Lietuvos Sveikatos Mokslų Universitetas

Transcription

1 Šarūnas Tarasevičius, Justinas Stučinskas, Robertinas Juosponis, Alfredas Smailys KELIO SĄNARIO ENDOPROTEZAVIMAS Mokomoji knyga Lietuvos Sveikatos Mokslų Universitetas Kaunas,

2 Recenzavo: Prof. Rimtautas Gudas Dr. Arūnas Vertelis ISBN: Šarūnas Tarasevičius, 2011 Justinas Stučinskas, 2011 Robertinas Juosponis, 2011 Alfredas Smailys, 2011 Lietuvos Sveikatos Mokslų Universitetas,

3 Kelio sąnario endoprotezavimas Turinys 1. Sutrumpinimai Pratarmė Kelio sąnario endoprotezavimo istorija Kelio sąnario anatomija ir biomechanika Klinikinis ir radiologinis kelio sąnario ištyrimas Indikacijos ir kontraindikacijos kelio sąnario endoprotezavimui Priešoperacinis paciento paruošimas Kelio sąnario endoprotezai jų pasirinkimas Kelio sąnario endoprotezavimo pjūvių metodika Kelio sąnario endoprotezavimo operacijos etapai. Varus ir valgus deformacijų, lenkiamosios kontraktūros korekcija Kelio sąnario endoprotezavimo komplikacijos Literatūros sąrašas

4 1. Sutrumpinimai EP endoprotezas. GVT giliųjų venų trombozė. KSS Amerikos kelio draugijos vertinimo sistema. MIS minimaliai invazinė operacija. MMV minimaliai invazinis kelio sąnario atvėrimas pjūviu per vidinį platųjį raumenį. MSV minimaliai invazinis kelio sąnario atvėrimas pjūviu po vidiniu plačiuoju raumeniu. MV kelio sąnario atvėrimas pjūviu per vidinį platųjį raumenį SV kelio sąnario atvėrimas pjūviu po vidiniu plačiuoju raumeniu. MPP kelio sąnario atvėrimas priekiniu vidiniu pjūviu per keturgalvio raumens sausgyslę. Q-S keturgalvį raumenį tausojantis minimaliai invazinis kelio sąnario atvėrimas. 4

5 2. Pratarmė Lietuvoje ir pasaulyje didėja kelio sąnario endoprotezavimo operacijų skaičius. Tai susiję su senstančia visuomene bei augančiu lėtinių uždegiminių kelio sąnario ligų skaičiumi. Kelio sąnario skausmais, išsivysčiusioje visuomenėje, skundžiasi daugiau nei 30 proc. žmonių virš 60 metų. Šios problemos sprendimas tampa vis labiau aktualus, reikalingas ilgalaikis gydymas ir reabilitacija, todėl neretai kelio sąnario endoprotezavimas tampa viena iš efektyviausių priemonių, atstatant pažeisto sąnario funkciją, sumažinat skausmus, bei užtikrinant gerą ilgalaikį rezultatą. JAV ir Vakarų Europos šalyse atliekama kelio sąnario protezavimo operacijų gyventojų virš 60 metų amžiaus grupėje. Pasaulyje kelio sąnario endoprotezavimas sėkmingai atliekamas apie 40 metų. Valstybinės ligonių kasos duomenimis, 2010 metais buvo Lietuvoje buvo atliktos 3022 kelio sąnario endoprotezavimo operacijos. Šioje mokomojoje knygoje bus susisteminti ir pristatyti kelio sąnario endoprotezavimo operacijų teoriniai aspektai, aprašyti implantai bei operacinių metodikų įvairovė, galimos komplikacijos po šios operacijos. Ši mokomoji knyga skirta gydytojams ortopedams-traumatologams, šeimos gydytojams, gydytojams rezidentams ir studentams. 5

6 3. Kelio sąnario endoprotezavimo istorija Atstatyti sutrikusią sąnario funkciją, sumažinti skausmus, atrasti efektyvius lėtinių sąnarių ligų gydymo būdus buvo paskutinio šimtmečio ortopedų užduotis. Bandymai atlikti sąnario plastiką panaudojant audinius plačiąją fasciją, raumenis, sąnario kapsulę pradėti XIX a. pabaigoje-xx a. pradžioje. Šios operacijos buvo neefektyvios, todėl buvo ieškoma kitų būdų gydyti pažeistus sąnarius. Bandyta panaudoti stiklą, plieną, plastiką sąnariniams paviršiams pakeisti, tačiau didžiausias šuolis įvyko 1936 m. atradus kobalto chromo lydinį, kuris sėkmingai pradėtas naudoti ortopedijoje m. ortopedijoje pradėtas naudoti akrilas, iki tol naudotas stomatologijoje. Bandymai atlikti sąnario plastiką, panaudojant greitai stingstantį akrilą, nepasitvirtino. Tačiau buvo pastebėtas akrilo gebėjimas fiksuoti metalą prie kaulo, taip prasidėjo šiuolaikinio kaulinio cemento era. Tai atvėrė kelius kelio sąnario endoprotezavimo vystymuisi. 1951m. Walldius pradėjo naudoti šarnyrinį kelio sąnario endoprotezą, kuris buvo fiksuojamas kauliniu cementu. Ir šiuo metu yra naudojami šarnyriniai endoprotezai. Šiek tiek vėliau McKeever 1957 m., MacIntosh 1958 m. bandymai panaudoti nefiksuotą metalinį pleištą, plastiką tarp blauzdikaulio bei šlaunikaulio nedavė gerų rezultatų. Frank Gunston 1968 m. panaudojo metalo plastiko endoprotezą, fiksuotą kauliniu cementu, tai buvo šiuolaikinio kelio sąnario endoprotezavimo pradžia m. John Insall patobulino kelio endoprotezą, panašaus dizaino endoprotezai naudojami ir šiuo metu. 6

7 4. Kelio sąnario anatomija ir biomechanika Kelio sąnarys yra didžiausias žmogaus kūne kapsulės dydžiu ir sąnarinių paviršių plotu. Anatominės kelio sąnario savybės garantuoja kojos atraminę funkciją, didelę, apie 170 (nuo 10 ištiesus iki 165 sulenkus) judesių amplitudę, atlaiko apkrovas iki 24 kartų didesnes nei kūno masė. Kelio sąnarį sudaro šlaunikaulis, femur, blauzdikaulis, tibia, ir girnelė, patella, kuri dengia priekinį šlaunikaulio paviršių (1 pav.). Šlaunikaulio krumpliai, condyli femoris, ovaliais paviršiais pasisukę į apačią. Krumplių padėtis ne visai simetriška, vidinis krumplys, condylus medialis, pasisukęs į nugarinę pusę ir labiau nusileidęs žemyn, išorinio krumplio, condylus lateralis, ovalo spindulys didesnis. Krumplių paviršius priekyje sujungia girnelinis paviršius, facies patellaris. Sąnarinę duobę sudaro blauzdikaulio krumplių, condyli tibiae, viršutiniai sąnariniai paviršiai. Abiejų krumplių paviršiai pasvirę į nugarinę pusę, išorinis krumplys yra aukštesnis. Sąnarinius paviršius dengia stora kremzlė, tarp blauzdikaulio ir šlaunikaulio įsiterpę meniskai, menisci. A B 1 pav. Kelio sąnario anatomija A priekinis vaizdas, B šoninis vaizdas(modifikuota pagal Schnitz) Girnelė, patella, pridengia kelio sąnarį iš priekio. Ji yra keturgalvio šlaunies raumens sezamoidinis kaulas (1 pav.). Girnelė judesio metu slenka priekiniu šlaunikaulio paviršiumi. Prie 7

8 blauzdikaulio ji yra prisitvirtinusi girnelės savuoju raiščiu, ligamentum patellae, todėl jos atstumas nuo blauzdikaulio nesikeičia, o iš šonų du girnelės laikikliai, retinaculum patellae mediale et laterale, palaiko girnelę vagoje. (2 pav.) 2 pav. Girnelės laikikliai garantuoja normalią girnelės padėtį tarpkrumplinėje vagoje Kelio sąnario tiesiamąjį mechanizmą sudaro girnelės savasis raištis, girnelė bei keturgalvis raumuo, musculus quadriceps femoris. Distaliniame gale girnelės savasis raištis tvirtinasi prie blauzdikaulio šiurkštumos, tuberositas tibiae, proksimaliniame gale prie girnelės apatinio poliaus (3 pav.). Prie viršutinio girnelės poliaus prisitvirtina keturgalvio raumens sausgyslė, tendo m. quadriceps femoris, prie vidinio kampo tvirtinasi dalis vidinio plačiojo raumens, m.vastus medialis skaidulų, dalis šio raumens skaidulų baigiasi vidiniame girnelės laikiklyje, retinaculum patelae mediale, (3 pav). Į keturgalvio raumens sausgyslę įeina skaidulos iš tiesiojo šlaunies raumens, m. rectus femoris, tarpinio plačiojo raumens, m. vastus intermedius, į išorinę keturgalvio raumens sausgyslės pusę įsilieja išorinio plačiojo raumens, m.vastus lateralis, skaidulos, į vidinę vidinio plačiojo raumens skaidulos. Proksimalinėje dalyje tarpinis platusis raumuo tvirtinasi priekinėje pusėje prie šlaunikaulio viršutinio vidurinio trečdalio, išorinis platusis raumuo prie šlaunikaulio didžiojo gūbrio, trochanter major, apatinės dalies, bei prie šiurkščiosios linijos linea aspera išorinės lūpos, tiesusis šlaunies raumuo prie klubakaulio priekinio apatinio dyglio, spina iliaca anterior inferior, dalis vidinio plačiojo raumens tvirtinasi prie šiurkščiosios linijos vidinės lūpos, dalis prie didžiojo gūbrio. 8

9 3 pav. Kelio sąnario tiesiamasis mechanizmas Priekinėje kelio srityje yra arterijų tinklas, rete patellaris (4 pav.). Į jį įeina nusileidžiančioji kelio arterija, a.genus descendens, išorinė ir vidinė viršutinės kelio arterijos, a. genus superior medialis et a. genus superior lateralis, bei apatinė vidinė ir išorinė kelio arterijos, a. genus inferior medialis et a. genus inferior lateralis. Jos garantuoja normalų girnelės aprūpinimą krauju. 4 pav. Girnelės kraujotaka Šoninis vidinis raištis, ligamentum collaterale mediale, prasideda nuo vidinio šlaunikaulio antkrumplio, epicondylus medialis, ir prisitvirtina prie vidinio šoninio blauzdikaulio krašto (1 pav.) Šoninis išorinis raištis eina nuo išorinio antkrumplio, epicondylus lateralis, prie šeivikaulio galvos, caput fibulae. Šie raiščiai turi įstrižinę eigą nuo išilginės kojos ašies, todėl lenkiant koją per kelio sąnarį, dalis raiščio skaidulų atsipalaiduoja, kita dalis įsitempia, tai garantuoja kelio sąnario 9

