Nr. 10 (122), Specializuotas leidinys gydytojams ir farmacininkams

Transcription

1 ISSN X Nr. 10 (122), 2005 Kaina 6,50 Lt Prenumeratos kaina 5,95 Lt Prenumeratos tel. (8 37) Specializuotas leidinys gydytojams ir farmacininkams Dovana prenumeratoriams! Kas 50-asis þurnalo egzempliorius laimingas nemokama metinë Sveiko þmogaus prenumerata! LIETUVOS MEDICINOS KRONIKA MËNESIO TEMA Ar bus Lietuvoje skaidresnë farmacinë veikla? 4 p. LIGOS LIETUVOJE Vaikø oftalmologija: daugiau dëmesio skirti vaikø akiø patikrai ir laiku pradëti gydyti 6 p. KONFERENCIJOS ÁRODYMAIS PAGRÁSTA 2005 MEDÞIAGA p. GYDYTOJUI PRAKTIKUI Dirgliosios þarnos sindromo bei lëtinio viduriø uþkietëjimo diagnostika ir gydymas 54 p. Gyvenimo kokybës ávertinimas ir praktinë reikðmë 61 p. PRAKTINIAI SPECIALISTO PASTEBËJIMAI Laboratoriniai kepenø funkcijos þymenys: klinikiniø reikðmiø interpretacija 75 p. FARMACIJA AKTUALIJOS Nuotolinës studijos 115 p.

2 Ðiame numeryje skaitykite: REDAKCIJOS SVEÈIAS Dr. Graþina Dràsutienë: Þmogø turi lydëti ðviesa... 3 LIETUVOS MEDICINOS KRONIKA MËNESIO TEMA Ar bus Lietuvoje skaidresnë farmacinë veikla?... 4 LIGOS LIETUVOJE Vaikø oftalmologija: daugiau dëmesio skirti vaikø akiø patikrai ir laiku pradëti gydyti... 6 IÐ ARÈIAU Tarpinis Lietuvos sveikatos programos ágyvendinimo vertinimas... 9 VISUOMENINËS ORGANIZACIJOS Savivaldybëse kursis Visuomenës sveikatos biurai SVEIKATOS PRIEÞIÛROS TEISË Apie pacientø teises ir bûdus apsisaugoti nuo netikëtumø KONFERENCIJOS ÁRODYMAIS PAGRÁSTA 2005 MEDÞIAGA Árodymais pagrástos medicinos samprata Árodymais pagrásta medicina ðeimos gydytojo praktikoje Ðirdies nepakankamumo diagnostikos ir gydymo naujienos bei árodymais pagrásta praktika Kvëpavimo takø infekcijø mikrobiologinës diagnostikos galimybës Virðutiniø kvëpavimo takø infekcinës ligos: racionalaus antibiotikø vartojimo problemos Nesteroidiniai vaistai nuo uþdegimo: pasiekimai ir problemos Árodymais pagrásta neurologija: Parkinsono ligos gydymas Ûminio iðeminio galvos smegenø insulto diagnostika ir gydymas Psichosomatiniø sutrikimø diagnostika ir gydymas Antioksidatoriai onkologijoje: nauda ir vartojimo rizika Kontracepciniø tableèiø individualaus parinkimo galimybës GYDYTOJUI PRAKTIKUI Astmos kontrolës testas þingsnis paprastumo link Dirgliosios þarnos sindromo bei lëtinio viduriø uþkietëjimo diagnostika ir gydymas Osler Weber Rendu sindromas Gyvenimo kokybës ávertinimas ir praktinë reikðmë Zofenoprilis: patikima ðirdies apsauga Veiksmingas arterinës hipertenzijos gydymas: naujos galimybës Revatio nauja retos plauèiø ligos gydymo galimybë Europos Sàjungos komisija patvirtino ÞIV infekcijos gydymà Aptivus Nauja Aromasin (eksemestano) indikacija ankstyvojo krûties vëþio adjuvantinis gydymas PRAKTINIAI SPECIALISTO PASTEBËJIMAI Serganèiøjø arterine hipertenzija inkstø paþeidimo prevencija ir gydymas AKF inhibitoriais Laboratoriniai kepenø funkcijos þymenys: klinikiniø reikðmiø interpretacija FARMAKOEKONOMIKA Laiku diagnozuotas cukrinis diabetas taupo jo prieþiûrai skirtas lëðas ÐEIMOS GYDYTOJO PRAKTIKA Bazinio insulino pasirinkimas Ü

3 Ðiame numeryje skaitykite:. menesinis leidinys Lietuvos medikams ir farmacininkams (Monthly journal of clinical medicine for the physicians and pharmaceutists) Ü MOKSLAS PRAKTIKAI Pilvinis nutukimas lemiamas ðirdies ir kraujagysliø ligø rizikos veiksnys Dirglios ðlapimo pûslës gydymas tolterodinu ATSAKO SPECIALISTAS Nevaisingumas MOKSLO PAÞANGA Estro-Cal unikalios sudëties preparatas nuo menopauzës simptomø Gydymui rezistentiðkos ûminës T limfocitø limfoblastinës leukemijos ir limfomos terapijos naujovës Iseren nauja sojø izoflavonø forma INFORMUOJA LIETUVOS MOKSLININKAI Dþiugi þinia Lietuvos gastroenterologams NAUJIENOS IÐ RENGINIØ Árodymais pagrásta medicina: paþanga ir tendencijos KLINIKINIAI TYRIMAI PRAKTIKAI Laboratorinë diagnostika racionalios antibiotikø terapijos pagrindas Vokietijoje Kraujagyslinës kilmës galvos svaigimas ir jo gydymas INFORMACIJA APIE PREPARATÀ Skystas gliukozamino ir chondroitino preparatas: naujausios kartos apsauga sànariams Helixor veiksmingas augalinis vaistas onkologijoje Cavinton (vinpocetinas) gerai þinomas vaistas gydytojo praktikoje EGb 761 (Tanakan) palyginimas su kitais ginkmedþio preparatais SPECIALISTO PATARIMAI Vaikø diarëja ir dehidracija NAUDINGOS LENTELËS Viduriavimas GYDYTOJO ETIKA Pavojingiausios þiniø ir þmogiðkumo spragos MOKSLINIØ ÞURNALØ APÞVALGA MEDICINOS PASAULIO ÁVAIRENYBËS FARMACIJA AKTUALIJOS Nuotolinës studijos FARMACIJOS VERSLAS Nauji registruoti vaistiniai preparatai Lietuvos rinkoje Savikontrolës testas Testø atsakymai Medikø kalba, naudinga informacija LAISVALAIKIS Fastum gel taurë Atsakingoji redaktorë Rima MATUZONIENË Lietuvos medicinos kronikos redaktorë Lina JURGAITIENË Redaktorë psichiatrijai ir psichologijai Solveiga BLAÞIENË REDAKCINË KOLEGIJA e. prof. p. dr. Romualdas BASEVIÈIUS, KMU doc. dr. Audra BLAÞIENË, VU doc. dr. Jurgis BOJARSKAS, KMU dr. Audrius BRËDIKIS, Beiloro medicinos koledþas, Teksas, JAV doc. dr. Valmantas BUDRYS, VU habil. dr. Robertas BUNEVIÈIUS, KMUK prof. habil. dr. Vida Marija ÈIGRIEJIENË, KMU prof. habil. dr. Rûta DUBAKIENË, VU doc. dr. Remigijus GARALEVIÈIUS, VU dr. Virgilijus GRINIUS, KMU prof. habil. dr. Pranas GRYBAUSKAS, KMU doc. dr. Sabina JANÈIAUSKIENË, Lundo universitetas, Ðvedija prof. habil. dr. Danutë KALIBATIENË, VU doc. dr. Aleksandras KIBARSKIS, VU prof. habil. dr. Limas KUPÈINSKAS, KMU prof. habil. dr. Alvydas LAIÐKONIS, KMU prof. habil. dr. Vanda LIESIENË, KMU dr. Julius NEVERAUSKAS, VðÁ Neuromedicinos institutas prof. habil. dr. Antanas NORKUS, KMU prof. habil. dr. Alvydas PAUNKSNIS, KMU prof. habil. dr. Juozas PUNDZIUS, KMU doc. dr. Raimondas RADÞIÛNAS, KMU doc. dr. Vytautas RAZUKAS, VU doc. dr. Nijolë SAVICKIENË, KMU prof. Arvydas ÐEÐKEVIÈIUS, KMU prof. habil. dr. Povilas SLADKEVIÈIUS, Lundo universitetas, Ðvedija prof. habil. dr. Arûnas VALIULIS, VU prof. habil. dr. Remigijus ÞALIÛNAS, KMU dr. Regina ÞUKIENË Leidëjas Sveikatos ir medicinos informacijos agentûra Direktorius Vytenis LABANAUSKAS (8*698) Leidybos projektø vadovë Gabija GUDAITYTË (8*610) Reklamos vadybininkai: Violeta KUÈINSKIENË (8*610) Inga SIMAITIENË (8*610) Solveiga BLAÞIENË (8*610) Kalbos redaktorë Aurelija Graþina RUKÐAITË (8*37) Dizaineris-maketuotojas Romualdas LATVIS (8*37) Redakcijos adresas: Tvirtovës al. 90 A, LT Kaunas Biuras Vilniuje: J.Matulaièio a El. paðtas: gydymo.menas@medicine.lt Puslapis internete: Redakcijos tel.: prenumerata (8*37) , (8*5) reklama (8*37) , (8*37) faksas (8*37) Vilniaus biuro tel. (8*5) Svarbu! Jeigu uþsiprenumeravote, taèiau nesulaukëte kurio nors leidinio numerio, praðome skambinti (8*37) Ðiame þurnale pateikta informacija skiriama TIK specialistams. GYDYMO MENAS Nr. 10 (122) 2005 m. Redakcijos nuomonë nebûtinai sutampa su straipsniø autoriø nuomone. Uþ reklamos turiná ir kalbà redakcija neatsako. Spausdino UAB ARX Baltica, Kaunas

4 REDAKCIJOS SVEÈIAS DR. GRAÞINA DRÀSUTIENË: Þmogø turi lydëti ðviesa Redakcijos vieðnia Vilniaus universiteto Medicinos fakulteto Akuðerijos ir ginekologijos klinikos vedëja docentë dr. Graþina DRÀSUTIENË. Kodël pasirinkote akuðerijà-ginekologijà? Ko reikia, kad nauja gyvybë ateitø á pasaulá saugiai, o motinos verktø tik ið laimës? Akuðerijà-ginekologijà pasirinkau dar studijø metais. Patiko dinamiðka specialybë. Akuðeris-ginekologas pirmasis prisilieèia prie didþiausio pasaulio stebuklo naujos gyvybës atëjimo. Teigiamos emocijos yra kompensacija uþ sunkø darbà. Mes, gydytojai akuðeriai-ginekologai, daþniausiai esame dþiaugsmo aðarø liudininkai. Pirmasis naujagimio riksmas yra pati graþiausia muzika ne tik gimdyvei ir jos artimiesiems, bet ir medikams. Tam reikia ne tik gydytojø profesionalumo, bet ir tinkamo visuomenës bei valstybës poþiûrio á moterá, motinà. Taip pat reikia ne þodþiais, o darbais árodyti, kad motinos ir vaiko sveikatos apsauga prioritetinë sritis. O kas ðioje srityje ðiandien aktualiausia? Kokià matote Jûsø vadovaujamà klinikà ateityje? Pradëta sveikatos prieþiûros reforma Lietuvoje nevyksta taip, kaip tikëtasi. Taèiau Lietuvos akuðerijos-ginekologijos bei neonatologijos srityje nepriklausomybës metais pasiekta tikrai nemaþai. Ákurti perinatologijos centrai, vykdant Perinatalinës medicinos programà pavyko sumaþinti perinataliná, kûdikiø, nëðèiøjø ir gimdyviø mirtingumà valstybës socialinæ ir ekonominæ raidà atspindinèius þymenis. Ðiuo metu matomi neigiami ðiø þymenø poslinkiai. Manau, tai susijæ su nepakankamu perinatalinës sveikatos prieþiûros finansavimu. Neiðvengta sunkumø, kai per kelis mënesius ðeimos gydytojo kvalifikacijà ágijæ ðeimos gydytojai perëmë dalá akuðeriø ginekologø funkcijø. Ðeimos gydytojams reikëtø sparèiau ásijungti á ðeimos sveikatos prieþiûros darbà. Gëda, kad Vilniuje ðiandien nëra ðiuolaikinius standartus atitinkanèios universitetinës akuðerijos ir ginekologijos klinikos. Manau, kad nuo jos statybos Santariðkëse turëjo prasidëti Vilniaus sveikatos prieþiûros ástaigø restruktûrizacija. Ðiuo metu motinos sveikatos prieþiûra Lietuvos sostinëje yra apverktinos bûklës. Mûsø klinika 2003 m. minëjo 200 metø sukaktá. Tikrai nusipelnëme tinkamø darbo, studijø, kvalifikacijos këlimo sàlygø, o Lietuvos moterys turi gimdyti ir bûti gydomos ligoninëje, kurioje veikia geriausia ðiuolaikinë aparatûra, kur visà parà bûtø galima teikti tinkamà pagalbà. Esu optimistë ir tikiu, kad VU ligoninëje Santariðkiø klinikose bus pastatytas akuðerijos ir ginekologijos korpusas. Tai turëtø bûti pats ðviesiausias ir graþiausias pastatas Lietuvoje. Tarpukario Lietuvos statistikos biuletenyje nurodoma, kad per metus mirdavo vidutiniðkai apie 400 nëðèiøjø ir gimdyviø. Tik didelio darbo dëka esame pasiekæ ðiandieniniø rezultatø. Ir nubraukti to nevalia. Ilgametis Jûsø darbas ávertintas garbingu apdovanojimu Lietuvos Didþiojo kunigaikðèio Gedimino IV laipsnio ordinu. O kas ðiandien Jus labiausiai dþiugina ir kas neramina? Yra daug dþiugiø poslinkiø: kad ásiliejame á pasaulio mokslo ir praktikos sritá, kad valstybiø sienos þinioms, kaip ir þmonëms, yra atviros, kad tampame civilizuotos visuomenës nariais. Taèiau yra ir daug spræstinø dalykø. Mane jaudina gydytojø nesaugumas. Mûsø niekas nesaugo... nuo mûsø pacientø. Juos gina Pacientø teisiø ir þalos sveikatai atlyginimo ástatymas. Ðiandien daug buvusiø ligoniø be jokio pagrindo bando juo pasinaudoti. Tuo tarpu mes, gydytojai, esame visiðkai nesaugûs. Atvejis Marijampolëje tai pavyzdys, kad, ávykus nelaimei, tiek gydymo ástaiga, tiek jos medikai liko nuskriausti. Ir pacientai taip pat. Ar ástaiga, sumokëjusi pagal Teismo nutartá, gali teikti tiek paslaugø, kaip anksèiau? Reikia adekvataus teisës akto, kuris gintø gydytojo teises. Klaidø neiðvengsime, bet teismuose, jeigu iki jø prieinama, gydytojui turi atstovauti draudimo kompanija. Gydytojo rengimas valstybei kainuoja brangiai, bet ji to nevertina, ir uþsienio ðalys perka mûsø gydytojus, nes jie gerai parengti ir profesionalûs. Jaudina ir neprofesionalios medikø klaidø traktuotës þiniasklaidoje. Toks ávykiø pateikimas tik dar labiau suprieðina visuomenæ ir gydytojus. Medicininës klaidos turi bûti nagrinëjamos medicininëje spaudoje, ir, kaip priimta tarp akuðeriø-ginekologø, profesinës bendruomenës posëdþiuose. Pokalbis yra gydymo pradþia tai viena ið gydytojo darbo hipokratiðkøjø taisykliø. Gal ðiuolaikinëmis sàlygomis bendravimà gali pakeisti patikimi aparatai, iðsamûs tyrimai, jø duomenø analizë ir pan.? Akuðeriui-ginekologui reikia ne tik iðmanyti savo profesijà, bet ir sugebëti rasti kontaktà su nëðèiàja ar ligone bei ágyti jos pasitikëjimà. Norimø gydymo rezultatø pasiekiama tik bendraujant be paslapèiø. Tai ir yra gydymo pradþia. Ðiandien turime moderniø diagnostikos priemoniø, ðiuolaikiniø technologijø, kurios padeda nustatyti diagnozæ ir pasirinkti teisingà gydymo taktikà. O gydytojo vaidmuo nekinta. Gydytojas visuomet gydytojas: ir darbo metu, ir poilsio ar ðvenèiø dienomis. Kas Jums yra didþiausios gyvenimo vertybës? Tai galimybë pasitikëti þmogumi, galimybë diagnozuoti pareigos ir atsakomybës jausmà. Toks þinojimas nepalieka vietos abejonei, ar þmogus tavæs nepaves. Kiekvienas þmogus turi gerai atlikti savo pareigas. To pakaktø, kad Lietuva bûtø klestinti valstybë. Ar tai didelis reikalavimas?! Ko palinkëtumëte jauniesiems kolegoms? Linkiu sëkmingo darbo be komplikacijø, be gimdyviø, nëðèiøjø ir naujagimiø mirèiø. Dar nesustoti profesinio tobulëjimo kely ir rasti jëgø iðgyventi sunkumus, kurie, tikiu, yra laikini. Kalbëjosi Danguolë Andrijauskaitë Nr. 10 (122) 2005 m. GYDYMO MENAS 3

5 MËNESIO TEMA LIETUVOS MEDICINOS KRONIKA Ar bus Lietuvoje skaidresnë farmacinë veikla? Audronë RAPOLEVIÈIÛTË Nerimsta diskusijos dël rengiamo LR Seimui tvirtinti Farmacijos ástatymo. Ietis sukryþiavo solidþios valdþios ir farmacininkø visuomeninës institucijos Seimo Sveikatos reikalø komitetas, Sveikatos apsaugos ministerija, Valstybinë vaistø kontrolës tarnyba, Specialiøjø tyrimø tarnyba, Etiniø farmacijos kompanijø atstovybiø asociacija, Nepriklausomø farmacijos ámoniø asociacija, Vaistø gamintojø asociacija, Lietuvos farmacininkø sàjunga ir dar daug medikus bei farmacininkus atstovaujanèiø visuomeniniø organizacijø. Dabartinës stadijos Farmacijos ástatymo projektui priraðyta apie 100 puslapiø ávairiausiø pastabø, pasiûlymø, kaltinimø landomis korupcijai ir kitomis nuodëmëmis. Èia figûruoja ir politiniø partijø finansavimas, ir neskaidriai sudaromi bei nuolat keièiami kompensuojamøjø vaistø sàraðai, átartini gydytojø ir farmacininkø santykiai, neaiðkûs vaistø reklamos principai ir t.t. Siekiant apibendrinti visus kaltinimus bei pasiûlymus, kaip tobulinti bûsimàjá Farmacijos ástatymà, Pilietinis aljansas prieð korupcijà ( Transparency International Lietuvos skyrius, Þmogaus teisiø stebëjimo institutas, Pilietinës visuomenës institutas, Lietuvos laisvosios rinkos institutas), remiant Jungtinës Karalystës ambasadai, surengë diskusijà Ar Lietuvai pavyks praskaidrinti farmacinæ veiklà?. Atviros Lietuvos fonde vykusià diskusijà inicijavo Transparency International Lietuvos skyriaus vadovas Rytis Juozapavièius. Farmacijos ástatymas yra itin svarbus teisinis dokumentas, reguliuojantis visà Lietuvos farmacijos sektoriø nuo vaistiniø preparatø tyrimø ir gamybos iki utilizacijos. Ðis dokumentas privalo suderinti Lietuvos teisæ su Europos Sàjungos teise ir sudaryti sàlygas Lietuvos farmacijos sektoriui visaverèiai ásilieti á Europos Sàjungos ekonominæ erdvæ. Ástatymas turi uþtikrinti Lietuvos gyventojams prieinamà, saugø ir efektyvø gydymà, objektyvià informacijà apie vaistinius preparatus, nustatyti subjektø, veikianèiø farmacijos sektoriuje, teises ir atsakomybæ santykiuose su valstybinëmis institucijomis ir tarpusavyje bei su galutiniais vartotojais, numatyti vienodas konkurencijos sàlygas visiems ûkio subjektams. Tokius tikslus turëtø spræsti Farmacijos ástatymas. ATLIKTA FARMACIJOS ÁSTATYMO PROJEKTO ANALIZË Transparency International Lietuvos skyriaus uþsakymu Teisës projektø ir tyrimø centras atliko Farmacijos ástatymo projekto analizæ, kurià pakomentavo Þmogaus teisiø stebëjimo instituto valdybos pirmininkas advokatas Kæstutis Èilinskas. Þmogaus teisiø stebëjimo atliktoje Farmacijos ástatymo studijoje iðskiriamos penkios problemos, reikalaujanèios visø já kurianèiø institucijø dëmesio ir perþiûros. Pirma problema ástatyme áteisinama neproporcinga ir neskaidri institucijø, atsakingø uþ ástatymo veiklà (SAM,VVKT, FD, Bioetikos komitetas), kompetencija. Sveikatos apsaugos ministrui suteikiama ástatymø leidëjo funkcija, nors visas funkcijas turi numatyti ástatymas, o ne ministras ar uþ jo nugaros stovintys valdininkai. Dabar þaidimo taisykles nustato tie, kurie jas ir vykdys. Pagrindinës taisyklës áteisinamos ne ástatyme, o poástatyminiuose aktuose, kurie rengiami uþdarai, Ástatymo normos neaiðkiai nustato institucijø kompetencijas, normos paraðytos taip, kad yra sàlygos korupcijai pareigûnø sprendimai priklauso ne nuo aiðkaus ástatymo, bet nuo jø valios. Kæstutis ÈILINSKAS Farmacijos ástatymas yra itin svarbus teisinis dokumentas, reguliuojantis visà Lietuvos farmacijos sektoriø nuo vaistiniø preparatø tyrimø ir gamybos iki utilizacijos. Ðis dokumentas privalo suderinti Lietuvos teisæ su Europos Sàjungos teise ir sudaryti sàlygas Lietuvos farmacijos sektoriui visaverèiai ásilieti á Europos Sàjungos ekonominæ erdvæ. Ástatymas turi uþtikrinti Lietuvos gyventojams prieinamà, saugø ir efektyvø gydymà, objektyvià informacijà apie vaistinius preparatus, nustatyti subjektø, veikianèiø farmacijos sektoriuje, teises ir atsakomybæ santykiuose su valstybinëmis institucijomis ir tarpusavyje bei su galutiniais vartotojais, numatyti vienodas konkurencijos sàlygas visiems ûkio subjektams. jau po ástatymo patvirtinimo. Ir èia atsiveria plati erdvë valdininkø interesams ágyvendinti. Ástatyme numatomi itin platûs Valstybinës vaistø kontrolës tarnybos ágaliojimai. Èia VVKT atsakinga ir uþ kvalifikacijos licencijà, veiklos licencijà, rinkodaros reguliavimà, tyrimø kontrolæ ir reguliavimà. Antra problema dël neteisëtos ir korupcijà áteisinanèios reklamos sàvokos. Èia kyla abejoniø dël pacientø teisiø apsaugos reikalavimø, prieðtaravimø Reklamos ástatymui, atsiranda sàlygos korupcijai ir neskaidriems medikø bei farmacininkø santykiams. Pasak K.Èilinsko, tokioje srityje, kaip vaistø vartojimas, kuris turi bûti kuo saikingesnis, reklama laikoma agresyvia veikla, siekianèia uþtikrinti kuo platesná vaistø vartojimà, pasitelkiant specialistus, nuo kuriø pacientai yra priklausomi. Medikai turi bûti laisvi nuo firmø átakos ir vadovautis iðimtinai paciento interesais. Todël farmacijos firmos neturëtø uþsiimti nei medikø mokymais, nei dovanëliø dalijimais. Nes dabar projekte áteisinama reklamos samprata gali nulemti mediko motyvacijà skirti vienø ar kitø vaistø ne vadovaujantis objektyviomis reklamuojamo preparato savybëmis ir paciento poreikiais, bet komercinio pobûdþio susitarimu tarp mediko ir vaisto gamintojo ar platintojo. Taigi ástatymo projekte tiesiogiai áteisinama tam tikra korumpuoto elgesio forma. Treèia problema dël abejotinø ribojimø kvalifikacijà patvirtinantiems dokumentams ir kvalifikacijai tobulinti. Projekte prieðpastatoma Lietuvoje ágyta kvalifikacija ágytai kitoje valstybëje. Tokia nuostata prieðtarauja vienam ið esminiø ES principø laisvam judëjimui, ji yra diskriminacinë ir prieðtarauja konkurencijos principams. Kyla abejoniø, ar projektas pagrástai nepripaþásta LR ágytos vaistininko ar farmakotechniko kvalifikacijos aukðtesniøjø ir aukðtøjø mokyklø farma- 4 GYDYMO MENAS Nr. 10 (122) 2005 m.

6 MËNESIO TEMA cijos studijø pagrindu, jeigu jie atitinka ES galiojanèius minimalius farmacijos studijø programø farmacijos specialistams reikalavimus. Svarstytinas siûlymas, kad praktika gali bûti atliekama tik universitetinëse vaistinëse ir nepagrástai ribojamas kvalifikacijos tobulinimas aukðtesniosiose ir aukðtosiose farmacijos mokyklose. Projektas nepagrástai apriboja kvalifikacijos tobulinimo galimybes aukðtesniosiose ir aukðtosiose farmacijos mokyklose, net ir tuo atveju, kai jos atitinka ES galiojanèius minimalius farmacijos studijø programø farmacijos specialistams reikalavimus. Ketvirta problema dël asmens teisiø apsaugos. Ástatymo normos neaiðkiai nustato institucijø kompetencijas, normos paraðytos taip, kad yra sàlygos korupcijai pareigûnø sprendimai priklauso ne nuo aiðkaus ástatymo, bet nuo jø valios; neaiðkiai apibrëþtos esminës asmenø teisës (pvz., dalyvavimas klinikiniuose tyrimuose), nenustatyta tinkama farmacinæ veiklà vykdanèiø subjektø teisiø gynyba, neskatinamos ðios profesijos atstovø asociacijos, nesudaromos prielaidos pagerinti profesinës veiklos funkcionavimà, nes viskas paremta administravimo, ir dar neskaidraus, suabsoliutinimu; projektas nepagrástai be iðlygø riboja asmenø teisæ ásigyti bet kuriø vaistø ne vaistinëse (pvz., paðtu, kai nereikia recepto). Penkta problema projektas neátvirtina visø Europos teisës aktø ir juose nustatytø garantijø, susijusiø su farmacijos veikla (priede nurodyti tik 7 ES teisës aktai (direktyvos), o jø yra kelis kartus daugiau ir juose átvirtinamos svarbios garantijos tiek pacientams, tiek farmacininkams. Apibendrindamas K.Èilinskas teigë, kad ðiame ástatyme nemato jokios paþangos, tai nëra paþangos ástatymas. Jis aprëpia tik tà dalá, kuri naudinga SAM, valdþios atstovams. Uþ borto paliktos etikos problemos. Ástatymas neþengia á prieká. Etiniø Farmacijos kompanijø atstovybiø asociacijos nuomone, rengiant ástatymà padaryta sisteminiø klaidø, kurias bûtina taisyti. Gintautas BARCYS ÐALIÐKAS ÁSTATYMAS? Etiniø farmacijos kompanijø atstovybiø asociacijos direktorius Gintautas Barcys pastebëjo, kad pirminis ástatymo startas nekoks, nes rengiant ástatymà padaryta nemaþai esminiø klaidø: nors Lietuvos farmacijos sektorius ið esmës yra privatus, rengiant ástatymo projektà, visiðkai nebuvo átrauktos ðiam sektoriui atstovaujanèios asociacijos ir visuomeninës organizacijos, nebuvo organizuojamos vieðos diskusijos su visuomene ir farmacijos sektoriuje veikianèiais subjektais, vis besikeièiantys projekto variantai nebuvo niekur vieðai skelbiami. Etiniø Farmacijos kompanijø atstovybiø asociacijos nuomone, rengiant ástatymà padaryta sisteminiø klaidø, kurias bûtina taisyti. Neaiðkiai atribotos valstybiniø institucijø kontrolës funkcijos nuo tø klausimø, kurie turi bûti sprendþiami kartu su verslo partneriais, didelë dalis ástatymo nuostatø nëra iðbaigtos, paliekant neribotas galimybes poástatyminius teisës aktus priimanèioms institucijoms. Nerimà kelia rinkliavos uþ licencijas, leidimus, vaistø átraukimà á kompensuojamøjø vaistø sàraðà ir kt. Ar normalu, kad Farmacijos departamento 80 proc. biudþeto sudaro rinkliavos? STEBINA VALSTYBINIØ INSTITUCIJØ PASYVUMAS Pilietinës visuomenës institutui atstovavæs Darius Kuolys nusistebëjo, kad valstybinës institucijos, kurios turëtø bûti suinteresuotos, yra pasyvios, tuo tarpu verslas kelia vieðà interesà ir mëgina já ginti. Su Lietuvos valstybës europietiðkumu yra problemø. Pasak D.Kuolio, vyksta per didelë galiø koncentracija valdiðkose struktûrose. Kyla átarimas, kad Lietuvos valdþia nori iðlikti nomenklatûrinë ir neatsiskaityti visuomenei. Dangutë LR Seimo sveikatos reikalø komiteto pirmininkë D.Mikutienë, aktyviai dalyvaujanti gana uþdaruose Farmacijos ástatymo projekto svarstymuose su Sveikatos apsaugos ministerija, pasigedo partnerystës principø, be to pernelyg uþsitæsë diskusijos, liudijanèios apie interesø sankirtas. Juk ástatymas turëjo Kyla abejoniø dël pacientø teisiø apsaugos reikalavimø, prieðtaravimø Reklamos ástatymui, atsiranda sàlygos korupcijai ir neskaidriems medikø bei farmacininkø santykiams. Medikai turi bûti laisvi nuo firmø átakos ir vadovautis iðimtinai paciento interesais. Todël farmacijos firmos neturëtø uþsiimti nei medikø mokymais, nei dovanëliø dalijimais. Nes dabar projekte áteisinama reklamos samprata gali nulemti mediko motyvacijà skirti vienø ar kitø vaistø ne vadovaujantis objektyviomis reklamuojamo preparato savybëmis ir paciento poreikiais, bet komercinio pobûdþio susitarimu tarp mediko ir vaisto gamintojo ar platintojo. Ástatymà priimsim tik tada, kai matysim, kad jis geras, o svarbiausia nepriimsim be poástatyminiø aktø, kaip buvo praktikuojama lig ðiol ir taip paliekamos landos valdininkø saviveiklai. MIKUTIENË bûti baigtas dar ministro J.Oleko laikais, taèiau bendros kalbos nesurasta lig ðiol. Prelegentës nuomone, SAM kartais nepatenkinta, kad Seimas kiðasi á vykdomàjà valdþià, bet yra gauti net 83 lapai pastabø dël ðio ástatymo ir todël jis tikrai nebus priimtas numatytu laiku. Ástatymas bus dar kartà kruopðèiai perþiûrëtas atsiþvelgiant á antikorupcinius vertinimus, iðgirstas pastabas. Dokumentas itin svarbus, nes jis lieèia daug interesø pinigus, rinkà, pacientø sveikatà. Ástatymà priimsim tik tada, kai matysim, kad jis geras, o svarbiausia nepriimsim be poástatyminiø aktø, kaip buvo praktikuojama lig ðiol ir taip paliekamos landos valdininkø saviveiklai, konstatavo D.Mikutienë. GAUTI INFORMACIJÀ BEVILTIÐKA Lietuvos Respublikos Prezidento patarëja sveikatos klausimais R.Janonienë konstatavo, kad sveikatos apsaugos sistema yra uþdara, kad gauti bet kokià informacijà yra beviltiðka, kad pacientas nieko neþino apie kompensuojamuosius vaistus, jø átraukimà ir iðbraukimà ið sàraðo, neturi jokiø argumentuotø pasiûlymø dël kompensuojamøjø vaistø pasirinkimo. SAM deklaruojami tikslai neaiðkûs, kompensuojamøjø vaistø sàraðø sudarymo kriterijai turi bûti þinomi visiems ir prieinami. R.Janonienës nuomone, Sveikatos apsaugos ministerija pagaliau turi daryti iðvadas ir keisti savo darbo stiliø. Specialiøjø tyrimø tarnybos vadovas K.Zaborskas, pritardamas Prezidentûros atstovei, teigë, kad Farmacijos ástatyme diskrecijos faktø yra daug, kad viena svarbiausiø spragø daug kà numatoma reglamentuoti poástatyminiais aktais, kuriuos po ástatymo priëmimo kurs valdininkai. Tokia praktika turi baigtis, ir poástatyminiai aktai turi bûti pateikiami kartu su ástatymu. Sveikatos apsaugos ministerijai diskusijoje atstovavæs ministro patarëjas E.Vaitkus teigë, kad antikorupcinës kultûros ugdymas ilgalaikis procesas, ir pati didþiausia problema, kurià norima iðspræsti, tai tie nematomi ryðiai tarp gydytojø, medicinos ekspertø ir farmacijos kompanijø, prisidengiant lozungais apie þmoniø gerovæ. E.Vaitkus patikino, kad Farmacijos ástatymas bus tobulinamas ir diskusija tæsis kartu su visomis suinteresuotomis pusëmis. LIETUVOS MEDICINOS KRONIKA Nr. 10 (122) 2005 m. GYDYMO MENAS 5

7 LIGOS LIETUVOJE LIETUVOS MEDICINOS KRONIKA Vaikø oftalmologija: daugiau dëmesio skirti vaikø akiø patikrai ir laiku pradëti gydyti Lina JURGAITIENË Kaip ir kitos medicinos specialybës, taip ir vaikø oftalmologija ðiandien neiðvengia problemø. Prieð metus buvo panaikinta vaikø oftalmologo specialybë. Negana to, dël dideliø darbo krûviø norinèiø dirbti su vaikais specialistø skaièius kasmet vis maþëja. Vaikus gydantys oftalmologai ásitikinæ, jog Lietuvoje turëtø bûti ásteigtas vaikø akiø ligø organizacinio ir metodinio vadovavimo centras, kuris teiktø informacijà apie Lietuvos vaikø akiø ligø registrà, pagrindines problemas, rûpintøsi metodine medþiaga, ligoniø profilaktika, ligoniø kasø ákainiais ir kitomis problemomis. APIE PROBLEMAS Ðiandien vaikø akis gydo suaugusiøjø oftalmologai. Vaikø oftalmologo specialybë prieð metus buvo panaikinta. Visi esame gydytojai oftalmologai, turintys specializuotos medicinos praktikos licencijà verstis gydytojo oftalmologo praktika. Ði licencija galioja 5 metus, vëliau jà reikia perregistruoti ið naujo. Iki 2004 metø pabaigos egzistavo vaikø oftalmologo sertifikatas, kuris leido dirbti vaikø oftalmologu. Jis galiojo penkerius metus, vëliau reikëdavo já pratæsti, specialybës niuansus aiðkino Vilniaus universiteto Vaikø ligoninës (VUVL) Vaikø akiø ligø skyriaus vedëja gyd. Salomëja Ignotienë. Ankstyvai ligø diagnostikai didelæ reikðmæ turi ir profilaktinis vaikø bei paaugliø sveikatos tikrinimas. Gyd. Salomëja IGNOTIENË Pasak vilnietës vaikø oftalmologës, nesvarbu, kaip pavadinsi specialybæ, taèiau reikðminga yra tai, kaip gydytojas atlieka savo darbà ir kur jis dirba, t.y. miesto, rajono poliklinikoje ar stacionare. Viena ið problemø dideli darbo krûviai, nes norinèiøjø dirbti su vaikais kasmet maþëja. Pratæsus vaikø amþiø iki 18 metø, padaugëjo vaikø, serganèiøjø akiø ligomis, be to, pasunkëjo ir akiø patologija, nes jau vaikø amþiuje pradeda vyrauti suaugusiøjø ligos, daþnëja sunkesniø akiø ligø bûklës, labai padaugëjo sudëtingø akiø traumø. Beje, ne paslaptis, kad jauni specialistai, baigæ akiø ligø specialybës rezidentûrà, daþnai pasirenka dirbti farmacijos kompanijose 1 lentelë. Ligoniø pasiskirstymas pagal amþiø Ligoniø amþius Ligoniø skaièius Iki 1 metø m m lentelë. Ligoniø pasiskirstymas pagal ligas Patologijos Ligoniø skaièius Vokø ir junginiø 104 Aðarø takø 365 Ragenos 29 Læðiuko 2 Uvealinio trakto 22 Stiklakûnio 30 Tinklainës 12 Toksoplazmozës 4 Toksokarozës 2 Glaukoma 10 Regos nervo 4 Þvairumas 94 Ambliopija 26 Refrakcijos ydos 11 Akomodacijos spazmai 141 Traumos 51 Nudegimai 2 Ið viso: 909 Misionieriø ligoninës vaikø akiø ligø skyriaus 2004 metø darbo apþvalga arba iðvyksta ið Lietuvos dirbti ir gyventi uþsienyje negu pasilieka dirbti pagal specialybæ. Reikëtø atskirti bendrosios praktikos gydytojø ir oftalmologø kompetencijos ribas, kartu skatinti ir supaprastinti ðiø specialistø bendradarbiavimà. Gyd. Jûratis ÞUKAUSKAS Antrindamas kolegei Kauno medicinos universiteto Akiø ligø klinikos Vaikø akiø ligø sektoriaus vadovas gyd. Jûratis Þukauskas pridûrë, jog, kaip ir visa Lietuvos medicina, vaikus gydantys oftalmologai susiduria tiek su organizacinëmis, kvalifikacijos këlimo, personalo trûkumo, tiek ir su materialinio kabinetø aprûpinimo problemomis. KAIP TURËTØ BÛTI ORGANIZUOJAMA OPTIMALI VAIKØ OFTALMOLOGINË PAGALBA LIETUVOJE? Pasak gyd. S.Ignotienës, bûtini akiø ligø kabinetai, aprûpinti optimalia diagnostine aparatûra. Manau, kad rajone ambulatorinëje grandyje turëtø bûti bent vienas oftalmologas, kuris dirbtø tik su vaikais, nes pastaruoju metu yra rajonø, kuriuose dirba apskritai tik vienas oftalmologas. Dël didelio darbo krûvio vaikams skiriama per maþai laiko. Didesniuose miestuose turëtø bûti ákurti þvairumo kabinetai, kuriuose lankytøsi pacientai, kuriems iðsivystæs þvairumas, ambliopija. Taip pat jiems turëtø bûti vykdomas ortoptinis, pleoptinis, diploptinis gydymas. Ankstyvai ligø diagnostikai didelæ reikðmæ turi ir profilaktinis vaikø bei paaugliø sveikatos tikrinimas, teigë gyd. S.Ignotienë. Su vaikais dirbantys oftalmologai bûtinai turëtø patikrinti vaikø iki vieneriø metø akis, vëliau trejø, ðeðeriø ir ðeðiolikos metø amþiaus vaikø akis. Rizikos grupës pacientus jie turëtø tikrinti ir daþniau. Pasak kaunieèio gyd. J.Þukausko, turëtø bûti ásteigtas vaikø akiø ligø organizacinio ir 6 GYDYMO MENAS Nr. 10 (122) 2005 m.

8 LIGOS LIETUVOJE metodinio vadovavimo centras, kuris teiktø informacijà apie Lietuvos vaikø akiø ligø registrà, pagrindines problemas, rûpintøsi metodine medþiaga, ligoniø profilaktika, ligoniø kasø ákainiais ir kitomis problemomis. Ðiuo metu rajonuose yra vienas arba du, kartais ir në vieno akiø ligø gydytojo. Jis dirba daugiausia pagal savo supratimà. Todël reikëtø atskirti bendrosios praktikos gydytojø ir oftalmologø kompetencijos ribas, kartu skatinti ir supaprastinti ðiø specialistø bendradarbiavimà, teigë gyd. J.Þukauskas. PEDIATRINËS OFTALMOLOGIJOS AMBULATORINË GRANDIS Gydydami vaikus ambulatorinëje grandyje, oftalmologai daþniausiai susiduria su tokiomis patologijomis, kaip þvairumas, ambliopija, refrakcijos ydos ir akomodacijos sutrikimai, akiø traumos, ágimta akiø patologija, uþdegimai, navikai. Pasak gyd. J.Þukausko, laiku atlikta vaikø akiø ligø diagnostika ir gydymas yra ypaè svarbûs. Todël turëtø bûti patikrinti visi Lietuvos naujagimiai iki 1 mënesio, po to 1 2 metø, 4 5 metø vaikai, ir bûtinai prieð pradedant lankyti mokyklà, jau nekalbant apie tai, kad moksleiviø regëjimas turëtø bûti tikrinamas kasmet. Kita vertus, pacientai taip pat susiduria su problemomis, norëdami kuo greièiau patekti pas specialistà. Pavyzdþiui, KMUK Vaikø ligø ambulatoriniame skyriuje specialisto konsultacijos talonà ligonis gali gauti tik po 2 3 mënesiø nuo uþsiregistravimo dienos. Tuo tarpu poliklinikoje per metus apsilanko per 16 tûkst. vaikø. Kauno KMUK konsultacinëje vaikø akiø ligø poliklinikoje veikia akomodacijos sutrikimø ir þvairumo konservatyvaus gydymo kabinetai. Nors tai ir neátikëtina, bet praktiðkai veikia ir dienos stacionarai!, dþiaugësi gyd. J.Þukauskas. VAIKØ AKIØ LIGØ GYDYTOJØ RYÐIAI SU BPG Pasak gyd. S.Ignotienës, su bendrosios praktikos gydytojais oftalmologai, gydantys vaikus, glaudþiai bendradarbiauja. Pagal medicinos normà ið oftalmologijos kurso ðeimos gydytojai turi sugebëti átarti, diagnozuoti, gydyti ávairias akiø ligas, mokëti iðtirti regà. Todël neretai mes, vaikus gydantys oftalmologai, stengiamës dalyvauti bendrosios praktikos gydytojø konferencijose, kur bendrai nagrinëjame iðkilusias diagnostikos bei gydymo klaidas. Per didelis ðeimos gydytojø pasitikëjimas savo þiniomis nulemia neteisingà diagnozæ arba gydymà, o nuo to kenèia tik ligonis, konstatavo gyd. S.Ignotienë. 3 lentelë m. KMU Akiø ligø klinikos Vaikø akiø ligø skyriuje gydyti pacientai pagal apskritis Apskritis Ligoniø skaièius Kauno 573 Alytaus 106 Klaipëdos 86 Marijampolës 206 Panevëþio 132 Ðiauliø 115 Tauragës 104 Telðiø 83 Utenos 61 Vilniaus 138 Vaikø oftalmologas gyd. J.Þukauskas teigë, jog daþnai ne tik dël tëvø aplaidumo ir pavëluoto kreipimosi á vaikø oftalmologus, bet ir dël ðeimos gydytojø darbo broko bei apskritai specialistø trûkumo per vëlai diagnozuojamos vaikø akiø ligos. 4 lentelë m. KMUK Vaikø akiø ligø skyriuje gydyti ligoniai Ligoniø skaièius Lovadieniø skaièius Operuotø ligoniø skaièius Operacijø skaièius Operacinis aktyvumas 46,76 proc. VAIKØ OFTALMOLOGIJOS STACIONARAI Pasak gyd. S.Ignotienës, á Vilniaus universiteto vaikø ligoninæ dël restruktûrizacijos procesø ðiø metø sausio mënesá ið buvusios Misionieriø ligoninës perkeltas vaikø akiø ligø skyrius. 20 lovø skyrius ásikûrë atnaujintose patalpose, aprûpintas tobula ðiuolaikine oftalmologine diagnostikos bei chirurgine áranga. Kadangi ðioje ligoninëje yra visos reikalingos bûtinos reanimacijos, intensyviosios terapijos bei anesteziologinës tarnybos, gerai aprûpintos operacinës, mes galime kvalifikuotai atlikti aukðto lygio mikrochirurgines oftalmologines operacijas. Dirbti tapo saugiau, nes prireikus visada galima pasikviesti reikalingà vaikø ligø specialistà. Taip pat pagerëjo mûsø ligoniø iðtyrimo galimybës. Galime geriau iðaiðkinti uþdegiminiø ligø etiologijà ir skirti etiopatogenetiná gydymà, pasakojo gyd. S.Ignotienë. VUVL vaikø akiø ligø skyriaus stacionaro lovadienio trukmë septynios dienos. Taèiau (tai priklauso nuo ligos sudëtingumo) daþnai tie lovadieniai iðsitæsia. Pagerëjo mûsø diagnostikos galimybës, nes turime ir ultragarsinæ aparatûrà, galime atlikti akiø dugno nuotraukas neaiðkiø, retø ligø atvejais. Todël ðie restruktûrizacijos procesai mums atneðë tikrai daug teigiamø pokyèiø. Ðiuo metu Vilniaus universiteto vaikø ligoninëje jau yra sukomplektuotos visos tarnybos, restruktûrizacijos pokyèiais dþiaugësi gyd. S.Ignotienë. KMUK nuo 60 iki 30 lovø sumaþintame Vaikø akiø ligø skyriaus stacionare per metus gydoma apie 1600 vaikø. Èia atliekamos visos pagrindinës uþpakalinio ir priekinio akies segmento (tinklainës atðokos, kataraktos, ragenos persodinimo) ir kitos operacijos. Taip pat atliekama chirurginë þvairumo korekcija, naujagimiø aðarø latakø zondavimo operacijos, ðalinami navikai, atliekamos vokø plastinës operacijos. KMUK Vaikø akiø ligø skyriuje taip pat gydomi akiø uþdegimai, traumos. Anot gyd. J.Þukausko, 30 lovø skyriuje visiðkai pakanka. Tik reikia ieðkoti optimalaus lovø panaudojimo galimybiø, nors tai yra atskira visø ðalies ligoniniø problema. Diagnostikos ir tyrimø bazë vertintina nevienareikðmiai. Yra teigiamø poslinkiø (ásigyta elektroretinografijos aparatûra, automatinis refraktometras), taèiau trûksta paprasèiausiø kasdieniø diagnostikos priemoniø. Todël manau, jog didesnis finansinis savarankiðkumas padëtø spræsti bent minimalias problemas, ásitikinæs kaunietis skyriaus vadovas. KMUK Vaikø akiø ligø skyriaus lovadieniø vidurkis yra ~ 5,5 dienos. Skyriuje operuojama tris kartus per savaitæ, taèiau daþnai tenka atlikti net iki 5 6 operacijø per dienà. Nors, kita vertus, pasak gyd. J.Þukausko, operacijø skaièiø riboja anesteziologinës tarnybos galimybës, nes visos vaikø akiø ligø operacijos daromos atlikus bendriná nujautrinimà. REABILITACINIS GYDYMAS Reabilitacija vaikams po stacionarinio gydymo yra visiðkai prieinama. Ðiuo metu veikia dvi reabilitacijos ástaigos Utenos ir Abromiðkiø reabilitacijos centrai, kuriuose vai- Konservatyviai gydytø ligoniø skaièius Vidutinë gydymo trukmë Operuotø ligoniø Gydymo trukmë Iki operacijos Gydytø konservatyviai 854 5,55 4,70 0,87 6,30 LIETUVOS MEDICINOS KRONIKA Nr. 10 (122) 2005 m. GYDYMO MENAS 7

9 LIGOS LIETUVOJE LIETUVOS MEDICINOS KRONIKA kams teikiamas reabilitacinis ir sveikatà gràþinamasis gydymas. Akiø ligø sàraðas yra platus. Pasak gyd. J.Þukausko, bûtina pasiekti, kad ligoniø kasos apmokëtø ambliopijos bei þvairumo korekcijos konservatyvø reabilitaciná gydymà, nes to dabar nëra. Taip pat svarbu pasiekti, kad LK bûtø apmokamas ir pakartotinis akomodacijos sutrikimø gydymas, nes pacientams, kuriems yra ðie regos sutrikimø, teikiama pagalba yra nepakankama. Pavyzdþiui, ðiuo metu kvotø vaikø akiø ligø reabilitaciniam gydymui Kauno ir Marijampolës apskrièiø oftalmologiniams pacientams nëra. APIE PASLAUGØ ÁKAINIUS Stacionariniø paslaugø ákainiai nëra tobuli. Labai keista, kad suaugusiø ligoniø antrinio lygio paslaugos yra daug aukðtesnës negu vaikø. Manyèiau, kad jos turëtø bûti vienodos. Tuo tarpu tretinio lygio mikrochirurginës vaikø ir suaugusiøjø paslaugos yra ávertintos vienodai. Be abejo, kai kurias ligas bûtø galima gydyti ir dienos stacionaruose, taèiau ðiandien jø ákainiai nepakankami ir daþnai iðlaidos virðija pajamas. Problemø pakanka ir dël per maþø ákainiø uþ kai kurias stacionarø paslaugas, vardijo ákainiø problemas gyd. S.Ignotienë. VAIKØ OFTALMOLOGIJOS DIAGNOSTIKOS IR GYDYMO STANDARTAI BEI METODIKOS Pasak gyd. S.Ignotienës, ðiuo metu galioja Sveikatos apsaugos ministro patvirtintas 2002 m. rugpjûèio 14 dienos ásakymas Nr. 422 dël glaukomos gydymo metodikos. Jame apibrëþti glaukomos diagnostikos, gydymo, profilaktikos standartai. Vaikø oftalmologai taip pat naudojasi ðiuo dokumentu. Kitais atvejais savo darbe vaikus gydantys oftalmologai naudojasi oftalmologø kompetencijos norma. Anot gyd. J.Þukausko, jau minëta, kad iki ðiol Lietuvoje nëra vieningo metodinio centro, kuris koordinuotø visø lygiø (ambulatoriná, stacionariná, reabilitaciná) vaikø akiø ligø diagnostikà ir gydymà. Kauno medicinos universiteto kvalifikacijos këlimo kursuose pateikiami tik pagrindiniai diagnostikos ir gydymo principai, kuriø kasdienëje vaikø oftalmologø praktikoje 5 lentelë. Chirurginis gydymas KMUK Vaikø akiø ligø skyriuje 2004 m. Operacijos Operacijø pavadinimas skaièius Glaukoma 1 Enukleacija 2 Katarakta 50 Tinklainës atðoka 10 Kiauriniai akies obuolio suþeidimai 23 Kitos mikrochirurginës operacijos 313 Þvairumo korekcija 329 Akies priedø traumos 22 Kitos akiø operacijos 155 Kitos operacijos 2 Ið viso 917 akivaizdþiai nepakanka. Tuo tarpu privalomø algoritmø kol kas nëra, yra tik pavieniai rekomendacinio pobûdþio vienø ar kitø akiø ligø gydymo patarimai. Kad ðalies vaikus gydantys oftalmologai galëtø dirbti pagal vieningus diagnostikos ir gydymo standartus, pirmiausia reikia, kad bûtø pakankamai paèiø specialistø. Organizacinius klausimus turëtø spræsti Sveikatos apsaugos ministerija, ásitikinæs gyd. J.Þukauskas. SPECIALISTØ OFTALMOLOGØ RENGIMAS Pasak gyd. S.Ignotienës, Lietuvoje yra 365 licencijuoti oftalmologai, ið jø 95 dirba su vaikais. Akiø ligø rezidentûra yra bendra (tiek suaugusiøjø, tiek vaikø). Ðiuo metu rezidentûros trukmë yra treji metai, taèiau ateityje planuojama oftalmologijos rezidentûrà pratæsti iki ketveriø metø. Per rezidentûros metus gydytojas rezidentas vos 3 mënesius dirba vaikø akiø ligø poliklinikoje, stacionare dar trumpiau vos du mënesius. Manau, to nepakanka, kad gydytojas rezidentas ágytø pakankamai oftalmologinës praktikos þiniø, ásitikinusi gyd. S.Ignotienë. Kasmet á VU MF oftalmologijos rezidentûrà priimama po 1 2 gydytojus rezidentus. Ir rengiant gydytojus oftalmologus susiduriama su problemomis. Pirmiausia, per maþai laiko rezidentûros metu skiriama vaikams ir vaikø akiø patologijai studijuoti. Ið 36 rezidentûros mënesiø tik 4 5 mënesiai skiriami vaikø ligø studijoms. Per toká laikà sunku ágyti praktiniø akiø ligø diagnostikos ir gydymo ágûdþiø. Gyd. J.Þukauskas ásitikinæs, kad daug vaikø akiø ligø gydytojø nereikia. Ðiuo atveju labiau reikia organizuoto vaikø akiø ligø gydymo ir laiku diagnozuoti ligas, átraukiant BPG, socialinius darbuotojus, rengiant þemesnës kvalifikacijos specialistus (pvz., Vokietijoje rengiami oftalmologø pagalbininkai ortoptistai), kurie, vadovaujant gydytojui, galëtø uþtikrinti normalø vaiko regos sistemos vystymàsi. VAIKØ OFTALMOLOGIJOS MOKSLAS Pasak gyd. S.Ignotienës, daugiau apie vaikø akiø ligø mokslà byloja bendri akiø ligø vadovëliai, atlasai, taip pat uþsienio literatûra, kurioje galima rasti iðsamios informacijos apie atskiras akiø ligas. Gyd. J.Þukausko teigimu, vaikø akiø ligø mokslinis darbas daugiausia apsiriboja praneðimais ávairiose Lietuvos, Europos ir Pasaulio akiø ligø gydytojø moksliniuose renginiuose. Beje, prieð metus KMUK Vaikø akiø ligø skyriaus gydytoja J.Bendorienë apgynë daktaro disertacijà ið vaikø þvairumo gydymo srities. PEDIATRØ OFTALMOLOGØ TOBULINIMOSI GALIMYBËS IR PERSPEKTYVOS Kauno medicinos universitete organizuojami specializuoti vienos arba dviejø savaièiø kvalifikacijos këlimo kursai tik vaikø akiø ligø klausimais. Temø ávairovë nëra plati, o gauti kelialapius nëra lengva, nes per metus organizuojami vieni teminiai kursai. Taip pat, turint asmeninius kontaktus, galima staþuotis uþsienyje arba dalyvauti ávairiose tarptautinëse konferencijose svetur. Vaikus gydantys oftalmologai konstatavo, jog oftalmologø tobulinimosi kursø skaièius ir apimtis nepakankami. Be to, neiðvengiamai specialistai susiduria su finansinëmis problemomis, nesvarbu, ar tai vietinës reikðmës kvalifikacijos këlimo kursai, ar tai iðvykos á uþsienio ðalyse vykstanèius mokslinius renginius, kuriuose Lietuvos vaikø ligø specialistai suþino visas oftalmologijos diagnostikos ir gydymo naujienas. OFTALMOLOGØ VISUOMENINËS ORGANIZACIJOS Lietuvos akiø gydytojø draugija Pirmininkas prof. A.Paunksnis Kontaktai (8 ~ 37) El. paðtas alvydas.paunksnis@kmu.lt 8 GYDYMO MENAS Nr. 10 (122) 2005 m.

10 IÐ ARÈIAU Tarpinis Lietuvos sveikatos programos ágyvendinimo vertinimas Prieð aðtuonerius metus sukurtoje Lietuvos sveikatos programoje buvo numatyta daug ambicingø tikslø. Taèiau, atlikus jos tarpiná ávertinimà, paaiðkëjo, kad prie daugelio ið tø tikslø ne tik nepriartëta, bet dar labiau nutolta. Ávertinus pagrindinius gyventojø sveikatos þymenis, pasirodë, kad pasigirti nëra kuo. Vienintelis ið jø, kûdikiø mirtingumo, artëja prie ES vidurkio. REZULTATAI NEPATENKINAMI Lapkrièio 4 d. LR Seime ávyko Seimo Sveikatos reikalø komiteto, Nacionalinës sveikatos tarybos ir Sveikatos apsaugos ministerijos surengta sutarimo konferencija Lietuvos sveikatos programos ágyvendinimo tarpinis vertinimas, kurios tikslas buvo aptarti Lietuvos sveikatos programos ágyvendinimo pokyèius bei pateikti tolesniø politiniø sprendimø pasiûlymus. Ðiandien esama tikrai daug problemø, daug nerimà kelianèiø tendencijø. Statistika liudija, kad pirmaujame jau ne tik saviþudybiø skaièiumi esame vieni pirmøjø ir patirianèiø smurtà vaikø skaièiumi. Sveikam gyvenimo bûdui akivaizdþiai pralaimi alkoholio reklama, iki ðiol neuþdraustas rûkymas vieðose vietose, nepakankamai propaguojama sveika gyvensena visa tai ilgainiui virsta fizine ir socialine negalia. Valstybei, turinèiai tiek nedaug gyventojø ir deklaruojanèiai krikðèioniðkàsias bei europietiðkàsias vertybes, per didelë prabanga taip nepaisyti faktø, liudijanèiø emigracijos, depresijos, fiziniø ir dvasiniø ligø ar ankstyvø mirèiø gausà. Minëtoms problemoms spræsti parengta nemaþai programø. Deja, turime pripaþinti, kad dauguma tø programø nepasiekë savo tikslø, konferencijos dalyviams teigë Lietuvos Respublikos Prezidentas Valdas Adamkus. Pasak Nacionalinës sveikatos tarybos pirmininko prof. Juozo Pundziaus, daugelis siekiniø, kuriø ágyvendinimas priklausë nuo sveikatos sektoriuje veikianèiø institucijø, buvo gerai paskaièiuoti ir realistiniai. Kiek optimistiniai buvo nurodyti siekiniai, priklausantys nuo kitø valstybës institucijø, t.y. narkotikø, alkoholio, tabako kontrolës programos. Anot prof. J.Pundziaus, vertinant aðtuoneriø metø laikotarpá ir sveikatos programoje numatytø tikslø siekimà akivaizdu, kad rezultatai nepatenkinami. Krenta á akis faktas, jog þinota, kà daryti, taèiau trûko noro vykdyti ásipareigojimus, taip pat trûko pareigos supratimo, ypaè tiesiogiai nesusijusiø su sveikata institucijø, negailëjo kritikos prof. J.Pundzius. Jo ásitikinimu, pasivyti jau benuvaþiuojantá traukiná gali padëti nebent didelis susitelkimas, tarpþinybinio bendradarbiavimo koordinavimo stiprinimas. Taip pat bûtina numatyti kontrolës mechanizmà, kuris leistø pareikalauti atsakomybës ir atskaitomybës. Gydymas ambulatoriðkai Efektas 154 mln. lt 64 mln. Lt Gydymas slaugos ligoninëje 14 mln. Lt 926 Lt 2 d. trumpesnë gulëjimo trukmë 40 mln. Lt 39 mln. Lt Gydymas dienos stacionare 1 pav. Sveikatos apsaugos reformos eiga: I-ojo SPÁ restruktûrizavimo etapo efektas PROGRAMOS VYKDYMO SPRAGOS NST pirmininkas konkreèiai nurodë programos vykdymo spragas: ápareigotø valstybiniø institucijø atsakomybës ir atskaitomybës stoka; nesukoordinuoti veiksmai ir netgi poþiûriai tarp vykdomøjø institucijø; nesëkmës ðvieèiant ir brandinant aktyvià visuomenæ, mobilizuojant bendruomenes; neefektyvi ligø prevencija per valstybines programas; nepateisinamai maþas sveikatos sistemos finansavimas; lemtingieji LSP ágyvendinimo nesëkmiø veiksniai. Prof. J.Pundzius nurodë ápareigotø valstybiniø institucijø atsakomybës ir atskaitomybës stokà. Pirmiausia, politinio pasitikëjimo vadovai nejauèia visuomenës spaudimo uþ neatliktus darbus þmoniø rinkëjø sveikatai. Toliau naujai iðrinktiems politikams, ypaè savivaldybëse, trûksta þiniø ir Sveikatos prioritetø supratimo (pvz., savivaldybës gydytojas ar anesteziologas). Ministerijose sveikatos reikalais pavesta rûpintis antros ar treèios eilës pareigûnams. Specialiø programø komitetø pirmininkai negali paveikti vyriausybiniø institucijø. Dar vienas neigiamas veiksnys nesukoordinuoti veiksmai ir netgi poþiûriai tarp vykdomøjø institucijø. Koordinacija formali ar praktiðkai nevyksta, be to, vyriausybinës institucijos nepasiekia bendro 3,8 4,6 karto padidinti medikø darbo uþmokestá 2466 Lt Nuo m. nuosekliai vykdomi triðalio susitarimo ásipareigojimai. 2. Nuo 2009 m. darbo uþmokestis kasmet proporcingai didëja 3 6 proc. 2 pav. Perspektyvinës sveikatos apsaugos sistemos raidos kryptys iki 2015 m Lt (6 proc.) 3506 Lt (3 proc.) LIETUVOS MEDICINOS KRONIKA Nr. 10 (122) 2005 m. GYDYMO MENAS 9

11 IÐ ARÈIAU LIETUVOS MEDICINOS KRONIKA sutarimo ir veiksmø koordinacijos (pvz., ðvietimo ir aukðtojo mokslo bei SA ministerijø nesutarimas dël sveikatos ugdymo metodikos mokyklose). Taip pat neátraukiamos, neiðklausomos skaitlingos, bet dar gana nebrandþios nevyriausybinës organizacijos. Negana to, akivaizdus nepateisinamai maþas sveikatos sistemos finansavimas ir neuþtikrintas sveikatos sistemos finansavimo teisumas, konstatavo prof. J.Pundzius. SËKMINGO TOLESNIO LIETUVOS SVEIKATOS PROGRAMOS VYKDYMO SÀLYGOS NST pirmininko teigimu, norint ágyvendinti numatytus tikslus, reikia subalansuoto rûpesèio ir pakankamo finansavimo visoms sveikatai átakà daranèioms sritims; kompetentingo ir metodiðko procesø valdymo; atsakomybës ir atskaitomybës uþ ápareigojimø vykdymà pareikalavimo; visuomenës sveikatos institucijø funkcijø perdalijimo ir reorganizacijos; organizatoriø paieðkos ir ugdymo; visuomenës, politikø, þiniasklaidos brandinimo. Atsiþvelgdamas á tai, prof. J.Pundzius siûlo Lietuvos sveikatos programos siekiniø nekeisti ir, geriau þinant, kà ir kaip daryti, dar kartà bendromis pastangomis pabandyti paspartinti pozityvius procesus. *** Publikuojame iðtraukas ið tarpinio Lietuvos sveikatos programos ágyvendinimo vertinimo ataskaitos SVEIKATOS APSAUGOS FINANSAVIMAS Dabartiniu metu sveikatos apsaugai Lietuvoje iðleidþiama daugiau kaip 3 mlrd. litø, ið jø 73 proc. dengia valstybës iðtekliai ir 27 proc. apmoka patys gyventojai. Gyventojø apmokama sveikatos prieþiûros iðlaidø dalis turi polinká didëti. Negalima leisti, kad ði dalis virðytø 30 proc., nes tai iðprovokuos neiðvengiamas sveikatos prieþiûros paslaugø prieinamumo problemas maþiausias pajamas gaunantiems gyventojø sluoksniams. Sveikatos politikai privalo nuolat ieðkoti veiksmingesniø vidiniø resursø naudojimo formø ir metodø, o valstybës politika, ávertindama nuolat auganèius ðiø paslaugø poreikius ir sparèiai brangstanèias diagnostikos bei gydymo technologijas, turi uþtikrinti prioritetiná sveikatos sektoriaus finansavimà, jo augimà, adekvatø bendrojo vidaus produkto didëjimui. Pagal sveikatos prieþiûros iðlaidø dydá (procentais, bendrojo vidaus produkto) Lietuva patenka á viduriniàjà treèiàjà grupæ, kurioje sveikatos prieþiûros iðlaidos (valstybinio ir privataus sektoriaus kartu) sudaro 4,9 7,2 proc. BVP. SVEIKATOS SEKTORIAUS ÞMOGIÐKØJØ IÐTEKLIØ PROBLEMA Narystë Europos Sàjungoje, nepakankamas valstybës ekonominis stabilumas, vis aktyvesni emigracijos procesai, maþas medikø darbo uþmokestis Lietuvoje kelia labai aktualias apsirûpinimo kvalifikuotais medicinos specialistais problemas. Mediko profesija netenka buvusio prestiþo, uþleisdama vietà pelningesnes gyvenimo perspektyvas uþtikrinanèioms specialybëms. Todël darbo uþmokesèio didinimas yra vienas ið svarbiausiø sveikatos apsaugos reformos prioritetø. Sveikatos sektoriaus þmogiðkøjø iðtekliø problemà taip pat padës spræsti tolimesnë sveikatos prieþiûros ástaigø restruktûrizacija, kuri uþtikrins geresnes darbo sàlygas ir optimalesná sveikatos prieþiûros paslaugø, o kartu ir sveikatos sektoriaus darbuotojø pasiskirstymà. VALSTYBËS INVESTICIJØ Á SVEIKATOS APSAUGÀ PASKIRSTYMO PRINCIPØ KEITIMAS Tikslinga valstybës investicijø á sveikatos apsaugà paskirstymà betarpiðkai susieti su sveikatos prieþiûros ástaigø veiklos rezultatais ir valstybës politikos sveikatos prieþiûros srityje nuostatø ir uþduoèiø ágyvendinimu sveikatos prieþiûros ástaigø, savivaldybiø ir apskrièiø lygiu. Valstybës investicijas tikslinga skirti tik brangiai árangai ásigyti ir ypatingos svarbos valstybinës reikðmës objektams statyti. Kitos árangos ásigijimo ir nekilnojamojo turto renovacijos iðlaidas dengti sveikatos prieþiûros ástaigose sukauptø amortizaciniø atskaitymø sàskaita, tai labiau skatins ástaigas rûpintis savo veiklos rezultatais ir darbo kokybe. SPRÆSTINOS SVEIKATOS APSAUGOS SEKTORIAUS KOMPETENCIJOS PROBLEMOS Formuojant tolimesnæ Lietuvos gyventojø sveikatos gerinimo politikà ir ðalinant arba amortizuojant ðias neigiamas tendencijas skatinanèius veiksnius, pirmiausia bûtina ðalinti pagrindiniø ligø plitimo ir jø jaunëjimo prieþastis: siekiant maþinti sergamumà, invalidumà ir mirðtamumà nuo ðirdies ir kraujagysliø ligø, bûtina toliau plëtoti kardiologinës sveikatos prieþiûros sistemà bei ðias paslaugas teikianèiø sveikatos prieþiûros ástaigø infrastruktûrà, stiprinti ðirdies ir kraujagysliø ligø prevencijà bei gydymà, plëtoti konsultacines ir diagnostikos paslaugas visose sveikatos prieþiûros sistemos grandyse, kurti ligoniø dispanserizavimo sistemà, optimizuoti ir modernizuoti stacionarios pagalbos tinklà regionuose, subalansuojant pacientø srautus ir gerinant specializuotø sveikatos prieþiûros paslaugø prieinamumà Lietuvos gyventojams; siekiant sumaþinti psichikos sveikatos problemas, svarbu gerinti psichikos ligø prevencijà ir gydymà, diegti ðiuolaikiðkus psichikos ligø diagnostikos bei gydymo metodus, optimizuoti ðias paslaugas teikianèiø ástaigø veiklà ir infrastruktûrà. Didelis saviþudybiø skaièius Lietuvoje yra viena ið psichikos sveikatos problemø pasekmiø. Reikia numatyti prevencijos priemones didþiausios saviþudybiø rizikos grupëms, pagerinti psichologinës pagalbos prieinamumà, imtis kitø saviþudybës prevencijos priemoniø; visos strategijos ir veiksmai, skirti sveikatai gerinti, turi bûti paremti tvirtomis þiniomis, kurias gali suteikti moksliniai tyrimai. Tai svarbiausia ir veiksmingiausia visuomenës priemonë, gerinanti sveikatà ir jos prieþiûrà. Turi bûti didesnis ryðys tarp moksliniø tyrimø sveikatos srityje ir þmoniø poreikiø, susijusiø su svarbiø sprendimø priëmimu bei planavimo problemomis, taip pat prioritetiniø srièiø, kurias nustato mokslo bendruomenë. Bûtina tobulinti prevenciniø sveikatos programø ágyvendinimo priemoniø efektyvumà tiek valstybiniu, tiek savivaldybiø lygiu, gerinant rezultatø kokybæ ir didinant finansavimà. Lietuvos sveikatos programoje buvo akcentuojama labai svarbi prevenciniø sveikatos programø reikðmë, gerinant ligø prevencijà, pereinant nuo pasyvios sveikatos iðsaugojimo politikos prie aktyvios, tobulinant ðvietimà, ligø diagnostikà ir sprendþiant kitas sveikatos problemas. Nuo Lietuvos sveikatos programos priëmimo dienos parengta ir patvirtinta pakankamai daug valstybiniø ir þinybiniø sveikatos programø. SVEIKATOS APSAUGOS REFORMOS REZULTATØ ÁVERTINIMAS Vertinant pastarojo laikotarpio sveikatos politikos rezultatus, bûtina iðryðkinti ir apibûdinti kokybiðkai naujà reformos etapà, skirtà sveikatos prieþiûros ástaigø tinklo ir paslaugø struktûros restruktûrizavi- 10 GYDYMO MENAS Nr. 10 (122) 2005 m.

12 IÐ ARÈIAU mui, kuriame dalyvauja visos sistemos valdymo grandys ir kuriame siekiama pacientø poreikius atitinkanèio ir ekonomiðkà lëðø panaudojimà uþtikrinanèio sistemos funkcionavimo. Ði reforma vykdoma pagal Sveikatos prieþiûros ástaigø restruktûrizavimo strategijà, patvirtintà Lietuvos Respublikos Vyriausybës 2003 m. kovo 18 d. nutarimu Nr. 335 Dël Sveikatos prieþiûros ástaigø restruktûrizavimo strategijos patvirtinimo (Þin., 2003, Nr ; Nr ). Reformos kryptys, tikslai ir uþdaviniai suplanuoti metø laikotarpiui. Ji vykdoma dviem etapais. Pirmasis apima metø, antrasis metø laikotarpá. Ðiuo metu baigiamas ágyvendinti pirmasis reformos etapas, todël labai svarbu iðanalizuoti ir ávertinti jo rezultatus, kad turëtume objektyvø pagrindà tæsti Sveikatos prieþiûros ástaigø restruktûrizavimo strategijoje suformuotø nuostatø ágyvendinimà, tobulinti jø ágyvendinimo bûdus ir formas, siekti naujø reformos tikslø ir rezultatø, atsiþvelgiant á vidinius ir iðorinius veiksnius ir sàlygas, gyvenimo padiktuotus iððûkius ir grësmes. Pasiektus pirmojo sveikatos prieþiûros ástaigø restruktûrizavimo etapo rezultatus bûtina vertinti Sveikatos prieþiûros ástaigø restruktûrizavimo strategijoje nurodytø pagrindiniø plëtros krypèiø ir prioritetø kontekste. Todël, prieð apibûdindami pasiektus rezultatus, konstatuojame, kad kaip pagrindinës restruktûrizavimo kryptys buvo numatyta ambulatoriniø sveikatos prieþiûros paslaugø plëtra, stacionariniø paslaugø optimizavimas ir slaugos bei ilgalaikio palaikomojo gydymo plëtojimas. Ðalies mastu per pirmàjá restruktûrizavimo etapà pasiekti ðie sveikatos apsaugos sistemos rodikliai: Hospitalizacija sumaþëjo nuo 23,2 iki 20,3. Tai reiðkia, kad iki restruktûrizavimo pradþios kasmet daugiau kaip 23 gyventojai ið 100 buvo gydomi ligoninëse. Po pirmojo restruktûrizavimo etapo ðis skaièius sumaþëjo beveik 3. Vidutiná gydymosi ligoninëje laikà pavyko sutrumpinti 2 dienomis, t.y. nuo 10 iki 8 dienø. Lovos uþimtumas padidëjo nuo 284 iki 308 dienø per metus. Lovos apyvarta iðaugo nuo 28 iki 35 pacientø per metus. Efektyvesnë tapo sveikatos prieþiûros paslaugø struktûra: Vienu penktadaliu, arba 5000, sumaþintas lovø skaièius bendrojo pobûdþio ir specializuotose ligoninëse. Stacionariniø paslaugø sumaþëjo 8 procentais. Ambulatoriniø paslaugø padaugëjo 6 procentais. Slaugos apimtys iðaugo 15 procentø. Ásteigta 600 dienos stacionaro vietø. Didþiøjø Lietuvos miestø sveikatos prieþiûros ástaigø restruktûrizavimo problemos papildomai nagrinëjamos Lietuvos Respublikos Vyriausybës Strateginio planavimo komiteto posëdþiuose, ypatingà dëmesá skiriant ligoniniø jungimui á stambesnius juridinius vienetus ir atsisakant pertekliniø ligoninëms priklausanèiø patalpø plotø. Minëtuose posëdþiuose platus visø ðaliø interesø atstovavimas ir siûlomø alternatyvø teigiamø bei neigiamø padariniø vertinimas leidþia priimti racionaliausià sprendimà. Iðnagrinëjus Vilniaus miesto sveikatos prieþiûros ástaigø tolimesnio restruktûrizavimo eigà, Lietuvos Respublikos Vyriausybës Strateginio planavimo komiteto 2005 m. balandþio 13 d. posëdyje priimtas sprendimas sostinëje suformuoti tris ligoniniø kompleksus, ið jø vienas bûtø pavaldus Sveikatos apsaugos ministerijai, antrasis Vilniaus apskrities virðininko administracijai, treèiasis Vilniaus miesto savivaldybës tarybai. Ágyvendinant ðá sprendimà ir sujungiant ligonines, planuojama iðlaisvinti 68 tûkst. m 2 ðiuo metu ligoniniø eksploatuojamo ploto. Artimiausiu metu Lietuvos Respublikos Vyriausybës Strateginio planavimo komiteto posëdþiuose planuojama svarstyti Kauno ir Klaipëdos miestø sveikatos prieþiûros ástaigø tolimesnio restruktûrizavimo problemas. Pirmojo sveikatos prieþiûros ástaigø restruktûrizavimo etapo rezultatai jau davë 154 mln. litø ekonominæ naudà: dviem dienomis trumpesnis vieno ligonio gydymas ligoninëje leido sutaupyti 40 mln. litø; dalies ligoniø gydymo ligoninëje pakeitimas gydymu ambulatoriniu bûdu sutaupë 61 mln. litø; intensyvaus gydymo pakeitimas gydymu slaugos ligoninëje davë 14 mln. litø ekonominæ naudà; gydymo ligoninëje pakeitimas gydymu dienos stacionare sutaupë 39 mln. litø. Pirmojo restruktûrizavimo etapo ágyvendinimo reikmëms buvo skirta 55 mln. litø. Ðiø lëðø ðaltiniai: Privalomojo sveikatos draudimo fondo biudþetas 45,4 mln. litø; Europos Sàjungos struktûriniai fondai 9,6 mln. litø. ANTROJO SVEIKATOS PRIEÞIÛROS ÁSTAIGØ RESTRUKTÛRIZAVIMO ETAPO PRIORITETAI IR PAGRINDINIAI UÞDAVINIAI Pagrindiniai antrojo sveikatos prieþiûros ástaigø restruktûrizavimo etapo metø prioritetai: uþbaigti Lietuvos Respublikos Vyriausybës patvirtintos Sveikatos prieþiûros ástaigø restruktûrizavimo strategijos nuostatø ágyvendinimà; toliau plëtoti ir artinti prie gyventojø pirminæ sveikatos prieþiûrà, ágyvendinant priemones, skatinanèias pagrindinës ðiø paslaugø dalies perdavimà privatiems paslaugø teikëjams; tobulinti stacionariniø sveikatos prieþiûros paslaugø struktûrà, parengti diferencijuotus ligoniniø modelius, reglamentuojanèius ligoniniø teikiamas paslaugas, specialistø poreiká ir jø kvalifikacijà, reikalavimus patalpoms ir árangai; pasiekti, kad iki antrojo restruktûrizavimo etapo pabaigos greitosios medicinos pagalbos teikiamos paslaugos atitiktø Europos Sàjungos ðaliø kokybës reikalavimus; siekiant gerinti pagyvenusiø ir lëtinëmis ligomis serganèiø þmoniø sveikatos prieþiûrà ir uþtikrinti efektyvesná lëðø panaudojimà, plëtoti slaugos ir ilgalaikio gydymo paslaugø sistemà, didinant slaugos ir ilgalaikio palaikomojo gydymo lovø skaièiø, tenkantá santykiniam gyventojø skaièiui, ir paslaugø apimtis, tobulinant jø teikimo formas; plëtoti ambulatorinës reabilitacijos mastà ir formas, optimizuojant stacionarinæ reabilitacijà; tobulinti turto valdymo formas ir metodus, siekti efektyvesnio lëðø panaudojimo; stiprinti mokslo ir mokymo plëtros bazæ; gerinti specialistø rengimo ir kvalifikacijos këlimo sistemà; didinti sveikatos prieþiûros paslaugø ákainius, tobulinti kainodaros principus; plëtoti ir aktyvinti savanoriðkàjá sveikatos draudimà, parengiant ir ágyvendinant ðiam tikslui reikalingus finansinius svertus ir teisines priemones; visose sveikatos prieþiûros ástaigose ádiegti elektroninæ informaciniø technologijø sistemà; numatyti didesná finansavimà sveikatos moksliniams tyrimams ir plëtoti jø diegimà á praktikà. Parengë Lina Jurgaitienë LIETUVOS MEDICINOS KRONIKA Nr. 10 (122) 2005 m. GYDYMO MENAS 11

13 VISUOMENINËS ORGANIZACIJOS LIETUVOS MEDICINOS KRONIKA ATSAKOMYBËS UÞ SAVO SVEIKATÀ STOKA Analizuodami prieþastis pastebime, kad su bendruomene per maþai dirbama sveikatos iðsaugojimo ir stiprinimo kryptimi. Dabar veikianèiø visuomenës sveikatos prieþiûros struktûrø veikla nukreipta valstybinëms problemoms spræsti, o darbui bendruomenëje stokojama finansiniø ir þmogiðkøjø iðtekliø. Be to, tenka abejoti, ar kryptingai ir efektyviai ágyvendinamos savivaldybiø sveikatinimo programos, ar visada valstybinës sveikatos programos pasiekia atokesnius ðalies rajonus ir jø gyventojus. Tenka sutikti, kad mûsø bendruomenë atsakomybæ uþ savo sveikatà prisiima vangiai. Vakarø Europos valstybiø patirtis rodo kuo daugiau þmonës jauèia atsakomybæ uþ savo sveikatà ir kuo labiau stengiasi pakeisti savo gyvenimo bûdà, tuo labiau gerëja sveikata ir maþëja gydymo iðlaidos. Ligø prevencija visada pigesnë uþ gydymà. Taip laimi ne tik þmogus, bet ir valstybë. Esant tokiai situacijai tenka ieðkoti bûdø, kaip visuomenei suteikti sveikatos þiniø, sudaryti galimybes tausoti ir stiprinti sveikatà. SVARSTOMAS PROJEKTAS Ðiuo metu svarstomas Visuomenës sveikatos prieþiûros ástatymo pakeitimo projektas, kuriame numatomi visuomenës sveikatos prieþiûros principiniai ir struktûriniai pakeitimai. Numatoma infekciniø ligø profilaktikà ir kontrolæ, visuomenës sveikatos saugos ir jos valstybinæ kontrolæ bei kitas vieðojo administravimo funkcijos pavesti vykdyti teritoriniu principu dabar veikiantiems Visuomenës sveikatos centrams. Ligø prevencijà priskirti savivaldybës funkcijai ir ðiai funkcijai vykdyti naujai ásteigti savivaldybiø Visuomenës sveikatos biurus. Ðias ástaigas savivaldybës ásteigtø tik moderniai visuomenës sveikatos prieþiûrai vykdyti. LIETUVOS GYDYTOJØ VADOVØ SÀJUNGA ASSOCIATION OF HOSPITAL MANAGERS PHYSICIANS OF LITHUANIA Savivaldybëse kursis Visuomenës sveikatos biurai Pastaruoju metu vis daþniau prabylama apie tai, kad Lietuvos visuomenë jauèiasi per maþai atsakinga uþ savo sveikatà, turi per maþai þiniø bei nepakankamai suvokia sveikos gyvensenos esmæ ir naudà. Sprendþiant sveikatos problemas ðalyje per didelis dëmesys skiriamas ligoms gydyti ir per maþas profilaktikai. Lietuvos gyventojø sveikatà neatitaisomai þaloja tabako, alkoholio bei narkotikø vartojimas. Pirmuosius pilotinius biurus planuojama ásteigti 2006-øjø pradþioje. Manoma, kad pirmiausia jie bus steigiami daugiau negu 50 tûkst. gyventojø turinèiose savivaldybëse. Maþesnës savivaldybës spræs paèios, kas joms naudingiau kurti atskirà biurà, susikooperavus kelioms savivaldybëms, steigti vienà tarnybà ar pirkti visuomenës sveikatos specialistø paslaugas ið kitos savivaldybës. VISUOMENËS SVEIKATOS BIURØ PASKIRTIS Visuomenës sveikatos biurø paskirtis darbas bendruomenëje. Biurai taptø pagrindiniai sveikatos þiniø propaguotojai bendruomenëje. Bendruomenës bûklei vertinti teks kaupti, analizuoti vietos gyventojø sveikatos, gyvensenos, aplinkos rodiklius, pagal bendruomenës poreikius kurti ir padëti ágyvendinti ligø prevencijos, þalingø áproèiø korekcijos ir kitas sveikatinimo programas. Naujai ásteigtos ástaigos bus vienas rimèiausiø pagalbininkø savivaldybiø gydytojams, kuriems padës daugiau nuveikti bendruomenës sveikatinimo srityje. Prie miestø bei rajonø tarybø ðiuo metu veikia visuomeninis patariamasis organas Bendruomeniø sveikatos tarybos. Su jomis glaudþiai bendradarbiaudami biurai galës tiksliai nustatyti bendruomenës sveikatos problemas ir pasiûlyti savivaldybës politikams efektyviausius sprendimo bûdus. Didelæ veiklos dalá turës uþimti darbas su visuomeninëmis organizacijomis, bendrø visuomenës sveikatinimo tikslø derinimas ir ágyvendinimas su savivaldybiø ðvietimo, kultûros, socialiniø reikalø, sporto ir kitais sektoriais. SVARBIAUSI UÞDAVINIAI Keièiant veiklos kryptis, o tuo labiau struktûras, visada iðkyla problemø. Ðiuo metu svarbiausias uþdavinys uþtikrinti biurø finansavimà. Dar nenustatyti valstybës ir savivaldybiø visuomenës sveikatos prieþiûros biudþetø sudarymo principai, neparengta visuomenës sveikatos prieþiûros paslaugø kainodara stabdo naujø visuomenës sveikatos paslaugø teikimo institucijø steigimà. Savivaldybës visuomenës sveikatos biuras galëtø gauti lëðas ið keliø finansavimo ðaltiniø: valstybës biudþeto, Privalomojo sveikatos draudimo fondo ir ið paèios savivaldybës biudþeto. Tam reikalingos naujos teisinës nuostatos, kurios leistø tai daryti. VISUOMENËS SVEIKATOS BIURAI JAUNØ SPECIALISTØ INKUBATORIUS Naujos veiklos kryptys palieèia visuomenës sveikatos prieþiûros institucijø þmogiðkuosius iðteklius. Lietuvos aukðtosios mokyklos kasmet iðleidþia po kelis ðimtus visuomenës sveikatos specialistø. Dalis Kauno medicinos universiteto, Vilniaus, Ðiauliø, Klaipëdos universitetø ir Lietuvos kûno kultûros akademijos absolventø ásidarbina pagal specialybæ, taèiau dauguma renkasi privatø verslà. Visuomenës sveikatos biurai galëtø tapti tokia vieta, kurioje jauni specialistai panaudotø universitetuose ágytas þinias. Taèiau tam reikia sukurti socialines, ekonomines sàlygas. Èia dirbantys visuomenës sveikatos specialistai turi bûti pajëgûs nustatyti pagrindinius biologinius, politinius, socialinius, ekologinius, su gyvenimo bûdu susijusius ir átakà sveikatai daranèius veiksnius. Taip pat iðsiaiðkinti sveikatà þalojanèiø veiksniø keliamà rizikà ir sugebëti operatyviai reaguoti á sveikatai kylanèias grësmes, gebëti rengti ir vykdyti bei administruoti sveikatinimo programas. Ðiø klausimø sëkmingam sprendimui neuþtenka sveikatos specialistø nuomonës. Bûtina visuotinë diskusija, kurioje savo lûkesèius iðsakytø gyventojai, taip pat bûtø numatyta, kokià sveikatos prieþiûros naðtà prisiima kiti sektoriai. Gintautas Kligys Kauno visuomenës sveikatos centro direktorius 12 GYDYMO MENAS Nr. 10 (122) 2005 m.

14 SVEIKATOS PRIEÞIÛROS TEISË Apie pacientø teises ir bûdus apsisaugoti nuo netikëtumø Adv. Laimonas MARKAUSKAS advokatø kontora Soloveièikas, Markauskas ir Aviþa Nors nuo naujojo Pacientø teisiø ir þalos sveikatai atlyginimo ástatymo ásigaliojimo praëjo jau beveik vieneri metai, taèiau vis dar yra didþiulis poreikis diskutuoti apie ðio ástatymo nuostatas ir bûdus, kaip iðvengti galimø pacientø pretenzijø. Ðis straipsnis yra ávadas á tolesnes diskusijas, todël jame apsiribojama tik trumpais bendro pobûdþio pastebëjimais, susijusiais su kai kuriomis pacientø teisëmis. PACIENTØ PARAÐAI NEIÐVENGIAMA, BET NAUDINGA BÛTINYBË Iki ðiol gana plaèiai aptarinëjamos situacijos, susijusios su pacientø paraðø gavimu prie ávairiø sutikimø ar kitø dokumentø. Paprastai pacientai mano, kad pasiraðydami tam tikrà dokumentà visà atsakomybæ dël gydymo prisiima patys, o gydytojai daþniausiai yra nepatenkinti dokumentø gausa (dël ko daþnai didelæ darbo laiko dalá jiems reikia skirti ávairiai dokumentacijai pildyti). Taèiau reikia pastebëti, jog dauguma pacientø pasiraðomø dokumentø daþniausiai reiðkia patvirtinimà, kad pacientui buvo suteikta tam tikra informacija, arba reiðkia sutikimà, kad pacientas bûtø gydomas ir pan. Taèiau mediko atsakomybës paciento paraðas në kiek nesumaþina gydytojas vis tiek privalo bûti maksimaliai atidus ir rûpestingas. Naudà ið jau minëtø paraðø gauna abi pusës ir pacientas, ir ypaè gydytojas. Gydytojas, turëdamas paciento pasiraðytus dokumentus, kartu turi ir árodymus, kad pacientui buvo suteikta atitinkama informacija (pavyzdþiui, paaiðkinta procedûros eiga, galimos rizikos bei komplikacijos ir pan.) ar kad buvo gautas paciento sutikimas atlikti jam tam tikras procedûras. Esant ginèui, bûtent gydytojas turëtø árodyti informacijos pacientui suteikimo faktà ar paciento sutikimo gavimà, o tai padaryti turint paciento pasiraðytus dokumentus bûtø daug paprasèiau. Todël galima teigti, kad kuo daugiau pacientas pasiraðo dokumentø, tuo didesnë nauda gydytojui. Todël manytume, kad paciento paraðai reikalingi ne tik tais atvejais, kai ástatymai imperatyviai nurodo, kad paciento paraðas yra bûtinas (pavyzdþiui, sutikimas atlikti chirurginæ operacijà; asmens sutikimas medicinos bandymams ar tyrimams su asmeniu atlikti; paciento patvirtinimas apie atitinkamos informacijos gavimà iðraðant já ið sveikatos prieþiûros ástaigos, paciento patvirtinimas apie savo sutikimà bûti átrauktam á mokymo procesà ar biomedicininius tyrimus; paciento atsisakymas nuo gydymo ar diagnostikos; paciento atsisakymas, kad jam bûtø teikiama informacija apie jo sveikatos bûklæ ar paciento sutikimas, kad informacija apie jo sveikatos bûklæ, bûtø teikiama kitiems asmenims), taèiau ir kitais atvejais, kai yra didesnis pavojus, jog pacientas gali reikðti kokias nors pretenzijas (kai procedûra yra susijusi su padidëjusiomis komplikacijø tikimybëmis, kai pacientui taikomos nuskausminimo (anestezijos) priemonës ar kitais atvejais). KONFIDENCIALUMO PAREIGA Ásigaliojus naujajam Pacientø teisiø ir þalos sveikatai atlyginimo ástatymui, didelis dëmesys skiriamas paciento privataus gyvenimo nelieèiamumui informacijos apie pacientà ir jo sveikatos bûklæ apsaugai. Be visos kitos konfidencialios informacijos apie pacientà, informacija apie asmens buvimà sveikatos prieþiûros ástaigoje taip pat yra konfidenciali. Bûtent ði nuostata sukëlë ir vis dar kelia kai kuriø nesusipratimø. Nors tai daþniausiai sukelia nepatogumø pacientø artimiesiems (skambindami telefonu ligonio artimieji negali gauti informacijos net apie tai, ar jø artimas giminaitis yra sveikatos prieþiûros ástaigoje), taèiau gydytojas privalo ðios konfidencialumo pareigos grieþtai laikytis. Antraip medikui gali tekti atlyginti þalà, kuri bus padaryta atskleidus konfidencialià informacijà. Galbût reikëtø tik ðiek tiek kûrybiðkumo juk niekas nedraudþia pasakyti, pavyzdþiui, kad á ligoninæ atveþtas vyras yra be sàmonës, maþdaug 70 metø, þilø plaukø ir ðiek tiek praplikæs. Gal tokiø ar panaðiø asmens fiziniø poþymiø pakaktø artimam giminaièiui identifikuoti pacientà, kad vëliau bûtø galima atvykti á gydymo ástaigà, pateikti reikalingus dokumentus, árodanèius, kad atvykæs pas pacientà asmuo yra tas artimasis ar giminaitis, kuriam pagal ástatymà tokiais atvejais gali bûti teikiama konkretesnë informacija. NAUJOS TENDENCIJOS DËL ÞALOS ATLYGINIMO? Pabaigoje dar keletas þodþiø apie þalos, padarytos pacientui teikiant sveikatos prieþiûros paslaugas, atlyginimà. Þalos atlyginimo klausimas gali bûti keliamas ne tik tada, kai þala yra padaryta paciento sveikatai, bet ir tais atvejais, kai paþeidþiama pareiga saugoti informacijà apie asmens sveikatà. Svarbu yra tai, kad gali bûti atlyginama ne tik turtinë þala (paciento turëtos konkreèios iðlaidos, negautos pajamos ir pan.), bet ir neturtinë þala, kuri daþniausiai bûna daug didesnë uþ turtinæ. Remiantis Lietuvos Aukðèiausiojo teismo praktika, ilgà laikà priteista maksimali neturtinë þala nevirðydavo maþdaug 150 tûkst. litø, ir tai tik tais atvejais, kai esant gydytojø kaltei gydymas baigdavosi paciento mirtimi, pacientas palikdavo nepilnameèiø vaikø ir panaðiai. Pastaruoju metu matyti aiðkios neturtinës þalos sumos augimo tendencijos. To pavyzdys Marijampolës Zdaniø dvynukø byla, kur priteistos neturtinës þalos dydis siekë net pusæ milijono litø (tiesa, ieðkovai ðioje byloje buvo net keturi). Atsiþvelgiant á tai tampa ypaè svarbus gydytojø ir asmens sveikatos prieþiûros ástaigø bei jose dirbanèiø gydytojø atidumas ir rûpestingumas teikiant asmens sveikatos prieþiûros paslaugas bei tinkamai uþtikrinant pacientø teises. Todël kituose þurnalo numeriuose skirsime daugiau dëmesio tam, kà turi padaryti sveikatos prieþiûros ástaiga ir gydytojas, kad problemø su pacientais ir jø teisiø apsauga kiltø kuo maþiau. LIETUVOS MEDICINOS KRONIKA Nr. 10 (122) 2005 m. GYDYMO MENAS 13

15 KONFERENCIJOS ÁRODYMAIS PAGRÁSTA 2005 MEDÞIAGA Konferencija Árodymais pagrásta medicina 2005 m.: paþanga ir perspektyvos Vilniaus universiteto Medicinos fakultetas, Lietuvos kardiologø draugija, Lietuvos bendrosios praktikos gydytojø draugija, VU Vidaus ligø, ðeimos medicinos ir onkologijos klinika bei Sveikatos ir medicinos informacijos agentûra 2005 m. lapkrièio mënesá ávairiø specialybiø gydytojus sukvietë á mokslinæ konferencijà Árodymais pagrásta medicina 2005 m.: paþanga ir perspektyvos. Renginio metu þymûs Lietuvos medicinos atstovai, tiek mokslininkai, tiek gydytojai praktikai, diskutavo, tarësi, ar yra árodymais pagrástos medicinos (ÁPM) paþanga Lietuvoje pastaruoju metu ir kokios jos taikymo ávairiose klinikinës praktikos srityse tendencijos. Temø ávairovë bei ÁPM principais pagrástas jø iðdëstymas patraukë daugelio medikø dëmesá: gausus jø bûrys klausësi praneðimø, aktyviai dalyvavo diskusijose. Ðiame Gydymo meno numeryje pateikiame konferencijos praneðimø medþiagà. Plaèiau apie renginá 92 psl. ÁRODYMAIS PAGRÁSTOS MEDICINOS SAMPRATA Prof. Zita Auðrelë KUÈINSKIENË Vilniaus universiteto Medicinos fakultetas Bet kurios srities gydytojo darbo sëkmæ lemia asmeninis patyrimas bei geriausi prieinami kiti klinikiniai árodymai. Vien tik praktinio patyrimo gali nepakakti ar jis gali bûti diskutuojamas, o puikus árodymas gali bûti nepritaikomas ar nepakankamas konkreèiu atveju. Ðiuolaikinë medicina jau negali remtis vien tik praktiniu patyrimu, bûtinos árodymais pagrástos iðvados. Kitu atveju tokia praktika gali bûti net þalinga, taip árodymais pagrástos medicinos sampratà apibûdina pirmojo árodymais pagrástos medicinos centro ákûrëjas profesorius D.L.Sackett as. Taigi gydymo ir diagnostikos metodø efektyvumui ávertinti vis daþniau naudojami moksliniø tyrimø duomenys. Intensyviai vystantis medicinos mokslui, atsiranda vis tobulesniø tyrimo ir gydymo bûdø, tad bûtina atrinkti veiksmingiausius, patikimiausius bei geriausius metodus. Gydytojai savo praktikoje pagrástus árodymus naudoja jau nuo XIX amþiaus. Taèiau moksliniai tyrimai ir jais besiremiantys árodymai ne visada buvo pakankami, prieinami ar patikimi. Esminis skirtumas tarp árodymais pagrástos ir tradicinës medicinos nëra tik tai, kad árodymais pagrásta medicina (ÁPM) vertina árodymà, o tradicinë medicina ne. Abiem atvejais árodymai svarbûs, bet ÁPM reikalauja daugiau pagrástø árodymø negu tradicinë medicina. Geriausias klinikinis árodymas yra kliniðkai pateisintas tyrimas, besiremiantis fundamentinës medicinos mokslo duomenø ir klinikinës paciento bûklës ávertinimo visuma, diagnostiniø tyrimø tikslumu, patikimumu, prognostiniais þymenimis, gydymo ir prevenciniø priemoniø veiksmingumu ir saugumu. Árodymais pagrásta medicina neapsiriboja vien tik klinikinëmis studijomis ir tyrimø statistine analize. Ðiai sampratai priklauso ir geriausi klinikiniai árodymai, kurie gali padëti atsakyti á klausimus, susijusius su klinikine situacija. ÁPM tai ne tik sausas árodymas, kuris gaunamas perskaièius teisingà straipsná reikiamu laiku, bet pagal tà árodymà pakeisti gydytojo veiksmai. Pirmasis ÁPM centras buvo ákurtas Oksforde 1994 metais, ir jo tikslas buvo: - skatinti árodymais pagrástos medicinos sveikatos apsaugos sistemos vystymàsi, - suteikti paramà ir priemones asmenims ir organizacijoms, kurie nori pasinaudoti ðiuo patyrimu. Svarbiausia tokio centro uþduotis yra uþpildyti niðà tarp to, kà biomedicinos mokslas atrado ar árodë, ir to, kas daroma medicinos praktikoje. Árodymais pagrástos medicinos pagrindams suprasti bûtinas platus akiratis, geros þinios ávairiose, ne tik medicinos, srityse (pvz., kompiuteriø mokslas, biostatistika, epidemiologija, humanitarinis iðprusimas). Lietuvoje árodymais pagrástos medicinos istorija siekia 2002 metus, kai Vilniaus universiteto Medicinos fakulteto Bendrosios medicinos praktikos ir slaugos katedros doc. Eduardo Razgausko iniciatyva 2002 m. lapkrièio 28 d. Vilniaus universiteto Medicinos fakultetas, Lietuvos Mokslø Akademija, VU Medicinos fakulteto Bendrosios praktikos gydytojo centras, Lietuvos ðeimos gydytojø mokytojø draugija bei kitos draugijos organizavo gydytojø konferencijà Árodymais pagrásta medicina: galimybës ir perspektyvos Lietuvoje. Ðios konferencijos medþiaga buvo atspausdinta 2003 m. þurnalo Gydymo menas pirmajame numeryje. Toje konferencijoje doc. E.Razgausko, doc. V.Kasiulevièiaus ir gyd. G.Urbono iniciatyva siûloma Lietuvoje steigti árodymais pagrástos medicinos centrà. Per ðá laikotarpá nuo 2002 metø ávyko ne viena árodymais pagrástos medicinos samprata organizuota konferencija, perskaitytas ne vienas praneðimas, publikuoti straipsniai: - V.Ðapokos Árodymais pagrástos veninës trombozës prevencijos taktika ; - V.Grabauskienës Lëtinio ðirdies nepakankamumo diagnostika ir gydymo taktika: mokslo árodymø svarba ; - J.Gulbinoviè Pneumonijos gydymas: rekomendacijos, tikrovë ir árodymai ; - A.Blaþienës Árodymai ir abejonës gydant kvëpavimo sistemos ligas ; - K.Malakausko Praktinë naujausiø klinikiniø tyrimø reikðmë gydant astmà ; - D.Barkauskienës Árodymais pagrásta bronchinës astmos kontrolë ; - Moksliniais árodymais pagrástos kombinuotøjø geriamøjø kontraceptikø skyrimo rekomendacijos bei kiti. Ðiø praneðimø ir straipsniø pavadinimai rodo, kad árodymais pagrástos sveikatos prieþiûros tikslas yra protingai ir sàmoningai panaudoti moksliniø tyrimø duomenis profilaktikai, diagnozuojant ir gydant ligas, bei tæstinëje prieþiûroje. 14 GYDYMO MENAS Nr. 10 (122) 2005 m.

