ÛMINIØ KORONARINIØ SINDROMØ IR CUKRINIO DIABETO KLINIKINIØ POÞYMIØ IR GYDYMO YPATUMAI

Transcription

1 MEDICINOS TEORIJA ÛMINIØ KORONARINIØ SINDROMØ IR CUKRINIO DIABETO KLINIKINIØ POÞYMIØ IR GYDYMO YPATUMAI PECULIARITIES OF CLINICAL COURSE AND TREATMENT IN PATIENTS WITH ACUTE CORONARY SYNDROMES AND DIABETES MELLITUS M. BILIUKAS Vilniaus miesto universitetinë ligoninë Vilnius City University Hospital SUMMARY Keywords: acute coronary syndromes, diabetes mellitus, drug therapy Objective. The aim was to impart one s experience in management of patients suffering from acute coronary syndromes (ACS) and diabetes mellitus (DM) or without latter. Material and Methods. Retrospective analysis of statistical cards F N 066/a-LK of 1355 patients with nonstable angina pectoris (NAP) and 147 with myocardial infarction (MI) in year 2003 was performed, characteristics of contingent, seasonability and mortality were analised. Clinical peculiarities and use of drug therapies from case histories and special questionaire were compared in separate groups with DM and without him. Results. 90.2% of ACS were formed by NAP, 9.8% MI. DM rate in both groups was 13.6%, predominantly type 2. Seasonability had not different influence on the rate of DM in 1 year follow-up period. The mean prodrome period was 13,4 and 6 days in researching and control groups. Predisposing factors were disclosed in 90% of cases. Majority of patients had complications and adjacent diseases. Diastolic disorder predominated in most cases of preserved systolic function. Dislipidemia and obesity were diagnosed in group with ACS and DM more often. All patients were receiving combined modern drug therapies having some differences between investigative groups. Conclusion. In cases with DM aspirin and beta adrenoblockers were prescribed more rarely, ACE inhibitors more often than in control group. The use of lipid lowering agent remained insufficient. Thrombolysis was applied in 19.5% of MI patients. In cases of NAP this method wasn t suitable in connection with late admission to the hospital. SANTRAUKA Reikðminiai þodþiai: ûminiai koronariniai sindromai, cukrinis diabetas, medikamentinis gydymas Darbo tikslas. Pasidalyti patirtimi diagnozuojant ir gydant ûminius koronarinius sindromus (ÛKS) ligoniams, sergantiems ir nesergantiems cukriniu diabetu (CD). objektas ir metodai. Iðtyrëme 1355 ligoniø, sirgusiø nestabilia krûtinës angina (NKA), ir 147 MI, statistiniø korteliø F Nr. 066/a-LK duomenis ir iðsiaiðkinome tiriamøjø amþiø, pasiskirstymà pagal lytá, CD daþná, sezoniðkumo átakà, mirtingumà. Atsitiktinai atrinkome 100 ÛKS ir CD sirgusiø ligoniø ligos istorijas tikslinius klausimynus, iðtyrëme simptomatikos, diagnostikos, ávairiø grupiø vaistø skyrimo ypatybes. Kontrolinæ grupæ sudarë 100 pacientø, neserganèiø CD. Rezultatai. NKA sudarë 90,2% ÛKS atvejø, MI 9,8%. CD daþnis abiejose grupëse 13,6%. Antrojo tipo CD diagnozuotas 94,7% visø CD ligoniø. Sezoniðkumas nedidino serganèiøjø CD dalies. Prodromo trukmë nuo 6 iki 13,4 dienos. Predisponuojantys veiksniai nustatyti 90% ligoniø. Gretutiniø ligø ir komplikacijø buvo daugumai abiejø grupiø tiriamøjø. Diastolinis ðirdies nepakankamumas vyraujanti echokardiografiniu bûdu nustatoma patologija. Dislipidemija ir nutukimas ryðkesni sergant ÛKS ir CD. Gydymas buvo kompleksinis, panaðus á taikomà kitose Europos ðalyse ir skyrësi pagal tiriamas grupes. Iðvados. CD sukëlë skausminio sindromo atipizacijà, rizikos veiksniø ir komplikacijø koncentracijà. Sergantiesiems CD reèiau skirta aspirino, beta adrenoblokatoriø, daþniau AKF inhibitoriø. Lipidø kieká maþinanèiø preparatø vartota nepakankamai. Dël pavëluotos hospitalizacijos NKA atvejais trombolizë netaikyta, MI atvejais 19,5% ligoniø. Ávadas Ðirdies ir kraujagysliø ligos (ÐKL) viena daþniausiø mirties prieþasèiø pasaulyje ir daþniausia Lietuvoje. Pasaulyje sergamumas ÐKS sudaro apie 30%, mirðtamumas 25%, koronarinë ðirdies liga (KÐL) 12% visø mirties atvejø. ES ðalyse apie 20 mln. gyventojø serga ðia liga. Manoma, kad mirðtamumas nuo ÐKL 2020 metais sudarys 37% visø mirties atvejø pasaulyje [16]. Lietuvoje 2003 metais mirðtamumas nuo ÐKS iðaugo iki 55% ir beveik du kartus virðijo Europos lygá. Ypaè bloga padëtis Rytø Lietuvoje, kartu ir Vilniaus kraðte [8]. Cukrinis diabetas (CD) vienas ið pavojingiausiø rizikos veiksniø, 2 5 kartus padidinantis rizikà susirgti ÐKL [10]. Dauguma serganèiøjø CD mirðta nuo ÐKL, ið kuriø 80% sudaro aterosklerozë: tris ketvirtadalius jos mirtinø komplikacijø sudaro KÐL ir vienà ketvirtadalá galvos smegenø ir periferiniø kraujagysliø ligos [12]. Aterosklerozë lemia tris ketvirtadalius hospitalizacijø dël CD komplikacijø. Nors ðiuolaikiniai hipoglikemizuojantys preparatai gerokai suðvelnina mikrovaskulines komplikacijas, jø poveikis makrovaskulinëms komplikacijoms (KÐL, insultai) yra kuklesnis ir ne visai aiðkus. Sergamumas cukriniu diabetu vis didëja: JAV 1960 m. registruota 2 milijonai ðiø ligoniø, 2000 m. 15 milijonø, 2025 m. numatoma 22 milijonai. Daugiau nei tris ketvirtadalius CD atvejø sudaro II tipo CD. Lietuvoje serganèiøjø abiejø tipø CD mirtingumas didëja: 1994 m. 26 / gyventojø, 2002 m. 48 / , nors ir didëja iðgyvenamumo amþius [11]. ÐKL ir CD epidemijos glaudþiai susijusios su nutukimu, bûdingu 18% JAV gyventojø. Didëja vidutinis Lietuvos gyventojø, ypaè moterø, svoris, kai kuriø amþiaus grupiø asmenø nutukimas siekia 50% [8]. Todël CD samprata, anksèiau apëmusi gliukozës metabolizmà, dabar iðsiplëtë iki polietiologinio ir multiorganinio sutrikimo, apimanèio visas metabolizmo grandis, ir CD tapo kardiologine problema, KÐL ekvivalentu, o didelës rizikos pacientø verifikavimas kilus minëtoms epidemijoms klinikinës MEDICINOS TEORIJA IR PRAKTIKA (40) 259

2 M. BILIUKAS ÛMINIØ KORONARINIØ SINDROMØ IR CUKRINIO DIABETO KLINIKOS IR GYDYMO YPATUMAI kardiologijos prioritetu [5, 10]. Nekelia abejoniø teiginys, kad ðiuolaikinës paþangos kryptis árodymais grásta medicina, kurios, kaip proceso, varomoji jëga individualus medikø ir pacientø patyrimas, leidþiantis sumaþinti atotrûká tarp rezultatø, pateikiamø sisteminiuose tyrimuose, ir praktikos [1, 2, 4, 12]. Darbo tikslas ávertinti ligoniø, serganèiø ûminiais koronariniais sindromais (ÛKS) ir cukriniu diabetu (CD), pagrindinius klinikinius poþymius ir paraklinikiniø tyrimø duomenis, palyginti juos su analogiðkais duomenimis pacientø, patyrusiø ÛKS, bet nesirgusiø CD, pateikti iðvadas. Tyrimo objektas ir metodai Tiriamàjá kontingentà sudarë metø 1502 ligoniai, sirgæ ÛKS, 2003 metais gydyti kardiologijos stacionare, teikianèiame antrinio lygio paslaugas. Ið jø 1355 sirgo nestabilia krûtinës angina (NKA) ir 147 miokardo infarktu (MI). NKA grupëje buvo 177 ligoniai, sergantys CD, 27 MI. Iðtyrëme ðiø ligoniø amþiø, pasiskirstymà pagal lytá, CD daþná, sezoniðkumo átakà ávairiais metø laikais. ÛKS diagnozë nustatyta remiantis PSO rekomenduotais diagnostikos kriterijais (1990). Duomenys vertinti iðanalizavus statistines korteles F Nr. 066/a LK. Mirtingumo rodikliai skaièiuoti ligoninës mastu ir atskiruose padaliniuose. Atsitiktinës atrankos bûdu iðtyrëme 100 ligoniø, sirgusiø ÛKS ir CD (I grupë), ligos istorijas ir tikslinius klausimynus, nustatëme siuntimo ástaigà, predisponuojanèius veiksnius, prodromo ir anamnezës, skausminio sindromo ypatybes, kitus nusiskundimus, komplikacijas, gretutines ligas, kûno masës indeksà, ligoniø kasø patvirtintus paraklinikiniø tyrimø duomenis [9], gydymo struktûrà ir ypatybes. Kontrolinæ grupæ sudarë 100 atsitiktinai atrinktø pacientø, sirgusiø ÛKS, bet nesirgusiø CD (II grupë). Gauti duomenys vertinti matematiniu statistiniu metodu pagal Stjudento kriterijø. Rezultatai ir jø aptarimas Ið 1502 ligoniø iki 44 metø amþiaus buvo 1,9%, m. 31,6%, 65 m. ir vyresniø 66,4%. Vyrø buvo 630 (42%), moterø 872 (58%). Vidutinis vyrø amþius ,5 m., moterø ,4 m. (p < 0,001). CD diagnozuotas 204 ligoniams, kas sudarë 13,6% tiriamojo kontingento. Ið jø 177 ligoniai (13,06 + 0,9% ) sirgo NKA, 27 (18,4%) + 2,9 MI (p > 0,05). Matome, kad CD paplitimas tarp tiriamøjø buvo daug didesnis negu populiacijoje 1 2% [11]. Nuo insulino nepriklausomas CD sudarë 94,7%. E. Braunwaldo duomenimis, CD diagnozuojamas 12 13% KÐL serganèiøjø, lygiai vyrams ir moterims, daþniausiai II tipo. Tai padvigubina KÐL rizikà, o esant deriniui su dislipidemija, rizika padidëja iki 15 kartø [12]. Mirðtamumas ligoninëje nuo ÛKS sudarë 2,64%, nuo NKA 0,98%, nuo MI 14,67%, dauguma atvejø Reanimacijos ir intensyvios terapijos skyriuje. Mirðtamumas Kardiologijos skyriuje nuo ÛKS 0,5%. CD daþnis tarp mirusiøjø nuo NKA 14,7 + 10,3%, nuo MI %. Skirtumas statistiðkai nepatikimas dël maþo atvejø skaièiaus. 80% mirusiøjø nuo NKA ir 97% nuo MI buvo vyresni negu 65 metø. Analizë sezoniðkumo aspektu parodë, kad ávairiais metø laikais serganèiøjø CD dalis liko pastovi, nors vasarà ir rudená ligoniø skaièius padidëjo daugiau kaip 1,5 karto. Ðá faktà galima aiðkinti tuo, kad dauguma ligoniø sirgo II tipo CD, kurio etiologiniai veiksniai, sukeliantys insulino hipersekrecijà, skiriasi nuo I tipo CD, sukeliamo beta làsteliø destrukcijos ir imuninio insulino sekrecijos deficito [6]. Toliau pateikiame tiriamosios (I) ir kontrolinës (II) grupiø tyrimo rezultatus. Abiejose grupëse 70% ligoniø hospitalizacijai siuntë bendrosios praktikos gydytojai ir kardiologai, 25% greitoji medicinos pagalba, 5% atvyko patys. Vidutinë prodromo trukmë I grupëje 13,4 + 2 dienos, II grupëje 6 + 1,7. Skirtumas statistiðkai patikimas ir já galima aiðkinti keletu CD bûdingø ypatumø, lemianèiø pavëluotà hospitalizavimà: 1) Daþniau pasitaiko netipinë angiospazminë krûtinës angina. Dël mikroangiopatijø, pasireiðkianèiø anksèiau uþ didþiøjø vainikiniø arterijø (VA) stenozæ, angiospazminë (mikrovaskulinë) krûtinës angina iðryðkëja anksèiau negu stabili krûtinës angina. 2) Dël autonominiø neuropatijø, bûdingø CD, pakeièianèiø angininio skausmo jutimo slenkstá ir pobûdá, ÛKS gali iðtikti esant nepakitusiai ramybës EKG ir (arba) dideliam fizinio krûvio toleravimui [12]. Todël, átarus angininá skausmà, jo ekvivalentus ar aritmijas, bûtina kruopðèiai rinkti anamnezæ maþiausiai pagal septynias þinomas skausminio sindromo charakteristikas, atlikti scintikardiografijà, krûvio echokardiografijà, padedanèias nustatyti iðemines zonas, kadangi VA pokyèiø, atliekant koronarografiniø tyrimø, daþnai nerandama. Belgijos autoriai teigia, kad esant ûmiems neaiðkios kilmës skausmams krûtinëje be EKG pokyèiø atliekamas ankstyvas (per val. nuo atvykimo) fizinio krûvio mëginys. Koronarinis nepakankamumas diagnozuotas 28,7% ligoniø, angioplastika atlikta 23,5% [19]. Spazmai verifikuojami intrakoronariniais acetilcholino, atropino mëginiais. Kai KÐL pasireiðkia stabilia krûtinës angina, koronarografiðkai daþnai nustatomos ryðkios ir (arba) dauginës stenozës ávairiuose baseinuose, todël juos reikia daþniau tirti [5]. Sustiprëjusiais ilgalaikiais angininiais skausmais skundësi 65+4,8% I grupës ir ,1% II grupës ligoniø (p < 0,001). Pirmos grupës ligoniø buvo pakitusios skausmo kokybinës (daugiau maudþiantis, slegiantis, spaudþiantis) ir kiekybinës (neaiðkios trukmës ir lokalizacijos) charakteristikos, 85% pacientø sunkiai skyrë sàvokas skausmas ir dusulys. Kontrolinëje grupëje angininio skausmo atipizacija buvo maþiau ryðki 65% ligoniø skyrë skausmà nuo dusulio. Literatûros duomenimis, nuo 20% iki 60% nemirtinø MI atvejø yra nediagnozuojama ir verifikuojama ið vëlesniø EKG ar autopsijø duomenø. Ið jø pusë nebylûs, daþniausiai sergantiems CD, arterine hipertenzija (AH), ligoniams,kuriems nebuvo krûtinës anginos. Taèiau beskausmiø ir simptominiø MI prognozë vienoda [12]. 3) Gausûs kiti nusiskundimai (galvos svaigimas, pykinimas, silpnumas, tirpimai, kosulys, regëjimo sutrikimai ir kt.), kuriuos nurodë visi abiejø grupiø ligoniai, galëjo susilpninti pacientø ir medikø dëmesá. Paprastai didelis fizinio krûvio toleravimas be trumpalaikës miokardo iðemijos rodo palankià prognozæ, taèiau dalis tokiø pacientø, ypaè sergantys CD, daþnai pakartotinai patenka á priëmimo skyriaus dël: a) anksèiau nediagnozuoto koronarinio nepakankamumo; b) ligonio ir medikø suvokimo, kad bet kokie krûtinës skausmai susijæ su ðirdimi. Taèiau Teksaso (JAV) universiteto medikai árodë, kad tokiais atvejais atlikus koronarografijà paaiðkëja nebylûs VA stenozës atvejai, gaunamas teigiamas ekonominis ir psichologinis efektas [15]. Predisponuojanèiø veiksniø nustatëme 90% I grupës ligoniø: sustiprëjusià AH 60%, respiracinæ infekcijà 20%, plauèiø arterijos trombembolijà 5%, kitas prieþastis 5%. Predisponuojanèiø veiksniø buvo 85% II grupës ligoniø: 55% AH, 15% fizinis arba psichinis-emocinis stresas, 10% respiracinë infekcija, 5% kitos prieþastys. 260 MEDICINOS TEORIJA IR PRAKTIKA (40)

3 M. BILIUKAS ÛMINIØ KORONARINIØ SINDROMØ IR CUKRINIO DIABETO KLINIKOS IR GYDYMO YPATUMAI Matome, kad abiejose grupëse bûklæ daþniausiai pablogino AH ir respiracinë infekcija, taèiau padidëjusio nuovargio ir psichinio-emocinio streso átaka didesnë II grupës ligoniams. Apmaudu, kad besigydydami tikslines AKS reikðmes Lietuvoje pasiekia tik 7% miesto ir 3% kaimo gyventojø [2]. Gretutinëmis ligomis sirgo visi I grupës ir 80% II grupës ligoniø (p < 0,05). Ið I grupës ligoniø tulþine akmenlige sirgo 30%, lëtiniu bronchitu 25%, daugiaþidinine ateroskleroze 25%, skydliaukës ligomis 15%. Ið II grupës tiriamøjø gastritu ir opalige sirgo 25%, lëtiniu bronchitu 15%, daugiaþidinine ateroskleroze 15%, tulþine akmenlige 5%. Ðie duomenys patvirtina nuomonæ, kad tulþies latakø ligos ir aterosklerozë glaudþiai susijusios su kasos patologija, o skydliaukës ligos patvirtina daþnà kompleksiná endokrininës patologijos pobûdá [10, 12]. Komplikacijø buvo 95% I grupës ligoniø. Ðirdies aritmijos ir laidumo sutrikimai sudarë 63%, ið jø 80% visø rûðiø prieðirdþiø virpëjimas ar reèiau plazdëjimas (PV, PP), 10% ekstrasistolija, 10% nomo- ir heterotopiniø aritmijø deriniai ir laidumo sutrikimai. 14% ligoniø sirgo plauèiø edema arba ðirdies astma. CD komplikacijø diagnozuota 37% ligoniø. Komplikacijø buvo % kontrolinës grupës tiriamøjø (p < 0,001), ið jø 90% ðirdies ritmo ir (retai) laidumo sutrikimai, analogiðki nustatytiems I grupës ligoniams. Árodyta, kad CD sukelta diabetinë kardiopatija skiriasi nuo iðeminës, yra labai panaði á hipertenzinæ, kuriai bûdinga ankstyva, o vëliau vyraujanti diastolinë disfunkcija, taèiau turi savo specifikà [12, 13]: a) dël hiperglikemijos ir oksidacinio streso susidariusios pagreitëjusio glikozilinimo galutiniø produktø sankaupos uþlàstelinëje miokardo ir kraujagysliø matricoje; b) padidëjusi kolageno sankaupa nesant AH; c) kalcio atsipalaidavimo ið sarkoplazmos tinklo sutrikimas diastolës metu; d) hiperglikemijos ir hiperinsulinizmo átaka energijos gamybai làstelëse, glikolizæ paverèiant riebalø rûgðèiø utilizacija, tuo padidinant laisvøjø radikalø sintezæ; e) autonominë neuropatija, f) miokardo masæ didinanèiø genotipø ACE I/D ir ACE D/D pokyèiai. Mes patikrinome echokardiografiniø E ir A bangø santyká esant sinusiniam ritmui. E/A <1 konstatuotas 93,3% abiejø grupiø ligoniø, todël pagal ðá populiarø rodiklá atskirti tiriamàsias grupes nëra galimybës. Be to, I grupës ligoniams AH nustatoma gerokai daþniau negu II grupës: % ir % (p < 0,001). Esant akivaizdþiai sutrikusiai diastolinei funkcijai, iðvarymo frakcija (IF) þenkliau nesumaþëjo, o abiejø grupiø ligoniø kairio skilvelio diastolinis skersmuo nepadidëjo ir tarpusavyje nesiskyrë: % ir % (p > 0,05), ,8 mm ir 49,8 + 2,1 mm (p > 0,05). Ðirdies raumens funkcijà papildomai silpnina daþniausi CD palydovai AH, VA aterosklerozë, padidëjusi mikrovaskulinë disfunkcija, kreðëjimas, suaktyvëjusios uþdegimo reakcijos ir simpatinë nervø sistema [12, 13]. Kûno masës indeksas (KMI) ir kraujo biocheminiø tyrimø duomenys hospitalizavimo pradþioje pateikiami 1 lentelëje. Nutukimas, dislipidemija ir hiperglikemija patikimai vyravo I grupëje, bendroji kreatininfosfokinazë (KFK) II grupëje, nors ir nevirðijo normos ribø, kreatinino kiekis nesiskyrë. Hiperlipidemija nustatyta ,5% I grupës ir ,6% II grupës tiriamøjø (p < 0,05). AH, dislipidemija, nutukimas, hiperglikemija sudaro II tipo cukraligei bûdingà kompleksà. AH nustatoma apie 50% atvejø, hiperlipidemija 30% [12]. Mûsø duomenys gerokai virðija ðias reikðmes. Tai galima aiðkinti senyvu amþiumi, ilgalaike anamneze, nepakankamai veiksmingu gydymu, hiperglikemijos ir nepaðalinto tradiciniø rizikos veiksniø komplekso sàveika. Þinomi ir kiti KÐL rizikos veiksniai: A po B, glikuotasis hemoglobinas HbA 1 c, homocisteino apykaitos, kreðëjimo, endotelio disfunkcijos sutrikimai [7, 12]. Nustatyta, kad hiperglikemija tiesiogiai koreliuoja su intimos-medijos storiu ir kraujagyslinëmis katastrofomis [10]. Taèiau lieka neaiðku, ar tokia linijinë priklausomybë iðlieka CD atvejais, kokio tipo glikemija informatyviausia po krûvio gliukoze ar alkio metu. Japonø duomenimis, mirèiø nuo KÐL atþvilgiu gliukozës krûvio mëginys buvo informatyvesnis uþ glikemijos tyrimà nevalgius [20]. Elektrokardiografiðkai (EKG) patologiniai pokyèiai I grupëje registruoti vidutiniðkai 6,3 + 0,53 derivacijø, II grupëje 2,9 + 0,3 (p < 0,001). Abiejø grupiø ligoniø 95% pokyèiø sudarë patologinë ST segmento depresija, daþniausiai I, avl, V 4-6 derivacijose. Analogiðki pokyèiai II grupëje siekë ,8% (p < 0,05). Duomenys rodo, kad ÛKS daþniausiai iðtinka kairiojo skilvelio priekinæ ir ðoninæ sieneles ir CD atvejais bûna labiau iðplitæ negu nesergant CD. Ðá faktà galima aiðkinti diabetine ir hipertenzine kardiopatija, sudaranèia reliatyvaus koronarinio nepakankamumo fonà iki ÛKS pasireiðkimo, o tai patvirtina iðplitusi diastolinë disfunkcija esant beveik nepakitusiai IF. Todël galima teigti, kad rutininë EKG pakankamai informatyvus tyrimo metodas esant nepakitusiai IF ir neiðsiplëtusiems skilveliams. Taèiau, nepaisant naujausiø laboratoriniø ir instrumentiniø ÛKS diagnostikos tyrimø, klinika turi pagrindinæ diagnostinæ reikðmæ [12]. Gydymas Sergantys CD daþniau uþ neserganèius mirðta iðtikus ûminei ÛKS fazei, todël abejoniø nekelia ankstyva kraujotakos atkûrimo bûtinybë. Taèiau nustatyta, kad II 1 lentelë. Kûno masës indeksas ir biocheminiai kraujo tyrimai 5RGLNOLDL,JUXSs,,JUXSs 6NLUWXPRSDNODLGD.0,NJP %HQGUDVLVFKROHVWHUROLVPPROO 0DÑRWDQNLROLSRSURWHLQDLPPROO 7ULJOLFHULGDLPPROO 'LGHOLRWDQNLROLSRSURWHLQDLPPROO! *OLXNR]sNUDXMXMHPPROO.UHDWLQLQIRVIRNLQD]s.).PPROO.UHDWLQLQDVPPROO! MEDICINOS TEORIJA IR PRAKTIKA (40) 261

4 M. BILIUKAS ÛMINIØ KORONARINIØ SINDROMØ IR CUKRINIO DIABETO KLINIKOS IR GYDYMO YPATUMAI tipo CD atvejais po revaskulizacijos operacijø bûna daugiau komplikacijø, restenoziø, trumpesnë gyvenimo trukmë, ðie ligoniai daþniau operuojami pakartotinai negu nesergantys CD. Vis dëlto pradëjus vartoti pro kateterá kiðamus vaistais dengtus stentus, IIb/IIIa receptoriø blokatorius, stipraus veikimo statinus bei klopidogrelá, agresyvus (ankstyvas) kardiochirurginis gydymas prarado pirmàsias pozicijas [5, 14, 12]. Kadangi dauguma mûsø tirtø ligoniø hospitalizuojami pavëluotai, bûklei stabilizuoti medikamentinis gydymas lieka pagrindinis iki fizinio pajëgumo formalizavimo ir ligoniø stratifikavimo, jo veiksmingumas yra árodytas ir turi bûti periodiðkai revizuojamas [1]. Remdamiesi siuntimais hospitalizuoti patikrinome gydymà uþsitæsusiu prodrominiu laikotarpiu. Net 60% ligoniø apskritai nebuvo gydomi ir per pirmàjá apsilankymà siunèiami hospitalizuoti; 25% buvo gydomi, taèiau nepakankamai: siauras medikamentø spektras, maþos dozës, neskirta pagrindiniø grupiø vaistø, neracionalûs deriniai. Tik 15% gavo árodymais grástà, algoritmuose rekomenduojamà gydymà. Abiejø grupiø ligoniams skyrëme kompleksiná gydymà. Pagrindines jo dalis pateikiame 2 lentelëje, tik neminime nemedikamentinio gydymo ir gydymo nuo diabeto bei medþiagø apykaitos sutrikimø. Sisteminë trombolizë. Taikyta 28 ið 147 MI sirgusiø pacientø nepriklausomai nuo CD, o tai sudarë 19,5%. Taikymà NKA atvejais ribojo pavëluotas hosptalizavimas, polimorbidiðkumas, vyraujanti ST depresija, lëðø stoka. Literatûros duomenimis, ði procedûra atliekama 21 43% ligoniø, serganèiø ÛKS [1]. Aspirinas. Vidutinë paros dozë I grupës ligoniams mg ir II grupës (p < 0,05). Taigi I grupës ligoniams ðis vaistas skirtas reèiau ir maþesnëmis dozëmis, nors BIPS tyrimas parodë, kad, sergant KÐL ir kartu CD, aspirinas beveik dvigubai efektyviau maþina bendrà mirtingumà negu nesant CD atitinkamai 7,8 ir 4,1% [12]. Skirtumà tarp grupiø ir nuo pateikto literatûroje daþnio galima aiðkinti taip: a) daþnai pasitaikanèiu PV ar PP, ypaè pirmoje grupëje. Ðie ligoniai buvo gydomi netiesioginio veikimo antikoaguliantais; b) gausesnëmis gretutinëmis, ypaè virðkinamojo trakto, ligomis ir komplikacijomis senyvo amþiaus þmonëms (jø daugiausia buvo I grupëje), kurie turi bûti labiau atsargûs vartodami nesteroidinius vaistus nuo uþdegimo. MI atvejais aspirinà skyrëme su klopidogreliu, taèiau retai (< 10%) dël didelës pastarojo kainos. Heparinas. Skyrimo daþnis atitinka literatûros duomenis. 80% abiejø grupiø ligoniø já vartojo su aspirinu, mirtinø kraujavimø nebuvo. Adrenoblokatoriai (AB). Skyrimo daþnis atitinka daugelio ðaliø patirtá. Daþniausiai skyrëme amiodarono dël daþnai pasitaikanèio tachisistolinio PV, reèiau metoprololio, betaksololio, karvedilolio, nebivololio, atenololio. Grupiø skirtumà galima aiðkinti CD komplikacijomis, dvifaziu AB veikimu (pradinis pablogëjimas ir vëlesnis ilgalaikis pagerëjimas), klaidingu gydytojø ásitikinimu. ÛKS atvejais, jei ST segmentas nepakilæs, beta adrenoblokatoriø (BB) skiriama kuo anksèiau, siekiant kontroliuoti iðemijà, uþkirsti kelià MI ar jo progresavimui (I klasë, árodymø lygis B). Jie atkuria simpatovagalinæ pusiausvyrà esant neuropatijoms, maþina deguonies poreiká, kartu aktyviøjø radikalø susidarymà [12, 17]. Nustatyta, kad BB 13% sumaþina NKA peraugimo á MI rizikà, bet neturi átakos mirtingumui, prieðingai negu MI atvejais. Nors ðiuolaikiniai (kardioselektyvûs) BB nesukelia dislipidemijos, nedidina hipoglikemijos rizikos, taèiau gali padidinti VA tonusà ir sukelti spazmus. Todël staigios mirties profilaktikai vien BB neuþtenka, juos reikia skirti kartu su antiiðeminiais preparatais, kartais implantuoti kardioverterius (klasës IIb ir IIIa, árodymø lygis C) [17]. Dël neabejotino veiksmingumo gydant lëtiná ðirdies nepakankamumà (ÐN) prieð laikà nutrauktos studijos CIBIS-2 (su bisoprololiu), MERIT-HF (su metoprololio CR/ XL sukcinatu), COPERNICUS, CAPRICORN (su karvediloliu). Lieka neaiðkus BB poveikis senyviems ligoniams (per 75 metø), PV ir PP atvejais, rasës átaka, todël tæsiamos studijos SENIORS (su nebiletu), CIBIS-3 (su bisoprololiu kartu vartojant AKF inhibitorius) [17]. Angiotenzinà konvertuojanèio fermento inhibitoriai (AKFI). Jø skyrëme pakankamai daþnai, ypaè I grupës ligoniams. Be plaèiai apraðyto antihipertenzinio, antidekompensacinio, staigias mirtis maþinanèio poveikio, ðios rûðies preparatams bûdingas savotiðkas naudingas veikimas CD ir ÛKS sergantiems ligoniams, kuriems nëra AH ir ÐN: ûmiu ir vëlesniu laikotarpiu maþina MI dydá ir iðemijos recidyvus, simpatovagaliná disbalansà, nuropatijas, rezistentiðkumà insulinui, atkuria endotelio funkcijas (HOPE klinikinë studija su ramipriliu, GISSI-3 su lizinopriliu, TRACE, PEACE su trandolapriliu). AKFI sàveika su AII receptoriø AT 1 blokatoriais tiriama (studija ONTARGET). Antilipdiiniai preparatai. 75% pirmos ir 80% antros grupës ligoniø iki hospitalizavimo në karto nevartojo jokio lipidus maþinanèio vaisto, nors daugumai pacientø diagnozavome hiperlipidemijà, kuri I grupëje buvo ryðkesnë. Diabetinë dislipidemija yra susijusi su rezistentiðkumu insulinui, ypaè agresyvi, o UKPDS tyrimas árodë, kad padidëjusi MTL koncentracija yra pavojingesnë negu AH ir hiperglikemija kartu, todël jà bûtina anksti diagnozuoti ir aktyviai gydyti pagal sugrieþtintus normatyvus [7, 18]. Ðios rûðies preparatø skyrëme retai dël finansiniø ir sveikatos prieþiûros barjerø. Be to, pacientai, kurie tiesiogiai nejauèia medikamento poveikio, daþnai neturi motyvacijos nuolat vartoti brangius vaistus, todël pacientus ir medikus bûtina mokyti. Nepakankamas statinø vartojimas pasaulinë problema, o klinikiniai 2 lentelë. Medikamentø ir trombolizës taikymo daþnis (procentais) 7URPEROL]sPHGLNDPHQWDL,JUXSs,,JUXSs 6NLUWXPRSDNODLGD /LWHUDW URVGXRPHQ\V>@ 7URPEROL]s0,DWYHMDLV! $VSLULQDV +HSDULQDV! %HWDDGUHQREORNDWRULDL $.)LQKLELWRULDL $QWLOLSLGLQLDLYDLVWDL! 262 MEDICINOS TEORIJA IR PRAKTIKA (40)

5 M. BILIUKAS ÛMINIØ KORONARINIØ SINDROMØ IR CUKRINIO DIABETO KLINIKOS IR GYDYMO YPATUMAI tyrimai rodo, kad po vieneriø metø tik pusë ligoniø juos vartoja [3]. IÐVADOS 1. Ið visø ûminiø koronariniø sindromø nestabili krûtinës angina sudarë 90,2%, MI 9,8% atvejø. 2. Ligoniai, sergantys ûminiu koronariniu sindromu, ikihospitaliniu laikotarpiu gydomi nepakankamai, hospitalizuojami pavëluotai. 3. Cukrinis diabetas lemia skausminio sindromo atipizacijà, rizikos veiksniø, komplikacijø koncentracijà, polimorbidiðkumà. 4. Ûminio koronarinio sindromo atvejais, neatsiþvelgiant á cukriná diabetà, daugumai ligoniø echokardiografiðkai registruojama diastolinë disfunkcija esant nepakitusiai ar maþai pakitusiai sistolinei funkcijai. Elektrokardiografiniai pokyèiai sergant cukriniu diabetu yra labiau iðplitæ. 5. Ûminiu koronariniu sindromu ir cukriniu diabetu sergantys ligoniai reèiau uþ CD neserganèius gydomi aspirinu, adrenoblokatoriais, daþniau angiotenzinà konvertuojanèio fermento inhibitoriais. Lipidø koncentracijà maþinanèiø preparatø vartojama nepakankamai. LITERATÛRA 1. Babarskienë R, Þaliûnas R, Lukðienë D, Ðlapikienë B, ir kt. Aterosklerozë ir aterotrombozë. Ûminiø iðeminiø sindromø gydymas vieneriø metø laikotarpiu (Use of intervention treatment and drug therapies in patients with acute coronary syndromes). Kardiologijos seminarai 2001; VII: Biliukas M. Arterinës hipertenzijos gydymo ir slaugos problemos (Treatment and Nursing problems of arterial hypertension). Medicinos teorija ir praktika 2003; 4(36): Glaveckaitë S. II tipo cukriniu diabetu serganèiø pacientø hiperlipidemijos gydymo praktikos tendencijos nëra dþiuginanèios. Gydymo menas 2003; 12(99): Kasiulevièius V. Árodymais pagrásta medicina ateities medicinos pagrindas. Gydymo menas 2003; 11-12(99): Laucevièius L. Metabolinis sindromas (rezistencija insulinui ir/ar 2 tipo cukrinis diabetas) ir koronarinë ðirdies liga (Metabolic syndrom and Coronary Heart Desease). Gydymo menas 2004; 02(101): Ostrauskas R, Þalinkevièius R. Pirmojo tipo cukrinio diabeto nustatymo sezoniðkumas metø Lietuvos gyventojams (Seasonability of onset of type 1 diabetes mellitus among year aged Lithuanian population). Medicinos teorija ir praktika 1999; 3(19): Petrulionienë Þ. Diabetinë dislipidemija. Gydymo menas 2004; 02(101): SAM 2003 m. gruodþio 31 d. ásakymas Nr. V-805: Lietuvos gyventojø sergamumo bei mirðtamumo nuo ðirdies ir kraujagysliø ligø maþinimo strategija. 9. SAM 2004 m. lapkrièio 9 d. ásakymas Nr. 664: Kardiologijos antrinio lygio paslaugø teikimo specialieji reikalavimai. 10. Ðulcaitë R. Cukrinio diabeto diagnostikos klausimai (Questions of diagnostic in diabetes mellitus). Medinfo 2004; 6: Urbanavièius V, Kaminskytë L, Arðtikytë I. Cukrinio diabeto mirtingumo rodikliai 2002 metais ir jø kitimø tendencijos Lietuvoje (Diabetes mellitus mortality rates and their trends ir Lithuania year 2002). Internistas 2004; 4(34): Braunwald E, Zipes DP, Libby P. (ed.) Heart desease. 6th ed. USA: W.B. Saunders Company, 2001; Brownlee M. Negative consequences of glycation. Metabolism 2000; 49: Canto JG Every NR, Magid DJ, et al. The volume of primary angioplasty procedures and survival after acute myocardial infarction. National Registry of Myocardial Inforction 2 Investigators. N Engl J Med 2000; 342: Parmar RJ, et al. Immediate coronary angiography vs. exercise treadmill testing is associated with less ED returns and increased satisfaction with care in low-risk chest pain unit patients. E.H. J. 2000; 21: The EURopean trial on reduction of cardiac events with Perindopril in stable coronary Artery desease Investigators. Efficacy of perindopril in reduction of cardiovascular events among patients with stable coronary artery desease: randomised, dauble-blind, placebocontrolled, multicentre trial (the EUROPA study). Lancet 2003; 362: Expert consensus document on b-adrenergic receptor blockers. E.H.J. 2004; 15(25): Mehler PH, Esler A et al. Lack of Improvement in the Treatment of Hyperlipidemia among Patients with Type 2 Diabetes. Am J Med 2003; 114: Lancellotti P, Seidel L, Hoffer E, Rinken C, et al. Clinical and prognostic implications of semi-supine exercise stress echocardiography for the emergency room. E.H J. 2000; 21: 19. Tominaga M, Eguchi H, Manaka H, et al. Impaired glucosae tolerance is a risk factor for cardiovascular desease, but not impaired fasting glucose. The Funagata Diabetes Study. Diabetes Care 1999; 22: MEDICINOS TEORIJA IR PRAKTIKA (40) 263

6 MEDICINOS TEORIJA ARTERINË HIPERTENZIJA IR ANTROJO TIPO CUKRINIS DIABETAS TYPE II DIABETES MELLITUS AND ARTERIAL HYPERTENSION G. ÞVINKLIENË 1, J. URBELIENË 2, E. GRUODYTË 1, G. BALEÞANTIENË 1 1 Vilniaus miesto universitetinë ligoninë, 2 Vilniaus universitetas 1 Vilnius City University Hospital, 2 Vilnius University SUMMARY Keywords: diabetes mellitus, hypertension It was estimated, that 111 patients with type 2 diabetes mellitus also had hypertension (H). In type 2 diabetes, H was preceeding the development of diabetes in 40.5% of patients. Development of diabetic nephropathy was associated with H in 18.8% especially as renal insuffitienty was progressing. As a result of the prevalance of the diabetes hypertension combination, doctor must be familiar with blood pressure treatment goals and appropriate pharmacotherapeutic interventions in such patients. The blood pressure goal for patients with diabetes and renal disease <130/80 mm Hg was achieved in 33.3% of patients. Good result, blood pressure <150/90 mm Hg was fixed in 51.4% of patients. Antihypertensives of 6 main groups and central acting sympathicolyties were used in treatment program from 1.4 patient to 4.3 medications for patient with renal failure. Even with 4 5 medications AH was not corrected in 17 pts. SANTRAUKA Reikðminiai þodþiai: arterinë hipertenzija, II tipo cukrinis diabetas Cukrinis diabetas ir arterinë hipertenzija diagnozuotas 111 ligoniø. Ðiø ligø derinys padidina ir pagilina viena kitos sàlygojamà patologijà. Gydytojui labai svarbu ávertinti abi ligas ir parinkti tinkamus vaistus, kad sumaþëtø ðiø ligoniø mirðtamumas. Þenklus kardiovaskuliniø ávykiø bei diabeto komplikacijø sumaþëjimas pasiekiamas agresyviu gydymu. Ligoniams, kuriems yra dvejopa patologija, reikia ypatingo gydymo ir prieþiûros. Net 40,5% ðiø ligoniø arterinë hipertenzija nustatyta iki II tipo cukrinio diabeto diagnozës, o 18,8% pasireiðkus diabetinei nefropatijai. Padidëjusiam kraujospûdþiui koreguoti vaistai parinkti ið ðeðiø pagrindiniø hipotenziniø vaistø grupiø, derinant su centriniais simpatikolitikais. Vaistø deriniai nuo 1,4 vaisto vienam ligoniui iki 4,37 leido pasiekti tiksliná spaudimà 33,3% ligoniø arba þenkliai já sumaþinti 51,4% ligoniø. 17 ligoniø kraujospûdþio koreguoti nepavyko net skiriant 4 5 vaistø derinius. Ávadas 11 ið 17 milijonø serganèiø II tipo cukriniu diabetu (CD), JAV diagnozuojama ir arterinë hipertenzija (AH) [1,2]. Jei pirmojo tipo cukraligës atveju AH sietina su diabetinës nefropatija (DN), AH pastebima po keleto metø nuo CD pradþios, tai II tipo CD daþnai diagnozuojamas jau nustaèius kraujospûdþio padidëjimà [3 5] ar já gydant. Ðiø ligø simbiozë smarkiai padidina kardiovaskulinæ rizikà [2, 6 8],iki 80% serganèiøjø II tipo CD, skatina mikrovaskuliniø komplikacijø (retino- ir nefropatijos) progresavimà [9]. Sergantieji II tipo CD yra vyresni, tarp jø daugiau nutukusiø asmenø, todël vertinant AH etiologinius veiksnius daug dëmesio skiriama hiperinsulinemijai, insulino rezistentiðkumui, sumaþëjusiam insulino klirensui [4, 10]. Hiperinsulinemija didina natrio reabsorbcijà inkstuose ir gali bûti simpatinës nervø sistemos hiperaktyvumo prieþastis [11]. Vystantis DN, AH prieþastis làstelinio skysèio ir natrio kaupimasis sumaþëjus renino, angiotenzino ir aldesterono (RAA) sistemos aktyvumui. Atkreipiamas dëmesys á genetinius [3, 10] veiksnius, lemianèius tiek paties diabeto, tiek AH, tiek DN raidà. Didëjantis cirkuliuojanèio skysèio kiekis taip pat skatina simpatinës nervø sistemos (SNS) tonusà [12], didëja simpatinës ir parasimpatinës nervø sistemø disbalansas, formuojantis diabetinei autonominei neuropatijai maþëja pulso daþnio variabilumas [3]. Antrojo tipo CD atveju sistolinës hipertenzijos prieþastis gali bûti ir daug kitø antriniø ligø inkstø kraujagysliø ligos, antinksèiø augliai, esencialinë AH ar kraujagysliø aterosklerozë [4]. Sergant cukralige standartinis AH vertinimas kraujospûdis, padidëjæs > 140/90 mm Hg, todël gydymo tikslas sumaþinti kraujospûdá þemiau ðios ribos, o pastebëjus inkstø ligos poþymiø <130/80 mm Hg [14 17]. AH gydymo tikslas sumaþinti kardiovaskulines (infarktas, insultas, ðirdies nepakankamumas) ir mikrovaskulines komplikacijas. Antihipertenzinio gydymo efektas árodytas UKPDS-38 studijoje, kai stipriai sumaþinus kraujospûdá (< 150/85 mm Hg), skiriant kaptoprilá ar atenololá, papildant juos kitais antihipertenziniais vaistais 8,4 metus, 32% ligoniø sumaþëjo nefropatijos bei retinopatijos pavojus, nors proteinurijos ir kreatinino lygis kraujo plazmoje nekito [6]. Kardiovaskulniø komplikacijø prasme AH korekcija buvo efektyvesnë nei agresyvi kraujo gliukozës kontrolë [2]. Gydymà rekomenduojama pradëti maþinant natrio kieká maiste iki mg/d (sistolinis kraujospûdis sumaþës mm Hg) [3], maþinant svorá, rûkymà bei alkoholio vartojimà, didinant fiziná krûvá. Áprastinëmis dozëmis visi antihipertenziniai vaistai vienodai maþina sistoliná ir diastoliná kraujospûdá. Vaistø efektyvumas skiriasi nedaug [16, 18]. Skiriasi vaistø poveikis metaboliniams, riebalø, gliukozës rodikliams, insulino rezistentiðkumui [19]. Todël atliekama daug tyrimø siekiant ávertinti AKFI, angiotenzino II receptoriø blokatoriø (ARB), kalcio kanalø blokatoriø (CaKB), ß blokatoriø (ßB) ar diuretikø poveiká. Paaiðkëjo, kad AKFI ir ARB, maþindami intraglomeruliná spaudimà, gali bûti naudingi maþinant proteinurijà bei angiotenzinogeno II poveiká augimo faktoriui [20], ARB losartanas, ibesartanas, kandesartanas, eprosartanas, valsartanas veiksmingi antihipertenziniai vaistai. Vartojant ibesartanà pasisekë sustabdyti mikroalbuminurijos progresavimà iki proteinurijos [20, 21]. Nepaisant visø pranaðumø, RAA sistemos blokatoriai daþniausiai nepakankamai maþina AKS, jei taikomi monoterapijai, todël bûtinas kompleksinis gydymas. Kardiovaskulinë rizika maþëjo gydant fosinopriliu (FACET studija), nisoldipinu (ABCD studija), 264 MEDICINOS TEORIJA IR PRAKTIKA (40)

7 G. ÞVINKLIENË, J. URBELIENË, E. GRUODYTË, G. BALEÞANTIENË ARTERINË HIPERTENZIJA IR ANTROJO TIPO CUKRINIS DIABETAS nitrendipinu (Syst-Eur studija), felodipinu (HOT studija 1501 serganèiøjø CD), kaptopriliu (CAPPP studija), ramipriliu (HOPE studija) ir daugeliu kitø [3, 7, 8, 22]. Ið ALLHAT studijoje dalyvavusiø pacientø, treèdalis sirgo CD [18]. Hipotenzinis efektas buvo panaðus skiriant lizinoprilà, amlodipinà, chortalidonà, taèiau ðirdies nepakankamumo atvejø pastarojoje grupëje buvo maþiau. Maþesnë buvo ir kardiovaskulinë rizika, nors diuretikai apskritai gali didinti lipemijà, hipokalemijà bei CD rizikà [18]. Taigi pastaraisiais metais kraujospûdþio kontrolë sergant II tipo CD labai pagerëjo, bet daugumai ligoniø kraujospûdis lieka nevaldomas [23]. Antai 1999 m. 60% ligoniø kraujospûdis buvo didesnis nei 140/80 mm Hg, o 2000 m. tik 48%; 2001 m. 45% ðiø ligoniø pasisekë sumaþinti AKS < 140/90 mm Hg. Taèiau tarpas tarp pasiekto ir tikslinio kraujospûdþio iðlieka labai didelis [24]. Darbo tikslas iðsiaiðkinti AH prieþastis, eigà ir korekcijos galimybes sergant II tipo CD. Darbo metodai Retrospektyvinë 111 ligoniø, serganèiø II tipo CD ir AH, ligos istorijø analizë, atsiþvelgiant á AH diagnozavimo laikà, proteinurijos lygá ir inkstø funkcijos nepakankamumà (IFN). AH diagnozë nustatyta, jei kraujospûdis padidëjo >140/90 mm Hg. Inkstø funkcija ávertinta pagal kreatinino klirensà: I nepakankamumas Ccr < 80 ml/min, II < 60 ml/min, III < 40 ml/min, terminalinis inkstø funkcijos nepakankamumas < 15 ml/min (hemodializës pacientai). Proteinurija vertinta kaip maþo laipsnio (iki 1 g per parà) ir didelio laipsnio (> 1 g per parà). Skaièiavimams naudota standartinë regresijos analizë. Rezultatai Tyrime dalyvavo 111 ligoniø (30 vyrø ir 81 moteris) serganèiø II tipo cukralige. Ligoniø amþius svyravo nuo 36 iki 81 metø. Amþiaus vidurkis metø. 39 ligoniai buvo gydomi peroraliniais hipoglikemizuojanèiais vaistais, kiti insulinu. Beveik visiems ligoniams diagnozuota diabetinë retinopatija ir neuropatija. AH 40,5% ligoniø diagnozuota dar prieð CD (1 lentelë), o 35,9% AH ir CD diagnozuoti kartu. 18,8% ligoniø AH pastebëta jau esant inkstø paþeidimui, 6 ligoniai negalëjo tiksliai pasakyti, kada buvo diagnozuota AH. Didesnei pusei ligoniø inkstø funkcija nebuvo sutrikusi arba jos pablogëjimas nebuvo þenklus (ið viso 70 ligoniø). AH sunkumo laipsnis didëjo priklausomai nuo IF. Koreliacijos koeficientas tarp AH ir IFN buvo 0,67. Paþymëtina, kad pastebëjus AH jau esant inkstø ligai 61,6 % (14 ið 21 ligonio) inkstø funkcija buvo jau þenkliai sutrikusi. Didelio laipsnio proteinurija nustatyta daþnai tiek diagnozavus AH iki CD, tiek kartu diagnozavus CD ar net ir nefropatijà (atitinkamai 30,4%, 30,4% ir 39,2%, p > 0,01). Tai leidþia manyti, kad nefropatijos sunkumas II tipo CD atveju nepriklauso nuo AH ir CD pradþios santykio. Proteinurija didëjo priklausomai nuo CD trukmës (2 lentelë). Inkstai buvo paþeisti tik 6 ligoniams, kai CD trukmë buvo iki 1 metø. Jei CD trukmë nedidelë (1 10 m.), 30,1% atvejø proteinurijos nenustatyta. Jei CD trukmë daugiau kaip 10 metø, jau tik 11,1% pacientø nerandama inkstø pokyèiø, o 88,9% (p < 0,005) pasireiðkia nefropatija su didele proteinurija, treèdaliui ligoniø ir su ryðkiu IFN, t. y. 24 ið 45 (pusei) ligoniø. Taigi diabetinë nefropatija, didëjant cukraligës trukmei (> 10 m.) pasireiðkë beveik 2/3 ligoniø, nors iki ðio laiko apie 40% pacientø inkstai buvo nepaþeisti. Parenkant gydymà buvo atsiþvelgta á ðeðias pagrindines antihipertenziniø vaistø savybes, átraukta ir centriniø adrenerginiø vaistø grupë, vertintos papildomos antihipertenziniø vaistø savybës sergant cukralige (3 lentelë). Pagrindiniai vartoti vaistai nurodyti 4 lentelëje. 68 ligoniø (61,3%) gydymui vartoti AKFI, pasireiðkiant inkstø patologijai daþniausiai fosinoprilis (32 ligoniai). Apie pusës ligoniø kraujospûdþiui koreguoti vartoti ir diuretikai, o 10 ið jø du. Nepakankamai sumaþëjus kraujospûdþiui ar esant ðalutiniø AKFI reiðkiniø 42 ligoniai gydyti CaKB ar ß blokatoriais (48 ligoniai); 28 ligoniø, t. y. 25,2% (ketvirtadalio), gydymui vartoti imidazolino I1 agonistai ir ß blokatoriai (5 ligoniai). Kraujospûdá iki tikslinio pasisekë sumaþinti 33,3% (5 lentelë), þenkliai kraujospûdis sumaþëjo dar 51,4% ligoniø; 17 ligoniø kraujospûdis buvo koreguojamas sunkiai. Iki tikslinio kraujospûdþio koreguoti pakako vidutiniðkai nuo 1,44 iki 2,00 vaistø ligoniui (vaistø poreikis ðiek tiek didëjo pasireiðkiant inkstø funkcijos nepakankamumui, bet tokiø ligoniø buvo tik 4). Kad sumaþëtø kraujospûdis esant blogai inkstø funkcijai, teko skirti 3,16 vaisto, o 8 ligoniams 4,37 vaisto, nors ir toks gydymas nebuvo labai veiksmingas. Taigi kraujospûdþio korekcija sunkëja progresuojant IFN, vaistø skaièius didëja maþëjant inkstø funkcijai. Pagrindiniai vaistø deriniai nurodyti 6 lentelëje. Monoterapija AKFI (3 ligoniai) arba ß blokatoriais (7 ligoniai) buvo efektyvi tik ligoniams, kuriems nepasireiðkë proteinurija. Vystantis DN ir blogëjant IF teko skirti 2, 3, 4 ar net 5 vaistø derinius. Daþniausiai vartoti AKFI ir CaKB deriniai 10 ligoniø (9,0%), AKFI ir D 14 ligoniø (12,6%) AKFI ir ß blokatoriø 9 ligoniams (8,1%). Sunkiais atvejais (20 ligoniø) gydyta 3 4 vaistø deriniais. Ðiuos derinius sudarë AKFI ir CaKB (5 ligoniai) arba ßB su CaKB (15 ligoniø), ßB ir D (4 ligoniai), arba AKFI su CaKB ir ß blokatoriai (5 ligoniai). Jie buvo papildyti I1 agonistais arba diuretikais. Deriniø ávairovæ lëmë individualus vaistø parinkimas, ypaè atidþiai vertinant galimus ðalutinius vaistø poveikius ar blogà vaistø toleravimà ambulatoriniu gydymo etapu (aukðtas kraujospûdis > 170/100 mm Hg ir sunki jo korekcija ambulatoriðkai buvo indikacija hospitalizuoti 83 ligonius, t. y. 74,8%). Triguba ar keturguba terapija efektyvi stacionare, taèiau didëjant vaistø kiekiui, blogëja sutarimas su ligoniu, daugëja ðalutiniø reiðkiniø, ligoniai savarankiðkai keièia vaistø kieká, terapijos efektas trumpalaikis. Savo darbe neaptariame ARB átakos kraujospûdþiui, nes vaistas kompensuojamas 1 lentelë. Proteinurijos dydis ir IFN laipsnis priklausomai nuo AH diagnozavimo (abs. sk. ir %) laiko $+ 3URWHLQXULMRVG\GLV,ÍYLVR,)1ODLSVQLV GLDJQR]XRWD 1sUD,NLJO!JO,,,,,,,ÍYLVR 3ULHÍ&'.DUWXVX&'.DUWXVX QHIURSDWLMD 1HÑLQRPD,ÌYLVR MEDICINOS TEORIJA IR PRAKTIKA (40) 265

8 G. ÞVINKLIENË, J. URBELIENË, E. GRUODYTË, G. BALEÞANTIENË ARTERINË HIPERTENZIJA IR ANTROJO TIPO CUKRINIS DIABETAS 2 lentelë. Proteinurijos dydis ir IFN laipsnis priklausomai nuo CD trukmës (abs. sk. ir %) &'WUXNPs 3URWHLQXULMRVG\GLV,ÍYLVR,)1ODLSVQLV 1sUD,NLJO!JO,,,,,,,ÍYLVR,NLP P!P 1HÑLQRPD,ÌYLVR 3 lentelë. Papildomas antihipertenziniø vaistø poveikis sergant cukralige [3] 9DLVW NODVs 3RYHLNLVNRURQDULQLDPViY\NLDPV 3RYHLNLVLQNVW OLJRVSURJUHVDYLPXL 3RYHLNLVLQVXOWXV 7LD]LGLQLDLGLXUHWLNDL 3DODQNXV 1HÑLQRPDV 3DODQNXV.LOSLQLDLGLXUHWLNDL 1HÑLQRPDV 1HÑLQRPDV 1HÑLQRPDV $GUHQHUJLQLDLFHQWULQLDLYDLVWDL 1HÑLQRPD 1HÑLQRPD 1HÑLQRPD EORNDWRULDL 3DODQNXV 3DODQNXV 3DODQNXV αeorndwruldl 3ULHÍWDULQJDV 1HÑLQRPDV 1HÑLQRPDV 'LKLGURSLULGLQLDL&DNDQDO EORNDWRULDL 3ULHÍWDULQJDV 3ULHÍWDULQJDV 3DODQNXV 1HGLKLGURSLULGLQLDL&DNDQDO EORNDWRULDL 1HÑLQRPDV 3DODQNXV 1HÑLQRPDV $.), 3DODQNXV 3DODQNXV 3DODQNXV $5% 1HÑLQRPDV 3DODQNXV 1HÑLQRPDV 4 lentelë Pagrindiniai vaistai, skirti ligoniø gydymui (ligoniø skaièius) 9DLVW JUXSs 9DLVWDL,QNVW SDÑHLGLPDV 1sUD <UD,ÍYLVR /LVLQRSULOXP )RVLQRSULOXP $.), 5DPLSULOXP 4XLQDSULOXP 3HULQGRSULOXP &DSWRSULOXP,ÍYLVR $PORGLSLQXP 1LWUHQGLSLQXP &D.% 9HUDSDPLOXP /HUFDQLGLSLQXP )HORGLSLQXP 'LOWLD]HPXP,ÍYLVR 0HWRSUROROXP 0HWRSUROROXP PRGLILNXRWRYHLNLPR /DEHWROROXP %HWD[ROROXP,ÍYLVR ',QGDSDPLGXP )XURVHPLGXP 7RUDVHPLGXP 6SLURQRODFRQXP 'XGLXUHWLNDL,ÍYLVR,DJRQLVWDL 0R[RQLGLQXP 5LOPHQLGLQXP,ÍYLVR α 'R[D]RVLQXP,ÍYLVR 266 MEDICINOS TEORIJA IR PRAKTIKA (40)

9 G. ÞVINKLIENË, J. URBELIENË, E. GRUODYTË, G. BALEÞANTIENË ARTERINË HIPERTENZIJA IR ANTROJO TIPO CUKRINIS DIABETAS 5 lentelë. Kraujospûdþio sumaþëjimo laipsnis (ligoniø skaièius) ir vidutiniðkai suvartotø vaistø kiekis vieno ligonio AH koreguoti.udxmrvs GLVVXPDÑLQWDVOLJRQL VNLUYDUWRW YDLVW YLGXUNLV,ÍYLVROLJRQL LNLWLNVOLQLR PP+J ÑHQNOLDL PP+J QHÑ\PLDL PP+J 1sUDSURWHLQXULMRV YDLVWR YDLVWR YDLVWR 3URWHLQXULMDLU,ƒ,)1 YDLVWR YDLVWR YDLVWR 3URWHLQXULMDLU,,,,,ƒ,)1 YDLVWDL YDLVWR YDLVWR,ÍYLVR 6 lentelë. Pagrindiniai vaistø deriniai, taikyti ligoniø gydymui %HSURWHLQXULMRV 3URWHLQXULMDLU,ƒ,)1 3URWHLQXULMDLU,,,,,ƒ,)1,ÍYLVR $.),&D.% $.)&D.%' $.), % $.), %' $.), $.),' $.),', $.),&D.%DUED, $.),&D.% %'DUED, % %' %', %'&D.%, &D.%, &D.%,'DUEDα% %HYDLVW 7UXPSLQLPDL$.), DQJLRWHQ]LQjNRQYHUWXRMDQqLRIHUPHQWRLQKLELWRULDL&D.% NDOFLRNDQDO EORNDWRULDL % EORNDWRULDL ' GLXUHWLNDL, LPLGD]ROLQRDJRQLVWDLα α EORNDWRULDL tik nuo ðiø metø antros pusës, kai medþiaga straipsniui jau buvo iðnagrinëta. Rezultatø aptarimas AH ir II tipo CD dvi daþnai kartu egzistuojanèios ligos. AH gali bûti diagnozuota dar iki susergant CD (mûsø atveju 40,5% ligoniø). Ðis fenomenas apraðomas ir literatûroje [4, 5]. Kartais AH ir CD diagnozuojami kartu, tada sunku nustatyti, kuri liga yra pagrindinë. Nefropatijos ir paþengusio IFN atvejais AH ypaè daþnas simptomas (61,4% ligoniø). Pabrëþiama gyvenimo bûdo pakeitimo reikðmë prieð skiriant vaistus [16]. Gydytojai neretai uþmirðta paaiðkinti ligoniui tikslinio kraujospûdþio palaikymo reikðmæ kardiovaskuliniø komplikacijø maþinimui ir inkstø ligos progresavimo stabdymui [18]. Tikslinis kraujospûdis sergant II tipo CD pasiekiamas ne visada. Sumaþinti AKS iki 130/80 mm Hg mums pasisekë 37 (33,3%) ligoniams, ið jø 18 ligoniø inkstai buvo sveiki, 15 inkstø funkcija buvo pakankama ir tik 4 inkstø funkcija bloga. Taèiau þenkliai kraujospûdá sumaþinti pasisekë 57 (51,4%) ligoniø. Tik 17 (15,3%) ligoniø kraujospûdis pakito maþai, beveik pusei ið jø diagnozuotas IFN. Literatûroje [24] nurodoma, kad pagerëjus vaistø kokybei, labai pagerëjo AKS kontrolë, ypaè skiriant AKFI ir ARB [3, 21, 17, 25], taèiau iki 50 60% ligoniø AKS iðlieka nevaldomas. Gal todël beveik atsisakoma monoterapijos, rekomenduojama skirti 2 vaistus [17, 26], daþniausiai AKFI ir diuretikus. Ðis derinys buvo paskirtas 14 ligoniø. Skiriant toká vaistø deriná rekomenduojama atidþiai stebëti inkstø funkcijà atliekant ðlapimo tyrimus ir matuojant kreatinino klirensà [26]. Esant þenkliam IFN, AKFI atsisakyta dël hiperkalemijos ir galimo IF maþëjimo [4]. CaKB daþniausiai skyrëme su AKFI (9% ligoniø) arba derinome su dviem trim kitais vaistais, atsiþvelgdami á nuorodas [16]. Geras efektas gydant cukralige serganèiø AH gautas vartojant AKFI ir ß blokatorius [6, 27]. Jie buvo ypaè pageidaujami esant koronarinës ligos simptomø [13]. Apraðomo literatûroje [6] svorio prieaugio ir padidëjusio hipoglikemizuojanèiø vaistø poveikio nepastebëjome. Esant IFN skyrëme simpatikolitikø. Tai ne tik padëjo sumaþinti AKS, bet ir derinant imidazolino agonistus su AKFI (moksonidinà ir ramiprilá studija MARRIAGE) pasiektas geras apsauginis [2, 28, 29] poveikis maþinant insulino rezistentiðkumà, lëtinamas DN progresavimas [30]. Kartu koreguojamas diabeto sukeltas metabolizmo sutrikimas [28, 31]. Savo darbe imidazolino agonistø skyrëme trigubai ar keturgubai terapijai, daþniausiai papildydami AKFI arba ß blokatoriumi ir CaKB bei diuretikø deriná. AH gydymo sergant cukralige ateitis yra siejama su naujø antihipertenziniø vaistø sinteze. Vienas ið jø nepeptidinis MEDICINOS TEORIJA IR PRAKTIKA (40) 267

10 G. ÞVINKLIENË, J. URBELIENË, E. GRUODYTË, G. BALEÞANTIENË ARTERINË HIPERTENZIJA IR ANTROJO TIPO CUKRINIS DIABETAS aktyvus renino inhibitorius aliskirenas, kurio antihipertenzinis poveikis prilyginamas irbesartano. Jo klinikinis efektyvumas dar tiriamas [15]. Kitas daug vilèiø teikiantis preparatas alagebriumas. Jis skaido baigtinës glikolizës produktus (AGE), maþina nekontroliuojamà sistoliná kraujospûdá ir apsaugo kraujagysles nuo AGE kaupimosi bei elastingumo maþëjimo. Tai ypaè aktualu gydant senëjimo ligas ir cukraligæ [15, 27]. IÐVADOS 1. AH 40,5% ligoniø, serganèiø II tipo CD diagnozuota dar iki cukraligës; 18,8% ligoniø AH buvo inkstø ligos simptomas, beveik pusei ið jø esant ryðkiam IFN. 2. DN raida tiesiogiai priklauso nuo diabeto trukmës: 39,1% ligoniø, serganèiø CD iki 10 metø, DN poþymiø nestebëta, bet 11,1% ligoniø, serganèiø ilgiau kaip 10 metø, inkstø pokyèiø nebuvo. 3. Iki tikslinio (<130/80 mm Hg) pasisekë koreguoti kraujospûdá 33,3%, ryðkiai sumaþinti (<150/90 mm Hg) 51,4% ligoniø. Septyniolikos ligoniø kraujospûdis buvo koreguojamas sunkiai, net vartojant 4 5 vaistø deriná. 4. Maþiausio vaistø kiekio (vidutiniðkai 1,4 2 vienam ligoniui) pakako koreguoti kraujospûdá esant sveikiems inkstams. Vaistø skaièius didëjo iki 3,28 atsiradus proteinurijai ir ypaè blogëjant IF(4,37). 5. AH gydyti monoterapija taikyta tik 16,1% ligoniø, daþniau gydyta 2, 3, 4 ir net 5 vaistais. LITERATÛRA 1. Snow V, Weiss KB, Mottur-Pilson Ch, The Evidence Base for Tight Blood Pressure Control in the Management of Type 2 Diabetes Mellitus. Ann Internal Med 2003; 138(7): Durst SW, Schering D. Hypertension Management in the Diabetes Patient. J of Pharmacy Practice 2004; 17: Arauz-Pacheco C, Parrott MA, Raskin PH. The Treatment of Hypertension in Adult Patients with Diabetes. Diabetes Care 2002; 25(1): Nephropathy in Diabetes. Diabetes Care 2004; 27: Hypertension in Diabetic Study (HDS): prevalence of hypertension in newly presenting type 2 diabetic patients and the association with risk factors for cardiovascular and diabetic complications. J Hypert 1993; 11: UK Prospective Diabetes Study Group: Tight blood pressure control and risk of macrovascular complications in type 2 diabetes; UKPDS 38. BMJ 1998; 317: Tatti P, Pahor M, Byington RP, et al. Outcome results of the fosinopril versus amlodipine cardiovascular events randomized trial (FACET) in patients with hypertension and NIDDM. Diabetes Care 1998; 21: Lindholm LH, Ibsen H, Dahlof B, et al. Cardiovascular morbidity and mortality in patients with diabetes in the Losartan intervention for Endpoint Reduction in Hypertension study (LIFE): a randomized trial against atenolol. Lancet 2002; 359: Bakris GL, Williams M, Dworkin L, et al. Preserving renal function in adults with hypertension and diabetes: a consensus approach. National Kindney Foundation Hypertension and Diabetes Executive Committees Working Group. Am J Kidney Dis 2000; 36: Lender D, Arauz-Pacheco C, Adams-Huet B, Raskin P. Essential hypertension in associated with decreased insulin clearance and insulin resistance. Hypertension, 1997; 29: Huggett RJ, Scott EM, Gilbey SG, Stoker JB, et al. Impact of type 2 diabetes mellitus on sympathetic neural mechanisms in hypertension. Circulation 2003; 108(25): Klein IH, Ligtenberg G, Neumann J, et al. Sympathetic nerve activity is inappropriately increased in chronic renal disease. J Am Soc Nephrol 2003; 14(12): Ebbehoj E, Poulsen PI, Hansen KW, et al. Effects on heart rate variability of metoprolol supplementary to ongoing ACE-inhibitior treatment in type 1 diabetic patients with abnormal albuminuria. Diabetologia 2002; 45: The Sixth report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure (JNC VI). Arch Int Med 1997; 157: More New Guidelines, Antihypertensive Medications, and research of Special Populations. Medscape Cardiology, 2004, 8(1). 16. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure. JAMA 2003; 289; Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, et al. Seventh report of the Joint National Committee on Prevention Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure. Hypertension 2003; 42: Major outcomes in high-risk hypertensive patients randomized to angiotensin-converting enzyme inhibors or calcium channel blocker vs diuretic: The Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT). JAMA 2002; 288: Kaplan NM. Treatment of Hypertension: Drug therapy. In: Clinical Hypertension. 7 th ed. Baltimore, MD Williams and Wilkins, 1998; p Lewis EJ, Hunsicker LG, Clare WR, Rohde BS, Raz I. Renoprotective effect of the angiotensin-receptor antagonist irbesartan in patients with nephropathy due to type 2 diabetes. N Engl J Med 2001; 345: Parving HH, Lehnet H, Brochner-Mortensen J, et al. The effect of irbesartan on the development of diabetic nephropathy in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med 2001; 345: American Diabetes Association: Hypertension management in adults with diabetes (Position statement). Diabetes Care 2004; 27(Suppl 1): Downham MR, Auton TR, Rosul A, et al. Evaluation of two carrier protein-angiotensin 1 conjugate vaccines to assess their future potensial to control high blood pressure (hypertension) in man. Br J Clin Pharmacol 2003: 56: Borzecki AM, Wong AT, Hickey EC, et al. Hypertension control: How well are we doing? Arch Intern Med 2003; 163: Mogensen CE, Neldman S, Tikkanen I, et al. Randomised cantrolled trial of dual blocade of renin-angiotensin system in patients with hypertension, microalbuminuria, and non-insulin dependent disease: The Condesartan and Lisinopril Microalbuminuria (CALM) Study. BMJ 2000; Most Kidney Disease Patients Need at least Two Antihypertensive Agents. Drug Benefit Trends 2004; 16(5): Bakris GL, Bank A, Kass DA et al. A clinical trial of an age cross-link breaker, ALT-711, in systolic hypertension. Am.J Hypertens, 2004; 17(5 pt 2): A. 28. Meredith PA, Reid JL. Efficacy and Tolerability of Long-Term Rilmenidine Treatment in Hypertensive Diabetic Patients. Am J Cardiovasc Drugs, 2004; 4(3): Vonend O, Marsalek P, Russ H, et al. Moxonidine treatment of hypertensive patients with advanced renal failure. J Hypertens 2003; 21: Rayner B. Selective imidazoline agonist moxonidine plus the ACE inhibitor ramipril in hypertensive patients with impaired insulin sensitivity: partners in a successful MARRIAGE? Current Medical Research and Opinion 2004; 20(3): Weker MA. Hypertension, the Metabolic Syndrome and the Risk of Developing Diabetes: Is it Time to Change the Guidelines? J Clin Hypertens 2004; 6(8): MEDICINOS TEORIJA IR PRAKTIKA (40)

11 MEDICINOS TEORIJA DIABETINËS PËDOS SINDROMO EPIDEMIOLOGIJOS, DIAGNOSTIKOS IR GYDYMO ASPEKTAI VILNIAUS MIESTO UNIVERSITETINËS LIGONINËS CHIRURGIJOS KLINIKOJE ASPECTS OF EPIDEMIOLOGY, DIAGNOSTICS AND TREATMENT OF DIABETIC FOOT SYNDROME AT VILNIUS CITY UNIVERSITY HOSPITAL CLINIC OF SURGERY A. GRADAUSKAS 1, J. ÈINÈIKAS 2, V. PETRËTIS 2 1 Vilniaus universiteto Medicinos fakulteto Bendrosios medicinos praktikos ir slaugos katedra, 1 Department of General Practice and Nursing of Vilnius University Faculty of Medicine 2 Vilniaus miesto universitetinë ligoninë, Vilnius City University Hospital SUMMARY Keywords: diabetes mellitus, diabetic foot, epidemiology, diagnostics, treatment, outcomes Objective. The aim of the study was to analyze the epidemiology, symptoms and treatment of diabetic foot syndrome. Material and methods. In Vilnius city university hospital Surgery clinic from 1995 to 2002 were hospitalized 405 patients with diabetic foot syndrome. The data was collected filling in forms. Results and conclusions. Most patients hospitalized with diabetic foot syndrome complained of pain, purulent ulcers and disorders of the lower extremities. Usually for hospitalized patients we make several diagnoses together: 86.7% patients were hospitalized due to phlegmone, 34.6% due to gangrene, 33.3% due to osteomyelitis and 24.2% due to ulcer of lower extremity. The mean hospitalization time was 37.9 ± 1.6 days. The longest hospital stay was for patients with osteomyelitis of foot bones. In 42% of all diabetic foot wounds were infected with two or more pathogens. The most common pathogenic organism was: Staphylococcus aureus. 73.1% of patients were operated. Incisions of lower extremities were made for 32.1%, necrectomies for 10.4% of patients. Amputations of toe were made for 14.6%, of toe with resection of metatarsal bone for 20.2%, of foot for 3.7%, of calf for 7.6% and of thigh for 4.4% of patients. SANTRAUKA Reikðminiai þodþiai: cukrinis diabetas, diabetinë pëda, epidemiologija, diagnostika, gydymas, baigtis Ávadas. Retrospektyviniame tyrime analizavome diabetinës pëdos sindromo epidemiologijà, simptomatikà, gydymo ypatumus. Tyrimo medþiaga ir metodai metais Vilniaus miesto universitetinës ligoninës Chirurgijos klinikoje hospitalizuoti 405 ligoniai, kuriems buvo diabetinës pëdos sindromas. Duomenys rinkti pildant tam tikros formos anketas. Rezultatai ir iðvados. Pagrindiniai dël diabetinës pëdos sindromo hospitalizuotø ligoniø skundai skausmas, pûliuojanèios opos ir apatinës galûnës funkcijos sutrikimas. Paprastai dël ðio sindromo hospitalizuotiems ligoniams nustatomos kelios diagnozës vienu metu: 86,7% ligoniø buvo galûnës pûlynas, 34,6% gangrena, 33,3% osteomielitas ir 24,2% galûnës opa. Vidutinë hospitalizavimo trukmë 37,9 ± 1,6 dienos. Ilgiausiai hospitalizuojami pacientai, kuriems diagnozuotas pëdos kaulø osteomielitas. Nustatyta, kad 42% atvejø bûdinga polimikrobinë flora. Pagrindinis infekcijø sukëlëjai auksinis stafilokokas.buvo operuoti 73,1% ligoniø. Apatinës galûnës incizijos atliktos 32,1%, nekrektomijos 10,4% ligoniø; 14,6% ligoniø atlikta pirðto amputacija, 20,2% pirðto amputacija ir padikaulio rezekcija, 3,7% pëdos, 7,6% blauzdos ir 4,4% ðlaunies amputacija. Ávadas Diabetinës pëdos sindromas apibrëþiamas kaip pëdos audiniø paþeidimas, kurá sukelia neuropatija, iðemija ir infekcija. Tradiciðkai iðskiriami trijø tipø diabetinës pëdos paþeidimai: neuropatinis, neuroiðeminis ir miðrusis. Bendrosios praktikos ir kitiems gydytojams ypaè svarbu skirti ðiuos diabetinës pëdos sindromo tipus, kadangi nuo to labai priklauso tolesnë ligonio gydymo taktika. Lietuvoje áprasta, kad diabetinës pëdos sindromu sergantys ligoniai gydomi arba bendrosios chirurgijos, arba kraujagysliø chirurgijos skyriuose. Pirminës sveikatos prieþiûros grandies gydytojai ligonius, serganèius neuropatine diabetine pëda turëtø siøsti bendrosios chirurgijos, o serganèius neuroiðemine diabetine pëda kraujagysliø chirurgijos specialistams. Diabetinës pëdos sindromas tai pagrindinë serganèiøjø cukriniu diabetu hospitalizavimo ir galûniø amputacijos prieþastis [1]. Pats cukrinis diabetas ðiuo metu nëra toks pavojingas, kaip ðios ligos sukeliamos lëtinës komplikacijos. Diabetinë pëda yra didþiausià invalidumà sukelianti cukrinio diabeto komplikacija, kuri pasireiðkia apie 7% visø serganèiøjø cukralige [2, 3]. Pagrindinë ðiø ligoniø galûniø amputacijos prieþastis negyjanèios pëdos þaizdos ir jø komplikacijos. Epidemiologiniai tyrimai rodo, kad 85% ðiø ligoniø apatinës galûnës amputacijø susijusios su pëdø opomis [4]. Diabetinës pëdos sindromo baigtis priklauso nuo apatinës galûnës kraujotakos bûklës, infekcijos ir paþeidimo lygio. Svarbu atsiþvelgti á ðiuos veiksnius planuojant gydymo taktikà, vertinant gydymo efektyvumà, numatant diabetinës pëdos sindromo baigtá ir gerinant ávairiø specialistø bendravimà [5]. Darbo tikslas iðsiaiðkinti diabetinës pëdos epidemiologijà, nustatyti cukrinio diabeto komplikacijø priklausomybæ nuo ávairiø epidemiologiniø veiksniø, apþvelgti diabetinës pëdos simptomatikà, gydymo patirtá. Straipsnyje analizavome diabetinës pëdos sindromo baigtá. Á ðias problemas norëjome paþvelgti ið bendrojo chirurgo pozicijø. Tyrimo medþiaga ir metodai Buvo analizuotos m. Vilniaus miesto universitetinës ligoninës Chirurgijos klinikoje MEDICINOS TEORIJA IR PRAKTIKA (40) 269

12 A. GRADAUSKAS, J. ÈINÈIKAS, V. PETRËTIS DIABETINËS PËDOS SINDROMO EPIDEMIOLOGIJOS, DIAGNOSTIKOS IR GYDYMO ASPEKTAI VILNIAUS MIESTO UNIVERSITETINËS LIGONINËS CHIRURGIJOS KLINIKOJE hospitalizuotø dël diabetinës pëdos sindromo visø ligoniø ligos istorijos. Hospitalizuoti cukralige sergantys ligoniai, kuriems buvo minkðtøjø audiniø infekcija ar kita diabetinës pëdos komplikacija. Per septynerius metus nuo diabetinës pëdos sindromo Chirurgijos klinikoje buvo gydyti 405 ligoniai: 1995 m. 53, 1996 m. 62, 1997 m. 36, 1998 m. 59, 1999 m. 51, 2000 m. 51, 2001 m. 45 ir 2002 m. 48 ligoniai. Duomenys rinkti pildant tam tikros formos anketas. Ðiose anketose þymëta ligonio lytis, amþius, hospitalizavimo trukmë, cukrinio diabeto trukmë, diabetinës pëdos komplikacijos, sisteminës cukraligës komplikacijos, diabetinës pëdos tipas, simptomai, skiriami medikamentai, atliktos galûniø operacijos bei procedûros. Informacija kaupta kompiuteryje, Epi Info 2001 programinëje terpëje sukurtoje duomenø bazëje. Duomenys apdoroti Epi Info 2001 programa bei Microsoft Excel 2003 programa, pastaràja programa sudaryti paveikslai. Rezultatai laikyti statistiðkai reikðmingi, kai p < 0,05. Diabetinæ pëdà klasifikavome á neuroiðeminá, neuropatiná ir miðrøjá tipus. Nors bendrøjø chirurgø pagrindinis gydymo objektas turëtø bûti neuropatinio ir miðriojo tipo diabetinë pëda, taèiau beveik 38,9% ligoniø buvo hospitalizuoti dël neuroiðeminës diabetinës pëdos sindromo. Visus juos konsultavo kraujagysliø chirurgas. Dvideðimt penkiems procentams ligoniø (n=101), hospitalizuotø dël neuroiðeminës diabetinës pëdos, pagal kraujagysliø chirurgo konsultanto rekomendacijas buvo atliktas angiografinis tyrimas, siekiant iðsiaiðkinti, ar ámanoma atlikti rekonstrukcinæ kraujagysliø operacijà. Nesant galimybiø atkurti kojos kraujotakos, ðie ligoniai pateko á bendrosios chirurgijos skyrius. Rezultatai metais Vilniaus miesto universitetinës ligoninës Bendrosios chirurgijos skyriuose buvo hospitalizuoti 405 ligoniai, sergantys diabetinës pëdos sindromu. Nustatyta, kad ið 45,8% (n = 186) vyrø ir 54,2% (n = 219) moterø 84,4% (n = 342) sirgo II tipo ir 15,6% (n = 63) I tipo cukriniu diabetu. Hospitalizuotø ligoniø amþiø suskirstëme á 8 grupes deðimties metø intervalu. Vidutinis ligoniø amþius 63,7 ± 11,6 metø. Didþiausia rizika susirgti diabetinës pëdos sindromu moterims metø, vyrams metø (1 pav.). 1 pav. Diabetinës pëdos sindromo paplitimas pagal ligoniø amþiø ir lytá Pagrindinis hospitalizuotø ligoniø skundas buvo skausmas, dël kurio kreipësi 89,5% (n =363) ligoniø. Pûliuojanèios opos buvo 60,7% (n = 246), apatinës galûnës funkcijos sutrikimas 56,1% (n = 227) ligoniø. Apie 30% (n = 121) hospitalizuotø ligoniø skundësi apatinës galûnës opomis ir (arba) nekrozës plotais. 15% (n = 61) ligoniø vargino protarpinis ðlubavimas (klaudikacija). Objektyviuoju tyrimu 70% (n = 284) ligoniø nustatyta apatinës galûnës patinimas, 72% (n = 292) paraudimas, 33% (n = 134) induracija, 28% (n = 113) limfangitas, 21% (n = 85) pûslës, 12% (n = 49) fliuktuacija, 9% (n = 36) limfadenopatija. 17% (n = 69) ligoniø buvo sutrikæs pëdos jutimas, 16% (n = 65) nebuvo èiuopiamas pulsas pëdoje, 25% (n = 101) buvo nemalonus infekuotos diabetinës pëdos kvapas. Ið visø Chirurgijos klinikoje hospitalizuotø ligoniø, serganèiø cukralige, 86,7% (n = 351) jø ligos istorijø duomenimis nustatyta klinikinë diagnozë buvo galûnës pûlynas (minkðtøjø audiniø infekcija), 34,6% (n = 140) gangrena, 33,3% (n = 135) osteomielitas, 24,2% (n = 98) galûnës opa. Pëdos kaulø osteomielitas buvo diagnozuojamas kliniðkai ir atliekant pëdos kaulø rentgeno nuotraukas. Daþnai hospitalizuotiems ligoniams buvo nustatoma po dvi ar net tris diagnozes vienu metu. Ir galûnës opa, ir gangrena, ir osteomielitas daþniausiai pasireiðkia kartu su minkðtøjø audiniø infekcija. 1 lentelë. Vidutinës hospitalizavimo trukmës (Hvid) ir vidutinio ligoniø amþiaus (Avid) palyginimas pagal klinikines diagnozes.olqlnlqsgldjqr]s $YLG Q +YLG 3 O\QDV 3sGRV 3LUÍWR %ODX]GRV ÌODXQLHV *DQJUHQD 3LUÍWR 3sGRV %ODX]GRV 2VWHRPLHOLWDV 3LUÍWDNDXOLR 3DGLNDXOLR.LWL *DO QsVRSD 3sGRV 3LUÍWR.XOQR %ODX]GRV Analizuojant hospitalizavimo trukmæ nustatyta, kad vidutinë hospitalizavimo trukmë 37,9 ± 1,6 dienos. Vienas ligonias gydymo ástaigoje praleido net 201 dienà. Pirmoje lentelëje pateikti duomenys apie vidutinæ hospitalizavimo trukmæ (Hvid) pagal klinikines diagnozes ir vidutiná ligoniø amþiø (Avid). Vidutinë hospitalizavimo trukmë palyginta atsiþvelgiant á klinikinæ diagnozæ. Ligoniø, hospitalizuotø dël diabetinës opos, vidutinë hospitalizavimo trukmë 25,1, dël gangrenos 44,4, dël pûlyno 41,5, dël osteomielito 51,7 dienos. 270 MEDICINOS TEORIJA IR PRAKTIKA (40)

13 A. GRADAUSKAS, J. ÈINÈIKAS, V. PETRËTIS DIABETINËS PËDOS SINDROMO EPIDEMIOLOGIJOS, DIAGNOSTIKOS IR GYDYMO ASPEKTAI VILNIAUS MIESTO UNIVERSITETINËS LIGONINËS CHIRURGIJOS KLINIKOJE Remiantis ðia analize, daugiausia dienø gydymo ástaigoje praleido ligoniai, kuriems pasireiðkë pëdos kaulø osteomielitas. Analizuojant vidutiná ligoniø amþiø (Avid) nustatyta, kad pëdos gangrena ir kulno opa ðiek tiek bûdingesnës vyresnio (Avid = 70 metø) amþiaus ligoniams, taèiau statistiðkai reikðmingo ryðio tarp klinikiniø diagnoziø ir ligoniø amþiaus negauta (p > 0,05). Paaiðkëjo, jog ðiek tiek ilgiau gydomi ligoniai, hospitalizuoti dël neuroiðeminio ir miðriojo tipo diabetinës pëdos sindromo, taèiau statistiðkai reikðmingo ryðio tarp hospitalizavimo trukmës ir diabetinës pëdos tipo taip pat nenustatyta (p = 0,07). Daugiau kaip tris mënesius stacionare buvo gydyti 7,7% (n = 31) ligoniø. Analizuojant ligos trukmæ nustatyta, kad apie 30,4% (n = 123) ligoniø á gydymo ástaigà kreipësi per pirmà sirgimo savaitæ, 27,4% (n = 111) ligoniø iki hospitalizavimo sirgo dvi savaites, 12,6% (n = 51) tris, 11,1% (n = 45) keturias savaites. Du mënesius iki hospitalizavimo sirgo 12,3% (n = 50), tris mënesius 4,2% (n = 17), 4 mënesius 2% (n = 8) ligoniø (2 pav.). Tiesioginës statistiðkai reikðmingos priklausomybës tarp diabetinës pëdos tipo ir ligos trukmës nenustatyta (p > 0,05). Tirtos sisteminës cukrinio diabeto komplikacijos: diabetinë retinopatija, diabetinë nefropatija bei diabetinë encefalopatija. Nefropatija apibrëþiama kaip nuolatinë proteinurija > 0,5 g/l [6], retinopatija kaip tinklainës hemoragija, eksudacija ar mikroaneurizma, oftalmoskopijos duomenimis. Nustatyta, kad 62,1% (n = 252) ligoniø turëjo sisteminiø cukraligës komplikacijø: 31,4% (n =127) vienà, 14,0% (n = 57) dvi, ir 2,3% (n = 9) visas tris jau minëtas sistemines komplikacijas. Sisteminës komplikacijos bûdingesnës miðriojo tipo diabetinei pëdai (3 pav.). Nefropatija diagnozuota beveik 35,9% (n = 145), retinopatija 32% (n = 130), encefalopatija 6,6% (n = 27) nuo miðrios diabetinës pëdos gydytiems ligoniams. Diabetinës pëdos sindromo baigèiai ir prognozei labai svarbi infekcija. Nagrinëjome mikroorganizmø paplitimà diabetinës pëdos þaizdose (2 lentelë). Ið 53,8% (n =217) diabetinës pëdos þaizdø buvo imtas mikrobiologinis pasëlis, ið jø 48,8% (n = 197) atvejø mikroorganizmas (- ai) iðauginti, o 5,0% (n = 20) nebuvo iðauginta jokia mikroorganizmø kolonija. Ið viso buvo iðaugintos 335 mikroorganizmø kolonijos. Vienam ligoniui, kurio mikrobiologinis pasëlis buvo teigiamas, tenka 1,7 mikroorganizmo arba 1,3 mikroorganizmo tenka vienam 2 lentelë. Mikroorganizmø, iðaugintø ið diabetinës pëdos þaizdø, pasiskirstymas (Hvid vidutinë hospitalizavimo trukmë) (LO 1U 3DYDGLQLPDV,ÍDXJLQWD PLNURRUJDQL]P NRORQLM Q $ *5$07(,*,$0,$(52%$, 6WDSK\ORFRFFXVDXUHXV 6WHSLGHUPLGLV 6WVDSURSK\WLFXV $JUXSsV6WUHSWRFRFFXV %JUXSsV6WUHSWRFRFFXV.LWL6WUHSWRFRFFXVVSS (QWHURFRFFXVVSS.LWLJUDPWHLJLDPLDHUREDL % *5$01(,*,$0,$(52%$, $FLQHWREDFWHUVSS &LWUREDFWHUVSS (QWHUREDFWHUVSS (VFKHULFKLDFROL.OHEVLHOODVSS 0RUJDQHOODVSS 3URWHXVPLUDELOLV 3URWHXVYXOJDULV 3URYLGHQFLDVSS 6HUUDWLDVSS 3VHXGRPRQDVDHUXJLQRVD.LWRV3VHXGRPRQDVVSS & *5$07(,*,$0,$1$(52%$, 3HSWRVWUHSWRFRFFXVVSS.LWLJUDPWHLJLDPLDQDHUREDL ' *5$01(,*,$0,$1$(52%$, ( *5<%,1,1)(.&,-$ &DQGLGDVSS,Ë9,62 +YLG GLHQRPLV 2 pav. Diabetinës pëdos tipø ir ligos trukmës priklausomybë (procentais) 3 pav. Cukrinio diabeto sisteminiø komplikacijø procentinis pasiskirstymas pagal diabetinës pëdos tipus MEDICINOS TEORIJA IR PRAKTIKA (40) 271