GLIUKOZËS METABOLIZMO POKYÈIAI IR JØ KOREKCIJA SERGANT CISTINE FIBROZE

Transcription

1 MEDICINOS PRAKTIKA GLIUKOZËS METABOLIZMO POKYÈIAI IR JØ KOREKCIJA SERGANT CISTINE FIBROZE CHANGES OF GLUCOSE METABOLISM AND THEIR CORRECTION IN PATIENTS WITH CYSTIC FIBROSIS V. ULECKIENË 1, I. L. INDRËJAITYTË 2 1 Vilniaus miesto universitetinë ligoninë, 2 Vilniaus universiteto Medicinos fakulteto Vaikø ligø klinika 1 Vilnius City University Hospital, 2 Clinic of Children Diseases SUMMARY Keywords: cystic fibrosis, diabetes mellitus, cystic fibrosis related diabetes mellitus (CFRDM), impaired glucose tolerance, children Since duration of life of those who suffering from CF extending, impaired glucose tolerance, CFRDM becomes common complication of CF therefore. Early diagnosis of this disease and it s complication becomes more actual. There are more than 70 children suffering from CF in Lithuania. Their average age is 15.1 years. There are no studies on glucose metabolic changes in Lithuania. Retrospectively were accessed metabolic changes of 39 patients in Vilnius city University Hospital, Clinic of Children Diseases. Glucose tolerance test and HbA 1C test once a year was performed for children with weight grow retardation, with recurrent lungs infections and for children older than 10 years. This study was performed using standard methods. In result of study IGT was founded in 4 cases, for 1 patient CFRDM was diagnosed after 2 years. One early incidence of CFRDM for 3.8 years old child was founded. He had no OGTT because of rather high blood glucose concentration in the morning. In the article presented frequency of glucose metabolic impairment in children with CF, etiopathogenesis, clinic variances, latest diagnostic and treatment recommendations. Clinical case is presented. SANTRAUKA Reikðminiai þodþiai: cistinë fibrozë, cukrinis diabetas, cistinës fibrozës sàlygotas cukrinis diabetas, gliukozës toleravimo sutrikimas, vaikai Pailgëjus cistine fibroze serganèiøjø gyvenimo trukmei, gliukozës toleravimo sutrikimas (GTS) ir su cistine fibroze susijæs cukrinis diabetas (CFSCD) tampa bûdinga cistinës fibrozës komplikacija. Dël to ankstyva ðios ligos ir jos komplikacijø diagnostika darosi vis aktualesnë. Lietuvoje yra per 70 ligoniø, serganèiø cistine fibroze. Jø vidutinis amþius dabar yra ~ 15,1 metø. Gliukozës metaboliniø sutrikimø pokyèiai sergant CF kol kas Lietuvoje netirti. Retrospektyviai ávertinti 39 CF serganèiø ligoniø, gulëjusiø metais VMUL Vaikø ligø klinikoje, gliukozës metabolizmo pokyèiai. Visiems ligoniams buvo atliekami atsitiktiniai bei nevalgius gliukozës koncentracijos kraujuje tyrimai. Kai blogai auga svoris, esant daþniems plauèiø infekcijos paûmëjimams, taip pat visiems vyresniems nei 10 metø ligoniams vienà kartà per metus atliekamas oralinis gliukozës toleravimo mëginys (OGTM) ir prireikus nustatomas glikuoto HbA 1C kiekis. Visi tyrimai atlikti klinikoje standartizuotais metodais. Iðtyrus 4 ligoniams nustatytas gliukozës toleravimo sutrikimas (GTS), vienam ið jø po 2 metø jau diagnozuotas cistinës fibrozës sukeltas cukrinis diabetas (CFSCD). Vienam ligoniui (3,8 metø) pastebëta ankstyva CFSCD raiðka (jam OGTM neatliktas dël didokos glikemijos ryte). Straipsnyje pateikiama gliukozës metabolizmo sutrikimø sergant CF daþnis, etiopatogenezë, klinikiniai variantai, taip pat ðiuolaikinës diagnostikos ir gydymo rekomendacijos. Aptariamas klinikinis atvejis. Ávadas Ligoniø, serganèiø cistine fibroze (CF), gliukozës metabolizmo pokyèiai buvo apraðyti 1938 m. ir 1949 m. [1, 18], bet ryðys tarp cistinës fibrozës (CF) ir cukrinio diabeto (CD) pirmà kartà buvo nustatytas 1955 m. [24]. Literatûroje apraðoma didelë gliukozës metabolizmo sutrikimø daþnio ir paplitimo ávairovë. Gliukozës toleravimo sutrikimo daþnis svyruoja nuo 21% iki 75%, o su cistine fibroze susijusio cukrinio diabeto (CFSCD) nuo 0% iki 24% [16, 19]. S.M. Finkelstein (1988) [7] nurodo, kad Ðiaurës Amerikos CF populiacijoje CFSCD daþnis svyruoja nuo 2,5% iki 7,6%, J. Rosenecker duomenimis (1995), Vidurio Europos CF populiacijoje 4,9% [23], ir S. Lanng (1995) [16] nustatë 14,7% daþná Danijoje. Ðiaurës Amerikos CF fondo registre ir Vidurio Europos daugiacentrëse studijose paþymima, kad 1% CF ligoniø, vyresniø kaip 10 metø, serga cukriniu diabetu, o vyresniø nei 18 metø CF serganèiø vaikø ir suaugusiøjø jau nuo 8% iki 13% [8]. Danijos CF populiacijos studijose paþymima, kad nuo 15 iki 30 metø amþiaus grupëje kasmet vis nustatoma apie 5% naujø ligoniø, kuriems yra sutrikæs gliukozës toleravimas [21]. Toks didelis daþnumo ir paplitimo ávairumas galëjo bûti dël nevienodø diagnostikos kriterijø, nevienodos ligoniø atrankos, studijø apimties, tirtos CF populiacijos amþiaus. Taèiau daugelis autoriø atkreipë dëmesá, kad gliukozës toleravimo sutrikimas (GTS) ir cukrinis diabetas (CFSCD) daþnëja bëgant metams, o vidutinis CFSCD pradþios amþius yra apie metus [14 16, 23]. Taèiau CFSCD apraðytas ir dvejø metø vaikui [22]. Taigi CFSCD daþnumas nëra grieþtai priklausomas nuo ligonio amþiaus. Manoma, kad turi reikðmës genotipas, lytis. J. Rosenecker (1995) nurodo, kad DF508 mutacijos homozigotai turi didesnæ rizikà sirgti CFSCD [23]. Manoma, kad tik ligoniams, kuriems yra kasos egzokrininës funkcijos nepakankamumas, pasireiðkia CFSCD, o mutacijos (R117H, R334W, P574H ir kt.), susijusios su pakankama kasos funkcija, nesudaro sàlygø CD atsirasti. Ieðkant genotipo ir fenotipo koreliacijos paaiðkëjo, kad homozigotinei DF508 mutacijai bûdingas sunkesnis kasos egzokrininës funkcijos nepakankamumas nei heterozigotams tik su viena DF508 mutacija. Taèiau MEDICINOS TEORIJA IR PRAKTIKA (40) 293

2 V. ULECKIENË, I. L. INDRËJAITYTË GLIUKOZËS METABOLIZMO POKYÈIAI IR JØ KOREKCIJA SERGANT CISTINE FIBROZE santykis tarp specifinio CF geno ir CD rizikos lieka neaiðkus [10]. Vien kasos progresuojanèia destrukcija iki galo negalima paaiðkinti b làsteliø masës maþëjimo, nes ne visi CF sergantys ligoniai, kuriems yra kasos egzokrininës funkcijos nepakankamumas, suserga CFSCD. Tam reikëtø ieðkoti ir kitø genetiniø ir (arba) imunologiniø CD þymenø, kad bûtø galima nustatyti CFSCD atsiradimo rizikà CF ligoniams. Ryðkesnës asociacijos su genetiniais HLA diabeto þymenimis, sergant CF, nerasta [2]. Pastebëta, kad moteriðkosios lyties pacientams CFSCD pasireiðkia 5 metais anksèiau nei vyriðkosios [23], matyt, dël ankstesnës mergaièiø lytinës brandos, kurios metu gali pakisti gliukozës homeostazë. Pailgëjus cistine fibroze serganèiø ligoniø gyvenimo trukmei, gliukozës toleravimo sutrikimas ir cistinës fibrozës sàlygotas cukrinis diabetas tampa bûdinga cistinës fibrozës komplikacija. Dël to ankstyva ðios ligos ir jos komplikacijø diagnostika darosi vis aktualesnë. Lietuvoje yra apie 70 ligoniø, serganèiø cistine fibroze. Tai palyginti jauna CF populiacija, nes vidutinis ðiø ligoniø amþius ~ 15,1 metø. Pirmà kartà Lietuvoje CFSCD apraðytas 3,8 metø vaikui 2003 m. [12]. Daugiau publikacijø ðia tema Lietuvoje nëra. Darbo tikslas Pateikti gliukozës metabolizmo sutrikimø, sergant cistine fibroze, literatûros apþvalgà. Aptarti ðiø sutrikimø prieþastis, etiopatogenezæ, klinikinius variantus, ðiuolaikines diagnostikos ir gydymo rekomendacijas. Retrospektyviai ávertinti CF serganèiø ligoniø, gulëjusiø metais VMUL Vaikø ligø klinikoje, gliukozës metabolizmo pokyèius. Tyrimo objektas ir metodai metais VMUL Vaikø ligø klinikoje stebëjome 39 ligonius (26 berniukus ir 13 mergaièiø), serganèius cistine fibroze. Gliukozës metabolizmo sutrikimams nustatyti siûloma ávairiø tyrimo metodø. Taèiau kol kas nëra bendro sutarimo, kuris ið ðiø metodø yra geriausias kaip atrankos metodas. Amerikos CF fondo cukrinio diabeto konferencijos sutarime oralinis gliukozës toleravimo mëginys (OGTM), kaip privalomas diagnostikos metodas, nëra rekomenduojamas, taèiau kitokios nuomonës yra kai kurie Europos CF centrai [10, 11, 17]. Jungtinëje Karalystëje siûloma OGTM selektyviai taikyti ligoniams, kuriems yra bent vienas ið ðiø kriterijø: padidëjæs atsitiktinis gliukozës koncentracijos kiekis kraujuje, padidëjæs glikuoto hemoglobino (HbA 1C ) kiekis, hiperglikemija nevalgius ar menkas svorio augimas [10]. Danijos CF centre OGTM yra kaip privalomas CFSCD diagnostikos mëginys [17]. Kai OGTM yra diabetinis, CFSCD diagnozë gali bûti raðoma ligoniams su rytinës hiperglikemijos poþymiais, o jei rytinës hiperglikemijos nëra, reikëtø dar vieno papildomo OGTM, kad bûtø galima diagnozuoti CFSCD (pagal PSO 1985 metø bei ADA 1997 metø rekomendacijas). Gliukuoto Hb (HbA 1C ) kiekis kraujuje pirminei CFSCD diagnozei pasirodë nepatikimas. Jis rekomenduojamas tolesnei CD gydymo kontrolei [3, 4, 7, 16]. Atsitiktiniai gliukozës koncentracijos kraujuje tyrimai visiems CF sergantiems ligoniams turëtø bûti atliekami kasmet kaip privalomi, nes CFSCD gali bûti ir be rytinës hiperglikemijos. Atsiþvelgdami á tai, mes visiems ligoniams kiekvieno hospitalizavimo metu tyrëme atsitiktinæ gliukozës koncentracijà kraujuje (atvykus), taip pat gliukozës koncentracijà ryte nevalgius. Ligoniams, kuriems menkai augo svoris, buvo daþni plauèiø infekcijos paûmëjimai ar vëlavo lytinë branda, bei vyresniems nei 10 metø amþiaus vaikams gliukozës koncentracijà kraujuje tyrëme intensyvaus CF gydymo kurso metu ir po jo. Be to, jiems atlikome peroraliná gliukozës toleravimo mëginá bei glikuoto Hb (HbA 1C ) kiekio tyrimà kraujuje, taip pat tyrëme ðlapimà dël glikozurijos. Visi tyrimai atlikti unifikuotais standartiniais metodais. Tyrimo rezultatai ir jø aptarimas Retrospektyviai iðnagrinëjome metais VMUL Vaikø ligø klinikoje stebëtø 39 ligoniø, serganèiø cistine fibroze, gliukozës metabolinius pokyèius. 1 lentelë. Ligoniø, serganèiø CF, pasiskirstymas pagal amþiø ir lytá $PÑLXV /\WLV %HUQLXNDL 0HUJDLWsV,ÍYLVR P P P PLUY\UHVQL,ÍYLVR Ið 1 lentelës matome, kad tarp serganèiøjø vyravo berniukai; berniukø ir mergaièiø santykis 2 : 1. Cistinës fibrozës diagnozë daugiausia buvo patvirtinta ikimokyklinio amþiaus vaikams, ið jø ~ 50% iki 1 metø. Genetiðkai patvirtinta diagnozë 22 (56,4%) vaikams. Daugiausia buvo randama CF DNR DF508 mutacijos: net 8 ið jø (36,4%) homozigotai, 4 sudëtiniai heterozigotai (DF508/R553X ar DF508/R1066H ir kt.), ar kol kas rasta tik po 1 DF508 ar kità mutacijas. Gliukozës koncentracijà veninio kraujo plazmoje tyrëme visiems nevalgiusiems ir kà tik atvykusiems ligoniams (atsitiktines gliukozës koncentracijas) (2 lentelë). Tik vienam 0 5 metø grupës ligoniui, (3,8 metø), DF508 homozigotinës bûklës berniukui, nustatëme didelæ hiperglikemijà. Jo kraujuje HbA 1C kiekis buvo 6,9%. Jam OGTM nebebuvo atliekamas ir diagnozuotas ankstyvas CFSCD (2003 m.). A. Moran (1998), D.M. Orenstein ir kt. (2000) [11, 23] siûlo cistine fibroze serganèius ligonius skirstyti pagal gliukozës metabolizmo sutrikimus, atsiþvelgiant á gliukozës koncentracijà kraujuje nevalgius ir OGTM rezultatus (3 lentelë). Pagal D.M. Orenstein (2000) ir A. Moran (1998) rekomendacijas ligonius suskirstëme pagal gliukozës metabolizmo sutrikimus (4 lentelë). Peroraliná gliukozës toleravimo mëginá atlikome tik vaikams nuo 11 metø, o 6 10 m. grupës 5 ligoniams pagal indikacijas (neaugo svoris, buvo daþni plauèiø infekcijos paûmëjimai ir kt.). Ið viso atlikome 24 OGTM tyrimus metø grupëje OGTM sutrikimø neradome, o metø 4 ligoniams buvo GTS. Vienam ið jø po dvejø metø pasireiðkë CFSCD. Reikia paþymëti, kad CFSCD diagnozë nustatyta DF508 homozigotams, turintiems ryðkø kasos egzokrininës funkcijos nepakankamumà. Dar trys ligoniai su GTS stebimi toliau, nes turi rizikà susirgti CFSCD. Glikuotas HbA 1C tirtas tik ligoniams, kuriems diagnozuotas CFSCD. Jis svyravo nuo 6,9% iki 7,29%. 294 MEDICINOS TEORIJA IR PRAKTIKA (40)

