Hepatito C viruso infekcija ir narkotikų vartojimas. (metodinės rekomendacijos)

Transcription

1 Hepatito C viruso infekcija ir narkotikų vartojimas (metodinės rekomendacijos)

2 Recenzentė: Doc. dr. Ligita Jančorienė Lietuvos infektologų draugijos narė Lietuvos gastroenterologų draugijos narė Tarptautinės kepenų ligų studijų asociacijos narė Redaktorė: gyd. Irma Čaplinskienė Tarptautinės AIDS draugijos narė Lietuvos dermatovenerologų draugijos narė ISBN Užkrečiamųjų ligų ir AIDS centras, 2014 UAB Vitae Litera, 2014

3 Hepatito C viruso infekcija ir narkotikų vartojimas (metodinės rekomendacijos) Hepatito C viruso infekcija ir narkotikų vartojimas (metodinės rekomendacijos) Rekomendacijų paskirtis Metodinėse rekomendacijose pateikta įrodymais pagrįsta informacija padės geriau suprasti virusinio hepatito C (VHC) prevencijos tarp švirkščiamųjų narkotikų vartotojų (ŠNV) intervencijų turinį bei sustiprinti sveikatos ir kitų specialistų gebėjimus planuoti, nustatyti veiklos prioritetus, teikti patikimą informaciją gyventojams, pacientams, tinkamai komunikuoti su visuomenės informavimo priemonėmis aptariant VHC prevencijos tarp ŠNV intervencijų svarbą. Rengiant šias rekomendacijas, vadovautasi Pasaulio sveikatos organizacijos (PSO), Jungtinių Tautų, Europos ligų prevencijos ir kontrolės centro bei kitų tarptautinių organizacijų metodiniais dokumentais, kitais literatūros sąraše nurodytais šaltiniais. Rekomendacijos skirtos visuomenės sveikatos ir kitų sektorių specialistams. 1

4 Hepatito C viruso infekcija ir narkotikų vartojimas (metodinės rekomendacijos) 1. Virusinis hepatitas C (VHC) natūrali eiga Sukėlėjas. Virusinio hepatito C sukėlėjas hepatito C virusas (HCV), atrastas 1989 m. ir priskiriamas Flaviviridae šeimos Hepacivirus rūšiai. Hepatito C viruso struktūra pavaizduota 1 pav. 1 E2 E1 Nukleokapsidė (+) RNR Bilipidinė membrana 1 pav. Hepatito C virusas ir jo struktūra 1 2. Ūmios ir lėtinės HCV infekcijos požymiai Virusinio hepatito C inkubacinis laikotarpis nuo 4 iki 20 savaičių (vidutiniškai 7 8 savaitės). Daugumai pacientų (>80 proc.) ūmi HCV infekcijos forma būna besimptomė (2 pav.), tik apie 20 proc. užsikrėtusiųjų suserga ūminiu geltiniu hepatitu

5 Hepatito C viruso infekcija ir narkotikų vartojimas (metodinės rekomendacijos) proc. užsikrėtusiųjų HCV nejaučia jokių požymių 2 pav. HCV infekcijos pasireiškimas Klinikiniai ūmaus kepenų uždegimo požymiai Pirmieji hepatito simptomai gali pasirodyti praėjus 1 6 mėn. mėnesiams po kontakto su užsikrėtusiu asmeniu: bendras silpnumas; šleikštulys, rečiau vėmimas; apetito stoka; sąnarių skausmai; pilvo jautrumas viršutinėje pilvo dalyje, skausmas dešinėje pašonėje; subfebrilus karščiavimas; odos ir gleivinių pageltimas; patamsėjęs šlapimas; pašviesėjusios išmatos. Vidutiniškai proc. asmenų, užsikrėtusių hepatito C virusu, savaime nepasveiksta, išsivysto lėtinė ligos forma. Kliniškai atskirti ūmų hepatitą C nuo kitos etiologijos ūmių virusinių hepatitų yra neįmanoma 2. Užsikrėtus hepatito C virusu, proc. ligonių pasveiksta savaime per 6 mėnesius, statistiškai reikšmingai dažniau spontaniškai nuo ūmios hepatito C viruso infekcijos pasveiksta jaunos moterys [1 6]. 2 European guidelines for the management of hepatities B and C virus infections, International Juarnal of STD and AIDS 2010;

6 Hepatito C viruso infekcija ir narkotikų vartojimas (metodinės rekomendacijos) Lėtinis hepatitas C tai hepatito C viruso sukeltas ilgiau nei šešis mėnesius trunkantis kepenų uždegimas, galintis pasireikšti besimptome ligos forma ar nespecifiniais požymiais, nuolatiniu ar persistuojančiu aminotransferazių aktyvumo padidėjimu, aptinkama hepatito C viruso ribonukleo rūgštimi (HCV RNR) kraujo serume, histologiniais kepenų pokyčiais, o ilgai progresuojant ligai polinkiu į kepenų cirozę formavimąsi bei kepenų ląstelių vėžį. Lėtinė HCV infekcija kepenyse sukelia uždegimą ir kepenų randėjimą (fibrozę), per metų išsivystantį į kepenų cirozę proc. užsikrėtusiųjų HCV infekcija ligos simptomų nejaučia, tačiau dažniausiai kraujo keliu gali užkrėsti kitus asmenis. Nepalankūs veiksniai, nulemiantys lėtinės kepenų ligos progresavimą, yra vyresnis ligonio amžius (40 metų ir daugiau), vyriška lytis, didelė viruso koncentracija kraujyje, lėtinis alkoholizmas, koinfekcija su hepatito B virusu ir koinfekcija su ŽIV, nutukimas [6]. 3. HCV infekcijos plitimo būdai 3.1. Parenterinis HCV infekcijos perdavimas Nustatyta, kad HCV plinta ne tik tiesiogiai dalijantis panaudotomis adatomis ir švirkštais, bet ir per pagalbinius, krauju suterštus, švirkštimosi reikmenis (tamponėlius, servetėles, šaukštus, filtrus ir kt.) (gali užtekti mikroužteršimo) bei dalijantis narkotikų tirpalų iš to paties švirkšto 3. Tyrimų duomenimis, HCV infekcijos plitimas susijęs su narkotikų ruošimo reikmenų dalijimusi netgi tarp tų ŠNV, kurie adatomis ir švirkštais nesidalija [10]. Lietuvoje ŠNV infekuotumas HCV siekia 95 proc. 4 Kiti svarbūs didesnės HCV infekcijos perdavimo rizikos veiksniai: narkotikų vartojimo trukmė (stažas), kasdienis švirkštimasis, kelių narkotikų vartojimas bei įkalinimo patirtis [9]. Adatų, kuriomis daromos tatuiruotės, naudojimas, ypač įkalinimo įstaigose, taip pat yra HCV infekcijos rizikos veiksnys [9, 10, 13]. 3 World Health Organisation. HIV/AIDS treatment and care Clinical protocols for the WHO European Region. WHO, Evaluation of HIV, HBV, HCV and syphilis prevalence in IDUs in Lithuania using respondent driven sampling (RDS). I.Caplinskiene. European Scientific conference on Applied Infectious disease epidemiology. Germany - Berlin Abstract p

