ŠIRDIES MAGNETINIO REZONANSO TOMOGRAFIJOS REIKŠMĖ ŠIRDIES AMILOIDOZĖS DIAGNOSTIKOJE

Transcription

1 ŠIRDIES MAGNETINIO REZONANSO TOMOGRAFIJOS REIKŠMĖ ŠIRDIES AMILOIDOZĖS DIAGNOSTIKOJE ROLE OF CARDIAC MAGNETIC RESONANCE IMAGING IN THE DIAGNOSTICS OF CARDIAC AMYLOIDOSIS Karolina Lušaitė 1, Nomeda Valevičienė 1,2, Dominyka Rimšaitė 3, Marius Polianskis 3 1 Vilniaus universiteto ligoninės Santariškių klinikų Radiologijos ir branduolinės medicinos centras 2 Vilniaus universiteto Medicinos fakulteto Radiologijos, branduolinės medicinos ir medicinos fizikos katedra 3 Vilniaus universiteto ligoninės Santariškių klinikos 1 Vilnius University Hospital Santariskiu Klinikos, Centre of Radiology and Nuclear Medicine 2 Vilnius University, Faculty of Medicine, Department of Radiology, Nuclear Medicine and Physics of Medicine 3 Vilnius University Hospital Santariskiu Klinikos SANTRAUKA Reikšminiai žodžiai: širdies amiloidozė, magnetinio rezonanso tomografija (MRT), vėlyvas kontrastinės medžiagos kaupimas. Sisteminė amiloidozė yra reta liga, kuri gali pažeisti inkstus, odą, kraujagysles, centrinę ir periferinę nervų sistemą, plaučius, kepenis, žarnyną ir širdį. Širdies miokardą pažeidžiantys tipai yra lengvųjų grandinių (AL) amiloidozė, kai kurios įgimtos arba paveldimos amiloidozės formos (ATTR, AApoA-I), senilinė sisteminė amiloidozė (SSA), izoliuota prieširdžių amiloidozė ir antrinė amiloidozė metais atliktas retrospektyvinis tyrimas VUL SK Radiologijos ir branduolinės medicinos centre. Darbo tikslas buvo patikslinti širdies amiloidozės diagnostines galimybes, pasitelkiant širdies magnetinio rezonanso tomografiją (šmrt), palyginti gautus duomenis tarp kontrolinės ir sergančiųjų širdies amiloidoze grupių. Tai pat patikslinti amiloidozei būdingą kontrastinės medžiagos (k/m) kaupimo pobūdį, miokardo pakitimus, stebimus šmrt. Keturiolikai pacientų, įtariant širdies amiloidozę, atliktas šmrt tyrimas, įvertinant pacientų amžių, diagnostinius miokardo pakitimo požymius, k/m kaupimo pobūdį. ŠMRT jautriausias neinvazinis tyrimo metodas širdies amiloidozei nustatyti. Širdies amiloidozės atveju šmrt tyrimo metu nustatome koncentrinę skilvelių hipertrofiją, normalaus dydžio skilvelius, prieširdžių padidėjimą, TPP hipertrofiją. Taip pat galime nustatyti kitus pakitimus, būdingus amiloidozei, tokius kaip skystį perikarde, skystį pleuros ertmėse, trombus širdies kamerose. Širdies amiloidozės atveju širdies funkcija išlieka normali, kol liga nepažengia toli. Širdies amiloidozės atveju KS miokarde charakteringas ryškus difuzinis subendokardinis ar transmuralus k/m kaupimas, neatitinkantis koronarinių arterijų perfuzijos baseinų. Apibendrinus mūsų tyrimo rezultatus, sergant širdies amiloidoze, KS_IF nesumažėja, bet reikšmingai sustorėja TSP ir KSUS. Stebimas specifinis simptomas difuzinis vėlyvas k/m kaupimas T1 sekoje, papildomai diagnozuojamas skystis pleuros ir perikardo ertmėje. ABSTRACT Key words: cardiac amyloidosis, magnetic resonance imaging (MRI), late gadolinium enchancement (LGE). Systemic amyloidosis is a rare disease that can damage the kidneys, skin, blood vessels, central and peripheral nervous system, lungs, liver, intestines and heart. Types violating heart myocardium are primary (AL) amyloidosis, some congenital or hereditary amyloidosis forms (ATTR, AApoA-I), senyle systemic amyloidosis (SSA), isolated atrial amyloidosis and secondary amyloidosis. In retrospective trial was conducted in Vilnius University hospital Santariskiu Klinikos Radiology and nuclear medicine center. The purpose was to find out the effectiveness of cardiac magnetic resonance imaging (cmri) in diagnostics of cardiac amyloidosis and to compare cmri collected data - patients with cardiac amyloidosis and control groups. Also to determine late gadolinium enhancement (LGE) type and alterations of myocardium specific to cardiac amyloidosis found by cmri. CMRI was performed to fourteen patients with suspected cardiac amyloidosis, evaluating patients age, alteration of myocardium type, LGE type. CMRI is the most sensitive non-invasive method used to identify cardiac amyloidosis. In cardiac amyloidosis cmri reveals concentric ventricular hypertrophy, normal-sized ventricles, atrial dilata- Karolina Lušaitė Vilniaus universiteto ligoninės Santariškių klinikų Radiologijos ir branduolinės medicinos centras Santariškių g. 2, Vilnius karolina.lusaite@santa.lt teorija ir praktika T. 21 (Nr. 4.1), p. doi: /mtp

2 tion, atrial septal hypertrophy. We can also identify other changes specific to amyloidosis, such as pericardial effusion, pleural effusion, heart chambers trombi. In cardiac amyloidosis cardiac function remains normal until disease progression. In cardiac amyloidosis characteristic diffuse subendocardial or transmural late gadolinium enhancement is observed, that is not in a typical coronary artery distribution. Summarizing the results of our study in cardiac amyloidosis LV_EF stays unimpaired, but IVS and LVPW diameter increases significantly. The specific symptom is observed diffuse LDE in T1 sequence. Additionally pleural and pericardial effusion was diagnosed. ĮVADAS Sisteminė amiloidozė yra reta liga. Pagrindinis visų amiloidozės tipų bruožas yra nenormalus baltymo susilankstymas į netirpią formą, kuris įprastai yra tirpus. Amiloidozė gali pažeisti inkstus, odą, kraujagysles, centrinę ir periferinę nervų sistemą, plaučius, kepenis, žarnyną ir širdį. Širdies miokardą pažeidžiantys tipai yra lengvųjų grandinių (AL) amiloidozė, kai kurios įgimtos arba paveldimos amiloidozės formos (ATTR, AApoA-I), senilinė sisteminė amiloidozė (SSA), izoliuota prieširdžių amiloidozė ir antrinė amiloidozė. Neinvazinių tyrimo metodų tobulėjimas leidžia anksčiau ir tiksliau diagnozuoti širdies amiloidozę. DARBO TIKSLAS Patikslinti širdies amiloidozės diagnostines galimybes pasitelkiant širdies magnetinio rezonanso tomografiją (šmrt), palyginti gautus duomenis tarp kontrolinės ir sergančiųjų širdies amiloidoze grupių. Patikslinti amiloidozei būdingą kontrastinės medžiagos (k/m) kaupimo pobūdį, miokardo pakitimus, stebimus šmrt. TYRIMO MEDŽIAGA IR METODAI metais atliktas retrospektyvinis tyrimas VUL SK Radiologijos ir branduolinės medicinos centre. Keturiolikai pacientų, įtariant širdies amiloidozę, atliktas šmrt tyrimas 1,5 T aparatu, taikant judesio sekas, perfuzijos ir vėlyvąją k/m kaupimo seką (naudota k/m su gadoliniu (gd) 0,15 mmol/kg). 7 iš tiriamųjų amiloidozė buvo patvirtinta histologiniu tyrimu, 2 buvo atmesta, 5 histologinis tyrimas nebuvo atliktas. Atlikta duomenų analizė įvertinant pacientų amžių, diagnostinius miokardo pakitimo požymius, k/m kaupimo pobūdį. Duomenys palyginti su kontroline širdies patologijos neturinčia grupe, kurią sudarė 12 asmenų. Statistiniai skaičiavimai atlikti SPSS 17 programa. REZULTATAI Iš viso surinkti 26 asmenų šmrt duomenys. Sergančiųjų amiloidoze grupės amžiaus vidurkis buvo 61,71 ± 15,89 metų. Ją sudarė 3 (42,86 proc.) vyrai, 4 (57,14 proc.) moterys. Kontrolinės grupės amžiaus vidurkis 35,83 ± 15,34 metų, ją sudarė 3 (25 proc.) vyrai, 9 (75 proc.) moterys. Lyginant sergančiųjų širdies amiloidoze tarpskilvelinės pertvaros (TSP) ir kairiojo skilvelio užpakalinės sienelės (KSUS) storį su kontroline grupe, rastas statistiškai patikimas (p < 0,05) padidėjimas sergančiųjų grupėje. Kairiojo skilvelio išstūmimo frakcijos (KS_IF) vidurkis sergančiųjų amiloidoze grupėje buvo 59,43 proc. ± 12,52, kontrolinėje grupėje KS_IF 64,25 proc. ± 6,64. Palyginus šias dvi grupes, nebuvo rastas statistiškai patikimas skirtumas (p > 0,05). Abiejose pacientų grupėse, atlikus perfuzijos protokolą, defektų miokarde nepastebėta. Sergančiųjų amiloidoze grupėje visiems pacientams buvo nustatytas difuzinis vėlyvas k/m kaupimas. Pagal lokalizaciją kaupimas pasiskirstė: KS kaupimas buvo 4 (30,77 proc.) pacientams, dešiniajame skilvelyje (DS) 4 (30,77 proc.), TSP 2 (15,38 proc.), visame miokarde kaupimas pastebėtas 3 (23,08 proc.) pacientams. 4 pacientams (57,14 proc.) nebuvo išgautas hipointensinis miokardo signalas. Visiems pacientams, sergantiems širdies amiloidoze, buvo būdingas skystis pleuros ir perikardo ertmėse, kontrolinėje grupėje šių požymių nebuvo rasta. Sergančiųjų amiloidoze grupėje buvo rasta stipri koreliacija tarp KSUS storio ir TSP storio (p < 0,05; p = 0,039; r = 0,78). Sergančiųjų amiloidoze grupėje buvo rasta stipri koreliacija tarp KS dydžio diastolėje ir galutinio diastolinio tūrio (p = 0,02; p < 0,05; r = 0,882). Visi mūsų tyrime nustatyti radiniai šmrt tyrimo metu apibendrinti 1 lentelėje. 1 lentelė. ŠMRT tyrimo metu nustatyti radiniai Pacientas TSP, mm KSUS, DS, KPP, KS_IF, Vėlyvas k/m Skystis perikarde, pleuroje mm mm DPP proc. kaupimas Biopsija Histologija M, 85 m I* 69 difuzinis +/+ Riebalinis aud. Amiloido sankaupos V, 73 m II* 45 difuzinis +/+ K. č. ML M, 41 m n 69 difuzinis +/+ Inkstai, k. č. Amiloidozė/ML V, 70 m II* 68 difuzinis +/+ K. č. ML V,56 m II* 42 difuzinis +/+ Inkstai, k. č. Amiloidozė/ML M, 63 m I* 67 difuzinis +/+ K. č. Pirminė AL V, 44 m I* 59 difuzinis +/+ K. č. ML 508 teorija ir praktika T. 21 (Nr. 4.1)

3 DISKUSIJA EPIDEMIOLOGIJA Sisteminė amiloidozė yra reta liga, tikslus jos paplitimo dažnis nežinomas. UK ir JAV dažniausiai diagnozuojama pirminė AL amiloidozė 6 10 atvejų/mln.gyv./m. Švedijoje šios ligos paplitimas yra 8,29 atvejo/mln.gyv./m. [1]. Kasmet UK diagnozuojama apie naujų amiloidozės atvejų [2, 3, 4]. Vyrams ši liga pasireiškia dažniau nei moterims: vyrų ir moterų santykis 3:2 [5]. Afroamerikiečiai serga dažniau nei baltaodžiai. Liga dažniausiai diagnozuojama šeštąjį gyvenimo dešimtmetį [4, 5]. Skirtingai nei kiti amiloidozės tipai, SSA dažniausiai nustatoma vyresniems nei 70 metų vyrams [6]. PATOFIZIOLOGIJA Šiuo metu žinomi 27 skirtingi baltymai žmogaus organizme, galintys sukelti amiloidozę [7]. Bendras esminis visų amiloidozės tipų komponentas ypatingos amiloido fibrilės su įvairiais skirtingais baltymo subvienetais, priklausančiais nuo predispozicijos sąlygų [8]. Pagrindinis visų amiloidozės tipų bruožas yra nenormalus baltymo susilankstymas į netirpią formą, kuris įprastai yra tirpus [9]. Toks baltymo struktūros pakitimas įvyksta dėl proteolizinių procesų ir 2 lentelė. Širdies miokardo pažeidimo patofiziologija širdies amiloidozės atveju (Shal et al.) aminorūgščių sekos pakitimų, dėl kurių baltymo lengvosios grandys tampa nestabilios vyksta jų agregacija. Tokie agreguoti baltymai formuoja protofilamentus, iš kurių susidaro amiloido fibrilės [9]. Amiloido fibrilės yra 7,5 10 nm pločio [3, 9]. Į amiloido sudėtį taip pat įeina ir mažesnės ne fibrilinės struktūros sudedamosios dalys: serumo amiloido komponentas P, ApoE, jungiamojo audinio komponentai, glikozaminoglikanai, kolagenas, bazinių membranų komponentai (fibronektinas, lamininas) ir kt. [2], kurie palaiko amiloido formavimąsi ir stabilumą audiniuose. Tokios pakitusios struktūros baltymas židinių ar fibrilių pavidalu penetruoja į širdies miokardo intersticiumą suardydamas jo struktūrą [10, 11]. Daugėja įrodymų, jog amiloido sankaupos turi ir tiesioginį toksinį poveikį miokardui. Kai širdies miokardas infiltruojamas amiloidu, vyksta širdies kontrakcijos, atsipalaidavimo ir laidumo sutrikdymas. Atsiranda diastolinė skilvelių disfunkcija [11]. Padidėjęs diastolinis prisipildymo slėgis lemia prieširdžių prasiplėtimą. Dėl infiltracijos amiloidu storėja KS laisvoji sienelė ir TSP. Procesui progresuojant, vyksta miocitų nekrozė ir vystosi intersticinė fibrozė, o tai lemia KS sistolinę disfunkciją [9, 11, 12]. Širdies pažeidimo patofiziologija apibendrinta 2 lentelėje priede. Visi širdies audiniai gali būti pažeisti: prieširdžiai, vožtuvai, laidžioji sistema, smulkios kraujagyslės [3, 11, 13]. Amiloidas gali kauptis prieširdžių sienelėje, sukeldamas mechaninį nepakankamumą, laidumo sutrikimus [14]. Endokardo pažeidimas gali sukelti širdies