3 V. ULECKIENË, I. L. INDRËJAITYTË GLIUKOZËS METABOLIZMO POKYÈIAI IR JØ KOREKCIJA SERGANT CISTINE FIBROZE CFSCD su hiperglikemija ar be jos gali bûti lëtinis ir intermituojantis metø CF fondo cukrinio diabeto konferencijos sutarime buvo adaptuoti ir ðie nauji CFSCD diagnostikos kriterijai [5]: gliukozës koncentracija kraujuje nevalgius > 7 mmol/l randama vienà ar daugiau kartø; gliukozës koncentracija kraujuje praëjus 2 val. po OGTM > 11,1 mmol/l; gliukozës koncentracija kraujuje nevalgius > 7 mmol/l ir kartu atsitiktinai nustatyta gliukozës koncentracija lygi 11,1 mmol/l; vienkartinë gliukozës koncentracija > 11,1 mmol/l kartu su CD poþymiais ar pakartojus tyrimà 1 ar 2 kartus. Pastaba: Pagal PSO, gliukozës koncentracija kraujuje nevalgius > 7,8 mmol/l yra CFSCD diagnostikos kriterijus. Manoma, kad sergant CF gliukozës homeostazë yra sutrikdoma dël ðiø prieþasèiø: 1) paþeistos beta làsteliø funkcijos, 2) paþeistos kitø Langerhanso saleliø làsteliø funkcijos (á ir PP làsteliø), 3) sutrikusios insulinotropiniø þarnyno hormonø (á gliukagonà panaðaus amido (GLP-1), skrandþio inhibicinio polipeptido (GIP) ir enterogliukagono) sekrecijos, 4) pakitusio insulino jautrumo ir 5) pakitusio insulino klirenso. Ðiø prieþasèiø analizë parodë, kad CF diabetinë bûklë gali bûti charakterizuojama sutrikusia ir pavëluota insulino sekrecija bei sutrikusia gliukagono supresija po peroralinës gliukozës, padidëjusiu insulino klirensu ir galbût normaliu ar pakitusiu periferiniø audiniø jautrumu insulinui. Netgi diabetu dar nesergantiems CF ligoniams yra sutrikusi insulino sekrecija, o insulino klirensas padidëjæs, todël insulino ir klirenso pokyèiai atsiranda dar prieð diabeto raiðkà. Tik neaiðku, ar pirma sutrinka insulino sekrecija, ar padidëja insulino klirensas, taèiau enteroinsulininë aðis lieka nepakitusi, o PP làsteliø atsako nëra tiek sergantiems diabetu, tiek nesergantiems CF ligoniams, kuriems yra kasos egzokrininis nepakankamumas [10]. Todël manoma, kad CF ligoniams gliukozës toleravimo sutrikimas yra laipsniðkas perëjimas nuo NGT, per GTS á toliau progresuojantá CFSCD. CFSCD klinika skiriasi nuo I ir II tipo CD, bet turi ir bendrø abiem tipams klinikiniø poþymiø. CFSCD daþniau iðryðkëja paauglystëje (~18 20 metus) ir þenkliai daþnëja, kuo ligonis vyresnis. Liga prasideda ið lëto, netgi keletà metø nepastebimai. Maþdaug prieð 3 4 metus iki CFSCD diagnozës pradeda blogëti kûno masës indeksas (nepaisant mitybos korekcijos!), daþnëja plauèiø infekcijos paûmëjimai, blogëja ir plauèiø funkcija. Taèiau ilgai ðie poþymiai nëra siejami su CFSCD atsiradimu. Liga prasideda be ryðkesniø hiperglikemijos poþymiø (kaip poliurijos, polidipsijos, bendro silpnumo, regos aðtrumo pablogëjimo ar staigesnio svorio kritimo). Literatûros duomenimis, ðie poþymiai nustatomi tik 1/3 CF serganèiø ligoniø. Liga daþniau prasideda be ryðkesniø ketoacidozës poþymiø, nebent prieð tai buvo ilgas hiperglikemijos laikotarpis. Dauguma autoriø nurodo, kad ligà predisponuojantys veiksniai yra sunki plauèiø infekcija, permaitinimas [6, 7, 9, 17]. Ávairûs lëtiniai sutrikimai yra bûdingi tiek I, tiek II tipo CD, todël jie galëtø bûti ir sergant CFSCD [10, 21]. A. Moran ir kt. apraðo inversinæ asociacijà tarp gliukozës toleravimo sutrikimo ir plauèiø funkcijos (FEV 1 ) rodikliø [20]. Taèiau kiti autoriai pateikia prieðingus duomenis: jø nuomone, serganèiø CD ir juo neserganèiø CF ligoniø plauèiø funkcijos pokyèiai reikðmingai nesiskiria [22]. Danø mokslininkai teigia, kad po dvejø metø insulino terapijos tiek kûno masës indeksas, tiek plauèiø funkcija gali gráþti iki tokio lygio, koks buvo prieð 2 4 metus iki CFSCD diagnozës [10, 21]. CFSCD neturi charakteringos ðeiminës cukrinio diabeto anamnezës, kaip bûdinga I ir II tipo CD. Sergant CF gali bûti ir vadinamasis trumpalaikis diabetas. Jis gali pasireikðti paûmëjus plauèiø ligai, taikant hormonø terapijà, nëðtumo ar didelio fizinio streso metu. Tokiais atvejais insulino terapija taikoma trumpai, bet paskui ligonius bûtina stebëti dël padidëjusios CFSCD rizikos [2]. Ilgëjant CF ligoniø gyvenimo trukmei, daþnëja ir vëlyvosios CFSCD komplikacijos. Mikrovaskulinës komplikacijos (retinopatija, nefropatija) pasitaiko 10 21% CFSCD ligoniø [10, 21], tik sunku nustatyti, ar jas sukëlë CF sunki bûklës ar CD. Makrovaskuliniø komplikacijø CF ligoniams dar neapraðyta, matyt, dël riebalø malabsorbcijos, o kartu per trumpos gyvenimo trukmës, kad pasireikðtø CD sukeltos ðirdies ligos [10]. Gliukozës metaboliniø pokyèiø, sergant CF, korekcija Pagal CF fondo diabeto konferencijos sutarimà, reikia ir toliau intensyviai gydyti CF. Pasiekti ir palaikyti kiek ámanoma normalià mitybos bûklæ, uþtikrinant optimalø maitinimàsi (energijos poreikis turi bûti iki 150% didesnis uþ normà, po 40% turi sudaryti riebalaai ir angliavandeniai, 20% baltymai). Valgyti taip daþnai ir tiek daug, kiek ámanoma: 3 pagrindiniai valgymai ir 3 uþkandþiai lygiai paskirstomi per dienà. Insulino poreikis taikomas prie dietos, o ne atvirkðèiai [13]. Valgydami ir uþkandþiaudami ligoniai turi vartoti kasos fermentø [13]. Reikia stengtis iðlaikyti stabilià klinikinæ bûklæ, kontroliuoti hiperglikemijà, vengti sunkiø hipoglikemijø, taip pat sudaryti optimalias psichologinës, socialinës bei emocinës adaptacijos sàlygas, padëti kokybiðkai gyventi ir sergant CD. Kadangi CFSCD ligoniams yra insulino stokos bûklë, daugelis autoriø renkasi insulino terapijà [10, 21]. Insulino dozë skiriama pagal ligoniui bûtinà padidintà energijos poreiká. Nepamirðtina, kad CF ligoniams dël anoreksijos, pykinimo, vëmimo, GER kartais gali susidaryti tam tikrø sunkumø. Pradinë kasdienë ilgo (ar vidutinio) veikimo insulino dozë 0,1 0,3 vv/kg kûno svorio skiriama á poodá ið ryto. Po kurio laiko (stebint glikemijà) kartais dozë padidinama iki dviejø áðvirkðtimø to paties insulino ryte ir prieð naktá. Kai glikemija stabilizuojama, insulino dozë reguliuojama pagal gliukozës koncentracijà kraujuje ar glikuoto Hb kieká (HbA 1C ). Kraujo gliukozës koncentracija 4 8 mmol/l prieð valgymà, 4 12 mmol/l 90 min. po valgymo ir 6 10 mmol/ l prieð naktá laikoma CFSCD ligoniams optimalia [5]. Gydant gliukokortikoidais, taikant intensyvià antibiotikø terapijà, chirurginiø intervencijø metu bûtina daþniau tikrinti gliukozës koncentracijà kraujuje, o glikuotà HbA 1C kas 3 mënesius. Visi ligoniai turi mokëti atpaþinti, iðvengti ir gydyti hipoglikemijos poþymius, visada neðiotis bent paprasto cukrus gabalëlá [21, 24]. MEDICINOS TEORIJA IR PRAKTIKA (40) 295

4 V. ULECKIENË, I. L. INDRËJAITYTË GLIUKOZËS METABOLIZMO POKYÈIAI IR JØ KOREKCIJA SERGANT CISTINE FIBROZE Kol dar nëra árodytas peroraliniø hipoglikeminiø vaistø tinkamumas CFSCD ligoniams, pirmo pasirinkimo vaistas insulinas [10, 21]. 2 lentelë. Gliukozës koncentracijos kraujuje pokyèiai ávairiose amþiaus grupëse /LJRQL DPÑLXV /LJRQL VNDLqLXV *OLXNR]sV NRQFHQWUDFLMD NUDXMXMHQHYDOJLXV PPROO $WVLWLNWLQs JOLXNR]sV NRQFHQWUDFLMD NUDXMXMHPPROO P P P PLU Y\UHVQL 3 lentelë. Ligoniø paskirstymas pagal gliukozës metabolinius pokyèius (A. Moran ir D.M. Orenstein duomenimis) *OLXNR]sVWROHUDYLPR WLSDV 1RUPDOXVJOLXNR]sV WROHUDYLPDV1*7 *OLXNR]sVWROHUDYLPR VXWULNLPDV*76 &)6&'EHU\WLQsV KLSHUJOLNHPLMRV &)6&'VXU\WLQH KLSHUJOLNHPLMD *OLXNR]sV NRQFHQWUDFLMDNUDXMXMH QHYDOJLXVPPROO PPROO PPROO PPROO!PPROO 2*70SRYDO JOLXNR]sVNU YLR PPROO PPROO PPROO!PPROO 2*70QHE WLQDV 4 lentelë. Serganèiø CF ligoniø pasiskirstymas pagal gliukozës metabolizmo sutrikimus *OLXNR]sVWROHUDYLPRWLSDV /LJRQL VNDLqLXV 1RUPDOXVJOLXNR]sVWROHUDYLPDV1*7 6XWULN VJOLXNR]sVWROHUDYLPDV6*7 &)6&'EHU\WLQsVKLSHUJOLNHPLMRV &)6&'VXU\WLQHKLSHUJOLNHPLMD 2*70QHDWOLNWDV Klinikinis atvejis Lig. M.G., 17,3 metø. Lig. ist. Nr. 1845/04. Ið pirmo normalaus nëðtumo ir gimdymo. Gimë 3,6 kg svorio, 52 cm ilgio. Gimæs per sectio Cesario. Pirmà kartà susirgo plauèiø uþdegimu 2,5 mën. amþiaus, po to pradëjo blogai augti svoris, daþnai sirgo bronchitu, plauèiø uþdegimu. Kai buvo 3 metø, diagnozuota cistinë miðrios formos fibrozë. Liga genetiðkai patvirtinta rastos DF508/DF508 mutacijos. Vaikas nuolat yra gydomas ir stebimas VMUL Vaikø ligø klinikoje m. atlikus OGTM, nustatytas sutrikæs gliukozës toleravimas. Vaikui periodiðkai buvo kontroliuojama glikemija kraujuje, bet iki 2004 m. geguþës mën. ji buvo be ryðkesnës dinamikos. Vaikas neteko apetito, jautë kiek didesná troðkulá, kartais já pykindavo. Blogai augo kûno svoris m. kûno svoris buvo 27 kg, 2004 m. 29,5 kg. Daþni plauèiø ligos paûmëjimai kartojosi 3 4 kartus per metus m. birþelio 14 d. ligonis vël atvyko á VMUL Vaikø ligø klinikà. Diagnozë: Cistinë fibrozë, miðri forma, sunki eiga. Lëtinës pneumonijos paûmëjimas, KN, besiformuojanèios bronchektazës. Plautinë ðirdis. Lëtinis kasos ir mitybos nepakankamumas. Atvykusio bûklë sunki, temperatûra normali. Vaikas gausiai kosti þaliais pûlingais skrepliais. Sveria 29 kg. Galûnës cianoziðkos. Galiniai pirðtakauliai bûgno lazdeliø formos, nagai iðkilûs, pamëlæ. Krûtinës làsta ties krûtinkauliu iðkilusi. Kvëpuoja tolygiai, pailgëjæs iðkvëpimas. Iðklausomas abipusis ðiurkðtus alsavimas, ávairûs drëgni karkalai visame plauèiø plote. Yra ryðki obstrukcija: SpO 2 64%; K 35 k. per minutæ, P 115 k. per min., AKS 96/62 mm Hg. Ðirdies veikla ritmiðka, ðirdies tonai kiek duslesni. Burnos gleivinës ðvarios, sausos, ðiek tiek paraudusi ryklë ir þioèiø lankai. Pilvas minkðtas, neskausmingas, kepenys per 1,5 cm iðlindusios ið po deðiniojo ðonkauliø kraðto. Bluþnis neèiuopiama. Tuðtinosi normaliai. Diurezë gausi. Tyrimø duomenys: periferiniame kraujuje atvykus Hb 139 g/l; WBC 11, /l ; RBC 5, /l ; PLT /l ; limf. 18,4%; neutrof. 68,4%; Ba 0,7%; Eo 0,4%; Mo 12,1%; HCT 43,8%; CRB 57 mg%, ðlapimo tyrimas N, koprograma N, ðlapalo kraujuje 2,42 mmol/l; kreatinino kraujuje 52,9 mmol/l; tiesioginio bilirubino 2,4 mmol/l; bendrojo bilirubino 8,2 mmol/ l; bendrojo baltymo 70 g/l; alb 42%; á 1 11,2%; â 1 6,8%; â 2 8,5%; ã 24,7%; SGOT 22 u/l; SGPT 13 u/ l; ãgtp 25 u/l; ALP 198 u/l; gliukozës kiekis kraujuje svyravo nuo 11,5 iki 26 mmol/l; Na mmol/l; K + 4,5 mmol/l; Ca ++ 1,02 mmol/l; Cl - 99 mmol/l; ph 7,45; pco 2 50,7 mm Hg; po 2 76,4 mm Hg; SO 2 82,8%; glikuoto Hb 7,29%; skrepliø pasëlyje labai gausiai augo P. aeruginosa, S. aureus, Candida albicans. EKG: sinusinë bradikardija; sutrikusi repoliarizacija skilveliø miokarde; DS hipertrofija. Ðirdies echoskopija: DP > KP; DS > KS; TV regurgitacija á DPO I o ; MV sandarus; PAV kraujotaka hipertenzinë; AoV n.y; perikardo ertmëje aplink visà ðirdá skystis, ties DS iki 9 mm, ties virðûne iki 11 mm, ties KS 7 8 mm skysèio; bendra inotropija nebloga. Atlikus kontrolinæ echoskopijà po 24 val., dinamika teigiama. Perikardo ertmëje ties DS 6 7 mm skysèio, ties virðûne 7 8 mm. Tiesinë krûtinës làstos rentgenograma: plauèiai iðsipûtæ; visame plauèiø plote ryðki grubi pneumofibrozë; plauèiø pieðinys deformuotas, kilpëtas, su peribronchine infiltracija bei fibroze, ypaè virðutiniuose ir viduriniuose plauèiø laukuose; kardiodiafragminiuose segmentuose matomi ávairaus dydþio á þidinius panaðûs ðeðëliai tai skiltelinës bei subsegmentinës atelektazës su cistiniais paðviesëjimais; ðaknys apimtos fibrozës, drûþëtos, plaèios, infiltruotos; kairysis sinusas seklus; diafragma plokðèia su dauginëmis pleurodiafragminëmis sàaugomis; ðirdies ðeðëlis sumaþëjæs. Glikemija svyravo nuo 4,12 5,1 4,3 rytais, o dienà 10,7 9,3 5,8 10,0 12,0 (gaunant ilgo veikimo insulino rytais po 2 vv), o prieð tai dvejus metus yra buvæs GTS, atvykus glikemija svyravo nuo 12 iki 26 mmol/l. Klinikinë diagnozë papildoma cistinës fibrozës sàlygotu cukriniu diabetu be rytinës hiperglikemijos. Gydytas nuo cistinës fibrozës pagal rekomendacijas antibiotikais, peroraliniais mukolitikais, þarnyno eubiotikais, kasos fermentais, vibraciniais krûtinës làstos masaþais, aerozoliais Dornasa Alfa 1 x d., riebaluose tirpiais vitaminais (A, E, D). Pradëtas CFSCD gydymas: dieta palikta ta pati, skirta insulino Humulini NPH po 2 vv rytais (stebint glikemijà kraujuje 2 kartus per dienà). Vaikas apmokytas diabeto mokykloje. Bendra bûklë pagerëjo ir 2004 m. birþelio 25 d. iðraðytas á namus. Rekomenduota tæsti gydymà vidutinio veikimo insulinu po 2 3 vv rytais (nes nëra rytinës hiperglikemijos). Maisto 296 MEDICINOS TEORIJA IR PRAKTIKA (40)