16 KONFERENCIJOS MEDÞIAGA ÁRODYMAIS PAGRÁSTA ÐEIMOS GYDYTOJO PRAKTIKOJE Doc. Vytautas KASIULEVIÈIUS Vilniaus universiteto Medicinos fakulteto Vidaus ligø, ðeimos medicinos ir onkologijos klinika Árodymais pagrásta medicina (ÁPM) tai sàþiningas, tikslus ir protingas esamø ðiuolaikiniø árodymø naudojimas, pritaikant individualias gydymo ar sveikatos prieþiûros priemones. ÁPM praktika reiðkia individualios klinikinës kompetencijos ir ið sisteminiø tyrimø atrinktø naudingiausiø klinikiniø árodymø deriná. Individuali klinikinë kompetencija tai ágûdþiai ir klinikinis màstymas, kurá gydytojas ágauna per klinikiná patyrimà ir praktikà. Gerà gydytojo kompetencijà atspindi daugelis dalykø, bet ypaè tikslios diagnozës nustatymas ir atsiþvelgimas á ligonio pageidavimus, parenkant gydymo bûdà. Naudingiausi klinikiniai árodymai tai pagrindiniø medicinos srièiø tyrimai, taèiau svarbiausi ið jø yra tyrimai, kurie atliekami diagnostiniø metodø tikslumui nustatyti (átraukiant ir klinikiná iðtyrimà), prognostiniø þymenø svarbai bei prevenciniø, reabilitaciniø ir terapiniø priemoniø efektyvumui ir saugumui iðaiðkinti. Klinikiniai árodymai iðstumia senus, anksèiau priimtinus diagnostinius tyrimus bei gydymà ir pakeièia juos naujais, veiksmingesniais, tikslesniais ir saugesniais. Geri gydytojai vadovaujasi ir individualia klinikine patirtimi, ir naudingiausiais árodymais, nes vadovautis tik kuriuo nors vienu nepakanka. Jeigu nëra klinikinës kompetencijos, gali neuþtekti net puikiausiø árodymø, nes pastaruosius ne visada galima pritaikyti visiems ligoniams. Neturint medicininiø árodymø, galima pakenkti ligoniui. ÁRODYMAI DIAGNOSTIKOJE Kiekvienas gydytojas turi suprasti, kad nëra absoliuèiai patikimø jokios ligos diagnozavimo priemoniø. Visada ið ðimto ligoniø, kuriems ávairiais bûdais buvo diagnozuota kuri nors patologija, atsiras deðimt ar dvideðimt, kuriems diagnozë nustatyta klaidingai. Todël pasirenkant diagnostiná metodà svarbu þinoti jo patikimumà. Daugelis atsakymø paaiðkëja, kai imame suvokti jautrumo, specifiðkumo, testo prognostinës vertës sàvokas. Tyrimo metodo jautrumas tai teisingai teigiamø rezultatø dalis ið rezultatø visumos, o specifiðkumas tai teisingai neigiamø rezultatø dalis ið rezultatø visumos. Ðiuolaikinëje medicinoje egzistuoja sàvoka prognostinë testo vertë (angl. predictive value). Skiriamos prognostinës teigiamojo ir neigiamojo testø vertës (angl. positive predictive value and negative predictive value). Prognostinë teigiamo testo vertë tikimybë, kad þmogus serga, jei diagnostinis testas yra teigiamas, t.y. serganèiø asmenø, kuriø testas teigiamas, ir visø tirtø asmenø, kuriø testas teigiamas, santykis. Prognostinë neigiamo testo vertë tikimybë, kad þmogus sveikas, jei diagnostinis testas yra neigiamas, t.y. sveikø asmenø, kuriø testas neigiamas, ir visø tirtø asmenø, kuriø testas neigiamas, santykis. Þemiau pateikiamoje lentelëje galime matyti kardiospecifiniø þymenø vertæ diagnozuojant ûminá koronariná sindromà. Labai daþnai ðeimos gydytojams iðkyla klausimas, kokia tvarka tirti pacientus, pas kokius specialistus siøsti ar tirti patiems. Atsakymà á ðá klausimà gerai iliustruoja þemiau pateikiamas tyrimas. Buvo tiriami 788 vyresni negu 18 metø amþiaus pacientai, kuriems diagnozuota sinkopë, at- Lentelë. Kardiospecifiniø þymenø vertë diagnozuojant ûminá koronariná sindromà Teigiamas Rezultato Jautru- Specifið- Prognos- Prognostesto pikas mas kumas tinë tinë rezultatas po...val. (%) (%) teigiamo neigiamo po...val. testo testo vertë (%) vertë (%) CK Vienkartinis iðtyrimas 3 8 val val Reguliarus iðtyrimas CK-MB Vienkartinis iðtyrimas 4 6 val val Reguliarus iðtyrimas Troponinas I ir T Tyrimas atliekamas 4 10 val praëjus 4 val. nuo krûtinës skausmø pradþios Tyrimas atliekamas 8 28 val praëjus 10 val. nuo krûtinës skausmø pradþios Paaiðkinimai: CK kreatinfosfokinazë, CK-MB kreatinfosfokinazës MB frakcija vykæ á priëmimo kambará per 18 mën. Atmetimo kriterijai: traukuliai, vertigo, koma, ðokas. Átraukti á tyrimo analizæ buvo 650 pacientai (82 proc.), 52 proc. moterø ir 48 proc. vyrø, amþiaus vidurkis 60 metø. Surinkta iðsami anamnezë, atliktas fizinis ir neurologinis iðtyrimas, laboratorinis iðtyrimas (hematokritas, kreatinkinazës ir gliukozës koncentracija kraujo serume), 12 derivacijø EKG, ortostatinës hipotenzijos mëginys, miego arterijø masaþas (nesant kontraindikacijø). Po pirminio iðtyrimo diagnozë nustatyta 446 (69 proc.) pacientams. 67 (10 proc.) pacientams reikëjo specialiø diagnostiniø priemoniø átariamai diagnozei patvirtinti. 122 (19 proc.) pacientams diagnozë buvo neaiðki ir reikëjo sudëtingø tyrimø, ið jø tik 25 proc. diagnozë buvo nustatyta. 92 pacientams (14 proc.) sinkopës prieþastis liko neaiðki. Taigi tyrimas parodë, kad, naudodamas pirminei sveikatos prieþiûros sistemai prieinamas priemones, neskirdamas iðsamesniø tyrimø, ðeimos gydyto- Nr. 10 (122) 2005 m. GYDYMO MENAS 15

17 KONFERENCIJOS ÁRODYMAIS PAGRÁSTA 2005 MEDÞIAGA jas gali nustatyti sinkopës prieþastis daugiau kaip dviem treèdaliams pacientø. Analogiðkas tyrimas buvo atliktas su galopo ritmu, siekiant iðaiðkinti jo paplitimà tarp serganèiøjø ðirdies nepakankamumu. Galopo ritmo, kaip diagnostinio þymens, jautrumas átariant ðirdies nepakankamumà buvo 24 proc. (10/41), taèiau specifiðkumas 99 proc. (215/218). Tai reiðkia, jog tikimybë, kad pacientas, kuriam pasireiðkia galopas, serga ðirdies nepakankamumu, yra didelë (10 ið 13), taèiau paaiðkëjo, kad sergant ðirdies nepakankamumu galopas bûna retai. NUOLATINË ÁRODYMØ KOVA Ðeimos gydytojai, skaitydami medicininæ literatûrà, turëtø bûti labai atsargûs ir kritiðki. Ðtai keletas problemø, kurios gali turëti átakos tyrimø rezultatams. Atsitiktiniø imèiø tyrimø metu gauti rezultatai gali bûti nepatikimi, jeigu imtis nepakankama. Tyrimo, atliekamo vartojant tà patá vaistà, pvz., 4 metus, rezultatai gali skirtis nuo tokio tyrimo, atliekamo 6 mënesius. Daug tyrimø atliekama labai trumpai (iki keliø savaièiø), o jø rezultatus rekomenduojama taikyti deðimtmeèiams. Tuo tarpu vaistø ðalutiniai poveikiai (pvz., cukrinio diabeto atsiradimo rizika) iðryðkëja tik po metø ar ilgesnio laikotarpio. Skirtingø populiacijø tyrimø rezultatai gali skirtis. Ðtai vienas pavyzdys. Didþiausias iki ðiol atliktas atsitiktiniø imèiø hipertenzijos tyrimas, kurio metu tirta antihipertenzinio ir lipidus maþinanèio gydymo átaka miokardo infarkto prevencijai, yra ALLHAT tyrimas. Ðis didelis ir gerai suplanuotas tyrimas parodë, kad, gydant AKF inhibitoriais, kalcio kanalo blokatoriais ir diuretikais, baigèiø daþnumas ið esmës nesiskiria. Taèiau ANBP2 tyrimo, kuris buvo paskelbtas keliais mënesiais vëliau, metu nustatyta, kad gydymas AKF inhibitoriais buvo veiksmingesnis uþ gydymà diuretikais. Maþiau negu 50 proc. ALLHAT tiriamøjø buvo baltosios rasës atstovai, tuo tarpu ANBP2 95 proc. Ðiuolaikiniam gydytojui svarbu ne tik tai, kaip vaistas veikia tiesiogiai, bet ir kaip veikia bendrà mirtingumà. Pavyzdys galëtø bûti CAST tyrimas, kuris árodë, jog flekainidas veiksmingai gydo skilvelines aritmijas, taèiau patikimai padidina ir letaliðkumà. Nepaisant palankaus pakeièiamosios hormonø terapijos poveikio menopauzës simptomams, WHI ir HERS tyrimai árodë pakeièiamosios hormonø terapijos neveiksmingumà ir netgi þalà ðirdies ir kraujagysliø sistemai. Mes jau aptarëme, kad vaisto efektyvumas tai ne tik tiesioginis poveikis tam tikram parametrui. Todël tyrimø rezultatai, kurie skelbia, kiek milimetrø sumaþëja arterinis kraujo spaudimas ar padidëja ðirdies iðmetimo frakcija, nëra visapusiðki, neatspindi galutinio gydymo rezultato (tikslo pasiekimo), ligos baigties ar komplikacijø. Nors daugelis autoriø ir farmacijos kompanijø manipuliuoja ðiais duomenimis, tai nëra svarbiausias þymuo. Tvirti galutiniai taðkai tai miokardo infarktas ar insultas, ávykæs ar neávykæs dël ðio vaisto poveikio. Ar tarp ðiø pozicijø gali bûti prieðtaravimø? Tyrimai rodo, kad gali. Jau minëtas ALLHAT tyrimas árodë, kad pakankamai seniai klinikinëje praktikoje vartojamas ir gerai maþinantis AKS trumpo veikimo doksazosinas susijæs su lëtinio ðirdies nepakankamumo progresavimu ir didesniu mirðtamumu nuo ðirdies ir kraujagysliø ligø. XX amþiaus ketvirtajame deðimtmetyje þymus anglø statistikas ir vienas ðiuolaikinës epidemiologijos pradininkø A.B.Hill suformavo 8 kriterijus, kurie apibûdina statistiná ryðá. Pirmasis ið ðiø kriterijø yra nekintamumas (angl. consistency). Teigiama, kad ryðys yra nekintamas, jeigu tie patys duomenys gaunami taikant skirtingus tyrimo metodus skirtingomis aplinkybëmis. Pavyzdys galëtø bûti didþiulis AKF inhibitoriø tyrimas. HOPE (ramiprilis), ALLHAT (lizinoprilis), PEACE ir INVEST (trandolaprilis) tyrimai, nepaisant skirtingø pacientø ir aplinkybiø, parodë, kad AKF inhibitoriai statistiðkai patikimai sumaþina cukrinio diabeto rizikà. Tokius árodymus bûtina diegti á kasdienæ mûsø praktikà, kad pakeistume mûsø pacientø gyvenimà. Literatûra: 1. Major outcomes in high-risk hypertensive patients randomized to angiotensin-converting enzyme inhibitor or calcium channel blocker vs diuretic: The Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT) // JAMA. 2002, 288, p Wing L.M., Reid C.M., Ryan P. et al. A comparison of outcomes with angiotensin-converting-enzyme inhibitors and diuretics for hypertension in the elderly // N. Engl. J. Med. 2003, 348, p Heart Outcomes Prevention Evaluation (Í ÎÐÅ) Study investigators. Effects of ramipril on cardiovascular and microvascular outcomes in people with diabetes mellitus: results of HOPE study and MICRO-HOPE substudy // Lancet. 2000, 355, p What s what: a guide to acronyms for cardiovascular trials. Molndal: Sweden. 2001, p Scirica B.N., Morrow B.A. Troponins in acute coronary syndromes // Semin. Vasc. Med. 2003, 3, p Pope J.H., Selker H.P. Diagnosis of acute cardiac ischemia // Emerg. Med. Clin. North. Am. 2003, 21, p ÐIRDIES NEPAKANKAMUMO DIAGNOSTIKOS IR GYDYMO NAUJIENOS BEI ÁRODYMAIS PAGRÁSTA PRAKTIKA Parengta pagal Vilniaus universiteto Medicinos fakulteto Ðirdies ir kraujagysliø ligø klinikos doc. Virginijos GRABAUSKIENËS konferencijoje skaitytos paskaitos medþiagà Kardiologijoje ryðkëja naujos ligø ðirdies nepakankamumo (ÐN), prieðirdþiø virpëjimo, metabolinio sindromo ir degeneraciniø ðirdies voþtuvø ydø (aortos voþtuvo stenozës ir mitralinio voþtuvo nepakankamumo) epidemijos. Lëtiniu ÐN serga 2 proc. populiacijos. Ðia liga suserga vis daugiau þmoniø, nes ilgëja populiacijos gyvenimo trukmë ir gerëja iðgyvenamumas po miokardo infarkto (MI). Lëtinis ÐN yra sunki, pavojinga ir labai apribojanti þmogaus veiklà liga, be to, yra nustatytas didelis pacientø, serganèiø ðia liga, sergamumas ir mirtingumas. ÐN gydyti skiriama apie 2 proc. sveikatos prieþiûros biudþeto. Kita vertus, ðiuos pacientus galima veiksmingai gydyti vaistais, be to, ðios ligos diagnostika ir gydymas labai sparèiai tobulëja. ÐIØ DIENØ MEDICINOS ÐÛKIS MOKSLO ÁRODYMAIS PAGRÁSTA Klinikinës praktinës nuorodos ir gydymo rekomendacijos turi bûti paremtos ne tik gydytojø ekspertø bendru susitarimu, bet ir daugybe klinikiniø tyrimø. Rekomendacijø klasës: I árodymai ir/ar bendras susitarimas, kad procedûra/gydymas yra naudingas ir veiksmingas; II prieðtaringi árodymai ir/ar prieðtaringos nuomonës apie procedûros/gydymo naudà ir veiksmingumà: IIa yra daugiau árodymø/nuomoniø, kad procedûra/gydymas yra naudingas ir veiksmingas; 16 GYDYMO MENAS Nr. 10 (122) 2005 m.

18 KONFERENCIJOS MEDÞIAGA IIb procedûros/gydymo nauda/veiksmingumas maþiau pagrásti árodymais; III árodymai ir/ar bendras susitarimas, kad gydymas nenaudingas/neveiksmingas ir net gali bûti þalingas. Árodymø lygiai: A duomenys gauti ið dauginiø atsitiktiniø imèiø klinikiniø tyrimø ir metaanaliziø; B duomenys gauti ið vieno atsitiktiniø imèiø klinikinio tyrimo ar dideliø neatsitiktiniø imèiø tyrimø; C ekspertø susitarimas ir/ar maþi tyrimai, retrospektyvieji tyrimai, registrai. Kardiologai, gydydami ÐN, vadovaujasi lëtinio ÐN diagnostikos ir gydymo nuorodomis, kurios buvo sudarytos 2001 metais ir papildytos 2005 metais. Ðiame straipsnyje bus apþvelgiami nauji ÐN diagnostikos ir gydymo pakeitimai 2005 metø nuorodose. KS disfunkcijos átarimas ÐN átarimas +simptomai Ðirdies ligos patvirtinimas EKG, Rö, BNP Testø rezultatai pakitæ Echokardiografija, MR, radionuklidinë AnG Testø rezultatai pakitæ Etiologija, laipsnis, predisponuojantys veiksniai, KS disfunkcijos tipas Gydymo taktikos parinkimas Testø rezultatai nepakitæ, ÐN ar KS disfunkcija maþai tikëtina Testø rezultatai nepakitæ, ÐN ar KS disfunkcija maþai tikëtina Papildomi diagnostiniai testai (VA AnG, DSE ir kt.) Rö rentgenografija, MR magnetinis rezonansas, AnG angiografija, VA AnG vainikiniø arterijø angiografija, DSE dobutamino krûvio echokardiografija EKD ÐN gidas schema. ÐN diagnostinis algoritmas ÐN DIAGNOSTIKA ÐN diagnostikos kriterijai: 1. ÐN simptomai (ramybës arba fizinio krûvio metu), taèiau jø vienø nepakanka, bûtini ir objektyvûs árodymai. 2. Objektyvûs ðirdies sistolinës ir/ar diastolinës disfunkcijos ramybës metu árodymai (pageidautina echokardiografiniai). 3. Atsakas á ÐN gydymà taip pat padeda nustatyti diagnozæ, kai ji yra abejotina. ÐN diagnozë gali bûti nustatyta tik tada, kai yra pirmas ir antras diagnostikos kriterijai. ÐN diagnostinis algoritmas pavaizduotas 1 schemoje. Kairiojo skilvelio disfunkcija Bûtinai reikia kuo anksèiau diagnozuoti asimptominá ÐN asimptominæ kairiojo skilvelio (KS) disfunkcijà, kai pacientams nustatoma: KS hipertrofija (KSH). Diastolinë disfunkcija. Miokardo iðemija. Cukrinis diabetas (CD). Dislipidemija. Arterinë hipertenzija (AH). Koronarinë ðirdies liga (KÐL). Remodeliuotas KS po MI. Kiti ðirdies ir kraujagysliø ligø rizikos veiksniai. Echokardiografiniai tyrimai parodë, kad KS disfunkcija, kai iðvarymo frakcija IF 35 proc., simptominë bûna 23 proc. pacientø, o asimptominë net 77 proc. pacientø (Lancet. 1997). Nustaèius KS disfunkcijà, reikia diferencijuoti sistolinæ ir diastolinæ disfunkcijas, ypaè svarbu kuo anksèiau nustatyti diastolinæ disfunkcijà. Kai ÐN progresuoja (2 schema), atsiranda ÐN simptomø (simptominis ÐN), pacientø iðgyvenamumas pradeda labai maþëti (3 schema). Taigi kardiologai siekia kuo anksèiau nustatyti asimptominæ KS disfunkcijà ir kuo anksèiau jà pradëti gydyti angiotenzinà konvertuojanèio fermento (AKF) inhibitoriais ir β blokatoriais (BAB), kartu sustabdyti ir ÐN progresavimà. ÐN stadijos: A stadija didelë ÐN rizika, ðirdies ligos rizikos veiksnys, nëra ÐN simptomø; B stadija asimptominë, KS disfunkcija, nëra ÐN simptomø; C stadija simptominis ÐN, buvæ ar esami ÐN simptomai; D stadija atsparus gydymui ÐN ir specialiø intervencijø poreikis. ÐN DIAGNOSTIKOS METODAI Echokardiografija Echokardiografija (dvimatë ir doplerinë) objektyvizuoja ðirdies disfunkcijà ramybës metu ir turi bûti bûtinai atliekama átariant ÐN. Ðis tyrimas padeda labai anksti nustatyti ÐN poþymius (4 schema). Kartu echokardiografija padeda ávertinti ÐN etiologijà, mitralinio voþtuvo nepakankamumà, trombus, AH, kriterijus ðirdies transplantacijai, resinchronizacinei terapijai (RST), mitralinio voþtuvo plastikai ir remodeliavimo operacijoms bei gydymo veiksmingumà. KS iðstûmimo frakcija (IF) yra pagrindinis þymuo, leidþiantis atskirti dvi ÐN rûðis: sistolinæ ir diastolinæ (ÐN su iðsaugota KS sistoline funkcija). ÐN su iðlikusia KS skilvelio funkcija yra netgi ðiek tiek daugiau paplitusi negu ÐN su sumaþëjusia KS funkcija. B-tipo natriurezinis peptidas (BNP) Natriureziniø peptidø kilmë: ANP, pirminë kilmë prieðirdþiø miokardas, ðio peptido sekrecijà skatina prieðirdþiø iðsiplëtimas. BNP, pirminë kilmë skilveliø miokardas, ðio peptido sekrecijà skatina skilveliø perkrova. CNP, pirminë kilmë kraujagysliø audiniai, ðio peptido sekrecijà skatina endotelio paþeidimas. Atsiþvelgiant á daugybës klinikiniø tyrimø duomenis, buvo patvirtinta nauja ÐN atrankos strategija bendrosios praktikos gydytojas, ávertindamas BNP: patvirtina arba atmeta kliniðkai reikðmingà ÐN, ávertina ÐN sunkumà ir prognozæ. Ávertinæs BNP koncentracijà, gydytojas sudaro tolimesná veiksmø planà: jei BNP koncentracija normali, reikia ieðkoti kitø dusulio prieþasèiø; jei BNP koncentracija yra ðiek tiek padidëjusi, tai pacientui indikuotina echokardiografija; jei BNP koncentracija padidëjusi labai smarkiai, vadinasi, ligonis priklauso labai didelës rizikos grupei. BNP yra KS disfunkcijos ir ÐN ankstyvasis þymuo, taip pat ir gydymo efektyvumo þymuo. Ðis þymuo padeda atlikti kryptingà pacientø bûklës ávertinimà, ypaè po MI, aortokoronarinio ðuntavimo, chemoterapijos ir sergantiesiems CD. BNP tyrimai padeda: Diagnozuoti lëtiná ÐN. Diagnozuoti ûminá ÐN. Ávertinti ÐN gydymo veiksmingumà. Atrinkti pacientus ðirdies transplantacijai. Nustatyti MI ir ûminio koronarinio sindromo rizikà. Prognozuoti kardiovaskulinius ávykius. BNP reikðmë diagnozuojant lëtiná ÐN: 1. Lëtinio ÐN diagnozë nustatoma tik tada, kai yra ÐN simptomø ir KS disfunkcija (echokardiografiðkai). 2. Lëtinio ÐN diagnozæ patvirtina klinikiniai poþymiai ir teigiamas atsakas á gydymà. Lëtinio ÐN diagnozæ paneigia normalûs EKG duomenys, normalûs krûvio testo rodikliai, normali hemodinamika ir normali natriurezinio peptido koncentracija. 50 proc. pacientø, kuriuos bendrosios praktikos gydytojai siunèia pas kardiologà, ÐN diagnozë iðvis yra klaidinga, ûminio dusulio atveju klaidinga diagnozë nustatoma net proc. Nr. 10 (122) 2005 m. GYDYMO MENAS 17

19 KONFERENCIJOS ÁRODYMAIS PAGRÁSTA 2005 MEDÞIAGA pacientø. Klinikiniai ÐN poþymiai nepakankamai jautrûs ir specifiðki, o diastoliná ÐN yra sunku nustatyti. Taigi reikia nustatyti BNP koncentracijà, tada ÐN diagnozæ bus lengviau ir tiksliau nustatyti. Ðio tyrimo kaina panaði á echokardiografinio tyrimo kainà, o echokardiografijà ne visose gydymo ástaigose galima atlikti. Egzistuoja dvejopø BNP tyrimai: BNP, norma: <100 pg/ml, ðis tyrimas naudojamas JAV nuo 2000 metø; NT-proBNP, normos: <75 metø: <125 pg/ ml, >75 metø: <450 pg/ml, ðis tyrimas naudojamas JAV nuo 2002 metø. Abu ðie peptidai susidaro ið vieno pirmtako pro-bnp, esanèio kardiomiocituose, tik NT-proBNP yra biologiðkai neveiklus komponentas, o BNP biologiðkai veiklus. Ligoniø, serganèiø ávairaus laipsnio ÐN, BNP koncentracijos lygmenys (Cleveland Clinic Health System, 2002 m.): Nëra ÐN poþymiø <100 pg/ml Yra ÐN poþymiø pg/ml Nesunkus ÐN >300 pg/ml Vidutinio sunkumo ÐN >600 pg/ml Sunkus ÐN >1000 pg/ml BNP ir NT-proBNP tyrimai yra pigûs, greitai atliekami, neinvaziniai, pasiþymi dideliu jautrumu ir gera prognostine verte, vertingi visø lygiø gydytojams, dirbantiems su ÐN ligoniais, be to, juos galima atlikti visiems pacientams. Elektrokardiografija (EKG) 1. Nepakitusi EKG rodo, kad ÐN diagnozë turi bûti kruopðèiai patikrinta, nes devyniasdeðimt procentø parodo, kad nëra KS sistolinës disfunkcijos, taèiau asimptominio ÐN stadijoje ðio tyrimo diagnostinë vertë yra maþa. 2. Q dantelis parodo, kad ÐN prieþastis persirgtas MI. 3. Kai QRS komplekso plotis yra >120 ms, pacientà turi konsultuoti kardiologas dël indikacijø RST. EKG ypaè gerai padeda diagnozuoti aritmijas. Rentgenografija Rentgenografija padeda ávertinti KT, plauèiø pieðiná ir gretutines plauèiø ligas. Ðio tyrimo duomenys yra vertingi nustatant prognozæ, kai yra vertinami kartu su klinikiniais simptomais ir EKG pokyèiais. Papildomø neinvaziniø tyrimø vertë: Krûvio echokardiografija parodo miokardo gyvybingumà. Plauèiø funkciniai mëginiai ÐN daþnai pasireiðkia su lëtine obstrukcine plauèiø liga (LOPL). Veloergometrija (VEM) neigiamas testo rezultatas atmeta ÐN, ðis tyrimas padeda nusta- INSULTAS Miokardo iðemija KÐL Aterosklerozë KSH Koronarø trombozë Nebyli Angina Hibernacija Rizikos veiksniai (Chol, AKS, CD, rûkymas) trombocitai, fibrinogenas Chol cholesterolis 2 schema. ÐN progresavimo kaskada Miokardo infarktas Aritmija & KS disfunkcija Lëtinis ÐN Iðgyvenamumas Simptomai % KS disfunkcija 20 % Asimptominë KS disfunkcija 3 schema. ÐN natûrali eiga KSH Diastolinë funkcija Miokardo pribloðkimas/hibernacija MI ekspansija Neurohormonai/neuropeptidai Apoptozë Endotelio disfunkcija Remodeliavimas??? vietinis sienelës judrumo sutrikimas koncentrinë hipertrofija, perkrova spaudimu padidëjæs AKS 4 schema. KS remodeliacija AH Aos KÐL normali ðirdis KS remodeliacija ekscentrinë hipertrofija, perkrova tûriu ÐN Remodeliavimas Staigi mirtis KS diliatacija E.Braunwald Metai ÐVY MN Aon ekscentrinë hipertrofija Atleto ðirdis ekscentrinë hipertrofija, dilatuojamoji kardiomiopatija 18 GYDYMO MENAS Nr. 10 (122) 2005 m.

20 KONFERENCIJOS ÁRODYMAIS PAGRÁSTA 2005 MEDÞIAGA NYHA I NYHA II NYHA III NYHA IV Iðgyvenamumui gerinti/mirtingumui maþinti Tæsti gydymà AKF inhibitoriais / ARB (jei AKF inhibitoriai netoleruojami); esant bûklei po MI, toliau skirti aldosterono antagonistø, papildomai skirti β adrenoblokatoriø Pirmos eilës vaistas AKF inhibitorius / ARB (jei AKF inhibitoriai netoleruojami); esant bûklei po MI, papildomai skirti β adrenoblokatoriø ir aldosterono antagonistø AKF inhibitoriø kartu su ARB arba vien tik ARB, jei AKF inhibitoriai netoleruojami, skirti β adrenoblokatoriø, papildomai skirti aldosterono antagonistø Tæsti gydymà AKF inhibitoriais / skirti ARB, β adrenoblokatoriø, aldosterono antagonistø 5 schema. ÐN su KS sistoline disfunkcija: farmakoterapija tyti funkciná pajëgumà, gydymo veiksmingumà ir prognozæ. Holterio monitoravimas svarbus pasirenkant elektriná ðirdies stimuliatoriø (EÐS), implantuojamàjá automatiná kardioverterá-defibriliatoriø (ICD) ir perkateteriná ritmo sutrikimø gydymà. Invaziniai tyrimai: VA AnG padeda nustatyti ÐN prieþastá ir gydymo taktikà. Hemodinaminë stebësena impedanso kardiografija, Swan-Ganz kateteris naudojamas ûminio ÐN, KÐ, dinaminio mitralinio voþtuvo nepakankamumo atvejais. Biopsija atliekama tik atmetus iðemijà, padeda atskirti restrikcijà ir konstrikcijà. ÐN GYDYMAS ÐN gydymo tikslai 1. Prevencija: ÐN ir KS disfunkcijos prieþasties (pagrindinës ligos) nustatymas ir kontrolë; ÐN progresavimo sulëtinimas/sustabdymas/regresija. 2. Sergamumo maþinimas gyvenimo kokybës pagerinimas. 3. Mirtingumo maþinimas gyvenimo trukmës pailginimas. ÐN stadijos ir ÐN prevencija (pagal 2001 metø ACC/AHA praktines rekomendacijas): A stadija pirminë prevencija adekvati ligø, sukelianèiø ðirdies disfunkcijà, kontrolë. B stadija antrinë prevencija adekvati KS disfunkcijos progresavimo kontrolë. C stadija tretinë prevencija medikamentinio ÐN gydymo optimizavimas, RST, ICD. D stadija chirurginiø gydymo metodø, Simptomams lengvinti Nutraukti diuretiko vartojimà, sumaþinti jo dozæ + / - diuretikai (atsiþvelgiant á skysèiø susilaikymà) + diuretikai + digitalis (jei iðlieka simptomø) + diuretikai + digitalis + apsvarstyti laikinà bûklës palaikymà inotropiniais preparatais EKD ÐN gidas 2005 KS pavaduojanèiø prietaisø taikymas laiku, ðirdies transplantacija. Mokslo árodymais pagrástà ÐN prevencijà sudaro: KSH, KSDD, AKSSD, miokardo hibernacijos, MI ekspansijos ankstyva diagnostika. Reperfuzinë terapija/revaskuliarizacija. Farmakoterapija, sukelianti neurohormoninæ blokadà, KSH regresijà ir remodeliavimo regresijà bei pailginanti gyvenimo trukmæ. Efektyvaus ÐN gydymo prielaidos: ÐN diagnozës nustatymas. Klinikiniø simptomø dusulio, edemø, nuovargio, stazës plauèiuose, fizinio krûvio tolerancijos sutrikimo ryðkumo ávertinimas. ÐN etiologijos, skatinanèiø veiksniø, gretutiniø ligø nustatymas. Prognozës ávertinimas. ÐN komplikuojanèiø veiksniø (anemijos, miego apnëjos ir kitø) nustatymas. Nemedikamentinës ÐN gydymo priemonës paciento ir jo ðeimos ðvietimas, skysèiø apribojimas ir daþnas svorio nustatymas, dieta su druskos ribojimu, fizinis aktyvumas ir jo mokymas, konsultacijos dël kelioniø, seksualinio gyvenimo ir vakcinacijos. Tam tikrø vaistø nesteroidiniø vaistø nuo uþdegimo (NVNU), kalcio kanalø blokatoriø (KKB), I klasës antiaritminiø, tricikliø antidepresantø, kortikosteroidø, lièio preparatø vengimas. Tinkamos gydymo taktikos parinkimas. Kruopðtus ir daþnas ligos eigos ávertinimas. ÐN gydymas vaistais Bendra ÐN su KS sistoline disfunkcija (pagal 2005 metø lëtinio ÐN diagnostikos ir gydymo nuorodas) farmakoterapija pavaizduota 5 schemoje. Palyginimui galima apþvelgti ir lëtinio ÐN farmakoterapijà pagal 2001 metø lëtinio ÐN diagnostikos ir gydymo nuorodas Q3 (6 schema) bei rekomenduojamà terapijà pagal 2001 metø ACC/AHA praktines rekomendacijas (7 schema). Ðiame straipsnyje apþvelgsime naujoves pagal vaistø grupes. β adrenoblokatoriai (BAB) 1. BAB (kartu su AKF inhibitoriais ir diuretikais) turi bûti gydomi visi ligoniai, sergantys stabiliu lengvu, vidutinio ir didelio laipsnio iðeminës ir neiðeminës kilmës ÐN, jeigu nëra kontraindikacijø ar BAB netoleravimo (I rekomendacijø klasë, A árodymø lygis). 2. BAB yra rekomenduojami ligoniams, kuriems yra nustatyta KS disfunkcija su ar be ÐN klinikiniø poþymiø, taip pat pacientams po MI. Ðie vaistai pagerina iðgyvenamumà (I rekomendacijø klasë, B árodymø lygis). 3. ÐN gydyti rekomenduojami tik bisoprololis, karvedilolis, metoprololio sukcinatas ir nebivololis (I rekomendacijø klasë, A árodymø lygis). ÐN gydyti metoprololio tartratu nerekomenduojama. Tyrimai parodë, kad BAB sumaþina pacientø, kuriems pasireiðkia ÐN, mirtingumà ir pagerina iðgyvenamumà: karvedilolis pagerina iðgyvenamumà (US Carvedilol Program, Packer ir kt., 1996), bisoprololis taip pat pagerina iðgyvenamumà (CIBIS-II, CIBIS-II Investigators, 1999) ir metoprololis CR/XL sumaþina mirtingumà (MERIT-HF, The MERIT- HF Study Group, 1999). COMET (Carvedilol or Metoprolol European Trial) tyrimas, kuriame dalyvavo 3029 ligoniai, sergantys II III funkcinës klasës ÐN ir KS IF<35 proc., atskleidë, kad karvedilolis geriau uþ metoprololio tartratà sumaþina mirðtamumà, todël geriau pacientams skirti karvedilolio, o ne metoprololio tartrato (Poole-Wilson ir kt., Lancet. 2003). Dvigubai aklas placebo grupæ turintis daugelyje centrø atliktas III fazës klinikinis SE- NIORS (Seniors Study of Effects of Nebivolol Intervention on Outcomes and Rehospitalisation in Seniors with Heart Failure) tyrimas su ligoniais, vyresniais nei 70 metø, kuriø IF<35 proc., parodë, kad nebivololis taip pat padidina pacientø iðgyvenamumà. AKF inhibitoriai (AKFI) 1. AKFI turi bûti skiriama visiems ligoniams, sergantiems ÐN ir KS sistoline disfunkcija (IF<40 45 proc.), kaip pirmos eilës vaisto, jeigu nëra kontraindikacijø ar ðiø vaistø netoleravimo (I rekomendacijø klasë, A árodymø lygis). 20 GYDYMO MENAS Nr. 10 (122) 2005 m.

21 KONFERENCIJOS MEDÞIAGA 2. Nesant skysèiø susilaikymo poþymiø, pradëti gydyti AKFI, esant skysèiø susilaikymo poþymiams, ðiø vaistø skiriama kartu su diuretikais (I rekomendacijø klasë, B árodymø lygis). 3. AKFI dozë turi bûti titruojama iki veiksmingos dozës, vartotos klinikiniø tyrimø metu (I rekomendacijø klasë, A árodymø lygis). 4. AKFI neturi bûti titruojami pagal klinikinius simptomus, reikia kantriai skirti AKFI, net ir nesant teigiamo terapinio atsako (I rekomendacijø klasë, C árodymø lygis). 5. AKFI slopina renino-angiotenzino sistemà ir angiotenzino II susidarymà. Ðeðiolikoje ðaliø, 300 centruose, vykæs ilgalaikis mirtingumo klinikinis tyrimas Val-HeFT (Valsartan Heart Failure Trial), kuriame dalyvavo 5010 pacientø, serganèiø lëtiniu stabiliu ÐN, parodë, kad valsartanas (vartojamas kartu su áprastine ÐN terapija AKFI, diuretikais, digoksinu ir BAB) iðgyvenamumo nepadidina, taèiau labai sumaþina kardiovaskuliniø ávykiø ir kartu pacientø hospitalizacijø skaièiø. Vartojant valsartano hospitalizacijø, pasireiðkus kardiovaskuliniams ávykiams, sumaþëja net 27,5 proc. (Cohn. NEJM, 2001). Angiotenzino receptoriø blokatoriai (ARB) 2001 metø lëtinio ÐN diagnostikos ir gydymo nuorodose Q3 buvo ðios ARB vartojimo rekomendacijos: 1. ARB indikuotini ÐN atveju tik tuomet, kai AKFI netoleruojami (C árodymø lygis). 2. Nepakanka árodymø, kad ARB taip pat veiksmingai, kaip ir AKFI, maþina mirtingumà (B árodymø lygis). 3. ARB kartu su AKFI suðvelnina simptomus ir sumaþina hospitalizacijø dël ÐN skaièiø (B árodymø lygis). 4. ARB nerekomenduojama skirti kartu su AKFI ir BAB (C árodymø lygis). O 2005 metø lëtinio ÐN diagnostikos ir gydymo nuorodose ARB vartojimo rekomendacijos pasikeitë: 1. ARB yra gera alternatyva AKFI, kai jie netoleruojami simptominio ÐN atvejais, mirtingumui ir sergamumui sumaþinti (I rekomendacijø klasë, B árodymø lygis). 2. ARB lygiai taip pat veiksmingai, kaip ir AKFI, maþina serganèiøjø ÐN mirtingumà (IIa rekomendacijø klasë, B árodymø lygis). 3. ARB efektyvumas ligoniams po MI, kuriems pasireiðkia KS sistolinë disfunkcija, yra toks pat, kaip ir AKFI (I rekomendacijø klasë, A árodymø lygis). NYHA I NYHA II NYHA III NYHA IV Simptomø korekcija Sumaþinti, nutraukti diuretikus + diuretikai, priklausomai nuo skysèiø susilaikymo +diuretikai +digitalis, jei lieka simptomø, +nitratai/ hidralazinas, jei netoleruoja +diuretikai +digitalis+nitratai/ hidralazinas +inotropiniai vaistai 6 schema. Lëtinio ÐN farmakoterapija A stadija Didelë ÐN rizika Ðirdies ligos RF Nëra ÐN simptomø AH, Chol, CD ir kt. kardiotoksinai, KMP ðeiminë anamnezë Etiologinis faktorius Terapija: AH ir kitø RF korekcija AKFI (AKSSD, KÐL prevencija, kai yra AH ir CD) Struktûrinës ðirdies ligos vystymasis Mirtingumui maþinti Bazinë terapija AKFI + BAB, jei po MI AKFI pirmos eilës + BAB, jei iðlieka simptomø AKFI + BAB + spironolaktonas AKFI + BAB + spironolaktonas ACC/AHA praktinës rekomendacijos, 2001 m. B stadija Asimptominë KS disfunkcija Nëra ÐN simptomø Buvæs MI, KSSD, asimptominës ÁÐY (voþtuvø) Terapija: Visos A stadijos priemonës AKFI BAB (po MI ir kt.) KS disfunkcijos progresavimas ÐN simptomø atsiradimas C stadija Simptominis ÐN Buvæ ar esami ÐN simptomai Þinoma ðirdies liga+ dusulys, krûvio tolerancija Terapija: Visos A stadijos priemonës AKFI BAB Diuretikai Digitalis Druskos ribojimas 7 schema. ÐN evoliucijos stadijos ir rekomenduojama terapija Simptomø korekcija, jei netoleruojami AKFI/BAB ARB, jei AKFI netoleruojami; AKFI+ARB, jei BAB netoleruojami ARB, jei AKFI netoleruojami; AKFI+ARB, jei BAB netoleruojami ARB, jei AKFI netoleruojami; AKFI+ARB, jei BAB netoleruojami Sunkiai gydomi ÐN simptomai (Vaistai neefektyvûs) EKD ÐN gidas Q D stadija Atsparus gydymui ÐN + specialiø intervencijø poreikis Sunkûs simptomai ramybës bûklës, kai taikoma maksimali terapija Ligos baigtis Terapija: Visos A,B ir C stadijø priemonës Mechaninës gyd. priemonës Nuolat IV inotropai Transplantacija Slaugos ligoninës RF rizikos veiksniai, Chol cholesterolis, KMP kardiomiopatija, KSSD kairiojo skilvelio sistolinë disfunkcija, ÁÐY ágimtos ðirdies ydos, AKSSD asimptominë kairiojo skilvelio sistolinë disfunkcija 4. Jei ligoniams iðlieka simptomø, ARB galima skirti kartu su AKFI ir BAB, nesant kontraindikacijø, mirðtamumo (IIa rekomendacijø klasë, B árodymø lygis) ir hospitalizacijø skaièiui sumaþinti (I rekomendacijø klasë, A árodymø lygis). ARB, kaip ir AKFI, slopina RAS, taèiau kitoje grandyje. CHARM programa, apimanti tris klinikinius tyrimus, palygino kandesartano ir placebo poveiká ligoniams, kuriems pasireiðkë simptominis ÐN. Buvo sudarytos trys pacientø grupës: 2028 pacientai, kuriø KS IF 40 proc., vartojantys AKFI, 2548 pacientai, kuriø KS IF 40 proc., vartojantys AKFI ir ARB, ir 3025 pacientai, kuriø KS IF >40 proc. (prevencijos grupë). Visø trijø tyrimø pirminiai tikslai palyginti mirèiø dël kardiovaskuliniø ávykiø skaièiø arba ÐN hospitalizacijø skaièiø visose trijose grupëse.visos programos pirminis tikslas palyginti bendrà mirtingumà visose grupëse. Gydy- Nr. 10 (122) 2005 m. GYDYMO MENAS 21

22 KONFERENCIJOS ÁRODYMAIS PAGRÁSTA 2005 MEDÞIAGA mo kandesartanu programos rezultatai iðkëlë ðias prielaidas ARB gali bûti skiriama visiems ligoniams, sergantiems lëtiniu ÐN, neatsiþvelgiant á IF, amþiø ir lytá, o gydymo nauda pasireiðkia skiriant kartu ÐN baziná gydymà AKFI ir BAB. Aldosterono antagonistai (AA) 2001 metø lëtinio ÐN diagnostikos ir gydymo nuorodose Q3 pateikiamos ðios rekomendacijos: 1. AA (kartu su AKFI) yra rekomenduojami esant sunkiems ÐN klinikiniams poþymiams (ÐN III IV funkcinës klasës), siekiama pagerinti iðgyvenamumà. 2. AA reikia pradëti skirti nuo 25 mg per parà, po 4 6 dienø tikrinti kalio ir kreatinino koncentracijà. 3. Po mënesio, jei simptomø lieka, o kalio bei kreatinino koncentracija iðlieka normali, reikia AA dozæ padidinti iki 50 mg per parà, po 7 dienø vël patikrinti kalio ir kreatinino koncentracijà metø lëtinio ÐN diagnostikos ir gydymo nuorodose AA vartojimo rekomendacijos pasikeitë: 1. AA yra rekomenduojami esant ryðkiems ÐN klinikiniams poþymiams (ÐN III IV funkcinës klasës), AA skiriama kartu su AKFI, BAB ir diuretikais, siekiama pagerinti iðgyvenamumà ir sumaþinti mirtingumà (I rekomendacijø klasë, B árodymø lygis). 2. AA yra rekomenduojami vartoti kartu su AKFI ir BAB, kai yra ÐN po MI kartu su KS sistoline disfunkcija, ÐN poþymiais ar su CD, siekiama sumaþinti mirtingumà ir sergamumà (I rekomendacijø klasë, B árodymø lygis). 3. AA skyrimas pacientams, priskiriamiems ÐN II funkcinei klasei, ar kai pasireiðkia asimptominë KS disfunkcija, turi bûti dar patvirtintas klinikiniais tyrimais. EPHESUS tyrime dalyvavo pacientai, kuriems prieð 3 14 dienø buvo ávykæs MI, ðiø pacientø KS IF buvo 40 proc. Pacientai buvo gydomi standartine terapija. Buvo sudarytos dvi pacientø grupës 3100 pacientø, vartojanèiø eplerenono, po mg per parà, ir 3100 pacientø, vartojanèiø placebo. Ið viso tyrimo metu mirë 1012 pacientø. Ðio tyrimo pirminiai tikslai buvo: ávertinti bendrà mirtingumà, mirðtamumà/hospitalizacijø dël kardiovaskuliniø ávykiø daþná, ir antriniai tikslai: ávertinti mirðtamumà dël kardiovaskuliniø ávykiø, bendrà mirtingumà/ hospitalizacijø skaièiø. Paaiðkëjo, kad vartojanèiøjø eplerenono bendras mirtingumas buvo maþesnis negu vartojanèiøjø placebo. SPECT Miokardo gyvybingumas AKÐ PTKA Revaskuliarizacija galima PET DSE Nëra miokardo gyvybingumo 8 schema. Iðeminës kardiomiopatijos gydymo algoritmas Nesiritidas. Nesiritidas veikia ðirdá, hemodinamikà, simpatinæ ir neurohormoninæ sistemas bei inkstus: Iðpleèia venas, arterijas ir vainikines arterijas. Didina ðirdies indeksà. Maþina prieðkrûvá, pokrûvá, sisteminiø kraujagysliø periferiná pasiprieðinimà (PKPS) ir dusulá. Nedidina ðirdies susitraukimø daþnio, neturi proaritminio poveikio. Maþina aldosterono, endotelino ir norepinefrino sekrecijà. Didina natriurezæ ir diurezæ. Maþina volemijà, prieðkrûvá, diuretikø poveiká. Tyrimai parodë, kad nesiritidas, palyginti su placebu, smarkiai padidina diurezæ, ir paros diuretikø dozæ galima sumaþinti net iki 50 proc. (Colucci ir kt., N. Engl. J. Med. 2000, 343, p ). Iðeminë KMP Koronarografija Revaskuliarizacija negalima Medikamentinë terapija Ðirdies transplantacija KMP kardiomiopatija, PET pozitronø emisinë tomografija, DSE dobutamino krûvio echokardiografija, AKÐ aortokoronarinis ðuntavimas, PTKA perkutaninë transluminalinë koronarø angioplastika Kiti gydymo metodai Ðiuo metu kardiologø dëmesio centre mokslo árodymais paremti gydymo metodai: 1. Revaskuliarizacija, esant iðeminei kardiomiopatijai. 2. Elektrokardiostimuliatoriai ÐN resinchronizacinë terapija. 3. Implantuojami kardioverteriai defibriliatoriai. 4. Chirurginiai KS remodeliavimo korekcijos metodai: Dalinë KS ektomija Batista operacija. Endoventrikulinë plastika lopu Dor operacija, atliekama, kai yra akinetiniø randø ar diskinetiniø aneurizmø. Mitralinio voþtuvo nepakankamumo korekcija (Bolling, 1995 m.) ir/ar edge-toedge korekcija (Alfieri, 2001 m.). Gelbstintis aortokoronarinis ðuntavimas, esant ûmiam iðeminiam KS nepakankamumui. Diastolinio palaikymo metodai nuo kardiomioplastikos iki pasyvaus ðirdies prilaikymo specialiomis priemonëmis. Mechaninës KS pavaduojanèios priemonës. 5. Ðirdies transplantacija. Iðeminës kardiomiopatijos gydymo algoritmas parodytas 8 schemoje. SERGANÈIØJØ ÐN PRIEÞIÛRA Tinkamai organizuota specialistø prieþiûros sistema (specializuoti ÐN padaliniai) sumaþina ÐN simptomus, pakartotiniø hospitalizacijø poreiká (I rekomendacijø klasë, A árodymø lygis) ir mirtingumà (IIa rekomendacijø klasë, B árodymø lygis). Optimalus prieþiûros modelis priklauso nuo vietiniø aplinkybiø ir lëðø (I rekomendacijø klasë, C árodymø lygis). IÐVADOS Vadovaujantis mokslo árodymais pagrástu gydymu AKFI, BAB, AA, ARB ir mokslo árodymais pagrástu serganèiøjø ÐN prieþiûros vykdymu specialiose ÐN klinikose, kuriose dirba specialistø komandos ir vyksta pacientø mokymas, galima: Pasiekti geresnës gydymo kontrolës. Sumaþinti mirtingumà pasiekti vieneriø metø iðgyvenamumà 91 proc. pacientø. Sumaþinti pakartotiniø hospitalizacijø skaièiø. Parengë gyd. Rûta Braþënienë 22 GYDYMO MENAS Nr. 10 (122) 2005 m.

23 KONFERENCIJOS ÁRODYMAIS PAGRÁSTA 2005 MEDÞIAGA KVËPAVIMO TAKØ INFEKCIJØ MIKROBIOLOGINËS DIAGNOSTIKOS GALIMYBËS Dr. Silvija KIVERYTË Vilniaus universitetinës ligoninës Santariðkiø klinikos Laboratorinës diagnostikos centras Mikrobiologijos laboratorija Reikðminiai þodþiai: kvëpavimo takø infekcijos, mikroorganizmai, mikrobiologinis pasëlis, Streptococcus pyogenes, Streptococcus pneumoniae, Legionella pneumophila, Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, virusai, mikrobiologinë diagnostika. Santrumpos: CRB C reaktyvusis baltymas, ENG eritrocitø nusëdimo greitis, Ig imunoglobulinas, PGR polimerazës grandininë reakcija, KT kompiuterinë tomografija, TBC tuberkuliozë, RSV respiracinis sincitinis virusas, DNR deoksiribonukleorûgðtis, RNR ribonukleorûgðtis. ÁVADAS Infekcinis procesas yra sàveika tarp dviejø organizmø: makrooganizmo ir mikrooganizmo. Mikroorganizmai, sukeliantys infekcijà, gali bûti ávairûs: virusai, bakterijos, grybeliai, pirmuonys. Laboratorinë infekcijø diagnostika gali bûti atliekama tiriant abu infekciniame procese dalyvaujanèius organizmus. Galime iðskirti tokias laboratoriniø tyrimø grupes: 1. Mikroorganizmo tyrimai Mikrooganizmo ar jo molekuliø (antigenø, nukleorûgðèiø) aptikimas (nustatymas) Mikroorganizmo identifikacija, jo rûðies nustatymas Vaistø, veikianèiø infekcijos sukëlëjà, tyrimai 2. Makroorganizmo tyrimai Serologiniai tyrimai (antikûnø, cirkuliuojanèiø biologiniuose makroorganizmo skysèiuose, nustatymas) Universaliø uþdegimo þymenø tyrimai (pvz., ENG, leukocitø skaièius, CRB ir kt.) Instrumentiniai makroorganizmo tyrimai (pvz., rentgenologinis, KT ir kt.) Mikrobiologiniai laboratoriniai tyrimai, ypaè mikrooganizmo iðskyrimas ið patologinës medþiagos ir identifikavimas, yra tiesioginis ligos prieþasties árodymas. Kvëpavimo takø infekcijø atvejais klinikinë diagnozë daþnai remiasi labai bûdingais klinikiniais bei instrumentiniais, rentgenologiniais tyrimais. Taèiau, pavyzdþiui, ûminio faringito atveju yra svarbu atskirti, ar infekcija yra virusinës, ar bakterinës kilmës. Jeigu faringitas sukeltas bakterijø, svarbu atskirti sukëlëjà: ar kaltininkas yra S.pyogenes, ar kitas, retesnis mikroorganizmas, nes nuo to labai priklauso antibiotikø terapijos parinkimas ir gydymo sëkmë [2]. Deja, mikrobiologiniai laboratoriniai tyrimai, ypaè ambulatorinës sveikatos prieþiûros grandyje, daþnai atsiduria antrame plane, nes nepakankamai suvokiama jø reikðmë ir svarba, be to, jie yra brangûs, santykinai ilgai uþtrunka ir kartais nepavyksta gauti laukiamø rezultatø: 1) vaikams, ypaè ikimokyklinio amþiaus, paimti skrepliø pasëliui yra labai sunku; 2) net po vienos antibiotikø dozës patogeninis mikroorganizmas gali neiðaugti; 3) net ir paëmus patologinæ medþiagà ið kvëpavimo takø arba atlikus pasëlá nuo tonziliø (ar ið nosiaryklës), iðauginti sukëlëjus pavyksta ne visada. Pvz., bendruomenëje ágytos vaikø pneumonijos atvejais iðauginti sukëlëjus ið skrepliø pavyksta tik proc. atvejø [1]. Be to, gautus mikrobiologinio pasëlio rezultatus sunku interpretuoti, nes net ir sveiki asmenys gali bûti patogeninio mikrooganizmo neðiotojai. Taigi, nustatant klinikinæ diagnozæ, labai svarbu ávertinti laboratoriniø tyrimø bei klinikiniø poþymiø visumà. Pagrindiniai kvëpavimo takø infekcijø sukëlëjai pateikti 1 lentelëje ir paveiksle. 1 lentelë. Kvëpavimo takø infekcijø sukëlëjai Sinusito sukëlëjai Faringito sukëlëjai Ûminio bronchito Ûminio sukëlëjai bronchiolito sukëlëjai Ûminis sinusitas Ûminis faringitas Virusai Respiracinis sincitinis (visuomenëje ágytas) virusai Mycoplasma pneumoniae virusas (RSV) Streptococcus S.pyogenes Chlamydia pneumoniae Gripo virusas pneumoniae H.influenzae Bordetella pertussis Adenovirusas Haemophilus influenzae Tymø virusas Rinovirusas Anaerobinës bakterijos S.pyogenes Paragripo virusas Branhamella catarrhalis M.pneumoniae S.aureus Streptococcus pyogenes (β hemolizinis A grupës streptokokas) virusai Lëtinis sinusitas Lëtinis faringitas 1. Anaerobai Chlamidijos 2. Aerobai: Mycoplasma S.aureus pneumoniae Haemophilus influenzae Candida spp. Neisseria spp. anaerobai S.pneumoniae E.coli 24 GYDYMO MENAS Nr. 10 (122) 2005 m.

24 KONFERENCIJOS MEDÞIAGA MIKROORGANIZMO TYRIMAI Ieðkant infekcijos sukëlëjo, patogeniná mikroorganizmà stengiamasi aptikti, já identifikuoti. Neretais atvejais sukëlëjo iðskirti nebûtina ir ligos prieþasèiai nustatyti uþtenka aptikti ne patá mikroorganizmà, o jo sudedamàsias dalis: antigenus, nukleorûgðtis (2 lentelë). 1. Patologinës medþiagos mikroskopinis tyrimas. Kvëpavimo takø infekcijø atvejais mikroskopinis tyrimas atliekamas tiriant ðià patologinæ medþiagà: skreplius, bronchø lavaþo ar bronchoskopijos metu gautà patologinæ medþiagà, pleuros punktatà. Patologinës medþiagos fizinës savybës ávertinamos makroskopiðkai, o po to daromas jos tepinëlis, kuris daþomas Gramo bûdu (átariant TBC infekcijà Cylio Nilseno bûdu) ir mikroskopu ávertinamas jame esanèiø plokðtaus bei cilindrinio epitelio làsteliø kiekis, leukocitø skaièius bei mikroorganizmai: bakterijos, grybeliø sporos ir hifai. Tinkama mikrobiologiniam pasëliui medþiaga ið apatiniø kvëpavimo takø (skrepliai) laikoma ta, kurioje mikroskopu randama <10 plokðtaus epitelio làsteliø regëjimo lauke (100 x didinimu), 25 leukocitai regëjimo lauke (100 x didinimu) [2]. Jeigu skrepliø mikroskopinio tyrimo metu leukocitø randama maþiau, galima átarti, kad infekcijos sukëlëjas yra virusas arba atipines kvëpavimo takø infekcijas sukelianèios bakterijos: Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae arba Legionella pneumophila. Nors mikroskopinio tyrimo jautrumas ir specifiðkumas labai priklauso nuo skrepliø paëmimo, taèiau vis dëlto tai yra greitas ir nebrangus bûdas, leidþiantis parinkti antibiotikà pradinei terapijai. 2. Mikrobiologinis pasëlis. Patologinë medþiaga ið kvëpavimo takø (ið nosies, sinusø, nosiaryklës, nuo tonziliø, skrepliai ir kt.) sëjama á mitybines terpes, siekiant iðauginti patogenines bakterijas ir/ar grybelius. Kvëpavimo takø infekcijø sukëlëjø iðskyrimas yra sudëtinga problema, nes mitybinëse terpëse auga ne tik patogeniniai mikroorganizmai, bet ir sàlyginai gausesnë normali kvëpavimo takø flora. Geresniø rezultatø pasiekiama, jei sëjama medþiaga gauta ið steriliø kvëpavimo takø vietø: trachëjos ar bronchø aspiratas, pleuros skystis. Mikroorganizmai gali bûti sunkiai iðauginami lëtiniø kvëpavimo takø infekcijø atvejais bei tais atvejais, kai ligonis jau gydomas antibiotikais. Taip pat ne visada gerø rezultatø gaunama siekiant iðauginti grybelius. Svarbu pabrëþti, kad sinusitø atvejais mikrobiologinës diagnostikos auksiniu 2 lentelë. Infekcinës ligos sukëlëjo aptikimo bûdai I. Patologinio mikroorganizmo aptikimas/ iðskyrimas ið patologinës medþiagos 1. Patologinës medþiagos mikroskopinis tyrimas 2. Mikrobiologinis pasëlis Bakterijos Grybeliai 3. Mikroorganizmo iðskyrimas làsteliø kultûroje Virusai Atipinës bakterijos (chlamidijos, mikoplazmos) H.influenzae M.pneumoniae C.pneumoniae S.pneumoniae Legionella pneumophila Pav. Bendruomenëje ágytos pneumonijos sukëlëjai Kiti Anaerobai standartu laikomas patologinës medþiagos, paimtos sinuso punkcijos metu, pasëlis, o ne medþiagos, paimtos ið nosies, mikrobiologinis tyrimas [2]. Tokiu atveju gaunama gera koreliacija tarp iðskirto sukëlëjo, Gramo bûdu daþyto sinuso punktato tepinëlio ir leukocitozës ðioje patologinëje medþiagoje. Siekiant iðauginti Legionella pneumophila, tiriamoji medþiaga turi bûti sëjama á specialias terpes su antibiotikais, slopinanèiais kitø bakterijø augimà, todël atlikti tyrimà siunèiantis gydytojas turëtø nurodyti klinikinæ problemà ir átariamà Legionella sukëlëjà. Ði bakterija (sukelianti Legionieriø ligà) yra iðauginama pasëlyje ið skrepliø, kurie pagal plokðtaus epitelio ir leukocitø skaièiø neatitinka klasikinio mikroskopijos standarto. II. Sudëtiniø patologinio mikroorganizmo molekuliø nustatymas 1. Mikroorganizmo antigenø tiesioginis nustatymas patologinëje medþiagoje 2. Mikroorganizmo antigenø, esanèiø þmogaus biologiniuose skysèiuose, nustatymas 3. Mikroorganizmo nukleorûgðèiø (DNR, RNR) nustatymas Tiesiogiai patologinëje medþiagoje Cirkuliuojanèiø biologiniuose skysèiuose Mikrobiologiniame pasëlyje iðskirtos patogeninës bakterijos bei grybeliai identifikuojami (nustatoma jø rûðis), ávertinamas augimo gausumas bei nustatomas jø jautrumas antimikrobiniams preparatams, veikiantiems ðiuos sukëlëjus bei pagal jø farmakologines savybes tinkamiems kvëpavimo takø infekcijoms gydyti. Mikrobiologinis pasëlis trunka vidutiniðkai 2 3 dienas. Kraujo pasëliai. Átariant, kad kvëpavimo takø infekcija komplikavosi sepsiu, bûtina imti kraujo pasëlius. Tokia komplikacija galima esant pûlingam bakteriniam faringitui, ûminiam bakteriniam sinusitui, epiglotitui, pneumonijai [2]. 3. Mikroorganizmo iðskyrimas làsteliø kultûroje. Virusai ir atipinës bakterijos (chlamidijos) mitybinëse terpëse neauga, ir jø iðskyrimui naudojamos làsteliø kultûros [2]. Làsteliø kultûrø metodas yra labai specifiðkas, taèiau brangus ir ilgai trunkantis, todël rutininëje mikrobiologinëje diagnostikoje nenaudojamas. Jis taikomas epidemiologiniø bei moksliniø tyrimø metu. Virusinës kvëpavimo takø infekcijos atvejais ligos etiologija patvirtinama nustatant jø antigenus kvëpavimo takø sekrete ir/arba þmogaus kraujo serume cirkuliuojanèius antikûnus, o chlamidinës ir mikoplazminës infekcijos atvejais antikûnus ðiems sukëlëjams. 4. Mikroorganizmo antigenø tiesioginis nustatymas patologinëje medþiagoje. Ðis metodas daþniausiai taikomas virusams nosiaryklëje, nosies sekrete nustatyti. Daugeliu greitø testø, kuriø principas yra nosies sekrete esanèiø virusø antigenø reakcija su antikûnais (pvz., þymëtais ðvytinèia medþiaga), gali bûti nustatomi gripo, paragripo virusai, RSV ir adenovirusas [2]. Nosiaryklëje gali bûti nustatomas ir β hemolizinio A grupës streptokoko (Streptococcus pyogenes) antigenas: ekspres diagnostika, naudojant imunofermentiná Nr. 10 (122) 2005 m. GYDYMO MENAS 25

25 KONFERENCIJOS ÁRODYMAIS PAGRÁSTA 2005 MEDÞIAGA 3 lentelë. Daþniausi praktikoje rutiniðkai taikomi mikroorganizmo nustatymo metodai Mikroorganizmas Tyrimas (metodas) Daþyto tepinëlio Mikrobiologinis Antigeno nustatymas Serologinë diagnostika mikroskopija pasëlis (antikûnø nustatymas) S.pyogenes (nosiaryklëje) + (antistreptolizinas O) S.pneumoniae (ðlapime) H.influenzae + + B.catarrhalis + + C.pneumoniae M.pneumoniae Legionella pneumophila (kvëp. takø sekrete ir ðlapime) + Virusai (kvëp. takø sekrete) + Grybeliai + + +(cirkuliuojantys kraujo serume) metodà (testà), labai patogi bendrosios praktikos gydytojui. Ðio testo specifiðkumas yra didelis (per 90 proc.), taèiau jautrumas skiriasi (nuo 60 iki 95 proc.) [2]. Antigeno nustatymas nosiaryklëje ar nuo tonziliø pagreitina ûminio faringito diagnostikà: gavus teigiamà rezultatà, patvirtinama S.pyogenes faringito etiologija, o, rezultatui esant neigiamam, turëtø bûti atliekamas mikrobiologinis pasëlis. Lietuvoje buvo atliktas tyrimas siekiant iðtirti A grupës streptokoko antigeno greitojo testo naudà gydant ûminius faringitus bendrojoje praktikoje. Objektyviai buvo árodyta, kad greitasis antigeno nustatymo testas padeda racionaliau skirti antibiotikø, taupyti lëðas, skiriamas simptomø gydymui. Neaptikus sukëlëjo, bet gydþius antibiotikais, kilo daugiau ligos komplikacijø [4]. Taèiau nereikia pamirðti, kad ðio streptokoko antigeno radimas nosiaryklëje nebûtinai rodo, kad pasireiðkia aktyvi infekcija: net 35 proc. sveikø vaikø bei suaugusiøjø yra A grupës streptokoko (S.pyogenes) neðiotojai [3]. Todël faringito klinikinë diagnozë galima tik esant bûdingiems klinikiniams poþymiams. C.pneumoniae ir M.pneumoniae antigenø aptikimas nosiaryklëje diagnostinës vertës neturi, nes tai, kad ðiø bakterijø yra virðutiniuose kvëpavimo takuose, dar nereiðkia, kad yra infekcija. Chlamidinës ir mikoplazminës kvëpavimø takø infekcijos diagnostika remiasi serologiniais antikûnø tyrimais. 5. Mikroorganizmo antigenø, esanèiø þmogaus biologiniuose skysèiuose, nustatymas. Pneumonijos atvejais S.pneumoniae polisacharidas C gali bûti nustatomas ðlapime ir serume imonufermentiniais metodais. Patikimesniu laikomas antigeno nustatymas ðlapime. Jis bûtø naudingas tais atvejais, kai ligonis jau gydomas antibiotikais ir S.pneumoniae iðskirti kultûroje ið skrepliø tampa labai sunku. Antigeno nustatymo serume jautrumas yra labai maþas (<10 proc.) [2]. Legionella pneumophila lipopolisacharidas (LPS) taip pat gali bûti nustatomas ligonio ðlapime. Ðis metodas patogus tuo, kad ðlapimà yra lengviau paimti tyrimui negu skreplius legionelinës pneumonijos atveju. Legionelø antigenas ðlapime gali bûti aptinkamas net keletà mënesiø po pneumonijos. Ðio tyrimo specifiðkumas yra iki 100 proc. (kaip ir pasëlio), o jautrumas apie 70 proc. [2]. Grybelinës kvëpavimo takø infekcijos daþniausiai pasireiðkia pacientams, kuriø imunitetas susilpnëjæs, pvz., plauèiø kandidozë, invazinë aspergiliozë. Tais atvejais tradicinis mikrobiologinis pasëlis ne visada gali padëti aptikti sukëlëjà dël per maþo jautrumo. Iðplitusios ar invazinës kvëpavimo takø grybelinës infekcijos atveju kraujo serume cirkuliuojantys Candida spp. ir Aspergillus spp. grybeliø antigenai (polisacharidai: atitinkamai mananas ir galaktomananas) gali bûti nustatomi imunofermentiniu metodu. Didesnæ diagnostinæ vertæ turi Aspergillus spp. antigeno galaktomanano nustatymas kraujo serume, liudijantis invazyvinæ ðio grybelio infekcijos formà organizme [7]. Candida spp. antigeno manano aptikimo interpretacija sudëtinga, nes jis randamas ir þarnyno kolonizacijos Candida spp. grybeliais (daþnas reiðkinys imunosupresiniams ligoniams) atvejais. 6. Mikroorganizmo nukleorûgðèiø (DNR, RNR) nustatymas. Nukleorûgðtys gali bûti nustatomos tiesiogiai patologinëje medþiagoje ið kvëpavimo takø. Nukleorûgðèiø nustatymas molekuliniais genetiniais metodais (pvz., PGR polimerazës grandinine reakcija) galëtø padëti tais atvejais, kai sukëlëjà sunku arba neámanoma iðauginti. Palyginti su làsteliø kultûra, ðie metodai yra jautresni ir labai specifiðki, taèiau rutininëje mikrobiologinëje diagnostikoje jie nëra paplitæ, nes kvëpavimo takø infekcijø sukëlëjai daþniausiai aptinkami pigesniais tradiciniais mikrobiologiniais metodais. Molekuliniai genetiniai metodai negali padëti atskirti kolonizacijos nuo infekcijos, taip pat ûminës infekcijos nuo lëtinës. Èia vertëtø pabrëþti, kad Mycobacterium tuberculosis nukleorûgðèiø nustatymas PGR metodu turi bûti vertinamas atsargiai: teigiamas rezultatas dar nerodo, kad yra TBC infekcija, kuri turëtø bûti gydoma. Ðiuo atveju diagnostinæ vertæ turi neigiamas rezultatas, o tuberkuliozës diagnozei patvirtinti bûtinas M.tuberculosis aptikimas atliekant skrepliø mikroskopijà ir/ arba iðauginus ðià bakterijà pasëlyje. Taip pat ir C.pneumoniae bei M.pneumoniae DNR nustatymas PGR metodu skrepliuose arba nosiaryklëje yra nestandartizuotas ir turëtø bûti taikomas bei vertinamas atsargiai. Legionella pneumophila nukleorûgðèiø nustatymo molekuliniais metodais jautrumas yra árodytas tik tiriant vandená, ar neuþterðtas legionelëmis [2]. Grybeliø nustatymas molekuliniais genetiniais metodais yra ámanomas (ypaè Candida spp.), taèiau daug problemø kelia kol kas nestandartizuoti Aspergillus spp. molekuliniai tyrimo metodai. MAKROORGANIZMO TYRIMAI 1. Universaliø uþdegimo þymenø tyrimai. Ðie laboratoriniai tyrimai (ENG, CRB, leukocitø skaièiaus nustatymas) ir jø interpretacija nesiskiria nuo atvejø, kai infekcija yra ne kvëpavimo takuose, o kitø lokalizacijø. 2. Serologiniai tyrimai. Þmogaus kraujo serume cirkuliuoja antikûnai, kurie pasigamina kaip atsakas á infekcijà. Antikûnø ieðkomam sukëlëjui nustatymas tinka 26 GYDYMO MENAS Nr. 10 (122) 2005 m.

26 KONFERENCIJOS MEDÞIAGA tais atvejais, kai paties sukëlëjo iðskirti ið patologinës medþiagos neámanoma (arba tai labai sudëtinga). Gali bûti nustatomos trys imunoglobulinø klasës: IgM (rodo ûminæ infekcijà), IgA (gali rodyti infekcijos tapimà lëtine arba jau lëtinæ infekcijà) ir IgG (rodo, kad praeityje buvo infekcija, o titrø augimas bûdingas lëtinës infekcijos paûmëjimui). Antikûnø nustatymas taikomas C.pneumoniae bei M.pneumoniae sukeltø kvëpavimo takø infekcijø diagnostikai bei gydymo bûtinybei ávertinti. Èia reikia pabrëþti, kad vienkartinis IgG klasës antikûnø C.pneumoniae arba M.pneumoniae nustatymas diagnostinës vertës neturi ðio antikûno radimas tik rodo, kad ligonis su bakterija kontaktavo praeityje, bet nieko nepasako apie dabartinæ jo bûklæ. IgG klasës antikûnai gali bûti nustatomi ilgà laikà po infekcijos, kartais netgi visà gyvenimà [5]. Siekiant árodyti aktyvià chlamidinæ ar mikoplazminæ kvëpavimo takø infekcijà bei sprendþiant gydymo klausimà, bûtina nustatyti IgM ir IgA klasës antikûnus, o IgG klasës antikûnai turi bûti tiriami poriniuose kraujo serumuose 3 4 savaièiø skirtumu (titras turi iðaugti iki 4 kartø). Kitaip yra legionelinës infekcijos atveju: visuomenës seropozityvumas legionelëms yra maþas (ði infekcija populiacijoje nedaþna), todël net ir vienkartinis IgG klasës antikûnø didelio titro nustatymas gali turëti diagnostinæ vertæ [2]. Taèiau klasikinë serologinë diagnostika remiasi poriniø serumø tyrimu ir IgG antikûnø titro augimu, todël legionelinës infekcijos atveju turëtø bûti tiriami poriniai 4 12 savaièiø skirtumo serumai ir matomas titrø augimas iki 4 kartø. Antikûnai kraujo serume gali bûti nustatomi imunofermentiniais metodais (angl. EIA enzyme immunoassay), kuriø jautrumas yra didelis, taèiau specifiðkumas nepakankamas. C.pneumoniae infekcijos atveju auksiniu standartu laikomas mikroimunofluorescentinis metodas (angl. MIFA microimmunofluorescence assay). Jis atitinka tarptautiná referentiná metodà specifiniams antikûnams C.pneumoniae nustatyti [6]. Serologinë virusiniø kvëpavimo takø infekcijø diagnostika remiasi antikûnø virusams nustatymu ligonio kraujo serume. Yra galimybë nustatyti antikûnus ðiems virusams: gripo, paragripo, RSV ir adenovirusui. Kraujo serumo ëminiai turi bûti paimti esant ûminei ligos fazei, taip pat kartotinai, praëjus 3 savaitëms po pirmojo ëminio, ir abu mëginiai tiriami vienu metu [2]. Abiejø mëginiø tyrimuose turi bûti matomas antikûnø titrø augimas 4 kartus. Taèiau, kadangi klinikiniai virusinës kvëpavimo takø infekcijos reiðkiniai pasireiðkia daþniausiai dar prieð antikûnø atsiradimà kraujo serume, serologinë ðiø ligø diagnostika yra daugiau retrospektyvi. Yra metodø, nustatanèiø kraujo serume cirkuliuojanèius antikûnus S.pneumoniae antigenams, kuriø jautrumas gali siekti iki 97 proc. [2]. APIBENDRINIMAS Apibendrinant galima pasakyti, kad mikrobiologinis pasëlis tam tikra prasme yra universalus tyrimas, daugiakryptis, nes patologinë medþiaga iðsëjama á tokias mitybines terpes, kuriose auga daugelis kvëpavimo takø sukëlëjø: medþiaga pasëjama ir laukiama rezultatø kas augs? Tuo tarpu kiti mikrobiologinës diagnostikos metodai (làsteliø kultûra, antigenø, antikûnø nustatymas, molekuliniai genetiniai metodai) yra riboti ta prasme, kad, norëdami atlikti toká tyrimà, turime þinoti: kokio sukëlëjo konkreèiai ieðkome. Daþniausi praktikoje rutiniðkai taikomi mikroorganizmø nustatymo metodai pateikti 3 lentelëje. Parenkant mikrobiologiná tyrimo metodà kiekvienu konkreèiu atveju bûtina atsiþvelgti á metodo jautrumà bei specifiðkumà. Orientaciniai mikrobiologiniø metodø parametrai pateikti 4 lentelëje, taèiau jie gali kisti, o tikslios vertës turi bûti reagentø gamintojo nurodytos tyrimo instrukcijoje. Tyrimo (testo) jautrumas rodo jo pajëgumà teisingai nustatyti sukëlëjà, jeigu jis tikrai yra patologinëje medþiagoje, t.y. nurodo teisingai teigiamø rezultatø gavimo tikimybæ. Kuo didesnis tyrimo jautrumas, tuo maþesnë klaidingai neigiamø rezultatø tikimybë. 4 lentelë. Mikrobiologinëje diagnostikoje naudojamø metodø orientacinis jautrumo ir specifiðkumo palyginimas Metodas Jautrumas Specifiðkumas Mikrobiologinis pasëlis Làsteliø kultûra Imunofermentiniai metodai bei metodai, Nuo + iki ++ Nuo + iki ++ pagrásti antigeno/antikûno reakcija Molekuliniai genetiniai metodai Tyrimo (testo) specifiðkumas rodo metodo pajëgumà nenustatyti sukëlëjo, jeigu jo patologinëje medþiagoje tikrai nëra, t.y. rodo teisingai neigiamø rezultatø gavimo tikimybæ. Jeigu tyrimo specifiðkumas nepakankamas, tokiu atveju be reikalo gydoma daug pacientø, kuriø tyrimo atsakymas klaidingai teigiamas. Kaip matyti ið 4 lentelës, mikrobiologinio pasëlio jautrumas nëra labai didelis, nes jis labai priklauso nuo tiriamosios medþiagos surinkimo bei mikroorganizmø kiekio joje. Tai þinant, jautrumà galima padidinti, pvz., koncentruojant tiriamàjà medþiagà arba jà centrifuguojant. Patikrai taikomi metodai turi bûti kuo jautresni, o etiologijai patvirtinti specifiðki. Taip pat ir tiriamos analitës (pvz., antikûnø) paplitimas populiacijoje turi átakos: kuo didesnis jos paplitimas populiacijoje, tuo jautresni diagnostikos metodai turi bûti taikomi, ir atvirkðèiai kuo maþesnis tiriamosios analitës paplitimas, tuo specifiðkesnis metodas turi bûti parenkamas. Metodo parinkimà nulemia ir laikas, per kurá turi bûti gauti preliminarûs rezultatai, taip pat ir tyrimo kaina. Nors jautriausi ir labai specifiðki metodai yra molekuliniai, taèiau jø standartizacijos problemos, vieno tyrimo kaina bei, pvz., didelis populiacijos infekuotumas M.tuberculosis, riboja jø taikymà rutininëje kvëpavimo takø infekcijø diagnostikoje. Svarbu pabrëþti, kad, prieð pradedant empiriná gydymà antibiotikais, bûtina: 1. Atskirti bakterinæ infekcijà nuo virusinës, nes virusinës infekcijos atveju antibiotikø nereikia. 2. Atlikti mikrobiologiná patologinës medþiagos pasëlá, ir vëliau, pagal jo rezultatus, koreguoti antibiotikø terapijà. Literatûra: 1. Korppi M., Valiulis A. Europos perspektyva: bendruomenëje ágytos vaikø pneumonijos diagnostika ir gydymas // Vaikø pulmonologija ir alergologija. 2005, VIII t., Nr. 1, p Mandell G.L., Bennet J.E., Dolin R. Principles and Practice of Infectious Diseases. (5 th eds.). 2000, 1, p Vingras A. Ûminio faringito diferencinë diagnostika ir gydymas // Lietuvos bendrosios praktikos gydytojas. 1997, 9, I t., Nr. 1, p Matuzevièius A. A grupës streptokoko antigeno greitojo nustatymo reikðmë bendrosios praktikos gydytojo darbe // Laboratorinë medicina. 2003, 4 (20), p Kuo C.C., Jackson L.A., Campbell L.A. et al. Chlamydia pneumoniae (TWAR) // Clin. Microb. Rev. 1995, 8, p Dowell S.F., Peeling R.W., Boman J. et al. Standartizing Chlamydia pneumoniae assays: Recommendations from Centers for Disease Control and Prevention (USA) and the Laboratory Centre for Disease Control (Canada) // Clin. Infect. Dis. 2001, 33, p Becker M.J. et al. Galactomannan detection in computerized tomography-based broncho-alveolar lavage fluid and serum in haematological patients at risk for invasive pulmonary aspergillosis // Br. J. Haematol. 2003, 121, p Nr. 10 (122) 2005 m. GYDYMO MENAS 27

27 KONFERENCIJOS ÁRODYMAIS PAGRÁSTA 2005 MEDÞIAGA VIRÐUTINIØ KVËPAVIMO TAKØ INFEKCINËS LIGOS: racionalaus antibiotikø vartojimo problemos Naujøjø antibiotikø, kaip eilëraðèiø, jei gali neraðyti neraðyk. Dr. Romaldas MAÈIULAITIS Kauno medicinos universiteto Teorinës ir klinikinës farmakologijos katedra, Kauno medicinos universiteto klinikø Nefrologijos klinika Antibiotikø (AB) daþnai skiriama pacientams, sergantiems virðutiniø kvëpavimo takø infekcinëmis ligomis. Vienais atvejais AB skiriama gydymo tikslu, kitais atvejais profilaktiðkai. Dar ne visada pasirenkamas pats racionaliausias AB vartojimo reþimas. Straipsnyje aptariami pagrindiniai racionalaus antibiotikø vartojimo principai ir jø vartojimo neracionalumas. ÁVADAS Ar visada racionalu skirti naujø, daþnai stipriø ir madingø antimikrobiniø vaistø (toliau tekste antibiotikø), þinant, jog jø veiksmingumas daþniausiai prilyginamas klasikiniams antibiotikams? Tikrai ne visada. Daþnai pakanka skirti gerai þinomø patikrintø antibiotikø. Antibiotikø virðutiniø kvëpavimo takø infekcijø (VKTI) atvejais skiriama gana daþnai. Ir tikrai ne visada jie vartojami racionaliausiu bûdu, t.y. ne visada vykdomos racionalaus vartojimo sàlygos bendrøjø racionalaus vaistø vartojimo (RVV) principø laikymasis bei atsiþvelgimas á antibiotikø terapijos ypatumus. BENDRIEJI IR SPECIALIEJI RACIONALAUS ANTIBIOTIKØ VARTOJIMO PRINCIPAI Bendrieji racionalaus antibiotikø vartojimo principai Kada gydymas vaistu yra racionalus R(+)? Apibendrintai galima bûtø pasakyti, kad gydymas racionalus tada, kai atitinka keturis pagrindinius kriterijus: 1) skiriamas veiksmingas V(+); 2) saugus S(+); 3) pigus (farmakoekonomiðkas) P(+) vaistas; 4) gydymas yra kontroliuojamas (vykdoma stebësena) kontroliuojamas veiksmingumas ir saugumas K(+). Ðie principai galioja ne tik gydant antibiotikais, bet ir jø skiriant profilaktikai. Vertinant tai, kad galimi keli gydytojo informuotumo parenkant antibiotikà lygiai, o kartu ir antibiotikø terapijos pagrindimo variantai, galima kalbëti ir apie kelis skirtingo laipsnio racionalumo variantus. Skiriama antibiotikø terapija (profilaktika): 1) ex-juvantibus (tradicinis vartojimas, neatsiþvelgiant á paciento rizikos veiksnius); 2) empiriðkai bei 3) nustaèius sukëlëjà ir jo jautrumà (pvz., MIC). Pirmasis gydymo (profilaktikos) metodas daþnai yra neracionalus ir neturëtø bûti skatinamas. Idealiausi gydymo (profilaktikos) atvejai galimi paskutiniojoje situacijoje. Ðiuo atveju antibiotikø skiriama pagal antibiotikogramà ir taip gali bûti parenkamas tinkamiausio spektro antibiotikas. Deja, per retai turima bûtina informacija. Todël antibiotikø daþniausiai skiriama empiriðkai kuo tiksliau ávertinus galimà veiksmingumà, saugumà, pigumà (farmakoekonomiðkumà) ir kontroliuojamumà ir veiksmingumo, ir saugumo prasme V(+) S(+) P(+) K(+). Panagrinëkime gana nesudëtingà, bet gana iðraiðkingà situacijà. Ðtai VKTI komplikacijos pavyzdys. Èia antibiotikai nagrinëjami analizuojant pagal bendruosius RVV principus. Situacija: gydomas pacientas apie savaitæ serga ûminiu tonzilofaringitu. Apie savaitæ savarankiðkai vartojo ávairiø antigripinø. Bûklë labai nepagerëjo. Ðiuo metu klinika panaðesnë á beprasidedantá ûminá bronchità. Gydoma cefuroksimu (C). Pacientas sveiksta. 1. Klausimas: ar ðis gydymas cefuroksimu yra racionalus? 2. Klausimas: ar buvæs gydymas antigripinais yra racionalus? 1. Atsakymas: gydymas neracionalus, jei sukëlëjas yra virusas (vienas daþniausiø vaikø ûminio bronchito sukëlëjø), S.pneumoniae (daþnas ûminio bronchito sukëlëjas suaugusiesiems), H.influenzae (kitas gana daþnas lëtinio bronchito paûmëjimø sukëlëjas). Vis dëlto cefuroksimas bûtø racionalus rezistentiðkos penicilinui ar ampicilinui, bet jautrios cefuroksimui H.influenzae atveju (tokie sukëlëjai galimi kai kurioms pacientø grupëms, nors tikimybë bendroje populiacijoje Lietuvoje yra labai nedidelë). 1 lentelëje pateikiama apibendrinta racionalumo analizës iðklotinë ûminio bronchito gydymo cefuroksimu atveju. Á antràjá klausimà atsakysime po to, kai aptarsime dar kelis, tarp jø ir specialiuosius RVV aspektus. 1 lentelë. Apibendrinta racionalumo analizës iðklotinë: VKTI komplikacijos ûminio bronchito gydymo cefuroksimu atveju Sukëlëjas Pasirinkimas V? S? P? K? Kas R? Virusas Cefuroksimas + Coca Cola Coca Cola S.pneumoniae Cefuroksimas + + Pen G Pen G H.influenzae Cefuroksimas + + Pen G Pen G H.influenzae Cefuroksimas + + Cefuroksimas (rez Pen ir Amp) Pen G + + Paaiðkinimai: Pen penicilinas; Amp ampicilinas 28 GYDYMO MENAS Nr. 10 (122) 2005 m.

28 KONFERENCIJOS MEDÞIAGA Specialieji racionalaus antibiotikø vartojimo principai Antibiotikø vartojimo racionalumas bus didesnis, kai bus atsiþvelgiama ir á kelis specialiuosius antibiotikø RVV principus: 1) empirinis gydymas skiriamas nuo labiausiai tikëtino sukëlëjo (grupës sukëlëjø), ekskliuduojamos rezistentiðkos padermës; 2) parenkama siauriausio (ne per plataus!!!) spektro antibiotikø grupë; 3) antibiotikø grupëje parenkamas saugus ir pigus preparatas; 4) patogesnis preparatas parenkamas tik tada, kai nauda svarbesnë nei kaina; 5) pirmasis laiku pradëtos ûminio infekcinio proceso antibiotikø terapijos veiksmingumas vertinamas per val.; 6) vertinant preparatø saugumà, siekti didesnio paciento ir slaugos personalo budrumo. 1. Empirinis gydymas skiriamas nuo labiausiai tikëtino sukëlëjo (grupës sukëlëjø), ekskliuduojamos rezistentiðkos padermës. Jei pacientas susirgo ligoninëje, reikëtø pagalvoti apie galimà rezistentiðkà sukëlëjo padermæ. Ðiuo atveju empirinis parinkimas yra sudëtingesnis, reikalauja papildomos klinikinio mikrobiologo, infekcionisto konsultacijos. 2. Parenkama siauriausio (ne per plataus!!!) spektro antibiotikø grupë. Praktikoje vadovaujamasi dviem ið esmës skirtingomis gydymo pradþios taktikomis. Pirmoji eskalacinë gydymo antibakteriniais vaistais taktika. Pradedama gydyti siauresniu antibakteriniu spektru, o vëliau, stebint gydymo ir mikrobiologinio tyrimo rezultatus, arba tæsiama tuo paèiu reþimu, arba, esant nepakankamam veiksmingumui, laiku iðpleèiamas antibakterinio poveikio spektras. Antroji taktika deeskalacinë. Pradedama gydyti plataus veikimo spektro antibiotikais, o vëliau, gavus tikslius pasëlio rezultatus, veikimo spektras susiaurinamas iki tinkamo. Antibiotikai yra ne tik medicininis, bet ir biologinis ginklas, veikiantis ne tik serganèiojo organizme. Dël savo biologinio poveikio antibiotikø terapija veikia aplinkà, jà keisdama ir tuo sukeldama naujø rezistentiðkumo problemø kitiems, ðiuo metu nesergantiems asmenims. Autorius visuomet teikia pirmumà pirmajai taktikai, nes ði taktika yra saugesnë pacientui ir visuomenei biologinio poveikio prasme. 3. Antibiotikø grupëje parenkamas saugus ir pigus preparatas. Dauguma naudingø rekomendacijø apibendrina ðiuos du kriterijus (pvz., autoriaus su bendraautoriais spausdintos rekomendacijos [1]). 4. Patogesnis preparatas parenkamas tik tada, kai pliusai svarbesni nei kaina. Daþniausiai patogesnio vartojimo preparatai yra ekonomiðkai nuostolingesni. 5. Pirmasis laiku pradëtas ûminio infekcinio proceso antibiotikø terapijos veiksmingumas vertinamas per val. Per ðá laikotarpá bûklë neturëtø pablogëti. Kiekvieno gydymo pradþia yra tik hipotezë, ðiuolaikinës farmakologijos tyrimø duomenimis, ji nepasitvirtina iki proc. atvejø. Toká preparatø neveiksmingumà nulemia daugelis veiksniø. Beveik visø vaistø atveju vis svarbesnis poveikis priskiriamas farmakogenetiniams veiksniams. Vartojant antibiotikø susiduriama dar ir su papildomais veiksniais sukëlëjo genetikos ypatumais. Visa tai padaro hipotezæ dar maþiau patikimà. 6. Vertinant preparatø saugumà, siekti didesnio paciento ir slaugos personalo budrumo. Kaip veiksmingumas, taip ir saugumas turi bûti nuolatos stebimas (kontroliuojamas). Be paciento budrumo atpaþástant naujai atsirandanèius poþymius beveik neámanoma laiku pastebëti naujai atsirandanèiø farmakoterapiniø bëdø. Ðiø principø taikymas gali bûti pateikiamas rekomendacijø formomis. Vienos rekomendacijos yra iðsamesnës, kitos paprastesnës. Pasirenkant rekomendacijas pirmiausia reikëtø atskirti tas rekomendacijas, kurios paruoðiamos vaisto gamintojo gaminamø antibiotikø rinkodaros tikslais. Tokios rekomendacijos retai bûna visiðkai racionalios. RACIONALAUS ANTIBIOTIKØ VARTOJIMO VKTI ATVEJU PROBLEMOS (FARMAKOLOGINËS) Nesilaikant RVV principø lengva suklysti. Kelios daþniausios farmakoterapinës problemos VKTI atvejais: 1) virusinës infekcijos gydomos antibiotikais; 2) streptokokinis faringitas gydomas skiriant makrolidø arba cefalosporinø vietoje penicilinø grupës preparatø; 3) neracionalus vietinio poveikio preparatø vartojimas, kai pervertinamas jø veiksmingumas; 4) makrolidø grupëje pirmumas teikiamas antros kartos makrolidø preparatams; 5) ampicilino grupëje pirmumas teikiamas ne tam atstovui; 6) neracionalus ampicilino grupës ir β laktamaziø inhibitoriø deriniø vartojimas; 7) neracionalus doksiciklino vartojimas; 8) neracionalus VKTI gydymas uþdegimà slopinanèiu reþimu, antigripinø ir vaistø nuo perðalimo vartojimas. Iðvengti ðiø keliø farmakoterapiniø problemø, reiðkia racionalizuoti nusistovëjusá, stereotipiná gydymà. 1. Virusinës infekcijos gydomos antibiotikais. Kosulys dar nereiðkia infekcijos, juo labiau bakterinës. Kosulys gali bûti ir gyjanèios, viruso paþeistos VKT gleivinës poþymis. Pûlingi skrepliai taip pat nëra indikacija gydyti antibiotikais. Pûlingi skrepliai, þuvusiø leukocitø poþymis, gali atspindëti vien besivalantá nuo paþeistø audiniø organizmà. Tais atvejais, kai vis dëlto ðiek tiek abejojama, ar sukëlëjas tikrai yra virusas, drausmingam ir nurodymus visada vykdanèiam pacientui gali bûti sëkmingai taikomas rezervinio recepto metodas. Daþniau tai labiau tinka nesunkiems VKTI atvejams, kai, apþiûrëjæ ir ávertinæ ligonio bûklæ, matome, jog tuo metu nëra bûtinumo nedelsiant pradëti antibakteriná gydymà antibiotikais. Ðiuo atveju iðraðomas áprastinis receptas. Ligoniui nurodoma, jog bûtina laikytis atitinkamo reþimo, intensyviai gydytis kitomis priemonëmis bei nuolatos (pvz., kas dvi valandas) matuoti temperatûrà, stebëti bendrà bûklæ, jos pokyèius. Perspëjama, jog, net ir nedaug bûklei pablogëjus, pradëti vartoti atitinkamo iðraðyto antibiotiko. Pagrindinë prielaida taikyti rezervinio recepto metodà antibiotikø terapijai uþtikrintumas, kad pacientas vykdys visus nurodymus. Pirmiausia, pacientas turi norëti ir pajëgti tai atlikti. 2. Streptokokinis faringitas gydomas skiriant makrolidø arba cefalosporinø vietoje penicilinø grupës preparatø. Makrolidø vartojimas didina streptokokø padermiø rezistentiðkumà. Tai nepageidautina. Dël ðios prieþasties makrolidai rezervuojami tiems atvejams, kai organizmas yra alergiðkas penicilinui ar jo grupës antibiotikams. 3. Neracionalus vietinio poveikio preparatø vartojimas, kai pervertinamas jø veiksmingumas. Pavyzdþiui, empirinis Fusafungin vartojimas sergant streptokokiniu faringitu gali bûti neracionalus, nes, jei reikalingas antistreptokokinis gydymas, jis turi bûti pakankamas, skiriamas sisteminiu bûdu. Be to, vartojant vietiðkai ðio tipo vaistø, vystosi pavojingas mikroorganizmø rezistentiðkumas. 4. Makrolidø grupëje pirmumas teikiamas antros kartos makrolidø preparatams, skiriant empiriðkai azitromicino (Sumamed, Azitrox, Azatril), klaritromicino (Fromilid, Klacid, Klerimed, Lekoklar) ar diritromicino (Dynabac), bet ne pirmos kartos makrolido, pvz., eritromicino estolato. 5. Ampicilino grupëje pirmumas teikiamas ne tam atstovui: vietoje p/o ampicilino turëtø skiriama p/o amoksicilino, tuo tarpu vietoje á/v. amoksicilino turëtø bûti skiriama á/v. ampicilino. 6. Neracionalus ampicilino grupës ir β laktamaziø inhibitoriø deriniø vartojimas: empirinis ampisulcilino (Unasyn á/v.), sultamicilino (Unasyn p/o) ir ko-amoksiklavo (Augmentin, Curam, Betaklav, Enhancin, Medoclav) indikacijø racionalumas áprastiniais VKTI atvejais daþnai yra abejotinas. 7. Neracionalus doksiciklino (Vibramycin) vartojimas. Áprastinio VKTI atveju racionalios empirinës indikacijos doksiciklinui daþniausiai nëra nebent kontraindikuojami (pvz., hipersensibilizacijos atveju) pirmos ar antros eilës vaistai. Pagrindinë prieþastis per platus veikimo spektras. Nr. 10 (122) 2005 m. GYDYMO MENAS 29

29 KONFERENCIJOS ÁRODYMAIS PAGRÁSTA 2005 MEDÞIAGA 2 lentelë. Racionalios VKTI empirinës antibiotikø terapijos pavyzdþiai: keliø VKTI nozologiniø vienetø racionalaus antibiotikø vartojimo rekomendacijos Bûklë Sukëlëjas A gr. streptokokø neðiojimas Asimptominis, taip pat po gydymo A gr. streptokokai Gydymas Gydyti nereikia, iðskyrus serganèiuosius reumatu Ûminis tonzilitas (tonzilofaringitas) Greitas mëginys streptokoko antigenams nustatyti, pasëlis nuo tonziliø. Jei membraninis faringotonzilitas pasëlis difterijai nustatyti, serologinis tyrimas, norint ásitikinti, ar nëra infekcinës mononukleozës Eksudacinis Membraninis Vezikulinis, ulcerozinis Laringitas Ûminis A gr. streptokokai Epstein-Barr virusas (EBV) Kiti virusai Kt.: C, G gr. streptokokai Arcanobacterium haemolyticum N.gonorrhoeae N.meningitidis M.pneumoniae Corynebacterium diphtheriae Epstein-Barr virusas Coxsackie virus Echovirus Enterovirus Herpes simplex virus (HSV) 1,2 tipai Virusai Epiglotitas Kraujo pasëlis, pasëlis nuo epigloèio Penicilinas V (fenoksimetilpenicilinas) p/o: vaikams 50 mg/kg (0,08 MTV/kg) per parà (max 3 g) per 2 kartus, suaug. 2 g x 2 kartus (1 g 1,6 mln. TV) Alternatyva (esant alergijai penicilinui) eritromicinas p/o Suaugusieji: 500 mg x 3 Vaikai: 30 mg/kg per 3 kartus Gydymo trukmë 3 dienos Eritromicinas per os: vaikams mg/kg per parà per 4 kartus, suaug mg/kg per parà per 4 kartus + antitoksinas vaikams TV/kg, suaugusiesiems TV ar Benzilpenicilinas (DD) vaikams 1,5 mln./kg per parà per 4 kartus; suaug.: 2 mln. x 4 su antitoksinu Infekcinë mononukleozë nëra etiologinio gydymo Antibakterinio gydymo nereikia. Maþiems vaikams virusiniai faringitai daþnesni nei bakterijø sukelti Skiriama nuo epiglotito: sergant laringitu bûdingas uþkimimas, lojantis kosulys, maþiems dusulys ákvepiant Ûminis H.influenzae tipas B Cefuroksimas á/v.: vaikams 75 mg/kg per parà per 3 kartus, suaugusiesiems 0,75 (1,5) g kas 8 val. Bakterinis tracheitas Aspirato ið trachëjos (sekreto) mikroskopija ir pasëlis. Ûminio nekomplikuoto tracheobronchito atveju pasëliø neimama. Esant sunkiai eigai, gretutinei patologijai skrepliø ar aspirato ið trachëjos tyrimas bei imunologiniai tyrimai Ûminis, pûlingas Suaugæs. Ûminis tracheobronchitas daþniausiai tik esant gretutinei ligai (lëtinë obstrukcinë plauèiø liga, bronchektazijos) S.aureus A gr. streptokokai S.pneumoniae H.influenzae Virusai Mycoplasma pneumoniae Chlamydia pneumoniae Bordetella pertussis Oksacilinas, á/v. vaikams 100 mg/kg per parà per 4 kartus, suaugusiesiems 2 g kas 6 val. arba Cefuroksimas á/v. vaikams 75 mg/kg per parà per 3 kartus, suaugusiesiems 0,75 (1,5 g) kas 8 val. Gydymas antibiotikais neindikuojamas. Pûlingi skrepliai nëra indikacija gydyti antibiotikais. Eritromicinas, esant verifikuotam sukëlëjui 8. Neracionalus VKTI gydymas nesteroidiniais vaistais nuo uþdegimo (NVNU) uþdegimà slopinanèiu reþimu arba neracionalus antigripinø ir vaistø nuo perðalimo vartojimas, taip maskuojant antibiotikø neveiksmingumà. Mûsø daþniausias pagrindinis tikslas VKTI atveju skirti specifiná uþdegimà slopinantá gydymà (pvz., antibiotikø). Nespecifinis, kaip ir specifinis uþdegiminis organizmo atsakas, daþniausiai yra pageidaujamas organizmo kovos árankis. Nereikëtø jo beatodairiðkai slopinti, skiriant NVNU nuolat. NVNU turëtø bûti skiriama tik konstruktyviai analgezijai (beje, kuo trumpiau) ir varginanèiam karðèiavimui maþinti (daþniausiai tik kai karðèiavimas didesnis nei 38 C ir kuo trumpiau). Ávertinus visa tai, kas pasakyta, ir tæsiant mûsø pradëtos nagrinëti situacijos analizæ, dabar jau galima bûtø atsakyti ir á antràjá klausimà. 2. Atsakymas: (Ar racionalus buvo gydymas antigripinais? Ar racionalu buvo galvoti apie virusinæ VKTI ir gydyti taip, kaip buvo gydoma?). Panaðu, kad ne. Nors pirminis pasirinkimas gydyti antigripinais gal ir buvo racionalus. Pasirinkimas dar ne visas gydymas. Negalima palikti ligonio be visavertës prieþiûros. Reikëjo intensyviau stebëti bûklës pokyèius. Ar tikrai sukëlëjas buvo virusas? Kadangi bûklë nepagerëjo, greièiausiai tai turëjo bûti bakterinës kilmës infekcija. Kokia? Didþiausia tikimybë, kad tai galëtø bûti S.pneumoniae. Po keliø dienø, jei nëra lûþio, profilaktikai galima buvo skirti penicilino. Ðiuo atveju ir toliau buvo vartojama tik antigripinø. Kurie dar ir paslëpë dalá ligos poþymiø ( klinikos ). Visa tai nebuvo racionalu. Tikrai ne visuomet galima tiksliai numatyti sukëlëjo tipà. Vis dëlto daþniausiai galima pirmumà teikti labiausiai tikëtinam sukëlëjui (arba grupei sukëlëjø). Gydymas ir turëtø bûti kreipiamas á ðá infekcinës ligos sukëlëjà. Ir, esant reikalui, galima bandyti laiku racionaliai koreguoti pradiná antibakteriná gydymà. IÐVADOS 1. Ne visada naujesni antibiotikai yra racionalesni uþ klasikinius. 2. Tiek gydymo, tiek profilaktikos tikslais antibiotikø turi bûti skiriama laikantis racionalaus vaistø vartojimo principø. 3. Daþniausiø farmakoterapiniø problemø þinojimas bei iðvengimas leidþia racionalizuoti antibiotikø terapijà. 4. Budrus pacientas yra svarbus racionalaus antibiotikø vartojimo dalyvis. Rekomenduojama literatûra: 1. Maèiulaitis R., Miciulevièienë J., Stirbienë. Racionalus antimikrobiniø vaistø vartojimas. Infekciniø ligø mikrobiologinës diagnostikos, gydymo ir profilaktikos rekomendacijos // Vaistø þinios. 2004, Vilnius, p GYDYMO MENAS Nr. 10 (122) 2005 m.

