Gerbiami Kolegos, UAB Kardiologijos projektai. Pranešimų tezės. vyriausiasis redaktorius Prof. Petras Zabiela, KMU Kardiologijos klinika

Transcription

1 vyriausiasis redaktorius Prof. Petras Zabiela, Kalbos redaktorė Halina Pavalkienė Tel.: (37) RedakciJOS kolegija Prof. habil. dr. Rūta Babarskienė Prof. habil. dr. Julija Braždžionytė Prof. habil. dr. Ramūnas Navickas Prof. habil. dr. Petras Zabiela Prof. habil. dr. Remigijus Žaliūnas Doc. habil. dr. Renaldas Jurkevičius r e d a k C I J O S S K I L T I S Doc. dr. Regina Jonkaitienė Doc. dr. Aušra Kavoliūnienė Doc. dr. Aras Puodžiukynas Doc. dr. Eugenija Statkevičienė Doc. dr. Rimvydas Šlapikas Dr. Gintarė Šakalytė Gyd. Jūratė Dundulytė Apipavidalinimas Adris Sidabras Asta Taraškevičienė Reklama Redakcijos adresas Jakšto g. 4 LT-3000 Kaunas Tel. /faks.: (37) redakcija@efarmacija.lt LeidĖjas UAB Kardiologijos projektai Spausdino AB Aušra Redakcijos nuomonė nebūtinai sutampa su straipsnių autorių nuomone. visuomet būsime dėkingi už Jūsų pastabas ir patarimus. Šiame žurnale pateikta informacija skiriama tik specialistams. Pacientams nerekomenduojama ja naudotis. Gerbiami Kolegos, tikriausiai sutiksite, jog žalingi sveikatai profesiniai ir aplinkos veiksniai yra didžiulis iššūkis žmonijai. Neabejotina, jog šiems veiksniams šiuolaikinė visuomenė (ypač mokslininkai) skiria nemažą dėmesį, tačiau ne visi dirbantys piliečiai suvokia problemos svarbą ir mastą. Nedrįsčiau teigti, jog ir visi praktikuojantys gydytojai yra pakankamai budrūs diagnozuojant profesines ligas. Suprantama, šie klausimai artimesni dermatologams, alergologams, pulmonologams, neurologams, nefrologams, tačiau ir kardiologai neturėtų likti nuošalėje. Kauno krašto kardiologai savo konferencijose nėra detaliau nagrinėję profesinių ir aplinkos veiksnių įtakos širdies ir kraujagyslių sistemai, tad galima tikėtis, kad šiame leidinyje pateikta medžiaga Jus sudomins. KMUK darbo medicinos gydytojos T. G. Bagdonienės straipsnyje pateikiama profesinių ligų Lietuvoje metais apžvalga, profesinių ligų diagnostikos principai. Prof. V. Obelenio ir dr. V. Malinauskienės straipsnyje apžvelgiama profesinių ir psichosocialinių, o dr. R. Raškevičienės straipsnyje cheminių darbo aplinkos veiksnių įtaka širdies ir kraujagyslių sistemai. Detalesnių žinių apie žalingą sunkiųjų metalų poveikį sveikatai ir širdžiai rasime dr. L. Strumylaitės ir doc. O. Abdrachmanovo straipsnyje. Prof. P. Zabiela savo straipsnyje analizuoja gydytojo kardiologo pareigą ir praktines galimybes įtarti profesinius veiksnius ir žalingo jų poveikio pasekmes. Tikiuosi, kad leidinyje pateikta medžiaga kiek praplės mūsų akiratį, padidins susidomėjimą ir budrumą profesinės patologijos atžvilgiu. Viršelyje: G. Meškėnaitės piešinys, 12 m. Pagarbiai, leidinio numerio vyriausiasis redaktorius prof. habil. dr. Petras Zabiela

2 Sudėtingų elektrokardiogramų analizės principai turinys PraneŠimŲ tezės Elektrokardiografinės ūminių išeminių sindromų diagnostikos sunkumai Paroksizminių tachikardijų elektrokardiogramos diagnostikos sunkumai Sudėtingų elektrokardiogramų analizės principai Prof. Petras Zabiela, Elektrokardiografinės ūminių išeminių sindromų diagnostikos sunkumai Doc. Audronė Statkevičienė, Dainius Audickas, Paroksizminių tachikardijų elektrokardiogramos diagnostikos sunkumai Dr. Tomas Kazakevičius, Klinikinėje praktikoje neretai susiduriama su sudėtingomis elektrokardiogramomis, kurių diferencinė diagnostika būna gana sunki. Elektrokardiograma saugus ir nebrangus tyrimas, lengvai ir greitai pritaikomas praktikoje, kurio nauda yra akivaizdi. Svarbu turėti pakankamai aiškią, paprastą schemą apie galimus tachikardijų mechanizmus ir jų rūšis. Pacientų, kuriems implantuoti elektrokardiostimuliatoriai, elektrokardiogramos diagnostikos sunkumai Pacientų, kuriems implantuoti elektrokardiostimuliatoriai, elektrokardiogramos diagnostikos sunkumai Doc. Aras Puodžiukynas, Laidumo sutrikimų diagnostikos sunkumai Dr. Vytautas Zabiela, Pacientams, kuriems yra implantuoti elektrokardiostimuliatoriai, elektrokardiograma gali būti neįprasta, o tinkamą gydymą galima parinkti tik tinkamai interpretavus matomus EKG pokyčius. Sunkesniais atvejais, esant neaiškios kilmės sinkopėms, dėl klaidingai nustatytos diagnozės gali būti netinkamai parinkta gydymo taktika. Laidumo sutrikimų diagnostikos sunkumai 26 Elektrokardiografinė kazuistika Analizuojant retesnes elektrokardiogramas diagnozei Prof. Petras Zabiela, nustatyti reikia specialių žinių ir diagnos- tinio budrumo. 35 skelbimų lenta Elektrokardiografinė kazuistika

3 Kauno krašto kardiologų draugijos konferencija elektrokardiografiniai širdies ligų diagnostikos sunkumai (sudėtingos ir retos ekg) 2007 m. kovo mėn. 27 d. Kauno medicinos universiteto Kardiologijos klinika Konferencijos pranešimų tezės Kauno krašto kardiologų draugija Sudėtingų elektrokardiogramų analizės principai Prof. Petras Zabiela, Klinikinėje praktikoje neretai susiduriama su sudėtingomis elektrokardiogramomis (EKG), kurių diferencinė diagnostika būna gana sunki. Sunkios EKG gali būti ir nesudėtingos, kai iš pažiūros elementari EKG dėl kokio nors elemento sudaro diagnostinių sunkumų. Prie šios kategorijos EKG galima priskirti tokias, kuriose elementari patologija pasireiškia atipiškai, dėl to įtariama papildoma patologija. Pavyzdžiui, kai yra siaura Q banga avl derivacijoje ir kartu visiška kairiosios Hiso pluošto kojytės blokada, galima klaidingai įtarti seniai patirtą miokardą. Pakitusio T dantelio diferencinė diagnostika gali būti gana sudėtinga (1 pav.). Šioje EKG T dantelio formos interpretacija gana kebli: sinusinė ar prieširdžių tachikardija 160 k/min. ir II AV blokada, suskilęs T ar susilieję T ir U? Atstumai tarp aiškiai sinusinio ir spėjamojo sinusinio P ir tarp pastarojo ir sinusinio nevienodi tai liudija nesant tachikardijos 160 k/min., o statoka T dantelio pabaiga rodo T+U susiliejimo nebuvimą, taigi greičiausiai šiuo atveju nustatysime esant suskilusį T dantelį. Sudėtingos elektrokardiogramos analizuojamos keliais požiūriais: a) nustatomas dominuojantis širdies ritmas bei jo dažnis ir žiūrima, ar nėra papildomų ritmo sutrikimų; b) įvertinama laidumo funkcija skilveliuose, AV jungtyje, prieširdžiuose; c) svarstoma morfologinių širdies pokyčių gali- mybė hipertrofija, miokardo infarktas, perikarditas; d) svarstoma elektrofiziologinių fenomenų galimybė susiliejantys (manifestuojantys ir slaptieji) impulsai, reciprokiniai impulsai (manifestuojantys ir slaptieji), prašokantys impulsai, išėjimo blokada (exit bloc) ir kt.; e) žiūrima, ar nėra elektrinės alternacijos. Analizuojant sudėtingas elektrokardiogramas, būtina laikytis bendrųjų EKG analizės principų: 1) nustatyti širdies ritmo vadovą (dominuojantį ritmą) normalus sinusinis ritmas, sinusinė bradikardija, sinusinė tachikardija, prieširdžių virpėjimas, prieširdžių plazdėjimas, prieširdžių tachikardija, atrioventrikulinė nodalinė reciprokinė tachikardija, ortodrominė tachikardija, skilvelių tachikardija, polimorfinė skilvelių tachikardija (torsades de pointes), pagreitėjęs idioventrikulinis ritmas, idioventrikulinis ritmas, jungties ritmas, jungties bradikardija, pagreitėjęs jungties ritmas; 2) įvertinti EKG intervalus PR, QRS, QT (QTc) ir jų pastovumą (kintamumą); 3) įvertinti QRS ašies padėtį frontalinėje plokštumoje: a) kai QRS I ir avf derivacijose teigiami normali QRS ašies padėtis, t. y. alfa kampas 0 90 ; b) kai QRS I derivacijoje teigiami, o AVF neigiami, atsižvelgiama į QRS II derivacijoje kai Prof. P. Zabiela 3

4 1 pav. Galimos tokio T dantelio pakitimų priežastys: T dantelio skilimas, sinusinė ar prieširdžių tachikardija, lydima II AV blokados 2:1, T ir U bangų susiliejimas 2 pav. Prieširdžių tachikardija 176 k/min., lydima II AV blokados, ir trumpalaikis multifokalinės skilvelių tachikardijos epizodas (intoksikacija digitaliu) kompleksų, ST segmento, T dantelių; ieškoti f(f) bangų, U bangos, jos nepalaikyti P danteliu ar F banga, nespecifinių intraskilvelinio laidumo sutrikimų ar ektopinių skilvelinių kompleksų nepalaikyti delta banga ir VPV sindromu; radus kurių nors EKG elementų morfologijos pokyčius, juos vertinti atsižvelgiant į klinikinius paciento duomenis, neišleidžiant iš akių visų tų pokyčių priežasčių. P dantelio morfologiją geriausia vertinti II ir V1 derivacijose. Kai P dantelis II derivacijoje teigiamas ir dvikupris, o jo trukmė didesnė nei 110 ms, diagnozuojama kairiojo prieširdžio dilatacija (tokius pokyčius sukelia ir laidumo kairiajame prieširdyje sulėtėjimas). Antroji tokio P mitrale fazė atspindi kairiojo prieširdžio depoliarizaciją ir V1 derivacijoje yra neigiama. Šios P dantelio dalies plotis ir gylis koreliuoja su kairiojo prieširdžio dilatacijos laipsniu. Gali būti reguliariai pasirodantys skirtingų formų ir dažnio P danteliai: sinusinis ritmas + prieširdžių parasistolija, visiška tarpprieširdinė blokada, širdies transplantacija ir kt. 3 pav. A kairiojo skilvelio hipertrofija; B to paties ligonio EKG: visiška kairiosios Hiso kojytės blokada, QRS 0,14 s, S V3 + S V6 = 40 mm (žr. tekstą). joje QRS teigiami, alfa kampas yra tarp 0 ir -30, t. y. ašies nukrypimas į kairę; c) kai QRS teigiami I ir neigiami II ir avf derivacijose, alfa kampas didesnis nei -30 tai rodo esant kairiosios Hiso pluošto kojytės priekinės šakos blokadą; d) kai QRS neigiami I ir teigiami III ir avf derivacijose ašies nukrypimas į dešinę. 4) įvertinti EKG morfologiją: P dantelių, QRS Aptarsime dažniausiai pasitaikančius sudėtingų EKG variantus. Sudėtingomis vadintinos EKG, kuriose šalia pokyčių, atspindinčių pagrindinę širdies ligą, randami ryškūs, nebūdingi pastarajai pokyčiai. Jie gali rodyti, jog esama dar ir kitos širdies ligos ar patologijos. Pavyzdžiui, sergančiojo sunkia arterine hipertenzija elektrokardiogramoje greta kairiojo skilvelio hipertrofijos ir kairiojo prieširdžio dilatacijos požymių gali būti ir didesnė nei normali P dantelio amplitudė (II ir III derivacijose >2,5 mm, V1 >1,5 mm). Taip gali būti dėl dešiniojo prieširdžio padidėjimo, o šis savo ruožtu gali atsirasti dėl keleto priežasčių. Taigi juo EKG sudėtingesnė, juo sunkiau ją kliniškai interpretuoti. Tiksliai įvertinti galima tik turint echokardiografinius ir kitus paciento duomenis. Palyginti sudėtingomis kardiogramomis galima laikyti ir tokias, kuriose esama keleto rūšių morfologinių EKG pokyčių: QRS, ST, T (pavyzdžiui, yra kairiosios Hiso pluošto kojytės blokada ir ūminis miokardo infarktas arba ryški kairiojo skilvelio hipertrofija ir miokardo išemijos požymiai; hiperkalemijos, hipokalcemijos, hiperkalcemijos sukelti morfologiniai EKG pokyčiai pacientams, sergantiems struktūrinėmis širdies ligomis). Elektrokardiograma tampa sudėtinga, kai joje vienu metu registruojama keleto tipų širdies ritmo sutrikimų, pavyzdžiui, prieširdžių virpėjimas ir skilvelių ekstrasistolija, esant Hiso

5 pluošto kojytės blokadai ar QRS kompleksų aberacijai arba esant skilvelių tachikardijai kartu su prieširdžių tachikardija (2 pav.) ar prieširdžių virpėjimu; prieširdžių virpėjimas ir intermituojantis VPV fenomenas; prieširdžių virpėjimas, kai pakaitomis funkcionuoja du papildomi atrioventrikulinio laidumo pluoštai. Sudėtingi širdies ritmo sutrikimų ir laidumo sutrikimų deriniai būdingi sunkiai intoksikacijai širdies glikozidais. Hiso pluošto kojyčių visiškos blokados deriniai su skilvelių hipertrofija gana dažna patologija, tačiau atpažinti hipertrofiją tokiais atvejais gana sunku. Galima vadovautis ir tokiais Klein ir bendr. pasiūlytais (1984) kairiojo skilvelio hipertrofijos kriterijais: SV2 + RV6>45 mm, QRS>160 ms ir kairiojo prieširdžio dilatacija (3 pav.). Diagnozuoti kairiojo skilvelio hipertrofiją, kai yra visiška dešiniosios Hiso pluošto kojytės blokada, taip pat sunku; ją galima įtarti radus kairiojo prieširdžio padidėjimo požymius. Diagnozuoti dešiniojo skilvelio hipertrofiją, kai yra visiška dešiniosios Hiso pluošto kojytės blokada, galima, kai R >15 mm (ir kai R >10 mm esant dalinei dešiniosios kojytės blokadai). Prognozuojant svarbu, esant visiškai dešiniosios Hiso pluošto kojytės blokadai, nepražiūrėti kairiosios Hiso pluošto kojytės užpakalinės šakelės blokados, nes toks blokadų derinys rodo didelę III AV blokados grėsmę (4 pav.). Sunku atpažinti skilvelių hipertrofijas, kai yra priekinė ar užpakalinė šakelių (fascikulinės) blokados. Esant kairiajai priekinei fascikulinei blokadai (pusblokiui), galima kairiojo skilvelio hipertrofijos hiperdiagnostika (5 pav.). Ją galima diagnozuoti tik jei SII + didžiausias R krūtininėse derivacijose >30 mm (Gertch ir kt., 1988). Esant užpakalinei fascikulinei blokadai, kairiosiose krūtininėse derivacijose sumažėja R ir padidėja S dantelių amplitudės ir dėl to galima seno miokardo infarkto ar dešiniojo skilvelio hipertrofijos hiperdiagnostika (6 pav.). Gausios ir grupinės ekstrasistolės, kai dalis jų skilvelių o kita dalis prieširdžių, lydimos QRS aberacijos; gausios prieširdžių ekstrasistolės, kurių dalis yra ankstyvos ir su QRS kompleksų aberacija, o dalis blokuotos galima polimorfinių skilvelių ekstrasistolių hiperdiagnostika (7 pav.). Įvairūs postekstrasistoliniai fenomenai (postekstrasistoliniai ektopiniai, susiliejantys ar reciprokiniai impulsai, slaptasis AV laidumas, postekstrasistolinė QRS komplekso aberacija ir kt.) daro EKG sudėtingą (8 pav.). Ekstrasistolės gali būti ne tik manifestuojančios, bet ir slaptosios, apie kurias galima spręsti tik iš I ar II atrioventrikulinės blokados (9 ir 10 pav.). Skilvelių ekstrasistolių QRS 4 PAV. Visiška dešiniosios Hiso pluošto kojytės blokada ir kairiosios Hiso pluošto kojytės užpakalinės šakelės blokada. Pacientui buvo ir visiškos kairiosios Hiso pluošto kojytės blokados epizodas, vėliau išsivystė III AV blokada ir MAS priepuoliai, implantuotas kardiostimuliatorius (žr. tekstą) 5 pav. 78 m. moters, sirgusios ne Q bangos miokardo infarktu, EKG. B po dviejų dienų kairiosios Hiso pluošto kojytės priekinės šakelės (fascikulinė) blokada, avl derivacijoje aukštas R imituoja kairiojo skilvelio hipertrofiją 6 pav. Prieširdžių ekstrasistolės ir didėjanti kairiosios Hiso pluošto kojytės užpakalinės šakelės (fascikulinė) blokada nuo dalinės (kairioji EKG) iki visiškos (dešinioji EKG) 7 pav. Prieširdžių ekstrasistolinė bigeminija (5-as, 7-as ir 9-as QRS kompleksai aberaciniai.15-as P dantelis blokuota prieširdžių ekstrasistolė 5

6 8 PAV. Skilvelių ekstrasistolė, lydima slapto retrogradinio laidumo, dėl šio ilgo P-Q intervalo, o po to (dėl slapto reciprokinio poveikio) penktojo sinusinio impulso užblokavimo AV jungtyje 9 pav. Slaptoji ekstrasistolė imituoja AV II blokadą. TP prieširdinis T dantelis, rodantis prieširdžių repoliarizaciją 10 pav. Manifestuojančios ir slaptosios ekstrasistolės (pastarosios pasireiškia tik vėlesnio P-Q intervalo pailgėjimu) 11 PAV. Kairiosios Hiso pluošto kojytės blokada ir dvi ekstrasistolės iš dešiniojo skilvelio siauresniais QRS kompleksais kompleksas gali būti siauras ar vos išsiplėtęs esant kairiosios (ar dešiniosios) Hiso pluošto kojytės blokadai, kai ekstrasistolės kyla dešiniajame (ar kairiajame) skilvelyje (11 pav.). Po skilvelių ekstrasistolės gali atsirasti grupiniai reciprokiniai impulsai, iš kurių galima įtarti esant slaptąjį papildomą atrioventrikulinio laidumo pluoštelį (12 pav.). Prieširdžių blokuotos ekstrasistolės kartu esant II atrioventrikulinei blokadai ar sinoatrialinei blokadai. Ankstyvų blokuotų prieširdžių ekstrasistolių ieškoma lyginant T dantelių viršūnes (13 pav.). Jeigu esant manifestuojančiam VPV fenomenui prieširdžių ekstrasistolių sukelti QRS kompleksai tampa siauri, galima galvoti, jog papildomo pluoštelio refrakterinis periodas yra ilgas (14 pav.). Parasistolija (15 pav.), ektopiniai pagreitėję ritmai ar automatinė nedidelio dažnio skilvelių tachikardija, lydima išėjimo blokados (16 pav.). Gana sudėtingos elektrokardiogramos būna escape capture bigeminy atveju. Tai ne vienalytė aritmijos forma, o mažiausiai keturios formos, kurioms bendra yra bigeminija ir gelbstintieji atrioventrikuliniai impulsai: a) sinoatrialinė blokada ir gelbstinčioji bigeminija (17 pav.); b) atrioventrikulinė II blokada ir gelbstinčioji bigeminija (18 pav.); c) blokuotos prieširdžių ekstrasistolės ir gelbstinčioji bigeminija (19 pav.); d) skilvelių ekstrasistolija ir gelbstinčioji bigeminija (20 pav.). Sudėtinga EKG būna, kai registruojamas reciprokinis aido fenomenas, atsirandantis dėl retrogradinio ventrikuloatrialinio laidumo lėtuoju AV taku, lydimo retrogradinio P dantelio ir atrioventrikulinio laidumo greituoju AV taku (21 pav.). Vienu metu esti keletas širdies ritmo vadovų, pavyzdžiui, sinusinis ritmas ir prieširdžių parasistolija arba sinusinis ritmas ir kitas prieširdinis ar atrioventrikulinis ritmas, arba sinusinis ritmas ir visiška prieširdžių disociacija, arba dvigubas atrioventrikulinis ritmas. Kai vienoje elektrokardiogramoje matyti keletas minėtų sudėtingų variantų, EKG tampa labai sudėtinga, pavyzdžiui, vienu metu yra skilvelių polifokalinė tachikardija ir prieširdžių tachikardija ar prieširdžių virpėjimas. Sudėtingos EKG būna sergant miokardo infarktu, lydimu Hiso pluošto kojyčių blokadų (žr. doc. A. E. Statkevičienės straipsnį šiame leidinyje). Sudėtingos kardiogramos gali būti ir pacientams, kuriems implantuotas kardiostimuliatorius: 6

7 kardiostimuliatoriaus sindromas, įvairūs jo disfunkcijos variantai ir kt. (žr. doc. A. Puodžiukyno straipsnį šiame leidinyje). Kai šalia struktūrinės širdies ligos sukeltų EKG pokyčių atsiranda ir vaistų sukeliami pokyčiai (amiodarono, propafenono, beta adrenoblokatorių, digoksino, diuretikų ir t. t.). Kai šalia struktūrinės širdies ligos sukeltų EKG pokyčių atsiranda ir galvos smegenų pažeidimo (traumų, insulto ar kitų ligų) sukeliami pokyčiai. Tuomet ir nesant širdies ligos (juo labiau jai esant) EKG pakitimai simuliuoja naują širdies pažeidimą ir diferencijuoti ligą gali būti gana sudėtinga. Pavyzdžiui, miokardo infarktą elektrokardiogramoje gali simuliuoti pankreatitas, sergančiajam uremija hiperkalemija. Žinomas ir elektrokardiografinis pseudo-q bangos fenomenas, pavyzdžiui, esant atrioventrikuliniam ritmui ir prieš QRS kompleksą neigiamam P danteliui, dėl trumpo P-Q intervalo gali išnykti P-Q segmentas ir tuomet P dantelį galima palaikyti Q banga (22 pav.). Sunku teisingai interpretuoti EKG, kai yra retos širdies ligos, pavyzdžiui, kai yra reta įgimta širdies yda dvigubo išstūmiamojo trakto dešinysis skilvelis ir elektrokardiografiniai abiejų skilvelių hipertrofijos požymiai. Taigi sudėtingas EKG reikia analizuoti atidžiau, pateikti daugiau diagnostinių prielaidų (hipotezių) ir kruopščiai diferencijuoti. Svarbu nepasikliauti vien matomais EKG įspūdžiais ir atlikti būtiniausius matavimus, ypač ieškant fenomeno pastovumo ar kito jo dėsningumo. Gana dažnai tenka daryti ilgą EKG įrašą ir po to ilgesnėje popieriaus juostelėje (arba cirkeliu) atidėlioti P-P ir R-R intervalus sprendžiant apie parasistoliją, AV disociaciją ar išėjimo blokadas ektopinių ritmų ar tachikardijų atvejais. Elektrokardiograma gali būti ir nesudėtinga savo morfologijos pažiūriu, tačiau jos analizė ir elektrokardiografinė diferencinė diagnostika gali būti sudėtinga. Aiškinantis sudėtingesnius ritmo sutikimus gali būti naudinga braižyti impulsų plitimo schemas (Liuiso kopėtėles ). Miego ančio masažas, pablogindamas atrioventrikulinį laidumą, gali padėti diagnozuoti tachiaritminį prieširdžių plazdėjimą. Itin naudinga susipažinti su ankstesnėmis EKG, ligonio klinikiniais simptomais, elektrolitų tyrimais, vartojamų vaistų sąrašu. Kartais įtikinamas EKG analizės išvadas galima padaryti tik po elektrofiziologinio širdies tyrimo, pavyzdžiui, įrodyti, jog esama slaptosios ekstrasistolijos, o ne intermituojančios II antro tipo AV blokados (9, 10 pav.). 12 PAV. Po skilvelių ekstrasistolės atsiradę septyni reciprokiniai impulsai įgalina įtarti slaptąjį VPV sindromą (ortodrominė tachikardija) 13 PAV. Ankstyvos blokuotos prieširdžių ekstrasistolės: po trečiojo QRS komplekso dvi, po 4-to ir 6-to po vieną (žr. tekstą) 14 PAV. VPV fenomenas su bigeminus tipo prieširdžių ekstrasistolėmis (žr. tekstą) 15 PAV. Skilvelių parasistolija 16 PAV. Skilvelių ektopinio židinio išėjimo blokada: nereguliarūs interektopiniai intervalai dėl išėjimo blokados 2:1 ir 3:1 7

8 17 PAV. Gelbstinčioji bigeminija dėl sinusinės bradikardijos ar sinoatrialinės blokados 18 PAV. Gelbstinčioji bigeminija dėl II AV blokados 19 PAV. Gelbstinčioji bigeminija dėl blokuotų prieširdžių ekstrasistolių 20 PAV. Gelbstinčioji bigeminija dėl skilvelių ekstrasistolių, lydimų retrogradinio laidumo 21 PAV. Atrioventrikulinės jungties ritmas, retrogradinis laidumas lėtuoju taku, reciprokiniai impulsai (aidai), pravedami į skilvelius greituoju taku EKG analizės dėl širdies ritmo ir laidumų sutrikimų ypatumai: Pirmiausia identifikuojami P danteliai ir QRS kompleksai ir nustatomas jų dažnis. P danteliai ar F (f) bangos, esant labai dažnam skilvelių ritmui, elektrokardiogramoje nematomi dėl labai trumpos diastolės. Kai yra labai ankstyvos prieširdžių ekstrasistolės, jų sąlygotas P dantelis sutampa su ankstesniojo QRS komplekso T danteliu ir gali būti sunkiai įžiūrimas. Jo reikia atidžiai ieškoti II ir V1 derivacijose, kuriose galima pastebėti smulkią kuprelę arba tik padidėjusią T dantelio amplitudę ir jo viršūnės pasmailėjimą. Jei po tokio T dantelio pokyčio pailgėja R-R intervalas, galvojama esant blokuotoms prieširdžių ekstrasistolėms. Jos kartais klaidingai palaikomos sinoatrialine blokada arba II atrioventrikuline blokada. Svarbu įvertinti, ar P dantelis yra sinusinės kilmės, ar ektopinis. Sinusinis P dantelis I, II, III ir avf derivacijose esti teigiamas, avr derivacijoje neigiamas, o V1 derivacijoje bifazinis (pirmoji teigiama fazė atspindi dešiniojo prieširdžio aktyvaciją, antroji neigiama kairiojo prieširdžio aktyvaciją). Jeigu bet kurioje derivacijoje P dantelis dvikupris ar kupolo ir ieties formos, įtariama interatrialinė blokada. Ektopinės kilmės P dantelio forma ir poliariškumas skiriasi nuo sinusinio. Kai ritmo vadovas yra dešiniojo prieširdžio apatinėje dalyje, P dantelis neigiamas II, III ir avf derivacijose ir teigiamas avr derivacijoje. Kai ritmo vadovas yra dešiniojo prieširdžio viršutinėje dalyje, P dantelis II, III ir avf derivacijose teigiamas, bet didelės amplitudės. Nuo cor pulmonale tokį ektopinį ritmą galima atskirti neradus dešiniojo skilvelio hipertrofijos požymių (suprantama, tokiu atveju būtina atsižvelgti ir į klinikinius bei echokardiografinius duomenis). Kai ritmo vadovas yra kairiajame prieširdyje, P dantelis neigiamas būna I, avl ar ir V2-3 derivacijose, o V1 bifazinis (kitaip nei sinusinio ritmo, čia pirmoji P dantelio fazė neigiama, antroji teigiama). Neretai sunku spręsti, ar yra P dantelis. Jį galima išryškinti registruojant intrakardinę, per stemplę EKG ar naudojant centrinio veninio slėgio matavimo kateterį, užpildytą fiziologiniu tirpalu. Liuiso derivacija (neigiamas geltonas elektrodas ant krūtinkaulio rankenos, teigiamas raudonas palei kairįjį krūtinkaulio kraštą 4- tame tarpšonkauliniame tarpe) mažiau tinkama (Madias J., 2004). Pagal P-P intervalą apskaičiuojamas P dantelių dažnis. Klinikinėse situacijose sinusinio ritmo dažnis retai viršija 160 k/min. Prieširdžių ar 8

9 atrioventrikulinės tachikardijos dažnis neviršija 240 k/min. Kai jis yra didesnis, manoma esant prieširdžių plazdėjimą. Pagal R-R intervalų trukmę apskaičiuojamas skilvelių susitraukimų dažnis ir jis lyginamas su prieširdžių susitraukimų dažniu: kai dažnesnis skilvelių, galvojama esant skilvelinę tachikardiją, kai prieširdžių, galimi šie variantai: a) sinusinė ar prieširdžių tachikardija, esant II AV blokadai; b) prieširdžių plazdėjimas. Vertinama P-Q intervalo trukmė, kas labai svarbu gydant beta adrenoblokatoriais, verapamiliu, digoksinu. Laipsniškai ilgėjant P-Q intervalui ir po to iškrentant QRS kompleksui, diagnozuojama II pirmojo tipo AV blokada (Venkebacho periodai). Laipsniškas P-Q intervalo trumpėjimas iki P-Q segmento išnykimo būdingas izoritminei atrioventrikulinei disociacijai. Kai kaitaliojasi epizodai, kuriuose P-Q normalus, su epizodais, kuriuose P-Q vienodai pailgėjęs arba laipsniškai ilgėja, konstatuojamas dvigubas atrioventrikulinis laidumas (greituoju ir lėtuoju takais). Dėl dvigubo laidumo gali kaitaliotis interpoliuotos skilvelinės ekstrasistolės su neinterpoliuotomis (24 pav.). Kai pastarosios įgauna bigeminus pobūdį, atsiranda paroksizminės tachikardijos imitacija. Po interpoliuotos ekstrasistolės pasirodantis sinusinės kilmės QRS kompleksas gali būti aberacinis sinusinės kilmės ir tai gali imituoti politopinę skilvelių ekstrasistoliją (25 pav.). Negalima pamiršti ir P-Q segmento dislokacijos įvertinimo: jo (kaip ir ST segmento) dislokacija vertinama izoelektrinės linijos, t. y. T-P segmento atžvilgiu. P-Q segmentas pakyla, kai yra prieširdžio infarktas arba perikarditas. Negalima tiesmukiškai vertinti plačių QRS kompleksų jie gali būti ne tik dėl skilvelinės tachikardijos, bet ir esant supraventrikulinėms tachikardijoms, kai yra sena Hiso pluošto kojytės blokada arba atsiradusi priepuolio metu (QRS kompleksų aberacija, dažniausiai dešiniosios Hiso pluošto kojytės tipo, rečiau kairiosios). Be to, platūs QRS kompleksai būna ir kai yra antidrominė paroksizminė tachikardija sergantiesiems VPV sindromu. Jeigu platūs QRS kompleksai V1 derivacijoje yra R formos (be jokio S, s ar papildomo r), tokie kompleksai būdingi skilvelių tachikardijai ir ekstrasistolėms. Platūs trifazės rsr formos QRS kompleksai V1 derivacijoje yra būdingi funkcinei dešiniosios Hiso pluošto kojytės blokadai (QRS kompleksų aberacijai). Kai platūs QRS kompleksai V1 derivacijoje yra rs formos, spręsti, ar esama ektopijos ar funkcinės Hiso pluošto kojytės blokados (aberacijos), pagal 22 PAV. Sergančiojo IŠL EKG: atrioventrikulinės jungties ritmas, pseudo Q banga: A atrioventrikulinės jungties ritmas, Q banga II, III derivacijose; B neigiamas P dantelis imituoja Q bangą 23 PAV. Izoritminė atrioventrikulinė disociacija 24 PAV. Dvigubas retrogradinis (ventrikuloatrialinis) laidumas 25 PAV. Po pirmosios ir ketvirtosios ekstrasistolės pasirodantys prasiplėtę QRS kompleksai (pažymėti 1 ir 2) ne skilvelių ekstrasistolės, o sinusinės kilmės, aberaciniai 9

10 QRS morfologiją negalima. Monomorfiški QRS kompleksai keliose derivacijose gali būti polimorfiški kitose derivacijose! S-T segmento pakilimą ar nusileidimą vertinti kliniškai vien pagal EKG nedėkingas uždavinys, nes dažnai jis būna nespecifinis ir gan neaiškios kilmės (ypač moterims). S-T pakilimo priežastys: a) convex tipo ūminis miokardo infarktas, kairiojo skilvelio aneurizma; b) concav tipo perikarditas, ankstyvos repoliarizacijos sindromas; c) skilvelių hipertrofija, Hiso pluošto kojyčių blokados; d) kardialinė disautonomija, sportininkų širdis, vyriška širdis ir kt. S-T segmento nusileidimo priežastys: a) miokardo išemija; b) ne Q bangos miokardo infarktas; c) kardiomiopatija, skilvelių hipertrofija, Hiso pluošto kojyčių blokados; d) supraventrikulinės tachikardijos. Nelengva vertinti ir T dantelio inversiją, kurią gali sukelti 9-jame punkte išvardytos priežastys, taip pat miokarditas, vaistai, hipokalemija, hiperventiliacija, galvos smegenų insultai, poziciniai širdies veiksniai. U banga matoma V2,3 derivacijose, paprastai jos amplitudė neviršija T dantelio amplitudės 25 proc. Kartais nelengva pasakyti, ar esama suskilusio (dvikuprio) T dantelio, ar padidėjusios U bangos. Pirmuoju atveju tarp T dantelio viršūnėlių atstumas mažesnis nei intervalas tarp T ir U dantelių viršūnių (at-au< ms). Be to, T dantelio skilimas būna labiau atitolęs nuo izoelektrinės linijos (>0,2 mv) ne T ir U susiliejimo taškas (<0,2 mv). U banga didėja, kai yra bradikardija, hipokalemija, hipomagnezemija, hiperkalcemija, centrinės nervų sistemos ligos, kai pacientas gydomas amiodaronu, digitaliu. Yra nuomonių, kad U banga gali reciprokiškai padidėti krūtininėse derivacijose, esant apatiniosios ir užpakalinės miokardo sienelės išemijai (Kataoka ir bendr., 1996). Kai yra pailgėjęs QT intervalas, U banga gali iš dalies ar net visiškai susilieti su QT intervalu. Tada tiksliau sumatuoti QT intervalą galima I, avl ir avr derivacijose, kuriose paprastai U dantelio nebūna. U banga gali invertuoti sergant išemine širdies liga, esant kairiojo skilvelio hipertrofijai. Reikia žiūrėti, ar nėra QRS kompleksų, T ir U dantelių, QT ar QU intervalų alternacijos. Dažniausios širdies elektrinės alternacijos priežastys staigus širdies ritmo dažnio pokytis, ankstyvi ar susiliejantys impulsai (QRS kompleksų aberacija). Alternacija gali rodyti elektrinį širdies nestabilumą sergant sunkia IŠL ar kardiomiopatija, esant ar gresiant širdies tamponadai. Siaurų QRS kompleksų alternacija gali būti reciprokinės tachikardijos metu esant manifestuojančiam ar slaptajam papildomo laidumo pluoštui. PQ intervalo alternacija gali rodyti esant dvigubą AV laidumo sistemą. Pakilusio ST tarpo alternacija gali būti sergant miokardo infarktu ar esant vainikinės arterijos spazmui. Svarbu vertinti R-R intervalų ne tik dažnį bet ir jo svyravimus. Pastarieji būdingi prieširdžių virpėjimui, ekstrasistolijai, sinoatrialinei, II AV ar išėjimo iš ektopinio židinio blokadoms. Diagnostinių sunkumų neretai sudaro elektrinė širdies alternacija (QRS kompleksų, T dantelio, U bangos, QT intervalo). Dažniausios QRS kompleksų alternacijos priežastys staigus širdies ritmo dažnio pokytis, QRS kompleksų aberacija, susiliejantys impulsai. Įsidėmėtinos ir kiek retesnės alternacijos priežastys: a) elektrinė alternacija sergant eksudaciniu perikarditu rodo širdies tamponados grėsmę; b) QRS alternacija, esant siaurų QRS kompleksų tachikardijai, verčia įtarti slaptą VPV sindromą; c) P-R alternacija gali rodyti esant dvigubam AV laidumui; d) pakilusio ST segmento alternacija pasitaiko sergant ūminiu miokardo infarktu, krūtinės angina dėl vainikinės arterijos spazmo ar esant subarachnoidinei hemoragijai. Analizuojant sudėtingas EKG labai praverčia asmeninė gydytojo patirtis. Tačiau vien tik jos nepakanka, todėl ir patyrusiam kardiologui labai naudinga pavartyti specialią literatūrą. Rekomenduotinos Z. Abedino [2], C. M. Rimermano [3] ir kitų autorių specialios elektrokardiografijos savikontrolei skirtos monografijos. L i t e r a t ū r a 1. Peters S., Trummel M., Kochler B. The value of different ECG depolarization criteria in the diagnosis of arrhythmogenic right ventricular dysplasia // J Electrocardiol. 2007, 40: Abedin Z. Interpretation of Cardiac Arrhythmias (Selfasses- sment Approach) // Kliver p Rimmerman C. M., Jain A. K. Interactve Electrocardiography // Lippincott p