10 stabilumą ir nevaržo judesių (5 pav.). Iš išorinės pusės eina klubinė blauzdos juosta, tractus illiotibialis, prie išorinio antkrumlio tvirtinasi pakinklio raumens, m. popliteus, sausgyslė. Šios struktūros taip pat svarbios kelio sąnario stabilumui garantuoti. 5 pav. Kelio sąnario vidinio šoninio raiščio pokyčiai judesio metu A ištiesus kelio sąnarį įsitempia užpakalinė skaidulų dalis, priekinė atsipalaidavusi, B 90 sulenkus įsitempia priekinė skaidulų dalis, užpakalinė atsipalaiduoja Kryžminiai raiščiai, lig. crutiati, susikryžiuodami jungia šlaunikaulį su blauzdikauliu (1 pav.). Priekinis kryžminis raištis, lig. crutiati anterior, prasideda nuo šoninio šlaunikaulio krumplio medialinės pusės ir prisitvirtina prie blauzdikaulio tarpkrumplinės pakylos, eminentia intercondylaris. Užpakalinis kryžminis raištis, lig. crutiati posterior, sukryžiuoja priekinį raištis iš nugarinės pusės. Šie abu raiščiai stabilizuoja šlaunikaulį su blauzdikauliu sagitalinėje plokštumoje ir netrukdo blauzdikaulio sukamųjų judesių, esant sulenktam kelio sąnariui. Šis krumplinis sąnarys leidžia atlikti judesius apie vertikalinę ir transversalinę ašis. Transversalinė ašis eina skersai per šlaunikaulio krumplius, statmenai išilginei kojos ašiai. Lenkimo pradžioje blauzdikaulis slysta per šlaunikaulio krumplius. Sulenkus kelį 20º kampu, kryžminiai raiščiai sustabdo slydimą, prasideda riedėjimas. Lenkimo judesio amplitudė yra apie 150º, kuri pasiekiama tupint. Tačiau jauni žmonės, sportininkai gali pasiekti iki 165º lenkimą. Tokį platų lenkimą lemia tai, kad sąnarinis šlaunikaulio galas yra atgalinėje padėtyje. Tiesimas baigiasi koją ištiesus, jį sustabdo kapsulės ir raiščių įtempimas. Mechaninė kojos ašis išvedama per šlaunikaulio galvos centrą, kelio sąnario vidurį ir čiurnos sąnario centrą. Moreland, tyrinėdamas sveikus savanorius nustatė, kad mechaninė kojos ašis gali 10

11 svyruoti 179 ± 3, šlaunikaulio diafizės anatominė ašis nukrypsta 6 ± 2 į išorę (valgus), kampas tarp blauzdikaulio ir sąnarinio tarpo gali svyruoti 87 ± 4 (6A pav.). Net ir didesni sveikų žmonių nuokrypiai vertinami kaip fiziologinė varus (6B pav.) ar valgus deformacija. A B 6 pav. Kojos ašis A mechaninė ir anatominė ašis, B rentgenologinis vaizdas, fiziologinė varus deformacija 11

12 5. Klinikinis ir radiologinis kelio sąnario ištyrimas Anamnezė Kelio sąnario ištyrimas turi prasidėti išsamiu ligos anamnezės surinkimu. Ligos anamnezės surinkimas gali būti sudėtinga užduotis, tačiau tikslingi klausimai (ligos pradžia, simptomų pobūdis, traumos, gretutinės ligos, šeimyninė anamnezė) padeda surinkti esminę informaciją. Tinkamai surinkta ligos anamnezė, padeda gydytojui nustatyti diagnozę lemiančią kelio sąnario būklę. O tiksli diagnostika, leidžia parinkti tinkamiausią gydymo metodą. Dažniausi pacientų nusiskundimai išreikšti šiomis simptomų, sindromų grupėmis: progresuojantis skausminis sindromas, rytinis sąnarių sustingimas, kelio sąnario deformacijos išsivystymas, judesių amplitudės sumažėjimas, sumažėjęs funkcinis aktyvumas. Anamnezės surinkimo metu yra būtina įvertinti paciento gretutinių ligų pobūdį, jas įtariant ar esant poreikiui paskirti atitinkamų specialistų konsultacijas. Reikalinga diferencijuoti su kitomis (pvz.: stuburo patologija), panašią kliniką turinčiomis ar paryškinančiomis esamą, ligomis. Apžiūra Apžiūros metu galima stebėti kelio sąnario varus arba valgus deformaciją. Varus kelio sąnario deformacija pasireiškia pakrypimu į išorę, eisenos metu didesnis krūvis tenka vidinei kelio sąnario pusei. Valgus kelio sąnario deformacija atvirkščiai - pasireiškia pakrypimu į vidų, eisenos metu didesnis krūvis tenka išorinei kelio sąnario pusei. Ryškios varus ar valgus deformacijos metu gali būti kojos sutrumpėjimas. Varus ar valgus kojos ašies nuokrypis turi būti apžiūrimas stovint ir eisenos metu. Kliniškai nuokrypis matuojamas naudojant goniometrą centras nustatomas ties girnele ir stebimas kampas tarp šlaunikaulio ir blauzdikaulio ašių. Šlaunikaulio-blauzdikaulio ašių kampas (kojos anatominė ašis), tiksliau gali būti išmatuota rentgenologinio tyrimo metu, atliekant visą koją apimančias rentgenogramas. Girnelės padėtis yra įtakojama ne vien kelio sąnarį supančių raumenų ir raiščių, bet ir šlaunikaulio kaklo pasisukimo į priekį, blauzdikaulio susisukimo. Q kampas tai kampas tarp dviejų ašių, brėžiamų nuo priekinio viršutinio klubakaulio dyglio ir blauzdikaulio šiurkštumos per 12

13 girnelės centrą. Normalus Q kampas svyruoja nuo 10 iki 20 (11 14 vyrams ir apie moterims). Q kampas matuojamas ant ištiestos kojos, nes sulenkimo metu dėl vidinio blauzdikaulio pasisukimo jis gali sumažėti iki 0. Pakitęs kampas gali būti priekinio kelio sąnario skausmo ar girnelės panirimo priežastimi. Apžiūrint kelio sąnario judesių amplitudę, paprastai vertinama ištiesimas ir sulenkimas, nors lenkimo metu vyksta ir blauzdikaulio sukimasis. Galima vertini tiek aktyvius, tiek pasyvius judesius. Tačiau pacientams, sergantiems kelio sąnario osteoartroze, jau aktyvių judesių metu amplitudė yra ne tik sumažėjusi, bet ir skausminga. Todėl pasyvūs judesiai turėtų būti vertinami, jei aktyvių judesių ištyrimas yra nepakankamas. Paprastai pilnas, normalus kelio sąnario ištiesimas yra 0 - ištiesta koja yra tiesioje linijoje. Kartais galimas didesnis ištiesimas (genu recurvatum), tačiau tai neturėtų viršyti 10. Jei pasyvių judesių metu koja pilnai negali būti ištiesta, tai vadinama sulenkimo kontraktūra. Ši kontraktūra gali būti dėl skausmo, patinimo, artrozinių pokyčių ar suplyšusio menisko. Priklausomai nuo paciento kūno sudėjimo normalus kelio sąnario sulenkimas svyruoja nuo 130 iki 150. Yra nurodoma, kad 110 sulenkimas yra pakankamas lipant laiptais ar užsiimant kita kasdienine veikla. Norint išmatuoti kelio sąnario sulenkimo laipsnį, dėl tiesiojo šlaunies raumens įtakos, koją reikia palenkti ir per klubo sąnarį. Jei pasyvių judesių metu koja negali būti sulenkta iki normalaus laipsnio, tai vadinama ištiesimo kontraktūra. Apžiūros metu taipogi reikia įvertinti paciento eiseną (šlubavimas, pagalbinių priemonių ir įtvarų naudojimas), raumenų būklę (šlaunies apimtis, galima atrofija, raumenų jėga), odos būklę. Apčiuopa Apčiuopa yra svarbi klinikinio ištyrimo dalis, nes leidžia nustatyti sunkiai apžiūros metu matomas struktūras, ypatingai pacientams turintiems antsvorį. Apčiuopos metu nustatome skausmingų taškų vietas. Skausmas dažnai būna sunkiai lokalizuojamas, tačiau reikalinga įvertinti vidinę, išorinę kelio sąnario puses bei galimą skausmą po girnele. Be to vertiname kelio sąnario patinimą, pagal skysčio susikaupimą po girnele. Krepitacija yra dažnas reiškinys pacientams sergantiems osteoartroze, ją galima jausti judesių metu. Čiuopiant girnelę svarbu nustatyti jos padėtį bei judėjimą lenkimo, tiesimo metu, būtina įvertinti girnelės savojo raiščio būklę (tiesimas, vientisumas). 13

14 Yra daugybė testų vertinančių kelio sąnario raiščių būklę, tačiau pacientams, kuriems numatoma kelio sąnario endoprotezavimo operacija, yra reikalinga įvertinti jau minėtą girnelės savąjį raištį, išorinį ir vidinį šoninius, užpakalinį kryžminį raiščius. Krūvio varus ar valgus testu ištiestoje kojoje vertinami vidinis ir išorinis šoniniai raiščiai kartu su užpakaline kapsule. Norėdami įvertinti tik vidinio ir išorinio šoninių raiščių būklę, krūvio testus turime atlikti sulenkus kelio sąnarį kampu, kuomet užpakalinė kapsulė yra atsipalaidavusi. Dalinis šoninių raiščių nestabilumas vadinamas, kai laisvumas jaučiamas iki tam tikros, t.y. pastovios ribos. Pilnas šoninių raiščių nestabilumas, kai krūvio testo metu riba nėra jaučiama, yra pilnas laisvumas. Atliekant varus krūvio testą ištiestoje kojoje ir radus pilną nestabilumą, yra nurodoma, kad tai reiškia ne tik išorinio šoninio raiščio, išorinės užpakalinės kapsulės pažeidimą, bet ir užpakalinio kryžminio raiščio plyšimą. Kiti testai leidžiantys nustatyti užpakalinio raiščio būklę: Lachmano testas, atliekamas sulenktoje per kelio sąnarį 30 kampu kojoje, užpakalinio stalčiaus testas - 90 kampu ir stumiant blauzdikaulio proksimalinę dalį į nugarinę pusę. Radiologinis ištyrimas Įprastinis kelio sąnario radiologinis ištyrimas remiasi kelio sąnario 2-jų krypčių (tiesinės ir šoninės) rentgenogramų atlikimu. Pradinėje ligos stadijoje artrozei būdingi rentgenologiniai pokyčiai: pokremzlinio kaulo sklerozė, susiaurėjęs sąnarinis tarpas (7A pav.). Ligai progresuojant sąnarinių paviršių kraštuose formuojasi kaulinės išaugos osteofitai, kaulinės sklerozės srityse atsiranda osteoporozės židinių, cistų, iškrypsta kojos ašis (7B pav.). 7A pav. Artrozinių kelio sąnario pokyčių pradinės stadijos, rentgenologinis vaizdas 14