vožtuvų nesandarumą [10]. Retais atvejais perikardo infiltracija amiloidu gali sukelti konstrikcinę kardiomiopatiją. Plaučių arterijų pažeidimas amiloidu lemia plaučių arterinės hipertenzijos išsivystymą [15]. Miocitų funkciją sutrikdo ne tik mechaninis jų struktūros pažeidimas, bet ir amiloidų depozitų sukeltas oksidacinis stresas, kuris sumažina miocitų kontraktilinę funkciją [16]. Miokardo išemiją sukelia širdies vainikinių kraujagyslių pažeidimas amiloidu, kuris infiltruoja jų sieneles [9]. Sienelės pažeidžiamos difuziškai, o tai lemia miokardo židininius išeminius pažeidimus, mikroinfarktų atsiradimą, fibrozės vystymąsi. Širdies laidžioji sistema tie- 3 lentelė. Dažniausios amiloidozės formos, pažeidžiančios širdį Pavadinimas Amiloido fibrilių prekursorius Pažeidžiami organai Gydymas AL IG lengvosios grandys Širdis (1/2-1/3), inkstai, Chemoterapija Plazminių ląstelių diskrazijos, kepenys, PNS, autonominė NS, GI susijusios su ML ATTR (šeiminė) Pakitęs transtiretinas PNS, autonominė NS, Kepenų transplantacija, AD paveldėjimas širdis nauji vaistai AApoA1 Pakitęs ApoLP Inkstai, širdis Kepenų transplantacija Širdies pažeidimas retai Senatvinė sisteminė A Wild-tipe TTR Širdis Palaikomasis, nauji medikamentai Vyresnio amžiaus vyrai, progresuoja AA Serumo amiloidas A Inkstai, širdis (retai) Gydyti uždegiminę ligą Mažai kliniškai reikšmingas širdies pažeidimas AANP PNUP Prieširdžiai Nereikalingas PV teorija ir praktika T. 21 (Nr. 4.1) 509

4 siogiai pažeidžiama retai, tačiau perivaskulinė fibrozė, sukelta mikrovaskulinės išemijos, dažnai įtraukia ir sinusinį mazgą, Hiso pluošto kojytes. KLASIFIKACIJA Daug skirtingų baltymų gali formuoti amiloido fibriles [9]. Amiloidozių klasifikacija yra sudaryta pagal baltymo prekursoriaus tipą, kuris sudaro pagrindinį fibrilių komponentą [6]. Skirtingi amiloidozės baltymo tipai yra žymimi didžiosiomis raidėmis: pirmoji raidė yra didžioji raidė A amiloidui, toliau eina sutrumpintas baltymo žymėjimas, kuris gali būti ir vienintelė didžioji romėniška raidė. Retesniais atvejais gali būti graikiška raidė arba kelių raidžių sutrumpinimas [8]. Pagal tai, kiek organų yra pažeista, amiloidozė gali būti klasifikuojama į sisteminę (pvz., AL amiloidozė), kai amiloido depozicija randama įvairiuose organuose ir audiniuose, ir lokalizuotą, kai pažeidžiamas tik vienas organas arba audinys [6, 9, 17]. Pagal etiologiją amiloidozė skirstoma į pirminę, antrinę, šeiminę ir senatvinę. Širdies miokardą pažeidžiantys tipai yra AL amiloidozė, kai kurios įgimtos arba paveldimos amiloidozės formos (ATTR, AApoA-I), SSA ( Wild tipe TTR amiloidozė), izoliuota prieširdžių amiloidozė ir antrinė amiloidozė [6, 9, 18 25]. Dažniausios amiloidozės formos, pažeidžiančios širdį, apibūdintos ir apibendrintos 3 lentelėje priede. KLINIKA Širdies amiloidozė, ypač AL amiloidozės atveju, pasireiškia greitai progresuojančiais požymiais ir simptomais [3, 17]. Būdingas progresuojantis dusulys [9, 10, 17]. Periferinės edemos atsiranda pažengusiose ir galutinėse ligos stadijose. Nuovargis, svorio kritimas sisteminės ligos požymis [9]. Pacientams su širdies amiloidoze pasireiškia krūtinės anginos simptomai, kurie rodo stazinį ŠN, tačiau gali būti ir tipinės krūtinės anginos požymiai, kai pažeidžiamos smulkiosios širdies kraujagyslės [10, 21]. Širdies amiloidozė, nepriklausomai nuo tipo, pasireiškia restrikcinės kardiomiopatijos požymiais [9]: progresuojančia diastoline disfunkcija, vėliau sistoline biventrikuline disfunkcija ir aritmijomis. Atsiranda dešinės širdies pusės nepakankamumo požymių: apatinių galūnių edema, hepatomegalija [10, 17], ascitas, padidėjęs jungo venos spaudimas [21]. Širdies amiloidozės atveju dažnai pastebimas skystis pleuros ir perikardo ertmėse [10]. Dažnos yra sinkopės kaip blogos prognozės požymis [9]. Retais atvejais pasitaiko KS išstūmimo trakto obstrukcijos požymiai, kai amiloidas asimetriškai infiltruoja ženkliau TSP. Trombai prieširdžiuose gali susiformuoti dar prieš atsirandant prieširdžių virpėjimui [26]. Intrakardiniai trombai gali embolizuoti sukeldami tranzitorines išemines atakas ar infarktus ir gali būti ankstyvas ar net pirmasis širdies amiloidozės požymis [27]. Vožtuvų pažeidimo atveju išklausomi širdies ūžesiai [9]. Kraujo spaudimas širdies amiloidozės atveju paprastai būna žemas dėl sumažėjusio širdies sistolinio tūrio ir ankstyvos autonominės disfunkcijos [10]. Sisteminės amiloidozės atveju, be širdies, kartu gali būti pažeidžiami ir kiti organai, maskuodami širdies pažeidimo simptomus: inkstai (proteinurija, nefrozinis sindromas), nervai (periferinė ir autonominė neuropatija, riešo kanalo sindromas), virškinamasis traktas (svorio kritimas, žarnų peristaltikos pokyčiai), kepenys (geltos požymiai, kepenų fermentų padidėjimas), oda (periorbitinė purpura, kraujosruvos dėl kraujagyslių trapumo), makroglosija [4, 9, 10]. Šiuo metu AL amiloidozė yra apibūdinama bendro sutarimo kriterijais, kurie buvo atnaujinti 2010 m. Tarptautinės amiloidozės asociacijos susitikime Romoje (4 lentelė priede) [28]. DIAGNOSTIKA Kiekvienas pacientas, sergantis amiloidoze, turėtų būti tiriamas dėl galimo širdies pažeidimo. Ankstyva diagnostika yra labai svarbi norint sumažinti pacientų sergamumą ir mirštamumą [9]. Yra daug skirtingų tyrimo metodų, tačiau ankstyva ir tiksli širdies amiloidozės diagnostika išlieka sunki. Diagnozuojant širdies amiloidozę, naudojami tyri- 4 lentelė. Atnaujintas organų pažeidimo apibrėžimas sergant AL amiloidoze Pažeistas organas/audinys Kriterijai Inkstai 24 val. šlapimo tyrime baltymo 0,5 g/per parą, dominuoja albuminas. Širdis NT-proBNP >332 ng/l (nesant inkstų nepakankamumo ir prieširdžių virpėjimo) arba vidutinis sienelės storis diastolės metu tiriant echokardiografiškai >12 mm nesant kitai to priežasčiai. Kepenys Didžiausias kepenų kraniokaudalinis matmuo ties vidurine raktikauline linija >15 cm nesant širdies nepakankamumo arba šarminė fosfatazė >1,5 kartų didesnis už viršutinę normos ribą. Nervų sistema Periferinė: simetrinė apatinių galūnių sensomotorinė periferinė neuropatija. Autonominė: skrandžio evakuacijos sutrikimai, pseudoobstrukcija, tuštinimosi sutrikimai, nesusiję su tiesiogine organų infiltracija. Virškinamasis traktas Tiesioginis įvertinimas atliekant biopsiją. Plaučiai Tiesioginis įvertinimas atliekant biopsiją. Intersticinio pažeidimo vaizdas radiografiniuose tyrimuose. Minkštieji audiniai Makroglosija, artropatija, klaudikacija (galimai dėl amiloido infiltracijos kraujagyslėse), odos pažeidimai, miopatija (matoma pseudohipertrofija arba nustatoma atlikus biopsiją), limfmazgių padidėjimas, riešo tunelinis sindromas. 510 teorija ir praktika T. 21 (Nr. 4.1)