11 Elektrokardiografinės ūminių išeminių sindromų diagnostikos sunkumai Doc. Audronė Statkevičienė, Dainius Audickas, Doc. A. Statkevičienė Žmogaus širdies elektrinį aktyvumą, naudodamas transkutaninius elektrodus kapiliarinius elektrometrus, 1887 m. užrašė Augustas Walleris Willemas. Einhovenas 1890 m. registracijai papildomai panaudojo galvanometrą, tarsi mūsų metodikos rašymo pirmtaką. Amerikos širdies asociacija 1938 m. aprašė 6 krūtinines ir 6 galūnines derivacijas. Taip prasidėjo 12 elektrokardiogramos (EKG) derivacijų era kardiologijoje [1]. EKG saugus ir nebrangus tyrimas, lengvai ir greitai pritaikomas praktikoje, kurio nauda yra akivaizdi. Greta ligonio nusiskundimų, apžiūros duomenų, seruminių žymenų EKG yra puiki sudedamoji ūminių išeminių sindromų (ŪIS) diagnostikos greta ligonio lovos priemonė, padedanti stratifikuoti vėlesnę ligos riziką [2, 3]. Tačiau, nepaisant EKG privalumų, tiriant šiuo būdu pasitaiko įvairių netikslumų dėl mažo jautrumo ir specifiškumo vertinant išeminius pakitimus, ypač esant kartotiniam ūminiam miokardo infarktui (ŪMI), kairiojo skilvelio hipertrofijai (KSH) ar kairiosios Hiso pluošto kojytės blokadai (KHKB), implantuotam elektrostimuliatoriui, ankstyvos repoliarizacijos sindromui. Iš kitos pusės, EKG yra trumpalaikis elektrinio širdies aktyvumo vaizdas, todėl klinicistas gali neįvertinti registracijos metu nepasireiškusio grėsmingo ritmo sutrikimo ar trumpalaikių išemijos įvykių. Nepaisant šių vertinimo apribojimų, EKG ir toliau suteikia labai daug informacijos nustatant ŪIS pasireiškimą. Tradicinis mokymas teigia, kad ST segmento ir T dantelio pakitimai EKG nurodo širdies raumens išemiją, tuo tarpu QRS komplekso kitimai siejami su infarktu ir nekroze. Esant galimoms ankstyvoms revaskuliarizacinėms gydymo priemonėms trombolizinei terapijai (TT) ir perkutaninei transliuminalinei vainikinių arterijų angioplastikai (PTVAA), svarbu įvertinti EKG ankstyvu ligos laikotarpiu esant ST-T pakitimams. LENTELĖ. ST segmento pakilimas, STEMI lokalizacija ir vainikinės arterijos pažeidimo atitikmuo pagal Smith S. W., Zvosec D. L., Sharkey S. W., Henry T. D ST pakilimas VA pažeidimo lokalizacija ŪMI II, III, avf (veidrodinis ST avl) II, III, avf (veidrodinė ST avl) + V1, deš. der.: V 4 R DVA (80%) (III>II, ST I) Dominuoja KVA juosianti šaka. (II>III, nėra ST I ) DVA ar DVA marginalinė šaka Apatinės sienelės ŪMI Apatinės sienelės ir dešiniojo skilvelio ŪMI II, III, avf (veidrodinė ST avl) + ST Dominuoja DVA (70%) V1 V 4 Dominuoja KVA juosianti šaka (30%) Apatinės užpakalinės sienelės ŪMI II, III, avf + (I, avl, ST ) ir/ar V 5 V 6 II, III, avf + (V 5 V 6 ) ir/ar (I, avl) ir ST V 1 V 6 I, avl, V 5, ir/ar V 6 (pakilimas minimalus) V 1 V 3, kartais iki V 5 V 1 >V 2 >V 3 >V 4 >V 5 su ar be II,III, avf, ST. Taip pat V 1 R V 6 R, ypač V 4 R V 1 V 4 be veidrodinio ST, II, III, avf V 1 V 6, I, avl, 80% su 1 ms ST II, III, avf ST V 1 V 4 su 1 ms lateralinio ar apat. ST Dominuoja KVA juosianti šaka ar dominuoja DVA su lateralinėmis šakomis Dominuoja DVA su lateralinėmis šakomis ar KVA juosianti šaka Pirma diagonalinė ar KVA juosianti šaka ar buka marginalinė šaka DVA marginalinė šaka ar proksimalinė KVA juosiančios šakos okliuzija KNŠ, galima proksimali okliuzija tarp I septalinės ir distaliau I diagonalinės Proksimali KNŠ Juosianti KVA šaka Apatinės šoninės sienelės ŪMI Apatinės užpakalinės lateralinės sienelės ŪMI Lateralinės sienelės ŪMI Dešiniojo skilvelio ŪMI (pseudopriekinis ŪMI) Priekinės pertvarinės sienelės ŪMI Priekinės-pertvarinės šoninės sienelės ŪMI Užpakalinės sienelės ŪMI ST V 1 V 4 be kitų ST pakitimų DVA Užpakalinės sienelės ŪMI DVA dešinioji vainikinė arterija; KVA kairioji vainikinė arterija; KPNŠ kairiosios VA priekinė nusileidžiančioji šaka. Pastaba. Šios VA pažeidimų nuorodos yra sąlygiškos, nes atskirų pacientų vainikinė kraujotaka yra individuali. Be to, atskirai įvardijamas dešiniojo skilvelio MI, kitais atvejais kalbama apie kairįjį skilvelį. 12

12 Skiriant dvi ŪIS pasireiškimo formas galima įvertinti patofiziologinį ŪIS pagrindą visą (STE- MI) ar tik dalinę (NSTEMI ar NKA) vainikinės arterijos okliuziją ir tinkamai parinkti gydymo taktiką: 1. Visos VA okliuzijos metu atverti kraujagyslę, išsaugant nuo nekrozės širdies raumenį. 2. Dalinės VA okliuzijos metu išlaikyti dar neužsivėrusią kraujagyslę, taip pat išsaugant nuo nekrozės širdies raumenį. Diagnozuojant ŪIS akivaizdus ST segmento pakilimas užsikimšusią kraujagyslę atitinkančiose derivacijose su veidrodiniais atspindžiais priešingoje sienelėje sunkumų nesudaro. Galima numatyti užsikimšusią kraujagyslę iš EKG vaizdo. Įvertinimui pateikiama lentelė [5]. Dešinioji vainikinė arterija Dešinioji VA marginalinė šaka Dešinioji VA užpakalinė nusileidžiančioji šaka Kairiosios VA juosiančiosios arterijos šaka PAV. Vainikinių arterijų anatomija Kairiosios VA kamienas Pirmoji septalinė šaka Juosiantys kair. VA šaka Pirma diagonalinė Buka marginalinė šaka Kairiosios VA priekinė nusileidžiančioji šaka ST tarpo pakilimo ir bendro voltažo santykio reikšmė vertinant EKG ST segmento pakilimas diagnozuojamas nesunkiai, jo vieta padeda įvertinti ne tik miokardo infarkto lokalizaciją, bet ir VA pažeidimą, taigi ir numatomą miokardo nekrozės plotą (nurodyta lentelėje). Tačiau praktikos gydytojams reikėtų atkreipti dėmesį į ST pakilimo laipsnį ir QRS komplekso aukščio santykį esant mažam EKG voltažui [6]. Pateikti pakitimai V1 V6 derivacijose. A paveikslėlyje esant tipiniam angininiam krūtinės skausmui registruojama normali EKG. Ligoniui tebesant priėmimo skyriuje ir tęsiantis skausmui po 52 min. EKG nustatytas subtilus ST segmento pakilimas V2 V4 derivacijose (B pav.), ST pakilimas viršija >50 proc. QRS komplekso. Koronarografijos metu nustatyta kairiosios priekinės nusileidžiančiosios VA okliuzija, atlikta PTVAA (1 EKG). 1 EKG Esant kairiosios VA juosiančios šakos okliuzijai EKG mažai informatyvi Labai klastinga KVA juosiančios pirmos diagonalinės šakos okliuzija, EKG atspindinti minimalius pakitimus, tačiau sąlygojanti didelį miokardo nekrozės plotą [6]. Matyti <1 mm ST segmento pakilimas II, III, avf derivacijose su neženkliais veidrodiniais atspindžiais I, avl, V2 V5 derivacijose (2 EKG). Dinaminiai EKG pakitimai gali visai normalizuotis. Šoninės sienelės ŪMI dažnai elektrokardiografiškai nebylus, tuo tarpu galima didelė nekrozės zona. Panašus vaizdas ir esant marginalinės šakos okliuzijai (3 EKG) ST pakilimas 0,5 mm I, avl derivacijose ir ryškesni veidrodiniai atspindžiai ST, II, III, avf [6]. 2 EKG 3 EKG 13

13 Labai svarbus elektrokardiografinis Welleno sindromo vertinimas Jei tipinį skausminį sindromą lydi nedideli T dantelio pakitimai priekinėje kairiojo skilvelio sienelėje, gydytojui praktikui reikia būti labai budriam. Elektrokardiografinio Welleno sindromo metu 75 proc. vystosi ūminis priekinės sienelės platus miokardo infarktas (4 EKG). Welleno sindromą atspindi: 1. Bifazinė T dantelio inversija. 2. Pailgėjęs QT intervalas >425 ms, bet ne mažiau ms. 3. Pagrindinė lokalizacija V2 V4 derivacijose. 4 EKG ST segmentas dažnai būna izoelektrinėje linijoje, nėra Q dantelio EKG. Welleno sindromo jautrumas ir specifiškumas nėra tiksliai žinomas, tačiau tai yra grėsminga situacija dėl galimos kritinės priekinės kairiosios nusileidžiančiosios VA šakos stenozės, todėl, esant skausminiam sindromui ir minėtiems pakitimams EKG, nereikėtų taikyti provokacinių fizinio krūvio mėginių, o iškart nukreipti pacientą koronarografijai [7]. ST segmento depresijos reikšmė vertinant EKG 5 EKG Be galo svarbi matoma ST segmento depresija EKG, ypač jei pastaroji dinamiška, susijusi su bloga fizinio krūvio tolerancija. Esant ST >2 mm 3-jose ar daugiau derivacijų, neatlikus koronarografijos ir PTVAA, 35 proc. pacientų per 30 dienų miršta. Tokių pacientų mirtingumas per 4 metus 47 proc. Svarbu atkreipti dėmesį, kad tai dažniausiai susiję su kairiosios VA kamieno ar visų 3 VA ryškiomis stenozėmis (5 EKG). Svarbus ST segmento nusileidimo ir R dantelio santykis. ST nusileidimas 1 mm yra labiau būdingas išemijai esant R danteliui <10 mm ir ženkliai mažiau, kai R dantelis >20 mm. EKG ir parikarditas 6 EKG ŪMI ST segmento pakilimas gali būti netinkamai interpretuojamas perikardito metu. Pateikta EKG (6 EKG) plačiai išplitęs ST segmento pakilimas (apatinėje, priekinėje, šoninėje) sienelėje be veidrodinių atspindžių gali priminti perikardito elektrokardiografinį vaizdą, tačiau tokiu atveju turėtume stebėti ST pakilimą ir avl derivacijoje. ST segmento pakilimo stoka avl leidžia ekskliuduoti perikarditą. Koronarografijos metu paaiškėjo kairiosios priekinės nusileidžiančiosios VA pažeidimas esant gausiam kolateralių tinklui apatinėje ir šoninėje KS sienelėse. 14

14 KHKB elektrokardiografiškai apibūdinama: QRS komplekso praplėtimu > 120 ms; plačiu, įkirptu R danteliu avl, V5, V6 derivacijose; nebuvimu Q dantelio kairėse šoninėse derivacijose; pailgintu R dantelio piku (>60 ms) šoninėje sienelėje [9]. Ūminis miokardo infarktas ir KHKB Kiti autoriai pateikė įvairius kitus kriterijus, tačiau šiuo metu manoma, kad naujas KHKB atsiradimas skausminio sindromo metu prilyginamas ŪMI. Pateiktoje elektrokardiogramoje (7 EKG) ST segmento pakilimas konkordantinis su QRS kompleksu V4, V5, avl; ST pakilimas daugiau nei 0,5 mv V2, V3 (diskordantinis su QRS). Esanti KHKB esti susijusi su nenormalia ST segmento morfologija bei T dantelio poliariškumu, todėl, nors šie pacientai dažnai serga IŠL, atpažinti ŪIS pasireiškimą sunku. Sgarbossa ir bendr. [9] pasiūlė keletą diagnostinių kriterijų ŪIS įvertinti KHBH atveju: konkordantinis (tos pačios krypties kaip QRS) ST segmento pakitimas 1 mm(5 taškai); diskordantinis ST segmento pakilimas 5 mm (2 taškai); ST depresija 1 mm V1, V2, V3 derivacija (3 taškai). Jie nustatė, kad taškų suma 8 buvo 36 proc. jautrus ir 96 proc. specifiškas ŪMI. 8 PAV. 7 EKG Ūminis miokardo infarktas ir dešiniosios Hiso pluošto kojytės blokada Dešiniosios Hiso pluošto kojytės blokada ŪMI sunkumų nesudaro (8 EKG). A paveikslėlyje QR kompleksai V1 V2 derivacijose, ST segmento pakilimas I, avl, V1 V5 derivacijose. B paveikslėlyje po atliktos kairiosios VA priekinės nusileidžiančiosios šakos PTVAA [10]. 9 PAV. 8 EKG Skilveliai dažniausiai stimuliuojami iš dešiniojo skilvelio. EKG matomi QRS ir ST segmento pokyčiai kaip KHKB metu (9 EKG). Po okliuzijos derivacijose V2 iki V5 nusileido ST segmentas, QRS kompleksas išsiplėtė ir tapo Ūminis miokardo infarkto esant stimuliatoriui labiau mazguotas. Kartais išsivysčius ūminei ir didelei išemijai galima matyti stimuliuojamų kompleksų elektrinę alternaciją (10 EKG). 15

