Bouveret sindromas: klinikinis atvejis ir literatûros apþvalga

Transcription

1 302 L. Praleikienë, M. Paðkonis, J. Jurgaitis, E. Poðkus, K. Strupas ISSN , ISSN (online) LIETUVOS CHIRURGIJA Lithuanian Surgery 2006, 4(4), p Klinikinis atvejis Bouveret sindromas: klinikinis atvejis ir literatûros apþvalga Bouveret s syndrome: clinical case and review of the literature Lina Praleikienë, Marius Paðkonis, Jonas Jurgaitis, Eligijus Poðkus, Kæstutis Strupas Vilniaus universiteto ligoninës Santariðkiø klinikø Pilvo chirurgijos centras, Santariðkiø g. 2, LT Vilnius El. paðtas: lenana2000@yahoo.com Vilnius University Hospital Santariðkiø Klinikos, Centre of Abdominal Surgery, Santariðkiø 2, LT Vilnius, Lithuania lenana2000@yahoo.com Bouveret sindromas skrandþio turinio slinkimo sutrikimas, kurio prieþastis didelis akmuo, patekæs á dvylikapirðtæ þarnà per biliogastrinæ ar bilioduodeninæ fistulæ. Straipsnyje apraðomas Vilniaus universiteto ligoninës Santariðkiø klinikose gydytas ligonis, kuriam diagnozuotas Bouveret sindromas tulþies pûslës akmenys pragulëjo dvylikapirðtës þarnos seroziná dangalà, raumeniná sluoksná ir gleivinæ, taèiau á dvylikapirðtës þarnos spindá dar nebuvo patekæ. Bouveret sindromas átartas sonoskopijos ir kompiuterinës tomografijos tyrimais, patvirtintas atliekant cholecistektomijà ir piloroplastikà. Pateikiama literatûros apþvalga: diagnostikos problemos, instrumentiniø tyrimø nauda ir gydymo bûdai. Reikðminiai þodþiai: Bouveret sindromas, tulþies pûslës akmenligë, þarnø nepraeinamumas Bouveret s syndrome is described as gastric outlet obstruction caused by a large gallstone passing into duodenal bulb through a biliogastric or bilioduodenal fistula. We describe a clinical case of the forming Bouveret syndrome the gallstones had separated serous, muscular and mucose layers of the duodenum, but did not enter the lumen of it. Bouveret s syndrome was diagnosed by ultrasound and computed tomography and treated by cholecystectomy and pyloroplasty. Various symptoms, diagnostic and treatment approaches are discussed. Key words: Bouveret s syndrome, cholecystitis, gallstone ileus Áþanga Bouveret sindromas skrandþio turinio slinkimo sutrikimas, kurio prieþastis akmuo, patekæs á dvylikapirðtæ þarnà per biliogastrinæ ar bilioduodeninæ fistulæ. Sindromà apraðë prancûzas Leonas Bouve- ret 1893 m. Revue de medicine, abu ðie ligoniai mirë. Vilniaus universiteto ligoninës Santariðkiø klinikø Pilvo chirurgijos ir gastroenterologijos centre gydytas ligonis, kuriam diagnozuotas Bouveret sindromas tulþies pûslës akmuo ðiuo atveju pragulëjo dvylikapirðtës

2 Bouveret sindromas: klinikinis atvejis ir literatûros apþvalga 303 þarnos seroziná dangalà, raumeniná sluoksná ir gleivinæ, taèiau á dvylikapirðtës þarnos spindá dar nebuvo patekæs. Bouveret sindromas reta tulþies pûslës akmenligës komplikacija. Bendra tulþies akmenø sukelto þarnyno nepraeinamumo rizika yra 0,3 0,5%, ir tik 4 8% tulþies akmenø sukelto nepraeinamumo atvejais konkrementai ástringa proksimalinëje virðkinimo trakto dalyje skrandyje ar dvylikapirðtëje þarnoje. Ðis sindromas neturi tipinës klinikos, jo diagnostika ir gydymas tampa iððûkiu chirurgui, diagnozë daþnai iðaiðkëja operuojant. Kadangi atvejai reti, klinika labai ávairi, diagnostika problemiðka, mûsø tikslas apþvelgti diagnostikos ir gydymo galimybes ir supaþindinti su savo patirtimi. Klinikinis atvejis Vyras, 71 metø, atvyko á VUL SK skøsdamasis bendru silpnumu, pykinimu, vëmimu. Ðie skundai atsirado prieð tris savaites, pastaràsias kelias dienas ligonis gausiai vemdavo pavalgæs. Atvykus bendra bûklë buvo vidutinio sunkumo, stabili. Pilvas minkðtas, skausmingas epigastriume, be pilvaplëvës dirginimo poþymiø. Per pilvo sienà ryðkëjo perpildyto skrandþio kontûrai. Geltos, kraujavimo ið virðkinimo trakto klinikiniø poþymiø nebuvo. Laboratoriniai tyrimai (bendrasis ir biocheminis kraujo tyrimai, elektrolitai, koaguliograma) be didesniø patologiniø pokyèiø. Apþvalginëje pilvo rentgenogramoje (1 pav.) matyti didelë skrandþio oro pûslë su plaèiu horizontaliu skysèio pavirðiumi (átarta prievarèio stenozë). Videoezofagogastroduodenoskopijos metu skrandyje buvo gausu maisto, jis iðsiplëtæs (norint pasiekti dvylikapirðtæ þarnà, endoskopà teko ástumti iki pat rankenos) gastrostazë; apþiûrëta skrandþio gleivinë buvo be pakitimø. Dvylikapirðtëje þarnoje matomos stambios, infiltruotos raukðlës, jos visiðkai nesilygino puèiant orà; þarnos spindis labai susiaurëjæs endoskopas prastumtas tik su jëga. Átarti antriniai jos pakitimai su stenozës poþymiais dël ekstraduodeninës patologijos. Pilvo organø sonoskopijos bûdu nustatytos dauginës kepenø cistos, intrahepatiniai tulþies latakai ir bendrasis tulþies latakas neiðsiplëtæ. Tulþies pûslës dydis 12 3,4 cm, sienos netolygios ir infiltruotos, tulþies pûslës sienas ir turiná spindyje buvo sunku atskirti, nes visà tulþies pûslës spindá uþëmë konkrementai ir tirðtos masës. Átarta fistulë tarp tulþies pûslës ir þarnos. Diagnozei patikslinti atlikta pilvo organø kompiuterinë tomografija su intraveniniu ir peroraliniu kon- 1 pav. Apþvalginë pilvo rentgenograma. Trumpàja rodykle paþymëtas dujø-skysèio pavirðius oras tulþies pûslëje, ilgàja konkrementas tulþies pûslëje 2 pav. Kompiuterinë pilvo tomograma. Trumpàja rodykle paþymëta tulþies pûslë su oro intarpais ir konkrementas joje, ilgàja rodykle cholecistoduodeninë fistulë

3 304 L. Praleikienë, M. Paðkonis, J. Jurgaitis, E. Poðkus, K. Strupas 3 pav. Nuotrauka operacijos metu. Rodykle paþymëta cholecistoduodeninë fistulë, pro kurià iðlindæ konkrementai 4 pav. Nuotrauka operacijos metu. Rodyklëmis paþymëta cholecistoduodeninë fistulë trastavimu. Nustatyta, kad tulþies pûslëje konkrementai, oras, yra aplinkinë infiltracija pagal vaizdà átarta prakiurusi tulþies pûslë, turinti ryðá su dvylikapirðte þarna (2 pav.). Jà spaudë aplink buvæs infiltratas su skysèio sankaupomis kepenø vartø srityje. Turinio slinkimas ið skrandþio buvo sutrikæs. Ligonis pradëtas gydyti infuzijomis, taikytas parenterinis maitinimas, vëliau operuotas. Atlikta laparotomija, pilvo ertmëje rasta sàaugø apie tulþies pûslæ, ji 9 5 cm dydþio, kieta, storomis sienomis, infiltrate su nusileidþianèiàja dvilikapirðtës þarnos dalimi ir didþiàja taukine; tuþies pûslës spindis pilnas konkrementø. Tulþies pûslæ iðlaisvinus ið infiltrato, rasta fistulë tarp dvylikapirðtës þarnos ir tulþies pûslës pro angà tulþies pûslëje iðlindæs akmenø konglomeratas buvo separavæs dvylikapirðtës seroziná dangalà bei raumeniná sluoksná nuo gleivinës, já pragulëjæs ir uþspaudæs dvylikapirðtës þarnos spindá. Angos skersmuo dvylikapirðtëje ir tulþies pûslëje 3 cm, dvylikapirðtës þarnos gleivinëje 0,5 cm (3 4 pav.). Atlikta cholecistektomija ir Finney piloroplastika. Histologinio tyrimo atsakymas: lëtinis paûmëjæs cholecistitas, grauliaciniu audiniu iðklota cholecistoduodeninë fistulë, dvylikapirðtës þarnos gleivinës iðopëjimas ðalia fistulës. Pooperacinis laikotarpis sklandus. Devintà pooperacinæ parà atlikta kontrolinë skrandþio rentgenoskopija ir rentgenografija, nustatyta, kad skrandþio oro pûslë nepakitusi, skrandis áprasto tûrio ir tonuso, gleivinës raukðlës taisyklingos, peristaltika abiem kreivëmis gyva, kontrastas laiku slenka á dvylikapirðtæ þarnà skrandþio funkcija atsitaisiusi. Diskusija Bouveret sindromas reta tulþies pûslës akmenligës komplikacija, sukelianti þarnø nepraeinamumà. Bendra tulþies akmenø sukelto þarnø nepraeinamumo rizika yra 0,3 0,5% [1, 2]. Þarnø nepraeinamumas iðsivysto tulþies pûslës arba tulþies latakø akmeniui migravus pro fistulæ, susidariusià tarp tulþies pûslës arba tulþies latakø ir þarnos arba skrandþio. Daþniausias fistulës tipas cholecistoduodeninë (60%), kiti tipai yra retesni (cholecistokolinë 17%, cholecistogastrinë 5%, choledochoduodeninë 5%) [3,4]. Bilioenterinë fistulë komplikuoja tulþies pûslës akmenligæ 0,3 0,9% atvejø [5], taèiau tik 8 20% dël migravusio akmens atsiranda þarnø nepraeinamumas [6 11]. Apie 80% atvejø, esant bilioenterinei fistulei, akmenys pasiðalina su iðmatomis nesukeldami simptomø, o nepraeinamumà paprastai sukelia didesni negu 2,5 cm akmenys [7]. Daþniausia kliûties vieta yra distalinë klubinës þarnos dalis (50 75%), reèiau proksimalinë klubinës þarnos dalis ir tuðèioji þarna (20 40%), storoji þarna (8%). Ypaè retai, 4 8% tulþies akmenø

4 Bouveret sindromas: klinikinis atvejis ir literatûros apþvalga 305 sukelto þarnø nepraeinamumo atvejø, konkrementai ástringa proksimalinëje virðkinimo trakto dalyje skrandyje ar dvylikapirðtëje þarnoje ir sukelia Bouveret sindromà [7]. Mirtingumas dël tulþies akmenø sukelto þarnø nepraeinamumo siekia 15 30% [12]. Tai lemia vyresnis pacientø amþius, su tuo susijusi sunki gretutinë patologija, sudëtinga diagnostika ir gydymo problemos. Duomenø apie mirtingumà dël Bouveret sindromo literatûros ðaltiniai nenurodo [12]. Patognominiø Bouveret sindromo klinikiniø poþymiø nëra. Tipinis ligonis tulþies akmenlige serganti metø moteris. Klinikai bûdingi pilvo skausmai, vëmimas, dehidratacija. Literatûros duomenimis, daþniausiai vemiama turiniu be tulþies (89%), nes sutrinka skrandþio turinio slinkimas, taèiau 5% atvejø obstrukcija pasitaiko þemiau p. Vateri tada vemiama tulþingu turiniu [13]. Dar reèiau (maþiau negu 10%) ligonis vemia krauju, nes ástrigæs akmuo sukelia gleivinës iðopëjimà [14]. Literatûroje apraðomi ir pavieniai gausaus arterinio kraujavimo ið virðutinës virðkinimo trakto dalies atvejai dël pragulëtos a. cystica [15]. Mûsø apraðomu atveju vyravo pseudopilorostenozës klinika, ligonis vëmë staziniu skrandþio turiniu be tulþies ir kraujo priemaiðos, nors histologiniu operacinës medþiagos tyrimu nustatytas dvylikapirðtës þarnos gleivinës iðopëjimas ðalia bilioenterinës fistulës. Laboratoriniai tyrimai yra maþai informatyvûs. Treèdaliui pacientø, literatûros duomenimis, pasitaiko gelta ir pakitæ kepenø funkcijos rodikliai [16]. VUL Santariðkiø klinikose gydyto ligonio bûklë buvo kompensuota, geltos nebuvo, vandens ir elektrolitø pusiausvyra nesutrikusi, kraujo uþdegiminiai ir kepenø funkciniai rodikliai nepakitæ. Ðiuo atveju laboratoriniai kraujo tyrimai turëjo daugiau reikðmës vertinant bendrà ligonio bûklæ, planuojant gydymà, negu diagnozuojant Bouveret sindromà. Literatûroje nurodoma, kad apþvalginëje pilvo rentgenogramoje 30% atvejø matyti klasikinë Bouveret sindromui bûdinga Rigler triada: du gretimi oro-skysèio pavirðiai virðutiniame deðiniajame pilvo kvadrante, iðsiplëtæs skrandis, ektopinis kalcifikuoto tulþies akmens ðeðëlis [17,18]. Mûsø apraðomu atveju rentgenologiðkai nustatyta tik prievarèio stenozë (didelë skrandþio oro pûslë su plaèiu horizontaliu skysèio pavirðiumi). Retrospektyviai vertinant ðio ligonio apþvalginæ pilvo rentgenogramà pastebëta, kad deðiniajame virðutiniame pilvo kvadrante matyti oras tulþies pûslëje ir konkrementas (1 pav.). Ultragarsinis tyrimas suteikia papildomos informacijos esant Bouveret sindromui. Tiriant matomi akmenys tulþies pûslëje, galima nustatyti konkrementà dvylikapirðtëje þarnoje, fistulæ, aerobilijà [19]. Mûsø apraðomu atveju ðiuo tyrimu buvo pirmà kartà átarta fistulë tarp tulþies pûslës ir þarnos, nes buvo sunku atskirti tulþies pûslës sienas nuo turinio joje. Manome, kad Bouveret sindromo diagnostikai reikðmingiausi ultragarsiniai poþymiai yra tulþies pûslës akmenligë, kartu ir aerobilija, nustatomos ligoniui, kuriam anksèiau nebuvo atlikta papilosfinkterotomija ar suformuota biliodigestyvinë anastomozë. Ezofagogastroduodenoskopijos bûdu kartais ámanoma vizualizuoti paèius akmenis. Tyrimà literatûros ðaltiniai rekomenduoja atlikti visada, kai átariamas Bouveret sindromas. Ypaè jo vertë iðauga, jei yra kraujavimo poþymiø [13]. Mûsø apraðytu atveju ezofagogastroduodenoskopija neturëjo lemiamos átakos besivystanèiam Bouveret sindromui diagnozuoti konkrementø dvylikapirðtëje þarnoje nematyti, nes akmenø konglomeratas nebuvo visiðkai pragulëjæs dvylikapirðtës þarnos gleivinës ir patekæs á jos spindá, nebuvo kraujavimo poþymiø, taèiau patvirtintas spaudimas á dvylikapirðtæ þarnà ið iðorës. Literatûros duomenimis, kompiuterinë tomografija visais atvejais palengvina nustatyti diagnozæ matomas konkrementas skrandyje ar dvylikapirðtëje þarnoje, biliodigestyvinë fistulë, aerobilija [7]. Literatûroje nurodoma, kad 15 20% atvejø konkrementai esti nekontrastiniai, o tokiais atvejais diagnozuoti Bouveret sindromà padeda magnetinio rezonanso cholangiografija [20]. Mûsø apraðomu atveju bûtent kompiuterinës tomografijos tyrimas su peroraliniu bei intraveniniu kontrastavimu suteikë tiksliausios informacijos ir patvirtino Bouveret sindromà tulþies pûslëje rasta oro ir konkrementø, pûslë buvo prakiurusi ir turëjo ryðá su dvylikapirðte þarna (2 pav.). Apibendrinant galima teigti, kad rentgenologinis ir ultragarsinis pilvo organø tyrimai tik leidþia átarti Bouveret sindromà, o diagnozei nustatyti reikðmingiausia fibrogastroduodenoskopija ir kompiuterinë tomografija.

5 306 L. Praleikienë, M. Paðkonis, J. Jurgaitis, E. Poðkus, K. Strupas Literatrûroje apraðomi ávairûs Bouveret sindromo gydymo bûdai, taèiau vyrauja du pagrindiniai poþiûriai á gydymo taktikà. Vienø autoriø nuomone, dël daþniausiai sunkios bendros ligonio bûklës pakanka paðalinti tik nepraeinamumà, kiti teigia, kad reikia kartu koreguoti ir biliodigestyvinæ fistulæ ir taip iðvengti nepraeinamumo recidyvø. Kai kuriuose literatûros ðaltiniuose endoskopija nurodoma kaip pirmo pasirinkimo gydymo bûdas dël vyresnio ligoniø amþiaus, sunkiø gretutiniø ligø ir didelës operacinës rizikos [7]. Apraðomi sëkmingi konkrementø paðalinimo endoskopu atvejai naudojant Dormijaus kilpas [21 23] mechaniðkai susmulkinus konkrementà þnyplëmis [24], atliekant elektrohidraulinæ [25, 26], lazerinæ [27, 28] ar ekstrakorporinæ litotripsijà [29]. Taèiau akmenis paðalinti pavyksta ne visada dël techniniø ypatumø, konkrementø padëties dvylikapirðtëje þarnoje ir jø dydþio (daþniausiai didesniø kaip 2,5 cm). Galimos komplikacijos perforacija, akmens ástrigimas distalinëse þarnos dalyse. Taikant endoskopinius gydymo metodus nepanaikinama biliodigestyvinë fistulë. Dël ðiø prieþasèiø kai kurie autoriai kaip pirmo pasirinkimo gydymo bûdà nurodo operacijà [2]. Mûsø gydytam pacientui konkrementø dvylikapirðtëje þarnoje endoskopijos metu nerasta, todël pasirinktas operacinis gydymas. Operacijos tikslai gydant Bouveret sindromà paðalinti virðkinimo trakto obstrukcijà, panaikinti biliodigestyvinæ fistulæ ir apsaugoti nuo nepraeinamumo recidyvø. Operacinio gydymo ðalininkai ginèijasi kokios apimties operacijà pasirinkti, vienu ar dviem etapais operuoti. Renkantis tik enterolitotomijà mirtingumas tëra 12% [2, 28 30], taèiau vien enterolitotomija neapsaugo nuo nepraeinamumo recidyvø ir yra susijusi su didesne cholangito ir ûminio cholecistito rizika, nes nepanaikinama fistulë [20]. Nepraeinamumo recidyvai siekia 5%, o 10% ligoniø tenka pakartotinai operuoti dël besikartojanèio cholangito, mechaninës geltos ar ûminio cholecistito. Todël vien enterolitotomija yra saugi ir pakankama operacija [28]. Kitø autoriø nuomone, atlikus enterolitotomijà reikia pakartotinës planinës operacijos, kad bûtø panaikinta biliodigestyvinë fistulë. Operuojant vienu etapu, paðalinama obstrukcija, atliekama cholecistektomija ir panaikinama biliodigestyvinë fistulë, taèiau mirtingumas po tokiø operacijø siekia 20 30% [28 30]. Dël intensyvios infiltracijos gali bûti neámanoma uþsiûti fistulës angos þarnoje ar skrandyje ir kartu su cholecistektomija tenka atlikti plaèios apimties operacijas. Literatûroje nurodoma kamieninë vagotomija, piloroplastika, antrumektomija, skrandþio rezekcija, gastroenterostomija. Ðaltiniuose apraðyta ir sëkminga laparoskopinë operacija, kurios metu atlikta cholecistektomija, ið dvylikapirðtës þarnos paðalinti konkrementai, uþsiûta fistulës anga dvylikapirðtëje þarnoje ir drenuotas bendrasis tulþies latakas [2]. Mûsø gydyto paciento bûklë leido operuoti vienu etapu. Atlikus cholecistektomijà ir paðalinus konkrementus, buvo paðalinta nepraeinamumo prieþastis. Dël iðplitusio infiltracinio proceso, didelio defekto ir pooperacinës prievarèio stenozës bei siekiant iðvengti siûliø nepakankamumo, fistulei koreguoti pasirinkta piloroplastika. Iðvados Bouveret sindromas reta tulþies pûslës akmenligës komplikacija, sukelianti þarnø nepraeinamumà. Ðis sindromas neturi tipinës klinikos, jo diagnostika problemiðka. Diagnozuojant Bouveret sindromà reikðmingiausi tyrimai yra fibrogastroduodenoskopija ir kompiuterinë tomografija. Pritariame nuomonei, kad cholecistektomija, obstrukcijos paðalinimas ir fistulës panaikinimas vienu etapu tinkamiausias pasirinkimas, jeigu operuoti leidþia ligonio bûklë. Operacijos apimtis turëtø bûti pasirenkama individualiai. Jeigu operacijos rizika nepagrásta, vertëtø rinktis endoskopiná akmenø ðalinimà ar maþesnës apimties operacijà.

6 Bouveret sindromas: klinikinis atvejis ir literatûros apþvalga 307 LITERATÛRA 1. Ariche A, Czeiger D, Gortzak Y, Shaked G, Shelef I, Levy I. Gastric outlet obstruction by gallstone: Bouveret s syndrome. Scand J Gastroenterol 2000; 35: Sica GS, Sleri P, Gaspari AL. Laparoscopic treatments of Bouveret s syndrome presenting as acute pancreatitis. J Soc Laparoend Surg 2005; 9: Clavien PA, Richon J, Burgan S, Rochner A. Gallstone ileus. Br J Surg 1990; 77: Liew V, Layani L, Speakman D. Bouveret s syndrome in Melbourne. ANZ J Surg 2002; 72: Kaushik N, Moser AJ, Slivka A, Chandrupatala S, Martin JA. Gastric outlet obstruction caused by gallstones: case report and review of the literature. Dig Dis Sci 2005; 50: Mendelow AD. Unusual presentation of biliary fistulae: Bouveret s syndrome and gastro-intestinal hemorrhage. S Afr J Surg 1974; 12: Frenchel RF, Krige JEJ, Borman PC. Bouveret s syndrome complicated by acute pancreatitis. Dig Surg 1999; 16: Redding ME, Anagnostopoulos CE, Wright HK. Cholecystopyloric fistula with gastric outlet obstruction. Ann Surg 1972; 176: Hardman J, Harris KM, Rhodes M. Duodenal obstruction and obstructive jaundice due to a large submucosal gallstone endoscopic and CT appearances. Clin Radiol 1995; 50: Argyropoulos GD, Velmachos G, Axenidis B. Gallstone perforation and obstruction of the duodenal bulb. Arch Surg 1979; 114: Cooper SG, Sherman SB, Steinhardt JE, Wilson JM, Richman AH. Bouveret s syndrome. JAMA 1987; 258: Fratarroli FM, Reggio D, Guadalaxara A, Illomei G, Lomanto D, Pappalarado G. Bouveret s syndrome: case report and review of the literature. Hepato-gastroenterology 1997; 44: Al Mallah MH, Ibrahim M. Bouveret s syndrome, a rare cause of gastrointestinal bleeding and obstruction. Am J Gastroenterol 2001; 96: Heinrich D, Meier J, wehrli H, Buhler H. Upper gastrointestinal hemorrhage preceding development of Bouveret s syndome. Am J Gastroenterol 1993; 88(5): Thomas TL, Jaques PF, Weaver PC. Gallstone obstruction and perforation of the duodenal bulb. Br J Surg 1976; 63(2): Rigler LG, Borman CN, Noble JF. Gallstone obstruction. Pathogenesis and roentgen manifestations. JAMA 1941; 117: Venkatesh SK, Thyagarajan MS, Gujral RB, Gupta A. Sonographic diagnosis of Bouveret s syndrome. J Clin Ultrasound 2003; 31: Staðinskas A, Stanaitis J, Strupas K, Saltanavièius R. Tulþies akmenø sukeltas þarnø nepraeinamumas. Medicinos teorija ir praktika 1998; 3(15): Pikhardt PJ, Friedland JA, Hruza DS, Fisher AJ. Case report. CT, MR cholangiopancreatography and endoscopic findings in Bouveret s syndrome. Am J Radiol 2003; 180: Ah-Chong K, Leong YP. Gastric outlet obstruction due to gallstones (Bouveret s syndrome). Postgrad Med J 1987; 63: Bedogni G, Contini S, Meinero M, Pedrazzoli C, Piccini GC. Pyloroduodenal obstruction due to a biliary stone (Bouveret s syndrome) managed by endoscopic extraction. Gastrointest Endosc 1985; 31: Bottari M, Pallio S, Scribano E, Certo A. Pyloroduodenal obstruction by gallstone. Bouveret s syndrome. Gastrointest Endosc 1988; 81: Schweiger F, Shinder R. Duodenal obstruction by a gallstone (Bouveret s syndrome) managed by endoscopic stone extraction: a case report and review. Can J Gastroenterol 1997; 11: Kastinelos P, Dimiropoulos S, Tsolkas P, Baltagiannis S, Kapelidis P, Galanis I, Papaziogas B, Georgiadou E, Vasiliadis I. Successful treatment of duodenal bulb obstruction caused by a gallstone (Bouveret s syndrome) after endoscopic mechanical litotripsy. Surg Endosc 2002; 16: Fujita N, Noda Y, Kobayashi G, Katsumi K, Watanabe H, Shirane A. Gallstone ileus treated by electrohydraulic litotripsy. Gastrointest Endosc 1992; 38: Langhorst J, Schumacher B, Deselaers T, Neuhaus H. Successful endoscopic therapy of a gastric outlet obstruction due to a gallstone with intracorporeal laser litotripsy: a case of Bouveret s syndrome. 2000; 51: Alsolaiman MM, Reitz C, Nawras A, Rodgers J, Maliakkal BJ. Bouveret s syndrome complicated by distal gallstone ileus after laser litotripsy using Holmium: YAG laser. BMC Gastroenterol 2002; 2: Reisner RM, Cohen JR. Gallstone ileus: A review of 1001 reported cases. Ann Surg 1994; 60: Apel D, Jakobs R, Benz C, Martin WR, Rieman JF. Electrohydraulic litotripsy treatment of gallstone after disimpaction of the stone from the duodenal bulb (Bouveret s syndrome). Ital J Gastroenterol Hepatol 1999; 31: Zuegel N, Hehl H, Lindemann F, Witte J. Advantages of one stage repair in case of gallstone ileus. 1997; 44: Rodriguez-Sanjuan JC, Casado F, Fernandez MJ, Morales DJ, Naranjo A. Cholecystectomy and fistula closure versus enterolitotomy alone in gallstone ileus. BJS 1997; 84: 634. Gauta: Priimta spaudai: