SVEIKATOS. Public Health Medicine Nursing. Slauga

Transcription

1 ISSN Sveikatos mokslai Volume 22, Number 2, 2012 SVEIKATOS (81) MOKSLAI HEALTH SCIENCES Vi suo me nės sveikata Medicina Slauga Public Health Medicine Nursing Þur na las spaus di na moks li nius straips nius lie tu viø, an glø, rusų ir ki to mis kal bo mis. Žurnalas pradėtas leisti 1990 m. Kasmet išeina 1 tomas (6 numeriai). The journal publishes scientific articles in Lithuanian, English, Russian and other languages. The journal has been published since vol. (6 issues) per year are published. Printed on acid-free paper 2012 KOVAS-BALANDIS

2 2 ŽURNALE SPAUSDINAMI ŠIOS TEMATIKOS STRAIPSNIAI VISUOMENĖS SVEIKATA: Sveika gyvensena ir aplinka Sveikatos ugdymas Užkrečiamosios ligos ir profilaktika MEDICINA: Biomedicina, medicina Klinikiniai tyrimai ir atvejai, naujos technologijos Teismo psichiatrija Medicinos istorija Probleminės apžvalgos SLAUGA: Slaugos mokslas ir slaugytojų profesinė socializacija Slauga ir palaikomasis gydymas Reabilitacija SVEIKATOS EKONOMIKA IR VADYBA PATEIKIAMA: Mokslinių tyrimų rezultatai, pranešimai apie konferencijas, seminarus, informacija apie mokslo leidinius, mokslo žmonių datos. Žurnale Sveikatos mokslai publikuojami straipsniai recenzuojami dviejų redakcinės kolegijos narių arba ekspertų. THE JOURNAL IS DESIGNED FOR PUBLISHING ARTICLES IN THE FOLLOWING FIELDS OF RESEARCH: PUBLIC HEALTH: healthy lifestyle and environment, health education, infectious diseases and prevention. MEDICINE: biomedicine and medicine, clinical researches and cases, new technologies, forensic psychiatry, history of medicine, problematic reviews. NURSING: nursing science and professional socialization of nurses, nursing and supportive treatment, rehabilitation. HEALTH ECONOMICS AND MANAGEMENT Besides, the following issues or items are published: research results, reviews of conferences, seminars, chronicles about publications of science and studies, dates of scientists. The articles in journal Health Sciences are reviewed by two members of Editorial Board or by its appointed experts. DUOMENŲ BAZĖS: Index Copernicus; EBSCO host (Academic Search Complete); Gale (Academic OneFile); ProQuest (Ulrich's, Summon) Australia (ERA) 2012 Journal List (ERA ID ) ABSTACTS & INDEXING: Index Copernicus; EBSCO host (Academic Search Complete); Gale (Academic OneFile); ProQuest (Ulrich's, Summon) Australia (ERA) 2012 Journal List (ERA ID )

3 REDAKCINĖS KOLEGIJOS PIRMININKAS Prof. habil. dr. ALGIRDAS JUOZULYNAS (Valstybinis mokslinių tyrimų institutas Inovatyvios medicinos centras) Habil. dr. VIDMANTAS ALEKNA (Valstybinis mokslinių tyrimų institutas Inovatyvios medicinos centras) Prof. habil. dr. ARVYDAS AMBROZAITIS (Vilniaus universitetas) Prof. habil. dr. VYTAUTAS BASYS (Lietuvos mokslų akademija) Habil. dr. ROBERTAS BUNEVIČIUS (Lietuvos sveiktos mokslų universiteto Palangos Psichofiziologijos ir reabilitacijos institutas) Prof. MAURO COZZOLINO (Departamento di Scienze dell eduazione, Universita di Salerno, Italija) Prof. habil. dr. JANINA DIDŽIAPETRIENĖ (Vilniaus universiteto Onkologijos institutas) Prof. habil. dr. AUDRONĖ DUMČIENĖ (Lietuvos kūno kultūros akademija) Doc. dr. KONSTANTINAS ROMUALDAS DOBROVOLSKIS (Lietuvos Raudonasis Kryžius) Prof. habil. dr. VILIUS GRABAUSKAS (Lietuvos sveikatos mokslų universitetas) Prof. habil. dr. KONSTANCIJA JANKAUSKIENĖ (Lietuvos sveikatos mokslų universitetas) Prof. habil. dr. VINSAS JANUŠONIS (Klaipėdos universitetinė ligoninė) Prof. JAN JAŠČANINAS (Ščecino universitetas, Lenkija) Habil. dr. JONAS KAIRYS (Vilniaus universitetas) Prof. habil. dr. ZITA KUČINSKIENĖ (Vilniaus universitetas) Prof. habil. dr. LEONAS LAIMUTIS MAČIŪNAS (Pasaulio gydytojų katalikų federacijos Europos asociacija) Dr. ALDONA MIKALIŪKŠTIENĖ (Vilniaus universitetas) Dr. LAURA NARKAUSKAITĖ (Higienos institutas) Prof. habil. dr. ANTANAS NORKUS (Lietuvos sveikatos mokslų universitetas) TARPTAUTINĖ REDAKCINĖ KOLEGIJA Prof. BIRUTĖ OBELENIENĖ (Vytauto Didžiojo universitetas) Prof. RALF RISSE (Factum Chaloupa centras, Austrija) Doc. dr. ROBERTAS PETKEVIČIUS (Pasaulio sveikatos organizacija) Prof. JAN POKORSKI (Lenkijos Jogailos universitetas) Prof. dr. JONAS PRAPIESTIS (Vilniaus universitetas) Prof. dr. ARTŪRAS RAZBADAUSKAS (Klaipėdos universitetas) Doc. dr. LAIMUTĖ SAMSONIENĖ (Vilniaus universitetas) Doc. dr. JONAS SĄLYGA (Klaipėdos universitetas, VšĮKlaipėdos jūrininkų ligoninė) Dr. DANIELIUS SERAPINAS (Mykolo Romerio universitetas, Pasaulio gydytojų federacijos Už žmogaus gyvybę Lietuvos asociacija) Dr. ZUZANA SIMONOVA (Comitato Permanente Studi Ricerca Scientifica e Programmazione Socio sanitaria, ASL Caserta, Italija) Prof. dr. RIMANTAS STUKAS (Vilniaus universitetas) Prof. KATARZYNA SZCERBINSKA (Jogailos universiteto Medicinos kolegijos Visuomenės sveikatos institutas, Lenkija) Doc. dr. RITOLDAS ŠUKYS (Vilniaus Gedimino technikos universitetas) Prof. dr. GENUTĖ ŠURKIENĖ (Vilniaus universitetas) Prof. habil. dr. KONSTANTINAS VALUCKAS (Vilniaus universiteto Onkologijos institutas) Prof. habil. dr. GIEDRIUS VARONECKAS (Lietuvos sveikatos mokslų universitetas) Prof. VILMA ŽYDŽIŪNAITĖ (Vytauto Didžiojo universitetas) Dr. DŽEK WILLKE (Tarptautinės gyvybės teisės federacijos prezidentas, JAV) Redakcija: ZENONAS TARTILAS vyriausiasis redaktorius, tel , , ZENONAS GLAVECKAS vyriausiojo redaktoriaus pavaduotojas, tel , , JANINA IRENA TARTILIENĖ gydytoja konsultantė, tel , , RITA KASPERAVIČIENĖ finansininkė, tel Adresas: Ž.Liauks mi no g. 5, LT Vil nius. El. paštas: zsveikata@takas.lt Lei džia asociacija žur na las SVEIKATOS MOKSLAI. Spaus di no UAB Ciklonas, J. Jasinskio g. 15, Vilnius, tel , faksas Svei ka tos moks lai, Tiražas 450 egz. Kaina 20 Lt

4 4 CHAIRMAN OF EDITORIAL BOARD Prof. Dr Habil ALGIRDAS JUOZULYNAS (State Research Institute Centre for Innovative Medicine, Lithuania) Dr Habil VIDMANTAS ALEKNA (State Research Institute Centre for Innovative Medicine, Lithuania) Prof. Dr Habil ARVYDAS AMBROZAITIS (Vilnius University, Lithuania) Prof. Dr Habil VYTAUTAS BASYS (The Lithuanian Academy of Sciences) Dr. Habil Robertas BUNEVIČIUS (Lithuanian University of Health Sciences) Prof. MAURO COZZOLINO (Departamento di Scienze dell educazione, Universita di Salerno, Italy) Prof. Prof. Dr Habil JANINA DIDŽIAPETRIENĖ (Institute of Oncology, Vilnius University, Lithuania) Prof. Dr Habil AUDRONĖ DUMČIENĖ (Lithuanian Academy of Physical Education) Doc. Dr KONSTANTINAS ROMUALDAS DOBROVOLSKIS (Lithuanian Red Cross) Prof. Dr Habil VILIUS GRABAUSKAS (Lithuanian University of Health Sciences) Prof. Dr Habil KONSTANCIJA JANKAUSKIENĖ (Lithuanian University of Health Sciences) Prof. Dr Habil VINSAS JANUŠONIS (Klaipeda University Hospital, Lithuania) Prof. JAN JASZCZANIN (Szczecin University, Poland) Dr Habil JONAS KAIRYS (Vilnius University, Lithuania) Prof. Dr Habil ZITA KUČINSKIENĖ (Vilnius University, Lithuania) Prof. Dr Habil LEONAS LAIMUTIS MAČIŪNAS (World Catholic Physician Federation of European Associations) Dr. ALDONA MIKALIŪKŠTIENĖ (Vilnius University, Lithuania) Dr. LAURA NARKAUSKAITĖ (Institute of Hygiene, Lithuania) Prof. Dr Habil ANTANAS NORKUS (Lithuanian University of Health Sciences) Prof. BIRUTĖ OBELENIENĖ (Vytautas Magnus University, Lithuania) INTERNATIONAL EDITORIAL BOARD Prof. RALF RISSE (Factum Chaloupa, Austria) Doc. Dr ROBERTAS PETKEVIČIUS (World Health Organization, Lithuania) Prof. JAN POKORSKI (Jagiellonian University, Poland) Prof. Dr JONAS PRAPIESTIS (Vilnius University, Lithuania) Prof. Dr ARTŪRAS RAZBADAUSKAS (Klaipeda Universitety, Lithuania) Doc. Dr LAIMUTĖ SAMSONIENĖ (Vilnius University, Lithuania) Doc. Dr JONAS SĄLYGA (Klaipeda University, Lithuania) Dr. DANIELIUS SERAPINAS (Mykolas Romeris University, Lithuania; Lithuanian Association of the World Federation of Doctors Who Respect Human Life) Dr. ZUZANA SIMONOVA (Comitato Permanente Studi Ricerca Scientifica e Programmazione Socio sanitaria, ASL Caserta, Italy) Prof. Dr Habil RIMANTAS STUKAS (Vilnius University, Lithuania) Prof. KATARZYNA SZCERBINSKA (Institute of Public Health, Jagiellonian University Medical College, Poland) Doc. Dr RITOLDAS ŠUKYS (Vilnius Gediminas Technical University, Lithuania) Prof. Dr GENUTĖ ŠURKIENĖ (Vilnius University, Lithuania) Prof. Dr Habil KONSTANTINAS VALUCKAS (Institute of Oncology of Vilnius University, Lithuania) Prof. Dr Habil GIEDRIUS VARONECKAS (Lithuanian University of Health Sciences) Dr. JACK. C. WILLKE (President of the International Right To Life Federation, USA) Prof. VILMA ŽYDŽIŪNAITĖ (Vytautas Magnus University, Lithuania) Editor in Chief ZENONAS TARTILAS Deputy Editor ZENONAS GLAVECKAS Doctor Consultant JANINA IRENA TARTILIENĖ Financier RITA KASPERAVIČIENĖ Editorial office: Ž. Liauksmino 5 LT VILNIUS, Lithuania Fax: E mail: zsveikata@takas.lt

5 ISSN SVEIKATOS MOKSLAI 2012, Volume 22, Number 2, p VISUOMENĖS SVEIKATA 5 TEISMO PSICHIATRIJOS - PSICHOLOGIJOS EKSPERTIZIŲ, ATLIKTŲ KALTINAMIESIEMS, PADARIUSIEMS SEKSUALINIUS NUSIKALTIMUS PRIEŠ VAIKUS IR PAAUGLIUS, ANALIZĖ ( M.) KONSTANTINAS DAŠKEVIČIUS, JELENA MARCINKEVIČIENĖ, VILMA JONELIŪKŠTIENĖ, GEDIMINAS ŽUKAUSKAS Valstybinė teismo psichiatrijos tarnyba prie Sveikatos apsaugos ministerijos Raktažodžiai: pedofilija, teismo psichiatrijos, teismo psichologijos ekspertizės baudžiamosiose bylose. Santrauka Pateiktame straipsnyje analizuojami asmenų, kurie padarė seksualinį nusikaltimą prieš vaikus ir paauglius ir kuriems per 17 metų buvo atlikta teismo psichiatrijos ekspertizė, sociopsichologiniai asmenybės ypatumai, psichikos sutrikimų rodikliai ir jų įtaka šio pobūdžio nusikalstamai veikai: nepakaltinamų asmenų skaičius yra nedidelis- tik 7 proc. (iš visų tirtų asmenų grupės, N=787), pagrindinę grupę sudarė sergantys šizofrenija, tai yra 54 proc. Ypatingas dėmesys skirtas sudaryti šių tiriamųjų sociodemografinį portretą, nustatyta, kad tai yra metų vyras, neturintis vidurinio išsilavinimo, niekur nedirbantis, teisiamas pirmą kartą, nesukūręs šeimos, anksčiau nors kartą gydytas ar tirtas psichiatrijos įstaigoje dėl protinio atsilikimo ar asmenybės ir elgesio sutrikimo, kas buvo patvirtinta atlikus teismo psichiatrijos ekspertizę. Kruopščiai išnagrinėta šio pobūdžio nusikalstamos veikos motyvacija. Tik nedaugeliu atveju seksualinės prievartos panaudojimas tiesiogiai susijęs su siekimu patenkinti seksualinius poreikius. Mūsų tyrime tik 14 proc. savo kaltę pripažinusių asmenų nurodė šį savo poelgio motyvą. Lyginant asmenų, kuriems buvo diagnozuota pedofilija, ir kitų asmenų, padariusių šio pobūdžio nusikaltimą, skirtumus vertinant asmenybės bruožus ir emocinės sferos ypatumus bei socialinę demografinę šių asmenų charakteristiką, esminių skirtumų nestebima, išskyrus tai, kad pedofilai daugiau pasižymėjo nepriklausomumu bei savarankiškumu. ĮVADAS Pastaraisiais dešimtmečiais Lietuvoje padažnėjo seksualinių nusikaltimų prieš vaikus ir paauglius. Tai kelia didelį Žurnalo tinklalapis: visuomenės ir specialistų susirūpinimą vaikų saugumu, aktyviai diskutuojama dėl tokių nusikaltimų prevencijos priemonių. Šių klausimų sprendimui svarbu išsiaiškinti seksualinės prievartos vaikų atžvilgiu priežastis. Visuomenėje susiklostęs itin priešiškas požiūris į seksualinius nusikaltėlius ir įsitikinimas, jog seksualinę prievartą prieš vaikus naudoja tik iškrypėliai, pedofilai, psichikos ligoniai, tačiau tokio pobūdžio nusikaltimus prieš vaikus įvykdo ne tik pedofilai. Skiriant teismo psichiatrijos ekspertizę seksualiniam nusikaltėliui, siekiama nustatyti, ar tokį nusikaltimą padaręs asmuo turi kokių nors psichikos sutrikimų (tarp jų ir pedofilija) ir ar dėl to nusikaltimo padarymo metu jis galėjo suprasti savo veiksmų esmę ir juos valdyti, t.y. buvo pakaltinamas ar ne. Lietuvos teismų praktikoje nei pedofilijos, nei kitokio seksologinio sutrikimo diagnozė nelaikoma pagrindu pripažinti asmenį nepakaltinamą, paprastai tokie asmenys nepripažįstami ir ribotai pakaltinamais, todėl lieka atviras klausimas dėl tokių asmenų gydymo, nes jokios priverčiamosios medicinos priemonės jiems nenumatytos ir netaikomos [2]. Turbūt, šiuo atveju reikėtų pasiremti kitų šalių patirtimi ir lytinius nusikaltimus padariusiems asmenims taikyti medikamentinį, psichoterapinį ir kt. gydymą (tarp jų galima ir savanoriška cheminė kastracija) bei specialias socialinių įgūdžių lavinimo, elgesio terapijos, reabilitacijos ir pan. programas [1, 2]. Kadangi lytinius nusikaltimus prieš vaikus įvykdo tiek pedofilai, tiek asmenys, turintys kitų psichikos sutrikimų, tiek psichiškai sveiki asmenys, todėl, mūsų nuomone, psichologinių gydymo priemonių taikymas tiek bausmės atlikimo metu, tiek po jos būtų tikslingas visiems seksualinę prievartą prieš vaikus įvykdžiusiems asmenims. Nagrinėjant seksualinės prievartos priežastis, neabejotinai svarbus ne tik prievartautojo psichikos būklės, jam būdingų individualių ypatybių, asmenybės bruožų, bet ir tos socialinės aplinkos (kultūrinės, politinės, ekonominės, taip pat šeimos, draugų, mokyklos), kurioje asmuo augo, formavosi bei vystėsi, poveikio, taip pat ir tokių faktorių, kaip asmens socialinė kilmė, jo dabartinės gyvenimo sąlygos, Adresas susirašinėti: Jelena Marcinkevičienė, el. p. info@vtpt.lt

6 6 įvertinimas [3, 5]. Neretai prievartautojai nurodo praeityje patys patyrę prievartą arba nuo vaikystės turintys įvairių psichologinių problemų [3-5]. Į tai galima būtų orientuotis numatant bei parenkant seksualinių nusikaltimų prevencijos priemones, tokias kaip visuomenės lytinis švietimas, smurto šeimoje prevencija, darbas su nusikaltimų aukomis ir bet kokį smurtą patyrusiais vaikais, piktnaudžiavimo alkoholiu bei kitomis psichoaktyviosiomis medžiagomis prevencija. Mūsų tyrime bandėme panagrinėti vaikų seksualinio prievartautojo psichikos ypatumus, jam būdingus asmenybės bruožus, prievartinio elgesio priežastis. Pažymėtina, jog teismo psichiatrijos ekspertizių metu nebuvo galimybės atlikti gilesnę psichologinę tiriamųjų asmenybės bei jų nusikalstamo elgesio motyvų analizę tiek dėl objektyvių priežasčių, tiek dėl tiriamųjų nenoro atvirai kalbėti šia tema; atsižvelgiant į tai, tyrimo duomenys neleidžia daryti kategoriškų išvadų, o tik kelti prielaidas apie seksualinio nusikaltėlio asmenybės bruožus ir seksualinės prievartos prieš vaikus priežastis. Darbo tikslas nustatyti nusikaltėlio, kuris padarė seksualinį nusikaltimą prieš vaikus ir paauglius ir kuriam buvo atlikta teismo psichiatrijos ekspertizė, sociopsichologinius asmenybės ypatumus, psichikos sutrikimo rodiklius ir jų įtaką šio pobūdžio nusikalstamai veikai, bei išnagrinėti nusikaltimo motyvus ir nustatyti skirtumus tarp asmenų, kuriems diagnozuota pedofilija, ir kitų asmenų, padariusių šio pobūdžio nusikaltimą. DARBO OBJEKTAS IR METODAI Diagnostinių bei ekspertinių sprendimų analizei naudoti metais baudžiamajame procese atliktų teismo psichiatrijos, teismo psichologijos ekspertizių aktai. Informacijos atrinkimas atliktas pagal specialų klausimyną, sudarytą šio darbo autorių. DARBO REZULTATAI Seksualinių nusikaltimų prieš vaikus ir paauglius dinamika rodo, kad šių nusikaltimų per 17 metų padaugėjo nuo 45 iki 344 per metus m. Lietuvoje buvo užregistruotas 3151 tokio pobūdžio nusikaltimas. Tačiau tik 25 proc. kaltinamųjų paskirtos teismo psichiatrijos ekspertizės, iš jų: 36 proc. sudarė asmenys, kaltinami mažamečių asmenų tvirkinimu, 36 proc. kaltinami mažamečių ir nepilnamečių seksualiniu prievartavimu, 21 proc. mažamečių išžaginimu ir 2 proc. kaltinami dėl privertimo lytiškai santykiauti nepilnametį. Vaiko išnaudojimas pornografijai tik 1 atvejis. Per paskutinius 17 metų Valstybinėje teismo psichiatrijos tarnyboje buvo atliktos 787 ekspertizės asmenims, kurie kaltinami įvykdę nusikaltimus ir baudžiamuosius nusižengimus vaikų ir paauglių seksualinio apsisprendimo laisvei ir neliečiamumui, iš jų: 785 vyrams ir 2 moterims. Iš viso šiose bylose nukentėjusiais buvo pripažinti 852 vaikai ir paaugliai, iš jų: 712, t. y. 84 proc. mergaičių ir 140, t. y. 16 proc., berniukų. Pažymėtina, kad 42 atvejus, tai yra 5 proc., sudarė incestai. 81 atveju, tai yra 10 proc., nusikaltimų padaryta grupėje. Pagal įvykdyto nusikaltimo pobūdį dominavo mažamečių išžaginimas (36 proc.) ir nepilnamečių seksualinis prievartavimas (34 proc.), 26 proc. sudarė mažamečių asmenų tvirkinimas. Tuo tarpu 3 proc. - mažamečių seksualinis prievartavimas ir 1 proc. privertimas lytiškai santykiauti nepilnametį. Be to, 8 atvejais mažamečių išžaginimas buvo įvykdytas su nužudymu ir 2 atvejais buvo nužudyti seksualiai išprievartauti nepilnamečiai. 307 asmenys, t.y. 39 proc., nusikaltimą įvykdė apsvaigę nuo alkoholio ir 1,3 proc. (10 asmenų) apsvaigę nuo narkotinių medžiagų. Socialinės demografinės tiriamųjų charakteristikos analizė parodė, kad jauniausias tiriamasis buvo 11 metų amžiaus, o vyriausias 89m., didesnė tiriamųjų dalis buvo nuo 18 iki 30 metų. Tačiau pažymėtina, kad tiriamieji iki 18 metų sudarė 16 proc., iš jų 44 proc. - septyniolikmečiai. Dauguma tiriamųjų (59 proc.) neturėjo vidurinio išsilavinimo, 31 proc. įgijo vidurinį ar profesinį išsilavinimą, asmenys su aukštesniuoju ir aukštuoju išsilavinimu sudarė 10 proc. 56 proc. tiriamųjų iki nusikaltimo niekur nedirbo, 5 proc. asmenų gyveno iš neįgalumo ar senatvės pensijos. 65 proc. tiriamųjų buvo teisti pirmą kartą, 16 proc. - antrą ir 19 proc. sudarė asmenys, teisti daugiau nei du kartus. Pažymėtina, kad 41 asmuo (5 proc.) anksčiau jau buvo teistas už seksualinius nusikaltimus prieš mažamečius ir nepilnamečius, iš jų: 17 proc. - du kartus, 3 proc. - tris kartus, po 5 proc. - keturis ir penkis kartus. 68 proc. asmenų nesukūrę šeimos, 12 proc. - buvo išsituokę ir 1 proc. sudarė našliai. Iš visų tirtų asmenų 32 proc. turėjo vaikų, vidutiniškai po 2-3, 2 iš jų turėjo netgi po 11 vaikų. Analizuojant psichikos sutrikimų diagnostikos rodiklius, nustatyta, kad 6 proc. asmenų paveldėjo sunkų psichikos sutrikimą, 41 proc. tiriamųjų iki nusikaltimo buvo gydomi dėl psichikos sutrikimo (vienas iš jų net 18 kartų). Be to, 20 proc. asmenų psichikos sutrikimas pirmą kartą buvo konstatuotas teismo psichiatrijos ekspertizės metu. Daugumai tiriamųjų iki nusikaltimo buvo diagnozuotas protinis atsilikimas (35 proc.), 20 proc. sudarė tiriamieji su asmenybės ir elgesio sutrikimais, o atlikus teismo psichiatrijos ekspertizę tarp diagnozuotų psichikos sutrikimų dominavo asmenybės ir elgesio sutrikimai (33 proc.), protinis atsilikimas konstatuotas 30 proc. tiriamųjų. Iki ir po atliktos teismo psichiatrijos ekspertizės nustatytų diagnozių palygi-

7 7 nimas parodė, kad didžiausias skirtumas buvo suaugusiųjų asmenybės ir elgesio sutrikimų grupėje, po ekspertizės šių diagnozių padidėjo 13 proc., po 5 proc. sumažėjo neurozinių ir stresinių sutrikimų, protinio atsilikimo bei afektinių sutrikimų diagnozių (1 pav.). Taigi, 483 asmenims, t.y. apie 61 proc., buvo diagnozuotas vienoks ar kitoks psichikos sutrikimas, iš jų 11 proc. asmenų buvo rekomenduota pripažinti nepakaltinamais, iš visų tirtų asmenų (787) tai sudarė 7 proc., apie 2 proc. (15) asmenų konstatuota psichikos sutrikimo simuliacija. Tyrimo duomenimis, pagrindinę grupę (49 proc.) asmenų, rekomenduotų pripažinti nepakaltinamais, sudarė sergantys šizofrenijos spektro sutrikimais, 29 proc. - sergantys protiniu atsilikimu, po 11 proc. - organiniais ir afektiniais psichikos sutrikimais. Taigi, vienokia ar kitokia šizofrenijos forma konstatuota 26 asmenims, 6 asmenims nustatyti organiniai psichikos sutrikimai, iš jų: 5 demencija, 1 organinis kliedesinis sutrikimas; afektiniai sutrikimai konstatuoti 6 asmenims, iš jų: 5 sunkus depresijos epizodas su psichozės simptomais, 1 bipolinis afektinis sutrikimas, manija; 15 asmenų konstatuotas protinis atsilikimas, iš jų: 2 lengvas protinis atsilikimas su reikšmingu elgesio sutrikimu, kai reikia atkreipti dėmesį ir gydyti, 9 vidutinis protinis atsilikimas, 3 sunkus protinis atsilikimas ir 1 labai sunkus protinis atsilikimas. Rekomenduotiems pripažinti nepakaltinamais asmenims, t.y. 43 proc. tiriamųjų, buvo siūloma taikyti priverčiamąsias medicinos priemones bendro stebėjimo sąlygomis, 38 proc. - sustiprinto stebėjimo sąlygomis, 11 proc. griežto stebėjimo sąlygomis ir 8 proc. tiriamųjų rekomenduota gydyti ambulatoriškai. Atliekant šį tyrimą, ypatingas dėmesys buvo skiriamas sudaryti šių tiriamųjų psichologinį portretą. Tyrimo duomenimis, seksualiniais nusikaltimais kaltinamiems asmenims kiek dažniau, tai yra kiek daugiau nei 50 proc. atvejų, būdingas aktyvumas, pasitikėjimas savimi, tačiau tuo pačiu 1 pav. Nustatytų diagnozių iki ir po teismo psichiatrijos ekspertizės palyginimas procentais 56 proc. tiriamųjų asmenybės bruožų tyrime akcentuojama jų priklausoma pozicija, savarankiškumo stoka. Išsamesnė tiriamųjų elgesio ir veiklos ypatumų analizė leidžia kelti prielaidą, jog aktyvumas neretai yra nepakankamai organizuotas, stokoja kryptingumo, konstruktyvumo, o pasitikėjimas savimi gana paviršutiniškas, demonstratyvus, nepastovus, o būtent - nagrinėjant tiriamųjų elgesio ypatumus 66 proc. pažymimos tokios ypatybės kaip iniciatyvos trūkumas, neryžtingumas, nepasitikėjimas savo jėgomis bei nuolatinės abejonės ir dvejonės prieš priimant sprendimus, pasunkėjusi konstruktyvių sprendimų paieška; 87 proc. tiriamųjų linkę veikti atsitiktinai, paviršutiniškai, impulsyviai, vedami situacinių paskatų, siekdami tiesiogiai patenkinti spontaniškai kylančius troškimus. Turimi duomenys leidžia manyti apie nepakankamą tiriamųjų gebėjimą racionaliai organizuoti savo veiklą, numatyti galimas savo elgesio pasekmes, kontroliuoti bei koreguoti savo veiksmus. Vertinant asmenybės bruožus rečiau, tai yra 34 proc., pasitaiko tokių tiriamuosius apibūdinančių savybių kaip ryžtingumas, poelgių planingumas ir nuoseklumas, polinkis veikti apgalvotai, atsakingai. Vertinant tiriamųjų emocinės sferos ypatumus, net 69 proc. asmenų pažymimas emocinis nestabilumas, t. y. emocijų labilumas, nuotaikos nepastovumas, lengvai kylantys irzlumas, dirglumas, pyktis, padidėjęs reaktyvumas aplinkos poveikiams bei dirgikliams su polinkiu į tai reaguoti spontaniškai, tiesiogiai, silpna impulsų kontrolė, taip pat žema tolerancija stresui bei frustracijai, ryški empatijos stoka. 31 proc. tiriamųjų konstatuota gera savitvarda, emocinis stabilumas ir pusiausvyra, adekvačios situacijai emocijos, racionali impulsų kontrolė. Ekspertinio tyrimo metu 82 proc. tiriamųjų skundėsi prislėgta, liūdna nuotaika, nerimastingumu, baimingumu, padidėjusiu jautrumu. Tai, matyt, daugiau atspindi tiriamųjų reakciją į jiems pareikštus įtarimus ar kaltinimus bei galimą bausmę. Turbūt, daugumai jų baudžiamosios bylos iškėlimas buvo netikėtas, nelauktas, tiriamieji buvo įsitikinę savo nebaudžiamumu ar nesitikėjo, kad nukentėjusieji kreipsis į policiją. Su tuo gali būti susiję ir 71 proc. tiriamųjų pateikti pesimistiniai susiklosčiusios situacijos bei galimų jos išeičių, ateities perspektyvų vertinimai. Pažymėtina, jog ekspertizės metu nuotaikos ar stresinių sutrikimų diagnozės konstatuotos tik menkai daliai tiriamųjų atitinkamai 3 ir 2 proc. Ekspertizių metu daugelis, t. y. 63 proc. tiriamųjų, nenurodė jokių bendravimo sunkumų, neigė tarpasmeninių santykių problemas, tačiau objektyviai 76 proc. atvejų pažymimos tokios tiriamųjų ypatybės kaip uždarumas, priešiškumas, negailestingumas, nepakantumas, formalūs ir paviršutiniški kontaktai, abejingumas aplinkinių jausmams, nesugebėjimas suprasti ir užjausti, nepatiklumas, atšiaurumas ir

8 8 šaltumas santykiuose, tolerancijos stoka, priešiškas nusiteikimas aplinkinių atžvilgiu, užgaulumas, perdėtas jautrumas kritikai ar neigiamiems vertinimams. Remiantis tyrimo duomenimis, galima kalbėti apie tiriamųjų sutrikusius tarpasmeninius santykius, menkus socialinius įgūdžius, nepatenkinamą socialinę adaptaciją. Tik 24 proc. tiriamųjų buvo atviri, geranoriški, gebantys užmegzti tvirtus emocinius ryšius. 67 proc. tiriamųjų būdingas žemas kritiškumo lygis, menki savistabos bei savianalizės įgūdžiai, paviršutiniški vertinimai, savikritikos stoka ir perdėtas kritiškumas bei reiklumas aplinkinių atžvilgiu. 33 proc. tiriamųjų būdingas blaivus, kritiškas, adekvatus savęs ir aplinkos suvokimas bei vertinimas. Apibendrinus tyrimo duomenis, galima teigti, jog dauguma tiriamųjų, kuriems buvo pareikšti kaltinimai vaikų ir paauglių seksualine prievarta, pasižymi tokiais asmenybės bruožais kaip emocinis nestabilumas, paviršutiniškumas, atsakingumo stoka, nepakankami elgesio reguliacijos, prognozės ir kontrolės gebėjimai, kritiškumo vertinant aplinką ir savo elgesį stoka, menki gebėjimai konstruktyviai, racionaliai spręsti problemas, bendravimo formalumas, paviršutiniškumas, silpni gebėjimai užmegzti ir palaikyti emocinius ryšius, socialinės adaptacijos sunkumai. Šio darbo metu buvo kruopščiai išnagrinėta šio pobūdžio nusikalstamos veikos motyvacija. Iš visų tiriamųjų, kuriems buvo pareikšti kaltinimai vaikų ir paauglių seksualine prievarta, apie 88 proc. nepripažino savo kaltės, taigi, ir nenurodė jiems inkriminuojamos veikos motyvų, iš jų 26 proc. kategoriškai neigė įvykdę nusikalstamą veiką ir atsisakė duoti apie tai bet kokius paaiškinimus. Apie 15 proc. tiriamųjų nurodė, kad inkriminuojamos veikos padarymo metu jie buvę neblaivūs ar apsvaigę, todėl, nors ir tiesiogiai neneigė seksualinės prievartos fakto, tačiau negalėjo paaiškinti nei veikos aplinkybių, nei savo elgesio, pvz.: buvau girtas, nieko neatsimenu, nieko negaliu pasakyti. Apie 58 proc. tiriamųjų neigė jiems pareikštus kaltinimus, savo nekaltumą motyvuodami įvairiomis priežastimis: net pusė jų tvirtino, jog dėl visko kalta pati auka, pvz.: ji yra prostitutė, ji pati norėjo, pati davė, o dabar reikalauja pinigų ; apie 28 proc. tiriamųjų nurodė, jog dėl įvairių motyvų, pvz.: pyktis, konfliktai, kerštas, siekimas atsikratyti, vaikų pasakos, fantazijos, juos apkalbėjo ir nebūtais dalykais apkaltino aplinkiniai, dažniausiai, artimiausi tiriamųjų aplinkos žmonės, jų šeimos nariai. Beveik 19 proc. tiriamųjų aiškino nedarę jiems inkriminuojamos veikos, todėl neturi ką apie tai pasakyti ar kaip nors pasiteisinti ir dėl to nė kiek nesijaudina ; 3 proc. tiriamųjų teigė jokių nusikalstamų veiksmų neatlikę, todėl nieko paaiškinti negalintys, o pripažinti inkriminuojamą veiką juos privertę ikiteisminio tyrimo pareigūnai. Analizuojant šių tiriamųjų pateiktus paaiškinimus, galima spręsti, jog jiems būdinga gynybinė pozicija, savęs pateisinimas, kaltę ir atsakomybę už įvykius perkeliant kitiems asmenims ar nepalankioms aplinkybėms, konfliktiniai santykiai su artimaisiais, abejingumas aplinkinių jausmams. Tik apie 11 proc. visų tiriamųjų prisipažino įvykdę jiems inkriminuojamus veiksmus, iš jų: 14 proc. tiriamųjų teigė, jog jiems reikėjo sekso, t. y. savo nusikalstamo poelgio motyvu nurodė tiesioginį seksualinių poreikių patenkinimo siekimą, 13 proc. tiriamųjų nurodė, jog seksualinės prievartos objektai, t. y. mažamečiai ir nepilnamečiai asmenys, jiems patinka, traukia, jie atvirai pripažino turintys seksualinio pasirinkimo sutrikimų, tuo motyvuodami savo nusikalstamus veiksmus. Apie 15 proc. tiriamųjų savo veiksmus motyvavo psichologinėmis problemomis: iš jų 72 proc. tiriamųjų seksualinės prievartos panaudojimą aiškino tuo, jog patys praeityje yra patyrę seksualinę prievartą. Šiuo atveju galima būtų manyti apie psichotraumuojančių praeities įvykių paliktus afektinius pėdsakus, apie sąmoningą ar nesąmoningą patirtos traumos, neigiamų išgyvenimų kompensaciją. 7 proc. tiriamųjų savo nusikalstamą elgesį motyvavo siekimu visų pirma sau pačiam, taip pat ir aplinkiniams, įrodyti savo tvirtumą, vyriškumą, galią. Dar 7 proc. teigė bijantys moterų, o 14 proc. tiriamųjų kaip seksualinės prievartos motyvą nurodė tai, jog jie jaučiasi vieniši, atstumti, patiriantys bendravimo sunkumų ir, matyt, tokiu nusikalstamu būdu bando kompensuoti nepatenkintus bendravimo, aplinkinių dėmesio bei pripažinimo, seksualinio pasitenkinimo poreikius. Galima manyti, kad šiais atvejais seksualinės prievartos paskata galėjo būti nuolatinės nesėkmės santykiuose su moterimis; galbūt tą sąlygoja psichosocialinio vystymosi sutrikimai ar atsilikimas, nesugebėjimas užmegzti ir palaikyti santykius, nesugebėjimas patenkinti savo emocinių ir seksualinių poreikių socialiai priimtinais būdais, santykių su priešingos lyties asmenimis sutrikimas, kai kontaktai nesuteikia pasitenkinimo ir traumuoja, psichologinė nepatenkinamo bendravimo ar jo sutrikimų kompensacija. Maždaug 8 proc. pripažinusių savo kaltę tiriamųjų teigė, jog norėjau pasilinksminti, buvo įdomu. Tokie motyvai liudytų apie tiriamųjų asmenybės nebrandumą, skurdumą, egocentriškumą, visišką abejingumą kitų jausmams, asocialaus elgesio tendencijas, menką moralinių bei teisinių normų supratimą ar jų nepaisymą. Galima manyti, kad šiais atvejais seksualinė prievarta buvo panaudota siekiant patenkinti egoistinius poreikius, iškeliant juos aukščiau aplinkinių poreikių bei teisių, egzistuojančių moralės ir elgesio taisyklių, vadovaujantis devizu tikslas pateisina priemones. Aplinką dėl įvykdytos veikos ir savo elgesio kaltino 19 proc. ti-

9 9 riamųjų. Daugiau nei pusė jų, t. y. 65 proc., nurodė, jog į nusikalstamą veiką juos įtraukė draugai, paprastai tai susiję su nepilnamečių įvykdomais grupiniais nusikaltimais, kai neretas nusikalstamos veikos įvykdymo motyvas yra siekimas atitikti referentinės grupės keliamus reikalavimus bei elgesio standartus, grupės narių pripažinimo ir įvertinimo siekimas, savęs kaip vyro įtvirtinimo poreikis. Kita čia nurodoma priežastis yra filmų įtaka, kas irgi būdinga paaugliams, kuomet gana paviršutiniškai, ribotai suvokiamas ir aklai kopijuojamas herojaus elgesys. Taip pat, kaip nusikaltimo motyvas, nurodomas ir aplinkinių, dažniausiai tiriamajam reikšmingų asmenų, nuo kurių jis yra priklausomas, reikalavimai ir spaudimas. Beveik 6 proc. tiriamųjų seksualinę prievartą suvokė ir vartojo kaip vaikų auklėjimo ar bausmės priemonę, kuomet pyktis dėl netinkamo vaiko elgesio tampa pagrindiniu motyvacijos komponentu, dažniausiai seksualinės prievartos veiksmai būna impulsyvūs, sąlygoti emocijų protrūkio. Tokio auklėjimo metodo priežastimis gali būti paties nusikaltėlio neįsisąmonintos asmenybinės problemos, nesąmoninga sutrikusių santykių ir nepatenkintų poreikių kompensacija. Apie 8 proc. tiriamųjų, aiškindami savo nusikalstamą elgesį, pateikė motyvus, susijusius su tikra ar tariama psichikos sveikatos patologija, pavyzdžiui liepė velnias, antgamtinės jėgos privertė, man depresija buvo. Apie 10 proc. tiriamųjų nurodė arba nesupratę darantys nusikaltimą, arba negalintys paaiškinti to priežasčių, pavyzdžiui, nežinojau, kad nepilnametė, nesupratau, kad blogai darau, nežinojau, kad su vaikais taip negalima, nieko negalvojau. Tokia motyvacija rodytų bendro išprusimo stoką, žemą moralinių ir socialinių normų supratimo lygį, primityvios, paviršutiniškos asmenybės bruožus. Dar beveik 7 proc. tiriamųjų nurodė kitas įvairias priežastis, tai yra noras grįžti į kalėjimą, įsimylėjimas ir kita. Vertinant visų tiriamųjų nusikalstamos veikos motyvacijos ypatumus, galima pagrįstai manyti, kad jų nusikalstamus veiksmus dažnai gali sąlygoti asmenybinis faktorius, tai yra silpnos elgesio reguliacijos, kontrolės bei prognozės galimybės, emocinis nestabilumas ir paviršutiniškumas, atsakingumo stoka, menki socialiniai įgūdžiai, žemas konvencinio elgesio normų supratimo lygis, nepakankamai kritiškas aplinkos ir savęs vertinimas, bendravimo formalumas, paviršutiniškumas, empatijos trūkumas, silpni gebėjimai užmegzti ir palaikyti emocinius ryšius, socialinės adaptacijos sunkumai, taip pat primityvus vyro ir moters vaidmens santykiuose supratimas, menki gebėjimai teisingai suvokti bei adekvačiai įvertinti vyro ir moters vaidmenis. Pripažinusių nusikalstamą veiką asmenų atveju galima kelti ir tam tikras prielaidas apie jų prievartinio elgesio priežastis, tai gali būti vaikystėje ar paauglystėje patirta emocinė, fizinė ar seksualinė prievarta, skurdi emocinė ir socialinė vystymosi aplinka, psichotraumuojantys įvykiai, psichosocialinio vystymosi sutrikimai ar atsilikimas ir panašiai, dėl to gali sutrikti adekvatus savo problemų suvokimas bei konstruktyvus jų sprendimas, gebėjimas užmegzti ir palaikyti santykius, taip pat ir su priešingos lyties asmenimis, gebėjimas patenkinti savo emocinius ir seksualinius poreikius socialiai priimtinais būdais. Analizuojant asmenis, kuriems buvo diagnozuota pedofilija, nustatyta, kad iš 787 (100 proc.) tiriamųjų tik 10 asmenų (~1,2 proc.) buvo konstatuota pedofilijos diagnozė. Nuo šių asmenų nukentėjusiais buvo pripažinti 15 vaikų, iš jų: 6 mergaitės ir 9 berniukai. Pagal įvykdyto nusikaltimo pobūdį dominavo mažamečių asmenų tvirkinimas 7 atvejai, 2 atvejus sudarė mažamečių išžaginimas ir 1 atvejį nepilnamečių seksualinis prievartavimas. 3 asmenys nusikaltimą įvykdė apsvaigę nuo alkoholio. Socialinės demografinės šių asmenų charakteristikos analizė parodė, kad vyriausias kaltinamasis buvo 59 metų. Kažkokios dominantės amžiaus grupėse išryškinti nepavyko, visi tiriamieji beveik vienodai išsidėstė nuo 18 iki 60 metų. Pusė šių tiriamųjų neturėjo vidurinio išsilavinimo, 1 asmuo baigė vidurinę mokyklą, 2 įgijo profesinį vidurinį išsilavinimą ir 2 baigė aukštesniąją mokyklą. Analizuojant darbinę veiklą nustatyta, kad 3 asmenys buvo bedarbiai, 4 - dirbantys ir 3 gyveno iš invalidumo pensijos. 5 tiriamieji anksčiau buvo teisti dėl įvairių nusikaltimų, o 4 už seksualinius nusikaltimus prieš vaikus ir paauglius, iš jų: 1 tiriamasis 4 kartus už mažamečių tvirkinimą ir žaginimą, vienas 3 kartus už mažamečių tvirkinimą ir nepilnamečių seksualinę prievartą, vienas 2 kartus už mažamečių tvirkinimą ir vienas 1 kartą už pasikėsinimą išprievartauti dukrą. 6 asmenys buvo vieniši, t.y. 5 nevedę ir 1 išsituokęs, o 4 buvo vedę. 6 asmenys turėjo vaikų, vidutiniškai po 2 kiekvienas. Analizuojant psichikos sutrikimų diagnostikos rodiklius 7 tiriamieji iš 10 iki nusikaltimo buvo gydomi psichiatrijos įstaigose, iš jų: 1 dėl organinio psichikos sutrikimo, 1 dėl priklausomybės nuo alkoholio ir pedofilijos, 1 dėl stresinių sutrikimų, 1 dėl asmenybės ir elgesio sutrikimo ir 3 dėl protinio atsilikimo. Atlikus ekspertizę, nustatytos diagnozės: 4 lengvas protinis atsilikimas su pedofilija, 3 asmenybės ir elgesio sutrikimas su pedofilija, 1 organinis psichikos sutrikimas ir pedofilija (demencija), 1 priklausomybė nuo alkoholio su pedofilija ir vienam tiriamajam buvo konstatuota tik pedofilijos diagnozė. Iki ir po teismo psichiatrijos ekspertizės nustatytų diagnozių palyginimas parodė, kad 2 atvejais daugiau konstatuotas asmenybės ir elgesio sutrikimas ir 1 atveju protinis atsilikimas, tačiau 9 atvejais daugiau buvo konstatuota pedofilijos diagnozė.

10 10 Du šios grupės tiriamuosius buvo rekomenduota pripažinti nepakaltinamais, tačiau ne dėl pedofilijos diagnozės, vieną dėl organinės silpnaprotystės, kitą dėl protinio atsilikimo. Abiem atvejais buvo siūloma taikyti priverstinį gydymą bendro stebėjimo sąlygomis. Atlikus šį tyrimą buvo sudarytas šios grupės asmenų psichologinis portretas. Asmenims, kuriems buvo diagnozuota pedofilija, kiek dažniau, tai yra 75 proc. atvejų, konstatuoti tokie asmenybės bruožai kaip savarankiškumas, nepriklausoma pozicija, aktyvumas, tačiau veiklos lygmenyje aktyvumas neretai yra nepakankamai produktyvus, t. y. 70 proc. tirimųjų stebimas iniciatyvos trūkumas, neryžtingumas, sunkesnė racionalių sprendimų ir elgesio būdų paieška, tiriamieji daugiau linkę veikti atsitiktinai, spontaniškai, vedami situacinių paskatų ar momentinių impulsų. Vertinant asmenybės bruožus 30 proc. atvejų aprašomos tokios savybės kaip ryžtingumas, pasitikėjimas savimi, polinkis veikti planingai, apgalvotai, užtikrintai. Emociniame lygmenyje 67 proc. tiriamųjų vyrauja emocinis nestabilumas, tai yra emocijų labilumas, lengvai išprovokuojamas susierzinimas, dirglumas, padidėjęs jautrumas ir reaktyvumas aplinkos poveikiams bei dirgikliams, žemas atsparumas stresui bei frustracijai, silpna impulsų kontrolė, skurdi emocinė sfera. Tik 33 proc. tiriamųjų konstatuota gera savitvarda, emocinis stabilumas ir pusiausvyra, gera savikontrolė. Be to, ekspertizės metu beveik dviem trečdaliams tiriamųjų stebėti depresinio pobūdžio išgyvenimai, t. y. prislėgta, liūdna nuotaika, nerimastingumas, baimingumas, padidėjęs jautrumas ir pažeidžiamumas, 75 proc. aprašomas pesimizmas vertinant tiek esamą padėtį, tiek ateities perspektyvas. 83 proc. tiriamųjų konstatuota savikritikos stoka, žema savimonė, menki savistabos bei savianalizės įgūdžiai. Bendravimo lygmenyje 88 proc. tiriamųjų pasižymi kontaktų formalumu ir paviršutiniškumu, priešiškumu, empatijos stoka. Tarp tiriamųjų, kurie kaltinami seksualine prievarta, yra tik dvi moterys, viena iš jų 15 metų amžiaus. Abi jos įvykdė nusikaltimus prieš mažamečius asmenis, abi pasižymi aktyvumu, energingumu, ryžtingumu, tačiau atsižvelgiant į šių tiriamųjų amžiaus, socialinės padėties, jų skirtingus asmenybės bruožus bei visiškai skirtingas jų įvykdytos nusikalstamos veikos aplinkybes, jokių apibendrinančių išvadų daryti negalima. IŠVADOS 1. Nusikaltėlis, kuris padarė seksualinį nusikaltimą prieš vaikus ir paauglius ir kuriam buvo atlikta teismo psichiatrijos ekspertizė yra: metų vyras, neturintis vidurinio išsilavinimo, niekur nedirbantis, teisiamas pirmą kartą, nesukūręs šeimos, anksčiau nors kartą gydytas ar tirtas psichiatrijos įstaigoje dėl protinio atsilikimo ar asmenybės ir elgesio sutrikimo, kas buvo patvirtinta atlikus teismo psichiatrijos ekspertizę. 2. Nepakaltinamų asmenų skaičius yra nedidelis, tik 7 proc., pagrindinę grupę sudarė sergantys šizofrenija, tai yra 54 proc., iš kurių 49 proc. tiriamųjų buvo taikomos priverčiamosios medicinos priemonės bendro stebėjimo sąlygomis. 3. Lyginant visų tirtų asmenų bei asmenų, kuriems diagnozuota pedofilija, asmenybės bruožų įvertinimus, esminių skirtumų nestebima, išskyrus tai, kad pastarieji daugiau pasižymėjo nepriklausomumu bei savarankiškumu. 4. Tik nedaugeliu atveju seksualinės prievartos panaudojimas tiesiogiai susijęs su siekimu patenkinti seksualinius poreikius. Mūsų tyrime tik 14 proc. savo kaltę pripažinusių asmenų nurodė šį savo poelgio motyvą % pripažinusių savo kaltę tiriamųjų nurodė tiesioginę aplinkos, dažniausiai draugų, įtaką savo poelgiams, dar apie 15% šios grupės tiriamųjų teigė praeityje patys patyrę prievartą arba turintys ilgalaikių, nuo vaikystės ar paauglystės besitęsiančių, emocinių ar bendravimo problemų. Į tai galima būtų orientuotis numatant bei parenkant seksualinių nusikaltimų prevencijos priemones, tokias kaip visuomenės lytinis švietimas, smurto šeimoje prevencija, darbas su nusikaltimų aukomis, bet kokį smurtą patyrusiais vaikais. 6. Apie 40% visų tiriamųjų seksualinius nusikaltimus prieš vaikus padarė būdami apsvaigę, todėl svarbu spręsti piktnaudžiavimo alkoholiu bei kitomis psichoaktyviosiomis medžiagomis prevencijos klausimus. 7. Iš visų mūsų 787 tiriamųjų pedofilijos diagnozė nustatyta tik 10-čiai asmenų, t.y. vos daugiau nei 1% tiriamųjų. Iš jų 2 asmenys pripažinti nepakaltinamais, bet ne dėl pedofilijos, o dėl kitų psichikos sutrikimų. 8. Lytinius nusikaltimus prieš vaikus įvykdo tiek pedofilai, tiek asmenys, turintys kitų psichikos sutrikimų, tiek psichiškai sveiki asmenys, todėl psichologinių gydymo priemonių taikymas tiek bausmės atlikimo metu, tiek po jos būtų tikslingas visiems seksualinę prievartą įvykdžiusiems asmenims. Literatūra 1. 6-ojo Baltijos šalių biologinės psichiatrijos simpoziumo Parafilijos ir seksualinė prievarta (2010 m. balandžio d., Palanga) medžiaga // Biologinė psichiatrija ir psichofarmakologija, 2010; 1(12). 2. Liesis M., Dobrynina M. Lytinius nusikaltimus padariusiems asmenims taikytinų prevencinių priemonių tyrimo ataskaita Teisės institutas, Vilnius, Lietuva // 3. Karmaza E. Seksualinių prievartautojų psichologinė charakteristika. Vilnius, // 4. Рабочая книга пенитенциарного психолога. Под ред. Мокрецова А.И., Голубева В.П., Шамиса А.В. Mocквa., 1998 (гл. 2.4.) // yurpsy.fatal.ru/files/xrest/2/110.htm 5. Аномальное сексуальное поведение / Под ред. Ткаченко А.А. и Введенского Г.Е. - СПб, 2003.

11 11 FORENSIC PSYCHIATRIC-PSYCHOLOGICAL EXAMINATIONS OF DEFENDANTS CHARGED WITH SEXUAL OFFENCES AGAINST CHILDREN AND ADOLESCENTS IN LITHUANIA ( ) Konstantinas Daškevičius, Jelena Marcinkevičienė, Vilma Joneliūkštienė, Gediminas Žukauskas Summary Key words: paedophilia, forensic psychiatry, forensic psychology, criminal proceedings The authors analyse sociopsychological characteristics, indicators of mental disorders and their impact on criminal sexual activities of defendants examined by Lithuanian National Forensic Psychiatric Service in 17 years. Irresponsibility was established only in 7% (of the total sample N =787), most of the cases diagnozed as schizophrenic. Much effort was given to the construction of a sociodemographical portrait of the examinees. It appeared to be a year-old male with lower than secondary education, unmarried, unemployed, without former convictions, previously at least once treated or examined at psychiatric facility due to mental retardation or personality and behavior disorder, confirmed by the forensic examination. Thorough investigation into motivation of the imputed offence revealed quite a few cases when sexual violence had a direct connection with satisfaction of defendant s sexual needs (only 14% of those pleading themselves guilty). Comparison of personality traits, emotional peculiarities and sociodemographic characteristics of defendants with the diagnosis of paedophilia and other perpetrators of criminal activities of the same kind disclosed no substancial differences, except that paedophiles were more notable for independence and autonomy. Correspondence to: info@vtpt.lt Gauta KVIEČIAME PRENUMERUOTI SVEIKATOS MOKSLŲ ŽURNALĄ 2012 METAIS! Žurnalas Sveikatos mokslai (Index Copernicus, EBSCO host (Academic Search Complete), Gale (Academic OneFile), ProQuest (Ulrich's, Summon), Australia (ERA) 2012 Journal List (ERA ID ) skirtas visų specialybių gydytojams, slaugytojams ir kitiems specialistams, spausdina mokslinius straipsnius lietuvių, anglų ir rusų kalbomis. Straipsniams keliami reikalavimai atitinka mokslo leidiniams keliamus reikalavimus. Žurnalas kioskuose neparduodamas. Žurnalą, kuris leidžiamas kartą per du mėnesius, galima užsiprenumeruoti visuose Lietuvos pašto skyriuose, taip pat internetu: Prenumeratos kaina nesikeičia: dvylikai mėnesių Lt, šešiems mėnesiams 60 Lt, keturiems mėnesiams - 40 Lt, dviem mėnesiams - 20 Lt. Prenumeratos kodas: Žurnalo autoriams straipsnių spausdinimas mokamas. Redakcija

12 12 VISUOMENĖS SVEIKATA ISSN SVEIKATOS MOKSLAI 2012, Volume 22, Number 2, p SEKSUALINIAI NUSIKALTIMAI PRIEŠ VAIKUS IR PAAUGLIUS LIETUVOJE VIDA KILIKEVIČIENĖ, IEVA VILTRAKYTĖ Valstybinės teismo psichiatrijos tarnybos prie Sveikatos apsaugos ministerijos Vaikų ir paauglių teismo psichiatrijos skyrius, Vilniaus universiteto Medicinos fakultetas Raktažodžiai: vaikai, paaugliai, vaikų ir paauglių teismo psichiatrija, seksualiniai nusikaltimai prieš vaikus, seksualinė prievarta,, seksualinių nusikaltimų prieš vaikus rizikos veiksniai, seksualinis vaikų išnaudojimas, seksualinis smurtas prieš vaikus, vaikų ir paauglių psichikos sutrikimai, vaikų potrauminio streso sutrikimas, vaikų adaptacijos sutrikimai. Žurnalo tinklalapis: Santrauka Šiame darbe siekiama išskirti veiksnius, darančius įtaką seksualiniams nusikaltimams prieš vaikus, paauglius Lietuvoje; išsiaiškinti, kokiu būdu dažniausiai yra atskleidžiami (atsiskleidžia) seksualiniai nusikaltimai prieš vaikus; analizuoti seksualinių nusikaltimų prieš vaikus pobūdį, dažnį, kokio amžiaus vaikų grupėse, kokio pobūdžio seksualiniai nusikaltimai vyrauja; kokia dalis vaikų, patekusių teismo psichiatrijos psichologijos ekspertizei papasakoja / nepapasakoja apie patirtą prievartą, kitą seksualinį išnaudojimą; kaip jie apie tai kalba; kaip vaikai supranta tokio pobūdžio patirtą išnaudojimą; kokia dalis išnaudotų vaikų sulaukia palaikymo iš artimiausių žmonių aplinkos. Darbe analizuojama, ar yra ryšys tarp vaiko psichinių ypatumų ir patiriamos seksualinės prievartos; nagrinėtas ryšys tarp vaikų ir jų artimiausios, socialinės aplinkos ir padaromų seksualinių nusikaltimų prieš juos. Analizuojama, kokie psichikos sutrikimai dažniausiai pasitaikė vaikams ir paaugliams, kurie tapo nukentėjusiaisiais nuo seksualinio smurto. Vertinama, kaip dažnai po patirtos seksualinės prievartos vaikams, paaugliams išsivysto laikini psichikos sutrikimai potrauminio streso sutrikimas, kiti adaptacijos sutrikimai, emocijų, elgesio, nuotaikos (depresinis, fobinis, nerimo, socialinis nerimo ir kt.) sutrikimai. Pažymėtina, kad nagrinėjant vaikų ir paauglių psichikos ypatumus buvo konstatuotas labai svarbus seksualinių nusikaltimų prieš vaikus rizikos veiksnys - protinis atsilikimas. Šio darbo metu nustatyta, kad net penktadalis vaikų, turinčių protinį atsilikimą, Lietuvoje patiria seksualinę prievartą. Tyrimo metu gauti duomenys rodo, kad Lietuvoje vyrauja seksualiniai nusikaltimai prieš vaikus jam artimoje, pažįstamojoje aplinkoje, šeimoje. Taip pat nereti seksualinio išnaudojimo atvejai vaikų globos namuose, kitose ugdymo institucijose, globėjo namuose. Nustatyta vyraujanti prievartos rūšis prieš vaikus invazinė prievarta: oralinė, vaginalinė, analinė invazija (įsiskverbimas), o tik po to seka neinvazinė prievarta tvirkinamieji veiksmai. Darbe pastebimi sunkumai atliekant teismo psichiatrijos psichologijos ekspertizes vaikams, patyrusiems minėto pobūdžio nusikaltimus prieš juos bei sunkumai teismo posėdžiuose, kuomet nagrinėjami seksualiniai nusikaltimai, atlikti prieš vaikus. Šiame darbe analizuojami 2009 metų antrą pusmetį, 2010 metais bei 2011 metų pirmą pusmetį įvykdyti seksualiniai nusikaltimai prieš vaikus, kuriems minėtu laikotarpiu buvo atliktos teismo psichiatrijos psichologijos ekspertizės, t.y. apžvelgiamas paskutiniųjų 2 metų laikotarpis. Visos šios ekspertizės buvo atliktos vaikų ir paauglių teismo psichiatrijos skyriuje, Valstybinėje teismo psichiatrijos tarnyboje (VTPT). Manoma, kad šiuo metu daugiausia duomenų apie seksualinę prievartą prieš vaikus, paauglius turima būtent šiame Vaikų ir paauglių teismo psichiatrijos skyriuje, kitiems Lietuvoje patiriamos vaikų prievartos mastai nėra taip plačiai žinomi. ĮVADAS Pagal Lietuvoje galiojančią Jungtinių Tautų (JT) Vaiko teisių konvenciją, vaikas yra asmuo iki 18 metų. Todėl ir šiame darbe vaikų skirstymas į vaikus, paauglius yra tik sąlyginis. Pirmi rimtesni darbai, tiriantys seksualinius nusikaltimus prieš vaikus Lietuvoje, buvo atlikti ir plačiau pradėta pripažinti šią problemą nuo 1995m. Bet šių tyrimų rezultatai anaiptol nebuvo džiuginantys. Iškilo klausimas: ar tikrai gali būti tokie dideli skaičiai seksualinių nusikaltimų prieš vaikus Lietuvoje? Vėliau apklausų, darbų, tiriančių seksualinius nusikaltimus prieš vaikus, buvo atlikta ir daugiau. Adresas susirašinėti: Vida Kilikevičienė, el. p. vkilikeviciene@gmail.com

13 m. Lietuvoje buvo atliktas tyrimas Paauglių požiūris į seksualumą ir seksualinę prievartą, šio tyrimo užsakovas buvo Respublikinės universitetinės ligoninės Vaikų raidos centras. Šio tyrimo išvados parodė: 31 proc. respondentų atsakė, jog iki 18 metų amžiaus jie yra patyrę seksualinę prievartą; 21 proc. nepilnamečių patyrė prievartą iki 15 metų amžiaus; 1,9 proc. tai patyrė iki 6 metų amžiaus; 4,5 proc. atvejų, kad prievartautojas buvo šeimos narys ar giminaitis. Šiame tyrime dalyvavo 3136 Lietuvos moksleiviai daugiausia aštuoniolikmečiai, apklausa buvo anoniminė, klausimai buvo orientuoti į laikotarpį iki 18 metų, naudotas vieningas Norvegijos instituto NOVA parengtas klausimynas. Šiame darbe atskleidžiami mūsų tyrimo seksualinių nusikaltimų prieš vaikus dvejų paskutiniųjų metų duomenys, kurie kartais papildo, patvirtina ankstesniųjų kitų tyrimų duomenis, o kartais šio tyrimo duomenys, prielaidos ir išvados yra gana netikėti. Tikimės, kad šio darbo metu nustatytus duomenis, gautus analizuojant vaikų ambulatorinių teismo psichiatrijos psichologijos ekspertizių medžiagas, bus galima naudoti, analizuoti toliau atliekant seksualinių nusikaltimų prieš vaikus Lietuvoje tyrimus. Darbo tikslas: 1. Nustatyti, ar seksualinės prievartos atvejai prieš vaikus Lietuvoje pasitaiko dažnai (retai), jei taip nuo kokių asmenų, kokiomis aplinkybėmis, kokia seksualinė prievarta pasireiškia dažniausiai. 2. Nustatyti, ar vaikams, patyrusiems seksualinę prievartą, atsirado vienokių ar kitokių psichikos pakitimų, siekiančių arba ne psichikos sutrikimo laipsnį (nustatyta ar ne jiems psichiatrinė diagnozė). 3. Analizuoti, nuo ko priklauso, ar po/ dėl įvykio atsiras psichikos sutrikimai nukentėjusiam nuo seksualinės prievartos vaikui. 4. Analizuoti, kokie psichikos sutrikimai vaikams, paaugliams po patirto seksualinio smurto išsivysto dažniausiai. 5. Nustatyti, ar vaikas patirs dažniau (rečiau) seksualinį išnaudojimą, jei jis turi protinę negalią. 6. Ar paskutiniaisiais (dvejais) metais vaikų seksualinio išnaudojimo atvejais Lietuvoje užvesta daugiau ar mažiau baudžiamųjų bylų ir ką tai reiškia. TYRIMO MEDŽIAGA IR METODAI Darbe remiamasi ekspertizių, atliktų VTPT vaikų ir paauglių teismo psichiatrijos skyriuje, medžiaga, gautais duomenimis. Tyrimo objektu pasirinktos visos ekspertizės, atliktos nukentėjusiems nuo seksualinės prievartos vaikams bei paaugliams nuo 2009 metų antro pusmečio iki 2011 metų pirmo pusmečio pabaigos (Iki 2009 metų antro pusmečio pradžios minėtos ekspertizės vaikams ir paaugliams buvo atliekamos įvairiuose Lietuvos teismo psichiatrijos skyriuose, todėl tokio pobūdžio tyrimai buvo sunkiai galimi. Nuo 2009 metų antro pusmečio atsidarė naujas skyrius Lietuvoje vaikų ir paauglių teismo psichiatrijos skyrius Valstybinėje teismo psichiatrijos tarnyboje). Tyrimo metodas reikiamų duomenų gavimas iš ekspertizių medžiagos, atliekant gautos medžiagos nozologinę, statistinę bei kt. analizes. Tiriamieji vaikai, paaugliai nukentėję nuo seksualinio smurto metų antrą pusmetį vaikams, nukentėjusiems nuo seksualinio smurto, vaikų ir paauglių teismo psichiatrijos skyriuje buvo atliktos tokio pobūdžio 42 ekspertizės ir jos sudarė 48 proc. visų šio laikotarpio ekspertizių (iš viso per tą laikotarpį vaikams buvo atliktos 86 ekspertizės) metais tokių ekspertizių buvo 150 (iš viso vaikams buvo atliktos 234 ekspertizės) ir jos sudarė 64 procentus visų atliktų ekspertizių vaikams metų pirmą pusmetį vaikams buvo atlikta tokio pobūdžio 60 ekspertizių ir jos sudarė 41,5 proc. visų ekspertizių (iš viso per tą laikotarpį vaikams buvo atlikta 121 ekspertizė). Ekspertizių dėl seksualinio smurto prieš vaikus santykinis kiekis 2009 metų antrą pusmetį ir 2011metų pirmą pusmetį buvo panašus. Pakylėjimas stebėtas 2010 metais, kuomet atliktos teismo psichiatrijos psichologijos ekspertizės seksualinį smurtą patyrusiems vaikams sudarė net 64 procentus visų ambulatorinių kompleksinių teismo psichiatrijos psichologijos ekspertizių, atliktų vaikams, paaugliams. REZULTATAI IR JŲ APTARIMAS Darbo rezultatams, išvadoms bei prielaidoms gauti detaliai buvo analizuojama 150 ekspertizių, kurios buvo atliktos vaikams, nukentėjusiems nuo seksualinio smurto, ir jos sudarė 64 procentus visų atliktų vaikams ekspertizių 2010 metais. Iš nukentėjusiųjų vaikų 73 procentus sudarė mergaitės ir 27 procentus berniukai. Šio tyrimo metu nustatyta, kad seksualinę prievartą patiria įvairaus amžiaus vaikai: Jauniausi nuo seksualinio smurto nukentėję buvo keturi vos 3 4 metų sulaukę vaikai; Vaikai nuo 3 iki 7 metų sudarė 17 procentų visų nukentėjusiųjų; Vaikai nuo 7 iki 11 metų sudarė 35 procentus visų nukentėjusiųjų; Vaikai nuo 12 iki 14 metų sudarė 28 procentus visų nukentėjusiųjų; Paaugliai nuo 15 iki 18 metų sudarė 20 procentų visų nukentėjusiųjų. Išskirtos pagrindinės seksualinės prievartos rūšys: Invazinė (vaginalinė, analinė, oralinė) prievarta ją patyrė 77 procentai nukentėjusiųjų;

14 14 Neinvazinė prievarta: glostymas, lietimas, glamonėjimas, grabaliojimas, vertimas liesti kito žmogaus lytinius organus ir kt. ją patyrė 23 procentai nukentėjusiųjų vaikų. Nustatytas vaikų ir paauglių patirtos seksualinės prievartos dažnis: 39 procentai nukentėjusiųjų vaikų seksualinę prievartą patyrė vieną kartą; 27 procentai daugiau negu vieną kartą (2, 3 kartus); 34 procentai nukentėjusiųjų vaikų seksualinį smurtą ir prievartą patirdavo periodiškai, nuolat, vidutiniškai apie 18 mėnesių (17,5 mėn.). Šio darbo metu nustatyti vaiko raidos, asmenybės, lyties, aplinkos veiksniai, turintys reikšmės vaiko seksualinei prievartai: socioekonominė šeimos padėtis: nustatyta, jog dažniau seksualinio išnaudojimo faktai išaiškinami žemesnio socioekonominio sluoksnio šeimose. Tai matome 1 paveiksle. Minėtu laikotarpiu tirti nukentėjusieji buvo iš šeimų, kurių socioekonominis sluoksnis 57 proc. atvejų buvo žemesnis nei vidutinis, 30 proc. vidutinis, 13 proc. geras. Lytis: nustatyta, jog mergaitės seksualinę prievartą patiria beveik 3 kartus dažniau nei berniukai (73 procentus nukentėjusiųjų sudarė mergaitės ir 27 procentus berniukai) (2 paveikslas). Amžius: tyrimo rezultatai parodė, kad dažniausiai seksualinę prievartą patiria 9-15 metų vaikai (3 paveikslas). Vaiko protinis atsilikimas: šio tyrimo duomenys parodė, kad net ketvirtadalis vaikų, patyrusių seksualinę prievartą, išnaudojimą (arba 25 procentai visų nukentėjusiųjų) turėjo protinį atsilikimą. Emocinis apleistumas: nustatyta, jog seksualinę prievartą dažniau patiria vaikai žemai save vertinantys, turintys bendravimo sunkumų. Be to, turėjo reikšmės: tėvų nebuvimas šeimose; patėvių buvimas šeimose; alkoholio vartojimas šeimoje; vaiko gyvenamoji aplinka - vaiko gyvenimas globos įstaigoje ir pan. Nustatyta, jog visi šie veiksniai yra svarbūs rizikos faktoriai vaikams patirti seksualinį išnaudojimą. Patirtos seksualinės prievartos pasekmės vaikui iš tiesų gali skirtis ir dažnai skiriasi, atsižvelgiant į tai, ar prievartautojas yra šeimos narys, globėjas ar nepažįstamas žmogus. Vaikui, patiriančiam seksualinę prievartą iš artimo žmogaus, psichologinis poveikis yra stipresnis, pasekmės sunkesnės, sunkiai koreguojamos. Pažeminimas, patiriamas iš vaikui artimo ir jo mylimo žmogaus, yra itin sunkus. Prievarta patiriama vaikų iš savo tėvo, patėvio, globėjo dažniausiai yra ilgai trunkanti: nuo kelių savaičių, kelių mėnesių iki metų metus. Jei vaiko patiriama prievarta iš šeimos nario, jis dažniausiai palaikymo nesulaukia. Prievarta iš nepažįstamų žmonių dažniau yra vienkartinis reiškinys. Jeigu prievarta patiriama iš nepažįstamų žmonių, vaikas dažniausiai gauna emocinį palaikymą iš šeimos (4). Tyrimo metu nustatyta, kad asmenys, iš kurių buvo patirta seksualinė prievarta, yra patys įvairiausi: nuo šeimos narių iki svetimų, nepažįstamų, anksčiau nematytų žmonių. Jų pasiskirstymas parodytas 4 paveiksle. Mūsų tyrimo duomenys patvirtina, kad seksualinę prievartą vaikai dažniausiai patiria iš šeimos nario ar jam pažįstamo žmogaus. Šio tyrimo duomenimis, 84 procentai vaikų, patyrusių seksualinę prievartą, ją patiria iš jam pažįstamų 1 paveikslas. Nukentėjusiųjų pasiskirstymas pagal socialinę padėtį 3 paveikslas. Nukentėjusiųjų pasiskirstymas pagal amžių 2 paveikslas. Nukentėjusiųjų pasiskirstymas pagal lytį 4 paveikslas. Asmenys, įvykdę seksualinę prievartą

15 15 5 paveikslas. Nukentėjusiojo santykis su įtariamuoju žmonių. Daugiausia iš šeimos narių tėvo, patėvio, globėjo, brolio, mamos sugyventinio, giminaičių: dėdės, patėvio sūnaus ir kt. Pažįstami ne šeimos nariai dažniausiai būna vyresni draugai, kaimynai, tėvo draugai, draugų draugai, pedagogai, globos namų prižiūrėtojai ir kt. Nukentėjusiojo santykį su įtariamuoju matome 5 paveiksle. Šio darbo metu nustatyta prievartavusių asmenų amžiaus grupė, prievartautojų lytis: Bendraamžiai nepilnamečiai 2 procentai; Vyresni nepilnamečiai 30 procentų; Suaugusieji 68 procentai. Visus nusikaltimus atliko vyriškos lyties atstovai, išskyrus 2 atvejus, kuomet grupei vaikinų prievartaujant merginą dalyvavo vyresnė už nukentėjusiąją nepilnametė mergina. Nustatyta, kur vykdavo prievarta: Nukentėjusiojo gyvenamojoje vietoje 44 proc. atvejų (iš jų globos namuose 3 proc., pas globėją 4 proc.); Įtariamųjų namuose 29 proc.; Miške, gamtoje, mašinoje 16proc.; Kitos vietos laiptinė, sandėlys, negyvenamas namas, mašina, bendrabutis ir kt. 11 proc. Nustatyta, jog apsvaigę nuo alkoholio įvykio metu buvo 23 proc. įtariamųjų, 14 proc. aukų buvo apsvaigintos alkoholiu ir psichotropinėmis medžiagomis. Pastebėta, kad nukentėjusiųjų 36 proc. šeimose buvo piktnaudžiaujama alkoholiu. Kiti gauti rezultatai apie nukentėjusiųjų šeimas bei gyvenimo sąlygas: 57 proc. nukentėjusiųjų tėvai buvo išsiskyrę, 31 proc. visai neaugino biologinis tėvas, 6 proc. neaugino biologinė motina; patėvių buvimas nukentėjusiojo vaiko šeimoje 20 proc.; dar prieš įvykį buvo apribotos 11 proc. motinų ir 7 proc. tėvų teisės; po įvykio apribotos tėvystės teisės dar 4 procentams motinų ir 3 procentams tėvų. Globos namuose iki įvykio gyveno 10 procentų nukentėjusiųjų, pas globėjus 11 proc., internatinėse mokyklose 4 proc. Po traumuojančių įvykių (patirto seksualinio išnaudojimo) į globos namus pateko 13 proc. vaikų, pas globėjus 3 proc. Šio tyrimo rezultatai parodė, kad 41 6 paveikslas. Po / dėl įvykių atsiradę psichikos sutrikimai nukentėjusiajam proc. seksualiai išnaudotų vaikų yra iš daugiavaikių šeimų. Analizuojant rezultatus, gautas seksualinio smurto pasiskirstymas prieš vaikus pagal apskritis Lietuvoje. Daugiausia - 25% visų smurto atvejų užfiksuota Kauno apskrityje. Vertinant tiriamojo amžiaus vaikų skaičiaus pasiskirstymą mūsų šalyje gauta, kad didžiausi smurto prieš vaikus rizikos veiksniai yra Šiaulių apskrityje 10% šalies vaikų tenka 20% smurto atvejų (10% ir 20%). Antroje vietoje yra Kauno apskritis (20% ir 25%), trečioje - Panevėžio apskritis (7% ir 10%), toliau - Utenos apskritis (4% ir 5%). Kitose apskrityse santykinis smurto atvejų skaičius panašus: Tauragės - 4% ir 3%, Vilniaus - 28% ir 22% Telšių - 5% ir 4% Alytaus - 5% ir 3%, Marijampolės - 5% ir 3%. Santykinai mažiausiai smurto prieš vaikus atvejų tirtu laikotarpiu buvo Klaipėdos apskrityje 12% šalies vaikų tenka 5% atvejų. Šio tyrimo rezultatai parodė, jog visiems vaikams, paaugliams, patyrusiems seksualinę prievartą, atsirado vienokių ar kitokių psichikos pakitimų, siekiančių arba ne psichikos sutrikimo laipsnį (tai matyti iš jų psichikos būsenos įvertinimų ekspertizių atlikimo metu; vaikams nustatyta psichiatrinė diagnozė arba ne). 52 procentams vaikų, patyrusių seksualinę prievartą, nustatyti sudėtingi psichikos sutrikimai: potrauminio streso sutrikimas, adaptacijos sutrikimai su nerimu, fobijomis, susirūpinimu, depresiška nuotaika (ar šių reakcijų deriniu), nesugebėjimu susitvarkyti su esama situacija, dalyvauti kasdieninėje veikloje; emocijų, elgesio pakitimais. Vadinasi, 52 procentams vaikų, patyrusių seksualinę prievartą, sunkumai bei sudėtingos pasekmės gali tapti sunkiai koreguojamomis, gydomomis, lydėti juos ilgą laikotarpį ar net visą gyvenimą (9). Kitiems gi vaikams sutrikimai gali išryškėti, sustiprėti ir vėliau (dėl amžiaus, asmenybės ypatumų), kai jie ims geriau suprasti su jais atliktų prievartinių seksualinių veiksmų nusikalstamą reikšmę, žalą jų asmenybei, psichoseksualinei jų raidai (16). Šio tyrimo rezultatai: potrauminio streso sutrikimas ir adaptacijos sutrikimai ekspertizių metu nustatyti 24 pro-

16 16 centams vaikų (net praėjus tam tikram laiko tarpui nuo įvykio: vidutiniškai nuo kelių savaičių iki keliolikos mėnesių). Iš visų nukentėjusiųjų emocijų, nuotaikos (depresinis, fobinis, nerimo, socialinis nerimo ir kt.) sutrikimai nustatyti 28 proc.; elgesio 14 proc. Po/dėl įvykių atsiradę nukentėjusiesiems psichikos sutrikimai pavaizduoti 6 paveiksle. Šio darbo metu gauta, jog po įvykio patirto seksualinio smurto išsivystys nukentėjusiajam vaikui ar paaugliui elgesio sutrikimai ar ne, priklauso nuo to, ar seksualinės prievartos metu kartu jo atžvilgiu buvo naudotas fizinis smurtas. Tai patvirtina darbe gautas rodiklių skirtumo statistinis patikimumas p < 0,05. Šio tyrimo metu buvo nustatyta, jog fizinis smurtas nukentėjusiųjų nuo seksualinės prievartos asmenų atžvilgiu buvo naudotas 33 procentais atvejų. Taip pat šio tyrimo rezultatai rodo, kad 20 procentų visų atvejų sudaro grupinė prievarta. Ar po/dėl įvykio atsiras psichikos sutrikimai nukentėjusiam asmeniui priklauso ir nuo jo amžiaus įvykio metu bei jo pažintinių funkcijų. Šio darbo metu nustatyta koreliacija tarp nukentėjusiųjų amžiaus grupių ir potrauminio streso sutrikimo atsiradimo kuo vyresnis nepilnametis nukentėjusysis, tuo didesnė šio minėto sunkaus psichikos sutrikimo išsivystymo tikimybė (tai rodo patikimumo indeksas p<0,01); kuo aukštesnis intelekto lygmuo, tuo taip pat didesnė tikimybė, kad išsivystys nukentėjusiajam potrauminio streso sutrikimas (p<0,01). Šio darbo metu taip pat nustatyta, jog didelę grupę nukentėjusiųjų nuo seksualinio smurto, išnaudojimo sudaro asmenys, kuriems diagnozuotas protinis atsilikimas: lengvas - 22 proc. atvejų visų nukentėjusiųjų, vidutinis - 3 proc. atvejų. Tai rodo, kad vaikai, nepilnamečiai, turintys protinę negalią, sudaro 25 procentus arba ketvirtadalį visų nukentėjusiųjų nuo seksualinio smurto vaikų. Seksualinė prievarta yra pati sunkiausia prievartos rūšis prieš vaikus, turinti skaudžiausius padarinius visai vaiko raidai (16). Todėl labai svarbu laiku įtarti, kad vaikas patiria seksualinę prievartą, suteikti jam tinkamą pagalbą (6). Ambulatorinės kompleksinės teismo psichiatrijos psichologijos ekspertizės metu įvertinama, kokio pobūdžio pagalbą turėtų gauti vaikas, patyręs seksualinę prievartą. Dažnai vaikams po atliktos AKTPP ekspertizės rekomenduojama ūmi specialistų komandos intervencija, t.y. jam rekomenduojamas gydymas vaikų ir paauglių krizių intervencijos skyriuje Vaiko raidos centre. Mūsų tyrimo rezultatai parodė, kad seksualinė prievarta Lietuvoje prieš vaikus nėra retas reiškinys. Ar galima manyti, kad paskutinieji keli metai Lietuvoje yra seksualinio nusikalstamumo ir kitokio smurto prieš vaikus protrūkio metai? Kyla abejonių, ar pastaruosius įvykius galima vadinti protrūkiu, kadangi 69 proc. vaikų, kuriems 2010 m. buvo atliktos AKTPP ekspertizės, baudžiamosiose bylose nagrinėjami įvykiai buvo m. laikotarpiu ir tik 31 proc. seksualinių nusikaltimų prieš vaikus, paauglius buvo įvykę 2010 m., t.y. tyrimo metais. Iš visų 2010 metais atliktų ekspertizių seksualiai išnaudotiems vaikams, 46 procentuose baudžiamųjų bylų buvo nurodyta, kad įvykiai vyko 2009 metais, 2008 metais 12 procentų. Stebino tai, kad 2010 metais teko atlikti ekspertizes vaikams, kurie nukentėjo nuo seksualinio smurto: 2007 m. - 5 vaikai, 2006 m.- 2 vaikai, 2005 m. 6 vaikai, 2004 m., 2003 m., 2002 m. po vieną vaiką. Taigi, galima teigti, kad smurtas, prievarta ir agresija visuomenėje atsirado ne dabar, ne šiandien. Lietuvių šeimose visad buvo daug smurto, bet oficialiai tai dažnai neigiama. DISKUSIJA Analizuojant, aptariant konkrečius seksualinės prievartos prieš vaikus faktinius duomenis, svarbu yra teisingai (vienodai) suprasti, kas tai yra seksualinė prievarta prieš vaikus (4, 11). Tai yra: Bet koks seksualinis kontaktas (gali būti su vaginaliniu, analiniu, oraliniu prasiskverbimu, arba kiti seksualiniai veiksmai) tarp suaugusiojo ir seksualiai nesubrendusio (tiek socialine, tiek fiziologine prasme) vaiko, suaugusiajam siekiant savo seksualinio pasitenkinimo; Bet koks seksualinis kontaktas su vaiku, naudojant jėgą, grasinimus, meluojant, jog vaiko dalyvavimas tame kontakte yra nekenksmingas; Šiam termino apibrėžimui nėra taikytinas vaiko sutikimo kriterijus, nes bet kuriuo atveju tokiam seksualiniam kontaktui vaikas negali duoti visaverčio sutikimo dėl jo psichosocialinio nesubrendimo; Seksualaus pobūdžio kalbos, nepadorių gestų demonstravimas; Lytinio organo demonstravimas vaikui, kartais tuo pat metu masturbuojantis; Vertimas arba siūlymas vaikui nusirenginėti ir/ arba masturbuotis kito asmens akivaizdoje; Glostymas ir lietimas, turint seksualinio tikslo; Prašymas ar vertimas glostyti suaugusiojo lytinius organus, kūną, jį masturbuoti; Piršto ar daikto kišimas į vaiko makštį ar išangę; Liepimas bučiuoti, čiulpti ir suaugusiojo lytinius organus ar išangę (kunilingas, feliacija ir anilingas) (11, 14). Taip pat vaikų seksualinei prievartai priskiriama: Vertimas filmuotis ar fotografuotis apsinuoginus; Atviras kalbėjimas apie seksą, norint šokiruoti vaiką arba sukelti jo/jos susidomėjimą; Vaiko lytinių organų lietimas, glostymas, dirginimas

17 17 ar vaiko vertimas liesti suaugusiojo ar kito bendraamžio lytinius organus; Vaiko įtraukimas į prostituciją ar išnaudojimas pornografijos tikslais; Kito asmens prievartavimas vaiko akyse; Lytinio akto demonstravimas vaikui; Leidimas ar skatinimas žiūrėti sekso filmus, pornografinius žurnalus. Galima išskirti atskirą seksualinės prievartos, išnaudojimo rūšį - paslėptą seksualinę vaikų prievartą. Tai sunkiai paaiškinamos situacijos, tačiau visa tai yra prievarta: Tėvas atsitiktinai įeina į vonią tuo metu, kai maudosi jo duktė; Kartais vienas iš tėvų skatina vaiką (ypač priešingos lyties) miegoti vienoje lovoje su juo; Yra moterų, kurios žaismingai liečia savo sūnaus varpą; Tėvų, kurie juokais perbraukia ranka per augančios dukters krūtis (4,12). Svarbu suprasti seksualinių nusikaltimų prieš vaikus priežastis. Prievartos priežastimi gali būti tam tikra aplinka (pvz., socialinė). Žema socialinė padėtis, skurdas taip pat kartais tampa terpe vaikų seksualinei prievartai (3, 10). Įtakos tam turi tėvų gyvenimo istorija, asmenybės tipas, jų socialinė ir kultūrinė gyvenimo aplinka. Smurtauja dažniausiai tie, kurie patys vaikystėje buvo skriaudžiami. Prievarta dažnai jiems tampa būdu išreikšti savo jausmus. Tokiu būdu keršijama (paaiškinimas: taip elgėsi su manimi vaikystėje, todėl ir aš taip darau )(1). Prievartos gali griebtis sugniuždyti, netekę savigarbos asmenys, kurie, kankindami kitus, pasijunta esą galingi, turintys įtakos, reikšmingi (2). Kartais vaikai tampa seksualinės prievartos aukomis vien dėl to, kad smurtautojas tiesiog nori išlieti savo pyktį, neviltį ar bejėgiškumą, atsiradusį visiškai dėl kitų priežasčių (5). Priežastis gali būti individo, įvykdžiusio šį nusikaltimą, psichikoje. Atskira žmonių grupė turi seksualinių potraukių, impulsų sutrikimus (vadinamieji pedofilai), kurie jaučia potraukį lytiškai nesubrendusiam kūnui ir atlieka seksualinius nusikaltimus prieš vaikus. Šiuo atveju ekonominė padėtis didelės reikšmės neturi. Ir vien tik moraliniai bei teisiniai požiūriai šio reiškinio nepajėgūs sumažinti. Nėra abejonių, kad seksualinių nusikaltimų prieš vaikus problema yra itin opi. Ji parodo žeminantį požiūrį į vaiką kaip į asmenybę, į vertybę (8). Kad galima elgtis prieš vaiką nusikalstamai šis reiškinys parodo žmonių santykių sutrikimus tas, kuris stipresnis, gali prievartauti, smurtauti prieš silpnesnį (1). Atskira Lietuvos respondentų grupė linkusi manyti, kad pagrindinis veiksnys, turintis įtakos seksualinės prievartos prieš vaikus plitimui, be sudėtingos ekonominės situacijos įtakos, yra susilpnėjusi moralinių vertybių sistema. Seksualinei prievartai prieš vaikus įvykdyti svarbūs faktoriai: Faktoriai, sumažinantys vidinį slopinimą: prievartautojas pateisina tokį savo elgesį, menkai kontroliuoja savo impulsus; Faktoriai, sumažinantys išorinį slopinimą: seksualinės prievartos rizika šeimoje padidėja dėl šeimos narių socialinės ir psichologinės izoliacijos atsiradimo; tėvų fizinio ar psichologinio pranykimo (mirtis, skyrybos, susirgimas); Faktoriai, sumažinantys vaiko pasipriešinimą: vaiko emocinis nesaugumas, meilės, prisirišimo stoka, psichologinis apleistumas, galintis padaryti vaiką bejėgį atsispirti potencialaus skriaudiko dėmesiui ir prisirišimui; Seksualinės informacijos trūkumas; Pasitikėjimas ir pagarba skriaudikui, sumažinantis pasipriešinimą prievartai; Prievartautojo grasinimai (14, 15). Galima išskirti šeimos, kurioje vaikas patiria seksualinę prievartą, bruožus. Nustatyti, kad seksualinė prievarta vyksta vaiko šeimoje, gana sudėtinga (7). Požymiai, kurie kartu su kitais leidžia įtarti vaiko šeimoje seksualinės prievartos galimybę: Tokia šeima dažnai būna uždara, vengianti socialinių kontaktų; Ribojami vaiko socialiniai kontaktai, stengiamasi, kad vaikas kuo mažiau kontaktuotų su kitais, nedalyvaujant tėvams; Vaikas, patiriantis prievartą, turi daug nevaikiškų pareigų ir atsakomybių; Vaikui neleidžiama eiti į svečius, pas draugus, mergaitei bendrauti su vaikinais; Vykti su vaikais į išvykas; Užkraunami papildomi namų ruošos darbai; Dažnai prievartą patiriantys vaikai šeimoje prievartautojo yra nemylimi, baudžiami dėl visiškai neaiškių priežasčių; Tarpusavio santykiai būna įtempti. Pagrindiniai požymiai, pagal kurios galima įtarti, kad vaikas patyrė smurtą, seksualinę prievartą: Vaiko elgesio ir nuotaikos pokyčiai, vaiko šeimos funkcionavimo ypatumai ir paties vaiko pasakojimas apie patirtą prievartą; Vis dėlto svarbiausi požymiai yra paties vaiko žodžiai, pasakojimas ir jaučiami tam tikri jo išgyvenimai šio pasakojimo metu; Svarbiausia vaiko nežodinė išraiška, iš kurios galima spręsti apie patirtą seksualinę prievartą, yra elgesio ir emocijų pokyčiai (2, 16).