15 9 EKG EKG kompleksai prieš (A) ir po (B) kairiosios VA juosiančiosios šakos okliuzijos. 10 EKG Stimuliatoriaus ritmo QRS elektrinė alternacija, kai nustatyta KVA kamieno stenozė Ūminis miokardo infarktas esant stimuliatoriui 1. Elektrokardiograma yra pagrindinis tyrimas diagnozuojant ūminius išeminius sindromus, nors jų jautrumas ir specifiškumas nėra tobuli. Normali EKG neekskliuduoja miokardo išemijos ar infarkto diagnozės. 2. ST segmento pakitimai EKG, ypač ST segmento pakilimas (STE) su veidrodiniais atspindžiais ST nusileidimu (STD) pranašauja blogesnę ŪMI prognozę nei normali ar menkai pakitusi EKG. 3. Yra ir daugiau priežasčių, sąlygojančių STE: dalis jų susijusi su išemine širdies liga kaip kairiojo skilvelio hipertrofija, kairiosios Hiso pluošto kojytės blokada, dešiniosios Hiso pluošto kojytės blokada, stimuliatoriaus implantacija. Esant skausminiam sindromui šie pakitimai sunkina ŪIS diagnozę. 4. Patologinis Q dantelis yra neabejotinas ŪMI požymis, tačiau, net ir patvirtinus miokardo infarktą, negalima turimomis šiuolaikinėms gydymo metodikomis (PTVAA ar trombolizei) užkirsti kelią nekrozei. 5. Apatinės ir užpakalinės sienelės MI negali būti adekvačiai diagnozuojamas registruojant tik 12 EKG derivacijų. Privalomos papildomos derivacijos (V4, R, V7, V8, V9) įvertinti tikrai išemijai ar pažeidimo laipsniui. 6. EKG pakitimai išemijos metu yra dinaminiai ir dinaminis EKG sekimas ar stebėsena pagerina EKG jautrumą. EKG turėtų būti palyginama su bet kuria anksčiau registruota EKG (jei tai įmanoma), registruota GP mašinoje ar ligonių priėmimo skyriuje EKG (jei ligonis atvyko pats) ir tolesnės analizės priėmimo skyriuje. Literatūra 1. Fisch C. Centennial of the string galvanometre and the electrocardiogram.// J. Am. Coll Cardiol; 36: Savonitto S, Ardissino D, Granger CB, et al Prognostic value of the admission electrocardiogram in acute coronary syndromes.// JAMA 1999; 281: Pope JH, Seler H.P, Diagnosis of acute cardiac ischemia.// Emerg Med. Clin N Am 2003; 21: Sqarbossa EB, Birnbaum Y, Parillo JE. Electrocardiographic diagnosis of acute myocardial infarction: Current concepts for the clinician.// Am Heart J 2001; 141: Smitch SW, Zvosec DL, Sharkey SW, Henry TD. Acute coronary syndromes.// Emerg. Med. Clin N Am 24(2006) Smith S. W., Whitwam W., Acute coronary syndromes.// Emerg. Med. Clin. N Am 24 (2006) French D., Garwey J.L.,Littman L., Cardiac emergenciens.// 2006 by the Mc Graw-Hill Companies, USA, Surawicz B, Knilam TK, Chou s. Electrocardiography in clinical practice.// Philadelphia, P.A: W.B. Saunders, Sqarbossa EB, Pinski SL, Barbagelata A et al. Electrocardiographic diagnosis of evolving acute myocardial inafarction in the presence of left bundle-branch block.// N. Engl. J Med. 1996: 334: Wellens H.J, Conover M. EKG ypatumai ūminių būklių metu//

16 Paroksizminių tachikardijų elektrokardiogramos diagnostikos sunkumai Dr. Tomas Kazakevičius, Dr. T. Kazakevičius Kiekvienas gydytojas turi susikūręs savo elektrokardiogramos (EKG) analizės metodą, kurį taiko praktikoje. Kad metodas būtų kuo patikimesnis, svarbu turėti pakankamai aiškią, paprastą schemą apie galimus tachikardijų mechanizmus ir jų rūšis. Kartais gydytojas pasimeta tarp tachikardijų pavadinimų gausos, pateikiamos vadovėliuose, ir neranda esminio aritmijos mechanizmo, kurį būtina suprasti konkrečiu klinikiniu atveju. 1 PAV. Tipinis prieširdžių plazdėjimas. P dantelių dvigubai daugiau nei QRS kompleksų 2 PAV. Skilvelių tachikardija (jos kilimo momentas). P danteliai išsidėstę savo dažniu ir jų yra mažiau nei QRS kompleksų (P : QRS disociacija). Norint atskirti, kur yra P danteliai, būtina palyginti kiekvieną tachikardinį QRS kompleksą ir bandyti įžvelgti P dantelių ritmiškumą Schemiškai pagal lokalizaciją visas tachikardijas galima skirti į tris pagrindines rūšis: 1) prieširdžių, kurių buvimui reikalingi tik prieširdžiai; 2) skilvelių, kurių priežastis ir mechanizmas yra skilveliuose; 3) atrioventrikulinės, kurių buvimui reikalingi ir prieširdžiai, ir skilveliai. Pirmajai grupei priskirčiau prieširdžių virpėjimą ir plazdėjimą, prieširdžių, sinusinio ir atrioventrikulinio mazgo automatines (ektopines) ir reciprokines (reentry) tachikardijas. Antrajai visų rūšių skilvelių tachikardijas, skilvelių virpėjimą ir plazdėjimą, trečiajai ortodromines ir antidromines tachikardijas, kurių priežastis papildoma atrioventrikulinio laidumo jungtis (WPW sindromas). Analizuojant EKG būtina nustatyti, koks yra P dantelių ir QRS kompleksų kiekybinis santykis, t. y. kurių yra daugiau, kurių mažiau ar vienodai (1:1). Esant prieširdžių tachikardijoms, dažniausiai P būna daugiau nei QRS (1 pav.) (retesniais atvejais, kai atrioventrikulinis laidumas labai geras, vienodai). Esant skilvelių tachikardijoms, QRS būna daugiau nei P, dažnai nustatoma visa ar dalinė ventrikuloatrialinė disociacija (2 pav.), rečiau, kai geras retrogradinis laidumas, galimas QRS ir P santykis 1:1. Būtina įvertinti QRS komplekso plotį (siauras ar platus, t. y. >0,12 s). Siaurų QRS tachikardijų diferencinė diagnostika dažniausiai nesukelia gydytojams didesnių sunkumų, nebent esant prieširdžių plazdėjimui 2:1, P danteliai pasislepia sutapdami tiek su QRS kompleksu, tiek su T danteliu (3 pav.). Antra vertus, nedidelės diagnostikos klaidos neturi neigiamos įtakos paciento būklei, nes visais atvejais tachikardijos dažnis priklauso nuo normalios laidžiosios sistemos savybių. Plačių QRS tachikardijų diferencinė diagnostika yra daug sudėtingesnė, nes gali būti gerokai daugiau patologinių būklių: skilvelių tachikardija; skilvelių virpėjimas ir plazdėjimas; antidrominė supraventrikulinė tachikardija; prieširdžių virpėjimas ar plazdėjimas esant laidumui pro papildomą atrioventrikulinę jungtį (4 pav.); 18

17 prieširdžių virpėjimas, plazdėjimas, supraventrikulinė ar AV mazgo tachikardijos esant kairiosios ar dešiniosios Hiso pluošto kojytės blokadai (5 pav.). Sunkiau diferencijuojamos didelio dažnio, > k./min., tachikardijos, nes jų metu yra sunku spręsti apie QRS ir P santykį (6 pav.) bei QRS pradžią ir pabaigą. Lėtesniųjų atvejais ventrikuloatrialinė disociacija gali pasireikšti prašokančiais siaurais sinusiniais QRS kompleksais ar susiliejančiais tvinksniais (7 pav.), įgalinančiais diagnozuoti skilvelių tachikardiją. Diagnozuojant labai padeda anksčiau registruotos kardiogramos. Jei QRS kompleksai normalaus ritmo metu yra tokios pačios morfologijos kaip ir tachikardijos metu, galima teigti, kad tai supraventrikulinė tachikardija (8 pav.). Jeigu sinusinio ritmo metu registruojamas normalus PQ ir platūs QRS kompleksai bei tos pačios poliarizacijos platūs QRS visose derivacijose tachikardijos metu, galima įtarti antidrominę tachikardiją, kurioje dalyvauja Mahaimo pluoštas (9, 10 pav.). Tęsiantis tachikardijai ir kintant QRS kompleksams, didelė tikimybė, jog tai yra ta pati supraventrikulinė tachikardija, tik dar esant Hiso pluošto kojyčių blokadoms (11 pav.). DHKB buvimą prieširdžių virpėjimo ar kitos supraventrikulinės tachikardijos metu bei šią aberaciją skiriant nuo skilvelių ritmo sutrikimo, galima įtarti radus V1 derivacijoje rsr tipo kompleksą (M raidės formos). Visais atvejais tiksliausia diagnozė nustatoma intrakardinio elektrofiziologinio tyrimo metu, dažniausiai atliekamo pacientams, kuriems bus taikoma radiodažninės abliacijos operacija. 3 PAV. Prieširdžių plazdėjimas 2:1. EKG įžiūrėti, kur ir kiek P dantelių, yra sunku, tačiau elektrogramoje per stemplę (ESO) aiškiai matoma prieširdžių veikla 4 PAV. Prieširdžių virpėjimas (neritmiški QRS) su manifestuojančia papildoma atrioventrikuline jungtimi Kento pluoštu. Viena pavojingiausių situacijų sergantiems WPW sindromu, nes dėl didelio laidumo (>220 k./min.) iš prieširdžių į skilvelius ligonio būklė tampa hemodinamiškai nestabili. Ši tachikardija dažnai virsta į skilvelių virpėjimą Taigi paroksizminių tachikardijų diferencinė diagnostika priklauso nuo: gydytojo supratimo apie galimus tachikardijų mechanizmus; ligos anamnezės, jeigu įmanoma ją surinkti; elektrokardiogramos analizės; gydymo efektyvumo. 5 PAV. Ortodrominė tachikardija to paties paciento, iš pradžių esant kairiosios Hiso pluošto kojytės blokadai (KHKB), vėliau, bandant ją nutraukti stimuliacija, virto į tachikardiją esant dešiniosios Hiso pluošto kojytės blokadai (DHKB), galiausiai su normaliais, siaurais QRS (dėl didelio dažnio su išemijos požymiais) 19

18 6 PAV. Ortodrominė supraventrikulinė tachikardija 280 k./min. dažnio, plačiais QRS, P ir QRS santykiu 1 : 1 (ESO) 7 PAV. Skilvelių tachikardija. QRS daugiau nei P. Ventrikuloatrialinė disociacija rodo, jog nėra retrogradinio laidumo, prieširdžiuose sinusinis ritmas, prašokantis normalaus pločio QRS kompleksas 8 PAV. Kairėje sinusinis ritmas esant dešiniosios Hiso pluošto kojytės blokadai (DHKB), dešinėje ortodrominė supraventrikulinė tachikardija esant DHKB 9 PAV. Preeksitacinis sindromas dalyvaujant Mahaimo pluoštui. Sinusinis pagreitėjęs ritmas 10 PAV. Antidrominė tachikardija dalyvaujant Mahaimo pluoštui 11 PAV. Ortodrominė supraventrikulinė tachikardija esant kairiosios Hiso pluošto kojytės blokadai (KHKB) ir nesant jos. Elektrogramoje per stemplę (ESO) matytie, kad P ir QRS santykis 1:1. Nesant KHKB, tachikardija greitesnė, o tai rodo, jog priežastis šiuo atveju yra kairysis Kento pluoštas 20

