Ūminis inkstų nepakankamumas

Transcription

1 Ūminis inkstų nepakankamumas Doc. S. Vosylius Vilniaus universitetas Anesteziologijos-reanimatologijos klinika 1 Ūminis inkstų nepakankamumas (ŪIN) Ūminis inkstų nepakankamumas Pasireiškia gana dažnai Labai nepalanki įtaka pasveikimo prognozei Maksimalios pastangos Profilaktikai Ankstyvai diagnostikai Terapinėms intervencijoms 2 ŪIN epidemiologija Ūminių inkstų funkcijos sutrikimų dažnis Visuomenėje įgyti (ikihospitaliniai) 1 % hospitalizuotų pacientų Ligoninėse įgyti (hospitaliniai) 2-5 % hospitalizuotų pacientų (40-60 % prereninės priežastys) RITS išsivystęs ŪIN 7-23 % pacientų (dažniausiai ischeminis ar nefrotoksinis pažeidimas) Al-Khafaji A, Corwin H. Acute renal failure and dialysis in the chronically critically ill patients. Clinics Chest Med 2001;

2 Ūminis inkstų nepakankamumas (ŪIN) Reanimacijos ir intensyvios terapijos skyriai (RITS) Šiuo metu rečiau būna izoliuotas ŪIN, dažniau - dauginio organų disfunkcijų sindromo (DODS) sudėtinė dalis. Negalima atskirti ŪIN ir kitų organizmo sistemų nepakankamumo klinikinės reikšmės ir pasekmių. Intensyvios terapijos metodai, medikamentai gali turėti įtakos inkstų ir kitų organų funkcijoms. Davidson AM. Guideline for the management of acute renal failure. Nephrol Dialysis Transplant 2001; 16: ŪIN reanimacijos ir intensyvios terapijos skyriuose Kvėpavimo nepakakamumas Šokas Ūminis inkstų nepakankamumas Encefalopatija Polineuropatija Kepenų funkcijos sutrikimai Krešėjimo sutrikimai Virškinimo trakto pažeidimas 5 Ūminis inkstų nepakankamumas Mažesnė ŪIN rizika dėl geresnių profilaktinių priemonių Tikslesnis šoko, infekcijų gydymas, atsargus nefrotoksinių medikamentų skyrimas Šiuo metu retai mirštama dėl ŪIN, dažniausiai esant ŪIN 6 2

3 Ūminis inkstų nepakankamumas Prognozė blogesnė (mirštamumas ~ 50 %) Vyresnis pacientų amžius Sunkesnės lėtinės ligos Hospitalinis ŪIN Reikalinga pakaitinė inkstų terapija Kitų organų sistemų ( 1) funkcijų disfunkcijos Nephrol Dialysis Transplant 2001; 16: Inkstų nepakankamumo kriterijai Šlapalas (urea) Inkstų ekskrecinės galimybės Nereniniai veiksniai (gaunamo baltymų kiekio, medžiagų apykaitos greičio, kraujavimo į virškinimo traktą) Kreatininas (patikimesnis inkstų funkcijos rodiklis) Glomerulų filtracijos greitis Kūno raumenų masė, lytis Diurezė Gaunamo skysčių kiekio, diuretikų Bellomo R, et al. Acute renal failure: time for consensus. Intensive Care Med 2001; 27: Inkstų nepakankamumo kriterijai Inkstų funkcijos įvertinimas Inkstų pažeidimo laipsnis Inkstų pažeidimo laikas Lėtinėsinkstų disfunkcijos įtaka Inkstų pakaitinės terapijos taikymas Bellomo R, et al. Acute renal failure: time for consensus. Intensive Care Med 2001; 27:

4 Inkstų nepakankamumo kriterijai Normali funkcija Normalus šlapalo, kreatinino kiekis serume Diurezė > 800 ml/24 val. Ūminis inkstų pažeidimas (ARI) Kreatinino > 120 mol/l ir šlapalo > 8 mmol/l ir/ar Diurezė < 800 ml/24 val. arba < 200 ml/6 val. Jei A/C *, kreatinino > 60 mol/l ar šlapalo > 4 mmol/l *A/C - ūminis esant lėtiniam ŪIN Ūminio inkstų nepakankamumo sindromas (ARFS) Kreatinino > 240 mol/l ir šlapalo > 16 mmol/l ir/ar Diurezė < 400 ml/24 val. arba < 100 ml/6 val. Jei A/C, kreatinino > 120 mol/l ar šlapalo > 8 mmol/l Sunkus ARFS Inkstų pakaitinės terapijos taikymas ir ARI ar ARFS kriterijai Inkstų pakaitinės terapijos taikymas ir A/C kriterijai esant ARI ar ARFS Bellomo R, et al. Acute renal failure: time for consensus. Intensive Care Med 2001; 27: ŪIN etiologija Inkstų hipoperfuzija (prereninis) Inkstų parenchimos pažeidimas (reninis) Šlapimo nutekėjimo sutrikimai (postreninis) 11 Ūminė inkstų disfunkcija Svarbiausi rizikos veiksniai Arterinė hipotenzija Hipovolemija Sepsis Nefrotoksiniai medikamentai Prieš tai buvusi inkstų disfunkcija 12 4

5 Ūminis inkstų nepakankamumas Prereninis (30-60%) Reninis (20-40%) Postreninis (<10%) Tubulinė nekrozė Intersticinis pažeidimas Glomerulonefritas Ischemija Toksinai 13 Ūminis inkstų nepakankamumas Prereninis Reninis Postreninis Tubulinė nekrozė Intersticinis pažeidimas (10%) Glomerulonefritas (5%) Ischemija (50%) Toksinai (35%) Thadhani R, et al. Acute renal failure. N Engl J Med 1996; 334: Prereninis ŪIN (ikireninė azotemija) Pridisponuoja inkstų hipoperfuzija Mažas efektyvus cirkuliuojantis kraujo tūris Reninės kraujotakos sumažėjimas Kraujotakos autoreguliacijos sutrikimai Ankstyva perfuzijos korekcija normalizuoja inkstų funkciją. Užsitęsus hipoperfuzijai, vystosi reniniam inkstų pakenkimui būdinga ūminė tubulinė nekrozė. 15 5

6 Inkstų kraujotakos autoreguliacija Palaikoma normali glomerulų filtracija, jei vidutinis arterinis kraujospūdis (AKS) > 80 mm Hg. Nepakankama inkstų perfuzija, sutrikus autoreguliacijai (vid. AKS mm Hg). Senyvas amžius, aterosklerozė, cukrinis diabetas, inkstų arterijų stenozė, angiotenziną konvertuojančio fermento inhibitoriai. Inkstų hipoperfuzija (jei vid. AKS < 80 mm Hg). Sergantiesiems arterine hipertenzija ši riba aukštesnė. 16 Hipovolemija Ūminė hipovolemija Simpatoadrenerginės ir renino-angiotenzino sistemų aktyvacija Kompensacinis kraujotakos persiskirstymas (daugiau į smegenis, širdį, inkstus) Didelis tūrio netekimas (> 30 % kraujo tūrio) Mikrocirkuliacijos sutrikimai Hipoksija, Endotelio ląstelių pabrinkimas Kapiliarų padidėjęs pralaidumas Citokinų išskyrimas Ragaller MJR, et al. Volume replacement in critically ill patients with acute renal failure. J Am Soc Nephrol 2001; 12: S33-S Ūmi tubuliarinė nekrozė Fiziologinės būklės ir ligos Senyvas amžius Cukrinis diabetas Lėtinė inkstų disfunkcija Kepenų cirozė Autoimuninės ligos Piktybiniai susirgimai Klinikinės būklės Sepsis Hipovolemija Sudėtingos operacijos Sunkios traumos Nefrotoksiniai medikamentai 18 6

7 Ūminė tubulinė nekrozė Pridisponuojantys veiksniai Inkstų hipoperfuzija ir ischemija dėl arterinės hipotenzijos Endotoksino ir uždegimo mediatorių poveikis inkstų kapiliarams ir surenkamiesiems kanalėliams Inkstų vazokonstrikcija, sukelta endogeninių mediatorių ir medikamentinės terapijos Nefrotoksiniai antibiotikai 19 Ūminė tubulinė nekrozė Inkstų kanalėlių ląstelių pažeidimas Inkstų vazokonstrikcija Sumažėjęs glomerulų kapiliarų pralaidumas Kanalėlių obstrukcija Atgalinė filtracija iš kanalėlių Weinstein JM, et al. Nephron 1992; 62: Inkstų disfunkcijos diferencinė diagnostika Ūminis Nėra anamnestinių duomenų apie inkstų ligą Hemoglobino kiekis ir albuminas kraujyje dažniausiai būna normoje Kreatinino koncentracija palaipsniui auga Lėtinis Duomenys apie persirgtą inkstų ligą, anemija, hipoalbuminemija Mažesni inkstai (išskyrus diabetinę nefropatiją ir amiloidozę) Kreatinino koncentracija kinta lėtai 21 7

8 ŪIN diagnostika 1 Anamnezė Bendras ištyrimas Šlapimo pūslės kateterizacija (oligurijos atvejais) Šlapimo tyrimas 2 Jei reikalinga Šlapimo tyrimo specifiniai rodikliai, Ultragarsinis tyrimas (obstrukcinė uropatija) Hemodinamikos monitoravimo tikslesni rodikliai 3 Jei reikalinga, terapinės intervencijos Volemijos koregavimas Vazopresoriai Kliūties šlapimo nutekėjimui pašalinimas 4 Jei būtina Inkstų biopsija Empirinė terapija pagal pirminę diagnozę Nolan CR, Anderson RJ. Hospital-acquired acute renal failure. J Am Soc Nephrol 1998; 334: ŪIN kritinėse būklėse Pagrindinė ŪIN priežastis RITS ligoniams ūminė tubulinė nekrozė dėl ischeminio ir nefrotoksinio pažeidimo. ŪIN profilaktikoje svarbiausia adekvati inkstų perfuziją dėl vyraujančių prereninių rizikos veiksnių. Ragaller MJR, et al. Volume replacement in critically ill patients with acute renal failure. J Am Soc Nephrol 2001; 12: S33-S ŪIN gydymo prioritetai ŪIN profilaktika Infuzinė terapija, kilpiniai diuretikai, manitolis, dopaminas ŪIN sukeltų pasekmių koregavimas Pakaitinė inkstų terapija Šiuo metu nėra medikamentų, terapijos metodo tiesiogiai apsaugančio ar atstatančio pažeistas inkstų funkcijas. Al-Khafaji A, Corwin H. Acute renal failure and dialysis in the chronically critically ill patients. Clinics Chest Med 2001;

9 Pradinė terapija ŪIN priežasties koregavimas Pašalinti kliūtį šlapimui nutekėti Neskirti nefrotoksinių medikamentų Koreguoti hipovolemiją, arterinę hipotenziją Skysčių, elektrolitų ir šarmų-rūgščių balanso koregavimas 25 ŪIN gydymas Vengti nefrotoksiškai veikiančių vaistų. Kitos terapinės priemonės priklauso nuo inkstų funkcijos nepakankamumo sukeltų komplikacijų: hipervolemijos, elektrolitų apykaitos sutrikimų, metabolinės acidozės, uremijos, anemijos, kraujavimo, serozitų. 26 ŪIN gydymas Infuzinė terapija Efektyvaus cirkuliuojančio kraujo tūrio atstatymas intravenine skysčių infuzija (pirmo pasirinkimo - kristoloidai) Esant normaliam volemijos lygiui ar edemoms, tiksliai apskaičiuoti infuzinę terapiją. Oligurijos atvejais diuretikai. 27 9

10 ŪIN gydymas Būklės monitoravimas Šlapimo pūslės kateterizacija arba anksčiau įvesto kateterio praeinamumo patikrinimas Diurezė (paros, valandinė) Biocheminiai kraujo tyrimai (šlapalas, kreatininas, elektrolitai) Standartinis gyvybinių funkcijų stebėjimas 28 Infuzinė terapija Kristoloidai ar koloidai? Svarbiausia pasiekti pakankamą inkstų perfuziją, užtikrinant adekvatų intravaskulinį tūrį. Nėra tikslių statistiškai patikimų klinikinių studijų, palyginančių kristoloidinių ir koloidinių tirpalų įtaką ligonių mirštamumui. Pranašumai ir trūkumai lyginant klinikinius efektus. 29 Infuzinė terapija kristaloidais Dideli kristaloidų infuzijų tūriai, kai yra padidėjęs kapiliarų pralaidumas ir mažas onkotinis slėgis, pereina į intersticinį tarpą, skatina audinių edemą, ypatingai plaučiuose ir žarnų gleivinėje. Ragaller MJR, et al. Volume replacement in critically ill patients with acute renal failure. J Am Soc Nephrol 2001; 12: S33-S

11 Infuzinė terapija koloidais Koloidai: dekstranai, želatina, krakmolas, albuminas Dėka makromolekulių ilgiau ir efektyviau išsilaiko intravaskuliniame tarpe. Infuzuotų koloidų tūrinis efektas priklauso nuo: koncentracijos, molekulių dydžio, jų struktūros, koloidų onkotinio slėgio, metabolizmo, eliminacijos greičio. Ragaller MJR, et al. Volume replacement in critically ill patients with acute renal failure. J Am Soc Nephrol 2001; 12: S33-S Koloidinių tirpalų savybės Tirpalas Albuminas 5% Maksimalus tūrio efektas (%) Tūrio efekto (100%) trukmė (val.) 4 Anafilaksijos (III o -IV o ) rizika (%) 0,032 Onkotinis slėgis (mm Hg) 20 Dozės riba (ml/kg per parą) nėra Albuminas 20% iki , nėra Želatina 3% , nėra Dekstranas 60, 6% Dekstranas 40, 10% ,067 0, HES 200 / 0,5 6% HES 200 / 0,5 10% ,023 0, HES 200 / 0,62 6% Ragaller MJR, et al. Volume replacement in critically ill patients with acute renal failure. J Am Soc Nephrol 2001; 12: S33-S Koloidai ir ŪIN Visi hiperonkotiniai koloidai gali pridisponuoti ŪIN: 10 % ir 20% albuminas, dekstranas 40, želatinos 3,5%, 10% HES 200/0,5-0,62; HES 450/0,7. Svarbi reikšmė ŪIN rizikoje tenka tirpalo koncentracijai ir didesnėms dozėms. Dar svarbesni kiti rizikos veiksniai: nestabili hemodinamika, kraujagyslių obstrukcija, dehidratacija, lėtinė inkstų disfunkcija. HES 200/0.5 (iki 33 ml/kg per parą) nedidina ŪIN rizikos. Ragaller MJR, et al. Volume replacement in critically ill patients with acute renal failure. J Am Soc Nephrol 2001; 12: S33-S

12 Koloidai ir ŪIN Koloidų infuzija - kai ryški hipovolemija su mikrocirkuliacijos sutrikimais ir padidėjus kapiliarų pralaidumui. Hiperonkotinio inkstų pažeidimo rizika mažesnė, skiriant adekvačią kristaloidų infuziją. Želatina ir HES (mažesnio molekulinio svorio) tinka geriausiai. Ragaller MJR, et al. Volume replacement in critically ill patients with acute renal failure. J Am Soc Nephrol 2001; 12: S33-S Ūminis inkstų nepakankamumas Hipervolemijos koregavimas Diuretikai Pakaitinė inkstų terapija 35 Diuretikai Terapijos tikslai Skysčių balanso koregavimas Apsaugoti inkstus nuo gręsiančio pažeidimo Gydyti prasidėjusią inkstų disfunkciją Svarbu įvertinti būkles pridisponavusias ŪIN bei gretutinius susirgimus. Kellum JA. Use of diuretics in the acute care setting. Kidney Int 1998; 53: Suppl 66. S67-S

13 Diuretikai Prieš skiriant būtina išsiaiškinti ar adekvačiai koreguotas cirkuliuojančio kraujo tūris. Diuretikus skirti po hipovolemijos korekcijos (mažai efektyvūs esant reniniam pažeidimui). Padeda oligurinį ŪIN pervesti į neoligurinį, tuo pačiu palengvina tolimesnį ligonio gydymą. 37 Kilpiniai diuretikai Furozemidas, torazemidas, bumetanidas. Pirmo pasirinkimo, skiriami dažniausiai. Blokuoja Na + -K + -Cl - pernešimą Proksimalinių kanalėlių ląstelių sekretuojami į kanalėlių spindį 95 % susirišę su baltymais, dėl to mažesnė jų filtracija glomeruluose Brater DC. Diuretic therapy. N Engl J Med 1998; 339: Furozemidas (Lasix) Oligurijos atvejais gali padidinti diurezę Mažesni apribojimai infuzinei terapijai, maitinimui Pašalina nefronų surenkamųjų kanalėlių obstrukciją Sumaža toksinų (mioglobino, hemoglobino) koncentraciją šlapime 39 13

14 Kilpiniai diuretikai ir ŪIN Sunkaus laipsnio ŪIN Jei kreatinino klierensas 15 ml/min, tik 10-20% diuretiko patenka į kanalėlio spindį. Reikalingos didesnės diuretiko dozės. Likę nepažeisti nefronai išsaugo atsaką į diuretikus, reikalinga nustatyti efektyvią dozę. Brater DC. Diuretic therapy. N Engl J Med 1998; 339: Kilpiniai diuretikai Maksimali vienkartinė dozė į veną (mg) Furozemidas Vidutinio sunkumo Inkstų nepakankamumas Sunkus Torazemidas Brater DC. Diuretic therapy. N Engl J Med 1998; 339: Kilpiniai diuretikai ir ŪIN Sunkaus laipsnio ŪIN Jei skiriant furozemidą buliusais i/v, efektas yra nepakankamas - furozemido infuzija i/v Didesnė Na + ir vandens ekskrecija, mažesnis toksiškumas Palaikoma pakankama, stabili diuretiko koncentracija Lengvesnis skyrimas, tikslesnis efekto įvertinimas Brater DC. Diuretic therapy. N Engl J Med 1998; 339:

15 Kilpiniai diuretikai ir ŪIN Furozemido infuzija į veną Pradinė dozė - pasiekti terapinę koncentraciją Infuzijos greitis didinamas iki bus pasiektas pageidaujamas efektas Efektas priklauso nuo dozės ir likusios inkstų funkcijos Efektą gali sustiprinti tiazidiniai diuretikai Jei diurezė lieka nepakankama inkstų pakaitinė terapija Brater DC. Diuretic therapy. N Engl J Med 1998; 339: Kilpiniai diuretikai Infuzijos greitis (mg / val.) Diuretikas Pradinė dozė i/v (mg) Kreatinino klierensas >75 ml/min Kreatinino klierensas ml/min Kreatinino klierensas <25 ml/min Furozemidas Torazemidas Brater DC. Diuretic therapy. N Engl J Med 1998; 339: Osmodiuretikai Manitolis Padidina cirkuliuojantį kraujo tūrį ir osmozinę diurezę, mažina audinių pabrinkimą ir nervų kompresiją Padidina inkstų kraujotaką ir filtraciją glomeruluose, šlapimo tėkmę, apsaugo nuo mioglobino cilindrų susidarymo. Suriša laisvuosius deguonies radikalus. Efektyvus mioglobinurijos/hemoglobinurijos atvejais, neefektyvus - išsivysčius struktūriniam inkstų pažeidimui 45 15

16 Dopaminas Mažų dopamino dozių infuzija (1-3 g/kg/min) Pagerina inkstų perfuziją ir glomerulų filtraciją Diurezės padidėjimas labiau priklauso nuo pagerėjusių hemodinamikos rodiklių, o ne nuo selektyvios inkstų vazodilatacijos. Kartu skiriami kilpiniai diuretikai sukelia sinergistinį efektą, padidina diurezę. Klinikiniai tyrimai neįrodė patikimai geresnių gydymo rezultatų. 46 ŪIN profilaktika Padidinta ŪIN išsivystymo rizika Sudėtingos planinės operacijos, rentgenokontrastiniai tyrimai, chemoterapija, gydymas aminoglikozidais, mioreninis sindromas ir kt. Optimalus cirkuliuojantis kraujo tūris Nutraukti nefrotoksinių medikamentų skyrimą Diuretikai Mažų dopamino dozių infuzija (?) Nozokominės infekcijos profilaktika 47 Gydymo akcentai kritinių būklių ligoniams Pašalinti koreguojamus predisponuojančius faktorius. Pasiekti ir palaikyti normovolemiją ir optimalius hemodinamikos rodiklius. Oligurijos atvejais didinti diurezę. Sumažinti invazinių intervencijų kiekį ir trukmę. Atidžiai parinkti medikamentinę terapiją, dozavimą. Monitoruoti biocheminius rodiklius, gydyti besivystančias komplikacijas. Užtikrinti adekvatų maitinimą. Laiku pradėti pakaitinę inkstų terapiją