18 18 Vaiko, patyrusio seksualinę prievartą, pasakojimo būdas: Vaikai, patyrę seksualinę prievartą, šias istorijas neretai papasakoja padrikai ir prieštaringai (dar dažniau nepapasakoja visai (9). Toks vaikų pasakojimo būdas kartais sumažina paties įvykio buvimo patikimumą bei leidžia suabejoti ekspertų išvadomis. Teisėjai nusikaltimui patvirtinti dažnai reikalauja detalaus vaiko pasakojimo. Tačiau seksualiai traumuoto vaiko trauminio įvykio istorija dažnai iškyla į paviršių ne kaip žodinis pasakojimas, o kaip klinikinis simptomas, tam tikras elgesio ar kt. sutrikimas (5). Ar meluoja patyrę seksualinę prievartą vaikai? Vaikai patys retai meluoja ar sukuria pasakojimą apie patirtą seksualinę prievartą: Remiantis mūsų tyrimo duomenimis, iš visų vaikų pasakojimų apie patirtą seksualinę prievartą tik 3 procentai buvo melagingi. Ir jei vaikų pasakojimai yra melagingi, tai tokiu atveju jie būna vienaip ar kitaip paveikti suaugusiųjų, jų pasisakymų; dažnai šeimoje tuo metu vyksta arba jau yra įvykę tėvų skyrybos, tėvai negali susitarti, su kuo gyvens vaikas, vyksta kiti konfliktai. Tačiau jei vaikas tam tikru metu pasirenka melagingą pasakojimą apie patirtą seksualinę prievartą, pats faktas, kad vaikas pats melui pasirenka būtent tokią formą, leidžia įtarti, jog jis yra patyręs seksualinę prievartą kažkada anksčiau (6). Tyrimų duomenys rodo, kad vaikai dažniausiai niekam nepasakoja apie patirtą seksualinę prievartą, jie yra linkę tai slėpti. Neretai praeina nemažas laiko tarpas, kol vaikas kam nors papasakoja apie patirtą prievartą, ir gana retai apie tai kam nors pasako iš karto po prievartos (4, 15). Jeigu vaikas, išdrįsęs prabilti apie patirtą seksualinį išnaudojimą, pastebės, kad jo pasakojimas suaugusiajam kelia emocinį diskomfortą, jis tai gali suprasti, kad suaugęs juo netiki, kad jo pasakojimas jam yra nesvarbus (4, 14). Tada vaikas gali greitai pasukti savo pasakojimą kita linkme pvz., pasakyti, kad taip nebuvo, jis tai tik susapnavo, ir toliau nebepasakos. Antrą kartą vaikui pabandyti apie tai papasakoti, arba jį išklausti, bus labai sunku (7). IŠVADOS 1. Šio tyrimo metu nustatyta, kad visiems vaikams, patyrusiems seksualinį smurtą, prievartą, atsirado vienokių ar kitokių psichikos pakitimų (elgesio, emocijų, nuotaikos, nerimo, fobinių ir kt.), tiktai jie arba siekia, arba ne psichikos sutrikimo laipsnį (jiems nustatyta arba ne psichiatrinė diagnozė) procentams vaikų, patyrusių seksualinę prievartą, ambulatorinių teismo psichiatrijos psichologijos ekspertizių metu nustatyti sudėtingi psichikos sutrikimai: potrauminio streso sutrikimas, adaptacijos sutrikimai su nerimu, fobijomis, susirūpinimu, depresiška nuotaika (ar šių reakcijų deriniu), nesugebėjimu susitvarkyti su esama situacija, dalyvauti kasdieninėje veikloje; emocijų, elgesio pakitimais. Vadinasi, 52 procentams vaikų, patyrusių seksualinę prievartą, sunkumai bei sudėtingos pasekmės gali tapti sunkiai koreguojamomis, gydomomis, lydėti juos ilgą laikotarpį ar net visą gyvenimą. Kitiems gi vaikams sutrikimai gali išryškėti, sustiprėti ir vėliau (dėl amžiaus, asmenybės ypatumų), kai jie ims geriau suprasti su jais atliktų prievartinių seksualinių veiksmų nusikalstamą reikšmę, žalą jų asmenybei, psichoseksualinei jų raidai. 3. Ar po/dėl įvykio atsiras psichikos sutrikimai nukentėjusiam vaikui, paaugliui, priklauso ir nuo jo amžiaus įvykio metu bei jo pažintinių funkcijų. Šio darbo metu nustatyta koreliacija tarp nukentėjusiųjų amžiaus grupių ir potrauminio streso sutrikimo atsiradimo kuo vyresnis nepilnametis nukentėjusysis, tuo didesnė šio minėto sunkaus psichikos sutrikimo išsivystymo tikimybė (patikimumo indeksas p<0,01); kuo aukštesnis intelekto lygmuo, tuo taip pat didesnė tikimybė, kad išsivystys nukentėjusiajam potrauminio streso sutrikimas (patikimumo indeksas p<0,01). 4. Ar po įvykio patirto seksualinio smurto - išsivystys nukentėjusiajam asmeniui (vaikui, paaugliui) elgesio sutrikimai, priklauso ir nuo to, ar seksualinės prievartos metu kartu su šia prievarta jo atžvilgiu buvo naudotas fizinis smurtas. Tai patvirtina darbe gautas rodiklių skirtumo statistinis patikimumas (p < 0,05). 5. Nustatyta, jog seksualinės prievartos atvejai prieš vaikus Lietuvoje dažni vaikų šeimose, nuo jiems pačių artimiausių žmonių - patėvių, tėvų, brolių, giminaičių, gerai pažįstamų asmenų. Tokie atvejai dažniausiai būna užsitęsę, ilgai nutylėti ir neatskleisti. Šio tyrimo duomenimis, seksualiniai nusikaltimai prieš vaiką šeimoje sudarė 34 procentus visų nusikaltimų. Visai nepažįstami vaikų prievartautojai tesudarė tik 3 procentus visų įtariamųjų. 6. Itin pažeidžiama grupė yra vaikai, turintys protinę negalią. Jie sudaro 25 procentus arba ketvirtadalį visų nukentėjusiųjų nuo seksualinio išnaudojimo, prievartos vaikų. 7. Paskutiniaisiais metais Lietuvoje buvo užvesta daugiau baudžiamųjų bylų vaikų seksualinio išnaudojimo, smurto, prievartos atvejais galima tikėtis, jog tai reiškia, kad padidėjo galimybės atskleisti tokius atvejus ir nubausti įtariamuosius. Literatūra 1. Ar teisus stipresnis? Smurto prieš vaikus apžvalga Lietuvoje. Vilnius, Beithman J, Zucker K, Hood J. A review on the long term effects of child sexual abuse. Child abuse and neglect. 1992; (16): Drazdauskienė R., Kilikevičienė V., Lesinskienė S. Blogo elgesio sindromas netinkamas psichinis ir fizinis elgesys su vaiku. Pediatrija, 2009; (3):

19 19 4. Furniss T. Vadovėlis įvairių sričių specialistams apie vaikų seksualinį išnaudojimą. Darbo organizavimas, psichoterapija, teisinė apsauga ir priežiūra. Vaiko teisių informacijos centras, Vilnius, Gilligan J. Smurto prevencija. Eugrimas. Vilnius, Jones D. Management of the sexually abused child. Advances in Psychiatric Treatment. 1996; (20): Jusienė R., Kedavičienė D., Litvinskienė J.T. ir kt. Tu gali man padėti. Metodinės rekomendacijos specialistams, dirbantiems su prievartą patyrusiais vaikais. Lietuvos vaikų draugų asociacija. Vilnius, Kilikevičienė V. Vaikų ir paauglių psichikos sutrikimų sąsaja su jų nusikalstamumu, baudžiamumu; adaptacinės galimybės. Sveikatos mokslai, 2010; (2): Mullen P.E., Martin J.L., Anderson J.C. Childhood sexual abuse and mental health in adult life. British Journal of Psychiatry. 1993; (163): Nacionalinė smurto prieš vaikus prevencijos ir pagalbos vaikams metų programa. Valstybės žinios, 2005; (58): Prakapas R., Norkevičius A., Mickevičius D. ir kt. Bendroji bazinio mokymo bei specializuotos tobulinimosi programos prieš vaikų komercinį išnaudojimą ir seksualinę prievartą. Socialinės apsaugos ir darbo ministerija. Vilnius, Sruoga V., Jakubkaitė B. Emocinė, fizinė ir seksualinė prievarta prieš vaikus. Dizaino propaganda, Statistinei duomenų analizei bei statistiniam patikimumui nustatyti naudota programa: IBM SPSS Statistics Data Editor. 14. Teorinė praktinė konferencija Pagalba vaikui, nukentėjusiam nuo smurto. Pranešimų medžiaga. Vilnius, Vaikų fizinė ir seksualinė prievarta. Mokslinės praktinės konferencijos Vaikų fizinė ir seksualinė prievarta pranešimų duomenys ir metodinės rekomendacijos. Vilnius, Turk J, Graham P, Verhust F. Child and adolescent psychiatry, a development approach. Oxford university press, SEXUAL CRIMES AGAINST CHILDREN AND ADOLESCENTS IN LITHUANIA Vida Kilikevičienė, Ieva Viltrakytė Summary Key words: children, adolescents, children and adolescent forensic psychiatry, sexual crimes against children, risk factors of the sexual crimes against children, sexual coercion, sexual children abuse, sexual violence against children, children and adolescents psychic disorders after the experience of sexual violence: children post-traumatic stress disorder, children adaptation disorder. This research is based on the material and data related to the expertise work implemented at the Children and Adolescents Psychiatry Unit of the State Forensic Psychiatry Service during two year period. It focuses on the complex forensic psychiatric-psychological expertises of children who were victims of the sexual crimes, and in particular on the expertises which were made in the period from the second half of 2009 till the first half of All the expertise work was implemented at the Children and Adolescents Psychiatry Unit, and it might be assumed that the biggest part of data concerning the sexual violence against children and adolescents is collected namely in our unit. The other institutions, health care institutions have not such an access to the material which shows the scale of children and adolescents abuse in Lithuania. In this research, it is attempted to focus on: risk factors of the sexual crimes against children; the ways in which children reveal the facts that the sexual crimes had been committed against them; characteristic features of the sexual crimes against children and their amount, frequency, age groups in which they had been committed; analysis of the character of those crimes (invasive sexual actions, abuse actions); what part of children who come for the psychiatric-psychological forensic expertise tell or not tell about the coercion or sexual abuse they had suffered; what concretely they tell; what part of children get support from the closest people and in their environment; if children are inclined to lie speaking about the sexual abuse they have experienced. The purpose of this study was to find out if there exists any relation between child s psychic characteristics his/her nearest and social environment, and sexual crimes committed against him/her. In this particular paper, it is analyzed what disorders were dominant in the group of children and adolescents who became the victims of sexual violence. One of the aims was to evaluate the frequency of appearance of the adaptation disorders and post-traumatic stress disorder after children had experienced the sexual violence. The data that we got might be compared to the data got in the other research work on children sexual coercion (for example, the study of Child Development Centre, 2004). There might be presented some reflections on research conclusions. Thus, it should be stressed that analyzing the psychic disorders and qualities of children and adolescents who became the victims of sexual violence, the mental retardation is a very important factor. In Lithuania, cases of sexual crime against children in their nearest environment and family are rather numerous, and they are not only typical for the care centres for children and special education institutions. In this study, it is identified that the dominant type of children and adolescents sexual abuse is an invasive sexual coercion (oral, vaginal, anal) and not invasive children and adolescents sexual abuse, molestation is on the second place. The data of the survey show that in some big cities of Lithuania, for example Klaipėda, preliminary investigations of this kind are unexpectedly rare. In the paper, there is a special focus on difficulties which the specialists encounter making the expertises for children and adolescents who experienced the crimes of sexual character against them and in the court hearings for sexual crimes committed against children. The attempt is made to conclude what are the recent tendencies: if the number of sexual crimes against children and adolescents has been growing in Lithuania, and if the investigation of such crimes became better in the sense that preliminary investigations are made more often, more such cases reach the court, they are tried more suitably, and the guilty person punished. Correspondence to: vkilikeviciene@gmail.com Gauta

20 20 VISUOMENĖS SVEIKATA ISSN SVEIKATOS MOKSLAI 2012, Volume 22, Number 2, p SOCIALINIAI, DIAGNOSTINIAI BEI MOTYVŲ ASPEKTAI NUSIKALTIMUOSE ŽMOGAUS SEKSUALINEI LAISVEI IR NELIEČIAMUMUI STACIONARINIŲ TEISMO PSICHIATRINIŲ EKSPERTIZIŲ PRAKTIKOJE LIETUVOJE JOLANTA DIDŽIOKIENĖ, RAMUNĖ DRAZDAUSKIENĖ Valstybinė teismo psichiatrijos tarnyba prie Sveikatos apsaugos ministerijos Raktažodžiai: išžaginimai, seksualiniai prievartavimai, seksualinis smurtas, stacionarinė teismo psichiatrinė psichologinė ekspertizė, socialiniai faktoriai, seksualinių nusikaltimų motyvai, psichikos sutrikimai, smurto aukos. Santrauka Straipsnyje analizuojami Utenos ekspertiniame skyriuje m. tirtų asmenų, įvykdžiusių nusikaltimus žmogaus seksualinei laisvei ir neliečiamumui, socialiniai, diagnostiniai ir motyvų aspektai. Dažniausias seksualinio smurto motyvas lytinio potraukio tenkinimas pasirenkant atsitiktines, tuo metu šalia buvusias aukas. Darbe analizuojama vyraujantis tiriamųjų amžius, nusikalstamos veikos pobūdis, socialinių faktorių įtaka seksualiniam smurtui, aukos. 48 proc. aukomis tapo nepažįstami, atsitiktiniai asmenys, sugėrovai bei šeimos nariai. 30 proc. aukų buvo nepilnamečiai asmenys. Tyrimo duomenimis, dominavo menkas tiriamųjų išsilavinimas, pastovaus pragyvenimo šaltinio ir lytinio partnerio neturėjimas, ankstesni teistumai, piktnaudžiavimas alkoholiu ir kitomis psichotropinėmis medžiagomis. Aptariami dažniausiai pasitaikantys psichikos sutrikimai įvykdžiusiems minėtas nusikalstamas veikas. 21proc. tirtų atvejų dominavo asmenybės sutrikimai. Apie 64 proc. tirtų asmenų anksčiau buvo gydyti psichiatrijos stacionaruose. Straipsnyje aptariamos prevencinės seksualinių nusikaltimų galimybės. ĮVADAS Seksualinis smurtas yra svarbi nūdienos problema. Tai sunki kėsinimosi į asmeninį žmogaus gyvenimą bei jo seksualinio apsisprendimo laisvę forma. Ši veika nusikaltimais pripažįstama visose kultūrose ilgą žmonijos raidos laikotarpį. Nusikaltimų žmogaus seksualinei laisvei aukomis tampa ne tik moterys. Ypatingą atgarsį visuomenėje sukelia atvejai, kuomet lytiniam pasitenkinimui pasiekti būna pasi- renkami vaikai. Seksualinis smurtas stebimas visose kultūrose, nesvarbu, koks visuomenės išsilavinimo ir valstybės ekonomikos lygis. Šio pobūdžio smurto atvejai dažnesni kilus karui, socialinei įtampai, blogėjant gyvenimo sąlygoms. Seksualinei agresijai įtakos turi socialinė aplinka, šeimyninio gyvenimo disharmonija, piktnaudžiavimas alkoholiu. Lietuvoje paskutinių kelerių metų laikotarpiu stebimi pasaulinės ekonominės krizės padariniai žemas pragyvenimo ir aukštas bedarbystės lygis, narkomanijos bei alkoholizmo plitimas, didėjantis bendras konfliktiškumas ir agresyvumas visuomenėje. Visa tai sąlygoja nusikalstamumo didėjimą, žinoma, ir seksualinio smurto padažnėjimą. Smurtinių nusikaltimų struktūroje šiuo metu apie 25 proc. sudaro išžaginimai. Informatikos ir ryšių departamento Nusikalstamų veikų žinybinio registro užregistruotos nusikalstamos veikos žmogaus seksualinio apsisprendimo laisvei ir neliečiamumui duomenimis, jeigu 2001 m. buvo užregistruoti 58 tokio pobūdžio nusikaltimai, 2002 m. 62, tai 2003 m. šių nusikaltimų skaičius išaugo iki 352 atvejų, 2005 m. iki 501, o 2010 m. iki 401 atvejo. Darbo tikslas ištirti socialinius, motyvų ir diagnostinius ypatumus seksualinio pobūdžio nusikaltimuose. TYRIMO MEDŽIAGA IR METODAI Išanalizuota Utenos ekspertiniame skyriuje m. laikotarpiu tirtų 104 asmenų, kuriems buvo skirtos stacionarinės teismo psichiatrinės ekspertizės, ligos istorijos, teismo psichiatrinių psichologinių ekspertizių aktai. Analizės objektu buvo pasirinkti asmenys, pastarųjų dešimties metų laikotarpiu įvykdę seksualinį smurtą išžaginimus, seksualinius prievartavimus, privertimus lytiškai santykiauti (senojo LR BK 118, 119 ir 120 str. ir naujojo LR BK 149, 150, 151 straipsniai). REZULTATAI IR JŲ APTARIMAS Iš Utenos ekspertiniame skyriuje m. laikotarpiu tirtų 2147 asmenų 104 tiriamiesiems baudžiamosios Žurnalo tinklalapis: Adresas susirašinėti: Ramunė Drazdauskienė, el. p. ramune.drazdauskiene@vtpt.lt

21 21 bylos buvo iškeltos dėl nusikaltimų žmogaus seksualinio apsisprendimo laisvei ir neliečiamumui. Tai sudarė 4,8 proc. visų atliktų stacionarinių ekspertizių. Tirtų asmenų skaičiaus dinamika m. laikotarpiu pateikta 1 lentelėje. Stebėtas tiriamųjų amžiaus intervalas svyravo nuo 15 iki 62 metų. Tyrimo rezultatai parodė, jog vyravo jauno ir vidutinio amžiaus tiriamieji. Dažniausiai (80,8proc.) seksualiai smurtavo metų tiriamieji. Tai parodo, kad šio pobūdžio nusikalstamai veikai daugiau buvo linkę jauno, lytiškai aktyvaus amžiaus vyrai. 12 atvejų arba 11,5 proc. nusikalstama veika buvo padaryta grupėse. Išnagrinėjus socialinių faktorių įtaką seksualiniam smurtui, paaiškėjo, kad 71,2 proc. tiriamųjų neturėjo vidurinio išsilavinimo, 72,1 proc. jų neturėjo darbo bei pastovių lėšų pragyvenimui, 74 proc. buvo vieniši, nevedę, išsiskyrę. Artimų emocinių ryšių, pastovaus lytinio partnerio nebuvimas turėjo įtakos tiriamųjų psichikos sveikatai, socialinei adaptacijai bei įvykdytoms šio pobūdžio veikoms. 48,5 proc. tiriamųjų anksčiau buvo teisti nuo vieno iki kelių kartų, o tai leidžia teigti, kad polinkis nusikalstamai veikai vienas iš rizikos faktorių nusikaltimuose žmogaus lytinei laisvei. Didelį susirūpinimą kelia tai, kad 48,1proc. seksualinį smurtą vykdė būdami apsvaigę nuo alkoholio, narkotikų ar psichotropinių medžiagų. Yra nuomonė, jog agresyvumą provokuoja intoksikacijos psichoaktyviosiomis medžiagomis, ypač alkoholiu, kuris smarkiai mažina impulsų kontrolę, kritiką. Piktnaudžiavimą psichotropinėmis medžiagomis lėmė vienišumas, sunki materialinė padėtis, artimųjų abejingumas, depresiniai sutrikimai, o tai, suprantama, turėjo įtakos nusikaltimų įvykdymui. Kalbant apie įvykdytų šio pobūdžio nusikaltimų aukas (2 lentelė), matyti, kad 48,1 proc. aukomis tapo nepažįstami, atsitiktiniai asmenys, 24 proc. atvejų aukos buvo pažįstamos, su kuriomis prieš nusikalstant buvo kartu girtaujama, o 20,2 proc. atvejų aukomis tapo artimos aplinkos 1 lentelė. Tirtų asmenų skaičiaus dinamika m. laikotarpiu Metai Iš viso atlikta ekspertizių Iš jų bylose žmogaus seksualinio apsisprendimo laisvei Iš viso asmenys motina, sesuo, močiutė, dukra, podukra, teta. Nusikaltimai paprastai buvo įvykdyti namų aplinkoje. Stebėti 8 atvejai, kas sudarė 7,7 proc., kuomet aukomis tapo tos pačios lyties asmenys, t.y. buvo homoseksualūs ir pedofiliniai ryšiai. Atkreipėme dėmesį, kad 36 atvejais nusikalstamos veikos aukos buvo nepilnamečiai asmenys, ir tai sudarė trečdalį visų aukų. Taigi, seksualinių nusikaltimų aukų struktūra Lietuvoje atitinka rinkos ekonomikos socialinę padėtį Lietuvoje seksualines paslaugas galima nusipirkti, tačiau seksas su nepilnamečiais asmenimis netoleruojamas ir baudžiamas. Tokia padėtis jau daugelį metų susiklosčiusi ir išsivysčiusios rinkos ekonomikos demokratinėse šalyse. Iš 104 tirtų asmenų 4 tiriamieji savo aukas ir nužudė (tai sudarė 3,9 proc.). Čia reikėtų paminėti Lietuvoje žinomą pakelių maniaką, kuris 2001 m. pakeleives merginas nusiveždavo į atokią vietą, išprievartaudavo ir nužudydavo. Jo aukomis tapo trys merginos ir tik vienai pavyko išsigelbėti. Išžaginimų atvejais smurtas asmeniui yra ne tik nusikaltimo padarymo būdas, bet ir tikslas. Tyrimo rezultatai parodė, kad dažniausias seksualinio smurto motyvas lytinio potraukio tenkinimas, kas sudarė 39,4 proc. tirtų atvejų. Tiriamieji nurodė, kad kilo staigus noras pasantykiauti, po ranka pasitaikė dukra, todėl ją išžaginau. 40 m. vyras išprievartavo buvusią žmoną, nes gyvenom po vienu stogu, man reikia patenkinti savo po- 1 pav. Nusikaltimų aukų pasiskirstymas procentais 2 pav. Psichikos sutrikimų pasiskirstymas procentais

22 22 reikius, norėjau pasimylėti. 34 m. vyras norėjo moters, skaitė skelbimus laikraštyje ir, išsikvietęs merginą, ieškančią auklės darbo, ją išprievartavo. Arba 17 m. vaikinas išprievartavo savo seserį, nes buvo išgėręs ir miegojo su ja vienoje lovoje. 29,8 proc. tirtų atvejų motyvų nepavyko išaiškinti, tiriamieji buvo gynybiški, nenurodė nusikalstamos veikos motyvų, teigė, jog nieko nežinau, nieko nemačiau, nesąmonė. Tai tikrai didelis skaičius (trečdalis) neišaiškintų motyvų, tai rodo motyvų išaiškinimo problemiškumą. 13 atvejų, kas sudarė 12,5 proc., nusikalstama veika įvykdyta, pasiduodant kitų įtakai, t.y. nusikaltimai įvykdyti grupėje, pačiai aukai provokuojant tokius veiksmus arba pornografinės produkcijos įtakoje. Atkreiptinas dėmesys, jog juodoji pornografija neigiamai paveikia vaikus ir paauglius, dar neturinčius seksualinės patirties ji kuria iškreiptą, vienpusišką seksualinio elgesio ir partnerių bendravimo modelį, skatina mėgdžioti. Tiriamieji teigė: sugalvojom visi... nusižiūrėjom nuo pornofilmų. Pvz., 20 m. vyras išprievartavo savo tetą, nes teta mane gundė arba anūkas išprievartavo savo močiutę, nes ji pati glostė per nugarą. Kitas motyvas - keršto (5,8 proc.), kada nusikalstama veika įvykdyta kerštaujant. Pavyzdžiui, 23 m. vyras išprievartavo sugėrovę, nes jį anksčiau neteisingai apkaltino, todėl keršijo: boba norėjo pasodinti. Kitas teigė, kad nukentėjusioji grasinusi policijai dėl išdaužtų langų arba sugėrovė norėjo pasisavinti mano pinigus. Tyrimas parodė, kad 4 atvejais (3,8 proc.) buvo impulsyvūs veiksmai. Pvz., 35 m. vyras, sergantis paranoidine šizofrenija, 13 kartų gydytas psichiatrijos ligoninėje, impulsyviai puolė einančią keliu nepažįstamą nepilnametę, tempė ją į krūmus. Kitas tiriamasis bandė išprievartauti savo motiną, nes mintis prievartauti kilo staiga. Skriaudos motyvas išaiškėjo 3 atvejais (2,9 proc.), kada nusikalstamą seksualinę veiką įvykdę asmenys patys anksčiau patyrė seksualinę prievartą. Tyrimas parodė, kad patologiniai motyvai stebėti taip pat 3 atvejais. Pavyzdžiui, 38 m. vyras, sergantis šizofrenija, prievartavo todėl, kad bandė tobulinti izotermijos mokslą, 25 m. vyras, kuriam taip pat konstatuota paranoidinė šizofrenija, prievartavo savo podukrą, nes jausdavosi kaip robotas. Dėl konflikto, pykčio aukos nukentėjo 3 atvejais (2,9 proc.). Pvz., 32 m. vyras po konflikto su sugyventine buvo piktas, įsiutęs, todėl gatvėje aplenkęs nepažįstamą moterį čiupo ją ir prievartavo. 50 m. vyras išprievartavo sugėrovę, nes buvo supykęs dėl to, kad ji pasituštino ant grindų. Atlikus teismo psichiatrijos psichologijos ekspertizes, paaiškėjo, kad 89 asmenys nusikalstamų veikų padarymo metu galėjo suprasti savo veiksmų esmę ir juos valdyti, likusieji 15 tiriamųjų buvo teismo pripažinti nepakaltinamais, jiems skirtos priverčiamosios medicininio pobūdžio priemonės. Du asmenys, kuriems buvo diagnozuotas vidutinis protinis atsilikimas su elgesio sutrikimais, pripažinti ribotai pakaltinamais. Remiantis klinikinio tyrimo rezultatais, medicinos dokumentų duomenimis, baudžiamųjų bylų medžiaga, TPPE metu tirtiems asmenims konstatuotos šios diagnozės (3 lentelė): 21,2 proc. dominavo asmenybės sutrikimai, 13,5 proc. - psichozinės būsenos (paranoidinė šizofrenija, šizoafektinis sutrikimas), organinis kliedesinis (panašus į šizofreniją) sutrikimas. Tiek pat, t.y. 13,5 proc. atvejų nepilnamečiams asmenims konstatuoti elgesio sutrikimai: socializuotas elgesio, mišrus elgesio ir emocijų sutrikimas, hiperkinezinis sutrikimas. Protinis atsilikimas (lengvas bei vidutinis) konstatuotas 11,5 proc. tirtų asmenų. Organiniai nuotaikos ir asmenybės sutrikimai vyravo 8,7 proc. atvejų. Psichiškai sveikais pripažinti 7 tirti asmenys (6,7proc.). Mažiausiai (tik 1,9 proc. tiriamųjų) buvo diagnozuotos demencijos. Laikino pobūdžio psichikos sutrikimai diagnozuoti 11 atvejų arba 10,6 proc. Diagnozuotas sunkus depresijos epizodas su psichozės simptomais, ūminis polimorfinis psichozinis sutrikimas. Kitos diagnozės (situacinė depresinė reakcija, adaptacijos sutrikimai, psichikos ir elgesio sutrikimai, vartojant alkoholį, narkotines medžiagas) nustatytos 13 atvejų, ir tai sudarė 12,4 proc. Vienam iš tirtų asmenų buvo stebėta potraukių patologija, šalia asmenybinio sutrikimo diagnozuoti kiti seksualinio pasirinkimo sutrikimai F m. tiriamojo žodžiais, jis nuo vaikystės turėjo seksualinės sferos sutrikimų. Pasakoja, kad nuo 10 metų masturbuodavosi. Būdamas 12 metų, į tai įtraukė 2-3 m. jaunesnį draugą, nuo 14 m. masturbuodavosi ne vienas su draugu ir drauge, dažniausiai automobiliuose. Pripažįsta, kad m. amžiuje seksualiniam pasitenkinimui pasiekti pasinaudodavo vištomis m. amžiuje buvę zoofiliniai kontaktai su karve, kurie tęsėsi vienerius metus. 2008m. traukė turėti lytinių santykių su arkliu. 2009m. buvo zoofiliniai santykiai su šunimi. Pastaruosius 7 metus turėjo merginą, su kuria gyveno įprastinį seksualinį gyvenimą m., pašlijus santykiams su mergina, pradėjo piktnaudžiauti alkoholiu, atsirado potraukis masturbuotis viešai bei demonstruoti savo lytinius organus nepažįstamoms merginoms. Iš pradžių masturbuodavosi atokesnėse vietose, vėliau nebesislėpdavo, specialiai išeidavo iš priedangų, kad pamatytų. Teigia, kad kuo daugiau merginų jį pastebėdavo, tuo ilgiau tęsdavosi lytinis susijaudinimas. Vėliau seksualiniam pasitenkinimui pasiekti jau nepakakdavo jį pastebėjusių merginų reakcijos, vis sunkiau patirdavo susijaudinimą. Nuo 2005 m. pradėjo užkabinėti ir užpuldinėti visai nepažįstamas merginas, reikalaudamas jį masturbuoti; nuo 2007 m. kartais grasindavo ginklu. Eidamas miškeliu, sekdavo merginoms iš paskos, jas kalbindamas,

23 23 prašydamas jas masturbuoti, demonstruodavo savo lytinį organą erekcijos būsenoje. Nurodo, kad taip elgdavosi susipykęs su savo mergina, jausdavo, kaip kaupiasi lytinė įtampa ir tik tokiu būdu išsikraudavo. Tyrimai parodė, kad 63,5 proc. tirtų asmenų anksčiau buvo gydyti psichiatrijos stacionaruose, t.y. jiems jau buvo konstatuoti psichikos sutrikimai. Analizuojant tyrimo rezultatus, paaiškėjo tiesioginis ryšys tarp hetero- ir autoagresyvaus elgesio. 40 atvejų, arba 38,5 proc. tiriamųjų anksčiau buvę suicidiniai bandymai. Baigiant reikia pažymėti, kad užkirsti kelią seksualiniam smurtui galima tik panaudojus teisines, socialines, gydymo priemones. Labai svarbus šių tarnybų bendradarbiavimas. Medikai daugiau dėmesio turėtų skirti savalaikei diagnostikai, nuolatiniam psichikos ligonių stebėjimui, efektyviai terapijai, psichikos ligonių socialinei reabilitacijai. Labai svarbus ir visuomenės švietimas. Derėtų pamąstyti apie specialų lytinius nusikaltimus padariusių asmenų registrą. Europos Žmogaus Teisių Teismas teigia, kad seksualiniai piktnaudžiavimai nekvestionuojamai yra nepakenčiami, paliekantys auką silpninančius padarinius. Vaikai ir kiti pažeidžiami asmenys turi būti saugomi valstybės. Ta apsauga turi apimti efektyvių atgrasančių priemonių ėmimąsi siekiant apsaugoti nuo tokių sunkių kišimosi į asmens privatų gyvenimą formų (p. 64). IŠVADOS 1. Paskutinių 10 metų laikotarpiu stebimas nusikaltimų žmogaus seksualinio apsisprendimo laisvei ir neliečiamumui augimas. 2. Nusikaltimams žmogaus seksualinio apsisprendimo laisvei ir neliečiamumui svarbūs socialiniai veiksniai: menkas išsilavinimas, pastovaus pragyvenimo šaltinio ir lytinio partnerio neturėjimas, ankstesni teistumai, piktnaudžiavimas alkoholiu ir kitomis psichotropinėmis medžiagomis. 3. Įvykdyto seksualinio smurto aukomis dažniausiai buvo nepažįstami, atsitiktiniai asmenys, sugėrovai bei šeimos nariai. Nusikaltimai paprastai buvo įvykdyti namų aplinkoje. Šio pobūdžio nusikalstami veiksmai yra socialiai pavojingiausi, nes trečdalis aukų buvo nepilnamečiai. 4. Dažniausias seksualinio smurto motyvas lytinio potraukio tenkinimas pasirenkant atsitiktines, tuo metu šalia buvusias aukas. Taip pat reikia atkreipti dėmesį, kad atliekant stacionarines TPPE, kai kuriais atvejais nepakankamai išsiaiškinama nusikalstamos veikos motyvacija, kas yra labai svarbu. 5. Asmenybės sutrikimai, psichoziniai sutrikimai, mišrūs elgesio ir emocijų sutrikimai paauglystėje, protinis atsilikimas bei organinio pobūdžio psichikos sutrikimai - yra vieni svarbiausių rizikos veiksnių nagrinėtais atvejais. 6. Apie 64 proc. tirtų asmenų anksčiau buvo gydyti psichiatrijos stacionaruose, t.y. jiems jau buvo konstatuoti psichikos sutrikimai. Literatūra 1. Babachinaitė G. Smurtinio nusikalstamumo samprata, tendencijos ir šiuolaikiniai raiškos ypatumai Lietuvoje. Jurisprudencija, mokslo darbai (103); Daškevičius K. Teismo psichiatrija./a. Dembinskas ir kt. Psichiatrija. Vilnius, 2003: Daškevičius K. Teismo psichiatrinis agresijos aspektas. Agresija ir smurtas -psichikos norma ir patologija. Vilnius, 2001: Dvoriančikov N.V., Tkačenko A.A., Vvedenskij G. E. Sudebnaja seksologija. Moskva, 2001: Liesis M. Lytinius nusikaltimus padariusiems asmenims taikytinų prevencinių priemonių tyrimo ataskaita. Biologinė psichiatrija ir psichofarmakologija, 2010; 1(12). 6. Lietuvos Respublikos Baudžiamasis kodeksas. Vilnius, Sisteminis ligų sąrašas, TLK AM Šiurkutė A. Potraukių patologijos samprata. Impulsyvių potraukių raidos psichopatologiniai dėsningumai ir ypatumai. Psichiatrijos aktualijos. Vilnius, 1997: SOCIAL, MOTIVATIONAL AND DIAGNOSTICAL ASPECTS OF VIOLATION ON SEXUAL AUTONOMY IN THE PRACTICE OF LITHU- ANIAN INPATIENT FORENSIC PSYCHIATRIC EXAMINATIONS Jolanta Didžiokienė, Ramunė Drazdauskienė Summary Key words: violation on sexual autonomy, forensic psychiatry, cocial factors on the sexual violence, motive of sexual violence, mental disorders. The article analysis social, motivational and diagnostical aspects of violation on sexual autonomy and inviolability committed by the persons who were examined in Utena forensic psychiatric department in the year The prime motive of sexual violence is libido satisfaction by choosing casual victims who were nearby. The study analysis the prevailing age of the examined, the character of the crime, the influence of cocial factors on the sexual violence, the victims. 48% of the victims were strangers, casual people, the ones whom the criminals had been drinking alcohol with, family members. 30% of the victims were children and adolescent. According to the research data low education of the examined persons, abuse of alcohol and other psychotropic drugs previous convictions were prevailing as well as the fact that they did not have any source of income and a sexual partner. The article discusses the most frequent mental disorders of the examined who committed the above mentioned violations. In 21% of the examined cases the personality disorders were prevailing. About 64% of the examined people were previously inpatients in mental institutions. The article also presents the preventive possibilities of sexual abuse. Correspondence to: ramune.drazdauskiene@vtpt.lt Gauta

24 24 VISUOMENĖS SVEIKATA ISSN SVEIKATOS MOKSLAI 2012, Volume 22, Number 2, p NEPAKALTINAMŲ ASMENŲ SUBJEKTYVIOS GEROVĖS BEI SEKSUALINIŲ POTRAUKIŲ VERTINIMAI JOLANTA NAVICKIENĖ Rokiškio psichiatrijos ligoninė Raktažodžiai: nepakaltinamas asmuo, subjektyvi gyvenimo kokybė, subjektyvi gerovė. Santrauka Lietuvos socialinių mokslų diskurse subjektyvios gyvenimo kokybės (subjektyvios gerovės) analizė dar nėra pakankamai išplėtota. Šios srities teorinės koncepcijos skurdžios, o tyrimai neatskleidžia neįgaliųjų ir socialiai pažeidžiamų visuomenės grupių gyvenimo kokybės realybės. Subjektyvios gyvenimo gerovės sampratai būdinga tai, jog atsižvelgiama ne į visumos nuomonę, o dėmesys fokusuojamas į atskirų asmenų subjektyvius vertinimus. Subjektyvi gyvenimo kokybė kaip socialinis indikatorius parodo, kaip žmogus suvokia įvairias socialinės aplinkos sritis gyvenimo sąlygas, saugumą, sveikatos ir socialinę apsaugą, seksualinius potraukius, socialinius ryšius, galimybes prasmingai ir turiningai leisti laisvalaikį. Straipsnyje nagrinėjami nepakaltinamų asmenų (teismo psichiatrijos pacientų) subjektyvios gerovės komponentai ir su jais susiję veiksniai. Pateikiami empirinio tyrimo duomenys bei aptariami nepakaltinamų asmenų subjektyvios gerovės bei seksualinių potraukių vertinimai. Atlikus tyrimą sužinota, kaip nepakaltinami asmenys vertina subjektyvią gerovę ir seksualinius potraukius. Atsiskleidė vertinimo skirtumai pagal respondentų grupes: įgytą išsilavinimą, paskirtas priverčiamąsias gydymosi sąlygas, įvykdytą nusikalstamą veiką ir gydymosi trukmę. Tiriamųjų subjektyvios gerovės ir seksualinių potraukių vertinimo analizė yra aktuali, prasminga, turi praktinę reikšmę bei papildo mokslinę gyvenimo kokybės sampratą. Šis darbas naujas ir reikšmingas tuo, jog leidžia gydymo psichiatrijos stacionare laikotarpiu ne tik įvertinti nepakaltinamų asmenų subjektyvią gerovę, požiūrį į seksualinius potraukius, bet ir nustatyti potraukių įtaką gerovei bei jų tarpusavio sąsajas. Žurnalo tinklalapis: ĮVADAS Gyvenimo kokybės (toliau GK) sampratos raida ir tyrimai kaip atskira tyrimų sritis susiformavo apie 1960 metus, kuomet GK susidomėta ne tik socialiniuose, bet ir ekonomikos, medicinos ir psichologijos moksluose. GK - daugiadimensiška socialinė konstrukcija, todėl suvokiama labai įvairiai. Skirtingi sąvokos aiškinimai, dėmesio koncentravimas į objektyvius ir/ar subjektyvius gyvenimo kokybės vertinimus parodo, kaip per laiką keitėsi požiūris į kiekvieno asmens gero gyvenimo supratimą ir kodėl šiandieninėje visuomenėje GK bei gerovės tyrimai yra svarbūs. Pažymėtina, kad šiandieninės visuomenės, atskirų socialinių grupių asmens gyvenimo kokybė vertinama kaip svarbus visapusiškos raidos pagrindas, o tai aktualizuoja GK tyrimų svarbą šiuolaikiniuose socialiniuose moksluose. Literatūroje vis dažniau minima sąvoka gyvenimo kokybė, tačiau šios sąvokos apibrėžimas priklauso nuo pasirinkto diskurso. Mokslo literatūroje GK tapatinama su laimingo gyvenimo, gerovės, pasitenkinimu gyvenimu sąvokomis. Dėmesio sutelkimas į skirtingų socialinių grupių subjektyvios gyvenimo kokybės (gerovės) veiksnius padeda išryškinti konkrečiai grupei būdingus GK vertinimo aspektus. Subjektyvios gerovės sampratai būdinga tai, jog atsižvelgiama ne į visumos nuomonę, o dėmesys fokusuojamas į atskirų asmenų subjektyvius vertinimus. Subjektyvi gerovė, kaip socialinis indikatorius, parodo, kaip žmogus suvokia įvairias socialinės aplinkos sritis gyvenimo sąlygas, saugumą, sveikatos ir socialinę apsaugą, seksualinius potraukius, socialinius ryšius, galimybes prasmingai ir turiningai leisti laisvalaikį. Įvairių užsienio šalių šiuolaikinėse GK tyrimų ataskaitose apibendrintai teigiama, jog tradicinis GK vertinimas yra dvejopas: objektyvus ir subjektyvus. Tačiau objektyviai ar subjektyviai bus vertinama GK, priklauso nuo tyrėjų pasirinkimo ir/arba galimybių atlikti šiuos tyrimus. Sprendimus priimantiems asmenims subjektyvios ir objektyvios GK sampratų sąveika sudaro didesnes galimybes suvokti atskirų asmenų problemas ir prioritetus, padeda aiškiau išmatuoti bei suprasti GK tyrimo galimybes ir prielaidas atskiriems as- Adresas susirašinėti: Jolanta Navickienė, el. p. najolanta@gmail.com

25 25 menims, tam tikroms socialinėms grupėms bei visuomenei. Objektyvios GK sampratos prigimtis siejama su Vakarų šalyse dominuojančiu suvokimu, tačiau nepakanka žmonių gerovę vertinti tik pagal materialinius standartus. Objektyviais kriterijais įvertinta GK remiasi tik institucijų pateikiama statistine informacija, o GK sąvokos sampratą lemia socialinės ekonominės aplinkybės, kurios skatina ir/arba riboja asmens gerovę. Subjektyvios GK sampratos tyrimams pradžią davė pozityviosios psichologijos mokslas. Subjektyvios GK sampratai būdinga tai, jog atsižvelgiama ne į visumos nuomonę, o dėmesys kreipiamas į atskirų asmenų subjektyvius vertinimus, kurie remiasi patirtimi ir išgyvenimais skirtingose gyvenimo srityse: socialinėje, ekonominėje, politinėje, kultūrinėje ir pan.. Subjektyvi GK kaip socialinis indikatorius parodo, kaip žmogus suvokia įvairias socialinės aplinkos sritis gyvenimo sąlygas, saugumą, sveikatos ir socialinę apsaugą, seksualinius potraukius, socialinius ryšius, galimybes prasmingai ir turiningai leisti laisvalaikį. Dėmesio sutelkimas į skirtingų socialinių grupių subjektyvios GK ypatybes padeda išryškinti konkrečiai asmenų grupei būdingus subjektyvius GK vertinimo požymius. Sąvoka subjektyvi gerovė (toliau SG), kaip svarbiu žmonių GK rodikliu, susidomėta prieš tris dešimtmečius, nors žmonės ir gyveno objektyvių kriterijų aplinkoje, tačiau reagavo į pačių įvardintus subjektyvius veiksnius. Buitinėje kalboje SG dažnai vadinama laimės pavadinimu, tačiau toks požiūris į laimę - naujas reiškinys. SG analizė remiasi tuo, ką žmonės jaučia bei mąsto apie save ir savo gyvenimą. Mokslininkų nuomone, SG yra stabilus ir pakankamai ilgai trunkantis reiškinys, nes SG sąvoka apima ilgalaikes būsenas, o ne momentines nuotaikas. Taigi laimingas tas žmogus, kuris geba pasiekti aukštą subjektyvios gerovės lygį, jaučia pasitenkinimą gyvenimu ir linkęs jausti daugiau teigiamų bei išgyventi mažiau neigiamų emocijų. Darbo tikslas išanalizuoti, kaip nepakaltinami asmenys suvokia ir vertina subjektyvią gerovę bei seksualinius potraukius. DARBO OBJEKTAS IR METODAI Tyrimo respondentai nepakaltinami asmenys, priverstinai gydomi VšĮ Rokiškio psichiatrijos ligoninės griežto, sustiprinto ir bendro stebėjimo sveikatos priežiūros skyriuose. Tyrimas ligoninėje atliktas 2010 m. spalio dienomis, laikantis etikos normų bei užtikrinant respondentams konfidencialumą ir anonimiškumą. Tyrimo metodai: mokslinės literatūros analizė ir nepakaltinamų asmenų anketinė apklausa. Tyrimui anketa sudaryta remiantis GK bei SG tyrimų anketų pavyzdžiais, klausimai suformuluoti remiantis GK teorinėmis prielaidomis, todėl juos galima įvardyti kaip tam tikrus teorinius konstruktus. Anketą sudarė 12 klausimų bei 60 teiginių. Respondentai, perskaitę kiekvieną teiginį, pažymėjo skaičių, kuris geriausiai apibūdino jų sutikimą arba nesutikimą su kiekvienu teiginiu. Anketas respondentai pildė individualiai. Prieš pateikiant anketą, asmuo buvo supažindintas su tyrimo tikslu bei anketoje pateikiamais klausimais. Empiriniam tyrimui parengtas apklausos modelis. Modelio etapai (1 pav.) leido įgyvendinti nuoseklų empirinį tyrimą. Anketos dėka gauta informacija apie: a) respondentą nepakaltinamą asmenį (pvz., jo demografinę charakteristiką amžių, lytį, išsimokslinimą, šeimyninę padėtį ir kt.); b) tiriamąją problemą (pvz., tiriamųjų požiūrį į GK/SG ir jiems įtakius veiksnius ir kt.). Tyrimo anketą sudarė tarpusavyje susiję klausimai ir teiginiai, kurių turinys atitiko kiekvieną subjektyvios gerovės sritį (2 pav.) ir rėmėsi loginio išdėstymo principu. Statistinė tyrimo duomenų analizė atlikta naudojant SPSS 17.0 statistinį paketą. Dvasingumo sritis Fizinė sritis Aplinkos sritis Subjektyvi gerovė Psichologinė sritis Socialinių santykių sritis Nepriklausomumo sritis 1 pav. Tyrimo atlikimo etapai 2 pav. Subjektyvios gerovės tyrimų sritys

26 ,10% ,00% 40 15,60% 17,30% 30 10,40% ,60% 0 iki 25m m m m m. virš 66 m. 3 pav. Nepakaltinamų asmenų pasiskirstymas pagal amžiaus grupes psichotr. medžiagų laikymas, pla nimas 2% padegimas 2% dokumentų klastojimas 1% nusikal mo neįvykdžiau 6% chuliganizmas 16% išžaginimas 5% ki nusikal mai 10% vagystė 27% žmogžudystė 22% veno su partneriu/partnere (N=14); 4) 22,5% - išsituokę/ išsituokusios (N=39); 5) 6,9% - našliai/našlės (N=12). Darbingumo lygis. Tiriamieji pagal nustatytą darbingumo lygį sugrupuoti į 4 grupes: 1) 10,4% respondentams nustatytas 0-25% darbingumo lygis (N=18); 2) 72,3% asmenų turi 30-40% (N=125); 3) 11,6% darbingumo lygis 45-55% (N=20); 4) 5,8% (N=10) darbingumo lygis nenustatytas. Asmeninės pajamos. Asmenys pagal pajamų šaltinį pasiskirstė į 3 grupes: 1) 51,4% gauna netekto darbingumo pensiją (N=89); 2) 31,2% neturi asmeninių pajamų, finansiškai padeda artimieji (N=54); 3) 17,3% neturi asmeninių pajamų ir negauna finansinės paramos (N=30). Įvykdyto nusikaltimo pobūdis. Nepakaltinamų asmenų įvykdytos nusikalstamos veikos spektras yra labai įvairus (5 pav.). Daugiausia 27% asmenų teigia, jog jų nusikalstama veika - vagystė, tačiau net 6% asmenų teigia, jog jokios nusikalstamos veikos neįvykdė. Apibendrinus tyrimo rezultatus ir siekiant išsiaiškinti tarpgrupinius skirtumus respondentai buvo suskirstyti į dvi grupes pagal nusikaltimo pobūdį: 1) asmenys, įvykdę žmogžudystes arba pasikėsinę nužudyti (31%) ir 2) įvykdę kitus nusikaltimus (69%). Taikomos priverčiamosios gydymo priemonės. Tyripasikėsinimas nužudy 9% 5 pav. Respondentų pasiskirstymas procentais pagal nusikaltimo pobūdį 60% 40% Žemesnio išsilavinimo asmenys (neturi išsilavinimo arba turi pradinį ar pagrindinį) Aukštesnio išsilavinimo asmenys (turi vidurinį, aukštesnįjį ar aukštąjį - universite nį) 31,20% 31,20% 21,40% 6,40% 4,00% 5,80% 4 pav. Nepakaltinamų asmenų pasiskirstymas pagal išsilavinimą iki 1 m. 1-3 m. 3-5 m. 5-7 m. 7-9 m. virš 9 m. 6 pav. Respondentų pasiskirstymas procentais, pagal gydimosi trukmę TYRIMO REZULTATAI IR JŲ APTARIMAS Atsižvelgiant į aukščiau išdėstytą SG tyrimo metodiką detaliau nagrinėti nepakaltinamų asmenų SG tyrimo rezultatai. Respondentų sociodemografinė charakteristika. Lytis ir amžius. Tyrime dalyvavo 173 nepakaltinami asmenys: 87,9 % vyrai (N=152); ir 12,1% moterų (N=21). Pagal amžių pasiskirstymas įvairus: didžiausią nepakaltinamų asmenų grupę (3 pav.) sudaro asmenys, esantys m., mažiausią - 66 m. ir vyresni. Išsilavinimas. Tiriamųjų įgytas išsilavinimas: 1) 6,9% turi aukštąjį (N=12); 2) 12,1% - aukštesnįjį (N=21); 3) 41% - vidurinį (N=71), 4) 24,9% - pagrindinį (N=43); 5) 9,8% - pradinį (N=17) išsilavinimą, 6) 5,2% (N=9) asmenų mokėsi specialiojo ugdymo (pagalbinėse) mokyklose arba neturi jokio išsilavinimo. Atliekant tyrimo analizę respondentai suskirstyti į dvi grupes: aukštesnio (turintys vidurinį, aukštesnįjį, aukštąjį išsilavinimą) ir žemesnio (turintys pagrindinį, pradinį arba neįgiję jokio) išsilavinimo asmenys. Iš (4 pav.) tyrimo duomenų matyti, kad didžioji dauguma 60% (N=104) nepakaltinamų asmenų turi įgiję aukštesnį išsilavinimą. Šeimyninė situacija. 1) 54,3% - nevedę/netekėjusios (N=94); 2) 8,1% - vedę/ištekėjusios (N=14); 3) 8,1% - gy-

27 27 mo metu asmenys pasiskirstė į 3 grupes, gydomus pagal griežto (GSSPS) / sustiprinto (SSSPS) / bendro (BSSPS) stebėjimo sveikatos priežiūros skyrius: 1) 7,5% gydomi GSSPS (N=13); 2) 12,1% - SSSPS (N=21); 3) 80,4% - BS- SPS (N=139). Analizuojant atsakymus, susijusius su veiksniais, įtakojančiais asmenų gyvenimo kokybę, pasirinkta tiriamuosius sugrupuoti į 2 grupes: 1) gydomus GSSPS ir SSSPS bei 2) gydomus BSSPS. Gydymosi trukmė. Pagal gydymosi trukmę (6 pav.) asmenys pasiskirstė į grupes. Analizuojant atsakymus tiriamieji sugrupuoti, į 2 grupes: 1) gydomi iki 3 metų (62%) bei 2) asmenys gydomi 3 ir daugiau metų (38%). Subjektyvios gerovės sritis sudarančių veiksnių vertinimai. Fizinės savijautos sritis. Atliekant tyrimą nagrinėta, ar nepakaltinami asmenys patiria nemalonius fizinius pojūčius, analizuota, kiek žmogus turi energijos ir ištvermės dirbti būtinus kasdienius darbus, kaip miegas, poilsis ir kiti šios srities aspektai veikia žmogaus subjektyvią gerovę. Iš apibendrintų tyrimo rezultatų matyti, kad fizinis skausmas santykinai daugiau vargina asmenis, kurie gydosi iki 3 m., o nemalonius fizinius pojūčius daugiau jaučia BSSPS gydomi asmenys. Nuolatos pavargę jaučiasi - aukštesnio išsilavinimo ir BSSPS gydomi asmenys (dviejų pogrupių skirtumai statistiškai reikšmingi). Jog geresnės savijautos palaikymui trūksta poilsio, tai teigia aukštesnį išsilavinimą turintys bei iki 3 metų gydomi asmenys (statistiškai reikšmingi dviejų pogrupių skirtumai). Apibendrinant duomenis apie nepakaltinamų asmenų fizinę savijautą, galima teigti, kad fizinė sveikata turi įtakos nepakaltinamų asmenų gerovei, nes 52,7% respondentų teigia, jog jiems trūksta energijos, 42,8% jaučiasi pavargę, tačiau 78,1% respondentų teigia, kad fizinė sveikata yra gera. Psichologinė sritis. Šioje srityje nagrinėta, kiek nepakaltinamas asmuo patiria teigiamų jausmų, pasitenkinimo, dvasinės pusiausvyros, ramybės, kiek džiaugiasi maloniais pojūčiais gyvenime. Iš tyrimo atsakymų darytina išvada, kad dvasinę pusiausvyrą daugiau jaučia asmenys, turintys aukštesnį išsilavinimą, įvykdę lengvesnio pobūdžio nusikaltimus bei gydomi BSSPS. Dėmesį sutelkti mokymuisi bei skaitymui bei geresne atmintimi pasižymi aukštesnio išsilavinimo, bei kitus nusikaltimus įvykdę ir iki 3 metų gydomi asmenys (statistiškai reikšmingi dviejų pogrupių skirtumai). Dėl įvykdyto nusikaltimo kaltę pripažįsta, bei dažniau liūdesį ir nerimą jaučia asmenys, įvykdę žmogžudystes. Nepriklausomumo sritis. Šiuo aspektu nagrinėta asmenų nuomonė apie gebėjimą savarankiškai judėti nesinaudojant pagalbinėmis priemonėmis, energijos sąnaudas kasdienei veiklai bei įprastiems darbams atlikti bei priklausomybę nuo medikamentų tam, kad būtų gera psichinė ir fizinė savijauta. Iš tyrimo rezultatų matyti, kad fiziškai savarankiškai judėti gali 90,2% respondentų, 87,3% asmenų patinka sportuoti. 78% nepakaltinamų asmenų geba atlikti įprastus, kasdienius darbus (statistiškai reikšmingi trijų pogrupių skirtumai), tačiau 27,7% respondentų pripažįsta, jog jiems sunku rūpintis/prisižiūrėti (nusiprausti, apsirengti), 63% apklaustųjų teigia, jog juos vargina kasdienis gyvenimo režimas (t.y. ligoninės dienotvarkė). 64,8% respondentų sutinka, jog jiems reikalingas medikamentinis gydymas ir daugiau nei pusė (51,5%) nepakaltinamų asmenų mano, jog jų GK priklauso nuo gaunamų medikamentų. Socialinių santykių sritis. Nagrinėta, ar nepakaltinamas asmuo jaučia draugiškumo, meilės, paramos, kurios trokšta iš savo intymių santykių, galimybės mylėti, būti mylimam ir bendrauti su kitais intymiai tiek emociniu, tiek fiziniu požiūriu. Nagrinėtas respondentų požiūris į lytinius potraukius bei sugebėjimą juos išreikšti. Daugelis žmonių lytinį aktyvumą sieja su intymiais santykiais, tačiau tyrimo metu buvo klausiama tik apie potraukį lytiniams santykiams ir kaip jie išreiškiami. Tyrime dėmesys atkreiptas į tai, ar lytinis aktyvumas yra svarbus nepakaltinamo asmens GK aspektas. Socialinių santykių srityje nagrinėta, kiek asmuo patiria atsidavimo, pritarimo ir praktinės pagalbos. Atlikto tyrimo rezultatai rodo, kad 66,5% nepakaltinamų asmenų nori bendrauti su giminaičiais ir artimais žmonėmis, 92,4% tiriamųjų teigia, kad jie myli savo artimuosius, jiems svarbus jų palaikymas (statistiškai reikšmingi dviejų pogrupių skirtumai). 73,4% tiriamųjų, besigydydami stacionare, gauna pagalbą iš artimų žmonių, tačiau 53,1% nepakaltinamų asmenų pripažįsta, kad įvykdyta nusikalstama veika pablogino santykius su artimaisiais (statistiškai reikšmingi dviejų pogrupių skirtumai). 81% nepakaltinamų asmenų pripažįsta, kad lytiniai santykiai yra svarbūs žmogaus gyvenime. Seksualiai išnaudojami bei seksualinę prievartą patiria 20,2% tiriamųjų, tai teigia kitus nusikaltimus (ne žmogžudystes) įvykdę bei iki 3 m. BSSPS gydomi asmenys. Seksualinę prievartą patiriantys bei asmenys, kuriuos jaudina partnerio kančia ir pažeminimas, pogrupyje, pagal turimą išsilavinimą, neišsiskyrė. Seksualinį potraukį vaikams turi 20,3% tiriamųjų, taip teigia asmenys, turintys aukštesnį išsilavinimą, gydomi BSSPS bei įvykdę kitus (ne žmogžudystes) nusikaltimus. 22,5% tiriamųjų seksualiai jaudina daiktai (moteriški apatiniai rūbai ir t.t.). 24,3% tyrime dalyvavusiems asmenims patinka stebėti nuogą asmenį, kuris to net neįtaria. Aplinkos sritis. Šioje srityje tirtas nepakaltinamų asmenų požiūris į gyvenamąją vietą, gyvenamosios vietos erdvę, švarą, turimus patogumus, koks nepakaltinamų asme-

28 28 nų saugumo jausmas bei kokie veiksniai gali saugai sukelti grėsmę. Dėmesys kreiptas į tai, ar tiriamiesiems netrūksta saugumo ir kaip aplinkos srities aspektai veikia SG (šioje dalyje nenagrinėjamas tariamas nesaugumas ir/arba persekiojimas ir t.t.). Dėmesys atkreiptas į finansinius resursus, kiek jie patenkina gyvenimo poreikius, nagrinėtas požiūris į sveikatą ir socialinę apsaugą, į galimybes ir norus įgyti naujų įgūdžių ir žinių. Šiai sričiai priskiriami ir teiginiai, nagrinėjantys nepakaltinamų asmenų požiūrį į galimybes ir polinkį dalyvauti laisvalaikio ir poilsio užsiėmimuose, galimybę naudotis transporto priemonėmis, požiūrį į triukšmą ir estetinį aplinkos įvertinimą, kurie gali teigiamai ar neigiamai veikti asmenų gerovę. Nagrinėjant nepakaltinamų asmenų aplinkos aspektų įtaką SG, darytina išvada, kad 94,3% respondentų sudarytos sąlygos pasivaikščioti lauke. 93% tiriamųjų, gydydamiesi stacionare, turi galimybę rašyti ir gauti laiškus, bendrauti telefonu (statistiškai reikšmingas išsilavinimo pogrupio atsakymas). Daugiau nei pusė nepakaltinamų asmenų patenkinti gyvenimo sąlygomis ligoninėje, mažesnė dalis asmenų teigia, jog palatos blogai įrengtos, niūri aplinka. Nagrinėjant finansinius nepakaltinamų asmenų resursus, iš tyrimo metu gautų atsakymų darytina išvada, jog 64,1% tiriamųjų finansiniai resursai - pakankami poreikių tenkinimui (statistiškai reikšmingas dviejų pogrupių atsakymas). 75,7% respondentų teigia, kad GK bei SG priklauso nuo turimų pinigų. Vertinant tiriamųjų esamą gyvenamąją aplinką, sveikatos ir socialinių paslaugų prieinamumą bei kokybę, darytina išvada, kad 83,30% apklaustųjų socialinės paslaugos yra prieinamos ir 80,40% tiriamųjų teigia, kad jais rūpinasi ligoninės personalas: gydytojai, slaugytojos (statistiškai reikšmingi dviejų pogrupių atsakymas). Nepakaltinami asmenys turi galimybę įgyti informaciją bei naujus įgūdžius, nes 80,4% respondentų teigia, jog turi galimybę mokytis, tobulinti savo žinias, 75,7% respondentų sutinka, kad ligoninėje sudarytos sąlygos mokytis, įgyti naujų įgūdžių. 77,5% tiriamiesiems malonu būti/dalyvauti užimtumo kambarių veiklose, o 78,6% asmenų teigia, kad jie noriai dalyvauja įvairiose užimtumo veiklose. Vertinant aplinkos sąlygas, tikslinga paminėti, jog skyriaus higieninės sąlygos priimtinos 75,1% tiriamųjų, nes aplinka atitinka jų poreikius, yra vietos asmeniniams daiktams susidėti. Vertinant triukšmo įtaką nepakaltinamų asmenų SG, pastebėta, kad 53,7% asmenų teigia, jog dėl didelio triukšmo palatoje negali pailsėti. Analizuojant asmenų nuomonę apie galimybę pasinaudoti transportu, tai gautų iš tyrimo rezultatų darytina išvada, kad 89,7% tiriamųjų esant poreikiui turi galimybę vykti į polikliniką, teismą, kt. įstaigas, 92,5% asmenų teigia, kad ligoninės transportu saugu ir patogu važiuoti. Apibendrinant aplinkos kriterijų įtaką gerovei, darytina išvada, jog 90,2% nepakaltinamų asmenų ligoninės aplinkoje jaučiasi saugiai. Dvasingumo sritis. Šioje srityje siekta išsiaiškinti, kokie asmenų įsitikinimai, galintys veikti SG, nes tikėjimas gali padėti įveikti gyvenimo sunkumus, padėti įgyti naujos patirties ir leisti žmogui gerai jaustis. Daugeliui asmenų religija, įsitikinimai ir dvasingumas yra komforto, gerovės, saugumo ir stiprybės šaltinis. 74% tiriamųjų teigia, kad religiniai, dvasiniai įsitikinimai yra prasmės ir stiprybės šaltinis ir tik 26% asmenų religiniai įsitikinimai jų gyvenimui daro neigiamą įtaką. 60,8% tyrime dalyvavusių asmenų pripažįstą, kad jie ligoninėje turi galimybę tenkinti dvasinius, religinius poreikius bei 75,1% nepakaltinamų asmenų teigia, kad jų sveikata yra gera (statistiškai reikšmingi trijų pogrupių atsakymai). Bendras savo gyvenimo kokybės vertinimas. Nepakaltinami asmenys savo gyvenimą vertino įvairiais aspektais: fizinę, psichologinę savijautą, savarankiškumą, gyvenimo sąlygas, materialinę padėtį, socialinius ryšius, gaunamą pagalbą, laisvalaikį, užimtumą. Anketos pabaigoje įvertino savo gyvenimą apskritai, t.y. kokia jo kokybė dešimties balų skalėje. Gauti rezultatai (7 pav.) rodo, kad daugiausia (23,7%) nepakaltinamų asmenų GK atkarpoje pažymėjo per vidurį, t.y. įvertino gerai. Sumuojant atkarpos žemesnius bei aukštesnius balus pastebėta, kad nepakaltinami asmenys iš esmės GK vertina daugiau kaip blogesnę, nors atkreipus dėmesį į atskirų subjektyvios gerovės veiksnių vertinimus tenka pastebėti, kad subjektyvios gerovės veiksniai įvertinti daugiau teigimai nei neigiamai. Atlikus tyrimą atsiskleidė nepakaltinamų asmenų SG veiksnių ir seksualinių potraukių vertinimo skirtumai pagal respondentų grupes: išsilavinimą, įvykdyto nusikaltimo pobūdį, paskirtas gydymosi sąlygas ir gydymosi trukmę. Galima teigti, kad subjektyvaus gyvenimo veiksnių ir seksualinių potraukių vertinimo analizė yra aktuali ir prasminga, turi praktinę reikšmę ir papildo gyvenimo kokybės sampratą. Šis darbas naujas ir reikšmingas tuo, jog leidžia gydymo psichiatrijos stacionare laikotarpiu ne tik įvertinti nepakaltinamų asmenų GK įtakojančius SG veiksnius bei seksualinius potraukius, bet ir nustatyti jų sąsajas. 13,9% 8,7% 9,2% 7,5% 7,5% 23,7% 7,5% 5,2% 5,8% 2,3% pav. Respondentų savo gyvenimo kokybės vertinimas balais. (Klausimas respondentams: Kaip vertina savo gyvenimą, t.y. jo kokybę apskritai. Dešimties balų atkarpoje 0 reiškia, kad gyvenimas visiškai nevykęs, jo kokybė visiškai bloga, 10 gyvenimas puikus, gyvenimo kokybė labai gera) 8,7%

29 29 IŠVADOS 1. Atlikus tyrimą, išryškėjo specifiniai nepakaltinamų asmenų vertinimo skirtumai pagal išskirtas grupes: išsilavinimą, įvykdytą nusikalstamą veiką, gydymo sąlygas ir gydymo trukmę. 2. Vertinant gerovę, atsižvelgta ne į visuomenės nuomonę, o dėmesys fokusuotas į minėtų asmenų subjektyvius vertinimus. 3. Apibendrinti duomenys leidžia teigti, kad nepakaltinamas asmuo, tai: m. vyras, turintis aukštesnį išsilavinimą, gaunantis netekto darbingumo pensiją, įvykdęs nusikalstamą veiką bei priverstinis gydymas ligoninėje trunka iki 3 metų. 4. Respondentų SG priklauso nuo fizinių, psichinių ir socialinių veiksnių, darančių įtaką jų sveikatai. Labiausiai lemiantys veiksniai, susiję su individualiomis savybėmis (sveikata, gaunamais medikamentais), mikroaplinka (socialiniai ryšiai/aplinka) ir materialinės gerovės komponentais (pajamomis). 5. Rastas patikimas ryšys tarp subjektyvios fizinės sveikatos ir išsilavinimo: asmenys, turintys aukštesnį išsilavinimą, pasižymi blogesne subjektyvia fizine sveikata. 6. Psichologinė subjektyvi gerovė susijusi su asmenų išsilavinimu ir nusikaltimo pobūdžiu: nerimą ir liūdesį dažniau jaučia sunkesnius nusikaltimus įvykdę asmenys, o aukštesnį išsilavinimą turintys asmenys dažniau jaučia dvasinę pusiausvyrą, pasižymi geresne atmintimi, dėmesio sutelkimu. 7. Pastebėtas statistiškai patikimas ryšys tarp respondentų įvykdytos nusikalstamos veikos ir socialinių ryšių: kuo sunkesnė nusikalstama veika - tuo silpnesni socialiniai ryšiai bei mažesne artimos aplinkos pagalba. 8. Lytiniai potraukiai turi įtakos nepakaltinamų asmenų subjektyviai gerovei. Nustatyta, kad nepakaltinamiems asmenims stacionarinio gydymo laikotarpiu pasireiškia patologiniai seksualiniai potraukiai: turi seksualinį potraukį vaikams, seksualiai jaudina daiktai, partnerio kančia bei jo žeminimas. 1/5 tiriamųjų teigia, kad jie yra seksualiai išnaudojami bei patiria seksualinę prievartą. 9. Remiantis tyrimo rezultatais darytina išvadą, kad nepakaltinami asmenys, esantys stacionare, subjektyvią gyvenimo kokybę (gerovę) vertina gerai. 10. Atskleisti nepakaltinamų asmenų subjektyvios gerovės bei seksualinių potraukių vertinimai padeda analizuoti ir formuoti minėtų asmenų sveikimo procesą, gydymo bei reabilitacijos rezultatus. Literatūra 1. Bagdonas A., Lazutka R., Vareikytė A., Žalimienė L. Skirtingi, bet lygūs visuomenėje ir darbuotėje. Vilnius, VU leidykla, Bandzevičienė R. Penitencinė psichologija. Vilnius, MRU, Butkevičienė R. Socialinio darbo interviu, Kaunas, KMU, Christtie N. Nusikaltinų kontrolė kaip pramonė. Vilnius, Eugrimas leidykla, Furmanavičius T. Su sveikata susijusios gyvenimo kokybės tyrimų metodologiniai aspektai. Medicina, 40 (6): , Gilligan J. Smurto prevencija. Vilnius, Eugrimas leidykla, Gvaldaitė L., Švedaitė B. Socialinio darbo metodai. Vilnius, Išoraitė M. Socialinių paslaugų administravimas. MRU. 9. Jurgelėnas A., Juozulynas A., Butkienė B., Butikis M., Savičiūtė R. Gyvenimo kokybės ir amžiaus integralumo bruožai, Gerontologija, 2008; 9(4): Kazlauskaitė M., Rėklaitienė R. Vidutinio amžiaus Kauno gyventojų gyvenimo kokybė. Medicina Kaunas, 2005; 41(2): Mataitytė Diržienė J. Sutrikusios psichikos asmenų vaizdavimas Lietuvos žiniasklaidoje. Socialiniai mokslai, sociologija (05 S), Vilnius, Merkys G., Brazienė R., Kondrotaitė G. Subjektyvi gyvenimo kokybė kaip socialinis indikatorius: naujosios viešosios vadybos ir darnios plėtros kontekstas. Socialiniai tyrimai, 2008; 2(12): Radavičius L. E. Teisės psichiatrija: istorija ir dabartis. Vilnius, Stepukonis F., Svensson T. Gyvenimo kokybė vyresniame amžiuje. Gerontologija, 2007; 8(1): Šarkauskienė Ž., Bagdonas A. Vyresniųjų klasių mokinių subjektyvios gerovės komponentų ir sociodemografinių kintamųjų sąsajos. Psichologija: mokslo darbai, 2010; 41: Šilinskas G., Žukauskienė R. Subjektyvios gerovės išgyvenimas ir su tuo susiję veiksniai vyrų imtyje. Psichologija, 2004; 30: Valackienė A. Sociologinis tyrimas. Kaunas: Technologija, Žalimienė L. Socialinės paslaugos. VU Specialiosios psichologijos laboratorija, Vilnius, THE EVALUATIONS OF THE SUBJECTIVE WELL-BEING AND SEXUALITY OF MENTALLY INCOMPETENT PERSONS Jolanta Navickienė Summary Key words: mentally incompetent person, subjective quality of life, subjective well-being. Lithuanian social science discourse on the subjective quality of life (subjective well-being) analysis is not yet sufficiently developed. In this field the theoretical concepts are poor, and studies not disclose the reality of the quality of life of disabled and socially vulnerable groups. The subjective quality of life (well-being) is characterized by the notion that notes the whole opinion, and the attention is focused on individual subjective assessments. The subjective quality of life as a social indicator shows how a person perceives different areas of the social environment - safety, health and social security, living conditions, sexual attraction, social relationships, etc. The article deals with mentally incompetent persons (forensic psychiatric patients) subjective well-being components, and related factors. The presented data of the empirical study discuss the subjective well-being and sexuality assessments of the mentally incompetent persons. The investigation revealed how the mentally incompetent persons assess the subjective well-being and sexuality. The evaluation revealed the differences in response groups: educational attainment, assigned to forced medical conditions, committed crime, and treatment duration. The received analysis of the assessment of subjective well-being and sexuality is topical, meaningful, has the practical significance and complements the scientific concept of quality of life. This work is important because it allows during the treatment period in the psychiatric hospital, not only to assess the mentally incompetent persons subjective well-being, attitudes to sexuality, but also to specify the influence of the inducement on the welfare and their mutual relationship. Correspondence to: najolanta@gmail.com Gauta

