Vyresnių pacientų pooperacinės komplikacijos

Transcription

1 Gerontologija 2006; 7(1): GERONTOLOGIJA Mokslinis straipsnis Vyresnių pacientų pooperacinės komplikacijos G. Damulevičienė, J. Macijauskienė, V. Lesauskaitė Kauno medicinos universitetas, Geriatrijos klinika Santrauka Vyresnio amžiaus operuojamų žmonių skaičius nuolat didėja, ypač vyresnių nei 85 metų asmenų grupėje. Vyrauja nuomonė, kad komplikacijų, susijusių su operacija ir bendrine anestezija, dažnis priklauso nuo pacientų amžiaus. Didesnis vyresnių žmonių sergamumas širdies ir kraujagyslių, kvėpavimo sistemos ligomis, cukriniu diabetu, demencija ir kitomis ligomis turi įtakos dažnesnėms pooperacinėms komplikacijoms ir didesniam mirštamumui. Pooperacinių komplikacijų skaičius vyresnio amžiaus pacientams gali siekti net 65%, iš jų pavojingų gyvybei 19%. Pooperacinės pagyvenusių pacientų mirties priežastimi dažniausiai tampa širdies, plaučių ar inkstų nepakankamumas. Neigiamą įtaką vyresnio amžiaus pacientų operaciniam išgyvenamumui turi amžius, operacijos skubumas bei gretutinės ligos. Pooperacinėms komplikacijoms, būdingoms įvairaus amžiaus ligoniams, tokioms kaip nozokominės infekcijos, plaučių atelektazė, priklauso ir komplikacijos, būdingos tik vyresnio amžiaus ligoniams, tai pooperaciniai psichikos sutrikimai, urologinės komplikacijos, obstipacija, pragulos ir Adresas: G. Damulevičienė Josvainių g. 2, Kaunas Tel.: Mob.: El. paštas nepakankama mityba. Nors tarp vyresnio amžiaus pacientų dažnesnės pooperacinės komplikacijos, tačiau jų skaičių galima sumažinti perioperaciniame periode taikant tinkamą profilaktiką ir gydymą. Raktažodžiai: pagyvenę žmonės, pooperacinės komplikacijos, kognityvinė disfunkcija, profilaktika Demografiniai pokyčiai ir visuomenės senėjimas neišvengiamai turi įtaką naudojimuisi sveikatos priežiūros ištekliais. Pastaruoju metu stebima tendencija, kad vyresnio amžiaus operuojamų žmonių skaičius nuolat didėja, ypač vyresnių nei 85 metų asmenų grupėje [1, 2]. Įprasta manyti, kad komplikacijų, susijusių su operacija ir bendrine anestezija, dažnis priklauso nuo pacientų amžiaus. Vyresnių žmonių sergamumas širdies ir kraujagyslių, kvėpavimo sistemos ligomis, cukriniu diabetu, demencija ir kitomis ligomis yra ženkliai didesnis, o tai ir turi įtakos dažnesnėms pooperacinėms komplikacijoms ir didesniam mirštamumui. Pooperacinių komplikacijų skaičius vyresnio amžiaus pacientams gali siekti net 65%, iš jų pavojingų gyvybei 19%, tuo tarpu jaunesnių nei 65 metų tik 0,9% [2, 3]. Su anestezija ir operacija susijęs mirštamu-

2 Vyresniø pacientø pooperacinës komplikacijos mas bendroje populiacijoje yra 1,2%, tarp metų žmonių 2,2%, metų 2,9%, 80 metų ir vyresnių 5,8 6,2%, 90 metų ir vyresnių 8,4% [1]. Mirštamumas po skubios abdominalinės operacijos tarp 80 metų ir vyresnių asmenų sudaro net 9,7% [1]. Pooperacinės pagyvenusių pacientų mirties priežastimi dažniausiai tampa širdies, plaučių ar inkstų nepakankamumas. Pooperacinės mirties ir komplikacijų riziką vyresnio amžiaus pacientams didina daugybinė patologija, operacijų skubumas, didelė operacijos apimtis, 3 ar 4 kategorijos būklė pagal ASA klasifikaciją ir nepakankama mityba [1]. Pooperacinės mirties rizika 4 kartus didesnė esant gretutinei patologijai ir 20 kartų didesnė atliekant skubią operaciją [3]. Kai kurios ūmios ligos (pvz., apendicitas) vyresniame amžiuje dažnai turi neįprastą eigą, diagnozė nustatoma pavėluotai, jau atsiradus rimtoms komplikacijoms. Kitais atvejais būna atidėliojama planinė operacija. Pavyzdžiui, 55% ūmaus žarnų nepraeinamumo priežasčių sudaro anksčiau nustatyti, bet neoperuoti storžarnės augliai ir išvaržos [3]. Įsitikinimas, kad senyviems pacientams yra didelė operacinė rizika, lemia retesnį nei jaunesniems operacinį gydymą sergant vėžiu, nors apie pusę visų atvejų vėžio diagnozė nustatoma pacientams, vyresniems nei 70 metų [3]. Vėžinė intoksikacija, medžiagų apykaitos sutrikimai, kompleksinis gydymas taikant chemoterapiją bei radioterapiją slopina imunitetą, blogina adaptacines organizmo galimybes, dėl to chirurginį gydymą lydi sunkios, gyvybei pavojingos komplikacijos. Tačiau vyresnio amžiaus pacientams vis dėlto verta rinktis chirurginę intervenciją, nes gerų rezultatų tikimybė gana didelė [4]. Sprendimas rekomenduoti operacinį gydymą priklauso nuo dviejų sąlygų galimybės, kad pacientas ilgai gyvens po sėkmingos operacijos, pagerės jo gyvenimo kokybė ir tikimybės, kad pacientui neišsivystys pooperacinės komplikacijos [5]. Šio straipsnio tikslas yra apžvelgti vyresnio amžiaus pacientų chirurginio mirštamumo priežastis bei aptarti pooperacines