UNIVERZA V MARIBORU FAKULTETA ZA ZDRAVSTVENE VEDE SODELOVANJE PACIENTA S KRONIČNO LEDVIČNO OKVARO PRI IZBIRI NADOMESTNEGA ZDRAVLJENJA

Transcription

1 UNIVERZA V MARIBORU FAKULTETA ZA ZDRAVSTVENE VEDE SODELOVANJE PACIENTA S KRONIČNO LEDVIČNO OKVARO PRI IZBIRI NADOMESTNEGA ZDRAVLJENJA (Diplomsko delo) Maribor, 2010 Valentina Tasič

2 UNIVERZA V MARIBORU FAKULTETA ZA ZDRAVSTVENE VEDE Mentorica: predav. Mateja Lorber, univ. dipl. org. Somentorica: izr.prof. dr. Breda Pečovnik Balon, dr.med., spec. interne medicine

3 KAZALO KAZALO... i POVZETEK... iii ABSTRACT... iv 1 UVOD IN OPIS PROBLEMA NAMEN IN CILJI DIPLOMSKEGA DELA Namen Cilji ANATOMIJA IN FIZIOLOGIJA LEDVIC Zgradba ledvic Naloge in delovanje ledvic Bolezni ledvic in sečnih poti Znaki in simptomi ledvičnih bolezni Laboratorijske preiskave seča in krvi Odpoved ledvic Akutna ledvična odpoved Kronična ledvična odpoved Zapleti kronične ledvične bolezni Bolezni, ki vplivajo na nastanek kronične ledvične bolezni Vrste zdravljenja končne ledvične odpovedi Hemodializa Peritoneala dializa Presaditev ledvic SODELOVANJE PACIENTA PRI ZDRAVLJENJU Pomen sodelovanja pacienta s kronično ledvično okvaro EMPIRIČNI DEL Raziskovalna vprašanja diplomskega dela Metodologija Raziskovalne metode Raziskovalni vzorec Postopki zbiranja podatkov REZULTATI i

4 7 RAZPRAVA SKLEP ZAHVALA LITERATURA INTERNETNI VIRI PRILOGE ii

5 POVZETEK Diplomsko delo predstavlja sodelovanje pacienta s kronično ledvično okvaro pri izbiri nadomestnega zdravljenja, katero mu bo v prihodnje lajšalo bolezen in ga spremljalo vse ţivljenje. Opisan je pomen sodelovanja pacienta s kronično ledvično okvaro pri zdravljenju, saj je sodelovanje pacienta ena od najpomembnejših prvin uspešnega zdravljenja. Pacientu je potrebno nuditi spoznanja o bolezni, mu pomagati pri premagovanju teţav in ga pripraviti na sodelovanje pri zdravljenju. Učinkovitost njegovega sodelovanja je odvisna od poučenosti o bolezni. Medicinska sestra se mora zavedati, da lahko veliko pripomore k boljši poučenosti pacienta in da je lahko velika podpora pacientu in njegovi druţini pri premagovanju teţav. Pacient s širokim spektrom znanja laţje sodeluje pri izbiri nadomestnega zdravljenja. Zavedati pa se mora, da njegovo ţivljenje lahko ostane zelo kakovostno, če bo pri zdravljenju dobro sodeloval. V raziskavi smo uporabili deskriptivno metodo dela, kot raziskovalni instrument pa anonimni vprašalnik zaprtega tipa, ki smo ga razdelili v tri dializne centre po Sloveniji. Dobljene rezultate smo obdelali in prikazali v obliki grafov. Ugotovili smo, da imajo pacienti moţnost o soodločanju pri izbiri zdravljenja, kar pozitivno vpliva na njihovo kakovost ţivljenja. Prav tako smo ugotovili, da je velika večina pacientov mnenja, da so imeli dovolj informacij o bolezni, ter imeli moţnost sodelovanja pri odločitvi izbire nadomestnega zdravljenja. Ključne besede: ledvice, transplantacija, pacient, zdravnik, medicinska sestra. iii

6 ABSTRACT This graduation work presents cooperation of chronic kidney failure patients in decisionmaking about their treatment method that will ease the disease during their life. The significance of chronic kidney failure patient s cooperation as an important contribution to the treatment success is described. The patient has to be informed about his disease, helped in overcoming problems and prepared for cooperation during treatment. The efficiency of patient s cooperation during treatment largely depends on his knowledge about the disease. Nurses have to realize that they can significantly contribute to the patient s knowledge and help them and their families in overcoming problems. Wide range of knowledge about the disease makes patient s cooperation in choosing the treatment method easier. Patients have to realize that by good cooperation during their treatment they can still maintain a good quality of life. Research was performed by descriptive method of work. As a research instrument an anonymous questionnaire of closed type was used and distributed between three dialysis centres in Slovenia. The acquired results are analysed and presented with diagrams. It was established that the patients had a possibility of cooperation in decision-making about their treatment method, positively influencing their quality of life. Also, it was established, that large majority of patients think that they had enough information and knowledge about their disease and also the option of cooperation in decision-making about their treatment method. Keywords: Kidneys, Transplantation, Patient, Doctor, Nurse. iv

7 1 UVOD IN OPIS PROBLEMA Človeško telo je kot stroj, ki desetletja deluje usklajeno in brez napak, dokler ne pride do bolezni posameznega organa, ki lahko poruši ravnovesje celega telesa. Takšen organ so ledvice. Zagotovo se ni lahko soočiti s stanjem, kot je odpoved delovanja ledvic (Chwatal - Lakič et al., 2004, str. 4). Upadanje ledvične funkcije je proces, ki pri večini pacientov traja več let. Ledvična funkcija se slabša zaradi različnih vzrokov in ledvice niso več zmoţne opravljati vseh svojih številnih nalog. Kronična ledvična bolezen lahko vodi do končne odpovedi ledvic, ko je potrebno nadomestno ledvično zdravljenje. V nasprotnem primeru bi se strupene snovi, ki se sicer izločajo skozi ledvice, hitro nakopičile v telesu in povzročile smrt. Kronični ledvični pacienti so posebna populacija tako zaradi narave njihove bolezni, kot zaradi načina zdravljenja. Nobena kronična bolezen ne spremeni le fizičnega počutja človeka, ampak vedno vpliva tudi na njegovo psihično funkcioniranje, socialno ţivljenje in ekonomski status. Dializno zdravljenje je zahtevno z več vidikov. V kolikor si pacient prizadeva, da bi bil njegov zdravstveni status čim bolj stabilen, se mora dnevno spoprijemati z omejitvami, ki jih bolezen prinaša. Med največje stresorje pacienti uvrščajo redno, trikrat tedensko prihajanje na dializo, kjer jih zbadajo v fistulo, ki je njihova vez z dializatorjem in ţivljenjem. Zaradi spremenjenega ravnovesja v telesu morajo prilagoditi način prehrane in omejiti vnos tekočine. Napornost zdravljenja in hitra utrudljivost pogosto prispevata k zgodnjim upokojitvam, njihov socialni krog se oţi, slabi se tudi ekonomski poloţaj. Na spremenjeno ţivljenjsko situacijo pacienti pogosto odreagirajo s pasivizacijo v aktivnostih (Logar, 2006, str ). Obvladati kronično bolezen je zelo teţko. Nikoli ni lahko ne za posameznike, ki so oboleli za kronično okvaro ledvic, kot tudi ne za njegovo druţino in bliţnje. Pojavijo se telesne in čustvene spremembe, prilagajanje načina ţivljenja pa lahko postane nuja. Vse nove informacije o bolezni odpovedi ledvic in o njenem zdravljenju lahko povzročijo zmedenost. Kronična bolezen in dializno zdravljenje pomeni pacientu velik psihični in fizični stres. Vse od začetka bolezni je soočen z dejstvom, da bo odvisen od dializnega 1

8 aparata in nenehnega sodelovanja z medicinskimi sestrami in ostalimi zdravstvenimi delavci. Ob neustrezni obravnavi lahko dobi odpor do zdravljenja. Lahko se zapre vase, postane ravnodušen, to pa predstavlja velik korak nazaj pri pridobivanju pacientovega zaupanja in uspešnosti zdravljenja. Medsebojno sodelovanje med pacientom in zdravnikom je ključnega pomena pri procesu sprejemanja odločitev tako iz vidika zagotavljanja informiranosti pacientov o moţnostih in načinih njegovega zdravljenja ter ocene stopnje sodelovanja pacienta pri sprejemanju odločitev (Manias in Williams, 2008, str. 208). 2

9 2 NAMEN IN CILJI DIPLOMSKEGA DELA 2.1 Namen Namen diplomskega dela je predstaviti pomen sodelovanja pacienta s kronično ledvično okvaro pri izbiri nadomestnega zdravljenja in z raziskavo ugotoviti seznanjenost in vključenost pacientov s kronično ledvično okvaro pri izbiri nadomestnega zdravljenja. 2.2 Cilji predstaviti vrste nadomestnega zdravljenja, predstaviti dejavnike, ki vplivajo na sodelovanje pacientov pri izbiri nadomestnega zdravljenja, ugotoviti ali imajo pacienti s kronično ledvično okvaro moţnost sodelovanja pri izbiri nadomestnega zdravljenja, ugotoviti ali imajo pacienti s kronično ledvično okvaro pred samo izbiro dovolj informacij o značilnostih posameznih načinov zdravljenja, ugotoviti deleţ pacientov, ki so sodelovali pri izbiri nadomestnega zdravljenja, ugotoviti deleţ pacientov, ki bi se odločili za transplantacijo ledvice, če bi imeli to moţnost ţe ob prvi izbiri nadomestnega zdravljenja, ugotoviti ali je način nadomestnega zdravljenja pri anketiranih vplival na spremembo delavnega razmerja. 3