30 30 VISUOMENĖS SVEIKATA ISSN SVEIKATOS MOKSLAI 2012, Volume 22, Number 2, p PADEGIMAI IR PIROMANIJA TEISMO PSICHIATRIJOS PRAKTIKOJE ( M.) VAIVA MARTINKIENĖ Valstybinė teismo psichiatrijos tarnyba prie Sveikatos apsaugos ministerijos Raktažodžiai: potraukių patologija, padegimas, piromanija. Santrauka Darbe apžvelgti literatūros duomenys apie padegėjus ir piromanus, kurie palyginti su Valstybinės teismo psichiatrinės tarnybos atliktų padegimo bylose ekspertinių tyrimų duomenimis, tikslu įvertinti piromanijos - patologinio potraukio ugniai dažnumą tarp ištirtų padegėjų. Apžvelgtos specializuotos literatūros duomenimis, potraukių patologijos sutrikimai ir ypač piromanija patologinis potraukis padegti- yra gana reti fenomenai. Išanalizavus 269 teismo psichiatrijos ekspertizių, atliktų VTPT prie SAM metais padegimų bylose duomenis, nustatyta,kad padegimus dažniausiai atliko jauno amžiaus vyrai, turintys anksčiau nustatytą nepsichozinį psichikos sutrikimą, vieniši, turintys menką išsilavinimą, piktnaudžiaujantys alkoholiu ir vedini pykčio ar keršto motyvų. Apibendrinus atlikto tyrimo duomenis, nustatyta,kad gauti rezultatai iš esmės atitiko literatūros šaltiniuose nurodytus padegėjų biopsichosocialinius ypatumus. Konstatuota, kad piromanijos sutrikimas pasireiškė tik 1 procentui tirtų padegėjų ir yra tikrai retas psichikos sutikimas. ĮVADAS Piromanija, kaip išskirtinis elgesio fenomenas, domino daugelį tyrėjų metais Raoul Leroy aprašytas jaunos merginos piromanijos atvejis vaizdžiai pateikia jos išgyvenimus: Impulsas padegti vis stiprėdavo, nepaisant kilusio pasipriešinimo, sukeldavo kankinantį jausmą, kol liguista obsesija tiek okupuodavo mintis, kad nelikdavo vietos jokioms kitoms idėjoms ir sukeldavo tokį stiprų nerimą ir įtampą, kad nelikdavo jėgų ir galimybės jai toliau priešintis. Gaisro sukėlimas suteikdavo tikrą palengvėjimą ir pasitenkinimo jausmą. Klinikinį piromanijos vaizdą 2001 metais, beveik po 100 metų, taip pat pateikė Sarah Wheaton, kuri pati aprašė per gyvenimą besitęsiantį susižavėjimą gaisrais ir neatsispiriamą impulsą juos sukelti: Jausdavausi apleista, vieniša, nuobodžiaujanti, kas sukeldavo nerimą Žurnalo tinklalapis: ir emocinę įtampą iki gaisro,... norėjau matyti chaosą, destrukciją, kuriuos gaisras sukeldavo. Po to jausdavau liūdesį ir nerimą ir norėdavau sukelti kitą gaisrą. Gaisro sukėlimas plačiausiai reiškinį apibendrinantis terminas, nenurodantis, kad veiksmas buvo tikslingas. Padegimas terminas, nurodantis savavališką ir tikslingą bet kokios rūšies nuosavybės padegimą sunaikinimo tikslu. Padegimai ir viena jų rūšių patologinis potraukis padeginėti piromanija yra reikšmingos ir daug kainuojančios antisocialaus elgesio formos. Padegimas yra platesnis elgesio fenotipas, turintis reikšmės psichiatriniu, teismo psichiatriniu bei kriminologiniu aspektu. Psichiatriniu požiūriu piromanija yra įvardijama kaip potraukių patologija impulsyvus elgesys, sukeliant gaisrą be kito identifikuojamo motyvo, vien tik siekiant malonumo stebėti patį gaisrą ir jo pasekmes. Esminiai piromanijos požymiai yra tyčinis ir savitikslis pakartotinis gaisrų sukėlimas. Padegimai kasmet sąlygoja didelę turtinę žalą, kuri JAV svyruoja nuo šimtų milijonų iki 2 bilijonų Amerikos dolerių (Putnam ir Krick Patrik, 2005) [1]. Australijoje 90 - aisiais metais kasmetinė gaisrų žala sudarė apie 50 milijonų dolerių [5] m. Anglijoje ir Velse kilusių gaisrų žala siekė 7,7 bilijonus Anglijos svarų [10]. Padegimo elgsena yra reikšmingai susijusi su antisocialiomis tendencijomis. Tyrimų duomenimis, padegėjams dažnai nustatomi psichikos sutrikimai. Piromanijos atvejais padegimai yra nesusiję su kriminalinėmis priežastimis, naudos siekimu ar sabotažu, neskirti sociopolitinei ideologijai skleisti (kaip terorizmo ar vandalizmo aktai) ar pykčiui bei kerštui išreikšti. Piromanija yra retas fenomenas. Pagal DSM-IV-TR piromanija yra klasifikuojama kaip impulsų kontrolės sutrikimas, charakterizuojama kaip negebėjimas atsispirti impulsyviam, pasikartojančiam, tikslingam nenumaldomai stipriam poreikiui uždegti ugnį, kuris nesusijęs su jokia išorine nauda. Tarptautinės ligų klasifikacijos 10- me leidime (ICD-10, World Health Organisation, 2002) piromanija yra įvardyta, kaip įpročių ir potraukių sutrikimas (F63), akcentuojant pastovų susidomėjimą gaisru ir su juo susijusiais objektais. Darbo tikslas apžvelgti literatūros duomenis apie padegėjus ir piromanus ir palyginti juos su VTPT atliktų ekspertinių tyrimų padegimo bylose duomenimis, išanalizuoti Adresas susirašinėti: Vaiva Martinkienė, el. p. vaiva.martinkiene@vtpt.lt

31 31 gautus duomenis pagal kai kurias sociodemografines charakteristikas bei įvertinti potraukių sutrikimo- piromanijos dažnį tarp visų padegėjų. TYRIMO MEDŽIAGA IR METODAS Mokslinės literatūros analizė ir atliktų ekspertinių tyrimų duomenų aprašomoji statistika. Istoriniai aspektai. Piromanijos terminas buvo pirmą kartą panaudotas 1833 metais prancūzų psichiatro Henri Marc, kuris aprašė ją kaip psichikos sutrikimą instinktyvią ir impulsyvią monomaniją metais Etienne Dominique Esquirol aprašė piromaniją kaip monomaniją, sąlygotą instinktyvaus troškimo deginti. Amerikos psichiatras Isaac Ray (1984) aprašė piromaniją kaip išskirtinę pamišimo formą, panaikinančią atsakomybę už jos sukeltus padarinius. 19-ojo amžiaus pabaigoje dauguma Amerikos autoritetų atmetė piromanijos, kaip sunkaus psichikos sutrikimo, sąlygojančio nepakaltinamumą, koncepciją m. Lewis ir Jarnell atliktame didelės apimties padegėjų tyrime (n=1626) 42% (688) atvejų nebuvo nustatyta abjektyvių padegimą paaiškinančių priežasčių. Tyrimo autoriai Lewis ir Jarnell suformulavo iki šiol šiuolaikišką piromanijos koncepciją: nepaaiškinami padegimų atvejai gali nurodyti į piromanus, veikiančius pagal iracionalius impulsus, su vidine įtampa, sujaudinimu ar derealizacija [1]. Piromanijos diagnostinė kategorija. Požiūris į piromaniją istoriškai kito, DSM-I (Amerikos Psichiatrų Asociacija, 1952) piromaniją vertino kaip obsesinę-kompulsinę reakciją metais Amerikos medicinos literatūroje piromanijos kaip specifinio psichikos sutrikimo koncepcija buvo visiškai atmesta, DSM-II (Amerikos Psichiatrų Asociacija, 1968) piromanija iš viso nebuvo minima. Po 1970-ųjų metų piromanija vėl buvo aprašoma kaip impulsų kontrolės sutrikimas (Mavromatis, Lion, 1974) ir buvo įtraukta į DSM-III (Amerikos Psichiatrų Asociacija, 1984) grupėje kitur neklasifikuojami impulsų kontrolės sutrikimai. Patologinis padegimas piromanija šiuo metu yra apibrėžiama DSM-IV-TR (Tex Revision) diagnostiniais kriterijais, kurie nurodo, kad piromanija yra: a) tyčinis gaisro sukėlimas daugiau nei vieną kartą; b) su būdinga įtampa ar afektiniu sujaudinimu prieš veiksmą; c) pasireiškia žavėjimasis, susidomėjimas, trauka gaisrui ir jo situacijai, aplinkai (priemonėms, jų panaudojimui, pasekmėms); d) jaučiamas malonumas, pasitenkinimas ir palengvėjimas sukėlus gaisrą arba stebint jį, dalyvaujant jo išdavose; e) gaisro sukėlimas neturi tikslo gauti piniginės naudos, siekti kriminalinio ar ideologinio tikslo, neturi pykčio ar keršto motyvo, nėra sąlygotas kliedesio idėjų ar haliucinacijų nei protavimo (kritiškumo) sutrikimų (demencijos, protinio atsilikimo, intoksikacijos) [2,4]. Dabartiniu laiku taip pat tęsiasi mokslininkų diskusijos dėl piromanijos diagnostinio vertinimo. Vieni linkę piromaniją vertinti kaip obsesinio-kompulsinio spektro sutrikimą, dominuojant gaisro sukėlimo kompulsijai (Mavromatis, Lion 1974), kiti nurodo nerandantys tiesioginio ryšio tarp piromanijos ir obsesinio-kompulsinio sutrikimo (Grant, Potenza, 2010)[1]. Kai kurių autorių nuomone, piromanijai gali būti taikoma ir elgsenos įpročio samprata (Grant, Kim, 2007), nes ji turi daug charakteristikų, būdingų tiek kitiems impulsų kontrolės sutrikimams, tiek ir priklausomybės sutrikimams: t.y. piromanijos metu stebimas būtinas poreikis ar nevaldomo troškimo būklė prieš įsitraukiant į poelgį, po atliktų veiksmų jaučiamas atsipalaidavimas, malonumas, yra siekis pakartotinai atlikti veiksmus, nepaisant negatyvių pasekmių, pasireiškia sumažėjusi elgesio kontrolė, būdingas didėjantis elgesio dažnis ir intensyvumas (tolerancija) [1]. Diagnostinį vertinimą apsunkina tai, kad piromanija iš tiesų yra retas fenomenas. Amerikos Nacionalinio Epidemiologinio tyrimo duomenimis, nustatytas vieno procento (1%) padegimo elgesio dažnis tarp JAV gyventojų. JAV tarp suaugusių hospitalizuotų psichiatrijos pacientų piromanija nustatyta 3,4% atvejų[10]. TYRIMŲ APŽVALGA Nepaisant to, kad piromanijos sutrikimas nustatomas labai retai, atlikta nemažai tyrimų analizuojant padegimus, padegėjų charakteristikas, jų elgesio motyvaciją bei išskiriant piromaniją kaip atskirą padegimų rūšį. Jeffrey Geller (1992) apžvelgė 150 metų laikotarpio medicinos ir teisinę literatūrą apie padegimus. Jis nustatė, kad kai kuriais periodais piromanija buvo nustatoma dažnai, kitais labai retai, ir pastebėjo, kad jos apibrėžimas kito keletą kartų, pradžioje pripažįstant ją psichikos sutrikimu, vėliau nebepripažįstant, o kartais nebūdavo suformuojama bendra nuostata. J.Geller požiūriu tai buvo nulemta su nauja tyrėjų karta kintančio požiūrio į individo atsakomybę už savo veiksmus[1]. Iki šiol piromanijos diagnozės patikimumas yra diskutuojamas ir egzistuoja kraštutinės nuomonės, kad tokio psichikos sutrikimo iš vis nėra. J.Coid kvescionavo piromanijos diagnozės patikimumą ir nurodė, kad nerimas, įtampa, pyktis, depresija ir disforija, tuštumos jausmas, augantis simptomų intensyvumas bei simptomų palengvėjimas po atliktos veikos būdingas ir kitiems elgesio sutrikimams (pvz., agresijos, autoagresijos aktams) ir kėlė prielaidą, kad padegimo, piromanijos, kartotinio savęs žalojimo ir impulsyvios agresijos pagrindu pasitarnauja po šia elgsena slypintis endogeninis nuotaikos (afektinis) sutrikimas [6]. Didesnė dalis piromanijos tyrimų atlikta tiriant vaikų ir paauglių populiaciją, kur nustatytas nuo 2,4% (Jacobson,

32 ) iki 3,5% piromanijos sutrikimo dažnis (O.Kollco ir kt, 1989) [2]. Tyrimų duomenimis, paaugliai berniukai turi didesnę riziką gaisrų sukėlimui, nei paauglės mergaitės, gaisrų sukėlimo elgsenoje paaugliams dominuoja metų amžiaus tarpsnis, 60% visų gaisrų, registruotų didžiuosiuose JAV miestuose, buvo sukelti metų amžiaus asmenų [2]. Nustatyta, kad gaisrų sukėlimo elgsena jaunuoliams susijusi su sutrikusiais šeimos santykiais, šeimyniniais konfliktais, drausmės stoka, žiauriu tėvų elgesiu, tėvų priklausomybe nuo alkoholio ar narkotinių medžiagų, fizine ar seksualine prievarta ir emociniu apleistumu [2-4]. Daugelis padegimų tyrėjų siekė analizuoti ir išaiškinti padegėjų motyvus. Buvo išskiriama viena padegimo elgsenos motyvacija, susijusi afektinėmis ir savęs įtvirtinimo priežastimis ji pavadinta pseudopiromanija, bei antroji, tiesiogiai susijusi su tikraisiais potraukių sutrikimais, besiremiančiais sąlyginio reflekso ryšiu ir turinčiais impulsyvų ir įkyrų pobūdį (Kudriavcev ir kt., 1986). Barnnett ir Spitzerr (1994) išskyrė dažniausiai pasitaikančius suaugusiųjų padegėjų motyvus: kerštą, neapykantą, pavydą, paaugliams padegėjams dominavo priešiškumo, pykčio, įsiūčio, linksmybės, sukeliant gaisrą, arogancijos ir pripažinimo ieškojimo motyvai [8]. Daugeliu atvejų gaisras sukeliamas pavartojus alkoholio (Geller, 1987; Hill ir kt., 1982; Lindberg ir kt., 2005) [5]. Noblett ir Nelson (2001) tyrimo išvadose nurodė, kad moterų tikslingi padegimai dažnai siejasi su seksualine prievarta arba tyčiniu savęs žalojimu, psichosocialinėmis traumomis. Šių autorių nuomone, piromanija moterims gali būti siejama su agresijos pakaita tais atvejais, kai jos nesugeba konfrontuoti tiesiogiai, tai pat kaip savivertės sustiprinimo poelgis [7]. Bene detaliausią padegimų motyvacijos suskirstymą pateikė savo tyrime Lejoyeux, sugrupavęs padegimus į nesusijusius su psichikos sutrikimais ir susijusius su psichikos sutrikimais. Pirmoje grupėje jis įvardijo padegimus dėl naudos, draudimo gavimo, sveikatos draudimo, bankroto atvejais, nuosavybės pagerinimo, pastatų pašalinimo, verslo modifikavimo, kriminalinio nusikaltimo slėpimo, keršto, herojaus sindromo, vandalizmo, politinių motyvų, terorizmo, protesto. Antroje grupėje nurodė psichikos sutrikimus, sąlygojusius padegimo elgseną: suvokimo ir mąstymo sutrikimus, kliedesius, haliucinacijas, nuotaikos sutrikimus (depresija, manija), protinio išsivystymo sutrikimus, demenciją, psichoaktyvių medžiagų sukeltus sutrikimus ir impulsų kontrolės sutrikimą - piromaniją (Lejoyeux ir kt., 2002) [2]. Tiriant padegėjus, piromanijos diagnozė, turint vienintelį motyvą susižavėjimą ugnimi nustatoma nedažnai. Ištyrus 204 suaugusius psichiatrijos stacionaro pacientus 3,4% nustatyta piromanijos simptomatika (Grant ir kt., 2005) [1]. Prancūzijoje atliktame 107 depresyvių pacientų tyrime nustatyti 3 (2,8%) asmenys, atitinkantys piromanijos diagnostinius kriterijus (Lejoyeux ir kt., 2002) [2]. Atliktame 709 moterų, turinčių valgymo sutrikimus, tyrime nustatyti 2 piromanijos atvejai (0,3%) (Fernandez-Aranda ir kt, 2008) [3]. Lindberg ir kt. (2005) tyrime nustatyta 3,3% piromanijos dažnis tarp padegėjų [5]. Bene tiksliausiai piromanijos sutrikimą turinčio asmens portretą apibūdina Grant ir Kim (2007) atlikto tyrimo duomenys [1]. Buvo tirtas 21 asmuo, turintis piromanijos sutrikimą. Tiriamųjų amžius svyravo nuo 14 iki 49 metų, amžiaus vidurkis sudarė 26,1 metus, dauguma buvo baltieji (85,7%), nevedę arba išsiskyrę (71%), turėjo gerą išsilavinimą (57% baigę aukštąjį mokslą) ir dauguma dirbantys (71%). 76% tiriamųjų pripažino, kad kartotinai sukeliant gaisrus, didėjo jų dažnis ir intensyvumas, paleidžiamuoju mechanizmu dažniausiai tarnavo stresas ar nuobodulys. Nustatyta, kad pakartotinai gaisrus sukėlę asmenys yra jaunesni, vieniši ir savo kriminalines veikas pradėję jaunesniame amžiuje (Dickens ir kt., 2008) [9]. Padegimo elgsena neretai yra komorbidiška su psichikos sutrikimais. Gaisrų sukėlėjams dažniausiai nustatyti asmenybės sutrikimai, psichotiniai sutrikimai ar protinis atsilikimas, dažnai su priklausomybe nuo alkoholio (Barnett ir kt. 1994, Lindberg ir kt., 2005) [2,5,6,8, 9]. Sapsford ir kt., ištyrę 226 nuteistus dėl padegimų asmenis, nustatė, kad 29% buvo anksčiau diagnozuoti psichikos sutrikimai [1]. Piromanams buvo nustatyti dažni komorbidiniai nuotaikos sutrikimai 62% (13/21), kitas impulsų kontrolės sutrikimas 47% (10/21) ir 33% (7/21) buvo nustatyta priklausomybė nuo psichiką veikiančių medžiagų (Grant ir kt. 2005) [1,3,6]. Įvairių autorių yra nurodomi skirtingi padegėjų, turinčių psichiatrines diagnozes, skaičiai: nuo 10% iki 20%, JAV Teisingumo departamento duomenimis (1982), ir net iki 60% Taylor ir Gunn duomenimis (1984) [1]. Asmenybės sutrikimo diagnozės padegėjams yra nustatomos nuo 25% iki 60%, dažniausiai diagnozuojami antisocialaus ir ribinio tipo asmenybės sutrikimai (Bourglt ir Bradford, 1989; O Sullivan ir Kellcher, 1987; Rice ir Harris, 1990) [1,2,8]. Psichoziniai sutrikimai nustatyti nuo 7,6% iki 36% atvejų (Ganzel 1987; Ritchie 1999)[1]. Lindberg tyrimo duomenimis, 65% padegėjų padegimo metu buvo apsvaigę nuo alkoholio [5]. Tiriant padegimų atvejus, tik nedidelė dalis padegėjų būna sulaikoma, mažai jų daliai atliekamas psichiatrinis ištyrimas, todėl asmenys, ištirti teismo psichiatrinėse įstaigose, neatspindi piromanijos sutrikimo dažnio bendroje populiacijoje.

33 33 Vokietijoje metais teistų padegėjų teismo psichiatrinių ekspertizių duomenys parodė, kad 22% jų buvo pripažinti nepakaltinamais dėl psichiatrinių priežasčių, 9% pripažinti ribotai pakaltinamais. Po 10 metų trukusio stebėjimo buvo konstatuota, kad asmenys pripažinti nepakaltinamais ir ribotai pakaltinamais t.y. turintys psichikos sutrikimus, daug dažniau atliko pakartotinius padegimus (9% iš nepakaltinamų ir 10% iš ribotai pakaltinamų), negu asmenys pripažinti kaltais ir nuteisti [8]. Literatūros apžvalgoje rasti duomenys yra įvairialypiai ir sunkiai palyginami. Padegimo recidyvumo atvejai svyruoja nuo 4% iki 60%, tačiau jie neatspindi galimo piromanijos paplitimo, kadangi nėra paremti psichiatriniu ištyrimu. Padegimų tyrimai dažnai atliekami pagal skirtingus kriterijus, pasirenkami skirtingi tikslai ir objektų grupės, todėl jie negali būti apibendrinami bei teikti pilno vaizdo, įvertinant padegimų paplitimą tarp psichikos sutrikimus turinčių asmenų, nei piromanijos sutrikimo atvejų dažnį tarp bendro padegėjų skaičiaus. Praėjus 60 metų nuo pirmojo didesnio empirinio padegėjų tyrimo, atlikto Lewis ir Garnell 1951 metais, vis dar stokojama tyrimų, pilnai įvertinančių padegėjus ir jų pavojingumą. GAUTI REZULTATAI metų laikotarpiu buvo atliktos 299 teismo psichiatrijos ekspertizės padegimo bylose, iš šio skaičiaus tyrimui panaudoti 269 teismo psichiatrijos ekspertizių duomenys. Bendras teismo psichiatrijos ekspertizių skaičius nuo 2003 m. turėjo tendenciją ženkliai sumažėti, tačiau 2010 m. šis skaičius vėl išaugo. Įvertinus duomenis, nustatyta, kad 84% (226/269) padegėjų buvo vyrai, 16% (43/269) moterys. Santykis tarp padegėjų vyrų ir moterų buvo 5:1. Šioje padegėjų grupėje rastas santykinai didesnis moterų skaičius, nei nurodomas literatūros duomenimis. Tirtų padegėjų amžius buvo nuo 10 metų iki 86 metų. Didžiausias padegėjų skaičius buvo metų amžiaus grupėje (48/269), kas atitinka literatūroje nurodomus duomenis apie dominuojantį jauną padegėjų amžių, 9% (25/269) padegėjų buvo nepilnamečiai nuo 10 iki 17 m. amžiaus. Nebaigtas vidurinis nustatytas 60% (162), vidurinis - 8% (22), profesinis vidurinis - 15% (39), aukštesnysis - 15% (39), aukštasis 2% (7). Įvertinus padegėjų išsilavinimą, nustatyta, kad didžiausia dalis turėjo menką išsilavinimą (nebaigtą vidurinį) 60% (162/269), vidutinį išsilavinimą (profesinį ir nebaigtą aukštąjį) buvo pasiekę 38% (100/269) padegėjų, o aukštąjį išsilavinimą turėjo tik 2% (7/269) padegėjų. Remiantis šiais duomenimis, darytina išvada, kad menkas išsilavinimas siejasi su didesne padegimo elgsenos tikimybe asmeniui, kas, remiantis literatūros duomenimis, gali būti siejama su menkais socialinio komunikavimo įgūdžiais. Įvertinus padegėjų socialinę būklę, nustatyta, kad iš buvo vedę - 16% (42), nevedę - 66% (177), išsituokę - 16% (44), našlės - 2% (6). Didžiąją dalį padegėjų sudarė vieniši asmenys (nevedę, išsituokę, našlės) - 84% (227/269), kas sietina su blogesne šių asmenų socialinės adaptacijos ir socialinės komunikacijos tikimybe. Šie rezultatai atitinka literatūros duomenis, kur nurodoma, kad 71% padegėjų yra vieniši asmenys. Įvertinus kriminalinį recidyvizmą, nustatyta, kad didesnė dalis padegėjų buvo teisiami pirmą kartą - 68% (182/269), antrą kartą buvo teisiami - 9% (25/269), daugiau kaip 2 kartus buvo teisiami 23% (62). Iš visų tirtų padegėjų tik 2 asmenys (1%) buvo teisiami pakartotinai dėl padegimo. Duomenų analizė parodė, kad daugiau nei pusei visų ištirtų padegėjų - 61% (164/269) jau anksčiau buvo nustatyti psichikos sutrikimai. Gauti duomenys atitinka literatūroje nurodomą didelį padegėjų ligotumą psichikos ligomis ( nuo 20 iki 60 procentų). Jiems iki atliktų ekspertinių tyrimų buvo diagnozuota: F00 F09 organiniai nuotaikos ir simptominiai psichikos sutrikimai - 11% (18); F10 F19 psichikos ir elgesio sutrikimai, vartojant psichoaktyviąsias medžiagas - 18% (30); F20 F29 šizofrenija, šizotipiniai ir kliedesiniai sutrikimai - 22% (36); F30 F39 nuotaikos (afektiniai) sutrikimai - 7% (12); F40 F48 neuroziniai, stresiniai ir somatoforminiai sutrikimai - 4% (7); F50 F59 elgesio sutrikimai, susiję su fiziologiniais sutrikimais šioje padegėjų grupėje nenustatyti; F60 F69 suaugusiųjų asmenybės ir elgesio sutrikimai - 12% (19); F70 F79 protinis atsilikimas diagnozuotas 24% (39); F90 F98 elgesio ir emocijų sutrikimai, prasidedantys vaikystėje ir paauglystėje - ~2%(3). Šio tyrimo rezultatai parodė aukštą padegėjų ligotumą psichikos sutrikimais, dominuojant protiniam atsilikimui, psichoziniams sutrikimams, asmenybės sutrikimams ar priklausomybės ligoms, kas atitinka literatūroje randamus duomenis. Literatūros duomenimis, psichoziniai sutrikimai padegėjams nustatomi nuo 7,6% iki 36% atvejų, asmenybės sutrikimai nuo 25% iki 60% atvejų. Teismo psichiatrijos ekspertizių metu įvertinus padegėjų psichinę būseną, buvo patikslintos ir naujai nustatytos psichiatrinės diagnozės. Po atliktų ekspertizių buvo naujai

34 34 nustatyti psichikos sutrikimai 45 padegėjams, pakeistos diagnozės 6 atvejais. Bendras padegėjų ligotumas psichikos sutrikimais padidėjo nuo 61% (164/269) prieš ekspertinį tyrimą iki75% (203/269) po ekspertinio tyrimo. Naujai diagnozuoti 6 atvejai F00-09 grupėje, 4 atvejai F10-19 grupėje, 3 atvejai F20-29 grupėje, 15 atvejų F60-69 grupėje, 14 atvejų F70-79 grupėje,3 atvejai F90-98 grupėje. F30-39 diagnozių grupėje buvo pakeista diagnozė 4 atvejais, o F40-49 grupėje diagnozė pakeista 2 atvejais. Atliktų teismo psichiatrijos ekspertizių duomenimis, 24% (65/269) padegėjų buvo nepakaltinami, kas atitinka rastus literatūros duomenis (22% padegėjų pripažinti nepakaltinamais, 9% - ribotai pakaltinamais V.Barnett duomenimis[9]). Nepakaltinamais pripažintiems padegėjams buvo diagnozuota F00 F09 demencijos reiškiniai - 12% (8), F10 F19 priklausomybė nuo psichoaktyvių medžiagų su alkoholine psichoze - 3% (2), F20 F29 šizofreninio spektro sutrikimai - 51% (33), F30 F39 afektiniai (nuotaikos) sutrikimai - 6% (4), F70 F79 protinis atsilikimas - 28% (18). Iš 65 padegėjų, pripažintų nepakaltinamais, 62 buvo rekomenduota skirti priverstinį gydymą, 19% (12) rekomenduotas ambulatorinis stebėjimas, 66% (41) rekomenduotas bendras stacionarinis stebėjimas, 13% (8) rekomenduotas sustiprintas stacionarinis stebėjimas, 2% (1) rekomenduotas griežtas stacionarinis stebėjimas. Pagal DSM-IV kriterijus alkoholinio ar narkotinio apsvaigimo būsena padegimo metu ekskliuduoja piromanijos diagnozę. Iš visų tirtų 269 padegėjų beveik pusė - 49% (132/269) padegimo metu buvo apsvaigę. Iš jų 94% (124/132) vartoję alkoholio, o 6% - narkotikų. Šie duomenys atitinka literatūroje pateiktus duomenis, kuriuose alkoholio apsvaigimas nustatytas 68% padegėjų padegimo metu (Lindgren,2005). Pilną padegimo elgsenos ir jos motyvacijos ištyrimą apsunkino ta aplinkybė, kad net 26% (70/269) padegėjų neigė įvykdę padegimą, 6% (17/269) atsisakė pateikti duomenis apie save, o 11% (30/269) tyrimo metu davė melagingus parodymus. Ekspertinio tyrimo metu nebendradarbiavę padegėjai - 43% (117/269) žymiai apsunkino jų ištyrimą ir psichinės būsenos įvertinimą bei padegimo motyvo išsiaiškinimą. Analizuojant visus 269 padegėjų TPE aktus, padegimo motyvas nebuvo išsiaiškintas 69 vyrams ir 3 moterims 72 atvejais (27%). Dažniausiai nustatytas keršto ir pykčio motyvas. Jį išsakė 96 vyrai ir 31 moteris, t.y. beveik pusė visų tirtų padegėjų - 47% (127/269). Kitos kriminalinės veikos (vagystė, įsilaužimai, žmogžudystė) slėpimas padegant buvo išsiaiškintas 24 padegėjams vyrams, kas sudaro 9% visą tirtų padegėjų. Galios, jėgos bei reikšmingumo siekimas histrioninis/ herojaus sindromo motyvas išsiaiškintas 12 padegėjų vyrų ir 2 padegėjoms moterims, kas sudaro 5% (14) tirtų atvejų. Suicidinis padegimo motyvas nustatytas 3 padegėjams vyrams, kas sudaro 1% tirtų atvejų. Tiesioginės materialinės naudos motyvas nustatytas 3 asmenims (2 vyrams ir 1 moteriai), kas sudaro 1% tirtų atvejų. Apibendrinant gautus duomenis nustatyta, kad tiek vyrams, tiek ir moterims dominuojančiu padegimo motyvu buvo kerštas ir pyktis. Vyrams santykinai dažnai sutinkamas kitos kriminalinės veikos slėpimo motyvas, kas nėra būdinga moterims. Vyrams padegėjams pasireiškė suicidinis padegimo motyvas, kuris nėra būdingas moterims. Tiesioginės naudos siekimo motyvas (užmokestis už padegimą ir pan.) buvo nustatytas gana retai. Šie rezultatai negali būti vertinami kaip absoliutūs, kadangi beveik trečdaliui padegėjų nebuvo išsiaiškintas padegimo motyvas. Piromanija. Pagal gautus tyrimo duomenis nustatyta, kad padegėjams dominuoja įvairūs motyvai, kurie nėra susiję su jų žavėjimusi ugnimi ar gaisro situacija. Ištyrus visus 269 padegėjus buvo nustatyti du padegėjai vyrai, kuriems buvo diagnozuota potraukių patologija piromanija, kuri buvo komorbidiška su lengvu protiniu atsilikimu. Šie padegėjai buvo m. amžiaus grupėje, dominuojančioje pagal santykinį padegimų dažnį tarp kitų amžiaus grupių. Šie asmenys turėjo nepilną išsilavinimą (nebaigtą vidurinį) ir buvo vieniši (t.y. nevedę). Šie du padegėjai buvo sukėlę keletą gaisrų (4 ir 7 kartus), jie išsakė žavėjimąsi ugnimi ir gaisro situacija: man patinka ugnis, žiūrėjau kol degė, mano tikslas uždegti, patinka žiūrėti į gaisrą, kaip važiuoja gaisrinės, padeginėti patinka, suvažiuoja daug gaisrinių, gražu kai dega, patinka žiūrėti, patinka padegti, visi laksto kaip kine. Šio tyrimo rezultate patologinis potraukių sutrikimas piromanija nustatyta 1% visų tirtų padegėjų. Šie duomenys patvirtina literatūroje teikiamas išvadas, kad piromanija yra labai retas fenomenas. Literatūros šaltinių duomenimis, piromanija nustatoma nuo 0,3% iki 3,4% tirtų asmenų, priklausomai nuo pasirinktos tiriamųjų grupės. Pagal gautus tyrimo rezultatus,išdėstant sociodemografines ir psichiatrines charakteristikas, padegėjo portretą sudarytų tokie elementai: tai vyriškis, metų amžiaus, turintis menką išsilavinimą, vienišas, anksčiau neatlikęs kito pobūdžio kriminalinių veikų, turintis nustatytą nepsichozinį psichikos sutrikimą, piktnaudžiaujantis alkoholiu ir turintis keršto ar pykčio motyvą. Išsiaiškinti piromanijai būdingų sociodemografinių ir psichiatrinių charakteristikų nepavyko dėl labai reto šio sutrikimo pobūdžio ir mažo nustatytų tiriamųjų skaičiaus.

35 35 APIBENDRINIMAS Tyrimo rezultatai iš esmės atitiko literatūroje rastus duomenis apie padegėjų lyties santykį, būdingą jauną amžių, turimus psichikos sutrikimus bei alkoholio vartojimą padegimo metu. Gauti duomenys atitiko literatūros šaltiniuose nurodytą nepakaltinamų asmenų, atlikusių padegimus, procentinį santykį. Tiriant potraukių patologijos piromanijos dažnį, gautas rezultatas atitiko literatūroje rastus duomenis ir patvirtina tai, kad piromanija iš tiesų yra labai retas sutrikimas. IŠVADOS Apibendrinant atlikto tyrimo duomenis negalima daryti kategoriškų išvadų, kadangi nemažai daliai tiriamųjų nebuvo išsiaiškintas jų elgsenos motyvas, tačiau gauti rezultatai leidžia padaryti apibendrinimus ir konstatuoti, kad: 1. Padegimo elgsena žymiai būdingesnė vyrams nei moterims. 2. Padegėjų dominuojantis amžius yra metai. 3. Didesnė dalis padegėjų yra menko išsilavinimo. 4. Didžioji dalis padegėjų gyvena ne šeimoje (yra nevedę arba išsituokę). 5. Daugiau nei pusė padegėjų nusikalstamą veiką įvykdė pirmą kartą. 6. Padegėjams būdingas didelis ligotumas psichikos sutrikimais, dažniausiai nustatoma protinis atsilikimas, šizofrenija, asmenybės sutrikimai ir priklausomybė nuo alkoholio. 7. Ketvirtadalis ištirtų padegėjų buvo pripažinti nepakaltinamais dėl psichikos sutrikimų. Dažniausiai jiems diagnozuota šizofrenija, protinis atsilikimas ir demencija. 8. Beveik pusė padegėjų padegimo metu buvo apsvaigimo būsenoje. 9. Teismo psichiatrinis ištyrimas padeda tiksliau įvertinti padegėjų psichinę būseną. 10. Vyrams padegimas gali tarnauti kito nusikaltimo slėpimui, kas nėra būdinga moterims. 11. Tiek vyrams, tiek moterims padegimo elgsenoje dominuoja keršto ir pykčio motyvas. 12. Tiesioginės materialinės naudos siekimas tarp padegėjų nustatytas retai. 13. Potraukių sutrikimas piromanija yra labai retas fenomenas. Literatūra 1. Grant J, Potenza MN.The Oxford Handbook of Impulse Control Disorders.Oxford University Press, Lejoyeux M.Germain C.Pyromania: Phenomenology and Epidemiology. Oxford University Press, Dell osso B,Altamura Ac. Allen A.Morazziti D.Hollander E.Epidemiological and clinical data of impulse control disorders. J Eur Arch Psychiatry Clin Neuro Sci. 2006; Brett A.Kindling theory in arson; how dangerous are firesetters? Australian and New Zealand Journal of Psychiatry. 2004; 38: Lindberg N.Holi MM.Tani P. Virkkunen M.Looking for pyromania: characteristics of a consecutive sample of Finish male criminals with histories of recidivist firesetting between 1973 and BMC Psychiatry. 2005; 5: Leyoyeux M.Arbaretaz M. Mchoughlin M.Ades J.Impulse Control Disorders and depresijon. J New Ment Dis. 2002; 190: Coid J.Wilkins J.Coid B.Fire- setting,pyromania and selfmutilation in female remanded prisoners.the journal of Forensic psychiatry. 1999, April; 1(10): Barnett W.Richter P.Sigmund D. Spitzer M.Recidivism and concomitant criminality in pathological firesetters. J Foernsic Sci Sep; 42(5) : Dickens G.Sugarman Ph.Edgar S. Hofberg K.Tewari S. Ahmad F.Recidivism and dangerousness in arsonists. The Journal of Forensic Psychiatry and Psychology. Vol 20, No 5, October 2009; 5(20): Kocsis RN.Criminal Profiling: Principles and Practice. Human Press Inc, NJ. 2002, ARSON AND PYROMANIA IN FORENSIC PSYCHIATRY PRACTI- CE IN Vaiva Martinkienė Summary Key words: impulse control disorder, arson, pyromania. Arson is major source of property damage, injury and death in many countries. Fire-setting recidivism rates have varied widely in the literature. Mentally disodered firestters have higher rates of reccurens of firesetting than nonmentally disodred firesetters. Arson recidivists psychiatric disorders appear to be heterogeneous and include schizophrenia, bipolar disorder substance abuse, personality dissordrs as well as mental retardation. Pyromania as deliberate and purposful firsetting on more than one occasion is a rare phenomenon. Was analysed 269 forensic psychiatry assessments made in National Service of Forensic Psychiatry from 2000 to % (203) of examined arsonists was diagnosed having psychiatric disorders. 24% of all arsonists was recognized not responsible because of psychiatric disorder. Pyromania was diagnosed only for 2 persons. Data was close to findings mentioned in literature. Further research is needed to examine the fenomenon of impulse control disorder- pyromania. Correspondence to: vaiva.martinkiene@vtpt.lt Gauta

36 36 VISUOMENĖS SVEIKATA ISSN SVEIKATOS MOKSLAI 2012, Volume 22, Number 2, p KOMPULSYVUS POTRAUKIS PIRKTI: MAŽAI ŽINOMAS SUTRIKIMAS GRETA MŪSŲ RYTIS LEONAVIČIUS 1, VIRGINIJA ADOMAITIENĖ 1, VIKTORIJA MARCINKEVIČIENĖ 2 1 Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Psichiatrijos klinika, 2 Kauno kolegija Raktažodžiai: kompulsyvus potraukis pirkti, oniomanija, gyvenimo kokybė, patologinis pirkimas, potraukių sutrikimai. Santrauka Kompulsyvus potraukis pirkti retai diagnozuojamas Lietuvoje sutrikimas. Vis dėlto JAV mokslininkai teigia, kad 3-8 proc. jų populiacijos šis sutrikimas yra diagnozuojamas. Dėl vis dar nenusistovėjusio šio sutrikimo priskyrimo obsesiniams kompulsiniams, potraukių ar impulsų kontrolės sutrikimams Lietuvoje nėra išsamesnių tyrimų, susijusių su šio sutrikimo sociodemografinėmis charakteristikomis. Tačiau mūsų atliktas bandomasis tyrimas parodė, kad patologinio apsipirkinėjimo epizodai nėra jau tokie mums nesuprantami ir svetimi. Mūsų ištirti m. amžiaus studentai nurodė, kad beveik trečdaliui iš jų bent kartą gyvenime yra pasireiškusi nenumaldoma pagunda ką nors pirkti, susijusi su palengvėjimo jausmu po apsipirkimo ir patvirtinimo, kad įsigyti daiktai/daiktas yra visiškai nereikalingi. Kompulsyvus potraukis pirkti paminėtas jau daugiau nei prieš 100 metų, tačiau išsamesni jo tyrimai pasaulyje trunka tik kelis dešimtmečius. Lietuvoje šis sutrikimas retai diagnozuojamas, todėl duomenų apie jo pasireiškimo ypatumus stokojama. Mūsų tyrimo tikslas - įvertinti oniomanijos epizodo paplitimo sociodegrafines charakteristikas ir jų sąsajas su gyvenimo kokybe tarp Kauno kolegijos studentų. Tyrimui buvo taikomas anoniminis sociodemografinis anketavimo metodas (lytis, amžius, gyvenamoji vieta, šeimyninė padėtis, pajamos, oniomanijos pasireiškimo dažnis per gyvenimą, ar oniomanijos epizodas trukdė gyvenimo kokybei). Tyrime dalyvavo 148 respondentai (59,5 proc. moterų, tiriamųjų amžiaus vidurkis 22,7 m., vyrų ir moterų grupės pagal amžiaus vidurkį buvo vienalytės). Nustatyta, kad daugiau nei trečdaliui respondentų bent vieną kartą gyvenime yra pasireiškęs kompulsyvaus potraukio pirkti epizodas. Nei vienas respondentas nenurodė, kad oniomanijos epizodas jam pasireiškia Žurnalo tinklalapis: šiuo metu. Išvados: oniomanijos epizodo pasireiškimas buvo susijęs su moteriška lytimi, jaunesniu amžiumi, vienišumu, gyvenimu mieste ir didesnėmis pajamomis. Jis reikšmingai dažniau trukdė vyresnių, turinčių šeimą, mieste gyvenančių ir didesnes pajamas gaunančių vyrų gyvenimo kokybę. ĮVADAS Kompulsyvaus potraukio pirkti arba oniomanijos pavadinimas kilęs iš graikiškų žodžių ὤνιος - onios pirkimas ir μανία mania beprotybė [1]. Angliškoje literatūroje sutinkami ir kitokie, labiau šiuolaikiški šio sutrikimo apibūdinimai - compulsive shopping, shopping addiction, shopaholism, compulsive buying, kas rodo vis dar nenusistovėjusią ne tik šio sutrikimo klasifikaciją, bet ir jo įvardinimą [2,3]. Kompulsyvus potraukis pirkti - tai elgesio sutrikimas (neadaptyvaus elgesio rūšis), pasireiškiantis kaip nenumaldomas poreikis pirkti dažniausiai visiškai nereikalingus daiktus [4,5]. Skirtingos psichiatrų mokyklos vis dar nėra vieningai sutarę dėl tikslių šio sutrikimo kriterijų, tačiau šiuo metu laikomasi principo, kad oniomaniją galima diagnozuoti tuomet, kai kompulsyvus potraukis pirkti yra lydimas prodrominio įtampos periodo, nesugebėjimo atsispirti pagundai pirkti būsenos bei palengvėjimo, atlikus veiksmą, epizodo [6]. Šis sutrikimas sukelia asmenybei nepageidaujamas pasekmes, reikšmingai veikia asmens gyvenimo kokybę ir gali tapti net suicidinių ketinimų priežastimi [7,8]. Besaikis ir beprasmis Romos imperijos imperatorių ir patricijų pinigų švaistymas siekiant momentinio malonumo aprašytas jau Tacito. Istorikai mini tokio elgesio epizodus aprašydami Prancūzijos, Anglijos, Austrijos Vengrijos kilmingųjų gyvenimus. Tačiau kaip psichiatrinė kategorija nenugalimas potraukis pirkti aprašytas tik prieš 100 metų Kraepelin o (1915) ir Bleuler io (1924), išsamiau oniomanija susidomėta tik prieš metų [9,10]. Šiandien galvojama, kad oniomanija yra tipinė vakarietiškos kultūros dalis, glaudžiai susijusi su visais šiuolaikinio biznio komponentais: reklama, pirkimu internetu, pardavimo akcijomis, marketingu, viešaisiais ryšiais, pirkimo kultūros ir nuomonės formavimu, kibernetine visuomene, mada ir t.t. [11,12]. Bulvariniuose ir trumpalaikiuose leidiniuo- Adresas susirašinėti: Rytis Leonavičius, el. p. rytis.leo@gmail.com

37 37 se nuolatos šmėkščioja populiarioji informacija apie šou, verslo, meno, sporto žvaigždžių gyvenimą, nuolatos papildomą oniomanijos epizodų. Ir nors šiandieninei visuomenei kompulsyvus potraukis pirkti yra suprantamas, nekelia netikėtumo jausmo, yra priimtinas, reikšmingų šio sutrikimo mokslinių tyrimų vis dar stokojama [13,14]. Manoma, kad JAV šis sutrikimas pasireiškia 3-8% visuomenės narių, kurių 80% sudaro moterys [15,16]. Neretai oniomanija lydima komorbidinių nuotaikos, nerimo, psichikos ir elgesio sutrikimų vartojant psichoaktyviąsias medžiagas, valgymo bei asmenybės sutrikimų [17,18]. Oniomanijos klasifikacija taip pat nėra nusistovėjusi - skirtingos psichiatrų tradicijos skirtingai interpretuoja oniomanijos prigimtį [19]. Vieni ją sieja su obsesiniais kompulsiniais, kiti su impulsų kontrolės ir potraukių sutrikimais [20]. Kadangi manoma, kad oniomanija jaunų žmonių liga, o Lietuvoje trūksta tyrimų, susijusių su oniomanijos pasireiškimu ir ypatumais, 2011 m. apklausėme Kauno kolegijos studentus, ar jiems kada nors gyvenime yra pasireiškęs patologinio potraukio pirkti epizodas. Tyrimo tikslas įvertinti oniomanijos epizodo paplitimo sociodegrafines charakteristikas ir jų sąsajas su gyvenimo kokybe tarp Kauno kolegijos studentų. TYRIMO OBJEKTAS IR METODAS Tyrime dalyvavo 148 respondentai (18-27 metų amžiaus), moterys sudarė 59,5 proc. respondentų. Tiriamųjų amžiaus vidurkis 22,7 m. (standartinis nuokrypis 3,21 m.), 95 proc. pasikliautinasis intervalas (PI) 19,71 25,47, vyrų ir moterų grupės pagal amžiaus vidurkį buvo vienalytės. Taikytas metodas: anoniminis sociodemografinis klausimynas (lytis, amžius, gyvenamoji vieta, šeimyninė padėtis, uždarbis iki 1000 lt/mėn., daugiau nei 1000 lt/ mėn., oniomanijos epizodo pasireiškimo dažnis (niekada nepasireiškė, pasireiškė 1 kartą gyvenime, pasireiškė 2-5 kartus gyvenime, pasireiškė 6 ir daugiau kartų gyvenime, pasireiškia nuolatos), ar oniomanijos epizodas neigiamai veikia/veikė respondento gyvenimo kokybę. Tyrimų duomenų analizė atlikta LSMU Informacinių technologijų centre, naudojant SPSS 15.0 versijos for Windows (licencijos Nr ) statistinę programą. Nagrinėjami požymiai pacientų grupėse aprašyti pagal bendrosios statistikos padėties, išsibarstymo ir simetrijos kriterijus. Kiekybiniai požymiai vertinti skaičiuojant aritmetinį vidurkį ir standartinę paklaidą. Esant skirstinio asimetrijai apskaičiuota mediana. Tikrinant statistines hipotezes, reikšmingumo lygmuo pasirinktas 0,05. Kokybinių požymių tarpusavio priklausomumui vertinti imtas tikslus χ 2 (parametriniams vidurkiams) ir Z (neparametrinėms vidutinėms reikšmėms) kriterijai. Vidurkių lygybės hipotezei tikrinti taikytas Stjudent o t kriterijus. Veiksnių tarpusavio ryšiams vertinti buvo naudotas daugiaveiksnės logistinės regresijos metodas. Analizuojant nepriklausomų veiksnių ryšį su priklausomu veiksniu skaičiuotas šansų santykis (ŠS) ir jų 95 proc. PI. Veiksnys laikytas reikšmingu, jei ŠS 95 proc. PI minimali ir maksimali reikšmės buvo mažesnės ar didesnės už 1. Nustatyta, kad vienkartinis kompulsyvaus pirkimo epizodas buvo pasireiškęs 16,2 proc. respondentų, 2-5 kartus per gyvenimą - 14,2 proc., o daugiau nei 5 kartus 5,4 proc. respondentų. Nei vienas respondentas neįvardijo, kad tokie epizodai būna nuolatos. Daugiaveiksnės logistinės regresijos metodu įvertintas oniomanijos epizodo ir sociodemografinių charakteristikų ryšys (1 lentelė). Priklausomas veiksnys oniomanijos epizodas yra/ nėra (0/1). Nustatyta, kad galimybė pasireikšti oniomanijos epizodui reikšmingai didesnė vienišoms, jaunesnėms ( 20 m.) miestietėms moterims, uždirbančioms daugiau (>1000 Lt). Daugiaveiksnės logistinės regresijos metodu įvertintas oniomanijos epizodo ryšys su gyvenimo kokybe (2 lentelė). Priklausomas veiksnys oniomanijos epizodas trukdo gyvenimo kokybei taip/ne (0/1) Tyrimu nustatyta, kad oniomanijos epizodas reikšmingai dažniau trukdė gyvenimo kokybei vyresniems (>20 m.) miestiečiams vyrams, turintiems šeimą ir uždirbantiems daugiau (>1000 Lt). 1 lentelė. Oniomanijos epizodo ir sociodemografinių veiksnių ryšys 2 lentelė. Oniomanijos epizodo ir gyvenimo kokybės ryšys Nepriklausomi veiksniai ŠS (Exp.B) 95 proc. PI Mažiausia reikšmė Didžiausia reikšmė Lytis Moteris 3,127 1,972 5,643 Vyras 1,00 Amžius 20 m. 1,52 1,322 4,686 >20 m. 1,00 Gyvenamoji Miestas 2,71 1,511 3,951 vieta Ne miestas 1,00 Šeima Vienišas 3,27 1,984 5,968 Turi šeimą 1,00 Uždarbis >1000 Lt/mėn. 5,22 2,578 8, Lt/mėn. 1,00 Konstanta 0,003 Nepriklausomi veiksniai ŠS (Exp.B) 95 proc. PI Mažiausia reikšmė Didžiausia reikšmė Lytis Vyras 4,222 2,441 8,119 Moteris 1,00 Amžius >20 m. 2,543 1,544 6, m. 1,00 Gyvenamoji Miestas 3,214 1,891 7,194 vieta Ne miestas 1,00 Šeima Turi šeimą 5,55 2,848 8,998 Vienišas 1,00 Uždarbis >1000 Lt/mėn. 1,74 1,278 4, Lt/mėn. 1,00 Konstanta 0,000

38 38 REZULTATŲ APTARIMAS Paskutinius keletą dešimtmečių dėl augančio susidomėjimo oniomanija regimas vis didesnis mokslinių straipsnių, analizuojančių šio sindromo paplitimą ir įvairias klinikines bei sociodemografines jo charakteristikas, augimas. JAV mokslininkai L.M. Koran, R.J. Faber ir kt. apžvelgė daugiau nei 80 tyrėjų rezultatus ir nustatė, kad, skirtingais duomenimis, skirtingi autoriai oniomanijos paplitimą vertina labai netolygiai. Vien JAV galima rasti autorių, nurodančių šio sindromo pasireiškimo dažnį svyruojant nuo 1,8 iki 16 proc. populiacijos. Koran ir kt. telefoninės apklausos metodu atliko tyrimą, norėdami įvertinti patologinio potraukio pirkti charakteristikas. Mokslininkų nuomone, ištyrus 2513 suaugusių respondentų, oniomanijos paplitimo dažnis sudarė 5,8 proc. ir reikšmingai nesiskyrė pagal lytį: 5,5 proc. vyrų ir 6 proc. moterų teigė turintys problemų, susijusių su patologiniu apsipirkinėjimu. Jų tyrimo metu nustatyta, kad oniomanijos epizodo pasireiškimas dažniau buvo susijęs su jaunesniu amžiumi ir didesnėmis (daugiau nei JAV dolerių per metus) pajamomis [21]. Mūsų bandomojo tyrimo metu buvo analizuojama tik Kauno kolegijoje studijuojančių respondentų grupė, nes tyrimo metu rėmėmės prielaida, kad oniomanija dažniau pasireiškia jaunesnio amžiaus respondentams. Skirtingai nei amerikiečių mokslininkai, mes nekėlėme sau uždavinio nustatyti kompulsyvaus potraukio pirkti paplitimą populiacijoje, o norėjome atkreipti dėmesį, kad tokia problema egzistuoja, yra pažįstama mūsų jaunimui ir jai skiriama nepakankamai tiek socialinio, tiek kultūrinio, tiek klinikinio dėmesio. Tiriamieji nenurodė, kad šiuo metu bent kuris iš jų būtų jautęs nenumaldomo potraukio pirkti simptomus, tačiau praeityje daugeliui tiriamųjų toks epizodas yra buvęs. Mūsų tyrimo duomenys rodo, kad šis sindromas reikšmingai dažniau buvo susijęs su moteriška lytimi, tuo tarpu amerikiečių mokslininkai tokių skirtumų savo tyrime nenurodė. Abiejų tyrimų metu nustatyta, kad šis sindromas dažniau pasireiškė didesnes pajamas turintiems ir jaunesniems respondentams m. parengtoje oniomanijos tyrimų apžvalgoje D.W. Black nurodo, kad oniomanijos paplitimas JAV svyruoja nuo 3 iki 8 proc. populiacijos ir vidutiniškai pasireiškia kas dvidešimtam amerikiečiui, tai pilnai atitinka Koran pateiktus duomenis [22]. Tačiau Black nurodo, kad kompulsyvus potraukis pirkti reikšmingai dažniau (net 80 proc.) pasireiškia moterims. Reikšmingas sąsajas su moteriška lytimi atspindi ir mūsų tyrimo rezultatai. Kartu Black nurodo, kad apžvelgus beveik 60-ies autorių tyrimus galima teigti, kad šis sindromas reikšmingai dažniau pasireiškia jaunesniems (iki 30 metų) visuomenės nariams. Būtent todėl mes rinkomės Kauno kolegijos studentus, o mūsų tiriamųjų amžiaus vidurkis sudarė 22,7 m. Black taip pat nurodo, kad tokie patologinio apsipirkinėjimo epizodai reikšmingai neigiamai veikdavo respondentų gyvenimo kokybę (darbinį, socialinį ir ypač šeimyninį gyvenimą). Mūsų tyrimo duomenys rodo, kad praeityje buvęs/ę oniomanijos epizodai reikšmingai dažniau neigiamai veikdavo vyresnių, vedusių ir didesnes pajamas turinčių vyrų gyvenimo kokybę. Vokiečių mokslininkai A. Mueller, J.E. Mitchell ir kt m. analizavo kompulsyvaus potraukio paplitimą Vokietijoje. Ištyrus 2307 respondentus buvo nustatyta, kad visus simptomus atitinkantis kompulsyvaus potraukio pirkti sutrikimas pasireiškia 4,6 proc. Vokietijos gyventojų. Nors jų nurodytas paplitimas buvo panašus į aukščiau nurodytų autorių tyrimų rezultatus, vokiečių mokslininkai nerado jokių skirtumų tarp oniomanijos pasireiškimo dažnio bei jo sąsajų su lytimi, jaunesniu amžiumi, gyvenimo vieta ar uždirbamomis pajamomis. Tai tik patvirtina, kad šis sindromas, nors ir yra pakankamai dažnai pasireiškiantis JAV ir Vokietijoje, vis dar iškelia pakankamai netikėtų ir nevienalyčių atsakymų, susijusių su sociodemografinėmis charakteristikomis. Vašingtono universiteto profesoriai J. Joireman, J. Kees ir kt m. atliko pirmuosius tyrimus, susijusius su oniomanijos paplitimo tarp kolegijos studentų sociodemografinėmis charakteristikomis bei neigiamu poveikiu studento gyvenimo kokybei. Mokslininkai ištyrė 249 respondentus, kurių amžius buvo m. Moterys sudarė 55 proc. respondentų. Autoriai nustatė, kad kompulsyvus potraukis pirkti buvo dažniau susijęs su moteriška lytimi ir jaunesniu amžiumi [24]. Mokslininkai kitaip pažvelgė į šio sindromo sąsajas su gyvenimo kokybe ir pajamomis. Įvertinę, kad daugumos studentų pajamos yra menkos, tačiau visi jie disponuoja kreditinėmis kortelėmis, jie nustatė, kad kompulsyvus potraukis pirkti reikšmingai susijęs su studentų finansinėmis skolomis, kurias jie patiria kompulsyvaus apsipirkimo metu naudodamiesi kreditinėmis kortelėmis. Jie taip pat nurodė, kad šios skolos labai neigiamai veikia studentų gyvenimo kokybę ir savivertę. Mūsų tyrimas parodė, kad kompulsyvaus pirkimo sindromas nėra nepažįstamas mūsų jaunimui, o jo pasireiškimas reikšmingai neigiamai veikė gyvenimo kokybę. Manome, kad ateityje Lietuvoje bus atlikti išsamesni oniomanijos tyrimai, ne tik susiję su jo sociodemografinėmis savybėmis ir poveikiu gyvenimo kokybei, bet ir biologiniu bei psichodinaminiu modeliais, tyrimo ir gydymo ypatumais. IŠVADOS 1. Nors šiuo metu oniomanijos epizodas nepasireiškė nė vienam tyrimo dalyviui, bent kartą gyvenime jis buvo pasireiškęs kas trečiam respondentui, buvo reikšmingai susijęs su moteriška lytimi, jaunesniu amžiumi,

39 39 vienišumu, gyvenimu mieste ir didesnėmis pajamomis. 2. Oniomanijos epizodas reikšmingai dažniau trukdė vyresnių, turinčių šeimą, mieste gyvenančių ir didesnes pajamas gaunančių vyrų gyvenimo kokybę. Literatūra 1. Black DW. Compulsive buying disorder: definition, assessment, epidemiology and clinical management. CNS Drugs. 2001;15(1): Dell Osso B, Allen A, Altamura AC, Buoli M, Hollander E. Impulsive-compulsive buying disorder: clinical overview. Aust N Z J Psychiatry. 2008:42(4): Rabinak CA, Nirenberg MJ. Dopamine agonist withdrawal syndrome in Parkinson s disease. Arch. Neurol. 2010; 67: Dell Osso B, Altamura AC, Allen A, Marazziti D, Hollander E. Epidemiologic and clinical updates on impulse-control disorders: a critical review. Eur. Arch. Psychiatry Clin. Neurosci. 2006;7: Marcinko D, Karlović D. Oniomania - successful treatment with fluvoxamine and cognitive-behavioral psychotherapy. Psychiatr. Danub. 2005;17(1-2): Weintraub D, Koester J, Potenza MN, Siderowf AD, Stacy M, Voon V, et al. Impulse Control Disorders in Parkinson Disease. Arch. Neurol. 2010;67(5): Black DW. Compulsive buying: a review. J. Clin. Psychiatry. 2006;57(8): Boermans JA, Egger JI. Compulsive buying or oniomania: an overview. Tijdschr. Psychiatr. 2010;52(1): Tavares H, Lobo DS, Fuentes D, Black DW. Compulsive buying disorder: a review and a case vignette. Rev. Bras. Psiquiatr. 2008;1: Black DW. Compulsive buying disorder: a review of the evidence. CNS Spectr. 2007;12(2): Müller A, de Zwaan M, Pathological buying. A review of the current knowledge regarding this condition of behavioral excess. Bundesgesundheitsblatt Gesundheitsforschung Gesundheitsschutz. 2010;53(4); Croissant B, Croissant D, Compulsive shopping - current considerations on classification and therapy. Nervenarzt. 2007;78(5): Croissant B, Klein O, Löber S, Mann K. A case of compulsive buying--impulse control disorder or dependence disorder? Psychiatr. Prax. 2009; 36(4): Müller A, Reinecker H, Jacobi C, Reisch L, de Zwaan M. Pathological buying - a literature review. Psychiatr. Prax. 2005;32(1): Mueller A, de Zwaan M, Treatment of compulsive buying. Fortschr. Neurol. Psychiatr. 2008;76(8): Grüsser SM, Thalemann C, Albrecht U. Excessive compulsive buying or behavioral addiction? A case study. Wien. Klin. Wochenschr. 2004;116(5-6): Lee S, Mysyk A. The medicalization of compulsive buying, Soc. Sci. Med. 2004; 58(9): Koran LM, Bullock KD, Hartston HJ, Elliott MA, D Andrea V. Citalopram treatment of compulsive shopping: an open-label study. Clin. Psychiatry. 2002;63(8): Koran LM, Chuong HW, Bullock KD, Smith SC. Citalopram for compulsive shopping disorder: an open-label study followed by doubleblind discontinuation. J. Clin. Psychiatry. 2003;64(7): Aboujaoude E, Gamel N, Koran LM. A 1-year naturalistic fol,- low-up of patients with compulsive shopping disorder. J. Clin. Psychiatry. 2003;64(8): Koran LM, Faber RJ, Aboujaoude E, Large MD, Serpe RT. Estimated prevalence of compulsive buying behavior in the United States. Am. J. Psychiatry. 2006;163(10): Black DW. A review of compulsive buying disorder. World Psychiatry. 2007;6(1): Mueller A, Mitchell JE, Crosby RD, Glaesmer H, de Zwaan M. The prevalence of compulsive hoarding and its association with compulsive buying in a German population-based sample. Behaviour Research and Therapy. 2009;47(8), Joireman J, Kees J, Sprott D. Concern with Immediate Consequences Magnifies the Impact of Compulsive Buying Tendencies on College Students Credit Card Debt. Journal of Consumer Affairs. 2010;44(1): COMPULSIVE SHOPPING: LITTLE KNOWN DISORDER CLOSE TO US Rytis Leonavičius, Virginija Adomaitienė, Viktorija Marcinkevičienė Summary Key words: compulsive buying, oniomania, quality of life, shopping addiction, habit and impulse disorders. Compulsive buying has been described for over 100 years; however, more exhaustive world research in this area takes only some 20 years. This disorder is seldom diagnosed in Lithuania, so we have lack of data about the prevalence of peculiarities of it. The aim of this study was to evaluate the socio-demographic prevalence data of oniomania and them relations to quality of life among Kaunas College students. Method. For this study anonymous socio-demographic questionnaire was used (reflecting sex, age, residence, marital status, incomes, life prevalence of oniomania, and question does episode of oniomania disturb quality of life ). Sample of the study included 148 respondents (59,5 percent females; mean age of respondents was 22,7 years; no significant difference between females and males regarding mean age were found). More then one third of respondents concluded, that they had experienced compulsive buying episode at least ones per life. No one respondent indicated that he experiences the episode of oniomania currently. Conclusions. Episode of oniomania was related with female sex, younger age, loneliness, residence in the city, and higher incomes. It significantly disturbed the quality of life of older, married men, living in the city and earning higher incomes men. Correspondence to: rytis.leo@gmail.com Gauta

40 40 VISUOMENĖS SVEIKATA ISSN SVEIKATOS MOKSLAI 2012, Volume 22, Number 2, p NORM AS A CRITERION OF PATHOLOGY IN MENTAL HEALTH CARE SCIENCES A METHODOLOGICAL PERSPECTIVE JAN F. TERELAK Institute of Psychology, Cardinal Stefan Wyszyński University, Warsaw, Poland Institute of Psychology, Stanisław Staszic College of Public Administration, Bialystok, Poland Key words: norm, pathology, clinical psychology, psychiatry, norm s quantitative model, norm s qualitative model, norm s theoretical model, normative objectivism, normative subjectivism, norm s developmental aspects, psychic health. Summary This theoretical paper aims at assessing scientific status of the notion of norm in clinical psychology and psychiatry. The author analyses methodological consequences of three models of the norms that function in social sciences: (a) quantitative (statistical), (b) cultural (qualitative), (c) theoretical (ideological), and three models functioning in clinical psychology and psychiatry: (a) normative objectivism, (b) developmental (c) normative subjectivism. The discussion emphasize the ambiguity of the term norm that weakens its scientific status, indispensible in empirical research, which entails a tendency to underline the reporting and ideological/declarative aspect and excessive attachment to definitional reductionism, referring to biological or cultural aspects of the norm. Another issue addressed concerns methodological difficulties connected with a holistic definition of the norm in the so-called systemic psychology and psychiatry. INTRODUCTION Unscientific understanding of the norm underlines its quantitative aspect (such as universality, ordinariness, commonness), postulatory (i.e. unanimous with social expectations in social surroundings), cultural (connected with legal or customary ideal obligations in individual and social conduct within a given cultural group). As these three aspects of understanding normality can be either detachable or additive, they should not be used as independent adjectives without a relativizing (contextual) addition concerning the kind of norm versus pathology, accounted for when normality is defined. Attempts at specifying the term s scientific status are particularly important as they Žurnalo tinklalapis: carry methodological and social consequences. Generally, clinical psychology and psychiatry, and social sciences single out three theoretical models of the norm (a) quantitative (statistical), (b) cultural (qualitative), (c) theoretical (ideological). PATHOLOGY AS A CONSEQUENCE OF QUANTITATIVE UNDERSTANDING OF THE NORM Quantitative (statistical) model of the norm is based on the mathematical assumption that every phenomenon occurring in a population has normal distribution (Gaussian curve), and normal means statistically average and most frequently described as medium, median, modal. In psychology, an instance of such a model is, among others, deviant intelligence model, assuming as norm the distribution of results in the population within the boundaries of average, limited with falling off +/- 1 (sigma), which converted to IQ of means standard points in intelligence test. All below 80 and above 120 is abnormal. However, this abnormality is of varied qualitative consequence. In the first instance, it denotes a mentally retarded person and permanent impairment of varying depth. The second instance concerns various grades of genius. Thus, as such, quantitative approach is inadequate to describe complex psychological and psychiatric reality. Statistical limitations of perceiving the norm concern, among others, (1) representativeness of the population for which distribution of a given feature is conducted (frequently, even in psychometric tests this condition is not met), (2) great variety of cohorts within the same population (celibacy for the clergy is a norm, and social pathology for laymen), (3) blurring individual boundaries (individual uniqueness), and whole societies (typicality of species, cultural, civilizational), (4) fuzziness of boundaries between normal and abnormal (constant discussion between the theorists in favor of quantitative approach concerning the boundary criterion, whether it is a point on the scale or strip, (5) attempts at relativizing statistical criterion with cultural criterion (i.e. individual variables). Thus, one has to bear in mind that quantitative understanding of the norm is of indicative character (stat- Correspondence to: Jan F. Terelak, terelak@onet.pl

41 41 ing the relation of similarity of an individual with others), and cannot by itself define a given state of things or traits without specifying their essence (for instance definitions of personality, psychic health, social justice, etc.) (1). Qualitative (social /cultural) model of the norm bases on the assumption that the norm results from the conformity of individual behavior with cultural models of a given society or culture obligatory in a given period of time. The norm thus understood, being axiological socio-cultural derivative, has a wide spectrum; on the one hand, it encompasses normative objectivism with the so-called sacred norms (God, country, nation, independence, homeland, patriotic feelings, faith, salvation, eternal life, etc.), on the other, normative pragmatism with the so-called hedonistic norms (affluent life, sexual love, sensuous pleasure, comfort, consumption, etc.). Between the two there are the so-called spiritual norms; among them moral (goodness, honor, loving your neighbor, truthfulness, diligence, honesty, civility, kindness); veracious (logical thinking, wisdom, objectivity, openness, knowledge, etc.); aesthetic (elegance, taste, harmony, order of things, etc.) (14). On this continuum, psychology and psychiatry also single out the so-called clinical norms (fatigue resistance, physical strength, fitness, stress resistance, ability to endure hunger, etc.), which help describe health, including mental condition (3). Socio-cultural approach, complementary with qualitative and broad, also reveals certain limitations. They include, among others: (1) axiological relativism, (differences in perceiving social order in various political systems), (2) apriority in determining antisocial behavior (i.e. in sociology the conceptions of sociopathy and psychopathy derive from imbalance of cultural and sub-cultural systems), (3) excessive culture centrism (i.e. in Freudian analysis it becomes a basis for defining neurosis and drawing a dynamic model of personality, encompassing a peculiar conflict between species norms Id and moral one Superego (4). Even from the reasons given so far, one must conclude that the socio-cultural criterion that is of purely qualitative character (axiological) and expressing only the conformity of behavior with cultural norms, cannot independently define a given state of things or traits as they suffer from excessive relativism and/or pragmatism (5). PATHOLOGY AS A CONSEQUENCE OF THEORETICAL UNDERSTANDING OF THE NORM Theoretical models of the norm rest on the assumption that norms result from conformity between individual and optimal behavior models adapted for the changing environmental conditions, described in a given conception of particular sciences (i.e. psychology, psychiatry pedagogy, sociology, philosophy, etc.). We are going to limit our discussion mainly to the theoretical models functioning in clinical psychology and psychiatry. Theoretical models of the norms in clinical psychology and psychiatry encompass three types: (a) normative objectivism; (b) developmental model; (c) normative subjectivism. They will be viewed in that order. The norm according to normative objectivism. Normative objectivism rests on a universal axiom that man, as a subject implements norms independent of himself, the norms primordial, prior to cognition (i.e. The Ten Commandments as a primordial norm) (6). Theorists of normative objectivism assume that values exist objectively, independent of the subject, permanent and constant. They are transcendent, timeless, absolute, and primordial to cognition. According to these assumptions, man does not create values but discovers them. This approach also indicates the necessity to perceive contextual functioning of values (11), the problem of perceiving the sense of values and not endowing them with sense (12), the notion of interpreting available senses, ideas, pointing to their varied degree of cognition and understanding (6,13), the problem of intentionality (14,15), the issue of involvement and sensitivity in realizing goodness (values, virtues) (16). Personalized approach accepts sacred norms as basic in regulating human behavior. Sacred norms constitute the nucleus of objective axiology that is imposed by a transcendent being (God, gods). They are universal by nature (regardless of any culture) and permanent from generation to generation (6,13,17-22). Spiritual norms result from internalizing sacred norms, regulating personality development and improvement. Hedonistic norms are pragmatic (7). I have already pointed to the usefulness of normative objectivism in my paper (8) discussing the biblical story of Job s suffering and coping. According to the Bible, Job s life passed from objective and subjective wellbeing (high position in family and society) to extremely stressful state of existential character in a short passage of time. In the language of Habfoll s modern resource psychology, Job found himself unexpectedly and totally deprived of personal resources and with no access to social support (9). Job lived through colossal existential crisis concerning the sense of existence in the situation of obvious injustice of God and men. However, indispensible acceptance of his disaster and search for a new sense of life was obtained at the level of settling proper relation with God (the nucleus of faith that is sacred norms). This is confirmed in contemporary psychological oncologic research to the effect that in terminal traumatic states references to sacred values at

42 42 the cost of hedonistic ones prove effective in the process of auto-therapy or logo-therapy (10). The above approach has noted an important achievement. It is Frankl s research on logo-theory and logo-therapy duly merited for including the spiritual stratum as one in three main human strata into psychological concepts (6,23). Developmental model of the norm. A developmental model of the norm accounts for the so-called developmental optimum (24), self-realization optimum (25), and also evaluative standard (26). In various cycles of human development (childhood, adolescence, adulthood, old age), this model encompasses several human spheres; such as biological, physical, social and economic, and moral revealed in specific behavior. In developmental psychology, behavioral patterns in the given life cycle constitute the main idea regulating development of self-identity. Such patterns are superior and most essential regulators of human conduct (self- improvement) and behavior toward other men (education). It has been noted that developmental norms are internalized in consequence of intellectual understanding and acceptance. Simultaneously, these norms become norms of conduct as internalized standards of behavior in the process of development and rearing. Piaget played a key role in developing the model of developmental norm (24), concentrating cognitive and moral development not only quantitative but also qualitative. This model assumed that human personality develops toward maturity. It presupposes that morality relies on the respect man gains while accepting norms and rules of moral conduct given from the exterior that individuals must accept. Piaget differentiates between subjective and objective understanding of moral norm, which diminishes with age as coming from hedonistic morality (objective), resulting more from coercion exercised by adults. In this sense, Piaget s moral autonomy comes closer to the concept of Kantian categorical imperative (27). Human development can be progressive or regressive in various life cycles because it encompasses both biosphere and culture (28-31). Development reflects cyclically changing health standard reflecting the impact of biological, psychological, cultural, and ecological factors. Such health standard is also a developmental norm in the given life cycle, concerning all somatic and mental disorders. However, in spite of all cyclic developmental changes, self-identity is preserved, which may result from either normative objectivism or normative subjectivism. Norm and pathology according to normative subjectivism. Normative subjectivism stresses the fact that man creates both quantitative and qualitative dimension of norms. Though in man s mental structure, norm links up with his axiological system, still axiology as such in empirical sciences comes from a positivistic and not idealistic trend (32,33). In this manner, the principle of normative objectivism of values is questioned and stress put on individualism and subjective significance. In psychology, psychiatry, and sociology, it leads to axiological subjectivism limited to merely empirical research on evaluative processes (34). The norm is what man makes of it, which fact is methodologically significant because it allows employing norm statistically (i.e. psychometric tests, quantitative experimental indexes). The beginnings of normative subjectivism in psychology go back to radical behaviorism (as Skinner s), who, maintaining that man is not a moral animal automatically eliminated values (ideals), endowing rewards and punishments with regulatory power (the socalled primary and secondary reinforcement ) (35). In practice, cognitive psychology of non-behavioral provenance examines the influence of social stimuli on man without referring to the notion of value (12, 36). In spite of several controversies (11,37), psychology is often considered a discipline investigating reality like physics; whereas investigating axiological norms concentrates on momentarily pragmatic human values, which in reality concerns examining the processes of evaluating and internalizing norms (38), emotions and motivations (39,40), attitudes (41), formal aspects of moral and pro-social behavior, evaluative standards (42,43), and preferred goals in life (44), etc. As applied disciplines, clinical psychology and psychiatry do not negate the significant role of values, which like norms, play largely regulative function, satisfying needs, especially higher ones (45). The case in point is an attempt to systematize health norm proposed by World Health Organization based on full harmony of culture and biosphere, called socio-ecological mandala of health norm (28). The usefulness of such systemic description of mental health, replaced in modern psychology with such notions as quality of life (47,48) or wellbeing (49), is limited methodologically, and denotes some ideal value of health in optimal conditions. In individual life, health is taken rather as a state and a process of dynamic balance between one s immune resources and the resources external to man. Aaron Antonovsky s (50) salutogenic conception of health serves as an example, where sense of coherence plays a key role as the awareness of oneself, environment, and relations between them. Besides the holistic definition of mental health, modern research most frequently examines itemized approaches, dealing separately with biosphere (biologism) in general biological categories (51), cultural sphere (psychologism), referring to cultural determinants of full development of personality (the so called mature personality) (52-54).