5 mo metodai: elektrokardiografija (EKG), echokardiografija, magnetinio rezonanso tomografija (MRT), radionuklidiniai tyrimai, biopsija. Nė vienas tyrimo metodas nėra pakankamas širdies amiloidozės diagnozei nustatyti, todėl būtina derinti klinikinius požymius ir skirtingų tyrimo metodų rezultatus [9]. Elektrokardiografija Pacientų, sergančių širdies amiloidoze, 12 derivacijų EKG miokardo infiltraciją amiloidu atspindi žemas QRS kompleksų voltažas galūninėse derivacijose (63,9 proc. atvejų), pseudoinfarkto vaizdas (52,2 proc.), ritmo ir laidumo sutrikimai: I laipsnio AV blokada (21 proc.), II ar III laipsnio AV blokada (3 proc.), prieširdžių virpėjimas ar plazdėjimas (20 proc.), ventrikulinė tachikardija (5 proc.) [29], visiška Hiso pluošto kojytės blokada (28 proc.) [9, 30, 31]. Žemas QRS kompleksų voltažas, t. y. QRS voltažo amplitudė, visose galūninėse derivacijose 0,5 mv arba visose krūtininėse derivacijose 1.0 mv. Žemas QRS voltažas EKG nėra specifinis radinys širdies amiloidozei. Jis gali būti matomas ir esant kitoms būklėms, tokioms kaip nutukimas, emfizema, hipotiroidizmas, skystis perikarde, pneumotoraksas, miokardo fibrozė ir antinksčių nepakankamumas [9, 6, 31]. Pseudoinfarkto vaizdui EKG būdinga patologinė Q (QS forma) banga dviejose ar daugiau gretimų derivacijų, blogas R dantelio augimas nesant išeminės širdies ligos anamnezės ir skilvelių kontrakcijos sutrikimų. Echokardiografija Pacientams, kuriems įtariama širdies amiloidozė, turėtų būti atlikta echokardiografija [2]. Yra daug echokardiografinių šiai ligai būdingų požymių, tačiau nė vienas jų nėra specifiškas. Kelių požymių kombinacija, jų interpretacija, atsižvelgiant į klinikinį ligos vaizdą ir kitų tyrimų duomenis, padeda nustatyti diagnozę [9, 18]. Ypač naudingas echokardiografijos duomenų vertinimas kartu su EKG tyrimu. Amiloido infiltracija sukelia skilvelių sienelių sustorėjimą, echokardiografiškai stebimi koncentrinės KS miokardo hipertrofijos su DS įtraukimu, be skilvelių ertmės padidėjimo požymiai [17, 32]. Tai mažai specifiškas radinys širdies amiloidozės atveju, nes gali būti nustatomas ir kitų būklių, tokių kaip hipertenzinės širdies ligos ar infiltracinės KMP, metu. Tačiau padidėjęs miokardo sienelių storis kartu su žemu QRS voltažu EKG daugiau rodo infiltracinį procesą nei KS hipertrofiją. TSP sustorėjimas >15 mm diastolės metu rodo pažengusią širdies amiloidozę. Kiti echokardiogranio tyrimo metu randami požymiai: diastolinė disfunkcija tai pagrindinis ir ankstyviausias požymis, kol dar nėra klinikinio pasireiškimo [31], tradiciškai restrikcinis KS pildymosi vaizdas, nurodantis padidėjusį KS standumą, lemiantį aukštus pildymosi spaudimus, apibūdinamas kaip patognominis radinys amiloido sukeltai KMP, gera ar nedaug sumažėjusi sistolinė funkcija [17], sutrikusi skilvelių išilginė kontrakcija [2], sustorėjusios vožtuvų burės (ypač wild-type ar ATTR amiloidozės atveju), miokardo grūdėtumas, putojančio miokardo vaizdas, padidėjęs miokardo echogeniškumas[32], prieširdžių padidėjimas, TPP hipertrofija, skystis perikardo ertmėje. Pažanga echogardiografinių tyrimo metodų srityje suteikia mums daugiau informacijos apie širdies funkcijos surikimus širdies amiloidozės atveju. Doplerinė audinių echokardiografija yra patikimas metodas ankstyvai širdies disfunkcijai aptikti pacientams su širdies amiloidoze [33, 34]. Miokardo deformacijos (angl. strain) ir deformacijos greičio (angl. strain rate) matavimai yra objektyvūs tyrimo metodai, kuriais galima nustatyti subtilius miokardo funkcinius pakitimus pacientams, sergantiems širdies amiloidozę, ir diferencijuoti nuo hipertrofinės KMP [35]. Pacientų, sirgusių širdies amiloidoze, vidutinė bazinė deformacija (angl. mean basal strain) parametras, skirtas nustatyti KS išilginio išsitempimo funkciją. Jis yra stiprus klinikinių išeičių prognostinis veiksnys, taip pat jis pranašesnis už standartinę 2D echokardiografiją, spalviniu dopleriu nustatytus kraujo tėkmės pokyčius ir paprastus audinių judėjimo greičio (angl. velocity) indeksu [34]. Nepaisant echokardiografiškai matomos amiloido infiltracijos (ir įrodytos ligos), išilginio KS ištempimo funkcija yra normali, kai ji nustatoma vertinant audinių judėjimo greitį, iki kol atsiranda stazinio ŠN simptomai. Tačiau šiems pacientams atlikus miokardo deformacijos ir deformacijos greičio matavimus, išilginio judėjimo disfunkcija gali būti nustatoma dar prieš atsirandant ŠN simptomams [34]. Funkcinės sekos vaizdavimo (angl. Feature tracking imaging (FTI)) ir taškelių žymėjimo (angl. speckle tracking) metodikos yra naujausios 2D ir 3D technologijos [36, 37], leidžiančios žingsnis po žingsnio įvertinti miokardo judėjimą atsižvelgiant į širdies susitraukimo ciklą [38, 39]. Šie metodai ateityje gali būti labai plačiai pritaikomi klinikinėje praktikoje, tačiau kol kas jie reikalauja detalesnių studijų ir įrodymų. Transezofaginė širdies echoskopija padeda nustatyti KP trombozę, kuri pasitaiko 1/3 AL amiloidozės atvejų [26]. Širdies biomarkeriai Įtariant širdies amiloidozę, tiriama širdies natriuretinio peptido (BNP, NT-proBNP) ir troponino koncentracija kraujyje. Šių dviejų kardiospecifinių žymenų reikšmingumas širdies amiloidozės diagnostikoje sistemingai tyrinėjamas [2, 13]. Šių žymenų nustatymas kraujyje naudojamas ligos stadijai, rizikai, gydymo taktikai, atsakui į taikomą gydymą ir prognozei vertinti [9, 10]. Jų svarba paveldimai (TTR) amiloidozei iki galo nėra išaiškinta. BNP/NTproBNP yra šalinamas per inkstus. AL amiloidozės atve- teorija ir praktika T. 21 (Nr. 4.1) 511

6 ju padidėjęs NT-proBNP kiekis kraujyje yra reikšmingas širdies pažeidimo markeris, turintis prognostinę vertę. Jo koncentracija kraujyje, didesnė nei 152 pmol/l, susijusi su didesniu mirtingumo dažniu [40]. BNP/NT-proBNP koncentracijos padidėjimas kraujyje atspindi diastolinę širdies disfunkciją, padidėjusį pildymosi spaudimą. Taip pat šių žymenų koncentracija kraujyje padidėja dėl tiesioginio amiloido granulių spaudimo į miocitus bei tiesioginio toksinio cirkuliuojančių amiloido lengvųjų grandžių poveikio [10]. Praėjus kelioms savaitėms po chemoterapijos, BNP/ NT-proBNP kiekis gerokai sumažėja, taigi šis rodiklis gali būti taikomas atsakui į gydymą vertinti [41]. Laikino BNP/ NT-proBNP kiekio padidėjimas po gydymo imunomoduliatoriais mechanizmas nėra iki galo aiškus [42]. Dėl smulkiųjų širdies kraujagyslių pažeidimo sukeltos išemijos padidėja troponino koncentracija kraujyje tai blogos prognozės rodiklis. Jo kiekis padidėja apie 90 proc. AL amiloidozės atvejų [41]. Magnetinio rezonanso tomografija MRT tyrimas vis plačiau naudojamas širdies ligų diagnostikoje. MRT diagnostikos privalumas jonizuojančios spinduliuotės nebuvimas. ŠMRT tyrimo metu, pasirenkant skirtingas vaizdinimo sekas, kontrastavimo metodikas, galima diferencijuoti ir diagnozuoti skirtingas širdies ligas. ŠMRT jautriausias neinvazinis tyrimo metodas širdies amiloidozei nustatyti. ŠMRT specifiškumas 95 proc., jautrumas 88 proc. ŠMRT tyrimas leidžia tiksliai įvertinti širdies struktūrą, funkciją, kraujotaką ir be invazijos įvertinti miokardo struktūrinius pakitimus: miokardo edemą, uždegiminius, išeminius, randinius, fibrozinius pakitimus [42, 51]. Širdies morfologija Širdies amiloidozės atveju šmrt tyrimo metu nustatoma koncentrinė skilvelių hipertrofija, normalaus dydžio skilveliai, prieširdžių padidėjimas, TPP hipertrofija [52]. Taip pat galime nustatyti kitus pakitimus, būdingus amiloidozei, tokius kaip skystis perikarde, skystis pleuros ertmėse, trombai širdies kamerose (1 2 pav.). T2 tamsaus skysčio režimas (T2 tirm) naudojamas nustatyti miokardo edemą. Širdies amiloidozės atveju miokardo edema nebūdinga. Esant edemos požymiams, hiperintensinio signalo sritys miokarde koreliuoja su vėlyvojo k/m kaupimo sritimis. Širdies funkcija ŠMRT tyrimo metu galima tiksliai kiekybiškai įvertinti KS ir DS funkciją, KS sienelių segmentinės kontrakcijos pokyčius, DS sienelių judėjimo sutrikimus. Širdies funkcijai įvertinti naudojamos sekos: judesio vaizdų seka ( balanced steady-state free precession B-SSFP), atliekami 4, 3, 2 kamerų ir trumpos ašies vaizdai. KS ir DS funkciniai rodikliai (IF), galinis diastolinis (GDT) ir sistolinis tūris (GST), smūginis tūris (ST), miokardo masė apskaičiuojami Argus programa. Širdies amiloidozei būdinga diastolinė disfunkcija restrikcinės KMP požymiai, galimas segmentinės kontrakcijos sutrikimas esant transmuraliam miokardo pažeidimui. Širdies amiloidozės atveju širdies funkcija išlieka normali, kol liga nepažengia toli [43]. Miokardo perfuzija Hipoperfuzijos sritys KS miokarde gali būti nustatomos, kai amiloido depozitai pažeidžia koronarines širdies arterijas. 1 pav. 4K vaizdas. M., 85 m., KS IF ~69 proc. I* prieširdžių padidėjimas. Skystis pleuros ertmėse 2 pav. Trumpos ašies vaizdas. TSP ~13 15 mm, apatinė sienelė ~15 16 mm, šoninė sienelė ~8 mm, priekinė sienelė ~9 mm 512 teorija ir praktika T. 21 (Nr. 4.1)

7 krūtinės ląstos radiologija Vėlyvas k/m kaupimas Vėlyvo kontrastavimo sekos atliekamos praėjus min. po k/m (0,2 mmol/kg gadopentato dimeglubino ar gadodiamino) suleidimo. Miokardui nunulinti naudoja- ma inversinė gradientų aido (gre) seka, įprastai naudojant ms inversijos laiką. Širdies amiloidozės atveju reikėtų atkreipti dėmesį pasirenkant inversijos laiką, norint nunulinti normalų miokardo signalą, nes amiloido baltymo infiltracija miokarde sukelia T1 laiko prailgėjimą [46]. Net ir pasirinkus normalų inversijos laiką, miokardo signalo supresijos nepavyksta pasiekti [45]. Vėlyvas k/m kaupimas nespecifinis požymis, atspindintis uždegimą, fibrozę, randą. Skirtingų patologijų atveju širdies miokarde vėlyvas k/m kaupimas gali būti lokalizuotas arba difuzinis, subendokardinis arba transmuralus. Širdies amiloidozės atveju KS miokarde charakteringas ryškus di- 3 pav. Trumpos ašies vaizdas. KS ir DS miokarde, daugiau apatinėje ir šoninėje sienelėse, išryškėjo difuzinis k/m kaupimas 4 pav. 4K vaizdas. K/m kaupimas DS ir KS, besitęsiantis nuo subendokardo į midmiokardą, apimantis visus segmentus. Pastebimas kaupimas TPP, miokardas švyti 5 pav. Trumpos ašies vaizdas. KS miokarde pastebimas subendokardinis k/m kaupimas, būdingas randui 6 pav. Trumpos ašies vaizdas. KS sienelių sustorėjimas, be k/m kaupimo požymių KS hipertrofija Kraujotakos ir miokardo gadolinio kinetika ŠMRT tyrime įprastai gadolinio (gd) koncentracija kraujo plazmoje mažėja proporcingai, nepakitusiame miokarde gd koncentracija pamažu išsiplauna [43]. Širdies amiloidozės atveju kraujas yra tamsus šmrt metu, tai atspindi didelį k/m pasisavinimą audiniuose ir greitą k/m išsiplovimą iš kraujotakos. teorija ir praktika T. 21 (Nr. 4.1) 513