5 V. ULECKIENË, I. L. INDRËJAITYTË GLIUKOZËS METABOLIZMO POKYÈIAI IR JØ KOREKCIJA SERGANT CISTINE FIBROZE kaloringumas 2100 kcal per parà: 1100 kcal/275 g angliavandeniø; 700 kcal/77 g riebalø; 500 kcal /55 g baltymø. Bûtina kvëpavimo ir fizinë mankðta; gliukozës kiekio kraujuje stebëjimas prieð pusryèius ir prieð miegà; pasitikrinti pas endokrinologà kas 3 mën. (HbA 1C kontrolë). Be to, nurodyta tæsti CF gydymà pagal pulmonologo rekomendacijas. IÐVADOS 1. Gliukozës metabolizmo sutrikimø problema, sergant cistine fibroze, tampa aktuali ir Lietuvoje. 2. CFSCD pasireiðkimas nëra grieþtai priklausomas nuo ligonio amþiaus. 3. Visiems CF sergantiems ligoniams bent vienà kartà per metus bûtina iðtirti gliukozës koncentracijà kraujuje (atsitiktinai ir/ar nevalgius), o jei ligonis yra vyresnis kaip 10 metø ir jam daþnai paûmëja plauèiø infekcija, nepaaiðkinamai blogëja plauèiø funkcija, bloga jo svorio augimo dinamika, nepaisant optimalios mitybos ir fermentø terapijos, jam skiriama kortikosteroidø terapija ar daþnai intensyviai gydomas intraveniniais antibiotikais (ypaè aminoglikozidais), visais ðiais atvejais bûtina ne tik tirti gliukozës koncentracijà kraujuje nevalgius ir (arba) atsitiktinæ, bet kartà per metus atlikti ir oraliná gliukozës toleravimo mëginá. LITERATÛRA 1. Andersen DH. Cystic fibrosis of the pancreas and its relation to celiac disease. Am J Dis Child 1938; 56: Betts PR. Diabetes and glucose intolerance. In: Practical Guidelines for Cystic Fibrosis Care. Churchill Livingstone, 1998; p De Luca F, Amigo T, De Benedtto A, et al. Four year follow-up of glucosae tolerance and beta cell function in non-diabetic CF patients. Horm Resp 1995; 44: De Schepper J, Dab I, Derde MP, et al. Oral Glucose tolerance testing in cystic fibrosis: correlation with clinical parameters and glycosylated haemoglobin determinations. Eur J Pediatr 1991; 150: Diagnosis, Screening and Management CF-related Diabetes Mellitus: A consensus Conference Report. Bethesda, Maryland, Cystic Fibrosis Foundation, Dodge JM, Morrison G. Diabetes mellitus in cystic fibrosis: a review. J R Soc Med 1992; 85: Finkelstein SM, Wielinski CL, Elliott GR, et al. Diabetes mellitus associated with cystic fibrosis. J Pediatr 1988; 112: FitzSimmons SC. The changing epidemiology of cystic fibrosis. J Pediatr 1993; 122: Hodson ME. Diabetes mellitus and Cystic Fibrosis. Clin Endocrinol Metab 1992; 6: Hodson ME, Geddes DM. Cystic fibrosis, London, 2000; p Holl RW, Buck C, Cario H, et al. Diagnosis of Diabetes in Cystic Fibrosis and Thalassemia Major. Diabetes Care 1998; 21: Indrëjaitytë IL, Uleckienë V, Kvederienë R, Valiulis A. Ankstyvas cistinës fibrozës sàlygoto cukrinio diabeto pasireiðkimas (Early incidence of cystic fibrosis related diabetes mellitus). Vaikø pulmonologija ir alergologija balandis; 6(1): Indrëjaitytë IL, Skurvydienë I, Elijoðaitienë A. Ðiuolaikinis poþiûris á cistine fibroze serganèiøjø maitinimà (Modern approach to nutrition of patients with cystic fibrosis). Pediatrija 2004; 1: Lanng S, Thorsteinsson B, Erichsen G, et al. Glucose tolerance in cystic fibrosis. Arch Dis Child 1991; 66: Lanng S, Thorsteinnson B, Lund-Andersen C, et al. Diabetes mellitus in Danish cystic fibrosis patients: prevalence and late diabetic complications. Acta Paediatr 1994; 83: Lanng S, Hansen A, Thorsteinsson B, et al. Glucose tolerance in patients with cystic fibrosis: a five year prospective study. BMJ 1995; 311: Lanng S. Glucose intolerance in cystic fibrosis. Dan Med Bull 1997; 44: Lowe CU, May CD, Reed SC. Fibrosis of the pancreas in infants and children. Am J Dis Child 1949; 78: Milner AD. Blood glucose and serum insulin levels in children with cystic fibrosis. Arch Dis Child 1969; 44: Moran A. Highlights of the February Consensus Conference on CFRDM. Pediatr Pulm 1998; 17: Orenstein DM, Rosenstein BJ, Stern RC. Cystic Fibrosis Medical Care. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2000; p Rodman HM, Doershuk CF, Roland JM. The interaction of two diseases: diabetes mellitus and cystic fibrosis. Medicine 1986; 65: Rosenecker J, Eichler I, Kuhn L, et al. Genetic determination of diabetes mellitus in patients with cystic fibrosis. J Pediatr 1995; 127: Shwachman H, Uubner H, Catzel P. Mucoviscidosis. Adv Pediatr 1955; 7: MEDICINOS TEORIJA IR PRAKTIKA (40) 297

6 MEDICINOS PRAKTIKA SERGANÈIØJØ CUKRINIU DIABETU CHIRURGINËS SLAUGOS PROBLEMOS SURGICAL NURSING PROBLEMS IN THE DIABETES MELLITUS P. PLEVOKAS, D. KALIBATIENË, A. MIKALIÛKÐTIENË, A. GRADAUSKAS Vilniaus universiteto Medicinos fakulteto Vidaus ligø pagrindø ir slaugos katedra, Vilniaus miesto universitetinë ligoninë Department of General Practice and Nursing of Vilnius University Faculty of Medicine, Vilnius City University Hospital SUMMARY Keywords: diabetes mellitus, surgical nursing, nursing actions The aim of this study was to estimate the importance and actions of nurses in treatment of surgical patients with diabetes mellitus. The material comprises 52 histories of diabetical patients who underwent operations in Surgical clinic of Vilnius city university hospital during From the point of view of nursing we estimated status of patients just after admitting to clinics, previous anamnesis, preoperative management, pain relief methods applied, courses of operations, postoperative nursing and outcomes, nursing history transference to home, another nursing or health office during discharge patients from hospital. We believe that the role of surgical nurse during management of surgical patients with diabetes in clinic is as significant as the role of surgeon, endocrinologist, anesthesiologist, reanimatiologist. SANTRAUKA Reikðminiai þodþiai: cukrinis diabetas, chirurginë slauga, slaugytojo veiksmai Darbo tikslas ávertinti slaugytojo vaidmená ir veiksmus, slaugant chirurginëje klinikoje cukriniu diabetu serganèius operuojamus ligonius. Tyrimo pagrindas 52 ligoniø, gydytø metais, ligos istorijø duomenys. Slaugytojo poþiûriu buvo ávertinta: ligonio bûklë atvykus á ligoninæ, ligos anamnezë iki atvykstant á ligoninæ, ikioperacinis paruoðimas, nuskausminimo bûdai, operacijos eiga, pooperacinë slauga ir baigtys, slaugos duomenø perdavimas iðraðant ligoná á namus ar á kità stacionarà. Nustatëme, kad perioperaciniu laikotarpiu slaugytojo vaidmuo yra toks pat reikðmingas kaip ir chirurgo, endokrinologo, anesteziologo bei reanimatologo. Labai svarbus dokumentas diabetu serganèio ligonio slaugos istorija ar slaugos lapas, kuriame turi bûti periodiðkai registruojami ðie duomenys: gliukozës koncetracija kraujuje, insulino paskyrimas, maisto (angliavandeniø!) vartojimas po insulino injekcijos ir ligonio savijauta (ypaè hipoglikeminë bûsena). Ávadas Kas antram diabeto ligoniui per jo gyvenimà yra atliekama operacija. Tokioje situacijoje chirurgas, anesteziologas, internistas (endokrinologas), reanimatologas ir slaugytojas drauge sprendþia sudëtingà diabetu serganèio ligonio gydymo ir slaugos problemà prieð operacijà, operacijos metu ir pooperaciniu laikotarpiu. Þinotina, kad perioperaciniu laikotarpiu diabetikams yra nestabili medþiagø ir ypaè angliavandeniø apykaita. Be to, ilgalaikës trukmës diabeto komplikacijos neigiamai veikia operacinio gydymo eigà [1, 3, 5, 8, 10]. Blogai reguliuojamas diabetas (esant hiperglikemijai ir ketoacidozei) yra rizikos veiksnys susidaryti ávairioms infekcinëms komplikacijoms (odos, ðlapimo takø, plauèiø ir kt.). Jos operuojamam ligoniui savo ruoþtu blogina ir taip jau sutrikusià medþiagø apykaità. Susidaro vadinamasis ydingas ratas circulus vitiosus (tarp cukraligës ir komplikacijø). Pooperaciniu laikotarpiu reikia daugiau insulino, kad jis atitiktø skiriamø angliavandeniø kieká. Be to, racionaliai skiriami antibakteriniai, kraujagysles pleèiantys ir vitaminø preparatai. Þinotina, kad po operacijos diabetikui ilgà laikà esti sutrikæs apetitas, todël pirmomis dienomis po operacijos enteriná maitinimà tenka papildyti parenteriniu [1, 7]. Daugelá metø (10 15) trunkantis diabetas paþeidþia kraujagysles, sukeldamas angiopatijas, kurios sutrikdo periferinæ kraujotakà ir sukelia ávairias antrines komplikacijas (blogà þaizdø gijimà, gangrenà, ðirdies kraujagysliø ir inkstø ligas). Angiopatijø pooperacinio gydymo strategija skirti vaistø, gerinanèiø periferinæ kraujotakà (trentalio, agapurino, ksantinolio), ir tiksliau reguliuoti angliavandeniø apykaità. Diabetikams, kuriems gydomi kaulø lûþiai, reikia vengti ilgai gulëti lovoje su pakelta galûne. Þinotina, kad ðiø ligoniø galûniø kraujotakà pagerina jø þema padëtis ir ankstyvi judesiai [1, 4]. Diabetinë pëda (periferinës kojø kraujotakos sutrikimai) susidaro kas deðimtam diabetikui. Daþniausiai jiems tenka amputuoti kojos dalá (pirðtus, pëdà). Þinotina, kad po kiekvienos operacijos yra padidëjusi diabetinës pëdos susidarymo rizika. Siûlomos ðios priemonës, pagerinanèios operaciná gijimà ir sumaþinanèios galûnës gangrenavimo pavojø: optimalus angliavandeniø apykaitos reguliavimas (skiriant insulino ir monosacharidø); periferinës kraujotakos gerinimas (kraujagysliø pleèiamaisiais vaistais); galûnës odos higiena, laikantis aseptikos taisykliø; neðiojimas patogiø bei ðvariø (sterilizuotø) kojiniø ir tinkamos avalynës; detalus ligonio iðmokymas, kaip elgtis iðvykus ið stacionaro. Ávairios chirurginës virðkinamojo trakto ligos taip pat veikia á angliavandeniø apykaità. Minëtinas visceralinës autonominës neuropatijos sindromas vëlyvo diabeto komplikacija. Ðis sindromas pasireiðkia priepuoliniais pilvo skausmais, kurie kartais vadinami pseudoperitonitis diabetica. Tai sunkiai sprendþiama problema, kai diabetikui po laparotomijos atsiranda pilvo skausmø priepuoliai. Tenka diferencijuoti skausmø kilmæ: ar tai visceralinës autonominës neuropatijos sindromas, ar pooperacinë pilvo katastrofa. Pastaràjà ekskliudavus, skiriami analgetikai ir atidþiau reguliuojamas cukrinis 298 MEDICINOS TEORIJA IR PRAKTIKA (40)

