LIZENCEFALIJA: KLINIKINIS ATVEJIS

Transcription

1 LIZENCEFALIJA: KLINIKINIS ATVEJIS LISSENCEPHALY: CLINICAL CASE Sigita Tautkutė, Rymantė Gleiznienė Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Medicinos akademijos Radiologijos klinika Department of Radiology, Medical Academy, Lithuanian University of Health Sciences SANTRAUKA Reikšminiai žodžiai: lizencefalija, agirija, pachigirija, subkortikalinė juostinė heterotopija. Lizencefalija, arba dar kitaip vadinama agirija, yra retas įgimtas smegenų raidos sutrikimas, kuris atsiranda nėštumo savaitę sutrikus neuronų migracijai. Smegenų vingiai nebesiformuoja, todėl smegenų paviršius atrodo lygus, žievė stora, storesnė nei 10 mm. Pakinta žievės citoarchitektūra, ji sudaryta iš 4 sluoksnių, Silvijaus vagos būna plačios, seklios, orientuotos vertikaliai, todėl smegenys atrodo aštuoneto formos. Pachigirijos atveju žievė gali turėti kelis plačius plokščius vingius, atskirtus sekliomis vagomis. Pastaruoju metu ypač intensyviai tobulėjant neuroradiologiniams diagnostikos tyrimo metodams, tobulėja ir smegenų raidos sutrikimų diagnostika. Šių pakitimų diagnostikai labai vertingas magnetinio rezonanso tomografijos tyrimas, kurio didelė skiriamoji geba padeda įvertinti labai smulkias smegenų struktūras, atskirti pilkąją ir baltąją smegenų medžiagą. Vertinant smegenų raidos sutrikimus, tarp jų ir smegenų žievės vystymosi sutrikimus, magnetinio rezonanso tomografija yra pirmo pasirinkimo diagnostikos tyrimo metodas. Šiame straipsnyje aptariamas retas klinikinis atvejis, kai 7 mėn. mergaitei, atsiradus raidos regresui bei infantilinių spazmų priepuoliams, diagnozuotas neuronų migracijos sutrikimas lizencefalija. Aptariama klinikinė jos eiga, atlikti radiologiniai ir kiti diagnostiniai tyrimai, diferencinė diagnostika, trumpai apžvelgiama literatūra. ABSTRACT Key words: lissencephaly, agyria, pachygyria, subcortical band heterotopia. Lissencephaly, also called agyria is a rare congenital disorder of brain development which occurs on 12 15th week of gestation due to disruption of neuronal migration. Gyri stop developing and surface of the brain looks smooth and cortical layer looks thick, more than 10 mm. Cortical cytoarchitectonics is also altered, in case of lissencephaly it consists of 4 layers (normally 6 layers), Sylvian fissures become wide and shallow, vertically oriented. That gives brain appearance similar to figure eight. In case of pachygyria cortical layer usually has several broad flat gyri, separated by shallow fissures. Recently neuroradiological diagnostic methods advanced significantly and diagnostic possibilities of brain development disorders improved. Magnetic resonance imaging is of great significance in diagnosing disorders of brain development due to its high resolution that enables assessment of tiny brain structures and differentiation between white and grey matter. Magnetic resonance imaging is a first choice modality for brain (including cortex) development disorders imaging. A rare clinical case of 7 months old girl who presented with development regression and infantile spastic seizures and was diagnosed with lissencephaly is discussed in this article. Clinical course of disease, radiological and other diagnostic tests, differential diagnosis is discussed and a short