LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS MEDICINOS AKADEMIJA MEDICINOS FAKULTETAS Plastinės ir rekonstrukcinės chirurgijos klinika.

Transcription

1 LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS MEDICINOS AKADEMIJA MEDICINOS FAKULTETAS Plastinės ir rekonstrukcinės chirurgijos klinika Karolis Varkalys PLAŠTAKOS NYKŠČIO SUŽALOJIMAI, TRAUMŲ PRIEŽASČIŲ ANALIZĖ IR OPERACINIAI SPRENDIMAI Medicinos vientisųjų studijų programos Baigiamasis magistro mokslinis darbas Mokslinis vadovas: prof. dr. Rytis Rimdeika Kaunas,

2 Turinys 1. SANTRAUKA SUMMARY INTERESŲ KONFLIKTAS ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS SANTRUMPOS ĮVADAS DARBO TIKSLAS IR DARBO UŽDAVINIAI LITERATŪROS APŽVALGA Rankos nykščio anatomija Rankos nykščio traumos Minkštųjų audinių traumos Lūžiai bei dislokacijos Sąnarių nestabilumas Nykščio amputacija TYRIMO METODIKA REZULTATAI IR JŲ APTARIMAS IŠVADOS LITERATŪROS SĄRAŠAS

3 1. Santrauka Karolis Varkalys Plaštakos nykščio sužalojimai, traumų analizė ir operaciniai sprendimai Darbo tikslas: Ištirti plaštakos nykščio traumas, jų pobūdį, sunkumą bei atliekamus operacinius sprendimus jų gydymui LSMUL KK Plastinės ir rekonstrukcinės chirurgijos klinikoje metais. Darbo uždaviniai: 1. Nustatyti dažniausias plaštakos nykščio traumų priežastis bei jų pobūdį; 2. Nustatyti dažniausiai pažeidžiamas nykščio anatomines struktūras; 3. Įvertinti operacinio gydymo galimybes esant įvairaus pobūdžio sužalojimams; 4. Nustatyti operacinio gydymo komplikacijas po trauminių plaštakos nykščio sužalojimų. Tyrimo metodika: LSMUL Kauno klinikose, Plastinės ir rekonstrukcinės chirurgijos klinikoje nuo 2017 kovo 1 d. iki 2017 rugpjūčio 30 d. atliktas retrospektyvinis momentinis tyrimas, kurio metu buvo nagrinėjamos pacientų, patyrusių plaštakos nykščio traumas metais, ligos istorijos. Iš ligos istorijų buvo surinkti duomenys apie pacientų lytį, amžių, lovadienių skaičių praleistų klinikoje, traumos aplinkybes, pažeistas nykščio anatomines struktūras, operacinį gydymą bei komplikacijas. Pacientai buvo suskirstyti į tris grupes pagal gydymosi metus. Statistinė duomenų analizė buvo atlikta naudojant SPSS 23.0 programą. Skirtumas laikytas statistiškai reikšmingu, kai (p < 0.05). Rezultatai: Per metus dėl plaštakos nykščio traumų LSMUL KK Plastinės ir rekonstrukcinės chirurgijos klinikoje gydėsi 348 pacientai. Dažniausiai pacientai susižalodavo elektriniais prietaisais (kampinis šlifuoklis, elektriniai pjūklai ir t.t.) (N = 59) 47.6%, rečiausiai pjūklu (N = 3) 0.9%. Vyraujantis pažeidimo pobūdis plėštinė žaizda (N = 136) 54.8%, rečiausiai pasitaikė avulsijos (N = 2) 0.8%. Per tiramąjį laikotarpį buvo 72 plaštakos nykščio amputacijos, iš kurių 33 dalinės bei 39 pilnos. Traumų metu pagrindinės pažeistos anatominės struktūros: savieji nervai (N = 78) 20.3%, sausgyslės (N = 222) 57.8%, kaulai (N = 94) 24.5%. Per 3 metus iš viso buvo atliktos 335 operacijos, kurių metu atliktos 479 skirtingos chirurginės procedūros: sausgyslių susiuvimas (N = 201) 40.2%, nervų susiuvimas (N = 82) 16.4%, osteosintezės (N = 88) 17.6%, nykščio replantacijos (N = 22) 4.4%, bigės suformavimas (N = 45) 9%. Iš visų LSMUL KK Plastinės ir rekonstrukcinės chirurgijos klinikoje gydytų 348 pacientų tik 12 3

4 (3.4%) pasireiškė komplikacijos, iš kurių 6 (50%) susijusios su sausgyslių prirandėjimu bei plyšimu. Kitiems pacientams pasitaikė odos nekrozė, granulomų, replantato neprigijimo, fistulių. Išvados: 1. Plaštakos nykščio traumų dažniausios aplinkybės yra plėštinė žaizda padaryta elektriniu prietaisu (kampinis šlifuoklis, elektriniai pjūklai ir t.t.); 2. Dažniausiai pacientai susižalodavo plaštakos nykščio lenkiamąsias bei tiesiamąsias sausgysles, metais (N = 171) 44.5% atvejų; 3. Pagrindinės taikytos chirurginės procedūros plaštakos nykščio traumų gydymui buvo: sausgyslių susiuvimas (N = 201) 40.2%, osteosintezė (N = 88) 17.6% bei nervų susiuvimas (N = 82) 16.4%. Per metus replantacijų (N = 22) buvo atlikta apie 3 kartus mažiau nei pasitaikė plaštakos nykčio amputacijų (N = 72). 4. Dažniausios komplikacijos po plaštakos nykščio traumų gydymo susijusios su sausgyslių prirandėjimu ar plyšimu. 4

5 2. Summary Karolis Varkalys Analysis of thumb traumas, surgical approach, complications. Aim: To analyze thumb traumas: circumstances, severity, damaged anatomical structures, surgical treatment and complications after surgical treatment in LUHS KC Plastic and reconstructive surgery department in year Objectives: 1. To assess the most common causes and nature of thumb traumas; 2. To determine the most frequently damaged anatomical structures of the thumb; 3. To investigate surgical procedures that have been done after different thumb traumas; 4. To evaluate the most common complications after surgical treatment following thumb traumas. Methods: A retrospective, cross-sectional study was conducted at the department of Plastic and Reconstructive surgery of LUHS KC from March 1, 2017 to August 30, Data was collected from patient case histories from year 2014 to The following information was collected from case histories: gender, age, hospitalization time, circumstances of the trauma, damaged anatomical structures, surgical treatment and complications. Statistical data analysis was done with SPSS 23.0 software package. The difference was statisticaly significant if (p < 0.05). Results: 348 patients were treated at the department of Plastic and Reconstructive surgery of LUHS KC from 2014 to patients(47.6 percent) were traumatized by electrical devices. The most common lesion was laceration N = 136 (57.8 percent), avulsions were very rare - only 2 patients (0.8 percent) had this type of lesion. During the period of there were 72 thumb amputations from which 33 were partial and 39 full. Anatomical structures that were damaged: 78 cases (20.3 percent) of nerves, 135 (35.2 percent) tendons and 94 (24.5 percent) bones lesions. There were 335 operations after thumb traumas during the period of two years. Overall 479 surgical procedures were done out fo which N = 201 (40.2 percent) were tendon suturing, nerve suturing N = 82 (16.4 percent), osteosynthesis N = 88 (17.6 percent), thumb replantations N = 22 (4.4 percent), formations of the stump N = 45 (9 percent). There were 12 (3.4 percent) cases of complications after the surgical treatment of the thumb traumas. Half of the complications 6 (50 percent) were tendon scarring or rupture. Some of the patients had skin necrosis, granulomas, fistules, failure of replantation. 5