komplikacijas, jų prevenciją ir gydymą, ypatingą dėmesį skiriant pooperacinei kognityvinei disfunkcijai. Pooperacinio mirštamumo priežastys Vienas prognozinių pooperacinio letališkumo ir komplikacijų rizikos veiksnių yra bendra ligonio būklė. Amerikos anesteziologų draugija (ASA) pasiūlė Fizinės būklės klasifikaciją, padedančią standartizuoti priešoperacinės paciento būklės įvertinimą nepriklausomai nuo planuojamos operacijos [6] (1, 2 lentelės). Ši ASA klasifikacija tam tikra prasme atspindi anesteziologo subjektyvų objektyvios informacijos apie konkretų pacientą vertinimą [7, p.85]. Dauguma vyresnio amžiaus pacientų priklauso aukštesnei 17 1 lentelė. Amerikos anesteziologų draugijos (ASA) Fizinės būklės klasifikacija [6] ASA klasė Aprašymas 1 klasė Normalus sveikas ligonis 2 klasė Pacientas, sergantis nesunkia sistemine liga, kuri nesukelia jokių funkcijos apribojimų (pvz., hipertenzija, cukrinis diabetas, lėtinis bronchitas, nutukimas, senyvas amžius) 3 klasė Pacientas, sergantis sunkia sistemine liga, kuri sukelia funkcijos sutrikimus (pvz., sunkiai gydymui pasiduodanti hipertenzija, cukrinis diabetas su kraujagyslių komplikacijomis, stenokardija, buvę miokardo infarktai, fizinį aktyvumą ribojanti plaučių liga) 4 klasė Pacientas, sergantis sunkia, nuolat keliančia grėsmę gyvybei sistemine liga (pvz., stazinis širdies nepakankamumas, nestabili stenokardija, progresuojanti plaučių, kepenų, inkstų disfunkcija) 5 klasė Mirštantis pacientas, kai nesitikima, kad jis išgyvens nepriklausomai nuo to, ar bus operuotas (pvz., plyšusi aortos aneurizma, plaučių arterijos embolija, galvos trauma su padidėjusiu intrakranijiniu spaudimu) 6 klasė Pacientas, kuriam konstatuota smegenų mirtis ir imami organai transplantacijai E klasė Pacientas, kuriam atliekama skubi operacija ( E pridedama prie klasifikacijos numerio) 2 lentelė. Ligonio būklės pagal ASA ir pooperacinio mirtingumo ryšys [6] ASA klasė Absoliutus mirtingumas (%) Mirtingumas anestezijų 1 0,1 7,2 2 0,2 19,7 3 1,8 115,1 4 7,8 766,2 5 9,4 3358,0

3 18 3 lentelė. Veiksniai, susiję su padidėjusia mirtingumo rizika [7] Amžius > 60 metų Lytis: vyrai > moterys Bloga fizinė būklė Daug gretutinių ligų, ypač: miokardo infarktas < 6 mėn. cukrinis diabetas inkstų ligos Kompleksinis operacijos pobūdis: intrakranijinė stambiųjų kraujagyslių intratorakalinė Ilga operacijos trukmė > 2 val. Skubi operacija Operacijos apimtis nei 2 klasei pagal ASA klasifikaciją [8]. Neigiamą įtaką operaciniam išgyvenamumui turi vyresnis amžius, operacijos skubumas bei gretutinės ligos [7] (3 lentelė). Amžius yra nepriklausomas daugelio ligų, pažeidimų, hospitalizacijos, šalutinio vaistų poveikio rizikos faktorius [9]. Amžiaus įtaka operacijos eigai ir pooperacinėms komplikacijoms bei mirtingumui vertinama nevienareikšmiai. Tyrimai parodė, kad vyresniems nei 65 m. amžiaus pacientams, atliekant vainikinių kraujagyslių šuntavimo operaciją, pasireiškė didesnė perioperacinės mirties rizika. Didesnę riziką patyrė ir vyresnio amžiaus ligoniai, kuriems buvo atliktas aortos ir dviburio vožtuvo protezavimas. Tačiau pastebėta, kad vyresni pacientai intraaortinę balionizaciją toleravo taip pat gerai, kaip ir jaunesni [10]. [10] šaltinio duomenimis, Glenn ir bendraautorių nustatyta padidėjusi mirštamumo rizika pagyvenusiems ligoniams, sergantiems ūminiu cholecistitu, todėl, esant didesnei rizikai, siūloma ne tokia radikali operacija (pvz., cholecistostomija vietoj cholecistektomijos). Vilniaus universiteto Onkologijos instituto tyrimų duomenimis [11], galima išskirti dvi pooperacinių komplikacijų rizikos veiksnių grupes: pirmoji, susijusi su organų funkcijų fiziologiniais amžiaus pakitimais, ir antroji, pasireiškianti subklinikinėmis ir klinikinėmis ligomis. Amžius, kaip savarankiškas veiksnys, didesnės reikšmės neturi, mirštamumui pavojingiausios yra nediagnozuotos ar tinkamai neįvertintos išeminė širdies liga, lėtinė obstrukcinė plaučių liga, bloga ligonių mityba bei infekcija. Pacientai, kuriems reikalinga skubi chirurginė pagalba, priklauso didelės pooperacinių komplikacijų ir mirštamumo rizikos grupei. Perioperacinio mirštamumo priežastimi gali būti skrandžio turinio regurgitacijos sukelta aspiracija į plaučius, dėl to vystosi įvairaus laipsnio kvėpavimo sistemos pažeidimas nuo lengvos aspiracinės G. Damulevièienë, J. Macijauskienë, V. Lesauskaitë pneumonijos iki sunkaus respiracinio distreso sindromo. Mirštamumas dėl aspiracijos į plaučius kinta nuo 3 iki 70% [7]. Skubiai operuojant riziką didina pacientų metabolinių procesų sutrikimas, didelio kraujo ar skysčių kiekio netekimas [7]. Gretutinės ligos. Išeminės širdies ligos paplitimas didėja ilgėjant amžiui, apie 10% pacientų, vyresnių nei 65 metų, diagnozuota stenokardija [12]. Arterinė hipertenzija, cukrinis diabetas, inkstų funkcijos nepakankamumas didina perioperacinio miokardo infarkto (5,1%), kardialinės mirties (5,7%) dažnį [1]. Perioperacinis mirštamumas dėl ūmaus miokardo infarkto nuolat didėja [9]. Miokardo infarktas yra vyraujanti pooperacinės mirties priežastis tarp vyresnių nei 80 metų pacientų [1]. Miokardo infarkto rizika padidėja 5 6 dieną po operacijos [12]. Vyresniems nei 60 metų pacientams miokardo infarktas po operacijos išsivysto 0,1 0,15% atvejų, mirštamumas dėl šios ligos sudaro 50 83% [1]. Mirštamumas dėl plaučių arterijos embolizacijos (PATE) siekia 0,03 0,64% [1], dažniausiai PATE įvyksta per pirmąsias 7 dienas po operacijos [9]. Pooperacinės vyresnio amžiaus pacientų komplikacijos ir jų gydymas Viena dažnesnių pooperacinių komplikacijų yra širdies nepakankamumo progresavimas. Per pirmuosius 6 mėnesius po persirgto miokardo infarkto nepakankamai gerai gydomas širdies nepakankamumas didina komplikacijų operacijos metu riziką. Po operacijos širdies nepakankamumas gali paūmėti bet kada, bet dažniausiai per pirmąsias dvi dienas po operacijos susilaikius per operaciją gautiems skysčiams [1]. Tam įtakos turi didėjant amžiui blogėjanti inkstų funkcija. Skysčių klirensas mažėja proporcingai glomerulų filtracijai, todėl vyresnio amžiaus pacientui paskyrus hipotoninį tirpalą atsiranda hiponatremijos rizika. Šią riziką dar didina operacijos metu sumažėjęs natrio kiekis ir opioidinių analgetikų stimuliuojamas antidiuretinių hormonų išskyrimas [3]. Europoje atliktoje studijoje nustatyta, kad 20% vyresnio amžiaus moterų, kurioms po operacijos išsivystė hiponatremijos būklė, mirė dėl ryškaus smegenų pažeidimo (edemos) [13]. Pooperacinės hiponatremijos riziką didina vyresnis amžius, moteriška lytis, polifarmacija, ypač tiazidinių diuretikų naudojimas [13]. Pooperacinės cerebrovaskulinės komplikacijos vyresnio amžiaus pacientams taip pat nėra retos. Pastebėtas pooperacinio išeminio insulto ir anksčiau diagnozuotos cerebrovaskulinės ligos, lėtinės obstrukcinės plaučių ligos bei išeminės širdies ligos ryšys [1].

4 Vyresniø pacientø pooperacinës komplikacijos Vyresnio amžiaus operuotiems pacientams dažniau nei jauniems pasireiškia nozokominė infekcija. Šių infekcijų įprastinė eiga dažnai yra sunkesnė ir sukelianti sunkias pasekmes. Manoma, kad įtakos turi su amžiumi susijusi imunosupresija [12]. Kitų autorių duomenimis, dažnesnė operacinių žaizdų infekcija tarp vyresnio amžiaus pacientų susijusi ne su amžiumi, o su gretutine patologija [4]. Pooperacinių kvėpavimo sistemos komplikacijų dažnis tarp vyresnio amžiaus pacientų yra 2,1 10,2% [1]. Tai predisponuoja su amžiumi susiję fiziologiniai kvėpavimo sistemos pokyčiai (nusilpę laringiniai refleksai, sumažėjęs kvėpavimo centro jautrumas) bei chirurginės ir anesteziologinės technikos ypatumai (viršutinio pilvo aukšto operacijos, torakotomija, intubacinė narkozė) [12]. Pooperacinėms komplikacijoms, būdingoms įvairaus amžiaus ligoniams, tokioms kaip nozokominės infekcijos, plaučių atelektazė, priklauso ir komplikacijos, būdingos tik vyresnio amžiaus ligoniams. Tai pooperaciniai psichikos sutrikimai (psichinė disfunkcija, delyras, depresija), urologinės komplikacijos (šlapimo susilaikymas ir nelaikymas), obstipacija, pragulos ir nepakankama mityba [5]. Pooperaciniai psichikos sutrikimai Pooperacinė psichinė disfunkcija gali pasireikšti 10 50% vyresnio amžiaus pacientų priklausomai nuo procedūrų sudėtingumo [14, 15]. Pooperacinės kognityvinės disfunkcijos patofiziologija nėra visiškai aiški. Disfunkcija gali pasireikšti kaip nespecifinis atsakas į įvairius fiziologinius stresorius, įskaitant ir infekciją, operaciją, skausmą, miego sutrikimus, elektrolitų disbalansą, vaistus, net vidurių užkietėjimą. Šviesaus periodo buvimas leidžia įtarti, kad ji gali kilti dėl neurotransmiterių nepakankamumo, hospitalinio streso, traumos, skausmo kumuliacijos [15, 16]. Pastebėtas neigiamas ankstyvos kognityvinės disfunkcijos ir vyresnio amžiaus, ilgesnio anestezijos laiko, pakartotinos operacijos, pooperacinių infekcinių komplikacijų, trankviliantų naudojimo, sepsio, miokardo infarkto, padidėjusio šlapalo kiekio ryšys [8, 12, 14, 17]. Staigus trankviliantų, hipnotikų nutraukimas taip pat gali išprovokuoti delyrą ar sumišimą [12]. Pastebėta, kad ankstyvas pooperacinis delyras išsivysto gerokai dažniau dėl blogai malšinamo skausmo, nei nuo analgetikų paskyrimo [15]. Delyras tai laikinas smegenų funkcijos sutrikimas, pasireiškiantis