8 fuzinis subendokardinis arba transmuralus k/m kaupimas, neatitinkantis koronarinių arterijų perfuzijos baseinų [47]. Miokardas tarsi švyti (3, 4 pav.). Vėlyvas k/m kaupimas gali rodyti ankstyvą širdies raumens pažeidimą, kol sienelės dar nėra sustorėjusios [48]. Širdies amiloidozės atveju vėlyvas k/m kaupimo pobūdis skiriasi nuo kitoms širdies ligoms būdingo k/m kaupimo. Širdies infarkto atveju būdingas intensyvus, subendokardinis ar transmuralus k/m kaupimas, atitinkantis širdies vainikinių arterijų maitinimo baseinus [49]. Infiltracinėms miokardo ligoms, tokioms kaip sarkoidozė ar limfoma, dažniausiai būdingas židininis k/m kaupimas. Intersticinei fibrozei būdingas išilginis midmiokardinis k/m kaupimas, miokardito atveju nustatomas židininis subepikardinis k/m kaupimas, kuris dažniausiai pastebimas šoninėje KS sienelėje [43] (5 10 pav.). Kiekybinis miokardo fibrozės vertinimas Širdies miokardo fibrozė gali būti nustatoma naudojant šmrt T1 mapping seką. T1 mapping seka naudojama apskaičiuoti miokardo T1 laiką kaip fibrozės indeksą po kontrastavimo. T1 reikšmės mažėja esant didesnei širdies fibrozei. T1 laikas neigiamai koreliuoja su fibrozės laipsniu, patvirtintu histologiškai. Ši seka gali rodyti širdies miokardo fibrozę, kai dar nėra registruojamas vėlyvas k/m kaupimas. T1 laikas po kontrastavimo atspindi diastolinę širdies funkciją. Blogėjant širdies diastolinei funkcijai, T1 laikas trumpėja [50]. Radionuklidiniai tyrimai Keli radioindikatoriai naudojami SPECT tyrimo metu širdies amiloidozės diagnostikai. Radioaktyviais izotopais žymėto serumo amiloido P komponento scintigrafija tinkamas tyrimo metodas nustatyti amiloido sankaupas kepenyse, inkstuose, blužnyje, antinksčiuose, kauluose. Tačiau dėl širdies judesių šis tyrimas nėra tinkamas nustatyti amiloido sankaupas širdyje [9]. Pastaruosius trisdešimt metų tyrinėjama radioindikatorių, naudojamų kaulų scintigrafijoje, reikšmė širdies amiloidozės diagnostikoje [2]. 99mTC- DPD scintigrafija pasižymi dideliu jautrumu ankstyvai TTR tipo amiloidozės diagnostikai ir skriningui [51, 52]. Naudojant šį radiolindikatorių pacientams, kuriems dar nepasireiškė klinikiniai simptomai, nėra pakitimų echokardiografijoje, nepakitę kraujo serumo širdies biomarkeriai, amiloido sankaupos gali būti aptinkamos scintigrafiškai. 99mTc-DPD kaupimas pastebimas 1/3 širdies AL amiloidozės atvejų. Scintigrafija su 99mTc-DPD naudingas tyrimo metodas AL ir TTR tipo amiloidozėms diferencijuoti [17, 52]. PET/KT tyrimo metu FDG kaupimasis pastebimas AL amiloidozės atveju. Izoliuotos širdies amiloidozės atveju tyrimas neigiamas. Reikalingi papildomi klinikiniai tyrimai įvertinti FDG-PET/KT vietą AL amiloidozės diagnostikoje [53]. Endomiokardo biopsija Amiloidozės diagnozė turi būti patvirtinta histologiškai [9, 54]. Endomiokardo biopsija auksinis standartas įro- 7 pav. 3K vaizdas. KS miokarde išryškėjo midmiokardinis/ subepikardinis k/m kaupimas, būdingas miokardidui 8 pav. Trumpos ašies vaizdas. KS sienelių hipertrofija. Pastebimas k/m kaupimo židinys priekinėje pertvarinėje sienelėje, būdingas hipertrofinei KMP 514 teorija ir praktika T. 21 (Nr. 4.1)

9 dyti amiloido sankaupas širdyje. Biopsija yra privaloma, kai širdies amiloidozė izoliuota. Biopsija neprivaloma, jei požymiai, būdingi širdies amiloidozei, nustatyti kitais tyrimo metodais, o amiloidozės diagnozė patvirtinta atlikus kito audinio ar organo histologinį tyrimą (pvz., tiesiosios žarnos gleivinės, pilvo sienos riebalinio audinio, seilių liaukų, inkstų, kepenų, kaulų čiulpų) [9]. Klinikinėje praktikoje endomiokardo biopsija dažniausiai reikalinga norint diferencijuoti tarp AL ir ATTR amiloidozės tipų vyresniems pacientams. Dėl šios intervencijos reikalingumo turėtų būti sprendžiama, kai echokardiografiškai nustatoma KS hipertrofija, ekskliudavus hipertenziją, vožtuvų pažeidimą, šeiminę hipertrofinės KMP anamnezę, ypač jauniems pacientams [2]. Galimos komplikacijos: perforacija, aritmijos, laidumo sutrikimai, širdies tamponada, pneumatoraksas, kraujavimas [17]. Biopsinė medžiaga dažoma Kongo raudonuoju, siekiant nustatyti amiloido sankaupas šviesos mikroskopijoje. Poliarizuotoje šviesoje būdingas obuolio žalios spalvos švytėjimas [2, 9]. Siekiant nustatyti amiloidozės tipą, būtina atlikti imunohistocheminę reakciją, imunofluorescenciją [54, 55]. GYDYMAS Nepriklausomai nuo gydymo pažangos, širdies amiloidozės prognozė išlieka bloga ir priklauso nuo amiloidozės tipo [9]. Širdies amiloidozės gydymas skirstomas į palaikomąjį (ŠN gydymą) ir specifinį. Palaikomajam gydymui skiriami medikamentai (diuretikai, antikoaguliantai) arba implantuojami prietaisai: elektrokardiostimuliatoriai (EKS), implantuojami kardioverteriai-defibriliatoriai (IKD). Kas tris mėnesius turėtų būti nustatoma pro-bnp koncentracija kraujyje atsakui į gydymą vertinti [9]. EKS implantavimas sumažina pacientų simptomus, tačiau nepagerina išgyvenamumo. EKS ar IKD gali neapsaugoti nuo staigios mirties, nes ji dažniausiai ištinka dėl elektromechaninės disociacijos [9, 17]. Profilaktinis IKD implantavimas nėra rekomenduotinas pacientams, sergantiesms širdies amiloidoze [56]. Specifinis širdies amiloidozės gydymas skirstomas į gydymą, mažinantį amiloido fibrilių baltymo pirmtakų gamybą, gydymą, mažinantį amiloido formavimąsi ir gydymą, nukreiptą į amiloido depozitus. AL amiloidozės atveju taikoma chemoterapija, didelių dozių terapija, kamieninių kraujo ląstelių transplantacija [2]. Pacientai galėtų būti tinkami širdies transplantacijai, kurie yra jaunesni nei 60 metų, serga izoliuota širdies amiloidoze, NYHA III ar IV funkcinės širdies nepakankamumo klasės, su gera inkstų ir kepenų funkcija, neturintys išreikštos autonominės neuropatijos, su neišreikšta kaulų čiulpų plazmocitoze ir kuriems yra galimybė atlikti kaulų čiulpų transplantaciją, skirti chemoterapiją po širdies operacijos [2, 57]. Širdies transplantacija turėtų būti taikoma tik griežtai atrinktiems pacientams ir specializuotuose centruose [58]. PROGNOZĖ Širdies pažeidimas sisteminės amiloidozės atveju lemia blogą prognozę, nepriklausomai nuo taikomo gydymo metodo. Širdies pažeidimo laipsnis tiesiogiai koreliuoja su prognoze [17]. Vidutinis išgyvenamumas, esant klinikiniams simptomams ir staziniam ŠN, 6 mėnesiai. Sinkopės taip pat blogos prognozės rodiklis, atspindintis staigios mirties riziką. Du trečdaliai pacientų su širdies amiloidoze miršta dėl kardiologinių priežasčių, 50 proc. jų miršta staiga. KS sienelės storis atvirkščiai proporcingas išgyvenamumui [59] ir koreliuoja su stazinio ŠN sunkumo laipsniu. DS dilatacija atspindi širdies pažeidimo sunkumą. Vidutinis pacientų išgyvenamumas su DS dilatacija širdies amiloidozės atveju tik 4 mėnesiai. Troponinų padidėjimas diagnozės metu atspindi trumpesnį vidutinį išgyvenamumo laiką, rodo blo- 9, 10 pav. 4K ir trumpos ašies vaizdai. KS miokarde pastebimas židininis, difuzinis, midmiokardinis k/m kaupimas, būdingas sarkoidozei. (P. Hunold ir kt.) teorija ir praktika T. 21 (Nr. 4.1) 515