6 Conclusions: 1. Lacerations caused by electrical devices were the most common cause of thumbs traumas; 2. The majority of damaged anatomical structures were flexor and extensor tendons N = 171 (44.5 percent) cases in years; 3. Suturing of tendons N = 201 (40.2 percent), nerves N = 82 (16.4 percent), osteosynthesis N = 88 (17.6 percent) were the most common surgical procedures used for treatment of traumatized thumbs. There were almost 3 times less replantations (N = 22) than thumb amputations (N = 72) over the period of ; 4. The most common complications after the surgical treatment were scarring or rupture of tendons. 6

7 3. Interesų konfliktas Autoriui interesų konflikto nebuvo. 4. Etikos komiteto leidimas Šiam moksliniam darbui vykdyti buvo gautas Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Bioetikos centro pritarimas (Nr. BEC MF 96),

8 5. Santrumpos LSMUL KK Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninė Kauno klinikos LUHS KC Lithuanian University of Health Sciences Kaunas clinics SN Standartinis nuokrypis IP Interphalangeal Tarppirštakaulinis sąnarys PP Proximal phalanx Proksimalinis pirštakaulis DP Distal phalanx Distalinis pirštakaulis MC Metacarpalis Delnakaulis CMC Carpometacarpalis Riešinis delno sąnarys FPL Flexor pollicis longus Ilgasis nykščio lenkiamasis raumuo/sausgyslė FPB Flexor pollicis brevis Trumpasis nykščio lenkiamasis raumuo/sausgyslė APL Abductor pollicis longus Ilgasis nykščio atitraukiamasis raumuo/sausgyslė APB Abducor pollicis brevis Trumpasis nykščio atitraukiamasis raumuo/sausgyslė EPB Extensor pollicis brevis Trumpasis nykščio tiesiamasis raumuo/sausgyslė EPL Extensor pollicis longus Ilgasis nykščio tiesiamasis raumuo/sausgyslė AP Adductor pollicis Nykščio pritraukiamasis raumuo/sausgyslė OP Opponens pollicis Nykščio priešpastatomasis raumuo 8

9 6. Įvadas Nykštys tai didžiausią judesių amplitudę turintis pirštas, kurio pažeidimas gali sąlygoti ilgalaikį nedarbingumą, invalidumą bei kasdieninės veiklos sutrikdymą, nes parandama apie 50 procentų plaštakos funkcijos. Unikali nykščio ypatybė yra jo priešpastatymas, leidžiantis atlikti tokias delikačias funkcijas kaip žnybimas bei sugriebimas. [25] Svarbu, jog būtų skiriamas ypatingas dėmesys šio piršto pažeidimų gydymui, nes tai turi tiesioginę įtaką tiek žmogaus gyvenimo kokybei, savarankiškumui, tiek ir šalies ekonomikai, kadangi dažnai šias traumas patiria darbingo amžiaus žmonės. Nykščio, kaip ir kitų rankos pirštų, traumų gydymas tiesiogiai priklauso nuo traumos aplinkybių, o operaciniai sprendimai gali būti nuo paprasčiausios žaizdos susiuvimo iki mikrochirurginės piršto replantacijos. Chirurgas esant tinkamom sąlygom visuomet turėtų stengtis replantuoti amputuotą nykštį. [28] Įvertinus paciento būklę, lūkesčius, traumos aplinkybes, pažeistas anatomines struktūras, galima parinkti optimalų gydymo būdą, leidžiantį pasiekti geriausių rezultatų bei išvengti komplikacijų. Šio darbo tikslas yra ištirti plaštakos nykščio traumas, jų pobūdį, sunkumą bei atliekamus operacinius sprendimus jų gydymui. 9

10 7. Darbo tikslas ir darbo uždaviniai Darbo tikslas: ištirti plaštakos nykščio traumas, jų pobūdį, sunkumą bei atliekamus operacinius sprendimus jų gydymui. Darbo uždaviniai: 1. Nustatyti dažniausias plaštakos nykščio traumų priežastis bei jų pobūdį. 2. Nustatyti dažniausiai pažeidžiamas nykščio anatomines struktūras. 3. Įvertinti operacinio gydymo galimybes esant įvairaus pobūdžio sužalojimams. 4. Nustatyti operacinio gydymo komplikacijas po trauminių plaštakos nykščio sužalojimų. 10

