PERINATOLOGIJOS PRAKTIKOS VADOVAS. Penktoji knyga NAUJAGIMIŲ LIGOS IR PATOLOGINĖS BŪKLĖS SUDARYTOJAI IR MOKSLINIAI REDAKTORIAI PRAKTIKOS VADOVO DALYS

Transcription

1 Penktoji knyga NAUJAGIMIŲ LIGOS IR PATOLOGINĖS BŪKLĖS PERINATOLOGIJOS PRAKTIKOS VADOVAS SUDARYTOJAI IR MOKSLINIAI REDAKTORIAI Rūta Nadišauskienė Gražina Drąsutienė Mindaugas Kliučinskas PRAKTIKOS VADOVO DALYS PIRMOJI KNYGA. Normalus nėštumas ir gimdymas ANTROJI KNYGA. Skubioji akušerinė pagalba TREČIOJI KNYGA. Nėštumo patologija ir gretutinės ligos KETVIRTOJI KNYGA. Skubioji neonatologinė pagalba PENKTOJI KNYGA. Naujagimių ligos ir patologinės būklės

2 UDK 618(035) Pe-153 LSMU Medicinos fakulteto Tarybos posėdžio, įvykusio protokolas Nr.44. Mokomoji knyga, skirta ikidiplominėms ir podiplominėms studijoms. Vilniaus universiteto Medicinos fakulteto tarybos 2016 m. spalio 19 d. posėdyje (protokolas Nr. (1.1.) TP-7(618)) pritarta išleisti mokomąją knygą skiriamą vientisųjų ir podiplominių studijų dalyviams. ISBN

3 PERINATOLOGIJOS PRAKTIKOS VADOVAS PENKTOJI KNYGA NAUJAGIMIŲ LIGOS IR PATOLOGINĖS BŪKLĖS REDAKTORIAI Rasa Tamelienė Nijolė Drazdienė RECENZENTAI Dalia Stonienė Ingrida Pilypienė

4 METODIKŲ RENGĖJAI I. Aldakauskienė R. Brinkis N. Drazdienė V. Drejerienė R. Jasinauskas R. Kregždienė A. Kudrevičienė L. Milašienė J. Navikienė Z. Petruškevičienė Ž. Prapuolenienė D. Stonienė R. Šlepikienė METODIKŲ RECENZENTAI B. Burnytė N. Drazdienė V. Drejerienė A. Gelžinis A. Kudrevičienė J. Laurynaitienė A. Liubšys A. Mickienė D. Stonienė A. Vitkauskienė R. Vankevičienė Metodikų parengimo metai m. Metodikų redagavimo metai m. Metodikoms pritarė Neonatologijos asociacija 4

5 TURINYS Santrumpos...6 Sveiko naujagimio priežiūros metodinės rekomendacijos...9 Išnešioto ir neišnešioto naujagimio maitinimo rekomendacijos Ankstyvos naujagimių bakterinės infekcijos (ankstyvojo naujagimių sepsio) diagnostika ir gydymas...15 Hiperbilirubinemijos diagnostika ir gydymas Naujagimių šlapimo organų infekcija Naujagimių nekrozinio enterokolito diagnostika ir gydymas Naujagimių žmogaus imunodeficito viruso (ŽIV) infekcijos diagnostika ir gydymas Naujagimių meningito diagnostika ir gydymas Neurosonoskopijos indikacijos Neišnešiotų naujagimių retinopatija Naujagimių išliekančios plautinės hipertenzijos diagnostika ir gydymas Naujagimių tiesioginės hiperbilirubinemijos diagnostika ir gydymas Naujagimių TORCH infekcijos diagnostika ir gydymas Vėlyvosios naujagimių bakterinės infekcijos diagnostika ir gydymas Akušerinės ir neonatologinės pagalbos etiniai klausimai ir galimos rekomendacijos

6 SANTRUMPOS AAL atviras arterinis latakas AB antibiotikai ACA arteria cerebri anterior (liet. priekinė galvos smegenų arterija) ACM arteria cerebri media (liet. vidurinė smegenų arterija) ADOV aukšto dažnio osciliacinė ventiliacija ADTL aktyvuotas dalinis tromboplastino laikas AIDS įgytas imuniteto nepakankamumo sindromas AKS arterinis kraujo spaudimas AL arterinis latakas ALT alanininė transaminazė AM adaptuotas mišinys AOA Amerikos oftalmologų asociacija APA Amerikos pediatrų asociacija ART antiretrovirusinė terapija ARV antiretrovirusiniai vaistai AST asparagininė transaminazė B bilirubinas BB bendras bilirubinas BCG Bacillus Calmette Guerin tuberkuliozės (BCG) vakcina BE bazių trūkumas BGS B grupės β hemolizinis streptokokas BK bilirubino kiekis kraujyje BKT bendras kraujo tyrimas BMR branduolių magnetinis rezonansas BPD bronchų ir plaučių displazija BPL bronchų plaučių lėtinė liga BV bevandenis laikotarpis ChA chronologinis amžius (skaičiuojamas nuo naujagimio gimimo momento) CMV citomegalo virusas CMV PRG citomegalo viruso polimerazės grandininė reakcija CNS centrinė nervų sistema CPAP pastovus teigiamas slėgis kvėpavimo takuose CPO cezario pjūvio operacija CRB C reaktyvusis baltymas DIK diseminuota intravazalinė koaguliacija DK dešinė koja DR dešinė ranka DKS diastolinis kraujo spaudimas DM dirbtinis maitinimas DNR deoksiribonukleino rūgštis DPV dirbtinė plaučių ventiliacija DS dešinysis skilvelis DSMT dešiniojo skilvelio minutinis tūris ERCP endoskopinė retrogradinė cholangiopankreatografija FT fototerapija FTA ABS angl. Fluorescent treponemal antibody absorbtion reakcija GA gestacinis amžius GGT gama gliutamiltranspeptidazė HIE hipoksinė išeminė encefalopatija HB hepatitas B 6

7 HBsAg hepatito B paviršinis antigenas HbcAg hepatito B šerdinis antigenas HBIG hepatito B imunoglobulinas HCV hepatito C virusas HSV herpes simplex virusas IK intrakranialinė kraujosruva IHW tarppusrutulinio tarpo plotis (angl. Interhemispheric width) IgM imunoglobulinas M ino inhaliuojamasis azoto oksidas IPE intersticinė plaučių emfizema ISK intraskilvelinė kraujosruva IŠN išnešiotas naujagimis ĮŠY įgimta širdies yda YMGSN ypatingai mažo gimimo svorio naujagimis (<1000g) JP juosmeninė punkcija KA kalendorinis (chronologinis) amžius KFN kepenų funkcijos nepakankamumas KGA koreguotas gestacinis amžius KN kvėpavimo nepakankamumas KPL kapiliarų prisipildymo laikas KS kairysis skilvelis KSMT kairiojo skilvelio minutinis tūris KSS kvėpavimo sutrikimo sindromas KT kompiuterinė tomografija KTG kardiotokograma LMGSN labai mažo gimimo svorio naujagimis (<1500g) MAP vidutinis slėgis kvėpavimo takuose (angl. mean airway pressure) MAS mekonijaus aspiracijos sindromas methb methemoglobinas mg/kg/d. mg/kg svorio per dieną MGSN mažo gimimo svorio naujagimis (<2500g) MP motinos pienas MPP motinos pieno papildai MPV mechaninė plaučių ventiliacija NB netiesioginis bilirubinas NEK nekrozinis enterokolitas NIPH naujagimių išliekanti plautinė hipertenzija NLS naujagimių ligų skyrius NN neišnešiotas naujagimis NNH naujagimių netiesioginė hiperbilirubinemija (nekonjuguota hiperbilirubinemija) NNR neišnešiotų naujagimių retinopatija NO azoto oksidas NO 2 azoto dioksidas NRITS naujagimių reanimacijos ir intensyvios terapijos skyrius NTH naujagimių tiesioginė hiperbilirubinemija (konjuguota hiperbilirubinemija) NVP nevirapinas OA ovalioji anga (foramen ovale) OAE otoakustinė emisija OI oksigenacijos indeksas paco 2 parcialinis (dalinis) anglies dvideginio slėgis arteriniame kraujyje pao 2 parcialinis (dalinis) deguonies slėgis arteriniame kraujyje PGR polimerazės grandininė reakcija PKP pakeičiamasis kraujo perpylimas PKR plaučių kraujagyslių rezistentiškumas 7

8 PM parenterinis maitinimas p/os geriamasis PV plaučių vena PVL periventrikulinė leukomaliacija RI rezistentiškumo indeksas RNR ribonukleino rūgštis RPR angl. Rapid Plasma Reagin titras RV rizikos veiksniai SCW subarachnoidinio tarpo plotis (angl. Sinocortical width) SKS sistolinis kraujo spaudimas SN standartinis nuokrypis SpO 2 hemoglobino deguonimi įsotinimas (saturacija), matuojamas pulsiniu oksimetru ŠF šarminė fosfatazė ŠO šlapimo organai ŠOI šlapimo organų infekcija ŠRB šarmų ir rūgščių balansas ŠSD širdies susitraukimų dažnis TB tiesioginis bilirubinas Tc pco 2 parcialinis (dalinis) anglies dvideginio kraujyje kiekis, matuojamas transkutaniniu būdu Tc po 2 parcialinis (dalinis) deguonies kraujyje kiekis, matuojamas transkutaniniu būdu TIF tiesioginė imunofluorescencija TK transkutaninis bilirubino kiekio odoje tyrimas TPHA angl. T.pallidum haemagglutination assay reakcija TV triburis vožtuvas Vd galinis diastolės greitis VDRL angl. Veneral Disease Research Laboratory VDRL CSF smegenų skysčio VDRL Vm vidutinis kraujotakos greitis Vs maksimalus sistolės greitis VZIG angl. Varicella Zoster imunoglobulinas ZDV zidovudinas ZM maitinimas pro zondą ŽIV žmogaus imunodeficito virusas 8

9 SVEIKO NAUJAGIMIO PRIEŽIŪROS METODINĖS REKOMENDACIJOS Naujagimio priežiūra gimdykloje ar operacinėje po gimimo. Virkštelė perspaudžiama ir nukerpama steriliu instrumentu po 2-3 min. arba kai ji baigia pulsuoti. Po gimimo naujagimis nušluostomas ir per kelias sekundes vertinama: - ar naujagimis išnešiotas; - ar naujagimis kvėpuoja; - ar geras naujagimio raumenų tonusas. Jei visi atsakymai į šiuos klausimus yra teigiami, naujagimis paliekamas su motina,,oda prie odos kontaktui bei maitinti iš krūties. Jei bent vienas atsakymų yra neigiamas, naujagimiui reikalinga išsamesnė patikra. Vertinama pagal Apgar skalę. Surenkama išsami motinos anamnezė. Pirmoji gimusio naujagimio apžiūra turi būti atlikta dar gimdymo kambaryje. Ją gali atlikti gimdant dalyvavęs medikas, kurio uždavinys pastebėti būklę, dėl kurios reikėtų neatidėliotinos pagalbos. Išsiaiškinama socialinė situacija. Antropometriniai matavimai atliekami prieš perkeliant naujagimį iš gimdyklos į palatą. Pirmoji išsami naujagimio apžiūra. Ji turi būti atlikta per pirmąsias 24 val. Maitinimas. Įstaiga, teikianti akušerines paslaugas, turi būti naujagimiams palanki ligoninė arba siekianti ja tapti. Krūtimi naujagimis turi būti pradedamas maitinti per 1 val. po gimimo. Naujagimis maitinamas prireikus, bet ne rečiau kaip 8 kartus per parą. Profilaktinė akių priežiūra. Visuotinė oftalmijos profilaktika nerekomenduojama. Jei moteris nelankė sveikatos priežiūros įstaigos nėštumo metu, į naujagimio apatinių vokų junginės maišelius po gimimo reikėtų įlašinti po 1 lašą 0,3 proc. ciprofloxacino. Hemoraginės ligos profilaktika. 1 mg vitamino K švirkščiama į raumenis vieną kartą tuoj po gimimo (per 2 val.). Virkštelės priežiūra. Užspausta spaustuku virkštelė paliekama džiūti natūraliai. 1-2 kartus per dieną valoma vandeniu ir nusausinama (namuose vandentiekio vandeniu). Nukritus virkštelei, taip pat valoma ir bambos žaizda, kol užgyja. Virkštelės ar gyjančios bambos nedengti sauskelnėmis, neklijuoti tvarsčiu. Odos priežiūra. Po gimimo naujagimio oda švelniai nusausinama. Kraujas ar mekonijus, esantis ant odos, švelniais judesiais nuvalomas. Jei įmanoma, ant odos paliekama kuo daugiau nenuvalytos varškinės masės, nes ji turi susigerti į odą natūraliai. Naujagimis paliekamas motinai ant krūtinės. 9

10 Maudymas. Pirmą kartą naujagimis gali būti maudomas iškart po gimimo kai tik kūno temperatūra tampa stabili (36,5-37,5 0 C). Naujagimis maudomas 37-37,5 0 C vandentiekio vandenyje 2-3 kartus per savaitę. Maudymo trukmė 5-10 min. Naudoti tik kūdikių maudymo priemones. Naujagimis maudomas ir nenukritus virkštelei. Patikra. Klausa OAE būdu turi būti ištirta prieš išrašant į namus. Raudonojo akių dugno refleksas ištiriamas prieš išrašant į namus. Tyrimas paveldimoms medžiagų apykaitos ligoms nustatyti atliekamas praėjus ne mažiau kaip 48 val. po pirmojo maitinimo. Tyrimas kritinėms širdies ydoms nustatyti, t.y. pulsoksimetrija, atliekamas prieš išrašant į namus. Skiepijimas. HB. Vakcina sušvirkščiama į raumenis per 24 val. po gimimo. Jeigu motina serga hepatitu B, vakcina sušvirkščiama per pirmas 12 val. po gimimo. BCG vakcina sušvirkščiama 2-3 gyvenimo parą, bet ne anksčiau kaip 12 val po gimimo. Išrašymo iš stacionaro kriterijai. Naujagimio gyvybinės funkcijos per paskutines 12 val. normalios: KD < 60 k./min., ŠSD k./min., temperatūra 36,5-37,4 0 C. Naujagimis tuštinasi ir šlapinasi. Naujagimis koordinuoja čiulpimo, rijimo ir kvėpavimo funkcijas maitinimo metu. Fiziologinis svorio kritimas < 10 proc. Jei svorio deficitas > 7 proc., reikia įvertinti žindymo kokybę. Bilirubino kiekis (BK, TK) normalus (žr. Metodiką,,Naujagimių hiperbilirubinemijos diagnostika ir gydymas ). Informacija tėvams. Grįžę iš stacionaro tėvai per 3 dienas apie naujagimį turi pranešti ASPĮ. Automobiliu naujagimis vežamas tik paguldytas į automobilinę kėdutę. Informacija apie staigios kūdikių mirties sindromo profilaktiką, - Naujagimis migdomas tik paguldytas ant nugaros. - Tėvai neturėtų miegoti kartu su naujagimiu fotelyje, siauroje lovoje. - Staigios kūdikių mirties rizika didėja, jeigu tėvai yra rūkantys, vartoja alkoholį ar narkotines medžiagas. Žindomo naujagimio pakankamos mitybos požymiai. - >7 parų naujagimis per parą šlapinasi ne mažiau kaip 6 kartus. - Šlapimas šviesus ir bekvapis. - Tuštinasi naujagimis gelsvomis išmatomis. - Minimalus svorio augimas 125 g per savaitę. Po gimimo nukritęs svoris turi ataugti per 2 savaites. - Minimalus svorio prieaugis per pirmą mėnesį (įskaitant numesto svorio prieaugį) turėtų būti ne mažesnis kaip 500 g. 10

11 SVARBU ĮSIDĖMĖTI: Naujagimiui gimus, virkštelė perspaudžiama ir nukerpama steriliu instrumentu po 2-3 min. arba kai ji baigia pulsuoti. 1 mg vitamino K švirkščiama į raumenis vieną kartą tuoj po gimimo (per 2 val.). Prieš išrašant į namus, atliekama patikra: klausos(oae), raudonojo akies dugno, pulsoksimetrija bei tyrimas dėl paveldimų medžiagų apykaitos ligų. LITERATŪRA 1. McKee-Garrett TM, Weisman LE. Overview of the routine management of the healthy newborn infant. 2. Routine postnatal care of women and their babies nicemedia/pdf/cg37niceguideline.pdf 3. American Academy of Pediatics. Commite on Fetus and Newborn. Hospital stay for healthy term newborn.pediatrics 2010;2:38 4. McDonald SJ, Middleton P, Dowswell T, Morris PS. Effect of timing of umbilical cord clamping of term infants on maternal and neonatal outcomes. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue World Health Organization. Care of the Umbilical Cord. A review of the evidence