43 43 CONCLUSION Summing up theoretical models of norm in psychology and psychiatry and their applicability in social practice, their descriptive and explanatory usefulness must be stressed. One must also remember their methodological limitations that may be itemized as: (1) diversity of normative psychological conceptions, which do not readily yield to empirical verification (55); (2) postulatory and ideological character of holistic conceptions (systematic) that are unverifiable (absence of interdisciplinary methods) (56); (3) entanglement of many psychological conceptions of health with philosophical (evaluative), sociological (social, cultural, civilizational) and biological (genetic, racial) (57); (4) the unresolved developmental dilemma connected with estimating natural conditions against cultural ones, which leads to extreme culture-centrism in defining mental health (58); (5) arbitrariness in creating the so called mental health criteria symptoms (i.e. ability of development and self-regulation, sense of integration and autonomy, rational perception of reality, ability to cope with stress, etc.) (59-61); (6) paradigmatic approach in theoretical models of health norm (i.e. Platonic paradigm of individual differences, personalistic paradigm, ecological paradigm, etc.); (7) attachment of one s own views (as schools and trends in psychology, such as structuralism, functionalism, behaviorism, psychoanalysis, cognitive psychology) (62); (8) too small verifiability of mental health theories, entangled with the cultural and the evaluative (63,64). Thus in diagnosis and therapy, the usefulness of normative psychological and psychiatric theories should be treated with restricted confidence and contextualized (65) as full responsibility has to be accepted for accurate diagnosis and therapy and full professional and ethical responsibility (66). References 1. Sowa, J. Kulturowe założenia pojęcia normalności w psychiatrii. PWN: Warszawa, Brzeziński J, Hornowska E. (eds). Z psychometrycznych problemów diagnostyki psychologiczne. Poznań, Brzozowski P. Skala Wartości Schelerowskich SWS. Podręcznik. PTP: Warszawa, Lynn DJ, Freud Sigmund. In: Fink G. (ed.) Encyclopedia of stress. Second Edition. Academic Press: New York 2007; 2: Brzeziński J, Siuta J. (eds.). Społeczny kontekst badań psychologicznych i pedagogicznych, Wyd. Naukowe UAM: Poznań Jaworski R. Harmonia i konflikty: Empiryczna weryfikacja podstawowego paradygmatu psychologii pastoralnej. Wyd. UKSW: Warszawa, Frankl VE. Nieuświadomiony Bóg. Warszawa 1978; IW PAX; Popielski K. Człowiek wartości sens, Wyd. KUL: Lublin, Teilhard de Chardin P. Człowiek: Struktura i kierunki ewolucji grupy zoologicznej ludzkiej. IW PAX: Warszawa, Terelak JF. Pismo święte jako źródło mądrości przednaukowej w zakresie radzenia sobie ze stresem traumatycznym na przykładzie Księgi Hioba : Studium przypadku. In: J. Krokos, M. Ryś (eds.), Czy rozum jest w konflikcie z wiarą: W X rocznicę ogłoszenia encykliki Fides et ratio. Wyd. Inst. Papieża Jana Pawła II: Warszawa, 2009; Hobfoll SE. Stres, kultura i społeczność: Psychologia i filozofia stresu, GWP: Gdańsk, Terelak JF, Nikiel T. Związek pomiędzy systemem wartości a doświadczeniem choroby onkologicznej u kobiet z rakiem piersi. In: L. Suchocka, R. Sztembis (eds.). Człowiek i dzieło: Księga jubileuszowa dedykowana Księdzu Profesorowi Kazimierzowi Popielskiemu z okazji 75rocznicy urodzin, 50. rocznicy kapłaństwa oraz 45-lecia pracy naukowo-dydaktycznej. Wyd. KUL: Lublin, 2010; Gałdowa A. Powszechność i wyjątek. Księgarnia Akademicka: Kraków, Opoczyńska M. Człowiek wobec wartości. In: A. Gałdowa, (ed.), Wybrane zagadnienia z psychologii osobowości. Wyd. UJ: Kraków, 1999; Tischner J. Myślenie według wartości. Znak: Kraków, Scheler, M. (2004). Fragmenty o odpowiedzialności. In: J. Filek (ed.). Filozofia odpowiedzialności XX wieku. Wyd. UJ: Kraków, 2004; Obuchowski K. Regulacyjna rola standardów ewaluacji. In: P. Buczkowski, R. Cichocki (eds), Podmiotowość: Możliwość rzeczywistość konieczność. Nakom: Poznań, Popielski, K. Noetyczny wymiar osobowości: Psychologiczna analiza poczucia sensu życia. Wyd. KUL: Lublin, From, E. Niech się stanie człowiek: Z psychologii etyki. PWN: Warszawa, Dąbrowski, K. Zdrowie psychiczne ludzi przeciętnych, wybitnych, o ukształtowanej osobowości oraz problem psychopatii. In: K. Dąbrowski (ed.). Zdrowie psychiczne. PWN: Warszawa, Popielski K. Człowiek: egzystencja podmiotowo-osobowa. In: K. Popielski (ed.) Człowiek wartości sens. Wyd. KUL : Lublin, Oleś P. Z zagadnień psychologii wartości. Roczniki Filozoficzne KUL,1984; 32(4): Sartre J.P. Egzystencjalizm jest humanizmem. Wyd. Muza: Warszawa, Lévinas E. Difficile liberté. Paris, Popielski K. Noo-logoterapia. Elementy wprowadzenia. Lublin- Kielce, Piaget J. Mowa i myślenie u dziecka. PWN: Warszawa, May R. O istocie człowieka: Szkice z psychologii egzystencjalnej. Rebis: Poznań, Rogers C. On becoming a person. Houghton Mifflin Comp: Bos - ton, Kant I. Uzasadnienie metafizyki moralność. PWN: Warszawa, Sęk H. Wprowadzenie do psychologii klinicznej. Wyd.3.Wyd. Naukowe SCHOLAR: Warszawa, Obuchowska I. Drogi dorastania. Wyd. Szkolne i Pedagogiczne: Warszawa, Oleś P. Psychologia przełomu połowy życia. Wyd. KUL: Lublin, Obuchowska I. Drogi dorastania. Wyd. Szkolne i Pedagogiczne: Warszawa, Bocheński J. Zarys historii filozofii. Philed: Kraków, Sareło Z. Moralność i etyka w ponowoczesności, Wyd. ATK: Warszawa, Reykowski J. Źródła procesów ewaluatywnych i ich funkcje regulacyjne. In: B. Wojciszke (ed.). Studia nad procesami wartościowania. PAN: Warszawa, 1988; Skinner B. Zachowanie się organizmów. PWN: Warszawa, Matusewicz Cz. Psychologia wartości. PWN: Warszawa, Gasiul H. Formalne cechy systemu wartości jako wskaźniki

44 44 rozwoju osobowości. UMK: Toruń, Gołąb A. Teoretyczny model mechanizmu internalizacji norm. Coursebook UW: Warszawa, Eccles J. S., Wigfield, A. Motivational beliefs, values, and goals, Annual Review of Psychology, 2002; 53 (1): Eisenberg N. Emotion, regulation, and moral development, Annual Review of Psychology, 2000; 51(1): Wojciszke B. (ed.) Studia nad procesami wartościowania, t. I. Wydawnictwo Ossolińskich PAN: Wrocław, Czapiński J. O naturze i funkcji procesów wartościowania. In: B. Wojciszke (ed.). Studia nad procesami wartościowania, t. I. Wydawnictwo Ossolińskich PAN: Wrocław, 1988; Obuchowski K. Regulacyjna rola standardów ewaluacji. In: P. Buczkowski, R. Cichocki (eds.). Podmiotowość: Możliwość rzeczywistość konieczność. Nakom: Poznań, Kozielecki J. O człowieku wielowymiarowym: Eseje psychologiczne. PWN: Warszawa, Mądrzycki T. Osobowość jako system tworzący i realizujący plany. GWP: Gdańsk, Styczeń T. Usensownić swe działanie to dla człowieka być. In: K. Popielski (ed.), Człowiek pytanie otwarte. Studia z logoteorii i logoterapii Lublin 1987: Wyd. KUL: Lublin, 1987; Kowalik S. Jakość życia psychicznego. In: R. Derbis (ed.). Jakość rozwoju jakość życia. Wyd. WSP: Częstochowa, Bańka, A. (ed.) Psychologia jakości życia. Wydawnictwo Stowarzyszenie Psychologia i Architektura: Poznań, Czapiński, J. Psychologia pozytywna. Nauka o szczęściu, zdrowiu, sile i cnotach Człowieka. PWN: Warszawa, Antonovsky A. Poczucie koherencji jako determinanta zdrowia. In: I. Hesze-Niejodek, H. Sęk (eds.). Psychologia zdrowia. PWN: Warszawa, Wołowicka L. (ed.). Jakość życia w naukach medycznych.: Wyd. Uczelniane AM: Poznań, Cekiera, Cz. Rozwój ku dojrzałej osobowości. Zdrowie Psychiczne, 1992; XXXIII, (1-): Deci, E.L., Ryan, R.M. Hedonia, eudajmonia, and well-being: An introduction. Journal of Happiness Studies, 2008; 9: Heszen, I. Duchowość i jej rola w radzeniu sobie ze stresem. In: L. Suchocka, R. Sztembis (eds.). Człowiek i dzieło: Księga jubileuszowa dedykowana Księdzu Profesorowi Kazimierzowi Popielskiemu z okazji 75. rocznicy urodzin, 50. rocznicy kapłaństwa oraz 45-lecia pracy naukowo-dydaktycznej. Wyd. KUL: Lublin, 2010; Rokeach H. The nature of human values. New York: The Fee Press, 1973; Brzeziński J., Siuta J. (eds.) Społeczny kontekst badań psycholo - gicznych i pedagogicznych, Wyd. Naukowe UAM: Poznań, Kahneman, D. Experienced utility and objective happiness: A moment-based approach. In: D. Kahneman, A. Tversky (eds.), Choices, values and frames.: Cambridge University Press and the Russel Sage Foundation: New York, 2000; Hofstede G. Kultury i organizacje: Zaprogramowanie umysłu. PWE: Warszawa, Snyder, C.R., Lopez, S.J. (eds.). Handbook of positive psychol.- ogy. Oxford: Oxford University Press, Terelak, J.F. Człowiek i stres. Oficyna Wydawnicza BRANTA: Bydgoszcz, Ryan, R.M., Huta, V., Deci, E.L. Living well: A self-determitnation theory perspective on eudajmonia. Journal of Happiness Studies, 2008; 9: Lykken, D., Tellgen, A. Happiness is a stochastic phenomenon. Psychological Science, 1996; 7: Straś-Romanowska, M. Jakość życia w świetle założeń psychologii zorientowanej na osobę. Kolokwia Psychologiczne, 2005; 13: Terelak J.F., Nikiel T. Związek pomiędzy systemem wartości a doświadczeniem choroby onkologicznej u kobiet z rakiem piersi. In: L. Suchocka, R. Sztembis (eds.). Człowiek i dzieło: Księga jubileuszowa dedykowana Księdzu Profesorowi Kazimierzowi Popielskiemu z okazji 75. rocznicy urodzin, 50. rocznicy kapłaństwa oraz 45-lecia pracy naukowodydaktycznej. Wyd. KUL: Lublin, 2010; Tucholska, K., Gulla, B. Psychologia pozytywna: Krytyczna analiza koncepcji. In: P. Francuz. W. Otrębski (eds.) Studia z psychologii w KUL, 2007; 14: Stepulak M.Z. (ed.). Dylematy etyczno-zawodowe psychologa. Wyd. KUL: Lublin, NORMA KAIP PATOLOGIJOS KRITERIJUS PSICHIKOS SVEIKATOS PRIEŽIŪROS MOKSLE (METODOLOGINĖ PERSPEKTYVA) Jan F. Terelak Raktažodžiai: norma, patologija, klinikinė psichologija, psichiatrija, kiekybinis normos modelis, teorinis normos modelis, normatyvinis objektyvizmas, normatyvinis subjektyvizmas, normos evoliuciniai aspektai, psichinė sveikata Santrauka Darbo tikslas - moksliškai įvertinti savoką norma klinikinėje psichologijoje ir psichiatrijoje. Autorius nagrinėja metodologines pasekmes trijų normos modelių, kurie funkcionuoja socialiniuose moksluose: a) kiekybinį (statistinį), b) kultūrinį (kokybinį), c) teorinį (ideologinį) ir tris modelius, funkcionuojančius klinikinėje psichologijoje ir psichiatrijoje (normatyvinį objektyvizmą, evoliucinį, normatyvinį subjektyvizmą). Diskusija pabrėžia termino norma įvairiareikšmiškumą, kuris silpnina jo mokslinį statusą, būtiną empiriniams tyrimams, dėl to linkstama pabrėžti formalųjį, ideologinį-deklaratyvų aspektą ir pernelyg laikytis redukcionistinių apibrėžimų, remiantis biologiniais ir kultūriniais normos aspektais. Išdėstomi metodologiniai sunkumai, susiję su normos holistine definicija vadinamojoje sisteminėje psichologijoje ir psichiatrijoje. Adresas susirašinėti: terelak@onet.pl Gauta

45 ISSN SVEIKATOS MOKSLAI 2012, Volume 22, Number 2, p VISUOMENĖS SVEIKATA 45 DEPRESIJOS IR MANIJOS ATVEJAI LIETUVOS RESPUBLIKOS ĮKALINIMO ĮSTAIGOSE ROBERTAS VERŠINSKAS 1, GEDIMINAS ŽUKAUSKAS 2, JURGITA MARMAITĖ-GAULIENĖ 1 1 Vilniaus Gedimino technikos universitetas, 2 Valstybinė teismo psichiatrijos tarnyba prie Sveikatos apsaugos ministerijos Raktažodžiai: depresija ir jos simptomai, įkalinimo įstaigos, išsilavinimas, manija, amžius, sindromas, darbuotojai, pacientai, įkalintieji. Santrauka Elgsenos sutrikimai įvairiose žmonių grupėse dažnai pasireiškia nepriklausomai nuo žmogaus valios ir gali būti nulemti jo organizme vykstančių cheminių procesų arba genetikos. Mokslo studijose depresija neretai siejama su pakitimais serotonerginėje sistemoje. Tai patvirtina ir į depresiją linkusių asmenų pomirtinių galvos smegenų tyrimai [12]. Kitas depresijos paplitimo priežastis visuomenėje gali nulemti socialinės, ekonominės bei kultūrinės sąlygos. Straipsnyje nagrinėjami depresijos ir manijos sąvokų apibūdinimai, prasmių apibrėžtys. Depresija ir manija gana dažnai vartojamos sąvokos, įvairiuose kontekstuose įgyja platų semantinį spektrą. Straipsnio tikslas įvertinti depresijos ir manijos paplitimo dažnį mūsų šalies įkalinimo įstaigose. Tiriant naudotasi literatūros šaltiniais, teorinio apibendrinimo ir analizės metodu. Tyrimo rezultatai gauti anketinės apklausos būdu (Beko depresijos skalė, Altmano savęs vertinimo skalė). Buvo tiriami 576 asmenys iš šių Lietuvos Respublikos įkalinimo įstaigų: I ir II Vilniaus pataisų kolonijų, Panevėžio moterų kalėjimo, Rokiškio psichiatrijos ligoninės (248 moterys ir 328 vyrai). Tiriant manijos sindromas aptiktas beveik trečdaliui visų apklaustųjų. Daugiausia sergančiųjų depresija nustatyta tarp įkalintų asmenų, mažiausia tarp įkalinimo įstaigų darbuotojų. Tarp įkalintųjų ir ligotų asmenų depresija yra dažnesnė nei tarp darbuotojų, o įkalintos ir sergančios moterys patiria sunkiausią depresiją. Moterų, turinčių manijos sindromą, daugiausia buvo tarp sergančių, o mažiausia tarp įkalinimo įstaigose dirbančių asmenų. Asmenys, įgiję aukštesnį išsilavinimą, patiria silpnesnių formų maniją, palyginti su žemesnio išsilavinimo asmenimis. ĮVADAS Pasaulyje kasmet sparčiai didėja sergančiųjų depresija skaičius (jis siekia milijonus, o atskirose populiacijose depresikai sudaro nuo kelių iki keliolikos procentų). Sergančiųjų šia liga įsitikinimu, vienas geriausių išsigelbėjimo nuo depresijos būdų savižudybė. Mokslinėje literatūroje vyrauja skirtingi požiūriai į depresiją (vienų autorių nuomone, depresija ir agresija yra nesuderinamos, kiti teigia, kad depresijos periodus gali keisti agresijos priepuoliai). Apžvelgus literatūroje pateikiamus duomenis apie biocheminius bei genetinius agresijos markerius [2-4, 6, 12], galima daryti išvadą, kad nemažai studijų depresiją ir agresiją sieja su pakitimais serotonerginėje sistemoje, t.y. su serotonerginių funkcijų redukcija. Atlikus autoagresijos aukų ir į depresiją linkusių asmenų pomirtinius galvos smegenų tyrimus, nustatytas pablogėjęs serotonino transportavimas galvos smegenų žievės ventrolaterialinėje prefrontalinėje srityje. Tarpusavyje lyginant depresiją ir autoagresiją taip pat pastebėta, kad serotonerginių funkcijų pakitimai nevienodi. Depresija ir ją lemiantys faktoriai. Depresija tai yra liguistai prislėgta, liūdna nuotaika, kuriai būdinga sulėtėjęs mąstymas ir prislopinti judesiai [5, 9]. Reaktyvioji depresija kyla po psichikos traumų, t.y., po tokių stiprių arba ilgai trunkančių išgyvenimų, kurie smarkiai sutrikdo centrinės nervų sistemos jaudinimo ir slopinimo procesus, pertempia organizmo prisitaikymo prie streso mechanizmus [5]. Klasikinė depresija diagnozuojama asmeniui, kuriam ne mažiau kaip dvi savaites kasdien (arba kasdien su retomis išimtimis) pasireiškia ne mažiau kaip penki iš šių devynių teiginių: 1. Sunki, prislėgta nuotaika kasdien arba iš esmės kasdien. 2. Absoliučiai jokia veikla neteikia malonumo. 3. Spartus svorio augimas ar liesėjimas nesilaikant jokios dietos. 4. Nemiga ar nenormaliai didelis poreikis miegoti. 5. Nenormaliai didelis fizinis aktyvumas, kurį keičia visiškas jėgų nebuvimas. 6. Psichinis nuovargis. 7. Nepaprastai didelis, slegiantis kaltės jausmas, kurį Žurnalo tinklalapis: Adresas susirašinėti: Jurgita Marmaitė-Gaulienė, el. p. perkunijai@yahoo.com

46 46 nuolat keičia nepamatuotai aukštas savo vertės suvokimas. 8. Nesugebėjimas susikaupus mąstyti bei priimti sprendimus. 9. Detalaus savižudybės plano rengimas arba realus bandymas nusižudyti. Iš šių devynių reikalavimų bent į vieną iš pirmųjų dviejų teiginių asmuo turi atsakyti teigiamai. Pavyzdžiui, jei žmogus kasdien su dideliu malonumu rašo eiles (netinka antras punktas), depresijos jam diagnozuoti negalima, net jei tiktų visi kiti aštuoni punktai. Be to, šie punktai turi atspindėti nukrypimus nuo įprastos būtent to žmogaus būsenos. Jei kas nors nė nepamena, kada jautėsi kitaip, depresijos jam diagnozuoti taip pat negalima [5]. Net tinkant minėtoms sąlygoms, depresijos negalima diagnozuoti, jei teisingas bent vienas iš šių dviejų teiginių: 1. Sutrikimus galėjo sukelti kita (nebūtinai psichinė) liga. Paprasčiausia sloga gali trukdyti miegoti ir apriboti sugebėjimą susikaupti. 2. Sutrikimus galėjo sukelti artimo žmogaus praradimas ar kitas labai esminis, sukrečiantis įvykis. Pastaruoju atveju daugelis išvardytų požymių yra natūrali individo reakcija, nors psichologai siūlo patarimus, kaip greičiau atsigauti. Apibendrinant galima teigti, jog depresija nėra universali visų norimų ja paaiškinti dalykų priežastis. Maniakinė depresija susideda iš dviejų nuolat besikartojančių epizodų, vienas kurių primena depresiją, o kitas yra visiška jos priešingybė (žmogus labai aktyvus, viską bando, mažai miega ir pan.). Maniakine depresija žmonės serga jau nuo ankstyvo amžiaus. Maniakinė depresija gali būti diagnozuota tik tais atvejais, jei šie cikliniai pakitimai yra labai stiprūs ir trunka ilgą laiką. Ją galima diagnozuoti, jei akivaizdžiai ir neabejotinai teisingi ne mažiau kaip trys iš šių septynių reiškinių [5]: 1. Itin išpūstas savo vertės suvokimas, dievinimas ar pan. (vien geros nuomonės apie save asmeniui nepakanka). 2. Labai menkas miego poreikis (trys valandos per parą ir mažiau). 3. Itin didelis plepumas (kalbama daug daugiau nei paprastai šneka kalbus žmogus). 4. Labai greita ir padrika minčių kaita. 5. Visiškas nesugebėjimas susikaupti ties esminiu dalyku (asmens dėmesį labai lengva nukreipti kur nors kitur). 6. Nepamatuotai aktyvus kokio nors tikslo siekimas. 7. Teikiančios malonumą, bet labai rizikingos veiklos pomėgis (azartinis lošimas itin didelėmis pinigų sumomis ir pan.). Tačiau esant ir visiems septyniems požymiams, maniakinės depresijos diagnozuoti negalima, jei nuotaikos svyravimai netrukdo žmogui dirbti savo įprasto darbo ir neveikia jo santykių su artimais žmonėmis. Maniakinė depresija nėra visiškai išgydoma liga (vaistai, pvz., ličio preparatai, gali tik palengvinti padarinius ). Žmonės jaučia jos simptomus visą gyvenimą. Tačiau literatūroje rašoma, kad daugelis išmoksta kontroliuoti save tiek, jog gali daryti gyvenime įvairius dalykus, kuriuos jie nori daryti (sukurti šeimą, įgyti išsilavinimą, dirbti norimą darbą) [5, 6]. Specialistai yra sukūrę daugybę savikontrolės metodų, tačiau kai kada žmonės randa individualių, būtent jiems tinkančių metodų, kurių nėra jokioje literatūroje. Gali padėti net tinkamas maistas, nors tokio irgi tenka ieškoti pačiam individualiai (rašoma, kad netinka kava). Taip pat svarbu žinoti požymius, padedančius iš anksto nuspėti nepageidaujamą nuotaikos pokytį. Propaguojama, kad svarbiausia išmokti kritiškai įvertinti savo esamą būseną ir daryti tai, kas padeda jaustis taip, kaip norėtųsi. Maniją lemiantys faktoriai. Manija yra liguistai pakili, linksma nuotaika (psichiatrijos vad.). Psichopatologijoje dažniausiai pasitaiko maniakinis sindromas, kuriam būdinga maniakinė triada [5]: a) linksma nuotaika; b) pagreitėjusios asociacijos; c) suaktyvėję judesiai. Tai priešinga depresiniam sindromui būsena. Tokių ligonių nuotaika ir savijauta puiki, jie būna džiugūs, viskuo patenkinti, neturi jokių rūpesčių, jaučia dvasinį bei fizinį komfortą, viskas jiems atrodo lengvai pasiekiama, aplinka nuostabiai graži. Maniakinio sindromo spalvingumas priklauso nuo manijos stiprumo, taip pat nuo gebėjimo ją pajusti ir apibūdinti. Todėl, kaip ir apie depresijas, apie maniakinio sindromo subtilybes ir niuansus geriau galima sužinoti iš tų ligonių, kurie yra pakankamai intelektualūs, geba išreikšti savo išgyvenimus. Ligoniai, kuriems yra maniakinis sindromas, dažniausiai būna tarsi persikėlę į kitą, šviesų, spalvingą, turtingesnį pasaulį. Praėjus šiai būsenai, kai kurie ligoniai jos gailisi, ilgisi, pasakoja, kiek daug patyrė malonių akimirkų, kaip savimi pasitikėjo ir buvo patenkinti. Grįžimą į normalią būseną jie kartais laiko grįžimu į pilkumą. Dažniau tai nutinka tiems ligoniams, kuriems po maniakinio sindromo prasideda nestipri depresija [5]. Krinta į akis maniakų išvaizda. Jie atrodo jaunesni, negu yra iš tikrųjų. Jų veidas yra gyvas, paraudęs, besišypsantis, patys ligoniai aktyvūs, pasitempę, blizgančiomis akimis, greitų judesių. Jie daug, garsiai ir greitai kalba, todėl jų balsas dažnai būna užkimęs [5]. Ligonio išvaizda ir psichopatologija priklauso nuo maniakinio sindromo laipsnio. Lengvesniais atvejais pasireiškia tik hipomanija, sunkesniais maniakinis sindromas. Hipomanijos atveju ligoniai būna veiklūs, turi daug planų

47 47 ir stengiasi juos realizuoti. Planus, kuriems nereikia ilgo, kruopštaus darbo, atidumo jie sugeba įgyvendinti. Šios būsenos veikiamas ligonis kartais sugeba išjudinti kitus žmones, bendradarbius, gana sėkmingai organizuoja daug pastangų reikalaujančias ekskursijas, susitikimus. Jam nėra neįveikiamų kliūčių, viskas lengvai sekasi. Aplinkiniai jo elgesyje paprastai neįžiūri ligos požymių. Ligoniai nesilaiko drausmės, pradeda dažnai vartoti svaiginamuosius gėrimus, tampa išlaidūs, lengvai susipažįsta su žmonėmis, kurie gali būti ir blogos reputacijos. Rengiasi jie tvarkingai, net stilingai, tačiau ir jų aprangoje trūksta saiko jie dėvi ne tam amžiui ir ne ta proga tinkamus drabužius. Moterys linkusios per daug puoštis. Be to, sutrinka takto jausmas, ligoniai pasidaro familiarūs, mėgsta kalbėti erotinėmis temomis, nors anksčiau jiems tai nebuvo būdinga. Susiformavus maniakiniam sindromui, visi minėtieji bruožai įgyja karikatūros pobūdį. Todėl, net neturint specialių žinių, visiems aišku, kad prieš juos ligonis [5]. Maniakinio sindromo veikiami ligoniai būna susijaudinę, tačiau jų veiklos kryptingumas vis tiek išlieka. Jie kuria begales planų, stengiasi tuoj pat juos realizuoti, bet nebaigę pradėto darbo jį meta ir griebiasi kito. Norėdami suspėti įvykdyti savo planus, anksti keliasi, vėlai gula. Jie visiškai nekreipia dėmesio į savo išvaizdą, nesiskuta, nekerpa plaukų, ne eina, bet beveik bėgte bėga. Jie užkalbina nepažįstamus žmones, duoda jiems patarimų. Būdami stacionare, tokie ligoniai kišasi į ligoninės gyvenimą, duoda medikams nurodymus, tačiau visiškai nesirūpina jų įgyvendinimu. Jie išsiskiria iš kitų ligonių savo kalbumu ir judrumu, daug kartų per dieną prašo pasikalbėti su gydytoju, paskambinti telefonu, siūlo savo paslaugas. Jų mąstymas būna labai pagreitėjęs. Greta pagrindinės minties iškyla daug pašalinių, kurios blaško dėmesį, nukreipia kalbą kita linkme. Dėl to jų mąstymas būna paviršutiniškas, nerišlus. Galvoje minčių būna tiek daug ir jos taip greitai keičiasi, kad ligonis nespėja jų išsakyti, todėl dažniausiai susidaro mąstymo pakrikumo įspūdis. Ligonio kalba būna vulgari, ciniška, išnyksta atstumo jausmas, neįvertinama situacija. Rašo ligoniai daug ir greitai, didelėmis raidėmis, po keletą žodžių eilutėje. Tekste daug pabraukimų, pataisymų, išbraukimų, šauktukų ir klaustukų. Rašant lūžta pieštukas, įplyšta popierius, išsitepamos rankos. Rašto turinyje atsispindi tos pačios klaidos kaip ir kalboje nėra nuoseklumo, praleidžiamos raidės arba žodžiai, padrikos mintys. Atmintis gali būti pagerėjusi, bet tik reprodukcijos požiūriu, tuo tarpu užfiksuoti ką nors naujo yra sunkiau. Dėl menko sugebėjimo sutelkti dėmesį ir polinkio fantazuoti ligoniai gali ir patys nesiorientuoti, kur tikrovė, o kur fantazija. Iš suvokimo sutrikimų dažnai pasitaiko iliuzijų, ypač regos. Ligoniui rodosi, kad tarp žmonių pamatė savo pažįstamą, aplinkinių kalboje išgirdo jam skirtus žodžius. Haliucinacijų būna retai, ir tik elementarių, susijusių su pakilia nuotaika, linksmi balsai, malonus kvapas ar skonis ir kt. Maniakiniam sindromui būdingi suintensyvėję instinktai ir potraukiai, ypač seksualinis. Sindromo metu dažnai sutrinka miegas. Ligoniai miega trumpai, anksti atsikėlę išeina tvarkyti svarbių reikalų. Fiziškai jie jaučiasi stiprūs, tiesiog neranda žodžių savo fiziniam komfortui apsakyti esu pavydėtinos sveikatos. Jie nenuvargsta net ir po ilgų kelionių arba sunkaus darbo [5]. Be šios dažniau pasitaikančios maniakinio sindromo psichopatijos, gali būti ir kitų jos variantų. Piktoji manija yra tokia būsena, kai greta pakilios nuotaikos pasireiškia pyktis, dirglumas, irzlumas. Ligoniai būna priekabūs, su visais ginčijasi, kišasi ne į savo reikalus, kivirčijasi. Apimti šios manijos ligoniai nebūna labai linksmi [5]. Neproduktyvi manija kai ligoniai būna linksmi, bet pasyvūs, vangūs, nenori imtis jokios veiklos. Asociacijos gali būti truputį pagreitėjusios [5]. Maniakinis sindromas pasitaiko daug rečiau negu depresinis. Be to, pastebėta, kad pastaraisiais dešimtmečiais jis vis retėja. Tipiškiausias jis būna esant dvipoliams afektiniams sutrikimams [5]. Savižudybės manija (suicidomanija) nenugalimas, nemotyvuotas potraukis žudytis. Tai būna visiškai nesusiję su situacija, ir nėra depresijos padarinys. Nenugalimas potraukis nusižudyti kyla staiga, bet kokiomis aplinkybėmis. Jis nėra brandinamas anksčiau tokių norų nėra buvę [5]. Kleptomanija tai liguistas, impulsyvus potraukis savintis svetimus daiktus. Žudymo manija (homicidomanija) - potraukis žudyti žmones. Žinomi atvejai, kai vienas asmuo nužudydavo keliasdešimt žmonių. Dažniausiai aukos pasirenkamos pagal kokius nors požymius: amžių, lytį, dėvimų rūbų spalvą, tam tikroje vietoje. Nužudymo būdas dažniausiai būna vienas ir tas pats [5]. Tyrimo tikslas depresijos ir manijos paplitimo tarp įkalintųjų ir įkalinimo įstaigų darbuotojų išaiškinimas. Siekdami šio tikslo sprendėme šiuos uždavinius: 1. Nustatėme depresijos ir manijos paplitimą įkalinimo įstaigose tarp įkalintų, gydomų ir ten dirbančių asmenų. 2. Įvertinome depresijos ir manijos pasireiškimo lygį atsižvelgdami į išsilavinimą, lytį ir buvimo įkalinimo įstaigoje priežastį. TYRIMO METODAI IR OBJEKTAS 1. Literatūros šaltinių apžvalga. 2. Anketinė apklausa: Beko depresijos skalė, Altmano savęs vertinimo skalė (ASRM) [1, 8, 11, 13]. 3. Statistinė analizė [10, 11]: dispersinė analizė, kai tolygus dydis analizuojamas pagal diskrečių klafikacijos faktorių. Dispersinei analizei

48 48 buvo pasirinkti tokie faktoriai: a) apklaustųjų lytis (vyras/ moteris); b) apklaustųjų buvimo įkalinimo įstaigoje priežastis grupė; X 2 kriterijus su tolydumo pataisa; tikslus Fišerio kriterijus 0,05 lygmenyje; Pirsono koreliacijos koeficientas; 95 % pasikliautiniojo intervalo apatinė ir viršutinė ribos. Tyrimo objektas įkalinti, besigydantys ir dirbantys Panevėžio moterų kalėjime, Rokiškio psichiatrijos ligoninėje ir I ir II Vilniaus pataisų kolonijose (n = 576). Buvo apklausti 328 vyrai ir 248 moterys. Apklaustųjų amžius nuo 18 iki 64 metų, iš jų: nuo 18 iki 25 metų 20,9% apklaustųjų, nuo 26 iki 40 metų 37,31%, o nuo 41 iki 64 metų 41,79%. TYRIMO REZULTATAI Lyties ir grupės faktorių įtaka depresijai. Pirmiausia, remiantis Bas-Darki testo raktu, buvo nustatyta depresijos išreikštumo paplitimas tarp apklaustųjų. Po to dispersinės analizės būdu buvo įvertintas pasirinktų faktorių reikšmingumas depresijos išreikštumo įverčiams. Depresijos epizodo paplitimo įvertinimas. 38% visų apklaustųjų nustatytas sunkus arba vidutinis depresijos epizodas. Depresijos išreikštumas yra mažesnis tarp apklaustųjų vyrų negu tarp moterų, atitinkamai 30,49% ir 48,39%. Daugiausia sergančių depresija yra tarp įkalintų asmenų, o mažiausia - tarp įkalinimo įstaigose dirbančių asmenų (1 paveikslas). Vidutinę ar sunkią depresiją dažniau patiria sergančios ir įkalintos moterys, o rečiausiai įkalinimo įstaigose dirbantys vyrai ir moterys (2 paveikslas). Faktorių reikšmingumas depresijos epizodo įverčiams. Darbe išnagrinėta lyties ir grupės faktorių įtaka depresijos išreikštumui. Depresijos įverčio vidurkiai kiekvienai apklaustųjų grupei priklausomai nuo lyties, jų vidutiniai standartiniai nuokrypiai bei apklaustųjų skaičius kiekvienoje grupėje yra pateikti 1 lentelėje. Iš 2 lentelės matyti, kad faktorius Grupė (F=38,676, 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 63% 31% 27% 28% 20% 20% 20% 16% 16% Depresijos simptomai Lengvas depresijos epizodas Vidutinis depresijos epizodas 1% 43% 14% Sunkus depresijos epizodas Dirbantys asmenys Sergantys asmenys Įkalinti asmenys 1 pav. Depresijos išreikštumo pasiskirstymas apklaustųjų grupėse (%) p = 0,000) ir abiejų faktorių sąveika Lytis*grupė (F = 19,399, p = 0,000) yra statistiškai patikimai reikšmingi vertinant depresijos lygį. Tačiau faktorius lytis (F=0,029, p = 0,866) yra statistiškai nepatikimas. Įkalintųjų ir sergančiųjų asmenų patiriamas depresijos laipsnis patikimai aukštesnis negu dirbančiųjų įkalinimo įstaigose (sergančiųjų vidurkis = 24,932, SD = 14,944, o dirbančiųjų vidurkis = 9,159, SD = 8,368, p = 0,000; įkalintųjų vidurkis = 16,173, SD = 11,039, o dirbančiųjų vidurkis = 9,159, SD = 8,368, p = 0,000). Be to, sergančiųjų grupėje depresija yra sunkesnė negu įkalintųjų. Faktorių Lytis*grupė sąveikai įvertinti atlikta posthoc analizė parodė, kad lyginant grupes tarpusavyje patikimai skiriasi šių porų depresijos laipsnis: dirbančių moterų ir sergančių moterų (p = 0,000); dirbančių moterų ir įkalintų moterų (p = 0,000); dirbančių moterų ir sergančių vyrų 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 73% Lytis Grupė Vidurkis Vidutinis standartinis nuokrypis Moterys Dirbančios 7,667 7, Sergančios 29,560 14, Įkalintos 20,667 10, Iš viso 17,742 13, Vyrai Dirbantys 10,973 8, Sergantys 18,842 13, Įkalinti 13,926 10, Iš viso 13,830 10, Iš viso Dirbantys 9,159 8, Sergantys 24,932 14, Įkalinti 16,173 11, Iš viso 15,514 12, Faktoriai df Vidutinis kvadratinis nuokrypis 60% 51% 44% 40% 30% 26% 26% 27% 26% 22% 19% 21% 16% 13% 16% 19% 20% 13% 13% 8% 11% 3% 0% Depresijos simptomai Lengvas depresijos epizodas Vidutinis depresijos epizodas Sunkus depresijos epizodas F N Patikimumas, p-reikšmė Lytis 1 3,119 0,029 0,866 Grupė ,059 38,676 0,000 Lytis * Grupė ,193 19,399 0,000 Dirbančios moterys Sergančios moterys Įkalintos moterys Dirbantys vyrai Sergantys vyrai Įkalinti vyrai 2 pav. Depresijos išreikštumo pasiskirstymas apklaustųjų grupėse atsižvelgiant į jų lytį (%) 1 lentelė. Depresijos įverčio aprašomoji statistika atsižvelgiant į lyties ir grupės faktorius. N- apklaustųjų skaičius 2 lentelė. Lyties ir grupės faktorių statistinis patikimumas

49 49 35,00% 30,00% 25,00% 33,33% 31,37% (p = 0,000); dirbančių moterų ir įkalintų vyrų (p = 0,000); sergančių moterų ir įkalintų moterų (p = 0,000); sergančių moterų ir dirbančių vyrų (p = 0,000); sergančių moterų ir sergančių vyrų (p = 0,000); sergančių moterų ir įkalintų vyrų (p = 0,000); įkalintų moterų ir dirbančių vyrų (p = 0,000); įkalintų moterų ir įkalintų vyrų (p = 0,000); dirbančių vyrų ir sergančių vyrų (p = 0,003) (grupių depresijos įverčių vidurkiai ir SD yra pateikti 2 lentelėje). Lyties ir grupės faktorių įtaka manijai. Dėl techninių priežasčių buvo surinktos užpildytos 60 moterų ir 7 vyrų Altmano savęs vertinimo anketos. Pirma, remiantis Altmano savęs vertinimo testo raktu, buvo nustatyta manijos paplitimas tarp apklaustųjų. Lyties faktoriaus įtaka manijos įverčiams nebuvo vertinama. Kadangi pildantieji Altmano savęs vertinimo skalę nurodė savo išsilavinimą bei amžių, dispersinės analizės būdu buvo įvertinta išsilavinimo faktoriaus įtaka manijos įverčiams, o koreliacijos būdu manijos išreikštumo ryšys su išsilavinimu ir amžiumi. Pagal išsilavinimą nuteistieji pasiskirstė taip: 23% nuteistųjų neturi vidurinio išsilavinimo, 58% turi vidurinį išsilavinimą, 9,5% turi aukštesnįjį išsilavinimą ir 9,5% aukštąjį išsilavinimą. Manijos paplitimo įvertinimas. 31,37% visų apklaustųjų nustatytas manijos sindromas. Manijos sindromas dažniausias tarp sergančių asmenų, o mažiausias tarp įkalinimo įstaigų darbuotojų (3 paveikslas). Lyginant apklaustuosius pagal išsilavinimo faktorių nustatyta, kad dažniausiai manijos sindromas pasireiškia tarp turinčiųjų vidurinį išsilavinimą, o mažiausiai tarp turinčių aukštesnįjį ir aukštąjį išsilavinimą (4 paveikslas). Faktorių reikšmingumas manijos įverčiams. Tyrimo metu nustatyta, kad asmenų su aukštesniuoju išsilavinimu patiriamas manijos laipsnis patikimai mažesnis negu tų, kurie turi vidurinį išsilavinimą (turinčių aukštesnįjį išsilavinimą vidurkis = 1,00, SD = 1,414, o turinčių vidurinį išsilavinimą vidurkis = 5,36, SD = 3,026, p = 0,033) (3 lentelė). Iš 4 lentelės matyti, kad faktorius išsilavinimas (F = 2,679, p = 0,058) yra tendencija, kuri nesiekia patikimumo. Tačiau atlikus porinius matavimus matome, kad asmenų su aukštesniuoju išsilavinimu patiriamas manijos laipsnis patikimai mažesnis negu tų, kurie neturi netgi vidurinio išsi- 3 lentelė. Manijos įverčio aprašomoji statistika atsižvelgiant į išsilavinimo faktorių. N- apklaustųjų skaičius Išsilavinimas Vidurkis Vidutinis standartinis nuokrypis Nebaigtas vidurinis 6,06 5, Vidurinis 5,36 3, Aukštesnysis 1,00 1,414 4 Aukštasis 3,00 2,757 6 Iš viso 4,96 3, N 20,00% 15,00% 10,00% 5,00% 14,29% 4 lentelė. Išsilavinimo faktoriaus statistinis patikimumas Faktoriai df Vidutinis kvadratinis nuokrypis F Patikimumas, p-reikšmė Išsilavinimas 3 36,408 2,679 0,058 0,00% 45,00% 40,00% 35,00% 30,00% 25,00% 20,00% 15,00% 10,00% 5,00% 0,00% Dirbantys asmenys Sergantys asmenys Įkalinti asmenys 3 pav. Grupės faktoriaus įtaka manijai (%) 31,25% Nebaigtas vidurinis 40,00% 0,00% 16,67% Vidurinis Aukštesnysis Aukštasis 4 pav. Manijos pasiskirstymas tarp apklaustųjų atsižvelgiant į išsilavinimą (%) 5 lentelė. Pirsono koreliacijos koeficientai. N apklaustųjų skaičius Išsilavinimas Manija Amžius Koreliacijos koeficiento reikšmė, R Patikimumas, p-reikšmė Išsilavinimas Manija Amžius 1-0,314 0, ,025 0,000 N Koreliacijos koeficiento reikšmė, R Patikimumas, p-reikšmė -0, ,212 0, ,136 N Koreliacijos koeficiento reikšmė, R 0,543-0,212 1 Patikimumas, p-reikšmė 0,000 0,136 0 N

50 50 lavinimo (turinčių aukštesnįjį išsilavinimą vidurkis = 1,00, SD = 1,414, o turinčių nebaigtą vidurinį vidurkis = 6,06, SD = 5,00, p = 0,018). Analizuojant 5 lentelėje pateiktus duomenis matyti, kad išsilavinimas patikimai teigiamai koreliuoja su amžiumi (R= 0,543, p = 0,000), o manija patikimai neigiamai koreliuoja su išsilavinimu (R = -0,314, p =0,025). TYRIMO REZULTATŲ APTARIMAS Atlikto tyrimo rezultatus lyginti su kitais tyrimais sudėtinga, kadangi naudojami skirtingi tyrimo metodai. Be to, yra palyginti nedaug tyrimų, kuriuose būtų lygintas depresijos ir manijos paplitimas bei išreikštumas įkalintųjų, gydomų psichiatrijos ligoninėse po nusikaltimo įvykdymo bei dirbančiųjų įkalinimo įstaigose. Vienas analogiškų tyrimų atliktajam yra autorių Boothby J. I. ir Durham T.W. (1999) darbas. Autorių duomenimis, tarp apklaustųjų patiriamas lengvas depresijos epizodas (vidurkis =12,57, SD =8,51), tai atitinka mūsų tyrime apklausto kontingento taip pat lengvą depresijos epizodą (vidurkis =15,514, SD =12,142), tačiau apklaustų įkalintų ir sergančių asmenų patiriamas vidutinis depresijos epizodas (įkalintųjų vidurkis =16,5173, SD =11,039; sergančių vidurkis =24,932, SD =14,944). Manijos paplitimą tarp įkalintųjų tyrė Pallone N.J. (1999). Šio autoriaus duomenimis, 37% visų apklaustųjų nustatytas manijos sindromas tai atitinka mūsų atlikto tyrimo duomenis manijos paplitimas tarp tyrime apklausto kontingento sudarė 3,37%. IŠVADOS 1. Daugiausia sergančiųjų depresija yra tarp įkalintų asmenų, o mažiausiai tarp įkalinimo įstaigose dirbančių asmenų. Tarp įkalintųjų ir sergančiųjų depresija yra labiau išryškėjusi negu tarp įkalinimo įstaigų darbuotojų. Įkalintos ir sergančios moterys patiria sunkiausios formos depresiją. 2. Daugiausia moterų, kurioms būdingas manijos sindromas, yra tarp sergančiųjų, o mažiausiai tarp dirbančiųjų įkalinimo įstaigose. Labiau išsilavinę asmenys patiria silpnesnės formos maniją palyginti su žemesnio išsilavinimo asmenimis. Literatūra 1. Altman EG, Hedeker G, Peterson JL., Davis JM. The Altman self-rating mania scale. Society of biological psychiatry, 1997; Anderson C. A., Bushman B. J. Human aggression. Department of Psychology, Iowa State University, Ames, Iowa, Archer J., Haigh A. Beliefs. About aggression among malė and female prisoners. Department of Psychology, University of Central Lancashire, Preston, Lancashire, United Kingdom, Boothby J. L., Durham T. W. Screening for Depression in Prisoners Using the Beck Depression Inventory, 1999.[ žiūrėta ] Adresas: 5. Dembinskas A. Psichiatrija. Vilnius, Myers D. G. Psichologija. K., Pallone N. J. Mental disorder among prisoners. [žiūrėta ] Adresas: &lpg=pa37&dq=mania+among+prisoners&source=web&ots=lyy8bxb k0h&sig=dayavrgirjdnirgpmeskjjnyf2o&hl=it#ppa37.ml 8. TLK-10 psichikos ir elgesio sutrikimai: klinika ir diagnostika./ Pasaulinė sveikatos organizacija, Ženeva. Vert. Red. R. Bunevičius, A. Žembinskas. Kaunas: Medicina, Valickas G. Psichologinės asocialaus elgesio ištakos. V., Vaišvila Č. Matematinė sportinių tyrimų statistika. Kaunas: Šviesa, 1974; Žukauskas G., Veršinskas R., Račiukaitytė K. Fizinės, verbalinės ir šalutinės agresijos anketinio tyrimo duomenys iš įvairių Lietuvos Respublikos įkalinimo įstaigų [Elektroninis išteklius] // Visuomenės saugumas ir viešoji tvarka (2): mokslinių straipsnių rinkinys. Kaunas: MRU Viešojo saugumo fakultetas, 2008; Žukauskas G., Bunokienė D. Agresijos priežasčių tyrimas ir prevencija. V.: Mokslo tyrimų programa, Большая энциклопедия психологических тестов. Москва, 2006; 216. DEPRESSION AND MANIA QUESTIONARY RESEARCH DATA FROM VARIOUS LITHUANIAN REPUBLIC PRISONS Robertas Veršinskas, Gediminas Žukauskas, Jurgita Marmaitė-Gaulienė Summary Key words: depression and its symptoms, prisons, education, mania, age, syndrome, workers, patients, imprisoned. Behavioural disorder in various groups of people often appears independently from human will and can be caused by chemistry or genetics. Many studies show that depression related to changes in serotonergic system. It confirms and people tendency towards depression brain studies after their death [12]. Other cause of depression spread in our society also can be social economical cultural. This research examines characterization concept of depression and mania, draw the meaning. Depression and mania concept is used very often in various contexts that take wide semantic spectrum. Aim of the research evaluate depression and mania spread inside the prisons. Literature sources like method of the theoretical generalization and analysasion was used in a study. Research results were received by questionnaires (Bek scale of depression, Alman scale of self evaluation). 576 persons were studied from these Lithuanian Republic prisons: I and II Vilnius correctional colonies, Panevežys women prison, Rokiškis psychiatric hospital (248 females and 328 males). Mania syndrome was discovered almost in onethird of the questioned people during the research. The highest number of depression was among prisoners and the lowest among prison workers. Depression is more expressed among prisoners and patients than workers. The most depressed are female prisoners and female patients. The highest level of females who have mania syndrome was among patients and the lowest among prison workers. People who have higher level of education experience weaker mania compared to the people with lower level of education. Correspondence to: perkunijai@yahoo.com Gauta

51 ISSN SVEIKATOS MOKSLAI 2012, Volume 22, Number 2, p VISUOMENĖS SVEIKATA 51 PSYCHOBIOLOGICAL ASPECTS OF SOCIAL AND HUMAN CAPITAL DEFICITS JÓZEF KOCUR¹, WIESŁAWA TRENDAK² ¹Department of Psychosocial Rehabilitation of Medical University of Lodz, Poland ²Department of Emergency Medicine and Disaster Medicine of Medical University of Lodz, Poland Key words: psychobiology, human capital, social capital. Summary Human and social capital plays a significant role in the development of modern civil societies. When the structure and quality of the society deteriorates, one can observe concurrent social and human capital deficiency. In this work the author made an attempt to evaluate the causes, conditioning and the results of these phenomena with emphasis placed on the psychological aspects of this deficiency within both types of capital. Such analyses are frequently not considered in sociological-economical studies. Therefore the diagnosis of the relationships between the socioeconomic situation, the functioning of the society and the resources of human and social capital may be incomplete. In this work the author has examined the existence of two-sided relationships like feedback between the quality and the structure of the society and the resources of social and human capital. The deterioration of the functioning of society structures may be the cause as well as the result of deficiency within these capitals. The quality of human and social capital may be affected by psychobiological factors connected with the general state of the society including personality features and structure in the individual and social aspect. MATERIAL AND METHODES Human and social capital plays a significant role in the development of modern civil societies. Economists and sociologists who deal with the relationship between social and human capital argue that voluntary action for the sake of achieving common goals and of improving welfare by means of support is an indispensable element of social capital. There are many factors characterizing and encompassing the civil society s structure, preferred values, environmental influences, motives of acting and their effectiveness. These factors are closely related to human and social capital and any deficiencies in these particular capital components usually result in the difficulty in their creation and growth. When cheap resources as well as quick and easy ways of achieving economical growth are running out, the development of the society will not be possible without properly formed social and human capitals and mutual trust, and a feeling of attachment and solidarity within them (1). Recent research by the Index of Citizen Society in Poland demonstrates that the quality, structure and the state of the civil society have deteriorated (1,5). In such a situation it is very important to conduct actions aiming at restoring the disturbed balance by recreating and supporting these elements of social and human capital which guarantee social and economic development. Within the social capital these elements include the body of norms, a network of common trust, a feeling of loyalty and bond within a social group, institution or organization aimed at accomplishing the desired goals (8). The social capital is very often referred to the different features of the structure and functioning of the citizen society such as social attitude, systems or connections of norms, in which the reference point is the level of the country s and society s functioning. Bourdieu (3) defines social capital in a slightly different way describing it as a set of real and potential resources connected with the existence of networks dependent on common trust among the members of a given social group. Looked at from this perspective, the social capital should function within a system that would also include the economic, political and cultural capital. Too strong inner bonds within the social capital can lead to bad effects such as alienating people who do not belong to a certain group or organization, using compulsion or putting pressure on people from outside the system, limiting the freedom of different people functioning in the network of social capital. These are the so called forms of negative social capital which can lead to the development of different social pathologies (bribery, cliques, mafia). Human capital, on the other hand, is usually understood as the experience, knowledge and skills possessed by specific people - the members of a given society. These are the resources resulting from individuals psychobiological Žurnalo tinklalapis: Adresas susirašinėti: Wiesława Trendak, el. p. wieslawa.trendak@umed.lodz.pl

52 52 features and their developmental potential. These resources are supported by appropriate investment in intellectual, emotional and motivational (education and professional development, specialization, prospering management, suitable selection, etc) development. The features that guarantee possessing resources like knowledge and professional qualifications include the disposition resulting from the individual s mental and physical well-being, which exerts a direct impact on effective functioning in an environment and also on the individual s ability to adjust, his/her creativity and efficiency. Therefore, investing in individuals and collective psychobiological potential leads to multiplying those resources of human capital which contribute to the improvement of indices and quality of social capital. On the other hand, any deficits in the area of the two types of capital lead to different irregularities and disorders in different walks of social life. Such a situation results from the strong connections between human and social capital and their importance to proper functioning of a civil society. One of the reasons of deficits in human capital, and as a result in the social capital as well, may be mistakes or dereliction of actions aimed at forming and using these capitals. Factors and phenomena connected with the deterioration of the quality of these resources are also to blame. Lower quality of human capital resources may result from, among others, a negative attitude towards adopting certain points of view, lower level of education, lack of trust, weak social bonds, insufficient activity and engagement, low motivation, pessimism, unwillingness or even hostility towards certain norms, ideas or behavior. The reason for such a variety of attitudes, behavior and reactions are of course complex. However, one may say that they include certain individual features connected with the structure and personality type as well as collective features, most often existing within a certain community and often referred to as a national character or collective consciousness (13, 18). Social, political and economic considerations are in the second group of the causes of social capital deficit. This group has been subjected to sociological and political analyses much more frequently than the previous one. Different types of crisis affecting countries and communities can lead to serious changes in the functioning of countries and peoples, changing the character of interpersonal relations and social attitudes. This can result in, among others, identity crisis, lack of trust in authority, discouragement, frustration, hostility, conformist or rebellious attitudes. One could observe such changes in Poland after World War II. According to many researchers, a large number of Polish people are lost and disorganized because of the long-lasting negative influence of history, politics and ideology. These events were, however, independent of them, which makes the state of frustration even worse (12). The social situation in such cases may be even worse if there are deficits in the resources necessary to counteract pathological phenomena. Individual and collective social frustration can increase if one reinforces the conviction that it is impossible to influence the socio-political strategy or that one has no right to openly interpret the events in accordance with one s own beliefs and values. Such a social situation is difficult or even critical for many people and requires a great deal of resistance and the ability to deal with stress and use social support, properly,if there is such a possibility. One may notice various mental dysfunctions, especially emotional and stress-related disorders among people who are not equipped with the sufficient number and quality of personal resources or among those who cannot use social support (9, 15, 16). In a poorly organized and incorrectly functioning country providing social support to those who need it becomes less likely. The reason is that its main components connected with basic bonds, relations and social networks stop operating. Therefore, the buffer effect of support, protecting individuals against the effects of stress, gradually starts to disappear (17). A bad outer situation, has a negative influence on the individual s ability to constructively deal with stress and on pro-social orientation and even on a flexible and rational way of thinking and acting. If such a situation is accompanied by poor living conditions (poverty, unemployment, a high rate of social pathology), then even the features conditioning mental resistance do not guarantee positive effects in adaptive-compensation processes. These features include: strong belief in one s strengths, willingness to act, engagement, a feeling of control and treating difficult situations as a chance for development, self-assertiveness, the maturity of personality defensive systems (7). These types of dispositions can be neutralized and weakened by an unfavourable (objectively and subjectively) social situation, leading to a lower self-esteem, a feeling of lower effectiveness and lower self-control (19). The results of unfavourable social changes can be even more visible in the area of the society which does not have the so called resistant personality and cannot rely on social support. One should focus here on the results of studies, mainly historical, socio-psychological, but also psychiatric ones, which depict the presence of quantitatively significant unfavourable characterological features and certain behaviours and attitudes among Po-

53 53 lish people that are connected with these qualities (13, 18). The notion of a national character as a set of personality and cultural qualities treated as typical of a given nation, functions as a stereotype based on the conviction that such specific qualities exist. There are also other qualities that form the national character, for instance systems of values, attitudes, beliefs, traditions expressed in art, science and the culture of a given country. The dominating set of psychobiological and cultural-social qualities present in a given population has a specific influence on the different attitudes and behaviours present in a given country. The results of sociological studies conducted in Poland show the presence of the so called Polish ethnical syndrome which is characterized by weak will, instability of attitudes, primacy of fight and good time over work, pride, envy, a complex of unfulfilled hopes, pugnacity, tolerance. The results correlate with a psychiatric-psychological assessment of the national character of Polish people according to which the features that dominate are psychastemic and skirtotymical-hysteroid qualities. These types refer mainly to temperamental features and are characterized by shortlivedness of eagerness, vanity, carelessness, bravery, individualism which frequently transforms into arbitrariness. They also include theatrical behaviour, moving from one extremity to another, constant search for acceptance and applause, egocentrism, avoiding effort, emotional immaturity, quick discouragement, lack of discipline and decisiveness, lack of faith in one s ability. Dąbrowski completes this list of negative features of the national character with stubbornness, suspicion, impatience, superficiality, pursuit of self-interest, vandalism, poor organizational skills, tendency to improvise and to take superficial actions, tendency to shine (4,6,11). Therefore, if psychological factors, or psychobiological ones, if one was to widen their range, can be treated as significant for the formation of specific attitudes, beliefs and social behaviours, there appears a question whether there is a relationship between psychobiological factors forming and being an element of the national character, and the social functioning of members of the nation. As the descriptions of personality traits and typical behaviours show, the features connected with motivational and emotional sphere appear very often within the Polish national character. They mainly focus around Brzezicki s skirtotymical type, Kępiński s hysterical types or within Dąbrowski s twelve negative features. CONCLUSIONS Generally, the descriptions of features, attitudes and behaviours treated as typical or main within the Polish national character show their psychologically and socially negative connotation. If one was to agree with Brzezicki s view that around 25% of the Polish people are skirtotymics and that 30% possess various features of the skirtotymical type, then half of the population should be treated as people who follow their unsteady emotions rather than realistic thinking. Moreover, if one was to agree with the commonly accepted view concerning greater stability or even the inertia of beliefs and attitudes psychobiologically conditioned, then, currently, the skirtotymical features are the most preserved ones. Such a statement, if treated as true or at least highly probable, should be considered not only in the cognitive aspect, but also in the utilitarian one, referring to, among others, the social politics of a country. According to Kagan, countries have the same traits as the people who live in them (10). Therefore, the personality traits prevailing in the Polish population can have a significant influence on the formation of many social behaviours and can exert a negative impact on the quality of social and human capital resources. The knowledge about these phenomena and their mutual relations is constantly improved and enriched by a greater number of disciplines and academic fields. Apart from the positive aspects of this multi- and interdisciplinarity in studies, there has also appeared a negative phenomenon of difficulty in creating a synthesis of the obtained results. It seems that, parallel with the analytical trend, there is a need for periodic generalizations on the basis of the detailed results. Conclusions of a practical type that could be used in different spheres of social life and country politics may appear to be of great importance. The disturbing phenomenon of increasing deficits within the social and human capital in Poland may therefore have its roots in the economic-political or social conditionings(1,19). It may also be connected with the psychobiological ground, on the basis of which social behaviours are also formed. References 1. Będzik B. Deficyt kapitału społecznego zwiastunem nadchodzących kłopotów. Acta Scient.Polon., Oeconomia 2010; 9: Bishop G. Psychologia zdrowia. Astrum Wrocław, Bourdieu P. The forms of capital. In: Richardson J.: Handbook of theory and research for the sociology of education. Greenwood, New York, Brzezicki E. Typy psychofizyczne na ziemiach polskich i ich reakcje duchowe. Przegl.Lek.1947; 7: Czapiński J., Panek T.(red.): Diagnoza społeczna 2009.Warunki i jakość życia Polaków. Raport. Rada Monitor.Społ.Warszawa, Dąbrowski K.O charakterze narodowym Polaków. Regiony 1992; Friedman H.S. Uzdrawiająca osobowość. GWP Gdańsk, 2003.

54 54 8. Fukuyama F.Zaufanie: kapitał społeczny a droga do dobrobytu. PWN Warszawa-Wrocław, Juczyński Z., Ogińska Bulik N.(red.): Zasoby osobiste i społeczne sprzyjające zdrowiu jednostki. UŁ Łódź, Kagan R. The return of history and the end of dreams. Knopf A.A.,Random House Inc., Washington, Kępiński A. Psychopatie.PZWLWarszawa, Legutko R. Esej o duszy polskiej. Ośrodek Myśli politycznej. Kraków, Lewandowski E. Charakter narodowy Polaków i innych. Anekspolityka, Londyn-Warszawa, Putman R.D., Leonardi R., Nanetti R.Y. Demokracja w działaniu: tradycje obywatelskie we współczesnych Włoszech. SIW Znak, Warszawa, Salmon P. Psychologia w medycynie. GWP Gdańsk, Seligman M.E.,Walker F., Rosehan O. Psychopatologia. Zysk i S-ka, Poznań, Sęk H. O wieloznacznych funkcjach wsparcia społecznego. W: Cierpiałkowska L.: Sęk H.: (red.) Psychologia kliniczna i psychologia zdrowia. Wyd. Humaniora Poznań 2001; Walas T. Narody i stereotypy. Międzynarod. Centr. Kultury, Kraków, Zaleski Z. Psychologia wsparcia dla nowej Europy. TN KUL, Lublin, VISUOMENINIŲ IR ŽMOGIŠKŲJŲ RESURSŲ DEFICITO PSICHOBIOLOGINIAI ASPEKTAI Józef Kocur, Wiesława Trendak Raktažodžiai: psichobiologija, žmogiškasis kapitalas, socialinis kapitalas Santrauka Žmogiškieji ir socialiniai resursai yra svarbūs modernios civilizacijos plėtrai. Kai visuomenės struktūra ir kokybė degraduoja, išryškėja abipusė socialinio ir žmogiškojo kapitalo stoka. Darbo autoriai bando įvertinti šių reiškinių priežastis, sąlygas ir pasekmes, išryškindami psichologinius abiejų kapitalų aspektus, į ką sociologinėse-ekonominėse studijose neretai neatsižvelgiama, ir santykiai tarp socialinės-ekonominės situacijos, visuomenės funkcionavimo bei žmogiškojo ir socialinio kapitalo gali likti ne iki galo įvertinti. Autoriai išaiškino, kad tarp visuomenės kokybės ir struktūros iš vienos pusės, bei socialinio ir žmogiškojo kapitalo resursų iš kitos egzistuoja abipusiški santykiai, savotiškas grįžtamasis ryšys. Visuomenės struktūrų funkcionavimo išsekimas gali būti šių kapitalų stokos priežastis ir pasekmė. Žmogiškojo ir socialinio kapitalo kokybę gali paveikti psichobiologiniai faktoriai, susiję su bendra visuomenės būkle, įskaitant asmenybės bruožus ir struktūrą individo bei visuomenės aspektu. Correspondence to: wieslawa.trendak@umed.lodz.pl Gauta

55 ISSN SVEIKATOS MOKSLAI 2012, Volume 22, Number 2, p VISUOMENĖS SVEIKATA 55 SAVIŽUDIŠKO ELGESIO PAPLITIMAS PAGAL LYTĮ IR AMŽIŲ VILNIAUS MIESTE ALVYDAS NAVICKAS¹, JAN HILBIG¹, VITA DANILEVIČIŪTĖ¹, ALGIRDAS DEMBINSKAS¹, SERGEJUS GLEBOVAS² ¹Vilniaus universiteto Medicinos fakulteto Psichiatrijos klinika, ²Vilniaus greitosios medicinos pagalbos stotis Raktažodžiai: savižudybinis elgesys, ketinimas bei mėginimas žudytis, nusižudymas, mėginimų žudytis ir nusižudymų santykis, lytis, amžiaus tarpsniai. Santrauka Nepaisant gerai žinomų ir vangiai mažėjančių aukštų Lietuvos savižudybių rodiklių, iki šiol mažai žinoma apie ketinimų ir mėginimų žudytis paplitimą ir jų charakteristiką šalyje. Tačiau tokios žinios būtinos siekiant sukurti efektyvesnę pagalbos bei prevencijos sistemą. Šiame epidemiologiniame darbe analizuojami Vilniaus miesto greitosios medicinos pagalbos stoties vienerių metų duomenys apie savižudišką elgesį, pacientus ir antrosios gydymo pakopos vietą. Nagrinėjama ketinimų-mėginimų ir savižudybių paplitimas bei jų tarpusavio santykis pagal lytį ir amžiaus tarpsnius. Dėl savižudiško elgesio 2007 m. Vilniuje registruota 815, t. y. 146,8 greitosios medicinos pagalbos iškvietimų 10 5 gyventojų, tarp kurių dėl ketinimų bei mėginimų žudytis buvo 734 (132,2 per 10 5 gyv.), o dėl nusižudymo 81 (14,6 per 10 5 gyv.). Straipsnyje pateikta detali savižudybinio elgesio analizė pagal savižudybės formas, lytį ir amžių. Diskutuojama apie galimą savižudybių prevencijos mastą. Išvados: 1. Vilniuje vyrų ir moterų savižudybinis elgesys paplitęs vienodai. 2. Vilniuje savižudybinio elgesio pikai yra jauname amžiuje: vyrams metų amžiuje, moterims metų amžiuje. 3. Vilniuje savižudybinio elgesio formos pagal amžių skiriasi statistiškai reikšmingai: jaunesniame amžiuje vyrauja ketinimai-mėginimai nusižudyti, o su amžiumi savižudybinis elgesys darosi pavojingesnis, letališkesnis. 4. Vyriška lytis yra svarbus didesnio savižudiško letališkumo faktorius. 5. Savižudybių prevencijoje vaikų ir paauglių psichinės sveikatos specialistams turėtų tekti 10,3 proc., suaugusių psichinės sveikatos specialistams 81,5 proc., Žurnalo tinklalapis: o gerontologinę pagalbą teikiantiems specialistams 8,2 proc. planuojamų resursų dalis. ĮVADAS Nepaisant išsamių žinių apie savižudybės reiškinio paplitimą Lietuvoje [1, 2] ir didelį susirūpinimą sukėlusių tarptautinių epidemiologinių palyginimų [3], kuriuose Lietuva pirmauja ir aiškiai lenkia net visas panašios socialinės ir ekonominės padėties kaimynines šalis, mažai žinoma, kiek Lietuvos gyventojų išgyvena bandymus nusižudyti, kokie jų demografiniai rodikliai, koks gydymas siūlomas tokiems pacientams. Kelis tyrimus mėginimų nusižudyti paplitimui nustatyti Vilniaus mieste 1995 metais atliko Vilniaus universiteto Medicinos fakulteto Psichiatrijos klinikos ir Respublikinės Vilniaus psichiatrijos ligoninės darbuotojai. Vėliau panašius darbus vykdė Kauno Medicinos universiteto reanimatologai. Taip pat panašius darbus vykdė Vilniaus universitetinės Greitosios medicinos pagalbos toksikologai ir psichiatrai. Išsamiau mėginimų nusižudyti dažnį ir psichosocialines bei klinikines savybes tyrė Telšių Psichikos sveikatos centro darbuotojai, disertacijas apsigynė vienas Kauno medicinos universiteto psichiatras bei viena Vilniaus universiteto Medicinos fakulteto Psichiatrijos klinikos psichiatrė. Vis dar trūksta tyrimų siekiant sukurti efektyvią savižudybės prevencijos sistemą. Privalu remtis išsamiais duomenimis apie aptariamo reiškinio paplitimą, mėginančių žudytis charakteristiką ir dabartinę pagalbos sistemą. Norint išgelbėti kuo daugiau gyvybių, būtina identifikuoti ir kokybiškai pasirūpinti šiais asmenimis, nes 1 proc. stacionare gydytų pacientų po tyčinio susižalojimo nusižudo per ateinančius dvylika mėnesių, mažiausiai 3 proc. per penkerius metus. Užsienio mokslininkų duomenimis, save žalojančių asmenų savižudybės rizika, lyginant su bendrąja populiacija, yra šimtą kartų didesnė [4 6]. Savižudybės rizika po tyčinio susižalojimo didžiausia per pirmus metus, o tais pirmais metais ji didžiausia pirmais mėnesiais [7, 8]. Darbo tikslas: išnagrinėti savižudiško elgesio dėl lyties ir amžiaus paplitimą Vilniaus mieste. Darbo uždaviniai: 1. Nustatyti savižudybinio elgesio Adresas susirašinėti: Alvydas Navickas, el. p. alvydas.navickas@mf.vu.lt

56 56 formų paplitimą. 2. Nustatyti savižudybinio elgesio paplitimą pagal lytį. 3. Nustatyti savižudybinio elgesio paplitimą pagal amžių. LITERATŪROS APŽVALGA IR APTARIMAS Mėginimas žudytis apibrėžiamas kaip nemirtinos išeities veiksmas, kai asmuo tyčia elgiasi taip, kad be kitų intervencijos susižalotų arba apsinuodytų [9]. Kai kurie mokslininkai, norėdami akcentuoti sunkiai nubrėžiamą ribą tarp bandymo nusižudyti ir tyčinio susižalojimo, priduria, kad mėginimui nusižudyti būtinas bent tam tikro laipsnio noras mirti [10]. Jau daug metų Lietuvoje nustatomas vienas didžiausių Europoje ir pasaulyje savižudybių skaičius m šalies gyventojų teko 29 savižudybės. Tai yra maždaug 3 kartus daugiau negu Europos Sąjungos vidurkis 9,9, net kartų daugiau nei Graikijoje ar Kipre ir 2,5 karto daugiau negu Lenkijoje. Skirtumas nuo kitų Baltijos šalių ne toks didelis, bet reikšmingas: Estijoje 16,5, Latvijoje 20,9 savižudybių 10 5 gyventojų [11]. Nepaisant problemos masto ir Lietuvos mokslininkų susidomėjimo savižudybės reiškiniu, nėra žinoma, kiek žmonių bando žudytis ir koks mėginančiųjų pasiskirstymas pagal amžių bei lytį. Kitose šalyse atlikti tyrimai atskleidė, kad mėginimų žudytis skaičiai priklausomai nuo amžiaus ir lyties pasiskirsto visai kitaip negu pačių savižudybių. Turimi duomenys rodo, kad Vokietijoje maždaug vienas iš dešimties mėginimų yra mirtinas [12], moterys ir jaunesni žmonės bando žudytis dažniau negu vyrai ir vyresni žmonės, tačiau vyrų ir vyresnių asmenų savižudiški veiksmai kur kas dažniau baigiasi mirtimi [9, 13]. Panašios tendencijos vyrauja ir kitose Vakarų pasaulio šalyse, tokiose kaip Švedija [14] ar JAV [10]. Taigi nagrinėjant mėginimų žudytis reiškinį kaip rimtą visuomenės sveikatos problemą, ryškėja visai kita pagrindinė rizikos grupė nei stebint pačių savižudybių tendencijas: dažniausiai nusižudo vyresni vyrai, bet pagal mėginimus minėtose šalyse pagal dažnumą pirmauja paauglės. Siekiant nustatyti tikslius mėginimų nusižudyti skaičius, susiduriama su keliais sunkumais. Ne visi mėginę žudytis asmenys kreipiasi į gydymo įstaigas, o jiems ten patekus nelengva nustatyti, ar save žalojantis elgesys iš tikrųjų buvo susijęs su noru mirti. Be to, duomenis gavus anketomis ir nagrinėjant atsitiktinės reprezentacinės populiacijos imtis kyla mažo metodo jautrumo problema [15]. Įvairios šalys pasirenka skirtingą strategiją duomenims rinkti. Pavyzdžiui, JAV vyriausybė duomenis apie mėginimus žudytis renka iš visų greitosios pagalbos priėmimų skyrių į bendrą statistinę sistemą CDC [10]. Vokietijoje mėginimų žudytis skaičiai valstybės mastu nenustatinėjami asmens duomenų saugumo sumetimais: apie reiškinio dėsningumus tik apytiksliai sprendžiama pagal atskirus mokslinius tyrimus ir nuolatinę stebėseną keliuose miestuose [13, 14]. Lietuvoje tikslius mėginimų žudytis skaičius siekiama nustatyti pagal gydančių įstaigų nelaimingų atsitikimų priežasčių kodavimą, naudojantis TLK 10 X60 X84 kodais. Nuo 2009 m. toks kodavimas privalomas, tačiau kol kas ne visos gydymo įstaigos laikosi sveikatos apsaugos ministro įsakymo [16]. Apie mėginimų žudytis dažnį Lietuvoje yra surinkta dar nedaug duomenų. S. Naujokas [17] 2000 m. Telšių rajone anketiniu tyrimu nustatė, kad 6 proc. vyresnių nei 12 metų ir 4 proc. vyresnių nei 12 metų moksleivių teigia bandę žudytis ar planavę kokiu nors būdu pasitraukti iš gyvenimo. I. Šidlauskaitė-Stripeikienė, N. Žemaitienė ir J. Klumbienė [18] ištyrusios penkių Lietuvos rajonų gyventojus nustatė, kad 0,3 proc. jų yra labai rimtai galvoję apie savižudybę ir kūrę konkrečius savižudybės planus, o 0,5 proc. yra bandę žudytis. TYRIMO METODOLOGIJA Šiame epidemiologiniame analiziniame darbe peržiūrėtos visos Vilniaus greitosios medicinos pagalbos stoties (toliau VGMPS) 2007 m. iškvietimo kortelės. VGMPS priima iškvietimus iš Vilniaus miesto teritorijos, kurioje 2007 m. gyveno žmonės. Savižudybinis elgesys atrinktas pagal anamnezės duomenis: mėginimo žudytis arba dokumentuotas noras nusižudyti ir nusižudymas. Iš viso buvo nustatyta 815 savižudybinio elgesio atvejų. To paties asmens pakartotiniai mėginimai žudytis per tuos pačius metus skaičiuoti kaip atskiri bandymai, jeigu dėl jų iškviesta Greitoji medicinos pagalba. Toliau iš atrinktų kortelių duomenų nustatyta įvykio data, mėginusiojo nusižudyti lytis, amžius. Atrinkti atvejai suskirstyti į dvi pagrindines grupes: 1) savižudybė, kai atvykus buvo rastas lavonas, 2) ketinimas ar noras nusižudyti bei mėginimas žudytis (ketinimas-mėginimas). Šiam tyrimui ketinimas ir mėginimas žudytis apibrėžtas kaip psichinės sveikatos sutrikimas, dėl kurio buvo iškviesta greitoji medicinos pagalba ir jis buvo dokumentuotas iškvietimo kortelės anamnezės dalyje. Buvo nustatyti intensyviniai ir ekstensyviniai savižudybinio elgesio rodikliai: dažnis 10 5 gyventojų, lyginamoji procentinė dalis, savižudybinio elgesio formų santykis. Savižudybių rodikliai įvertinti pagal lytį bei penkis amžiaus tarpsnius: m., m., m., m. ir 65 m. bei daugiau. Duomenų analizei naudota statistinės programos SPSS septyniolikta versija.

57 57 TYRIMO REZULTATAI Dėl savižudiško elgesio 2007 metais Vilniuje registruota 815, t. y. 146,8 greitosios medicinos pagalbos iškvietimų 10 5 gyventojų (1 lentelė), kurių amžiaus vidurkis buvo 38,8 metai. Jauniausi savižudžiai buvo 12 metų berniukas ir mergaitė, o vyriausia 93 metų senolė. Savižudybinio elgesio paplitimas pagal lytį buvo panašus. Minėtais metais 1 lentelė. Savižudybinio elgesio formų amžiaus charakteristika (Vilnius, GMPS, 2007) Nr. Savižudybinio elgesio formos N A VID[PI] A MIN A MAX R 1. Iš viso ,8 [37,66 39,96] Vyrai iš viso ,43 [37,87 40,98] Moterys iš viso ,26 [36,59 39,94] Visi ketinę-mėginę žudytis ,86 [36,68 39,04] Vyrai ketinę-mėginę žudytis ,97 [36,34 39,60] Moterys ketinusios-mėginusios žudytis ,78 [36,11 39,45] Nusižudę iš viso 81 47,96 [44,02 51,9] Nusižudę vyrai 69 46,09 [41,9 50,28] Nusižudžiusios moterys 12 55,08 [42,12 68,05] N skaičius; A VID [PI] savižudžių amžiaus vidurkis ir 95% pasikliautinasis intervalas; A MIN jauniausio savižudžio amžius; A MAX vyriausio savižudžio amžius; R amžiaus rangas. iškvietimų dėl vyrų savižudybinio elgesio buvo 384, o dėl moterų kiek daugiau 431, bet dėl skirtingų vyrų ir moterų populiacijų dydžių savižudybių dažnis skyrėsi atvirkščiai: vyrų savižudybinio elgesio rodiklis (3 lentelė) buvo 1,1 karto didesnis už moterų (4 lentelė): atitinkamai 152,5 ir 142,1 iš 10 5 gyventojų. Savižudybinio elgesio amžius pagal lytį (1 lentelė) buvo labai panašus: atitinkamai 39,43 [37,87 40,98] ir 38,26 [36,59 39,94] metai. Detalesnė savižudybinio elgesio analizė parodė, kad tarp savižudybės formų, lyties ir amžiaus vidurkių yra reikšmingų skirtumų (1 pav. ir 1, 2, 3, 4 lentelės). Pavyzdžiui, dėl ketinimų-mėginimų žudytis buvo 734 (132,2 per 10 5 gyv.) GMP kvietimų, o dėl nusižudymo 81 (14,6 per 10 5 gyv.). Matome, kad ketinimų-mėginimų buvo 9,1 karto daugiau nei nusižudymų, kurių lyginamoji dalis savižudybiniame elgesyje sudarė apie 10 proc. Ypač skyrėsi vyrų ir moterų savižudybinio elgesio formų santykis. Ketinusiųmėginusių ir nusižudžiusių vyrų rodiklių santykis buvo 4,6 karto, o moterys ketino-mėgino žudytis net 34,6 karto dažniau nei nusižudė. Tarp lyčių minėtas santykis skyrėsi net 7,5 karto. Nusižudžiusių lyginamoji dalis visame savižudyd- 3 lentelė. Vyrų savižudybinis elgesys pagal amžiaus tarpsnius (Vilnius, GMPS, 2007) Nr. Amžiaus tarpsniai Vyrų savižudybinis elgesys Iš viso Ketino-mėgino Nusižudė N P ld N P ld N P ld M:N m ,2 5, ,7 6,0 3 10,5 4,3 6, m ,0 37, ,3 41, ,7 23,2 8, m ,0 31, ,9 33, ,1 26,1 5, m ,3 16, ,7 13, ,6 31,9 2,0 1 pav. Savižudybinis elgesys pagal lytį ir amžiaus grupes (Vilnius, GMPS, 2007 m.) 2 lentelė. Savižudybinis elgesys pagal amžiaus tarpsnius (Vilnius, GMPS, 2007) Nr. Amžiaus tarpsniai Savižudybinis elgesys Iš viso Ketino-mėgino Nusižudė N P ld N P ld N P Ld M:N m ,0 10, ,6 11,0 3 5,4 3,7 26, m ,6 35, ,3 37, ,3 22,2 15, m ,4 28, ,2 29, ,1 24,7 10, m ,0 17, ,9 15, ,1 32,1 4, m ,4 8, ,7 7, ,7 17,3 3,8 Iš viso ,8 100, ,2 100, ,6 100,0 9,1 N savižudybių skaičius, P savižudybių rodiklis (10 5 gyventojų), ld savižudybių lyginamoji dalis (%), M:N ketinusių-mėginusių nusižudyti ir nusižudžiusių rodiklių santykis m ,9 7, ,0 6, ,0 14,5 2,0 Nr. Iš viso ,5 100, ,1 100, ,4 100,0 4,6 Santrumpas žr. 2 lentelėje 4 lentelė. Moterų savižudybinis elgesys pagal amžiaus tarpsnius (Vilnius, GMPS, 2007) Amžiaus tarpsniai Moterų savižudybinis elgesys Iš viso Ketino-mėgino Nusižudė N P ld N P ld N P ld M:N m ,3 14, ,3 14,8 0 0,0 0 N/A m ,7 33, ,1 34,1 2 2,6 16,7 72, m ,7 25, ,3 26,0 2 2,8 16,7 55, m ,6 17, ,8 17,2 4 7,1 33,3 18, m ,1 8, ,0 7,9 4 8,1 33,3 8,3 Iš viso ,1 100, ,2 100,0 12 4,0 100,0 34,6 Santrumpas žr. 2 lentelėje

58 58 biniame elgesyje pagal lytį aiškiai skyrėsi: 69 nusižudę vyrai sudarė beveik 18 proc. viso vyrų savižudybinio elgesio, o 12 nusižudžiusių moterų 2,8 proc. Analizuojant rezultatus buvo nustatyti ketinusių-mėginusių ir nusižudžiusių asmenų amžiaus vidurkiai. Jie statistiškai reikšmingai skyrėsi. Pavyzdžiui, nusižudžiusiųjų amžiaus vidurkis 47,96 [44,02 51,9] reikšmingai didesnis nei ketinančių-mėginančių žudytis 37,86 [36,68 39,04] metai. Tokia pati amžiaus tendencija gauta palyginus rezultatus pagal lytį (1 lentelė). Svarbu pažymėti, kad pagal lytį ketinusių-mėginusių asmenų amžiaus vidurkis visai nesiskyrė, tačiau nusižudžiusios moterys buvo 9 metais vyresnės nei nusižudę vyrai. Todėl tarp nusižudžiusių ir ketinusių-mėginusių moterų buvo net 17 metų skirtumas, t. y. ketino-mėgino žudytis 38 metų moterys, o nusižudė 55. Atlikus tyrimą nustatyti labai reikšmingi savižudybinio elgesio skirtumai pagal savižudybės formą ir pagal amžiaus grupes (2 lentelė). Bendrai savižudybinis elgesys dažniausiai pasireiškė metų amžiuje 198,6 iš 10 5 gyventojų, o rečiausiai tarp senolių 89,4. Nustatytas priešingas ketinusių-mėginusių ir nusižudžiusių žmonių pasiskirstymas amžiaus grupėse buvo statistiškai reikšmingas (χ2=29,165; ll=4, p=0,0000). Dažniausiai ketino-mėgino žudytis jaunesnio amžiaus asmenys iki 50 metų (77,1 proc.), pikas buvo metų amžiaus grupėje 186,3 iš 10 5 gyventojų. Nusižudydavo iki 50 metų ir per 50 metų beveik po lygiai, o nusižudžiusių pikas buvo metų amžiuje 27,1. Šių savižudybinio elgesio formų santykių skirtumas su amžiumi mažėja, pavyzdžiui, ketinusių-mėginusių ir nusižudžiusių rodiklių skirtumas metų amžiuje 26,8 kartai, metų 15,1 kartai, o 65 metų ir vyresnių 3,8. Su amžiumi savižudybinis elgesys dažniau baigiasi mirtimi, t. y. mėginimai su amžiumi darosi pavojingesni, rimtesni. Atlikus savižudybinio elgesio analizę pagal lytį ir amžiaus grupes gauta (3 ir 4 lentelės), kad metų amžiaus moterims yra pavojingiausias 225,3 iš 10 5 gyventojų, bet vyrams yra saugesnis 77,2. Dažniausiai vyrams savižudybinis elgesys pasireiškia metų amžiuje 206,0 iš 10 5 gyventojų. Ir vyrų, ir moterų ketinusių-mėginusių nusižudyti ir nusižudžiusių dažnių struktūra pagal amžiaus grupes statistiškai reikšmingai skyrėsi (atitinkamai: χ2=21,787; ll=4, p=0,0004 ir χ2=13,761; ll=4, p=0,01). Abiem lytim buvo būdinga ta pati savižudybinio elgesio formų tendencija: ketina-mėgina žudytis dažniau jaunesnio amžiaus asmenys, pavyzdžiui, aiškiai didesnę ketinančių-mėginančių dalį sudarė vyrai ir moterys iki 50 metų amžiaus (tarp vyrų 80 proc., tarp moterų 75 proc.). Nusižudžiusių vyrų iki 50 metų ir per 50 metų lyginamoji dalis buvo beveik vienoda, o pikas metų tarpsnyje 55,6 iš 10 5 gyventojų. Nusižudžiusių moterų didesnė lyginamoji dalis buvo amžiuje per 50 metų (66,6 proc.), o pikas buvo tarp 65 metų ir vyresnių 8,1 iš 10 5 gyventojų. Taip pat, kaip minėta aukščiau, su amžiumi savižudybinis elgesys dažniau baigėsi mirtimi tiek vyrams, tiek moterims. Pavyzdžiui, iš 6 ar 8 jaunesnio amžiaus vyrų nusižudo vienas, o vyresnių nei 50 metų amžiaus atveju daugelis mėginimų tampa ypatingai pavojingi, kas trečias mėginimas baigiasi mirtimi. Kalbant apie moteris, šių savižudybės formų santykis su amžiumi keičiasi ypač dramatiškai: metų amžiuje ketinusiųmėginusių ir nusižudžiusių moterų rodiklių santykis buvo 72,7:1, metų amžiuje 55,5:1, metų amžiuje 18:1, o 65 metų ir vyresnių 8,3:1. Taigi amžius yra labai svarbus didesnės savižudybių rizikos faktorius. DISKUSIJA, PASIŪLYMAI IR IŠVADOS Reikia pripažinti, kad šio tyrimo metodologija neleidžia nustatyti ketinimų ir mėginimų žudytis, kai po įvykio nebuvo kviečiama Greitoji medicinos pagalba. Tačiau galima manyti, kad Greitosios medicinos pagalbos užfiksuoti atvejai vis tiek atspindi bendrus savižudiško elgesio dėsningumus. Tikėtina, kad tik maža dalis savižudžių buvo vežami į gydymo įstaigas kitomis transporto priemonėmis. Ketinimai užfiksuoti tik tokie, kurie aplinkiniams pasirodė tokie rimti, kad paskatino kreiptis pagalbos. Manome, kad šis tyrimas atskleidė didesnę savižudybinio elgesio dalį. Jeigu tyrimo rezultatus pabandytume pritaikyti visai Lietuvos populiacijai, gautume, kad Lietuvoje dėl savižudybinio elgesio per metus mažiausiai turėtų kreiptis apie 5000 žmonių. Taip pat svarbu atkreipti dėmesį į tai, kad savižudybinis elgesys vienodai paplitęs tiek tarp moterų, tiek tarp vyrų. Tai leidžia teigti, kad Lietuvoje tiek vyrai, tiek moterys yra apimti vienodos krizės ir savižudybių prevencija jiems turi būti organizuojama vienodu mastu. Tai, kad savižudybinio elgesio amžiaus vidurkis yra vienodas, leidžia manyti, kad tarp skirtingų lyčių yra daug panašių šiam elgesiui įtakių rizikos faktorių ir intervencijos bei postvencijos priemonės gali būti panašios. Savižudybės prevencija neįsivaizduojama be konsultavimo artimųjų, kurie dažniausiai patiria didžiulį stresą ir neviltį. Norint, kad jie teisingai teiktų pagalbą, pradžioje reikia koreguoti jų psichinę būklę, o po to mokyti savižudybės prevencijos taisyklių, suteikti specifinių žinių ir nuolatos bendradarbiauti. Jeigu planuotume bent vienam šeimos nariui suteikti pagalbą, o po to jį apmokyti ir įtraukti į savižudybių prevencijos komandą, tai būtų dar apie 5000 pacientų su kuriais darbo krūvis būtų lygiai toks pats kaip ir su savižudžiais. Be abejo, prevencijos sėkmė labai priklauso nuo įtrauktų į procesą artimųjų skaičiaus. Todėl šis skaičius turėtų būti dar didesnis. Taigi planuojant savižudybių

59 59 prevencijos programas Lietuvoje reikėtų planuoti darbą su ne mažiau kaip asmenų. Reikia prisiminti, kad savižudybių prevencinis darbas turi tęstis ne vienerius metus, todėl savižudybių prevencijos našta visuomenei realiai turėtų būti planuojama dar didesnė. Gauti Vilniaus mieste ketinusių-mėginimų ir nusižudžiusių santykiai ir pasiskirstymas pagal amžių yra labai panašūs į literatūros apžvalgoje minėtus užsienio autorių skelbtus tyrimų duomenis Vokietijoje ir kitose šalyse. Atlikta savižudybinio elgesio analizė pagal formą, lytį ir amžių leidžia tikslingiau planuoti ir paskirstyti savižudybių prevencijos priemones bei apgalvoti specifinę, su amžiumi susijusią pagalbą. Remiantis tyrimo duomenimis galima konstatuoti, kad Lietuvoje vaikams iki 12 metų ūmus savižudybinis elgesys nėra būdingas. Tyrimas parodė, kad vaikų ir paauglių psichinės sveikatos specialistams turėtų tekti 10,3 proc. visos savižudybių prevencijos dalies, suaugusių psichinės sveikatos specialistams 81,5 proc., o gerontologams 8,2 procentai resursų. Planuojant savižudybių prevencijos pagalbą vaikams ir paaugliams reikia žinoti, kad Vilniaus mieste mažiausiai teks susidurti su 84 asmenimis, o pridėjus darbą bent su vienu iš artimųjų, prevencijos krūvis bus ne mažesnis kaip 170 asmenų. Pritaikius šiuos duomenis visai Lietuvai, per metus gali tekti susidurti su ne mažiau kaip 670 savižudžių vaikų ir paauglių ir tiek pat jų artimųjų, t. y. Lietuvos vaikų ir paauglių savižudybių prevencijos specialistai turėtų planuoti darbą beveik su 1400 asmenų. Taip pat reikia atkreipti dėmesį į tai, kad tris kartus dažniau teks susidurti su mergaitėmis. Tai, kad šiame amžiuje nusižudžiusiųjų lyginamoji dalis palyginus su vyresniu amžiumi yra nedidelė, neturi sumažinti taikomų prevencijos priemonių aktyvumo, nes prevencijos nepradėjus laiku susiformuoja ydingi elgesio modeliai, kuriuos vyresniame amžiuje yra kur kas sunkiau koreguoti ir tai reikalauja daug didesnių prevencijos priemonių resursų. Suaugusių pacientų (nuo 19 iki 64 metų) su savižudybiniu elgesiu apimtis Vilniaus mieste yra apie 664 asmenys. Savižudybių intervencija ir postvencija turėtų būti planuojama mažiausiai 1300 asmenų. Lietuvoje reikėtų planuoti pagalbą mažiausiai 3800 savižudžių, t. y. dirbti mažiausiai su 7600 asmenų. Atkreipiamas dėmesys į tai, kad resursai turėtų būti planuojami vienodai abiem lytims gelbėti. Taip pat reikia įvertinti kitus su savižudybės forma, lytimi ir amžiumi susijusius aspektus. Ketinusių-mėginusių ir nusižudžiusių asmenų dažnių bei pasiskirstymo pagal amžių struktūros skirtumai leidžia teigti, kad reikia išskirti aukštos savižudybinės rizikos pacientus, su kuriais intervencinis darbas vyktų ypač aktyviai. Atliktame tyrime aiškiai nustatyta, kad su amžiumi savižudybių pavojingumas labai auga. Todėl galima numatyti, kad jaunesnio amžiaus pacientams pagalba dažniau gali apsiriboti vien tik ambulatorine, o su amžiumi vis dažniau gali reikėti taikyti savižudybių prevencijos etapą stacionare. Vienas iš svarbių savižudybių rimtumą didinančių faktorių yra lytis. Kaip rodo gauti tyrimo rezultatai, nors kalbant apie suaugusiuosius savižudybinis elgesys tarp lyčių nesiskiria, vyrų nusižudo 6 kartus daugiau nei moterų. Todėl vien tik vyriška lytis jau yra reikšmingas aukštesnės savižudybinės rizikos faktorius. Įvertinus nusižudžiusių vyrų lyginamąją dalį, galima teigti, kad beveik kas penktam vyrui su savižudybiniu elgesiu yra kraštutinai aukšta nusižudymo rizika ir jiems reikalinga intensyvi sielos reanimacija. Senyvo amžiaus (65 metų ir vyresnių) žmonių su savižudybiniu elgesiu Vilniaus mieste buvo 67, o pridėjus bent po vieną artimą žmogų, galima būtų planuoti darbą su ne mažiau 134 asmenų. Galima prognozuoti, kad Lietuvoje tarp šio amžiaus tarpsnio žmonių per metus būna ne mažiau 400 savižudybinio elgesio asmenų, o visa pagalba turėtų būti planuojama beveik 800 žmonių. Šio amžiaus tarpsnio savižudžiai pasižymi labai dideliu savižudybinio elgesio rimtumu ir pavojingumu. Ypač dažnai vyrų savižudybiniai mėginimai baigiasi mirtimi, o moterų savižudybių dažnis šiame amžiaus tarpsnyje yra didžiausias. Galima prognozuoti, kad senyvo amžiaus žmonėms dažnai gali prireikti ne tik ambulatorinio, bet ir stacionaraus savižudybinio elgesio prevencijos etapo, turėtų būti planuojamas darbas su platesniu ratu artimųjų, taip pat dažniau gali tekti aktyviai derinti pagalbą su somatinę patologiją gydančiais, socialinę pagalbą teikiančiais specialistais. Platesnis supratimas apie epidemiologinę savižudiško elgesio situaciją gali padėti tikslingiau planuoti ir taikyti specialias savižudybės prevencijos priemones. Nustatytas savižudybinio elgesio savybes pagal formą, lytį ir amžių būtina papildyti daugeliu kitų rizikos faktorių tyrimais, pavyzdžiui, pasirenkamo metodo letališkumo tyrimu, teikiamos pagalbos efektyvumo tyrimu, alkoholio įtakos tyrimu, psichikos sutrikimų įtakos tyrimu ir daugeliu kitų aspektų. Kad aptariama tema būtų suprantama visapusiškiau, tyrimų zoną reikėtų papildyti kaimišką vietovę reprezentuojančiu rajonu. IŠVADOS 1. Vilniuje vyrų ir moterų savižudybinis elgesys yra paplitęs vienodai. 2. Vilniuje savižudybinio elgesio pikai yra jauname amžiuje: vyrams metų amžiuje, moterims metų amžiuje. 3. Vilniuje savižudybinio elgesio formos pagal amžių skiriasi statistiškai reikšmingai: jaunesniame amžiuje

60 60 vyrauja ketinimai-mėginimai nusižudyti, o su amžiumi savižudybinis elgesys darosi pavojingesnis, letališkesnis. 4. Vyriška lytis yra svarbus didesnio savižudiško letališkumo faktorius. 5. Savižudybių prevencijoje vaikų ir paauglių psichinės sveikatos specialistams turėtų tekti 10,3 proc., suaugusių psichinės sveikatos specialistams 81,5 proc., o gerontologinę pagalbą teikiantiems specialistams 8,2 proc. planuojamų resursų dalis. Literatūra 1. WHO Statistical Information System (WHOSIS) [interaktyvus]. Prieiga per internetą: <htp:// 2. EUROSTAR [interaktyvus]. Statistical Office of the European Communities. Prieiga per internetą: <htp:// 3. Schmidtke A., Bille-Brahe U., De Leo D., Kerkhof A. Suicide behaviour in Europe. 2004; Hawton K, Fagg J. Suicide and other causes of death, following attempted suicide. The British Journal of Psychiatry, 1988; 152: Suominen K. Completed suicide after a suicide attempt: a 37- year follow-up study. The American Journal of Psychiatry, 2004; 161: Owens D, Wood C, Greenwood D, et al. Mortality and suicide after non-fatal self-poisoning: a 16-year outcome study of patients attending accident and emergency. The British Journal of Psychiatry, 2005; 187: House A, Owens D, Patchett L. Deliberate self harm. Effective Health care 1998, 4(6): Zahl DL, Hawton K. Repetition of deliberate self-harm and subsequent suicide risk: long-term follow-up study of patients. The British Journal of Psychiatry, 2004; 185: Schmidtke A, Bille-Brahe U, De Leo D, Kerkhof A, Löhr C, Weinacker B, Batt A, Crepet P, Fekete S, Grad O, Haring C, Hawton K, Van Heeringen C, Hjelmeland H, Lönnqvist J, Michel K, Pommereau X, Querejeta I, Salander-Renberg E, Temesvary B, Varnik A, Wasserman D, Rutz W. Sociodemographic characteristics of suicide attempters in Europe - combined results of the monitoring part of the WHO/EURO multicentre study on suicidal behaviour. In Suicidal Behaviour in Europe: Results from the WHO/EURO Multicentre Study on Suicidal Behaviour. Eds. Schmidtke A., Bille-Brahe U., De Leo D., & Kerkhof A. Hogrefe & Huber: Göttingen Nock M, Borges G, Chal C, Kessler R, Lee S. Suicide and Suicidal Behavior. Epidemiologic Reviews, 2008; 30(1): World Health Organization Regional Office for Europe European health for all database (HFA-DB) [interaktyvus]. Prieiga per internetą: < 12. Schmidtke A, Bille-Brahe U, DeLeo D. & Kerkhof A. Suicidal Behaviour in Europe: Results from the WHO/Euro Multicentre Study on Suicidal Behaviour. 2002; Göttingen: Hogrefe. 13. Fiedler G. Suizide, Suizidversuche und Suizidalität in Deutschland Daten und Fakten 2005 Forschungsgruppe Suizidalität und Psychotherapie. Version 6.0, Internet-Dokument: Bogdanovica I, Jiang G, Löhr C, Schmidtke A, Mittendorfer- Rutz E. Changes in rates, methods and characteristics of suicide attempters over a 15-year period: comparison between Stockholm, Sweden, and Würzburg, Germany. Soc Psychiat Epidemiol DOI / s Cantor C, Neulinger K. The epidemiology of suicide and attempted suicide among young Australians. Australian and New Zealand Journal of Psychiatry, 2000; 34: Higienos instituto Sveikatos informacijos centras Traumų ir apsinuodijimų išorinių priežasčių kodavimas stacionaruose 2009 m. sausio-rugsėjo mėn. (Privalomojo sveikatos draudimo informacinės sistemos SVEIDRA duomenys). 17. Naujokas S. Suicidinių bandymų paplitimas ir socialinių bei emocinių problemų įtaka paauglių bandymams nusižudyti. Biologinė psichiatrija ir psichofarmakologija, 2002; IV(2). 18. Šidlauskaitė-Stripeikienė I., Žemaitienė N., Klumbienė J. Lietuvos rajonų suaugusiųjų gyventojų savižudiški polinkiai ir jų sąsajos su socialiniais bei demografiniais veiksmais. Lietuvos bendrosios praktikos gydytojas. 2010; XIV(4) PREVALENCE OF SUICIDAL BEHAVIOUR IN VILNIUS ACCOR- DING TO AGE AND GENDER Alvydas Navickas, Jan Hilbig, Vita Danilevičiūtė, Algirdas Dembinskas, Sergejus Glebovas Summary Key words: suicidal behaviour, suicidal intent and attempt, suicide, relation of suicide attempts and completed suicides, age-groups. Although the high and only slowly decreasing level of suicide rates in Lithuania is well known, little data has been gathered about the prevalence and character of suicide intents and attempts. However such knowledge is imperative when seeking to implement efficient measures of prevention and treatment for patients intending or attempting to commit a suicide. In this paper, one year`s data on suicidal behavior, patients` characteristics and the location of follow-up treatment gathered by the emergency medical service in the municipality of Vilnius was analised with respect to age and gender. In 2007 Emergency medical service was called 815 times (146.8 per inhabitants) because of suicidal behaviour in general, of which 734 (132.2 per inhabitants) cases where due to suicidal intent or attempt and 81 (14.6 per inhabitants) due to completed suicide. A detailed analysis of suicidal behaviour according to suicide form, gender and age is presented. Based on these findings the possible extend of prevention services required is discussed. Conclusions: 1. Suicidal behaviour of males and females in Vilnius is similar. 2. Highest prevalence of suicidal behaviour was found to be amongst young citizens: 19 to 34 year old males and year old females. 3. Forms of suicidal behaviour in Vilnius differ significantly depending on age: suicide intents and attempts prevail amongst younger citizens while suicidal behaviour becomes more dangerous and lethal at a higher age. 4. Male gender is an important factor connected to higher lethality of suicidal behaviour. 5. Of all resources set aside for suicide prevention 10.3% should be allocated to services for children and teenagers, 81.5% to adult facilities and 8.2% to services for the elderly. Correspondence to: alvydas.navickas@mf.vu.lt Gauta

61 ISSN SVEIKATOS MOKSLAI 2012, Volume 22, Number 2, p VISUOMENĖS SVEIKATA 61 FIZIŠKAI AKTYVIŲ STUDENTŲ MAISTO PAPILDŲ VARTOJIMO YPATUMAI RIMANTAS STUKAS 1, VALERIJ DOBROVOLSKIJ 1, RAMUNĖ ŽILINSKIENĖ 2, IEVA LUKOŠIŪTĖ 1 1 Vilniaus universiteto Medicinos fakulteto Visuomenės sveikatos institutas, 2 Vilniaus universiteto Sveikatos ir sporto centras Raktažodžiai: maisto papildai, fiziškai aktyvūs studentai. Santrauka Fiziškai aktyvūs studentai yra ypatinga jaunimo grupė, kuriai būdingas didesnis dėmesingumas savo sveikatos būklei, padidintas fizinis krūvis, aktyvesnis kasdienio gyvenimo ritmas, todėl ypatingai svarbi yra taisyklinga mityba bei tikslingas maisto papildų vartojimas. Tyrimo tikslas - išanalizuoti fiziškai aktyvių studentų maisto papildų vartojimo ypatumus. Atliktas paplitimo tyrimas, sudaryta proginė imtis. Duomenys buvo renkami anoniminės anketinės apklausos metodu. Tyrime dalyvavo 426 Vilniaus universiteto Sveikatos ir sporto centro užsiėmimus lankantys studentai, analizei atrinktos 409 anketos. Statistinei duomenų analizei buvo naudojamas programinis statistinis duomenų paketas SPSS Kokybinių duomenų skirtumų patikimumas nustatytas pagal χ 2 kriterijų. Statistinio reikšmingumo lygmuo p < 0,05. Tyrimas parodė, kad maisto papildus vartoja 41,1% visų fiziškai aktyvių studentų, iš jų 46,6% moterų ir 31,3% vyrų. Pagrindinės priežastys, dėl kurių studentai vartoja maisto papildus, tai profilaktiškai, bendram organizmo ir imuninės sistemos stiprinimui (30,1%), vitaminų ir mineralinių medžiagų trūkumui maiste kompensuoti (20,3%). Didžioji dalis studentų (21,8%) pasirenka kompleksinius vitaminų ir mineralinių medžiagų papildus. Maisto papildų pasirinkimą lemiantys kriterijai - preparato kokybė (31,9%), optimali papildo kaina (24,0%) bei individualus poreikis (23,4%). Maisto papildus dažniau vartoja dažnai (48,6%) bei kasdien (50,0%) stresą patiriantys studentai. Labai dažnai bei kasdien sportuojantys respondentai (44,7%) yra labiau linkę vartoti maisto papildus nei fiziškai pasyvesni studentai (40,6 %), tačiau skirtumas nėra statistiškai reikšmingas. 47,7 % respondentų nurodė, kad maisto papildai jiems per brangūs. ĮVADAS Šiandien nei mokslininkai, nei visuomenė neabejoja mitybos įtaka sveikatai [1]. Pasaulio sveikatos organizacijos duomenimis, sveikata reikšmingai priklauso nuo gyvensenos bei mitybos. Tačiau pastaraisiais dešimtmečiais Europos šalyse atliktų gyventojų mitybos tyrimų duomenys rodo blogėjančią gyventojų mitybos būklę [2]. Nesveika mityba, fizinis pasyvumas ir žalingi įpročiai dažnai negrįžtamai žaloja žmogaus sveikatą, gali neigiamai paveikti socialinius ryšius bei gyvenimo kokybę. Įrodyta, kad mitybos įpročiai net proc. daro įtaką sveikatai [3]. Sukaupta pakankamai mokslinių įrodymų, kad nesveika mityba bei fizinis pasyvumas didina lėtinių neinfekcinių ligų, ypač kraujotakos sistemos ligų, atsiradimo riziką [4-6]. Tyrimai rodo, kad mūsų šalyje aktyviai užsiima kūno kultūra kelis kartus mažiau gyventojų nei Vakarų Europoje [7]. Kai mityba nevisavertė, įvairių maisto medžiagų stygiui kompensuoti vartojami maisto papildai [8]. Siekiant optimizuoti maisto papildų vartojimą, svarbu žinoti įvairių gyventojų grupių maisto papildų vartojimo ypatumus [9]. Lietuvoje sistemingai atliekami suaugusių gyventojų mitybos tyrimai, vertinami mitybos pokyčiai [10,11], nustatomos mitybos pokyčių tendencijos [12-17], tačiau vis dar nepakankamai dėmesio skiriama maisto papildų vartojimo tyrimams [18]. Fiziškai aktyvių studentų maisto papildų vartojimo ypatumai iki šiol mažai tirti. Tai ypatinga akademinio jaunimo grupė, kuriai būdingas dėmesingumas savo sveikatos būklei, didesnis fizinis krūvis, aktyvesnis kasdienio gyvenimo ritmas, sveikesnė gyvensena. Darbo tikslas - išanalizuoti fiziškai aktyvių studentų maisto papildų vartojimo ypatumus. TYRIMO METODIKA Fiziškai aktyvių Vilniaus universiteto studentų maisto papildų vartojimo ypatumų tyrimas buvo vykdomas 2011 m. Vilniaus universiteto Sveikatos ir sporto centro sporto bazėse anoniminės anketinės apklausos metodu. Pasirinktas paplitimo tyrimas, sudaryta proginė imtis. Tyrime dalyvavo Vilniaus universiteto Svei- Žurnalo tinklalapis: Adresas susirašinėti: Rimantas Stukas, el. p. rimantas.stukas@mf.vu.lt

62 62 katos ir sporto centro užsiėmimus lankantys studentai. Išdalinta 440 anketų, grįžo 426 (grįžtamumas 96,8%). Tinkamos analizei pripažintos 409 anketos (96 % grąžintų anketų, 92,9 % visų išdalintų anketų). Anketinė apklausa vyko prieš arba po kūno kultūros užsiėmimų, taip pat per sveikatos ugdymo teorines paskaitas, anketos surinktos iškart po pildymo. Anketą sudarė 28 klausimai. Pirmieji 13 klausimų buvo skirti išsiaiškinti respondentų demografinius duomenis (lytis, kursas, gyvenamoji vieta prieš atvykstant studijuoti), socialinius (vidutinės mėnesio pajamos), mitybos ypatumus (klausimai apie mėsos, daržovių vartojimą, mitybos įpročius), gyvenseną (rūkymas, alkoholio vartojimas, stresas, fizinis aktyvumas), subjektyvų savo sveikatos būklės vertinimą. 9 klausimai pateikti maisto papildus vartojantiems respondentams apie vartojamų maisto papildų rūšis, vartojimo tikslą, vartojimo dažnį, požiūrį į maisto papildų naudingumą, būtinumą, pasirinkimo kriterijus, informacijos šaltinius, finansinį prieinamumą. 6 klausimai pateikti maisto papildų nevartojantiems respondentams apie maisto papildų nevartojimo motyvus, požiūrį į maisto papildų naudingumą, būtinumą, informacijos šaltinius, finansinį prieinamumą. Statistinei duomenų analizei buvo naudojamas programinis statistinis duomenų paketas SPSS 17.0 for Windows. Duomenų pasiskirstymo tolygumui patikrinti buvo atliktas Kolmogorovo Smirnovo testas. Kokybinių duomenų skirtumų patikimumas nustatytas pagal χ 2 kriterijų. Statistinio reikšmingumo lygmuo p < 0,05. Kai duomenys 1 lentelė. Fiziškai aktyvių studentų gyvensenos ypatumai Gyvensenos ypatumai Tiriamųjų skaičius Patikimumas Iš viso Vyrai Moterys N (proc.) N (proc.) N (proc.) N (proc.) Šviežių daržovių, vaisių vartojimas 1-3 k. per savaitę 4-5 k. per savaitę 6-7 k. per savaitę Mėsos vartojimas Nevartoja Retai vartoja (2-3 k./sav.) Vartoja beveik kasdien Rūkymas Nerūko Retkarčiais rūko Reguliariai rūko(bent po 1 cigaretę per dieną) Alkoholio vartojimas Nevartoja Retkarčiais vartoja (1 k./ mėn.-1 k./sav.) Dažnai vartoja ( 2 kartų/ sav.) Patiriamas stresas Niekada nepatiria Retkarčiais patiria Dažnai patiria Kasdien patiria 194 (47,4) 142 (34,7) 73(17,8) 16(3,9) 166(40,6) 227(55,5) 279(68,2) 78(19,1) 52(12,7) 53(13,0) 293(71,6) 52(12,7) 24(5,9) 223(54,5) 138(33,7) 24(5,9) 79(53,7) 105(31,3) 22(15) 1(0,3) 31(21,1) 115(78,2) 99(67,3) 29(19,7) 19(12,9) 16(10,9) 105(71,4) 26(17,7) 20(13,6) 86(58,5) 35(23,8) 6(4,1) 115(43,9) 96(36,6) 51(19,5) 15(5,7) 135(51,5) 112(42,7) 180(68,7) 49(18,7) 33(12,6) 37(14,1) 188(71,8) 37(14,1) 4(1,5) 137(52,3) 103(39,3) 18(6,9) χ2=3,770,df=2, p=0,152 χ2=48,984, df=2, p=0,001 χ2=0,085, df=2, p=0,958 χ2=1,540, df=2, p=0,463 χ2=32,035, df=3, p=0,001 aprašomi keturlauke (2 2) dažnių lentele, dviem nepriklausomoms imtims buvo taikomas neparametrinio palyginimo testas (Mann o Whitney U testas). Kiekvienos imties rangai sumuojami atskirai. Ryšiams tarp kintamųjų nustatyti buvo skaičiuotas Spearmen o r s korealiacijos koeficientas. REZULTATAI IR JŲ APTARIMAS Tyrime dalyvavo 409 Vilniaus universiteto Sporto ir sveikatos centrą lankantys studentai, iš jų 147 (35,9%) vyrai ir 262 (64,1%) moterys. Didžiausią dalį sudarė pirmų trijų kursų studentai - 85,5% visų tiriamųjų. Moterų, gaunančių mažiausias pajamas per mėnesį (nuo 200 iki 400 Lt), buvo statistiškai reikšmingai daugiau (42,4%) nei vyrų (38,1%). Respondentai vyrai sudarė didesnę dalį (10,9%) nei moterys (6,9%) lyginant daugiausia pajamų per mėnesį gaunančius studentus. Statistiškai reikšmingi skirtumai tarp vyrų ir moterų nustatyti Lt/mėn. pajamas gaunančiųjų grupėje (p=0,016), Lt/mėn. grupėje (p=0,01) bei >1000 Lt/ mėn. grupėje (p=0,015). Maisto papildų vartojimas gali būti glaudžiai susijęs su mitybos ir gyvensenos įpročiais, todėl tyrimo metu buvo siekiama tai išsiaiškinti. Tyrimo rezultatai parodė, kad tarp vyrų ir moterų daržovių ir vaisių vartojimo nėra statistiškai reikšmingo skirtumo. Šviežias daržoves bei vaisius 6-7 kartus per savaitę vartoja tik 17,8 % apklaustųjų. Moterys linkusios vartoti statistiškai reikšmingai mažiau mėsos nei vyrai (p=0,001). Kasdien valgantys mėsą nurodė 78,2% vyrų ir 42,7% moterų. 68,2% apklausos dalyvių nurodė, kad visiškai nerūko, alkoholį dažnai vartoja tik 15,4% respondentų, statistiškai reikšmingas skirtumas tarp lyčių nenustatytas. Studentai dažnai patiria stresą - dažnai ir kasdien stresą patiria 39,2% respondentų. Apklausos rezultatai rodo, kad moterys statistiškai reikšmingai dažniau patiria stresą nei vyrai (1 lentelė). Nustatytas statistiškai reikšmingas skirtumas vertinant savo mitybos įpročius kaip labai gerus - taip mano 14,3% vyrų ir tik 3,8% moterų (p<0,05). Taip pat statistiškai reikšmingai daugiau moterų (54,6%) nurodė, kad jų mitybos įpročiai yra vidutiniai (p<0,05), taip manė 40,8% vyrų. Moterys linkusios kritiškiau vertinti ne tik savo mitybos įpročius, bet taip pat prasčiau vertina savo sveikatos būklę, nei respondentai vyrai. Vidutine savo sveikatos būklę įvertino 33,2 % moterų ir 18,4 % vyrų, skirtumas statistiškai reikšmingas (p<0,05). Labai gera įvertino 10,7% moterų ir 18,4% vyrų (p<0,05). Nustatyta statistiškai patikima (p<0,05) koreliacija - prasčiau vertinant mitybos įpročius, sveikatos būklė taip pat vertinama prasčiau. Beveik pusė (49%) apklaustų vyrų nurodė abejojantys maisto papildų efektyvumu, atsakydami pasirinko variantą - galima apsieiti be jų, taip pat vyrų (22,4%) statistiškai

63 63 2 lentelė. Respondentų pasiskirstymas pagal maisto papildų vartojimą Demografinės ir socialinės charakteristikos Lytis: Vyrai Moterys Kursas I kursas II kursas III kursas IV kursas >IV kursas Mėnesio pajamos Lt; Lt; Lt; Lt; >1000 Lt; Tiriamųjų skaičius Patikimumas Iš viso Vartoja Nevartoja N(proc.) N(proc.) N(proc.) N(proc.) 147(35,9) 262(64,1) 82(20,0) 157(38,4) 111(27,1) 49(12.0) 10(2,4) 167(40,8) 93(22,7) 63(15,4) 52(12,7) 34(8,3) 46(31,3) 122(46,6) 22(26,8) 73(46,5) 44(39,6) 27(55,1) 2(20) 52(31,1) 43(46,2) 35(55,6) 24(46,2) 14(41,2) 101(68,7) 140(53,4) 60(73,2) 84(53,5) 67(60,4) 22(44,9) 8(80,0) 115(68,9) 50(53,8) 28(44,4) 28(53,8) 20(58,8) χ2=9,075, df=1, p=0,003 χ2=14,695,df=4, p=0,005 χ2=13,850,df=4, p=0,008 r = 0,142 (p=0,003) reikšmingai mažiau nei moterų (33,6%) buvo galvojančių, kad maisto papildai greičiausiai efektyvūs. Daugiau nei pusė respondentų (58,5% vyrų ir 51,1% moterų) mano, kad maisto papildų vartojimas nėra būtinas normaliai organizmo veiklai užtikrinti. 18,4 % vyrų bei 22,5% moterų neabejoja maisto papildų būtinumu normaliai organizmo veiklai užtikrinti, grupės tarpusavyje statistiškai reikšmingai nesiskiria. Didžioji dalis respondentų (apie 90%) mano, kad maisto papildai yra per brangūs. Statistiškai reikšmingo skirtumo tarp lyčių nenustatyta. Tyrimo rezultatai parodė, kad maisto papildus vartoja 41,1 % tiriamųjų. Moterų vartojančių maisto papildus (46,6%) statistiškai reikšmingai daugiau nei vyrų (31,3%), (p<0,05). Maisto papildų didžiausias vartojimas pastebimas tarp ketvirto kurso studentų, net 55,1 % vartoja maisto papildus, statistiškai reikšmingai mažiausiai maisto papildų vartojimas paplitęs (20%) tarp aukštesnio nei IV kurso studentų. Tyrimo duomenys rodo, kad mažiausiai pajamų ( Lt/mėn.) gaunančių respondentų grupėje maisto papildus vartojantieji sudarė tik 31,1 %. Vidutines ( Lt.) mėnesio pajamas gaunantys studentai statistiškai reikšmingai labiau linkę vartoti maisto papildus (55,6%) nei nevartoti (44,4%) (2 lentelė). Studentai, kurie suvartoja labai nedidelį šviežių vaisių bei daržovių kiekį per savaitę (1-3 k./sav.), mažiausiai vartoja maisto papildų (36,6%) palyginus su daugiau šviežių vaisių bei daržovių vartojančiais respondentais (4-5 k. per savaitę - 42,3%, 6-7 k. per savaitę - 50,7% - vartoja maisto papildus), nors duomenys nėra statistiškai reikšmingi. Mėsos nevartojantys studentai statistiškai reikšmingai labiau linkę vartoti maisto papildus (68,8%), nei retai valgantys mėsą studentai (44,6%) ir beveik kasdien valgantys mėsą respondentai (36,6%) (3 lentelė). Tyrimo rezultatai parodė, kad maisto papildų vartojimas tarp fiziškai aktyvių studentų yra susijęs su jų gyvensenos veiksniais: maisto papildus dažniau linkę vartoti tie, kurie daugiau suvartoja šviežių vaisių, daržovių (4-5 k. per savaitę 42,3% vartoja maisto papildus, 6-7 k. per savaitę - 50,7% - vartoja maisto papildus), tačiau skirtumas nėra statistiškai reikšmingas, mėsos nevalgantys 68,8% respondentai vartoja maisto papildus. Maisto papildus dažniau vartoja studentai, dažnai patiriantys (48,6%) bei kasdien patiriantys (50,0%) stresą. Moterys statistiškai reikšmingai dažniau stresą patiria nei vyrai (p=0,001). Labai dažnai bei kasdien sportuojantys respondentai (44,7%) yra labiau linkę vartoti maisto papildus nei fiziškai pasyvesni studentai (40,6 %), tačiau skirtumas nėra statistiškai reikšmingas. Vyrai statistiškai reikšmingai fiziškai aktyvesni nei moterys. Tyrimo duomenys rodo, kad tirti respondentai, negaudami kai kurių maistinių medžiagų, patirdami didesnį stresą, didesnį fizinį krūvį labiau linkę vartoti maisto papildus, savo mitybą papildo tikslingai. Vartojantys maisto papildus bei jų nevartojantys respondentai pasiskirsto beveik tolygiai rūkymo bei alkoholio vartojimo aspektu, statistiškai reikšmingas skirtumas nenustatytas. Vartojančiųjų maisto papildus didesnė dalis reguliariai rūko (13,1%) bei dažnai vartoja alkoholį (17,9%), nei maisto papildų nevartojantieji respondentai (reguliariai rūko - 12,4%, dažnai vartoja alkoholį - 13,7%) (3 lentelė). Nustatytas statistiškai reikšmingas skirtumas tarp patiriamo streso dažnumo bei maisto papildų vartojimo. Maisto papildus dažniau vartoja nei nevartoja studentai, dažnai patiriantys (48,6%) bei kasdien patiriantys (50,0%) stresą (3 lentelė). 3 lentelė. Maisto papildų vartojimo priklausomumas nuo gyvensenos ypatumų Respondentų gyvensenos ypatumai Šviežių daržovių, vaisių vartojimas 1-3 k. per savaitę 4-5 k. per savaitę 6-7 k. per savaitę Mėsos vartojimas Nevartoja Retai vartoja (2-3 k./sav.) Vartoja beveik kasdien Rūkymas Nerūko Retkarčiais rūko Reguliariai rūko(bent po 1 cigaretę per dieną) Alkoholio vartojimas Nevartoja Retkarčiais vartoja (1 k./ mėn.-1 k./sav.) Dažnai vartoja ( 2 kartų/ sav.) Stresas Niekada nepatiria Retkarčiais patiria Dažnai patiria Kasdien patiria Tiriamųjų skaičius Patikimumas Iš viso Vartoja Nevartoja N (proc.) N (proc.) N (proc.) N (proc.) 194 (47,4) 142 (34,7) 73(17,8) 16(3,9) 166(40,6) 227(55,5) 279(68,2) 78(19,1) 52(12,7) 53(13,0) 293(71,6) 52(12,7) 24(5,9) 223(54,5) 138(33,7) 24(5,9) 71(36,6) 60(42,3) 37(50,7) 11(68,8) 74(44,6) 83(36,6) 113(67,3) 33(19,6) 22(13,1) 22(13,1) 116(69,0) 30(17,9) 2(8,3) 87(39,0) 67(48,6) 12(50) 123(63,4) 82(57,7) 36(49,3) χ2=4,473,df=2, p=0,107 5(31,2) 92(55,4) 144(63,4) χ2=7,831,df=2, p=0, (68,2) 45(18,7) 30(12,4) 31(12,9) 177(73,4) 33(13,7) 22(91,7) 136(61,0) 71(51,4) 12(50) χ2=0,119,df=2, p=0,942 χ2=1,386,df=2, p=0,500 χ2=14,998,df=3,p=0,002 r = -0,160, p=0,032

64 64 Suskirsčius respondentus į keturias fizinio aktyvumo grupes ir palyginus maisto papildų vartojimą, nenustatytas statistiškai reikšmingas skirtumas tarp grupių. Tačiau pastebima tendencija, kad labai dažnai (43,7%) bei kasdien (45,5%) sportuojantys respondentai yra labiau linkę vartoti maisto papildus nei sportuojantys retkarčiais (43,2%) bei dažnai (38,1%), tačiau skirtumas nėra statistiškai reikšmingas (3 lentelė). Gauti rezultatai rodo, kad mažesnė dalis respondentų, savo mitybos įpročius vertinančių nepalankiai ( nelabai geri - 42,1%, blogi 25%), teigė vartojantys maisto papildus, palyginus su savo mitybos įpročius teigiamai vertinančiaisiais ( labai geri - 48,8%, vidutiniai - 42,9%). Tačiau tarp subjektyvaus savo mitybos įpročių vertinimo ir maisto papildų vartojimo nenustatytas statistiškai reikšmingas skirtumas. Nustatyta, kad savo sveikatą vertinančių labai gera respondentų grupėje maisto papildus vartojo tik 29,1% respondentų, o nelabai gera vertinančiųjų grupėje maisto papildus vartojo net 70 % respondentų, tačiau skirtumas tarp grupių nėra statistiškai reikšmingas. Matoma ryški tendencija, kad priklausomai nuo požiūrio į maisto papildų efektyvumą priklauso maisto papildų vartojimas. Net 70,4% respondentų vartojo maisto papildus, kurie buvo įsitikinę maisto papildų efektyvumu. Respondentų grupėje, kurių nuomone maisto papildai neefektyvūs nei vienas respondentas neatsakė, kad vartoja maisto papildus. Nustatyta vidutiniškai stipri koreliacija tarp maisto papildų vartojimo bei maisto papildų efektyvumo įvertinimo (r = 0,489, p = 0,001). Tyrimo rezultatai rodo, kad maisto papildus vartojantys respondentai įsitikinę maisto papildų vartojimo būtinumu organizmo fiziologinėms funkcijoms palaikyti. Net 44,6% vartojančiųjų maisto papildus mano, kad maisto papildai yra būtini organizmui, tuo tarpu taip mano tik 4,6% respondentų maisto papildų nevartojančiųjų grupėje, nustatytas statistiškai reikšmingas skirtumas (p<0,05). Didžioji dauguma respondentų mano, kad maisto papildai yra per brangūs. Net 47,7 % maisto papildų nevartojančių respondentų atsakė, kad maisto papildai jiems yra per brangūs, tuo tarpu vartojančiųjų grupėje taip atsakė 31,5% respondentų, skirtumas statistiškai reikšmingas. Kad kainos galėtų būti mažesnės manančiųjų respondentų statistiškai reikšmingai daugiau buvo maisto papildus vartojančiųjų grupėje. Pagrindinės priežastys, dėl kurių studentai vartoja maisto papildus, buvo: profilaktiškai, bendram organizmo ir imuninės sistemos stiprinimui (30,1%), vitaminų ir mineralinių medžiagų trūkumui maiste kompensuoti (20,3%), atminčiai gerinti (13,9%). Dalis respondentų (0,7%) nurodė, kad nežino, kodėl vartoja maisto papildus. Moterys statistiškai reikšmingai dažniau negu vyrai maisto papildus vartojo norėdamos sustiprinti savo organizmą ir imuninę sistemą (p=0,001), vitaminų ir mineralinių medžiagų trūkumui maiste kompensuoti (p=0,015), sveikai odai, nagams ir plaukams (p=0,001), stresui malšinti (p=0,028), regėjimui bei atminčiai gerinti (p=0,001). Vyrai statistiškai reikšmingai dažniau negu moterys papildus vartojo norėdami padidinti raumenų masę (p=0,001). Didžioji dalis studentų (21,8%) pasirenka kompleksinius vitaminų ir mineralinių medžiagų maisto papildus. 19,6 % studentų pasirenka vitaminų papildus, mineralinių medžiagų papildus pasirenka 10,8% apklaustų studentų. Nustatytas sportuojantiems skirtų maisto papildų vartojimas fiziškai aktyvūs studentai vartoja aminorūgščių (18,9%), proteinų (13,6%), kreatino (14,1%) turinčius papildus bei papildus, padedančius deginti riebalus (15,9%). Vyrai statistiškai reikšmingai dažniau negu moterys vartoja papildus, sudėtyje turinčius aminorūgščių (p=0,030), proteinų (p=0,001), kreatino ( p=0,004). Pagrindiniai maisto papildų pasirinkimą lemiantys kriterijai yra papildo kokybė (24,4%), tėvų ir draugų rekomendacijos (22,6%) bei individualus poreikis (21,4%). Moterys (24%) statistiškai reikšmingai dažniau negu vyrai (12,8%) maisto papildus renkasi vadovaujantis optimalia kaina (p=0,043). Pasirenkant maisto papildą vyrai (31,9%) dažniau negu moterys nurodė preparato kokybės svarbą, tačiau nenustatytas statistiškai reikšmingas skirtumas. Studentai dažniausią maisto papildų nevartojimo priežastį nurodė, kad dėl jų visavertės mitybos tai daryti yra netikslinga (39,8%), neturi tam pakankamai noro (27,0%), neturi pakankamai žinių (23,2%). Moterys dažniau negu vyrai maisto papildų nevartojo manydamos, kad visas reikiamas maistines medžiagas gauna su maistu, tačiau skirtumas nėra statistiškai reikšmingas. Vyrai dažniau negu moterys buvo linkę nevartoti papildų, nes neturi noro (33,7%) bei dėl nepakankamų žinių (27,0%), skirtumas statistiškai reikšmingas. Šio tyrimo rezultatai atskleidė, kad maisto papildus vartojo 41,1% visų fiziškai aktyvių studentų (46,6% moterų ir 31,3% vyrų), tuo tarpu 1998 metais atlikto studentų maisto produktų vartojimo tyrimo duomenimis, du trečdaliai tirtų studentų medikų vartojo maisto papildus. Merginos labiau linkusios vartoti maisto papildus, nei vaikinai [12] m. atlikto maisto papildų vartojimo ir požiūrio į maisto papildus tarp Lietuvos aukštųjų mokyklų studentų tyrimo rezultatai atskleidė, kad maisto papildus vartojo 73,7 % apklaustų studentų: 78,3 % moterų ir 68,8 % vyrų. Moterys maisto papildus vartojo statistiškai reikšmingai dažniau negu vyrai. Maisto papildus vartojančių studentų gyvensena statistiškai reikšmingai sveikesnė negu jų nevartojančių.

65 65 Jie rečiau rūko, rečiau vartoja alkoholį, dažniau sportuoja, bet dažniau patiria stresą. Tarp subjektyvaus savo sveikatos ir mitybos būklės vertinimo ir papildų vartojimo statistiškai reikšmingo ryšio nebuvo nustatyta [19] metais atlikto tyrimo tikslas buvo ištirti maisto papildų vartojimą bei požiūrį į juos tarp Vilniaus universiteto Medicinos fakulteto ir Vilniaus kolegijos Sveikatos priežiūros fakulteto studentų. Tyrimo rezultatai parodė, kad maisto papildus vartoja 74,3 % apklaustų studentų 74,7 % studijuojančių Vilniaus universitete ir 74,0 % Vilniaus kolegijoje. Tarp atskirų aukštųjų mokyklų studentų maisto papildų vartojimo statistiškai reikšmingo skirtumo nėra. Pagrindinė maisto papildų vartojimo priežastis buvo noras sustiprinti savo organizmą bei imuninę sistemą (40,4 % nurodžiusiųjų). Daugumos apklaustų studentų nuomone, maisto papildai yra veiksmingi siekiant pagerinti sveikatą. Daugiau nei pusė jų tvirtina, jog maisto papildų vartojimas yra būtinas organizmui [20] metais atlikto tyrimo metu nustatyta, kad maisto papildus vartojo 41,1 % visų apklaustų studentų: 45 % merginų ir 26,3 % vaikinų, nors tarp lyties ir maisto papildų vartojimo statistiškai patikimo reikšmingumo nenustatyta [14]. Taigi, maisto papildų vartojimas tarp studentų sumažėjo, bet stabilizavosi. Tam galėjo turėti įtakos palankesnė studentų mityba, geriau vertinama sveikatos būklė, taip pat finansiniai sunkumai. IŠVADOS 1. Maisto papildus vartoja 41,1% respondentų: 46,6% moterų ir 31,3% vyrų. Didžiausia dalis studentų - 21,8% pasirenka kompleksinius vitaminų ir mineralinių medžiagų maisto papildus. 2. Maisto papildus labiau linkę vartoti valgantys didesnį kiekį šviežių vaisių bei daržovių, mėsos nevartojantys, labai dažnai bei kasdien patiriantys stresą, patiriantys didesnį fizinį krūvį, prastai vertinantys savo mitybos įpročius bei savo sveikatos būklę gerai vertinantys studentai. 3. Pagrindiniai maisto papildų pasirinkimą lemiantys kriterijai yra preparato kokybė, optimali kaina bei individualus poreikis ,4% vartojančiųjų maisto papildus yra įsitikinę maisto papildų efektyvumu, 44,6% - būtinumu organizmui. 5. Didžioji dauguma respondentų nurodo, kad maisto papildai jiems yra per brangūs. Literatūra 1. Stukas R. Šurkienė G. Augalinis maistas. Vilniaus universiteto leidykla., Vilnius, 2005; Second WHO European action plan for food and nutrition policy: tackling noncommunicable and acute diseases. Fact Sheet 05/07 Belgrade, Copenhagen, 17 September Elmadfa I (ed): European Nutrition and Health Report Forum Nutr. Basel, Kargei, 2009; The European Health Report 2005: public health action for healthierchildren and populations. World Health Organization, Europos Bendrijų Komisija. Baltoji knyga. Kartu sveikatos labui, m. ES strateginis požiūris. Briuselis, KOM (2007) World Health Organization. Diet, Nutrition and Prevention of Chronic Diseases. Report of a Join WHO/FAO Expert Consultation: WHO Technical Report Series 916. Ženeva, Dishman RK, Washburn RA, Heath GW. Physical activity epidemiology. Champaign, IL, USA: Human Kinetics, Europos Sąjungos Eurobarometro tyrimas. Sportas ir fizinis aktyvumas Crowley R, Fitz Gerald LH. The impact of GMP compliance on consumer confidence in dietary supplement products. Toxicology 2006; 221(1): Radimer K, Bindewald B, Picciano F, et al. Dietary Supplement Use by US Adults: Data from the National Health and Nutrition Examination Survey, , American Journal of Epidemiology 2004; 4(60): Kadziauskienė K., Bartkevičiūtė R., Olechnovič M., Viseckienė V., Abaravičius A., Stukas R., Robertson A. Suaugusių Lietuvos žmonių gyvensenos ir faktiškos mitybos tyrimas Vilnius, 1999; Barzda A., Bartkevičiūtė R., Abaravičius J.A., Stukas R., Šatkutė R. Suaugusių Lietuvos žmonių faktinės mitybos tyrimas ir vertinimas. Medicinos teorija ir praktika m. T. 15, Nr Šurkienė G., Stukas R., Pazdrazdytė R. Studentų medikų maisto produktų vartojimo ypatumai. Visuomenės sveikata, 2000; 2(12): Škėmienė L., Ustinavičienė R., Piešinė L., Radišauskas R. (2007). Studentų medikų mitybos ypatybės. Medicina, 43(2). 14. Stukas R., Dobrovolskij V. Visuomenės sveikatos studentų mitybos ypatumai. Sveikatos mokslai. 2009; 1: Laskienė S., Kemerytė-Riaubienė E., Vizbaraitė D., Šertvytienė D. Lietuvos kūno kultūros akademijos pirmojo kurso studentų mitybos ypatumai, Sporto mokslas, Nr. 3, Vilnius, 2009; Samsonienė L., Žilinskienė R., Baranauskas M., Stukas R. Organizuotoje fizinėje veikloje dalyvaujančių Vilniaus universiteto studenčių mitybos ypatumai. Ugdymas. Kūno kultūra. Sportas, 2010, Nr.2 (77), P Poteliūnienė S., Viraliūnaitė L. Socialinių veiksnių įtaka studentų gyvensenai. Pedagogika. 83. Mokslo darbai, 2006; Kriaučionienė V., Petkevičienė J., Klumbienė J., Ramažauskienė V. Suaugusių Lietuvos gyventojų maisto papildų vartojimas atsižvelgiant į socialinius ir demografinius veiksnius. Lietuvos bendrosios praktikos gydytojas, 2006; 11: R.Stukas, R.Bartkevičiūtė, A.Barzda, G.Šurkienė, E.Karpenko. Lietuvos aukštųjų mokyklų studentų gyvensena, maisto papildų vartojimas ir požiūris į maisto papildus. Medicinos teorija ir praktika, 2006; 3(12): Stukas R., Voicechovskaja I. Maisto papildų vartojimas tarp studentų medikų ir jų požiūris į maisto papildus. Visuomenės sveikata, 2010; 1(48): PECULIARITIES OF FOOD SUPPLEMENTS USAGE AMONG PHYSICALLY ACTIVE STUDENTS Rimantas Stukas, Valerij Dobrovolskij, Ramunė Žilinskienė, Ieva Lukošiūtė Summary Key words: food supplements, physically active students. Physically active students are a special group of young people, which is characterized by greater attention for their health status, increased physical activity, increased daily rhythm of life, thus the correct diet and appropriate use of dietary supplements is extremely important. Overall aim of study was to analyze food supplements usage among physically active students. Study object and methods - cross-sectional stu-

66 66 dy, a random sample. Data was collected using a questionnaire survey method. The study included 426 students visiting Vilnius University Health and Sport Centre activities, and for the analysis there were collected 409 questionnaires. Obtained data was analyzed using SPSS 17.0 software. Qualitative differences in the reliability of the data set in accordance with χ2 test. The statistical significance level of p <0.05. Food supplements were used by 41.1% of physically active students (by the 46.6% female and 31.3% male). The main reasons why students are taking food supplements were: prevention, the overall body and immune system strengthening (30.1%), vitamins and minerals to compensate shortage of food (20.3%). Most of the students (21.8%) choose complex vitamins and minerals products. Food supplements choices criteria: product quality (31.9%), complements the optimal price (24%), and individual needs (23.4%). Even in nutrition without meat 68.8% of respondents used food additives. Food supplements were more likely to identify their health as not good retaining the group of respondents - 70% of respondents, while very good group, evaluating the food supplements used only 29.1% of the respondents. Food supplements are often used by students who are often exposed to stress (48.6%) and exposed to stress on a daily basis (50.0%).The respondents more active in sports are more likely to use supplements every day (44.7%) than physically more passive students (40.6%), but the difference is not statistically significant. 47.7% of respondents indicated that the dietary supplements is difficult to afford. Correspondence to: rimantas.stukas@mf.vu.lt Gauta

67 ISSN SVEIKATOS MOKSLAI 2012, Volume 22, Number 2, p BIOMEDICINA 67 TRANSSEKSUALUMO DIAGNOSTIKOS PROBLEMOS: ATVEJO PRISTATYMAS BENJAMINAS BURBA 1, AISTĖ DOVYDAITYTĖ 1, VIKTORIJA GRIGALIŪNIENĖ 2, RAI- MONDA EGLĖ JUSIŪTĖ 1 1 Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Psichiatrijos klinika, 2 Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Slaugos ir rūpybos fakultetas Raktažodžiai: transseksualumas, diagnostika. Santrauka Psichoseksualiniai sutrikimai sritis, kuria pastaruoju laikotarpiu vis labiau domisi tiek mokslininkai, tiek klinikinės psichiatrijos atstovai. Kai kurie iš sutrikimų yra palyginti reti, tačiau dėl to ne mažiau svarbūs ir keliantys daugybę psichhosocialinių problemų. Vienas iš tokių transseksualumas. Lietuvoje šiuo metu naudojamame tarptautiniame ligų ir sveikatos problemų klasifikatoriuje (TLK 10 AM) transseksualumas žymimas kodu F64.0 ir apibūdinamas kaip noras gyventi priešingos lyties asmeniu ir būti juo laikomam, paprastai lydimas diskomforto dėl savo anatominės lyties ar jos netinkamumo jausmo, ir noras būti gydomam (-ai) hormonais bei chirurgiškai, kad kūnas kiek galima labiau atitiktų pasirinktą lytį. Pirmą kartą terminą transsexualismus pavartojo Magnus Hirschfeld 1923 m., 1930 pirmasis publikavo straipsnį apie lyties keitimo operaciją, tačiau tuo metu dar nebuvo aiškių skirtumų tarp transvestizmo, homoseksualumo ir transseksualumo metais Harry Benjamin, endokrinologas, parašė knygą Transseksualumo fenomenas, kurioje išskyrė transseksualumo lygius pagal sunkumą bei aprašė tikrąjį transsekualizmą ( tikri transseksualai jaučia, kad priklauso priešingai lyčiai, nori funkcionuoti kaip priešingos lyties atstovai, ne tik taip atrodyti. Savo lyties organus, tiek vidinius, tiek išorinius, jie priima kaip bjaurias deformacijas, kurias būtina pašalinti chirurgiškai. ). Tik 1940 m. šis terminas įgavo dabartinę prasmę, o Amerikos psichiatrijos asociacijos psichikos sutrikimų klasifikacijos žinyne transseksualizmas pirmą kartą pasirodė 1980 m. (DSM-III) [3]. Išlieka daug neaiškumų sprendžiant transseksualumo epidemiologijos, etiologijos bei patogenezės klausimus. Žurnalo tinklalapis: Pristatomas klinikinis transseksualumo atvejis: pacientė A.K., 17 m., konsultuota ambulatoriškai, kreipėsi artimųjų reikalavimu. Nuo vaikystės pasižymėjo priešingai lyčiai būdingu elgesiu ir pomėgiais. 16 m. amžiaus suprato, kad yra vyriškos lyties, pradėjo rengtis vyriškais rūbais, vadintis vyrišku vardu, susirado draugę merginą. Apie metus laiko sugebėjo tai nuslėpti nuo artimųjų. Tirta vaikų stacionare Vilniuje įtariant procesinį susirgimą, po savaitės išrašyta dėl neadekvataus ir agresyvaus elgesio. Ambulatoriškai konsultuota psichologo mąstymo pakitimų, būdingų procesiniam susirgimui, nerasta. Anamneziškai įtartas lyties tapatumo sutrikimas vaikystėje (F64.2). Šiuo metu diagnozuojamas transseksualumas (F64.0). Bet kokios pagalbos ar gydymo kategoriškai atsisako. ĮVADAS Lietuvoje šiuo metu naudojamame tarptautiniame ligų ir sveikatos problemų klasifikatoriuje (TLK 10 AM) transseksualumas žymimas kodu F64.0, kaip vienas iš lytinio tapatumo sutrikimų (F64). Tai noras gyventi kaip priešingos lyties asmuo ir būti juo laikomam, paprastai lydimas diskomforto dėl savo anatominės lyties ar jos netinkamumo jausmo, ir noras būti gydomam (-ai) hormonais bei chirurgiškai, kad kūnas kiek galima labiau atitiktų pasirinktą lytį [1]. Amerikos psichiatrijos asociacijos sukurtame ir išleistame psichikos sutrikimų klasifikavimo standarte (DSM-IV-TR) pateikiami keturi transseksualumo diagnostiniai kriterijai: 1. Pasireiškiantis nuolatinis ir stiprus noras būti priešingos lyties asmeniu; 2. Nepasitenkinimas savo lytimi; 3. Fizinių ar genetinių lyties anomalijų nebuvimas (pvz., įgimta antinksčių hiperplazija); 4. Reikšminga įtaka socialinėje, profesinėje ir kitose gyvenimo sferose [2]. Terminas transseksualus pirmą kartą pasirodė profesionaliojoje literatūroje Hirschfeld darbe 1923 m., tačiau tuo metu dar nebuvo aiškių skirtumų tarp transvestizmo, homoseksualumo ir transseksualumo. Tik 1940 m. šis terminas įgavo dabartinę prasmę, o Amerikos psichiatrijos asociacijos psichikos sutrikimų klasifikacijos standarte Adresas susirašinėti: Benjaminas Burba, el. p. benjaminasb@yahoo.com

68 68 transseksualizmas pirmą kartą pasirodė 1980 m. (DSM-III) [3]. Paskutiniosiose klasifikatoriaus versijose (DSM IV, DSM IV TR) termino transseksualumas išvengta, vietoj to imtas naudoti terminas lyties tapatumo sutrikimas (ang. gender identity disorder GID). Įdomu tai, jog 2010 m. vasario mėnesį Prancūzijos vyriausybės sprendimu transseksualumas pašalintas iš psichinių sutrikimų kategorijos tai pirmoji šalis pasaulyje, žengusi tokį žingsnį [4]. Epidemiologija. Keliose šalyse atlikus epidemiologinius tyrimus, apžvelgiančius lyties tapatumo sutrikimo paplitimą bendrose populiacijose, nustatyta, kad, remiantis netiksliomis prielaidomis, tarp vaikų 2% berniukų ir 1% mergaičių norėtų būti kitos lyties atstovais [5], o tuo tarpu tarp suaugusiųjų: 1 iš vyrų ir 1 iš moterų Olandijoje bei 1 iš vyrų ir 1 iš moterų Belgijoje [5, 6]. Tarp tų, kuriems buvo diagnozuotas lyties tapatumo sutrikimas Japonijoje, pasiskirstymas yra toks: 60,3% MįV (moteris į vyrą) ir 39,7% VįM (vyras į moterį) [7]. Etiologija. Pastaruoju metu vis daugėja studijų, bandančių ieškoti seksualinių sutrikimų priežasčių. Su šeima susiję veiksniai. Anksčiau manyta, jog pagrindinę reikšmę tokio žmogaus lytinio tapatumo vystymuisi turi šeima (tėvai), tačiau atliktose empirinėse studijose šios hipotezės nepasitvirtino. Suaugusiųjų transseksualų retrospektyviosios studijos atskleidė skirtingus modelius šeimų, kuriose jie augo. VįM apibūdino savo tėvą kaip mažai emociškai šiltą, dažniau atstumiantį, kontroliuojantį. MįV įvertino abu tėvus kaip atstumiančius ir emociškai šaltus, tačiau motinas pernelyg globėjiškas, lyginant su kontrolinės grupės apklaustomis moterimis [3]. Biologiniai veiksniai. Atliktos studijos rodo, kad kontaktas prenataliniu periodu su antikonvulsantais (fenobarbitaliu, fenoitoinu) pakeičia lytinių hormonų kiekį, kuris lemia lytinę diferenciaciją. Pvz., vienoje iš studijų 3 iš 243 tiriamųjų, prenataliniu periodu turėjusių kontaktą su antikonvulsantais, buvo transseksualai, kuriems atliktos lyties keitimo operacijos. Taip pat yra pranešimų, skelbiančių, jog tarp MįV dažniau pasitaiko sergančių kiaušidžių policistoze, o tai gali būti susiję su atsparumu insulinui ir metaboliniu sindromu. Japonijoje atlikto tyrimo metu 32% tiriamųjų diagnozuotas policistinių kiaušidžių sindromas, 30,1% rezistentiškumas insulinui, 31,1% adiponektinemija [8]. CNS įtaka. Smegenyse rasta zona, kuri skyrėsi tarp tyrime dalyvavusių 6 VįM ir vyrų netransseksualų. Nedidelė melsvo galinio ruoželio pamatinio branduolio (ang. bed nucleus of the stria terminalis, BNST) sritis rasta tokia pati tarp VįM ir moterų netransseksualų. Taip pat ši sritis sutapo tarp 1 MįV ir netransseksualo vyro. Taipogi teigiama, jog somatostatiną išskiriančių neuronų kiekis panašus tarp VįM ir moterų. MįV šis kiekis aitiko vyrų intervalą (šie tyrimai atlikti po mirties, todėl jų kiekis ribotas). Pirštų antspaudų asimetrija. Kaip žinoma, pirmame nėštumo trimestre skiriasi kairės ir dešinės rankos pirštų antspaudų raukšlės. Tai gali būti dėl lytinių hormonų įtakos. Kairioji asimetrija, t.y. daugiau raukšlių kairėje, labiau būdinga moterims. Keleto studijų metu lygintas bendras pirštų antspaudų raukšlių skaičius, tačiau ryšio tarp asimetrijos ir transseksualumo nenustatyta. Kairiarankis ar dešniarankis? Vienos iš studijų metu buvo tirti 443 VįM ir 93 MįV, norint išsiaiškinti, kuria ranka naudodamiesi jie atlieka įvairias užduotis. Transseksualai buvo dažniau kairiarankiai, lyginant su kontroline grupe (šis požymis gali būti siejamas su lytinių hormonų pakitimu prenataliniu periodu) [9]. Genetinis ryšys m. atliktoje didžiausioje genetinėje VįM studijoje pastebėtas reikšmingas ryšys tarp lyties tapatumo ir geno, lemiančio testosterono aktyvumą. Surinkta DNR iš 112 VįM lyginta su kontrolinės grupės netransseksualais. Tyrimas parodė, jog VįM turėjo geno, atsakingo už lytinio hormono testosterono veikimą, ilgesnį variantą. Manoma, jog tai galėjo mažinti testosterono poveikį vyriškumo vystymuisi embrioniniu laikotarpiu [10]. Gydymas. Kaplan o ir Sadock o išsamiame psichiatrijos vadovėlyje aprašomame vaikų tyrime dalis berniukų su lyties tapatumo sutrikimais buvo gydomi įvairiais metodais psichoanalize, šeimos terapija, individualia psichoterapija, elgesio modifikacija. Po kiekvienos intervencijos, ar net ir be jos, didžiajai daliai berniukų priešingos lyties elgesys mažėjo. Tiriant toliau, nė vienas iš gydytų berniukų nebeišreiškė noro būti mergaite. Paauglių atveju susiduriama su dilema, kaip suvaldyti greitą antrinių lytinių požymių atsiradimą. Taigi, reikalingas toks gydymas, kuris sulėtintų ar bent pristabdytų anatominės lyties vystymosi požymius, ir tuomet, po metų ar dvejų, galbūt veikti kūno pokyčius hormonų pagalba. Be abejo, tėvai turėtų būti įtraukiami į gydymo procesą, vertinant tai, jog jų palaikymas itin svarbus. Tame pačiame šaltinyje teigiama, kad dauguma suaugusiųjų, besikreipiančių į medikus, atvirai pageidauja gydymo hormonų terapija arba lyties keitimo operacijos. Vyrai (VįM) paprastai gydomi kasdien vartojamomis estrogenų dozėmis (ethnylestradiolis, estrogenų pleistrai) - šių hormonų vartojimas lemia krūtinės padidėjimą. Kitas svarbus gydymo estrogenais poveikis sėklidžių atrofija, sumažėjęs libido, susilpnėjusi erekcija. Tai taip pat gali sumažinti kūno plaukuotumą ir galbūt sustabdyti plikimo procesą. Galimi šalutiniai poveikiai padidėjęs prolaktino kiekis, gliukozės kiekis kraujyje, taip pat kepenų fermentai [9]. Kaip parodė Olandijoje atiktas tyrimas, ethinylestraldiolis gali padidinti kardiovaskulinės mirties riziką [11]. Moterys (MįV) gydomos kas dvi savaites ar kas mėnesį

69 69 skiriamomis testosterono injekcijomis. Balso tembras pažemėja ilgam, nes sustorėja balso stygos. Klitoris padidėja tris keturis kartus nuo iki tol buvusio dydžio, ir dažnai yra lydimas padidėjusiu libido. Padidėja kūno, taip pat ir veido plaukuotumas. Dingsta menstruacijos [9]. Taip pat hormonų naudojimas padidina trigliceridų kiekį serume, turi nežymų poveikį DTL-cholesterolio kiekui bei sistoliniam kraujospūdžiui [12]. Lyties keitimo operacija. Vyrams (VįM) ši operacija susideda iš: varpos, kapšelio, sėklidžių pašalinimo; lytinių lūpų suformavimo; vaginoplastikos. Galimos pooperacinės komplikacijos šlaplės striktūros, rektovaginalinės fistulės, vaginalinės stenozės. Po lyties keitimo operacijos aprašoma, jog 8 iš 11 tiriamųjų nurodė jautę orgazmą lytinio akto metu, 3 iš 8 tai įrodė raumenų kontrakcijomis, panašiomis į netransseksualių moterų. Dalis pacientų, kuriems nepakankamai padidėjo krūtinė hormonų terapijos metu, gali pasirinkti krūtų didinimo operacijas. Tap pat gali būti atliekamos operacijos, keičiančios balso tembrą, ar netgi brangios kaukolės kaulų rekonstrukcinės operacijos. Moterims (MįV) paprastai pirmiausia atliekama abipusė mastektomija. Tobulėjant šiuolaikinėms technologijoms, suformuojama varpa, netgi leidžianti šlapintis stovint. Neretai atliekama ir histerektomija ar ovarektomija [9]. Kaip dažnai tokios operacijos atliekmos? Vieno iš tyrimų duomenimis, Ispanijos regionuose (Andalūzijoje ir Katalonijoje) m. laikotarpiu lyties keitimo operacijų atlikta 334 asmenims (284 Andalūzijoje, 50 Katalonijoje) [13]. Gydymo rezultatai. 10 metų literatūros anglų kalba apžvalgoje, pateiktoje Kaplan o ir Sadock o išsamiame psichiatrijos vadovėlyje, žymima, jog 87% VįM ir 97% MįV vertina buvusį apsisprendimą kaip sėkmingą. 30 metų literatūros apžvalga tame pačiame šaltinyje nurodo, jog dėl lyties keitimo operacijos apgailestauja 1-1,5% VįM ir mažiau nei 1% MįV. Priežastys - nepakankama diferencinė diagnostika priešoperaciniu laikotarpiu, operaciniai (chirurginiai) rezultatai [9]. Tačiau m. Švedijoje atlikto tyrimo metu nustatyta, jog asmuo po lyties keitimo operacijos turi žymiai didesnę suicidinio poelgio, psichikos sutrikimo riziką negu bendroji populiacija [14]. Įdomu: literatūroje aprašytas atvejis, jog praėjus 18 metų po lyties keitimo operacijos (MįV) pacientei diagnozuotas makšties vėžys. Tai primena medikams, jog visuomet reikėtų apsvarstyti galimas ligas, susijusias su asmens anatomine lytimi ir nukreipti pacientus patikros programoms [15]. ATVEJO PRISTATYMAS Pacientė E.M., 17 m. moksleivė, konsultuota ambulatoriškai, kreipėsi artimųjų reikalavimu. Anamneziniai duomenys prieštaringi: pacientė nurodo, kad nuo vaikystės pasižymėjo priešingai lyčiai būdingu elgesiu ir pomėgiais, mėgusi dėvėti priešingos lyties drabužius, žaisti su berniukais ir pan. Artimųjų teigimu, jokių nukrypimų nuo įprastos psichoseksualinės raidos jie nepastebėję. Tėvai išsiskyrę. Motina ir kiti artimieji jokių elgesio keistumų nenurodo iki metų amžiaus, kai mergina tapo uždara, priešiška, neklusni, ėmė dažniau sirgti, blogiau mokytis, nakvoti pas drauges. Būdama 16 m. suprato, kad yra vyriškos lyties, pradėjo rengtis vyriškais rūbais, lankyti kovos menų treniruotes, vadintis vyrišku vardu, susirado draugę merginą. Apie metus laiko sugebėjo tai nuslėpti nuo artimųjų (namuose elgėsi ir rengėsi įprastai). Dalį laiko praleisdavo draugės namuose, prisistatydama, kaip vaikinas iš turtingos lietuvių emigrantų šeimos, gyvenantis ir dirbantis užsienyje (imituodavo telefono skambučius iš užsienio, atveždavo draugei brangių dovanų). Dėl dažnėjančių ilgalaikų nebuvimų namuose, kritusio pažangumo šeimoje ėmė daugėti konfliktų, tapo agresyvi motinos atžvilgiu, vis daugiau laiko praleisdavo pas draugę. Situacija išaiškėjo, artimiesiems pasamdžius seklių agentūrą ir nustačius jos buvimo vietą. Artimiesiems pagrasinus teismais draugės šeimai, grįžo gyventi į namus, tačiau ir toliau slapta susitikinėjo su drauge. Motinos iniciatyva tirta vaikų stacionare Vilniuje, įtariant procesinį susirgimą. Po savaitės išrašyta dėl destruktyvaus ir neadekvataus elgesio. Situacijai šeimoje blogėjant, artimiesiems kategoriškai reikalaujant kreipėsi dėl ambulatorinės konsultacijos, turėdama tikslą išsiaiškinti, ar tikrai yra nenormali ir serga šizofrenija. Konsultacijos atvyko lydima draugės. Išvaizda ir laikysena iššaukianti, pabrėžtinai vyrška, dėvi kelnes ir vyrišką striukę, plaukai trumpi, vyriško kirpimo. Sudėjimas moteriškas, krūtinė slepiama (subintuota). Psichikos būklė. Pokalbio pradžioje negatyvi, priešiška, nusiskundimų nepareiškia. Aktyviai deklaruoja esanti vyriškos lyties, nepaisant aiškių anatominių ir fiziologinių prieštaravimų (moteriškų lyties organų, mėnesinių). Mimika gyva, žvilgsnis piktas, įdėmus. Balsas su vaikiškom intonacijom, nors stengiasi kalbėti bosu, kirčiuodama skiemenis. Protarpiais išryškėja infantiliškos histrioninio atspalvio mimikos ir elgesio reakcijos, pykdama papučia lūpas, suraukia antakius, tačiau tuoj pat pasitaiso - atsainiai atsilošia kėdėje, ištiesia kojas, abejingu balsu pareiškia, kad pašnekovas vis tiek nieko nesupranta. Mąstymas klampokas, mažai produktyvus, sprendimai ir situacijos vertinimas infantiliški, asociacijos stereotipiškos. Interesų ratas siauras, dėmesys fiksuotas į lyties keitimo problemas.

70 70 Emocijos labilios, greitai graudinasi, dirgsta. Nuotaikos fonas kiek pažemintas, su ryškiu disforijos komponentu. Suvokimo sutrikimų neišsako, iš elgesio neįtarta esant kitokia. Orientuota pilnai. Suicidines mintis kategoriškai neigia. Savo būklės atžvilgiu nekritiška, korekcijai nepasiduoda. Ambulatoriškai konsultuota psichologo mąstymo pakitimų, būdingų procesiniam susirgimui, nerasta. Tirta asmenybė, mąstymo sfera. Metodikos: HTP, Liušeris, Roršacho metod., 4-1 klasifikacija. Mąstymo operacijų produktyvumas vidutinio lygio, tačiau patologijos nefiksuojama. Rezultatai atspindi vidutines intelektualines galimybes. Asmenybė infantiliška, stokojanti emocinės brandos. Tyrimo rezultatai rodo besiformuojančius isterinei asmenybei būdingus bruožus. Anamneziškai įtartas lyties tapatumo sutrikimas vaikystėje (F64.2). Šiuo metu diagnozuojamas transseksualumaas (F64.0). Pacientė bet kokios pagalbos ar gydymo kategoriškai atsisakė. Teigia, kad sulaukusi pilnametystės, išvyksianti į užsienį pasikeisti lyties chirurginiu būdu. DISKUSIJA Minėtas atvejis iškelia daug klausimų ir neišspręstų problemų. Transseksualumo atvejai dažnai diagnozuojami pavėluotai, kas sąlygoja terapinės intervencijos sunkumus. Kyla daug neaiškumų dėl šeimos (šiuo atveju - nepilnos) vaidmens formuojant pacientės lytinį identitetą. Galima įtarti, kad gero emocinio kontakto tarp motinos ir dukros trūkumas turėjo įtakos dėl pavėluoto kreipimosi į specialistus. Galiausiai, ar primityvizmas požiūryje į lyčių lygybę visuomenėje neskatina lyties identiteto sutrikimų? Iš pateikto klinikinio atvejo kyla klausimas, ar galima mąstymo sutrikimus (įsitikinimą esant priešingos lyties) traktuoti kaip kliedesius? Patologija atitinka visus keturis K.Jaspers kliedesių kriterijus, tačiau sutrikimas nepriskiriamas šizotipinių (21), kliedesinių (F22) ar juo labiau šizofrenijos (F20) grupei. Jei pacientės būklę galima vertinti iš esmės kaip kliedesinę, ar noras pakeisti lytį tokiu atveju nekelia realios grėsmės pacientės sveikatai, ar nesudaro prielaidų taikyti priverstinio pobūdžio medicinines priemones? Daug abejonių kelia ir pastaruoju metu rekomenduojami lyties keitimo metodai (hormoniniai ir chirurginiai). Ar lyties keitimo operacijos kai kuriais atvejais nėra tik paliatyvinis gydymo metodas, pataikaujantis paciento kliedesinei simptomatikai? Lieka neaišku, kiek veiksminga gali būti psichoterapija, kada ją pradėti ir kaip motyvuoti pacientą? Manome, kad į šiuos ir į daugelį kitų klausimų atsakymus gali rasti tik glaudžiai bendradarbiaujantys įvairių sričių medikai, teikiantys pagalbą psichoseksualinių sutrikimų turintiems pacientams. Literatūra 1. Tarptautinės statistinės ligų ir sveikatos sutrikimų klasifikacijos dešimtojo pataisyto ir papildyto leidimo Australijos modifikacija (TLK- 10-AM), 5 skyrius, Psichikos ir elgesio sutrikimai. [ vadovas/index.jsp] American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders (DSM-IV-TR), 2000; P.T.Cohen Ketenis, L.J.G. Gooren., Transsexualism: a review of etiology, diagnosis and treatment, Journal of Psychosomatic Research, 1999; (4)46: G. Faure, In France, transsexuals celebrate a small victory, TimeWorld, March Christopher D. Breder M.D, Ph.D. Charles M. Conway Ph.D. Kaplan and Sadock Comprehensive Textbook of Psychiatry, 9thed, 2009; 2101, G. De Cuypere, M. Van Hemelrijck, A. Michel, B. Carael, G. Heylens, R. Rubens, P. Hoebeke, S. Monstrey, Prevalence and demography of transsexualism in Belgium, European Psychiatry Volume 22, Issue 3, April 2007; N. Okabe, T. Sato, Y. Matsumoto, Y. Ido, S. Terada, S. Kuroda, Clinical characteristics of patiens with gender identity disorder at a Japanese gender identity disorder clinic, Psychiatry Research 157, 2008; T. Baba, T. Endo, K. Ikeda, A. Shimizu, H. Honnma, H. Ikeda, N. Masumori, T. Ohmura, T. Kiya, T. Fujimoto, M. Koizumi, T. Saito, Distinctive Features of Female-to-Male Transsexualism and Prevalence of Gender Identity Disorder in Japan, The Journal of Sexual Medicine, Volume 8, Issue 6, June 2011; Christopher D. Breder M.D, Ph.D. Charles M. Conway Ph.D. Kaplan and Sadock Comprehensive Textbook of Psychiatry, 9thed, 2009; 2103, 2104, L. Hare, P. Bernard, F. J. Sánchez, P. N. Baird, E. Vilain, T. Kennedy, V. R. Harley, Androgen Receptor Repeat Length Polymorphism Associated with Maleto Female Transsexualism, Biological Psychiatry, Volume 65, Issue 1, 1 January 2009; H. Asscheman, E. J Giltay, J. A. Megens, W. Ronde, M. Trotsenburg, L. J. Gooren, A long-term follow-up study of mortality in transsexuals receiving treatment with cross-sex hormones, European Journal of Endocrinology, April 2011; 164(4): Elamin, Garcia, Murad, Erwin, Montori, Effect of sex steroid use on cardiovascular risk in transsexual individuals: a systematic review and meta-analyses, Clinical Endocrinology, Volume 72, Issue 1, January 2010; E. Gómez-Gil, A. Esteva, S. Godás, H. Rabinovich I, S. Escofet, The demand for health care services in the gender identity units of Andalusia and Catalonia during the period of 2000 to 2009, US National Library of Medicine National Institutes of Health, nih.gov/pubmed/ , C. Dhejne C, Lichtenstein P, Boman M, Johansson AL, Långström N, Landén M, Long-term follow-up of transsexual persons undergoing sex reassignment surgery: cohort study in Sweden, US National Library of Medicine National Institutes of Health, nih.gov/pubmed/ , Schenck TL, Holzbach T, Zantl N, Schuhmacher C, Vogel M, Seidl S, Machens H-G, Giunta RE, Vaginal carcinoma in a female to male transsexual, J Sex Med 2010;7:

71 71 TRANSSEXUALITY DIAGNOSTIC AND TREATMENT: CASE REPORT Benjaminas Burba, Aistė Dovydaitytė, Viktorija Grigaliūnienė, Raimonda Eglė Jusiūtė Summary Key words: transsexuality, diagnostics. Psychosexual disorders is an area that nowadays increasingly inerests both scientists and clinical psychiatrists as a very important couse of plenty of psychosocial problems. One of these disorders is transsexualism. In the current classification in Lithuania ICD-10-AM transsexualism is described as a desire to live and be accepted as a member of the opposite sex, usually accompanied by a sense of discomfort with, or inappropriateness of, one's anatomic sex, and a wish to have surgery and hormonal treatment to make one's body as congruent as possible with one's preferred sex. The term transsexualismus was firstly introduced by M.Hirschfled in However, then it was not clearly known the differences between tranvestitism, homosexualism and transsexualism. In 1966 H.Benjamin published a book The Transsexual Phenomenon in which he described transsexualism on a scale of intensity and used a term of true transsexuals as folowing: True transsexuals feel that they belong to the other sex, they want to be and function as members of the opposite sex, not only to appear as such. For them, their sex organs, the primary (testes) as well as the secondary (penis and others) are disgusting deformities that must be changed by the surgeon's knife. The term transsexualism developed the modern meaning only in 1940 and was classified in DSM-III in A lot of uncertainty remains in the topics of transsexualism epidemiology, etiology, and pathogenesis. A clinical case of transsexualism: female patient A. K., 17 years old was attended out-patient consultation under her family s request. Since childhood her behavior and likings were boyish. The patient claims that at the age of 16 she understood she is an opposite sex, started dressing as a man, called herself a man s name, met a girlfriend. For about a year she managed to hide it from her family. The patient was examined in an institution in Vilnius because a schizophrenia spectrum disorder was suspected. In a week she was discharged for her inadequate and agressive behavior. The patient was consulted by psychologist no thougt disorder confirming schizophrenia spectrum disorder were detected. Gender identity disorder of childhood (F64.2) is presumed refering to anamnesis. At the moment transsexualism (F64.0) is diagnosed. The patient flatly refuses any help of treatment. Correspondence to: benjaminasb@yahoo.com Gauta

72 72 BIOMEDICINA ISSN SVEIKATOS MOKSLAI 2012, Volume 22, Number 2, p PRIERAIŠUMAS, MENKAVERTIŠKUMO JAUSMO KOMPENSAVIMAS IR POTRAUKIS LOŠTI PSICHOTERAPINIO ATVEJO KONTEKSTE EGLĖ ZUBIENĖ Valstybinė teismo psichiatrijos tarnyba prie Sveikatos apsaugos ministerijos Raktažodžiai: gyvenimo stilius, menkavertiškumo jausmas, pagrindiniai žmogaus gyvenimo uždaviniai, prieraišumas. Santrauka Gyvenimo stilius, tai unikalus būdas, kurį išsirenka žmogus, siekdamas realizuoti gyvenimo tikslus. Tai yra integruotas būdas, kaip prisitaikyti prie aplinkos ir su ja sąveikauti. Ligos simptomą ar asmenybės bruožą galime suprasti tik gyvenimo stiliaus kontekste kaip tam tikrą pastarojo pasirinkimą. Menkavertiškumo jausmas yra normalus, kiekvienam žmogui būdingas jausmas, kurį kiekvienas asmuo siekia kompensuoti naudingais arba nenaudingais būdais, siekdamas pranašumo jausmo ir spręsdamas gyvenimo uždavinius. Pagrindiniai žmogaus gyvenimo uždaviniai - darbo, meilės ir socialinių ryšių. Dvidešimt septynerių vyras pradėjo žaisti (lošti kazino), kai jam gimė sūnus, o pats neteko darbo. Klientas buvo antras vaikas šeimoje iš trijų. Jo santykiai su mama ambivalentiški: jis kritikuoja ją dėl menko rūpinimosi šeima, tačiau priima pagalbą, kai reikia pinigų ar kitokių paslaugų. Pyksta ant žmonos, kuri, jo nuomone, neatitinka moteriško trijų K (kinder, kuche, kirche) idealo. Vyras stipriai konkuruoja su vyresniu broliu jį nuvertindamas. Jis teigia, kad didžiąja dalimi pastarojo sėkmė yra apspręsta geros žmonos. Tai trumpa psichoterapinio kliento anamnezė. Atvejį norėčiau pristatyti kaip pavyzdį, iliustruojantį A. Adlerio individualiosios psichologijos menkavertiškumo kompensavimo, kaip pagrindinio žmogaus gyvenimo variklio, ir J. Bowlby bei M.S. Ainsworth psichoanalitinės prieraišumo teorijos šviesoje. Tiek menkavertiškumo jausmo įveikimo būdai, tiek ankstyvųjų santykių ypatybės dažniausiai lemia individo gyvenimo stilių, savasties, kitų pajautimo, gebėjimo reguliuoti, turėti, moduliuoti ir operuoti emocinį patyrimą. ĮVADAS Aistra lošti iš pirmo žvilgsnio neatrodo tokia didelė problema kaip potraukis alkoholiui ar narkotikams. Statistika sako, kad patologiškas azartas lošti būdingas maždaug 3 procentams planetos gyventojų. Vyrų ir moterų santykis toks: 3:1 (3). Tačiau tai tik ledkalnio viršūnė. Kiek iš mūsų esame bent kartą pirkę loterijos bilietą, lažinęsi su draugu, statę už pergalę, dalyvavę televizijos, radijo, spaudos ar kokio nors vakarėlio-pristatymo vedėjo skelbiamame konkurse? Procentas, manau, būtų tikrai kitoks. Dažniausiai nuo to viskas ir prasideda. Pavyzdžiui, vieno 15 metų kliento šeima nuolat pirkdavo loterijos bilietus, o dabar tėvai turi kelių tūkstančių litų skolą, nes klientas pavogė šeimos pinigus. Jis pradėjo lankytis lažybų pukte, susižavėjęs žinomo lietuvių kilmės pokerio lošėjo istorija. Tokių istorijų daug. Ir visos jos neatsiranda lygioje vietoje, jos subręsta ir pražysta tam tikroje situacijoje ir joms turi įtakos tam tikri veiksniai. Dažniausiai apie tokias istorijas išgirstame, kai lošiančiojo išgyvenama kančia pasiekia subjektyvų maksimumą arba kai potraukių valdomas žmogus pažeidžia aplinkinių teises ar visuomenės normas. Jogos praktika sako, kad geismai kankina širdį, t.y. nepatenkinta priklausomybė sukelia kančią ir patologiją (4). Darbo tikslas - remiantis dviem gerai žinomom giluminėm psichologijos teorijom paanalizuoti psichoterapinio kliento Sauliaus gyvenimo istoriją. (Autorė turi kliento žodinį sutikimą naudotis jo gyvenimo faktais.) TYRIMO OBJEKTAS IR METODAS Lošėjas. Šiuo metu lošia lošimo automatais, nes, parašęs pareiškimą, užvėrė sau kazino duris. Ką jis išlošė per 5 metus? Prarado šeimą, 2 kartus bandė žudytis, rizikingai vairuoja automobilį, pradėjo žalingai vartoti alkoholį, gali prarasti ir butą, jo vaikas turi elgesio problemų - vagia. Kiekvienas potraukis, aistra turi juos maitinančius šaltinius - subjektyvią naudą. Taigi koks Sauliaus tikslas? Kodėl jam naudingas lošimas? Kur slypi tokio elgesio prielaidos? Bandysiu atsakyti į šiuos klausimus, remdamasi prieraišumo ir individualiosios psichologijos teorijomis. Prieraišumas. Prieraišumo teorija - tai bendras Johno Bowlby ir Mary Salter Ainsworth, psichiatro ir psichoanalitiko iš Didžiosios Britanijos ir psichologės iš Kanados, il- Žurnalo tinklalapis: Adresas susirašinėti: Eglė Zubienė, el. p. egle.zubiene@gmail.com

73 73 gamečio darbo ir tyrimų rezultatas. Pagrindinė prieraišumo teorijos mintis: kūdikis turi patirti šiltą, nuolatinį ir artimą ryšį su mama ar ją pakeičiančiu asmeniu. Tas ryšys teikia abipusį pasitenkinimą, ir tai yra sėkmingos vaiko emocinės raidos prielaida. Vaikui svarbu ne tik išlaikyti tinkamą artumą su mama, bet jaustis saugiam ir patirti emocijų reguliavimą, kuris vėliau padėtų tvarkytis su jomis pačiam. J. Bowlby rašė: Ji (mama) orientuoja vaiką laike ir erdvėje, kuria jo aplinką, leidžia tenkinti vienus impulsus ir apriboja kitus, ji yra jo ego ir superego. Palaipsniui jis išmoksta tai daryti pats ir tuomet patyręs gimdytojas perleidžia šį vaidmenį jam pačiam. (...) Ego ir superego dėl šios priežasties yra neatsiejamai susiję su pirmaisiais vaiko žmogiškais santykiais; tik tuomet, kai šie yra pastovūs ir patenkinami, jo ego ir superego gali plėtotis (5). Vaiko patirtis, vienaip ar kitaip remdamasi prisirišimo objektu, ima integruotis į jo vidinį pasaulį kaip tam tikra santykių su globėju patirties reprezentacija, ir tai vadinama vidiniu darbiniu modeliu. Jo sukūrimą nulemia prisirišimo objekto prieinamumas. Nuo to priklauso ir asmens savivertė. J. Bowlby išskyrė dvejopus vidinius modelius: prisirišimo objekto ir savasties. Pirmasis leidžia vaikui įvertinti prisirišimo objekto prieinamumą, o antrasis sukuria savivertės pojūtį. Jei, pavyzdžiui, prisirišimo objekto vidinis darbinis modelis yra susijęs su šaltumu ir atstūmimo grėsme, atsiranda ir savasties vidinis darbinis modelis, nulemiantis, kad asmuo save laikys nemylimu ir beverčiu. Šie vidiniai darbiniai modeliai lemia visus santykius su išoriniais objektais. Vidiniai darbiniai modeliai lieka stabilūs visą gyvenimą. Jie nėra įsisąmoninti, todėl veikia nepriklausomai nuo žmogaus valios. Mary Ainsworth atliko daug tyrimų bei kūdikių elgesio stebėjimų ir suskirstė vaikus į 4 grupes pagal tai, kaip jie reaguoja į prisirišimo objektą, šiam trumpam pasišalinus svetimoje aplinkoje: 1. Saugūs (secure): tai vaikai, kurie jaučiasi saugūs ir ramūs, kai šalia yra globėjas, tačiau nerimauja jam pasišalinus. Vengia bendrauti su svetimu asmeniu ir skuba užmegzti ryšį su grįžusiu globėju. Tai juos lengvai nuramina. Tokių vaikų tėvai yra pakankamai stabilūs ir saugūs prisirišimo objektai ir leidžia vaikui sukurti tokius pat vidinius darbinius modelius. 2. Neramūs/vengiantys (anxious/ avoidant): tai vaikai, kurie išoriškai nėra tokie jautrūs išsiskyrimui su globėju, tačiau ir nėra linkę taip pat lengvai atkurti santykį su juo. Toks vaikas nevengia kontakto ir su svetimu žmogumi. Jų globėjai nėra pakankamai saugūs, ignoruoja vaikų nerimą ir nepadeda jiems susikurti adekvačių vidinių darbinių modelių. 3. Neramūs/ priešiški (anxious/ resistant): tai vaikai, kurie stipriai išgyvena dėl išsiskyrimo su globėju, negali nusiraminti jam nesant, bet ir aktyviai priešinasi jam grįžus. Tokių vaikų vidiniai darbiniai modeliai nėra saugūs, nepadeda atkurti raminančių patirties prisiminimų. Sukuriami darbiniai modeliai, skatinantys nerimą ir nusivylimą. 4. Dezorganizuoti/ dezorientuoti (disorganised/ disoriented): tai vaikai, kurie stengiasi išvengti kontakto su aplinka, net kai globėjai yra šalia. Norėdami išvengti kontakto, tokie vaikai būna labai aktyvūs, net agresyvūs, arba sustingsta. Tokių vaikų globėjai teikia prieštaringą informaciją: jie lyg ir stengiasi nuraminti vaiką, bet patys yra nerimastingi, nekantrūs, taip skatinantys vaiko nerimą, baimę. Tokiam vaikui ryšys su aplinka kelia konfliktiškus išgyvenimus. Tėvai gali atrodyti labai atsidavę vaikui, bet iš tikrųjų nėra linkę to parodyti, greičiau baudžia nei ramina. Nesaugūs prieraišumo santykiai lemia tokių asmenybės savybių, kaip žema savivertė, nesugebėjimas susitvarkyti su kylančiu stresu, nerimu, formavimąsi. Tokiam žmogui būdinga silpna savikontrolė, negebėjimas užmegzti ir palaikyti artimų santykių. Jis atitolsta nuo tėvų, jaučia jiems priešiškumą. Gali vystytis antisocialios nuostatos ir elgesys, pasireiškia agresija ir smurtavimas. Toks asmuo sunkiai išreikš pasitikėjimą, jausmus, jį gąsdins intymumas. Jo požiūris į save, savo šeimą ir visuomenę bus neigiamas, beviltiškas, pesimistiškas. Jam bus būdinga empatijos, gailesčio, sąžinės ir užuojautos stoka. Ir kas ypač svarbu, nesaugus prieraišumas lemia jo, suaugusiojo, blogą elgesį su savo vaikais. Suaugusius žmones pagal prisirišimo objekto prieinamumą ir prisirišimo stabilumą galima suskirstyti į 4 grupes: 1. Saugūs/ autonomiški (secure/autonomous): tie, kurie vaikystėje turėjo saugų, stabilų prisirišimą prie prieinamo jiems prisirišimo objekto. Tokie žmonės vertina ryšį su kitais, išlaiko palankius prisiminimus apie globėjus, sugeba tuos prisiminimus integruoti į ateities bendravimo modelius. 2. Nesaugūs/ atsiriboję (insecure/dismissing): tie, kurie pasižymi santykių su aplinkiniais vengimu, prisiminimų nuvertinimu ir nesugebėjimu integruoti jų į saugius vidinius darbinius modelius. Praeities patyrimo jie nevertina. Globėjus arba idealizuoja, arba nepakankamai vertina. 3. Nesaugūs/ susirūpinę ( insecure/ preoccupied): tie, kurių santykiai su aplinkiniais yra nestabilūs. Santykiai tokiems žmonėms kelia nerimą. Susidūrę su prisirišimo objektu, sutrinka, tampa pikti ar pasyvūs. Tokie žmonės primena užsispyrusius, maištaujančius vaikus. Tėvai jiems atrodo nevykėliai. 4. Neryžtingi (unresolved): tie, kurie pasižymi neryžtingumu santykiuose. Sunkiai išlaiko santykius, nes baiminasi būti atstumti. Bijo vaikystės prisiminimų, kad šie neišjudintų vidinio pasaulio pamatų. Tokie žmonės nepajėgūs įvertinti savo vaikystės išgyvenimų (pgl. 2). Menkavertiškumo jausmas ir jo kompensacija.

74 74 Ankstyvųjų santykių svarbą ir kitus faktorius, lemiančius vėlesnę žmogaus raidą, akcentavo ir praėjusio amžiaus austrų gydytojas Alfredas Adleris, sukūręs individualiosios psichologijos pagrindus. Jis teigė, kad gyvenimo bėgyje kiekvienam iš mūsų būdingas judėjimas iš - į +. Žmogus nuolat siekia subjektyvaus pranašumo. A.Adleris aiškino, kad vaikui būdingas nuvertinimo, menkavertiškumo jausmas jau vien todėl, kad buvo vaikas. Jis šį jausmą augdamas bando kompensuoti tam tikrais, individualiais, būdais, kurie leidžia išvengti pažeminimo, nuvertinimo ir įgalina jaustis reikšmingam ir visaverčiam. Kiekvienas asmuo renkasi jam tinkamus būdus šiam tikslui pasiekti. Jei subjektyviai žmogus nesijaučia visavertis, jei jis mano, kad mėginimas nepavyko, jis renkasi mažiau ar visai nenaudingus sau ir visuomenei būdus pranašumo jausmui pasiekti. Žmogus yra kūrybiškas ir išradingas. Būdų, kaip siekti pranašumo, yra tiek, kiek yra žmonių. Kadangi kiekvienas iš mūsų turime gyvenimo tikslą, kuris leidžia, remiantis privačia logika, siekti pasitenkinimo gyvenime, tai kiekvienas mes formuojame savo gyvenimo stilių kaip priemonę tikslui pasiekti. Gyvenimo stilius yra visuminis asmens reiškimasis. Jį sudaro individo požiūris į save, kitus žmones, pasaulį, santykius ir pan. bei to požiūrio realizavimo būdai. Gyvenimo stiliaus sėkmingumą iš dalies galime vertinti analizuodami, kaip asmeniui sekasi realizuoti tris pagrindinius gyvenimo uždavinius: meilės (artimų intymių santykių), draugystės (santykių su draugais, bičiuliais ir pan.), darbo. Pastarasis uždavinys taip pat nėra tik ekonominė priemonė gerovei pasiekti. JAV darbo sekretorius Robertas Reichas sako: Darbas visada buvo daugiau nei vien ekonominė operacija. Darbas mums padeda suprasti, kas mes esame. Jis patvirtina mūsų naudą. Atliekamas darbas <...> suteikia prasmę ir orumą mūsų gyvenimams. Orumas darbe nėra vien tik statuso ir galios reikalas. Manau, kad orumas pirmiausia priklauso nuo to, ar asmuo jaučiasi vertinamas. Įvertinimo jausmas darbe atsiranda aplinkiniams parodžius dėkingumą ir pačiam didžiuojantis savo darbu, kad ir koks nereikšmingas jis būtų. (6). Taigi akivaizdu, kad uždavinių realizavimas veikia žmogaus savivertės jausmą. Jei žmogus sėkmingai yra realizavęs du uždavinius, jis gali jaustis gyvenąs visavertį gyvenimą. Jei iškyla grėsmė sėkmingam gyvenimo užduoties sprendimui, žmogus išgyvena diskomfortą ir ieško išeities, t.y. to subjektyviai jaučiamo pranašumo. Abi teorijos leidžia pažvelgti į tuos giluminius faktorius, kurie turi lemiamą reikšmę visai tolimesnei žmogaus gyvenimo kokybei, siekia juos paaiškinti. Darbo tikslas - pristatyti psichoterapinį atvejį ir jį paanalizuoti abiejų teorijų šviesoje. Manau, kad mūsų ekspertiniame darbe tokia analizė leidžia geriau suprasti tiriamąjį ir tokiu būdu kokybiškiau atlikti savo darbą. PSICHOTERAPINIS ATVEJIS Kreipėsi Sauliaus mama, nes jos sūnus turi problemų dėl lošimo. Rekomendavau priklausomybių terapeutą ir anoniminių lošėjų grupę, tačiau klientas panoro lankytis pas mane, nes turįs šeimyninių problemų. Pirmo susitikimo metu pareiškė, kad žmona norinti skirtis, nes jis lošia. O lošia jis todėl, kad žmona nepadeda jam liautis tai daryti. Jis yra visiškai užtikrintas, kad žmona jo nepaliks, nes tik JIS sprendžia tokius reikalus. Klientas, 27 metų vyras, atrodo labai savimi pasitikintis. Atsipalaidavęs. Aiškiai, sklandžiai, mandagiai šneka. Rūpestingai apsirengęs. Atrodo taip, lyg norėtų sudaryti įspūdį žmogaus, neturinčio jokių problemų. Kokią informaciją gauname pirmo susitikimo metu? Atkreipkime dėmesį į du faktorius: pirmas, suaugusiu sūnumi rūpinasi mama, o žmona nepadeda klientui liautis lošti. Tai yra nuoroda, kad klientas jaučiasi bejėgis prieš jausmus, kurie yra susiję su intymumu. Tikėtina, kad klientas gali turėti problemų su afektų ir impulsų kontrole, ir tos problemos susijusios su nesugebėjimu toleruoti ir reguliuoti tarpusavio artumą. Be to, klientas jau pirmoje sesijoje demonstruoja stiprų pranašumo jausmą, tiek teigdamas, kad tik jis nuspręs, kada skirsis su žmona, tiek savo laikysena, tiek simptomais jis lošia. Priklausomybė nuo azartinių žaidimų yra susijusi su menka saviverte, neadekvatumu (negalėjimu realizuoti tikslų) ir jų sąlygotu menkavertiškumo jausmu. Šie jausmai neįsisąmoninti ir lemia troškimą būti globojamam ir priimtam. Kadangi gyvenime šis troškimas nėra lengvai pasiekiamas, tai žmogus ima demonstruoti jėgą, pasitelkdamas visagalybę ir narcisizmą, tuo mažindamas vidinį nerimo jausmą ir siekdamas subjektyvaus pranašumo. Per vakarą išlošti milijoną ir tapti galingam toks tikriausiai būtų šio kliento gyvenimo svajonės išsipildymas. Taigi galime teigti, kad susiduriame su pranašumo siekimu, kuris yra susijęs su menka saviverte, gebėjimų kontroliuoti afektus ir impulsus problemomis, nesugebėjimu susitvarkyti su kylančiu stresu, nerimu, silpna savikontrole - faktoriais, kuriuos lemia nesaugūs prieraišumo santykiai. Kas tą nulėmė? Paaiškėjo, kad Saulius pradėjo lošti, kai jam gimė vaikas ir kilo grėsmė, kad darbinės pajamos gali sumažėti. Pats klientas šio ryšio nemato, t.y. neįsisąmonina. Jis teigia, kad tuo metu tiesiog atsirado daugiau laisvo laiko, nes, jo nuomone, vaikais turi rūpintis mama. Jis dirbo pardavėju ir sugebėjo darbe gauti nemažų papildomų pajamų. Dėl parduotuvės reorganizacijos nelegalus uždarbis tapo

75 75 nebeįmanomas. Klientas jautė pyktį ir nepasitenkinimą, bet kaltino darbdavius. Taigi problema iškyla tuo metu, kai du žmogaus gyvenimo uždaviniai, prieš tai realizuoti pakankamai gerai, ima strigti: pirma, keičiasi šeimos situacija, o dėl to ir išgyvenami jausmai. Ir antra, klientas prarado papildomas pajamas, kurios leido jam vienam išlaikyti šeimą. Jis pasijuto praradęs savo vertę šeimoje. Jei žmogui būdingas nesaugus prisirišimas, tai frustracija ir jausmas, kad jo atsižadama, tikėtina, jam sukels pyktį, ir toks žmogus stengsis, atsiribodamas nuo situacijos, kompensuoti prarastą pranašumo jausmą. Klientas renkasi lošimą kaip priemonę greitai pajusti pranašumą - praturtėti ir jaustis mylimam. Kadangi prieraišumo jausmas formuojasi nuo pirmų žmogaus gyvenimo valandų, pažvelgkime į kliento vaikystės situaciją. Saulius- antras trijų vaikų šeimoje. Brolis vyresnis vieneriais metais, sesuo jaunesnė 1,5 metų. Kliento mama studijavo universitete tuo metu, kai gimė trys vaikai. Tėtisdarbininkas. Mamą klientas apibūdina kaip nejautrią, neatsižvelgiančią (negirdinčią), nuolat užsiėmusią, kontroliuojančią (ypač vyrą), emociškai atsiribojusią, išnaudojančią. Jis sako, kad mama yra sėkminga savo profesinėje veikloje ir labai myli savo darbą (valstybės tarnautoja). Kliento tėtis- ramus, tylus, priklausomas nuo žmonos žmogus. Klientui niekada nepatiko santykiai tarp mamos ir tėčio, nes, jo nuomone, žmona turi atitikti tradicinę trijų K poziciją - Kirche, Kuche, Kinder. Tokia šeimos situacija leidžia numanyti, kad vaikas galėjo jaustis nepriimtas, nemylimas, o gal ir nelauktas, nes trys vaikai gimė per 4 metus. Sunku tikėtis, kad gali būti sukurta saugi vaikams atmosfera. Mamai to galėjo būti per daug - 3 vaikai ir mokslas,- ir ji galėjo būti frustruota, jaustis pavargusi, o gal net ir pykti. Gali būti, kad jai nesisekė greitai ir efektyviai atsakyti į kūdikio siunčiamus signalus. Jos reakcijos galėjo būti fragmentiškos ar pavėluotos. Tikėtina, kad tai ir yra nesaugių prieraišumo santykių susiformavimo prielaida. Kitas įdomus dalykas, kas gali mums suteikti informacijos apie žmogų, yra jo gimimo eiliškumas. A. Adleris pirmasis atkreipė dėmesį į tai, kad vaikai turi panašią patirtį priklausomai nuo savo gimimo sekos. Šiuo atveju turime situaciją, kai šeimoje gimsta antras tos pačios lyties vaikas. Antrasis vaikas, klientas, nuolat turi vytis vyresnįjį. Jis siekia pranašumo konkurencinėje kovoje ir... tampa maištininku. Klientas apibūdina brolį kaip visada teisingą, gerą, atsiribojusį nuo kitų, linkusį į autoritarizmą. Vaikystėje jie neturėjo jokių bendrų reikalų. Pyksta, kad visada turėdavo dėvėti brolio rūbus. Jaunesnė sesuo buvo kliento sugalvotų žaidimų ir išdaigų draugė, su kuria ir iki dabar klientas turi šilčiausius santykius. Klientas teigia, kad šeima visada gyveno skurdžiai, prasčiau nei kiti. Šeimos konsteliacijos ir ekonominė situacijos mums leidžia numatyti, kas dar turėjo įtakos kliento išgyvenimo, t.y. pranašumo siekimo, strategijai. Jis sudaro sąjungą su jaunesniu kitos lyties asmeniu, kuriam ima vadovauti ir atsiriboja nuo vyresnėlio. Galima numanyti, kad turėti savo ir daug šiam klientui yra labai svarbus pranašumo rodiklis. Klientas išmoko skaityti prieš mokyklą, tačiau pirmos klasės kursą kartojo dėl blogo elgesio. Saulius buvo mokytojų siaubas, bet turėjo didelį autoritetą tarp mokinių. Broliui mokslas visada sekėsi labai gerai. Atsiskyrimo situacija (mokyklos pradžia) sukėlė klientui stiprius jausmus. Žema savivertė, nesugebėjimas susitvarkyti su kylančiu stresu, nerimu, silpna savikontrolė, būdingi nesaugaus prieraišumo santykiams, ir išgyventas menkavertiškumas nulėmė elgesio problemas. Tyrimais yra nustatyta, kad nesaugūs vaikai sunkiai randa konstruktyvią elgesio strategiją (5). A.Adleris teigė, jog jei vaiką itin slegia nevisavertiškumo jausmas, kyla grėsmė, jog būgštaudamas, kad būsimas gyvenimas ne jo jėgoms, jis nepasitenkins vien atsvara ir persistengs (hiperkompensacija) (1). Kaip matome, šiuo metu vaiko elgesyje atsiranda prieš save ir kitus nukreipto elgesio elementai. Jis nebesugeba rasti konstruktyvaus sprendimo ir persistengdamas kompensuoja išgyvenamą menkavertiškumo jausmą. Būdamas 12 metų, klientas įsijungė į paauglių gaują, kuri vogdavo iš automobilių. Jis buvo baustas keletą kartų. Elgesys nesikoreagavo. Mama išsiuntė klientą į sanatoriją, kad jis atitoltų nuo gaujos, kai klientui buvo 14 metų. Seksualinio brendimo laikotarpio pradžioje klientas, tikėtina, neatlaikęs kylančių jausmų, ypač baimių, įsitraukia į gaują, taip realizuodamas siekį būti svarbiam, pamatytam. Neįsisąmoninti artumo, priklausymo, intymumo jausmai ir jų baimė, negebėjimas normaliu būdu prisijungti, priklausyti grupei, lemia tai, kad klientas renkasi antisocialų elgesį, nukreiptą prieš kitus ir save. Šioje situacijoje labai ryški mamos ambivalencija: negalėdama sukontroliuoti situacijos ir jos atlaikyti, ji išsiunčia sūnų į sanatoriją, kur jis turėtų gauti tai, ko jam tikrai labiausiai trūko namie, - globą, rūpestį, šilumą. T.y. ji nepakankamai pajėgi atsiliepti į vaiko jausmus, bet rūpinasi juo, duodama tai, kas geriausia, nors realybė yra tokia, kad vaikas greičiausiai vėl pasijunta atstumtas. Klientas, tikėtina, jaučiasi labai vienišas. Tyrimais nustatyta, kad nesaugų prieraišumą išvystę vaikai, griežtų, į savo norus ir poreikius orientuotų, kontroliuojančių savo jausmus, nejautrių mamų kūdikiai, kurie patyrė atstūmimą, siekia kontakto aktyviai

76 76 tyrinėdami aplinką (5). Taigi klientas pirmą kartą gyvenime įsimyli sanatorijoje. Noras suartėti yra labai didelis, impulsų kontrolė nėra stipri. Jis pažeidžia sanatorijos taisykles. Nakčia slaugytoja jį randa mergaičių palatoje, ir klientas yra išsiunčiamas namo anksčiau laiko. Klientas kurį laiką susirašinėja su mergaite iš kito miesto. Pats jis juokaudamas sako, kad tai buvo lyg Romeo ir Džiulijetos istorija. Uždrausta meilė ir iš to kylantys jausmai nukreipė kliento dėmesį nuo veiklos gatvėje, be to, jo bendražygiai pradėjo juo nepasitikėti, manydami, kad jis yra išdavikas. Tuo metu mama perkelia klientą į kitą mokyklą, nes ankstesnėje dėl elgesio problemų jis nebegali mokytis. Sukūręs artimą ryšį, nors daugiau romantišką nei realų, klientas sugeba bent iš dalies susitvarkyti su kylančiu nerimu ir sukurti vidinį saugumo jausmą. Tai, kad abiejų paauglių tėvai nelinkę skatinti draugystės, ją padaro tik dar labiau vertinamą ir reikalingą. Tikėtina, kad meilės ryšys nuramina maištaujančią sielą. Be to, klientas pasijaučia pranokęs brolį, nes pastarasis tuo metu dar nebuvo turėjęs draugės. Tai savotiškai išlygina brolių vertę ir klientas įsijungia į ateitininkų organizaciją, kuriai jau nuo seno priklausė jo brolis. Ši organizacija tampa reprezentacine kliento grupe. Jis ten jaučiasi svarbus ir vertinamas. Naujoje klasėje jis susidraugauja su mergina, kuri vėliau tampa jo žmona. Vidinį trūkumo, nesaugumo jausmą vaikinas kompensuoja išoriniu galėjimu, ir tai stabilizuoja jo gyvenimą. Klientas veda tik baigęs vidurinę mokyklą. Jis įstoja mokytis į kolegiją ir įsidarbina. Šeima išsinuomoja, o vėliau, paėmusi paskolą, nusiperka savo butą. Šeimoje klientas yra dominuojantis, sprendžiantis. Žmona yra paklūstanti, nusileidžianti. Praėjus metams, po vaiko gimimo, žmona įsidarbina. Tai sukelia klientui nerimą. Jis ima pavyduliauti, tačiau atvirai to nepasako. Jis kritikuoja žmoną, kad ši per daug nuolaidžiauja darbdavio norams, siūlo jai išeiti iš darbo. Šeimoje kyla konfliktai. Klientas kaltina žmoną. Saulius pradeda lošti. Klientas gerai funkcionuoja situacijoje, kurioje jaučiasi saugus. Jo savivertę palaiko tai, kad sukuria šeimą, beje, žymiai anksčiau, nei brolis, baigia mokslus, sugeba įsigyti būstą. Jis išlaiko ryšį santuokoje, kol ši atliepia jo svajones. Sunkumai gyvenime iškyla, kai pacientas atsiduria situacijoje, kuri atkartoja jo vaikystės patyrimą. Vaiko gimimas, žmonos emocinis ir fizinis atitolimas sukelia nerimą, pyktį. Klientui sunku pasitikėti žmona. Susvyruoja pasitikėjimo savimi jausmas. Išgyvenamą menkavertiškumo jausmą vyras kompensuoja užmegzdamas nesantuokinius ryšius. Vaiko gimimas ir pajamų sumažėjimas paliečia skausmingiausius išgyvenimus, ir klientas nuo išgyvenamos kančios pradeda gelbėtis lošdamas. Neigiami neįsisąmoninti išgyvenimai nulemia impulsų kontrolės praradimą. Kliento gyvenimo kokybė eina gerėjimo linkme. Jis rečiau lošia; sėkmingas savo naujame darbe; sugeba užmegzti naujus santykius ir juos išlaikyti. Atrodo, psichoterapinis darbas leidžia klientui geriau save suprasti, tapti laisvesniam, labiau savimi ir kitais pasitikėti, geriau kontroliuoti impulsus. IŠVADOS 1. J. Bowlby Prieraišumo ir A. Adlerio Individualiosios psichologijos teorijos yra informatyvūs instrumentai, leidžiantys geriau suprasti asmens vystymosi prielaidas, elgesio tikslus, pažinti gyvenimo stilių. 2. Azartinis lošimas - priklausomybės rūšis, kuriai skiriama per mažai dėmesio. 3. Teismo psichiatrinėse- psichologinėse ekspertizėse vidinių žmogaus psichologinių mechanizmų analizė leidžia geriau suprasti tiriamųjų elgesio motyvus ir pasekmes. Literatūra 1. Adler A. Žmogaus pažinimas. Vaga, Andrikienė L., Laurinaitis E., Milašiūnas R. Psichoanalitinė psichoterapija. Vaistų žinios, Vilnius, Bulotaitė L. Priklausomybių anatomija. Tyto alba, Corsini R. J., Wedding D. Šiuolaikinė psichoterapija. UAB Informatika ir poligrafija, Čekuolienė D. Prieraišumas: teoriniai aspektai, tyrimai, intervencija. Vadovėlis Noonan D. Ezopas ir vadovavimo pamokos. Alma litera, Psichoterapija. Knyga profesionalams ir smalsiems. Red. Laurinaitis E., Milašiūnas R.Vaistų žinios, Vilnius, ATTACHMENT, COMPENSATION OF THE INFERIORITY FEELING AND GAMBLING IN THE CONTEXT OF A PSYCHOTHERAPEUTIC CASE Eglė Zubienė Summary Key words: life style, inferiority feeling, life tasks, attachment. The creators of attachment theory are psychoanalist John Bowlby ( ) from Great Britain and development psychologist from Canada Mary Salter Ainsworth ( ). The internal working model is the main concept of this theory. Acording to it, every baby is seaking to conect to the primier person (mother). The bond varrants the double function: biological- ensures the pfysical survival and psychological-guarantees adecvate psychological support. The psychological contact enpowers the possibility to overcome the emotional disatvantegous conditions and stimulus. Alfred Adler ( ) The creator of the school of individual psychology. The main principals are: holism- each person tends to be an integrated unit into a specific social environment, solid lifestyle, the need for cooperation and social interest, goal oriented behaviour. A. Adler thought that the aims and ways to accomplish those goals, has more effect on a persons behaviour than experience from the past. The seek for superiority and adaptation in a social environment are the main forces which influence a persons behaviour. Lifestyle is a unique way for an individual to accomplish main goals.

77 77 It is an integrated way of adapting and interacting into a social environment. The symptom of the illness, personality features, one can understand only in the contest or display of lifestyle. Inferiority feeling is a normal feeling common with every person and each individual tries to compensate it by doing useful or not useful manner, seeking advantage and managing tasks of life. Main tasks of life social connections, love and career (job). The man started to play (gamble in CASINO) when the son was born. He was 27 years old and at the same time he lost his job. The client is the second child in three children family. The relation with his mother is ambivalent: he is criticising her for not paying enough attention to the family on the one hand, but he is taking money and services agreeable, on the other. He is angry with his wife, because she is not corresponding his imagination about woman ideal- Kinder, Kuche, Kirche. The client is in competition with his older brother. He devaluates, because the brother is successful only because he has good wife. It is a short anamnesis of the psychotherapeutic case. This client I would like to present as an example while talking about overcoming the inferiority feeling, which A. Adler described as the most important mover of the human development. The case will be the possibility to touch with some facts of the attachment theory of J. Bowlby and M.S. Ainsworth. Both, the ways of overcoming the inferiority feeling and the peculiarities of the early relations of the human beings has huge impact on developing of the Life-style and the self, the possibility to feel the others and the ability to be able to regulate the inner emotional experience. More we will know about these factors, more we would be able to understand deeper our and explore the inner world of our clients in forensics. Correspondence to: egle.zubiene@gmail.com Gauta

78 78 BIOMEDICINA ISSN SVEIKATOS MOKSLAI 2012, Volume 22, Number 2, p ONIOMANIJA: KLINIKINIO ATVEJO PRISTATYMAS RYTIS LEONAVIČIUS, VIRGINIJA ADOMAITIENĖ Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Psichiatrijos klinika Raktažodžiai: oniomanija, kompulsyvus potraukis pirkti, patologinis pirkimas, potraukių sutrikimai. Santrauka Kompulsyvus potraukis pirkti (oniomanija) tai elgesio sutrikimas, pasireiškiantis kaip nenumaldomas poreikis pirkti dažniausiai visiškai nereikalingus daiktus ir sukeliantis asmenybei ir visuomenei (arba jos daliai bendruomenei, šeimai) nepageidaujamas pasekmes. Jis lydimas prodrominio įtampos periodo, nesugebėjimo atsispirti pagundai pirkti būsenos bei palengvėjimo atlikus veiksmą epizodo. Manoma, kad JAV šis sutrikimas pasireiškia 5 proc. visuomenės narių, iš kurių 80 proc. yra moterys. Neretai šis sutrikimas lydimas komorbidinių nuotaikos, nerimo, psichikos ir elgesio sutrikimų vartojant psichoaktyviąsias medžiagas bei valgymo sutrikimų. Šio sutrikimo klasifikacija vis dar nėra nusistovėjusi - skirtingos psichiatrų tradicijos skirtingai interpretuoja oniomanijos prigimtį. Vieni ją sieja su obsesiniais kompulsiniais, kiti su impulsų kontrolės ar potraukių sutrikimais. Lietuviškoje tradicijoje tai galėtų būti klasifikuojama kaip F63.8 arba F63.9 (kiti arba nepatikslinti įpročių ir potraukių sutrikimai). Mes aprašome 41 m. moters, 32 dienas gydytos Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninės Kauno klinikų (LSMUL KK) Psichiatrijos klinikoje diagnostikos problemas, gydymo eigą ir rezultatus. ĮVADAS Kompulsyvus potraukis pirkti, arba oniomanija, Lietuvoje nėra populiarus sutrikimas. Manoma, kad JAV šis sutrikimas pasireiškia 5% populiacijos ir yra susijęs su intensyvia vartotojiška politika: marketingu, reklama, akcijomis, išpardavimais, mada [1-3]. Deja, net ir čia šie moksliniai tyrimai atliekami tik 20 metų, neretai prieštarauja vieni kitiems, vis dar nenusistovėjusi šio sindromo klasifikacija [4-6]. Manome, kad tiek DSM-V, tiek TLK- 11 klasifikacijose bus bandoma išspręsti šį klausimą ir patikslinti oniomanijos priklausomybę kompulsiniams ar potraukių sutrikimams [7,8]. Tuo tarpu Lietuvoje išsamesnių mokslinių tyrimų stingama, o klinikiniai atvejai vis dar nepakankamai dažnai fiksuojami statistinėse suvestinėse. Mūsų straipsnyje pateikiamas oniomanijos atvejo aprašy- Žurnalo tinklalapis: mas galėtų ateityje pasitarnauti išsamesniam šio sutrikimo tyrimui, oniomanijos ir psichiatrijos stigmos mažinimui bei platesniam medicinos darbuotojų ratui supažindinti su šiuo sindromu. KLINIKINIS ATVEJIS Pacientė 41 m., LSMUL KK Psichiatrijos klinikoje gydyta 32 dienas. Į skyrių pateko atsitiktinai, tačiau planine tvarka. Diagnozė hospitalizuojant mišrus nerimo ir depresijos sutrikimas. Hospitalizuojant skundėsi nerimu, įtampa, dideliu nepasitikėjimu savimi, intensyvia nemiga, padidintu dirglumu, nepilnavertiškumo jausmu, baime išprotėti, kartais net pasireiškiančiomis mintimis apie gyvenimo beprasmybę. Klinikinė diagnozė generalizuotas nerimo sutrikimas. Anksčiau pas psichiatrus nei stacionaruose, nei ambulatoriškai nesigydė, tačiau simptomiškai dėl nemigos vartojo migdomuosius ir benzodiazepinus, išrašomus šeimos gydytojo. Savo psichologinę būklę kaip blogėjančią įvardija jau 18 metų. Šeimoje psichiatrinė anamnezė neapsunkinta, mamos nėštumas ir gimdymas praėjo sklandžiai, pirmas vaikas šeimoje (turi jaunesnę seserį). Vaikystėje fizinio ir psichinio vystymosi sutrikimų nestebėta. Sirgusi peršalimo, vaikiškomis infekcinėmis ligomis, galvos traumų neturėjo. Alergijos nenurodo, retkarčiais rūko, alkoholio visiškai nevartoja (nors nevadina savęs abstinente). Mokslas sekėsi gerai, buvo pirmūnė, visada apsupta draugų, daug sportavo, baigė VU filologijos fakultetą, labai mėgo meną, pradėjo dirbti pedagoginį darbą. Šiuo metu turi tris vaikus, nėštumai ir gimdymai praėjo sklandžiai, tačiau vaikai labai alergiški. Ištekėjo labai sėkmingai pateko į kylančių Lietuvos verslo, šou, meno ir politikos žvaigždžių šeimą. Dėl šeimos teko atsisakyti pašaukimo įgijo naują specialybę ir įsiliejo į šeimos verslą. Uždirbdavo labai daug, todėl jokių finansinių problemų 15 metų neturėjo. Pirmasis gimdymas buvo siejamas su perdėtais šeimos lūkesčiais pirmajam giminės pratęsėjui teko vykdyti šeimos vyresniųjų nurodymus tiek savo, tiek vaiko atžvilgiu bei papildomai rūpintis vyresniaisiais šeimos nariais. Šeimoje vyrauja visiškas vyro motinos ir patėvio kultas. Abu vyresnieji šiuo metu išgyvena didžiulę emocinę psichologinę ir finansinę krizę, kurią bando koreguoti vartodami dideles dozes benzodiazepinų, antidepresantų bei alkoholio. Dėl didžiosios šeimos teko atsisakyti savo buvusių draugų, pomėgių, interesų ir gyve- Adresas susirašinėti: Rytis Leonavičius, el. p. rytis.leo@gmail.com

79 79 nimą kreipti šeimos etinių ir estetinių reikalavimų linkme. Dažnai dirbo šeimos išvežiotoja iš pokylių, todėl pradėjo visiškai ignoruoti alkoholį. Pacientės asmeninė šeima neturi privatumo, uošvių interesai visada yra viršesni, pacientė atlieka geruolės, visada paslaugios, užjaučiančios ir padedančios vaidmenį. Jau nuo pirmojo gimdymo pradėjo reikštis aukščiau minėti nusiskundimai, kurie niekada nesikoregavo iki tenkintino pacientei lygio (t.y. 18 metų). Į LSMUL KK Psichiatrijos skyrių atvyko gydytis ne todėl, kad nusprendė pati, o todėl, kad vyro motina liepė. Ji argumentavo, kad jaučianti tokius pačius simptomus, tačiau yra per daug žinoma visuomenėje ir negali oficialiai gydytis. Pacientė turėjo telefonu perdavinėti informaciją, kokius vaistus ir kokiomis dozėmis reikia vartoti. Hospitalizuojant somatinė ir neurologinė būklė, rutininiai laboratoriniai tyrimai normalūs. Psichologinio tyrimo rezultatai: ryškūs priklausomos ir histrioninės asmenybės bruožai (mišrus asmenybės sutrikimas), vyrauja aukštas nerimo lygis. Gydymo metu taikyta individuali ir grupinė psichoterapija, šeimos psichoterapija, socialinė, užimtumo terapija bei psichofarmakologija. Psichiatrinio tyrimo, psichoterapinių užsiėmimų bei stebėjimo stacionare metu išsiaiškinta papildoma informacija: jau 7 m. pacientė sistemingai vartoja 5-6 mg alprazolamo per parą (be pakankamo efekto); 5-6 mg klonazepamo, kuris suteikia palengvėjimą (psichikos ir elgesio sutrikimas vartojant raminamąsias ir migdomąsias medžiagas; priklausomybės sindromas). Jau 10 m. kaip pastebėjo, kad eidama į parduotuves (be tikslo apsipirkti) jaučiasi geriau. Maždaug 5-7 m. pradėjo jausti papildomą įtampą dėl noro pirkti (visiškai nereikalingus daiktus), tada pojūtį, kad visiškai savęs nekontroliuoja, negali atsispirti pagundai. Tačiau apsipirkus jausdavo milžinišką įtampos atoslūgį, kuris reikšmingai sumažindavo nerimą (kiti įpročių ir potraukių sutrikimai). Pacientei nereikėdavo suteikinėti šeimai finansinės ataskaitos, todėl kelių tūkstančių litų/mėn. išlaidos likdavo nepastebėtos. Dažniausiai pirkdavo knygas, kompaktines plokšteles, grotuvus, žaislus, kompiuterinius žaidimus, papuošalus, keliones, drabužius, kuriuos tą pačią dieną atiduodavo kam nors ir pakartotinai jausdavo palengvėjimą. Prieš 3 metus šeimos finansinė padėtis ėmė blogėti, todėl išryškėjo pacientės silpnoji vieta : atimtos kreditinės ir debetinės bankų kortelės, prasidėjo finansinė kontrolė bei psichologinės represijos. Toks circulus vitiosus, susijęs su oniomanija, sukeldavo pacientei liūdesį, nusivylimą ir nepasitikėjimą savimi, kaltės ir gėdos jausmą (reikšmingai neigiamai veikė gyvenimo kokybę). Šeima įvertino, kad toks pacientės elgesys žemina šeimos prestižą ir daro rimtą finansinę žalą (ir pacientė, ir šeima tai įvardijo kaip spręstiną problemą). Pacientė ėmė didinti benzodiazepinų ir migdomųjų dozes (iki dabartinių), dar labiau įsislaptino, pradėjo skolintis netyčia artimųjų debetines ir kreditines bankų korteles, vėl jausdavo gėda, nusivylimą, pažeminimą, savęs nuvertinimą, tačiau potraukio neatsisakė. Nerimas dėl susidariusios padėties labai sustiprėjo, tačiau ir palaima atlikus veiksmą tapo didesnė. Pacientė į savo veiksmus žiūri kritiškai, supranta jų daromą žalą, tačiau tai vertina kaip pasekmę blogai susiklosčiusio šeimyninio gyvenimo. Šeima šią patologiją slepia nuo visuomenės ir artimųjų, o pacientė neturi pakankamai motyvacijos kovoti prieš ją. Todėl ieško (ir randa) naujų nerimą slopinančių priemonių, būdų ir užsiėmimų. Gydymas. Psichofarmakoterapija: fluvoksaminas 300 mg/p. tęsiant, diazepamas 40 mg/p. mažinant ir nutraukiant, chlorprotiksenas 300 mg/p. nutraukta dėl blogo toleravimo, karbamazepinas 800 mg/p. (koncentracija 28,4 µmol/l) nutraukta dėl efekto stokos, chlorpromazinas 600 mg/p., mažinant iki 500 mg/p. Puikiai toleravo, nurodė, kad tai nuostabios, gerai veikiančios, raminančios rožinės tabletės. Taikyta kognityvinė elgesio psichoterapija. Gydymo metu pacientės būklė pradėjo gerėti, sumažėjo hospitalizuojant išsakyti nusiskundimai, tačiau motyvacija ugdyti asmenybės pokyčius, slopinti neadaptyvius gynybos mechanizmus išliko menka. Išrašyta reikšmingai pagerėjusios būklės tęsiant fluvoksamino 300 mg/p. bei chlorpromazino 500 mg/p. Rekomenduota atvykti po 2 sav. gydymo korekcijai bei sistemingai lankytis pas psichoterapeutą. Tačiau pacientė vėl grįžo į frustruojančią, distresą sukeliančią aplinką. Psichoterapinių užsiėmimų nelankė. Pirmą mėnesį pas psichiatrus lankėsi ambulatoriškai, tačiau atsisakė mažinti chlorpromazino dozę. Vėliau nutraukė ir ambulatorinį gydymą. Po metų sutikus pacientę sužinota, kad būklė dar blogesnė nei anksčiau, reikia būtinai stacionarinio gydymo, tačiau praėjus dar metams į mūsų gydymo įstaigą daugiau nesikreipė. IŠVADOS Oniomanija retas sutrikimas, nešantis stigmą (nenorą būti diagnozuotam, gėdą, kad būsiu diagnozuotas) ja sergančiajam ir jo artimiesiems. Tačiau kovoti su ja galima. Tam šiuo metu mūsų gydymo įstaigose yra pakankamas arsenalas psichologinės, psichofarmakologinės, kitų terapijų bei pagalbos arsenalas. Išsamesnis mūsų medikų ir visuomenės švietimas pagerintų oniomanijos atskleidimo galimybes, o gerai organizuota ambulatorinė priežiūra galėtų suteikti ilgalaikę pagalbą kenčiantiems nuo šio sutrikimo. Tačiau kol kas būtini išsamesni bandomieji klinikiniai ir sociologiniai šio sutrikimo tyrimai.

80 80 Literatūra 1. Black DW. Compulsive buying disorder: a review of the evidence. CNS Spectr. 2007; 12(2): Dittmar H, Long K, Bond R. When a better self is only a buchton click away: Association between materialistic values, emotional and identity-related buying motives, and compulsive buing. Journal of social and clinical psychology. 2007;26(3): Mueller A, Mueller U, Albert P, Mertens C, Silbermann A, Mitchell JE, de Zwaan M. Hoarding in a compulsive buying sample. Behavior Research and Therapy. 2007;45(11): Koran LM, Aboujaoude EN, Solvason B, Gamel NN, Smith EH. Escitalopram for Compulsive Buying Disorder: A Double-Blind Discontinuation Study. Journal of Clinical Psychopharmacology. 2007;27(2): Mueller A, Mitchell JE, Crosby RD, Glaesmer H, de Zwaan M. The prevalence of compulsive hoarding and its association with compulsive buying in a German population-based sample. Behavior Research and Therapy. 2009;47(8): Norum PS, The role of time preference and credit card usage in compulsive buying behaviour. International Journal of Consumer Studies. 2008;32(3): Kellett S, Bolton SV, Compulsive buying: A cognitive behavioural model. Clinical Psychology and Psychotherapy. 2009;16(2): Fontenelle LF, Mendlowicz MV, Versiani M. Impulse control disorders in patients with obsessive compulsive disorder. Psychiatry and Clinical Neurosciences. 2005;59(1): CLINICAL CASE REPORT OF ONIOMANIA Rytis Leonavičius, Virginija Adomaitienė Summary Key words: oniomania, compulsive buying, shopping addiction, habit and impulse disorders. Compulsive buying (oniomania) is a behavioral disorder, manifesting as inexorable desire to shop mostly absolutely needless goods. It causes for individual and society (either its part community, family) adverse consequences. The syndrome is presented by initial tension period, state of failing to resist the temptation to buy, and relief episode after the action is over. Oniomania is found in approximately 5% of the United States population, and approximately 80% of those affected are female. This disorder is frequently comorbid with mood, anxiety, substance abuse and eating disorders. Some psychiatrists believe compulsive buying is more indicative of an impulse control disorder, others think it is more indicative of an obsessive-compulsive disorder or even an addiction. Regarding Lithuanian tradition it could be described as F63,8 or F63,9 (Other or Unspecified habit and impulse disorders). We are providing clinical data of diagnostic challenge, treatment and achievements of 41 year old female, who was 32 days treated in Psychiatric Department of Lithuanian Health Sciences University Hospital Kaunas Clinic. Correspondence to: rytis.leo@gmail.com Gauta

81 ISSN SVEIKATOS MOKSLAI 2012, Volume 22, Number 2, p BIOMEDICINA 81 SUICIDAL ATTEMPTS DURING THE FIRST EPISODE PSYCHOSIS RAMUNĖ MAZALIAUSKIENĖ 1, ALVYDAS NAVICKAS 2 1 Republic Kaunas Hospital s Division Mariu Hospital, Lithuania, 2 Vilnius University Medical faculty Psychiatric Clinic, Lithuania Key words: suicide, schizophrenia, first episode psychosis, duration of untreated psychosis. Summary Suicides in the course of schizophrenia are a widely recognized problem, yet the suicides during the First Episode Psychosis (FEP) are not much discussed in the literature, though in many cases it is due to a suicide that the patients gets into a contact with mental health services. Suicide is a serious challenge for treatment as many things have to be taken in mind in order to give an adequate treatment and to prevent suicide in future. Current data states that the estimated incidence of suicides during FEP ranges from 8.5 to 11.3%. The most frequent risk factors are: depressive symptoms, especially hopelessness, substance abuse, longer duration of untreated psychosis (DUP), psychosocial stressors and noncompliance. Suicides of schizophrenics for a long time are considered to be somewhat difficult to understand or prevent due to its impulsive character, yet current data also suggest that in many cases suicides are not as impulsive as it is considered. Many patients have contacts with health, including mental health, specialists before suicidal attempt. There are certain signs of their behavior that can help to predict possible suicidal attempt. Programs of early recognition of psychosis, including informational campaign in the society and easy access to mental health services has proven to be effective in prevention of suicides during FEP. INTRODUCTION The problem of suicide in the course of mental illness, and especially suicide in the course of psychosis, is a widely recognized problem that is known for many years, and in the history of psychiatry it was discussed by the most prominent authorities in the field of mental illness. Suicide of mentally disordered person differs from that of a healthy one as an illusion or hallucination differs from a normal perception claimed Emile Durkheim ( ) [3]. Commenting on suicides of mentally disordered persons in his book Le Suicide (1897) he cited P. Jousset and Jacques-Joseph Moreau de Tours who classified suicides of mentally disordered persons into maniacal, melancholy, obsessive and impulsive or automatic. The last one stressed the impulsive character of some suicides of mentally disordered persons. The other famous German psychiatrist and philosopher Carl Jaspers ( ) in his book Allgemeine psychopatologie (1913) wrote about suicides of psychotic persons:...extremely cruel and persistent, attempts are repeated in the case of failure. The psychosis sometimes can be recognized only according that [8]. High rate of suicide among schizophrenic patients, including FEP patients, is a well-known problem. Most cited is Miles et al (1977) who reviewed 34 studies about suicides among schizophrenic patients and concluded that 10% of them die from a suicide [14, 15]. It is known that at least 25% of schizophrenic patients make at least one suicidal attempt during the life time [15]. Yet the data about the suicides during schizophrenic psychoses today are rather controversial, some authors find it to be lower than estimated in previous studies, e.g. 4.9% [13] or 6.8% [14]. Still the risk to die from a suicide during the course of schizophrenia is high enough to be taken into account when making treatment and follow-up plans. Though the risk to die from a suicide in the life course during schizophrenia 4% is lower if to compare with affective disorders 7% or alcohol abuse 6% [7] schizophrenic suicides are of extreme interest both in psychiatry and in society. Suicidal attempts as well as a suicidal ideation have a serious impact on the patient s safety and on their overall quality of life. It has an effect on mental health care specialists, too. The rate of suicides in schizophrenic patients is the highest in the early courses of the illness [11], so this period has to be taken seriously into account. The incidence of suicidal attempts before first hospitalization is high enough, and often it is a reason for the hospitalization. There are not so many investigations about the incidence of such attempts. The incidence of suicides during FEP ranges from 8.5% [9] to 11.3 [5]. Well known that suicidal attempts cause more serious consequences from a medical point of view [14], many pa- Žurnalo tinklalapis: Correspondence to: Ramunė Mazaliauskienė, mazaliauskiene@gmail.com

82 82 tients tends to make multiply suicidal attempts [14], so, this is an extremely important aspect of the problem. Suicidality in the course of schizophrenia is considered to be difficult to understand, impulsive, so no possibilities to prevent it. The following statement has to be proved or denied in order to organize early diagnosis and prevention programs. METHODS The object of the work: scientific bases of suicide analysis during FEP. The methods of the work: theoretical analysis of scientific literature and sources. MATERIAL AND DISCUSSION Main risk factors for suicide during First Episode Psychosis. Identification of risk factors is important for suicide prevention programs. There are different factors that are considered to be important while evaluating increased risk for a suicide during the FEP. Some of them are the same as in schizophrenia: male, lonely, misusing alcohol or other psychoactive drugs [14]. Yet, there are some factors that are acknowledged by most of the authors as important in FEP. These factors are: depressiveness [2, 5, 11], less life satisfaction [11], longer DUP [5, 11], loneliness [11], lower premorbid education [11], less socialization during premorbid period [11], physical disease [6], family anamnesis [6], psychoactive drugs abuse/misuse [1, 2, 6], low self-esteem [6], akathisia [6]. In a study conducted with 496 patients there is data that 56 (11.3%) had self-harm from symptoms that appeared till the first contact with psychiatric services [5]. Statistically significant risk factors found in that study were male gender, lower social class, longer DUP (more than 66 days), and depression as a symptom [5]. Depression as a symptom is the one that is most likely to influence the occurrence of a suicide during FEP. Thought this symptom is underdiagnosed and undertreated in patients suffering FEP [14]. Sometimes it is masked by negative symptoms and undesirable effects of the drugs. It occurs together with psychosis or after it; in the last case suicidal risk increases extremely. One of the aspects that are stressed is the role of the cognitive component of depression pessimism and hopelessness [2]. It is estimated that schizophrenics with depressive mood only has a probability to commit a suicide 0.22, depressiveness with hopelessness 0.37 [14]. If there is no depressiveness with or without hopelessness probability is equal to 0.06 [14]. DUP, the duration from the onset of illness to the first contact with mental health services, has an influence on the incidence of suicidal attempts during the first episode psychosis; some authors use a 6 month term of it as a marker of a possible future chronicity [1]. The influence of psychoactive drugs is important both to suicidal attempts and hallucinations: some authors consider that schizophrenic patients who misuse psychoactive drugs experience more hallucinations and suicidal attempts [5]. Importance of other psychiatric symptoms for a suicide during FEP. Positive symptoms are less often discussed as risk factors for a suicide during FEP; they are considered to have less relationship with a suicide or suicidal attempt than mood symptoms, depression in particular [1]. Most of the patients with FEP who commit a suicide are in an active phase of the illness, positive symptoms are the ones that prevail in the clinical picture; positive symptoms correlate with higher incidence of suicide 12% than negative symptoms 1.5% [4]. Two positive symptoms suspiciousness and persecution were expressed among severe suicides [4]. Patients who can be diagnosed as suffering paranoid subtype of schizophrenia are more likely to commit a suicide than patients suffering other types of it [14]. Presence of hallucinations especially imperative hallucinations frequently reported by this group of patients is still a question of discussions. Pompili and al. reviews the opinions of previous authors and makes a conclusion that the current point of view is that hallucinations correlate with less risk for suicide; and imperative hallucinations are not considered to be a risk factor; they rather increase the suicide risk for those who already have suicidal tendencies [13]. Uncooperativeness among future suicides is 7 fold higher [14], the fact that has to be taken into account while making treatment and future suicide prevention plans. Influence of psychotraumatic events. To understand suicide in schizophrenia influence of stress-related events has to be taken into account. Some authors divides stress experienced by suicidal schizophrenic patients to a distal and a proximal ones [15]. Distal stress factors are the ones that create a predisposition to stress and determine the reaction to further stressors, so, it is important when a person is influenced by the proximal stress factors. Childhood trauma can be one of such factors [15], as well as genetic or developmental factors. Some authors find some interesting data such as correlation of patient s mothers treatment in mental hospital and a suicide [16] % experienced psychotraumatic events before suicide [18]. The importance of psychotraumatic events is acknowledged by ICD-10-AM classification distinguishing acute polymorphic psychosis with associated stress and without associated stress. Recent loss or rejection is a risk factor both for suicide and schizophrenia [14]. It is estimated that an average time from psychotraumatic event till suicide 6 weeks [19], and it helps to distinguish suicides of FEP patients from suicides of patients who have personality disorders;

83 83 the last-mentioned commit a suicide after short time or sometimes immediately after stressful event. To investigate distal and proximal stress factors Life Events and Difficulties Schedule (LEDS) is used. Some guidelines for diagnostics and treatment. There are some limitations in evaluating depressiveness and suicidality in patients experiencing FEP. Daily used psychiatric scales such as BPRS (Brief Psychiatric Rating Scale), PANSS (Positive and Negative Symptom Scale) and scales used for evaluating specifically depression such as MADRS (Montgomery- Asberg Depression Rating Scale) or HAMD (Hamilton Rating Scale for Depression) are not sufficient in diagnosing both depressive symptoms and suicidal ideation in schizophrenic patients, and the risk of suicide can be evaluated incorrectly. There are scales specially dedicated for evaluating depression in schizophrenic patients, such as Calgary Depression Scale (CDS) constructed using HAMD ir Present State Examination and Psychotic Depression Scale (PDS) that is constructed using HAMD, PANSS, CPRS (Comprehensive Psychopathological Rating Scale). To evaluate suicidal risk in schizophrenic and in FEP experiencing patients Beck Hopelessness Scale and Beck Depression Inventory can be used [2, 14]. Treatment of FEP in the case of suicidal attempt can be a real challenge, as many symptoms have to be addressed [14]. First of all, as in all the cases of psychosis, positive symptoms have to be treated. Depressive symptoms are one of the other options to be taken in account. It has to be treated actively as it is one of the most important risk factors for a suicide [14]. If the patient misuses alcohol or other PAM it has to be taken in mind, too. Akathisia has to be avoided-psychotropic drugs have to be chosen in order not to evoke it as it increases suicidal risk [6]. An essential mistake that is made during the course of treatment is a false conviction that successful treatment of psychosis decreases risk of the suicide [15]. Successful treatment of the psychosis increases insight, and the modern attitude towards the insight consists of three parts: awareness of having an illness, awareness of the necessity of treatment, and the awareness of the consequences of the illness [14]. The last one possibly increases hopelessness that has direct influence to increased suicidal attempts rate. Relational factors are important in the treatment of suicidal schizophrenic patients, including first time psychotic patients. The role of empathy is stressed by some authors [15]. Some authors put an accent on the work of psychiatric nurses and their relations with suicidal FEP patients [14]. Possibilities for prevention. Some of FEP patients address health, even mental health specialists due to some symptoms (not necessarily psychotic symptoms) such as insomnia or anxiety, or depression. The main question is why does suicidal ideation is un-noticed by mental health care specialists? The fact is that the patients before suicide stops to send emotional messages : they are unavailable for empathy, as Maltsberger puts it [10]. The ideas of Meninger are important here: the desire to die is considered to consist of a desire to kill, to be killed and to commit a suicide [12]. Pompili et al. cite Jensen and Petty who add one more aspect of the desire to die: the wish to be rescued. In the last case a rescuer appears. Yet in psychosis, including the first Episode Psychosis, there can be not a real person but rather a symbol, so the possibilities to be saved decreases [14]. The other aspect of prevention is the attitude towards the persons who already has tried to commit a suicide before. The factor that represents the highest probability of a suicidal attempt is a previous suicidal attempt constant awareness is necessary [11]. There are signs of possible suicidal attempt, such as increasing dissatisfaction in the treatment in whole and the increasing amount of somatic concerns. It is the last try to establish emotionally meaningful relationship with the one who can offer help. Programs for prevention of suicide during FEP exist, actually all the programs or efforts that can bring First Time Psychosis experiencing patients into treatment at a lower level of symptoms can be of value [11]. There are data about successful early psychosis recognition programs in Norway [11]. The program consisted of two parts: 1. Information campaign dedicated to the society, schools, and primary medical specialists. 2. Easy accessible early psychosis detection groups able to recognize the disorder and having possibilities to help. There was a similar number of persons who participated in the program: 140 from the regions without a program and 141 from the regions with a program. After the program was implemented data from the regions with early detection programs were compared with similar regions without it, and the following was discovered: both the suicidal attempts during the life course (16% in a non-program regions and 5% in the regions with a program) and during one month till the first treatment meeting (10% in the regions without the program and 1% in the regions with it) has decreased in the regions with the suicide during FEP prevention program. CONCLUSIONS 1. There is not enough evidence about suicides at the FEP, and about the role of impulsiveness in it. Some data suggests that there are other than impulsiveness important factors in FEP.

84 84 2. Not enough daily instruments such as structured psychiatric scales to evaluate impulsiveness in the structure of psychiatric disorders, especially in FEP. 3. Suicide during FEP evokes due to many factors, and impulsiveness is not the prevailing factor; so, programs of early psychosis and suicidal tendencies diagnostics and prevention of it can be useful. References 1. Bakst S, Rabinowitz J, Bromet EJ. Antecedents and Patterns of Suicide Behaviour in First- Admission Psychosis. Schizophrenia Bulletin. 2010; 36(4): Carlborg A, Winnerback K, Johnsson EG et al. Suicide in Schizophrenia. Expert Rev Neurother. 2010; 10(7): Durkheim E. Savižudybės. Vilnius, Fenton W, McGlashan TH, Victor BJ at al. Symptoms, subtype, and suicidality in patients with schizophrenia spectrum disorders. American journal of psychiatry (abstract). 5. Harvey SB, Dean K, Morgan C et al. Self-harm in first-episode psychosis. The British Journal of Psychiatry. 2008; 192: Hor K, Taylor M. Suicide and schizophrenia: a systematic review of rates and risk factors. J Psychopharmacology. 2010: Inskip HM, Harris EC, Barraclough B. The lifetime risk of suicide for affective disorder, alcoholism and schizophrenia. Br J Psychiatry. 1998; 172: Jaspers C. Allgemeine psychopatologie. Springer-Verlag, Levine SZ, Bakst S, Rabinowitz J. Suicide attempts at the time of the first admission and during early course schizophrenia a population based study. Br J Psychiatry. 2010; 177: (abstract). 10. Maltsberger JT: Suicide Risk. The Formulation of Clinical Judgment. New York: University Press; Melle I, Johannsen JO, Friis S et al. Early Detection of the First Episode of Schizophrenia and Suicidal Behaviour. Am J Psychiatry. 2006; 163: Menninger KA. Man Against Himself. New York: Harcourt, Brace & Co, Palmer BA, Pankratz VS, Bostwick JM. The Lifetime Risk of Suicide in Schizophrenia: a re-examination. Arch Gen Psychiatry. 2005; 62(3): Pompili M, Amador XF, Girardi P et al. Suicide risk in schizophrenia: learning from the past to change the future. Annals of General Psychiatry. 2007; 6: Shrivastava A, Johnston ME, Shah N et al. Persistent suicide risk in clinically improved schizophrenia patients: a challenge of the suicidal dimension. Neuropsychiatric Disease and Treatment 2010; 6: Stenager K, Qin P. Individual and parental psychiatric history and risk for suicide among adolescents and young adults in Denmark. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol. 2008; 43: TLK-10-AM, tarptautinės statistinės ligų ir sveikatos sutrikimų klasifikacijos, dešimtasis pataisytas ir papildytas leidimas, Australijos modifikacija. Sisteminis ligų sąrašas. Vilnius, 2011; Tousignant M, Puliot L, Routhier D. Suicide, Schizophrenia, and Schizoid-type Psychosis: role of life events and childhood factors. Suicide and Life-Threatening Behaviour. 2011; 41(1): Zouk H, Tousignant M, Seguin M. Characterization of impulsivity in suicide completers: clinical, behavioral and psychosocial dimentions. Journal of Affective Disorders. 2006; 92: BANDYMAI NUSIŽUDYTI PIRMO PSICHOZĖS EPIZODO METU Ramunė Mazaliauskienė, Alvydas Navickas Santrauka Raktažodžiai: savižudybė, šizofrenija, pirmas psichozės epizodas, negydytos psichozės trukmė. Savižudybės šizofrenijos eigoje yra plačiai pripažįstama problema, tačiau savižudybės pirmo psichozės epizodo metu nėra taip plačiai diskutuojami literatūroje, kaip pirmuoju atveju, nors daugeliu atveju būtent dėl savižudybės pacientai pirmą kartą patenka į psichinės sveikatos tarnybos akiratį. Savižudybė tai rimtas gydymo iššūkis, nes daugybė aspektų turi būti įvertinti, kad būtų pritaikytas adekvatus gydymas ir užkirstas kelias galimai savižudybei ateityje. Dabartiniai duomenys nurodo, kad pirmo psichozės epizodo metu nusižudo nuo 8,5% iki 11,3%. Dažniausi rizikos faktoriai yra šie: depresiniai simptomai, ypač beviltiškumas, piktnaudžiavimas psichoaktyviomis medžiagomis, ilgesnė negydytos psichozės trukmė, psichosocialiniai stresoriai bei nebendradarbiavimas. Savižudybė tarp šizofrenija sergančių asmenų, įskaitant ir pirmą psichozės epizodą patiriančiųjų, ilgą laiką buvo laikoma iš dalies sunkiai nuspėjamu įvykiu, ir juo labiau tokiu, kuriam sunkiai užkertamas kelias dėl impulsyvumo, tačiau dabartinių tyrimų duomenys rodo, kad jie nėra tokie impulsyvūs, kaip manoma. Daugelis pacientų susisiekia su sveikatos sistemos, tarp jų ir su psichinės sveikatos sistemos, specialistais, prieš bandymą nusižudyti. Yra visa eilė jų elgesio ženklų, kurie gali padėti nuspėjant galimą savižudybės bandymą. Suicidiškumas pirmo psichozės epizodo metu sukelia tam tikrų diagnostinių bei gydymo sunkumų. Įprastinės psichiatrinės skalės nėra pakankamai veiksmingos vertinant šizofrenija sergančiųjų, tarp jų ir pirmą psichozės epizodą patiriančiųjų asmenų, depresiškumą ir suicidiškumą. Yra skalės, kurios sukurtos kitų psichiatrinių skalių pagrindu ir kurios padeda tiksliau įvertinti tokių asmenų depresijos gylį, tokios kaip Kalgario Depresijos Skalė (Calgary Depression Scale, CDS) ar Psichozinės Depresijos Skalė (Psychotic Depression Scale, PDS). Jei pirmą psichozės epizodą patiriantis asmuo dar pasižymi ir padidinta savižudybės rizika, gydymas gali būti tikras iššūkis, nes reikia įvertinti ne tik pačios psichozės gydymo ypatumus, bet ir kitus faktorius - tokius kaip depresijos gylį ar piktnaudžiavimą psichoaktyviomis medžiagomis. Ankstyvosios psichozės atpažinimo programos, įskaitant informacinę kampaniją visuomenėje ir lengvą psichinės sveikatos sistemos tarnybų prieinamumą, pasirodė esančios efektyvios užkertant kelią galimoms savižudybėms pirmo psichozės epizodo metu. Išvados. Nėra pakankamai duomenų apie savižudybes pirmo psichozės epizodo metu bei apie impulsyvumo vaidmenį juose. Kai kurie duomenys leidžia galvoti, kad impulsyvumas nėra toks svarbus savižudybei pirmo psichozės epizodo metu, kaip yra įprasta galvoti tradicinėje psichiatrinėje praktikoje, o savižudišką elgesį apsprendžia visa eilė kitų faktorių. Nėra pakankamų kasdieninėje psichiatrinėje praktikoje naudojamų instrumentų, tokių kaip struktūruotos psichiatrinės skalės, kurios padėtų įvertinti impulsyvumą psichinių sutrikimų, ypač pirmo psichozės epizodo metu. Savižudybė pirmo psichozės epizodo metu yra susijusi ne tik su impulsyvumu; taigi, ankstyvosios psichozės atpažinimo ir intervencijos programos gali būti naudingos. Adresas susirašinėti: mazaliauskiene@gmail.com Gauta

85 ISSN SVEIKATOS MOKSLAI 2012, Volume 22, Number 2, p BIOMEDICINA 85 ПСИХОФИЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ПРИ ПАРАФИЛИЯХ ГЕОРГИЙ ВВЕДЕНСКИЙ, ФАРИТ САФУАНОВ, МАКСИМ КАМЕНСКОВ, ИГОРЬ КОЗЛОВ, АЛЕКСЕЙ НИКОЛАЕВ Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П.Сербского, Москва, Россия Ключевые слова: полиграф, парафилия. Резюме В статье анализируются результаты обследования 93 мужчин сексуальных правонарушителей. Методы: клинико-психопатологический, сексологический, психофизиологический. Установлены абсолютные и относительные противопоказания к применению опроса с использованием полиграфа в диагностике расстройств сексуального предпочтения у лиц с психической патологией. ВВЕДЕНИЕ Актуальность применения ОИП для психиатрии и сексологии обусловлена многочисленностью случаев в судебно-психиатрической практике, когда данных клинического обследования недостаточно для установления диагноза расстройства сексуального предпочтения (парафилий). Психофизиологическое исследование для определения направленности полового влечения широко используется в зарубежных странах [2, 6, 9]. S. Abrams [5] указывал, что отличие плетизмографии полового члена от полиграфического обследования заключается в том, что в случае угрозы (к примеру, изобличения) расширение кровеносных сосудов происходит в сердечных и скелетных мускулах, поскольку именно они должны активироваться в этой ситуации, а при плетизмографии будет регистрироваться отток крови от полового члена. Таким образом, ОИП теоретически должен быть эффективнее плетизмографии полового члена в диагностике парафилий. G.Baranowski [7] и V.Williams [21] оценивают ее в 98%, причем последний подчеркивает, что при «слепой оценке» (анализ только полиграммы) точность уменьшалась. По данным R.Card et al. [8], около 20% преступников не показывают возбуждения на различные сексуальные стимулы, а некоторые обнаруживают несколько уровней возбуждения на девиантные и недевиантные стимулы, что может никак не отражаться на их поведении. Исследователи отмечают, что вероятность того, что сексуальный правонарушитель имеет также проблемы с психическим здоровьем, эмоциональной сферой, а также с характером, достаточно велика [13], особенно в плане компульсивности [10]. Проведенное А.Ю.Хавкиным [3] обследование 98 сексуальных правонарушителей позволило говорить о том, что существует определенная корреляция между результатами клинического и психофизиологического метода исследования: было выявлено совпадение данных в 27,28% случаев, совпадение с «расширением» (выявление статистически значимых реакций не только на стимулы, получившие отражение в делинквентном поведении) 43,18%, несовпадение данных в 20,45% и отсутствие достоверных психофизиологических реакций 9,09%. Автором было также показано, что отсутствие психофизиологических реакций на релевантные стимулы при вербальной стимуляции коррелирует с эгосинтоническим отношением к влечению, однако в части случаев отмечается появление реакций и у подэкспертных с эгосинтонией. Анализ показал, что в последних случаях на момент обследования отмечались состояния декомпенсации у лиц с расстройствами личности и органической психической патологией. На современном этапе остается нерешенным вопрос влияния текущего психического состояния на получаемые результаты. Имеются только единичные работы оценки влияния психопатологических состояний испытуемых на результаты ОИП. Попытки сформулировать противопоказания к проведению ОИП предпринимались в основном практиками прикладной психофизиологии, исходя из собственного опыта без привлечения специалистов и научного изучения проблемы. В частности, ограничения устанавливаются в зависимости от возраста, «состояния здоровья, физических ограничений и восприятия действительности» [1, 14,]. V.Murphy [16] считает, что дети младше 13 лет, пожилые люди, психически и соматически больные (в частности, с Žurnalo tinklalapis: Адрес для переписки: Георгий Введенский, эл. почта

86 86 сердечной патологией), в состоянии утомления или опьянения, эмоционально неустойчивые, не могут подвергаться ОИП. ОИП нельзя проводить сразу после правонарушения или после допроса (не менее 48 часов спустя). Единичные работы посвящены изучению влияния психических расстройств на результаты полиграфических проверок. M.Floch [11] писал, что расстройства личности и парциальная амнезия являются противопоказаниями к проведению проверок на полиграфе. J.Orlansky [17] дополнил этот список такими психическими расстройствами, как ретардация психического развития, психоз. C.J.Ruilmann et al. [20] отмечал, что у лиц с расстройствами личности отмечается снижение реактивности кожногальванического рефлекса и нестабильность дыхания и сердечно-сосудистых реакций. D.Lykken [15] исследовал динамику КГР у лиц с расстройствами личности. Автором было показано, что у лиц с психопатией реакции в ответ на предъявление стимулов более низкие и недифференцированные, чем у психически здоровых обследуемых. D.Raskin et al. [18] проводили полиграфические проверки на 24 испытуемых с расстройствами личности. Эффективность данной методики в плане выявления скрываемой информации была весьма высока и составляла 96%. Позже D.Raskin et al. [19] показали, что у испытуемых с расстройствами личности наблюдались более высокие КГР и показатели ЧСС, чем у здоровых лиц. D.Hammond [12] проводил полиграфическое лабораторное исследование на 20 лицах, страдающих алкоголизмом, испытуемых с расстройствами личности (21 человек) и психически здоровых обследуемых (21 человек). Был сделан вывод о том, что данные психические расстройства (психопатия, алкоголизм) не влияют на результат проверки. В целом можно отметить, что в литературе существуют противоречивые данные относительно валидности полиграфических проверок на лицах с расстройствами личности, что может быть связано с тем, что авторами не учитывались такие клинические характеристики психопатий как наличие декомпенсации или отсутствия таковой. S.Abrams [4] проводил обследование лиц, страдающих шизофренией, но не обнаруживающих острой психотической симптоматики на момент обследования. Обследуемых разделили на три группы в зависимости от длительного психического расстройства: в течение 1 года, 5 и 17 лет. Оказалось, что длительность заболевания никак не влияла на результаты проверки на полиграфе. Однако результативность метода была сравнительно низкой и колебалась в пределах 60-70%. Кроме того, в ряде наблюдений отмечались спонтанные изменения артериального давления и апериодичность дыхания. Таким образом, комплексность проблемы установления противопоказаний к проведению ОИП требует междисциплинарного подхода к проблеме с участием психиатров, сексологов. Целью данного исследования являлось установление противопоказаний к применению психофизиологического метода в диагностике расстройств сексуального предпочтения у лиц с психической патологией. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ Настоящее исследование основано на изучении 93 подэкспертных, привлекавшихся к уголовной ответственности за совершение сексуальных правонарушений (по ст.ст. 131, 132, 133, 135, 105 Уголовного кодекса РФ) и проходивших стационарную комплексную судебную сексолого-психологопсихиатрическую экспертизу в Государственном научном центре социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского (далее Центр им. В.П.Сербского) в течение гг. Критерием отбора являлась квалификация деликта как сексуального. Под сексуальными деликтами подразумевались те, которые включали не только сексуальные правонарушения согласно уголовному кодексу, например, изнасилование, совершение насильственных сексуальных действий и т.д., но и те противоправные деяния, когда сексуальная мотивация прослеживалась на уровне поведения в виде завершенных либо незавершенных попыток насильственных сексуальных контактов, в том числе и исключительно эротических, а также символических сексуальных действий. В процессе исследования были выделены следующие группы: Первая группа, в которую вошли 56 подэкспертных с диагнозом расстройств сексуальных предпочтений в соответствии с критериями Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10). Вторая группа была представлена 24 испытуемыми, совершившими противоправные сексуальные деяния, но не обнаруживающие признаков парафилий при настоящем клиническом обследовании. Третья группа была представлена 13 обследуемыми, которые не смогли пройти психофизиологическое обследование в силу нарушения инструкций в

87 87 ходе тестирования, обусловленного актуальным психическим или соматическим состоянием. Возраст испытуемых первой группы в среднем составлял 34,5, второй 34,1 и третьей 38,2. В ходе исследования применялись клиникопсихопатологический метод обследования, с помощью сексологического обследования оценивали комплекс признаков, характеризующих сексуальное развитие испытуемого, с последующей диагностикой расстройств сексуальных предпочтений, квалификацией отношения и характера влечения к аномальному сексуальному поведению. Психофизиологический метод обследования проводился с применением компьютерного полиграфа «Пик-01А». В ходе тестирования подэкспертному предъявлялись вопросы, содержание которых касалось наиболее часто встречаемых видов расстройств сексуального предпочтения (педофилия, садизм, раптофилия). Структура и последовательность предъявления тестов была следующей: 1. Тест на «имя», который предъявлялся 2-4 раза с целью привыкания испытуемого к процедуре обследования; 2. Тест общих контрольных вопросов (ОКВ-1); 3. Тест для определения расстройств сексуальных предпочтений по возрасту (Тест по возрасту - 1); 4. Тест для определения расстройств сексуальных предпочтений по возрасту (Тест по возрасту - 2); 5. Тест общих контрольных вопросов (ОКВ-2); 6. Тест для определения расстройств сексуальных предпочтений по активности (Тест по активности 1); 7. Тест для определения расстройств сексуальных предпочтений по активности (Тест по активности 2); 8. Тест общих контрольных вопросов (ОКВ-3). Каждый тест предъявлялся 3-5 раз. В тестах между проверочными вопросами дополнительно были вставлены нейтральные стимулы. При обработке полиграмм тестов ОКВ (1, 2 и 3-го) выделялся симптомокомплекс индивидуальных реакций обследуемого, который впоследствии применялся для анализа результатов предъявления тестов по возрасту и по активности. Учитывались только те реакции на проверочные стимулы, вероятность достоверного выделения которых была больше или равна 0,8 и превосходила вероятность выделения контрольных стимулов. Психофизиологические характеристики оценивались следующие физиологические параметры: 1. Кожно-гальванические реакции (КГР): амплитуда, длительность, латентный период; 2. Реакции дыхания: амплитуды первого и второго дыхательного цикла, соотношение амплитуды первого к амплитуде второго, расстояние между началом вдоха первого и высотой вдоха второго («Гипотенуза»), период дыхания с 1 по 1,5 или 2,5 дыхательного цикла, смещение базальной линии дыхания; 3. Сердечно-сосудистые реакции (ССР): период ССР с 3 по 13, 15, 18 или 21 кардиоциклы (КЦ), минимальная амплитуда КЦ, смещение систолической огибающей, смещение диастолической огибающей, смещение дикротического зубца. Полученные в процессе обработки реакции на проверочные стимулы сопоставлялись для лиц первой группы с клинической картиной парафилий (поведение в ситуации деликта и аномальными сексуальными фантазиями и сновидениями), для обследуемых второй выборки с поведением в ситуации правонарушения (выбором объекта и активности). Таким образом, рассматривались следующие характеристики: совпадение с данными клинической картины или поведением, несовпадение, отсутствие реакций на проверочные стимулы и совпадение с расширением 1. Оценивалось наличие психофармакотерапии. Обработка проводилась с использованием нескольких методов статистического анализа: 1) анализ частотности анализируемых признаков (абсолютные и относительные их значения); 2) непараметрические показатели: двусторонний критерий Фишера (φ); 3) корреляционный анализ: создание корреляционных матриц и канонический анализ. РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ Анализ нозологического состава показал, что среди лиц первой группы приблизительно в одинаковом проценте наблюдений отмечались органические психическиe расстройства, представленные преимущественно органическими расстройствами личности (21%), и различные формы шизофрении (34% и 30% соответственно). В остальных случаях диагностировались другие заболевания: умственная отсталость (7%), расстройства личности (10%), дистимия (2%). Указанные психические расстройства у некоторых подэкспертных были коморбидны аффективным расстройствам в форме депрессий (20%) или синдрому зависимости от алкоголя (9%). Во второй группе преобладали органические 1 Под совпадением с расширением понимается появление при тестировании реакций не только на те стимулы, которые соответствуют поведению испытуемого в деликте или аномальным сексуальным фантазиям, но и на те стимулы, которые не находят своего отражения в поведении или идеаторной активности (девиантных сновидениях, представлениях).

