REHABILITACIJSKA ZDRAVSTVENA NEGA STAROSTNIKA Z ŢILNO PROBLEMATIKO

Transcription

1 Zbornica zdravstvene in babiške nege Slovenije Sekcija medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov v rehabilitaciji in zdraviliški REHABILITACIJSKA ZDRAVSTVENA NEGA STAROSTNIKA Z ŢILNO PROBLEMATIKO ZBORNIK PREDAVANJ Ljubljana,

2 Zbornica zdravstvene in babiške nege Slovenije Sekcija medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov v rehabilitaciji in zdraviliški REHABILITACIJSKA ZDRAVSTVENA NEGA STAROSTNIKA Z ŢILNO PROBLEMATIKO ZBORNIK PREDAVANJ Ljubljana,

3 KAJ JE REHABILITACIJA Karan Ksenija Inštitut Republike Slovenije za rehabilitacijo, Linhartova 51, Ljubljana IZVLEČEK Osnovna filozofija rehabilitacije in rehabilitacijske zdravstvene nege je pomoč prizadeti osebi, da spozna svoje ohranjene sposobnosti in jih uporabi za čim boljše delovanje in ţivljenje, saj je prihodnost odvisna od preostalih sposobnosti, ne pa od stopnje prizadetosti in invalidnosti. To lahko doseţemo s timskim pristopom v okviru rehabilitacijskega tima, katerega središče so pacient in njegovi svojci. Ključne besede: rehabilitacija, rehabilitacijska zdravstvena nega, kazalniki kakovosti. 1. UVOD Preden odgovorimo na vprašanje, kaj je rehabilitacija, je prav, da se najprej ozremo v zgodovino, ker brez preteklosti ni ne sedanjosti in ne prihodnosti. Na kratko bi vam ţelela predstaviti zgodovino Inštituta za rehabilitacijo. Kdaj na Slovenskem prvič omenjajo rehabilitacijo, ni moč točno določiti. Iz zapisov lahko ugotovimo, da je bil prof. dr. Bogdan Brecelj prvi pobudnik ustanovitve šole za fizioterapevte, ţe leta 1947, nekaj let pozneje pa je pripravil tudi program za razvoj rehabilitacijske na Slovenskem. Vsekakor je za nas prelomno leto 1954, ko je bil program za razvoj rehabilitacijske sprejet na Svetu za zdravstvo in socialno politiko Ljudske republike Slovenije, ki je istega leta tudi izdal odločbo o ustanovitvi Zavoda za rehabilitacijo invalidov. To je bil hkrati tudi začetek gradnje prostorov, in sicer na zemljišču ob današnji Linhartovi cesti. Arhitekt, ki je prostore projektiral, se je zgledoval po skandinavskem načinu, zato so zgradbe nizke in razpotegnjene. Gradnja je trajala vse do leta 1962, ko so vanje namestili 12 bolniških postelj z oddelka za protetiko z Vrazovega trga in 35 bolniških postelj z oddelka na Vilharjevi cesti. Leta 1974 so tako v Zavodu za rehabilitacijo invalidov delovale: delovna enota za medicinsko in poklicno rehabilitacijo, delovna enota za protetiko in ortotiko, delovna enota za znanstveno-raziskovalno dejavnost. Leta 1991 se je takratni Zavod za rehabilitacijo invalidov preimenoval v Univerzitetni zavod za rehabilitacijo Soča, leta 1993 pa v Inštitut Republike Slovenije za rehabilitacijo. 2. REHABILITACIJA IN REHABILITACIJSKA ZDRAVSTVENA NEGA Beseda rehabilitacija izhaja iz latinske besede in pomeni»re«ponovno in»habilitatio«usposobiti. Po definiciji je rehabilitacija aktiven proces, s pomočjo katerega prizadeti zaradi poškodbe ali bolezni doseţejo polno okrevanje, če pa to ni moţno, uveljavijo svoj optimalni 3

4 fizični, metalni in socialni potencial in se vključijo v sebi najprimernejše druţbeno okolje (Turk, 2002). Posledice bolezni so: okvara; to je vsaka izguba ali nenormalnost psihične, fiziološke ali anatomske zgradbe oz. njihove funkcije. Predstavlja odstopanje od norme v človekovem biomedicinskem statusu, prizadetost; vsaka (iz okvare izhajajoča) omejitev ali zmanjšanje zmoţnosti za izvajanje posamezne na način ali v obsegu, ki velja za normalnega pri človeku, oviranost, prikrajšanost osebe, nastala kot posledica okvare ali prizadetosti, ki omejuje ali preprečuje izpopolnjevanje za to osebo normalne vloge glede na starost, spol ter druţbene in kulturne dejavnike (Drinovec, 2001) Cilji rehabilitacije Osnovni cilj vsake rehabilitacije je zmanjšanje prizadetosti in oviranosti na najmanjšo moţno mero. Rehabilitacijski cilji morajo biti realni, natančni ter sprotno opredeljeni v vsaki fazi rehabilitacije. Biti morajo individualni oz. prilagojeni vsakemu pacientu posebej. Namen opredelitve rehabilitacijskih ciljev je, da vsi sodelujoči vedo, kam sta usmerjena obravnava in spodbujanje motivacije ob doseganju zastavljenih ciljev. Ločimo dve vrsti ciljev: dolgoročni, kratkoročni. Dolgoročni cilji opredeljujejo izhod rehabilitacije, ki ga načrtujemo ob zaključku obravnave. Določimo jih glede na vrsto oz. stopnjo okvare, prizadetosti in oviranosti. Kratkoročnih ciljev pa je več in so znotraj zastavljenega dolgoročnega cilja. Cilji morajo opredeliti učenje tistih aktivnosti, ki motivirajo pacienta, in tudi okviren čas, v katerem naj bi jih osvojili. Izkušnje so pokazale, da prezahtevni kratkoročni cilji slabo vplivajo na motiviranost pacienta, zato je bolje opredeliti laţji cilj in ga po potrebi prilagajati (Turk, 2002) Kaj je rehabilitacija Rehabilitacija je kompleksen proces, ki se ukvarja s problemom invalidnosti in invalidnih oseb. Invalidnost pa označujemo kot stanje organizma, nastalo kot posledica bolezni, poškodbe ali prirojene hibe, ki ima za posledico trajno, delno ali popolno zmanjšanje sposobnosti človeka za normalno ţivljenje (Andrews, 1987) Vrste rehabilitacije Glede na vrsto obravnave, rehabilitacijo delimo na: medicinsko, psihosocialno, poklicno (Turk, 2002). Naloge medicinske rehabilitacije so: zmanjšanje fizičnih in psihičnih posledic bolezni, poškodb ali prirojenih hib, spodbujanje regeneracije prizadetih tkiv in organov, preprečevanje patoloških vzorcev fizičnega in psihičnega odzivanja na prizadetost 4

5 (Kottke, 1990). Psihosocialna rehabilitacija pomaga invalidu pri ponovnem vključevanju v domače okolje. Tako bolezen kot poškodbo lahko uvrstimo med»katastrofične«oblike poslabšanja zdravja, ki zahtevajo ne samo učinkovito zdravstveno pomoč pri okrevanju, pač pa tudi pri prilagajanju na nenadno in močno spremenjen osebni in ţivljenjski poloţaj. Tega poloţaja ne oblikuje zgolj verjetnost trajnega upada ali izgube nekaterih telesnih sposobnosti, pač pa tudi vpliv na doseţene in pričakovane vloge, pričakovanja, načrte in cilje ljudi, ki so tako bolezen ali poškodbo utrpeli, ta vpliv pa marsikdaj zajame tudi njihove svojce (Brejc, 2006). Velikokrat se pacient sooči s svojim stanjem šele, ko pride v Inštitut za rehabilitacijo. Glede na ugotovitve pa si večina pacientov ţeli izvedeti, kakšno je njihovo stanje, ţe vsaj tri dni do treh tednov po poškodbi (Braakman in dr., 1976). Seveda je v praksi treba upoštevati individualne razlike v sprejemanju takšnih informacij in oceniti, kdaj, kako in koliko podatkov posredovati, da bo njihov vpliv lahko rehabilitacijsko ugoden. Pri tem je treba upoštevati tudi moţnost, da nekateri pacienti takoj po poškodbi, lahko pa tudi pozneje, ko so ţe vključeni v rehabilitacijski program, ne zmorejo učinkovito sprejemati informacij zdravstvenega osebja, saj so še pod močnim vplivom telesne travme in z njo povezanih anksiozno-depresivnih teţav (Howell, Fulerton in dr., 1981; Richards, 1986; Scivoletto in dr. 1997). Ker to ni psihološka obramba v smislu zanikanja stanja, mora rehabilitacijsko osebje potrpeţljivo vztrajati pri pojasnjevanju, kaj se je zgodilo s telesom in kakšna pomoč je zato potrebna. V rehabilitaciji veljajo načela: poudariti tisto, kar pacient zmore, ne pa česar ne zmore, pristop k pacientu mora vedno upoštevati njegove ţelje in pričakovanja, pričakovane izide rehabilitacije je treba prilagoditi pacientovemu poloţaju v domačem okolju, pristop mora imeti značaj k cilju usmerjenega prizadevanja. Prilagajanje na spremenjeno stanje je lahko različno dolgo, od šoka, strahu, zaskrbljenosti, prek ţalovanja do agresivnega odpora (Kerr, Thomson, 1972), od depresivnega umika do odpora zaradi odvisnosti od drugih (Hohmann, 1975), od zmedenosti in zmanjšane odzivnosti do mesece ali leta trajajoče stabilizacije (Gunther, 1969) ali od zanikanja, depresije in jeze do pomiritve in prilagoditve (Bracken in dr., 1981). Iz zgoraj navedenega izhaja, da ni splošnega pravila oz. vzorca prilagajanja. Povedati pa je treba, da pravo zanikanje stanja lahko pacienta privede do zavračanja sodelovanja v rehabilitacijskem programu, saj tak pacient pričakuje popolno ozdravitev. Pri tem je pomembno poudariti, da (ne)sodelovanje v rehabilitacijskem programu ne napoveduje nujno tudi (ne)sposobnosti za samostojno ţivljenje po odpustu. Za osebje zdravstvene nege, ki dela v rehabilitaciji, je pomembno, da pacientovo stanje pravočasno prepozna, saj bo le tako pacientu v pomoč in podporo pri prilagajanju na novo stanje oz. novo telesno podobo. Invalidnost se močno izraţa v spremenjeni samopodobi (Salter, 1992). Psihosocialna rehabilitacija poteka vzporedno z medicinsko, nadgradnja obeh pa je poklicna rehabilitacija. Poklicna rehabilitacija pomaga pacientom razrešiti teţave, povezane z njihovim delom in poklicem. Izhodišče je kompleksna ocena funkcijske zmoţnosti, delovne vzdrţljivosti in učinkovitosti, sposobnost učenja, delovnega vedenja, potrebnih prilagoditev dela in delovnega okolja. Cilj je omogočiti invalidu, da si zagotovi in obdrţi ustrezno zaposlitev, da v njej napreduje in na ta način prispeva k svoji integraciji v druţbo. 5

6 2.4. Rehabilitacijski tim Osnovno vodilo in uspeh rehabilitacije zagotavlja dobro organizirano in kontinuirano timsko delo (Grbec, 1989). Multidisciplinarni rehabilitacijski tim sestavljajo: zdravnik specialist fizikalne in rehabilitacijske medicine, medicinska sestra (zdravstveni tehnik), fizioterapevt, delovni terapevt, logoped, psiholog, socialni delavec, inţenir ortopedske tehnike. K sodelovanju so po potrebi lahko povabljeni tudi drugi strokovnjaki, npr. različni pedagogi, bioinţenirji, kirurgi, ortopedi... Središče rehabilitacijskega tima je pacient, ki je hkrati tudi enakopraven član tima, vključimo pa tudi pacientove svojce. Vodja rehabilitacijskega tima je zdravnik, temeljno načelo timskega dela pa je enakopravnost vseh članov tima (Hren, 2001) Vloga osebja zdravstvene nege v rehabilitaciji Za osebje zdravstvene nege je značilno, da zaradi narave svojega dela, saj so s pacientom 24 ur na dan, naveţejo z njim boljši in pristnejši odnos kot ostali člani rehabilitacijskega tima. Osebje zdravstvene nege, ki dela v rehabilitaciji, tako spozna pacientove stiske, teţave in strahove. Vpliva lahko na njihova pričakovanja, ob pogoju, da poznajo zmoţnosti in raznolike postopke sodobne rehabilitacije. Skupaj s pacienti se veseli napredka pri sposobnostih opravljanja dnevnih aktivnosti. Prav zaradi tega osebje zdravstvene nege pridobi od pacienta bistveno več informacij in bistveno hitreje. Seveda pa je treba te informacije posredovati ostalim članom tima. Naše delo se obrestuje, če si pridobimo pacientovo zaupanje. Zaupanje pacienta pa je pogoj za uspešno sodelovanje in dober končen izid (Hren, 2001). 3. INŠTITUT RS ZA REHABILITACIJO Inštitut RS za rehabilitacijo (v nadaljevanju IRSR) predstavlja v hierarhiji organizacije rehabilitacije ustanovo, ki rešuje probleme kompleksne rehabilitacije najteţe prizadetih pacientov, ki pa imajo rehabilitacijski potencial za usposobitev za nadaljnje ţivljenje ali celo delo. IRSR sestavljajo: Klinika za fizikalno medicino in rehabilitacijo, Center za ortotiko in protetiko; izvaja program izdelave in aplikacije medicinskotehničnih pripomočkov terciarne ravni in vse aplikacije na sekundarni ravni, Center za poklicno rehabilitacijo; izvaja timsko načrtovane, izvedene in evalvirane programe poklicne in zaposlitvene rehabilitacije, Razvojni center za zaposlitveno rehabilitacijo, ustanovljen z namenom uresničevanja zakonskih nalog skladno z Zakonom o zaposlitveni rehabilitaciji in zaposlovanju invalidov, Sluţba za raziskave, ki pripravlja, vodi in izvaja raziskovalne projekte s področja rehabilitacijskega inţeniringa, fizikalne medicine in rehabilitacije, laboratorijske preiskave s področja kineziologije in biomehanske dinamometrije, Rehabilitacijski inţeniring; izvaja oskrbo pacientov s tehničnimi pripomočki in tehnološkimi rešitvami, Lekarna, INDOK sluţba knjiţnica. Znotraj Klinike za fizikalno medicino in rehabilitacijo so bolniški oddelki razdeljeni glede na posamezna področja prizadetosti: Oddelek za rehabilitacijo pacientov s spinalnimi lezijami in posledično para- in tetraplegijo, Oddelek za rehabilitacijo pacientov po moţganski kapi, 6

7 Oddelek za rehabilitacijo pacientov po poškodbi glave, z multiplo sklerozo in ostalimi nevrološkimi obolenji, Oddelek za rehabilitacijo pacientov po amputaciji, Oddelek za (re)habilitacijo otrok, Oddelek za rehabilitacijo pacientov po zlomih lokomotornega aparata, z degenerativnimi obolenji in perifernimi ţivčnimi lezijami. Skupno število bolniških postelj v IRSR je 223. Po podatkih, ki jih imam za leto 2008, nas je bilo v IRSR zaposlenih 525 delavcev, od tega v Kliniki za fizikalno medicino in rehabilitacijo 257. Vsaka organizacija je ustanovljena z namenom in ima ţeljo po nadaljnjem razvoju v prihodnosti. Tudi Inštitut za rehabilitacijo ima jasno poslanstvo in vizijo. Izvajamo celostno rehabilitacijo z namenom izboljšanja kakovosti ţivljenja pacientov in vrnitve v ustrezno okolje. Ţelimo ohraniti in razvijati vlogo vodilne, prepoznavne, cenjene in zaţelene ustanove na področju celostne rehabilitacije. Prav zato skrbimo za kakovostno in varno zdravstveno oskrbo in rehabilitacijo, glede na to pa smo v organizacijsko zgradbo vgradili sistem kakovosti. Tako kot ostale bolnišnice smo dolţni skladno s smernicami Ministrstva za zdravje o uvajanju kakovosti skrbeti za nenehno zagotavljanje kakovosti v IRSR, in sicer na vseh ravneh delovanja, ki so ključnega pomena za izpolnitev ciljev, zastavljenih v viziji in strateških usmeritvah. Za realizacijo uvajanja kakovosti v IRSR sta odgovorna Odbor in Komisija za kakovost. 3.1 Predstavitev kazalnikov kakovosti v IRSR Tabela 1: Število padcev pacientov z bolniških postelj za leto 2007, 2008 (po oddelkih v IRSR) Oddelek leto 2007 leto 2008 Odd. za reh. pacientov po amputaciji 0 4 Odd. za (re)habilitacijo otrok 0 0 Odd. za reh. pac. po travmi, z revmat. 1 1 obolenji in perif. ţivčnimi lezijami Odd. za reh. pac. po negodni poškodbi 4 6 moţganov, z mult. sklerozo in drugimi nevrološkimi obolenji Odd. za reh. pac. po moţganski kapi 3 1 Odd. za reh. pac. z okvaro hrbtenjače 1 0 Skupaj

8 Tabela 2: Število padcev oz. zdrsov v letu 2007, 2008 (po oddelkih v IRSR) Oddelek Leto 2007 Leto 2008 Odd. za reh. pacientov po amputaciji Odd. za (re)habilitacijo otrok 2 0 Odd. za reh. pac. po travmi, z revmat obolenji in perif. ţivčnimi lezijami Odd. za reh. pac. po nezgodni poškodbi moţganov, z mult. sklerozo in drugimi nevrološkimi obolenji Odd. za reh. pac. po moţganski kapi Odd. za reh. pac. z okvaro hrbtenjače 9 17 Skupaj Tabela 3: Število ran v letu 2007, 2008 Vrste ran Leto 2007 Leto 2008 RAZJEDE ZARADI PRITISKA (pridobljene pred sprejemom v IRSR) RAZJEDE ZARADI PRITISKA (nastale v IRSR) 0 0 RANE VASKULARNEGA IZVORA (pridobljene pred sprejemom v IRSR) 8 91 RANE VASKULARNEGA IZVORA (nastale v IRSR) 0 0 ODRGNINE (pridobljene pred sprejemom v IRSR) Ni podatka 14 ODRGNINE (nastale v IRSR) Tabela 4: Bolnišnične okuţbe v letu 2007, 2008 Bakterija/virus Št. pacientov leta 2007 Št. pacientov leta 2008 MRSA ESBL 0 0 VRE 8 91 Ostale okuţbe, ki zahtevajo poseben reţim: HAV 1 HBV 1 HCV 1 HIV 1 V letu 2007 nismo odkrili prenosa MRSA v IRSR, v letu 2008 pa so bili odkriti štirje prenosi. Tabela 5: Incident Incident Št. pacientov leta 2007 Št. pacientov leta 2008 Poškodbe z ostrim predmetom 7 0 8

9 4. ZAKLJUČEK Pomembno je zavedanje vseh zaposlenih v rehabilitaciji, da je treba pacientom, ki so utrpeli hudo poškodbo ali bolezen in se soočajo z njenimi posledicami, stati ob strani, jih spodbujati in skušati pridobiti njihovo zaupanje. Kajti le v primeru, ko nam bo pacient zaupal, bo hkrati tudi dobro sodeloval v procesu rehabilitacije. Pomagajmo jim, da postanejo in ostanejo kar najbolj vešči in odgovorni za svoje ţivljenje. 5. LITERATURA Andrews K., Rehabilitation of older adult. London: Royal hospital and Home for Incurables, Bracken M. B., Shepard M. J., Webb S.B., Psyhological response to acute spinal cord injury: an epidemiological study, Paraplegia, Braakman R., Orban J., Dishoeck M., Information in the early stages after spinal cord injury. International Journal of Paraplegia, Brejc T., Invalidnost, spregovorimo o njej, Nova Gorica, Drinovec J., ed. 7., Krkini rehabilitacijski dnevi: poškodbe njihovo preprečevanje, zdravljenje in rehabilitacija. Otočec, 28. in 29. september Novo mesto: Krka zdravilišča, Garrison S. J., Handbook of physical medicine and rehabilitacion basics. Grbec V., Timsko delo v procesu zdravstvene nege. Zdrav. obzor., Gunther M., Emotional aspects, in Reuge R. (ed.) J. Spinal cord injuries, Sprinfield, Il. Charles C. Thomas, Hren M., Posebnosti rehabilitacijske zdravstvene nege. V: Negovalni problemi v rehabilitaciski zdravstveni negi. Ljubljana: Inštitut za rehabilitacijo, Hohmann G., Psychological aspects of treatment and rehabilitation of the spinal injured person, Clinical Orhopedcs, Howell T., Fullerton D.T., Harvey R. F., Depression in spinal cord injured patients, Paraplegia, Kerr W., Thompson M., Acceptance of disability of sudden onset in paraplegia, International Journal of Paraplegia, Kottke F. J., Lehmann J.F., Krusen s handbook of physical medicine and rehabilitacion. 4. izdaja. Philadelphia: WB Sanders; Neodvisno ţivljenje gibalno oviranih. Zbornik; Ljubljana: Institut republike Slovenije za rehabilitacijo, Rakovec Felser Z., Zdravstvena psihologija. Maribor, Richards S. J., Psyhologic adjustment to Spinal Cord Injury During First Postdischarge Year, Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, Salter M., Spremenjena telesna podoba. Ljubljana: DZS, Scivoletto G., Petrelli A., Di Lucentte L., Castellano V., Psyhological investigation of spinal cord injury patients, Spinal Cord, Turk Z., ur., Fizikalna in rehabilitacijska medicina. Maribor: Visoka šola za zdravstvo, 2002, skripta. Dokumentacija Inštituta za rehabilitacijo Letno strokovno poročilo 2007, Kazalniki kakovosti 2007,

10 10

11 STAROST, STARANJE, NAJPOMEMBNEJŠA OBOLENJA V STAROSTI Nataša Kic, dipl. m. s. Katja Hribar, dipl. m. s. Inštitut Republike Slovenije za rehabilitacijo, Linhartova 51, 1000 Ljubljana natasa.kic@mail.ir-rs.si katja.hribar@mail.ir-rs.si IZVLEČEK Staranje je normalno fiziološko dogajanje, ki doleti vsako ţivo bitje. Staranje je postopno odpovedovanje homeostaze v odsotnosti bolezni, poškodbe ali njunih posledic. Starostne spremembe se pokaţejo na celotnem organizmu kot zmanjšana sposobnost preţivetja v času stresa, na posameznem organu pa kot zmanjšana rezerva, nato kot motena oskrba celotnega organizma ter na stopnji celice kot spremenjena presnova beljakovin, maščob, ogljikovih hidratov, DNA in RNA (1). Ključne besede: starost, staranje, starostnik, starostne spremembe. 1. UVOD Staranje se začne ţe ob rojstvu, le da so pri mladem organizmu anabolni procesi (procesi novogradnje in rasti) bolj v ospredju kot katabolni (procesi staranja in propadanja). Vsaka dodatna bolezen pa procese katabolizma še pospeši (2). Hitrost staranja je odvisna od zunanjih (stres, ţivljenjski slog, vplivi škodljivih dejavnikov iz okolja in zdravstveno varstvo) in notranjih (dednost nagnjenost k določenim boleznim) dejavnikov (1). 2. STATISTIČNI PODATKI Naraščanje deleţa starejšega prebivalstva je večinoma posledica prehoda z visokih na nizke stopnje rodnosti in smrtnosti. Po predvidevanjih bo do leta 2050 prvič v zgodovini število starejših v svetu preseglo število mladih. V številnih razvitih deţelah sveta pa se je ta preobrat ţe zgodil po letu Danes je ţe vsaka deseta oseba stara 60 let ali starejša, do leta 2050 bo po napovedih OZN toliko star vsak peti človek, do leta 2150 pa vsak tretji. Večino starejših ima trenutno Azija, 54 %, z 22,4 % prebivalcev v tej starosti pa ji sledi Evropa. Staranje prebivalstva se dotika vseh ljudi: moških, ţensk in otrok. Večina svetovne populacije starejših, 51 %, ţivi v mestnih območjih. Pričakujejo, da se bo deleţ te populacije do leta 2025 v svetu povzpel do 62 %. V razvitih drţavah pričakujejo, da bo deleţ starejših med mestnim prebivalstvom dosegel 74 %, v manj razvitih drţavah (večinoma kmetijsko usmerjenih) pa naj bi ţivelo v mestih le 37 % vseh starejših. V zadnji polovici 20. stoletja se je ţivljenje posameznika podaljšalo za 20 let, a ne v vseh drţavah enako. V najmanj razvitih drţavah lahko moški, ki so ţe dosegli starost 60 let, pričakujejo še 14, ţenske pa še 16 let ţivljenja, v bolj razvitih predelih pa moški pri 11