literature review is presented. ĮVADAS Žmogaus nervų sistema pradeda formuotis iš nervinio lapelio embriono ektodermos sustorėjimo, kuris yra galvos ir nugaros smegenų pirmtakas. Nerviniam lapeliui linkstant dviem priešingomis kryptimis (dorzalinė ir ventralinė indukcija), susidaro nervinis vamzdelis. Toliau formuojasi trys pirminės smegenų pūslelės priekinės smegenys, prosencephalon, vidurinės smegenys, mesencephalon, rombinės smegenys, rhombencephalon, iš kurių vystosi galinės smegenys, telencephalon, tarpinės smegenys, diencephalon, vidurinės smegenys, mesencephalon, užpakalinės smegenys, metencephalon bei pailgosios smegenys, myelencephalon [1, 2]. Kai susidaro pagrindinis smegenų karkasas, vyksta sudėtingi procesai neuronų proliferacija, diferenciacija, migracija bei organizacija [1, 3]. Sigita Tautkutė Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Medicinos akademijos Radiologijos klinika Eivenių g. 2, Kaunas sigute.tautkute@gmail.com teorija ir praktika T. 19 (Nr. 3.1), p. 113

2 Smegenų raidos anomalijoms yra labai svarbus laikas. Malformacijos pobūdis priklauso nuo to, kokiu nėštumo laikotarpiu buvo sutrikdytas smegenų formavimasis ir koks tuo metu buvo smegenų raidos etapas, o ne nuo paties žeidžiančio veiksnio [1]. Smegenų raidos anomalijos iki 20 proc. yra nulemtos genetiškai, apie 7 proc. paveldimos monogeniniu būdu, 6 proc. dėl chromosomų anomalijų; išoriniai veiksniai (radiacija, cheminiai veiksniai, motinos infekcijos ar cukraligė, jos vartoti vaistai) lemia 3,5 proc. anomalijų; 60 proc. anomalijų priežastis lieka nežinoma [1]. Smegenų žievės malformacijos klasifikuojamos pagal tai, kurioje smegenų žievės formavimosi stadijoje įvyksta pažeidimas. Klasifikacija atnaujinama kas keleri metai [4]. Gydytojas A. J. Barkovich pastarąjį kartą klasifikaciją atnaujino 2012 metais. Smegenų raidos anomalijų klasifikacija (adaptuota pagal A. J. Barkovich, 2012) [5]: I. Malformacijos dėl sutrikusios neuronų ir glijos proliferacijos ar apoptozės: a. Mikrocefalija b. Megalencefalija c. Žievės disgenezė su sutrikusia ląstelių proliferacija be neoplazijos d. Žievės disgenezė su sutrikusia ląstelių proliferacija su neoplazija II. Malformacijos dėl sutrikusios neuronų migracijos: a. Heterotopijos b. Lizencefalija c. Subkortikalinės heterotopijos ir subskiltinė displazija d. Grindinio akmenų ( cobblestone ) malformacija III. Malformacijos dėl sutrikusios neuronų pomigracijos fazės: a. Polimikrogirija b. Šizencefalija c. Židininė žievės displazija d. Postmigracinė mikrocefalija Didelė dalis neuronų ir glijos ląstelių gaminamos subependiminėse zonose, iš kurių radialine kryptimi (išilgai specifinių radialinių glijos skaidulų) migruoja į smegenų žievę [3, 6, 7]. Neuronų migracijos sutrikimai atsiranda dėl nemigravusių, per toli migravusių ar ektopiškai migravusių neuronų [4]. Smegenų žievės heterotopijų atsiranda, kai neuronai nenukeliauja iki galutinio taško ir sustoja pusiaukelėje [1]. Lizencefalija, arba dar kitaip vadinama agirija, yra retas įgimtas smegenų raidos sutrikimas, kuris atsiranda nėštumo savaitę sutrikus neuronų migracijai. Sutrinka IV smegenų žievės sluoksnio neuronų migracija, smegenų vingiai nebesiformuoja, todėl smegenų paviršius atrodo lygus, žievė stora. Pakinta žievės citoarchitektūra. Nepakitusi smegenų žievė sudaryta iš 6 ląstelių sluoksnių ir jos storis varijuoja nuo 3 5 mm, lizencefalijos atveju keičiasi ląstelių sluoksnių kiekis, o smegenų žievės storis gali būti didesnis nei 10 mm [1, 8 10]. Sustorėjusią smegenų žievę sudaro 4 ląstelių sluoksniai: molekulinis sluoksnis (I), su nervinių skaidulų pertekliumi; išorinis ląstelinis sluoksnis (II), turintis nedaug pabaigusių migruoti neuronų; mažai ląstelių turintis sluoksnis (III), kuris susideda iš susiraizgiusių mielininių skaidulų ir keleto neuronų; vidinis ląstelinis sluoksnis (IV), susidedantis iš nepabaigusių migruoti neuronų (1 pav.) [8, 11]. Šio sluoksnio neuronai gali diferencijuotis ir funkcionuoti, todėl tokiems ligoniams būna ankstyvi, atkaklūs epilepsijos priepuoliai [1]. Lizencefalijos atveju Silvijaus vagos būna plačios, seklios, orientuotos vertikaliai, todėl smegenys atrodo aštuoneto formos. Visos smegenų struktūros nesubrendusios ir primena sav. vaisiaus smegenis [8]. Daug dažniau žievė gali turėti kelis plačius plokščius vingius, atskirtus sekliomis vagomis. Tai vadinama pachigirija. Taip pat dar išskiriamas agirijos-pachigirijos kompleksas. Pachigirija sutinkama daug dažniau nei visiška agirija. Pachigirijos atveju žievė geriau organizuota, nors ji gali turėti ir agirijos plotų [8, 10]. Subkortikalinė juostinė heterotopija, dar kitaip vadinama dviguba žieve ( double cortex ) pats lengviausias įgimtas smegenų raidos sutrikimas, atsirandantis dėl neuronų migracijos sutrikimo. Matomos plonos, simetriškos subkortikalinės pilkosios medžiagos juostos po žievės mantija, nuo kurios bei nuo šoninių skilvelių jas skiria plonas baltosios medžiagos sluoksnis [8, 13]. Subkortikalinės juostinės heterotopijos atveju, pilkosios medžiagos heterotopinė 1 pav. Nepakitusi smegenų žievė sudaryta iš 6 ląstelių sluoksnių, lizencefalijos atveju sustorėjusią smegenų žievę sudaro 4 ląstelių sluoksniai [1, 8]. Piešė Nerijus Tautkus pagal R. Guerrini ir E. Parrini, 2010 [12] 114 teorija ir praktika T. 19 (Nr. 3.1)

3 juosta susideda iš: paviršinės zonos netvarkingų neuronų; tarpinės zonos mažų neuronų, kuri turi stulpeliais išsidėsčiusius tvarkingus neuronus; giliosios zonos, kurią sudaro mazginiai heterotopinių neuronų konglomeratai [8]. Lizencefalija ir subkortikalinė juostinė heterotopija anksčiau buvo klasifikuojamos atskirai. Tačiau pastebėta, kad subkortikalinę juostinę heterotopiją sukelia mažesnė mutacija negu lizencefalijos atveju tame pačiame gene. Trumpai tariant, visos šios grupės malformacijos yra heterotopijos, kai dėl sutrikusios neuronų migracijos po žieve susiformuoja nemigravusių neuronų juosta [8]. Pacientams su lizencefalija paprastai būdinga mikrocefalija, tačiau gali būti ir normocefalija. Lizencefalijos atveju ankstyvame naujagimystės periode pasireiškia švelni hipertonija ir mitybos sutrikimai. Vėliau gali išryškėti ryškus protinis atsilikimas, generalizuota hipotonija, dažnai infantiliniai spazmai ar kitokie epilepsijos priepuoliai, mitybos sutrikimai [14]. Tik pavieniais atvejais yra išlikę kalbos rudimentų [1]. Pachigirijos atveju neurologinė simptomatika yra mažiau išreikšta [14]. Subkortikalinė juostinė heterotopija būdingesnė mergaitėms ir pasireiškia nedideliu raidos sutrikimu, gali būti traukuliai, nedidelio laipsnio kongnityvinės funkcijos sutrikimai, piramidiniai