Ex vivo kiaulės kepenų vidutinio abliacijos zonos tūrio priklausomybė nuo abliacijos galios bipolinio ir multipolinio abliacijos režimo atveju

Transcription

1 88 jos zona formuojasi cilindriškai apie aplikatorius, plėsdamasi beveik vienodai link centro ir link lateralinių kraštų, o tik po kurio laiko išryškėja didesnis plėtimasis link centro (4 pav.). Šis skirtumas išryškėja, nes multipolinio režimo atveju dėl RCAP algoritmo abliacijos pradžioje galios išvestis tarp atskiruose aplikatoriuose esančių elektrodų būna lygi 0%. Lyginant multipolinį režimą su bipoliniu, laiko ir nustatytos galios atžvilgiu analogiškoje bipolinės abliacijos dviem aplikatoriais imtyje išimčių nebuvo užregistruota. Be to, visi į skaičiavimus įtraukti abliacijos zonos matmenys bipolinio režimo atveju taip pat buvo didesni nei multipolinio. Tai galima paaiškinti tuo, kad skyrėsi abliacijų metu realizuota energija, kuri tiesiogiai susijusi su vidutiniu energijos realizacijos greičiu (pastarasis bipolinio režimo atveju buvo 1,4 karto didesnis nei multipolinio). Kita vertus, LM ir TD max vidurkiai abiem atvejais buvo labai panašūs, o standartinis nuokrypis multipolinio režimo atveju mažesnis, kas rodo, kad multipolinis režimas yra pastovesnis ir yra didesnė tikimybė, jog bus pasiekti LM ir TD max vidurkiai negu bipoliniu režimu. Tiek dviejų, tiek ir vieno aplikatoriaus atveju abliacijos zonos forma buvo elipsoido formos. formą nulėmė naudoti aplikatoriai bei jų kiekis abliacijos metu. Bandymų metu pastebėta, kad naudojant mažesnę abliacijos galią ir atlie- 4 pav. Abliacijos zonos plė masis bipolinio ir mul polinio režimo atvejais. 4 pav. Abliacijos zonos plėtimasis bipolinio ir multipolinio režimo atvejais Tūris, kub. cm Ex vivo kiaulės kepenų vidutinio abliacijos zonos tūrio priklausomybė nuo abliacijos galios bipolinio ir multipolinio abliacijos režimo atveju Galia, W Bipolinis režimas Multipolinis režimas 5 pav. Bandymų su ex vivo kiaulės kepenimis abliacijos zonos tūrio vidurkiai pagal abliacijos galią ir abliacijos režimą, n = 96, iš jų 48 bipolinio ir 48 multipolinio režimo atvejai kant abliaciją ilgesnį laiką, abliacijos forma darosi panaši į rutulio. Abliacijos zonos dydis. Abliacijos zonos forma ir dydis priklauso nuo abliacijos laiko ir nustatytos abliacijos galios. Šis tyrimas patvirtino ir Clasen ir kt. (25) pastebėjimą, kad abliacijos zona pasiekiama didesnė nustačius mažesnę abliacijos galią, tačiau tam prireikia daugiau laiko nei atliekant abliaciją didesne galia. Lyginant ex vivo kiaulės kepenų abliacijų 2 aušinamais aplikatoriais zonų dydžius sugrupuotus pagal abliacijos galią, didžiausia abliacijos zona buvo pasiekiama esant 30 W galiai, tačiau jai (45 x 27 x 50 (mm), arba 43 cm 3 ) pasiekti prireikė vidutiniškai 31 minutės. Tuo tarpu 42 x 21 x 44 (mm) dydžio abliacijos zoną (vidutiniškai 22 cm 3 ) pakako 7 minučių naudojant 100 W galią. Be to, naudojant didesnę abliacijos galią, abliacijos zonos kraštai buvo žymiai aiškesni, ir žymiai dažniau pastebėtos aukštesnio laipsnio koaguliacijos zonos, panašios į suanglėjusius audinius. Kuo didesnė galia ir kuo ilgiau buvo atliekama abliacija, tuo tokių zonų pastebėta daugiau. Kaip ir zonos susiliejimo atveju, bandymais nustatyta, kad abliacijos zonos tūrio atžvilgiu abliacija 2 aplikatoriais bipoliniu režimu yra efektyvesnė už abliaciją 2 aplikatoriais multipoliniu režimu. Didėjant abliacijos laikui, abliacija multipoliniu režimu savo abliacijos zonos dydžiu tampa artimesnė ir kai kuriais atvejais net pralenkia bipolinį režimą, tačiau didinant tarpą tarp aplikatorių šis pranašumas nebėra toks ryškus ir abliacijos zonos susiliejimas tampa nepilnas (atliekant abliacijas su 3 cm tarpu iš 8 abliacijų 5 buvo nepilnai susiliejusios, o atliekant abliacijas su 4 cm tarpu iš 8 abliacijų nepilnai susiliejusios buvo 6, kai analogiškų abliacijų bipoliniu režimu zonos buvo pilnai susiliejusios). Šis pranašumas aiškiai matomas, kai abliacijos galia mažesnė nei 90 W (5 pav.).

2 89 Atsižvelgus į abliacijos trukmę ir palyginus visų abliacijų dviem aplikatoriais tūrius buvo išrinktos galios, kuomet abliacijų tūriai užregistruoti didžiausi. Bipolinio režimo atveju atliekant abliacijas po 10 minučių tūris buvo didžiausias, kai abliacijos galia buvo W, o multipolinio režimo atveju tūris didžiausias, kai abliacijos galia buvo W. Šiuos skaičiavimus patvirtino ir didžiausios vidutinio abliacijos greičio reikšmės ties galiomis, patenkančiomis į minėtus intervalus. Atliekant abliacijas iki RCAP režimo suveikimo momento, didžiausias abliacijos zonos tūris pasiektas, kai abliacijos galia buvo 40 W, tačiau labai tikėtina, jog in vivo atveju dėl kraujotakos sukeliamo aušinimo efekto (8, 12, 20, 31) optimaliau būtų naudoti didesnę abliacijos galią ir taip padidinti energijos realizacijos greitį. Atliekant bandymus su išjungtu aplikatorių aušinimu, buvo pasiekiamas ženkliai mažesnis abliacijos zonos plotis, dažnai audiniai suanglėdavo ir net prikibdavo prie aplikatoriaus. Taigi pasitvirtino ir kitų autorių išvados, kad aplikatorių aušinimas leidžia pasiekti žymiai didesnes abliacijos zonas bei apsaugo šalia aplikatoriaus esančius audinius nuo suanglėjimo (28). Žvelgiant į kitų autorių, modeliavusių abliacijos zoną ex vivo kiaulės kepenyse naudojant perfuzinius (angl.: perfusion ) aplikatorius, tyrimo rezultatais, visuose eksperimentuose su aušinamais bipoliniais aplikatoriais abliacijos zonos buvo ženkliai didesnės: naudojant 1 aplikatorių, plotis didesnis iki 2,5 karto, o ilgis iki 2 kartų (28). Tokį abliacijos zonos dydžio skirtumą tikriausiai nulėmė šiame tyrime naudoti aplikatoriai su dvigubai ilgesne aktyviąja dalimi. Apskaičiavus klinikinėje praktikoje padarytų abliacijos zonų matmenų vidurkius, abliacijos zonos dažnai būna apytiksliai 45 x 32 mm dydžio tokių matmenų abliacijos zoną galima pasiekti naudojant du aplikatorius arba vienu aplikatoriumi sukuriant kelias persidengiančias abliacijos zonas (5). Tyrimais parodyta, kad efektyviau yra naudojant kelis aplikatorius sukurti visą naviką apimančią abliacijos zoną užuot vienu aplikatoriumi kurti kelias persidengiančias abliacijos zonas (29). TYRIMO RIBOTUMAI Atliekant bandymus visais atvejais buvo išmatuoti abliacijos zonos matmenys, tačiau atskirais atvejais, ypač abliacijai naudojant mažesnę galią, abliacijos zonos ribos buvo neaiškios, todėl galimos paklaidos iki 3 mm. Be to, koaguliavę audiniai ženkliai susitraukia, todėl kai kuriais atvejais reali abliacijos zona galėjo būti didesnė, negu užfiksuota tyrimo rezultatuose. Išmatuotų abliacijos zonų dydžiui taip pat kai kuriais atvejais turėjo įtaką ir tyrime naudotų ex vivo kiaulės kepenų skilčių storis, apribojęs abliacijos zonos plėtimąsi. Klinikoje reikiamą abliacijos zonos dydį pasiekti labiausiai trukdo trys beveik nekontroliuojami veiksniai: sveiko ir navikinio audinio elektrinio laidumo skirtumai (30), kraujotakos sukeliamas aušinimo efektas bei kraujo elektrinis laidumas (8, 12, 20, 31) ir gydytojo patirtis. Remiantis turimais duomenimis, galima spėti, kad in vivo atveju reikėtų naudoti didesnę abliacijos galią, atsižvelgiant į tai, kokio dydžio kraujagyslės yra 1,5-2 centimetrų nuotoliu nuo aplikatoriaus (5). Tyrimai rodo, kad daugiau abliacijų atlikę gydytojai dažniau pasiekia reikiamą abliacijos zoną ir sunaikina navikus nei mažesnę patirtį turintys specialistai (31). Be to, šis tyrimas buvo atliktas naudojant ex vivo minkštuosius audinius be jokių naviko imitacijų, todėl nebuvo galima tinkamai įvertinti šių veiksnių. Analizuojant duomenis pastebėta, kad tūrio priklausomybės nuo galios kreivės buvo kylančios, todėl tikslinga pratęsti tyrimus ir ištirti abliacijos zonos dydį naudojant didesnes galias. IŠVADOS 1. Naudojant du aušinamus bipolinius aplikatorius labiau susiliejusią ir aukštesnio koaguliacijos laipsnio zoną galima pasiekti greičiau bipoliniu, o ne multipoliniu režimu. 2. Atliekant radijo dažnio abliaciją dviem aušinamais aplikatoriais, bipolinio režimo atveju reikalinga mažesnė abliacijos galia nei multipolinio. 3. Atliekant radijo dažnio abliaciją dviem aušinamais aplikatoriais, taikant bipolinį režimą abliacijoms su tarpu iki 40 mm tarp aplikatorių pasiekiama pilnai susiliejanti ir patikima abliacijos zona. 4. Aplikatorių aušinimas turi labai didelę įtaką abliacijos zonos dydžiui: išjungus aušinimą, pasiekiama ne tik ženkliai mažesnė abliacijos zona, tačiau atsiranda didelė tikimybė, kad koaguliavę audiniai prikibs prie aplikatoriaus. Literatūra 1. Lietuvos sveikatos programa [Internet].; Available from: 2. Livraghi T, Solbiati L, Meloni MF, Gazelle GS, Halpern EF, Goldberg SN. Treatment of focal liver tumors with percutaneous radio-frequency ablation: Complications encountered in a multicenter study. Radiology Feb;226(2): Mirza AN, Fornage BD, Sneige N, Kuerer HM, Newman LA, Ames FC, et al. Radiofrequency ablation of solid tumors. Cancer J Mar-Apr;7(2): Goldberg SN, Gazelle GS. Radiofrequency tissue ablation: Physical principles and techniques for increasing coagulation necrosis. Hepatogastroenterology Mar-Apr;48(38): Rempp H, Hoffmann R, Roland J, Buck A, Kickhefel A, Claussen CD, et al. Threshold-based prediction of the coagulation zone in sequential temperature mapping in MR-guided radiofrequency ablation of liver tumours. Eur Radiol Nov Belfiore G, Tedeschi E, Ronza FM, Belfiore MP, Della Volpe T, Zeppetella G, et al. Radiofrequency ablation of bone metastases induces long-lasting palliation in patients with untreatable cancer. Singapore Med

3 90 J Jul;49(7): Ko HK, Kim HB, Kang CM, Choi JY, Kim AH, Won JY, et al. Newly designed flexible electrode for laparoscopic radiofrequency ablation: Ex vivo and in vivo comparative studies with needle electrode in a porcine liver as technical study. J Surg Res Jun 1;168(1): Tungjitkusolmun S, Staelin ST, Haemmerich D, Tsai JZ, Webster JG, Lee FT,Jr, et al. Three-dimensional finite-element analyses for radio-frequency hepatic tumor ablation. IEEE Trans Biomed Eng Jan;49(1): Stoffner R, Kremser C, Schullian P, Haidu M, Widmann G, Bale RJ. Multipolar radiofrequency ablation using 4-6 applicators simultaneously: A study in the ex vivo bovine liver. Eur J Radiol Jan Mulier S, Ni Y, Jamart J, Ruers T, Marchal G, Michel L. Local recurrence after hepatic radiofrequency coagulation: Multivariate meta-analysis and review of contributing factors. Ann Surg Aug;242(2): Ahmed M, Weinstein J, Liu Z, Afzal KS, Horkan C, Kruskal JB, et al. Image-guided percutaneous chemical and radiofrequency tumor ablation in an animal model. J Vasc Interv Radiol Aug;14(8): Chinn SB, Lee FT,Jr, Kennedy GD, Chinn C, Johnson CD, Winter TC,3rd, et al. Effect of vascular occlusion on radiofrequency ablation of the liver: Results in a porcine model. AJR Am J Roentgenol Mar;176(3): Goldberg SN, Kruskal JB, Oliver BS, Clouse ME, Gazelle GS. Percutaneous tumor ablation: Increased coagulation by combining radiofrequency ablation and ethanol instillation in a rat breast tumor model. Radiology Dec;217(3): Goldberg SN, Girnan GD, Lukyanov AN, Ahmed M, Monsky WL, Gazelle GS, et al. Percutaneous tumor ablation: Increased necrosis with combined radio-frequency ablation and intravenous liposomal doxorubicin in a rat breast tumor model. Radiology Mar;222(3): Goldberg SN, Saldinger PF, Gazelle GS, Huertas JC, Stuart KE, Jacobs T, et al. Percutaneous tumor ablation: Increased necrosis with combined radio-frequency ablation and intratumoral doxorubicin injection in a rat breast tumor model. Radiology Aug;220(2): Hines-Peralta A, Hollander CY, Solazzo S, Horkan C, Liu ZJ, Goldberg SN. Hybrid radiofrequency and cryoablation device: Preliminary results in an animal model. J Vasc Interv Radiol Oct;15(10): Kim YK, Lee JM, Kim SW, Kim CS. Combined radiofrequency ablation and hot saline injection in rabbit liver. Invest Radiol Nov;38(11): Lee JM, Han JK, Kim SH, Sohn KL, Lee KH, Ah SK, et al. A comparative experimental study of the in-vitro efficiency of hypertonic saline-enhanced hepatic bipolar and monopolar radiofrequency ablation. Korean J Radiol Jul-Sep;4(3): Lee JM, Kim YK, Lee YH, Kim SW, Li CA, Kim CS. Percutaneous radiofrequency thermal ablation with hypertonic saline injection: In vivo study in a rabbit liver model. Korean J Radiol Jan-Mar;4(1): Mulier S, Ni Y, Miao Y, Rosiere A, Khoury A, Marchal G, et al. Size and geometry of hepatic radiofrequency lesions. Eur J Surg Oncol Dec;29(10): Rossi S, Garbagnati F, De Francesco I, Accocella F, Leonardi L, Quaretti P, et al. Relationship between the shape and size of radiofrequency induced thermal lesions and hepatic vascularization. Tumori Mar-Apr;85(2): Schmidt D, Trubenbach J, Konig CW, Brieger J, Duda S, Claussen CD, et al. Radiofrequency ablation ex vivo: Comparison of the efficacy of impedance control mode versus manual control mode by using an internally cooled clustered electrode. Rofo Jul;175(7): Scott DJ, Fleming JB, Watumull LM, Lindberg G, Tesfay ST, Jones DB. The effect of hepatic inflow occlusion on laparoscopic radiofrequency ablation using simulated tumors. Surg Endosc Sep;16(9): Hacker A, Vallo S, Weiss C, Stein T, Alken P, Knoll T, et al. Technical characterization of a new bipolar and multipolar radiofrequency device for minimally invasive treatment of renal tumours. BJU Int Apr;97(4): Clasen S, Schmidt D, Boss A, Dietz K, Krober SM, Claussen CD, et al. Multipolar radiofrequency ablation with internally cooled electrodes: Experimental study in ex vivo bovine liver with mathematic modeling. Radiology Mar;238(3): Mulier S, Ni Y, Frich L, Burdio F, Denys AL, De Wispelaere JF, et al. Experimental and clinical radiofrequency ablation: Proposal for standardized description of coagulation size and geometry. Ann Surg Oncol Apr;14(4): Shi W, Liang P, Zhu Q, Yu X, Shao Q, Lu T, et al. Microwave ablation: Results with double 915 MHz antennae in ex vivo bovine livers. Eur J Radiol Aug;79(2): Barauskas R., Gulbinas A., Vanagas T., Barauskas G. Finite element modeling of cooled-tip probe radiofrequency ablation processes in liver tissue. Comput Biol Med Jun;38(6): Lee JM, Han JK, Lee JY, Kim SH, Choi JY, Lee MW, et al. Hepatic radiofrequency ablation using multiple probes: Ex vivo and in vivo comparative studies of monopolar versus multipolar modes. Korean J Radiol Apr-Jun;7(2): Faes TJ, van der Meij HA, de Munck JC, Heethaar RM. The electric resistivity of human tissues (100 hz-10 MHz): A meta-analysis of review studies. Physiol Meas Nov;20(4):R Mulier S, Ni Y, Jamart J, Ruers T, Marchal G, Michel L. Local recurrence after hepatic radiofrequency coagulation: Multivariate meta-analysis and review of contributing factors. Ann Surg Aug;242(2): BIPOLAR AND MULTIPOLAR RADIOFREQUENCY ABLATION ZONE DEPENDENCY ON TEMPORAL AND ELECTRIC FIELD PA- RAMETERS Donatas Austys, Rimantas Stukas, Mantas Trakymas Summary Key words: bipolar radiofrequency ablation, multipolar radiofrequency ablation, bipolar aplicator, ablation zone, coagulation, onkology, tumor treatment. Radiofrequency ablation is one of the minimal invasive technologies to destroy tissues of the organism. It is often used to cure oncologic diseases. In order to destroy the entire tumor physicians must assure the required-size ablation zone. There are quite a lot of ways to increase the size of the ablation zone, but the simplest way to do it is the manipulation with applicators and their electric current. Therefore the aim of this work is to study and describe how size and geometry of the ablation zone depends on the set ablation power, time, cooling of applicators and ablation mode. The study was performed using CelonPOWER System with bipolar applicators CelonPro Surge 150-T40. Using one or two applicators in ex vivo porcine liver or ex vivo bovine kidney was performed radiofrequency ablation without moving the electrodes. There were performed experiments with bipolar and multipolar modes, enabled and disabled cooling of applicators, changing ablation power and ablation time. After the ablation, cuts were made transversely and longitudinally the applicator and using a ruler the size of the ablation zone was measured. Also the view of the ablation zone was recorded in photos. In addition, during each study the Olympus PowerMonitor software was used to record all electric ablation variables in the time scale. The study concluded that using two cooled applicators more fused and higher coagulated zone can be achieved faster in bipolar mode instead of multipolar mode. In addition, the treatment with bipolar ablation mode requires less power than with multipolar mode. Using two applicators bipolar ablation mode with up to 40 mm applicator spacing provides a fully fused and reliable ablation zone. Correspondence to: Donatas.Austys@mf.vu.lt Gauta