30 KONFERENCIJOS MEDÞIAGA NESTEROIDINIAI VAISTAI NUO UÞDEGIMO: pasiekimai ir problemos Prof. Algirdas VENALIS VU Eksperimentinës ir klinikinës medicinos instituto direktorius Nesteroidiniams vaistams nuo uþdegimo (NVNU) pastaraisiais metais buvo skiriamas ypatingas dëmesys tiek medicininëje literatûroje, tiek ir visai visuomenei skirtoje þiniasklaidoje. Tai lemia maþiausiai dvi prieþastys: 1. NVNU bene universaliausia vaistø grupë, vartojama ávairiausios kilmës uþdegimui ir skausmui slopinti. Daugelis milijonø þmoniø kasdien vartoja ðiø preparatø. Tai rodo milþiniðkà rinkà ir didþiulæ konkurencijà tarp farmacijos kompanijø. 2. Pastaraisiais metais teko ið naujo perþiûrëti kai kurias teorijas, susijusias su dviejø ciklooksigenazës izoformø (COX 1 ir COX 2 ) dalyvavimu uþdegime ir fiziologiniuose organizmo procesuose. Atsirado naujø duomenø apie potencialius pavojus ðirdies ir kraujagysliø sistemai, keliamus specifiniø COX 2 inhibitoriø. Kai kuriuos ið ðiø duomenø reikia objektyviai ávertinti bendrame NVNU veiksmingumo ir toksiðkumo kontekste. Kaip þinoma, NVNU veikia nuskausminamai ir slopina uþdegimà fermento ciklooksigenazës (COX) blokavimo ir eikozanoidø (prostaglandinø, prostaciklinø, tromboksanø) sintezës slopinimo dëka. Taip pat þinoma, kad daugelis eikozanoidø ne tik yra uþdegimo mediatoriai, bet turi ir labai svarbias fiziologines funkcijas organizme. Taigi jø sintezës blokavimas reiðkia ne tik uþdegimo slopinimà ir nuskausminamàjá veikimà, bet ir gali sukelti virðkinamojo trakto opaligæ, nefropatijas, edemas, kraujospûdþio padidëjimà, aspirininës astmos paûmëjimà, toksinius hepatitus, veikti kraujodarà ir t.t. Ilgà laikà atrodë, kad gydomieji ir ðalutiniai NVNU poveikiai yra neatsiejami ir kuo vaistas efektyvesnis, tuo jis toksiðkesnis. Paguodþianti viltis atskirti NVNU uþdegimo slopinimo ir toksiná poveiká atsirado kartu su naujais duomenimis apie dvi COX izoformas COX 1 ir COX 2. Buvo nustatyta, kad COX 1 yra aktyvi daugelyje organizmo audiniø ir jos biologinë paskirtis sintetinti eikozanoidus ðiø audiniø fiziologinëms funkcijoms uþtikrinti. Taip pat buvo manoma, kad COX 2 fiziologinëmis sàlygomis neveikia, bet aktyvizuojasi paveikus kai kurioms biologiðkai veiklioms medþiagoms, kurios inicijuoja uþdegimo procesà. Prie tokiø medþiagø, galinèiø suaktyvinti COX 2, priskiriami bakteriniai lipopolisacharidai, kai kurie citokinai (IL1, 6, TNF-α), vëþiniai endotoksinai, camf ir kt. Taigi buvo sukurta teorija apie fiziologinæ ciklooksigenazæ (C) ir prouþdegiminæ ciklooksigenazæ (COX 2 ). Ið to buvo galima padaryti iðvadà, kad NVNU, galintys specifiðkai blokuoti COX 2, bet neveikiantys COX 1, bus idealûs vaistai nuo uþdegimo ir skausmo, netrikdantys virðkinamojo trakto, inkstø, bronchø ir kitø organø funkcijos. Ágyvendinant ðià prielaidà, á klinikinæ praktikà buvo ádiegti nauji NVNU, kurie labiau slopino COX 2 negu COX 1, tai vadinamieji selektyvûs COX 2 blokatoriai meloksikamas, nabumetonas ir nimesulidas. Kiek vëliau buvo sukurti ir plaèiai iðreklamuoti specifiniai COX 2 blokatoriai vaistai, kurie praktiðkai neveikia COX 1, bet labai specifiðkai blokuoja COX 2 koksibai. Jø klasei priklausë rofekoksibas (Vioxx), celekoksibai (Celebrex), valdekoksibas, parekoksibas, etorikoksibas. Deja, teorija apie veiksmingus ir neturinèius ðalutiniø poveikiø NVNU praktikoje pasitvirtino tik ið dalies. Tolimesniø tyrimø metu buvo ásitikinta, kad daugelyje audiniø ir organø COX 2 aktyvizuojasi ne tik prasidëjus uþdegimui, bet ir fiziologinëmis sàlygomis. Vis dëlto skirtinguose audiniuose fiziologiðkai veikliø COX 1 ir COX 2 santykis yra skirtingas. Plauèiuose COX 1 >COX 2 Virðkinamajame trakte COX 1 >COX 2 Inkstuose COX 1 COX 2 Kraujagysliø endotelyje COX 1 <COX 2 Trombocituose tik COX 1 Ið ðiø faktø galima padaryti teorines iðvadas, kurios gana tiksliai pasitvirtina klinikinëje praktikoje. Pvz., tiek perspektyvieji, tiek ir populiacijos tyrimai rodo, kad gydant selektyviaisiais COX 2 blokatoriais daug reèiau pasitaiko vadinamosios aspirininës astmos paûmëjimø, taèiau inkstus maþdaug vienodai veikia tiek nespecifinio veikimo NVNU, tiek ir specifiniai COX 2 blokatoriai. Vartojant selektyvius ir specifinius COX 2 inhibitorius, bent proc. sumaþëja pavojingø virðkinamojo trakto komplikacijø, galinèiø sukelti pavojø ligonio gyvybei. Turint galvoje, kad bûtent virðkinamojo trakto komplikacijos daþniausiai bûna kaltos dël mirèiø, sukeltø NVNU, ðis specifiniø COX 2 blokatoriø privalumas yra labai svarbus. Pabandykime tai iðreikðti skaièiais. Þinoma, kad vartojant NVNU maþdaug 2 4 proc. ligoniø patiria pavojingas virðkinamojo trakto komplikacijas. Vadinasi, perëjus prie gydymo specifiniais COX 2 blokatoriais, galima tikëtis, kad 1 2 þmonës ið 100 pacientø ðiø komplikacijø iðvengs. Vartojant dideles ir labai dideles koksibø dozes, ðie skaièiai yra kiek kuklesni, bet vis dëlto 1 ið 200 pacientø CLASS tyrimø metu iðvengë opaligës todël, kad vartojo celekoksibo, o ne senesniøjø NVNU. Vartojant celekoksibo labai didelëmis dozëmis iðsivystë daug maþiau virðkinamojo trakto opø (su komplikacijomis arba be jø) negu vartojant diklofenako arba ibuprofeno áprastines dozes (atitinkamai 32-iems ið 3987 ligoniø ir 51-am ið 3981 ligonio) [1]. Jeigu dël ðirdies ir kraujagysliø ligø papildomai tenka vartoti maþas aspirino dozes, ðis celekoksibo pranaðumas, palyginti su kitais NVNU, sumaþëja. Vartojant koksibø maþiau pasitaiko ir kitø, ne tokiø pavojingø, virðkinamojo trakto paþeidimø dispepsijø, kepenø fermentø padidëjimo, taèiau ðiuo aspektu skirtumas, palyginti su senesniaisiais NVNU, nëra toks didelis. Dar specifiðkesniø COX 2 inhibitoriø pranaðumas aptariamu aspektu iðryðkëja pagyvenusiø (vyresniø nei 65 m. amþiaus) þmoniø grupëje. Teigiama, kad iki 30 proc. tokiø pacientø, vartojanèiø NVNU, patiria opaligës atsiradimo pavojø. Ypaè ðis pavojus iðryðkëja, jeigu kartu tenka vartoti steroidiniø hormonø arba jeigu ðie þmonës yra infekuoti Helicobacter pylori. Perëjimas prie celekoksibo arba kurio nors kito specifinio COX 2 inhibitoriaus ðià rizikà, kaip minëjome, sumaþintø maþdaug dvigubai. Tai labai svarbu, taèiau tenka pripaþinti, kad minëti koksibø privalumai labai nublanko, kilus átarimui, kad jie gali padidinti ðirdies ir kraujagysliø komplikacijø (miokardo infarktø, insultø, ðirdies nepakankamumo) rizikà. Nr. 10 (122) 2005 m. GYDYMO MENAS 31

31 KONFERENCIJOS ÁRODYMAIS PAGRÁSTA 2005 MEDÞIAGA Teoriðkai tai nesunkiai paaiðkinama, nes nespecifiniai NVNU ir koksibai visiðkai skirtingai veikia tromboksanø ir prostaciklinø pusiausvyrà organizme. Kaip þinoma, tromboksanai skatina trombocitø agregacijà, vazokonstrikcijà ir kraujagyslës raumeninio sluoksnio proliferacijà. Ði medþiaga sintezuojama trombocituose COX 1 dëka. Koksibai jos neslopina. Prostaciklinai veikia prieðingai slopina trombocitø agregacijà, raumenø proliferacijà ir veikia kaip vazodilatatoriai. Jie sintetinami kraujagysliø endotelyje daugiausia COX 2 dëka. Prostaciklinø sintezæ koksibai maþina gana veiksmingai. Ikiklinikiniu lygiu nepalankus koksibø (Vioxx) poveikis ðirdþiai ir kraujagyslëms buvo diskutuojamas nuo pat ðiø vaistø tyrimo pradþios. VIGOR tyrimo metu [2] pacientai, vartojæ rofekoksibo (Vioxx), maþdaug 2 k. daþniau patyrë miokardo infarktus negu tie, kurie vartojo 1000 mg/p. naprokseno. Kadangi ðiame tyrime nebuvo placebo grupës, minëtas fenomenas buvo susietas su tariamai profilaktiniu naprokseno veikimu, apsauganèiu nuo koronarø trombozës. Ðirdá apsaugantá naprokseno ir kitø neselektyviø NVNU veikimà rodo ir kai kuriø kitø tyrimø rezultatai [3, 4, 5]. Minëtà teorijà suþlugdë APPROVe (Adenomatous Polyp Prevention on Vioxx) [6] tyrimas su 2586 pacientais. Jie trejus metus vartojo arba rofekoksibo (Vioxx) 25 mg/p., arba placebo. Gydomojoje grupëje buvo 45 ðirdies ir kraujagysliø komplikacijos, o placebo grupëje 25. Patikimi skirtumai tarp grupiø pastebëti praëjus 18 mënesiø nuo tyrimo pradþios. Panaði tendencija buvo ir atliekant kità tyrimà APC (adenoma prevention with Celebrex) [7], kurio metu nustatyta 2,5 kartus didesnë rizika patirti miokardo infarktà arba insultà vartojant 400 mg/p. celekoksibo ir 3,4 kartus didesnë rizika vartojant ðio vaisto po 800 mg/p. Vis dëlto bûtina pabrëþti, kad minëtos dozës yra labai didelës, 2 4 kartus didesnës uþ áprastines ðio vaisto dozes. Tolimesni celebrekso tyrimai didesne dalimi já reabilitavo. CLASS tyrimas neparodë, kad artritu sergantys ligoniai, gydomi 800 mg/p. celekoksibo, patiria daugiau ðirdies ir kraujagysliø komplikacijø negu gydomi kitais NVNU. Taip pat buvo árodyta, kad rofekoksibo ir celekoksibo keliamo pavojaus negalima tapatinti rofekoksibas aptariamu aspektu yra maþdaug 60 proc. pavojingesnis negu celekoksibas [8], o pastarasis pagal pavojø, keliamà ðirdies ir kraujagysliø sistemai, yra maþdaug tapatus neselektyvaus veikimo NVNU. Pastaruoju metu pasirodo vis daugiau darbø, árodanèiø, kad nei naproksenas, nei kiti populiariausi NVNU neturi ðirdá apsauganèio veikimo [8, 9, 10]. Prieðingai, vartojantieji ðiø vaistø labiau rizikuoja patirti MI negu nevartojantieji NVNU. Daþniausiai ðis teiginys yra pagrindþiamas didelës apimties populiaciniais tyrimais, taèiau ir perspektyvieji kontroliuoti tyrimai vis daþniau parodo, kad ir neselektyvaus veikimo NVNU kelia papildomà pavojø ðirdies ir kraujagysliø sistemai. JAV Nacionalinis sveikatos institutas sustabdë vienà ið tyrimø, kai paaiðkëjo, jog naproksenu gydomi ligoniai patiria 50 proc. didesnæ miokardo infarkto arba insulto rizikà [11]. Tuo tarpu pirmojo ið selektyviøjø COX-2 inhibitoriø, pasirodþiusiø Lietuvos rinkoje, meloksikamo (Movalis) selektyvumas tarpinis (maþesnis nei koksibø klasës), bet, kalbant apie ðirdies ir kraujagysliø paþeidimus, gal tai ir yra vaisto sëkmingo savybiø (saugumo bei veiksmingumo) derinio laidas. Galima net pasakyti, kad selektyvumo atþvilgiu meloksimas pataikë á aukso vidurá. Kaip jau minëta, tiek neselektyvûs NVNU, tiek ir koksibai maþina inkstø filtracijà, gali sukelti edemas ir didinti kraujospûdá. Vyresnio amþiaus þmonëms tai neretai pasunkina ðirdies darbà ir sukelia arba paûmina ðirdies nepakankamumo poþymius. Kita vertus, þinoma, kad, vystantis ðirdies nepakankamumui, miokarde aktyvizuojasi COX 2 [12, 13]. Taigi galima tikëtis, kad COX 2 inhibitoriai turës kardioprotekciná, miokardo darbà stimuliuojantá veikimà. Labai svarbu þinoti, ar ðiuo aspektu yra bent kiek didesnis skirtumas tarp neselektyviø NVNU ir koksibø, taip pat koksibø grupëje tarp atskirø preparatø. Populiaciniai tyrimai árodë, kad þmonës, vartojantys NVNU arba rofekoksibo, daþniau papuola á ligonines dël ðirdies nepakankamumo negu nevartojantieji ðiø vaistø [14]. Tyrimas, nagrinëjæs ávairiø NVNU poveiká ligoniams, sergantiems ðirdies nepakankamumu, parodë, kad rofekoksibas arba neselektyvûs NVNU maþdaug 27 proc. daþniau pablogina ðirdies veiklà negu celekoksibas. Vis dëlto tenka pripaþinti, kad dauguma tiek specifiniø, tiek ir nespecifiniø COX blokatoriø turi neigiamà poveiká ðirdies raumens pajëgumui. Aukðèiau iðdëstyti duomenys gali bûti interpretuojami gana ávairiai. Manytume, kad nusakydami koksibø ir kitø NVNU vietà farmakoterapijoje, turëtume pasverti kiekvieno ið jø privalumus ir potencialius pavojus. Nemaþiau svarbu ávertinti paciento, kuriam skiriame ðiø vaistø anamnezæ, polinká sirgti viena ar kita liga. Jeigu gydome pagyvenusá þmogø, sirgusá opalige, kuris NVNU vartos kartu su steroidiniais hormonais arba koaguliantais, derëtø rinktis specifinius COX 2 inhibitorius koksibus. Jeigu pacientas serga koronarine ðirdies liga, yra patyræs insultà, specifiniø COX 2 inhibitoriø turbût derëtø vengti. Paèias bendriausias iðvadas ið èia pateiktø faktø formuluotume ðitaip: Rofekoksibas labai didina ðirdies ir kraujagysliø paþeidimø rizikà, todël buvo iðimtas ið farmakoterapijos. Didelës ir labai didelës celekoksibø dozës didina ðirdies ir kraujagysliø paþeidimø rizikà kai kurioms ligoniø kategorijoms. Áprastinës dozës ne rizikos grupës ligoniams ðirdies ir kraujagysliø sistemà veikia panaðiai, kaip ir neselektyvûs NVNU. Neselektyvûs NVNU nedaug didina ðirdies ir kraujagysliø paþeidimø rizikà. Koksibai labai sumaþina gyvybei pavojingø virðkinamojo trakto komplikacijø, nesukelia aspirininës astmos, maþiau veikia kepenis, panaðiai kaip NVNU veikia inkstus, sukelia papildomà rizikà koronarinës ðirdies ligos ir smegenø iðemijos atveju. Literatûra: 1. Silverstein F.E., Faich G., Goldstein J.L. et al. Gastrointestinal toxicity with Celecoxib vs Nonsteroidal antiinflammatory drugs for Osteoarthritis and Rheumatoid Arthritis // JAMA. 2000, Sep. 13, 284, 10, p Bombardier C., Laine L., Reicin A. et al. Comparison of upper gastrointestinal toxicity of rofecoxib and naproxen in patients with rheumatoid arthritis // N. Engl. J. Med. 2000, 343, p Solomon D.H., Glynn R.J., Levin R. et al. Nonsteroidal anti-inflammatory drug use and acute myocardial infarction // Arch. Intern. Med. 2002, 162, p Watson D.J., Rhodes T., Cai B. et al. Lower risk of thromboembolic cardiovascular events with naproxen among patients with rheumatoid arthritis // Arch. Intern. Med. 2002, 162, p Rahme E., Pilote L., LeLorier J. Association between naproxen use and protection against acute myocardial infarction // Arch. Intern. Med. 2002, 162, p American College of Rheumatology. Vioxx cardiovascular safety data from the APPROVe study, Vesession_annouce.asp (accessed Nov. 10, 2004). 7. Kaufman M. Celebrex trial halted after finding of heart risk: FDA chief urges patients to ask about alternatives // Washington Post. 2004, Dec. 18, A1. 8. Graham D.J., Campen D., Hui R. Risk of acute myocardial infarction and cardiac death in patients treated with cyclo-oxygenase 2 selective and non-selective nonsteroidal anti-inflammatory drugs: nested case control study // Lancet. 2005, 365, p Solomon D.H., Schneeweiss S., Glynn R.J. et al. Relationship between selective cyclooxygenase-2 inhibitors and acute myocardial infarction in older adults // Circulation. 2004, 109, p Ray W.A., Stein C.M., Hall K. et al. Non-steroidal anti-inflammatory drugs and risk of serious coronary heart disease: an observational study // Lancet. 2002, 359, p Harris G. Study links a fourth painkiller to an increase in heart problems // New York Times. 2004, Dec. 21, A1. 12.Wong S.C., Fukuchi M., Melnyk P. et al. Induction of cyclooxygenase-2 and activation of nuclear factor-kb in myocardium of patients with congestive heart failure // Circulation. 1998, 98, p Zhang Z., Vezza R., Plappert T. et al. COX-2-dependent cardiac failure in Gh/tTG transgenic mice // Circ. Res. 2003, 92, p Mamdani M., Juurlink D.N., Lee D.S. et al. Cyclooxygenase-2 inhibitors versus non-selective non-steroidal anti-inflammatory drugs and congestive heart failure outcomes in elderly patients: a population-based cohort study // Lancet. 2004, 363, p GYDYMO MENAS Nr. 10 (122) 2005 m.

32 KONFERENCIJOS MEDÞIAGA ÁRODYMAIS PAGRÁSTA NEUROLOGIJA: Parkinsono ligos gydymas Doc. Valmantas BUDRYS Vilniaus universiteto ligoninës Santariðkiø klinikø Neurologijos centro vadovas Mediko þinios gali bûti implicitinës ir eksplicitinës. Gydytojø patirtis, mokymasis, kvalifikacija, intuicija vadinama implicitinëmis þiniomis. Eksplicitinës þinios tai aiðkiai apibrëþti, tikslûs, statistiðkai patikimi árodymai, daþniausiai gaunami atliekant klinikiniusmokslinius tyrimus. Metodologija, ávertinanti klinikiniø tyrimø vertæ ir pritaikanti jø rezultatus gydant pacientus, tai árodymais grásta medicina. Taèiau svarbûs ir patikimi gali bûti ne tik moksliniai tyrimai: reikðminga gali bûti asmeninë ar kitø þmoniø patirtis, ekspertø nuomonë, ávairios mokslinio patikimumo gradacijos klinikiniai tyrimai. Aukðèiausiai árodymø kategorijoje yra atsitiktinës atrankos kontroliuojami klinikiniai tyrimai (RKT). Ðiø tyrimø iðvados turëtø bûti laikomos labiausiai moksliðkai pagrástomis, bet jie nëra vieninteliai gydymo rekomendacijoms sudaryti. Praktiniai gydymo nurodymai (algoritmai) sudaromi ávertinus ekspertø nuomonæ, sutarimø grupës (consensus pannel) rekomendacijas, klinikinæ specialistø patirtá, vaisto registracijà ðalyje, kainà, vaisto nepakeièiamumà ir kitus veiksnius. Patikimiausi árodymai sudarant gydymo algoritmus gaunami atlikus RKT. Jais patikimai ávertinamas vaisto veiksmingumas, saugumas ir klinikinis naudingumas. Parkinsono liga (PL) viena ið sunkiausiø nervø sistemos ligø. Susergama dël smegenyse esanèiø dopaminerginiø neuronø þûties, dël ko centrinëje nervø sistemoje pradeda trûkti dopamino metais, vadovaujantis árodymais grástos medicinos taisyklëmis, atlikti 29 farmakologiniai ir 5 chirurginiai PL gydymo tyrimai. Parkinsono ligai gydyti skirta aukso standartu vadinta levodopa sintetinis dopamino analogas, ið dalies kompensuojantis organizmo dopamino stokà, taèiau neiðsprendþiantis visø ðios ligos gydymo problemø. Trijø tyrimø metu palyginta áprastiniø levodopos tableèiø monoterapija su pramipeksolio, ropinirolio monoterapija. Vieno tyrimo metu palyginta nauja tirpi levodopos forma su standartine levodopa. Tyrimai patvirtino, kad levodopa iðlieka veiksmingiausias vaistas Parkinsono ligos simptomams gydyti. Naujø tyrimø metu negauta patikimø árodymø apie levodopos poveiká ligos progresavimui. Taip pat nëra naujø duomenø apie poveiká motorinëms komplikacijoms, vaisto saugumà ar nesaugumà. Neárodyta, kad tirpi forma (etilo esteris) yra pranaðesnë uþ áprastinæ. Suminiai tyrimø rezultatai 1 lentelëje. KOMT inhibitoriø (entakaponës ir tolkaponës) efektyvumas ir saugumas ávertinti atlikus 6 tyrimus. Ðie medikamentai naudingi tik vartojami kartu su levodopa: árodyta, kad jie, skiriami kartu su levodopa, veiksmingai gydo motorines komplikacijas. Entakaponë (Comtess) yra saugus vaistas, o tolkaponë yra nepakankamai saugus, todël reikalinga speciali stebësena. Gydyti tolkapone (tasmaru) reikëtø, kai ligoniams, kuriems pasireiðkia fliuktuacijø, kitoks gydymas neveiksmingas. Jei galimas kitas gydymo bûdas, geriau tolkaponës neskirti. Suminiai tyrimø rezultatai 2 lentelëje. Trijø tyrimø metu buvo ávertinti MAO inhibitoriai selegilinas ir rasagilinas. Árodyta, kad selegilinas naudingas simptominei monoterapijai ir tikëtinai naudingas simptomams gydyti kartu su levodopa. Svarbi yra þinia, kad pradinë monoterapija seligilinu motoriniø komplikacijø (diskinezijø) profilaktikai neveiksminga. Rasagilinas (neregistruotas Lietuvoje) naudingas ankstyvos Parkinsono ligos simptomø monoterapijai daugiau nei 6 mënesius. Galbût jis turëtø ir kitø indikacijø, taèiau reikëtø atlikti daugiau tyrimø ir norint gauti árodymus. Suminiai tyrimø rezultatai 3 lentelëje. Atlikti du nauji amantadino klinikiniai tyrimai. Jø metu ávertintas serganèiøjø progresavusia PL, kuriems pasireiðkia motoriniø fliuktuacijø ir diskinezijø, gydymas amantadinu, 300 mg/p., ir gydymas intravenine amantadino forma. Lietuvoje amantadinas vienintelis registruotas vaistas parkinsoninëms krizëms gydyti. Árodyta, kad amantadinas naudingas PL simptominei monoterapijai ir simptominei terapijai kartu su levodopa. Ðie tyrimai patvirtino antidiskineziná amantadino veiksmingumà, kuris progresavusios PL atveju trunka vidutiniðkai 5 mën. Tyrimai árodë, kad intraveninis amantadinas taip pat sumaþina levodopos sukeltas diskinezijas. Suminiai tyrimø rezultatai 4 lentelëje. Atliktas vienas anticholinerginiø vaistø veiksmingumo ir saugumo tyrimas. Iðtirta, ar daugëja histologiniø Alzheimerio ligos þymenø gydant anticholinergikais ir ar tai priklauso nuo anticholinergikø vartojimo trukmës. Árodyta, kad anticholinerginiai vaistai naudingi simptominei PL monoterapijai ir simptominei terapijai su levodopa. Taèiau ði vaistø grupë turi ir neigiamø savybiø jie blogina kognityvines funkcijas. Ðio tyrimo metu ilgai gydytiems pacientams nustatytas 2,5 karto didesnis amiloidiniø plokðteliø kiekis bei neurofibriliø tinkleliø tankis tai Alzheimerio ligai bûdingi pakitimai. Reikëtø iðsamesniø tyrimø, o kol kas nereikëtø jø skirti senyvo amþiaus þmonëms, kuriems yra kognityviniø funkcijø sutrikimø. Suminiai tyrimø rezultatai 5 lentelëje. Dopamino agonistø saugumui, veiksmingumui ir klinikiniam naudingumui ávertinti atlikta 15 tyrimø. Árodyta, kad PL simptominei monoterapijai veiksmingi bromokriptinas (Br), pramipeksolis (Pr), ropinirolis (Rop), pergolidas (Per), dihidroergokriptinas (Dih), lisuridas (Lis). Simptominei terapijai veiksmingi, kai skiriami su levodopa, yra bromokriptinas, pramikriptinas, pergolidas, apomorfinas (Apo), pirebidilis (Pir), ropinirolis ir lisuridas (tikëtinai). Motoriniø komplikacijø profilaktikai ir fliuktuacijoms gydyti veiksmingi pramipeksolis, ropinirolis, pergolidas, apomorfinas, tikëtina, kad ir bromokriptinas bei cabergolinas (Cab). Naujøjø dopamino agonistø klasei specifinis ðalutinis poveikis dieninis mieguistumas, todël pacientai turëtø ávertinti galimybæ vairuoti. Dopamino agonistai iki 40 proc. pacientø atitolina levodopos vartojimà net keletui metø. Suminiai tyrimø rezultatai 6 lentelëje. Atlikti 5 chirurginio PL gydymo klinikiniai tyrimai: dviejø tyrimø metu ávertinta vien- Nr. 10 (122) 2005 m. GYDYMO MENAS 35

33 KONFERENCIJOS ÁRODYMAIS PAGRÁSTA 2005 MEDÞIAGA 1 lentelë. Levodopa Áprastinë (Á) Pailginto veikimo (P) Kitos (K) Veiksmingumas Saugumas Praktinë nuoroda 2 lentelë. KOMT inhibitoriai Entacapone Tolcapone Veiksmingumas Saugumas Praktinë nuoroda 3 lentelë. MAO inhibitoriai Selegilinas (S) Rasagilinas (R) Veiksmingumas Saugumas Praktinë nuoroda 4 lentelë. Amantadinas Veiksmingumas Saugumas Praktinë nuoroda Ligos progresavimo sustabdymas Nepakanka árodymø Pakankamai saugu be apribojimø Tiriama Simptominë monoterapija Veiksminga: Á, P Nepakanka árodymø: K Kliniðkai naudinga: Á, P Tiriama: K Ligos progresavimo sustabdymas Nepakanka árodymø Simptominë monoterapija Netaikoma Simptomams gydyti su levodopa Veiksminga Entacapone: pakankamai saugu, Tolcapone: reikalinga speciali stebësena Tiriama Netaikoma Kliniðkai naudinga Ligos progresavimo sustabdymas Nepakanka árodymø Simptominë monoterapija Veiksminga Pakankamai saugu be apribojimø Tiriama Kliniðkai naudinga Ligos progresavimo sustabdymas Nepakanka árodymø Simptominë monoterapija Tikëtinai veiksminga Pakankamai saugu be apribojimø Tiriama Kliniðkai naudinga 5 lentelë. Anticholinergikai Ligos progresavimo Simptominë monoterapija Veiksmingumas sustabdymas Nepakanka árodymø Tikëtinai veiksminga Saugumas Pakankamai saugu be apribojimø Praktinë nuoroda Tiriama Kliniðkai naudinga 6 lentelë. Dopamino agonistai Ligos progresavimo sustabdymas Veiksmingumas Nepakanka árodymø Saugumas Praktinë nuoroda Simptominë monoterapija Veiksminga: Br, Pr, Rop, Per, Lis, Dih Pakankamai saugu be apribojimø Tiriama Kl. naud: Br, Pr, Rop, Per, Lis, Dih Simptomams gydyti su levodopa Nepakanka árodymø S tikëtinai naudinga R tiriama Simptomams gydyti su levodopa Tikëtinai veiksminga Kliniðkai naudinga Simptomams gydyti su levodopa Tikëtinai veiksminga Kliniðkai naudinga Motoriniø komplikacijø prevencija Neveiksminga Nenaudinga Simptomams gydyti su levodopa Veiksminga: Br, Pr, Per, Lis, Apo, Pir Trûksta duomenø: Rop Kl. naud: Br, Pr, Per, Lis, Apo, Pir; Tikët. naud: Rop Motoriniø komplikacijø prevencija Nepakanka árodymø Tiriama Motoriniø komplikacijø prevencija S neveiksmingas R nepakanka árodymø S nenaudinga R tiriama Motoriniø komplikacijø prevencija Nepakanka árodymø Tiriama Motoriniø komplikacijø prevencija Nepakanka árodymø Tiriama Motoriniø komplikacijø prevencija Veiksminga: Br, Pr, Rop, Per, Apo, Cab Kl. naud: Br, Pr, Rop, Per, Apo, Cab Motoriniø komplikacijø gydymas Nepakanka árodymø Tiriama Motoriniø komplikacijø gydymas Veiksminga Kliniðkai naudinga Motoriniø komplikacijø gydymas Nepakanka árodymø Tiriama Motoriniø komplikacijø gydymas Veiksmingas (diskinezijos) Nepakanka árodymø (fliuktuacijos) Kliniðkai naudinga Motoriniø komplikacijø gydymas Nepakanka árodymø Tiriama Motoriniø komplikacijø gydymas Veiksminga (fliuktuac.): Br, Pr, Rop, Per, Apo, Cab Kl. naud: Br, Pr, Rop, Per, Apo, Cab pusë palidotomija, dviejø subtaliaminio branduolio stimuliacija, vieno vaisiaus mezencefaliniø làsteliø transplantacija. Talamotomijà, talaminæ stimuliacijà, palidarinæ stimuliacijà, subtalamotomijà, kiaulës vaisiaus làsteliø transplantacijà ávertinanèiø naujø tyrimø neatlikta. Árodyta, kad vienpusë palidotomija veiksminga simptominiam PL gydyti ir motoriniø fliuktuacijø bei diskinezijø kontrolei. Subtalaminio branduolio stimuliacija veiksminga PL simptomams gydyti. Vaisiaus mezencefaliniø làsteliø transplantacija neveiksminga PL simptomams gydyti, pastebëtos daþnos specifinës pooperacinës diskinezijos. Palidarinë stimuliacija taip pat tikëtinai veiksminga PL simptomams gydyti (su levodopa). Kitø operacijø (talamotomijos, talaminës stimuliacijos, subtalamotomijos, kiaulës vaisiaus làsteliø transplantacijos) efektyvumo árodymø kol kas nepakanka. Visø ðiø operacijø rizika pateisinama, specialiai stebint. 36 GYDYMO MENAS Nr. 10 (122) 2005 m.

34 KONFERENCIJOS ÁRODYMAIS PAGRÁSTA 2005 MEDÞIAGA ÛMINIO IÐEMINIO GALVOS SMEGENØ INSULTO DIAGNOSTIKA IR GYDYMAS Doc. habil. dr. Daiva RASTENYTË Kauno medicinos universiteto Kardiologijos instituto vyriausioji mokslo darbuotoja Galvos smegenø insultu (GSI) vadinamas ûminis galvos smegenø ar tinklainës kraujotakos nepakankamumas, pasireiðkiantis þidininiais neurologiniais simptomais, iðliekanèiais daugiau nei 24 val. nuo simptomø atsiradimo pradþios. Ûminio GSI iðtikto ligonio gydymo sëkmë daug priklauso nuo visuomenës ir medikø suvokimo, kad insultas yra tokia pati gyvybei pavojinga bûklë, kaip ûminis miokardo infarktas ar trauma. Didþioji dalis iðtiktøjø insulto nebûna reikiamai gydomi dël to, kad á ligoninæ patenka per vëlai. Ligonio, iðtikto GSI, gydymo sëkmë priklauso nuo keturiø pagrindiniø veiksniø: 1) greito insulto poþymiø ir simptomø atpaþinimo ir reakcijos á juos; 2) neatidëliotino kreipimosi á Greitàjà medicinos pagalbà (GMP); 3) prioritetinio ligonio transportavimo á ligoninæ; 4) greitos ir tikslios insulto diagnostikos bei gydymo ligoninëje. DIAGNOSTIKA Pagrindiniai GSI poþymiai ir simptomai pateikti 1 lentelëje. Þidininiai neurologiniai simptomai iðvardyti 2 lentelëje, o simptomai, kurie nelaikomi þidininiais, jeigu pasireiðkia izoliuotai, 3 lentelëje. Jeigu á ðeimos gydytojà kreipësi artimieji ligonio, kuriam átariamas GSI, ðeimos gydytojas turëtø rekomenduoti nedelsiant kviesti GMP arba pats jà iðkviesti. GSI vadinamasis terapinis langas yra labai siauras. Todël neurologinës ir bendros ligonio bûklës vertinimas bei gyvybei pavojingø komplikacijø korekcija ir gydymas turëtø vykti vienu metu. Pradinë ligonio apþiûra apima kvëpavimo ir plauèiø funkcijos ávertinimà, kraujospûdþio ir ðirdies veiklos ávertinimà. Pageidautina, kur ámanoma, ávertinti ir kraujo oksigenacijos laipsná. Tuo pat metu turëtø bûti paimama kraujo biocheminiams, kreðumo ir hematologiniams rodikliams ávertinti. Po pradinës apþiûros neurologas turëtø atlikti tiksliná neurologiná iðtyrimà. Pageidautina, kad neurologas pasidomëtø ir iðsamia anamneze, ypatingà dëmesá skirtø aterotrombozës iðraiðkoms. Jeigu insultas iðtiko jaunà asmená, bûtina iðsiaiðkinti galimà narkotikø, kontraceptikø vartojimà, buvusias infekcijas, traumas ar migreninio pobûdþio galvos skausmus. Pasirenkant GSI gydymà svarbu anksti nustatyti GSI tipà iðemija, intracerebrinë hemoragija (kraujo iðsiliejimas á smegenø audiná, ICH) ar subarachnoidinë hemoragija (kraujo iðsiliejimas po minkðtaisiais smegenø dangalais, SAH). Galvos smegenø kompiuterinë tomografija (KT) be kontrastinës medþiagos padeda patikimai atskirti iðeminá insultà, ICH ir SAH bei atmesti kitas smegenø ligas ir turëtø bûti 1 lentelë. Daþniausi galvos smegenø insulto poþymiai ir simptomai Prieðingos kûno pusës silpnumas ir/arba jutimø sutrikimas Afazija, apraksija, dizartrija Dalinë ar visiðka hemianopsija Sàmonës sutrikimai ir sumiðimas Diplopija, galvos svaigimas (vertigo), nistagmas, ataksija 2 lentelë. Þidininiai neurologiniai simptomai Hemiparezë Hemihipestezija Afazija Praeinantis aklumas viena akimi (Amaurosis fugax) Hominiminë hemianopsija 3 lentelë. Simptomai, nelaikomi þidininiais, jeigu pasireiðkia izoliuotai Galvos svaigimas Lygsvaros sutrikimas Jutimø sutrikimas vienos galûnës ar veido srityje Ûþimas ausyse Diplopija Disfagija Dizartrija Scintiliuojanèios skotomos Amnezija Staigaus kritimo priepuoliai atlikta nedelsiant. Ankstyvieji iðemijos poþymiai kartais gali bûti matomi jau po dviejø valandø nuo simptomø pradþios, taèiau tai gali bûti sudëtinga net patyrusiems radiologams. Ankstyvieji iðemijos poþymiai yra sumaþëjusi pilkosios medþiagos rentgeno spinduliø absorbcija, þidininë vagø ir cisternø obliteracija, hiperdensinë vidurinë smegenø arterija. Stambiøjø intrakranijiniø arterijø praeinamumas ir okliuzija gali bûti greitai ir saugiai ávertinti naudojant KT angiografijà kartu su spiraline KT. Ðiuolaikinës magnetinio rezonanso tomografijos (MRT) naujovës, tokios kaip difuzijos ir perfuzijos reþimai (angl. VWI, PWI), padeda nustatyti infarkto tûrá bei audiniø, kuriems yra rizika, kieká, net ir esant maþiems smegenø kamieno infarktams. T2 reþimas yra netgi jautresnis uþ KT nustatant ICH. Magnetinio rezonanso angiografija gali bûti naudojama nustatant stambiø intrakranijiniø arterijø obliteracijas ir dideles aneurizmas. Taèiau ðios diagnostikos priemonës yra prieinamos ne visur. Pagrindinis ekstrakranijiniø ir intrakranijiniø kraujagysliø ultragarsiniø tyrimø tikslas yra nustatyti kraujagyslës okliuzijà arba reikðmingà stenozæ. Be to, transkranijinis dopleris gali bûti naudingas stebint spontaninæ ar vaistø sukeltà trombo lizæ ir kraujagyslës rekanalizacijà. Kiti ultragarsiniai tyrimai, tokie kaip transtorakalinë ir transezofaginë echokardiografija, padeda nustatyti kardioembolines bûkles. Ðiuos tyrimus tikslinga atlikti per pirmàsias 24 valandas nuo galvos smegenø insulto pradþios. Tarp laboratoriniø tyrimø, atliekamø insulto iðtiktam ligoniui, yra hematologiniai ir kreðëjimo þymenys, kepenø ir inkstø funkcijos biocheminiai tyrimai bei pagrindiniai infekcijos þymenys. Naudingi laboratoriniai tyrimai galvos smegenø insulto atveju pateikiami 4 lentelëje. GYDYMAS Iðeminio GSI gydymas apima: 1) bendràsias gydymo priemones, skirtas bendrai ligonio bûklei stabilizuoti; 2) specifiná gy- 38 GYDYMO MENAS Nr. 10 (122) 2005 m.

35 KONFERENCIJOS ÁRODYMAIS PAGRÁSTA 2005 MEDÞIAGA 4 lentelë. Rekomenduojami laboratoriniai tyrimai ligoniui, iðtiktam galvos smegenø insulto Áprastiniai tyrimai Bendras kraujo tyrimas ir trombocitø skaièius TNS Elektrolitø kiekis kraujo serume Gliukozës kiekis kraujyje CRB, ENG Kepenø ir inkstø funkcijos þymenys Specialûs laboratoriniai tyrimai Baltymas C, S, aktyvinto baltymo C rezistentiðkumo tyrimas Antikûnai kardiolipinui Homocisteinas Antikûnai branduoliø antigenams (ANA) Smegenø skysèio tyrimas dymà, sutelktà á specifinius insulto patogenezës aspektus (uþsikimðusios arterijos rekanalizacija, neuroprotekcija); 3) komplikacijø profilaktikà ir gydymà; 4) ankstyvà antrinæ profilaktikà; 5) ankstyvà reabilitacijà. Bendrosioms gydymo priemonëms priskiriama ðirdies veiklos ir kvëpavimo funkcijos stebësena ir korekcija, hipovolemijos, glikemijos, elektrolitø korekcija, arterinio kraujo spaudimo (AKS) korekcija, padidëjusio galvospûdþio korekcija ir smegenø edemos gydymas, traukulinio sindromo gydymas, somatiniø komplikacijø (giliøjø venø trombozës, plauèiø arterijos embolijos, aspiracinës pneulonijos, kitø infekcijø, pragulø) profilaktika ir gydymas. Insulto iðtiktiems ligoniams rekomenduojama nuolatinë kvëpavimo ir kraujotakos funkcijos stebësena (ypaè sergantiesiems iðemine ðirdies liga) dël galimo ðiø funkcijø sutrikimo bei neurologinës bûklës stebëjimas (budrumas, vyzdþiai) dël galimø masës efekto sukeliamø komplikacijø iðsivystymo. Be to, insulto iðtiktiems ligoniams bûtina registruoti EKG dël padidëjusios gyvybei pavojingø ðirdies ritmo sutrikimø rizikos. EKG taip pat padeda nustatyti prieðirdþiø virpëjimà, kuris gali bûti embolijos á smegenø arterijas prieþastis. EKG stebësena per pirmàsias 48 valandas rekomenduojama ligoniams, kuriems yra buvæ ðirdies ritmo sutrikimø ar kitø ðirdies ligø; kuriø AKS yra nestabilus; kuriems yra klinikiniø ðirdies nepakankamumo poþymiø; kuriems yra patologiniø pakitimø pradinëje EKG; kuriems iðemija apima salos (insula) þievës sritá. Ðirdies iðmetimo tûrio optimizavimas, palaikant aukðtà normalø AKS ( /85 89 mmhg) ir normalø ðirdies susitraukimø daþná, yra bûtina sàlyga gydant insulto iðtiktà ligoná. Centrinis veninis spaudimas turëtø bûti palaikomas 8 10 mm H 2 O ir nuolat matuojamas. Tai leidþia laiku pastebëti kraujo tûrio deficità arba perkrovà, kurie turi neigiamà poveiká smegenø perfuzijai. Esant maþam ðirdies iðmetimo tûriui, pirmiausia pasirenkamas vaistas yra dobutaminas, kadangi jis beveik neveikia ðirdies susitraukimø daþnio ir AKS. Dobutaminas ypaè naudingas ligoniams, sergantiems arterine hipotenzija ar inkstø nepakankamumu. Ðirdies iðmetimo tûrio padidëjimas gali padidinti smegenø perfuzijà srityse, praradusiose autonominio reguliavimo galimybæ po smegenø iðemijos. Esant indikacijoms, bendradarbiaujant su terapeutais ir kardiologais, turëtø bûti normalizuotas ritmas vaistais, taikant kardioversijà ar ðirdies stimuliatoriø. Aukðto arterinio kraujo spaudimo gydymas yra vienas svarbiausiø insulto iðtikto ligonio gydymo elementø, kadangi daugelio ligoniø AKS padidëjæs. Smegenø kraujotakos autoreguliacija besivystanèio smegenø infarkto zonoje paprastai yra sutrikusi, o kraujotaka iðeminëje penumbros zonoje pasyviai priklauso nuo vidutinio arterinio kraujo spaudimo. Todël, norint palaikyti optimalià kolateraliø ir stenozës apimtø kraujagysliø perfuzijà bei pakankamà kraujotakà kritinëje penumbroje, reikia vengti staigaus AKS kritimo. Be to, paprastai AKS spontaniðkai sumaþëja per pirmàsias dienas nuo insulto pradþios. Ligoniams, sergantiems arterine hipertenzija, tikslinis kraujospûdis turëtø bûti 180/ mmhg. Jeigu ligonio kraujospûdis iki iðtinkant insultui buvo normalus, AKS turëtø bûti palaikomas nuo 160/90 iki 180/100 mmhg. Jeigu SKS>220 mmhg ir/ arba DKS mmhg arba VKS>130 mmhg, bûtina atsargi AKS korekcija, vengiant staigaus ir smarkaus AKS sumaþinimo (5 lentelë). Kaip pasirinktinas vaistas rekomenduojamas trumpo ir greito veikimo AKF inhibitorius kaptoprilis (6,25 12,5 mg po lieþuviu). Intensyviosios terapijos skyriaus sàlygomis taip pat galima skirti labetololio (5 20 mg á/v. boliusà, 2 mg/min. á/v. infuzijà), dihidralazino (5 mg á/v.) ar metoprololio (10 mg á/v.). Esant DKS>140 mmhg, rekomenduojama nitroglicerino, 5 mg á/v., arba natrio nitroprusido, 0,5 mg/kg/min. Bûtina atkreipti dëmesá á tai, kad nerekomenduojama skubiai maþinti AKS, jeigu SKS 220 mmhg ir/arba DKS mmhg. Ði rekomendacija negalioja kartu esant ÛMI, ûminiam ðirdies nepakankamumui, ûminiam inkstø nepakankamumui, ûminei hipertenzinei encefalopatijai, disekuojamajai aortos aneurizmai, intracerebrinei, subarachnoidinei, epidurinei ar subdurinei hematomai. Jei taikoma trombolizë ar skiriama heparinø, sistolinis AKS turëtø bûti maþesnis nei 180 mmhg. Reikia vengti nifedipino po lieþuviu, kadangi jis gali sukelti staigø AKS kritimà, penumbros apvogimo sindromà ir rikoðeto sindromà. Labai retai iðtikus insultui bûna þemas ar þemas-normalus AKS. Tai gali bûti esant dideliems smegenø infarktams, ðirdies nepakankamumui, miokardo iðemijai ar sepsiui. AKS gali bûti padidëjæs skiriant kristaloidø tirpalø infuzijà á venà. Gliukozës koncentracijà kraujyje reikia stebëti nuolat, kadangi iki insulto buvæs gliukozës metabolizmo sutrikimas gali dar labiau sutrikti ûminës insulto fazës metu, o dël hiperglikemijos gali pablogëti funkcinës insulto baigtys. Hiperglikemijà (>10 mmol/l) rekomenduojama nedelsiant koreguoti insulinu, titruojant pastarojo dozæ (4 8 TV). Kita vertus, hipoglikemija taip pat turi neigiamà átakà baigtims arba gali imituoti galvos smegenø infarktà. Esant hipoglikemijai ( 2,5 mmol/l), turi bûti skiriama proc. gliukozës infuzija. Insulto iðtiktas ligonis per pirmas 48 ligos valandas daþnai karðèiuoja. Karðèiavimas blogina insulto baigtá, o eksperimento sàlygomis hipertermija didina smegenø infarkto apimtá. Svarbu nepamirðti, kad infek- 5 lentelë. Rekomenduojamas padidëjusio arterinio kraujo spaudimo gydymas ligoniui, iðtiktam ûminio iðeminio galvos smegenø insulto 1. Sistolinis KS mmhg ir/arba Negydyti 1 diastolinis KS mmhg 2. Sistolinis KS 220 mmhg ir/arba Captopril 6,25 12,5 mg per os/á/r. diastolinis KS mmhg, pakartotinai matuojant Labetalol 5,0 20,0 mg á/v. Clonidine 0,15 0,3 mg á/v. Dihydralazine 5 mg á/v.+ Metaprolol 10 mg 3. Diastolinis KS 140 mmhg Nitroglycerin 5 mg á/v. 1 nebent kartu yra ÛMI, ûminis ðirdies nepakankamumas, ûminis inkstø nepakankamumas, ûminë hipertenzinë encefalopatija, disekuojamoji aortos aneurizma, intracerebrinë, subarachnoidinë, epidurinë ar subdurinë hematoma 40 GYDYMO MENAS Nr. 10 (122) 2005 m.

36 KONFERENCIJOS MEDÞIAGA 6 lentelë. Indikacijos trombolizei iðtikus ûminiam iðeminiam galvos smegenø insultui <3 val. nuo ligos pradþios Neurologinis deficitas, nustatytas naudojant Nacionalinio sveikatos instituto Insulto skalæ Nëra kraujo tankio pokyèiø KT ar kitos, nekraujagyslinës neurologinio deficito prieþasties Ligonis vyresnis nei 18 metø 7 lentelë. Kontraindikacijos atlikti trombolizæ iðtikus ûminiam iðeminiam galvos smegenø insultui Lengvas arba regresuojantis neurologinis deficitas Traukulinis sindromas ligos pradþioje Insultas ar sunki galvos trauma per pastaruosius 3 mën. Chirurginë intervencija per pastaràsias 14 parø Intracerebrinë hemoragija anamnezëje Nekintamas SKS>185 mmhg Nekintamas DKS>110 mmhg Bûtina neatidëliotina agresyvi antihipertenzinë terapija Átariama subarachnoidinë hemoragija Kraujavimas ið virðkinamojo trakto ar ðlapimo takø per pastaràjà 21 parà Arterijos punkcija per pastaràsias 7 paras Heparinas per pastaràsias 48 valandas ir pailgëjæs protrombino laikas Protrombino laikas >15 sek. Trombocitai <100,000 Glikemija <50 mg/dl arba >400 mg/dl Neurologinis deficitas pagal Nacionalinio sveikatos instituto Insulto skalæ ávertintas >22 balø KT átariamas infarktas, apimantis >1/3 vidurinës smegenø arterijos regiono 8 lentelë. Indikacijos ligonius, iðtiktus ûminio iðeminio galvos smegenø insulto, gydyti heparinu 1. Kardioembolinis insultas, esant didelei pakartotinës embolizacijos rizikai (dirbtiniai ðirdies voþtuvai, PV, ÛMI su priesieniniu trombu, kairiosios ausytës trombozë) 2. Koaguliopatijos 3. Simptominë ekstrakranijiniø arterijø disekacija 4. Simptominë ekstrakranijiniø ir intrakranijiniø arterijø stenozë Simptominë VMA stenozë prieð operacijà Progresuojantis insultas 5. Veninio sinuso trombozë cija yra galvos smegenø insulto rizikos veiksnys ir kad daugeliui insulto iðtiktø ligoniø iðsivysto infekcinës komplikacijos. Todël rekomenduojama ieðkoti galimø infekcijos ðaltiniø, o juos nustaèius skirti atitinkamà gydymà. Jeigu temperatûra >37,5 C, rekomenduojama skirti antipiretikø (pvz., paracetamolio, 500 mg). Norint iðvengti plazmos tûrio sumaþëjimo, padidëjusio hematokrito bei reologiniø kraujo savybiø sutrikimo, reikia atidþiai stebëti ir koreguoti vandens ir elektrolitø pusiausvyrà. Hipotoniniai tirpalai kontraindikuotini, kadangi jie, sumaþindami plazmos osmoliariðkumà, padidina smegenø edemos rizikà. Hipovolemijai koreguoti rekomenduojamas izotoninis tirpalas 1,5 2 l/p. Esant plaèiam iðeminiam insultui (pvz., uþimanèiam visà a. cerebris media baseinà) ar greitai besivystanèiai perifokalinei edemai, gali bûti skiriama osmodiuretikø (manitolio, 1 3 g/kg/p.). Intensyviosios terapijos skyriaus sàlygomis taip pat taikoma kontroliuojama hiperventiliacija nei barbitûratai. Esant traukuliniam sindromui, pirmiausia pasirenkamas vaistas yra diazepamas, 5 mg á/v. per 5 10 min., arba lorazepamas, 1 4 mg á/v. per 2 10 min. Specifinis gydymas. Ankstyvas iðeminio insulto trombolizinis gydymas paremtas idëja, pagal kurià ankstyvas kraujotakos atnaujinimas paþeistoje zonoje, atkemðant uþsikimðusià intrakranijinæ kraujagyslæ, iðsaugo laikinai paþeistà smegenø audiná penumbros zonoje, neuronø funkcijos atsinaujinimas sumaþina klinikinæ neurologinæ negalià. Iðeminio insulto gydymas intravenine trombolize yra árodytas árodymais pagrástos medicinos principus atitinkanèiais metodais. Rekombinacinis þmogaus audiniø plazminogeno aktyvatorius (rt-pa) alteplase (ActilyseÒ) (0,9 mg/kg; daugiausia 90 mg) rekomenduojamas per pirmàsias tris valandas nuo iðeminio insulto pradþios, 10 proc. dozës suðvirkðèiant greitai á venà (boliusà), o kitus 90 proc. sulaðinant per 60 min. Trombolizë gali bûti taikoma tik tada, kai insulto diagnozæ nustato patyræs ðioje srityje gydytojas, galvos smegenø KT ávertinta specialisto ir nëra kontraindikacijø trombolizei (6, 7 lentelës). Kadangi trombolizë yra susijusi su realia hemoraginiø komplikacijø rizika, visos teigiamos ir galimos neigiamos ðio gydymo pasekmës turëtø bûti aptartos su paèiu ligoniu arba jo artimaisiais. Nesant kitokio gydymo pasirinkimo galimybës, per 48 valandas nuo iðeminio insulto pradþios turëtø bûti skiriama mg aspirino per parà. Jeigu planuojama trombolizë, aspirino skirti negalima. Taip pat negalima aspirino skirti 24 valandas po trombolizës. Ankstyvas gydymas antikoaguliantais skiriant visà heparino dozæ arba ekvivalentiðkas heparinoidø dozes nëra rekomenduojamas kaip visuotinai priimtinas gydymo bûdas. Tendencijas gerinti insulto baigtá arba reinsultø daþná nusveria padidëjusi hemoraginiø komplikacijø rizika. Iðlikusios indikacijos skirti antikoaguliantø pateiktos 8 lentelëje, taèiau ir joms esant reikia ávertinti kontraindikacijas skirti pastarøjø (kraujo iðsiliejimas á smegenis, didelis infarktas, pvz., daugiau nei 50 proc. vidurinës smegenø arterijos ploto). Ðiuo metu nei hemodiliucija, nei gydymas neuroprotektoriais nëra rekomenduojami ligoniams, iðtiktiems iðeminio galvos smegenø insulto, kadangi në vienas ið iki ðiol atliktø klinikiniø tyrimø neárodë teigiamo ðiø priemoniø poveikio insulto iðtiktø ligoniø baigtims. SOMATINIØ KOMPLIKACIJØ PROFILAKTIKA IR GYDYMAS Ûminio GSI iðtiktiems ligoniams bûdingos tokios somatinës komplikacijos, kaip plauèiø uþdegimas, ðlapimo takø infekcija, hipovolemija ar prasta mityba. Ligoniams taip pat gali iðsivystyti giliøjø venø trombozë ir plauèiø arterijos embolija. Ankstyva atidi ligonio slauga ir nuolatinë fiziologiniø parametrø stebësena gali padëti iðvengti ðiø komplikacijø. Viena ið pagrindiniø insulto komplikacijø yra bakterinë pneumonija, kuri daþniausiai vystosi dël aspiracijos. Todël labai svarbu tinkamai ávertinti ligonio rijimo funkcijà, jeigu ji sutrikusi, bûtina ligoná maitinti pro nazogastriná vamzdelá arba perkutaninæ enterinæ gastrostomà (PEG). Maitinimas pro nazogastriná vamzdelá tinka trumpiems laiko tarpams. Jeigu numatoma, kad dirbtinio maitinimo reikës ilgiau nei mënesá, tikslinga atlikti PEG. Siekiant iðvengti ðlapimo takø infekciniø komplikacijø, nerekomenduojama nuolatinë kateterizacija esant ðlapimo susilaikymui. Nerekomenduojama ir profilaktika antibiotikais. Taèiau, iðsivysèius ðlapimo takø infekcijai, antibiotikø turi bûti skiriama prieð tai atlikus antibiotikogramà. Siekiant uþkirsti kelià giliøjø venø trombozei arba plauèiø arterijos embolijai, svarbi ankstyva ligonio mobilizacija ir normovolemijos palaikymas. Gulintiems ligoniams gali bûti skiriamos maþos heparino (5000 TV du kartus per dienà) arba maþos molekulinës masës heparino ekvivalentiðkos dozës, taèiau reikia nepamirðti hemoraginiø kompli- Nr. 10 (122) 2005 m. GYDYMO MENAS 41

37 KONFERENCIJOS ÁRODYMAIS PAGRÁSTA 2005 MEDÞIAGA kacijø rizikos ir visada ávertinti naudos ir þalos santyká. ANTRINË INSULTO PROFILAKTIKA Persirgus GSI, kraujospûdis turëtø bûti maþinamas, nesvarbu, kokio dydþio, skiriant diuretikø ir (arba) AKF inhibitoriø priklauso nuo to, koká gydymà toleruoja ligonis. Pastaruoju metu pasirodë duomenø, kad, skiriant sartanø (pvz., eprosartano), taip pat galima sumaþinti pakartotinio insulto rizikà. Iðeminiu insultu persirgusiems ligoniams turëtø bûti ávertinamos indikacijos gydyti statinais (simvastatinu). Árodyta, kad antitrombocitiniai vaistai, taip pat kaip ir antikoaguliantai, veiksmingai maþina pakartotinio iðeminio insulto rizikà, todël, siekiant sumaþinti pakartotinio galvos smegenø insulto rizikà, visiems ligoniams turëtø bûti skiriama aspirino ( mg per parà). Árodyta, kad tienopiridino derivatas klopidogrelis (75 mg per parà) ðiek tiek veiksmingiau nei aspirinas uþkerta kelià pakartotiniam insultui. Klopidogrelio gali bûti skiriama kaip pirmos eilës vaisto (reikëtø prisiminti ir ávertinti vaisto kainà) arba kai ligonis netoleruoja aspirino. Renkantis tarp klopidogrelio ir kito tienopiridino derivato tiklopidino, rekomenduotina rinktis pirmàjá, kadangi jis turi maþiau nepageidaujamø poveikiø. Geriamøjø antikoaguliantø (varfarino) turëtø bûti skiriama ligoniams, persirgusiems kardioemboliniu iðeminiu insultu, susijusiu su prieðirdþiø virpëjimu, TNS palaikant tarp 2,0 ir 13,0. ANKSTYVA REABILITACIJA Ankstyvos reabilitacijos efektyvumas, kaip ir gydymo intravenine trombolize efektyvumas, yra árodytas árodymais pagrástos medicinos principus atitinkanèiais metodais. Todël insulto iðtiktø ligoniø reabilitacijà reikia pradëti kaip galima anksèiau, kai tik stabilizuojasi bendra bûklë. Individualios reabilitacijos programos intensyvumas priklauso nuo ligonio bûklës ir negalios laipsnio. Jei reabilitacija negalima (pvz., sutrikusi sàmonë), norint sumaþinti kontraktûrø, sànariø skausmo, pragulø ir plauèiø uþdegimo rizikà, turi bûti atliekama pasyvi reabilitacija. Literatûra: 1. Galvos smegenø kraujotakos sutrikimø diagnostikos, gydymo ir profilaktikos algoritmas // Neurologijos seminarai. 1999, 3, p Hacke W., Albers G., Al-Rawi Y. et al. for the DIAS Study Group. The Desmoteplase in Acute Ischemic Stroke Trial (DIAS): a phase II MRI-based 9-hour window acute stroke thrombolysis trial with intravenous desmoteplase // Stroke. 2005, 36, p International Stroke Trial Collaborative Group. The International Stroke Trial (IST): A randomized trial of aspirin, subcutaneous heparin, both, or neither among 19,435 patients with acute ischaemic stroke / / Lancet. 1997, 349, p Schrader J., Luders S., Kulshewski A. et al. MOSES Study Group. Morbidity and mortality after stroke, eprosartan compared with nitrendipine for secondary prevention: principal results of a prospective randomized controlled study (MOSES) // Stroke. 2005, 36, p The National Institute of Neurological Disorders and Stroke rt-pa Stroke Study Group: tissue plasminogen activator for acute ischaemic stroke // N. Engl. J. Med. 1995, 333, p The European Stroke Initiative Executive Committee and the EUSI Writting Committee. European Stroke Initiative recommendations for stroke management update 2003 // Cerebrovasc. Dis. 2003, 16, p PSICHOSOMATINIØ SUTRIKIMØ DIAGNOSTIKA IR GYDYMAS Dr. Gintautas DAUBARAS Vilniaus universiteto Medicinos fakulteto Bendrosios praktikos gydytojø centras Dvideðimtojo amþiaus treèiajame deðimtmetyje Amerikoje sparèiai vystësi psichosomatinë medicina. Þymiausi ið gydytojø Flanders Dunbar, Stanley Cobb, Edward Weiss, O. Sperling English ir Franz Alexander. Vienuolika ið pirmøjø 16 Amerikos psichosomatinës medicinos draugijos prezidentø ( ) buvo psichiatrai-psichoanalitikai. Alexander iðvystë teorijà, pagal kurià kai kuriø somatiniø ligø etiologija ir ligos eiga buvo grindþiama emociniais veiksniais, pavyzdþiui: specifiniai pasàmonës konfliktai yra dvylikapirðtës þarnos opaligës, bronchinës astmos, hipertonijos, opinio kolito, artrito, hipertireozës ir neurodermatito prieþastys (pagal TLK-10 ðie sutrikimai klasifikuojami F54 kategorijoje). Remiantis ðia teorija, gydyti efektyviai ðias ligas galima keièiant asmenybæ ir gyvenimo bûdà. Buvo taikomos psichodinaminë ir rekonstrukcinë terapijos, taèiau ðios teorijos neatsiþvelgë á socialinius veiksnius. Remiantis psichodinaminiu poþiûriu, pagrindinis dëmesys gydymo procese turi bûti sutelkiamas á specifiná konfliktà. Rekonstrukcijos metu galima suformuoti brandesnæ asmenybæ ir sustiprinti gynybinius nuo ligos apsauganèius mechanizmus. Þodis psichosomatinis turëjo specifiðkà prasmæ metais. Þvelgiant istoriniu aspektu, jo prasmë keitësi. Terminas psichosomatinë medicina : Kartais vartojamas nurodyti klinikinio màstymo filosofijà. Kartais terminas vartojamas paciento ligai apibûdinti, kai gydytojas neranda realiø ligos simptomø. Psichosomatinis terminas kartais vartojamas norint parodyti, kad psichologiniai veiksniai yra somatinës ligos atsiradimo, palaikymo veiksniai. Þvelgiant á ðio termino vartojimo principà, galima vartoti ir somatopsichiniai terminà, kai manoma, kad somatiniai veiksniai yra psichikos sutrikimø prieþastis. Psichosomatiniai sutrikimai pagal TLK- 10 sutrikimai, kuriø ðifrai yra F45.0 F45.9; F54. (LR SAM ásakymas 1999 m. geguþës 27 d. Nr. 256). Tai yra labai didelë psichikos sutrikimø grupë, pastaraisiais deðimtmeèiais daugiau þinoma somatoforminiø sutrikimø pavadinimu. Pacientai daugiausia gydomi somatinëse gydymo ástaigose, o psichiatrijos retai. Atsiþvelgiant á labai prastà psichiatrijos lygá somatinëse gydymo ástaigose ir specialistø trûkumà, ðiø sutrikimø diagnostika ir gydymas Lietuvos gydymo ástaigose nepakankamas. Pavyzdþiui, vien Vilniuje per 2004 metus á somatines ligonines hospitalizuota per pacientø, o psichiatrø etatø tëra 3,25. Psichikos sveikatos centrø statistika rodo, kad 42 GYDYMO MENAS Nr. 10 (122) 2005 m.

38 KONFERENCIJOS MEDÞIAGA 1 lentelë. Somatoforminiø sutrikimø klasifikacija DSM-IV (1994) TLK-10 (1992) 1. Dismorfinis kûno sutrikimas F45.0 Somatizacijos sutrikimas 2. Konversinis sutrikimas F45.1 Nediferencijuotas somatoforminis (psichosomatinis) sutrikimas 3. Hipochondrija F45.2 Hipochondrinis sutrikimas 4. Somatizacijos sutrikimas F 45.3 Somatoforminë vegetacinë (autonominë) disfunkcija 5. Skausminis sutrikimas.30 ðirdies ir kraujagysliø sistemos 6. Nediferencijuotas somatoforminis.31 virðutiniojo virðkinamojo trakto sutrikimas.32 apatiniojo virðkinamojo trakto.33 kvëpavimo sistemos.34 genitourinarinës sistemos.38 kitø organø ir sistemø F45.4 Nuolatinis somatoforminio skausmo sutrikimas F45.8 Kiti somatoforminiai sutrikimai F45.9 Nepatikslintas somatoforminis sutrikimas ten irgi kreipësi maþai psichosomatinëmis ligomis serganèiø pacientø. Reikalingos naujos psichiatrijos tarnybos konsultacinë-ryðio psichiatrija, psichiatrijos skyriai somatinëse gydymo ástaigose, kurios padëtø ávairiø specialybiø gydytojams geriau iðmokti diagnozuoti ir gydyti ðios grupës pacientus. Pagal pasaulinius epidemiologinius tyrimus, psichikos sutrikimø skaièius somatinëse gydymo ástaigose sudaro proc. Somatoforminiø sutrikimø etiologija neþinoma. Somatoforminiams sutrikimams atsirasti átakos turi genetiniai veiksniai ir nedidelës fiziologinës disfunkcijos vaikystëje (skausmas, nuovargis, svaigulys, galvos skausmas ir nemiga) bei liguistas ðeimos nariø elgesys. Veiksniai, skatinantys nepagrástai rûpintis savo sveikata, yra artimøjø somatizacija, vieno ið tëvø nebuvimas, gyvenimas vienam, bedarbystë, gyvenimas mieste. Ið 2 lentelëje iðvardytø simptomø reikia nustatyti bent tris negalavimus, trunkanèius kelerius metus. Tuomet galima átarti somatoforminá sutrikimà. Kurie pacientai turi bûti iðtirti: Visi nauji pacientai Per paskutinius metus netirti psichiatro Sirgæ psichikos sutrikimais Kai yra nepaaiðkinamø somatiniø negalavimø: ðirdies ir plauèiø: dispnëja, ðirdies plakimas, krûtinës skausmas neurologiniø: tirpimai, galvos skausmas, svaigimas virðkinamojo trakto: apetito praradimas, pykinimas lëtinis skausmas: pilvo, nugaros nuovargis Somatizuotø pacientø iðtyrimas turi bûti pirmiausia atliekamas kryptingai. 1-as þingsnis: somatinis tyrimas 2 lentelë. Daþniausi simptomai, kai rûpinamasi sveikata Pilvo skausmas Nugaros skausmas Rankø, kojø ar sànariø skausmas Skausmingos ar sutrikusios mënesinës Skausmingi ar sutrikæ lytiniai santykiai Galvos skausmas Krûtinës skausmas* Svaigimas* Alpimo jausmas* Ðirdies plakimas* Dusulys* Viduriø uþkietëjimas ar viduriavimas Pykinimas, viduriø pûtimas ar nevirðkinimas Nuovargis ar energijos stoka Sutrikæs miegas Pastaba. * Jei ðiø simptomø yra panikos priepuolio metu, somatoforminis sutrikimas neklasifikuojamas; jei ðiø simptomø yra nerimo ar nuotaikos sutrikimo metu, somatoforminis sutrikimas neklasifikuojamas 2-as þingsnis: diagnozuoti vadovaujantis tarptautine ligø klasifikacija (arba amerikieèiø DSM-IV): Priklausomybes Depresijà Nerimo sutrikimus 3-as þingsnis: ávertinti, ar yra: Somatizacinis sutrikimas, kitas psichosomatinis sutrikimas SOMATIZACINIS (TLK-10) SUTRIKIMAS Pacientai, kuriems pasireiðkia somatizacijos sutrikimas, daþnai neprisimena ankstesniø simptomø, juos gali neigti. Toks atminties sutrikimas vadinamas simptomø amnezija. Juos galima nustatyti ávertinus áraðus ligos istorijose. Kita problema nustatant diagnozæ duomenø trûkumas, nes ðie pacientai linkæ gydytis ir tirtis daugelyje ligoniniø, pas ávairius gydytojus. Nepaisant ðiø kliûèiø, labai svarbu laiku nustatyti diagnozæ, nes dël dauginiø kartotiniø tyrimø, procedûrø ir gydymo vaistais jiems gresia jatrogenija, didëja medicinos paslaugø kaðtai. Somatizacijos sutrikimu sergantys pacientai pateikia daug somatiniø negalavimø, komplikuota jø ligos istorija. Daþniausi simptomai yra pykinimas ir vëmimas, pasunkëjæs rijimas, rankø ir kojø skausmas, dusulys, amnezija, nëðtumo komplikacijos bei mënesiniø sutrikimai. Kartu bûna psichikos sutrikimø sunkus psichologinis stresas, tarpasmeninës problemos, nerimas, depresija, pasitaiko grasinimø nusiþudyti, taèiau saviþudybës retos (dël piktnaudþiavimo medþiagomis). Diagnostikos kriterijai A. Dauginiø somatiniø negalavimø atsiranda iki 30 metø, jie trunka kelerius metus, taikomi ávairûs gydymo bûdai, labai sutrinka socialinës funkcijos, darbingumas ar kitos svarbios veiklos sritys. B. Turi bûti visos keturios þemiau iðvardytos simptomø grupës: Keturi skausmo simptomai maþiausiai keturiø kûno srièiø (t.y. galvos, pilvo, nugaros, sànariø, galûniø, krûtinës, tiesiosios þarnos, per mënesines, lytiðkai santykiaujant ar ðlapinantis). Du virðkinamojo trakto sutrikimo simptomai, bet ne skausmas (t.y. pykinimas, viduriø pûtimas, noras vemti, viduriavimas, keliø maisto produktø netoleravimas). Vienas seksualinës sferos simptomas, bet ne skausmas (t.y. susilpnëjæs seksualinis potraukis, sutrikusi erekcija ar ejakuliacija, nereguliarios mënesinës, gausus kraujavimas per mënesines, vëmimas nëðtumo laikotarpiu). Vienas pseudoneurologinis simptomas, bet ne skausmas (sutrikusi koordinacija ar pusiausvyra, paralyþius ar lokalus silpnumas, pasunkëjæs rijimas ar gumulo, kàsnio jausmas gerklëje, afonija, ðlapimo susilaikymas, haliucinacijos, iðnykæ lietimo ir skausmo jutimai, dvejinimasis akyse, aklumas, kurtumas, disociaciniai amnezijos sutrikimai, sàmonës netekimo jausmas). Vienas ið dviejø: B punkto simptomai ir bûsenos kyla ne dël tiesioginio vaistø poveikio (t.y. piktnaudþiavimo, gydymo vaistais), iðtyrus somatinës patologijos nenustatoma. Kai yra gretutinë somatinë liga, somatiniø simptomø, socialinës funkcijos ir Nr. 10 (122) 2005 m. GYDYMO MENAS 43

39 KONFERENCIJOS ÁRODYMAIS PAGRÁSTA 2005 MEDÞIAGA darbingumas yra labiau sutrikæ negu galëtø bûti. C. Simptomai nëra dël simuliacijos ar dirbtinio sutrikimo. NEDIFERENCIJUOTAS SOMATOFORMINIS (PSICHOSOMATINIS) SUTRIKIMAS Ðià klinikinæ kategorijà reikia vartoti tada, kai somatiniai simptomai yra dauginiai, besikeièiantys ir trunka ilgai, taèiau neatitinka visiðkos ir tipiðkos somatizacinio sutrikimo klinikos. Nëra jokio somatinio negalavimø paaiðkinimo. Nediferencijuotas somatoforminis sutrikimas diagnozuojamas, kai vienas ar keli tyrimais nepaaiðkinami somatiniai negalavimai trunka maþiausiai 6 mënesius, negalima nustatyti kito somatoforminio sutrikimo ar somatinës ligos. Terminas pradëtas vartoti nuo 1987 m. DSM-III-R klasifikacijoje. Manoma, kad ankstyva ðio sutrikimo diagnostika gali uþkirsti kelià somatizaciniam sutrikimui. Ðis sutrikimas labiausiai paplitæs ið visø somatoforminiø sutrikimø ir já diagnozuoti reikëtø daþniau vietoje somatoforminës autonominës (vegetacinës) disfunkcijos, kuri Lietuvoje diagnozuojama labai daþnai. Manoma, kad ðis sutrikimas yra pradinis somatizacinio sutrikimo variantas. Daþniausiai pacientai skundþiasi ginekologiniais sutrikimais, viduriø pûtimu, pilvo, krûtinës, sànariø skausmu, ðirdies plakimu, alpimo jausmu. DISOCIACINIAI (KONVERSINIAI) JUDESIØ BEI JUTIMØ SUTRIKIMAI Konversinio sutrikimo koncepcija atëjo ið XIX a. pabaigos, XX a. pradþios neurologø Charcot, Breuer ir Freud darbø. Ðis sutrikimas þinomas ir kitu, isterinës neurozës, pavadinimu, kuris buvo labai daþnai vartojamas. Nuo 1994 m. ðio sutrikimo apibrëþimas susiaurëjo, aprëpë tik simptomus, susijusius su judesiø ir jutimø sutrikimais. Terminas konversija reiðkia hipotetiná psichologinio konflikto pasikeitimà á somatiná simptomà, daþnai simboline prasme (t.y. pykèio protrûkis virtæs rankos paralyþiumi, kai asmuo norëjo pakelti rankà prieð kità ). Taèiau daugumà psichologiniø stresø sunku paaiðkinti. Diagnostikos kriterijai Dalinis ar visiðkas, vieno ar keliø sàmoningai kontroliuojamø judesiø ar jutimo funkcijø praradimas, primenantis neurologinæ ar kità somatinæ ligà. Akivaizdus konfliktas ar stresas, po kurio atsiranda simptomas. 3 lentelë. Antidepresantø veiksmingumas esant ideopatiniams simptomams ir sindromams (pacientø skaièius 6595) Simptomai Tyrimø skaièius AD veiksmingumas, % Sindromai Lëtinis galvos skausmas Fibromialgija Funkcinës VT ligos Ideopatinis skausmas Tinitus (skambëjimas galvoje) 2 50 Lëtinis nuovargis 2 50 Visi tyrimai Simptomas nëra tikslingai iðgalvotas ar sukeltas (kaip dirbtinio sutrikimo ir simuliavimo atveju). Nëra jokiø somatinës ligos poþymiø. Sutrinka socialinës funkcijos, veikla, darbingumas, kyla stresas. Sutrikimas nediagnozuojamas, kai yra somatizacijos sutrikimas, skausmas ar lytinës veiklos disfunkcija. Kito psichikos sutrikimo su izoliuotu konversiniu simptomu nëra. Variantai: Su judesiø sutrikimu (koordinacijos ar pusiausvyros sutrikimas, paralyþius ar galûnës nusilpimas, pasunkëjæs rijimas ar kàsnio jausmas gerklëje, afonija ir ðlapimo susilaikymas). Su jutimø praradimu (lietimo, skausmo), su dvejinimusi akyse, aklumu, kurtumu ir haliucinacijomis. Su priepuoliais ir traukuliais (á epilepsijà panaðûs priepuoliai ir traukuliai, sàmonë neprarandama). Miðri klinika (keliø variantø deriniai). HIPOCHONDRINIS SUTRIKIMAS Hipochondrija yra nepagrástas susirûpinimas savo sveikata ir nerealus ásitikinimas, kad somatiniai poþymiai bei simptomai yra sunkios somatinës ligos prieþastis. Ðiø ásitikinimø raminant nepavyksta pakeisti. Nuraminti gali reguliarûs somatinës bûklës tyrimai, kiti neinvaziniai tyrimai. Pacientui labai svarbu, kad neignoruojami jo somatiniai negalavimai. DIAGNOSTIKOS KRITERIJAI Sunkios ligos baimë ar mintys apie ligà dël netinkamos simptomø interpretacijos. Susirûpinimas liga iðlieka ir po medicininiø tyrimø ávertinimo ir paaiðkinimo. Susirûpinimas liga nesiekia kliedesiø lygio (pvz., kliedesinis sutrikimas, somatinis tipas) ir nëra apibrëþtas susirûpinimu savo iðvaizda. Yra stresas ar sutrikusios socialinës funkcijos, kitø svarbiø sferø, darbingumo problemø. Sutrikimas trunka 6 mënesius ir ilgiau. Susirûpinimas sveikata nëra kitos ligos (generalizuoto nerimo, obsesinio-kompulsinio, panikos sutrikimo, didþiosios depresijos epizodo, atskyrimo nerimo ar somatoforminio sutrikimo) pasekmë. Paþymëtina menka áþvalga kai per sirgimo epizodà asmuo negali pripaþinti, kad jo susirûpinimas liga yra pernelyg didelis ar nepagrástas. SOMATOFORMINË AUTONOMINË DISFUNKCIJA Pacientas taip pateikia savo negalavimus, lyg jie bûtø kilæ dël tam tikros organø sistemos ar organo, kuriuos daugiausia ar visiðkai kontroliuoja vegetacinë nervø sistema, somatinës ligos, pavyzdþiui, ðirdies ir kraujagysliø, virðkinamojo trakto ar kvëpavimo sistemos. Daþniausiai ir labiausiai bûna susijæ: su ðirdies ir kraujagysliø sistema ( ðirdies neuroze ), kvëpavimo organais (psichogeninë hiperventiliacija ir kosulys) ir virðkinamuoju traktu ( skrandþio neurozë ir nervinis viduriavimas ). Simptomai daþniausiai bûna dviejø tipø. Pirmasis vegetacinës (autonominës) nervø sistemos sujaudinimas, tai pasireiðkia ðirdies plakimu, prakaitavimu, paraudimu ir tremoru. Antrojo tipo negalavimai subjektyvûs, nespecifiniai simptomai, tokie kaip nuolatiniai skausmai, deginimas, sunkumas, átampa arba pûtimo ar iðtempimo pojûèiai; juos pacientas neretai susieja su atskiru organu ar sistema. Daugeliui ðiø pacientø galima aiðkiai nustatyti psichologiná stresà, egzistuojanèius sunkumus ar problemas, kurie gali turëti ryðá su sutrikimu. Diagnostikos kriterijai Tiksliai diagnozei reikalingi visi ðie poþymiai: ilgai trunkantys ir varginantys vegetacinës (autonominës) nervø sistemos sujaudinimo poþymiai, pavyzdþiui, ðirdies plakimas, prakaitavimas, tremoras, paraudimas; 44 GYDYMO MENAS Nr. 10 (122) 2005 m.

40 KONFERENCIJOS MEDÞIAGA papildomi subjektyvûs simptomai, susijæ su atskiru organu ar sistema; susirûpinimas ir jaudinimasis dël galimos rimtos (taèiau daþnai nekonkreèios) ðio organo ar sistemos ligos, kurie neiðnyksta, nepaisant pakartotiniø gydytojø paaiðkinimø ar átikinëjimø; nëra jokiø didesnio ðio organo arba sistemos struktûros ar funkcijos paþeidimo poþymiø. Diagnozuojant atskirus ðios grupës sutrikimus, reikëtø nurodyti organà ar sistemà, kuriø sutrikimà pacientas laiko savo simptomø prieþastimi. F Ðirdies ir kraujagysliø sistema. Apima: ðirdies neurozæ, Da Kosta sindromà, neurocirkuliatorinæ astenijà. F Virðutinë virðkinamojo trakto dalis. Apima: skrandþio neurozæ, psichogeninæ aerofagijà, þagsëjimà, dispepsijà ir pilorospazmà. F Apatinë virðkinamojo trakto dalis. Apima: psichogeniná meteorizmà, dirgliosios þarnos sindromà bei dujinës diarëjos sindromà. F Kvëpavimo sistema. Apima: psichogenines kosulio bei hiperventiliacijos formas. F Genitourinarinë sistema. Apima: psichogeniná ðlapinimosi padaþnëjimà ir disurijà. F Kiti organai ar sistemos. NUOLATINIS SOMATOFORMINIO SKAUSMO SUTRIKIMAS Diagnostikos kriterijai: Skundþiasi gana stipriu vienos ar keliø anatominiø kûno vietø skausmu, atkreipianèiu dëmesá. Skausmas sutrikdo socialines funkcijas, darbingumà ir kitas svarbias veiklos sritis. Skausmo pradþia, ûmumas, paûmëjimai ir eiga daþnai priklauso nuo psichologiniø veiksniø. Simptomai nëra pateikiami tikslingai ar dirbtinai (kaip bûna simuliacijos ar dirbtinio sutrikimo atveju). Skausmas nekyla dël nuotaikos, nerimo ar psichozinës bûsenos, neatitinka dispareunijos diagnostikos kriterijø. Sutrikimo variantai: Skausminis sutrikimas, sukeltas psichologiniø veiksniø: ûminis: iki 6 mënesiø; lëtinis: ilgiau kaip 6 mënesius. Skausminis sutrikimas, sukeltas psichologiniø veiksniø ir somatinës bûklës: ûminis: iki 6 mënesiø; lëtinis: ilgiau kaip 6 mënesius. SOMATOFORMINIØ SUTRIKIMØ GYDYMO TAKTIKA Pageidautina, kad pacientà gydytø vienas gydytojas paprastai pirminës sveikatos prieþiûros gydytojas ar psichiatras. Pacientø bûklë pagerëja ir gydymo iðlaidø sumaþëja naudojant gana paprastas priemones: 1) paciento papraðoma reguliariai, kas 4 6 savaites, apsilankyti pas gydytojà, net kai jauèiasi gerai (nenurodyti kreiptis prireikus ); 2) kiekvieno vizito metu reikia atlikti trumpà somatiná tyrimà; 3) pabrëþti, kad, sprendþiant apie somatinæ ligà, somatinio tyrimo rezultatai svarbesni, palyginti su paciento skundais; 4) tik esant pagrástoms indikacijoms, atlikti procedûras ir gydyti stacionare; 5) pacientui padëti suvokti, kad simptomai kyla pasàmonës lygiu; 6) vengti pabrëþti pacientui, kad dël visko kalti nervai. Pokalbis apie somatinius negalavimus pamaþu turi bûti nukreipiamas á pokalbá apie psichosocialinius stresus. Tikëtina, kad pacientas konsultuosis ir kitose gydymo ástaigose, jam bus skiriama vaistø, atliekami tyrimai. Stebëkite, ar nepiktnaudþiauja vaistais. Somatoforminiai sutrikimai vaistais daþniausiai gydomi esant skausmo simptomui, virðkinamojo trakto funkciniams sutrikimams. Benzodiazepinø rekomenduojama skirti trumpai, savaitæ, dvi, esant nerimui. Treèiojoje lentelëje apþvelgti tyrimai, kurie ávertina ðiø sutrikimø gydymo antidepresantais veiksmingumà. Gydytojai turëtø daþniau skirti antidepresantø esant nurodytoms bûklëms, nes daugumos pacientø klinika ðvelnëja. ANTIOKSIDATORIAI ONKOLOGIJOJE: nauda ir vartojimo rizika Dr. Saulë ULECKIENË, dr. Janina DIDÞIAPETRIENË Vilniaus universiteto Onkologijos institutas Ðiame straipsnyje pateikiami literatûros duomenys apie laisvuosius radikalus, antioksidacinës sistemos vaidmená neutralizuojant laisvuosius radikalus bei oksidaciná stresà. Atkreipiamas dëmesys á antioksidatoriø vartojimo onkologijoje naudà ir þalà. Kol kas nëra vienareikðmio atsakymo dël antioksidatoriø vartojimo piktybiniø navikø profilaktikoje ir terapijoje, todël klinikinëje praktikoje dauguma onkologø nerekomenduoja vartoti antioksidatoriø navikø spindulinës terapijos bei chemoterapijos metu. LAISVØJØ RADIKALØ FORMAVIMASIS IR ANTIOKSIDACINË SISTEMA Laisvøjø radikalø formavimasis yra áprastinis normaliai funkcionuojantis organizme procesas. Laisvieji radikalai yra atomai ar jø grupës, turinèios nesuporuotus elektronus iðorinëje orbitalëje (1 pav.). Laisvøjø radikalø pertekliø, jø sukeliamà kenksmingà organizmui làsteliø komponentø oksidavimà ir peroksidø formavimàsi neutralizuoja endogeninë antioksidacinë sistema (2 pav.). Normaliomis sàlygomis viskas vyksta sklandþiai, taèiau þmogaus organizmas nuolat veikiamas ávairiø endogeniniø ir egzogeniniø veiksniø, kurie neretai skatina laisvøjø radikalø kaupimàsi. Atsiradæ patologiniai pro- Nr. 10 (122) 2005 m. GYDYMO MENAS 45

41 KONFERENCIJOS ÁRODYMAIS PAGRÁSTA 2005 MEDÞIAGA cesai, uþdegimai ar vëþys savo ruoþtu iðkreipia laisvøjø radikalø formavimosi intensyvumà. Organizme vystosi oksidacinis stresas (3 pav.), kuriam sureguliuoti natûralios antioksidacinës sistemos galimybiø neuþtenka. OKSIDACINIS STRESAS Oksidacinis stresas sutrikdo làsteliø integralumà. Paþeidþiamos jø membranos, DNR, baltymai. Tai sudaro galimybæ vystytis ávairiø organø patologijai [1, 2]. Laisvøjø radikalø formavimàsi skatina riebalai, ypaè gyvuliniai, raudona mësa, tabako rûkymas, alkoholio vartojimas. Kai kurie vëþio gydymo metodai, kuriø tikslas sunaikinti navikà (jonizuojamoji spinduliuotë ar vaistai navikams gydyti), taip pat skatina laisvøjø radikalø formavimàsi. Antioksidatoriai medþiagos, kurios padeda apsaugoti làsteles nuo þalingo oksidacinio streso poveikio. ANTIOKSIDATORIAI VËÞIO PROFILAKTIKOJE Laisvøjø radikalø sukelto oksidacinio streso neutralizavimas vëþio profilaktikoje, siekiant uþbëgti vëþiui uþ akiø, jau taikomas praktikoje: ávairûs antioksidatoriai vitaminai, provitaminai, seleno junginiai skiriami asmenims, priklausantiems didelës vëþio rizikos grupëms. Ðioms grupëms priklauso asmenys, rizikuojantys susirgti vëþiu dël savo gyvenimo bûdo ypatumø (pvz., rûkantieji), asmenys, kurie kontaktuoja su kancerogeninëmis medþiagomis dël savo darbo pobûdþio (pvz., asbesto pramonës darbininkai), genetiðkai linkusieji sirgti vëþiu (pvz., þarnyno polipoze serganèiøjø ðeimø nariai), buvusieji onkologiniai pacientai, asmenys, sergantys ikivëþinëmis ligomis (pvz., burnos ertmës leukoplakija). Þinoma nemaþai sëkmingø ir nesëkmingø bandymø uþkirsti kelià vëþiui ir jam plëtotis. Ðiuo metu JAV Nacionalinis vëþio institutas koordinuoja apie 60 chemoprofilaktikos krypties mokslo programø. Dauguma ðiose programose vartojamø antikancerogeniniø preparatø yra antioksidatoriai. Antioksidatoriø veikimas organizme nëra visai savarankiðkas. Jis priklauso ne tik nuo laisvøjø radikalø koncentracijos organizme ar atskiruose jo audiniuose, bet ir nuo kitø veiksniø, tarp jø nuo kartu veikianèiø keliø antioksidatoriø. Pavyzdþiui, β karotino ir α tokoferolio derinys turi stipresná poveiká nei junginiai pavieniai. Taèiau didelës kai ku- Deguonies atomas 1 pav. Scheminis laisvøjø radikalø pavyzdys Nefermentiniai procesai, t.y. reakcijos su laisvøjø radikalø gaudikliais (pvz., vitaminais A, C, E, karotinais) Fermentinë sistema O 2 GSH redukuota glutationo forma GSSG oksiduota glutationo forma superoksido dismutazë H 2 O 2 HO GSH H 2 O + O 2 glutationo peroksidazë glutationo reduktazë 2 pav. Antioksidacinë sistema (nefermentinë ir fermentinë sistemos) O 2 HO H 2 O 2 Elektrono praradimas Nefermentinë sistema O 2 ; H 2 O 2 ; HO Laisvasis radikalas Fermentinë sistema 3 pav. Oksidacinis stresas (sutrikdyta pusiausvyra tarp laisvøjø radikalø formavimosi ir antioksidacinës sistemos pajëgumo) H 2 O GSSG 46 GYDYMO MENAS Nr. 10 (122) 2005 m.