10 3 ANATOMIJA IN FIZIOLOGIJA LEDVIC 3.1 Zgradba ledvic Ledvica je parni organ leva in desna ledvica leţita tik ob hrbtenici retroperitonealno pod trebušno pripono; zaradi jeter je desna ledvica nekoliko niţje kot leva. Ledvica je fiţolaste oblike, na njej ločimo prednjo in zadnjo stran, opisujemo pa zgornji in spodnji pol. Ima dva robova, notranjega (vbočenega) in zunanjega (izbočenega). Na notranjem (vbočenem) delu je na sredini vdolbina, imenovana ledvična lina (hilus renalis), skozi katero vstopajo ţile in ţivci, izstopa pa sečevod. Iz ledvične line vodijo ţile v ozko špranjo, imenovano sinus renalis. Ledvica je 10 do 12 cm dolga, 6 cm široka in 4 cm debela, teţka pa je od 120 do 200 gramov. Ovija jo fibrozna ovojnica (capsula fibrosa renis), ki se tesno prilega ledvični površini. Ob ledvični lini prehaja ovojnica v vezivo ob ţilah. Okoli te ovojnice je maščobno tkivo, imenujejo ga tudi maščobna ovojnica. Maščobno tkivo prekriva vezivo (tretja ledvična ovojnica) (Hojs R., 2000, str. 179). Slika 1: Lega in zgradba ledvic Vir: Mahalo Kidneys (2010) 4

11 Na prerezu ledvice (Slika 1) vidimo zunanji del, ki ga imenujemo ledvična skorja (cortex renis), globlje pa je ledvična sredica (medulla renis), sestavljena iz 10 do 20 piramid, ki imajo osnovnice obrnjene proti površini ledvice, vrhovi pa gledajo proti renalnemu sinusu. Vrhovi piramid se imenujejo papile (papilla renalis) in molijo v ledvično čašico. Manjše čašice se spajajo v večje in se nato stekajo v večjo votlino, imenovano ledvični meh (pelvis renalis). Iz ledvičnega meha izhaja sečevod, po katerem odteka seč v mehur, ki je zbiralnik za urin, hkrati pa s krčenjem omogoča uriniranje. Iz urina vodi sečnica (Hojs R., 2000, str. 179). 3.2 Naloge in delovanje ledvic Ledvice uvrščamo med najbolj prekrvavljene organe, saj v eni minuti dobijo pribliţno 1,2 l krvi. V glomerulih nastaja iz krvi ultrafiltrat, ki ga imenujemo tudi primarni seč dnevno ga nastane pribliţno 180 litrov. Pri prehodu skozi različne dele tubulov pride do resorpcije različnih snovi in vode, nekatere snovi pa se tudi izločajo v seč; tako nastane končni seč, ki ga dnevno izločimo okoli 1,5 litra (količina je odvisna od številnih dejavnikov pri dehidraciji se npr. izločanje seča zmanjša, seč pa je zelo koncentriran) (Hojs R., 2000, str. 180). Velika obremenitev ledvic z resorpcijo vode in elektrolitov ter z drugimi presnovnimi procesi v ledvičnih tubulih uvršča ledvice med presnovno najaktivnejše organe. Za opravljanje tega dela porabijo ledvice veliko kisika in energije (Ponikvar, 1998, str. 859). Ledvice opravljajo naslednje naloge: 1. izločata odpadne snovi, zlasti pa tiste delce iz presnove beljakovin, ki vsebujejo dušik. Prav tako izločata nekoristne in škodljive snovi, ki so se vsrkale v prebavilih; 2. vzdržujeta stalno količino vode v telesu, s tem da v ustreznih večjih ali manjših količinah izločata tudi vodo; 3. vzdržujeta osmozni tlak v telesnih tekočinah, ker izločata ali zadrţujeta anorganske soli in s tem odločilno vplivata na koncentracijo posameznih soli v telesnih tekočinah; 4. vzdržujeta tudi ph krvi, ker izločata baze in kisline. Če npr. grozi acidoza, izločata ledvici več kislin, alkalozo pa preprečujeta z izločanjem bazičnih spojin. Ker morata ledvici izločati obilo snovi iz krvi, sta izredno bogato prekrvavljeni. Dnevno steče skozi 5

12 obe ledvici okrog 1500 litrov krvi. Toliko krvi preteče v enakem času npr. skozi oba spodnja uda. Da kri razmeroma hitro in masovno teče skozi ledvice, je videti tudi po venozni krvi, ki odteka iz ledvic še precej svetlo rdeča (Brenner, 2008, str. 119). Osnovna gradbena in funkcijska enota ledvic se imenuje nefron. V vsaki ledvici je do nefronov. Vsak nefron je zgrajen iz več sestavnih delov: ledvičnega telesca (glomerul) in kanalčka (tubulus). Ledvično telesce sestavlja klobčič tankih krvnih ţilic (kapilar), v katerih so številne pore. Skozi kapilare stalno teče kri, v kateri so različne odpadne snovi, ki nastajajo v telesu. Skozi pore se iz krvi izloča (filtrira) vse razen krvnih celic in beljakovin oziroma tistih sestavin krvi, ki so prevelike, da bi prehajale skozi filter. Veliki elementi se torej vrnejo v krvni obtok, medtem ko se voda in majhne sestavine (npr. sol) izločijo v tubul. Seč teče po tubulu in v njem se določene sestavine in večina vode absorbira nazaj v krvni obtok (resorbcija in sekrecija). Iz tubulov se seč preko papil, ki imajo odprtinico, izliva v ledvično čašico in iz nje v sečni (ledvični) meh. Iz slednjega teče končni seč po sečevodu v sečni mehur in se skozi sečnico izloči iz telesa z uriniranjem (Chwatal-Lakič et al., 2004, str. 19). Normalno ledvično funkcijo opredelimo z naslednjimi kazalci: glomerulno filtracijo, koncentracijsko sposobnostjo ledvic, acidifikacijsko sposobnostjo ledvic (Ponikvar, 1998, str. 859). 3.3 Bolezni ledvic in sečnih poti Pri bolezni ledvic in sečnih poti gre lahko za zelo različne bolezni (npr. okuţbe sečil) in redke bolezni, ki lahko, če so neprepoznane, povzročijo končno odpoved ledvic Znaki in simptomi ledvičnih bolezni Znaki, ki opozarjajo na ledvično bolezen so: otekanje okrog oči, otekanje obraza in nog, rjav ali krvav seč, zvišan krvni tlak, ledvena bolečina, ki ni povezana s telesno aktivnostjo, 6

13 pogosto odvajanje seča, predvsem ponoči, ali zmanjšano odvajanje seča, ki ni sorazmerno s popito tekočino, pekoč, draţeč občutek ali bolečina med odvajanjem seča (Zveza društev ledvičnih pacientov Slovenije, 2010). Najpogostejši simptomi ledvičnih bolezni so: dizurija bolečina ali nelagodnost med mokrenjem, poliurija povečana količina izločenega seča (več kot 2 l dnevno), oligurija zmanjšana tvorba seča (manj kot 500 ml v 24 urah), anurija popolno prenehanje izločanja seča ali izločanje manj kot 150 ml seča dnevno, hematurija pojav krvi v seču, proteinurija prisotnost beljakovin v seču, bakteriurija prisotnost bakterij v seču, levkociturija prisotnost levkocitov v seču, piurija gnojni seč, bolečina, otekline, utrujenost (Zveza društev ledvičnih pacientov Slovenije, 2010) Laboratorijske preiskave seča in krvi Preiskave seča Pregled seča je osnovna preiskava za opredelitev ledvične bolezni. Na izsledke analize seča vplivajo način odvzema seča, pravilen prenos v laboratorij, priprava seča za analizo in izkušenost preiskovalca (Lindič, 2001, str. 9). Poznamo 3 načine odvzema seča za laboratorijske preiskave: metoda čistega močenja; s pomočjo kateterizacije; s suprapubično punkcijo. Najustreznejši je prvi jutranji vzorec seča, ki je oddan po načinu čistega močenja (očiščen izhod sečnice, oddaja srednjega curka seča). 7