visų pažintinių funkcijų pažeidimu ir elgesio pokyčiais [18]. Pooperacinis delyras pasireiškia tiek ligoniams po spinalinės anestezijos, tiek ligoniams po bendrinės nejautros [19]. Kiti autoriai teigia, kad pacientams po bendrinės nejautros buvo žymiai ryškesnis atminties pablogėjimas nei pacientams, kuriems taikyta spinalinė nejautra [16]. Nustatyta, kad intraoperaciniai delyro pasireiškimo rizikos veiksniai yra hipoperfuzija ir mikroembolizacija oru ar kraujo krešuliais per širdies operaciją, embolizacija riebalais per ortopedinę operaciją ir masyvus kraujo netekimas (hematokritas mažiau kaip 30%) [1]. Studijoje, kurios tikslas buvo nustatyti perioperaciniu metu naudojamų medikamentų įtaką delyro išsivystymui, registruota 9% pooperacinio delyro atvejų ir atkreiptas dėmesys į šias tris medikamentų grupes: narkotikus, ilgo ir trumpo veikimo benzodiazepinus bei anticholinerginį poveikį turinčius vaistus (antihistamininius, antiemetinius, triciklius antidepresantus, neuroleptikus). Delyrui išsivystyti turėjo įtakos narkotinis preparatas meperidinas, ilgo veikimo benzodiazepinai (diazepamas, chlordiazepoksidas, flurazepamas), ypač jų didesnė dozė, bei antihistaminis vaistas difenhidraminas [20]. White ir bendraautoriai [21] tyrė senyvų pacientų kognityvinės būklės pablogėjimą ankstyvuoju periodu po anestezijos ir nustatė, kad šiuolaikiniai inhaliaciniai anestetikai neturi reikšmingos įtakos šiai patologijai išsivystyti. Vis dažniau naudojami lakūs anestetikai (desfluranas, sevofluranas) yra greitai eliminuojami iš organizmo, todėl rečiau sukelia kognityvinės būklės pablogėjimą vyresnio amžiaus ligoniams [21]. Vilniaus universiteto ligoninės Santariškių klinikų kardiochirurgų ir reanimatologų pastebėjimais po miokardo revaskuliarizavimo operacijų kognityvinė disfunkcija buvo nustatyta 43% ligonių. Disfunkcija buvo susijusi su ilgesne operacijos ir dirbtinės kraujo apytakos trukme, o tai buvo sąlygota didesnio suformuotų jungčių skaičiaus ir ilgesnės aortos okliuzijos, gilesnio laipsnio hipotermijos [22]. Kauno medicinos universiteto Kardiochirurgijos klinikos ir Biomedicininių tyrimų laboratorijos duomenimis, kognityvinių funkcijų sutrikimas 5 7 parą po operacijos nustatytas 68,6% ligonių, iš jų 22,1% atvejų minėti sutrikimai išliko ir praėjus mėnesiui po operacijos. Didelės neigiamos įtakos disfunkcijai turėjo smegenų kraujotakos sutrikimo epizodai anamnezėje, kairiojo skilvelio išstūmimo frakcija mažiau kaip 35% ir kairės vainikinės arterijos kamieno susiaurėjimas daugiau kaip 50% [23]. Vilniaus universiteto Onkologijos instituto duomenimis psichikos sutrikimai, trukdavę nuo kelių valandų iki kelių parų ir pasireikšdavę dezorientacija, nerimu, sujaudinimu, pasireiškė apie 20% ligonių, vyresnių nei 80 metų [11]. 19

5 20 Profilaktika ir gydymas. Rekomenduojama pašalinti potencialius pooperacinį psichikos sudirginimą sukeliančius veiksnius ir siekti, kad pooperaciniame laikotarpyje vyresnio amžiaus pacientai turėtų savo akinius, lazdas, klausos aparatus, kokius nors daiktus iš namų (pagerina orientaciją), kad jų nevargintų skausmas ar obstipacija. Operacijos stresas didina centrinės nervų sistemos jautrumą vaistų, kurie prieš tai buvo gerai toleruojami, toksiškumui. Dėl padidėjusio serumo anticholinerginio aktyvumo atropino grupės vaistų, antiparkinsoninio L-dopa, antikonvulsanto fenitoino, antihistaminio difenhidramino, betablokatoriaus propranololio, ilgo veikimo benzodiazepino diazepamo, trumpo veikimo benzodiazepino triazolamo, triciklio antidepresanto amitriptilino neskirti pakankamai ilgai prieš planinę operaciją, kad šie vaistai visiškai pasišalintų iš organizmo [5, 20]. Gydant ažitaciją ir psichozes nepamiršti ir galimo vaistų toksiškumo centrinei nervų sistemai. Haloperidolis išlieka saugiausias vaistas gydant trumpalaikį ūmų delyrą. Jei haliucinacijas, agresyvumą, sujaudinimą lydi alkoholio nutraukimas, naudojami trumpo veikimo trankviliantai. Depresija yra labai svarbi geriatrinių ligonių problema, nes sumažėjus ligonio motyvacijai ir pablogėjus apetitui, ilgėja sveikimo periodas [12]. Pooperacinė depresija gali pasireikšti nepaaiškinama anoreksija, nenoru keltis iš lovos, nepakankama motyvacija ir pastangomis, todėl laiku turėtų būti pradėta gydyti [5]. G. Damulevièienë, J. Macijauskienë, V. Lesauskaitë Nepakankama mityba Pilnavertė mityba užtikrina greitesnį sveikimą, geresnį žaizdų gijimą, mažesnį pooperacinių komplikacijų skaičių. Europoje 16 36% vyresnių žmonių nustatyta nepakankamos mitybos rizika [24, 25]. Kūno masės indeksas (KMI) mažiau kaip 20 kg/m 2, vyresnio amžiaus žmonėms parodantis nepakankamą mitybą, nustatytas 3 6% [24, 25]. Tarp hospitalizuotų pacientų nepakankama mityba nustatyta 26 65%, o tarp pacientų, besigydančių ilgalaikio gydymo įstaigose, 5 85% [24]. 11,4% pagyvenusių vyrų ir 16,9% moterų kraujyje nustatyta mažiau nei 35 g/l albumino, parodančio mitybinę būklę [1]. Nepakankamos mitybos rizikos veiksniai yra socialinė izoliacija, sumažėję finansiniai ištekliai, bloga dantų būklė, alkoholizmas, depresija, diarėja, obstipacija, polifarmacija [1]. Neseniai atlikta Notingemo studija parodė, kad vyresnio amžiaus pacientų, besigydančių ligoninėje, gaunamo maisto energinė vertė buvo 1800 kcal/dieną tai sudaro tik 80% reikiamos paros energijos dozės, taip pat nepakankamai skirta baltymų tik 75% reikalingo kiekio, todėl ligoninėje nustatytas pacientų svorio kritimas [24]. Nepakankama mityba dažniausiai vystosi palyginti lėtai (pvz., sergant psichikos ar lėtinėmis somatinėmis ligomis, vėžiu), bet kartais gali išsivystyti greitai per trumpą periodą atsiradus stresinei situacijai chirurginei ligai, operacijai [25]. Profilaktika, gydymas. Pastaraisiais dešimtmečiais diskutuojama apie įprastinį draudimą gerti ir valgyti bei žarnyno valymą prieš planinę operaciją. Daugelis studijų neįrodė šių procedūrų naudos, todėl dabar rekomenduojama 2 3 val. prieš planinę operaciją gerti izoosmoliarinį angliavandeniais prisotintą skystį (sultis) tai padeda išvengti dehidracijos, sumažina alkį ir nerimą, sumažina po operacijos išsivystančią insulino rezistenciją [24]. Taip pat manoma, kad nereikia uždelsti paciento maitinimo po operacijos. Todėl siūloma atsisakyti narkotikų skyrimo siekiant nuskausminimo, skausmą malšinti spinalinės anestezijos būdu įvedamais anestetikais, nes tai padeda išvengti pooperacinio dinaminio žarnų nepraeinamumo [24]. Vyresniems pacientams rekomenduojama paįvairinti meniu, duoti užkandžius tarp pagrindinių valgių, padėti pavalgyti. Dauguma pacientų gali valgyti patys ir turi gauti maistą per burną. Tol, kol pacientai negali valgyti, papildomai skirti kalio, magnio, fosfatų, skysčių ir druskos intraveniškai. Jei pacientas negali valgyti ir gerti, o žarnų funkcija pakankama, jis turi būti maitinamas enteriniu būdu į skrandį ar plonžarnę. Jei dėl gastrointestinalinės disfunkcijos negalima enterinė ar peroralinė mityba, taikyti parenterinę mitybą. Viduriuojantys, vemiantys pacientai bei tie, kuriems gausiai skiriasi skysčiai per drenus ir fistules, turi gauti papildomą kiekį vandens ir druskos, tačiau atkreipti dėmesį į galimą perdozavimą plaučių edemos išsivystymą, esant ryškiam mitybos nepakankamumui [24]. Imunitetui pagerinti nepamiršti vyresnio amžiaus pacientui skirti papildus su cinku, selenu, geležimi [25]. Neseniai atliktos studijos įrodė, kad taikyta imuninė mityba sumažino infekcinių komplikacijų dažnį, tačiau nesumažino pooperacinio mirštamumo [26]. Urologinės komplikacijos Urologinės problemos yra labai dažnos tarp vyresnių hospitalizuotų ligonių. Vaistai, nejudrumas, vidurių užkietėjimas, sedacija, kiti pooperaciniai veiksniai gali padidinti šlapimo nelaikymo dažnį. Kita dažna problema yra pooperacinis šlapimo susilaikymas. Daugelis anestetikų gali sukelti šlapimo susi-

6 Vyresniø pacientø pooperacinës komplikacijos laikymą dėl šlapimo pūslės ir uretros autonominės nervų sistemos pažeidimų. Senyvi vyrai priklauso padidėjusios rizikos grupei dėl prostatos hiperplazijos [12]. Profilaktika ir gydymas. Reikia vengti minėtų rizikos veiksnių, galinčių sukelti šlapimo nelaikymą, bei aprūpinti ligonius naktiniais puodais. Šlapimo nelaikymui gydyti netikslinga kateterizuoti šlapimo pūslę, tačiau tai tinkamas būdas esant odos pažeidimams ar matuojant diurezę. Operacijos metu gana dažnai naudojami šlapimo pūslės kateteriai. Jei reikia stebėti skysčių apykaitą, kateterį galima laikyti val. [12]. Ūmiam šlapimo susilaikymui gydyti taip pat naudojami šlapimo pūslės kateteriai ar atliekama cistostomija. Obstipacija Tai dažna problema, ypač operuojant žarnyną. Ją paskatina dehidracija, neteisinga mityba (trūkstant joje skaidulų), imobilizacija, skausmas, privatumo stoka ligoninėje [12]. Perioperaciniu periodu taikomi medikamentai analgetikai, ypač opiatai, geležies preparatai, antacida, anticholinerginiai vaistai (spazmolitikai, antiparkinsoniniai, antidepresantai) taip pat gali turėti neigiamą įtaką obstipacijos išsivystymui [27]. Stangos defekacijos metu vyresnio amžiaus pacientui, sergančiam sunkia išemine liga, gali sukelti sinkopę ar net išeminę ataką [27]. Profilaktika ir gydymas. Padėti išspręsti šią problemą gali ankstyvas paciento aktyvinimas, adekvati hidracija, saikingas ir tikslingas vaistų skyrimas, liuosuojančių vaistų skyrimas laiku [12]. Vyresnio amžiaus pacientui dietą rekomenduojama praturtinti kviečių sėlenomis, tai padidins žarnyno turinį ir pagreitins jo tranzitą [27]. 