7 P. PLEVOKAS, D. KALIBATIENË, A. MIKALIÛKÐTIENË, A. GRADAUSKAS SERGANÈIØJØ CUKRINIU DIABETU CHIRURGINËS SLAUGOS PROBLEMOS diabetas [8,12]. Prieð operacijà, jei yra laiko (operacija neskubi), diabeto ligonius reikia kelias dienas stebëti ir ávertinti jø anglivandeniø apykaità, pakartotinai atliekant kraujo cukraus ir ðlapimo cukraus bei ketonø tyrimus. Nustatomas insulino toleravimas ir jo optimali dozë. Lengvo laipsnio diabetu (sureguliuojamu be didesniø hiperglikemijos periodø ir be þenkliø ligos komplikacijø) sergantiems ligoniams nereikia specialaus paruoðimo prieð operacijà. Jei prieð operacijà angliavandeniø apykaita buvo reguliuojama antidiabetiniais peroraliniais preparatais ar pailginto veikimo insulinu, reikia pereiti prie diabeto reguliavimo paprastu (senuoju) insulinu, kurio veikimo trukmë iki 6 valandø. Ðis insulinas leidþiamas 3 4 kartus per parà. Keturiø insulino leidimø dozavimas: rytà didþiausia dozë, per pietus maþesnë, vakare vidutinë ir prieð naktá maþiausia. Pavyzdþiui, skiriant parai 40 v.v. insulino, jis dozuojamas taip: ryte 16 v.v., vidurdiená 8 v.v., vakare 12 v.v., nakèiai 4 v.v. Tokiu bûdu skiriant insulinà, reikia nustatyti dieniná kraujo cukraus profilá, kas dvi valandas atliekant kraujo cukraus analizæ ir apskaièiuojant maisto kaloringumà. Þinotina, kad jei diabetas vidutinio sunkumo ir ligonis nevalgo, paros insulino dozë yra sumaþinama 1/2, o jei sunkaus laipsnio, 1/3. Vakare prieð operacijà suleidþiama 1/2 2/3 insulino vakaro ir nakties dozës ir duodama iðgerti saldþios arbatos [9, 10 12]. Operacijos dienà cukrus kraujuje nustatomas prieð operacijà, jeigu ji ilgai trunka, operacijos metu ir po operacijos. Nerekomenduojama diabetikams skirti koloidiniø tirpalø (hemodezo, dekstrano, poligliukino ir pan.), nes jie, padidindami kraujo tûrá, keièia kraujo cukraus tyrimo duomenis. Operacijos metu tiriamos ðlapimo porcijos: nustatomas cukraus procentas ir ketoniniai kûnai. Ilgesnis ligonio budimas po narkozës ir didelis prakaitavimas gali bûti hipoglikemijos (daþniau) ar hiperglikemijos poþymis. Tuomet reikia skubiai atlikti kraujo cukraus tyrimus ir skirti tinkamà gydymà (gliukozës infuzinius tirpalus su dozuojamu insulinu) [5 12]. Po operacijos insulinas dozuojamas pagal cukraus koncentracijà kraujuje, cukraus procentà ðlapime ir þinomus duomenis apie insulino poreiká iki operacijos. Monosacharidø (gliukozës, fruktozës, levuliozës) skiriama nuolat, nes organizmas per parà maþiausiai turi gauti 200 g angliavandeniø (tai 4 litrai 5% gliukozës arba 2 litrai 10% gliukozës, arba 1 litras 20% gliukozës), nes jeigu jø trûksta, organizmas pradeda deginti savo riebalus ir baltymus, sukeldamas ketoacidozæ. Svarbus pooperacinës slaugos dalykas abiejø maitinimo bûdø (enterinio ir parenterinio) derinimas, tikrinant cukraus kieká kraujuje ir ðlapime (ir galimà ketoniniø kûnø atsiradimà). Susidarius sunkiai situacijai, diabetikui cukrus kraujuje tiriamas kas dvi valandas, o insulinas maþomis dozëmis leidþiamas kas 0,5 1 valandà. Pirmomis pooperacinëmis paromis (2 3 dienà po operacijos) diabeto ligonis kasdienà turëtø gauti vidutiniðkai po 400 g angliavandeniø (1600 kcal) ir 100 g baltymø (400 kcal). Velesnëmis dienomis duodama ir riebalø g ( kcal). Pooperacinës diabeto ligoniø komplikacijos pneumonija, abscesas, kepenø ir inkstø nepakankamumas greitai sukelia hiperglikemijà ir ketoacidozæ. Intensyvaus gydymo gairës: kas 2 valandos nustatomas cukraus kiekis kraujuje, tiriami ph rodikliai (metabolinë acidozë dël ketoniniø kûnø), skiriamos kasvalandinës insulino injekcijos nedidelëmis dozëmis (po 4 v.v., 8 v.v., 12 v.v.). Þinotina, kad 25% insulino, suleidþiamo á venà, suyra infuzinëje sistemoje. Sumaþëjusi diurezë skatinama ne tik lazeksu, bet ir koncentruotos gliukozës (25 40%) infuzijomis [1, 7]. Kadangi ligoniø, serganèiø cukriniu diabetu, chirurginë slauga labai sudëtinga, todël joje dalyvauja ne tik chirurgas, terapeutas endokrinologas, anesteziologas, reanimatologas, bet ir slaugytojas, turintis diabetu serganèiø operuotø ligoniø slaugos patirtá [1, 7, 11, 13]. Tiriamieji metais mûsø ligoninës Chirurgijos klinikoje 52 ligoniams, sergantiems cukriniu diabetu, buvo atliktos ávairios operacijos. Vyrø buvo 36, moterø 16. Amþius: iki 30 m. 3,31 60 m. 24, per 61 m. 24 ligoniø. Pirmojo tipo diabetu sirgo 15, antrojo 37 ligoniai. Chirurginës ligos, nuo kuriø buvo operuoti ligoniai: pëdos pirðtø 19, pëdos 25, blauzdos 3, ðlaunies 1, skrandþio 2, rankø pirðtø patologija 1, galvos abscesas 1. Mirë 4 ligoniai (7,7%). Iðraðyti ambulatoriniam gydymui á namus 43 ligoniai, perkelti á kità stacionarà specialiam gydymui bei reabilitacijai penki. Tyrimo rezultatai ir jø aptarimas Operuojamø diabetu serganèiø ligoniø chirurginë slauga yra labai sudëtinga, nes slaugytojui reikia sukurti ir vykdyti slaugos veiksmø planà atsiþvelgiant á ðiuos dalykus: 1) atvykusio ligonio bûklæ, 2) ligos anamnezæ, 3) paruoðimà prieð operacijà, 4) nuskausminimo bûdus, 5) ligonio bûklæ operacijos metu, 6) gydymà ir slaugà pooperaciniu laikotarpiu, 7) slaugos duomenø perdavimà iðraðant ligoná á namus ar á kità stacionarà. Ligonio bûklës ávertinimas atvykus á stacionarà Daþniausiai, atvykusio á stacionarà ligonio bûklë bûdavo sunki dël ávairiø cukraligës komplikacijø ar gretutiniø ligø. Be diabetinës pëdos (44 atvejai), ligoniams buvo diagnozuota: retinopatija 18 (aklumas 2 atvejis), neuropatija 17, nefropatija 15, hipertenzija 22, ðirdies ligos 17, bûklë po insulto 6, encefalopatija 5, sepsis 3 ir kt. Slaugytojas, ávertinæs ligonio dauginæ patologijà, turi paraðyti sudëtingà slaugos diagnozæ ir slaugos planà. Cukrinio diabeto anamnezës ávertinimas. Tai labai svarbus pirmasis slaugytojo þingsnis susipaþinti su slaugomu ligoniu. Kyla trys klausimai: 1) kokia ligos (negalës) trukmë, kuri nustatoma ne tik ið medicininës dokumentacijos, bet ir apklausiant ligoná; 2) ar ligonis supranta savo ligos esmæ, jos pavojus, gydymo bei maitinimosi ypatumus ir pan.; 3) kokiais vaistais (peroraliniais ar injekcijomis) buvo gydoma cukraligë. Ávertinæ anamnezës duomenis, nustatëme cukrinio diabeto trukmæ: iki 10 metø sirgo 16 ligoniø, metø 21, metø 9, per 30 metø 3 (vieno ligonio ligos trukmë buvo 45 metai). Taigi atvykæ á chirurgijos stacionarà ligoniai daþniausiai sirgo diabetu metø. Be abejo, kuo ilgesnë ligos trukmë, tuo daþniau nustatomos komplikacijos, sunkesnë ligonio bûklë. Paþymëtina, kad 3 ligoniams cukrinis diabetas buvo diagnozuotas tik stacionare, nors apklaustieji teigë, kad jø ligos poþymiø jau buvo anksèiau. Pagal ligonio poþiûrá á savo ligà negalià iðskyrëme keturias grupes. Pirma grupë (3 ligoniai) neþinojo apie savo ligà, ji buvo diagnozuota tik chirurgijos stacionare. Antra grupë (7 ligoniai) þinojo apie savo negalià, taèiau nesigydë, nevykdë gydytojø nurodymø, nekeitë mitybos, neatliko laboratoriniø tyrimø ir nevartojo vaistø nuo diabeto. Treèia grupë (16 ligoniø) þinojo apie savo ligà, MEDICINOS TEORIJA IR PRAKTIKA (40) 299

8 P. PLEVOKAS, D. KALIBATIENË, A. MIKALIÛKÐTIENË, A. GRADAUSKAS SERGANÈIØJØ CUKRINIU DIABETU CHIRURGINËS SLAUGOS PROBLEMOS taèiau ðie ligoniai buvo nepajëgûs patys reguliuoti angliavandeniø apykaitos ir vartoti vaist7 nuo diabeto. Tokius ligonius mes pavadinome pasyviais, nes juos gydë artimieji. Ðià grupæ sudarë senyvo amþiaus asmenys, turintys encefalopatijos poþymiø ar kitø psichikos sutrikimø. Ketvirta grupë (26 ligoniai) þinojo savo negalià, patys vartojo vaistus nuo diabeto, reguliavo mitybà ir tikrindavosi laboratorijoje. Nustatëme, kad dauguma (30 ligoniø) buvo gydomi insulino preparatø injekcijomis ir maþuma (12 ligoniø) peroraliniais antidiabetiniais vaistais. Paruoðimas prieð operacijà. Chirurgijos stacionare konsultuojantis su endokrinologu buvo sudaromi gydymo planai, kad ligonis bûtø paruoðtas operacijai. Iðskyrus kelis skubius atvejus (pûlinio atvërimas 3 atvejais), daþniausiai pakakdavo laiko paruoðti ligonius operaciniam gydymui. Deja, paaiðkëjo, kad endokrinologo trumpo veikimo insulino preparatø paskyrimai nebûdavo dokumentuojami áprastiniame paskyrimo lape, taèiau slaugytojas juos áraðydavo á savo slaugos þurnalà (sàsiuviná). Jeigu atvykus á chirurgijos stacionarà nebûdavo diabetinës dekompensacijos poþymiø, daþniausiai kelias dienas ligonio gydymas nebûdavo keièiamas (áprastinis peroraliniø preparatø ir ilgalaikio veikimo insulino preparatø vartojimas á daþnas trumpalaikio veikimo insulino injekcijas). Nuskausminimo ir operacijos sàvitumai. Anesteziologas dienà prieð operacijà (sunkesniais atvejais ir anksèiau) apþiûrëdavo ligoná, nustatydavo nuskausminimo bûdà ir skirdavo raminamøjø vaistø, kurie nedarydavo þalos diabeto gydymui. Tiriamoje grupëje (52 atvejai) buvo atliktos 62 operacijos (kartotinai operuota 10 ligoniø). Daþniausias nuskausminimo bûdas intraveninë nejautra (53 atvejai), reèiau spinalinë (8 atvejai) ir intubacinë (1 atvejis). Prieð operacijà ir po jos buvo tikrinama gliukozës koncentracija kraujuje, o duomenys áraðomi á narkozës lapà. Operacijos metu buvo laðinamas gliukozës tirpalas su insulinu. Pooperacinio laikotarpio eiga. Operuotiems diabeto ligoniams ji buvo skirtinga: sklandi (þaizdos sugijo, cukraligë kompensuota) 22 ligoniams, vangi (þaizdos pûliavo, lëtai valësi ir granuliavosi, progresavo nekrozës þidiniai) 26 ligoniams, sunki (gijimo procesas blogas, cukraligë nekompensuota, atsirado ávairiø pooperaciniø komplikacijø) 4 ligoniams. Slaugos duomenø perdavimas iðraðant ligonius. Daþniausiai ligoniai bûdavo iðraðomi á namus ambulatoriniam gydymui (42 ligoniai), reèiau á kità stacionarà tolesniam gydymui bei reabilitacijai (6 ligoniai). Tolesnio gydymo ir slaugos nuorodos bûdavo pateikiamos ligos istorijos iðraðe pagal nustatytà tvarkà. Daþniausios nuorodos bûdavo bendro pobûdþio (tæsti ambulatoriná gydymà, atlikti perriðimus, konsultuotis su endokrinologu ir pan.). Vis dëlto pagrindinis slaugos nuorodø perdavimo bûdas buvo þodinis. Slaugytojo poþiûriu iðnagrinëjæ tiriamàjà medþiagà ir ávertinæ literatûros duomenis apie diabeto ligoniø chirurginæ slaugà manome, kad esama stacionarinë medicininë dokumentacija (ligos istorija, paskyrimo lapas, konsultantø áraðai) yra nepakankama, kad bûtø galima kokybiðkai gydyti ir slaugyti ðiuos ligonius. Specialioji dokumentacija diabetu serganèio ligonio intensyviosios slaugos lapas (ar slaugos istorija) pagerintø paruoðimà prieð operacijà ir pooperacinio laikotarpio eigà. Tame slaugos lape turi bûti kasvalandiniai keturiø rodikliø áraðai: gliukozës koncentracijos kraujuje, suleisto insulino kiekio, maisto (angliavandeniø!) kiekio, ligonio savijautos (hipoglikeminë, hiperglikeminë bûsenos!). Ðià specialàjà dokumentacijà reikëtø áteisinti chirurginijos stacionare, kuriame gydomi diabetu sergantys ligoniai. IÐVADOS Serganèiøjø cukriniu diabetu chirurginë slauga yra visuma sudëtingø veiksmø, kuriuos atlieka ne tik gydytojai specialistai, bet ir slaugytojai, turintys ðiø ligoniø slaugos patirtá. Chirurginës slaugos diagnozë ir planas suraðomi ir vykdomi atsiþvelgiant á ligoniø bûklæ ir ligos anamnezæ pagal diabeto gydymo eigà ir gyvenimo bûdà. Esama medicininë dokumentacija yra neparanki diabetu serganèio ligonio chirurginei slaugai; ji turëtø bûti papildyta specialiu intensyviosios slaugos lapu ar slaugos istorija. LITERATÛRA 1. Plevokas P, Kalibatienë D, Gradauskas A. Slaugytojo chirurgija. Vilnius, 2002, p Petrëtis V, Èinèikas J, Gradauskas A. Diabetinë pëda: epidemiologija, klasifikacija, simptomatika. Medicinos teorija ir praktika 2003; 2: Petrëtis V, Èinèikas J, Gradauskas A. Diabetinës pëdos gydymo patirtis Vilniaus miesto universitetinës ligoninës Bendrosios chirurgijos skyriuose. Medicinos teorija ir praktika 2003; 4: Triponis V, Triponienë D, Dagilaitis R. Kraujotakos atkûrimo ypatybës diabetu sergantiems ligoniams. Medicinos teorija ir praktika 2001; 4: Mokshagundam PL. Perioperative management of diabetes mellitus. Crit Care Nurs Q 2004; 27(2): Smyth T. Perioperative fasting and the management of type 2 diabetes. Nurs Times 2004; 100(16): Juul AB, Wetterslev J, Kofoed-Enevoldsen A, Callesen T, Jensen G, Gluud C. The Diabetic Postoperative Mortality and Morbidity (DIPOM) trial: rationale and design of a multicenter, randomised, placebo-controlled clinical trial of metoprolol for patients with diabetes mellitus who are undergoing major noncardic surgery. Am Heart J 2004; 147(4): Coursin DB, Connery LE, Ketzler JT. Perioperative diabetic and hyperglicemic management issues. Crit Care Med 2004; (4 Suppl): Rehman HU, Mohammed K. Perioperative management of diabetic patients. Curr Surg 2003; 60(6): Glister BC, Vigersky RA. Perioperative management of type 1 diabetes mellitus. Endocrinol. Metab Clin North Am 2003; 32(2): Zhu H, Li P. Experience of perioperative nursing of benign prostate hyperplasia patients with diabetes. Zhonghua Nan Ke Xue 2003: 9(5): Marks JB. Perioperative management of diabetes. Am Fam Physician 2003; 67(1): Markovitz LJ, Wiechmann RJ, Harris N, et al. Description and evaluation of a glycemic management protocol for patients with diabetes undergoing heart surgery. Endocr Pract 2002; 8(1): MEDICINOS TEORIJA IR PRAKTIKA (40)

9 MEDICINOS PRAKTIKA NEKROZUOJANTIS FASCITAS: ISCHIOREKTINIØ ABSCESØ KOMPLIKACIJA NECROTIZING FASCIITIS: A COMPLICATION OF ISCHIORECTAL FOSSA ABSCESSES D. A. RUSTEIKIENË, R. ÞEMAITAITIENË, R. KEBLAS, A. NORVAIÐIS Vilniaus miesto universitetinë ligoninës Abdominalinës chirurgijos 3-iasis skyrius Vilnius City University Hospital SUMMARY Keywords: ischiorectal abscess, necrotising fasciitis, Fournier gangrene Material and Method: Retrospective analysis of cases histories of 17 patients with necrotizing fasciitis in the 3rd surgical department of Vilnius city University hospital in was performed. Results: This series included 13 (76.5%) mens and 4 (23.5%) woman, aged years (mean age 56.3 years). E. Coli, Bacteroides, Proteus, Enterococcus, Klebsiella, Peptostreptococcus, Pseudomonas aeruginosa and other microbiological agents were isolated. In all cases the adequate treatment including hemodynamic stabilization, urgent intravenous antimicrobical therapy, HBO procedures and radical surgical interventions (incisions, necrectomies and drainage) was required. Diverting colostomy was performed in 2 (11.8%) patients with high-lying suprasphincteric rectum wall perforation. In 4 (23.5%) patients mesh skin grafts were used to reconstruct the denuded areas or other dermoplasty was performed. 5 (29.4%) patients were with diabetes mellitus, 2 (40%) of them died. From 17 died 5 (29.4%) patients: 4 from septic complications and 1 from pulmocardial insufficiency. Conclusions: Necrotizing fasciitis uncommon and severe complication of ischiorectal fossa abscess, associated with a high mortality. Correct diagnosis at the beginning of the disease is very complicated. Therefore the treatment of wide-spred fascial necrosis must be adequate and complex, with integral participation of surgeon, clinical biologist, endocrinologist, toxicologist, reanimatologist, internist. SANTRAUKA Reikðminiai þodþiai: ischiorektinis abscesas, nekrozuojantis fascitas, Fournier gangrena Metodas. Atlikta retrospektyvi 17 ligoniø, gydytø nuo nekrotizuojanèio fascito (NF) metais Vilniaus miesto universitetinës ligoninës Abdominalinës chirurgijos treèiajame skyriuje, ligos istorijø analizë. Rezultatai. Ið 17 ligoniø, gydytø nuo NF, vyrø buvo 13 (76,5%), moterø 4 (23,5%). Ligoniø amþius nuo 41 iki 74 metø. Amþiaus vidurkis 56,3 metø. Þaizdø pasëliuose iðaugo E. coli, Bacteroides spp., Proteus, Enterococcus, Klebsiella, Peptostreptococcus, Pseudomonas aeruginosa ir kt. Visiems ligoniams buvo taikytas neatidëliotinas kombinuotas adekvatus gydymas hemodinamikos stabilizavimas, intraveninë antibiotikø terapija, hiperbarinë oksigenacija (HBO) (9 ligoniams 52,9%), chirurginis gydymas (incizijos, nekrektomijos, drenavimas). Kolostoma buvo suformuota tik 2 (11,8%) ligoniams, kuriems buvo aukðta suprasfinkterinë tiesiosios þarnos sienelës perforacinë anga. Dviem (11,8%) ligoniams suformuotos epicistostomos. Keturiems (23,5%) ligoniams dël plaèiø defektø darytos plastinës odos operacijos. Poodinë krepitacija nustatyta 4 (23,5%) ligoniams, 2 (50%) ið jø mirë. Cukriniu diabetu sirgo 5 (29,4%) ligoniai, 2 (40%) ið jø mirë. Ið visø gydytø 17 ligoniø mirë 5 (29,4%) ligoniai. Mirusiø ligoniø NF pûliniø iðplitimas sudarë 5%, 19%, 19,5%, 24% 25% viso kûno pavirðiaus. Vienas ligonis, kurio NF iðplitimas buvo 5%, mirë nuo pulmokardinio nepakankamumo po dviejø anksèiau persirgtø miokardo infarktø. Kiti 4 ligoniai mirë nuo sepsiniø komplikacijø, kai NF iðplitimas sudarë >19%. Iðvada. Nekrozuojantis fascitas neáprasta ir sunki ischiorektinio pûlinio komplikacija, nuo kurios daþnai mirðtama. Liga sunkiai diagnozuojama jos pradþioje, todël iðplitusio giliosiomis fascijomis pûlinio gydymas turi bûti kompleksinis ir adekvatus: gydyti turi chirurgø, klinikininiø biologø, toksikologø, endokrinologø, reanimatologø, terapeutø komanda. Ávadas Daugiau nei prieð 100 metø apraðyta giliøjø minkðtøjø audiniø infekcija iðlieka aktuali problema ir dabar, kadangi nekrozuojantis fascitas (NF) daþnëja ligoniams, kuriems sumaþëjæs imunitetas, t. y. sergantiems cukriniu diabetu (CD), periferiniø kraujagysliø ligomis, AIDS, neutropenija, po organø persodinimo. NF greitai progresuojantis, giliosiomis fascijomis plintantis pûlinis procesas, lydimas antrinës poodiniø audiniø nekrozës ir daþnø sepsinø komplikacijø, nuo kuriø ligoniai mirðta (nuo 7% iki 75%) [1, 2]. Literatûros duomenimis, NF pirmà kartà apraðë 1764 metais Baurienne. Jis apibûdino idiopatinæ greitai progresuojanèià vyrø genitalijø minkðtøjø audiniø gangrenà. J.A. Fournier, Paryþiuje dirbæs dermatologas ir venerologas, 1883 metais vienoje ið savo klinikiniø paskaitø paskelbë penkis gangreninio vyrø genitalijø uþdegimo atvejus. Jis pirmasis atkreipë dëmesá á ðios ligos ryðá su CD. Nuo to laiko NF daþnai vadinamas Fournier gangrena. Nekrozinio fascito terminà pasiûlë Wilsonas 1952 metais. Dabar Fournier gangrena vadinamas tik vyrø genitalijas paþeidþiantis procesas. NF apibûdinti literatûroje vartojami ir kiti terminai: hospitalinë gangrena, nekrotizuojanti roþë, hemolizinë streptokokinë gangrena, Meleney opa, Cullenn opa, sinerginis nekrotizuojantis celiulitas. NF nëra daþna liga. Nuo 1883 m. JAV apraðyta apie 500 jos atvejø. Kiti autoriai taip pat pateikia nedidelá NF atvejø skaièiø [3] m. Meleney apraðë 20 hemolizinio streptokoko sukeltø NF atvejø. A grupës b hemoliziniai streptokokai, literatûros duomenimis, yra vieni ið daþniausiø sukëlëjø, nors vieni jie retai sukelia ðià pûlinæ ligà. Daþniausiai pasitaiko jø deriniai su ávairiais streptokokiniais serotipais, aerobiniais ir anaerobiniais mikroorganizmais. Bacteroides, Clostridium, Peptostreptococcus, Enterobacteriaceae, ávairios E. coli formos, Proteus, Pseudomonas, Klebsiella grupiø sukëlëjai ir jø deriniai iðauginami pavieniais NF atvejais [4]. Iðskiriama keletas NF tipø: I tipas, arba polimikrobinis, II tipas, arba A grupës streptokokinis, III tipas dujinës MEDICINOS TEORIJA IR PRAKTIKA (40) 301

10 D. A. RUSTEIKIENË, R. ÞEMAITAITIENË, R. KEBLAS, A. NORVAIÐIS NEKROZUOJANTIS FASCITAS: ISCHIOREKTINIØ ABSCESØ KOMPLIKACIJA gangrenos, arba klostridinë mionekrozë [5]. Pirmo tipo NF paprastai kyla po traumø ar chirurginiø intervencijø [6]. Ði ligos forma ið pradþiø gali bûti klaidingai palaikyta paprastu þaizdos supûliavimu, taèiau stiprus skausmas, akivaizdûs bendri toksiniai pokyèiai leidþia átarti greitai plintanèià gilesniø audiniø nekrozæ po palyginti sveikai atrodanèia oda. Ði situacija gali susidaryti dël anorektinës ir urogenitalinës infekcijos. Antro tipo NF kitaip dar vadinama audinius naikinanèiø bakterijø infekcija (angl. flesh eating). Treèio tipo NF, arba klostridinë mionekrozë, yra dujinë gangrena. Ði skeleto raumenø infekcija paprastai susijusi su neseniai buvusiomis chirurginëmis operacijomis ir traumomis. Giliøjø audiniø infekcija lemia arterioliø fibrinoidinæ koaguliacijà, kuri sukelia audiniø ischemijà ir nekrozæ. Ligos pradþioje vyravusius aerobinius mikroorganizmus, keièiantis audiniø oksidaciniam-redukciniam potencialui, pakeièia fakultatyviniai anaerobiniai mikroorganizmai, kuriø fermentai (kolagenazë) dar labiau pagreitina proceso plitimà fasciniais audiniais. Galutiniai aerobø metabolizmo produktai yra anglies dioksidas ir vanduo. Anaerobiniø mikroorganizmø produkuojami vandenilis, azotas, vandenilio sulfidas ir metanas dël maþo tirpumo vandenyje kaupiasi audiniuose, dël to atsiranda poodinë krepitacija. Nors paprastai NF apraðomas kaip idiopatinis procesas, daþniausiai jis turi identifikuojamà prieþastá [3]. NF daþniausiai prasideda anorektinës srities infekcija (33%), urogenitalinio trakto (45%) ir odoje (21%) [7]. Anorektinës prieþastys analiniø liaukø infekcija, kolorektiniai suþeidimai, kolorektiniai augliai, storosios þarnos divertikuliozë, apendicitas. Urogenitalinës prieþastys bulbouretriniø liaukø infekcija, ðlaplës suþeidimai, jatrogeniniai ðlaplës suþalojimai, esant striktûroms. Dermatologinës prieþastys pûliniai odos priklausiniø uþdegimai, traumos, chirurginiø intervencijø komplikacijos. Retesniais atvejais NF gali komplikuoti ûminë leukemijos, sisteminës raudonosios vilkligës, Krono ligos ar ÞIV eigà. Cukrinis diabetas, patologinis nutukimas, kepenø cirozë, dubens kraujagysliø ligos, piktybinës ligos, alkoholizmas, narkomanija gali predisponuoti NF. Tyrimo objektas ir metodai Atlikta retrospektyvi 17 ligoniø, gydytø nuo nekrotizuojanèio fascito, metais Vilniaus miesto universitetinës ligoninës Abdominalinës chirurgijos 3-iajame skyriuje, ligos istorijø analizë. Ávertintas atvykimo laikas á stacionarà, klinikinë ligos eiga, gydymas, rezultatai, mirties prieþastys. Pûlinio proceso iðplitimà retrospektyviai vertinome naudodami nudegusio ploto matavimo kriterijus. Varpos, maðnelës ir tarpvietës plotus vertinome po 1% kiekvienà, kiekvienà ischiorektinæ duobæ 2,5%, kitoms sritims taikëme devyniukiø taisyklæ [3]. Rezultatai Vilniaus miesto universitetinës ligoninës Abdominalinës chirurgijos 3-iajameskyriuje metais gydyta 17 ligoniø, sirgusiø nekroziniu fascitu. Vyrø buvo 13 (76,5%), moterø 4 (23,5%). Ligoniø amþius nuo 41 iki 74 metø. Amþiaus vidurkis 56,3 metø. Ligoniai á mûsø stacionarà atvyko nuo ligos pradþios praëjus nuo vienos dienos iki vieno mënesio. Po 1 mën. nuo ligos pradþios atvyko 51 metø vyras, sirgæs ûminiu, savaime pratrûkusiu, negydytu paraproktitu. Ligonis 302 atvyko pradëjus plisti uþdegimui á tarpvietës sritá. Jam diagnozuota NF kaip vëlyva ischiorektinio pûlinio komplikacija. Greitosios medicinos pagalbos siuntimu á stacionarà atvyko 5 ligoniai, ið poliklinikø 3, perkelti po pradinio gydymo kitose ligoninëse 9 (3 ið jø buvo gydyti dviejose ligoninëse, viena ið jø visais trim atvejais infekcinë ligoninë). Ischiorektinio pûlinio prieþastys pateikiamos 1 lentelëje. Pagrindinë prieþastis daugumai ligoniø (82,3%) buvo anorektiniø liaukø infekcija. NF iðplitimo plotas daugiau nei pusei (58,8%) ligoniø buvo > 10% (2 lentelë). Pûliø pasëliuose monoflora iðauginta 7 (41,2%) atvejais, vyraujant E. coli (85,7%), o polimorfinë flora 10 (58,8%) atvejø, vyraujant E. coli (27,3%) ir Enterococcus (18,3%) (3 lentelë). 1 lentelë. Ischiorektinio pûlinio prieþastys 3ULHÑDVW\V /LJRQL VNDLqLXV 3URFHQWDV 'soyxoyrvqlhñxolrdwolnwdvslulwr QRYRNDLQREORNDGDVXNsOXVLWLHVLRVLRV ÑDUQRVVLHQHOsVQHNUR] ÃPLQLVEDUWROLQLWDV 6XLU VWLHVLRVLRVÑDUQRVDXJO\V $QRUHNWLQL OLDXN LQIHNFLMD 2 lentelë. Nekrozinio fascito iðplitimo plotas 1)LÍSOLWLPRSORWDV N QRSDYLUÍLDXV!,ÍYLVR 3 lentelë. Pûliø pasëliø duomenys 0LNURRUJDQL]PDL 0RQRIORUD )DNXOWDW\YLQLDLDQDHUREDL (FROL 3URWHXVPLUDELOLV,ÍYLVR 3ROLPRUILQsIORUD $HUREDL 3VHXGRPRQDV DHUXJLQRVD )DNXOWDW\YLQLDLDQDHUREDL (FROL (QWHURFRFFXVVSS 3URWHXVPLUDELOLV.OHEVLHOODVSS 6DOPRQHOODHQWHULWLGLV (QWHUREDFWHU $QDHUREDL %DFWHURLGHVVSS 3HSWRVWUHSWRFRFFXV,ÍYLVR /LJRQL VNDLqLXV /LJRQL VNDLqLXV MEDICINOS TEORIJA IR PRAKTIKA (40)

11 D. A. RUSTEIKIENË, R. ÞEMAITAITIENË, R. KEBLAS, A. NORVAIÐIS NEKROZUOJANTIS FASCITAS: ISCHIOREKTINIØ ABSCESØ KOMPLIKACIJA Visi 17 ligoniø operuoti, ið jø 3 (17,7%) operuoti du kartus, 5 (29,4%) operuoti tris kartus, 3 (17,7%) 4 kartus, 1(5,8%) ligonë net 6 kartus. Penkiems (29,4%) ligoniams uþteko vienos operacijos. Vienam (5,9%) ligoniui (67 m. vyrui) (operuotam 3 kartus) 2 kartus dël þarnyno nepraeinamumo atliktos laparotomijos, kuriø metu buvo drenuotas ir dubens pûlinys. Dviem (11,8%) ligoniams (60 m. moteriai ir 51 m. vyrui) dël aukðtø suprasfinkteriniø plaèiø tiesiosios þarnos sienelës defektø buvo suformuotos kolostomos; 2 (11,8%) ligoniams suformuotos epicistostomos (50 m. vyrui dël perineouretrinës fistulës ir 74 m. vyrui dël varpos gangrenos ir ðlapimo susilaikymo). Keturiems ligoniams dël plaèiø defektø atliktos odos plastikos arba autodermoplastikos (1 pav.). Dviem ligoniams (50 ir 61 m. vyrams) dël aiðkios transsfinkterinës fistulës taikyta pjaunamoji sfinkterio ligatûra. Poodinë krepitacija nustatyta 4 (23,5%) ligoniams, ið jø 2 (50%) mirë. Cukriniu diabetu sirgo 5 (29,4%) ligoniai, ið jø 2 (40%) mirë. Vidutinis gulëjimo ligoninëje laikas 39,8 dienos (nuo 9 iki 93 dienø). Ið visø gydytø 17 ligoniø mirë 5 (29,4%) ligoniai. Mirusiø ligoniø vidutinë gydymo trukmë mûsø skyriuje buvo 20 dienø (nuo 9 iki 51 d.). Mirusiø 5 ligoniø NF pûliniø iðplitimas vertintas 5%, 19%, 19,5%, 24% 25% viso kûno pavirðiaus. Gydytas 9 paras, 74 metø vyras mirë nuo pulmokardinio nepakankamumo, kurio prieþastis persirgti du miokardo infarktai, nors NF iðplitimas buvo tik 5%. Kiti 4 ligoniai mirë nuo sepsiniø komplikacijø, kai NF buvo iðplitæs >19%. Diskusija Nekomplikuoti ischiorektiniai pûliniai retai yra pavojingi gyvybei. Mechanizmai, padedantys iðplisti infekcijai ið anorektinës srities á tarpvietæ ir genitalijas, nëra visai aiðkûs. Ischiorektinëje duobëje prasidëjæs pûlinis procesas plinta á urogenitalinæ sritá, priekinæ pilvo sienà, juosmens bei sëdmenø sritis, ðlaunis. Infekcija, kaip jau minëta, plinta giliosiomis ir pavirðinëmis fascijomis bei fascijø tarpuose esanèiu riebaliniu audiniu. Pereinanèios viena á kità minëtø srièiø pavirðinës ir giliosios fascijos (Colles o, Scarpa, Darto, Buck o) tæsiasi á virðø ir fiksuojasi prie raktikauliø, todël pûlinis procesas, 1 pav. Bûklë po autodermoplastikos (lig. vyras, 43 m. lig. ist. Nr. 1751, 2001 m.) 2, 3 pav. Bûdingas iðplitusio nekrozinio fascito vaizdas. Kairiosios ischiorektinës duobës pûlinys, iðplitæs á priekinæ pilvo sienà, juosmeninæ sritá, retroperitoniná tarpà (lig. moteris, 43 m. Lig. ist. 2235, 2001 m.) MEDICINOS TEORIJA IR PRAKTIKA (40) 303