12 IŠNEŠIOTO IR NEIŠNEŠIOTO NAUJAGIMIO MAITINIMO REKOMENDACIJOS ŽINDYMAS. Sveikas naujagimis pirmą kartą pažinda (pridedamas prie motinos krūties arba pats susiranda krūtį padėtas motinai ant krūtinės) taip greit, kaip tik įmanoma, bet ne vėliau kaip per pirmąsias 2 val. po gimimo, žindoma neribojant trukmės. Naujagimis maitinamas pagal poreikį tiek, kiek jam reikia tada, kai jis alkanas, bet nerečiau kaip 8 kartus per parą. Išnešiotiems naujagimiams pritaikyti adaptuoti mišiniai neskiriami toliau išvardytais atvejais. Mieguistas naujagimis, kuris per pirmas val. po gimimo krūtį žinda rečiau, 8 12 kartų, kūno svoris sumažėjo < 7 proc., nėra jokių klinikinių ligos požymių; Naujagimio svoris sumažėjo 8 10 proc., krūtį žinda aktyviai, bendra būklė be patologinių pakitimų, laktogenezė pakankama; Naujagimis, visą naktį yra neramus arba kelias valandas be pertraukos žinda; Pavargusi ir mieguista mama. Neišnešiotų naujagimių maitinimas. Daugelis gestacijos savaičių naujagimių sėkmingai žinda. Neišnešiotas naujagimis maitinamas nepasterizuotu šviežiu savo motinos pienu. Jei tokios galimybės nėra, maitinamas adaptuotais pieno mišiniais skirtais NN. Maitinimo pradžia gestacijos savaičių naujagimis, jeigu jo būklė gera, gali būti pridėtas prie krūties per pirmąsias 2 val. po gimimo. Mažiau kaip 34 gestacijos sav. naujagimis pradedamas maitinti kiek įmanoma anksčiau, po 2 4 val. Jeigu skiriamas trofinis ar minimalus enterinis maitinimas, mitybos poreikiai patenkinami maitinant parenteraliniu būdu. Trofinis ar minimalus enterinis maitinimas (10 20 ml/kg/d.) į bendrą reikiamo paros skysčių kiekį neįskaičiuojamas. Naujagimiams, kurie sveria < 1500 g ir (ar) mažiau kaip 32 sav. gestacijos, kuriems yra hipoglikemijos rizika dėl metabolinės adaptacijos sutrikimų ar padidėjusio gliukozės poreikio, skysčio ir maisto medžiagų poreikiui patenkinti, be MP, skiriamas PM. Maitinimo būdas. Visi NN, sveriantys mažiau negu 1800 g, ir didesni, kurie blogai čiulpia ir ryja, maitinami pro zondą porcijomis (ne nuolatine infuzija). Zondą įkišti pro burną rekomenduojama: kai naujagimiui yra kvėpavimo nepakankamumo požymių; kai taikoma kvėpuojamoji terapija (CPAP, ventiliavimas ar O 2 terapija laisva tėkme); kai yra choanų atrezija, nesuaugusi lūpa ir gomurys; <1000 g sveriantiems naujagimiams. Visais kitais atvejais zondas gali būti įkištas pro nosį. Nepertraukiamai pro zondą maitinama, kai NN netoleruoja maitinimo porcijomis (KSS, NEK). MP tolygiai lašinamas infuzine pompa. Iš buteliuko ir (ar) krūties mėginama maitinti tada, kai NN pradeda čiulpti zondą, pakankamai 12

13 gera čiulpimo, rijimo ir kvėpavimo koordinacija, NN būklė stabili, gerai auga svoris. Maitinimo dažnis. NN maitinamas kas 3 val., sveriantis mažiau negu 1500 g 8 10 kartų per dieną, mažiau negu 1000 g kas 2 val. MP kiekis. MP kiekis skaičiuojamas atsižvelgiant į skrandžio talpą: pirmąją parą 1 2 ml/kg kūno svorio, antrąją 4 ml/kg kūno svorio, trečiąją 10 ml/kg kūno svorio. Rekomenduojamos maitinimo pro zondą dozės nurodytos 7 priede. Atsižvelgiant į NN būklę ir maisto toleravimą, MP kiekis gali būti didinamas lėtai: ml/kg/d. ar greitai: skiriant ml/kg/d. Maisto kiekis palaipsniui didinamas iki 150 ml/kg/d. (žr. 8 priedą). Motinos pieno papildai. Motinos pieną rekomenduojama papildyti ir tokiu pienu maitinti mažiau nei 34 sav. gestacijos ir <1500 g sveriančius naujagimius, jei maisto kiekis yra ml/kg/d., ir g sveriančius naujagimius, kurių augimas nepakankamas. Maitinama tol, kol pasiekiamas 2500 g svoris. Būklės, kurių atveju reikia apsvarstyti enterinio maitinimo sustabdymo poreikį: hipoksija, acidozė, kraujotakos centralizacijos epizodai (taip pat ir vaisiaus); daugėja apnėjos ar bradikardijos epizodų; didėja O 2 poreikis; pučia pilvą, per priekinę pilvo sieną matomi žarnų kilpų kontūrai; sumažėjusi ar išnykusi žarnų peristaltika; turinio likutis skrandyje prieš maitinimą sudaro > 50 proc. skirto maisto ar >5 ml/kg kūno svorio; skrandžio turinyje yra tulžies ar kraujo priemaišų; vandeningos išmatos, dažnas tuštinimasis (8 10 kartų per dieną), šviežias arba slaptas kraujavimas. Skrandžio turinys tikrinamas kas antrą maitinimą, bet ne dažniau kaip kas 6 val. SERGANČIŲ NAUJAGIMIŲ MAITINIMAS. Enterinį maitinimą galima pradėti, jei: naujagimio būklė stabili; yra žarnyno peristaltika; nėra įgimtų virškinimo trakto pažeidimų; nėra žarnų nepraeinamumo požymių; nėra akivaizdaus pilvo išpūtimo; nėra NEK požymių; nėra peritonito požymių; nėra kraujavimo iš virškinimo trakto požymių; nėra tulžies priemaišų skrandžo sultyse. Enterinio maitinimo kontraindikacijos. Stemplės atrezija; Įgimti virškinimo trakto pažeidimai; NEK požymiai; Žarnų obstrukcijos požymiai; Ūminė ligos fazė, ypač jei nėra peristaltikos, nestabili kraujotaka; Maitinimo netoleravimo požymiai; Įtariama, kad yra įgimtas metabolizmo sutrikimas. 13

14 Maitinimo būdas. Žindymas; Ištrauktas motinos pienas; MP su papildais; Adaptuotas mišinys pritaikytas išnešiotiems naujagimiams; Adaptuotas mišinys pritaikytas neišnešiotiems naujagimiams; Hidrolizuoti mišiniai; Belaktoziai mišiniai; Mišiniai, skirti įgimtomis medžiagų apykaitos ligomis sergantiems naujagimiams. SVARBU ĮSIDĖMĖTI: Žindymas turi didelę įtaką fizinei ir psichinei naujagimio bei motinos sveikatai, mažina ūminių ir lėtinių ligų riziką, stiprina motinos ir vaiko ryšį. Naujagimis maitinamas pagal poreikį tiek, kiek jam reikia tada, kai jis alkanas, bet nerečiau kaip 8 kartus per parą. Naujagimiui negalint žįsti iš krūties, turi būti užtikrinamas maitinimas ištrauktu motinos pienu. LITERATŪRA 1. Peter Reinolds. Neonatalunit nutrition and feeding guidelines, 2012, Ashfordand St. Peter s hospitals, NHS 2. Ors R. The practical aspects of enteral nutrition inpreterm infants. JPNIM, 2013;2(1): Parker L.A. et al. Scient if ically Based Strategies for Enteral Feedingin Premature Infants. Neoreviews 2013;14;e Torrazza R.M., J.Neu. Evidence Based Guidelines for Optimizationof Nutrition for the Very Low Birth weight Infant. Neoreviews 2013;14;e Schanler R.J. Approach to enteral nutritionin the premature infant,

15 ANKSTYVOS NAUJAGIMIŲ BAKTERINĖS INFEKCIJOS (ANKSTYVOJO NAUJAGIMIŲ SEPSIO) DIAGNOSTIKA IR GYDYMAS DIAGNOSTIKA. Anamnezė (turi būti bent vienas rizikos veiksnys). B grupės ß hemoliziniai streptokokai makštyje (35-37 nėštumo savaitę). Chorionamnionitas. Priešlaikinis gimdymas (<37 nėštumo savaitės). Priešlaikinis vaisiaus vandenų nutekėjimas (prieš 18 valandų ir anksčiau). Motinos karščiavimas gimdymo metu ( 38 0 C). Prieš šį gimęs naujagimis, sirgęs BGS sukeltu naujagimių sepsiu. Bakteriurija nėštumo metu. Klinikiniai naujagimių sepsio požymiai. Simptomo pasireiškimas Aktyvumas Temperatūra Odos pokyčiai Maitinimo problemos Kraujotakos sutrikimas Požymiai Traukuliai* Naujagimių encefalopatijos požymiai Pakitęs elgesys ar reagavimas Pakitęs raumenų tonusas (pvz., suglebimas) Termoreguliacijos sutrikimai (<36 0 C arba >38 0 C). Gelta, atsiradusi per pirmas 24 val. po gimimo Maitinimosi problemos (pvz., atsisakymas valgyti) Maisto netoleravimas, įskaitant vėmimą, skrandžio turinio kaupimąsi, pilvo pūtimą Šoko požymiai* Nenormalus širdies darbas (bradikardija ar tachikardija) Gaivinimo poreikis 15

16 Kvėpavimo sutrikimas Kvėpavimo sutrikimas, atsiradęs praėjus 4 val. po gimimo* Dirbtinės plaučių ventiliacijos poreikis išnešiotam naujagimiui* Kvėpavimo sutrikimo sindromo požymiai Hipoksija (pvz., centrinė cianozė ar deguonies įsotinimas < 90 proc.) Dirbtinės plaučių ventiliacijos poreikis neišnešiotam naujagimiui Persistentinė vaisiaus kraujotaka Apnėja Inkstų sutrikimas Oligurija, išliekanti >24 val. Lokalūs infekcijos požymiai Pvz., akių, odos Metaboliniai pokyčiai Pasikeitusi gliukozės homeostazė (hipoglikemija ar hiperglikemija) Metabolinė acidozė (BE -10 ar daugiau) Kraujodaros sistemos sutrikimas Dėl neaiškių priežasčių atsiradęs gausus kraujavimas, trombocitopenija ar krešumo sutrikimai * Požymiai, kurių nors vienam esant, naujagimis nedelsiant pradedamas gydyti antibiotikais. Jeigu yra 2 ir daugiau klinikinių požymių, naujagimis nedelsiant pradedamas gydyti antibiotikais. Tyrimai. Bendras kraujo tyrimas ir leukograma. CRB kiekis. Kraujo pasėlis. Likvoro tyrimas, pasėlis, tepinėlis, jeigu: - teigiamas kraujo pasėlis; - būklė blogėja, nepaisant antibakterinio gydymo; - būklė labai sunki, dideli su uždegimu susiję kraujo pokyčiai. Krūtinės ląstos rentgenograma sutrikus kvėpavimui. Laboratoriniai infekcijos nustatymo kriterijai (nustačius 2 iš šių požymių, laikoma, kad naujagimis yra užsikrėtęs). Leukocitozė (leukocitų > 34 x 10 9 /l). Leukopenija (leukocitų < 5 x 10 9 /l). Nesubrendusių neutrofilų santykis su visais neutrofilais (I:T) >0,2. Bendras neutrofilų skaičius: >95 procentilio arba <5 procentilio. Vertinamas pagal nomogramas(žr. l-3 priedus). CRB > 10 mg/l. GYDYMAS. Antibakterinis gydymas pradedamas nedelsiant, jeigu yra klinikinių požymių ar (ir) laboratorinių tyrimų duomenys rodo, kad yra naujagimių sepsis. Gydyti pradedama nelaukiant, kol bus nustatytas sukėlėjas. Empirinis antibakterinis sepsio gydymas: penicilinas ir gentamicinas(žr. 4 priedą). Jeigu kraujo pasėlis teigiamas, gydymas koreguojamas atsižvelgiant į sukėlėją. 16

17 Gydymo trukmė. Bakteriologiškai patvirtintas sepsis - 10 dienų Bakteriologiškai nepatvirtintas sepsis dienų. Nepatikslinta įgimta infekcija dienos. Naujagimiai be klinikinių infekcijos požymių, turintys nors vieną rizikos veiksnį, išskyrus chorionamnionitą. Jei motinai antibakterinė profilaktika atlikta pilnai (penicilinu, cefazolinu, ampicilinu į veną, 4 val. iki naujagimio gimimo), naujagimis stebimas 48 val. Jei motinai antibakterinė profilaktika atlikta nepilnai (netinkami antibiotikai ar vartojimo laikas) naujagimis 37 nėštumo savaičių bei bevandenis laikotarpis <18 val., naujagimis stebimas 48 val. Jei motinai antibakterinė profilaktika atlikta nepilnai (netinkami antibiotikai ar vartojimo laikas), naujagimis <37 nėštumo savaičių arba bevandenis laikotarpis 18 val., naujagimiui, praėjus 6-12 val. po gimimo, atliekami tyrimai: PKT ir leukograma, nustatomas CRB kiekis. Jei kraujyje yra < 2 galimi infekcijos požymiai, naujagimis stebimas 48 val. Jei kraujyje yra 2 galimi infekcijos požymiai, paėmus kraujo pasėlį, skiriamas antibakterinis gydymas penicilinu ir gentamicinu. Po val. pakartotinai atliekamas BKT ir leukograma, nustatomas CRB kiekis. Jei kraujo pasėlis neigiamas, pakartotinai atlikto kraujo tyrimo metu nustatomi < 2 galimi infekcijos požymiai, gydymas baigiamas per val. Jei kraujo pasėlis neigiamas, pakartotinai atlikto kraujo tyrimo metu nustatomi 2 galimi infecijos požymiai, gydymas penicilinu ir gentamicinu tęsiamas 5-7 dienas. Baigiant antibakterinio gydymo kursą, atliekamas BKT ir leukograma, nustatomas CRB kiekis. Jei kraujo pasėlis teigiamas, antibakterinis gydymas koreguojamas atsižvelgus į kraujo pasėlio rezultatus, atliekama juosmeninė punkcija. Jei meningito nėra, gydymas tęsiamas 10 dienų. Pabaigus antibakterinio gydymo kursą, atliekamas BKT ir leukograma, nustatomas CRB kiekis. Jei meningitas yra, gydymas tęsiamas dieną. Toliau tiriama ir gydoma vadovaujantis Naujagimių meningito diagnostikos ir gydymo metodika. Naujagimiai be klinikinių infekcijos požymių, turintys RV, iš kurių vienas chorionamnionitas. Naujagimiui, praėjus 6-12 val. po gimimo, atliekami tyrimai: BKT ir leukograma, nustatomas CRB kiekis. Jei kraujyje yra < 2 galimos infekcijos požymiai, naujagimis stebimas 48 val. Jei kraujyje yra 2 galimos infekcijos požymiai, paėmus kraujo pasėlį, skiriamas antibakterinis gydymas penicilinu ir gentamicinu. Po val. pakartotinai atliekamas BKT ir leukograma, nustatomas CRB kiekis. Jei kraujo pasėlis neigiamas, pakartotinai atliktu kraujo tyrimu nustatomi < 2 galimos infekcijos požymiai, gydymas baigiamas per val. Jei kraujo pasėlis neigiamas, pakartotinai atliktu kraujo tyrimu nustatomi 2 galimos infekcijos požymiai, gydymas penicilinu ir gentamicinu tęsiamas 5-7 dienas. Baigiant antibakterinio gydymo kursą, atliekamas BKT ir leukograma, nustatomas CRB kiekis. Jei kraujo pasėlis teigiamas, antibakterinis gydymas koreguojamas atsižvelgiant į kraujo pasėlio rezultatus, atliekama juosmeninė punkcija. Jei meningito nėra, gydymas tęsiamas 10 dienų. Pabaigus antibakterinio gydymo kursą, atliekamas BKT ir leukograma, nustatomas CRB kiekis. Jei meningitas yra, gydymas tęsiamas dieną. Toliau tiriama ir gydoma vadovaujantis Naujagimių meningito diagnostikos ir gydymo metodika. Naujagimiai su klinikiniais infekcijos požymiais. Nedelsiant, paėmus kraujo pasėlį, skiriamas antibakterinis gydymas penicilinu ir gentamicinu. Naujagimiui, po gimimo praėjus 6-12 val., atliekami tyrimai: BKT ir leukograma, 17

18 nustatomas CRB kiekis. Po val. pakartotinai atliekamas BKT ir leukograma, nustatomas CRB kiekis. Jei kraujo pasėlis neigiamas, pakartotinai atliktu kraujo tyrimu nustatomi < 2 galimos infekcijos požymiai, klinikiniai infekcijos požymiai išnyko per 24 val., gydymas antibiotikais baigiamas per val. Jei kraujo pasėlis neigiamas, pakartotinai atlikto kraujo tyrimo metu nustatomi <2 galimos infekcijos požymiai, klinikiniai požymiai neišnyko per 24 val., gydymas antibiotikais baigiamas per val., ieškoma kitų priežasčių. Jei kraujo pasėlis neigiamas, pakartotinai atliktu kraujo tyrimu nustatomi 2 galimos infekcijos požymiai, gydymas penicilinu ir gentamicinu tęsiamas 7 dienas. Baigus antibakterinio gydymo kursą, atliekamas BKT ir leukograma, nustatomas CRB kiekis. Jei kraujo pasėlis teigiamas, antibakterinis gydymas koreguojamas atsižvelgiant į kraujo pasėlio rezultatus, atliekama juosmeninė punkcija. Jei meningito nėra, gydymas tęsiamas 10 dienų. Baigus antibakterinio gydymo kursą, atliekamas BKT ir leukograma, nustatomas CRB kiekis. Jei meningitas yra, gydymas tęsiamas dieną. SVARBU ĮSIDĖMĖTI: Esant klinikinių infekcijos požymių, nedelsiant imamas kraujo pasėlis ir pradedamas antibakterinis gydymas. Jei kraujo pasėlis teigiamas, atliekama juosmeninė punkcija. Jei kraujo pasėlis neigiamas, pakartotinai atlikto kraujo tyrimo metu nustatomi < 2 galimi infekcijos požymiai, gydymas baigiamas per val. PRIEDAI. 1 priedas. Išnešiotų naujagimių bendras neutrofilų skaičius per pirmąsias gyvenimo valandas 18

19 2 priedas nėštumo savaičių naujagimių bendras neutrofilų skaičius per pirmąsias gyvenimo valandas 3 priedas. Mažiau nei 28 nėštumo savaičių naujagimių bendras neutrofilų skaičius per pirmąsias gyvenimo valandas 19

20 4 priedas. Naujagimiams skiriamų antibiotikų dozės ir vartojimo intervalai 20

21 LITERATŪRA 1. Morven S Edwards. Clinical features and diagnosis of sepsis in term and late preterm infants Poupolo KM, Baker CJ. Group B streptococcal infection in neonates and young infants Morven S Edwards.Treatment and outcome of sepsis in term and late preterm infants Antibiotics for early-onset neonatal infection CG Polin RA and Committe on fetus and newborn. Management of neonates with suspected or proven early-onset bacterial sepsis.pediatrics.2012; :