14 Seč je normalno bister, brezbarven ali svetlo rumene barve. Barva je odvisna od urokromov, presnovkov, primesi hrane in uporabe zdravil. Specifična teţa lahko niha pri zdravih ljudeh med 1,001 in 1,035 (primerjava z gostoto vzorca destilirane vode z enoto 1,000). Zdravi ljudje imajo ph seča med 4,5 in 8. Zdrav človek izloči s sečem dnevno do 150 mg beljakovin. Proteinurijo dokazujemo z preskusnimi lističi, s sulfosalicilno kislino, kvantitativno pa z biuretnim preiskusom (določanje količine izločenih beljakovin v 24 urnem seču). Zgodnji znak okvare ledvic pri sladkorni bolezni je mikroalbuminurija, kar pomeni povečano izločanje albuminov v seču. Glukozo v seču lahko ugotovimo pri pacientih s sladkorno boleznijo ali pri ledvični glukozuriji, ki je funkcijska motnja ledvic. V seču lahko določamo tudi ketonska telesa, urobilinogen in bilirubin. Pri preiskavi sečne usedline (sedimenta) normalno najdemo v vidnem polju 1 do 3 eritrocite in 3 do 5 levkocitov, razen celic pa najdemo še bakterije, cilindre, maščobe in kristale (Hojs R., 2000, str ). Preiskave krvi Pri oceni bolezni ledvic je pomembna tudi preiskava krvi. Anemija je značilna za kronično odpoved ledvic. Pri ledvični odpovedi so pogoste spremembe koncentracije elektrolitov v serumu (hipo- ali hiperkaliemija, hipokalciemija itd.), najpogosteje pa določamo serumsko vrednost kreatinina, ki nastaja iz kreatinfosfata v mišicah. Pri zdravih ledvicah se praktično v celoti filtrira v glomerulih in je tako pokazatelj glomerulne funkcije. S slabšanjem delovanja ledvic se povečuje tudi serumska koncentracija kreatinina. Sečnina je končni presnovek beljakovin, koncentracija v serumu je odvisna od glomerulne filtracije in resorbcije v tubulih. Na koncentracijo sečnine v serumu vplivajo tudi številni izven ledvični dejavniki, kot so količina zauţitih beljakovin in razgradnja beljakovin (zvišana telesna temperature, kaheksija itd.) (Hojs R., 2000, str. 187). Funkcijske preiskave ledvic Očistek (klirens) kreatinina. Gre za eno najpomembnejših preiskav, s katero ugotavljamo ledvično funkcijo, saj nam omogoča oceniti, koliko neke snovi se v določenem časovnem obdobju odstrani iz krvi s sečem. Očistek kreatinina izračunamo z obrazcem: 8

15 C U V P C = očistek (klirens) U = koncentracija kreatinina v seču V = volumen izločenega seča v časovni enoti P = koncentracija kreatinina v plazmi Normalna vrednost za očistek kreatinina znaša 80 do 120 ml/minuto; s starostjo se zmanjšuje. Razen očistka kreatinina uporabljamo za določevanje očistka še druge snovi (npr. krom-51-edta očistek, inulinski očistek z njim merimo glomerulno filtracijo) (Hojs R., 2000, str. 188). 3.4 Odpoved ledvic Izraz ledvična odpoved pomeni, da se delovanje ledvic zmanjšuje in da ledvice niso sposobne opravljati svojih normalnih funkcij. Ko se prične bolezen ledvic, se delovanje tega organa v določenem času poslabša, vendar pa lahko to traja leta ali desetletja. Ko ledvična odpoved tako močno napreduje, da je brez nadomestnega zdravljenja - dialize ali transplantacije ledvic - ogroţeno preţivetje, imenujemo to končna ledvična odpoved Akutna ledvična odpoved Na akutno odpoved ledvic pomislimo, kadar pri pacientu izmerimo akutno naraščanje serumskega nebeljakovinskega dušika (kreatinina in sečnine). Dnevni volumen urina je odvisen od vzroka akutne ledvične odpovedi. Glavni vzroki za akutno ledvično odpoved so: prerenalni (gre za zmanjšanje krvnega pretoka skozi ledvice), ki nastanejo zaradi izgube tekočin, znojenja, opeklin, bruhanja, drisk, krvavitev, kardiovaskularne odpovedi in povečane kapacitete oţilja, renalni (ledvice so okvarjene zaradi strupenih snovi ali dolgotrajne slabe prekrvavitve); redkejša vzroka sta hitro napredujoči glomerulonefritis in vaskulitis; strupene snovi so lahko zdravila, kontrastna sredstva, škropiva, porenalni (zoţene so odvodne poti, in sicer sečevoda, sečnica ali pa je zoţitev v predelu sečnega mehurja) (Pečovnik Balon, 2000, str. 210 ). 9

16 Najpogostejša oblika akutne odpovedi ledvic je prerenalna (50 80 % primerov). Pogosto se vzroki kombinirajo, npr. obilna krvavitev lahko povzroči najprej prerenalno (dehidracija zunajceličnega prostora) in nato renalno (akutna poškodba tubolov zaradi ishemije) akutno odpoved ledvic. Pri nastanku akutne odpovedi ledvic lahko različni vzroki pripeljejo do dveh ključnih sprememb: odpoved avtoregulacije glomerulne filtracije in ishemija ledvičnega tkiva. Pacientu grozi zastrupitev z vodo, ker se voda ne more izločati preko ledvic, ampak samo z znojem, dihanjem, blatom in morebitnim bruhanjem. Zaradi nabiranja vode v telesu se lahko razvijejo sistemski edemi, zaradi močno povečanega volumna krvi pa pride do preobremenitve srca. Vnos tekočine moramo zato omejiti na količino, ki jo pacient izgubi s potenjem, dihanjem, blatom in bruhanjem. Nabiranje elektrolitov (predvsem NaCl in KCl) v telesu preprečimo tako, da njihov vnos omejimo na količino, ki je enaka izgubi elektrolitov z blatom, znojem in bruhanjem (Ribarič, 2000, str. 17). Akutna odpoved ledvic je sindrom hitrega zmanjševanja ledvične funkcije zaradi zmanjševanja glomerularne filtracije, ki se kaţe s povečevanjem serumskih koncentracij sečnine (za 3,3 6,6 mmol/ L / dan oziroma v katabolnih stanjih za 33 mmol/ L / dan) in kreatinina (44 88 µmol /L / dan). Količina urina je pogosto zmanjšana na manj kot 400ml / dan (oligurična akutna odpoved ledvic), lahko pa je normalna (neoligurična akutna odpoved ledvic). Dnevno diurezo manj kot 100 ml imenujemo anurija (Ponikvar in Butorovič Ponikvar, 2004, str. 37). Glavni znaki akutne ledvične odpovedi so oligurija ali anurija in zvečanje dušičnih snovi v serumu (sečnina in kreatinin). Posledica tega so lahko hipervolemija in srčna odpoved ter hiperkaliemija (Pečovnik Balon, 2000, str. 210). Posledica nezdravljene akutne ledvične odpovedi je uremični sindrom. Preobremenitev pacientov s soljo in vodo lahko predvsem pri oligurični obliki pripelje do pljučnega ali moţganskega edema in smrti. Pri pacientih lahko nastopi hiperkaliemija, hiperfosfatemija in hipokalcemija, najresnejši zaplet pa so okuţbe (Ponikvar, 1998, str. 869). 10

17 3.4.2 Kronična ledvična odpoved Za kronično ledvično odpoved je značilno večletno, nepovratno, napredujoče slabšanje ledvične funkcije. Odpoved ledvic nastopi, ko ledvice prenehajo delovati ali pa ko je raven njihovega delovanja manj kot 10 odstotkov. Ko se poslabša delovanje ledvic, odvečni produkti in tekočina ostanejo v telesu. Povečanje odpadnih snovi in tekočine povzroča simptome, ki jih imenujemo uremija. Hitrost slabšanja delovanja ledvic je pri različnih boleznih različna. Kronična ledvična bolezen (KLB) ubira tiha pota, ne boli in dolgo poteka brez jasno izraţenih simptomov ali teţav. Lahko napreduje zelo počasi, skozi leta, kar je razlog, da ostaja v številnih primerih dolgo časa neprepoznavna. Pri nepričakovanem hitrem slabšanju delovanja ledvic bo zdravnik najprej pomislil na najpogostejše popravljive vzroke. Med njimi so: premajhen vnos tekočin, visok krvni tlak, okuţba sečil, neustrezno zdravljenje z zdravili in nepravilna dieta (Hojs R., 2000, str. 184). Kronična ledvična bolezen pomeni več kot tri mesece trajajočo strukturno ali funkcijsko okvaro ledvic. Kronično ledvično bolezen pogosto imenujemo tudi ledvična insuficienca ali ledvično popuščanje. Upadanje ledvične funkcije je proces, ki pri večini pacientov traja več let. Ledvična funkcija se slabša zaradi različnih vzrokov in ledvice niso več zmoţne opravljati vseh svojih številnih nalog. Med slabšanjem delovanja ledvic njihove posamezne funkcije ne odpovedo istočasno. Poznamo pet stopenj kronične ledvične odpovedi. Prva je najblaţja oblika bolezni, peta stopnja pomeni končno ledvično odpoved, ko je potrebno začeti z nadomestnim zdravljenjem. Najprej je zmanjšano izločanje produktov presnove, nato urejanje kislinsko bazičnega ravnovesja, zmanjša se sinteza hormona eritropoetina in tako naprej, nazadnje pa odpove izločanje urina in s tem uravnavanje tekočinskega ravnovesja. Hkrati se poslabša arterijska hipertenzija, razvije se slabokrvnost, postopoma pride do okvare kosti (ledvična osteodistrofija), prizadeti so tudi drugi organski sistemi (prebavila, pljuča, ţivčevje), pomembno pa se poveča tveganje za razvoj srčno ţilnih zapletov. Zadnja stopnja kronične ledvične bolezni je dokončna odpoved delovanja ledvic, ko je potrebno nadomestno zdravljenje (hemodializa, trebušna dializa, presaditev ledvice). Kronična ledvična bolezen ne boli in dolgo poteka brez jasno izraţenih simptomov ali teţav. Lahko napreduje zelo počasi, kar je razlog, da ostaja v številnih primerih dolgo časa neprepoznavna. Končna ledvična odpoved je nepopravljiva izguba funkcije obeh ledvic, ki pogosto ogroţa pacientovo ţivljenje (Buturović Ponikvar et al., 2007, str. 6). 11