10 gesnę prognozę [59, 60]. Troponinų, N-proBNP, šlapimo rūgšties padidėjimas tiesiogiai koreliuoja su bloga prognoze [17]. Po gydymo chemoterapija pacientų su AL amiloidoze ir širdies pažeidimu vidutinis išgyvenamumas apie 1,6 metų [9]. Negydomos ligos atveju vidutinis išgyvenamumas mažiau nei 1 metai [17]. Teigiamas širdies atsakas po chemoterapijos laikomas tuomet, kai NT-pro-BNP sumažėja 30 proc. [17]. Po širdies transplantacijos 1 metų išgyvenamumas 60 proc., 5 metų 30 proc. [18]. IŠVADOS Apibendrinus mūsų tyrimo rezultatus, sergant širdies amiloidoze, KS IF ne sumažėja, bet reikšmingai sustorėja TSP ir KSUS. Pastebimas specifinis simptomas difuzinis vėlyvas k/m kaupimas T1 sekoje, papildomai diagnozuojamas skystis pleuros ir perikardo ertmėje. LITERATŪRA 1. Hemminki K, Li X, Försti A, Sundquist J, Sundquist K. Incidence and survival in non-hereditary amyloidosis in Sweden. BMC Public Health. 2012; 12: Banypersad SM, Moon JC, Whelan C, Hawkins PhN, Wechalekar AD,. Updates in Cardiac Amyloidosis: A Review. J Am Heart Assoc., 2012; Falk RH. Diagnosis and Management of the Cardiac Amyloidoses. Circulation., 2005; 112: Falk RH. Cardiac Amyloidosis: A Treatable Disease, Often Overlooked. Circulation., 2011; 124: Dubrey SW, Cha K, Anderson J, et al. The clinical features of immunoglobulin light-chain (AL) amyloidosis with heart involvement. QJM. 1998; 91: Shah KB, Inoue Y, Mehra MR. Amyloidosis and the Heart. A Comprehensive Review. ARCH INTERN MED. 2006; 166: Sipe JD, Benson MD, Buxnaum JN, Ikeda S, Merlini G, Saraiva MJM, Westermark P. Amyloid fibril protein nomenclature: 2010 recommendations from the nomenclature committee of the International Society of Amyloidosis. Amyloid. 2010; 17(3 4): Račkus J, Firantienė R, Ėmužytė R, Radikaitė G, Vasiliauskas A. Amiloidozė ir jos žala organizmui. Laboratorinė medicina, 2008; 2(38): Desai HV, Aronow WS, Peterson SJ, Frishman WH. Cardiac Amyloidosis Approaches to Diagnosis and Management. Cardiology in Review. 2010; 18: Jaiba M, Bädelitä S, Coriu D, Ginghinä C. Cardiac amyloidosis a "textbook case". Case presentation and review of the literature. Romanian Journal of Cardiology. 2013; 23(3): Esplin BL, Gertz MA. Current Trends in Diagnosis and Management of Cardiac Amyloidosis. Curr Probl Cardiol 2013; 38: Kendall H. Cardiac Amyloidosis. CriticalCareNurse. 2010; 30(2). 13. Gavin A, Coats CJ, Wallace W, Flapan AD. The challenging diagnosis of cardiac amyloidosis. J R Coll Physicians Edinb 2008; 38: Plehn JF, Southworth J, Gornwell GG. Brief report: atrial systolic failure in primary amyloidosis. N Engl J Med. 1992; Nov Dingli D, Utz JP, Gertz MA. Pulmonary Hypertension in Patients With Amyloidosis. CHEST., 2001; 120: Brenner DA, Jain M, Pimentel DR, Wang B, Connors LH, Skinner M, Apstein CS, Liao R. Human Amyloidogenic Light Chains Directly Impair Cardiomyocyte Function Through an Increase in Cellula Oxidant Stress. Circ Res., 2004; 94: Esplin BL, Gertz MA. Current Trends in Diagnosis and Management of Cardiac Amyloidosis. Curr Probl Cardiol, 2013; 38: Hassan W, Al-Sergani H, Mourad W, Tabbaa R. Amyloid Heart Disease. New Frontiers and Insights in Pathophysiology, Diagnosis, and Management. Tex Heart Inst J, 2005; 32: Connors LH, Richardson AM, Theberge R, et al. Tabulation of transthyretin (TTR) variants as of 1/1/2000. Amyloid. 2000; 7: Ng B, Connors LH, Davidoff R, Skinner M, Falk RH. Senile systemic amyloidosis presenting with heart failure: a comparison with light chain-associated amyloidosis. Arch Intern Med. 2005; 165: Falka RH, Dubreyb SW. Amyloid Heart Disease. Progress in Cardiovascular Diseases. 2010; 52: Ariyarajah V, Steiner I, Hájková P, et al. The association of atrial tachyarrhythmias with isolated atrial amyloid disease: preliminary observations in autopsied heart specimens. Cardiology, 2009; 113: Rocken C, Peters B, Juenemann G, et al. Atrial amyloidosis: an arrhythmogenic substrate for persistent atrial fibrillation. Circulation. 2002; 106: Selvanayagam JB, Hawkins PhN, Paul B, MBBS, Myerson SG, Neubauer S. Evaluation and Management of the Cardiac Amyloidosis. J Am Coll Cardiol, 2007; 50: Kholová I, Kautzner J. Current treatment in cardiac amyloidosis. Curr Treat Options Cardiovasc Med. 2006; 8: Feng D, Syed IS, Martinez M, Oh JK, Jaffe AS, Grogan M, Edwards WD, Gertz MA, Klarich KW. Intracardiac Thrombosis and Anticoagulation Therapy in Cardiac Amyloidosis. Circulation., 2009; 119: Zubkov AY, Rabinstein AA, Dispenzieri A, Wijdicks EFNeurology. Primary systemic amyloidosis with ischemic stroke as a presenting complication. 2007; 69(11): Desport E, Bridoux F, Sirac Ch, Delbes S, Bender S, Fernandez B, et al. AL Amyloidosis. Orphanet Journal of Rare Diseases, 2012; 7: Murtagh B, Hammill SC, Gertz MA, Kyle RA, Tajik AJ, Grogan M. Electrocardiographic findings in primary systemic amyloidosis and biopsy-proven cardiac involvement. Am J Cardiol. 2005; 95: Perlini S, Salinaro F, Cappelli F, et al. Prognostic value of fragmented QRS in cardiac AL amyloidosis. International Journal of Cardiology, 2013; 167: Piperi C, Butzi Th, Farri M, Faberi L, Oldenburgi O, Horskott D. How to diagnose cardiac amyloidosis early: impact of ECG, tissue Doppler echocardiography, and myocardial biopsy. Amyloid. 2010; 17(1): Lavine E, Siadecki1 SD, Lewiss1 RE, Frasure SE, Saul T. Cardiac amyloidosis evaluation by bedside ultrasound in the emergency department. A case report. Med Ultraso. 