15 7B pav. Įsisenėjusių artrozinių kelio sąnario pokyčių rentgenologinis vaizdas Rentgenologinio ištyrimo metu pacientui įvertinamas kelio sąnario artrozinių pokyčių laipsnis. Be to įvertinamas šlaunikaulio ir blauzdikaulio ašių nuokrypis, girnelės aukštis, jeigu yra kaulinių defektų dydis. Norint tiksliau įvertinti sąnarinio tarpo susiaurėjimą, ašių nuokrypį, reikalinga atlikti tiesinę kelio sąnario rentgenogramą pacientui stovint ant pažeistos kojos. Yra nurodoma, kad toks rentgenogramos atlikimas leidžia tiksliau įvertinti pokyčius, nei pacientui gulint. Šoninė rentgenograma turi būti atliekama pacientui gulint ir sulenkus kelio sąnarį 30 kampu. Šoninė rentgenograma taip pat gali būti atlikta pacientui stovint ant pažeistos kojos ir sulenkus kelio sąnarį 45 kampu. Tai kartais leidžia nustatyti sąnarinio tarpo susiaurėjimą, kuris nėra matomas tiesinėje rentgenogramoje. Papildomai norėdami įvertinti girnelės šlaunikaulio sąnarinę dalį (tarpas, sklerozė, kaulinės išaugos, girnelės padėtis), atliekamos tangentinės rentgenogramos, sulenkus kelio sąnarį 45 kampu. Norėdami tiksliai nustatyti paciento anatominę ir mechaninę ašis, atliekamos ilgos visą koją apimančios rentgenogramos. Normali anatominė kojos ašis yra valgus padėtyje 6 ± 2. Mechaninė kojos ašis išvedama per šlaunikaulio galvos centrą, kelio sąnario vidurį ir čiurnos sąnario centrą. Ji gali svyruoti gali svyruoti 179 ± 3. Kojos ašies nuokrypis yra svarbus diagnostinis rodiklis, nes gali įtakoti ne vien kremzlės ir meniskų pakitimus, bet ir paties kaulo bei raiščių pakitimus. 15

16 Tiksliai atliktos, sukalibruotos rentgenogramos taip pat gali pasitarnauti planuojant endoprotezavimo operaciją. Panaudojus matavimo šablonus, galime išmatuoti preliminarius kelio sąnario endoprotezo komponentų dydžius. Esant tam tikroms klinikinėms situacijoms, norint vizualiai įvertinti minkštųjų audinių būklę, kaulų specifinius uždegiminius ar neoplastinius procesus, galimi ir kiti, nerutininiai radiologiniai tyrimai, tokie kaip kompiuterinė tomografija, kaulų scintigrafija, magnetinis rezonansinis tyrimas. Tikslus klinikinis ir radiologinis ištyrimas padeda pasirinkti tinkamiausią endoprotezavimo metodiką ir implanto tipą. 16

17 6. Indikacijos ir kontraindikacijos kelio sąnario endoprotezavimui Artrozė lėtinė, progresuojanti sąnario liga, pažeidžianti sąnario kremzlę, sąnarį sudarančius kaulus, bei aplink sąnarį esančius minkštuosius audinius. Artroziniai pokyčiai nustatomi daugeliui vyresnių kaip 65 metų amžiaus žmonių, maždaug pusei jų jie sukelia klinikinius simptomus. Kelio artrozė viena iš dažniausių endoprotezavimo priežasčių. Degeneracinis procesas pažeidžia kremzlinį audinį, prasideda kremzlės atrofija. Vėliau į procesą įtraukiamas pokremzlinis kaulas, atsiranda kaulo sklerozė, formuojasi kaulinės išaugos (8 pav.), atsiranda cistinių degeneracinių kaulo pokyčių, pakinta sąnario kapsulė, raiščiai, meniskai. Dėl pasikartojančių uždegimų prasideda randėjimo procesai, sąnario kapsulė sustorėja, išveši sinovija, meniskuose atsiranda degeneracinių pokyčių, pakinta jų struktūra, galimi plyšimai. Ligai progresuojant, formuojasi kaulo defektai, dėl ko išsivysto kelio sąnario deformacija, pakinta raiščių struktūra, galimas sąnario nestabilumas. Tada nukenčia kelio sąnario funkcija, sumažėja judesių amplitudė, pakinta eisena, vystosi raumenų atrofija. Pokyčiai gali vystytis vidiniame, išoriniame šlaunikaulio blauzdikaulio sąnariniuose paviršiuose, girnelės šlaunikaulio sąnaryje, iki 80 proc. pakitimų prasideda vidinėje šlaunikaulio-blauzdikaulio pusėje (8 pav.). 8 pav. Artrozinai kelio pakitimai 17

18 Daugeliu atvejų ligos priežastys nėra žinomos idiopatinė kelio sąnario artrozė. Skiriami predisponuojantys veiksniai: paveldimumas, viršsvoris, traumos, skeleto vystymosi sutrikimai, medžiagų apykaitos sutrikimai. Skiriamos priežastys kurios tiesiogiai įtakoja kelio sąnario artrozės išsivystymą: sąnariniai lūžiai, kelio sąnario raiščių bei meniskų patologija, aseptinė kaulo nekrozė, infekciniai pūlingi sąnario susirgimai, sisteminai artritai, hemofilija. Reta kelio sąnario endoprotezavimo priežastis gali būti kelio sąnario onkologiniai susirgimai (osteosarkoma). Remiantis švedų kelio sąnario endoprotezavimo registro (2010 m.) pastarojo dešimtmečio duomenimis osteoatrozė, reumatoidinis artritas, potrauminė kelio sąnario artrozė sudarė 98% visų endoprotezavimo priežasčių, iš jų absoliučią didžiąją dalį osteoartrozė. Sprendimą dėl kelio sąnario endoprotezavimo priima ortopedas traumatologas kartu su pacientu. Pagrindinė indikacija kelio sąnario endoprotezavimui yra konservatyvaus gydymo nekoreguojamas skausmas, lydimas funkcijos sutrikimo ir didesnės ar mažesnės kelio sąnario deformacijos. Dėmesys turėtų būti kreipiamas ir į gyvenimo kokybės sumažėjimą. Rentgenologiniai pokyčiai turi būti lydimi ryškių klinikinių simptomų. Yra nurodoma, kad pacientai neturintys ryškaus sąnarinio tarpo susiaurėjimo išreiškia mažesnį pasitenkinimą po kelio sąnario endoprotezavimo operacijos. Kontraindikacijos kelio sąnario endoprotezavimui yra skirstomos į absoliučias ir reliatyvias. Absoliučios kontraindikacijos yra: kelio sąnario infekcija ar aktyvi ne kelio sąnario srities infekcija, sutrikusi tiesiamoji kelio sąnario funkcija, sunkus neurovaskulinis sutrikimas (pvz.: aktyvi lėtinė opa), raumenų silpnumas sąlygojantis genu recurvatum deformaciją, gerai funkcionuojanti kelio sąnario artrodezė, sunki psichinė liga. Reliatyvios: būklės ribojančios saugią anesteziją, operaciją ir reabilitaciją, odos būklė operaciniame lauke (pvz.: psoriazė), buvęs osteomielitas, ryškus viršsvoris. 18

19 7. Priešoperacinis paciento paruošimas Yra įvairių metodikų leidžiančių padidinti pacientų pasitenkinimą suteiktu gydymu. Viena iš jų pacientams, kuriems planuojama kelio sąnario endoprotezavimo operacija, yra priešoperacinis apmokymas. Priešoperacinis paciento apmokymas susideda iš kelių dalių: ligos sukėlusios kelio sąnario ligą išaiškinimas, lūkesčių apibrėžimas, priešoperaciniai fiziniai pratimai ir raumenų stiprinimas, guldymo ir išrašymo planavimas, anestezijos, operacinio ir pooperacinio gydymo eigos, pooperacinės reabilitacijos paaiškinimas. Be to prieš operaciją tikslinga atlikti laboratorinius tyrimus ir nustatyti, koreguoti gretutines ligas. Pacientų apmokymui gali būti naudojamos įvairios priemonės: specialūs leidiniai, audio/video medžiaga, interneto svetainės, gydytojo konsultacijos. Tačiau mokslinėje literatūroje nurodoma, kad pastarosios yra nepakankamai efektyvios, lyginant su specializuotomis priešoperacinio pacientų apmokymo programomis. Galimi įvairūs šių apmokymų variantai: mokykla, kursai, telefoninis pokalbis, individualus pokalbis. Jų metu specialiai apmokytas personalas (nebūtinai gydytojas) pateikia trumpą, bet išsamią informaciją, skiriant pakankamai laiko atsakyti į pacientui rūpimus klausimus. Paciento tiesioginis dalyvavimas apmokymuose, leidžia geriau suprasti su kelio sąnario endoprotezavimu susijusius ypatumus. Yra nurodoma, kad pacientai, dalyvavę šiuose specializuotuose apmokymuose, reikšmingai sumažino priešoperacinį nerimą, pooperacines komplikacijas, gulėjimo ligoninėje trukmę, lyginant su neapmokytais pacientais. Patys pacientai tokias apmokymo programas vertina labai gerai, nes jos lemia ne tik jų fiziologinius (raumenų būklės pagerinimas, gretutinių ligų kontrolė, mažiau komplikacijų) ir psichologinius (žinios, realistinių lūkesčių įgyvendinimas, nerimo sumažėjimas) veiksnius, bet ir leidžia geriau pasiruošti spręsti socialinius klausimus (atvykimas ir išvykimas iš ligoninės, artimųjų pagalba ir kt.). Priešoperacinis pacientų apmokymas medicinoje nėra naujovė, tačiau tik pastaruoju metu plačiau pradėtas taikyti ortopedijoje. Trūksta daugiau mokslinių tyrimų, atskleidžiančių galimą apmokymų naudą, ir taipogi įrodančių, kad sutrumpėjusi gulėjimo trukmė neigiamai neįtakoja pooperacinės būklės. Trūksta randomizuotų studijų tarp apmokytų ir ne pacientų, leidžiančių vertinti ekonominį efektą. 19