12 šestdesetih letih lahko pričakujejo še 18 let, ţenske pa še 22 let ţivljenja. Srednja starost svetovnega prebivalstva je danes 26 let. Drţava z najmlajšo populacijo je Jemen (srednja starost je 15 let), deţela z najstarejšim prebivalstvom pa Japonska (srednja starost je 41 let). Demografski trendi tudi za Slovenijo kaţejo povečanje števila starejših oseb. Konec leta 1996, ko je v Sloveniji ţivelo ljudi, starih 65 let in več, je njihov deleţ v celotnem prebivalstvu znašal 12,5 %. Leta 2008 so toliko stari med nami pomenili ţe skoraj petino prebivalstva, po projekcijah Europopa 2008 pa naj bi se njihov deleţ do leta 2060 povzpel na 35 % (3). Prebivalci po velikih starostnih skupinah, Slovenija, popisi Leto 0 14 let (%) let (%) 65+ (%) SKUPAJ 65+ (število) ,3 64,4 7, ,6 64,8 7, ,3 64,9 7, ,1 66,1 9, ,0 65,9 11, ,6 68,5 10, ,3 70,0 14, Vir: SURS, Prebivalstvo Slovenije se stara, 2008 V Sloveniji umirajo ţenske starejše kot moški. To vpliva tudi na stanje, ki ga kaţejo podatki o zakonskem stanu moških in ţensk v starosti 65+. Do te starosti je večina obojih, moških in ţensk, še poročenih. Pri osebah v starosti 65+, posebej pa pri osebah v starosti 80+, je pri moških, še bolj pa pri ţenskah, deleţ ovdovelih opazno večji od poročenih in samskih. V Sloveniji se vse več ljudi v starosti nad 65 let odloča za bivanje v domovih za starejše. Leta 2007 je v njih bivalo 2,67 % moških in 5,18 % ţensk v tej starosti. Njihov deleţ se z večanjem starosti strmo dviga. Med oskrbovanci domov za starejše je deleţ ţensk bistveno večji od deleţa moških, kar je glede na dejstvo, da v Sloveniji moški umirajo mlajši od ţensk, razumljivo. Tudi stopnja hospitalizacij zaradi bolezni se s starostjo, po dopolnjenem 65 letu, strmo dviga, in sicer bistveno bolj pri moških kot pri ţenskah. Podatki iz anket pa tudi kaţejo, da so tisti, ki so se izobraţevali, pogosteje izjavljali, da so dobrega ali zelo dobrega zdravja (3). 3. STARANJE Ko opazujemo skupino starostnikov, ugotavljamo, da gre za zelo različne ljudi. Medtem ko nekateri ţivijo polno in ustvarjalno tudi pri devetdesetih, so drugi ţe pred petinšestdesetim letom telesno in psihično stari. Pri človeku ločimo biološko in kronološko starost. Kronološka starost je odvisna samo od števila let ţivljenja, biološka pa od upada duševnih in telesnih sposobnosti pri določeni starosti. Koledarska starost se ne ujema vedno z biološko (2) Starostne spremembe Starostne spremembe niso enake bolezenskim spremembam, tudi če so podobne in sočasne. Zato pri človeku včasih teţko ločimo med bolezenskimi in starostnimi spremembami, ker s 12

13 starostjo narašča tveganje za razvoj nekaterih bolezni (povečana koncentracija krvnega sladkorja na tešče je starostna sprememba, sladkorna bolezen tipa ll pa bolezenska sprememba; prav tako je upadanje kognitivnih sposobnosti pogosta bolezenska sprememba, demenca pa je pogosta bolezenska sprememba po 65. letu) (1) Fizične spremembe v starosti Nekatere fizične spremembe so vidne ţe na zunaj in spreminjajo videz starejše osebe, druge pa se kaţejo s spremenjenim delovanjem posameznih organov in se izrazijo z zmanjšano zmogljivostjo starejšega organizma. Kostno-vezivni sistem Po 50. letu starosti se začne mišično-kostni sistem intenzivno spreminjati. Prihaja do spremembe gostote kostne mase in sprva do osteopenije, pozneje pa do osteoporoze (4). Ocenjujejo, da ima do 80. leta starosti osteoporozo vsaka tretja ţenska oziroma vsak šesti moški (5). V procesu normalnega staranja mišična moč oslabi. Pojavljajo se spremembe mišic in kosti. Poveča se nevarnost poškodb. Toleranca za telesni napor upade. Starejši postajajo fizično vedno manj dejavni, ta neaktivnost pa ima neposreden vpliv na telesno okvaro in upad funkcije zaradi atrofije, ki je posledica nerabe (2). Maščobno tkivo S starostjo opaţamo na oddaljenih delih telesa izgubljanje maščobnega tkiva in hkrati njegovo kopičenje v spodnjih delih trebuha. Zaradi izgube maščobnega tkiva postaja obraz starejše osebe drugačen: bolj izstopijo kostne strukture obraza, roke izgubljajo maščobno tkivo. Ţenske izgube maščobno tkivo dojk, zato se dojke povesijo (6). Koţa in koţni priveski (lasje, dlake, nohti) Spremembe so zelo odvisne od klime. Na dlaneh in hrbtu se pojavijo lise, ki so posledica kopičenja barvila lipofuscina. Lasje osivijo. K zgodnjemu sivenju so bolj nagnjeni temnolasci, pri ţenskah pa se lahko pojavi izguba las v menopavzi. Dlakavost se s starostjo na tipičnih mestih izgublja, začne pa se bolj burno pojavljati na netipičnih mestih (dlake v ušesih in nosu, pri ţenskah pod nosom in na bradi) (6). Srce in oţilje Srce se s starostjo poveča (med 30. in 80. letom starosti se pri moškem poveča letno za 1g, pri ţenskah pa za 1,5 g), iztisna moč pa zmanjša zaradi manjše kontraktilnosti (2). Ţile s starostjo izgubljajo proţnost, ker elastično tkivo nadomesti manj kakovostno tkivo. Vanje se začno nalagati nekatere snovi iz krvi (holesterol, kalcij, trombociti), vse to pa vodi do zmanjšane perfuzije ledvic, jeter, moţganov in mišic (6). Dihala Zaradi zmanjšane elastičnosti pljuč in oslabljene moči dihalnih mišic je za vdihavanje in izdihavanje zraka iz pljuč v starosti potrebnega več napora (7). Raztezanje je omejeno. Tako ob izdihu starega človeka ostane še vedno nekaj zraka v pljučih, to pa pomeni, da je dihanje manj učinkovito. Pomanjkanje kisika in prepočasno izločanje ogljikovega dioksida ogroţata starostnikove moţgane in njihovo delovanje se poslabša. Mišljenje postane okorno, opaţanje oslabi, iniciativa se zmanjša, prav tako tudi samokritičnost (6). 13

14 Izločanje V ledvicah se zmanjša število osnovnih funkcionalnih enot nefronov; zmanjša se tudi teţa ledvic (2), zato je zmanjšana njihova čistilna sposobnost in v krvi se poveča raven odpadnih snovi. Vendar pa ledvice še ohranijo sposobnost vzdrţevanja normalnega kislo-bazičnega ravnovesja v krvi. Zaradi sprememb v napetosti mehurjevih mišic zapiralk ter mišic medeničnega dna se lahko pojavi zapora pri odvajanju urina ali nekontrolirano odtekanje urina (6). Prebavila Pomembne so spremembe v ustih. Pride do izgube zob, tanjšanja ustne sluznice, manjšanja števila okušalnih čutnic, manj je kakovostne sline. Posledica je, da prihaja hrana iz ust v ţelodec manj kakovostno obdelana. Upočasnjen je tudi prehod skozi poţiralnik. Izločanje sokov je zmanjšano, pogosta pa je tudi zaprtost (6). Ţleze z notranjim izločanjem Najbolj očitne so spremembe v delovanju spolnih ţlez, zmanjšani pa sta tudi osnovna aktivnost ščitnice in nadledvične ţleze. Pojavijo se pomembne spremembe v presnovi sladkorja in maščob (2). Moţgansko-ţivčni sistem Prihaja do postopnega propadanja ţivčnih celic. Osebe brez znakov bolezni ohranijo kognitivne sposobnosti vsaj do 80. leta, hitrost miselnih procesov pa začne pomembno padati po 70. letu starosti. V tem obdobju so starostnim spremembam kognitivnih funkcij (npr. raztresenost, pozabljivost, oteţena koncentracija) pogosto pridruţene tudi bolezenske spremembe (npr. demenca), zato je včasih teţko ločiti med starostnimi in bolezenskimi spremembami. Moţgani imajo vsaj tri pomembne kompenzacijske mehanizme, ki lahko upočasnijo vpliv starostnih sprememb na moţganske funkcije. To so: preštevilnost ţivčnih celic in njihovih povezav, plastičnost stikov med ţivčnimi celicami, prenos ţivčnih funkcij med levo in desno polovico moţganov ali med malimi in velikimi moţgani (1) Psihosocialne značilnosti starostnika Starejši nenehno doţivljajo spremembe (tudi izgube) v svojem okolju in doţivljanju sebe. Polagoma jim pešajo telesne sposobnosti, imajo teţave s spominom ali mišljenjem, slabša sta vid in sluh. Pogosto lahko izgubijo občutek za socialno in ekonomsko varnost. Navedena boleča dogajanja lahko vodijo v nezaupanje vase ter izgubo motiva za ustvarjalno in srečno ţivljenje (8). Pogosto so navzoče tudi kognitivne disfunkcije, na primer pomanjkljiva orientiranost, upad perceptualizacije in pozornosti, zniţanje splošne mentalne zmogljivosti, pomanjkljiv neposredni logični in asociativni spomin, slabe organizacijske sposobnosti, apraksija in agnozija ter motnje govornih sposobnosti (9). Tudi čustveno stanje je v starosti spremenjeno. Ta sprememba je lahko neposredna psihološka posledica poslabšanja telesnega zdravja oz. vpliva bolezni ali poškodbe. S starostjo se povečuje splošni pomen zdravja, s tem pa je povečana tudi občutljivost za splošno 14

15 nazadovanje, kar se običajno pokaţe v spremljajočih občutjih nemoči, zaskrbljenosti, izgubljanja nadzora nad svojim ţivljenjem, zniţanega samospoštovanja in celo brezupa (9). Občutek doţivljanja krivic je pogost spremljevalec starosti, saj se zdi, da druţba slabo ceni ţivljenjski prispevek, ki so ga starostniki ustvarili zanjo v svojem delovnem obdobju (8). Osamljenost je sodobna tegoba, saj so današnje druţine razseljene, generacijsko le redko ţivijo v skupnih gospodinjstvih in slej ko prej starejši ostanejo sami. Poleg tega pogosto doţivljajo izolacijo zaradi zmanjšanih psihofizičnih sposobnosti, zaradi katerih se teţko vključijo v zahtevni sistem druţabnega ţivljenja sodobnega časa (8). Navedena boleča dogajanja lahko vodijo v nezaupanje vase ter izgubo motiva za ustvarjalno in srečno ţivljenje (8). 4. NAJPOMEMBNEJŠA OBOLENJA V STAROSTI Zaradi demografskih sprememb v zadnjem desetletju in daljšanja ţivljenjske dobe nastajajo tudi dolgoročne zdravstvene teţave starostnikov, kot so kronične degenerativne bolezni, sladkorna bolezen, ateroskleroza, osteoporoza. Pogosta je polimorbidnost, kar zahteva celovito in interdisciplinarno obravnavo starostnikov. Bolezen v starosti se pogosto pojavlja z netipičnimi znaki, povzroči večjo obolevnost in tudi pogostejšo umrljivost, napreduje veliko hitreje in marsikdaj pušča tudi socialne in ekonomsko-finančne posledice. Starejši pacienti imajo pogosto po več kroničnih bolezni, ob tem pa največkrat tudi zmanjšano psihološko rezervo za spremembe telesnega stanja. Starejši tudi mnogo teţe prenašajo postopke invazivnih preiskav, pri njih so stranski učinki zdravil bolj poudarjeni, odziv na predpisano zdravilo pa je pogosto podaljšan, odloţen (8). Poleg poškodb gibalnega sistema so v starosti pogoste še srčno-ţilne in moţgansko-ţilne bolezni. Zaradi visoke smrtnosti ali teţje invalidnosti predstavljajo velik medicinski in socialni problem Srčno-ţilne bolezni S starostjo in nezdravim načinom ţivljenja narašča ogroţenost posameznikov za srčno-ţilne bolezni, zaradi katerih umre tretjina svetovnega prebivalstva (10). Ena od usodnejših posledic srčno-ţilnih obolenj pa je tudi moţganska kap. Število starostnikov z moţgansko kapjo je v svetu in tudi pri nas v stalnem porastu. Starejši ljudje, predvsem tisti v starosti nad 80 let, pogosteje umirajo zaradi moţganske kapi in potrebujejo tudi več časa za izboljšanje stanja. Zato je prepoznavanje dejavnikov tveganja osnova preventive, diagnostike, zdravljenja in rehabilitacije. Najbolj razširjeni in dokazani dejavniki tveganja za razvoj moţgansko-ţilnih bolezni so visok krvni tlak, sladkorna bolezen, kajenje, čezmerno uţivanje alkohola ter povišane maščobe v krvi (4). Arterijska hipertenzija velja danes za znak abnormnosti ţilne funkcije. Pomembno je dosledno zdravljenje visokega krvnega tlaka, saj lahko s tem zmanjšamo incidenco moţganske kapi tudi za 40 % (11). Osnovni ukrep je sprememba ţivljenjskega sloga, tako glede razvad (kajenje, alkohol) kot tudi navad (telesna dejavnost, zmanjšanje vnosa soli in maščob ter povečanje vnosa sadja in zelenjave) (10). Pri starostniku pa so velikokrat prisotni tudi simptomi in znaki, ki jih pripisujemo boleznim srca: dispneja pri naporu ali mirovanju, otekanje nog, splošna oslabelost, bolečine v prsih, nenadne omotice in izgube zavesti. Vsi ti pojavi lahko zares pomenijo bolezen srca: dekompenzacijo zaradi ishemične bolezni srca, doslej nepoznano stenozo aortne zaklopke, motnje srčnega ritma, popuščanje srca ob neurejenem visokem krvnem tlaku; po drugi strani 15

16 pa je prav mogoče, da so odraz neke povsem druge patologije, ne pa prizadetosti srčnoţilnega sistema. Nekatera stanja, ki pri starostnikih posnemajo bolezni srca, so: depresija, debelost, pomanjkanje telesne, slabe ţivčno-mišične povezave, zmanjšanje telesne moči, bolezni sklepov, bolezni dihal, anemija (12). 5. ZAKLJUČEK Starost sama po sebi ni bolezen. Staranje je proces, ki doleti vsa ţiva bitja. Za uspešno staranje je pomembna trdnost na več področjih od telesnega in duševnega zdravja do ekonomskega in druţbenega stanja ter zdravega okolja. Res pa je tudi, da se s starostjo mnoţi polimorbidnost (sočasno pojavljanje več bolezni hkrati). Pogosto je teţko ugotoviti, katera bolezen je tista, ki pacienta najbolj ogroţa. Zato so za kakovost in učinkovitost, tudi na področju zdravstvene nege, pomembna specialna znanja z različnih področij ter timsko sodelovanje in multidisciplinaren pristop. Cilj prizadevanj vseh, vključenih v ţivljenje starostnika, ki ga, ţal, pogosto spremlja tudi bolezen, bi morala biti čim večja samostojnost in neodvisnost starejšega človeka od okolice. 6. LITERATURA Ribarič S., Patofiziologija staranja. V: Smrkolj V., Komadina R., Gerontološka travmatologija. Celje Zaloţba Grafika Gracer d.o.o.; 2004: Acceto B., Starost in staranje. Ljubljana: Cankarjeva zaloţba; Statistični urad Republike Slovenije. Prebivalstvo Slovenije se stara potrebno je medgeneracijsko soţitje. Ljubljana. Statistični urad Republike Slovenije; Turk Z., Jesenšek B., Turk E., Specifičnost rehabilitacije starostnikov. Zdrav. vestn. 2008; 77: Kocijančič A., Osteoporoza pri poškodovanem starostniku. V: Smrkolj V., Komadina R., Gerontološka travmatologija. Celje Zaloţba Grafika Gracer d.o.o.; 2004: Karan K., Zdravstvena nega starostnika na rehabilitaciji po zlomu kolka (diplomska naloga). Ljubljana: Univerza v Ljubljani; Mušič E., Starostniki in pljučne bolezni. Zdrav. vestn.; 77: Lunder U., Uvod v pogostejša stanja in sindrome v starosti. Bolezni in sindromi v starosti 2. V: Mencelj M., Gerontološko društvo Slovenije; 2008: Brejc T., Psihološki vidiki geriatrične rehabilitacije. Ljubljana: Inštitut Republike Slovenije za rehabilitacijo; Farkaš J., Zaletel Kragelj L., Accetto R., Obravnava pacientov z arterijsko hipertenzijo: dosedanje izkušnje in moţnosti za izboljšanje. Zdrav. vestn., 2008; 77: Tetičkovič E., Posebnosti v obravnavi moţganske kapi pri starostnikih. Zdrav. vestn. 2008; 77: Horvat M., Bolezni srca pri starostnikih. Zdrav. vestn. 2008; 77:

17 DELO DIPLOMIRANE MEDICINSKE SESTRE V INTERNISTIČNI AMBULANTI S PACIENTI Z ŢILNIMI ZAPLETI Branka Vipavec, dipl. med. ses. Inštitut Republike Slovenije za rehabilitacijo, Linhartova 51, Ljubljana branka.vipavec@mail.ir-rs.si IZVLEČEK V članku je predstavljeno delo tima v specialistični internistični ambulanti na Inštitutu RS za rehabilitacijo. Prikazan je kratek opis bolezni srca in oţilja, ateroskleroze ter dejavnikov tveganja. Opisani so nekateri ţilni zapleti ter najpogostejše preiskave, ki jih izvajajo pri pregledu ţilja. Poudarek je na ţilni problematiki ter vlogi diplomirane medicinske sestre pri internistični obravnavi v času rehabilitacije pacientov po amputaciji spodnjega uda in po moţganski kapi. Ključne besede: ateroskleroza, dejavniki tveganja, periferna arterijska bolezen, gleţenjski indeks, ţilni zapleti, delo diplomirane medicinske sestre, rehabilitacija po amputaciji spodnjega uda in po moţganski kapi. UVOD Na Inštitutu RS za rehabilitacijo je ţe dobro desetletje v okviru Ambulantno-rehabilitacijske sluţbe organizirana Internistična ambulanta, ki je bila z lanskim letom definirana kot Subspecialistična internistična ambulanta za gibalno ovirane. Ambulanto sestavlja»tim«: zdravnica specialistka interne medicine in diplomirana medicinska sestra. V ambulanti izvajamo internistično funkcionalno diagnostiko za ambulantne in hospitalne paciente s sklepno-mišično bolečino zaradi degenerativnega revmatizma, nevralnih okvar ter poškodb in obolenj, ki povzročajo motnje gibanja. V specialistični internistični ambulanti izvajamo v času rehabilitacije potrebno funkcionalno diagnostično obdelavo z naslednjimi storitvami: internistični pregledi (EKG, RR, spirometrija), ultrazvočna diagnostika (srca, vratnih arterij, perifernih arterij in ven), ergospirometrija, holter monitoring (24-urno merjenje krvnega tlaka), merjenje segmentnih tlakov, skozikoţna oksimetrija, fotopletizmografija in ohladitveni test, obremenitvena testiranja. Obravnavamo ambulantne in hospitalne paciente. Diagnostika zajema internistični in vaskularni status, njen namen pa je ugotoviti sposobnost pacienta za vključevanje v različne rehabilitacijske programe. 17

18 Iz splošnih in subspecialističnih fiziatričnih ambulant prihajajo na konziliarne preglede pacienti z različnimi srčno-ţilnimi boleznimi (eno ali več hkrati), iz oddelkov pa v glavnem pacienti, ki ţe imajo ţilne zaplete. Vprašanja se največkrat nanašajo na: 1. ustreznosti medikamentozne terapije, 2. oceno dovoljene stopnje obremenjevanja za program fizioterapije, 3. primernost za bazen oz. hidrogimnastiko, 4. oceno prekrvitve spodnjih udov, 5. izključitev globoke venske tromboze, 6. sposobnost amputiranih pacientov za opremo s protezo. Internistični status zajema sledeče meritve: EKG, RR, po presoji se zdravnica odloči še za orientacijski UZ srca, obremenitev, spirometrijo, 24-urno merjenje RR. Vaskularni status obsega merjenje segmentni tlakov, RR, po potrebi še transkutano (skozikoţno) merjenje kisika, pletizmografijo palca, UZ perifernega ţilja (nog ali rok), UZ vratnih ţil. V okviru Internistične ambulante se posvečamo predvsem obravnavi pacientov z ţilnimi zapleti. ŢILNI ZAPLETI Ţilne zaplete bi lahko opredelili kot akutne (moţganska kap, miokardni infarkt, globoka venska tromboza, pljučna embolija, akutne ishemije spodnjih udov s posledično amputacijo) in kronične (angina pectoris, srčno popuščanje, atrijska fibrilacija, periferna arterijska okluzivna bolezen). Bolezni srca in oţilja Med bolezni srca in oţilja (BSO) uvrščamo bolezenska dogajanja, ki v razvitem svetu povzročajo daleč največ skorajda polovico vseh smrti. Tudi v Sloveniji so na vrhu lestvice vzrokov kroničnih obolenj, izostajanja z dela, invalidnosti, prezgodnjega staranja in umiranja. BSO so, kot pove ţe ime, bolezni, ki prizadenejo srce in oţilje, vzrok zanje pa je ateroskleroza (1). Po nekaterih navedbah se ateroskleroza začne ţe po rojstvu in postaja s staranjem vedno bolj izrazita. Vzrok zanjo ni znan, dokazan pa je obstoj dejavnikov tveganja (DT) za njen pojav in napredovanje (2). Dejavniki tveganja Znano je, da je pri večini pacientov z aterosklerozo prisoten vsaj en, običajno pa več dejavnikov tveganja za pojav BSO. Čim več dejavnikov tveganja ima pacient, večja je verjetnost, da se bo razvila ali hitreje napredovala ateroskleroza (2). Dejavniki tveganja za obolenja srca in oţilja so: 1. starost (zlasti zrela in pozna doba), 2. spol (moški so bolj ogroţeni kot ţenske pred menopavzo), 3. dednost (pozitivna druţinska anamneza), 4. kajenje (tveganje narašča s številom pokajenih cigaret), 18

19 5. čezmerno pitje alkohola, 6. zvišan krvni tlak (cilj je zniţati RR pod 140/90 mmhg), 7. povečane vrednosti sladkorja, holesterola in drugih maščob v krvi (posledice preobilne in premastne hrane), 8. pomanjkanje telesne in gibanja, 9. prekomerna telesna teţa, 10.povečan obseg pasu (presnovni sindrom), 11.kontracepcijske tabletke, 12.preobremenjenost in stres (negativni). Ateroskleroza Ateroskleroza je kronična degenerativna bolezen stene ţil (arterij), ki z odlaganjem maščob postopno in brez opozorilnih znakov maši ţilno svetlino in ovira dotok krvi organom, ki ga te ţile prehranjujejo (2). Najpogostejše klinične oblike ateroskleroze so: koronarna bolezen, cerebrovaskularna bolezen in periferna arterijska bolezen. V zgodnjem otroštvu so stene naših arterij še gladke in svetleče. S staranjem in vplivom dejavnikov tveganja se v ţilni steni prično počasi kopičiti maščobe. Razbohoti se vezivo in nastane rumena maščobna leha, ki oţi ţilno svetlino in moti pretok krvi. Ves ta proces poteka tiho, ni viden in ne boli. "Lastnik" takšne ţile nima nikakršnih teţav vse do trenutka, ko maščobna obloga poči in na njej nastane nevaren krvni strdek. Če ta nenadoma povsem zapre ţilno svetlino, pride do srčnega infarkta. Ob zaprtju moţganske arterije nastane moţganska kap. Pri zaprtju periferne arterije pride do akutne ishemije roke ali noge. Na spodnjih udih klinični znaki niso vedno tako dramatični. Ob zoţitvi ali kratki zapori arterije uda se bolečine pojavijo pri hoji in minejo med mirovanjem. Šele v napredovali fazi bolezni, ko je ţilje udov prizadeto na več mestih, pride do odmiranja tkiva gangrene (3). PERIFERNA ARTERIJSKA BOLEZEN Periferna arterijska bolezen (PAB) ali poapnitev arterij udov je skupno ime za bolezenske znake, ki so posledica zoţitve ali zamašitve večjih arterij na spodnjih udih ali redkeje na zgornjih udih. Več kot 90 % primerov bolezni je posledica ateroskleroze, redkeje gre za arterijsko zaporo s krvnimi strdki, ki priletijo iz srca ali se odkrhnejo iz aorte. Še redkeje so arterijske zapore posledica vnetnih ţilnih bolezni, vaskulitisov (3). Akutne ishemije so urgentno stanje in zahtevajo takojšen pregled pri angiokirurgu. Pri kroničnih bolečinah so potrebni diagnostika in zdravljenje ter ugotavljanje morebitnega kliničnega poslabšanja. Diagnostični postopki za ugotavljanje periferne arterijske bolezni *V anamnezi je zelo pomemben podatek o bolečini, ki je vodilni bolezenski simptom pri motnjah perifernega arterijskega obtoka. Pacienti toţijo zaradi mišičnih bolečin pri hoji. Bolečine nastopijo po določeni razdalji hoje in preneha po nekaj minutah počitka. Lahko jih opisujejo kot občutek teţe ali kot krče v mišicah. To bolezensko stanje imenujemo intermitentna klavdikacija (4). *Pri kliničnem pregledu je najpomembnejše tipanje pulzov na nogah, ugotavljanje trofičnih sprememb koţe in adneksov ter morebitnih razjed in gangren (4). Poudariti je treba, da mora natančen in popoln osnovni pregled starejšega pacienta oz. oskrbovanca v Domu starejših 19