4 ISSN SVEIKATOS MOKSLAI 2012, Volume 22, Number 5, p BIOMEDICINA 91 ATSPARUMO KLOPIDOGRELIUI RYŠYS SU ŪMIA STENTO TROMBOZE IR ŪMIA IN-STENT RESTENOZE PRANAS ŠERPYTIS 1,2, AUDRONĖ MILČIŪTĖ 4, NERINGA KARVELYTĖ 1,4, ROKAS NAVICKAS 1,4, MAKSIM DMITRIJEV 3,4, 1 Vilniaus universiteto Širdies ir kraujagyslių ligų klinika, 2 Vilniaus universitetinės ligoninės Santariškių klinikų Kardiologijos ir angiologijos centras, 3 Vidaus ligų, šeimos medicinos ir onkologijos klinika, 4 Vilniaus universiteto Medicinos fakultetas Raktažodžiai: trombocitų reaktyvumas, atsparumas klopidogreliui, stento trombozė, in-stent restenozė, VerifyNow P2Y12 metodas. Santrauka Darbo tikslas: 1. Palyginti, kaip trombocitų reaktyvumas susijęs su koronarografiniais radiniais ūmių koronarinių sindromų (ŪKS) atveju. 2. Ištirti, ar vaistai, naudojami prieš koronarografiją ir perkutaninę koronarinę intrvenciją (PKI), galėjo turėti įtakos atsirasti stento trombozei/in-stent restenozei. 3. Ištirti, ar laboratorinių tyrimų rodikliai turi prognostinę reikšmę klopidogrelio rezistentiškumui. Darbo metodika: atliktas retrospektyvus tyrimas. Tiriamųjų grupę sudarė 34 žmonės, kuriems pasireiškė nauji ŪKS simptomai, atlikta koronarografija ir PKI kaip gydymo metodas. Visi tiriamieji gavo 300 mg arba didesnę įsotinamąją klopidogrelio dozę prieš PKI, o vėliau tęsta 75 mg/d. palaikomoji dozė. Trombocitų reaktyvumas matuotas praėjus daugiau negu 24 val. nuo klopidogrelio skyrimo pradžios. Trombocitų reaktyvumas tirtas naudojantis Verify- Now P2Y12 metodu. Rezultatai: Tiriamųjų amžiaus vidurkis 62,94±12,5 m. Tarp tiriamųjų 29 (85,3%) vyrai. Didelė trombozės rizika (PRU lygus ar per 230 vienetų) nustatyta 18 (52,9%) tiriamųjų. Atsparumas klopidogreliui (INH mažiau nei 40%) nustatytas net 27 (79,4%) iš 34 tiriamųjų. Stento trombozės grupėje INH rodiklio vidurkis buvo mažesnis nei in-stent restenozės grupėje (8,62±12,08 prieš 23,43±27,3, p<0,05). In-stent restenozės grupėje omeprozolį kartu su esomeprazoliu vartojusiems tiriamiesiems nustatyta didesnė trombozių rizika (PRU vidurkis 298±4,24 prieš 204±82,16, p=0,001). Nustatyta statistiškai patikima koreliacija, kad didėjant leukocitų skaičiui silpnėja klopidogrelio poveikis (p=0,018). Išvados: 1. Trombocitų reaktyvumas tiesiogiai susijęs su koronarografiniais radiniais ŪKS atveju. Žurnalo tinklalapis: 2. Vaistai gali turėti įtakos klopidogrelio poveikio sumažėjimui. 3. Leukocitų skaičius gali būti rezistencijos klopidogreliui prediktorius. ĮVADAS Širdies ir kraujagyslių ligos visame pasaulyje vadinamos industrializacijos ligomis. Pirmoje XX amžiaus pusėje širdies ir kraujagyslių ligų sparčiai daugėjo daugumoje Vakarų kraštų: mirtingumas nuo šių ligų padidėjo maždaug nuo 125/100 tūkst. iki 400/100 tūkst. gyventojų. Išeminė širdies liga (IŠL) yra viena iš didžiausių visuomenės sveikatos problemų išsivysčiusiose pasaulio šalyse. Širdies ir kraujagyslių ligos Lietuvoje, kaip ir visoje Europoje, buvo ir tebėra pagrindinė mirties priežastis. Lietuvoje nuo širdies ir kraujagyslių sistemos ligų miršta beveik dvigubai daugiau gyventojų, nei vidutiniškai ES šalyse senbuvėse. Šis rodiklis yra ypač didelis vyresnių nei 64 m. asmenų amžiaus grupėje, kurioje net 66% mirties atvejų priežastimi yra širdies ir kraujagyslių ligos. Šios ligos yra tipinė senstančios visuomenės problema. Pacientui po persirgto miokardo infarkto (MI) ar nestabilios krūtinės anginos (NKA) visą gyvenimą turi būti taikomos antrinės koronarinės širdies ligos profilaktikos priemonės. Dviguba antitrombocitinė terapija, susidedanti iš aspirino ir klopidogrelio, yra standartinis gydymas pacientams su ūmiais koronariniais sindromais po PKI ir stentavimo[1] Šios antitrombocitinės priemonės pagerina prognozę pacientams su ŪKS, daugiausia sumažindamos vėlesnių trombinių įvykių riziką [2]. Tačiau nepaisant šios dvigubos vaistų terapijos, kai kuriems pacinetams išsivysto pakartotiniai išeminiai įvykiai, iš kurių stento trombozė pats grėsmingiausias [1]. Nustatyta, kad antitrombocitinis efektas, vartojant fiksuotą klopidogrelio dozę, nėra vienodas ir labai varijuoja tarp pacientų, mažas trombocitų atsakas į klopidogrelį yra susijęs su padidėjusia vėlesnių kardiovaskulinių įvykių rizika [2]. Darbo tikslas: 1. Palyginti, kaip trombocitų reaktyvumas susijęs su koronarografiniais radiniais ūmių koronari- Adresas susirašinėti: Pranas Šerpytis, el. p. pranas.serpytis@santa.lt

5 92 nių sindromų atveju. 2. Ištirti, ar vaistai, naudojami prieš koronarografiją ir perkutaninę koronarinę intervenciją, galėjo turėti įtakos atsirasti stento trombozei arba in-stent restenozei. 3. Ištirti ar laboratorinių tyrimų rodikliai turi kokią nors prognostinę reikšmę klopidogrelio rezistentiškumui. TYRIMO MEDŽIAGA IR METODAS Atliktas retrospektyvus tyrimas. Tiriamųjų grupę sudarė 34 žmonės, iš jų 29 (85,3%) vyrai ir 5 (14,7%) moterys, kuriems pasireiškė nauji ŪKS simptomai, atlikta koronarografija ir PKI kaip gydymo metodas. Tiriamųjų amžiaus vidurkis 62,94±12,5 m. Visi tiriamieji gavo 300 mg arba didesnę įsotinamąją klopidogrelio dozę prieš PKI, o vėliau tęsta 75 mg/d. palaikomoji dozė. Trombocitų reaktyvumas matuotas praėjus daugiau negu 24 val. nuo klopidogrelio skyrimo pradžios. Trombocitų reaktyvumas tirtas naudojantis VerifyNow P2Y12 metodu, kuris atliekamas klasikinės šviesos agregometrijos principu. Atlikus tyrimą galutinis rezultatas pateikiamas PRU (ang.: P2Y12 Reaction Units) ir INH (procentinė P2Y12 inhibicija) vienetais. Duomenų statistinei analizei naudotas statistinis programų paketas SPSS Kiekybiniai kintamieji pa0- teikti vidurkiais ± standartinis nuokrypis (SN). Kokybiniai procentais ir absoliučiais skaičiais. Kokybiniams duomenims palyginti tarp 2 grupių taikytas χ 2 testas. Kiekybiniams Stjudent o t testas. Visos analizės, kurių P reikšmė buvo <0,05, vertintos kaip statistiškai patikimos. Ryšiams tarp rodiklių analizuoti taikytas Pearson o koreliacijos rodiklis. TYRIMŲ APRAŠYMAS Išeminė širdies liga dažna širdies ir kraujagyslių sistemos patologija, kuria pasaulyje serga milijonai žmonių. Arterijų trombozė yra pagrindinis patofiziologinis mechanizmas, sukeliantis ūminius koronarinius sindromus: miokardo infarktą, nestabiliąją krūtinės anginą. Trombocitų suaktyvėjimas yra vienas iš svarbiausių aterotrombozinių komplikacijų išsivystymą skatinančių mechanizmų [3]. Trombocitų funkcijos slopinimas antitrombocitiniais vaistais tapo pagrindine priemone apsaugant atkimštas kraujagysles ar transplantatus nuo pakartotinės okliuzijos ar trombozės. Deja, šių vaistų sukelta euforija pradėjo blėsti nustačius, kad dalis juos vartojančių ligonių grįžta į stacionarus su vėl užsikimšusiomis vainikinėmis arterijomis ar šuntais. Po ilgalaikių ir reikšmingų studijų, ieškant pakartotinio užsikimšimo priežasties, vartojant vaistus, paaiškėjo lemtingas trombocitų funkcijos vaidmuo. Trombocitų funkcijos tyrimo tikslas nustatyti, ar veikia konkreti antitrombocitinio vaisto dozė, kiek dozė veikia, kaip ją modifikuoti arba kokiu kitu antitrombocitiniu vaistu pakeisti neveikiantį [4]. Vienas iš naujausių ir efektyviausių trombocitų funkcijos tyrimo testų yra VerifyNow P2Y12 tyrimo testas, skirtas trombocitų P2Y12 receptorių blokadai išmatuoti. Jis paremtas aktyvuotų trombocitų gebėjimu surišti fibrinogeną. Fibrinogenu padengtų mikrodalelių sankaupa proporcinga trombocitų ekpresuojamų GPIIb/IIIa receptorių skaičiui. Agregacija greitesnė, jei trombocitai yra aktyvuoti. Taigi reagentas ADP/PGE1 (adenozino 5 disfosfatas) yra inkorporuotas į testo kasetės kanalą tam, kad sužadintų trombocitų aktyvaciją be fibrino formavimosi. Reagentas paruoštas taip, kad specifiškai matuotų P2Y12 netiesioginę trombocitų agregaciją. Šviesos perdavimas padidėja, kai aktyvuoti trombocitai jungiasi ir agreguoja su fibrinogenu padengtais karoliukais. Prietaisas matuoja šį šviesos pokytį ir išreiškia jį PRU P2Y12 reakcijos vienetais (ang.: P2Y12 Reaction Units). Kiti du aktyvatoriai iso - TRAP (liet.: Trombino Receptorius Aktyvuojantis Peptidas) su PAR4 - AP (liet.: Aktyvuojantis Peptidas) ir fibrinogenu padengtomis mikrodalelėmis yra inkorporuoti į antrąjį šio testo kasetės kanalą. Prietaisas matuoja šviesos perdavimo pokyčius šiame kanale, skaičiuoja mėginio pradinę trombocitų funkciją ir išreiškia procentinę receptorių inhibiciją INH rodiklis [5]. Svarbiausias iš jų ir pirmiausia gydytojo įvertinamas yra PRU rodiklis, kuris įvertina, ar konkretus pacientas, vartodamas konkretų vaistą (šiuo atveju klopidogrelį), yra trombozės rizikoje (P2Y12 receptoriaus atžvilgiu). PRU rodiklio interpretacija: 1. PRU lygus ar viršijantis 230 vienetų rodo, kad vaistas neveikia arba veikia per silpnai. Toks pacientas turi didelę trombozės riziką. 2. PRU rodiklis esantis tarp 194 ir 230 vienetų rodo, kad vaistas veikia tinkamai (terapinis klopidogrelio diapazonas). Tokiam pacientui yra minimali trombozės rizika. 3. PRU rodiklis mažesnis už 194 vienetus rodo trombocitų disfunkciją [6]. Tuo atveju, kai PRU rezultatas rodo, jog vaistus vartojantis pacientas yra trombozės rizikoje, gydytojas gali tiksliai įvertinti vartojamo vaisto poveikį efektyvumą, kuris išreiškiamas procentais (INH rodiklis). Taip pat svarbu atsižvelgiant į šį parametrą įvertinti, ar vaistas neveikia per stipriai hemoragijos pavojaus įvertinimas. Procentinė išraiška parodo, kiek yra nuslopinti konkretaus paciento P2Y12 receptoriai vartojant konkretų vaistą (šiuo atveju klopidogrelį). INH rodiklio interpretacija: 1. INH rodiklis mažesnis už 40% reiškia, kad vartojamas vaistas veikia labai silpnai arba neveikia (atsparumas klopidogreliui). 2. INH rodiklis tarp 40 ir 60% rodo pakankamą vaisto poveikį.

6 93 3. INH rodiklis viršijantis 60% rodo, kad yra kraujavimo pavojus [6]. REZULTATAI Atsparumas klopidogreliui varijuoja nuo 4% iki 42% tarp skirtingų populiacijų [7]. Terminas atsparumas turėtų būti taikomas pacientams, kurie turi tam tikrą - apibrėžtą atsako į gydymą laipsnį. Vis dėlto šiuo metu nėra konkretaus apibrėžimo šiam fenomenui. Atsparumo klopidogreliui definicija varijuoja priklausomai nuo testo, kuris yra naudojamas išmatuoti ir įvertinti trombocitų reaktyvumui [1]. Mūsų tyrime pacientus, kuriuos laikėme atsparius klopidogreliui, remdamiesi gamintojo rekomendacijomis, apibrėžėme taip: rezistentiški klopidogreliui tiriamieji, kai PRU viršija 230 vienetų, o INH mažesnis už 40% Tarp mūsų tiriamųjų didelė trombozės rizika (PRU viršijo 230 vnt.) nustatyta 18 pacientų (52,9%), maža trombozių rizika nustatyta 6 pacientams (17,6%) ir trombocitų disfunkcija nustatyta 10 tiriamųjų (29,4%), o atsparumas klopidogreliui (INH mažesnis už 40%) nustatytas net 27 (79,4%) iš INH % ,4±8,76 21,11 ± 25,24 34 tiriamųjų, normalus vaisto veikimas nustatytas 3 pacientams (8,8%) bei kraujavimo rizika 4 pacientams (11,8%). Yra gerai ištirta, kad aktyvuoti trombocitai vaidina svarbų vaidmenį ŪKS patofiziologijoje. Todėl trombų formavimasis yra labiausiai paplitęs radinys tarp pacientų, patyrusių ūminį MI. Manoma, kad neadekvati trombocitų inhibicija gali inicijuoti trombų vystymąsi ir skatinti nepalankius įvykius pacientams, patyrusiems MI [8]. Iki šiol atliekama daug tyrimų ir randama svarbių įrodymų, jog mažas trombocitų atsakas į klopidogrelį arba didelis trombocitų reaktyvumas po terapijos klopidogreliu yra susijęs su padidėjusia vėlesnių kardiovaskulinių įvykių rizika [2]. Mūsų tiriamieji pagal indikaciją atlikti VerifyNow testą buvo suskirstyti į dvi grupes: tuos, kurie turėjo stento trombozę ir tuos, kurie turėjo in-stent restenozę. Stento trombozę turėjo 13 (38,2%), in-stent restenozę 21 (61,8%) tiriamasis. Lyginant šias dvi grupes nustatyta, jog stento trombozių grupėje INH rodiklio vidurkis buvo mažesnis, nei in-stent restenozių grupėje (8,62±12,08 prieš 23,43±27,43, p<0,05), tad klopidogrelis veikė silpniau stento trombozių grupėje. Vertinant galimą kardiovaskulinių ligų rizikos veiksnių įtaką trombocitų funkcijos rodikliams, statistiškai patikimi rezultatai gauti lyginant rūkančių ir nerūkančių pacientų grupes. Iš 34 tiriamųjų 5 (14,7%) rūkė, 27 (79,4%) nerūkė ir 2 (5,9%) pacientų duomenys nerasti. Tiriant rūkymo įtaką klopidogrelio veikimui, nustatyta, kad nerūkančių tiriamųjų klopidogrelio veikimas buvo stipresnis, nes jų INH rodiklio vidurkis buvo aukštesnis, nei rūkančių (nerūkančių INH 21,11±25,24 prieš rūkančių 4,4±8,76, p<0,02) 1 pav. Taip pat buvo vertinta galima prieš PKI vartotų vaistų įtaka, statistiškai patikimi rezultatai gauti pacientams var- 0 Rūko Rūkymas Nerūko 1 pav. INH rodiklio priklausomybė nuo rūkymo (p<0,02) 2 pav. PRU rodiklio priklausomybė nuo leukocitų (WBC) skaičiaus prieš PKI 3 pav. INH rodiklio priklausomybė nuo leukocitų (WBC) skaičiaus prieš PKI