15 gramų sėlenų (3 nubraukti valgomieji šaukštai), išbrinkintų jogurte, sultyse ar vandenyje, efektyviau nei daržovės, vaisiai, riešutai ar pektinas apsaugos nuo obstipacijos [28]. Ši priemonė mažiau tinkama tik gulintiems vyresnio amžiaus pacientams po operacijos, ypač sergantiems demencija, depresija, bei tiems, kuriems diagnozuota pailgėjusi storoji žarna. Vyresnio amžiaus pacientams saugu skirti hiperosmosinius preparatus laktuliozę, makrogolį ar sorbitolį [18, 27]. Reikia nepamiršti valomųjų klizmų, skirti trumpą laiką tinka ir stimuliuojantys medikamentai ricinos aliejus, senos preparatai, bisakodilis. Pragulos Pragulos taip pat gali komplikuoti pooperacinį laikotarpį. Dauguma pragulų išsivysto per pirmąsias 24 valandas po operacijos [8]. Pragulų išsivystymą skatina patomechaniniai veiksniai audinių kompresija, maceracija, imobilizacija, trynimas, tempimas ir patofiziologiniai veiksniai karščiavimas, anemija, infekcija, išemija, hipoksemija, hipotenzija, nepakankama mityba, psichikos sutrikimai [29, 30]. Išsivysčius praguloms didėja osteomielito, bakteriemijos ir sepsio rizika, ilgėja stacionarinio gydymo trukmė, padidėja mirštamumas [12]. Mirties riziką pragulos padidina 4,5 karto [29]. Profilaktika ir gydymas. Didelės rizikos pacientams profilaktikai turi būti naudojami specialūs operaciniai stalai, čiužiniai ir lovos, adekvati slauga [12]. Svarbiausia profilaktikos ir gydymo dalis yra spaudimo į kūno sritį, kurioje vystosi ar išsivystė pragula, pašalinimas. Spaudimui pašalinti naudojamos įvairios specialiai pritaikytos pagalvėlės, ligoniai vartomi kas 2 valandas [29]. Slaugant pooperacinį ligonį svarbu nepamiršti ir kitų profilaktikos priemonių sausos ir lygios patalynės, sausų ligonio drabužių, odos priežiūros [31]. Gydant pragulas labai svarbu koreguoti hipoproteinemiją, išsivysčiusią dėl nepakankamos mitybos, anemiją, hipoksiją, hiperglikemiją, gydyti depresiją, aktyvinti ligonį [12]. Giliųjų venų trombozė ir plaučių arterijos trombembolija (PATE) PATE dažnis po chirurginių intervencijų penkis kartus didesnis nei sergant terapinėmis ligomis [32]. Apie 25% PATE atvejų po operacijų įvyksta jau pacientui esant namuose [33, 34]. Giliųjų venų trombozė (GVT) įvyksta po herniorafijos (5% atvejų), po didelių pilvo operacijų (15 30%), po lūžusio šlaunikaulio (50 70%), po traumuoto stuburo (50 100%) operacijų [34]. Daugiau nei 60% ligonių trombai susidaro operacijos metu, 15% po operacijos ir 25% jie būna jau prieš operaciją [34]. Veninių trombembolijų bendrieji rizikos faktoriai yra šie: vyresnis nei 40 metų amžius, nutukimas, piktybinis procesas, anksčiau buvusi GVT ar PATE, venų varikozė, trombofilija, anestezijos būdas, operacijos trukmė, nejudrumas prieš operaciją ir po operacijos, hidracijos adekvatumas, ilgesnė nei 5 dienos pooperacinė hospitalizacija [35]. Rizikos faktorius pagal GVT tikimybę įvertinus balais, ligonius galima suskirstyti į mažos, vidutinės ir didelės rizikos grupes. Profilaktika ir gydymas. Vidutinės ir didelės rizikos pacientams turi būti taikoma profilaktika, nes ji labai veiksminga [36] (4, 5 lentelės). Perioperacinis antikoaguliantų vartojimas gali dviem trečdaliais sumažinti giliųjų venų 21

7 22 G. Damulevièienë, J. Macijauskienë, V. Lesauskaitë 4 lentelė. Venų trombozės rizikos laipsniai [36] Pastovūs rizikos faktoriai Trombozės rizikos laipsnis Trigeriai Amžius daugiau kaip 60 metų Trombofilija Anamnezėje dubens ar ilgųjų kaulų lūžiai Buvusi operacija Palaikomoji hormonų terapija Kojų edema, opos, stazė Nutukimas Buvusi imobilizacija (daugiau nei 72 val.) Išreikšta lėtinė obstrukcinė plaučių liga Venų varikozė Piktybiniai augliai 2 Anamnezėje giliųjų venų trombozė ar plautinės arterijos trombembolija(gvt, PATE) Kiekvienas rizikos faktorius yra 1 ar 2, ar 3 balų vertės 1 Priverstinis lovos režimas (daugiau kaip 72 val.) Daugiau kaip 4 val. trukmės kelionės Daugiau kaip 5 l kristaloidų infuzija per 24 val. Uždegiminės žarnų ligos Apatinių galūnių paralyžius Miokardo infarktas Širdies nepakankamumas Nėštumas Laikotarpis po gimdymo (mažiau nei 1 mėn.) Insultas Ūminė infekcija Trauma 3 5 lentelė. Venų trombozės profilaktika [36] Trombembolinė rizika Maža rizika 1 balas Vidutinė rizika 2 4 balai Didelė rizika 4 balai ir daugiau Profilaktika Profilaktika nereikalinga MMMH 1 kart (Fraxiparine 0,3 ml, Clexane 20 mg, Fragmin 2500vv, Innohep 3500vv) ir elastinės kojinės arba Heparin 5000vv kas 12 val. ir elastinės kojinės MMMH 1 kart (Fraxiparine 0,4 0,6 ml, Clexane 40 mg, Fragmin 5000vv, Innohep 4500vv, Clivarin 4000vv) ir elastinės kojinės arba Heparin 5000vv kas 8 val. ir elastinės kojinės trombozes bei 50% plaučių arterijos embolizacijos nemirtinų atvejų ir 65% mirtinų atvejų [37]. Veninėms trombozėms gydyti ir jų profilaktikai naudojami tiesioginio veikimo (heparinas, mažos molekulinės masės heparinai (MMMH), tiesioginiai trombino inhibitoriai, pentasacharidai) ir netiesioginio veikimo antikoaguliantai (NVA) (acenokumarolis, varfarinas) [32]. Neseniai atliktos studijos įrodė mažų aspirino dozių arba MMMH efektyvumą mažinant sergamumą ir mirtingumą nuo GVT ir PATE didelės rizikos vyresnių pacientų grupėje [1]. Mažos nefrakcionuoto heparino (NH) dozės statistiškai patikimai apsaugo nuo GVT ir PATE. Mažos molekulinės masės heparinai (MMMH) PATE profilaktikoje užima pirmaujančią vietą. MMMH yra saugesni kraujavimo požiūriu, nereikalinga krešėjimo kontrolė, galima skirti net ir esant kraujavimui, kai reikalinga PATE profilaktika. Vyresnio amžiaus pacientai juos gerai toleruoja [33], jie patogesni vartoti ligoniui, vartojimą lengva tęsti ir namuose. GVT ir PATE profilaktikos intensyvumą, jos trukmę visada reikia individualizuoti pagal šios patologijos rizikos laipsnį, paciento kūno masę, atliekamų medicininių intervencijų pobūdį. Profilaktiką tęsti tol, kol išlieka GVT (PATE) rizika, nes tai įgalina net iki 80% sumažinti šių komplikacijų skaičių [32]. Pagrindinė medikamentinė profilaktinė priemonė yra MMMH, o pagrindinės efektyviausios nemedikamentinės priemonės yra intermituojanti blauzdos raumenų kompresija, elastinės kojinės ir adekvati hidracija [37]. Visos šios minėtos komplikacijos yra susijusios su ilgalaikiu paciento nejudrumu ir turi būti gydomos ankstyvu ligonio aktyvinimu. Bloga ligonio būklė, artritas, ortostatinė hipotenzija, psichinis sumišimas, skausmas gali trukdyti pastangoms aktyvinti ligonį, tačiau tai nėra priežastis pacientui likti lovoje. Aktyvinimas turi būti įtrauktas į slaugos ir gydymo planą. Išvados Dažniausia pooperacinė pagyvenusių pacientų mirties priežastis yra širdies, plaučių ar inkstų nepakankamumas, pooperacinių komplikacijų skaičius gali siekti net 65%, iš jų gyvybei pavojingų 19%; miokardo infarktas yra vyraujanti pooperacinės mirties priežastis tarp 80 metų ir vyresnių pacientų. Veiksniai, turintys neigiamą įtaką operaciniam išgyvenamumui, yra vyresnis amžius, gretutinės ligos, operacijos skubumas. Vyresnio amžiaus pacientams būdingos ir specifinės

8 Vyresniø pacientø pooperacinës komplikacijos pooperacinės komplikacijos pooperacinis psichikos sutrikimas, šlapimo susilaikymas ar nelaikymas, vidurių užkietėjimas, pragulos, nepakankama mityba. Pooperacinė psichinė disfunkcija gali pasireikšti 10 50% vyresnio amžiaus pacientų, įrodytas ryšys su vyresniu amžiumi, trankviliantų naudojimu, ilgesne anestezija, masyviu kraujo netekimu, elektrolitų disbalansu, skausmu. Tarp vyresnio amžiaus hospitalizuotų pacientų dažna nepakankama mityba, todėl svarbi perioperacinio gydymo dalis yra pilnavertė mityba. Rekomenduojama vyresnio amžiaus pacientui prieš operaciją nepamiršti skirti veninės trombozės ir plaučių arterijos trombembolijos profilaktiką. Tarp vyresnio amžiaus pacientų dažnesnės pooperacinės komplikacijos, tačiau jų skaičių galima sumažinti perioperaciniame periode taikant tinkamą profilaktiką ir gydymą. Literatūra 1. Jin F, Chung F. Minimizing perioperative averse events in the elderly. British Journal of Anaesthesia. 2001; 87(4): Kozak EA. Preparing for surgery: this practical workup pinpoints preoperative dangers. Geriatrics. 1998; 48(9): Hirsch CH. When your patient needs surgery: Weighing risks versus benefits. Geriatrics. 1995; 50(1): Ramesh HSJ, Pope D, Gennari R et al. Optimising surgical management of elderly cancer patients. World Journal of surgical oncology. 2005; 3: Hirsch CH. When your patient needs surgery: how planning can avoid complikacions. Geriatrics. 1995; 50(2): Morgan GE, Maged S. Clinical anesthesiology. 2001; 1: Ivaškevičius J, Šipylaitė J. Bendroji anesteziologija. 1999: Dodds C, Scott WE, Baird WL et al. Anaesthesia and peri-operative care of the elderly. The Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland Available at: 9. Priebe HJ. The aged cardiovascular risk patient. British Journal of Anaesthesia. 2000; 85(5): Chalvin DB, Nasraway SA. Preoperative evaluation and postoperative care of the elderly patient undergoing major surgery. Clinics in geriatric medicine. 1994(2); 10(1): Miliauskas P, Žurauskas A, Tikuišis R. Senyvo amžiaus onkologinių ligonių pooperacinės eigos ypatumai. Medicina. 2002; 38: Snustad DG, Lindsay RW. Perioperative assessment and management in older patients. Anaesthesiology and medical aspects of surgery. 21(2): Lane N, Allen K. Hyponatraemia after orthopaedic surgery. BMJ. 1998; 318: Korevaar JC, Munster BC, de Rooij SE. Risk factors for delirium in acutely admited elderly patients: a prospective cohort study. BMC. Geriatrics. 2005; 5: Severn AM. Time to light the grey touchpaper! The challenge of anaesthesia in the elderly. British Journal of Anaesthesia. 2001; 87(4): Dodds C, Alison J. Postoperative cognitive deficit in the elderly surgical patient. British Journal of Anaesthesia. 1998; 81: Moller JT, Cluitmans P, Rasmussen LS et al. Longterm postoperative cognitive dysfunction in the elderly: ISPOCD1 study. The Lancet. 1998; 351: Bagdonas G, Čygaitė-Buožienė I, Indrelienė N ir kt. Geriatrija. Vilnius: Lavand Homme P, de Kock M. Practical gudelines on the postoperative use of patient- controlled analgesia in the elderly. Drugs and aging. 1998; 13(1): Marcantonio ER, Juarez G, Goldman L et al. The relationship of postoperative delirium with psychoactive medications. JAMA. 1994; 272: White PF. Cognitive failures after general anesthesia are probably not related to the type of anesthetic used. Anesthesia and analgesia. 2002; 94(6): Norkienė I, Samalavičius R, Misiūnienė I. Pooperacinės neurokognityvinės disfunkcijos dažnis po miokardo revaskuliarizavimo operacijų. Medicina. 2004; 40: Benetis R, Girdauskas E, Kinduris Š. Kognityvinių funkcijų sutrikimai po aortos vainikinių jungčių suformavimo operacijų. Medicina. 2004; 40: Sobotka L. Basics in clinical nutrition (3 ed.). 2004: 11 8, , Klarke DM, Wahlqvist ML, Strauss BJG. Undereating and undernutrition in old age: integrating bio psychosocial aspects. Age and Ageing. 1998; 27: Jeejeebhoy KN. Enteral feeding. Cur opin gastroenterol. 2005; 21(1): Wald A. Constipation in elderly patients. Drugs and aging. 1993; 3:

9 Fusgen I. Constipation. Geriatrie praxis. Munchen: Kriščiūnas A, Savickas R. Pragulų etiopatogenezė, konservatyvus gydymas ir prevencija. Kaunas: Keley F, Royal B, Mulder R. Anaesthesia for elderly patient u1513_01.htm. 31. Šeškevičius A, Toliušienė J, Kriukelytė D. Pragulų profilaktika. Kaunas: Valiukienė L, Naudžiūnas A, Unikauskas A. Giliųjų venų trombozės gydymas bei profilaktika mažos molekulinės masės heparinais. Medicina. 2003; 39: Reingardienė D. Veninių trombembolijų profilaktika. Internisto praktika. 2001; 1: 19. G. Damulevièienë, J. Macijauskienë, V. Lesauskaitë 34. Naudžiūnas A, Grybauskas P, Radišauskienė R ir kt. Veninių trombembolijų gydymas ir profilaktika. Metodinės rekomendacijos. Kaunas: Triponis V. Giliųjų venų trombozė: diagnostikos būdai ir gydymo principai. Flebologija. 2003; 1: Šapoka V. Venų trombozės ir embolijos rizikos vertinimas vidaus ligų praktikoje. Internisto praktika. 2001; 1: Naudžiūnas A. Plaučių arterijos trombembolijos profilaktika. Gydymo menas. 1998; 9(37): Straipsnis įteiktas redakcijai 2005 m. balandžio 12 d., parengtas spaudai 2005 m. lapkričio 30 d. POST-OPERATIVE COMPLICATIONS IN THE ELDERLY G. Damulevičienė, J. Macijauskienė, V. Lesauskaitė Geriatric clinic of Kaunas Medical University Summary The number of older surgical patients is increasing, especially among those aged 85 years and over. Universally there exists the opinion that the prevalence of complications associated with surgery and general anesthesia depends on age. Older patients frequently have coronary heart disease, respiratory disease, diabetes, dementia, which are associated with a higher prevalence of postoperative complications and mortality. The prevalence of postoperative complications in older patients can reach 65 percent, of them life-threatening 19 percent. The main cause of postoperative mortality is cardiorespiratory diseases and renal failure. The negative impact on postoperative survival in older patients is exerted by age, urgency of operation and concomitant diseases. Older surgical patients, together with complications that occur in various age groups, such as nosocomial infections, lung atelectasis, experience complications characteristic of older age, such as postoperative psychosis, urological complications, constipations, bed sores and insufficient nutrition. Although the prevalence of postoperative complications increases with age, their number can be lowered by perioperative prevention and treatment. Keywords: elderly, postoperative complications, cognitive dysfunction, prevention