Hiperglikeminės būklės

Transcription

1 Hiperglikeminės būklės Diagnostika ir gydymo principai, VGPUL Galima kopijuoti ir platinti 1

2 Cukrinis diabetas Multietiologinis metabolinis sutrikimas, kurio metu stebima lėtinė hiperglikemija su angliavandenių, riebalų ir baltymų apykaitos sutrikimu, atsirandančiu dėl insulino sekrecijos, jo veikimo sutrikimo arba dėl šių abiejų priežasčių. Norkus A. Nauja cukrinio diabeto klasifikacija ir diagnostiniai kriterijai. Lietuvos endokrinologija 1999; 7(3-4):

3 Cukrinio diabeto (CD) tipai I tipas Autoimuninis diabetas Idiopatinis diabetas II tipas Dominuoja rezistentiškumas insulinui Dominuoja insulino sekrecijos sutrikimai Kiti specifiniai diabeto tipai Gestacinis diabetas Norkus A. Nauja cukrinio diabeto klasifikacija ir diagnostiniai kriterijai. Lietuvos endokrinologija 1999; 7(3-4):

4 Cukrinis diabetas (CD) Sunkiausios ūmios metabolinės komplikacijos Diabetinė ketoacidozė (DKA) Neketoninė hiperosmozinė hiperglikeminė būklė (NKHHB) American Diabetes Association. Position Statement. Diabetes Care 2002; 25, Suppl1: S Kitabchi A, et al. Management of hyperglycemic crises in patients with diabetes. Diabetes Care 2001; 24(1):

5 Cukrinis diabetas (CD) Galima kopijuoti ir platinti Hospitalizacijos dėl CD NKHHB <1% DKA - 4-9% American Diabetes Association. Diabetes Care 2002;25,Suppl1:S

6 Hiperglikeminių būklių patogenezė DKA Absoliutus arba reliatyvus insulino trūkumas. NKHHB Reliatyvus insulino trūkumas, išlikusios insulino sekrecijos pakanka slopinti ketogenezei, bet nepakanka slopinti glikogenolizei ir gliukoneogenezei. 6

7 Insulino trūkumo biocheminės pasekmės Galima kopijuoti ir platinti Sonksen P, Sonksen J. Insulin: understanding its action in health and disease. Br J Anaesth 2000; 85: Glikogenolizė Gliukoneogenezė [Kepenys] Gliukozė Osmozine diureze Dehidratacija + + gliukogeninis Proteolizė [Raumenys] Amino rugštys Lipolizė [Riebalinis audinys] η Glicerolis η Laisvosios riebiosios rugštys Ketogenezė + + ketogeninis [Kepenys] η 3 hidroksibutyratas η Acetoacetatas Metaboline acidoze 7

8 Hiperglikeminių būklių patogenezė Galima kopijuoti ir platinti DKA Absoliutus arba reliatyvus insulino trūkumas. NKHHB Reliatyvus insulino trūkumas, išlikusios insulino sekrecijos pakanka slopinti ketogenezei, bet nepakanka slopinti glikogenolizei ir gliukoneogenezei. 8

9 Diabetinė ketoacidozė (DKA) Galima kopijuoti ir platinti Hiper- glikemija Acidozė DKA Ketozė 9

10 Priežastys DKA Neadekvatus insulino dozavimas 20% Kitos 20% 20% Anksčiau nediagnozuotas CD 40% Infekcija Kitabchi A, et al. Management of hyperglycemic crises in patients with diabetes. Diabetes Care 2001;24(1):

11 Klinika DKA Sausa oda Poliurija Polidipsija Polifagija Svorio kritimas Vėmimas Bendras silpnumas Pilvo skausmas ( ūmus pilvas ) Procesui progresuojant slopinama sąmonė, išsivysto koma Kusmaulio kvėpavimas Acetono kvapas iš burnos Tachikardija, hipotenzija Normotermija arba hipotermija 11