22 HIPERBILIRUBINEMIJOS DIAGNOSTIKA IR GYDYMAS APIBRĖŽIMAS Apibūdinimas: Hiperbilirubinemija tai naujagimio odos ir skleros pageltimas kai bendro bilirubino kiekis kraujyje viršija pagal nėštumo laiką ir naujagimio amžių nustatytą BK ribą. KLASIFIKACIJA. Fiziologinė naujagimio gelta. Tai naujagimio kraujyje padidėjęs bendras bilirubino kiekis neviršijantis pagal nėštumo laiką ir naujagimio amžių nustatytą BK ribą. Užsitęsusi gelta. Ji pasireiškia >14 dienų išnešiotam naujagimiui, >21 dieną neišnešiotam naujagimiui. Patologinė gelta. Bendras bilirubino kiekis kraujyje viršija pagal nėštumo laiką ir naujagimio amžių nustatytą BK ribą. DIAGNOSTIKA. Nustatyti rizikos veiksnius. Gelta per pirmas 24 val. po gimimo. Mažiau kaip 38 nėštumo savaitės. Naujagimystėje buvusi brolių ir seserų hiperbilirubinemija, gydyta fototerapija. Motinos ketinimas žindyti. Rizikos veiksniai, darantys poveikį branduolių geltai. 37 nėštumo savičių naujagimių kraujyje bendras bilirubino kiekis >340 μmol/l. Bendro bilirubino kiekio augimas > 8,5 μmol/l per val. Klinikiniai bilirubino encefalopatijos požymiai:mieguistumas, vangumas, nepakankamas žindymas, vėliau - dirglumas, padidėjęs tonusas, opistotonusas (nugaros raumenų mėšlungis), cerebrinis riksmas. Apžiūra: įvertinti geltos intensyvumą. Geltai užsitęsus, nustatyti, ar išmatos nėra balkšvos, kalkių konsistencijos ir(ar) šlapimas nėra tamsus ir(ar) palieka dėmių ant sauskelnių. Tyrimai. Bendro bilirubino kiekio kraujyje tyrimas. Transkutaninis bilirubino kiekio matavimas: Jei transkutaniniu būdu išmatuoto bilirubino kiekis 250 μmol/l, tirti bilirubino kiekį kraujyje. Jei gelta pasireiškia per pirmas 24 val. po gimimo, visada matuojamas bilirubino kiekis kraujyje. Jei naujagimis mažiau kaip 35 nėštumo savaičių, matuojamas tik bilirubino kiekis kraujyje. Tiesioginio bilirubino kiekis kraujyje matuojamas Jei matoma gelta> 21 paros neišnešiotam naujagimiui. Jei matoma gelta> 14 parų išnešiotam naujagimiui. 22

23 Tyrimai užsitęsus geltai. Tiesioginio bilirubino koncentracijos kraujo serume nustatymas. Bendras kraujo tyrimas, tiesioginė Kumbso reakcija, šlapimo tyrimas, kraujo grupės nustatymas. Įsitikinti, kad iš naujagimio kulniuko buvo paimta kraujo tyrimui dėl paveldimų medžiagų apykaitos ligų. Jei tiesioginio bilirubino> 25 μmol/l, reikia vadovautis metodika,,naujagimių tiesioginės hiperbilirubinemijos diagnostika ir gydymas. GYDYMAS. Fototerapija (žr. 3 priedą). Atsižvelgus į nėštumo laiką, parinkti fototerapijos indikacijas pagal lentelę. Jeigu taikant intensyvią fototerapiją bilirubino koncentracija pasiekia ar viršija PKP kreivę, naujagimiui atliekamas pakeičiamasis kraujo perpylimas. Po jo toliau tęsiama intensyvi FT. Bilirubino kiekis nustatomas po PKP ir kas 6-12 val. Tyrimai fototerapijos metu: BK nustatomas kas 4-6 valandas. Jei BK nedidėja ar pradėjo mažėti, tyrimai kartojami kas 6-12 val. Fototerapija baigiama, kai BK < 50 μmol/l negu pagal nėštumo laiką, naujagimio amžių rekomenduojama FT riba. Baigus FT, BK nustatomas po valandų (hemolizės atveju - po 6 val.). Pakeičiamasis kraujo perpylimas (žr. Metodiką,,Naujagimių hemolizinės ligos diagnostika ir gydymas ) Intraveninis žmogaus imunoglobulinas tik hemolizinei hiperbilirubinemijai gydyti (žr. Metodiką,,Naujagimių hemolizinės ligos diagnostika ir gydymas ). SVARBU ĮSIDĖMĖTI: Geltai užsitęsus, nustatyti, ar išmatos nėra balkšvos, kalkių konsistencijos ir (ar) šlapimas nėra tamsus ir (ar) palieka dėmių ant sauskelnių. Jei matoma gelta> 21 paros neišnešiotam naujagimiui, > 14 parų išnešiotam naujagimiui tirti tiesioginį bilirubiną. Jei transkutaniniu būdu išmatuoto bilirubino kiekis 250 μmol/l arba gelta pasireiškia per pirmas 24 val. po gimimo, tirti bilirubino kiekį kraujyje. 23

24 PRIEDAI. 1 priedas. Fototerapijos ir PKP indikacijos nėštumo savaičių naujagimiams 24

25 25

26 26 Naujagimių ligos ir patologinės būklės

27 27

28 28 Naujagimių ligos ir patologinės būklės

29 29

30 30 Naujagimių ligos ir patologinės būklės

31 31

32 2 priedas. 17 lentelė. Išnešiotų naujagimių ( 38 gestacijos savaičių) hiperbilirubinemijos tyrimo ir gydymo taktika Amžius (val.) Bilirubino koncentracija (µmol/l) > 100 > > 100 > 112 > 125 > > 100 > 125 > 150 > > 100 > 137 > 175 > > 100 > 150 > 200 > > 112 > 162 > 212 > > 125 > 175 > 225 > > 137 > 187 > 237 > > 150 > 200 > 250 > > 162 > 212 > 262 > > 175 > 225 > 275 > > 187 > 237 > 287 > > 200 > 250 > 300 > > 262 > 312 > >275 >325 > >287 >337 > >300 >350 >450 Veiksmas Tirti bilirubiną kas 6-12 val Planuoti FT, kartoti bilirubino tyrimą kas 6 val. Pradėti FT Atlikti PKP Pagal NICE clinicalquideline 98 Neonataljaundice,

33 33

34 3 priedas. Algoritmas Fototerapija (FT) Fototerapija (FT) Pasirengimas fototerapijai Gydymas fototerapija Įsitikink, kad FT įranga tvarkinga Paruošk FT inkubatorių ar lovelę Ar bilirubino kiekio (BK) didėjimo greitis > 8,5 μmol/l arba 50 μmol/l mažesnis nei pakeičiamojo kraujo perpylimo riba? Taip Ne Nenaudok baltų uždangų Pradėk kelių krypčių fototerapiją Pradėk vienos krypties fototerapiją Informuok tėvus apie FT procedūrą Tirk BK po 4-6 val. Paguldyk naujagimį ant nugaros, išskyrus tuos atvejus, kai klinikinė situacija reikalauja kitaip Ar BK didėja ar nemažėja? Ne Uždėk apsauginius akinius Taip Pasistenk, kad kuo didesnis kūno plotas liktų neuždengtas Тęsk kelių krypčių fototerapiją Tęsk vienos krypties fototerapiją Ar FT bus taikoma daugiau kaip 37 nėštumo savaičių naujagimiui? Ne Tirk BK po 4-6 val. Tirk BK kas 6-12 val. Taip Naudok įprastinį mėlynos šviesos FT prietaisą Naudok šviesolaidinį arba įprastinį mėlynos šviesos FT prietaisą Ar BK < 50 μmol/l negu pagal naujagimio amžių, nėštumo savaites rekomenduojama FT riba? Ne Taip Nenaudok šviesolaidinio FT prietaiso kaip pirmiausiai pasirinktos priemonės Baik fototerapiją Tęsk fototerapiją Tirk BK po val. Tirk BK po 6 val. Vertink rezultatą atsižvelgdamas į FT kreives Gydymas fototerapija Naujagimio priežiūra FT metu 34

35 Naujagimio priežiūra FT metu Matuok naujagimio kūno temperatūrą Stebėk naujagimio skysčių balansą: sverk kasdien ir skaičiuok drėgnas sauskelnes Ar taikoma vienos krypties FT? Ne Taip Neduok papildomų skysčių ar adaptuoto maisto Ar taikoma kelių krypčių FT? Ne Taip Daryk trumpas (iki 30 min.) pertraukas maitinimui ir slaugai FT metu tęsk tik enterinį maitinimą Skatink mamą palaikyt laktaciją ir žindyti Skatink mamą palaikyt laktaciją, nes baigus FT, bus galima vėl žindyt Naudok nutrauktą motinos pieną, kaip pirmiausiai pasirinktą maistą Pabaiga 35

36 4 priedas. Algoritmas Naujagimių hiperbilirubinemijos diagnostika Naujagimių hiperbilirubinemijos diagnostika Naujagimių būklės vertinimas Kiti rizikos veiksniai Įvertink naujagimio hiperbilirubinemijos rizikos veiksnius Ar yra bent 1 naujagimių hiperbilirubinemijų rizikos veiksnys? Ne Taip Naujagimio hiperbilirubinemijos rizikos veiksniai: - Gelta matoma <24 val. amžiaus; - Naujagimis mažiau kaip 38 sav.; - Broliams ir seserims naujagimystėje buvusi hiperbilirubinemija gydyta fototerapija; - Naujagimis bus tik žindomas. Ar matoma naujagimiui gelta per pirmas 24 val. po gimimo? Taip Skubiai ištirk bendrą BK (bilirubino kiekį kraujyje) Ne Ar matoma gelta išnešiotam naujagimiui > 14 dienų arba neišnešiotam > 21 dienos? Ne Apžiūros metu vertink naujagimio geltą per pirmas 48 val. po gimimo Ar matoma gelta? Taip Ar naujagimis 35 nėštumo sav.? Taip Matuok TK (transkutaninį bilirubiną) kas 12 val. Ar TK 250 mmol/l? Ne Ne Ne Įvertink BK pagal fototerapijos kreives Taip Taip Tirk BK Ar BK viršija fototerapijos ribą, priklausomai nuo nėštumo savaičių ir naujagimio amžiaus? Ne Ar bilirubinas viršija FT ribą, priklausomai nuo amžiaus ir nėštumo savaičių? Ne Taip Taip Pradėk fototerapiją Tirk BK kas 6 val., kol nustos didėti Pradėk fototerapiją Kiti rizikos veiksniai Užsitęsusi gelta Užbaigimas Užbaigimas 36

37 Užsitęsusi gelta Užbaigimas Ar matoma naujagimiui gelta 14 dienų išnešiotam naujagimiui arba > 21 dienos neišnešiotam naujagimiui? Taip Ne Pabaiga Tirk netiesioginio bilirubino koncentraciją kraujo serume Ar tiesioginio bilirubino koncentracija > 25 mmol/l? Ne Taip Matuok BK kas 12 val. Vadovaukis Metodika,,Naujagimių tiesioginės hiperbilirubinemijos diagnostika ir gydymas Vertink BK pagal naujagimio amžių, nėštumo savaites Atlik BKT (bendrą kraujo tyrimą), tiesioginę Kumbso reakciją, šlapimo tyrimą Patikrink, ar naujagimiui buvo paimtas genetinis kraujo tyrimas iš kulniuko Matuok TK kas 12 val. Ar bilirubinas viršija FT ribą, priklausomai nuo amžiaus ir nėštumo savaičių? Ne Taip Kiekvienos apžiūros metu vertink naujagimio geltą Užbaigimas 37

38 LITERATŪRA 1. Maisels MJ, Watchko JF, Bhutani VK, Stevenson DK. An approach to the management of hyperbilirubinemia in the preterm infant less 35 week of gestation. Journal of Perinatology. 2012:32, Wong JR, Bhutani VK. Treatment of unconjugated hyperbilirubinemia in term and late preterm infants Bhutani VK, Wong RJ. Hyperbilirubinemia in the premature infants (less than 35 weeks gestation) Kazmierczak S, Bhutani V, Gourley G, Kerr S, Lo S, Robertson A, Transcutaneous Bilirubin Testing. Evidence-Based Practice for Point-of-Care Testing. Baystate Health Springfield, Massachusetts Recognition and treatment of neonatal jaundice.nice Clinical guidelines. guidance.nice.org.uk/cg

39 NAUJAGIMIŲ ŠLAPIMO ORGANŲ INFEKCIJA APIBRĖŽIMAS Naujagimių šlapimo organų infekcinė liga - tai mikroorganizmų sukeltas šlapimo organų sistemos uždegimas, pasireiškiantis naujagimystėje. DIAGNOSTIKA. Anamnezė. Iki gimimo ar po jo nustatyta ar galima ŠO įgimta vystymosi yda. Klinikiniai simptomai. Karščiavimas Blogai auga svoris Gelta Vėmimas Skystos išmatos Maitinimo sutrikimai Maisto netoleravimas Apnėja ir bradikardija Letargija Tachipnėja Įtemptas pilvas Hipoksija Naujagimių pielonefrito diagnozės klinikiniai kriterijai yra nespecifiniai. Karščiavimas ( 38 O C). Gelta. Sunkėjanti būklė. Maitinimo sunkumai. Vėmimas. Padidėjęs dirglumas. Tyrimai. Šlapimo pasėlio tyrimas. Bakteriurija yra reikšminga, jei yra > kolonijų/ml. Šlapimo mikroskopinis tyrimas. Leukociturija yra reikšminga, jei yra > 10 leukocitų/μl BKT ir leukograma. CRB. Kraujo pasėlio tyrimas (visiems prieš skiriant antibiotikų). Inkstų funkcijos rodikliai (kreatininas, šlapalas), elektrolitai (K,Na, Cl). Radiologiniai šlapimo organų sistemos tyrimai. Ultragarsinis ŠO tyrimas. Kiti tyrimai atliekami pagal nefrologo ar urologo rekomendacijas. GYDYMAS. Empirinis antibakterinis ŠOI gydymas. Plataus poveikio penicilinas (ampicilinas) ir aminoglikozidas (gentamicinas)*. 39

40 Jei naujagimio būklė sunki II kartos cefalosporinas (cefuroksimas) ir aminoglikozidas (gentamicinas)*. Jei naujagimio būklė sunki ir gali būti meningitas III kartos cefalosporinas (cefotaksimas) ir aminoglikozidas (gentamicinas)* * Gentamiciną galima skirti, jei yra pakankama diurezė ir gera inkstų funkcija. Būtina nustatyti jo koncentraciją kraujyje. Jei šlapimo ar kraujo pasėlio tyrimo atsakymas teigiamas, antibakterinis gydymas koreguojamas, pasirenkant geriausiai veikiantį antibiotiką ar jų kombinaciją. Antibiotikų kombinacija vartojama tol, kol pagerėja naujagimio būklė, t. y. 3 5 dienas. Vėliau - monoterapija. Gydymo antibiotikais trukmė. Pielonefritas dienų. Apatinių šlapimo organų infekcinė liga 7 10 dienų. Profilaktinis gydymas antibiotikais skiriamas ir tęsiamas pagal urologo arba nefrologo rekomendacijas. Būklės pagerėjimo ir pasveikimo kriterijai. Gera naujagimio būklė, išnykę klinikiniai požymiai, normalūs šlapimo tyrimo rezultatai. SVARBU ĮSIDĖMĖTI: Prieš pradedant antibakterinį gydymą būtina paimti pasėlius; Antibiotikų kombinacija vartojama tol, kol pagerėja naujagimio būklė, t. y. 3 5 dienas. Vėliau - monoterapija. Profilaktinis gydymas antibiotikais skiriamas ir tęsiamas pagal urologo arba nefrologo rekomendacijas. PRIEDAI. 1 priedas. Naujagimiamsskiriamų antibiotikų dozėsirvartojimointervalai (pagalneofax 2011, 24 ed.) 40

41 LITERATŪRA 1. O Donovan DJ. Urinary tract infections in newborns. Available at com. This topic last updated Apr 15, Santoro Jd, Carroll VG and Steele RW. Diagnosis and management of urinary tract infections in neonates and young infants. Available at Feb1, Fisher DJ et al. Pediatric urinary tract infection. Available at medscape.com. This topic last updated Oct 7, Lietuvos nefrologų sutarimas: vaikų šlapimo organų infekcijos diagnostikos ir gydymo rekomendacijos, Neofax; Thomson reuters; 2011; p

42 NAUJAGIMIŲ NEKROZINIO ENTEROKOLITO DIAGNOSTIKA IR GYDYMAS APIBRĖŽIMAS Nekrozinis enterokolitas polietiologinė sisteminė naujagimių liga, pasireiškianti įvairios vietos žarnos išemija ir nekroze. Tai dažniausiai pasitaikanti ūminė naujagimių virškinimo trakto būklė, kurią reikia nedelsiant gydyti. DIAGNOSTIKA. Anamnezė. Nustatoma, ar yra nekrozinio enterokolito rizikos veiksnių. Klinika. Naujagimių, turinčių NEK rizikos veiksnių, klinikiniai požymiai: Virškinimo trakto. Pilvo išsipūtimas. Pilvo skausmingumas. Maisto netoleravimas (vėmimas arba maisto likučiai skrandyje). Vėmimas su tulžies priemaiša arba be jos. Kraujas išmatose. Pilvo sienos paraudimas ir (ar) edema. Sulėtėjusi arba išnykusi peristaltika. Sisteminiai. - Karščiavimas arba hipotermija. - Apnėja. - Kvėpavimo sutrikimas arba nepakankamumas. - Hipotenzija, šokas, DIK sindromas. Klinikinėje praktikoje ligos sunkumui nustatyti naudojama Bell nekrozinio enterokolito stadijų klasifikacija (žr. 1 priedą). Laboratoriniai tyrimai: Kraujo tyrimas. C reaktyviojo baltymo kiekio tyrimas. Elektrolitų kiekio kraujyje tyrimas. Glikemijos tyrimas. Kraujo šarmų ir rūgščių pusiausvyros tyrimas. Kraujo pasėlio tyrimas. Koagulograma daroma, jei yra trombocitopenija ir (arba) kraujavimas. Slaptojo kraujavimoišmatose reakcija. Radiologiniai tyrimai. Rentgenografija: daroma apžvalginė priekinė pilvo rentgenograma. Šoninė pilvo rentgenograma daroma naujagimiui, jeigu įtariama, kad yra žarnos perforacija. Būdingas požymis laisvas oras virš kepenų. Ultragarsinis pilvo organų tyrimas. 42