7 94 tojusiems angiotenzino konvertuojančio fermento inhibitorius (AKFI) ir protonų pompos inhibitorius (PPI). Nustatyta, kad in-stent restenozių grupėje vartojusių AKFI (AKFI prieš PKI vartojo 15 (71,4%) iš 21 tiriamojo), PRU rodiklio vidurkis buvo aukštesnis nei šių vaistų nevartojusiems (235,93±55,6 prieš 148, 33±98,6, p<0,02). INH rodiklio vidurkis buvo mažesnis tiriamųjų, kurie vartojo AKFI, nei tų, kurie AKFI nevartojo (15±20,5 prieš 44,5±32,5). Iš šių rezultatų galima teigti, jog tiriamiesiems, vartojusiems AKFI prieš PKI procedūrą, buvo didesnė trombozės rizika (vertinant pagal PRU) ir klopidogrelis veikė silpniau (vertinant pagal INH), nei tų tiriamųjų, kurie AKFI nevartojo. Tiriant klopidogrelio ir PPI ryšį in-stent restenozių gupėje, jokio PPI nevartojo 15 (71,4%) tiriamųjų. Omeprazolį kartu su esomeprazoliu prieš PKI vartojo 2 (9,5%) tiriamieji. Nustatyta, kad omeprazolį kartu su esomeprazoliu vartojusių tiriamųjų PRU rodiklio vidurkis buvo beveik 1/3 aukštesnis, tad ir trombozių rizika didesnė, nei tų, kurie iš viso nevartojo jokio PPI (298±4,24 prieš 204,67±82,16, p=0,001). In-stent restenozių gupėje tik omeprazolį vartojo 4 (19%) tiriamieji, o omeprazolį kartu su esomeprazoliu prieš PKI vartojo 2 (9,5%) tiriamieji. Apskaičiuota, kad omeprazolį kartu su esomeprazoliu vartojusiems tiriamiesiems trombozių rizika (vertinant pagal PRU) yra didesnė, nei tiems, kurie vartojo tik omeprazolį (vartojusių PRU vidurkis 298±4,24 prieš omeprazolį vartojusių PRU vidurkį 190,75±65,4, p<0,05). Vertinant, ar laboratorinių tyrimų rodikliai turi kokią nors prognostinę reikšmę klopidogrelio rezistentiškumui, buvo nustatyta statistiškai patikima koreliacija (p<0,05) tarp PRU rodiklio reišmės ir leukocitų (diagramoje WBC) skaičiaus: didėjant leukocitų skaičiui, didėja PRU rodiklis, tad didėja ir trombozių/restenozių rizika (2 pav). Taip pat nustatyta statistiškai patikima koreliacija (p<0,05) tarp INH rodiklio reikšmės ir leukocitų skaičiaus: didėjant leukocitų skaičiui, mažėja INH rodiklis, tad silpnėja klopidogrelio poveikis (3 pav.). IŠVADOS 1. Trombocitų reaktyvumas yra tiesiogiai susijęs su koronarografiniais radiniais ŪKS atveju. 2. Nustatyta, jog rūkymas gali turėti įtakos klopidogrelio veikimui. 3. Išsiaiškinome, kad vaistai, tokie kaip AKFI, PPI, gali turėti įtakos klopidogrelio poveikio sumažėjimui in-stent restenozių metu. 4. Nustatėme, kad leukocitų skaičius (WBC), vertintas prieš PKI, gali būti rezistencijos klopidogreliui prediktorius. 5. VerifyNow P2Y12 yra efektyvus ir greitas metodas nustatant atsparumą klopidogreliui. 6. Faktorių, galinčių turėti įtakos trombocitų reaktyvumui, ieškojimas atveria naują langą tolimesnėms klopidogrelio rezistentiškumo tyrimo indikacijoms. Literatūra 1. Georgios J, Vlacho J, Dimitropoulos G, Alexopoulos D. Clopidogrel Resistance: Current Aspects and Future Directions; Hellenic J Cardiol 2011; 52: Huszek Z, Krzysztof J, Kochman J, Michalak M, Roik M, Grabowski M, Opolski G. Medium on-treatment platelet reactivity to ADP is favorable in patients with acute coronary syndromes undergoing coronary stenting; Platelets, November 2011; 22 (7): VerifyNow P2Y12 Test Instructions for Use - English PN: H-Web ; Accumetrics Inc. San Diego, CA Accumetrics (US) Gamintojo rekomendacijos: VerifyNow, Accumetrics, US, UAB Diagnostinės sistemos 7. O Donoghue M and Stephen D. Clopidogrel Response Variability and Future Therapies : Clopidogrel: Does One Size Fit All. Wiviott Circulation 2006, 114:e600-e606 doi: 8. Vavuranakis M, Vrachatis DA, Papaioannou TG, Archontakis S, Kalogeras KI, Kariori MG, Gafou A, Moldovan C, Tzamalis P, Stefanadis C. Residual Platelet Reactivity After Clopidogrel Loading in Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction Undergoing an Unexpectedly Delayed Primary Percutaneous Coronary Intervention; Circulation Journal Vol.75, September 2011 CLOPIDOGREL RESISTANCE CORRELATION WITH ACUTE STENT THROMBOSIS AND IN-STENT RESTENOSIS Pranas Šerpytis, Audronė Milčiūtė, Neringa Karvelytė, Rokas Navickas, Maksim Dmitrijev Summary Key words: residual platelet reactivity, clopidogrel resistance, stent thrombosis, in-stent restenosis, VerifyNow P2Y12 assay. The Aim of the Research: 1. This study aims to compare how residual platelet reactivity is related with coronarographic findings in acute coronary syndrome(acs) cases following a PCI. 2. Investigate if medication used before PCI has any prediction value in clopidogrel resistance. 3. Adittionally to investigate if laboratory findings has any prediction value in clopidogrel resistance within our cohort. Methodology: Thirty four patients admitted to the Vilnius University Hospital Santariskiu clinics intensive cardiac care unit with a diagnosis of ACS who had COG and PCI performed as part of the treatment were enrolled into the study. They were followed up for 30 days after the PCI, divided into groups with or without acute stent thrombosis (only the ones, who developped new ACS symptoms had a repeat COG). On-treatment platelet reactivity was measured, it was quantified using VerifyNow P2Y12 assay (PRU< 193 thrombocyte dysfunction,pru>=193 - <230 low risk, PRU>=230 high risk of thrombosis due to clopidogrel resistance). All patients received clopidogrel loading dose of 300mg at the time of the PCI followed by a 75mg daily maintenance dose. Platelet reactivity was measured more than 24h after the initiation of clopidogrel. The Results of the Research: Mean age of the whole cohort was 62,94±12,5. 29 (85,3%) patients were male, 22 patients (64.7%) reported

8 95 having had an MI followed by a PCI prior to this admission. PRU >=230 result was in 18 (52,9%) cases. INH < 40% was in 27 (79,4%) cases. Group with the in-stent restenosis, showed a correlation between increasing pre-pci/cog WCC and increasing PRU values with decreasing INH% value (p<0.05). Conclusion: 1. Residual platelet reactivity is directly related with coronarographic findings in acute coronary syndrome cases following a PCI. 2. Some of medications used before PCI has prediction value in clopidogrel resistance. 3. A clinically significant correlation between WCC and PRU as well as INH value was demonstrated. 4. Opening a new page for future investigations and data research while searching for external or internal factors influencing the clopidogrel resistance. Correspondence to: pranas.serpytis@santa.lt Gauta

9 96 BIOMEDICINA ISSN SVEIKATOS MOKSLAI 2012, Volume 22, Number 5, p STRESO SUKELTA KARDIOMIOPATIJA (TAKO-TSUBO KARDIOMIOPATIJA) PRANAS ŠERPYTIS 1, 2, VYTAUTAS JUKNEVIČIUS 2, 3 1 Vilniaus universiteto Medicinos fakulteto Širdies ir kraujagyslių ligų klinika, 2 Vilniaus universiteto ligoninės Santariškių klinikų Kardiologijos ir angiologijos centras, 3 Vilniaus universiteto Medicinos fakultetas Raktažodžiai: Tako-tsubo kardiomiopatija, miokardo infarktas. Santrauka Tako-tsubo arba streso sukelta kardiomiopatija yra vis dažniau diagnozuojama pirminė įgyta kardiomiopatija. Ji dažniausiai asocijuota su dideliu emociniu ar fiziniu stresu paciento anamnezėje ir pasireiškia kairiojo skilvelio viršūnės disfunkcija sistolėje. Kliniškai ši būklė imituoja ūminį koronarinį sindromą: būdingas stiprus skausmas krūtinėje, ST segmento pokyčiai EKG, biocheminiai pokyčiai kraujyje. Diagnostikai ir gydymui labai svarbi laiku atlikta perkutaninė koronarinė intervencija. Ligos prognozė gera ir dažniausiai miokardo funkcija atsistato per 2-4 savaites. Nors tiksliai patogenetiniai mechanizmai nėra iki galo žinomi, manoma, kad katecholaminų sukeltas miokardo pažeidimas yra pagrindinis patologinio proceso veiksnys. Žurnalo tinklalapis: KLINIKINIS ATVEJIS 64 metų moteris buvo hospitalizuota dėl stipraus skausmo ir spaudimo krūtinėje bei dusulio. Skausmas prasidėjo po stipraus streso ir užtruko apie 1 valandą. Sublingvaliai vartoti nitratai nesumažino skausmo. Pacientė apie 30 metų serga arterine hipertenzija, 2005 metais persirgo galvos smegenų insultu. Apžiūros metu stebėta veido ir lūpų cianozė, priverstinė sėdima padėtis, periferinės edemos. Auskultuojant išklausomi gausūs įvairaus kalibro drėgni karkalai visame plaučių plote. Širdies veikla ritmiška, tonai sunkiai išklausomi, ŠSD-105 k./min. Elektrokardiogramoje: sinusinė tachikardija, 1-2 mm ST segmento pakilimas V 2 -V 3 derivacijose, T bangos inversija krūtininėse derivacijose. Kraujyje troponino I koncentracija viršijo normą (3,11 mkg/l), D- dimerų koncentracija nebuvo padidėjusi. Taip pat stebėta nežymi hiperglikemija ir dislipidemija. Krūtinės ląstos tiesinėje rentgenogamoje buvo matomos išplėstos plaučių šaknys, išsiplėtusios širdies ribos ir plaučių edema. Atlikus širdies ultragarsinį tyrimą matoma akinetiška ir dilatuota kairiojo skilvelio viršūnė, hipokinetiški visų sienelių viduriniai segmentai, hiperkinetiška bazalinių segmentų veikla, išvarymo frakcija proc. Kliniškai įtarus ūminį miokardo infarktą, buvo atlikta perkutaninė koronarinė intervencija. Tyrimo metu vainikinių arterijų patologijos nebuvo rasta. Pacientė buvo gydoma nitratais, heparinu, antiagregantais, kilpiniais diuretikais, AKF inhibitoriais, statinais. Vėliau pakeista gydymo taktika, nitratai pakeisti beta-adreno blokatoriais. Gydymo eigoje gerėjo pacientės būklė, sumažėjo dusulys, pagerėjo fizinio krūvio tolerancija. Po mėnesio atliktoje echokardiogramoje kairiojo skilvelio viršūnės sienelės kontrakcija buvo normali, išnyko bazinių segmentų hiperkinezė. Išvarymo frakcija padidėjo iki proc. Nuolatiniam gydymui paskirti AKF inhibitoriai, beta-adrenoblokatoriai, antiagregantai. ĮVADAS Tako-tsubo kardiomiopatija yra reta, kliniškai ūminį koronarinį sindromą imituojanti, streso sukelta praeinanti kairiojo skilvelio disfunkcija. Ši patologija pasitaiko retai ir dažniausiai nėra difrencijuojama nuo ūminio miokardo infarkto. Pagrindiniai požymiai, charakterizuojantys Takotsubo kardiomiopatiją: krūtinės skausmas, miokardo išemijos požymiai elektrokardiogramoje, nežymiai padidėję kardiospecifiniai biocheminiai žymenys ir širdies sienelių segmentinės kontrakcijos sutrikimai. Sindromą pirmą kartą aprašė Higaru Sato ir kt. Japonijoje, 1990 m. [1]. Autorių aprašyta kairiojo skilvelio forma sistolės metu buvo panaši į Japonijoje naudojamus puodus aštuonkojų gaudymui. Šių puodų siauras kaklelis ir platus apvalus dugnas. Todėl autoriai sindromą pavadino Tako-tsubo kardiomiopatija (jap. tako- aštuonkojis, tsubo- puodynė). Kurį laiką po sindromo aprašymo vyravo nuomonė, kad ši patologija būdinga išimtinai japonų populiacijai dėl tam tikros japonų genetinės predispozicijos šiam sutrikimui [2]. Tačiau pradėjo daugėti atvejų aprašymų iš įvairių pasaulio vietovių ir įvairių populiacijų. Taip pat nustatyta naujų skilvelių miokardo segmentų pažeidimų. Daugėjant klinikinių atvejų aprašymų, didėjo ir pavadinimų skaičius šiam sutrikimui apibūdinti. Pradėti naudoti įvairūs pavadinimai, kurie apibūdino tą pa- Adresas susirašinėti: Pranas Šerpytis, el. p. pranas.serpytis@santa.lt

10 97 čią patologiją: streso sukelta kardiomiopatija, praeinantis kairiojo skilvelio viršūnės išsipūtimo sindromas,,,sudaužytos širdies sindromas, neurogeninio miokardo pribloškimo sindromas m. streso sukelta kardiomiopatija buvo priskirta įgytų kardiomiopatijų grupei [3]. Šis pavadinimas geriausiai atspindi dažniausią sindromo priežastį. Pacientų širdies funkcija dažniausiai visiškai atsistato ir ligos prognozė yra gera. Epidemiologija. Tikslus Tako-tsubo kardiomiopatijos dažnis pasaulyje nėra žinomas. Jungtinėse Amerikos Valstijose nustatyta, kad iki 2-2,2% pacientų, hospitalizuotų dėl ūminio miokardo infarkto su ST segmento pakilimu ar nestabilios krūtinės anginos, buvo nustatyta Tako-tsubo kardiomiopatija [4,5]. Japonų populiacijoje atliktuose analogiškuose tyrimuose nustatytas panašus sindromo paplitimas (1-2%) [6]. Pastaruoju metu, pradėjus plačiai taikyti perkutanines koronarines intervencijas ūminių koronarinių sindromų atvejais, pagerėjo Tako-tsubo sindromo diagnostika ir įvairiose studijose dažniau nustatomas ir aprašomas šis sindromas [7-9]. Dažniausiai Tako-tsubo kardiomiopatija pasitaiko pomenopauzinio amžiaus moterims. Jos sudaro iki 90% visų ligos atvejų [10,11]. Moterų Tako-tsubo kardiomiopatijos dažniausia priežastis buvo stiprus emocinis stresas, tuo tarpu vyrams šį sindromą dažniau išprovokavo didelis fizinis krūvis [12]. Dažniausios emocinio streso priežastys buvo: artimų žmonių mirtis, namų netekimas, konfliktai, nepalankių med. diagnozių sužinojimas, nesėkmės versle, eismo įvykiai ir kt. [13]. Tarp dažniausių fizinio streso priežasčių: sisteminių ligų paūmėjimas, nekardiologinės invazinės procedūros (operacijos), dobutamino krūvio mėginys, gydymasis intensyviosios terapijos skyriuje, traumos, labai didelis fizinis krūvis, bronchinės astmos priepuolis, cerebrovaskulinės ligos, pneumotoraksas, skilvelių virpėjimas ir kt. [13,14]. Beveik trečdalis pacientų negalėjo savo ligos susieti su stresiniais veiksniais [12]. Svarbu tai, kad stresinio veiksnio nebuvimas paciento anamnezėje neatmeta Tako-tsubo kardiomiopatijos diagnozės. Iki šiol atliktuose tyrimuose nustatyta, kad Tako-tsubo kardiomiopatija šiek tiek dažniau pasitaiko mongolidų rasės atstovams (57%), nei europidų (40%) ar negridų (tik 3% atvejų) [11]. Patogenezė. Tako-tsubo kardiomiopatijos atsiradimo ir vystymosi patogenetiniai mechanizmai nėra visiškai aiškūs. Per 20 metų pasiūlyta keletas teorijų, aiškinančių praeinantį miokardo pažeidimą, tačiau pastaruoju metu labiausiai paplitęs požiūris, kad tai katecholaminų sukelta kardiomiopatija. Pirmieji sindromą aprašę mokslininkai aiškino miokardo pažeidimą vainikinių arterijų spazmo sukelta išemija [2]. Tačiau daugumai tyrėjų nepavyko eksperimentuose sukelti Tako-tsubo kardiomiopatijai būdingų pakitimų ventrikulogramose ir ST segmento pakilimo elektokardiogramose [13], yra aprašyta ir pavienių eksperimentinių tyrimų, kuriuose pacientams su nustatyta Tako-tsubo kardiomiopatija pavyko sukelti grįžtamą kelių vainikinių arterijų spazmą (18%; 13 iš 73 pacientų) [14]. Šiuo metu vazospazminė teorija yra iš dalies papildanti katecholamininę teoriją, nes esant dideliam adrenalino kiekiui kraujyje, jis gali sukelti koronarų spazmą ir smulkiųjų kraujagyslių mikrocirkuliacijos sutrikimą. Vėliau pasirodė teorija, aiškinanti, kad miokardo išemiją sukelia didesnė nei 50% arterijų stenozė bei nestabili aterominė plokštelė, kuri trumpam okliuduoja arterijos spindį, o vėliau įvyksta trombo rekanalizacija. Tačiau šis požiūris turi esminių trūkumų, nes angiografiškai dažniausiai nerandama jokios vainikinių arterijų ligos, o miokardo pažeidimas neatitinka kraujagyslių anatominio išsidėstymo [15]. Tie patys autoriai pateikia ir kitą miokardo pažeidimo priežastį. Jie, ištyrę sergančiuosius Tako-tsubo kardiomiopatija, nustatė, kad jų priekinė tarpskilvelinė kairiojo koronaro šaka buvo ilgesnė nei kitų pacientų ir buvo persivijusi kairiojo skilvelio viršūnę bei maitino diafragminį kairiojo skilvelio paviršių [15]. Autoriai teigė, kad Tako-tsubo kardiomiopatija - tai nutrūkęs miokardo infarktas. Tačiau vėlgi, atsiradus pranešimams apie dešiniojo skilvelio ir kairiojo skilvelio vidurinių segmentų pažeidimus, minėti pažeidimai neatitiko priekinės tarpskilvelinės šakos anatominės lokalizacijos [11,14,15]. Šiuo metu labiausiai paplitęs požiūris, kad miokardo disfunkciją sukelia katecholaminų indukuota bazinių miokardo segmentų hiperdinaminė hiperkontrakcija, viršūninių segmentų dilatacija lydima mikrocirkuliacijos sutrikimų ir epikardinių arterijų spazmo. Normos atveju katecholaminai miokardą pasiekia 2 būdais: per simpatinių nervų galūnėles (β adrenoreceptoriai išsidėstę visame miokarde ir laidžiojoje sistemoje, tačiau didžiausias jų kiekis yra kairiojo skilvelio miokarde), arba per kraują (streso metu), todėl pasiskirsto globaliai po visą miokardą [16]. β adrenoreceptorių potipių pasiskirstymas kairiojo skilvelio (KS) miokarde taip pat skiriasi. Nustatyta, kad β1 adrenoreceptoriai (β1ar) pasiskirstę tolygiai tiek KS baziniuose-viduriniuose segmentuose, tiek viršūnėje. β2ar kiekis baziniuose segmentuose nedidelis, o didžiausia jų koncentracija KS viršūnėje [17-20]. Esant normaliam katecholaminų kiekiui kraujyje, miokardą labiausiai veikia per nervines galūnėles patenkantis noradrenalinas. Jis pasižymi didžiausiu afiniškumu β1ar. Tuomet aktyvinami G s grupės baltymai, daugėja camp, aktyvinama proteinkinazė

11 98 A (PKA), kuri atsakinga už fosforilinimo procesus ląstelėje. Todėl didėja kardiomiocito kontraktiliškumas, didėja bendra viso miokardo inotropija, slopinama liusitropija (relaksacija). Esant normaliam adrenalino kiekiui kraujyje, adrenalinas pasižymi didesniu afinitetu β2ar nei β1ar. Adrenalino poveikis inotropijai toks pat kaip ir noradrenalino, nes aktyvinami tie patys G s baltymai kardiomiocitų membranose [18-20]. Streso metu kraujyje padaugėja adrenalino ir miokardą labiausiai ima veikti katecholaminai, patekę per kraują. Jie pasiskirsto tolygiai po visą miokardą, tačiau β2ar kiekis didžiausias yra KS viršūnėje, todėl būtent ši sritis yra labiausiai pažeidžiama [21]. Esant didelei adrenalino koncentracijai, β2ar receptoriai pradeda aktyvinti ne G s baltymą, kuris didina inotropiją, o G i baltymą, kuris slopina fosforilinimo procesus ląstelėje ir taip neigiamai paveikdamas inotropiją bei didindamas tų miokardo segmentų relaksaciją [22-24]. Taigi, esant Tako-tsubo kardiomiopatijai, yra sukeliama KS bazinių segmentų hiperdinaminė hiperkontrakcija (dėl reliatyviai didesnės β1ar G s stimuliacijos ), o viršūnės kontraktiliškumas sumažėja dėl β2ar G i poveikio. Sumažėjus katecholaminų kiekiui, grįžta įprastas aktyvinimas β1ar G s keliu. Manoma, kad β2ar G i kelias yra vienas iš antiapoptozinių miokardo apsaugos mechanizmų esant stresui, tačiau sergantiesiems Tako-tsubo kardiomiopatija, jų β2ar: β1ar santykis KS viršūnėje yra didesnis nei kitų žmonių [22-24]. Taip pat nustatyta, kad estrogenai didina β2ar genų ekspresiją kairiajame skilvelyje bei lemia didesnę β2ar G i aktyvaciją, nei β1ar G s. Tai paaiškina jų kardioprotekcinį poveikį iki menopauzės esant ūmiam stresui, nes moterų miokardo atsakas būna sumažėjusi inotropija. Tuo tarpu vyrams streso metu dominuoja β1ar G s aktyvinimas, kuris greit išsekina miokardą ir sukelia ląstelių pažeidimą [25,26]. KLINIKINIAI POŽYMIAI IR DIAGNOSTIKA Kliniškai diferencijuoti Tako-tsubo kardiomiopatijos ir ūminio koronarinio sindromo neįmanoma. Ligoniai skundžiasi skausmu krūtinėje, dusuliu, prakaitavimu, alpimu, sąmonės sutrikimo epizodais. Jei skilvelio disfunkcija žymi, gali pasireikšti plaučių edema ar kardiogeninis šokas. Rečiau pasireiškia kairiojo skilvelio išvarymo trakto obstrukcijos požymiai, mitralinio vožtuvo nesandarumas, aritmijos, pasieninių trombų formavimasis, mirtis [10,12]. Elektrokardiografiniai pokyčiai ligos pradžioje imituoja priekinį pertvarinį Q bangos miokardo infarktą. Apibendrinti pradiniai pokyčiai elektrokardiogramose: 1) ST segmento pakilimas 67-82% atvejų (95% ST maksimaliai pakilęs buvo V2-V3 derivacijose), 2) ST pakilimo amplitudė buvo mažesnė, nei dėl RIA okliuzijos ŪMI sergančių ligonių, 3) T bangos inversija krūtininėse derivacijose - 61% atvejų, 4) Q banga ar nenormalus R augimas krūtininėse derivacijose 10% atvejų, 5) EKG pokyčių nebuvo 15% ligonių (1 pav.). Po kelių parų nuo ligos pradžios, EKG-oje normalizuojasi ST segmentas, atsiranda difuziškai neigiamos T bangos V2-V6 derivacijose, ilgėja QTc intervalas. Elektrokardiografiniai pokyčiai nėra pakankamai specifiški ūmiu periodu diferencijuojant Tako-tsubo kardiomiopatiją ir ūminį koronarinį sindromą [28] (2 pav.). Kardiomiocitų pažeidimas ir biocheminių žymenų didėjimas kraujyje yra labiau susijęs su miokardo pribloškimu nei su nekroze. Kraujyje randamos nežymiai ar vidutiniškai 1 paveikslas. Elektrokardiograma ūminiu ligos periodu [28] 2 paveikslas. Elektrokardiograma po 2 parų [28] 3 paveikslas. Kairiojo skilvelio viršūninių ir vidurinių segmentų akinezė bei dilatacija sistolės metu [33]