11 8. Literatūros apžvalga 8.1 Rankos nykščio anatomija Plaštakos nykštys turi tik du pirštakaulius, tačiau judesių amplitudė yra didesnė nei visų kitų pirštų. Plačiausi judesiai (lenkimas, tiesimas, pritraukimas, atitraukimas, priešpastatymas) galimi per riešinį delno sąnarį articulatio carpometacarpalis (CMC). Per delninį pirštų sąnarį articulatio metacarpophalangealis (MCP) nykštį galima sulenkti, ištiesti, atitraukti bei pritraukti. Per savąjį piršto sąnarį articulatio interphalangealis (IP) nykštį galima tik sulenkti ir ištiesti. Nykščio lenkimas vyksta plokštumoje, lygiagrečioje delno paviršiui (nykštys juda į delną), atitraukimas statmenoje delnui plokštumoje (nykštys juda nuo delno). Priešpastatymas tai kombinacija atitraukimo, rotacijos bei lenkimo, kuomet nykščio galiuku bandoma pasiekti mažylį. Nykštys normoje gali atlikti 60 o atitraukimą, 10 o -15 o hiperekstenziją per IP bei MCP sąnarius. Per IP sąnarį galimas 80 o lenkimas, tuo tarpu per MCP 55 o, CMC 35 o lenkimas. Nykščio judesiai yra kontroliuojami išorinių lenkiamųjų, tiesiamųjų, atitraukiamųjų bei vidinių raumenų. Ilgasis rankos nykščio lenkiamasis raumuo musculus flexor pollicis longus (FPL) tvirtinasi prie distalinio pirštakaulio ir yra atsakingas už nykščio lenkimą. Ilgasis rankos nykščio atitraukiamasis raumuo musculus abductor pollicis longus (APL) tvirtinasi prie pirmojo delnakaulio pagrindo ir yra atsakingas už atitraukimą bei tiesimą per CMC sąnarį. Trumpasis rankos nykščio tiesiamasis raumuo musculus extensor pollicis brevis (EPB) tvirtinasi prie proksimalinio pirštakaulio ir dalyvauja tiesime per MCP bei CMC sąnarius. APL bei EPB raumenų sausgyslės eina radialiai per plaštakos anatominį trikampį. Ilgojo rankos nykščio tiesiamojo raumens musculus extensor pollicis longus (EPL) sausgyslė eina ulnarine plaštakos anatominio trikampio dalimi ir tvirtinasi pries distalinio pirštakaulio, šis raumuo dalyvauja atliekant tiesimą per MCP bei IP sąnarius. Vidiniams raumenims priklauso nykščio pakylos raumenys bei pritraukiamasis rankos nykščio raumuo musculus adductor pollicis (AP). AP tvirtinasi prie radialino proksimalinio pirštakaulio pagrindo ir dalyvauja atliekant nykščio pritraukimą bei priešpastatymą. Nykščio pakylos raumenys (trumpasis rankos nykščio atitraukiamasis raumuo musculus abductor pollicis brevis (APB), trumpasis rankos nykščio lenkiamasis raumuo musculus flexor pollicis brevis (FPB) bei priešpastatomasis rankos nykščio raumuo musculus opponens pollicis (OP)) yra atsakingi už nykščio lenkimą, atitraukimą bei priešpastatymą. Vidurinis nervas n. medianus inervuoja FPL, OP, APB, FPB paviršinę galvą. N. ulnaris šakos inervuoja AP ir giliąją FPB galvą. Stipininio nervo n. radialis gilioji užpakalinė šaka inervuoja EPL, EPB 11

12 bei APL. Sensorinė inervacija gaunama iš alkūninio nervo n. ulnaris (delninis paviršius) bei n. radialis (nugarinis paviršius). Nykštys arterinę kraujotaką gauną iš paviršinio bei giliojo delno arterinių lankų arcus palmaris superficialis et profundus. Nuo giliojo delno arterinio lanko atsišakoja pagrindinė nykščio arterija, kuri skyla į dvi piršto delnines arterijas, kurios eina nykščio šonuose abipus. [14-17] 8.2 Rankos nykščio traumos Minkštųjų audinių traumos Didelę dalį nykščio minkštųjų audinių traumų sudaro plėštinės žaizdos. Paprastos plėštinės žaizdos gali būti lengvai gydomos atlikus ištyrimą. Sunkioms odos bei minkštųjų audinių žaizdoms, kartu su kaulų lūžiais, pažeistomis ar apnuogintomis sausgyslių makštimis, esant sąnarių pažeidimams, turi būti skiriamas ypatingas dėmesys bei taikomas kuo skubesnis operacinis gydymas. Svarbu atkreipti dėmesį ir į stipriai užterštas žaizdas, kurioms gali prireikti profilaktikos nuo stabligės. [8] Esant giliam odos ar minkštųjų audinių pažeidimui, tačiau nematant atviro kaulo, sąnario ar sausgylės, reikalingas papildomas ištyrimas steriliomis sąlygomis atlikus vietinę anesteziją, jog patvirtintume, ar minėtos struktūros yra sveikos. Išplovę žaizdą steriliu tirpalu atidžiai įvertiname aplinkines struktūras ieškodami kaulų, sausgyslių ar sąnarių pažeidimo. Norint atmesti sausgyslių pažeidimus paciento galima paprašyti pajudinti pirštą per atitinkamus sąnarius. Žaizda, kuri nėra stipriai užteršta ir be gilesnių struktūrų pažeidimo, gali būti gydoma paprasčiausiu žaizdos išvalymu bei minkštųjų audinių, odos susiuvimu. [8] Daugelį nykščio pažeidimų lydi kraujosrūvos po nagais, kurios yra gana skausmingos, bet dažniausiai lengvai gydomos hematomos atvėrimu bei drenavimu, o nago šalinamas atliekamas retai. Tokio pažeidimo dažniausia priežastis tiesioginis smūgis į piršto galą (pvz. piršto suspaudimas tarp durų). Neretai įvyksta ir nago avulsija, to priežastys: susižeidimas peiliu, žoliapjove, treniruokliais (pvz. bėgimo takelis). Avulsija gali būti dalinė ar visiška. Visų šių traumų metu gali būti pažeidžiamas nago guolis, kurį suaugusiems asmenis svarbu laiku bei tinkamai sutvarkyti. [1,2,3,8] Lūžiai bei dislokacijos Deformacija per CMC sąnarį izoliuota CMC sąnario dislokacija be gretimų kaulų lūžių yra ypač reta. Galimas traumos mechanizmas forsuotas sulenkto nykščio pritraukimas arba tiesioginė ašinė apkrova. [4] Dažniausiai tokia deformacija įvyksta esant traiškančiai traumai (pvz. užlipama ant nykščio 12

13 ar šis yra suspaudžiamas tarp dviejų paviršių dažnai motorinių ar nemotorinių įrengimų), rečiau tai įvyksta dėl tiesioginio smūgio nykščiui. Kliniškai pasireiškia skausmas bei nykščio pamato patinimas, o daugiakryptis sąnario nestabilumas patvirtina šią diagnozę. Įtariant lūžį ar sąnario išnirimą tikslinga atlikti plaštakos rentgenogramą (1 pav.) Dažnai iki pacientų atvykimo į gydymo įstaigą, dauguma išnirimų per CMC sąnarį visiškai ar dalinai atsistato savaime ir diagnozė grindžiama matomais kaulų lūžiais ar likusiu daliniu išnirimu.[8] 1 pav. A tiesinė kairės plaštakos rentgenograma, rodykle pažymėtas išnirimas ties didžiuoju daugiakampiu (T) bei pirmuoju delnakauliu (MC). B šoninė kairės plaštakos rentgenograma, patvirtinanti priekinį sąnario išnirimą. C šoninė kairės plaštakos rentgenograma, matomas vaizdas po išnirimo atstatymo. ( Delnakaulio lūžiai yra gana dažni ir sudaro nuo 30 iki 40 procentų visų rankos lūžių. Pirmojo delnakaulio lūžis sudaro 25 procentus visų delnakaulių lūžių ir dažnumu nusileidžia tik penktam delnakauliui. 80 procentų lūžių apima kaulo pamatą ir šios traumos dažnesnės vaikams iki 16 metų bei suaugusiems vyresniems nei 65 metai. [5,6] Nykščio delnakaulio lūžiai yra klasifikuojami į 4 tipus (2 pav.) I ir II tipo lūžiai yra intrasąnariniai, o III bei IV tipo ekstrasąnariniai. Priklausomai, ar pažeidimas siekia sąnarinį paviršių ar ne, skiriasi ir gydymo taktika. 13