18 Za kronično ledvično boleznijo lahko zboli kdorkoli, ne glede na starost in spol. Bistveno zvišano tveganje za razvoj imajo starostniki, pacienti s sladkorno boleznijo, ljudje z dolgotrajno zvišanim krvnim tlakom, s kroničnim popuščanjem srca, z ţilnimi boleznimi in tisti z zgodovino ledvičnih bolezni v druţini. Kronična ledvična bolezen skoraj nikoli ne nastopi sama, ampak je pogosto pridruţena drugi bolezni. Najpomembnejša vzroka za nastanek sta sladkorna bolezen in zvišan krvni tlak. Veliko pacientov s kronično ledvično boleznijo lahko ţivi brez izraţenih znakov in teţav zelo dolgo, vse do močno napredovane okvare ledvic. Šele z močno napredovanim poslabšanjem ledvičnega delovanja se pojavijo teţave. Ne glede na vzrok je temeljna patogenezna motnja kronične ledvične odpovedi zmanjšanje glomerulne funkcije. Ta se lahko zmanjša zaradi: zmanjšanja števila nefronov; zmanjšanja glomerulne filtracije posameznega nefrona; obojega skupaj (Malovrh, 1998, str. 872). Če je ob odkritju bolezni ledvic delovanje še dovolj ohranjeno, lahko pacient ravnovesje v telesu vzdrţuje z zdravili, ustrezno dieto, omejenim uţivanjem tekočine in s telesno aktivnostjo. V tem obdobju lahko sam pacient stori veliko, da bodo ledvice delovale čim dlje. Omejiti mora jemanje zdravil, ki lahko še dodatno okvarijo ledvice. Pacient bo morda sčasoma vseeno potreboval dializo, saj napredovanje okvare ledvic pri večini bolezni lahko le upočasnimo, ne moremo pa ga povsem ustaviti. Kronična ledvična bolezen skoraj nikoli ne nastopi sama, ampak je pogosto pridruţena drugi bolezni. Najpomembnejša vzroka za nastanek KLB, ki sta odgovorna za kar dve tretjini primerov KLB, sta: sladkorna bolezen (diabetes) previsoka raven krvnega sladkorja povzroča škodo mnogim organom, tudi ledvicam in srcu, dodatno pa tudi ţilam, ţivčevju in očem. V primeru poškodb ledvic govorimo o diabetični nefropatiji; zvišan krvni tlak (hipertenzija) slabo uravnan krvni tlak je eden od pomembnih vzrokov za srčni infarkt, moţgansko kap in KLB. Obratno pa lahko tudi KLB povzroča zvišan krvni tlak; 12

19 Pri nas je pogost vzrok za kronično ledvično odpoved kronični glomerulonefritis. Lahko so vzrok tudi kronični pielonefritis, policistična degeneracija ledvic, ledvična amiloidoza, analgetična nefropatija in urična nefropatija. Vedno več je kronične ledvične odpovedi, ki se pojavi ob diabetični nefropatiji in hipertenziji (Pečovnik Balon, 2000, str. 211) Pri kronični ledvični bolezni ločimo pet stopenj: 1. stopnja zmanjšana ledvična rezerva; glomerulna filtracija znaša nad 90 % normalne; serumski kreatinin je normalen, ni zadrţevanja vode; pri okvari te stopnje ni nobenih simptomov in znakov; 2. stopnja začetna ledvična insuficienca; glomerulna filtracija znaša med % normalne; povišan je serumski kreatinin in sečnina; pojavijo se blagi začetni klinični znaki in simptomi (zvišanje krvnega tlaka, inapetenca, manjša fizična sposobnost); pacienti so lahko poliurični in imajo nokturijo, pojavi se tudi blaga simptomatska anemija; 3. stopnja zmerna kronična ledvična insuficienca; glomerulna filtracija znaša med % normalne; močno je povišan serumski kreatinin; izraţeni so klinični znaki in simptomi (acidoza, anemija, izguba apetita, hipokalciemija, hiperfosfatemija); 4. stopnja - napredovala kronična ledvična insuficienca; glomerulna filtracija znaša med % normalne; serumski kreatinin je večji od 400 µmol/l; klinični znaki in simptomi so pri tej stopnji izraţeni še bolj, kot pri 3. stopnji; prisotna je lahko tudi hipervolemija, celo anasarka; polno izraţeno klinično sliko na tej stopnji imenujemo uremični sindrom; 5. stopnja - uremija; ko se glomerulna filtracija zmanjša pod 15 % normalne, govorimo o peti, končni stopnji kronične ledvične odpovedi; okvara ledvičnega tkiva je kronična, trajna ter nepopravljiva; zaradi številnih motenj v biokemičnem in fiziološkem delovanju pride do simptomov in znakov popolnoma razvitega uremičnega sindroma, pri katerem poleg zvišane koncentracije sečnine in kreatinina nastaja ter se kopiči še vrsta hormonov in drugih presnovkov beljakovin, peptidov, aminokislin itd (Malovrh, 2004, str. 25). Zdravnik lahko odkrije KLB z laboratorijskim pregledom krvi in urina. Če so rezultati serumskega kreatinina in beljakovin v urinu izven normalne meje dlje kot tri mesece, bo 13

20 zdravnik postavil diagnozo KLB. Z izračunom glomerulne filtracije (GFR), s katero ocenjujemo delovanje ledvic, bo ocenil stopnjo KLB (glej tabelo 1), opredelil okvirni načrt pacientovega zdravljenja in pacienta po potrebi napotil k specialistu nefrologu. Tabela 1: Stopnje kronične ledvične bolezni anemija. STOPNJA GFR ( ml/min/1,73 m²) OPREDELITEV 90 (z dejavniki tveganja za KLB) zvečano tveganje 1 90 okvara ledvic z normalno ali zvečano GFR okvara ledvic z blago zmanjšano GFR srednje močno zmanjšana GFR močno zmanjšana GFR 5 < 15 ali dializa končna ledvična odpoved Vir: Spaeth N., (2004). Vrednost GFR lahko zelo poenostavljeno razumemo tudi kot pribliţek deleţa še ohranjene ledvične funkcije. Ljudje z zdravimi ledvicami imajo GFR 100 ml/min/1,73m² ali več. Če bi zdravnik pacientu na podlagi laboratorijskih izvidov, ki so bili še enkrat potrjeni v obdobju treh mesecev, izračunal GFR 30 ml/min/1,73m², bi to zelo poenostavljeno pomenilo, da je pacient izgubil pribliţno 70 odstotkov ledvične funkcije. Veliko pacientov s kronično ledvično odpovedjo lahko ţivi brez izraţenih znakov zelo dolgo, vse do močno napredovale okvare ledvic. Kljub temu so morda opazne naslednje teţave in znaki: otekle oči in obraz, posebej zjutraj, otekle noge in gleţnji, ledvena bolečina, ki ni povezana s telesno aktivnostjo, rjav ali krvavkast seč, pekoč, draţeč občutek ali bolečina med odvajanjem seča, pogostejše odvajanje seča - zlasti ponoči, ali zmanjšano odvajanje, ki ni sorazmerno s količino popite tekočine (Kidney Patient Guide, 2010). 14

21 Z napredovalim slabšanjem ledvičnega delovanja se lahko dodatno pojavijo teţave in znaki, kot so (Chwatal-Lakič et al., 2004; str.19): utrujenost in pomanjkanje energije, teţave s koncentracijo, slab apetit, ţeja, motnje spanja, mišični krči ponoči, suha, srbeča koţa, glavobol, slabost, omotica, pretirano potenje, povečanje telesne teţe, zvišan krvni tlak, teţave pri dihanju, kiselkast okus v ustih, zaspanost in zmedenost, zmanjšan spolni interes. Kljub skrbnemu vodenju pacientov s kronično ledvično odpovedjo pride do kritičnega poslabšanja ledvične funkcije, ko je potrebno začeti nadomestno zdravljenje. Ţe pri ambulantnem vodenju moramo paciente ves čas obveščati o vseh moţnih načinih nadomestnega zdravljenja. Moţno je zdravljenje s hemodializo, peritonealno dializo in presaditev ledvice (Malovrh, 2004, str. 24). V registru nadomestnega zdravljenja ledvične odpovedi v Sloveniji je bilo na dan vpisanih 1835 pacientov % (1271) pacientov je zdravljenih s hemodializo, 25.1 % (461) pacientov ima delujočo transplantirano ledvico, 5.6 % (103) pacientov pa je zdravljenih s peritonealno dializo (Buturović Ponikvar et al., 2007, str. 22). 15