88 88 психические расстройства (49%), в 45% наблюдений выявлялись симптомы психогенной депрессии. В остальных случаях нозологический состав группы был представлен расстройствами личности (12%), шизофренией (12%). В третьей группе отмечались преимущественно расстройства личности и шизофрения (53% и 31% соответственно). При анализе психосексуальных расстройств оказалось, что среди подэкспертных первой группы в большей части случаев был диагностирован полиморфный парафильный синдром 48% (Множественные расстройства сексуального предпочтения F65.6). Реже отмечалась «Другие расстройства сексуального предпочтения» (F65.8) 32%, «Педофилия» (F65.4) 11%, «Садомазохизм» (F65.5) 9%. В третьей группе в одном случае выставлялся диагноз «Педофилии» и «Садомазохизм», в 4-х «Множественных расстройств сексуальных предпочтений». Психофармакотерапия проводилась в единичных случаях: в 5-ти наблюдениях в первой, в 3-х во второй и в 7-ми в третьей группах. Фармакотерапия в основном была представлена применением анксиолитических и тимоаналептических средств. При анализе психопатологического состояния подэкспертного на момент прохождения судебной сексолого-психиатрической экспертизы и проведения психофизиологического обследования были выявлены следующие закономерности. Среди лиц первой и второй групп чаще встречались психические нарушения в виде психоорганического синдрома (36% и 50%). Среди подэкспертных первой и третьей групп чаще отмечались негативно-личностные изменения (дефектные состояния) в рамках эндогенного процессуального заболевания (29% и 24% соответственно). Аффективные расстройства чаще отмечались среди испытуемых второй группы (54%), и они также оказали существенное влияние на результаты тестирования на полиграфе. Следует также отметить, что среди подэкспертных третьей группы, у которых были диагностированы расстройства личности, в большинстве случаев можно было говорить о состояниях декомпенсации. Клинико-психофизиологические корреляции у лиц с расстройствами сексуального предпочтения. При сопоставлении данных, полученных при психофизиологическом обследовании, с результатами клинического интервью, результаты тестирования были классифицированы следующим образом: I. Совпадение данных психофизиологического обследования с клинической картиной. II. Расширение данных психофизиологического обследования при сопоставлении с клинической картиной. III. Несовпадение данных психофизиологического обследования при сопоставлении с клинической картиной за счет отсутствия реакций на проверочные стимулы и дачи испытуемым отрицательного вербального ответа на все релевантные вопросы. IV. Несовпадение данных психофизиологического обследования при сопоставлении с клинической картиной за счет появления реакций на те проверочные стимулы, которые не нашли отражение в клинической картине. Пункты III и IV хотя и схожи относительно неинформативности данных для параклинической диагностики парафилий, тем не менее, были выделены отдельно в силу того, что в их основе могут лежать различные психопатологические механизмы. Для подэкспертных, у которых наблюдался III и IV типы данных, психофизиологическое обследование является противопоказанием в силу абсолютной неинформативности данных. У подэкспертных первой группы совпадение отмечалось в 82% (с учетом случаев с «расширением»), несовпадение, или неинформативность данных, отмечалось в 18% наблюдений. При анализе случаев совпадений оказалось, что у таких подэкспертных наиболее часто можно было говорить о наличии следующих психопатологических синдромов: дефектные состояния при шизофрении, - как правило, это легкие формы дефектов (астенический, апатический, психопатоподобный, астеноанергетический 19%); депрессивный синдром (преимущественно легкой степени 14%); психоорганический синдром (12%) в стадии компенсации. При анализе случаев расширения оказалось, что у таких подэкспертных определялись следующие психопатологические состояния: дефектные состояния при шизофрении (параноидный тип 2%); депрессивный синдром при декомпенсации расстройства личности (легкой степени 2%); психоорганический синдром в стадии неполной компенсации или декомпенсации (6%), галлюцинаторно-параноидный синдром (2%). Если у лиц с совпадением данных преобладали астенические состояния, проявляющиеся в первую очередь истощаемостью психических процессов в

89 89 состоянии субкомпенсации, то при «расширении» имели место те астенические нарушения, которые характеризовались широким спектром эмоциональногиперестетических расстройств, которые в совокупности могли определять спонтанные изменения физиологической активности. При анализе несовпадений оказалось, что в тех случаях, когда несовпадение было связано с появлением реакций на нерелевантные парафилии стимулы, у подэкспертных выявлялись депрессивный синдром или гипоманиакальное состояние с выраженной эмоциональной лабильностью и нарушением внимания, и, вероятно, в силу указанных особенностей появлялись реакции на нерелевантные парафилии стимулы, по принципу спонтанных физиологических изменений, а отсутствие реакций на релевантные стимулы может быть обусловлено выявленными нарушениями внимания; У остальных подэкспертных несовпадение данных было связано с отсутствием реакций на релевантные парафилии стимулы. В одних случаях отмечались дефектные состояния (астенический, аутистический дефекты и синдром «расщепления» 5%); в других наблюдениях были квалифицированы астенический, психоорганический (в стадии декомпенсации) и галлюцинаторно-параноидный синдромы. Отличительной особенностью этой подгруппы являлись, с одной стороны, наличие негативной симптоматики в рамках различных психических расстройств, проявляющейся преимущественно эмоционально - дефицитарными проявлениями, с другой - депрессивные состояния вследствие фиксации на судебно-следственной ситуации, что, возможно, и способствовало дезактуализации парафильных переживаний и, как следствие, отсутствию значимых реакций на проверочные стимулы. Клинико-психофизиологические корреляции у лиц без расстройств сексуального предпочтения. При сопоставлении данных, полученных при психофизиологическом обследовании, с результатами клинического интервью, в том числе особенностями поведения подэкспертного в ситуации деликта, оказалось, что почти в половине выборки выявлялось несовпадение 42%. Среди лиц без расстройств сексуальных предпочтений с несовпадением данных психофизиологического обследования обнаруживались следующие психопатологические синдромы: психоорганический синдром (24%), галлюцинаторно-параноидный синдром (4%), синдром зависимости от алкоголя (4%). По указанным синдромам не было обнаружено достоверных отличий от лиц с совпадением данных. Однако почти у всех испытуемых с несовпадением данных отмечались аффективные расстройства в виде депрессивного или маниакального синдрома. Клинико-психофизиологические корреляции у лиц, не прошедших психофизиологическое обследование. В эту группу вошли подэкспертные, которые начинали проходить тестирование на полиграфе, но в силу различных обстоятельств, не смогли пройти психофизиологическое исследование полностью: 1. Актуальное психическое состояние. 2. Противодействие. При актуальном психическом состоянии отмечались различные психопатологические синдромы, которые препятствовали прохождению ОИП: 1. Астенический вариант психоорганического синдрома, проявляющийся глубокими нарушениями внимания, повышенной эмоциональной лабильностью, раздражительностью и вспыльчивостью, повышенной утомляемостью, то есть явлениями декомпенсации органического психического расстройства. При тестировании регистрировались непрекращающиеся спонтанные физиологические изменения (8%). 2. Психогенная депрессия, сопровождающаяся повышенной эмоциональной лабильностью и спонтанными изменениями физиологической активности (8%). 3. Конверсионные расстройства, сопровождающиеся парестезиями верхних конечностей, болевыми ощущениями, что также препятствовало проведению ОИП в виду наличия спонтанной физиологической активности (8%). 4. Панические атаки, сопровождающиеся нарушениями дыхания, при декомпенсации истерического расстройства личности (2%). У таких подэкспертных обнаруживались признаки физиологической гиперреактивности, проявляющейся резкими и спонтанными, несвязанными со стимуляцией, изменениями (в каналах КГР, дыхания и ФПГ). Поскольку данные психопатологические состояния носят временный и обратимый характер, их следует расценивать как ограничения к применению метода ОИП. После проведения лечения возможна повторная попытка обследования. Большую же часть подэкспертных третьей выборки составили лица, оказывающие противодействие, причины которого нуждаются в отдельном анализе.

90 90 ВЫВОДЫ Таким образом, проведенный анализ позволяет выделить абсолютные и относительные клинические противопоказания к проведению ОИП. Абсолютные противопоказания: 1. Дефектные состояния при шизофрении в виде «синдрома расщепления», астенического, аутистического, психопатоподобного типа, сочетающиеся с аффективными колебаниями. 2. Галлюцинаторнопараноидный синдром в рамках шизофрении. 3. Стойкая выраженная декомпенсация органических психических расстройств, проявляющаяся астеническими симптомами или депрессивной симптоматикой. 4. Стойкие выраженные депрессивные состояния психогенной природы или в рамках декомпенсации расстройства личности. Относительные противопоказания. Ограничениями к применению тестирования на полиграфе могут служить следующие психопатологические состояния, выявленные на момент исследования: 1. Астенические расстройства, сопровождающиеся гиперестетическими нарушениями. 2. Неполная ремиссия с галлюцинаторнопараноидной или параноидной симптоматикой при шизофрении). 3. Психоорганический синдром в стадии неполной компенсации. 4. Тревожно-депрессивные расстройства и депрессии с нарушениями внимания. 5. Гипомания или мания. 6. Конверсионные расстройства. 7. Панические атаки. В данных случаях испытуемые нуждаются в проведении курса лечения, после чего вопрос о возможности проведения ОИП может быть поставлен снова. Литература 1. Селиванов Н.А., Дворкин А.И. Расследование преступлений повышенной общественной опасности. Пособие следователя. - М., 1998; Старович З. Судебная сексология: Пер. с польск. - М.: Юрид. лит., 1991; Хавкин А.Ю. Комплексная диагностика нарушений сексуального предпочтения (клинико-психопатологический, психофизиологический и психологический анализ.- Автореферат дисс... канд. мед. наук. М., 2003; Abrams S. The validity of the polygraph schizophrenics // J. of the american polygraph association, 1974; (3)3: Abrams S. (1984). The penile plethysmograph: a new transduser used for detection and therapy with sexual deviation cases. Polygraph, 1984; (13): Ahlmeyer S. еt al. The impact of polygraphy on admissions of victims and offenses in adult sexual offenders. Sex Abuse 2000 Apr; 12(2): Baranowski G. Managing Sex Offenders in the Community With the Assistance of Polygraph Testing. - Polygraph, 1998; (27)2: Card R.D., Farrall W.R. Advancements in Phуsiologiсal Evaluation of Assessment and Treatment of the Sexual Aggressor // Annals New York Academy of Sciences, 1990; Card R., Dibble A. Predictive Value of the Card/Farrall Stimuli in Discriminating Between Gynephilic and Pedophilie'Sexual Of fenders. Sexual Abuse: A Journal of Research and Treatment, 1995; (7)2: English K., Jones L., Patrick D., Pasini-Hill D., Gonzalez S. We Need You to Become Experts in the Post-Conviction Polygraph. - Polygraph, 2000; (29)1: Floch M. Limitation of the lie detector // J. crim. low and criminol. (40), 1950; Hammond D.L. The responding of normals, alcoholics, and psychopaths in a laboratory lie detection experiment. Dissertation Abstracts International 1980; 41 (6-B). 13. Heuer R. Sexual behavior and security risk: background information for security personnel. Polygraph, 1996; (25)3: Lawson H.H. Poligraph as a Measure of Progress in the Assessment and Surveillance of Sex Offenders // Sexual Addiction & Compulsivity, 1995; (2)2: Lykken D. A study of anxiety in the sociopathic personality // Dissertation Abstracts, 1955; 16(4): Murphy V. The use of polygraph examinations for victims of sex crimes in Maryland, Polygraph, 1996; (25)4: Orlansky J. Assesment of lie detection capability // Technical report, 1964; Raskin D.C., Barland G.H., Podlesny I.A. Validity and reliability of detection of deception // Polygraph, 1977; 6(1): Raskin D.C., Hare R.D. Psychopathy and detection of deception in a prison population // Psychophysiology, 1978; 15(2): Ruilmann C.J., Gulo M.J. Investigation of autonomic responses in psychopatic personalities // So.Med.J.: 1950; (43): Williams V. Response to Cross & Saxe s A Critique of the Validity of Polygraph Testing in Child Sexual Abuse Cases. - Polygraph, 1999; 28(2): PSYCHOPHYSIOLOGICAL INVESTIGATION AT PARAPHYLIAS Georgij Vvedensky, Farit Safuanov, Maksim Kamenskov, Igor Kozlov, Aleksej Nikolaev Summary Key words: polygraph, paraphilia. In article results of research of 93 men of sexual offenders are analyzed. Methods: psychopathological, sexological, psychophysiological. Absolute and relative contra-indications to application of polygraph examinations in diagnostics of paraphilias at persons with a mental diseases are established. Correspondence to: vvedensky_georg@mail.ru Gauta

91 ISSN SVEIKATOS MOKSLAI 2012, Volume 22, Number 2, p INFORMACIJA. APŽVALGA 91 HIPERSEKSUALUMAS NORMA IR PATOLOGIJA ALVYDAS NAVICKAS, VITA DANILEVIČIŪTĖ, EUGENIJUS LAURINAITIS, EGLĖ BILIŪTĖ, ILONA ULEVIČIŪTĖ Vilniaus universiteto Medicinos fakulteto Psichiatrijos klinika Raktažodžiai: hiperseksualumas, kompulsyvus seksualinis elgesys, priklausomybė nuo sekso, hiperfilija. Santrauka Mokslininkų bei praktikų bendruomenėse daug dėmesio skiriama hiposeksualumo temai, o hiperseksualumo problema lieka nuošalyje. Tyrimais nustatyta, kad hiperseksualumas (kompulsyvus seksualinis elgesys) pasireiškia 3 6 proc. JAV gyventojų. Seksualinė priklausomybė yra laikoma lėtiniu, vis atsikartojančiu sutrikimu, kuriam esant žmogus vis ieško seksualinės stimuliacijos, nepaisydamas neigiamų pasekmių. Šiame straipsnyje, remiantis apžvelgtų literatūros šaltinių duomenimis, pateikiamas hiperseksualumo apibrėžimas, etiologija, paplitimas, klasifikacija, pasireiškimo formos, komorbidiškumas ir diagnostika. Taip pat hiperseksualumas įvertinamas kaip simptomas bei kaip atskiras nozologinis vienetas. ĮVADAS Šeimos išsiskyrimai, finansiniai nuostoliai, darbo netekimas, rizika sveikatai ir gyvybei visa tai atsispindi priklausomų nuo sekso žmonių gyvenimo istorijose. Priklausomybę nuo sekso turintys žmonės kilę iš įvairių visuomenės sluoksnių. Dauguma jų vaikystėje patyrė seksualinę, fizinę ir/ar emocinę prievartą. Didžioji jų dalis užaugo šeimose, kuriose jau reiškėsi tam tikros priklausomybės, įskaitant alkoholizmą, kompulsyvų valgymą, lošimą. Daugelis turi ir kitų priklausomybių, bet sunkiausia jiems susidoroti su sekso priklausomybe [1]. Mokslininkų bei praktikų bendruomenės daug dėmesio skiria hiposeksualumo temai, o hiperseksualumo lieka nuošalyje, nors padidėjęs seksualinis potraukis literatūroje yra minimas jau nuo antikos laikų [2]. Moterų hiperseksualumas vadinamas nimfomanija, vyrų satyriaze [3]. Nimfomis graikų mitologijoje buvo vadinamos jaunos, dailios žemesnio rango dievaitės, dievų palydovės [4]. Satyriazė siejama su senovės graikų miškų dievo Satyro vardu, pasižymėjusio gašlumu. Dar 200 m. p. Kr. graikų gydytojas Klaudijus Galenas nustatydavo pacientėms padidėjusį seksualinį potraukį, ypač jaunoms našlėms, kurias seksualinio pasitenkinimo stoka privesdavo iki beprotybės. Nim- Žurnalo tinklalapis: fomanija 19 amžiuje buvo laikoma organiniu sutrikimu ir užėmė medicinos literatūroje tam tikrą vietą [4]. Tais laikais moterys, turėjusios nesantuokinių lytinių santykių bei besimasturbuojančios, buvo laikomos ligonėmis, kurios buvo gydomos ledo maišelių arba dėlių uždėjimu ant genitalijų, klitorio destrukcija rūgštimis arba jo pašalinimu, lytinių lūpų susiuvimu bei kiaušidžių pašalinimu. Dėl psichoanalizės 20 amžiuje įtakos nimfomanija pradėta laikyti nervų liga. Lyginant su nimfomanija, satyriazė susilaukė žymiai mažiau dėmesio tarp gydytojų tiek nustatinėjant, tiek gydant šį sutrikimą vyrams. Kai kuriuose literatūros šaltiniuose teigiama, jog sąvokos nimfomanija, satyriazė reiškiančios padidėjusį seksualinį apetitą bei aktyvumą, yra pasenusios (4). Hiperseksualiam elgesiui apibūdinti buvo ir yra vartojami įvairūs kiti terminai: hiperfilija [5], hiperseksualumo sutrikimas [6], su parafilija susijęs sutrikimas [7], kompulsyvus seksualinis elgesys [8], priklausomybė nuo sekso [9], impulsyvus-kompulsyvus seksualinis elgesys [10], nekontroliuojamas seksualinis elgesys [11]. Šio straipsnio tikslas įvertinti padidėjusį lytinį potraukį iš simptomo ir nozologinio vieneto pozicijų. Išsiaiškinti atliktus hiperseksualumo problemos tyrimus įvairiose pasaulio šalyse: aptarti hiperseksualumo apibrėžimą, etiologiją, klasifikaciją, pasireiškimo formas, komorbidiškumą, diagnostinius kriterijus bei naudojamus klausimynus. METODOLOGIJA Atlikta mokslinės literatūros anglų, vokiečių, prancūzų, rusų, lenkų ir lietuvių kalbomis analizė naudojantis Medline/PubMed, Springerlink, ScienceDirect, elibrary.ru, psyobzor.org, informacinėmis bazėmis. APTARIMAS Normali seksualinė elgsena. Klinikiniu požiūriu skiriamos trys seksualinės normos rūšys: optimalioji, priimtinoji ir toleruotinoji [23]. Optimalioji tai seksualinė elgsena, kuri labiausiai priimtina individui ir visuomenei. Optimalioji seksualinė norma apibūdina seksualinę elgseną, kurios metu individo poreikiai labiausiai atitinka visuomenės požiūrį. Todėl tokia seksualinė elgsena gali būti propaguojama auklėjimo tikslais. Priimtinoji tai seksualinė elgsena, kurios metu nukrypstama nuo optimalios normos, tačiau Adresas susirašinėti: Alvydas Navickas, el. p. alvydas.navickas@mf.vu.lt

92 92 1 lentelė. Seksualinės normos kriterijai (K. Imelinskis) Nr. Kriterijus 1. Skirtinga partnerių lytis 2. Lytinė branda 3. Abipusis sutikimas 4. Pastangos pasiekti abipusį malonumą 5. Vengimas kenkti sveikatai 6. Visuomenės interesų paisymas 2 lentelė. Sveikatos sutrikimai bei psichiaktyvios medžiagos siejamos su suaugusiųjų hiperseksualumu [26] Nr. Sveikatos sutrikimai Nr. Sveikatos sutrikimai 1. Seksualinė ar psichologinė prievarta 23. Talaminiai ir subtalaminiai infarktai 2. Alzheimerio liga, kitos demencijos 24. Toureto sindromas 3. Ribinis intelektas, protinis atsilikimas 25. Trauminiai smegenų pažeidimai 4. Katatonija, sujaudinimo forma 26. Pertvaros pažeidimai 5. Kraniofaringioma 27. Frontalinės smeg. dalies pažeidimai 6. Hipotalamo hamartoma ir kiti pažeidmai 28. Palidotomija 7. Kliuver-Bucy sindromas 29. Vilsono liga 8. Bilateralinė temporalinė lobektomija 9. Bilateraliniai temporaliniai infarktai Nr. Psichoaktyvios medžiagas 10. Pick o liga 1. Fluvoksaminas 11. Hipokampo sklerozė 2. Fluoksetinas 12. Temporalinės smeg. dalies epilepsija 3. Maklobemidas 13. Herpes simplex encefalitas 4. Klomipraminas 14. Kitos CNS infekcijos (pasiutligė, 5. Trazodonas ( liga tuberkuliozė, sifilis, Laimo 15. Huntingtono liga 6. Paroksetinas 16. Manija 7. Bupropionas 17. Išsėtinė sklerozė 8. Donepezilis 18. Obsesinis kompulsinis sutrikimas 9. L-dopa, kiti dopaminerginiai medikamentai 19. Orbitofrontaliniai sutrikimai 10. Lamotriginas 20. Parafilija 11. Alkoholis 21. Parkinsono liga 12. Amfetaminai 22. Priešmenstruacinis sindromas 13. Kokainas nukrypimai nedideli, jie nekenkia individui ir netrukdo jam užmegzti nuolatinės partnerystės ryšių. Toleruotinoji toks seksualinis elgesys, kuris, priklausomai nuo situacijos ir partnerystės santykių, vienu atveju gali būti laikomas normaliu, kitu patologišku. Toleruotinajai normai priklauso seksualiniai įpročiai, kurie trukdo individui prisitaikyti prie socialinės aplinkos, taip pat rasti partnerį ir užmegzti su juo ilgalaikius ryšius, pavyzdžiui, toleruotinajai normai priskirtina sadomazochistinė praktika, kai porą sudaro sadistas (-ė) ir mazochistas (-ė) vienas nukrypimas papildo kitą, toks ryšys gali būti gilus ir ilgalaikis. Dauguma seksologų tvirtina, jog sąvoka normalus lytinis potraukis yra sąlygiška. Ar lytinis potraukis bus laikomas padidėjusiu, ar sumažėjusiu, labai priklauso nuo individo asmenybės, tarpusavio santykių, socialinės aplinkos, joje vyraujančių papročių, socialinių ir kultūrinių standartų. Lenkų seksologas K. Imelinskis [24] išskyrė 6 seksualinės normos kriterijus (1 lentelė). Pagal tokią sampratą, poroje normalūs yra visi santykiavimo, glamonių būdai bei pozos, jei tai priimtina abiem partneriams ir teikia jiems malonumą. Hiperseksualumas kaip simptomas. Hiperseksualumas siejamas su dideliu skaičiumi įvairių sveikatos sutrikimų ir psichoaktyvių medžiagų vartojimu (2 lentelė), pavyzdžiui: temporalinės bei frontalinės smegenų dalies pažeidimais (su elgesio disinhibicija) bei demencijomis, temporalinės smegenų dalies epilepsija, Kliuver-Bucy, Kleino- Levino ir Toureto sindromais (dėl nepakankamo slopinimo limbinėje sistemoje), išsėtine skleroze, Parkinsono ligos gydymu dopominerginiais preparatais. Metamfetamino, kokaino įtaka bei Parkinsono ligos gydymo sukeltas hiperseksualumas aiškinamas monoaminine hipoteze dopaminas didina seksualinį apetitą bei potraukį. Hiperseksualumas gali pasireikšti bipolinio afektinio sutrikimo metu. Tikslūs mechanizmai nežinomi, tačiau nuotaikos sutrikimai dažnai siejami su biologinių mediatorių sąlygotomis sujaudinimo būklėmis ir seksualinio poreikio sutrikimais [20]. Dopamino agonistai, didindami dopamino kiekį smegenyse, gali sukelti hiperseksualumą. Į tokį šalutinį poveikį kaip hiperseksualumas dažnai neatkreipiamas pakankamas dėmesys, nes tai nesukelia grėsmės gyvybei, tačiau hiperseksualumas gali žymiai pabloginti paciento, jo partnerio ir aplinkinių gyvenimo kokybę [25]. Smegenų pažeidimai gali sukelti neįprastą seksualinį elgesį. Geriausiai žinomas yra Kliuver-Bucy sindromas [27]. Jis pirmą kartą buvo aprašytas, atlikus bandymus su beždžionėmis. Beždžionėms buvo atlikta bilateralinė temporalinė lobektomija [28]. Pagrindiniai simptomai, sudarantys Kliuver-Bucy sindromą, yra: hiperoralinis poreikis (pajusti daiktus įdedant juos į burną, laižant, kandžiojant, čiulpiant, liečiant lūpomis bei bulimija), hiperseksualumas (autoerotizmas, padidėjęs homo- ar heteroseksualinis aktyvumas, neįprastų seksualinių objektų pasirinkimas), vizualinė agnozija (nesugebėjimas atpažinti aplinkoje esančių objektų), pasyvumas, ramybė (emocijose ryškus baimės bei pykčio trūkumas) arba hipermetamorfozė (padidėjusi reakcija į vizualinius stimulus) [29]. Šį sindromą gali sukelti įvairios priežastys: Alzheimerio liga, herpes simplex encefalitas, smegenų išemija arba anoksija, temporalinė lobektomija, sisteminė raudonoji vilkligė, porfirija, progresuojanti kortikalinė gliozė, adrenoleukodistrofija, Reto sindromas, multicentrinė glioblastoma, intoksikacija anglies monoksidu. Kleino-Levino sindromas yra retas miego sutrikimas, daugiau pažeidžiantis berniukus paauglystės amžiuje. Pagrindiniai simptomai: epizodinė hipersomnija (vidutiniškai 18 val. per dieną), valgymo sutrikimai (hiperfagija, polidipsija), elgesio ir pažintinių funkcijų sutrikimas (kalbos sutrikimai, sumišimas, amnezija, haliucinacijos, kliedesiai) bei hiperseksualumas (apie 50% atvejų). Kiekvienas sindromo epizodas gali užtrukti įvairiai, dažniausiai nuo vienos savaitės iki dviejų mėnesių. Tarp epizodų būna pilna remisija. Nuo 1986 m. iki 2004 m. aprašyti 186 atvejai. Šeštadalis visų pacientų užfiksuoti Izraelyje, todėl manoma, kad žydams susirgimo rizika didesnė. Šio sindromo

93 93 patogenezė nėra visiškai aiški. Manoma, kad svarbiausias vaidmuo patogenezėje tenka pagumburiui, kuris dalyvauja miego, apetito ir seksualumo reguliavime. Manoma, kad sindromo atsiradimą gali sąlygoti virusai ir autoimuniniai veiksniai, kadangi prieš ligos pradžią dažnai pasireiškia į gripą panašūs simptomai. Nustatyta, kad šis sutrikimas dažniau būna turintiems HLA DQB alelį, taip pat disbalansą serotonino ir dopamino metabolizmo sistemoje. Tačiau spontaninis ligos atsiradimas ir dingimas kol kas dar yra paslaptingas ir iki galo neišaiškintas [30]. Hiperseksualumas kaip nozologinis vienetas. Seksologai iki šiol dar neturi vienos nuomonės, kaip geriausiai apibūdinti hiperseksualų elgesį, kada tai yra pirminis sutrikimas. Padidėjęs seksualinis potraukis ir su juo susijusios seksualinės mintys, jausmai, elgesys kol kas dar nebuvo pakankamai atskirti nuo hiperseksualumo, atsižvelgiant į dabartinius socialinius ir kultūrinius standartus. Galbūt todėl idėja pakitusį lytinį potraukį laikyti klinikiniu sutrikimu buvo vertinama skeptiškai [12, 13]. Atsižvelgiant į atliktų tyrimų rezultatus, galėtume teigti, kad labai stiprus seksualinis potraukis jau gali būti laikomas sutrikimu. Kafka 2000 m. [14] pasiūlė sutrikusį seksualumą priskirti prie sutrikimų, susijusių su parafilijomis (SSP). Kafka bei Hennen 2003 m. apibrėžė SSP kaip socialiai ribojamas seksualines fantazijas, potraukius (poreikius), veiklas, kurių intensyvumas ir dažnumas yra padidėjęs tiek, kad tai sukelia kliniškai reikšmingą stresą, trikdo socialinę, darbinę bei kitas veiklas [15]. Jie pasiūlė SSP laikyti seksualinės priklausomybės, kompulsyvaus seksualinio elgesio sinonimais. Pomeroy, Martin 1948 m. ir Kafka 1997 m. apibūdino hiperseksualų potraukį (hiperseksualumą) kaip nuolat pasireiškiančią seksualinę iškrovą 7 ar daugiau orgazmų per savaitę, mažiausiai 6 mėn. iš eilės, sulaukus daugiau nei 15 m. [13]. Faust diplominiame darbe teigia, jog norint įvertinti, ar seksualinis elgesys yra normalus, reikėtų atsižvelgti, ar žmones, užsiimančius seksualine veikla, sieja emocinis ryšys [16]. Pastebima, jog šiais laikais moterys, turinčios daug seksualinių santykių be meilės, emocinių ryšių, dažnai yra kilusios iš probleminių šeimų ir turi žemą savivertę. Šios moterys yra linkusios vengti emocinių ryšių užmezgimo, nes jos bijo priklausomybės ir skausmingo atstūmimo. Anot Goodman, priklausomybė nustatoma tada, kai žmogus kenkia savo elgesiu sau arba kitiems [17]. Toks elgesys gali pasireikšti labai dažnai ir užimti daug laiko. Taip pat toks elgesys gali būti nuostolingas tiek ekonominiu, tiek socialiniu, tiek ir psichologiniu atžvilgiu. Pacientas gali nesugebėti kontroliuoti savo elgesio, nors ir nori nustoti taip elgtis. Priklausomybė nuo sekso yra lyginama su priklausomybe narkotinėms medžiagoms. Taip laikinai sukeliama euforija, sumažinamas stresas. Seksualinė priklausomybė tai lėtinis, vis atsikartojantis sutrikimas, kuriam esant žmogus vis ieško seksualinės stimuliacijos, nepaisydamas neigiamų pasekmių. Seksualinis pasitenkinimas sukelia euforiją (pradinėse fazėse) bei sumažina stresą. Dažnai pasireiškia ir abstinencija, elgesio atkryčiai [18]. Nėra žinoma, ar pastovi (dažnai pasikartojanti) seksualinė stimuliacija sukelia CNS pokyčius, nes tyrimų šia tema kol kas nėra atlikta. Bet visgi priklausomybė nuo sekso siejama su dopaminergine sistema. Panašu, kad daugelis pacientų, kuriuos klinicistai vertina kaip priklausomus nuo sekso, yra priklausomi nuo seksualinės stimuliacijos. Taigi šis terminas gali būti naudojamas, norint pabrėžti, jog seksualinė stimuliacija veikia kaip narkotinė medžiaga ir yra pavojinga normaliems žmonėms kaip ir heroinas. Taip pat terminas gali būti naudojamas norint pabrėžti, jog žmogus turi polinkį į priklausomybes, o seksas yra tik dabartinė priklausomybės raiška [19]. Daugelis mūsų gyvenimo veiklų gali būti apibrėžiamos kaip priklausomybės. O stiprus seksualinis potraukis gyvenimo eigoje neturėtų būti laikomas esminiu priklausomybės nuo sekso bruožu, nes jis dažnai yra laikomas geros psichinės sveikatos ženklu [17]. Kompulsyvaus seksualinio elgesio sąvoka taip pat yra vartojama. Kompulsyvus seksualinis elgesys (seksualinis kompulsyvumas) pasireiškia intensyviomis, vis pasikartojančiomis seksualinėmis fantazijomis, potraukiu, tokiu stipriu, jog tai sutrikdo kasdienį žmogaus funkcionavimą [13]. Seksualinį kompulsyvumą žmogus patiria, kaip perdėtą, nekontroliuojamą elgesį, neigiamai veikiantį jo socialinį gyvenimą, veiklumą. Šie autoriai vengė apibūdinti kompulsyvų seksualinį elgesį kaip kliniškai pasireiškiantį sutrikimą, nepaisant to, kad anksčiau seksualinis kompulsyvumas buvo siejamas su DSM klasifikacijoje minimu obsesiniu-kompulsiniu sutrikimu. Tyrimų dėka sužinota, jog seksualinis kompulsyvumas yra susijęs su labiausiai pavojingu seksualiniu elgesiu: partnerių gausa, nesaugiu seksu. Remiantis Langstrom ir Hanson 2006 m. atlikto tyrimo duomenimis, rasta, kad, norint nustatyti hiperseksulumą, vien seksualinio aktyvumo dažnio neužtenka [20]. Dažni seksualiniai santykiai su stabiliu partneriu buvo susiję su geresniu psichologiniu funkcionavimu. Apibendrinant galima teigti, jog kol kas trūksta epidemiologinių duomenų apie hiperseksualų elgesį, o atlikti tyrimai naudoja skirtingus terminus bei kriterijus [21]. TLK 10 klasifikacijoje vartojamas terminas Perdėtas seksualinis potraukis (F52.7). Sutrikimas apibūdinimas kaip padidėjęs seksualinis potraukis būdingas vyrams ir moterims, pasireiškiantis dažniausiai vėlyvoje paauglystėje ir ankstyvuoju suaugusiojo amžiaus periodu [21].

94 94 JAV DSM IV klasifikacijoje kol kas nėra įvestas hiperseksualumo sutrikimas. Kol kas klinicistai esant reikalui naudojasi kategorija Kitur nepatikslintas seksualinis sutrikimas (302.9). Tačiau yra planuojama hiperseksualumo kategoriją įtraukti į DSM V klasifikaciją (3 lentelė). Šioje klasifikacijoje minima, jog ši kategorija skirta kodavimui seksualinių sutrikimų, kurie neatitinka specifinių seksualinių sutrikimų nei disfunkcijų, nei parafilijų. Už tai atsakingas parafilijų darbo pogrupis laiko hiperseksualų elgesį nozologiniu vienetu, jie rekomenduoja tai vadinti hiperseksualumo sutrikimu [20] bei siūlo šiuos diagnostikos kriterijus. Aukščiau išvardintuose kriterijuose nėra plačiau aprašyti hiperseksualaus elgesio tipai. Tačiau literatūroje yra pateikiami įvairių tyrimų duomenys, kuriuose pateikiami šių tipų (4 lentelė) aprašymai [20]: Masturbacijos tipas. Kafka ir Hennen 1999 m. vartojo terminą neparafilinis hiperseksualus elgesys arba su parafilija susijęs sutrikimas, minėdami hiperseksualų elgesį. Jie apibrėžė šį sutrikimą taip: tai seksualiai jaudinančios fantazijos, poreikiai, veiksmai, kurie neatitinka kultūrinių normų, o veiksmų dažnis suintensyvėjęs ilgiau negu 6 mėnesius ir trukdo užsiimti mėgstama veikla. Kafka ir Hennen taip pat paminėjo, kad šiam sutrikimui būdingas valios pažeidimas, kančios jautimas. Pornografijos tipas. Kitaip dar šis tipas vadinamas priklausomybė nuo pornografijos. Krueger ir kt m. ištyrė 60 vyrų, areštuotų dėl vaikų pornografijos naudojimo internete. 8 (13 proc.) buvo nustatyta priklausomybė nuo pornografijos. Sutrikimas apibrėžtas kaip perdėtas arba kompulsyvus naudojimasis pornografija, sukėlęs stresą, kančią ar disfunkciją. Seksualinio elgesio su sutinkančiais suaugusiais tipas. Jau minėtoje Kafka ir Hennen 1999 m. studijoje, jis buvo apibūdintas kaip eilę metų pasireiškiantis heteroseksualus arba homoseksualus laisvas seksualinis elgesys. Ištyrę 63 vyrus su į parafiliją panašiu sutrikimu, 53 (84 proc.) nustatė laisvą seksualinį elgesį: iš jų 31 (49 proc.) nustatytas laisvas 3 lentelė. Hiperseksualumo sutrikimas, kriterijai (DSM V klasifikacija, JAV) [20] Nr. Kriterijai A. Per pastaruosius 6 mėnesius pasireiškė vis pasikartojančios, intensyvios seksualinės fantazijos, poreikiai ir/arba seksualinis elgesys susijęs su 3 ir daugiau iš 5 kriterijų: A1. Seksualinės fantazijos, poreikiai ir/arba seksualinis elgesys užima tiek daug laiko, jog tai trukdo užsiimti kita svarbia veikla, pasiekti tikslus, vykdyti savo pareigas. A2. Esant disforijai (nerimui, prislėgtai nuotaikai, nuoboduliui, dirglumui) vis pasikartojantis pasinėrimas į seksualines fantazijas, poreikius ir/arba seksualinį elgesį.a3. Vis pasikartojantis pasinėrimas į seksualines fantazijas, seksualinių poreikių tenkinimą ir/arba seksualinį elgesį esant sudėtingoms gyvenimo situacijoms. A4. Nesėkmingos pastangos kontroliuoti seksualines fantazijas, poreikius ir/arba seksualinį elgesį, arba reikšmingai rečiau juo užsiimti. A5. Pasinėrimas į seksualines fantazijas, poreikius ir/arba seksualinis elgesys pasireiškia nepaisant fizinės ir emocinės žalos pavojaus sau ir kitiems. B Yra kliniškai reikšmingas neigiamas poveikis socialiniam gyvenimui, veiklai dėl seksualinių fantazijų, poreikių ir/arba seksualinio elgesio intensyvumo. C. Seksualinės fantazijos, poreikiai ir/arba seksualinis elgesys nėra tiesiogiai susiję su egzogeninės medžiagos vartojimu (pvz.: piktnaudžiavimu vaistais, narkotikų vartojimu). heteroseksualus elgesys, o 26 (41 proc.) laisvas homoseksualus elgesys m. atliktoje Reid ir kt. studijoje iš 59 vyrų, atvykusių dėl hiperseksualumo gydymo, 7 proc. nuolat naudojosi mokamų sekso darbuotojų paslaugomis, 21 proc. turėjo nesantuokinių ryšių, 12 proc. turėjo dažnus nesaugius lytinius santykius su daugybe anoniminių partnerių. Kibernetinio sekso tipas. Kibernetinis seksas apibūdinamas kaip seksualinio turinio pokalbiai internete norint patirti seksualinį pasitenkinimą m. Cooper teigė, jog yra trys pagrindiniai faktoriai, sąlygojantys kibernetinio sekso patrauklumą seksualinėms reikmėms tenkinti, tai: anonimiškumas, prieinamumas ir pasiekiamumas. Internetu galima naudotis ir norint išreikšti sveiką seksualumą. Bet Carnes, Delmonico, Griffin ir Moriarity 2001 m. nustatė, kad beveik 17 proc. interneto vartotojų turėjo problemų dėl kibernetinio sekso, o 1 proc. jos buvo labai ryškios. Telefoninio sekso tipas. Telefoninio sekso tipas dar kitaip vadinamas priklausomybe nuo telefoninio sekso m. Kafka ir Hennen atliktoje studijoje su 63 vyrais, turinčiais į parafiliją panašų sutrikimą, 23 (37 proc.) iš jų nustatyta priklausomybė nuo telefoninio sekso. Ši priklausomybė buvo susijusi su didelėmis skolomis, telefonų užblokavimu. Striptizo klubų tipas. Kol kas trūksta tyrimų, susijusių su striptizo klubų lankytojais bei hiperseksualumu. Erickson ir Tewksburry 2000 m. atliko tyrimą slapta stebėdami 4 lentelė. Hiperseksualaus elgesio tipai [20] Nr. Tipas 1. Masturbacijos 2. Pornografijos 3. Seksualinio elgesio su sutinkančiais suaugusiais 4. Kibernetinio sekso 5. Telefoninio sekso 6. Striptizo klubų 7. Kita 5 lentelė. Hiperseksualumo komorbidiškumas ir pagrindinis seksualinis aktyvumas [20, 26] Autoriai (metai) Komorbidiškumas su I ašimi Pagrindinis seksualinis aktyvumas Kafka ir Prentky (1994) Kafka ir Prentky (1998) Kafka ir Hennen (2002, 2003) Black ir kt. (1997) Raymond ir kt. (2003) 80,8% nuotaikos sutrikimai; 46,2% nerimo sutrikimai; 46,2% piktnaudžiavimas PM; 7,7% impulsyvumas. 66,7% nuotaikos sutrikimai; 42,9% nerimo sutrikimai; 38,9% piktnaudžiavimas PM; 16,7% hiperaktyvumas. 71,8% nuotaikos sutrikimai; 37,5% piktnaudžiavimas PM; 35,7% nerimo sutrikimai; 18,0% hiperaktyvumo sutrikimas. 64% piktnaudžiavimas PM; 42% fobijos; 39% nuotaikos sutrikimai. 96% nerimo sutrikimai; 71% nuotaikos sutrikimai; 71% piktnaudžiavimas PM. PM psichoaktyvios medžiagos 84,6% masturbacija; 80,8% daug seksualinių partnerių; 73,0% pornografija. 72,2% paleistuvystė; 72,2% masturbacija; 61,1% pornografija. 72,5% masturbacija; 47,5% pornografija; 44,0% daug seksualinių partnerių. 22,0% daug seksualinių partnerių; 17,0% kompulsyvi masturbacija. 82,0% daug seksualinių partnerių; 52% kompulsyvi masturbacija.

95 95 lankytojus dvejuose striptizo klubuose. Jie nustatė, jog 80 proc. lankytojų siekė patenkinti vojeristinius arba pornografinius polinkius, o 20 proc. ieškojo draugijos. Komorbidiškumas. Įrodytas glaudus ryšys tarp hiperseksualumo sutrikimo ir pagal DSM klasifikaciją pirmos ašies: nuotaikos sutrikimų, nerimo sutrikimų, fobijų, ypač socialinės fobijos, vaikystėje dėmesio ir hiperaktyvumo sutrikimų, ir antros ašies: histerioninio, paranoidinio, obsesinio-kompulsinio ir pasyviai agresyvaus tipo, psichikos sutrikimų. Oniomanija ir ludomanija taip pat dažnai pasireiškia tarp pacientų su hiperseksualumo sutrikimu [31]. Kafka ir Prentky 1994 m. ištyrė 26 hiperseksualius pacientus (5 lentelė). Remiantis tyrimų rezultatais, 80,8 proc. apklaustųjų turėjo nuotaikos sutrikimus, po 46,2 proc. nerimo sutrikimus ir/arba priklausomybę psichoaktyviom medžiagom, 7,7 proc. kitur nepatikslintą impulsų kontrolės sutrikimą [20]. Black ir kt m. ištyrė 36 hiperseksualius pacientus, atsiliepusius į skelbimą asmenims, turintiems problemų su kompulsyviu seksualiniu elgesiu. Tyrime patikrinta pacientų psichinės sveikatos koreliacija su DSM pirmos ir antros ašies sutrikimais, panaudojus struktūruotą klinikinį klausimyną [27]. Iš visų pacientų 64 proc. turėjo priklausomybę psichoaktyviosioms medžiagoms, 42 proc. turėjo fobijas, 39 proc. sirgo depresija. Nemaža dalis pacientų šalia hiperseksualumo turėjo ir asmenybės sutrikimą, dažniausiai paranoidinio, histerioninio, obsesinio-kompulsinio ir pasyvaus-agresyvaus tipo. Pirminė diagnozė parafilija buvo diagnozuota 36,7 proc. pacientų [20]. Kafka ir Prentky 1998 m. atliko kompulsyvaus seksualinio elgesio bei parafilijos ryšio su vaikystėje pasireiškusiu hiperaktyvumu tyrimą [27]. Ištirta 60 pacietų. Nustatyta, kad 16,7 proc. hiperseksualių pacientų vaikystėje buvo hiperaktyvūs. Iš pacientų vien su hiperseksualumo sutrikimu: 66,7 proc. turėjo nuolatinį nuotaikos sutrikimą, 42,9 proc. nerimo sutrikimą, 38,9 proc. priklausomybę psichoaktyviom medžiagom ir kt. Kafka ir Hennen 2002 ir 2003 metais ištyrė 120 vyrų su parafilijomis ir hiperseksualumu [27]. 32 pacientai turėjo tik hiperseksualumo simptomų. Iš jų 71,8 proc. dar sirgo nuotaikos sutrikimais, 37,5 proc. priklausomybe psichoaktyviom medžiagom, 35,7 proc. nerimo sutrikimais ir 18 proc. hiperaktyvumo sutrikimas ir kt. Grant ir Kim 2003 m. atliktas tyrimas parodė, kad 9,4 proc. asmenų, turinčių priklausomybę azartiniams žaidimams, turėjo ir hiperseksualumo sutrikimą [27]. Tais pačiais metais Raymond ir kt. atliko tyrimą, kuriame dalyvavo 23 vyrai ir 2 moterys, atsiliepę į laikraščio skelbimą dėl hiperseksualumo. Paaiškėjo, kad 88 proc. tiriamųjų atitiko DSM pirmos ašies kriterijus ir 100 proc. turėjo pirmos ašies kriterijus kuriuo nors gyvenimo laikotarpiu: 96 proc. nerimo sutrikimus, po 71 proc. apklaustųjų turėjo nuotaikos sutrikimus arba psichoaktyvių medžiagų vartojimo sutrikimą. Antros ašies sutrikimus turėjo 46 proc. apklaustųjų. Krueger ir kt m. pastebėjo, kad hiperseksualumo ir parafilijos sutrikimai gali persidengti. Ištyrus 60 vyrų, areštuotų už interneto nusikaltimus prieš vaikus, buvo gauti tokie rezultatai: 8 iš 24 tiriamųjų (33 proc.) kartu su parafilija turėjo ir hiperseksualumo sutrikimą. Parafilijos buvimas žymiai nepadidina hiperseksualumo išsivystymo rizikos, ir atvirkščiai [20]. Paplitimas. Nustatyta, kad hiperseksualumas pasireiškia 3 6 proc. JAV gyventojų [20]. Nors nėra pateikta, kokiais būtent kriterijais buvo vadovaujamasi įvertinant šio sutrikimo paplitimą. Kinsey, Pomeroy ir Martin 1948 m., naudodamiesi Sumine seksualinės iškrovos sąvoka (SSI), reiškusia patirtų orgazmų skaičių per vieną savaitę, nustatė, kad 7,6 proc. vyrų iki 30 metų vidutinis SSI buvo 7 bent 5 metus; nebuvo pateikta jokių duomenų, jog šis vidurkis būtų susijęs su patologija. Grant, Levine ir Potenza 2005 m., įvertinę 240 psichiatrinių pacientų, nustatė, jog 4,4 proc. jų pasireiškia seksualiai kompulsyvus elgesys [20]. Dauguma pacientų, atvykstančių gydytis dėl hiperseksualumo, yra vyrai. Anoniminės apklausos apie kompulsyvų seksualinį elgesį (skelbtos laikraštyje) dėka nustatyta, jog iš 36 dalyvių su kompulsyviu seksualiniu elgesiu 28 (78 proc.) buvo vyrai, 8 (22 proc.) moterys [20]. Carnes ir Delmonico 1996 m. atliktame tyrime iš 290 nuo sekso priklausomų asmenų 80 proc. buvo vyrai, 20 proc. - moterys. Briken ir kt m. atliktame tyrime nustatyta, kad iš 97 pacientų, turinčių seksualinio kompulsyvumo simptomų, 19 (20 proc.) buvo moterys. Remiantis Carnes ir kt m. atliktu tyrimu 1 proc. interneto vartotojų turėjo ryškių problemų dėl kibernetinio sekso, 40 proc. iš jų buvo moterys [20]. Hiperseksualumo etiologija. Seksualinis susijaudinimas priklauso nuo sudėtingos nervų sistemos, hormoninių ir genetinių veiksnių sąveikos, pasireiškiančios kultūriniame kontekste. Nepaisant ilgamečių tyrinėjimų, hiperseksualumo etiologija vis dar nėra aiški. Priežastys tikriausiai yra daugiaveiksnės ir tai sunkina hiperseksualumo gydymą [32]. Neuroanatomija. Šiuo metu nėra atlikta pakankamai neurovizualinių tyrimų pacientams, turintiems hiperseksualumo sutrikimą [20]. Neseniai aštuoniems sveikiems vyrams naudojant PET ir vizualiai sukėlus seksualinį susijaudinimą nustatyta smegenų tam tikrų sričių aktyvacija. Ji apėmė vizualinių asociacijų sritis (apatinę temporalinę žievę bilateraliai) ir paralimbines sritis, susijusias su sensorinės informacijos ir motyvacijos perdirbimu bei autonominės nervų sistemos ir endokrininės sistemos funkcijų reguliavimu. Kai kurių sričių aktyvacija teigiamai koreliavo su plazmos testosterono kiekiu [32]. Dar vienas tyrimas buvo atliktas MRT difuziniu tenzorių vizualizavimo

96 96 metodu (traktografija), kuriame dalyvavo 8 vyrai, turintys hiperseksualumo sutrikimą, ir 8 sveiki vyrai. Gauti rezultatai parodė, kad hiperseksualių vyrų viršutinės kaktinės srities vidutinis difuzijos koeficientas žymiai aukštesnis negu kontrolinės grupės. Šiems pacientams nebuvo tirtas lytinių hormonų kiekis [33]. Pastebėta, kad hiperseksualumas dažniau pasireiškia žmonėms, turintiems frontalinės smegenų skilties pažeidimus, navikus, taip pat temporalinės smegenų skilties ir vidurinių smegenų skilties pažeidimus (dėl traumos, insulto, Huntingtono ligos, demencijos) [34]. Neuromediatoriai. Žmogaus seksualumo pasireiškimui labai svarbūs yra monoaminai, serotoninas, dopaminas, norepinefrinas. Padidinus centrinę serotonino veiklą pagumburyje, galima užslopinti tam tikrų žinduolių rūšių seksualinį elgesį [32], todėl hiperseksualumas sėkmingai gydomas vaistais, didinančiais serotonino koncentraciją. 5HT2 receptorių aktyvacija mažina seksualinį potraukį, o 5HT1A receptorių stimuliacija palengvina seksualinę veiklą [32]. Žinoma, kad dopaminas svarbus emocijų, atpildo, elgesio, motyvacijos reguliavime. Malonūs įvykiai (šiuo atveju hiperseksualus elgesys) stimuliuoja vidurinėse smegenyse esančią neuronų grupę, vadinamą ventraline smegenų padangte. Šiuose neuronuose veikia neuromediatorius dopaminas. Ventralinės smegenų padangtės neuronai prisijungę prie įvairių vietų limbinėje sistemoje (prie migdolinio kūno, apatinio apsiausto paviršiaus, įskaitant dalį prefrontalinės smegenų žievės, bet pagrindinis taikinys yra limbinės sistemos bazaliniame ganglijuje esantis požievinis smegenų branduolys (nucleus accumbens). Dopamino išskyrimas į požievinį smegenų branduolį (nucleus accumbens), stimuliuojant neuronus ventralinėje smegenų padangtėje, leidžia pajusti malonumą [32]. Ventralinės padangtės neuronų stimuliavimas didina ne tik dopamino išsiskyrimą. Daugybinių dendritinių ir aksominių ryšių dėka vyksta ne tik dopamino išsiskyrimo padidėjimas, bet aktyvinamos ir kitos neurotransmiterių sistemos: noradrenerginės, GABA-erginės, serotoninerginės, cholinerginės, opioidinės sistemos įvairiose smegenų dalyse. Tačiau didžiausią įtaką malonumo siekimui daro dopaminas. Hormonai. Testosteronas pagrindinis veiksnys abiejų lyčių seksualiniam norui, fantazijoms ir elgesiui sukelti [32]. Didžiąją dalį testosterono (95 proc.) vyrų organizme išskiria sėklidės, moterų kiaušidės. Likusioji dalis (5 proc.) gaminasi antinksčiuose [35]. Testosterono sekrecija reguliuojama per pagumburio-hipofizės-sėklidžių ašies grįžtamojo ryšio mechanizmą. Minimalus testosterono kiekis yra reikalingas vyrų seksualiniam potraukiui, tačiau koncentracijos riba lieka neaiški. Testosterono kiekis nekoreliuoja su seksualinio potraukio intensyvumu. Nors varpos kietumas ir paburkimas, atrodo, yra priklausomi nuo androgenų. Erekcija, reaguojant į erotinius regos dirgiklius, nėra priklausoma nuo androgenų, bet erekcija, susijusi su klausos dirgikliais, tikriausiai yra priklausoma nuo androgenų. Ar erekcija yra fantazijos ir lytėjimo stimuliacijos rezultatas, ar ji priklauso nuo androgenų kiekio, lieka diskutuotinu klausimu [32]. Moterims testosteronas taip pat didina libido, tačiau dar nėra nustatytas jo vaidmuo kitiems seksualumo komponentams. Estrogenai vadinami moteriškais hormonais, mažai turi įtakos seksualiniam potraukiui. Kiaušidžių pašalinimas nesumažina seksualinio potraukio operuotoms moterims [35]. Psichodinamika. Psichoanalizės požiūriu priklausomybė kyla iš esminių vidinių psichologinių konfliktų, neišspręstų vaikystėje ir atsinaujinančių suaugusiojo gyvenime patyrus naują panašią traumą ar vidinį konfliktą. Traumos teorija po traumos, ypač seksualinės gali pasireikšti potrauminiai sutrikimai ir priklausomybė. Individai atsiskiria tam, kad susidorotų su seksualinės traumos prisiminimais, kad išvengtų panašių situacijų, turinčių įtakos traumuojančio įvykio prisiminimams. Seksualiniai žygiai tarsi sukelia keršto jausmą, iliuziją, kad tai, ko kažkada asmuo negalėjo sukontroliuoti, dabar jo rankose. Varų teorija pasąmoniniai konfliktai kyla tarp libido ir agresijos varų, o juos stengiasi valdyti psichikos struktūros (id, ego ir superego). Kai konfliktai išsprendžiami patenkinant psichikos struktūras, elgesys yra adaptyvus. Kai ego yra per silpnas, palyginus su varų impulso intensyvumu, kompromisas nepasiekiamas ir pasireiškia simptomas. Objektinių ryšių teorija nesugebėjimas savęs atskirti nuo kitų. Būdamas vienas, žmogus patiria depresiją ir intensyvų nerimo jausmą. Šio tipo žmogus gali patenkinti savo trūkstamus poreikius seksualiniu elgesiu. Prisirišimo teorija gali pasireikšti individams, kuriems trūko tėviško prieraišumo. Prieraišumo teoretikai seksualinę paleistuvystę įvardija kaip trumpalaikį išsilaisvinimą nuo nerimo, nesaugumo ir depresijos. Individualiojoje psichologijoje seksualinė priklausomybė traktuojama kaip nuolat kartojami mėginimai ištaisyti pagrindinius trūkumus nedarnioje psichinėje struktūroje. Žmogus, turintis hiperseksualumo sutrikimą, naudoja seksą tam, kad sumažintų nerimą ir padidintų pasitikėjimą savimi [36]. Pagrindinis psichodinaminės terapijos fokusas yra ne priklausomybės simptomai, bet vidiniai struktūriniai asmenybės deficitai [37]. Labai didelę reikšmę turi darbas kompensuojant tuos deficitus, kurie susidarė dėl problemų su ankstyvojo prisirišimo objektais, tačiau kartu šis gydymas gali padėti susitvarkyti su gyvenimo stresoriais ir skausmingomis emocijomis, kurios neretai skatina pulti į seksualinės priklausomybės diktuojamą elgesį. Todėl esminiai psichodinaminės terapijos tikslai yra padidinti

97 97 individo savireguliacijos potencialą ir sugebėjimą sukurti bei džiaugtis prasmingais tarpasmeniniais ryšiais. Taip mokomasi intrapsichines problemas spręsti ne per impulsyvų elgesį išoriniame pasaulyje, bet per vidinių konfliktų sprendimą adekvačiomis psichologinėmis priemonėmis. Tuomet padidėja galimybė integruoti savyje du konfliktuojančius psichinius pasaulius, kuriuose gyvena tokią priklausomybę turintis asmuo: normalų išoriniam pasauliui rodomą elgesį ir slaptą savo impulsų pasaulį, pasireiškiantį seksualinės išveikos forma. Klausimynai ir diagnostinės skalės. Klausimynai gali padėti gauti papildomą informaciją, reikalingą paciento ištyrimui. Šiame straipsnyje pateikiami populiariausi klausimynai skirti hiperseksualių pacientų tyrimui. Bancroft grupė (Janssen, Vorst, Finn ir Bancroft) 2002 m. prisidėjo prie Seksualinės inhibicijos/seksualinio susijaudinimo skalės kūrimo (The sexual inhibition/sexual excitation scale) [20]. Atsižvelgus į jų pasiūlymą taikyti dvigubą kontrolę jie sukūrė ir validizavo klausimyną, matuojantį polinkį į seksualinę inhibiciją bei seksualinį susijaudinimą. Jį panaudojo kai kuriose 2005 m. studijose, norėdami nustatyti ryšį tarp vyrų nuotaikos bei seksualinės elgsenos ir kt. Buvo sukurta įvairių specifinių tyrimų seksualinėms varoms tirti. Bancroft ir jo kolegos 1974 m. sukūrė Seksualinių interesų ir aktyvumo skalę. Ją naudojo nenormalaus seksualinio elgesio kontrolei dėl vaistų poveikio. Šią skalę 1998 m. modifikavo Rosler ir Witzum į Seksualinio potraukio ir simptomų intensyvumo skalę (Intensity of Sexual Desire and Symptoms Scale). Joje taip pat reikia įvardinti seksualinių minčių dažnį per praėjusią savaitę bei nuo normos nukrypusio elgesio dažnį per pastarąjį mėnesį. Ši skalė buvo naudota didelės apimties atvirame pacientų su parafilija ir nekontroliuojamu seksualiniu elgesiu tyrime. Skalė buvo naudojama tiek studijoms, tiek klinikiniais tikslais, norint išsiaiškinti vaistų efektą [20]. Coleman ir jo kolegos sukūrė ir validizavo Kompulsyvaus seksualinio elgesio klausimyną (Compulsive Sexual Behavior Inventory), skirtą naudoti klinikinėje praktikoje. Pilnas klausimynas buvo naudojamas nuo 2006 metų kompulsyvaus seksualinio elgesio bei nesaugaus sekso rizikos nustatymui tarp internetu besinaudojančių vyrų, norinčių seksualinių santykių su kitais vyrais. Wainberg 2006 metais šį klausimyną naudojo vaistų studijoje [20]. Kalichman ir kt. sukūrė ir validizavo Seksualinio kompulsyvumo skalę (Sexual Compulsivity Scale). Ši skalė daugiausia buvo naudojama tyrimuose norint nustatyti žmones, linkusius į seksualiai rizikingą elgseną, ypač sergančius lytiškai plintančiomis ligomis [20]. Carnes dirbo su Priklausomybės nuo sekso nustatymo klausimynu (Sexual Addiction Screening Test (SAST). Šis klausimynas daugiausia buvo naudojamas klinikinėje praktikoje norint nustatyti asmenis, linkusius į seksualinę priklausomybę [20]. Bėgant metams klausimynas tobulinamas. Jo versija yra skelbiama tinklalapyje www. sexhelp.com. Tai naujausia SAST versija, kuri yra pritaikyta abiejų lyčių, įvairios seksualinės orientacijos žmonėms. Tyrimai su šiuo klausimynu dar vyksta, į tiriamųjų populiaciją įtraukiami žmonės, pildantys jį internetu, pacientai bei sveiki asmenys [22]. Lietuvoje hiperseksualumas nėra tirtas, nėra paruoštų klausimynų, skalių, nėra žinomas paplitimas, nėra nagrinėjama tema psichiatrijos moksle ir praktikoje. Šiame straipsnyje pateikti mokslinių tyrimų pavyzdžiai parodo kryptis ir metodus, kuriais galima remtis planuojant pradėti tirti šios vis dar daug klausimų keliančios problemos ypatumus. IŠVADOS 1. Hiperseksualumo norma ir patologija suprantama įvairiai, prieštaringai, nepakankamai ištirta visuose žmogaus organizmo funkcionavimo lygiuose. Lieka daug neaiškumų neuroanatomijoje, neurofiziologijoje, psichologijoje, psichopatologijoje, epidemiologijoje, klasifikacijose, tyrimo metodų taikyme ir kt. 2. Hiperseksualus sutrikimas gali pasireikšti atskiru nozologiniu vienetu, kuris turėtų būti pirmą kartą išskirtas bei pateikti visuotinai priimti diagnostiniai kriterijai DSM V klasifikacijoje. 3. Hiperseksualus sutrikimas gali pasireikšti kaip kombinuota patologija esant ribinio tipo ar histrioninio tipo asmenybės sutrikimams, nuotaikos ir nerimo sutrikimams, fobijoms, organinei patologijai, dėl vaistų, priklausomybę sukeliančių medžiagų ir kt. 4. Priklausomybė nuo sekso sukelia daug biopsichosocialinių problemų, tačiau Lietuvoje tai visiškai nėra nagrinėjama. Lietuvoje reikia paruošti metodologinius pagrindus moksliniams tyrimams bei klinikiniam darbui ir pradėti kompetentingai nagrinėti šią aktualią visuomenei problemą. Literatūra 1. Carnes P. J. Out of the Shadows Ågmo A. Hyperactive sexual desire and the paraphilias. Functional and Dysfunctional Sexual Behavior. A Synthesis of Neuroscience and Comparative Psychology, 2007; Dembinskas A. ir kt. Psichiatrija, 2003; Groneman C. Nymphomania a History. 2001; Money J. Love and love sickness. The science of sex, gender difference, and pair bonding. Baltimore Krueger RB & Kaplan MS. The paraphilic and hypersexual disorders: An overview. Journal of Psychiatric Practice, 2001; 7: Kafka M P. Paraphilia-related disorders. The evaluation and treatment of nonparaphilic hypersexuality. In S. R. Leiblum (Ed.), Principles and practice of sex therapy. 2007;

98 98 8. Kuzma JM& Black DW. Epidemiology, prevalence, and natural history of compulsive sexual behavior. Psychiatric Clinics of North America, 2008; 31: Carnes P. Sexual Addiction Screening Test. Tennessee Nurse, 1991; 54(3): Raymond NC, Coleman E&Miner MH. Psychiatric comorbidity and compulsive-impulsive traits in compulsive sexual behavior. Comprehensive Psychiatry, 2003; 44: Bancroft J. Sexual behavior that is out of control : A theoretical conceptual approach. Psychiatric Clinics of North America, 2008; 31: Davies S, Katz J, Jackson JL. Sexual Desire Discrepancies: Effects on Sexual and Relationship Satisfaction in Heterosexual Dating Couples. Archives of Sexual Behavior, 1999; 28(6): Winters J, Christoff K, Gorzalka BB. Dysregulated sexuality and high sexual desire: distinct constructs? 2010; 39: Kafka MP. The paraphilia-related disorders: Nonparaphilic hypersexuality and sexual compulsivity/addiction. In S. R. Leiblum & R. C. Rosen (Eds.), Principles and practice of sex therapy. 2000; Kafka MP, Hennen J. Hypersexual desire in males: Are males with paraphilias different from males with paraphilia-related disorders? Sexual Abuse: A Journal of Research and Treatment, 2003; 15: Faust E. Nymphoman-sexsuechtig-pervers-unersaettlich-oderneosexuell. 2006; Levine SB. What is sexual addiction? Journal of sex & marital therapy, 2010; 36: Delmonico DL. Virtual sexual addiction: Why cybersex becomes the drug of choice. CyberPsychology and Behavior, 1999; 2(5): Reid RC, Carpenter B N. Exploring relationships of psychopathology in hypersexual patients using the MMPI-2. Journal of Sex & Marital Therapy, 2009; 35(4): Kaplan MS, Krueger RB. Diagnosis, Assessment, and Treatment of Hypersexuality. Journal of sex research, 2010; 47(2 3): TLK 10 psichikos ir elgesio sutrikimai: klinika ir diagnostika, Kaunas, International Institute for Trauma & Addiction Professionals (IITAP) [interaktyvus]. Prieiga per internetą: < 23. Сексологический словарь. Prieiga per internetą: < Imieliñski K. Zboczenia pùciowe. Seksuologia Kliniczna. T. Bilikiewicz, K. Imieliñski (red.). Warszawa: PZWL, 1974; Van Deelen RA, Rommers MK, Eerenberg JG, Egberts AC. Hypersexuality during use of levodopa. Ned Tijdschr Geneeskd. 2003; 147(20): El-Gabalawi F, Johnson RA. Hypersexuality in Inpatient Children and Adolescents: Recognition, Differential Diagnosis, and Evaluation. CNS Spectr. 2007; 12(11): Mick TM, Hollander E. Impulsive-compulsive sexual behavior. CNS Spectr. 2006; 11(12): Chou CL, Lin YJ, Sheu YL, Lin CJ, Hseuh IH. Persistent Kluver-Bucy syndrome after bilateral temporal lobe infarction. Acta Neurol Taiwan. 2008; 17(3): Trimble MR, Mendez M F, Cummings JL. Neuropsychiatric symptoms from the temporolimbic lobes. J Neuropsychiatry Clin Neurosci. 1997; 9: Ramdurg S. Kleine-Levin syndrome: Etiology, diagnosis, and treatment. Ann Indian Acad Neurol. 2010; 13(4): 241 6; 31. Karila L, Lafaye G, Reynaud M. Poppers dependence: The mask behind hypersexuality. Presse Med Pasaulinės biologinės psichiatrijos draugijų federacijos biologinio parafilijų gydymo rekomendacijos. Biologinė psichiatrija ir psichofarmakologija, 2010; 12(1): Miner MH, Raymond N, Mueller B A, Lloyd M, Lim KO. Preliminary investigation of the impulsive and neuroanatomical characteristics of sexual behavior. Psychiatry Res. 2009; 174(2): Fong TW. Understanding and Managing Compulsive Sexual Behaviors. Psychiatry (Edgmont). 2006; 3 (11): Кришталь В. В., Григорян С. Р. Cексопатология. Mocва, 2002; Giugliano JR. A Psychoanalytic Overview of Excessive Sexual Behavior and Addiction. Sexual Addiction and Compulsivity. 2003; Hayden D. Benefits of Psychodynamic Therapy for Sex Addicts, June 29, 2011; HYPERSEXUALITY NORM AND PATHOLOGY Alvydas Navickas, Vita Danilevičiūtė, Eugenijus Laurinaitis, Eglė Biliūtė, Ilona Ulevičiūtė Summary Key words: Hypersexuality, hipersexual disorder, compulsive sexual behavior, sexual addiction, hyperphilia. In the scientific and clinical community, there is a high focus on hiposexuality, hypersexuality remains on the sideline. Studies have found that hypersexuality (compulsive sexual behavior) occurs in 3-6% of the USA population. Sexual addiction is considered as a chronical disorder, the person is looking for repetitive sexual stimulation, in spite of negative consequences. In this article, are described the hypersexuality definition, etiology, prevalence, classification, occurrence form, comorbidity and diagnostic, based on reviewed literature data. Hypersexuality is also evaluated as a symptom and as a separate nosological unit. Correspondence to: alvydas.navickas@mf.vu.lt Gauta

99 ISSN SVEIKATOS MOKSLAI 2012, Volume 22, Number 2, p INFORMACIJA. APŽVALGA 99 STALKING DESIRE, IMPULSE, OBSESSION, COMPULSION, ADDICTION. BETWEEN PATHOLOGY AND POSTMODERN CULTURE ZDZISŁAW MAJCHRZYK Institute of Psychology Cardinal Stefan Wyszyński University, Warsaw, Poland Key words: stalking, harassment, aggression, attachment theory, postmodern culture. Summary The present paper takes up the problem of stalking, a phenomenon topical in law, psychology and sociology. Stalking is, among others, persecution, harassment. It is considered as aggression. From the offender s view point, it is analyzed as pathology of emotions, sentiments, and love; but also as dysfunctional dependence upon a person. The paper offers a broader, theoretical interpretation of stalker s behavior, referring to Bowlby s attachment theory and postmodern cultural conditions. Meaning of the term. Stalking, taken from the English hunting vocabulary, means following animals or creeping but in penal law, its nearest synonyms are persecution or persistent harassment (22). Most often stalking is defined as behavior/s characteristic for repeated threat (acts of violence, harassment) against public and private life of one or more persons. Stalking may occur not only in a family context but also among strangers (workplace, informal relations, acquaintance). It may result from complications of any relation, thus everybody can become a victim of stalking. The term stalking denotes some kind of mental and physical violence expressed in harassing behavior, similar to molesting and controlling. The problem of stalking is a comparatively new phenomenon. Harassment, so characteristic for stalking, takes place between acquaintances of various kinds. Stalkers direct their actions against legally protected personal freedom. They often publish intimate pictures of former partners, with addresses, office and private phone numbers. Such behaviors are objectively harmful for the victims as they disrupt their functioning within a given community (21). In legal terms, stalking is described as behavior openly directed at the harassed person. According to Hołyst (19), Žurnalo tinklalapis: stalking is purposeful, malicious, repeated persecution and molestation of another person, threatening her safety. Stalking today is particularly oppressive. It uses modern media that grant unlimited opportunities for open and anonymous attacks on its victims. Most often, stalking is conducted by making phone calls, text and electronic messages, containing threats and aggressive attitudes, to which victims react with negative emotions from fear and dread to embarrassment. Stalkers spread slander, lies, and gossips; they threaten, blackmail, make late night phone calls, put pictures, and comments on the Internet (20). More and more often, people talk about cyber-stalking (cyber- harassment) by . On the Internet, stalkers can impersonate their victims on various forums and chats, spreading false, illegal, and harmful information about them. The Internet and mobile phones have become most useful for stalkers. Stalking lacks an unambiguous definition. Differences result from the interest various disciplines take in the problem, especially psychologists, lawyers, criminologists, pedagogues, and sociologists. Of necessity, the problem of stalking relates to the stalker s personality, kinds of emotions, and victimological relations between the perpetrator and the victim. The latter perceives stalking as aggression and violence. In case of stalker, the problem is more difficult to explicitly assess. Analyzing stalker s motivation, his emotions and personality there appear some doubts whether their behaviors fit norm or pathology, especially so, that many of them belong to insufficiently controlled, obsessive, manic behavior, and contacts with victims point to dysfunctional dependence. Legal regulations in various countries. US and Canada (the so-called common law countries ) were the first to criminalize stalking in the nineties of the 20 th century, after some tragic events in which some public figures fell prey to stalking (Madonna, Richard Schaeffer, Jodie Forster). Though each US state made its own definition of stalking, and based their verdicts on precedence; still, all definitions contained three common elements. They are a Correspondence to: Zdzisław Majchrzyk, majchrzyk@supermedia.pl

100 100 chain of unwanted behaviors violating someone s personal freedom, alleged or expressed menace, justified sense of menace the harassed person experiences (28). In 1997, Great Britain introduced Protection Against Harassment Act. According to this act, prosecution must prove a sequence of at least two disturbing, harassing deeds. The first part of the document enumerates a series of actions stalkers undertake to harass and torment another person. The act also demands that offenders must know or at least be aware of the consequences of his actions (15). West European countries also criminalize stalking. Though sometimes the term stalking is not used, behavioral characteristics are the same. Other countries enumerate such actions as following, sending unwanted correspondence, intruding, and making persistent phone calls. Others underline those characteristics of stalking as, worrying, tormenting, and threatening (18). They stress such repeated actions as intruding and pestering. It makes an important element of identifying stalking that the victim fears for life or health, her own or someone else s, or that the offender makes menacing comments against the victim (9). The phenomenon of stalking, its escalation and serious menace to personal interactions also resulted in an amendment of June 6 th, 2011 to Polish Criminal Code that made stalking an offence (KK, Art. 190a 1, 2, 3, 4). Stalking is punished with the penalty up to 3-year imprisonment, in case of the victim s suicide up to 12-year imprisonment. Stalking is prosecuted on private charges. Various specialists comment on stalking on the media, including psychologists and psychiatrists. A heated debate followed the case of a dentist harassed by her enamored, unhappy patient. He would not take her categorical no and used to sit in her waiting room with a poster I love Angelica K., took her pictures when she was calling patients, wrote letters and stopped her in the street. The police advised the woman to meet him for coffee and explain the situation, or to accept him for such love happens once in a lifetime. Then, the unwanted admirer was lurking behind trees, outside her house, on the bus, bothering and intruding on her neighbors. The police maintained that they are helpless until he harmed her (32). Since the amendment to Polish Penal Code was introduced, the police received over 30 notifications in six weeks. The couples decision to part constituted over 30% of these cases. Unrequited love makes the main reason of stalking. Those disappointed in love harass most frequently, in which case it is difficult to count on the police help (25). Though no avalanche of civil suits followed after June 6 th, but it does not indicate that the bill was unnecessary. Quantity is not always most important. Penalizing stalking should become a preventive measure. Before the amendment was introduced, harassed victims were unprotected. Besides, new regulations indicate that harassment stops being a family affair. Stalking creates a new type of offense that bears all traits of harassment and violence enumerated in Polish Penal Code. Still, some researchers maintain that stalking should not be considered a legal problem but should be taken up by psychologists for assessing and solving. However, there are other opinions that such ambiguous behavior as stalking is perversion of criminal law (44). Intense emotions as the stalkers motive. In the majority of cases, stalkers behavior is motivated by intense emotions, positive or negative, usually escalating, signaling obsession and impaired control. Stalking is often described as pathology of love. For centuries love has been a symptom expressed in various forms and fascinating people. Those in love talk about strange emotional impressions, fusion of pleasure and hatred, suffering with desire for revenge, ecstasy with disappointment. Often passionate love is relates to negative emotions, such as jealousy, revenge, suspicion, mental tension, impaired criticism, depression, and anxiety. Love symptoms, such as enfeeblement, lack of sleep and appetite, remind of several diseases. In the works of Ibn Sin, there is a chapter devoted to diagnosing and treating isha. According to this famous Iranian doctor, when love occurs, rational thinking is utterly disturbed, thinking falls into delirium, and depression replaces humor (38). John Lee, a Canadian sociologist, proposed the earliest love analysis of the enamored pair, supplementing classical criticism with a series of constructive interviews. From the data gathered, he singled out six forms of love, romantic, friendly, playful, disinterested, practical, and manic (42). Very often psychiatrists discern similarities between love and mania. Jealousy, obsession, and emotional dependence are typical manifestations of unfulfilled love. Such elements of morbid love can be perceived in stalkers behavior. The claim that love is closely related to madness and the former leads to the latter appears in psychiatry, especially in forensic practice. Among others, stalking gained publicity due to psychiatric assessments. Robert Bardo, Rebecca Schäffer s obsessed fan, was trying to approach her for three years, get to the film set, but was chased away by her bodyguards. However, the star was not informed about the incidents, and had no idea what her fan looked like. Finally, he called on her only to kill her when she opened the door (19). Stalkers behavior assessed as morbid by psychia-

101 101 trists. Brad Pitt s obsessed fan, Athena Rolando broke into the actor s house, put on his clothes and fell asleep in his bed. Before she sent him letters and followed him. She was sent for compulsory therapy and given restraining order of 100 meters (14). John Hinckley, Jodie Foster s constant follower, was a typical stalker. His obsession started since he saw her in a Martin Scorsese film The taxi driver (1976). He tried to catch her attention by sending letters, dropping poems at her doorstep, and making phone calls. He was planning to highjack an airplane, and even commit suicide in her presence. Finally, he decided to kill president of the US. In 1981, he tried to shoot President Ronald Regan. In result, he was declared insane and sent to a mental institution (24). Escalation of the stalker s activities may end in killing the victim. In Poland, Agnieszka Kotlarczyk, Miss Poland, and Miss International of 1991, was murdered after five years of J.L. s persistent harassing. This bank clerk s obsession began when he saw her on the catwalk (11). Stalking as addiction. Sometimes, the research conducted by criminologists discerns similarities between stalking and addiction. The only way to get rid of the obsession (mania) is to abstain from all contacts with the desired object. Each instance of yielding, answering a letter, only intensifies the stalker s behavior. Similarly, sending another person (i.e. stalker s friend) to explain that he should stop harassing will be taken and interpreted that the object of desire cannot make a decision, yet (19). Psychologists agree with the above. Analyzing stalking from the stalker s position, they treat stalking as emotional and sentimental dependence upon a person. It qualifies as psychological dependence, which is defined as the strong emotional need to feel pleasure or relief from suffering, fear or stress that often develop in connection with addictive use of some substances, such as drugs (45). As addiction, stalking is emotional and sentimental. Every stalker may be convinced about his justified and proper behavior, which he treats as a set of positive emotions and feeling, as care, and not as psychopathology. His victim justly interprets it as aggression. Stalking as personality disorder. Personality disorders are defined as a model of experience or behavior typical for a given person, which significantly differ from social and cultural patterns. Manifestations of such behavior show within the sphere of cognitive, sentimental, interpersonal impact and impulse- controlling experiences. In personality classification, personality disorders (DSM IV,ICD 10) have been simplified into the following groups; a) paranoic personality disorders, schizophrenic, schizotypal; b) manifestations of personality as exaggerated emotionally or unforeseeable (personality disorders of a-social, borderline, histrionic or narcissistic character); c) personality disorders of evasive, addictive and compulsive obsessive character. In particular, these are negative emotional experiences that disorganize behavior. One of them is fear of rejection. Identification and intensification with such personality disorders characterizes individuals diagnosed as borderline or narcissistic personality (25%), and less frequently other personality disorders. Such experiences exceptionally influence their functioning. Even insignificant intensification of these, a word, sentence, or gesture, radically changes their lives. They behave as if they have become aware of abandonment or rejection, or that something radically changed in their mutual relations. They describe it as an emotional tsunami that cancelled out their lives so far. From that moment, their values, goals, and former feelings stop to exist. Such persons cannot part without revealing group dominant behavior, aiming at showing power and strength (43). The need to verify the conviction concerning unjust and harmful rejection dominates offender victim relations in motivating their behavior. The next stage consists of proving eternal love and convincing the other person of the absence of deceitful intentions. Indeed, those persons experience devastating emotions and manifest them in volatile manner, dramatizing and exaggerating several aspects of their lives and their feelings. They transfer their expectations on others and seem to be victims, while they are often persecutors. Within minutes, they can entirely change their behavior. In particular, narcissistic personality disorders seem representative for this group of offenders. Peculiar manner of self-perception, unreal picture of oneself, excessive selfimportance, and idealization of one s ego, as well as certain self-admiration, all they make building personal relations difficult. Such individual reveals deep egoism, of which he is not fully aware, but the consequence of which is a growing sense of rejection, suffering, social discomfort, or significant difficulties in emotional relations (43). Both narcissistic and borderline personality disorders feel strong need to love, maintain that they do not get enough of it, fear rejection and abandonment. They are certain nobody can love as they do. Their identities rest on a feeling of being a victim or participant of extraordinary experiences. They concentrate on themselves and their suffering from which nobody can release them. They are convinced on their exceptional and beneficial role that only they can help and change for better the life of the person they love. Finally, the nucleus of their motivation rests on fear of re-

102 102 jection, anger, undervaluation, hatred, and reactive or autoaggression. They all drive them to offending (23, 33). The aggression shown aims at controlling the person to make potential rejection impossible, and gain a sense of security. Most often, even minimal sentimental deficiencies can trigger off painful experiences and concretize in aggressive activities. As a rule, conflict, rejection, petty frustration may result in attacking the loved person if only to have her in close proximity. Stalkers are afraid of rejection (17). Not all stalkers show psychotic or deep personality disorders. Their behaviors, marked with negative emotions and aggression, inadequate to its context, relate to their abnormal personality traits or incomplete socialization and instrumental treatment of their environment (29). In stalker- victim relations, the parties are usually acquainted. It may be incidental and superficial, but also an authentic relation on sentimental and sexual basis. The victim perceives stalking as aggression or violence that the offender may be unaware, or even consider his behavior as normal (31). In stalking, the most serious danger is connected with moving from indirect contacts (phone calls, text messages, , unwanted gifts) to direct contacts (physical closeness, visiting the victim s workplace, aggression, losing control over one s behavior). Stalking versus attachment theory. To explain the etiology of stalkers behavior that bears traces of harassment, aggression and violence, psychologists refer to the assumptions of Bowlby s theory (6). They concentrate on early childhood relations between parents and children to discern the etiology of behavioral disorders (8, 10, 13).This conception integrates the approaches of theoretical, developmental, and cognitive psychology, etiology, and evolutionary biology. Attachment theory analyses and explains dependencies that occur in early childhood between an individual, his main caregiver, and further cognitive, emotional, and social development, and later functioning in life. Attachment is defined as emotional relation that a person strikes with oneself and another person, which connects them in time and space (1). The most important parent- child relations are defined as attachment that is a long lasting, emotional bond with a given person (35). Bowlby (6) maintains that from the moment of birth, man possesses attachment behavioral system, which, securing his survival, has adaptive function. It activates every time when the individual loses sense of security and feels mounting threat, in close relation with the main caregiver and his environment. In childhood, attachment system activates in observable escalation of the sequence of behavioral reactions toward the caregiver, determined as attachment behaviors. They aim at restoring emotional balance, which is secured by the closeness of the significant person called attachment figure. Sense of security is restored when the parent (caregiver) emotionally responds to the needs signaled by the child in an adequate and coherent manner. Experiences the child stores in early childhood in relations with the attachment figure determine the quality of cognitive-affective representations developing in the mind, called internal working models of attachment. In early interactions with the caregiver, internalized experiences (positive or negative) become prototypical for the individual s subsequent interpersonal relations. Internal operational models remain unchanged throughout individual life span (13, 27, 35). Yet, within development process, new cognitive-affective and emotional experiences transform set models, thus changing adaptation processes. Individual differences determine the quality of attachment model (10). Describing his theory, Bowlby (6) unequivocally maintains that attachment system associates with individual tendency to exploit one s environment. On the one hand, exploitation leads to undertaking several new, physical and social experiences, on the other, it creates menace, if the caregiver is absent or distanced, and his positive representation missing from the child s mind. Similarly, to cognitive patterns, internal working models of attachment determine the ways of building relations with others, including the relations between pairs. These models develop in early childhood, based on the experiences acquired and repeated interactions with caregivers, thus conditioning the formation of cognitive structures. Attachment theory is evolutionary and concerning the whole life cycle. As its basic element, the theory recognizes emotional bond between the child and caregiver as determining his subsequent development. The quality and characteristics of such bond influence further bonds and behaviors, which the individual reveals toward himself and the external world. The hypothesis stating that our relations in pairs are responsible for a given kind of attachment significantly influenced recent psychological research. Consequently, it was expected that the same kinds of parent-child attachment could be perceived in relations between two individuals. Psychological research partly confirmed and extended the above hypothesis, singling out three kinds of attachment (1); a) stable; b) evasive; c) ambivalent. There is another kind of attachment, d) disorganized, disoriented, and a c/d type, evasive- ambivalent (10).