12 99 padidėję troponinų I ir T frakcijos, kreatinkinazės MB frakcija, BNP bei labai padidėjęs katecholaminų kiekis. Transtorakalinė echokardiografija naudinga ne tik diagnozuojant Tako-tsubo kardiomiopatiją, bet ir sekant ligos eigą. Dažniausiai nustatoma kairiojo skilvelio viršūniniųvidurinių segmentų hipo- arba akinezė, kurios apimtis dažniausiai nekoreliuoja su biocheminių žymenų koncentracija kraujyje. Echokardiografijos vertė nustatant dešiniojo skilvelio (DS) pažeidimus yra mažesnė dėl blogesnių DS vizualizacijos galimybių [29,30] (3 pav.). Neabejotinai naudingiausias tyrimas diferencijuojant Tako-tsubo kardiomiopatiją nuo ūminio miokardo infarkto yra koronarografija ir ventrikulografija. Tyrimo metu patvirtinama arba paneigiama vainikinių arterijų patologija, nustatomi skilvelių morfologiniai pakitimai sistolės metu. Širdies magnetinio rezonanso tomografija (ŠMRT) leidžia diferencijuoti Tako-tsubo kardiomiopatiją nuo miokardo infarkto bei kitų retų neobstrukcinių vainikinių arterijų ligų, tokių kaip miokarditas, ar nuo spontaniškai besilizuojančių mikroembolų vainikinėse arterijose. Tako-tsubo kardiomiopatijos atveju MR T2 sekoje galima stebėti kairiojo skilvelio viršūnės edemą bei įvertinti skilvelio geometrijos pokyčius sistolės metu. Vėlyvojo kontrastinės medžiagos kaupimo vaizduose miokardas būna nepažeistas - vėlyvojo kaupimo židinių nestebima [31]. Mayo klinika, remdamasi savo patirtimi, paskelbė Tako-tsubo kardiomiopatijos diagnostikos kriterijus [29]. Diagnozuojant būtini visi 4 teigiami požymiai: 1. Praeinanti KS viršūnės ar vidurinių segmentų akinezė/ diskinezė su regioniniais sienelės judesio sutrikimais, neatitinkančiais epikardo kraujagyslių baseino lokalizacijos. 2. Angiografiškai paneigtos koronarų stenozės ar aterominių plokštelių plyšimai. 3. Nauji pokyčiai EKG: ST segmento pakilimas ir T bangos inversija. 4. Paneigtos gretutinės ligos: nesena galvos trauma, intrakranijinė hemoragija, feochromacitoma, koronarinė širdies liga, miokarditas, hipertrofinė kardiomiopatija. GYDYMO PRINCIPAI Diferencinės diagnostikos sunkumai ikihospitaliniu ir ankstyvuoju hospitaliniu periodu iki tikslios diagnozės nustatymo verčia visus pacientus, besiskundžiančius skausmu krūtinėje, traktuoti kaip sergančius ūminiu koronariniu sindromu. Todėl ir gydymas iki nustatant Tako-tsubo kardiomiopatijos diagnozę turi būti toks pat kaip ir ūminio miokardo infarkto. Skubi perkutaninė koronarinė intervencija padeda atmesti miokardo infarktą, todėl toliau gydant galima atsisakyti nitratų. Rutiniškai, nekomplikuotiems pacientams, turėtų būti skiriami angiotenziną konvertuojančio fermento inhibitoriai, β adrenoblokatoriai (naudingesni α1 ir β1-2 adrenoblokatoriai, tokie kaip karvedilolis). Būtina saikinga skysčių terapija, neperkraunanti kairiųjų širdies kamerų. Diuretikai skirtini esant skysčių retencijos organizme požymiams ar esant plaučių edemai. Benzodiazepinų skyrimas gali būti naudingas, jei pacientas pernelyg sujaudintas ar neramus. Yra paskelbta publikacijų apie visišką miokardo funkcijos atsistatymą netaikius jokio medikamentinio gydymo [33]. Jei pacientas vyresnis nei 60 metų arba yra nustatyti pokyčiai vainikinėse arterijose, tikslinga skirti aspirino. Jei kairiajame skilvelyje nustatyta trombų arba yra didelė trombų formavimosi rizika, reikėtų skirti heparino, vėliau vitamino K antagonistų iki visiškai atsistatys kairiojo skilvelio funkcija [33,34]. Išsivysčius ryškiai KS disfunkcijai ar kardiogeniniam šokui, nerekomenduojama skirti adrenoreceptorius veikiančių inotropų: dopamino, dobutamino. Šiuo metu intraaortinė kontrapulsacija balionėliu yra rekomenduojama kaip pirmo pasirinkimo priemonė esant tokiai situacijai. Levosimendano skyrimas yra antros eilės pasirinkimo priemonė. Tačiau ši rekomendacija yra ekspertinio pobūdžio, nes nėra iki šiol atlikta tyrimų su levosimendanu Tako-tsubo kardiomiopatijos atveju [35]. Gydymo trukmė yra iki šiol neapibrėžta, tačiau manoma, kad gydyti reikėtų tol, kol atsistatys miokardo funkcija ir bus stebimas klinikinis paciento būklės pagerėjimas. Daugumai pacientų ryškus miokardo funkcijos atsistatymas įvyksta po 2-4 savaičių. Tako-tsubo sindromo pasikartojimo tikimybė tam pačiam pacientui yra iki 10% [36,37]. Tikslių profilaktikos rekomendacijų šiuo metu nėra. IŠVADOS 1. Tako-tsubo kardiomiopatija yra pirminė įgyta kardiomiopatija, dažniausiai asocijuota su stresu ir pasireiškianti kairiojo skilvelio viršūnės disfunkcija sistolėje. 2. Tako-tsubo kardiomiopatija ir ūminis miokardo infarktas kliniškai nesiskiria. 3. Tako-tsubo kardiomiopatijos prognozė geresnė už miokardo infarkto ir būdingas visiškas miokardo funkcijos atsistatymas. Literatūra 1. Sato H, Taiteishi H, Uchida T. Takotsubo-type cardiomyopathy due to multivessel spasm. In: Clinical aspect of myocardial injury: From ischemia to heart failure, Kodama, K, Haze, K, Hon, M (Eds), Kagakuhyouronsha, Tokyo 1990; Dote K, Sato H, Tateishi H, Uchida T, Ishihara M. Myocardial stunning due to simultaneous multivessel coronary spasms: a review of 5 cases. J Cardiol. 1991;21(2): Maron BJ, Towbin JA, Thiene G, et al. Contemporary definitions and classification of the cardiomyopathies: an American Heart Associa-

13 100 tion Scientific Statement from the Council on Clinical Cardiology, Heart Failure and Transplantation Committee; Quality of Care and Outcomes Research and Func-tional Genomics and Translational Biology Interdisciplinary Working Groups; and Council on Epidemiology and Prevention. Circulation. 2006; 113: Aqel RA, Zoghbi GJ, Trimm JR, Baldwin SA, Iskandrian AE. Effect of caffeine administered intravenously on intracoronary administered adenosine induced coronary hemodynamics in patients with coronary artery disease. Am J Cardi-ol. 2004; 93: Azzarelli S, Galassi AR, Amico F, et al. Clinical features of 6 transient left ventricular apical ballooning. Am J Cardiol. 2006; 98: Kawai S, Suzuki H, Yamaguchi H, et al. Ampulla shaped ventricular dysfunction or ampulla cardiomyopathy? Respir Circ 2000; 48: Japanese. 7. Facciorusso A, Vigna C, Amico C, et al. Prevalence of Tako-Tsubo Syndrome among patients with suspicion of acute coronary syndrome referred to our centre. Int J Cardiol. 2009; 134: Park JH, Kang SJ, Song JK, et al. Left ventricular apical ballooning due to severe physical stress in patients admitted to the medical ICU. Chest. 2005; 128: Hertting K, Krause K, Härle T, Boczor S, Reimers J, Kuck KH. Transient left ventricular apical ballooning in a community hospital in Germany. Int J Cardiol. 2006; 112: Bybee KA, Prasad A, Barsness GW, et al. Clinical characteristics and thrombolysis in myocardial infarction frame counts in women with transient left ventricular apical ballooning syndrome. Am J Cardiol. Aug ;94(3): Ito K, Sugihara H, Katoh S, Azuma A, Nakagawa M. Assessment of Takotsubo (ampulla) cardiomyopathy using 99mTc-tetrofosmin myocardial SPECT--comparison with acute coronary syndrome. Ann Nucl Med. Apr 2003;17(2): Desmet WJR, Adriaenssens BFM, Dens JAY. Apical ballooning of the left ventricular: first series in white patients. Heart. 2003; 89: Akashi YJ, Nakazawa K, Sakakibara M, et al. The clinical features of takotsubo cardiomyopathy. Q J Med. 2003;96(8): Bybee KA, Kara T, Prasad A, et al. Systematic review: transient left ventricular apical ballooning: a syndrome that mimics ST-segment elevation myocardial infarction. AnnIntern Med. 2004;141(11): Ibanez B, Navarro F, Cordoba M, et al. Takotsubo transient left ventricular apical ballooning: is intravascular ultrasound the key toresolve the enigma? Heart. 2005; 91(1): Port JD and Bristow MR. Altered Beta-adrenergic receptor gene regulation and signalling in chronic heart failure. J Mol Cell Cardiol, 2001; 33: Kawano H et al. Histological study on the distribution of autonomic nerves in the human heart. Heart Vessels, 2003; 18: Mori H et al. Increased responsiveness of left ventricular apical myocardium to adrenergic stimuli. Cardiovasc Res 1993; 27: Rona G. Catecholamine cardiotoxicity. J Mol Cell Cardiol, 1985; 17: Brouri F et al. Blockade of β1- and desensitization of β2- adrenoceptors reduce isoprenaline-induced cardiac fibrosis. Eur J Pharmacol, 2004; 485: Heubach JF and Kaumann AJ. Epinephrine activates both Gs and Gi pathways, but norepinephrine activates only the Gs pathway through human beta2-adrenoceptors overexpressed in mouse heart. Mol Pharmacol, 2004; 65: Heubach JF et al. Cardiostimulant and cardiodepressant effects through overexpressed human β2-adrenoceptors in murine heart. Naunyn Schmiedebergs Arch Pharmacol, 2003; 367: Daaka Y et al. Switching of the coupling of the beta2-adrenergic receptor to different G proteins by protein kinase A. Nature, 1997; 390: Zamah AM et al. Protein kinase A-mediated phosphorylation of the beta 2-adrenergic receptor regulates its coupling to Gs and Gi: demonstration in a reconstituted system. J Biol Chem, 2002; 277: Ling S et al. Cellular mechanisms underlying the cardiovascular actions of oestrogens. Clin Sci (Lond), 2006; 111: Kneale BJ et al. Gender differences in sensitivity to adrenergic agonists of forearm resistance vasculature. J Am Coll Cardiol, 2000; 36: Sharkey SW, Lesser JR, Menon M, Parpart M, Maron MS, 31. Maron BJ. Spectrum and significance of electrocardiographic patterns, troponin levels, and thrombolysis in myocardial infarction frame count in patients with stress (tako-tsubo) cardiomyopathy and comparison to those in patients with ST-elevation anterior wall myocardial infarction.am J Cardiol. 2008; 101: Kosuge M, Ebina T, Hibi K, Morita S, Okuda J, Iwahashi N. Simple and accurate electrocardiographic criteria to differentiate takotsubo cardiomyopathy from anterior acute myocardial infarction. J Am Coll Cardiol. Jun ;55(22): Elesber AA, Prasad A, Bybee KA, et al. Transient cardiac apical ballooning syndrome: prevalence and clinical implications of right ventricular involvement. J Am Coll Cardiol.2006; 47: Haghi D, Athanasiadis A, Papavassiliu T, et al. Right ventricular involvement in Takotsubo cardiomyopathy. Eur Heart J. 2006; 27: Eitel I et al. Differential diagnosis of suspected apical ballooning syndrome using contrast-enhanced magnetic resonance imaging. Eur Heart J. 2008; 29: Prasad A. Apical ballooning syndrome: an important differential diagnosis of acute myocardial infarction. Circulation. 2007; 115: e Akashi YJ, Nakazawa K, Sakakibara M, et al. The clinical features of takotsubo cardiomyopathy. Q J Med. 2003;96(8): Akashi YJ, Tejima T, Sakurada H, et al. Left ventricular rupture associated with takotsubo cardiomyopathy. Mayo Clin Proc. 2004;79(6): Lyon AR, Rees PSC, Prasad S, Poole-Wilson PA, Harding SE. Stress (Takotsubo) cardiomyopathya novel pathophysiological hypothesis to explain catecholamine induced acute myocardial stunning. Nat Clin Pract Cardiovasc Med. 2008; 5: Assomull RG, Lyne JC, Keenan N, et al. The role of cardiovascular magnetic resonance in patients presenting with chest pain, raised troponin, and unobstructed coronary arteries. Eur Heart J. 2007; 28: Elesber AA, Prasad A, Bybee KA, et al. Transient cardiac apical ballooning syndrome: prevalence and clinical implications of right ventricular involvement. J Am Coll Cardiol. 2006; 47: STRESS INDUCED CARDIOMYOPATHY (TAKO-TSUBO CARDIO- MYOPATHY) Pranas Šerpytis, Vytautas Juknevičius Summary Key words: Tako-tsubo cardiomyopathy, myocardial infarction. Tako-tsubo, or stress cardiomyopathy is an increasingly recognized type of primary acquired cardiomyopathy occurring commonly after a recent stressful event and characterized by transient myocardial systolic dysfunction that is mainly confined to the apical region of the left ventricle. The clinical presentation closely resembles that of an acute coronary syndrome, with chest pain, ischemic type ST-segment changes and minimal cardiac enzyme elevation. Prognosis is good, with full recovery of cardiac function within 2-4 weeks in most of the cases. Treatment is supportive but coronary angiography is necessary to establish the diagnosis. The pathogenetic mechanism remains currently unknown, although catecholamine surge definitely plays a primary role. Correspondence to: pranas.serpytis@santa.lt Gauta

14 ISSN SVEIKATOS MOKSLAI 2012, Volume 22, Number 5, p BIOMEDICINA 101 VEIKSNIAI, LEMIANTYS PACIENTŲ, SIRGUSIŲ ŪMIU MIOKARDO INFARKTU SU ST BANGOS PAKILIMU IR GYDYTŲ PERKUTANINE KORONARINE INTERVENCIJA, VIENERIŲ METŲ IŠGYVENAMUMĄ PRANAS ŠERPYTIS 1,2, VYTAUTAS ABRAITIS 2, VALDAS BILKIS 2, ROBERTAS KATLIORIUS 2, AISTĖ ŽEBRAUSKAITĖ 3, VIDA ŽVIRONAITĖ 1,2, EGIDIJUS BERŪKŠTIS 1,2 1 Vilniaus universiteto Širdies ir kraujagyslių ligų klinika, 2 Vilniaus universitetinės ligoninės Santariškių klinikų Kardiologijos ir angiologijos centras, 3 Vilniaus universiteto Medicinos fakultetas Raktažodžiai: ST bangos miokardo infarktas, PKI, išgyvenamumas. Santrauka Darbo tikslas: nustatyti, kokie faktoriai lemia vienerių metų išgyvenamumą pacientams, sirgusiems ST bangos miokardo infarktu ir gydytiems PKI. Darbo metodika: atlikta retrospektyvinė 1043 ligonių ligos istorijų analizė. Analizuoti pacientai, kuriems diagnozuotas ūmus ST bangos miokardo infarktas ir metais VULSK Širdies ir kraujagyslių ligų klinikoje atlikta PKI. Tiriamieji analizuoti pagal amžių ir lytį, sergamumą lėtinėmis ligomis ( arterine hipertenzija, dislipidemija, cukriniu diabetu), persirgtus MI anamnezėje, priklausomybę nuo rūkymo ar prieš patenkant į VULSK buvo gydyti kitose gydymo įstaigose ir ar ten buvo atlikta trombolizė. Laikas nuo atvykimo į VULSK iki PKI atlikimo (PKI.AT). Apskaičiuoti du DBT intervalai (PKI.AT1 ir PKI.AT2). Stebėtas ligonių mirštamumas per vienerius metus nuo PKI atlikimo. Ligoniai buvo suskirstyti į dvi grupes: į I grupę pateko pacientai, kuriems MI diagnozuotas kitose ligoninėse ir ten atlikta trombolizė. II grupei priskirti tie pacientai, kuriems atlikta tik PKI. Jie pateko tiesiai į VULSK arba MI diagnozuotas kitose gydymo įstaigose ir iš ten pervežti į VULSK PKI atlikti. Rezultatai: į I grupę pateko 201 pacientas, iš jų 148 (73,6%) vyrai ir 53 (26,4%) moterys, amžiaus vidurkis 63 (±12) metai; į II 842 ligoniai, iš jų 593 (70,4%) vyrai ir 249 (29,6%) moterys, amžiaus vidurkis 64 (±12) metai. I grupėje mirtingumas siekė 5,5%, II 7,6%. Abiejose grupėse vyrų skaičius buvo didesnis nei moterų. Abiejose grupėse didesnis mirtingumas buvo: moterų (p<0,05), asmenų, sergančių arterine hipertenzija (p<0,05) ir asmenų, vyresnių nei 75 metai (p<0,05). I grupėje mirė daugiau ligonių, sirgusių dislipidemija (p<0,05), II sirgusių MI (p<0,05), cukriniu diabetu (p<0,05) ir tų ligonių, kuriems PKI buvo atlikta vėliau nei per 90 minučių nuo patekimo į ligoninę (p<0,05). Ligonių, kuriems kitose gydymo įstaigose atlikta trombolizė, mirtingumas buvo mažesnis, nei tų, kurie pervežti PKI atlikimui neatlikus trombolizės (5,5% vs. 6,5%) (p<0,05). Išvados: mirtingumas didesnis senyvo amžiaus, moteriškos lyties, sergančių lėtinėmis ligomis ( arterine hipertenzija, cukriniu diabetu ) tirtų ligonių grupėse. Anksti atlikta reperfuzinė terapija ( trombolizė ar PKI ) pagerina pacientų išgyvenamumą. Išgyvenamumas taip pat didėja, jei prieš pervežant į PKI atliekančią ligoninę, pacientui atliekama trombolizė. ĮVADAS Ūmus miokardo infarktas apibūdinamas kaip miokardo ląstelių žūtis, įvykusi dėl užsitęsusios miokardo išemijos (1). Pasaulinės Širdies Asociacijos duomenimis, ūmus MI yra viena pirmaujančių mirties priežasčių šalyje (2). Net 32% ūmaus MI atvejų sudaro ST bangos MI (2). ST bangos MI yra didelė visuomenės sveikatos problema išsivysčiusiose šalyse, jos dažnis ir reikšmingumas sparčiai didėja ir besivystančiose šalyse (3). ST bangos MI apibūdinamas kaip staigi miokardo ląstelių žūtis, lydima išemijos simptomų ir naujai atsiradusio ST bangos pakilimo arba KHPKB elektrokardiogramoje, arba trombo buvimo koronoarinėse arterijose,kuris buvo patvirtintas angiografiškai arba autopsijos metu ( jeigu mirtis ištiko prieš atsirandant galimybei paimti kraujo mėginius) (1). ST bangos MI gydymo veiksmingumas priklauso nuo Žurnalo tinklalapis: Adresas susirašinėti: Pranas Šerpytis, el. p. pranas.serpytis@santa.lt