20 8. Kelio sąnario endoprotezai jų pasirinkimas Kelio sąnario endoprotezavimas operacija, kurios metu pažeista sąnario dalis pakeičiama endoprotezu. Egzistuoja keli kelio sąnario EP tipai: vienpusis, girnelės šlaunikaulio sąnario, totalinis, vyrinis endoprotezai. Vienpusis kelio sąnario endoprotezas naudojamas, kai pažeista viena kelio sąnario pusė, bei sveiki šoniniai ir kryžminai kelio raiščiai. Šio tipo endoprotezai tinka pradinėse artrozės stadijose. Indikacijos naudoti šį produktą yra aiškiai apibrėžtos ir jų reikia tiksliai laikytis siekiant literatūroje aprašyto implanto išlikimo rezultato. Skirtinguose centruose atliktų studijų rezultatai nustatė 94% vienpusių kelio sąnario endoprotezų išlikimą per 15 metų. Pacientai po šios operacijos atsigauna 3 kartus greičiau nei po totalinio endoprotezavimo ir pilnai kelio sąnario funkcija atsistato jau po 1 metų. Vienpusis protezavimas kontraindikuotinas esant visoms uždegiminio artrito formoms. Kartais ankstyvus reumatoidinio artrito požymius galime sumaišyti su medialinio segmento artroze. Tačiau tokių rezultatų, kurie buvo pasiekti operuojant pacientu sergančius anteromedialine artroze, galimai nepavyks gauti operuojant kitą patologiją. Vienpusis kelio sąnario endoprotezas pavaizduotas 9 pav. 9 pav. Vienpusis kelio sąnario endoprotezas 20

21 Girnelės šlaunikaulio sąnario EP naudojamas pacientui sergant izoliuota girnelės šlaunikaulio sąnario artroze (10 pav.). Ši operacija yra kontraindikuotina pacientui sergant įvairioms uždegiminio artrito formoms, bei esant įdingai girnelės padėčiai šlaunikaulio vagos atžvilgiu. 10 pav. Girnelės šlaunikaulio sąnario endoprotezas Daugelis šiuolaikinių kelio sąnario totalinių EP padeda pasiekti gerų klinikinių rezultatų, bei yra ilgaamžiai. Jų dizainas pritaikytas gražinti normalią kelio anatomiją: yra kelių dydžių, dažniausiai nuo 1 iki 6, šlaunikaulio komponentas pritaikytas kairei ir dešinei pusei, blauzdikaulio komponentas dažniausiai yra universalus. Polietileno intarpas būna kelių storių, bei gali būti fiksuotas prie blauzdikaulio komponento arba ne, pagal tai skiriami kelio sąnario EP su stabilia ar judria platforma. Priklausomai nuo to ar reikia operacijos metu išsaugoti užpakalinį kryžminį raištį ar ne skiriama: kryžminį raištį išsaugantys, arba pakeičiantys EP. Užpakalinį kryžminį raištį pakečiančio EP turi stabilizuojamąjį mechanizmą, kuris kompensuoja raiščio funkciją bei stabilizuoja kelio sąnarį. Kol kas nėra aiškių duomenų, įrodančių vieno ar kito EP dizaino privalumus. Užpakalinį kryžminį raištį pakeičiantys EP ir užpakalinį kryžminį raištį išsaugantys EP Victor palygino 22 pacientų gydymo rezultatus, kuriems implantuota užpakalinį kryžminį raištį išsaugantys EP ir 22, kuomet implantuota užpakalinį kryžminį raištį pakeičiantys EP. Per penkis metus klinikinio skirtumo tarp grupių neišryškėjo, skirtumas buvo nustatytas tik kinematiniuose matavimuose. Nustatyta, kad užpakalinį kryžminį raištį pakeičiančio EP 21

22 šlaunikaulis, maksimalaus lenkimo metu, labiau juda blauzdikaulio atžvilgiu, tačiau nėra galutinių duomenų kaip tai įtakoja klinikinius rezultatus. Tanzer lygino rezultatus 20 pacientų, kuriems implantuota užpakalinį kryžminį raištį išsaugantys EP ir 20 pacientų, kuriems implantuota užpakalinį kryžminį raištį pakeičiantys EP. Dviejų metų stebėjimo laikotarpiu klinikinio skirtumo tarp grupių nenustatyta. Panašius duomenis pateikia Parsley ištyręs 88 pacientus, kuriems implantuoti užpakalinį kryžminį raištį išsaugantys EP, bei palyginęs su 121 pacientu, turinčiu raištį pakeičiančius EP. Esminio skirtumo nenustatyta tarp protezo tipo vertinat judesius, KSS funkcinę skales. Douglas, tirdamas judesius bei vertindamas maksimalaus lenkimo metu, rentgenologiškai, nustatė geresnį kelio sąnario sulenkimą, pacientams kuriems implantuotas užpakalinį kryžminį raištį pakeičiantis EP. Taip pat nėra duomenų, kad užpakalinį kryžminį raištį pakeičiančio EP ilgaamžiškumas būtų blogesnis. Insall nurodo 289 implantuotų užpakalinį kryžminį raištį pakeičiančių EP išlikimą metų laikotarpiu. Per 10 metų implantų išlikimas sudaro 95 proc., tai yra geras rezultatas. Catani lygino protezo įtaką blauzdikaulio komponento išklibimui. Ištyręs 20 užpakalinį kryžminį raištį pakeičiančio EP bei 20 užpakalinį kryžminį raištį išsaugančio EP protezavimo atvejų, po 2 metų skirtumo tarp grupių nenustatė. Nors klinikinio skirtumo tarp raištį pakeičiančio EP ir užpakalinį kryžminį raištį išsaugančio EP nėra nustatyta, dauguma autorių teigia, kad užpakalinio kryžminio raiščio išsaugojimas, bei jo tikslus balansavimas operacijos metu dažnai sukelia problemą, todėl gali nukentėti kelio sąnario stabilumas. Užpakalinį kryžminį raištį pakeičiančio EP panaudojimas galimai susijęs su dažnesne girnelės krepitacija, be to, operacijos metu pašalinama daugiau kaulo. EP, turintys stabilią ir judrią platforma Kinematiniuse modeliuose EP turintys judrią platformą įrodė savo pranašumą. Buvo nustatytas geresnis polietileno intarpo apkrovos pasiskirstymas, sumažintas šlaunikaulio komponento poslinkis maksimalaus lenkimo metu, mažesnis polietileno dėvėjimasis. Tačiau taikant klinikinėje praktikoje, ryškių skirtumų tarp EP turinčių judrią ir stabilią platformas nenustatyta. Woolson lygino 57 judria platforma ir 45 stabilia platforma protezuotus kelio sąnarius. Stebėjimo laikotarpiu nuo 2 iki 6 metų judesiai, klinikiniai ir funkciniai požymiai pagal KSS skalę, tarp grupių nesiskyrė. Lädermann lygino po 52 judria platforma ir stabilia platforma protezuotus kelio sąnarius, nenustatė statistiškai patikimo skirtumo tarp skausmo intensyvumo, kelio sąnario judesių 22

23 amplitudės, klinikinių bei funkcinių rezultatų pagal KSS skalę, taip pat tarp kartotinų operacijų dažnio per 7 metus. Shi naudojo rentgenoskopiją, bei lygino 30 judria platforma ir 26 stabilia platforma protezuotus kelio sąnarius, judesių amplitudę, šlaunikaulio komponento poslinkį maksimalaus lenkimo metu. Nustatyta, kad šlaunikaulio komponento poslinkis maksimalaus lenkimo metu yra mažesnis EP turinių judrią platformą, tačiau autorius teigia, kad neaišku kaip tai gali paveikti klinikinius rezultatus ar implantų ilgaamžiškumą. Vyriniai kelio sąnario EP taikomi įsisenėjusiai artrozei gydyti, kai pakenkti kelio šoniniai raiščiai, EP komponentai tarpusavyje sujungti lanksčia jungtimi, taip pat šio tipo endoprotezai taikomi kartotinio endoprotezavimo metu. Plačiausiai naudojamas totalinis kelio sąnario EP. Totalinio kelio sąnario endoprotezavimo metu visiškai pakeičiami blauzdikaulio ir šlaunikaulio sąnariniai paviršiai, tarp jų yra polietileno intarpas, taip pat galima pakeisti ir girnelės sąnarinį paviršių. Šio tipo EP būtini išlikę šoniniai kelio raiščiai. Jau 40 metų pasaulyje atliekamos operacijos šiuolaikinio dizaino totaliniu kelio sąnario endoprotezu ir pasiekiami geri rezultatai sudaro iki 90 proc., implantų išlikimas po 10 m. siekia apie 95 proc. Tačiau gerą klinikinį rezultatą lemia daugelis veiksnių. Sąlygiškai juos galima suskirstyti į kelias grupes: implantų dizainas, nuo paciento priklausantys veiksniai, chirurginė technika ir chirurginės klaidos 23

24 9. Kelio sąnario endoprotezavimo pjūvių metodika Įprastinė metodika Jau 40 metų kelio sąnario endoprotezavimui naudojamas vidinis kelio (literatūroje vadinamas medial parapatellar MPP ) sąnario atvėrimas. Pirmą kartą šis von Langebeck pjūvis aprašytas 1879 m. Septintojo dešimtmečio pabaigoje, kai pradėti naudoti šiuolaikinio dizaino kelio sąnario EP, MMP pjūvis buvo priimtas kaip standartas protezuojant kelio sąnarį. Šio pjūvio privalumai: garantuojamas geras anatominių taškų matomumas ir geras priėjimas prie kelio sąnario. Tai leidžia chirurgui išvengti techninių klaidų, parenkant komponentų dydį ir jų padėtį, bei tiksliai koreguoti kelio deformaciją. Labiausiai šio pjūvio metu žalojamas kelio sąnario tiesiamasis mechanizmas. Sudėtinga keturgalvio raumens biomechanika nėra galutinai aiški iki šiol. Anatominės keturgalvio raumens ypatybės 3 šio raumens dalys yra orientuotos į išorinę pusę ir tik viena į vidinę (11 pav.). Keturgalvio raumens sausgyslės pasvirusi į išorinę pusę ir su kojos mechanine ašimi (,,Q kampas) sudaro apie vyrams ir apie moterims. Tik vidinio plačiojo raumens skaidulos orientuotos į vidinę pusę, apatinėje dalyje skaidulos išsidėsčiusios įstrižai sudarydamos kampą 58 (28 70 ) su mechanine ašimi, viršutinė skaidulų dalis turi labiau išilginę eigą 14 (6 28 ). Manoma, kad įstrižinė raumens dalis svarbi girnelės padėčiai bei yra dinaminis laikiklis lenkimo metu išlaiko girnelės taisyklingą padėtį. 11 pav. Keturgalvio raumens skaidulų kryptis 24