19 Doc. A. Puodžiukynas Pacientų, kuriems implantuoti elektrokardiostimuliatoriai, elektrokardiogramos diagnostikos sunkumai Doc. Aras Puodžiukynas, Apie 1960-uosius, kai pasaulyje buvo pradėti implantuoti pirmieji elektrokardiostimuliatoriai (EKS), jie buvo labai paprasti, stimuliuodavo vieną širdies kamerą (dažniausiai skilvelius), neturėjo galimybės po implantacijos keisti stimuliacijos parametrų, todėl elektrokardiogramos (EKG) interpretacija nesudarydavo didesnių sunkumų. Dabartiniai EKS gali stimuliuoti vieną, dvi ir net tris atskiras širdies sritis, ši stimuliacija gali būti skirta gydyti ne vien bradikardijai, bet ir širdies nepakankamumui, nutraukti tachikardijoms ir panašiai. EKS tapo mažu kompiuteriu, kuris gali keisti daugybę stimuliacijos parametrų, todėl, net jam veikiant normaliai, pacientų, kuriems implantuoti elektro- 1 PAV. Skilvelių stimuliacija VVI režimu 60 k./min. išlikus retrogradiniam laidumui į prieširdžius 2 PAV. Skilvelių stimuliacija DDD režimu 72 k./min. sinchronizuojama su nuosava prieširdžių veikla. Skilvelių stimuliacijos dažnis priklauso nuo sinusinio ritmo dažnio prieširdžiuose 3 PAV. VVI EKS nedetektuoja nuosavos skilvelių veiklos ir nesinchronizuoja su ja stimuliacijos. Todėl kai kurie stimulai patenka į T dantelį (pažymėta rodykle), didindami skilvelių virpėjimo riziką kardiostimuliatoriai, EKG interpretacija gali nebūti paprasta. Dar sunkiau vertinti EKG atsiradus įvairiems stimuliacijos sutrikimams arba naudojant mažiau įprastas implantuojamų EKS funkcijas. Šiame straipsnyje pateiksime keletą vaizdesnių atvejų. Vienkamerinė skilvelių stimuliacija VVI režimu. Išlikus retrogradiniam laidumui, skilvelių stimuliacija ne tik nėra sinchronizuojama su prieširdžių veikla, bet P banga eina po kiekvieno stimuliuoto QRS komplekso (1 pav.). Tokiu atveju ne tik prarandamas prieširdžių hemodinaminis indėlis, bet ir gali vystytis vadinamasis stimuliatoriaus sindromas, nes prieširdžiai, susitraukdami maksimalios skilvelių sistolės metu, trukdo normaliai skilvelių veiklai. Tam pačiam pacientui implantavus papildomą laidą į prieširdžius ir pakeitus EKS į DDD, skilvelių stimuliacija esti sinchronizuojama su prieširdžių veikla (2 pav.). Jei VVI stimuliatoriaus jautrumas yra nepakankamas, EKS gali nejausti nuosavos skilvelių veiklos ir stimuliuoti nesinchronizuodamas su ja, todėl kartais stimulai gali būti generuojami į T dantelį ir sukelti R ant T fenomeną, o tai tiesiogiai didina skilvelių virpėjimo riziką (3 pav.). Ligoniams, sergantiems sunkiu širdies nepakankamumu, gali būti implantuojami ir biventrikuliniai EKS, kurie turi atskirus laidus kairiojo ir dešiniojo skilvelių stimuliacijai, todėl EKG vienas šalia kito gali būti matomi du skilvelių stimuliacijos pikai (4 pav.). Vienkamerinė prieširdžių stimuliacija (AAI) dažniausiai naudojama gydant simptominę sinusinio mazgo disfunkciją, kai atrioventrikulinis (AV) laidumas yra visiškai normalus. Tokiems pacientams yra labai naudinga dažnio adaptacinė funkcija (AAIR), kuri keičia stimuliacijos dažnį atsižvelgdama į organizmo fizinį aktyvumą. Tokiu atveju EKS krūvio metu ir tuoj po jo gali stimuliuoti ne vien k./min., bet ir k./min. (5 pav.). Pacientams, kuriems dėl sinusinio mazgo disfunkcijos buvo implantuotas prieširdžių vienkamerinis EKS, ilgainiui gali blogėti ir AV mazgo funkcija, todėl, praėjus ilgesniam laikui po implantacijos, didesnio dažnio ES metu, o vėliau ir normalaus dažnio ES metu gali atsirasti AV laidumo sutrikimų (6, 7 pav.). 22

20 Implantavus AAI tipo EKS, laidas yra prieširdžiuose, todėl jis negali jausti procesų, vykstančių skilveliuose. Jei pacientui, kuriam yra implantuota vienkamerinė AAI tipo EKS sistema, atsiranda skilvelių ekstrasistolių, prieširdžiuose esantis laidas jų detektuoti negali, todėl toliau generuoja stimulus prieširdžiuose (8 pav.). Nors EKG stimuliacijos artefaktai ir yra vienalaikiai bei sutampa su T danteliu, tokiu būdu vizualiai imituodami stimulo į T fenomeną, procesai vyksta skirtingose širdies kamerose (stimuliaciniai impulsai yra generuojami prieširdžiuose, o T dantelis atspindi repoliarizaciją skilveliuose), ir todėl nėra rizikos sukelti skilvelių virpėjimo. Implantavus DDD tipo EKS, širdyje yra 2 laidai: vienas prieširdžiuose, kitas skilveliuose. Kiekvienas jų stimuliuoja atitinkamą širdies kamerą, be to, skilvelių stimuliacija yra valdoma prieširdžių veiklos. Jei fizinio krūvio metu atsiranda fiziologinė sinusinė tachikardija, skilveliai yra stimuliuojami pagal prieširdžių dažnį. Tačiau šiuolaikiniai DDD tipo EKS visiškai atitinka fiziologinę AV mazgo funkciją. Vienas programuojamų parametrų yra maximum tracking rate (maksimalus dažnis, kurį EKS perduoda iš prieširdžių į skilvelius santykiu 1:1). Jį viršijus, skilvelių bloko stimuliacijoje atsiranda pauzės, atitinkančios natūralią Venkebacho periodiką (9 pav.). Panašaus pobūdžio neritmiška skilvelių stimuliacija gali būti matoma ir tuo atveju, jei prieširdžiuose atsiranda ekstrasistolių. Tos ekstrasistolės, kurių sukibimo intervalas nepatenka į prieširdinio bloko refrakterinį periodą, t. y. neviršija maximum tracking rate, taip pat sužadina skilvelių bloko stimuliaciją. Jei prieširdžių ekstrasistolių sukibimo intervalas yra trumpesnis, EKS jas blokuoja taip pat kaip ir AV mazgas. Šiuo atveju DDD tipo EKS veikla yra visiškai normali, stimuliatorius atlieka AV mazgo funkciją, o neritmiška skilvelių stimuliacija yra nereguliarios prieširdžių veiklos pasekmė (10 pav.). Kartais elektrinio EKS stimulo sukeltas širdies atsakas atsiranda ne iš karto, bet po tam tikro laiko. Ypač tai būdinga prieširdžių stimuliacijai, jei stimuliacinio elektrodo galas yra dešiniojo prieširdžio auselėje. Sužadinimo banga, sklisdama iš auselės ir sužadindama abu prieširdžius, gali užtrukti ilgiau, todėl po prieširdžių stimulo P dantelis atsiranda ne iš karto (11 pav.). Jei DDD tipo EKS yra implantuotas dėl intermituojančių AV laidumo sutrikimų, skilvelių stimuliacija gali įsijungti tik kas kelintą širdies susitraukimą, o EKG galima matyti įvairių formų QRS kompleksus: praleistus pro normalią laidžiąją sistemą (A), sukeltus EKS stimulo (B) arba atsiradusius susiliejus abiem tokiems sužadinimo frontams (C) (12 pav.). 4 PAV. Du skilvelių stimuliacijos pikai biventrikulinės EKS metu (pažymėta rodykle) 5 PAV. AAIR prieširdžių stimuliacija 90 k./min. fizinio krūvio metu. AV laidumas nepakitęs, PQ intervalas normalus 6 PAV. AAIR prieširdžių stimuliacija 95 k./min. fizinio krūvio metu. Iº AV blokada, PQ intervalas 280 ms 7 PAV. AAI prieširdžių stimuliacija 70 k./min. Prieširdžiai stimuliuojami efektyviai, po kiekvieno stimulo seka P dantelis, tačiau yra išsivysčiusi IIº antro tipo AV blokada 2:1, skilvelių susitraukimo dažnis 35 k./min 8 PAV. Skilvelių ekstrasistolės AAI tipo EKS metu. Elektrodas, esantis prieširdžiuose, nedetektuoja įvykių skilveliuose, todėl toliau generuoja stimuliacinius impulsus 23

21 9 PAV. DDD EKS esant sinusinei tachikardijai 125 k./min. prieširdžiuose. Kadangi prieširdžių veikla viršija maximum tracking rate, skilvelių stimuliacijoje po kai kurių P dantelių (pažymėta rodykle) atsiranda pauzės, atitinkančios Venkebacho periodiką. Tai yra normali DDD tipo EKS veikla 10 PAV. Prieširdžių ekstrasistolės DDD EKS metu. Ekstrasistolės ilgesniu sukibimo intervalu (A) EKS yra perduodamos į skilvelius, o trumpesniu (B) EKS blokuojamos Kartais širdis nustoja adekvačiai reaguoti į elektrinius EKS stimulus. Tokiais atvejais elektrinis stimulas nebesukelia atitinkamos kameros susitraukimo, todėl gali kilti gyvybei pavojinga asistolija. Pateikiame EKG pacientės, kuriai DDD tipo EKS implantuotas dėl IIIº AV blokados, o praėjus 2 mėnesiams po EKS implantacijos vėl pradėjo kartotis sinkopės. Holterio stebėsenos metu užregistruotos įvairios trukmės asistolijos, kurių metu širdis nustoja reaguoti į skilvelių bloko stimulus (13 pav.). Pacientams, kuriems nuolat stimuliuojami skilveliai, ūminių išeminių sindromų EKG diagnostika yra sunkesnė, nes skilvelių EKG atsakas į stimulą yra platus ir, pagal EKG morfologiją, yra lyg skilvelių ekstrasistolė, kuri sužadinama iš EKS elektrodo kontakto su endokardu vietoje. Tačiau tais atvejais nepaprastai didelę vertę įgyja to paties paciento EKG palyginimas, jei jis turi senesnių EKG, užrašytų prieš atsirandant naujiems simptomams. Paskutiniu pavyzdžiu galima iliustruoti galimybę diagnozuoti ūminį miokardo infarktą pacientui, kuriam implantuotas EKS (14 pav.). 11 PAV. Vėlyvas P po prieširdžių stimulo. Prieširdžių atsakas į stimuliaciją normalus, tačiau hemodinamikai optimizuoti būtų naudingas EKS parametrų reguliavimas echoskopiškai vertinant prieširdžių indėlį Pateikti pavyzdžiai rodo, jog pacientams, kuriems yra implantuoti EKS, elektrokardiograma gali būti neįprasta, o tinkamą gydymą arba EKS parametrų korekciją galima parinkti tik tinkamai interpretavus matomus EKG pokyčius. 12 PAV. Įvairių formų QRS kompleksai DDD EKS metu esant intermituojančiam laidumui pro normalią laidžiąją sistema: A praleistas pro normalią laidžiąją sistemą, B sukeltas EKS stimulo, C atsiradęs susiliejus abiem tokiems sužadinimo frontams 13 PAV. Atvejis, kai skilvelių EKS nesukelia širdies atsako. Kadangi tai yra intermituojantis fenomenas, paprastoje EKG galima nepamatyti jokių stimuliacijos sutrikimų 14 PAV. Ūmus miokardo infarktas (MI) pacientui, kuriam implantuotas DDD tipo EKS: A EKG užrašyta 2 savaites prieš MI; B EKG užrašyta priėmimo skyriuje, į kurį pacientas atvyko dėl stiprių krūtinės skausmų. Fermentų tyrimai patvirtino ūmaus MI diagnozę Literatūra 1. Abedin Z, Conner R. Interpretation of Cardiac Arrhythmias: Self- Assessment Approach.// Kluwer Academic Publishers, Kenny T. The Nuts and Bolts of Cardiac Pacing.// Blackwell Futura,