12 Diagnostika DKA Hiperglikemija >250 mg/dl (> 13,9 mmol/l) Ketonemija ir ketonurija Bikarbonatas < 15 meq/l (< 15 mmol/l) Metabolinė acidozė (kraujo ph < 7,25) dėl padidėjusio anijonų skirtumo (>14-15 meq/l) Anijonų skirtumas: Na + (Cl - + HCO - 3 ), norma 12 meql/l Kitabchi A, et al. Management of hyperglycemic crises in patients with diabetes. Diabetes Care 2001;24(1):

13 Diagnostika DKA Gliukozurija Dehidratacija Natrio kiekis kraujyje normalus ar sumažėjęs Kalio kiekis kraujyje pradžioje dažniausiai padidėjęs, rečiau normalus ar sumažėjęs Kraujo plazmos osmozinis slėgis < 320 mosm/kg Leukocitozė Trumpalaikis kasos fermentų padidėjimas Kitabchi A, et al. Management of hyperglycemic crises in patients with diabetes. Diabetes Care 2001;24(1):

14 Diferencinė diagnostika DKA Hipoglikeminė koma Neketoninė hiperglikeminė hiperosmozinė koma Laktatacidozė Alkoholinė ketoacidozė Ureminė koma Hemoraginis insultas ir kiti ūmūs galvos smegenų kraujotakos sutrikimai Kepenų koma Badavimo sukelta ketozė Apsinuodijimas narkotikais, salicilatais, metanoliu, etilenglikoliu 14

15 Indikacijos gydymui intensyviosios terapijos skyriuose Endokrininiai sutrikimai Diabetinė ketoacidozė, komplikuota nestabilia hemodinamika, sąmonės sutrikimu, kvėpavimo nepakankamumu, ar ryškia acidoze. Hiperosmozinė būklė, komplikuota koma ir nestabilia hemodinamika. Guidelines for intensive care unit admission, discharge, and triage. Task force of the American College CCM, SCCM. Crit Care Med 1999; 27:

16 Hiperglikeminių būklių terapijos tikslai Pagerinti kraujotaką (cirkuliuojantį kraujo tūrį ir audinių perfuziją). Sumažinti gliukozės kiekį kraujyje ir kraujo osmozę iki normalių reikšmių. Pašalinti ketonus iš serumo ir šlapimo. Koreguoti elektrolitų disbalansą. Nustatyti ir gydyti pridisponuojančius veiksnius. 16

17 Monitoringas Hiperglikeminės būklės Gliukozė kraujyje tirti kas 1-2 valandas. Elektrolitai (Na +, K +, Cl - ), fosfatai serume ir veninis ph tirti kas 2-4 valandas, priklausomai nuo terapijos efektyvumo. Gyvybinių funkcijų rodikliai (sąmonė, kūno temperatūra, pulsas, kvėpavimo dažnis, kraujo spaudimas), skysčių balansas (infuzijų kiekis, diurezė). American Diabetes Association. Diabetes Care 2002;25,Suppl1:S

18 Gydymo protokolas Galima kopijuoti ir platinti DKA Kitabchi AE, et al. Management of hyperglycemic crises in patients with diabetes. Diabetes Care 2001;24: Bukles ivertinimas. Pradeti infuzine terapija 0,9 % NaCl 1000ml/h (15-20 ml/kg/h). Infuzine terapija Insulinas Kalis Ivertinti bikarbonato poreiki Fosfatų kiekio korekcija Kitos simptominės priemonės 18

19 Gydymo protokolas Hipovoleminis šokas Infuzine terapija Ivertinti skysciu trukuma Hipovolemija Galima kopijuoti ir platinti DKA Būklės įvertinimas. Pradėti infuzinę terapiją 0,9 % NaCl 1000ml/h (15-20 ml/kg/h). 0,9 % NaCl 1000 ml ir/ar kiti tirpalai volemijai koreguoti Ivertinti koreguota Na + serume Na + serume Normalus Na + serume Na + serume Adaptuota iš Kitabchi AE, et al. Management of hyperglycemic crises in patients with diabetes. Diabetes Care 2001;24: ,45 % NaCl (4-14 ml/kg/val), priklausomai nuo skysciu trukumo 0,9 % NaCl (4-14 ml/kg/val), priklausomai nuo skysciu trūkumo Kai gliukoze serume < 14 mmol/l Skirti 5 % gliukozes ir 0,45 % NaCl infuzija ( ml/h), Adekvatus insulino dozavimas (0,05-0,1 V/kg/h), palaikyti gliukozę serume 8-11 mmol/l 19

20 Gydymo protokolas Insulinas Galima kopijuoti ir platinti DKA Adaptuota iš Kitabchi AE, et al. Management of hyperglycemic crises in patients with diabetes. Diabetes Care 2001;24: Į vena 0,15 V/kg i vena Infuzija 0,1 V/kg/h i vena Į poodį / į raumenis 0,4 V/kg; ½ dozes i vena ir ½ i poodi / i raumenis 0,1 V/kg/h i poodi / i raumenis Tirti gliukozę kraujyje kas 1 h. Jei gliukoze kraujyje nesumažeja > 3 mmol/l per pirmaja valanda Didinti 2 kartus insulino infuzijos greitį, kol gliukozė kraujyje sumažės > 3,0 mmol/l/h Skirti į veną insulino boliusą (10V), kol gliukozė kraujyje sumažės > 3,0 mmol/l/h Kai gliukoze serume < 14 mmol/l Skirti 5 % gliukozes ir 0,45 % NaCl infuzija ( ml/h), Adekvatus insulino dozavimas (0,05-0,1 V/kg/h), palaikyti gliukozę serume 8-11 mmol/l 20

21 Insulino terapija DKA gydymas DKA korekcijos kriterijai: Gliukozės kiekis serume <200 mg/dl (<11 mmol/l), Bikarbonatų kiekis serume 18mmol/l, Veninio kraujo ph > 7,30. Išnykus DKA, tęsiant intraveninį insuliną ir skysčių infuzijas, insulinas pradedamas leisti į poodį kas 4h. American Diabetes Association. Diabetes Care 2002;25,Suppl1:S

22 Gydymo protokolas Galima kopijuoti ir platinti DKA Kalis Jei K + < 3,3 mmol/l, neskirti insulino, o skirti K + 40 meq/h, (2/3 KCl ir 1/3 K 3 PO 4 ) kol padides K + virš 3,3 mmol/l Jei K + 5,0 mmol/l, K + neskirti, tirti K + serume kas 2h Jei K + 3,3 mmol/l, bet < 5,0 mmol/l, skirti K meq/1,0 l infuziju, palaikant K mmol/l. Adaptuota iš Kitabchi AE, et al. Management of hyperglycemic crises in patients with diabetes. Diabetes Care 2001;24:

23 Metabolinės acidozės korekcija DKA gydymas Įprastinė metabolinės acidozės korekcija nerekomenduojama. Insulino terapija slopina lipolizę, ketogenezę, skatina ketoanijonų metabolizmą. Bikarbonato skyrimas sukelia hipokalemiją, paradoksinę likvoro acidozę, apsunkina oksihemoglobino disociaciją, sukelia audinių hipoksiją ir laktatacidozę. American N. Šostkienė, Diabetes Association. S. Vosylius Diabetes Care 2002;25,Suppl1:S

24 Gydymo protokolas Galima kopijuoti ir platinti DKA Ivertinti bikarbonato poreiki ph < 6,9 ph 6,9-7,0 ph >7,0 Skirti 100 mmol NaHCO 3 / 400 ml H 2 O; 200 ml/h greičiu Skirti 50 mmol NaHCO 3 / 200 ml H 2 O; 200 ml/h greičiu Neskirti HCO 3 Kartoti HCO 3 kas 2h, kol ph pasieks > 7,0; tirti K + Adaptuota iš Kitabchi AE, et al. Management of hyperglycemic crises in patients with diabetes. Diabetes Care 2001;24:

25 Fosfatų kiekio korekcija DKA gydymas Siekiant išvengti širdies ir skeleto raumenų silpnumo, kvėpavimo slopinimo, indikuotina atsargi fosfatų terapija. Kai fosfatų kraujyje < 1.0 mg/dl (< 0,32 mmol/l), skiriama kalio fosfato meq/l (20-30 mmol/l). American N. Šostkienė, Diabetes Association. S. Vosylius Diabetes Care 2002;25,Suppl1:S

26 Gydymas DKA Kitos simptominės priemonės Antibiotikų terapija Deguonies terapija Skrandžio zondavimas 26

27 NKHHB Hiperglikemija Hiperosmozė NKHHB Dehidratacija 27

28 Priežastys NKHHB Infekcija (pneumonija, šlapimo takų % atvejų) Insulino injekcijos praleidimas ar nepakankama dozė Stresinės būklės Trauma Plaučių arterijos embolija Miokardo infarktas Ūmus pankreatitas Smegenų kraujotakos sutrikimas Medikamentai, keičiantys angliavandenių apykaitą (kortikosteroidai, simpatomimetikai, α- ir β-blokatoriai, didelės diuretikų dozės) Alkoholio perdozavimas 28

29 Klinika NKHHB Vystosi užmaskuotai per keletą parų. Poliurija, polidipsija, svorio kritimas. Dehidratacijos požymiai (odos turgoro sumažėjimas, gleivinių sausumas, tachikardija, arterinė hipotenzija) Dažniau būna sąmonės slopinimas, koma. Lokalūs neurologiniai simptomai, traukuliai. 29

30 Diagnostika NKHHB Ryški hiperglikemija > 600 mg/dl (> 33,3 mmol/l) Kraujo plazmos hiperosmozė ( mosm/kg) Didelė dehidratacija Hiperchloremija, hipernatremija Azotemija Nėra ketonemijos ir acetonurijos Bikarbonatų kiekis ir kraujo ph - norma arba nežymiai sumažėjęs Hipokalemija American Diabetes Association. Diabetes Care 2002;25,Suppl1:S

31 Diagnostiniai kriterijai DKA/HHB DKA HHB Lengva Vidutinė Sunki Gliukozė kraujyje (mmol/l)* > 13,9 > 13,9 > 13,9 > 33,3 Arterinis ph 7,25-7,30 7,00 - <7,25 < 7,00 > 7,30 Bikarbonatas serume (mmol/l) <15 < 10 > 15 Ketonai šlapime Yra Yra Yra Mažai Ketonai serume Yra Yra Yra Mažai Efektyvi serumo osmozė Įvairi Įvairi Įvairi > 320 Sąmonės sutrikimai Budrus Budrus / mieguistas Stuporas / koma Stuporas / koma Skysčių trūkumas (litrai) 6,0 9,0 * mg/dl 0,055 = mmol/l Kitabchi A, et al. Management of hyperglycemic crises in patients with diabetes. Diabetes Care 2001;24(1):

32 DKA / NKHHB Retai būna DKA ar NKHHB, atitinkančios griežtus diagnostinius kriterijus DKA gali būti su įvairaus laipsnio hiperosmoze NKHHB gali būti su nežymia ketoacidoze N. Šostkienė, Martinez FJ, S. Lash Vosylius RW. Endocrinologic and metabolic complications in the intensive care unit. Clin Chest Med ; 20: 401.

33 Gydymo protokolas Galima kopijuoti ir platinti NKHHB Adaptuota iš Kitabchi AE, et al. Management of hyperglycemic crises in patients with diabetes. Diabetes Care 2001;24: Infuzine terapija Įvertinti skysčių trūkumą Būklės įvertinimas. Pradėti infuzinę terapiją 0,9 % NaCl 1000ml/h (15-20 ml/kg/h). Hipovoleminis šokas Hipovolemija Įvertinti koreguotą Na + serume 0,9 % NaCl 1000 ml ir/ar kiti tirpalai volemijai koreguoti Hemodinamikos monitoringas Na + serume 0,45 % NaCl (4-14 ml/kg/h), priklausomai nuo skysčių trūkumo Normalus Na + serume Na + serume 0,9 % NaCl (4-14 ml/kg/h), priklausomai nuo skysčių trūkumo Gliukoze serume < 16 mmol/l Skirti 5 % gliukozės ir 0,45 % NaCl infuziją. Sumažinti insulino dozę iki 0,05-0,1V/kg/h; palaikyti gliukozę kraujyje mmol/l tol, kol plazmos osmozė mosm/kg ir pagerės sąmonė. 33

34 Gydymo protokolas Galima kopijuoti ir platinti NKHHB Kalis Adaptuota iš Kitabchi AE, et al. Management of hyperglycemic crises in patients with diabetes. Diabetes Care 2001;24: Jei K + < 3,3 mmol/l, neskirti insulino, o skirti K + 40 meq/h, (2/3 KCl ir 1/3 K 3 PO 4 ) kol padides K + virš 3,3 mmol/l Jei K + 5,0 mmol/l, K + neskirti, tirti K + serume kas 2h Jei K + 3,3 mmol/l, bet < 5,0 mmol/l, skirti K meq/1,0 l infuziju, palaikant K mmol/l. 34

35 Insulino terapija NKHHB Pradedama, kai koreguojama hipovolemija ir elektrolitų koncentracija serume. Skirti 5 % gliukozės ir 0,45 % NaCl infuziją. Sumažinti insulino dozę iki 0,05-0,1V/kg/h; palaikyti gliukozę kraujyje mmol/l tol, kol plazmos osmozė mosm/kg ir pagerės sąmonė. Gliukozės kiekis kraujyje tiriamas kas valandą. American Diabetes Association. Diabetes Care 2002;25,Suppl1:S

36 Komplikacijos DKA / NKHHB Hipoglikemija (perdozavus insuliną) Hipokalemija (dėl insulino terapijos ir acidozės korekcijos) Hiperglikemija (nutraukus intraveninį insulino skyrimą) Hiperchloreminė acidozė (dėl chloridų perdozavimo skiriant 0,9% NaCl) Smegenų edema (per greita plazmos hiperosmozės korekcija) ŪRDS (dėl sumažėjusio onkotinio slėgio didėja kapiliarų pralaidumas, mažėja plaučių audinio slankumas) 36

37 Mirštamumas DKA/NKHHB Mirštamumas (%) Β Prognozė blogesnė, jei yra: senyvas amžius koma arterinė hipotenzija sunkūs lėtiniai susirgimai Β 0 DKA NKHHB American N. Šostkienė, Diabetes S. Association. Vosylius Diabetes Care 2002;25,Suppl1:S

38 Apibendrinimai DKA Nenutraukti insulino skyrimo, nes DKA vėl gali pasikartoti (dažniausiai dėl ūmios infekcijos). Tęsti insulino infuziją (0.5-1 V/h), kol bus pradėtas skirti insulinas į poodį. Insulino infuziją galima nutraukti praėjus 1-2 h po pirmos poodinės injekcijos. Sunkiai koreguojama hipotenzija gali būti dėl skysčių netekimo, kraujavimo, sepsio, miokardo infarkto, antinksčių nepakankamumo ir kt. Smegenų edema - reta komplikacija. Siekiant jos išvengti, glikemiją mažinti laipsniškai. Pirmą parą palaikyti gliukozės koncentraciją " 180 mg/dl (" 10 mmol/l). Manual of Intensive Care Medicine. 3 ed. LARD Editors Irwin RS, Rippe JM. Lippincot Williams&Wilkins,

39 Apibendrinimai NKHHB Neforsuoti insulino terapijos, ji pradedama tik po hipovolemijos ir elektrolitų koncentracijos serume korekcijos. Adekvati infuzinė terapija, pagerėjusi filtracija glomeruluose ir padidėjusi gliukozės ekskrecija su šlapimu mažina hiperglikemiją. Staigus gliukozės ir osmozės sumažėjimas (> 3 mosm/kg per valandą) kraujyje gali sukelti smegenų edemą. Manual of Intensive Care Medicine. 3 ed. LARD Editors Irwin RS, Rippe JM. Lippincot Williams&Wilkins,