14 2 pav. I tipas (Benneto lūžis su dislokacija), II tipas (Rolando lūžis be dislokacijos) intrasąnariniai lūžiai, IIIA skersinis lūžis, IIIB įstrižas lūžis ekstrasąnariniai lūžiai. IV tipas nustatomas tik vaikams ir apima proksimalinę epifizę. ( I tipas (Bennetto lūžis) tai intrasąnarinis lūžis su delnakaulio pamato dislokacija. II tipas (Rolando lūžis) tai intrasąnarinis lūžis be delnakaulio pamato dislokacijos. Sunkiau gydomi, tačiau retesni nei kitų tipų lūžiai. III tipas tai ekstrasąnariniai bei dažniausi nykščio lūžiai, kurie gali būti skersiniai ar rečiau įstrižiniai. IV tipas tai vaikų ekstrasąnariniai lūžiai apimantys proksimalinę epifizę. Pirmojo delnakaulio lūžiai įvyksta dėl ašinės perkrovos per dalinai sulenktą nykštį (pvz. muštynių metu). Taip pat delnakaulis gali lūžti nukritus dėl hiperabdukcijos ar hiperfleksijos. Intrasąnarinių bei ekstrasąnarinių lūžių priežastys yra tos pačios. Kliniškai pasireiškia lokalus skausmas, plaštakos nugarinės dalies patinimas ties pirmuoju delnakauliu, skausmingi bei sumažėjusios amplitudės judesiai per MCP bei CMC sąnarius. [7] 14

15 Galimi ir laivelio lūžiai, todėl esant skausmui tik proksimalinėje nykščio dalyje, ypač jei trauma buvo krentant ant ištiestos rankos, svarbu nepamiršti diferencinės diagnostikos. Didžiojo daugiakampio lūžiai retesni, patiriami krentant ant radialiai išvestos rankos sugniaužus kumštį. [8] Lūžus nykštį sudarantiems kaulams ar pažeidus bet kurį sąnarį gali formuotis artroziniai pakitimai bei negrįžtamos nykščio deformacijos. [9] Todėl svarbu yra laiku suteikti tinkamą medicininę pagalbą. Priklausomai nuo sužalojimo sunkumo, lūžiai gali būti gydomi uždara kaulų repozicija, perkutanine fiksacija Kiršnerio vielomis bei atvira kaulų repozicija su vidine fiksacija. [10] Dislokacijos per MCP sąnarį dažniausiai įvyksta dėl hiperekstenzinių traumų. Dislokacijos gali būti klasifikuojamas kaip paprastos arba kaip sudėtingos. Paprastoms dislokacijoms, įskaitant ir dalinius išnirimus, būdinga, jog proksimalinis pirštakaulis sudaro kampą su delnakauliu (3 pav.) Sudėtingoms dislokacijoms būdinga tai, jog proksimalinis pirštakaulis persidengia su delnakauliu lygiagrečiai (4 pav.) Paprastos dislokacijos gali būti gydomos uždara repozicija su adekvačia anestezija, o sudėtingosios reikalauja chirurginės intervencijos. Dažniausiai proksimalinis pirštakaulis išnyra dorsaliai bei sudaro 60 o - 90 o kampą su delnakauliu, o sąnariniai paviršiai neatsiskiria. Rečiau pasitaiko priekinis išnirimas, kad įvyktų ši dislokacija reikalinga didelė jėga, todėl kartu būna pažeidžiama ir sąnarinė kapsulė. [8] 3 pav. Paprastas proksimalinio pirštakaulio išnirimas ( 15

16 4 pav. Sudėtingas proksimalinio pirštakaulio išnirimas ( Išnirimai per IP sąnarį reti. Dislokacijos įvyksta dėl didelės hiperekstenzinės traumos per šį sąnarį, dažnai kartu pažeidžiami ir gretimi raiščiai. Gydant šiuos išnirimus daugeliu atveju užtenka uždaros repozicijos be anestezijos. [8] Proksimalinio pirštakaulio lūžiai (5 pav.) įvyksta dėl tiesioginio smūgio į kaulą, rotacinės jėgos ar hiperekstenzijos. [11] Lūžis gali būti skersinis, įstrižas ar spiralinis. Dėl kaulų pasisukimo ar pasvirimo dažnai tokie lūžiai yra nestabilūs. Prieš pradedant gydyti būtina atlikti nykščio tiesinę bei šoninę rentgenogramą ir nustatyti lūžio liniją, nes dažnai skersiniai lūžiai koreguojami konservatyviai, o įstrižiniai bei spiraliniai beveik visada yra nestabilūs ir reikalauja chirurginės intervencijos. [8] 5 pav. Proksimalinio pirštakaulio lūžis ( 16

17 Distalinio pirštakaulio lūžių (6 pav.) priežastys: dažniausiai traiškančios traumos, rečiau tiesioginė ašinė apkrova. Lūžiai būna išilginiai, skersiniai ar skeveldriniai, kartu gali būti pažeidžiami ir nykščio minkštieji audiniai su nago guoliu. Dažnai tokie lūžiai yra stabilūs, kartais su minimaliu kampiniu poslinkiu, tačiau jeigu minkštieji audiniai sveiki, pakanka konservatyvaus gydymo, pritaikius nykščio įtvarą, ribojantį judesius per IP sąnarį. [8,12] 6 pav. Distalinio pirštakaulio lūžis ( Chirurginis pirštakaulio lūžių gydymas yra būtinas, jeigu kartu nustatomi sausgyslių, nervų pažeidimai, lūžis yra dislokuotas, nestabilus, matomas kaulo pasisukimas ar pasvirimas, lūžis yra intrasąnarinis ar padaryta didelė žala nago plokštelei, guoliui. Likvidavus minėtus pažeidimus, esant nestabiliam lūžiui, atliekama lūžgalių repozicija bei kaulų fiksacija dvejomis Kiršnerio vielomis (7 pav.) Stabilizavus lūžį vielomis ar įtvaru, visiško kaulo sugijimo tikimąsi per 4-6 savaites. [13] 7 pav. Lūžusių pirštakaulių fiksacija Kiršnerio vielomis ( 17