22 Laidumo sutrikimų diagnostikos sunkumai Dr. Vytautas Zabiela, Širdies laidžiosios sistemos veiklos sutrikimai labai dažnai pasitaiko kasdieniame gydytojo praktiko darbe. I laipsnio atrioventrikulinė (AV) blokada nustatoma 0,52 proc. sveikiems asimptominiams žmonėms [1]. Esant I laipsnio AV blokadai sveikiems žmonėms prognozė yra palanki, nes aukštesnio laipsnio laidumo sutrikimai ilgainiui išsivysto tik 1,6 proc. atvejų [2]. Dažniausia III laipsnio AV blokados priežastis yra fibrodegeneraciniai širdies pažeidimai (46 proc.) ir tik antroje vietoje pagal dažnį išeminė širdies liga (15 proc.). Ūminio miokardo infarkto metu I laipsnio AV blokada išsivysto 8 13 proc., II laipsnio AV blokada 3,5 10 proc. ir III laipsnio AV blokada 2,5 8 proc. pacientų [3]. Laidumo sutrikimai kairiojoje Hiso pluošto kojytėje dažniausiai yra sąlygoti struktūrinės širdies ligos, nors kartais pasitaiko ir visiškai sveikiems asmenims (0,02 proc.) [4]. Bendroje populiacijoje kairiosios Hiso pluošto kojytės blokada nustatoma 0,5 proc. penkiasdešimtmečių bei 6,7 proc. aštuoniasdešimtmečių pacientų [5, 6]. Be visiems gerai žinomų atrioventrikulinio ir intraskilvelinio laidumo sutrikimo atvejų, pasitaiko ir sunkesnių būklių. Sunkesniais atvejais, esant neaiškios kilmės sinkopėms, dėl klaidingai nustatytos diagnozės gali būti netinkamai parinkta gydymo taktika. Šiame straipsnyje aptarsime kai kuriuos retesnius širdies laidžiosios sistemos veiklos sutrikimus. I laipsnio AV blokada 1 PAV. Vertinant šią elektrokardiogramą (EKG) dažnai klaidingai diagnozuojama II laipsnio atrioventrikulinio (AV) mazgo blokada. Čia matyti I laipsnio AV blokada ir rodykle pažymėta priešlaikinė P banga. Ši banga yra ankstyva prieširdinė ekstrasistolė, kuri nepateko į skilvelius dėl normalių AV mazgo refrakteriškumo savybių, bet iškrovė sinusinį mazgą dėl to atsiradus kompensacinei pauzei II laipsnio AV blokada 2 PAV. Kartais būna sudėtinga nustatyti II laipsnio AV blokados tipą esant AV blokadai 2:1. Tokiu atveju rekomenduojama užrašyti ilgos trukmės EKG. Čia vertinama PR intervalo kitimas ir QRS komplekso plotis. Ilgėjantis PR intervalas iki QRS iškritimo (A EKG) ir siauri QRS kompleksai patvirtintų II laipsnio I tipo AV blokadą (todėl kad šio tipo blokada dažniausiai būna dėl laidumo sutrikimų AV mazge). Jei QRS kompleksai platūs galima įtarti II laipsnio II tipo AV blokadą. Atskirti AV blokados tipą kartais padeda esančios skilvelių ekstrasistolės. B EKG matyti skilvelių ekstrasistolė, iškrovusi Hiso-Pukinjė sistemą. Dėl to kita P banga nepatenka į skilvelius dėl jų refrakterinio periodo. Po pauzės į skilvelius patekęs impulsas yra tokio pat PR intervalo kaip ir ankstesni. Tai įgalina diagnozuoti II laipsnio II tipo AV blokadą kurios priežastis yra pablogėjęs Hiso-Pukinjė sistemos laidumas 26

23 3 PAV. Aukštesnio laipsnio (arba III laipsnio) II tipo AV blokada diagnozuojama tada, kai AV laidumas yra 3:1 ar didesnis. Tai nėra III laipsnio AV blokada, nes būna išlikęs nors minimalus laidumas AV mazgu. Tai patvirtina į skilvelį patekusių kompleksų stabilus PR intervalas. EKG gali vyrauti gelbstintis ritmas 4 PAV. Pirmojoje EKG matyti, kad pirmasis ORS kompleksas pateko į skilvelius per AV mazgą. Antrasis ir trečiasis platesni QRS kompleksai yra gelbstintys. Ketvirtasis į skilvelius patekęs QRS kompleksas yra ilgo PR intervalo. Po jo einantis P dantelis blokuotas, ir tik sekantis į skilvelius patekęs P dantelis yra trumpo PR intervalo. RP intervalai, esantys prieš nepatekusius P dantelius, yra trumpesni nei RP intervalai, esantys prieš patekusius P dantelius. Antrojoje EKG sinusinė tachikardija bei trys sinusiniai kompleksai patenka į skilvelius būdami vienodo PR intervalo. Trečioje EKG pavaizduota sinusinė tachikardija. Pirmasis, antrasis, trečiasis ir penktasis QRS kompleksai yra ritmiški gelbstintys. Po trečiojo QRS komplekso patekęs į skilvelius P dantelis esti ilgo PR intervalo III laipsnio AV blokada 6 PAV. Retas fenomenas esant III laipsnio AV blokadai, yra išlikęs retrogradinis laidumas iš skilvelių į prieširdžius. EKG matyti, kad ketvirtas ir septintas QRS kompleksai lydimi vienodo RP intervalo neigiamų P dantelių. Tyrimais nustatyta, kad apie 12 proc. pacientų būna geresnis retrogradinis laidumas nei anterogradinis 5 PAV. Retas fenomenas, sąlygotas poekstrasistolinio (prieširdinių, atrioventrikulinių, skilvelių) AV laidumo pablogėjimo, yra paroksizminė AV blokada. Dažnai AV laidumas pablogėja trumpam, bet atsiradus kelių sekundžių pauzėms galima ir sinkopė. Šio fenomeno mechanizmas nėra aiškus. Pacientams, kuriems registruojama gausi ekstrasistolija ir presinkopės, rekomenduojama skirti Holterio stebėseną ir detaliau surinkti anamnezę, nes šį fenomeną dažnai provokuoja vaistai (digoksinas, beta adrenoblokatoriai, kalcio kanalų blokatoriai) 7 PAV. Pseudo-AV blokada atsiranda dėl slaptos AV mazgo depoliarizacijos. Taip yra vadinamos ekstrasistolės, kylančios AV mazge. Jei tokia ekstrasistolė kyla tuoj pat po sinusinio impulso, ji negali plisti nei anterogradiškai, nei retrogradiškai, ir išorinėje EKG nebus ekstrasistolinio PQRST. Tačiau kitam sinusiniam impulsui pasiekus Hiso pluoštą jis bus blokuojamas, nes Hiso pluoštas po ekstrasistolės vis dar bus refrakteriniame periode. Išorinėje EKG matysime blokuotą P dantelį (pažymėtas rodykle). Paskutinės dvi Hiso pluošto ekstrasistolės patekusios tik į skilvelius, bet blokuotas jų patekimas į prieširdį, todėl po paskutinės ekstrasistolės matomas ankstyvas sinusinis P dantelis 27

24 8 PAV. Šioje EKG matomas trečiasis QRS kompleksas yra Hiso pluošto ekstrasistolė, patekusi ir anterogradiškai, ir retrogradiškai. Antroji ir trečioji Hiso pluošto ekstrasistolės patekusios tik retrogradiškai į prieširdžius, todėl EKG matome tik neigiamus P dantelius (pažymėta rodyklėmis) 10 PAV. III laipsnio AV blokada klaidingai gali būti diagnozuota esant vadinamajai blokados akceleracijos disociacijai. Esant šiai būklei, gali būti tik I laipsnio AV blokada. Šioje EKG matyti, jog sinusinio ritmo dažnis yra 112 k/ min., o gelbstinčio atrioventrikulinio ritmo dažnis 50 k/ min. Visiška AV disociacija EKG viršuje imituoja III laipsnio AV blokadą. Tačiau 2 EKG po QRS esantis ankstyvas P dantelis patenka į skilvelius esant ilgam PQ intervalui (480 ms) ir pakitusiai QRS komplekso morfologijai. Taigi šiuo atveju yra I laipsnio AV blokada ir blokados-akceleracijos disociacija. III laipsnio AV blokadą galima diagnozuoti tik tada, kai skilvelių susitraukimo dažnis yra 45 k/min. (kiti autoriai siūlo 40 k/min. dažnį). Esant didesniam nei 45 k/min. skilvelių susitraukimo dažniui III laipsnio AV blokados diagnozę reikia nustatyti atsargiai. Tokiu atveju derėtų vertinti ilgos trukmės EKG, siekiant patvirtinti ar paneigti sinusinius, patekusius į skilvelį, impulsus 9 PAV. Ventrikulofazinė sinusinė aritmija nustatoma II ar III laipsnio AV blokados metu. PP intervalas, kuriame yra QRS kompleksas, esti trumpesnis nei intervalas be QRS komplekso. Taip būna proc. atvejų esant III laipsnio AV blokadai. Šio fenomeno mechanizmas, manoma, yra toks: dėl kintančio intrakardinio slėgio, sistolinio tūrio bei sinusinio mazgo perfuzijos skirtumo keičiasi refleksinė sinusinio mazgo reguliacija. Pateiktoje EKG matyti II laipsnio 2:1 laidumo AV blokada. PP intervalų trukmė skiriasi, lyginant tuos intervalus, tarp kurių yra ir tarp kurių nėra QRS komplekso 11 PAV. Retai pasitaikantis Brugados sindromas, kurio metu EKG gali būti RSR forma ir būdingos formos ST segmento pakilimas V1-V3 (balno pavidalo). Esant šiam sindromui kyla didesnė staigios mirties rizika, jis dažniau pasitaiko vyrams. Pacientai yra asimptominiai, būdingi EKG pakitimai gali būti intermituojantys 12 PAV. Sergančiųjų šia paveldima liga kardiogramoje yra platesnis QRS kompleksas, būdingas DHPKB ir ST segmento pakilimas V1-V3, I ir V6 derivacijose QRS trukmė yra normali. Taip pat yra būdingos epsilion bangos, registruojamos V1 derivacijoje, atspindinčios dešiniojo skilvelio vėlyvuosius potencialus 13 PAV. Reta bifascikulinės blokados priežastis gali būti Lenegre-Levo liga, arba kitaip vadinama pirminė laidumo sutrikimo liga. Jos metu nenustatoma aiškios širdies ligos, o esantys laidumo sutrikimai atsiranda dėl mitralinio ir aortos vožtuvo fibrokalcinozės, pažeidžiančios tarpskilvelinę pertvarą, kuria ir eina laidžiosios sistemos takai. Ši liga nustatoma apie proc. pacientų, kuriems yra bifascikulinė blokada

25 Intraskilvelinio laidumo sutrikimai 14 PAV. Labai retas bifascikulinės blokados tipas: dešiniosios Hiso pluošto kojytės ir kairiosios Hiso pluošto kojytės užpakalinės šakos blokada 15 PAV. Terminą nespecifiniai intraskilvelinio laidumo sutrikimai siūloma vartoti tada, kai QRS komplekso trukmė ilgesnė nei 0,11 s, bet nėra tipinių kriterijų, atitinkančių kairiąją ar dešiniąją Hiso pluošto kojytės blokadą. Šie pakitimai gali būti sąlygoti vaistų vartojimo, hiperkalemijos. EKG matyti nespecifiniai intraskilvelinio laidumo sutrikimai galūnių derivacijų QRS kompleksas panašus į kairiosios Hiso pluošto kojytės užpakalinės šakos blokadą, o krūtininių į dešiniosios Hiso pluošto kojytės blokadą Literatūra 1. Johnson RL, AverillKH. Electrocardiographic findings in asymptomatic subjects.// VII. Atrioventricular block Am J Cardiol 6:153, Mymin D, Matheson FAL et al. The natural history of primary firstdegree atrioventricular heart block.// N Eng J Med 315:1183, Surawicz, Knilans TK. Chou s electrocardiography in clinical practice. Fifth edition. Sounders Lamb LE, Kable KD. Electrocardiographic findings in 67375asymptomatic subjects.// V. Left bundle branch block. Am J Cardiol 6:130, Erikssen P, Hansson P-O, et al. Bundle-branch block in a general male population: the study of men born 1913.// Circulation 98:2494, Zainul Abedin, Robert Conner. Interpretation of cardiac arrhytmias.// Kluver Academic Publishers

26 Elektrokardiografinė kazuistika Prof. Petras Zabiela, Prof. P. Zabiela Analizuojant retesnes elektrokardiogramas (EKG) diagnozei nustatyti reikia specialių žinių ir diagnostinio budrumo. Praktinė kiekvieno gydytojo retų ligų ir sindromų diagnostikos patirtis yra individuali, kai kurių, dirbančių šeimos klinikose, galbūt jos išvis trūksta. Todėl būtina dalytis su kolegomis turimomis žiniomis. Straipsnyje pateikiamos EKG pacientų, kurių dauguma gydėsi Kauno miesto ligoninėse. Pateikiamos tokios EKG: įgimtas ilgo QT intervalo sindromas; ilgas QT intervalas dėl hipokalcemijos; trumpas Q-T intervalas dėl hiperkalcemijos; epsilon banga ne dėl aritmogeninės dešiniojo skilvelio displazijos; trys Brugados sindromo tipai; hipotermijos sukelta J (Osborno) banga; verpstės pavidalo skilvelių tachikardija (torsades de pointes); multifokalinės skilvelių ir prieširdžių tachikardijos derinys; skilvelių tachisistolija dėl kardiostimuliatoriaus veiklos sutrikimo; šieno kupetos principas; dvigubo skilvelių atsako fenomenas kaip dvigubo atrioventrikulinio laidumo išraiška; skilvelių parasistolija; sinoventrikulinis ritmas; neapšilusio sinusinio mazgo ritmas; EKG po širdies transplantacijos; atrioventrikulinė disociacija; fascikulinės blokados vienoje EKG; elektrinė širdies (QRS kompleksų) alternacija esant širdies tamponadai; elektrinė širdies (S-T tarpo) alternacija esant vazospazminei (Prinzmetalio) krūtinės anginai. Q-Tc intervalas gali pailgėti dėl daugelio priežasčių, nebūtinai tik dėl įgimto ilgo Q-Tc sindromo (1 pav.): hipokalcemija (2 pav.), vaistai, kardiomiopatijos, kardioneuropatija (diabetinė širdies disautonomija). Rečiau pasitaiko trumpas Q-Tc intervalas. Iki šiol paprastai jis būdavo siejamas su hipokalcemija (3 pav.). Neseniai aprašytas įgimtas trumpo Q-Tc intervalo sindromas sporadiškas arba šeiminis, nesant struktūrinės širdies ligos. Tai įgimta KCNH geno mutacijos sąlygota miocitų kanalopatija, dėl kurios pakinta greitoji kalio IKr srovė. Dėl sindromo sąlygojamo skilvelių virpėjimo gali mirti net ir kūdikiai. Aritmogeninė dešiniojo skilvelio displazija ektrokardiogramoje pasireiškia labai tipiškai (žr. dr. V. Zabielos straipsnį). Rekomenduojami šie elektrokardiografiniai aritmogeninės dešiniojo skilvelio displazijos diagnostikos kriterijai: vietinis QRS kompleksų pailgėjimas dešiniosiose krūtininėse derivacijose, t. y. (V1+V2+V3)/ (V4+V5+V6) > 1,2; 1 PAV. Ilgas Q-T intervalas EKG pacientės, sergančios įgimtu ilgo Q-T intervalo sindromu. Q-Tc=0,56, pailgėjęs dėl didesnės S-T trukmės 2 PAV. Hipoparatireozės ir hipokalcemijos sukeltas Q-T intervalo pailgėjimas (A) Suleidus pacientui į veną 10 proc. kalcio chlorido tirpalo 10 ml, Q-Tc intervalas sutrumpėjo, T dantelio inversija išnyko (B) 30

27 QRS > 110 ms; epsilon potencialas (banga) dešiniosiose krūtininėse derivacijose; S dantelio kylančiosios dalies trukmė > 55 ms; T dantelio inversija V1-3 derivacijose. Įdomu, kad pagrindinis EKG požymis epsilon banga gali pasitaikyti ir tarp sergančiųjų įgytomis kardiopatijomis (4 pav.). Brugados sindromo skiriami trys tipai (5 pav.). Pirmajam tipui būdingas S-T segmento skliauto formos pakilimas >2 mm (0,2 mv) ir neigiama T banga (Brugados fenotipas). Antrajam tipui būdingas balno pavidalo J taško ir S-T segmento iškilimas >2 mm (0,2 mv) ir teigiama T banga. Trečiasis tipas (S-T dislokacija skliauto ar balno pavidalo <2 mm) mažiausiai specifiškas, nes dalinė ar visiška dešiniosios Hiso pluošto kojytės blokada kartu su S taško ir S-T segmento iškilimu būna dar ir kitais atvejais: ankstyvos repoliarizacijos sindromas, juvenilinis EKG tipas, atletiškas kūno sudėjimas, aritmogeninė dešiniojo skilvelio displazija, ūminė miokardo infarkto fazė, vazospazminė krūtinės angina, Osborno banga. Kitos S-T segmento iškilimo priežastys: ilgo Q- T intervalo sindromo trečiasis tipas, hiperkalemija, hiperkalcemija, mediastinumo navikas, spaudžiantis dešinįjį skilvelį, Duchene raumenų distrofija, Friedricho ataksija, miotoninė raumenų distrofija, plaučių arterijos embolija, ūminis miokarditas, aortos disekacija, disautonomija, B 1 vitamino trūkumas, Hiso pluošto kojyčių blokados, skilvelių hipertrofija, skilvelio aneurizma, ūminis perikarditas, širdies trauma, po elektroimpulsinės terapijos, IA ir IC klasių antiaritminių vaistų poveikis, kokaino poveikis, pectus excavatus. J taško ir S-T segmento iškilimą skatina ligonio karščiavimas, vaistai (antiaritminiai, tricikliai antidepresantai), hiperglikemija, bradikardija, alkoholis. Hipotermija elektrokardiogramoje sukelia J (Osborno) bangą (6 pav.). Verpstės pavidalo skilvelių tachikardija (torsades de pointes) yra grėsminga tachikardijos forma, dažniausiai kylanti esant ilgam Q-T intervalui (7 pav.). Labai pavojinga ir multiforminė skilvelių tachikardija, ypač kai ji sukelta intoksikacijos širdies glikozidais (8 pav.). Taip pat labai pavojinga skilvelių tachisistolija, sukelta sutrikusios kardiostimuliatoriaus veiklos (9 pav.). Ne be pavojų ir dvigubo skilvelių atsako fenomenas (10 pav.). Skilvelių parasistolija nėra didelė kazuistika, tačiau ją lengva pražiūrėti, jei kryptingai neanalizuotume EKG (11 pav.). 3 PAV. Hiperparatireozės ir hipokalcemijos sukeltas Q-T intervalo sutrumpėjimas. Nėra S-T segmento 4 PAV. Sergančiojo išemine kardiopatija EKG: epsilon banga pradinėje S-T segmento dalyje atipinis atvejis (žr. tekstą) 5 PAV. Brugados sindromas: 1 3 EKG pirmasis tipas; 4 6 EKG antrasis tipas; 7 9 EKG trečiasis tipas (žr. tekstą) 6 PAV. Hipotermijos sukelta J (Osborno) banga 31

28 Sinoventrikulinis ritmas tai iš esmės sinusinis ritmas, tik dėl ryškios hiperkalemijos prieširdžių P dantelis nematomas (12 pav.). Kartais ir po prieširdžių virpėjimo nutraukimo elektros impulsu sinusinės kilmės P dantelis nematomas, jį galima pastebėti specialiai stiprinant signalą (13 pav.). Anksčiau kardiochirurgai, transplantuodami širdį, palikdavo nepašalintą recipiento dešiniojo 7 PAV. Verpstės pavidalo skilvelių tachikardija (torsades de pointes) prieširdžio dalį kartu su sinusiniu mazgu. Tada elektrokardiogramoje būdavo dviejų sinusinių mazgų sukeliami P danteliai: recipiento be QRS kompleksų ir donoro širdies su QRS kompleksais (14 pav.). Atrioventrikulinė disociacija (15 pav.) nėra didelė retenybė. Ją diagnozuotume dažniau, jeigu išgirdę širdies pirmojo tono sustiprėjimą, ir pamatę ryškesnę kaklo venų pulsaciją, paskubėtume registruoti EKG. Unikalią EKG matome 16 paveiksle: vienoje EKG užfiksuoti visi fascikulinių blokadų tipai. Praktiškai labai svarbu teisingai atpažinti užpakalinės fascikulinės blokados ir visiškos dešiniosios Hiso pluošto kojytės blokados derinį, nes šiems pacientams yra didelė sinkopių ar Morgano Adamso Stokso priepuolių grėsmė (dėl tranzitorinės III AV blokados). Elektrinė širdies alternacija retas fenomenas. Dažniausia QRS alternacijos priežastis širdies sūpavimasis jos tamponados atveju (17 pav.). Dažniausia S-T segmento ryškios alternacijos priežastis Prinzmetalio krūtinės angina. Straipsnyje pateikti ne visi praktikoje pasitaikę retesnių EKG atvejai, tačiau ir šie rodo, kad esama elektrokardiografinės kazuistikos, ir praktiškas susidūrimas su ja gydytojui yra atsakingas iššūkis. 9 PAV. Šieno kupetos principas. Stimuliatoriaus sutrikimas matyti tik derivacijoje, kurioje QRS kompleksų amplitudė mažiausia ir aiškesnė izoelektrinė linija 8 PAV. Intoksikacijos širdies glikozidais sukeltos skilvelių multifokalinė ir prieširdžių tachikardijos. Viršutinioji EKG stemplės derivacija 10 PAV. Dvigubo skilvelių atsako fenomenas kaip dvigubo atrioventrikulinio laidumo išraiška. Antras ir septintas QRS kompleksai sukelti sinusinių impulsų, pasiekusių skilvelius lėtuoju atrioventrikuliniu taku, kiti greituoju 11 PAV. Skilvelių parasistolija 32

29 12 PAV. EKG ligonio, sirgusio ūmine kazeozine antinksčių tuberkulioze: hiperkalemijos požymiai aukšti smailūs T danteliai, nėra P dantelio (sinoventrikulinis ritmas) 13 PAV. EKG registruota tuoj po elektroimpulsinės prieširdžių virpėjimo terapijos. Apatinėje EKG P dantelio nematyti, viršutinėje, registruotoje padidinus signalo stiprinimą dešimt kartų, yra P dantelis 15 PAV. Atrioventrikulinė disociacija, sukelta intoksikacijos širdies glikozidais 14 PAV. EKG paciento, kuriam transplantuota širdis. Matyti du sinusinės kilmės P danteliai: donoro širdies, lydimi QRS kompleksų, ir recipiento be QRS kompleksų 17 PAV. Elektrinė širdies (QRS kompleksų) alternacija esant širdies tamponadai 16 PAV. Penki epizodai iš vienu metu registruotos EKG (sinusinis impulsas ir prieširdžių ekstrasistolė): A dešiniosios Hiso pluošto kojytės blokada ir užpakalinė fascikulinė blokada; B dalinė užpakalinė fascikulinė blokada; C priekinė fascikulinė blokada; D dešiniosios Hiso pluošto kojytės blokada ir galima dalinė priekinė fascikulinė blokada; E prieširdžių ekstrasistolė blokuota (jos trifascikulinė blokada) 18 PAV. Elektrinė širdies (S-T tarpo) alternacija esant vazospazminei (Prinzmetalio) krūtinės anginai 33

30 Skelbimų lenta Kauno krašto kardiologų draugija ir Kauno medicinos universiteto Kardiologijos klinika organizuoja 4 (keturių) valandų trukmės konferenciją Elektrokardiografiniai širdies ligų diagnostikos sunkumai (sudėtingos ir retos ekg), skirtą kardiologams, klinikiniams fiziologams, internistams, bendrosios praktikos gydytojams ir kitų specialybių gydytojams, kuri vyks 2007 m. kovo mėn. 27 d. Kauno medicinos universiteto mokomojo laboratorinio korpuso Posėdžių salėje (MLK). Programa Nr. Tema Pranešėjas 1. Sudėtingų elektrokardiogramų analizės principai Prof. P. Zabiela 2. Elektrokardiografinės ūminių išeminių sindromų diagnostikos sunkumai Doc. A. E. Statkevičienė, Dainius Audickas 3. Paroksizminių tachikardijų elektrokardiogramos diagnostikos sunkumai Dr. T. Kazakevičius 4. Pacientų, kuriems implantuoti elektrokardiostimuliatoriai, elektrokardiogramos diagnostikos sunkumai Doc. A. Puodžiukynas 5. Laidumo sutrikimų diagnostikos sunkumai Dr. V. Zabiela 6. Elektrokardiografinė kazuistika Prof. P. Zabiela, prof. J. Braždžionytė, doc. A. Baltrėnaitė, dr. L. Jankauskienė ir kt. Kauno krašto kardiologų draugijos konferencijos 2007 m. Kauno krašto kardiologų draugijos ir KMU Kardiologijos klinikos mokslinės konferencijos vyks Kauno medicinos universiteto Posėdžių salėje, MLK. Registracija nuo 14 val, konferencijų pradžia 15 val. Nr. Posėdžio pavadinimas Numatoma data 1. Sudėtingi ir ginčytini elektrokardiografinės diagnostikos atvejai Konferencijų tvarkaraštis Kovo 27 d. 2. Bendras LKD ir KKKD posėdis Balandžio 20 d. 3. Vožtuvų rekonstrukcinės operacijos kardiologo ir chirurgo požiūris Gegužės 29 d. Atsakomasis organizatorius Prof. P. Zabiela Prof. R. Žaliūnas Doc. A. Kavoliūnienė Dr. G. Šakalytė Prof. J. Vaškelytė Doc. R. Jonkaitienė Dr. L. Jankauskienė Dr. R. Unikas 4. Ligonių mokymo apie širdies ligas ypatumai Rugsėjo 25 d. Prof. R. Šlapikas 5. Kardiovaskulinės ligos ir amžius: kada prasideda problemos Lapkričio 27 d. Prof. R. M. Babarskienė Dr. L. Jankauskienė Konferencijos organizatorius KKKD valdybos pirmininkas KMUK Kardiologijos klinikos prof. P. Zabiela Prof. R. Žaliūnas 34

31 37