25 MPP pjūvio metu praskiriama keturgalvio raumens sausgyslė, vidinis platusis raumuo atidalinamas nuo distalinės prisitvirtinimo vietos, pjūvis tęsiamas iki blauzdikaulio šiurkštumos vidiniu girnelės raiščio kraštu (12A pav.). Pažeidžiamos kraujagyslės įeinančios į girnelę iš vidinės pusės: nusileidžiančioji, vidinė viršutinė, bei apatinė vidinė kelio arterijos. Colombel, remdamasis anatominiu lavoninių preparatų tyrimu, pateikia išvadą, kad sudėtinga tiesiamojo mechanizmo kraujotaka, limfagyslių topografija, yra žalojama MPP pjūvio metu, todėl yra tikslingas naujų kelio sąnario endoprotezavimo metodikų pritaikymas. Hughes, tyrinėdamas ultragarsiniu davikliu girnelės kraujotaką kelio endoprotezavimo metu, nustatė, kad po atlikto MMP pjūvio kraujotaka girnelėje sumažėja iki 60 proc., pašalinus riebalinį kūną bei sinoviją dar 10 proc., atlikus šoninį girnelės atpalaidavimą, kraujotaka sumažėjo iki 40 proc. Siekiant sumažinti kelio sąnario tiesiamojo mechanizmo traumą operacijos metu 8-ojo dešimtmečio pabaigoje ir 9-ojo dešimtmečio pradžioje pradėti taikyti MV (literatūroje midvastus ) (12B pav.) bei SV (literatūroje subvastus ) (12C pav.) pjūvius. MV pjūvio metu praskiriamas vidinis platusis raumuo pagal skaidulų eigą, pjūvis tęsiamas vidine puse pagal girnelės vidinį kraštą iki blauzdikaulio šiurkštumos apatinės dalies. SV pjūvis neįeina į keturgalvį raumenį, o nuo girnelės viršutinio vidinio kampo tęsiamas pagal vidinio plačiojo raumens apatinį kraštą. Nors šios metodikos mažiau traumuojančios, tačiau kaulinių kreipiklių dydis nulėmė būtinybę atlikti girnelės atvertimą, bei išnarinimą. Todėl pjūvis proksimaline kryptimi tęsiamas ilgiau nei 5 7 cm nuo girneles viršutinio vidurinio poliaus. 12 pav. Kelio sąnario atvėrimas A įprastinis per keturgalvio raumens sausgyslę MPP, B kelio sąnario atvėrimas pjūviu per vidinį platųjį raumenį MV, C kelio sąnario atvėrimas pjūviu po vidiniu plačiuoju raumeniu SV 25

26 Hofmann 1991 m. rekomenduoja SV kelio sąnario atvėrimo metodiką, bei nurodo kontraindikacijas: prieš tai buvusi operacija, didesnis kaip 90 kg svoris, žemas ūgis, įsisenėjusi artrozė. Matsueda lygino 167 operacijas, taikant SV metodika su prieš tai atliktomis 169 MPP metodika. Jo duomenimis, SV metodikos pranašumai: geresnė girnelės pusiausvyra, mažiau reikėjo išorinio girnelės atpalaidavimo. Tačiau klinikinio ar funkcinio skirtumo tarp grupių nebuvo. Rosyam lygino 46 operacijų SV metodika, 43 MPP metodika atsitiktinių imčių tyrimo rezultatus. Mažesnis analgetikų poreikis, greitesnis kelio judesių atsistatymas nustatytas naudojant subvastus metodiką. Tačiau ši metodika plačiai tarp ortopedų nepaplito, bei turėjo ribotas pritaikymo galimybes. MV metodika pradėta naudoti 1995 m. kaip ribotos SV metodikos alternatyva. Engh pateikia pirmuosius rezultatus. 61 operacijos metu kelio EP buvo implantuotas MV metodika, 57 MPP. Nors statiškai patikimo skirtumo nebuvo, tačiau gauti nežymiai geresni rezultatai toje grupėje kur buvo taikoma midvastus metodika, todėl autorius ją rekomendavo atliekant kelio endoprotezavimą. Keating 100 pacientų implantavo abiejų kelių EP, bet vienas buvo implantuotas MV metodika, kitas MPP. Rezultatai neparodė jokio klinikinio skirtumo tarp metodikų. Panašius duomenis nustatė Kelly. Jis taip pat nurodo 43 proc. pacientų, operuotų MV metodika, pakitimus elektroneuromiografijoje, kuriuos sieja su raumens inervacijos sutrikdymu operacijos metu. Dalury nenustatė reikšmingo skirtumo, lygindamas elektroneuromiografinius pokyčius, bei paneigė, kad operacijos metu sutrikdoma raumens inervacija. Ozkoc, palyginęs MV ir MPP metodikas, nustatė geresnį girnelės balansą bei mažiau progresuojančius girnelės padėties pokyčius MV grupėje, tuo įrodydamas vidinio plačiojo raumens svarbą girnelės pusiausvyrai. Minimaliai invazinis kelio sąnario atvėrimas Devintajame dešimtmetyje Romanowski ir Repicci savo darbais įrodė minimaliai invazinės metodikos pranašumą atliekant vienpusį kelio sąnario endoprotezavimą. Autorių duomenimis, atliekant minimaliai invazinį kelio sąnario atvėrimą, 90 proc. funkcijos atsistato po 2 sav., 80 proc. pacientų buvo išleisti į namus pirmą parą. Šios metodikos pritaikymas protezuojant kelio sąnarį totaliniu endoprotezu tapo galimas kai gamintojai sumažino kreipiklių bei instrumentų dydį m. pradžioje minimaliai invazinė metodika pradėta taikyti, atliekant totalinį kelio sąnario endoprotezavimą. Tria 2003 m. aprašo minimaliai invazinį totalinį kelio sąnario endoprotezavimą. Pirmosios 70 operacijų buvo sėkmingai atliktos taikant MSV metodiką (literatūroje,,minisubvastus ) (13C pav.) bei šoninio pjovimo kreipiklius, taip pat apsvarstė išorinės (lateralinės) 26

27 sąnario atvėrimo metodikos pritaikymą valgus kelio deformacijai. Mažesnis skausmas, mažesnis kraujo netekimas operacijos metu, greitesnis judesių atsistatymas pagrindiniai autoriaus nurodomi metodikos privalumai. Tačiau ši metodika turėjo trūkumų. Autoriaus nuomone, didesnė kaip 10 deformacija, 10 kelio ištiesimo trūkumas, kūno masė 80 kg, prieš tai buvusios operacijos, osteoporozė riboja metodikos pritaikymą m. Laskin su bendraautoriais pateikė kitą minimalios invazijos kelio sąnario atvėrimo metodiką MMV (literatūroje minimidvastus ) (13B pav.). Pagrindinis šios metodikos pranašumas buvo tai, kad galimas jos taikymas neatsižvelgiant į kūno masę, artrozės laipsnį, kelio deformaciją, lytį ar amžių, tik prieš tai buvusi operacija autoriaus nuomone galėjo pasunkinti šios metodikos panaudojimą. Ribotas vidinio plačiojo raumens praskyrimas iki 3 cm apatinėje dalyje nepablogina klinikinio rezultato, o priekinių kaulinių pjūvių šablonų taikymas garantuoja tikslią komponentų padėtį operacijos metu. Tai parodė pirmosios 32, operacijos atliktos šia metodika. Autorius lygino su ankščiau atliktomis 26 operacijomis MPP metodika. Mažesnis analgetikų poreikis po operacijos, greitesnis judesių atsistatymas, geresni klinikiniai rezultatai pirmaisiais 3 mėn. Tenholder 2005 m. pasiūlė trečią minimaliai invazinę metodiką ribotą kelio sąnario atvėrimą Q-S (literatūroje quadriceps-sparing ) (13A pav.). Autorius pasiūlė sutrumpinti įprastinę MMP metodiką, apribojant pjūvį iki 3 cm į keturgalvio raumens sausgyslę. Pirmąsias 69 operacijos Q-S metodika, palygino su 49 atliktomis MMP. Ankstyvieji klinikiniai rezultatai, bei judesių atsistatymas buvo geresni Q-S grupėje, bei stebėtas mažesnis kraujo netekimas. 17 pav. Minimaliai invazinės kelio sąnario atvėrimo metodikos A keturgalvį raumenį tausojanti Q-S, B minimaliai invazinis kelio sąnario atvėrimas pjūviu per vidinį platųjį raumenį MMV, C minimaliai invazinis kelio sąnario atvėrimas pjūviu po vidiniu plačiuoju raumeniu MSV 27

28 Aprašytos minimaliai invazinės metodikos yra prieš tai naudotų metodikų atitikmuo, o literatūroje išsiskyrė nuomonės kuri yra minimaliai invazinė (MIS), kuri mažiau invazinė (,,les invasive ) ar tiesiamąjį mechanizmą tausojanti metodika m. Bonuti pabandė suformuluoti minimaliai invazinės metodikos koncepciją. Jis išskyrė 10 pagrindinių savybių, kurios skiria minimaliai invazinę metodiką nuo įprastinės: 1. Mažas odos pjūvis 6-11cm, tačiau tai tik sąlyginis orientyras, esant būtinybei, odos pjūvis gali būti ir ilgesnis, taip garantuojamas pakankamą operacinio lauko matomumas. 2. Kojos padėties ištiesimas sulenkimas panaudojimas. Priekinės kelio sąnario struktūros geriau matomos ištiesus koją, sulenkus lengviau galima pasiekti užpakalines kelio sąnario struktūras. 3. Audinių laikiklių panaudojimas, bei audinių paslankumo panaudojimas operacijos metu. Kai įtempiami vienos pusės laikikliai, kitos pusės laikikliai atpalaiduojami. 4. Keturgalvį raumenį tausojantis kelio atvėrimas. Pjūvis apribojamas iki 1,5 3 cm nuo viršutinio girnelės krašto. Šį reikalavimą atitinka visos prieš tai aprašytos sąnario atvėrimo metodikos: MSV, MMV, Q-S. 5. Sąnario kapsulės atpalaidavimas ir sinovijos klosčių pašalinimas. 6. Girnelės nustūmimas į šoną jos neapverčiant. 7. Neišnarinamas blauzdikaulis. 8. Specialių instrumentų panaudojimas ir sumažinti kaulinių pjūvių šablonai. MSV, Q- S metodikai naudojami šoniniai pjūvio šablonai, MMV priekiniai. 9. Kaip orientyrai panaudojami prieš tai atlikti kauliniai pjūviai. 10. Autorius rekomenduoja operuoti esant,,pakabintai kojai. Šie požymiai leido atskirti įprastinę metodiką nuo minimaliai invazinės, kuri iš esmės skiriasi savo filosofija. Įprastinės metodikos esmė geras operacinio lauko matomumas bei neribotas priėjimas prie kaulinių struktūrų. Minimaliai invazinės metodikos pagrindinė nuostata kuo mažesnis audinių traumavimas bei anatominių struktūrų išsaugojimas. Vienintelis dalykas, siejantis šias metodikas, naudojamas įprastinis implantas. Minimaliai invazinės metodikos taikymas sukėlė prieštaringų nuomonių. Metodikos oponentai teigė, kad sumažintas operacinio lauko matomumas gali pabloginti EP komponentų padėtį, operacijos metu pertempiami audiniai, ir tai tik labiau žaloja anatomines struktūras. Ankstyvas pooperacinis kelio funkcijos atsistatymas yra abejotinas, nes nėra įrodytas tyrimais. 28

29 Remdamiesi publikacijomis apie galimas klaidas atliekant klubo sąnario EP minimaliai invazinės metodika, oponentai teigia, kad ši metodika žaloja paciento sveikatą. Šių teiginių argumentu tapo Daluri 2005 m. paskelbtas darbas: 30 endoprotezavimo operacijų atlikta mažu cm pjūviu, bei 30 operacijų cm pjūviu. Autorius nenustatė geresnio klinikinio poveikio, o 4 pacientams mažo pjūvio grupėje stebėjo blauzdikaulio komponento varus padėtį daugiau nei 4. Nepaisant oponentų abejonių ši metodika vis labiau tampa populiari tarp ortopedų, didėja susidomėjimas ir tarp pacientų. 598 iš 718 Amerikos klubo bei kelio chirurgų draugijos narių reklamuoja savo veiklą internetiniuose puslapiuose, 8,4 proc. netiesiogiai ir 12,7 proc. tiesiogiai propaguoja minimaliai invazine metodiką, tačiau nedaugelis nurodo galimus metodikos trūkumus bei savo mintis pagrindžia literatūros šaltinais. Apžvalgininkų nuomone, reikia papildomų atsitiktinių imčių minimaliai invazinės metodikos tyrimų. 29

30 10. Kelio sąnario endoprotezavimo operacijos etapai. Kelio sąnario endoprotezavimo operacijos tikslas pašalinus pakitusius sąnarinius paviršius atstatyti normalią kojos ašį, pasiekti normalų minkštųjų audinių balansą ir judesių amplitudę. Tai galima pasiekti naudojant atitinkamą chirurginę techniką, kelio sąnario endoprotezavimo instrumentus bei implantus. Atlikus kelio sąnario atvėrimą, pašalinamos kaulinės išaugos, jeigu yra - priekinis kryžminis raištis, meniskai, atliekama dalinė ar radikali sinovektomija. Tolimesni endoprotezavimo operacijos etapai gali šiek tiek varijuoti priklausomai nuo endoprotezavimo instrumentų ir implanto tipo. Endoprotezavimo operacijos kauliniai pjūviai gali būti pradėti tiek nuo blauzdikaulio, tiek nuo šlaunikaulio. Etapai: Įvertinamas raiščių balansas. Blauzdikaulio kaulinio pjūvio atlikimas, statmenai blauzdikaulio anatominei ašiai priekinėje plokštumoje. Įprastai atliekamas 10 mm aukščio pjūvis. Atveriamas šlaunikaulio kanalas, įstatomas nukreipėjas. Atliekamas šlaunikaulinis kaulinis pjūvis vidutiniškai 7 valgus padėtyje pagal anatominę šlaunikaulio ašį. Nustatoma šlaunikaulio tarpantkrumplinė ašis ir atitinkama rotacija. Atliekami priekinis, užpakalinis ir įstrižiniai pjūviai, vengiant šlaunikaulio priekinio žievinio sluoksnio pažeidimo ir per didelio užpakalinio krumplių nupjovimo. Panaudojus bandomuosius implantuos, pakartotinai įvertinamas raiščių balansas tiesioje ir pusiau sulenktoje kojoje, judesių amplitudė, kojos ašis, girnelės padėtis, užpakalinės kapsulės įtempimas. Esant reikalui atliekamas raiščių balansas. Daugeliui pacientų, kuriems reikalinga kelio sąnario endoprotezavimo operacija, stebimas įvairaus laipsnio nestabilumas, deformacija. Tai sąlygoja nesimetriškas kremzlės, kaulo susidėvėjimas ir minkštųjų audinių disbalansas. Šiuos pokyčius dažnai lydi judesių amplitudės sumažėjimas, kontraktūra. Korekciniai principai skiriasi, priklausomai nuo to, kokia deformacija yra išsivysčiusi (varus ar valgus). 30

31 Varus deformacijos korekcija Vidinio šoninio raiščio korekcija yra būtina norint pasiekti gerą minkštųjų audinių balansą. Vidutinės ar ryškios varus deformacijos metu yra rekomenduojama užpakalinio kryžminio raiščio rezekcija. Nes be priekinio, užpakalinis kryžminis raištis linkės susitraukti, tokiu būdu įtakodamas nepatenkinamą šlaunikaulio slydimą. Esant kelio sąnario varus deformacijai > 15, rekomenduojama naudoti užpakalinį kryžminį raištį pakeičiančius endoprotezus. Raiščių balansas pasiekiamas palaipsniui atpalaiduojant vidines struktūras, kol ilgis susilygins su išorine puse. Pirmiausiai pašalinamos kaulinės išaugos tiek nuo blauzdikaulio tiek nuo šlaunikaulio. Esant poreikiui nuo blauzdikaulio proksimalinės dalies palaipsniui išdalinamas antkaulis, vidinis raištis, pes anserinum sausgyslės prisitvirtinimas. Esant vidutinio laipsnio deformacijai distalinė vidinio šoninio raišio dalis gali būti palikta neatidalinta. Jei balansas nėra pakankamas, tikslinga palaipsniui atidalinti ir nugarinę pusę kaulinių išaugų pašalinimas nuo nugarinės šlaunikaulio krumplių dalies, užpakalinės kapsulės atidalinimas nuo blauzdikaulio ir šlaunikaulio. Palaipsninis vidinės pusės struktūrų atidalinimas turi remtis kartotinu kelio sąnario balanso įvertinimu. Jei, sulenkus kelio sąnarį, stebimas vidinio išorinio raiščio įsitempimas, atidalinama priekinė jo dalis. Jei šio raiščio įtempimas stebimas ištiestoje kojoje, nuo šlaunikaulio nugarinio paviršiaus atidalinama užpakalinė vidinės kapsulės dalis ir užpakalinis kryžminis raištis. Retais atvejais vidinis atidalinimas nėra pakankamas ir yra lydimas išorinės pusės laisvumo. Tuomet tikslinga spręsti dėl išorinio raiščio rekonstrukcijos. Valgus deformacijos korekcija Valgus deformacija yra nustatoma, kai šlaunikaulio ir blauzdikaulio ašių kampas viršija natūralų valgus kampą, paprastai >7-10. Pagal Krackow valgus deformacija klasifikuojama į tris tipus: I tipas išorinio šlaunikaulio krumplio kaulo netekimas, išorinės pusės minkštųjų audinių sutrumpėjimas, vidinės pusės minkštieji audiniai nepažeisti. II tipas prailgėję vidinės pusės minkštieji audiniai. III tipas ryški valgus deformacija kartu su pakitusia blauzdikauline sąnario linija. 31

32 Valgus deformacijos metu išorinės pusės minkštieji audiniai (išorinis šoninis raištis, klubinė blauzdos juosta, išorinė kapsulė) sutrumpėja, o vidinė pusė yra ištempiama. Išorinis šlaunikaulio krumplys dažnai būna displastinis. Dėl klubinės blauzdos juostos sutrumpėjimo, gali būti stebima ir fiksuota išorinė rotacija. Esant valgus kelio sąnario deformacijai, galima atpalaiduoti šias išorines minkštųjų audinių struktūras: išorinė kapsulė, išorinis šoninis raištis, lankinis raištis, pakinklio sausgyslė, išorinis šlaunikaulio antkaulis, distalinė klubinės blauzdikaulio juostos dalis ir šlaunikaulio šoninė tarpraumeninė pertvara. Klubinė blauzdikaulio juosta atidalinama nuo Gerdžio gumburėlio, kitos struktūros nuo šlaunikaulio išorinio krumplio ar sąnarinės linijos lygyje. Kai kurių autorių duomenimis kelio sąnario endoprotezavimo operaciją su valgus deformacija geriau atlikti darant išorinį kelio sąnario atvėrimą, nes yra geresnės galimybės atlikti išorinį minkštųjų audinių atpalaidavimą. Yra metodikų, kaip atlikti šį atpalaidavimą ir naudojant įprastinį vidinį kelio sąnario atvėrimą. Dėl šlaunikaulio išorinio krumplio kaulo deficito distalinis šlaunikaulio pjūvis išorinėje pusėje dažnai yra minimalus. Atlikus blauzdikaulio ir šlaunikaulio kaulinius pjūvius, įvertinamas tarpas ir jo asimetrija. Dažniausiai reikalinga atlikti užpakalinio kryžminio raiščio rezekciją. Klubinė blauzdikaulio juosta atidalinama nuo Gerdžio gumburėlio ir, nuolat vertinant išorinių minkštųjų audinių prailgėjimą, atliekami išorinių audinių daugybiniai badomieji įpjovimai, kol bus pasiektas tolygus balansas. Esant išorinių struktūrų įsitempimui tik ištiestoje, bet ne sulenktoje kojoje bei siekiant išvengti išorinio ir užpakalinio kojos nestabilumo, stengiamasi nepažeisti išorinio šoninio raiščio ir pakinklio sausgyslės. Tokiais atvejais atpalaiduojama klubinė blauzdikaulio juosta ir išorinė užpakalinės kapsulės dalis. Esant išorinių struktūrų įsitempimui tiek ištiestoje, tiek sulenktoje kojoje, tikslinga užpakalinio kryžminio raiščio rezekcija, pakinklio ir išorinio šoninio raiščio atidalinimas. Didelio laipsnio valgus deformacijų metu gali būti reikalinga platus minkštųjų audinių atidalinimas nuo šlaunikaulio išorinio krumplio, skersiniai klubinės blauzdikaulio juostos įpjovimai, su ar be šlaunikaulio šoninės tarpraumeninės pertvaros išdalinimu. Lenkimo kontraktūros korekcija Lenkimo kontraktūra yra sąlygojama užpakalinės kapsulės, užpakalinio kryžminio raiščio ir kitų užpakalinių raumeninių, sausgyslinių struktūrų. Osteoartrozės atvejais paprastai lenkimo kontraktūra yra susijusi su užpakalinės dalies kaulinėmis išaugomis, uždegiminio artrito atvejais 32

