoksnio išemija, galimas kalio disbalansas; QT 0,157 s (norma: 0,15 0,25 s); elektrinė ašis º (norma: º). 64

65 6 priedas. EKG pavyzdys Šuo, vokiečių aviganis,, 6,5 m. Širdies susitraukimų dažnis x/min; ritmas sinusinis, nereguliarus, prieširdžių virpėjimas, skilvelinės ekstrasistolės (vienarūšės, ektopiniai židiniai miokarde), atskiri segmentai iš 4 5 viena po kitos sekančių ekstrasistolių; P sunkiai identifikuojamas, keliose vietose pavyko aptikti P dantelį: 0,042 s (norma: iki 0,04 s), 0,121 mv (norma: iki 0,4 mv) P mitrale, t. y., kairiojo prieširdžio išsiplėtimas; PQ sunkiai identifikuojamas, keliose vietose pavyko atpažinti: 0,063 s (norma: 0,06 0,13 s); QRS 0,078 s (norma: iki 0,05 0,06 s) kairiojo skilvelio diliatacija, įt. kairiosios Hiso kojelės blokada; RII 1,666 2,030 mv (norma: iki 2,5 mv) voltažas šiek tiek kinta, yra elektrinė alternacija; ST -0,106 mv (norma: iki -0,2 mv); T 33,5 40,9 % R (norma: iki 25 % R) kairiojo skilvelio diliatacija, galima miokardo hipoksija, galima vidinio miokardo sluoksnio išemija, galimas kalio disbalansas; QT 0,190 s (norma: 0,15 0,25 s); elektrinė ašis º (norma: º). 65

66 7 priedas. EKG pavyzdys Šuo, mišrūnas,, 5 m. Širdies susitraukimų dažnis x/min; ritmas sinusinis, reguliariai reguliarus, sinusinė tachikardija, pavienės (nors kartais dažnai pasikartojančios) ventrikulinės ekstrasistolės su ektopija skilvelių miokarde; P 0,054 s (norma: iki 0,04 s), 0,530 mv (norma: iki 0,4 mv) P cardiale, t.y. abiejų prieširdžių hipertrofija/diliatacija; PQ 0,09 s (norma: 0,06 0,13 s); QRS 0,06 s (norma: iki 0,05 0,06 s) kairiojo skilvelio hipertrofija/diliatacija; RII 3,227 mv (norma: iki 2,5 mv) kairiojo skilvelio hipertrofija/diliatacija; ST -0,409 mv (norma: iki -0,2 mv) miokardo hipoksijos požymiai, galima elektrolitų disbalansas; T 17,8 % R (norma: iki 25 % R); QT 0,178 s (norma: 0,15 0,25 s); elektrinė ašis 59 69º (norma: º). 66

67 8 priedas. EKG pavyzdys Šuo, trumpaplaukis škotų aviganis,, 9 m. Širdies susitraukimų dažnis x/min; ritmas sinusinis, nereguliarus, ventrikulinės ekstrasistolės, ventrikulinės tachikardijos paroksizmai; P 0,066 s (norma: iki 0,04 s), 0,515 mv (norma: iki 0,4 mv) P-cardiale, t.y. abiejų prieširdžių diliatacija, dantelis banguotas, prieširdžiai susitraukia ne vienu metu; PQ 0,117 s (norma: 0,06 0,13 s); QRS 0,069 s (norma: iki 0,05 s) abiejų skilvelių diliatacija (gilūs Q danteliai); RII 4,727 mv (norma: iki 2,5 mv) abiejų skilvelių diliatacija; ST 0,0 mv; T 7,7 % R (norma: iki 25 % R); QT 0,226 s (norma: 0,15 0,25 s); elektrinė ašis 83º (norma: º). 67

68 9 priedas. EKG pavyzdys Šuo, vokiečių aviganis,, 9 m. Širdies susitraukimų dažnis x/min; ritmas sinusinis, nereguliarus, prieširdžių virpėjimas, pavienės skilvelinės ekstrasistolės; P neidentifikuojamas dėl prieširdžių virpėjimo; PQ neapskaičiuojamas dėl prieširdžių virpėjimo; QRS 0,078 0,081 s (norma: iki 0,05 s) kairiojo skilvelio (yra tikimybė, kad abiejų) hipertrofija, įt. Hiso pluošto kairiosios kojelės blokada; RII 3,333 3,575 mv (norma: iki 2,5 3,0 mv) kairiojo skilvelio hipertrofija (tai rodo ir S dantelio nuslydimas į T dantelį); ST -0,409 mv (norma: iki -0,2 mv) galima miokardo hipoksija, kalio jonų disbalansas; T 26,2 28,2 % R (norma: iki 25 % R) kairiojo skilvelio hipertrofija; QT 0,184 s (norma: 0,15 0,25 s); elektrinė ašis 65 69º (norma: º). 68

69 10 priedas. Širdies echogramų pavyzdžiai Šuo, Labradoro retriveris,, 10 m., 29 kg. LVD 49,1 mm (norma: 31,7 43,4 mm); LVDs 30,8 mm (norma: 18,5 28,7 mm); EDV 113,28 ml; ESV 37,21 ml; SV 76,07 ml; EF 67,2 % (norma: %), FS 37,3 % (norma: %); IVSd 8,5 mm (norma: 10,1 11,2 mm); IVSs 12,4 mm (norma: 15,3 16,5 mm); LVWd 10,5 mm (norma: 8,1 9,1 mm); LVWs 13,1 mm (norma: 13,1 14,3 mm); EPSS 2 mm (norma: 0,0 2,1 mm); Ao 12,1 mm (norma: 16,5 30,2 mm); LA 62,8 mm (norma: 20,9 36,2 mm); Ao:LA 1:1,5 (norma: iki 1:1,6). 69

70 11 priedas. Širdies echogramų pavyzdžiai Šuo, vipetas,, 3 m., 19,7 kg. LVIDd 54,5 mm (norma: 27,8 39,5 mm); LVIDs 40,7 mm (norma: 15,9 26,1 mm); EF 49,6 % (norma: %); FS 25,4 % (norma: %); IVSd 10,2 mm (norma: 8,9 9,8 mm); IVSs 12,0 mm (norma: 13,4 14,4 mm); LVWd 8,8 mm (norma: 7,2 7,9 mm); LVWs 11,5 mm (norma: 11,6 12,6 mm); Ao 18,7 mm (norma: 13,8 27,6 mm); LA 32,8 mm (norma: 17,5 32,8 mm); Ao:LA 1:1,7 (norma: iki 1:1,6); EPSS 12,9 mm (norma: 0,0 2,2 mm). 70

71 12 priedas. Širdies echogramų pavyzdžiai Šuo, vokiečių aviganis,, 9,5 m., 49,6 kg. LVIDd 70,2 mm (norma: 35,5 47,3 mm); LVIDs 56,3 mm (norma: 21,2 31,5 mm); IVSd 12,4 mm (norma: 11,5 13,3 mm); IVSs 16,1 mm (norma: 17,6 19,7 mm); EF 39,5 % (norma: %); FS 19,8 % (norma: %); LVWd 12,4 mm (norma: 9,2 10,8 mm); LVWs 15,4 mm (norma: 14,9 16,9 mm); Ao 18,8 mm (norma: 19,3 33,1 mm); LA 61,6 mm (norma: 24,4 39,8 mm); Ao:LA 1:3,3 (norma: iki 1:1,6). 71

72 13 priedas. EKG pavyzdys Nr.1: ventrikulinė bigeminija ir paroksizminė tachikardija prieš gydymą Šuo, vokiečių aviganis,, 10 m. Širdies susitraukimų dažnis x/min; ritmas sinusinis, nereguliarus, sinusinę tachikardiją keičia ventrikulinės ekstrasistolės, kurias lydi kompensacinė pauzė, dažna bigeminija, nereti skilvelinės tachikardijos paroksizmai (iš 5 6 vienas po kito einančių skilvelinių kompleksų); P 0,048 s (norma: iki 0,04 s), 0,287 mv (norma: iki 0,4 mv) P mitrale, t. y. kairiojo prieširdžio hipertrofija; PQ 0,084 s (norma: 0,06 0,13 s); QRS 0,069 s (norma: iki 0,05 0,06 s) kairiojo skilvelio (didelė tikimybė, kad abiejų) hipertrofija; RII 2,878 mv (norma: iki 2,5 3,0 mv); ST 0,0 mv; T 20,5 % R (norma: iki 25 % R); QT 0,196 s (norma: 0,15 0,25 s); elektrinė ašis 48 55º (norma: º). 72

73 išnykusi EKG pavyzdys Nr.2: gydymo efektyvumo įvertinimas po paskirto gydymo patologinė aritmija 73