43 Diferencinė diagnostika. Izoliuota žarnos perforacija be nekrozės. Infekcinis enterokolitas. Išangės įplėša. Naujagimių maisto netoleravimas. Sepsis. Žarnyno nepraeinamumas dėl apsigimimo. GYDYMAS. Antibakterinis gydymas: - Pradinis empirinis gydymas: plataus poveikio antibiotikai, veikiantys tiek aerobines, tiek anaerobines bakterijas. - Atsiradus NEK požymių iki 72 val. nuo gimimo, skiriama: - Jei yra IA NEK stadija - Penicilino arba ampicilino + gentamicino - Jei yra IB IIIB stadija - Penicilino / ampicilino + gentamicino + metronidazolio - Atsiradus NEK požymių vėliau nei 72 val. nuo gimimo, skiriama: - Jei yra IA NEK stadija - Ampicilino + aminoglikozido - Jei yra IB IIIB stadija- Ampicilino + aminoglikozido + metronidazolio * Jei yra epidemiologinių duomenų, kad naujagimis jau gydytas aukščiau minėtais antibiotikais, ar galima numanyti sepsio sukėlėją, gali būti skiriama ir kitokių antibiotikų ar jų derinių. Vėliau antibakterinis gydymas koreguojamas atsižvelgus į pasėlių antibiotikogramas. Antibakterinio gydymo trukmė : - IA, IB stadija 72 val. (antibakterinį gydymą galima baigti, jei NEK požymiai neprogresuoja, naujagimio būklė gerėja, kraujo tyrime uždegiminių pokyčių nėra, kraujo pasėlyje bakterijų augimo nėra). - IIA, IIB stadija 7 10 parų - IIIA, IIIB stadija parų Sindrominis gydymas. - Nutraukiamas enterinis maitinimas - Į skrandį laikomas įkištas maitinimo zondas dekompresijai. - Skiriamas parenteralinis maitinimas - Skiriama papildomai skysčių/koreguoti patologines netektis Kraujotakos užtikrinimas. - Kvėpavimą palaikanti terapija. - Krešėjimo rodmenų koregavimas. Chirurginis gydymas. Patvirtinus NEK diagnozę, būtina vaikų chirurgo konsultacija. Chirurginio gydymo kriterijai: - Rentgenogramoje laisvo oro pilvo ertmėje požymiai (žarnos perforacija). - Klinikinis būklės blogėjimas nepaisant intensyvaus gydymo. - Pilvo ertmėje darinys, sukėlęs žarnų nepraeinamumą. - Žarnos striktūra. Enterinis maitinimas atnaujinamas: - motinos pienu ar mišiniu; - porcijomis arba nepertraukiamai; - maisto kiekis didinamas ml/kg kūno svorio per parą, atsižvelgiant į NEK stadiją. SVARBU ĮSIDĖMĖTI: Jeigu įtariamas nekrozinis enterokolitas, sustabdomas enterinis maitinimas. Jeigu įtariama, kad naujagimiui yra žarnos perforacija, atliekama šoninė pilvo rentgenograma. Skiriami plataus poveikio antibiotikai, veikiantys aerobines ir anaerobines bakterijas. 43

44 PRIEDAI. 1 priedas. Nekrozinio enterokolito klinikinės stadijos pagal Bell STADIJA I A Įtariama, kad yra NEK I B Įtariama, kad yra NEK II ANEK (lengva eiga) II BNEK (vidutinio sunkumo eiga) III ANEK (sunki eiga, be perforacijos) III BNEK (sunki eiga, žarnyno perforacija) SISTEMINIAI POŽYMIAI 1. Apnėja 2. Bradikardija 3. Letargija 4. Labili temperatūra Tie patys kaip I A Tie patys, kaip I A 1. Tie patys kaip I A 2. Metabolinė acidozė 3. Trombocitopenija 1. Tie patys kaip II B 2. Arterinė hipotenzija 3. Bradikardija 4. DIK 5. Neutropenija 6. Mišri acidozė ŽARNYNO PAŽEIDIMO POŽYMIAI 1. Maisto netoleravimas 2. Vėmimas su tulžies priemaiša 3. Pilvo pūtimas 4. Slaptasis kraujavimas (kraujas išmatose) 1. Tie patys kaip I A 2. Šviežias kraujas išmatose 1. Tie patys kaip I B 2. Negirdima peristaltika 3. Nedidelis pilvo jautrumas 1. Tie patys kaip II A 2. Aiškus pilvo jautrumas, užčiuopiamos žarnų kilpos 3. Pilvo sienos edema (+/-) 1. Tie patys kaip II B 2. Peritonito požymiai 3. Pilvo sienos edema 4. Labai išpūstas pilvas RENTGENOLOGINIŲ TYRIMŲ DUOMENYS 1. Normalūs arba žarnų kilpų dilatacija Tie patys kaip I A 1. Žarnų dilatacija 2. Žarnų nepraeinamumo požymiai 3. Žarnų pneumatozė 1. Tie patys kaip II A 2. Oras vartų venos sistemoje (+/-) 3. Ascitas (+/-) 1. Tie patys kaip II B 2. Didelis ascitas Tie patys kaip III A Tie patys kaip III A 1. Tie patys kaip III A 2. Oras pilvo ertmėje 44

45 LITERATŪRA 1. Neu J, Walker WA. Necrotizing Enterocolitis. N Engl J Med 2011; 364: Shah D, Sinn JK. Antibiotic regimens for the empirical treatment of newborn infants with necrotising enterocolitis. Cochrane Database Syst Rev. 2012;8:CD Gordon P, Christensen R, Weitkamp JH, Maheshwari A. Mapping the New World of Necrotizing Enterocolitis (NEC): Review and Opinion. EJ Neonatol Res. 2012;2(4): Bohnhorst B. Usefulness of abdominal ultrasound in diagnosing necrotising enterocolitis. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2013;98(5):F Fallon EM, Nehra D, Potemkin AK, Gura KM, Simpser E, Compher C; American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.) Board of Directors, Puder M. A.S.P.E.N. clinical guidelines: nutrition support of neonatal patients at risk for necrotizing enterocolitis. JPEN J Parenter Enteral Nutr Sep;36(5):

46 NAUJAGIMIŲ ŽMOGAUS IMUNODEFICITO VIRUSO (ŽIV) INFEKCIJOS DIAGNOSTIKA IR GYDYMAS Žmogaus imunodeficito viruso sukelta liga - tai patologinis procesas, kuris gali būti sukeliamas ŽIV retrovirusų (ŽIV-1 arba ŽIV-2) ir pasireiškia laipsnišku imuniteto nykimu, dėl kurio pasireiškia kitos infekcinės, piktybinės ir kitokios ligos. DIAGNOSTIKA. Naujagimiai, kurių motinoms patvirtinta ŽIV infekcija. Laboratoriniai tyrimai atliekami vadovaujantis LR sveikatos apsaugos ministro įsakymu Nr. V-384. Dėl žmogaus imunodeficito viruso ligos diagnostikos ir gydymo, kompensuojamo iš Privalomojo sveikatos draudimo fondo biudžeto lėšų, tvarkos aprašo patvirtinimo. Po gimimo, kol nepradėtas antiretrovirusinis gydymas, naujagimiui atliekamas kraujo ŽIV RNR tyrimas (ŽIV nukleino rūgšties nustatymas). Jei motina ŽIV infekuota, naujagimiui ŽIV antikūnų tyrimą atlikti netikslinga, nes jis visuomet bus teigiamas. Naujagimiui kraujas dėl ŽIV RNR imamas iš venos į vakuuminį mėgintuvėlį baltu kamšteliu (PPT angl. plasma preparation tube). Diagnozės patvirtinimas. Naujagimių ŽIV RNR tyrimas kartojamas iki 18 mėn. (1-2 mėn. naujagimiams tiriamas ŽIV RNR, 3-6 mėn. - ŽIV RNR). ŽIV liga patvirtinama gavus 2 teigiamus atskirų ėminių rezultatus (ne virkštelės kraujo). Jei ŽIV RNR tyrimai neigiami, vadinasi, naujagimis nuo motinos yra neužsikrėtęs. Naujagimiai, kurių motinų ŽIV tyrimų rezultatai nežinomi (nenustatyti). Jei kyla įtarimas, būtina kuo skubiau motinai po gimdymo ištirti ŽIV antikūnus. Jei testas teigiamas, naujagimiui tiriama ŽIV RNR. Jei naujagimiui ŽIV antikūnų patikslintas testas teigiamas, reikia ištirti ŽIV RNR polimerazių grandininės reakcijos metodu. Teigiami tyrimų rezultatai siunčiami, užtikrinus konfidencialumą. GYDYMAS. Naujagimio gydymas, jei ŽIV infekuota motina gydyta nėštumo ir (ar) gimdymo metu. Po gimimo, paėmus kraujo tyrimams, ne vėliau kaip po 12 val. pradedama gydyti zidovudinu (ZDV).* Geriama zidovudino 2 mg/kg kūno svorio dozė. Jei toks vartojimo būdas netoleruojamas, ZDV rekomenduojama lašinti į veną (1,5 mg/kg kūno svorio). Gydymas tęsiamas 6 savaites. Vaisto vartojimo intervalai priklauso nuo nėštumo ir chronologinio amžiaus Gydymas, jei ŽIV-1 infekuotai motinai nėštumo metu ir prieš gimdymą nebuvo taikyta ART. Po gimimo naujagimiui kuo greičiau skiriamas kombinuotasis ARVgydymas 2 vaistais. Zidovudino vartojama 6 savaites. Nevirapinu gydoma pirmą gyvenimo savaitę: 1 dozė - po gimimo, 2 dozė - po 48 val. po 46

47 pirmosios dozės, 3 dozė po 96 val. po antrosios dozės (žr. 2 priedą). * ŽIV užsikrėtusios motinos naujagimiui skiriama ART, vadovaujantis LR sveikatos apsaugos ministro įsakymu Nr. V 384,,Dėl žmogaus imunodeficito viruso ligos diagnostikos ir gydymo, kompensuojamo iš privalomojo sveikatos draudimo fondo biudžeto lėšų, tvarkos aprašo patvirtinimo. ŽIV užsikrėtusios nėščiosios atvyksta gimdyti į įsakyme nurodytas ligonines, kuriose yra reikiamo vaistinio preparato naujagimiui atsrargų: geriamojo zidovudino tirpalo. Ligos vertinimas ir naujagimio priežiūra. ŽIV liga patvirtinama jaunesniems nei 18 mėnesių vaikams, jei gaunami 2 teigiami atskirų ėminių rezultatai (ne iš virkštelės kraujo), tiriant vienu iš trijų tyrimo metodų: ŽIV išskyrimo (viruso kultūra); ŽIV nukleino rūgšties nustatymo (ŽIV RNR, ŽIV DNR, ŽIV genotipas); ŽIV p24 antigeno aptikimo, patvirtinto neutralizacijos metodu vyresniam nei 1 mėnesio kūdikiui. ŽIV infekuotai motinai naujagimį žindyti nerekomenduojama. Naujagimių vakcinacija: nuo tuberkuliozės (BCG) ŽIV infekuotos motinos naujagimio negalima; nuo hepatito B skiepyti galima. SVARBU ĮSIDĖMĖTI: ŽIV infekuotos motinos naujagimis po gimimo, paėmus kraujo tyrimams, ne vėliau kaip po 12 val. pradedama gydyti zidovudinu. ŽIV infekuotai motinai naujagimį žindyti nerekomenduojama. nuo tuberkuliozės (BCG) ŽIV infekuotos motinos naujagimio skiepyti negalima. PRIEDAI. 1 priedas. Zidovudino vartojimo intervalai [Neofax, 2011] Nėštumo amžius (sav.) Amžius (paros) Intervalai (valandos) > > Visi 6 47

48 2 priedas. Rekomenduojamos vaistų dozės, kai naujagimiui būtinas kombinuotasis gydymas 2 medikamentų derinys, naujagimio svoris Dozės Gydymo trukmė Zidovudinas + Nevirapinas: 1,5 2,0 kg > 2,0 kg ZDV: 4 mg/kg kūno svorio gerti kas 12 val. NVP: 8 mg dozė gerti NVP: 12 mg dozė gerti 6 savaitės nuo gimimo 3 dozės pirmą gyvenimo savaitę: - per 48 valandas; - po 48 val. nuo pirmosios dozės; - po 96 val. po antrosios dozės. LITERATŪRA 1. Guidelines for Paediatric Management of Infants Born to HIV+ Pregnant Women, Evaluating HIV treatment as prevention in the European context, europa.eu/en/publications/publications/hiv-treatment-as-prevention.pdf 3. Diagnostic testing for HIV infection in infants and children younger than 18 months, Recommendations for Use of Antiretroviral Drugs in Pregnant HIV-1-Infected Women for Maternal Health and Interventions to Reduce Perinatal HIV Transmission in the United States, Prevention of HIV transmission during breastfeeding in resource-limited settings,

49 NAUJAGIMIŲ MENINGITO DIAGNOSTIKA IR GYDYMAS APIBRĖŽIMAS Naujagimio meningitas tai naujagimio galvos ir nugaros smegenų dangalų uždegimas, kurį sukelia bakterijos, virusai, grybeliai. DIAGNOSTIKA Anamnezė. Įvertinti ankstyvojo ir vėlyvojo naujagimių sepsio rizikos veiksnius Įvertinti kitos etiologijos (virusų) rizikos veiksnius Įvertinti naujagimių invazinės grybelinės infekcijos rizikos veiksnius: mažesnis nei 32 sav. gestacinis amžius; grybelių kolonizacija (ypač virškinimo trakto); centriniai veniniai kateteriai; 5 dienas ir ilgiau trunkantis parenterinis maitinimas; antibiotikų, ypač III kartos cefalosporinų ir karbapenemų, vartojimas ilgiau kaip 5 7 d. ir kt. Klinikiniai bakterinio meningito požymiai. Temperatūros nestabilumas, karščiavimas. Maitinimo netoleravimas. Neurologiniai požymiai: dirglumas, letargija, tremoras, trūkčiojimai, traukuliai. Momenėlis lygus, išpūstas. Sprando rigidiškumas (retai). Kvėpavimo nepakankamumo požymiai, apnėja. Gelta. Viduriavimas (retai). Tyrimai. Bendrasis kraujo tyrimas ir leukograma. CRB. Gliukozės kiekio kraujyje. Rūgščių ir šarmų pusiausvyros ir plazmos laktatų. Kraujo pasėlio. Smegenų skysčio. Smegenų skysčio pasėlio. Neurosonoskopija. KT, BMR (jei yra pokyčių). Juosmeninė punkcija. Indikacijos. Anktyvasis naujagimių sepsis (bakteriologiškai patvirtintas arba ne): vyrauja neurologiniai simptomai; teigiamas kraujo pasėlio tyrimo atsakymas; 49

50 padidėję uždegimo žymenys; nepaisant gydymo negerėjanti naujagimio būklė. Galimas vėlyvasis naujagimių sepsis: Kontraindikacijos. Nestabili bendroji naujagimio būklė. Odos ar aplinkinių audinių infekcija arti JP vietos. Lumbosakralinė patologija. Trombocitopenija su kraujavimo požymiais. Padidėjęs intrakranialinis spaudimas (naujagimiams reta, dėl atvirų kaulinių siūlių). Jei požymių yra, prieš JP turėtų būti atlikta neurosonograma ar BMR. JP kartojama, jei: yra teigiamas smegenų skysčio pasėlio tyrimo rezultatas, po val., kartojama iki tol kol smegenų skystis tampa sterilus; išlieka ar vėl prasiseda karščiavimas; blogėja klinikinė būklė; atsiranda naujų klinikinių, ypač neurologinių, simptomų ir(ar) nemažėja uždegimo žymenys. JP nekartojama, kai : gydoma antibiotikais pagal nustatytą mikroorganizmo jautrumą ir gerėja klinikinė naujagimio būklė; gera klinikinė būklė ir normalūs laboratorinių tyrimų atsakymai prieš baigiant gydymą antibiotikais. Smegenų skysčio tyrimas. Tepinėlis. Pasėlis. Leukocitų skaičius. Baltymo kiekis. Gliukozės kiekis. PGR Herpes simplex virusui nustatyti, jei įtariame, kad yra virusinis meningoencefalitas. Smegenų skysčio pasėlis grybeliams nustatyti. Smegenų skysčio tyrimo vertinimas. Jei leukocitų > 20 ląst./μl, reikia pradėti antibakterinį gydymą. Jei leukocitų <20 ląst./μl, vyrauja neutrofilai ir yra klinikinių požymių, būdingų meningitui, reikėtų įtarti, kad yra meningitas ir pradėti antibakterinį gydymą. Patologiniai smegenų skysčio pokyčiai. Išnešiotas naujagimis Neišnešiotas naujagimis Baltymo kiekis > 100 mg/dl; > 1 g/l > 150 mg/dl; > 1,5 g/l Gliukozės kiekis < 1,7 mmol/l <1,1 mmol/l GYDYMAS. Antibakterinis gydymas. Empirinis antibakterinis ankstyvojo meningito gydymas: penicilinas, gentamicinas ir cefotaksimas. Empirinis antibakterinis vėlyvojo meningito gydymas. 50