simptomai, dizartrija [1, 15]. ~ 25 proc. intelektas būna normalus arba arti normalaus. Pažintinė funkcija, priepuolių pradžia, jų sunkumas priklauso nuo pilkosios medžiagos heterotopinės juostos lokalizacijos bei storio [8, 16]. KLINIKINIS ATVEJIS 7 mėn. mergaitei per 3 savaites 1 2 kartus per dieną kartojosi infantilinių spazmų priepuoliai. Priepuolio metu pasikartojo 4 6 priepuolių serijos ir truko nuo 15 min. iki 1 val. Prieš mėnesį atsiradęs raidos regresas mergaitė nustojo laikyti galvą. Ambulatoriškai konsultuojant vaikų neurologui įvyko priepuolis, kurio metu mergaitė galvą suko kairėn, tada visa susirietė, pradėjo verkti, vėl kartojosi fleksinių spazmų serijos su horizontaliu nistagmu. Preliminariai buvo nustatyta epilepsijos diagnozė, tačiau, esant neaiškiai jos kilmei, mergaitė tolesniam ištyrimui ir gydymui stacionarizuota į vaikų neurologijos skyrių. Gyvenimo anamnezė III (IV) vaikas šeimoje, pirmas vaikas iš antrosios santuokos, tėvai vyresnio amžiaus (moteris 40 m., vyras 45 m.). Mergaitė gimė natūraliais gimdymo takais, išnešiota, po normalaus, nekomplikuoto nėštumo. Mama nėštumo metu nesirgo, vaistų nevartojo. Mergaitė iki šiol nesirgusi, skiepyta pagal kalendorių. Sergančių epilepsija šeimoje nėra. Objektyvaus tyrimo duomenys mieguista, oda ir matomos gleivinės blyškios, bruožai displastiški. Raumenų tonusas sumažėjęs. Galvos kontrolė nepakankama. Vertikalizuojant atrama kojomis nepakankama. Skyriuje atliktuose tyrimuose: miego elektroencefalografijos (EEG) metu registruotas gana gausus multifokalinis polimorfiškas epilepsinis aktyvumas, kurio daugiau kyla iš kairiojo pusrutulio. Fiksuoti pasikartojantys hipsaritmijos epizodai (chaotinės, disorganizuoto aktyvumo bagos) bei pavieniai generalizuoti epilepsiforminiai iškrūviai. Kairiojo pusrutulio užpakalinėje dalyje lėtesnio aktyvumo zona nei dešinėje. Esami pakitimai neprieštaravo simptominės generalizuotos epilepsijos diagnozei. Atlikus neurosonogramą, rasti praplėsti šoniniai skilveliai. Konsultuota logopedo rastas kalbos įgūdžių sutrikimas (sulėtėjęs kalbos vystymasis, atitiko 6 mėn. amžių). Įtariant galvos smegenų displaziją, nutarta atlikti galvos smegenų magnetinio rezonanso tomografijos tyrimą, kurio metu diagnozuotas neuronų migracijos sutrikimas lizencefalija, komunikuojanti hidrocefalija (2, 3 ir 4 pav.). Patvirtinus galvos smegenų displaziją, buvo ieškoma priežasčių, kas galėjo tai sąlygoti. Tirti antikūnai prieš Citomegalo virusą CMV IgG teigiama, CMV IgM neigiama. Antikūnai prieš Herpes simplex virusą: HSV IgG teigiama, HSV IgM neigiama. Nustatyta diagnozė: Epilepsia generalisata symptomatica (Syndromum West). Dysplasia cerebri: lissencephalia. Skirtas prieštraukulinis gydymas. APTARIMAS Pastaruoju metu ypač intensyviai tobulėjant neuroradiologiniams diagnostikos tyrimo metodams, tobulėja ir smegenų raidos sutrikimų diagnostika. Kompiuterinės tomografijos tyrimo radiniai: mikrocefalija, smegenų paviršius lygus, žievė stora, Silvijaus vagos plačios, seklios, orientuotos vertikaliai, todėl smegenys atrodo aštuoneto formos. Praplitusi skilvelių sistema. Gali būti corpus callosum disgenezija, kamieno ar smegenėlių hipoplazija, cavum septi pellucidi ar cavum vergae [16, 17]. Pachigirijos atveju žievė gali turėti kelis plačius, plokščius vingius, atskirtus sekliomis vagomis. Galimas agirijos-pa- 2 pav. T1W/TIR režimas, aksialinė plokštuma. Smegenų vagos nesidiferencijuoja, abipus matomos tik gilios, plačios Silvijaus vagos. Smegenų žievė sudaryta iš trijų sluoksnių, lateralinės žievės storis ~ 0,3 cm, medialinės žievės storis ~ 1 cm, tarp jų yra siaura baltosios medžiagos juostelė ~ 0,2 cm storio. Praplitę šoniniai skilveliai teorija ir praktika T. 19 (Nr. 3.1) 115

4 3 pav. A. T2W/FLAIR režimas, aksialinė plokštuma. Smegenų vagos nesidiferencijuoja, abipus matomos tik gilios, plačios Silvijaus vagos. Praplitę šoniniai skilveliai. B. T2W SE režimas, koronarinė plokštuma. Smegenų vagos nesidiferencijuoja, abipus matomos tik gilios, plačios, vertikaliai orientuotos Silvijaus vagos. Praplitę šoniniai skilveliai 4 pav. A. T1W TSE režimas, sagitalinė plokštuma. Corpus callosum be pakitimų. B. 3D TOF arterial režimas, koronarinė plokštuma. Magistralinių kraujagyslių eiga ir signalo intensyvumas nepakitę chigirijos kompleksas. Patologinis kontrastinės medžiagos kaupimas nebūdingas. Miller-Dieker sindromo atveju galima smegenų parenchimos kalcifikacija ties vidurio linija [9]. Subkortikalinės juostinės heterotopijos atveju matoma stora žievė su sekliomis vagomis ir plačiais vingiais pachigirijos plotuose. Smulkios seklios vagos susilieja arba užsideda viena ant kitos. Smegenų vagos bei vingiai gali būti ir nepakitusios struktūros. Heterotopinių neuronų juosta visada izodensinė pilkajai smegenų medžiagai, kontrastinės medžiagos patologinis kaupimas nebūdingas [9, 18]. Magnetinio rezonanso tomografijos tyrimas yra geriausias diagnostinis pasirinkimo metodas [9]. Magnetinio rezonanso tyrimo radiniai: lizencefalijai būdinga mikrocefalija, nesidiferencijuoja smegenų vagos, smegenų paviršius lygus. Dėl plačių, vertikaliai orientuotų Silvijaus vagų smegenys įgauna aštuntuko formą. Gali būti matomi pachigirijos plotai. Smegenų žievė stora, storesnė nei 10 mm, sudaryta iš 3 sluoksnių: išorinė juostelė atspindi I ir II sluoksnius, vidurinė juostelė III sluoksnį, giliausia yra pati storiausia juosta IV sluoksnis [8]. T1W bei T2W režimuose matoma stora vidinė pilkosios medžiagos juosta, baltosios medžiagos zona ir plonas išorinis pilkosios medžiagos sluoksnis. T1W režime smegenų baltoji medžiaga žemesnio signalo intensyvumo, T2W aukštesnio signalo intensyvumo. Pastebėta priklausomybė, kad kuo storesnė vidinė pilkosios medžiagos juosta, tuo plonesnis ir labiau pakitęs išorinis pilkosios medžiagos sluoksnis. Kuo plonesnė arba tik lokaliai sustorėjusi vidinė pilkosios medžiagos juosta, tuo išorinė žievė artimesnė normaliai žievei. T2 GRE režime galima smegenų parenchimos kalcifikacija ties vidurio linija, Miller-Dieker sindromo atveju, ar periventrikuliariai ir subkortikaliai baltosios medžiagos kalcifikacija, esant citomegalo viruso infekcijai. Gali būti matoma praplitusi skilvelių sistema. Kiti požymiai: piramidinių laidų hipoplazija arba viso kamieno hipoplazija, corpus callosum disgenezija, hippocampus inversija, cavum septi pellucidi ar cavum vergae [8, 9, 17]. Subkortikalinės juostinės heterotopijos atveju po žievės mantija matomos plonos, simetriškos heterotopinės pilkosios medžiagos juostos, kurias tiek nuo žievės, tiek nuo šalia esančio skilvelio skiria baltosios medžiagos sluoksnis. Vingiai gali būti normalūs, normalaus storio su sekliomis vagomis arba visiškai pachigiriški. Pachigirijos atveju subkortikalinė heterotopinių neuronų juosta storesnė [16]. Magnetinio rezonanso spektroskopija: pakitusioje žievėje sumažėja N-acetilaspartato (NAA) [9]. Būtina savalaikė intrauterinė ultragarsinė diagnostika [9]. Angiografijos radiniai: vidurinė smegenų arterija išsidėsto šalia vidinės kaukolės plokštelės, nes nėra vagos, kurioje ji galėtų praeiti. Kraujagyslės esamų vingių vietoje nenormaliai vingiuotos, sumažėjęs jų vingiuotumas [1, 9]. Protonų emisinė tomografija (PET) atliekama naudojant fluorodezoksigliuozę (FDG-PET). Vidinis ląstelinis sluoksnis turi didesnį gliukozės metabolizmą negu išorinis sluoksnis (embrioninė struktūra) [9]. Remiantis neuroradiologiniais pakitimais, buvo pasiūlyta lizencefalijos ir subkortikalinės juostinės heterotopijos spektro 6 laipsnių gradacijos sistema [8, 17]. Visų 6 laipsnių schematinis neuroradiologinis vaizdas pateiktas 5 pav. DIFERENCINĖ DIAGNOSTIKA Lizencefalijos bei subkortikalinės juostinės heterotopijos spektro ligas reikėtų diferencijuoti nuo lizencefalijos sindromų ir variantų, II tipo grindinio akmenų ( cobblestone ) lizencefalijos bei bilateralinės, difuzinės subependiminės heterotopijos [16]. Nelygu koks genas pažeidžiamas, išskiriami keli lizencefalijos subtipai. LIS1 genas pažeidžiamas vienodai tiek vyrams, tiek moterims. Dažniausiai pasireiškia agirija parietalinėse bei okcipitalinėse skiltyse, rečiau pachigirija frontalinėse skiltyse. DCX ( doublecorten ) geno pažeidimas dažniau pasireiškia moterims su vagų pakitimais frontalinėse skiltyse. Relin geno pažeidimas reta lizencefalijos forma su smegenėlių ar smegenų kamieno hipoplazija ir kiek seklesnėmis smegenų vagomis. ARX geno pažeidimo atveju išreikšta pachigirija 116 teorija ir praktika T. 19 (Nr. 3.1)

5 frontalinėse skiltyse ir agirija parietalinėse bei okcipitalinėse skiltyse, corpus callosum agenezė, neaiški lytis [4, 11]. Lizencefalija gali pasireikšti toliau aprašomais sindromais. Miller-Dieker sindromas pasireiškia sunkia lizencefalija, mikrocefalija su charakteringomis veido anomalijomis ir ryškiu psichomotoriniu atsilikimu. Lizencefalija atsiranda dėl pakitimų LIS1 gene, o veido ir kitos anomalijos dėl pakitimų papildomuose genuose. Pacientams būdingas ryškus psichomotorinis atsilikimas, ryški hipotonija, infantiliniai spazmai, epilepsija, kuri diagnozuojama dažniausiai iki šešių mėnesių, ir progresuojantis spastinis paralyžius. Veido anomalijos iškili kakta ir pakaušis, platus tarpuakis, maža nosis su aukštyn nukreiptomis šnervėmis, bitemporalinės įdubos, plona viršutinė lūpa, mažas smakras [1, 7, 8]. Norman-Roberts sindromas, arba izoliuota lizencefalija, pasireiškia be veido anomalijų. Gali sukelti mutacijos LIS1 ir DCX genuose. Pasireiškia dažniausiai traukuliais, psichiniu atsilikimu, sutrikusiu ryjimu ir aspiracijomis. Būdingas nedidelis smilkinkaulių įdubimas, šiek tiek mažesnis apatinis žandikaulis. Esant LIS1 geno pakitimams, ryškesni pakitimai parietalinėse bei okcipitalinėse skiltyse, o DCX geno pakitimams frontalinėse skiltyse [7, 8]. Grindinio akmenų ( cobblestone ) II tipo lizencefalija (įgimta raumenų distrofija), kuriai būdingas mazguotas smegenų paviršius, akių anomalijos ir įgimti raumenų sutrikimai. Tai įvyksta dėl padidėjusios neuroblastų ir glijos ląstelių migracijos už glijos ribų į subarachnoidinį tarpą. Šiam tipui priklauso Walker-Warburg sindromas, Fukuyama įgimta raumenų distrofija bei raumenų-akių-smegenų liga [4]. Walker-Warburg sindromas tai sunkiausia forma, kuri pasireiškia visiška hipotonija, sunkiomis akių anomalijos, progresuojančia makrocefalija ir užpakaline cefalocele. Šis sindromas pasižymi difuzine grindinio akmenų lizencefalija su visiškai nemielinizuota baltoji medžiaga. Gali būti plokščias keturkalnis, mažas tiltas, pakitusios išvaizdos vidurinės smegenys, kirmino hipogenezė, smegenėlių hipoplazija. Dažniai pasireiškia vienpusė arba abipusė mikroftalmija, tinklainės displazija [4]. Raumenų-akių-smegenų liga vidutinio sunkumo forma, aptinkama Suomijoje, pasireiškia švelnia hipotonija, švelniais akių apsigimimais, vystymosi atsilikimu, sumažėjusiu vagų kiekiu frontalinėse skiltyse su baltosios medžiagos hipomielinizacija, plokščiu keturkalniu, tilto hipoplazija su 5 pav. Lizencefalijos ir subkortikalinės juostinės heterotopijos spektro 6 laipsnių gradacijos sistema: 1) difuzinė agirija, 2) difuzinė agirija su keliomis sekliomis vagomis, 3) mišri agirija-pachigirija, 4) difuzinė arba dalinė pachigirija, 5) mišri pachigirija ir subkortikalinė juostinė heterotopija, 6) subkortikalinė juostinė heterotopija [12]. Piešė Nerijus Tautkus pagal W. B. Dobyns ir S. Das, 2009 [17] bei M. D. D'Agostino ir kt., 2002 [19] teorija ir praktika T. 19 (Nr. 3.1) 117

6 priekiniu centriniu plyšiu, kirmino hipoplazija, smegenėlių polimikrogirija ir cistomis. Gali būti maži akies obuoliai, su tinklainės displazija. Retai pasitaiko septum pellucidum, corpus callosum hipogenezė ar hidrocefalija [4]. Fukuyama įgimta raumenų distrofija švelniausia forma, pirmą kartą diagnozuota Japonijoje. Labiausiai išreikšta įgimta raumenų distrofija, jai būdingi Walker-Warburg sindromo ir raumenų-akių-smegenų ligos klinikiniai požymiai. Polimikrogirija pasireiškia frontalinėse skiltyse, o grindinio akmenų vaizdas parietalinėse bei okcipitalinėse skiltyse. Gali būti vėluojanti mielinizacija, kuri eina iš periferijos (subkortikalinės srities) į centrą, atvirkščiai nei normali mielinizacija. Sutinkamas plokščias keturkalnis, smegenėlių polimikrogirija ir cistos. Corpus callosum anomalijos ir cefalocelė nebūdingos. Kai kuriems pacientams pasireiškia difuzinė žievės displazija ir akių displazijos [4, 20]. Bilateralinė, difuzinė subependiminė heterotopija viena dažniausių anomalijų, kuri lokalizuojasi labai arti skilvelių sienos, dažniausiai trigonum srityje bei palei šoninių skilvelių okcipitalinius ragus. Pakitimai būna abipusiai, bet gali būti ir viepusiai. MRT tyrimo vaizduose heterotopinių daugybinių apvalių ar ovalių mazgelių signalo intensyvumas visose sekose izointensinis normaliai pilkajai smegenų medžiagai. Kontrastinės medžiagos patologinis kaupimas nebūdingas. Mazgeliai gali lokalizuotis skilvelių sienoje arba glūdėti periventrikulinėje baltojoje medžiagoje [4, 10]. IŠVADOS Smegenų žievės vystymosi sutrikimų diagnostikai ypač vertingas magnetinio rezonanso tomografijos tyrimas, kurio didelė skiriamoji geba padeda įvertinti pakitusią smegenų žievės struktūrą, baltosios ir pilkosios smegenų medžiagos lokalizaciją, santykį, taip pat lydinčią patologiją, kaip piramidinių laidų arba viso kamieno hipoplazija, corpus callosum disgeneziją, hippocampus inversiją. Tačiau galutinė diagnozė turi būti paremta ne tik radiologiniais, bet ir anamnestiniais, klinikiniais, genetiniais ar histologiniais duomenimis. LITERATŪRA 1. Budrys V. Klinikinė neurologija. Antrasis pataisytas ir papildytas leidimas. Vilnius: Vaistų žinios; Shiota K. Embryology of the Human Brain. Donald School Journal of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology Jul Sep; 2(3): Karaa S, Jissendi-Tchofoa P, Barkovich AJ. Developmental Differences of the Major Forebrain Commissures in Lissencephalies. American Journal of Neuroradiology Jun; 31: Abdel Razek AAK, Kandell AY, Elsorogy LG, Elmongy A, Basett AA. Disorders of cortical formation: MR imaging features. American Journal of Neuroradiology Jan; 30: Barkovich AJ, Guerrini R, Kuzniecky RI, Jackson GJ, Dobyns WB. A developmental and genetic classification for malformations of cortical development: update Brain 2012; 135(5): ten Donkelaar H, Lammens M, Hori A (Eds). Clinical Neuroembryology. Berlin, Heidelberg: Springer-Verlag; Rollinsa N, Reyesa T, Chiac J. Diffusion Tensor Imaging in Lissencephaly. American Journal of Neuroradiology. 2005; 26: Tortori-Donati P. Pediatric Neuroradiology. Brain Head and Neck Spine. Berlin: Spinger. 2005; Osborn AG, Blaser SI, Salzman KL, Katzman GL, Provenzale J, Castillo M, et al. Diagnostic imaging. Brain. Salt Lake City: Amirsys; Brant WE, Helms CA. Fundamentals of Doagnostic Radiology. 4th ed. Philadelphia: Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins; Fallet-Bianco C, Loeuillet L, Poirier K, Loget P, Chapon F, Pasquier L, et al. Neuropathological phenotype of a distinct form of lissencephaly associated with mutations in TUBA1A. Brain 2008 Jul; 131(9): Guerrini R, Parrini E. Neuronal migration disorders. Neurobiol Dis May; 38(2): Donkol RH, Moghazy KM, Abolenin A. Assessment of gray matter heterotopia by magnetic resonance imaging. World Journal of Radiology Mar; 4(3): Atlas SW. Magnetic resonance imaging of the brain and spine. 4th ed. Philadelphia: Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins; 2009; Gonzalez G, Vedolin L, Barry B, Poduri A, Walsh C, Barkovich AJ. Location of Periventricular Nodular Heterotopia Is Related to the Malformation Phenotype on MRI. American Journal of Neuroradiology. 2013; 34: Barkovich AJ, Moore KR, Jones BV, Vezina G, Koch BL, Raybaud C, et al. Diagnostic imaging pediatric neuroradiology. Salt Lake City: Amirsys, Dobyns WB, Das S. LIS1-Associated Lissencephaly/Subcortical Band Heterotopia. National Center for Biotechnology Information Mar. 18. Rumboldt Z, Castillo M, Huang B, Rossi A. Brain imaging with MRI and CT: an image pattern approach. Cambridge University Press; D'Agostino MD, Bernasconil A, Das S, Bastosl A, Valerio RM, Palmini A, et al. Subcortical band heterotopia (SBH) in males: clinical, imaging and genetic findings in comparison with females. Brain. 2012; 125(11): Ghai S, Fong KW, Toi A, Chitayat D, Pantazi S, Blaser S. Prenatal US and MR Imaging Findings of Lissencephaly: Review of Fetal Cerebral Sulcal Development. RadioGraphics Mar; 26, Gautas 2013 m. rugpjūčio 4 d., aprobuotas 2013 m. rugsėjo 17 d. Submitted August 4, 2013, accepted September 17, teorija ir praktika T. 19 (Nr. 3.1)