VAIKŲ SUNKIOS EIGOS PNEUMONIJA: KLINIKINIS ATVEJIS

Transcription

1 VAIKŲ SUNKIOS EIGOS PNEUMONIJA: KLINIKINIS ATVEJIS SEVERE PEDIATRIC PNEUMONIA: CASE REPORT Paulius Kalibatas 2, Violeta Radžiūnienė 1,2, Regina Ėmužytė 2, Sigitas Dumčius 1,2 1 VšĮ Vilniaus miesto klinikinė ligoninė, Vilniaus universiteto Vaikų ligų klinika 2 Vilniaus universiteto Vaikų ligų klinika 1 Vilnius City Clinical Hospital, Vilnius University Clinic of Children Diseases 2 Vilnius University Clinic of Children Diseases SANTRAUKA Reikšminiai žodžiai: pneumonija, komplikacijos, vaikai. Pneumonija yra ūminis infekcinis plaučių audinio uždegimas, kai plaučių alveolės užsipildo uždegiminiu infiltratu bei skysčiais ir yra sutrikdoma kraujo oksigenacija. Lietuvoje vaikų pneumonijų dažnis 2013 metais siekė 34,7 atvejo gyventojų. Dauguma šių vaikų sėkmingai gydomi namuose. Ligoninėje gydomų vaikų visuomenėje įgytos pneumonijos dažnis yra labai skirtingas įvairiose šalyse jis svyruoja nuo 9,5 iki 42 procentų, 2003 m. Lietuvoje šis skaičius siekė 37,3 proc. Šiaurės Europoje dėl bendruomenėje įgytos pneumonijos hospitalizuojama 14,4 14,7 atvejo iš vaikų, o jaunesni iki 5 metų pacientai dėl šios ligos hospitalizuojami dvigubai dažniau iki 32,8 33,8 atvejo vaikų. Dažniausiai bakterinę pneumoniją reikėtų įtarti, kai vaikas daugiau nei parą karščiuoja > 38,5 C ir kartu yra tachipnėja, dažnai kvėpavime dalyvauja pagalbiniai raumenys. Norint išvengti bakterinės infekcijos komplikacijų, visi vaikai su aiškia klinikine diagnoze turėtų gauti antibakterinį gydymą, nes nėra patikimų metodų, kuriais galima būtų atskirti virusinę pneumoniją nuo bakterinės. Straipsnyje pateikiamas sunkios eigos vaikų pneumonijos klinikinis atvejis, nagrinėjami šios ligos laboratorinės ir instrumentinės diagnostikos ryšiai. Šiuo konkrečiu atveju sunki ligos klinika ir ryškūs uždegiminiai pakitimai kraujyje mažai koreliavo su radiologinio tyrimo rezultatais. Santrumpos: VĮP visuomenėje įgyta pneumonija, BKT bendrasis kraujo tyrimas, CRB C-reaktyvusis baltymas, CRBhs C-reaktyvusis baltymas high sensitivity, HUS hemolizinis ureminis sindromas, PCT prokalcitoninas, ANG ausų, nosies, gerklės. ABSTRACT Key words: pneumonia, complications, children. Pneumonia is acute lower respiratory infection that affects the lung alveoli. When an individual has pneumonia, the alveoli are filled with inflammatory fluid, which makes breathing painful and limits oxygen intake. In Lithuania year 2013 incidence rate of pneumonia reached up to 34,7 cases for 1000 residents. Most of these children are successfully treated at home. The percent of hospitalized children varies depending on countries it reaches from 9,5 % to 42 %, in 2003 in Lithuania it was 37.3 %. In northern Europe pneumonia hospitalization rate is 14,4 14,7 cases out of children. Patients with pneumonia that are younger than 5 years are twice as likely to be hospitalised 32,8 33,8 out of children. Bacterial pneumonia should be considered in children when for more than a day there is fever > 38.5 C together with chest recession and a raised respiratory rate. To prevent complications all children with a clear clinical diagnosis of pneumonia should receive antibiotics because bacterial and viral pneumonia cannot reliably be distinguished from each other. In this article a severe case of pediatric pneumonia and discrepancy between radiologic and laboratory findings is shown. ĮVADAS Pneumonija