42 KONFERENCIJOS MEDÞIAGA riø antioksidatoriø, tarp jø β karotino, koncentracijos veikia kaip prooksidatoriai (galbût bûtent tai per dideliø β karotino doziø vartojimas sukliudë kai kuriø chemoprofilaktikos programø, pvz., CARET, sëkmæ). Kad antioksidatoriø vartojimas bûtø veiksmingesnis, bûtina geriau suprasti jø veikimo mechanizmus ne tik làstelës, bet ir kitais lygiais, iðsiaiðkinti galimø koveiksniø vaidmená ðiuose procesuose. Kol kas neiðspræsti ir kiti klausimai: kokiø navikø profilaktikai reikëtø vartoti vienus ar kitus antioksidatorius, kokiais deriniais, kokiomis dozëmis ir kt. Ryðkëja geras antikancerogeninis ne pavieniø antioksidatoriø, o gausaus darþoviø ir vaisiø vartojimo poveikis [3]. ANTIOKSIDATORIAI AUGALINIAME MAISTE Augalai nuo seniausiø laikø yra vartojami medicinoje. Kai kurie ið jø tinkami ir ligø profilaktikai, tarp kitø ligø ir vëþio. Be naudingø organizmui skaidulø, vitaminø, mikroelementø, augaliniuose maisto produktuose yra ávairiø fotocheminiø junginiø, tarp jø ir antioksidatoriø. Antioksidacinëmis savybëmis pasiþymi raudonajame vyne bei ávairiuose augaluose esantys polifenoliai. Tai resveratrolis, kurio yra vynuogëse, raudonajame vyne, rieðutuose, kvercetinas, kurio daug ne tik vynuogëse bei vyne, bet ir ávairiuose augaluose, epigalokatechingalas, sudedamoji þaliosios arbatos dalis. Vienas ið svarbiausiø junginiø, esanèiø èesnake, yra S-alilcisteinas, kuris maþina vidulàsteliná oksidaciná stresà. Èesnake yra ir seleno junginiø. Antioksidacinëmis savybëmis pasiþymi ir prieskonis imbieras, vaistinis augalas þenðenis, pomidoruose esantis likopenas. ANTIOKSIDATORIAI IR SPINDULINË TERAPIJA BEI CHEMOTERAPIJA Þinant, kad serganèiøjø vëþiu pacientø bei pacientø, gydomø jonizuojamàja spinduliuote ar vaistais navikams gydyti, organizme bûna sutrikæs laisvøjø radikalø ir antioksidatoriø balansas, ypaè mëginama iðryðkinti ðiø sutrikimø dësningumus. Svarbu iðsiaiðkinti, ar galima vartoti antioksidatoriø ir kokiø vëþio spindulinës terapijos bei chemoterapijos metu. O gal jø vartoti nereikia ar net pavojinga? Ir jonizuojamoji spinduliuotë, ir vaistai navikams gydyti stimuliuoja laisvøjø radikalø formavimàsi navikuose ir organizme [4, 5]. Laisvøjø radikalø formavimasis navike nulemia minëtø vëþio gydymo metodø poveiká navikams, o organizme cirkuliuojantys laisvieji radikalai turi nepageidaujamà poveiká, sukeldami plauèiø, ðirdies, inkstø ir kitø organø paþeidimus. Taigi antioksidatoriai, neutralizuojantys laisvøjø radikalø pertekliø, gali apsaugoti sveikus organus nuo laisvøjø radikalø sukeliamø paþaidø [6], taèiau bûtina paþymëti, kad ðis apsauginis poveikis gali tarpininkauti ir navikiniø làsteliø augimui palaikyti bei jø rezistentiðkumui iðsivystyti [7]. Klinikiniø tyrimø metu gauti rezultatai liudija, kad, viena vertus, pacientai, vartojantys antioksidatoriø, geriau toleruoja navikø citostatinæ terapijà, kita vertus, dar per maþai þinoma apie antioksidatoriø vartojimo saugumà bei jø átakà citostatinës terapijos veiksmingumui. Juolab kad net galima sàveika tarp antioksidatoriø ir vaistø nuo navikø. Todël klinikinëje praktikoje dauguma onkologø nerekomenduoja vartoti antioksidatoriø navikø spindulinës terapijos bei chemoterapijos metu. Egzistuoja ir kita nuomonë apie antioksidatoriø vartojimo galimybes citostatinës terapijos metu. Taigi, siekiant moksliniais árodymais pagrásti antioksidatoriø vartojimo galimybes, ypaè citostatinës terapijos metu, reikalingi papildomi tyrimai. Idealu, pasak daugelio tyrëjø, kad tokie tyrimai bûtø integruoti á daugiacentrius III fazës klinikinius tyrimus, atliekamus homogeniðkoje pacientø populiacijoje, kuriai taikomi tiksliai apibrëþti áprastinio gydymo reþimai. Ðiuo metu atliekamus klinikinius tyrimus galima suskirstyti á keletà grupiø: antioksidatoriø vartojimas prieð gydymà citostatikais ir gydomajam kursui pasibaigus, pvz., tiriamas α tokoferolio poveikis cisplatinos neurotoksiðkumui, skiriant α tokoferolio prieð gydymà ir tæsiant jo vartojimà 3 mënesius gydomajam kursui pasibaigus [8]; antioksidatoriø vartojimas citostatinës terapijos kursui pasibaigus. Tiriamas antioksidatoriø poveikis interleukinui 2, medroksiprogesterono acetatui [9, 10]; antioksidatoriø vartojimas prieð ar po chirurginiø intervencijø, pvz., atliekami seleno ir vitamino E derinio I fazës klinikiniai tyrimai bei seleno III fazës klinikiniai tyrimai [11]. Apibendrinant bûtina paþymëti, kad antioksidatoriø patartina vartoti prieð citostatinæ navikø terapijà ar jà pabaigus. Citostatinës terapijos metu antioksidatoriø trûkumà patartina kompensuoti darþovëse bei vaisiuose esanèiais antioksidatoriais. Jei antioksidatoriai vartojami citostatinës terapijos metu, bûtina stebëti antioksidacinës sistemos bûklæ ir jà koreguoti pagal antioksidacinës sistemos þymenø pokyèius. Citostatinës navikø terapijos metu reikëtø nevartoti dideliø vitaminø A, D ir E doziø; vengti sintetinio β karotino, jei pacientai rûko; neskirti dideliø vitamino C doziø kartu su metotreksatu ir deticenu arba esant hemochromatozei; nevartoti N-acetilcisteino, glutationo, lipo rûgðties spindulinës terapijos metu ar gydant pacientus cisplatina ar adriamicinu; nevartoti tangeretino su tamoksifenu; vengti skirti cinko su platinos junginiais; vengti melatonino sergantiesiems hemoblastozëmis. Plaèiau apibendrinta medþiaga paskelbta monografijoje Antioksidatoriai onkologijoje. Nauda ir vartojimo rizika [12]. Literatûra: 1. Marnett L.J. Oxyradicals and DNA damage // Carcinogenesis. 2000, 21 (3), p Duensing R., Munger K. Mechanisms of genomic instability in human cancer: insights from studies with human papillomavirus oncoproteins // Int. J. Cancer 2004, 109 (2), p Mikalauskaitë D. Profilaktinë mityba. Vilnius: UAB Petro ofsetas, 2003, p Bhosle S.M., Pandey B.N., Hiulgol N.G. et al. Membrane oxidative damage and apoptosis in cervical carcinoma cells patients after radiation therapy // Methods. Cell. Sci. 2002, 24 (1 3), p Minotti G., Menna P., Salvatorerelli E. et al. Anthracyclines: molecular advances and pharmacologic developments in antitumor activity and cardiotoxity // Pharmacol. Rev. 2004, 56 (2), p Lamson D.W., Brignall M.S. Antioxidants in cancer therapy; their actions and interactions with oncologic therapies // Altern. Med. Rev. 1999, 4 (5), p Kalinina E.V., Saprin A.N., Solonika V.S. et al. Role of the antioxidant system and redox-dependent reguliation of transcription factors bcl- 2 and p53 in forming resistance of human K-562 erythroleukemia cells to doxorubicin // Vopr. Oncol. 2001, 47 (5), p Pace A., Savarese A., Picardo M. et al. Neuroprotective effect of vitamin E supplementation in patients treated with cisplatin chemotherapy // J. Clin. Oncol. 2003, 21 (5), p Mantovani G., Maccio A., Madeddu C. et al. Phase II study of subcutaneously administered interleukin-2 in combination with medroxyprogesterone acetate and antioxidant agents as maintenance treatment in advanced cancer responders to previous chemotherapy // Oncol. Rep. 2002, 9 (4), p Mantovani G., Madeddu C., Gramignano G. et al. Subcutaneous interleukin-2 in combination with medroxyprogesterone acetate and antioxidant in advanced cancer responders to previous chemotherapy: phase II study evaluating clinical, quality of life, and laboratory parameters // J. Exp. Ther. Oncol. 2003, 3 (4), p Lieberman R. Chemoprevention of prostate cancer: current status and future directions // Cancer Metast. Rev. 2002, 21, p Didþiapetrienë J., Uleckienë S., Griciûtë L.L. ir kt. Antioksidatoriai onkologijoje. Nauda ir vartojimo rizika. Vilnius: VU Onkologijos institutas, VÁ Mokslotyros institutas, 2004, p Nr. 10 (122) 2005 m. GYDYMO MENAS 47

43 KONFERENCIJOS ÁRODYMAIS PAGRÁSTA 2005 MEDÞIAGA KONTRACEPCINIØ TABLEÈIØ INDIVIDUALAUS PARINKIMO GALIMYBËS Dr. Renatas SAMULËNAS 2004 m. Lietuvoje atliktos apklausos duomenys parodë, kad reprodukcinio amþiaus (15 45 metø) moterys ir merginos yra neblogai informuotos apie kontracepcijos metodus, tarp jø ir hormoninæ kontracepcijà. Ðis veiksmingas kontracepcijos bûdas vis dëlto dar nëra pakankamai plaèiai naudojamas dël daugelio prieþasèiø tebegyvuojanèiø mitø apie neigiamas hormonø vartojimo pasekmes þmogaus organizmui, moterø vengimo lankytis pas ginekologà, labai didelës hormoniniø kontraceptikø pasiûlos, sunkinanèios teisingà pasirinkimà. Pastaruoju metu poþiûris á hormonø terapijà po truputá keièiasi, ir bendrosios praktikos gydytojai vis daþniau susiduria su kontraceptikø parinkimo problema, taèiau vis dar nesiryþta jos spræsti patys, patikëdami tai atlikti gydytojui ginekologui. Vis dëlto bendrosios praktikos gydytojai, á kuriuos pacientës paprastai kreipiasi mieliau nei á ginekologus, turëtø þinoti, kaip parinkti hormoniná kontraceptikà pradiniame etape, ir pacientæ siøsti pas ginekologà tik tuomet, jei jam paèiam nesisektø kontroliuoti ðio proceso. Kad ðeimos gydytojai aktyviau imtøsi hormoniniø kontracepciniø tableèiø parinkimo, jiems reikia turëti labai aiðkiai suformuluotus kriterijus, kaip tai daryti. Fiziologijos pradþiamokslis teigia, kad moterys skiriasi ne tiktai iðore ar kûno forma, bet ir hormonø balansu. Taigi ir kontracepcinës tabletës turi bûti parenkamos individualiai, atsiþvelgiant á lytiniø hormonø santyká moters organizme. Pradëjus kurti kontracepcinius preparatus, paprastumo dëlei buvo bandoma suskirstyti moteris á tris tipus pagal lytiniø hormonø pusiausvyros bûsenà: estrogeniná, subalansuotà ir progesteroniná (vëliau progesteroninio tipo pavadinimas buvo pakeistas hipoestreminiu). Ðios klasifikacijos kriterijai yra iðdëstyti 1 ir 2 lentelëse. Pabandþius ðià klasifikacijà pritaikyti praktikoje, paaiðkëjo, kad iðskirti grynøjø moterø tipø beveik neámanoma, nes þmogaus organizmas yra labai sudëtingas. Pasirodþius naujausiems, t.y. treèiosios kartos, hormoniniams kontraceptikams, moterø klasifikacijos principø buvo atsisakyta, nes buvo tikimasi, kad naujausios veikliosios medþiagos daug selektyvesni progestogenai, esantys treèiosios kartos kontraceptikø sudëtyje, tiks absoliuèiai visoms moterims. To norëjo ir gydytojai, ir pacientës. Deja, paaiðkëjo, kad kiekvienos moters organizmas individualiai reaguoja á hormoninius kontraceptikus, ir ne visada galima nuspëti, kokia bus ta reakcija. Moterø tipø nustatymas nedavë reikiamø rezultatø, taèiau buvo aiðku, kad skirtingø hormonø doziø kontraceptikai vis dëlto yra reikalingi. Tyrëjai pasiûlë ávairiø ðiø kontraceptikø taikymo praktikoje bûdø. Vienas jø pasinaudoti visuotinai priimta farmakoterapijos taisykle: siekti reikiamo rezultato maþiausia estrogenø doze, ir, tik jo negavus, ðiø hormonø dozæ atitinkamai didinti. Kiti kontracepcijos specialistai teigë, kad universaliausi, t.y. tinkami daugumai moterø, yra klasikinës µg estrogenø dozës kontraceptikai, ir siûlë vartoti bûtent Anamnezës duomenys Lytiniø hormonø pusiausvyros bûsena subalansuota estrogeno estrogeno dominavimas stoka mënesiniø ciklo trukmë áprastinis ilgas trumpas (25 30 dienø) (>30 dienø) (<25 dienø) menstruacijø trukmë áprasta (3 5 dienos) ilgiau nei 5 dienos trumpiau kaip 3 dienos kraujavimas menstruacijø metu áprastas gausus, su kreðuliais negausus dismenorëja (skausmingos mënesinës) kartais bûna daþnai bûna nebûna kraujingos iðskyros tarp menstruacijø nebûna kraujas teplioja krûtø skausmingumas retkarèiais bûna daþnai nebûna emocinë bûsena tolerantiðka neurotiðka indiferentiðka 1 lentelë. Lytiniø hormonø pusiausvyros bûsenos ávertinimas, remiantis anamnezës duomenimis Apþiûros duomenys Lytiniø hormonø pusiausvyros bûsena subalansuota estrogeno estrogeno dominavimas stoka genitalijø/krûtø hipoplazija nëra nëra gali bûti aknë, hirsutizmas gali bûti nëra gali bûti gimdos kaklelio gleiviø hipersekrecija nëra yra nëra makðties sausumas nëra nëra yra mioma nëra daþnai nustatoma nëra endometriozë nëra daþnai nustatoma nëra mastopatija nëra daþnai nustatoma nëra 2 lentelë. Lytiniø hormonø pusiausvyros bûsenos ávertinimas, remiantis apþiûros duomenimis 48 GYDYMO MENAS Nr. 10 (122) 2005 m.

44 KONFERENCIJOS ÁRODYMAIS PAGRÁSTA 2005 MEDÞIAGA ðiuos preparatus. Kontracepcinëse tabletëse estrogenas vartojamas kaip gimdos gleivinës stabilizatorius. Jo dëka smarkiai sumaþëja tarpmenstruaciniø kraujavimø bei tepliojimu kraujingomis iðskyromis pasireiðkimo tikimybë. Antroji sudedamoji kontracepciniø tableèiø dalis progestinas yra pagrindinis veiksnys, lemiantis apsaugà nuo neplanuoto pastojimo. Todël tyrëjai nutarë tabletëje palikti tokià jo dozæ, kuri garantuotø patikimà apsaugà, o estrogenø ir progestino balansà koreguoti, keièiant tik estrogenø kieká. Taigi ðiø vaistø kûrimo proceso metu paaiðkëjo, kad greièiausiai nepavyks sukurti tokiø kontracepciniø tableèiø, kurios tiktø absoliuèiai visoms moterims. Ið to galima daryti iðvadà, kad nëra nei geriausiø, nei blogiausiø hormoniniø kontracepciniø tableèiø, yra tik tinkamai (arba netinkamai) parinktos. Problema ðiuo metu yra ta, kad preparatø ávairovë labai didelë, tos paèios sudëties kontraceptikas gali turëti skirtingus pavadinimus, be to, Lietuvoje jie yra parduodami be receptø, nors oficialiai yra receptiniai vaistai. Tokiomis sàlygomis moterys, bandydamos iðspræsti kontracepcijos problemas be gydytojo pagalbos, susipainioja, keièia kontraceptikus be reikiamos tvarkos ir patiria nesëkmæ. Jei tos nesëkmës kartojasi viena po kitos, daþniausiai visiðkai nepagrástai nusiviliama visa hormonine kontracepcija. Kad tinkamas vaistas bûtø parinktas, moterys, norëdamos pradëti vartoti hormoninius vaistus, turëtø kreiptis á gydytojà. Kyla klausimas: kaip gydytojui parinkti tinkamà hormoniná kontraceptikà? Pastaruoju metu vyrauja nuomonë, kad reikëtø pradëti nuo paèios maþiausios estrogenø dozës, ir, jei kyla ciklo problemø, jø dozæ padidinti. 20 µg estrogeno dozës geriamieji kontraceptikai ðiuo metu dar vadinami auksiniu Europos standartu. Bûtent nuo ðios dozës preparatø dabar ir rekomenduojama pradëti. Pagrindinis poþymis, rodantis, kad nepavyksta palaikyti reguliaraus mënesiniø ciklo, yra vadinamieji tepliojimai kraujingomis iðskyromis tarp mënesiniø, kurie pacientëms gali sukelti nemaþai diskomforto. Jei nepavyksta parinkti tinkamo kontraceptiko iðkart, tuomet reikia keisti dozæ, o tai dar neseniai neiðvengiamai buvo susijæ su paties preparato keitimu. Maþdaug prieð metus Lietuvoje pasirodë naujos kontracepcinës tabletës, kurios palengvina ir gydytojo, ir pacientës situacijà, nes jas paprasèiau parinkti Pav. Skaièius ðalia pavadinimo nurodo estrogenø kieká vienoje tabletëje ir vartoti. Tai preparatas Lindynetteâ, kurá pagamino Vengrijos farmacijos kompanija Gedeon Richter Ltd., turinti daugiau nei 100 metø vaistø gamybos patirtá ir viena ið nedaugelio gaminanti hormoninius preparatus. Lindynetteâ yra lankstaus tipo dviejø skirtingø estrogeno doziø kontraceptinës tabletës, suteikianèios galimybæ keisti estrogeno ir progestino santyká nekeièiant paties preparato. Ant vaisto pakuotës ðalia vaisto pavadinimo uþraðytas skaièius 20 ar 30 nurodo estrogenø dozæ tabletëje 20 ar 30 µg (pav.). Taigi ðio preparato privalumas yra tas, kad atsiranda galimybë, pradëjus nuo maþiausios vaisto dozës ir nepasiekus reikiamo rezultato, jà didinti, bet nereikia keisti paties kontraceptiko. Bendrosios praktikos gydytojams tai, kad tas pats vaistas turi skirtingas dozes, yra, matyt, áprasta, bet hormoninëje kontracepcijoje tai didelë naujovë. Sudëtinës ðio vaisto dalys yra etinilestradiolis, áeinantis á visø geriamøjø hormoniniø kontraceptikø sudëtá, bei gestodenas, pats veikliausias ið visø þmoniø sukurtø progestinø. Yra atlikta daug tyrimø, rodanèiø, kad ðiø preparatø patikimumas, jei tik jie vartojami tinkamai, siekia apie proc. Tokios sudëties kontracepciniø vaistø Europoje ir Lietuvoje jau buvo, taèiau iki ðiol niekas nebuvo bandæs sujungti atskirø doziø á vienà vaistà, t.y. nebuvo vadinamojo lankstaus varianto, koks yra neseniai sukurtas Lindynetteâ. Kaip minëta, kontracepciniø preparatø patikimumas priklauso ne tik nuo jø tinkamo parinkimo, bet ir nuo taisyklingo vartojimo. Gydytojas, parinkdamas vaistà, turëtø patarti pacientei, kaip já vartoti. Kontracepcines tabletes reikia gerti kasdien maþdaug tuo paèiu paros metu. Pradedant geriau jas vartoti vakarais, nes pirmaisiais mënesiais papildoma lytiniø hormonø koncentracija moteriai gali sukelti pykinimà ir diskomfortà dienà, o, iðgërus vaistø vakare, naktá miegant kilæs pykinimas paprasèiausiai nebus juntamas. Be to, jei vaistas tinkamas, ðalutiniø poveikiø apskritai labai retai pasitaiko. Kontraceptiko veiksmingumui jokios átakos neturi ir keliø valandø (netgi iki 12 val.) nukrypimas nuo tikslaus vartojimo reþimo. Paprasèiausias bûdas, kaip moteriai nepamirðti iðgerti kontraceptiko, yra laikyti vaistà ðalia dantø ðepetëlio ir vakare, iðsivalius dantis, iðkart iðgerti. Nëra vieningos nuomonës, kiek laiko reikia vartoti preparato, norint ásitikinti, kad jis tikrai tinka pacientei. Medicininëje literatûroje nurodomas laikotarpis nuo 2 3 iki 6 mënesiø, taèiau praktiðkai, jei tepliojimas nesibaigia, vaisto dozë turëtø bûti koreguojama jau po 2 ciklø, iðskyrus tuos atvejus, kai tepliojimas virsta menstruacinio pobûdþio kraujavimu. Tuomet dozæ reikia keisti iðkart. * * * Apibendrinant reikëtø pasakyti, kad tik gydytojas gali geriausiai individualiai parinkti hormoniná kontraceptikà moteriai ir tinkamai interpretuoti esamà ðalutiná poveiká bei nuspræsti, ar bûtina keisti dozæ. 50 GYDYMO MENAS Nr. 10 (122) 2005 m.

45 GYDYTOJUI PRAKTIKUI ASTMOS KONTROLËS TESTAS ÞINGSNIS PAPRASTUMO LINK Dr. Asta AUKÐTAKALNIENË Kauno medicinos universiteto Ðeimos medicinos klinika Bronchø astma viena ið lëtiniø neinfekciniø ligø, ið lëto besivystanèiø sveikatos sutrikimø, dideliø sveikatos prieþiûros iðlaidø bei mirðtamumo prieþastis. Tarptautiniame Pasaulinës astmos iniciatyvos 2004 metø praneðime sakoma, kad sergamumas astma pasaulyje didëja. Astma pasaulyje ðiuo metu serga apie 300 milijonø þmoniø, tai sudaro apie 4 7 proc. visø gyventojø, Lietuvoje sergamumas astma sudaro apie 5 proc. gyventojø. Praneðime taip pat iðsakyta mintis, kad pasaulyje 1 ið 250 mirèiø iðtinka nuo bronchø astmos [1]. JEI NEGALI IÐMATUOTI, NEGALI ÞINOTI, AR PAGERËJO Klinikinëje praktikoje daþnai nepavyksta pasiekti Pasaulinës astmos gydymo rekomendacijose (GINA, 2004) suformuluoto astmos gydymo tikslo beveik visiðka arba visiðka astmos simptomø kontrolë. Astmos kontrolës vertinimas ðiandien praktikuojanèiam gydytojui yra painus uþdavinys. Daugelis lëtiniø ligø turi konkreèius tarptautiniais susitarimais apibrëþtus kontrolës kriterijus, kuriuos gydytojas akivaizdþiai gali iðmatuoti bei ávertinti. Pvz., naujausiose 2005 m. AKS maþinimo rekomendacijose, siekiant sumaþinti ilgalaikæ bendrà sergamumo ir mirðtamumo rizikà, aiðkiai yra apibrëþti tiksliniai AKS dydþiai gydant arterine hipertenzija (AH) serganèius pacientus, kuriose nurodoma, kad AH sergantiems pacientams, kuriems nëra didelës rizikos, tikslinis AKS yra <135/85 mmhg, o sergantiesiems cukriniu diabetu, lëtiniu inkstø funkcijos nepakankamumu ar prieðirdþiø virpëjimu reikia siekti AKS<125/75 mmhg (nesvarbu, kokio amþiaus pacientas). Tradiciðkai gydytojai, kurie gydo serganèiuosius astma, stebi tik vienà parametrà ir pagal jo pokyèius vertina gydymo veiksmingumà. Taèiau vieno parametro nepakanka astmos simptomø kontrolës adekvatumui ávertinti [2]. Astma paveikia ne tik plauèiø funkcijà, bet ir miegà, kasdiená aktyvumà. Todël astmos atveju galima pervertinti ligos kontrolæ naudojant tik koká nors vienà þymená. Pagal esamas GINA rekomendacijas, astmos simptomø kontrolei ávertinti reikia taikyti kriterijø deriná [3]. Taèiau sudëtiniu skirstymu á kategorijas galima nepakankamai ávertinti ligos kontrolæ, nes daugeliui astmos klinikiniø poþymiø trûksta specifiðkumo, jie panaðiai pasireiðkia ir gretutiniø ligø atvejais. Pavyzdþiui, kosulys dël kartu atsiradusios slogos arba dusulys, sukeltas tarpðonkauliniø nervø ðakneliø uþdegimo, gali lemti priskyrimà nekontroliuojamos astmos kategorijai, ir inhaliuojamøjø kortikosteroidø dozës 1 lentelë. Sutrumpintas 22 klausimø testas, kuriuo buvo pasinaudota rengiant ACT Klau- Sutrumpintas atsakymas simas Q1 Astma riboja jûsø áprastiná aktyvumà ir tai patiriate kasdien Q2 Astmos sukeliami pojûèiai jus erzina arba vargina Q3 Astmos simptomus jûs jauèiate tik pabudæs ir jie stiprëja dienos metu, ypaè jei darbuojatës namie ar darbe Q4 Astma apriboja jûsø profesinæ veiklà Q5 Dël astmos simptomø jûs jauèiate socialinæ izoliacijà Q6 Astmos kontrolës vertinimas paciento poþiûriu Q7 Jauèiate bet kokius astmos simptomus Q8a Kaip daþnai vargina ðvokðtimas Q8b Kaip daþnai jauèiate diskomfortà ar krûtinës skausmà Q8c Kaip daþnai jauèiate dusulá Q8d Kaip daþnai kosite Q9 Astmos simptomai pabudina jus naktá ir vis anksèiau nei áprasta Q10 Pabundate áprastu metu ryte, kamuojamas astmos simptomø Q11 Kaip daþnai jus vargina dusulio epizodas ar priepuolis Q12 Kiek dienø dël astmos simptomø yra ribojamas áprastinis aktyvumas Q13 Kiek dienø dël astmos buvote priverstas likti namie daugiau nei pusæ dienos Q14 Astma riboja jûsø galimybes mankðtintis Q15 Dël astmos praleidþiate dalá pamokø ar neatvykstate á darbà Q16 Pirmosios pagalbos inhaliatoriaus naudojimas Q17 Buvote priverstas praleisti naktá ligoninëje paûmëjus astmai Q18 Nenumatytas vizitas á gydymo ástaigos skubiosios pagalbos kambará paûmëjus astmai Q19 Nenumatytas vizitas pas ðeimos gydytojà paûmëjus astmai (IKS) didinimas átakos neturës. Toks astmos simptomø neapibrëþtumas trukdo teisingai apibûdinti astmos kontrolæ. Kaip rodo naujausi tyrimai, netgi tyrimuose apibrëþtos gerai kontroliuojamos ir visiðkai nekontroliuojamos astmos kategorijos nëra tinkamos tiksliai atsakyti, kaip kontroliuojama liga [4]. Todël astmos gydymo tikslas turëtø bûti ne atskiro ligos poþymio, bet viso simptomø komplekso, t.y. ligos, kontrolë. Nors astmos gydymo tikslas, pagal GINA rekomendacijas, yra astmos simptomø kontrolë, kad lëtiniai simptomai bûtø minimalûs arba jø nebûtø, paciento aktyvumas nebûtø apribotas [3], taèiau tyrëjø praneðimuose [1] teigiama, jog klinikinëje praktikoje daþnai nepavyksta ðio tikslo pasiekti. Tyrëjai nurodo, kad viena svarbiausiø nepakankamos astmos kontrolës prieþasèiø trûksta aiðkiø kiekybiniø kontrolës kriterijø bei vertinimo metodologijos. Dabartinës astmos rekomendacijos kaip pradiná gydymo etapà siûlo arba didinimo, arba stiprios pradþios taktikà, taèiau ðiuo metu ekspertai primygtinai rekomenduoja rasti minimalià veiksmingà dozæ taikant abu ðiuos bûdus. Vadinasi, paskutiniajame GINA susitarime [13] patvirtintas ilgalaikis astmos gydymo principas gydymas pagal nustatytà ligos sunkumà yra tik orientacinis, kai pasirenkamas pradinis gydymo intensyvumas. Taèiau fiksuotas astmos gydymas, kaip tai daroma gydant LOPL, neámanomas. Bet koks astmos gydymo aptarimas turi remtis paciento bûklës vertinimo sutarimu: pacientø individualiø astmos simptomø svarbos vertinimas [5], pasirodo, skiriasi nuo klinicistø vertinimo [6]. Be to, pacientai turi sunkiai paneigiamø ásitikinimø, susijusiø su medikamentais, vartojamais gydant astmà. Dauguma pacientø bijo galimo nepageidaujamo vaistø poveikio arba tiesiog bijo, kad ilgiau astmai gydyti vartojami medikamentai praras veiksmingumà ir dozes reikës didinti. Pacientai tokià baimæ áveikia vartodami maþesnes dozes negu paskiriama arba darydami vaisto Nr. 10 (122) 2005 m. GYDYMO MENAS 51

46 GYDYTOJUI PRAKTIKUI vartojimo pertraukas. Taip jie siekia uþtikrinti vaisto veiksmingumà, kai jis bus reikalingas. Keletas pateiktø pavyzdþiø akivaizdþiai patvirtina, kad yra bûtinas aiðkus tikslas, kuriuo remiantis bûtø paskiriamas gydymas ir siekiama kontrolës. Astmos kontrolei vertinti buvo naudojami ávairûs kriterijai: Astmos kontrolës klausimynas (ACQ) [7] patvirtintas ir naudojamas atliekant astmos klinikinius tyrimus; 30-sekundþiø astmos kontrolës testas, t.y. paciento savo bûklës vertinimas [8] (nepatvirtintas klinikiniø tyrimø); Dvejeto taisyklë vertinama, ar yra dienos ir nakties simptomø, koks greito veikimo âβ 2 agonistø pavartojimo poreikis [9] (nepatvirtintas klinikiniø tyrimø); Karaliðkosios gydytojø kolegijos (RCP) klausimynas vertinami plauèiø funkcijos þymenys [10] (nepatvirtintas klinikiniø tyrimø). Taèiau, kaip parodë naujausi tyrimai, në vieno ðiø kriterijø (iðskyrus astmos kontrolës klausimynà) klinikinis patikimumas moksliðkai nebuvo patvirtintas, nes adekvaèiai neatspindi astmos raidos ir paciento bûklës, o vieno kriterijaus kontrolë nereiðkia, kad kontroliuojami ir kiti kriterijai, t.y. kad pasiekta ligos kontrolë apskritai. Ðiandien astmos tyrëjai vienareikðmiðkai sutinka, kad reikia siekti visø ligos komponentø, o ne atskirø ligos poþymiø kontrolës. ASTMOS KONTROLË: KAS TAI? Astmos kontrolæ apibrëþia daugelis sàvokø. Astma yra daugiakomponentë liga, todël jos kontrolei ávertinti reikalingas metodas, kuris apimtø ne vienà, o visus (ar bent jau daugumà) ligos reguliavimo komponentus. Kriterijai, kuriais remiantis bûtø galima vertinti astmos kontrolæ, pirmiausia turi atitikti tokius reikalavimus: Kriterijai turi bûti aiðkûs (numatyti gydymo sutarimuose), lengvai interpretuojami. Kriterijø patikimumas patvirtintas klinikiniø tyrimø ir pripaþintas tarptautiniø organizacijø. Remiantis kriterijais bûtø ámanoma ne tik ávertinti, bet ir stebëti kontrolës kitimus, t.y. nubrëþtø aiðkias kontroliuojama ar ne liga ribas ir atspindëtø ligos kontrolës dinamikà. Kriterijai turi bûti prieinami klinikinëje praktikoje ir gydytojui, ir pacientui. Kontrolës vertinimo metodika turi bûti greitai ir lengvai uþpildoma bei vertinama. Pacientas galëtø pildyti savarankiðkai. Në vienas ið anksèiau minëtø testø neatitinka visø iðvardytø kontrolës kriterijø. Ðiais metais Kopenhagoje vykusiame Europos respiratologø draugijos (ERS) 15-ame kongrese buvo pristatytas originalus standartizuotas Astmos kontrolës testas (ACT TM ), kuris padeda patikimai ávertinti astmos kontrolës kokybæ ir gydymo veiksmingumà. Testà per 3 metus parengë nepriklausoma ekspertø grupë, kurià surinko metodikø ir testø kûrimu uþsiimanti tarptautinë kompanija Quality Metric Incorporated. ACT SUKÛRIMO ETAPAI I etapas: ACT darbo grupë Sudaryta specialistø ir bendrosios praktikos gydytojø (BPG) darbo grupë Sudarytas astmos kontrolës vertinimo aukso standartas Atrinkti astmos kontrolës parametrai ir sudaryta vertinimo skalë II etapas: Klinikinio ACT patikimumo tyrimas [11] Atliekami plauèiø funkcijos tyrimai Vertinamas astmos kontrolës parametrø ir vertinimo skalës patikimumas (kiekvienas klausimas atskirai ir visas testas bendrai) Sudarytas galutinis ACT III etapas: Kohortinis astmos kontrolës stebëjimo dinamikoje tyrimas [12] Tiriamas ACT atsakas á kontrolës kitimus dinamikoje Patvirtintas ACT patikimumas Sudaryta ACT balø sistema ir kontrolës zonos Norint suprasti ACT svarbà nustatant astmos kontrolæ, manau, kad verta aptarti kiekvienà etapà iðsamiau. I etapas. Astmos kontrolës testo (ACT) sukûrimas Specialistø darbo grupë parinko 22 daþniausiai praktikoje ir ávairiose metodikose naudojamus astmos kontrolës vertinimo kriterijus (pateikti 1 lentelëje), ið jø atrinko 5 informatyviausius (jie paryðkinti lentelëje) ir suformulavo kiekvienam jø galimus atsakymus. Ðie 22 daþniausiai praktikoje naudojami kriterijai apibûdina 8 specifinius ligos simptomus, 9 veiklos apribojimo rûðis; 4 ðiø kriterijø apibûdina poreiká panaudoti pirmosios pagalbos vaistus bei vizitø pas gydytojà skaièiø, dar vienas kriterijus apibûdina, kaip pacientas ávertina savo bendrà bûklæ. Simptomø vertinimo periodas 4 paskutinës savaitës Atsakymai á klausimus buvo vertinti penkiabale skale 52 GYDYMO MENAS Nr. 10 (122) 2005 m.

47 APÞVALGA Sudarant ACT buvo atrinkti 5 kriterijai (2 lentelë), kurie labiausiai koreliavo su nekontroliuojama astma. Tai: Dusulys Paciento bendras kontrolës ávertinimas Pirmosios pagalbos vaistai Astmos nulemti veiklos apribojimai Naktiniai simptomai II etapas. Astmos kontrolës testo klinikinio patikimumo tyrimas Buvo tiriamas 471 pacientas 6-iose antrinio lygio klinikose Dvigubai aklu metodu buvo sulyginti testo rezultatai su objektyviu specialisto iðtyrimu, plauèiø funkcijos testais: Paciento poþiûriu ávertinta astmos kontrolë pagal ACT Astmos kontrolæ vertina specialistas: Fizinis iðtyrimas Anamnezë Spirometrija (FEV 1 ) Remiantis testo atsakymø skale (balais), galima greitai ir patikimai nustatyti astmos kontrolës lygá. Antrajame etape atliktas ACT klinikinio patikimumo tyrimas akivaizdþiai árodë, kad pacientø atsakymai koreliuoja su plauèiø funkcijos þymenimis. III etapas. Kohortinis astmos kontrolës stebëjimo dinamikoje tyrimas Ðio tyrimo metu buvo nustatytas ACT pa- 2 lentelë. Astmos kontrolës vertinimas pagal pagrindiniø 5 kriterijø pasiskirstymà Klausimas Apraðymas Ðansø santykis Chi-kvadrat p reikðmë (patikimumo reikðmë lygmuo) Q8C dusulys 1,25 (1,02, 1,61) 54,4273 0,0000 Q6 astmos kontrolë paciento vertinimu 0,68 (0,48, 0,95) 14,1044 0,0002 Q16 pirmosios pagalbos inhaliatoriaus 1,30 (1,02, 1,66) 7,1375 0,0075 naudojimas Q3 astma trukdë atlikti tiek darbø, 1,66 (1,15, 2,40) 5,8535 0,0155 kiek áprastai atliekate (darbe, mokykloje, universitete ar namuose) Q9 astma prikeldavo jus naktá ar anksèiau 1,22 (1,04, 1,56) 4,1618 0,0413 nei paprastai ryte Balø Jautrumas Specifiðkumas Teigiamos Neigiamos Tiksliai Poþymiø suma (%) (%) prognozës prognozës klasifikuoti iðsibarstymas lygis (%) lygis (%) 10 17,5 98,7 93,3 52,5 56,5 0, ,5 98,7 94,7 54,1 59,1 0, ,0 98,0 93,0 54,7 60,1 0, ,8 95,9 88,5 55,5 61,0 0, ,0 94,6 87,5 57,4 63,6 0, ,9 90,5 82,7 59,0 65,3 0, ,1 86,5 79,4 60,7 66,6 0, ,5 79,1 74,8 63,2 67, ,1 74,3 72,7 65,1 68,5 0, ,6 69,6 71,5 68,7 70,1 0, ,6 56,8 66,8 73,0 69,2 0, ,4 43,9 63,3 79,3 67,5 0, ,5 31,8 59,4 79,7 63,3 0, ,3 18,9 56,2 82,4 59,1 0, ,8 12,8 55,1 90,5 57,5 0,558 Pacientø, kuriø ACT balø suma 19, astma nekontroliuojama 1 paveikslas. Kontroliuojamos ir nekontroliuojamos astmos atskaitos taðkas tikimumas ir jautrumas, atskirø jo kriterijø specifiðkumas ir informatyvumas laiko atþvilgiu, t.y. kaip keièiasi testo rezultatai keièiantis astmos kontrolei. Atliekant dispersinæ analizæ, astmos kontrolës testo simptomai buvo sumuojami ir suskirstyti á atskiras kohortas pagal simptomø pasireiðkimo stiprumà. Tyrimo metu buvo vertinami tik tie atsakymai, kuriø balø suma buvo 10, nes maþesnë balø suma reikðmingai astmos simptomø neveikia. Ið lentelës matyti, kad kuo maþesnë simptomø balø suma, tuo maþesnis testo jautrumas ir didesnis specifiðkumas. Didëjant balø skaièiui, vadinasi, ir stiprëjant astmos simptomams, testo jautrumas didëja. Galima daryti prielaidà, kad kuo blogiau kontroliuojami ligos simptomai, tuo ACT specifiðkumas yra maþesnis. Maþiausias poþymiø iðsibarstymas ties balø suma 19 leidþia manyti, jog bûtent tuomet maþiausiai skiriasi subjektyvûs duomenys (paciento atsakymai á ACT klausimus) nuo objektyviø, specialisto apþiûros (ir instrumentinës) metu gautø duomenø. Tiksliausiai astmos kontrolë nustatoma, kai balø suma 19 (testo jautrumas susilygina su specifiðkumu ir poþymiø iðsibarstymas yra maþiausias). Pacientø, kuriø ACT balø suma 19, astma laikoma nekontroliuojama. Sudarius ACT ir tyrëjams patvirtinus jo patikimumà, iðkilo klausimas, kuris metodas tiksliau atspindi astmos kontrolæ: astmos kontrolës testas ar plauèiø funkcijos tyrimas atliekant spirometrijà. Tyrëjas Sorkness ir kt m. palygino realø ðiø kriterijø indëlá nustatant astmos kontrolæ. 2 paveiksle poþymiø iðsibarstymo reikðmës akivaizdþiai átikina, kad ACT tiksliau nustato astmos kontrolës lygá nei FEV 1, taèiau naudojant abu metodus astmos kontrolë nustatoma dar tiksliau. ACT ir spirometrijos átakà nustatant astmos kontrolæ atspindi 2 paveikslas. APIBENDRINIMAS Tyrëjø ekspertø grupei pavyko sukurti astmos kontrolës testà paprastà, patikimà ir tikslø astmos kontrolës ávertinimo metodà. Metodas yra patogus naudoti ir gydytojams, ir pacientams, nereikalauja didesniø laiko sànaudø atsakant á klausimus, atsakymas suþinomas greitai. ACT statistiðkai patikimiau negu spirometrija ávertina astmos kontrolæ, o naudojant praktikoje ACT ir spirometrijà kartu, tyrëjø nuomone, ðiuo metu yra geriausia astmos kontrolës vertinimo strategija (Sorkness ir kt. 2004). ACT patvirtino daugelis tarptautiniø pulmonologø organizacijø, pvz., American Thoracic Society (ATS), American Lung Society (ALA). Nr. 10 (122) 2005 m. GYDYMO MENAS 53

48 GYDYTOJUI PRAKTIKUI ACT yra jautresnis astmos kontrolës vertinimo kriterijus nei vien FEV 1 ; geriausias rezultatas derinant abu metodus: ACT tinka profilaktinei patikrai, FEV 1 verifikavimui atlikti Nepriklausomi R 2 F ROC p reikðmë dydþiai (laisvës laipsnis) Modelis 1 % apskaièiuotas FEV 1 0,2241 F(1305)=88,10 0,723 p<0,00001 Modelis 2 ACT balai 0,2746 F(1305)=115,46 0,7744 p<0,00001 Modelis 3 % apskaièiuotas 0,3803 F(2304)=93,27 0,8107 p<0,00001 FEV 1 + ACT balai Paaiðkinimai: ROC tyrëjø sutarta charakteristika, F F kriterijus (dispersinë analizë) 2 paveikslas. ACT ir spirometrijos rezultatø palyginimas dispersinës analizës metodu ACT prapleèia astmos valdymo galimybes ir padeda siekti astmos kontrolës: Paprastas ir tikslus astmos kontrolës vertinimo árankis. Objektyvizuoja astmos kontrolæ ir gydymo tikslà. Pacientas pildo savarankiðkai. ACT balas yra suprantamas pacientui. Suteikia pacientui galimybæ sàmoningai siekti geresnio atsakymo balo ir taip pagerinti savo ligos kontrolæ, laiku atkreipti dëmesá á simptomø kitimus, paûmëjimus. Patogus gydytojui: greitai uþpildomas taupo gydytojo laikà. Koreliuoja su plauèiø funkcijos duomenimis. Atspindi astmos kontrolës pokyèius laikui bëgant tinka stebëti. Literatûra: 1. Masoli M. et al. Global Burden of Asthma. Published by the Global Initiative for Asthma. 2. Bateman E.D., Frith L.F., Braunstein G.L. Achieving quideline-based asthma control: does the patient benefit? // Eur. Resp. J. 2002, 18, Globas Initiative for Asthma. Pocket Guide for Asth ma Management and Prevention, Bateman E.D., Boushey H.A., Bousquet J. et al. Can quideline-defined asthma control be achieved? The Gaining Optimal Asthma control study // Am. J. Resp. Crit. Care. Med. 2004, 170, p Osman L.M., Mckenzie L., Cairns J. et al. Patient weighting of importance of asthma symptoms // Thorax. 2001, S6, p Juniper E.F., O Byrne P.M., Guyatt G.H. et al. Development and validation of a questionnaire to measureasthma control // Eur. Respir. J. 1999, 14, p Juniper et al. // Eur. Resp. J Canadian Thoracic Society Baylor Health Care System, Dallas, USA Royal College of Physicians (RCP) // British Thoracic Society Nathan R.A., Sorkness C.A., Kosinski M. et al. Development of the Asthma Control Test // A survey for assessing asthma control. JACI Schatz M., James T., Marcus P. et al. // Asthma Control Test Guidelines for the diagnosis and management of asthma: update on selected topics NIH publication Bethesda (MD): National Heart Lung and Blood Institute, National Institutes of Health DIRGLIOSIOS ÞARNOS SINDROMO BEI LËTINIO VIDURIØ UÞKIETËJIMO DIAGNOSTIKA IR GYDYMAS Dr. Gediminas KIUDELIS Kauno medicinos universiteto Gastroenterologijos klinika Dirgliosios þarnos sindromas (DÞS) bei lëtinis viduriø uþkietëjimas (LVU) du daþniausi apatinës virðkinamojo trakto dalies motorikos sutrikimai. Ðiø ligø eiga yra lëtinë, kartais kliniðkai sunki, tradicinis gydymas daþnai nelabai veiksmingas, ligoniø gyvenimo kokybë blogesnë. Diagnozë nustatoma ávertinus simptomus bei atmetus organinæ ligà, nes struktûriniø ar biocheminiø pakitimø beveik neámanoma aptikti. Tradiciniai medikamentai, vartojami DÞS gydyti, tik ið dalies palengvina ligos eigà, nes jie panaikina tik viduriø uþkietëjimo simptomà ar skausmà. Nauji serotonerginiai medikamentai daug þadantis DÞS ir lëtiniu viduriø uþkietëjimu serganèiø pacientø gydymo bûdas. DIRGLIOSIOS ÞARNOS SINDROMAS: EPIDEMIOLOGIJA IR PATOFIZIOLOGIJA DÞS tai virðkinamojo trakto motorikos sutrikimas, pasireiðkiantis pilvo skausmu ar diskomfortu bei pasikeitusiu tuðtinimosi daþniu bei pobûdþiu: viduriø uþkietëjimu (DÞS- U), viduriavimu (DÞS-V) arba besikeièianèiu su viduriavimu viduriø uþkietëjimu (miðrus DÞS) [1]. Epidemiologija Manoma, kad DÞS serga nuo 10 iki 15 proc. JAV gyventojø [1]. Tikriausiai realus serganèiøjø skaièius yra dar didesnis, nes tik proc. serganèiøjø DÞS ieðko medikø pagalbos. Nustatyti sergamumà kiekvienu DÞS tipu sunku, nes klinika yra epizodinë, daþnai besikeièianti, ir simptomai ilgainiui gali iðnykti [3]. Atliekant vienà tyrimà, tik 46 proc. ir 51 proc. pacientø pasiliko tame paèiame DÞS pogrupyje (DÞS-U ir DÞS-V). JAV DÞS daþniau serga moterys, santykis su vyrais yra 2:1. Tretinio lygio ligoninëse moterø sergamumas iðauga iki 3:1 [4]. Ligoniai, pirmà kartà ieðkantys medikø pagalbos dël DÞS, yra metø amþiaus. Sergamumas DÞS maþëja sulaukus 60 metø. DÞS pradþia vyresniems nei 40 metø amþiaus yra reta. Patofiziologija DÞS diagnozuojamas ávertinus klinikinius simptomus, nes struktûriniø pakitimø ar biologiniø þymenø neámanoma aptikti. Neurotransmiterio serotonino reikðmë þarnø funkcijai buvo nustatyta paskutinájá deðimtmetá. Serotoninas veikia þarnø autonominæ nervø sistemà, moduliuoja sekrecinæ, motorinæ bei sensorinæ funkcijas, mikrocirkuliacijà. Serotoninas stimuliuoja iðorinius sensorinius neuronus bei aferentinius klajoklio nervo neuronus, tai turi reikð- 54 GYDYMO MENAS Nr. 10 (122) 2005 m.

49 APÞVALGA Dirgliosios þarnos sindromo diagnostikos kriterijai: Maþiausiai 12 savaièiø per 12 mën. su pertraukomis ar iðtisai pasireiðkiantis pilvo skausmas ar diskomfortas, turintis bent 2 ið ðiø 3 kriterijø: sumaþëja pasituðtinus; pradþia susijusi su pasikeitusiu tuðtinimosi daþniu ir/ar pasikeitusia iðmatø iðvaizda/forma. Papildomi kriterijai: <3 tuðtinimaisi per savaitæ. >3 tuðtinimaisi per dienà. Kietos arba guzuotos iðmatos. Vandeningos arba laisvos iðmatos. Þarnø gurguliavimas. Staigus, stiprus noras tuðtintis. Nevisiðko iðsituðtinimo jausmas. Gleiviø pasirodymas. Pilvo pûtimas, pilnumo jausmas. Sergant DÞS-V, turi bûti bent 1 kriterijus ið 2, 4 ar 6 ir në vienas ið 1, 3 ar 5. Sergant DÞS-U, turi bûti bent 1 kriterijus ið 1, 3 ar 5 ir në vienas ið 2, 4 ar 6. mës perduodant skausmo signalà á smegenis. Serotonino receptoriø þarnose yra daug, o svarbiausi þarnø funkcijai yra 1P tipas (5-HT 1p ), 5- HT 3, 5-HT 4 receptoriai [6]. 5-HT 3 receptoriai dalyvauja sensoriniø impulsø transformavime. 5-HT 4 skatina þarnø sekrecijà bei peristaltikà, kuri sukeliama serotoninui prisijungus prie 5- HT 1p receptoriø. Sergantiesiems DÞS bûna sutrikusi serotonino veikimo grandinë, ryðys tarp autonominës þarnø nervø sistemos ir centrinës nervø sistemos. Be serotonino veiklos sutrikimø, DÞS patogenezëje turi reikðmæ ir kiti veiksniai: persirgtos þarnø infekcinës ligos, psichinës ligos, stresas, chirurginës operacijos. Pvz., poinfekcinis DÞS gali pasireikðti praëjus kelioms savaitëms ar mënesiams po infekcinës ligos. Kai DÞS simptomai pasireiðkia po diegliø ar kitos uþdegiminës þarnø ligos, diagnozuojamas pouþdegiminis DÞS. Apie 18 proc. serganèiøjø DÞS sirgo depresija, panikos sutrikimais ar abiem ligomis [5]. Moterims didelæ reikðmæ DÞS patogenezëje gali turëti hormonai, ypaè toms, kurioms pasireiðkia sunkus perimenstruacinis sindromas [8]. Ligoniams po cholecistektomijos kartais diagnozuojamas pocholecistektominis DÞS. Tulþis sukelia sekreciná viduriavimà, labiau paplitæs pavadinimas yra tulþies druskø diarëja. Dirgliosios þarnos sindromas ir gretutinës ligos DÞS daþnai pasireiðkia sergant kitomis virðkinamojo trakto motorikos ligomis, pvz., Viduriø uþkietëjimo diagnostikos kriterijai: Maþiausiai 12 savaièiø per 12 mën. su pertraukomis ar iðtisai pasireiðkiantys bent 2 ið ðiø simptomø: Stanginimasis >25 proc. visø tuðtinimøsi. Kietos arba guzuotos iðmatos >25 proc. visø tuðtinimøsi. Nevisiðko iðsituðtinimo jausmas >25 proc. Anorektalinio bloko jausmas >25 proc. tuðtinimosi atvejø. Pagalba rankomis tuðtinantis >25 proc. atvejø. Tuðtinimasis <3 kartus per savaitæ. Dël pakankamai varþanèiø ðiø diagnostiniø kriterijø Amerikos gastroenterologijos draugija klinikinëje praktikoje rekomenduoja vartoti platø apibrëþimà pilvo diskomfortas su pasikeitusiais tuðtinimosi áproèiais [2]. funkcine dispepsija ir gastroezofaginio refliukso liga (GERL), taip pat kitomis, su motorika nesusijusiomis ligomis, pvz., gliutenine enteropatija ar net opiniu kolitu. Vieno tyrimo duomenimis, nuo 23 iki 87 proc. serganèiøjø DÞS sirgo dispepsija, o nuo 13 iki 87 proc. kenèianèiøjø nuo dispepsijos sirgo DÞS [5]; 46,5 proc. DÞS sirgo GERL. DÞS bûdingø simptomø gali pasireikðti sergantiesiems ne virðkinamojo trakto ligomis: lëtinio nuovargio sindromu, fibromialgija, depresija [5]. LËTINIS VIDURIØ UÞKIETËJIMAS: EPIDEMIOLOGIJA IR PATOFIZIOLOGIJA Dël ávairiø prieþasèiø lëtinis viduriø uþkietëjimas (LVU) neturi vieningo apibrëþimo/ sàvokos. LVU diagnostikos kriterijai pateikti aukðèiau. Klinikinëje praktikoje kartais sunku atskirti LVU nuo DÞS-U. Daug laiko ir pastangø ádëti stengiantis atskirti ðias ligas neverta, nes LVU ir DÞS-U gydymas panaðus. Epidemiologija LVU yra tiek pat paplitusi liga, kaip ir DÞS. Sergamumo skaièiai pateikiami labai ávairûs: nuo 2 proc. iki 28 proc., tikriausiai dël nevieningo LVU apibrëþimo bei skirtingø tyrimo metodø [9]. Apie 4,5 mln. þmoniø JAV serga LVU [10]. Daþniau serga moterys, juodaodþiai, vaikai ir vyresni nei 65 metø amþiaus asmenys. Moterys daþniau nei vyrai pripaþásta, kad serga LVU. Sergamumo pasiskirstymui turi átakos ir geografinë zona: daþniau serga kaimo vietose, Ðiaurës ir skurdesnëse valstybëse. JAV daugiau nei 2,5 mln. vizitø pas terapeutus ir hospitalizacijos atvejø yra dël LVU [9]. Tai didelë ekonominë naðta visuomenei. Patofiziologija LVU sukelia dviejø tipø prieþastys: pirminës ir antrinës. Pirminës (idiopatinës) prieþastys yra: 1. Normalaus tranzito LVU: Iðmatø tranzitas þarnose normalaus greièio, bet pacientai nurodo viduriø uþkietëjimà, sukeltà kietø iðmatø. Gali bûti pilvo skausmas, pûtimas. Sumaþëjæs rektalinis jautrumas. Tai daþniausias LVU tipas. 2. Lëto tranzito LVU: Fazinis storosios þarnos motorinis aktyvumas smarkiai sutrikæs. Iðmatø judëjimas storàja þarna sulëtëjæs. Po valgio yra retesni didelës amplitudës peristaltiniai þarnø susitraukimai ir lëtesnis þarnos iðsituðtinimas. Nëra imperatyvinio noro tuðtintis, nereikia stangintis tuðtinantis. 3. Disinerginë defekacija: Prieþastis daþniausiai bûna sutrikusi dubens dugno, tarpvietës raumenø ar analinio sfinkterio funkcija. Sugebëjimo koordinuoti tarpvietës raumenø susitraukimà bei analinio sfinkterio atsipalaidavimà tuðtinimosi metu praradimas. Pacientai, net labai norëdami tuðtintis, negali to padaryti, reikalinga rankø pagalba arba speciali padëtis tuðtinantis. Ne visus pacientus ámanoma priskirti vienam tam tikram tipui: daþnai ðiø trijø pirminiø LVU tipø simptomai persidengia. Antrinio tipo LVU prieþasèiø yra labai daug ir diagnozuojant LVU rekomenduojama jas iðaiðkinti: 1. Medikamentai: antacidiniai, anticholinerginiai, antidepresantai, analgetikai, kalcio kanalø blokatoriai, cholestiraminai, klonidinas, diuretikai, levodopa, narkotikai, nesteroidiniai vaistai nuo uþdegimo, psichotropiniai, simpatomimetikai, viduriø laisvinamieji (jei piktnaudþiaujama), intoksikacija sunkiaisiais metalais, parasimpatolitikai. 2. Endokrininës sistemos ar metaboliniai sutrikimai: hipotiroidizmas, hiperkalcemija, hiperparatiroidizmas, diabetas. 3. Neurologinës ligos: Hirðprungo liga, autonominë neuropatija, iðsëtinë sklerozë, Parkinsono liga. 4. Struktûriniai pakitimai: anorektaliniai pakitimai, storosios þarnos striktûros, storþarnës obstrukcija, idiopatinë megarectum. Nr. 10 (122) 2005 m. GYDYMO MENAS 55

50 GYDYTOJUI PRAKTIKUI 5. Psichogeniniai veiksniai: nerimas, depresija, somatizacija, valgymo sutrikimai. 6. Virðkinamojo trakto ligos: storosios þarnos vëþys, iðangës áplyðimas, gleivinës iðkritimas, Krono liga, pseudoobstrukcija. 7. Gyvenimo bûdo ypatybës: nepakankamas maistiniø skaidulø ir skysèiø vartojimas, nuolatinis noro tuðtintis nuslopinimas. Kuo skiriasi dirgliosios þarnos sindromas, pasireiðkiantis ir viduriø uþkietëjimu, nuo lëtinio viduriø uþkietëjimo? Pagrindinis simptomas, padedantis atskirti DÞS-U nuo LVU, yra pilvo skausmas arba diskomfortas. Ðis simptomas bûtinas DÞS diagnostikos kriterijus. Pilvà skaudëti gali ir ligoniams, sergantiems LVU, bet ðis skausmas nëra stiprus ir labai varginantis. Visais atvejais reikia iki galo iðtirti pacientà ir ávertinti visus simptomus. Organinæ ligà rodantys simptomai: Anemija. Kraujas iðmatose. Rektalinio tyrimo metu aptinkama patologija. Paciento amþius > 50 metø, ðeiminë storosios þarnos vëþio anamnezë, uþdegiminë þarnø liga, celiakinë liga. Neurologinë simptomatika. Ginekologinë patologija. Psichiatriniai simptomai. Neveiksmingas gydymas. DIFERENCINË DIAGNOZË Svarbus geras kontaktas tarp terapeuto ir paciento, nes pacientai daþnai vengia kalbëti apie savo tuðtinimosi sutrikimus. Taip pat svarbu ásitikinti, kad gydytojas ir pacientas kalba tais paèiais terminais. Diagnozë nustatoma ávertinus ligonio iðsakytus skundus, todël atviras ir informatyvus pokalbis yra bûtinas. Objektyvus iðtyrimas taip pat reikalingas norint iðaiðkinti, ar yra organinë liga. Visiems pacientams, kuriems pasireiðkia LVU, atliekamas digitalinis rektalinis tyrimas, kurio metu iðaiðkinama, ar nëra iðangës plyðimø, uþdegimø, hemoroidø [9]. Átarus tarpvietës raumenø funkcijos sutrikimus, iðtiriama tarpvietë. DÞS diagnozë nustatoma ávertinus klinikinius simptomus. Reikëtø ávertinti ir gretutines ligas. DIRGLIOSIOS ÞARNOS SINDROMO SU VIDURIØ UÞKIETËJIMU GYDYMAS Tradicinis DÞS-U gydymas yra simptominis. Pirmiausia paskiriama viduriø laisvinamøjø medikamentø. Jie nëra visuomet labai veiksmingi, nes panaikina tik vienà simptomà ir neveikia pilvo skausmo, pûtimo bei kitø 1 lentelë. Skaidulø kiekis ávairiuose maisto produktuose Maisto produktas Maisto kiekis Skaidulø kiekis Juoda, neskaldytø grûdø duona 3 4 riekelës (100 g) 3,9 g Balta duona 6 10 riekeliø (300 g) 1,9 g Dribsniai 80 g 3,6 g Kukurûzø dribsniai 80 g 2,6 g Aviþiniai dribsniai 65 g 2,1 g Keptos pupelës 140 g 2,1 g Kopûstas 250 g 2,2 g Morkos 200 g 2,1 g Obuoliai 3 vidutinio dydþio 2,7 g Kriauðës 2 3 3,5 g Bananai 5 6 1,8 g Apelsinai 2 vidutinio dydþio 1,7 Bulvës 420 g (trys porcijos) 2,1 g Schema. Lëtinio viduriø uþkietëjimo tyrimo algoritmai: (A) Pacientui <50 metø, viduriø uþkietëjimas nëra sunkus, neatsirado staiga, nëra pavojaus simptomø; (B) Pacientui >50 metø arba pacientas bet kurio amþiaus, jei yra pavojaus simptomø A B Efektyvus Efektyvus Jaunas pacientas (<50 metø), viduriø uþkietëjimas nesunkus, neatsirado staiga, nëra pavojaus simptomø Anamnezë, objektyvus tyrimas, tarpvietës apþiûra, digitalinis tyrimas, elektrolitø tyrimas Patologija neátariama Bandomasis gydymas Tolesniø tyrimø nereikia Neefektyvus Rasta ar átariama patologija Gastroenterologo, proktologo ar kito specialisto konsultacija Tolesni specialûs tyrimai: - Kolonoskopija - Sigmoskopija + irigoskopija - Tranzito tyrimai - Kiti Atitinkamas gydymas Paciento amþius >50 metø arba pavojaus simptomai bet kurio amþiaus pacientui Anamnezë, objektyvus tyrimas, tarpvietës apþiûra, digitalinis tyrimas, bendras kraujo tyrimas, elektrolitø tyrimas, koprologinis tyrimas Patologija neátariama Bandomasis gydymas Neefektyvus Tolesniø tyrimø nereikia Kolonoskopija arba sigmoskopija + irigoskopija Átariama patologija Gastroenterologo, proktologo ar kito specialisto konsultacija Tolesni specialûs tyrimai: - Tranzito tyrimai - Kiti tyrimai Atitinkamas gydymas Nustatyta patologija 56 GYDYMO MENAS Nr. 10 (122) 2005 m.

51 APÞVALGA DÞS simptomø. Todël reikalinga polifarmakoterapija norint paveikti ligos eigà. Viduriø laisvinamieji vaistai kartais pagerina ligos eigà, taèiau kartais yra blogai toleruojami ir tik sustiprina pilvo skausmà ir pûtimà. Nëra atlikta atsitiktine atranka paremtø tyrimø iðaiðkinti laisvinamøjø vaistø poveiká DÞS-U prognozei. Daug autoriø ið viso nerekomenduoja jø vartoti pacientams, sergantiems DÞS [1]. Nepakanka árodymø dël antispazmotikø/ anticholinerginiø vaistø vartojimo gydant DÞS. Nors jau 30 metø skiriamos maþos tricikliø antidepresantø (TCA) dozës, jø efektyvumo árodymø taip pat trûksta. Tricikliai antidepresantai galëtø padëti pilvo skausmo atveju, bet kitø DÞS simptomø jie neveikia. Jie kontraindikuotini pacientams, sergantiems DÞS-U. Kadangi jie pailgina QT intervalà ir sukelia ðirdies ritmo sutrikimus, turëtø ypaè atsargiai bûti skiriami ligoniams, sergantiems ðirdies ligomis. Taip pat negalima vartoti TCA su monoamino oksidazës inhibitoriais. Jie kontraindikuotini ir nëðèiosioms. Daugelio tyrimø duomenimis, ðiø dviejø vaistø vartojimas laikomas tokio pat efektyvumo kaip placebas gydant DÞS [1]. Nauji gydymo bûdai Medikamentai, veikiantys serotonino aktyvumà, gali bûti veiksmingi gydant DÞS. 5-HT 3 receptoriaus antagonistai (alosetronas, cilansetronas) sulëtina virðkinamojo trakto 2 lentelë. Diagnostiniai serganèiøjø viduriø uþkietëjimu testai Testas Anorektalinë manometrija Baliono ekspulsijos testas Storosios þarnos tranzitas Defekografija Testo paskirtis Ávertinamas analinis sfinkteris, maþojo dubens diafragma. Parodo rektalinæ evakuacijà. Matuoja fekalijø judëjimo storàja þarna greitá. Anorectum anatomijos ir funkcijos paþeidimams ávertinti. motorikà, o 5-HT 4 agonistai (tegaserodas ir renzapridas) aktyvina motorikà. Tegaserodas, selektyvus 5-HT 4 agonistas, yra amino guanidinø indolo darinys. Dauguma kitø serotonerginiø vaistø (cizapridas, alosetronas, cilansetronas, renzapridas) yra benzamido derivatai. Tegaserodas stimuliuoja peristaltikà ir blokuoja skausmo jutimà, sukeltà rectum ásitempimo. Keliø didelës apimties atsitiktine atranka paremtø tyrimø metu árodytas ðio vaisto teigiamas poveikis DÞS- U eigai ir klinikai [11, 12]. Tai vienintelis vaistas DÞS-U gydyti, patvirtintas JAV Maisto ir vaistø administracijos (FDA) [13]. Sergantiesiems DÞS-U gydyti skirtas renzapridas, jis yra 5-HT 3 receptoriaus antagonistas/5-ht 4 receptoriaus agonistas. Pirmøjø tyrimø duomenimis, renzapridas statistiðkai patikimai sumaþino pilvo skausmà pacientams, jam veikiant suaktyvëjo þarnø peristaltika bei suminkðtëjo iðmatø konsistencija [16]. Daþniausi þalingi poveikiai buvo galvos skausmas bei viduriavimas. Dël renzaprido ir cizaprido cheminës struktûros panaðumo reikëtø pasverti vaistø sàveikos rizikà. Klinikiniø tyrimø metu renzapridas nepailgino QT intervalo. LËTINIO VIDURIØ UÞKIETËJIMO DIAGNOZË IR GYDYMAS Iðsamiai iðsiaiðkinus anamnezæ ir atlikus klinikiná ligonio tyrimà, nesunku nustatyti LVU Metodas Spaudimui jautrus kateteris ákiðama á anus, iðmatuojamas sfinkterio ramybës bei susitraukimo spaudimas. 4 cm ilgio balionas, uþpildytas 50 ml ðilto vandens, ákiðamas á rectum ir paciento praðoma balionà iðstumti. Pacientas iðgeria kapsulæ su þymenimis, po to daromos serijinës rentgeno nuotraukos. Apie 150 ml bario áðvirkðèiama á tiesiàjà þarnà ir paciento praðoma stangintis. Tikslas Atmesti LVU pradþià suaugusiojo amþiuje arba ágimtà megacolon. Balionas turi bûti iðstumiamas per 1 min. Jei pacientas negali iðstumti baliono per 3 min., diagnozuojama disinerginë defekacija. Esant normaliam tranzito laikui, didþioji þymenø dalis turëtø pasiðalinti per 5 dienas; jei yra lëtas storosios þarnos tranzitas, bus matomi storþarnës projekcijoje iðsimëtæ þymenys; jei yra maþojo dubens obstrukcija, >20 proc. þymenø susikaups in rectum. Ávertinama disinerginë defekacija. diagnozæ. Laboratoriniø tyrimø daþniausiai neprireikia. Jø reikia tik átarus, kad viduriø uþkietëjimas yra antrinës kilmës, pvz., dël hipotiroidizmo. Laboratoriniai tyrimai tai bendras kraujo vaizdas, tiroksino koncentracija kraujyje, serumo elektrolitai [9]. Jei organinë liga nëra átariama, gydyti pradedama nuo dietos ir gyvenimo bûdo keitimo (fizinë veikla, daugiau tirpiø skaidulø maiste). Gausesnis skysèiø vartojimas bei fizinë veikla tiesiogiai nelengvina LVU eigos. Skirtingai nuo DÞS, toks empirinis gydymas yra ir viena ið LVU diagnostikos priemoniø jei þmogus serga LVU, toks gydymas daþnai palengvina ligos simptomus. Tokiu atveju medikamentais gydyti nereikia. GYDYMAS Nedidelio tûrio ir kietos konsistencijos storosios þarnos turinys negali veiksmingai stimuliuoti þarnos peristaltikos, todël fekalijos slenka sunkiau. Maisto skaidulos, augalinë làsteliena didina þarnø turinio kieká ir sujungia vandená. Storosios þarnos sienelës yra pakankamai iðtempiamos joje esanèio turinio, dël to atsiranda efektyvi þarnø peristaltika. Ypaè svarbi skaidulø ir augalinës làstelienos savybë yra sugebëjimas prijungti vandená. 100 gramø morkø, obuoliø ar apelsinø storþarnëje prijungia apie 200 ml vandens, tuo tarpu 100 gramø bulviø tik 70 ml. Celiuliozë, hemiceliuliozë, pektinas Celiuliozës daugiausia yra vaisiø ir darþoviø làsteliø sienelëje, kiek maþiau grûduose. Þmogaus plonojoje þarnoje nëra fermento, galinèio skaidyti ðià medþiagà, todël ji pasiekia storàjà þarnà nepakitusi. Nedidelë jos dalis storþarnëje yra suskaldoma bakterijø iki trumpos grandinës riebalø rûgðèiø ir dujø, kurie taip pat stimuliuoja peristaltikà. Celiuliozë ypaè gerai prijungia vandená. Vienas jos gramas sugeba sujungti 0,4 gramus vandens. Hemiceliuliozë taip pat yra augalø làsteliø sudedamoji dalis, ásiterpusi á tarpus tarp celiuliozës fibriliø. Daugiausia hemiceliuliozës yra grûduose bei kvieèiø sëlenose. Darþovëse ir vaisiuose ðios medþiagos yra daug maþiau. Hemiceliuliozës taip pat neskaldo ir nevirðkina kasos bei plonosios þarnos fermentai. Kai kuriø tyrimø duomenimis, proc. hemiceliuliozës storajame þarnyne bakterijos suskaldo iki riebalø rûgðèiø. Hemiceliuliozë skatina natûralios þarnyno floros proliferacijà, todël ne tik didina fekalijø tûrá, biomasæ, bet sàlyginai gali bûti vadinama ir natûraliu þarnyno probiotiku. Hemiceliuliozë gerai tirpsta vandenyje. Pektino ypaè daug yra uogose ir kituose vaisiuose, sàlyginai maþai grûduose. Plonojoje þarnoje pektinas prijungia vandená ir suformuoja Nr. 10 (122) 2005 m. GYDYMO MENAS 57

52 GYDYTOJUI PRAKTIKUI dikamentø negali bûti vartojamas ilgà laikà, nuolat. Difenilmetano dariniai (fenolftaleinas, bisakodilas) veikia greitai (po 6 val.) ir gali sukelti diegliø tipo pilvo skausmà, dehidracijà. Jie gali paþeisti enterocitus ir sukelti uþdegiminá storosios þarnos atsakà. Ilgai vartojant ðiø vaistø, jie gali paþeisti mezenteriná nervø rezginá ir sutrikdyti þarnyno peristaltikà. Fenolftaleinas gali sukelti fotosensibilizacijà, dermatità ir Stevens-Jones sindromà ir nëra registruotas daugelyje Vakarø valstybiø. Antraglikozidai (senos lapø preparatai, alavijo, ðaltekðnio ekstraktai) taip pat sukelia panaðius ðalutinius poveikius kaip bisakodilis. Senos lapai, vartojami ilgà laikà, gali sukelti storosios þarnos pseudomelanozæ, kuri gali paskatinti storosios þarnos adenomø formavimàsi. Atliekant eksperimentus su pelëmis, senos preparatai per 480 dienø sukëlë storosios þarnos vëþá. Visi þarnyno stimuliuojamieji vaistai gali bûti vartojami tik trumpà laikà, nes jiems veikiant iðnyksta natûralus defekacijos refleksas, gali sutrikti elektrolitø apykaita, atsirasti spazminiai pilvo skausmai, o daliai pacientø per ilgà laikà iðsivystyti nefunkcionuojanèios storosios þarnos sindromas (catharic colon). Nauji medikamentai lëtiniam viduriø uþkietëjimui gydyti Tegaserodas buvo neseniai patvirtintas FDA jaunesniø nei 65 metø amþiaus pacientø idiopatiniam LVU gydyti [13]. Dviejø dideliø, dvigubai aklø 12 savaièiø trukmës placebu kontroliuojamø tyrimø duomenimis, tegaserodas yra veiksmingas vaistas nuo LVU [20]. Ateities gydymo bûdai Ðiuo metu tiriamas lubiprostonas, prostaglandino E 2 analogas, kuris padidina chloro sekrecijà [21]. Ðis vaistas skirtas LVU gydyti. Klinikiniø tyrimø 3 fazës rezultatai parodë, kad lubiprostonas veiksmingai gydo viduriø uþkietëjimà. PAPILDOMI DIAGNOSTINIAI TYRIMAI Jei gydymas minëtais medikamentais nepadeda, reikëtø atlikti papildomus diagnostinius tyrimus (2 lentelë). Tyrimus atlieka gastroenterologas. IÐVADOS Nors ir rekomenduotina atskirti DÞS-U nuo LVU, tai nëra bûtinybë, nes gydymas panaðus. DÞS diagnozuojama ávertinus klinikinius simptomus, invaziniai tyrimai nereikalingi, jei nëra organinës ligos simptomø. Viduriø uþkietëjimas turi pirmines ir antrines prieþastis. Pirminës (idiopatinës) prieþastys yra 3 grupiø: normalaus tranzito LVU, lëto tranzito LVU á þelatinà panaðià masæ, kuri didina fekalijø tûrá, hidratacijà bei skatina þarnø tranzità. Pektinas taip pat labai maþina cholesterolio kieká kraujyje, ypaè aterogeniðkø maþo tankio lipoproteinø frakcijà (1 lentelë). Gastrokolinio reflekso skatinimas yra vienas pagrindiniø gydymo principø. Jis lemia propulsinius þarnyno susitraukimus, skatinanèius defekacijà. Tam pakanka kiekvienà rytà iðgerti stiklinæ sulèiø. Anderson tyrë nëðèiàsias, kurioms skaidulø suvartojimo padidinimas nepadëjo gydyti obstipacijø. Pasirodë, kad ðios moterys, net ir padidinusios skaidulø kieká maiste, tesuvartojo jø apie 19 g per parà, t.y. tiek pat, kiek ir nëðèios moterys, kurios niekada nesiskundë viduriø uþkietëjimu. Padidinus skaidulø suvartojimà iki g per parà valgant kukurûzinius sausainius, tuðtinimosi daþnis ëmë didëti. Dalis moterø negali vartoti daug skaidulø turinèio maisto dël papildomø kalorijø kiekio, pilvo pûtimo ar paprasèiausiai dël pomëgio skirtumø. Tokiais atvejais tenka skirti kvieèiø sëlenø arba saugiø ir veiksmingø viduriø laisvinamøjø medikamentø. Vartojant kvieèiø sëlenas, bûtina jas bent 3 val. brinkinti vandenyje ar sultyse. Áprastinë dozë yra 15 g per parà. Vartojant kvieèiø sëlenas, reikia gerti pakankamai skysèiø, nes antraip viduriø uþkietëjimas gali dar labiau sustiprëti. Per parà þmogus netenka nuo 1500 iki 2100 ml vandens. Kai trûksta vandens, fekalijos tampa kietos ir sunkiai slenka storàja þarna. Skaidulos ir iðmatø tûrá didinantys preparatai (metilceliuliozë, polikabofilas, psiliumas) didina iðmatø svorá ir gerina þarnø tranzità. Rekomenduojama vartoti tirpiø skaidulø (pvz., ið uogø, vaisiø), nes netirpios skaidulos didina dujø gamybà þarnyne ir diskomfortà. Jei minëtos priemonës nepadeda, skiriama viduriø laisvinamøjø medikamentø. Druskiniai laisvinamieji (druskø aliejai, glicerinas, dokusatas) gali bûti vartojami per os arba per rectum. Osmosiniai vaistai (magnio citratas, natrio fosfatas, laktuliozë, sorbitolis ir manitolis) kartais sukelia pilvo dieglius, dehidracijà, elektrolitø balanso sutrikimus. Polietileno glikolio (PEG) rekomenduojama vartoti ne daugiau kaip 2 kartus per savaitæ. Jis tinka tik epizodiniams viduriø uþkietëjimams gydyti [19]. Kai kurie vaistai, pvz., cascara, skatina þarnø peristaltikà bei sekrecijà. Nepageidaujamas poveikis gali bûti pilvo pûtimas, diegliai, elektrolitø pusiausvyros sutrikimai [18]. Dël ðiø prieþasèiø daug gydytojø ðiø vaistø skiria labai atsargiai. Þarnynà stimuliuojantys vaistai. Tai patys populiariausi laisvinamieji vaistai, nors ðis reiðkinys negali bûti pagrástas jokia medicinos mokslo informacija. Në vienas ðios grupës meir disinerginë defekacija. Jei pilvo skausmas labai vargina ligoná, tikriausiai jis serga ne LVU, o DÞS-U. LVU gydymas gali bûti vienas ið diagnostikos bûdø: jei ligos eiga palengvëja pradëjus vartoti ðvelnaus poveikio laisvinamøjø bei daugiau skysèiø, daugiau tyrimø atlikti nereikia. Jei pacientui nepadëjo toks pradinis gydymas, yra organinës ligos simptomø, ðeimoje buvo sirgusiøjø vëþiu, reikia papildomø tyrimø (pvz., kolonoskopijos). Gydyti pradedama nemedikamentinëmis priemonëmis. Jei ðios nepadeda paskiriama vaistø. Literatûra: 1. Brandt L.J. Systematic review on the management of irritable bowel syndrome in North America // Am. J. Gastroenterol. 2002, 97(suppl.), S7-S Brandt L.J. Irritable bowel syndrome expert column: on the relationship between colon ischemia, irritable bowel syndrome, and serotonergic therapy of irritable bowel syndrome. New York, NY: WebMD Medscape Health Network Mearin F., Baro E., Roset M. Clinical patterns over time in irritable bowel syndrome: symptom instability and severity variability // Am. J. Gastroenterol. 2004, 99, p Toner B.B., Akman D. Gender role and irritable bowel syndrome: literature review and hypothesis // Am. J. Gastroenterol. 2000, 95, p Whitehead W.E. Systematic review of the comorbidity of irritable bowel syndrome with other disorders: what are the causes and implications? // Gastroenterology. 2002, 122, p Talley N.J. Serotoninergic neuroenteric modulators // Lancet. 2001, 358, p Spiller R. C. Postinfectious irritable bowel syndrome // Gastroenterology. 2003, 124, p Thevarajah S. Hormonal influences on the gastrointestinal tract and irritable bowel syndrome // Practical. Gastroenterol. 2005, May, p Lembo A., Camilleri M. Chronic constipation // N. Engl. J. Med. 2003, 349, p National Digestive Diseases Information Clearinghouse. Constipation. Bethesda, Md: National Institute for Diabetes and Digestive and Kidney Diseases, National Institutes of Health Muller-Lissner S.A. et al. Tegaserod, a 5-HT4 receptor partial agonist, relieves symptoms in irritable bowel syndrome patients with abdominal pain, bloating and constipation // Aliment. Pharmacol. Ther. 2001, 15, p Novick J., Miner P., Krause R. et al. A randomized, double-blind, placebo-controlled trial of tegaserod in female patients suffering from irritable bowel syndrome with constipation // Aliment. Pharmacol. Ther. 2002, 16, p Zelnorm (tegaserod maleate) tablets. East Hanover, NJ // Novartis Pharmaceuticals Corporation Joelsson B.E., Shetzline M.A., Cunningham S. Ischemic colitis associated with use of tegaserod [reply] // N. Engl. J. Med. 2004, 351, p Singh G. Patients with irritable bowel syndrome have a high-risk of developing ischemic colitis // Gastroenterology. 2004, 126, A41 A Camilleri M., McKinzie S., Fox J. et al. Renzapride accelerates colonic transit and improves bowel function in constipation-predominant irritable bowel syndrome (C-IBS) // Gastroenterology. 2004, 126, A Ramkumar D., Rao S.S.C. Efficacy and safety of traditional medical therapies for chronic constipation: systematic review // Am. J. Gastroenterol. 2005, 100, p Pampati V., Fogel R. Treatment options for primary constipation // Curr. Treatment. Options. Gastroenterol. 2004, 7, p MiraLax (polyethylene glycol 3550). Braintree, Mass // Braintree Laboratories, Inc Kamm M.A., Muller-Lissner S., Talley N.J. et al. Tegaserod for the treatment of chronic constipation: a randomized, double-blind, placebo-controlled multinational study // Am. J. Gastroenterol. 2005, 100, p Johanson J.F., Gargano M.A., Holland P.C. et al. Phase III, randomized withdrawal study of RU-0211, a novel chloride channel activator for the treatment of constipation // Gastroenterology. 2004, 126, A GYDYMO MENAS Nr. 10 (122) 2005 m.

53 RETOS LIGOS, SINDROMAI OSLER WEBER RENDU SINDROMAS Gyd. Jurgita KNAÐIENË KMU Geriatrijos klinika, Kauno 2-oji klinikinë ligoninë Osler-Weber-Rendu sindromas, arba paveldima hemoraginë telangiektazija, tai autosominiu-dominantiniu bûdu perduodamas sutrikimas, kuriam bûdinga triada: telangiektazijos, pasikartojantis kraujavimas ið nosies bei ðeiminë anamnezë. Pagrindines sergamumo ir mirðtamumo nuo ðios ligos prieþastis lemia ávairiø organø arterinës-veninës malformacijos, sukelianèios kraujavimus. Ði liga gali pasireikðti ávairiai: pacientai gali nejausti jokiø simptomø arba gali bûti daugelio organø paþeidimas, daþniau atsirandantis metams bëgant. Pagrindinis gydymas yra simptominis kraujavimo stabdymas bei su juo susijusiø komplikacijø gydymas. Ligos prognozë palanki, jei laiku nustatomas kraujavimo ðaltinis bei tinkamai gydoma. Osler-Weber-Rendu sindromo klinikiniai poþymiai atsiranda dël pakitusios kraujagysliø sienelës sandaros. Kraujagysliø endotelio sluoksnio formavimàsi sutrikdo baltymo endoglino, turinèio átakos angiogenezei ir audiniø atsinaujinimui, mutacija. Kraujagysliø endotelio làsteliø jungèiø, endotelio làsteliø degeneracija, perivaskulinio jungiamojo audinio silpnumas lemia kapiliarø ir venuliø iðsiplëtimà. Kraujo indø sienelë iðplonëja iki vieno endotelio sluoksnio, todël nukenèia kontrakcinë ir atraminë sienelës funkcija. Tokia trapiø kraujagysliniø sudedamøjø daliø angiomatozinë sankaupa vadinama telangiektazija. Dël maþiausios traumos, kartais ir spontaniðkai ji gali pradëti kraujuoti. Ði anomalija paveldima pagal autosominá-dominantiná tipà, pasireiðkia abiem lytims ir apibûdinama kaip paveldima kraujagysliø patologija, susijusi su hemoragine diateze. Ligos paplitimas 1 2 atv./ tûkst. gyventojø, ði patologija daþniau sutinkama Olandø Antilø, kai kuriø Danø salø ir Prancûzijos regionø populiacijose. Osler-Weber-Rendu sindromui bûdingas daþnas pasikartojantis kraujavimas ið nosies gleivinës telangiektazijø, nors kraujuoti gali ið bet kurios telangiektazijos: odos, burnos, lûpø gleivinës, lieþuvio, delnø, nagø guoliø. Po truputá iðryðkëja geleþies trûkumo maþakraujystë. Telangiektazijø gali bûti ir vidaus organuose: plauèiuose, kepenyse, skrandþio gleivinëje, taip pat ir smegenyse. Pavieniø telangiektazijø aptinkama jau vaikams, jø gausëja metams bëgant, pikas bûna aisiais gyvenimo metais. Dël to daþnëja hemoraginiø diateziø, kinta jø pobûdis, gausumas. Ðiuo atveju hemostazë ir koaguliacija yra normali, todël tokie pacientai gerai toleruoja chirurgines procedûras. Osler-Weber-Rendu sindromo simptomai priklauso nuo paþeidimo vietos: Nosies gleivinë. Kraujavimas ið nosies atsiranda apie 20 gyvenimo metus ir yra ankstyvasis ligos poþymis. Bûdinga 90 proc. pacientø, proc. ið jø prireikia kraujo perpylimø. Virðkinamasis traktas. Pasikartojantis kraujavimas gyvenimo metais diagnozuojamas proc. pacientø. Pacientai gali jausti pilvo skausmà dël dideliø telangiektazijø trombozës virðkinamajame trakte. 1 pav. Telangiektazijos ant lûpø, lieþuvio 2 pav. Telangiektazijos ant pirðtø Plauèiø kraujagyslës. Plauèiø telangiektazijø aptinkama proc. pacientø. Pusei ið jø pasireiðkia dusulys, fizinio krûvio netoleravimas, cianozë, hipoksemija ir antrinë eritrocitozë. Gali bûti kraujavimas ið plauèiø dël telangiektazijø bronchuose arba arteriniø-veniniø fistuliø plauèiuose. Simptomø atsiranda apie 30 gyvenimo metus. Migreniniai skausmai pasireiðkia 50 proc. pacientø ir greièiausiai yra susijæ su arterinëmis-veninëmis malformacijomis plauèiuose. Neurologiniø sutrikimø bûna 8 12 proc. pacientø. Gali pasireikðti nuovargis, galvos skausmas ir svaigimas, þidininiai neurologiniai simptomai, regëjimo sutrikimai, silpnumas, alpimas, kalbos sutrikimai, galûniø silpnumas, traukuliai. Per metus 2 proc. pacientø gresia insultas, 1 proc. smegenø abscesas. Kepenø paþeidimas pasireiðkia skausmu, gelta, kepenø ciroze, ðirdies nepakankamumo simptomais, kraujavimu ið stemplës venø. Apie 10 proc. pacientø mirðta nuo Osler-Weber-Rendu sindromo komplikacijø: hemoraginio ar iðeminio insulto, ðirdies nepakankamumo, kraujavimo ið virðkinamojo trakto, portinës hipertenzijos ir kraujavimo ið stemplës venø, kraujavimo ið plauèiø, kepenø cirozës. Osler-Weber-Rendu diagnozë paprastai nustatoma remiantis triada: besikartojantis kraujavimas, telangiektazijos, ðeiminë anamnezë. Diagnozei patvirtinti atliekami bendras kraujo, kreðumo, kraujo dujø tyrimai. Telangiektazijas virðkinamajame trakte nustatyti padeda gastroskopija, kolonoskopija, ultragarsinis pilvo tyrimas. Átariant vidaus organø telangiektazijas, atliekami radiologiniai tyrimai: apþvalginë krûtinës làstos rentgenograma, KT tyrimas, MR tyrimas, angiografija. Informatyvus ir Nr. 10 (122) 2005 m. GYDYMO MENAS 59

54 GYDYTOJUI PRAKTIKUI paþeistø audiniø biopsinës medþiagos tyrimas. Serganèiøjø Osler-Weber-Rendu sindromu gydymo tikslas sumaþinti kraujavimø skaièiø, iðvengti didelio kraujo netekimo, apsaugoti nuo komplikacijø. Gydoma kraujavimà ið gleiviniø maþinanèiais preparatais estrogenais ir jø deriniais su progesteronu, antifibrinolitikais (aminokaprono rûgðtimi), lëtinei maþakraujystei gydyti skiriama geleþies preparatø ir folatø. Chirurginë pagalba: Nosies pertvaros dermoplastika 75 proc. sumaþina kraujavimø skaièiø, taèiau telangiektazijø gali atsirasti ir transplantuotoje odoje. Segmentinë þarnø rezekcija apsaugo nuo gyvybei pavojingø kraujavimø. Embolizacija, perriðimas ar paðalinimas atliekami esant didelëms plauèiø arterinëms-veninëms arba intrahepatinëms fistulëms. Telangiektazijø koaguliacija lazeriu. Gydant ðià ligà geresniø rezultatø pasiekiama bendradarbiaujant ávairiø specialybiø gydytojams: internistams, dermatologams, pulmonologams, hematologams, gastroenterologams, neurologams ir neurochirurgams. Dauguma pacientø, serganèiø Osler- Weber-Rendu sindromu, gali gyventi normalø visavertá gyvenimà. Taèiau nuolat bûtina stebëti, ar neatsiranda lëtinës maþakraujystës poþymiø, laiku uþkirsti kelià gresianèioms komplikacijoms. Literatûra: 1. Azuma H. Genetic and molecular pathogenesis of hereditary hemorrhagic telangiectasia // J. Med. Invest. 2000, Aug., 47 (3 4), p [Medline]. 2. Byard R.W., Schliebs J., Koszyca B.A. Osler- Weber-Rendu syndrome pathological manifestations and autopsy considerations // J. Forensic. Sci. 2001, May, 46 (3), p [Medline]. 3. Faughnan M.E., Hyland R.H., Nanthakumar K. et al. Screening in hereditary hemorrhagic telangiectasia patients // Chest. 2000, Aug., 118 (2), p [Medline]. 4. Jakobi P., Weiner Z., Best L. et al. Hereditary hemorrhagic telangiectasia with pulmonary arteriovenous malformations // Obstet. Gynecol. 2001, May, 97 (5 Pt 2), p [Medline]. 5. Maher C.O., Piepgras D.G., Brown R.D. et al. Cerebrovascular manifestations in 321 cases of hereditary hemorrhagic telangiectasia // Stroke. 2001, Apr., 32 (4), p [Medline]. 6. Harries P.G., Brockbank M.J., Shakespeare P.G. et al. Treatment of hereditary haemorrhagic telangiectasia by the pulsed dye laser // J. Laryngol. Otol. 1997, Nov., 111 (11), p Hereditary Hemorrhagic Telangiectasia Foundation International: 1997 Summary of HHT. 2000, Available at: 8. Isaacs E. Aminocaproic acid // Pediatric Drug Dosage Handbook. 8th (ed.). Ottawa, Canada, Winnipeg Health Sciences Center and CSHP, 1998, p Kjeldsen A.D., Oxhoj H., Andersen P.E. Pulmonary arteriovenous malformations: screening procedures and pulmonary angiography in patients with hereditary hemorrhagic telangiectasia // Chest. 1999, Aug., 116 (2), p SAVIKONTROLËS TESTAS SAVIKONTROLEI metø vyras, naujas pacientas, atvyksta pas ðeimos gydytojà. Prieð dvejus metus jam diagnozuota arterinë hipertenzija, ji gydoma kalcio kanalø blokatoriais. Pacientas nieko neþino apie padidëjusio kraujospûdþio prieþastá. Ðiuo metu jis jauèiasi gerai, atvyko, nes baigësi antihipertenziniai vaistai. Paciento apþiûros duomenys normalûs, taèiau kraujo tyrimas rodo, kad yra hipokalemija. Kuris teiginys apie hiperaldosteronizmà yra teisingas? a) daþniausios antrinio hiperaldosteronizmo prieþastys yra stazinis ðirdies nepakankamumas ir kepenø cirozë su ascitu; b) pirminis hiperaldosteronizmas gydomas spironolaktonu; c) pacientams, sergantiems pirminiu hiperaldosteronizmu, bûdinga arterinë hipertenzija, hipokalemija ir metabolinë acidozë; d) pirminio hiperaldosteronizmo diagnozæ patvirtina padidëjusios ir renino, ir aldosterono koncentracijos metø vyras atveþtas á skubiosios pagalbos skyriø greitosios medicinos pagalbos automobiliu. Pacientà lydinti þmona teigia, kad ið vakaro vyras jautësi áprastai, taèiau ryte já priþadino stiprus galvos skausmas. Pacientas svirduliavo, kalba buvo neaiðki. Greitàjà medicinos pagalbà iðkvietë þmona. Vienintelë þinoma ðio paciento liga arterinë hipertenzija, gydoma tiazidiniais diuretikais. Paciento AKS 210/140 mmhg, jis reaguoja á skausmà, stiprius garsus. Atlikti kraujo tyrimai, pacientas skubiai nusiøstas atlikti radiologiná tyrimà. Kuris teiginys apie hemoraginá insultà yra teisingas? a) ávykus intrakranijinei hemoragijai, reikëtø skubiai normalizuoti kraujospûdá; b) nors arterinë hipertenzija yra aiðkus intracerebrinës hemoragijos rizikos veiksnys, nëra þinoma, ar ji padidina aneurizmos plyðimo rizikà; c) ávykus intracerebrinei hemoragijai, du svarbiausi prognostiniai veiksniai yra hemoragijos tûris ir sàmonës bûklë; d) árodyta, kad β adrenoblokatoriai, ávykus subarachnoidinei hemoragijai, pagerina baigtá metø moteris atvyksta pas ðeimos gydytojà iðtirti, kodël karðèiuoja. Sveikata pablogëjo prieð septynias dienas tuomet pakilo temperatûra ir atsirado stiprus deðiniosios veido dalies skausmas. Skausmas ir karðèiavimas tæsësi, atsirado pûlingø iðskyrø ið nosies, blogas burnos kvapas. Praeityje yra buvæ panaðiø simptomø, bet jie buvo silpnesni. Pacientë neigia kontaktus su infekcinëmis ligomis serganèiais þmonëmis. Bendra jos sveikatos bûklë gera, nors surûko 30 pakeliø cigareèiø per metus. Objektyvaus tyrimo rezultatai: temperatûra 38 C, skausmas sustiprëja palenkus galvà á prieká, yra skausmingumas èiuopiant ties deðiniuoju maksiliariniu ir frontaliniu sinusais. Kitø patologiniø pakitimø nenustatyta. Kuris ið iðvardytø teiginiø apie ûminá ir lëtiná sinusità yra teisingas? a) etmoiditas yra daþniausia suaugusiøjø sinusito forma; b) pûlingos iðskyros ið nosies yra svarbiausias kriterijus diagnozuojant bakteriná sinusità; c) gydant ûminá sinusità vertingi antihistamininiai medikamentai; d) antibiotikø skiriama vidutine ir sunkia sinusito forma sergantiems pacientams, taip pat pacientams, kuriems simptomai nepalengvëja nuo dekongestantø bei kuriems iðsivysto komplikacijø. 4. Kurias ið iðvardytø bûkliø gali sukelti kokaino vartojimas? a) neurologiniai simptomai, panaðûs á myasthenia gravis; b) nosies gleivinës ir bronchø paþeidimai; c) inkstø nepakankamumas; d) traukuliai. (Savo atsakymus palyginkite su teisingais atsakymais 91 psl.) 60 GYDYMO MENAS Nr. 10 (122) 2005 m.

55 APÞVALGA GYVENIMO KOKYBËS ÁVERTINIMAS IR PRAKTINË REIKÐMË Dr. Jolanta ÐUMSKIENË Kauno medicinos universiteto Gastroenterologijos klinika Gyvenimo kokybës (GK) terminas su sveikata buvo pradëtas sieti po 1948 m., kada PSO pateikë svarbià konceptualià reikðmæ iki ðiol turintá sveikatos apibrëþimà: Sveikata yra visapusë fizinë, dvasinë ir socialinë gerovë, o ne tik ligø ar negalavimø nebuvimas. Ðis apibrëþimas iðplëtë ligos sampratà, pateikdamas tris lygiaverèius ligos komponentus. Lietuvoje gyventojø GK tyrimai pradëti tik antroje paskutiniojo praëjusio amþiaus deðimtmeèio pusëje. Kol kas nëra atlikta visas populiacijos grupes ir ligø grupes vertinanèiø GK tyrinëjimø. Dar nëra visuotinai patvirtintø ir iki galo aprobuotø GK tyrimø metodologijø, standartø, nevykdoma GK stebësena m. Lietuvos sveikatos programoje GK problema pripaþinta viena ið trijø pagrindiniø programos tikslø. Ðis tikslas Programoje suformuluotas taip: Iki 2005 m. parengti ir ágyvendinti Lietuvos gyventojø GK stebësenos ir analizës sistemà. Atsiþvelgiant á gautus rezultatus, bus nustatytas tikslas iki 2010 m. GYVENIMO KOKYBËS SAMPRATA Apie gyvenimo pilnatvæ, þmogaus laimingumà savo veikaluose kalbëjo graikø filosofai, tarp jø ir Aristotelis ( pr. Kr.). Visuomenës raidoje gyvenimo ir jo kokybës samprata visada buvo aktualios raðytojams ir filosofams. XX a. pradþioje GK terminà paminëjo A.C.Pigou knygoje apie ekonomikà ir gerbûvá. Ði nauja sàvoka mokslo visuomenëje didesnio susidomëjimo nesukëlë ir buvo daþniausiai vartojama kaip paaiðkinimo nereikalaujanti sàvoka. Tuo laikotarpiu atsirado ir pirmosios vertinimo priemonës pirmieji instrumentai, iðplëtæ klinikiniø tyrimø spektrà. Naujesnës kartos instrumentai atsirado kiek vëliau m. Bergner M. pasiûlë ligos poveikio vertinimo instrumentà (angl. Sicness Impact Profile, SIP), tinkamà platesniam ligø ratui bei sveikø þmoniø sveikatai ávertinti. Tais paèiais metais buvo paskelbta Nottingham sveikatos vertinimo skalë (angl. Nottingham Health profile, NHP). Ðie instrumentai buvo skirti fiziniam bei psichiniam funkcionavimui, pasitenkinimui gyvenimu vertinti, taèiau ðiø metodikø kûrëjai nevadino savo klausimynø GK tyrimo instrumentais. Medicinoje GK terminas pirmà kartà paminëtas septintojo deðimtmeèio viduryje þurnale Annals of Internal Medicine, Elkington J.R. straipsnyje Medicina ir gyvenimo kokybë. Jau tada buvo iðkelta idëja imtis atsakomybës uþ þmoniø, patyrusiø inkstø transplantacijà, tolimesnio gyvenimo gerovæ. Mokslinio poþiûrio á GK raidos pradþia galima bûtø laikyti sociologo Allard E. (1978) atliktà tyrimà Turëjimas, mylëjimas ir buvimas. Jo metu pirmà kartà uþsiminta apie suminæ objektyviø ir subjektyviø aplinkybiø átakà þmogaus gyvenimo gerovei. Aðtuntojo deðimtmeèio viduryje Mièigano universiteto sociologai atliko gyventojø GK tyrimus, nagrinëdami tokiø srièiø, kaip iðsilavinimas, sveikata, ðeima, asmeninis gyvenimas, darbas, aplinka ir materialinës sàlygos, átakà þmoniø gerovei. Pasitenkinimas bei laimë buvo pagrindiniai þmogaus GK vertinimo kriterijai. Straipsniuose mëginama apibendrinti GK koncepcijos ypatybes, analizuoti susidomëjimo ðia tarpdisciplinine tyrimø sritimi prieþastis, apraðyti GK tyrimø metodikà, instrumentø (klausimynø) savybes, praktinio pritaikymo klinikiniø, epidemiologiniø bei sveikatos ekonomikos tyrimø metu galimybes. Reikia pastebëti, kad pastaruoju metu didþiausia dalis GK tyrinëjimø yra skirta klinikiniams vaistø ir gydymo technologijø tyrimams. Atliekant atsitiktiniø imèiø klinikinius eksperimentinius tyrimus, GK vertinimas tapo standartine metodikos dalimi, leidþianèia pademonstruoti gydymo poveiká ávairioms simptomø grupëms ir skirtingoms ligonio gyvenimo sritims. Kartu GK tyrimai pasitarnauja ir tikslingam sveikatos prieþiûros lëðø paskirstymui. Atlikti tyrimai rodo, kad medicinos progreso dëka gyvenimo pailginimas ne visada yra pageidaujamas pacientø ar sveikatos prieþiûros organizacijø. Sergantiesiems lëtinëmis, luoðinanèiomis ligomis GK gali bûti svarbesnis gydymo tikslas nei áprasti vertinimai. GK imta traktuoti kaip priemonæ gydymo tikslui ávertinti. Globalinëje sveikatos politikoje svarbiausia laikoma PSO 1977 m. pradëta vykdyti sveikatos politika, kurios strategijoje Sveikata visiems GK ir sveikatos stiprinimui suteikta iðskirtinë reikðmë pagrindinis dëmesys sutelktas á profilaktinius sveikatos palaikymo klausimus. Netiesiogiai nurodyti ir sveikatinimo bei GK tikslai, teigiant, kad reikia siekti ne tik pailginti þmogaus gyvenimà, bet ir pailgëjusiam gyvenimui suteikti visavertiðkumà. Taèiau GK samprata iki ðiol medicinoje iðlieka diskusijø objektu. Plëtojant holistiná sveikatos supratimà, PSO 1993 m. pasiûlë toká GK apibrëþimà: GK tai individualus savo vietos gyvenime vertinimas kultûros ir vertybiø sistemos, kurioje individas gyvena, kontekste, susijæs su individo tikslais, viltimis, standartais bei interesais. Tai plati koncepcija, kompleksiðkai veikiama asmens fizinës sveikatos, psichologinës bûklës, nepriklausomybës lygio, socialiniø ryðiø bei ryðiø su aplinka. Mokslininkai paþymi, kad GK yra vertinama daugeliu aspektø ir turi apimti visas individo gyvenimo sritis. GK tyrimas grindþiamas plaèia sveikatos perspektyva: fiziniu, psichologiniu ir socialiniu funkcionavimu bei gerove. Kartais visi neklinikiniai duomenys apie þmogø prilyginami GK, ir tai sukelia neaiðkumø, kadangi sveikata ir þmogaus funkcinë bûklë tai tik dvi GK dimensijos. Sveikatos bûklë veikia GK, taèiau jos nelemia. Dauguma mokslininkø paþymi, kad ðiuolaikinis GK modelis yra pernelyg platus, apimantis daug gyvenimo sferø, tiesiogiai neveikiamø sveikatos ar jos prieþiûros. PSO sveikatà apibûdino kaip fizinæ, protinæ ir socialinæ gerovæ. Medicinoje GK daþniausiai vadinama su sveikata susijusia gyvenimo kokybe (SSSGK). Ji nagrinëjama siauresne prasme, apimanèia fiziná, psichologiná ir socialiná sveikatos lygius, kurie yra veikiami individo patirties, ásitikinimø, lûkesèiø ir pojûèiø. SSSGK yra ta GK dalis, kurià veikia sveikata ir sveikatos prieþiûra. Ji apibûdina þmogaus subjektyvø pojûtá, kaip jo sveikatos bûklë veikia GK. Tyrinëjant GK siekiama gauti dvejopà informacijà apie paciento funkcinæ bûklæ ir jo paties ávertinimà, kaip sveikata veikia jo GK. SSSGK yra neatitikimas tarp sveikatos, kokios mes tikimës ir kokià patiriame. Tai paaiðkinama, kodël GK suvokimas skiriasi tarp individø, kadangi skiriasi pastarøjø lûkesèiai, kurie priklauso nuo ágytos patirties, tampanèios naujø vilèiø atskaitos taðku. Haas B.K m. iðanalizavo mokslinëje literatûroje spausdintus straipsnius apie GK ir atliko jø tematinæ analizæ. Buvo nustatyti penki poþymiai, kurie atspindi ðiuolaikiná GK modelá: Nr. 10 (122) 2005 m. GYDYMO MENAS 61

56 GYDYTOJUI PRAKTIKUI GK savo prigimtimi yra daugialypë. GK apima subjektyvius ir objektyvius þymenis. GK yra dabar egzistuojanèiø individo gyvenimo aplinkybiø ávertinimas. GK yra pagrásta iðpaþástamomis vertybëmis ir kintama. GK geriausiai gali ávertinti asmenys, pajëgûs atlikti subjektyvià savianalizæ. Remdamasis ðiais poþymiais, Haas B.K. suformulavo savità GK apibrëþimà: GK yra ávairiapusis individo dabartiniø gyvenimo aplinkybiø ávertinimas kultûros, kuriai priklauso, bei iðpaþástamø vertybiø kontekste. Taigi, apibendrinant ávairiø tyrinëtojø koncepcijas, galima konstatuoti, kad GK tai pirmiausia subjektyvus gerovës pojûtis, apimantis fiziná, psichologiná, socialiná ir dvasiná lygius. GYVENIMO KOKYBËS VERTINIMAS Ávertinti GK yra sudëtinga, kadangi pati GK sàvoka yra gana abstrakti. Daug diskusijø tarp tyrinëtojø kelia klausimas, kas turi vertinti serganèiojo GK pats ligonis, medikas ar globëjas? Kitas svarbus klausimas: kokie instrumentai tinkamesni GK vertinti bendriniai, tinkami visiems, ar specifiniai skirti tik ta liga sergantiesiems? Manoma, kad ypaè svarbus yra subjektyvus GK vertinimas. Pasitenkinimas turi atspindëti daugelá gyvenimo srièiø: darbà, mokymàsi, laisvalaiká, socialinius ryðius. GK vertinti naudojami ávairûs klausimynai (instrumentai). Jie sudaromi, remiantis skirtingais GK apibrëþimais, modeliais. Nors ir nëra vieningos nuomonës, GK tyrëjai sutaria, kad visi GK tyrimø instrumentai turëtø matuoti tiriamojo fizinæ bûklæ, psichologiná gerbûvá, bendravimà su kitais þmonëmis ir kasdienæ veiklà. Taip pat iki ðiol nëra vieningos GK klausimynø klasifikacijos. Apibendrinant iðanalizuotà literatûrà, GK klausimynus galima suskirstyti á ðias grupes: Bendrinius (angl. generic). Specifinius ligai ar populiacijai (angl. desease or population specific). Specifinius srièiai (angl. domain specific). Naudos (angl. utility). Individualizuotus (angl. individualised). BENDRINIAI (GENERINIAI) INSTRUMENTAI Jie daþniausiai naudojami populiacijos sveikatai stebëti epidemiologiniø tyrimø metu, taèiau tinka ir ávairioms pacientø grupëms tirti bei ávairioms ligoms ir bûklëms palyginti. Dël platesniø naudojimo galimybiø ðie instrumentai yra deramai iðbandyti esant ávairioms klinikinëms bûklëms ir taikyti skirtingoms pacientø grupëms. Jie gali ávertinti nepageidaujamà ðalutiná gydymo poveiká fizinei, psichinei ir socialinei sveikatos sritims ir atspindëti bendrà gydymo poveiká paciento gyvenimui. Plaèiausiai naudojami ir þinomiausi bendriniai GK tyrimo instrumentai yra: Sickness Impact Profile, Nottingham Health Profile, SF-36, EuroQoL, WHOQOL-100. Jie apima keturis pagrindinius SSSGK komponentus: fizinæ bûklæ, psichologiná gerbûvá, bendravimà ir kasdienæ veiklà. Ðios sritys kai kuriuose klausimynuose gali bûti ir labiau iðskaidytos (pvz., nepriklausomybës laipsnis, aplinka, dvasingumas ir kt.). SPECIFINIAI INSTRUMENTAI Ðie instrumentai skirti kokios nors vienos ligos poþymiams (pvz., dirgliosios þarnos sindromo, gastroezofaginio refliukso ar ðirdies nepakankamumo ir kt.), bûklës (dusulio, skausmo, silpnumo) intensyvumui iðmatuoti, funkcijos sutrikimo (miego, darbingumo, seksualinës funkcijos) átakai subjektyviam sveikatos pojûèiui ávertinti. Daugeliui ligø yra sudaryti specifiniai klausimynai, pavyzdþiui, skirti onkologiniams ligoniams (RSCL Rotterdam Symptom Checklist), epilepsijai (QOLIE 89 Quality of Life in Epilepsy), ir kiti, kurie matuoja tam tikrø ligø poþymiø pasireiðkimà ir intensyvumà. Ðie instrumentai jautriau nei bendriniai matuoja ir nedidelius sveikatos pakitimus. Specifiniai ligos vertinimo klausimynai buvo sudaryti siekiant stebëti gydymo efektyvumà, ligos eigà bei atskirø specifiniø simptomø iðraiðkas. SPECIFINIAI SRIÈIAI INSTRUMENTAI Jie skirti tam tikriems sveikatos aspektams matuoti. Specifiniai srièiai GK klausimai matuoja tam tikrus atskirus poþymius: skausmà, nuovargá, miego sutrikimus, fiziná funkcionavimà. Ðio instrumento pavyzdþiai gali bûti Beck depresijos skalë, McGill skausmo klausimynas. NAUDOS GK INSTRUMENTAI Tai daugiau specializuoti GK tyrimo instrumentai. Jie skirti ekonominiams kainos naudos ávertinimams ir reèiau naudojami klinikiniø eksperimentiniø tyrimø rezultatams vertinti. Tokio tyrimo instrumento pavyzdys yra EuroQoL (EQ- 5D) klausimynas. Jis tinkamas daugeliui ligø ir bûkliø ávertinti, matuoja fiziná, psichiná ir socialiná funkcionavimà, taèiau rekomenduojamas naudoti lygiagreèiai su kitais instrumentais. INDIVIDUALIZUOTI GK TYRIMO INSTRUMENTAI Individualizuoti GK instrumentai leidþia kiekvienam respondentui paèiam átraukti ir ávertinti gyvenimo aspektø svarbà. Tokio klausimyno pavyzdys yra Patient Generated Index. Jo klausimø sudarymas pagrástas Calman K.C. GK apibrëþimu, kuris teigia, kad GK tai laipsnis, kuriuo asmens viltys atitinka tikrovæ. Ðià anketà pildo pats respondentas arba klausiantysis. Apklausiamasis pats turi galimybæ nurodyti penkias gyvenimo sritis, labiausiai paveiktas ligos, paþymëti savo bûsenà kiekvienos atþvilgiu, taip pat iðrinkti, jo nuomone, svarbiausià sritá, kurios pagerëjimo tikisi. Taigi kiekvienos GK srities iðraiðkos balai dauginami ið atitinkamø srities svarbumo koeficientø. Kitas individualizuotø GK tyrimo instrumentø pavyzdys yra Disease Repercussion Profile (DRP) ligos poveikio profilio anketa. Instrumentas ávertina tiesioginá ligos poveiká pacientui ir apima ðeðias gyvenimo sritis. Tai leidþia nubrëþti individualizuotà ligonio GK profilá. Deja, ir individualizuoti GK instrumentai turi kai kuriø trûkumø. Kai kurie ið jø yra sudëtingesni ir maþiau suprantami respondentams. Kartu ðiø anketø analizavimas yra taip pat sudëtingesnis dël ðiø anketø individualumo, þemesnio standartizavimo lygio. TYRËJO IR TIRIAMOJO VAIDMUO BEI INSTRUMENTO PARINKIMAS GK tyrinëtojai daþnai susiduria su specifinëmis tiriamøjø grupëmis: vaikais ar senyvo amþiaus þmonëmis, terminaline ligos stadija serganèiais pacientais, neágaliaisiais ir psichikos ligoniais. Ðios paminëtos grupës yra labai specifinës. Dël to tenka apsispræsti, kas gali atsakyti á GK instrumento klausimus. Atsiþvelgiant á tai, kas pildo klausimynà, klausimynai skirstomi á tris grupes: pildomus paèiø tiriamøjø; pildomus juos pakeièianèio asmens; pildomus tyrëjo, apklausianèio tiriamàjá. Apklausa gali bûti atlikta keliais bûdais: 1) betarpiðkai apklausiant tiriamàjá akis á aká, 2) telefonu, 3) siunèiant anketà paðtu, 4) panaudojant kompiuteriø galimybes, internetà. Visi ðie klausimynø uþpildymo bûdai turi ir teigiamø, ir neigiamø pusiø. Lentelëje pateikti ðiø tyrimo metodø privalumai ir trûkumai. Atsakymø matavimo tikslumas priklauso nuo aiðkaus ásivaizdavimo, kas yra matuojama. Patirties sferos, kurias mokslininkai stengiasi ávertinti, daþniausiai apibûdinamos kaip GK sritys. Kiekvienai srièiai sudaromos atskiros klausimø grupës skalës, kurios gali bûti apibendrintos kaip indeksai. Tad vienos ar kitos anketos panaudojimas ligoniø GK tirti turi bûti nulemtas tyrimo tikslø. GK TYRIMO INSTRUMENTO KOKYBINIØ CHARAKTERISTIKØ ÁVERTINIMAS Atliekant tyrimà, reikëtø pasirinkti tinkamiausià instrumentà, atsiþvelgiant á jo savybes, 62 GYDYMO MENAS Nr. 10 (122) 2005 m.

57 APÞVALGA Lentelë. GK klausimynø uþpildymo bûdai: privalumai ir trûkumai Klausimyno uþpildymo bûdai Uþpildo pats respondentas Privalumai Reikalingi minimalûs iðtekliai. Trûkumai Tiesioginë apklausa akis á aká Pokalbis telefonu Pavaduojantis respondentà atsakantysis Apklausiama maksimali numatyto apklausti kontingento dalis; atsakoma didþioji pateiktø klausimø dalis; maksimaliai gerai suprantami klausimai. Nepraleidþiami neatsakyti klausimai; minimalus klaidø skaièius dël klausimo nesupratimo; maþos tyrimo iðlaidos. Nesukelia streso tam tikrai pacientø grupei (pvz., labai silpniems, vaikams, vyresnio amþiaus þmonëms). todël bûtina þinoti keletà sàvokø, apibûdinanèiø ðiuos instrumentus. Pagrástumas (angl. validity) parodo, ar instrumentas matuoja tai, kà turi matuoti. Vertinant GK, svarbios trys pagrástumo rûðys: konstrukcijos, turinio ir kriterijaus pagrástumas. Konstrukcijos pagrástumas laikomas viena ið svarbiausiø instrumento charakteristikø. Jis rodo, ar instrumentas ávairiems pacientams tinkamai vertina GK taip, kaip jà apibrëþë tyrinëtojas ir suprato respondentas. Vertinant konstrukcijos pagrástumà, pirmiausia stengiamasi rasti atsakymà, ar teisingas pats teorinis GK modelis. Po to bandoma nustatyti, ar sudaryta matavimo skalë atitinka ðá teoriná modelá. Turinio pagrástumas apibûdina, ar visas reikalingas GK sritis apima instrumentas. Siekiant sukurti tinkamà ligai ir specifiðkà GK instrumentà, bûtina siekti, kad jis apimtø visus svarbiausius ligos simptomus. Kriterijaus pagrástumas parodo instrumento tinkamumà gauti tam tikros gyvenimo srities vertinimà, ar jis atitinka tam tikrà standartà. Stabilumas (angl. reliability) rodo, kaip kartotiniø matavimø reikðmës yra artimos medianai. Jei pakartotinai atlikti matavimai artimi buvusiai reikðmei, tai rodo didelá tyrimo instrumento stabilumà. Jautrumas (angl. sensitivity) rodo, ar instrumentas pajëgus aptikti kliniðkai reikðmingus pokyèius tarp grupiø. Norint tiksliai iðmatuoti GK, bûtina taikyti tinkamà tyrimo metodikà, uþtikrinanèià pagrástumà, stabilumà ir jautrumà. Gauti rezultatai turi bûti ir interpretabilûs, tai yra bûti suprantami ir turëti klinikinæ, praktinæ ar teorinæ prasmæ. Siekiant aukðtos tyrimø kokybës, GK instrumentai turi bûti testuojami ir ávertinami pagal ávairius statistinius rodiklius. Ypaè didelë tikimybë, kad bus praleistø klausimø; ne visus klausimus respondentas gali suprasti teisingai. Sunaudojama daug laiko ir materialiniø resursø, mokant klausimø pateikëjus; galimas neadekvatus aktualiø problemø ávertinimas; apribotas instrumento formatas. Reikia mokyti klausimø pateikëjus. Klausimo suvokimas gali bûti skirtingas nei tiriamo asmens. GYVENIMO KOKYBËS TYRIMAI LIETUVOJE Kaip buvo minëta pradþioje, vienas ið Lietuvos sveikatos programos, skirtos svarbiausioms ðalies þmoniø sveikatos problemoms spræsti, tikslø gyvenimo kokybës gerinimas. Programoje nurodyta, kad GK svarbi visos sveikatos sistemos problema, reikalaujanti esminio prioritetø koregavimo ir sveikatos prieþiûros resursø perskirstymo. Pabrëþiama, kad turimø lëðø negalima naudoti vien ligoms gydyti ir gyvenimui ilginti. Programoje siûloma sudaryti sàlygas socialiai remtinø þmoniø, neágaliøjø, serganèiø lëtinëmis ligomis pacientø GK pagerinti. Lietuvos sveikatos programos rengëjai atkreipë dëmesá, kad GK iki ðiol Lietuvoje beveik nebuvo tiriama ir vertinama. Todël Programa rekomenduoja vykdyti nuolatinæ GK stebësenà ir, remiantis jos duomenimis, rengti GK gerinimo programà. Norint sëkmingai ágyvendinti GK gerinimo strategijà, bûtina ádiegti GK stebësenos sistemà; suaktyvinti pilieèiø dalyvavimà sveikatos politikos formavime; gerinti visuomenës nariø iðsilavinimà; sveikatà pripaþinti socialine norma; sveikatos prieþiûros srityje daugiau dëmesio skirti gyvenimo kokybei. Tik pastaraisiais metais Lietuvoje pradëta nustatyti þmoniø GK, pritaikant ávairius GK matavimo instrumentus. GK pradëjo tirti tiek klinicistai, tiek visuomenës sveikatos tyrinëtojai, epidemiologai. Galima teigti, kad iki ðiol atlikti tik gana fragmentiðki GK tyrimai, apimantys ne visas amþiaus, socialines grupes ir ligø kategorijas. Iki ðiol nëra atlikta pakankamai reprezentaciniø populiaciniø nacionalinio lygio GK moksliniø tyrimø, galinèiø plaèiai ir iðsamiai atspindëti problemà. GYVENIMO KOKYBËS TYRIMØ PRAKTINË REIKÐMË IR PERSPEKTYVOS Didþiausià átakà þmoniø sveikatai pastaruoju metu ëmë daryti ðiuolaikinës epochos ligos, susijusios su gyvensenos ir aplinkos pokyèiais. Tai onkologinës ligos, ðirdies kraujagysliø ligos, nelaimingi atsitikimai ir traumos, psichinës bûklës. Tyrinëtojai atkreipë dëmesá, kad, pailgëjus vidutinei populiacijos gyvenimo trukmei, padaugëjo dël organizmo senëjimo atsirandanèiø ligø. Paradoksalu tai, kad, pailgëjus gyvenimo trukmei, paskutinius gyvenimo metus ar net deðimtmeèius seni þmonës pragyvena nekokybiðkai, skøsdamiesi ávairiais negalavimais bei GK pablogëjimu tiek fizinës, tiek psichinës gerovës srityse. Á tai atkreipë dëmesá sociologai, sveikatos ekonomikos tyrinëtojai, pradëjæ naudoti sudëtingesnius populiacijos sveikatos vertinimo þymenis, pvz., QALY (Quality Adjustied Life Years Lost) kokybiðkai pragyventø gyvenimo metø praradimà, sveikatos technologijø vertinimui. QOLY sveikatos ekonomikoje padeda gauti bendrà GK matà, susumuodamas sveikai pragyventus metus (jie prilyginami 1) su sergant praleistais metais (nuo 0 iki 1, jei 0 = mirtis, 1 = visiðkai sveikas gyvenimas). Tai leidþia ávertinti, kiek kainuoja iðgydyto paciento gyvenimo metai, ir atlikti kainos naudingumo analizæ. Ekonominiai paskaièiavimai tampa ypaè svarbûs, kai gydymo metodai ypaè brangûs organø transplantacija, gydymas brangiais medikamentais. Visuomenës sveikatos srityje GK þymenys naudojami gyventojø grupiø sveikatos pokyèiams stebëti, vykdomos sveikatos apsaugos ir socialinës politikos programø poveikiui visuomenei ávertinti. Gyventojø sveikatos rodikliø ir GK stebëjimas yra svarbus Lietuvos sveikatos programos uþdavinys. Sveikatos, gyvensenos ir GK þymenø stebësena turi padëti vertinti ávairiø gyventojø grupiø bûklæ ir nustatyti sveikatos prieþiûros bei ekonomikos prioritetus. Populiaciniø ir didelës rizikos prevencinës strategijos priemoniø taikymo efektyvumà leis ávertinti pakartotiniai GK tyrimai. Klinikinëje praktikoje GK tyrimai ateityje bus dar plaèiau taikomi. GK tyrinëtojai Higgins I.J. ir kt. nurodo aðtuonias ðiø tyrinëjimø klinikinio panaudojimo sritis: Ligonio problemø ávertinimas ir svarbiausiø simptomø, negalavimø prioriteto nustatymas. Bendravimo tarp medikø ir paciento, tarp paèiø medikø, tarp medikø ir ligonio ðeimos pagerinimas. Paslëptø ligonio problemø iðaiðkinimas (profilaktinë patikra). Gydymo prioritetø nustatymas atsiþvelgiant á ligonio nuomonæ. Nr. 10 (122) 2005 m. GYDYMO MENAS 63

58 GYDYTOJUI PRAKTIKUI Gydymo poveikio stebësena remiantis ligonio subjektyviu GK sferø vertinimu. Medicinos personalo kompleksinis mokymas. Klinikinio audito vykdymas. Klinikinës vadybos kokybës gerinimas. Apibendrinant ávairiø tyrinëtojø duomenis, galima iðskirti tokias GK tyrimø klinikinio panaudojimo sritis: Individualiø serganèiøjø sveikatos, socialiniø problemø sprendimas. Gilesnis ligos eigos ir aktyvumo ávertinimas. Iðsamus ligos dinamikos ávertinimas. Gydymo veiksmingumo nustatymas. Individualus gydymo metodo parinkimas. Ðalutinio medikamentø poveikio analizavimas bei ávertinimas. Pacientø þiniø apie ligà ir sveikatà pagilinimas. Farmakologinio ir ekonominio poveikio ávertinimas. Ligonio problemø ávertinimas ypaè svarbus, kai vertinama lëtinëmis ligomis serganèiø ligoniø bûklë, kai yra paþeista tiek fizinë, tiek psichinë, tiek socialinë ligonio gyvenimo sferos. Bendravimo su ligoniu, jo ðeima pagerinimas daþnai suteikia papildomos informacijos apie socialines problemas, slaugos galimybes, gyvenimo namuose sàlygas, ligonio fizinius ir psichologinius poreikius. Subjektyvus ligonio gydymo metodø vertinimas bei savo sveikatos vertinimas daþnai medikams nëra svarbûs kriterijai, nes ðiuolaikiniai gydytojai daugiau pasitiki technologijomis bei laboratoriniø tyrimø rezultatais. Tuo tarpu ádiegti GK tyrimai gydytojui ar slaugos personalui gali padëti nustatyti svarbiausias paciento problemas, kurios ið pirmo þvilgsnio gali atrodyti kliniðkai nereikðmingos. Toks bendras klinikiniø sprendimø priëmimo kelias pagerintø gydymo rekomendacijø laikymàsi ir ligoniø pasitenkinimà gydymu. Be to, GK stebësena leistø sekti gydymo poveiká ligoniui ir ligos dinamikà. Taèiau dël daugelio prieþasèiø toks GK matavimo pritaikymas gali likti tik teorinis. Tobulëjantys GK tyrimo instrumentai turëtø skatinti medikus mokytis naujø socialinio, psichologinio darbo ágûdþiø. Tokia á pacientà orientuota medikø strategija prisideda prie sveikatos paslaugø kokybës gerinimo bei Sveikatà stiprinanèios ligoninës principø ádiegimo á praktikà. Literatûros duomenimis, ðiuo metu medicinoje pagrindinë GK panaudojimo sritis yra klinikiniai eksperimentiniai tyrimai. Jie daro nemaþà átakà naujø gydymo technologijø ádiegimui. Bonkovsky H.L. tyrinëjo serganèiøjø lëtiniu virusiniu C hepatitu GK prieð gydymà ir po gydymo interferonu. Buvo vertintos fizinës, protinës funkcijos, miegas ir kitos GK sritys bei nustatytas teigiamas gydymo poveikis GK. Moore K.A. ir kt., tyræ serganèiøjø lëtinëmis kepenø ligomis GK, árodë, kad praëjus 3 mënesiams po kepenø transplantacijos ðiø ligoniø GK smarkiai pagerëjo. Lietuvoje klinikiniø eksperimentiniø tyrimø, kuriø metu naudoti specialûs GK tyrimo instrumentai, atlikta nedaug. Grigonienë J., tyrusi vaikø, serganèiø epilepsija, GK, árodë, kad vartojusieji trijø ar daugiau rûðiø vaistø nuo epilepsijos jautë didesná nepageidaujamà vaistø poveiká ir blogesnæ GK nei vartojusieji vienos ar dviejø rûðiø vaistø. Taigi nëra abejonës, kad ir ateityje eksperimentiniai klinikiniai tyrimai, panaudojant generinius ir specifinius GK tyrimo instrumentus, plësis ir sudarys sàlygas platesniam GK tyrimø taikymui klinikiniame darbe. Vis modernëjanèiame medicinos moksle didëja dëmesys ne tik ligai, bet ir þmogui bei jo gerovei. Tai yra labai paþangus reiðkinys ir geriausiai atspindi medicinos mokslo humanistinæ filosofijà. Todël manoma, kad GK tyrimø skaièius ateityje turëtø didëti. Be abejo, vienas svarbiausiø uþdaviniø tai racionalaus teorinio GK modelio sukûrimas, kuris padëtø tinkamai pasirinkti klinikinio tyrimo instrumentà, leistø tyrëjams tikrinti hipotezes apie paciento ypatybiø, intervencijos ir baigties ryðá. Toks modelis turëtø pasitarnauti multidisciplininiams tyrimams ir daugiaplaniams GK tyrinëjimams vystyti. Be to, GK instrumentø tobulinimas leistø átraukti svarbiausius komponentus, kurie yra informatyvûs, pagrásti konstrukcijos, turinio poþiûriu, kurie pakankamai jautriai kinta dël atliktos intervencijos. Tai supaprastintø ir statistinës duomenø analizës atlikimà. Ðiuo metu nemaþai dëmesio skiriama ir trumpesniø bei patogesniø naudoti GK tyrimø instrumentø sukûrimui. Taèiau tai nëra lengvas uþdavinys, kadangi tenka tiek kurti ir tobulinti teoriná modelá, tiek bandyti paèius tyrimo instrumentus, vertinti jø pagrástumà, jautrumà ir pritaikomumà praktikoje. Nesudëtingø pacientui ir gydytojui instrumentø sukûrimas turëtø paskatinti gydytojus jais plaèiau naudotis praktikoje. Literatûra: 1. Lietuvos Sveikatos programa. Patvirtinta Lietuvos Respublikos Seimo 1998 m. liepos 2 d. nutarimu Nr. VIII Vilnius, Medikø þiniø leidykla, Gyvenimo kokybës gerinimo programa m., parengta pagal PSO rekomendacijas. Lietuvos Respublikos Sveikatos apsaugos ministerija, Vilnius, Lietuvos gyventojø sveikata ir sveikatos prieþiûros ástaigø veikla 2001 m. Lietuvos respublikos Sveikatos apsaugos ministerija. Lietuvos Sveikatos informacijos centras. Vilnius, Health 21: the Introduction to Health for all policy for the WHO Europen Region. Copenhagen: WHO Regional Office for Europe, National Institutes of Health Consensus Development Conference Statement: Management of hepatitis C: June 10-12, 2002 // Hepatology. 2002, 36 (5), p. S Nordic/Baltic Hwalth Statistics NOMESCO. Copenhagen, Lietuvos gyventojø sveikata ir Sveikatos prieþiûros ástaigø veikla 2002 metais. Lietuvos Respublikos Sveikatos apsaugos ministerija visuomenës sveikatos prieþiûros tarnyba, Lietuvos Sveikatos informacijos centras. Vilnius, Sauerbruck T., CaslmannW.H., Splenger U. Hepatic disease // Europ. J. Gastroenterol. Hepatol. 1999, 11 (1), p Gold M.R., Scigel J.E., Rusel L.B. et al. Cost-effectiveness in health and medicine // Oxford University Press. 1996, New York. 10. Billingham L.J., Abrams K.R., Jones D.R. Methods of analysis of quality-of-life and survival data in health technology assesment // Health. Technol. Asses. 1999, 3, p Ramstedt M. Per capita alkohol comsumption and liver cirrhosis mortality 14 Europian countries // Addiction. 2001, 96 (1), p. S Patrick D.L., Erickson P. Health status and health policy: quality of life in health care evaluation and resource allocation. Oxford. University. Press, New York, l3. Bowling A. Measuring health. A Review of Quality of Life Measurement Scales. Buckingham, Open University Press, Purdy L. Medicalization, Medical Nessity and Feminist Medicine // Bioehics. 2001, 15 (3), p Simon J., Calnan W.M. The Limits of Medicalization?: Modern Medicine and the Lay Population in Late Modernity // Social. Science and Medicine. 1996, 42, p Wood-Douphinee S. Assessing Quality of Life in Clinical Research: From Where We Have Come and Where Are We Going? // J. Clin. Epidemiol. 1999, 52, 4, p World Health Organization. Constitution of the World Health Organization. WHO basic documents. Geneva, Kornovsky D.A., Burchenal J.H. The clinical evaluation of chemoterapeutic agents in cabcer // Maclead CM (ed.). Evaluation of Chemoterapic Agents. Columbia University Press, Apgar V.A. Proposal for a new method of evaluation of newborn infant // Anesthetics and analgesics. 1953, 32, p Mahoney F.I., Barthel D.W. Functional evaluation: the Barthel Index // Meryland State medical Journal. 1965, 14, p Bergner M., Bobbitt R.A., Carter W.B. et al. The Sicness Impact Profile: development and final revision of health status measure // Med. Care. 1981, 19, p Hunt S.M., McKenna S.P., McEwen J. et al. The Nottingham Health Profile: subjective health status and medical consultations // Social Science and medicine. 1981, 15A, p Allard E. On relationship between objective and subjective indicators in the light of comparative study // Comparative Studies in Sociology. 1978, 1, p Guyatt G.H., Feeny D.H., Patrck D. Measuring Health related Quolity of Life // Annals of Internal Medicine. 1993, 118, p Chren M.M. Understanding research about quality of life and other health outcomes // Journal of Cutaneouss Medicine and Surgery. 1999, 3, 6, p Health for all targets: the health policy for Europe. Copenhagen, WHO Regional Office for Europe, (European Health for All Series, No. 4.), World Health Organisation. Measuring quality of life: the development of World Health Organisation Quality of Life instrument (WHOQOL). Geneva: WHO, Haas B.K. A multidisciplinary consept analysis of quality of life // Western Journal of Nursing Research. 1999, 21, 6, p Muldon M.F., Barger S.D., Flory J. et al. What Are Quality of life Measurements Measuring? // BMJ. 1998, 316, p Carr A.J., Gibson B., Robinson P.G. Is quality of life determined by expectations or experience? // BMJ. 2001, 322, p Carr A.J., Higginson I.J. Are quality of life measures patient centered? // BMJ. 2001, 322, p Lindstrom B. The Essence of Existence. On the Quolity of Life of Children in the Nordic countries. Goteborg, Sweden, Fayers P.M., Machin D. Quality of life. Assessment, Analysis and Interpretation. John. Wiley and Sons, Chichester, Luderitz B., Jung W. Quality of life in Patients With Atrial Fibrillation // Arch. Intern. Med. 2000, 160, p Furmonavièius T. Gyvenimo kokybës tyrimai medicinoje // Biomedicina. 2001, 2 (1), p Gradeckienë S. Lietuvos neágaliøjø vaikø ir jø ðeimø gyvenimo kokybë. Daktaro disertacija. Kaunas, GYDYMO MENAS Nr. 10 (122) 2005 m.

59 FARMAKOTERAPIJA ZOFENOPRILIS: patikima ðirdies apsauga Dr. Dovilë KARÈIAUSKAITË Kauno medicinos universiteto Kardiologijos institutas Eksperimentiniai ir klinikiniai tyrimai árodë, kad angiotenzinà konvertuojanèio fermento inhibitorius (AKFI) zofenoprilis pasiþymi dideliu veiksmingumu, reikðmingu audiniø selektyvumu ir ilga veikimo trukme. Ypatingos ðio vaisto savybës antioksidacinis ir kardioprotekcinis poveikis lemia, kad ðio vaisto gali bûti skiriama ne tik ðirdies ir kraujagysliø ligoms gydyti, bet ir profilaktikai. Þinoma, kad AKF inhibitoriai (AKFI) ne tik veiksmingai maþina arteriná kraujo spaudimà, bet ir slopina aterosklerozës procesus. Nustatyta, kad AKFI maþina arterijø sieneliø lygiøjø raumenø proliferacijà, slopina maþo tankio lipoproteinø (MTL) oksidacijà, trombocitø agregacijà, uþdegimo þymenø ir adhezijos molekuliø ekspresijà, makrofagø kaupimàsi arterijø sienelëje bei pasiþymi kitais poveikiais. Zofenoprilis yra lipofiliðkiausias AKFI, todël jis gerai patenka á audinius ir ilgà laikà slopina AKF. Zofenoprilis taip pat pasiþymi antioksidacinëmis ir kardioprotekcinëmis savybëmis, didina azoto monoksido (NO) gamybà endotelyje ir slopina ateroskleroziniø paþeidimø formavimàsi. Nustatyta, kad zofenoprilis maþina kolageno kaupimàsi ir keièia jo pasiskirstymà hipertrofavusiame miokarde. ANTIOKSIDACINIS ZOFENOPRILIO POVEIKIS Zofenoprilis ir kaptoprilis yra vieninteliai AKFI, kuriø molekulëje yra SH grupë, todël jie pasiþymi antioksidaciniu poveikiu. Dël ðiø antioksidaciniø savybiø zofenoprilis pasiþymi ðirdá ir endotelá apsauganèiu veikimu. Eksperimentiniø tyrimø su endotelio làsteliø kultûromis, veikiamomis superoksido ir hidroksilo radikalø, metu buvo nustatytas làsteles nuo laisvøjø radikalø apsaugantis zofenoprilio poveikis. Antioksidacinës zofenoprilio savybës (MTL oksidacijos ir adhezijos molekuliø ekspresijos sumaþinimas, endotelio làsteliø funkcijos pagerinimas), nustatytos in vitro, buvo patvirtintos ir naudojant aterosklerozës modelius in vivo. Zofenoprilis sumaþino ateroskleroziniø plokðteliø vystymàsi ir MTL oksidacijà, taip pat sumaþino MTL, oksiduotø MTL ir putotøjø làsteliø kieká. ÐIRDÁ APSAUGANTIS ZOFENOPRILIO POVEIKIS Ðirdá apsaugantis zofenoprilio poveikis buvo tiriamas su keliais eksperimentiniais iðemijosreperfuzijos modeliais. Reperfuzijos metu á kraujotakà patenka daug laktatdehidrogenazës (LDH), kuri atspindi làsteliø membranø vientisumo paþeidimà, taip pat pablogëja ðirdies funkcija ir padidëja galinis diastolinis spaudimas. Gydymas zofenopriliu pagerina miokardo susitraukimo jëgà bei sumaþina LDH iðsiskyrimà ir galinio diastolinio spaudimo padidëjimà reperfuzijos metu, tuo tarpu nesulfhidriliniai AKFI neturi ðirdá apsauganèio poveikio. Kito eksperimentinio tyrimo metu buvo nustatyta, kad gydymas zofenopriliu ir kaptopriliu pagerino kairiojo skilvelio funkcijà po iðemijos bei kraujotakà vainikinëse kraujagyslëse, taip pat sumaþino kreatinino fosfokinazës iðsiskyrimà. Taigi ðie duomenys patvirtina, kad ilgo veikimo sulfhidrilinis AKFI zofenoprilis pasiþymi specifiniu ðirdá apsauganèiu veikimu, kuris gali bûti susijæs su poveikiu bradikinino metabolizmui ir/ar baltymø SH grupiø iðsaugojimu. GYDYMAS ZOFENOPRILIU PO MIOKARDO INFARKTO Siekiant ávertinti, ar zofenoprilis veiksmingai maþina miokardo infarkto (MI) komplikacijø skaièiø ir mirðtamumà, buvo atliktas atsitiktiniø imèiø dvigubai aklas placebu kontroliuojamas ilgalaikis klinikinis tyrimas SMILE (angl. Survival of Myocardial Infarction Long-term Evaluation). Tyrime dalyvavo 1556 ligoniai, sergantys ûminiu priekiniu MI, kuriems nebuvo taikyta trombolizë. SMILE tyrimo metu ligoniai, sergantys ûminiu MI, 6 savaites buvo gydomi zofenopriliu arba placebu. Ðiuo 6 savaièiø laikotarpiu placebo grupëje iðsivystë sunkus ðirdies nepakankamumas ar mirë 83 ligoniai, palyginti 55 ligoniais, gydytais zofenopriliu. Taigi mirties ir sunkaus stazinio ðirdies nepakankamumo rizika gydant zofenopriliu sumaþëjo statistiðkai reikðmingai (34 proc., p=0,018). Vertinant ligoniø, persirgusiø MI, mirðtamumà per vienerius metus nustatyta, kad 6 savaites ûminio MI metu zofenopriliu gydytø ligoniø iðgyvenamumas buvo patikimai didesnis nei gavusiøjø placebo. Per pirmuosius metus po MI mirë 10,0 proc. pacientø, gydytø zofenopriliu, ir 14,1 proc. placebo grupëje. Taigi gydymas zofenopriliu santykinæ mirties rizikà sumaþino 25 proc. (p=0,018). Vertinant zofenoprilio toleravimà reikia pabrëþti, kad gydymo metu (6 savaites) tik nedidelë pacientø dalis nesiskundë ðalutiniais poveikiais. Gydymà nutraukë 8,6 proc. pacientø zofenoprilio grupëje ir 6,8 proc. pacientø placebo grupëje, daugiausia dël simptominës ar sunkios hipotenzijos. Hipotenzijos pasireiðkimo po pirmos vaisto dozës daþnis buvo panaðus abiejose gydymo grupëse (0,6 proc. zofenoprilio ir 0,3 proc. placebo). SMILE II tyrimo metu buvo tirti 1024 ligoniai, sirgæ ûminiu MI, kuriems buvo atlikta trombolizë. Per pirmàsias 12 val. po trombolizës 6 savaites vienai pacientø grupei buvo skiriama zofenoprilio (30 60 mg/p.), o kitai lisinoprilio (5 10 mg/p.). Ávertinus tyrimo rezultatus, nustatyta, kad zofenoprilio grupëje hipotenzijos atvejø dël vaisto vartojimo pasitaikë statistiðkai maþiau (atitinkamai 6,7 proc. ir 9,8 proc., p=0,048). Mirðtamumas per 6 savaites tarp ðiø gydymo grupiø nesiskyrë: zofenoprilio grupëje mirë 3,2 proc. pacientø, o lisinoprilio grupëje 4,0 proc. Ðio tyrimo rezultatai parodë, kad pagal atitinkamà dozavimo schemà skiriant zofenoprilio ûminiu MI sergantiems ligoniams po trombolizës hipotenzija pasitaiko retai, ir ðis preparatas yra saugus. * * * Taigi zofenoprilis maþina aterosklerozinius paþeidimus, ir tai patvirtina naujausiø tyrimø rezultatai. Tai lemia antioksidacinis zofenoprilio veikimas, didelis lipofiliðkumas ir geras prasiskverbimas á audinius. Zofenoprilis taip pat pasiþymi stipriu ðirdá apsauganèiu poveikiu tiek funkciniams, tiek ir biocheminiams parametrams. Klinikiniai SMILE tyrimai patvirtina, kad, gydant ligonius, serganèius ûminiu MI, zofenoprilis yra nemaþiau veiksmingas kaip ir kiti AKFI, taèiau sukelia maþiau hipotenzijos atvejø, todël yra saugesnis. Literatûra: 1. Ambrosioni E., Borghi C., Magnani B. The effect of the angiotensin-converting-enzyme inhibitor zofenopril on mortality and morbidity after anterior myocardial infarction. The Survival of Myocardial Infarction Long-Term Evaluation (SMILE) Study Investigators // N. Engl. J. Med. 1995, 332, p Borghi C., Ambrosioni E., Magnani B. Effects of the early administration of zofenopril on onset and progression of congestive heart failure in patients with anterior wall acute myocardial infarction. The SMILE Study Investigators. Survival of Myocardial Infarction Long-term Evaluation // Am. J. Cardiol. 1996, 78, p Borghi C., Ambrosioni E. Double-blind comparison between zofenopril and lisinopril in patients with acute myocardial infarction: results of the Survival of Myocardial Infarction Long-term Evaluation-2 (SMILE-2) study // Am. Heart. J. 2003, 145, p Evangelista S., Manzini S. Antioxidant and cardioprotective properties of the sulphydryl angiotensin-converting enzyme inhibitor zofenopril // J. Int. Med. Res. 2005, 33, p Subissi A., Evangelista S., Giachetti A. Preclinical profile of zofenopril: an angiotensin converting enzyme inhibitor with peculiar cardioprotective properties // Cardiovasc. Drug. Rev. 1999, 17, p Nr. 10 (122) 2005 m. GYDYMO MENAS 65

60 GYDYTOJUI PRAKTIKUI VEIKSMINGAS ARTERINËS HIPERTENZIJOS GYDYMAS: naujos galimybës Dr. Dovilë KARÈIAUSKAITË Kauno medicinos universiteto Kardiologijos institutas Arterinë hipertenzija (AH) yra svarbiausias ðirdies ir kraujagysliø ligø rizikos veiksnys. Taèiau, nepaisant veiksmingø antihipertenziniø vaistø, padidëjusio arterinio kraujo spaudimo (AKS) kontrolë visuomenës mastu yra prasta. Epidemiologiniai tyrimai parodë, kad Lietuvoje tik apie 10 proc. AH serganèiøjø stabiliai normalus AKS, t.y. jø kraujospûdis gerai kontroliuojamas. Nedaug geresnë padëtis yra ir paþangiausiose Vakarø ðalyse gera AKS kontrolë pasiekiama tik iki 20 proc. pacientø. Ðiø metø spalio mën. Vilniuje vykusiame Baltijos ir Ðiaurës ðaliø Hipertenzijos kongrese dalyvavæs vienas þymiausiø ðiø dienø hipertenzijos specialistø Europoje prof. Alberto Zanchetti, remdamasis Italijoje atliktu tyrimu, sakë, kad net 69 proc. ðiuolaikiniais antihipertenziniais vaistais gydomø ligoniø patiria ar yra patyræ ðalutiniø vaistø poveikiø. Tuo tarpu tyrimo metu apklausti gydytojai nurodë, kad tokiø pacientø bûna tik proc. Nors dauguma apklaustø gydytojø manë, kad ligoniai gydymà daþniausiai nutraukia dël nepakankamos AKS kontrolës, dauguma pacientø nurodë, kad bûtent ðalutiniai poveikiai juos vertë nutraukti vaistø vartojimà. Todël labai reikðminga vaistø charakteristika yra optimalus gero toleravimo ir didelio efektyvumo santykis. Pasak prof. A.Zanchetti, bûtent vienas naujausiø ir veikliausiø antihipertenziniø vaistø angiotenzino II receptoriø blokatorius (ARB) olmesartanas pasiþymi labai racionaliu hipotenzinio aktyvumo ir placebui prilyginamo saugumo balansu. Angiotenzino II receptoriø blokatoriai yra naujausia vaistø nuo AH grupë, plaèiai vartojama klinikinëje praktikoje. ARB selektyviai blokuoja 1 tipo receptorius, kartu leisdami cirkuliuojanèiam angiotenzinui II veikti neuþblokuotus 2 tipo receptorius ir taip apsaugoti organus taikinius. Ðie preparatai neutralizuoja angiotenzino II sukeliamus nepageidaujamus poveikius ðirdies ir kraujagysliø sistemai, t.y. vazokonstrikcijà, druskø ir vandens susilaikymà, ðirdies hipertrofijà ir fibrozæ, kraujagysliø hiperplazijà, endotelio disfunkcijà, oksidaciná stresà bei patogenezæ. Kità svarbià ARB savybæ atspindi árodymai, kad ðie vaistai yra geriau toleruojami nei visos kitos antihipertenziniø vaistø klasës. Nors visø ARB kraujospûdá maþinantis veikimo mechanizmas yra toks pats, skirtingø preparatø antihipertenzinis veiksmingumas nevienodas. Visi ARB turi panaðiø struktûriniø elementø, reikalingø veiks- Prof. A.Zanchetti mingai 1 tipo angiotenzino receptoriø blokadai. Taèiau olmesartanas pasiþymi unikalia, skirtinga nuo kitø ARB stereoelektronine struktûra bei papildoma hidroksi-izopropilo grupe, uþtikrinanèia didesná olmesartano afinitetà 1 tipo angiotenzino receptoriams bei didesná klinikiná veiksmingumà. Diastolinio AKS pokytis po 8 savaièiø gydymo (mmhg) Olmesartanas 20 mg/p. (n=145) Losartanas 50 mg/p. (n=146) -8,2 * Padidëjusá AKS maþinantis olmesartano poveikis matomas jau per pirmàsias dvi gydymo savaites, o stipriausias jo poveikis pasireiðkia aðtuntàjà gydymo savaitæ. Atliekant klinikinius tyrimus, stabilus padidëjusá AKS maþinantis poveikis iðliko per visus gydymo metus. Árodyta, kad, ilgà laikà gydant olmesartanu, tolerancija vaistui nesivysto. Olmesartanas veiksmingai sumaþina kraujo spaudimà per visà parà; padidëjusá AKS maþinantis poveikis atitinka cirkadiná AKS ritmà, o medikamentas yra tinkamas vartoti vienà kartà per dienà. Pacientams, kuriems gydymas veiksmingas (t.y. kuriø diastolinis AKS gydymo metu buvo 90 mmhg arba sumaþëjo 10 mmhg nuo pradinio lygio), dalis didëja didinant vaisto dozæ nuo 20 mg/ p. iki 40 mg/p. ir svyruoja nuo 59 iki 81 proc. Olmesartanas pasiþymi nuo dozës priklausomu hipotenziniu poveikiu, todël já lengva nuspëti ir valdyti. Klinikiniai tyrimai parodë, kad olmesartanas daugelá ðiuolaikiniø plaèiai vartojamø antihipertenziniø vaistø pranoksta ne tik saugumu, bet ir AKS maþinanèiu veiksmingu- Valsartanas 80 mg/p. (n=142) -11,5 * -14 *p<0,001, palyginti su placebu; p<0,001, palyginti su olmesartanu; p=0,04, palyginti su olmesartanu Pav. Diastolinio AKS pokyèiai, palyginti su pradiniu lygiu po 8 savaièiø gydymo olmesartanu, losartanu, valsartanu ir irbesartanu -7,9 * Irbesartanas 150 mg/p. (n=145) -9,9 * 66 GYDYMO MENAS Nr. 10 (122) 2005 m.

61 GYDYTOJUI PRAKTIKUI mu. Buvo tiesiogiai palygintas ir olmesartano 20 mg/p. bei kitø ARB (losartano, 50 mg/p., valsartano, 80 mg/p., irbesartano, 150 mg/p.) veiksmingumas. Tyrimas, kuris truko 8 savaites ir jo metu AKS ambulatorinëmis sàlygomis buvo stebimas 24 val., leido árodyti didesná olmesartano nei senesniøjø ARB antihipertenziná poveiká. Tikslinis AKS<140/90 pasiektas 52,9 proc. olmesartano vartojusiø pacientø, o kitø vaistø grupëse tokiø pacientø buvo maþiau: losartano 40,3 proc., valsartano 35,4 proc., irbesartano 14,2 proc. Vertinant olmesartano vartojimo saugumà buvo atlikta bendra septyniø dvigubai aklø placebo grupes turinèiø klinikiniø tyrimø, kuriuose dalyvavo daugiau nei 3 tûkst. þmoniø, analizë. Bendras ávairiø ðalutiniø poveikiø pasireiðkimo daþnis buvo maþas: nuo 5,6 proc. (galvos skausmas) iki 0,8 proc. (kojø edema). Nustatyta, kad ðie skaièiai ne didesni nei vartojant placebo, todël tik labai retais atvejais apie 1 proc. dël ðalutiniø poveikiø reikia nutraukti olmesartano vartojimà. Iðskirtinis saugumas ir toleravimas uþtikrina gerà ir ilgalaiká olmesartano vartojimà, kartu ir veiksmingà AH gydymà. Kaip jau minëta, be AKS maþinanèio veikimo, olmesartanas turi ir daugiau teigiamø klinikiniø poveikiø. Nustatyta, kad olmesartanas slopina lipidø kaupimàsi krûtininëje aortos dalyje ir taip sumaþina intimos ir medios srities santyká. Ádomu, kad atliekant vienà ið tyrimø olmesartano antiaterogenezinis poveikis kraujagyslëms sustiprino pravastatino poveiká. Tai leidþia manyti, kad ðiø dviejø vaistø derinys galëtø pasiþymëti papildomu nuo aterosklerozës progresavimo apsauganèiu poveikiu. Galiausiai dël palankaus ðio vaisto poveikio endotelio funkcijai bei aterogenezës procesui patvirtinta, kad olmesartanas pasiþymi nefroprotekciniu poveikiu, sumaþindamas baltymo iðsiskyrimà su ðlapimu. Nefroprotekcinis vaisto poveikis bent ið dalies yra susijæs su vazodilataciniu vaisto poveikiu inkstø kraujotakai. Taigi, siekiant efektyvaus AH gydymo, svarbu ne tik geras skiriamø vaistø antihipertenzinis efektyvumas, bet ir geras vaisto toleravimas, padedantis uþtikrinti gerà pacientø bendradarbiavimà. Dabar jau ir Lietuvoje AH gydymas vienais naujausiø ir veiksmingiausiø vaistø ARB Privalomojo sveikatos draudimo ir Sveikatos apsaugos ministerijos sprendimu pagaliau valstybës pradedamas kompensuoti. Literatûra: 1. Mire D.E., Silfani T.N., Pugsley M.K. A review of the structural and functional features of olmesartan medoxomil, an angiotensin receptor blocker // J. Cardiovasc. Pharmacol. 2005, 46, p Unger T., McInnes G.T., Neutel J.M. et al. The role of olmesartan medoxomil in the management of hypertension // Drugs. 2004, 64, p Smith D.H., Dubiel R., Jones M. Use of 24-hour ambulatory blood pressure monitoring to assess antihypertensive efficacy: a comparison of olmesartan medoxomil, losartan potassium, valsartan, and irbesartan // Am. J. Cardiovasc. Drugs. 2005, 5, p Fliser D., Buchholz K., Haller H. Antiinflamatory effects of angiotenzin II subtype 1 receptor blockade in hypertensive patients with microinflamation // Circulation. 2004, 110, p Revatio nauja retos plauèiø ligos gydymo galimybë Europos medicinos agentûra (angl. EMEA) patvirtino Revatio (sildenafilio citratà) plauèiø arterinei hipertenzijai gydyti apie tai ðiø metø lapkrièio 4 dienà praneðë Pfizer kompanija. Kiek anksèiau, ðiø metø birþelio mënesá, analogiðkà sprendimà priëmë Amerikos maisto ir vaistø administracija. Sildenafilio citratas yra ir kito Pfizer gaminamo vaisto viagros, vartojamos erekcijos sutrikimams gydyti, veiklioji medþiaga. Pagal EMEA vaistø klasifikacijà, Revatio priskiriamas medikamentø, skirtø retoms, gyvybei grësmingoms ligoms, kuriomis serga maþiau nei penki asmenys ið , gydyti, grupei. Revatio vartojimas patvirtintas III klasës (pagal PSO) plauèiø arterinei hipertenzijai gydyti. Revatio veiksmingumà árodë dvigubai aklo placebu kontroliuojamo klinikinio tyrimo, kuriame dalyvavo 278 plauèiø arterine hipertenzija sergantys pacientai, rezultatai. Pacientai suskirstyti á grupes, kurios gydytos skirtingomis Revatio dozëmis (20 mg, 40 mg ir 80 mg 3 k./p.) bei placebu. Visose trijose grupëse Revatio gydytø pacientø bûklë, kuri buvo vertinta 6 minuèiø ëjimo testu, statistiðkai reikðmingai pagerëjo. Taip pat ðiems pacientams labai pagerëjo ir kiti ðirdies veiklà atspindintys parametrai. Klinikinio pagerëjimo skirtumai tarp ávairias Revatio dozes gavusiø pacientø grupiø buvo nedideli, todël patvirtinta 20 mg ðio vaisto dozë, vartojama 3 kartus per dienà. Po pirmojo tyrimo etapo pacientai dar vienerius metus stebëti tæstas atviras klinikinis tyrimas. Ëjimo testo bei ðirdies funkcijos tyrimø duomenys ðiuo laikotarpiu iðliko pagerëjæ. Revatio gydytø pacientø iðgyvenamumas po vieneriø metø buvo 96 proc., palyginti su tikëtinu 71 proc. iðgyvenamumu ligos negydant. Neatsiþvelgiant á dozæ, Revatio buvo gerai toleruojamas. Daþniausi nepageidaujami poveikiai buvo panaðûs á viagros nepageidaujamus poveikius: galvos skausmas, dispepsija, nemiga, kraujavimas ið nosies, veido raudonis. Plauèiø arterinë hipertenzija (PAH) apibrëþiama kaip grësmingai padidëjæs spaudimas plauèiø arterijose. Veikiamos padidëjusio spaudimo, sustorëja plauèiø arterijø sienelës, sumaþëja kraujotaka ir kraujo oksigenacija. PAH gali bûti pirminë arba antrinë, t.y. kitø ligø dalis (jungiamojo audinio ligø, ágimtø ðirdies ydø, toksinio apetità maþinanèio vaistø poveikio, ÞIV). PAH yra reta liga JAV ir Europoje ja serga daugiau nei pacientø, taèiau manoma, kad didþioji susirgimø dalis nediagnozuojama. Daþniausiai ði liga nustatoma jaunoms (20 40 metø) moterims. Kol nebuvo taikomi ðiuolaikiniai gydymo metodai, vidutinë gyvenimo trukmë po ligos diagnozavimo buvo 2,8 m. Ligos simptomø atsiranda tik esant labai progresavusiems plauèiø paþeidimams iki tol ligos eiga bûna besimptomë. PAH poþymiai yra panaðûs á kitø ðirdies ir plauèiø ligø (pavyzdþiui, ágimtø ðirdies ligø ir astmos) poþymius. Pacientus vargina dusulys, greitas nuovargis, galvos svaigimas, pabrinkimai, ekstrasistolës, krûtinës anginos priepuoliai, galimos sinkopës. Kadangi PAH neturi specifiniø simptomø, ðià patologijà sunku diagnozuoti nuo pirmøjø simptomø iki PAH diagnozës nustatymo praeina vidutiniðkai dveji metai. Ávairûs tyrimai (plauèiø funkcijos tyrimai, EKG, echokardiograma ir kt.) padeda atmesti kitas ligas. PAH diagnozæ patvirtina deðiniosios ðirdies dalies kateterizacija ir hemodinaminiai matavimai. PAH gydoma nespecifinëmis gydymo priemonëmis (antikoaguliantais, diuretikais, oksigenoterapija) bei specifiniais medikamentais (prostaciklino analogais, endotelino receptoriø blokatoriais). Gydoma ir fosfodiasterazës-5 inhibitoriais, ið kuriø naujausias preparatas yra Revatio. 1. Meredith A.H., Williamson T.L. Pulmonary arterial hypertension: an update for the primary care clinician // Adv. Stud. Med. 2004, 4 (7), p McGoon M., Gutterman D., Steen V. et al. Screening, early detection, and diagnosis of pulmonary arterial hypertension: ACCP evidence-based clinical practice guidelines // Chest. 2004, 126, p. 14S 34S. 3. Badesch D.B., Abman S.H., Ahearn G.S. et al. Medical therapy for pulmonary arterial hypertension: ACCP evidence-based clinical practice guidelines // Chest. 2004, 126, p. 35S 62S. 68 GYDYMO MENAS Nr. 10 (122) 2005 m.

62 NAUJIENOS EUROPOS SÀJUNGOS KOMISIJA PATVIRTINO ÞIV INFEKCIJOS GYDYMÀ APTIVUS Naujas vaistas efektyviai gydo daugeliui vaistø atsparià ÞIV infekcijà Farmacijos kompanija Boehringer Ingelheim paskelbë, kad Europos Komisija suteikë leidimà prekiauti Aptivus (tipranavir). Vaistas skirtas ÞIV infekcijai gydyti, derinant kartu su kitais antiretrovirusiniais medikamentais. Nepeptidinis proteazës inhibitorius tipranaviras vartojamas su maþomis ritonaviro dozëmis gydant ÞIV-1 infekcijà suaugusiems pacientams, kurie infekuoti daugeliui proteazës inhibitoriø (PI) atspariu virusu ir gydyti daugeliu medikamentø. Leidimas prekiauti vaistu suteiktas remiantis tuo, kad greitas naujø ir veiksmingø gydymo bûdø pritaikymas gali padëti kovojant su gyvybei pavojinga ÞIV/AIDS infekcija. Patvirtinta Aptivus dozë 500 mg, vartojama kartu su 200 mg ritonaviro du kartus per dienà. Vaisto derinimas su ritonaviru yra bûtinas ir sustiprina gydomàjá Aptivus poveiká (padeda palaikyti terapinæ vaisto koncentracijà). Europos Sàjungos ðalyse Aptivus 250 mg gelio kapsulës pasirodys patvirtinus kainà ir kompensavimo tvarkà. Jungtinëse Amerikos Valstijose Aptivus vartojimas buvo patvirtintas 2005 m. birþelio 22 d., Meksikoje 2005 m. liepos 19 d. ir Ðveicarijoje 2005 m. rugpjûèio 26 d. Ðios priemonës priëmimas yra svarstomas ir kitø ðaliø vaistø vertinimo agentûrose. Aptivus blokuoja proteazæ, enzimà, reikalingà ÞIV replikacijai. Vaistas sugeba ásiskverbti á uþkrëstas imuninës sistemos làsteles ir nuslopina ávairiø ÞIV tipø, atspariø kitiems rinkoje esantiems proteazës inhibitoriams, replikacijà. Atlikus dvejus plataus masto klinikinius tyrimus, paaiðkëjo, kad Aptivus yra efektyvus gydant pacientus, infekuotus þmogaus imunodeficito virusu, ágijusiu atsparumà vartotiems preparatams. Tyrimø rezultatai parodë, kad Aptivus yra veiksmingesnis nei Kaletra (lopinavir ir ritonavir derinys) ar kiti PI Invirase (saquinavir), Agenerase (amprenavir) ir Crixivan (indinavir), jø poveiká sustiprinus ritonaviru, gydant medikamentams atsparø ÞIV. Dr. Andreas Barner, Boehringer Ingelheim korporacijos valdanèiøjø direktoriø tarybos pirmininko pavaduotojas, atsakingas uþ tyrimø, vystymo ir vaistø skyriø, teigia: Atradus vaistus, padedanèius gydyti ÞIV infekcijà, pacientai gyvena ilgiau. Taèiau ilgainiui virusas tampa atsparus vartojamiems vaistams. Siekiant efektyvaus rezultato, bûtina atlikti tyrimus ir vystyti naujus, paþangius gydymo bûdus tokiais preparatais, kaip Aptivus. Mes didþiuojamës, kad Aptivus tapo dideliu perversmu ir pagalba pacientams, kuriems reikalingas naujas, veiksmingas bûdas kovoti su liga. Gydant ÞIV infekcijà, didþiausia problema, su kuria susiduria gydytojai ir pacientai, yra ðio viruso atsparumas vaistams. Taip atsitinka dël to, kad, virusui keièiantis (mutuojant), anksèiau buvæ veiksmingi vaistai tampa nebeveiksmingi. Naujausias tyrimas, apiman- tis 6 metø laikotarpá, parodë, kad dauguma pacientø, gydytø Europoje nuo ÞIV-1 infekcijos, ágijo atsparumà vartotiems medikamentams [2]. Be to, Jungtinës Karalystës duomenimis, vaistams atsparaus viruso plitimas pastaruoju metu ypaè didëja [3]. EMEA (Europos vaistø vertinimo agentûros) leidimas prekiauti Aptivus buvo pagrástas dvejø plataus masto klinikiniø tipranaviro tyrimø (RESIST-1 ir RESIST-2) rezultatais. Tyrimuose dalyvavo daugiau nei 1400 pacientø. Vienoje pacientø grupëje vertintas Aptivus ir ritonaviro derinio efektyvumas, palyginti su kita pacientø grupe, gydyta keletu ið esanèiø rinkoje proteazës inhibitoriø, derinamø su ritonaviru. Mokslininkai iðrinko palyginamuosius PI (Lopinavir, Indinavir, Saquinavir ir Amprenavir), remdamiesi viruso atsparumo tyrimais ir ankstesnio gydymo duomenimis. Tai leido tikëtis maksimalaus gydymo veiksmingumo. Be to, abiem pacientø grupëms taikytas optimaliausias papildomø antiretrovirusiniø medikamentø vartojimo reþimas. RESIST tyrimø rezultatai parodë, kad grupëje, kuri buvo gydyta Aptivus ir ritonaviro deriniu, gydymo rezultatai buvo daug geresni (40 proc.), palyginti su kontroline grupe (18 proc.). Gydymo efektyvumas: viruso paplitimas, palyginti su pradiniu, sumaþëjo 1 log 10 ar dar daugiau. Be to, palyginti su kontroline grupe, didesnei daliai pacientø, gydytø Aptivus ir ritonaviro deriniu, ÞIV kiekis kraujyje sumaþëja iki minimumo, kai viruso kraujyje nenustatoma (<400 kopijø/ml: 34 % vs 15 %), o imuniniø làsteliø gamyba suaktyvëjo (34 làstelës vs 4). APTIVUS Aptivus yra naujas nepeptidinis proteazës inhibitorius, slopinantis proteazæ, enzimà, bûtinà ÞIV replikacijos procesui. Remiantis klinikiniais ir in vitro duomenimis, Aptivus yra veiksmingas nuo daugumos ÞIV-1 tipø, atspariø ðiuo metu rinkoje esantiems proteazës inhibitoriams. Vaikams ir pacientams, anksèiau nevartojusiems jokiø ÞIV gydyti skirtø vaistø, Aptivus poveikis ir veiksmingumas nebuvo nustatytas. Ðiose ÞIV pacientø grupëse vyksta II ir III fazës tyrimai. Atlikti tyrimai rodo, kad dauguma pacientø gerai toleravo Aptivus, o ðis vaistas saugumu panaðus á kitus proteazës inhibitorius. Daþniausi RESIST tyrimø metu pasireiðkæ ðalutiniai poveikiai, vartojant Aptivus ir ritonaviro derinio, buvo vidutinio stiprumo, susijæ su virðkinamàja sistema viduriavimas, pykinimas, vëmimas ir pilvo skausmai. Taip pat pasitaikë karðèiavimo, nuovargio, galvos skausmo, bronchito, depresijos ar bërimo atvejø. Kai kuriais atvejais gydymas Aptivus ir maþø ritonaviro doziø deriniu sukëlë ðalutinius poveikius, susijusius su kepenø veiklos sutrikimu, kai kurie jø buvo mirtini. Toksinio poveikio kepenims rizikos grupei priklauso pacientai, sergantys hepatitu B ar hepatitu C. Daþniausiai pasitaikantys laboratoriniø tyrimø rezultatø nukrypimai nuo normos vidutiniðkai ar stipriai padidëjæs kepenø fermentø aktyvumas ir padidëjæs lipidø kiekis. Dauguma nukrypimø nuo normos buvo besimptomiai ir sëkmingai koreguoti nenutraukiant antivirusinio gydymo. Aptivus neiðgydo nuo ÞIV infekcijos ar AIDS ir nesustabdo ligos perdavimo kitiems þmonëms. Pacientai gali susirgti ávairiomis infekcijomis ir patirti komplikacijas, susijusias su ÞIV. BOEHRINGER INGELHEIM Boehringer Ingelheim kompanija yra ásipareigojusi tyrinëti ir kurti naujus antiretrovirusinius vaistus. Viramune (nevirapinas) yra originaliø tyrimø, atliktø Boehringer Ingelheim, produktas. Viramune buvo pirmasis ið nenukleozidiniø atvirkðtinës (reversinës) transkriptazës inhibitoriø (NNRTI) vaistø nuo ÞIV klasës. Kompanija vykdo tolesnius tyrimus ir yra ásipareigojusi tobulinti ÞIV gydymà, kurdama ir aprûpindama pacientus bei gydytojus naujausiais antiretrovirusiniais vaistais. Daugiau informacijos apie Boehringer Ingelheim rasite ðiuo adresu: Nr. 10 (122) 2005 m. GYDYMO MENAS 69

63 GYDYTOJUI PRAKTIKUI NAUJA AROMASIN (EKSEMESTANO) INDIKACIJA ANKSTYVOJO KRÛTIES VËÞIO ADJUVANTINIS GYDYMAS Gyd. Regina NUTAUTIENË Kauno medicinos universiteto Onkologijos klinikos gydytoja chemoterapeutë Krûties vëþys daþniausia moterø onkologinë liga. Nepaisant to, sergamumas krûties vëþiu ir toliau kasmet didëja Lietuvoje kiekvienais metais krûties vëþys diagnozuojamas daugiau nei 1300 moterø, kas savaitæ nuo jo mirðta apie 12 moterø. Taèiau mokslas naujø vaistø kûrimas taip pat nestovi vietoje. Lietuvoje pradëtas vartoti naujas, pasaulyje pripaþintas vaistas eksemestanas (Aromasin, gamintojas Pfizer, JAV), galintis efektyviai kovoti su ðia liga. ESTROGENØ SINTEZËS SLOPINIMAS PAÞANGIAUSIAS GYDYMO BÛDAS Maþdaug 7 ið 10 moterø po menopauzës krûties vëþys yra jautrus lytiniams hormonams (nustatomi estrogenø receptoriai krûties navike). Nustaèius estrogenø receptorius krûties navike, gydoma hormoniniais vaistais, kurie slopina estrogenø poveiká vëþio làstelëms. Daugiau nei 20 metø veiksmingiausiu medikamentu krûties vëþiui gydyti buvo laikomas antiestrogenas tamoksifenas. Taèiau nustaèius, jog pagrindinis estrogenø ðaltinis pomenopauzës periodu yra periferijoje cirkuliuojanèiø androgenø virtimas estrogenais veikiant fermentui aromatazei, iðkelta hipotezë, kad, slopinant fermentà aromatazæ, galima tikslingai stabdyti estrogenø sintezæ organizme m. pasaulyje pradëti vartoti aromatazës inhibitoriai (AI), kurie iki ðiol ne tik iðlieka perspektyviausia iðplitusio (metastazavusio) vëþio gydymo alternatyva, bet jau patvirtinti ankstyvosios stadijos nuo hormonø priklausomam krûties vëþiui gydyti. Aromatazæ slopinantys vaistai skirstomi á dvi grupes: II tipo laikinai veikianèius nesteroidinius aromatazës inhibitorius (anastrozolis, letrozolis, vorozolis); I tipo negráþtamai veikianèius steroidinius inhibitorius (eksemestanas). Pastarøjø struktûra yra panaði á endogeninio AI substrato androstendiono struktûrà, todël ðiuos steroidinius inhibitorius, tokius kaip eksemestanas (Aromasin, gamintojas Pfizer, JAV), fermentas aromatazë atpaþásta kaip netikrà aromatazës substratà. Cheminiø reakcijø metu ðie steroidiniai aromatazës inhibitoriai visam laikui prisijungia prie fermento aromatazës, sukeldami negráþtamà jo inaktyvacijà (ðis mechanizmas dar vadinamas suicidiniu slopinimu, o patys vaistai suicidiniais inaktyvatoriais). Taip tolesnë estrogenø sintezë gali vykti tik prasidëjus aromatazës sintezei de novo. Nustatyta, kad eksemestanas veiksmingai slopina periferinæ aromatizacijà in vivo aromatizacijos procesas vidutiniðkai slopinamas 97,9 proc. Taigi steroidinis aromatazës inaktyvatorius eksemestanas veiksmingai ir visam laikui nuslopina androgenø virtimà estrogenais. Po estrogenø receptorius turinèio krûties vëþio operacijos taikoma 5 metø trukmës pagalbinë (adjuvantinë) terapija tamoksifenu sumaþina recidyvo bei mirties rizikà. Dabar manoma, kad gydymas vien tik tamoksifenu nëra optimalus, nes dalis ligoniø mirðta arba joms atsiranda metastaziø. Yra hipotezë, kad vëþinës làstelës daþnai tampa atsparios arba kartais net yra stimuliuojamos ðio vaisto. Kartais ilgai vartojamas tamoksifenas gali sukelti grësmingus ðalutinius poveikius: tromboembolijà bei gimdos karcinomà. NAUJA VILTIS LIGONËMS Nuo 1998 m. vasario iki 2003 m. vasario atlikto atsitiktinës atrankos dvigubai aklo III fazës IES tyrimo (Intergroup Exemestane Study), kuriame dalyvavo 4742 pacientës ið 37 ðaliø, metu ávertintas pirminio ankstyvojo krûties vëþio pagalbinës terapijos veiksmingumas ir saugumas. Eksemestanas III kartos AI, tamoksifenas estrogenø receptoriø moduliatorius. Pirminis tyrimo tikslas buvo nustatyti, ar standartu buvusi 5 metø pagalbinë terapija tamoksifenu yra veiksmingesnë uþ 2 3 metus trunkanèià terapijà tamoksifenu, po to skiriant gydymà eksemestanu. Ávertintas iðgyvenamumas be ligos, t.y. be lokalaus recidyvo, metastaziø, antrojo pirminio krûties vëþio ir mirties rizika. Antriniai tyrimo tikslai buvo ávertinti bendrà iðgyvenamumà, sergamumo daþná kitos krûties vëþiu, ilgalaikæ tolerancijà vaistui. Tyrime dalyvavo dvi grupës pomenopauzinio amþiaus moterø, serganèiø pirminiu estrogenø receptorius turinèiu krûties vëþiu. Viena grupë 5 metus buvo gydoma tamoksifenu, kitoje grupëje (eksemestano) tamoksifeno buvo skiriama 2 3 metus, po to pereita prie gydymo eksemestanu. Pacienèiø pirminë liga buvo adekvaèiai gydyta chirurginiu bûdu bei taikant radioterapijà. Naujas pagalbinës terapijos bûdas, kai po 2 3 metø gydymas tamoksifenu pakeièiamas gydymu eksemestanu, buvo statistiðkai reikðmingai veiksmingesnis uþ gydymà vien tik tamoksifenu. Tamoksifeno grupëje buvo 266 lokalaus vëþio recidyvo, metastaziø ir mirties atvejai, eksemestano grupëje 183: tai reiðkia, kad eksemestano grupëje iðgyvenamumas be ligos yra net 31 proc. didesnis nei tamoksifeno grupëje. Eksemestano grupëje uþfiksuota net 36 proc. maþiau ligos atkryèiø, net 34 proc. maþesnë atokiøjø naviko atkryèiø tikimybë, net 57 proc. maþesnë kitos krûties vëþio tikimybë. Bendras iðgyvenamumas abejose grupëse statistiðkai reikðmingai nesiskyrë. Eksemestano sukeltø artralgijos, pykinimo bei viduriavimo daþnis nebuvo didesnis nei tamoksifeno grupëje. Reèiau nei gydant tamoksifenu pasireiðkë tromboembolija, ginekologinës problemos, kraujavimas, raumenø mëðlungiai. Osteoporozës bei kaulø lûþiø daþnis nebuvo statistiðkai reikðmingai didesnis nei tamoksifeno grupëje. Eksemestanas veikia vëþá ir tada, kai nebeveiksmingi III kartos nesteroidiniai AI (anastrozolis, letrozolis). Be to, eksemestanas, bûdamas steroidinis AI, daug reèiau nei III kartos nesteroidiniai AI sukelia osteoporozæ. Ávertindami ðiuos itin reikðmingus tyrimo rezultatus, klinicistai, net ir po 2 3 metø gydymo tamoksifenu pasirinkæ eksemestanà, suteiks viltá pasveikti krûties vëþiu serganèioms moterims, nes tamoksifeno monoterapija jau nebe geriausias krûties vëþio pagalbinës terapijos standartas. *** Remiantis IES tyrimo rezultatais, 2005 m. rugsëjá eksemestanas ankstyvosios stadijos krûties vëþiui gydyti registruotas Europoje. Lietuvoje ði indikacija patvirtinta spalio mën. Ankstyvojo krûties vëþio pagalbinis gydymas eksemestanu (Aromasin) yra dar viena galimybë (galbût tiesiog laimingas bilietas) ðia liga serganèioms moterims. Parengë Danguolë Andrijauskaitë 70 GYDYMO MENAS Nr. 10 (122) 2005 m.

64 PRAKTINIAI SPECIALISTO PASTEBËJIMAI SERGANÈIØJØ ARTERINE HIPERTENZIJA INKSTØ PAÞEIDIMO PREVENCIJA IR GYDYMAS AKF INHIBITORIAIS Doc. Marius MIGLINAS Vilniaus universiteto ligoninës Santariðkiø klinikø Nefrologijos ir urologijos centro Nefrologijos skyriaus vedëjas Viena ið sunkiausiø arterinës hipertenzijos (AH) komplikacijø inkstø paþeidimas. Jie paþeidþiami daugeliui ligoniø, serganèiø AH, todël labai svarbu koreguoti arteriná kraujo spaudimà, dar nepasireiðkus inkstø paþeidimo poþymiams, o jau jiems esant stengtis iðvengti tolimesnio ligos progresavimo. Ðiuo metu vieni ið veiksmingiausiø vaistø, rekomenduojamø AH ir inkstø paþeidimui gydyti, yra ilgo veikimo AKF inhibitoriai, tarp jø ir Prestarium (perindoprilis). Inkstai daþniau paþeidþiami ligoniams, kuriems nustatomas labai aukðtas arterinis kraujospûdis sistolinis siekia daugiau negu 160 mmhg, taip pat kai yra ir kitø rizikos veiksniø: nutukimas, gliukozës tolerancijos sutrikimas, rûkymas ir ðlapimo rûgðties padidëjimas. Sergant AH, ankstyviausias inkstø paþeidimo poþymis yra mikroalbuminurija. Mikroalbuminurijos atsiradimas rodo, kad inkstø funkcija yra per daug intensyvi, todël padidëjæs filtracijos slëgis dël aukðto AKS juos dar labiau þaloja. Apie tai, kokiai pacientø, serganèiø AH, daliai paþeidþiami inkstai, galima spræsti pagal registrø duomenis registruojami pacientai, kuriems taikomas pakeièiamasis inkstø gydymas. Tai ligoniai, dël arterinës hipertenzijos netekæ inkstø funkcijos: dializuojami arba kuriems reikalinga inkstø transplantacija. Tokie ligoniai sudaro apie 1/3 serganèiøjø AH. Taèiau sunku pasakyti, ar AH pagreitina kokios nors nesunkios inkstø ligos progresavimà, ar pati nekomplikuota AH taip stipriai paþeidþia inkstus. Remiantis registrø duomenimis, á ðá klausimà atsakyti negalima. Reikëtø prisiminti, kad inkstø paþeidimo grësmë yra visada, kai yra ðie rizikos veiksniai: nutukimas, lipidø ir ðlapimo rûgðties padidëjimas, rûkymas. Siekiant iðvengti inkstø paþeidimo sergant AH, turi bûti nuolat matuojamas arterinis kraujo spaudimas (AKS). Ligoniai patys turi já matuoti maþiausiai du kartus per parà. Padidëjusá AKS bûtina koreguoti. Ligoniams, sergantiems AH, nors vienà kartà per metus reikia atlikti tyrimà mikroalbuminurijai nustatyti. Kai jau yra sutrikusi inkstø funkcija ir bûna padidëjæs AKS, inkstus labai stipriai neigiamai veikia padidëjæs kraujospûdis, todël reikia siekti, kad AKS bûtø AKFI ir ARB palyginimas þemesnis negu 130/80 mmhg. Netgi 135/ 85 mmhg AKS yra per aukðtas. Problema ta, kad, esant inkstø funkcijos sutrikimui, tiksliná AKS labai sunku pasiekti. AKS turëtø bûti þemesnis negu áprastai, bet koreguoti já bûna dar sunkiau. Siekiant tikslinio AKS, reikia laikytis pagrindiniø gydymo principø: skirti vaisto, blokuojanèio angiotenzinà: AKF inhibitoriaus arba angiotenzino receptoriaus AT 1 blokatoriaus (ARB), já derinti su diuretiku ir kalcio kanalø blokatoriumi. Toks derinys, titruojant vaistø dozes iki maksimaliø paros doziø, paprastai padeda pasiekti tiksliná AKS. Neaiðkiais atvejais reikëtø atlikti 24 valandø kraujospûdþio stebësenà ir registruoti rytiná, dieniná bei naktiná AKS, ir pagal tai koreguoti vaistø skyrimà. Sergant 2 tipo cukriniu diabetu ir nefropatija bei progresuojant inkstø paþeidimui, kaip pirmiausia pasirenkami skiriami AKF inhibitoriai arba ARB, taip rekomenduoja arterinës hipertenzijos gydymo nuorodos (JNC-7) ir Amerikos diabeto asociacija. Taèiau praëjusiø metø British Medical Journal pasirodë metaanalizë [1], kurioje apþvelgiami 43 tyrimai, ávertinantys AKF inhibitoriø ir ARB poveiká maþinant inkstø paþeidimus ir bendrà mirtingumà ligoniø, serganèiø cukriniu diabetu ir nefropatija. Straipsnio autorius, darydamas iðvadas, teigia, kad AKF inhibitoriai ir ARB pasiþymi inkstus apsauganèiu poveikiu (1 pav.). Taèiau AKF inhibitoriø pranaðumas pastebëtas vertinant bendro mirtingumo rizikos maþinimà AKF inhibitoriai reikðmingai sumaþino bendrà mirtingumà 21 proc., tuo tarpu ARB átakos mirtingumo sumaþëjimui praktiðkai neturëjo. Autoriai teigia, kad AKF inhibitoriai padidina bradikinino kieká, tai lemia AKF inhibitoriø naudà Baigtys AKFI, palyginti ARB, palyginti su placebu su placebu AKFI ir ARB nefroprotekcinis veikimas TIFNS* -36 % -22 % Kreatinino padvigubëjimas -40 % -21 % Progresavimas nuo mikro- iki makroalbuminurijos -55 % -51 % Regresija nuo mikro- iki normoalbuminurijos 3,4 karto 1,4 karto AKFI ir ARB poveikio maþinant bendro mirtingumo rizikà palyginimas bendras mirtingumas -21 % -1 %... AKF inhibitoriai turëtø bûti skiriami kaip pirmos eilës vaistai * TIFNS terminalinë inkstø nepakankamumo stadija Strippoli G.F. et al. // BMJ. 2004, 329(7470), p pav. AKF inhibitoriø ir ARB inkstus apsauganèio poveikio palyginimas 72 GYDYMO MENAS Nr. 10 (122) 2005 m.

65 PRAKTINIAI SPECIALISTO PASTEBËJIMAI stengiantis pailginti ligoniø iðgyvenamumà. Tuo tarpu ARB selektyvumas galbût nëra ðios vaistø klasës pranaðumas. Sergant AH ir siekiant apsaugoti inkstus nuo paþeidimo, reikëtø skirti AKF inhibitoriø. Pastaraisiais metais buvo atlikta daug tyrimø, kuriø metu nagrinëtos AKF inhibitoriø vartojimo galimybës ir veiksmingumas. Ðie vaistai, tarp jø ir Prestarium (perindoprilis), rekomenduojami ne tik AH, ðirdies nepakankamumui, miokardo infarktui gydyti, jie taip pat veiksmingai maþina kraujagysliø rezistentiðkumà ir padidina inkstø kraujotakà bei skatina natrio ir vandens ekskrecijà. AKF inhibitoriai apsaugo nuo mikroalbuminurijos progresavimo, lëtina inkstø nepakankamumo progresavimà ligoniams, kuriems pasireiðkia nefropatija. Kadangi AKF inhibitoriai yra labai didelë vaistø grupë, vaistà reikëtø rinktis pagal veikimo trukmæ ir pagal tai, kaip jis ðalinamas ið organizmo, árodymais, pagrindþianèiais inkstø apsaugà. Nefrologai, kiti specialistai, taip pat ir ligoniai pirmenybæ teikia ilgo veikimo AKF inhibitoriams, nes jie veiksmingiau maþina AKS 24 valandas. Tyrimai árodë, kad jeigu naktá AKS nesumaþëja, ið karto padidëja mikroalbuminurijos rizika. Todël bûtina, kad vaistas veiktø 24, o ne kelias valandas, kaip, pavyzdþiui, kaptoprilis. Taigi ilgai veikiantys AKF inhibitoriai yra pranaðesni uþ trumpo veikimo. Ilgai veikianèiø AKF inhibitoriø duobës ir virðûnës santykis yra daugiau negu 50, t.y., praëjus parai po suvartotos vaisto dozës, iðlieka 50 proc. maksimalaus jo veikimo. Aiðku, geriau rinktis toká vaistà, kurio duobës ir virðûnës santykis artimas 100 proc. ir kurio veiksmingumas iðlieka visà parà tolygus ir stabilus [2]. Ðiuo poveikiu tarp AKF inhibitoriø iðsiskiria Prestarium. Tad renkantis AKF inhibitoriø, reikëtø orientuotis á ðá þymená duobës ir virðûnës santyká, o ne á vaisto skilimo pusperiodá. Kitas svarbus dalykas vaisto pasiðalinimas ið organizmo. Nefrologai daþniau skiria AKF inhibitoriø, kurie pasiðalina ið organizmo ir pro kepenis, ir pro inkstus. Labai svarbu, kad vaistas nebûtø ðalinamas vien tik pro inkstus, nes, jeigu yra inkstø funkcijos sutrikimas, vaistas gali kauptis organizme. Ir pro kepenis, ir pro inkstus pasiðalina ðie AKF inhibitoriai: fosinoprilis, perindoprilis, kvinaprilis, trandoprilis, spiraprilis. Be to, siekiant sumaþinti kraujospûdá ir kartu apsaugoti organus taikinius inkstus, svarbu pasirinkti audiniø AKF Prestarium reikðmingai sumaþina bendrà mirtingumà ir mirðtamumà nuo ðirdies ir kraujagysliø ligø (ÐKL) ligoniø, serganèiø terminaline inkstø nepakankamumo stadija [3, 4] Bendras mirtingumas Mirðtamumas nuo ÐKL Bendro mirtingumo ir mirðtamumo nuo ÐKL sumaþëjimas inhibitoriø. Radiologinio tyrimo metu árodyta, kad, pvz., Prestarium pasiþymi dideliu audiniø AKF afinitetu arba giminingumu hipertenzijos paþeidþiamiems organams taikiniams, tokiems kaip arterijos, ðirdis ir inkstai, bet maþiau plauèiams, kurie neturi ryðio su hipertenzija [3]. Taigi Prestarium aktyviai veikia lokalià renino-angiotenzino sistemà, smarkiai maþindamas angiotenzino II kieká ir padidindamas bradikinino kieká. Dël ðio poveikio Prestarium maþina kraujagysliø hipertrofijà, remodeliacijà, aterosklerozës vystymàsi. Prestarium arterine hipertenzija ir cukriniu diabetu sergantiems ligoniams ne tik sumaþina proteinurijà, bet ir struktûrinius inkstø pakitimus: glomerulø membranos sustorëjimà, intersticinæ fibrozæ [4]. Net sunkiems ligoniams, sergantiems terminaline inkstø funkcijos nepakankamumo stadija ir dializuojantiems, Prestarium reikðmingai sumaþino bendrà mirtingumà 81 proc. ir mirðtamumà nuo ðirdies ir kraujagysliø ligø 82 proc. [5] (2 pav.). Arterinei hipertenzijai gydyti, kai yra ir inkstø funkcijos sutrikimas, reikëtø rinktis ðias 4 vaistø grupes: Renino-angiotenzino sistemà blokuojanèius vaistus: 1) ið jø pirmiausia AKF inhibitorius, 2) sartanus. Ðiø abiejø grupiø vaistai maþina ne tik AKS, bet ir proteinurijà, o tai labai svarbu; 81 % 82 % p=0,00027 p=0, Asmar R., Topouchian J. // J. Hypertension. 2001, 19, p Cordonnier D.J., Pinel N., Barro C. et al. // J. Am. Doc. Nephrology. 1999, 10, p Guerin A.P., Blancher J., Pannier B. et al. // Circulation. 2001, 103, p London G. Kidney // Int. J. (In press). 2 pav. Prestarium pagerina iðgyvenamumà ligoniø, serganèiø terminaline inkstø funkcijos nepakankamumo stadija 3) diuretikus. Labai patogu, kai pirmos grupës vaisto ir diuretiko derinys yra vienoje tabletëje. Reikëtø paminëti, kad tiazidiniai diuretikai nëra veiksmingi, kai inkstø funkcija gana stipriai sutrikusi, t.y. kai kreatininas siekia µmol/l ir daugiau. Tokiu atveju galima skirti ilgo veikimo kilpiniø diuretikø, kurie yra veiksmingi; 4) dihidropiridininius kalcio kanalø blokatorius. Jie yra labai veiksmingi ir padeda pasiekti tiksliná AKS. * * * Apibendrinant galima pasakyti, kad ilgo veikimo AKF inhibitoriai veiksmingai maþina AKS bei gydo ir apsaugo inkstus nuo paþeidimo sergant arterine hipertenzija. Literatûra: 1. Strippoli G.F.M et al. Effects of angiotensin converting enzyme inhibitors and angiotensin II receptor antagonists on mortality and renal outcomes in diabetic nephropathy: systemic review // BMJ. 2004, October, vol 329, Physician s Desk reference. 58 th ed. Thomson PDR, NJ Jackson B., Sakaguchi K. et al. Effects of perindopril on tissue angiotensin-converting enzyme activity demonstrated by quantitative in vitor autoradiography // J. Cardiovasc. Pharmacol. 1988, 12, p Cordonnier D.J. et al. Expansion of cortical interstitium is limited by converting enzyme in type 2 diabetic patients with glomerulosclerosis // J. Am. Society of Nephrol. 1999, 10, p London G., Guerin A. et al. Impact of aortic stiffness attenuation on survival of patients in endstage renal failure // Circulation. 2001, 103, p GYDYMO MENAS Nr. 10 (122) 2005 m.

66 PRAKTINIAI SPECIALISTO PASTEBËJIMAI LABORATORINIAI KEPENØ FUNKCIJOS ÞYMENYS: klinikiniø reikðmiø interpretacija Dr. Asta AUKÐTAKALNIENË Kauno medicinos universiteto Ðeimos medicinos klinika Klinikinëje praktikoje gydytojui daþnai tenka vertinti ávairias kepenø paþeidimà sukëlusias prieþastis, todël labai svarbu þinoti kepenø funkcijà atspindinèius laboratorinius þymenis. Þemiau pateikiami daþniausiai klinikinëje praktikoje vertinami kepenø funkcijos sutrikimus atspindintys þymenys bei jø interpretacija. BILIRUBINAS Sinonimas: bendras bilirubinas Norma: Suaugusieji 3,4 17 µmol/l; vaikams, atsiþvelgiant á amþiø, svyruoja nuo 5,2 iki 68 µmol/l Bilirubino apykaita organizme Bilirubinas susidaro irstant eritrocitams retikuloendotelinëje sistemoje. Nekonjuguotas bilirubinas, sujungtas su albuminu, transportuojamas á kepenis. Jis yra vandenyje netirpus ir todël neiðsiskiria su ðlapimu. Konjuguotas bilirubinas yra vandenyje tirpus, todël randamas ðlapime. Kepenyse bilirubinas konjuguojamas ir tampa bilirubingliukuronidu, kuris vëliau iðskiriamas á tulþá ir þarnynà. Þarnyno flora paverèia já urobilinogenu, kurio dalis reabsorbuojama ir/arba iðsiskiria pro inkstus su ðlapimu arba pro kepenis á þarnynà. Likæs urobilinogenas paðalinamas su iðmatomis kaip sterkobilinogenas, suteikdamas iðmatoms rudà spalvà. Nekonjuguota serumo bilirubino forma atspindi pusiausvyrà tarp gamybos ir hepatobiliarinio iðskyrimo. Bilirubino gamyba iðauga esant hemolizei, neefektyviai eritropoezei, rezorbuojantis hematomai ir, retai, esant raumenø paþeidimui. Visais ðiais atvejais bilirubinas yra nekonjuguotas. Tipiðku atveju konjuguoto bilirubino koncentracija iðauga esant parenchiminei kepenø ligai ir tulþies takø obstrukcijai. Nekonjuguoto bilirubino koncentracija iðauga (netiesioginio bilirubino frakcija sudaro daugiau nei 85 proc. bendro bilirubino) padidëjus bilirubino gamybai arba esant sutrikusiam patekimui á kepenis ar konjugacijai, tai savo ruoþtu gali bûti paveldima ar ágyta. Èia reikëtø iðskirti Þilibero sindromà. Tai daþnas gerybinis sutrikimas, kuriam bûdinga nekonjuguoto bilirubino hiperbilirubinemija, iðryðkëjanti badaujant arba nepakankamai maitinantis, susirgus ûminëmis virusinëmis infekcijomis. Ðiuo atveju specifinio gydymo nereikia. Izoliuota nekonjuguoto bilirubino hiperbilirubinemija gali bûti ûmiai pasireiðkus Vilsono ligai. Ádomu tai, kad ÐF (ðarminës fosfatazës) koncentracija ðiuo atveju nedidëja. Daugelis tyrëjø mano, kad hemolizë yra nulemta vario, kuris sukelia eritrocitø irimà, patekimo á kraujotakà. Èia verta paminëti, kad bilirubino koncentracija, didesnë nei 85 µmol/l, esant normaliai kepenø funkcijai, negali bûti aiðkinama vien lëtine hemolize. Tai bûna esant paveldimam ar ágytam bilirubino iðskyrimo ið kepenø defektui. Bilirubino koncentracija turi prognostinæ reikðmæ esant ávairios kilmës kepenø paþeidimui, pavyzdþiui, sergant alkoholiniu hepatitu, pirmine biliarine ciroze ir ûminiu kepenø nepakankamumu. Taèiau reikia pridurti, kad neproporcingas konjuguoto bilirubino koncentracijos padidëjimas turi gana ribotà diagnostinæ reikðmæ klinikinëje praktikoje. Kadangi konjuguotas bilirubinas iðskiriamas á ðlapimà, bilirubino koncentracija retai pasiekia 510 µmol/l, kai nëra inkstø nepakankamumo ar hemolizës. 1 lentelë. Aspartataminotransferazës (GOT) normos GOT norma suaugusieji: moterys TV/l vyrai TV/l vaikai: iki 1 metø TV/l 1 6 metai 5 36 TV/l 7 17 metø TV/l ASPARTATAMINOTRANSFERAZË Sinonimai: asparagininë aminotransferazë, AST, ASAT, serumo gliutamatoksaloacetattransaminazë (sgot), L-Aspartat:2-oksigliutarataminotransferazë Geriausiai hepatoceliuliná paþeidimà atspindintys þymenys yra GOT (1 lentelë) ir GPT (þr. þemiau). Pastarieji dalyvauja gliukoneogenezëje, katalizuodami amino grupës perneðimà nuo asparagino (ar alanino) rûgðties prie ketogliutaro rûgðties atitinkamai susidarant oksaloacetato ir piruvato rûgðtims. GOT egzistuoja kaip citozolio ir mitochondrijø izofermentai ir yra randama kepenyse, ðirdies ir skeleto raumenyse, inkstuose, smegenyse, kasoje, plauèiuose ir eritrocituose. Ji yra maþiau specifiðka ir jautri kepenims. Padidëjæs GOT fermento aktyvumas daþniausiai vertinamas kaip kepenø ir ðirdies paþeidimà, atspindintis þymuo. Jo didþiausia koncentracija miokarde, kiek maþiau aptinkama kituose organuose skeleto raumenyse, kepenyse, inkstuose, eritrocituose. GOT padidëja esant ávairios kilmës kepenø paþeidimui. Taèiau mechaninës geltos atveju bilirubino koncentracija ir GPT yra jautresni parametrai, atspindintys kepenø paþeidimà. Kepenø làsteliø paþeidimo metu ar esant raumeninio audinio paþeidimams (pvz., navikø nekrozë, ðokas, gangrena, hipoksija), GOT padidëja labai smarkiai. Ûminio kepenø funkcijos nepakankamumo metu padidëja GOT ir GPT, sumaþëja gliukozës koncentracija ir vystosi respiracinë alkalozë. Kepenø ligø atvejais GOT ir GPT nebûtinai padidëja vienu metu ir nebûtinai kiekybiðkai vienodai. Santykis tarp ðiø þymenø (DeRitis santykis) yra svarbus papildomas diagnostinis þymuo. ALANINAMINOTRANSFERAZË Sinonimai: alanininë aminotransferazë, ALT, ALAT, serumo gliutamatpiruvattransaminazë (GPT), 2-oksogliutarataminotransferazë. Citozolio fermento GPT didþiausia koncentracija yra kepenyse ir ji yra specifiðkesnë kepenims. Hepatoceliulinis paþeidimas (nebûtinai làsteliø þûtis) sukelia ðio fermento koncentracijos padidëjimà serume. Pirmas þingsnis, kai nustatomi GPT koncentracijos pokyèiai nuo normos, turëtø bûti normos nukrypimo laipsnio ávertinimas (2 lentelë). Jei nukrypimai nedideli, tyrimus reikëtø pakartoti. Jei pakartotiniai tyrimai patvirtina nukrypimà, bûtina atlikti iðsamesnius tyrimus (esant labai dideliems nukrypimams, tolimesnius tyrimus atlikti nedelsiant). Padidëjæs GPT (alanininës aminotransferazës) fermento aktyvumas daþniausiai vertinamas kaip kepenø patologijos þymuo. Daugiausia GPT fermento yra kepenyse, po to seka skeleto raumenys, ðirdies raumuo, inkstai. Fermento aktyvumo didë- Nr. 10 (122) 2005 m. GYDYMO MENAS 75

67 PRAKTINIAI SPECIALISTO PASTEBËJIMAI jimas gerai koreliuoja su paþeidimo sunkumu. GPT padidëjimas geriau atspindi hepatocitø paþeidimà (parenchiminá toksiðkumà) negu mechaninæ kepenø ir tulþies takø obstrukcijà. GPT aktyvumu daþniausiai remiamasi norint nustatyti vangios eigos kepenø ligà, diagnozuojant hepatità, kepenø cirozæ. Anksèiau GPT ir anti- HBc titrø nustatymai buvo naudojami profilaktinei hepatito C patikrai. Alkoholinës kepenø ligos metu GPT rodiklis yra kiek maþiau specifiðkas nei GOT. GPT aktyvumas kartais padidëja esant nutukimui. Kepenø fermentai GPT ir GOT (asparagininë ir alanininë aminotransferazës) daþniausiai nustatomi kartu. Atliekant klinikiná ávertinimà, daþnai remiamasi jø santykio paskaièiavimu (de Ritis koeficientu). De Ritis santykio GOT/GPT (arba kitaip AST/ALT santykis) norma yra 1,3+0,4. Ðiam santykiui didëjant, labiau tikëtinas ðirdies paþeidimas (miokardo infarktas) ir, atvirkðèiai maþëjimas labiau atspindi kepenø patologijà. Pagal ðio santykio reikðmes galimas orientacinis pirminis kepenø ligø diferencijavimas (3 lentelë). 2 lentelë. Alaninaminotransferazës (GPT) normos GPT norma suaugusieji: moterys TV/l vyrai TV/l vaikai: iki 1 metø TV/l 1 6 metai 5 35 TV/l 7 17 metø TV/l 3 lentelë. GOT ir GPT santykio (De Ritis) interpretavimas Ûminis virusinis hepatitas 0,1 1,0 Ûminis alkoholinis hepatitas 0,9 40 Lëtinio hepatito paûmëjimas priklauso nuo stadijos Mechaninë gelta 0,2 2,0 Biliarinë cirozë 0,6 1,8 Metastazës kepenyse 0,9 5,0 4 lentelë. TNS normos Norma: TNS suaugusiesiems 0,7 1,3 vaikams 0,5 1,3 terapinis intervalas gydant: maþo intensyvumo gydymas 2,0 2,5 vidutinio intensyvumo gydymas 2,5 3,5 didelio intensyvumo gydymas 3,5 4,5 ÐARMINË FOSFATAZË (ÐF) Sinonimai: ALP Kepenø infiltracija, nulemta metastaziø, pirminës hepatoceliulinës karcinomos, tuberkuliozës, sarkoidozës ir amiloidozës, gali bûti nedidelio (iki trijø kartø) aminotransferaziø koncentracijos padidëjimo prieþastis ir iki 20 kartø padidëjusios ÐF (ðarminës fosfatazës) koncentracijos prieþastis, tai priklauso nuo paþeidimo apimties. Paprastai bilirubino koncentracija bûna nepakitusi, taèiau gali padidëti net iki 5 kartø. Daþnai transaminaziø padidëjimo prieþastis bûna celiakija (tai vienas ið slaptos celiakijos poþymiø). Ligos diagnozei patvirtinti yra svarbûs antikûnai endomiozinui ir gliadinui. Jei prieþastis nepaaiðkëja, nepaisant visapusiðko iðtyrimo, gali prireikti kepenø biopsijos. ÐF daugiausia iðsiskiria ið kepenø ir kaulø. Fermento randama ir daugelyje kitø audiniø: þarnose, inkstuose, placentoje, leukocituose. ÐF koncentracijos padidëjimas gali bûti fiziologinis arba patologinis. Fiziologinis fermento vaidmuo nëra iki galo aiðkus, bet gamyba padidëja tuose audiniuose, kuriuose suaktyvëjæs metabolizmas. Toks padidëjimas daþnai pastebimas treèiàjá nëðtumo trimestrà dël placentoje gaminamos ÐF. Paauglystëje dël augimo proceso fermento koncentracija kraujyje gali bûti dvigubai didesnë nei suaugusiøjø, nes tuo laikotarpiu kauluose aktyviai gaminasi ÐF. Pirmas þingsnis, nustatant ÐF padidëjimo prieþastá, ieðkoti paþeidimo vietos. Elektroforezë yra jautriausias ir labai specifiðkas metodas, bet jis nëra lengvai prieinamas. Atskiriant paþeidimo prieþastis yra svarbios 5 nukleotidazës ar gamagliutamiltransferazës, kurios padidëja esant kepenø, bet ne kaulø ligomis. Jei átariama, kad ÐF padidëjimà galëjo sukelti kepenø paþeidimas, bûtinai reikia atlikti kepenø ultragarsiná tyrimà. Kepenø ÐF, esanèios tulþies takø epitelyje, koncentracija padidëja dël suintensyvëjusios sintezës ir iðskyrimo á kraujotakà. Daþnai koncentracija kraujyje gali nepadidëti net vienà ar dvi dienas po tulþies latakø obstrukcijos. Be to, net paðalinus tulþies latakø obstrukcijà, fermento koncentracija kraujyje normalizuojasi tik po keleto dienø, kadangi ÐF pusinës eliminacijos periodas trunka savaitæ. Verta paminëti, kad ÐF koncentracija gali padidëti ir sergant piktybiniais navikais, kai nëra kepenø ar kaulø paþeidimo. Ðis izofermentas yra vadinamas Regan izofermentu ir atsiranda ávairiø neoplaziniø dariniø atvejais, pavyzdþiui, esant plauèiø karcinomai. ALBUMINAS Norma: suaugusiesiems g/l Albumino sintezë yra svarbi kepenø funkcija. Per dienà pagaminama ir iðskiriama apie 10 gramø ðio baltymo. Progresuojant kepenø ligai, serume albumino koncentracija maþëja dël sumaþëjusios sintezës. Albumino koncentracija priklauso ir nuo kai kuriø kitø veiksniø mitybos, katabolizmo, hormonø netekimo per urogenitalinæ ar virðkinamàjà sistemà. Todël visuomet reikëtø atsiþvelgti á ðias prieþastis, kai interpretuojame sumaþëjusià albumino koncentracijà. Kai kurie tyrëjai mano, kad albumino koncentracija yra tiesiogiai susijusi su lëtiniø kepenø ligø prognoze. KREÐËJIMO FAKTORIAI Kreðëjimo faktoriø (iðskyrus VIII faktoriø) sintezë yra reikðminga kepenø funkcija. Protrombino laiko matavimas parodo protrombino virtimo trombinu greitá (reikalingi faktoriai II, V, VII ir X) ir taip atspindi esminæ sintezës funkcijà kepenyse. Vitaminas K reikalingas aukðèiau minëtø faktoriø γ karboksilinimui. Protrombino laikas gali pailgëti esant vitamino K trûkumui ir sunaudojimo koagulopatijai, kai vartojamas varfarinas, sergant kepenø ligomis. Svarbu mokëti atskirti protrombino laiko pailgëjimà esant hepatoceliulinëms ligoms nuo pailgëjimo pasireiðkus lëtinei cholestazei su riebalø malabsorbcija. Vitaminas K sutrumpina pailgëjusá protrombino laikà, nulemtà riebalø malabsorbcijos, bet ne hepatoceliulinës ligos toks bûdas naudingas praktikoje, norint atskirti ðias dvi patologijas. PROTROMBINO LAIKAS Sinonimai: PL, Kvikas, SPA (Stago protrombin assay), Quick, Hepatoquick, Tromboplastino laikas Protrombino laikas vienas ið svarbiausiø ir daþniausiai praktikoje atliekamø tyrimø nustatant kraujo kreðumà. Reikia ásidëmëti, kad gydymas heparinu neveikia ðio þymens. PL tai iðorinës protrombino aktyvacijos þymuo. Jis priklauso nuo plazmoje esanèio protrombino, faktoriø V, VII, X ir nuo fibrinogeno. Protrombino laikas plaèiai taikomas norint ávertinti netiesioginio veikimo antikoaguliantø dozavimà. Ðis tyrimas gali bûti atliekamas pakankamai daþnai (2 3 kartus per savaitæ). Normali protrombino laiko reikðmë priklauso nuo tyrimams naudojamo tromboplastino, todël daþnai protrombino laikas iðreiðkiamas kaip indeksas santykis ligonio PL su kontroliniu PL. Tarptautinëje praktikoje neretai vartojamas standartizuotas tromboplastinas IRP 67/40 jis leidþia tyrimo rezultatus interpretuoti sekundþiø laikotarpiu. Kadangi nustatant PL praktikoje naudojama labai daug skirtingø metodø, daþnai iðkyla prieðtaravimø, vertinant PL reikðmes. Ðtai keletas pavyzdþiø, parodanèiø kelis PL nustatymo bûdus. Pastaruoju metu PL iðraiðka naudojama trimis skirtingais bûdais: protrombino laikas (procentais), protrombino santykis PR (protrombin ratio), tarptautinis normalizuotas santykis TNS (angl. international normalized ratio, INR). Pastaruoju metu rekomenduojama naudotis bûtent TNS (4 lentelë). (Literatûros sàraðas yra redakcijoje) 76 GYDYMO MENAS Nr. 10 (122) 2005 m.

68 FARMAKOEKONOMIKA LAIKU DIAGNOZUOTAS CUKRINIS DIABETAS TAUPO JO PRIEÞIÛRAI SKIRTAS LËÐAS Prof. Antanas NORKUS, dr. Rytas OSTRAUSKAS, dr. Rita ÐULCAITË Kauno medicinos universiteto Endokrinologijos institutas Nuo pat pirmøjø dienø cukrinis diabetas (CD) sutrikdo áprastiná susirgusiø asmenø gyvenimo ritmà. Tai yra lëtinë, progresuojanti, ávairias komplikacijas sukelianti ir brangiai kainuojanti, neiðgydoma, taèiau kontroliuojama liga. Susirgæs CD þmogus turi keisti gyvenimo bûdà, stebëti savo savijautà, kasdienà ðvirkðtis insulino, reguliuoti mitybà. Gresianèios ûminës ir lëtinës diabeto komplikacijos neabejotinai daro átakà serganèiojo asmens psichologinei savijautai bei gyvenimo kokybei. Diabeto komplikacijos aklumas, inkstø paþeidimas, neuropatijos bei kraujagysliø ligos sukelia dideles medicinines, socialines ir ekonomines problemas. CD átaka serganèiøjø darbingumo praradimui bei mirtingumui neabejotina. Komplikacijos, kuriø daþniausiai atsiranda dël prastos CD kontrolës, didina nedarbingumà ir nulemia ankstyvà mirtá. Prasta glikemijos kontrolë yra pagrindinë maþøjø kraujagysliø ir nervø sistemos komplikacijø prieþastis. Hiperglikemijos sukelti akiø (diabetinë retinopatija), inkstø (diabetinë neuropatija) ir nervø (diabetinë neuropatija) pokyèiai labai pablogina ligoniø gyvenimo kokybæ. Susirgus diabetu, kojø pirðtai ir pëda dël fiziologiðkai prastesnës kraujotakos ir prastesnio inervinimo ypaè kenèia. Diabetinë pëda yra viena ið pagrindiniø ir brangiausiai kainuojanèiø diabetologijos problemø. Ne maþiau pavojinga ir dël CD intensyvëjanti didþiøjø kraujagysliø patologija. CD didina rizikà susirgti ðirdies ir kraujagysliø ligomis, kurios tapo viena ið pagrindiniø serganèiøjø CD mirties prieþasèiø. Nustatyta, kad sergantiesiems CD dël ðirdies ir kraujagysliø ligø yra 12 kartø didesnë tikimybë patekti á stacionarinæ gydymo ástaigà nei CD nesergantiems asmenims. Galvos smegenø kraujagysliø ligos taip pat daþniau pasireiðkia sergantiesiems CD. Sergantysis CD, kuriam pasireiðkia kelios diabeto komplikacijos, yra linkæs susirgti vis naujomis ligomis, kurios tik pasunkina bûklæ. Atsiradus maþøjø ir didþiøjø kraujagysliø komplikacijoms, gydymo iðlaidos padidëja tris kartus. Daugiausia lëðø tenka gydymui stacionare tai sudaro proc. bendrø CD gydymo iðlaidø; o geriamiesiems vaistams nuo diabeto panaudojama 2 7 proc. visø lëðø. Nors ir kaip paradoksalu atrodytø, taèiau, gerëjant Lietuvos ekonominei situacijai, ðalies gyventojams prisitaikant ir ádiegiant vakarietiðkus gyvenimo standartus, CD paplitimas didëja. Ði tendencija bûdinga ne tik Lietuvai ar kitoms posovietinëms ðalims, taèiau ir visam pasauliui. Epidemiologiniai tyrimai árodë, kad ðiuo metu Lietuvoje CD serga apie 4,5 proc m. gyventojø, taèiau ði liga diagnozuota tik ðiek tiek daugiau nei 30 proc. visø serganèiøjø. 2 tipo CD atsiranda po truputá, daþnai be aiðkiø simptomø, ir diagnozë nustatoma praëjus vidutiniðkai 4 7 m. Në viename ðiuolaikinës ekonomikos sektoriuje iðlaidos neauga taip greitai, kaip sveikatos prieþiûros sistemoje. Tyrimø, vertinanèiø iðlaidas sergantiesiems tam tikra liga, rezultatai pasaulyje daþnai naudojami priimant svarbius politinius sprendimus, sprendþiant reikðmingus sveikatos sistemos valdymo klausimus. Ekonominiai duomenys kartu su ligos paplitimo, sergamumo, mirtingumo rodikliais leidþia parodyti realià tam tikros analizuojamos patologijos átakà ðalies visuomenei. Sveikatos ekonomikos klausimai dël geometrine progresija auganèiø sveikatos prieþiûros iðlaidø, ribotø sveikatos sistemos resursø bei ribotø finansiniø valstybës galimybiø, vis labiau senstanèios ðalies ir pasaulio populiacijos, medicinos technologijø tobulëjimo tampa vis aktualesni dabartinëje visuomenëje. Tyrimai, vertinantys ávairiø ligø ekonominius aspektus, leidþia gauti daugiau informacijos apie iðlaidas sergantiesiems, patiriamas dël ligos ir jos komplikacijø, leidþia sujungti klinikinæ bei ekonominæ informacijà, nustatant prevencijos, diagnostikos ir gydymo intervencijø efektyvumà bei racionalumà. Mokslininkai pripaþásta, kad serganèiøjø CD sveikatos prieþiûros iðlaidos yra 2 4 kartus didesnës nei tø þmoniø, kurie nesusidûrë su ðia liga. Diskutuojant apie serganèiøjø CD iðlaidas bei ekonominius aspektus, daþniausiai yra galvojama apie iðlaidas vaistams, stacionariniam ar ambulatoriniam gydymui, t.y. apie tiesiogines iðlaidas. Dël CD asmuo praranda darbingumà, tampa visuomenës bei ðeimos iðlaikytinis, praranda galimybæ gauti pajamø ið savo darbinës veiklos, t.y. patiria netiesiogines iðlaidas. Daugelio pasaulyje atliktø tyrimø duomenimis, netiesioginës iðlaidos virðija tradicines tiesiogines iðlaidas, todël jø pamirðti ir ignoruoti negalima. Pasaulyje yra atlikti daugelio labiausiai paplitusiø ligø iðlaidø vertinimo tyrimai. Didþioji dalis tyrimø vertino tiesiogines iðlaidas sergantiesiems CD, maþiau netiesiogines, taèiau daþname tyrime CD yra iðskiriamas kaip viena brangiausiø ligø. Iki ðiol nëra vienareikðmiðko modelio, gebanèio tiksliai ávertinti serganèiøjø CD gydymo iðlaidas. Per pastaràjá 30-ties metø laikotarpá ið 20 iðlaidø sergantiesiems CD vertinimo tyrimø tik 3 Policy Analysis, Inc, 1977 m., Gray, 1992 m., Hart, 1994 m. buvo atlikti vadovaujantis sergamumo nuostatomis, t.y. buvo vertintos konkreèiais metais susirgusiø asmenø visø ateities gyvenimo metø iðlaidos. Likusieji 17 tyrimø buvo pagrásti paplitimo nuostatomis, t.y. buvo vertintos visø serganèiøjø CD iðlaidos per vienerius metus. Daugelis tyrimø á skaièiavimus átraukë stacionarinio bei ambulatorinio gydymo iðlaidas, iðlaidas vaistams, slaugos ligoniniø iðlaidas, paciento iðlaidas savæs prieþiûrai ir tik nedaugelis tyrëjø analizavo iðlaidas laboratoriniams tyrimams, iðlaidas slaugos namuose, regos bei dantø gydymo iðlaidas metø laikotarpiu atlikti tyrimai vertino tik atvejø, kai CD buvo pagrindinë diagnozë, iðlaidas. Nuo 1986 metø tyrëjai neapsiriboja vien tik CD, kaip pagrindinës diagnozës, sveikatos prieþiûros iðlaidomis, bet átraukia ir diabeto komplikacijø sveikatos prieþiûros kaðtus. Skirtingi autoriai pripaþásta, kad diabeto komplikacijø daþnis tarp serganèiøjø 1 tipo ir 2 tipo CD skiriasi, taèiau jø iðlaidø skirtumai yra nulemti ne tiek Nr. 10 (122) 2005 m. GYDYMO MENAS 77

69 FARMAKOEKONOMIKA Iðlaidos litais Netiesioginës Tiesioginës Gydant Negydant Pav. Tiesioginës ir netiesioginës 10 metø iðlaidos vienam Lietuvos serganèiajam 2 tipo cukriniu diabetu skiriant gydymà ir negydant CD tipo, kiek lëtinës komplikacijos rûðies bei jos sunkumo. Didþioji dalis visø sveikatos prieþiûros iðlaidø susidaro iðkart po komplikacijos diagnozës nustatymo, taèiau ir vëliau, artimiausiais metais, dël diabeto komplikacijø pacientai yra gydomi stacionare bei ambulatoriðkai ir dël to patiriamos nemaþos iðlaidos. Pacientai, kuriems atsirado diabeto komplikacijø, ir vëliau yra ilgiau gydomi stacionaruose, jiems suteikiama daugiau kitø sveikatos prieþiûros paslaugø nei pacientams, kuriems komplikacijø nebûna. Diabeto komplikacijos, jø skaièius bei sunkumas yra pagrindinis veiksnys, nulemiantis su CD susijusiø iðlaidø dydá. Tyrimø duomenimis, lyginant analizuojamø komplikacijø sveikatos prieþiûros iðlaidas pirmaisiais ir antraisiais komplikacijos nustatymo metais, miokardo infarkto, pëdø opø, hipertenzijos gydymo iðlaidos antraisiais ligos metais sumaþëja, palyginti su pirmøjø ligos metø sveikatos prieþiûros iðlaidomis. Iðimtimis tampa insultas, akiø ligos, terminalinis inkstø nepakankamumas (ypaè m. amþiaus grupëje). Ðiø diabeto komplikacijø iðlaidos antraisiais ligos metais yra didesnës nei pirmais, ligos nustatymo, metais. Lietuvoje buvo publikuota darbø, nagrinëjanèiø tiesiogines ir netiesiogines 1 tipo CD iðlaidas (Padaiga Þ. ir kt., 1991; Logminienë Þ., 2004; Logminienë Þ. ir kt., 2004). Þ.Logminienë nustatë, kad bendrosios iðlaidos darbingo amþiaus sergantiesiems 1 tipo CD Lietuvoje 2003 metais sudarë ,95 Lt. Netiesioginës buvo didesnës (52 proc.) uþ tiesiogines iðlaidas (48 proc.). Tiesioginës iðlaidos darbingo amþiaus sergantiesiems 1 tipo CD 2003 m. buvo ,2 Lt: 40,5 proc. sudarë asmeninës serganèiøjø ar jø globëjø iðlaidos; 35 proc. biudþeto iðlaidos kompensuojamiesiems vaistams; 12,7 proc. iðlaidos stacionariniam gydymui; 10,4 proc. iðlaidos ambulatorinëms konsultacijoms, 1,3 proc. iðlaidos medicininei reabilitacijai ir sanatoriniam gydymui. Bendra netiesioginiø iðlaidø suma visiems darbingo amþiaus sergantiesiems 1 tipo CD Lietuvoje 2003 m. buvo ,71 Lt. Didþiàjà dalá (83,7 proc.) visø netiesioginiø iðlaidø sudarë prarastos pajamos dël invalidumo, 10,4 proc. dël laikino nedarbingumo, likusius 6 proc. dël ankstyvo mirtingumo m. taikydami farmakoekonominá metodà ávertinome 2 tipo laiku atliktos CD diagnostikos ir anksti pradëto gydymo átakà bendriems gydymo kaðtams Lietuvoje (Norkus A. ir kt., 2005). Vertinti tiesioginiai 2 tipo CD ir jo komplikacijø gydymo kaðtai, finansuojami ið privalomojo sveikatos draudimo fondo biudþeto. Taip pat atsiþvelgta ir á netiesiogines iðlaidas, t.y. á valstybës prarandamas lëðas dël nedarbingumo didëjimo, invalidumo ar visiðko darbingumo praradimo. Vertindami naudojome vieno didþiausiø 2 tipo CD Jungtinës Karalystës perspektyviojo diabeto tyrimo (angl. United Kingdom Prospective Diabetes Study, UKPDS) duomenis. Ðis tyrimas parodë, kad glikozilinto hemoglobino (HbA 1c ) padidëjimas kiekvienu 1 proc. didina bet kokiø su 2 tipo CD susietø komplikacijø rizikà ir mirties atvejø skaièiø apie 21 proc., sergamumà miokardo infarktu 14 proc., maþøjø kraujagysliø komplikacijø atsiradimà 37 proc. Naudojome hipotezæ, kad 2 tipo CD gydymas vaistais HbA 1c sumaþina 1 proc. Pagal tai galëjome apskaièiuoti lëðø sutaupymà esant skirtingiems HbA 1c. Vertinant gydymo rezultatus ir jø kaðtus, buvo pritaikytas Markovo modelis, suskirstytas á 40 ciklø, kiekvieno trukmë 3 mën. Modeliui panaudojome duomenis apie maþøjø ir didþiøjø kraujagysliniø komplikacijø daþná, kai pacientas buvo ir nebuvo gydomas. Atsiþvelgëme á tai, kad, gydant diabetà, maþëja HbA 1c, tai atitolina maþøjø ir didþiøjø kraujagysliø komplikacijø atsiradimà. Vertintas penkeriø ir deðimties metø laikotarpis nuo susirgimo 2 tipo CD pradþios. Apskaièiuoti mirtingumo skirtumai tarp laiku nustatytø ir gydomø serganèiøjø 2 tipo CD bei negydomø serganèiøjø ðia liga. Skaièiuodami vieno paciento, serganèio 2 tipo CD, gydymo kaðtus, nustatëme, kad laiku pradëtas gydymas per 5 m. leistø sutaupyti 1736 Lt sveikatos biudþeto lëðø, per 10 m. bûtø sutaupyta 5911 Lt. Pirmaisiais metais reikia skirti didesnes iðlaidas anksti pradëtam gydyti pacientui, palyginti su negydomu pacientu, taèiau jau antraisiais ir vëlesniais metais pasireikðtø teigiamos laiku atliktos 2 tipo CD diagnostikos ir gydymo pasekmës dël sumaþëjusiø komplikacijø maþëtø bendros sveikatos biudþeto iðlaidos. Laiku nustaèius 2 tipo CD ir pradëjus já gydyti, bûtø galima sumaþinti ir netiesiogines iðlaidas, atsirandanèias dël padidëjusio laikino nedarbingumo, dël visiðko darbingumo praradimo ar mirties, dël valstybës biudþeto padidëjusiø iðmokø invalidumui. Per 5 m. jos sumaþëtø 2418 Lt, o per 10 m. net 7061 Lt. Tiesioginiai ir netiesioginiai gydymo kaðtai ir iðlaidos gydant ir negydant laiku nustatytà CD pateikiami paveiksle. 10 tûkstanèiø naujø pacientø, serganèiø 2 tipo CD, ligos nustatymas laiku per penkerius metus leistø sumaþinti privalomojo sveikatos draudimo fondo biudþeto iðlaidas net 17,36 mln. Lt, o per 10 metø 59,1 mln. Lt. Laiku diagnozavus ligà ir skyrus kompensaciná gydymà, vienam serganèiajam 2 tipo CD gyvenimas per 10 tinkamos prieþiûros metø papildomai pailgëtø 2,67 gyvenimo mënesiais. Ið viso 10 tûkstanèiø serganèiøjø 2 tipo CD papildomai bûtø iðsaugota 4450 gyvenimo metø. Bloga sveikatos prieþiûros paslaugø kokybë, vëlyva diagnostika ir nelaiku pradëtas gydymas nulemia didelio skaièiaus komplikacijø atsiradimà, pacientø negalià, nedarbingumà bei ankstyvà mirtá. CD sukeltos komplikacijos, tokios kaip aklumas, inkstø paþeidimas, diabetinës neuropatijos bei kraujagysliø ligos, lemia dideles medicinines, socialines ir ekonomines problemas. Valstybës ir visuomenës nesugebëjimas suteikti ligoniams kvalifikuotos medicinos pagalbos, þiniø ir kontrolës bei savikontrolës priemoniø, sparèiai didina ne tik netiesiogines, bet ir tiesiogines CD iðlaidas. CD nustatymas laiku ir priemonës, uþkertanèios kelià ûminiø ir lëtiniø diabeto komplikacijø atsiradimui, sumaþintø medicininiø, socialiniø ir ekonominiø problemø mastà mûsø ðalyje. Kartu bûtø sutaupomos lëðos, kuriø reikia komplikacijoms gydyti. Literatûra: 1. Padaiga Þ., Skrodenienë E., Tytmonas G. Cukriniu diabetu serganèiø vaikø sveikatos prieþiûros ir gydymo iðlaidos Lietuvoje per 1991 metus. (Costs of diabetes mellitus care and treatment among Lithuanian children during 1991.) // Visuomenës sveikata. 1998, 1 (4), p Logminienë Þ. Su liga susijusios tiesioginës ir netiesioginës iðlaidos darbingo amþiaus sergantiesiems 1 tipo cukriniu diabetu bei jø gyvenimo kokybë Lietuvoje. Daktaro disertacija: biomedicinos mokslai, visuomenës sveikata (10B). Kaunas, Kauno medicinos universitetas, 2004, p Logminienë Þ., Ostrauskas R., Valius L. Darbingo amþiaus serganèiøjø I tipo cukriniu diabetu netiesioginës iðlaidos Lietuvoje // Lietuvos bendrosios praktikos gydytojas. 2004, 8 (9), p Norkus A., Ostrauskas R., Ðulcaitë R. Savalaikës 2 tipo cukrinio diabeto diagnostikos ir anksti pradëto gydymo ekonominis ávertinimas // Medicina. 2005, 41(10), p GYDYMO MENAS Nr. 10 (122) 2005 m.

70 ÐEIMOS GYDYTOJO PRAKTIKA BAZINIO INSULINO PASIRINKIMAS Dr. Lina ZABULIENË, doc. Juozapas BUTKUS Vilniaus universiteto Medicinos fakultetas, Karoliniðkiø poliklinika Ðiuo metu viena ið labiausiai paplitusiø neinfekciniø ligø pasaulyje yra cukrinis diabetas, kuris, kai blogai gydomas, turi gausybæ komplikacijø tai apakimas, inkstø paþeidimas, kojø gangrena ir amputacijos, miokardo infarktas ir insultas. Ðios komplikacijos blogina gyvenimo kokybæ, skatina ankstyvà senëjimà, maþëjantá darbingumà ir negalià bei pagreitina mirtá net 8 10 metø. Taèiau veiksmingai ir laiku pradëtas gydymas gali atitolinti ðiø grësmingø komplikacijø vystymàsi. DIABETO KONTROLËS TIKSLAS Norint iðvengti diabeto komplikacijø, bûtina tinkamai já gydyti. Ar diabetas gydomas efektyviai, sprendþiama pagal glikemijos kontrolës þymenis. Tai: glikemija nevalgius, glikemija 2 val. po valgio (pusryèiø, pietø ir vakarienës bei einant miegoti vakare). Ðiuos tyrimus pacientas turëtø uþraðyti savo diabeto savikontrolës dienyne. Tuomet pagal glikemijos duomenis ir pacientas, ir gydytojas galës koreguoti diabeto gydymà. Ðiuo metu vis didesnis dëmesys yra skiriamas gliukozës po valgio matavimui, nes þmogus po valgio bûklës bûna apie val. per parà, o ir moksliniai tyrimai árodë, kad daugumos komplikacijø (ypaè insulto ir infarkto), kurios lemia þmogaus invalidumà ir mirtá, vystymàsi skatina bûtent gliukozë po valgio. Didesnë nei 11,1 mmol/l gliukozë po valgio padidina mirðtamumo nuo ðirdies ir kraujagysliø ligø rizikà daugiau nei dvigubai, palyginti su tais pacientais, kuriø glikemija po valgio maþesnë nei 7,8 mmol/l. Todël labai svarbu ir pageidautina, kad gliukozës svyravimai nevalgius bûtø 4,4 6,6 mmol/l, o po valgio iki 8,9 mmol/l. Net ir minimalus gliukozës kiekio kraujyje sumaþinimas padeda stabdyti komplikacijø progresavimà. Poliklinikoje daugelis pacientø apsilanko kartà per mënesá ar net reèiau. Todël rekomenduojama ásigyti savikontrolës priemones gliukozës kiekiui nustatyti, kad pacientas namuose jaustøsi saugus ir galëtø laiku ávertinti diabeto gydymo veiksmingumà. Diabeto kontrolë yra bûtina visiems, diabeto nekontroliavimas tai tarsi vaþiavimas naktá be ðviesø, per didelë rizika visø tiek ûminiø, tiek ir lëtiniø komplikacijø. Glikuotas hemoglobinas (HbA1c), rodantis 3 mënesiø diabeto gydymo veiksmingumà. Jei gydymas tinkamas, HbA1c turëtø bûti maþesnis nei 6,5 proc. HbA1c padidëjimas 1 proc. yra nepriklausomas didelio mirtingumo rizikos veiksnys. Mirties rizika didëja po 28 proc. kiekvienà kartà, kai HbA1c padidëja 1 proc. Kiekvienas HbA1c sumaþëjimas 1 proc. sumaþina mikrokraujagysliniø komplikacijø rizikà 35 proc., diabeto komplikacijø rizika sumaþëja iki 43 proc., o mirèiø nuo diabeto 21 proc. Tad Tarptautinë diabeto federacija (IDF) rekomenduoja dar grieþtesnius glikemijos kontrolës tikslus: glikemija nevalgius iki 5,5 mmol/l, glikemija 2 val. po valgio iki 7,4 mmol/l, HbA1c iki 6,5 proc. Tokie kontrolës tikslai leistø sumaþinti mikrokraujagyslines komplikacijas ir maþintø makrokraujagysliniø komplikacijø progresavimà. Jei ilgesná laikà gliukozë nevalgius ryte yra >6,7 mmol/l, po valgio >8,9 mmol/l, o HbA1c>7,0 proc., t.y. ðiuo atveju diabeto kontrolë yra bloga, todël bûtina radikaliai koreguoti paciento gydymà. Jei paciento, gydomo dieta, yra tokie tyrimø rezultatai, tai rodo, kad reikia pradëti medikamentiná gydymà. Jei kraujyje glikemija yra per didelë, o pacientas vartoja geriamøjø vaistø nuo diabeto, vadinasi, reikia arba didinti vartojamo vaisto dozæ, arba pridëti papildomo medikamento diabetui gydyti. Jei pacientas vartoja maksimalias geriamøjø vaistø nuo diabeto dozes, o tyrimø rezultatai vis tiek lieka blogi gliukozë nevalgius ryte yra >6,7 mmol/l, po valgio >8,9 mmol/l, o HbA1c> 7,0 proc., be to, blogëja bendra savijauta, vystosi diabeto komplikacijos, tai rodo, kad yra bûtinybë pradëti insulino terapijà. Reikëtø prisiminti, kad kiekvieno ligonio sugebëjimas pasiekti kontrolës tikslus priklauso nuo daugelio veiksniø amþiaus, polinkio á hipoglikemijà, gretutiniø ligø ir noro bei galimybiø laikytis nurodymø, todël á juos bûtina atsiþvelgti. Diagnozavus diabetà, daþniausiai pradedama gydyti dieta, fizinio krûvio didinimu bei geriamaisiais vaistais nuo diabeto, taèiau liga progresuoja, ir daugeliui pacientø, kad jie jaustøsi gerai ir jø gliukozës kiekis kraujyje bûtø kontroliuojamas, reikia insulino. UKPDS tyrimo mokslininkai árodë, kad, esant neadekvaèiai terapijai sulfanilkarbamidais, ankstyva insulino terapija labai pagerina glikemijos kontrolæ pacientams, sergantiems 2 tipo diabetu. UKPDS tyrimo 6 metø stebëjimo fazë parodë, kad per tuos 6 metus 53 proc. pacientø diabetui gydyti reikëjo pradëti insulino terapijà. Vis didëjantis dëmesys gerai glikemijos kontrolei lëmë, kad pradëta skatinti skirti insulino terapijà gana anksti. Vienas ið svarbiausiø klausimø kada pradëti insulino terapijà? Daþnai sakome nei per anksti, nei per vëlai. Serganèiuosius 2 tipo diabetu insulinu reikëtø pradëti gydyti, kai: Nepakankamai veiksmingi geriamieji vaistai: GlHbA 1c >7,0 proc., gliukozë nevalgius >6,7 mmol/l/, o po valgio >8,9 mmol/l ir pacientas vartoja maksimalias geriamøjø medikamentø dozes. Krenta svoris dël didelës gliukozës ir diabeto dekompensacijos. Sunkios diabeto komplikacijos: retinopatija, nefropatija, polineuropatija ar kitø organø nepakankamumas, persirgtas miokardo infarktas, insultas. Visi þinome, kad vien jau mintis, kad diabetui gydyti teks pradëti vartoti insulino, þmogui sukelia daug nemaloniø pojûèiø, yra nepriimtina daugeliui pacientø, tad jie verèiau rinktøsi 6 ir daugiau glikemijà maþinanèiø tableèiø nei tuo metu jiems jau reikalingà insulino terapijà. Þinoma, kad diabetas yra progresuojanti liga, savojo insulino rezervai pamaþu senka, ir pradeda vystytis diabeto komplikacijos. Mes vis dar nemokame iðgydyti diabeto, tad ateina natûralus ir neiðvengiamas laikas pradëti gydyti insulinu. Kiekvienam pacientui ðis laikas yra individualus vieniems insulino reikia ið karto nustaèius diabetà, kitiems po 7 9 metø nuo ligos pradþios. Tai sprendþia gydytojas, ávertinæs paciento diabeto gydymo kontrolæ. Insulino terapijos schema kiekvienam pacientui yra individuali ir priklauso nuo to, koks insulino sekrecijos sutrikimo laipsnis, koks insulino rezistencijos laipsnis ir, þinoma, paciento noro intensyvinti insulino terapijà. INSULINO TERAPIJOS SCHEMOS Tad, atëjus laikui, insulino terapija gali bûti skiriama keliais bûdais: Nr. 10 (122) 2005 m. GYDYMO MENAS 79

71 ÐEIMOS GYDYTOJO PRAKTIKA Viena insulino injekcija vakare kartu su geriamaisiais vaistais nuo diabeto. Esant ankstyvoms diabeto stadijoms, kai kasos β làstelës dar veikia pakankamai, viena insulino injekcija per dienà gali padëti pasiekti normoglikemijà, derinant insulino terapijà su geriamaisiais vaistais nuo diabeto. Gali bûti skiriama: vidutinës veikimo trukmës monofazinio insulino (pvz., Protophan, Humulin NPH), bifazinio þmogaus insulino (pvz., Mixtard 30/70, Humulin M3), bifazinio insulino analogo (pvz., Novomix 30), ilgo veikimo insulino analogo (pvz., Levemir, Lantus). Dvi insulino injekcijos ryte ir vakare su geriamaisiais vaistais nuo diabeto ar be jø. Norint pasiekti diabeto gydymo tikslus, daþnai reikia dviejø insulino injekcijø prieð pusryèius ir prieð vakarienæ. Ði gydymo schema tinka pacientams, kurie dar turi savojo insulino sekrecijos poþymiø. Ðiuo metu yra teikiama pirmenybë insulino analogams (pvz., NovoMix 30, HumaMix25). Gali bûti skiriama: vidutinës veikimo trukmës monofazinio insulino (pvz., Protophan, Humulin NPH), bifazinio þmogaus insulino (pvz., Mixtard 30/70, Humulin M3), bifazinio insulino analogo (pvz., Novomix 30), ilgo veikimo insulino analogo (pvz., Levemir). Intensyvi insulino terapija daþniausiai skiriama 2 tipo diabetu sergantiems pacientams, kuriø kasos β làstelës tik minimaliai sekretuoja insulinà, bei pacientams, sergantiems 1 tipo diabetu. Toks reþimas ne tik uþtikrina gerà glikemijos kontrolæ, bet ir leidþia lanksèiai koreguoti savo gydymà, atsiþvelgiant á suvalgytà maistà ir fizinio krûvio ypatybes. Paprastai intensyvià insulino terapijà sudaro ilgo veikimo bazinis insulinas ir trumpo veikimo valgio insulinas. Taigi gydoma: trumpo veikimo (Actrapid, Humulin R) insulino ar greito veikimo insulino analogo (Novorapid, Humalog) injekcijomis prieð pagrindinius valgymus, kartu skiriant vidutinës veikimo trukmës insulino vienà arba du kartus per dienà (Protophan, Humulin NPH). ligoniai, kuriems ði intensyvi insulino terapija neveiksminga, lieka didelë glikemija, kartojasi hipoglikemijos, bloga diabeto kontrolë, yra lëtiniø kardiologiniø ar neurologiniø komplikacijø, proliferacinë retinopatija, gydomi Rapid (greito) (Novorapid) insulino analogo injekcijomis prieð pagrindinius valgymus ir ilgo veikimo insulino analogu 1 ar 2 kartus per dienà (Levemir, Lantus). INTENSYVI INSULINO TERAPIJA Insulino terapija 1 2 kartus per dienà daþniausiai yra skiriama pacientams, sergantiems 2 tipo diabetu, pradedant gydyti insulinu ir vartojama tol, kol ði gydymo schema leidþia uþtikrinti gerà diabeto kontrolæ. Intensyvi insulino terapija visada skiriama pacientams, sergantiems 1 tipo diabetu, ir sergantiesiems 2 tipo diabetu, jei glikemijos kontrolë iðlieka bloga ir progresuoja diabeto komplikacijos, vartojant bifazinius insulinus; jei paciento labai aktyvus ir kintamas gyvenimo bûdas, tuomet reikia ir lanksèios insulino terapijos. Yra þinoma, kad optimali insulino terapija, norint sumaþinti hipoglikemijos rizikà, turi atkartoti fiziologinæ insulino sekrecijà. Taigi serganèiøjø diabetu gydymas insulinu turi du tikslus pakartoti fiziologinius trumpalaikius (1 2 val.) insulino pikus valgio metu ir palaikyti nuolatinæ bazinæ insulino koncentracijà tarp valgiø. Todël, siekiant geros diabeto kontrolës ir komplikacijø maþinimo, bûtø idealu, jeigu skirtume greito veikimo analogo (Novorapid) prieð kiekvienà valgymà 3 4 k./p. ir bazinio vidutinio ar ilgo veikimo insulino 1 2 k./p. (Levemir, Protophan). Dideli greito veikimo insulinø (Novorapid) pikai gerina glikemijà po valgio, maþina glikemijos svyravimø kintamumà ir, turëdami trumpesná veikimo laikà, sumaþina hipoglikemijos tarp valgiø rizikà, todël hipoglikemijos profilaktikai uþkandþiai tarp valgiø nëra reikalingi, taip pat labai maþëja naktinës hipoglikemijos. Be to, vartojant analogø (Novorapid) maþiau priaugama svorio. Pacientams, vartojantiems intensyvià insulino terapijà, kaip bazinio insulino terapija gali bûti skiriamas vidutinio veikimo insulinas (Protophan ar Humulin NPH) 1 ar 2 kartus, nuolatinë insulino infuzija, taikant insulino pompas, ar ilgo veikimo insulino analogas 1 2 kartus per dienà (Levemir, Lantus). Sveikam þmogui kasa sekretuoja apie 1 TV/val. insulino. Tad bazinë insulino terapija yra vartojama norint pasiekti ðá fiziologiná normaliø β làsteliø aktyvumà. Ji apima apie 50 proc. visø insulino poreikiø. Stabili ilgo veikimo insulino analogo (Levemir, Lantus) dozë tarp injekcijø leidþia palaikyti nuolatiná bazinio insulino aktyvumà ir slopinti tarp valgiø suaktyvëjanèià gliukoneognezæ kepenyse (ji lemia hiperglikemijà kraujyje tarp valgiø). Kai toks bazinis insulinas yra derinamas su greito veikimo insulino analogu, glikemijos kontrolë labai pagerëja. BAZINIS INSULINAS Atliekant mokslinius tyrimus, buvo pastebëtos tokios farmakokinetinës vidutinio veikimo insulino NPH savybës, kurios trukdo jam bûti idealiu baziniu insulinu: Didesnë naktiniø hipoglikemijø rizika (suleidus vakare, iðryðkëja jo veikimo pikas). Gali bûti alkio hiperglikemija ryte nes per trumpas NPH veikimo laikas ir jo gali neuþtekti iki ryto, o vakarinës dozës didinimas vakare gali lemti naktinæ hipoglikemijà. Dideli glikemijos svyravimai kasdien, netgi vartojant tà paèià insulino dozæ ir tà patá maistà. Todël á klinikinæ praktikà buvo ádiegti ilgo veikimo insulino analogai, kurie yra daug pranaðesni uþ NPH insulinà, nes jie turi ilgesná veikimo laikà, maþesnius veikimo pikus, maþesná svyravimà per parà, todël ir maþesnæ hipoglikemijø tikimybæ. Taèiau norint patikslinti, kuris ið ðiø ilgo veikimo insulinø yra priimtinesnis ligoniui ir fiziologiðkesnis, buvo atlikti moksliniai tyrimai, kuriø metu lyginti NPH insulinas ir du ilgo veikimo insulino analogai (Levemir, Lantus). Mokslininkai atkreipë dëmesá, kad labai daþnai pacientai vartoja tà paèià insulino dozæ, toká patá maisto kieká ir turi toká patá fiziná krûvá, taèiau jø glikemijos per parà ir gali lemti hipoglikemijas, vëliau ir blogà glikemijos kontrolæ. Heise ir kt. autoriø tyrimo metu buvo árodyta, kad insulino svyravimai, o kartu ir glikemijos svyravimai per parà, kiekvienam pacientui priklauso nuo to, kokio insulino jis susileido, ir ðie svyravimai labai skirtingi. Pasirodë, kad, vartojant insulino NPH, insulino svyravimai per parà, vertinant 4 dienø laikotarpiu, vartojant tokià paèià insulino dozæ, siekë 68 proc., vartojant Lantus 48 proc., o vartojant Levemir tik 27 proc. Tai rodo, kad, vartojant Levemir insulino, jo variacijos koeficientas buvo 60 proc. maþesnis nei vartojant NPH insulino ir 44 proc. maþesnis nei vartojant Lantus. Kà tai lems? Dël ðiø svyravimø sumaþëjimo bus maþesnë hipoglikemijø ir hiperglikemijø tikimybë. Levemir vartojimas lems tik 0,5 hipoglikemijas ir 2 hiperglikemijas per metus, tuo tarpu atitinkamai Lantus 10 ir 27, o NPH insulinas 24 ir 57 per metus (lentelë). BAZINIO INSULINO ANALOGO LEVEMIR PRIVALUMAI Taigi moksliniais tyrimais pripaþintas vienas geriausiø ir ðiuo metu naujausiø ilgo veikimo insulino analogas yra ilgo veikimo insulino analogas Levemir, kuris dël savo unikalios struktûros ir nepakartojamo veikimo ágijo insulino su numatomu veikimu pavadinimà ir buvo pradëtas plaèiai vartoti ávairiose pasaulio ðalyse. Kodël sakoma, kad ðis insulinas turi numatomà veikimà?: Visø pirma moksliniai tyrimai árodë, kad tik vartojant ðio naujojo insulino analogo galima pasiekti panaðius glikemijos rezultatus kasdien, septynias dienas per savaitæ. Kadangi insulino koncentracija maþai svyruojanti ir nekintama, tai ir glikemijos svyravimai tam paèiam pacientui tampa minimalûs, todël ðio insulino analogo veikimà ir gydymo poveiká mes galime numatyti. 80 GYDYMO MENAS Nr. 10 (122) 2005 m.

72 ÐEIMOS GYDYTOJO PRAKTIKA Jei gliukozës svyravimai yra maþi, tai ir Levemir hipoglikemijø daþnis minimalus. Be to, ir glikemijos kontrolë (gliukozës rodikliai ir glikuotas hemoglobinas), vartojant Levemir kartu su greito veikimo insulino analogais, yra daug geresnë nei vartojant kitø insulinø. Gydymo iki tikslo efektyvumo klinikinis tyrimas, kuriame dalyvavo 475 pacientai, vartojantys Levemir insulino analogo ar NPH insulino, parodë, kad 70 proc. gydytø pacientø pasiekë glikuotà hemoglobinà A1c 6,6 proc., t.y. pasiekë diabeto kontrolës tikslus. Nepastebëta didesnio svorio augimo. LEVEMIR DOZËS KOREKCIJA Esant indikacijoms keisti kità baziná insulinà Levemir bûtø tikslinga þinoti, kad: Vidutinës veikimo trukmës insulinà NPH keièiame skirdami tokià paèià Levemir dozæ (pvz., pacientas vartojo Protophan 12 TV vakare, tad ir Levemir skiriame 12 TV vakare) ir paliekame tà paèià vartotà greito veikimo insulino dozæ. Levemir dozæ tikslinga koreguoti pagal rytinæ glikemijà nevalgius, jei glikemija ryte >6 6,5 mmol/l, tikslinga didinti Levemir dozæ kas 2 3 dienas po 2 TV, kol bus pasiekta tikslinë rytinë glikemija nevalgius 6 6,5 mmol/l. Tik pasiekus tikslinæ glikemijà nevalgius ryte, bûtø tikslinga koreguoti glikemijà po valgio Lentelë Levemir Insulin glargine NPH insulin Hiperglikemijos rizika 0,5 % ar 2 kartai per metus 7,5 % ar 27 kartai per metus 15,5 % ar 57 kartai per metus Hipoglikemijos rizika 0,1 % ar 0,5 kartai per metus 2,7 % ar 10 per metus 6,5 % ar 24 kartai metus koreguojant greito veikimo (Novorapid) insulino dozæ. Greito veikimo insulino analogai, vartojami kartu su ilgo veikimo insulino analogais, gerina glikemijos kontrolæ, maþina glikuotà hemoglobinà HbA1c ir hipoglikemijø rizikà bei didina paciento pasitikëjimà savimi, gydymu ir gerina gyvenimo bûdo lankstumà. Ðiuo metu Lietuvoje mes turime visas pasaulyje esanèias galimybes gydyti diabetà taikant moderniausià insulino terapijà, tik jà reikia tinkamai parinkti, tuomet mûsø darbas bus apvainikuotas sëkme, o pacientø gyvenimo kokybë bus geresnë, gydymas bus saugesnis, o gerus gydymo rezultatus mes galësime numatyti. Literatûra: 1. Dailey G.E. Early insulin: An important Therapeutic Strategy // Diabetes Care. 2005, 28, 1, p Angelyn Bethel M.D., Mark N. Feinglos Basal Insulin Therapy in Type 2 Diabetes M. // MD J. Am. Board. Fam. Pract. 2005, 18 (3), p American Board of Family Practice. 3. Lindholm A., McEwen J., Riis A.P. Improved glycaemic control with insulin apart. A randomized, double-blind cross-over trial in type 1 diabetes mellitus // Diabetes Care. 1999, 22, p Standl E., Lang H., Roberts A. The 12-month efficacy and safety of insulin detemir and NPH insulin in basal-bolus therapy for the treatment of type 1 diabetes // Diabetes Technol. Ther. 2004, 6, p Hermansen K., Derezinski T., Kim H. et al. Treatment with insulin detemir in combination with oral agents is associated with less risk of hypoglycaemia and less weight gaina than NPH insulin at comparable levels of glycaemic improvement in people with Type 2 diabetes // Diabetologia. 2004, 47 (Suppl. 1), p. A Home P.D., Bartley P., Russel-Jones D. et al. Insulin detemir offers improved glycaemic control compared with NPH insulin in people with type 1 diabetes; a randomized clinical trial // Diabetes Care. 2004, 27, p Heise T., Nosek L., Ronn B.B. et al. Lower withinsubject variability of insulin detemir in comparison to NPH insulin and insulin glargine in people with type 1 diabetes // Diabetes. 2004, 53, p Pickup J.C., Williams G. Textbook of diabetes 1, 2. Oxford, Blackwell Publishing. 2003, p Gale E., Amiel S. Diabetes mellitus // Oxford Textbook of Endocrinology and diabetes. Wass J.A.H., Shalet S.M. (eds.). Oxford University Press, 2002, p Unger R.F.I., Foster D.W. Diabetes mellitus // Williams Textbook of Endocrinology. Wilson J.D., Foster D.W. (eds.). Philadelphia, Saunders, 1998, p GYDYMO MENAS Nr. 10 (122) 2005 m.

73 MOKSLAS PRAKTIKAI PILVINIS NUTUKIMAS LEMIAMAS ÐIRDIES IR KRAUJAGYSLIØ LIGØ RIZIKOS VEIKSNYS Gyd. Rûta BRAÞËNIENË, Vilniaus Centro poliklinika Gyd. Jûratë BUTNORIENË, Kauno medicinos universiteto Endokrinologijos klinikos doktorantë Nutukusiø þmoniø daugëja, tai tampa pasauline problema. Pasaulinës sveikatos organizacijos (PSO) duomenimis, daugiau nei milijonas suaugusiøjø pasaulyje turi antsvorio ir apie 300 milijonø yra nutukæ [1]. Antsvoris (kûno masës indeksas KMI 25,0 29,9 kg/m 2 ) ir ypaè nutukimas (KMI 30,0 kg/m 2 ir daugiau) yra susijæ su arterine hipertenzija, dislipidemija, rezistentiðkumu insulinui, angliavandeniø apykaitos sutrikimais, padidëjusiomis fibrinogeno bei C reaktyvaus baltymo koncentracijomis (CRB), t.y. metabolinio sindromo komponentais, didinanèiais ðirdies ir kraujagysliø ligø rizikà. Metabolinis sindromas (MS) pagal 2001 metø Amerikos nacionalinës cholesterolio ðvietimo programos suaugusiøjø gydymo gairiø III (NCEP ATP III) diagnostikos kriterijus yra nustatomas tada, kai pacientui nustatomi trys simptomai ið ðiø: 1. Pilvinis nutukimas, kai juosmens apimtis: vyrø >102 cm, moterø >88 cm. 2. Padidëjusi trigliceridø (TG) koncentracija (>1,69 mmol/l). 3. Sumaþëjusi didelio tankio lipoproteidø (DTL) cholesterolio koncentracija (vyrams <1,03 mmol/l, moterims <1,29 mmol/ l). 4. Padidëjæs arterinis kraujo spaudimas (AKS) 130/85 mmhg. 5. Padidëjusi gliukozës koncentracija nevalgius (>6,1 mmol/l). PILVINIS NUTUKIMAS IR ÐIRDIES BEI KRAUJAGYSLIØ LIGØ RIZIKA Esant pilviniam nutukimui riebalai gausiau kaupiasi vidaus organuose bei pilvaplëvës dariniuose taukinëse, þarnø pasaituose. Tai pasunkina jø darbà, ir organizme vystosi ðie sutrikimai: 1. Sutrinka riebalø apykaita padidëja bendro cholesterolio, maþo tankio lipoproteidø (MTL) cholesterolio, TG, laisvøjø riebalø rûgðèiø (LRR) ir apolipoproteino B (Apo-B) koncentracija, o sumaþëja DTL cholesterolio koncentracija. 2. Atsiranda rezistentiðkumas insulinui, sutrinka angliavandeniø apykaita. 3. Padidëja CRB koncentracija sustiprëja uþdegiminis atsakas. 4. Padidëja fibrinogeno ir plazminogeno aktyvatoriaus inhibitoriaus 1 (PAI-1) koncentracija aktyvëja trombozës procesai. 5. Atsiranda endotelio disfunkcija. 6. Vystosi arterinë hipertenzija, kairiojo skilvelio hipertrofija, ðirdies nepakankamumas su sàstoviu. 7. Atsiranda inkstø hiperfiltracija, albuminurija pablogëja inkstø funkcija. Vidaus organuose iðsidësèiusio riebalinio audinio sankaupos gali bûti netiesiogiai ávertintos iðmatavus juosmens apimtá. Kuo juosmens apimtis didesnë, tuo didesnës riebalinio audinio sankaupos vidaus organuose. Tyrimai parodë, kad nutukusiems pacientams, nusiurbus riebalus ið pilvo poodþio, ðirdies ir kraujagysliø ligø rizika iðlieka tokia pati. Kito tyrimo, kurio metu tiriamiesiems (50 pacientø su KMI7>35 kg/m 2 ) buvo atliktos taukinës (svoris apie 1 kg) paðalinimo operacijos, duomenimis, po minëtos operacijos gliukozës tolerancija ir jautrumas insulinui pagerëjo net 2 3 kartus. Tyrimas truko dvejus metus. Po operacijos pacientø kûno masë ir KMI reikðmingai nepakito. INTERHEART tyrimas, kuriame dalyvavo pacientø, patyrusiø ûminá miokardo infarktà (MI), ir kontrolinës grupës dalyviø ið 52 ðaliø, atskleidë, kad pilvinis nutukimas reikðmingai padidina ûminio MI rizikà. Pilvinis nutukimas buvo vertintas pagal juosmens ir klubø apimties santyká (PSO rekomendacijose: vyrams >0,9; moterims >0,85). Kontrolinëje grupëje pilvinis nutukimas buvo nustatytas 33,3 proc. dalyviø, o pacientø, patyrusiø ûminá MI, grupëje 46,3 proc. Tyrimas parodë, kad pilvinis nutukimas yra svarbesnis ûminio MI rizikos veiksnys nei bendras nutukimas, iðreikðtas KMI. Tyrimo metu paaiðkëjo, kad kai kuriose ðalyse, pavyzdþiui, Kinijoje, kur gyventojø kûno konstitucija skiriasi nuo Europos ir Amerikos gyventojø, pilviniam nutukimui apibrëþti reikalingi skirtingi kriterijai, t.y. pritaikyti pagal etninius ypatumus. Kvebeko sveikatos tyrimas (QHS, 2005) parodë, kad pilvinis nutukimas (iðreikðtas juosmens apimtimi) yra reikðmingai susijæs su padidëjusiu AKS. Asmenims, kuriø maþas KMI, bet didelë juosmens apimtis, nustatytas reikðmingai padidëjæs sistolinis kraujo spaudimas. Patikimo ryðio tarp bendro nutukimo (iðreikðto KMI) ir AKS ðio tyrimo metu nenustatyta. Nutukimas ne tik didina rizikà sveikiems asmenims susirgti ðirdies ir kraujagysliø ligomis, bet ir blogina jau serganèiø ðiomis ligomis prognozæ. Ðirdies ligø komplikacijø prevencijos vertinimo (HOPE) tyrimo metu pacientams, sergantiems stabilia ðirdies ir kraujagysliø liga (be ðirdies nepakankamumo su sàstoviu arba kairiojo skilvelio iðstûmimo frakcija >40 proc.), buvo vertinamas KMI, juosmens apimtis bei juosmens ir klubø apimèiø santykis bei kaip minëti antropometriniai duomenys yra susijæ su lytimi, amþiumi, arterine hipertenzija, buvusiomis ðirdies ir kraujagysliø ligomis, antihipertenziniø vaistø vartojimu bei riebalø apykaita [2]. Tyrime dalyvavo 8802 pacientai (vidutinis amþius 66 metai) ið 19 Vakarø Europos ir Amerikos ðaliø. Ið 8802 dalyviø 7477 pacientai sirgo koronarine ðirdies liga, 4051 periferiniø arterijø liga ir 1013 pacientø anksèiau buvo patyræ nesunkø insultà. Tyrimo trukmë 4,5 metø. Nutukusiems asmenims reikðmingai daþniau nei nenutukusiems buvo nustatytas maþas DTL cholesterolio kiekis (<0,9 mmol/l), padidëjæs arterinis kraujo spaudimas ir mikroalbuminurija. Asmenims, kuriø didesnis KMI, santykinë rizika susirgti MI buvo 20 proc. didesnë nei tiems, kuriø KMI buvo normalus. Asmenims, kuriø didesnë juosmens apimtis, nustatyta padidëjusi MI, ðirdies nepakankamumo ir bendro mirtingumo santykinë rizika atitinkamai 23 proc., 38 proc. ir 17 proc., palyginti su asmenimis, kuriø maþesnë juosmens apimtis. Tiriamiesiems, kuriø juosmens ir klubø apimèiø santykis buvo didesnis, MI santykinë rizika buvo padidëjusi 20 proc., mirèiø nuo ðirdies ir kraujagysliø ligø rizika 24 proc. ir bendro mirtingumo rizika 32 proc., palyginti su tais, kuriø juosmens ir klubø apimèiø santykis buvo maþesnis. Nr. 10 (122) 2005 m. GYDYMO MENAS 83

74 MOKSLAS PRAKTIKAI Endotelio disfunkcija Protrombozë Fibrinogenas PAI-1 Dislipidemija Bendras Ch MTL-Ch Trigliceridai Apo-B DTL-Ch Pilvinis nutukimas Uþdegiminis atsakas Hipertenzija Kairiojo skilvelio hipertrofija Stazinis ðirdies nepakankamumas Paaiðkinimai: Ch cholesterolis, MTL-Ch maþo tankio lipoproteinø cholesterolis, Apo-B apolipoproteinas B, DTL-Ch didelio tankio lipoproteinø cholesterolis, PAI-1 plazminogeno aktyvatoriaus inhibitorius 1 Pav. Nutukimas ir ðirdies bei kraujagysliø ligø rizika Rezistencija insulinui Gliukozës netoleravimas Hiperglikemija 2 tipo cukrinis diabetas Inkstø hiperfiltracija Albuminurija NUTUKIMAS IR RENINO-ANGIOTENZINO SISTEMA Riebalinio audinio làstelës iðskiria veikliàsias medþiagas, vadinamas adipocitokinais. Tai leptinas, tumoro nekrozës faktorius α (TNF-α), neesterifikuotos riebalø rûgðtys, prostaglandinai, adiponektinas, rezistinas, angiotenzinogenas (riebalinis audinys jo pagamina daugiau negu kepenys), PAI-1, interleukinai 1 ir 6 ir kitos. Ðios medþiagos dalyvauja riebalø ir angliavandeniø apykaitoje, uþdegimo procesuose, kraujo reologiniø savybiø ir endotelio funkcijos reguliavime, kartu veikia arteriná kraujo spaudimà. Taigi riebalinis audinys turi savo renino-angiotenzino sistemà (RAS). Nustatyta, kad nutukusiems asmenims bûdingas RAS aktyvumo padidëjimas [3]. Preadipocitø diferenciacijos metu iðsiskiria daug angiotenzinogeno, todël didëja renino koncentracija, angiotenzinà konvertuojanèio fermento (AKF) aktyvumas, angiotenzino 1 (AT 1 ) receptoriø ekspresija bei susidaro angiotenzinas 2, kuris savo ruoþtu slopina preadipocitø adipogeninæ diferenciacijà ir skatina riebalø kaupimàsi miocituose, taip sumaþindamas audiniø jautrumà insulinui. Tiriant kraujo plazmà nustatoma padidëjusi angiotenzino, renino, aldosterono koncentracija bei padidëjæs AKF aktyvumas. Uþblokavus angiotenzino 2 poveiká, daugiau preadipocitø tampa normaliais adipocitais (maþesniais ir jautresniais insulinui), riebalai nesikaupia miocituose ir taip padidëja jautrumas insulinui. ÐIRDIES IR KRAUJAGYSLIØ LIGØ RIZIKOS MAÞINIMAS Tyrimai parodë, kad, sumaþëjus kûno masei 5 10 proc., visceraliniø riebalø sumaþëja apie 30 proc., ir tai reikðmingai sumaþina ðirdies ir kraujagysliø ligø bei 2 tipo cukrinio diabeto (CD) atsiradimo rizikà. Pirmiausia pasirenkama priemonë kûno masei maþinti yra sumaþinto kaloringumo dieta bei didesnis fizinis aktyvumas. Jei pageidaujamo poveikio nëra, rekomenduojami vaistai, maþinantys organizmo rezistentiðkumà insulinui (biguanidai, tiazolidindionai) bei koreguojantys kitus dël rezistentiðkumo atsiradusius medþiagø apykaitos sutrikimus. Ir nors, kai kuriø tyrimø duomenimis [4], nutukimo chirurginis gydymas (bariatrinë chirurgija) nemaþam pacientø procentui veiksmingai koregavo arterinæ hipertenzijà, dislipidemijà ir kitus sutrikimus bei reikðmingai sumaþino ðirdies ir kraujagysliø ligø rizikà, taèiau kasdienëje klinikinëje praktikoje chirurginis nutukimo gydymas rekomenduojamas retai, tik kai nepadeda visos anksèiau minëtos priemonës ir pacientas yra pasiryþæs ateityje laikytis rekomenduoto mitybos ir pakankamo fizinio aktyvumo. IÐVADOS 1. Pilvinis nutukimas yra etiopatogenetiðkai susijæs su metaboliniu sindromu ir tiksliau atspindi rizikà susirgti ðirdies ir kraujagysliø ligomis nei bendrinis kûno nutukimas. 2. Nutukimas, ypaè pilvinio tipo, reikðmingai pablogina pacientø, serganèiø ðirdies ir kraujagysliø ligomis, prognozæ, taigi kûno masës maþinimo programa turi bûti átraukta á jø gydymo planà. 3. Tiriant pacientà bendrojoje praktikoje, reikia ne tik matuoti kraujo spaudimà, bet ir nepamirðti iðmatuoti juosmens apimtá tai suteiks papildomos informacijos apie rizikà sirgti ðirdies ir kraujagysliø ligomis bei ar tikslinga tirti kitas metabolinio sindromo sudedamàsias dalis. 4. Pagrindinis terapinis uþdavinys gydant metaboliná sindromà ankstyvas nutukimo gydymas. Literatûra: 1. World Health Organization. Obesity and overweight facts. // docs/gs_obesity.pdf (Accessed April 2005). 2. Dagenais G.R., Qilong Yi., Mann J.F.E. et al. Prognostic Impact of Body Weight and Abdominal Obesity in Women and Men With Cardiovascular Disease // Am. Heart J. 2005, 149 (1), p Engeli S., Böhnke J., Gorzelniak K. et al. Weight Loss and Renin Angiotensin Aldosterone System // Hypertension. 2005, 45, p Buchwald H., Avidor Y., Braunwald E. et al. Bariatric Surgery. A systematic review and Meta-analysis // JAMA. 2004, 292, p Nr. 10 (122) 2005 m. GYDYMO MENAS 85

75 MOKSLAS PRAKTIKAI DIRGLIOS ÐLAPIMO PÛSLËS GYDYMAS TOLTERODINU Esant dirgliai ðlapimo pûslei, pagrindiniai varginantys simptomai yra didesnis ðlapinimosi daþnis (daugiau kartø per parà) ir skubaus noro ðlapintis atsiradimas (staigus ir stiprus noras ðlapintis) kartu su ar be ðlapimo nelaikymo. Ðiuos simptomus lemia nevalingas detrusoriaus susitraukimas ðlapinimosi ciklo uþsipildymo fazës metu. Pagrindinis ðlapimo pûslës muskarininius receptorius stimuliuojantis ir ðiuos nevalingus ðlapimo pûslës susitraukimus bei fiziologiná detrusoriaus susitraukimà, esant normaliam ðlapinimosi procesui, lemiantis mediatorius yra acetilcholinas. Todël pagrindiniai vaistai, esant dirgliai ðlapimo pûslei, yra tie, kuriems bûdingas antimuskarininis poveikis. Taèiau vaistai daþnai yra neselektyvûs muskarininiø receptoriø atþvilgiu, ir atsiradæ ðalutiniai poveikiai (daþniausiai burnos dþiûvimas) riboja jø vartojimà. TOLTERODINAS: SPECIFINIS DIRGLIOS ÐLAPIMO PÛSLËS GYDYMAS Tolterodinas yra konkuruojantis muskarino receptoriø antagonistas, palyginti su oksibutininu, selektyviau veikiantis ðlapimo pûslæ nei seiliø liaukas. Tolterodinas greitai rezorbuojamas ir, iðgërus tabletæ, maksimali koncentracija kraujo serume susidaro per 1 2 valandas. Eliminacijos pusperiodis yra 1,9 3,6 valandø, klirensas 44 l/val. Tolterodinas metabolizuojamas kepenyse, kepenø citochromo P450 (CYP), susidaro veiklus metabolitas; iðskiriamas su ðlapimu, todël jo klirensas labai sumaþëja esant kepenø cirozei ar sutrikus inkstø funkcijai. Nenustatyta kliniðkai reikðmingø sàveikø su kitais vaistais, iðskyrus CYP3A4 inhibitoriø ketokonazolá, jo vartojant reikia sumaþinti tolterodino dozæ. TOLTERODINO VEIKSMINGUMAS Padidëjus ðlapimo pûslës aktyvumui (dirgli ðlapimo pûslë), paskirtas 2 savaièiø trukmës gydymas tolterodinu, nuo 0,5 iki 4 mg du kartus per parà, reikðmingai pagerina ðlapimo pûslës funkcijà ir palengvina simptomus pacientø tyrimo metu nustatyta, kad, palyginti su placebu, 1 ir 2 mg 2 kartus per parà tolterodino, skiriant 12 savaièiø, reikðmingai sumaþino ðlapinimosi daþná ir ðlapimo nelaikymo epizodø skaièiø. 2 mg 2 k./p. dozë taip pat labai pagerino kasdieniná ðlapinimàsi pagyvenusiø (>65 metø) pacientø, kuriø ðlapimo pûslë buvo dirgli. Palyginamøjø 12 savaièiø trukmës tolterodino (2 mg du kartus per parà) ir oksibutinino (5 mg 2 ar 3 kartus per parà) tyrimø metu nustatyta, kad jø efektyvumas maþinant ðlapinimosi daþná ir ðlapimo nelaikymo epizodø skaièiø, palyginti su placebu, nesiskyrë, o maksimalus abiejø vaistø veiksmingumas buvo pasiektas po 5 8 gydymo savaièiø. Be to, palyginti su vartojusiaisiais placebo, vienkartinis ðlapimo tûris vartojant tolterodino ar oksibutinino padidëjo, taip pat padidëjo ir funkcinë pûslës talpa. Naudojant Kingo sveikatos klausimynà, nustatytas reikðmingas gyvenimo kokybës pagerëjimas po 10 savaièiø gydymo 2 mg 2 k./p. tolterodino ir jis buvo panaðus, kaip ir vartojant 5 mg oksibutinino, 2 k./p., bûklë pagerëjo statistiðkai reikðmingai abiejose grupëse (p<0,001, palyginti su pradine). GERAS VAISTO TOLERAVIMAS Pacientø, kuriems nustatytas ðlapimo pûslës aktyvumo padidëjimas, tyrimø metu tolterodino dozës, 2 mg 2 k./p., yra gerai toleruojamos. Tikëtinas antimuskarininiø vaistø ðalutinis poveikis yra burnos sausumas, viduriø uþkietëjimas, sutrikæs regëjimas, akiø sausmë, ðlapimo susilaikymas, sumiðimas, gastrointestinalinis refliuksas ir odos paraudimas, tyrimo metu paskutinieji trys simptomai pasireiðkë <1 proc. pacientø, vartojusiø 2 mg 2 k./p. tolterodino. Antimuskarininis poveikis, iðskyrus burnos ir akiø sausumà, pasireiðkë tokiu pat daþniu, kaip placebo grupëje. Kito tyrimo metu nenustatyta kliniðkai patikimø kraujospûdþio pokyèiø ar laboratoriniø tyrimø pakitimø vartojant tolterodino, 0,5 4 mg 2 k./p., nuo 2 iki 12 savaièiø. Su tolterodino vartojimu susijusios komplikacijos: burnos dþiûvimas, galvos skausmas, dispepsija, viduriø uþkietëjimas ir akiø sausumas. Daþniausias nustatytas su tolterodino vartojimu susijæs ðalutinis poveikis burnos dþiûvimas (daþniausiai lengvas ar vidutinio sunkumo), ir tai vienintelis ðalutinis poveikis, atsirandantis daþniau nei placebo grupëje (30 ir 48 proc. 1 ir 2 mg tolterodino 2 k./p. ir 9 proc. placebo). Taèiau burnos dþiûvimo daþnis buvo reikðmingai maþesnis tarp pacientø, vartojusiø tolterodino, 1 ar 2 mg 2 k./p., ar placebo (atitinkamai 24, 40 ir 16 proc.), nei vartojusiø oksibutinino, 5 mg 3 k./p. (78 proc.). Be to, burnos dþiûvimo intensyvumas buvo maþesnis (lengvas ar vidutinio sunkumo) vartojant tolterodino ar placebo nei oksibutinino. Sunkiø ðalutiniø poveikiø pasireiðkimo daþnis, vartojant 2 mg 2 k./p. tolterodino, yra toks pat, kaip placebo ar oksibutinino grupëse. Viso klinikinio tyrimo metu pasireiðkë po vienà sinkopës, pilvo skausmo/vëmimo, hematemezës/ezofagito, ðlapimo susilaikymo, hipokinezijos bei smegenø mikrokraujagysliø trombozës epizodà. Dirgliajai ðlapimo pûslei gydyti skiriama 2 mg 2 k./p. tolterodino dozë suaugusiøjø yra gerai toleruojama ir ilgalaikio gydymo metu, ðalutiniø poveikiø pasireiðkimo daþnis po 9 ir 12 gydymo mënesiø buvo toks pat, kaip ir po 12 savaièiø. 24 mënesiø trukmës tyrimo metu nustatyta, kad tolterodino dozës iki 2 mg du kartus per parà yra gerai toleruojamos net ir pagyvenusiø pacientø (>65 metø), kuriø ðlapimo pûslës aktyvumas padidëjæs. REKOMENDUOJAMOS TOLTERODINO DOZËS Remiantis tyrimø iðvadomis, rekomenduojama tolterodino dozë pacientams, esant dirgliai ðlapimo pûslei, yra 2 mg du kartus per parà, dozæ galima maþinti iki 1 mg du kartus per parà, atsiþvelgiant á individualø atsakà ir toleravimà. Jo galima skirti neatsiþvelgiant á maistà ir nereikia koreguoti dozës vyresniems þmonëms. Esant sumaþëjusiai inkstø ar kepenø funkcijai ar vartojant vaistø, slopinanèiø CYP3A4, dozë neturëtø virðyti 2 mg/p. Tolterodinas kontraindikuotinas esant ðlapimo susilaikymui, sutrikusiam virðkinamojo trakto praeinamumui ar nekontroliuojamai uþdaro kampo glaukomai. Nëðtumo metu vaisto galima vartoti, jei potenciali nauda motinai atsveria potencialià rizikà vaisiui. IÐVADOS Tolterodinas yra pirmasis antimuskarininis vaistas, sukurtas specifiniam dirglios ðlapimo pûslës gydymui. Svarbus ne tik tolterodino funkcinis selektyvumas pûslei, bet ir geras veiksmingumas bei toleravimas net ir vyresniø pacientø, kuriø ðlapimo pûslës aktyvumas padidëjæs. Tolterodinas taip pat efektyviai, kaip ir oksibutininas, gerina kasdieniná ðlapinimàsi, taèiau lemia daug maþesná burnos dþiûvimà ir daþná. Ðis pageidautinas geras toleravimas ir iðlaikomas klinikinis veiksmingumas ilgalaikio gydymo metu daro tolterodinà svarbø gydant pacientus, kuriø ðlapimo pûslë dirgli. Parengë gyd. rezidentë Vilda Èesnovaitë Parengta pagal Clemett D., Jarvis B. Tolterodine. A review of its Use in the Treatment of Overactive Bladder // Drugs and Aging. 2001, 18 (4), p GYDYMO MENAS Nr. 10 (122) 2005 m.

76 ATSAKO SPECIALISTAS NEVAISINGUMAS Lietuvos demografiniai pokyèiai nëra palankûs tautos iðlikimo poþiûriu m. Lietuvoje gimusiø kûdikiø skaièius vienam tûkstanèiui gyventojø 8,8 (2000 m. 9,8). Ðalies gyventojø mirtingumas atitinkamai 12 ir 11,1. Ðiems procesams átakà daro ir reprodukcinë ðeimø sveikata bei nevaisingumas. Apie bûkliø bei ligø, dël kuriø ðeimos bûna nevaisingos, profilaktikà ir gydymà papasakojo Ðilainiø ðeimos sveikatos centro gydytoja akuðerë-ginekologë Reda VERBICKIENË. Nevaisingumas suprantamas ir kaip socialinë bei psichologinë problema. Kokie jos mastai? Naujagimiø gimstamumo tendencijos tik paliudija, kad moterys siekia iðsilavinimo, karjeros, vëliau iðteka. Tuo tarpu moterø reprodukcinës galimybës bëgant metams maþëja, ypaè sulaukus 35-eriø. Ádomu, kad, pavyzdþiui, 1971 m. pirmàjá vaikà gimdþiusiø JAV moterø vidutinis amþius 21,4 metø, o 2003 m. jau 24,9 metø. Nevaisingumas ne tik socialinë, bet ir medicininë problema. Pasaulyje nevaisingø ðeimø yra apie proc., tikëtina, panaði situacija ir Lietuvoje. Kokios yra ðeimos nevaisingumo prieþastys? Kokia ðeima laikoma nevaisinga? Ðeimø nevaisingumas proc. priklauso nuo vyro reprodukcinës sveikatos sutrikimø, apie 10 proc. nuo abiejø sutuoktiniø, apie proc. nuo moters reprodukcinës sistemos funkcijos sutrikimø. Apie 10 proc. nevaisingumas bûna neaiðkios kilmës. Svarbiausios vyrø nevaisingumo prieþastys sutrikusi spermos gamyba, nevisavertë spermos funkcija (sumaþëjusi spermos koncentracija bei judrumas) arba lytiniø takø obstrukcija. Gali bûti svarbûs genetiniai veiksniai. Nevaisingumas tai biologinë bûklë, dël kurios moteris negali pastoti per metus, turëdama reguliarius lytinius santykius, nenaudodama jokiø kontracepcijos metodø ar priemoniø. Nevengdamos nëðtumo, per pirmàjá menstruaciná ciklà pastoja proc., per tris ciklus apie 57 proc., per metus apie 85 proc., per dvejus metus 92 proc. moterø. Jeigu ðeima per metus negali pradëti kûdikio, nors to siekia, Estro-Cal unikalios sudëties preparatas nuo menopauzës simptomø Sojø izoflavonai (fitoestrogenai) savo struktûra ir poveikiu panaðûs á þmogaus lytiná hormonà 17-β estradiolá. Ðio hormono gamybos rezervai perimenopauzës metu pamaþu senka, todël moteris ima varginti vazomotoriniai simptomai: karðèio pylimai, padidëjæs prakaitavimas, vystosi somatiniai patologiniai procesai. Sojø izoflavonai, veikdami kartu su kalciu, vitaminu D 3, nakviðø aliejumi: - sumaþina karðèio pylimø daþnumà, - palaiko kaulinio audinio masæ ir maþina osteoporozës vystymosi rizikà, - teigiamai veikia lipidø apykaità ir maþina rizikà sirgti ðirdies ir kraujagysliø sistemos ligomis, - maþina krûtø patologijos vystymosi rizikà. Unikali preparato sudëtis puikiai slopina menopauzës simptomus. Dël padidëjusio poreikio moterims po menopauzës sunku gauti pakankamai kalcio ir vitamino D su maistu. Kalcis yra pagrindinë kaulø mineralinë medþiaga. Tuo tarpu árodyta, kad vitaminas D (jo metabolitai) reguliuoja kalcio suvartojimà, sudaro sàlygas tinkamai kaulø mineralizacijai. Nustatyta, kad papildomai vartojant vitamino D kalcio pasisavinimas pagerëja net iki 65 proc. Artëjant menopauzei gerybiniø krûtø ligø simptomai turëtø maþëti, bet vëþio tikimybë santykinai didëja. Taigi ðios prieþasties nereikia pamirðti ir vyresnëms moterims, daþnai rekomenduojama, net ir esant, atrodytø, gerybiniams krûtø pakitimams, padidinti budrumà bei gerybiniø krûtø ligø prevencijai skirti daugiau dëmesio. Dvimetës nakviðos aliejus (pagrindinë svarbi jo sudedamoji dalis gama linoleno rûgðtis), áeinantis á preparato Estro-Cal sudëtá, svarbus gerybiniø krûtø ligø, kurios daþnai bûna ikivëþinës ligos, prevencijai. Atlikus tyrimus patikimai árodyta, kad nakviðos aliejus, vartojant jo ilgesná laikà, smarkiai sumaþina krûtø skausmà ir sukietëjimus. Sojø izoflavonai, kaip minëta, pasiþymi estrogeniniu poveikiu: prisijungæ prie estrogenui jautriø receptoriø, izoflavonai moduliuoja làstelës funkcijas, slopina jos augimà, taèiau skatina diferenciacijà. Dël ðiø mechanizmø sojø izoflavonai veikia kaip estrogeno agonistai ir antagonistai vienu metu, kartu ðios medþiagos neturi pakeièiamajai hormonø terapijai (PHT) bûdingo ðalutinio poveikio, todël preparato gali vartoti visos menopauzës sulaukusios moterys, kurioms PHT kontraindikuotina, arba pacientës, kurios PHT vartoti nepageidauja. Turint gamtos suteiktà galimybæ suðvelninti menopauzës simptomus bei su jais susijusius patologinius procesus, galima pagerinti moterø bei jø artimøjø gyvenimo kokybæ ar net iðvengti lemtingø ligø. Tikëtina, kad sojos izo- Estro-Cal sudëtis Viename maiðelyje yra 60 mg sojø izoflavonø, 300 mg nakviðø aliejaus, 500 mg kalcio fosfato ir 5 µg vitamino D 3. Preparate nëra hormonø. Estro-Cal dozavimas Vartoti kartà per dienà po valgio, iðtirpinus 1 pakelio turiná pusëje stiklinës vandens. Pamirðus iðgerti vienà Estro-Cal dozæ, tai nesumaþins preparato veiksmingumo. Kità dozæ rekomenduojama gerti áprastu laiku. Áspëjimai Jei pacientas jautrus kuriai nors sudedamajai preparato daliai, jo vartoti negali. Nevartoti Estro-Cal, jei pakuotë paþeista ar pasibaigæs ant pakelio nurodytas tinkamumo vartoti laikas. flavonø preparatø vartojimas net gali sumaþinti piktybiniø ligø daþnio augimà Lietuvoje ( GM, 2004, Nr. 3). 88 GYDYMO MENAS Nr. 10 (122) 2005 m.

77 ATSAKO SPECIALISTAS tokia ðeima vertinama kaip nevaisinga ir jà rekomenduotina tirti. Kokios bûklës ir ligos daþniausiai lemia moterø nevaisingumà? Moterø nevaisingumas apie 40 proc. yra susijæs su ovuliacijos sutrikimais, dar 40 proc. su kiauðintakiø ir dubens organø patologija. Neaiðkios kilmës nevaisingumas yra 10 proc., kitos prieþastys 10 proc. Nevaisingumas tai ðeimos problema. Pradedant tirti moterá, ásitikinama, ar vyksta ovuliacija. Anovuliacijà gali lemti daug ligø. Apie 75 proc. endokrininës kilmës nevaisingumo sudaro policistiniø kiauðidþiø sindromas (diagnozuojama proc. reprodukcinio amþiaus moterø). Anovuliacijos prieþastis gali bûti skydliaukës patologija (hipotireozë), hiperprolaktinemija su galaktorëja, ágimta antinksèiø hiperplazija, sunkios vidaus organø ir psichikos ligos. Nutukimas ir antsvoris, kai KMI daugiau nei 27, gali bûti anovuliacijos prieþastis (riebalinis audinys sintetina estrogenus, o santykinai didelis jø kiekis kraujyje gali bûti viena anovuliacijos prieþasèiø). Labai daþna kiauðintakiø paþeidimo prieþastis infekcija (chlamidiozë). JAV 2003 m. diagnozuota 3 milijonai chlamidinës infekcijos atvejø. Po pirmojo dubens uþdegimo epizodo 12 proc. moterø paþeidþiami kiauðintakiai, o pasikartojantys ligos atkryèiai didina kiauðintakiø paþeidimo tikimybæ. Tyrimø metu nustatyta, kad po trijø dubens uþdegimo priepuoliø apie proc. moterø paþeidþiami kiauðintakiai, ir jos pastoti natûraliai negali (rekomenduojami pagalbinio (dirbtinio) apvaisinimo metodai). Kiauðintakiø patologijos vystymàsi gali skatinti ir kitos pilvo chirurginës operacijos, negimdinio nëðtumo operacijos, apendikso perforacija, sukelianti pilvaplëvës uþdegimà, dël kurio iðsivysto sàaugos. Literatûroje nurodoma, kad 6 9 proc. moterø lieka nevaisingos po aborto, ypaè, jeigu tai buvo pirmasis nëðtumas, dël ðios operacijos infekciniø komplikacijø ar gimdos perforacijos. Jeigu tai sutrikdo kiauðintakiø praeinamumà, natûralus spermijø susiliejimas su kiauðialàste tampa neámanomas. Endometriozë daþna nevaisingumo prieþastis. Endometriozë gali nulemti ovuliacijos defektà, pakinta aplinka, kurioje ávyksta apvaisinimas, ir endometriumo receptyvumas. Endometrioze serga iki 10 proc. reprodukcinio amþiaus moterø, proc. endometriozës atvejø nustatoma, kai yra nevaisingumas. Kokios dar galimos nevaisingumo prieþastys? Kokios ðeimos reprodukcinës sveikatos profilaktikos bei gydymo galimybës? Vyrø vaisingumo funkcijos sutrikimo rizikos veiksniai yra ðie: ilgalaikis buvimas karðtoje aplinkoje (pirtis), taip pat sunkieji metalai, pesticidai, rûkymas, alkoholio, marihuanos vartojimas. Tai maþina spermatozoidø judrumà ir spermos koncentracijà Gali neigiamai paveikti ligos, kuriø metu ilgai karðèiuojama, kriptorchizmas, varikocelës, epideminis parotitas, kai kartu pasireiðkia orchitas. Vaistai cimetidinas, eritromicinas, spironolaktonas, nitrofurantoinai, tetraciklinai, chemoterapija pasiþymi gonadotoksiniu poveikiu. Cefalosporinai, chinolonai, penicilinai yra reliatyviai saugûs (kai reikia antibakterinio gydymo). Iðsaugoti bei sugràþinti ðeimos reprodukcinæ sveikatà padeda tinkamas ir laiku pradëtas nevaisingumà iðprovokavusiø ligø bei bûkliø gydymas arba, kai ðie metodai nëra veiksmingi, pagalbinio apvaisinimo metodai. Esant neaiðkios kilmës nevaisingumui, nedideliems spermos pokyèiams, moterims, serganèioms I ir II stadijos endometrioze, rekomenduojamas gydymas ovuliacijos indukcija (klomidais ar gonadotropinais ir intrauterine insiminacija). Serganèiosioms III IV stadijos endometrioze rekomenduojamas pagalbinis apvaisinimas, nes liga sutrikdo kiauðintakiø anatominá pratekamumà. Nutukusioms moterims gali bûti veiksmingas kûno masës maþinimas. Apie proc. moterø, kurios kûno masæ sumaþino 5 10 proc., sugráþta ovuliacija be medikamentinio gydymo. Kokie yra moterø nevaisingumo gydymo metodai bei kas daro átakà jø pasirinkimui? 43 proc. nevaisingø ðeimø tiriasi, specializuotos pagalbos ieðko 24 proc. ðeimø ir tik apie 2 proc. siekia pagalbinio apvaisinimo. Pastarasis metodas gali bûti priimtinas ne visoms ðeimoms (dël religiniø ar finansiniø bei kt. metodo prieinamumo sàlygø). Moterø nevaisingumo gydymas priklauso nuo patologijos prieþasties. Lytiniø organø infekcija gydoma plataus veikimo spektro antibakteriniais preparatais. Sàaugos maþajame dubenyje ðalinamos laparoskopiniø-mikrochirurginiø operacijø metu. Endometriozë gydoma kombinuotu bûdu. Atliekamos laparoskopinës operacijos, po to skiriama gonadotropinus atpalaiduojanèio hormono agonistø (Zoladex), sudëtiniø hormoniniø tableèiø (Cilest), gestagenais (Duphaston, Provera). Beje, pastaruoju metu manoma, kad medikamentinis endometriozës gydymas vaistais, slopinanèiais ovuliacijà, nedidina pastojimo daþnio. Kai yra ovuliacijos sutrikimø, iðsiaiðkinama, kas sukelia anovuliacijà, ir, jeigu reikia, koreguojama skydliaukës funkcija, prolaktino kiekis kraujyje. Jeigu jis normalus, o yra galaktorëja, manoma, kad tai patikimas hiperprolaktinemijos þymuo, ir rekomenduojami dopamino agonistai (bronchriptinas ar cabergolinas). Árodyta, kad, normalizavus prolaktino kieká kraujyje, ovuliacija sugràþinama iki proc. moterø. Esant lëtinës anovuliacijos sindromui, taikomi ovuliacijos stimuliacijos metodai. Pirmiausia pasirenkamas vaistas klomifeno citratas (Clostilbegyt). Klomifeno citratas labai senas vaistas, vartojamas klinikinëje praktikoje jau penktà deðimtmetá. Moterys já gerai toleruoja. Komplikacijos retos, pvz., 5 8 proc. atvejø bûna daugiavaisis nëðtumas. Klomifeno citratas paprastai vartoti pradedamas treèià ar penktà ciklo dienà. Vartojama 5 dienas. Dozë nuo 50 mg iki 150 mg. Maþiausios 50 mg dozës pakanka 52 proc. pacienèiø. Tik apie 7 proc. gydomø moterø ðio vaisto reikia 200 mg per parà. Nutraukus vaisto vartojimà, ovuliacija paprastai ávyksta per 3 12 dienø (daþniausiai ciklo dienà). Nutukusioms moterims daþnai diagnozuojama hiperinsulinemija ir paprastai rekomenduojamas metforminas. Ðis vaistas, kaip árodyta daugelio tyrimø, iðprovokuoja ovuliacijà. Derinant metforminà su klomifeno citratu, atsakas á gydymà daþnesnis 8 9 kartus. Klomifeno citratas yra veiksmingas apie 80 proc. moterø. Apie 40 proc. moterø, kurioms ávyksta ovuliacija, pastoja. Kai yra rezistencija klomidams ar/ir gonadotropinai nepriimtini, galima rekomenduoti kiauðidþiø drilingà taip sumaþinama hipertrofavusi kiauðidþiø stroma, sisteminë androgenø koncentracija ir tampa galima savaiminë ovuliacija, arba kiauðidës tampa jautresnës stimuliacijai. Kai nepavyksta sukelti ovuliacijos minëtais vaistais ar esant hipothaliamo hipofizës disfunkcijai, gydoma gonadotropinais. Jau deðimt metø vartojami rekombinantiniu genø inþinerijos bûdu sukurti vaistai. Jie vartojami ovuliacijai sukelti, kai neveiksmingas klomifeno citratas arba kai moterys rengiamos pagalbiniam apvaisinimui. Jo vartojant kontroliuojama kiauðidþiø stimuliacija, stebimas estradiolio kiekis kraujyje, ultragarsu vertinamas folikulø dydis, skaièius bei endometriumo sluoksnio storis. Kad subræstø folikulas, ávyktø ovuliacija bei susiformuotø visavertis geltonkûnis, skiriama chorioninio gonadotropino taip pat rekombinantinio preparato. Po jo injekcijø ovuliacija ávyksta vidutiniðkai per val. Tuo metu planuojama folikulø punkcija (pagalbinio apvaisinimo atveju). Kiauðintakiø obstrukcijos operacija nëra veiksminga. Nevaisingumo profilaktika turi bûti aktuali ne tik akuðeriams-ginekologams. Pagrindinis nevaisingumo profilaktikos metodas lytiniu bûdu plintanèiø infekcijø daþnio maþinimas. Tinkamai jas gydant, vëliau labai sumaþëja maþojo dubens uþdegimø bei kiauðintakiø funkciniø sutrikimø. Kalbëjosi Danguolë Andrijauskaitë Nr. 10 (122) 2005 m. GYDYMO MENAS 89

78 MOKSLO PAÞANGA Gydymui rezistentiðkos ûminës T limfocitø limfoblastinës leukemijos ir limfomos terapijos naujovës Kiekvienais metais JAV ûminë T limfocitø limfoblastinë leukemija (T-ÛLL) ir T limfocitø limfoblastinë limfoma (T-LBL) diagnozuojama maþdaug 1600 suaugusiøjø ir vaikø. Daliai jø liga recidyvuoja arba bûna rezistentiðka gydymui. Nëra standartinio ðios ligos gydymo, prognozë ypaè bloga. Glaxo kompanijos sukurtas chemoterapinis preparatas Arranon (nelarabinas), skirtas sergantiesiems T-ÛLL ir T-LBL, kuriø liga buvo atspari gydymui arba recidyvavo po gydymo maþiausiai dviem chemoterapijos reþimais, ðiø metø spalio mënesá buvo patvirtintas JAV Maisto ir vaistø administracijos (angl. FDA). Árodyta, kad ðis vaistas padeda pasiekti visiðkà remisijà. Sukurti ðá vaistà, skirtà santykinai nedidelei pacientø grupei gydyti, Glaxo kompanijai padëjo Nacionalinis vëþio institutas, Nacionalinis sveikatos institutas, Vaikø onkologijos grupë, Vëþio ir leukemijos grupë kartu su Pietvakariø onkologijos grupe (Southwest Oncology Group). Glaxo mokslinei grupei vadovavo Gertrude Elion, 1988 m. Nobelio medicinos premijos laureatë. Arranon yra vandenyje tirpus provaistas. Organizme jis virsta ara-g selektyviu T limfocitø nukleotidø analogu. Veiklios Arranon formos (ara-gtp) kaupimasis organizme stabdo DNR sintezæ, o tai sukelia làsteliø þûtá. Arranon specifiðkai veikia T limfocitus, todël ðio vaisto toksinis poveikis T limfocitams yra daug stipresnis nei kitø tipø leukocitams (B làstelëms ir monocitams/makrofagams). Iki ðiol klinikiniø tyrimø metu Arranon buvo skirtas daugiau nei 980 pacientø. Dviejø reikðmingiausiø II fazës daugiacentriø tyrimø, remiamø Nacionalinio vëþio instituto, metu ðio vaisto skirta 151 vaikui ir 39 suaugusiesiems, sergantiems T-ÛLL ir T-LBL. Veiksmingumas vertintas pagal rezultatus, gautus gydant 28 suaugusiuosius ir 39 vaikus, kuriems liga recidyvavo arba buvo atspari gydymui, nepaisant anksèiau taikytø ma- þiausiai dviejø indukcijos reþimø. Gydant vieninteliu vaistu Arranon, 21 proc. minëtø suaugusiøjø ir 23 proc. vaikø pasiekta visiðka remisija. Remisijos periodas buvo pakankamai ilgas, kad bûtø galima atlikti kamieniniø làsteliø transplantacijà. Gydant Arranon, suaugusiøjø iðgyvenamumo mediana buvo 21 savaitë, o vaikø 13 savaièiø. Daþniausios nepageidaujamos vaisto sukeltos reakcijos buvo 3 laipsnio (vidutinio sunkumo) ir 4 laipsnio (sunkios). Kaip ir kiti citotoksiniai vaistai, Arranon gali sukelti sunkias neurologines komplikacijas, todël reikia stebëti, ar pacientams neatsiranda neurologiniø simptomø, o, iðsivysèius 2 laipsnio ir sunkesnëms nepageidaujamoms neurologinëms reakcijoms, vaisto vartojimas nutraukiamas. Ðiuo metu planuojami III fazës atsitiktinës atrankos daugiacentriai klinikiniai tyrimai, kurie leis ávertinti Arranon poveiká iðgyvenamumui be recidyvø bei kitoms svarbioms pacientø baigtims. Iseren nauja sojø izoflavonø forma Iseren tai didþiausias ðiuo metu rinkoje siûlomas izoflavonø kiekis (70 mg) vienoje dozëje, be to, tai nauja tableèiø forma tabletës su apvalkalu, ið kuriø sojø izoflavonai laipsniðkai iðsiskiria á organizmà ir yra tolygiai pasisavinami. Iseren yra maisto papildas, padedantis moterims susigràþinti pusiausvyrà menopauzës, kuri prasideda apie 50-uosius gyvenimo metus, periodu ir jai pasibaigus. Pastaruoju metu atlikta nemaþa tyrimø, árodanèiø teigiamà biologiðkai veikliø medþiagø, turinèiø á estrogenà panaðø poveiká, vartojimà klimakso simptomams bei su jais susijusiems patologiniams procesams gydyti. Tai sojø fitoestrogenø frakcija izoflavonai. Iseren preparate yra sojø ekstrakto, kuriame gausu sojø izoflavonø (standartiðkai 70 mg), pasiþyminèiø teigiamu poveikiu ðiuo periodu atsirandantiems procesams: maþina karðèio pylimø daþnumà, stiprina kauliná audiná, teigiamai veikia lipidø apykaità organizme, suteikia emociná stabilumà. Epidemiologiniai tyrimai rodo, kad klimakso laikotarpiui bûdingu karðèio pylimu skundþiasi tik apie 14 proc. azijieèiø moterø, o tokie simptomai vargina net 80 proc. Vakarø pasaulio moterø, nes tradiciniame Azijos ðaliø moterø maisto racione esantys sojø patiekalai turi daug izoflavonø, kurie, kaip minëta, pasiþymi estrogeniniu poveikiu. Be árodyto karðèio pylimo daþnio sumaþëjimo, trisdeðimt aðtuoniø klinikiniø dvigubai aklø tyrimø metaanalizës duomenys rodo, kad, kasdien vartojant 47 g sojø baltymø, bendro cholesterolio kiekis kraujyje sumaþëja: apie 20 proc. esant dideliam cholesterolio kiekiui ir apie 9 proc. esant labai dideliam cholesterolio kiekiui. Sojø fitoestrogenai ne tik maþina cholesterolio kieká, bet ir teigiamai veikia tulþies rûgðèiø metabolizmà, apsaugo þarnø gleivinæ nuo toksinio metabolitø poveikio, ðie veiksniai svarbûs tiesiosios þarnos piktybinio proceso vystymosi prevencijai. Tyrimø rezultatai rodo, kad sojø izoflavonai gali sumaþinti piktybinio proceso vystymàsi, skatindami T limfocitø ir makrofagø imuniná aktyvumà ( GM, 2004, Nr. 11). Pastaruoju metu sojø izoflavonø preparatai tampa vis populiaresni kaip pakeièiamosios hormonø terapijos alternatyva. Farmakologø darbo dëka pasirodë naujos tableèiø formos izoflavonø preparatas Iseren. Jame yra 70 mg sojø izoflavonø, didþiausias ðiuo metu rinkoje siûlomas izoflavonø kiekis vienoje dozëje. Nauja tai, kad tabletë su apvalkalu, ið jos veiklioji medþiaga atsipalaiduoja þarnyne tolygiai ir tai uþtikrina maksimalø preparato poveiká visà parà, nedirgina skrandþio gleivinës. Iseren sudëtis Vienoje tabletëje yra didþiausias ðiuo metu rinkoje siûlomas sojø izoflavonø kiekis 70 mg. Dozë ir vartojimas Iseren vartojamas kartà per dienà, tableèiø forma patogi vartoti, galima nuryti nekramèius, o tai labai svarbu netoleruojanèioms sojø skonio. Preparato gali vartoti ir diabetu serganèios moterys. Svarbu atsiminti, kad, siekiant maksimalaus preparato poveikio, jo reikia vartoti kantriai bent du mënesius kasdien, o nuolatiniam komfortui iðlaikyti Iseren reikia vartoti neribotà laikà. Vaisto forma Dëþutë, kurioje yra 30 tableèiø su apvalkalu. 90 GYDYMO MENAS Nr. 10 (122) 2005 m.

79 INFORMUOJA LIETUVOS MOKSLININKAI Dþiugi þinia Lietuvos gastroenterologams Prof. habil. dr. Limas KUPÈINSKAS ir dr. Jûrate KONDRACKIENË Kauno medicinos universiteto Gastroenterologijos klinikos gydytojø paraðytas mokslinis straipsnis atspausdintas ypaè aukðto citavimo indekso þurnale. Tokia þinia pasiekë straipsnio autorius dr. Jûratæ Kondrackienæ ir prof. Limà Kupèinskà metais ðie mokslininkai atliko reta kepenø liga cholestazine nëðèiøjø hepatoze (paprastai vadinama nëðèiøjø nieþuliu ) serganèiø moterø atsitiktinës atrankos gydymo tyrimà. Gyd. J.Kondrackienë ir prof. L.Kupèinskas iðtyrë net 84 ðia reta liga serganèias pacientes. Kaunieèiams talkino ir vokietis gydytojas U.Bauersas, padëjæs atlikti kai kuriuos sudëtingesnius tiriamø ligoniø kraujo tyrimus. Ðis tyrimas Kauno medicinos universiteto Gastroenterologijos klinikos gydytojos J.Kondrackienës jau apgintos daktaro disertacijos dalis, jo rezultatai buvo atspausdinti 2005 m. kaip straipsnis þurnalo Gastroenterology 9-ajame numeryje. (Kondrackiene J., Beuers U., Kupcinskas L. Efficacy and safety of ursodeoxycholic acid versus cholestyramine in intrahepatic cholestasis of pregnancy // Gastroenterology. 2005, Sep, 129 (3), p ) Ðio þurnalo ISI citavimo indeksas 2004 m buvo 13.1 tai aukðèiausià citavimo indeksà pasaulyje turintis gastroenterologijos krypties medicinos þurnalas. Straipsná recenzavæ Amerikos specialistai paþymëjo, kad tai pirmas tokios apimties ir sudëtingumo tyrimas, atliktas su serganèiomis ðia liga moterimis. Buvo iðtirti ávairiø tulþies rûgðèiø koncentracijos pakitimai kraujyje sergant ðia liga ir árodyta, kad, gydant ursodezoksicholine rûgðtimi, skirtingai nei cholestiraminu, ðie tulþies rûgðèiø pokyèiai, kepenø fermentø pakitimai bei klinikiniai ligos poþymiai iðnyksta. Prieð keletà savaièiø Nature leidëjø grupës þurnalo Nature Clinical Gastroenterology and Hepatology redakcija papraðë autoriø sutikimo, kad minëto straipsnio santrauka su redakcijos komentarais bûtø atspausdinta ir ðiame þurnale. Doc. Laimas Jonaitis Testø, spausdintø 60 p., atsakymai SAVIKONTROLEI 1-a. Hiperaldosteronizmas gali bûti pirminis ir antrinis. Pirminio hiperaldosteronizmo atveju yra sutrikæs renino-aldosterono aðies gráþtamasis ryðys. Antrinio hiperaldosteronizmo atveju renino-aldosterono aðis funkcionuoja normaliai ðiø hormonø kiekio padidëjimas yra atsakas á sumaþëjusá cirkuliuojanèio kraujo tûrá. Pirminá hiperaldosteronizmà sukelia gerybinës antinksèiø adenomos, kurios paprastai bûna vienpusës ir maþesnio nei 2,5 cm skersmens. Jos sekretuoja aldosteronà, ir tai nepriklauso nuo renino-angiotenzino stimuliacijos. Pirminis hiperaldosteronizmas pasireiðkia arterine hipertenzija. Dviem procentams arterine hipertenzija serganèiø pacientø nustatoma pirminë antinksèiø aldosterono hipersekrecija. Laboratoriniai tyrimai rodo hipokalemijà, metabolinæ alkalozæ, o natrio kiekis paprastai bûna ties virðutine normos riba. Diagnozë patvirtinama nustaèius normalø ar padidëjusá plazmos aldosterono kieká (>14 ng/ dl) ir kartu nuslopintà plazmos renino aktyvumà. Pirminio antinksèiø hiperaldosteronizmo gydymas yra vienpusë adrenalektomija, rekomenduojama laparoskopinë operacija. Antrinis hiperaldosteronizmas gali bûti susijæs su arterine hipertenzija, taèiau jos gali ir nebûti. Daþniausios antrinio hiperaldosteronizmo prieþastys yra lëtinis ðirdies nepakankamumas bei kepenø cirozë su ascitu. 2-c. Intracerebrinës hemoragijos tûris bei sàmonës bûklë yra svarbiausi veiksniai, leidþiantys nuspëti baigtá. Tyrimai rodo, kad maþdaug treèdaliu atvejø intracerebrinë hemoragija per pirmas 24 val. padidëja. Remdamiesi tuo, kai kurie tyrëjai siûlo, ávykus intracerebrinei hemoragijai, maþinti kraujospûdá. Taèiau nëra klinikiniø tyrimø, árodanèiø ðios priemonës bûtinumà. Amerikos ðirdies asociacijos gairës pacientams, sirgusiems arterine hipertenzija, rekomenduoja vidutiná AKS palaikyti maþiau nei 130 mmhg. Hipertenzija ir rûkymas yra neabejotini aneurizmos plyðimo rizikos veiksniai. Subarachnoidinë hemoragija, ávykusi pirmos eilës giminaièiams, taip pat didina aneurizmos plyðimo rizikà (maþdaug 4 proc.), taèiau rutininë patikra tokiais atvejais nëra rekomenduojama. Árodyta, kad kalcio kanalø blokatorius nimodipinas pagerina baigtá, todël rekomenduojama jo skirti nuo pirmos dienos ávykus intracerebrinei hemoragijai ir tæsti 21 dienà. 3-d. Antibiotikø turëtø bûti skiriama ðiems pacientams: sergantiesiems vidutine ar sunkia sinusito forma, jei simptomai nepalengvëja nuo dekongestantø, jei iðsivysto komplikaci- jø. Frontalinis ir maksiliarinis sinusitai suaugusiesiems yra daþniausi; etmoiditu daþniausiai serga vaikai. Ûminio sinusito diagnozë paprastai nustatoma pagal klinikinius simptomus. Pûlingos iðskyros ið nosies nëra specifinis sinusito simptomas, jø gali bûti ir sergant virusiniu nazofaringitu. Antihistamininiai preparatai nerekomenduojami, nes jie sutirðtina nosies sekretà ir pablogina drenaþà. 4-b, d. Vartojantiesiems kokaino daþnai bûna uþgulta nosis, nors galimas ir stiprus nosies gleivinës uþdegimas bei iðopëjimas, kuris gali progresuoti iki nosies pertvaros perforacijos. Kreko rûkymas gali paþeisti bronchø medá bei plauèius. Á venà leidþiamas kokainas didina infekcijø, embolizacijos, ÞIV rizikà. Taèiau pavojingiausias yra kokaino epilepsinis poveikis, taip pat neigiamas poveikis ðirdies ir kraujagysliø sistemai bei cerebrovaskulinis poveikis. Daþniausias kokaino sukeltas cerebrovaskulinis paþeidimas yra nehemoraginiai smegenø infarktai. Nuo 3 iki 8 proc. pacientø, patekusiø á ligoniø priëmimo skyriø dël kokaino sukeltø komplikacijø, bûna traukuliai; kokainas yra medþiaga, daþniausiai sukelianti traukulius. Vartojantiesiems kokaino daþnai iðsivysto miokardo infarktas bei ðirdies aritmijos. Nr. 10 (122) 2005 m. GYDYMO MENAS 91

80 NAUJIENOS IÐ RENGINIØ ÁRODYMAIS PAGRÁSTA : paþanga ir tendencijos Mokslo þinios veiksmingos, kai tenkina paciento poreikius Pastaruoju metu vis gausiau Árodymais pagrástos medicinos (ÁPM) duomenø interneto bazëse, vis daugiau atliekama moksliniø tyrimø. Gausëja ir moksliðkai patvirtintø duomenø apie retas, iki ðiol maþai tyrinëtas ligas. Vadovaujantis ÁPM duomenimis, sudaromi ligø diagnostikos bei gydymo algoritmai ir metodikos. Taip skatinamas ÁPM principø ágyvendinimas praktikoje. Ar yra árodymais pagrástos medicinos paþanga Lietuvoje pastaruoju metu ir kokios taikymo ávairiose klinikinës praktikos srityse tendencijos, aptarta mokslinëje konferencijoje Árodymais pagrásta medicina 2005 m.: paþanga ir perspektyvos. Darbas vyko trijose sekcijose bei satelitiniame simpoziume. Konferencijos organizatoriai Vilniaus universiteto Medicinos fakultetas, Lietuvos kardiologø draugija, Lietuvos bendrosios praktikos gydytojø draugija, VU Vidaus ligø, ðeimos medicinos ir onkologijos klinika bei Sveikatos ir medicinos informacijos agentûra. PATIRTIS IR MOKSLO ÞINIOS Vilniaus universiteto Medicinos fakulteto (VU MF) dekanë profesorë Zita Auðrelë Kuèinskienë, apþvelgusi ÁPM raidà Lietuvoje m., priminë, kad árodymais pagrástos sveikatos prieþiûros tikslas yra protingai ir sàmoningai panaudoti moksliniø tyrimø duomenis profilaktikai, diagnozuojant ir gydant ligas bei tæstinei ligoniø prieþiûrai. Pirmoji konferencijos Árodymais pagrásta medicina 2005 m.: paþanga ir perspektyvos sesija. Pirmininkauja VU MF dekanë prof. Z.A.Kuèinskienë ir VU MF Vidaus ligø, ðeimos medicinos ir onkologijos klinikos doc. V.Kasiulevièius Taèiau vien tik praktinio patyrimo, nors jis daþnai lemia gydytojo sëkmæ, gali nepakakti. Patyrimas turi bûti pagrástas árodymais, be to, reikia ávertinti, kad ir svarus árodymas gali bûti nepritaikomas arba nepakankamas konkreèiu atveju. Problema, kad moksliniai tyrimai ir jais grindþiami árodymai ne visada buvo pakankami, prieinami ar patikimi. Po 2002 m. surengtos mokslinës konferencijos Árodymais pagrásta medicina: galimybës ir perspektyvos Lietuvoje (iniciatyvà parodë þurnalas Gydymo menas ) pradëta aktyviai vadovautis ÁPM kuriant diagnostikos ir gydymo algoritmus, rengti ir publikuoti mokslinius straipsnius bei taikyti ÁPM praktikoje. Padaryta ið tiesø daug. Visa tai galime vadinti ÁPM vystymo Lietuvoje paþanga. Mokslo þinios veiksmingos, kai jos tenkina paciento poreikius. Taigi ÁPM taikymo Lietuvoje tendencijos ir galimybës priklauso: pirma, nuo mokslo paþangos, antra, kaip ðiuos pasiekimus sugebësime diegti praktikoje. Kelià tam atveria diagnostikos ir ligø gydymo algoritmai, specialybiø draugijø parengtos metodinës rekomendacijos, taip pat prisideda ir farmacijos pramonë, ðiuolaikinës diagnostikos priemonës. ÁPM tai ne tik gydytojo patirtis ir mokslo paþanga, bet ir diegimo galimybës bei kaip tai keièia gydytojo veiksmus. KOKS ÁRODYMAS YRA ÁRODYMAS? VU MF Vidaus ligø, ðeimos medicinos ir onkologijos klinikos doc. Vytautas Kasiulevièius praneðime IPM ir ðeimos gydytojo praktika: paþanga ir tendencijos supaþindino su tyrimo metodo jautrumo, specifiðkumo, prognozuojamos teigiamo testo vertës (angl. positive predictive value), prognozuojamos neigiamo testo vertës (angl. negative predictive value), tyrimø imties dydþio ir tyrimo trukmës sàvokomis bei analizavo, kokio lygio árodymai yra pagrásti ir kaip juos taikyti kasdienëje praktikoje. VU ligoninës Santariðkiø klinikos Neurologijos centro direktorius doc. Valmantas Doc. V.Kasiulevièius: Koks árodymas yra árodymas? Antràjà konferencijos sesijà pradëjo VU MF docentas V.Šapoka Budrys greta árodymais pagrástos neurologijos sampratos bei analizës nurodë ir bendruosius ÁPM bruoþus. ÁPM tai metodologija, ávertinanti klinikiniø tyrimø vertæ ir pritaikanti jø rezultatus gydant pacientus. Skiriamos implicitinës þinios (mokymasis, kvalifikacija, asmeninë patirtis, intuicija) ir eksplicitinës þinios (aiðkiai apibrëþti, tikslûs bei patikimi árodymai, ÁPM). Árodymø hierarchijos pradinëje pakopoje rëmimasis pavieniu atveju, o aukðèiau daugelio atvejø vertinimas (asmeninë patirtis), þinomos patirties vertinimas, ekspertø nuomonë bei sutarimø grupiø rekomendacijos, klinikiniai tyrimai, atsitiktinës atrankos kontroliuojami klinikiniai tyrimai, praktiniai nurodymai (algoritmai). Neurologijos sesijoje praneðimus taip pat skaitë Kauno medicinos universiteto kardiologijos instituto vyriausioji mokslo darbuotoja doc. Daiva Rastenytë ( Galvos smegenø kraujotakos sutrikimø diagnostika ir gydymas ) ir VUMF bendrosios praktikos gydytojø centro doc. G.Daubaras ( Psichosomatiniø ligø diagnostika ir gydymas ). Ðirdies nepakankamumo diagnostikos ir gydymo naujienos bei árodymais pagrásta praktika tai VU MF Ðirdies ligø centro doc. Virginijos Grabauskienës praneðimo tema, ak- 92 GYDYMO MENAS Nr. 10 (122) 2005 m.

81 NAUJIENOS IÐ RENGINIØ tuali daugelio specialybiø gydytojams. Kardiologai, gydydami lëtiná ðirdies nepakankamumà (ÐN), iki ðiol vadovavosi diagnostikos ir gydymo nuorodomis, kurios buvo sudarytos 2001 metais metais jos papildytos. Ðiame praneðime ir apþvelgti naujøjø 2005 metø ÐN diagnostikos ir gydymo nuorodø pakeitimai bei papildymai. Kauno medicinos universiteto doc. Romaldas Maèiulaitis, klinikinës farmakologijos specialistas, konferencijoje nagrinëjo virðutiniø kvëpavimo takø (VKT) infekciniø ligø diagnostikos galimybes ir racionalaus antibiotikø vartojimo farmakologines problemas bei pateikë VKT infekcijø gydymo rekomendacijas. Doc. R.Maèiulaitis: ÁPM principai antibiotikø terapijos srityje bûtini VU MF Reumatologijos, gerontologijos ir dermatovenerologijos klinikos bei Reumatologijos centro vadovo prof. Algirdo Venalio praneðime Nesteroidiniai vaistai nuo uþdegimo (NVNU): mitai ir tikrovë visapusiðka nespecifiniø NVNU ir koksibø palyginamoji analizë, galimo ðalutinio poveikio ðirdies ir kraujagysliø sistemai bei virðkinamajai sistemai þalos bei gydymo NVNU pagal indikacijas naudos palyginimas. Vilniaus universiteto Onkologijos instituto direktoriaus pavaduotojas mokslui dr. D.Characiejus muo onkologijoje skaitë Vilniaus universiteto Onkologijos instituto (VU OI) direktoriaus pavaduotojas mokslui dr. Dainius Characiejus, o Antioksidatoriai onkologijoje: nauda ir vartojimo rizika VU OI dr. Janina Didþiapetrienë. Mokslininkei ðiais metais teko staþuotis JAV Nacionaliniame vëþio institute. Maisto papildø pacientams turi bûti skiriama individualiai, atsiþvelgiant á organizmo poreikius. Pabrëþtina fizinio aktyvumo svarba. Moksliniu poþiûriu svarbu tai, kad jau pradedama kalbëti apie vadinamuosius molekulinius taikinius vëþio profilaktikai, tuo tarpu vëþio terapijoje kai kurie taikiniai jau þinomi ir yra sukurti vaistai, atsakë dr. J.Didþiapetrienë á GM klausimà apie staþuotæ uþsienyje. JAV vëþio profilaktikai skiriamas labai didelis dëmesys. Tokie paprasti dalykai, kaip moterø patikros dël gimdos kaklelio patologijos ar krûties vëþio, kurios pas mus tik pradedamos, JAV atliekamos kiekvienai moteriai, kuriai toks tyrimas reikalingas pagal amþiaus grupæ. Platus konferencijos temø spektras paskatino satelitiná simpoziumà, remiamà farmacijos kompanijos Grindex : Árodymais pagrástas ðirdies metabolizmo koreguojamasis gydymas. Praneðimus skaitë VU MF Ðirdies ligø centro docentës Þaneta Petrulionienë ( Metaboliniai miokardo pokyèiai iðemijos metu ) ir Virginija Grybauskienë ( Serganèiøjø ðirdies nepakankamumu metabolizmo korekcija ) bei dr. Jelena Èelutkienë ( Miokardo metabolizmo korekcija: Mildronats ). Paþymëtina, kad daugelio praneðimø vieni svarbiausiø leitmotyvø buvo ir ligø prevencija (ankstyvoji diagnostika, ligos prieþasties ðalinimas, pacientø mokymas), ir racionali farmakoterapija. Nepakankamai tiksliai diagnozuojant, ypaè tais atvejais, kai tikroji diagnozë yra sunkiai nustatoma, gydoma netinkamai. Pavyzdþiui, menkutë tarpslankstelinio disko iðvarþëlë ar protruzija gali bûti tik pretekstas skirti daugybæ visokiø vaistø ar Prof. A.Venalio praneðimas Nesteroidiniai vaistai nuo uþdegimo: mitai ir tikrovë Árodymais pagrástos medicinos principai aktualûs itin svarbioje medicinos srityje onkologijoje. Praneðimà Vëþio þymenø vaidoperacijà, sakë GM doc. Valmantas Budrys. Ilgà laikà skiriant NVNU (kurie ið tiesø labai daþnai vartojami Lietuvoje ir visame pasaulyje bet kokiam skausmui gydyti) ir negaunant reikiamø rezultatø, reikia kaltinti ne jø veiksmingumà ar neveiksmingumà, o diagnozës teisingumà ar neteisingumà ir gydyti visiðkai kitaip. Árodymais pagrásta neurologija doc. D.Rastenytës ir doc. V.Budrio diskusijø tema Taikant ÁPM principus kasdienëje praktikoje, gali kilti klausimø: ar neatsiras prieðtaravimø tarp ÁPM principø diegimo skatinimo ir mokslinio potencialo bei materialinës techninës bazës netolygumø ðalies sveikatos prieþiûros ástaigose, ar medicinos pagalbos lygis mieste ir kaime neágis dar daugiau skirtumø? Viena ið aplinkybiø, leidþianèiø tikëtis, kad didelio atotrûkio nebus, yra informaciniø technologijø plëtra bei nuolatinis profesinës kvalifikacijos tobulinimas. Vadovaudamiesi metodikomis, algoritmais bei rekomendacijomis, gydytojai turi nestokoti ir atitinkamø diagnostikos bei kt. priemoniø. ÁPM iðtakø galima aptikti 400 m. pr. Kr. Hipokratui priskiriamas toks teiginys: Nerekomenduojama vadovautis tik pasitikëjimu grástomis rekomendacijomis. Remkimës argumentuota patirtimi. Avicena prieð tûkstantá metø perspëjo, kad nebûtø atliekami eksperimentai su arkliais ar liûtais, nes tik vaistø poveikio þmogui tyrinëjimai gali árodyti jø veiksmingumà. Avicena taip pat nurodë, kad mediko sprendimams bûtinas pagrindas: du palyginamieji atvejai. Avicena pateikë ir pavyzdá, kurá ðiandien galime vadinti ÁPM uþuomazgomis: atletas, kuris vartojo þenðenio, bëgo ilgiau nei sportininkas, kuris stebuklingosios energijos teikianèios ðaknies nevalgë (ið prof. J.Valantino praneðimo konferencijoje Árodymais pagrásta medicina: galimybës ir perspektyvos Lietuvoje, 2002 m., Vilnius). Danguolë Andrijauskaitë, Dalia Urbonienë Nr. 10 (122) 2005 m. GYDYMO MENAS 93

82 KLINIKINIAI TYRIMAI PRAKTIKAI LABORATORINË DIAGNOSTIKA RACIONALIOS ANTIBIOTIKØ TERAPIJOS PAGRINDAS VOKIETIJOJE Vokietijà bûtø galima priskirti prie ðaliø, propaguojanèiø ir taikanèiø racionalios antibiotikø terapijos modelá. Didelis dëmesys ðioje ðalyje skiriamas laboratorinei ambulatorines infekcijas sukelianèiø mikroorganizmø ir jø jautrumo antibiotikams diagnostikai. Ðioje ðalyje ne be prieþasties plaèiai naudojamas peroralinis ampicilinas/sulbaktamas, Lietuvoje þinomas Unasyn pavadinimu. Vokietijos mikrobiologiniø laboratorijø duomenimis virðutiniø kvëpavimo takø infekcijø sukëlëjai beveik ðimtaprocentiniu jautrumu pasiþymi tik ampicilinui/sulbaktamui ir levofloksacinui. Streptococcus pneumoniae, Streptococcus β haemolyticus, Haemophilus influenzae ir Moraxella catarrhalis priskiriami svarbiausiems kvëpavimo takø infekcijø sukëlëjams. Paskutiniø deðimtmeèiø bëgyje visame pasaulyje bakterijø atsparumas antibiotikams þenkliai padidëjo. Tiesa, egzistuoja gana þymûs geografiniai skirtumai. Didelá rûpestá kelia tai, kad, pvz., Ispanijoje, Prancûzijoje, Azijoje ir JAV pneumokokø rezistentiðkumas penicilinui yra nuo 30 iki 70 proc. Tuo tarpu Vokietijoje sumaþëjæs jautrumas penicilinui pasireiðkia tik 5 18 proc. mikroorganizmø, o rezistentiðki ðiam vaistui yra nuo 1 iki 4 proc. pneumokokø. Taèiau Vokietijoje problemà kelia didëjantis pneumokokø rezistentiðkumas makrolidams. Atliktuose tyrimuose su pacientais, kurie sirgo visuomenëje ágyta infekcija, pneumokokø rezistentiðkumas makrolidams siekë nuo 10 iki 20 proc. Didëjantis rezistentiðkumas antibiotikams stebimas gydant ir kitø sukëlëjø sàlygotas infekcijas. H.influenzae rezistentiðkumas aminopenicilinui yra nuo 5 iki 40 proc., o M.catarrhalis net iki 90 proc. Literatûroje jau apraðytas ir pneumokokø bei H.influenzae rezistentiðkumas fluorchinolonams. Siekiant kuo efektyviau gydyti kvëpavimo takø infekcijas, sukeltas bakterijø, didelis dëmesys skiriamas tyrimams, kuriø metu stengiamasi nustatyti ávairiø antibiotikø poveiká mikroorganizmams. Kuo maþesnis bakterijø rezistentiðkumas vaistui, tuo sëkmingesnis kvëpavimo takø infekcijø gydymas m. sausio balandþio mënesiais in vitro tyrimai buvo atliekami bendradarbiaujant 24-ioms Vokietijoje esanèioms laboratorijoms. Studijoje dalyvavo 639 moterys ir 640 vyrø. Pacientø amþiaus vidurkis 26 metai. Didþioji pacientø dalis buvo vaikai nuo 2 iki 9-eriø metø amþiaus (34,8 proc.), kiek maþesnë þmonës nuo 20 iki 39-eriø metø (18,5 proc.) bei vyresnio amþiaus pacientai nuo 60 iki 79 metø amþiaus (14,2 proc.). Ið nosies, ausies, gerklës, tonziliø, ryklës tepinëliø, vidurinës ausies, gerklës, bronchø sekreto ir ið kraujo iðskirtos bakterijos pirmiausia buvo identifikuojamos pagal tam tikrus kriterijus. Visuomenëje ágytø infekcijø atvejais bakterijos vyravo nosies, gerklës, ausø iðskyrose, tuo tarpu hospitaliniø infekcijø atvejais medþiaga tyrimams buvo imama ið apatiniø kvëpavimo takø. Mikroorganizmams daugintis pritaikytos specialios terpës ið anksto buvo paruoðtos su tam tikra kiekvieno antibiotiko koncentracija (ji pateikiama skliausteliuose): eritromicinas (0,06 64 mg/l), klindamicinas (0,06 64 mg/l), benzilpenicilinas (0,03 2 mg/l), ampicilinas/sulbaktamas (0,06 64 mg/l), cefuroksimas (0,06 64 mg/l) ir levofloksacinas (0,06 64 mg/l). Kadangi rezistentiðkumo antibiotikams procentà gerokai átakoja naudojamos ribinës vertës, ðio tyrimo metu gautas rezistentiðkumas buvo siejamas su Vokietijos standartizavimo instituto (VSI) bei Amerikos nacionalinio komiteto klinikiniams laboratoriniams standartams (NKKLS) nustatytomis vertëmis. Bakterijø jautrumas bei rezistentiðkumas ávairiems antibiotikams atsispindi þemiau pateiktose lentelëse. Taigi tiriant S.pneumoniae (n=331), eritromicinui rezistentiðkumas buvo 12,1 proc. (pgl. VSI) ir 19,0 proc. (pgl. NKKLS). Sumaþëjæs jautrumas penicilinui pasireiðkë 2,7 proc. (VSI) ir 5,1 proc. (NKKLS) bakterijø. Visi mikroorganizmai buvo jautrûs ampicilinui/sulbaktamui (VSI) ir levofloksacinui. Ið 70 S.pneumoniae ðtamø, kuriø jautrumas eritromicinui buvo sumaþëjæs, 47 (67,1 proc.) pasiþymëjo M-fenotipu (rezistentiðkumas tik makrolidams), o 23 (32,9 proc.) ML-fenotipu (rezistentiðkumas makrolidams ir linkozamidams). 1 lentelë. Streptococcus pneumoniae jautrumas/rezistentiðkumas antibiotikams Antibiotikas Jautrumas Rezistentiðkumas Jautrumas Rezistentiðkumas (proc.) (proc.) (proc.) (proc.) Pagal NKKLS Pagal VSI Eritromicinas 79,2 19,0 84,3 12,1 Klindamicinas 93,1 6,9 93,7 5,4 Benzilpenicilinas 94,9 0 97,3 0 Ampicil./Sulbaktam. 97,6 n.r.v.* Cefuroksimas 98,2 1,8 98,2 0,3 Levofloksacinas *n.r.v. nenustatyta ribinë vertë 2 lentelë. Streptococcus β haemolyticus jautrumas/rezistentiðkumas antibiotikams Antibiotikas Jautrumas Rezistentiðkumas Jautrumas Rezistentiðkumas (proc.) (proc.) (proc.) (proc.) Pagal NKKLS Pagal VSI Eritromicinas 83,5 14,7 87,1 9,7 Klindamicinas 97,1 2,9 97,1 2,6 Benzilpenicilinas Ampicil./Sulbaktam Cefuroksimas Levofloksacinas GYDYMO MENAS Nr. 10 (122) 2005 m.

83 KLINIKINIAI TYRIMAI PRAKTIKAI 3 lentelë. Haemophilus influenzae jautrumas/rezistentiðkumas antibiotikams Taigi tiek S.pneumoniae, tiek S. β haemolyticus pasiþymëjo didþiausiu rezisten- Antibiotikas Jautrumas Rezistentiðkumas Jautrumas Rezistentiðkumas (proc.) (proc.) (proc.) (proc.) tiðkumu eritromicinui, tuo tarpu didþiausias jautrumas buvo ampicilinui/sulbaktamui bei levofloksacinui, o S. β haemolyti- Pagal NKKLS Pagal VSI Eritromicinas n.r.v.* n.r.v.* 1,3 24,4 cus dar ir benzilpenicilinui bei cefuroksimui. Klindamicinas n.r.v.* n.r.v.* 0,7 64,3 Benzilpenicilinas n.r.v.* n.r.v.* 52,7 9,6 26 ið 300 (8,7 proc.) H.influenzae ðtamø buvo bûdinga β laktamazës forma. Ampicil./Sulbaktam Cefuroksimas ,7 0 β laktamazes sudaranèiø ðtamø procentinis daþnis gana þymiai skyrësi, lyginant visuomenëje ágytas bei hospitalines infekcijas (ati- Levofloksacinas *n.r.v. nenustatyta ribinë vertë tinkamai 10,2 proc. ir 4,8 proc., p<0,05). 4 lentelë. Moraxella catarrhalis jautrumas/rezistentiðkumas antibiotikams Apibûdinant antibiotikø poveiká, ðimtaprocentinis jautrumas pasireiðkë ampicilinui/ Antibiotikas Jautrumas Rezistentiðkumas Jautrumas Rezistentiðkumas sulbaktamui ir levofloksacinui. (proc.) (proc.) (proc.) (proc.) Tiriant M.catarrhalis, 306 ið 308 (99,4 Pagal NKKLS Pagal VSI proc.) ðtamø buvo bûdinga β laktamazës forma. M.catarrhalis rezistentiðkumas ampicilinui/sulbaktamui ir levofloksacinui buvo Eritromicinas 99,0 0 99,7 0 Klindamicinas 11,0 12,7 34,1 0,6 lygus nuliui. Benzilpenicilinas 0,6 n.r.v.* 0,6 96,5 Taigi tyrimai Vokietijoje parodë, kad Ampicil./Sulbaktam pats didþiausias, daþnai ðimtaprocentinis Cefuroksimas 99,0 0 67,2 1 bakterijø jautrumas bûdingas ampicilinui/ Levofloksacinas sulbaktamui bei levofloksacinui. *n.r.v. nenustatyta ribinë vertë Parengë gyd. Akvilë Norkutë Tiriant S. β haemolyticus (n=340), rezistentiðkumas eritromicinui pasireiðkë 9,7 proc. (VSI) bei 14,7 proc. (NKKLS). Ið 56 ðtamø, kuriø rezistentiðkumas eritromicinui buvo sumaþëjæs, M-fenotipà turëjo 46 (82,1 proc.), ML-fenotipà 10 (17,9 proc.). Parengta pagal Brauers J., Bagel S., Kresken M. Aktuelle Resistenzsituation bei bakteriellen Erregern von ambulant erworbenen Atemsweginfektionen // Chemother. J. 2005, 14, p KRAUJAGYSLINËS KILMËS GALVOS SVAIGIMAS IR JO GYDYMAS Galvos svaigimas daþnas klinikinis sindromas. Kraujagyslinës kilmës galvos svaigimas tarp visø galvos svaigimo prieþasèiø uþima svarbià vietà. Juo gali skøstis ligoniai, sergantys lëtiniu galvos smegenø kraujotakos nepakankamumu, patyræ hemoraginá ar iðeminá insultà ir pan. Daþniausiai sergantieji skundþiasi pusiausvyros sutrikimu, nors gali bûti ir periferinio tipo galvos svaigimas. BETAHISTINAS KLINIKINËJE PRAKTIKOJE Betahistinas (Betaserc) daugiausia yra þinomas kaip vaistas vestibulinës kilmës galvos svaigimui gydyti, bet jis vartojamas ir svaigimo metu pasireiðkiantiems simptomams ðalinti: galvos skausmui, ûþimui ausyse, susilpnëjusiai klausai, pykinimui, vëmimui, nistagmui. Dabartiniu metu pagrindinë Betaserc vartojimo indikacija Lietuvoje Menjero liga, kuriai bûdingi simptomai: svaigimas, pykinimas ar vëmimas, kurtumas bei spengimas ausyse. Vaisto galima skirti simptominiam gydymui. Klinikiniø tyrimø rezultatai rodo, kad ðis medikamentas taip pat pagerina galvos smegenø kraujotakà, todël sëkmingai gali bûti vartojamas tiek su vertebrobazilinio arterijø baseino kraujotakos sutrikimu, tiek ir su kitos lokalizacijos galvos smegenø kraujotakos sutrikimu susijusiems sindromams gydyti [1, 4]. Betahistinas yra H 1 receptoriø agonistas ir H 3 receptoriø antagonistas. H 1 postsinapsiniai receptoriai lokalizuojasi ant vidinës ausies kraujagysliø sieneliø. Betahistinas stimuliuoja jø veiklà, todël kraujagyslës iðsipleèia, pagerëja kraujotaka prieanginëje ir sraiginëje dalyje. H 3 receptoriai lokalizuojasi histaminerginiø (ir kt. galvos smegenø neuronø) presinapsinëje dalyje. Ypaè jø gausu prieanginiø branduoliø neuronuose. Betahistinas slopina receptoriø veiklà ir pagerina histamino transmisijà prieanginiuose branduoliuose, skatindamas vestibulinës kompensacijos procesus. Taip sumaþëja ar iðnyksta svaigimas. Be to, betahistinas, netiesiogiai veikdamas vidinës ausies H 3 heteroreceptorius (esanèius adrenerginëje sistemoje), sukelia joje vazodilatacijà. 96 GYDYMO MENAS Nr. 10 (122) 2005 m.

84 KLINIKINIAI TYRIMAI PRAKTIKAI LËTINËS GALVOS SMEGENØ IÐEMIJOS GYDYMAS BETAHISTINU Galvos svaigimas yra vienas ið daþniausiø lëtine smegenø iðemija serganèiø pacientø negalavimø, jis labai sumaþina serganèio þmogaus darbingumà ir pablogina gyvenimo kokybæ. Já nulemia su amþiumi susijæ sensorinës sistemos pakitimai, centriniø pusiausvyros reguliacijos mechanizmø kompensaciniø sugebëjimø sumaþëjimas, galvos smegenø kraujotakos nepakankamumas, ypaè vyraujantis vertebrobaziliniame baseine, taip pat ðiø keliø veiksniø derinys. Pagrindiniai klinikiniai simptomai, rodantys, kad yra cerebrovaskulinë patologija vertebrobaziliniame baseine, svaigimo (93,2 proc.), asteninis sindromas (91, 2 proc.), vegetaciniai-kraujagysliniai simptomai (63,5 proc.), statikos-koordinacijos sutrikimai, svarbiausias ið jø (83,8 proc.) yra pusiausvyros sutrikimas [2]. Buvo atliktas tyrimas su m. amþiaus pacientais, kuriems pasireiðkë vertebrobazilinis kraujotakos nepakankamumas [2]. Buvo vertinama jø bûklë iki gydymo Betaserc, gydant juo ir po gydymo. Gydyta 48 mg/p. 3 savaièiø laikotarpiu. Buvo tiriama pacientø neurologinë bûklë, taip pat atliekamas galvos smegenø kraujagysliø ultragarsinis tyrimas ir kompiuterinë stabilografija. Þinoma, kad ðie metodai patikimai leidþia ávertinti statokinetinës sistemos pokyèius pacientams, sergantiems lëtiniu kraujotakos nepakankamumu vertebrobaziliniame baseine. Atlikus tyrimus ir ávertinus gautus rezultatus, pateikta iðvada, kad Betaserc (betahistino hidrochloridas) veiksmingai gydo statokinetinius sutrikimus pacientams, sergantiems lëtiniu galvos smegenø kraujotakos vertebrobaziliniame baseine nepakankamumu. Kito klinikinio tyrimo metu regioninës smegenø kraujotakos sutrikimai bei jø gydymas betahistinu buvo tiriami vieno fotono emisijos kompiuterine tomografija [4]. 9 pacientams atlikus ðá tyrimà ir nustaèius hipoperfuziðkas ar iðemines smegenø sritis, buvo skirta betahistino, po 16 mg 3 kartus per dienà. 7 ið jø 6 sav. trukusiame tyrime dalyvavo iki pabaigos. 6 pacientams labai, o vienam ið dalies pagerëjo hipoperfuziðkø zonø kraujotaka. Vertinant kliniðkai taip pat nustatyta, kad 6 pacientams visiðkai, o vienam ið dalies iðnyko galvos svaigimo priepuoliai. Gydymo metu taip pat susilpnëjo tokie kartu pasireiðkæ simptomai, kaip pykinimas, vëmimas ir ûþimas ausyse. Vaistas buvo gerai toleruojamas. LIGONIØ, PATYRUSIØ VERTEBROBAZILINIO BASEINO INSULTÀ, GYDYMO YPATUMAI Tyrimø rezultatai rodo, kad betahistinas gali bûti naudingas pacientams, patyrusiems vertebrobazilinio baseino iðeminá insultà. Vieno tyrimø metu buvo tirti m. amþiaus pacientai, prieð 6 8 mën. patyræ vertebrobazilinio baseino iðeminá insultà [1]. Tyrime dalyvavusiems pacientams labiausiai pasireiðkë vestibuliniai ir smegenëliø veiklos sutrikimo simptomai. 44 ligoniams ðalia kito reikalingo gydymo buvo skirta betahistino. 38 asmenø kontrolinei grupei buvo taikomas tik antiagregacinis, kraujotakà gerinantis ir neuroprotekcinis gydymas. Buvo vertinami neurologiniai simptomai, ultragarsu buvo tiriamas kraujotakos greitis bei atliekama kompiuterinë stabilografija. Ðio klinikinio tyrimo iðvadoje teigiama, kad betahistinas (Betaserc), skiriamas ðalia kitø bûtinø medikamentø poûmës insulto fazës metu, labai pagerina serganèiøjø pusiausvyrà ir sumaþina smegenëliø funkcijos sutrikimus. BETASERC VEIKSMINGUMAS ESANT PRADINËMS GALVOS SMEGENØ IÐEMIJOS STADIJOMS Buvo atliktas tyrimas, susidedantis ið 2 daliø epidemiologinës ir klinikinës [3]. Epidemiologinio tyrimo tikslas buvo nustatyti galvos svaigimo paplitimà pradiniø ir lengvø galvos smegenø kraujotakos sutrikimø metu. Atlikta atvira populiacijos profilaktinë patikra, jos metu pagal unifikuotà programà buvo iðtirti 726 vyrai ir moterys (amþius m.). 30 proc. nustatytas galvos svaigimas; daþnas ir ilgai trunkantis sudarë 14, 6 proc. (8,1 proc. vyrø ir 21,9 proc. moterø; p<0,001). Tolesniame tyrime dalyvavo 40 ligoniø. Buvo atlikti neurologiniai, otoneurologiniai tyrimai, taip pat buvo atliekami ultragarsiniai magistraliniø galvos smegenø arterijø tyrimai bei klausos laido tyrimas smegenø kamieno klausos sukeltø potencialø metodu. Ðiems pacientams buvo nustatyti sunkûs vegetacinës nervø sistemos funkcijos sutrikimai ir ávairiø vestibulinio aparato daliø sutrikimai. Gydyta Betaserc, 2 mënesius po 16 mg 3 kartus per dienà. Baigus tyrimà pateikta iðvada, kad vaistas veiksmingas ir kad 97 proc. pacientø bûklë pagerëjo. PRAKTINËS PASTABOS SKIRIANT BETASERC Betaserc veikia greitai, neturi sedacinio poveikio, nesukelia parkinsonizmo simptomø, depresijos, neveikia sisteminio kraujospûdþio. Jo saugiai galima skirti vyresnio amþiaus þmonëms. Rekomenduojama skirti mg/p. betahistino, dozæ suvartojant per tris kartus. Naujausia Betaserc dozuotës forma leidþia vaisto vartoti po 1 tabletæ (24 mg) du kartus per dienà. Tokia tableèiø forma yra patogesnë dozuoti ir vartoti paèiam pacientui. Didesnë dozë leistø greièiau pasiekti norimà rezultatà, sumaþintø pakartotinio svaigimo priepuolio rizikà. Praktikoje, kaip ir visada reikia parinkti kiekvienam pacientui tinkamiausià (individualià) dozæ. Vaisto reikia vartoti gana ilgai, nes kartais bûklë pradeda gerëti tik po 3 4 savaièiø, o geriausias poveikis pasireiðkia tik po keliø mënesiø gydymo. Vartojant vaisto kartais gali atsirasti skrandþio negalavimø, todël rekomenduojama vaisto vartoti valgio metu arba maþinti jo dozæ. Labai retai galimos alerginës reakcijos (bërimas, nieþulys, dilgëlinë). Vaistas nevartotinas sergant bronchine astma ir feochromocitoma bei pirmaisiais trimis nëðtumo mënesiais. IÐVADOS Galvos svaigimas yra simptomas, bûdingas galvos smegenø kraujagyslinëms ligoms. Norint veiksmingai gydyti, bûtina nustatyti galvos svaigimo prieþastá. Betahistinas (Betaserc) yra veiksmingas vaistas, ðalinantis galvos svaigimo simptomus sergantiesiems lëtine galvos smegenø iðemija bei patyrusiems vertebrobazilinio baseino insultà. Parengë gyd. Petras Vaitiekûnas VðÁ Vilkaviðkio ligoninë Konsultavo prof. habil. dr. Regina Parnarauskienë VU MF Neurologijos ir neurochirurgijos klinikos Neurologijos centras Literatûra: 1. Berdichevskii M.I., Karmirian S.A., Geiko I.I. et al. Betaserc treatment of acute disorders of cerebral circulation with vestibulo-ataxic and cochleo-vestibular syndromes // Vest. Otorhinol. 2002, (4), p Butko D.U. Cerebral hemodynamics and statokinetic functions in patients with vertebral basilar vascular insufficiency // J. Nevrol. Psych. Im. Kors. 2004, 104 (12), p Gornostaeva G.V., Varakin Y.Y., Prokopovich M.E. et al. Epidemiology, clinical features and Betaserk therapy of vertigo in initial and reversible cerebrovascular pathology // J. Nevrol. Psych. Im. Kors. 2005, 105 (9), p Krishna B.A., Kirtane M.V., Sangeeta T. et al. Pre and post betahistine therapy 99m Tc HMPAO brain spect studies in patients with vertigo // Neurol. India. 2000, 48, p Ulozienë I. Galvos svaigimà (vertigo) sukelianèios ligos // Klinikinë neurologija 2003, p GYDYMO MENAS Nr. 10 (122) 2005 m.

85 INFORMACIJA APIE PREPARATÀ SKYSTAS GLIUKOZAMINO IR CHONDROITINO PREPARATAS: naujausios kartos apsauga sànariams Intensyviai sportuojant, sunkiai fiziðkai dirbant, sànariams tenka didelis krûvis. Dylant sànariø kremzliniam audiniui, iðsivysto osteoartritas. Tai lëtai progresuojanti liga. Laikui bëgant, sànariai nebegali atlikti savo funkcijø, tampa skausmingi, deformuojasi: organizmas, siekdamas sumaþinti krûvá sànariø pavirðiams, reaguoja susidaro naujas kaulinis audinys iðaugos. SÀNARIØ SKAUSMAS Sànariø skausmas atsiranda dël nykstanèiø kremzliø. Já gali sukelti ne tik uþdegimas, átakos gali turëti ir daugiau veiksniø: vyresnis amþius, paveldimumas, moteriðka lytis, sànariø traumos, nutukimas, medþiagø apykaitos ir endokrininës ligos ir kt. Skausmas yra pagrindinis osteoartrito simptomas. Sànariø skausmus áprantame malðinti vaistais. Nors vaistai yra patogûs, nes greitai sumaþina skausmus, taèiau turi ir trûkumø bûklë pagerëja laikinai, be to, vaistai turi ðalutiniø poveikiø. NATÛRALUS BÛDAS GYVENTI BE SKAUSMO Mokslininkai atrado natûralias medþiagas gliukozaminà ir chondroitinà. Ðios natûralios medþiagos padeda atsinaujinti kremzliniam audiniui, saugo kremzles nuo paþeidimø ir gerina sànariø lankstumà. Tyrimai árodë, kad papildomas gliukozamino ir chondroitino kiekis gali pastebimai pagerinti serganèiøjø osteoartritu (paprastai vyresnio amþiaus, didelá fiziná krûvá patirianèiø ar intensyviai sportuojanèiø þmoniø, postmenopauzinio amþiaus moterø) savijautà, sumaþinti sànariø skausmus. Gliukozaminas yra natûralus angliavandeniø ir baltymø junginys (amino polisacharidas), jo yra visuose þmogaus organizmo audiniuose, ypaè daug sànariø kremzlëse. Gliukozaminas yra pagrindinë glikozaminoglikanø ir proteoglikanø, svarbiø sànariø kremzliø sudedamøjø daliø, biosintezës ir statybinë medþiaga. Metams bëgant, gliukozamino organizmas pasigamina vis maþiau, ir tai sukelia sànariø degeneracinius procesus. Gliukozaminas stimuliuoja kolageno gamybà chondrocituose kremzliná audiná gaminanèiose làstelëse ir taip pagerina kremzliø bûklæ, suteikia joms stangrumo. Be to, gliukozaminas ðlapime maþina oksalatø kieká ir taip uþkerta kelià inkstø akmenims susidaryti. Chondroitinas kitas didelës molekulinës masës polisacharidas, priklausantis glikozaminoglikanams. Kaip ir gliukozamino, jo yra sànariø kremzlëse. Chondroitinas skatina aktyvià sànario kremzlës regeneracijà. Jis sulaiko vandená, ypaè sànariø tarpuose. Tai palaiko pakankamà sànariø amortizacijà esant didesnei jø apkrovai. Chondroitinas paðalina specifinius sànará ardanèius fermentus, pasiþymi uþdegimà slopinanèiu poveikiu: maþina sànariø ir stuburo uþdegimà bei skausmà. Be to, chondroitinas gerina sausgysliø raiðèiø bûklæ ir odos elastingumà. NAUJOVË SIRUPAS SÀNARIAMS STIPRINTI Rûpestinga vitaminø ðeima Gamtos namai pristato ypatingà naujienà braðkiø skonio sirupà sànariams stiprinti Geriamàjá gliukozaminà 500-chondroitinà 400. Já kuriant atsiþvelgta á nepatogumus vartojant tabletes. Svarbiausia, kad skysto pavidalo preparatas yra daug geriau pasisavinamas: juk ir maistà kramtome tam, kad organizmui bûtø lengviau gauti maistingøjø medþiagø. Kadangi skystas gliukozaminas ir chondroitinas gerai organizmo pasisavinamas, daug greièiau sumaþëja stuburo ir sànariø skausmai, sànariai tampa lankstesni, sumaþëja uþdegimo procesas, pagerëja þmogaus savijauta. Dël tokio spartaus poveikio greièiau galima sumaþinti nuskausminamøjø medikamentø ir vaistø nuo uþdegimo dozæ ar net visiðkai jø atsisakyti. Geriamasis gliukozaminas 500-chondroitinas 400 ypaè tinka þmonëms, kuriems sunku ryti, t.y. vyresnio amþiaus ar patyrusiems insultà. Be to, ðis sirupas yra malonaus braðkiø skonio ir visiðkai nedirgina skrandþio. Pasiûlykite savo pacientams iðbandyti Gamtos namø naujienà Geriamàjá gliukozaminà 500-chondroitinà 400. Tai sànariø tvirtumo ir lankstumo ðaltinis! Parengë gydytojas Gintaras Kaðëta Nr. 10 (122) 2005 m. GYDYMO MENAS 99

86 INFORMACIJA APIE PREPARATÀ HELIXOR VEIKSMINGAS AUGALINIS VAISTAS ONKOLOGIJOJE Amalas ðimtmeèiais buvo naudojamas gydymo tikslais. Bandymai ðiuo vaistu pagerinti kraujotakà ir atpalaiduoti raumenis apraðomi XVI amþiuje. Amalas buvo vartojamas nuo daugelio ligø. Ðio augalinio vaisto skirdavo esant vidiniam kraujavimui, traukuliams, nevaisingumui, sànariø uþdegimams, taip pat gydant reumatà, podagrà, isterijà, astmà, padidëjusá kraujospûdá, galvos skausmus, svaigimà, menstruacijø sutrikimus ir daugelá kitø ligø. Dël raminamojo veikimo amalas buvo vartojamas gydant ávairias nervø ligas, taip pat psichiná ir fiziná iðsekimà. Moksliniai straipsniai, kad amalas maþina kraujo spaudimà þmonëms ir gyvûnams, buvo spausdinti jau 1906 metais [2]. Amalu, kaip galimu vaistu nuo vëþio, buvo susidomëta apie 1920 metus. Tuo metu, atliekant tyrimus, buvo pastebëta, kad amalo ekstraktas naikina vëþines làsteles ir stimuliuoja imuninæ sistemà. Amalo sudëtyje yra daug ávairiø medþiagø. Pagrindinës veiksmingos medþiagos yra viskotoksinai, alkaloidai ir lecitinai. Viskotoksinai tai maþos molekulinës masës baltymai, veikiantys citotoksiðkai ir citostatiðkai, taip pat stimuliuojantys imuninës sistemos làsteles. Alkaloidai tai didelës molekulinës masës azoto turintys organiniai junginiai, taip pat pasiþymintys vëþá stabdanèiu veikimu. Lecitinai sudëtingi organiniai junginiai, kuriø molekulëje yra baltymø ir angliavandeniø. Nustatyta, kad lecitinai, prisijungdami prie làstelës iðorinës membranos, sukelia biocheminiø procesø kitimus làstelës viduje. Amalo sudëtyje taip pat yra oligosacharidø, polisacharidø, laisvø aminorûgðèiø, vitamino C, triterpenø ir flavonoidø. Geriausiai yra iðtirtas amalo viskotoksinø ir lecitinø poveikis tiek vëþinëms, tiek ir imuninëms làstelëms [6]. Nustatyta, kad amalo sudëtyje esantys lecitinai stimuliuoja apie navikà esanèius monocitus ir makrofagus, skatina tokiø citokinø, kaip naviko nekrozës faktorius α, gamybà. Eksperimentiniai tyrimai parodë, kad amalo lecitinai paskatina làstelës þûties apoptozës biocheminius procesus. Manoma, kad bûtent dël to ir pasireiðkia amalo citotoksinis poveikis, ir ðis poveikis tuo didesnis, kuo didesnës dozës vartojamos. Lecitinai taip pat stimuliuoja natûralø organizmo làsteliø þudikiø nulemtà citotoksiðkumà ir taip slopina naviko recidyvavimà bei metastaziø atsiradimà. Amalo preparatai taip pat stabilizuoja periferiniame kraujyje esanèius mononuklearus, maþina toksiná chemoterapiniø preparatø poveiká DNR ir ja stabilizuoja. Tai apsaugo organizmà nuo navikiniø làsteliø iðplitimo. Kadangi amalas pasiþymi savybëmis stimuliuoti imuninæ sistemà, ðis preparatas klasifikuojamas kaip biologinio atsako moduliatorius. Biologinio atsako moduliatoriai tai biologiniai preparatai, vartojami vieni ar kartu su kitais vaistais, gydant piktybinius navikus ar maþinant kitø vaistø nuo vëþio nepageidaujamus poveikius. Amalo preparatø imunomoduliuojamosios savybës tirtos apie 50 klinikiniø retrospektyviøjø, perspektyviøjø atsitiktinës atrankos tyrimø. Nustatyta, kad amalo preparatai pailgina vëþiu serganèiø ligoniø iðgyvenamumà, sukelia naviko regresijà, maþina cheminiø preparatø nuo vëþio, spindulinës terapijos toksiðkumà, pagerina gyvenimo kokybæ. Ðiuo metu amalo preparatai daugiausia vartojami Europoje ir Azijos ðalyse. Europoje ðie augaliniai vaistai daþniausiai gydytojø yra skiriami Ðveicarijoje, Austrijoje, Vokietijoje. Preparatai yra iðleidþiami Helixor, Iscador, Eurixor, Isorel, Vysorel ir Abnobaviscum pavadinimais. Amalo preparatai tai vandeninis augalo ekstraktas. Helixor yra nefermentuota vandeninë Viscum album L. iðtrauka. Yra trys Helixor preparatai. Tai Helixor A, gaminamas ið europiniø këniø amalø; Helixor M ið obelø amalø, o Helixor P ið puðø amalø. Helixor preparatà 1968 m. pagamino ir iki ðiol gamina Vokietijos farmacijos kompanija Helixor Heilmittel GmBH & Co. Helixor kaip ir sujungia specifiná gydymà nuo vëþio su natûralia medicina. In vitro tyrimai rodo, kad Helixor veikia eksperimentiniø piktybiniø làsteliø linijas citostatiðkai. Klinikinis poveikis pasireiðkia bendru bûklës pagerëjimu, sumaþëja augliø sukelti skausmai ir kiti piktybinio naviko sukelti simptomai; pailgëja laikotarpis be recidyvø, kai kuriais atvejais sumaþëja auglys. Amalo preparatai yra skiriami injekcijomis á poodá. Atsiþvelgiant á naviko stadijà, ligonio bûklæ ir savijautà, gydymas pagal tam tikras schemas yra skiriamas nuo keleto iki penkeriø metø ar visà gyvenimà. Gydymo laikas neribojamas ir nustatomas pagal recidyvø rizikà ir paciento savijautà. Preparato paprastai skiriama keletà metø su ilgëjanèiomis pertraukomis. Helixor preparatas parenkamas pagal paþeistà organà, ligonio kûno sudëjimà ir lytá. Helixor A skiriama nuo vyrams bûdingø vëþiniø ligø ir ligoniams, sergantiems galvos-kaklo navikais. Helixor P skiriamas odos ir gleiviniø navikams gydyti, taip pat sergantiesiems kraujodaros organø ir sëklidþiø piktybiniais navikais. Helixor M skiriamas nuo vëþiniø moterø ligø, taip pat skiriamas kai kuriø kitø navikø gydymui. Standartinis dozavimas ir intervalas leisti po oda, 2 3 kartus per savaitæ. Preparatas ir terapijos schema, optimali koncentracija ir dozë pacientui nustatoma individualiai. Pagrindiniai ðalutiniai Helixor preparatø poveikiai yra gripoidinis sindromas, vietinë alerginë reakcija, temperatûros pakilimas. Kontraindikacijos vartoti ðio preparato yra nëðtumas, hipertiroidizmas ir ðalutiniai poveikiai. Ikiklinikiniø tyrimø duomenimis, vertinant vaisto toksiðkumà vienkartinëmis ir daugkartinëmis dozëmis, potencialios rizikos þmogaus sveikatai preparatas nesukelia. Amalo preparatø veiksmingumas buvo vertintas daugelio klinikiniø tyrimø metu. Apie pusë skelbtø tyrimø buvo kontroliuojami, daugelis ið jø atsitiktinës atrankos. Pagrindinis ðiø tyrimø tikslas buvo ávertinti amalo preparatø poveiká ligoniø, serganèiø piktybiniais navikais, iðgyvenamumui, naviko recidyvavimui ir gyvenimo kokybei. Daugelio tyrimø metu ðie vaistai buvo vertinti kaip terapiðkai veiksmingi. Rezultatai parodë aiðkià ðio preparato naudà. Tiriant gydymo Helixor veiksmingumà moterims, serganèioms I III stadijø krûties vëþiu, atsitiktinës atrankos klinikinio tyrimo metu ligonës, kurioms buvo skiriamas pagalbinis gydymas, suskirstytos á tris grupes. Vienoje grupëje ligonës buvo gydytos Helixor, kitoje grupëje chemoterapija (pagal CMF schemà), treèia ligoniø grupë buvo kontrolinë. Visose grupëse buvo ligoniø, gydytø ir spinduline terapija. Tyrimo rezultatai parodë, kad pacienèiø, gydytø chemoterapija 100 GYDYMO MENAS Nr. 10 (122) 2005 m.

87 INFORMACIJA APIE PREPARATÀ ir ligoniø, gydytø Helixor preparatu, iðgyvenamumas buvo panaðus ir ilgesnis nei kontrolinës grupës ligoniø. Helixor preparatu gydytø ligoniø iðgyvenamumas buvo panaðus, kaip ir gydytø chemoterapija, taèiau toksiniø gydymo poveikiø nepastebëta arba jie buvo nereikðmingi. Tai ypaè svarbu, kai pagalbinë terapija yra skiriama ilgà laikà. Tyrimo autoriai paþymi, kad gydymà Helixor buvo daug paprasèiau skirti nei chemoterapijà [5]. Kito ne atsitiktinës atrankos kontrolinio tyrimo rezultatai taip pat parodo, kad gydant Helixor pailgëjo ligoniø, kuriems buvo diagnozuotas recidyvavæs metastazinis kolorektalinis vëþys, iðgyvenamumas. Ðio tyrimo metu vienai ligoniø grupei ðalia áprastinës chemoterapijos 5-fluorouracilu buvo skiriamas gydymas ir Helixor, o kontrolinë grupë gydyta tik chemoterapija. Vartojusiems Helixor preparato buvo geresnis atsakas á gydymà. Helixor grupëje iðgyvenamumo mediana buvo 26 mën., tuo tarpu kontrolinëje tik 14 mën. Gydant Helixor kartu su chemoterapija buvo nustatyta maþai ðalutiniø poveikiø, ligoniams reikëjo maþiau antiemetikø [4]. Amalo preparatai yra populiarus gydymo metodas. Ðie vaistai daugiau vartojami kaip pagalbinis gydymas nuo vëþio nei kaip alternatyvus gydymo metodas. Amalo preparatø, kaip pagalbinio gydymo, veiksmingumas, gydant ávairiø lokalizacijø piktybinius navikus chemoterapija, spinduline terapija ir chirurginiu bûdu, tirtas daugelio klinikiniø tyrimø metu. Amalø ekstrakto sudedamosios dalys yra ir toliau aktyviai tyrinëjamos, iðsamiai tiriamos viskotoksinø ir lecitinø biologinës savybës, jø poveikis imuninës sistemos ir vëþinëms làstelëms. Parengë gyd. Vytautas Brasiûnas Kauno medicinos universiteto Onkologijos klinika Literatûra: 1. Blonski K., Schumacher U., Burkhoder I. et al. Binding of recombinant mistletoe lectin (aviscumine) to resected human adenocarcinoma of the lung // Anticancer. Res. 2005, Sep. Oct., 25 (5), p Bussing A. Mistletoe: a story with an open end // Anticancer drugs. 1997, vol 8, Suppl. 1, S1. 3. Douwes F.R., Wolfrum D.I., Migeod F.: [Results of a prospective randomized study: chemotherapy versus chemotherapy plus biological response modifier in metastasizing colorectal carcinoma] // Dtsch. Z. Onkol. 1986, 18 (6), p Douwes F.R., Kalden M., Frank G. et al.: [Treatment of advanced colorectal carcinoma: efficacy test of the combination of 5-fluorouracil and tetrahydrofolic acid versus 5-fluorouracil and tetrahydrofolic acid in combination with an optimized Helixor treatment] // Dtsch. Z. Onkol. 1988, 21 (3), p Gutsch J., Berger H., Scholz G. et al.: [Prospective study in radically operated breast cancer with polychemotherapy, Helixor and untreated controls] // Dtsch. Z. Onkol. 1988, 21, p Hast A., Hausner S.P. Helixor mistletoe preparation for cancer therapy. Documentation No. 19 // Schweiz. Rundsch. Med. Prax. 1990, Mar. 6, 79 (10), p HELIXOR A, M, P injekcijø tirpalas po 0,01 mg, 0,1 mg, 1 mg, 5 mg, 10 mg, 20 mg, 30 mg, 50 mg, 100 mg. HELIXOR A: europiniø këniø amalai (Viscum album ssp. abietis), HELIXOR M: obelø amalai (Viscum album ssp, mali), HELIXOR P: puðø amalai (Viscum album ssp. pini) Receptinis vaistas. 1 ml (1 ampulëje) yra 0,01-50 mg atitinkamo medþio rûðies ðvieþiø amalø (1:20) vandeninës iðtraukos. Ekstrahentas: iðgrynintas vanduo. 2 ml (1 ampulëje) yra 100 mg atitinkamo medþio rûðies ðvieþiø amalø (1:20) vandeninës iðtraukos. Ekstrahentas: iðgrynintas vanduo. Pakuotës. Pakuotës, kuriose yra 8 arba 50 vienodo stiprumo ampuliø ir kombinuotos pakuotës, kuriose yra 7 skirtingo stiprumo ampulës. Farmacinë terapinë grupë. Amalø þoliø ekstraktas (ATC kodas: L01CP01). Terapinës indikacijos. Papildoma gydymo priemonë sergant piktybinëmis onkologinëmis ligomis, gyvenimo kokybei ir galimam ligos eigos pagerëjimui. Kontraindikacijos. Þinoma alergija amalø ekstraktams. Terapijà galima tæsti tik atlikus organizmo desensibilizacijà HELIXOR A preparatu. Dozavimas ir vartojimo metodas. Injekcija po oda 2-3 kartus per savaitæ, kai kuriais atvejais kasdien (rekomenduoja gydytojas pagal gydymo schemà). Terapijos kurso trukmë neribojama. Jà gydytojas nustato pagal recidyvø rizikà ir individualià paciento savijautà. Ji gali trukti keletà metø, paprastai áterpiant vis ilgëjanèias pertraukas. Amalo rûðies (Viscum Album) parinkimas. Medþio rûðis parenkama pagal paþeisto organo vietà bei paciento kûno sudëjimà ir lytá. Specialûs áspëjimai ir atsargumo priemonës. Santykinës kontraindikacijos: ûminiai uþdegiminiai susirgimai su karðèiavimu. Gydymà galima tæsti tik tuomet, kai iðnyksta visi uþdegiminiai simptomai. Sàveika su kitais vaistiniais preparatais ir kitokia sàveika. Iki ðiol neatlikti tyrimai dël sàveikos su kitais vaistiniais preparatais. Jei preparatas HELIXOR yra vartojamas kartu su kitomis imuninæ sistemà moduliuojanèiomis medþiagomis, patartina dozuoti atsargiai ir tikrinti imuninës sistemos bûklæ. Nëðtumo ir þindymo laikotarpis. Jei vaistas vartojamas pagal paskirtá, ið sukauptos patirties nëra þinomi rizikos faktoriai vaikui. Taèiau sistemingi moksliniai tyrimai nebuvo atlikti. Todël nëðtumo ir þindymo laikotarpiu vaisto geriau nevartokite arba pasikonsultuokite su gydytoju ar vaistininku. Poveikis gebëjimui vairuoti ir valdyti mechanizmus. Nepastebëtas. Nepageidaujamas poveikis. Poveikis odai ir gleivinei. Galima vietinë uþdegiminë reakcija (paraudimas, patinimas, poodinë infiltracija) ðvirkðèiant po oda injekcijos vietoje, ypaè pasireiðkia pirmosiomis gydymo kurso savaitëmis. Generalizuotas nieþëjimas, vietinë ar generalizuota dilgëlinë, egzantema. Pasitaiko pûsleliø ar mazgeliø susidarymas injekcijos vietoje, konjunktyvitas, rinitas, Kvinkës edema, labai retai - Multiforminë eksudacinë eritema (Erythema exsudativum multiforme). Kvëpavimo funkcijø sutrikimas. Reti atvejai: dusulys, bronchø spazmai. Bendro pobûdþio sutrikimai. Karðèiavimas daugiau nei 38 C, nuovargis, ðalèio krëtimas, bendras silpnumas, galvos skausmai, sànariø skausmai, regioniniø limfmazgiø padidëjimas. Labai reti (pavieniai) atvejai: ðalèio krëtimas, galvos svaigimas, anafilaksinis ðokas. Registravimo liudijimo turëtojas ir gamintojas. HELIXOR Heilmittel GmbH & Co.KG, Vokietija. Ágaliotas atstovas Lietuvoje: Lietuvos ir Vokietijos UAB Kauno medicinos centras. Teksto perþiûros data m. birþelio 28 d. Nr. 10 (122) 2005 m. GYDYMO MENAS 101

88 INFORMACIJA APIE PREPARATÀ CAVINTON (vinpocetinas) GERAI ÞINOMAS VAISTAS GYDYTOJO PRAKTIKOJE Kavintonas gerai paþástamas ir gydytojø praktikoje vartojamas vaistas. Taèiau jis iðlieka mokslininkø ir gydytojø praktikø dëmesio centre. ÁVAIRIAPUSIS GALVOS SMEGENØ KRAUJOTAKOS GERINIMAS Svarbiausias kavintono farmakologinis poveikis galvos smegenø (GS) kraujotakos gerinimas. Tai vyksta normalizuojantis kraujagysliø tonusui. Slopinant fosfodiesterazës aktyvumà bei didëjant ciklinio adenozinmonofosfato kiekiui, pleèiasi stambios ir vidutinës kraujagyslës, pastebimai gerëja makrocirkuliacija. Ðis kavintono veikimas yra daug stipresnis nei kitø vazodilatatoriø. Svarbu tai, kad kavintonas padeda atkurti GS kraujotakos autoreguliaciná mechanizmà ir taip apsaugo jas nuo vazokonstrikcinio fenomeno ankstyvuoju poiðeminiu periodu. Atrodo, kad kavintonas gali geriausiai paðalinti GS kraujotakos nepakankamumo problemas, prisimenant, kad jam bûdingas nedidelis hipotenzinis poveikis. Vaistas kartu gerina ir mikrocirkuliacijà (gerëja kraujo reologinës savybës, didëja eritrocitø plastiðkumas, maþëja trombocitø agregacija). POVEIKIS GS ENERGETINIAMS PROCESAMS Tiek eksperimentiniø, tiek klinikiniø tyrimø metu gauti duomenys rodo, kad vartojant preparato pastebimai suaktyvëja GS energetiniai procesai. Tyrimø metu nustatyta, kad, suleidus vinpocetino (Cavinton) á venà, pagerëja gliukozës perneðimas per hematoencefaliná barjerà, tuo tarpu visame organizme jos metabolizmas iðlieka nepakitæs. Tai tikrai svarbu þinant, kad GS neturi savo energetiniø sankaupø. GS KRAUJOTAKOS SUTRIKIMØ GYDYMAS Atlikti tyrimai patikimai rodo kavintono veiksmingumà ûminiø kraujotakos sutrikimø atveju. Maksimalus veiksmingumas pastebimas pradëjus gydyti per 72 val. nuo insulto pradþios, taèiau vaistas veiksmingas ir vëlesniais ligos periodais. Dauguma autoriø pastebi, kad iðeminio insulto metu, paskyrus kavintono intraveniniu bûdu, sumaþëja þidininiai neurologiniai simptomai. Vaisto veiksmingumas paaiðkinamas jo poveikiu ávairioms patogenezës grandims ûminiais ir lëtiniais GS kraujotakos sutrikimø atvejais. Placebu kontroliuojamø tyrimø metu nustatytas ðio vaisto veiksmingumas gydant lëtinius GS kraujotakos sutrikimus. Geriausiai koreguojami tokie simptomai, kaip trumpalaikës atminties sutrikimai, emocinis labilumas, galvos svaigimas, padidëjusio nuovargio jausmas, miego sutrikimai. Svarbu ir tai, kad nebuvo pastebëta didesniø ðalutiniø poveikiø ar sàveikø su kitais medikamentais (iðskyrus injekuojamàjà kavintono formà, kurios negalima skirti kartu su heparinu), tai leidþia saugiai vartoti vaisto ilgà laikà. Buvo atlikti kavintono veiksmingumà vertinæ tyrimai su pacientais, kuriø GS kraujotakos nepakankamumo prieþastis buvo magistraliniø galvos arterijø aterosklerozë. Skiriant vaisto sumaþëjo kraujagysliø pasiprieðinimas, padidëjo arterioliø diametras bei funkcionuojanèiø kapiliarø skaièius. NEUROPROTEKCINËS IR KITOS SAVYBËS Paskutiniøjø metø tyrimø rezultatai rodo, kad kavintonas pasiþymi neuroprotekciniu poveikiu, maþindamas aspartato bei glutamato þalingus poveikius. Procesai, kurie pagrindþia kavintono neuroprotekcines savybes, nëra susijæ su GS kraujotakos atsinaujinimu. Tai liudija apie atskirus vaisto veikimo mechanizmus. Pastarøjø metø tyrimai rodo, kad kavintonas veiksmingai gydo ankstyvàsias GS kraujotakos paþeidimo formas. Kartu su cerebrinës hemodinamikos, spontaninio bioelektrinio aktyvumo, lipidø apykaitos bei reologiniø kraujo savybiø þymenimis gerëja ir psichikos bei vegetacinës funkcijos. Atlikti tyrimai liudija, kad gydant kavintonu sveikata labai pagerëjo pacientams, kuriems buvo diagnozuoti psichoemocinës sferos sutrikimai kartu su cefalginiu sindromu. Pagerëjo jø darbingumas, sumaþëjo galvos skausmai ir gyvenimo kokybë. Kadangi kavintonas gerina smegenø metabolizmo procesus, pagerëjo pacientø kognityvinës funkcijos (tiek ilgalaikë, tiek trumpalaikë atmintis, dëmesio koncentracija, suvokimas, sugebëjimas apsispræsti bei iðmokti naujà informacijà). Pagerëjo motorinis aktyvumas, sumaþëjo emocinis labilumas. Tyrimø rezultatai buvo patvirtinti naudojant psichologinius testus. Atminties bei màstymo procesø pagerëjimas buvo pastebëtas ligoniams, sirgusiems labai sunkiu smegenø kraujotakos nepakankamumu. Svarbu tai, kad kognityvinës funkcijos pagerëjo gydant pacientus, serganèius Alzheimerio liga. Tai patvirtina stiprø kavintono metaboliná aktyvumà ir galimybes skirti jo gydant ir kitas, ne tik kraujagyslines, demencijas. Geriausiø rezultatø vis dëlto gaunama gydant pradines smegenø paþeidimo stadijas, kai neurologiniai simptomai nesunkûs. Gali bûti, kad vyresniems pacientams ðio vaisto efektyvumà maþina smegenø atrofiniai procesai. Kai kurie autoriai teigia, kad vaistas gali bûti veiksmingas kaip profilaktinë smegenø kraujagyslinës patologijos priemonë. Yra duomenø apie kavintono antidepresiná poveiká sergantiesiems kraujagyslinëmis demencijomis. Tikëtina, kad ðis veikimas pasireiðkia per serotonino kiekio didinimà, taèiau reikalingi tolimesni tyrimai. APIBENDRINIMAS Klinikiniai tyrimai árodë kavintono efektyvumà gydant ávairius GS kraujotakos sutrikimus. Dël daugialypio veikimo mechanizmo kavintonas teigiamai veikia neurologinæ bei psichoemocinæ simptomatikà, pasiþymi GS kraujotakà bei jø làsteliø metabolizmà gerinanèiu, antiagregaciniu, antioksidaciniu bei neuroprotekciniu veikimu. Yra duomenø apie galimà nuotaikà gerinantá poveiká. Ðis medikamentas gali bûti naudingas tiek neurologo, tiek psichiatro, tiek BPG praktikoje. Parengë gyd. Danutë Lovkienë Ðilainiø Ðeimos sveikatos centras Literatûra: 1. Dezsi L., Kis-Varga I., Nagy J. Neuroprotective effects of vinpocetine in vivo and in vitro. Apovincaminic acid derivatives as potential therapeutic tools in ischemic stroke // Acta. Pharm. Hung. 2002, 72 (2), p Jatuþis D., Budrys V. Galvos ir nugaros smegenø kraujotakos ligos // Klinikinë neurologija. 2003, p Kemeny V., Molnar S., Andrejkovics M. Acute and chronic effects of vinpocetine on cerebral hemodynamics and neuropsychological performance in multi-infarct patients // J. Clin. Pharmacol. 2005, 45 (9), p Maeshima S., Moriwaki H., Ozaki F. et al. Silent cerebral infarction and cognitive function in middleaged neurologically healthy subjects // Acta. Neurol. Scand. 2002, 105 (3), p Sarah E., Vermeer, N.D., Prins T.H. et al. Silent brain infarcts and the risk of dementia and cognitive decline // The New England Journal of Medicine. 2003, 348, 13, p Tiemeier H. Biological risk factors for late life depression // Eur. J. Epidemiol. 2003, 18 (8), p GYDYMO MENAS Nr. 10 (122) 2005 m.

89 INFORMACIJA APIE PREPARATÀ EGb 761 (TANAKAN) PALYGINIMAS SU KITAIS GINKMEDÞIO PREPARATAIS Pastaruoju metu vis daugiau kalbama apie oksidaciná stresà ir apie galimybes jo iðvengti. Oksidacinis stresas yra vienas ið svarbiausiø veiksniø, sukelianèiø daugelio senstanèiø audiniø làsteliø pokyèius ir apoptozæ. Jam ypaè jautrios smegenø làstelës, su ðiais procesais siejamas amþiniø neurodegeneraciniø ligø vystymasis. Viena ið galimybiø iðvengti oksidacinio streso antioksidatoriø vartojimas. Vis labiau populiarëja maisto papildø ir augaliniø vaistiniø preparatø vartojimas. Vieni ið lyderiø ðioje srityje yra ginkmedþio preparatai. Taèiau ar visi ginkmedþio preparatai yra veiksmingi? Ir dar daugiau, ar ið tiesø augaliniø preparatø vartoti visada saugu? GINKMEDIS IR JO PREPARATAI Ginkmedis (Ginkgo biloba) yra filogenetiðkai unikalus augalas savo biochemine sandara. Keletas terpenø molekuliø (ginkgolidai ir bilobalidai) randamos tik ðiame augale. Nors jo flavonoidai priklauso didelei augalinës kilmës flavonoidø ðeimai, taèiau ðiame augale jie sujungti su cukrumis (flavonol-o-glikozidai). Ginkgolidai, bilobalidai bei flavonoidai yra pagrindinës veikliosios medþiagos, uþtikrinanèios antioksidacines, laisvuosius radikalus sujungianèias, antiapoptozines ir kt. savybes. Taèiau, be veikliøjø ginkmedþio efektyvumà lemianèiø sudedamøjø daliø, augalo lapuose dar yra ir nuodingø medþiagø. Tai ginkgolinë rûgðtis. Gaminant ginkmedþio vaistinius preparatus pagrindinë uþduotis yra veikliøjø medþiagø kiekio ir santykio iðlaikymas bei nuodingøjø medþiagø paðalinimas. Ginkmedþio preparatai plaèiai skiriami paþinimo funkcijoms gerinti pagyvenusiems þmonëms, kraujagysline ar neurodegeneracine demencija sergantiems pacientams, taip pat kraujo apykaitai gerinti ir galvos svaigimui slopinti. Ar visi ekstraktai veiksmingi? Tai galima árodyti tik atlikus klinikinius tyrimus. Taèiau klinikiniai tyrimai pasaulyje atliekami tik su keletu ginkmedþio ekstraktø, tarp kuriø bene populiariausias EGb 761. Tai yra standartizuotas patentuotas ginkmedþio lapø ekstraktas. Jo sudëtyje yra proc. flavonoidø, 5 7 proc. terpenø laktonø (2,8 3,4 proc. ginkgolidø A, B, C bei 2,6 3,2 proc. bilobalidø) ir maþiau kaip 5 ppm ginkgolinës rûgðties. PALYGINAMIEJI TYRIMAI Augaliniai vaistiniai preparatai, kaip ir cheminiai vaistai, turi atitikti efektyvumo, saugumo, kokybës standartus bei pacientø poreikius. Nepaisant to, jø kokybë daþnai neatitinka standartizuotø reikalavimø. Siekiant palyginti ávairius rinkoje esanèius ginkmedþio preparatus bei jø savybes, buvo atlikti du tyrimai. Pirmajame tyrime buvo palygintos dvi preparatø kokybinës savybës (tiriamasis preparatas: ginkmedþio kapsulës, esanèios JAV rinkoje; palyginamasis preparatas: EGb 761 standartizuoto ekstrakto preparatas; abiejø preparatø apraðymuose nurodyta jø sudëtis: 24 proc. flavonoidø ir 6 proc. terpenø laktonø). Tuo tikslu tirtos 3 pagrindinës Lentelë. Farmakokinetiniai ginkgolido A, ginkgolido B ir bilobalido parametrai 12-kai sveikø savanoriø, vartojusiø tiriamojo ir palyginamojo preparato (EGb 761) Parametras Ginkgolidas A Ginkgolidas B Bilobalidas Tiriamasis EGb 761 Tiriamasis EGb 761 Tiriamasis EGb 761 C max (ng/ml) 9,43±2,80*** 22,22±4,57 1,31±0,71*** 8,27±1,82 33,11±10,11*** 54,42±13,62 AUC (ng h/ml) 83,92±19,44*** 121,35±22,92 18,90±12,40*** 59,88±11,39 191,56±43,59** 217,24±44,07 Pateikti vidutiniai duomenys ± standartinis nuokrypis (** p<0,01; *** p<0,001) veikliosios sudedamosios medþiagos (terpenø laktonai): ginkgolidas A, ginkgolidas B bei bilobalidas. Buvo palygintas ðiø medþiagø tirpumas bei jø bioprieinamumas. Gauti rezultatai: palyginamojo preparato tirpumas yra >99 proc. po 15 min., o tiriamojo <33 proc. po 60 min. Preparatø bioprieinamumas tirtas jø skiriant 12 sveikø savanoriø, kuriø amþius buvo m., atviro kryþminio atsitiktinës atrankos bûdu atlikto (du periodai skiriant du skirtingus preparatus paeiliui) tyrimo metu. Buvo skirta vienkartinë 120 mg/p. ginkmedþio ekstrakto dozë su maþiausiai savaitës intervalu tarp tiriamojo ir palyginamojo ekstrakto vartojimo. Po kiekvieno vartojimo 15 val. buvo imami kraujo mëginiai (0, 0,5, 1, 1,5, 2, 2,5, 3, 4, 6, 8, 10, 12 ir 15 val.) bei standartizuotu dujø chromatografijos/spektrometrijos metodu tiriama ginkgolido A, ginkgolido B ir bilobalido koncentracija kraujo plazmoje. Gautas bioprieinamumas (iðreikðtas ploto po kreive (AUC) ir didþiausios koncentracijos plazmoje (C max ) reikðmëmis) aiðkiai skyrësi, ypaè ginkgolido A bei bilobalido. Gauti duomenys pateikti lentelëje. Taigi ðis tyrimas parodë, kad yra dideli skirtumai tarp tiriamojo ir palyginamojo EGb 761 preparatø. Blogesnis tiriamojo preparato tirpumas koreliavo ir su daug blogesniu jo bioprieinamumu. Nepaisant panaðios ðiø preparatø struktûros, jø farmakologinës ir klinikinës savybës reikðmingai skyrësi. Antrajame tyrime buvo palyginti 27 JAV rinkoje esanèiø ginkmedþio preparatø farmakologinës kokybës rodikliai. Tuo tikslu buvo tirti sudedamøjø veikliøjø medþiagø kiekiai kiekviename preparate ir jø tirpumas in vitro. Tyrimas buvo atliktas naudojant standartizuotà chromatografijos metodà. Buvo tirtos veikliosios medþiagos (flavonoidai ir terpenø laktonai) bei ginkgolio rûgðtis, kuri pasiþymi toksinëmis ir alergijà sukelianèiomis savybëmis. Gauti tyrimo rezultatai: flavonoidø kiekis tirtuose preparatuose pasiskirstë tarp 24 proc. ir 36 proc.; terpenø laktonø tarp 4 proc. ir 11 proc. Taigi daugumos preparatø veikliøjø medþiagø kiekiai skyrësi tarpusavyje bei nuo skelbiamos jø sudëties ir nuo standartizuoto EGb 761 ekstrakto. Ginkgolio rûgðties kiekis preparatuose svyravo nuo <500 ppm iki net ppm (standartizuotame EGb 761 ekstrakte jos yra <5 ppm). Ádomu, kad viename tirtame preparate veikliøjø medþiagø (flavonoidø ir terpenø laktonø) buvo maþiau uþ tyrimo jautrumo ribà, o ginkgolio rûgðties rasta > ppm; taigi ðis preparatas buvo daugiau nuodingas nei naudingas. APIBENDRINIMAS Ðie du tyrimai aiðkiai parodë, kad dauguma tirtø ginkmedþio preparatø yra skirtingi ir neatitinka standartizuotam EGb 761 ekstraktui keliamø reikalavimø. Todël jie negali bûti laikomi farmakologiðkai ekvivalentiðkais. Dël farmakokinetiniø skirtumø jø bioprieinamumas ir klinikinis veiksmingumas taip pat nelygiaverèiai. Be to, kai kurie tirti preparatai pasirodë farmakologiðkai maþai veiksmingi ir net galimai toksiðki þmogui. Daugumos laboratoriniø ir klinikiniø tyrimø metu vartojamas standartizuotas EGb 761 ekstraktas, todël ðiø tyrimø rezultatø negalima taikyti visiems ginkmedþio preparatams. Parengë gyd. Arûnas Vaitkevièius Literatûra: 1. Boonkaew T., Camper N.D. Biological activities of Ginkgo extracts // Phytomedicine ,12(4), p Kressmann S., Biber A., Wonnemann M. et al. Influence of pharmaceutical quality on the bioavailability of active components from Ginkgo biloba preparations // Journal of Pharmacy and Pharmacology. 2002, 54, p Kressmann S., Muller W.E., Blume H.H. Pharmaceutical quality of different Ginkgo biloba brands // Journal of Pharmacy and Pharmacology. 2002, 54, p Nr. 10 (122) 2005 m. GYDYMO MENAS 105

90 SPECIALISTO PATARIMAI VAIKØ DIARËJA IR DEHIDRACIJA KÀ DARYTI? Specialisto patarimai gydytojui praktikui Doc. Algimantas VINGRAS Vilniaus universiteto Vidaus ligø pagrindø ir slaugos katedra Diarëja vadinamas padaþnëjæs (t.y. daþnesnis nei áprasta) tuðtinimasis skystos konsistencijos iðmatomis. Ði bûklë daþnai pasitaiko kûdikiams ir vaikams, ypaè maþiems. Daþniausiai tai nëra sunkus sveikatos sutrikimas ir praeina savaime; taèiau diarëjos sukeltos dehidracijos tikimybë yra gana didelë, ypaè kûdikiams ir maþiems vaikams. Atsiradusi hipovolemija ir elektrolitø pusiausvyros pokyèiai gali sukelti pavojingus pokyèius organizme, o kai kuriais atvejais gali tapti mirties prieþastimi. Lengva diarëja be dehidracijos daþnai yra nespecifinis poþymis, aptinkamas sergant daugeliu ligø vaikystëje. Diarëja, susijusi su virðkinamojo trakto patologija, daþnai bûna ûminë ir kelia didesná dehidracijos pavojø, ypaè kûdikiams ir maþiems vaikams. Vaikai daþniau nei suaugusieji serga diarëja, nes jø organizmo apsauginës galimybës yra silpnesnës. Diarëja sàlyginai skirstoma á ûminæ (iki 2 sav.) ir lëtinæ uþtrukusià ilgiau 2 3 sav. Diarëjà vaikams gali sukelti: a) infekcija, pvz., virðkinamojo trakto infekcija (gastroenteritas, kolitas virusinës ar bakterinës, virusinës/bakterinës etiologijos) arba kita ûminë infekcija, tokia kaip virðutiniø kvëpavimo takø, pneumonija, hepatitas ar ðlapimo takø infekcija; b) malabsorbcija (pvz., esant laktazës trûkumui, pirminiam imunodeficitui (áskaitant ÞIV), sergant cistine fibroze, celiakija); c) ávairios kitos prieþastys, pvz., pieno baltymø netoleravimas, vaistai, lëtinës uþdegiminës þarnyno ligos. Kai kreipiasi sunerimæ dël vaiko viduriavimo tëvai, prioritetas turi bûti teikiamas: 1) greitai ávertinti bendrà vaiko bûklæ ir atpaþinti dehidracijos poþymius (þr. 1 lentelæ) 2) adekvaèiai papildyti netektø skysèiø kieká; 3) adekvaèiai koreguoti elektrolitø pusiausvyros sutrikimà; 4) identifikuoti galimà diarëjos prieþastá ir jà paðalinti. KONSULTACIJA Apklausa 1. Iðsiaiðkinti, ar vaikas tikrai viduriuoja kuo pasireiðkia viduriavimas? kokios kûdikio/vaiko iðmatos? 2. Kada vaikas pradëjo viduriuoti? Prieð kiek laiko iki kreipiantis pagalbos kûdikis/vaikas pradëjo viduriuoti? 3. Kaip viduriavimas kito iki kreipiantis pagalbos? 4. Ar kûdikis/vaikas vemia? Kada pradëjo vemti ir kiek kartø vëmë? 5. Ar karðèiuoja? 6. Ar vaikas pradëjo ûmiai staiga viduriuoti, o gal jis viduriuoja savaitæ ir ilgiau? 7. Ar viduriuoja/viduriavo kiti vaikai ar suaugusieji? Kontakto iðsiaiðkinimas leidþia átarti infekcinës kilmës viduriavimà, apsinuodijimà maistu. 8. Tëvø nuomonë, kodël kûdikis/vaikas pradëjo viduriuoti. Gal tai susijæ su maisto pakeitimu ar vaistø, pvz., antibiotikø, gërimu? Viduriavimas yra daþnas daugelio vaistø ðalutinis poveikis, bet tokiu atveju daþnai nesunkus. 9. Gal vaikas neseniai sirgo gastroenteritu? Daþna gastroenterito pasekmë yra antrinis laktazës trûkumas, galintis sukelti antriná persistentiná viduriavimà. Atsiþvelgiant á bûklæ, uþduodami ir kiti klausimai. Svarbu iðsiaiðkinti galimà diarëjos prieþastá ir jà paðalinti. Tai veiksmingiausia pagalba esant diarëjai. Klinikiniai poþymiai Lengva Vidutinio laipsnio Sunki Odos temperatûra Normali Sumaþëjusi ðaltesnë Ðalta Per maþa kûno masë (kûdikio) 3 5 % 6 9 % >10 % Per maþa kûdikio kûno masë 3 % 6 % 9 % Kraujospûdis Normalus Normalus arba Pulsas Normalus Nedaug susilpnëjæs Aiðkiai susilpnëjæs Ðirdies susitraukimai Normalûs Padaþnëjæ Aiðkiai padaþnëjæ Kapiliarø prisipildymas <2 sek. 2 3 sek. >3 sek. Poodþio turgoras Normalus Sumaþëjæs. Sulëtëjæs Labai sumaþëjæs lieka raukðlë normalizavimasis Momenëlis Neádubæs (lygus Nedaug ádubæs Smarkiai ádubæs su kaulo pavirðiumi) Gleivinës Sausokos Sausos Sausos, lûpos sukepusios Akys Neádubusios Ádubusios Giliai orbitose Galûnës Normalios, ðiltos Vësios, oda pilka Ðaltos, marmuruotos Sàmonë Nepakitusi Nepakitusi ar pritemusi Pritemusi, letargija ar koma Ðlapimo iðskyrimas Truputá sumaþëjæs <1 ml/kg/val. <<1 ml/kg/val. Pastebimai sumaþëjusi (Oligurija, anurija) Troðkulys Truputá padidëjæs Vidutiniðkai padidëjæs Labai iðtroðkæs ar prislopintas tiek, kad neiðreiðkia troðkulio 1 lentelë. Dehidracijos ávertinimas 106 GYDYMO MENAS Nr. 10 (122) 2005 m.