18 8.2.3 Sąnarių nestabilumas Lengvas sąnarių nestabilumas tai 10 o -15 o padidėjęs sąnarių lankstumas, lyginant su sveikuoju pirštu. Šis pažeidimas susijęs su nykščio patempimu, o gydoma konservatyviai apsauginis stabilizuojantis įtvaras, poilsis ir sekimas. Pagerėjimo tikimąsi jau po kelių dienų. Jeigu simptomai nepraeina reikalingas detalesnis ištyrimas pasitelkiant radiologinius tyrimus. Ryškus sąnario nestabilumas yra susijęs su raiščių pažeidimu. Alkūninio kolateralinio raiščio pažeidimas (slidininko nykštys) raištis pažeidžiamas dėl stiprios abdukcijos ar hiperekstenzijos per MCP sąnarį. Dažnai krentat, kuomet nykštys yra atitrauktas į šoną, ar pataikius kamuoliui. Pacientas skųsis nykščio ulnarinės dalies skausmu, nestabilumu per MCP sąnarį, sumažėjusia jėga, patinimu. Tirdami pastebėsime, jog sąnario nestabilumas pasireiškia nykštį vedant į valgus padėtį. [18,19] Chirurginis gydymas reikalingas, jeigu radiologiniuose tyrimuose pastebimas atitrūkęs kaulinis fragmentas per 2 mm ar apima daugiau nei proc. sąnarinio paviršiaus, taip pat jeigu yra raiščio atplyšimo simptomai (vedant nykštį į valgus padėtį judesio amplitudė siekia 30 o ir daugiau, ar 15 o -20 o laisvesnis judesys, lyginant su nepažeistu nykščiu). Kitais atvejais galima taikyti konservatyvų gydymą nykštį 2-3 sav. stabilizuoti įtvare. [20] Stipininio kolateralinio raiščio pažeidimas retesnis nei alkūninio, kliniškai pasireiškia jautrumu ties MCP sąnariu iš radialinės pusės bei nestabilumu vedant nykštį į varus padėtį. Lengvas raiščio patempimas sukels tik skausmą be akivaizdaus nestabilumo. Jei judesys per MCP sąnarį yra 15 o laisvesnis nei vedant nykštį į priešingą pusę galime įtarti dalinį ar visišką raiščio plyšimą. [21] Esant minimaliam nestabilumui bei gerai funkcionuojančiam sąnariui galima taikyti konservatyvų gydymą 2-4 sav. imobilizacija įtvaru. Ryškus nestabilumas ar visiškas raiščio plyšimas reikalauja operacinio gydymo. [8] IP sąnario nestabilumo dažniausia priežastis tai pažeista tiesiamųjų sausgyslių tvirtinimosi vieta distaliniame pirštakaulyje. Šį nestabilumą galima gydyti konservatyviai imobilizuojant įtvaru ištiestą, atitrauktą nykštį 6 sav. bei papildomai dėvėti įtvarą naktimis dar 6-8 sav. Pastebėjus kaulinius defektus ar esant neefektyviam konservatyviam gydymui taikoma chirurginė intervencija. [22] Nykščio amputacija Nykščio amputacija yra absoliuti indikacija replantacijai, tačiau prieš priimant chirurginius sprendimus svarbu atsižvelgti, kuri paciento ranka yra dominuojanti, kokie yra lydintys traumos sukelti sužalojimai, paciento amžius, lytis bei darbo pobūdis [23] Galima dalinė ar visiška nykščio amputacija. Amputuotą nykščio galą galima mėginti replantuoti tik esant gerai amputato būklei ir jeigu nėra praėję 18

19 daugiau nei 6 val. normoterminėmis sąlygomis, ar hipoterminėmis sąlygomis daugiau nei 24 val. nuo traumos. Operaciją galima išskaidyti į skirtingus etapus: 1. Amputuoto segmento paruošimas. Piršto galas apžiūrimas, išvalomas nuo svetimkūnių, kraujagyslės praplaunamos heparinu bei pažymimos. 2. Rankos paruošimas. Uždedamas turniketas, adaptuojamas pažeisto piršto kaulas, pašalinami aštrūs lūžgaliai, kraujagyslės praplaunamos heparinu. 3. Kaulų fiksacija 2 Kiršnerio vielomis. 4. Delninė fazė autoriai rekomenduoja struktūras rekonstruoti tokia tvarka: lenkiamųjų sausgyslių, nervų susiuvimas, arterijų anastomozės. Esant minėtų struktūrų defektams pritaikomi intarpai. 5. Nugarinė fazė po delninės fazės ranka yra apverčiama ir dabar susiuvamos likusios struktūros: tiesiamosios sausgyslės, venos. Taip pat kaip ir delninės fazės metu, esant minėtų struktūrų defektams pritaikomi intarpai. 6. Odos defekto padengimas. Yra daugybė skirtingų odos padengimo technikų, tačiau autoriai išskiria šias: paprasto odos transplantato, viengubo ar dvigubo Hueston lopo, vėliavinio lopo. [24] Nesant indikacijų ar galimybių replantuoti piršto atliekama nykščio rekonstrukcija. Rekonstrukcijos metodo pasirinkimas priklauso nuo amputacijos lygmens (distalinis trečdalis, vidurinis trečdalis, proksimalinis trečdalis), netektų audinių kiekio bei, žinoma, paciento norų ir motyvacijos. Netekus mažiau nei 1 cm nykščio distalinio trečdalio bei nesant kaulų ar sausgyslių pažeidimų, defektą galima padengti pilno odos storio transplantatu ar pritaikyti V-Y pakeliamąjį lopą. Esant defektams iki 2 cm galima pritaikyti Mobergo lopą. Pažeidimams virš 2 cm tikslinga pritaikyti pilno odos storio transplantatą, o siekiant geresnių piršto estetinių bei jutiminių rezultatų, rekomenduojama pritaikyti kryžiuotų pirštų ar arterinį pirmo delnakaulio lopus. Visos šios chirurginės technikos leidžia išsaugoti nykščio ilgį, todėl svarbu, jog chirurgas operacijos metu išvengtų kaulų trumpinimo. Vis dėlto audinių ar kaulo netekimas distaliau IP sąnario ryškesnių funkcijos sutrikimų nesukelia, todėl optimalus gydymas tai defekto padengimas odos lopu. Vidurinio nykščio trečdalio amputacijoms būdinga tai, jog yra pažeidžiamos FPL bei EPL raumenų sausgylės, tačiau nykščio pakyla bei CMC sąnarys išlieka sveiki. Iš esmės nykščio funkcija, esant šio lygmens amputacijai priklauso nuo jo likusio ilgio ir ar su juo įmanoma pasiekti kitus tos pačios rankos pirštus. Jeigu likusi nykščio dalis yra per trumpa, rekonstrukcijos tikslas yra piršto prailginimas bei jutimų atstatymas. Galimos chirurginio gydymo galimybės: 19