12 D. A. RUSTEIKIENË, R. ÞEMAITAITIENË, R. KEBLAS, A. NORVAIÐIS NEKROZUOJANTIS FASCITAS: ISCHIOREKTINIØ ABSCESØ KOMPLIKACIJA prasidëjæs ischiorektinëje duobëje, gali plisti aukðtai á virðø. Sëklidës paprastai nëra átraukiamos á nekroziná procesà, kadangi jas maitina pilvo aorta. Sëklidës gali gangrenuoti procesui iðplitus á retroperitoniná tarpà ir iðprovokavus sëklidþiø arterijø trombozæ. Prodrominis ligos laikotarpis trunka 2 7 dienas, pasireiðkia karðèiavimu, ðaltkrëèiu, mieguistumu. Ligoniams daþnai diagnozuojamos perðalimo ligos, jie tiriami átarus infekcinæ ligà. Devyni ið mûsø gydytø ligoniø á stacionarà perkelti ið kitø ligoniniø, kur buvo gydomi nuo neaiðkaus karðèiavimo, tik iðryðkëjus vietiniams simptomams. Ligoniai hospitalizuoti ávairiu laiku nuo ligos pradþios nuo antros dienos iki mënesio. Ligos simptomai iðryðkëja atsiradus lokaliam skausmingumui paþeidimo vietoje, kuris ið pradþiø neatitinka minimaliø lokaliø odos pokyèiø. Progresuojant gangreniniam procesui per kelias valandas á sveikus audinius plintanèios eritemos fone atsiranda pûsliø ir opø su pûlingu sekretu bei tamsia nekrozine apnaða. Gali iðryðkëti metastaziniai odos paþeidimo plotai toli nuo pradinio þidinio. Vienai 43 m. ligonei po atliktos kairio ischiorektinio pûlinio incizijos ir nekrektomijos, esant palyginti gerai bendrai bûklei, treèià pooperacinæ parà iðryðkëjo metastazinis odos paraudimas pilvo sienos deðinëje pusëje bambos lygyje. Pakartotinës operacijos metu rasti nekroziniai giliosios fascijos pakitimai, iðplitæ iki tos vietos ið kairio ischiorektinio tarpo (2, 3 pav.). Plintant pûliniam procesui, didëja organizmo intoksikacija, NF bûdinga septicemija, dël kurios atsiranda rimtø sisteminiø toksiniø pokyèiø ir, netaikant adekvataus gydymo, ligonis mirðta. Sergantiems CD ligoniams infekcija iðplinta labiau. Ðiems ligoniams þaibinë ligos eiga ir letali baigtis galima ir dël bûdingos neutrofilø disfunkcijos bei sumaþëjusio fagocitozës ir intraceliulinio baktericidinio aktyvumo [3]. Literatûros duomenimis, daþniausias NF sukëlëjas yra A grupës streptokokai [5]. Taèiau mûsø iðnagrinëtais 17 atvejø ðio sukëlëjo nepasitaikë. Tai galime paaiðkinti tuo, kad mûsø skyriuje gydomi proktologiniai ligoniai ir daþniausia ischiorektinio pûlinio prieþastis yra anorektiniø liaukø infekcija (82,3%). Visiems 17 ligoniø pasireiðkë I tipo NF. Jei NF I tipo, ligoniams, ypaè sergantiems CD, konstatuojama poodinë krepitacija, nors sukëlëjai gali bûti ir neklostridinë infekcija. Nors literatûroje nurodoma, kad poodinë krepitacija daþnai atsiranda sergant CD, ið mûsø penkiø CD ligoniø poodinë krepitacija buvo tik vienam. Ið visø mûsø gydytø 17 ligoniø poodinë krepitacija nustatyta 4 (23,5%), du (50%) ið jø mirë. Tiek literatûros [3, 7, 8], tiek mûsø duomenimis, NF susijæs dideliu mirtingumu, ypaè diabetikø. Ið mûsø 17 ligoniø mirë 5 (29,4%) ligoniai, o ið sirgusiø CD 5 ligoniø mirë du (40%). Dujø sankaupos paþeistuose audiniuose nebûdingos, jei NF yra II tipo. Nors NF lengva supainioti su pûlingu celiulitu, vis dëlto NF verèia átarti ðie simptomai: greitas progresavimas, skurdûs objektyvûs radiniai, odos cianozë ir pûslinë nekrozë, poodþio audiniø suminkðtëjimas, aukðta temperatûra, tachikardija, hipotenzija, sàmonës apsiblausimas. Suklaidinti gali ir per kitas keletà valandø ar parø nuo iðryðkëjusiø lokaliø pokyèiø atsiradusi laikina lokali anestezija paþeidimo vietoje dël nervø skaidulø nekrozës, ávykus poodiniø maitinanèiø kraujagysliø trombozei. Fascijø nekrozë yra patognomoninis ðios ligos simptomas. Kiti bûdingi patohistologinio tyrimo duomenys: maitinanèiø arterioliø fibrinoidinë koaguliacija, polimorfonukleariniø làsteliø infiltracija, mikroorganizmø identifikavimas paþeistuose audiniuose. Laboratoriniais tyrimais nustatomi ryðkaus uþdegiminio proceso ir didëjanèios intoksikacijos poþymiai, taèiau jie nëra patognomoniniai (leukocitozë, ðlapalo kiekio padidëjimas, elektrolitø pusiausvyros sutrikimas, dehidracija, gliukozës netoleravimas net ir nesant cukrinio diabeto, sepsiniai metaboliniai pokyèiai, sepsinë koagulopatija). Iðtyrus paþeistas sritis rentgenu, gali bûti matoma laisvo oro audiniuose. Kai kurie autoriai teigia, kad ðia prasme jautresnis tyrimas yra kompiuterinë tomografija. Doplerinë sonoskopija, aukðtos kokybës rentgenologinis tyrimas ir tinkami laboratoriniai tyrimai gali palengvinti pradiniø stadijø NF diagnozavimà, kol dar nëra iðoriniø odos pokyèiø, ir laiku pradëti gydymà. Sonoskopijos trûkumas tas, kad dël aiðkaus skausmingumo pacientas gali netoleruoti tiesioginio audiniø spaudimo tyrimo metu. Kai tik nustatoma NF diagnozë, bûtina skubiai atlikti plaèià paþeistø audiniø ekscizijà, atveriant poodþio audinius ir giliàjà fascijà. Dël ligai bûdingos maitinanèiø arterioliø trombozës rekomenduojama ðalinti visus nekrozës apimtus audinius. Kadangi fascijø nekroziniai pokyèiai progresuoja sparèiau negu poodþio audiniø, operacijos metu buku bûdu fascijos lengvai atidalijamos nuo makroskopiðkai sveikai atrodanèiø poodþio audiniø. Naudojantis ðiuo poþymiu, plaèias incizijas bûtina atlikti iki standþiø, tvirtai prie fascijø prisitvirtinusiø poodþio audiniø. Ðalinami visi nekrozës apimti audiniai, atliekama kruopðti hemostazë, þaizdos drenuojamos ir paliekamos atviros. Dël galimo þaibiðko pûlinio proceso plitimo prireikus atliekama pakartotinë þaizdø revizija operacinëje, kol procesas stabilizuosis. Jei pirminë nekrektomija yra adekvati, vëliau tereikia ribotos þaizdos kraðtø ekscizijos. Þarnyno pasaþo nutraukimas esant anorektinës kilmës infekcijai yra diskutuotinas klausimas. Kai kurie autoriai kolostomà atlikti rekomenduoja tuomet, kai yra pûlinis sfinkterio paþeidimas arba aiðki tiesiosios þarnos perforacija [9]. Kitø nuomone, neatsiþvelgiant á radikalias nekrektomijas, þarnyno pasaþà bûtina nutraukti esant sepsiui [3]. Kolostoma buvo suformuota dviem mûsø gydytiems ligoniams esant aiðkiai tiesiosios þarnos perforacinei angai. Antibiotikø terapija pradedama nedelsiant, empiriðkai skiriama plataus veikimo spektro antibiotikø. Daþniausiai 2 3 antibiotikø derinys. Prieð aerobus skiriami ampicilinas ir gentamicinas, prieð anaerobus klindamicinas ir metronidazolis. A grupës streptokokinës infekcijos atveju skiriamas klindamicinas, ypaè kartu su b laktamø grupës antibiotikais. Turi bûti skiriamos maksimalios antibiotikø dozës, atsiþvelgiant á ligonio amþiø, svorá, kepenø ir inkstø bûklæ. Gavus pûliø pasëlio rezultatus, gydymà antibiotikais bûtina koreguoti. Intraveninio imunoglobulino skyrimas, ypaè kai kuriø streptokokiniø infekcijø atvejais, gali bûti labai veiksmingas. Hiperbarinë oksigenacija (HBO) daþnai naudojama NF gydyti, taèiau jos efektyvumas ðios ligos atveju dar nëra pakankamai teoriðkai pagrástas [6]. HBO pagerina deguonies slëgá audiniuose iki lygio, kai stabdomas anaerobiniø bakterijø augimas, ribojamas nekrozë ir iðryðkëja skiriamosios ribos [10]. HBO terapija yra skiriama, vos tik ligonio bûklë stabilizuojasi po pirminës nekrektomijos. Gydome, kol iðsivalo þaizdos. 304 MEDICINOS TEORIJA IR PRAKTIKA (40)

13 Ið mûsø gydytø 17 ligoniø HBO terapija taikyta devyniems. Pacientø, kuriems pûlinio proceso iðplitimas yra maþesnis negu 5% pavirðiaus ploto, iðgyvenamumo tikimybë yra didesnë. Moorthy K. [3] tyrimo duomenimis, vidutinis iðgyvenusiø ligoniø paþeidimo plotas buvo 5,1±0,75%, o neiðgyvenusiøjø 9,6±3,4%. Mûsø duomenimis, mirðtamumas NF atveju taip pat tiesiogiai proporcingas pûlinio iðplitimo plotui. Masyvus pûlinys, iðplitæs iki 25%, lemia sepsines komplikacijas ir intoksikacijà. Keturiø ið mûsø penkiø mirusiø ligoniø mirties prieþastis sepsio sukeltos komplikacijos, kai NF buvo iðplitæs >19%. IÐVADOS Nekrozuojantis fascitas neáprasta, sunki ir daþnai mirtina ischiorektinio pûlinio komplikacija. Liga sunkiai diagnozuojama jos pradþioje, todël iðplitæs giliosiomis fascijomis pûlinys turi bûti adekvaèiai ir kompleksiðkai gydomas sutelktomis chirurgø, klinikiniø biologø, toksikologø, endokrinologø, reanimatologø, terapeutø jëgomis. LITERATÛRA 1. Laucks SI. Fournier s Gangrene. Surg Clin North Am 1994; 74: MEDICINOS PRAKTIKA Catena F, La Donna M, Ansaloni L, Agrusti S, Taffurelli M. Necrotizing fasciitis: a dramatic surgical emergency. Eur J Emerg Med 2004; 11(1): Moorthy K, Rao PP, Supe A.N. Necrotising perineal infection: a fatal outcome of ischiorectal fossa abscesses. J R Coll Surg Edinb 2000; 45: Cabrera H., Skoczdopole L., Marini M., Giovanna P. D., Saponaro A., Echeverría C. Necrotizing gangrene of the genitalia and perineum. International Journal of Dermatology 2002; 41(12): Stevens DL. Necrotizing Soft Tissue Infections. Current Treatment Options in Infectious Diseases 2000, 2: Green RJ, Dafoe DC, Raffin TA. Necrotizing fasciitis. Chest 1996; 110: Clayton MD, Fowler JE Jr, Sharifi R, Pearl RK. Causes, presentation and survival of fifty-seven patients with necrotizing fasciitis of the male genitalia. Surg Gynecol Obstet 1990; 170: Qazi SA, Mohammed AA, Saber EI, Mirza SM. Necrotizing fasciitis. Role of early surgical intervention. Saudi Med J 2004; 25(7): Villanueva-Saenz E, Martinez Hernandez-Magro P, Valdes Ovalle M, et al. Experience in management of Fournier s gangrene. Tech Coloproctol 2002; 6(1): 5-10; disc Korhonen K. Hyperbaric oxygen therapy in acute necrotizing infections. With a special reference to the effects on tissue gas tensions. Ann Chir Gynaecol 2000; 89(Suppl 214): NECUKRINIS DIABETAS IR ANTRINË HIDRONEFROZË: ATVEJO APRAÐYMAS DIABETES INSIPIDUS WITH SECONDARY HYDRONEPHROSIS: CASE REPORT S. MIÈELYTË, E. JANULIONYTË Vilniaus miesto universitetinë ligoninë Vilnius City University Hospital SUMMARY Key words: diabetes insipidus, pathogenesis, treatment The case of idiopatic central hypothalamic or nephrogenic diabetes insipidus in 25 year-old man is presented. He has polydipsia and polyuria from baby age. There is no data of inheritance or familial desease. EEG, CT, MRI examinations show no brain pathology. Urine analysis is normal except hypotonic urine. No renal failure nor urine tract obstruction was found. Polydipsic-polyuric syndrome was evaluated and diagnosis of diabetes insipidus was made at age of 18 years, when the large bilateral hydronephrosis, ureter dilatation and megalocystis were found. Treatment with vasopresin minirin was established, and it was not effective. Cystresection was performed with wall duplicature and epicystostoma, which was removed one month later. No effect on hydronephrosis and urine tract dilatation was achieved. Polydipsia and polyuria was liters per day. Marked hydronephrosis, urine tract dilatation and residual urine persisted.permanent epicystostoma was performed. Three months later hydronephrosis reduced but administration of antidiuretics is not effective. It could be needed direct measurements of plazma AVP (or may be vasopresinase too) levels to confirm exact diagnosis. SANTRAUKA Reikðminiai þodþiai: necukrinio diabeto patogenezë, hidronefrozë, gydymas Apraðomas idiopatinio centrinës hipotalaminës ar nefrogeninës kilmës diabetes insipidus 25 metø vyrui, serganèiam nuo vaikystës. Neturima duomenø, kad liga bûtø paveldima. Elektroencefalograma, KT bei MR nerodë galvos smegenø patologijos. Nerasta ðlapimo pokyèiø, nebuvo inkstø nepakankamumo ir ðlapimo takø anatominës obstrukcijos. Polidipsijos ir poliurijos sindromas, susijæs su diabetes insipidus, verifikuotas ðiam ligoniui tik tada, kai sulaukë 18 metø ir buvo rasta didþiulë hidronefrozë, iðsiplëtæ ðlapimtakiai ir cistomegalija (megalocystis). Gydytas antidiuretiniu hormonu minirinu (vazopresinu) m. atlikta ðlapimo pûslës rezekcija ir sienelës duplikatûra bei epicistostoma, kuri po 1 mën. paðalinta. Efekto negauta: iðgeriamø skysèiø ir iðskiriamo paros ðlapimo kiekis siekë litrø. Iðliko ryðki hidronefrozë ir ðlapimtakiø iðsiplëtimas su liekamuoju ðlapimu m. atlikta nuolatinë epicistostomija. Praëjus 3 mën. hidronefrozë sumaþëjo. Taèiau atsako á antidiuretikus visai nëra. Taigi reikëtø iðtirti vazopresino ir vazopresinazës lygá kraujuje. MEDICINOS TEORIJA IR PRAKTIKA (40) 305

14 S. MIÈELYTË, E. JANULIONYTË NECUKRINIS DIABETAS IR ANTRINË HIDRONEFROZË: ATVEJO APRAÐYMAS Ávadas Diabetes insipidus, necukrinis diabetas (ND), daþniausiai ágimta recesyvinë patologija, kai organizme trûksta vazopresino [1]. Ðie metaboliniai sutrikimai, susijæ su neurohipofizinës sistemos paþeidimu. Dël to nepakankamai gaminama antidiuretinio hormono ir sutrinka vandens reabsorbcija inkstø kanalëliuose. Iðsiskiria dideli kiekiai maþo santykinio tankio ðlapimo pasireiðkia izohipostenurija. Kliniðkai ND pasiþymi poliurija ir polidipsija. Tai pagrindiniai ðios ligos poþymiai, vadinami poliurijos ir polidipsijos sindromu. Jam bûdingas nenumaldomas troðkulys, geriama be jokios atrankos bet koká skystá, todël daþnai ðlapinimasi ir dienà, ir naktá. Poliurija svyruoja nuo 10 iki 15 l/d ar net daugiau. Ðlapimas skiriasi tiesiog vandens pavidalu jo santykinis tankis ne didesnis kaip 1,005 g/cm 3. Nei eksperimentuojant su gyvûnais, nei klinikiniuose darbuose nepasitaiko duomenø, kiek ilgai turi trukti poliurija, kad atsirastø hidronefrozë, ir ar ji gali iðnykti. Abipusë hidronefrozë, priklausoma nuo ND, apraðyta jau praeito ðimtmeèio antrojoje pusëje [2; 3]; jos prieþastis poliurija. Kai iðskiriamo per laiko vienetà ðlapimo tûris virðija inkstø geldeliø bei ðlapimtakiø talpos galimybes, jie vis labiau pleèiasi dekompensuojasi. Toliau kyla du dideli pavojai: inkstø parenchimos hidronefrozinë atrofija ir dël nuolatinio persipildymo ðlapimo pûslës raumens (detruzoriaus) atonija susidaro megalocystis su liekamuoju ðlapimu. Mes apraðome vienà ND sukeltà abipusës hidronefrozës ir megalocystis atvejá suaugusiam, nuo pat vaikystës serganèiam ligoniui. Kartu su apraðymu pateikiame trumpà literatûros ðiuo klausimu apþvalgà. Atvejo apraðymas Ligonis R.R., 25 metø, ûgis 180 cm, kûno masë 110 kg, raumeningas, riebalinis sluoksnis tolygiai pasiskirstæs. Atsiøstas á urologijos skyriø 2004 m. kovo 1 d., ambulatoriðkai aptikta abipusë hidronefrozë. Skundësi nuolatiniu troðkuliu (per parà iðgeriàs l kad ir ðulinio vandens) ir sunkiai sulaikomu daþnu noru ðlapintis. Ðlapimas esàs beveik bespalvis, patamsëja tik ilgiau negërus. Anamnezë. Gimë atlikus cezario pjûvá. Jam buvo kiðkio lûpa ir nedidelis defektas virðutinio þandikaulio kairëje pusëje. Dël ðios patologijos kûdikis negalëjo èiulpti buvo maitinamas ðaukðteliu. Todël iki 1 metø buvo priaugæs tiktai pusæ sveiko vaiko svorio. Tada operuota kiðkio lûpa. Po operacijos buvo gausiai maitinamas ir girdomas. Nuo to laiko labai daug geria. Dël tokio gausaus gërimo buvo átarta cukraligë, bet jos neradus, nusiraminta. Necukrinio diabeto diagnozë buvo nustatyta tik 1998 m., kai ligoniui sukako 18 metø. Be to, rasta didþiulë abipusë hidronefrozë ir cistomegalija megalocystis. Tuomet atkreiptas dëmesys á polidipsijà ir poliurijà. Ligonis tirtas ir gydytas Kauno bei Vilniaus universitetiniø klinikø Endokrinologijos ir Urologijos skyriuose; pastarajame, dël liekamojo ðlapimo (daugiau kaip 600 ml) átarus ðlapimo pûslës neuromuskulinæ displazijà, 1999 m. balandþio 8 d. atlikta ðlapimo pûslës rezekcija ir sienelës duplikatûra. Palikta epicistostoma, kuri po 1 mën. paðalinta. Nei ði operacija, nei aktyvus ir reguliarus endokrinologø (nuo 1999 m.) gydymas antidiuretiniu hormonu minirinu (vazopresinu) ið pradþiø po 2 dozes 2 kartus per dienà á nosá, vëliau peroraliniu minirinu po 0,2 mg 4 kartus per dienà, efekto nedavë. Iðliko troðkulys, daþnas ðlapinimasis, paros ðlapimo kiekis siekë litrø, didëjo abipusë hidronefrozë. Tai akivaizdþiai parodë 1998 m. spalá (prieð atliekant pirmàjà ðlapimo pûslës operacijà) ir vëlesniø inkstø ir ðlapimo takø echoskopijos duomenø sugretinimas. Jau minëtais 1998 m. deðiniojo inksto geldelë buvo iðsiplëtusi iki 4,4 cm, ryðkiai iðsiplëtusios taurelës, o ðlapimtakio virðutinë dalis (kiek buvo galima matyti) siekë 1,3 cm, parenchimos storis 1,8 cm. Kairiosios pusës hidronefrozë ir hidroureteris kiek maþesnio laipsnio. O 2004 m. vasará (jau atvykus á mûsø ligoninës Urologijos skyriø) deðiniojo inksto geldelë iðsiplëtusi iki 7 cm skersmens, taurelës 1,6 cm, ðlapimtakis 2,3 cm; kairioji geldelë 4 cm skersmens, taurelës 1,4 cm, ðlapimtakis 2 cm. Ðlapimo pûslëje rasta apie 300 ml liekamojo ðlapimo. Uroflaumetrijos duomenimis, Qmax 4,2 ml/s. Todël 2004 m. kovo 2 d. atlikta troakarinë epicistostomija. Po mënesio, gerai funkcionuojant epicistostomai, abiejø inkstø skersinë apimtis sumaþëjo vidutiniðkai po 2 cm, ðlapimtakiø po 1 cm m. geguþës 24 d. atlikta intraveninë ekskrecinë urograma rodë visai neblogà (po 20 min.) abipusæ urodinamikà, tiesa, silpno intensyvumo dël maþo ðlapimo santykinio tankio, ne didesnio kaip 1,005 g/cm 3. Ligonis stebimas toliau; bandoma psichologiðkai ádiegti savitvardà, maþinant iðgeriamo skysèio kieká. Paþymëtina, kad nei kitose, nei mûsø klinikoje jokiø anatominiø kliûèiø inkstuose bei ðlapimo takuose nerasta. Tyrimai: Ðlapimo tyrimas: santykinis tankis 1,005g/cm 3, kitø patologiniø elementø nerasta. Kraujo serume: ðlapalo 5,08; kreatinino 105,5; Kalio 4,9; Natrio 146. Osmozas kraujo serume 283 mo/m/kg; ðlapime 75 mo/m/kg. Gliukozës toleravimo mëginys nepatologinis. Skydliaukës, antinksèiø hormonø koncentracijos normalios. Galvos KT (kompiuterinë tomograma) ir MRT (magnetinio rezonanso tyrimas) patologijos nerasta. EEG (elektroencefalograma) bendriniai iritacinio pobûdþio bioelektrinio aktyvumo pokyèiai su bitemporaline simptomatika. Vazopresino koncentracija, jo tipas ar jo receptoriø bûklë netirta. Pastaruosius du rodiklius bûtø galima iðtirti tik labai specializuotoje fiziologijos laboratorijoje. Aptarimas Pagrindinë ND klinikinë iðraiðka yra polidipsijos ir poliurijos sindromas. Jei þmogus sveikas, vazopresinas, gaminamas supraoptiniuose ir paraventrikuliniuose hipotalamo branduoliuose, veikia inkstø distalinius kanalëlius ir surenkamuosius vamzdelius, padidindamas pralaidumà vandeniui, dël to padidëja vandens reabsorbcija ir, esant normaliai hormono sekrecijai, ðlapimas koncentruojamas iki 1,200 mosm/kg. ND gali kilti dël bet kurio ið ðiø mechanizmø: 1) geriant per daug skysèiø, susilpnëja vazopresino sekrecija; 2) hipofizës uþpakalinë dalis nesugeba atsakyti á hiperosmoliariná stimulà vazopresino sekrecija; 3) inkstai nesugeba atsakyti net á esamus maksimalius vazopresino lygius [2,10]. Remiantis ðia teorija, ND yra skirstomas á dvi pagrindinies grupes: centrinës hipotalaminës ir nefrogeninës kilmës. Pirmojoje lentelëje nurodomos visos galimos ágimtos ir ágytos, su galvos smegenimis susijusios ND atsiradimo prieþastys. Daþniausiai pasitaiko vadinamoji idiopatinë ðios ligos prieþastis. Toliau eina galvos traumos, chirurginës intervencijos, navikai ir kraujagysliø paþeidimai. Pastaruoju metu ðiai ND prieþasèiø grupei priskiriamas ir Sheehano sindromas pogimdyminë hipofizës nekrozë. Paprastai ilgalaikis centrinis ND esti idiopatinis. Antroji lentelë átikinamai papildo pirmàjà; kaip 306 MEDICINOS TEORIJA IR PRAKTIKA (40)

15 S. MIÈELYTË, E. JANULIONYTË NECUKRINIS DIABETAS IR ANTRINË HIDRONEFROZË: ATVEJO APRAÐYMAS nurodoma 1998 m. autoriø grupës [5] paskelbtoje gerai dokumentuotø literatûros duomenø suvestinëje, ið 195 centrinio ND atvejø 34 (25%) sukëlë idiopatinë prieþastis, 24 (18%) galvos trauma, po 20 (15%) navikai ir smegenø operacijos, maþiau hipofizektomijos padariniai, navikinës metastazës ir kt. 1 lentelë. Centrinës kilmës necukrinis diabetas (adaptuota pagal ðaltiná [6]) JLPWDV,GLRSDWLQLV 7XPRUR]LQLV.UDQLRIDULQJLRPD +LSRWDODPDVJOLRPD 0HWDVWD]sV /LPIRPDOHXNHPLMD,QIHNFLQLV 7XEHUNXOLR]s 0HQLQJLWDV 6PHJHQ S OLQ\V,QILOWUDFLQLV 1HXURVDUNRLGR]s +LVWLRFLWR]s 3RRSHUDFLQLV 7UDQVIURQWDOLQLV 7UDQVVIHQRLGDOLQLV 7UDXPD.DXNROsVSDJULQGRO ÑLPDV *DOYRVUDGLRWHUDSLMD.UDXMDJ\VOLQLV +HPRUDJLMDLUWURPER]s +LSRIL]sVQHNUR]s6KHHKDQRVLQGURPDV 2 lentelë Centrinës neurohipotalaminës kilmës ilgalaikio necukrinio diabeto atsiradimo prieþastys (n 135) [5] 3ULHÑDVWLV,GLRSDWLQs *DOYRVWUDXPD 3LUPLQLVVPHJHQ QDYLNDV 3ULHÍRSHUDFLQLV 3RRSHUDFLQLV 3RKLSRIL]HNWRPLQs 1DYLNLQsVPHWDVWD]sV 1HWUDXPLQsHQFHIDORPDOLDFLMD /DQJHUKDQVROjVWHOL JUDQXORPDWR]s 1HXURVDUNRLGR]s 3O\ÍXVLFHUHEUDOLQsDQHXUL]PD 3 lentelë 1HIURJHQLQLVQHFXNULQLVGLDEHWDV JLPWDV,GLRSDWLQLV 9DLVWLQLV /LWKLXPSHUVH /LWKLXPLQGXNXRWDV 1sÍWXPDV $WYHM VNDLqLXV Nefrogeninis ND. Ðlapimo santykinis tankis priklauso nuo dviejø inkstø meduliarinio sluoksnio veiksniø: intersticinio skysèio hipertoniðkumo ir surenkamøjø kanalëliø atsako á endogeninio antidiuretiko arginino vazopresino poveiká. Sutrikus vienam ar abiem ðiø veiksniams, kyla ND pavojus [4, 8, 9]. Kaip matyti ið 3 lentelës, nefrogeninis ND gali bûti idiopatinis, ágimtas ðeiminis arba paveldimas (sudaro apie 1% atvejø), kai inkstø kanalëliai visai nejautrûs vazopresinui [4]. Ágimtas nefrogeninis ND, visiðkas inkstø kanalëliø atsparumas vazopresinui, paveldimas ypaè retai. Ði ND forma yra nuolatinë ir ilgalaikë. Gerokai daþniau pasitaiko trumpalaikis ND, atsiradæs dël vaistø ar nëðtumo poveikio. Pastaruoju dvideðimtmeèiu pastebëta, kad ilgalaikis antidepresanto lièio vartojimas ágauna nefrotoksiná poveiká ir gali sukelti nefrogeninës kilmës ND, vartojamas kartu su kai kuriais kitais vaistais (4 lentelë). 4 lentelë Vaistai, kartu su antidepresantu lièiu skatinantys necukrinio diabeto rizikà $QWLPLNURELQLDL $QWLQHRSOD]LQLDL $QWLSVLFKRWLNDL $QWLXOFHULQLDL $QWLUHXPDWLQLDL $QWLGHSUHVDQWDL $QWLKLSHUWHQ]LQLDL 1DUNRWLQLDLDQHVWHWLNDL $QWLSRGDJULQLDL $QWLKLSHUJOLNHPLQLDL $PIRWHULFLQDV &LGRIRYLUDV 'HPHNORFLNOLQDV *HQWDPLFLQDV &LNORIRVIDPLGDV (SLUXELQDV,IRVIDPLGDV 9LQFDDONDORLGDV.OR]DSLQDV &LPHWLGLQDV /REHQ]DULWDV )OXYRNVDPLQDV 9HUDSDPLOLV 0HWRNVLIOXUDQDV.ROFKLFLQDV *OLEHQNODPLGDVJOLEXULGDV Maþdaug tuo pat metu imta skelbti praneðimus apie ND, susijusá su nëðtumu ir priklausantá nuo placentos [5]. Trumpalaikio ND daþnumas 2 6 ið atvejø. Prieþastis padidëjæs cirkuliuojanèios placentos vazopresinazës kiekis. Kuo didesnë placenta, tuo didesnis vazopresinazës aktyvumas. Moterys, kurioms iki nëðtumo diagnozuotas ND, cirkuliuojanèios placentos vazopresinazës aktyvumas tarp 4-os ir 38-os nëðtumo savaitës padidëja iki 1000 kartø, ir tai lemia didesná vazopresino poreiká. Gydymui skirtinas tik sintetinis vazopresinas, nes jis yra atsparus vazopresinazës poveikiui. Pastebëta, kad juo didesnë placenta, tuo didesnis serumo vazopresinazës aktyvumas. Tai pasitaiko ir esant daugiavaisiam nëðtumui. Hidronefrozë ir ND. Specialioje urologijos literatûroje labai retai pasitaiko straipsniø, skirtø ND sukeliamai hidronefrozei. Tai, matyt, lemia paèios ligos negausûs, tiesiog sporadiðki atvejai. Mûsø klinikos duomenimis, ði liga buvo vienas ið 1500 kitø hidronefrozæ sukelianèiø veiksniø. Urologo klinicisto galimybës ND sukeltai hidronefrozei gydyti yra maþos. Jos nepaðalina esminës hidronefrozës prieþasties, nors atlikta ir apraðyta daug operacijø (5 lentelë). Mûsø apraðomu atveju, átarus neuromuskulinæ ðlapimo pûslës displazijà, 1999 m. buvo atlikta dalinë pûslës rezekcija ir sienelës duplikatûra. Teigiamo efekto MEDICINOS TEORIJA IR PRAKTIKA (40) 307

16 negauta, epicistostoma po mënesio uþgydyta. Ðiam ligoniui 2004 m. diagnozavome toli paþengusià hidronefrozæ ir visø ðlapimo takø iðsiplëtimà, taèiau parinkome paprasèiausià dekompresijos bûdà epicistostomijà. Per troakarà á ðlapimo pûslæ ákiðome 20 numerio Foley kateterá nuolatiniam ilgalaikiam drenavimui. Tai pablogino jauno vyro gyvenimo kokybæ, bet po 3 mënesiø konstatuota hidronefrozës redukcija. Kaip jau minëta atvejo apraðyme, ligonis visai nereaguoja á gydymà minirinu (vazopresinu); ðitai leidþia átarti endogeninës vazopresinazës poveiká. Mes neturëjome galimybës patikrinti kraujo serume nei antidiuretikø, nei vazopresinazës lygio. 5 lentelë Operacijos ðlapimo nuotëkiui pagerinti [5] 7UDQVXUHWULQsSURVWDWRVUH]HNFLMD 7UDQVXUHWULQsÍODSLPRS VOsVNDNOHOLRUH]HNFLMD <9ÍODSLPRS VOsVNDNOHOLRSODVWLND 3LHORLOHRVWRPLMD $ELSXVsÍODSLPWDNL LPSODQWDFLMD ÌODSLPRS VOsVUH]HNFLMDLUVLHQHOsVGXSOLNDW UD (SLFLVWRVWRPLMD MEDICINOS PRAKTIKA LITERATÛRA 1. Zaleskis G. Pagrindiniø laboratoriniø tyrimø þinynas. Vilnius, 2002, p Shapiro SR, Woerner S, Adelman RD, Palmer JM. Diabetes insipidus and hydronephrosis. J Urol 1978; 119: Friedland GW, Axman MM, Russi MF, Fair WR. Renal back pressure atrophy with compromised renal function due to diabetes insipidus. Case report. Radiology 1971; 98: Kelleher SP, Berl T, Schrier RW. Antidiuretièeskij hormon. In: Poèeènaja endokrinologija. Moskva, 1987, p Potyk D, Towne DJ. Diabetes insipidus: an unusual cause of urinary frequency during pregnancy. Am Board Fam Pract 1999; 12: Vaughan ED, Blumenfeld JD. Diabetes insipidus (DI). In: Campbell s Urology, Philadelphia, 1982, vol. 1, p Bendz H, Aurell M. Drug-induced diabetes insipidus: incidence, prevention and management. Drug Saf 1999; 21: Stems RH. Disorders of water and sodium balance. ACS Surgery 2003; 7: Kenedy S, Hall PM, Seymour AE, Hague WM. Transient diabetes insipidus and acute fatty liver of pregnancy. Br Obstet Gynaecol 1994; 101: Tolstoi LG. A brief review of drug-induced syndrome of inapropriate secretion of antidiuretic hormone. Medscape Pharmacotherapy 2002; 4: 1. CUKRINIO DIABETO ÁTAKA NEFROPATIJØ RAIÐKAI DIABETES MELLITUS AND RISK OF NEPHROPATHY SINDROME R. PETRAUSKIENË, M. ÐAPELIENË, D. KADIÐAITË Vilniaus miesto universitetinës ligoninës laboratorija Laboratory of Vilnius City University Hospital SUMMARY Keywords: urea, creatinine, creatinine clearance, protein in urine, glucose, glycosylated hemoglobin, insulin Diagnosis of disorders of carbohydrate metabolism rests in part on the measurement of plasma glucose, either in the fasting state or following stimulation tests. However, some criteria for the laboratory diagnosis of diabetes mellitus (CD) were developed using whole blood glucose values. It is important to use an inhibitor of glycolysis to prevent erythrocytes and leukocytes from metabolizing glucose. If glucose was too high for the same patient twice, glucose tolerance test has to bee done. Table 1 describes procedure of glucose tolerance testing for confirmation of diabetes mellitus diagnosis. A more useful technique for assessing the control of diabetes uses the measurement of glycosylated hemoglobin (HBA1C), i.e. hemoglobin with glucose bound to the amino terminal chains. HBA1C is numerous enough and has a long enough half-life to be used routinely to monitor patients for long-term glucose control. About 35 40% patients with CD develop nephropathy. Therefore, analysis must be spread on patients with diagnosis of CD and nephropathy. It is very important to monitor and control glucose concentration in those patients. Our data have been processed within the period of The most interesting cases are presented in a form of diagrams. SANTRAUKA Reikðminiai þodþiai: ðlapalas, kreatininas, kreatinino klirensas, baltymas ðlapime, gliukozë, glikozilintas hemoglobinas, insulinas Remiantis statistiniais duomenimis, 35 40% cukriniu diabetu (CD) serganèiø ligoniø pasireiðkia diabetinës nefropatijos. Labai svarbu laiku diagnozuoti CD ir tinkamai stebëti gliukozës pokyèius serganèiøjø organizme. Ðio darbo tikslas iðanalizuoti tyrimus, atliktus mûsø laboratorijoje ligoniams, kuriems diagnozuotas CD. Iðnagrinëti 93 pacientø metø tyrimø rezultatai. Tarp jø buvo 53 vaikai, sergantys ágimtu CD. Remiantis inkstø funkcijos rodikliais pastebëta, kad bloga CD kontrolë turi átakos inkstø paþeidimui ir jo progresavimui. 89% vaikø glikuotas hemoglobinas (HBA1C) virðija normà, ið jø 33% atsiranda mikroalbumino ðlapime. Tyrimai rodo, kad jeigu CD kontroliuojamas tinkamai, inkstø funkcijos paþeidimà galima atitolinti. 308 MEDICINOS TEORIJA IR PRAKTIKA (40)

17 R. PETRAUSKIENË, M. ÐAPELIENË, D. KADIÐAITË CUKRINIO DIABETO ÁTAKA NEFROPATIJØ RAIÐKAI Ávadas Net 35 40% cukriniu diabetu (CD) serganèiø ligoniø pasireiðkia diabetinë nefropatija, kuri pablogina ligos eigà. Daugelio mokslininkø pastangomis nustatyti pagrindiniai diabetinës nefropatijos raidos mechanizmai metabolinis, hemodinaminis ir genetinis. Padidëjæs gliukozës kiekis lemia baltymø glikozilinimàsi, jie nusëda inkstø audiniuose, kraujagysliø sienelëse. Padidëja spaudimas glomeruluose, prasideda audiniø sklerozë [1]. Diabetinë nefropatija paprastai atsiranda po 5 10 metø nuo diabeto pradþios. Jos pirmasis poþymis yra mikroalbuminurija, rodanti padidëjusá albumino iðsiskyrimà su ðlapimu. Vëliau apie 80% ligoniø atsiranda didesnë proteinurija, didëja kreatinino kiekis, pasireiðkia hipertenzija [8]. Árodyta, kad jeigu tik atsiradus mikroalbuminurijai gerai kontroliuojama glikemija (HBA1C, arba glikozilinto hemoglobino, < 7 7,5%) [2] ir maþinamas spaudimas inkstø kamuolëliuose (angiotenzinà konvertuojanèio fermento inhibitoriais), galima sulëtinti patologiná procesà [1]. Anot Gregory A.Threatte bei John Bernard Henry [1], pagrindiniai kontroliniai CD diagnostikos metodai yra gliukozës matavimas kraujuje ir plazmoje. Gliukozës matavimas parodo staigius jos pasikeitimus. Ilgalaikius gliukozës pasikeitimus arba diabeto kontrolës aspektus atspindi glikozilinto hemoglobino tyrimai. Nors yra daug kitø glikozilintø baltymø, tokiø kaip albuminas ir kt., glikozilintas hemoglobinas (HBA1C) pasirinktas todël, kad jo kiekis bei gyvavimo pusperiodis gana dideli ir jis tinkamiausias ilgalaikei CD kontrolei [1]. HBA1 tai eritrocituose esanèio hemoglobino glikozilinta forma. Jis susidaro gliukozei sàveikaujant su hemoglobinu (nefermentinë sàveika). Glikuoto hemoglobino kiekis 120 dienø (eritorcitø gyvavimo) laikotarpiu tiesiai proporcingas gliukozës koncentracijai. Tai labai geras rodiklis vertinant diabetu serganèiø ligoniø ilgalaikæ glikemijà. Glikozilintas hemoglobinas parodo, kokia vidutinë gliukozës koncentracija kraujyje buvo per pastaràsias 4 6 savaites. Padidëjusi glikozilinto hemoglobino koncentracija reiðkia, kad yra diabeto komplikacijø pavojus (retinopatijos, nefropatijos, polineuropatijos, mikro-, makroangiopatijos) [2, 6]. Glikozilintà hemoglobinà sudaro trys frakcijos: HBA1A, HBA1B, HBA1C. HBA1C frakcijos yra daugiausia ji sudaro 3 6% viso hemoglobino, be to, geriausiai atspindi diabeto eigà [6]. Priklausomai nuo hiperglikemijos HBA1C kiekis gali padvigubëti ar patrigubëti. Esant gerai gliukozës kiekio kontrolei, glikozilinto hemoglobino kiekis normalus. Klaidingai didelës reikðmës gali bûti dël uremijos. Maþos reikðmës gali bûti esant hemoragijai ir hemolizei. Daþnai pacientams, sergantiems lengvesne diabeto forma, glikozilinto hemoglobino kiekis bûna didesnis nei sergantiems priklausomu nuo insulino diabetu [7]. Insulinas vienintelis hormonas, maþinantis gliukozës kieká kraujuje. Insulino pirmtakas sintetinamas kasos beta làstelëse pirmtako proinsulino pavidalu, kuris atskëlus C peptidà tampa aktyviu insulinu. Abi ðios medþiagos gali bûti randamos kraujuje. Normaliomis sàlygomis insulino kiekis organizme nuolatos svyruoja didëja pavalgius ir maþëja badaujant [5]. Sergant antro tipo cukriniu diabetu, insulino koncentracija padidëja. Sumaþëja organizmo lasteliø receptoriø jautrumas insulinui, dël to organizme didëja insulino kiekis, kurio þmogus nejauèia, taèiau jis paþeidþia daugelá organø [1]. CD diagnozë patvirtinama laboratoriniais tyrimais. Glikemija tiriama veninio kraujo plazmoje bei atliekant gliukozës tolerancijos mëginá. Kad iðvengtume hiperdiagnostikos, CD diagnozës negalima nustatyti remiantis gliukozurija arba gliukozës kiekiu kapiliariniame kraujyje [9]. Kraujas turi bûti paimtas á vakuuminius mëgintuvëlius su glikolizës inhibitoriais, pavyzdþiui, natrio fluoridu, kad iðvengtume klaidø dël glikolizës. Glikolizë yra energijos akumuliavimo ðaltinis kraujo forminiams elementams ir bakterijoms, sumaþina gliukozës kieká 0,4 mmol/l per valandà kambario temperatûroje, o +4 o C temperatûroje 0,1 mmol/l per valandà [4]. Gliukozës tolerancijos mëginys atliekamas esant CD simptomams arba nustaèius du patologinius glikemijos tyrimus. Gliukozës toleravimo mëginio atlikimas apraðytas 1 lentelëje [9]. Darbo tikslas panagrinëti cukrinio diabeto diagnostikos galimybes, bûdus CD hiperdiagnostikai iðvengti, aptarti cukrinio diabeto subalansuotos kontrolës bûtinumà. Tyrimo medþiaga ir metodai Nagrinëti 50 ligoniø, serganèiø CD, metø tyrimø rezultatai. Apie 20% serganèiøjø CD patenka á nefrologiná skyriø, kur jiems diagnonozuojamos ávairios nefropatijos. Be to, buvo tiriami 53 vaikai, kurie sirgo ágimtu CD. Bûdingiausi atvejai pateikti grafikø pavidalu. Klinikinës chemijos rodikliai buvo tiriami biocheminiais analizatoriais Ilab-500 (Instrumentation Laboratory), COBAS INTEGRA 700 (Roche) ir ELECSYS Gliukozës koncentracija buvo nustatoma fermentinës oksidacijos bûdu, esant gliukozoksidazei. Glikuoto hemoglobino HBA1C koncentracija nustatoma imunoturbidimetrijos metodu, ðlapalo kinetine reakcija dalyvaujant fermentui ureazei ir glutamatdehidrogenazei. Kreatinino koncentracija tiriama Jaffe metodu be deproteinizavimo. Kreatinino klirensas skaièiuojamas nustaèius kreatinino koncentracijà kraujo serume ir paros ðlapime. Baltymas ðlapime tirtas naudojant daþiklá pirogalolio raudonàjá, kuris rûgðèioje terpëje sudaro kompleksà su baltymais. Mikroalbuminà ðlapime (MAU) nustatëme imunoturbidimetrijos metodu. Insulino koncentracija tirta imunoliuminescenciniu metodu. Rezultatai ir jø aptarimas Pasirinktø tyrimui pacientø grupæ sudarë suagusieji ir vaikai, kuriems buvo cukrinio diabeto diagnozë. Pirmame paveiksle pavaizduotas 48 metø ligonës J. D. atvejis parodo, kad sergant CD ir esant gerai kontrolei, galima atitolinti nefropatijos pasireiðkimà. Matome, kad tiriamuoju laikotarpiu gliukozës koncentracija maþëja, o ðlapalo, kreatinino, kreatinino klirenso ir baltymo ðlapime koncentracijos nevirðija normos ribø. (Analièiø reikðmës pateiktos lentelëse po paveikslais.) Kitas atvejis pavaizduotas 2 pav.; 30 metø ligonë A.V. serga ágimtu CD, gydoma insulinu, taèiau gliukozës kiekio sureguliuoti nepavyksta. Tai rodo didelë gliukozës ir glikozilinto hemoglobino koncentracija. Ðlapalo ir kreatinino koncentracijos normalios, taèiau kreatinino klirensas maþas, be to, baltymas, iðsiskiriantis su ðlapimu, virðija normà. Praëjus metams gliukozës ir HBA1C koncentracijos padidëjo, insulino kiekis maþas, ðlapalo ir kreatinino kiekiai nevirðija normos ribø. Labai padaugëjo baltymo ðlapime apie 4,5 karto, o tai rodo vis didëjantá inkstø paþeidimà. Neaiðku, kodël insulino kiekis maþas ir jis nepadeda sureguliuoti gliukozës koncentracijos. Prieþastys gali bûti ávairios, viena ið jø ta, kad insulino neatpaþásta làsteliø receptoriai, kita galbût netinkamai parenkamos insulino dozës. MEDICINOS TEORIJA IR PRAKTIKA (40) 309

18 R. PETRAUSKIENË, M. ÐAPELIENË, D. KADIÐAITË CUKRINIO DIABETO ÁTAKA NEFROPATIJØ RAIÐKAI Treèiame paveiksle 70 metø pacientës V.P. tyrimai sugrupuoti pagal metus nuo 2001 m. iki 2004 m. Ligonë per ketverius metus aðtuonis kartus gydësi stacionare. Matome, kad gliukozës koncentracija didëja, taip pat blogëja nefropatijos rodikliai ðlapalo, kreatinino, kreatinino klirenso. Baltymo kiekis ðlapime taip pat didelis. Galima manyti, kad nefropatijos prieþastis ne tik CD, bet ir bloga jo CD kontrolë. Reikia daþniau tirti HBA1C, tuo labiau kad padidëjusi glikozilinto hemoglobino koncentracija rodo gliukozës padaugëjimà per tris mënesius. Dar vienam 68 metø ligoniui V. N. (4a pav.) 2002 m. buvo padidëjusi tik gliukozës koncentracija. Nefropatijos rodikliai nebuvo padidëjæ, iðskyrus þemà kreatinino 1 pav. Inkstø funkcijos rodikliai esant gerai CD kontrolei 2 pav. Neveiksmingas ágimto CD gydymo atvejis 3 pav. Nefropatijos progresavimas esant nesubalansuotam CD 310 MEDICINOS TEORIJA IR PRAKTIKA (40)

19 R. PETRAUSKIENË, M. ÐAPELIENË, D. KADIÐAITË CUKRINIO DIABETO ÁTAKA NEFROPATIJØ RAIÐKAI 4b pav. Blogos CD kontrolës átaka tiriamojo inkstø funkcijai 4a pav. Blogos CD kontrolës átaka tiriamojo inkstø funkcijai 5a pav. Tiriamøjø vaikø pasiskirstymas pagal HBA1C reikðmes 5b pav. Tiriamøjø vaikø pasiskirstymas pagal mikroalbumino kieká ðlapime 1 lentelë. Gliukozës tolerancijos mëginio atlikimas ir interpretavimas 6 pav. Mikroalbumino atsiradimas vaiko ðlapime esant blogai glikemijos kontrolei 7LULDPRMR E VHQD *OLXNR]sVWROHUDYLPRPsJLQLRDWOLNLPDVLULQWHUSUHWDYLPDV 7\ULPRLQWHUSUHWDYLPDV UHPLDQWLVJOLXNR]sVNRQFHQWUDFLMDPPROO YHQLQLDPHNUDXMXMHYDNPsJLQWXYsOLVVX &XNULQLV GLDEHWDV VWDELOL]DWRULDLV *OLXNR]sV WROHUDYLPR VXWULNLPDV 1HYDOJLXV!PPROO PPROO 3UDsMXVYDO SRJ JOLXNR]sV NU YLR!PPROO!PPROO LUPPROO 6XWULNXVL JOLNHPLMD!PPROO LUPPROO PPROO MEDICINOS TEORIJA IR PRAKTIKA (40) 311