33 nugarinės pusės šlaunikaulio krumplių kaulo netekimu. Lenkimo kontraktūra yra dažna kelio sąnario valgus, varus deformacijos palydovė. Esant priešoperacinei lenkimo kontraktūrai, pastaroji turi būti maksimaliai koreguojama per kelio sąnario endoprotezavimo operaciją. Nedidelio laipsnio kontraktūros, paprastai išsprendžiamos atliekant nugarinėje pusėje esančių kaulinių išaugų pašalinimą ir užpakalinės kapsulės atpalaidavimą. Dažniausiai reikalingas užpakalinio kryžminio raiščio pašalinimas. Sunkesniais atvejais, susitraukusi užpakalinė kapsulė pirmiausiai atidalinama nuo nugarinės šlaunikaulio pusės tarpkrumplinės vagos, vėliau atidalinant užpakalinės kapsulės vidinę ir išorinę puses. Esant poreikiui atliekami išilginiai ir skersiniai užpakalinės kapsulės įpjovimai. Jeigu po šių veiksmų kelio ištiesimas išlieka nepakankamas, reikalinga spręsti dėl papildomų kailinių pjūvių. 33

34 11. Kelio sąnario endoprotezavimo komplikacijos Komplikacijas galima suskirstyti į bendrines, vietines bei mechanines. Bendrinės komplikacijos labiau susijusios su bendra paciento būkle prieš operaciją. Galimas širdies ir kraujagyslių ligų paūmėjimas, smegenų kraujotakos sutrikimai, plaučių ligos, šlapimo susilaikymas bei šlapimo takų uždegimai. Giliųjų venų trombozė (GVT) pakankami dažna komplikacija, netaikant profilaktikos priemonių ji gali siekti iki proc., bei sukelti plaučių arterijos emboliją iki 1,1 proc. atvejų po kelio protezavimo. Kompleksinė tromboembolijų profilaktika: mažos molekulinės masės heparinai, ankstyvieji pėdų judesiai, spaudžiamieji kojų tvarsčiai, pulsuojančios kompresinės kojų, pėdų sistemos, atitinkama infuzoterapija sumažina GVT iki 1 4 proc., plaučių embolijos atvejų iki 0.3 proc. Kelio sąnario endoprotezavimo metu gali išsivystyti ir riebalinė embolija, tačiau dažniausiai ji būna kliniškai neišreikšta. Šis sindromas gali pasireikšti kardiopulmoniniu nepakankamumu ir dešiniosios širdies pusės perkrovos požymiais. Vėlyvieji riebalinės embolijos požymiai gali atsirasti po val. dėl riebalų sukelto cheminio poveikio. Pneumatinio varžčio naudojimas neapsaugo nuo riebalinės embolijos, dėl operacijos metu naudojamų intramedulinių nukreipėjų. Todėl nukreipėjai į kaulinius kanalus turi būti įvedami švelniai. Vietinėms komplikacijoms priskiriama infekcija, pailgėjęs žaizdos gijimas, kraujosruva minkštuosiuose audiniuose, odos nekrozė. Operuoto sąnario infekcija yra didelė problema po kelio protezavimo, kuriai reikia ilgalaikio gydymo, ji gali būti dažna ankstyvos kartotės operacijos priežastis. Pirminio kelio sąnario protezavimo metu ankstyvos infekcijos dažnis siekia 0,3 1,2 proc., o vėlyvos infekcijos dažnis apie 0,5 proc. Veiksniai įtakojantys infekcijos dažnį: paciento imunosupresinės būklės, diabetas, nutukimas, persirgtos infekcinės sąnario ligos, prieš tai buvusios operacijos. Dažniausiai taikomos profilaktikos priemonės: antibiotikoterapija, sterilumo garantavimas operacijos metu, pooperacinė žaizdos priežiūra, savalaikis drenų pašalinimas. Žaizdos sekrecija, kraujavimas pirmomis paromis po operacijos yra normalus reiškinys. Literatūroje nėra vieningos nuomonės kaip vertinti užsitęsusį žaizdos gijimą ar sekreciją. Ilgalaikė sekrecija dažniausiai būna infekcijos pradžia. Patel duomenimis, žaizdos sekreciją ilgina mažos molekulinės masės heparinų vartojimas, didelis nutukimas, o ilgalaikis sąnario drenavimas kiekvieną dieną padidina infekcijos pavojų 29 proc. 34

35 Neurovaskulinių struktūrų pažeidimas yra retos, tačiau problematiškos komplikacijos po kelio sąnario endoprotezavimo. Neesant aiškaus a. poplitea pažeidimo klinikos tikslinga arteriografija. Pacientams, kuriems yra išreikšta proksimaliau kelio esančių arterijų kalcifikacija ar bloga periferinių arterijų pulsacija, pneumatinis varžtis neturėtų būti naudojamas. Literatūroje nurodomas n. peroneus pažeidimo dažnis 0,3-0,6%. Dažniau jo pakenkimas stebimas po ryškios lenkimo ar valgus deformacijos korekcijos. Nustačius n. peroneus sutrikimą, tikslinga sulenkti kelio sąnarį, siekiant atpalaiduoti galimai dirginamą nervą. Nėra vieningos nuomonės ar chirurginis nervo atpalaidavimas yra efektyvus. Esant ryškiai klinikai reikalinga užtikrinti normalų pėdos nugarinį atlenkimą (įtvaras), taikyti kineziterapiją, pasyvius čiurnos sąnario judesius. Sveikimas gali užtrukti iki 6 mėn., dažnai liekantis su daliniu jutimo deficitu. Nepakankamą judesių amplitudę po kelio sąnario endoprotezavimo gali lemti daugelis faktorių: paciento kūno sudėjimas, priešoperacinė funkcija, paciento motyvacija, reabilitacija, implanto dizainas ir operacinė technika. Nelankstus sąnarys gali lemti pooperacinį skausmą ar neįgalumą. Pakartotina operacija ne visada išsprendžia šią problemą. Pakartotinės operacijos rezultatas gali būti sėkmingas, jei nelankstumo priežastis yra netaisyklinga endoprotezo komponentų padėtis. Kitais atvejais, praėjus iki 3 mėn. po operacijos ir neviršijant sulenkimo kampui 75, rekomenduojama uždara manipuliacija intraveninėje ar spinalinėje nejautroje. Endoprotezo komponentų išklibimas dažniau pasireiškia blauzdikaulyje nei šlaunikaulyje. Aiškių blauzdikaulinio komponento išklibimo priežasčių nėra nustatyta. Nurodomi galimi faktoriai: netaisyklinga komponento padėtis (varus), mikrojudesiai, kaulo remodeliacija, osteolizė. Šlaunikaulinio komponento išklibimas yra retas, dažnai susijęs su nepakankama nugarinės šlaunikaulio pusės atrama. Osteolizė po kelio sąnario endoprotezavimo operacijos nėra tokia dažna ir taip plačiai išnagrinėta kaip po klubo sąnario endoprotezavimo. Nurodoma, kad galima osteolizės priežastis yra atsakomoji uždegiminė kaulo reakcija į implanto dėvėjimosi produktus. Planuojant pirminę operaciją pacientus reikia įspėti apie faktorius įtakojančius didesnį polietileno dalelių dėvėjimąsi: aktyvumo laipsnis, kūno masė, implanto tipas. Esant geram endoprotezo prisitvirtinimui prie kaulo ir rentgenologiniams osteolizės požymiams, dažnai ši problema nebus kliniškai išreikšta. Tokiems pacientams reikalinga kasmetinė kontrolė. Tačiau išsivysčius implanto išklibimui, pacientus vargina įvairaus intensyvumo skausmas, sinovitas ir kt. simptomai, tuomet tikslinga atlikti kelio sąnario revizinę endoprotezavimo operaciją. 35

36 Operacijos metu įvykę lūžiai gali būti tiek blauzdikaulyje, tiek šlaunikaulyje. Priklausomai nuo lūžio tipo, blauzdikaulyje dažniausiai papildomos intervencijos nereikia. Tikslinga riboti mynimą, užtikrinti judesių amplitudę. Šlaunikaulių lūžių atvejais gali prireikti kortikalinės osteosintezės sraigtais ar šlaunikaulinio komponento su intrameduliniu stiebu. Krūvio ar nuovargio lūžiai dažniausiai pasitaiko pacientams su bloga ikioperacine kaulo kokybe ar po atliktos plačios raiščių balanso korekcijos (sutrinka kaulo aprūpinimas krauju). Pooperacinius lūžius lemiantys faktoriai: trauma, osteoporozė, reumatoidinis artritas, priekinio šlaunikaulio žievinio sluoksnio pažeidimas, farmakologiniai faktoriai. Gydymo taktika pooperacinių lūžių atvejais priklauso nuo to ar implantas yra stabilus ar išklibęs, lūžio tipo, kelio sąnario tiesiamosios mechanizmo būklės. Ši komplikacija yra sudėtinga, nes gydymas remiasi ne tik lūžusio kaulo osteosinteze, bet ir mechaninės kojos ašies atkūrimu, prieš lūžį buvusio funkcinio aktyvumo atkūrimu. Dislokuotų lūžių ir nestabilių endoprotezo komponentų atvejais reikalinga atlikti reviziją. Yra galimi du būdai: vienu metu atlikti ir lūžio osteosintzę ir endoprotezo reviziją arba pirmiausiai gydomas lūžis (4-6 mėn.), vėliau atliekamas revizinis endoprotezavimas. Yra dalis pacientų, kuriems po kelio sąnario endoprotezavimo išlieka įvairaus intensyvumo skausmas be aiškios priežasties. Idiopatinis skausmas gali būti susijęs su mažesne judesių amplitude, tačiau esant gerai endoprotezo komponentų padėčiai. Šių pacientų revizijų rezultatai dažnai nėra sėkmingi, todėl jiems yra būtina išsami, ne vien rutininiais tyrimais paremta diagnostika. Visų pirma būtinas ištyrimas dėl galimos infekcijos (aspiracija, biopsija, scintigrafija). Būtina diferencijuoti su stuburo patologija, lėtiniu skausmu. Neesant aiškiems radiologiniams išklibimo požymiams, galima atlikti rentgenoskopiją judesių metu. Kelio sąnario nestabilumas, judesių apribojimas, skausmai šias komplikacijas dažniausiai lemia operacijos metu sąlygoti netikslumai. Kaulų lūžius, raiščių bei tiesiamojo mechanizmo pažeidimus pooperaciniu laikotarpiu sukelia traumos, tačiau jų dažniui gali turėti įtakos operacijos metu padarytos klaidos. 36

37 Chirurginės technikos įtakojamos kelio sąnario komplikacijos Chirurginė technika vienas iš svarbiausių veiksnių lemiančių gerus klinikinius rezultatus. Sudėtinga kelio sąnario anatomija ir biomechanika lemia tai, kad būtinas tikslus jos atkūrimas protezuojant kelio sąnarį. Būtini tikslūs kaulinai pjūviai, reikia tiksliai koreguoti kojos mechaninę ašį, būtina suteikti komponentams reikiamą padėtį, optimaliai parinkti komponentų dydį. Be to, protezuojant kelio sąnarį labai svarbus yra raiščių balansas, taisyklinga girnelės padėtis, optimaliai pašalinta sinovija ir randinis audinys. Netraumuojanti technika operacijos metu, būtina norit išvengti komplikacijų, tokių kaip kaulų lūžiai, tiesiamojo mechanizmo pažeidimas, pagrindinių kraujagyslių ir nervų pažeidimas. Netaisyklinga mechaninė kojos ašis Priekinėje projekcijoje normali šlaunikaulio ir blauzdikaulio komponentų padėtis sudaro 90 kampą su mechanine kojos ašimi. šoninėje projekcijoje šlaunikaulio komponentas su kojos ašimi sudaro taip pat 90, o blauzdikaulio komponentas yra pasviręs užpakaliniame nuožulnume, bei sudaro su kojos ašimi 85 kampą. Kuster, tyrinėdamas protezuoto kelio sąnario apkrovą, nustatė, kad vaikštant kelio EP apkrova yra iki 3,9 kūno masės, leidžiantis nuokalne, sąnario apkrova padidėja iki 8 kūno masės. Lima išmatavo endoprotezo apkrovą, panaudodamas specialų endoprotezą su specialiais davikliais, bei siųstuvu, kuris buvo implantuotas 80 metų 66 kg kūno masės pacientei. Buvo užregistruota nuo 2,2 kūno masės apkrova vaikštant, iki 3,3 kūno masės lipant laiptais. Pasikeitus normaliai mechaninei kojos ašiai (14A pav.) apkrovos pasiskirsto netolygiai, tai padidina polietileno dėvėjimosi greitį, sutrumpina endoprotezo ilgaamžiškumą, gali būti nuovargio lūžių priežastis. Jeffery pateikia 115 kelio sąnarių 12 metų stebėjimo rezultatus. Jo duomenimis, didesnis kaip 3 bet kurio komponento nuokrypis nuo mechaninės ašies padidina kartotinų operacijų dažnį iki 24 proc.. Nėra tikslių duomenų, kaip rezultatus veikia netaisyklinga komponentų padėtis šoninėje projekcijoje. Tačiau manoma, kad šlaunikaulio komponento per didelis palenkimas gali sukelti ankštumą tarp šlaunikaulio komponento ir polietileno intarpo. Blauzdikaulio komponento šoninė 37

38 padėtis taip pat nėra aiški, užpakalinio nuožulnumo norma, įvairių autorių duomenimis svyruoja nuo 0 iki 10. Tačiau netaisyklingas priekinis blauzdikaulio komponento nuožulnumas, yra susijęs su mažesne judesių amplitude, sukelia lenkimo metu ankštumą tarp šlaunikaulio, bei gali būti skausmų ir blauzdikaulio išnirimų priežastis (14 B pav.). A. B. 14 pav. Komponentų padėties klaidos A blauzdikaulio komponento 5 varus padėtis, B blauzdikaulio komponento priekinis pasvirimas, žema girnelės padėtis, šlaunikaulis pasislinkęs į priekį 38

39 Netaisyklingas komponentų pasukimas Normos atveju šlaunikaulio komponentas yra pasuktas 3 į išorę nuo antkrumplinės linijos, blauzdikaulio komponento vidurys turi būti nukreiptas į blauzdikaulio šiurkštumos vidurinį vidinį trečdalį. Vidinis komponentų pasukimas lemia netaisyklingą girnelės padėtį, sulenkto kelio nestabilumą, bei yra dažna blogo klinikinio rezultato, kelio sąnario skausmo ir ankstyvos kartotinės operacijos priežastis. Berger duomenimis vidinis šlaunikaulio komponento pasukimas nuo 0 3 lemia girnelės šoninę padėtį, 3 7 girnelės panirimą, 7 17 girnelės išnirimą (15 pav.). 15 pav. Girnelės padėtis, bei šlaunikaulio komponento pasukimas(mec-vidinis antkrumplis LEC-išorinis antkrumplis) A normalus šlaunikaulio komponento 3 išorinis pasukimas, normali girnelės padėtis (rentgenologinis vaizdas), B šlaunikaulio komponento vidinis pasukimas, girnelės panirimas, raiščių nestabilumas. Neatkurtas sąnarinio tarpo aukštis Tikslus sąnarinio tarpo aukščio atkūrimas yra būtinas normaliai girnelės padėčiai. Didelės kelio deformacijos, taip pat kartotinės operacijos (revizijos) sunkina tikslų sąnarinio tarpo atkūrimą. Jei sąnarinis tarpas yra dislokuojamas proksimaline kryptimi, girnelės padėtis šlaunikaulio atžvilgiu 39

40 žemėja. Partington duomenimis didesnis kaip 8 mm sąnarinio tarpo dislokavimas sukelia ankštumą tarp girnelės ir polietileno (16 pav.), tai blogina kelio sąnario sulenkimą, bei sukelia sąnario skausmus. A. B. 16 pav. Šoninė kelio rentgenograma A normali girnelės padėtis, B žema girnelės padėtis, sulenkus kelio sąnarį girnelė remiasi į polietileno intarpą (pažymėta rodyklėmis) Netikslus komponentų dydis Per didelis EP dydis lemia komponento išsikišimą už kaulo ribos, tai gali sukelti minkštųjų audinių dirginimą, ankštumą judesio metu tarp komponento ir kaulo. Blauzdikaulio komponento išsikišimas vidinėje pusėje gali sukelti vidinio šoninio raiščio dirginimą, išorinėje pusėje (17 B pav.) šoninio raiščio ir klubinės blauzdos juostos dirginimą. Užpakalinėje pusėje komponento išsikišimas už kaulo ribos gali sukelti ankštumą tarp intarpo ir šlaunikaulio, bei pakinklio raumens sausgyslės dirginimą. Per didelis šlaunikaulio komponentas gali būti sąnario tarpo ištiesus sulenkus kelį, skirtumo priežastimi, taip pat lemti netaisyklingą girnelės padėtį (17 A pav.), sumažėjusį fiksacijos paviršių, tai pasireikš apsunkintu sulenkimu, skausmais, bei ankstyvu komponento 40

41 išklibimu. Taip pat sunkesnį lenkimą, skausmus ir minkštųjų audinių dirginimą gali sukelti nepašalinti laisvieji kūnai ir kaulinės išaugos (17 A pav.). A B 17 pav. Netiksliai parinktas komponentų dydis A per didelis šlaunikaulio komponentas, bei likę kaulinės išaugos, žema girnelės padėtis, B per didelis blauzdikaulio komponentas, komponento išsikišimas už kaulo ribos. Per mažas EP dydis lemia fiksacijos tarp kaulo ir endoprotezo praradimą, komponentai remiasi į minkštesnį akytąjį kaulą, bei nepanaudojama tvirtesnė tankiojo sluoksnio atrama, tai gali sutrumpinti EP tarnavimo laiką. Per mažas šlaunikaulio komponentas gali būti sąnario tarpo (ištiesus sulenkus) skirtumo ir nestabilumo priežastimi, o kaulinis pjūvis priekiniame takiajame kaulo sluoksnyje susilpnina kaulo tvirtumą (18 pav.), bei padidina lūžių galimybę. 18 pav. Per mažas šlaunikaulio komponentas, įpjautas priekinis tankusis šlaunikaulio sluoksnis 41

42 Netaisyklinga raišių pusiausvyra Netaisyklinga raišių ir girnelės pusiausvyra gali būti dėl klaidingai atliktų kaulinių pjūvių, blogai parinkto komponentų dydžio, bei nepašalintų kaulinių išaugų. Tačiau dažnai raiščių pusiausvyros sutrikimas atsiranda dėl randėjimo procesų, sąnario deformacijos prieš operaciją. Po operacijos išlikęs raiščių pusiausvyros sutrikimas pasireikš kelio sąnario nestabilumu (19 pav.), bei skausmais. Tai antra, pagal dažnį, kartotinos operacijos ankstyvajame laikotarpyje priežastis. Todėl itin svarbu sudaryti optimalią raiščių pusiausvyrą operacijos metu, tiksliai pašalinanti surandėjusius audinius ir, jei reikia, atlikti kapsulę ir raiščius atpalaiduojančius pjūvius. 19 pav. Netaisyklinga raišių pusiausvyra: tarpas vidinėje (Med.) pusėje didesnis nei išorinėje (Lat.) Prasta cementavimo technika Walker nuomone, optimalus cemento prasiskverbimas į akytąjį kaulą 3 mm. Tačiau nėra vieningo cementavimo technikos standarto. Cemento prasiskverbimui pagerinti siūloma pulsuojančios kaulo plovimo sistemos, švirkštai cemento įvedimui, kaulų čiulpų siurbimo sistemos. Ritter lygino pulsuojančios kaulo plovimo sistemos, bei mažo klampumo kaulinio cemento įtaką protezo išklibimui, bei nustatė, kad pulsuojanti kaulo plovimo sistema sumažina išklibimo požymių 42