51 Iš namų atvykę naujagimiai pradedami gydyti penicilinu arba ampicilinu ir cefotaksimu. Gydomi stacionare ar iš kitų stacionarų perkelti ligoniai pradedami gydyti aminoglikozidu ir cefotaksimu. Jei yra epidemiologinių tyrimų duomenų, naujagimis jau gydytas aukščiau minėtais antibiotikais ar galima numanyti sepsio ir meningito sukėlėją, gali būti skiriama ir kitokių antibiotikų ar jų derinių, pvz., meropenemo, vankomicino, cefotaksimo ir aminoglikozido. Meningito sukėlėjas gramteigiamas: geriausiai veikiantis antibiotikas (kursas 14 dienų nuo tada, kai likvoras tampa sterilus) ir aminoglikozidas (3 dienas nuo tada, kai likvoras tampa sterilus). Meningito sukėlėjas gramneigiamas: cefotaksimas ar kitas geriausiai veikiantis antibiotikas (kursas - 21 diena nuo tada, kai likvoras tampa sterilus)ir aminoglikozidas (3 dienas nuo tada, kai likvoras tampa sterilus). Virusinio naujagimių meningito gydymas. Jeigu įtariama ar yra patvirtintas HSV meningitas acikloviro 20 mg/kg kūno svorio kas 8 val. 21 dieną. Grybelių sukelto naujagimių meningito gydymas. Naujagimių sisteminei grybelinei infekcijai gydyti rekomenduojamų priešgrybelinių vaistų dozės pateiktos antrame priede. Grybelių sukelto naujagimių meningito gydymo kursas -21 diena. Simptominis/sindrominis gydymas (kvėpuojamoji terapija, kraujotakos, normalaus skysčių ir elektrolitų poreikio palaikymas ir kt.). Komplikacijų gydymas. LIGOS - BŪKLĖS EIGOS VERTINIMAS IR GYDYMO TAKTIKA. Jei smegenų skysčio pasėlio tyrimas teigiamas (mikrobiologiškai patvirtintas meningitas), gydymas antibiotikais koreguojamas atsižvelgus į mikroorganizmų jautrumą. Smegenų skyčio pasėlio tyrimas kartojamas po val., kol gaunamas neigiamas smegenų skysčio pasėlio tyrimo rezultatas. Jei smegenų skysčio pasėlio tyrimas neigiamas, gydymas tęsiamas anksčiau paskirtais antibiotikais iki klinikinio pagerėjimo, kursas ne <14 d. Tuo atveju, kai per 48 72val. nuo gydymo pradžios naujagimio būklė negerėja ar blogėja ir pakeitus gydymą, kartojami BKT, leukograma ir CRB. Jei dinamika neigiama, kartojami JP, smegenų skysčio, kraujo pasėlio tyrimai, skiriama kitokio poveikio antibiotikų, svarstoma priešgrybelinio gydymo būtinybė. SVARBU ĮSIDĖMĖTI: Svarbu neuždelsti antibakterinio gydymo dėl neatliktos juosmeninės punkcijos. Jei taikant gydymą dinamika neigiama, kartojami JP, smegenų skysčio, kraujo pasėlio tyrimai, skiriama kitokio poveikio antibiotikų, svarstoma priešgrybelinio gydymo būtinybė. Jeigu įtariama HSV meningitas būtina pradėti gydymą acikloviru. 51

52 PRIEDAI. 1 priedas. Naujagimiams skiriamų antibiotikų dozės ir vartojimo intervalai (pagal NeoFax 2011, 24 ed.) 52

53 2 priedas. Priešgrybeliniai vaistai, vartojami naujagimių sisteminei grybelinei infekcijai gydyti Vaistas Amfotericino B deoksicholatas* Amfotericino B lipidų kompleksas Liposominis amfotericinas B Flukonazolis** Vorikonazolis Skyrimo būdas į/v į/v Dozė 0,5-1 mg/kg/parą (maksimali dozė 1,5 mg/kg/parą) kas 24 val. 3-5 mg/kg/parą (maksimali dozė 7 mg/kg/parą) kas 24 val. Komentarai Infuzija 60 min. Nefrotoksiškas, bet mažiau nei suaugusiems. Gali sukelti hipokalemiją. Prie meningito maksimali dozė. Infuzija 60 min. Skiriamas, kai yra inkstų nepakankamumas, įprasto amfotericino B netoleravimas. Nėra efektyvesnis, nei įpratas amfotericinas B. į/v 2-7 mg/kg/parą Infuzija 60 min. Skiriamas, kai yra inkstų nepakankamumas, įprasto amfotericino B netoleravimas. Nėra efektyvesnis, nei įpratas amfotericinas B. į/v, per os į/v, per os 12 mg/kg/parą (pradinė dozė 25 mg/kg/parą) 8-12 mg/kg/parą kas 12 val. 5-Flucitozinas per os mg/kg/ parą kas 6-12 val. Mikafunginas į/v 10 mg/kg/parą (maksimali dozė - 15 mg/kg/ parą) Kaspofunginas į/v 2 mg/kg/parą kas 12 val. Anidulafunginas į/v 1,5 mg/kg/parą (pradinė dozė 3 mg/kg/parą) Infuzija min. Veikia prieš daugelį Candida šeimos grybelių, išskyrus C. glabrata ir C. krusei. Gerai patenka į smegenų skystį (apie 80%kraujo serumo koncentracijos). Infuzija 120 min. Gerai veikia Candida grybelius, Aspergillus, Cryptococcus. Skiriant per os, apie 96% patenka į kraują (suaug.). Gerai patenka į smegenų skystį. Gerai veikia Candida grybelius, Aspergillus, Cryptococcus. Kraujo serumo konc g/ml, maksimali konc g/ml Labai gerai patenka į smegenų skystį, g.b. derinamas su amfotericinu B ar flukonazoliu. Infuzija 60 min. Veikia prieš visas Candida padermes, nelabai gerai patenka į smegenų skystį, bet gerai pasiskirsto audiniuose ir organuose (plaučiuose, kepenyse, blužnyje, inkstuose). G.b. pirmojo pasirinkimo vaistas. Infuzija 60 min. Panašios savybės, kaip mikafungino. Infuzija 60 min. Panašios savybės, kaip mikafungino. Veikia ne tik Candida šeimos grybelius, bet ir Aspergillus. * Amfotericinas B: pirmoji dozė 0,5 mg/kg, po 12 val. 1 mg/kg; pastaroji dozė skiriama kas 24 val.; ** Flukonazolis: 29 sav. gest., 0-14 dienų po gimimo skiriama kas 72 val.; 29 sav. gest., > 14 dienų po gimimo, arba sav. gest., 0-14 dienų po gimimo skiriama kas 48 val.; 30 sav. gest., >14 dienų po gimimo, arba > 36 sav. gest. skiriama kas 24 val. 53

54 LITERATŪRA 1. M.S.Edwards, C.J.Baker. Bacterial meningitis in the neonate: Clinical features and diagnosis UpToDate 2. L.Srinivasan, M.C. Harris, S.S. Shah. Lumbar Puncture in the Neonate: Challenges in Decision Making and Interpretation. Seminars in Perinatology. 2012, Elsevier, P Bacterial meningitis and meningococcal septicaemia (CG102) NICE Richard A. Polin, MD and the COMMITTEE ON FETUS AND NEWBORN. Management of Neonates With Suspected or Proven Early-Onset Bacterial Sepsis, Pediatrics Vol. 129 No. 5 May 1, 2012 pp (doi: /peds ) 5. A.Liubšys. Naujagimių sisteminė grybelinė infekcija. Lietuvos akušerija ir ginekologija kovas, t.xvii, Nr.1. p

55 NEUROSONOSKOPIJOS INDIKACIJOS APIBRĖŽIMAS Neurosonoskopija (neurosonografija) tai centrinės nervų sistemos (CNS) neintervencinis ultragarsinis diagnostikos metodas, padedantis realiu laiku įvertinti galvos smegenų struktūrą, kraujotaką ir patologinius pokyčius. Doplerinis ultragarsinis tyrimas (doplerosonografija) tai ultragarsinio tyrimo metodas, naudojamas organų ar kraujagyslių kraujotakai tirti. NEUROSONOSKOPIJOS INDIKACIJOS. Neurosonoskopijos indikacijos dėl naujagimių rizikos veiksnių ir galimos patologijos. Neišnešiotumas. Įtariama gimdymo trauma. Asfiksija ar hipoksija gimstant. Perinatalinė infekcija. Traukuliai, neurologiniai sindromai. Įgimtos vystymosi ydos ir sindromai. Kvėpavimo bei širdies ir kraujagyslių sistemos sutrikimai. Kitokia patologija (kraujavimas, įgimta hipotrofija, trombocitopenija ir kt., kai įtariama, kad yra galvos smegenų pažeidimas). Tikslinės indikacijos atlikti neurosonoskopiją išnešiotiems ir neišnešiotiems naujagimiams. Siekiama ištirti, ar nėra: kraujosruvų ir parenchimos pokyčių neišnešiotiems naujagimiams; kraujosruvų išnešiotiems naujagimiams ir kūdikiams; hidrocefalijos; kraujagyslių patologijos; hipoksinių išeminių galvos smegenų pažeidimų; įgimtos patologijos; pokyčių smegenyse, jei yra centrinės nervų sistemos ligų požymių: traukulių ar veido įgimtų anomalijų. Siekiama įvertinti: smegenis prieš chirurgines procedūras; rastų pokyčių smegenyse dinamiką gydymo, sveikimo metu. Galvos smegenų kraujotakos tyrimo doplerosonografijos metodu indikacijos. Hipoksinės išeminės encefalopatijos rizika. Įtariamas insultas. Vidinė hidrocefalija. Smegenų kraujagyslių įgimtos anomalijos. Veninių ančių trombozės rizika (jei yra sepsis, meningitas, encefalitas, dehidratacija ir kt.). Neurosonoskopijos ir doplerosonografijos kontraindikacijų nėra. 55

56 SVARBU ĮSIDĖMĖTI: Neurosonoskopijos ir doplerosonografijos kontraindikacijų nėra. Pablogėjus naujagimio būklei, jei yra įmanoma, neurosonoskopija atliekama tuoj pat. Visiems gaivintiems naujagimiams, neurosonoskopija atliekama 24 val. amžiuje. PRIEDAI. 1 priedas. Pirmo galvos smegenų ultragarsinio tyrimo laikas; kartotinių tyrimų seka atsižvelgus į klinikinę situaciją, neurosonoskopijos indikacijas ir tikėtinus pokyčius 56

57 57

58 LITERATŪRA 1. L. M. Adcock. Clinical manifestations and diagnosis of intraventricular hemorrhage in the newborn UpToDate, 2. K. Deguchi, G. Miller. Periventricular leukomalacia; 2014 UpToDate, com. 3. Neonatal Cranial Ultrasound. Auckland District Health Board - SSH Ultrasound, Rev Consensus Report on the Detailed Fetal Anatomic Ultrasound Examination by the American Institute of Ultrasound in Medicine. J Ultrasound Med 2014;33: Cranial ultrasound guidelines. NHS (JK), Available at: northtrentneonatal.nhs.uk/uploaded_files/-1cranial_ultrasound_policy_-revised_ October_2009.pdf 58

59 NEIŠNEŠIOTŲ NAUJAGIMIŲ RETINOPATIJA APIBRĖŽIMAS Neišnešiotų naujagimių retinopatija proliferacinis tinklainės kraujagyslių vystymosi sutrikimas, atsirandantis neišnešioto naujagimio nevisiškai vaskuliarizuotoje tinklainėje, galintis sukelti regėjimo sutrikimus ar aklumą. DIAGNOSTIKA. NNR rizikos veiksniai. Neišnešiotumas. Per mažas pagal gestaciją naujagimio gimimo svoris. Per didelė deguonies koncentracija arteriniame kraujyje. Sunkus KSS. Eritrocitų masės transfuzijos, ankstyvas didelių eritropoetino dozių vartojimas neišnešiotų naujagimių (NN) mažakraujystei gydyti. Sepsis. Akių dugno patikra dėl NNR atliekama: Visiems neišnešiotiems 33 savaičių ir mažesnės gestacijos arba mažiau nei 2000 g gimimo metu svėrusiems naujagimiams. Neišnešiotiems didesnės nei 33 savaičių gestacijos arba daugiau nei 2000 g gimimo metu svėrusiems naujagimiams, jei klinikinė eiga leidžia įtarti, kad yra didelė NNR atsiradimo rizika. Akių dugno patikros laikas. Naujagimiams, kurių gestacinis amžius yra 26 savaitės ir mažiau, pirmoji akių dugno patikra turi būti atliekama suėjus 31 koreguoto amžiaus savaitei. Naujagimiams, kurių gestacinis amžius yra 27 savaitės ir daugiau, pirmoji akių dugno patikra turi būti atliekama praėjus 4 savaitėms po gimimo. Kartotinė akių dugno patikra dėl NNR. Kartotinius tyrimus rekomenduoja gydytojas oftalmologas. Atidėta akių dugno dėl NNR patikra.jei akių dugno patikra atidedama, būtina aiškiai nurodyti atidėjimo priežastis ir aprašyti naujagimio ligos istorijoje.akių dugno patikra privalo būti atlikta per savaitę nuo reikiamos patikros datos. Vyzdžių plėtimo medikamentai. Midriazei sukelti skiriama 1-2 lašai 0,5-1,0 proc. ciklopentolato (ciklogilio) ir 1 lašas 2,5 proc. fenilefrino (mezatono). skirti minimalios koncentracijos ir minimalias dozes pakankamai midriazei sukelti [B]; lašinti mažą lašą ir nušluostyti medikamento likutį; sulašinus lašus, užspausti ašarų takus ir laikyti mažiausiai 1 minutę. Naujagimio būklės stebėjimas po akių dugno patikros ar nėra šalutinio vaistų, skirtų vyzdžiams plėsti, poveikio. Po patikros 12 val. stebima, ar nepasireiškia bradikardija ir apnėjos (pulsoksimetru matuojama SpO2, ŠSD, vertinamas kvėpavimas). 59

60 Po patikros 12 val. naujagimis slaugomas mažai apšviestoje aplinkoje (uždengiant inkubatorių dangalu). Po patikros 24 val. naujagimis stebimas, ar nėra virškinimo trakto sutrikimų (enterinio maitinimo netoleravimo, paralyžinio žarnų nepraeinamumo požymių, ūmios skrandžio dilatacijos). Po patikros 24 val. naujagimis stebimas, ar nėra CNS dirginimo ir traukulių. Po patikros galima maitinti ne anksčiau kaip po 30 min. GYDYMAS. Kaip gydyti NNR (tinklainės avaskulinės zonos suardymas krioterapijos ar lazerio fotokoaguliacijos pagalba, antivaskulinių endotelio augimo faktorių į stiklakūnį švirkštimas), sprendžia gydytojas oftalmologas. NNR profilaktika. Gimdymo palatoje stabilizuojant būklę ar gaivinimo metu mažesnės nei 32 savaičių gestacijos neišnešiotiems naujagimiams skirti proc. deguonį.vengti hiperoksijos gaivinimo metu. Siekiant minimalaus neigiamo deguonies terapijos poveikio neišnešiotiems naujagimiams, rekomenduojama, kad oksigenacija būtų proc. SVARBU ĮSIDĖMĖTI: Akių dugno patikra dėl NNR atliekama visiems neišnešiotiems 33 savaičių ir mažesnės gestacijos arba mažiau nei 2000 g gimimo metu svėrusiems naujagimiams. Gaivinant neišnešiotus naujagimius reikia vengti hiperoksijos. Tiekiant deguonį, rekomenduojama, kad SpO 2 būtų proc. PRIEDAI. 1 priedas. Akių dugno patikros dėl NNR laikas priklausomai nuo gestacinio amžiaus Gestacinis amžius (savaitėmis) Savaitės po gimimo Chronologinis amžius (savaitėmis)

61 LITERATŪRA 1. Screening Examination of Premature Infants for Retinopathy of Prematurity. American Academy of Pediatrics Section on Ophthalmology, American Academy of Ophthalmology, American Association for Pediatric Ophthalmology and Strabismus and American Association of certified orthoptists.pediatrics 2013;131; Jefferies A.L, Canadian Paediatric Society Fetus and Newborn Committee. Retinopathy of prematurity: Recommendations for screening. Paediatr Child Health 2010;15(10): Jorge EC, Jorge EN, El Dib RP. Early light reduction for preventing retinopathy of prematurity in very low birth weight infants (Review). The Cochrane Library 2013, Issue 8. Available at: 4. Qureshi MJ, Kumar M. D-Penicillamine for preventing retinopathy of prematurity in preterm infants (Review). Cochrane Library 2013, Issue 9. Available at: ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ Saugstad O.D., Aune D. In Search of the Optimal Oxygen Saturation for Extremely Low Birth weight Infants:A Systematic Rewiew and Meta-Analysis// Neonatology 2011;100:

62 NAUJAGIMIŲ IŠLIEKANČIOS PLAUTINĖS HIPERTENZIJOS DIAGNOSTIKA IR GYDYMAS APIBRĖŽIMAS Naujagimių išliekanti plautinė hipertenzija yra tokia būklė, kai po gimimo išlieka padidėjęs plaučių kraujagyslių rezistentiškumas (PKR), būdingas vaisiaus kraujotakai, ir sąlygojantis ekstrapulmoninę kraujo nuosruvą iš dešinės į kairę bei lemiantis sunkią hipoksemiją, nesant įgimtos širdies ydos. DIAGNOSTIKA. Anamnezė. Įvertinami etiologiniai veiksniai. Klinika. Centrinė cianozė. Kvėpavimo nepakankamumo požymiai (tachipnėja, tarpšonkaulinių tarpų retrakcija ir kt.) per pirmąsias 6 12 gyvenimo valandų. Kapiliarų prisipildymo laikas prailgėjęs daugiau kaip 3 sek. Šiurkštus sistolinis ūžesys dėl regurgitacijos per triburį vožtuvą (TV), akcentuotas II tonas. Sumažėjęs arterinis kraujo spaudimas (sunkiais atvejais) Pulsoksimetrija, vertinant hemoglobino įsotinimą deguonimi (SpO 2 ). 10 proc. SpO 2 skirtumas tarp dešinės ir kairės rankos (kojos) patvirtina nuosruvą iš dešinės į kairę per AAL (⅔ atvejų). Tačiau tai nespecifinis požymis. Jis gali būti teigiamas ir esant nuo AAL priklausomai ĮŠY (hipoplastiškos kairiosios širdies pusės sindromas, aortos koarktacija, aortos lanko nutrūkimas). Kai kraujo nuosruva vyksta tik per atvirą OA (⅓ atvejų), SpO 2 mažas matuojant tiek ant dešinės, tiek ant kairės rankos (kojos), SpO 2 skirtumo nebūna. Laboratoriniai tyrimai. Šarmų ir rūgščių balansas bei kraujo dujos (pageidautina iš arterinio kraujo): hipoksemija, kai pao 2 mažiau nei 34 mmhg. Bendras kraujo tyrimas. C reaktyvusis baltymas (CRB). Glikemija. Jonizuotas kalcis. Radiologiniai tyrimai. Krūtinės ląstos rentgenografija, siekiant nustatyti galimą patologiją: įgimta plaučių, diafragmos, širdies patologija; 62

63 plaučių ligos; pneumotoraksas, pneumomediastinumas. Echokardiografija yra pagrindinis NIPH diagnostikos metodas. Ją atlieka vaikų kardiologas. Atmetama įgimta širdies yda. Įvertinami NIPH kriterijai: regurgitacija pro triburį vožtuvą; nenormalus tarpskilvelinės pertvaros judėjimas; kraujo nuosruva iš dešinės į kairę pro AAL ir atvirą OA; trumpas plautinės kraujotakos akceleracijos laikas. Neurosonografija, doplerosonografija (įvertinti pokyčius ir kraujotaką galvos smegenyse). Kompiuterinė tomografija, branduolių magnetinio rezonanso tyrimas (jei įtariama, kad yra plaučių displazija). Kiti tyrimo metodai. Hiperoksijos testas (žr. 2 priedą Hiperoksijos testas ) padeda diferencijuoti hipoksemijos priežastį. GYDYMAS. Pagrindinės ligos (NIPH priežasties) gydymas. Hipoksijos mažinimas. Hipoksijos mažinimas ir normalaus deguonies parcialinio slėgio kraujyje palaikymas yra saugiausias ir tinkamiausias gydymas. Rekomenduojama: pradėti deguonies terapiją, skiriant 100 proc. koncentracijos deguonies ; palaikyti normalų (pao mmhg) deguonies parcialinį slėgį arteriniame kraujyje; hipoksemijos sunkumui vertinti naudoti oksigenacijos indeksą (OI). Jis apskaičiuojamas pagal formulę: OI = MAP (cm) X FiO 2 X 100 : pao 2 (mmhg) (pao 2 matuojamas už AAL) Jei OI > 25, tikslinga pradėti ino terapiją. skirti kvėpuojamąją terapiją (mechaninę plaučių ventiliaciją, aukšto dažnio osciliacinę ventiliaciją), koreguojant respiracinę acidozę; surfaktanto skirti tik pacientams, sergantiems plaučių parenchimos ligomis, įtarus, kad jo trūksta. Infuzinė terapija ir inotropiniai medikamentai sisteminei kraujotakai palaikyti (žr. 4 priedą). Infuzinė terapija (volemijai koreguoti ir užtikrinti). Inotropiniai medikamentai: dobutaminas, dopaminas, epinefrinas; jei dopaminas ar dobutaminas neveiksmingi - milrinonas (žr. 3 priedą). Rekomenduojama palaikyti sisteminį AKS ties aukštesniąja normos riba (žr. 1 priedą). Skirti skausmą malšinančių ir slopinimą sukeliančių medikamentų: fentanilio (arba morfino) ir benzodiazepinų ir (ar) miorelaksantų. Specifinis gydymas. Inhaliuojamasis azoto oksidas (ino) ino skiriamas 34 savaičių ir didesnės gestacijos naujagimiams iki 14 parų amžiaus, NIPH diagnozę patvirtinus kliniškai ir echokardiografiškai, kai išlieka maža oksigenacija (pao 2 < 100 su FiO 2 1,0 ir (ar) OI > 25, dviejų tyrimų metu ne mažiau kaip 15 minučių intervalu). ino terapijos rekomendacijos priklausomai nuo klinikinės būklės. Rekomenduojama ino pradinė dozė - 20 ppm. Rekomenduojama ino efektyvumą vertinti po min. nuo terapijos pradžios: tikėtinas pao 2 ar OI pagerėjimas, jei ne ino skyrimas nutraukiamas. ino terapija efektyvi, jei FiO 2 mažėja per 0,1, nelieka SpO 2 prieš arterinį lataką ir po jo skirtumo. 63

64 Jei ino terapija efektyvi, ino dozė palaipsniui mažinama iki minimalios efektyvios. ino dozė mažinama po 1 2 ppm kas 1 4 val. iki 5 ppm. Jei dozės mažinimas buvo apsunkintas, siūloma prieš nutraukiant ino skyrimą, dar sumažinti dozę po 1 ppm kas valandą nuo 5 ppm iki 1 ppm. Rekomenduojama ino terapiją tęsti tol, kol klinikinė būklė pagerėja. Bandyti nutraukti ino terapiją, kai dozė sumažinta iki 1 ppm, o FiO 2 prieš tai padidinus iki 0,5 0,75 arba per 0,25 likus 5 minutėms iki ino nutraukimo. ino terapija baigiama, kai naujagimio būklė stabili val. (FiO 2 < 0,5). Baigus ino terapiją, deguonies poreikis gali laikinai (iki 1 val. trukmės) padidėti, nes dėl egzogeninio NO sumažėja endogeninio NO. Jei deguonies poreikis išlieka proc. didesnis nei prieš tai buvęs, pagalvoti apie ino atnaujinimą mažiausia efektyvia doze (įprastai 5 ppm). ino terapijos trukmė. Ilgiau nei 2 savaites ino skirti nerekomenduojama. Galimos ino terapijos komplikacijos: Methemoglobinemija ir toksinės NO 2 koncentracijos susidarymas. Pradėjus ino skyrimą, methb tiriamas po 8 ir 24 val (anksčiausiai po 4 8 val.), vėliau kasdien. MetHb norma < 2 proc. Jei methb > 5 proc., ino dozę reikia mažinti arba terapiją nutraukti. Jei methb > 7 proc. ar NO 2 > 3 ppm, ino dozę mažinti arba visai nutraukti. MetHb sumažėja iki bazinio lygio valandos bėgyje. Jei methb kiekis nemažėja, pagalvoti apie gydymą metileno mėliu. Plaučių edema dėl toksinio didelės NO 2 koncentracijos poveikio plaučių parenchimai. Siekiant to išvengti, rekomenduojama nustatyti viršutinę NO 2 aliarmo ribą ties 2 ppm. Kraujavimas, hipotenzija, bradikardija dėl ino pašalinio poveikio. Sildenafilis (5 tipo fosfodiesterazės inhibitorius). Gali būti vartojamas, jei nėra galimybių skirti ino terapiją. Sildenafilis skiriamas NIPH gydyti ir siekiant atpratinti pacientą nuo ino. Skiriama 0,5-2 mg/ kg kūno svorio geriamoji dozė kas 6 12 valandų, gali būti padidinta iki 3 mg/kg kūno svorio kas 6 valandas. Milrinonas (žr. 3 priedą). Gali būti skiriamas naujagimiams, sergantiems NIPH ir nepakankamai reaguojantiems į ino terapiją. Prostaglandinai (PGE1). Skiriami, kol nenustatyta, kad nėra įgimtos širdies ydos, priklausomos nuo AAL, arba kaip papildomas NIPH gydymas. Magnio sulfatas. Gali būti skiriamas, jei nėra ino terapijos galimybių. SVARBU ĮSIDĖMĖTI: Echokardiografija yra pagrindinis NIPH diagnostikos metodas. Būtina gydyti pagrindinę ligą. Rekomenduojama palaikyti sisteminį AKS ties aukštesniąja normos riba. 64

65 PRIEDAI. 1 priedas. Išnešiotų naujagimių arterinio kraujospūdžio normos (Neonatal e-hand book, updated 2014) Amžius Sistolinis kraujo spaudimas (mmhg) Diastolinis kraujo spaudimas (mmhg) 1 val val a para (miego metu) 70 ± 9 42 ± ± 11 1-a para (būdraujant) 71 ± 9 43 ± ± 9 3-ia para (miego 75 ± ± ± 9 metu) 3-ia para (būdraujant) 77 ± ± ± 13 6-a para (miego metu) 76 ± ± ± 12 6-a para (būdraujant) 76 ± ± ± 12 2-a savaitė 78 ± ± 9 3-ia savaitė 79 ± 8 49 ± 8 4-a savaitė 85 ± ± 9 Vidutinis kraujo spaudimas (mmhg) 2 priedas. Hiperoksijos testas 1. Ištiriamas parcialinis (dalinis) deguonies slėgis arteriniame kraujyje. 2. Tiekiamas 100 proc. deguonis. 3. Po 5 10 min. vėl tiriamas parcialinis (dalinis) deguonies slėgis arteriniame kraujyje. 4. Hiperoksijos testo vertinimas. Jei po 100 proc. deguonies tiekimo pao 2 < 50 mmhg įgimta mėlynoji širdies yda arba NIPH pao 2 < 150 mmhg NIPH pao 2 > 150 mmhg parenchiminė plaučių liga pao 2 > 300 mmhg norma 65

66 3 priedas. Širdies ir kraujagyslių sistemą veikiančių medikamentų dozavimas (Neofax 2011) Medikamentas Dozavimas Dopaminas Dobutaminas Adrenalinas 2 20 μg/kg kūno svorio/min μg/kg kūno svorio/min. 0,1 1 μg/kg kūno svorio/min. Milrinonas Įsotinamoji dozė - į veną 75 μg/kg per 60 min. Palaikomoji dozė į veną 0,5 0,75 μg/kg/min. Prostaglandinas E1 Pradinė dozė 0,05 0,1 μg/kg kūno svorio/min. Palaikomoji dozė 0,01 μg/kg kūno svorio/min. Sildenafilis Per os: 0,5 2 mg/kg kūno svorio/dozei kas 6 12 valandų, gali būti padidinta iki 3 mg/kg kūno svorio kas 6 val. LITERATŪRA 1. Steinhorn RH. Neonatal Pulmonary Hypertension. Pediatr Crit Care Med. 2010;11(2): S79 S84. Available at: PMC /pdf/nihms pdf 2. NICE 2010, AARC Clinical Practice Guideline. Evidence-Based Clinical Practice Guideline: Inhaled Nitric Oxide for Neonates With Acute Hypoxic Respiratory Failure. Respir Care 2010;55(12): Available at: content/55/12/1717.full.pdf+html 3. Dhillon R. The management of neonatal pulmonary hypertension. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2012;97(3):F Available at: 4. Adams JM. Persistent pulmonary hypertension of the newborn. Up to date Royal Childrens Hospital Melbourne. Inhaled nitric oxide ino therapy for the term or near term neonate Availabe at: term_neonate/ 66

67 NAUJAGIMIŲ TIESIOGINĖS HIPERBILIRUBINEMIJOS DIAGNOSTIKA IR GYDYMAS APIBRĖŽIMAS Naujagimių tiesioginė hiperbilirubinemija (konjuguota hiperbilirubinemija) tai būklė, kai naujagimių kraujyje nustatomas padidėjęs tiesioginio bilirubino kiekis. DIAGNOSTIKA. Anamnezė. Motinos akušerinė, šeimos anamnezė. Klinika. Gelta. Šviesios, balkšvos išmatos Tamsus šlapimas Tyrimai. Bendro ir tiesioginio bilirubino koncentracijos kraujyje tyrimas. Jei TB 25 µmol/l, diagnozuojama NTH. Nustačius NTH, naujagimį perkelti tirti ir gydyti į 3 lygio stacionarą. Bendras kraujo tyrimas, CRB, kraujo pasėlio tyrimas. Kepenų funkcijos rodikliai (AST, ALT, GGT, ŠF). Krešėjimo rodikliai (protrombinas, ADTL). Gliukozės koncentracija kraujyje. Kraujo ph. Albumino koncentracija kraujyje. Kraujo grupė (naujagimio ir motinos), tiesioginė Kumbso reakcija IgM dėl toksoplazmozės ir CMV PGR (jei prieš tai atliktais tyrimais NTH priežasties nebuvo galima nustatyti). Šlapimo tyrimas (randama tulžies pigmentų, nėra urobilino). Šlapimo pasėlio tyrimas. Koprograma: išmatose nėra sterkobilino. Kepenų, tulžies latakų ultragarsinis tyrimas (prieš echoskopiją naujagimio nemaitinti 3 valandas). Gydytojų specialistų konsultacijos ir jų rekomenduoti tyrimai: žarnų turinio zondavimas tulžiai aptikti: dvylikapirštės žarnos intubacija 24 valandas; radiologiniai tyrimai (pilvo organų echoskopija, hepatobiliarinė scintigrafija, operacinė cholangiografija, ERCP); kepenų biopsija. 67

68 Tyrimai, padedantys nustatyti NTH priežastis, išvardyti 1 priede. GYDYMAS. Nustačius priežastį. Ekstrahepatinės atrezijos atveju operacinis gydymas. Patikslinus diagnozę, gydoma pagrindinė liga. Sindrominis. Kraujavimo metu krešumo faktorių,šviežiai šaldytos plazmos vartojimas. Pasireiškus anemijai, jos gydymas (žr. Metodiką,,Naujagimių anemijos diagnostika ir gydymas ). Jeigu yra tiesioginės bilirubino frakcijos sukelta gelta, fototerapija draudžiama. Simptominis mg/kg kūno svorio ursodeoksicholio rūgšties (ursofalko) gerti kas 12 val. Vaisto neskiriama, jei yra tulžies latakų užsikimšimas, ūmus cholecistitas, alergija preparatui. Jei tiesioginio bilirubino frakcija > 20 proc., reikia skirti pakeičiamąją riebaluose tirpių vitaminų terapiją. Vit. K 2,5 mg gerti per parą; Vit. D 800 VV gerti per parą; Vit. A 5000 VV gerti per parą; Vit.E 50 VV/kg kūno svorio dozę padalyti į 2 dalis ir gerti kas 12 val. SVARBU ĮSIDĖMĖTI: Pagrindinis simptomas - nepraeinanti, užsitęsusi ar sunkėjanti gelta. Jeigu yra tiesioginės bilirubino frakcijos sukelta gelta, fototerapija draudžiama. Reikia skirti pakeičiamąją riebaluose tirpių vitaminų terapiją. 68

69 PRIEDAI. 1 priedas. Ankstyva naujagimių cholestazinės geltos diagnostika Pagal Benchimol EI, Walsh CM, Ling SC. Clinical Reviewe: Early diagnosis of neonatal cholestatic jaundice. LIGA DIAGNOSTINIŲ TYRIMŲ GALIMYBĖS Biliarinė atrezija Bendrojo tulžies latako cista ar kitokia tulžies takų patologija Caroli liga ir įgimta kepenų fibrozė Tulžies akmenys ar nuosėdos Neonatalinis sklerozinis cholangitas Alagille sindromas (tulžies latakų neišsivystymas) Idiopatinis neonatalinis hepatitas (hepatoceliulinė cholestazė) α 1 antitripsino deficitas Galaktozemija Tirozinemija Įgimta fruktozemija Naujagimių hemochromatozė Cistinė fibrozė Progresuojanti šeiminė intrahepatinė cholestazė Pilvo organų echoskopija (vertinama tulžies pūslė, jos dydis, forma; ar yra kepenų cirozės ar portinės hipertenzijos požymų, blužnies būklė). Hepatobiliarinė scintigrafija (vertinama tulžies ekskrecija). Kepenų biopsija. Intraoperacinė cholangiograma. Pilvo organų echoskopija. Cholangiograma (perkutaninė ar scintigrafinė). Tiriami tulžies latakai, ar nėra atrezijos. Kepenų ir inkstų echoskopija. Kepenų biopsija. Echoskopija. Cholangiograma (endoskopinė retrogradinė, perkutaninė ar intraoperacinė). Fizinės naujagimio būklės vertinimas, krūtinės ląstos rentgenograma. Oftalmologo konsultacija. Echokardiografija. Kepenų biopsija. Genetiko konsultacija. Diagnozuojamas atmetus kitas naujagimių kepenų pažeidimo ligas. Kepenų biopsija ne visuomet būtina. α 1 antitripsino koncentracija kraujyje sumažėjusi. Genetiko konsultacija. Maža galaktozės 1 fosfaturidiltransferazės koncentracija kraujyje. Kraujo pasėlio tyrimas (neretai E. coli sepsis). Serume padidėja tirozino, metionino, α fetoproteino kiekis. Šlapime randama sukcinilacetono. Kepenų biopsija (fruktozės -1- fosfataldolazės B aktyvumas kepenyse yra mažas ar visai nėra). Genetiko konsultacija. Feritino kiekis kraujyje (> 1000 µg/l). Kepenų biopsija, MRT. Chloridų kiekis prakaite. Genetiko konsultacija. GGT tyrimas kraujyje. Kepenų biopsija. Genetiko konsultacija. 69

70 Įgimta hipotirozė Panhipopituitrizmas Toksinis pažeidimas dėl parenteralinio maitinimo Toksinis medikamentų (paracetamolio, vaistų nuo traukulių) poveikis TORCH infekcija Naujagimių visuotinės patikros tyrimo rezultatas. Kraujo TSH (didelis), FT4 (mažas). Gliukozės kiekis (hipoglikemija). Kortizolio kiekis (mažas). TSH, FT4 (mažas). Klinika, anamnezė (ilgai užsitęsęs parenteralinis maitinimas). Atmestos kitos cholestazės priežastys. Klinika, anamnezė. Toksinių medžiagų koncentracija kraujyje. Žr. Metodiką Naujagimių TORCH infekcijos diagnostika ir gydymas LITERATŪRA 1. Abrams S H, Shulman R J. Approach to neonatal cholestasis. UpToDate, Kushel C, Chin S, Mouat S. Conjugated Hyperbilirubinaemia Newborn Services Clinical Gudeline, Kushel C. Assesment of Prolonged and Late- Onset Jaundice. Newborn Services Clinical Guideline, Abrams S H, Shulman R J, Causes of neonatal cholestasis UpToDate. 5. Neofax, 2011;

71 NAUJAGIMIŲ TORCH INFEKCIJOS DIAGNOSTIKA IR GYDYMAS APIBRĖŽIMAS TORCH infekcija - tai naujagimių įgimta, perinatalinė infekcija, dažniausiai sukelta pirmuonių arba virusų. Originali TORCH sąvoka sudaryta iš pirmųjų angliško infekcijos pavadinimo raidžių. Toxoplasmosis toksoplazmozė. Other (liet. kitos) sifilis, gonorėja, chlamidiozė, vėjaraupiai, hepatitas B ir C ir kitos infekcijos; kurios nebus aptariamos šioje metodikoje (listeriozė, enterovirusinė ir parechovirusinė, parvovirusinė B 19, žmogaus virusinė papiloma, žmogaus imunodeficito virusinė ir kt.). Rubella raudonukė. Cytomegalovirus citomegalovirusinė (CMV). Herpes simplex virus herpes simplex virusinė genitalijų infekcija (HSV). ĮGIMTA TOKSOPLAZMOZĖ Toksoplazmozė žmogaus ir gyvūnų parazitinė liga, kurią sukelia intraląstelinis pirmuonis Toxoplasma gondii. Diagnostika. Anamnezė: mama nėštumo metu sirgusi ar šiuo metu serganti toksoplazmoze. Klinika. Besimptomė eiga apie 85 proc. CNS pažeidimas 52 proc. (kalcifikacija smegenyse, mikrocefalija, hidrocefalija, traukuliai, klausos sutrikimas, vėliau psichomotorinis atsilikimas). Akių pažeidimas 76 proc. (chorioretinitas, optinio nervo atrofija, aklumas, mikroftalmija). Sisteminis pažeidimas: hepatosplenomegalija, gelta, trombocitopenija ir kt. Dėl toksoplazmozės tiriami naujagimiai: Kuriems yra įgimtų vystymosi ydų ir kurių patologinės būklės priežastis yra neaiški (hidrocefalija, mikrocefalija, gelta su hepatosplenomegalija, galvos smegenų kalcifikacija, akių pažeidimai, traukuliai, limfmazgių padidėjimas, miokarditas, pneumonija); Kurių motinos nėštumo metu sirgo ūmine toksoplazmoze. Tyrimai. Naujagimiai tiriami remiantis Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro įsakymu Nr. V-37 Dėl toksoplazmozės epidemiologinės priežiūros, diagnostikos ir gydymo tvarkos aprašo patvirtinimo pakeitimo. Ligoninėje atliekami motinos ir naujagimių kraujo serologiniai tyrimai dėl IgM ir IgG (antikūnų reakcija į T. gondii). Galvos smegenų echoskopinis tyrimas (neurosonoskopija) naujagimiui atliekamas pirmą gyvenimo savaitę. 71

72 Įtarus, kad yra įgimta toksoplazmozė, naujagimis perkeliamas į III lygio ligoninę tirti ir gydyti. jeigu naujagimiui gali būti toksoplazmozė ir radama IgG klasės antikūnų, bet nėra IgM klasės antikūnų (tik apie 75 proc. infekuotų naujagimių būna specifinis IgM), rekomenduojama atlikti IgA klasės antikūnų tyrimus ir po 2 3 savaičių vertinti jų dinamiką. Tyrimai dėl IgM ir IgG klasės antikūnų kartojami po dienų. Konsultuoja gydytojas oftalmologas, tikrina akių dugno būklę, ar nėra akių toksoplazmozės. Konsultaciją dėl diagnozės ir gydymo teikia infektologas. Įgimtos toksoplazmozės atvejis patvirtinamas, jei naujagimiui yra būdingais laboratoriniais tyrimais nustatomas įgimtos toksoplazmozės požymis naujagimių specifinė (IgM, IgG, IgA) antikūnų reakcija į T. gondii. Gydymas. Sveikam naujagimiui, kuriam įgimta toksoplazmozė nepatvirtinta, tačiau kurio motina nėštumo metu sirgo ūmine toksoplazmoze arba kurios organizme buvo daug antikūnų, skiriamas kombinuotasis 1 mėnesio gydymo kursas (pirimetamino, sulfadiazino, folio rūgšties). Jeigu naujagimiui yra klinikinių įgimtos toksoplazmozės simptomų, skiriamas gydymas spiramicinu (po 100 mg/kg kūno svorio per dieną). Toks gydymas tęsiamas, kol naujagimiui patvirtinama ar paneigiama įgimtos toksoplazmozės diagnozė. Patvirtinus įgimtą toksoplazmozę, skiriamas kombinuotasis gydymas: - Pirimetaminas (1 mg/kg per dieną p/o).vartojant pirimetamino, kas 1 2 savaites reikia atlikti bendrąjį kraujo tyrimą; - Sulfadiazinas (85 mg/kg per dieną p/o); - Folio rūgštis (5 mg kas antrą dieną p/o). ĮGIMTAS SIFILIS Sifilis užkrečiamoji liga, kurios sukėlėjas yra Treponema pallidum (toliau T. pallidum). Diagnostika. Anamnezė: mama nėštumo metu sirgusi ar šiuo metu serganti sifiliu. Klinika. Hepatosplenomegalija. Gleivinės pažeidimas, nuolatinis rinitas (ypač hemoraginis). Odos pažeidimas pūslinis (pūslės pripildytos skaidraus sekreto, greit plyšta ir susidaro deskvamacijos plotai) ant delnų, padų ir šlaunų, kartais matomas makulinis išbėrimas bet kurioje kūno vietoje.taip pat gali būti plokščiųjų kandilomų apie lūpas, šnerves ar išeinamąją angą. Generalizuota limfadenopatija. Kiti požymiai: - Karščiavimas, miokarditas, pneumonija; - Neimuninė generalizuota vaisiaus vandenė; - Galūnių pseudoparalyžius (dėl periostito ir osteochondrito); - CNS pažeidimas (ūminis sifilinis leptomeningitas, lėtinis meningovaskulitas); - Akių pažeidimas (antakių nebuvimas, chorioretinitas, uveitas, katarakta, glaukoma, opos akių vokuose); - Mažakraujystė, gelta; - Nefrozinis sindromas; - Virškinimo organų pažeidimas (maitinimo sunkumai, malabsorbcija, ileitas kraujuoja iš išeinamosios angos, nekrozinis enterokolitas). 72

73 Tyrimai. Įgimto sifilio atvejis patvirtinamas, jei yra bent vienas iš trijų požymių. Treponema pallidum nustatymas specifinis IgM (FTA-ABS, EIA metodai) ir reaktyvus netreponeminis vaiko serumo tyrimas (VDRL, RPR). Treponema pallidum nustatymas virkštelėje, placentoje, nosies išskyrose arba odos pažeidimų medžiagoje taikant tamsaus lauko mikroskopiją. Treponema pallidum nustatymas virkštelėje, placentoje, nosies išskyrose arba odos pažeidimų medžiagoje taikant DFA-TP metodą. Galimi įgimto naujagimių sifilio laboratorinių tyrimų rezultatai (bent vienas iš trijų). Reaktyvaus VDRL-CSF tyrimo rezultatas. Reaktyvių netreponeminių ir treponeminių serologinių motinos serumo tyrimų rezultatai. Kūdikio netreponeminių antikūnų titras yra 4 kartus ar daugiau didesnis nei motinos serumo antikūnų titras. Epidemiologiniai įgimto naujagimių sifilio kriterijai. Visi kūdikiai, kuriems būdingas epidemiologinis ryšys, t.y. vienas žmogus perduoda kitam žmogui (vertikalusis perdavimas). Gydymas. Gydymas skiriamas, kai: naujagimiui diagnozuotas įgimtas sifilis; motinai diagnozuotas, bet negydytas sifilis. Gydymas benzilpenicilinu (penicilinu G) rekomenduojamas, jei yra patvirtintas arba tikėtinas įgimtas naujagimių sifilis. Gydymo metu, jei inkstų funkcija yra sutrikusi, reikia matuoti elektrolitų (Na, K) kocentraciją kraujyje. Penicilino G VV/kg kūno svorio dozė į veną švirkščiama per 15 min. kas 12 val. pirmas 7 gyvenimo paras, vėliau kas 8 val. (gydymo kursas 10 parų). Profilaktinis sifilio gydymas penicilinu skiriamas, jei: motina gydyta, bet iki naujagimio gimimo praėjo mažiau kaip 30 dienų; medicininėje dokumentacijoje nėra duomenų apie motinos sifilio gydymą; naujagimio kraujyje RPR titras yra 4 kartus didesnis nei motinos (kai motinai dokumentuotas išgydytas sifilis). ĮGIMTA GONOKOKINĖ NAUJAGIMIŲ INFEKCIJA Gonokokinė infekcija tai lytinių santykių ir gimdymo metu perduodama užkrečiamoji liga, kurią sukelia Neisseria gonorrhoeae. Diagnostika. Klinika. Naujagimių konjunktyvitas pūlinga infekcinė naujagimio akių liga, prasidedanti dažniausiai 3 parą, gali pasireikšti iki 3 savaitės. Akių pažeidimas abipusis, junginės paraudusios, gausus pūlingas balzganai drumstas apnašas ant vokų. Naujagimių gonorėjinis sepsis pasitaiko retai. Laboratoriniai tyrimai. Gramo ir (ar) metileno mėliu dažytų tepinėlių mikroskopija. Klinikinės medžiagos pasėlio tyrimas. Klinikinės medžiagos tyrimas N. gonorrhoeae antigeno nustatomaisiais metodais. Klinikinės medžiagos tyrimas N. gonorrhoeae nukleino rūgšties fragmento nustatomaisiais metodais. Diagnostikos kriterijai (jei patvirtinamas bent vienas iš keturių). Būdingos formos intraląsteliniai (leukocitų viduje) diplokokai Gramo ir (ar) metileno mėliu dažytuose tepinėliuose. N. gonorrhoeae aptinkama, taikant pasėlio tyrimo metodą. Pasėlio su antibiotikograma metodas yra būtinas vaikų ir naujagimių gonokokinei infekcijai diagnozuoti bei teismo 73

74 ekspertizės atvejais. Yra N. gonorrhoeae antigeno. Yra N. gonorrhoeae nukleino rūgšties fragmento. Diagnozavus naujagimiui gonokokinę infekciją, būtina nustatyti, kokia yra diseminuotos infekcijos forma (atliekami kraujo, smegenų skysčio, sąnarių skysčio pasėlio tyrimai). Būtina ištirti ar nėra kitų lytiniu keliu plintančių infekcinių ligų. Gydymas. Naujagimių gonokokinės infekcinės akių ligos arba motinų, užsikrėtusių gonokokine infekcine liga, naujagimių gydymas. Benzylpenicillinum naujagimiams švirkščiama į veną kas 6 val TV, 3 dienas, arba; Ceftriaxonum (25 50 mg/kg dozė į/v, į/r švirkščiama vienkartinai bet neviršyti 125 mg dozės); Į jungines lašinti izotoninio natrio chlorido tirpalo (0,9 proc.) kas valandą, kol išsivalys eksudatas. Gonokokinės diseminuotos naujagimių infekcijos gydymo rekomendacijos pateiktos metodikoje,,naujagimių ankstyvos bakterinės infekcijos diagnostika ir gydymas. Profilaktika. Nėščiųjų sveikatos tikrinimų reikalavimų vykdymas, savalaikis gydymas, jei nustatyta gonokokinė infekcija. Dėl mažo paplitimo visuotinė naujagimių oftalmijos profilaktika nerekomenduojama. Jei motina nelankė sveikatos priežiūros įstaigos nėštumo metu, į naujagimio apatinių vokų junginės maišelį po gimimo rekomenduojama vieną kartą įlašinti 0,3 proc.ciprofloksacino. ĮGIMTA CHLAMIDINĖ NAUJAGIMIŲ INFEKCIJA Diagnostika. Klinika: Konjunktyvitas: pradžioje iš akių atsiranda nemažai vandeningų išskyrų, kurios tampa pūlingos. Gali būti akių vokų paburkimas, paraudimas ir drumstumas junginėje (chemosis) Inkubacinis periodas 5 14 dienų po gimimo. Laboratoriniai tyrimai. Tiesioginės fluorescencijos antikūnų tyrimas ir imuninio antigeno nustatymo testas (tikslumas atitinkamai apie 97 ir 98 proc.). Kraujo serumo antikūnų C. trachomatis titras > 1:32 patvirtina chlamidinės infekcijos diagnozę, tačiau jis nepadeda nustatyti konjunktyvito. Gydymas. Eritromicinas p/o 50 mg/kg/d., padalinus į 4 dalis. Gydymo kursas 14 dienų (gydant konjunktyvitą ir pneumoniją). Alternatyvus gydymas: pirmą dieną 10 mg/kg kūno svorio, vėliau (2 5 dienomis) 5 mg/ kg kūno svorio geriamojo azitromicino dozės. ĮGIMTI VĖJARAUPIAI Įgimtas vėjaraupių sindromas (embriopatija). Diagnostika. Anamnezė motinos vėjaraupiai I ar II nėštumo laikotarpiu. Klinika. CNS pažeidimais (mikrocefalija, smegenų žievės atrofija, protiniu atsilikimu); Akių ligomis (įgimta katarakta, mikroftalmija, chorioretinitu); Odos ir kaulų pažeidimais (vaisiaus hipoplazija ir hipotrofija, galūnių hipoplazija ir displazija, krūtinės ląstos deformacija, odos randais, minkštųjų audinių sukalkėjimu); 74

75 Vidaus organų pažeidimas ir funkcijos sutrikimais (hidronefroze, vaisiaus vandene, židininiais vidaus organų pokyčiais). Laboratoriniai tyrimai. VZV DNR nustatymas PGR metodu naujagimio kraujyje ar kituose biologiniuose skysčiuose. Arba nustatytas VZV IgM virkštelės kraujyje, arba VZV IgG išsilaikymas naujagimiui ir kūdikiui po 7 gyvenimo mėnesio. Įgimti naujagimių vėjaraupiai. Diagnostika. Anamnezė motinos vėjaraupiai III nėštumo laikotarpiu. Klinika. Išbėrimas panašus kaip vyresnių vaikų: odoje ir gleivinėje matomas pūslelinis išbėrimas (vezikulės). Galimas karščiavimas. Būdinga diseminuota forma (hepatitas, pneumonija, meningoencefalitas). Tyrimai. Viruso pūslelės eksudate nustatymas. Antigeno nustatymas tiesioginės fluorescencijos metodu. Pūslelės ar smegenų skysčio VZV DNR nustatymas PGR metodu. Gydymas. Naujagimiai gydomi izoliuotoje vaikų ligoninės palatoje, guli kartu su mama. Žindyti rekomenduojama. Jei naujagimis gimė išnešiotas ir simptomų atsirado praėjus daugiau kaip 28 dienoms po gimimo Naujagimis gimė išnešiotas, simptomų atsirado praėjus mažiau kaip 28 dienoms po gimimo Prieš laiką gimę naujagimiai Labai sunki ar progresuojanti liga nepriklausomai nuo naujagimio amžiaus Gydymo nereikia Acikloviro į veną Acikloviro į veną Acikloviro į veną Į veną lašinamas 30 mg/kg kūno svorio acikloviro per parą, dozė dalijama į 3 dalis. Gydymo kursas 10 parų. ĮGIMTAS VIRUSINIS HEPATITAS Hepatitas B. HB diagnostika. Klinika. Daugumai užkrėstų naujagimių simptomų nebūna. Tyrimai. Ūminio B hepatito diagnozė patvirtinama nustačius paviršinį antigeną (HBsAg) ir šerdinio antigeno IgM antikūnus. HBeAg buvimas rodo, jog virusas aktyviai dauginasi. Lėtiniam B hepatitui būdinga tai, kad HBsAg išlieka nuolat. Rizikos grupei priklausančias nėščiasias reikia tirti, ar nėra HBsAg. Gydymas. Jei motinos HBsAg ir HBeAg teigiami, naujagimį reikia skiepyti HB vakcina ir skirti 75

76 HBIG.Jei HBsAg teigiamas be e žymens ar jis netirtas, naujagimiams skiriama HB vakcina. Jei nėščioji serga ūminiu HB nėštumo metu, naujagimiui skiriama HB vakcina ir HBIG.Jei HBsAg ir HBeAg teigiami, naujagimis skiepijamas HB vakcina (žr. 3 priedą). Naujagimius žindyti galima. Toks maitinimas yra saugus, jei nepažeisti krūtų speneliai. Hepatitas C. Diagnostika. Diagnozuojama PGR metodu: nustatoma HCV RNR. Jei 1 mėn. naujagimio PGR yra neigiama, atliekami kontroliniai tyrimai. Tiriami mažiausiai 2 serumo mėginiai, kas 3 mėnesius pirmaisiais gyvenimo metais. Jei motina perduoda virusą, HCV PGR reakcija būna teigiama. Teigiami HCV antikūnai. Naujagimiai stebimi 1,5 metų, po 18 mėn. kartojamas serologinis tyrimas. Gydymas. Specifinio gydymo nėra, tik simptominis. ĮGIMTA RAUDONUKĖ Diagnostika. Anamnezė. Nėščiosios kontaktas su žmogumi, sergančiu raudonuke (epidemiologinis ryšys). Klinika Įgimtas raudonukės sindromas (ĮRS, angl. CRS). Klinikiniai kriterijai visiems naujagimiams ir kūdikiams iki 1 metų arba visiems negyviems gimusiems, kuriems būdingi: Bent 2 iš A kategorijos kriterijų (A kategorijos kriterijai: katarakta, įgimta glaukoma, įgimta širdies yda, klausos praradimas, pigmentinė retinopatija); Vienas A kategorijos ir vienas B kategorijos kriterijus (B kategorijos klinikiniai kriterijai: purpura, splenomegalija, mikrocefalija, sulėtėjęs vystymasis, meningoencefalitas, spinduliams pralaidžių kaulų liga, ankstyva gelta, atsirandanti per 24 valandas po gimimo). Tyrimai ir laboratoriniai įgimtos raudonukės kriterijai (bent vienas iš keturių). Raudonukės viruso išskyrimas iš klinikinio mėginio (kraujo, šlapimo). Raudonukės viruso nukleino rūgšties nustatymas. Specifinė (IgM) antikūnų reakcija į raudonukės virusą. Raudonukės IgG buvimas (bent 2 mėginiai) 6 12 gyvenimo mėnesiais. Gydymas. Specifinio gydymo nėra. Skiriamas simptominis gydymas. ĮGIMTA CITOMEGALIJA Diagnostika. Anamnezė: mama nėštumo metu sirgusi ar šiuo metu serganti citomegalija. Klinika. įgimta hipotrofija; hepatosplenomegalija; petechinis bėrimas odoje; gelta; neurologiniai simptomai: mikrocefalija, traukuliai, kita patologinė neurologinė simptomatika; maitinimo sutrikimai; sepsis, pneumonitas. Laboratoriniai tyrimai: 76

77 Trombocitopenija, limfocitopenija, neutropenija. Hemolizinė anemija. Padidėjęs transaminazių kiekis kraujyje. Padidėjęs tiesioginio ir netiesioginio bilirubino kiekis kraujyje. Įgimtos CMV sukeltos ligos diagnozė patvirtinama: Išskyrus citomegalo virusą iš šlapimo ar seilių per pirmas tris savaites; Citomegalo viruso DNR nustačius šlapime ar serume (teigiama PGR); Nustačius naujagimio CMV IgM antikūnų (tai gali reikšti įgimtą CMV, tačiau, IgM gali būti perduoti iš motinos vaisiui ir pasyviai). Radiologiniai tyrimai (neurosonoskopija, kompiuterinė tomografija). Gydytojo oftalmologo konsultacija. Gydymas.Besimptominės įgimtos CMV infekcinės ligos gydymas nerekomenduojamas. Naujagimių gydymo gancikloviru indikacijos: citomegalo viruso sukeltas sepsis; pneumonitas; sunki, nepraeinanti trombocitopenija; retinitas; jei naujagimiui nustatytas centrinės kilmės kurtumas ar mikrocefalija. 6 mg/kg kūno svorio gancikloviro dozė į veną lašinama per valandą kas 12 val. Gydymo kurso trukmė šešios savaitės. ĮGIMTA HERPES SIMPLEX VIRUSINĖ INFEKCIJA Diagnostika. Anamnezė: motinos genitalijų HSV infekcija yra perduodama naujagimiui nėštumo pabaigoje arba gimdant natūraliu būdu Klinika dažniausiai pasireiškia antrą gyvenimo savaitę: lokalus odos, akių ir burnos gleivinės pažeidimas, atsiranda pūslelių, ašaroja akys, pasireiškia konjunktyvitas, liga greitai progresuoja; CNS pažeidimas (encefalitas): vangumas, židininė simptomatika, traukuliai, koma; diseminuota forma, poliorganinis pažeidimas (nestabili temperatūra, KSS, blogas čiulpimas ir letargija, atsiranda hipotenzija, gelta, vidaus organų pažeidimas, DIK sindromas, šokas). Tyrimai. HSV infekcija patvirtinama, kai: iš pūslelių, smegenų skysčio, kraujo išskiriama HSV DNR atliekant PGR (teigiama tik apie proc. atvejų). Įtarus, kad yra HSV, tyrimą rekomenduojama atlikti praėjus val. po gimimo. NeigiamiHSV DNR PGR testai nereiškia, kad nėra HSV infekcijos. HSV antikūnų (IgM) randama ne anksčiau kaip po 1 3 savaičių nuo klinikinių požymių pasireiškimo, serologiniai tyrimai padeda nustatyti HSV rūšį, diagnostikai reikšmingi daugiau retrospektyviu požiūriu. Jei yra neurologinė simptomatika tiriamas smegenų skystis: būdinga nedidelė citozė ( /µl), vyrauja limfocitai, gali būti šiek tiek padidėjęs baltymo kiekis, randama eritrocitų. Pasireiškia anemija, trombocitopenija, leukopenija. Padidėja kepenų transaminazių, tiesioginio bilirubino, šlapalo, kreatinino kiekis, sutrinka krešumas. EEG galima anksti nustatyti židininę ar dauginę židininę nuolatinę su epilepsija susijusią iškrovą. Neurosonografijos, galvos kompiuterinės tomografijos (KT) ir magnetinio branduolių rezonanso tyrimų (MRT) duomenys ankstyvuoju laikotarpiu gali būti normalūs. Po kelių dienų (iki savaitės) nustatoma smegenų edema, kraujosruvų, destrukcinių pokyčių. Būdingas požymis, nustatomas krūtinės ląstos rentgenograma, yra pneumonitas. Pilvo organų ultragarsiniu ištyrimu, jei yra kepenų funkcijos nepakankamumas, nustatomas ascitas, kepenų padidėjimas. 77

78 Gydymas. 20 mg/kg kūno svorio acikloviro dozė lašinama kas 8 val į veną (tris kartus per parą). Gydymo trukmė d. Jei motinai yra pirmas infekcijos epizodas ir naujagimio tyrimų rezultatai yra normalūs, naujagimis gydomas 10 dienų. Jei naujagimio tyrimų rezultatai yra teigiami, naujagimis gydomas dieną (priklauso nuo ligos sunkumo). Pasveikimo kriterijai. Gera naujagimio būklė, praėję klinikiniai požymiai. Neigiama HSV DNR PGR reakcija ir viruso neišskyrimas. SVARBU ĮSIDĖMĖTI: Įtarus HSV infekciją, nedelsiant pradedamas gydymas acikloviru. 78

79 PRIEDAI. 1 priedas Naujagimio gydymo taktika, kai motina serga vėjaraupiais Motinos vėjaraupiai likus > 7 dienoms iki gimdymo Motinos vėjaraupiai ( 7 dienos iki gimdymo) Motinos vėjaraupiai (0-28 dienos po gimdymo) - Imunoglobulinas (VZIG) nerekomenduojamas - Jokių specialių intervencijų - Izoliacija nuo naujagimio nereikalinga - Rekomenduojama žindyti - Jei naujagimis gimsta sergantis vėjaraupiais ar vėjaraupiai atsiranda iš karto po gimimo - paprastai jokių intervencijų nereikia, nebent naujagimio būklė sunki ar yra labai neišnešiotas ( 28 nėštumo sav.) - Labai neišnešioti naujagimiai, susirgę vėjaraupiais, gydomi intraveniniu acikloviru - Imunoglobulinas (VZIG) rekomenduojamas nedelsiant - Turi būti pradėtas vartoti per < 24 valandas po gimimo, bet gali būti vartojamas iki 72 valandų po gimimo - Išnešiotus naujagimius izoliuoti, jei imanoma, kuo greičiau išrašyti - Jokių kitų intervencijų nereikia - Naujagimio nuo motinos atskirti nereikia - Rekomenduojama žindyti - Imunoglobulinas (VZIG) rekomenduojamas nedelsiant - Turi būti pradėtas vartoti per < 24 valandas nuo motinos ligos pasireiškimo (išbėrimo), bet gali būti vartojamas iki 72 valandų - Išnešiotus naujagimius kuo greičiau išrašyti - Jokių kitų intervencijų nereikia - Naujagimio nuo motinos atskirti nereikia - Rekomenduojama žindyti Jei pasireiškia vėjaraupiai Naujagimiai gydomi izoliuotoje vaikų ligoninės palatoje, kartu su motina Lengva ligos forma, imonoglobulinas suleistas < 24 valandos po gimimo: stebėjimas, į veną lašinama acikloviro (jei atsiranda KSS) Sunki ligos forma, imunoglobulinas suleistas > 24 valandų po gimimo: Intraveninis acikloviras Palaikomasis gydymas 79

80 2 priedas. Naujagimių izoliacija ir gydymas, jei buvo vėjaraupių kontaktas naujagimių skyriuje po gimimo Kontaktas yra pavojingas Jei gulima toje pačioje atviroje palatoje Jei 1 valandos artimas kontaktas su personalu ar lankytoju, sergančiu vėjaraupiais Pastaba. Užsikrėtęs vėjaraupiais, pavojingas aplinkiniams tampa paskutinėmis inkubacinio periodo dienomis - 48 valandos iki bėrimų pradžios NE Nereikia imtis jokių veiksmų TAIP 28 savaitės Nėštumo laikas gimdymo metu > 28 savaitės Skirti imunoglobuliną (VZIG) Skubiai vertinti motinos serologinę būklę Serologiškai neigiama ar tyrimo atlikti nėra galimybių Serologiškai Skiriama imunoglobulino Imunoglobulino neskiriama Izoliuoti 7-28 dienas nuo buvusio kontakto Izoliuoti 7-28 dienas po buvusio kontakto Izoliuoti 7-21 dieną po buvusio kontakto Naujagimiui pasireiškė vėjaraupiai. Beria apie 5 dienas. Gydymas Laikyti izoliuotą apie 10 dienų. Sergantis vėjaraupiais aplinkiniams pavojingas 5 dienas po paskutinių bėrimo elementų atsiradimo. Ventiliuojamus naujagimius būtina izoliuoti Jei izoliuoti neįmanoma, pasvarstyti iškėlimo į kitą skyrių būtinybę 80

81 3 priedas. Hepatito B vakcinacijos ir HBIG indikacijos naujagimiui Motinos būklė Vakcina HBIG HBsAg teigiamas HBeAg teigiamas Taip Taip HBsAg teigiamas HBeAg neigiamas Taip Taip anti-hbe neigiamas HBsAg teigiamas,kitų žymenų nėra ar netirti Taip Taip Ūminis hepatitas B nėštumo metu Taip Taip HBsAg teigiamas, kai naujagimis sveria mažiau kaip 1500g Taip Taip HBsAg teigiamas, anti-hbe teigiamas Taip Ne LITERATŪRA 1. K.E. Johnson. Overvew of TORCH infections. UpToDate, M. E. Speer.Varicella-zoster infection in the newborn. UpToDate, Neofax, P.A. Moncada, J.G. Montoya. Toxoplasmosis in the Fetus and newborn, 2012 Expert Reviews Ltd, 5. Demmler-HarrisonG J. Cytomegalovirus infection and disease in newborns, infants, children and adoadolescents, cytomegalovirus-infection-and-disease-in-newborns-infants-children-andadolescents 6. Demmler-Harrison G J. Neonatal herpes simplex virus infection: Clinical features and diagnosis, O Donovan D J. Hepatitis viruses and the newborn: Clinical manifestations and treatment.2011 UpToDate 8. Surveillance quidelines for measles, rubella and congenital rubella syndrome in the WHO European Region, update

82 VĖLYVOSIOS NAUJAGIMIŲ BAKTERINĖS INFEKCIJOS DIAGNOSTIKA IR GYDYMAS DIAGNOSTIKA. Anamnezė. Vėlyvojo naujagimių sepsio rizikos veiksniai: Neišnešiotumas, labai mažo gimimo svorio naujagimiai. Ilgalaikė antibakterinė politerapija. Intervencinės diagnostinės ir gydymo procedūros: chirurginė intervencija, intraveniniai kateteriai, endotrachėjiniai vamzdeliai, nosies kaniulės, ilgalaikė DPV, CPAP terapija ir kt. Ilgalaikė hospitalizacija. Raidos ydos: virškinimo trakto, šlapimo organų, nervinio vamzdelio raidos sutrikimai ir kt. Klinikiniai naujagimių sepsio požymiai. Jeigu yra 2 ir daugiau klinikinių požymių, naujagimiui daromi tyrimai. Aktyvumo pokyčiai Temperatūra Odos pokyčiai Maitinimo problemos Kraujotakos sutrikimas Kvėpavimo sutrikimas Kepenys ir blužnis Inkstai Kaulų ir raumenų sistema Vangumas ar padidėjęs dirglumas, cypiantis balsas, letargija, hipotonija, traukuliai. Nestabili (< 36 C ar > 38 C). Marmuruota, melsva oda, petechijos, gelta, edemos. Blogai žinda, maisto netoleravimas, vėmimas, viduriavimas, pilvo pūtimas, išpūstos žarnų kilpos, dinaminis žarnų nepraeinamumas, skrandžio stazė, viduriavimas, kraujas išmatose. Šoko požymiai* Tachikardija ar bradikardija (> 180 k./min. ar < 100 k./min.); Mažas arterinis kraujo spaudimas (AKS): - AKS 2 SN mažesnis už normalų; - sistolinis AKS 65 mmhg ( 1 mėnesio naujagimio). Bloga periferinė kraujotaka kapiliarų prisipildymo laikas (KPL) > 3 sek. Apnėja, tachipnėja (> 60 k./min), dejavimas, pagalbinių kvėpavimo raumenų įtraukimas ar desaturacija. Padidėjusios. Sumažėjusi diurezė. Priverstinė galūnės padėtis, galūnės ar sąnario patinimas, skausmingi judesiai. * Požymiai, kurių nors vienam esant, naujagimis nedelsiant pradedamas gydyti antibiotikais. Tyrimai. Bendras kraujo tyrimas ir leukograma. C reaktyvaus baltymo kiekis. Gliukozės kiekis kraujyje. Rūgščių ir šarmų pusiausvyra, plazmos laktatų kiekis. Šlapimo tyrimas (šlapimo organų infekcijai nustatyti). Kraujo pasėlis. 82

83 Smegenų skysčio tyrimas: pasėlis, tepinėlis, klinikinis ir biocheminis tyrimai. Šlapimo, trachėjos išskyrų, kaulo ar sąnarių punktato mikrobiologiniai tyrimai atliekami, jei yra indikacijų. Pasėliai iš vietinių infekcijos židinių. Krūtinės ląstos rentgenograma (jei kvėpavimas sutrikęs). Laboratoriniai infekcijos nustatymo kriterijai: Leukocitozė > 34 x 10 9 /l; Leukopenija (leukocitų skaičius < 5 x 10 9 /l). Nesubrendusių neutrofilų ir visų neutrofilų santykis > 0,2. Trombocitopenija (trombocitų < x 10 9 /l). CRB > 10 mg/l. Jeigu yra 2 ir daugiau klinikinių požymių bei laboratorinių tyrimų duomenų, laikoma, kad gali būti sepsis, paimamas kraujo pasėlis ir jis nedelsiant pradedamas gydyti antibiotikais. GYDYMAS. Antibakterinis gydymas pradedamas nedelsiant, jeigu yra 2 ir daugiau klinikinių sepsio požymių bei laboratorinių tyrimų infekcijos duomenų. Prieš pradedant antibakterinį gydymą būtina paimti kraujo, likvoro pasėlius ir pasėlį iš galimo infekcijos židinio (trachėjos, šlapimo, pūlinių ir pan.). Gydyti pradedama nelaukiant, kol bus nustatytas sukėlėjas. Antibiotikų švirkščiama į veną. Empirinis antibakterinis sepsio gydymas: Iš namų stacionarizuoti naujagimiai pradedami gydyti penicilinu arba ampicilinu ir aminoglikozidu, jei įtariama, kad yra meningitas ir cefotaksimu. Gydomi stacionare ar iš kitų stacionarų perkelti ligoniai pradedami gydyti oksacilinu ir aminoglikozidu arba ampicilinu ir aminoglikozidu, jei įtariama, kad yra meningitas ir cefotaksimu. Jei yra epidemiologinių tyrimų duomenų, naujagimis jau gydytas aukščiau minėtais antibiotikais ar galima numanyti sepsio sukėlėją, gali būti skiriama ir kitokių antibiotikų ar jų derinių, pvz., vankomicino ir cefotaksimo, jei įtariama, kad yra meningitas ir aminoglikozido. Komplikuotais atvejais gydymas gali būti pradėtas ir (ar) tęsiamas kitokiais antibakteriniais vaistais. Tokiais atvejais sprendžia specialistų konsiliumas. Vietinio infekcijos židinio (omfalito, pūlinių ir kt.) gydymas. Būklės eigos vertinimas ir gydymo taktika. Pradėjus empirinį gydymą antibiotikais, po val. kartoti BKT su leukograma ir CRB. Gavus kraujo pasėlio rezultatą, atliekami tolesni veiksmai.: Ŝ Ŝ Jei kraujo pasėlis neigiamas, tyrimai po val. geri, būklė gera, baigti antibiotkų vartojimą po val. Ŝ Ŝ Jei kraujo pasėlis teigiamas (mikrobiologiškai patvirtintas sepsis), gydymas antibiotikais koreguojamas atsižvelgus į mikroorganizmų jautrumą ir tęsiamas 10 d. Ŝ Ŝ Jei kraujo pasėlis neigiamas (mikrobiologiškai nepatvirtintas sepsis), bet ir po val. kraujyje yra uždegimino požymių - tęsti gydymą antibiotikais 7 10 d. Jei naujagimio būklė negerėja ar blogėja per 48 72val. nuo gydymo pradžios ar pakeitus gydymą, kartojami BKT, leukograma ir CRB. Jei dinamika neigiama, kartojami JP, kraujo pasėlio tyrimai, skiriama kitokio poveikio antibiotikų, svarstoma priešgrybelinio gydymo būtinybė. Jei būklė gerėja, BKT, leukograma ir CRB kartojami prieš planuojamą gydymo antibiotikais pabaigą. Nustačius bakteriemiją, reikia šalinti ar keisti centrinės venos kateterius. 83

84 SVARBU ĮSIDĖMĖTI: Jei yra šoko požymių, antibakterinis gydymas pradedamas nedelsiant Prieš pradedant antibakterinį gydymą būtina paimti kraujo, likvoro pasėlius ir pasėlį iš galimo infekcijos židinio Nustačius bakteriemiją, reikia šalinti ar keisti centrinės venos kateterius. PRIEDAI. 1 priedas. Naujagimiams skiriamų antibiotikų dozės ir vartojimo intervalai (pagal NeoFax 2011, 24 ed.) 84