91 SPECIALISTO PATARIMAI Apþiûra 1. Kûdikio/vaiko bendros bûklës ávertinimas ir dehidracijos poþymiø ávertinimas (1 lentelë) a) ar vaikas atrodo gerai (jauèiasi patogiai), ar nemaloniai jauèiasi, suvargæs, ar atrodo kritinës bûklës (gresia mirtis)? Dehidratuoti kûdikiai daþnai bûna labai dirglûs arba mieguisti. Vyresni vaikai, jei diarëja didelë, atrodo liguistai; b) kruopðèiai suskaièiuojamas pulsas, pamatuojamas kraujospûdis. Jei yra hipovolemija, pulsas ir kraujospûdis padës ávertinti jos laipsná. Vaikui, kurio pulsas ir kraujospûdis normalûs, vargu ar bus hipovolemija. Hipotenzija reiðkia didelæ hipovolemijà, todël reikalinga skubi pagalba ir intervencija. Taèiau vaikui gali bûti normalus kraujospûdis esant didelei hipovolemijai. Pradþioje gali bûti nustatoma tik tachikardija. Ortostatiná kraujospûdá reiktø ávertinti vyresniems vaikams, jei nustatoma tachikardija pasireiðkiant hipotenzijai. Karðèiavimas leidþia átarti gastroenterità ar kolità. Ûmiai prasidëjusios diarëjos trukmë leidþia apytikriai ávertinti dehidracijos sunkumà juo ji ilgesnë, tuo dehidracija gali bûti didesnë. c) dehidracijos ávertinimas: 1) gleiviniø bûklë Ar jos drëgnos, ar sausos? Ar labai sausos? Sausos lûpos, junginës, aðarø nebuvimas rodo, kad yra didelio laipsnio dehidracija, tuomet akys bûna ákritusios ; 2) odos turgoras Normalus ar sumaþëjæs? Ar odoje iðlieka raukðlës? Ar oda panaði á teðlà? Odos turgorà reiktø vertinti ðvelniai suimant (lyg sugnybant) pilvo odà nykðèiu ir rodomuoju pirðtu ir atleidþiant. Kûdikiams ir vaikams, kuriems nëra dehidracijos, odos raukðlelë atleidus dingsta greitai ir visiðkai. Lëta odos retrakcija rodo vidutinio laipsnio dehidracijà. Jei odos raukðlë iðlieka, vadinasi, yra sunki dehidracija. Odos panaðumas á teðlà rodo, kad pasireiðkë hipernatreminë dehidracija. Tai bûklë, kai, organizmui stengiantis iðlaikyti normalø osmosiná slëgá tarp làsteliø vidaus ir iðorës, sumaþëja natrio kiekis làstelëse. Hipernatrieminës dehidracijos atveju vaiko bûklë gali bûti apgaulinga. Aiðkiø klinikiniø dehidracijos poþymiø gali nebûti ir kitais dviem dehidracijos atvejais: esant izonatreminei ir hiponatreminei dehidracijai, kuriø metu sumaþëjæs ekstralàstelinio natrio kiekis daro didelæ átakà intralàsteliniam natrio kiekiui; 3) kapiliarø pripildymas ir galûniø temperatûra Normalus ar pailgëjæs (>2 s) kapiliarø prisipildymo laikas? Ðiltos ar ðaltos galûnës? Pailgëjæs kapiliarø prisipildymo laikas ir/arba ðaltos galûnës rodo prastà distaliniø audiniø perfuzijà. Tai bûdinga sunkiai dehidracijai ir hipovolemijai; 4) didysis (priekinis) momenëlis (kûdikiø) lygus ar ádubæs? Kuo labiau momenëlis ádubæs, tuo didesnë dehidracija; 5) bûtina nustatyti ir ávertinti vaiko svorá bei palyginti já su paskutiniuoju nustatytu svoriu, jei toks yra þinomas. Yra priimta nustatyti procentinæ dehidracijà (1 lentelë). Svorio trûkumas arba procentinë dehidracija padeda ávertinti netekto skysèio kieká; 6) jeigu ámanoma, iðsiaiðkinama vaiko diurezë. Normalus ðlapimo iðsiskyrimas (apytikriai 1 2 ml/kg/val.) ir jo atitikimas iðgertam skysèio kiekiui reiðkia, kad vaikas nëra dehidruotas arba dehidracija nedidelë. Smarki oligurija ar anurija rodo didelio laipsnio dehidracijà. Kûdikiams ðlapimo kiekis vertinamas pagal sauskelniø svorá, jos pasveriamos prieð uþdedant ir jas pakeitus; 7) ar kûdikis/vaikas vëmë/vemia. Diarëja ir vëmimas daþnai bûna kartu. Dël to greièiau pradeda trûkti skysèiø; 8) kadangi viduriavimo yra daug prieþasèiø, atliekama ir specialioji medicininë apþiûra: bendroji Pagal iðvaizdà vaikas iðsekæs (badavimo iðmatos, laisvinamøjø vartojimas, imunodeficitas), krûtinës Kosulys, ðvokðtimas, perkusinio garso pokyèiai, karkalai (ûminës kvëpavimo organø ligos, reèiau cistinë fibrozë, tuberkuliozë), pilvo Skausmingumas èiuopiant, peristaltikos pokyèiai, pûtimas, iðmatos (gastroenteritas, kolitas, uþdegiminë þarnø liga, aklosios þarnos uþdegimas), limfmazgiø Adenopatija (jei kaklo ûminës burnos ertmës ir kvëpavimo organø ligos, imunodeficitas, tuberkuliozë), odos Iðbërimas (kai kurios virusinës infekcijos, virusinis gastroenteritas). 2. Iðmatø apþiûra. Ar iðmatose yra kraujo, gleiviø ar pûliø? Kraujas, gleivës, pûliai leidþia átarti infekcinës etiologijos diarëjà. 3. Tyrimai. Koprogramos ávertinimas eritrocitø ir/ar leukocitø iðmatose daþniau bûna esant bakterinei, o ne virusinei kilmei, bet gali bûti ir esant uþdegiminei þarnø ligai ar kai kurioms parazitinëms infekcijoms. Eozinofilø aptikimas kûdikiams gali padëti nustatyti alergijà pieno baltymams, o vyresniems vaikams parazitus. Be ðiø tyrimø, á laboratorijà siøstinos iðmatos pasëliui ir rota viruso antigenui nustatyti. Ambulatorinëje praktikoje rotavirusà iðmatose patogu nustatyti Rota Strip juostele. Testo jautrumas 97,3 proc., specifiðkumas 97,7 proc. Ðalyje ðios etiologijos viduriavimai diagnozuojami visus metus, taèiau labai pagausëja ðaltuoju metø laiku. Imliausi 6 24 mën. vaikai. Infekcija plinta kolektyvuose, nes yra labai kontagiozinë. Uþsikrëtimui uþtenka menkiausios higienos paþeidos. Todël darþeliuose, gydymo ástaigose ir namuose bûtina grieþta rankø higiena. Jei yra átarimas, iðmatos tiriamos ieðkant kiauðinëliø ir parazitø. GYDYMO PRINCIPAI, TIKSLAS, PLANAS Vaikø diarëjos daþniau bûna lengvos ir vidutinio sunkumo eigos, kurioms gydyti pakanka peroralinës rehidracijos, absorbentø, probiotikø. Taèiau, kai ligos eiga sunki, sunki intoksikacija, anoreksija, febrilus karðèiavimas, vëmimas, intensyvûs pilvo skausmai su tenezmais vaikas (nesvarbu, kokio amþiaus) nedelsiant hospitalizuojamas. Taip pat á ligoninæ siunèiami pirmøjø mënesiø amþiaus kûdikiai (jø bûklë greitai kinta), kûdikiai ir vaikai, kai nepalankus premorbidinis fonas (pvz., sergantieji sunkiu atopiniu dermatitu, anemija, rachitu), tada, kai neámanoma jø bûklës stebëti ir blogos gyvenimo sàlygos. Infekcinës etiologijos viduriavimø patogenezinis gydymo bûdas yra oralinë rehidracija [1]. Oralinei rehidracijai Europos vaikø gastroenterologijos, hepatologijos ir mitybos draugija (ESPGHAN) rekomenduoja tirpalus, kuriø osmoliariðkumas yra mmol/l, o gliukozës ir natrio santykis 1,4:1 [2]. Ðiuos reikalavimus atitinka Lietuvoje parduodami Gastrolit bei Hipp ORS (morkø ir ryþiø nuoviras). Maþo osmoliariðkumo tirpalai yra pirmiausia pasirenkami vaistai, nes ið jø organizmas geriau pasisavina skysèius ir elektrolitus [3, 4, 5]. Jie veiksmingi daugiau 90 proc. ligoniø ir sukelia maþiau komplikacijø nei intraveninë rehidracija [6]. Dël to tëvai turi bûti mokomi nevartoti Nr. 10 (122) 2005 m. GYDYMO MENAS 107

92 SPECIALISTO PATARIMAI viduriavimui gydyti hipertoniniø ir turinèiø daug angliavandeniø gërimø, tokiø kaip obuoliø sultys, viðtienos sultinys, kolos tipo ir kiti gaivieji gërimai, skirti sportininkams, ávairûs pramoniniu bûdu pagaminti vaisvandeniai, natûralûs mineraliniai ar mineralizuoti vandenys, dël jø daþniausiai per maþo ar per didelio natrio bei gliukozës kiekio, netinkamo santykio ir pan. [7]. Rehidracinë terapija pradedama ávertinus dehidracijos laipsná (2 lentelë). Kadangi daþniausiai yra neþinomas prieð susirgimà buvæs tikslus viduriuojanèiojo svoris, dehidracijos laipsná tenka nustatyti vadovaujantis klinikiniais simptomais (1 lentelë). Ðlapimo kiekio maþëjimas ir jo tankio didëjimas priklauso nuo dehidracijos laipsnio: kuo jis didesnis, tuo maþiau ir reèiau viduriuojantysis ðlapinasi, tuo didesnis ðlapimo tankis. Kai rehidracinë terapija veiksminga, padidëja ðlapimo kiekis ir maþëja iki normos jo lyginimasis tankis. Daþniausiai (apie 70 proc.) dehidracija bûna izotoninë (izonatreminë), t.y. viduriuojant netenkamø skysèiø ir elektrolitø sudëtis bûna artima kraujo plazmos ir tarplàstelinio skysèio sudëèiai. Todël elektrolitø kiekio kraujo plazmoje nustatyti nëra bûtina. Jis tiriamas esant vidutinio sunkumo dehidracijai, kai ligos anamnezës arba klinikinio tyrimo duomenys nesuderinami su viduriavimo sunkumu, taip pat visiems, kuriems pasireiðkia sunkaus laipsnio dehidracija. Aptikus neurologinio paþeidimo simptomø, átariama hipertoninë (hipernatreminë) dehidracija. Aptikus hipernatreminæ arba sunkaus laipsnio dehidracijos poþymiø, ligonis girdomas, o, jei ámanoma, pradëjus intraveninæ rehidracijà, nedelsiant hospitalizuojamas. Tokia bûklë atsiranda namuose dehidracijai gydyti pavartojus hipertoniniø tirpalø, pvz., virinto pieno arba pasûrinto vandenio (gërimø, turinèiø daug natrio), arba kai vaikas netenka daug skysèiø viduriuodamas ir ðlapindamasis. Vëmimas neretai yra vienintelis ûminio gastroenterito simptomas. Visi vaikai, kurie vëmë, viduriavo ir dël to neteko daug skysèiø, gali bûti gydomi oralinës rehidracijos tirpalais [3]. Terapinë taktika: daþnai, po nedaug skiriama oralinës rehidracijos tirpalo (2 lentelë). Taip per valandà sugirdoma ml tirpalo. Nors ðis gydymo bûdas reikalauja nemaþai darbo, taèiau já sëkmingai gali atlikti tëvai. Jei po 4 val. ligonio bûklë nepagerëjo, pvz., jis negeria siûlomø tirpalø ar sustiprëjo Dehidracija Lengva Vidutinë Nëra Dehidracijai 50 ml/kg per 4 val. 100 ml/kg per 4 val. Tirpalo kiekis 10 ml/kg kiekvienam pasituðtinimui 10 ml/kg kiekvienam vëmimui 2 lentelë. Oralinës rehidracijos tirpalø paskyrimas vëmimas arba atsirado temperatûros pokyèiø, jis hospitalizuojamas, pradedama intraveninë rehidracija. Vaikai, sergantys lengvos eigos ûminiu viduriavimu, kai nëra dehidracijos poþymiø, maitinami jiems áprastu maistu ir duodama daugiau skysèiø. Kiekvieno pasituðtinimo skystomis, vandeningomis iðmatomis epizodo ar vëmimo metu netektam skysèiui kompensuoti skiriama 10 ml/kg oralinës rehidracijos tirpalo (2 lentelë). Tirpalø skonis pagerinamas juos atðaldant. Oralinei rehidracijai skiriamo tirpalo kiekis priklauso nuo dehidracijos laipsnio kuo ji sunkesnë, tuo daugiau jo skiriama (2 lentelë). Geriausia skysèius sugirdyti per 4 val. [5]. Árodyta, jog taip skysèius sugirdant greièiau iðnyksta acidozë ir pagerëja audiniø perfuzija, galima anksèiau pradëti maitinti. Girdant kas 1 2 val. ávertinamas patologinis, t.y. viduriuojant, vemiant netenkamas, skysèiø kiekis ir jis papildomas 10 ml/kg (toks kiekis skaièiuojamas kiekvienam viduriavimo ar vëmimo epizodui) (2 lentelë) [5]. Ði uþduotis nesunkiai ávykdoma dienos stacionaruose, ambulatorijoje bei gydytojo priimamajame. Jei per 4 val. (reèiau 6 val.) dehidracijos poþymiai neiðnyko, pradedama intraveninë rehidracija, o jai iðnykus pradedama maitinti (2 lentelë). Oralinë rehidracija nesumaþina viduriø kiekio, viduriavimo daþnio ir trukmës ið esmës [1]. Jos efektyvumas padidëja kartu paskyrus adsorbentø bei probiotikø. Veiksmingai sumaþinti viduriø kieká, viduriavimo trukmæ, daþná padeda pavirðiniai, t.y. nesirezorbuojantys adsorbentai [8]. Vienas ið jø, klinikinëje praktikoje vartojamas daugiau nei 25 m., yra aliuminio-magnio silicilato plokðtelës dioktahedralsmektitas (Smecta). Tai natûralus veiksmingas absorbentas. Já 1981 m. JAV Maisto ir vaistø administracija [FDA] apibûdino kaip saugø bereceptá vaistà [9]. Skysèio kiekiui normalizuoti Bûklë vertinama kas 1 2 val. Kiekvienam vëmimo/viduriavimo epizodui pridedama po 10 ml/kg Praktiniai aspektai Girdoma: ml kas 5 10 min., jei vemia po 5 ml kas 2 3 min. Po 4 val.: a) neiðnykus dehidracijos poþymiams intraveninë rehidracija b) iðnykus ml/kg motinos pieno ar kito vaikui áprasto maisto plius netenkamo skysèio papildymas IÐVADOS 1. Svarbiausia yra: a) nustatyti diarëjos prieþastá ir jà paðalinti, b) ávertinti bendrà vaiko bûklæ ir dehidracijos laipsná, c) atsiþvelgiant á bûklæ, gydyti. 2. Esant viduriavimui hipotoniniø tirpalø paskyrimas priklauso nuo dehidracijos laipsnio, o gydymo vieta nuo ligonio bûklës sunkumo ir amþiaus. 3. Pasirinktini vaistai nuo vaikø, ypaè maþø, ûminiø diarëjø yra hipotoniniai rehidraciniai tirpalai, absorbentai, probiotikai. Kitø vaistø, pvz., peristaltikà slopinanèiø, antibiotikø ambulatorinëje praktikoje skyrimas yra ribotas. 4. Ávertinant klinikinius simptomus, daþniausiai neámanoma nustatyti lëtinio viduriavimo prieþasties. Pacientas siunèiamas pas vaikø gastroenterologà. Literatûra: 1. World Heath Organization. The Rational Use of Drugs in the Management of Acute Diarrhea in Children. Geneva: World Health Organization, Report or an ESPGAN Working Group. Recomendations for composition of oral rehidration solution for the children of Europe // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 1992, 14, p American Academy of Pediatrics. Practice parameter: the management of acute gastroenteritis in young children // Pediatrics. 1996, 97, p Branth P., Steisland H., Gjessing H. et al. Community-based randomized controlled trial of reduced osmoliarity oral rehidration solution in acute childhood diarrhea // Pediatr. Infect. Dis. J. 1999, 18, p Santosham M., Fayad I., Zikri M.A. et al. A double-blind clinical trial comparing World Health Organization oral rehidration solution with a reduced osmoliarity solution containing equal amounts of sodium and glucose // J. Pediatr. 1996, 128, p Santosham M., Daum R.S., Dillman L. et al. Oral rehydration therapy of infantile diaahea: a controlled study of well-nourished children hospitalized in the United States and Panama // N. Engl. J. Med. 1982, 306, p Snyder J.D. Use and misuse of oral therapy for diarrhea; comparison of US practices with American Academy of Pediatrics recomendations // Pediatrics. 1991, 87, p Madkour A.A., Madina E.M.H et al. Smectite in Acute Diarrhea in Children: A Double-Blind Placebo-Controlled Clinical Trial. Journal of pediatric gastroenterology and Nutrition. 1993, 17, p Nocton L. On Call Pediatrics. 3 rd ed. W. B. Saunders company s On Call Series, 1997, p GYDYMO MENAS Nr. 10 (122) 2005 m.

93 NAUDINGOS LENTELËS VIDURIAVIMAS Viduriavimas tai daþnas tuðtinimasis skystos konsistencijos iðmatomis, kuriø kiekis didesnis negu g per parà. VIDURIAVIMO RÛÐYS: Infekcinës kilmës Malabsorbcinis Osmosinis Uþdegiminis Sukeltas sutrikusios motorikos INFEKCINËS KILMËS VIDURIAVIMAS Etiologija Ûminiø viduriavimø Susidaræ maiste bakterijø enterotoksinai (S.aureus, C.perfringens) ar egzotoksinai (B.cereus). Sukelia toksines maisto infekcijas. Virusai: rotavirusas, kalcivirusas (Norwalk), adenovirusas, enterovirusas, koronavirusas, astrovirusas. Sukelia virusinius gastroenteritus. Neinvazinës bakterijos: enterotoksinë (ETEC) ir enteropatogeninë (EPEC) eðerichijos, Vibrio cholerae. Sukelia enteritus, gastroenteritus, keliautojø diarëjas. Enterohemoraginës (EHEC) eðerichijos, kuriø E.coli O157:H7 sukelia hemokolità ir hemoliziná-ureminá sindromà. C.difficile. Sukelia pseudomembraniná kolità. Invazinës bakterijos: enteroinvazinë E.coli (EIEC), Salmonella, Shigella, Campylobacter, Yersinia, V.parahemolyticus. Klinikoje vyrauja kolitinis sindromas (iðmatose nëra leukocitø ir kraujo). Pirmuonys: Giardia, Entamoeba histolytica. Sukelia pirmuoninius enterokolitus. Oportunistai: Cryptosporidia, Isospora, Microsporidia, Cyclospora, Mycobacterium avium complex, Cytomegalovirus. Sukelia diarëjas asmenims, kuriø imunitetas susilpnëjæs. Lëtiniø diarëjø: Giardia, E.histolytica, C.difficile, oportunistiniai mikroorganizmai (viduriavimas tæsiasi ilgiau kaip 3 mën.). MALABSORBCIJOS SUKELTAS VIDURIAVIMAS Jis vyksta dël sumaþëjusios maisto medþiagø absorbcijos ( osmosiðkumo intervalas, iðmatose riebalø, viduriavimas nevalgant, riebaluose tirpiø vitaminø trûkumas). Tulþies druskø trûkumas: negamina kepenys, sutrinka iðsiskyrimas ið làsteliø, nenuteka ið obturuotø latakø. Kasos funkcijos nepakankamumas: sutrikusi gamyba, sutrikæs iðsiskyrimas á dvylikapirðtæ þarnà, sutrikæs dezaktyvavimas dvylikapirðtëje þarnoje. Gleivinës pakitimai: difuzinis plonosios þarnos paþeidimas (uþdegimas, Krono liga), sutrikæs limfos nutekëjimas, anatominiai þarnø defektai (rezekcijos, fistulës). Spru celiakija: genetiðkai nulemta alerginë reakcija á grûdiniø baltymø gliuteno gliadino frakcijà (asociacija su HLA antigenu DR3). Diagnostiniai tyrimai: teigiamas D-ksilozës tyrimas; serume nustatoma IgA klasës antikûnø antiendomiziumo, antigliadino (IgA ir IgG klasiø) ir antiretikulino. Gydymas: dieta be gliuteno. Tropinë spru: bûdinga gyvenantiesiems tropikuose; gydoma antibiotikais, folio rûgðtimi, B12. Whipple s liga: sukelia Trophyrema whippelii (gramteigiama bakterija); pasireiðkia pilvo skausmais, malabsorbcijos sindromu ir/arba eksudacine enteropatija. Kiti simptomai: karðèiavimas, limfadenopatija, edema, poliartritas, CNS paþeidimai, psichinës bûklës pokyèiai, pilkai ruda odos pigmentacija. Gydymas: ilgalaikis, antibiotikais. OSMOSINIS VIDURIAVIMAS Jis prasideda þarnø turinyje susikaupus blogai absorbuojamoms osmosiðkai veiklioms medþiagoms, sutrikdanèioms vandens absorbcijà. Daþniausiai tai bûna angliavandeniai ir daugiavalenèiai jonai ( osmosiðkumo intervalas, normalus riebalø kiekis iðmatose, viduriavimas nevalgant). Prieþastys: Disacharidai nesuskaldomi iki monosacharidø, todël neabsorbuojami. Gliukozës-galaktozës malabsorbcija. Nesuvirðkinami vaisiuose esantys angliavandeniai. Nesuvirðkinami angliavandeniai, vartojami kaip vaistai (laktuliozë, cukraus pakaitalai sorbitolis, fruktozë). Klinika: pûtimas, dujø susikaupimas, diskomfortas, viduriavimas. Diagnostiniai tyrimai: laktozës vandenilio kvapo tyrimas, empirinë dieta be laktozës. Gydymas: dieta be laktozës, pienas vartojamas su laktazës fermentø tabletëmis. EKSUDACINIS (UÞDEGIMINIS) VIDURIAVIMAS Bûdinga karðèiavimas, kraujas iðmatose, pilvo skausmai. Jo prieþastys uþdegiminiai þarnø gleivinës pokyèiai. Opinis kolitas, Krono liga. Maisto alergija. Spindulinis enteritas, kolitas. Iðeminis kolitas. Eozinofilinis kolitas. Sekrecinis viduriavimas (normalus osmosiðkumo intervalas, didelis tûris iðmatø kiekis per parà daugiau nei litras, nëra viduriavimo pokyèiø nieko nevalgant, iðmatose nëra uþdegimo elementø). Hormoninis: VIP (VIPoma, Verner- Morrison), serotoninas (karcinoidas), kalcitoninas (skydliaukës ðerdies vëþys), gastrinas (Zollinger-Ellison), gliukagonas, P medþiaga, tiroksinas (hipertireozë). Laisvinamøjø vartojimas. Gaurelinë adenoma. Idiopatinë tulþies druskø malabsorbcija. VIDURIAVIMAS, NULEMTAS SUTRIKUSIOS MOTORIKOS Dirgliosios þarnos sindromas. Sklerodermija, amiloidozë. Cukrinis diabetas, tireotoksikozë. Po kai kuriø virðkinimo organø operacijø (vagotomija). Nr. 10 (122) 2005 m. GYDYMO MENAS 109

94 NAUDINGOS LENTELËS Ûminio ir lëtinio viduriavimø diagnostikos ir gydymo taktika 1 schema. Veiksmai esant ûminiam infekcinës kilmës viduriavimui (<3 savaièiø trukmës) Ûminis viduriavimas Sunki dehidracija, karðèiavimas, trukmë >5 dienos, gleivës ar pûliai iðmatose, kraujas viduriuojant, pilvo skausmas, nesena kelionë, neseniai vartota antibiotikø Teigiamas nors vienas ið minëtø poþymiø Tiriamos iðmatos: Leukocitai Slaptas kraujas C.difficile toksinas (ypaè jei neseniai vartoti antibiotikai) Nëra në vieno poþymio stebëjimas ir rehidracija, jei reikia Iðmatose nëra leukocitø ar slapto kraujo C. difficile toksino tyrimo iðmatose rezultatai teigiami Iðmatose yra leukocitø ar slapto kraujo Iðmatose kirminø kiauðinëliø ir parazitø testas, 3 mëginiø tyrimas Iðmatø pasëliai (bakteriologiniai tyrimai) Proktosigmoidoskopija Pseudomembraninis kolitas Neigiamas Virusinis, enterotoksinø, neinvaziniø bakterijø, vaistø sukeltas viduriavimas Teigiamas Parazitø sukelta diarëja iðmatø pasëliø rezultatai teigiami bakterinis invazinis ar bakterinis citotoksinis neinvazinis viduriavimas iðmatø pasëliø rezultatai neigiami, proktosigmoidoskopijos ir biopsijos rezultatai teigiami metronidazolis p/o ar á/v. (vankomicinas p/o, jei neveiksmingas metronidazolis) stebëjimas, rehidracija, jei bûklë sunki etiotropinis gydymas Antiparazitinis gydymas antibiotikai (iðskyrus lengvas ligos formas) 2 schema. Veiksmai esant lëtiniam viduriavimui (>3 savaièiø trukmës) uþdegiminë þarnø liga Lëtinis viduriavimas 1. Anamnezë, ligonio objektyvus iðtyrimas. 2. Paros iðmatø kiekio ávertinimas. 3. Iðmatø tyrimas (leukocitai, slaptas kraujavimas, riebalai, parazitai). 4. Iðmatø osmosiðkumo intervalo ávertinimas. Iðmatø osmosiðkumo intervalas skirtumas tarp plazmos osmosiðkumo ir dvigubos natrio ir kalio koncentracijø iðmatose sumos pagal formulæ: 290 mosm/kg + 2{[Na + ] + [K + ]} Sekrecinis viduriavimas <50 mosm/kg Osmosinis > mosm/kg< mosm/kgiðmatos praskiestos vandeniu 5. Atsakas á valgymà. 6. Periferinio kraujo tyrimas (serumo baltymai, albuminas, elektrolitai). 7. Fibrokolonoskopija, sigmoskopija (biopsija). Normali: Tiriama plonoji þarna D-ksilozës mëginys, rentgenologinis tyrimas (enteroklizë, tyrimas pasaþu) Patologinë: Infekcija Uþdegimas Iðemija Navikas Parengë doc. Vida Marija Bareiðienë, Kauno medicinos universiteto Infekciniø ligø klinika, dr. Jolanta Ðumskienë, Kauno medicinos universiteto Gastroenterologijos klinika 110 GYDYMO MENAS Nr. 10 (122) 2005 m.

95 GYDYTOJO ETIKA PAVOJINGIAUSIOS ÞINIØ IR ÞMOGIÐKUMO SPRAGOS Pastaraisiais metais medicinos etikos arba deontologijos temos specialiojoje literatûroje, atrodo, atsidûrë Árodymais pagristos medicinos, klinikiniø tyrimø bei gydymo rekomendacijø ðeðëlyje. Manome nepelnytai. Galbût ne visi medikai skaitys rubrikà Gydytojo etika, manydami, kad medicininës informacijos leidinys neturëtø mokyti moralës. Nieko ir niekam neápareigodamas, bet kviesdamas pareikðti savo nuomonæ ir diskutuoti medicinos etikos klausimais, Gydymo menas siûlo skaitytojams pirmàjá ðios rubrikos puslapá. Tai pokalbis su Lietuvos Mokslø Akademijos (LMA) akademiku, LMA Labdaros ir paramos fondo Mokslas ir visuomenë valdybos pirmininku, buvusiu sveikatos apsaugos ministru, Kauno medicinos universiteto (KMU) profesoriumi emeritu habil. dr. Jurgiu BRËDIKIU. Kalbant apie medicinà, daþniausiai girdime ir þodá paþanga. Jûs savo pasisakymuose nevengiate termino medicinos krizë. Kà laikote jos esme? Kokios ðios krizës prieþastys? Greta ið tiesø dideliø medicinos mokslo laimëjimø ir perspektyvø, ypaè genetikos srityje bei diegiant kitas naujas technologijas, reikia pripaþinti, kad þmoniø, serganèiø vadinamosiomis civilizacijos ligomis, daugëja. Ðiandien gydytojai dirba kaip gaisrininkai jie padeda sergantiesiems, gydo. Ðiuolaikinë medicina nëra visagalë. Pirminë sveikatos prieþiûra ir dauguma profilaktikos programø nëra pakankamai veiksmingos. Nemanau, kad dël to kalta vien medicina, juo labiau Sveikatos apsaugos ministerija. Mitas, kad ji gali saugoti þmoniø sveikatà. Sveikata asmeninis þmogaus turtas, uþ kurá patys esame atsakingi. Valstybëje reikia, pasakyèiau, sveikatos kulto. Þodis gydytojas èia, atrodo, net nedera: apie kà gydymo specialistui kalbëti su dar sveiku þmogumi? Juo labiau kad tam neuþtenka laiko. Nëra ir sveikatos teorijos, nes ðiuolaikinis mokslas dar nëra visapusiðkai iðanalizavæs sveiko þmogaus. Èia slypi daugelio problemø pradþia. Ne visø ligø prieþastis þinome, o blogiausia tai, kad jas diagnozuojame tik atsiradus simptomams. Po to daþniausiai gydoma pagal formulæ simptomas vaistas. O dauguma vaistø turi ðalutiná poveiká. Man imponuoja tradicinë Rytø medicina. Jos metodais galima nustatyti þmogaus polinká sirgti tam tikromis ligomis ir maþiausius negalavimus, kai dar nëra jokiø ligos simptomø, bei juos koreguoti. Jeigu iðsivysto liga, Rytø medicina laikosi holistinio principo: gydomas visas þmogus, ieðkoma ligos prieþasèiø ir jos ðalinamos savireguliacijà skatinanèiais metodais ir priemonëmis. Pagal Rytø medicinà, daugelio ligø prieþastys yra dvasinës ilgalaikiø neigiamø emocijø, psichiniø traumø, blogø charakterio bruoþø ir kt. veiksniø pasekmë. Vakarø medicina (VM) taip pat kalba apie psichosomatines ligas. Jà praktikuojantis geras gydytojas sergantájá taip pat vertina ne kaip sugedusià maðinà, o domisi ir jo dvasiniais iðgyvenimais. Ligoniai, kuriems gydytojas Akademikas KMU prof. emeritas habil. dr. Jurgis BRËDIKIS teikia daugiau dëmesio ir þmogiðko bendravimo, lengviau susitaiko su liga, kartais net greièiau sveiksta tai árodyta mokslo tyrimais. Yra daug atvejø, kai pacientui svarbesni ne gydymo veiksmai, o atjauta ir geras þodis. Deja, mes, tradicinës medicinos atstovai, gydome ne þmogø, o tarsi jo dalá, ir raðome ne Ligonio istorijas, o Ligos istorijas. Pripaþástama, kad daugelio pacientø skundø medicininio audito tarnyboms nebûtø, jeigu gydytojai bûtø pakankamai dëmesingi ir atidûs. Kai kurie pacientai ið tiesø mano, kad gydytojai, kaip dievai ar pusdieviai, visada gali sugràþinti sveikatà. Deja, taip nëra. Antra, errare humanum est (lot. klysti þmogiðka ). Ir gydytojo darbe klaidos neiðvengiamos! Bet pasmerkti uþ jas gali tik konkreèios srities ekspertai. Kad nebûtume kalti ir þeminami be kaltës, ar nereikëtø ástatymo, kuris saugotø gydytojà nuo paciento taip, kaip pacientus gina jø teisiø ir þalos atlyginimo ástatymas? Juk ðiuo metu gydytojai tiesiog bijo nukentëti. O kartais, nesiimant rizikingø veiksmø, ligoniui padëti neámanoma. Kai gàsdinama, kad gydytojas gali pakenkti (mëgstamas þiniasklaidos arkliukas ), þmogus, pasijutæs blogai, delsia ir nesikreipia pagalbos. Nes nepasitiki. O pasitikëjimas lemia gydymo sëkmæ. Yra gydytojø, kurie mano, kad gali pasakyti: Kai gausime moralø atlyginimà, dirbsime moraliai. Ar jie teisûs? Ne, tai amoralu! Þinoma, geras atlyginimas skatina dirbti gerai. Bet gydytojà profesija ápareigoja stengtis dirbti pagal paðaukimà, nesavanaudiðkai ir su meile, nepaisant atlyginimo dydþio. Be abejo, labai daug kas priklauso nuo darbo sàlygø. Tyrimai rodo, kad pervargæs gydytojas daro tokias pat pavojingas klaidas, kaip ir neblaivus automobilio vairuotojas. Tikiuosi, kad gydytojo darbo vertinimo problema bus iðspræsta. Mane labiau jaudina tai, kad rinkos ekonomikos sàlygomis pacientai ir jø ligos tampa biznio objektu. Neramina reiðkinys, kad gydytojai tampa prekeiviais savo srityje ir spekuliuoja þmoniø ligomis. Taip neturi bûti. Gal privaèios medicinos sektoriuje maþiau paciento ir gydytojo bendravimo problemø? Privati medicina Lietuvoje ilgai neturëjo atviro kelio vystytis. Iki ðiol negalima pasakyti, kad ðiuo poþiûriu valstybiniø ir privaèiø ástaigø galimybës yra lygios. Taèiau privaèios ástaigos daugelyje medicinos srièiø tvarkosi geriau. Geriau tenkinti pacientø poreikius jas verèia konkurencija. O valstybinio sektoriaus ástaigose reikðmingø veiksniø, kurie skatintø dirbti geriau, nëra. Yra kiekybiniai rodikliai darbo laikas, pacientø skaièius ir kt., bet nevertinami paslaugø kokybës rodikliai. Kol jø nebus, padëtis nesikeis. Be didþiulës profesinës patirties, turite daug sveikatos vadybos þiniø ir praktikos. Ar sveikas sportinis pyktis neskatina Jus vël ásijungti á sveikatos reformos darbà? Neketinu kaip nors prisidëti prie sveikatos prieþiûros reorganizavimo, bet degu idëja ir siekiu supaþindinti bûsimuosius gydytojus su Rytø medicinos pranaðumais ir parodyti, kaip ðiuos metodus galima integruoti á ðiuolaikinæ sveikatos prieþiûrà ir ypaè á pirminæ grandá. Tai jokiu bûdu nesietina su treèiojo lygio ástaigø darbo ar moderniøjø medicinos metodø ignoravimu, taèiau atsiveria didelës galimybës reabilitacijos srityje. KMU nuo kitø metø kaip pasirenkamasis dalykas bus Rytø medicinos kursas, kuris, tikiuosi, pradës maþinti ðià þiniø spragà. Jau deðimtmetis, kai darbe nevilkiu gydytojo chalato, bet su medicina, kaip su iðtikimu draugu, nebuvau iðsiskyræs. Nebent laikinai nutolæs. Baigiu raðyti antràjà knygà apie medikø gyvenimà, tikiuosi ateinanèiais metais jà iðleisti. Kalbëjosi Jûratë Labutienë Nr. 10 (122) 2005 m. GYDYMO MENAS 111

96 MOKSLINIØ ÞURNALØ APÞVALGA Archives of Internal Medicine n Kaip JAV gyventojai laikosi sveiko gyvenimo bûdo principø? Daugybë visuomenës sveikatos organizacijø rekomendacijø bei klinikiniø gairiø pabrëþia sveikos gyvensenos reikðmæ. Epidemiologiniø tyrimø rezultatai rodo, kad sveiko gyvenimo bûdo principø laikymasis turi neabejotinos teigiamos átakos sveikatai. Taèiau JAV atliktas mokslinis tyrimas parodë, kad besilaikanèiø sveikos gyvensenos principø suaugusiø JAV gyventojø dalis nëra didelë. Tyrimas vyko 2000 m. Atsitiktiniu bûdu parinkti amerikieèiai buvo apklausti telefonu. Vertinta, kaip tiriamieji laikosi ðiø sveiko gyvenimo bûdo principø: nerûko, yra normalaus kûno svorio (kûno masës indeksas 18,5 25,0), pakankamai vartoja vaisiø ir darþoviø (bent 5 vaisiai ir darþovës per dienà), reguliariai uþsiima fizine veikla (30 ir daugiau minuèiø maþiausiai 5 kartus per savaitæ). Pagal ðiø principø laikymàsi apskaièiuotas sveikos gyvensenos indeksas (nuo 0 iki 4 balø). Ið viso apklausti asmenys. Ið jø: nerûkë 76,0 proc., normalaus svorio buvo 40,1 proc., pakankamai vaisiø ir darþoviø vartojo 23,3 proc., reguliaria fizine veikla uþsiëmë 22,2 proc. apklaustøjø. Visø keturiø sveikos gyvensenos principø laikësi tik 3,0 proc. apklaustø suaugusiø amerikieèiø. Archives of Internal Medicine. 2005, 165, p Archives of General Psychiatry n Genetiniai veiksniai turi átakos depresijos iðsivystymui veikiant stresiniams ávykiams Mokslinio tyrimo, kuriame dalyvavo dvyniø poros, metu nustatyta, kad serotonino transporterio geno polimorfizmas gali lemti þmoniø reakcijà á stresinius gyvenimo ávykius. Asmenys, turintys dvi trumpas ðio geno aleles, yra jautresni stresiniams gyvenimo ávykiams nei asmenys, turintys vienà arba dvi ilgas aleles. Turintiems abi trumpas serotonino transporterio geno aleles, veikiant stresiniams veiksniams, daþniau iðsivysto depresija. Ðios iðvados padarytos iðtyrus 549 vyriðkos ir moteriðkos lyties dvynius, kuriø vidutinis amþius 34,9 m. Tirtas ryðys tarp serotonino transporterio genotipo ir depresijos bei generalizuoto nerimo sindromo iðsivystymo. Stresiniai gyvenimo ávykiai buvo klasifikuojami pagal sunkumà, vertinta jø átaka depresijos ir generalizuoto nerimo sindromo atsiradimui. Nustatyta, kad asmenims, turintiems abi trumpas geno aleles, depresijos iðsivystymo rizika padidëja veikiant netgi áprastiniams nesunkiems stresiniams gyvenimo ávykiams, kurie asmenims, turintiems kitus ðio geno variantus, depresijos rizikai átakos neturëjo. Nenustatyta ryðio tarp serotonino transporterio geno variantø ir generalizuoto nerimo sindromo rizikos. Tyrëjø nuomone, ðie intriguojantys rezultatai reikalauja iðsamesniø tyrimø. Archives of General Psychiatry. 2005, 62, p Archives of Otolaryngology Head and Neck Surgery n Kûdikiø otito gydymo timpanostominiu vamzdeliu rezultatai Suomijos mokslininkai, atlikæ perspektyvøjá 14 metø trukusá tyrimà, rekomenduoja maþø vaikø recidyvuojantá vidurinës ausies uþdegimà ar persistentiná eksudaciná vidurinës ausies uþdegimà gydyti ástatant timpanostominá vamzdelá. Tirti 305 vidurinës ausies uþdegimu sergantys vaikai, kuriems 5 16 mënesiø amþiuje buvo ástatytas timpanostominis vamzdelis. Keturiolika metø trukusiame tyrime iki galo dalyvavo 237 (77,7 proc.) pacientai. Lyginti gydymo rezultatai po 5 ir po 14 stebëjimo metø. Po keturiolikos tyrimo metø iðgydytø ausø skaièius buvo didesnis nei po penkeriø metø (atitinkamai 177 ausys (74,7 proc.) ir 156 ausys (65,8 proc.)), tuo tarpu blogø gydymo rezultatø po keturiolikos metø sumaþëjo (60 ausø (25,3 proc.) po 14 m. ir 81 ausis (34,2 proc.) po 5 m.). Ið 156 iðgydytø ausø po 5 metø 142 liko sveikos ir vëlesniø tyrimø metu (91 proc.). Tai rodo, kad iðgijimo atveju ilgiau nei 5 m. stebëti nereikia. Blogesni gydymo rezultatai buvo serganèiøjø eksudaciniu otitu grupëje (p=0,02) bei pacientø, kuriems timpanostominis vamzdelis buvo ástatytas 3 ir daugiau kartø, grupëje (p<0,001). Pakartotinai vamzdelá ástatyti prireikë 59,5 proc. atvejø (141 ausis), daþniau sirgusiems eksudaciniu otitu (p=0,003). Operuotos 9 ausys (3,8 proc.), ið jø 8 buvo diagnozuotas eksudacinis otitas. Taigi vaikø, kuriems vidurinës ausies uþdegimas gydomas ástatant timpanostominá vamzdelá, tëvus reikëtø áspëti, kad reikalingas ilgalaikis stebëjimas, kad gali prireikti pakartotinai ástatyti vamzdelá, o kartais reikalinga ir operacija. Archives of Otolaryngology Head and Neck Surgery. 2005, 131, p Archives of Dermatology n Karpø gydymas kiaulytës, Candida ar Trichophyton odos alerginiø mëginiø antigenais Karpos yra daþnai sutinkama odos liga. Daþniausiai karpos gydomos destrukciniais bûdais. Kita karpø gydymo alternatyva yra imunoterapija. Mokslinio tyrimo duomenys rodo, kad imunoterapija kiaulytës, Candida ar Trichophyton odos alerginiø mëginiø antigenais, injekuojant jø á paþeidimo vietà, yra veiksmingas karpø gydymo metodas. Atsitiktinës atrankos placebu kontroliuojamo tyrimo metu buvo lygintas keliø karpø gydymo metodø veiksmingumas: 1) antigenø injekcijos, 2) antigenø ir α 2b interferono injekcijos, 3) tik α 2b interferono injekcijos. Placebo grupës pacientams buvo injekuojama fiziologinio tirpalo. Tyrime dalyvavo 233 pacientai, turintys bent vienà karpà. Teigiamas gydymo poveikis buvo visose pacientø grupëse, taèiau iðgijimø skaièius buvo didþiausias antigenø injekcijomis gydytoje pacientø grupëje (p<0,001). Gydymo metu pasitaikë atvejø, kai iðnyko distaliau esanèios tiesiogiai negydytos karpos, tai taip pat daþniau buvo antigenais gydytiems pacientams (p<0,001). Interferonas nepagerino gydymo veiksmingumo (p=0,20), jo veiksmingumas nesiskyrë nuo fiziologinio tirpalo veiksmingumo (p=0,65). Karpas sukëlusio viruso tipas neturëjo átakos gydymo poveikiui. Vertinta ir periferinio kraujo mononukleariniø làsteliø proliferacija prieð ir po gydymo. Nustatyta, kad tiems asmenims, kuriems gydymas buvo veiksmingas, ðiø làsteliø proliferacija po gydymo padidëjo daþniau nei asmenims, kuriems karpø gydymas buvo neveiksmingas (p=0,002). Nors gydymo veiksmingumas nepriklausë nuo pacientø lyties (p=0,56), vyresniems nei 40 metø asmenims gydymas imunoterapija buvo maþiau veiksmingas (p=0,01). Tyrimo autoriø nuomone, gydymo metu vyksta periferinio kraujo mononukleariniø làsteliø proliferacija joms reaguojant á papilomos viruso antigenus, taigi karpø iðnykimui svarbø vaidmená vaidina prieð papilomos virusà nukreipta nuo làsteliø priklausoma imuninë reakcija. Archives of Dermatology. 2005, 141, p GYDYMO MENAS Nr. 10 (122) 2005 m.

97 MOKSLINIØ ÞURNALØ APÞVALGA n Archives of Internal Medicine Nutukimas, svorio maþinimas ir podagros rizika Perspektyviøjø moksliniø tyrimø, nagrinëjanèiø ryðá tarp nutukimo, svorio maþinimo bei podagros, atlikta nedaug. Nors tyrimø duomenys rodo, kad arterinë hipertenzija ir diuretikø vartojimas didina podagros iðsivystymo rizikà, taèiau nëra nustatyta, ar jie yra nepriklausomi podagros rizikos veiksniai. Ðis árodymø trûkumas paskatino mokslininkus atlikti perspektyvøjá 12 metø trukusá tyrimà. Jame dalyvavo vyrø, tyrimo pradþioje nesirgusiø podagra. Tyrimo tikslas buvo nustatyti, ar yra ryðys tarp nutukimo, svorio maþinimo, hipertenzijos, diuretikø vartojimo ir podagros iðsivystymo. Per 12 tyrimo metø uþfiksuota 730 naujø podagros atvejø. Nutukimas turëjo átakos podagrai iðsivystyti: palyginti su vyrais, kuriø kûno masës indeksas (KMI) 21 22,9, vyrams, kuriø KMI 25 29,9, podagros rizika buvo 1,95 karto didesnë, jei KMI 30 34,9, podagros rizika padidëjo 2,33 karto, jei KMI>35, rizika padidëjo 2,97 karto (p<0,001). Svorio priaugimas taip pat buvo podagros rizikos veiksnys. Palyginti su vyrais, kuriø kûno masë buvo stabili nuo 21 m. amþiaus (±1,8 kg), vyrams, kuriø kûno masë padidëjo daugiau nei 13,6 kg, podagros rizika buvo 1,99 karto didesnë. Ir atvirkðèiai, vyrams, kurie nuo tyrimo pradþios numetë bent 4,5 kg, podagros rizika buvo 0,61. Taip pat nustatyta, kad hipertenzija padidina podagros rizikà 2,31 karto, o diuretikø vartojimas 1,77 karto. Taigi nutukimas ir svorio priaugimas yra neabejotini podagros iðsivystymo rizikos veiksniai, o svorio maþinimas ðiuo atveju vaidina apsauginá vaidmená. Archives of Internal Medicine. 2005, 165, p n Archives of Neurology Recidyvuojanèios iðsëtinës sklerozës gydymas didinant β 1a interferono dozæ EVIDENCE (Evidence of Interferon Dose Response: European North American Comparative Efficacy) tyrimo metu nustatyta, kad pacientams, sergantiems iðsëtine skleroze, kuriems nuo gydymo pradþios skirta didesnë β 1a interferono dozë (44 mikrogramai 3 k./sav.), recidyvai buvo retesni ir liga tiriant magnetiniu rezonansu buvo maþiau aktyvi nei skiriant maþesnes (30 mikrogramø 1 k./sav.) dozes. Ðios iðvados paskatino tæsti tyrimà. Kitoje tyrimo fazëje pirmos grupës pacientams, iki tol gavusiems maþesnes interferono dozes, jos buvo padidintos iki 44 mikrogramø 3 k./sav. (223 pacientai). Antros grupës pacientams, gavusiems didesnes interferono dozes nuo gydymo pradþios, vaisto skirta tokia pati dozë (272 pacientai). Ði tyrimo fazë truko vidutiniðkai 32 savaites. Iðanalizavus tyrimo duomenis, paaiðkëjo, kad, padidinus β 1a interferono dozæ, recidyvø daþnis per metus sumaþëjo nuo 0,64 iki 0,32 (p<0,001). Pacientams, vartojusiems didesnæ interferono dozæ nuo gydymo pradþios, recidyvø daþnis taip pat sumaþëjo (nuo 0,46 iki 0,34, p=0,03). Sumaþëjimas buvo didesnis interferono dozæ padidinusiø pacientø grupëje. Pirmos grupës pacientams, kuriems padidinta interferono dozë, magnetinio rezonanso tyrimas parodë, kad sumaþëjo ligos aktyvumas (p=0,02), tuo tarpu antros grupës pacientams, kurie toliau vartojo didesnæ interferono dozæ, ligos aktyvumo rodikliai nepakito. Padidinus interferono dozæ, padaþnëjo dideliø interferono doziø sukeltø nepageidaujamø reakcijø bei gydymo nutraukimo atvejø. Tyrëjø iðvada: iðsëtinës sklerozës klinikinë eiga pagerëjo bei ligos aktyvumas sumaþëjo padidinus β 1a interferono dozæ nuo 30 mikrogramø 1 k./sav. iki 44 mikrogramø 3 k./sav. Archives of Neurology. 2005, 62, p Archives of Otolaryngology Head and Neck Surgery n Galimos vaisiaus kvëpavimo takø obstrukcijos diagnozavimas atliekant prenatalinius vaizdinius tyrimus Tobulëjant prenatalinio ultragarsinio ir magnetinio rezonanso tyrimø technologijai, gerëja ávairiø ágimtø anomalijø diagnostika vaisiui dar esant gimdoje. Ðie tyrimai leidþia ávertinti vaisiaus kvëpavimo takø bûklæ ir imtis atitinkamø gydymo priemoniø, kad bûtø iðvengta netikëtø problemø gimdymo metu. Retrospektyviojo mokslinio tyrimo metu buvo iðnagrinëti 8 vaisiaus kaklo srities teratomos bei limfiniø dariniø kakle atvejai. Atlikus prenataliná ultragarso bei magnetinio rezonanso tyrimà, 4 atvejais nustatyta teratoma. Vidutinis auglio dydis buvo 8,3x7,3x6,7 cm. Visais 4 atvejais átarta vaisiaus kvëpavimo takø obstrukcija. Tuoj po gimimo 3 naujagimiams prireikë atlikti tracheotomijà, vienas naujagimis buvo sëkmingai intubuotas. Likusiems 4 pacientams vaizdiniai tyrimai rodë, kad yra limfiniø dariniø kakle. Vidutinis ðiø dariniø dydis buvo 4,6x4,4x3,4 cm, taèiau kvëpavimo takø obstrukcijos pavojaus tyrimø metu nenustatyta. Ðie 4 naujagimiai gimë nekomplikuotø gimdymø metu. Tyrimo autoriai tiki, kad daugelio netikëtø kritiniø kvëpavimo takø obstrukcijos situacijø galima iðvengti atliekant prenatalinius vaizdinius tyrimus. Archives of Otolaryngology Head and Neck Surgery. 2005, 131, p Archives of Internal Medicine n Moterø pasitenkinimas santuoka ir metabolinio sindromo iðsivystymo rizika Yra þinoma, kad ðeimyninë padëtis turi átakos ðirdies ir kraujagysliø ligø progresavimui. JAV atlikto mokslinio tyrimo rezultatai árodë, kad iðtekëjusioms moterims, kurios patenkintos savo santuoka, yra maþesnë metabolinio sindromo iðsivystymo rizika. Pitsburgo Sveikø moterø tyrimo (Pittsburg Healthy Women Study) metu ávertinta 413 vidutinio amþiaus moterø ðeimyninë padëtis bei pasitenkinimas santuoka tyrimo pradþioje ir po trejø metø. Metabolinio sindromo diagnostiniai kriterijai buvo vertinti tyrimo pradþioje ir paskutinio vizito metu (vidutiniðkai po 11,5 m.). Palyginti su iðtekëjusiomis moterimis, kurios patenkintos savo santuoka, naðlëms, iðsiskyrusioms bei savo santuoka nusivylusioms moterims metabolinio sindromo iðsivystymo rizika buvo statistiðkai reikðmingai didesnë (atitinkamai 5,82 karto, 2,47 karto ir 3,02 karto). Metabolinio sindromo iðsivystymo rizikos skirtumai tarp santuoka patenkintø, naðliø ir santuoka nusivylusiø moterø iðliko ir taikant daugiaveiksnæ analizæ. Vieniðoms ir vidutiniðkai santuoka patenkintoms moterims metabolinio sindromo rizika statistiðkai reikðmingai nesiskyrë. Taigi renkant pacienèiø socialinæ anamnezæ, reikëtø iðsiaiðkinti ir jø pasitenkinimà santuoka. Archives of Internal Medicine. 2005, 165, p Nr. 10 (122) 2005 m. GYDYMO MENAS 113

98 MEDICINOS PASAULIO ÁVAIRENYBËS n NERECEPTINIAI VAISTAI NUO SKAUSMO GALI DIDINTI KRAUJOSPÛDÁ Didesnës nei vidutinës kai kuriø vaistø nuo skausmo dozës gali bûti kraujospûdþio padidëjimo prieþastis. Tokià iðvadà padarë Harvardo medicinos mokyklos mokslininkai. Jie nustatë, kad moterims, kurios vidutiniðkai suvartoja daugiau nei 500 mg acetaminofeno per dienà, rizika susirgti hipertenzija yra du kartus didesnë nei nevartojanèioms minëto vaisto. Buvo nustatyta, jog ibuprofenas taip pat padidina hipertenzijos rizikà: metø moterims ji padidëja 80 proc., metø 60 proc. Panaðûs duomenys apie ibuprofenà buvo gauti ir ankstesniø tyrimø metu, taèiau duomenys apie acetaminofeno keliamà rizikà buvo netikëti, nes iki ðiol buvo manyta, jog acetaminofenas yra saugus, iðskyrus kelis nepageidaujamus poveikius, vaistas. Duomenø, kad aspirinas didintø kraujospûdá, gauta nebuvo. Hypertension n NEPAPRASTA BATERIJA Singapûro mokslininkai sukûrë baterijà, kuri elektros gamybai naudoja ðlapimà. Baterija sukurta aprûpinti energija medicinos tyrimø árangà. Jau daug metø mokslininkai stengësi sukurti bioèipus, kurie galëtø atlikti ir nuolat teikti tyrimø rezultatus. Singapûro Bioinþinerijos ir nanotechnotechnologijos institute sukurta vienkartinio panaudojimo popierinë baterija generuoja apie 1,5 V átampà, panaudodama apie 0,2 ml ðlapimo. Ðlapimo tyrimai naudojami daugelio ligø eigai stebëti ir gali bûti atliekami namuose. O naujo tipo baterijos aprûpins aparatus elektros energija ir leis iðvengti áprastiniø lièio baterijø naudojimo. Journal of Micromechanics and Microengineering. 2005, 15, p. S n GERESNË KÛDIKIØ MAÞAKRAUJYSTËS DIAGNOSTIKA Kûdikiø maþakraujystës rutininei diagnostikai paprastai naudojamas áprastinis hemoglobino tyrimas. Hiustono vaikø ligoninës gydytojai pasiûlë naujà ir, jø nuomone, geresná tyrimà kûdikiø maþakraujystei nustatyti. Buvo atliktas tyrimas, á kurá buvo átraukta 200 sveikø kûdikiø, 9 12 mënesiø amþiaus. Geleþies trûkumas jiems buvo nustatomas dviem bûdais: senuoju ir naujuoju, pavadintu CHr. Tyrimas parodë, kad naujuoju metodu geleþies trûkumas teisingai nustatytas 83 proc. atvejø, o tiriant hemoglobinà áprastiniu bûdu tik 26 proc. atvejø. Tiriant naujuoju bûdu, geleþies kiekis nustatomas jaunuose eritrocituose retikuliocituose, kurie á kraujo apytakà patenka maþdaug po paros. Tuo tarpu eritrocitai subræsta tik po mënesio. CHr tyrimas leidþia gauti daug naujesnæ ir labiau realià situacijà atitinkanèià informacijà apie geleþies trûkumà organizme. Journal of the American Medical Association. 2005, 294, p n ÞIEDAI ANEURIZMOMS GYDYTI AR TRADICINË CHIRURGIJA Smegenø arterijø aneurizmoms gydyti paprastai taikomi chirurginiai metodai, kuriø metu iðsiplëtusi arterijos dalis paðalinama ið kraujotakos, uþspaudþiant atitinkamà kraujagyslës sritá spaustuku. Mokslininkai pasiûlë naujà, maþiau invaziná ir traumuojantá metodà smegenø kraujagysliø aneurizmoms gydyti. Punktuojant kirkðnies arterijà platininiai þiedai pro kraujagysles nustumiami iki aneurizmos ir uþkemða jà. Siekiant palyginti du smegenø kraujagysliø aneurizmø gydymo bûdus, buvo atliktas multicentrinis tyrimas, kuriame dalyvavo 2143 pacientai. Tyrimo metu nustatyta, kad ið 1063 pacientø, gydytø naujuoju metodu, per vienerius metus mirë ar tapo neágalûs 250. Ið 1053 pacientø, gydytø áprastais bûdais, toks pats likimas iðtiko 326 pacientus. Be to, gydytiems panaudojant rites buvo maþesnë traukuliø rizika. The Lancet. 2005, 366, p n PARKINSONO LIGOS RYÐYS SU APLINKOS TOKSINAIS Atsiranda vis daugiau árodymø, patvirtinanèiø Parkinsono ligos ryðá su aplinkos toksinais. Dviejø naujausiø tyrimø duomenimis, DJ-1 geno netekimas, paprastai esantis paveldëtos Parkinsono ligos atvejais, yra tiesiogiai susijæs su labai padidëjusiu jautrumu cheminëms medþiagoms. Mokslininkams ið Amerikos pavyko nustatyti tiesioginá ryðá tarp keliø aplinkos toksinø ir sporadiniø Parkinsono ligos formos atvejø. Genetiná Parkinsono ligos modelá mokslininkai tyrinëjo naudodami drozofilos musæ, turinèià 2 DJ-1 geno variantus. Imituojant ligà, buvo paðalinami vienas ar abu genai. Pastebëta, jog muselës, netekusios abiejø geno formø, buvo sveikos iki tol, kol nebûdavo paveikiamos plaèiai þemës ûkyje naudojamø chemikalø, tokiø kaip parakvantas ir rotenonas. Ðie chemikalai muselëms, be minëtø genø, sukeldavo oksidacinio pobûdþio paþeidimus. Kita mokslininkø grupë nustatë, kad vienos geno formos netekimas ar jos veiklos susilpnëjimas aktyvina ir paskatina kitos formos pasireiðkimà, todël padidëja organizmo atsparumas oksidaciniams paþeidimams. Abiejø tyrimø rezultatai árodo, kad minëtas genas yra kritiðkai svarbus neuronø iðlikimui ir jø atsparumui oksidaciniam stresui. Current Biology. 2005, 15, p n NAUJAS VAISTAS PADEDA SERGANTIESIEMS REUMATOIDINIU ARTRITU Kaip rodo naujo tyrimo rezultatai, naujas vaistas abataceptas (kurio prekinis pavadinimas bus Orencia) veiksmingai maþina sànariø skausmà ir pagerina jø funkcijà sergantiesiems reumatoidiniu artritu. Tyrimø metu jis pasirodë net dvigubai veiksmingesnis uþ ðiuo metu vartojamus NVNU. Abataceptas yra pirmas kostimuliatoriø blokatoriø klasei priskiriamas vaistas, kuris selektyviai blokuoja vienà ið 2 keliø, aktyvuojanèiø T limfocitus, o pastarieji turi lemiamà vaidmená reumatoidinio artrito patogenezëje. Kas antram tiriamajam, gavusiam abatacepto, 89 tyrimo centruose bûklë pagerëjo ne maþiau kaip 20 proc. Tuo tarpu skiriant placebo panaðus bûklës pagerëjimas nustatytas tik kas 5 pacientui. Vienam ið penkiø pacientø bûklë pagerëjo 50 proc., o kas 10-tam buvo visiðka remisija. Tyrëjø þodþiais, ðis vaistas veiksmingas net tuomet, kai kiti nepadeda. The New England Journal of Medicine n MIRÐTAMUMO PRIEÞASÈIØ STRUKTÛROS DINAMIKA Kaip rodo Amerikos vëþio draugijos atlikto tyrimo duomenys, per pastaruosius 30 metø bendras mirðtamumo skaièius sumaþëjo mirðtamumo nuo ðirdies ligø ir insulto maþëjimo dëka. Taèiau tyrimo rezultatai taip pat parodë, kad nuo 1970 iki 2002 metø padidëjo mirðtamumas nuo cukrinio diabeto (CD) ir lëtinës obstrukcinës plauèiø ligos (LOPL). Apibendrinæ Amerikos registro statistinius duomenis, mokslininkai nustatë tokià mirðtamumo prieþasèiø dinamikà per 32 metus: nuo insulto mirðtamumas sumaþëjo 63 proc., nuo ðirdies ligø 52 proc., dël nelaimingø atsitikimø 41 proc. Nuo vëþio mirðtamumas pradþioje didëjo nuo 1970 iki 1990 metø, vëliau pradëjo maþëti, ir tokia tendencija liko iki 2002 m. Tuo tarpu nuo LOPL mirðtamumas nuo 1987 m. padidëjo 45 proc. The New England Journal of Medicine. 2005, 294, p GYDYMO MENAS Nr. 10 (122) 2005 m.

99 FARMACIJA Dvideðimtas amþius pakeitë reikalavimus iðsilavinimui dabar jau nebepakanka kartà ásigytos kvalifikacijos, bûtina jà nuolat palaikyti ir atnaujinti. Europos Sàjungoje darbuotojai keièia darbo pobûdá arba ið esmës atnaujina savo kvalifikacijà vidutiniðkai kas 7 10 metø. Siekiantis darbo rinkoje savo vertæ iðlaikyti þmogus privalo mokytis nuolat (visà gyvenimà trunkanèios studijos). Anksèiau Gydymo mene buvo iðnagrinëta informacijos reikðmë mûsø visø kasdieniame bei profesiniame gyvenime, apþvelgti interneto tinklalapiai, kurie gali bûti naudojami norint gauti naudingos informacijos. Dabar bus nagrinëjamas ðiomis dienomis labai aktualus ir reikðmingas klausimas tai nuotolinës studijos, kurios á mûsø gyvenimà atëjo kartu su naujausiomis technologijomis. Tobulëjant informacijos kaupimo, sisteminimo, perdavimo ir panaudojimo technologijoms bei techninëms priemonëms, atsiranda galimybiø naudoti tokias mokymo ir studijø organizacines formas, kurios leidþia þmogui savarankiðkai mokytis per neapibrëþtà atstumà nuotolá. Nuotolinis mokymas suteikia puikias galimybes mokytis tada, kada nori, ten, kur nori, ir tokiu tempu, koká pasirenkame. NUOTOLINËS STUDIJOS KAS TAI? Nuotolinës studijos Kauno medicinos universiteto farmacijos mokslø doktorantas, Lietuvos vaistininkø sàjungos Valdybos narys, rinkodaros specialistas Mykolas ANIÛNAS...gal jau atëjo laikas, kai sveikatinimo specialistà galima parengti internetu!? Nuotolinis (distancinis) ðvietimas tai toks ðvietimo bûdas, kai programø dalyviams suteikiama galimybë mokytis jiems patogiu laiku, patogioje vietoje ir priimtina sparta, tam pasitelkus specialiai parengtà mokomàjà medþiagà ir informacinëmis technologijomis paremtas komunikavimo priemones. Nuotolinës studijos tai nauja þiniø sklaidos forma, studijos per atstumà, kai iðsiskiria mokymo ir mokymosi procesø fizinë vieta. Nuotolinës studijos yra laiko pakoreguota neakivaizdiniø studijø forma, grindþiama informacijos ir komunikacijos technologijø taikymu. Nuotolinës studijos leidþia studentams mokytis: kada jie nori; ten, kur nori; individualiai pasirinktu tempu. Mokymui ir mokymuisi per atstumà pasitelkiami ávairialypiai informacijos iðtekliai, asmeniniai kompiuteriai ir jø tinklai, tiesioginë, tarpasmeninë ir grupinë komunikacija, taip pat bendravimas elektroniniu paðtu, vaizdo ir garso konferencijos. Nuotolinëms studijoms reikia specialios kurso struktûros ir dëstymo metodikos, programinës árangos, administravimo priemoniø ir savito bendravimo. Nuotolinës studijos organizuojamos ávairiais bûdais. Pradëti bûtø galima nuo paskaitø, áraðytø á garso kasetes. Besimokantieji gali jø klausyti vaþiuodami automobiliu á darbà ar á egzaminà. Jei mokomoji medþiaga parengta kokybiðkai, áraðytà á vaizdajuostæ, jà patogu þiûrëti vakarais. Interaktyvûs daugialypiø terpiø kursai daþniausiai ruoðiami kompaktiniuose diskuose. Èia studijuojantysis jau yra aktyvus mokymo proceso dalyvis. Parengti mokymo medþiagà vaizdajuostëse ir kompaktiniuose diskuose yra brangu ir todël tik retas pasaulio universitetas turi tokiø kursø daugiau. Pagrindinë ir labiausiai paplitusi nuotoliniø studijø terpë yra globaliojo interneto tinklo (WWW) kursø kûrimo priemoniø programinë áranga, leidþianti vartotojui ir instruktoriui ar dëstytojui laisvai bendrauti (konsultuoti, egzaminuoti, diskutuoti su ávairiomis grupëmis). Plaèias WWW terpës galimybes kai kas bando paávairinti vaizdo konferencijomis, artimomis tiesioginiam (angl. face to face) bendravimui. Jos, net ir turint milijonus kainuojanèià technikà, kainuoja daug (kai mokama uþ ryðiø tinklais perduodamos informacijos kieká). Todël plaèiausiai paplito WWW terpës priedas garso konferencijos. Naudoti vien vaizdo konferencijas yra brangu ir nepakankamai efektyvu. Vien garso konferencijos mokymuisi nëra patogi priemonë. Ðie metodai daþniau naudojami konferencijoms, pasitarimams, o ne nuotolinëms studijoms. Intensyvëjantis gyvenimo ritmas nebeleidþia taip lengvai atitrûkti nuo gyvenamosios vietos bei darbo ir iðvykti studijuoti ar kelti kvalifikacijà. Vis aktualesnës tampa nuotolinës studijos, leidþianèios paèiam pasirinkti studijø vietà, laikà ir spartà. Daugiau kaip ðimtmetá distancinës studijos plëtojosi susiraðinëjant paðtu. Ðis bûdas naudojamas ir dabar, ypaè siekiant kvalifikaciniø laipsniø. Paðtas yra pagrindinë ryðio priemonë ir Lietuvos neakivaizdinëse studijose. Taèiau padëtis pasaulyje sparèiai keièiasi. Naujas nuotoliniø studijø plëtros etapas susijæs su ryðiø ir informaciniø technologijø tobulëjimu, pirmiausia su kompiuteriø ir jø tinklø bei palydovinio ryðio atsiradimu. Ðios priemonës leidþia imituoti tradiciniø studijø metodus, atstumas darbui tampa neesminis, nuotolinëse studijose vis lengviau naudojamos tradicinës mokymo metodikos. Dëstytojams nebebûtina susitikti su studentais norint perteikti þinias, juos konsultuoti ar per atsiskaitymus. Informacinës technologijos leidþia padidinti ir tradiciniø studijø efektyvumà, suartina jas su nuotolinëmis studijomis, iðpleèia galimybes. Tradicinëse studijose informacinës technologijos naudojamos studijoms organizuoti ir naujoms metodikoms kurti, jos ið esmës pakeièia studijø pobûdá. Ðiuo metu skirtumai tarp nuotoliniø ir tradiciniø studijø sparèiai nyksta. Nemaþinant tradiciniø studijø svarbos tæstinëse studijose, galima pastebëti didëjantá nuotoliniø studijø vaidmená. Nuotolinës studijos tampa pagrindine visà gyvenimà trunkanèiø studijø principø ágyvendinimo priemone. Manoma, kad nuotolinës studijos pigesnës, ir joms skiriama maþiau lëðø. Taèiau kartu tikimasi, kad trûkstamos lëðos bus kompensuojamos intensyvesniu neatlyginamu dëstytojø ir studentø darbu. Jei nepavyksta to pasiekti, nuotoliniø studijø efektyvumas krinta ir prarandama kokybë. Nuotolinës studijos, naudojant ðiuolaikines informacines technologijas, gali bûti ne maþiau efektyvios kaip tradicinës, bet tuomet jos kainuos ne pigiau, o gal net brangiau uþ tradicines studijas. Juk ðiuo atveju, norint pasiekti tà paèià studijø kokybæ ir efektyvumà, reikia áveikti ir atstumo keliamas problemas. Studijø finansavimas Lietuvoje vis dar orientuotas á ankstesnes realijas, kai valstybë padëdavo ágyti tik pradinæ kvalifikacijà, kurios uþtekdavo visam gyvenimui. Taèiau padëtis keièiasi Europos ðalys studijø finansavimo principus jau keièia arba pakeitë, teikdamos paramà ir kvalifikacijos palaikymui. Pavyzdþiui, Anglijoje finansuojamas baziniø studentø mokymas, á tai jau áskaièiuojamos ir tæstinës studijos. Ðvedijoje finansuojami iðlaikyti egzaminai, ávertinant ir tæstiniø studijø studentø iðlaikytus egzaminus. Lietuva, stodama á Europos Sàjungà ir norëdama iðlaikyti konkurencingumà intelekto ir darbo rinkose, ypatingà dëmesá turi skirti iðsilavinimui bei darbuotojø kvalifikacijos palaikymui visà jø gyvenimà. Todël reikëtø propaguoti ir ágyvendinti aukðtosiose mokyklose visà gyvenimà trunkanèiø studijø idëjà, prioritetiðkai plëtoti nuotolines studijas, kurti jø infrastruktûrà, skatinti nau- FARMACIJA Nr. 10 (122) 2005 m. GYDYMO MENAS 115

100 AKTUALIJOS doti studijose naujausias informacines technologijas. Lëðos, ádëtos á naujø informaciniø studijø technologijø parengimà ir panaudojimà, netruks atsipirkti specialistø kokybës iðaugimu. Nuotolinis (distancinis) ðvietimas yra perspektyviausias dirbanèiø asmenø nuolatinio mokymo bûdas. Nuotolinio ðvietimo, naudojanèio ðiuolaikines informacines technologijas, plëtra spartina informacinës visuomenës kûrimàsi. Medicinos praktikoje taip pat vis labiau diegiamas nuotolinio ðvietimo metodas. Be abejonës, medicinos sektorius yra labai specifiðkas, nes dauguma mokomøjø dalykø negali bûti perteikti distanciniu bûdu. Sparèiai didëjant nuotoliniø formaliojo mokymosi programø paklausai, aukðtojo ir aukðtesniojo mokslo ástaigos bei bendrojo lavinimo mokyklos neturi galimybiø reorganizuoti neakivaizdiniø studijø taip, kad jos atitiktø ávairaus amþiaus ir ávairios patirties studentø poreikius. Trûksta nuotoliniø profesinës kvalifikacijos tobulinimo programø dirbantiems asmenims, kuriø gebëjimas konkuruoti informacinës visuomenës darbo rinkoje priklauso nuo laiku ágytø naujø þiniø ir ágûdþiø. Nuotolinio ðvietimo infrastruktûra ne tik sveikatinimo srityje nëra reikiamai iðplëtota ir efektyvi, kad bûtø sudarytos sàlygos visø lygiø formaliojo ir neformaliojo ðvietimo programø dalyviø mokymosi poreikiams tenkinti. Taip pat nesukurta nuotolinio ðvietimo kokybës uþtikrinimo sistema, apimanti nuotolinio ðvietimo specialistø rengimà ir kvalifikacijos tobulinimà, vidiná ir iðoriná kokybës bei efektyvumo vertinimà, mokslinius ir metodinius tyrimus. NUOTOLINËS STUDIJOS, RENGIANT SVEIKATINIMO SPECIALISTUS Turbût perskaièius begalæ informacijos apie nuotolines studijas kyla klausimas kam tai reikalinga ir kas tai vykdo? Taigi pagrindiniai veiksniai, dël ko atsirado nuotolinës studijos medicinos sferoje, yra tokios: 1) pirmiausia tai nelanksti gydytojø specialistø profesinio tobulinimo sistema, tai yra reikia vykti ið provincijos miestø á centrinius miestus; 2) medicinos literatûros trûkumas regionuose; 3) ribotos regionuose dirbanèiø internetu vadovø tobulinimo galimybës; 4) mokymosi priemoniø trûkumas regionuose. Taigi ðioms problemoms iðspræsti buvo parengtas Modernios dëstytojø, dirbanèiø Lietuvos universitetø internatûros programose, kvalifikacijos tobulinimo sistemos sukûrimo ir ádiegimo projektas, kuriuo siekiama parengti dëstytojø, dirbanèiø internatûros programose, kompiuterinio raðtingumo, pedagoginës, dalykinës kompetencijos tobulinimo programà; ágyvendinti dëstytojø, dirbanèiø internatûros programose, pedagogikos ir dalykinës kompetencijos tobulinimo nuotoliniø studijø bei kompiuterinio raðtingumo ugdymo programas bei sukurti tæstiniø studijø portalà, skirtà kursams, vartotojams ir iðtekliams valdyti. Nuotoliniø studijø plëtra viena prioritetiniø Kauno medicinos ir Vilniaus universitetø veiklos krypèiø. Dar vienas svarbus faktas, árodantis vis didesnæ nuotoliniø studijø reikðmæ, 2003 m. ákurtas Kauno medicinos universiteto Nuotoliniø studijø centras. Nuotoliniø studijø prieigos bus valdomos per nuotolá. Dëstytojai internetu galës uþsisakyti vaizdo studijà, paskaitos transliacijà ar paskelbti kità studijoms reikalingà informacijà. Taèiau kyla klausimas kada bus galima pradëti studijuoti nuotoliniu bûdu? Taigi nuotoliniø studijø kursø dëstymo laikas numatytas nuo 2006 m. kovo iki 2008 m. sausio, taèiau pirmiausia ðios studijos bus skirtos iðmokyti personalà (dëstytojus) dirbti su studentais nuotoliniu bûdu, tik vëliau bus vykdomos paèios studijos mokslo siekiantiems sveikatinimo specialistams. *** Baigiant verta pabrëþti, kad jokios informacinës technologijos, kompiuteriai ar kiti naujausi iðradimai iki galo negalës atstoti þmogiðkojo faktoriaus, jie gali ateityje tapti kaip pagalbinë priemonë, leidþianti lengviau pasiekti tikslà. Lygiai taip pat visos ðios technologijos, interneto puslapiuose esanti informacija yra tik kaip pagalbininkas nelengvame sveikatinimo specialisto kelyje. FARMACIJA AB SANITAS TAMPA RIMTU ÞAIDËJU CENTRINËJE EUROPOJE Turbût dar nepamirðome fakto, kai didþiausias Lietuvos farmacijos pramonës atstovas AB Sanitas uþ daugiau nei 43 mln. litø ásigijo Slovakijos farmacijos gamyklà Hoechst-Biotika. Taèiau pasirodo tai dar toli graþu ne pabaiga... AB Sanitas kartu su Latvijos farmacijos kompanija Grindex, kompanija Adamed bei investiciniu fondu konkuruoja dël Lenkijos farmacijos kompanijos Jelfa ásigijimo. Taip pat malonu pastebëti ir tà faktà, kad ðiø derybø pradþioje dël farmacijos kompanijos Jelfa dalyvavo net 9 kompanijos, tarp jø buvo tokios neblogai Lietuvoje þinomos, kaip Polfa Kutno (Lenkija), Ciech Polfa (Lenkija), Lupin (Indija), Torrent Pharma (Indija) bei du investiciniai fondai. Pasak dabartiniø Jelfa vadovø, kompanija teiktø pirmenybæ kompanijai, turinèiai savo portfelyje 4 5 gerai þinomus ir gerai parduodamus produktus. Kompanijos Jelfa pardavimai pernai siekë 274,1 mln. zlotø (235,7 mln. litø), grynasis pelnas 9,3 mln. zlotø (8,1 mln. litø). Kaip ir minëjome, ðiemet AB Sanitas uþ daugiau nei 43 mln. litø ásigijo Slovakijos farmacijos ámonæ Hoechst-Biotika. Be to, AB Sanitas Kaune stato naujà 40 milijonø litø vertës gamyklà. Nauji registruoti vaistiniai preparatai Lietuvos rinkoje Ðiame skyrelyje kiekviename Gydymo meno numeryje bus pateikiami Valstybinëje vaistø kontrolës tarnyboje naujai registruoti vaistiniai preparatai, kurie yra aktualûs gydytojo praktiko bei farmacijos specialisto darbe. Naujai registruotas vaistinis preparatas, jo gamintojas Acic 800 mg tabletës; Hexal AG, Vokietija Tarptautinis vaisto pavadinimas Acikloviras Taip pat pateiksime naujø vaistiniø preparatø atëjimo á vaistø rinkà aplinkybes bei panagrinësime situacijà, remdamiesi tos paèios veikliosios medþiagos ar analogiðkø preparatø pardavimais. UAB Softdent analizë (analizuojamas periodas 2005 m. II ketvirtis) Farmacijos kompanija Hexal yra tvirtai pirmaujanti cheminës medþiagos acikloviro sektoriuje. Prie savo jau turimø ir gerai parduodamø ðios cheminës medþiagos preparatø ( Acic kremas ir Acic, 200 mg ir 400 mg tabletës, kuriø pardavimas ðiandien sudaro apie 64 proc. (pinigine iðraiðka) visos acikloviro rinkos) naujai pridëjusi dar vieno stiprumo preparatà (Acic 800 mg), ði farmacijos kompanija tampa pagrindine ðio sektoriaus dalyve. Kaip pagrindines konkurentes, galinèias daryti tam tikrà átakà pardavimams, galima nurodyti farmacijos kompanijas Actavis ir Stada. Lentelës tæsinys kitame puslapyje 116 GYDYMO MENAS Nr. 10 (122) 2005 m.

101 FARMACIJOS VERSLAS Naujai registruotas vaistinis preparatas, jo gamintojas Acic 800 mg tabletës; Hexal AG, Vokietija Ampril HD 5 mg/25 mg tabletës, Ampril HD 2,5 mg/12,5 mg tabletës; KRKA, d.d., Slovënija Azithromycin Sandoz 250 mg plëvele dengtos tabletës; Sandoz GmbH, Austrija Ciprinol 400 mg/200 ml infuzinis tirpalas; KRKA, d.d., Slovënija Fosinopril Teva 10 mg tabletës, Fosinopril Teva 20 mg tabletës; Teva Pharma B.V., Nyderlandai Novofem plëvele dengtos tabletës; Novo Nordisk A/S, Danija Simva TAD 10 mg plëvele dengtos tabletës, Simva TAD 20 mg plëvele dengtos tabletës, Simva TAD 40 mg plëvele dengtos tabletës; TAD Pharma, Vokietija Subutex 0,4 mg tabletës po lieþuviu, Subutex 2 mg tabletës po lieþuviu, Subutex 8 mg tabletës po lieþuviu; Schering-Plough Europe, Belgija Tarptautinis vaisto pavadinimas Acikloviras Ramiprilis/ hidrochlorotiazidas Azitromicinas Ciprofloksacinas Fosinoprilis Estradiolis Noretisterono acetatas Simvastatinas Buprenorfinas UAB Softdent analizë (analizuojamas periodas 2005 m. II ketvirtis) Farmacijos kompanija Hexal yra tvirtai pirmaujanti cheminës medþiagos acikloviro sektoriuje. Prie savo jau turimø ir gerai parduodamø ðios cheminës medþiagos preparatø ( Acic kremas ir Acic, 200 mg ir 400 mg tabletës, kuriø pardavimas ðiandien sudaro apie 64 proc. (pinigine iðraiðka) visos acikloviro rinkos) naujai pridëjusi dar vieno stiprumo preparatà (Acic 800 mg), ði farmacijos kompanija tampa pagrindine ðio sektoriaus dalyve. Kaip pagrindines konkurentes, galinèias daryti tam tikrà átakà pardavimams, galima nurodyti farmacijos kompanijas Actavis ir Stada. Ðis farmacijos kompanijos KRKA þingsnis turëtø bûti suprantamas kaip pozicijø stiprinimas AKF inhibitoriø sektoriuje. Prie savo jau turimø kombinuotø vaistiniø preparatø AKF segmente, tokiø kaip enalaprilis/ hidrochlorotiazidas, kur pagrindinis konkurentas yra Hexal kompanija, pridëjusi ðá, farmacijos kompanija KRKA tampa viena ið lyderiø. Azitromicino sektorius beveik visiðkai okupuotas dviejø farmacijos kompanijø: Pliva (Sumamed) ir Zentiva (Azitrox). Dar be ðiø kompanijø savo preparatà Azatril ðiame segmente yra áregistravusi Actavis kompanija. Taèiau pagrindinius pardavimus ðiame sektoriuje surenka Zentiva ir Pliva (98 proc.), ir ðis faktas parodo, kad Sandoz kompanijai ðis segmentas yra tarsi iððûkis. Dar vienas segmentas, kur farmacijos kompanija KRKA stiprina savo ir taip jau stiprias rinkas. Ðiandien ciprofloksacino sektoriuje, turinti apie 70 proc. rinkos (vertine iðraiðka), bando dar labiau didinti átakà. Antroje vietoje pagal pardavimus ðiame segmente esanti Indijos farmacijos kompanija Torrent Pharma ðiame segmente turinti tik kietà vaisto formà (dengtos tabletës), skirtingai nei KRKA (dengtos tabletës ir injekuojamosios vaistø formos) Reikëtø pastebëti, kad su ðia nauja registracija baigiasi vaistinio preparato Monopril karaliavimas fosinoprilio segmente. Tikëtina, kad farmacijos kompanija Teva Pharma su naujai registruotu savo fosinopriliu atsirieks nemaþà ðios didelës rinkos dalá (fosinoprilio rinka per ketvirtá vertinama daugiau nei 2 mln. litø). Farmacijos kompanija Novo Nordisk pleèiasi ten, kur ir yra ðios kompanijos didþiausias potencialas ir didþiausi pasiekimai hormoniniai preparatai. Simvastatino sektoriuje yra pakankamai didelë konkurencija, tad farmacijos kompanijai TAD Pharma teks pabandyti áveikti nemaþà bûrá savo tiesioginiø konkurentø, tokiø kaip Hexal (Simvacor) 47 proc. rinkos, Ivax (Simgal) 12 proc. rinkos ar Ranbaxy (Simvor) 24 proc. rinkos (uþimama rinkos dalis pateikta pinigine iðraiðka). Tai naujas produktas (nauja veiklioji medþiaga) Lietuvos rinkoje. Jis skirtas pakeièiamajam priklausomybës nuo pagrindiniø opioidiniø narkotikø gydymui, kaip vienas ið kompleksinio medikamentinio, socialinio ir psichologinio gydymo programos daliø. PAUKÐÈIØ GRIPAS ARTINASI TAMIFLU TRIUMFUOJA... Vis nerimstant diskusijoms apie artëjantá paukðèiø gripà, Lietuvos kaimynë Lenkija pasiekë susitarimà su farmacijos kompanija Roche dël vaistinio preparato Tamiflu 2 mln. doziø pirkimo. Ðio sandërio vertë siekia apie 20 mln. eurø. Ðis vaistø kiekis Lenkijà turëtø pasiekti 2006 m. pradþioje, ir Tamiflu vaistinis preparatas bus nemokamai dalijamas þmonëms, esantiems didesnës rizikos zonoje. Nustaèius mirtinà virusà H5N1 Turkijoje, Rumunijoje ir Graikijoje, staigiai iðaugo vaistinio preparato Tamiflu pardavimas visame pasaulyje. Einant ðio gripo grësmei per visà pasaulá, Tamiflu tapo populiariausias vaistinis preparatas pasaulyje, o interneto vaistinëse maþiausià Tamiflu pakuotæ galima ásigyti uþ eurø, tuo tarpu vaistinëse ði pakuotë vidutiniðkai kainuoja apie eurø. TRUMPAI: Latvijos farmacijos kompanija Grindeks, kuri, beje, yra viena ið pagrindiniø AB Sanitas produkcijos pirkëjø, gavo 2,6 mln. JAV doleriø paramà ið Europos Sàjungos vystymo fondø savo laboratorijø vystymui. Ðie pinigai yra sudedamoji dalis projekto, kuris bus uþbaigtas 2007 m. geguþæ. Èekijos farmacijos kompanija Zentiva, sëkmingai vystanti savo veiklà ir Lietuvoje, ásigijo 51 proc. vienos ið stambiausiø Rumunijos farmacijos kompanijos Sicomed akcijø. Sandorio vertë 200 mln. JAV doleriø. Ádomus faktas apie Sicomed kompanijos verslà Rumunijoje ði generinë kompanija Rumunijos rinkoje uþima apie ketvirtadalá visos Rumunijos rinkos (kiekine iðraiðka t.y. parduotø pakuoèiø skaièiumi), taèiau turi tik apie 5 proc. rinkos pinigine iðraiðka. Farmacijos kompanija Actavis sumokëjo 810 mln. JAV doleriø uþ kità generiniø vaistø gigantæ Alpharma (buvo nupirkta Alpharma kompanijos generiniø vaistø verslas). Ðis sandoris leido Actavis kompanijai patekti á didþiausiø pasauliniø generiniø kompanijø penketukà. Farmacijos kompanija Actavis Rusijos rinkai pristatë antialerginá vaistà cetirizinum, o artimiausiu metu ketina rinkai pateikti ir generiná fosinoprilá. 66 proc. augimas Rusijoje, 37 proc. augimas Lenkijoje ðtai tokie Lietuvoje gerai þinomos farmacijos kompanijos KRKA rezultatai per pirmuosius ðiø metø 9 mënesius. Ðie rezultatai leidþia KRKA kompanijai dþiaugtis pasiekus 497 mln. JAV doleriø pasaulinæ apyvartà ir 16 proc. augimà, palyginti su ankstesniuoju periodu. Pagrindiniais sektoriais KRKA laiko ðias valstybes: Rusijà, Lenkijà, Kroatijà, Slovënijà ir Vakarø Europà. FARMACIJA Nr. 10 (122) 2005 m. GYDYMO MENAS 117

102 MEDIKØ KALBA, NAUDINGA INFORMACIJA Medikø kalba Ðá kartà pirmiausia norëèiau aptarti poros tarptautiniø þodþiø vartojimà ir pradëti nuo visiems medikams gerai þinomo termino peroralinis. Ne kartà ne tik teko matyti spaudoje, bet ir girdëti per radijà, kai, reklamuojant vaistus, vietoje vaistinio preparato vartojimo formos peroralinis buvo sakoma oralinis. Galbût daugelis net neatkreipia dëmesio, bet gali kilti visai netinkamø asociacijø. Atsiverskime Tarptautiniø þodþiø þodynà. Jame aiðkiai nurodyta þodþio oralinis reikðmë: oralinis,-ë (lot. oralis) apie lytinius santykius: oralinis seksas. Taigi ar vaisto forma gali bûti oralinë? Pasitelkime á pagalbà Medicinos terminø þodynà. Ðtai kas jame raðoma: per os farm. pro burnà, gerti (vaistus). Dar galime pasitikslinti: perporalis: peroralinis, burninis. Taigi reikia ne tik sugalvoti ádomø tekstà, bet ir pasitikslinti þodynuose visus terminus ir reèiau vartojamus þodþius, ypaè, kai reklamuojami produktai ar prekës. Beje, ði klaida nesvetima ir medikø kalbai. Dar vienas tarptautinis þodis, kurá netaisyklingai paraðytà neretai galima sutikti ir medicinos straipsniuose, yra kontroversiðkas. Daþniausiai sakoma kontraversiðkas. Matyt, taip yra todël, kad manoma, jog tai sudurtinis þodis. Taèiau reikia þinoti, kad þodis kontroversiðkas yra kilæs ið lotyniðkojo controversia (prieðtara, nesutarimas) ir reiðkia nuomoniø skirtumas, nesutarimas. Tuo tarpu kontr-, kontra- (lot. prieð) tai tarptautiniø sudurtiniø þodþiø pirmasis dëmuo, turintis prieðprieðos, kontrasto reikðmæ, pvz., kontraindikacija. Dabar panagrinësime porà sakiniø. Vienas ið jø rodo, kokios svarbios gali bûti korektûros klaidos ir kaip jos gali iðkraipyti prasmæ: Daþniausiai ligoniais (=ligoniai) skundësi bloga nuotaika, energijos stoka. Rodos, tik viena raidelë, ir mintis pasikeièia. Ðiuo atveju tai tik sukelia juokà, bet kartais korektûros klaidos gali smarkiai iðkraipyti prasmæ. O ðtai kitas sakinys: Vaistas X skiriamas moterims ir skiriamas kitø navikø gydymui. Jis tikrai taisytinas. Visø pirma, kaip jau raðëme ankstesniuose numeriuose, daikto paskirtis reikalauja bendraties su naudininku, todël vaistas skiriamas ne kitø navikø gydymui, bet kitiems navikams gydyti. Taigi su antràja sakinio dalimi susidorojome, bet pirmàjà dalá pataisyti kebliau, nes nelabai aiðku, kà autorius turëjo galvoje. Jei norëta pasakyti, kad juo gydomos ne tik moterø ligos, tai reikëjo dalyti á du sakinius, nes labai nevienareikðmës prasmës viename sakinyje. Taèiau greièiausiai buvo norima pasakyti, kad vaistas tinka ir kitø organø navikams gydyti. Ðiame sakinyje þodþio moterims visai nereikia, nes, manyèiau, ið konteksto turëtø bûti aiðku, kad kalbama apie moterø ligas. Taigi reikëtø raðyti: Vaistu X gydomi ir kiti navikai arba Vaistas X skiriamas ir kitiems navikams gydyti. Parengë Aurelija G.Rukðaitë Nemokama reklama internetinëje duomenø bazëje LIETUVOS GYDYTOJAI UAB Sveikatos ir medicinos informacijos agentûra pristato naujà projektà, skirtà Lietuvos gydytojams ir visiems Lietuvos gyventojams. Nuo ðiol tinklalapyje yra kuriamas naujas portalas kuriame bus skelbiami visi Lietuvos gydytojai, norintys, kad apie juos þinotø potencialûs pacientai bei kolegos. Duomenø bazëje bus skelbiamas vardas, pavardë, specialybë, darbo ástaigos telefonas ir darbo valandos, pagal gydytojø pageidavimà. Visi Lietuvos gyventojai, besinaudojantys internetu, galës greitai ir operatyviai suþinoti, kur dirba já dominantis specialistas, kokios jo priëmimo valandos, kokiu telefonu skambinti, norint pas já uþsiregistruoti ir kt. Taip pat skelbsime ir duomenis, kuriuos gydytojai pageidaus papildomai nurodyti, t.y. specializacijà, gydymo metodus ir pan. Tai puiki galimybë tapti þinomiems ir pasiekiamiems. Visi þurnalo Gydymo menas 2006 metø prenumeratoriai bus nemokamai reklamuojami tinklapyje Anketos formà rasite tinklalapyje Galite jà uþpildyti ir siøsti mums elektroniniu paðtu info@medicine.lt su nuoroda Lietuvos gydytojai. Pageidaujantiems patalpinti savo nuotraukà duomenø bazëje. Galite siøsti jà elektroniniu paðtu info@medicine.lt. Bûtinai nurodykite vardà ir pavardæ, bei ástaigà, kurioje dirbate. Iðsamiau apie tai skaitykite kitame Gydymo meno numeryje arba tinklalapyje GYDYMO MENAS Nr. 10 (122) 2005 m.

103 NAUDINGA INFORMACIJA Ði ir pirmoji knyga, iðleista 2001 metais, yra parengtos pagal Pasaulinës sveikatos organizacijos (PSO) rekomendacijas. Jose nurodomi pagrindiniai psichikos sutrikimai, kuriuos privalo þinoti gydytojai, dirbantys somatinës medicinos srityje, nes jø sutinkama nuo 20 iki 80 procentø. Pasaulinë psichiatrija labai pasikeitë, patikslinti psichikos sutrikimø diagnostikos kriterijai, atsirado naujø terminø, daug aiðkesni tapo psichikos sutrikimø mechanizmai, ávairûs biologiniai, psichologiniai gydymo bûdai. Suprantama, kad psichikos sutrikimø prognozë, gydymo veiksmingumas priklauso nuo socialiniø veiksniø, ðeimos santykiø, bendrø somatiniø ligø, mûsø elgesio pasirenkant sveikà gyvenimo bûdà. Pirmàjá leidiná buvo sunku raðyti, nes trûko lietuviðkos terminijos. Tuo tarpu per sovietmeèio laikotarpá lietuviø kalba psichiatrijos leidiniø turëjome maþai, terminija maþai tobulinta. Dabar nebëra buvusiø iki pertvarkos ribojimø raðyti psichiatrijos tema lietuviø kalba. Knygoje plaèiau raðoma apie nerimo, somatoforminius sutrikimus, nes iki ðiol trûksta ðios informacijos, gydytojai maþai turi praktinës patirties dirbti su ðiais sutrikimais serganèiais pacientais m. Vilniaus somatinëse ástaigose dirbo tik vienas etatinis psichiatras konsultantas, gyd. A.Kaunas. Pats ëmiau domëtis ðia psichiatrijos sritimi apie m., susipaþinæs su konsultavimo ypatumais somatinëje ligoninëje, vëliau keletà metø teko dirbti Santariðkiø ligoninëje konsultantu, atvykstanèiu konsultuoti ið psichiatrijos ligoninës, etatiniu konsultantu. Didþiulá psichiatrijos atitrûkimà tuo metu nuo somatinës medicinos rodë psichiatrijos uþdarumas, psichiatrijos ligoniniø kûrimas uþmiestyje, psichiatrijos mokslo perdëtas kai kuriø psichikos ligø ðizofrenijos, kitø psichoziø, asmenybës sutrikimø sureikðminimas, palyginti su kitomis. Apie medicinos sritis psichoanalizæ, psichosomatikà, elgesio medicinà, konsultacinæ-ryðio psichiatrijà tuomet buvo nekalbama ið viso ar stengiamasi jas vertinti labai kritiðkai m. Lietuvoje dar nebuvo diagnozuojama agorafobija, kiti nerimo sutrikimai, somatoforminiai sutrikimai, ribinis asmenybës sutrikimas. Tik dirbdamas etatiniu psichiatru somatinëje gydymo ástaigoje pradëjau konsultuoti visai kitus, aktualius ðiø gydymo ástaigø gydytojams pacientus, kuriems pasireiðkia daug somatiniø negalavimø, o diagnozei pagrásti duomenø nëra. Daþniausiai diagnozuojami sutrikimai, tokie kaip asteninis-depresinis sindromas, vegetodistonija, organinis psichikos sindromas, niekaip nesiderino su skaitoma naujosios literatûros diagnostika ir gydymo principais. Ðis naujas leidinys skirtas visiems gydytojams, pirmiausia bendrosios praktikos, gastroenterologams, neurologams, kardiologams ir kitiems, taip pat psichologams. Psichiatrams ji bus irgi reikalinga, nes daugelis gvildenamø klausimø psichiatrijà riða su somatine medicina, pacientais, gydomais poliklinikose ir somatinëse ligoninëse. Reikia labiau kreipti dëmesá á ðios srities psichiatrijà, nes pagerëja psichiatrø neurologø, psichiatrø gastroenterologø ir kt. bendradarbiavimas siekiant efektyviau gydyti pacientus, taupyti medicinos lëðas. Norëjosi visus supaþindinti su kiek kita psichiatrija, su kuria teko turëti patirtá per pastaràjá deðimtmetá studijuojant Vakarø ðaliø medicinà. Medicina ir psichiatrija turi eiti kartu, nes jø tolimas viena nuo kitos bûtø nebesuprantamas, kai siekiama kuo anksèiau uþkirsti kelià ligos iðsivystymui. Autorius dr. G.Daubaras Naujieji metai Kinijoje su Algimantu Èekuoliu Pekinas, Ðanchajus, Hainanis ilgaamþiø sala PASIRINKITE EGZOTIÐKÀ KELIONÆ: Naujametinis kruizas Argentina Urugvajus Brazilija Kruizas Argentina Urugvajus Brazilija (karnavalas) Peru , JAE, Egiptas, Gran Kanarija, Tenerifë, Izraelis Meksika, Tailandas, Taitis, Kuba, Dominika, Venesuela, Malaizija NAUJAMETËS KELIONËS AUTOBUSU Krokuva nuo 329 Lt Viena 419 Lt Praha 499 Lt Praha Viena Budapeðtas 509 Lt Praha Viena Krokuva 517 Lt Budapeðtas 544 Lt SLIDINËJIMAS (kelionë autobusu) Slovakija 549 Lt Italija 1100 Lt, lëktuvu 1399 Lt Prancûzija 1200 Lt Austrija 827 Lt, lëktuvu 1449 Lt Viena Budapeðtas 597 Slovakija 877 Lt Laplandija 999 Lt Paryþius 1094 Lt Ðveicarija 1295 Lt Drezdenas Berlynas Tropikø parkas 549 Lt Lenkija 698 Lt Vokietija+Austrija 1495 Lt Èekija 849 Lt Slovënija 1049 Lt Vykstantiems individualiai uþsakome apgyvendinimà vieðbuèiuose, pensionuose, apartamentuose. Ieðkokite knygynuose! ÐVITË, turizmo agentûra Pamënkalnio g. 5/ K.Griniaus g., Vilnius, tel./faksas (8~5) , ; info@svite.lt; Pasirodë pirmoji Lietuvoje monografija teismo medicinos tematika Teisës psichiatrija: istorija ir dabartis (Vilnius, Mykolo Romerio universiteto leidybos centras, 2004, 322 p.). Autorius Mykolo Romerio universiteto doc. dr. Liaudginas Erdvilas Radavièius. Monografijoje nagrinëjami ávairûs teisës psichiatrijos klausimai, pradedant trumpa teisës psichiatrijos istorijos apybraiþa, baigiant labai aktualiais ne tik teisës psichiatrams, bet ir visuomenei apskritai saviþudybës fenomeno ir psichikos sutrikimø simuliacijos klausimais. Monografijoje analizuojama teisinës psichiniø ligoniø padëties evoliucija, svarbiausi ástatymai ir ásakymai, susijæ su teisës psichiatrija. Joje nagrinëjamos ir teismo psichiatrijos, ir kitokios ekspertizës, priverèiamosios medicinos priemonës ir kt. Knyga skirta teisëtvarkos darbuotojams, teismo psichiatrams, medikams ir visiems, kurie domisi ðia mokslo ðaka. Monografijà galima ásigyti Mykolo Romerio universiteto ir kituose knygynuose. Nr. 10 (122) 2005 m. GYDYMO MENAS 119

104 LAISVALAIKIS FASTUM GEL TAURË 2005 Lapkrièio 12 d. ávyko Lietuvos gydytojø krepðinio èempionatas Fastum gel taurë 2005, kurá suorganizavo farmacijos kompanija Berlin Chemie Menarini. Renginys sulaukë didþiulio gydytojø susidomëjimo, jame dalyvavo 15 komandø ið Kauno, Vilniaus, Klaipëdos, Ðiauliø, Marijampolës ir Alytaus (ið viso daugiau nei 120 gydytojø). Èempionatas vyko Arvydo Sabonio krepðinio mokykloje. Mokyklos darbuotojai su direktoriumi Aleksu Zakiu padarë viskà, kad turnyras vyktø sklandþiai ir suteiktø kuo daugiau dþiaugsmo dalyviams. Komandos buvo suskirstytos á keturis pogrupius, jø nugalëtojai pateko á ketvirtfinalá, vëliau á pusfinalá bei finalà. Kiekvienos rungtynës truko du këlinius po 10 minuèiø, teisëjavo profesionalûs krepðinio teisëjai. Taip pat vyko tritaðkiø metimo konkursas, buvo renkamas naudingiausias turnyro þaidëjas. Po atkakliø kovø paaiðkëjo èempionato nugalëtojai: 1 vieta Santariðkiø klinikos 2 vieta Kauno klinikos 3 vieta Kauno Urologai 4 vieta Kauno Raudonojo Kryþiaus klinikinë ligoninë Po atkakliø kovø paaiðkëjo èempionato nugalëtojai: 1-oji vieta atiteko Santariðkiø klinikoms! Nedidelës traumos átakos þaidimui neturëjo: pasitepæ skaudamà vietà Fastum gel, þaidëjai greitai gráþdavo á aikðtelæ Kauno klinikø komanda: Pavargæ, pralaimëjæ finalinæ kovà, bet nepalauþti! Dalyvavusiø komandø sàraðas 1. Kauno 2-oji klinikinë ligoninë 2. Kauno Urologai 3. Kauno klinikos 4. Nacionalinë medikø asociacija 5. Ðiauliø Medikas 6. Santariðkiø klinikos 7. MCT 8. Kauno privati klinika Elite Medicale 9. Kauno Raudonojo Kryþiaus klinikinë ligoninë 10. Vilniaus greitosios pagalbos universitetinë ligoninë 11. Kauno Ðanèiai 12. Alytaus Naðta 13. Kauno Ðokas 14. Klaipëdos gydytojø rinktinë 15. Klaipëdos apskrities ligoninë Ypaè graþios ir atkaklios buvo finalinës rungtynës tarp ilgameèiø èempionø Santariðkiø klinikø ir ðiemet puikiai þaidusiø Kauno klinikø. Kurá laikà smarkiai atsilikusi Kauno klinikø komanda rungtyniø pabaigoje susigriebë ir daugiausia komandos lyderio Rimanto Gudo pastangomis beveik pavijo Santariðkiø klinikas. Taèiau persverti rezultato nebeuþteko nei laiko, nei jëgø: Santariðkiø klinikø komanda pelnytai jau ðeðtà kartà ið eilës tapo èempionais. Naudingiausiu turnyro þaidëju pripaþintas Ramûnas Kavaliauskas ið Santariðkiø klinikø komandos. Tritaðkiø metimo konkursà laimëjo Marius Kinèius ið Urologø komandos. Nugalëtojas buvo apdovanotas unikalia LKL Þvaigþdþiø dienø sporto apranga, ypaè vertinama kolekcionieriø. Kova buvo atkakli, todël nepavyko iðvengti nedideliø traumø. Taèiau jos nesutrukdë þaidimo, kadangi, pasitepæ skaudamà vietà Fastum gel, þaidëjai greitai gráþdavo á aikðtelæ. Po finaliniø rungtyniø buvo surengtas iðkilmingas vakaras, jo metu visos komandos buvo apdovanotos diplomais bei ðampanu. Pirmà vietà uþëmusiai Santariðkiø klinikø komandai buvo áteikta Fastum gel taurë. Lietuvos gydytojø krepðinio èempionatas Fastum gel taurë vyksta kiekvienais metais. Jame kitàmet dalyvauti bus kvieèiami ir gydytojai ið Latvijos, Estijos, Lenkijos, todël Fastum gel taurë turëtø tapti Baltijos ðaliø gydytojø krepðinio èempionatu! GM inf. 120 GYDYMO MENAS Nr. 10 (122) 2005 m.