2014; 169(1): Demir M, Paydas S, Murat C, Akpınar O, et al. Tissue Doppler is a More Reliable Method in Early Detection of Cardiac Dysfunction in Patients with AA Amyloidosis. Renal Failure. 2005; 27: Porciani MC, Lilli A, Perfetto F, Cappelli F, Rao CS, Del Pace S, et al. Tissue Doppler and strain imaging: a new tool for early detection of cardiac amyloidosis. Amyloid. 2009; 16(2): Kusunose K, Yamada H. Iwase T, Nishio S, Tomita N, Niki T, et al. Cardiac Magnetic Resonance Imaging and 2-Dimensional Speckle Tracking Echocardiography in Secondary Cardiac Amyloidosis. Circulation Journal. 2010; Baccouche H, Maunz M, Beck T, Gaa E, Banzhaf M, Knayer U, et al. Differentiating Cardiac Amyloidosis and Hypertrophic Cardiomyopathy by Use of Three-Dimensional Speckle Tracking Echocardiography. Echocardiography. 2012; 29: teorija ir praktika T. 21 (Nr. 4.1)

11 37. Ammar KA, Paterick TE, Khandheria BK, Jan MF, Kramer Ch, et al. Myocardial Mechanics: Understanding and Applying Three-Dimensional Speckle Tracking Echocardiography in Clinical Practice. Echocardiography. 2012; 29: Cappelli F, Porciani MC, Bergesio F, Perfetto F, De Antonis F, Ardian, et al. Characteristics of left ventricular rotational mechanics in patients with systemic amyloidosis, systemic hypertension and normal left ventricular mass. Clin Physiol Funct Imaging. 2011; 31: Porciani MC, Cappelli F, Perfetto F, Ciaccheri M, Castelli G, Ricceri I, et al. Rotational Mechanics of the Left Ventricle in AL Amyloidosis. Echocardiography. 2010; 27: Palladini G, Campana C, Klersy C, Balduini A, Vadacca G, Perfetti V. Serum N-Terminal Pro-Brain Natriuretic Peptide Is a Sensitive Marker of Myocardial Dysfunction in AL Amyloidosis. Circulation, 2003; 107: Palladini G, Barassi A, Klersy C, Pacciolla R, Milani P, Sarais G, et al. The combination of high-sensitivity cardiac troponin T (hs-ctnt) at presentation and changes in N-terminal natriuretic peptide type B (NT-proBNP) after chemotherapy best predicts survival in AL amyloidosis. Blood. 2010; 116(18): Tapan U, Seldin DC, Finn KT, Fennessey S, Shelton A, Zeldis JB, et al. Increases in B-type natriuretic peptide (BNP) during treatment with lenalidomide in AL amyloidosis. Blood. 2010; 116: Seeger A, Klumpp B, Kramer U, Stauder NI, Fenchel M, Claussen CD, et al. MRI assessment of cardiac amyloidosis: experience of six cases with review of the current literature. BJR 2009; 82: Floros GV, Emmanoui, Karatzis N, Andreou J, Danias PG. Typical Cardiac Magnetic Resonance Imaging Findings of Cardiac Amyloidosis. Hellenic J Cardiol. 2010; 51: Van den Driesen RI, Slaughter RE, Strugnell WE. MR Findings in Cardiac Amyloidosis. AJR. 2006; 86: Krombach GA, Hahn Ch, Tomars M, Buecker A, Grawe A, Gunther RW, et al. Cardiac amyloidosis: MR imaging findings and T1 quantification, comparison with control subjects. J Magn Reson Imaging. 2007; 25(6): Cummings KW, Bhalla S, Javidan-Nejad C, Bierhals AJ, Gutierrez FR, Woodard PK. A Pattern-based Approach to Assessment of Delayed Enhancement in Nonischemic Cardiomyopathy at MR Imaging. RadioGraphics. 2009; 29: Syed IS, Glockner JF, Feng D, et al. Role of Cardiac Magnetic Resonance Imaging in the Detection of Cardiac Amyloidosis. J. Am. Coll. Cardiol. Img. 2010; 3(2): Maceira AM, Joshi J, Prasad SK, et al. Cardiovascular magnetic resonance in cardiac amyloidosis. Circulation. 2005; 111(2): Iles L, Pfluger H, Phrommintikul A, et al. Evaluation of Diffuse Myocardial Fibrosis in Heart Failure With Cardiac Magnetic Resonance Contrast-Enhanced T1 Mapping. J Am CollCardiol. 2008; 52(19): Perugini E, Guidalotti PL, Salvi F, Cooke RMT, Pettinato C, Riva L, et al. Noninvasive Etiologic Diagnosis of Cardiac Amyloidosis Using 99mTc-3,3-Diphosphono-1,2-Propanodicarboxylic Acid Scintigraphy. J Am Coll Cardiol. 2005; 46: Glaudemans AWJM, Slart RHJA, Zeebregts CJ, Veltman NC, Tio RA, Hazenberg BPC, Dierckx RAJO. Nuclear imaging in cardiac amyloidosis. Eur J Nucl Med Mol Imaging. 2009; 36: Mekinian A, Jaccard A, Soussan M, Launay D, Berthier S, Federici L, et al. 18F-FDG PET/CT in patients with amyloid lightchain amyloidosis: case-series and literature review. Amyloid. 2012; 19(2): Benson MD, Breall J, Cummings OW, Liepniek JJ. Biochemical characterisation of amyloid by endomyocardial biopsy. Amyloid. 2009; 16(1): Fradley MG, Thakuria JV, Collins AB, Moore SA, Stone JR. Direct Tissue Evaluation via Immunofluorescence in the Diagnosis of Hereditary Transthyretin Cardiac Amyloidosis. Tex Heart Inst J. 2012; 39(1): Van Galen KPM, Van Dijk J, Regelink JC, Huijgens PC, Minnema MC, Zweegman S. Implantable defibrillators in cardiac amyloidosis. International Journal of Cardiology. 2013; 165(2): Roiga E, Almenarb L, Gonzalez-Vilchezc F, Rabagod G, Delgadoe J, Gomez-Buenof M, et al. Outcomes of Heart Transplantation for Cardiac Amyloidosis: Subanalysis of the Spanish Registry for Heart Transplantation. American Journal of Transplantation. 2009; 9: Kristen1 AV, Sack FU, Schonland SO, Hegenbart U, Helmke BM, Koch A, et al. Staged heart transplantation and chemotherapy as a treatment option in patients with severe cardiac lightchain amyloidosis. European Journal of Heart Failure. 2009; 11: Lebovic D, Hoffman J, Levine BM, Hassoun H, Landau H, Goldsmith Y, et al. Predictors of survival in patients with systemic light-chain amyloidosis and cardiac involvement initially ineligible for stem cell transplantation and treated with oral melphalan and dexamethasone. British Journal of Haematology. 2008; 143: Dispenzieri A, Kyle RA, Gertz MA, Therneau TM, Miller WL, Chandrasekaran K, et al. Survival in patients with primary systemic amyloidosis and raised serum cardiac troponins. THE LANCET. 2003; 361: Gautas 2015 m. rugpjūčio 4 d., aprobuotas 2015 m. rugpjūčio 18 d. Submitted August 4, 2015, accepted August 18, teorija ir praktika T. 21 (Nr. 4.1) 517