103 103 Type d is most interesting for our discussion. Disorganized individuals perceive themselves incoherent, and their self-esteem is unstable. They perceive external reality as menace. They consider themselves unable to face up to constant threats coming from the environment. In-pair relations concentrate on emotions revealed in a manner chaotic and difficult to understand, which reflects their own convictions of being unloved that in consequence leads to constant anxiety and excessive vigilance. Though Bowlby s attachment theory explains several aspects of functioning of the individuals victimized in the family, still, many problems remain unsolved. Morton s and Broane s (30) meta-analysis concludes that, so far, the research on dependencies between attachment models in parent - child relation and instances of violence had a general perspective, with no regard for varied forms of violence; especially maltreatment and sexual abuse or early acts of violence. The earlier the acts of violence the more susceptible the child to develop fear- induced states (5). Other aspects of attachment styles are linked with the sex of the maltreating person (father, mother) and the child s sex (7). Fear induced attachment style is more frequent for boys than for girls, Boys are more sensitive and prone to develop developmental psychopathologies. Dependencies require further and more detailed empirical analysis that would explain mechanisms of transferring childhood - experienced violence upon close and distant interactions in childhood and also in adulthood. It would also help determine the type of marital violence that has the most negative impact on the development of the child s internal working models of attachment, and is most often transmitted on the relations with the child and environment. The reluctance to reveal traumatic experiences on part of the child and his family hampers further research, even if protection from potential caregiver s revenge is guaranteed. Assessing Bowlby s theory today, it can be said that it helps understand some emotional disorders derived from traumatic childhood experiences, which, in turn, may be expressed in socially deviant behaviors, such as stalking. Postmodern psychology and its role in explaining stalkers behaviors. Nowadays, besides psychiatrists, psychologists, and sexologists, other groups become interested (and they are not patients) in psychopathology. In our postmodern reality, otherness and psychopathology have been inspiring literature, film, even philosophy. Literature offers descriptions of some disorders (i.e. the once-famous film One flew over the cuckoo s nest), and the patients personalities, which are more valid than medical case histories. The common usage of such terms as deviant, misfit, and recently stalker, relate to customs and take social norms as the point of reference. Psychological terms employed are connected with personality (usually abnormal) or behaviors divergent from norms of conduct or appearance. Polish psychiatrist, Antoni Kępiński left several texts considered transgressing traditional horizons of psychiatry and embracing moral problems. They were problems of ethical nature concerning the boundaries and guarantees of individual identity, the right to otherness in highly organized postmodern societies. Up to a point, his writings opposed manipulative and technicalist attitudes toward individuals, also including those used to administer punishment, medical treatment, resocialization, and readaption. It means that some representatives of humanistic psychiatry accept that schizophrenics are free not to undergo compulsory treatment, free to decide whether to take it or not regardless of considerable adaptive difficulties (41). Boundaries of freedom of those staying outside traditional norms have been largely extended, owing to granting meaning to subjectively experienced needs, goals, and lately, realization of sexual identity. The interest in individual identity of deviants, recently stalkers, is in focus due to their increased activities, in which the elements of criminology and psychopathology mix with legal problems. Their behavior becomes socially oppressive. Besides, such events make news; they sell well just as any brutal offence or encroachment on celebrities intimacy does. Such reports help kindle particular interest (36). Most often, in case of personality disorders (deviants, outsiders), their biographies show unresolved emotional problems that have been left untackled. They hate themselves, escape from themselves, and want to be free, though they have not resolved their identity problems. Stalkers have similar problems, described as narcissistic, disorganized, disoriented, and withdrawal ambivalent personalities. It is very difficult to define all forms of deviation, outsiderism, including stalkers (individuals who did not manage to adapt to their environment, who do not fit into conventional society, in result of personal choice or rejection). Therefore, in literary narratives writers write in their name or directly about themselves, which helps understand those figures, their problems and complicated relations with their environment. It must be remembered that the figure of a deviant or outsider, even with serious mental disorders, locates itself on the borderline between pathology and norm due to imprecise social and medical criteria. Because of this, every deviant, outsider, stalker can have his own (and indeed,

104 104 has) psychopathology. There are problems similar to those of mental patients, identity problems, loss of cognitive and emotional control over oneself, also difficulties in keeping intransgressible borders between subjective and objective, which characterizes stalkers emotions. It remains doubtful whether legal intervention is always necessary. Much rather, there should be extensive psychological help, which relates to proven and stable psychological theories that are adequate with the appropriate /dominating discourse in our world. Postmodern individual identity. In psychology, postmodern and communitarian concepts result from more general reflections on human functioning in the modern world, in contrast with earlier psychological approaches that were closely linked with psychological research concentrating on selected psychological phenomena (26). Modern philosophy underlines the predominance of quality of life over life itself, which, according to psychologists, results in common drive for pleasure, and ultimately in shaping postmodern man. Postmodern man has a tendency, a habit even, to turn to positive experiences, to collecting experiences, as Zygmunt Bauman picturesquely puts it (3). Postmodern personality transgresses all definitions, being open and vigilant, ready for quick change. All resources are treated as commodity, human relations as business transactions that are maintained as long as profitable. For postmodern man maximizing effective management of time dominates. Postmodern man has no time for non-profit activities, constantly short of time, which does not mean lack of free time but of slow time (12). Acceleration determines postmodernity, which, in turn, marginalizes traditional culture. It is best described in the words of a Russian, one of many colorful characters from Olga Tokarczuk s novel Bieguni : Sway, move, move [ ] only then you will flee him. The one who rules the world has not power over movement, and does not know that our bodies are sacred when moving, only then you will flee him, when you move (40). Modern runners are the people in a rush, cut from the past and the future, trying to obscure themselves. Someone who looks for liberation in speed, movement, and forgetfulness, considers slowing down threatening. Speed allows to piece together dispersed elements of life experiences in abundance, in the world that is too much. Absence, imperceptibility of excess makes one think about lack, which causes panic and state of menace. Abundance and the cultural imperative of to have, which contains the idea of quick satisfying of all needs, generate human activities. The needs of which we were unaware a moment before, become much desirable now. How can we listen to our needs when it turns out that the world knows more about them then we do? How to realistically assess our abilities since we hear they are unlimited and everybody can (or would like to) satisfy them all? What counts now is immediacy and speed with which our needs are satisfied; waiting for them becomes extravagance. A boundary between natural and fabricated or artificially triggered becomes blurred in overpowering abundance (3, 4). People chameleons. People chameleons is a metaphor aptly illustrating postmodern man. The nucleus of his psyche is the ability to orient himself fast and readiness for change, to begin once again, change the repertoire of behavior, preferences or attitudes. It is not only possible but also desired as evidence of mental health. Sense of identity is built upon the abundance of positive emotions, which replace invariable opinions concerning what is important. The questions how to lead a good life has been reformulated into how to be successful, free from stress, to experience only positive emotions, feel accepted, and how to acquire commonly desired goods. According to psychoanalysis or humanist psychology, such collectors of experiences do not suffer for the same reasons as other individuals. Postmodern man manages regardless of his socializing past; he transgresses the boundaries set by environment and experience (37). Behavioral concept points to the essential role of reinforcements, which operated in the past, for the future choices of an individual. On the contrary, postmodern concept stresses the notion of future experiences. Postmodern man is a gambler functioning in the world in which the rules change during one game, so everybody can change his value system and motivation. Such a man, of many life stories, whose life does not make a coherent whole, can operate as a collection of stories, in which the main actor, though he remains the same, significantly changes all the time. The principle of absolute autonomy of an individual to choose good life and the right of equal access to commodities becomes a central motive to act. It implies such a vision of human psyche in which all stability and attachment become irrational, giving way to programmed non-attachment to people and things. However, all failures, especially rejection, trigger off behaviors marked with sense of injustice, claimative or overtly exploitative, showing egoism, unstable self-assessment, lowered sense of value, which demands constant confirmation. Psychologists also speak about the phenomenon of the so called empty I. This is the personality uninterested in building stable identity, defining oneself as somebody with defined needs, values, and aspirations, firmly placed within

105 105 the network of social relations (34). Postmodern men are not obliged to stick to their previous incarnation, thus they have no difficulty in changing convictions, dropping friends or partners. The suffering they inflict on others is not, or even should not give pricks of conscience; individuals with disorders have it, as stalkers. The choice of one s own concept of life, expecting positive emotions that fulfill their criteria of acceptance and attachment, originates from their egoistic and subjective reasons with considerable lack of empathy. Seriously disrupting other people s functioning, stalkers threaten, harass, and become aggressive, with notable lack of syntony and concentrating on their own emotions. The information and texts sent confirm the need to fulfill their subjective anticipations. The ease and anonymity of transmissions facilitate escalation of communication, which make the victims lives a misery. Within the seemingly varied and tolerant postmodern culture, with a variety of life styles, mobility and openness, stalkers, because of personality disorders, remain more in the worlds of their own desires and illusions than in the world of real opportunities. Stabile traditional cultures, based on canonical and tested values and traditions, have been replaced by postmodern relativism, distancing from the absolute and unlimited freedom. Consumption cult, called a new religion becomes coercive. Postindustrial societies operate within a system that forces obsessions concerning consuming endless experiences and emotions, peculiar body care, ideal corporeality, which leads to anxieties connected with the body (16). Patterns of current reality shows standardize a set of attitudes or perception of the identity that follows the logic of consumption. Reality shows assume immaturity or incompetence of the viewing public, telling them to believe in inadequate social reality. Programming people is to change them for better and fuller participation in social life, which means promoting and shaping their consumer attitudes or schematized behaviors. Topics, structures, and contents of these communiqués shape personal identities. These constructs are infantile, yet, paradoxically, creativeimitative at the same time, thus making a conglomeration of mutually excluding values (2). SUMMING UP Traditional and modern psychological concepts offer various explanations for the questions concerning freedom, moral responsibility, reasons for limiting one s choices, and attitudes toward others. Variety of concepts, especially those concerning freedom and responsibility, originates from various philosophical and cultural models. They reflect the Zeitgeist, especially the need for personality models and realization of subjectively important needs, also showing societal anxieties. Delusive postmodern assumptions maintain that we may successfully abstain from tradition in which we were brought up, and consciously choose a personal way of development, preserving full autonomy and discarding all social rules (39). Torn from tradition and his social group, postmodern man concentrates on collecting positive emotions and impressions. He is unhappy and probably unhealthy, judging from the number of depression cases, aggressive and autoaggressive behavior, lack of sense of attachment and rejection. Perhaps postmodern life style does not reflect the essence of humanity but shows its limitations, immaturity, disorders, and aberrations coming from freely accepting the role of a collector of impressions. The man, who instrumentally treats others, explores other people s emotions; a tourist who has no place to call his own, cannot count on acceptance and attachment of others but on their dismissal. He must reject or revise his value system and accept the assertions shared by individuals and groups into which he was born, and is to function. He must learn to give; otherwise, he is going to demand feelings and acceptance harassing his loved ones and his environment. Neither health nor mental wellbeing depends only on the number of positive reinforcements and positive balance of pleasures and troubles that we encounter in life. Health and mental wellbeing do not depend on the number of roles we have to play in life. Health and mental wellbeing depend on the conviction that our existence makes sense as a coherent whole, the sense coming from a single direction in actions and choices, also in the stability of one s moral convictions. References 1. Ainsworth M. Attachment beyond infancy. American Psychologist, 1989; 44: Barthes R. Mitologie. PWN: Warszawa, Bauman Z. Płynne życie. Wydawnictwo Literackie: Kraków, Bauman Z. Szanse etyki w zglobalizowanym świecie. Znak: Kraków, Bolen R.M. Attachment and family violence: complexities in knowing.child Abuse & Neglect,2005; 29: Bowlby J. Attachment and Loss vol. I Attachment. Chatham Kent: Pimlico, 1969/ Carlson, V., Cicchetti, D., Barnett, D,. Braunwald, K.G. Disorganized/disoriented attachment relationships in maltreated infants. Developmental Psychology,1989; 25(4): Carlson,V., Cicchetti D., Barnett D., Braunwald,K.G. Finding order in disorganization: lessons from research on maltreated infants attachments to their caregivers. In: D. Cicchetti., V. Carlson (eds.) Child

106 106 maltreatment: Theory and research on the causes and consequences of child abuse and neglect. Cambridge University Press: New York, 1997: Crittenden, P.M., Ainsworth, M. Child maltreatment and attachment. In: D. Ciccheti, V. Carlson (eds.) Child maltreatment : Theory and research on the causes and consequences of child abuse and neglect. Cambridge University Press: New York, 1997: De Fazio L., Galeazzi G.M., Stalking: phenomenon and research. In: Modena Group on Stalking. Female victims of stalking. Recognition and intervention models: European study, Criminologia Franco Angeli, Milano, Drążek K., Najpiękniejsze kobiety z całego świata. Super Nowości, 06/09/ com.pl/2006/ /!p.htm maj (acc ). 12. Eriksen T.H. Tyranny of the Moment. London, Finzi,R., Ram, H.,Har-Evan, D..Shnit,D., Weizman, A. Attachment styles and aggression in physically abused and neglected children. Journal of Youth and Adolescence 2001; 30 ( 6): Fredykin D., Celebes draw the line on encounters, USA Today. 26/07/ x.htm, maj (acc ) 15. Gibbons S., Freedom from fear of stalking, European Journal on Criminal Policy and Research 1998, Giddens A. Nowoczesność i tożsamość. Ja i społeczeństwo w epoce późnej nowoczesności. Warszawa, Goldstein E.G. Zaburzenia z pogranicza, Gdańsk, Häkkänen H.C.Hagelstman C., Santtila P, Stalking actions, prior offender victim relationships and issuing of restraining orders in a Finnish sample of stalkers, Legal and Criminological Psychology, 2003; Hołyst B. Psychologia kryminalistyczna.warszawa, 2004: Internet www. Stalking (acc ). 21. Kaczanowska J. Zemsta byłego kochanka. Oliwia, 2007; Kosińska J. Prawnokarna problematyka stalkingu. Prawo i Prokuratura 2003; Krenberg O.F. Związki miłosne. Norma i patologia. Poznań, Linder D., The trial of John W. Hinckley, Jr., law.umkc.edu/faculkty/projects/ftrisal/hinckley/hinckleyaccount.html. (acc ) 25. Łukaszewicz A. Najczęściej nękają zawiedzeni w uczuciach. Rzeczpospolita 22 lipca McCrae R.R., Costa P.T. Osobowość dorosłego człowieka. Kraków, McLevin, L.A., Muller, R.T. Attachment and social support in the prediction of psychopathology among young adults and without a history of physical maltreatment. Child Abuse & Neglect, 2006; (30): Man is found guilty of stalking Madonna. The New York Times, 09/01/ Meloy J.R.(ed.) The Psychology of Stalking: Clinical and Forensic Perspective, Academic Press: San Diego, Morton, N. Browne, K.D. Theory and observation of attachment and its relation to child maltreatment: a review. Child Abuse & Neglect 1998; 22(11): Nugent H. Stalker killed neighbour who turned him down. The Times, United Kingdom, 28/04/ Olszewska P. Paragraf na stalkera. Na wokandzie 2000: Pospiszyl K. Tristan i Izolda, czyli odcienie miłości mężczyzny w kulturze europejskiej. Warszawa, Sandel M. The Procedura republic and the unencumbered self. Political Theory, 1984; 12(1) : Schafter, H.R. Rozwój społeczny. Dzieciństwo i młodość. Wyd. UJ: Kraków, Schneider H.J. Zysk z przestępstwa. PWN: Warszawa, Stachowski R. Historia psychologii. Od Wundta do czasów najnowszych. In: Psychologia. Podręcznik akademicki, J. Strelau (ed.). Gdańsk, 2000: 25-66: Tallis F. Pazzi d`amore, Milano, Taylor Ch. Żródła podmiotowości, narodziny tożsamości nowoczesnej, Warszawa, Tokarczuk O. Bieguni. Kraków, Ustawa o ochronie zdrowia psychicznego. Audytoriat: Kraków, Wojcieszke B. Psychologia miłości. Gdańsk, Wójciuk M. Prawo a stalking w Polsce oraz w innych wybranych krajach. In: W. Woźniak, M.Lattanazi (eds.) Stalking - między przemocą a uzależnieniem. Kutno, Woźniak W. Studium epistemologiczne stalkera. In: W. Woźniak, M.Lattanazi (eds.) Stalking między przemocą a uzależniemniem. Kutno, Zimbardo Ph., Ruch F.L. Psychologia i życie. Warszawa, TYKOJIMAS GEISMAS, IMPULSAS, OBSESIJA, KOMPULSIJA, ĮJUNKIMAS TARP PATOLOGIJOS IR POSTMODERNINĖS KULTŪROS Raktažodžiai: tykojimas, priekabiavimas, agresija, prisirišimo teorija, postmodernistinė kultūra Santrauka Pranešimas skirtas tykojimo problemai aktualiam teisės, psichologijos ir sociologijos fenomenui. Tykojimas yra viena iš persekiojimo, priekabiavimo rūšių. Jis laikomas agresija. Nusikaltėlio atžvilgiu jis priskiriamas emocijų, jausmų, meilės patologijai, taip pat difunkcinei priklausomybei nuo asmens. Pranešime tykotojo elgesys interpretuojamas plačiau, teoriškiau, remiantis Bowlby o prisirišimo samprata ir postmodernistinės kultūros kontekstu. Adresas susirašinėti: majchrzyk@supermedia.pl Gauta

107 ISSN SVEIKATOS MOKSLAI 2012, Volume 22, Number 2, p INFORMACIJA. APŽVALGA 107 EROS AND THANATOS DESIRES AND FEARS MARTA WISZNIOWSKA-MAJCHRZYK Institute of Philosophy Cardinal Stefan Wyszyński University, Warsaw, Poland Key words: drives, love, death, social control, art, consumerism, services business, autodestruction, assisted suicide, postmodernistic society. Summary Love and death these two opposite and seemingly separate poles are interwoven though unequally acknowledged in different societies - from predominance to expulsion and marginalization. The paper reviews their unequal roles in psychology, art, modern culture and consumer society, beginning with Epicurian philosophy, through Darwinian theory of evolution, Freudian drives and fundamental principles, holistic conceptions of Antoni Kępinski to postmodernistic ephemeral and fragmented life, atomization of society, turnover of medical, funeral and sexual services, as presented by Zygmunt Bauman, Jean Baudillard, and Rollo May. Paintings by M.K.Ciurlionis and J.Malczewski on birth and death are commented. The overpowering presence of the two dominant forces shaping our existence has been felt, acknowledged, disputed, or rejected. People accept one, the other, or both in various stages of their lives. There are several differences between the two notions concerning their placement in time. Eros comes comparatively early in human lives; people begin to think about death much later. Of course, one must bear in mind anticipatory situations when we are confronted with premature death of someone young or very young. Or to give a literary example, Hamlet considers suicide when disappointed with the situation in Denmark, his father s unexpected death and mother s marriage to his uncle, and extremely disturbed with the story of his father s ghost who tells him his brother murdered him, which is the same uncle, and now his mother s husband. Paradoxically enough, the overpowering presence of death in human lives does not change the fact that Thanatos is the greatest absentee in our world. Contemporary culture has been making various attempts at marginalizing death. The present paper tries to show how (un)successful such attempts have been. Psychology has influenced modern thinking of death in the highest degree. Ironically so, because the problem of death is ancient and has always been with man, while psychology is one of the newest disciplines among sciences. Psychoanalytic approach has been thoroughly exploring the significance of the problem of death in man s life. This trend has influenced not only psychologists but also psychologising poets and novelists, also painters and composers. Yet, historically, the problem belongs to the remote past, to ancient philosophers and various philosophical schools that have been trying to explain the undoubted mystery of death. The present paper aims at analyzing the nature of these two, Eros and Thanatos as highly specific theoretical constructs of far-reaching practical consequences, especially the two mentioned in the title desires and fears and how they translate into psychological, philosophical, and (to a degree) medical realities. Only trying to understand the essence and consequences of the two can make our professional and private lives more satisfying. Psychology as an branch of science clashes with the so called popular psychology (romances, popular fiction, tabloids and TV serials) where happy endings are obligatory, love reciprocated, marriages always happy or restored, good health guaranteed, big money and success just round the corner. Death is usually diminished to death threats or murders successfully resolved, and the murderer caught by a clever detective. Love and death seem to go separate ways in modern culture. But if we want to go beyond the simplistic version of human life, we will soon notice that the two are closely interwoven. For centuries, philosophers, cultural theorists, historians, anthropologists, representatives of various religions, psychologists and medical doctors have been trying to offer some guidelines how to deal with these problems, especially death, and the problems related. To begin at the beginning; it was probably the Greek philosopher, Epicurus ( B.C.) whose ideas still operate in various forms in our lives. Epicurus rejected the idea of the soul surviving death and because of this; he was able to reject any kind of punishment in life-after-life. He pointed that because of the unacknowledged fear of death and punishment men worry and, in consequence, desire for irrational things. If one gets rid of fears than those irrational Žurnalo tinklalapis: Correspondence to: Marta Wiszniowska-Majchrzyk, majchrzyk@supermedia.pl

108 108 desires will disappear and men will be able to lead pleasant lives, full of intellectual and physical pleasures. Besides, men are made in such a way as to enjoy life. Thus, the main goal in life is to be happy, free from mental anxiety and physical pain. Epicurus is best remembered for his carpe diem philosophy enjoy the day that means enjoy the moment while it lasts (15, 16). But the theory is not as simple as this summary may indicate. Epicurus also believed that there is no death as long as we exist, when death occurs we cease to exist. Through he knew very well that death existed he declared for others that it did not. Was Epicurus suffering from an obsession with death? It looks as if he were trying to drive away death, concentrate on life so much to forget everything else. Modern psychology would easily identify it with the well known mechanism of expulsion. At least two important consequences follow from the idea of expulsion. One is practical; there is a necessity to get help from a comforter or counselor. There is a growing need to have professional therapists for the soldiers coming from the war (i.e. Iraq), parents who lost their children, women suffering from abortion syndrome, bereaved families, etc. All in all, psychological and psychiatric assistance is very much in demand. Fear of death and the problems of psychological and medical help emerge in several other situations. Patients want doctors to relieve them from pain, physical or mental. From medication to therapeutic activities (pursuing arts or developing a hobby), self-help groups, talking to a counselor, psychologist, moderator, social worker, clergyman or a nun, a trusted family member, professional help is sought for; also psychoanalysis, hospitalization or even compulsory treatment - all, at least in theory, aim at restoring physical and mental balance, alleviate pain and anxiety, phobias and traumas already lived through (concentration camp survivors, kidnapping victims, survivors of 9/11) or imagined dangers and catastrophes. Common interest in reading horoscopes, visiting fortunetellers or alternative medicine practitioners only shows that people look for instant relief from whatever pain and are ready to pay for it and even risk their health. The other consequence is a philosophical paradox as we stop to exist, we cannot directly experience death because death is the end of existence, so we cannot experience it because we already do not exist. What we cannot experience qualifies as mystery. As methods of dealing with various kinds of pain, be it physical or mental were changing over centuries, also philosophers varied in their attitudes toward death, life after life, and offered various solutions how to make one s life happy and useful. Moving closer to our times, the end of the 19 th century and the beginning of the 20 th, we come across certain events and discoveries that largely modified former theories on man s position in the world. The consequences of Darwinian Theory of Evolution and the principle of the survival of the fittest, the crisis in established religions, and the aftermath of the World War I, all made Sigmund Freud think about the drive toward self-destruction, which he observed in some psychoanalyzed patients, and as a more general tendency of his contemporaries. It seemed illogical that human beings would act against their best interests and undertake actions leading to self-destruction. In 1920, so the theory is young as far as theories go, he came up with the study called Beyond the Pleasure Principle (4, 16). The most important innovation was the idea that man experiences a death wish, which is an instinct, a drive, or impulse. Freud based his assumption on biological or biochemical foundations. Even the smallest cell has two functions: anabolic (constructive) and catabolic (destructive). Analogously, Eros and Thanatos balance each other. They are complementary and oppositional but not hostile. They influence human relations. We look for new experiences, for doing things, meeting people, entering into various relations, building relationships, advancing in our profession, occupation, etc. All these belong to Eros. But there are situations in which man has to act aggressively, to defend his interest, or do something hazardous. Sometimes man also needs peace and quiet. According to Freud, Thanatos is responsible for such states (4). In general, man feels best when he/she has these two drives satisfactorily balanced. Freud objectivised natural forces, gave them anchoring in man s unconscious (Id and Ego) and provided instances from his clinical experience. Freudian theory came to be criticized by various scholars, soon after it appeared. Through it seemed to be helpful to explain suicide and self- destructive activities (Karl Menninger, 1938), its scientific basis was questioned. Concluding, neither Epicurus nor Freud managed to create a general theory. Old and new ideas seem to work for individual cases, and personal experiences. The feedback of Eros and Thanatos and what they stand for (vitality/ sexuality against self- destruction and annihilation) seems most mysterious, scientifically inexplicable, escaping generalizations, with no norms, and possible risky conclusions concerning pathology. To give an example, what we consider socially accepted behavior, norms of social conduct and morality, are not universal but culturally specific. That is, in the modern world there are several communities, cultures, and groups that do not think it necessary to observe these norms. Psychol-

109 109 ogy has already defined a-social and anti-social behaviors. Antoni Kepiński s study Lęk [Fear] categorizes and problematizes various kinds of fears, discussing their origins, forms, and therapeutic methods; finally, devoting some space to fear of death. He begins saying: Death is one of the most frightening voids that man sees before him. The reason is, perhaps that through death is too real, it cannot be imagined or tested in individual experience. Human fantasy was trying to fill this void. The oldest traces of it [filling the void] are Paleolithic graves, testifying to the presence of some kind of belief in life after death, even in the remote past. Death mythology and what happens afterward is an attempt to shield oneself from fear by replacing the unknown with illusory certainty. Mythologized death stops being a road to nothingness, becoming a door to various realms, depending on one s beliefs. If one deserved it, it would lead to eternal happiness or to damnation for disrespecting the given faith s canons. Death could be a mere moment leading to perfection. Thus, death fantasy bore the fantasy of the beyond. In depicting death, philosophical and religious aspects coexist with sadomasochistic release of taking pleasure in someone else s anguish (8). Kępiński s holistic approach goes beyond limited concerns of various scholars. He explains how fear of death entered our reality and shows how humanity was trying to domesticate death on several planes. They are religion, and arts. Supplementing Kępinski, we can say that he probably had in mind various everyday objects that had been put into graves (and archeologists can find them now) meant a belief that the dead person will be using them in the other world. Of course, they are priceless for research. But they also provide a touching instance of the mixture of practical and philosophical concerns of our ancestors. Depending on religious beliefs, philosophical and ideological viewpoints, fantasizing over death appeared. For centuries, visual arts have been dealing with philosophical and religious aspects of death but often they also depicted macabre, sadomasochistic images of death and dying, as if defying death or minimizing its impact by making it ridiculous, or on the contrary, showing that one cannot fool death. Museums and art galleries are full of terrible scenes of death, but also very peaceful and almost idyllic representations. Death can be shown as a beautiful woman or as a landscape full of light, or it can visualize the traditional order of the world. In this respect, one must find Čiurlionis s mastery overpowering. The two of his pictures chosen here to illustrate the point made, possess extraordinary philosophical dimension. One of them is an Indian ink drawing on the birth of his daughter that shows a disturbing anticipation of death from the moment of birth. The figure of a girl with wings is seen running along a winding path that has a cemetery with mournful cypresses and graves in the background. Near the path, there is also a withering flower. It would be hard to find more chilling and beautiful unity of the two life /love (for his daughter and wife) with a premonition of death. Neither norm nor pathology apply here. Only the words of an English Noble Prize winner in literature, T.S. Eliot, seem to match Čiurlionis s vision: In my beginning is my end. The words come from his famous poem entitled The Waste Land. Another picture, from Čiurlionis s rich collection of paintings dealing with death, shows a traditional hierarchy of the world structure the underworld from which a red demon-like creature lurks, a valley or a split of the earth crust, but also human figures shaking hands over this abyss against the sun and the sky. Probably, the picture can be interpreted in a variety of ways. Whatever the official explanation of the painting, it beautifully encompasses both the tragic split in the world, but also the sun and fraternity of men trying to reach over this treacherous (?) abyss. These human figures lined up symbolize the living and the dead, or just humanity. The beast lurking at the bottom of the rift could belong to the painter s private fears, or the fears of every human being. The philosophical depth of the picture lies in the reference to the hierarchy of the world formation. Human world is and has always been situated in the middle. Down there, there is traditional hell (or just some hostile underworld) but also for human fears. But human figures are shown against blue sky and yellow sun. And although it is a common knowledge that yellow color stands for death in Freudian reading of colors, here it should not be considered as valid. The color of the sun and the blue sky carry hope and bliss, thr ough dangers and ambushes are also present. Other pictures belonging to the so-called Funeral Symphony mix traditional images of death with fresh colors, abstract shapes, and prevailing atmosphere of peace and tranquility. Čiurlionis makes death part of our human experience, in stillness and tranquility, in fear and despair; he offers deeply philosophical/religious consolation. The problem of norm and pathology comes to those, mainly professional, who look at his pictures. Does it really matter that the painter was diagnosed schizophrenic? Can medicine, psychology, or any other branch of science prevent us from understanding and appreciating the depth of the message his pictures carry? Another painter, from roughly the same period, Jacek Malczewski combined beautiful figures of women repre-

110 110 senting death with the beauty of the world that men do not want to leave when Thanatos comes for them (the series called Thanatos). Death as a beautiful and imposing woman, the world in full bloom clash with the figure of man holding to the window frame, obviously trying to resist his fate. In visual arts, universal themes transgress national borders appealing to our cultural, philosophical, and religious convictions, successfully merging what our present day world finds difficult to accept, namely the co-existence of Eros and Thanatos. In the study entitled Eros i Człowiek [Eros and Man], Strojnowski stated First of all, I want to deal with eroticism that is a psychological phenomenon and an expression of that specific human drive, which is one of the most essential elements of multicolored cultures. Social institutions aware of the dangerous pressure coming from sexual drive, always aspired to control it, by absolutizing and saacralizing permissible forms of realizing the drive. Social changes we witness to and take part in make us alert and induce to demythologizing seeming absolutes (14). In view of the above, another aspect of Eros and Thanatos should be addressed. It is not only individual experience or a case but also an issue concerning large groups, tribes, communities, etc. Individual love and death are personalized; mass instances are mere statistical data. It poignantly shows when talking about victims of wars or mass disasters. Then, the issues of Eros and Thanatos become a domain of various power structures, of governments that feel they have to be or want to be in control. Two trends can be discerned there. One is the problem of fear. Nowadays, besides the fear of death, we can observe other kinds of fear. There is growing fear of forming lasting relationships, or fears of commitment. Such fear may be related to the crisis of the institution of marriage, crisis in the family, loosening ties within generational families and also relations between peers. Postmodern attitude can be characterized after Baudillard (1) as the state after an orgy. He explained that the so-called orgy was the most explosive moment of modernity. It meant liberation from everything man could be liberated from. But the practical result of it was that we are moving in a void. Here one feels like asking whether it is the same void Epicurus and Kępiński referred to. Modernity rejected all coercion coming from outside. Death was taken to be the ultimate form of coercion and a challenge to a liberated human mind. Death was to be deconstructed. It could be deceived when broken into small pieces, for instance into diseases we can cure, one by one. There are endless individual instances of death while natural death has been relegated. Almost all reported deaths are described as avoidable, if people drove more carefully, stopped smoking, changed their eating habits, etc. Even exaggerated beliefs in hygiene result of deconstructing death. Such attitudes make people prone to panicky reactions, fears of pandemia, etc. Hygiene is a new technology of marginalizing death and offering excuses why death must take place away from our eyes and homes, away from family care (2). Postmodern tendencies to live fragmented lives (divided into small segments) requires immediate gratifications, constant moving from event to event, and escalating experiences. With the help of the Internet, various segments of the world can be repeated, reeled forward and backward, fast or slow. We live in the present, which is always there, moving from one present to another. Bauman (2) points out two related phenomena, nomadic living in the present, and atrophy instead of death. Nomads do not plan; postmodern men do not plan, either. The new professional category of immortality brokers (public relations specialists, etc.) keep up the distribution of contemporary goods, especially fame (2). These people set goals of what is cool, desired and fashionable. Instead of death, celebrities fear oblivion, and dread deletion from the media. Public relations specialists can create stars, pop-culture icons or downgrade them into anonymity. In the present day vanity fair, publicity as opposed to anonymity replaces mortality/immortality. Fear of death has also reached monstrous proportions. On the level of social relations, it is the refusal to care for the old and the dying, creating another class of professionals hospices staff, and palliative medicine specialists. They are absolutely necessary, however, the danger lies in the present financial misery of geriatric wards and hospices, and social acceptance for marginalizing the old and the dying. Death must be conducted behind the screen, so to speak, so that the living are not bothered with it. Even wearing mourning has been disappearing as a cultural norm. New customs replace traditional ones. In Poland, people did not used to wear black for the funeral. Unless of course, you belonged to the family of the dead person. Nowadays, those who come to the funeral look like actors from American films almost all in black but after the funeral, nobody wears black. Traditional family get-together after the funeral is now organized in restaurants as subdued banquets but still banquets. Several psychologist, institutions, and support groups are engaged in helping people to live through loss and pain. Yet, the real problem is the social climate that opposes all forms of remembering the dead or withdrawing to recuperate. Officially, nobody questions the process of coming to

111 111 terms with death and loss as psychologically sound, yet it is often considered morbid. Contemporary nomads do not think about the past, neither do they think about the future. They live in the constant now, but this now is changeable and exceptionally unstable, as everything in this world. So, the conclusion seems to be that one must not lose time for mourning or for caring for someone ill or old it is the past, it does not exist. Fear of death also extends to the aesthetic view of the dead person and showy funerals. The dead person must obligatorily look nice to be displayed to the mourners. Displaying the body in an open casket may be considered as returning to pagan rites. Representatives of the so called Funeral Industry often accused of overdoing the ceremonies (5) reply that families do not want to prepare their dead ones for burial (so they are indispensible), and saying farewell to a nice looking body has a soothing psychological effect (no tubes, no hospital paraphernalia). Anonymous and depersonalized death has been accepted as a norm. But fear of death has its macro social aspect. This is a tendency and legal actions to introduce assisted suicide, sell various suicide kits, advertize the services of such companies as Exit or Dignitas that help people glide into oblivion - in solitude but in a hygienic and respectful manner, or so they say. Psychological help for the person intending to take his/her life and for the family has been included in the overall cost 1. Certainly, there is a more dangerous possibility that of putting to death people in the vegetative state, basing on the testimony of relatives (?), and medical conviction that the patient had expressed a wish to die, or medicine cannot effectively help the person recover. Here, areas for abuse of power/ authority/ honesty seem enormous. Bauman rounds up his chapter on deconstructing death with the comment that seems fitting for our discussion. He maintains that medical treatment is a substitute of the existential problem that cannot be solved because of its nature. Instead of tackling serious issues, those in power deal with smaller and manageable ones. Neurotic fear of death (2) is compensated with blown up panics such as mad cow disease, salmonella, etc. Such actions only intensify fear of death and various survival tactics. To maintain moral comfort and political peace (2), the wish to put death to death (=get rid of death) becomes the practice of putting men to death. This is conducted by the societies that reveal propensity to genocide, which is kept hidden under modern façade of tribalism. It would show even more acutely 1 Both institutions feature prominently on the Internet with filmed assisted suicide procedures on YouTube. had not governments been trying to curb them. Still it helps cure the symptoms and not the causes. On August 17, 2011 Sidi s Internet report appeared, entitled A Perfect Suicide?, describing suicide of an Israeli journalist suffering from incurable cancer. He went to Dignitas (a clinic in Switzerland), and drank a glass of poisonous solution for Euros (11). He left letters, funeral rites he wanted, even newspaper obituaries. However, the most interesting postulate was his insistence that his deed should be called suicide and not leaving this world, cancer and not a serious incurable disease. He also described how he learned about his illness and decided to take his life. He stated that he wished to publically address the problem of euthanasia, which is absent from public debate in Israel. Besides the controversial issue of assisted suicide, the problem seems to be in calling things by their names, instead of finding nice substitutes for most serious and basic facts of life. Moving to a more cheerful topic, it becomes evident that though people like to believe that love remains the same from the beginning of the world, significant changes in approach have also occurred, thus questioning former norms and pathologies. Nowadays, Eros has slipped from coercive regulations imposed by families, ethnic groups, and cultural enclaves to strikingly show off as eroticism all over the Internet, but also as a direct result of the sexual revolution of the sixties and seventies of the previous century. It was then that the majority of present day problems began to show. The (contraceptive) pill appeared in USA in 1960 and was due to revolutionize sexual relations. Feminism brought forward the issue of equal work and equal pay, equal rights for women, but also openly addressed the issues of contraception, abortion, sexual education, rape and other forms of victimization of women in patriarchal societies. However, feminism was not very successful in overcoming various negative behavior styles in a number of societies. Controversial issues, such as abortion on demand, or in vitro are far from resolved. Instances of mobbing, treating women as sex objects, unequal penalty for infidelity, and several other issues show that the idea of equal rights for men and women must be addressed. Like funeral industry and tourism -for -death there is sex industry and sex tourism. These problems go beyond individual choices, drives, or impulses, and concern any society as a whole. The HIV/AIDS transmission, migration, poverty, drug addiction, criminalization or decriminalization of the so-called sexual workers (and drug addicts) will have to be tackled. Like funeral industry, sex industry also means big money and influence. It also means depersonalization and automation of sexual relations.

112 112 Jacek Malczewski, Thanatos Olej na płótnie. 45 x 57,5 cm. Muzeum Narodowe w Warszawie. htm (acc ) Works and details M. K. Čiurlionis (acc ) M. K. Čiurlionis - W hołdzie wielkim - Salon Internetowy mareckiego Ośrodka Kultury (acc ) There is a certain balance in the imbalance between Thanatos and Eros in our postmodern world. In popular culture, very often, unrestrained sexual drive replaces other issues, political, economic, and philosophical. The seventh husband or partner of a mediocre starlet seems to cover pages and pages of popular tabloids, and paparazzi get fortunes for lascivious or compromising photos. But, the problem is that there are no compromising photos any more. On the contrary, it has become a kind of sport to make and publish pornographic pictures, or pictures of horrifying violence. Besides, if what Baudillard (1) says is true that is we are living in the state after an orgy, all constraints are gone, freedom is total and we are living in a void. Life styles of present day nomads belong to the present and only in the present. The world has been considered unstable, threatening, and transient, so every opportunity to do what one wants to do must be taken. For the first time in human history, there is such an abundance of various commodities to be got. Also, human relations have been suffering from commodification. Like goods, people can be bought and sold, fulfilling sexual drive can be satisfied in a variety of ways, and there are practically no forbidden ways. Modern media are usually criticized for poor quality, bad taste, dullness, and repetitiveness. Often they are also criticized for treating adults as if they were children, promoting unproductive life style, unlimited and egoistic indulgence, and intellectual passivity. Several cultural theorists (3,6,7) warn that these observable facts are dangerous in other aspects, too, by disabling people to solve real-life difficulties, and by constantly accelerating excitement. Needless to say that the media largely create manners, morals, and tastes nowadays. Recent crises in the world finances only confirm the uncertainty about the present and the future. This fear not confined exclusively to our times. In Oswald Spengler ( ), a German historian and philosopher published a very influential book called The Decline of the West (12). Unlike postmodern theories, he was trying to predict the history of the future, prophesying a decline of the Western and American culture and civilization (13). Quick surfing on the Web shows that the idea is still debated and arguments for and against exchanged. Paliwoda (10) singles our several correspondences between Spen-

113 113 gler prophesies and the present state of affairs. The German scholar criticized liberalism, atomization, and denationalization of societies, ludic (carnivalesque) attitudes replacing patriotic feelings, honour, strictness, and diligence. Such popular notions as uprootedness, nationalism (always taken as pejorative) deconstruction, multiculturalism have been served to people by the so-called liberals (socialists and Marxists according to Spengler). People are deprived of various rights, overloaded with new duties, and offered sexual freedom, instead (12). The list of rapid and substantial changes in manners and morals is far from complete, thus making norms very shaky. However, there is a direct link with the topic of this paper. As presented in Rollo May s influential and controversial book Love and Will (1969), modern Eros suffers from explosion of sex, which seems a fundamental motive of human communication. May concludes that there is so much sex but so little sense and joy in it. He criticized his fellow therapists accusing them of depersonalizing sexual relations and of linguistic crudeness, for which he held Freud partly responsible. One should remember that May was an existential psychologist and therapist who was writing his book at the beginning of the countercultural sexual revolution. Paliwoda (10) singles out May s message to popularize the idea of a new beginning, a new sexual revolution that would restore emotional character of intimate human relations. However, reading Paliwoda a paper and looking round, one may conclude that the May/Paliwoda postulate will probably take some time to find its way to the public, the media, and power structures. At the moment, the real world seems to have taken the opposite direction. Thus, 21 December and 9 August have been declared World Orgasm Day, the idea is US originated (10). So much for Eros and Thanatos in our times. Modern Eros and Thanatos seem to be impoverished, depersonalized and fear driven, because, to use Freudian terminology again, Superego is gone and only Id and Ego are in power. Literature 1. Baudillard, Jean. La Transperance du Mal: Essai sur les phénomènes extrêmes. Galilee: Paris, Bauman, Zygmunt. Śmierć i Nieśmiertelność. O Wielości Strategii Życia. PWN: Warszawa, First published in English as Mortality, Immortality and Other Life Strategies. Polity Press: London, Eagleton, T. The Idea of Culture. Blackwell Publishers: Oxford, Freud, Sigmund. Beyond the Pleasure Principle. Norton: New York, Funeral Industry. (acc ) 6. Hoggart, R. The Uses of Literacy. Transactions Publishers: New Brunswick & London, First published in Hoggart R. Mass Media in a Mass Society. Myth and Reality. Continuum: London, New York, Kępiński, Antoni. Lęk [Fear]. PZWL: Warszawa, Menninger, Karl Man Against Himself. Harcourt, Brace & Co. : New York, Paliwoda, Piotr. Oni Budują Państwo Erosa. Niezależna Gazeta Polska. Nowe Państwo. 8/2011, 39. [They Are Building Eros s New State]. 11. Sidi, Ela. Samobójstwo doskonałe? [Perfect Suicide?] (acc ) 12. Spengler, Oswald. The Decline of the West. Form and Actuality. (abridged ed.) University Press: Oxford, Sosiński, Piotr. Zmierzch Zachodu (2010). [The Decline of the West]. (acc ). 14. Strojnowski, Jerzy. Eros i Człowiek. [Eros and Man] Znak: Kraków, Tatarkiewicz, Władysław. Historia filozofii. PWN: Warszawa, Ziemiński, Ireneusz. Twoja śmierć. Próba eksplikacji doświadczenia śmierci. [Your Death. An attempt at explaining the experience of death] Diametros, no.11 (March 2007) pp [on line]. (acc ). Note 1: all quotations from Kępiński, Paliwoda and Strojnowski - translated by the present author. Note 2: Ciurlionis s and Malczewski s pictures come from the accessible Internet sources (addresses given below). EROSAS IR TANATAS POTRAUKIAI IR BAIMĖS Raktažodžiai: meilė, mirtis, socialinė kontrolė, autodestrukcija, menas, postmodernistinė visuomenė. Santrauka Meilė ir mirtis šie poliariniai ir atrodytų tolimi fenomenai yra persipynę, tačiau skirtingose visuomenėse nevienodai pripažįstami nuo dominavimo iki išstūmimo ir marginalizacijos. Straipsnyje apžvelgiama jų svarba psichologijoje, mene, modernioje kultūroje ir vartotojiškoje visuomenėje, pradedant Epikūro filosofija, per Darvino evoliucijos teoriją ir Froido instinktų ir fundamentalių principų hierarchiją, iki ekzistencializmo - holistinių A. Kempinskio koncepcijų, postmodernistinių laikinumo ir gyvenimo fragmentacijos tendencijų, visuomenės atomizacijos, gydomųjų, laidojimo ir seksualinių paslaugų apyvartos Zygmunto Baumano, Jean Baudillard ir Rollo May veikaluose. Komentuojami M. K. Čiurlionio ir J. Malčevskio piešiniai gimimo ir mirties tema. Adresas susirašinėti: majchrzyk@supermedia.pl Gauta

114 114 INFORMACIJA. APŽVALGA ISSN SVEIKATOS MOKSLAI 2012, Volume 22, Number 2, p IMPULSE-CONTROL DISORDERS IN FORENSIC PSYCHIATRY JERZY POBOCHA Polish Forensic Psychiatry Association Summary Based on the analysis of the literature, the paper discusses problems of impulse control disorder diagnoses, coded in ICD-10 as the F63, and the results of epidemiological studies on the prevalence of these disorders. In 2009, 169 patients diagnosed with F63 were hospitalized in Poland, including 143 pathological gambling, 5 kleptomania and 3 trichotilomania cases. Shoplifting, which causes serious economic losses, may be triggered in some cases by psychopathology. Studies of people suffering from pathological gambling using fmri brain mapping and conflicting approaches to expert s opinions on such people s sanity are described. The following are used for treatment of impulse-control disorders: antidepressants, opiate antagonists, mood stabilizers and Cognitive Behavior Psychotherapy. In 2009, 4,572 people were killed in road accidents in Poland, more than in France or Germany. Occurrence of intermittent explosive disorder among court-referred and self-referred aggressive drivers is discussed. Awareness of diagnosis and possibilities of treatment of impulse control disorders will reduce health problems, as well as social and legal issues these people face. The history of the diagnostic category of impulse control disorders has less than 200 years. Mathey, a Swiss doctor was first to describe a patient who suffered from kleptomania in 1816, without actually using the term itself. Mathey described a unique inclination to steal characterized by a lack of apparent motivation or necessity (28). Esquriol, a French psychiatrist, described a patient with kleptomania, which gave rise to research on impulse control disorders (19). Kleptomania must have been of interest to the public in those times. For example, Theodore Gericault, a French painter portrayed a woman hospitalized at Salpetriere Hospital suffering from monomania, and a man suffering from kleptomania. In the 19th century monomania diagnoses were so common that kleptomania and homicidal mania [were] listed in the class of moral insanities (7). Kleptomania became a subject of some monographs and books (1, 19, 26). Kleptomania is sometimes the object of satirical drawings such as a hobby called bibliokleptomania out of control, kleptomaniac or a collector? Goldman cites a description of a typical kleptomania patient: a 35-year-old woman who began to steal when she was 20 years old. Her thefts bring both relief and guilt. She probably has not sought treatment on her own but suffers from a necessary, pervasive, repetitive, and self-destructive act. She may have a history of sexual dysfunction or sexual preoccupation and may be unhappily married to an emotionally unsupportive husband. She has been labile and dysphoric for many years and may have a personality disorder. She has probably had a tumultuous, stressful childhood and may dissociate (17). Diagnostic criteria for kleptomania are listed in ICD- 10 and DSM-IV-TR (12). In the USA, 6 out of 1000 adult Americans (ie 1.2 million out of 200 million) exhibit kleptomania symptoms while the total cost shoplifting in the USA amounts to about $ 500 million per year (1,11). In Poland, kleptomania is rarely diagnosed. The dark number is due to fears of disclosing such tendencies. In the spectrum of psychopathology, kleptomania is placed along with impulsivity, psychopathy, mood disorders, and obsessivecompulsive spectrum disorders (19,25,34). In ICD-10 classification the following are listed among the habit and impulse disorders: pathological gambling, pathological fire-setting (pyromania), pathological stealing (kleptomania), trichotillomania, other and habit disorders, and unspecified habit and impulse disorders (17, 19) while the American classification DSM-IV-TR also lists a periodic explosive disorder (code ) (5, 12, 25). A special structured clinical interview is used to diagnose kleptomania (21). Epidemiological studies using the International Diagnostic Interview in accordance with the ICD-10 and DSM- IV diagnostic criteria show that impulse control disorders occurred in 20.8% in the group of 9282 respondents (29). While impaired impulse control disorders such as oppositional defiant disorder, conduct disorder, attention deficit, and intermittent explosive disorder are found in 9.5% of the aforementioned group of respondents in a period of more Žurnalo tinklalapis: Correspondence to: Jerzy Pobocha, ptps@ptps.com.pl

115 115 than 12 months (30, 31). Research on kleptomania suggests that this disorder is associated with several domains of psychopathology, including impulsivity, psychopathy, mood disorders, and obsessive-compulsive spectrum disorders (33, 35). Out of 101 adult subjects with DSM-IV kleptomania 73.3% were female, mean age of shoplifting onset is 19.4+/-12.0, 8.2 +/ From this group 68.3 % were arrested, 36.6 % were arrested but not convicted, 20.8 % were convicted and incarcerated after conviction, and 10.9 % were convicted and not incarcerated after conviction (18). Authors emphasize the need for rigorous treatment approaches to target kleptomania symptoms and prevent re-offending. Adolescents represent % of all store-apprehended shoplifters. These juvenile offenders clinical condition should be taken into if it is to contribute to appropriate sentencing, treatment, as well as prevention (39). The problem of shoplifting has enormous economic dimension (1, 6, 39). For some people just being in a shop creates a temptation situation. In the USA losses caused by shoplifting amount to about $13 billion a year. It is estimated that statistically every eleventh customer steals from shops. A unique research was done do investigate what mental disorders occur in people who shoplift. This research has proven that thefts are most often committed by people with antisocial personality disorders, drug addicts, alcohol and gambling addicts, those with hysterical personality traits or suffering from psychosis. Still, epidemiology of kleptomania is the dark number. Individuals with kleptomania are thought to seek treatment only rarely because of social stigma attached to it (3, 19), although they may seek treatment for other reasons (22). In the USA, a special association called the National Association for Shoplifting Prevention has been established. The number of patients hospitalized in Poland with the F63 diagnosis in 2009 is shown in figure 1. The data come from the Institute of Psychiatry and Neurology in Warsaw. Impulse control disorders fall within the spectrum of obsessive-compulsive disorders. They may also be classified on the dimensions of compulsivity and impulsivity on the one hand, and on bipolarity and unipolarity or depressive disorders on the other. The diagnostic criteria for kleptomania presented in the DSM-IV suggest just as the ICD-10 criteria that such a person usually steals things of low value and experiences an intense tension prior to such an act. The disorder affects mostly women who constitute 80 percent of all cases. In Poland, kleptomania goes practically undiagnosed and is not recorded. For example, in my private practice, with 5350 registered patients, I have not recorded a single case of kleptomania. Impulsivity as a symptom cuts across a number of psychiatric disorders. The treatment of impulsivity is related to the social, biological, and psychological problems (36). It is defined as a predisposition to rapid, unplanned reactions to internal or external stimuli without regard to the negative consequences of these reactions to the impulsive individual or to others (36). Sometimes they are several discrete episodes of failure to resist aggressive impulses that result in serious assaultive acts or destruction of property. The degree of aggressiveness expressed during such episodes in grossly out of proportion to any precipitating psychosocial stressors. Such aggressive episodes are not better accounted for by other mental disorders (e.g., antisocial personality disorder, borderline personality disorder, a psychotic disorder, a manic episode, conduct disorder, or attention deficit/hyperactivity disorder) and are not due to the direct physiological effects of a substance (e.g., a drug or medication) or a general medical condition (e.g., head trauma or Alzheimer s disease) (12). Impulse control disorders also include: pathological gambling, kleptomania, trichotillomania, pyromania, intermittent explosive disorder, pathological skin picking, compulsive buying, compulsive sexual behavior, Internet addiction, self-injurious behavior, and binge eating disorder (20). Pathological gambling (PG) is a psychiatric, economic and legal problem. It increases the risk of suicide (32). Pathological gambling is associated with violence in couples and dysfunctional families. Inversely, violence is also an antecedent promoting vulnerability toward pathological gambling. Impulsiveness shows diverse relationships with pathological gambling and violence as well (13). A pathological gambler s involvement in crime is rarely considered as an exculpatory factor, but it may be an indicator of the severity of the disorder and thus indicate a need for special therapeutic tactics (13). Grant does not address the moral conundrums that surround these disorders, which are a quintessential exam- Figure 1. No Diagnosis Number of Patients Total F63 including: Pathological gambling F Pyromania F Kleptomania F Trichotillomania F Other impulse control disorders F Habit and impulse disorder, unspecified 11 F63.9

116 116 ple of the mad versus bad debate in psychiatry and law (20). Yet, in forensic psychiatry, there are two opposing concepts related to PG: 1. Presentation of pathological gambling as a potentially exculpatory condition in criminal trials. 2. Public interest will be served by statutorily making disturbances of behavioral control insufficient to raise a defense of insanity (37). Pharmacotherapy and/or cognitive-behavioral psychotherapy are used to treat impulse control disorders. No differences between pharmacological interventions: antidepressants, opiate antagonists, mood stabilizers have been observed (27, 40). Empirical evidence suggests that training in interpersonal problem solving improves general problem solving skills and, in some cases, may also have other positive effects such as limiting hospital recidivism, arrest rates, and enhancing general interpersonal adjustment. In treating pathological gambling, cognitive behavioral therapy as well as pharmacotherapy appear to be effective. A review and meta-analysis using Databases PsychINFO and MEDLINE in the period from 1996 to 2006; 130 studies, 597 subjects; mean age 43.3 years, 62.8% men indicates that pharmacotherapy was more effective than no treatment/placebo, in confidence interval: No differences between pharmacological interventions: antidepressants, opiate antagonists, mood stabilizers have been detected (40). The roles of dopaminergic transmission in addictive disorders were analyzed. Since dopaminergic transmission in the ventral striatal reward system is suggested to play the key role in the development of addictive disorders and craving (14, 24). Reduced activation of this system has been shown in alcohol dependence (14), cocaine dependence (2), and non-substance-related addictions such as pathological gambling (38). Disulfiram could be hypothesized as a common treatment option for these disorders. Disulfiram has been used for more than 50 years as an aversion therapeutic agent in the treatment of alcohol dependence (41). Its mechanism of action consists in aldehyde dehydrogenase inhibition. Disulfiram also inhibits dopamine beta-hydroxylase, leading to an increase of dopamine concentrations while decreasing concentrations of norepinephrine in the brain (42). Beside its aversive effects, Disulfiram influences the reward system and thus it has proven effective in the treatment of pathological gambling. In Poland, a number of road accidents in which pedestrians and drivers are killed is a serious problem. In years the number of people killed in road accidents ranged from 5,243 to 5,827. The decrease of road accident mortality occurred only in 2009, when the number of casualties fell to 4,572, and then to 3,907 in The number of casualties per 100 road accidents depends on the region. It is at its lowest in Małopolska 5.9, and at its highest in Podlasie, which shares a border with Lithuania, In 2009 the death rate per 100 road accidents amounted to 10.3 in Poland and to 9.9 in Lithuania. In 2009, of all the EU member states, the greatest number of people killed in road accident was recorded in Poland, 4,572 casualties. The respective numbers are 4,273 for France, 4,152 for Germany, and 4,050 for Italy, despite the fact that these countries have much larger populations than Poland. In 2010, 442 foreigners were perpetrators of road accidents in Poland, including: Germans 17.2%, Ukrainians 14.3%, and Lithuanians 9.2%. The most frequent causes of road accidents include alcohol intoxication, but also speeding and reckless driving. Aggressive driving in its extreme form and popularly known as road rage, is not a mental disorder, but a serious risk factor for motor vehicle accidents. It can be assumed to be one of the causes of road accidents in Poland. Driving Anger Scale is used to identify potentially aggressive drivers (10). A research was done on 20 court-referred aggressive drivers; 10 self-referred aggressive drivers, and 30 non-aggressive driving controls. The goal of this research was to investigate the occurrence of Intermittent Explosive Disorder (IED, 15). Two groups of aggressive drivers were compared: the first (n=10) who met criteria for IED, the second (n-20) who did not meet IED criteria, and the control group (n- 20) of non-aggressive drivers. All the aggressive drivers were compared to controls. Differences emerged on anxiety, hostility, and anger as well as on measures specific to aggressive driving and driving anger (16). Another similar research involving a group of 30 aggressive drivers and 30 non aggressive drivers controls was done. It was found that aggressive drivers were more likely than controls to be positive for any Axis I and Axis II disorder in the DSM-IV-TR criteria. Also, they were more likely to meet the criteria for Intermittent Explosive Disorder (IED), and had a history of alcohol or substance abuse or Dependence and Antisocial PD and Borderline PD (15). Studies of PG personality proved that PG patients have traits similar to those exhibited by people suffering from addiction. Using functional magnetic resonance imaging allows to detect the differences in brain functioning between people suffering from pathological gambling. PG is linked to reduced activation to the mesolimbic reward system

117 117 (8). By analogy to drug dependence, it has been speculated that the underlying pathology in pathological gambling is a reduction in the sensitivity of the reward system. Studying pathological gamblers and controls during a guessing game using functional magnetic resonance imaging, Reuter observed a reduction of ventral striatal and ventromedial prefrontal activation in the pathological gamblers that was negatively correlated with gambling severity, linking hypoactivation of these areas to disease severity (38). Cue-induced brain activity research method was used along with fmri in studying pathological gamblers. Talairach group maps (horizontal slice orientation) of fmri data showing significantly increased brain activity (p <.05) predominantly in the right hemisphere (RH) versus the left hemisphere (LH) of the dorsolateral prefrontal cortex (Brodmann areas [BA] 9 and 44) in pathological gamblers, compared to control subjects (9). In a study of behavioral and brain activity in pathological and nonpathological gamblers using Near-Miss test the differences in brain activity in the left midbrain, near the substantia nigra and ventral tegmental area were detected (23). CONCLUSIONS 1. In Poland impulse control disorders are diagnosed to rarely. 2. In determining the causes of shoplifting, arson, and violence a diagnosis of impulse control disorders should be considered. 3. Awareness of diagnosis and possibilities of treatment of impulse control disorders will reduce health, social and legal problems these people have. Literature 1. Aboujaoude E, Gamel N, Koran LM. Overview of Kleptomania and Phenomenological Description of 40 Patients. J. Clin. Psychiatry 2004; 6: Asensio S, Romero MJ, Palau C, Sanchez A, Senabre I, Morales JL, Carcel: Altered neural response of the appetitive emotional system in cocaine addiction: an fmri study. Addict. Biol. 2010; 15: Baylé FJ, Caci H. Psychopathology and comorbidity of psychiatric disorders in patients with kleptomania. Am. J. Psychiatry 2003; 160: Beck A, Schlagenhauf F, Wustenberg T, Hein J, Kienast T, Kahnt T, Schmack K, Hagele C. Ventral striatal activation during reward anticipation correlates with impulsivity in alcoholics. Biol. Psychiatry 2009; 66: Bienvenu OJ, Samuels JF. The relationship of obsessive-compulsive disorder to possible spectrum disorders: results from a family study. Biol. Psychiatry 2000; 48: Blanco C, Grant J, Petry NM. Prevalence and Correlates of Shoplifting in the United States: Results From the National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions (NESARC). Am. J. Psychiatry 2008; 165: Bucknill JC. On some relations between intemperance and insanity. The British Medical Journal 1877; 3: Clark L, Lawrence AJ, Astley-Jones F, Gray N. Gambling Near-Misses Enhance Motivation to Gamble and Recruit Win-Related Brain Circuitry. Neuron. 2009; 61(3): Crockford DN, Goodyear B, Edwards J, Quickfall J, el-guebaly N. Cue-Induced Brain Activity in Pathological Gamblers. Biol. Psychiatry 2005; 58: Deffenbacher JL, Oeting ER. Development of a driving anger scale. Psychological Reports 1994; 74: Dell Osso B, Altamura AC, Allen A, Marazziti D, Hollander E. Epidemiologic and clinical updates on impulse control disorders. A critical review. Eur Arch Clin Neurosci 2006; 256: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition, DSM-IV-TR, American Psychiatric Association, Washington, DC 1994, Polish ed Folino JO, Abait PE, Pathological gambling and criminality. Curr. Opin. Psychiatry 2009 Sep; 22(5): Frascella J, Potenza MN, Brown LL, Childress AR. Shared brain vulnerabilities open the way for nonsubstance addictions: Carving addiction at a new joint? Ann. N. Y. Acad. Sci. 2010; 1187: Galovski T, Blanchard EB. Intermittent explosive disorder and other psychiatric comorbidity among court-referred and self-referred aggressive drivers. Behaviour Research and Therapy 2002; 40: Galowski T, Blanchard EB. Psychological characteristics of aggressive drivers with and witout intermittent explosive disorder, Behaviour Research and Therapy, 2002; 40: Goldman MJ. Kleptomania: making sense of the nonsensical. Am. J. Psychiatry 1991; 148: Grant JE, Odlaug BL, Davis AA, Kim SW. Legal consequences of kleptomania. Psychiatric Quarterly 2009; 80(4): Grant J. Kleptomania, in Clinical Manual of Impulse Control Disorders. Edited by Hollander ES. Washington, DC, American Psychiatric Publishing 2005; Grant JE. Impulse Control Disorders: A Clinician s Guide to Understanding and Treating Behavioral Addictions. Am. J. Psychiatry 2008; 165: Grant JE, Kim WS, McCabe JS. A Structured Clinical Interview for Kleptomania (SCI-K). Int. J. Methods Psychiatr. Res. 2006; 15(2): Grant JE, Levine L. Impulse control disorders in adult psychiatric inpatients. Am. J. Psychiatry 2005; 162: Habib R Dixon MR. Neurobehavioral Evidence for the Near- Miss Effect in Pathological Gamblers. Exp. Anal. Behav May; 93(3): Heinz A, Siessmeier T, Wrase J, Hermann D, Klein S, Grusser SM. Correlation between dopamine D (2) receptors in the ventral striatum and central processing of alcohol cues and craving. Am. J. Psychiatry 2004; 161: Hollander E, Know J.H., Stein D.J.: Obsessive - compulsive and spectrum disorders: Overview and quality of life issues. J. Clin. Psychiatry 1996; 57: Hollander E. Obsessive-Compulsive-Related Disorders. Washington, DC, American Psychiatric Press Hollander E. Treatment of obsessive - compulsive and spectrum disorders with SSRis. Br. J. Psychiatry 1998; 25: Juquelier P, Vinchon J. L Historie de la Kleptomanie, Revue de Psychatrie et de Psychologie Experimental 1914; Kessler RC, Berglund P, Demer O, Jin R. Lifetime Prevalence and Age-of-Onset Distributions of DSM-IV Disorders in the National Comorbidity Survey Replication. Arch. Gen. Psychiatry 2005; 62: Kessler RC, Chiu WT, Demler O, Walters EE. Prevalence, Severity, and Comorbidity of 12-Month DSM-IV Disorders in the National Comorbidity Survey Replication. Arch. Gen. Psychiatry 2005; 62:

118 Kessler RC, Coccaro EF, Fava M, Jaeger S. The Prevalence and Correlates of DSM-IV Intermittent Explosive Disorders in the National Comorbidity Survey Replication. Arch. Gen. Psychiatry 2006; 63: Maclaren VV, Fugelsang JA, Harrigan KA, Dixon MJ. The personality of pathological gamblers: a meta-analysis. Clin. Psychol. Rev Aug, 31(6): McElroy S. Are impulse control disorders related to bipolar disorder? Comp. Psychol. 1996; 37: McElroy SL, Pope H.G. Kleptomania: a report of 20 cases. Am. J. Psychiatry 1991; 148: McElroy SL, Pope HG. Are impulse-control disorders related to bipolar disorder? Compr. Psychiatry 1996; 37: Moeller FG, Barratt ES, Dougherty DM. Psychiatric aspects of impulsivity. Am. J. Psychiatry 2001; 158(11): Rachlin S, Halpern AL, Portnow SL. Pathological gambling and criminal responsibility. J. Forensic Sci. 1986; 31(1): Reuter J, Raedler T, Rose M, Hand I, Gläscher J, Büchel Ch. Pathological gambling is linked to reduced activation of the mesolimbic reward system. Nature Neuroscience 2005; 8: Smith-Osborne A. Comparative Theoretical Perspectives on a Social Problem Psychopathology and Middle-Class Teen Female Shoplifters, Journal of Evidence-Based Social Work 2005; 2(3-4): Ståle P, Helge M. Outcome of Pharmacological Treatments of Pathological Gambling: A Review and Meta-Analysis. Journal of Clinical Psychopharmacology 2007; 27(4): Suh JJ, Pettinati HM. The status of disulfiram: a half of a century later. J. Clin. Psychopharmacol 2006; 26: Vaccari A, Saba PL, Ruiu S, Collu M, Devoto P. Disulfiram and diethyldithiocarbamate intoxication affects the storage and release of striatal dopamine. Toxicol. Appl. Pharmacol. 1996; 139: IMPULSŲ KONTROLĖS SUTRIKIMAI TEISMO PSICHIATRIJOJE Jerzy Pobocha Santrauka Remiantis literatūros analize aptariamos problemos, susijusios su impulsų kontrolės sutrikimais (kodas F63 pagal TLK-10) bei epidemiologinių tyrimų rezultatai (tų sutrikimų paplitimas) Lenkijoje dėl diagnozės F63 hospitalizuota 169 pacientai, iš jų 143 dėl patologinio lošimo, 5 dėl kleptomanijos ir 3 dėl trichotilomanijos. Vagystės iš parduotuvių, sudarančios nemažą ekonominę žalą, kai kuriais atvejais gali prasidėti dėl psichopatologijos. Patologinių lošėjų smegenų vaizdinimas funkcinio magnetinio rezonanso metodu ne visada sutampa su ekspertinėmis išvadomis dėl jų pakaltinamumo. Impulsų kontrolės sutrikimui gydyti taikomi antidepresantai, opioantagonistai, nuotaikos stabilizatoriai ir kognityvinė elgesio psichoterapija. Lenkijos eismo nelaimėse 2009 žuvo žmonės daugiau nei Prancūzijoje ir Vokietijoje. Palyginamas vairuotojų agresijos dėl intermituojančio dirglumo dažnumas tarp teismo atsiųstų ekspertizei ir tų, kurie patys kreipiasi pagalbos. Impulsų kontrolės sutrikimo ir gydymo galimybės žinojimas palengvins sveikatos, socialines ir teisines problemas, kurios kyla šiems asmenims Adresas susirašinėti: ptps@ptps.com.pl Gauta

119 ISSN SVEIKATOS MOKSLAI 2012, Volume 22, Number 2, p. 99 INFORMACIJA. APŽVALGA 119 ŽENKLUS MOKSLININKO, PEDAGOGO JUBILIEJUS Prof. RIMANTAS STUKAS Visa ko pradžia, man atrodo, yra ten, toli vaikystėje, kur žmogus pirmą kartą supranta, kad pasaulyje jis gyvena ne vienas, kad jo rankos ir širdis privalo ką nors pridengti nuo skausmo, prievartos, melo, kad jis privalo būti žmogumi. Tai aukščiausia ir sunkiausia pareiga. Justinas Marcinkevičius Sveikiname jubiliejaus proga vieną žinomiausių Lietuvos mitybos specialistų, mokslininką, profesorių, Vilniaus universiteto Medicinos fakulteto Visuomenės sveikatos instituto direktorių, Medicinos fakulteto akademinių reikalų prodekaną, puikų, dorą ir sąžiningą žmogų Rimantą Stuką metais baigęs Vilniaus universiteto Medicinos fakultetą ir įgijęs gydytojo higienisto, epidemiologo kvalifikaciją, Rimantas Stukas tuometinėje Medicinos fakulteto Higienos katedroje pradėjo dėstyti studentams mitybos higienos kursą ir nuo to laiko iki šiol vykdo mokslinius tyrimus mitybos ir maisto saugos srityje, dėsto studentams mitybos mokslą. Kryptingai pasirinkta veikla davė puikius rezultatus 1993 metais apginta daktaro disertacija tema Maisto produktų, aplinkos bei žmonių organizmo užteršimo polichloruotais junginiais įvertinimas Lietuvoje, 2008 metais atlikta habilitacijos procedūra pateikus darbą tema Lietuvos gyventojų mitybos ypatumų tyrimas ir vertinimas per pastaruosius penkiolika metų, išspausdinta daugiau nei 80 mokslinių straipsnių mitybos ir maisto saugos klausimais, išleista 12 mokomųjų knygų studentams mitybos tematika, su kolegomis parengti 2 vadovėliai studentams, populiarioje spaudoje paskelbta dešimtys publikacijų mitybos klausimais, dalyvauta per 100 televizijos ir radijo laidų, perskaityta kelios dešimtys mokslinių pranešimų respublikinėse ir tarptautinėse konferencijose. Profesorius Rimantas Stukas kaip mitybos specialistas pripažinimą pelnė ne tik Lietuvoje, bet ir kitose šalyse, jis puikiai žinomas plačiajai visuomenei. Profesorius į visus nagrinėjamus klausimus gilinasi iš esmės, todėl visi jo darbai, pranešimai, leidiniai turi rimtą mokslinį pagrindą. Rimantas Stukas per savo profesinės veiklos laikotarpį sugebėjo susieti mokslinę ir praktinę veiklą. Dirbdamas mokslinį darbą mitybos srityje Vilniaus universitete ir dėstydamas studentams, jis sugebėjo produktyviai darbuotis ir praktinėse Sveikatos apsaugos ministerijos institucijose mitybos srityje tai ir Respublikiniame mitybos centre, ir Valstybinėje vaistų kontrolės tarnyboje Specialios medicininės paskirties maisto produktų vertinimo poskyryje. Čia sprendė praktinius klausimus, rengė maistą ir mitybą reglamentuojančius teisės aktus, dirbo maisto papildų ekspertu. Darbas valstybės tarnyboje dar geriau įtvirtino profesoriaus organizacinius ir vadybinius sugebėjimus, kuriuos jis puikiai realizuoja šiandien dirbdamas Vilniaus universiteto Medicinos fakulteto Dekanate bei vadovaudamas Visuomenės sveikatos institutui. Jo vadovavimo metu Visuomenės sveikatos institutas tapo Europos visuomenės sveikatos mokyklų asociacijos (ASPHER) nariu, pradėjo vadovauti konsorciumui ir realizuoti jungtinę Erasmus mundus visuomenės sveikatos magistrantūros studijų programą Darnios regioninės sveikatos sistemos kartu su Ispanijos, Italijos ir Vengrijos universitetais. Profesorius aktyvus ir visuomeninėje veikloje. Jau antra kadencija jis Nacionalinės sveikatos tarybos narys, Lietuvos higienistų ir epidemiologų sąjungos valdybos pirmininko pavaduotojas, mokslinio žurnalo Sveikatos mokslai tarptautinės redakcinės kolegijos narys, mokslinio žurnalo Visuomenės sveikata redaktorių tarybos narys, Sveikatos apsaugos ministro įsakymu paskirtas Naujų maisto produktų mokslo komiteto pirmininku, Maisto ir mitybos mokslo komiteto nariu, Genetiškai modifikuotų organizmų ekspertų komiteto nariu. Daugiau nei 10 metų profesorius - Studijų kokybės vertinimo centro ekspertas. Nors darbų ir įvairios veiklos labai daug, profesorius Rimantas Stukas labiausiai vertina ir didžiuojasi tuo, kad dirba Vilniaus universitete. Visada pabrėžia, kad už viską, ką yra pasiekęs savo mokslinėje ir profesinėje veikloje, yra dėkingas Vilniaus universitetui, nes tik universitetas atvėrė visus kelius ir galimybes. Šiandien sukauptą mokslinio ir praktinio darbo patirtį profesorius perteikia studentams ir doktorantams, kurie profesoriaus vadovaujami sėkmingai rengia ir gina daktaro disertacijas. Mitybos mokslo žinias skleidžia plačiajai visuomenei skaitydamas paskaitas, dalyvaudamas televizijos ir radijo laidose. Linkime profesoriui Rimantui Stukui ir toliau sėkmingai tęsti mokslinius darbus, sukaupta didžiule patirtimi mitybos ir visuomenės sveikatos srityje dalintis su studentais, kolegomis, šviesti plačiąją visuomenę. Žurnalo Sveikatos mokslai redakcijos kolegija Žurnalo tinklalapis: