EPIDURALINIO IR INTRAVENINIO NUSKAUSMINIMO PALYGINIMAS PO PLAUÈIO ÐALINIMO OPERACIJOS

Transcription

1 594 Sveikatos mokslai Nr m. EPIDURALINIO IR INTRAVENINIO NUSKAUSMINIMO PALYGINIMAS PO PLAUÈIO ÐALINIMO OPERACIJOS R.TIKUIÐIS, P.MILIAUSKAS Vilniaus universiteto Onkologijos institutas Raktaþodþiai: epiduralinis nuskausminimas, intraveninis nuskausminimas, potorakotominis skausmas. Santrauka Epiduralinis nuskausminimas pranaðesnis uþ intraveniná nuskausminimà opioidais daugelyje chirurgijos srièiø. Straipsnyje palyginome epiduraliná ir intraveniná nuskausminimà po plauèio ðalinimo operacijos bei ávertinome komplikacijas. Buvo iðtirta 100 pacientø. Deðinysis plautis buvo paðalintas 38 pacientams ir 72 pacientams paðalintas kairysis plautis. Epiduralinis nuskausminimas taikytas T grupës pacientams (n=50, paðalintas 19 deðinysis ir 31 kairysis plautis), o K grupës pacientams (n=50, paðalintas 19 deðinysis ir 31 kairysis plautis) taikytas intraveninis nuskausminimas morfinu. Abi grupës buvo vienodos pagal amþiø, lytá, kûno svorá ir operacijos apimtá. Skausmo intensyvumà vertinome pagal vizualinæ analoginæ skausmo skalæ (VAS=1-10) ramybëje ir kosint, praëjus 2, 4, 8, 16 ir 24 valandoms po ekstubacijos. Pacientai, kuriems taikytas epiduralinis nuskausminimas, reèiau skundësi skausmu ramybëje ir kosint pirmà parà po operacijos. Pykinimas, vëmimas ir kvëpavimo slopinimas buvo daþnesnis tarp K grupës pacientø. ÁVADAS Plauèiø rezekciniø operacijø metu daþniausiai atliekama ðoninë torakotomija. Tai viena ið skausmingiausiø operacijø, nes paþeidþiami minkðtieji audiniai, ðonkauliai, o daþnai ir tarpðonkauliniai nervai [1]. Potorakotominá skausmà sukelia ne tik chirurginis paþeidimas, bet ir krûtinës làstoje palikti drenai, kurie traumuoja aplinkinius audinius bei gali suspausti tarpðonkaulinius nervus [2]. Ligoniui kvëpuojant ar kosint po operacijos, juda krûtinës làsta ir skausmas dar labiau sustiprëja [3]. Á skausminá sindromà átraukiamos ir simpatinës pleuros skaidulos [4]. Pooperacinis skausmas ilgina pooperaciná sveikimà [5]. Dël potorakotominio skausmo kvëpavimas bûna pavirðutiniðkas, atsikosëjimas nepakankamas, todël vystosi pooperacinës plauèiø komplikacijos ir uþsitæsia gijimas [6]. Uþsitæsæs ûmus potorakotominis skausmas virsta lëtiniu potorakotominiu skausmu. Keletas atliktø tyrimø árodë, kad lëtinio potorakotominio skausmo daþnis yra 22-67% [2]. Net nuo 5 iki 25% pacientø potorakotominá skausmà ávertino kaip labai stiprø skausmà [7]. Lëtinio potorakotominio skausmo galima iðvengti efektyviai gydant ûminá pooperaciná skausmà. Epiduralinis nuskausminimas po torakotomijos yra vienas ið efektyviausiø bûdø pooperaciniam skausmui malðinti [3]. Ðio darbo tikslas palyginti epiduralinio ir intraveninio nuskausminimo efektyvumà po plauèio ðalinimo operacijos. TYRIMØ METODIKA Tyrimas buvo vykdytas Vilniaus universiteto Onkologijos institute. Á tyrimà buvo átraukta 100 pacientø, kurie raðtiðkai sutiko jame dalyvauti. Tai dviejø pooperacinio nuskausminimo metodø palyginamasis darbas. Visi pacientai buvo vyrai, kuriems buvo paðalintas vienas ið plauèiø. Atsitiktine tvarka pacientai buvo suskirstyti á 2 grupes: tiriamàjà grupæ (T grupë) ir kontrolinæ grupæ (K grupë). Á T grupæ buvo átraukta 50 pacientø, kuriems buvo taikytas epiduralinis nuskausminimas. 19 pacientø atlikta deðiniojo plauèio paðalinimo operacija ir 31 kairiojo. K grupæ sudarë taip pat 50 pacientø, kuriems skausmas buvo malðinamas leidþiant narkotinius analgetikus á venà. Ðios grupës 19 pacientø buvo paðalintas deðinysis plautis ir 31 pacientui kairysis. Abi grupës buvo identiðkos pagal operacijos apimtá, pacientø fizinæ bûklæ, amþiø ir spirometrijos duomenis. T grupës pacientams epiduralinis kateteris buvo ákiðtas prieð operacijà tarp 4-6 torakalinio slankstelio. Nuskausminimas buvo pradëtas dar neprapjovus odos. Per epiduraliná kateterá buvo ðvirkðèiamas vietinis anestetikas bupivakainas ir narkotinis analgetikas fentanilis. Po operacijos, tæsiant dirbtinæ plauèiø ventiliacijà, pacientai perveþti á Reanimacijos ir intensyviosios terapijos skyriø. Pooperaciniam skausmo malðinimui buvo pasirinktas

2 2006 m. Sveikatos mokslai Nr bupivakaino 0,125% ir Morfino 0,01% miðinys, kuris buvo dozuojamas automatiniu ðvirkðtu. Infuzijos greitis 5-7 ml/val. K grupës pacientai buvo nuskausminami leidþiant narkotinius analgetikus á venà. Operacijos metu á venà buvo leidþiamas fentanilis. Pradinë fentanilio dozë buvo 6 µg/kg. Po to fentanilis buvo dozuojamas automatiniu ðvirkðtu po 100 µg/val. greièiu. Po operacijos K grupës pacientai buvo gydomi Reanimacijos ir intensyvios terapijos skyriuje. Skausmo malðinimui buvo ðvirkðèiamas morfinas 2-5 mg/val. greièiu á venà. Skausmo intensyvumà vertinome pasinaudodami vizualine analogine skale. 0 balø skausmo nëra, balai silpnas skausmas, 4-5 balai vidutinis skausmas, balai stiprus skausmas, 9-10 balai nepakeliamas skausmas. Skausmo malðinimo efektyvumas buvo vertinamas pacientui esant ramybës bûsenoje ir kosint, praëjus 2, 4, 8, 16 ir 24 val. po atsibudimo. Taip pat vertinome ðalutinius reiðkinius: pykinimà, vëmimà, kvëpavimo slopinimà. Statistinë duomenø analizë atlikta naudojant programinës árangos paketà SPSS-13. Pacientø duomenys analizuoti naudojant Stjudento t-testà nepriklausomoms imtims. Skausmo intensyvumà analizavome naudodami neparametriná Mann-Whitney U testà nepriklausomoms imtims. Skirtumà tarp abiejø grupiø vertinome statistiðkai reikðmingu, kai p<0,05. REZULTATAI Skausmo malðinimas buvo pradëtas ið karto atveþus pacientus á Reanimacijos ir intensyvios terapijos skyriø. T grupës pacientai buvo nuskausminami per epiduraliná kateterá, o K grupës pacientai ðvirkðèiant vaistus á venà. Pirmiausia skausmo intensyvumà vertinome ramybës bûklës metu. Rezultatai pavaizduoti 1 pav. Abiejø grupiø pacientai jautë silpnà skausmà, taèiau T grupës ligoniai buvo nuskausminti geriau lyginant su K grupës ligoniais. Duomenys statistiðkai reikðmingi, nes p<0,05. Ávertinæ skausmà ramybës bûklës metu, pacientø praðëme pakosëti ir tuomet vertinome skausmo intensyvumà. Gauti rezultatai pavaizduoti 2 pav. Epiduralinio nuskausminimo pranaðumas dar labiau iðryðkëjo pacientui kosint. Jei ramybës bûklëje abiejø grupiø pacientai jautë tik silpnà skausmà, tai kosint K grupës pacientai jautë vidutinio stiprumo skausmà. T grupës pacientø skausmo intensyvumas tik neþymiai sustiprëjo lyginant su ramybës bûklës metu. Pykinimas ir vëmimas (toliau POPV) vieni daþniausiø narkotiniø analgetikø ðalutiniø poveikiø. Besikartojantis ir ilgai iðliekantis POPV trukdo valgyti ir gerti, o tai prailgina sveikimà po operacijos. Narkotiniai analgetikai proporcingai dozei slopina kvëpavimà, o didesnës dozës sumaþina kvëpuojamàjá tûrá. Ðalutiniai poveikiai pateikti 1 lentelëje. APTARIMAS Ðoninë torakotomija yra viena skausmingiausiø chirurginiø intervencijø, todël bûtinas pakankamas pooperacinio skausmo malðinimas [3]. Taikant tik bendràjà anestezijà, skiriamos didelës narkotiniø analgetikø dozës. Taèiau didelës opioidø dozës slopina kvëpavimà, sukelià pykinimà ir vëmimà [8]. Todël alternatyvus 1 lentelë. Nepageidaujami reiðkiniai. 1 pav. Skausmo intensyvumas ramybës bûklës metu. 2 pav. Skausmo intensyvumas kosint.

3 596 Sveikatos mokslai Nr m. bûdas, sumaþinantis organizmo atsakà á operaciná stresà epiduralinis nuskausminimas. Esant pakankamam pooperaciniam nuskausminimui ligoniai gali atlikti bûtinus kvëpavimo pratimus, atsikosëti. Sumaþëja pooperaciniø plauèiø komplikacijø [9]. Ðiame tyrime palyginome du pooperacinio nuskausminimo metodus epiduraliná ir intraveniná morfinu. Epiduralinis nuskausminimas pasirodë pranaðesnis uþ intraveniná nuskausminimà morfinu. Tiippana [2] ir kt. teigia, kad torakalinis epiduralinis nuskausminimas yra efektyvus skausmo malðinimo bûdas po operacijos. Taèiau nurodo net 24 proc. techniniø problemø, susijusiø su epiduralinio kateterio ávedimu bei prieþiûra [2]. Singhal [8] ir kt. torakaliná epiduraliná nuskausminimà palygino su intraveniniu nuskausminimu morfinu atliekant galvos-kaklo chirurgines operacijas ir nustatë, kad epiduralinis nuskausminimas yra efektyvesnis. Correll [9] ir kt. gavo panaðius rezultatus atliekant krûties paðalinimo operacijas dël vëþio. Taip pat nustatytas trumpesnis gydymo laikas. Greitesnis pooperacinis gijimas nustatytas ir po ðirdies opereacijø taikant epiduraliná nuskausminimà [6]. Mûsø tyrimas árodë, kad intraveninis nuskausminimas pakankamas, taèiau maþiau efektyvus lyginant su epiduraliniu nuskausminimu. Á venà suleisti narkotiniai analgetikai ir jo metabolitai akumuliuojasi organizme ir sukelia pykinimà, vëmimà ir kvëpavimo slopinimà. Taikant epiduraliná nuskausminimà narkotiniø analgetikø reikia kelis kartus maþiau, o nuskausminimo efektas yra geresnis. IÐVADOS 1. Epiduralinis nuskausminimo bûdas yra pranaðesnis uþ intraveniná nuskausminimo bûdà po ðoninës torakotomijos. 2. Intraveninis nuskausminimas narkotiniais analgetikais daþniau sukelia pykinimà, vëmimà ir kvëpavimo slopinimà lyginant su epiduraliniu nuskausminimu. Literatûra 1. Kavanagh B.P., Katz J., Sandler A.N. Pain control after thoracotomy. Anesthesiology. 1994;81: Tiippana E., Nilsson E., Kalso E. Post-thoracotomy pain after thoracic epidural analgesia: a prospective follow-up study. Acta Anaesthesiol. Scand. 2003;47: Tikuiðis R, Þurauskas A, Miliauskas P. Anestezijos ypatybës atliekant plauèiø operacijas. (Principles of anesthesia for pulmonary surgery) medicina (Kaunas) 2003;39(10): Flisberg P., Tornebrandt K., Walther B., LundbergJ. Pain relief after esophagectomy: thoracic epidural analgesia is better than parenteral opioids. J.Cardiothorac. Vasc.Anesth. 2001;15(3): Katz J., Jackson M., Kavanagh B.P., Sandler A.N. Acute pain after thoracic surgery predicts long-term post-thoracotomy pain. Clin. J. Pain. 1996;12: Hansdottir V., Philip J., Olsen M.F., Eduard C., Houltz E., Ricksten S.E. Thoracic epidural versus intravenous patient-controlled analgesia after cardiac surgery: a randomized controlled trial on length of hospital stay and patient-perceived quality of recovery. Anesthesiology. 2006;104(1): Khawaja KN, Faraz M, Imran MK, Ayaz BZ, Safdar A, Jawad A. Effectiveness of combined thoracic epidural and light general anesthesia in patients undergoing non-cardiac thoracic surgery. J Ayub Med Coll Abottabad 2004;16(2): Singhal A.K., Mishra S., Bhatnagar S., Singh R. Epidural morphine analgesia compared with intravenous morphine for oral cancer surgery with pectoralis major myocutaneous flap reconstruction. Acta Anaesthesiol Scand. 2006;50(2): Correll D.J., Viscusi E.R., Grunwald Z., Moore J.H. Jr. Epidural analgesia compared with intravenous morphine patient-controlled analgesia: postoperative outcome measures after mastectomy with immediate TRAM flap breast reconstruction. Reg Anesth Pain Med. 2001;26(5): EPIDURAL ANALGESIA COMPARED WITH INTRAVENOUS MORPHINE ANALGESIA AFTER PNEUMECTOMY R.Tikuiðis, P.Miliauskas Summary Key words: Epidural analgesia, intravenous analgesia, postthoracotomy pain. Epidural analgesia has been shown to provide superior pain control compared with intravenous (IV) morphine after major surgical procedures. In this study we compared the effect of epidural analgesia and IV morphine analgesia on pain relief and side effects in patients undergoing left and right pneumectomy. One hundred patients were included in this study. Right (n = 38) and left (n = 72) pneumectomy was performed for these patients. We used epidural analgesia for the group T (n = 50, 19 right and 31 left pneumectomy) and IV morphine analgesia for the group K (n = 50, 19 right and 31 left pneumectomy). The two groups were comparable for age, sex, body weight and the type of surgery they underwent. The intensity of pain was assessed 2, 4, 8, 16 and 24 hours after extubation by visual analog scale (VAS = 1 10) at rest and on coughing. These results show that epidural analgesia compared with IV morphine offered improved pain control after left and right pneumectomy. Nausea, vomiting and respiratory depression it s quite frequent in K group. Gauta

4 2006 m. Sveikatos mokslai Nr HODÞKINO LIGOS KLINIKINIAI IR RADIODIAGNOSTINIAI POÞYMIAI A.VITËNAS, I.ZELECKIENË Vilniaus universiteto Onkologijos institutas, Vilniaus universiteto ligoninës Santariðkiø klinikø Radiologijos centras Raktaþodþiai: Hodþkino liga, limfoma, piktybinë limfoma, limfogranulomatozë, tarpuplauèio navikai, poliadenopatija, radiologinë diagnostika. Santrauka Apþvelgdami savo klinikinius stebëjimus ir naujausius medicinos literatûros duomenis autoriai apibûdina tarpuplauèio Hodþkino limfomos (limfogranulomatozës) klinikinius ir rentgeninius poþymius, atipinius variantus ir diferencinæ diagnostikà. Buvo stebëta 112 ligoniø (67 vyrai ir 45 moterys) nuo 7 iki 68 metø. Apraðomi tipiniø, juveniliniø ir seniliniø ligos variantø ypatumai. ÁVADAS Limfoma tai bendras visø limfinës sistemos neleukeminiø navikø terminas. Piktybinë limfoma tai piktybinis limfinës sistemos navikas, kuris pirmiausia paþeidþia limfmazgius, o vëliau nelimfoidinius organus (kaulø èiulpus, kepenis, plauèius, tarpuplautá bei kitus organus). Limfomos làstelës pasiþymi sugebëjimu plisti limfiniais takais á kitus limfmazgius, á kraujà, o su juo á ávairius organus. Kai tik làstelës patenka á kitus audinius ar organus, ten jos vël ima daugintis ir suformuoja naujà navikà [1]. Navikinëms làstelëms patekus á kraujà (karcinemija), vëþio markeriai bus teigiami ir nesant metastaziø kituose organuose. Visos piktybinës limfomos skirstomos á dvi dideles morfologines grupes: Hodþkino ligà (HL) ir ne Hodþkino limfomas (NHL). Hodþkino ligà pirmasis apraðë anglas T. Hodþkin 1832 m. Ádomu tai, kad ið 7 autoriaus apraðytø navikø tikros HL vëliau buvo patvirtintos tik 3 ligoniams, o kiti 4 atvejai buvo NHL. HL neretai priskiriama navikiniø granulomatoziø grupei. HL prieþastis nëra aiðki. Manoma, kad infekcija Ebðtein-Baro virusas, sàlygojantis mononukleozës atsiradimà, gali padidinti rizikà susirgti HL. Asmenø, turinèiø imuninës sistemos pakitimø, rizika susirgti HL padidëjusi, taèiau daug maþesnë nei rizika susirgti kitos lokalizacijos vëþiu ar ne Hodþkino limfoma. HL rizikos veiksniais gali bûti virusai, jonizuojanti spinduliuotë, imunosupresija. Pagrindinis HL skirtumas nuo NHL yra tai, kad esant HL navike randama tipiniø gigantiniø Ðternbergo làsteliø (sinonimai: Reed-Ðternbergo làstelës, Ðternbergo-Berezovskio làstelës). Ðios polinuklearinës Ðternbergo gigantinës làstelës susiformuoja ið vadinamøjø stambiøjø mononukleariniø Hodþkino làsteliø, kurios yra pakitæ B limfocitai. Paprastai kartu bûna gausu nenavikiniø làsteliø (eozinofilø, neutrofilø, limfocitø, histiocitø, plazmocitø). Kuo liga labiau iðplitusi, tuo didesnæ darinio dalá sudaro piktybinës làstelës. Piktybiniø limfomø klasifikacijø pasiûlyta per 100, ðiuo metu labiausiai priimtina histologinë klasifikacija pagal PSO (1999 m.). Pagal jà HL skirstoma á 4 formas: limfocitinæ (3%), mazginæ sklerozuojanèià (82%), miðrià (14%), nelimfocitinæ (1%) [1]. Pastebëta, kad serganèiøjø HL daugëja ir ðiuo metu ði liga sudaro 0,8% visø navikø. Pasaulyje 2002 m. uþregistruoti nauji atvejai ir sirgusiø ðia liga mirë (kas treèias) [2]. Lietuvoje 2005 m. uþregistruota 80 naujø HL atvejø (29 vyrai ir 51 moteris) m. nuo HL mirë 30 þmoniø (17 vyrø ir 13 moterø) [3]. HL daþniausia serga m. þmonës, bet pasitaiko ir juveniliniai bei seniliniai ligø variantai. Darbo tikslas apibendrinti savo klinikinæ medþiagà ir naujausios literatûros duomenis diagnozuojant tarpuplauèio Hodþkino limfomà (limfogranulomatozæ), apraðyti ðios ligos formø ypatumus. TYRIMO MEDÞIAGA IR METODIKA 112 ligoniø autoriai diagnozavo tarpuplauèio HL (limfogranulomatozæ), ið jø 67 vyrams ir 45 moterims nuo 7 m. iki 68 m. Visi atvejai patvirtinti histologiniu tyrimu. 19% atvejø stebëtos juvenilinës ligos formos (iki 18 m.) ir 6% senilinës formos (per 50 m.). Visiems ligoniams buvo atlikti bendri klinikiniai ir laboratoriniai tyrimai, kompleksinis radiologinis tyrimas (rentgenografija, rentgenoskopija, konvensinë tomografija, funkcinë rentgenografija, esant reikalui limfografija, kompiuterinë tomografija (KT), magnetinio rezonanso

5 598 Sveikatos mokslai Nr m. tomografija (MRI), sonoskopija, endoskopija su biopsija, diferenciacijos tikslams radioizotopiniai, histocheminiai ir genetiniai tyrimai. DARBO REZULTATAI IR JØ APTARIMAS Mûsø ir literatûros duomenimis, HL daþniau serga vyrai (vyrø ir moterø santykis atitinkamai yra 4:3), nors 2005 m., ðalies onkoregistro duomenimis, Lietuvoje uþregistruota 80 naujø HL atvejø (daugiau moterø 51), o 2004 m. mirë 30 þmoniø (daþniau vyrai 17). Ðiuos neatitikimus mums sunku paaiðkinti. Praktiniame darbe rëmëmës PSO priimta Ann-Arbor klasifikacija (1989 m. modifikacija), kurià pritaikius skyrëme 4 klinikoradiologines tarpuplauèio HL stadijas (1 lent.) Pagrindinis klinikinis ir morfologinis HL poþymis padidëjæ limfmazgiai, daþniausia kaklo, paþasties, kirkðnies srityje, reèiau krûtinës làstos ir pilvo srityje. Daþnai stebëjome padidëjusiø limfmazgiø konglomeratus, kuriuos literatûroje vadina navikiniais bubonais, poliadenopatija, makroadenopatija, poliadenozë. Konglomerate mazgai daþniausiai bûna atskiri, neperaugæ vienas kito, primena bulves maiðe [1]. Daþniau ðie konglomeratai buvo neskausmingi, retai sukëlë nemalonø jausmà ar skausmà (bubonalgija). Literatûros duomenimis, tarpuplauèio limfmazgiai padidëja apie 30%, pilvo srities limfmazgiai 5% [4], nors, mûsø duomenimis, mediastininë ligos iðraiðka pasitaiko daþniau. Ið stebëtø ligoniø aðtuoniems pacientams (7%) tarpuplauèio limfmazgiø padidëjimas nesukëlë jokiø klinikiniø simptomø ir buvo atsitiktinai rastas atliekant krûtinës làstos rentgenoskopijà dël ávairiø kitø vidaus organø ligø. Ðá ligos preklinikiná variantà mes vadinam nebylia limfoma (A forma pagal Ann-Arbor klasifikacijà). Pastebëjome, kad besimptomë forma literatûroje retai sutinkama. 105 ligoniams (93%) buvo iðryðkëjæ klinikiniai navikinës intoksikacijos simptomai (B forma pagal Ann-Arbor klasifikacijà): karðèiavimas (daþniausiai febrilus >38 C, reèiau banguojanti temperatûros kreivë), naktinis (prieðauðrio) prakaitavimas, maþëjanti kûno masë daugiau kaip 10%, bendras silpnumas, galvos sukimasis, maþëjantis darbingumas. Paraneoplastinis HL bûdingas simptomas nepaaiðkinamas ir ákyrus odos nieþëjimas (prurigo lymphatica arba Dubrëjo nieþulys). Ðis simptomas leido mums aðtuoniems pacientams átarti HL, radiologiðkai stebint neþymiai praplatëjusá paratrachëjiná tarpà ir plauèiø ðaknis. Ligai bûdingi ávairûs polimorfiniai odos bërimai limfogranulidai. 3 HL serganèioms pacientëms buvo stebëta iðryðkëjusi galûniø mazginë eritema, kurià galima traktuoti kaip pseudolefgreno sindromà (Lefgreno sindromas bûdingas sarkoidozei). Laboratoriniai tyrimai gan anksti rodo biologiná navikinio proceso aktyvumà. Maþai nukrypæ nuo normos kraujo rodikliai buvo 12 ligoniø (10%), kitiems ligoniams buvo neutrofilinë leukocitozë, padidëjæs ENG, absoliuti limfocitopenija <10-15%, eozinofilija >3-5%, hiperfibrinogenemija, hiperglobulinemija. Gan sunki eiga, mûsø duomenimis, bûdinga HL su lydinèia anemija. Krûtinës làstos organø paþeidimà rodë tokie klinikiniai simptomai kaip skausmai krûtinëje (daþnas lydinèio pleurito simptomas), dusulys, kosulys (daþnai ákyrus þvëriðkas kosulys tussis ferina), atsikosëjimas krauju, gausus skrepliavimas (plauèiø griûvimo arba navikinës kavernizacijos poþymis), daþnas ðirdies plakimas, ekstrasistolës. HL daþniausia sirgo darbingo amþiaus þmonës (20-50 m. amþiaus), 84 ið 112 mûsø stebëtø ligoniø (75%). 21 (19%) pacientui liga buvo diagnozuota jauname amþiuje iki 20 m. (juvenilinë forma), 7 ligoniams (6%) vëlyvame amþiuje per 50 m. (senilinë forma). Skirtingai nuo klasikiniø poþymiø, vaikams buvo maþiau iðryðkëjæ intoksikacijos poþymiai, bet daþniau dominavo skausminis, abdominalinis sindromas (vienas ið jø buvo net operuotas dël ûmaus pilvo). Literatûros duomenimis, juvenilinës formos daþnai bûna Lotynø Amerikos ðalyse ir beveik nepasitaiko Japonijoje. Diagnozuojant Hodþkino ligà ávertinama anamnezë (B simptomai), limfmazgiø bûklë, laboratoriniai tyrimai, atliekama dviejø krypèiø krûtinës làstos rentgenografija ir KT, pilvo organø KT (kompiuterinë tomografija), griauèiø scintigrafija (jei átariamas kaulø èiulpø paþeidimas), kaulø èiulpø biopsija. Hodþkino limfomos diagnostikai bûtina padidëjusiø limfmazgiø biopsija. Histologiðkai 1 lent. Klinikoradiologinës tarpuplauèio HL stadijos.

6 2006 m. Sveikatos mokslai Nr patvirtinti diagnozæ svarbu ligos prognozei ir gydymui [4]. HL diagnostikai yra atliekamas kompleksinis radiologinis tyrimas atliekama polipozicinë rentgenoskopija ir funkcinë rentgenodiagnostika, leidþianti nustatyti navikiniø mazgø formà ir paslankumà keièiant ligonio padëtá, atliekant kvëpavimo ir rijimo mëginius, vertinant navikiniø masiø pulsacijà, diafragmos paslankumà, kalcinozës þidinius. Ypaè informatyvûs konvensinë tomografija, KT, MRT (magnetinio rezonanso tomografija). HL rentgeniðkai bûdinga paratrachëjiniø, bifurkaciniø ir bronchopulmoniniø limfmazgiø padidëjimas priekiniame ir viduriniame tarpuplautyje, daþniausiai abipusis asimetrinis (tarpuplauèio dilatacija, tarpuplauèio/krûtinës didþiausio diametro santykio kitimas). Uþpakalinio tarpuplauèio limfmazgiø padidëjimà, stebëtà tirtiems ligoniams, laikëme jau paþengusio navikinio proceso poþymiu. Labai retai bûna vieno tarpuplauèio limfmazgio padidëjimas, pagrinde buvo stebëtas keliø limfmazgiø padidëjimas ar limfmazgiø konglomeratas (bubonas). 9 ligoniams nustatytas izoliuotas tarpuplauèio limfmazgiø padidëjimas be èiuopiamø iðoriniø limfmazgiø. Paprastai navikinës masës rentgeniniame vaizde turi gan ryðkø iðoriná kontûrà (inkapsuliuoti mazgai), daþnai policikliná, reèiau iðlygintà dël atskirianèios mediastinës pleuros (paratrachëjinio kamino simptomas). Esant infiltracijai kontûrai tampa neryðkûs, struktûra nevientisa. Limfomø struktûra daþniausia homogeniðka. Vidiniø intarpø ir kapsulës kalcinozës nebuvo stebëta, nors po kompleksinio gydymo kalcinozës reiðkiniai buvo nereti. 34 pacientams stebëjome limfomos deriná su apkalkëjusiais metatuberkulioziniais limfmazgiais. Svarbiu poþymiu buvo laikytas plauèiø ðaknø paskendimo simptomas dël padidëjusiø tarpuplauèio limfmazgiø. Rentgeninis tyrimas leidþia nustatyti ir ligos komplikacijas: plauèiø parenchimos limfominæ infiltracijà, limfominius infiltratus, limfominius mazgus (limfogranulomas), limfominá limfangiità, miliarinæ diseminacijà, limfominá pleurità, antrinæ plauèiø atelektazæ, paralimfominæ (parakankrozinæ) plauèiø infiltracijà, diskines atelektazes, diafragmos paþeidimus (platifrenijà, relaksacijà, parezæ), lydinèius stemplës ir virðkinimo trakto paþeidimus (kontrastinis tyrimas), Neretai matyti trachëjos dislokacija, spindþio susiaurëjimas, trachëjomalacijos poþymiai. Mûsø ir literatûros duomenimis, progresuojanti tarpuplauèio limfadenopatija ir atsiradæs pleuritas daþniausiai yra blogos prognozës poþymiai [5]. 2 ligoniams stebëjome galûniø ilgøjø kaulø periostozæ plautinæ distrofinæ osteopatijà (Marie Bambergero liga). Neretai esant plauèiø navikinei infiltracijai matyti masiø griûvimo poþymiai, navikinës ertmës, pseudokavernos (dël prisidëjusios pûlinës infekcijos). Literatûroje neretai ðis simptomas vadinamas limfomos kavernizacija. Pavieniais atvejais stebëjome atsiradusias bronchopulmonines ir pleuropneumonines fistules. Toli paþengusiam ir greitai progresuojanèiam navikui, labai retai pasitaikanèioms þaibinëms formoms buvo bûdingi mediastininis kompresinis sindromas, iðryðkëjæs stridoras, v. cava superior sindromas, Klod Bernaro sindromas, ERDS ir kiti. Bûtinas HL diagnostikai ir KT tyrimas, kuris leidþia ne tik patikslinti diagnozæ, bet ir nustatyti gydymo planavimà, ávertinti gydymo efektyvumà ir proceso dinamikà. Atlikus KT HL ligos stadija buvo ne kartà pakeista á didesnæ, kas natûraliai koreguodavo gydymo taktikà ir atsiliepdavo ligos prognozei. Norime pabrëþti, kad KT atskirais atvejais neleidþia atskirti padidëjusius navikinius limfmazgius nuo jø reakcinës hiperplazijos [4]. Diagnostikos efektyvumà padidino pradëtas taikyti KT su intraveniniu kontrastavimu. Mûsø patirtis rodo, kad nustaèius tarpuplauèio HL, bûtina atlikti ir pilvo organø KT, kuri leidþia papildomai nustatyti abdomininæ ligos formà. Literatûros duomenimis, esant piktybinëms limfomoms bûtina taikyti naujà radiodiagnostikos tyrimo metodà PET [6]. Tikimës, kad ðis metodas greitai bus taikomas ir mûsø ðalyje. Esminiu diagnostiniu metodu yra limfmazgiø biopsija, bioptato histologinis, citologinis ir imunohistocheminis tyrimas. HL diagnostikai vis plaèiau taikomas naviko þymens B2-mikroglobulino (daugiau kaip 2 mikrogramai mililitre) nustatymas kraujo serume [7]. Neretai svarbios informacijos duoda kaklo ir pilvo organø echoskopija, gebanti nustatyti abdomininæ limfodenopatijà. Manoma, kad vien rentgeniðkai atskirti HL nuo NHL be kvalifikuoto morfologinio tyrimo praktiðkai neámanoma. Diferencijuoti HL reikia nuo sarkoidozës, tuberkuliozinio bronchadenito, centrinio ir mediastininio plauèiø vëþio, Kundroto ligos (labai greitos generalizuotos limfosarkomos), ávairiø organø navikø tarpuplauèio metastaziø, Kastlmeno sindromo (nepiktybinës ðaknø limfmazgiø hiperplazijos), antrinio pûlingo mediastinito, limfadenito ir kitø reèiau pasitaikanèiø ligø. HL rentgeninis vaizdas iliustruojamas 1-4 pav. HL yra viena ið geriausiai gydymui pasiduodanèiø piktybiniø navikø. Atliekant kompleksiná ligos gydymà (chemoterapijà, spindulinæ terapijà, chirurginá gydymà) pasiekiama gerø rezultatø priklausomai nuo ligos formos.

7 600 Sveikatos mokslai Nr m. a b a b c c 1 pav. Ligoniui A.S., 31 m., buvo lëta ligos pradþia ir klinikinë eiga, odos nieþëjimas, bërimai (limfogranulidai), subfebrili tamperatûra, padidëjæs ENG, be iðoriniø limfmazgiø padidëjimo. Krûtinës làstos rentgenogramose (a, b) ir tarpuplauèio tomogramoje (c) matomas asimetrinis paratrachëjiniø, bifurkaciniø ir bronchopulmoniniø limfmazgiø padidëjimas (vidinë limfadenozë) be plauèiø, pleuros reakcijos. Tai HL lokali stadija (I stadija). 2 pav. 39 m. ligonis V.G., piktnaudþiaujantis alkoholiu, rûkantis, skundësi pilvo skausmu, liesëjimu, silpnumu, sumaþëjusiu darbingumu, naktiniu prakaitavimu, padidëjo virðraktikauliniai, paþastø limfmazgiai. Ambulatoriðkai buvo klaidingai átartas kasos navikas su metastazëmis plauèiuose. Krûtinës làstos rentgenogramose (a, b) ir plauèiø KT (c) neþymiai asimetriðkai padidëjæ paratrachëjiniai, bifurkaciniai, bronchopulmoniniai limfmazgiai, kiek praplëstos plauèiø ðaknys, deformuotas prieðakninis plauèiø pieðinys, limfangiito poþymiai, ovalios formos homogeniniai infiltratai (limfogranulomos) abiejuose plauèiuose. Tai HL regioninë stadija (II stadija). c a b 3 pav. Ligonei R.Ð., 27 m., buvo greitai progresuojantis dusulys, þvëriðkas kosulys, bendras silpnumas, prakaitavimas, subfebrilus karðèiavimas, ðirdies plakimai, ekstrasistolës. Bendrame kraujo tyrime leukocitozë, limfocitopenija, anemija. Krûtinës làstos rentgenogramose (a, b) ir KT (c) padidëjæ tarpuplauèio limfmazgiai, neþymi tarpuplauèio dislokacija á kairæ dël kairiojo plauèio apatinës skilties atelektazës su skysèio sankaupa kairëje pleuros ertmëje iki II ðonkaulio priekinës dalies. Papildomai atliktoje pilvo organø KT rasti padidëjæ paraaortiniai limfmazgiai. Tai HL generalizuota stadija (III2 stadija).

8 2006 m. Sveikatos mokslai Nr Pagrindinis HL diagnostikos tyrimas yra radiologinis tyrimas, ypaè KT, MRI, pagalbiniai tyrimai ultragarsas, endoskopija, radioizotopinis tyrimas. 7. Pagrindiniai radiologiniai poþymiai asimetrinis tarpuplauèio iðsiplëtimas, homogeninë struktûra, ryðkûs iðoriniai, daþniausiai policikliniai kontûrai, ðaknies skendimo simptomas, tarpuplauèio/krûtinës skersmens santykio pakitimai. 8. Rimtos naviko komplikacijos piktybinë audiniø infiltracija, ávairus plauèiø audinio paþeidimas, kavernizacija, pleuritas, perikarditas ir kt. 9. Nustaèius tarpuplauèio HL, bûtina atlikti ir pilvo organø KT, abdomininei limfadenopatijai ekskliuduoti. 10. Galutinë diagnostinë iðvada priklauso biologiniam bioptato iðtyrimui bei biologiniams markeriams. 11. HL yra viena ið geriausiai pasiduodanèiø gydymui piktybiniø navikø (gydymo efektyvumas siekia 80-90%). 4 pav. Ligonei A.G., 37 m., buvo þenkli navikinë intoksikacija ir laboratoriniai biologinio aktyvumo poþymiai, padidëjæ kaklo limfmazgiai, atlikta jø biopsija, histologinio tyrimo metu rastos tipinës Ðternbergo làstelës. Krûtinës làstos rentgenogramoje neþymiai padidëjæ tarpuplauèio limfmazgiai, iðreikðta viduriniø ir apatiniø plauèiø laukø þidininë diseminacija. Tai diseminuota stadija su bendrais navikinës intoksikacijos poþymiais (IVB stadija). Palankios prognozës grupei iðgijimo koeficientas yra apie 90%, tarpinës prognozës grupei apie 70%, nepalankios prognozës grupei apie 50% [1]. IÐVADOS 1. HL tai piktybinës limfomos variantas, neretai priskiriamas prie piktybiniø limfogranulomatoziø. 2. HL daþniau serga darbingo amþiaus þmonës (20-50 m.), reèiau pasitaiko juvenilinë forma (19%), senilinë forma (6%). 3. HL daþniau serga vyrai (4:3). 4. Kliniðkai skirstomos keturios ligos formos pagal Ann-Arbor klasifikacija. 5. Nepaaiðkinamas ákyrus nieþëjimas (Diubrëjo nieþulys) yra svarbus HL klinikinis poþymis bei paraneoplastinis ligos sindromas. Literatûra 1. Herold G. Vidaus ligos, Koln, (2006 m.). 3. Lietuvos vëþio registras (2006 m.). 4. Vinnicombe SJ, Reznek RH. Computerised tomography in the staging of Hodgkin s disease and non-hodgkin s lymphoma. Eur J Nucl Med Mol Imaging. 30 Suppl 1:S Shaffer K, Smith D, Kirn D et al. Primary mediastinal large-b-cell lymphoma: ra diologic findings at presentation. AJR 1996;167(2): Schiepers C, Filmont JE, Czernin J. PET for staging of Hodgkin s disease and non-hodgkin s lymphoma. Eur J Nucl Med Mol Imaging Jun;30 Suppl 1:S Aleknavièienë B., Valuckas K.P., Aleknavièius E. Onkologijos pagrindai ðeimos gydytojui. Vilnius, HODGKIN S DISEASE DIAGNOSIS AND RADIOLOGIC FIND- INGS A.Vitënas, I.Zeleckienë Summary Key words: Hodgkin s disease, lymphoma, malignant lymhoma, lymphogranulomatosis, mediastinal tumors, x-ray diagnosis. Authors examined 112 cases of Hodgkin s disease, including 67 male and 45 female patients age 7 to 68. Authors describe clinical presentations and x-ray diagnosis, atypical variants and differential diagnosis of Hodgkin s disease. Gauta

9 602 Sveikatos mokslai Nr m. NEUTROFILØ FAGOCITINIS AKTYVUMAS SERGANT GIMDOS KAKLELIO VËÞIU Þ. KUGAUDAITË, D.KANOPIENË, B.KAZBARIENË Vilniaus universiteto Onkologijos institutas Raktaþodþiai: gimdos kaklelio vëþys, ligos stadija, neutrofilø fagocitinis aktyvumas. Santrauka Manoma, kad nespecifinio imuniteto reikðmë sergant vëþiu yra didesnë negu iki ðiol teigta. Paskutiniu metu plaèiau pradëtos tyrinëti vieno ið nespecifinio imuniteto komponentø neutrofilø funkcijos sergant onkologinëmis ligomis. VU Onkologijos institute iðtirti serganèiø gimdos kaklelio vëþiu moterø kraujo neutrofilø fagocitinio aktyvumo ir hematologiniø parametrø pokyèiai priklausomai nuo ligos stadijos. Gauti rezultatai parodë, kad progresuojant piktybiniam navikui maþëja limfocitø kiekis, bet, kaip galimas kompensacinis mechanizmas, didëja kraujo neutrofilø kiekis ir jø fagocitinis aktyvumas. Taèiau reikalingi tolimesni tyrimai ieðkant ðiø pokyèiø sàsajos su ligos eiga bei prognoze. ÁVADAS Formuojant optimalø prieðnavikiná organizmo imuniná atsakà kooperuojasi nespecifinio ir specifinio imuniteto grandys [1]. Teigiama, kad nespecifinio ir specifinio imuniteto funkcijø tarpusavio átaka ir priklausomybë yra didesnë negu buvo manyta anksèiau [2,3]. Á neutrofiliná granuliocità dabar þiûrima ne tik kaip á nespecifiná organizmo reaktyvumà atspindinèià làstelæ, bet ir kaip galinèià reguliuoti kitas imuniteto funkcijas. Manoma, kad neutrofilø átaka organizmo rezistentiðkumui yra didesnë nei tradicinis fagocitozës vaidmuo. Nustatyta, kad aktyvuoti neutrofilai veikia angiogenezæ moduliuojanèias molekules, o neutrofilø produkuojama proteinazë gali sàlygoti en- dogeniniø angiogenezës inhibitoriø generacijà [4]. Neþiûrint á tai, kad imuninës sistemos funkcijos sergant vëþiu plaèiai tyrinëjamos, kol kas yra maþai duomenø apie organizmo nespecifiná rezistentiðkumà atspindinèius kraujo neutrofilø kiekio ir jø fagocitinio aktyvumo pokyèius sergant gimdos kaklelio vëþiu [5]. Ðio darbo tikslas iðtirti serganèiø gimdos kaklelio vëþiu moterø kraujo neutrofilø kiekio ir jø fagocitinio aktyvumo pokyèius priklausomai nuo ligos stadijos. TYRIMO OBJEKTAS Buvo iðtirtos 146 moterys, serganèios gimdos kaklelio vëþiu (0-III stadija), diagnozuotu VU Onkologijos institute. Pacienèiø amþius svyravo nuo 21 iki 78 metø. Pagal FIGO klasifikacijà 22 moterims nustatyta 0 ligos stadija, 71 I stadija, 20 II stadija, 33 III gimdos kaklelio vëþio stadija. Kontrolinæ grupæ sudarë 114 moterø be vëþinës patologijos (21-66 m. amþiaus). Visoms tiriamosioms buvo nustatyta: bendras leukocitø skaièius, limfocitø, monocitø, neutrofilø procentiniø rodikliø reikðmës ir jø absoliutus kiekis, du kraujo neutrofilø fagocitozës rodikliai fagocitozës skaièius FS% (FS fagocituojanèiø neutrofilø procentas) ir fagocitozës indeksas (FI vidutinis neutrofilø fagocituotø bakterijø skaièius) [6]. Statistinë duomenø analizë atlikta personaliniu kompiuteriu IBM. Lyginamøjø dydþiø skirtumai vertinti kaip patikimi, kai p 0,05, o kai 0,05 < p 0,1 kaip atitinkamø rodikliø skirtumo tendencijos. TYRIMØ REZULTATAI IR JØ APTARIMAS Lyginant visas tirtas pacientes su kontroline moterø grupe, nustatyti serganèiø gimdos kaklelio vëþiu moterø patikimai didesni: leukocitø, monocitø ir neutrofilø ab- 1 lentelë. Serganèiø gimdos kaklelio vëþiu ir kontrolinës moterø grupiø hematologiniai parametrai. * p 0,05

10 2006 m. Sveikatos mokslai Nr lentelë. Serganèiø gimdos kaklelio vëþiu moterø hematologiniai parametrai priklausomai nuo ligos stadijos. * p 0,05 [7,8]. Taèiau yra ir prieðingø rezultatø, rodanèiø, kad neutrofilø fagocitinis aktyvumas sergant vëþiu silpnëja [9]. Patologiniai procesai sukelia ne tik vietinio, bet ir sisteminio imuniteto reakcijà, o organizmo imuninës bûklës reaktyvumas sergant vëþiu priklauso nuo daugelio veiksniø. Taigi kol kas lieka nepakankamai iðtirtas kitø nespecifinio imuniteto komponentø vaidmuo, taip pat neutrofilø kiekio ir jø funkcijø pokyèiø sàsajà su onkologinës ligos eiga ir prognoze, todël reikalingi tolimesni ðios krypties tyrimai. 1 pav. Kraujo neutrofilø fagocitozës indeksas (FI) priklausomai nuo ligos stadijos. soliutûs kiekiai, procentinio neutrofilø rodiklio reikðmë ir neutrofilø fagocitinio aktyvumo rodiklis FI, bet maþesnë limfocitø procentinio rodiklio reikðmë ir jø absoliutus kiekis (1 lentelë). Lyginant pacienèiø (0 stadija) tirtus parametrus su kontroline moterø grupe nustatytas patikimai didesnis tik kraujo neutrofilø fagocitinis aktyvumas (FI) (1 pav.). Moterø, serganèiø I stadijos vëþiu, lyginant su kontroline moterø grupe, buvo patikimai maþesnë limfocitø procentinio rodiklio reikðmë ir jø absoliutus kiekis, bet monocitø ir neutrofilø procentinio rodiklio reikðmës bei monocitø absoliutus kiekis ir FI buvo patikimai didesni (2 lentelë, 1 pav.). Serganèiø II stadijos gimdos kaklelio vëþiu moterø lyginant su kontroline grupe patikimai maþesnë buvo procentinio limfocitø rodiklio reikðmë ir jø absoliutus kiekis, bet bendras leukocitø kiekis, neutrofilø procentinio rodiklio reikðmë ir absoliutus kiekis bei neutrofilø fagocitinio aktyvumo rodiklis FI patikimai didesni (2 lentelë, 1 pav.). Moterø, serganèiø III stadijos vëþiu, lyginant su kontroline moterø grupe, buvo maþesnë limfocitø procentinio rodiklio reikðmë ir jø absoliutus kiekis. Patikimai didesni bendras leukocitø kiekis, neutrofilø procentinio rodiklio reikðmë bei absoliutus kiekis ir FI (2 lentelë, 1 pav.). Yra duomenø, rodanèiø, kad sergant vëþiu monocitø bei neutrofilø kiekis ir jø fagocitinis aktyvumas didëja IÐVADOS Mûsø tyrimø rezultatai parodë, kad sergant gimdos kaklelio vëþiu ir progresuojant onkologinei ligai kraujo limfocitø kiekis maþëja, o kraujo neutrofilø kiekis ir jø fagocitinis aktyvumas didëja. Literatûra 1. Jakobisiak M., Lasek W., Golab J. Natural mechanisms protecting against cancer. Immunol Lett, 2003;90(2-3): Vivier E., Malissen B. Innate and adaptive immunity: specificities and signaling hierarchies revisited. Nat Immunol, 2005;6(1): Lord J.M., Butcher S, Killampali V. et al. Neutrophil ageing in immunesenescence. Mech Ageing Dev, 2001: 122(14): Scapini P., Nesi L., Morini M. et al. Generation of biologically active angiostatin kringle 1-3 by activated human neutrophils. J Immunol, 2002;168(11): Garcia-Gonzalez J.E., Rojas-Espinosa O., Aguilar-Santelises M. Phagocytic activity of circulating polymorphonuclear leukocytes from patients with carcinoma of the uterine cervix. Rev Latinoam Microbiol, 1992;34(2): Kemeklienë R., Kazbarienë B., Milaðienë V. irk t. Metodika þmogaus imuninës sistemos funkcijø kompensacinëms reakcijoms nustatyti. Vilnius, p. 7. Schmidt H., Bastholt L., Geertsen P. et al. Elevated neutrophil and monocyte counts in peripheral blood are associated with poor survival in patients with metastatic melanoma: a prognostic model. Br J Cancer, 2005;93(3): Baskic D., Acimovic L., Djukic A. et al. Phagocytic activity and nitric oxide production of circulating polymorphonuclear leukocytes from patients with peritoneal carcinomatosis. Acta Oncol, 2003;42(8): Kastelan Z., Lukac J., Derezic D. et al. Lymphocyte subsets, lymphocyte reactivity to mitogens, NK cell activity and neutrophil and monocyte phagocytic functions in patients with bladder carcinoma. Anticancer Res, 2003;23(6D):

11 604 Sveikatos mokslai Nr m. PHAGOCYTIC ACTIVITY OF NEUTROPHILS IN PATIENTS WITH CERVICAL CANCER Þ.Kugaudaitë, D.Kanopienë, B.Kazbarienë Summary Key words: cervical cancer, cancer stage, neutrophils, phagocytic activity. Both innate and adaptive immunity participates in anti-tumor effects including the activity of neutrophils. Only recently more attention has been given to neutrophils in cancer, because neutrophils can play one of the most important roles in tumor biology. In this study we have found that cervical cancer patients showed lower count of lymphocytes but higher count and activity of peripheral blood neutrophils in comparison with control group women. The changes investigated parameters depend on cancer stage. The role of neutrophils in anti-tumor defense remains largely to be established. Gauta MEDIASTININËS NEURINOMOS YPATYBËS A.VITËNAS, J. KUODYTË Vilniaus universiteto Onkologijos institutas, Vilniaus universiteto ligoninës Santariðkiø klinikø Radiologijos centras Raktaþodþiai: uþpakalinis tarpuplautis, tarpuplauèio navikai, nepiktybiniai navikai, neurogeniniai navikai, periferiniø nervø dangalø navikai, neurinoma, ðvanoma, lemoma, radiologinë diagnostika. Santrauka Straipsnio autoriai, remdamiesi savo patirtimi (mediastininë neuroma diagnozuota 62 ligoniams, ið kuriø 29 buvo vyrai ir 33 moterys nuo 16 iki 72 metø amþiaus) bei literatûros duomenimis, analizuoja tarpuplauèio neurinomø klinikinæ simptomatikà, diagnostikà, diferencinæ diagnostikà, apraðo jø klinikines, morfologines ir rentgenodiagnostines ypatybes. ÁVADAS Neurinoma tai daþniausias uþpakalinio tarpuplauèio nepiktybinis navikas, kilæs ið periferiniø nervø dangalø làsteliø (sin. neurolemocitø, lemocitø, Ðvano làsteliø). Ðis navikas yra neuroektoderminës kilmës ir priklauso neurogeniniø navikø grupei. Neurogeniniai navikai pirmà kartà buvo apraðyti anatomo Loretz 1870 m., o jø rentgenodiagnostikà pirmieji apraðë Foederl ir Kenboeck 1914 m. Pirmasis neurinomos terminà pasiûlë José Verocay 1910 m. Ðiuo metu literatûroje minima per 20 ðio naviko sinonimø: ðvanoma, ðvanoglioma, fibroðvanoma, lemoma (lot. lemma apdangalas), neurilemoma, periferinë glioma ir kiti [1]. Neurinoma daþniausiai yra solitarinis navikas, reèiau pasitaiko dauginës ir difuzinës neurilemomos, kurios gali bûti neurofibromatozës 2 (Recklinghausen II) ligos iðraiðka. Ðis navikas daþniau pasitaiko vyresnio amþiaus þmonëms, remiantis literatûros duomenimis, vienodu daþniu moterims ir vyrams [2]. Retai pasitaikantis neurinomos piktybinis variantas vadinamas neurosarkoma (sin. piktybinë ðvanoma, MPNST (angl. Malignant Peripheral Nerve Sheath Tumor), piktybinë periferinë glioma, neurofibrosarkoma) [1,3]. Darbo tikslas remiantis savo ir literatûros duomenimis iðanalizuoti ir apibendrinti mediastininiø neurinomø kompleksinius diagnostikos savitumus. TYRIMO MEDÞIAGA IR METODIKA Straipsnyje nagrinëjama 62 ligoniø, ið kuriø 29 buvo vyrai ir 33 moterys nuo 16 iki 72 metø amþiaus, mediastininiø neurinomø atvejai. Ið jø 34 ligoniams diagnozë patvirtinta iðoperavus ir histologiðkai iðtyrus navikà. Daliai ligoniø neurinomos diagnozë patvirtinta transtorakalinës adatinës biopsijos rezultatais ir ilgalaikio stebëjimo bûdu. Visiems ligoniams buvo atlikti kompleksiniai klinikiniai ir instrumentiniai tyrimai (rentgeninis, ultragarsinis, radioizotopinis, esant reikalui kompiuterinë tomografija (KT) ir magnetinio rezonanso tomografija (MRT)). TYRIMO REZULTATAI Mûsø ir literatûros duomenimis, neurinomos yra daþniausiai pasitaikantys uþpakalinio tarpuplauèio nepiktybiniai navikai, augantys ið nugariniø nervø ðakneliø [4]. Jie auga lëtai (metais, deðimtmeèiais) ir gali ilgai nesukelti klinikiniø simptomø. Ið mûsø stebëtø ligoniø 23

12 2006 m. Sveikatos mokslai Nr neurinomos nesukëlë jokiø nusiskundimø, buvo rastos atsitiktinai rentgeniniø krûtinës làstos tyrimø metu. Tokie navikai yra vadinami nebyliomis neurinomomis. Stebint dinamikoje daugelis ið jø visai neaugo arba turëjo lëtà augimo tendencijà. Kita ligoniø dalis (26) turëjo ávairius klinikinius simptomus, kurie, mûsø nuomone, buvo netiesiogiai susijæ su uþpakalinio tarpuplauèio naviku (kosulys, dusulys, ðirdies tachikardija, ekstrasistolija, rankø tirpimas, anemija, greitas nuovargis, galvos skausmas). 13 turëjo skundø, susijusiø su naviku. 5 ligoniai skundësi torakaline radikulalgija, sinestopatija (lokaliu deginimu, spaudimu, nemaloniu jausmu) ir disestezija (sutrikusiu paravertebriniø nugaros raumenø jautrumu), dviem buvo odos depigmentacija. Ðiuos simptomus mes siejame su neuroangiotrofikos sutrikimais. 6 ligoniams navikai pasireiðkë ávairios kilmës mediastiniø organø kompresiniais sindromais: vena cava superior sindromu, disfagija, disfonija, Bernard-Horner, disrefleksija (galûniø refleksø sutrikimai), pareziø ir nugaros smegenø kompresijos sindromu. Ið 34 operuotø ligoniø 2 nustatëme neurinomos recidyvà po 5 ir 12 m. 2 ligoniams stebëjome greitai progresuojanèià, piktybinæ augimo ir klinikinæ naviko eigà, kuri komplikavosi pleuritu dël neurinomos malignizacijos (neurosarkomos). Neurinoma, mûsø bei literatûros duomenimis, nesukelia biologiniø terpiø (kraujo, ðlapimo) tyrimø rezultatø nukrypimø. Pamatiniu mediastininës neurinomos diagnostiniu metodu laikome kompleksiná, polipoziciná rentgeniná tyrimà, kurá sudaro krûtinës làstos rentgenoskopija kontrastavus stemplæ, funkciniai mëginiai (kvëpavimo, padëties), rentgenografija, tomografija, esant reikalui KT, MRT. Diferencijuojant su kitais tarpuplauèio navikais buvo atlikti krûtinës làstos ultragarsiniai tyrimai, endotrachëjinë echoskopija, doplerografija, radioizotopinis tyrimas. Dabar nenaudojamos, bet praeityje pacientams buvo atliekama mediastinoskopija, mediastinografija, angiografija, pneumomediastinografija, kimografija. Rentgeniðkai neurinoma tai solitarinis, ovalios formos, ryðkiø kontûrø, homogeninës struktûros uþpakalinio tarpuplauèio navikas be aplinkinio audinio reakcijos. Literatûroje retai apraðomø centriniø taðkiniø sukalkëjimø ar kapsulës kalcinozës mes nestebëjome. Savitu neurinomos poþymiu laikoma bûdinga ðio naviko lokalizacija kostovertebrinëje vagoje. Mûsø duomenimis, virðutinio uþpakalinio tarpuplauèio neurinomos pasitaiko dvigubai daþniau nei apatinio (atitinkamai 40 ir 22), kiek daugiau (34 ligoniai) kairëje krûtinës làstos pusëje nei deðinëje (28 ligoniai). Kita svarbi naviko ypatybë, padedanti nustatyti mediastininës pleuros bûklæ, atskirti nuo pleurito, mezoteliomos ir kt. yra kampø (aðtriø, bukø) simptomas. Dalis neurinomø pradþioje auga kaip intravertebraliniai navikai, o vëliau kaip paraosaliniai navikai. Ávairiø padëèiø spondilogramose ir KT vaizduose, matuojant stuburo kanalà, galima nustatyti padidëjusius stuburo kanalo frontalinius (Elsbergo-Daiko simptomas) ir sagitalinius kanalo matmenis, iðsiplëtusià tarpslankstelinæ angà. Ðio naviko rentgenodiagnostiniai funkciniai poþymiai neurinoma nepulsuoja, jos forma nekinta keièiant kûno padëtá ir nepriklauso nuo kvëpavimo fazës. Stebëtø navikø dydis svyravo nuo 2-3 cm iki 12 cm. Pagal dydá skirstome á maþas iki 4 cm neurinomas (daþniausiai nebylios), vidutinio dydþio 4-7 cm dydþio ir dideles (gigantines) daugiau kaip 7 cm. Pastarosioms yra bûdingi gretimø audiniø pakitimai dël ekspansinio augimo ir spaudimo tai mediastininës pleuros, intratoracinës fascijos sustorëjimas, ðonkauliø ir slanksteliø kraðtinës ekskavacijos su lokalia reakcine skleroze, tarpðonkauliniø tarpø padidëjimu. 4 ligoniams stebëjome bipoliarines neurinomas, ið kuriø vienas polius buvo tarpuplautyje (ekstravertebrinis), o kitas augantis á stuburo kanalà (intravertebrinis). Ðis simptomas yra vadinamas akiniø, hanteliø ar smëlio laikrodþio (angl. hourglass tumor) simptomu [5]. Literatûroje yra apraðytos gigantinës neurinomos, uþimanèios pusæ krûtinës làstos, daugiau kaip 20 cm dydþio ir sverianèios apie 2,5 kg. Nors literatûroje neakcentuojama, taèiau mûsø stebëjimai rodo, kad virðutinio tarpuplauèio neurinomos turi didesná augimo tempà ir daþniau komplikuojasi kompresiniu sindromu nei apatinio tarpuplauèio neurinomos. Greitas neurinomos augimas, slanksteliø kompresija, osteolizinë destrukcija ir pleuritas yra galimos malignizacijos poþymiai. Diferencinë diagnostika. Neurinoma diferencijuojama nuo kitø, reèiau pasitaikanèiø, nepiktybiniø navikø (fibromos, adenomos, lipomos, hibernomos, mediastininiø cistø, distopinës skydliaukës mazgø), piktybiniø navikø (limfomos, karcinomos, sarkomos, metastaziø), neurogeniniø navikø (meningeomos, simpatikogoniomos), ðirdies ir aortos aneurizmø. Mûsø patirtis rodo, kad rentgeniðkai neurinomos praktiðkai neámanoma atskirti nuo kito nervø dangalø naviko varianto neurofibromos. Jie atskiriami tik pagal savo morfologinius ypatumus. Makroskopiðkai neurinoma atrodo kaip solitarinis,

13 606 Sveikatos mokslai Nr m. a b a b c d c d 1 pav. (a, b, c, d). Ligonei A. È., 55 m., profilaktinio tyrimo metu rastas deðinio plauèio virðutinës skilties navikas. Ligonë paguldyta á stacionarà iðtyrimui ir gydymui. Skundø nëra, laboratoriniai tyrimai be pakitimø. Krûtinës làstos 2-jø krypèiø rentgenogramose (a, b) paravertebralinëje srityje Th2-Th3 slanksteliø aukðtyje matomas apvalios formos, ryðkiø iðoriniø kontûrø, homogeninës struktûros ~ 4 cm dydþio, darinys be aplinkinio plauèiø audinio reakcijos. Diagnozuota uþpakalinio tarpuplauèio neurinoma. Ligonë nuo operacijos atsisakë, bûklë stebëta dinamikoje. Po 10 m. krûtinës làstos rentgenogramose (c, d) matomas neþymus naviko padidëjimas iki 5 cm dydþio, nesukeliantis jokiø klinikiniø simptomø. Nebyli lëtai auganti virðutinio tarpuplauèio neurinoma. inkapsuliuotas, kietos konsistencijos ( bulvës kietumo) mazgas, augantis ekscentriðkai pagal nervo eigà. Neurinoma daþniausiai auga ið nugariniø nervø ðakneliø á purià tarpuplauèio làstelienà, neretai iðsikiða á plauèiø laukà. Retai pasitaiko intranervinis neurinomos variantas. Mikroskopiðkai neurinomø pagrindà sudaro Ðvano làstelës, pagal kuriø iðsidëstymà iðskiriami du histologiniai Antoni A ir Antoni B tipai. Antoni A tipui bûdingos neurolemocitø sudaromos savitos struktûros, primenanèios vëduoklæ (vëjo ar sniego sûkurá), reèiau spiralæ ar sraigæ. Tai vadinamieji Verokajo kûneliai. Kiek reèiau bûna polisado simptomas. Antoni B tipo zonose neurolemocitai iðsidëstæ puriai, nesudaro Verokajo kûneliø, tarp jø yra vandeninga stroma. Dauguma neurinomø yra ðiø dviejø histologiniø zonø miðinys. Specifinis imunohistocheminis neurinomos markeris yra anti-s-100 proteinas, 2 pav. (a, b, c, d). Ligonë J. M., 54 m., serga mitraline ðirdies liga, vyraujant stenozei. Dominuoja ðirdies ritmo sutrikimai, bendras silpnumas, artralgijos, torakalgijos. Rentgeninio tyrimo metu rastas paravertebralinis darinys, ambulatorijoje vertintas kaip nepiktybinis plauèiø navikas. Supereksponuotoje rentgenogramoje (a) ir ðoninëje rentgenogramoje (b) Th 8-9 slanksteliø aukðtyje, kairëje kostovertebralinëje vagoje matomas apvalios formos, homogeninis, 4,5 cm dydþio darinys, dël jo spaudimo atsiradæ mediastininës pleuros perifokalinis atsisluoksniavimas, sustandëjimas ir Th 8 neþymus sklerotinis apvadëlis. Skaitmeninëje rentgenogramoje (c) navikas kontrastuotos stemplës nedislokuoja. KT vaizde (d) minkðtøjø audiniø tankio darinys kostovertebrinëje vagoje. Vidurinio uþpakalinio tarpuplauèio neurinoma. Diagnozë patvirtinta operacijos metu. kurio pagalba atpaþástamos Ðvano làstelës [6]. Dideliø neurinomø viduje daþnai randamos kraujosruvos, nekrozës þidiniai, cistos, reta transformacija á neurocistà, todël literatûroje neurinoma dël savo struktûros ávairumo vadinama chameleonine. Neurofibroma tai kietas ( akmens kietumo) navikas, kuris reèiau nei neurinoma bûna inkapsuliuotas ir daþniau bûna mazginis. Mikroskopiðkai neturi Verokajo kûneliø, joje dominuoja skaidulinës struktûros. Neurofibromos turi didesná malignizacijos indeksà ir yra artimesnë neurosarkomai nei neurinoma. Dauginës neurofibromos daþnai pasireiðkia kaip neurofibromatozës 1 (Recklinghausen I) ligos iðraiðka. Neurosarkomos patanatomiðkai yra retos, literatûros duomenimis, daþniau pasitaiko malignizuotos neurino-

14 2006 m. Sveikatos mokslai Nr mos ar neurofibromos. Neurinomø radiologinis vaizdas demonstruojamas 1-4 paveiksluose. 3 pav. (a, b, c). Ligonio P. D., 16 m., klinikiniai simptomai: torakalinë radikulalgija, lokalus nemalonus dirginimas nugaroje, raumenø jautrumas, odos spalvos pakitimas (depigmentacija). Laboratoriniai tyrimai be pakitimø. Dviejø krypèiø krûtinës làstos rentgenogramose (a, b) ir KT vaizde (c) matyti deðinës pusës tipinës uþpakalinio tarpuplauèio juvenilinës neurinomos poþymiai: naviko struktûra homogeninë, ryðkûs iðoriniai kontûrai, minkðtøjø audiniø tankis, nematyti aplinkiniø audiniø reakcijos. Diagnozë patvirtinta operacijos metu. a a c 4 pav. (a, b) Ligonei A.K., 59 m., prieð 16 m. paðalinta apatinio tarpuplauèio neurinoma. Praëjus 12 m. po operacijos, nustatytas kairës pusës apatinio tarpuplauèio neurinomos recidyvas, po 4 m. stebëtas neþymus naviko padidëjimas. Krûtinës làstos 2-jø krypèiø rentgenogramose (a, b) uþpakaliniame tarpuplautyje matomas apvalios formos, 7 cm dydþio darinys. Diagnozë gigantinë apatinio uþpakalinio tarpuplauèio neurinoma (recidyvas). Diagnozë patvirtinta operacijos metu, malignizacijos poþymiø nerasta. b b IÐVADOS 1. Neurinoma tai daþniausias uþpakalinio tarpuplauèio navikas, kilæs ið periferinio nervo dangalø làsteliø. 2. Neurinoma vienodai daþnai bûna vyrams ir moterims. 3. Daþniausiai neurinoma yra nebylus navikas. Gigantinës formos sukelia þenklià klinikinæ simptomatikà (kompresinius sindromus). 4. Neurinomos malignizacijos indeksas yra maþas. 5. Pamatinis neurinomos diagnostikos metodas rentgeninis tyrimas. Pagrindiniai rentgeniniai simptomai: ovalios formos, vientisos struktûros, aiðkiø iðoriniø kontûrø navikinis mazgas, kurio tipinë lokalizacija kostovertebrinë vaga. Kiti bûdingi poþymiai aðtriø kampø simptomas ir lëtas augimas. 6. Neurinomos savita morfologinë struktûra (Verokajo kûneliai, polisado simptomas) ir imunohistocheminis markeris anti-s-100 proteinas padeda jà atskirti nuo kitø neurogeniniø navikø. Literatûra 1. Enciklopedièeskij slovar medicinskich terminov. Tom 1-3, Maskva m. (Rus). 2. Strollo DC, Rosado-de-Christenson ML and Jett JR. Primary mediastinal tumors: part II. Tumors of the middle and posterior mediastinum. Chest.1997;112; Lai RS, Lin SL, Hsu SS, Wu MT. Intrathoracic Paraspinal Malignant Peripheral Nerve Sheath Tumor. J Chin Med Assoc 2006;69(1); Seguin A., Mussot S., Fadel E., Chapelier A., Dartevelle P. Neurogenic Intrathoracic Tumors Fierro N, D Ermo G, Di Cola G, Gallinaro LS, Galassi G, Galassi G. Posterior Mediastinal Schwannoma. Asian Cardiovasc Thorac Ann 2003;11: Contran RS, Kumar V, Collins T. Robins Pathologic Basis of Disease PECULIARITIES OF THE MEDIASTINAL NEURINOMA A.Vitënas, J.Kuodytë Summary Key words: posterior mediastinum, tumors of mediastinum, non malignant tumors, neurogenic tumors, peripheral nerve sheath tumors, neurinoma, schwannoma, lemmoma, x- ray diagnosis. Authors of this article discuss clinical symptomes, diagnostics of mediastinal neurinomas using they own experience (62 cases including 29 males and 33 females age from 16 to 72 years) and data from science literature, describes clinical, morphologic and x-ray diagnostic features. Gauta

15 608 Sveikatos mokslai Nr m. SENYVO AMÞIAUS ONKOLOGINIØ LIGONIØ POOPERACINIS SKAUSMO MALÐINIMAS MAÞOMIS MORFINO DOZËMIS INTRATEKALIAI P.MILIAUSKAS, R.TIKUIÐIS Vilniaus universiteto Onkologijos institutas Raktaþodþiai: senyvas amþius, pooperacinis nuskausminimas, intratekalinis morfinas. Santrauka Ðiame darbe nagrinëti senyvo amþiaus ligoniø pooperacinio nuskausminimo aspektai. Buvo iðkeltas uþdavinys ávertinti intratekaliai suðvirkðto 0,1 mg morfino senyvo amþiaus onkologiniams ligoniams pooperaciná nuskausminimo efektyvumà. Tyrimo metodai. Onkologiniai ligoniai, kuriø amþius virðijo 80 metø ir kuriems buvo atliekamos intraabdominalinës operacijos, atsitiktiniu bûdu buvo suskirstyti á dvi grupes: IT kuriems prieð operacijà intratekaliai suðvirkðta 0,1 mg morfino dozë (n=34) ir IV kuriems pooperaciniu periodu á venà buvo ðvirkðèiamas morfino 2 mg/val. dozë (n=34). Abiejø grupiø pacientai statistiðkai nesiskyrë pagal lyti, amþiø, kûno masës indeksà, fizinæ bûklæ pagal ASA bei atliktas chirurgines operacijas. Pirmos paros pooperacinio nuskausminimo efektyvumas buvo vertinamas vizualinës analoginës skalës (VAS) skausmo balais. Papildomai ketorolakas buvo injekuojamas, ligoniui jauèiant stiprius skausmus. Rezultatai: VAS balai buvo þymiai maþesni IT grupëje negu IV grupëje. Vidutinës papildomos ketorolako dozës vienam pacientui buvo maþesnës IT grupëje, lyginant su IV grupe. Pykinimo ir vëmimo epizodai abiejose grupëse buvo panaðûs, kvëpavimo slopinimo ir deliriumo epizodai daþniau pasitaikë IV grupës pacientams, nieþulys daþniau buvo stebimas IT tarp grupës pacientø. Iðvada: 0,1 mg morfino dozë intratekaliai yra efektyvus skausmo malðinimo metodas pirmà parà po abdominaliniø operacijø, atliktø senyvo amþiaus onkologiniams ligoniams. IVADAS Ligoniø, kuriø amþius per 80 metø, kasmet iðoperuo- jama vis daugiau. Onkologiniø ligoniø, vyresniø kaip 80 metø, chirurginis gydymas susijæs su didesne rizika. Senyvo amþiaus þmoniø adaptaciniai ðirdies ir kraujagysliø, kepenø, inkstø, centrinës nervø sistemos pajëgumai sumaþëjæ. Onkologiniø ligoniø vëþinë intoksikacija, medþiagø apykaitos sutrikimai, kompleksinis gydymas taikant chemoterapijà bei radioterapijà, slopina imunitetà, blogina adaptacines organizmo galimybes. Dël to chirurginá gydymà lydi sunkios gyvybei pavojingos komplikacijos [1]. Senyvo amþiaus ligoniams per pirmàsias paras po operacijos daþnai iðsivysto deliriumai. Jø atsiradimà skatina opiatai [2]. Anesteziologinëje praktikoje vis daþniau taikomas intratekalinis pooperacinis skausmo malðinimas, kurio metu opioidø panaudojama þymiai maþiau, jis yra efektyvesnis, ligoniai pooperaciniu periodu yra aktyvesni, maþesnis trombembolijø ir plauèiø komplikacijø pavojus [3]. Darbo tikslas ávertinti senyvo amþiaus onkologiniø ligoniø po abdominaliniø operacijø skausmo malðinimo maþomis morfino dozëmis á intratekaliná tarpà efektyvumà. TYRIMO MEDÞIAGA IR METODAI Tyrimas atliktas onkologijos instituto chirurgijos klinikoje. Tirta 68 ASA (American Society of Anesthesiologist) 2-4 klasës onkologiniø ligoniø, kuriems metais atliktos didelës apimties abdominalinës operacijos. Visø ligoniø amþius buvo daugiau negu 80 metø. 42 ligoniams atliktos skrandþio operacijos, 18 ligoniø storosios þarnos operacijos ir 8 ligonëms gimdos su priedais paðalinimo operacijos. Abiejø grupiø pacientai statistiðkai nesiskyrë pagal lytá, amþiø, kûno masës indeksà, fizinæ bûklæ pagal ASA bei atliktas chirurgines operacijas. Pacientai atsitiktiniu bûdu buvo suskirstyti á dvi grupes: IT kuriems prieð operacijà intratekaliai suðvirkðta 0,1 mg morfino dozë (n=34) ir IV kuriems pooperaciniu periodu á venà buvo ðvirkðèiama morfino 2 mg/val. dozë (n=34). Pradinë vienkartinë intraveninio morfino dozë IV grupës ligoniams 15 min. po operacijos buvo 5 mg.

16 2006 m. Sveikatos mokslai Nr Ligoniui jauèiant stiprius skausmus, papildomai buvo ðvirkðèiamas ketorolakas 30 mg á raumenis. Skausmo malðinimo efektyvumas buvo vertinamas vizualinës analoginës skalës (VAS) skausmo balais 2, 4, 8, 16, 24 valandà po operacijos. 0 balø rodë, kad ligonis skausmo nejautë, 10 balø jautë labai stiprius skausmus. Papildomai visiems ligoniams buvo vertinami: pykinimas, vëmimas, kûno nieþulys, kvëpavimo slopinimas (kvëpavimo daþnis retesnis kaip 10 k./min.) ir deliriumo epizodai. Duomenis apdorojome statistine programa SPSS- 13. Atliekant duomenø analizæ, skaièiavome duomenø vidurkius ir standartines paklaidas. Duomenø statistiná reikðmingumà tikrinome pagal Stjudento t kriterijø. Duomenys buvo laikomi statistiðkai reikðmingais, kai p<0,05. TYRIMØ REZULTATAI IR APTARIMAS Pooperacinis skausmo malðinimas taikytas 68 ligoniams. Ðiame tyrime palyginome du pooperacinio nuskausminimo metodus intratekaliná ir intraveniná morfinu. Nustatëme, kad skausmo malðinimo efektas ligoniams po didelës apimties abdominaliniø operacijø þymiai geresnis pritaikius intratekaliná nuskausminimà maþomis morfino dozëmis. Po operacijos IT grupëje skausmo pagal VAS balai buvo: 2 val. 1,9; 4 val. 2,2; 8 val. 2,5; 16 val. 2,7 ir 24 val. 3,6 balai. IV grupëje atitinkamai: 5,8; 5,7; 5,5; 4,6 ir 4,6 VAS balai. VAS balø skirtumas buvo statistiðkai patikimas. Skausmo ávertinimas pirmas 24 val. po operacijos balais pagal VAS parodytas 1 paveiksle. Ketorolakas buvo injekuojamas ligoniui jauèiant stiprius skausmus. Vidutinës papildomos ketorolakas dozës vienam pacientui buvo 13,2 mg ir 23,8 mg atitinkamai IT ir IV grupëse. Skirtumas statistiðkai patikimas. 2 paveiksle parodytos panaudotos morfino suminës dozës. IT grupëje sunaudojome 0,1 mg morfino, IV grupëje 48 mg. Senyvo amþiaus þmoniø adaptaciniai ðirdies ir kraujagysliø, kepenø, inkstø, centrinës nervø sistemos pajëgumai sumaþëjæ [4,5]. Onkologiniø ligoniø vëþinë intoksikacija, medþiagø apykaitos sutrikimai, kompleksinis gydymas taikant chemoterapijà bei radioterapijà slopina imunitetà, blogina adaptacines organizmo galimybes. Dël to chirurginá gydymà lydi sunkios gyvybei pavojingos komplikacijos. Didelës apimties pilvo organø operacijos yra labai skausmingos chirurginës intervencijos, todël bûtinas adekvatus pooperacinio skausmo malðinimas. Esant pakankamam pooperaciniam nuskausminimui ligoniai gali atlikti bûtinus kvëpavimo pratimus, atsikosëti. Sumaþëja pooperaciniø plauèiø komplikacijø. Tai labai svarbu senyvo amþiaus ligoniams [6,7]. Nustatyta, kad pooperaciniu periodu plauèiø uþdegiminës komplikacijos radosi kas penktam ligoniui, vyresniam kaip 80 metø [8]. Mûsø tyrimas parodë, kad intraveninis nuskausminimas pakankamas, taèiau maþiau efektyvus, daþniau pasitaiko pykinimo, vëmimo ir kvëpavimo slopinimo atvejø. Literatûroje pateikiami duomenys, kad pooperaciniu periodu á venà infuzuojamas morfinas ir jo metabolitai akumuliuojasi ir palaipsniui didëja kvëpavimo slopinimo pavojus [9]. Ðis nepageidaujamas efektas dar labiau iðryðkëjæs senyvo amþiaus þmonëms, kada yra sutrikusi inkstø bei kepenø funkcija. Analizuotiems senyvo amþiaus ligoniams uþfiksuota savaime praeinanèiø psichikos sutrikimø deliriumø, daþniausiai pasireiðkianèiø per pirmàsias paras po operacijos. Jø atsiradimà skatina pooperaciniam nuskausminimui naudojami opiatai, taip pat tiems, kuriems sutrikusi atmintis, rega, klausa [2]. IT grupëje deliriumus stebëjome 5 ligoniams, IV grupëje 15 ligoniø. Manome, kad ðis 1 pav. Skausmo malðinimo efektyvumas pagal VAS. 2 pav. Morfino sunaudojimas (mg) pirmà parà po operacijos.

17 610 Sveikatos mokslai Nr m. Lentelë. Nepageidaujami ðalutiniai efektai. * nereikðmingas skirtumas, ** statistiðkai reikðmingas skirtumas. statistiðkai patikimas skirtumas susijæs su maþesniu sisteminiu morfino poveikiu. Remdamiesi mûsø patirtimi ir ðio tyrimo medþiaga galime teigti, kad pastovi morfino intraveninë infuzija onkologiniams ligoniams gali bûti atliekama tiktai taikant ðiuolaikiná monitoringà ir pastoviai titruojant morfino dozæ. Literatûroje pateikti duomenys árodo, kad intratekaliai suðvirkðtas morfinas pirmà parà efektyviai slopina pooperaciná skausmà. Ávairiø autoriø duomenimis, morfino dozë svyruoja nuo 0,5 mg iki 6 mg [10,11]. Didelës rizikos ligoniams maþiausia nepageidaujamø ðalutiniø efektø ir gero pooperacinio skausmo malðinimo pirmà parà po operacijos pasiekiama vienkartinai á intratekaliná tarpà suðvirkðtus maþà morfino dozæ [12,13]. Mûsø tirtiems senyvo amþiaus onkologiniams ligoniams pirmà parà po didelës apimties abdominaliniø operacijø skausmo malðinimo efektas suðvirkðtus 0,1 mg morfino intratekaliai buvo þymiai geresnis negu pritaikius pooperaciná skausmo malðinimà á venà pastoviai infuzuojant 2 mg/val. morfino dozæ. IÐVADOS 1. 0,1 mg morfino dozë intratekaliai yra efektyvus skausmo malðinimo metodas pirmà parà po abdominaliniø operacijø, atliktø senyvo amþiaus onkologiniams ligoniams. 2. Pykinimo ir vëmimo epizodai abiejose grupëse buvo panaðûs. Kvëpavimo slopinimas ir deliriumas daþnesni buvo IV grupëje, o kûno nieþulys IT grupëje. Literatûra 1. Termuhlen PM, Kemeny MM. Surgery in the older patient. Oncology (Huntingt). 2002;16(2): Papaioannou A, Fraidakis O, Michaloudis D, Balalis C, Askitopoulou H. The impact of the type of anaesthesia on cognitive status and delirium during the first postoperative days in elderly patients. Eur J Anaesthesiol Jul;22(7): Sfeir S, Mansour N. Post operative analgesia with intrathecal morphine. Middle East J Anesthesiol Feb;18(1): Oskvig RM. Special problems in the elderly. Chest 1999;158S-164S. 5. Ergina PL, Gold SL, Meakins JL. Perioperative care of the elderly patient. World J Surg 1993;17(2): Stulhofer M, Huis M. Aging and surgery. Acta Med Croatica 1999;53(4-5): Konttinen N, Rosenberg PH. Outcome after anaesthesia and emergency surgery in patients over 100 years old. Acta Anaesthesiol Scand Mar;50(3): Chalfin DB, Nasraway, SA Jr. Preoperative evaluation and postoperative care of the elderly patient undergoing major surgery. Clin Geriatr Med 1994;10: Sauaia A, Min SJ, Leber C, Erbacher K, Abrams F, Fink R. Postoperative pain management in elderly patients: correlation between adherence to treatment guidelines and patient satisfaction. J Am Geriatr Soc. 2005;53(2): Murphy PM, Stack D, Kinirons B, Laffey JG. Optimizing the dose of intrathecal morphine in older patients undergoing hip arthroplasty. Anesth Analg Dec;97(6): Michaloudis D, Petrou A, Bakos P, Chatzimichali A, Kafkalaki K, Papaioannou A, Zeaki M, Flossos A. Continuous spinal anaesthesia/analgesia for the perioperative management of high-risk patients. Eur J Anaesthesiol Apr;17(4): Matsuda M, Ueki R, Murakawa K, Sasaki K, Boo K, Tashiro C. Low dose intrathecal morphine and postoperative pain relief in elderly patients. Masui Oct;50(10): Blay M, Orban JC, Rami L, Gindre S, Chambeau R, Batt M, Grimaud D, Ichai C. Efficacy of low-dose intrathecal morphine for postoperative analgesia after abdominal aortic surgery: a double-blind randomized study. Reg Anesth Pain Med Mar-Apr;31(2): USE OF INTRATHECAL SMALL DOSE MORPHINE FOR POSTOP- ERATIVE PAIN RELIEF IN ELDERLY CANCER PATIENTS P.Miliauskas, R.Tikuiðis Summary Key words: elderly patients, postoperative analgesia, intrathecal morphine. Perspectives of postoperative analgesia in elderly patients are analyzed in this research. The goal was to evaluate effectiveness of postoperative analgesia with intrathecal 0,1 mg morphine in elderly patients. Methods: Older than 80 years cancer patients who underwent intraabdominal surgery were randomly assigned to one of following groups: group IT patients who received 0,1 mg morphine intrathecally (n=34), and group IV patients who received 2 mg/h morphine infusion postoperatively. There were no statistically significant differences in gender, age, BMI, physical status according to ASA and performed surgery between patients groups. Effectiveness of analgesia during first postoperative day was evaluated according to Visual Analog Scale (VAS) and in accordance with additional dose of intramuscular ketanov, which was injected in case of severe pain. Results: Postoperative pain relief according to VAS was more effective in IT group compared with IV group. Incidence of nausea and vomiting was similar in both groups. Suppression of breathing and episodes of delirium occurred more frequently in IV group, and itching was more frequent in IT group. Conclusion: Intrathecal 0,1 mg morphine is effective method of analgesia in the first postoperative day in elderly cancer patients after major abdominal surgery. Gauta

18 2006 m. Sveikatos mokslai Nr TARPUPLAUÈIO TERATODERMOIDINIØ NAVIKØ KLINIKINË IR RADIOLOGINË DIAGNOSTIKA A.VITËNAS, D.PALIONIS Vilniaus universiteto Onkologijos institutas, Vilniaus universiteto ligoninës Santariðkiø klinikø Radiologijos centras Raktaþodþiai: tarpuplauèio navikai, disontogeniniai navikai, tarpuplauèio cistos, teratoma, embrioma, embriocitoma, disembrioma, teratoblastoma, teratodermoidas, radiologinë diagnostika. Santrauka Autoriai diagnozavo 26 ligoniams (14 vyrø ir 12 moterø, nuo 13 iki 66 metø amþiaus) teratodermoidinius navikus (TDN). Straipsnyje nagrinëjami savi ir literatûros duomenys, aptariama TDN klinikinë ir radiologinë simptomatika, diferencinë diagnostika. ÁVADAS Terminas teratoma apibrëþiamas kaip embrioniniø (germiniø) làsteliø naviko tipas, kilæs ið 1-3 embrioniniø lapeliø pliuripotentiniø làsteliø [9]. Teratomos yra priskiriamos prie disontogeniniø navikø, neretai vadinamø disembriomomis. Teratomos sudaro apie 60-80% tarpuplauèio germiniø làsteliø navikø (likusi dalis gonadiniø germiniø làsteliø navikai seminomos, randamos daþniausiai vyrams) [6] ir 8-10% visø tarpuplauèio navikø [2,4]. Tarpuplautis (áprastai priekinis) yra daþniausiai pasitaikanti ekstragonadinë embrioniniø (germiniø) navikø lokalizacija, kurie sudaro apie 10-15% visø tarpuplauèio masiø suaugusiems ir apie 25% vaikams [2]. Terminas dermoidinë cista pirmà kartà buvo panaudotas Leblanc o 1831 m. veterinarinëje literatûroje, kuomet jis nuo arklio kaukolës pamato paðalino á odà panaðø dariná, kurá jis pavadino kyste dermoidu. Ðiuo metu toks darinys medicinoje vadinamas epidermoidu (sin. epidermoidine cista). Jø nereikia painioti su istoriðkai vëliau aptiktais panaðios struktûros dariniais organizmo viduje (pvz., tarpuplautyje, retroperitoniniame tarpe). Nûdien ðie visceraliniai dariniai traktuojami kaip dermoidinës (sin. teratodermoidinës, TDN teratodermoidinis navikas) cistos. Epidermoidinë ir dermoidinë (teratodermoidinë) cistos turi panaðià etiopatogenezæ. Teratomos pavadinimas kilæs ið graikiðko þodþio teraton, reiðkianèio pabaisa, luoðys, iðsigimëlis ir pirmà kartà pavartotas Virchow o, jo knygos apie navikus pirmajame leidime 1863 m. Daug amþiø buvo þinoma apie teratomas ir diskutuojama dël jø atsiradimo prieþasèiø. Senovëje buvo manoma, jog tam, kad atsirastø teratoma, uþtenka tiesiog nuryti plaukà ar dantá arba bûti prakeiktam raganos. Ðis primityvus poþiûris turi tik istorinæ reikðmæ. Pastaruoju metu daugelis autoriø etiopatogenezës pagrindu laiko pirminiø embrioniniø làsteliø migracijos sutrikimà ir navikinæ transformacijà. Jà patvirtina tai, kad navikai anatomiðkai iðsidësto pagal migracines linijas (57% kryþkaulio-uodegikaulio srityje, 29% gonadose, 7% tarpuplautyje, 4% retroperitoniniame tarpe ir 3% kakle ir intrakranialiai [2]), kuriomis pirminës embriono làstelës juda nuo trynio maiðo link gonadø uþuomazgø. Manoma, kad bûtent dël sutrikusios ðiø làsteliø migracijos (pvz., joms uþsilaikius tarpuplautyje) susidaro sàlygos vystytis teratomai [6]. Embrioninës pliuripotentinës làstelës dël sutrikusios migracijos ( paklydusiø, persistuojanèiø làsteliø J. Cohnheim o teorija) ir neoplastinës (navikinës) transformacijos virsta subrendusiomis arba nesubrendusiomis navikinëmis làstelëmis. Nors teratomos formuojasi pirminëse gemalo vystymosi stadijose, jos retai pasireiðkia organizmo brendimo laikotarpiu ir daþniausiai aptinkamos metø þmonëms (ilgas ikiklinikinis periodas) [2]. Teratomø terminija nëra galutinai priimta egzistuoja daug sinonimø, netikslumø ir prieðtaravimø. Siekiant iðvengti terminologiniø klaidø, mes remiamës 1999 m. pasiûlyta teratomø morfohistologine klasifikacija [1], kuri pagrásta làsteliø subrendimo laipsniu. Skiriamos 3 teratomø grupës: 1. Subrendusiø làsteliø navikas morfologiðkai vadinamas subrendusia cistine teratoma (sin. dermoidinë cista, dermoidas, teratodermoidas), kadangi ði teratomos forma daþniausiai formuojasi kaip ektoderminës kilmës cista (retais atvejais ðis naviko tipas sutinkamas kaip kietas darinys, 2-3 embrioniniø lapeliø kilmës). Ði teratomos forma priskiriama nepiktybiniams navikams. 2. Nesubrendusiø làsteliø teratomos (piktybinës)

19 612 Sveikatos mokslai Nr m. skirstomos pagal diferenciacijà á diferencijuotø ir nediferencijuotø làsteliø teratomas. Literatûroje sutinkama daug ávairiø ðios teratomø grupës terminijos variantø. Daþniausiai tai piktybiniai, kieti pagal savo struktûrà, greitai augantys, linkæ metastazuoti navikai [1]. Nediferencijuotø nebrandþiø làsteliø teratoma daþnai vadinama disgerminoma (ðiuo terminu literatûroje daþnai apibûdinamas piktybinis kiauðidþiø navikas, sudarytas ið nediferencijuotø gonadø germiniø làsteliø ir sutinkamas kaip vyrø seminomos analogas moterims). Kiti autoriai siûlo vartoti (mums daugiau priimtinà) terminà teratoblastoma (term. blastoma nediferencijuotø, nebrandþiø làsteliø navikas, sin. blastocitoma [8]). Diferencijuotø nebrandþiø làsteliø teratomas histologai siûlo skirti á 4 tipus [1]: a) embrioninë karcinoma (randamos pirminës làstelës); b) trynio maiðelio karcinoma (radus ekstraembrioninius audinius); c) choriokarcinoma, ðiuo metu daþniau vartotinas terminas trofoblastinis navikas (aptinkamos trofoblasto làstelës); d) nesubrendusi (nebrandi) teratoma (dominuoja somatinës làstelës). 3. Monodermalinës (arba specializuotos) teratomos kiauðidþiø struma ir karcinoidas. <2% atvejø yra piktybiniai [1]. Nepiktybinë teratoma gali ágauti sunkesnæ eiga ir piktybinës transformacijos metu virsti karcinoma, sarkoma arba karcinosarkoma (norisi pabrëþti, kad nereikëtø tapatinti terminø navikinë ir piktybinë transformacija). Neretai morfologai sugretina ðiuos terminus apjungdami rastas morfologines struktûras, pvz., malignizuota dermoidinë cista vadinama subrendusia cistine teratoma su karcinoma. Tarp subrendusiø làsteliø piktybiniø teratomø vyrauja adenokarcinoma, nesubrendusiø angiosarkoma arba rabdomiosarkoma. Apie 30% visø lokalizacijø teratomø yra piktybinës [2]. Literatûros duomenimis, ligos prognozë po operacijos priklauso nuo histomorfologiniø radiniø: 1) subrendusiø teratomø atlikus rezekcijà prognozë gera; 2) nesubrendusiø teratomø vaikystëje taikytas chirurginis gydymas daþniausiai bûna sëkmingas, suaugusiems áprastai bûdinga piktybinë eiga ir nepalanki prognozë; 3) supiktybëjusios teratomos daþnai labai agresyvios, prognozë bloga. Morfologiðkai teratodermoidø (dermoidiniø cistø) kapsulë sudaryta ið natyviniø audiniø, jø ertmë iðklota ektoderminës kilmës plokðèiuoju ragëjanèiu epiteliu su gausybe riebalø ir prakaito liaukø. Plaukai bei pridëtinës odos dalys taip pat daþnai randamos. Kartais vietoje plokðèiojo epitelio bûna bronchø arba GI trakto epitelis. Nereti kiti ektodermos kilmës komponentai smegenø, glijos, tinklainës, ganglijø làstelës. Mezodermos TDN komponentai kaulai, kremzlës, lygiøjø raumenø ir jungiamojo audinio làstelës. Endodermos TDN komponentai GI, bronchø, skydliaukës, seiliø liaukø audinys. Darbo tikslas remiantis savo klinikiniais stebëjimais ir literatûros duomenimis apibûdinti ávairius TDN variantus ir ypatumus. TYRIMO MEDÞIAGA IR METODIKA Autoriai 26 ligoniams diagnozavo TDN (14 vyrø, 12 moterø). Jø amþius svyravo nuo 13 iki 66 metø. 21 ligonis operuotas ir diagnozë patvirtinta morfologiðkai. 5 ligoniams (atsisakius operuotis) atlikta biopsija ir rasti ektoderminës kilmës audiniø komponentai. Visiems ligoniams buvo atlikti klinikiniai, laboratoriniai tyrimai, kompleksinis rentgenologinis tyrimas (rentgenoskopija, funkcinis radiologinis tyrimas keièiant ligonio padëtá, kvëpavimà, stebint sieneliø pulsacijà; polipozicinë rentgenografija, supereksponuotos rentgenogramos, konvencinë tomografija, stemplës kontrastavimas), esant reikalui bronchografija, endoskopija, sonoskopija (ðiuo metu atliekama ir intraezofaginë sonoskopija), radioizotopiniai tyrimai, KT, MRI. TYRIMO REZULTATAI Galima konstatuoti, kad ðiuolaikinëje medicinos literatûroje vieningai priimtos tarpuplauèio teratomø klinikinës ir radiologinës klasifikacijos nëra. Savo darbe skiriame ðiuos TDN klinikinius variantus: 1) besimptomiai ir simptominiai; 2) komplikuoti ir nekomplikuoti; 3) nepiktybinës ir piktybinës eigos. Ið 26 stebëtø ligoniø, 6 navikai nesukëlë skundø ir buvo atsitiktinai rasti tarpuplautyje, tiriant krûtinës làstos organus dël kitø ligø (atsitiktinai rastas navikas neretai vadinamas incidentoma ). 5 ligoniams atsiradusius ðirdies veiklos ir kvëpavimo trumpalaikius sutrikimus siejome su naviko reflektoriniu poveikiu (dirginimu). Lëtinius kardiopulmoninius sutrikimus (nesant infekcijos poþymiø) bei skausminá sindromà stebëjome 9 ligoniams ir siejome ðiuos pakitimus su naviko kompresija, kuri daþnai literatûroje vadinama masës efektu. 3 ið ðiø 9, patikslintos kryptingos anamnezës metu, iðaiðkintas patognomoninis klinikinis simptomas ko-

20 2006 m. Sveikatos mokslai Nr a b a b 1 pav. (a, b). Ligonei O.P. (21 m.) gripo epidemijos metu tiriant krûtinës làstà rastas deð. plauèio centrinis navikas (vadinamoji incidentoma). Laboratoriniai tyrimai normos ribose. Krûtinës làstos 2-jø krypèiø rentgenogramose matomas stambus ( cm), ryðkiais iðoriniais kontûrais priekinio tarpuplauèio navikinis darinys, glaudþiai susijæs su ðirdies kontûru ir priekine krûtinës làstos siena, be perifokalinës plauèiø reakcijos. Neþenkliai atsluoksniuota mediastininë pleura. Matomas apatinio poliaus didesnis intensyvumas (Femisterio simptomas). Átarta didelë, priekinio tarpuplauèio besimptomë teratodermoidinë cista. Diagnozë patvirtinta operacijos metu. Histologiðkai rastas subrendusiø làsteliø TDN. sulys su skrepliais, kuriuose matomi plaukai ir smulkûs riebaliniai intarpai trichophtysis (sin. trichoptoe). 4 ligoniams navikas komplikavosi pneumonija, plauèiø destrukcija, skysèiu pleuros arba/ir perikardo ertmëje, progresuojanèiu dusuliu (vienam stridoras) dël spaudimo á trachëjà (trachëjomalacija). Likusiems 2 ligoniams stebëjome greità, piktybinæ klinikinæ eigà, naviko augimà ir audiniø peraugimà, hemoraginá pleurità, perikardità, plauèiø atelektazæ (1 ið jø mirë per 5 sav. nuo kreipimosi á gydytojà). Mûsø duomenimis, esminiø laboratoriniø ir biocheminiø rodikliø pokyèiø teratodermoidams nestebëta. Literatûros duomenimis, padidëjæ serumo alfafetoproteino (AFP) ir beta-þmogaus chorioninio gonadotropino (HCG) kiekiai gali bûti malignizacijos poþymiais, kadangi ðios reikðmës gerybiniø teratomø atvejais yra normos ribose [2]. Kliniðkai malignizacijos simptomais gali bûti laikomas kosulys, dispnëja, stridoras, progresuojantis kvëpavimo nepakankamumas, disfagija, v. cava superior spaudimo sindromas, skystis pleuroje ir lokalus krûtinës skausmas dël jos dirginimo bei tokie sisteminiai simptomai kaip svorio kritimas, karðèiavimas, nuovargis ir kt. Pagrindiniu teratodermoidø diagnostiniu metodu laikome radiologiná tyrimà. Visiems ligoniams diagnozavome ávairaus dydþio, ovalios formos, gana ryðkiu iðoriniu kontûru (daliai ligoniø stebëtas kontûro policikliðkumas) c 2 pav. (a, b, c). Ligonis A.S. (27 m.). Serga lëtiniu bronchitu, tachikardija, ekstrasistolija, nepastovi dizurija. Anamnezëje operuotas dël kriptorchizmo. Nuodugnaus patikrinimo metu netikëtai rastas kair. plauèio ovalios formos, nehomogeninës struktûros navikas. Átarta plauèiø hamartoma. Krûtinës làstos 2-jø krypèiø rentgenogramose ir ðoninëje tomogramoje matomas 4 5 cm ovalios formos patologinis darinys, neatsiskiriantis nuo uþpakalinio ðirdies kontûro, su ryðkia persiduodanèia pulsacija, nehomogeninë naviko struktûra dël vidiniø masiø kalcinozës. Bronchoskopijos metu pakitimø nerasta. Laboratoriniai tyrimai normos ribose. Átarta vidutinio dydþio ágimta uþpakalinio tarpuplauèio cista (galimai centrinë hamartoma arba teratodermoidas). Operacijos metu rastas solidinis navikas. Histologiðkai TDN. patologiná dariná, neatsiskiriantá nuo tarpuplauèio. 21 ligoniui jis lokalizavosi priekiniame tarpuplautyje (ið jø 19 lokalizavosi kair. krûtinës làstos pusëje, beveik visi pasireikðdami kair. atrioventrikulinio kampo pritemimu), 5 uþpakaliniame. 7 ið 26 stebëjome iðorinio kontûro (kapsulinæ) kalcinozæ ( kiauðinio lukðto simptomas). Ðis simptomas bûdingesnis disontogeniniams navikams nei kitos kilmës mediastininëms cistoms, taèiau tai dar nëra specifinis poþymis. Patognomoniniu teratodermoidø poþymiu laikomas kauliniø struktûrø radimas naviko epicentre (pvz., dantys, vamzdiniai kauliukai ir kt.). Svarbiu diagnostiniu metodu laikëme funkciná naviko tyrimà formos kintamumà keièiant padëtá, atliekant kvëpavimo mëginius, sieneliø pulsacijà ir ryðá su ðirdies

21 614 Sveikatos mokslai Nr m. a b a b 3 pav. (a, b). Ligonë G.V. (66 m.). Greitai progresuojantis dusulys, sausas kosulys, silpnumas, ðirdies virpamosios aritmijos epizodai, skausmai kair. krûtinës làstos pusëje. Anamnezëje ðirdies infarktas, pneumonija. Paskutinius 10 m. krûtinës làsta netikrinta. 2-jø krypèiø krûtinës làstos rentgenogramose matomas apvalios formos, ~13 cm diametro, homogeninis, su ryðkiu policikliniu kontûru ir Femisterio simptomu priekinio tarpuplauèio navikas, be perifokalinës plauèiø reakcijos, nedidelis kiekis skysèio bazalinëje kair. pleuros dalyje, daugiau ið priekio. Bronchoskopija be pakitimø. Kontrastavus stemplæ neþymi jos dislokacija á deð. ir atgal. Diagnozuota priekinio tarpuplauèio, galimai malignizuota, perikardo cista. Operuota. Histologiðkai teratoblastoma. bei aortos pulsacija. Taip pat buvo atliekamas stemplës kontrastavimas. Mûsø patirtis rodo, kad taikant funkciná metodà svarbu atkreipti dëmesá á naviko apatinio poliso homogeniðkumo kitimà, kuris visada buvo didesnis stovimoje padëtyje (Femister io simptomas). 9 ligoniams, turintiems santykinai didelá teratodermoidà, stebëjome lëtinio bronchito vaizdà, parahiliarinæ fibrozæ, stemplës ir trachëjos dislokacijà bei trachëjomalacijà. 2 ligoniams stebëjome piktybinæ klinikinæ eigà (teratodermoido malignizacijà) su tarpuplauèio masës kontûrø iðnykimu, skysèio sankaupa perikarde ir pleuros ertmëje, daline plauèio atelektaze. Morfologiðkai buvo rasta teratokarcinoma (subrendusi teratoidinë cista su karcinoma). 3 ligonëms stebëjome TDN klinikiná pasireiðkimà po gimdymo (postnatalinis naviko debiutas), 2 ligoniams po ilgalaikës insoliacijos. TDN diferencijuoti reikia nuo mediastininiø cistø (bronchogeniniø, enterogeniniø), timomø, retrosterniniø strumø, celominiø perikardo cistø, ðirdies ir aortos aneurizmø, nepiktybiniø mezenchimomø, seminomø, disgerminomø, chorionepiteliomø, neurogeniniø priekinio tarpuplauèio navikø (chemodektomø, feochromacitomø) ir kitø literatûroje vadinamøjø tarpuplauèio masiø, mediastininiu ir centriniu plauèiø vëþiu, plauèiø centriniø hamartomø, metastaziø, atipiniø limfomø. Tenka paþymëti, kad 9 ligoniø ambulatoriðkai buvo átartas 4 pav. (a, b). Ligonis J.R. (30 m.). Gráþæs ið ilgalaikës komandiruotës ðiltuose kraðtuose, pajuto greitai progresuojantá dusulá, atsirado sausas kosulys, bendras silpnumas, prakaitavimas, apetito stoka, neþymûs rijimo sutrikimai valgant kietà maistà, skausmai ir spaudimas ðirdies plote, subfebrilus karðèiavimas. Rentgeniðkai netikëtai konstatuotas tarpuplauèio iðsiplëtimas. Átarta piktybinë limfoma. 2-jø krypèiø rentgenogramoje matome stambø, priekinio tarpuplauèio gigantiná navikà ( cm), policikliniu iðoriniu kontûru, gana homogeninës struktûros, be plauèiø ir pleuros reakcijos. Neþymi stemplës ir trachëjos dislokacija atgal. Átarta priekinio tarpuplauèio piktybinë (arba galimai supiktybëjusi) cista. Operacijos metu sunkiai paðalinta dël ryðio su stambiomis kraujagyslëmis ir infiltracijos á aplinkinius audinius. Histologiðkai subrendusi cistinë teratoma su karcinoma. kairiojo plauèio centrinis vëþys, 5 nepiktybinis plauèiø navikas, 3 ðirdies aneurizma. Teratodermoidiniø cistø radiologinis vaizdas demonstruojamas 1-4 pav. IÐVADOS 1. Teratodermoidiniai navikai yra retai pasitaikantys disontogeniniai navikai (disembriomø grupë). 2. TDN daþniausiai diagnozuojami suaugusiems, darbingiems þmonëms (vidutiniðkai m. amþiaus). 3. Tipinë dermoido lokalizacija priekinis tarpuplautis, daþniau ið kairës. 4. Specifiniø TDN klinikiniø ir laboratoriniø poþymiø daþniausiai neturi. Retai pasitaikanti trichoptoe (trichoptysis) galima laikyti patognomoniniu poþymiu. 5. TDN nepiktybiniai navikai, jø malignizacija reta. 6. Pamatinis TDN tyrimas yra kompleksinis radiologinis tyrimas. 7. Funkcinë diagnostika svarbus diagnostinis etapas. 8. Retas TDN patognomoninis rentgeninis simptomas kaulinës struktûros naviko epicentre.

22 2006 m. Sveikatos mokslai Nr Vienintelis gydymo bûdas radikalus chirurginis naviko paðalinimas. 10. Detalus histomorfologinis iðtyrimas padeda galutinai nustatyti ávairias teratomø histologines formas ir komplikacijas. Literatûra 1. Ramzi S. Cotran, Vinay Kumar, Tucker Collins. Robbins pathologic basis of disease. 1999; Chad A Hamilton. Teratoma, cystic. com (LR). 4. David F. Merten. Diagnostic imaging of mediastinal masses in Children Scott C. Williams, M.D. Thoracic imaging on the internet Mary C Mancini, MD, PhD. Lymphomas, endocrine, mesenchymal, and other rare tumors of the mediastinum. com. 8. Houghton Mifflin Company. The American Heritage Stedman s Medical Dictionary, 2nd Edition Dorland s Illustrated Medical Dictionary, 30th Edition Mary C Mancini, MD, PhD. Mediastinal Cysts www. emedicine.com. 11. Shabir Bhimji, MD. Mediastinal seminoma www. emedicine.com. 12. Eddie L. Hoover, MD et al. Neuroblastoma, a rare primary intrathoracic neurogenic tumor in adults. Texas heart institute journal 1988:15: Ueno T, et al. Spectrum of germ cell tumors: from head to toe. Radiographics 2004;24: DeVita Jr et al. Cancer: principles & practice of oncology. 3d ed Enciklopedièiski slovar medicinskich terminov, izdanijie piervojie, Moskva, tom I-III, (ru). CLINICAL AND RADIOLOGICAL DIAGNOSTICS OF MEDIAS- TINAL TERATODERMOID TUMORS A.Vitënas, D.Palionis Summary Key words: dysontogenic tumors, teratoma, embryoma, embryocitoma, teratoblastoma, organoid tumor, teratoid tumor, radiological diagnostics. Authors had diagnosed 26 cases (14 men and 12 women, years old) of teratodermoid tumors (TDT). Authors analyze own and published data, discuss TDT clinical and radiological symptoms, differential diagnosis. Gauta BURNOS ERTMËS IR RYKLËS NAVIKAI LIETUVOJE G.SMAILYTË, Þ.GUDLEVIÈIENË, J.KURTINAITIS Vilniaus universiteto Onkologijos institutas Raktaþodþiai: burnos ertmës ir ryklës navikai, sergamumas, profilaktika. Santrauka Tyrimo tikslas apþvelgti sergamumà burnos ertmës ir ryklës navikais Lietuvoje metais. Sergamumo burnos ertmës ir ryklës vëþiu analizei buvo panaudoti m. Lietuvos vëþio registro duomenys. Sergamumo rodikliai standartizuoti pagal amþiø taikant tiesioginës standartizacijos metodà naudojant Pasaulio standartinës populiacijos paamþinæ struktûrà. Lietuvoje metais stebëtas sergamumo burnos ertmës ir ryklës navikais didëjimas. Vyrø sergamumas burnos ertmës vëþiu nuo iki metø padidëjo nuo 1,97 atv./ iki 4,78 atv./ gyventojø. Moterø sergamumas padidëjo nuo 0,38 iki 0,72 atv./ Sergamumas ryklës vëþiu iðaugo atitinkamai nuo 1,09 iki 7,28 atv./ ir nuo 0,48 iki 0,57 atv./ gyventojø vyrams ir moterims atitinkamai. Lietuvoje metais 49,8 proc. visø burnos ertmës ir ryklës piktybiniø navikø buvo diagnozuoti IV stadijos, o I-II stadijos navikai sudarë 16,7 proc. visø naujø atvejø. ÁVADAS Burnos ertmës ir ryklës navikai yra pakankamai didelë visuomenës sveikatos problema, kurios mastas daþnai suvokiamas nepakankamai metais pasaulyje prognozuota naujø atvejø tarp vyrø, kuriø treèdalá sudarytø ryklës vëþys ir atvejø tarp moterø su ryklës vëþio penktadaliu tarp jø. Mirèiø skaièius atitinkamai bûtø ir atvejø [1,2]. Pagrindiniai rizikos veiksniai burnos ertmës ir ryklës

23 616 Sveikatos mokslai Nr m. vëþiui atsirasti yra tabakas ir alkoholis, kuriø poveikis gali paaiðkinti apie 90 proc. ðiø piktybiniø navikø iðsivystymà [3]. Alkoholis sustiprina tabako kancerogeniná poveiká, taèiau gali veikti ir kaip nepriklausomas rizikos veiksnys [4]. Epidemiologiniø tyrimø duomenys rodo, kad burnos ertmës piktybiniø navikø rizikà gali modifikuoti mitybiniai veiksniai vaisiø ir darþoviø vartojimas ðio vëþio rizikà maþina, taèiau apsaugantys komponentai iki ðiol dar nëra identifikuoti [5]. Mitybos specialistø tyrimai parodë, kad kai kuriø mikroelementø trûkumas ir prasta burnos higiena taip pat gali bûti susijusi su ðiø navikø rizika [6,7]. Burnos ertmës ir ryklës bei gerklø navikai yra daþni, kur tabako ir alkoholio vartojimas yra labai paplitæs. Standartizuoti sergamumo ðiais navikais rodikliai vyrams virðija daugiau nei 30 atv./ gyventojø Prancûzijos regionuose, Honkonge, Indijoje, Centrinëje ir Rytø Europoje, Ispanijoje, Italijoje, Brazilijoje ir tarp JAV juodaodþiø. Moterø sergamumas, virðijantis 10 atv./ , stebimas Indijoje, Honkonge ir Filipinuose [8]. Penkeriø metø reliatyvaus iðgyvenamumo rodikliai varijuoja nuo 20 iki 90 proc. priklausomai nuo naviko lokalizacijos ir iðplitimo. Teigiama, kad pagrindinë profilaktikos kryptis ilgalaikei ligos kontrolei turëtø bûti pirminë profilaktika, nes ankstyvas ðiø navikø iðaiðkinimas ir gydymas neturi ryðkios átakos mirtingumo sumaþinimui [9]. Ðio straipsnio tikslas apþvelgti sergamumà burnos ertmës ir ryklës navikais Lietuvoje metais. 1 lentelë. Burnos ertmës ir ryklës piktybiniø navikø pasiskirstymas pagal lokalizacijà ir lytá Lietuvoje metais. 2 lentelë. Sergamumas burnos ertmës ir ryklës piktybiniais navikais pagal lokalizacijà ir lytá Lietuvoje metais. * rodiklis, atv./ gyventojø. 3 lentelë. Burnos ertmës ir ryklës piktybiniø navikø pasiskirstymas pagal susirgimo stadijà Lietuvoje metais. TYRIMO OBJEKTAS IR METODAI Sergamumo burnos ertmës ir ryklës vëþiu analizei buvo panaudoti m. Lietuvos vëþio registro duomenys. Á analizæ átraukti burnos ertmës (lieþuvio, dantenø, burnos ertmës dugno, gomurio ir kitø burnos ertmës daliø) ir ryklës (burnaryklës, nosiaryklës, gerklaryklës ir ryklës nepatikslintos) navikai, apimantys Tarptautinës ligø klasifikacijos (TLK-9) kodus 141, (neátraukiant lûpos ir seiliø liaukø navikø (TLK-9 kodai 140 ir 142). Sergamumo rodikliai standartizuoti pagal amþiø taikant tiesioginës standartizacijos metodà naudojant Pasaulio standartinës populiacijos paamþinæ struktûrà [10]. Intensyviniø ir standartizuotø rodikliø skaièiavimui naudotas Statistikos departamento pateiktas gyventojø skaièius. Siekiant iðvengti dël maþo atvejø skaièiaus atsirandanèiø kasmetiniø rodikliø svyravimø rodikliai pateikiami sugrupuoti trejø metø intervalais. Navikø stadijos vertintos pagal TNM klasifikacijà [11] gydymo ástaigose m. su neþinoma stadija buvo 5,5 proc. visø burnos ertmës ir ryklës vëþio atvejø. REZULTATAI Burnos ertmës ir ryklës vëþys 2004 metais Lietuvoje sudarë 3,1 proc. visø vyrø susirgimø piktybiniais navikais ir 0,5 proc. moterø metais buvo diagnozuoti 5373 burnos ertmës ir ryklës vëþio atvejai. Tarp vyrø ðie piktybiniai navikai yra gerokai daþnesni nei tarp moterø.

24 2006 m. Sveikatos mokslai Nr l pav. Sergamumo burnos ertmës ir ryklës piktybiniais navikais pokyèiai pagal lokalizacijà ir lytá Lietuvoje metais. 2 pav. Vyrø sergamumo burnos ertmës ir ryklës piktybiniais navikais pokyèiai pagal lokalizacijà Lietuvoje metais. Tarp burnos ertmës navikø ir vyrams, ir moterims daþniausi buvo lieþuvio piktybiniai navikai (1 lentelë). Jie sudarë 23,7 proc. visø susirgimø burnos ertmës ir ryklës vëþiu. Tarp ryklës navikø daþniausi buvo burnaryklës navikai (20,1 proc. ir 20,9 proc. vyrams ir moterims atitinkamai). Antras pagal daþnumà vyrams buvo gerklaryklës vëþys (20,5 proc.), o moterims daþnesni buvo nosiaryklës navikai (16,9 proc.). Susirgimø burnos ertmës ir ryklës vëþiu Lietuvoje skaièius nuolatos didëja m. burnos ertmës ir ryklës vëþiu susirgo 158 vyrai, o m. jø buvo 732. Naujø moterø vëþio atvejø skaièius pasikeitë ne taip ryðkiai nuo 67 iki 120 atvejø. Didëjant susirgimø skaièiui atitinkamai didëjo ir sergamumo rodikliai (1 pav.). Ypaè ryðkus sergamumo didëjimas stebëtas tarp vyrø. Vyrø sergamumas burnos ertmës vëþiu nuo iki metø padidëjo nuo 1,97 atv./100 3 pav. Moterø sergamumo burnos ertmës ir ryklës piktybiniais navikais pokyèiai pagal lokalizacijà Lietuvoje metais. 000 (95 proc. PI 1,57-2,36) iki 4,78 atv./ (95 proc. PI 4,22-5,33). Sergamumas ryklës vëþiu iðaugo atitinkamai nuo 1,09 (95 proc. PI 0,80-1,39) iki 7,28 atv./ (95 proc. PI 6,60-7,96). Tarp moterø ðie piktybiniai navikai yra gerokai retesni, taèiau ir moterims stebimos analogiðkos susirgimø skaièiaus kitimo tendencijos. Standartizuotas moterø sergamumo burnos ertmës vëþiu rodiklis padidëjo nuo 0,38 (95 proc. PI 0,24-0,52) metais iki 0,72 (95 proc. PI 0,54-0,90) metais, o ryklës vëþiu atitinkamai nuo 0,48 (95 proc. PI 0,32-0,65) iki 0,57 (95 proc. PI 0,40-0,74) atv./ gyventojø. Pagal lokalizacijà sergamumo pokyèiai pateikiami 2 lentelëje. Vyrø ir moterø sergamumo rodikliai metais pagal lokalizacijà pateikiami grafiðkai 2 ir 3 paveiksluose. Vyrams ryðkiausias sergamumo padidëjimas stebëtas burnaryklës navikams sergamumo rodiklis buvo 0,54 atv./ gyventojø ir uþëmë treèià vietà tarp burnos ertmës ir ryklës piktybiniø navikø, o m. burnaryklës vëþys jau pirmavo tarp jø ir sergamumo rodiklis buvo 4,59 atv./ gyventojø. Gana þenklus sergamumo didëjimas stebëtas ir gerklaryklës piktybiniais navikais (nuo 0,15 iki 3,85 atv./ ). Iki metø didëjo ir sergamumas lieþuvio ir gomurio bei kitø burnos ertmës daliø vëþiu, vëliau sergamumo rodikliai stabilizavosi arba pradëjo maþëti. Kitiems burnos ertmës ir ryklës navikams aiðkûs pokyèiai nebuvo nustatyti. Moterø sergamumas gerklaryklës ir burnaryklës bei lieþuvio vëþiu taip pat didëjo. Kadangi burnos ertmës ir ryklës piktybiniai navikai pasiþymi prasta prognoze ir jø gydymo rezultatai priklauso nuo diagnozuotos ligos stadijos, buvo iðnagrinëtas

25 618 Sveikatos mokslai Nr m. ðiø navikø pasiskirstymas pagal stadijas Lietuvoje metais. Burnos ertmës ir ryklës piktybiniø navikø nustatymas pagal stadijas pateikiamas abiem lytims kartu (3 lent.). Beveik pusë ðiø navikø buvo diagnozuoti IV stadijos (49,8 proc.). I-II stadijos burnos ertmës ir ryklës vëþys tesudarë 16,7 proc. visø naujai diagnozuotø atvejø. Kiek didesnë ankstyvø stadijø navikø dalis stebima burnos ertmës navikams (25,8 proc.), o ryklës vëþio tik 14,5 proc. buvo diagnozuota I ir II stadijos. REZULTATØ APTARIMAS Abiejø lyèiø sergamumas burnos ertmës ir ryklës navikais maþëja Indijoje, Honkonge, Brazilijoje ir tarp JAV baltøjø, didëjimas stebimas daugelyje kitø populiacijø, ypaè Centrinëje ir Rytø Europoje, Skandinavijoje, Kanadoje, Japonijoje ir Australijoje [12]. Pastaruoju metu sergamumas burnos ertmës vëþiu besivystanèiuose kraðtuose maþëja sparèiau nei ryklës. Lietuvoje metais stebëtas sergamumo burnos ertmës ir ryklës navikais didëjimas, kuris buvo ryðkesnis tarp vyrø nei tarp moterø. Tarp vyrø sparèiausiai didëjo susirgimø burnaryklës ir gerklaryklës piktybiniais navikais. Iki metø didëjo ir sergamumas lieþuvio vëþiu, vëliau sergamumo rodikliai stabilizavosi, o sergamumas gomurio bei kitø burnos ertmës daliø vëþiu pradëjo maþëti. Moterø sergamumas gerklaryklës ir burnaryklës bei lieþuvio vëþiu taip pat didëjo. Penkeriø metø iðgyvenamumo prognozës sergantiems burnos ertmës ir ryklës vëþiu yra labai ávairios. Geriausia prognozë yra sergantiems lûpos ir seiliø liaukø navikais (atitinkamai 94 proc. ir 61 proc.). Neblogos prognozës grupei priskiriami lieþuvio (39 proc.), burnos ertmës (45 proc.), gerklaryklës (32 proc.) ir nosiaryklës (43 proc.) piktybiniai navikai. Blogos prognozës grupei priklauso gerklaryklës navikai su 25 proc. penkeriø metø reliatyviu iðgyvenamumu [13]. Atsiþvelgiant á sergamumo burnos ertmës ir ryklës vëþiu didëjimà Lietuvoje bei maþà ankstyvø stadijø iðaiðkinimà, reikëtø ieðkoti naujø efektyviø ðiø navikø profilaktikos priemoniø. Pastaruoju metu pasirodo vis daugiau árodymø, kad ir virusai prisideda prie ðio vëþio atsiradimo. ÞPV DNR buvo rasta piktybiniuose galvos ir kaklo navikuose, o Epðtein-Barr virusas susijæs su nosiaryklës vëþiu, kuris ypaè daþnas Ðiaurës Afrikos ir Azijos ðalyse [14]. Pagrindiniai rizikos veiksniai plokðèialàsteliniam vëþiui atsirasti yra tabakas ir alkoholis, taèiau plokðèialàstelinis vëþys iðsivysto ir niekada nerûkiusiems. Nustatyta, kad ÞPV-16 yra etiologinis gimdos kaklelio vëþio rizikos veiksnys [15], o vëlesniø tyrimø duomenys parodë, kad ÞPV gali bûti ir kitø lokalizacijø navikø rizikos veiksnys [16,17]. Geriausiai ÞPV paplitimas iðtirtas burnos ertmës ir burnaryklës navikuose (ÞPV daþniau randamas plokðèialàsteliniuose burnaryklës (35,6 proc.) negu burnos ertmës (23,5 proc.) navikuose), kitø lokalizacijø navikuose ÞPV paplitimo tyrimø yra nedaug ir jie nepakankamos apimties [18]. Árodþius, kad didelë dalis ðiø navikø sàlygojama ÞPV infekcijos, vakcinos bûtø ypaè efektyvi pirminës profilaktikos priemonë [19]. Taigi pastarøjø metø tyrinëjimai nukreipti siekiant pagerinti galvos-kaklo navikø diagnostikà ir galimà prevencijà. Didþiausias dëmesys skiriamas vakcinos nuo ÞPV infekcijos tyrimams. Ðios vakcinos naudojimas jau patvirtintas gimdos kaklelio vëþio profilaktikai siekiant sumaþinti ikivëþiniø susirgimø skaièiø [20]. Pradëti I fazës klinikiniai tyrimai siekiant nustatyti terapinës vakcinos nuo ÞPV infekcijos efektyvumà pacientams, sergantiems plokðèialàsteliniu galvos-kaklo vëþiu [21]. Kol atliekami vakcinø tyrimai ir nëra apibendrintø rezultatø, ieðkoma naujø perspektyviø gydymo ar diagnostikos pagerinimo bûdø. ÞPV tyrimas, manoma, padës patikslinti diagnozæ ir atrinkti pacientus konservatyviai terapijai (radioterapijai ar chemoterapijai). Reikalingi didelës apimties epidemiologiniai tyrimai, kurie padëtø ávertinti ÞPV reikðmæ galvos-kaklo navikø diagnostikai. Valstybinis mokslo ir studijø fondas 2006 m. parëmë Vilniaus universiteto Onkologijos institute atliekamus pradinius ÞPV infekuotumo tyrimus galvos-kaklo navikuose. Tai bus nauji ir svarbûs duomenys apie ðià plaèiai paplitusià infekcijà, jos reikðmæ galvos-kaklo navikø formavimuisi. IÐVADOS 1. Burnos ertmës ir ryklës vëþys 2004 metais Lietuvoje sudarë 3,1 proc. visø vyrø susirgimø piktybiniais navikais ir 0,5 proc. moterø. Tarp burnos ertmës navikø ir vyrams, ir moterims daþniausiai buvo lieþuvio piktybiniai navikai. Jie sudarë 23,7 proc. visø susirgimø burnos ertmës ir ryklës vëþiu. Tarp ryklës navikø daþniausi buvo burnaryklës navikai (20,1 proc. ir 20,9 proc. vyrams ir moterims atitinkamai). Antras pagal daþnumà vyrams buvo gerklaryklës vëþys (20,5 proc.), o moterims daþnesni buvo nosiaryklës navikai (16,9 proc.). 2. Lietuvoje metais stebëtas sergamumo burnos ertmës ir ryklës navikais didëjimas. Vyrø sergamumas burnos ertmës vëþiu nuo iki metø padidëjo nuo 1,97 atv./ (95 proc. PI 1,57-2,36) iki 4,78 atv./ (95 proc. PI 4,22-5,33). Sergamumas ryklës vëþiu iðaugo atitinkamai nuo 1,09 (95 proc. PI 0,80-1,39) iki 7,28 atv./ (95 proc. PI 6,60-7,96). Standartizuotas moterø serga-

26 2006 m. Sveikatos mokslai Nr mumo burnos ertmës vëþiu rodiklis padidëjo nuo 0,38 (95 proc. PI 0,24-0,52) metais iki 0,72 (95 proc. PI 0,54-0,90) metais, o ryklës vëþiu atitinkamai nuo 0,48 (95 proc. PI 0,32-0,65) iki 0,57 (95 proc. PI 0,40-0,74) atv./ gyventojø. 3. Lietuvoje metais 49,8 proc. burnos ertmës ir ryklës piktybiniø navikø buvo diagnozuoti IV stadijos, o I-II stadijos navikai sudarë 16,7 proc. visø naujai diagnozuotø atvejø. 4. Palyginti didelá sergamumà burnos ertmës navikais lemia gerai þinomi veiksniai didelis alkoholio ir tabako vartojimas. Siekiant maþinti rizikà sirgti ðiais piktybiniais navikais, turëtø bûti dar plaèiau diegiamos edukacinës priemonës bei vykdoma intensyvesnë veikla pirminës profilaktikos srityje. Literatûra 1. Ferlay J. et al. Globocan 2000: cancer incidence, mortality and prevalence worldwide. Version International Agency for Research on Cancer (IARC). Cancer base No. 5. Lyon (France). IARC Press, Castellsagué X. et al. The role of type of tobacco and type of alcoholic beverage in oral carcinogenesis. Int J Cancer. 2004;108(5): International Agency for Research on Cancers: Alcohol drinking. In: IARC monographs on the evaluation of carcinogenic risk to humans. Lyon, IARC, 1988, Pavia M. et al. Association between fruit and vegetable consumption and oral cancer: a meta-analysis of observational studies. Am J Clin Nutr. 2006;83(5): Bidoli E. et al. Micronutrients and laryngeal cancer risk in Italy and Switzerland: a case-control study. Cancer Causes Control. 2003;14(5), Talamini R. et al. Oral hygiene, dentition, sexual habits and risk of oral cancer. Br J Cancer. 2000;83: Parkin DM. et al. Cancer Incidence in Five Continents, Vol. VIII. Lyon: International Agency for Research on Cancer IARC Sci Publ, no Sankaranarayanan R. et al. Head and neck cancer: a global perspective on epidemiology and prognosis. Anticancer Res. 1998;18(6B): Esteve J. et al. Statistical methods in cancer research. IARC Sci Publ. 1994, 128, TNM Classification of Malignant Tumours, Wiley-Liss, Franceschi S. et al. Comparison of cancers of the oral cavity and pharynx worldwide: etiological clues. Oral Oncol. 2000;36: Sant M. et al. EUROCARE Working Group. EUROCARE-3: survival of cancer patients diagnosed results and commentary. Ann Oncol. 2003;14, Suppl 5, Thompson MP, Kurzrock R. Epstein-Barr virus and cancer. Clin Cancer Res. 2004;10(3): Munoz N. Human papillomavirus and cancer: the epidemiological evidence. J. Clin. Virol. 2000;19: KcKaig R.G. et al. Human papillomavirusand head and neck cancer: epidemiology and molecular biology. Head Neck. 1998;20: Steinberg B.M. et al. A possible role for human papillomaviruses in head and neck cancer. Cancer Metastasis Rev. 1996;15: Kreimer A.R. et al. Human papillomavirus types in head and neck squamous cell carcinomas worldwide: a systematic review Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2005;14(2): Herrero R. Chapter 7: Human Papillomavirus and Cancer of the Upper Aerodigestive Tract. J Natl Cancer Inst Monogr. 2003;(31): Wright TC. et al. Chapter 30: HPV vaccines and screening in the prevention of cervical cancer; conclusions from a 2006 workshop of international experts. Vaccine 2006, 24S3, Devaraj K. et al. Development of HPV vaccines for HPVassociated head and neck squamous cell carcinoma. Crit Rev Oral Biol Med, 2003, 14, ORAL AND PHARYNGEAL CANCER IN LITHUANIA G.Smailytë, Þ.Gudlevièienë, J.Kurtinaitis Summary Key words: oral and pharyngeal cancer, incidence, prevention. The aim of this study is to describe oral and pharyngeal cancer incidence in Lithuania in For analysis of the trends were used the materials of Lithuanian Cancer Registry. The standardization was performed by direct method using the World standard population. Increase in oral and pharyngeal cancer incidence was observed in Lithuania during study period. The age-standardized oral cancer incidence rates increased from 1.97 cases per in to 4.78 cases per in in males and from 0.3 to 0.72 per in females. The pharyngeal cancer incidence rates increased from 1.09 to 7.28 per males and from 0.48 ro 0.57 per females in the years and respectively. In % of all new oral and pharyngeal cancers were diagnosed at Stage IV and only 16.7% at Stages I-II. Gauta

27 620 Sveikatos mokslai Nr m. SELENAS BIOLOGIJOJE IR MEDICINOJE J.DIDÞIAPETRIENË, S.ULECKIENË Vilniaus universiteto Onkologijos institutas Raktaþodþiai: laisvieji radikalai, selenas, vëþio chemoprofilaktika. Santrauka Ðio darbo tikslas apþvelgti naujus duomenis, gautus tyrinëjant selenà. Straipsnis parengtas panaudojus 8-ojo tarptautinio simpoziumo, kuris vyko liepos dienomis JAV Madisono mieste (Viskonsino valstija), medþiagà. Pateikiami duomenys apie seleno baltymø sintezæ ir jø funkcijas, seleno metabolizmà ávairiuose organizmuose. Ávertinta seleno svarba visuomenës sveikatai. Aptartos seleno panaudojimo galimybës vëþio chemoprofilaktikoje. ÁVADAS Laisvieji radikalai làsteliø medþiagø apykaitos produktai dalyvauja kancerogenezëje, senëjimo procese ir aterosklerozës bei kitø lipidø patogenezëje. Laisvøjø radikalø reakcijas làstelëje slopina antioksidantai (pvz., vitaminai A, C, E, redukuotas glutationas, kofermentas Q, cisteinas, likopenas, liuteinas, ceruloplazminas, transferitinas) bei ávairios peroksidaziø sistemos (pvz., superoksido dismutazës, katalazë, glutationo peroksidazë ir kitos; kai kuriø jø aktyviai formai palaikyti bûtinas selenas). Sutrikus pusiausvyrai tarp laisvøjø radikalø formavimosi ir antioksidacinës sistemos gebëjimo neutralizuoti tuos radikalus, organizme vystosi oksidacinis stresas. Antioksidantai medþiagos, kurios padeda apsaugoti làsteles nuo þalingo oksidacinio streso poveikio. Vieni antioksidantai trukdo laisviesiems radikalams formuotis, kiti blokuoja tolesnes laisvøjø radikalø reakcijas. Plaèiai tyrinëjamas seleno vaidmuo vëþio, ðirdies-kraujagysliø bei kitø ligø patogenezëje. Darbo tikslas apþvelgti naujus duomenis, gautus tyrinëjant selenà. MEDÞIAGA Straipsniui parengti panaudota 8-ojo tarptautinio simpoziumo, kuris vyko 2006 metais liepos dienomis JAV Madisono mieste (Viskonsino valstija), medþiaga [1]. Simpoziumo tema selenas biologijoje ir medicinoje; organizatorius Viskonsino universitetas. Ankstesni simpoziumai, skirti ðiai tematikai, vyko JAV (1966; 1980; 1992), Kinijoje (1984; 1996), Vokietijoje (1988) ir Italijoje (2000). Paþymëtina, kad ðiame simpoziume naujai pateikiami duomenys apie selenà jau esamø duomenø kontekste, kas ágalino palyginti, kokiais tempais formuojasi naujos þinios apie selenà, ar daugëja moksliniais árodymais pagrástø duomenø apie seleno panaudojimà medicinoje, ypaè ligø profilaktikoje. REZULTATAI Pagrindinë simpoziumo tematika buvo: seleno baltymø sintezë, jø charakteristikos ir funkcijos; seleno metabolizmas augaluose, gyvûnuose ir þmogaus organizme; selenas ir visuomenës sveikata; selenas ir vëþio chemoprofilaktika. Seleno baltymø sintezë, jø charakteristikos ir funkcijos. Plaèiai tyrinëjama selenocisteino biosintezë. Nustatyta, kad selenocisteino turintys baltymai yra ir eukariotuose, ir prokariotuose, taèiau seleno baltymo kiekis minëtuose organizmuose nëra vienodas. Be to, kai kurie organizmai net nepasisavina selenocisteino, todël svarbu nustatyti sàsajà tarp seleno baltymø ir jø sukeliamø biologiniø efektø. Tokie tyrimai atliekami genomo lygyje, nes seleno baltymø genø nustatymas genomo sekoje atskleidþia jø ávairovæ atskirose þmogaus populiacijose. Plaèiai tyrinëjamos naujai identifikuotø baltymø N, P, W, H funkcijos. Nustatyta, kad seleno baltymai garantuoja oksidacijos-redukcijos reakcijø homeostazæ làstelëje. Vykstant seleno baltymø sintezei làstelës apsaugomos nuo oksidacinio streso. Manoma, kad antioksidacinëmis savybëmis pasiþymi seleno baltymas P. Gerai þinoma, kad selenas stimuliuoja imuninës sistemos funkcijà, bet maþai þinoma apie jo vaidmená ir veikimo mechanizmà molekuliniame lygyje. Nustatyta, kad seleno baltymai, katalizuodami oksidacijos-redukcijos reakcijas, apsaugo T làsteles nuo aktyviøjø deguonies radikalø, besiformuojanèiø dël ávairiø poveikiø ávairiose imuninio atsako stadijose. Taigi nepaisant seleno baltymø sintezës sudëtingumo, þiniø apie ðá procesà daugëja, taèiau ir toliau bûtina tyrinëti ne tik atskiras ðio proceso grandis, identifikuoti

28 2006 m. Sveikatos mokslai Nr naujus seleno baltymus, tikslinti jau þinomø seleno baltymø funkcijas bei nustatyti jø genø vietà genomo sekoje. Manoma, kad mielës yra tinkamas modelis tyrinëti seleno baltymø biosintezës procesus, kadangi mielës kaip ir grybai, stokoja seleno baltymø. Taèiau tolesnius seleno baltymø tyrimus bûtina atlikti panaudojant genetiðkai modifikuotø gyvûnø modelius. Seleno metabolizmas augaluose, gyvûnuose ir þmogaus organizme. Selenu praturtintas augalinis maistas yra geriausia priemonë garantuoti seleno poreiká þmogui, taèiau nëra gerai þinoma, kokios seleno cheminës formos, nuo kuriø priklauso seleno metabolizmas gyvûnø ar þmogaus organizme, yra daugelyje augalø. Javø grûdai yra geriausias gaunamo su maistu ðaltinis. Jie kaupia selenà tiesiogiai proporcingai esamam seleno kiekiui dirvoje; cheminë seleno forma yra seleno metioninas. Brokoliai turi fermentus, kurie katalizuoja metilintos seleno formos formavimàsi, dël ko selenas taip pat kaupiasi dideliais kiekiais minëtose darþovëse. Dël seleno pasisavinimo vartojant selenu praturtintus grybus, literatûros duomenys nëra vienareikðmiai. Vieni autoriai teigia, kad selenu praturtinti grybai nëra tinkamas gaunamo su maistu seleno ðaltinis, kitø autoriø duomenimis, selenu praturtinti grybai yra vienas ið bûdø garantuoti reikiamà seleno kieká organizme. Selenas juo praturtintuose grybuose yra selenometionino ir metilselenocisteino formoje. Selenas, gaunamas su maistu, iðsiskiria ið organizmo kaip seleno cukrus ir tik esant pernelyg didelëms seleno dozëmis kaip seleno cukrus ir trimetilo selenonas (trimethylselenonium). Paþymëtina, kad tikslus seleno junginiø metabolizmo gyvûnø ar þmogaus organizme mechanizmas dar nëra þinomas. Vienas ið svarbiø tolesniø tyrimø yra iðsiaiðkinti, kaip reguliuojamas seleno junginiø pasikeitimas iki tarpinio produkto selenido bei tolesnis selenido pasikeitimas iki seleno cukraus ir trimetilo selenono. Selenas ir visuomenës sveikata. Selenas yra bûtinas þmogaus organizmui elementas. Jo þmogus gauna ið aplinkos su maistu, vandeniu. Seleno yra dirvoje, augaluose, ypaè grûdinëse kultûrose, taip pat jûros produktuose, kepenyse, mësoje. Kaip jau buvo minëta, augaluose selenas randamas daþniausiai seleno cisteino ir seleno metionino pavidalu. Identifikuotos kelios þmoniø grupës, kurioms daþniausiai trûksta seleno: pagyvenæ þmonës (jei jø mityba nevisavertë); paaugliai, turintys nesveikø mitybos áproèiø; þmonës, ilgai besilaikantys dietos; rûkantieji (rûkymas maþina seleno atsargas organizme). Viena vertus, ðiandieniniai molekulinës biologijos ir genetikos pasiekimai leidþia kalbëti apie seleno proteomikà bei identifikuoti seleno baltymø genus, antra vertus, dar ir toliau diskutuojama, kokios seleno dozës yra reikalingos þmogui, kokios jø sukelia dalinæ bei pilnà seleno baltymø ekspresijà, kokie bioþymenys atspindi atsakà á gaunamo su maistu seleno poveiká. Simpoziume buvo pateikti duomenys, gauti tiriant ávairiose ðalyse gyvenanèius asmenis priklausomai nuo gaunamo seleno kiekio. Europoje gaunamo seleno dozë svyruoja nuo 29 iki 47 µg/d., kai, vadovaujantis valstybinëmis rekomendacijomis, dozë turi bûti µg/d., taèiau apibendrindamas simpoziume pateiktà medþiagà, R.Burk as pastebëjo, kad Kinijoje, kur gaunamo seleno dozë yra maþa, neigiamos átakos þmoniø sveikatai nenustatyta, bei Suomijoje, kur 20 metø seleno dozë yra didinama, vartojant seleno turinèius maisto papildus, þenklios teigiamos átakos þmoniø sveikatai taipogi nekonstatuota. Dabar siûlomos vartoti seleno dienos dozës svyruoja nuo 50 µg iki 100 µg. Taèiau ir toliau bûtina aiðkintis, kokios tarp minëtø doziø yra labiausiai vertingos organizmui, kurios garantuoja þenklià seleno baltymø ekspresijà. Selenas ir vëþio chemoprofilaktika. In vitro ir in vivo tyrimai parodë, kad neorganinis selenas bei organiniai seleno junginiai slopina cheminiø bei fiziniø veiksniø sukeliamas oksidacines paþaidas. Làstelës, kuriose yra pakankamai seleno, ne tokios jautrios egzogeniðkai bei endogeniðkai susidaranèioms aktyviosioms deguonies formoms, atakuojanèioms làstelës DNR, sukelianèioms mutacijas. Selenas slopina DNR sintezæ, taip dalyvaudamas kancerogenezës iniciacijoje ir promocijoje. Seleno antikancerogeninës savybës gali bûti siejamos ir su jo poveikiu làsteliniam imunitetui. Nustatyta, kad selenas stimuliuoja limfocitø proliferacijà, citokinø receptoriø raiðkà, natûraliø kileriø aktyvumà. Taigi seleno junginiai svarbi antikancerogeniniø medþiagø grupë, skirta vëþio chemoprofilaktikai. Seleno antikancerogeninis poveikis tyrinëtas ávairiø lokalizacijø navikø atþvilgiu. Teigiamas poveikis gautas pacientams, turintiems ikivëþiniø burnos ertmës paþeidimø. Nedideliame atsitiktinës atrankos klinikiniame tyrime, kur tiriamieji buvo gydyti dël plokðèialàstelinio odos vëþio, seleno vartojimas neturëjo átakos gydytø navikø recidyvavimui, taèiau sumaþino plauèiø vëþio rizikà. Tebevyksta I fazës klinikinis tyrimas, kurio metu α-selenometioninas derinamas su vitaminu E (SELECT tyrimas). Panaudojus genetiðkai modifikuotø peliø navikø modelius toliau tiriamos seleno chemoprofilaktikos

29 622 Sveikatos mokslai Nr m. galimybës, ypatingà dëmesá skiriant þanryno, krûties bei prostatos vëþio profilaktikai. APIBENDRINIMAS Simpoziumo metu pateikti duomenys apie naujus seleno baltymus ir jø genus, nustatytos seleno baltymø funkcijos molekuliniame lygyje, kas atveria naujas perspektyvas nustatyti sàsajà tarp seleno baltymø ir biologiniø efektø, sukeliamø maiste esanèio seleno. Seleno rekomenduojamos dozës ( µg/d) dydis priklauso nuo seleno metabolito seleno cukraus koncentracijos ðlapime, glutationo peroksidazës bei seleno baltymø ekspresijos. Didþiausias seleno kiekis yra brokoliuose, èesnakuose, þuvies produktuose. Kalbant apie ateities perspektyvas yra svarbu identifikuoti seleno baltymø genus genomo sekoje ir taip atskleisti ðiø genø ávairovæ (polimorfizmà) atskirose populiacijose. Literatûra 1. Abstracts of 8 th International Symposium on Selenium in Biology and Medicine. University of Wisconsin, Madison WI USA, P. SELENIUM IN BIOLOGY AND MEDICINE J.Didþiapetrienë, S.Uleckienë Summary Key words: free radicals, selenium, cancer chemoprevention The aim of this work is to review the new data obtained from selenium studies. The paper is prepared using the materials of 8 th International Symposium in Biology and Medicine which was held in the University of Wisconsin, (Madison, USA) on July, The results of research concerning synthesis of selenoenzymes, their functions, and the molecular mechanisms in various organisms are presented. The significance of selenium for the public health is also evaluated. The outlook to examine the effect of selenium supplement on the reduction of cancer risk is discussed. Gauta MATRIKSO METALOPROTEINAZIØ SINTETINIAI INHIBITORIAI (Ikiklinikiniø ir klinikiniø tyrimø apþvalga) D.STANÈIÛTË, R.AÐKINIS, J.DIDÞIAPETRIENË Vilniaus universiteto Onkologijos institutas Raktaþodþiai: matrikso metaloproteinazës (MMP), MMP inhibitoriai, eksperimentiniai ir klinikiniai tyrimai. Santrauka Matrikso metaloproteinazës (MMP) yra potencialûs vëþio terapijos taikiniai dël ðiø fermentø gebëjimo skaidyti ekstralàstelinio matrikso (ELM) ir baziniø membranø (BM) komponentus. Ðis skaidymas svarbus naviko progresavimo procese, nes sudaro sàlygas navikinëms làstelëms greièiau prasiskverbti per barjerus (ELM ir BM), trukdanèius joms plisti organizme. Atsiþvelgiant á ðias MMP funkcijas ir buvo pradëti kurti sintetiniai MMP inhibitoriai (MMP SI). ÁVADAS Navikinës làstelës samprata naujø molekulinës biologijos mokslo pasiekimø ðviesoje leidþia geriau suprasti procesus, lemianèius piktybiniø navikø atsiradimà ir progresavimà, o ðiø procesø iðaiðkinimas atskleidþia naujus vëþio terapijos taikinius. Pritaikius prieðnavikinius vaistus, kuriø molekuliniai taikiniai yra þinomi, tikimasi geresniø gydymo rezultatø. Vadovaujantis tuo, kad matrikso metaloproteinaziø (MMP) raiðka gali stimuliuoti naviko progresavimà, sukurti ðiø fermentø inhibitoriai, kurie slopindami MMP raiðkà gali stabdyti naviko progresavimà. Darbo tikslas apþvelgti ikiklinikinius tyrimus, kuriais remiantis MMP SI pradëti taikyti gydant serganèiuosius vëþiu. Pateikti svarbiausius ávykdytus I-III fazës MMP SI klinikinius tyrimus. Matrikso metaloproteinaziø, jø inhibitoriø klasifikacija ir funkcijos Matrikso metaloproteinazës (MMP) tai nuo cinko priklausomos endopeptidazës, kurios pagal pirminæ struktûrà ir substrato specifiðkumà skirstomos á ðeðias grupes: kolagenazës (MMP-1, MMP-8, MMP-13), þelatinazës (MMP-2, MMP-9), stromelizinai (MMP-3, MMP-10, MMP-11), matrilizinai (MMP-7, MMP-26), membraninio tipo (MMP-14, MMP-15, MMP-16, MMP-17, MMP-24, MMP-25) ir dar jokiai grupei

30 2006 m. Sveikatos mokslai Nr nepriklausanèios MMP (MMP-12, MMP-19, MMP-20, MMP-21, MMP-22, MMP-23, MMP-27, MMP-28) [1]. MMP fermentø ðeimà sudaro apie 30 atstovø. Jei anksèiau MMP buvo vertinamos kaip fermentai, galintys skaidyti tik ekstralàstelinio matrikso (ELM) ir baziniø membranø (BM) struktûrinius komponentus, tai ðiuo metu jau þinoma, kad ðiø fermentø proteolitiniais taikiniais yra ir kitos proteinazës, proteinaziø inhibitoriai, kreðëjimo ir augimo faktoriai, augimo faktorius suriðantys baltymai, làsteliø pavirðiniai receptoriai ir adhezijos molekulës. Taip MMP gali reguliuoti daugiapakopes làstelines funkcijas, áskaitant làsteliø augimà, apoptozæ, angiogenezæ, imuniná atsakà, navikø invazijà bei metastazavimà [2]. Esant normalioms fiziologinëms sàlygoms MMP produkuojamos maþais kiekiais, taèiau jø produkcija didëja vykstant audiniø persitvarkymui, pavyzdþiui, esant uþdegimui, gyjant þaizdoms ar augant bei metastazuojant navikui. MMP sekretuojamos latentinëje (neaktyvioje) formoje, kuri aktyvinama proteolitiðkai, t.y. paðalinamas propeptidinis fermento domenas. MMP aktyvumas slopinamas specifiniø audininiø matrikso metaloproteinaziø inhibitoriø (MMP AI), kurie jungiasi prie aktyvaus MMP centro. MMP AI yra baltymai, sudaryti ið dviejø domenø. MMP AI ðeimai priklauso keturi struktûriðkai panaðûs atstovai: MMP AI-1, MMP AI-2, MMP AI-3 ir MMP AI-4. MMP AI dalyvauja làsteliø adhezijos, proliferacijos ir apoptozës procesuose [1]. Eksperimentiniø tyrimø rezultatai rodo, kad daugumos MMP ekspresija ir pirminiuose navikuose, ir jø metastazëse tiesiogiai susijusi su naviko progresavimu, t.y. blogesne ligos prognoze, metastazëmis á kitus organus bei trumpesne pacientø iðgyvenimo trukme. Kadangi MMP raiðkos inhibicija gali stabdyti naviko progresavimà, todël siekiant stabdyti pastaràjá procesà sukurti matrikso metaloproteinaziø sintetiniai inhibitoriai (MMP SI) [3,4]. Matrikso metaloproteinaziø inhibitoriø ikiklinikiniai tyrimai Pastaràjá deðimtmetá susikaupë eksperimentiniø tyrimø rezultatais pagrástø árodymø, kad MMP, kurias produkuoja neoplastinës, strominës ir endotelinës naviko làstelës, vaidina svarbø vaidmená piktybiniø navikø angiogenezëje ir invazijoje, kas paskatino sukurti maþos molekulinës masës MMP inhibitorius, kurie, blokuodami MMP fermentiná aktyvumà, slopina naviko angiogenezæ, augimà ir metastazavimà. Taigi MMP SI tai nauja potenciali preparatø klasë, pasiþyminti antiangiogeninëmis ir antimetastazinëmis savybëmis. Pirmasis ir plaèiausiai tirtas MMP SI buvo batimastatas (BBB94). Tai peptidinis, imituojantis kolageno struktûrà, darinys. In vitro gauti tyrimø rezultatai neparodë preparato citotoksiðkumo, taèiau áskiepijus navikines làsteles pelëms ir pradëjus gydymà batimastatu, slopinamas pirminio naviko augimas bei ilgëja gydomø gyvûnø gyvenimo trukmë. Jei panaudojus kepenø, kasos ir þarnø navikø modelines sistemas gauti teigiami rezultatai, tai tiriant batimastato poveiká B16-BL6 peliø melanomos modelinëje sistemoje, þymaus navikø augimo slopinimo negauta [4]. Krûties vëþio modelinëje sistemoje, suleidus batimastato po naviko rezekcijos, þymiai sulëtëjo recidyvavimo procesas, sumaþëjo metastaziø skaièius plauèiuose ir pailgëjo gyvûnø gyvenimo trukmë. Paþymëtina, kad batimastato teigiamas poveikis navikiniam procesui priklauso nuo gydymo kurso trukmës: teigiamas batimastato poveikis konstatuotas esant ilgam gydymo kursui batimastatu [5]. Plaèiai tirtas MMP SI yra ir prinomastatas (AG 3340). Tai selektyvus ir nepeptidinis MMP inhibitorius. Netrukus po navikiniø làsteliø áskiepijimo ðvirkðèiant gyvûnams du kartus per dienà AG 3340, plauèiø, nuo androgenø nepriklausomos prieðinës liaukos, þarnø navikai augo lëèiau, palyginti su navikø augimu kontrolinëje grupëje [5-6]. Gliomos modelinëje sistemoje (U87), áskiepijus navikines làsteles ir po 3 savaièiø pelëms suleidus á pilvo ertmæ preparato AG 3340, nustatytas þenklus navikø augimo stabdymas. Po 31 dienos, palyginti su kontrolinës grupës navikø augimu, tiriamojoje grupëje navikø augimo slopinimas siekë 78 proc., o gydomøjø gyvûnø gyvenimo trukmë pailgëjo 2-3 kartus [7]. Ikiklinikiniø tyrimø rezultatai gauti tiriant nepeptidiná MMP inhibitoriø BMS Tiriamasis preparatas slopino melanomos B16, áskiepytos BL6 linijos pelëms, augimà. Dël ðio preparato poveikio buvo slopinama angiogenezë bei sumaþëjo metastaziø skaièius plauèiuose [8]. Kai kurie naujai susintetinti preparatai dar tik pradedami tirti. Vienas ið tokiø preparatø yra Ro Tai nepeptidinis, barbitûratø klasës (pirimidin-2,4,6-tiono) darinys, selektyviai slopinantis daþniausiai identifikuojamø metaloproteinaziø MMP-2, MMP-9 ir MT1-MTP, kurios siejamos su naviko agresyvesniu augimu, greitesniu metastazavimo procesu ir blogesne ligos prognoze, fermentiná aktyvumà. Pirmieji eksperimentiniai tyrimai atlikti panaudojus prostatos vëþio modelinæ sistemà (R3327). Vienos grupës þiurkës gydytos minëtu preparatu ( mg/kg per dienà) nuo pat pirmos dienos po navikiniø làsteliø áskiepijimo á prostatà, kitos grupës þiurkëms gydymas pradëtas ðeðtà dienà. Praëjus nuo naviko áskiepijimo 20 dienø abiejose gyvûnø grupëse

31 624 Sveikatos mokslai Nr m. pirminiai navikai sumaþëjo net iki 90 proc. Paþymëtina, kad þenkliai pailgëjo ir gydomø gyvûnø gyvenimo trukmë [9]. Kito eksperimento metu preparato RO efektas vertintas gydant fibrosarkomà HT1080 (pirma grupë) bei krûties adenokarcinomà MDA-MB- 231 (antra grupë). Gydymas preparatu pirmosios grupës gyvûnams naviko augimà slopino 53 proc., o antrosios grupës 67 proc. [10]. Naujai susintetintas hidroksamo rûgðties nepeptidinis darinys preparatas ONO-4817, slopinantis MMP-2, MMP-8, MMP-9, MMP-12 ir MMP- 13 fermentiná aktyvumà, buvo tiriamas derinyje su docetakseliu. Eksperimentuojant su pelëmis, kurioms buvo áskiepytos nesmulkialàstelinio plauèiø vëþio adenokarcinomos PC14PE6 ar plokðèialàstelinës karcinomos H226 làstelës, buvo pradëtas gydymas docetakseliu, o kartu su maistu gyvûnams duota preparato ONO-4817 atsiradus mikrometastazëms. Monoterapija preparatu ONO-4817 arba docetakseliu neþymiai slopino metastaziø formavimàsi plauèiuose, o ðiø dviejø preparatø derinys pailgino peliø gyvenimo trukmæ. Taigi derinant chemoterapijà kaip adjuvantinæ terapijà su MMP SI, kaip ðiuo atveju su preparatu ONO-4817, galima tikëtis teigiamø gydymo rezultatø ir onkologijos klinikoje [11]. Matrikso metaloproteinaziø klinikiniai tyrimai Batimastatas (BB 94) Betimastatas pirmasis MMP SI, kurio efektas ávertintas gydant serganèiuosius vëþiu. Tai sintetinis, maþos molekulinës masës, plataus spektro preparatas, slopinantis MMP-1, MMP-2; MMP-3, MMP-7 ir MMP-9 fermentiná aktyvumà. Preparatas buvo tirpinamas 5 proc. dekstrozës tirpale ir ðvirkðtas á pilvo ar á pleuros ertmæ. Maksimali tiriamojo preparato koncentracija plazmoje ( ng/ml) nustatyta praëjus 4-48 valandoms po preparato suleidimo, o skilimo pusperiodis praëjus 14,5-30,9 dienø. Klinikinio I/II fazës tyrimo metu buvo gydyti tik 9 pacientai, esant ascitui pilvo ertmëje. Intraperitonealiai buvo ðvirkðta vienkartinë 600 mg/m 2 arba 1050 mg/m 2 batimastato dozë. Nepageidaujamas poveikis buvo pilvo skausmai, pykinimas, vëmimas ir karðèiavimas [12]. Inicijuoti ir III fazës klinikiniai tyrimai, taèiau gana greitai nutraukti atsiradus, matyt, dël preparato dirginamojo poveikio, peritonitui. Dël to buvo sukurtas batimastato analogas marimastatas, kurá pacientai gali vartoti peroraliai [12,13]. Marimastatas (BB 2516) Marimastatas (BB 2516) sintetinis, maþos molekulinës masës, plataus spektro MMP SI. Tai hidroksamo rûgðties darinys, imituojantis kolageno struktûrà ir prisijungiantis prie cinko jono, esanèio aktyviame MMP centre. Slopina MMP-1, MMP-2, MMP-3, MMP-7 ir MMP-9 fermentiná aktyvumà [12,13]. Tai plaèiausiai tyrinëtas preparatas. I fazës klinikiniame tyrime dalyvavo 31 savanoris. Ið pradþiø savanoriai vartojo vienkartines 25, 50, 100, 200, 400 ir 800 mg dozes. Nustatyta, kad marimastatas yra gerai toleruojamas ir neturi þenklaus nepageidaujamo poveikio organizmui. Vëliau preparatas vartotas 6 dienas po 50, 100 ir 200 mg du kartus dienoje. Nustatyta didesnë nei áprasta kepenø fermentø koncentracija vartojant 200 mg preparato du kartus per dienà. Preparato koncentracijos maksimumas nustatytas praëjus 1,5-3 valandoms po preparato vartojimo, o skilimo pusperiodis praëjus 8-10 valandø [12,13]. Á I fazës klinikiná tyrimà taip pat átraukti 532 pacientai, sergantys smulkialàsteliniu plauèiø vëþiu. Vienos grupës pacientams buvo skirtas marimastatas (10 mg du kartus per dienà), kitos placebo. Rezultatai nuvylë, nes placebo gydytoje grupëje rezultatai buvo geresni nei marimastatu gydytoje grupëje. Be to, 20 proc. pacientø buvo nutrauktas gydymas marimastatu dël skeleto raumenø toksiðkumo [14]. Kito I fazës klinikinio tyrimo metu marimastatas duotas kartu su paklitakseliu. Á tyrimà átraukta 19 pacientø, serganèiø vëlyvomis piktybiniø navikø stadijomis (plauèiø, krûties vëþys, melanoma, sarkoma). Pacientams skirta 5-10 mg marimastato du kartus per dienà ir mg/m 2 paklitakselio kas 3 savaites. Liga stabilizavosi 7 pacientams [15]. Atliktas taip pat I fazës klinikinis tyrimas, á kurá átraukti 22, sergantys IIIB (27 proc.) ir IV (73 proc.) nesmulkialàstelinio plauèiø vëþio stadijomis pacientai, siekiant nustatyti marimastato saugumà derinant su paklitakseliu ir karboplatina. Ðis gydymas buvo gerai toleruojamas ir 18 (82 proc.) pacientø baigë 4 planuotus chemoterapijos ciklus. Dalinis atsakas nustatytas 12 (57 proc.) pacientø, o ligos stabilizacija 5 (19%) pacientams [16]. Reikalingi tolimesni tyrimai siekiant nustatyti marimastato, paklitekseliu ir karboplatinos efektyvumà gydant nesmulkialàsteliná plauèiø vëþá. Á II fazës klinikiná tyrimà átraukti 44 pacientai, kuriems recidyvavo glioblastoma. Pacientai buvo gydyti temozolomido ( mg/m 2, 1-5 dienà) ir marimastato (30-50 mg per dienà, 8-28 dienà) deriniu. Taikyta 2 ciklø terapija kas 28 dienas. Nepageidaujamas marimastato poveikis pasireiðkë sànariø ir sausgysliø skausmu, kuris nustatytas 47 proc. pacientø. 5 (11 proc.) pacientams gydymas buvo nutrauktas dël sànariø skausmo. Gydant temozolomidu bendras gydymo atsako daþnis siekë

32 2006 m. Sveikatos mokslai Nr ,6 proc., o derinant minëtà preparatà su marimastatu padidëjo iki 72,7 proc. Temozolamido citotoksinis efektas preparatui patekus á navikinæ làstelæ pasireiðkia praëjus maþiausiai dviem làsteliø dalijimosi ciklams. Todël, jei làstelës sustabdomos kurioje nors làstelës dalijimosi fazëje, jos gali tapti rezistentiðkos temozolomidui. Marimastatas, inhibuodamas MMP, gali blokuoti làsteliø migracijà ir taip skatinti làsteliø mitozæ, t.y. veikti làstelëse kaip chemosensibilizatorius temozolomidui [17]. Vëlesnio III fazës klinikinio tyrimo, gydant marimastatu 114 pacientø, serganèiø metastaziniu krûties vëþiu, rezultatai teigiamo marimastato poveikio, palyginti su placebo gydytø pacientø grupe, neparodë [18]. 39 pacientams su recidyvavusiu prieðinës liaukos vëþiu gydymas marimastatu stabdë ligos progresavimà. Paþymëtina, kad vartojant dideles preparato dozes (20-40 mg) nustatytas jo nepageidaujamas poveikis skeleto raumenims [19]. Gydant marimastatu serganèiuosius vëlyvosiomis skrandþio vëþio stadijomis (369 pacientai) periodas be ligos ir bendras iðgyvenamumas gydytø marimastatu pacientø grupëje buvo þenkliai geresnis nei placebo grupëje (18 proc. ir 5 proc. atitinkamai) [13,14]. Prinomastatas (AG 3340) Prinomastatas (AG 3340) tai maþos molekulinës masës, nepeptidinis, kolagenà imituojantis sintetinis lipofilinis junginys, galintis prasiskverbti per hematoencefaliná barjerà. Prinomastatas slopina MMP- 2, MMP-3, MMP-9, MMP-13 ir MMP-14 fermentiná aktyvumà [6,13]. I fazës klinikiniø tyrimø, atliktø su sveikais savanoriais, rezultatai parodë, kad prinomastatas, vartojant já kaip geriamà preparatà vienà ar du kartus per dienà nuo 10 iki 100 mg, esant vienos savaitës gydymo kursui, yra gerai toleruojamas [6]. Atlikus tos paèios fazës klinikiná tyrimà, á kurá buvo átraukti 75 pacientai, sergantys vëlyvosiomis nesmulkialàstelinio plauèiø, kolorektalinio, inkstø vëþio stadijomis, nustatyta, kad esant dozei nuo 5 iki 10 mg ir duodant prinomastato du kartus per dienà, 3-6 mënesius preparato nepageidaujamo poveikio organizmui nenustatyta, didesnës dozës toleruojamos tik trumpà laikotarpá [6]. III fazës klinikinio tyrimo metu prinomastatu (15 mg du kartus per dienà) buvo gydyti sergantieji IIIB ir IV stadijos nesmulkialàsteliniu plauèiø vëþiu. Terapinio efekto pagal pacientø bendrà iðgyvenamumà, laiko trukmæ iki ligos progresavimo tarp gydytø prinomastatu ir placebo grupiø negauta. Paþymëtina, kad dël nepageidaujamo prinomastato poveikio (artralgija, silpnumas, sànariø tinimas), kuris nustatytas 38 proc. pacientø, gydymas nutrauktas [20]. Rebimastatas (BMS ) BMS tai sintetinis MMP-1, MMP-2, MMP-7, MMP-9 ir MMP-14 inhibitorius, savo struktûra panaðus á marimastatà, bet turi papildomà tiolo grupæ. I fazës klinikiniame tyrime dalyvavo sveiki savanoriai, kurie dvi savaites vartojo nuo 150 mg iki 1200 mg preparato per dienà. Nepageidaujamo poveikio organizmui nenustatyta [21]. Vëliau preparatu BMS buvo gydyti 44 pacientai, sergantys vëlyvomis ar metastazuojanèiomis ávairiø lokalizacijø vëþio stadijomis. Pacientams skirta nuo 600 mg iki 2400 mg preparato per dienà. Konstatuotos 1 ar 2 laipsnio nepageidaujamos reakcijos (mialgija, artralgija, bërimas, galvos skausmas, pykinimas). 12 pacientø preparatà vartojo daugiau nei 4 mën., 6 daugiau nei 8 mën. ir 3 apie vienerius metus. Ligos stabilizacija nustatyta tik 12 pacientø. Artrito, bûdingo vartojant kitus MMP SI, nekonstatuota. II fazës klinikiniams tyrimams rekomenduota paros dozë 1200 mg [21]. II fazës klinikiniame tyrime dalyvavo 72 pacientës, serganèios I (T1c)-IIIA stadijos krûties vëþiu. Vienos pacientës vartojo 1200 mg preparato BMS per dienà, kitos placebo. 36,2 proc. pacientëms nustatytas 2 laipsnio toksinis poveikis skeleto raumenims (daþniausiai artralgija), 8,5 proc. pacienèiø 3 laipsnio bërimo reakcija. Dël preparato nepageidaujamo poveikio organizmui 33 proc. pacienèiø gydymas preparatu buvo nutrauktas anksèiau laiko nei planuota. Ðis klinikinis tyrimas po vieneriø metø sustabdytas, nepastebëjus þymiø ligos pagerëjimo poþymiø [22]. Vëliau inicijuoto kito II fazës klinikinio tyrimo rezultatai buvo geresni. Buvo gydyta 80 pacientø, serganèiø refraktoriniu prieðinës liaukos vëþiu ir esant metastazëms kauluose. Vienos grupës pacientams buvo skiriama 1200 mg per dienà preparato BMS (39 pacientai), antros grupës 1200 mg du kartus per dienà (41 pacientas). Po aðtuoniø savaièiø ligos stabilizacija pirmojoje grupëje stebëta 39 proc. pacientø ir 17 proc. pacientø antrojoje grupëje. Periodas iki ligos progresavimo buvo artimas abejose grupëse. Tiriamas preparatas buvo gerai toleruojamas, artrito dël preparato poveikio nekonstatuota. Siûlyta atlikti tolimesnius tyrimus vartojant 1200 mg per dienà gydant ankstyvàsias prieðinës liaukos vëþio stadijas [23]. Taip pat mëginta derinti preparatà BMS su kitais prieðnavikiniais vaistais. II fazës klinikiniame tyrime dalyvavo 75 pacientai, sergantys IIIB ir IV

33 626 Sveikatos mokslai Nr m. nesmulkialàstelinio plauèiø vëþio stadijomis. Pacientai buvo gydomi paklitakseliu (200 mg/m 2 ) ir karboplatina. Taikyti 8 gydymo kursai. Vienai pacientø grupei kartu su citotoksiniais vaistais vienà kartà per dienà duota 1200 mg preparato BMS , kitai placebo. Citostatinës terapijos derinys su preparatu BMS yra gerai toleruojamas [24]. Todël buvo inicijuotas III fazës klinikinis tyrimas, siekiant ávertinti preparato BMS poveiká periodo be ligos trukmei bei pacientø iðgyvenamumui. Taèiau atliktø tyrimø rezultatai parodë, kad vartojant citostatinæ terapijà kartu su preparatu BMS , gydytø pacientø gyvenimo trukmë tokia pati kaip ir gydant citostatikais [25]. Preparatas BAY Preparatas BAY yra bifenilinis junginys, vartojamas per os, slopina MMP-2, MMP-3, MMP-9 ir MMP-13 fermentiná aktyvumà. I fazës klinikinio tyrimo metu buvo gydytas 21 pacientas, sergantis ávairiø lokalizacijø piktybiniais navikais. Pacientams buvo skirta nuo 100 mg iki 1600 mg preparato per dienà. Konstatuotas nepageidaujamas poveikis organizmui galvos skausmas, pykinimas, vëmimas, trombocitopenija, nuo dozës priklausomas toksinis poveikis kepenims. Neigiamo poveikio skeleto raumenims nebuvo, kas bûdinga anksèiau minëtiems MMP SI. Tolimesniems klinikiniams tyrimams rekomenduota preparato BAY dozë mg duodant preparatà du kartus per dienà [26]. III fazës klinikinio tyrimo rezultatai, gauti gydant serganèius smulkialàsteliniu plauèiø vëþiu pacientus, parodë, kad gydytø preparatu BAY pacientø gyvenimo trukmë sutrumpëjo palyginti su placebo gavusiø pacientø gyvenimo trukme, dël to klinikinis tyrimas buvo nutrauktas [27]. Panaðûs rezultatai gauti ir gydant ðiuo preparatu serganèiuosius vëlyvøjø stadijø kasos adenokarcinoma. Klinikiniame tyrime dalyvavo 277 pacientai. 138 pacientai buvo gydyti preparatu BAY , 139 pacientai gemcitabinu. Tyrimas sustabdytas anksèiau laiko nustaèius, kad pacientø, gydytø preparatu BAY , iðgyvenamumo vidurkis buvo 3,74, o gydytø gemcitabinu 6,59 mën.; atitinkamai periodo iki ligos progresavimo trukmë 1,68 ir 3,5 mën. [28]. Preparatas MMI270 (CGS27023A) Preparatas MMI270 (anksèiau vadintas CGS27023A) yra hidroksamo rûgðties darinys, kuris konkurentiðkai jungiasi prie Zn 2+ jono, esanèio aktyviame MMP centre. Tai plataus veikimo spektro, geriamas MMP SI. Farmakokinetiniai tyrimai parodë, kad preparatas greitai absorbuojamas ið þarnyno ir eliminuojamas ið plazmos, todël MMP inhibicijai 24 valandø laikotarpiu reikëtø kartotinio preparato vartojimo. In vitro preparatas MMI270 slopina MMP-1, MMP-2, MMP-3, MMP-9 ir MMP-13 fermentiná aktyvumà [29]. Á I fazës klinikiná tyrimà átraukti 92 pacientai, sergantys ávairiø lokalizacijø vëlyvøjø stadijø vëþiu. Vienos grupës pacientai vartojo preparatà 50 mg vienà kartà per dienà, kitos grupës 150, 300 ar 600 mg du kartus per dienà, treèios grupës 400 mg ar 600 mg tris kartus per dienà. 17 pacientø gydymas nutrauktas nebaigus vieno gydymo kurso dël preparato nepageidaujamo poveikio organizmui arba ligai progresuojant. Ið 18 pacientø, kurie vartojo didesnes nei 400 mg preparato tris kartus per dienà dozes, 4 pacientai pasitraukë ið tyrimo dël bërimo. 39 pacientams konstatuota artralgija arba mialgija, todël dar 6 pacientai nutraukë preparato vartojimà. 19 pacientø liga stabilizavosi. II fazës klinikiniams tyrimams rekomenduota dozë 300 mg duodant preparatà du kartus per dienà [29]. Preparatu MMI270 gydyti 33 pacientai, sergantys vëlyvøjø stadijø kolorektaliniu vëþiu. Gydymo ciklas truko 14 dienø. Visi pacientai vartojo 200 mg/m 2 folinës rûgðties ir 400 mg/m 2 5-fluoruracilio. Preparatas MMI270 pradëtas vartoti antrojo gydomojo kurso metu. Pirmosios grupës pacientai vartojo 50 mg preparato vienà kartà per dienà, antrosios grupës 150 mg tris kartus per dienà ir treèiosios grupës 300 mg du kartus per dienà. 5-Fluoruracilio, folinës rûgðties ir preparato MMI270 derinys buvo gerai toleruojamas. Preparatas MMI270 neturëjo átakos 5-fluoruracilio farmakokinetikai. Dalinis atsakas konstatuotas 6 pacientams, o 17 liga stabilizavosi. Rekomenduota 5-fluoruracilio ir preparato MMI270 derinio tyrimus tæsti II fazës lygiu [30]. Metastatas (Col-3) Metastatas yra tetraciklinø grupës preparatas. Modifikavus pagrindinæ tetraciklino struktûrà metastato antimikrobinës savybës iðnyko. Preparatas slopina MMP- 2, MMP-9 ir MMP-14 fermentiná aktyvumà. Metastatas inhibuoja MMP slopindamas pro-mmp produkcijà ir aktyvacijà, indukuoja apoptozæ, slopina nepankreatinës fostolipazës A2, TNF-α ir IL-8 produkcijà bei tripsinogeno-2 raiðkà [12]. Á I fazës klinikiná tyrimà átraukti 35 pacientai, sergantys ávairiø lokalizacijø vëþiu. Metastatas vartotas tokiomis dozëmis: 35, 50, 70 ir 98 mg/m 2 vienà kartà per dienà. Nustatytas odos fototoksiðkumas esant preparato dozei 98 mg/m 2. Naudojant profilaktinæ apsaugà nuo saulës, metastatas gerai toleruojamas vartojant jo dozæ 70 mg/m 2 per dienà, o 36 mg/m 2 pa-

34 2006 m. Sveikatos mokslai Nr ros dozë gerai toleruojama ir be apsaugos nuo saulës. 8 pacientams liga stabilizavosi. Vienam pacientui, serganèiam hemangioendotelioma, ligos stabilizacijos trukmë buvo 26 mënesiai. II fazës klinikiniams tyrimams rekomenduota preparato paros dozë 36 mg/m 2 [31]. Vëliau atliktame I fazës klinikiniame tyrime buvo gydyti 33 pacientai, sergantys ávairiø lokalizacijø piktybiniais navikais. Gydymui buvo taikytos keturios, kaip ir aukðèiau apraðytame I fazës klinikiniame tyrime, preparato dozës. Odos fototoksiðkumo reakcija nustatyta pacientams, gydytiems didesnëmis nei 50 mg/m 2 paros dozëmis. 6 pacientams ligos stabilizacija truko 6-7 mënesius. Inicijuojamas II fazës klinikinis tyrimas, á kurá planuojama átraukti pacientus, serganèius minkðtøjø audiniø sarkomomis [32]. Neovastatas ( -941) Neovastatas yra iðskirtas ið ryklio kremzliø. Slopina MMP-2, MMP-9 ir MMP-12 fermentiná aktyvumà, stimuliuoja plazminogeno aktyvatoriaus fermentiná aktyvumà bei indukuoja endoteliniø làsteliø apoptotiná aktyvumà [33]. Á I/II fazës klinikiná tyrimà buvo átraukta 80 pacientø, serganèiø IIIA, IIIB ir IV stadijos neoperabiliu nesmulkialàsteliniu plauèiø vëþiu. Preparatas buvo geriamas du kartus per dienà po 30, 60, 120 bei 240 ml. Nepageidaujamas poveikis organizmui pasireiðkë pykinimu (9 proc. pacientø), nieþëjimu (5 proc.), vëmimu (4 proc.), anoreksija (4 proc.). Pacientai, vartojæ didesnes nei 2,6 ml/kg dienoje dozes (apie 180 ml preparato 70 kg pacientui), iðgyveno ilgiau, palyginti su pacientais, vartojusiais maþesnes preparato dozes (6,1 mënesio ir 4,6 mënesio atitinkamai) [34]. II fazës klinikiniame tyrime buvo gydyti 22 pacientai, sergantys inkstø vëþiu. Jie vartojo 60 arba 240 ml neovastato per dienà. Nustatytas iðgyvenamumo skirtumas priklausomai nuo preparato dozës (7,1 mënesio ir 16,3 mënesio atitinkamai) [33]. Ðiuo metu vykstanèiame III fazës kinikiniame tyrime dalyvauja pacientai, sergantys III stadijos neoperabiliu nesmulkialàsteliniu plauèiø vëþiu. Planuojama á tyrimà átraukti 756 pacientus. Pacientai vartoja po 120 ml preparato arba placebo du kartus per dienà. Pirmiesiems 40 pacientø, pabaigusiø gydymo kursà, preparato toksiðkumo nenustatyta [35]. IÐVADOS Tai, kad klinikiniuose tyrimuose negauta tikëtinø teigiamø rezultatø, leidþia manyti, kad MMP inhibicijà yra svarbi ankstyvose vëþio stadijose, todël ir MMP SI gali bûti efektyvûs vartojant juos esant ankstyvosioms stadijoms. Tikëtina, kad kuriant naujos kartos MMP SI bus atsiþvelgta á gautus teigiamus ir neigiamus rezultatus, ir tokie inhibitoriai turëtø bûti labiau selektyvûs. Literatûra 1. Mandal M., Mandal A., Das S., Chakraborti T et al. Clinical implications of matrix metalloproteinases. Molecular and Cellular Biochemistry. 2003;252: Coussens L.M., Fingelton B., Matrisian L.M. Matrix metalloproteinase inhibitors and cancer: trials and tribulations. Science. 2002, 295, Deryugina E.I., Quigley J.P. Matrix metalloproteinases and tumor metastasis. Cancer Metastasis Rev. 2006;25: Lopez-Otin C., Overall M.C. Protease degradomics: a new challenge for proteomics. Nature Reviews-Molecular Cell Biology. 2002;3: Hoekstra R., Eskens F.A.L.M., Verweij J. Matrix metalloproteinase inhibitors: current developments and future perspectives. The Oncologist, 2001;6: Hande K.R., Collier M., Maradiso L., Stuart-Smith J. et al. Phase I and pharmacokinetic study of prinomastat, a matrix metalloprotease inhibitor. Clinical Cancer Research, 2004;10: Price A., Shi Q., Morris D. et al. Marked inhibition of tumor growth in a malignant glioma tumor model by a novel synthetic matrix metalloproteinase inhibitor AG Clinical Cancer Research. 1999;5: Naglich J.G., Jure-Kunkel M., Gupta E., Fargnoli J. et al. Inhibition of angiogenesis and metastasis in two murine models by the matrix metalloproteinase inhibitor. BMS Cancer Research, 2001;61: Lein M., Jung K., Ortel B., Stephan C. et. al. The new synthetic matrix metalloproteinase inhibitor (Roche ) reduces tumor growth and prolongs survival in a prostate cancer standart rat model. Oncogene, 2002;21(13): Maquoi E., Sounni N.E., Devy L., Olivier F. et al. Anti-invasive, antitumoral and antiangiogenic efficacy of a pyrimidine-2,4,6-trione derivative, on orally active and selective matrix metalloproteinase inhibitor. Clinical Cancer Research, 2004;10: Yomamoto A., Yano S., Shiraga M., Ogawa H. et al. A thirdgeneration matrix metalloproteinase (MMP) inhibitor (ONO-4817) combined with docetaxel suppresses progression of lung micrometastasis of MMP-expressing tumor cells in nude mice. Int. J. Cancer, 2003;103: Rudek M.A., Venitz J., Figg W.D. Matrix metalloproteinase inhibitors: do they have place in anticancer therapy? Pharmacotherapy, 2002;22(6): Hidalgo M., Eckhardt S.G. Development of matrix metalloproteinase inhibitors in cancer therapy. Journal of National Cancer Institute, 2001;93(3): Shepherd F.A., Giaccone G., Seymour L., Debruyne C. et al. Prospective, randomized, double-blind, placebo-controlled trial of marimastat after response to first-line chemotherapy in patients with small-cell lung cancer: a trial of the National Cancer Institute of Canada-Clinical Trials Group and the European Organization for Research and Treatment of Cancer. Journal of Clinical Oncology, 2002;20(22): Toppmeyer D.L., Gounder M., Much J., Musanti R. et al. A phase I and pharmacologic study of the combination of marimastat and paclitaxel in patients with advanced malignancy. Med. Sci. Minit.,

35 628 Sveikatos mokslai Nr m. 2003;9(8):PI Goffin J.R., Anderson I.C., Supko J.G., Eder J.P. et al. Phase I trial of the matrix metalloproteinase inhibitor marimastat combinated with carboplatin and paclitaxel in patients with advanced non-small cell lung cancer. Clinical Cancer Research, 2005;11: Groves M.D., Puduvalli V.K., Hess K.R., Jaeckle K.A. et al. Phase II trial of temozolomide plus the matrix metalloproteinase inhibitor, marimastat, in recurrent and progressive glioblastoma multiforme. Journal of Clinical Oncology, 2002;20(3): Sparano J.A., Bernardo P., Stephenson P., Gradisher W.J. et al. Randomized phase III trial of marimastat versus placebo in patients with metastatic breast cancer who have responding or stable disease after first-line chemotherapy: Eastern Cooperative Oncology group trial E2196. Journal of Clinical Oncology, 2004;22(23): Rosenbaum E., Zahurak M., Sinibaldi V., Carducci M.A. et al. Marimastat in the treatment of patients with biochemically relapsed prostate cancer: a prospective randomized, double-blind, phase I/II trial. Clinical Cancer Research, 2005;11: Bissett D., O Byrne K.J., von Pawel J., Gatzmeier U. et al. Phase III study of matrix metalloproteinase inhibitor prinomastat in nonsmall-cell lung cancer. Journal of Clinical Oncology, 2005;23(4): Rizvi N.A., Humphrey J.S., Ness E.A., Johnson M.D. et al. A phase I study of oral BMS , a novel nonhydroxamate shedassesparing matrix metalloproteinase inhibitor, in patients with advanced or metastatic cancer. Clinical Cancer Research, 2004;10: Miller K.D., Saphner T.J., Waterhouse D.M., Chen T.T. et al. A randomized phase II feasibility trial of BMS in patients with early stage breast cancer. Clinical Cancer Research, 2004;10: Lara P.N., Stadler W.M., Longmate J., Quinn D.I. et al. A Randomized Phase II Trial of the Matrix Metalloproteinase Inhibitor BMS in Hormone-Refractory Prostate Cancer Patients with Bone Metastases. Clinical Cancer Research, 2006;12: Douillard J.Y., Peschel C., Shepherd F., Paz-Ares L et al. Randomized phase II feasibility study of combining the matrix metalloproteinase inhibitor BMS with paclitaxel plus carboplatin in advanced non-small cell lung cancer. Lung Cancer, 2004;46(3): Leighl N.B., Paz-Ares L., Douillard J.Y., Peschel C et al. Randomized phase III study of matrix metalloproteinase inhibitor BMS in combination with paclitaxel and carboplatin in advanced non-small cell lung cancer: National Cancer Institute of Canada Clinical Trials Group Study BR.18. Journal of Clinical Oncology, 2005;23(12): Rowinsky E.K., Humphrey R., Hammond L.A., Aylesworth C. et al. Phase I and pharmacologic study of the specific matrix metalloproteinase inhibitor BAY on a protracted oral daily dosing schedule in patients with solid malignancies. Journal of Clinical Oncology, 2000;18(1): Brock C.S., Lee S.M. Anti-angiogenic strategies and vascular targeting in the treatment of lung cancer. Eur. Respir. J., 2002;19: Moore M.J., Hamm J., Dancey J., Eisenberg P.D. et al. Comparison of gemcitabine versus the matrix metalloproteinase inhibitor BAY in patients with advanced or metastatic adenocarcinoma of the pancreas: a phase III trial of the National Cancer Institute of Canada Clinical Trials Group. Journal of Clinical Oncology, 2003;21(17): Levitt N.C., Eskens F.A.L.M., O Byrne K.J., Propper D.J. et al. Phase I and pharmacological study of the oral matrix metalloproteinase inhibitor MMI 270 (CGS27023A) in patients with advanced solid cancer. Clinical Cancer Research, 2001;7: Eatock M., Cassidy J., Johnson J., Mirrison R. et al. A dosefinding and pharmacokinetic study of the matrix metalloproteinase inhibitor MMI270 (previously termed CGS27023A) with 5-FU and folinic acid. Cancer Chemother. Pharmacol. 2005;55: Rudek M.A., Figg W.D., Dyer V., Dahut W. et al. Phase I clinical trial of oral COL-3, a matrix metalloproteinase inhibitor, in patients with refractory metastatic cancer. Journal of Clinical Oncology, 2001;19(2): Syed S., Takimoto C., Hidalgo M., Rizzo J. et al. A phase I and pharmacokinetic study of Col-3 (Metastat), an oral tetracycline derivative with potent matrix metalloproteinase and antitumor properties. Clinical Cancer Research, 2004;10: Batist F., Patenaude F., Champagne P., Croteau D. et al. Neovastat ( -941) in refractory renal cell carcinoma patients: report of a phase II trial with two dose levels. Annals of Oncology, 2002;13: Latreille J., Batist G., Laberge F., Champagne P. et al. Phase I/II trial of the safety and efficacy of -941 (Neovastat) in the treatment of non-small-cell lung cancer. Clinical Lung Cancer, 2003;4(4): Lu C., Komaki R., Herbst R.S., Evans W.K. et al. A phase III study of -941 with induction chemotherapy (IC) and concominant chemoradiotherapy (CRT) for stage III non-small cell lung cancer (NSCLC) (NCI T , RTOG 02-70, MDA ): an interim report of toxicity and response (abstr.). Journal of Clinical Oncology, 2005;23(16S):7144. SYNTHETIC MATRIX METALLOPROTEINASE INHIBITORS (preclinical and clinical trials review) D.Stanèiûtë, R.Aðkinis, J.Didþiapetrienë Summary Key words: matrix metalloproteinases (MMP), MMP inhibitors, preclinical and clinical trials. Matrix metalloproteinases (MMP) are potential targets for cancer therapy because of their ability to degrade extracelular matrix (ECM) and basement membrane (BM) components. This proteolytic cleavage by MMPs is important for tumor progression and contribute to the spreading of tumor cells by eliminating the surrounding ECM and BM barriers. The synthetic MMP inhibitors (MMPI) were designed based on these MMP functions. This review will attempt to dissect the aspects of the preclinical experiments on which bases the MMPIs entered to the clinical trials. The focus of this review is the phase I to phase III clinical trials. Gauta

36 2006 m. Sveikatos mokslai Nr PSICHOLOGINIAI ROLANDO EPILEPSIJOS YPATUMAI I.LAUKIENË, B.BURBA, J.BIELICKAITË, V.ÐLIOÞA, G.JURKEVIÈIENË Kauno medicinos universiteto Psichiatrijos klinika, Kauno medicinos universiteto Neurologijos klinika Raktaþodþiai: Rolando epilepsija (RE), centrotemporaliniai pikai (CTP), kalbos funkcijos. Santrauka Tyrimo tikslas ávertinti Rolando epilepsija (RE) serganèiø vaikø bendrà intelekto lygá (IQ), kalbos funkcijø iðsivystymà bei emocines ir elgesio problemas. Buvo iðtirtas 61 RE sergantis ir besigydantis KMUK Neurologijos klinikoje vaikas. Kontrolinæ grupæ sudarë 35 tokio paties amþiaus sveiki vaikai. Emocinës ir elgesio problemos vertintos pagal tëvø atsakymus á dviejø klausimynø, atspindinèiø elgesio, mokymosi, padidëjusio aktyvumo ir dëmesio koncentracijos sunkumus bei nerimastingumà, klausimus. Gauti bendrojo IQ ávertinimai serganèiøjø RE grupëje atitiko vidurkio ribas, taèiau kalbos funkcijos buvo iðsivysèiusios silpniau nei sveikø tokio paties amþiaus vaikø. Serganèiøjø RE kalbos funkcijø testavimo rezultatai buvo statistiðkai reikðmingai þemesni nei sveikø vaikø. Kuo blogesni buvo vieno testo ávertinimai, tuo blogesni buvo ir kitø testø ávertinimo rezultatai (p<0,01). Remiantis tëvø vertinimais, RE sergantys vaikai buvo nerimastingesni nei tokio paties amþiaus sveiki vaikai (p<0,05). Stebëta tendencija turëti daugiau mokymosi, padidëjusio aktyvumo ir dëmesio koncentracijos problemø RE serganèiø vaikø grupëje nei bendrojoje populiacijoje (p=0,054). ÁVADAS Epilepsija yra lëtinë polietiologinë neurologinio pobûdþio liga, pasireiðkianti kartotiniais (du ir daugiau) neprovokuotais (t.y. nesusijusiais su jokia ûmine þinoma iðorine prieþastimi) epilepsijos priepuoliais [1,2]. Epilepsijos priepuoliu vadinamas paroksizminis stereotipinis sàmonës, elgesio, emocijø, motorikos, jutimø ar suvokimo sutrikimas dël staigios ir labai stiprios galvos smegenø þievës neuronø elektrinës iðkrovos [2]. Rolando epilepsija (RE) yra daþniausiai pasitaikantis þidininës epilepsijos sindromas vaikø amþiuje. Daþniausiai prasideda 3-13 m. amþiuje (pikas 9-10 m.). Daþniau serga berniukai; ðeimoje daþna gerybinës eigos epilepsijos anamnezë. Nuo tada, kai ji buvo atrasta 1958 m., sindromo pavadinimas keitësi. Ðiuo metu naudojamas 1989 m. Klasifikacijos ir Terminologijos komisijos prie Tarptautinës lygos prieð epilepsijà pateiktas apibrëþimas: gerybinës eigos vaikystës epilepsija su centrotemporaliniais pikais [3]. Ðis sindromas pasiþymi trumpais, paprastais þidininiais hemifacialiniais priepuoliais, daþniausiai lydimais somatosensoriniø simptomø ir pasiþyminèiais tendencija generalizuotiems toniniams kloniniams traukuliam s; abiejø rûðiø priepuoliai daþniausiai ávyksta miegant. Elektroencefalogramoje stebimi aukðtos amplitudës buka virðûne centrotemporaliniai pikai, daþnai lydimi lëtos bangos, galintys migruoti ið vieno pusrutulio á kità [3]. Priedas gerybinës eigos vartojamas daugelyje sinonimø [4] ir reiðkia palankià prognozæ. Nors apie 20 proc. ligoniø priepuoliai kartojasi nepaisant gydymo, prognozë daþniausiai gera paauglystëje (apie m.) priepuoliai baigiasi, iðnyksta epilepsiforminiai pakitimai CTP encefalogramoje [2,5]. Pavadinimas Rolando epilepsija siejamas su Rolando centrine vaga, pavadinta italø anatomo Luigi Rolando ( ) vardu. Kita vertus, remiantis istorine apþvalga, paskelbta van Huffelen 1989 m. [6], tai buvo klaidinga dovana Rolandui, kuris niekada neprisidëjo prie jokio mokslinio veikalo apie epilepsijà. Pirmas klinikinis RE apibûdinimas priskiriamas Bavarijos gydytojui Martinus Rulandus ( ) m. jis apraðë 10 m. berniuko istorijà, pristatydamas sunkø epilepsiná sutrikimà be nukritimo su trumpais dienos ir nakties priepuoliais, su kairës akies, burnos ir rankos traukuliais, kalbos susilaikymu ir tranzitoriniu kairës rankos paralyþiumi. Rulandas gydë berniukà laimo medþio (spëjama, citrinmedþio) ir brendþio miðiniu ir berniukas buvo pagydytas (!). Deja, nebuvo pateikta ligos remisijos duomenø. Minëtas priepuoliø apraðymas panaðus á RE, ir van Huffelen siûlë pavadinimà Rolando epilepsija pakeisti Rulandinë epilepsija [6]. Taèiau pavadinimas nebuvo pakeistas. Nagrinëjamas sindromas nebuvo apraðytas iki 1950-øjø. EEG poþymiai, kurie vëliau buvo pavadinti

37 630 Sveikatos mokslai Nr m. rolandinëmis iðkrovomis arba trumposiomis bangomis, pirmà kartà buvo pristatyti Y.Gastaut 1952 m., kuris vadino iðkrovas prerolandinëmis. F.A. Gibbs ir E.L. Gibbs 1954 m. davë pavadinimà mid-temporalinës iðkrovos [7,8]. Pirmas tikslus elektroklinikinio sindromo apibûdinimas buvo pristatytas 1958 m. Nayrac ir Beaussart. Labiausiai pasiþymëjæ autoriai nagrinëjant ðá idiopatiná þidininá sindromà buvo Gibbs ir Gibbs [7,8], Beaussart [9], Loiseau [10,11,12] ir Lerman [5,13]. Blom ir Brorsson [14] ir Blom ir Heijbel [15, 16] pristatë terminà centrotemporaliniai ir pasiûlë prieðdëlá gerybinës eigos (benign) [16]. Tradicinis RE apibrëþimas nurodo normalias neuropsichologines funkcijas. Kita vertus, keletas paskutinës dekados studijø fiksavo RE serganèiø vaikø kognityviniø funkcijø trûkumus, taigi palankia prognoze buvo suabejota [17]. Sindromo apibrëþimo (definicijos) tikslumas taip pat buvo aptariamas keletà paskutiniø metø. Ankstyvose RE studijose vaikai buvo apraðomi kaip neurofiziologiðkai ir psichologiðkai normalûs. Deonna su kolegomis, iðtyrusi 19 vaikø, serganèiø RE nustatë, kad dalis vaikø turëjo kognityviniø problemø ankstyvoje epilepsijos fazëje [17]. Ðie sutrikimai buvo siejami su elektroencefalogramos pakitimais ir nutarta, kad RE serganèiø vaikø paþintiniø funkcijø tyrimai yra tikslingi.tam tikrus skirtumus tarp sveikø ir RE serganèiø vaikø fiksuoja ir kiti pastarøjø deðimtmeèiø tyrimai. Daþniausiai autoriø nurodomi kognityviniø funkcijø pakitimai susijæ su silpnesniu kalbos funkcijø iðsivystymu [4,14,17,18,19]. Taip pat analizuojamos emocinës bei elgesinës serganèiø RE vaikø problemos [14,18]. Pacientø elgesinio neprisitaikymo etiologija iki ðiol nëra þinoma [7]. Apskritai, chroninëmis ligomis sergantys vaikai daþniau turi elgesio ir emociniø problemø, nes jø tëvai daþnai reaguoja á juos pernelyg globëjiðkai arba atvirkðèiai atstumdami juos [12]. Lietuvoje nëra atlikta tyrimø, kurie nagrinëtø RE psichologinius aspektus ðia liga serganèiø vaikø kognityviná funkcionavimà, emocines ar elgesio problemas. Tyrimo tikslas ávertinti RE serganèiø vaikø bendrà intelekto lygá (IQ), kalbos funkcijø iðsivystymà bei emocines ir elgesio problemas. TIRTØJØ KONTINGENTAS IR METODAI Tyrimas atliktas KMUK Vaikø nervø ligø skyriuje. Serganèiøjø RE, kuriems buvo tirtas IQ ir kalbos funkcijos, grupæ sudarë 61 vaikas; amþiaus vidurkis buvo 9,5 ± 2,1 m. Sveikø vaikø grupë buvo atsitiktinai parinkta Kauno miesto vidurinëse mokyklose. Jà sudarë 35 vaikai, kuriø amþiaus vidurkis 9,6 ± 0,8 m. Pagal amþiø ir lytá sveikø vaikø kontrolinë grupë nuo serganèiøjø RE vaikø grupës statistiðkai reikðmingai nesiskyrë. IQ vertintas tik serganèiøjø grupëje, naudojant Vechslerio (WISC-III) metodikà. Tiriamøjø ir kontrolinei grupei taikyti neuropsichologinio tyrimo subtestai kalbos funkcijoms ávertinti: verbalinio laisvumo, greitojo vardijimo ir instrukcijø suvokimo. Elgesio ir emocinëms problemoms ávertinti taikyti ADS (atspindi padidintà aktyvumà ir dëmesio koncentracijos sunkumus) ir CONNERS (vertina nerimastingumà, elgesio, mokymosi, padidëjusio aktyvumo problemas) klausimynai, kuriuos uþpildë 31 sveiko ir 62 serganèiø RE vaikø tëvai. Duomenys pateikti kaip vidurkis ±SD. Ryðys tarp kintamøjø tirtas naudojant koreliacinæ analizæ (skaièiuotas Pearsono koreliacijos koeficientas).tëvø apklausos rezultatams palyginti abiejose grupëse tarp sveikø ir RE serganèiø vaikø buvo taikomas Chi kvadrato kriterijus(χ²). Statistinio reikðmingumo lygmuo p<0,05. REZULTATAI IR JØ APTARIMAS Mûsø tyrime gauti bendrojo intelekto ávertinimai atitiko vidurkio ribas. Literatûroje pateikiami prieðtaringi duomenys apie RE serganèiø vaikø bendrojo IQ lygá. Vieni autoriai neranda skirtumo tarp sveikø ir RE serganèiø vaikø grupiø [20], kiti nurodo, kad serganèiø vaikø IQ statistikai reikðmingai blogesnis negu sveikø [18]. Manoma, kad þemesni IQ ávertinimai priklauso nuo didesnio CTP intensyvumo [14,18,20]. Taèiau, net ir nerasdami reikðmingo skirtumo tarp RE serganèiø ir sveikø vaikø bendrojo intelekto rezultatø, dauguma autoriø nurodo specifiná kalbos funkcijø deficità. Kalbos tyrimo rezultatai. Kalba vertinta analizuojant verbaliniam laisvumui, greitajam vardijimui ir instrukcijø suvokimui ávertinti skirtø uþduoèiø rezultatus (serganèiøjø RE grupë n=61; sveikø vaikø grupë n=35). Verbalinis laisvumas. Bendro þodþiø skaièiaus vidurkis, atliekant verbaliniam laisvumui ávertinti skirtas uþduotis, kurá galëjo pasakyti sergantieji RE, buvo 36,0 ± 15,0 þodþiai; sveikieji 55,6 ± 14,2 þodþiai (1 lentelë). Sergantieji RE vaikai pateikë þenkliai maþiau þodþiø negu sveiki vaikai (p<0,001). Greitajam vardijimui ávertinti iðanalizuotas tam skirtos uþduoties atlikimo laikas ir jà atliekant padarytø klaidø skaièius (1 lentelë). Sergantieji RE uþduotá atliko per ilgesná laikà (p<0,001) ir padarë daugiau klaidø negu sveiki vaikai (p<0,001). Instrukcijø suvokimui ávertinti skirtà testà sudarë dvi skirtingo sudëtingumo dalys: pirmoji paprastos instruk-

38 2006 m. Sveikatos mokslai Nr cijos, ir antroji sudëtinës instrukcijos. Atlikdami pirmos dalies uþduotis sergantieji RE padarë 0,5 ± 0,8 klaidas; sveiki vaikai, atlikdami ðià uþduotá, klaidø nepadarë 2 lentelë. Elgesio ir emocinës problemos serganèiø RE ir sveikø vaikø grupëse (tëvø apklausos rezultatai). 1 lentelë. Seganèiøjø Rolando epilepsija (RE) ir sveikø vaikø kalbos vertinimo testø rezultatai. * p<0,001 lyginant su sveikø vaikø kontroline grupe. (p<0,001) (1 lentelë). Atliekant antràjà uþduoties dalá, sergantieji RE taip pat padarë daugiau klaidø (6,0 ± 3,4), negu sveiki vaikai (1,9 ± 1,4) (p<0,001) (1 lentelë). Tarp visø kalbai ávertinti naudotø testø RE serganèiø vaikø grupëje nustatytas statistiðkai reikðmingas ryðys: kuo blogesnis buvo vieno testo ávertinimo rezultatas, tuo blogesni buvo ir kitø testø ávertinimo rezultatai (p<0,01). Sveikiems vaikams statistiðkai reikðmingas ryðys nustatytas tarp ðiø kalbai ávertinti skirtø testø rezultatø: kuo sveiki vaikai sugebëjo pasakyti maþiau þodþiø atlikdami verbaliniam laisvumui ávertinti skirtà uþduotá, tuo daugiau jie sugaiðo laiko atlikdami greitajam vardijimui skirtà uþduotá (r=-0,45, p<0,01) bei padarë daugiau klaidø atlikdami instrukcijø suvokimo antros dalies uþduotis (r=-0,44, p<0,01). Parenkant testus kalbos funkcijø tyrimui buvo atsiþvelgta á uþsienio autoriø duomenis ir analizuotos tos kalbos funkcijos, kuriø pakitimus daþniausiai fiksavo ankstesni tyrimai. Ute Staden kalbëjo apie specifinius kalbos funkcijø sutrikimus, kurie susijæ su tuo, jog Rolandinës iðkrovos (epilepsinis aktyvumas) apima centrotemporalinæ galvos smegenø sritá ir presilvijines kalbos zonas [19]. Jo ir kt. [19] atlikti tyrimai fiksavo kalbos ekspresijos, þodyno, oromotorinës funkcijos paþeidimà RE sergantiems vaikams. Mûsø tyrime ðalia minëtø funkcijø buvo tirta ir ðnekamosios kalbos suvokimo funkcija (instrukcijø suvokimo testas). RE serganèiøjø grupëje, vertinant paprastø ir sudëtiniø instrukcijø vykdymà, gauti reikðmingai blogesni rezultatai negu sveikø vaikø grupëje. Sudëtiniø, ilgø instrukcijø sunkesná vykdymà galëjo nulemti RE serganèiø vaikø trumpalaikës, verbalinës atminties sutrikimai, kuriuos stebëjo jau minëti autoriai savo darbuose [17,18,19]. RE sergantiems vaikams buvo sunku prisiminti visà instrukcijà ir ávykdyti jà tiksliai iki galo. Taèiau gautas statistiðkai reikðmingas skirtumas ir trumpø paprastø instrukcijø atlikimo vertinime, kas leistø manyti, jog RE sergantys vaikai turi ðnekamosios kalbos suvokimo ir dëmesio koncentracijos sunkumø. ADS ir CONNERS klausimynus pildë 62 RE serganèiø vaikø ir 31 sveiko vaiko tëvai. Ðie klausimynai atspindi keturias problemø grupes: elgesio, mokymosi, hiperaktyvumo ir dëmesio deficito, nerimastingumo. Gauti rezultatai pateikti 2 lentelëje. Statistiðkai reikðmingas skirtumas matyti tik vertinant vaikø nerimastingumà: RE serganèius vaikus tëvai apibûdino kaip nerimastingesnius lyginant su kontroline grupe (p<0,05). Savo vaikø elgesio problemas vertino panaðiai RE serganèiø ir sveikø vaikø tëvai (2 lentelë). Padidinus tiriamøjø ir kontrolinës grupës imtá, bûtø galima tikëtis didesnio skirtumo mokymosi ir padidëjusio aktyvumo bei dëmesio savybiø vertinimuose, nes ðio tyrimo rezultatai rodo tendencijà turëti daugiau mokymosi, dëmesio koncentracijos ir padidëjusio aktyvumo problemø sergant RE (p=0,054). Dauguma autoriø pateikia duomenis apie emocines ir elgesio problemas, dëmesio koncentravimo sunkumus sergant RE, taèiau yra diskutuojama apie problemø prieþastis. Vieni ðiuos sunkumus linkæ priskirti epilepsijos psichosocialiniams padariniams ar gydymo paðaliniam poveikiui [4, 17], kiti teigia, kad galvos smegenø temporalinës sritys yra átrauktos á emocinius procesus, ir tai gali lemti emocines ir elgesio problemas sergant RE [18]. Mûsø tyrime negautas reikðmingas skirtumas tarp sveikø ir serganèiø RE vaikø elgesio ir mokymosi problemø bei padidëjusio aktyvumo ir dëmesio deficito galëjo bûti apspræstas taikytos metodikos subjektyvumo. ADS ir CONNERS klausimynus pildë tëvai, kurie paprastai bûna atlaidesni savo sergantiems vaikams ir, norëdami juos apsaugoti, nekelia jiems dideliø reikalavimø. Silpnesnis RE serganèiøjø kalbos funkcijø iðsivystymas teoriðkai turëtø daryti átakà

39 632 Sveikatos mokslai Nr m. vaikø mokymosi rezultatams, taèiau, kaip yra pastebëjæ ir kiti autoriai [17] tik retkarèiais kalbos paþeidimas bûna akivaizdþiai pastebimas poþymis sergant RE, daþniausiai jis yra lengvas ar vidutinis ir gali bûti kompensuojamas. Vaikui tai padaryti bûtø lengviau sulaukus adekvaèios logopedø spec. pedagogø, psichologø pagalbos. IÐVADOS 1. RE serganèiø vaikø kalbos funkcijos iðsivysèiusios silpniau nei sveikø tokio paties amþiaus vaikø. Serganèiøjø RE kalbos funkcijø testavimo rezultatai buvo statistiðkai reikðmingai þemesni nei sveikø vaikø. Kuo blogesni buvo vieno testo ávertinimai, tuo blogesni buvo ir kitø testø ávertinimo rezultatai (p<0,01). 2. Serganèiøjø RE bendrojo IQ ávertinimai atitiko vidurkio ribas. 3. Remiantis tëvø vertinimais, RE sergantys vaikai buvo nerimastingesni, nei tokio paties amþiaus sveiki vaikai (p<0,05). Stebëta tendencija turëti daugiau mokymosi, padidëjusio aktyvumo ir dëmesio koncentracijos problemø RE serganèiø vaikø grupëje, nei bendrojoje populiacijoje (p=0,054). Literatûra 1. Enzinienë M., Vaièienë N. Epilepsijos epidemiologija. Epilepsija. 1997; Enzinienë M.. Epilepsija. Klinikinë neurologija. 2003; Commission on Classification and Terminology of the International League Against Epilepsy. Proposal for revised classification of epilepsies and epileptic syndromes. Epilepsia. 1989;130: Eeg-Olofsson O. Rolandic epilepsy. In Sleep and Epilepsy: the Clinical Spectrum, ed. CW Bazil, BA Malow, MR Sammaritano. Amsterdam: Elsevier Science B.V. 2002; Lerman P. Benign partial epilepsy with centrotemporal spikes. Syndromes in Infancy. Childhood and Adolescence. London: John Libbey. Eurotext 1985; van Huffelen AC. A tribute to Martinus Rolandus. A 16thcentury description of benign focal epilepsy of childhood. Arch Neurol. 1989;46: Gibbs FA, Gibbs EL. Good prognosis of midtemporal epilepsy. Epilepsia. 1960;1: Gibbs FA, Gibbs EL. Clinical correlates and prognostic significance of various types of mid-temportal spike focus. Clin Electroencephalogr. 1970;1: Beaussart M, Faou R. Evolution of epilepsy with rolandic paroxysmal foc: a study of 324 cases. Epilepsia. 1978;19: Loiseau P, Cochadon F, Faure J. Apropos of rolandic points without focal significance. Rev Neurol (Paris). 1961;105: Loiseau P, Beaussart M. The seizures of benign childhood epilepsy with Rolandic paroxysmal discharages. Epilepsia. 1973;14: Loseau P, Duche B, Cordova S, et al. Prognosis of benign childhood epilepsy with centrotemporal spikes: a follow-up study of 168 patients. Epilepsia. 1988;29: Lerman P, Kivity S. Benign focal epilepsy of childhood. A follow-up study of 100 recovered patients. Arch Neurol. 1975;32: Blom S, Brorson LO. Central spikes of sharp waves ( Rolandic spikes) in children s EEG and their clinical significance. Acta Paediatr Scand. 1966;55: Blom S, Heijbel J. Benign epilepsy of children with centro-temporal EEG foci. Discharge rate during sleep. Epilepsia. 1975;16: Blom S, Heijbel J, Bergfors PG. Benign epilepsy of children with centro-temporal EEG foci. Prevalence and follow-up study of 40 patients. Epilepsia. 1972;13: Deonna T, Zesiger P, Davidoff V, et al. Benign partial epilepsy of childhood: a longitudinal neuropsychological and EEG study of cognitive function. Dev Med Child Neurol. 2000;42: Weglage J, Demsky A, Pietsch M, Kurlemann G. Neuropsychological, intellectual, and behavioral findings in patients with centro-temporal spikes with and without seizures. Dev Med Child Neurol. 1997;39: Staden U, Isaacs E, Boyd SG, et al. Language dysfunction in children with Rolandic epilepsy. Neuropediatrics. 1998;29: D Alessandro P, Piccirilli M, Tiacci C, et al. Neuropsychological features of benign partial epilepsy in children. Ital J Neurol Sci. 1990;11: PSYCHOLOGICAL FEATURES OF ROLANDIC EPILEPSY I.Laukienë, B.Burba, J.Bielickaitë, V.Ðlioþa, G.Jurkevièienë Summary Key words: Rolandic epilepsy (RE), centro-temporal spikes (CTS), language functions. The study aims to investigate intellect (full scale IQ), language functions and emotional and behavioral problems of children with Rolandic epilepsy (RE). We analyzed the features of 61 children with RE that were admitted to the Neurology Department, Hospital of Kaunas University of Medicine. The control group consisted of 35 healthy children of the same age. Two questionnaires were filled by children s parents, in order to detect the behavioral, learning difficulties, hyperactivity, attention and anxiety problems. No abnormalities of IQ were found in RE children. A verbal test revealed significantly poorer results concerning language functions in RE children than in the healthy children of the same age. The worse was one language test evaluation, the worse were the others (p<0,01). The anxiety level in children with RE, according to their parents answers, was mainly higher compared with the healthy children (p<0,05). We found the tendency to have more learning difficulties, hyperactivity and attention problems in children with RE compared with controls (p=0,054). Gauta

40 2006 m. Sveikatos mokslai Nr ÞINYNAS KAS YRA KAS LIETUVOJE. MEDICINA pagerbs ðalies medikus Ðimtmeèio tradicija ir Lietuva Biografijø þinynai Kas yra kas pasaulyje leidþiami jau daugiau kaip ðimtmetá. Pirmà kartà tokios biografijø enciklopedijos pasirodë Didþiojoje Britanijoje ir JAV dar 1899 m. Nuo to laiko ðiose ðalyse Kas yra kas þinynai pasirodo kasmet, o idëja pagerbti ir áamþinti þymiausius bei átakingiausius amþininkus, iðspausdinant jø biografijas vienoje knygoje, paplito visame pasaulyje. Lietuvoje pirmoji Kas yra kas knyga pasirodë 1995 m., ir nuo to laiko skaitytojus pasiekia kas dveji metai. Ðiose knygose publikuojamos þymiausiø Lietuvos þmoniø biografijos bei pasiekimai, pateikiamos átakingiausiø ðalies institucijø organizacinës struktûros, informacija apie sëkmingiausias ðalies verslo ámones. Lietuvos medicinos profesionalai vienoje knygoje Pasak daugiau nei deðimtmetá dirbanèiø þinyno leidëjø, itin sudëtinga vienoje knygoje iðsamiai atspindëti Lietuvos þmoniø pasiekimus ávairiose srityse. Kaip teigia Kas yra kas leidiniø vyriausioji redaktorë Vaidonë Tamoðiûnaitë, knygoje Kas yra kas Lietuvoje, kurioje bandome sutalpinti visas gyvenimo sritis, neiðvengiamai dominuoja valdþios atstovai, institucijø vadovai ir kiti administraciná darbà dirbantys þmonës. Tuo tarpu pagerbti visiems geriausiems specialistams, savo darbo profesionalams, ðioje knygoje daþnai tiesiog pritrûksta vietos. Supratome, kad vieno bendro leidinio neuþtenka, norint pagerbti ir áamþinti visus to vertus ðalies þmones, todël pradëjome specializuotø Kas yra kas leidiniø serijà. Medicina ir sveikatos apsauga - tai ta sritis, kurios darbuotojams norëtume iðreikðti ypatingà pagarbà. Juk tai milþiniðkos atsakomybës reikalaujantis darbas, uþtikrinantis visos mûsø visuomenës gerbûvá, sritis, su kuria anksèiau ar vëliau susiduriame kiekvienas. Todël nenuostabu, kad bûtent ðiai srièiai Kas yra kas redakcija skyrë prioritetà. Rengiamame þinyne planuojama iðspausdinti apie 3000 þymiausiø Lietuvos gydytojø, farmacininkø, slaugos, visuomenës sveikatos specialistø, administratoriø biografijø. Leidinys skaitytojus iðsamiai supaþindins su Lietuvos sveikatos apsaugos sistemos struktûra bei þymiausiais, daugiausiai pasiekusiais jos atstovais, svarbiausiomis ástaigomis ir institucijomis. Rengiant knygà leidëjams talkina ávairios medikø draugijos ir sàjungos, sveikatos prieþiûros ástaigos ir kitos organizacijos. Bûsimos knygos aktualumu neabejoja ir Lietuvos gydytojø sàjungos prezidentas Stasys Gendvilis. Pasak jo, ðis leidinys yra naudingas informuojant visuomenæ apie medicinos specialistø veiklà, bei pelnytai pagerbiant þmones, daug metø triûsianèius visuomenës sveikatos labui. Kandidatus galite pasiûlyti ir Jûs Kas yra kas leidëjai, siekdami kuo iðsamiau apþvelgti visà sveikatos apsaugos sritá, kvieèia á pagalbà ir Jus. Artimiausiu metu redakcija kreipsis á visø svarbiausiø medicinos ástaigø vadovus, praðydama rekomenduoti geriausius savo ástaigos darbuotojus, þymiausius specialistus. Taip pat redakcija laukia ir kiekvieno Jûsø siûlomø kandidatûrø kvieèiame rekomenduoti Jums þinomus þmones, iðtikimai dirbanèius sveikatos apsaugos srityje, daugiausiai pasiekusius, labiausiai gerbiamus pacientø ir kolegø. Siûlomi asmenys turi bûti ne istorinës asmenybës, o mûsø dienø veiklûs ir aktyvûs þmonës, iðsiskiriantys ið kitø savo darbais ir laimëjimais. Rekomenduoti asmenis átraukti á leidiná Kas yra kas Lietuvoje. Medicina galite tel. Kaune (8~37) arba el. paðtu: medicina@neolitas.lt. Kas yra kas redakcija tikisi, kad su Jûsø pagalba neliks uþmirðta në viena iðkili mûsø ðiandieninës medicinos ir sveikatos apsaugos sistemos asmenybë.