15 102 greitos ir tikslios diagnozės, greitai pradėto gydymo ir tinkamos gydymo taktikos pasirinkimo. Greitai atlikta reperfuzinė terapija ( PKI ar fibrinolizė) sumažina pacientų mirtingumą (4). Atliktų tyrimų duomenys parodė, kad ūmaus ST bangos MI atveju atlikus PKI pacientų baigtys buvo geresnės nei atlikus fibrinolizinę terapiją (kai yra galimybė atlikti abi procedūras vienoje ligoninėje). Jei pacientai patenka į gydymo įstaigą, kurioje PKI neatliekama, skubus pervežimas į PKI atliekančias ligonines ir PKI atlikimas davė geresnius rezultatus, lyginant su pacientais, kuriems buvo atlikta tik fibrinolizinė terapija, arba atlikus fibrinolizę pacientai buvo pervežti į kitas gydymo įstaigas ir ten atlikta PKI. Tačiau aiškiai pabrėžiama, kad delsimas atlikti PKI sumažina jos veiksmingumą (5). Darbo tikslas: nustatyti, kokie faktoriai lemia vienerių metų išgyvenamumą pacientams, sirgusiems ST bangos miokardo infarktu ir gydytiems PKI. TYRIMO MEDŽIAGA IR METODAI Atlikta retrospektyvinė 1043 ligonių ligos istorijų analizė. Analizuoti pacientai, kuriems diagnozuotas ūmus ST bangos miokardo infarktas ir metais VULSK Kardiologijos reanimacijos ir intensyvios terapijos skyriuje atlikta PKI ( pirminė perkutaninė intervencija ). Tiriamieji į Kardiologijos reanimacijos ir intensyvios terapijos skyrių pateko iš priėmimo ir skubios pagalbos skyriaus ar šį skyrių aplenkiant, kiti buvo pervežti iš kitų gydymo įstaigų, ten diagnozavus ST bangos miokardo infarktą. Pacientams, gydytiems kitose ligoninėse, trombolizinis gydymas taikytas iki 12 valandų nuo skausmų pradžios, o pervežus į VULSK PKI atlikta per 24 valandų laikotarpį. Apie pacientus surinkti duomenys: amžius ir lytis. Pagal amžių tiriamieji suskirstyti į tris amžiaus grupes: metai, metai, vyresni nei 75 metai. Ar sirgo lėtinėmis ligomis, padidinančiomis riziką susirgti MI: arterine hipertenzija, cukriniu diabetu. Ar anksčiau yra buvęs ūmūs širdies nepakankamumas ar persirgę bent vienu MI. Ar rūkė. Ar prieš patenkant į VULSK buvo gydyti kitose gydymo įstaigose ir ar ten buvo atlikta trombolizė. Laikas nuo atvykimo į VULSK iki PKI atlikimo (PKI.AT). Apskaičiuoti du PKI. AT intervalai. PKI.AT1 - PKI atlikta per pirmąsias 90 minučių nuo patekimo į ligoninę ar vėliau. PKI.AT2 - kokiam kiekiui pacientų PKI atlikta per pirmąsias 6 valandas, per 6-12 valandų, per valandų, valandas ir per daugiau nei 24 valandas. Pacientų išgyvenamumas per vienerius metus nuo PKI atlikimo. Ligoniai busvo suskirstyti į dvi grupes: į I grupę pateko pacientai, kuriems MI diagnozuotas kitose ligoninėse ir ten atlikta trombolizė. Trombolizė atlikta per 12 valandų nuo skausmų pradžios, o pervežus į VULSK PKI atlikta per 24 valandas. II grupei priskirti tie pacientai, kuriems atlikta tik PKI. Jie pateko tiesiai į VULSK arba MI diagnozuotas kitose gydymo įstaigose ir iš ten pervežti į VULSK PKI atlikti. Statistinė duomenų analizė atlikta naudojant Microsoft Exel programą. Kokybiniai duomenys nurodyti absoliučiąja verte ir procentais, tolydūs kintamieji duomenys apskaičiuoti vidurkiu, standartiniu nuokrypiu. Rodiklių suderinamumas ir reikšmingumas apskaičiuotas naudojant chi kvadrato kriterijų (χ 2 ). Tiesinio ryšio stiprumui tarp atskirų kintamųjų įvertinti naudotas Pearsono koreliacijos koeficientas. Apskaičiuotos statistinio reikšmingumo p reikšmės: kai p<0,05 skirtumas statistiškai patikimas. REZULTATAI Į tyrimą pateko 1043 pacientai. 741(71%) vyras, 302(29%) moterys nuo 25 iki 95 metų, amžiaus vidurkis 64(SD±12) metai. Į I grupę pateko 201 ligonis, iš jų 148 (73,6%) vyrai ir 53 (26,4%) moterys. Tiriamieji buvo nuo 36 iki 85 metų amžiaus, amžiaus vidurkis 63 (±12) metai. Daugiau nei pusė pacientų (61,5%) buvo metų amžiaus, pirmose dviejose amžiaus grupėse vyravo vyrai, vyriausioje amžiaus grupėje moterys (1 lentelė). Daugiau nei pusė žmonių grupėje sirgo arterine hipertenzija (AH) (74,6%) ir dislipidemija (73,1%) maženė dalis sirgo cukriniu diabetu (9,5%), buvo persirgę bent vienu MI (11,4%) ar rūkė (24,9%). Šių veiksnių pasiskirstymas tarp vyrų ir moterų pateiktas 2-oje lentelėje. Daugiau moterų nei vyrų sirgo arterine hipertenzija, dislipidemija, cukriniu diabetu ar buvo persirgę miokardo infarktu, tačiau rūkančių vyrų tirtoje populiacijoje buvo daugiau. 1 lentelė. Ligonių pasiskirstymas ir mirtingumas amžiaus grupėse 2 lentelė. Tirtų požymių pasiskirstymas pagal lytį I grupė II grupė Vyrai 100,0% 77,2% 38,5% 90,5% 74,3% 45,3% Moterys 22,8% 61,5% 9,5% 25,7% 54,7% Iš viso 17,4% 63,2% 19,4% 12,5% 61,7% 20,4% Mirtingumas amžiaus grupėje 2,9% 5,5% 7,7% 2,9% 6,5% 14,0% Visi I grupė Moterys II grupė Tirtas požymis ligoniai % Vyrai % % ligoniai % Vyrai % Moterys % Lytis ,6 26, ,4 29,6 Sirgo arterine hipertenzija 74,6 70,9 84,9 82,2 79,1 89,6 Sirgo dislipidemija 73,1 69,6 83,0 76,5 75,2 79,5 Sirgo cukriniu diabetu 9,5 6,8 17,0 15,8 12,3 24,1 Persirgtas bent 1 MI 11,4 8,8 18,9 13,8 15,3 10,0 Rūkymas 24,9 30,4 9,4 21,0 27,2 6,4 Visi

16 103 3 lentelė. PKI atlikimo laiko intervalai ir per metus mirusių pacientų skaičius šiuose intervaluose PKI atlikimo laikas Ligonių skaičius DISKUSIJA MI aktuali problema visame pasaulyje. Ji apima didelę dalį priežasčių, lemiančių žmonių sergamumą, nedarbingu- I grupė Ligonių mirusių Iš jų liginių skaičius Iš jų mirusių ligonių dalis% Ligonių skaičius II grupė Ligonių dalis% Iš jų mirusių ligonių skaičius Iš jų mirusių ligonių dalis% PKI.AT1 PKI.AT1 90 minučių 80 39,8 5 6, ,9 27 7,3 > 90 minučių ,2 6 5, ,1 37 7,8 PKI.AT2 PKI.AT2 6 valandas ,1 9 5, ,3 59 7, valandų 13 6,5 0 0,0 39 4,6 2 5, valandų 4 2,0 0 0,0 21 2,5 1 4, valandos 5 2,5 1 20,0 17 2,0 1 5,9 >24 valandos 4 2,0 1 25,0 22 2,6 1 4,5 Praėjęs laikas nuo ligonių patekimo į VULSK iki PKI atlikimo vidutiniškai buvo 98 minutės 8 minutėmis ilgesnis už rekomenduojamą trukmę. PKI.AT1 ir PKI.AT2 intervalai iki PKI atlikimo ir per metus mirusių pacientų dalis šiuose intervaluose pateikiami 3-ioje lentelėje. Tirtoje asmenų grupėje per metus nuo PKI atlikimo mirė 11 (5,5%) asmenų, iš jų 54,5% vyrai ir 45,5% moterys. Didžiausias mirtingumas buvo vyresnių nei 75 metų amžiaus grupėje (1 lentelė). Koks procentas asmenų mirė turėjusių tirtus požymius, pateikiama 4-oje lentelėje. Statistiškai patikimai galima teigti, kad šioje grupėje moterų mirė daugiau negu vyrų (p<0,05), sergantys arterine hipertenzija mirė dažniau už nesergančius (p<0,05) ir sergantčių dislipdemija mirtingumas didesnis nei nesergančių (p<0,05). Didžiausias mirtingumas stebimas vyresnių nei 75 metų amžiaus grupėje (p<0,05). PKI atlikimo laikas PKI.AT2 stipriai koreliuoja su ligonių mirštamumu ( korealiacijos koeficientas 0,9 ). Į II grupę pateko 842 ligoniai nuo 25 iki 95 metų, amžiaus vidurkis 64 (±12) metai. 593 (70,4%) vyrai ir 249 (29,6%) moterys. Prieš patenkant į VULSK kitose gydymo įstaigose gydyti 45,5% ligonių. Čia, kaip ir I grupėjė, daugiausia buvo metų pacientų, moterų skaičius išaugo ir tapo didesnis negu vyrų asmenų, vyresnių nei 75 metų amžiaus grupėje. Didžioji dalis asmenų šioje grupėje sirgo arterine hipertenzija (82,2%) ir dislipidemija (76,5). Mažiau nei penktadalis tirtos grupės asmenų sirgo cukriniu diabetu (12,3%), buvo persirgę bent vieną MI (15,3%) ar rūkė (21,0%). Šioje grupėje moterys dažniau už vyrus sirgo arterine hipertenzija, dislipidemija, cukriniu diabetu. Vyrai dažniau nei moterys buvo persirgę bent vienu MI ar rūkė. Šioje grupė praėjęs laikas nuo ligonių patekimo į VULSK iki PKI atlikimo vidutiniškai buvo 86 minutės. PKI.AT1 ir PKI.AT2 intervalai iki PKI atlikimo ir per metus mirusių pacientų dalis šiuose intervaluose pateikiami 3-ioje lentelėje. Tirtoje asmenų grupėje per metus nuo PKI atlikimo mirė 64 (7,6%) asmenys, iš jų 64,1% vyrai ir 35,9% moterys. Didžiausias mirtingumas buvo vyresnių nei 75 metų amžiaus 4 lentelė. Mirusių dalis procentais grupėse pagal turėtus rizikos veiksnius Tirtas požymis Koks% mirė I grupėje Koks% mirė II grupėje Moterys 9,4 9,2 Vyrai 4,1 6,9 Arterinė hipertenzija 6,7 7,9 Nesirgo arterine hipertenzija 2,0 6,0 Dislipidemija 6,8 7,1 Nesirgo dislipidemija 1,9 9,1 Cukriniu diabetas 5,3 12 Nesirgo cukriniu diabetu 5,5 6,8 Persirgtas bent 1 MI 5,0 16,4 Nesirgęs MI 5,6 6,2 Rūkė 5,3 7,3 Nerūkė 6,0 7,7 grupėje (1 lentelė). Koks procentas asmenų mirė turėjusių tirtus požymius, pateikiama 4-oje lentelėje. Statistiškai patikimai galima teigti, kad šioje grupėje moterų mirtingumas didesnis nei vyrų (p<0,05), sergantys arterine hipertenzija mirė dažniau už nesergančius (p<0,05), sergančių cukriniu diabetu mirė daugiau nei nesergančių (p<0,05), Persirgusių bent vienu MI mirtingumas buvo disesnis nei nepersirgusių (p<0,05). Didžiausias asmenų mirtingumas vyresnių nei 75 metų amžiaus grupėje (p<0,05). Asmenų, kuriems PKI buvo atlikta per 90 minučių, mirtingumas buvo mažesnis, nei asmenų, kuriems PKI atlikta vėliau (p<0,05). Lyginant abi grupes stebime, kad vidutiniškai PKI greičiau atlikta II grupėje (98 vs. 86 minutės ), tačiaus šis skirtumas nėra statistiškai patikimas. Abiejose grupėse statistiškai patikimai mirtingumas buvo susijęs su arterine hipertenzija ir amžiumi. Antrojoje grupėje gauti rezultatai rodo, kad mirtingumą padidina sirgimas cukriniu diabetu ir persirgti miokardo infarktai. Ligonių, kuriems kitose gydymo įstaigose atlikta trombolizė,mirtingumas buvo mažesnis, nei tų, kurie pervežti PKI atlikti neatlikus trombolizės (5,5% vs. 6,5%) (p<0,05). Antrojoje grupėje ligonių mirtingumas buvo mažesnis PKI atlikus per pirmąsias 90 minučių. IŠVADOS Ligonių mirtingumas susijęs su vyresniu amžiumi, moteriška lytimi ir lėtinėmis ligomis ( arterine hipertenzija, cukriniu diabetu ). Anksti atlikta reperfuzinė terapija ( trombolizė ar PKI ) pagerina ligonių išgyvenamumą. Ligonių, kuriems MI diagnozuojamas PKI neatliekančiose ligoninėse, išgyvenamumas geresnis, jeigu prieš perkeliant į PKI atliekančią ligoninę atliekama trombolizė.

17 104 mą, ilgalaikį neįgalumą ir mirtingumą. Šios ligos dažnėjimas ir jaunėjimas skatina gydytojus ieškoti MI išsivystymą skatinančių veiksnių. Rizikos veiksnių išaiškinimas, jų prevencija gali padėti išvengti susirgimo arba pagerinti ligos baigtis. Ūmaus ST bangos miokardo infarkto gydymas priklauso tiek nuo greitos ir tikslios diagnozės, tiek nuo tinkamai pasirinktos gydymo metodikos. Užsienio šalių literatūros duomenimis teigiama, kad anksti atlikta koronarų reperfuzinė terapija, nesvarbu fibrinolizė ar PKI, yra susijusi su didesniu ligonių išgyvenamumu (4,6,7). Tačiau PKI yra pranašesnė už trombolizę šiais aspektais: greitas koronarinės kraujotakos atkūrimas, kraujagyslės anatomijos atstatymas, mažesnis pažeisto miokardo plotas ir trumpesnis hospitalizacijos periodas (8). Idealiu atveju, PKI turi būti atlikta per 90 minučių nuo patekimo į ją atliekančią įstaigą (9). Mūsų atlikto tyrimo duomenimis, vidutinis PKI atlikimo II grupėje laikas buvo trumpesnis nei 90 minučių. Siekiant pagerinti sergančių ST bangos MI gydymo kokybę, norima išsiaškinti veiksnius, lemiančius PKI atlikimo laiko pailgėjimą. Pats svarbiausias nepriklausomas uždelstos PKI veiksnys paciento patekimas į PKI neatliekančią įstaigą (5). Mūsų tyrime daugiau negu pusė pacientų prieš patekdami į VULSK pateko į PKI neatliekančias įstaigas. Siekiant pagerinti šią situaciją, rekomenduojama mažinti PKI atliekančių ligoninių regionų apimtis, padaryti šią procedūrą prieinamą didesnėje ligoninų dalyje. Taip pat įrodyta, kad PKI uždelsiama, jei pacientas į ligoninę patenka su kvėpavimo nepakankamumu ar lydinčiomis ligomis (arterine hipertenzija, cukriniu diabetu ) (5, 10). Atliktuose tyrimuose pastebėta, kad ligonių patekimas į ligonines po darbo dienos valandų lemia PKI uždelsimą (5,9). Tačiau pacientų mitingumas labai padidėja tuomet, kai atliekama gelbstinti PKI po neefektyvios trombolizinės terapijos (11). Tai susiję su ilgai trunkančiu žalojančiu išemijos poveikiu miokardui. Mūsų atlikto tyrimo duomenimis, pacientų mirtingumas susijęs su jų amžiumi. Mirtingumas ženkliai didesnis pacientams, vyresniems nei 75 metų. Tam įtakos turi tai, kad vyresnio amžiaus pacientai jaučia netipinius ir silpnesnius skausmus ištikus miokardo infarktui, tai lemia vėlesnį jų kreipimąsi į gydymo įstaigas, apsunkina diagnozę ir lemia gydymo uždelsimą (12). Teigiama, kad reperfuzinės terapijos taikymas vyresnio amžiaus ligoniams yra mažesnis, nei jaunesnio amžiaus pacientams. Bijoma kraujavimo ir kitų komplikacijų rizikos, kurios ypač pavojingos senyvame amžiuje, kartais vyrauja gydytojų nuomonė, kad tokio amžiaus asmenims PKI yra mažai efektyvi. Bet tyrimas įrodė, kad nėra pastebimo skirtumo PKI veiksmingumui tarp vyresnio (>75 m.) ir jaunesnio amžiaus pacientų. Taip pat nepastebėta, jog senyvo amžiaus ligoniams būtų išsivystę daugiau kraujavimo komplikacijų po PKI atlikimo (13). Tačiau, jei vyresnio amžiaus pacientai į ligoninę patenka kardiogeninio šoko būklėje, nepaisant taikomo gydymo mirtingumas siekia iki 48% (13). Labai svarbus veiksnys, lemiantis miokardo infarkto gydymo veiksmingumą, yra greita pačių pacientų reakcija, skubus kreipimasis į gydymo įstaigas. Mažiau nei penkias valandas trukęs išeminis laikotarpis lemia mažesnį pacientų mirtingumą, tai susiję su geresne ir greitesne miokardo reperfuzija (10). Ilgesnis išemijos laikotarpis susijęs su vyresniu amžiumi, moteriška lytimi, arterine hipertenzija ir cukriniu diabetu (10). Sergantys arterine hipertenzija dažnai jau būna patyrę angininų skausmų, todėl ištikus miokardo infarktui ne iš karto juos atpažįsta, delsia kreiptis pagalbos. Sergančiųjų cukriniu diabetu uždelstas kreipimasis į gydytojus lemtas dėl šios ligos išsivysčiusių neuropatijų. Šiems pacientams skausmo jutimo slenkstis būna mažesnis, skausmai netipiški. Literatūra 1. ESC-ACCF-AHA-WHF Universal Definition of Myocardial Infarction Circulation. 2007; 116: Lloyd-Jones D, Adams R, Carnethon M, Ho M, Howard V, Kissela B, Kittner S, Lackland D, Lisabeth L, Marelli A, McDermott M, Meigs J, Mozaffarian D, Nichol G, O Donnell C, Roger V, Rosamond W, Sacco R, Sorlie P, Stafford R, Steinberger J, Thom T, Wasserthiel-Smoller S, Wylie- Rosett J, Wong N and Hong Y. Heart disease and stroke statistics 2009 update: a report from the American Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee. Circulation 2009;119:e Rogers WJ, Canto JG, Lambrew CT, Tiefenbrunn AJ, Kinkaid B, Shoultz DA, Frederick PD, Every N. Temporal trends in the treatment of over 1.5 million patients with myocardial infarction in the US from 1990 through 1999: the National Registry of Myocardial Infarction 1, 2 and 3. J Am Coll Cardiol. 2000; 36: Berger PB, Ellis SG, Holmes DR Jr, Granger CB, Criger DA, Betriu A, Topol EJ, Califf RM. Relationship between delay in performing direct coronary angioplasty and early clinical outcome in patients with acute myocardial infarction: results from the Global Use of Strategies to Open Occluded Arteries in Acute Coronary Syndromes (GUSTO-IIb) trial. Circulation 1999;100: Blankenship JC, Skelding KA, Scott TD, Berger PB, Parise H, Brodie BR, Witzenbichler B, Gaugliumi G, Peruga JZ, Lansky AJ, Mehran R and Stone GW. Predictors of Reperfusion Delay in Patients With Acute Myocardial Infarction Undergoing Primary Percutaneous Coronary Intervention from the HORIZONS-AMI Trial. Am J Cardiol Dec 1;106(11): Gibson CM, Pride YB, Frederick PD, Pollack CV, Canto JG, Tiefenbrunn AJ, Weaver WD, Lambrew CT, French WJ, Peterson ED and Rogers WJ. Trends in reperfusion strategies, door-to-needle and door-toballoon times, and in-hospital mortality among patients with ST-segment elevation myocardial infarction enrolled in the National Registry of Myocardial Infarction from 1990 to Am Heart J Dec;156(6): Qi Z, Rui-yan Z, Jian-ping Q, et al. Impact of different clinical pathways on outcomes of patients with acute ST-segment elevation myocardial infarction undergoing primary percutaneous coronary intervention: the RAPID-AMI study. Chin Med J 2009;122:

18 105 8.Bajaj S, Parikh R, Gupta N, Aldehn A, Rosenberg M, HamdanA, and Bikkina M. Code STEMI Protocol Helps in Achieving Reduced Door-to-balloon Times in Patients Presenting with Acute ST-segment Elevation Myocardial Infarction during Off-hours. J Emerg Med 2012 Mar;42(3): Bajaj S, Parikh R, Gupta N, Aldehn A, Rosenberg M, HamdanA, and Bikkina M. Code STEMI protocol helps in achieving reduced door-to-balloon times in patients presenting with acute ST-segment elevation myocardial infarction during off-hours. J Emerg Med 2012 Mar;42(3): Fokkema ML, Wieringa WG, van der Horst IC, Boersma E, Zijlstra F and de Smet BJ. Quantitative analysis of the impact of total ischemic time on myocardial perfusion and clinical outcome in patients with STelevation myocardial infarction. Am J Cardiol Dec 1;108(11): Dimopoulos K, Dudek D, Piscione F, Mielecki W, Savonitto S, Borgia F, Murena E, Manari A, Gaspardone A, Ochala A, Zmudka K, Bolognese L, Steg PG, Flather M and Di Mario C. Timing of events in STEMI patients treated with immediate PCI or standard medical therapy: implications on optimisation of timing of treatment from the CARESS-in- AMI trial. Int J Cardiol Feb 9;154(3): Rittger H, Rieber J, Breithardt OA, Dücker M, Schmidt M, Abbara S, Sinha AM, Jakob A, Nölker G, Brachmann J. Influence of age on pain perception in acute myocardial ischemia: A possible cause for delayed treatment in elderly patients. Int J Cardiol May 19;149(1): Birkemeyer R, Rillig A, Treusch F, Kunze M, Meyerfeldt O, Miljak T, Kostin D, Koch A, Jung W, Oster P and Bahrmann A. Outcome and treatment quality of transfer primary percutaneous intervention in older patients with acute ST-elevation myocardial infarction (STEMI). Archives of Gerontology and Geriatrics 53 (2011) e259 e262. ONE YEAR MORTALITY RATE PREDICTING FACTORS IN PA- TIENTS WITH ACUTE ST WAVE MYOCARDIAL INFARCTION TREAT- ET WITH PERCUTANEOUS CORONARY INTERVENTION Pranas Šerpytis, Vytautas Abraitis, Vaidas Bilkis, Robertas Katliorius, Aistė Žebrauskaitė, Vida Žvironaitė, Egidijus Berūkštis Key words: ST wave myocardial infarction, mortality rate, percutaneous coronary intervention. The Aim of the research: To describe the factors which determine mortality rate in patients with acute miocardial infarction treated with percutaneous coronary intervention. Methodology: Investigative scientific research is described. We have done retrospective analysis of 1043 patients case historys. We have analysed patients with acute ST wave elevation miocardial infarction, which were treated with percutaneous coronary intervention in Vilnius University Hospital Santariskiu Clinics Cardiac intensive care unit between Patients were analysed by these data: age, gender, chronical diseases (arterial hypertension, dislypidemia, diabetes mellitus), if they had myocardial infarction before, smoking habits, if thrombolysis was done in primary hospital, before hospitalysing in Santariskiu Clinics. The one year mortality rate after percutaneous coronary intervention was followed. Was made the analysis how the time of percutaneous coronary intervention dispencing was relative with patients mortality. Patients were separated in two groups. I group of patients witch had thrombolysis and pecutaneous coronary intervention, II group was treated only with coronary percutaneous intervention. Results of the Research: In the I-st group were 201 patients (73,6%) man, 53 (26,4%) women, mean patients age was 64 (±12) years. In the II-nd group were 842 patients (70,4%) man and 249 (29,6%) women, mean patients age was 64 (±12) years. Mortality rate in the I group was 5,5%, in the II-nd - 7,6%. In both groups were higher number of man. In both groups higher mortality rate was in: women (p<0,05), patients with arterial hypertension (p<0,05), older than 75 years (p<0,05). In the I group mortality rate was higher in patients with dislypidemia (p<0,05). In the II group mortality rate was higher in patients which have had a myocardial infarction before (p<0,05), with diabetes mellitus (p<0,05); In patients to whom PCI was later than 90 minutes from arrival in to PCI hospital (p<0,05). Mortality rate was smaller in patients treated with thrombolysis and PCI than in patients treated only wityh PCI (5,5% vs. 6,5%) (p<0,05). Conclusions: patients mortality rate is concerned with older age, female gender and chronical diseases (arterial hypertension, diabetes mellitus). Early done reperfusion therapy (thrombolysis or percutaneous coronary intervention) improve patient survival rate. Patients, which were presented in to a non-percutaneous coronary intervention hospital, survival rate is beter, if thrombolysis is done before moving them in to percutaneous coronary intervention hospital. Patients with rescue percutaneous coronary intervention have higher mortality rate than patients with primary percutaneous coronary intervention or than patients with percutaneous coronary intervention done after thrombolytic therapy. The loading 600 mg Clopidogrel dose reduces the mortality more than 300 mg dose. Bleeding complications 30 days after percutaneous coronary intervention increase patients one year mortality. Correspondence to: pranas.serpytis@santa.lt Gauta

19 106 BIOMEDICINA ISSN SVEIKATOS MOKSLAI 2012, Volume 22, Number 5, p ŪMUS PSICHIKOS SUTRIKIMAS (DELYRAS) INTENSYVIOS KARDIOLOGIJOS SKYRIUJE PRANAS ŠERPYTIS 1,2, AUŠRA DEKSNYTĖ 3,4, RAMŪNAS ARANAUSKAS 3,4, INGRIDA KAZLAUSKAITĖ 5, VIDA ŽVIRONAITĖ 1,2, EGIDIJUS BERŪKŠTIS 1,2 1 Vilniaus universiteto Širdies ir kraujagyslių ligų klinika, 2 Vilniaus universiteto ligoninės Santariškių klinikų Kardiologijos ir angiologijos centras, 3 Vilniaus universiteto Psichiatrijos klinika, 4 Vilniaus universiteto ligoninės Santariškių klinikų psichiatrijos skyrius, 5 Vilniaus universiteto Medicinos fakultetas Raktažodžiai: delyras, ITS psichozė, PKI. Santrauka Tikslas. Intensyvios terapijos skyrių (ITS) pacientams yra didesnė delyro išsivystymo rizika, todėl ši būklė dar vadinama ITS psichoze. Įrodyta, kad kardiochirurginės operacijos didina riziką susirgti delyru, tačiau neištirtas ryšys su intervencinėmis procedūromis. Šio darbo tikslas buvo nustatyti, ar delyro išsivystymui turi įtakos perkutaninė koronarinė intervencija (PKI) ir kokį ryšį delyras turi su paciento biologiniais parametrais (amžiumi, lytimi, komorbidiškumu, patofiziologiniais rodikliais); išanalizuoti pacientų su ir be delyro hospitalizacijos eigos ir trukmės skirtumus. Metodai. Atlikta retrospektyvinė 2008 m. sausio 1 d m. gruodžio 31 d. VULSK Kardiologinės reanimacijos ir intensyvios terapijos skyriuje dėl mioardo infarkto ar nestabilios krūtinės anginos hospitalizuotų pacientų epikrizių analizė. Atrankos kriterijus atitiko 6597 pacientai, amžiaus vidurkis 65,7±10,7 m. Rezultatai. Delyras buvo 1,0% (n=62) pacientų, kuriems atlikta PKI ir 2,5% (n=17) gydytų konservatyviai. Atsižvelgiant į amžiaus grupę, nenustatyta reikšmingo delyro dažnio skirtumo tarp PKI ir konservatyvaus gydymo. Delyras diagnozuotas 51 (1,1%) vyrui ir 28 (1,3%) moterims ir nustatyta, kad delyro išsivystymas nepriklauso nuo lyties. Delyro manifestacija buvo susijusi su amžiumi, komorbidiškumu ir patofiziologiniais rodikliais: dažniau delyras išsivystė vyresnių nei 75 m. grupėje bei pacientams, turėjusiems daugiau gretutinių ligų, sutrikdančių metabolizmą ir galvos smegenų kraujotaką, esant hiperglikemijai, hiperuremijai ir hiperkreatininemijai. Pacientų, kuriems buvo delyras, grupėje hospitalizavimo trukmė buvo ilgesnė: vidurkis 11,5±8,6 lyginant su 8,0±9,2 be delyro bei mirštamumas didesnis: 8 pacientų baigtis letali. Išvada. PKI gali Žurnalo tinklalapis: būti laikoma saugia ir mažai traumuojančia intervencija, kadangi delyro dažnis nesiskyrė PKI ir konservatyvaus gydymo grupėse. ĮVADAS Delyras tai ūmus banguojančios eigos sąmonės bei kognityvinių funkcijų sutrikimas, pasireiškiantis dėmesio, orientacijos, atminties, mąstymo, suvokimo ir elgesio sutrikimų kompleksu [1, 2]. Pagrindinė delyro patofiziologijos hipotezė yra smegenų oksidacinio metabolizmo sutrikimas ir daugybinis nervinio impulso perdavimo pažeidimas, atsirandantys dėl neurotransmiterių (acetilcholino, dopamino, gamaaminosviesto rūgšties), kortizolio ir β-endorfinų bei uždegiminių citokinų aktyvumo pokyčių [3, 4]. Dažniausios priežastys yra trauma, infekcija, metabolinis disbalansas, sunkiai kontroliuojamas skausmas, labai dažnai būna jatrogeninis [4, 5]. Šis sindromas ypač dažnas tarp vyresnio amžiaus (>70 metų), sunkiomis ligomis sergančių ir dementiškų pacientų [6], tačiau paprastai delyro atsiradimą lemia daugelio veiksnių sąveika. Todėl sisteminiu požiūriu delyras yra ne atskira psichikos liga, o sutrikusios fizinės būklės atspindys: kuo sunkesnė sergančiojo fizinė būklė, tuo dažniau atsiranda delyras [7]. Šiuo metu tobulėjant gydymo bei gyvybės palaikymo technologijoms didėja sunkių ligonių išgyvenamumas, todėl delyras tampa vis aktualesne problema [8]. Nustatyta, kad intensyvios terapijos skyrių (ITS) pacientams yra didesnė delyro išsivystymo rizika [9], todėl ši būklė dar vadinama intensyviosios terapijos psichoze [10]. Įrodyta, kad kardiochirurginės operacijos didina riziką susirgti delyru [5, 11], tačiau neištirtas ryšys su intervencinėmis procedūromis. Darbo tikslas: nustatyti, ar delyro išsivystymui turi įtakos perkutaninė koronarinė intervencija (PKI) ir kokį ryšį turi delyras su paciento biologiniais parametrais (amžiumi, lytimi, komorbidiškumu, patofiziologiniais rodikliais); išanalizuoti pacientų su ir be delyro hospitalizacijos eigos ir trukmės skirtumus. Adresas susirašinėti: Pranas Šerpytis, el. p. pranas.serpytis@santa.lt

20 107 TYRIMO OBJEKTAS IR METODIKA Atlikta retrospektyvinė epikrizių analizė: surinkti duomenys apie 2008 m. sausio 1 d m. gruodžio 31 d. Vilniaus universiteto ligoninės Santariškių klinikų Kardiologinės reanimacijos ir intensyvios terapijos skyriuje hospitalizuotus pacientus, kuriems diagnozuotas miokardo infarktas (MI) ar nestabili krūtinės angina (NKA). Atrankos kriterijus atitiko 6597 pacientai, amžiaus vidurkis 65,7±10,7 m., 2129 (32,3%) moterys ir 4468 (67,7%) vyrai. Taip pat analizuotos 138 tiriamųjų pacienų, kuriems skirta psichiatro konsultacija, ligos istorijos. Iš jų 79 (47,6%) diagnozuotas delyras. Į tolimesnį tyrimą nepateko 11 pacientų, kuriems nustatyta alkoholio abstinencijos būklė su delyru, 42 diagnozuota kita psichiatrinė patologija (dažniausiai depresija, n=13) ir 6 psichiatrinės patologijos nerasta. Pacientai suskirstyti į grupes pagal šiuos požymius: ar buvo delyras, atlikta PKI ar gydytas konservatyviai, paciento amžius ir lytis (1 pav.). Statististinė duomenų analizė atlikta naudojant Microsoft Office Excel 2003 ir SPSS 19.0 programas. Lyginant kokybinius rodiklius naudotas chi kvadrato, kiekybinius Stjudent o testas. Duomenų skirtumas laikytas statistiškai reikšmingu, kai kriterijus p neviršijo 0,05. Į tyrimą įtraukti 1422 vyresni nei 75 m. ir 5175 pacientai, kurių amžius neviršija 75 m. Delyro atvejų patikimai (p<0,001) daugiau vyresnių nei 75 m. pacientų grupėje - 3,0% (n=43) lyginant su jaunesniųjų grupe - 0,7% (n=36). Delyro išsivystymo priklausomybė nuo amžiaus pavaizduota 2 pav. Nustatytas statistiškai reikšmingas (p<0,001) amžiaus vidurkių skirtumas tarp pacietų, kuriems diagnozuotas delyras (75,3±9,2) ir kontrolinės (65,7±10,75) grupių. Daugelis tyrėjų nurodo, jog didesnis amžius yra reikšmingas delyro išsivystymo rizikos veiksnys [10]. Delyras statistiškai patikimai (p=0,01) dažniau diagnozuotas pacientams, gydytiems konservatyviai: delyras buvo 1,0% (n=62) pacientų, kuriems atlikta PKI ir 2,5% (n=17) gydytų konservatyviai. Šis rezultatas paneigia prieš tyrimą iškeltą hipotezę, kad intervencija skatina delyro išsivystymą. Matyt, taip atsitiko dėl to, kad ne pati intervencija skatina delyro išsivystymą, o kiek tokios intervencijos Diagnozuotas delyras 29 REZULTATAI IR JŲ APTARIMAS Iš 6597 tirtų pacientų 1,2% (n=79) diagnozuotas delyras. Įvairių studijų duomenimis, šios patologijos dažnis ITS yra nuo 11 iki 87% [9] > 75 m. < 75 m pacientai 0 PKI atlikta PKI neatlikta Delyras PKI Amžius Lytis 3 pav. Delyro išsivystymo priklausomybė nuo gydymo taktikos ir amžiaus Buvo 79 1,2 % Nebuvo kontrolė ,8 % Atlikta ,7 % Neatlikta ,3 % 75 m ,4 % > 75m ,6 % Moterys ,3 % Vyrai ,7 % Nevuvo Nebuvo delyro 1 pav. Tiriamųjų suskirstymas į grupes ? 75 m. > 75 m. Diagnozuotas delyras Delyro nebuvo PKI atlikta PKI neatlikta > 75 m. < 75 m. 2 pav. Delyro išsivystymo priklausomybė nuo amžiaus 4 pav. Gretutinės ligos

21 Hiperglikemija 58 73% Hiperuremija 25 32% Hiperkreatininemija 24 30% 20 25% Anemija Hipokalemija 11 14% 6 8% Hiperkalemija 5 pav. Laboratorinių rodiklių pokyčiai Hiponatremija 5 6% Hipernatremija 4 5% Be pakitimų 7 9% metu būna sutrikdyta homeostazė, arba kitaip galima hipotetizuoti, kad delyro išsivystymą skatina su intervencija susiję veiksniai, kuriuos galima būtų skirstyti į internalius ir eksternalius. Internalūs veiksniai tai sergančiojo biologiniai parametrai (amžius, komorbidiškumas, fizinės būklės sunkumas ir fiziologinių pokyčių išreikštumas), eksternalūs pačios intervencijos parametrai (apimtis, trukmė, organizmui sukeliamo streso išreikštumas, naudojami papildomi medikamentai ir jų sąveika). Pacientų, kuriems netaikyta PKI, grupėje yra 37,0% (n=256) vyresni nei 75 m., iš jų 3,9% (n=10) diagnozuotas delyras, jaunesnių nei 75 m. buvo 63% (n=421) iš jų 1,6% (n=7) sirgo delyru. Analogiškai pacientų, kuriems taikyta PKI, grupėje 19,7% (n=1165) buvo vyresni nei 75 m., iš jų delyras buvo 2,8% (n=33), o tarp 80,3% (n=4755) jaunesniųjų - 0,6% (n=29) pacientams. Atsižvelgiant į amžiaus grupę palygintos delyro atvejų procentinės išraiškos taikant skirtingą gydymo taktiką ir nustatyta, kad nėra statistiškai reikšmingo delyro dažnio skirtumo tarp PKI ir konservatyvaus gydymo. Delyro išsivystymo priklausomybė nuo gydymo taktikos ir amžiaus pavaizduota 3 pav. Delyras diagnozuotas 51 (1,1%) vyrui ir 28 (1,3%) moterims ir nustatyta, kad nėra reikšmingo skirtumo tarp vyrų ir moterų delyro išsivystymo dažnio (p=0,716). 1,0% (n=39) iš 4078 vyrų, kuriems atlikta PKI, ir 3,0% (n=12) iš 391 konservatyviai gydytų vyrų išsivystė delyras. 1,2% (n=23) iš 1842 moterų, kurioms atlikta PKI, ir 1,7% (n=5) iš 286 konservatyviai gydytų moterų išsivystė delyras. Literatūroje lytis nėra nurodoma kaip reikšmingas rizikos veiksnys arba juo net nelaikomas: 4 iš 9 delyro priklausomybę nuo lyties tyrusių studijų nurodė, jog vyriška lytis turi ryšį su delyru, likusios jokio ryšio nenustatė [12]. 34 pacientai, kuriems diagnozuotas delyras, dar turėjo šių gretutinių ligų: 8 inkstų funkcijos nepakankamumą, 15 cukrinį diabetą, 18 smegenų kraujotakos sutrikimus (insultas arba lėtinė galvos smegenų išemija) ir 3 buvo patyrę klinikinę mirtį (4 pav.). Daugelis studijų randa, kad delyro išsivystymas susijęs su fiziniais parametrais ir komorbidiškumu, o šio ryšio stiprumas priklauso nuo tiriamosios populiacijos: stipriausias jis yra intensyvios terapijos, chirurgijos ir paliatyvios terapijos skyriuose, silpniausias gerontologijos ir psichiatrijos stacionare [13]. 73 (92,4%) pacientams, kuriems buvo delyras, buvo laboratorinių rodiklių pokyčių, jų pasiskirstymas pateikiamas 5 pav. Dažniausiai pasitaikė hiperglikemija (n=58), hiperuremija (n=25), hiperkreatininemija (n=24) ir anemija (n=20). Literatūroje nurodoma, kad iš laboratorinių rodiklių reikšmingiausi yra šlapalo bei kreatinino koncentracijos padidėjimas bei natrio ir kalio disbalansas, o gliukozės koncentracijos ryšys su delyru vertinamas prieštaringai: teigiama koreliacija nustatyta tik 2 iš 5 tai tyrusių studijų [12]. Lovadienių skaičiaus vidurkis grupėje pacientų, kuriems buvo delyras 11,5±8,6, o kontrolinėje grupėje 8,0±9,2 ir nustatytas statistiškai patikimas hospitalizacijos trukmės skirtumas (p=0,001). Iš delyru sirgusių grupės 8 pacientai, kurie sudaro 10%, mirė. Literatūros duomenimis, delyras yra susijęs su didesniu mirtingumu bei ilgesne gydymo stacionare trukme [10, 14-17]. IŠVADOS 1. PKI gali būti laikoma saugia ir mažai traumuojančia intervencija, kadangi delyro dažnis nesiskyrė PKI ir konservatyvaus gydymo grupėse. 2. Delyro manifestacija buvo susijusi su amžiumi, komorbidiškumu ir patofiziologiniais rodikliais (dažniau delyras išsivystė vyresnių nei 75 m. pacientų, sergančių MI ar NKA, grupėje bei pacientams, turėjusiems daugiau gretutinių ligų, sutrikdančių metabolizmą ir galvos smegenų kraujotaką, esant hiperglikemijai, hiperuremijai ir hiperktratininemijai), tačiau nesusijusi su lytimi. 3. Pacientų, kuriems buvo delyras, grupėje hospitalizavimo trukmė buvo ilgesnė ir mirštamumas didesnis. Literatūra 1. Arinzon Z, Peisakh A, Schrire S, Berner YN. Delirium in long-term care setting: Indicator to severe morbidity. Arch Gerontol Geriatr, 2011; 52(3): Aranauskas R., Deksnytė A. Pažįstamas ir nepažįstamas delyras. Neurologijos seminarai, 2003; 1(17): Logunova G. Delyras vyresniame amžiuje. Gerontologija, 2008; 9(4): Gudauskienė K. Intensyviosios terapijos skyriuje pasireiškianti psichozė. Gydymo menas, 2007; 1: Bourne RS, Tahir TA, Borthwick M, Sampson EL. Drug treatment of delirium: Past, present and future. J Psychosom Res, 2008; 65(3): Michaud L, Bula C, Berney A, Camus V, Voellinger R, Stiefel F,

22 109 Burnand B. Delirium: Guidelines for general hospitals. J Psychosomatic Res, 2007; 62(3): Deksnytė A., Aranauskas R. Delyras - ekstremali somatinės būklės komplikacija. Nervų ir psichikos ligos, 2009; 1-2: Xie G, Fang X, Importance of recognizing and managing delirium in intensive care unit, Chinese Journal of Traumatology, 2009; 12(6): Rompaey BV, Schuurmans MJ, Shortridge-Baggettd LM, Truijenb S, Bossaert L. Risk factors for intensive care delirium. Intensive Crit Care Nurs, 2008; 24(2): Maarten MJ, Eijk V, Kesecioglu J, Slooter A, Intensive care delirium monitoring and standardised treatment. Intensive Crit Care Nurs; 2008; 24 (4): Eriksson M, Samuelsson E, Gustafson Y, Aberg T, Engstrom KG. Delirium after coronary by pass surgery evaluated by the organic brain syndrome protocol. Scand Cardiovasc J, 2002; 36(4): Elie M, Cole MG, Primeau FJ, Bellavance F. Delirium risk factors in elderly hospitalized patients. J Gen Intern Med. 1998; 13(3): Deksnytė A., Aranauskas R. Delyro psichozinių simptomų ryšys su amžiumi, psichomotoriniu aktyvumu, kognityvinių funkcijų ir somatine būklėmis. Neurologijos seminarai, 2007; 1 (11): Deksnytė A., Aranauskas R. Delyro įtaka demencija sergančių pacientų išgyvenamumui. Visuomenės sveikata, 2006; 4: Deksnytė A, Aranauskas R. Delyro įtaka pagyvenusių psichiatrijos įstaigos pacientų išgyvenamumui. Neurologijos seminarai, 2008; 4(12): Aranauskas R., Deksnytė A., Dembinskas A. Delirium as the most common antemortem psychiatric disorder: a 7-year experience at an inpatient psychiatric institution. Acta Medica Lithuanica, 2004; 4(11): Ely EW, Shintani A, Truman B, Speroff T. Girdon SM, Harrell FE Jr, Inouye SK, Berndard GR, Dittus KS. Delirium as a predictor of mortality in mechanically ventilated patients in the intensive care unit. JAMA, 2004; 291(14): ACUTE PSYCHOSIS (DELIRIUM) IN INTENSIVE CARE UNIT Pranas Šerpytis, Aušra Deksnytė, Ramūnas Aranauskas, Ingrida Kazlauskaitė, Vida Žvironaitė, Egidijus Berūkštis Abstract Key words: delirium, ICU psychosis, PCI. Objective. The intensive care patients are at high risk for the development of delirium therefore this condition is formerly known as ICU psychosis. Studies demonstrate, that cardiac surgery increases the risk of delirium, but its relation with interventional procedures is still unknown. The aim of this article is to establish whether percutaneous coronary intervention (PCI) influences developing of delirium and its relation with patient s biological parameters (age, gender, comorbidity) also analyse the hospitalisation parameters of patiens with or without delirium. Methods. This was a retrospective study, conducted between and in intensive care unit of cardiology. Inclusion criteria included 6597 patents, mean age 65,7±10,7 years. Results. Delirium occured in 1,0% (n=62) patients who underwent PCI and 2,5% (n=17) treated conservatively. In cosnsideration of age group no significant difference in the incidence of delirium between different strategies of treating was found. Delirium was diagnosed to 51 (1.1%) men and 28 (1.3%) women; therefore the development of delirium does not depend on gender. Manifestation of delirium was associated with age (> 75 years), comorbidity (especially metabolic and cerebral blood flow disturbances) and pathophysiological indicators (hyperglycaemia, hyperuraemia, hypercreatininaemia). Hospitalisation was longer in patients with delirium: 11.5±8.6 days compared with 8.0±9.2 days without delirium, and by analogy mortality was increased: lethal outcome had 8 patients. Conclusion. PCI may be considered as a safe and low-traumatic intervention, because the incidence of delirium was not reliably different in PCI and conservative treatment groups. Correspondence to: pranas.serpytis@santa.lt Gauta

23 110 BIOMEDICINA ISSN SVEIKATOS MOKSLAI 2012, Volume 22, Number 5, p TREATMENT OF ACUTE STEMI WITH THROMBOLYSIS: TENECTEPLASE VS. STREPTOKINASE PRANAS ŠERPYTIS 1,2, VALDAS BILKIS 2, ROBERTAS KATLIORIUS 2, RASA KŪGIENĖ 2, VIDA ŽVIRONAITĖ 1,2, RIMGAUDAS KATKUS 2,4, DALIA JARAŠŪNIENĖ 3, NERIJUS KLIMAS 3, AISTĖ ŽEBRAUSKAITĖ 4, EGIDIJUS BERŪKŠTIS 1,2, DMITRIJUS KAČIURINAS 5 1 Center of Cardiology and Angiology, Clinics of Santariskes, Vilnius University Hospital, 2 Department of Cardiovascular Medicine, Clinics of Santariskes, Vilnius University, 3 Klaipeda Seamen's Hospital, 4 Faculty of Medicine, Vilnius University, 5 Alytus County S. Kudirka Hospital Key words: STEMI, thrombolysis, tenecteplase, streptokinase. Summary The aim of this study to compare the efficacy of streptokinase with tenecteplase, while treating patients with ST elevated acute myocardial infarction by thrombolysis. To evaluate, how these agents affect TIMI blood flow, using coronarography. To compare bleeding complications between streptokinase and tenecteplase groups. The study material and methods. The analysis of 240 patients was performed. 118 patients were treated with tenecteplase vs. 122 with streptokinase during a period of in various Lithuanian hospitals. Thrombolytic treatment was administered within 6 hours from the onset of myocardial infarction symptoms. Coronarography was carried out within 24 hours from the onset of myocardial infarction symptoms. Results. Coronarography showed the rate of TIMI-3 blood flow in 88 (74.5%) patients of the tenecteplaise group. In the streptokinase group TIMI-3 was established in 39 patients (31.9%). The TIMI-2 blood flow in the tenecteplase group was established in 22 patients (18.6%), and 25 patients (20.5%) in the streptokinase group. TIMI-1 blood flow was found in 5 patients (11.2%) in the tenecteplase group and in 20 patients (16.5%) in the streptokinase group. TIMI-0 was found in 3 patients (2.6%) in the tenecteplase group and in 36 patients (31.1%) in the streptokinase group. There were no marked bleeding registered in either of the groups. Conclusions. Tenecteplase restores the blood flow Žurnalo tinklalapis: in the infarction related coronary artery better than streptokinase. INTRODUCTION Morbidity and mortality from cardiovascular causes have a high prevalence in developed countries. Prevalence of cardiovascular morbidity is 28% of all the population in Lithuania and 55,4% die from cardiovascular causes. The incidence of heart attack during past years is increasing in Lithuania, ~ 210 cases/ per year (totaly 7796 myocardial infarction cases). In Lithuania mortality caused by myocardial infarction is ~ 40/ (~2,9% of all population) per year [2]. Within past 4 years mortality from MI decreases according to better treatment strategies (from 32 to 29/ )[2]. Acute myocardial infarction with ST elevation in ECG (STEMI) is a medical emergency with it s life threatening and chronic complications. The generaly received conception of modern STEMI treatment is reperfusion therapy to open occlusive thrombosis in an epicardial coronary artery. Percutaneous coronary intervention (PCI) is the gold standard for an early STEMI management. Unfortunately, often some difficulties for the immediate PCI arise. Guidelines of the European Society of Cardiology reccomend initial thrombolysis if PCI within 2 hours is not possible [3]. As soon thrombolysis is made, as much lower incidence rate of STEMI complications and mortality are seen. Benefits of prehospital thrombolysis outweigh the risk of complications, associated with bleeding [4]. Many different thrombolytic agents are now available, so we should consider not only economical, but mostly important farmacological options and comparative studies for the priority of choosing one. The aim of this study to compare the efficacy of strep- Correspondece to: Pranas Šerpytis, pranas.serpytis@santa.lt

24 111 tokinase with tenecteplase, while treating patients with ST elevated acute myocardial infarction, administering thromtbolytics. To evaluate, how these agents affect TIMI blood flow, using coronarography. To compare bleeding complications between streptokinase and tenecteplase groups. STUDY MATERIAL AND METHODS Retrospective analysis was made using STEMI patients data from various Lithuania s hospitals in a period of All of the patients received thrombolytic therapy within 6 hours from the onset of myocardial infarction symptoms. Coronarography was carried out within 24 hours from the onset of myocardial infarction symptoms, attempting to evalutate TIMI blood flow. Totaly 240 patients were included and divided into two groups. Investigative group treated with tenecteplase, control group - streptokinase. RESULTS Tenecteplase (TNC) group consisted of 118 patients (78 men [66%]), average age 57,2 years. Streptokinase (SK) group consisted of 122 patients (83 men [88%]), average age - 55,6 years. In TNC group 71 patient (60%) had inferior STEMI, SK group 77 patients (63%). In TNC group arterial hypertension had 76 patients (64%), SK group 72 (61%). Type-II Diabetes Mellitus had 22% 78% Men Women Streptokinase group: 27% 83% Men Women % 60% 61% 63% 13,5% 14,7% Arterial Hypertension Inferior MI II-type DM Arterial hypertension Inferior MI II-type DM 16 patients in TNC group (13.5%), SK group 18 (14,7%). Characteristics of the groups is summarized at the charts: Tenecteplase group: After coronarography, TIMI-3 blood flow in TNC group had 88 patients (74,5%), SK group 39 patients (31,9%). TIMI-2 blood flow in TNC group had 22 patients (18,6%), SK group 25 patients (20,5%). TIMI-1 blood flow in TNC group had 5 patients (11,2%), SK group 20 patients (16,5%). TIMI-0 blood flow in TNC group had 3 patients (2,6%), SK group 38 patients (31,1%). TIMI blood flow Tenecteplase group Streptokinase group TIMI % (88) 31.9% (39) TIMI % (22) 20.5% (25) TIMI % (5) 16.5% (20) TIMI-0 2.6% (3) 31.1% (38) There were no major bleeding registered in either of the groups. TIMI blood flow data systematized at the 1-st table: 1-st table: TIMI blood flow in tenecteplase and streptokinase groups According to the results, patients treated with tenecteplase had a better TIMI blood flow on coronarography. Better TIMI blood flow directly shows better reperfusional tenecteplase options, compared to streptokinase. DISCUSSION In most of all cases of STEMI, the main cause is intracoronary thrombosis, leading to distal coronary artery blood flow block. In 1880 it was firstly postulated by Carl Weigert, William Osler [5]. Until 1950 STEMI management was mostly palliative. Nowadays modern treatmet of STEMI is understood as immediate coronary blood flow restore. The break of management is made with first agent streptokinase. Associate Professor of Medicine William Smith Tillett invented Streptokinase in He observed that streptococci agglutinated in test tubes that contained human plasma but not in those that contained human serum. While most people would have dismissed this as trivial, Tillett considered it significant. He inferred that the agglutination of streptococci is caused by a component of plasma that is deficient in serum. This led him to conclude that the streptococci had synthesized a fibrinolytic agent that was responsible for dissolving the clots. Later, the direct agent enzyme called streptokinase, was invented [6]. Streptokinase works as a catalyst. Unique blood coagulation system has it s own endogenous fibrinolytic systems. Plasmin is one of the most important endogenous fibrinolytics. Plasmin is an important enzyme present in blood that degrades many blood plasma proteins, most notably, fibrin clots. Plasmin is a serine protease that is released as plasminogen from the liver into the circulation and activated by various catalysts, such as tissue plasminogen activator, streptokinase [7]. Streptokinase was used as an agent for several conditions (mostly for pleural diseases). In 1960, after many preclinical trials, US doctors Boucek and Murphy were

25 112 first, who used streptokinase to treat STEMI in human patients [8]. After leading several smaller studies, in 1979, trial with 2388 patients demonstrated great superiority of streptokinase co-treatment (comparing with standart heparin infusion), reducing 6 months mortality after STEMI [9]. In 1976 E. I. Chazov demonstrated some evidence that intracoronary thrombolysis using streptokinase is better than systemic [10]. After next several studies, no distinction for fibrinolytic administration way was found to be better [11]. Unfortunatelly, there is no general agreement on fibrinolytics administration in patients with STEMI. In 1985 GISSI study with more than patients finally showed advantages of intravenous thrombolysis, reducing 12 months mortality after STEMI: 17,2% in steptokinase and 19% in control group [12]. As streptokinase is administered within 12 hours from the onset of heart attack, TIMI-3 blood flow on coronarography is registered in 33% patients [13]. Thrombolytics, especially streptokinase, have several side effects and limitations. A higher rate of stroke and intracerebral hemorrhaging is seen [14]. Streptokinase is associated with allergic reactions, within 4 days antibodys are found. At least one year break should be made between two prescribtions. Contraindications are: recent internal bleeding, haemorrhagic cerebral diseases, ischemic stroke past 6 months, pregnancy, uncontrolled hypertension, major surgery, recent trauma with resuscitation [7]. Today we have several generations of more modern fibrinolytics. Handling gene engineering, recombinant tissue plasminogen activators (t-pa): alteplase, reteplase, tenecteplase are synthesized. Those new generation agents have lower antigenity, much higher specificity for fibrin degradation. Alteplase has a short half-life and is administered only by intravenous infusion. Reteplase because of it s longer half life can be administered with a bolus therapy in patiens with STEMI [7]. Tenecteplase improved t-pa agent. Using some gene engineering changes, agent is made more specific for fibrin. Tenecteplase has a higher resistance for it s endogenous t-pa inhibitor PAI-1. Agent can be administered by bolus within 5-10 sec., optimal dose vary from 30 to 50 mg. [15, 16]. Many trials valued t-pa efficacy, comparing to streptokinase. GUSTO trial found that 30 days mortality after STEMI in t-pa and streptokinase groups didn t differ; still one-year mortality significantly decreased in t-pa group. [17] GISSI-2 and ISIS-3 trials, found no difference in mortality as copmared streptokinase and t-pa groups. However t-pa were found more effective in patients who were at a younger age, anterior MI or have had previous treatment with streptokinase [18,19]. ASSENT-2 trial, including patients, compared alteplase and tenecteplase efficacy. One year mortality didn t differ (9,1% in alteplase and 9,2% in tenecteplase groups). Tenecteplase group had less frequent bleedings. [20] According to TIMI 10A and TIMI 10B trials: within 90 min. from the onset of STEMI treated with tenecteplase, TIMI-3 blood flow was found in 65,8% patients, alteplase group 62,7% [21]. It is proven that better TIMI blood flow reflects efficacy of thrombolysis and allows to prognose mortality. It estabilished that (STEMI patients treated with streptokinase) 12 years survival in TIMI-3 group have 72% patients, TIMI-2 67%, TIMI-1-0 groups 54% patients [22]. Tenecteplase should be administered in STEMI, even if PCI is delayed > 30 min. significantly more often is found TMI2-3 blood flow, than PCI alone [23]. Our study presents that patients, treated with tenecteplase have a better coronary blood flow than those treated with streptokinase. CONCLUSIONS Tenecteplase restores the blood flow in the infarction related coronary artery better than streptokinase. References 1. Heart disease and stroke statistics, American Heart Association, 2009 update at a glance Frans van de Werf, Jeroen Bax, Amadeo Betriu, Carina Blomstrom-Lundqvist, Filippo Crea, Volkmar falk et. All.: ESC GUDELINES: Management of acute myocardial infarction in patients presenting with persistent ST-segment elevation, European Heart Journal (2008) 29, doi: /eurheartj/ehn Steg PG, Bonnefoy E, Chabaud S, Lapostolle F, Dubien PY, Cristofini P, Leizorovicz A, Touboul P. Impact of time to treatment on mortality after prehospital fibrinolysis or primary angioplasty: data from the CAPSIM randomized clinical trial, Circulation 2003;108: Weigert C. Ueber die pathologiische Gerinnugs-Vorgange, Arch Path Anat (Virchow) 1880;79: Sherry S. Personal reflections on the development of thrombolytic therapy and its application to acute coronary thrombosis, Am Heart J 1981;102(6 Pt 2): Rang and Dales: In Pharmacology 6th Ed, 2007; Boucek RJ, Murphy WP Jr. Segmental perfusion of the coronary arteries with fibrinolysin in man following a myocardial infarction, Am J Cardiol 1960; 6: European Cooperative Study Group: Streptokinase Treatment in Acute Myocardial Infarction, N Engl J Med 1979;301: Chazov EI, Matveeva LS, Masaev AV, et all: Intracoronary administration of fibrinolysin in acute myocardial infarct, Ter Arkh 1976;48: Alderman EL, Jutzy KR, Berte LE, Miller RG, Friedman JP, Creger WP, Eliastam M.: Randomized comparison of intrave-nous versus intracoronary streptokinase for myocardial infarction, Am J Cardiol 1984;54: Gruppo Italiano per lo Studio della Streptochinasi nell Infarto Miocar-dico (GISSI): Long-term effects of intravenous thrombolysis

26 113 in acute myocardial infarction: final report of the GISSI study, Lancet 1987;2: Dwivedi SK, Pramod K, Gupta R, Saran RK, Narain VS, Puri VK. Megadose heparin and streptokinase produce similar TIMI 3 flow at discharge in patients of acute myocardial infarction presenting between 7-12 hours, Indian heart journal 2000; 52(2): Gore JM, Granger Cb, Simons ML et all: Stroke after thrombolysis. Mortality and functional outcomes in the Gusto-I trial. Global Use of Strategies to Open Occluded Coronary Arteries, Circulation, 1995;92: Keyt BA, Paoni NF, Refino CJ, et all: A faster-acting and more potent form of tissue plasminogen activator, Proc Natl Acad Sci USA. 1994;91(9): Tanswell P, Modi N, Combs D, Danays T: Pharmacokinetics and pharmacodynamics of tenecteplase in fibrinolytic therapy of acute myocardial infarction, ClinPharmacokinet, 2002;41(15): The GUSTO An-giographic Investigators: The effects of tissue plasminogen activator, streptokinase, or both on coronary-artery patency, ventricular function, and survival after acute myocardial infarction, N Engl J Med 1994;330: GISSI-2: A factorial randomised trial of alteplase versus streptokinase and heparin versus no heparin among 12,490 patients with acute myocardial infarction. Gruppo Italiano per lo Studio della Sopravvivenza nell Infarto Miocardico, Lancet 1990;336: ISIS-3 (Third International Study of Infarct Survival) Collaborative Group: A randomised comparison of streptokinase vs tissue plasminogen activator vs anistreplase and of aspirin plus heparin vs aspirin alone among 41,299 cases of suspected acute myocardial infarction., Lancet 1992;339: Sinnaeve P, Alexander J, Belmans A, Bogaerts K, Langer A, Diaz R, Ardissino D, Vahanian A, Pehrsson K, Armstrong P, Van de Werf F; ASSENT-2 Investigators: One-year follow-up of the ASSENT-2 trial: a double-blind, randomized comparison of single-bolus tenecteplase and front-loaded alteplase in 16,949 patients with ST-elevation acute myocardial infarction, Am Heart J Jul;146(1): Dunn CJ, Goa KL: Tenecteplase: a review of its pharmacology and therapeutic efficacy in patients with acute myocardial infarction, Am J Cardiovasc Drugs. 2001;1(1): French JK, Hyde TA, Patel H, Amos DJ, McLaughlin SC, Webber BJ, White HD: Survival 12 years after randomization to streptokinase: the influence of thrombolysis in myocardial infarction flow at three to four weeks, J Am Coll Cardiol Jul;34(1): Kanakis J, Nanas J N et all.: Multicenter randomized trial of facilitated percutaneous coronary intervention with low-dose tenecteplase in patients with acute myocardial infarction: the Athens PCI trial, Catheter Cardiovasc Interv Sep 1;74(3): ŪMAUS MIOKARDO INFARKTO SU ST BANGOS PAKILIMU TROMBOLIZINIS GYDYMAS: TENEKTEPLAZĖ AR STREPTOKINAZĖ Pranas Šerpytis, Valdas Bilkis, Robertas Kakliorius, Rasa Kūgienė, Vida Žvironaitė, Rimgaudas Katkus, Dalia Jarašūnienė, Nerijus Klimas, Aistė Žebrauskaitė, Egidijus Berūkštis, Dmitrijus Kačiurinas Santrauka Raktažodžiai: ūmus miokardo infarktas su ST bangos pakilimu, trombolizė, tenekteplazė, streptokinazė. Tyrimo tikslas. Palyginti tenekteplazės ir streptokinazės poveikio efektyvumą, trombolizės būdu gydant pacientus sergančius ūmiu ST bangos pakilimo miokardo infarktu. Po trombolizinės terapijos atlikti koronarografiją ir palyginti kaip šie medikamentai daro įtaką TIMI kraujotakos atsistatymui pažeistoje kraujagyslėje. Palyginti kraujavimo komplikacijų dažnį tenekteplaze ir streptokinaze gydytų pacientų grupėse. Tyrimo medžiaga ir metodai. Išanalizuoti 240 pacientų, metais gydytų įvairiose Lietuvos ligoninėse, ligos atvejai. 118 pacientų buvo gydyti tenekteplaze, 122 streptokinaze. Trombolizinė terapija buvo taikoma praėjus ne daugiau kaip 6 valandoms nuo miokardo infarkto simptomų pasireiškimo. Koronarografija buvo atlikta per 24 valandas nuo miokardo infarkto simptomų pasireiškimo. Rezultatai. Koronarografijų duomenimis, TIMI-3 kraujotakos atsistatymas registruotas 88 (74,5%) pacientams gydytiems tenekteplaze ir 39 (31,9%) pacientams gydytiems streptokinaze. TIMI-2 kraujotaka atsistatė 22 (18,6%) pacientams gydytiems tenekteplaze ir 25 (20,5%) pacientams gydytiems streptokinaze. TIMI-1 kraujotaka registruota 5 (11,2%) pacientams tenekteplazės grupėje ir 20 (16,5%) pacientų streptokinazės grupėje. TIMI-0 kraujotaka registruota 3 (2,6%) pacientams tenekteplazės grupėje ir 36 (31,1%) pacientams streptokinazės grupėje. Išvados. Sergant ūmiu miokardo infarktu tenekteplazė atstato kraujotaką pažeistoje kraujagyslėje geriau nei streptokinazė. Adresas susirašinėti: Pranas Šerpytis, el.p. pranas.serpytis@santa.lt Gauta

27 114 BIOMEDICINA ISSN SVEIKATOS MOKSLAI 2012, Volume 22, Number 5, p THE CHARACTERISTICS OF TRIGEMINAL NEURALGIA TREATMENT METHODS MARIJUS LEKETAS 1, ANDRIUS PAJĖDA 2, ROKAS KUPRYS 1, ALBINAS GERVICKAS 1 1 Department of Maxillofacial Surgery, Hospital of Lithuanian University of Health Science 2 Lithuanian University of Health Science, Medical academy Key words: neuralgia, alcoholization, surgical treatment. Summary Pain is a crucial clinical, social and economical problem. Patients with trigeminal neuralgia, making up about 15-20% of all peripheral nervous system diseases, are especially suffering with pain. Trigeminal neuralgia - highly intensive sharp pain in one or both sides of the face. The disorder is caused by an inflammation of the trigeminal nerve (nervus trigeminus), the fifth cranial nerve composed of three branches. We compared trigeminal neuralgia treatment methods, that are used for patients hospitalised in Maxillofacial Surgery Clinic of Lithuanian University of Health Sciences Kaunas Clinics. Here are three main techniques for treating trigeminal neuralgia: pharmacotherapy, alcohol injection and surgical operation. The aim of our study was to analyse effectiveness (duration of disease remission period) of those treatment methods and to compare them with each other. According to our study we can conclude that the most effective method of trigeminal neuralgia treatment is surgical, resulting in a months remission, less efficient are pharmacotherapy, resulting in a months remission, and alcohol injections, resulting in a months remission. Aim of study: to compare trigeminal neuralgia treatment methods, that are used for patients hospitalised in Maxillofacial Surgery Clinic of Lithuanian University of Health Sciences Kaunas Clinics. Here are three main techniques for treating trigeminal neuralgia: pharmacotherapy, alcohol injection and surgical operation. The aim of our study was to analyse effectiveness (duration of disease remission period) of those treatment methods and to compare them with each other. Background: Pain is a crucial clinical, social and economical problem. Patients with trigeminal neuralgia, making up about 15-20% of all peripheral nervous system diseases, are especially suffering with pain (Abduchakimov F.T., 1985). Trigeminal neuralgia - highly intensive sharp Žurnalo tinklalapis: pain in one or both sides of the face. The disorder is caused by an inflammation of the trigeminal nerve (nervus trigeminus), the fifth cranial nerve composed of three branches. It is mainly responsible for sensation in the face. Sensory information from the face is processed to trigeminal nucleus in the pons, the rhomboid fossa. Trigeminal neuralgia is one of the most painful conditions experienced by a human. According to the literature trigeminal neuralgia most rarely affects the first branch of the trigeminal nerve (2-8%), while the second and third - approximately 30%. P. Sabalys (1990) provided data about the prevalence of trigeminal neuralgia: female and male ratio 3:2, most frequently this disease develops in the age of years. Like the other authors (Gerhard H, Christopher F. Terrence, Joseph C. Maroon) he claims that the most frequently affected is the second branch (n. maxillaris) %, the third branch (n. mandibularis) %, and the second and the third together %. The isolated injury of the first branch or combined with the other branches is found in less than 10% of cases. Love, Seth; Coakham, Hugh B (2001) suggests that trigeminal neuralgia in the right side of the face develops 1.5 time more often than in the left side [1]. ETIOLOGY OF TRIGEMINAL NEURALGIA According to causes of the disease there are three forms of trigeminal neuralgia: Primary idiopathic trigeminal neuralgia (more frequent in the older age, among female patients, starts with intensive paroxysmal pain in the facial or any part of the head area, pain attacks are unexpected, half-minute duration and regularly repeating, for some patients pain is provoked by eating, for the others - while speaking or contracting the mimic muscles, only tender, but not strong touch provokes paroxysmal pain) [2]. Secondary trigeminal neuralgia (brain tumors, atherosclerotic changes of trigeminal nerve, cerebrovascular diseases, bony foraminal narrowing, glaucoma, refractive errors, benign and malignant tumors of the mandible, foreign body around the trigeminal nerve, various diseases of the ear, sinusitises, incorrect bite, carious teeth, heavy metal poisoning, metabolic disorders). [3,4] Correspondence to: Marijus Leketas, mleketas@gmail.com

28 115 Trigeminal neuralgia caused by allergy. This cause was mentioned by J. Krasnovas (1981), who detected antibodies against the trigeminal nerve tissues in the blood serume of trigeminal neuralgia patients. P. Sabalys also proved the allergic origin of the disease by luminescence microscopy and immunofluorescence tests [5]. Clinical features of trigeminal neuralgija [1,5,6]. The main symptom of trigeminal neuralgia is a rapid, very intensive, stabbing, pricking, shooting, electric-shock like pain in the face. This pain is paroxysmal, and duration of episodes varies from few seconds to few minutes. These kind of episodes can repeat several times during the day with the interparoxysmal periods without pain. Pain attacks last from several weeks to several months, after them an asymptomatic remission period with the duration of months or even years is usually expected. Overall frequency of pain attacks tend to grow with time and become less responsive to treatment. Pain attacks are provoked by the stimulation of trigger zones in the same side of the face. These trigger zones can be located anywhere in the face, mouth or nose, and in the different area than pain. Pain could be initiated by such stimuli as tender touch or vibration. Therefore the majority of daily routine activities can provoke the trigger zones stimulation and pain attacks. Pain might develop while: - washing face, teeth, shaving; - speaking; - eating, chewing; - with a stronger blow of wind. Many trigeminal neuralgia patients do not eat or drink during pain attacks with the fair of pain. For this reason they are in a big risk of dehydration and loosing weight. Pain can envolve only an isolate area of the face or rapidly spread into a wider zone. Trigeminal neuralgia treatment methods [6]. Firstly, trigeminal neuralgia is treated with medication. Aim of pharmacotherapy is to relieve or block painful symptoms. There are several drugs used to treat trigeminal neuralgia. If the response to a drug is too small or it causes severe side effects, an alternative drug can be prescribed. Medications: - carbamazepine. Carbamazepine is an antiepileptic drug often used for neuralgia treatment. In the early stages of disease carbamazepine effectively relieves pain for the majority of patients, alhough, with time its effect is weakening. The most frequent side effects - dizziness, confusion, somnolence, nausea; - phenytoin. Another antiepileptic drug, causing such side effects as proliferating gums, somnolence, dizziness; - gabapentine. Also an antiepileptic drug. All three medications of this group are prescribed in a small starting dose, then titrated while clinical response is reached or side effects are intolerable. - baclofen. A spasmolytic agent. It is more effective when combined with carbamazepine or phenytoin; - during the acute pain attack opioid therapy could be efficient as well. Medication therapy is successful in approximately 80% of cases. Unfortunately about 50% of patients positively responding to an antiepileptic agents are gradually becoming resistent to this treatment. For this group of patients surgical interventions are combined with pharmacotherapy. Methods of surgical treatment: - glycerol injections. A needle is introduced into the nerve in the base of the skull while it reaches the trigeminal cistern - a small cavity filled with cerebrospinal fluid, surrounding the trigeminal ganglion, and a small amount of sterile glycerol is injected. A location of a needle is checked with roentgen. After 3-4 hours glycerol destroys the trigeminal nerve fibers and painful impulses are blocked. Initially, this procedure relieves pain in most people, however, some people have a later recurrence of pain. - alcohol injections. Alcohol is subcutaneously injected into those affected areas, where the trigeminal nerve enters the facial part of the skull. The procedure relieves pain and results in facial anaesthesia for a while, that is why later it might be repeated. - balloon compression. During this intervention a hollow needle is inserted through the face skin into an opening in the base of the skull. Then a thin catheter with a baltloon on the end is threaded through the needle. The balloon is inflated with enough pressure to damage the nerve and block pain signals. Balloon compression successfully controls pain in most patients, at least for a while. Most people undergoing this procedure experience some facial numbness, and some experience a weakness of the muscles used to chew. - electric current. A hollow needle is inserted through the face into an opening of the skull. Then an electrode is threaded through the needle to the nerve root, the mild current pulsed through the electrode, while it heatens to an appropriate temperature and damages the nerve fibers. If pain remains, coagulation is repeated. This procedure successfully eliminates painful symptoms for the majority of patients, even though, pain attacks can develop again after several years. Some patients experience facial numbness after the intervention. - microvascular decompression. During this procedure the trigeminal nerve is not destroyed. Aim of microvascular decompression is to retract the blood vessel that is in con-

29 116 tact with the nerve. A tiny sponge like material is placed between the nerve and the vessel. The surgical operation is started with an incision behind the ear. The dura is opened from a small cavity, then a part of the brain is lifted allowing the visualization of the trigeminal nerve. The procedure effectively relieves pain, but for some patients pain recurrence is expected. - severing the nerve. The trigeminal nerve is cut at the base of the skull. This procedure is effective in the majority of cases, but for some patients painful symptoms can develop again. - radiotherapy. Gamma-knife radiosurgery allows to deliver a focused, high dose of radiation to the ganglion of the trigeminal nerve and to damage it. The procedure is usually effective, but the relief can take several weeks to begin. Longlasting outcomes of gamma-knife radiosurgery are not known, because the procedure is quite new. Unfortunately, there are no preventive means. Table 1. The age of the first symptoms Table 2. Affected branches Age group (years) Number of patients and < 58 Diagnoses of the affected branches of the trigeminal nerve Overall I II III I, II I, III II, III I, II, III Table 3. An average of Confidence interval 95% Treatment Times Standard remission in months Upper method (N) deviation Lower edge (R) edge Medications ,51 1,545 12,473 18,548 Alcohol injections ,89 1,922 8,976 16,812 Surgery ,53 2,69 22,243 32,821 Table 4. Method (a) Method (b) Difference between averages (a-b) Level of significance (Dunn s Q) Medications Alcohol injections 2,617 p<0,01 Surgery -12,022 p>0,01 Alcohol injections Medications -2,617 p<0,01 Surgery -14,638 p>0,01 Surgery Medications 12,022 p>0,01 Alcohol injections 14,638 p>0,01 Figure 1 RESULTS OF THE STUDY We randomly chose 100 medical histories of patients hospitalised in Maxillofacial Surgery Clinic of Lithuanian University of Health Sciences Kaunas Clinics and diagnosed with trigeminal neuralgia. 66 of them were women and 34 - men. All these patients were divided into four groups according to the age of the first disease symptoms (Table 1): the first group years, consisted of 6 patients; the second group years, 12 patients; the third group years, 24 patients; the fourth group - 60 and more years, 58 patients. Overall there were 148 diagnoses (Table 2), where the most frequently diagnosed was neuralgia of the third trigeminal nerve branch - 42 times, while neuralgia of the second trigeminal nerve branch was diagnosed 40 times, of both the second and third branches - 36 times, of the first and second branches - 22 times, neuralgias of the first branch and the first, second, third branches were respectively diagnosed 4 times, and there was no diagnosis of both the first and third branches. Antineuralgic treatment was applied 726 times, here pharmacotherapy was used 376 times, alcohol injections times and surgical interventions times. One patient was treated at an average of 7.26 times, with medications times, with alcohol injections times, surgically times. The initial treatment choice for a patient hospitalised in Maxillofacial Surgery Clinic was medications, that resulted in a remission of an average months duration. If medication therapy was not effective, alcohol injections or surgical treatment would be chosen as an alternative. An average duration of remission was months after alcohol injections, and months - after surgical operation. We got three samples (treatment methods), that according to Kolmogorov-Smirnow [7] and Shapiro-Wilk [8] tests were taken from non-normal populations (in all cases there was no normal distribution with p<0.01). Therefore in order to compare our samples we used Kruskal-Wallis test [9], which shows how different are the samples, but in case of more than two samples this test can show only the difference between samples having the biggest and the smallest average. In our case these differences were found in pharmacotherapy-surgical treatment and alcohol injections-surgical treatment. Statistically these samples or treatment methods differ with a one percent propability, therefore the difference could be occasional. In order to evaluate the difference between medication therapy and alcohol injections we used Dunn s Q test [10]. According to the formula (Figure 1) we coun-