yra ūminis infekcinis plaučių audinio uždegimas, kai plaučių alveolės užsipildo uždegiminiu infiltratu bei skysčiais ir yra sutrikdoma kraujo oksigenacija [1]. Lietuvoje vaikų pneumonijų dažnis 2013 m. buvo 34,7 atvejo gyventojų [2]. Dauguma šių vaikų yra sėkmingai gydomi namuose. Ligoninėje gydomų vaikų bendruomenėje įgytos pneumonijos (BĮP) dažnis yra labai skirtingas įvairiose šalyse: jis svyruoja nuo 9,5 iki 42 procentų [3 5], Regina Ėmužytė Vilniaus universiteto Medicinos fakultetas Santariškių g. 4, Vilnius regina.emuzyte@gmail.com 382 teorija ir praktika T. 20 (Nr. 4), p. doi: /mtp

2 2003 m. Lietuvoje šis skaičius siekė 37,3 procento. Šiaurės Europoje vaikams bendruomenėje įgyta pneumonija nustatoma 14,4 14,7 atvejo iš vaikų, o jaunesniems pacientams iki 5 metų ši liga pasitaiko dvigubai dažniau iki 32,8 33,8 atvejo vaikų [6, 7]. Mažų vaikų visuomenėje įgytos pneumonijos (VĮP) sunkumas vertinamas pagal klinikinius požymius. Sunkią vaiko būklę rodo karščiavimas virš 38,5 C, ryškiai padidėjęs kvėpavimo dažnis, perioralinė cianozė, dusulys, kvėpavime dalyvaujančios daugiau negu 3 pagalbinių raumenų grupės, bendra intoksikacija ir dehidratacija. Sergantys sunkios eigos VĮP, ypač maži vaikai ir kūdikiai, turi būti gydomi ligoninėje dėl galimos greitesnės neigiamos būklės dinamikos ir intraveninės terapijos poreikio [8]. Komplikuota pneumonija diagnozuojama, kai prie įprastinės eigos pneumonijos prisideda komplikacijos pleuros įtraukimas į infekcinį procesą, plaučių abscesas, sepsis, sisteminė infekcija su kitų organų pažeidimu (dėl pneumonijos kilęs meningitas, perikarditas, endokarditas), hemolizinis ureminis sindromas ir kt. [9]. Maži vaikai sąmoningai negali atkosėti skreplių, todėl apie 40 proc. atvejų ligos sukėlėjas lieka nenustatytas. Vaikams iki 2 metų dažniausi pneumonijos sukėlėjai būna virusai (80proc.), o mišri infekcija nustatoma apie 30 proc. ligonių[10]. Norint mažiems vaikams sėkmingai nustatyti pneumonijos diagnozę, pirmiausia reikia tinkamai įvertinti kliniką. Sergant sunkios eigos pneumonija, diagnostikai svarbūs ne tik bendrieji, bet ir specifiniai simptomai. Visuomenėje įgyta pneumonija sergantiems vaikams dažniausiai pasireiškia šie simptomai: karščiavimas, tachipnėja, dusulys, kosulys, švokštimas ar skausmas krūtinėje [11]. Nespecifiniai simptomai gali būti pilvo skausmas su vėmimu ar be jo, galvos skausmas (pasireiškiantys kaip reakcija į bendrąją intoksikaciją) [12]. Diagnozuoti vaikų pneumoniją padeda klinikinės būklės įvertinimas, laboratoriniai, mikrobiologiniai ir radiologiniai tyrimai. Kraujo pasėlis yra būtinas hospitalizavus, įtariant bakteremiją ar esant sunkiai būklei. Imami mažiausiai 2 mėginiai su 30 minučių intervalu prieš antibiotiko suleidimą [11]. Tačiau atsiranda autorių, manančių, jog net smarkiai sumažinus kraujo pasėlių ėmimo dažnį ir imant tik sunkiausiems pacientams, vis tiek galima aptikti daugumą kliniškai svarbių bakteriemijų [13]. Iš laboratorinių tyrimų rekomenduojama atlikti bendrą kraujo tyrimą, C-reaktyviojo baltymo koncentracijos nustatymą, išmatuoti SO 2, serologinę diagnostiką ieškant antikūnų prieš konkretų ligos sukėlėją, antigenų paiešką PGR metodu ir Mantoux mėginį, kuris yra rekomenduojamas atlikti įtariant tuberkuliozinės kilmės pneumoniją. Atlikus tiesinę krūtinės ląstos rentgenogramą, galima nustatyti plaučių audinio infiltraciją, kuri yra patikimiausias rentgenologinis pneumonijos požymis. Jei yra aiškūs VĮP anamneziniai ir klinikiniai požymiai ir nėra indikacijų vaiką hospitalizuoti, šis tyrimas nėra būtinas [11]. Šoninės krūtinės ląstos rentgenogramos kiekvienam pacientui atlikti nerekomenduojama. Nėra jokių patikimų įrodymų, kurie galėtų patvirtinti, jog šoninė krūtinės ląstos rentgenograma duotų naudingos papildomos informacijos apie vaikų, sergančių pneumonija, būklę [14]. Ūminio kvėpavimo nepakankamumą diagnozuoti padeda pagalbinių raumenų dalyvavimas kvėpuojant, centrinė cianozė, SO 2 < 92 proc. ir/arba PaO 2 < 60 mmhg kvėpuojant aplinkos oru. Tachipnėja ir padidėjęs kvėpavimo darbas yra kompensaciniai mechanizmai, kuriais stengiamasi išlaikyti pakankamą deguonies kiekį kraujyje atsiradus šiems simptomams, hipoksemija ir ūminis kvėpavimo nepakankamumas gali išsivystyti labai greitai per kelias valandas ar minutes. Sergant sunkios eigos pneumonija, skirtinas etiotropinis, jei žinomas sukėlėjas pacientui ar populiacijai apskritai, ir simptominis gydymas. Didslis karščiavimas turi būti efektyviai mažinamas fizinėmis priemonėmis ir antipiretikais. Būtina sėkmingo gydymo sąlyga yra skysčių ir elektrolitų pusiausvyros palaikymas. Esant ūminiam kvėpavimo nepakankamumui arba greitai ryškėjant tachipnėjai, skirtinas deguonis pro kaukę ar nosies kaniules, aprūpinant gerą kvėpavimo takų praeinamumą. Pasireiškus kompensaciniams mechanizmams (didėjant tachipnėjai ir kvėpavimo darbe pradėjus dalyvauti pagalbiniams raumenims), būklę reikia vertinti kaip kvėpavimo nestabilumą ir nedelsiant skirti deguonies terapiją [11]. Nesunkia pneumonija sergantys vaikai turėtų būti gydomi geriamaisiais antibiotikais namuose, išskyrus atvejus, kai vaikas negali vartoti geriamojo antibiotiko (pvz., vemia) ar neįmanoma užtikrinti saugaus ir efektyvaus gydymo namuose [8, 11]. Gydant sunkios eigos pneumoniją ligoninėje, vaikams turėtų būti pradėti leisti intraveniniai antibiotikai pagal šiuo metu galiojančius empirinės antibiotikų terapijos principus: antibiotikai turi būti skiriami tik bakterinės kilmės infekcijai gydyti, mikrobiologinis pasėlis turi būti paimamas prieš gydymą antimikrobiniais vaistais, numatomas dažniausias sukėlėjas ir jo atsparumas antibakteriniams vaistams, empirinė antibiotiko terapija koreguojama pagal mikrobiologinio tyrimo rezultatus, vartojamas siauriausio spektro antibiotikas prieš numatomą ar nustatytą sukėlėją, parenkama tinkama vaisto dozė, vartojimo būdas ir gydymo trukmė, pasirenkamas saugiausias ligoniui vaistas, įvertinamas galimas nepageidaujamas antibiotiko poveikis [15]. Geriamuosius antibiotikus galima skirti, kai pastebimas akivaizdus vaiko būklės pagerėjimas, bet ne anksčiau kaip po val. nuo antibiotikoterapijos pradžios. Galima teigti, jog tinkama antimikrobinė terapija duoda akivaizdžius rezultatus jau po kelių gydymo dienų, nepaisant to, kad gydymą antibiotikais reikėtų tęsti dar bent tris die- teorija ir praktika T. 20 (Nr. 4) 383

3 nas po temperatūros kritimo, mažiausiai septynias dienas. Komplikuotas pnuemonijas reikėtų gydyti mažiausiai 14 dienų [11]. ATVEJO PRISTATYMAS Trejų metų ir keturių mėnesių pacientas į VšĮ Vilniaus miesto klinikinės ligoninės Vaikų ligų kliniką atvyko dėl karščiavimo iki 40 C, vėmimo, vangumo. Susirgo prieš 8 dienas, karščiavimui nemažėjant, didėjant vangumui, pakartotinai vemiant ir vystantis eksikozei, atvyko į stacionarą. Apžiūrint bendra būklė vidutinio sunkumo: temperatūra po antipiretikų 36,4 C, vaikas vangus, ant odos bėrimų nematyti, gleivinės sausos. Kvėpavimo dažnis esant ramybės būsenos 48 k/min, kvėpuojant dalyvauja pagalbiniai raumenys, SpO 2 91 proc. Auskultuojant plaučiuose girdimas šiurkštus alsavimas, kairiojo plaučio apatinėje skiltyje negausiai smulkių drėgnų karkalų giliai įkvėpus. Meninginių ir židininių neurologijos simptomų nėra. Atlikti kraujo tyrimai pateikiami pirmoje lentelėje. Bendras šlapimo tyrimas parodė dėl dehidratacijos padidėjusį santykinį šlapimo tankį (1,043) ir nedidelio laipsnio leukocituriją (9 leukocitai/μl). Kraujo pasėlyje bakterijos neišaugo, PGR reakcija (paėmus tepinėlį iš nosiaryklės) buvo teigiama H. influenza antigenams. Atlikus EKG nustatyta sutrikusi repoliarizacija skilvelių miokarde, pilvo organų echoskopijos metu pastebėtos nežymiai padidėjusios kepenys ir nefrito požymiai. Vertinant matomus kepenų ir inkstų pakitimus buvo atlikti inkstų ir kepenų funkcijos žymenys, tačiau nukrypimų nuo normos nenustatyta. Tiesinėje ir kairėje šoninėje krūtinės ląstos rentgenogramose matoma polisegmentinė (S8, S9, S10) pneumonija kairėje (1, 2 pav.). Atlikus širdies echoskopiją buvo matomas normalus skysčio kiekis perikardo ertmėje ir pakankama širdies funkcija. Ketvirtą hospitalizacijos parą atlikus pakartotinę priekinę krūtinės ląstos rentgenogramą ir kontrolinę inkstų echoskopiją buvo pastebima ryškiai teigiama dinamika. 1 lentelė. Paciento kraujo tyrimų rezultatai ir jų aktuali dinamika Tyrimas I-a hospitalizacijos IV-a hospitalizacijos diena diena Leukocitai 33,52x109/L 4,84x109/L Iš jų neutrofilai 85proc. 24proc C-reaktyvus baltymas 351mg/L 32mg/L Prokalcitoninas >100μg/L ph 7,41 pco 2 33mmHg po 2 52mmHg so 2 91proc O 2 Hb 89,5proc RHb 8,9proc cto 2 18,1mmol/L SBC 21,9mmol/L - HCO 3 20,5mmol/L ABE - -2,8mmol/L SBE 2 lentelė. Gydymo schema Vaistas Forma Cefuroksimas 700mg į/v 3k/d Gentamicinas 80mg Į/v Vitaminas C Acetaminofenas 5proc. 2ml į/v 250mg žvakutės Vartojimo dažnis 3k/d Ambroksolis 7.5mg p/os 3k/d Elektroterapija Kineziterapija Gydomasis masažas Su izotoniniu NaCl tirpalu Su izotoniniu NaCl tirpalu Pagal poreikį temperatūrai pakilus >38.5 C 1 pav. Tiesinė krūtinės ląstos rentgenograma 2 pav. Kairė šoninė krūtinės ląstos rentgenograma 384 teorija ir praktika T. 20 (Nr. 4)

4 Konsultavęs ANG gydytojas diagnozavo ūminį rinofaringitą ir ūminį katarinį tonzilitą. Gydymas pateikiamas antroje lentelėje. Remiantis turimais klinikiniais, laboratoriniais ir radiologiniais duomenimis nustatyta klinikinė diagnozė: ūminė polisegmentinė (S8, S9, S10) pneumonija kairėje. Ūminis kvėpavimo nepakankamumas. Ūminis katarinis tonzilitas. Ūminis rinofaringitas. Pacientas išrašytas patenkinamos būklės, pagerėjus apetitui, išliekant drėgnam kosuliui bei kairėje išklausant pavienius vidutinio dydžio drėgnus karkalus. Išrašant iš ligoninės rekomenduojama tęsti antibakterinį gydymą cefuroksimu iki 14 dienos įskaitytinai, dar 5 dienas vartoti geriamuosius mukolitikus, 2 sav. vartoti žarnyno probiotikus, o pablogėjus savijautai, atsiradus vangumui, dusuliui, šono skausmui, nedelsiant kreiptis į pirminės grandies gydytoją. APTARIMAS Pristatyto klinikinio atvejo pacientui hospitalizacijos metu nustatyta tachipnėja (48 k/min) ir jau priėmimo kambaryje, išmatavus deguonies saturaciją pulsoksimetru, pastebėta nepakankama kraujo oksigenacija (SpO 2 91 proc). Vertinant tai bei hospitalizacijos metu išklausius smulkius drėgnus karkalus kairėje ir atlikus tiesinę bei kairę šoninę krūtinės ląstos rentgenogramą, buvo nustatyta ūminės pneumonijos ir ūminio kvėpavimo nepakankamumo diagnozė. Kvėpavimo nepakankamumo diagnozę patvirtino ir vėliau gautos kraujo dujų tyrimo išvados, kuriose pastebėtos hipoksija ir hipokapnija. Kaip ir siūlo Britų krūtinės asociacija ( British Thoracic Society BTS, 2012) rekomendacijos, išsivysčius kvėpavimo nepakankamumui, pacientas buvo hospitalizuotas stacionariniam gydymui [11]. Sumažėjęs parcialinis CO 2 kiekis kraujyje galėjo atsirasti dėl hiperventiliacijos iki atvykimo į ligoninę. Šiuo atveju ypač aukšti C-reaktyvaus baltymo (351,1 mg/l) ir prokalcitonino (> 100 μg/l) rodikliai labiau koreliavo su sunkia paciento būkle nei radiologiniais radiniais (S8, S9, S10 segmentų pneumonija). Nors kai kurių užsienio šaltinių teigimu, vien klinikinė ligos išraiška yra nepakankama indikacija pradėti antibakterinį gydymą [16]. Šiam pacientui antibakterinis gydymas buvo indikuotinas vertinant klinikinius, laboratorinius ir radiologinius rodiklius. Taip pat reikėtų atkreipti dėmesį, jog bendros būklės pablogėjimą ir intoksikaciją galėjo nulemti dehidratacija ir elektrolitų balanso sutrikimai, atsiradę dėl kartotinio vėmimo, kuris paaiškina ir ketonemiją. Hospitalizacijos metu, kaip ir rekomenduoja gydymo gairės, buvo paimtas kraujo pasėlis, tačiau jame bakterijų augimo nenustatyta. BTS 2012 m. duomenimis, kraujo pasėlis būna teigiamas < 10 proc. atvejų [11]. Kraujo pasėlio rezultatų epidemiologinių tyrimų tarp sunkia pneumonija sergančių vaikų Lietuvoje kol kas neturime. Lietuvoje proc. darželį lankančių ikimokyklinio amžiaus vaikų iš nosiaryklės buvo išaugintas Haemophilus influenzae [8]. Mūsų nagrinėjamame atvejyje PGR metodu buvo nustatyta H. Influenzae DNR, tačiau negalima užtikrintai teigti, jog tai ir buvo pneumonijos sukėlėjas, nes remiantis BTS 2012 duomenimis, DNR gavimas iš nosiaryklės tepinėlio dar nepatvirtina pneumonijos etiologijos [11]. Leukocitozė ir leukocitų formulės nuokrypis į kairę, aukštos didelio jautrumos C-reaktyvaus baltymo ir prokalcitonino reikšmės leidžia įtarti ūminę sunkią bakterinę infekciją. Šiuo konkrečiu atveju sunki ligos klinika ir ryškūs uždegiminiai pakitimai kraujyje mažai koreliavo su radiologinio tyrimo rezultatais neryškia trijų segmentų infiltracija. Literatūroje pastebėta, kad būtent kairėje pusėje išsivysčiusios pneumonijos būna sunkesnės eigos [17]. Paskyrus adekvatų empirinį gydymą, kuris yra pirmo pasirinkimo komplikuotai bendruomenėje įgytai pneumonijai, buvo pastebima ryškiai teigiama klinikinė, laboratorinė ir radiologinė dinamika: CRB reikšmė sumažėjo daugiau nei dešimt kartų, leukocitų formulė sugrįžo į normos ribas per tris paras gydymo ligoninėje, rentgenologiškai per keturias hospitalizacijos dienas atsirado ryškiai teigiama dinamika, paciento savijauta per šešias dienas pagerėjo pakankamai (išliko tik pavieniai drėgni karkalai ir kosulys), jog jis būtų išrašytas į namus tęsti pneumonijos gydymo ambulatoriškai. Laiku paskyrus adekvatų gydymą, galima išvengti galimų sunkių komplikacijų išsivystymo [11]. Publikuojami šaltiniai, teigiantys, jog kai kurie S. pneumoniae serotipai vaikams, ypač turintiems įgimtas plaučių cistas, sekvestracijas, bronchektazinę ligą, neurologinius sutrikimus ir imunodeficitą, predisponuoja abscesų formavimąsi, o S. aureus su Panton Valentine leukocidiniu toksinu siejami su ypač sunkiomis pneumonijomis, kurios turi didelę mirties riziką [18]. IŠVADOS Rentgenografinio tyrimo rezultatai ne visuomet koreliuoja su ligos eiga ar laboratoriniais tyrimais. Net esant sunkiai pneumonijai, paskyrus tinkamą antibiotikoterapiją ryškus efektas matomas jau po trijų gydymo parų. Sunkią vaiko pneumoniją reikia įtarti, jei: Yra aukšti uždegiminiai kraujo rodikliai. Matomi ūminio kvėpavimo nepakankamumo požymiai. Matomas staigus būklės blogėjimas. Bendra būklė blogėja nepaisant antibakterinio gydymo. Tokiais atvejais būtina nedelsiant vaiką hospitalizuoti, pradėti empirinį gydymą antibiotikais į veną, simptominį, būklę koreguojantį gydymą bei gyvybinių rodiklių stebėjimą, kol paciento savijauta pagerės. teorija ir praktika T. 20 (Nr. 4) 385

5 LITERATŪRA 1. WHO Fact sheet N 331. Apr Higienos institutas. Kai kurių ligų paplitimas tarp Lietuvos gyventojų, 1000-čiui gyventojų. php?dat_file=serg15.txt. 3. Bunuel Alvarez JC, Vila Pablos C, Tresserras Gonzales E, et al. A descriptive study of community acquired pneumonia in childhood. A primare care perspective. Aten Primaria, 1999; 23: Jokinen C, Heiskanen L, Juvonen H, et al. Incidence of community acquired pneumonija in population in four municipalities in Eastern Finland. Am J Epidemiol, 1993; 137: Maclntyre Cr, Mclntyre PB, Cagney M. Community based estimates of incidence and risk factors for childhood pneumonija in Western Sydney. Epidemiol Infect 2003; 131: Senstad AC, Suren P, Brauteset L et al. Community-acquired pneumonija (CAP) in children in Oslo, Norway. Acta Paediatr 2009; 98: Clark JE, Hammal D, HamptonF, et al. Epidemiology of community- acquired pneumonija in children seen in hospital. Epidemiol Infect 2007; 135: Lietuvos vaikų pneumonijų diagnostikos ir gydymo sutarimas. Vilnius, Bennett NJ, Domachowske J, Steele RW, Barton LL, Heidi Connolly, MD, King BR, et al. Pediatric Pneumonia emedicine.medscape.com/article/ overview. 10. Raugalė A, Kinčinienė O, Dumčius S, Radžiūnienė V ir kt. Pediatrijos praktikos vadovas. Vilnius, 2012, British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in children: update 2011; Thorax, 2011; 66: ii1-ii MedlinePlus. Viral pneumonia. Updated nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/ htm 13. Heine D1, Cochran C, Moore M, Titus MO, Andrews AL. The prevalence of bacteremia in pediatric patients with community-acquired pneumonia: guidelines to reduce the frequency of obtaining blood cultures. Hosp Pediatr Apr; 3(2): Lynch T, Gouin S, Larson C, Patenaude Y. Should the lateral chest radiograph be routine in the diagnosis of pneumonia in children? A review of the literature. Paediatr Child Health November; 8(9): Lietuvos higienos institutas. Racionalaus antibakterinių vaistų vartojimo principai Zimmerman DR, Kovalski N, Fields S, Lumelsky D, Miron D. Diagnosis of childhood pneumonia: clinical assessment without radiological confirmation may lead to overtreatment. Pediatr Emerg Care Jul; 28(7): Grafakou O, Moustaki M, Tsolia M, Kavazarakis E, Mathioudakis J, Fretzayas A, et al. Can chest X-ray predict pneumonia severity? Pediatr Pulmonol Dec; 38(6): Gillet Y, Vanhems P, Lina G. Factors predicting mortality in necrotizing community acquired pneumonia caused by Staphylococcus aureus containing Panton-Valentine leukocidin. Clin Infect Dis, 2007; 45: Gautas 2014 m. rugsėjo 8 d., aprobuotas 2014 m. spalio 24 d. Submitted September 8, 2014, accepted October 24, teorija ir praktika T. 20 (Nr. 4)