7 Hepatito C viruso infekcija ir narkotikų vartojimas (metodinės rekomendacijos) Tyrimų duomenimis, HCV infekcija ŠNV užsikrečia anksčiausiai, t. y. švirkščiamųjų narkotikų vartojimo trukmė iki užsikrėtimo gali trukti vos kelis mėnesius. 90 proc. ŠNV susiduria su HCV infekcija per pirmus trejus narkotikų vartojimo metus (3 pav.). Būtent todėl, svarbu, kad prevencijos priemonės būtų prieinamos jauniems nedidelį švirkščiamųjų narkotikų vartojimo stažą turintiems ŠNV. Seropaplitimas (proc.) < >21 Narkotikų vartojimo trukmė (metais) 3 pav. Infekcijų paplitimas tarp ŠNV priklausomai nuo švirkščiamųjų narkotikų vartojimo trukmės [8] HCV+ HBV+ ŽIV+ TPH+ Šaltinis: PSO, Lytinis HCV infekcijos plitimo kelias HCV infekcija heteroseksulių santykių metu perduodama retai. Rizika užsikrėsti hepatito C virusu lytinių santykių metu yra maža ir siekia apie 5 procentus [1, 5]. Tarp ŽIV infekuotų asmenų lytinis HCV perdavimas dažnesnis, ypač tarp vyrų, turinčių lytinių santykių su vyru [11]. Didesnę riziką užsikrėsti HCV infekcija lytinių santykių metu turi asmenys 5 : kurie turi daug lytinių partnerių (daugiau nei 1 per 12 mėn.), serga kitomis lytiškai plintančiomis infekcijomis (LPI), 5 Center for Disease Control and Prevention. Viral hepatitis. Available from: 5

8 Hepatito C viruso infekcija ir narkotikų vartojimas (metodinės rekomendacijos) anksti pradėję lytinį gyvenimą (iki 16 metų), nenaudojantys prezervatyvų lytiniu santykių metu, vyrai, turintys lytinių santykių su vyrais, teikiantys seksualines paslaugas už atlygį, nuteistieji Perinatalinis HCV infekcijos perdavimas HCV užsikrėtusi moteris gali pastoti, išnešioti vaisių ir gimdyti natūraliu būdu. Rizika, kad HCV užsikrėtusi nėščioji perduos infekciją naujagimiui gimdymo metu yra 4 8 proc. Tikimybė, kad ŽIV ir HCV infekcijomis užsikrėtusi nėščioji perduos HCV infekciją naujagimiui gimdymo metu yra ženkliai didesnė ir siekia proc. 6 HCV neplinta per maistą, vandenį, čiaudint, kosint, žindant. ŽIV, hepatito B viruso bei hepatito C viruso infekcijos perdavimo rizika, kai žinoma, kad šaltinis infekuotas pavaizduota 1 lentelėje. 1 lentelė. ŽIV, hepatito B viruso bei hepatito C viruso infekcijos perdavimo rizika, kai žinoma, kad šaltinis infekuotas* Lytiniai santykiai Pasyvūs analiniai lytiniai santykiai be prezervatyvo Aktyvūs analiniai lytiniai santykiai be prezervatyvo Vagininiai lytiniai santykiai be prezervatyvo Oraliniai lytiniai santykiai be prezervatyvo (kunilingas ir feliacija, aktyvūs ir pasyvūs lytiniai santykiai) ŽIV HBV 1 HCV 2 Labai didelė Labai didelė Labai maža 3 Didelė Labai didelė Labai maža 3 Didelė 4 Labai didelė Labai maža 3 Labai maža Mažavidutinė Nežymi 6 WHO. Guidelines for the screening, care and treatment of persons with hepatitis C infection

9 Hepatito C viruso infekcija ir narkotikų vartojimas (metodinės rekomendacijos) 1 lentelės tęsinys Perinatalinis (motina naujagimiui gimdymo metu) perdavimas ŽIV HBV 1 HCV 2 Netaikomos profilaktikos priemonės proc proc. 5 proc. 5 Taikomos profilaktikos priemonės <5 proc. 6 >5 proc. 7 Neįrodyta 8 Ekspozicija, įvykusi darbo metu medicinos įstaigose ar suteikiant pagalbą (įsidūrimas adata, susižeidimas instrumentu) Dalijimasis adatomis, švirkštais ir kitais narkotikų gaminimo ir švirkštimosi įrankiais tarp švirkščiamųjų narkotikų vartotojų Tatuiravimas ir auskarų vėrimas nesterilia įranga Nesterilios medicininės ir kitos invazinės procedūros 0,3 proc proc proc. Labai didelė Labai didelė Ypač didelė 9 Didelė Labai didelė Labai didelė Didelė Didelė Didelė 1 Esant lėtiniam hepatitui B (HBsAg+), didesnė užsikrėtimo rizika yra nuo HBeAg (+) ir/ar HBV DNR (+) infekcijos šaltinio. 2 Nurodytas lėtinis hepatitas C (HCV RNR (+)). 3 Užsikrėtimo rizika didėja esant rizikingam kontaktui su krauju (pvz., traumuojantys lytiniai santykiai, lytiniai santykiai per menstruacijas) arba esant didelei HCV koncentracijai (pvz., koinfekcija su ŽIV). 4 Yra duomenų, patvirtinančių didesnę infekcijos perdavimo riziką iš vyro moteriai, nei iš moters vyrui. 5 Didelė rizika (15 20 proc.) yra esant ŽIV/HCV koinfekcijai, susijusiai su didesne HCV koncentracija serume. 6 Veiksmingos prevencijos priemonės apima antiretrovirusinę terapiją nėštumo ir gimdymo metu, planinę Cezario pjūvio operaciją 38-ąją nėštumo savaitę ir rekomendaciją nežindyti kūdikio krūtimi. 7 Intervencija apima specifinio hepatito B imunoglobulino skyrimą ir skiepijimą hepatito B vakcina. 8 Nėra įrodymų apie taikomų intervencijos priemonių naudą, siekiant išvengti perinatalinio HCV infekcijos perdavimo. 9 Įrodyta, kad HCV galima užsikrėsti dalijantis ne tik adatomis, švirkštais, bet ir kitomis narkotikų gaminimo ir švirkštimosi priemonėmis (pvz., šaukštais, turniketais). *HIV/Viral hepatitis a guide for primary care. Australian Society for HIV medicine. ASHM HCV infekcijos diagnostika ir gydymas HCV sukeltos infekcijos diagnostika apima du svarbiausius etapus [5]. Pirmiausia ieškoma antikūnų prieš hepatito C virusą (anti-hcv). Pastarasis serologinis HCV infekcijos žymuo rodo buvusį ar esamą kontaktą su HCV. Šis serologinis žymuo būdingas tiek ūmiam, tiek lėtiniam, tiek persirgtam hepatitui C. 7

10 Hepatito C viruso infekcija ir narkotikų vartojimas (metodinės rekomendacijos) Antras etapas jei nustatomas anti-hcv teigiamas (reaktyvus), tuomet molekuliniais tyrimo metodais kraujo serume ieškoma hepatito C viruso ribonukleo rūgšties (HCV RNR). HCV RNR aptikimas kraujo serume patvirtina aktyvios HCV infekcijos diagnozę. Virusinio hepatito C laboratorinių tyrimų algoritmas pateiktas 4 pav. Neigiamas Anti-HCV Teigiamas/reaktyvus Anti-HCV nerasta Nerasta HCV RNR Rasta STOP 1 Nėra HCV Aktyvi HCV infekcija Papildomi tyrimai 2 Skirti gydymą 4 pav. HCV infekcijos laboratorinių tyrimų algoritmas 1 Asmenims, kurie galėjo užsikrėsti HCV per paskutinius 6 mėnesius, rekomenduojamas HCV RNR arba pakartotinas anti-hcv tyrimai. Imunodeficitinės būklės pacientams rekomendipjamas HCV RNR tyrimas. 2 Siekiant atskirti buvusią VHC infekciją nuo klaidingai teigiamo ant-hcv tyrimo rezultato, siūloma testuoti naudojnt kitą anti-hcv nustatymo testą. Pakartotinis HCV RNR tyrimas rekomenduojamas, kai tikėtina, jog asmuo galėjo užsikrėsti HCV per paskutinius 6 mėn. arba turi klinikinių ligos požymių, arba jeigu yra abejonių dėl apdorojimo ir tiriamosios medžiagos laikymo salygų. Šaltinis: Testing for HCV infection: An update guidance for clinicians and laboratorians. CDC. MMWR Greitieji, atrankiniai HCV antikūnų tyrimai atliekami asmens apsilankymo vietoje ir rezultatai nustatomi per 20 minučių. Šie testai išplečia tyrimų galimybes, jie gali būti naudojami, ypač tiriant HCV infekcijos paplitimą rizikos grupėse, skubios pagalbos skyriuose ir kitais atvejais. Greitas tyrimo rezultato gavimas patogus ir tada, kai tikėtina, jog asmuo (pvz., ŠNV) negrįš sužinoti savo tyrimo rezultato. Greitieji tyrimo metodai sudaro galimybę tyrimo atsakymą gauti to paties apsilankymo metu 7. Jei HCV tyrimo 7 Centers for diseases control and prevention. Rapid Hepatitis C Testing Among Persons at Increased Risk for Infection Wisconsin, CDC. mm6314a3.htm 8

11 Hepatito C viruso infekcija ir narkotikų vartojimas (metodinės rekomendacijos) rezultatas teigiamas, pacientas turi būti tiriamas toliau, siekiant išsiaiškinti, ar tai aktyvi infekcija ar persirgtos HCV infekcijos žymuo 8. Lėtinio hepatito C gydymo tikslai: Pilnai iš organizmo pašalinti hepatito C virusą, tokiu būdu pasiekti kepenų ligos remisiją. Pagerinti ligonio gyvenimo kokybę. Sumažinti mirštamumą nuo lėtinės HCV infekcijos pasekmių: kepenų cirozės ir kepenų ląstelių vėžio. Užsikrėtus HCV, dalis pacientų pasveiksta savaime per pirmus 6 mėnesius po užsikrėtimo. Vidutiniškai proc. asmenų, užsikrėtusių HCV, savaime nepasveiksta, jiems vystosi lėtinis kepenų uždegimas. Lėtinis hepatitas C tai hepatito C viruso sukeltas ilgiau nei šešis mėnesius besitęsiantis kepenų uždegimas, galintis pasireikšti besimptome ligos forma ar nespecifiniais požymiais, nuolatiniu ar persistuojančiu aminotransferazių aktyvumo padidėjimu, aptinkama hepatito C viruso ribonukleo rūgštimi (HCV RNR) kraujo serume, histologiniais kepenų pokyčiais, o ilgai progresuojant ligai polinkiu į kepenų cirozės formavimąsi bei kepenų ląstelių vėžio pasireiškimą. Antivirusinio gydymo indikacijos nustatomos visapusiškai ištyrus ligonį: atlikus hematologinius ir biocheminius (trombocitų sk, ALT, AST, GGT, bilirubinas, protrombinas) bei virusologinius (HCV-RNR kiekybinis tyrimas ir HCV genotipo nustatymas) tyrimus. Lėtinio C hepatito diagnozė patvirtinama histologiškai ištyrus kepenų medžiagos gabaliuką, gautą atlikus punkcinę kepenų biopiją. Remiantis minėtų tyrimų rezultatais ligoniui parenkama antivirusinio gydymo taktika: skiriamos atititinkamos antivirusinių vaistų - pegiliuoto interferono ir ribavirino dozės bei nustatoma gydymo trukmė. Galutinis virusologinis gydymo rezultatas (stabilus virusologinis atsakas arba pasveikimas) vertinamas po 6 mėnesių nuo antivirusinio gydymo pabaigos. Jei HCV RNR kraujo serume neaptinkama, ligonis vertinamas kaip pasveikęs nuo lėtinės HCV infekcijos. Lėtinio hepatito C diagnostika ir gydymas Lietuvoje reglamentuojami Lietuvos Respublikos sveikatos ministro 2012 m. spalio 24 d. Nr. V-960 įsakymu. Šiame įsakyme numatyti lėtinės HCV infekcijos diagnostikos kriterijai ir antivirusinio gydymo skyrimo tvarka. Ligoniams, atitinkantiems SAM 8 Centers for diseases control and prevention. Testing for HCV infection: an update of guidance for clinicians and laboratorians. MMWR. 9

12 Hepatito C viruso infekcija ir narkotikų vartojimas (metodinės rekomendacijos) nustatytus VHC antiviruinio gydymo skyrimo kriterijus, gydymas apmokamas iš Privalomojo sveikatos fondo biudžeto lėšų [26]. 5. ŽIV infekcijos poveikis HCV infekcijos progresavimui HCV ir ŽIV infekcijų plitimo būdai yra tie patys, todėl dažnai nustatoma mišri HCV ir ŽIV infekcija. Mišrios HCV ir ŽIV infekcijų paplitimo įvertis siekia 4-5 mln. žmonių pasaulyje [11]. Mišrios HCV ir ŽIV infekcijų paplitimas yra skirtingas tarp ŠNV ir priklauso nuo geografinių regionų. HCV infekcijos paplitimo įvertis tarp ŽIV infekuotų ŠNV siekia iki 75 procentų [7]. Tyrimų duomenimis, mišri ŽIV ir HCV infekcija yra svarbus VHC vystimosi veiksnys. HCV ir ŽIV infekcijomis užsikrėtusiems asmenims, lyginant su ligoniais, kurie užsikrėtę tik HCV, greičiau vystosi kepenų randėjimas (fibrozė ir cirozė), kepenų nepakankamumas ir kepenų ląstelių vėžys. užsikrėtusiesiems ŽIV dažniau nustatoma didelė HCV RNR koncentracija. Kokią reikšmę ŽIV infekcija turi natūraliai virusinio hepatito C eigai pavaizduota 5 pav. Nepažeistos kepenys Ūmi infekcija Lėtinė infekcija (80 proc.) Lėtinis hepatitas Cirozė (20 proc.) Pirminis kepenų vėžys (1 4 proc. per metus) Progresavimo greitis Moteriška lytis, jaunas amžius Alkoholis, ŽIV/HCV koinfekcija Cirozė Cirozė Metai 5 pav. ŽIV infekcijos reikšmė natūraliai HCV infekcijos eigai Šaltinis: Is Lauer al. NEJM 2001; 345(1):44. 10

13 Hepatito C viruso infekcija ir narkotikų vartojimas (metodinės rekomendacijos) Nors ŽIV infekcija spartina HCV sukeltos ligos vystymasį, tačiau HCV infekcija turi mažą arba neturi jokio poveikio natūraliai ŽIV ligos eigai (progresavimui), imunologiniam ar virusologiniam ŽIV infekcijos atsakui į ART ir su AIDS susijusiam mirtingumui. ŽIV infekcijos gydymas gali sulėtinti VHC vystymasį [11]. Pacientų, sergančių mišria žmogaus imunodeficito viruso ir hepatito C viruso infekcija, gydymas reglamentuotas Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2012 m. įsakyme V-960. Jei ŽIV infekuoto paciento CD 4 limfocitų yra 200/mm 3 arba mažiau, pirmiausia skiriamas antiretrovirusinis gydymas [26]. 6. HCV infekcijos paplitimas tarp švirkščiamųjų narkotikų vartotojų Apžvalgų duomenimis, pasaulyje gali būti apie 10 milijonų švirkščiamuosius narkotikus vartojančių žmonių, sergančių virusiniu hepatitu C (VHC) [11]. HCV infekcijos paplitimo rodikliai tarp ŠNV skirtingose Europos šalyse svyruoja nuo 18 proc. iki 80 proc. HCV infekcijos paplitimas (kaip ir TB bei ŽIV) tarp asmenų, esančių įkalinimo įstaigose, yra didesnis nei bendroje populiacijoje [7]. Dėl rizikingos švirkštimosi elgsenos tarp ŠNV yra registruojamas didesnis HCV infekcijos paplitimas nei kitose socialinėse grupėse. HCV infekcinė dozė yra 10 kartų mažesnė nei ŽIV, todėl hepatito C virusu ŠNV užsikrečia greičiau ir dažniau. 7. HCV infekcijos profilaktika tarp ŠNV Kadangi ŽIV ir hepatito virusų perdavimas krauju yra gana dažnas reiškinys, intervencijos, veiksmingai užkertančios ŽIV plitimą tarp ŠNV, padeda išvengti ir hepatitų virusų perdavimo. Vadovaujantis Pasaulio sveikatos organizacijos (PSO) ir kitų tarptautinių organizacijų rekomendacijomis, ŽIV ir kitų per kraują plintančių infekcijų prevencijos tarp švirkščiamųjų narkotikų vartotojų (ŠNV) kompleksą sudaro įvairių priemonių visuma, kuri apima šias intervencijas 9, WHO/UNODC/UNAIDS technical guide for countries to set targets for universal access to HIV prevention, treatment and care for injecting drug users revision. WHO, Prevention and control of infectious diseases among people who inject drugs. ECDC and EMCDDA guidance. ECDC:2011; EMCDDA:

14 Hepatito C viruso infekcija ir narkotikų vartojimas (metodinės rekomendacijos) 1. Adatų ir švirkštų keitimo programos (AŠKP). 2. Pakaitinis gydymas (PG) ir kiti priklausomybės nuo narkotikų gydymo metodai. 3. Testavimas ir konsultavimas. 4. Antiretrovirusinis gydymas (ART). 5. Lytiškai plintančių infekcijų (LPI) prevencija. 6. Prezervatyvų platinimo programos. 7. Tikslinė informacija, švietimas ir komunikacija (IŠK). 8. Skiepai. 9. Tuberkuliozės (TB) prevencija. 10. Kitos paslaugos. Šios intervencijos veiksmingiausios, kai taikomos kompleksiškai. Kompleksinių priemonių visuma paprastai vadinama švirkščiamųjų narkotikų vartojimo žalos mažinimu. Kiekviena intervencija siekiama šalinti skirtingus veiksnius, susijusius su infekcijų perdavimu. Empirinių tyrimų duomenimis, po vieną - atskirai, taikomos intervencijos turi ribotą prevencinį poveikį. Norint smarkiai sumažinti ŽIV perdavimą ir kitokią žalą, būtinos mišriosios intervencijos, pasižyminčios didele aprėptimi. Kadangi HCV virulentiškumas yra didesnis nei ŽIV, todėl norint sumažinti naujų užsikrėtimo HCV infekcija atvejų skaičių, gali prireikti didesnės intervencinių priemonių aprėpties, siekiančios iki 80 proc., o tai sunkiai įgyvendinama. Svarbu suprasti švirkščiamųjų narkotikų vartojimo ir intervencinių HCV infekcijos prevencijos priemonių taikymo kontekstą. Vadinamieji struktūriniai veiksniai, susiję su fizine, socialine ir teisine aplinka, gali turėti įtakos infekcijų plitimui [12-13]. Intervencijos yra veiksmingos, jei jos įgyvendinamos tinkamai. Šalių patirtis rodo, kad taikant pragmatinį, visuomenės sveikatos interesais pagrįstą prevencijos modelį, galima pristabdyti per kraują plintančių infekcijų plitimą tarp ŠNV bei sumažinti infekcijų perdavimo į bendrąją populiaciją riziką. Sergamumas lėtinėmis infekcinėmis ligomis didina gydymo ir sveikatos priežiūros kaštus, o pablogėjusi dėl ligų gyvenimo kokybė, sumažėjęs darbingumas padidina šalies socialines išlaidas [13] Adatų ir švirkštų keitimo programos (AŠKP) Didžiausią pavojų užsikrėsti per kraują plintančiomis infekcijomis kelia dalijimasis adatomis, švirkštais ir kitomis narkotikų gaminimo ir švirkštimosi priemonėmis. Po injekcijos švirkštimosi priemonėse visada lieka kraujo ir nesvarbu, ar jis yra matomas, ar ne. Sterilių švirkštimosi priemonių 12

15 Hepatito C viruso infekcija ir narkotikų vartojimas (metodinės rekomendacijos) platinimas švirkščiamųjų narkotikų vartotojams sumažina infekcijų, susijusių su naudotomis adatomis ir švirkštais, plitimą [7]. Adatų ir švirkštų keitimo programos bei paslaugų teikimo modeliai praktikoje gali būti taikomi įvairiai. AŠKP gali būti vykdomos nustatytose vietose, taip pat teikiant mobiliąsias ir priartintas prie vartotojo paslaugas (angl. outreach services). Daugeliui švirkščiamuosius narkotikus vartojančių žmonių dalyvavimas adatų ir švirkštų keitimo programoje yra reta proga tiesiogiai susidurti su sveikatos priežiūros paslaugų teikėjais. Dėl šios priežasties adatų ir švirkštų keitimo programos gali būti svarbi prieinamumo prie kitų sveikatos ir socialinių paslaugų vieta. Pagal tokias programas dirbantis personalas turėtų siekti reguliarių kontaktų su ŠNV ir taip palengvinti prieinamumą prie kitų paslaugų (pvz., priklausomybių, infekcijų gydymo ir kitų). Esant galimybei (pvz., jei tai leidžia nacionaliniai teisės aktai) įgyvendinant kai kurias AŠKP gali būti teikiamos ir sveikatos priežiūros paslaugos (pvz., perrišamos žaizdos ir kt.). ŠNV naudojamos adatos ir švirkštai skiriasi savo dydžiu ir dizainu. Tai priklauso nuo vartojamų medžiagų rūšies, adatų ilgio, švirkšto tūrio ir kitų parametrų. Pagal AŠTK keičiamos švirkštimosi priemonės turėtų atitikti vietos ŠNV poreikius. Būtina atsižvelgti į tokius veiksnius kaip dažniausiai švirkščiamų narkotikų rūšis ir jų gaminimo būdai. Pasaulio sveikatos organizacija (PSO) adatų ir švirkštų keitimo programoms rekomenduoja naudoti švirkštus su maža tuščia zona (angl. low dead-space syringe) arba mažo nenaudingo tūrio švirkštus [7]. Mažo nenaudingo tūrio švirkštai (MNTŠ) skirti švirkšte liekančio kraujo kiekiui sumažinti, kai stūmoklis nustumiamas iki galo. Jie paprastai turi nenuimamą adatą, tiesiogiai sujungtą su švirkšto korpusu (6 pav.). Kraujo, liekančio MNTŠ iki galo nustūmus švirkšto stūmoklį ir išplovus švirkštą, kiekis 100 kartų mažesnis už tą, kuris lieka įprastame didelio nenaudingo tūrio švirkšte. Tyrimai parodė, kad šis nenaudingo tūrio skirtumas sumažina hepatito C viruso ir ŽIV virusų išlikimą švirkštuose liekančiame kraujyje. Tai svarbu, nes sumažėja HCV ir ŽIV plitimo rizika, kai keli asmenys naudoja tą patį švirkštą. Turima duomenų, kad tokių švirkštų platinimas mažina ŽIV ir HCV infekcijų plitimą. PSO rekomenduoja, kad vykdant adatų ir švirkštų keitimo programas turėtų būti platinami ne tik visų rūšių švirkštai pagal vietos poreikius, bet ir MNTŠ bei būtų teikiama informacija apie jų prevencinį poveikį [13 14]. Be adatų ir švirkštų, gali būti platinami ir kiti su narkotikų švirkštimusi susiję reikmenys: spiritinės servetėlės, sterilaus vandens flakonai, filtrai, maišymo indai ir kt. Svarbu ir saugiai tvarkyti naudotas švirkštimosi prie- 13

16 Hepatito C viruso infekcija ir narkotikų vartojimas (metodinės rekomendacijos) Standartinis švirkštas su standartine adata Tuščia zona (vidutiniškai 99 μl) Mažos tuščios zonos švirkštas su standartine adata Tuščia zona (vidutiniškai 45 μl) Standartinis švirkštas su mažos tuščios zonos adata Tuščia zona (vidutiniškai 13 μl) 6 pav. Mažos tuščios zonos švirkštai ir standartiniai švirkštai su skirtingomis adatomis Mažos tuščios zonos švirkštas su fiksuota adata Tuščia zona (vidutiniškai 3 μl) Šaltinis: William Zule. RTI International, United States. AIDS 2012 XIX International AIDS Conference Washington, DC July 22 27, mones pagal adatų švirkštų keitimo programas surenkami naudoti švirkštai ir adatos bei platinama klientams saugi, dūriams atspari, surinkimo tara. Siekiant užtikrinti asmens ir visuomenės sveikatos interesus, rekomenduojama skatinti ŠNV grąžinti panaudotas švirkštimosi priemones tam, kad būtų išvengta įsidūrimų užterštomis adatomis [13]. Adatų ir švirkštų keitimo paslaugos turi būti derinamos su sveikatos mokymo ir informavimo paslaugomis. Adatų švirkštų keitimo programų paslaugų teikėjai privalo pabrėžti, kad visos narkotikų švirkštimo priemonės (įskaitant visus narkotikų ruošimo reikmenis) turi būti vienkartinės ir nenaudojamos pakartotinai, nes ŽIV, HBV ir HCV gali plisti per visus reikmenis [13]. ŠNV švirkštimosi priemonėmis turi būti aprūpinami nepažeidžiant nacionalinių teisės aktų ir higienos normų. Adatų ir švirkštų keitimo tvarką Lietuvoje reglamentuoja Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2006 m. įsakymas [15]. 14

17 Hepatito C viruso infekcija ir narkotikų vartojimas (metodinės rekomendacijos) Jei ŠNV nesinaudoja adatų švirkštų keitimo programomis, jie turi 6 7 kartus didesnę riziką užsikrėsti ŽIV ir hepatitų virusais [13] Pakaitinis gydymas (PG) ir kiti priklausomybės nuo narkotikų gydymo metodai Intervencijos, padedančios veiksmingai kontroliuoti priklausomybę nuo narkotikų, gali sumažinti neteisėtų narkotikų vartojimą, o kartu ir injekcijų dažnį, taip pat gerinti ŠNV sveikatą bei socialinius ryšius. Gydant opioidų pakaitalais skiriama keletas opioidų agonistų, dažniausiai metadonas ir buprenorfinas. Abu preparatai yra įrašyti į PSO pagrindinių vaistų sąrašą [16]. Kai kuriose šalyse gydoma ir kitais preparatais. Siekiant kuo didesnio veiksmingumo, svarbu, kad skiriant pakaitinį gydymą būtų skiriamos pakankamos preparato dozės ir būtų pakankama gydymo trukmė. Detoksikacija stacionarinėje gydymo įstaigoje gali padėti užbaigti abstinencijos procesą, tačiau ji nėra veiksminga siekiant ilgalaikio susilaikymo nuo narkotikų. Detoksikacija padeda palengvinti abstinencijos požymius ir sumažinti diskomfortą. Tinkamas ilgalaikis švirkščiamųjų narkotikų vartotojui skiriamo opioidinio preparato (pvz., metadono ar kt.) vartojimas neleidžia pasireikšti abstinencijos simptomams, mažina potraukį ir leidžia ŠNV gyventi stabiliau, mažinti nelegalių opioidų vartojimą, rizikingą elgseną, nusikalstamumą bei gerina sveikatos būklę ir gyvenimo kokybę. Pakaitinis gydymas padeda geriau organizuoti ŠNV gretutinių susirgimų (įskaitant ŽIV, virusinius hepatitus bei kitas infekcijas) gydymą, sudaryti geresnes prenatalinės ir postnatalinės narkotikus vartojančių nėščiųjų priežiūros sąlygas ir kt. Rekomenduojama užtikrinti pakaitinio priklausomybės nuo opioidų gydymo tęstinumo sąlygas ne tik laisvėje, bet ir ŠNV patekus į laisvės atėmimo vietas. Lietuvoje registruoti ir leidžiami vartoti metadono hidrochloridas (metadonas) ir buprenorfino hidrochloridas (buprenorfimnas). Lietuvoje taip pat registruotas sudėtinis buprenorfino ir nalotreksono (opioidų antagonisto) preparatas. Opioidiniai vaistiniai preparatai gali būti skiriami abstinencijos sindromui gydyti arba ilgalaikei farmakoterapijai. Ilgalaikė farmakoterapija asmenų, sergančių priklausomybe nuo opioidų, tęstinis gydymas, skiriant santykinai stabilias opioidinių vaistinių preparatų dozes, siekiant kiek įmanoma normalizuoti paciento somatinę ir psichikos būseną, skatinti teigiamus elgesio ir socialinės adaptacijos pokyčius. Ilgalaikė farmakoterapija opioidiniais preparatais, kaip numatyta Lietuvoje patvir- 15

18 Hepatito C viruso infekcija ir narkotikų vartojimas (metodinės rekomendacijos) tintuose standartuose ir metodikose, privalo apimti ŽIV, HCV infekcijos, tuberkuliozės prevenciją ir prireikus šių infekcijų gydymą atitinkamose sveikatos priežiūros įstaigose, socialinio darbuotojo ir prireikus reguliarias psichologo konsultacijas 11. Valstybinio psichikos sveikatos centro duomenimis, pakaitinis gydymas 2011 m. pabaigoje buvo skiriamas 513 pacientų tai sudarė 11 proc. visų asmenų, registruotų dėl psichikos ir elgesio sutrikimų, vartojant opioidus m. pakaitinis gydymas taikytas 19-oje asmens sveikatos priežiūros įstaigų 12-oje Lietuvos miestų. Pakaitinio gydymo skyrimo ir vykdymo tvarką nustato Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2007 m. įsakymas [17]. ŠNV teikiamos psichosocialinės paslaugos gali labai veiksmingai padėti įveikti gretutinius narkotikų vartotojų psichologinius sutrikimus, pavyzdžiui, nerimą, depresiją, menką savivertę ir kita. Svarbus šiuolaikinis gydymo metodas (ne vaistais) kognityvi elgesio terapija, kuria siekiama paveikti kognityvius procesus ir atpratinti pacientą nuo įprastinio narkotikų nulemto elgesio. Psichosocialinės intervencinės priemonės gali būti naudojamos atskirai arba derinamos su medikamentiniu gydymu [12]. Derinant intervencijas gali būti pasiektas sinerginis efektas [13]. Tačiau, atlikus sisteminę tyrimų analizę, nenustatyta, kad psichologinės intervencijos mažina hepatito virusų perdavimo dažnį [7] Testavimas ir konsultavimas Naujausiose Europos narkotikų ir narkomanijos stebėsenos centro gairėse numatyta, kad ŠNV tirti dėl infekcijų yra tikslinga mažiausiai 2 kartus per metus (kartą per pusmetį) 12. Siūloma, kad testavimas dėl infekcijų būtų įprasto ŠNV sveikatos patikrinimo dalimi. Asmenys, kurių serologinių atrankinių tyrimų rezultatai teigiami, privalo būti konsultuojami specialistų (ar siunčiami) dėl infekcijos gydymo ar tolesnės sveikatos būklės stebėsenos. Būtina daryti viską, kad žmonės, kuriems buvo atliktas tyrimas, sužinotų jo rezultatą, nesvarbu, ar jis teigiamas ar neigiamas [13]. Konsultacinės pagalbos turinys leidžia informuoti ŠNV apie tai, kaip išvengti infekcijų (jei tyrimo rezultatas neigiamas) ir neužkrėsti kitų žmonių (jei tyrimo rezultatas teigiamas). Konsultacinė pagalba viena iš esminių ŠNV paslaugų, kurios metu galima daryti intervencijas siekiant mažinti rizi- 11 Narkotikų, tabako ir alkoholio kontrolės departamentas. Metinis pranešimas European Monitoring Centre for Drugs and Drug Addiction. Guidelines for testing HIV, viral hepatitis, and other infections in injecting drug users: a manual for provider-initiated medical examination, testing and counseling. EMCDDA manuals. Lisbon: EMCDDA,

19 Hepatito C viruso infekcija ir narkotikų vartojimas (metodinės rekomendacijos) kingą lytinę bei narkotikų švirkštimosi elgseną. Tikslinga, kad konsultacinė pagalba ir testavimas būtų siūlomi ŠNV lytiniams partneriams [12] Antiretrovirusinis gydymas (ART) Tyrimų duomenimis, antiretrovirusinio gydymo skyrimas ŽIV liga sergantiems ŠNV turi prevencinį poveikį visai populiacijai, nes šis gydymas mažina viruso koncentraciją organizme (plazmoje ir kt. žmogaus biologiniuose skysčiuose) taip mažindamas ŽIV perdavimo riziką [12]. Skiriant ART, pavyksta pasiekti, kad ŽIV RNR plazmoje tampa neaptinkama, tačiau tai nėra garantas, kad viruso koncentracija bus neaptinkama ir genitalijų išskyrose, todėl ŽIV perdavimo rizika lytinių santykių metu išlieka. Šios aplinkybės itin svarbios ŠNV lytiniams partneriams ir leidžia suprasti, kodėl kaskart lytiškai santykiaujant su ART vartojančiu partneriu reikia naudoti prezervatyvus. Jei viruso kraujyje neaptinkama, ŽIV perdavimo rizika yra maža, tačiau ji nelygi nuliui 13. Naujausiose tarptautinėse rekomendacijose nėra apribojimų, kad turėtų būti gydomi tik narkotikų nevartojantys asmenys, jei nėra kitų klinikinių kontraindikacijų, ypač jei narkotikų vartojimą galima derinti su priklausomybės nuo opioidų pakaitiniu gydymu. Infekcijų gydymo rezultatai geresni, jei kartu taikomas priklausomybės nuo opioidų pakaitinis gydymas. Dalyvaujantys priklausomybės nuo opioidų pakaitinio gydymo programose užsikrėtę ŽIV asmenys geriau laikosi antivirusinio gydymo režimo [18] Lytiškai plintančių infekcijų (LPI) profilaktika Rekomenduojama informuoti ŠNV apie lytiškai plintančių infekcijų požymius ir skatinti juos naudotis prezervatyvais visų rūšių lytinių santykių metu. Užsikrėtęs LPI narkotikų vartotojas šias infekcijas gali platinti ne tik švirkštimosi, bet ir lytiniams partneriams. ŠNV turi suvokti, kad LPI plinta net jei užsikrėtęs asmuo neturi jokių LPI simptomų. Seksualinių paslaugų teikimas mainais į pinigus ar narkotikus kelia daug didesnį pavojų užsikrėsti ar užkrėsti kitus lytiškai plintančiomis infekcijomis, jei nuolat ir tinkamai nėra naudojami prezervatyvai. Nustačius ŠNV lytiškai plintančią infekciją, ji turi būti išgydoma, įskaitant ir ŠNV lytinius partnerius. Infekcijos turėtų būti gydomos laikantis nacionalinių rekomendaciją (algoritmų) [10, 13]. LPI paslaugos veiksmingesnės, kai LPI diagnostikos ir gydymo paslau- 13 World Health Organisation. Antiretroviral treatment as prevention (TASP) of HIV and TB. WHO, Available from: 17

20 Hepatito C viruso infekcija ir narkotikų vartojimas (metodinės rekomendacijos) gos yra teikiamos ŠNV prieinamose vietose (pvz., adatų švirkštų keitimo programose). Tais atvejais, kai LPI sveikatos paslaugų teikimas negalimas žemo slenksčio paslaugų kabinetuose, tuomet rekomenduojama turėti veiksmingą ŠNV siuntimų sistemą į įstaigas, kuriose tokios paslaugos yra teikiamos (pvz., sutarčių pagrindu) Prezervatyvų platinimo programos Nors HCV infekcijos perdavimo rizika lytinių santykių metu yra nedidelė, tačiau užsikrėtus kita lytiškai plintančia infekcija HCV perdavimo rizika padidėja. Taip pat egzistuoja svarbus stimuliantų vartojimo (juos švirkščiantis ar vartojant kitaip) ir rizikingos lytinės elgsenos ryšys [13]. Seksualinių paslaugų teikimas mainais į pinigus ar narkotikus kelia daug didesnį pavojų užsikrėsti ar užkrėsti kitus lytiškai plintančiomis infekcijomis, jei nuolat ir tinkamai nėra naudojami prezervatyvai. Tyrimų duomenimis, prezervatyvų naudojimas tarp ŠNV įvairiose Europos šalyse labai skiriasi: juos naudoja nuo 5 iki 60 proc. ŠNV. Šis rodiklis gerokai mažesnis nei būtina, norint išvengti lytiškai perduodamų infekcijų, įskaitant ŽIV ir HBV bei HCV [13]. Nors prezervatyvais plačiai prekiaujama daugumoje šalių, nemokamai platinant prezervatyvus rizikos grupėms siekiama gerokai padidinti jų prieinamumą ir pašalinti bet kokias kliūtis, kurias galėtų sudaryti jų kaina. Prezervatyvų ir lubrikantų platinimas gali dar labiau padidinti prezervatyvų priimtinumą ir jų naudojimą. Norint, kad prezervatyvai suteiktų veiksmingiausią apsaugą nuo LPI, būtina juos naudoti nuolat ir tinkamai 14. Nuo lytiškai plintančių infekcijų ir ŽIV perdavimo prezervatyvai gali neapsaugoti ne dėl jų gamybos defekto, bet dėl to, kad jie naudojami ne nuolat ar netinkamai. Ne nuolat naudojant ar visai nenaudojant prezervatyvų lytinių santykių metu galima užsikrėsti lytiškai plintančiomis infekcijomis, nes tam, kad infekcija būtų perduota, kartais užtenka tik vieno lytinio akto su infekuotu partneriu. Jei dėl netinkamo naudojimo prezervatyvas suplyšta, nuslysta ar praleidžia (organizmo) skysčius, sumažėja jo apsauginis poveikis. Netinkamas naudojimas dažniausiai reiškia, kad prezervatyvas nebuvo naudojamas visą lytinio akto laiką nuo jo pradžios (lytinio kontakto) iki pabaigos (ejakuliacijai įvykus). 14 Centers for diseases control and prevention (CDC). Condom fact sheet in brief gov/condomeffectiveness/brief.html 18

21 Hepatito C viruso infekcija ir narkotikų vartojimas (metodinės rekomendacijos) 7.7. Tikslinė informacija, švietimas ir komunikacija (IŠK) Tikslinės informacijos skleidimas ir švietimas, derinant šias priemones su kitomis, pavyzdžiui, sterilių švirkštimosi priemonių ir prezervatyvų platinimu, taip pat gydymu nuo priklausomybės narkotikams, padeda sustiprinti ir palaikyti teigiamus pokyčius, susijusius su rizikingo elgsenos keitimu. Kad šios strategijos būtų naudingos, priemonės turėtų būti kartotinės. Konkretus jų turinys gali skirtis priklausomai nuo vietos, bet visada svarbiausios turėtų išlikti tokios temos kaip su narkotikų vartojimu susijusi infekcijų rizika ir jos mažinimas, rizikinga lytinė ir švirkštimosi elgsena ir rizikos mažinimo strategijos, paslaugų prieinamumas, pagrindinė informacija apie vartojamus narkotikus, perdozavimo prevencija. Elgsenos pokyčių siekianti komunikacija yra įvairių formų. Informacinė medžiaga turėtų būti susijusi su vietos sąlygomis, atitikti ŠNV poreikius ir veiksmingai atlikti tikslinei auditorijai skirtą komunikacinę funkciją. Individo, poros ir grupės konsultavimas gali paskatinti rinktis saugesnę lytinę ir švirkštimosi elgseną. Savitarpio pagalba grindžiamos intervencijos yra ypač veiksmingos. Atlikus sisteminę tyrimų analizę, nenustatyta, kad psichologinės intervencijos mažina hepatito virusų perdavimo dažnį [7] Apsisaugojimas nuo hepatito virusų (vakcinacija ir kitos priemonės) ŠNV aktuali socialinė grupė, kuri, lyginant su kitomis socialinėmis grupėmis, yra daugiausia infekuota hepatito B ir C virusais. Apžvalgų duomenimis, pasaulyje gali būti apie 10 mln. švirkščiamuosius narkotikus vartojančių žmonių užsikrėtusių HCV ir apie 1,2 mln. užsikrėtusių HBV infekcija. HCV infekcijos paplitimas tarp ŠNV skirtingose Europos šalyse svyruoja nuo 18 proc. iki 80 procentų [7]. HCV infekcinė dozė yra 10 kartų mažesnė nei ŽIV, todėl juo ŠNV užsikrečia dažniau 15. Lietuvoje ŠNV infekuotumas HCV siekia 95 procentus [19]. Nuo HBV infekcijos gali apsaugoti skiepai. Tačiau dauguma ŠNV yra neskiepyti hepatito B vakcina. Nors 18 iš 29 ES ir EEE valstybių turi suaugusių švirkščiamųjų narkotikų vartotojų skiepų nuo hepatito B programas, tačiau ne visose šalyse skiepijama nemokamai. Pasaulio sveikatos organizacijos HBV ir HCV infekcijos prevencijos tarp švirkščiamųjų narkotikų vartotojų gairėse teigiama, kad daugelyje pasaulio šalių vakcina- 15 Guidelines for testing HIV, viral hepatitis, and other infections in injecting drug users: a manual for provider-initiated medical examination, testing and counseling. EMCDDA,

22 Hepatito C viruso infekcija ir narkotikų vartojimas (metodinės rekomendacijos) cija nuo hepatito B viruso infekcijos tarp ŠNV yra mažos aprėpties, todėl rekomenduojama švirkščiamuosius narkotikus vartojantiems žmonėms taikyti pagreitintą skiepijimo hepatito B vakcina schemą. Kadangi ŠNV yra sunkiai pasiekiami tradicinėmis priemonėmis, vakcinaciją tikslinga derinti su kitomis intervencijomis arba derinti su mobiliomis paslaugomis (ar kitomis žemo slenksčio paslaugomis). Nustatyta, kad ŠNV skiepijimas nuo HBV infekcijos ekonomiškas, kai vykdomas pagal adatų ir švirkštų keitimo programas 16. Įprastą skiepijimo hepatito B vakcina schemą sudaro trys vakcinos injekcijos: po pirmosios dozės sušvirkštimo, antroji vakcinos dozė švirkščiama po 1 mėnesio, o trečioji po 6 mėnesių. Nors gali būti sunku užtikrinti, kad ŠNV sugrįžtų antrosios ir trečiosios skiepų dozės, tačiau skiepyti verta, nes net viena hepatito B skiepų dozė gali suteikti dalinį imunitetą. Galima skiepyti pagal greitesnę skiepijimo schemą, būtent tokia skiepijimo taktika rekomenduotina ŠNV. Pasitikėti pačių ŠNV pateikta informacija apie skiepus nerekomenduojama, nes ji dažnai netiksli ir nesutampa su jų serologinių žymenų būkle. Vakcinacija nuo HBV infekcijos sukelia ilgalaikį (10 15 metų) imunitetą arba gali trukti ir visą gyvenimą [1]. Pasaulio sveikatos organizacija rekomenduoja, kad vykdant adatų ir švirkštų keitimo programas be ŠNV poreikius atitinkančių švirkštų ir adatų keitimo būtų numatytos savitarpio pagalba (angl. peer interventions) grindžiamos intervencijos. Visos intervencijos, skirtos ŠNV, turi būti lanksčios ir pragmatiškos [12 13]. Skiepų nuo HCV infekcijos nėra Tuberkuliozės (TB) prevencija Švirkščiamuosius narkotikus vartojantiems žmonėms gali grėsti didesnis pavojus užsikrėsti tuberkulioze (TB), nepriklausomai nuo jų infekuotumo ŽIV. Sergančiųjų dviguba ŽIV ir TB infekcijomis mirties rizika didesnė ketvirtadaliu 17. ŽIV skatina aktyvios TB raidą ir neseniai užsikrėtusiems TB asmenims, ir asmenims, užsikrėtusiems latentine M. tuberculosis infekcija. PSO parengė specialias ŠNV gydymo nuo TB ir ŽIV rekomendacijas [20]. Vaistų vartojimo režimo laikymasis labiausiai lemia gydymo nuo TB ir ŽIV sėkmę. Jei pacientas nereguliariai vartoja vaistus ir nevykdo 16 Prevention and control of infectious diseases among people who inject drugs. ECDC and EMCDDA guidance Antiretroviral treatment as prevention (TASP) of HIV and TB. WHO,

23 Hepatito C viruso infekcija ir narkotikų vartojimas (metodinės rekomendacijos) gydytojo nurodymų, vystosi ŽIV ir M. tuberculosis atsparumas vaistams. Atsparią vaistams TB ir ŽIV infekciją yra daug sunkiau veiksmingai gydyti. Rekomenduojamas tiesiogiai kontroliuojamas TB gydymas (DOTS) [20 22], socialinė parama [12] Kitos paslaugos ŠNV teikiamų paslaugų įvairovė labai didelė, todėl galimi įvairūs paslaugų teikimo būdai: stacionarūs kabinetai ar centrai, vaistinės (gali keisti, surinkti adatas švirkštus), švirkštų pardavimo automatai (angl. vending machines), mobilios paslaugos, savitarpio pagalbos paslaugos (angl. peer-delivered services), outreach ir kitos. Esmė, kad įvairių intervencijų paslaugos būtų teikiamos tikslingai pagal ŠNV poreikius ir vietos aplinkybes. Paslaugų veiksmingumas priklauso nuo to, kaip pavyksta pritraukti, motyvuoti ir išlaikyti klientus (ŠNV), ir nuo to, kaip jos didina klientų motyvaciją jų siekti. Todėl svarbu gerai apgalvoti, kaip organizuoti priimtinas ir prieinamas paslaugas. Jos turi būti teikiamos patogiu ŠNV laiku, lengvai atpažįstamose ir pasiekiamose vietose, kad klientai nejaustų diskomforto peržengti jų slenkstį. Daugelis šalių įsitikino, kad paslaugų integravimas pagal vieno langelio principą nustatant žemą slenkstį jų vartotojams yra ekonomiškai pagrįstas ir veiksmingas paslaugų teikimo būdas. Integruotas paslaugas teigiamai vertina klientai. Norint pasiekti reikšmingų infekcijų paplitimo ar rizikingos elgsenos pokyčių, gali prireikti ne vienerių metų arba dešimtmečius taikomų intervencijų [10, 13]. Įkalinimo įstaigos vaidina labai svarbų vaidmenį siekiant mažinti infekcijų plitimą tarp ŠNV. Kai kurių šalių įkalinimo įstaigose teikiamos gydymo nuo narkotikų priklausomybės paslaugos, atliekama reguliari patikra dėl infekcijų, vykdomos skiepijimų programos ar net adatų ir švirkštų keitimo programos. Siekiama, kad įkalinimo įstaigose ŠNV būtų teikiamos vienodos paslaugos kaip ir laisvėje [24, 25]. Literatūros sąrašas 1. Center for Disease Control and Prevention. Viral hepatitis. Available from: 2. European guidelines for the management of hepatities B and C virus infections, International Juarnal of STD and AIDS 2010;

24 Hepatito C viruso infekcija ir narkotikų vartojimas (metodinės rekomendacijos) 3. Ambrozaitis A. Infekcinių ligų vadovas. Vilnius: UAB Vaistų žinios, Hepatito C viruso sandara ir gyvavimo ciklas. Liakina. V. Medicinos teorija ir praktika. 2007, t. 13, Nr. 4, p MEDICINA pdf 5. World Health Organization. Hepatitis C Fact sheet N 164. July Available from: 6. European guidelines for the management of hepatities B and C virus infections, International Juarnal of STD and AIDS 2010; WHO, UNODC, UNAIDS. Policy brief: guidance on prevention of viral hepatitis B and C among people who inject drugs. WHO, World Health Organisation. HIV/AIDS treatment and care Clinical protocols for the WHO European Region. WHO, Hepatitis C among injecting drug users in the new EU members states and neighboring countries: situation, gudelines and recomemendations. CEEHRN Guidelines for testing HIV, viral hepatitis, and other infections in injecting drug users: a manual for provider-initiated medical examination, testing and counseling. EMCDDA, World Health Organization. Guidelines for the screening, care and treatment of persons with hepatitis C infection. ISBN Available from: /1/ _eng.pdf?ua=1&ua=1 12. WHO/UNODC/UNAIDS technical guide for countries to set targets for universal access to HIV prevention, treatment and care for injecting drug users 2012 revision. WHO, European Centre for Disease Prevention and Control and European Monitoring Centre for Drugs and Drug Addiction. Prevention and control of infectious diseases among people who inject drugs. ECDC and EMCDDA guidance. ECDC:2011; EMCDDA: World Health Organisation. Effectiveness of sterile needle and syringe programming in reducing HIV/AIDS among injecting drug users. WHO, Dėl narkotinių ir psichotropinių medžiagų žalos mažinimo programų vykdymo tvarkos aprašo patvirtinimo. Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2006 metų liepos 5 d. įsakymas Nr. V-584. (Žin., 2006, Nr ; 2008, Nr ; 2012, Nr ). 22

25 Hepatito C viruso infekcija ir narkotikų vartojimas (metodinės rekomendacijos) 16. World Health Organisation. WHO model list of essential medicines (Martch 2010). WHO, Dėl pakaitinio gydymo skyrimo ir taikymo priklausomybių bei nuo opioidų gydyti ir pakaitinių opioidinių vaistinių preparatų išrašymo, išdavimo, laikymo ir apskaitos asmens sveikatos priežiūros įstaigose tvarkos aprašų patvirtinimo. Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2007 m. rugpjūčio 6 d. įsakymas Nr. V European Centre for Disease Prevention and Control. HIV testing: increasing uptake and effectiveness in the European Union. ECDC, Prevalence of HIV and other blood-borne infections (BBI) among IDUs in Vilnius: findings from the first respondent-driven sampling (RDS). Irma Caplinskiene. 5th European Conference on Clinical and Social Reseach on AIDS and Drugs April Vilnius, Lithuania. Abstract book. Abstract No. PE2.1/11, p World Health Organization. Policy guidelines for collaborative TB and HIV services for injecting and other drug users: an integrated approach. WHO; Available from: World Health Organisation. HIV/AIDS treatment and care. Clinical protocols for the WHO European Region. Protocol 4. Management of tuberculosis and HIV coinfection. WHO, 2013 Revision. 22. World Health Organization. TB/HIV Clinical Manual. WHO, Prison health HIV, drugs and tuberculosis. WHO fact sheet, WHO/UNODC/UNAIDS. Interventions to address HIV in prisons drug dependence treatments. WHO, WHO/UNODC/UNAIDS. Interventions to address HIV in prisons prevention of sexual transmission. WHO, Dėl lėtinio virusinio C hepatito diagnostikos ir ambulatorinio gydymo kompensuojamaisiais vaistais tvarkos aprašo tvirtinimo. LR sveikatos apsaugos ministro 2012 m. spalio 24 d. Nr. V-960 įsakymas. 23

26 Hepatito C viruso infekcija ir narkotikų vartojimas (metodinės rekomendacijos) Turinys Rekomendacijų paskirtis Virusinis hepatitas C (VHC) natūrali eiga Ūmios ir lėtinės HCV infekcijos požymiai HCV infekcijos plitimo būdai Parenterinis HCV infekcijos perdavimas Lytinis HCV infekcijos plitimo kelias Perinatalinis HCV infekcijos perdavimas HCV infekcijos diagnostika ir gydymas ŽIV infekcijos poveikis HCV infekcijos progresavimui HCV infekcijos paplitimas tarp švirkščiamųjų narkotikų vartotojų HCV infekcijos profilaktika tarp ŠNV Adatų ir švirkštų keitimo programos (AŠKP) Pakaitinis gydymas (PG) ir kiti priklausomybės nuo narkotikų gydymo metodai Testavimas ir konsultavimas Antiretrovirusinis gydymas (ART) Lytiškai plintančių infekcijų (LPI) profilaktika Prezervatyvų platinimo programos Tikslinė informacija, švietimas ir komunikacija (IŠK) Apsisaugojimas nuo hepatito virusų (vakcinacija ir kitos priemonės) Tuberkuliozės (TB) prevencija Kitos paslaugos Literatūros sąrašas

27 Tiražas 500 egz. Leido ir spausdino UAB Vitae Litera, Savanorių pr. 137, LT Kaunas.

28 Rekomendacijos parengtos įgyvendinant projektą Užkrečiamųjų ligų valdymo sistemos Lietuvoje stiprinimas (VP1-4.3-VRM-02-V ). Projekto vykdytojas Užkrečiamųjų ligų ir AIDS centras.