20 občanov vsebovati tudi tipanje perifernih pulzov. Ţe prvi znak ishemije uda oz. nekroz zahteva pregled pri angiologu. Treba je vedeti, da so ţe blaţje in zmerne motnje prekrvitve pri nepomičnih pacientih pomembne, ker pospešujejo nastanek preleţanin (5). Prav tako okuţene in vnete rane na nogah zahtevajo antibiotično zdravljenje ter čimprejšnjo obravnavo pri angiologu oziroma kirurgu, kadar gre za kirurške infekcije. Znano je, da so moţnosti izida zdravljenja ob pojavu sistemske okuţbe (sepse) pri starejših pacientih manjše (5). Pacienti z ţe znano PAOB nujno potrebujejo skrbno nego nog in nohtov na nogah, kajti ţe manjša poškodba se lahko konča z amputacijo noge. *V zadnjih letih se je v tujini in tudi pri nas uveljavilo določanje gleženjskega indeksa (GI), kjer gre v bistvu za merjenje segmentnih tlakov z doplerskim detektorjem. Merjenje je sorazmerno enostaven postopek in naj bi kmalu postalo sestavni del osnovnega pregleda starostnika. Pacient mora 5 minut pred začetkom meritve leţe počivati. Ustrezno široko manšeto napihnemo na nadlahti, nato pa z doplersko sondo izmerimo arterijski tlak radialne arterije. Na nogah postavimo manšeti nad oba gleţnja, z doplersko sondo pa izmerimo tlak art. dorsalis pedis in art. tibialis posterior. GI izračunamo tako, da vrednost tlaka na nogi delimo z vrednostjo tlaka na nadlahti. Normalne vrednosti so med 0.91 in 1.30 (6). Niţji GI je dokaz za prisotnost PAB, vrednosti pod 0.4 kaţejo na kritično ishemijo, GI nad 1.3 pa pomeni nestisljivo, kalcinirano arterijo. Pri takšnih GI so za opredelitev PAB potrebne dodatne preiskave. *Pletizmografsko merjenje segmentnega tlaka na palcu noge: za to preiskavo se odločimo pri vrednosti gleţenjskega indeksa nad 1,30. Podatek nam govori o nestisljivosti golenskih arterij zaradi mediokalcinoze. Ta namreč ne sega v arterije prstov nog. Pogosta je pri pacientih s sladkorno boleznijo ali napredovalo kronično ledvično odpovedjo. Tlak v arterijah prstov je za pribliţno 10 mm Hg niţji od tlaka v gleţnju. O kritični ishemiji govorimo, kadar je tlak na palcu noge niţji od 30 mm Hg, vrednosti nad 50 mm Hg pa kritično ishemijo izključujejo (6). Merjenje segmentnih tlakov lahko izvedemo še na stegnu in v zgornjem delu meč za opredelitev segmenta prizadetega odseka. *Obremenitveno testiranje (test hoje): opravimo ga, kadar sta klinični status in GI še normalna, anamneza pa je značilna za intermitentno klavdikacijo. Pacient hodi po tekočem traku, zabeleţimo začetno in maksimalno klavdikacijsko razdaljo ter izmerimo perfuzijske tlake v gleţnju pred in po obremenitvi. Ob pomembni proksimalni zoţitvi arterije bo tlak takoj po obremenitvi pomembno zniţan glede na tlak v mirovanju. *Skozikoţna oksimetrija: sodi med preiskave mikrocirkulacije. Gre za neinvazivno merjenje delnega tlaka kisika v koţi in podkoţju. Dokaj zanesljivo lahko izključimo kritično ishemijo uda pri vrednostih nad 40 mm Hg. Zdravljenje PAB *Obvladanje dejavnikov tveganj za aterosklerozo (zdrav ţivljenjski slog, zdravila) *Takojšnje prenehanje kajenja *Farmakološko: antiagregacijsko ali antikoagulantno (anevrizme, embolije) *Nefarmakološko: fizikalno zdravljenje, t. i. intervalni mišični trening hoje (hoja z vmesnimi prekinitvami) 20

21 To zdravljenje je zelo učinkovito, če ga redno izvajamo. Pacient mora hoditi dovolj hitro (starejši pacienti naj začno s 60 koraki na minuto), a se mora ustaviti takoj, ko začuti bolečino v mišicah prizadete noge. Počitek med posameznimi obdobji hoje naj traja od 3 do 5 minut. Redna telesna dejavnost, ki traja od 20 do 30 minut na dan, spodbuja razvoj obvodnih ţil, kolateral, kar pomeni premostitev pretočne ovire po naravni poti, izboljša porazdelitev krvi v mišicah in koţi, omogoči boljši izkoristek kisika iz krvi. Zelo ugodno vpliva tudi na dejavnike tveganja za aterosklerozo. Zmanjšujejo se povečana telesna teţa, povečan krvni tlak, vrednosti maščob in krvnega sladkorja v krvi. Pozitiven učinek redne vadbe se pokaţe ţe po nekaj tednih, tako da se pomembno podaljša razdalja, ki jo pacient prehodi brez bolečin. *Revaskularizacijski posegi: - endoskopski (PTA znotrajţilna razširitev zoţenih ali zaprtih delov), - kirurški (by-passi): če je bolezen toliko napredovala, da odstranitev ali premostitev ţilnih zapor ni izvedljiva oz. ne pripelje do izboljšanja, je tisti del uda, ki odmira, treba odstraniti, amputirati. Amputaciji praviloma sledi rehabilitacija, ki pacienta usposobi za hojo s protezo. Obravnava pacientov pri rehabilitaciji po amputaciji spodnjega uda Izjemno pomembno je mesto amputacije (tudi pri nepomičnih pacientih). Amputacija nad kolenom predstavljae bistveno večjo hemodinamično obremenitev kot pod kolenom, posebej za paciente z veliko pridruţenimi boleznimi. Pri podkolenski amputaciji je rehabilitacija veliko uspešnejša (7). V Internistični ambulanti ugotavljamo sposobnost opreme s protezo s strani srca in stanje prekrvitve druge noge. Preverimo splošni klinični status pacientov, na podlagi katerega ocenimo telesno zmogljivost za izvajanje programov v fizioterapiji, šoli hoje ter delovni terapiji. Vedno posnamemo EKG, izmerimo krvni tlak, segmentne tlake, skozikoţno oksimetrijo, potipamo pulze. Še pred predpisom nadkolenske proteze opravimo obremenilno testiranje z ročnim kolesom. Z njim ugotavljamo sposobnost srca za namestitev in hojo z nadkolensko protezo, ki za paciente predstavlja zahtevno opravilo. Starejši pacienti hoje, predvsem pa nameščanja proteze, navadno ne obvladajo samostojno odvisni so od svojcev (8). Pri hoji (tudi na zelo kratke razdalje) uporabljajo bergle ali hodulje, za gibanje na daljše razdalje pa so vezani na invalidski voziček. Diagnostični postopki pri obravnavi pacientov po amputaciji *Obremenitveno testiranje z ročnim kolesom: pri pacientih z nadkolensko ali obojestransko amputacijo pred odločitvijo za predpis proteze vedno naredimo še obremenitveno testiranje na ročnem kolesu s posebej prilagojenim protokolom. Ob tem ugotavljamo morebitne motnje ritma, hipertenzivne reakcije ali koronarno ishemijo. Absolutne kontraindikacije za protezo so srčno popuščanje, hude motnje ritma, nestabilna angina pectoris, hude okvare srčnih zaklopk. *Test hoje z merjenjem porabe kisika: zadnji teden pred odhodom testiramo paciente z nadkolensko amputacijo še s 6-minutnim testom hoje. Pacientu namestimo EKG elektrode za spremljanje delovanja srca na monitorju ter masko za ugotavljanje porabe kisika. Spremljamo krvni tlak pred in takoj po opravljeni hoji. Tako preverimo in potrdimo, da je pacient glede srca varen za hojo. Na osnovi testa mu lahko predpišemo ustrezen program treninga za pridobivanje telesne zmogljivosti. Obravnava pacientov pri rehabilitaciji po moţganski kapi Pri pacientih po moţganski kapi je izraţen problem neurejene (iztirjene) medikamentozne terapije. Najpogostejše spremljajoče bolezni so arterijska hipertenzija, sladkorna bolezen, 21

22 atrijska fibrilacija, motnje ritma. Ob povečani telesni (fizioterapija, delovna terapija) se problematika srca in ţilja še povečuje. Pacienti imajo pri vstajanju pogosto vrtoglavice, motnje ravnoteţja, ki so posledica t. i. ortostatske hipotenzije; ker zaradi nje lahko prihaja do padcev, je pomembno merjenje pritiska na isti roki leţe in tudi sede. Pozorni moramo biti na motnje arterijske prekrvitve v prizadeti nogi, zato je pomembno tipanje pulzov. VLOGA DIPLOMIRANE MEDICINSKE SESTRE Diplomirana medicinska sestra samostojno izvaja nekatere diagnostične preiskave, sodeluje pri diagnostično-terapevtskih postopkih ter izvaja zdravstveno-vzgojno delo. Poleg dela s pacienti uporablja tudi različne aparature, ki zahtevajo specifično znanje in vzdrţevanje. Osnovne naloge diplomirane medicinske sestre so: sprejme in pripravi pacienta na preiskavo, pacientu razloţi potek in namen preiskave, samostojno izvaja meritve (EKG, segmentni tlaki...), sodeluje pri diagnostičnih postopkih (obremenitveno testiranje, test hoje...), izpolni formularje z meritvami in pripravi dokumentacijo pacienta, zdravstveno-vzgojno delo: ugotavlja prisotnost dejavnikov tveganja in seznani pacienta z njihovimi posledicami. Razloţi mu pomen zdravega načina ţivljenja na razvoj ateroskleroze ter nastanek bolezni srca in oţilja. Spodbuja in motivira pacienta k večji skrbi za lastno zdravje. Najpomembnejše pri obravnavi je aktivno sodelovanje pacienta, ki se mora zavedati svoje odgovornosti za izid bolezni. ZAKLJUČEK Delo diplomirane medicinske sestre s pacienti z ţilnimi zapleti zahteva veliko znanja s področja interne medicine, precej ročnih spretnosti in sposobnost organizacije. Poudariti ţelim, da smo kot zdravstveni delavci dolţni ozaveščati in opozarjati ljudi na dejavnike tveganja za nastanek srčno-ţilnih obolenj ter z njimi povezanimi ţilnimi zapleti, ki pomembno vplivajo na kakovost ţivljenja. Na upočasnitev procesov za aterosklerozo lahko vplivamo s spodbujanjem zdravega ţivljenjskega sloga, predvsem pa je pomembno, da se tega skušamo drţati tudi sami. LITERATURA 1. Vatovec Progar, Predstavitev problema srčno-ţilne ogroţenosti v ambulanti zdravnika druţinske medicine. Med. razgl., 2001; 40: S1: Lunder M., Kuhar P., Drevenšek G., Ateroskleroza dejavniki tveganja in zapleti. Med. mes., 2007; 3: Boc V., Kozak M., Potek periferne arterijske bolezni in vodenje pacientov v kroničnem razdobju. Ţilne bolezni v klinični praksi. Ljubljana: Slovensko zdravniško društvo, Zdruţenje za ţilne bolezni, 2007:

23 4. Blinc A. in sod., Smernice za odkrivanje in zdravljenje najpogostejših ţilnih bolezni. Ljubljana: Slovensko zdravniško društvo, Zdruţenje za ţilne bolezni, 2004: Bregar U., Šabovič M., Periferna arterijska bolezen pri starejših. Mencej M., Bolezni in sindromi v starosti 2. Ljubljana: Gerontološko društvo Slovenije,2008: Šabovič M., Klinični pomen gleţenjskega indeksa. Med. razgl., 2003; 42: Erjavec T., Prešern-Štrukelj M., Rehabilitacija pacientov z amputacijo spodnjih udov in najpogostejšimi spremljajočimi obolenji. 8. Prešern-Štrukelj M., Rehabilitacija po amputaciji uda pri pacientih s sladkorno boleznijo. Med. razgl., 2001; 40: S3:

24 24

25 GLOBOKA VENSKA TROMBOZA Biserka Klemenčič, dipl. med. s. Klinični center Ljubljana, Interna klinika, Klinični oddelek za ţilne bolezni IZVLEČEK Venska tromboza predstavlja velik epidemiološki in zdravstveno-ekonomski problem, saj je bolezen v porastu. Ambulantno zdravljenje je enako učinkovito kot bolnišnično. V pričujočem članku so predstavljeni razlogi, ki privedejo do nastanka tromboze, našteti so dejavniki tveganja za nastanek venske tromboze ter postopki zdravljenja in rehabilitacije pacienta po preboleli venski trombozi. Ključne besede: venska tromboza, dnevna bolnišnica, antikoagulacijsko zdravljenje, zdravstvena vzgoja, telesna aktivnost. UVOD Strdki, ki nastanejo v srčno-ţilnem sistemu, preprečijo preskrbo s krvjo organom in tkivom, kar povzroči hudo bolezen ali celo smrt. Zapore v arterijskem krvnem sistemu se lahko kaţejo kot moţganska kap, srčna kap, kritična ishemija spodnjih ali zgornjih okončin itd. Pri nastanku tromboze v venskem sistemu nog, rok in votlih ven pa se bojimo predvsem pljučne embolije (Goldhaber in Grasso-Correnti, 2002). Venska tromboza (VT) je pogosta spremljevalka različnih internističnih, onkoloških in nevroloških bolezni ter kirurških posegov, lahko pa prizadene tudi povsem zdrave osebe. Nastopa v vseh ţivljenjskih obdobjih, najpogostejša pa je v starosti. Letna prevalenca je okoli 160/ (Peternel, 2006). V Sloveniji VT po ocenah vsako leto utrpi pribliţno 3000 oseb (Šabovič in sod., 2004). Kaj je tromboza Tromboza je nastajanje krvnih strdkov v različnih segmentih cirkulacije v ţilah ţivega človeka. Krvni strdek lahko nastane v arteriji ali veni. Glede na to, ali je s trombusom zaprta arterija ali vena, ločimo vensko in arterijsko trombozo. Venski sistem je sestavljen iz dveh spletov ţil, podkoţnega in globokega venskega sistema. Kri iz kapilar teče v venule, nato v večje vene in končno doseţe velike globoke vene, ki dovajajo kri v srce. VT pomeni delno ali popolno zamašitev ene ali več globokih ven s trombi in najpogosteje prizadene vene spodnjih udov (Šabovič, Blinc, 2005). Redkeje se s trombi zamašijo globoke vene zgornjih udov. Med neobičajna mesta za nastanek tromboze uvrščamo spodnjo in zgornjo votlo veno, ledvično, portalno, jetrno in mezenterično veno ter vene osrednjega ţivčevja. 25

26 VT globokih ven moramo ločiti od površinskega tromboflebitisa, ki je torej vnetje dela vene, običajno povrhnje, in ga spremlja nastajanje strdkov v prizadetem odseku. Iz praktičnih razlogov delimo VT na: proksimalno, ki zajema poplitealno in višje leţeče (stegenske) vene, in distalno, ki zajema golenske vene (pod kolenom). Nezdravljena proksimalna VT je smrtno nevarna bolezen, saj se kar v polovici primerov zaplete s pljučno embolijo (PE), ki se pri 10 % pacientov konča s smrtjo. Pozni zaplet VT je potrombotični sindrom, ki lahko pacienta privede do invalidnosti. Tudi ta zaplet je pogostejši pri pacientih, ki v akutnem obdobju bolezni niso ustrezno zdravljeni (Šabovič in sod., 2004). Vzroki za nastanek venske tromboze V krvi je natančno ravnovesje med mehanizmi (hemostaza), ki spodbujajo strjevanje krvi (koagulacija), in tistimi, ki ga zavirajo (fibrinoliza), tako da ni ne nagnjenosti h krvavitvam ne k tvorjenju strdkov. Tromboza lahko nastane ob spremembi zaradi: upočasnjenega toka krvi (zastoj krvi onemogoča dotok in odplavljanje aktivatorjev in inhibitorjev koagulacije ter fibrinolize in s tem vzdrţevanje uravnovešene hemostaze), aktivacije sistema za strjevanje krvi (pomanjkanje in povečanje posameznih komponent koagulacijskega sistema poruši hemostazo v smeri povečanega nagnjenja k nastanku tromboze), okvare endotela (zdrav ţilni endotelij ima močan protitrombotični učinek, okvarjen pa to lastnost izgubi) (Peternel, 2000). Dejavniki tveganja za nastanek venske tromboze Vsi dejavniki, ki spodbujajo aterosklerozo (kajenje, debelost, sladkorna bolezen, zvišan krvni tlak), so povezani tudi s povečano nagnjenostjo k nastajanju krvnih strdkov (Cokan, 2009). Dejavnike tveganja za nastanek VT delimo na pridobljene in prirojene. Pridobljeni dejavniki tveganja so povezani predvsem z zastojem krvi in spremembami strjevanja krvi, kar lahko povzroči: večja operacija ali poškodba v zadnjem mesecu, paraliza, pareza, nedavna imobilizacija uda, nedavna nepomičnost (več kot 3 dni), rakavo obolenje, starost nad 40 let, nosečnost in oralna kontracepcija, debelost, katetri v venah, infekcije, srčno popuščanje, varice. 26

27 Genske nepravilnosti, ki so povezane z nastankom VT, štejemo med prirojene dejavnike tveganja. To so: pomanjkanje proteina C, proteina S in antitrombina, faktor V Lieden, protrombin 20210A in krvna skupina. Povečano tveganje za nastanek VT pa predstavljajo še druge spremembe krvne plazme (trombofilija), kot so: hiperhomocisteinemija, povečanje faktorja VIII, neodzivnost na aktivirani protein C ob odsotnem faktorju V Leiden (Peternel, 2000). Klinična slika venske tromboze Klinična slika VT ima širok razpon od popolne odsotnosti kliničnih znakov in simptomov bolezni do jasno prepoznavnih oblik z obseţno oteklino prizadetega uda, ki je cianotično obarvan, topel, podkoţne vene pa so nabrekle. Pri leţečem ali nepomičnem pacientu so simptomi in znaki VT praviloma manj izraţeni kot pri pacientu, ki hodi. Tudi če strdek ţilo le delno zamaši, so klinični znaki po pravilu manj izraziti kot pri popolni zapori ţile. Na VT posumimo pri novonastali bolečini ali oteklini uda. Oteklina pri VT sega od stopala na meča, v primeru, ko so zamašene vene nad kolenom, pa tudi na stegno, vse do dimelj. Razpon subjektivnih teţav ob VT je širok: od občutka rahle napetosti pa do hudih bolečin v prizadetem udu. Bolečina v mečih in/ali stegnu je lahko spontana ali pa jo izzovemo z gnetenjem mišic. Oteklina, lokalizirana na posamezen sklep, stopalo ali gleţenj in/ali bolečina nista značilni. Pri sumu, da gre za VT, je pomembna ocena prisotnosti dejavnikov nevarnosti nastanka. Klasični simptomi, ki spremljajo VT, so torej: bolečina, oteklina, rdečina ali modrikasto obarvana koţa, topla noga, izraţene povrhnje vene. Kadar pa oteklina pritiska na arterije, je lahko moten arterijski pretok takrat je noga hladna in modrikasta. Za pljučno embolijo je značilen pojav teţkega dihanja, lahko tudi splošna prizadetost zaradi preobremenitve desnega srca (Peternel, 2007). Kako ugotovimo vensko trombozo V diagnostičnem postopku najprej ocenimo verjetnost VT z uporabo kliničnega modela. Na osnovi tega modela paciente uspešno triaţirajo tudi zdravniki, ki imajo manj izkušenj pri obravnavi pacientov z VT (Šabovič in sod., 2005). V zadnjem desetletju se je kot osnovna metoda za objektivno diagnostiko VT uveljavila preiskava z ultrazvokom (UZ) (Šabovič in sod., 2005). Ultrazvočni pregled temelji na ugotavljanju nestisljivih delov ven. Imenujemo ga tudi»kompresijski«ultrazvok ven. Zdravnik vedno pregleda femoralno in poplitealno veno, izkušeni preiskovalci pa tudi golenske in iliakalne vene. Aglutinacijski test na D-dimer diagnozo potrdi ali ovrţe. Izvedemo 27

28 ga iz kapljice preiskovančeve krvi, ki jo na ploščici pomešamo s kapljico raztopine spojenih monoklonalnih protiteles. Aglutinacija eritrocitov je zaznana pri koncentraciji D-dimera, večji od 200 ng/ml (normalna vrednost D-dimera je pod 200 ng/ml). Velika večina pacientov z VT ima v krvi koncentracijo D-dimera večjo od 600 ng/ml (Blinc, Šabovič, 2000). Diagnozo VT pri pacientih s pozitivnim ultrazvočnim pregledom postavimo takoj. Nekoliko teţavnejša je obravnava pacientov s srednjo do veliko klinično verjetnostjo, pozitivnim testom D-dimer, vendar negativno ultrazvočno preiskavo. Pri njih se odločimo za ponovitev UZ preiskave (dvakrat v 2 7 dneh) ali za rentgensko venografijo, glede na izkušnje medicinske ustanove lahko tudi za magnetnoresonančno venografijo ali preiskavo ven z računalniško tomografijo (Šabovič in sod., 2004). Zdravljenje venske tromboze Zdravljenje VT začnemo takoj, ko zdravnik potrdi diagnozo. V primeru, ko takojšnja ultrazvočna preiskava ni moţna (npr. ponoči), pacientu z veliko verjetnostjo za VT zdravnik predpiše nizkomolekularni heparin (NMH) in preiskavo opravi naslednji dan. Zaradi dobro predvidljive farmakokinetike NMH odmerjamo glede na telesno teţo pacienta. Laboratorijske kontrole antikoagulacijskega učinka v večini primerov niso potrebne. V redkih primerih (nosečnice, otroci, pacienti z ledvično odpovedjo) je vendarle treba določiti antikoagulacijski (AK) učinek. Vrednosti aktivnosti anti-xa morajo znašati 0,6 1,0 IU/ml štiri do šest ur po odmerku NMH, ko ga dajemo v dveh dnevnih odmerkih, ali 1,0 1,5 IU/ml, ko ga dajemo v enem odmerku dnevno. Zdravljenje z enim ali dvema odmerkoma dnevno je klinično enako učinkovito. Pacienti morajo prejemati NMH vsaj 5 dni oziroma 7 dni v primeru dodatne prizadetosti iliakalnih ven ali pljučnih embolizmov. Zdravljenja z NMH ne prekinemo, dokler ne doseţemo terapevtskega učinka oralnega antikoagulacijskega zdravljenja, kar moramo potrditi dva dni zapored (z vrednostjo protrombinskega časa ali trombotesta, izraţeno v INR, med 2,0 in 3,0). Tveganje za krvavitev je ob začetnem zdravljenju z NMH 2 5 % (Šabovič in sod., 2004). Za zdravljenje z nefrakcioniranim heparinom v intravenski infuziji se zdravnik odloči v primeru velike nevarnosti krvavitve ali če je v bliţnji prihodnosti predviden nujen invazivni poseg. Odmeri ga glede na aptč (aktivirani parcialni tromboplastinski čas), ki mora biti 1,5 2,5-krat podaljšan v primerjavi z normalno vrednostjo aptč, določeno pri zdravi populaciji v pripadajočem laboratoriju. Zdravljenje s peroralnimi antikoagulacijskimi zdravili (varfarinom) začnemo navadno ţe prvi dan. Odmerke varfarina prilagaja zdravnik glede na vrednosti tromboplastinskega časa (sinonim je protrombinski čas) v venski krvi ali vrednosti trombotesta v kapilarni krvi, ki ju oba izraţamo z mednarodno umerjenim razmerjem INR (International Normalized Ratio). Terapevtsko območje INR je med 2,0 in 3,0. Manjše začetne odmerke (1,5 3,0 mg) predpiše zdravnik pacientom z rakom in zelo starim ali suhim pacientom (Šabovič in sod., 2004). Trombolitično zdravljenje VT je smiselno predvsem pri pacientih z obseţno VT, kjer je zaradi velike otekline zmanjšana arterijska prekrvitev noge. To obliko VT imenujemo flegmazija. Za trombolitično zdravljenje se odločijo tudi pri mladih pacientih z obseţno VT in majhno verjetnostjo za krvavitev. S trombolitičnim zdravljenjem lahko preprečimo ali zmanjšamo potrombotični sindrom (Šabovič in sod., 2004). 28

29 Indikacije za vstavitev filtra v spodnjo veno kavo, s katerim ob VT preprečujemo obseţno PE, so: aktivna krvavitev, velika nevarnost krvavitve (npr. predviden nujni operativni poseg), nevarnost krvavitve v osrednje ţivčevje (npr. pri poškodbi moţganov ali hrbtenjače) doslej omenjena stanja predstavljajo začasne kontraindikacije za antikoagulacijsko zdravljenje in PE ob ustreznem antikoagulacijskem zdravljenju. Takoj ko je mogoče, nadaljujemo z antikoagulacijskim zdravljenjem. Kompresijsko zdravljenje. Zaradi preprečevanja potrombotičnega sindroma pacientom svetujemo, da bolno nogo povijajo s kompresijskimi elastičnimi povoji ali uporabljajo umerjene kompresijske nogavice. S pravilno izbrano kompresijo, ki jo vedno določi zdravnik, izvajamo zunanji pritisk na veno. S tem je povečan pretok krvi, izboljšano delovanje zaklopk in zmanjšan tok krvi nazaj. Tako preprečimo napredovanje bolezni in blaţimo simptome kroničnega venskega popuščanja, kot so boleče, teţke in otekle noge... Kompresijsko zdravljenje traja od pol leta do enega leta. V primeru, da noga tudi po tem obdobju oteka, je treba nadaljevati z uporabo kompresijskih elastičnih povojev ali nogavic. Da bi preprečili nastanek kronične venske insuficience, je po nekaterih virih (Planinšek Ručigaj, 2008) priporočeno kompresijsko zdravljenje vsaj dve leti. Trajanje zdravljenja Ob upoštevanju navedenih priporočil se pri posameznem pacientu odločamo individualno glede na oceno razmerja med koristjo in tveganjem. Zdravljenje traja od 3 do 6 mesecev ob prvi epizodi VT in znanem reverzibilnem dejavniku tveganja (npr. operacija, imobilizacija); 6 ali več mesecev ob prvi epizodi idiopatske VT; 12 mesecev ali več pa ob prvi epizodi VT in prisotnem raku ali antifosfolipidnem sindromu. Prvo ponovitev VT zdravimo 12 mesecev, drugo pa dolgotrajno. Trenutno poteka več raziskav o verjetnosti ponovitve VT in trajanju antikoagulacijskega zdravljenja (Šabovič in sod., 2004). Ambulantno zdravljenje Do nedavnega je veljalo, da mora biti vsak pacient z akutno VT sprejet v bolnišnico. Ko se je v zadnjem desetletju v zdravljenju uveljavil NMH, so sledile prve klinične raziskave o zdravljenju VT zunaj bolnišnic. Številne izkušnje so potrjevale učinkovitost in varnost ambulantnega zdravljenja (Štalc, Peternel, 2004). Pri nezapleteni VT v akutnem obdobju bolezni strogo leţanje ni potrebno. Ţe drugi dan po uvedbi antikoagulacijskega zdravljenja hoje ne omejujemo. Da pacienta sprejmemo v dnevno bolnišnico oz. na ambulantno zdravljenje, je potrebna individualna ocena. Za zdravljenje na domu niso primerni tisti pacienti, pri katerih je bila ugotovljena: sočasna simptomatska pljučna embolija, aktivna krvavitev in znana hemoraška diateza, pomembna ledvična insuficienca z zmanjšanjem kreatinskega klirensa pod 20 ml/min, pomembne jetrne bolezni (hiprerbilirubinemija, zmanjšan protrombinski čas), debelost (telesna teţa prek 120 kg), huda oteklina in bolečnost prizadetega uda, 29