20 1. Z-Plastika technika, kurios metu pagilinamas tarpupirštis, tokiu būdu pagerinama nykščio suėmimo funkcija. Išskiriama paprastoji, keturių ar penkių lopų Z-Plastika. Kontraindikacijos šiam metodui: dideli tarpupirščio randai, raumenų kontraktūros, amputacija aukščiau proksimalinio pirštakaulio vidurio. 2. Esant kontraindikacijoms Z-Plastikai atliekama kito pobūdžio operacija, kurios metu pritaikomi tolimieji lopai su maitinamąja kojyte. Gali būti naudojami tos pačios ar kitos rankos stipininis dilbio, stipininės arterijos perforuojantis, atvirkštinis užpakalinis tarpkaulinis ar šoninis rankos lopai. 3. Yra taikomos kaulo ilginimo procedūros, kurios gali ištempti kaulą bei minkštuosius audinius iki tinkamo ilgio bei taip užtikrinti pakankamą nykščio funkciją. 4. Mikrochirurginis kojos piršto perkėlimas vietoj rankos nykščio garantuoja geresnius piršto sensorinius bei funkcinius rezultatus, lyginant su prieš tai minėtomis technikomis. Ši procedūra tinkamiausia pacientams, kuriems nykščio funkcija yra ypač svarbi, pvz. darbe, sporte. Dažniausiai transplantuojami visas ar dalis nykščio bei antrasis pėdų pirštai. Kartu su pirštu galima perkelti lenkiamąsias bei tiesiamąsias sausgysles, kurių nėra nykštyje dėl buvusios traumos. Tai sudėtinga ir ilga operacinė procedūra, reikalaujanti ypatingų chirurginių įgūdžių bei kruopštumo. Proksimalinio trečdalio amputacijoms būdinga tai, jog pažeidžiama nykščio pakyla, vidiniai nykštį stabilizuojantys bei judinantys raumenys. Šios amputacijos yra aukščiau MCP sąnario. Siekiant atkurti nykščio funkciją yra taikoma policizacija, panaudojant kitą pirštą, dažniausiai rodomąjį, rečiau kojos antrąjį ar susuktą odos lopą su kojyte bei kaulo transplantatu, ir perkeliant jį į nykščio vietą. Po didelės traumos, kuomet visiškai sunaikinami nykščio pakylos vidiniai raumenys, net ir atlikus policizaciją nykščio funkcija nebus atstatyta. Pagrindinis procedūros trūkumas yra tai, jog nykščio atkūrimui turi būti paaukojamas sveikas pirštas, dėl to susiaurėja plaštaka bei sumažėja jos jėga apie 20 proc. [25-27] 20

21 9. Tyrimo metodika LSMUL Kauno klinikose, Plastinės ir rekonstrukcinės chirurgijos klinikoje nuo 2017 kovo 1 d. iki 2017 rugpjūčio 30 d. atliktas retrospektyvinis momentinis tyrimas, kurio metu buvo nagrinėjamos pacientų, patyrusių plaštakos nykščio traumas metais, ligos istorijos. Iš ligos istorijų buvo surinkti duomenys apie pacientų lytį, amžių, lovadienių skaičių praleistų klinikoje, traumos aplinkybes, pažeistas nykščio anatomines struktūras, operacinį gydymą bei komplikacijas. Pacientai buvo suskirstyti į tris grupes pagal gydymosi metus. Statistinė duomenų analizė buvo atlikta naudojant SPSS 23.0 programą. Skirtumas laikytas statistiškai reikšmingu, kai (p < 0,05). Grupių homogeniškumui nustatyti naudoti ANOVA bei Kruskal- Wallis statistiniai kriterijai. Kiekybinio požymio reikšmių, pasiskirsčiusių pagal normalųjį (Gauso) dėsnį, vidurkis buvo vertinamas Stjudento t kriterijumi bei ANOVA, o kokybiniams rodikliams, ar kiekybiniams, nepasiskirsčiusiems pagal Gauso dėsnį, buvo taikyti neparametriniai Mann Whitney U, Kruskal Wallis bei Goodness-of-Fit statistiniai kriterijai. 21

22 10. Rezultatai ir jų aptarimas Iš viso į tyrimą įtraukti 348 pacientai, 279 vyrai (80.2%), 56 moterys (16.1%), kurie metais gydėsi LSMUL KK Plastinės ir rekonstrukcinės chirurgijos klinikoje dėl patirtų plaštakos nykščio traumų. Tirtais metais pacientai pagal lytį, amžių bei lovadienių skaičių praleistą klinikoje pasiskirstė homogeniškai (1 lentelė). Lytis Vyrai nr. (%) Moterys nr. (%) 1 lentelė. Tirtos imties chrakteristika 2014 m. (N = 112) 99 (88.4) 13 (11.6) 2015 m. (N = 108) 83 (76.9) 25 (23.1) 2016 m. (N = 115) 97 (84.3) 18 (15.7) χ 2 p-reikšmė Amžius m., vidurkis (SN) 47 (16) 47 (19) 47 (17) Lovadieniai, vidurkis (SN) Tik nykščio traumos nr. (%) Iš viso plaštakos traumų nr. SN Standartinis nuokrypis 3 (5) 32 (28.6) (2) 33 (30.6) (2) 39 (33.9) Įvertinus traumų priežastis pastebėta, jog visais metais dažniausiai pacientai susižalodavo elektriniais prietaisais (kampinis šlifuoklis, elektriniai pjūklai ir t.t.) 47.6%. Traumų priežasčių skirtumas metais statistiškai nereikšmingas, taikytas Goodness-of-Fit statistinis kriterijus (p > 0.05) (2 lentelė). Stiklas nr. (%) Elektriniai prietaisai nr. (%) Kirvis nr. (%) Peilis, skarda nr. (%) Presas nr. (%) Pjūklas nr. (%) 2014 m. (N = 40) 3 (7.5) 18 (45.0) 7 (17.5) 8 (20) 4 (10) 0 2 lentelė. Traumų priežastys 2015 m. (N = 38) 3 (7.9) 19 (50) 8 (21.1) 4 (10.5) 4 (10.5) m. (N = 50) 4 (8) 22 (44) 10 (20) 7 (14) 4 (8) 3 (6) Iš viso (N = 128) 10 (7.8) 59 (47.6) 25 (19.5) 19 (14.8) 12 (9.4) 3 (0.9) χ p-reikšmė Daugiau nei pusę pacientų 54.8% patyrė plėštinio pobūdžio plaštakos nykščio traumas. Tokios žaizdos galimai susijusios su dažniausia traumų priežastimi elektriniais prietaisais. Kiek rečiau pasitaikė pjautinės, kirstinės bei traiškytinės traumos, o tuo tarpu avulsijos, kurios yra sudėtingiausio pobūdžio, ypač retos, vos 2 (0.8%) atvejai per metų laikotarpį. Traumų pobūdis visais metais buvo 22

23 panašus ir statistiškai reikšmingai nesiskyrė, apskaičiuota Goodness-of-Fit statistiniu kriterijumi (p > 0.05) (3 lentelė). 3 lentelė. Traumų pobūdis 2014 m. (N = 89) 2015 m. (N = 76) 2016 m. (N = 83) Iš viso (N = 248) χ 2 p-reikšmė Pjautinės nr. (%) Plėštinės nr. (%) Kirstinės nr. (%) Traiškytinės nr. (%) Avulsinės nr. (%) 21 (23.6) 50 (56.2) 14 (15.7) 4 (4.5) 0 20 (26.3) 43 (56.6) 8 (10.5) 3 (3.9) 2 (2.6) 19 (22.9) 43 (51.8) 15 (18.1) 6 (7.2) 0 60 (24.2) 136 (54.8) 37 (14.9) 13 (5.2) 2 (0.8) Per metus buvo 72 plaštakos nykščio amputacijos, iš kurių 33 dalinės, 39 pilnos. Iš dalinių amputacijų 1 buvo per delnakaulį, 5 per proksimalinį pirštakaulį, 11 per distalinį pirštakaulį, 16 nepatikslintos lokalizacijos (1 pav.) Iš pilnų amputacijų 1 buvo per tarppirštakaulinį sąnarį, 5 per proksimalinį pirštakaulį, 21 per distalinį pirštakaulį bei 12 nepatikslintos lokalizacijos (2 pav.) 1 pav. Dalinių amputacijų pasiskirstymas per metus 23

24 2 pav. Pilnų amputacijų pasiskirstymas per metus Per tris metus buvo 78 (20.3%) savųjų plaštakos nykščio nervų, 87 (22.6%) ilgosios lenkiamosios, 47 (12.2%) ilgosios tiesiamosios, 8 (2.1%) trumposios tiesiamosios, 28 (7.3%) abiejų tiesiamųjų kartu, 36 (9.4%) nepatikslintų tiesiamųjų bei 16 (4.2%) ilgosios atitraukiamosios plaštakos nykščio sausgyslių pažeidimų. Tiesiogiai sąnariai buvo pažeisti 17 kartų. Tarppirštakaulinis 6 (1.6%), delninis pirštų 9 (2.3%) ir riešinis delno 2 (0.5%) kartus. Per metus taip pat užregistruoti 94 plaštakos nykščio kaulų lūžiai. 26 (6.8%) I-ojo delnakaulio, 38 (9.9%) proksimalinio pirštakaulio bei 30 (7.8%) distalinio pirštakaulio. Nykščio pakylos raumenys buvo pažeisti 8 (2%) kartus (4 lentelė). 4 lentelė. Pažeistos plaštakos nykščio anatominės struktūros 2014 m. (N = 147) 2015 m. (N = 104) 2016 m. (N = 131) χ 2 p-reikšmė Savieji nervai nr. (%) Ilgoji lenk. sausg. nr. (%) Ilgoji ties. sausg. nr. (%) Trumpoji ties. sausg. nr. (%) Ilgoji ir trumpoji ties. sausg. nr. (%) Ilgoji atitrauk. sausg. nr. (%) Tarppirštakaulinis sąn. nr. (%) Delninis pirštų sąn. nr. (%) Riešinis delno sąn. nr. (%) Delnakaulis nr. (%) Proksimalinis pirštakaulis nr. (%) Distalinis pirštakaulis nr. (%) Nykčio pakyla nr. (%) 31 (21.1) 28 (19) 14 (9.5) 5 (3.4) 14 (9.5) 10 (6.8) 4 (2.7) 3 (2) 2 (1.4) 10 (6.8) 14 (9.5) 12 (8.2) 0 23 (22) 28 (26.9) 14 (13.4) 3 (2.9) 6 (5.8) 3 (2.9) 1 (1) 3 (2.9) 1 (1) 6 (5.8) 5 (4.8) 9 (8.6) 2 (1.9) 24 (18.2) 32 (24.3) 19 (14.4) 0 8 (6.1) 3 (2.3) 1 (0.8) 3 (2.3) 0 10 (7.6) 16 (12.2) 9 (6.8) 6 (4.6)

25 metais anatominės pažeidimų lokalizacijos statistiškai reikmingai nesiskyrė, apskaičiuota Kruskal-Wallis bei Goodness-of-Fit statistiniais testais (p > 0.05). Tirtais metais iš viso buvo 335 operacijos. Šių operacijų metu atliktos 479 skirtingos chirurginės procedūros: 8 (1.6%) raumenų, 82 (16.4%) nervų, 201 (40.2%) sausgyslių, 10 (2%) sąnarinės kapsulės susiuvimo procedūrų, 88 (17.6%) osteosintezės, 7 (1.4%) sausgyslių transpozicijos, 22 (4.4%) nykščio replantacijos, 16 (3.2%) autodermoplastikos, suformuotos 45 (9%) plaštakos nykščio bigės (5 lentelė). Statistiškai reikšmingu skirtumu tik raumenų susiuvimo procedūrų buvo atlikta daugiau 2016 metais lyginant su 2014 (p = 0.033), visais kitais atvejais statistiškai reikmingo skirtumo nebuvo. Apskaičiuota Mann-Whitney, Kruskal-Wallis statistiniais kriterijais. 5 lentelė. Plaštakos nykščio traumų gydymui atliktos chirurginės procedūros 2014 m. (N = 175) 2015 m. (N = 149) 2016 m. (N = 155) χ 2 p-reikšmė Raumenų susiuvimas nr. (%) Nervų susiuvimas nr. (%) Sausgyslių susiuvimas nr. (%) Sąn. kapsulės susiuvimas nr. (%) Osteosintezė nr. (%) Sausgyslių transpozicija nr. (%) Replantacija nr. (%) Autodermoplastika nr. (%) Bigės suformavimas nr. (%) 0 31 (17.7) 72 (41) 5 (2.9) 36 (20.5) 3 (1.7) 6 (3.4) 9 (5.1) 13 (7.4) 2 (1.3) 27 (18.1) 66 (44.2) 2 (1.3) 25 (16.8) 2 (1.3) 7 (4.7) 4 (2.7) 14 (9.4) 6 (3.9) 24 (15.5) 63 (40.6) 3 (1.9) 27 (17.4) 2 (1.3) 9 (5.8) 3 (1.9) 18 (11.6) Per metus iš gydytų 348 pacientų dėl plaštakos nykščio traumų 12 (3.4%) pasitaikė komplikacijų. 1 (8.3%) granulomos susiformavimas, 2 (16.6%) odos nekrozės, 2 (16.6%) replantato neprigijimai, 3 (25%) sausgyslių plyšimai, 3 (25%) sausgyslių prirandėjimai, 1 (8.3%) fistulė. Visais metais komplikacijų skirtumas statistiškai nereikšmingas (p < 0.05), apskaičiuota Kruskal-Wallis statistiniu kriterijumi. Dėl replantato neprigijimo 2 pacientams buvo atlikta plaštakos nykščio amputacija. Tarptautiniuose epidemiologiniuose tyrimuose teigiama, jog į 30 40% visų plaštakos traumų patenka ir įvairaus sunkumo nykščio sužalojimai. [29, 30] Jungtinėse Amerikos Valstijose atliktame tyrime [31] 11.3% pacientų kreipėsi į skubios pagalbos skyrius būtent dėl šio piršto sužalojimų. Dažnumu pirmojo delnakaulio pažeidimai sudaro 25% visų delnakaulių traumų ir nusileidžia tik penktojo delnakaulio traumoms. Šios srities sužalojimus dažniausiai patiria vaikai iki 16 metų bei suaugusieji virš 65 metų. Jauni vyrai (10 29 metų) dažniau susižalojo dėl traumų sporto metu, o vyresniems būdingesni susižalojimai darbo ar laisvalaikio metu. [29, 30, 32] 25

26 11. Išvados 1. Tyrimo metu nustatyta, jog plaštakos nykščio traumų dažniausios aplinkybės yra plėštinė žaizda padaryta elektriniu prietaisu (kampinis šlifuoklis, elektriniai pjūklai ir t.t.) Traumų pobūdis bei priežastys metais buvo panašūs, skirtumas statistiškai nereikšmingas metais traumų metu dažniausiai pacientai susižalodavo plaštakos nykščio lenkiamąsias bei tiesiamąsias sausgysles (N = 171) 44.5%. 3. Dažniausios taikytos chirurginės procedūros plaštakos nykščio traumų gydymui buvo: sausgyslių susiuvimas (N = 201) 40.2%, osteosintezė (N = 88) 17.6% bei nervų susiuvimas (N = 82) 16.4%. Replantacijų (N = 22) buvo atlikta apie 3 kartus mažiau nei pasitaikė plaštakos nykčio amputacijų (N = 72) metais šių atliktų chirurginių procedūrų skirtumas nebuvo statistiškai reikšmingas. 4. Per metus dėl komplikacijų po plaštakos nykščio traumų gydymo kreipėsi (N = 12) 3.4% pacientų. Dažniausios komplikacijos susijusios su sausgyslių prirandėjimu ar plyšimu. Tirtais metais komplikacijų skirtumas statistiškai reikšmingai nesiskyrė. 26

27 12. Literatūros sąrašas 1. Antevy PM, Saladino RA. Management of finger injuries. In: Textbook of Pediatric Emergency Procedures, 2nd edition, King, C, Henretig, FM (Eds), Lippincott, Williams & Wilkins, Philadelphia p Ljungberg EM, Carlsson KS, Dahlin LB. Cost per case or total cost? The potential of prevention of hand injuries in young children - retrospective and prospective studies. BMC Pediatr 2008; 8: de Alwis W. Fingertip injuries. Emerg Med Australas 2006; 18: Hong E. Hand injuries in sports medicine. Prim Care 2005; 32: Meals C, Meals R. Hand Fractures: A Review of Current Treatment Strategies. J Hand Surg Am [Internet]. 2013; 38(5): Carlsen BT, Moran SL. Thumb trauma: Bennett fractures, Rolando fractures, and ulnar collateral ligament injuries. J Hand Surg Am 2009; 34: Bloom J, Eiff P, Grayzel J. (2016). First (thumb) metacarpal fractures. UpToDate. Pasiekiamas adresu: 8. Bray J, Neal S, Fields KB, Grayzel J. (2016). Evaluation of the patient with thumb pain. UpToDate. Pasiekiamas adresu: 9. Kadow TR, Fowler JR. Thumb Injuries in Athletes. Hand Clin. 2017; 33(1): Paterno M V, Taylor-Haas JA, Myer GD, Hewett TE. Prevention of overuse sports injuries in the young athlete. Orthop Clin North Am [Internet]. 2013; 44(4): Stern P. Fractures of the metacarpals and phalanges. In: Green's Operative Hand Surgery, 5th, Green DP, Pederson WC, Hotchkiss RN, Wolfe SW. (Eds), Elsevier - Churchill Livingstone, Philadelphia p Eiff MP, Hatch RL, Calmbach WL. Fracture Management for Primary Care, WB Saunders, Philadelphia Capo JT, Hastings H 2nd. Metacarpal and phalangeal fractures in athletes. Clin Sports Med 1998; 17: Leversedge FJ. Anatomy and pathomechanics of the thumb. Hand Clin 2008; 24: Jenkins DB. Hollinshead's Functional Anatomy of the Limbs and Back, 8th ed, Saunders, Philadelphia

28 16. L., Moore K, F., DalleyII A, M.R., Agur A, D Antoni A V. Clinically Oriented Anatomy, 7th Edition. Vol. 27, Clinical Anatomy. 2014; 828, Marieb EN, Wilhelm PB, Mallatt J. Human Anatomy. Pearson Madan SS, Pai DR, Kaur A, Dixit R. Injury to ulnar collateral ligament of thumb. Orthop Surg. 2014; 6(1): Anderson D. Skier's thumb. Aust Fam Physician 2010; 39: Utz CJ, Lawton JN. Skier s Thumb. In: Operative Techniques: Hand and Wrist Surgery [Internet] p Merrell, Greg, and Slade, Joseph F. Dislocations and ligament injuries in the digits. In: Green's Operative Hand Surgery, 6th ed, Wolfe, SW, Hotchkiss, RN, Pederson, WC, Kozin, SH. (Eds), Elsevier, Philadelphia 2011; 1: Rockwood CA, Green DP, Bucholz RW. Rockwood and Green's Fractures in Adults: Part 1., 3rd, JP Lippincott, New York Friedrich JB, Vedder NB. Thumb Reconstruction. Vol. 38, Clinics in Plastic Surgery p Barbary S, Dap F, Dautel G. Finger replantation: Surgical technique and indications. Chirurgie de la Main, 2013; 32(6): Siegel IM. All about joints. Demos Medical Publishing, 2002, 188p. 26. Efanov JI, Wong C, Guilbault C, Bou-Merhi J, Harris PG, Izadpanah A, Danino MA. Investigating Patients' Perception of Microvascular Free Toe Flap for Reconstruction of Amputated Thumbs: A Guide for Surgeons during Informed Consent. J Reconstr Microsurg Bravo CJ, Horton T, Moran SL, Shin AY. Traumatized Index Finger Pollicization for Thumb Reconstruction. J Hand Surg Am. 2008; 33(2): Chung KC. Essentials of Hand Surgery. JP Medical Ltd, 2015, 362p. 29. Nakashian MN, Pointer L, Owens BD, Wolf JM. Incidence of metacarpal fractures in the US population. Hand. 2012; 7(4): Stanton JS, Dias JJ, Burke FD. Fractures of the Tubular Bones of the Hand. J Hand Surg Eur Vol. 2007; 32(6): Niska R, Bhuiya F, Xu J. National hospital ambulatory medical care survey: 2010 emergency department summary. Natl Heal Stat Rep [Internet]. 2010;

29 32. Bai RJ, Zhang HB, Zhan HL, Qian ZH, Wang NL, Liu Y1, Li WT, Yin YM. Sports Injury-Related Fingers and Thumb Deformity Due to Tendon or Ligament Rupture. Chin Med J (Engl). 2018; 131(9):