22 3.4.3 Zapleti kronične ledvične bolezni Od spremljajočih zapletov so najpomembnejši hiperfosfatemija, hipokalciemija, renalna osteodistrofija, anemija in presnovna acidoza. Prizadeti so tudi drugi organski sistemi (prebavila, pljuča, ţivčevje), pomembno pa se poveča tveganje za razvoj srčno ţilnih zapletov. Vsi ti zapleti morajo biti pravočasno zdravljeni. Ko pride do napredovanja kronične ledvične odpovedi, mora biti glede na stanje pacienta dovolj zgodaj izbrana oblika nadomestnega zdravljenja in biti morajo opravljene priprave, ki so potrebne v zvezi z izbrano obliko (Malovrh, 2004, str. 23). Večina pomembnih in klinično izraţenih zapletov se pojavi šele v 4. stopnji bolezni. V tretji stopnji ima ţe več kot 50 % pacientov povečan krvni tlak (več kot 140/70 mm Hg). Anemija slabokrvnost se prav tako lahko začne ţe v 3. stopnji kronične ledvične bolezni in nastane kot posledica zmanjšanega izločanja eritropoetina, hormona, ki normalno uravnava in spodbuja dozorevanje rdečih krvnih celic v kostnem mozgu. K slabokrvnosti pa v poznejših stopnjah pripomorejo tudi drugi dejavniki: kopičenje strupenih presnovkov (uremičnih toksinov) v krvi, pomanjkanje ţeleza (povečano izgubljanje s prikritimi krvavitvami iz prebavil) in drugih snovi, pomembnih za dozorevanje rdečih krvničk (folna kislina, vitamina B6, B12). V 3. stopnji lahko ugotovimo tudi motnje v presnovi lipidov, iztirjenje presnove kalcija in fosforja, ki pozneje pripelje do zapleta na kosteh, ki ga poznamo kot ledvična kostna bolezen ali ledvična osteodistrofija. Značilni znaki, ki se pokaţejo ob razviti kostni bolezni, so bolečine v kosteh in sklepih, posebej v kolkih, kolenih in v kriţu, vnetja obsklepnih tkiv, huda srbečica (odlaganje skupkov soli kalcijevega fosfata v koţo), redkeje zlomi kosti, povečana ukrivljenost hrbtenice (otroci) in oslabelost mišic. V 4. in 5. stopnji kronične ledvične bolezni se pojavijo še slabši tek in bruhanje, ki lahko vodita v podhranjenost, nenormalnosti pri strjevanju krvi, in večja dovzetnost za okuţbe. Kronična ledvična bolezen pa prizadene tudi druge organe, kot so prebavila, koţa, ţleze z notranjim izločanjem, ţivčevje. Številne naštete nenormalnosti pa so povezane z bolezensko prizadetostjo srčno-ţilnega sistema, ki je v obdobju končne ledvične bolezni ključni vzrok povečane obolevnosti in umrljivosti teh pacientov (Podnar, 2008). 16

23 3.4.4 Bolezni, ki vplivajo na nastanek kronične ledvične bolezni Kronična ledvična bolezen skoraj nikoli ne nastopi sama, ampak je pogosto pridruţena drugi bolezni. Najpomembnejša vzroka za nastanek kronične ledvične bolezni, ki sta odgovorna za kar dve tretjini primerov sta: sladkorna bolezen (diabetes), zvišan krvni tlak (hipertenzija). Pri sladkorni bolezni previsoka raven krvnega sladkorja povzroča škodo mnogim organom, tudi ledvicam in srcu, dodatno pa tudi ţilam, ţivčevju in očem. V primeru poškodb ledvic govorimo o diabetični nefropatiji. Slabo uravnan krvni tlak je eden od pomembnih vzrokov za srčni infarkt, moţgansko kap ali kronično ledvično bolezen. Obratno pa lahko tudi kronična ledvična bolezen povzroča zvišan krvni tlak (Buturović Ponikvar et al., 2007, str. 9). Ostale bolezni, ki povzročajo slabšanje ledvičnega delovanja so: glomerulonefritisi (skupina bolezni, kjer zaradi vnetja pride do poškodbe ledvičnih telesc in so tretji najpogostejši vzrok ledvične bolezni), dedne ledvične bolezni (npr: policistična ledvična bolezen), prirojene strukturne nepravilnosti, nekatere bolezni, ki okvarjajo imunski sistem (npr: sistemski lupus), ovire v odtoku urina (npr: ledvični kamni, tumorji ali povečana prostata pri moškem), ponavljajoče se zapletene okuţbe sečil (Buturović Ponikvar et al., 2007, str. 9). 3.5 Vrste zdravljenja končne ledvične odpovedi Končna ledvična odpoved je lahko zdravljena z dializo ali presaditvijo ledvic. Po navadi pacienti začnejo zdravljenje z dializo preden dobijo moţnost presaditve. Dializa (hemodializa in peritonealna dializa) in presaditev ledvic sta alternativni metodi zdravljenja, ki prevzameta delovanje pacientovih obolelih ledvic (Brenner, 2008, str. 98 ). 17

24 3.5.1 Hemodializa Hemodializa je eden od načinov nadomestnega zdravljenja končne ledvične odpovedi. V kemiji je dializa ločevanje raztopljenih delcev po velikosti z difuzijo skozi polprepustno membrano. V klinični medicini pomeni hemodializa odstranjevanje nezaţelenih snovi iz telesnih tekočin, ter dodajanje ţelenih snovi z difuzijo skozi polprepustno membrano hemodializatorja. Hemodializa lahko nadomesti izločevalno funkcijo ledvic, vzdrţuje ravnoteţje vode, elektrolitov, ter uravnava acidobazno ravnoteţje. Hemodializa predstavlja prvi uspešen poskus nadomestitve vitalne funkcije organa (Kandus, 2006, str. 12). Hemodializa je najpogostejša oblika nadomestnega zdravljenja. Izvaja se v centrih za dializo in običajno traja trikrat na teden po štiri do šest ur. Kri se pri tem postopku filtrira v zunanji umetni ledvici, kjer se skozi tanko membrano v dializno raztopino izločijo strupene snovi in voda, očiščena kri pa se nato vrača v telo (Slika 2). Za ta postopek je treba predhodno pripraviti dostop do krvnega obtoka (arterio-venska fistula z uporabo lastnih ali umetnih ţil, ţilni kateter). Preko ustreznega ţilnega pristopa je onesnaţena kri speljana v umetno ledvico, očiščena pa se vrača v telo. Tako se izvaja čiščenje krvi oz. dializa. S pomočjo hemodialize lahko pacienti s končno ledvično odpovedjo ţivijo tudi 30 in več let. 18

25 Slika 2: Slikovni prikaz hemodialize Vir: Simplified hemodialysis circuit, (2008). Prednosti hemodialize so: učinkovita metoda odstranjevanja strupov in tekočine, dializo izvaja strokovno osebje, varnost zaradi prisotnosti strokovnega osebja, redna srečanja z drugimi pacienti in osebjem, zdravljenje se izvaja trikrat tedensko, ni potrebno posebno skladišče za dializni material (NIH Publication, 2007). Pomanjkljivosti hemodialize so: potovanje v dializni center trikrat tedensko, določen časovni razpored, potreben je stalni ţilni pristop, pri vsaki dializi je potrebno zbadanje z dvema dializnima iglama, med zdravljenji se v telesu nabira tekočina in odpadne snovi, omejitev pri hrani in pijači, omejitev potovanj glede na dostopnost dializnih centrov (ibid.). 19

26 3.5.2 Peritoneala dializa Pri peritonelni dializi opravlja vlogo hemodializne umetne ledvice kar trebušna mrena - peritonej. Pred začetkom pacientu z manjšim operativnim posegom v trebuh vstavijo posebni kateter. Ko se ta zaraste, si po njem pacient običajno štirikrat na dan sam doma v trebušno votlino vtoči dializno raztopino in nato po nekaj urah iztoči dializat, ki vsebuje odpadne snovi in vodo. Peritonealna dializa zahteva večjo samostojnost in disciplino, vendar po drugi strani omogoča več svobode. Poznamo dve obliki peritonealne dialize. Kontinuirano ambulantno peritonealno dializo (CAPD), ki jo pacient izvaja ročno podnevi na domu, in avtomatizirano peritonealno dializo (APD), ki se izvaja na domu ponoči s pomočjo aparata za peritonealno dializo. Peritonealna dializa se izvaja krajši čas kot hemodializa, redko 10 ali več let, odvisno od delovanja peritoneja. Z omenjeno obliko nadomestnega zdravljenja se zdravi pribliţno desetina pacientov s končno ledvično odpovedjo (Chwatal-Lakič et al., 2004). Peritonealna dializa je poleg hemodialize in transplantacije ledvice ena od metod nadomestnega zdravljenja končne ledvične odpovedi. Od uvedbe te metode pred skoraj tremi desetletji njena popularnost in uporabnost narašča predvsem zaradi enostavnosti in priročnosti, saj jo pacient lahko izvaja v domačem okolju (Globokar et al., 2004, str. 899). V registru nadomestnega zdravljenja ledvične odpovedi v Sloveniji je bilo na dan vpisanih 1835 pacientov, od tega je 5,6 % (103) pacientov zdravljenih s peritonealno dializo. 59 % pacientov, zdravljenih s peritonealno dializo, je moških, povprečna starost pacientov je 53 let (Buturović Ponikvar et al., 2007 str. 23). Kontinuirano ambulantno peritonealno dializo pacienti izvajajo neprestano z menjavami običajno 4 vrečk dnevno (od 3 do 5 vrečk). Peritonealna raztopina je stalno prisotna v trebuhu. Vtok sveţe raztopine po predhodnem iztoku uporabljene raztopine z ultrafiltratom (dializata) izvajajo ročno z uporabo teţnosti. Običajno je volumen vtoka 2 l (od 1,5 do 2,5 l). Standardna CAPD so 4 menjave po 2 l (8 l raztopine) dnevno. Uporabljajo samo sistem dvojnih vrečk, ki se po uporabi zavrţejo. V času kopeli pacientu ostane le stalni kateter, pričvrščen v trebušno steno. 20

27 Avtomatizirana peritonealna dializa (APD) se izvaja s pomočjo ciklerja intermitentno, lahko le ponoči (nočna intermitentna peritonealna dializa-nipd) ali čez dan (dnevna intermitentna peritonealna dializa-dipd). Kontinuirana peritonealna dializa s ciklerjem (CCPD) pomeni, da je ob zaključku nočne peritonealne dialize aparat pustil v trebuhu raztopino, ki tam ostane do naslednje priključitve na aparat. Ko je pacient na aparatu 8 do 10 ur, aparat 3 do 10 krat vtoči od 1,5 do 3 l, tako se uporabi od 8 do 22 l peritonealne raztopine dnevno. Uporabljajo vrečke z 5 l, ki jih lahko kombinirajo še z 2 l vrečkami. Kombinirana CCPD se pogosto uporablja za izboljšanje učinkovitosti. Poleg CCPD z vtočeno zadnjo vrečko se še dodatno opravi ročna menjava ene ali dveh vrečk čez dan (Guček, 2004, str. 233). Vychytil (2008) navaja podatek, da v tujini narašča število pacientov, zdravljenih z avtomatizirano peritonealno dializo. Razlog je predvsem v tem, ker APD omogoča pacientom večjo fleksibilnost tekom dneva. Do sedaj so bile po navedbah avtorja objavljene samo 3 raziskave o tem, ali je primernejša izbira za prvo nadomestno zdravljenje APD ali CAPD. Ugotavlja, da zaenkrat še ne moremo govoriti o boljši izbiri zdravljenja, saj je bilo v vse te raziskave vključeno premalo število pacientov, poleg tega je bila najobseţnejša študija objavljena pred 14 leti. Dejstvo pa je, da imajo pacienti, zdravljeni z APD v primerjavi s tistimi, ki se zdravijo z CAPD, več časa za svoje vsakodnevne aktivnosti, več časa imajo za delo, druţino in za socialne stike, prav tako imajo manj teţav z dojemanjem spremenjenega izgleda svojega telesa, imajo pa več teţav s spanjem. Zato je avtor mnenja, da je morda APD najboljša izbira prvega nadomestnega zdravljenja, ki se lahko kasneje nadomesti z CAPD. Kannaiyan (2007) s sodelavci v svoji raziskavi ugotavlja, da je pri pacientih zdravljenih z APD kar za 40 % zmanjšan pojav peritonitisa v primerjavi s pacienti, zdravljenimi s CAPD. 21

28 Prednosti peritonealne dialize: preprosta metoda, lahka za učenje, dializa na domu, omogoča pacientu precejšnjo svobodo, neodvisnost zaradi gibljivega urnika menjav, ni vezana na zapletene naprave, manjše dietne omejitve (tudi manj strog reţim vnosa soli, manj hiperkaliemij), dalj časa ohranjena preostala ledvična funkcija v primerjavi z pacienti na hemodializi, ni hemodinamskih nihanj, ni potreben ţilni pristop (ohranjanje ţilja za kasnejše pristope za hemodializo), višje koncentracije hemoglobina kot med hemodializo, manjša moţnost okuţbe s HCV, hitro delovanje presajene ledvice po transplantaciji, manj amiloidoze in manj anemije oziroma porabe eritropoetina. (Bren in Guček, 1998, str. 890) Peritonealna dializa se priporoča pacientom, ki ţelijo ostati neodvisni in se ţelijo sami dializirati. Ustrezna je za otroke pred transplantacijo, za paciente z oslabelim srcem, starejše paciente, paciente s sladkorno boleznijo, za paciente z izčrpanim ţilnim pristopom za hemodializo. Slab vid in motorična neusklajenost gibov ne onemogočata uporabe peritonealne dialize; opravlja jo lahko za to zavzet svojec. Pri starejših pacientih nad 80 let, ki se zdravijo s peritonealno dializo, se zapleti ne pojavljajo nič pogosteje, kot pri mlajših pacientih (Dimkovic et al., 2001). Omejitve za zdravljenje s peritonealno dializo so: zmanjšana peritonealna površina (zarastline po okuţbah, operacijah v trebuhu); hude vnetne bolezni črevesja; zdravljenje z imunosupresijskimi zdravili; kronične okuţbe trebušne stene; kolostome in ileostome; močno povišani holesterol in maščobe; 22

29 podhranjenost; lumbalgija (Bren in Guček, 1998, str. 890). Pomanjkljivosti peritonealne dialize: stalen, ponavljajoč se postopek (vsakodnevna večkratna menjava vrečke); stalni kateter; moţnosti okuţbe (peritonitisi, okuţbe katetra); poslabšanje ţe prej navzoče hiperlipoproteinemije; duševne in sociološko-spolne teţave; sprememba telesnega izgleda; moţen porast telesne teţe; potreben prostor za shrambo potrebnega materiala; časovna omejenost metode (le redki pacienti so več kot 10 let na peritonealni dializi), kar je še posebno izraţeno po izgubi preostale ledvične funkcije (Bren in Guček, 1998, str. 890). Slika 3: Slikovni prikaz principa peritonealne dialize. Vir: Wirral Hospital NHS Trust and Wirral Health Informatics Service (2005) 23

30 3.5.3 Presaditev ledvic Presaditev ali transplantacija ledvice druge osebe (umrlega dajalca ali ţivega sorodniškega dajalca) je najboljši način zdravljenja pacientov s končno ledvično odpovedjo. Omogoča skoraj popolno vrnitev v vsakdanje ţivljenje, vendar zahteva zelo visoko stopnjo pacientovega sodelovanja, predvsem glede rednega jemanja zdravil. Pred transplantacijo ledvice je treba opraviti številne preiskave, na podlagi katerih se nefrolog odloči, ali je pacient primeren za transplantacijo ledvice. Pravočasna priprava na eno izmed oblik nadomestnega zdravljenja je ključnega pomena za paciente v poznih stopnjah KLB. Ko funkcija pacientovih ledvic močno upade (GFR < 30 ml/min/1,73m²), je čas, da se pacient s svojim zdravnikom nefrologom pogovori o vseh vprašanjih v zvezi z moţnimi nadomestnimi zdravljenji kronična ledvična odpoved (Slika 4). Slika 4: Transplantacija ledvic Vir: Arya M. Sharma, MD (2009) Po prejemu izvidov tkivne tipizacije in predhodni potrditvi primernosti za transplantacijo ledvice se pacienta uvrsti na čakalno listo mednarodne transplantacijske mreţe Eurotransplant. Center za transplantacijo ledvice pokliče pacienta, ko ima primerno ledvico. 24

31 Dializno zdravljenje omogoča pacientom s končno ledvično odpovedjo dolgoročno preţivetje in vzdrţevanje dobrega zdravja, ki je pogoj za uspešno transplantacijo ledvice. Znanje in izkušnje, ki jih je do sedaj prinesla zgodovina transplantacij, govorijo, da tkivna skladnost med dajalci različnih vrst organov in tkiv ter njihovimi prejemniki različno vpliva na preţivetje presadka ali celo transplantiranega pacienta. Pristopi k ugotavljanju tkivne skladnosti, laboratorijski testi in merila skladnosti se pri različni vrsti organa ali tkiva razlikujejo. Pred transplantacijo ledvic izvajamo celo vrsto seroloških testov ter analize genske snovi deoksiribonukleinske kisline (DNK). Pri transplantaciji ledvice iščemo tudi prepovedane tkivne neskladnosti, zato uporabljamo poleg seroloških metod tudi najnatančnejše analize DNK in teste celične imunosti. Sam izraz tkivna skladnost pa bi z drugimi besedami lahko opisali kot stopnjo ujemanja glede na tkivne antigene in histokompatibilnostne gene (Vidan-Jeras, 1998, str. 79). V času čakanja na transplantacijo ledvice pacienta poučimo, kako mora skrbeti za svoje zdravje: ohranjati normalno telesno teţo, redno jemati predpisana zdravila, nadzorovati krvni tlak, opustiti morebitno kajenje, biti redno telesno aktiven, upoštevati priporočeno dieto, preprečevati okuţbe, redno hoditi na kontrolne preglede k stomatologu, skrbeti, da pravi čas obnovi vse potekle preiskave, ki so potrebne za transplantacijo ledvice (Ponikvar, 2005). V času priprave, čakanja ali tudi tik pred transplantacijo si lahko pacient vedno premisli in presaditev odkloni. Prvo transplantacijo ledvice od mrtvega dajalca je leta 1936 opravil Voronoy iz Kijeva. Dajalec je bil ob posegu mrtev ţe šest ur, medtem ko je prejemnik umrl 48 ur kasneje, ne da bi produciral urin. Kasneje je bilo opravljenih še več neuspešnih transplantacij ledvic, 25

32 dokler ni leta 1954 Murray iz Bostona (ZDA) uspešno presadil ledvice med ţivima enojajčnima dvojčkoma (Avsec-Letonja, 2006). Ledvica je eden redkih organov, ki ga je moţno presaditi od ţivega darovalca, kar za samega darovalca praviloma nima posledic. Glede povezave ţivega darovalca z morebitnim prejemnikom ločimo: sorodniškega darovalca, ki je s prejemnikom genetsko povezan, druţinsko ali emocionalno povezanega nesorodniškega darovalca (moţ, ţena, daruje iz altruističnih razlogov. Najboljši rezultati so pri transplantacijah ledvic dvojčkov, nekoliko slabši pri transplantacijah sorodniških ledvic (Malovrh, 2005, str. 119). S celotnim postopkom in preiskavami lahko z veliko gotovostjo ugotovimo sposobnost darovalca za darovanje ledvice, ki ne sme imeti nobenih posledic zanj, istočasno pa tudi primernost ledvice za bodočega prejemnika, kar zagotavlja dobro preţivetje organa in prejemnika. V poteku psihološke in socialne analize morebitnega darovalca moramo oceniti sposobnost za svobodno odločitev za darovanje, opredeliti motivacijo in izključiti moţnost pritiska na darovalca s strani prejemnika ali ostalih svojcev. V večini primerov so ţivi darovalci ledvice prejemnikovi oţji sorodniki. Etično pomembno je, da ţivi darovalec v svoje dejanje ni prisiljen ali zanj plačan. Odvzem ledvice je mogoč tudi od mrtvega darovalca. Pri moţgansko mrtvem darovalcu obstajajo določene absolutne (kronične ledvične bolezni, maligni tumorji, pozitivni AIDS test ) in relativne kontraindikacije (povišan krvni tlak, sladkorna bolezen, sepsa ) za odvzem njegove ledvice. Od mrtvega darovalca lahko odvzamemo obe ledvici (Malovrh, 2004 str. 36). Operativni poseg transplantacije ledvice običajno traja 2 do 3 ure. Po operacijskem posegu pacienta spremljajo v Centru za intenzivno terapijo, kjer ostane, če ni zapletov, največ 48 ur, zatem pa je premeščen na Klinični oddelek za nefrologijo. Moţno je, da bo pacient po transplantaciji nekajkrat še potreboval hemodializo. Darovani organ je po odvzemu brez preskrbe s krvjo več ur (do 48 ur) shranjen v posebni raztopini na temperaturi 4 C. Zato lahko traja nekaj časa, da si vsajena ledvica opomore in začne delovati. Pacient bo imel v prvih dneh po transplantaciji tudi scintigrafijo, ultrazvok in Doppler presadka, s katerimi ocenijo delovanje in prekrvavitev ledvice ter ugotovijo, ali se je ob transplantirani ledvici nakopičila tekočina, ki bi lahko okvarila njeno delovanje. 26

33 4 SODELOVANJE PACIENTA PRI ZDRAVLJENJU Sodelovanje pacienta je kompleksen koncept. Uporaba izraza»sodelovanje pacienta«se je v preteklosti mešala z izrazi pacientova soudeleţba, vključevanje in partnerstvo. Še dandanes ni natančno definirano kaj pomeni izraz sodelovanje pacienta. Najširše sprejeta definicija sodelovanje pacienta opredeli kot vključevanje pacienta, ki mu je dovoljeno sodelovati pri sprejemanju odločitev o izbiri, načinu in ocenjevanju uspešnosti zdravljenja (Brownlea, 1987, str. 605) Še bolj splošna definicija sodelovanja pacienta pa določa, da pacient postane član skupine ljudi, s katerimi se zdravnik posvetuje o načinih in vidikih zdravljenja. Sodelovanje pacienta tako vključuje tudi proces ozaveščanja pacienta o pomembnosti njegove vloge pri sprejemanju odločitev pri njegovem zdravljenju in s tem temeljno vpliva na medsebojni odnos med njim, zdravnikom ter ostalim zdravstvenim osebjem. Pacienti morajo biti obravnavani kot sposobni za dajanje različnih predlogov in sodelovanje pri sprejemanju odločitev. Takšen način obravnavanja daje pacientu pravico, da izrazi svoje mnenje (Brearley, 1992, str. 113). Takšen način vključevanja predvideva, da pacientovo mnenje postane pomemben dejavnik pri odločitvah, ki vplivajo na njegovo zdravljenje in splošno dobro počutje. Zaradi tega mora biti pacient povabljen k vlogi aktivnega sodelovanja in ne samo pasivnega sprejemnika (Jewell, 1994, str. 434). Zdravnik mora pri svojem delu ves čas sprejemati odločitve koliko in kako naj spodbuja pacienta k soodločanju pri odločitvah o izbiri načina zdravljenja in kako reagirati na pacientove zahteve, ki se ne skladajo z njegovim mnenjem. Pri tem procesu lahko nastopijo etične dileme za katere ni univerzalnih rešitev. Tradicionalni koncept odnosa zdravnik pacient postavlja pacienta v pasivno, pohlevno vlogo, pri kateri je edina pacientova dolţnost, da poišče primerno pomoč in pri tem sodeluje z zdravnikom (Brody, 2001, str. 718). 27

34 4.1 Pomen sodelovanja pacienta s kronično ledvično okvaro Poučevanje pacientov in pripravljenost za aktivno udeleţbo pri njihovi oskrbi se mora začeti ţe v začetnem stadiju kronične bolezni ledvic. Prvi štirje stadiji ledvične bolezni potrebujejo veliko aktivnosti ob različnih časovnih intervalih. Pacienti so tako deleţni različnih oblik zdravljenja tekom ţivljenja z boleznijo. Dodatno so pacienti v končnem stadiju okvare ledvic deleţni različnih fizikalno-tehničnih zdravljenj. Ključnega pomena je izobraţevanje pacientov v zgodnjih stadijih odpovedi ledvic o različnih načinih zdravljenja in napredovanju kronične odpovedi ledvic. To lahko predvsem ublaţi prehod med stadiji bolezni in spodbudi pacienta k sodelovanju in spremembam v smislu zdravega načina ţivljenja (Curtin et al., 2003, str. 400). Danes obstajajo tri osnovne metode nadomestnega zdravljenja končne ledvične odpovedi: hemodializa, peritonealna dializa in presaditev ledvic. Te metode niso alternativne druga drugi temveč ima vsaka prednosti in pomanjkljivosti, ki jih moramo upoštevati pri posameznem pacientu. V kolikor ni posebnih zadrţkov za posamezno metodo, lahko končno odločitev prepustimo pacientu. Pomembno je, da je pacient dovolj zgodaj in dovolj natančno seznanjen s svojo boleznijo in potekom bolezni ter tudi z vsemi moţnimi oblikami nadomestnega zdravljenja. Ker lahko vplivamo na napredovanje končne ledvične odpovedi in preprečujemo zaplete bolezni je pomembno, da začnejo pacienti zgodaj spoznavati oblike nadomestnega zdravljenja, zato jih je potrebno dovolj zgodaj napotiti k zdravniku specialistu nefrologu. Dokazano je, da se pri takšnem načinu močno zmanjša obolevnost in umrljivost pacientov ter se poveča tudi preţivetje na nadomestnem zdravljenju (Ponikvar in Butorović-Ponikvar, 2004, str. 75). Za paciente z boleznijo ledvic v zadnjem stadiju je ena izmed oblik zdravljenja transplantacija ledvice. Pred transplantacijo ledvice mora pacient opraviti številne preiskave. Najprej mora biti ocenjen kot medicinsko primeren in biti vključen v ustrezno izobraţevanje o vidiku in odločitvi za transplantacijo. Nato mora biti uvrščen na čakalno listo in na koncu izbran za transplantacijo. Ključnega pomena pri tem postopku je ocena zdravnika specialista - nefrologa o ustreznosti pacienta (Evans et al., 1995, str. 554). 28

35 Zdravljenje s hemodializo pomeni pacientu velik psihični in fizični stres. Od takrat dalje je soočen z dejstvom, da bo odvisen od dializnega aparata in nenehnega sodelovanja z medicinskimi sestrami in ostalimi zdravstvenimi delavci. Ob neustrezni obravnavi lahko dobi odpor do zdravljenja. Lahko se zapre vase, postane ravnodušen, to pa predstavlja velik korak nazaj pri pridobivanju pacientovega zaupanja in uspešnosti zdravljenja. Prav tako peritonealno zdravljenje pomeni pacientu velik psihični in fizični stres. Obolenje mu prinese zdravljenje na domu, za kar pa so zelo pomembne samokontrola, natančnost in skrb pacienta. Ta izbrani način dialize pacient izvaja v domačem okolju, za kar je zelo pomemben dober odnos in pogovor z zdravstvenim osebjem, ki ga pouči samostojnega izvajanja le tega. Sodelovanje pacienta pri skupnem sprejemanju odločitve vodi k povečanemu znanju in sodelovanju pacienta kar lahko vodi k izboljšanim rezultatom samega zdravljenja. Vzpostavljeni so bili ţe številni različni modeli ocenjevanja stopnje sodelovanja pacienta. Splošno ti modeli temeljijo na uvrstitvi posameznih primerov v lestvici na kateri je začetna stopnja opisana kot popolnoma pasiven pacient, ki samo sprejema zdravnikove odločitve brez upoštevanja svojega mnenja. Na vrhu lestvice je pa aktivno sodelujoč pacient, kateremu je zdravnik samo predstavil različne moţnosti in načine zdravljenja, končno izbiro pa je pacient opravil sam glede na svoje ţelje in ne glede na priporočila zdravnika. Med tema dvema skrajnima stopnjama pa je spekter različnih stopenj soodločanja, pri katerem zdravnik in pacient izmenjujeta informacije in razpravljata o različnih vidikih zdravljenja in na koncu skupno sprejmeta odločitev o najprimernejšem načinu zdravljenja (Charles et al., 1999, str. 653). Sodelovanje pacienta je ena od najpomembnejših prvin uspešnega zdravljenja. Tesno sodelovanje zdravstvenega osebja in pacienta zagotavlja najboljše uspehe zdravljenja. Pri tem pa je pomembno, da je pacientu v oporo njegova celotna druţina, saj je tako pripravljen pacient bolje sodelovati in laţje sprejemati ţivljenjske odločitve. Obravnava pacienta s kronično ledvično odpovedjo vedno zahteva predpripravo pred vstopom v kronično nadomestno zdravljenje z dializo. Pacient je prisiljen prilagoditi se na velike spremembe v ţivljenju, zato je zelo pomembna spodbuda k sodelovanju zdravljenja. 29