30 sočasna uporaba nesteroidnih in protivnetnih zdravil, nosečnost, pričakovana dolga hospitalizacija ter nezadostno sodelovanje in/ali nezadosten pacientov uvid v resnost bolezni (Štalc, Peternel, 2004). V dnevno bolnišnico je pacient napoten iz urgentne angiološke ambulante (UAA) ali prek Internistične prve pomoči (IPP) z ultrazvočno potrjeno diagnozo globoka venska tromboza (GVT). Zdravljenje se začne ţe v UAA in se nadaljuje v dnevni bolnišnici (DB). Medicinska sestra pacientu ţe v UAA posreduje nekaj osnovnih informacij o bolezni in nadaljnjem zdravljenju. Z elastičnimi povoji povije obolelo ekstremiteto ter mu razloţi pomen in način povijanja. Prizadeto okončino vedno povijamo od spodaj navzgor. Uporabimo 1 3 povoje, glede na višino VT, pa tudi glede na velikost pacienta. Najpogosteje potrebujemo do kolena 1 povoj, do sredine stegna dva povoja in do dimelj 3 povoje. Zadnji povoj se konča cm nad prizadetim mestom. Višina povijanja je pri golenski VT do kolena, pri poplitealni, femoralni in ileofemoralni VT pa do dimelj, kjer jo po potrebi fiksiramo. S prvim povojem začnemo povijati tik nad prsti. Povijamo tako na gosto, da vsak naslednji zavoj pokrije prejšnjega za tri četrtine. Pazimo, da so razmaki med zavoji enakomerni. Uporabljamo tehniko klasastega povijanja, okoli gleţnja pa tehniko osmice. Pritisk mora biti najvišji na stopalu in okoli pete (30 40 mmhg, tj. dve tretjini celotne raztegljivosti povoja), navzgor pa nekoliko popušča. Ko pacient zvečer nogo odvije, je priporočljivo, da pusti povoje pribliţno 10 minut odvite, da se tkanina spet vrne v svoje elastično stanje, in jih šele nato zvije. Zdravnik po navodilih proizvajalca predpiše odmerek NMH, ki mu ga medicinska sestra aplicira v obliki podkoţne injekcije. Pacientu razloţi postopek aplikacije, mu pokaţe priporočena mesta vboda, nato pa načrtuje nadaljnje obiske pacienta v dnevni bolnišnici Kliničnega oddelka za ţilne bolezni. V temperaturni list zabeleţi osnovne podatke (ime in priimek, datum rojstva, diagnozo kot vzrok sprejema, datum sprejema, odmerek NMH in uro aplikacije, telefonsko številko), pa tudi vse postopke v zvezi z zdravstveno nego (povijanje nog z elastičnimi povoji, meritve obsegov meč in stegen na obeh nogah itd.). Nauči ga samoaplikacije NMH in povijanja okončine z elastičnimi povoji. Če ugotovi, da pacient sam tega ni sposoben, vključi v edukacijo še svojce ali pa stopi v stik s pristojno patronaţno sluţbo. Pacient se še isti ali naslednji dan javi v dnevni bolnišnici, kjer medicinska sestra opravi vnaprej dogovorjene meritve in preiskave (izmeri telesno teţo, telesno višino, krvni tlak, posname elektrokardiogram ter opravi odvzem krvi in urina). Nato pacienta pregleda zdravnik, ki se odloči še za morebitne druge preiskave. Navadno vsi pacienti (razen nosečnic) opravijo tudi RTG slikanje pljuč, naročimo jih na UZ pregled trebuha, ţenske pa še na ginekološki pregled. Z naštetimi preiskavami ţelimo odkriti vzrok nastanka VT (Peternel, 2003). Po opravljenem pregledu pri zdravniku medicinska sestra na kratko ponovi ţe začeto zdravstveno vzgojo iz urgentne angiološke ambulante (samoaplikacija NMH, kompresijsko povijanje itd.) in usmeri pacienta v Antikoagulacijsko ambulanto, kjer nadaljuje zdravljenje s peroralnimi AK zdravili (kumarini). Opravljeno zdravstveno vzgojo medicinska sestra zabeleţi na list zdravstvene vzgoje, ki ga priloţi k pacientovi dokumentaciji. 30

31 Z obseţnejšo zdravstveno vzgojo nadaljujemo v AK ambulanti, kjer pacient prejme knjiţico s pisnimi navodili o AK zdravljenju, ki vsebuje veliko napotkov v manjšem obsegu, tako da jo ima lahko vedno pri sebi. Na naslovno stran knjiţice z navodili prilepimo nalepko z osnovnimi podatki (ime in priimek, naslov, telefon, osebni zdravnik, zdravnik, ki vodi zdravljenje in dan obiska). Na naslednji strani je kratka razlaga o AK zdravljenju, ki zajema način zdravljenja, predstavitev zdravil, ki so v uporabi, razlago o nadzorovanju zdravljenja, priporočeno ciljno območje, podatke o pogostosti opravljanja laboratorijskih kontrol in dolţini zdravljenja itd. Sledijo navodila, ki zajemajo dovoljene ukrepe, označene z»da«v zeleni barvi, in nedovoljene ukrepe, označene z»ne«v rdeči barvi. Pacienti so na začetku uvajanja AK zdravljenja zelo motivirani, vendar še ne dovolj seznanjeni s potekom in tveganji. Zapleti peroralnega AK zdravljenja so: krvavitve, trombembolije in kumarinske koţne nekroze. Če je učinek zdravljenja premajhen, lahko povzroči trombembolične dogodke oziroma njihove ponovitve. Prevelik odmerek AK zdravil ali previsoka vrednost INR zaradi drugih vplivov pa lahko posledično privedeta do krvavitev, ki so lahko tudi usodne (Mavri, 2006). Medtem ko pacient obiskuje ambulanto za vodenje AK zdravljenja, ga seznanimo z dejavniki tveganja za nastanek venske tromboze in pljučne embolije ter mu posredujemo navodila, kako se bo izognil ponovitvi venskih trombembolizmov. Izogiba naj se pretiranemu sedenju in stanju. Če to ni mogoče, naj redno izvaja izometrične vaje, s katerimi aktivira mišično črpalko, in pije brezalkoholne pijače v zadostnih količinah (Ţuran, 2008). Pacientom sprva svetujemo hojo na krajše razdalje, večkrat na dan, kasneje pa naj hodijo minut dnevno oziroma hojo prilagodijo svoji fizični sposobnosti. Primerne aktivnosti pacienta z VT so še plavanje, ples, tek na smučeh in kolesarjenje. Svetujemo jim izogibanje sedenju s pokrčenimi nogami ter redukcijo prekomerne telesne teţe. Prav tako odsvetujemo tudi nošenje tesnih oblačil, ki ovirajo pretok krvi, nošenje preozkih čevljev z visokimi petami, sončenje, uporabo savne in vročih kopeli (nad 32 C) (Koraţija, 2003). Pri daljših potovanjih v osebnem avtomobilu, avtobusu, še posebej pa v letalih, zaradi mirovanja in sedenja v neprimernem poloţaju pride do upočasnjenega pretoka krvi v venah proti srcu. Zaradi tega je povečana nevarnost, da v venah spodnjih okončin nastane strdek ali venska tromboza. Največja nevarnost za to je pri dolgih letalskih poletih, ki trajajo več kot šest ur. Pacienti, ki so ţe preboleli globoko vensko trombozo, naj se posvetujejo s svojim zdravnikom glede uporabe NMH pred poletom (Šikovec, 2006). Po večjih operacijah priporočamo zgodnje vstajanje in povijanje nog z elastičnim povojem oziroma nošenje umerjenih elastičnih nogavic (Prešern-Štrukelj in Erjavec, 2000). Predvsem pa pacientu svetujemo zdrav način ţivljenja z veliko gibanja in zdravo prehrano. Sklep Ambulantno zdravljenje pacientov z VT zahteva dobro komunikacijo med vsemi zdravstvenimi ustanovami, tako na primarni kot na sekundarni ravni. Usklajeno sodelovanje zdravstvenih delavcev in kompleksna obravnava pacientov z VT pripomoreta k temu, da so pri ogroţenih pacientih preprečeni še drugi moţni zapleti in da čim prej ozdravijo, kar je za pacienta samega in za vso druţbo največjega pomena. Pri zdravstveni obravnavi pacienta mora medicinska sestra upoštevati razlike med spoloma, pripravljenost za sodelovanje, predznanje, različne razvade, predvsem pa naj ga motivira, da bo s pridobljenim znanjem znal ločiti med škodljivimi, manj škodljivimi in koristnimi dejavniki, ki vplivajo na proces zdravljenja njegove bolezni. Vsem pacientom je treba zagotoviti prejem pisnih navodil, ki pa jih moramo pregledati in preučiti skupaj s pacientom, včasih tudi z njegovimi svojci. 31

32 Medicinska sestra naj ustvari takšno ozračje, da bo pridobila pacientovo zaupanje ter zagotovila povratne informacije o poteku zdravljenja in zdravstvene vzgoje. LITERATURA 1. Blinc A., Šabovič M., Neinvazivna diagnostika venske tromboze. Med. razgl. 2000; 39: Cokan A., Venska tromboza. Dostopno na internetu: Esih E., Globoka venska tromboza. Naša lekarna. September Številka 25: Goldhaber S. Z., Grasso-Correnti N., Treatment of blood clots. Circulation 2002; 106: Koraţija N., Fizioterapevtska obravnava pacienta z globoko vensko trombozo. In: Venska tromboza in pljučna embolija. Zbornik predavanj, Kranjska Gora 14. in 15. november Ljubljana: Zbornica zdravstvene nege Slovenije, Zveza društev medicinskih sester, babic in zdravstvenih tehnikov Slovenije, Sekcija medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov v kardiologiji in angiologiji; 2003: Mavri A., Priloga 8: Vpliv zdravil, pridruţenih bolezni in prehrane na učinkovanje kumarinov. Mavri A., Vene N., ur., Smernice za vodenje antikoagulacijskega zdravljenja. 1. izdaja. Ljubljana: Slovensko zdravniško društvo, Sekcija za antikoagulacijsko zdravljenje in preprečevanje trombemboličnih bolezni pri Zdruţenju za ţilne bolezni, 2006: XV-XIX. 7. Peternel P., Ali antikoagulacijsko zdravljenje vpliva na prognozo raka? In: Ţilne bolezni in rak. Ljubljana: Zdruţenje za ţilne bolezni Slovenskega zdravniškega društva. 2006; Peternel P., Dejavniki tveganja za nastanek venske tromboze. Venski trombembolizmi in kronična venska insuficienca. Med. razgl. 2000; 39: Suppl 2: Peternel P., Zdravila za srce in oţilje, Dostopno na internetu: -za-srce/stran 130.html, Peternel P., Zdravljenje bolezni ven, Vse o srcu in ţilah, Za srce; društvo za zdravje srca in oţilja Slovenije, 1996, Dostopno na internetu: Peternel P., Preprečevanje venskih trombembolizmov. Zbornik predavanj, Kranjska Gora 14. in 15. november Ljubljana: Zbornica zdravstvene nege Slovenije, Zveza društev medicinskih sester, babic in zdravstvenih tehnikov Slovenije, Sekcija medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov v kardiologiji in angiologiji; 2003: Planinšek Ručigaj T., Kako ukrepati pri kroničnem venskem popuščanju povrhnjega in okvari globokega venskega sistema? Pogoste bolezni ţil Kako jih preprečujemo, odkrivamo in zdravimo. Zdruţenje za ţilne bolezni Slovenskega zdravniškega društva; 2008: Šabovič M., Blinc A., Ultrazvočna diagnostika VT na okončinah. In: Slikovne metode v odkrivanju in zdravljenju ţilnih bolezni. Šmarješke toplice: Zdruţenje za ţilne bolezni SZD 2005; Šabovič M., Kozak M., Ţuran I., Berden P., Mavri A., Vene N., Blinc A., Peternel P., Smernice za odkrivanje in zdravljenje VT. Ljubljana: Slovensko zdravniško društvo, Zdruţenje za ţilne bolezni. 2004;

33 15. Šabovič M., Kozak M., Ţuran I., Berden P., Mavri A., Vene N., Blinc A., Peternel P., Smernice za odkrivanje in zdravljenje VT. Ljubljana: Slovensko zdravniško društvo, Zdruţenje za ţilne bolezni. Zdrav. vestn. 2005; 74: Šikovec A., Novo ime za znane teţave - kronično vensko popuščanje. Društvo za zdravje srca in oţilja, Štalc M., Peternel P., Novi pogledi na zdravljenje venske tromboze. Zbornik predavanj, Slovensko zdravniško društvo zdruţenje internistov; 2004; Ţuran I., Venska tromboza in letalski poleti. In: Pogoste bolezni ţil: kako jih odkrivamo in zdravimo/letno srečanje Zdruţenja za ţilne bolezni, Strunjan, Ljubljana: Zdruţenje za ţilne bolezni Slovenskega zdravniškega društva, 2008:

34 34

35 PREHRANA STAROSTNIKA Z ŢILNO PROBLEMATIKO Zora Hočevar Inštitut Republike Slovenije za rehabilitacijo, Linhartova 51, Ljubljana zora.hocevar@mail.ir-rs.si IZVLEČEK Zmanjševanje ţilnih obolenj sovpada z zmanjšano prisotnostjo dejavnikov tveganja za razvoj ateroskleroze in z bolj zdravim načinom ţivljenjem (pravilno prehrano, nekajenjem, zmanjšanjem prevelike telesne teţe, redno telesno aktivnostjo, zmanjševanjem stresa). S starostjo se teţave povečujejo, zato je potrebno preventivno delovanje pred aterosklerozo ţe v mlajši dobi ţivljenja. Ključne besede: ateroskleroza, dejavniki tveganja, starostnik, zdrava prehrana, maščobe v prehrani, maščobne kisline, holesterol, reţim prehrane. UVOD Bolezni arterij, pogojene z aterosklerozo, predstavljajo velik zdravstveni problem zaradi svojega obsega, saj prizadenejo izredno veliko ljudi. Vsi strokovnjaki se strinjajo, da bi uspešno preprečevanje ali vsaj zaviranje razvoja te bolezni pomembno podaljšalo ţivljenjsko dobo prebivalstva. Epidemiološke študije kaţejo, da je razvoj aterosklerotičnega procesa večinoma pogojen z ţivljenjskimi navadami in okoljem. OPIS PROBLEMA Ateroskleroza je počasi napredujoč proces kopičenja holesterola iz krvi v stenah ţil odvodnic (arterij), ki povzroči, da se ţilna svetlina zoţi ali celo zamaši. Izraz je bil prvič objavljen leta Ker je to najpogostejša bolezen sodobnega človeka, jo imenujemo tudi civilizacijska bolezen. Ateroskleroza je kronično bolezensko dogajanje v ţilnih stenah, ki se začne ţe v otroštvu (Kapš, Peter, 2001) in z leti postopno napreduje. V ţilno steno se z notranje strani začno odlagati krvne maščobe (holesterol), nastanejo večji ali manjši ateromi (plaki, lehe), ki jih s časom preraste vezivo, vanje se odloţi tudi kalcij. Govorimo o aterosklerozi. Stene aterosklerotično spremenjene ţile niso več gladke, svetlina se oţi. Število in debelina oblog se s starostjo povečujeta. Ateroskleroza se lahko razvije kjerkoli v telesu. Najpogostejša je v koronarnih ţilah srca, kjer lahko povzroči srčni infarkt, v arterijah osrednjega ţivčnega sistema, kjer je lahko vzrok za moţgansko kap, in v arterijah nog, kjer lahko povzroči odmrtje (gangreno) dela ali celo cele noge. 35

36 Ker ateroskleroza povzroča tudi moţgansko kap in odmrtje nog, je eden od pomembnejših vzrokov za invalidnost, zlasti pri starejših. Ţilni sistem deluje samo tedaj, ko je prehoden. Naša ţelja je, da je prehoden čim dlje. Dejavniki tveganja Dejavniki tveganja so tisti, ki povečajo verjetnost, da posameznik zboli zaradi različnih vzrokov. Dejavniki tveganja so koristen podatek pri določanju sprememb, s katerimi bi bilo mogočeo zmanjšati tveganje za nastanek ateroskleroze. Več ko je dejavnikov tveganja, večja je nevarnost, da bo pri pacientu prišlo do ateroskleroznih zapletov. Nujno je, da čim več dejavnikov odstranimo ali pa vsaj zmanjšamo njihovo izrazitost (uredimo krvni tlak, sladkorno bolezen, maščobe itd). Na nekatere dejavnike ne moremo vplivati; to so starost (pogostost ateromov in njihovih komplikacij je premosorazmerna s starostjo), spol (moški so bolj ogroţeni od ţensk), dednost (pacienti s koronarno boleznijo imajo navadno v druţini sorodnike, ki so imeli koronarno bolezen ali so razmeroma mladi umrli nenadne smrti). Veliko dejavnikov pa je takih, da lahko nanje odločilno vplivamo sami ali s pomočjo zdravnika. Če jih hočemo odstraniti, jih moramo poznati. Dejavnike tveganja za nastanek ateroskleroze običajno delimo na: 1. dejavnike z aterogenimi lastnostmi, ki pospešujejo razvoj ateroskleroze (hiperlipidemije, hipertenzije, sladkorna bolezen), 2. dejavnike okolja (prehrana, kajenje, telesna neaktivnost, psihosocialni dejavniki, stres, hormonska kontracepcijska sredstva), 3. dejavnike, vezane na spol, starost, druţinsko nagnjenost, 4. debelost in nepravilna prehrana, 5. motnje v presnovi maščob (dislipidemija). Posebej so ogroţeni pacienti s homocistinurijo, ki je dedna bolezen, in pacienti z dedno druţinsko hiperholesterolemijo. Kako zmanjšati tveganje? Ţivljenjski slog Tveganje za nastanek in razvoj arterioskleroze ter posledičnih bolezni srca in ţilja lahko uspešno zmanjšamo z ţivljenjskim slogom, ki mu pravimo zdrav način ţivljenja. To ni zdravljenje; govorimo o normalnem, zdravem načinu ţivljenja, kar je cilj slehernega človeka Vsi»ogroţeni«posamezniki, torej tisti, pri katerih so prisotni dejavniki nevarnosti za razvoj bolezni srca in ţilja, pa morajo storiti še več. Nevarnosti morajo najprej poskušati odpraviti, sprva s stroţjimi dietetskimi in drugimi ukrepi brez zdravil, večkrat pa je potrebno tudi jemanje različnih zdravil pod nadzorom zdravnika. 36

37 Vemo, da so dejavniki tveganja še številnejši pri starejših ljudeh. Svetovna zdravstvena organizacija si prizadeva za uveljavitev spoznanja, da tudi zelo starim ljudem koristijo preventivni ukrepi in jim podaljšujejo ţivljenje. Ti ukrepi posegajo v ţivljenjski slog, saj zahtevajo spremembo načina prehrane, več telesnega gibanja, prenehanje kajenja, zmanjšanje prevelike telesne teţe, zmanjšanje soli v prehrani in manj pitja alkoholnih pijač. Prav zaradi dejstva, da ti ukrepi tako močno posegajo v ustaljen način ţivljenja, je zavzetost pacientov za tovrstno zdravljenje nekoliko manjša, saj vemo, kako teţko je spreminjati navade. Varovalna prehrana pri aterosklerozi starostnikov Prehrana ima svoje mesto (preventivno in kurativno) tako v procesu staranja in pri kroničnih boleznih kot pri rehabilitaciji in v nadaljnjem ţivljenju. STARANJE PREHRANA KRONIČNE BOLEZNI Najpomembnejša pravila zdrave prehrane ne vsebujejo zapovedi in prepovedi, temveč le priporočila za večjo ali manjšo količino vnosa posameznih ţivil ob sicer zdravem načinu ţivljenja in glede na starost. Najpomembnejša merila so: - zmernost, - kakovost, - raznolikost, - uravnoteţenost, - naklonjenost zdravemu načinu ţivljenja. Pri dietnem zniţevanju povišanih krvnih lipidov zaradi primarnih in/ali sekundarnih motenj v presnovi lipidov je zlasti pomembna: 1. energijsko in hranilno uravnoteţena prehrana, pri idealni telesni teţi, in 2. pravilen reţim prehrane. Ustrezna prehrana je poglavitni način zdravljenja povišanih maščob v krvi. Spremenjen način prehranjevanja ne sme biti le začasen ukrep, ampak naj bo doţivljenjska sprememba prehranskih navad. S prehrano moramo zadostiti potrebam po vseh hranilnih snoveh in se izogniti napakam pri hranjenju, ki jih delamo v našem okolju: 1. naša prehrana vsebuje izrazito preveč nasičenih maščob; 2. vsebuje preveč holesterola; 3. je pretirano kalorična; 4. obroki so neprimerno razporejeni prek dneva. 37

38 Energijsko ravnoteţje Dnevni vnos hrane zagotavlja organizmu energijo, ki jo izraţamo v kilokalorijah (kcal). Telo porabi določeno energijo v odvisnosti od naše telesne aktivnosti. Tudi med spanjem potrebujemo energijo za vzdrţevanje telesne temperature in za delovanje notranjih organov. Tedaj govorimo o bazalnem metabolizmu. Bazalni metabolizem Bazalni metabolizem je minimum potrebne energije za dnevno vzdrţevanje telesnih funkcij ljudi. Na bazalni metabolizem (BM) vplivajo starost, višina, povišana temperatura, stres, zunanja temperatura, lakota, deficitarna prehrana, rizične skupine (otroci, nosečnice...). Najenostavnejši in hitri izračun BM je: BM = telesna teţa v kg x 20 kcal. Bolj natančen izračun daje Harris-Benedictova metoda izračuna bazalnega metabolizma. Indeks telesne mase ITM Stanje prehranjenosti najlaţe opredelimo z Indeksom telesne mase (ITM) = Body mass index (BMI), ki predstavlja razmerje med dejansko telesno teţo v kilogramih in kvadratom telesne višine v m². Tabela 4: Ocena telesne teţe glede na vrednosti Indeksa telesne mase (ITM) TELESNA TEŢA PREMAJHNA TELESNA TEŢA NORMALNA TELESNA TEŢA ČEZMERNA TELESNA TEŢA DEBELOST INDEKS TELESNE MASE (kg/m²) 18,5 in manj 18, ,0 30,0 30,0 in več Če je ITM manjši od 18,5, pomeni, da ste podhranjeni, če je med 18,5 in 25, pomeni, da ste lahko zadovoljni s svojo telesno teţo, če je med 25,0 in 30,0, pomeni, da ste prekomerno prehranjeni, ITM prek 30 pa pomeni debelost. Pri odkrivanju zdravstvenega stanja neke osebe poleg uporabe ITM dodamo še dejavnike tveganja, kot so visok krvni tlak, visoki trigliceridi, visok krvni sladkor, dedni dejavniki, neaktivnost in kajenje. Trebušna debelost 38

39 Trebušna debelost predstavlja veliko tveganje za zdravje. Lahko jo prikaţemo z razmerjem obsega pas boki. Razmerje, ki je pri moških večje kot 1 in pri ţenskah večje od 0,85, ţe predstavlja tveganje za zdravje. Izmerimo obseg pasu in obseg bokov z navadnim šiviljskim metrom; vrednosti delimo. Trebušno debelost lahko prikaţemo tudi z merjenjem obsega pasu. Obseg pasu merimo med spodnjim robom rebrnega loka in grebenom črevnične kosti. Pri moškem predstavlja tveganje za zdravje obseg pasu, ki je večji od 94, pri ţenskah večji od 80 cm. Z doslednim izvajanjem energijskega ravnoteţja v dnevni prehrani oziroma pri zelo majhnem nihanju telesne teţe, ob idealni telesni teţi, v veliki meri razbremenimo lipidno presnovo. Temeljna navodila za pravilno prehrano Z dobro, pravilno in zdravo (varovalno) prehrano ohranjamo in krepimo zdravje. Z doslednim izvajanjem energijskega ravnoteţja v dnevni prehrani oziroma pri zelo majhnem nihanju telesne teţe, ob idealni telesni teţi, v veliki meri razbremenimo lipidno presnovo. DIETA (gr. DIAITA = način ţivljenja) je širši pojem od zdrave prehrane in vključuje tudi napotke za zdrav način ţivljenja; je predpisan način prehrane, s katerim priporočamo določeno odrekanje pri hranjenju, v količini in kakovosti, vendar z nujno energetsko količino. S hrano vnesemo bistvene hranilne snovi, kot so beljakovine, maščobe in ogljikovi hidrati. S hrano sprejmemo tudi pomembne vitamine in minerale. Pri pomanjkanju pomembnih hranil se pojavijo deficitarne bolezni. Nasprotno pa v razvitem svetu, tudi v Sloveniji, s preobilico hranil naraščajo bolezni izobilja. Hranilne snovi Beljakovine Beljakovine so gradbena snov sleherne celice in sestavni del encimov, v organizmu gradijo tudi hormone, protitelesa in presnovne snovi. Čim bolj je neka beljakovina po sestavi in razmerju aminokislin, ki jo izgrajujejo, podobna človeški, tem večjo biološko vrednost ima. V dnevni prehrani naj predstavljajo beljakovine 20 % kaloričnega vnosa. Priporočene dnevne količine beljakovin za odrasle so preračunane na biološko vrednost ţivalske beljakovine (meso, mlečni izdelki, jajca, ribe). Različna ţivila vsebujejo različno količino beljakovin. Močna beljakovinska hrana zelo obremenjuje presnovo in daje kisle ostanke. V dnevno prehrano vključimo tudi rastlinska ţivila z manjšo biološko vrednostjo beljakovin. 39

40 Ogljikovi hidrati So sladkorji, ki skupaj z maščobami in beljakovinami predstavljajo osnovo prehrane. Ţivila z ogljikovimi hidrati so predvsem rastlinskega izvora. V telesu so shranjena kot glikogen, višek pa je shranjen kot maščobe Ločimo: 1. enostavne ogljikove hidrate (sadje, mleko, sladkor), 2. sestavljene ogljikove hidrate (škrob, celuloza, ţita, stročnice, sadje, gomoljnice). Ogljikovi hidrati predstavljajo % dnevnega vnosa kalorij, od tega dve tretjini sestavljenih ogljikovih hidratov. Priporočamo tiste, ki vsebujejo sestavljene sladkorje in vlaknine, pri katerih pride do počasnega in enakomernega dviga krvnega sladkorja. Prehranske vlaknine Dobimo jih iz ţit, zelenjave in sadja. Prehranske vlaknine so mešanica celuloze, pektina, alg, sestavljenih sladkorjev in lignina. To so neprebavljivi ogljikovi hidrati, ki jih imenujemo tudi surova vlakna. Hrana z veliko balastnih snovi zmanjšuje koncentracijo holesterola in trigliceridov v krvi, kar preprečuje aterosklerozo. Prehranske vlaknine sodijo med varovalne snovi, saj zmanjšujejo energijsko gostoto hrane, zniţujejo glikemični indeks, upočasnijo praznjenje ţelodca ter hkrati pospešujejo prebavo v tankem in debelem črevesju. Vlaknine dajejo občutek sitosti in zniţujejo energijsko gostoto. V zdravi prehrani na dan priporočamo vsaj 30 g prehranskih vlaknin, ki jih dobimo s sadjem in zelenjavo (od 300 do 400 g dnevno). Maščobe Maščobe vseh vrst so stalne spremljevalke naše prehrane. So okusne, hrano bogatijo, ji dajejo lesk, slastnost, polnost. Imenujemo jih prehranske maščobe. Maščobe so nujno potrebne kot vir ţivljenjsko pomembnih maščobnih kislin, pomemben energetski material (še posebej pri visokih energetskih potrebah organizma); so tudi topilo za vitamine A, D, E in K. V dnevni sestavi hrane naj maščobe predstavljajo do 30 % kaloričnega vnosa. Od tega naj bo manj kot tretjina nasičenih maščobnih kislin. Maščobe, pomembne za človeški organizem, so: 1. nevtralne maščobe (trigliceridi), 2. maščobne kisline, 3. steroidi (v to skupino spada holesterol), 4. sestavine, ki so nastale iz maščob (npr. fosfolipidi, lipoproteini). 40

41 Po svoji kemični sestavi so prehrambene maščobe maščobne kisline, ki sestavljajo posamezno maščobo in ji določajo: 1. videz, 2. agregatno stanje pri določeni temperaturi (tekoče, trdno), predvsem pa 3. ali zdravju taka maščoba koristi ali škoduje. Maščobne kisline 1. Nasičene maščobne kisline ponavadi ţivalskega izvora. Pri sobni temperaturi so trdne. Povzročajo povišane vrednosti holesterola v krvi. 2. Poli-nenasičene maščobne kisline. Pridobivamo jih predvsem iz zelenjave in rib. Pri sobni temperaturi so tekoče. Niţajo krvni holesterol in škodljivi LDL holesterol. Zelo cenjeni sta maščobni kislini omega 3 in omega Mono-nenasičene maščobne kisline. Največ jih najdemo v olivnem olju. Niţajo škodljivi LDL holesterol, hkrati pa višajo varovalni HDL holesterol. 4. Obdelane maščobe (transmaščobne kisline) so stranski produkt pri proizvodnji margarine. Presnavljajo se kot nasičene maščobne kisline. Slabo vplivajo na ugoden učinek poli-nenasičenih maščobnih kislin. Holesterol Holesterol najdemo v ţivalski hrani; je voskasta, maščobi podobna snov, normalno navzoča v vsaki celici. Je sestavina celičnih membran, iz njega so zgrajene ţolčne kisline, predstopnja vitamina D. Večina holesterola nastane v jetrih, nekaj ga dobimo s hrano. Po telesu se premika v obliki lipoproteinov, v katerih so poleg njega še trigliceridi. Zniţanje holesterola je zanemarljivo pri osebah, ki uţivajo dietno prehrano z malo maščobami in dosti vlakninami. V prehrani je priporočljivo zniţati vse maščobe in ne le holesterol. Ciljne vrednosti holesterola Zaţeleno je, da bi bilo v krvi: 1. skupnega holesterola manj kot 5 mmol/l, 2. holesterola LDL manj kot 3 mmol/l, 3. trigliceridov manj kot 2 mmol/l, 4. holesterola HDL več kot 1 mmol/l (za ţenske več kot 1 mmol/l, za moške več kot 1,2 mmol/l). Za paciente s srčno-ţilno boleznijo ali s sladkorno boleznijo so priporočljive še niţje vrednosti: 1. skupni holesterol: manj kot 4,5 mmol/l, 2. holesterol LDL: manj kot 2,5 mmol/l, 3. razmerje med polinenasičenimi in nasičenimi maščobnimi kislinami je lahko med 1 do 1,3: količina holesterola 5 mmol/l. Trigliceridi Vsaka maščoba je sestavljena iz treh maščobnih kislin. Ogrodje trigliceridov je glicerol, na katerega se veţejo tri maščobne kisline. Te so lahko nasičene ali nenasičene. Če je koncentracija trigliceridov povečana, govorimo o hipertrigliceridemiji. Zvečana koncentracija je večkrat zdruţena z zmanjšano koncentracijo holesterola HDL. Ta 41

42 kombinacija napoveduje večjo pogostost koronarne bolezni. Velikokrat je zdruţena z debelostjo, zvišanim krvnim pritiskom, sladkorno boleznijo. Trigliceridi so s holesterolom sestavni del lipoproteinov, posebne oblike, ki sluţi holesterolu za prenos s krvjo po telesu Priporočila pri uporabi maščob Maščobe, ki jih uporabljamo v dnevni prehrani, so lahko vidne in skrite. Vidne uporabljamo za pripravo, namaze, skrite pa v mlečnih in mesnih izdelkih. Glavni predstavnik maščob rastlinskega izvora so olja. Priporočila: 1. zmanjšajmo skupne maščobe in maščobe ţivalskega izvora (mastno meso, svinjino, maslo, polnomastne mlečne izdelke ), 2. v pripravi hrane uporabljajmo rastlinska ţivila, bogata z nenasičenimi maščobnimi kislinami (hladno stisnjena olja: olivno, sončnično, koruzno, olje oljčne repice, sojino olje; posneta mleka, avokado, olive, sojo), 3. vsaj trikrat tedensko vključimo v prehrano ribe kot dober vir omega 3 maščobne kisline, 4. zmanjšajmo vnos transmaščobnih kislin (margarino, mastno testo, arašidovo maslo, olja za cvrtje (pridobljena s hidrogenacijo), 5. pri prehranjevanju upoštevajmo skrite maščobe (meso, mesni izdelki), 6. izogibajmo se pripravi hrane, kjer ţivila cvremo, pečemo, praţimo. Pri obdelavi maščob s toploto nastajajo pomembne poškodbe na molekulski ravni maščob. Za toplotno obdelavo ţivil z maščobami uporabljajmo hladno stisnjena olja. Uravnoteţena prehrana Uravnoteţena prehrana se nanaša na posameznika, zato nima predpisanih vzorcev. Normativna priporočila navajajo minimalne količine posameznih hranilnih snovi, ki jih mora človek dobiti s hrano, da se ne bi pokazale posledice pomanjkanja. Potrebam vsakega človeka po hrani je mogoče zadostiti z neštetimi kombinacijami ţivil. Z ustreznimi tabelami ţivil lahko ocenimo hranilno in biološko vrednost hrane. Energijska in hranilna sestava se pri ljudeh razlikuje glede na razvojno obdobje in telesno dejavnost. Za zdravega odraslega človeka priporočamo vnos deleţa hranilnih snovi v % glede na celodnevne energetske potrebe: - beljakovine: % celodnevnih energetskih potreb, - maščobe: %, - ogljikovi hidrati: %, - vlaknine: g dnevno, - soli: 1 6 g dnevno. Zdrava prehrana obsega: - čim več ţit in ţitnih izdelkov (40 %), - sadje in zelenjava (35 %) 300 do 400 g ţivila, 42

43 - mlečni izdelki, jajca, ribe, meso klavnih ţivali 20 % ali 100 g pustega mesa in zamenjav, - čim manj slaščic, maščob, sladkorja 5 % na dan. Izbor ostalih ţivil pri ţilnih obolenjih Jajca: s holesterolom je bogat le rumenjak. Tedensko svetujemo 2 3 jajca. Mleko in mlečni izdelki: priporočamo posneto mleko, izogibamo se mlečnim izdelkom z visoko vrednostjo maščob. Meso: uporabljamo puste dele mesa. Dovoljeno je konjsko meso, puran, piščančje meso. Odstranimo vidno maščobo. Priporočamo ribe. Sadje in zelenjava: vključimo jih vsaj v tri obroke. Vsebujejo veliko vitaminov, mineralnih snovi in prehranskih vlaknin. Škrobna živila: z njimi telesu priskrbimo večino energije. Priporočamo tudi stročnice, ker vsebujejo precej beljakovin in z njimi lahko deloma nadomestimo meso. Sladkor: odsvetujemo sladkorje oz. uţivanje slaščic, ker povzroča hiter dvig glukoze v krvi in zvišuje maščobe v njej. Pijače: svetujemo vodo, čaje, naravno limonado. Odsvetujemo industrijske sokove, ki vsebujejo sladkor. Začimbe in dišavnice: zmerna uporaba, hrano manj solimo, kisi so dovoljeni. Sol: Ali je treba sol opustiti? Ne. Toda večina ljudi zauţije več soli, kot je potrebuje. Nujno potrebni vnos natrija je majhen in ga lahko zagotovimo ţe z nesoljeno ali zelo malo soljeno hrano. Veliko soli vsebujejo prekajeno meso, suhomesnati izdelki, številne vrste sirov, mesne konzerve, kislo zelje, repa Za boljše zdravje ţe danes dodajmo v našo hrano manj soli. Naše srce in oţilje nam bosta zelo hvaleţna, tisti z visokim krvnim tlakom pa bomo na ta način dodali zdravljenju novo kakovost. Alkohol: lahka vina v manjših količinah so dovoljena. Reţim prehrane Kljub energijsko in hranilno uravnoteţeni prehrani je za vzdrţevanje normalnih plazemskih lipidov pomemben tudi določen reţim prehrane. Spremenjen reţim zniţa energijski in hranilni priliv, zlasti v krajšem časovnem obdobju (v dnevnem jedilniku) in s tem tudi razbremeni lipidno presnovo. Varovalni režim prehrane obsega: 1. pogoste manjše obroke hrane, 43

44 2. poseben izbor ţivil in pripravo hrane, ki upočasnjuje praznjenje ţelodca, prebavo in absorpcijo hranil, 3. izključitev nekaterih ţivil (alkohol, ţivila z veliko holesterola ter saharoz), spremenjena hranilna sestava obroka hrane. Način priprave hrane Priprava obroka hrane je zelo pomembna, saj lahko z napačnim postopkom spremenimo sestavo ţivil in s tem izničimo skrbno izbrana ţivila. Kulinarični postopki: 1. kuhamo nad soparo v majhni količini vode, v aluminijasti foliji, pod zvišanim pritiskom, 2. dušimo v lastnem soku, 3. pečemo v foliji za peko, v aluminijasti foliji, z majhno količino dodanega olja. Razporeditev obrokov Obroki naj bodo primerno razporejeni prek celega dne. Veliko bolj zdravo je pojesti pet manjših obrokov kot tri velike. Optimalna razporeditev energijskega vnosa prek dneva. Obrok Dnevni vnos energije (%) Zajtrk 30 Dopoldanska malica 10 Kosilo 30 Popoldanska malica 10 Večerja 20 Sestavljanje jedilnika Pri sestavi celodnevnega jedilnika si pomagamo s tabelami enakovrednih ţivil, primernih za menjavo. Upoštevamo zdravstveno stanje, omejitve v hranilnih snoveh, starost, spol. Pri sestavi pazimo na izbor ţivil. Ţivila naj bodo različna po vsebini, obliki, barvi. Za boljše zdravje ţe danes dodajmo v našo hrano manj soli. Naše srce in oţilje nam bosta zelo hvaleţna, tisti z visokim krvnim tlakom pa bodo na ta način dodali zdravljenju novo kakovost. V celodnevni jedilnik vključimo tri glavne obroke (zajtrk, kosilo, večerjo) in dva dopolnilna (dopoldansko in popoldansko malico). ZAKLJUČEK Najnovejša odkritja na različnih raziskovalnih področjih ateroskleroze so dokazala, kako nepopolno razumemo to kompleksno motnjo, ki nam skrajšuje ţivljenje. S številnimi izsledki so pokazali, da se lahko zaradi močno zmanjšane količine lipoproteinov v krvi zmanjšata obolevnost in umrljivost zaradi bolezni srčno-ţilnega sestava. 44

45 Najboljše zdravljenje je preprečevanje, odpravljanje dejavnikov tveganja. Pomembna sta vzdrţevanje telesne teţe in skrb za telesno aktivnost, s čimer zmanjšamo količino holesterola in maščob v krvi, preprečimo debelost in odloţimo začetek sladkorne bolezni. Če ne zmanjšamo dejavnikov tveganja, lahko pride do zapletov, zaradi katerih je potrebno zdravljenje, poleg tega pa takšni zapleti močno okrnijo kakovost človekovega ţivljenja in skrajšajo njegovo ţivljenjsko dobo. LITERATURA - Kapš P., Ateroskleroza, tihi ubijalec. Erro, Ljubljana, Jan N., Telesu prijazne maščobe. Za srce; 1999; 5: Maučec-Zakotnik J., Maščobe v krvi. CINDI Slovenija, Kapš, P., Na zdravje, starost. Novo mesto: Erro, Kitek A., Dieta in zdravila pri zdravljenju hiperlipoproteinemij. Med. razgledi, 1984; 42:

46 46

47 REHABILITACIJSKA ZDRAVSTVENA NEGA STAROSTNIKA PO MOŢGANSKI KAPI Kopitar Natalija Inštitut Republike Slovenije za rehabilitacijo, Linhartova 51, Ljubljana IZVLEČEK Po petinpetdesetem letu starosti se tveganje za moţgansko kap podvoji za vsako naslednje desetletje. Pomembno je poznati dejavnike tveganja za nastanek moţganske kapi in z zdravstveno-vzgojnim delom ter s preventivnimi pregledi delovati na zmanjševanje moţnosti nastanka kapi. Na Inštitutu Republike Slovenije za rehabilitacijo izvajamo kompleksno rehabilitacijo pacientov po moţganski kapi. Zdravstvena nega na nevrološkem oddelku temelji na oceni pacientovih trenutnih sposobnosti, na učenju, svetovanju, spodbujanju pacienta in njegovih bliţnjih ter na izvajanju ukrepov za preprečevanje nastanka zapletov. Pri rehabilitacijski zdravstveni negi starostnikov po moţganski kapi so najpogostejše naslednje negovalne teţave: nezmoţnost ustrezne komunikacije, motnje poţiranja, hranjenja, nezmoţnost samooskrbe, teţave pri odvajanju urina in blata, nezmoţnost rednega jemanja zdravil in pravilnega nameščanja ortopedskih pripomočkov ter nastanek zapletov, kot so bolečine, padci, tromboze, kontrakture, zvišan mišični tonus, razjede zaradi pritiska, epileptični napadi in infekcije. Medicinske sestre smo del interdisciplinarnega tima strokovnjakov. Narava dela medicinskih sester je taka, da je njihovo delo pomembno, a manj opazno. Ključne besede: rehabilitacijska zdravstvena nega, moţganska kap, negovalni problemi starostnika. UVOD Znano je, da je starost sama po sebi pomemben dejavnik tveganja za nastanek moţganske kapi. Po 55 letu se tveganje za moţgansko kap podvoji za vsako naslednje desetletje (1). Starejši pacienti, predvsem tisti v starosti nad 80 let, potrebujejo več časa za izboljšanje funkcionalnega stanja, stopnja izboljšanja pa je podobna kot pri mlajših (2). Učinkovito zdravljenje ishemične moţganske kapi je odvisno od hitre prepoznave njenih simptomov in znakov ter hitrega prevoza pacienta v ustrezno bolnišnično ustanovo. Kriterijem za trombolitično zdravljenje ustreza le malo pacientov. Eden od njih je tudi starost do 80 let (3). Prav tako niso vsi pacienti kandidati za hemostatsko zdravljenje pri znotrajmoţganski krvavitvi. Zdravljenje starostnikov je tako najpogosteje povezano s preprečevanjem sekundarnih zapletov (4). Število starostnikov z moţgansko kapjo je v svetu in pri nas v stalnem porastu. Pomembno je poznati dejavnike tveganja za nastanek moţganske kapi ter z zdravstveno-vzgojnim delom in s preventivnimi pregledi delovati v smeri zmanjševanja moţnosti nastanka kapi. Dejavniki tveganja: 47

48 - arterijska hipertenzija (ugotovljeno je bilo, da lahko dosledno zdravljenje hipertenzije zmanjša incidenco moţganske kapi pri starejših celo za 40%), - dislipidemija (antioksidativno delovanje in stabilizacija endotela lahko z zaščito ţilne stene privedeta do zmanjševanja tveganja za moţgansko kap), - sladkorna bolezen (diabetes tipa 2 progresivno narašča s starostjo in doseţe vrh v starostnem obdobju let), - atrijska fibrilacija (po 55. letu starosti se incidenca atrijske fibrilacije podvoji za vsakih naslednjih deset let (1)), - kajenje, - alkoholizem, - premajhna telesna dejavnost. Pomembni dejavniki, na katere ne moremo vplivati, so starost, spol in dednost. Klinična slika moţganske kapi: - delna ali popolna ohromitev polovice telesa, - motnje občutka po polovici telesa, - motnje govora, branja in pisanja, - motnje vida, - nesposobnost zadrţevanja vode in blata, - motnje poţiranja, - motnje duševnih sposobnosti: spomina, mišljenja, dojemanja, čustvovanja. Zgodnjo rehabilitacijo lahko izvajamo pri klinično stabilnem pacientu. Ko je ta zmoţen sodelovati v rehabilitacijskem programu vsaj tri ure in ne potrebuje več stalne nege in nadzora ter ima zadovoljive sposobnosti za učenje, je primeren kandidat za sprejem v rehabilitacijski center (5). Rehabilitacija je dinamičen, aktiven proces, s katerim skušamo zmanjšati stopnjo prizadetosti, naučiti pacienta novih načinov izvajanja dnevnih aktivnosti in prilagoditi okolje, da bo njegovo vključevanje po moţganski kapi čim laţje. REHABILITACIJSKA ZDRAVSTVENA NEGA Za razliko od reševanja akutnih stanj je v rehabilitaciji poudarek na prehodu iz stanja odvisnosti k čim višji stopnji samooskrbe pacientov. Zdravstvena nega temelji na oceni pacientovih sposobnosti in učenju, svetovanju, spodbujanju pacienta in njegovih bliţnjih ter na izvajanju ukrepov za preprečevanje zapletov. Pri rehabilitacijski zdravstveni negi starostnikov po moţganski kapi so najpogosteje prisotne negovalne teţave, ki jih navajamo. 1. Nezmoţnost ustrezne komunikacije Logoped ocenjuje govorno-jezikovne sposobnosti. Oceni, kako pacient razume govor, kako in kaj govori, kako pripoveduje ter njegove sposobnosti branja in pisanja. Sestavi program za izboljšanje govorno-jezikovnih sposobnosti, katerega cilj je predvsem omogočenje funkcionalne komunikacije. Pri večini ljudi je govor, vezan na eno hemisfero, tesno povezan z dominanco posameznika. Večina ima to višjo ţivčno dejavnost 48

49 lokalizirano levo, iz česar sledi, da lahko teţave z govorom največkrat pričakujemo pri pacientih z desnostransko prizadetostjo. a) Za laţje razumevanje, zakaj nekateri pacienti drugače ali zelo teţko sodelujejo, moramo bolje poznati vsaj dve vrsti afazij; globalno in Wernickovo (senzorno) afazijo. Pri prvi se pacienti ne morejo izraţati z govorom in tudi slabo razumejo, kar jim govorimo. Ne zmorejo ne pisati in ne brati. Pacienti z Wernickovo afazijo pa govorijo veliko in tekoče. Ker je v govoru polno popačenih besed, ga je skoraj nemogoče razumeti. Dodatna teţava je, da pacienti praviloma ne opazijo, da je z njihovim govorjenjem kaj narobe. b) Veliko potrpeţljivosti in pripravljenosti poslušanja mora imeti medicinska sestra pri pacientih z Brocovo (motorično) in amnestično afazijo. Pri prvi pacienti ob velikem naprezanju iščejo besede ter jih zelo počasi in s prekinitvami spravljajo iz sebe. Govorno razumevanje je pri njih pogosto kar dobro. Pri amnestični afaziji pa pacienti teţko poimenujejo posamezne predmete; značilno je mukotrpno iskanje prave besede. Teţav z razumevanjem skorajda nimajo in lahko občasno tudi tekoče govorijo (6). V zgodnjem obdobju je najbolj pomembno, da zgradimo pacientovo zaupanje v govor. Potrebuje veliko naklonjenosti, razumevanja in potrpeţljivosti okolice. Medicinske sestre moramo govoriti malo počasneje kot običajno in uporabljati jasne, preproste, kratke stavke. Povedati moramo le eno sporočilo. Vprašati moramo tako, da pacient lahko odgovori z da ali ne in ugibati, kaj ţeli povedati. Izogibati se je treba pogovorom v hrupu in dati pacientu čas, da odgovori, saj so teţave pri razumevanju obvezne spremljevalke motenj govora. Pacientu moramo omogočiti čim več priloţnosti za govorjenje, ga spodbujati, da spregovori, a ga v to ne siliti. Pacienti, ki imajo teţave z izgovorjavo, naj za sporazumevanje uporabljajo pisanje, če to zmorejo. Nekateri se sporazumevajo s pomočjo kretenj. Pri pacientih povzroči uspeh pri petju pravo radost. V moţganih sta področji, ki urejata petje in govor, povsem ločeni. Avtomatizmi so pogosto ohranjeni v spominu. Zavedati se moramo, da se bo, ob ugodnih izkušnjah, krepilo pacientovo zaupanje v lastne sposobnosti. 2. Motnje poţiranja, hranjenja Oteţeno poţiranje ali nezmoţnost za samostojno hranjenje sta lahko posledici senzoričnega, motoričnega ali kognitivnega deficita. Ohromelost polovice obraza povzroča teţave pri zapiranju ust, kar oteţuje hranjenje in pitje. Hemiplegija ali pareza roke vpliva na zaplete pri rezanju, odpiranju, mazanju Dizartrija se kaţe v preveliki napetosti ali ohlapnosti mišic jezika, ustnic, mehkega neba, kar lahko povzroči hude teţave pri poţiranju hrane in odkašljevanju. Ti pacienti se pogosto močno slinijo. Hemianopsija je izpad vidnega polja, zaradi katerega pacient ne vidi dela postreţene hrane ali v nevidno območje postavljene tekočine, kar ima, pri skrajnih primerih, lahko za posledico tudi dehidracijo ali podhranjenost. Večina pacientov se s časom nauči, da ta izpad izravna z zavestnimi premiki pogleda z obračanjem glave. Pri senzorično percepcijskem primanjkljaju je prav tako pomembno, da pladenj s hrano postavimo v pacientovo vidno polje, da vzbudimo apetit in usmerimo pozornost na jed. Logoped sodeluje pri prehodu na hranjenje skozi usta pri pacientih s perkutano gastrostomo, po odstranitvi nazogastrične sonde, če pacient zadrţuje hrano v ustni votlini in ko se bojimo, da hrana zateka v sapnik, kar lahko povzroči aspiracijsko pljučnico. Po navodilu logopeda uporabimo podporne načine hranjenja. Pacienta z motnjami poţiranja hranimo v sedečem poloţaju in mu pijačo ponudimo v kozarcu, ki omogoča pitje brez dvigovanja brade, saj se mora ta spustiti navzdol, da se vhod v sapnik zapre. V pomoč so nam tudi ţlice, ki ne omogočajo vnosa prevelike količine hrane. Konsistenca hrane je odvisna od moţnosti poţiranja in ţvečenja. Pri starostniku moramo biti pozorni tako na 49

50 zmoţnost premikanja jezika, ustnic in mehkega neba kakor tudi na prileganje zobne proteze. Iz navedenega vidimo, kako pomembno je opazovanje pacienta pri hranjenju, prilagajanje teţavam in upoštevanje napredka, ki ga pacient doseţe. Če na mizo postavimo ţe narezano hrano, če namaţemo kruh ali odpremo zamašek, pacientu prihranimo potrebo po nenehnih prošnjah za pomoč. Tudi prihod do pacienta s hemianopsijo s prizadete strani in glasovno opozorilo, da smo ob njem, lahko pomagata pri zaznavi, da je polovica kroţnika še polna. Sicer mu obrnemo kroţnik in tako zagotovimo zadosten obrok. Ko je kompenzacija izpada vidnega polja boljša, mu lahko nočno omarico s pijačo postavimo na stran, ki je ne vidi, saj je tudi to način vadbe. Potreba po pitju je pri starostnikih zmanjšana, zato moramo paciente na pitje, med obroki in po terapevtskih programih, še posebej opozarjati. 3. Nezmoţnost samooskrbe V ta sklop štejemo gibanje, oblačenje, hranjenje in osebno higieno. Pravilnega gibanja se pacienti naučijo v fizioterapiji in delovni terapiji, na oddelku pa moramo napredkom, ki jih tam doseţejo, slediti in posameznike spodbujati k čim večji samostojnosti. V obeh terapijah paciente tudi opremijo s pripomočki za laţje gibanje in večjo samostojnost. Pomembna je prilagoditev posteljne enote. Nočne omarice največkrat postavimo na pacientovo prizadeto stran, da ga na ta način opominjamo na plegično polovico telesa. Tudi pri vstajanju skušamo vključevati to stran, a se prilagodimo nujnosti potrebe, ki jo ţeli pacient zadovoljiti. V primeru, da mora na stranišče, mu prepustimo, da se dvigne iz postelje na način, ki ga izvede najhitreje, in ga ne popravljamo pri izvajanju giba. Trapeze nad posteljo potrebujemo za laţje dvigovanje medenice, ne pa za premikanje po postelji in dvigovanju z nje. Ker pacienti trapeze pogosto napačno uporabljajo, je večina postelj brez njih. Pomembno je, da dajemo pacientu jasna, kratka navodila, da preprečimo motnje iz okolice, da postavimo obleko in pripomočke v njegovo vidno polje in doseg roke, da nadziramo izvajanje in po potrebi ponazorimo potek aktivnosti ter ga opozarjamo na uporabo prizadete strani. Pacientu pustimo, da se, kolikor zmore, umije in obrije sam ter mu pomagamo popraviti slabše izveden del. V delovni terapiji pa izberejo pripomočke za laţje hranjenje ter izvajanje osebne higiene in jih, če je potrebno, učijo prevzema dominance roke. Tudi pri tuširanju jim postopno vedno manj pomagamo, če je to le mogoče. Opozarjamo jih na potrebo po pogostem umivanju, saj se zaradi psihičnih in fizičnih naporov ob terapijah potijo. Starejši so na to manj pozorni. V delo s pacientom skušamo vključevati tudi svojce. 4. Teţave pri odvajanju urina in blata Motnje mokrenja ima 50 % pacientov z moţgansko kapjo. Večina teţav s časom spontano izzveni. Starost in sladkorna bolezen vplivata na slabši izid. Inkontinenca je slab prognostični znak za napredek v rehabilitaciji. Nevrološke okvare povzročajo lahko hipotonijo ali hipertonijo mehurja. Vzrok inkontinence je lahko tudi kognitivni upad ali teţave s sporazumevanjem. Pacient se zave potrebe po uriniranju, a je preveč okoren, da bi manever uriniranja pravočasno samostojno izvedel. Pomoč mu moramo nuditi takoj, ko zaprosi zanjo. Če občutka za odvajanje urina nima, ga vključimo v trening mehurja in ga na dve do štiri ure opozorimo na potrebo oz. ga odpeljemo na stranišče. Pacienti z motnjami ravnoteţja nimajo teţav le pri presedanju, temveč tudi pri slačenju, sedenju na stranišču, brisanju ali nameščanju nočne posode in urinske steklenice. Najprimernejše za prehod k samostojnosti so se izkazale plenične hlačke. Na stranišču moramo zagotoviti mir, pacient naj ima noge uprte v tla in telo 50

51 nagnjeno naprej. Pogosto mu moramo pomagati premagati strah pri nagibu in uporabiti drţala. Ne smemo dovoliti, da nas začetni neuspehi ustavijo. Večje teţave so ponoči, ko pacient zaradi strahu, da mu bo urin ušel, ne more spati. Če dobi uspavalo, pa pogosto urina ne more zadrţati ali je pri odhodu na stranišče omotičen, kar predstavlja nevarnost za padec. Bolj značilna kot inkontinenca za blato je zaprtost. Zmanjšana gibljivost, nezadosten vnos tekočin in hrane ter motnje razpoloţenja povzročajo zaprtost. Če z odpravo teh vzrokov ne doseţemo rednega odvajanja, pacientu dodamo mehčala blata in v teţjih primerih odvajalne svečke, čaj ali tablete. Vodimo dnevno kontrolo odvajanja blata in se na tri dni brez odvajanja odločimo za način pomoči. Zelo redko moramo uporabiti čistilno klizmo. Za dosego rednega odvajanja skušamo izrabiti tudi gastrokolični refleks, ki se pojavi dvajset minut po hranjenju. Kadar mora pacient odvajati v postelji, ga namestimo v bočni poloţaj s pokrčenimi nogami in naprej nagnjenim telesom, ker tako zagotovimo odprtje anusa. 5. Nezmoţnost rednega jemanja zdravil in pravilnega nameščanja ortopedskih pripomočkov Starejši pacienti po moţganski kapi imajo največkrat zaradi osnovne in spremljajočih bolezni predpisanih veliko tablet iz naslednjih skupin: - antihipertenzivi, - antilipemiki, - antikoagulanti, - antidepresivi, - antispastiki, - antiepileptiki, - gastrointestinalna zdravila. Z letom 2009 smo začeli računalniško beleţiti deljenje zdravil. Ta razdelimo v dozatorje od opoldneva do vključno jutranje terapije naslednjega dne. Paralelna zdravila so zelo pogosta. Poznati moramo imena, oblike in doziranje, da lahko pomirimo pacienta, ki je navajen enega, dobi pa drugo zdravilo. Pacientom delimo zdravila ob predpisanem času, nadziramo, ali so jih zauţili oz. neorientiranim damo zdravila v usta. Za predpis ortopedskih pripomočkov se odloči zdravnik po pogovoru s pacientom, svojcem in terapevtom. Naloga medicinskih sester je predpisane recepte oddati in pacientu pomagati pri prevzemu pripomočka ter pravilnem nameščanju ali uporabi. 6. Nastanek zapletov Najpogostejši zapleti so prisotnost oz. nastanek bolečine, padci, tromboza, kontrakture, zvišan mišični tonus, razjede zaradi pritiska, epileptični napad ali infekcija. Bolečina je pri pacientih po moţganski kapi zelo pogost simptom. V letu 2003 je v Inštitutu Republike Slovenije za rehabilitacijo od 260 sprejetih pacientov 72,7 % potoţilo zaradi bolečine. Kar 114 pacientov je toţilo o zmerni bolečini v rami in prizadetem zgornjem udu. Bolečo roko je povzročala spastičnost ali distonična drţa (7). Zelo pomembno je pravilno nameščanje in ravnanje s prizadeto roko. Delovni terapevt se odloči za uporabo opornice za ramo, ki ne sme ovirati aktivnega giba in zmanjševati cirkulacije ali senzoričnega priliva (8). Padci so pri pacientih po moţganski kapi dvakrat pogostejši kot v ostali populaciji (9). Eden od dejavnikov tveganja za padce je tudi višja starost, poleg upada kognitivnih sposobnosti, motenj ravnoteţja in drugih. Na Oddelku za rehabilitacijo pacientov po moţganski kapi Inštituta Republike Slovenije za rehabilitacijo je bila izvedena 51

52 retrospektivna raziskava o značilnostih pacientov, ki so v letu 2006 padli (10). Od 259 sprejetih pacientov jih je padlo 49, to je 19 %, in od teh polovica več kot enkrat. Do padcev je najpogosteje prišlo popoldan, v bolniški sobi ali na stranišču, iz sedečega poloţaja, brez prisotnosti medicinskih sester. Večina pacientov je bila delno samostojna v dnevnih aktivnostih kategorija II po metodi San Joaquin (11), za tretjino pogosteje so padli pacienti z levostransko hemiparezo, pogosteje pa so padli tudi tisti, ki so slabše sodelovali in imeli slabše funkcijske sposobnosti. Izkazalo se je tudi, da je bil pri pacientih, ki so padli, visok odstotek prejemanja enega ali več zdravil, ki lahko povzročijo sedacijo ali zmedenost. Vse navedeno je vodilo do zaključkov, da bi bilo za preprečevanje padcev potrebno bolj sistematično izvajanje ukrepov za nadzor, pomoč, izobraţevanje in previdno predpisovanje zdravil. Varovalne ograje uporabimo pri nekritičnih pacientih, da jim preprečimo nekontrolirano vstajanje. Zavedati se moramo, da so padci del aktivnega procesa rehabilitacije in se jim ne moremo popolnoma izogniti. Globoka venska tromboza je pogosto vzrok za nastanek pljučne embolije in smrti po moţganski kapi. S plegijo in manjšo gibljivostjo se moţnost za nastanek tromboze poveča. Za zmanjševanje nastanka tromboz pacientom nameščamo elastične povoje oz. nogavice pred vstajanjem, dajemo heparin in poizkušamo z zgodnjo mobilizacijo. Kontrakturam se izogibamo s pravilnimi poloţaji v postelji in na invalidskem vozičku. Posebno pozorni moramo biti pri nameščanju blazin in poloţaja prizadetih udov. S pravilnim načinom posedanja in obračanja pa lahko vplivamo tudi na zmanjševanje mišičnega tonusa. Z razjedo zaradi pritiska pacienti v našo ustanovo največkrat ţe pridejo. Najpogostejši razlogi zanjo so dolgotrajno leţanje zaradi zapletov po moţganski kapi in motnja cirkulacije, inkontinenca ali infekcija. Posteljne blazine, napolnjene z zrakom, namestimo pri slabo gibljivih pacientih, a jih odstranimo takoj, ko pacienta naučimo menjavati poloţaje v postelji in razbremenjevati prizadeti del. Prav tako sedeţne blazine uporabimo le pri zelo slabo gibljivih pacientih. Z izbiro pravih obvezilnih materialov, dobro hidracijo in hranjenjem, kopanjem in zagotavljanjem zmanjševanja pritiskov na rano doseţemo hitro celjenje ran. Epileptični napadi se pojavijo pri pribliţno tretjini pacientov. Pozorni moramo biti na moţnost in predznake napada. Takega pacienta čim prej namestimo v bočni poloţaj v postelji ter preverjamo stanje zavesti. Če do napada pride, ga namestimo v leţeč, bočni poloţaj kjerkoli zunaj nevarnih območij ter mu s svitkom preprečimo ugriz. Čim prej pokličemo zdravnika, da se odloči za medikamentozno zdravljenje. Z izolacijo in posebnim načrtom vključevanja v terapevtske programe se spopadamo z moţnostjo prenosa infekcij, posebej z visoko prenosljivim meticilin rezistentnim stafilokokom. Ob sprejemu zdravnik odloči, kateremu pacientu odvzamemo nadzorne kuţnine. Do rezultata preiskave pacienta obravnavamo kot infektivnega. Če je rezultat negativen, ga premestimo v sobo k ostalim pacientom, če pa dobimo pozitiven izvid, se odločimo za čimprejšnjo dekolonizacijo; kadar smo pri tem prvič neuspešni, dekolonizacijo ponovimo. Ko so trije zaporedni sklopi kontrolnih brisov negativni, prekinemo z dogovorjenim načrtom in o tem obvestimo tudi vse terapevte. Pri pacientih, okuţenih z mikroorganizmi betalaktamaze razširjenega spektra (ESBL), pa smo predvsem pozorni na izločke blata in na način odvajanja. V primerih, ko pacient odvaja na stranišču, mu skušamo zagotoviti svoje stranišče ali pa po vsakem odvajanju stranišče razkuţimo. 52

53 Praviloma tudi preverimo, ali so bakterije prisotne v urinu, in se glede na rezultat primerno obnašamo. Pacienta ne izoliramo, vendar tako njega kot obiskovalce opozarjamo na potrebo razkuţevanja rok in pravilnega ravnanja s plenicami, urinskimi steklenicami in z uporabo stranišča. ZAKLJUČEK V kompleksno rehabilitacijo naj bi bili vključeni pacienti s prizadetostjo na dveh ali več področjih delovanja, tj. gibanja, dnevnih aktivnosti, kontinentnosti, spoznavnih sposobnosti, čustvovanja in sporazumevanja. Obravnava jih interdisciplinarna skupina strokovnjakov, ki jo sestavljajo zdravniki, medicinske sestre, fizioterapevti, delovni terapevti, logoped, psiholog, socialni delavec in po potrebi inţenir ortopedske tehnike. Naše delo se prepleta in dopolnjuje. Pri starejših pacientih se funkcionalno stanje izboljša bolj, kot bi lahko pričakovali glede na nevrološko izboljšanje, torej gre predvsem za funkcionalno prilagoditev (2), na katero lahko v veliki meri vplivamo. Delo medicinskih sester je pogosto manj opaţeno, saj največ pomagamo pri aktivnostih, ki jih ljudje izvajamo avtomatično, nezavedno. Hitreje in pravilneje ko pacientovo teţavo pomagamo rešiti, bolj kakovostno, a neopaţeno je naše delovanje. Tega se moramo zavedati in uţivati v rezultatih našega dela. LITERATURA 1. Tetičkovič E., Posebnosti v obravnavi moţganske kapi pri starostnikih. Zdrav. vestn. 2008; 77: Goljar N., Vpliv starosti na rehabilitacijo pacientov po moţganski kapi. In: Marinček Č., ur., Rehabilitacijska medicina v starosti. 10. dnevi rehabilitacijske medicine: zbornik predavanj, 19. in 20. marec Ljubljana: Inštitut Republike Slovenije za rehabilitacijo, 1999: Švigelj V., Akutno zdravljenje ishemične moţganske kapi. In: Švigelj V., Ţvan B., ur., Akutna moţganska kap: učbenik za zdravnike in zdravstvene delavce, Ljubljana: Aventis Pharma, 2006: Švigelj V., Akutno zdravljenje znotrajmoţganske krvavitve. In: Švigelj V., Ţvan B., ur., Akutna moţganska kap: učbenik za zdravnike in zdravstvene delavce, Ljubljana: Aventis Pharma, 2006: Goljar N., Kompleksna rehabilitacija po moţganski kapi v rehabilitacijski ustanovi. In: Goljar N., Štefančič M., ur., Novosti v rehabilitaciji po moţganski kapi: zbornik predavanj, 15. dnevi rehabilitacijske medicine, 26. in 27. marec Ljubljana: Inštitut Republike Slovenije za rehabilitacijo, 2004: Ţemva N., Rad bi povedal. Ljubljana: Inštitut Republike Slovenije za rehabilitacijo, 1994: Praţnikar A. in sod., Centralno pogojena bolečina pri pacientih po preboleli moţganski kapi. Goljar N., Štefančič M., ur., Novosti v rehabilitaciji po moţganski kapi: zbornik predavanj, 15. dnevi rehabilitacijske medicine, 26. in 27. marec Ljubljana: Inštitut Republike Slovenije za rehabilitacijo, 2004: Poje J., Sodobni pristopi v delovni terapiji pri pacientih z moţgansko ţilno boleznijo. Goljar N., Štefančič M., ur., Novosti v rehabilitaciji po moţganski kapi: zbornik predavanj, 15. dnevi rehabilitacijske medicine, 26. in 27. marec Ljubljana: Inštitut Republike Slovenije za rehabilitacijo, 2004:

54 9. Kerse N., Parag V., Feigin V. L., McNaughton H., Hackeett M. L., Bennett D. A. in drugi. Falls after stroke: results from the Auckland Regional Community Stroke (ARCOS) Study, , Stroke 2008; 39 (6): Marolt M., Goljar N., Padci pri pacientih po moţganski kapi na oddelku za rehabilitacijo. In: Marinček Č., ur., Rehabilitacija: številka 2, letnik 7, december Ljubljana: Inštitut Republike Slovenije za rehabilitacijo, 2008: Vrtek S., Tisu F., Novosti na področju zdravstvene nege pri pacientih po moţganski kapi. Goljar N., Štefančič M., ur., Novosti v rehabilitaciji po moţganski kapi: zbornik predavanj, 15. dnevi rehabilitacijske medicine, 26. in 27. marec Ljubljana: Inštitut Republike Slovenije za rehabilitacijo, 2004:

55 FIZIOTERAPIJA PRI PACIENTU V ZGODNJEM OBDOBJU PO PREBOLELI MOŢGANSKI KAPI Alenka Kobal, dipl. fiziot. Sluţba za nevrorehabilitacijo, Nevrološka klinika Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška 2, Ljubljana alenka.kobal@kclj.si 1. UVOD Nastanek kapi je ponavadi nenaden, z najbolj izraţeno prizadetostjo na začetku, kar predstavlja za pacienta in njegove svojce hud šok. Fizioterapevt ob prvem stiku s pacientom ne prepozna samo njegovih fizičnih, temveč nemalokrat tudi številne psihične in socialne teţave. Tudi napovedi o usodi tovrstnih pacientov niso najbolj spodbudne, kar le potrjuje upravičenost zaskrbljenosti pri pacientih. Tako v prvih treh tednih po nastanku bolezni umre pribliţno 30 % pacientov, popolnoma jih okreva okoli 30 %, kar 40 % pa jih ostane nesposobnih za normalno ţivljenje (1). Najbolj pogost izid kapi so motnje hotenega gibanja, ostale posledice pa lahko vključujejo kognitivne probleme, teţave percepcije, senzibilitete in področja govora. Vse našteto mora fizioterapevt upoštevati pri načrtovanju in izvajanju programa fizioterapije, tako da ga prilagodi stopnji pacientove prizadetosti (1). 2. POTEK OKREVANJA Večina pacientov, ki preţivi moţgansko kap, doseţe določeno stopnjo okrevanja (2). Potek okrevanja pa je zelo raznolik in nanj vplivajo številni dejavniki, kot so: mesto in obseg okvare, nastale zaradi moţganske kapi, starost pacienta, zdravstveno stanje pacienta pred nastankom kapi, sposobnost ţivčnega sistema za reorganizacijo (plastičnost), pacientova motivacija in odnos do lastnega okrevanja (1). Številni raziskovalci, ki so spremljali proces okrevanja pri pacientih po preboleli moţganski kapi, se strinjajo, da se znatno izboljšanje pojavi v prvih treh mesecih po nastanku kapi, z najhitrejšim napredkom v prvih nekaj tednih (3) oziroma 30 dneh (4). Izboljšanje se lahko nadaljuje še 6 do 12 mesecev po začetku bolezni (4). Pomemben dejavnik, ki vpliva na proces okrevanja, je obseţnost moţganske kapi. Pri pacientih s teţjimi oblikami kapi se čas okrevanja podaljša na 6 in več mesecev, pri čemer okrevanje največkrat ni popolno, tako da pri pacientu ostane določena stopnja okvare in prizadetosti. Spol in starost pacientov po preboleli moţganski kapi v raziskavah nista pokazala pomembnega vpliva na proces okrevanja (5). Nekateri raziskovalci so sicer poudarili, da je med laţjimi oblikami kapi večji odstotek mlajših pacientov, ki se hitreje rehabilitirajo, drugi pa so ugotovili, da se pri mlajših pacientih s teţko obliko kapi čas okrevanja lahko podaljša prek obdobja enega leta (4). 55

56 3. FIZIOTERAPIJA V ZGODNJEM OBDOBJU PO MOŢGANSKI KAPI Številne raziskave potrjujejo pomen zgodnje rehabilitacije po moţganski kapi za doseganje dobrih rezultatov okrevanja pacientov (6). Fizioterapevt ima pomembno vlogo v rehabilitacijskem timu, kjer opravlja naslednje naloge: sodeluje pri načrtovanju, izvajanju in ocenjevanju dela tima; posreduje podatke o rezultatih ocenjevanja funkcionalnega stanja in sposobnosti pacienta; sodeluje pri določanju dolgoročnih ciljev rehabilitacije; sodeluje pri oblikovanju delnih, kratkoročnih ciljih rehabilitacije, določanju njihovih prioritet in zaporedja; predlaga ustrezne fizioterapevtske metode in tehnike za doseganje posameznih ciljev; izvaja zdravstveno-vzgojno delo s pacienti in njihovimi svojci ter izobraţuje druge člane tima Model fizioterapevtske obravnave Proces fizioterapevtske obravnave vključuje: seznanitev s pacientom in pregled njegove dokumentacije; ocenjevanje pacienta; zastavljanje ciljev obravnave; oblikovanje načrta obravnave; ponovno funkcionalno ocenjevanje pacienta Ocenjevanje pacienta Kadar vrednotimo proces okrevanja, ga je pomembno ocenjevati na ravni okvare in na ravni prizadetosti (4), kajti le tako dobimo celotno sliko o pacientovem stanju. Fizioterapevt tako najprej opravi oceno nevrološke okvare; preveri mišični tonus, ugotovi, kakšni sta aktivna gibljivost prizadete strani telesa in pasivna gibljivost sklepov, preveri koordinacijo gibanja, prisotnost ravnoteţnih in vzravnalnih reakcij, ugotavlja motnje povrhnje in globoke senzibilitete ter morebitno prisotnost bolečine. V ta namen lahko uporabi standardizirane lestvice, kot so Fugl-Meyer, Motor Club Assessment in druge. Sledi ocena prizadetosti. Za oceno motoričnih funkcij fizioterapevt lahko uporabi lestvico motoričnega ocenjevanja MAS. MAS je standardiziran merilni instrument, namenjen vrednotenju napredka pri odraslih pacientih po preboleli moţganski kapi v kliničnem okolju in v raziskovalne namene. Uporabo MAS priporočata Ameriška agencija za nadzor zdravstva in raziskav ter Britanska sekcija nevrofizioterapevtov. Prednosti lestvice MAS pred ostalimi ocenjevalnimi protokoli so, da se je test izkazal kot zelo zanesljiv, zahteva majhno porabo časa in vsebuje enostavno izrazoslovje, razumljivo tudi drugim članom tima (7). Glede na vrsto nevrološke simptomatike pri pacientu lahko fizioterapevt uporabi tudi druge funkcijske teste, npr. za oceno ravnoteţja Bergovo lestvico in test funkcionalnega dosega stoje ali sede. Z uporabo Barthel indeksa (BI) ali Razširjenega Barthel indeksa (RBI) pa lahko oceni stopnjo samostojnosti pacienta pri izvajanju posameznih dnevnih aktivnosti (ADL). 56

57 Ob oceni pacientovega stanja fizioterapevt ugotovi funkcionalne sposobnosti in omejitve, ki so posledica kapi, ugotavlja pacientovo napredovanje v procesu rehabilitacije in tako posredno lahko vrednoti tudi uspešnost lastnega dela Cilji fizioterapevtske obravnave Fizioterapevt na osnovi predhodnega ocenjevanja skupaj s pacientom določi vsebino kratkoročnih in dolgoročnih ciljev terapije. V zgodnjem obdobju po nastanku moţganske kapi so cilji običajno naslednji: izboljšati respiratorno funkcijo in s tem preprečiti nastanek pljučnih zapletov; ohraniti pasivno gibljivost sklepov ter preprečiti deformacije sklepov in mehkotkivnih struktur; skrbeti za ustrezen poloţaj pacienta v postelji; spodbujati zavedanje prizadete strani, aktivno gibljivost in uporabo prizadete strani; izboljšati nadzor gibanja trupa, simetrijo, ravnoteţje; izboljšati funkcionalno gibljivost (mobilnost) pri pacientu (8). Fizioterapevt določa prioriteto delnih ciljev, njihovo zaporedje, stopnjo in čas, potreben za doseganje posameznega cilja. Delni cilji se sproti vrednotijo in z napredovanjem pacienta nadgrajujejo, dokler ni doseţen končni skupni cilj, ki si ga je zastavil rehabilitacijski tim Načrt obravnave Na osnovi zastavljenih ciljev terapevt za pacienta oblikuje ustrezen terapevtski program. Načrt obravnave je prilagojen vsakemu pacientu posebej in izdelan tako, da zajame vse pacientove teţave in jih sistematično rešuje. Pri izdelavi programa fizioterapevt izbere ustrezne metode in tehnike, ki jih bo uporabil za doseganje posameznih ciljev. Pri izbiri metod in tehnik mora iskati rešitve v mejah zmogljivosti bolniškega oddelka, prostora, ki je na voljo za delo, ob upoštevanju kadrovske zasedbe in razpoloţljivega delovnega časa. Nevrofizioterapevtskih pristopov obravnave pacienta po moţganski kapi je več (PNF, Bobath koncept, koncept ponovnega motoričnega učenja itd.). V literaturi noben od omenjenih konceptov ni naveden kot najuspešnejši pri terapevtski obravnavi pacienta po moţganski kapi, vendar pa je Bobath koncept eden od najbolj široko uporabljenih pristopov (9). V programu terapije pogosto uporabljamo celo kombinacijo posameznih pristopov (10). Glavni namen terapevtskega programa je, da pacienta naučimo čim bolj normalnega načina gibanja, kar pomeni doseči sposobnost kontrole izvajanja selektivnih gibov (11), pri čemer skušamo pri pacientu olajšati ţelene in zavirati neţelene motorične odgovore. O vseh terapevtskih postopkih vodi fizioterapevt dokumentacijo; to je podlaga za poročilo o obravnavi pacienta, ki jo posreduje ostalim članom tima na timskih sestankih. Na teh sestankih dobi fizioterapevt od ostalih članov tima tudi vse potrebne informacije, npr. o stopnji zavesti, o ravni kognitivnega funkcioniranja, koncentraciji in zmoţnosti govora pri pacientu. Vse te sposobnosti pacienta namreč pomembno vplivajo na potek reedukacije motoričnega sistema in fizioterapevtu omogočajo ustreznejše izvajanje programa. 57

58 Ponovno ocenjevanje Funkcionalno ocenjevanje fizioterapevt ponovi dan pred odpustom pacienta. Izdelana fizioterapevtska ocena je del odpustne dokumentacije Zdravstvena vzgoja pacienta in svojcev Zgodnje vključevanje pacienta in svojcev v proces rehabilitacije ima naslednje prednosti: omogoča pacientu, da naučene vzorce gibanja in funkcionalne aktivnosti vadi tudi tedaj, ko ni s terapevtom, s čimer zagotavljamo neprekinjenost procesa rehabilitacije; fizioterapevt z učenjem svojcev o ustreznem ravnanju s pacientom olajša njihovo delo in jih varuje pred hitrim fizičnim izčrpanjem; fizioterapevt svetuje pacientu in svojcem o pravi izbiri in uporabi pripomočkov za gibanje Izobraţevanje negovalnega osebja Ker rehabilitacija predstavlja 24-urno obravnavo oziroma način ţivljenja za pacienta, postopki obravnave (handling), ki jih uporabljajo fizioterapevti in negovalno osebje, ne bi smeli biti različni. Če pride do izrazitih odstopanj, pacient ni sposoben niti utrditi na novo naučenih gibalnih vzorcev niti ne more prenesti naučenega v vsakodnevno ţivljenje (12). Fizioterapevtska obravnava in zdravstvena nega se morata še posebej dopolnjevati v zgodnjem obdobju po moţganski kapi, ko pacient preţivi večji del dneva v postelji (13). S pravilnim nameščanjem pacienta je mogoče preprečiti nezaţelene spremembe mišičnega tonusa, zmanjšano gibljivost v sklepih, pojav bolečine v rami, zmanjšati vpliv zanemarjanja prizadete strani (neglekt) ter preprečiti nastanek pljučnih zapletov in preleţanin. Za zagotavljanje dobrega sodelovanja naj terapevt: seznanja negovalno osebje s podatki, česa se je pacient znova naučil in kakšno pomoč potrebuje; pokaţe, kako pacientu pomaga pri obračanju v postelji, sedenju, vstajanju, presedanju na voziček ali stol, skratka kje, kdaj in koliko pomoči potrebuje za opravljanje vsakodnevnih aktivnosti (12). 4. ZAKLJUČEK Fizioterapevti, ki delajo na nevrološkem področju, z optimizmom pričakujejo, da bosta fizioterapevtska in nevrološka znanost oz. njune raziskave v prihodnosti omogočile še bolj uspešno obravnavo pacientov po moţganski kapi. Uspeh vidijo predvsem v tem, da bi vse več pacientov okrevalo do stopnje, ki bi jim omogočila polno ţivljenje z minimalnimi omejitvami pri izvajanju vsakodnevnih aktivnosti. 5. LITERATURA 1. Durward B., Baer G., Wade J., Stroke. V: Stokes M. Nevrological Physiotherapy. London: Mossby International Limited, 1998:

59 2. Duncan P. W., Goldstein L. B., Horner R. D., Landsman P. B., Samsa G. P., Matchar D. B., Similar Motor Recovery of Upper and Lower Extremities After Stroke. Stroke 1994; 25: Ashburn A., Physical Recovery Following Stroke. Physiotherapy 1997; 83: Duncan P. W., Lai S. M., Stroke Recovery. Top Stroke Rehabil. 1997; 4: Bonita R., Beaglehole R., Recovery of Motor Function After Stroke. Stroke 1988; 19: Teasell R. W., Kalra L., What is New in Stroke Rehabilitation. Back to Basics. Stroke 2005; 36: Lennon S., Using Standardised Scales to Document Outcome in Stroke Rehabilitation. Physiotherapy 1995; 81: Rugelj D., Obravnava v akutni fazi bolezni. V: Rugelj D., Gradivo za predmet nevrofizioterapija. Ljubljana: Oddelek za fizioterapijo Univerze v Ljubljani, Visoka šola za zdravstvo 2008: Lennon S., Baxter D., Ashburn A., Physiotherapy based on Bobath concept in stroke rehabilitation: a survey within the UK. Disability and Rehabilitation, 2001; 23: Davidson I., Waters K., Physiotherapists Working with Stroke Patients. Physiotherapy 2000; 86: Panturin E., Early Rehabilitation of a Stroke. Patient (2). V: Partridge C. Neurological Physiotherapy. London and Philadelphia: Whurr Publishers 1996: Rugelj D., Timska obravnava pacientov v zgodnjem obdobju po preboleli moţganski kapi. Zdr. obzor., 1996; 30: Davis P. M., Steps to follow. A guide to the treatment of adult hemiplegia. Berlin: Springer Verlag, 1993:

60 60

61 OBRAVNAVA STAROSTNIKA PO MOŢGANSKI KAPI V DELOVNI TERAPIJI Metka Javh, diplomirana delovna terapevtka Inštitut RS za rehabilitacijo, Linhartova 51, 1000 Ljubljana IZVLEČEK V Evropi je po zadnjih statistikah več kot 17 % prebivalcev starejših od 65 let, v zadnjem desetletju pa se število še povečuje. V tem ţivljenjskem obdobju se pojavijo nove potrebe, teţave, pogledi na zdravje in kakovost ţivljenja. Izraziteje prihaja do degenerativnih bolezni, srčno-ţilnih in onkoloških obolenj, pride do motenj čutil (vid, sluh,vonj) in sprememb v lokomotornem sistemu. Vsaka poškodba ali bolezen za starostnika pomeni spremembo načina ţivljenja in prilagajanje na novo stanje, ob tem pa pogosto iztirijo ţe prej znana kronična stanja. Kakovostna obravnava starostnikov vključuje celovit pristop v različnih zdravstvenih sluţbah, v socialni oskrbi in v druţbi (1). Pacient po moţganski kapi se sooči s številnimi teţavami, ki se pojavijo na različnih področjih njegovega ţivljenja in delovanja. Delovna terapija ljudem omogoča izvajanje vsakodnevnih ţivljenjskih aktivnosti kljub omejitvam in okvaram oz. zmanjšani sposobnosti za sodelovanje. Ključne besede: moţganska kap, starostnik, delovna terapija. MOŢGANSKA KAP Kljub vsem novim terapevtskim moţnostim in vse uspešnejši rehabilitaciji je moţganska kap (MK) še vedno velik medicinski in socialno-ekonomski problem. Starost je eden od pomembnih dejavnikov za nastanek moţganske kapi. Znano je, da se po 55. letu starosti tveganje za MK podvoji v vsakem naslednjem desetletju (2). V Sloveniji je leta 2007 za MK zbolelo več kot 4700 pacientov (3). Moţgansko-ţilne bolezni lahko definiramo kot tretji najpomembnejši vzrok smrti in prvi vzrok invalidnosti v razvitem svetu. Stopnja umrljivosti zadnja leta k sreči pada (4). Rehabilitacija pacientov po MK v Inštitutu za rehabilitacijo poteka v okviru izkušenega tima, ki ga sestavljajo različni strokovnjaki: zdravnik, medicinske sestre, fizioterapevt, delovni terapevt, logoped, psiholog in socialni delavec. Obravnava je celostna. Posledice moţganske kapi se pojavijo na različnih področjih človekovega ţivljenja in delovanja. Pride do motenj zavesti, teţav pri gibanju, občutenju, motenj v ravnoteţju, govoru, do osebnostnih in čustvenih sprememb, motenj vida, sluha, motenj na kognitivnoperceptivnem področju idr. Motorični izpadi po MK se običajno pokaţejo kot pareza ali plegija na polovici telesa, nasprotni od lokalizacije poškodbe v moţganih. To stanje imenujemo hemipareza ali hemiplegija. Posledica je lahko nesamostojnost, nesposobnost skrbeti sam zase, opravljati svoje delo in ostala opravila, obvladovati oţje in širše okolje. 61

62 Moţganska kap je bolezen, ki zelo poseţe v človekovo ţivljenje in delovanje, v ţivljenje njegovih svojcev, sodelavcev, prijateljev in drugih. DELOVNO-TERAPEVTSKA OBRAVNAVA Glavni namen in cilj delovno-terapevtske obravnave je pacientu omogočiti čim bolj samostojno opravljanje vsakodnevnih aktivnosti. Z učenjem mu pomagamo k čim aktivnejšemu in produktivnejšemu nadaljevanju ţivljenja. V delovni terapiji se je uveljavila na pacienta-klienta usmerjena obravnava. Pomembno je, da pacient sam izpostavi zanj potrebne, smiselne in namenske aktivnosti. V delovni terapiji opravljamo sledeče teste: COPM (kanadski test ocenjevanja ), AMPS (ocenjevanje motoričnih in procesnih spretnosti), FIM (lestvica funkcijske neodvisnosti) ter oddelčni test delovne terapije in dnevnih aktivnosti. Na osnovi rezultatov ocenjevanja skupaj s pacientom izdelamo program in se dogovorimo za kratkoročne in dolgoročne cilje. Področja človekovega delovanja so aktivnosti, ki so del njegovega vsakdanjega ţivljenja. Razdelimo jih na področja: skrb za samega sebe (dnevne aktivnosti in osebna higiena), delo in produktivnost (opravljanje dela doma in v sluţbi) ter igro in prosti čas (šport, hobiji, vključevanje v socialno okolje). V delovni terapiji ocenimo pomembnost posamezne aktivnosti in naloge, njeno izvedbo in zadovoljstvo posameznika pri izvedbi aktivnosti (5). Poudarjamo urjenje motoričnih spretnosti pri izvedbi aktivnosti oziroma delujemo na kognitivno-perceptivne, senzomotorične in psihosocialne komponente. Učenje dnevnih aktivnosti je ena od pomembnejših nalog, saj postati samostojen pomeni vrnitev v usklajen način ţivljenja (6). Na samostojnost pa vplivajo številni dejavniki, ki so posledica MK. Pacienti, ki imajo malo funkcionalnih izpadov na motoričnem in senzoričnem področju, doseţejo dobre uspehe v rehabilitaciji. Tisti, pri katerih je prisotnih več teţav, ob njih pa še motnje na kognitivnem in perceptivnem področju, ţal ne doseţejo samostojnosti in jih je potrebno opremiti z različnimi pripomočki. K učenju dnevnih aktivnosti štejejo: pravilni poloţaji v postelji, obračanje, vstajanje s postelje, stola ali invalidskega vozička in presedanje, oblačenje in slačenje zgornjega in spodnjega dela oblačil, obuvanje in sezuvanje nogavic in čevljev ali copat. Pacienti so vključeni tudi v program gospodinjskih aktivnosti, kjer se seznanijo z uporabo različnih pripomočkov. Pravilno nameščanje, premeščanje in gibanje morajo postati način ţivljenja. Mnogi starostniki imajo pri oblačenju zgornjega dela oblačil teţave zaradi omejene gibljivosti v ramenih ali pa zaradi degenerativnih sprememb v prstih teţje zapnejo zadrgo ali gumbe. Pri oblačenju spodnjega dela oblačila in pri obuvanju pa so večkrat teţave zaradi omejene gibljivosti v hrbtenici ali v kolkih, kar preprečuje sklanjanje in pobiranje predmetov s tal. Te teţave odpravimo z uporabo primernih pripomočkov: podaljšana ţlica za obuvanje, pripomoček za obuvanje nogavic, pripomočki za seganje. Terapevtski postopki temeljijo na nevroterapevtski obravnavi in so usmerjeni k spodbujanju izvajanja posameznih aktivnosti. Facilitiramo normalne gibalne vzorce, s tem doseţemo pravilno gibanje in preprečujemo povečevanje spastičnosti in pojav vzorčne aktivnosti. Kolikor je le mogoče, naj pacient pri izvedbi aktivnosti uporablja tudi prizadete ude. V ta namen v delovni terapiji uporabljamo raznovrstne pripomočke in tehnike, ki pripomorejo k boljšemu delovanju zgornjega uda. Če je prizadeta roka dominantna, moramo preiti v urjenje spretnosti nedominantne roke. K pacientu pristopamo s prizadete strani in s tem spodbujamo pozornost na slabšo stran. Pri obravnavi starostnika pa je v terapiji treba upoštevati tudi ostale 62

63 dejavnike, ki zaviralno vplivajo na izboljšanje izvedbe aktivnosti: s starostjo pridobljene omejitve (omejena gibljivost zaradi starostnih in degenerativnih sprememb, stare poškodbe), slabši vid, upočasnjenost, slabša psihofizična kondicija in druga obolenja. Velik problem predstavlja boleča rama, ki se pogosto pojavi pri pacientih po MK. Vzrok ni znan. Bolečino preprečujemo s pravilnim ravnanjem, poloţaji in uporabo posebnih opornic za ramo (7). Uporaba in smiselnost opornic za ramo je v svetu sporna. Za uporabo mitele se odločimo, kadar je prisoten edem, blaţja subluksacija ali bolečina, pacient pa jo uporablja le za hojo ali premeščanje. V sedečem poloţaju na invalidskem vozičku roko poloţimo na mizico, morda uporabimo le blazino. Za vse aktivnosti v sedečem poloţaju pa pacientu svetujemo polaganje uda na blazino, na naslon fotelja ali na mizo. V primeru subluksacije v rami pacienta opremimo s posebno ortozo za roko, imenovano osmica. Če bo pacient potreboval invalidski voziček, zanj v delovni terapiji testiramo najustreznejši model. Pri tem je pomembna višina sedeţa od tal, širina sedeţa in hrbtnega naslona. Če je potrebno, predpišemo tudi dodatke za invalidski voziček: mizica, varovalna kolesca, telesni pas in sedeţna blazina. Za najbolj prizadete paciente testiramo počivalnik z ustreznimi dodatki, sobno dvigalo in posteljo. Zelo pomembno je sodelovanje s pacientovimi svojci, saj jih je treba poučiti o pravilnih poloţajih in pravilnem izvajanju aktivnosti v okolju, kamor se pacient vrača. Prav tako se pogovorimo o potrebnih pripomočkih za čim večjo samostojnost pri dnevnih aktivnostih: sedeţ za kopalno kad ali tuš kabino, drţala ob kadi in straniščni školjki, pripomočki za obuvanje čevljev in nogavic, deska za rezanje in podobno. ZAKLJUČEK Starejši pacienti po moţganski kapi in po končani rehabilitaciji imajo več teţav kot mlajši; pri njih je prisotnih tudi več spremljevalnih bolezni, ki zavirajo sodelovanje v programih (8). Delovna terapija ima pomembno vlogo ob pridobivanju samostojnosti v dnevnih aktivnostih, izboljšanju izvajanja vseh ţelenih aktivnosti in pri uporabi opreme s pripomočki, če so potrebni. Za uspešno rehabilitacijo je nujno dobro sedelovanje pacienta in njegovih svojcev. LITERATURA 1. Turk Z., Jesenšek Papeţ B., Turk E., Specifičnost rehabilitacije starostnikov. Zdrav. vestn., 2008; 77: Tetičkovič E., Posebnosti moţganske kapi pri starostnikih. V: Švigelj V., Ţvan B., ur., Akutna moţganska kap III. Ljubljana: Boehringer Ingelheim Pharma, 2008: Ţvan B., Razvrstitev, epidemiologija, diagnostika in zdravljenje moţganskoţilnih bolezni. V: Goljar N., Štefančič M., ur., Novosti v rehabilitaciji po moţganski kapi. 15. dnevi rehabilitacijske medicine, Ljubljana, 26. in 27. marec Ljubljana: Inštitut Republike Slovenije za rehabilitacijo, 2004: Ţvan B., Švigelj V., Predgovor. V: Švigelj V., Ţvan B., ur., Akutna moţganska kap III. Ljubljana: Boehringer Ingelheim Pharma, 2008: Unsworth C., Lamm Warburg C., Assesment and intervention strategies for cognitive and perceptual dysfunction. In: O`Sullivan S. B., Schmitz T. J., eds. Physical rehabilitation: assesment and treatment, 4. edicija. Philadelphia: Davis, cop. 2001:

64 6. Javh M., Hemianopsija in njen vpliv na samostojnost pri dnevnih aktivnostih hemiplegika. Diplomsko delo. Ljubljana: Univerza v Ljubljani, Visoka šola za zdravstvo, Oddelek za delovno terapijo, Globokar D., Goljar N., Boleča rama pri pacientih po moţganski kapi. V: Grabljevec K., ur., Sklepna in obsklepna bolečina v rami: Zbornik predavanj strokovnega posveta, Dolenjske Toplice, 13. in 14. junij 2003: Goljar N., Učinkovitost celovite rehabilitacije po moţganski kapi pri starejših. V: Marinček Č., ur., II. Kongres zdruţenja za fizikalno in rehabilitacijsko medicino Slovenskega zdravniškega društva z mednarodno udeleţbo, Portoroţ oktober 2002:

65 REHABILITACIJSKA ZDRAVSTVENA NEGA PACIENTOV PO AMPUTACIJI SPODNJEGA UDA Romana Petkovšek Gregorin, dipl. med. ses. Inštitut Republike Slovenije za rehabilitacijo, Linhartova 51, Ljubljana IZVLEČEK V sestavku je opisana rehabilitacija pacientov po amputaciji spodnjega uda, ki je posledica ateroskleroze ţilja. To je generaliziran proces, ki ne zajame samo ţilja nog, ampak je izraţeno v ţilju vsega telesa. Amputacija prizadetega uda je izvedena na različnih ravneh. Od ravni amputacije je odvisen izid rehabilitacije. Pacienti se po amputaciji srečujejo s spremenjeno telesno podobo in drugimi spremembami, kar je vzrok številnim psihičnim, socialnim in zdravstvenim teţavam. V sestavku so opisane teţave rehabilitacijske zdravstvene nege, s katerimi se srečujejo pacienti po amputaciji spodnjega uda. Ključne besede: amputacija, ateroskleroza, rehabilitacijska zdravstvena nega, krn, proteza. UVOD Beseda amputacija izhaja iz latinske besede»amputare«. V Slovarju slovenskega knjiţnega jezika je pomen te besede razloţen kot kirurška odstranitev uda (Drţavna zaloţba Slovenije, 1997). Arheologi so našli dokaze, da so ţe v zgodnjih obdobjih našega obstoja tedanji prebivalci preţiveli amputacijo, ki pa je bila verjetno posledica poškodbe, kaznovanja ali verskih obredov (Vitali in sod., 1978). Amputacijo kot način operacije so poznali ţe v obdobju antične civilizacije (Hamurabijev kodeks, Hipocrates s Kosa, Aurelius Cornelius Celsus, Ambroise Pare'). Kot vzrok, ki privede do amputacije, pa so ţe tedaj omenjali gangreno (Van Der Meij, 1995). Izguba spodnjega uda pusti pri človeku obseţne fizične in globoke psihične posledice. Vsi pacienti, mladi ali stari, bi radi znova hodili, zato je cilj kompleksne rehabilitacije pacientov po amputaciji spodnjega uda samostojna hoja in nanjo vezana neodvisnost, seveda na novemu stanju primerni ravni in ne kot pred amputacijo. Amputacija prinaša v pacientovo ţivljenje številne omejitve, doţivlja jo kot izgubo cele vrste vrednot: fizične funkcije, telesnega videza, socialnih interakcij. Amputaciji sledijo tudi druge izgube. Zmanjšana sta pacientova samozavest in samospoštovanje zaradi izgube dela telesa in hkrati povečana odvisnost od drugih. Pacienti, ki so še v delovnem razmerju, imajo manjšo moţnost zaposlitve, vsi pa se teţje vključujejo v svoje socialno okolje. Zaradi vsega naštetega se pri njih pogosto pojavi depresija. Študije v Skandinaviji so pokazale, da pogostost amputacij v tem delu sveta znaša okoli 30 pacientov na prebivalcev. Na Danskem podatek o pogostosti amputacij iz leta

66 govori o 34,5 primerov na prebivalcev, v letu 1990 pa je število pacientov po amputaciji padlo na 25 primerov na prebivalcev. Manjšemu številu amputacij je verjetno vzrok večje število revaskularizacijskih posegov na ţilju spodnjih udov. V Sloveniji je po nekaterih podatkih okoli 23 pacientov po amputaciji na prebivalcev. Po nekaterih podatkih v Sloveniji izvedejo od 400 do 500 amputacij letno (Prešern-Štrukelj, 2002a). Amputacije so lahko ročne ali noţne. Razmerje med njima je 1:10. Ročne amputacije so predvsem posledica poškodb. Razmerje med moškimi in ţenskami je 2:1. VZROKI, KI PRIVEDEJO DO AMPUTACIJE Ugotovljeno je, da je 90 % amputacij spodnjih udov posledica motenj arterijske prekrvitve, ki je posledica ateroskleroze in njenih komplikacij. To je generaliziran proces, ki med drugim prizadene arterije spodnjih udov, kar povzroči amputacijo. Zaradi ateroskleroze so prizadeti tudi vitalni pacientovi organi, kar pripelje do moţganske kapi ali srčnega infarkta (Erjavec, Prešern-Štrukelj, 2003). Aterosklerotični proces pogosto povzroči motnje arterijske prekrvitve tudi na preostalem spodnjem udu. Kar pri 12 odstotkih pacientov, ki imajo zaradi aterosklerotičnih sprememb ţe amputirano eno nogo, morajo v enem letu po prvi amputaciji amputirati tudi drugo nogo, v dveh letih pri 17,8 odstotka, v treh pri 27,2 in v štirih letih pri 44,3 odstotka pacientov (Prešern-Štrukelj, 2002b). Pacienti s sladkorno boleznijo so do petkrat bolj ogroţeni od tistih, ki so izgubili ud zaradi ţilnega obolenja (Prešern-Štrukelj, 2002a). Po Marinčku (1987) obstajajo različni vzroki, ki privedejo do amputacij spodnjih udov. Ti vzroki so: 1. motnje arterijske prekrvitve: akutna zapora arterij spodnjih udov (embolija), kronična zapora arterij spodnjih udov (ishemična gangrena, ki je posledica ateroskleroze, sladkorne bolezni ali Mb.Bürgerjeve bolezni); 2. motnje venske prekrvitve, ki pa so zelo redke do amputacije pripeljejo predvsem dolgotrajne golenje razjede; 3. travmatske amputacije; 4. ozebline; 5. amputacije zaradi različnih onkoloških obolenj. DEJAVNIKI TVEGANJA Pri razvoju bolezni so udeleţeni številni dejavniki tveganja. Najpogostejše je kajenje, tj. najpomembnejši dejavnik tveganja za nastanek periferne arterijske okluzivne bolezni, ki je pri kadilcih kar devetkrat pogostejša kot pri nekadilcih. Tveganje je odvisno od števila pokajenih cigaret dnevno, dolţine kajenja in globine inhaliranega dima. Pomembni dejavniki tveganja pa so še povišana raven sladkorja v krvi, zvišan krvni tlak, povišane maščobe v krvi, telesna neaktivnost ipd. (Prešern-Štrukelj, 2002b). 66

67 KLINIČNA SLIKA Prešern-Štrukljeva (2002b) opisuje vodilni simptom, ki spremlja motnje prekrvitve udov. To je bolečina. Stadij I. Pacient nima teţav, pri kliničnem pregledu udov pa se ţe kaţejo znaki, ki pričajo o bolezenskih spremembah na arterijah (odsotnost perifernih pulzov). Stadij II. Pacient ima tako imenovano klavdikacijo. Značilna je mišična bolečina ali mišični krč, ki se pojavlja v obremenjenih mišicah in je strogo vezan na napor. Stadij III. Pojavi se ishemična bolečina v mirovanju. Stadij IV. Bolečini v mirovanju se pridruţijo še trofične motnje, nekroze, razjede in gangrena noge. RAVNI AMPUTACIJE SPODNJIH UDOV Avtorica Prešern-Štrukljeva (2003) opisuje ravni amputacije spodnjega uda in jih razdeli na naslednje: amputacija enega ali več prstov; amputacija dela stopala transmetatarzalna amputacija: - Chopartova amputacija: ostane petnica, - amputacija po Pirogoffu: spodnji del pete se pritrdi na golen, - amputacija po Symeu: ostane spodnji del goleni; podkolenska amputacija; čezkolenska amputacija; nadkolenska amputacija; amputacija v kolku; amputacija dela medenice. TEŢAVE, S KATERIMI SE SREČUJEJO PACIENTI PO AMPUTACIJI Najpogostejše teţave pacientov po amputaciji spodnjega uda so bolečine, ki se pojavijo na amputacijskem krnu in so posledica prerezanega ţivca v času operativnega posega. Veliko teţav povzročajo pacientom fantomske bolečine in senzacije v predelu, kjer je bil ud pred amputacijo. Fantomske bolečine lahko postopno izzvenijo ali pa se vsaj zmanjšajo, fantomske senzacije pa najpogosteje ostanejo doţivljenjsko. Naslednja teţava predvsem starejših pacientov po amputaciji spodnjega uda so kontrakture v sklepih, predvsem v kolčnem in kolenskem sklepu. V fazi rehabilitacije, ko pacienti ţe začnejo s treningom hoje s protezo, nastopijo teţave, ki lahko precej podaljšajo rehabilitacijo. Sem sodijo najrazličnejše teţave s koţo, ki nastanejo zaradi neugodnih pogojev pri nošenju proteze. Koţa je nepredušno zaprta v plastičnem leţišču in izpostavljena nenaravnim pritiskom (Prešern-Štrukelj, 2003). Bolečina Prerezani ţivci na krnu včasih naredijo nevrom, ki je zelo občutljiv v obdobju po operaciji. Ti simptomi se po določenem obdobju umirijo in pogosto dobro reagirajo na analgetike. Če je 67

68 nevrom stisnjen v protezi, je zelo verjetno, da bo poteklo daljše obdobje, preden se bo bolečina umirila. Teţavo je mogoče rešiti tudi z lokalnim injiciranjem anestetika. V hujših primerih je potrebna ponovna operacija (Andrews, 1991). Fantomske zaznave in bolečine Ena od komplikacij pri pacientih po amputaciji spodnjega uda so tudi fantomske bolečine. Pojav je bil prvič zabeleţen leta Izraz»fantomski ud«je bil uveden leta 1866 (Silas Weir Mitchell) in je poimenoval boleč amputirani ud. Fantomska bolečina se lahko kaţe na več načinov: občutek, da amputirani ud še vedno obstaja in da se pacient z njim še vedno lahko normalno giblje, občutek, da je amputirani ud izkrivljen, v nenaravnem poloţaju, občutek mravljinčenja, gomazenja, srbenja, zbadanja, odrevenelosti, krča, občutek toplote ali hladu. Pogosteje se pojavi pri dalj časa trajajoči bolečini v obolelem udu, ki je velikokrat podobna bolečini pred amputacijo oziroma povezana s spominom na bolečino pred amputacijo. Pacientom se včasih dozdeva, da lahko amputirano okončino premaknejo. Ob vstajanju s postelje se celo zgodi, da se oprejo na nogo, ki je ni več, kar pa povzroči padec in poškoduje še sveţo operativno rano. Ta občutek pri večini počasi izzveni. Pri pacientih, kjer fantomski občutek preraste v fantomsko bolečino, je pomembno zmanjšana kakovost ţivljenja. Točne podatke o fantomski bolečini je teţko navesti. Pojavlja se pri % vseh pacientov po amputaciji. Kar 30 % pacientov ima še po desetih letih enake občutke kot v prvih tednih po amputaciji. Vrste fantomske bolečine določajo periferni in centralni dejavniki (periferna teorija, centralna teorija), včasih pa sta ta dva sklopa dejavnikov povezana mešana teorija (Godec, 2002). Pomembno je ločevanje med fantomsko in lokalno bolečino. Pri lokalni bolečini lahko določimo bolečo točko. Fantomska bolečina se umiri, kadar pacient po amputaciji nosi protezo. Kontrakture v sklepih Kontraktura je zatrditev sklepa v skrčenem poloţaju. Pri pacientih po amputaciji spodnjega uda kontrakture najpogosteje nastanejo v kolenskem in kolčnem sklepu. Kontrakture se lahko razvijejo ţe pred amputacijo zaradi nepomičnosti ali takoj po operaciji zaradi nepravilnega poloţaja krna v postelji ali pri sedenju (podlaganje blazin), zaradi nesorazmerja mišične moči, ki nastane, ko mišice prereţejo, zaradi bolečin, otekline krna ali vnetja sklepov. Kontrakture lahko onemogočijo uspešno rehabilitacijo pacienta v smislu protetične oskrbe. Preprečevanje kontraktur je bistveno laţje kot njihovo odpravljanje, ko so ţe prisotne. Kontrakture lahko zdravimo na več načinov, od ultrazvočnega obsevanja, mavčenja, raztegovanja, najbolj uspešno pa je leţanje na trebuhu, ki naj bi ga pacient izvajal večkrat dnevno po pol ure (Prešern-Štrukelj, 2003). 68

69 Spremembe na koţi Koţa na krnu mora biti čista, ker je v protezi v nezdravih in neugodnih pogojih. Temperatura v leţišču proteze je zlasti v poletnih mesecih visoka, izhlapevanje pa ni moţno. Vsi ti pogoji so sami po sebi vzrok za nastanek različnih sprememb na koţi krna. Pojavi se lahko reaktivna hiperemija, epidermoidne ciste, alergični kontaktni dermatitis in gnojne ter glivične infekcije. Pojavijo pa se tudi druge koţne spremembe, na primer hiperkeratoze (Marinček, 1987). REHABILITACIJSKA ZDRAVSTVENA NEGA Amputacija je zadnja faza v zdravljenju ţilne bolezni in prva faza rehabilitacije pacienta po amputaciji spodnjega uda, ki ima za dolgoročni cilj vrnitev pacienta v njegovo socialno okolje. V času hospitalizacije je na Inštitutu za rehabilitacijo invalidov Slovenije (IRSR) največja skrb namenjena učenju vseh tistih aktivnosti, ki jih bodo pacienti potrebovali za nemoteno ţivljenje v domačem okolju. V tem kratkem obdobju se morajo naučiti številnih veščin, ki so potrebne za uspešno ţivljenje s protezo. Ţelja vsakega pacienta je, da bi po zaključeni rehabilitaciji odšel domov samostojno hodeč in, če je le mogoče, hodil brez pomoţne opore. Ţe ko pride pacient v IRSR na prvi ambulantni pregled, mu pokaţemo pravilno tehniko povijanja krna. To pripomore h krajši hospitalizaciji, saj je krn ţe prej delno pravilno oblikovan. V času hospitalizacije pregleda pacienta tudi internist, ki preveri stanje srca in stanje druge noge. Njegovo mnenje je zelo pomembno pri odločanju o tem, ali bo določen pacient dobil protezo ali ne. Povijanje krna Pravilno povijanje krna izvajamo tako, da je povoj zategnjen v distalnem delu krna in proti proksimalnemu delu čedalje manj. S tem doseţemo pravilno stoţčasto obliko krna, atrofijo maščobnega tkiva, prav tako pa tudi pospešimo vensko cirkulacijo (Andrews, 1991). Če pacient ne nosi proteze, mora biti krn prav tako povit, da obdrţi pravilno stoţčasto obliko. V nasprotnem primeru leţišče proteze ne ustreza več. Osebna higiena Ko se začne za pacienta pomembnejše obdobje rehabilitacije, to je, ko dobi protezo in začne z njo učenje hoje, ga moramo vsi člani tima učiti in opozarjati v zvezi z novim higienskim reţimom. Še večjo pozornost mora posvečati osebni higieni, saj se zaradi večjih naporov pri hoji bolj poti. Z večkratnim dnevnim umivanjem pa tudi izboljša krvni obtok, kar pripomore k boljšemu splošnemu počutju. Higiena krna Pomembna je higiena krna, ki je v protezi izpostavljen močnim pritiskom in naporom, zato ga je treba skrbno negovati. Poleg rednega kopanja ali tuširanja naj pacient po amputaciji vsako 69

70 jutro in vsak večer krn umije z mlačno vodo in nevtralnim milom, ga splakne s tekočo mlačno vodo in dobro obriše. Ker je koţa suha, jo zvečer namaţe z mastno kremo. Redna nega krna mora postati rutinsko opravilo vsakega pacienta po amputaciji. Rutinsko opravilo mora postati tudi pregledovanje krna z ogledalom, predvsem predelov, ki niso dostopni očesu (Mensch in Ellis, 1986). Higiena navlek in proteze Prav tako kot krn tudi proteza in navleke potrebujejo nego, da so vedno čiste in pripravljene za uporabo. Notranjost proteze je treba vsak dan obrisati z vlaţno krpo. Koţa, ki je zaprta v plastičnem vloţku, se prekomerno poti. Ves ta pot pa vpijajo navleke, zato jih je treba vsak dan menjavati in oprati v mlačni vodi z blagim praškom. Na koncu jih mora pacient dobro izplakniti in posušiti. Če pacient nepravilno navleče protezo ali pretirava s hojo, lahko nastane na koţi krna odrgnina. V tem primeru mora takoj prenehati z nošenjem proteze. Če je v domačem okolju, je dobro, da se o negi rane posvetuje s svojim zdravnikom. SKRB ZA PREOSTALO NOGO Pacienti, ki so ţe utrpeli izgubo ene od okončin, morajo posvetiti veliko skrb in nego drugi nogi. Predvsem se morajo posvetiti negi nohtov, izbiri pravilnih čevljev, nositi morajo ustrezne nogavice in skrbno pregledovati preostalo nogo. Prešern-Štrukljeva (2002) opisuje prva znamenja in simptome slabšanja preostalega uda. Ti se kaţejo kot: bleda in neţna koţa; vraščeni in/ali predebeli, krhki in lomljivi nohti; čedalje manjša občutljivost koţe; nastajanje edema; občutek mrzlih nog; intermitentna klavdikacija; nezdravljene ali na novo odkrite odrgnine; arterijske ali venozne razjede. Pregled in opazovanje noge Pacienti po amputaciji spodnjega uda si morajo vsak večer pregledovati nogo. Pregledati jo morajo z vseh strani. Pri tem opravilu morajo imeti primerno svetlobo. Za laţje pregledovanje si lahko pomagajo z ogledalom. Če pacient slabo vidi, naj nogo pregleda kdo drug (Slak, 2008). Pacienti ali svojci morajo biti pozorni na: spremembo barve koţe, spremembe na koţi, ki jih povzročajo glivice, trdo in debelo koţo na podplatih, na konicah prstov in na peti, kurja očesa na prstih, ţulje, ureznine in druge poškodbe. 70

71 Nega nohtov Za striţenje nohtov si mora pacient ali njegov svojec vzeti dovolj časa. Pri delu mora imeti primerno svetlobo. V primeru, ko pacient slabo vidi, naj striţenje nohtov prepusti svojcem ali za to usposobljenim osebam. Za nego naj uporabljajo škarje z zaobljenimi konicami. Priporočljivo je, da so škarje prekuhane. Nohti ne smejo segati čez jagodice prstov. Vedno jih je treba rezati naravnost, ob straneh pa popiliti. Pacient mora osebo, ki mu striţe nohte, opozoriti, da ima sladkorno bolezen. Ob vsaki sumljivi spremembi na nogah naj se posvetuje z osebnim zdravnikom. Zdravljenje začetnih sprememb je bistveno laţje in uspešnejše kot zdravljenje napredovalih sprememb. Čevlji Pacienti naj gredo nakupovat čevlje popoldne, ko je noga najbolj otekla. Čevlje naj pomerjajo v nogavicah, ki jih bodo potem nosili v čevljih. Dobri čevlji morajo biti narejeni iz naravnega materiala, imeti morajo vloţek, ki ga je mogoče odstraniti, vezalke ali velkro trakove za zapenjanje, mehak in dovolj prostoren zgornji del čevlja, ki omogoča dovolj prostora prstom. Dobro je, da imajo čevlji debel gumijast podplat (Kosi, 2000). Pred obuvanjem naj pacienti, ki imajo diabetes in zaradi tega okvarjeno senzibiliteto, preiščejo notranjost čevlja, da odstranijo morebitne ostre predmete. Nikoli naj ne nosijo čevljev brez nogavic in naj ne hodijo bosi. Enako kot izbira čevljev je pomembna izbira copat. Vse zakonitosti, ki veljajo za dober čevelj, veljajo tudi za copate (Slak, 2008). Nogavice Nogavice naj bodo iz naravnih materialov (bombaţ, volna). Morajo se prilegati nogi in ne smejo imeti pretesne elastike. Če je noga mrzla, naj jo skušajo ogreti z volneno nogavico prek bombaţne, nikakor pa ne z grelnimi telesi (Mensch in Ellis, 1986). Vse našteto je zelo pomembno pri ohranjanju dobrega stanja druge noge. Še največ pa lahko pacient naredi za ohranitev druge noge tako, da preneha z razvadami, kot sta KAJENJE in ALKOHOL. TELESNA VADBA Za paciente je zelo pomembno, da so aktivni. V IRSR se lahko pridruţijo vadbi sedeče odbojke. Pred odpustom jim priporočamo, da se čim več gibajo na sveţem zraku. Predvsem naj hodijo na sprehode. Dolţino sprehoda naj pacienti prilagodijo stanju druge noge, ker je velika verjetnost, da so okvarjene tudi tamkajšnje ţile. Če se pri hoji pojavi bolečina v nogi, se morajo takoj ustaviti, počakati, da bolečina mine, in nato nadaljevati s hojo. Dobro je tudi izvajanje vaj za krepitev mišic in cirkulacije vsaj 30 minut na dan. 71

72 ZAKLJUČEK Amputacija ene od okončin človeka psihično zelo prizadene, saj mu je odvzet del telesa, del njega. Soočanje z vsemi posledicami je dolgotrajen proces. Telesna okvara prinaša s seboj vrsto omejitev. Zelo pomembno je, kako pacient ocenjuje in doţivlja svojo izgubo. Za sprejemanje invalidnosti so odločilne osebnostne poteze, pomembno je, kako drugi ljudje sprejemajo spremenjeno podobo človeka v okviru druţine in v širšem domačem okolju. Pomembna je tudi starost v času amputacije pacienta in njegov odnos do krna, na kar lahko zdravstveni delavci s svojim pozitivnim odnosom močno vplivamo. Od sprejemanja krna je odvisno tudi sprejemanje proteze in teţav, ki lahko nastanejo pri njenem nošenju (bolečina, stiskanje, fantomska bolečina ) (Pelhan, 1999). Komunikacija lahko pomirja in spodbuja, ali vznemirja in prizadene. Uspešna komunikacija vedno sooblikuje oba udeleţenca. Pomembno je, da se tega zaveda osebje, ki se srečuje s pacientom po amputaciji. Še posebej odločilen je njihov pogled, način pristopa in sporočanje. Z njihovih obrazov bo pacient črpal prve informacije o tem, kakšna je videti njegova rana, spodbujali ga bodo, da bo lahko pogledal krn in se ga dotaknil (Radonjič-Miholič, 2002). Neverbalna komunikacija veliko hitreje uide zavestni kontroli in je zato bolj neposredna in bolj pristna. Naloga vseh članov rehabilitacijskega tima je, da skušamo ves čas poteka rehabilitacije zdravstveno-vzgojno delovati. LITERATURA Andrews K., Rehabilitation of the older adult. London: Formerly senior lecturer in geriatric medicine, 1991: Erjavec T., Prešern-Štrukelj M., Rehabilitacija pacientov z amputacijo spodnjih udov in najpogostejšimi spremljajočimi obolenji. Ţilne bolezni pri osebah z ogroţajočimi spremljajočimi bolezenskimi stanji. Ljubljana: Med. razgl. 2003; 42: dod. 2: Godec M., Terapija fantomskih bolečin. 13. dnevi rehabilitacijske medicine amputacije in protetika. Ljubljana: Inštitut Republike Slovenije za rehabilitacijo, 2002: Kosi M., Spoznajmo svoje noge diabetično stopalo. Ljubljana: Zalokar in Zalokar, 2000: 22. Marinček Č., Protetika spodnjih ekstremitet. Ljubljana: Univerzitetni zavod za rehabilitacijo invalidov, Mencsh G., Ellis P. M., Physical therapy management of lower extremity amputations. Rockville: An Aspen publication, inc., 1986: Pelhan M., Amputacija psihološki vidiki. Periferna arterijska okluzivna bolezen; Otočec: Zbornica zdravstvene nege Slovenije Sekcija medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov v kardiologiji in angiologiji, 1999: Prešern-Štrukelj M., Rehabilitacija starejših po amputaciji spodnjih udov. 13. dnevi rehabilitacijske medicine amputacije in protetika. Ljubljana: Inštitut Republike Slovenije za rehabilitacijo, 2002a: Prešern-Štrukelj M., Vpliv elektrostimulacije na prekrvitev in funkcijo preostalega spodnjega uda pri pacientih po enostranski amputaciji. Doktorsko delo. Ljubljana: Univerza v Ljubljani, Medicinska fakulteta, 2002b:

73 Prešern-Štrukelj M., Rehabilitacija pacientov po amputaciji udov. Osnove fizikalne medicine in rehabilitacije gibalnega sistema. Ljubljana: Drţavna zaloţba Slovenije d.d., 2003: Radonjič-Miholič V., Duševnost zrcalo amputacije in opora rehabilitaciji. 13. dnevi rehabilitacijske medicine amputacije in protetika. Ljubljana: Inštitut Republike Slovenije za rehabilitacijo, 2002: Slak M., Zdravstveno-vzgojni program o diabetični nogi, nega nog in medicinska pedikura. Oskrba diabetičnega stopala: priročnik za medicinske sestre in zdravstvene tehnike. Ljubljana: zdruţenje endokrinologov Slovenije pri Slovenskem zdravniškem društvu, 2008: Slovar slovenskega knjiţnega jezika. Drţavna zaloţba Slovenije, Van Der Meij W. K. N., No leg to stand on, historical relation between amputation surgery and prostheseology. Proefschrift Groningen: proost international bookproduction. Turnhout, Vitali M., Robinson P., Andrews B., Harris E., Amputation and prostheses. London: Bailliere Tindall,

74 74

75 FIZIOTERAPIJA PRI OSEBAH PO AMPUTACIJI SPODNJEGA UDA Metka Zalar, dipl. fiziot. Inštitut Republike Slovenije za rehabilitacijo, Linhartova 51, Ljubljana Beseda amputacija izhaja iz latinske besede» amputare«. V Slovarju slovenskega knjiţnega jezika (8) je pomen te besede razloţen kot kirurška odstranitev uda. To je uničevalna operacija, ki odstranjuje in ne zdravi. Odstranjuje neko nezmoţnost, da bi bila s kasnejšo protetično oskrbo znova pridobljena funkcija, ki je bila z amputacijo odvzeta (7). Izguba spodnjega uda pusti pri človeku obseţne fizične in globoke psihične posledice. Amputacija prinaša v pacientovo ţivljenje številne omejitve, doţivlja jo kot izgubo cele vrste vrednot: fizične funkcije, telesnega videza, socialnih interakcij. Po amputaciji sta zmanjšana pacientova samozavest in samospoštovanje, hkrati po se poveča odvisnost od drugih ljudi, zato se pogosto pojavijo depresije. Vsi pacienti po amputaciji bi radi znova hodili, zato je cilj kompleksne rehabilitacije samostojna hoja in nanjo vezana neodvisnost. V Sloveniji je po nekaterih podatkih 30 amputacij na prebivalcev, letno pa je izvedenih od 400 do 500 amputacij (1). Ugotovljeno je, da je 90 % amputacij spodnjih udov posledica motenj arterijske prekrvitve, ki so posledica ateroskleroze velikih ţil na udih in njenih komplikacij (1). Zaradi ateroskleroze je pri pacientih s sladkorno boleznijo petnajstkrat več amputacij kot pri pacientih brez sladkorne bolezni (4). Ateroskleroza se kaţe z vrsto znamenj. Pojavljajo se bolečine v mečih zaradi slabe prekrvitve spodnjih udov, noge so hladne in modrikaste. Spodnji ud človeku omogoča stojo in hojo. Po amputaciji ţelimo z namestitvijo ustrezne proteze za manjkajoči del spodnjega uda in s programom fizioterapije, ki je usmerjena v ohranjanje gibljivosti sklepov, mišične moči in učenja hoje s protezo, osebi znova omogočiti samostojno gibanje. 1. ZGODNJA FIZIOTERAPEVTSKA OBRAVNAVA PACIENTA PO AMPUTACIJI SPODNJEGA UDA Začne se takoj po amputaciji zaradi ohranitve gibljivosti sklepov in moči mišic. V zgodnji fizioterapevtski obravnavi ţelimo doseči naslednje cilje Spodbujati poglobljeno dihanje in izkašljevanje, da bi preprečili pljučne zaplete, ki se lahko razvijejo kot posledica oslabljene funkcije respiratornega centra v moţganih zaradi splošne narkoze. Oslabljena funkcija respiratornega centra povzroči nabiranje sekreta v pljučih, kar zmanjša njihovo ventilacijsko sposobnost. Vpliva tudi na sposobnost izkašljevanja. Ker hoja predstavlja obremenitev za kardiorespiratorni sistem, je ohranjanje oz. izboljševanje respiratorne funkcije velikega pomena Zmanjšati bolečino v krnu in neprizadetem udu. Bolečina je glavno vodilo pri načrtovanju programa fizioterapije, saj vpliva na pacientovo sodelovanje in napredovanje. Pomembno je ločevanje med lokalno in fantomsko bolečino. Fantomska bolečina se pojavlja pri 80 % vseh oseb po amputaciji. Pogosteje nastane pri pacientih z dalj časa trajajočo 75

76 bolečino v obolelem udu in je velikokrat podobna bolečini pred amputacijo (2). Jensen in sodelavci (3) so opisovali popuščanje fantomske bolečine po dveh letih (od 72 % na 59 %). Drugi avtorji tega ne opisujejo. Po nekaterih podatkih ima kar 30 % pacientov tudi po desetih letih enake občutke kot v prvih dneh po amputaciji (7). Jakost bolečine skušamo zmanjšati s protibolečinskimi terapijami: transkutano električno nevromuskularno stimulacijo, interferenčnimi tokovi, intermitentno masaţo s pozitivnim pritiskom, ohlajanjem, gretjem, povijanjem z elastičnimi povoji Zagotoviti zaščito in pravilno obliko krna ter preprečiti njegovo otekanje. Oteklina podaljša čas celjenja pooperativne brazgotine, zato jo skušamo zmanjšati z ustreznimi poloţaji krna in s povijanjem z elastičnimi povoji. Povijamo tako, da se pritisk od proksimalnega dela proti distalnemu delu krna povečuje. Pravilno stopnjevan pritisk spodbuja venski odtok in limfno drenaţo. Slika 1: Povijanje podkolenskega in nadkolenskega krna z elastičnim povojem 1.4. Preprečevati razvoj kontraktur s pravilnimi poloţaji telesa (leţe na trebuhu, na hrbtu, sede). Leţanje na trebuhu je priporočljivo večkrat dnevno po pol ure, saj omogoča nevtralen poloţaj kolkov. Pri leţanju na trebuhu je glava obrnjena proti neprizadeti strani. S tem zagotovimo rahel nateg fleksorjev kolka in onemogočimo lateralni odklon trupa. Slika 2: Leţanje na trebuhu Oseba po amputaciji mora sedeti na trši podlagi, ki nudi medenici dobro oporo ter zagotovi ravno hrbtenico in trup. 76

77 Slika 3: Sedenje na vozičku Osebam po transtibialni amputaciji z ustrezno oporo omogočimo ekstenzijo v kolenskem sklepu, preprečimo razvoj kontraktur in nastanek oteklin. Slika 4: podpora za podkolenski krn 1.5. Ohraniti oz. izboljšati mišično moč ter izboljšati ravnoteţje s pomočjo terapevtskih vaj. Ţe dan po operaciji lahko pacient izvaja izometrične vaje, pozneje pa začne z izotoničnimi vajami (koncentričnimi in ekscentričnimi). Večina mišic je aktivno udeleţenih pri hoji, zato mora biti program terapevtskih vaj sestavljen tako, da pacientu omogoča krepitev tako fleksorjev kot ekstenzorjev trupa, kolkov in kolen. Ekstenzorske mišične skupine prevzamejo dominantno vlogo kontrole drţe in ravnoteţja v fazi opore, fleksorske mišične skupine pa omogočajo fazo zamaha Spodbujati samostojnost z učenjem tehnik presedanja, kar pa zahteva nadzor ravnoteţja, koordinacijo in sposobnost obremenitve drugega uda Začeti z učenjem hoje v bradlji, z recipročno hoduljo in z berglami. 77

78 2. PROGRAM FIZIOTERAPIJE ZA PRIPRAVO PACIENTA NA PROTETIČNO OSKRBO Glede na napredek, ki ga je pacient dosegel, pripravimo intenzivnejši program, s katerim ţelimo pacienta usposobiti za hojo s protezo. V tej fazi rehabilitacije ţelimo doseči več ciljev Zmanjšati bolečino, če je ta še prisotna Oblikovati krn in zmanjšati oteklino s povijanjem z elastičnim povojem in z intermitentno masaţo s pozitivnim pritiskom Mobilizirati pooperativne brazgotine s frikcijsko masaţo Ohraniti oz. izboljšati gibljivost s pomočjo terapevtskih poloţajev v mirovanju ter z uporabo razteznih tehnik Z neţnim intermitentnim ali konstantnim pritiskom v smeri proti proksimalnemu delu krna povečati toleranco mehkih tkiv na raztezanje, ki je najmočnejše v fazi opore. Zaradi bolečine ali neugodja, povzročenega z raztezanjem tkiv, lahko pacient spremeni vzorec hoje Intenzivirati trening hoje z različnimi pripomočki za zgodnjo hojo (Pneumatic Post Amputation Mobility Aid, femuret, tulip limb). 78

79 3. FIZIOTERAPEVTSKI PROGRAM UČENJA HOJE S PROTEZO Trening hoje s protezo ni le preprosto učenje korakanja, ampak vsebuje tudi druge elemente Učenje nameščanja in snemanja proteze. Protezno leţišče je izdelano tako, da ustreza anatomski obliki krna, zato mora biti pravilno nameščeno. Nepravilno nameščeno leţišče lahko povzroča bolečine, poškoduje mehka tkiva, spremenil pa se bo tudi vzorec hoje Učenje pravilnega sedanja in vstajanja s protezo Učenje ravnoteţja in nadzora poloţaja proteze, ki sta osnova za hojo. Z učenjem ravnoteţja in poloţaja proteze ţelimo preprečiti razvoj nepravilnih vzorcev drţe in gibanja Učenje korakov, ko je pacient sposoben popraviti in ohraniti zravnan poloţaj telesa. Fazo zamaha in fazo opore učimo ločeno Učenje hoje po stopnicah in prek ovir. 4. ZAKLJUČEK Vsak človek je nedeljiva celota telesnih, duševnih, socialnih in duhovnih lastnosti. Amputacija povzroči telesno prizadetost, ki pomeni za kakovost ţivljenja hud udarec, saj prinaša s seboj vrsto omejitev. Pri amputaciji gre za jasno in razpoznavno izgubo, ki jo lahko opazijo tudi drugi. Je vidna okvara, ki spremeni pacientovo samopodobo. Zato proteza pacientu ne pomeni samo nadomestila za izgubljeni ud in nadomestila za stojo in hojo, ampak jim predstavlja pripomoček, s katerim bodo ohranili prejšnjo zunanjo podobo, si dvignili samozavest in zmanjšali odvisnost od drugih. Proteza v večini primerov predstavlja prvi ţarek upanja in izhod iz stiske. Mnogi pacienti mislijo, da bo proteza odstranila vse njihove teţave. Taka pričakovanja gojijo kar precej časa. Ne glede na svoje zdravstveno stanje in druge ovire pacient od proteze pričakuje, da bo hodil in bil samostojen v enaki ali skoraj tolikšni meri kot pred amputacijo. Šele ko pacienta opremimo s protezo in se sreča z vsemi obremenitvami, z velikim razočaranjem spozna, da so bila pričakovanja prevelika in nerealna. Soočanje z vsemi posledicami je zapleten in dolgotrajen proces. Zaradi tega pacient po amputaciji potrebuje kompleksno rehabilitacijsko obravnavo multidisciplinarnega tima. Vsak član tima mora odgovorno in kakovostno opraviti 79