KAVERNINIO SINUSO PAŽEIDIMŲ RADIOLOGINĖ DIAGNOSTIKA MAGNETINIO REZONANSO TOMOGRAFU

Transcription

1 KAVERNINIO SINUSO PAŽEIDIMŲ RADIOLOGINĖ DIAGNOSTIKA MAGNETINIO REZONANSO TOMOGRAFU MAGNETIC RESONANCE IMAGING OF THE LESIONS IN THE CAVERNOUS SINUS Tomas Budrys, Sigita Tautkutė, Rymantė Gleiznienė Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Medicinos akademijos Radiologijos klinika Department of Radiology, Medical Academy, Lithuanian University of Health Sciences SANTRAUKA Reikšminiai žodžiai: kaverninis sinusas, meningioma, švanoma, aneurizma, kietasis dangalas. Straipsnyje aptariama kaverninio sinuso darinių radiologinė diagnostika ir diferenciacija. Pastarųjų spektras yra gana platus, o diferenciacija sudėtinga. Kaverninio sinuso dariniai turi išreikštą klinikinę simptomatiką dėl sinuse esančių anatominių struktūrų. Magnetinio rezonanso tomografijos tyrimas gali padėti diagnozuoti įvairius navikinius procesus, uždegiminius, infekcinius ir granulomatozinius pakitimus, kraujagyslinius pažeidimus. Straipsnyje aprašomas kaverniniame sinuse atsiradęs sunkiai diferencijuojamas darinys. Pacientė yra 88 m. moteris, kuriai atsirado stiprūs galvos skausmai dešinėje pusėje, užkrito dešinės akies vokas ir pradėjo dvejintis akyse. Neradus žymesnių pakitimų kompiuterinės tomografijos tyrime, atliktas magnetinio rezonanso tomografijos tyrimas 0,5T aparatu. Ligonei įtartas navikas dešiniame sfenoidaliniame sinuse, plintantis paraseliariai su dešinės vidinės miego arterijos peraugimo požymiais. Rekomenduotinas ištyrimas 1,5T aparatu. Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Kauno klinikose po neurochirurgo ir neurologo konsultacijų atlikus magnetinio rezonanso tyrimą rastas navikas dešinio kaverninio sinuso srityje. ABSTRACT Key words: cavernous sinus, meningioma, schwannoma, aneurysm, dura mater. This article presents clinical case and discuss cavernous sinus lesion diagnostical imaging and differentiation. The latter range is pretty wide and their differentiation is difficult. Lesions of the cavernous sinus have expressed clinical symptoms, because there are many anatomical structures crossing the sinus. Magnetic resonance tomography imaging can help to diagnose various neoplastic and vascular lesions, inflammatory, infectious and granulomatous lesions. This paper describes a complex clinical case of a lesion in a cavernous sinus. The patient is a 88 years old woman who started to feel severe headaches on the right side, right eyelid ptosis and doubled vision. There were no significant changes on the computer tomography study, so the magnetic resonance imaging was performed with a 0.5T device. Magnetic resonance imaging findings were a suspected tumor in the right sfenoidal sinus spreading parasellar with right internal carotid artery overgrowth features. Radiologist recommended re-imaging with a more powerful 1.5T magnetic resonance imaging machine. After neurosurgeon and neurologist consultation following magnetic resonance imaging study at the Lithuanian University of Health Sciences Kaunas clinics shows a tumor in the right cavernous sinus. KLINIKINIO ATVEJO APRAŠYMAS 88 m. moteris stacionarizuota į Respublikinės Kauno ligoninės neurologijos skyrių Jos nusiskundimai buvo intensyvus galvos skausmas dešinėje pusėje bei kaktos srityje, regėjimo sutrikimai, nusileidęs dešinės akies vokas. Anamnezėje skausmai atsirado prieš du mėnesius persirgus bronchitu. Ligonė gydėsi ambulatoriškai buvo atlikta galvos kompiuterinė tomografija (KT), konsultuota neurochirurgo, rekomenduota gydyti smegenų kraujotakos sutrikimą. Nemažėjant skausmams, stacionarizuota ekstra tvarka ištyrimui ir gydymui. Pacientė sąmoninga, orientuota, jai dvejinasi akyse, pastebima dešinio voko ptozė. Tomas Budrys Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Medicinos akademijos Radiologijos klinika A. Mickevičiaus g. 9, Kaunas tomas.budrys@yahoo.com 72 teorija ir praktika T. 19 (Nr. 3.1), p.

2 atliktos KT aprašymas: subtentorialiai ir supratentorialiai židininių galvos smegenų tankio pakitimų nematyti. Smegenų skilveliai hidrocefališki, dešinysis platesnis. Vidurio linijos struktūros nedislokuotos. Smegenų bazaliniai branduoliai, thalamus, corpus callosum struktūrinių pakitimų nematyti. Turkiabalnio zonoje struktūrinių ir dydžio pakitimų nematyti. Smegenų cisternos diferencijuojamos gerai, plačios. Subarachnoidiniai konveksitaliniai tarpai, Silvijaus vagos plačios. Retrobulbariniai tarpai abipus laisvi atliktos galvos smegenų magnetinio rezonanso tomografijos 0,5 teslos (T) aparatu išvada: navikinis darinys dešiniame sfenoidaliniame sinuse, plintantis paraseliariai į dešinį optinį kanalą, su ACI dex. peraugimo požymiais; dar vienas kontrastą kaupiantis darinukas ties dešiniu riestiniu veniniu ančiu jų kilmės ir išplitimo tolesniam įvertinimui reikalingas MR tyrimas 1,5T aparatu. Gydymo metu galvos skausmai gerokai susilpnėjo, sumažėjo voko ptozė, tačiau išliko dvejinimasis, blogas regėjimas. Ligonė tolesniam ištyrimui ir gydymui perkelta į trečio lygio ligoninę Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninę Kauno klinikas (LSMUL KK), Galvos smegenų chirurgijos skyrių pacientė sąmoninga, orientuota. Galvos skausmai sumažėję. Dešinys akių plyšys kiek siauresnis. Galūnes valdo normaliai, jų jėga vienoda. Galvos smegenų magnetinio rezonanso tomografijos (MRT) aprašymas: dešinį kaverninį sinusą užpildo 1,7 x 1,5 x 2,7 cm dydžio darinys T1W sekose izointensinio signalo intensyvumo (SI), T2W sekose hiperintensinio SI smegenų parenchimai. Po paramagnetinio kontrastavimo kontrastinę medžiagą kaupia nehomogeniškai, gana intensyviai. Adenohipofizė ryškiau nepakitusi. Dešinė vidinė miego arterija nesidiferencijuoja visame apimtame skenavimo plote, panašu, jog ji trombuota. Pastebima, kad kairėje maksiliariniame sinuse yra turinio. Stazinis turinys matomas dešiniame sfenoidaliniame sinuse. Išvada: naviko histologinė struktūra nėra visiškai aiški. Radiologų nuomone, diferencijuotina tarp galimos sinus cavernosus meningiomos, taip pat negalima atmesti limfomos ar Langerhanso ląstelių histiocitozės su nežymia invazija į seliarinę sritį. Taip pat matoma a. carotis interna dex. trombozė. Neurookulisto išvada: dešinio skridininio nervo pažeidimas, matymas abiem akimis 0,6. Akiplotis be ryškesnių pokyčių. Įvertinus ligonės būklę nuspręsta, kad operacinis gydymas negalimas dėl naviko lokalizacijos. Ligonei pasiūlyta operacija dėl pleištiniame sinuse esančios mukocelės, tačiau pacientė operacinio gydymo atsisakė. Rekomendacijos: tikslinga MRT kontrolė po 6 mėnesių su onkologo konsultacija. ATLIKTŲ RADIOLOGINIŲ TYRIMŲ VAIZDAI magnetinio rezonanso tomografijos tyrimas 1 pav. MRT T1W. Koronarinis vaizdas. Pastebimas izointensinio SI smegenų parenchimai darinys dešiniame kaverniniame sinuse 2 pav. MRT T2W. Koronarinis vaizdas. Matomas darinys dešiniame kaverniniame sinuse hiperintensinio SI smegenų parenchimai 3 pav. MRT T1W po intraveninio kontrastavimo. Koronarinis vaizdas. Darinys kaupia k/m nehomogeniškai, gana intensyviai teorija ir praktika T. 19 (Nr. 3.1) 73

3 4 pav. MRT T1W po intraveninio kontrastavimo. Sagitalinis vaizdas. Matomas darinys dešiniame kaverniniame sinuse izointensinio SI smegenų parenchimai 6 pav. Kaverninio sinuso anatomija. Modifikuota. Gray s Anatomy for Students, Drake et al. 2nd Edition Elsevier 5 pav. MRT TOF 3D rekon. ašinis vaizdas. Dešinė vidinė miego arterija nesidiferencijuoja visame apimtame plote, tikėtina, kad dėl trombozės Galutinė diagnozė galvos smegenų dešinio kaverninio sinuso navikas. APTARIMAS Kaverninio sinuso (KS) pažeidimų bei jį galinčių peraugti darinių spektras yra labai platus: tai uždegiminiai, infekciniai, granulomatoziniai pažeidimai, įvairios kilmės navikai ir kraujagysliniai pakitimai. Šių pakitimų diferencinė diagnostika yra sudėtinga, todėl jų diagnostikai ypač vertingas MRT tyrimas. Šiame straipsnyje apžvelgiami pagrindiniai šių pažeidimų MRT požymiai ir plitimo eiga. ANATOMIJA KS yra vienas kietojo dangalo veninių sinusų. Jis yra kiekvienoje hipofizės duobės pusėje, ribojamas smilkinkaulio ir pleištakaulio tarp endoostinio bei meninginio kietojo dangalo sluoksnių. Į jį priteka kraujas iš apatinės akies venos, paviršinės vidurinės smegenų venos, apatinių smegenų venų, sfenoparietalinio sinuso ir kartais centrinės tinklainės venos bei priekinio intako iš vidurinės meninginės venos. KS vienas su kitu susisiekia per tarpkavernozinius sinusus. Per KS praeina daug galvinių nervų į viršutinį akiduobės plyšį bei ovalinę angą. Tai III (akies judinamasis), IV (skridininis), V (trišakis) nervo akies bei viršutinio žandikaulio šakos, VI (atitraukiamasis) nervas. Vidinė miego arterija įeina į užpakalinę apatinę sinuso pusę ir praeina sinusu bei sudaro linkius šis segmentas vadinamas sifonu. Iš šio segmento atskyla dvi šakos meningohipofizinis kamienas ir apatinis šoninis kamienas. Arterija yra apsupta simpatinių nervų rezginio iš viršutinio kaklinio ganglijaus [1]. NAVIKINIAI PAŽEIDIMAI Švanoma Trišakio nervo švanoma dažnai apima KS ir ~50 proc. atvejų būna tipiškos hantelio formos su dideliu tumoru Mekelio urve ir prepontinėje cisternoje su talija ties porus trigeminus. Priešingai, ji gali būti randama apimanti tik Mekelio urvą. Navikas gali būti solidinės struktūros arba turėti besikeičiančius cistinius ar hemoraginius komponentus. Maži tumorai dažniausiai būna homogeniški, o dideli dažnai heterogeniškos struktūros. Švanomos būna nuo hipointensinio iki izointensinio SI masių T1W vaizduose, hiperintensinės T2W vaizduose bei kaupiančios kontrastinę medžiagą (k/m). Vienas svarbiausių požymių diagnozuojant yra tai, kad švanomos auga pagal nervo, iš kurio išaugo, eigą. Švanomos KS taip pat gali atsirasti iš kitų galvinių nervų, dažniausiai iš III. Daugybinės KS švanomos ir abipusės akustinės neurinomos dažnai nustatomos pacientams, sergantiems antro tipo neurofibromatoze [2 4]. 74 teorija ir praktika T. 19 (Nr. 3.1)

4 Piktybinis periferinių nervų dangalų tumoras Piktybinis periferinių nervų dangalų tumoras yra aukšto diferenciacijos laipsnio sarkoma, kuri gali infiltruoti KS. Didelis tumoro dydis (> 5 cm), neapibrėžti infiltratyvūs kraštai, greitas augimas, heterogeniškas intensyvus naviko signalas bei kaukolės pamato angų erozijos, neproporcingos naviko dydžiui, rodo užslėptą piktybinę naviko prigimtį [2, 3]. Radiologiniai radiniai yra nespecifiniai, o galutinė diagnozė nustatoma histologiškai. Meningioma Didžioji dalis KS meningiomų atsiranda iš lateralinės kietojo dangalo sienos, tačiau kartais jos gali atsirasti tiesiog iš KS vidaus. Meningioma dažniausiai yra nuo hipointensinio iki izointensinio SI pilkajai medžiagai visose MRT sekose ir turi žymų kontrastinės medžiagos kaupimą. Kietojo dangalo uodega (lokalus sustorėjimas) dažnai matoma besitęsianti nuo tumoro krašto link tos pačios pusės padangtės. Meningiomos siaurina vidinės miego arterijos spindį. Jos gali plisti KS viduje bei Mekelio urve ir per porus trigeminus į prepontinę cisterną. Jos gali būti labai panašios į švanomas [5]. Chondrosarkoma Chodrosarkoma gali atsirasti iš petroklivalinės sinchondrozės ir infiltruoti KS. KT matoma taškuota ir/ar amorfinė kalcifikuota matrica. MRT sekose tumoras atrodo įvairaus SI T1W sekos vaizduose ir dažniausiai hiperintensinio SI T2W sekose. Didelio intensyvumo plotai T1W vaizduose galėtų reikšti hemoragiją ar mucininį komponentą. Heterogeniškas SI T2W sekose galėtų būti dėl fibrozinio kremzlinio židinio ar chondroidinės mineralizacijos plotų. K/m kaupimas yra nuo vidutinio iki žymaus ir dažniausiai heterogeniškas, tačiau kartais būna homogeniškas [6, 7]. Nazofaringinė karcinoma Nazofaringinė karcinoma yra dažniausias pirminis piktybinis ekstrakranijinis tumoras, kuris gali plisti į KS. Intrakranijinis plitimas gali būti tiesiai per kaukolės pamato erozijas ar perineuraliniu plitimu ties trišakio nervo šakomis. Tumoras gali išplisti per petrooksipitalinę sinchondrozę ir plėštinę angą į apatinį KS ar per miego arterijos kanalą gauti priėjimą prie KS nesunaikinant kaulo. Kai KS yra peraugtas, nosiaryklėje jau būna didelės masės. Navikas dažniausiai būna nuo hipointensinio iki izointensinio SI, palyginti su raumenimis T1W MRT sekose, bei hipointensinis T2W sekose. K/m kaupimas būna nuo vidutiniško iki žymaus [8, 9]. Jaunatvinė angiofibroma Jaunatvinė angiofibroma yra stipriai vaskuliarizuotas navikas, kuris dažniausiai atsiranda paaugliams berniukams. Jis gali plisti į centrinę kaukolės bazę, taip pat į priekinę KS dalį per apskritąją angą, vidiano kanalą ar plėštinę angą. Tumoras gali patekti į KS tiesiogiai per erozijas pleištakaulyje. Charakteringas SI ties stambiomis kraujagyslinėmis struktūros nebuvimas yra tipiškas šiam tumorui [10]. Metastazės Metastazės, plintančios į KS, gali būti hematogeninės ar perineuralinės. Distaliau esantys hematogeniniu keliu į KS patekę navikai dažniausiai būna inkstų, skrandžio, skydliaukės, plaučių ar krūties. MRT sekose matomas KS padidėjimas, lateralinių sienų išsipūtimas į išorę bei Mekelio urvo užpildymas minkštaisiais audiniais, kurie homogeniškai kaupia k/m. Perineuralinis tumoro plitimas dažniausiai matomas ties V galvinio nervo šakomis. Perineuralinis plitimas dažniausiai pastebimas cistinėje adenoidinėje ar plokščiųjų ląstelių karcinomose, bet taip pat gali būti matomas limfomų, melanomų, bazalinių ląstelių karcinomų, rabdomiosarkomų, neurogeninių navikų ar jaunatvinės angiofibromos atvejais. MRT sekose perineuralinis tumoro plitimas matomas kaip nervo padidėjimas ir jo suintensyvėjimas dėl k/m kaupimo bei angų, per kurias nervas praeina, platėjimas bei destrukcija [11 13]. Dermoidinės ir epidermoidinės cistos Epidermoidinė cista gali būti ekstrakavernozinės kilmės ir plisti į KS ar kilti iš lateralinės KS sienos (tarpduralinė cista), ar būti tiesioginis, intrakavernozinis židinys. Masė būna hipointensinė ar izointensinė likvorui bei hiperintensinė T2 sekose. FLAIR sekoje ir aukštos rezoliucijos T2W sekose SI būna heterogeninis. Cistos nekaupia k/m. Epidermoidinės cistose matoma difuzinė restrikcija ir hiperintensinis SI, palyginti su likvoru difuzijos sekose [14 16]. Uždegiminiai, infekciniai ir granulomatoziniai pažeidimai Vegenerio granulomatozė Vegenerio granulomatozė yra reta nežinomos etiologijos liga, susijusi su nekrozuojančiomis granulomomis paranazaliniuose sinusuose, nosies ertmėse ir/ar akiduobėse. Ligos plitimas į KS yra retas. MRT sekose matomas meninginis sustorėjimas ir k/m kaupimas, kuris gali plisti į KS. KS matomas hipointensinis SI T2W sekoje dėl jame esančių fibrozinių audinių ir intensyvus bei homogeniškas kontrasto kaupimas [17, 18]. Daugeliui pacientų diagnozė būna nustatoma anksčiau nei atliekama radiologiniai tyrimai. Sarkoidozė Esant sarkoidozei, galimas duralinis proceso įsitraukimas ir plitimas į KS. Daugybinių duralinių židinių buvimas, pachimeningitas ar leptomeninginis k/m kaupimas, sustorėję galviniai nervai, sustorėjęs pagumburis, daugybiniai netvarkingai išsidėstę smegenų židiniai ir periventri- teorija ir praktika T. 19 (Nr. 3.1) 75

5 kuliniai daugybiniai baltosios smegenų medžiagos židiniai turėtų sustiprinti sarkoidozės įtarimą [19]. Židiniai yra nespecifiniai, tačiau dažniausiai būna hipointensinio SI T2W sekose ir lydimi perifokalinės edemos. Grybelinė infekcija Invazyvi aspergiliozė gali pažeisti pleištakaulio sinusą imunosupresiniams pacientams ir plisti intrakranialiai su KS invazija. Infekcija matoma kaip hipointensinis SI tiek T1W, tiek T2W sekose. Taip yra dėl feromagnetinių elementų ir kalcio, esančių grybų bei gleivių masėse. Vaizduose matomas intensyvus nehomogeniškas k/m kaupimas [20, 21]. Rinocerebrinė mukormikozė dažnai pasireiškia kaip ūminė oportunistinė infekcija, kuri gali patekti į akiduobes ir paranazalinius sinusus. MRT sekose matomos masės, kaupiančios k/m, akiduobių viršūnėse bei KS su vidinio tiesiojo raumens sustorėjimu, jo šonine dislokacija ir šalia esančio etmoidalinio sinuso peraugimu [22]. Plitimas į KS gali sąlygoti trombozę ir vidinės miego arterijos sienelių storėjimą, taip siaurinant jos spindį. Aktinomikozė yra reta ir gali patekti į KS tiesiogiai iš ausies ar sinusų ar hemotogeniniu keliu. MRT požymiai yra nespecifiniai [23]. Šios infekcijos visada turėtų būti įtariamos imunosupresiniams pacientams, kurie turi paranazalinių sinusų ligą, plintančią už kaulinių to sinuso sienelių. Kraujagysliniai pažeidimai Karotidinė kaverninė fistulė Karotidinė kaverninė fistulė (KKF) yra nenormali jungtis tarp karotidinės arterinės sistemos ir KS, kuri gali būti skirstoma į 4 tipus. Tiesioginė KKF (A tipas) yra didelės tėkmės jungtis tarp vidinės miego arterijos ir KS, kuri atsiranda po traumos ar dėl kaverninėje vidinėje miego arterijoje plyšusios aneurizmos. Šie pažeidimai pasirodo ūmiai su pulsuojančiu egzoftalmu, chemoze ir KS sindromu. Kietojo dangalo KKF (B-D tipai) yra lėtos tėkmės fistulės, atsiradusios tarp meninginių miego arterijos šakų ir KS, kurios turi švelnesnius simptomus nei tiesioginės fistulės. MRT sekose KKF požymiai yra išsiplėtęs KS su daugybinėmis struktūromis, kuriose signalas nutrūksta ir kurios yra susijusios su proptoze ir išsiplėtusia viršutine akies vena [24, 25]. Gradient echo sekose šios struktūros yra hiperintensinio SI. MR angiografijos metu, esant klinikiniams simptomams, šie su tėkme susiję signalo sustiprėjimai leidžia įtarti KKF. Kiti požymiai, leidžiantys įtarti KKF, yra neskaidri retroorbitalinių riebalų išvaizda ir ekstraokulinių raumenų padidėjimas. Dėl intrakaverninių jungčių buvimo, labai greitos tėkmės fistulės gali sąlygoti abiejų KS padidėjimą. Aneurizmos Kaverninės karotidinės aneurizmos sudaro 5 proc. gigantinių aneurizmų (> 2,5 cm skersmens). Jos gali sukelti KS sindromą dėl masės efekto, uždegimo ar plyšimo į KS ir sukelti pasekmes, tokias kaip KKF išsivystymas. Didžioji dalis aneurizmų yra idiopatinės, tačiau kartais jos gali būti trauminės ar grybelinės kilmės. Akivaizdi aneurizma MRT spin echo sekose rodys signalo nutrūkimą. Iš dalies trombuotos gigantinės aneurizmos turi heterogeninio signalo intensyvumą, kuris simbolizuoja įvairias krešulio susidarymo stadijas sienelės viduje (dėl lėtinės disekacijos) ar jų spindyje. Tekantis per praeinamas spindžio vietas kraujas neturi SI spin echo sekose ir turi hiperintensinį SI gradient sekose [26, 27]. Trombozė KS trombozė gali būti antrinė po sinonazalinių ertmių, akiduobių ir/arba vidurinio veido trečdalio infekcijos. MRT KS trombozės požymiai yra SI ir/arba KS dydžio ir kontūrų pasikeitimas. Nors poūmis trombas turi hiperintensinį SI visose pulsinėse sekose ir yra lengvai atpažįstamas, ūminė trombozė gali būti izointensinė ir sunkiau diagnozuojama. Signalo sustiprėjimas padidėjusio KS kraštuose leidžia įtarti trombą jame. Netiesioginiai požymiai, kurie gali padėti diagnozuoti ligą, yra viršutinių akies venų išsiplėtimas, egzoftalmas ir padidėjęs k/m kaupimas kietajame dangale ties KS šoniniu kraštu ir tos pačios pusės padangte [28, 29]. Sinusito buvimas ir atitinkami klinikiniai simptomai patvirtina diagnozę. IŠVADOS Straipsnyje apžvelgiami santykinai dažnai pasitaikantys kaverninio sinuso pažeidimai, tokie kaip navikai, uždegiminiai ir kraujagysliniai pakitimai. Dažniausiai pasitaikantys navikai yra neurogeninės kilmės. Uždegiminių, infekcinių ir granulomatozinių židinių MRT požymiai dažnai būna nespecifiniai. Daugeliu atvejų pažeidimo plitimas į kitas struktūras gali padėti nustatyti diagnozę. MRT tyrimas yra jautrus nustatant kraujagyslinės kilmės pažeidimus, tokius kaip karotidinės kaverninės fistulės, aneurizmos ar trombozės. Pacientams su KS patologija kliniškai dažniausiai pastebima 1 ar kelių galvinių nervų parezė, kuri gali būti susijusi su skausmingu akies judinamųjų raumenų nusilpimu ar paralyžiumi. Klinicistas turi žinoti KS pažeidimo tipą, jo ryšį su svarbiomis neurovaskulinėmis struktūromis ir jo plitimą į supančius audinius. LITERATŪRA 1. Standring S, Gray H. Gray s anatomy, the anatomical basis of clinical practice. Churchill Livingstone, Weber A, Motandon C, Robson C. Neurogenic tumors of the neck. Radiol Clin North Am, 2000; 39: Majoie C, Hulsmans F, Castelijns J, et al. Primary nerve-sheath tumors of the trigeminal nerve: clinical and MR findings. Neuroradiology, 1999; 41: Yamada K, Ohta T, Miyamoto T. Bilateral trigeminal schwannomas associated with von Recklinghausen disease. AJNR Am J Neuroradiol, 1992; 13: teorija ir praktika T. 19 (Nr. 3.1)

6 5. Hirsch WL, Sekhar LN, Lanzino G, et al. Meningiomas involving the cavernous sinus: value of imaging for predicting surgical complications. AJR Am J Roentgenol 1993; 60: Lanzino G, Sekhar L, Hirsch W, et al. Chordomas and chondrosarcomas involving the cavernous sinus: review of surgical treatment and outcome in 31 patients. Surg Neurol, 1993; 40: Meyers S, HirschV, Curtin H, et al. Chondrosarcomas of the skull base: MR imaging features. Radiology, 1992; 84: Dubrulle F, Souillard R, Hermans R. Extension patterns of nasopharyngeal carcinoma. Eur Radiol, 2007; 17: Chin S, Fatterpekar G, Chen C, et al. MR imaging of diverse manifestations of nasopharyngeal carcinomas. AJR Am J Roentgenol, 2003; 180: Schick B, Kahle G. Radiological finding in angiofibroma. Acta Radiologica, 2000; 41: Caldemeyer K, Mathews V, Righi P, et al. Imaging features and clinical significance of perineural spread or extension of head and neck tumors. Radiograhics, 1998; 18: Williams LS. Advanced concepts in the imaging of perineural spread of tumor to the trigeminal nerve. Top Magn Reson Imaging, 1999; 10: Chang PC, Fischbein NJ, McCalmont TH, et al. Perineural spread of malignant melanoma of the head and neck: clinical and imaging features. AJNR Am J Neuroradiol, 2004; 25: Bonde V, Goel A. Interdural cavernous sinus epidermoid cyst. J Clin Neurosci, 2008; 15: Tatagiba M, Iaconetta G, Samii M. Epidermoid cyst of the cavernous sinus: clinical features, pathogenesis and treatment. Br J Neurosurg, 2000; 14: Chen S, Ikawa F, Kurisu K, et al. Quantitative MR evaluation of intracranial epidermoid tumors by fast fluid-attenuated inversion recovery imaging and echoplanar diffusion-weighted imaging. AJNR Am J Neuroradiol, 2001; 22: Provenzale JM, Mukherji S, Allen NB, et al. Orbital involvement by Wegener s granulomatosis: imaging findings. AJR Am J Roentgenol, 1996; 166: Provenzale JM, Allen NB. Wegener granulomatosis: CT and MR findings. AJNR Am J Neuroradiol, 1996; 17: Koyama T, Ueda H, Togashi K, et al. Radiologic manifestations of sarcoidosis in various organs. Radiographics, 2004; 24: Aribandi M, McCoy V, Bazan C. Imaging features of invasive and noninvasive fungal sinusitis: a review. Radiographics, 2007; 27: Parikh SL, Venkatraman G, DelGaudio JM. Invasive fungal sinusitis: a 15-year review from a single institution. Am J Rhinol, 2004; 18: Mandava P, Chaljub G, Patterson K, et al. MR imaging of cavernous sinus invasion by mucormycosis: a case study. Clin Neurol Neurosurg, 2001; 103: Pagliani L, Campi L, Cavallini GM. Orbital actinomycosis associated with painful ophthalmoplegia: actinomycosis of the orbit. Ophthalmologica, 2006; 220: Barrow DL, Spector RH, Braun IF, et al. Classification and treatment of spontaneous carotid-cavernous sinus fistulas. J Neurosurg, 1985; 62: Hirai T, Korogi Y, Hamatake S, et al. Three-dimensional FISP imaging in the evaluation of carotid cavernous fistula: comparison with contrast-enhanced CT and spin-echo MR. AJNR Am J Neuroradiol, 1998; 19: Rubinstein D, Sandberg EJ, Breeze RE, et al. T2-weighted threedimensional turbo spin-echo MR of intracranial aneurysms. AJNR Am J Neuroradiol, 1997; 18: Wilms G, Demaerel P, Bosmans H, et al. MRI of non-ischemic vascular disease: aneurysms and vascular malformations. Eur Radiol, 1999; 9: Schuknecht B, Simmen D, Yuksel C, et al. Tributary venosinus occlusion and septic cavernous thrombosis: CT and MR findings. AJNR Am J Neuroradiol, 1998; 19: Wang A-G, Liu J-H, Shyong M-P, et al. Magnetic resonance imaging in chronic cavernous sinus thrombosis. Neuroophthalmology, 2000; 23: Gautas 2013 m. rugpjūčio 8 d., aprobuotas 2013 m. rugsėjo 6 d. Submitted August 8, 2013, accepted September 6, teorija ir praktika T. 19 (Nr. 3.1) 77