36 Veliko vlogo igra odkrivanje in prepoznavanje čustvenih teţav depresivnega razpoloţenja, občutkov krivde, samomorilnih misli ali načrtov in drugih psihičnih teţav. Pacienti so vse bolj osveščeni o svojih pravicah. Zato se je tudi spremenil odnos med zdravstvenimi delavci, pacienti in njihovimi svojci, tako da pacienti skrbijo za svoje zdravje bolj aktivno in z več vprašanji. Ta trend zahteva od medicinskih sester, da razumejo pomen učinkovite komunikacije, kar pomeni, da je v izobraţevanju zdravstvene nege potreben širši pristop, ki spodbuja k partnerskemu odnosu s pacientom in zdravstvenimi delavci. Pacienti in njihovi svojci so prvič seznanjeni z moţnostmi nadomestnega zdravljenja ledvične bolezni še pred končno odpovedjo (Karas, et al. 2002, str. 246). Vključeni so v preddializno šolo oz. izobraţevanje, kjer se podrobno seznanijo z vsemi oblikami nadomestnega zdravljenja končne ledvične odpovedi, z njihovimi prednostmi in slabostmi. Nadalje je obravnava pacientov individualna. Namen edukacije je zmanjšati stres, pacienti so bolj motivirani in imajo občutek nadzora. Uspešna edukacija pacientov temelji na dobri komunikaciji in ustreznem podajanju informacij s strani medicinske sestre. V preddializni edukaciji zdravnik nefrolog pacienta na začetku programa seznani z naravo njegove bolezni, predstavi mu vzroke in posledice končne ledvične odpovedi in osnove nadomestnega zdravljenja. Z edukacijami nadaljuje dializna medicinska sestra, ki pacienta seznani z različnimi moţnostmi zdravljenja končne odpovedi ledvic. Pacienti dobijo tudi podatke o osnovi diete v preddializnem obdobju ter v času nadomestnega zdravljenja. Za boljšo predstavo in razumevanje so pacientu v pomoč razni didaktični materiali (brošure, zloţenke, knjige) (Kerbler, 2002, str. 269). Na pacientovo ţeljo se organizira tudi predstavitev vrste dialize za posameznega pacienta in njegove svojce na oddelku za hemodializo. Takrat se podrobneje opišejo in pojasnijo vse dobre in slabe lastnosti posamezne dialize, pacient pa lahko dobi odgovore še na dodatna vprašanja. 30

37 Za paciente je zelo pomembno, kakšen je njihov prvi vtis, ki ga dobijo ob stiku z oddelkom in osebjem. Zato je potrebna prijaznost in spoštljiv, empatičen odnos medicinske sestre do pacienta in razumevanje njegovih zdravstvenih problemov. Njeno strokovno podajanje informacij mora biti jasno in pacientu razumljivo. Pomembno je, da medicinska sestra pacientu ţe ob začetku obolenja razkaţe oddelek za hemodializo. Tako pacient laţje razume in dojame kako poteka dializno zdravljenje od priklopa pacienta na dializni aparat in vse do odklopa. Tam spozna osebje, s katerimi se bo v nadaljnje pogosto srečeval. Ti pa mu dajo moţnost do pogovora s pacienti, ki imajo ţe tovrstne izkušnje na področju zdravljenja in ţivljenja s to kronično boleznijo. Tako si na novo oboleli pacienti pridobijo veliko koristnih informacij. S tem pogovorom marsikdo uvidi, da ni edini, ki je zbolel, pri sebi pa dobi občutek, da prične sprejemati svojo bolezen kot način zdravljenja. Bolj osveščen pacient je duševno manj obremenjen in se laţje prilagodi na spremembo v ţivljenju. Takšen pacient je za medicinsko sestro laţje vodljiv, hkrati pa čuti odgovornost za svoje zdravje in dobro počutje. 31

38 5 EMPIRIČNI DEL 5.1 Raziskovalna vprašanja diplomskega dela V diplomskem delu smo si zastavili naslednja raziskovalna vprašanja: Raziskovalno vprašanje 1; Ali so pacienti pred začetkom nadomestnega zdravljenja dobili dovolj informacij o načinih nadomestnega zdravljenja? Raziskovalno vprašanje 2; Ali ima večina pacientov moţnost izbire in sodelovanja pri odločitvi za izbiro nadomestnega zdravljenja? Raziskovalno vprašanje 3; Ali bi se pacienti ponovno odločili za enak nadomestni način zdravljenja? Raziskovalno vprašanje 4; Ali bi se vsakdo izmed pacientov odločil za transplantacijo ledvice? 5.2 Metodologija Raziskovalne metode Raziskava je temeljila na kvantitativni metodologiji z uporabo anketnega vprašalnika zaprtega tipa. Vprašalnik je zajemal 19 vprašanj (glej prilogo) Raziskovalni vzorec Podatke iz izpolnjenih vprašalnikov smo najprej obdelali ročno in nato računalniško v programu SPSS 17,0 ( Statistical Package for the Social Sciences 17,0) Postopki zbiranja podatkov Raziskava je potekala v treh dializnih centrih. In sicer na Oddelku za hemodializo v Univerzitetnem kliničnem centru Maribor, na Oddelku za hemodializo v Splošni bolnišnici Celje in na Oddelku za hemodializo v Splošni bolnišnici Slovenj Gradec. Razdelili smo 115 anketnih vprašalnikov, vrnjenih smo dobili 75. Vključeni so bili posamezniki obeh spolov. Pacienti, ki so sodelovali v raziskavi, so izpolnjene vprašalnike vrnili glavnim medicinskim sestram hemodializnih oddelkov. 32

39 Za izvedbo raziskave, smo si pridobili pisno soglasje Sluţbe zdravstvene nege Univerzitetnega kliničnega centra Maribor, Splošne bolnišnice Celje in Splošne bolnišnice Slovenj Gradec. Preiskovanci so bili pred sodelovanjem natančno obveščeni z namenom raziskave in prostovoljnostjo udeleţbe. Imeli so vso pravico do odklonitve sodelovanja v raziskavi. Posameznikom, ki so sodelovali, je bila zagotovljena anonimnost. 33

40 6 REZULTATI Raziskavalno nalogo smo opravili v treh dializnih centrih. In sicer na Oddelku za hemodializo v Univerzitetnem kliničnem centru Maribor, na Oddelku za hemodializo v Splošni bolnišnici Celje in na Oddelku za hemodializo v Splošni bolnišnici Slovenj Gradec. Razdelili smo 115 anketnih vprašalnikov, vrnjenih smo dobili 75, kar predstavlja 65,2% deleţ od celotnega števila razdeljenih anket. V Splošni bolnišnici Celje smo razdelili 25 (21,7%) anketnih vprašalnikov, vrnjenih smo dobili 20 (26,7%). V Splošni bolnišnici Slovenj Gradec smo jih razdelili 45 (39,1% ) anketnih vprašalnikov, vrnjenih smo dobili 38 (50,7%) in v Univerzitetnem kliničnem centru Maribor smo razdelili 45 (39,1%), anketnih vprašalnikov, vrnjenih smo dobili 17 (22,7%). Vključeni so bili posamezniki obeh spolov. Pacienti, ki so sodelovali v raziskavi, so izpolnjene vprašalnike vrnili glavnim medicinskim sestram hemodializnih oddelkov. Graf 1: Spol anketirancev V raziskavi je sodelovalo 31 (41,3%) anketiranih ţenskega spola in 44 (58,7%) anketirancev moškega spola. 34

41 Graf 2: Starost anketirancev V raziskavi so sodelovali pacienti obeh spolov v starosti od 20 pa do nad 71 let. V starosti od 20 do 30 let so sodelovali 3 (4,0%) pacienti, od 31 do 40 let je sodelovalo 5 (6,7%) dializnih pacientov, od 41 do 50 let je sodelovalo 14 (18,7%) pacientov, od 51 do 60 let 23 (30,7%) pacientov. Od 61 do 70 let in nad 71 let je v vsaki starostni skupini sodelovalo po 15 (20,0%) anketiranih pacientov. Graf 3: Način zdravljenja končne ledvične okvare Število anketiranih pacientov, ki se zdravijo s hemodializo je bistveno večje od pacientov, ki se zdravijo s peritonealno dializo. Kar 69 (92%) anketiranih je hemodializnih pacientov in le 6 (8%) je pacientov s peritonealno dializo. 35

42 Graf 4: Trajanje nadomestnega zdravljenja Ugotovil smo, da je največje število 24 (32,0%) dializnih pacientov zdravljenih od 3 do 5 let, sledijo pacienti, ki se zdravijo od 6 do 10 let, teh je 22 (29,3%). Medtem, ko se 18 (24,0%) pacientov zdravi do 2 leti. Temu sledijo daljša časovna obdobja zdravljenja in sicer, čas zdravljenja od 11 do 15 let, tolikšen čas se zdravi 5 (6,7%) anketiranih. Od 16 do 20 let se zdravijo 4 (5,3%) pacienti in več kot 20 let se zdravita 2 (2,7%) anketirana pacienta. Graf 5: Delovno razmerje v začetku zdravljenja Več kot polovica 44 (58,7%) anketiranih pravi, da ni bila v času začetka zdravljenja v rednem delovnem razmerju, medtem ko jih je 31 (41,3%) bilo v rednem delovnem razmerju. 36

43 Graf 6: Delovni čas pacientov v času zdravljenja 25 (33,3%) zdravljenih je v času svojega zdravljenja skrajšalo delovni čas v rednem delovnem razmerju, 50 (66,7%) anketiranih pacientov pa to ni storilo. Graf 7: Prekinitev rednega delovnega razmerja Velikemu odstotku, torej 55 (73,3%) anketiranim dializnim pacientom ni bilo potrebno prekiniti rednega delovnega razmerja, medtem ko je to moralo storiti 20 (26,7%) dializnih pacientov. 37