Širdies inotropiją gerinantys vaistai

Transcription

1 Širdies inotropiją gerinantys vaistai Dovilė Pečiūraitė Lina Gedvilaitė Vilniaus universiteto ligoninės Santariškių klinikos, Kardiologijos ir angiologijos centras

2 Inotropiją gerinantys vaistai KLASIFIKACIJA Adrenerginiai ir dopaminerginiai vaistai Adrenalinas, noradrenalinas Dopaminas, dobutaminas Fenilefrinas, isoprenalinas Fosfodiesterazės inhibitoriai Milrinonas Kalcio kanalų jautrikliai Levosimendanas Širdį veikiantys glikozidai Digoksinas

3 Adrenerginiai vaistai

4 Kas? Adrenalinas Noradrenalinas Dopaminas Dobutaminas Isoprenalinas Fenilefrinas

5 Fiziologija β 1 kontrakcija ir ŠSD β 1 α 1 vazokonstrikcija β 2 vazodilatacija DA vazodilatacija (žarnyno, inkstų, smegenų, koronarų baseinai) α 1, β 2, DA

6 Ką žinoti prieš skiriant vazopresorius ir inotropus? Infuzinė terapija Vaisto parinkimas ir titravimas Tachifilaksis tolerancijos vaistui išsivystymas Patekimo kelias centrinės venos kateteris Kitų vaistų bioprieinamumas sumažėja vaistų leidžiamų į paodį Skiriami nepertraukiama infuzija Reikalingas nuolatinis ir invazyvus monitoravimas.

7 Adrenalinas Mažesnės dozės (0,005 to 0,02 ug/kg/min): β1 : ŠSD ir inotropiją β2 : vazodilatacija α1 : vazokonstrikcija Rezultatas: MŠT, BPP, VAK. Didesnės dozės (> 0,02 ug/kg/min): β1 : ŠSD ir inotropiją β2 : vazodilatacija α1 : vazokonstrikcija Rezultatas: MŠT, BPP.

8 Po 3 impulso 1 mg adrenalino, po to 1 mg kas 3-5 min. 1 mg adrenalino iškart, po to 1 mg kas 3-5 min. J. Soar et al. / Resuscitation 95 (2015)

9 Noradrenalinas, dopaminas, dobutaminas

10 Dopaminas 2 5 mcg/kg/min D 1,2 R 5 15 mcg/kg/min β 1 R inkstų; žarnyno; smegenų; vainikinių kraujagyslių dilatacija. inotropija; ŠSD. > 15 mcg/kg/min α 1 R vazokonstrikcija BPP (silpniau nei NA) -> AKS

11 Noradrenalinas Tiesioginis alpha ir beta adrenerginių receptorių agonistas alpha > beta (vazopresorius ir silpnas inotropas) alpha poveikis: didina BPP -> didina pokrūvį; didina diastolinį KS ir vainikinių arterijų perfuzijos slėgį venų konstrikcija -> didina prieškrūvį beta poveikis: teigiamas inotropinis ir chronotropinis poveikis

12 Dobutaminas Sintetinis katecholaminas β 1 > β 2 > α 1 = ŠSD ir kontrakcija -> MŠT = BPP -> AKS Rezultatas: stipri inotropija, nežymi vazodilatacija Naudojant > 72 val. tolerancija.

13 Noradrenalinas, dopaminas, dobutaminas The ACCA Clinical Decision-Making Toolkit, p. 142

14

15 STEMI

16 Širdies nepakankamumas su plaučių edema (Killip III): < 90 mmhg -> dopaminas (inotropas/vazopresorius) > 90 mmhg -> dobutaminas (inotropas) ar levosimendanas (inotropas/vazodilatatorius) ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. European Heart Journal (2012) 33, doi: /eurheartj/ehs215

17 Širdies nepakankamumas su kardiogeniniu šoku (Killip IV): pirmo pasirinkimo vaistas noradrenalinas dobutaminas gali būti pridėtas pagerinti inotropijai. ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. European Heart Journal (2012) 33, doi: /eurheartj/ehs215

18 Širdies nepakankamumas

19 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure European Heart Journal (2012) 33, doi: /eurheartj/ehs104

20 The ACCA Clinical Decision-Making Toolkit, p. 47

21 2015 ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension. European Heart Journal (2015) doi: /eurheartj/ehv317 Plautinė hipertenzija su dešiniojo skilvelio nepakankamumu Rekomenduojamas inotropas dobutaminas.

22 2014 ESC Guidelines on diagnosis and management of hypertrophic cardiomyopathy. European Heart Journal (2014) 35, doi: /eurheartj/ehu284 Hipertrofinė kardiomiopatija Pacientams su ryškia LVOTO, pasireiškiančia hipotenzija ir plaučių edema ( ūmi miokardo išemija ) vengti teigiamų inotropų ir vazodilatatorių. Gydymas: p/os ar į/v β blokatoriai ir vazokonstriktoriai (fenilefrinas, noradrenalinas).

23 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. European Heart Journal (2014) 35, doi: /eurheartj/ehu283 Plaučių embolija Vazopresoriai naudojami paraleliai su reperfuziniu gydymu ar jo laukiant. Noradrenalinas naudojamas hipotenziniams pacientams -> pagerina DS funkciją (inotropija ir vazokonstrikcija). Dobutaminas ir/ar dopaminas gali būti skiriami esant mažam širdies indeksui ir normaliam AKS.

24 Isoprenalinas β 1 > β 2 = stiprus inotropas ir chronotropas Indikacijos: bradiaritmijos (paskutinio pasirinkimo vaistas) perdozavus β blokatorių ar KKB vaistų sukeltai torsades de pointes, kai nėra atsako į magnį. Infuzija: 5 mcg/min, vėliau 2 20 mcg/min pagal paciento atsaką.

25 Fenilefrinas α adrenomimetikas Indikacijos: Hipotenzija + aortos stenozė Vaistų sukelta (pvz. sildenafilis + nitratai) hipotenzija Sumažinti obstrukcinės kardiomiopatijos sukeltą išstūmimo trakto obstrukciją N. Vagus sukelta hipotenzija

26 Nepageidaujamas poveikis Ekstravazacija -> vazokonstrikcija -> išemija Tachiaritmijos (išskyrus fenilefriną) Hiperglikemija Alerginės reakcijos Hipotenzija -> dėl poveikio į β 2 R, esant hipovolemijai

27 Nepageidaujamas poveikis VT išemija ir peristaltika (dopaminas, adrenalinas) Slopina skydliaukės funkciją (dopaminas) Didina plaučių arterijoje spaudimą (dopaminas) Didėja laktato koncentracija (adrenalinas).

28

29 Fosfodiesterazės-3 inhibitoriai Atstovai Milrinonas, amrinonas, enoksimonas Inodilatoriai Milrinono inotropinio/vazodilatacinio poveikio santykis 1:20 Pradedama boliusu μg/kg per min i/v, tęsiama infuzija μg/kg/min Dozė mažinama esant sutrikusiai inkstų f-jai

30 Slopina fosfodiesterazės III izofermentą, esantį širdies miocituose ir kraujagyslių lygiųjų raumenų ląstelėse; Slopinamas intraceliulinio camp (ciklinio adenozinmonofosfato) skilimas į neaktyviąją formą 5AMP; Ląstelėse camp konc. Tai lemia Ca ²+, dėl to teigiamą inotropinį poveikį bei periferinių arteriolių relaksaciją. Milrinonas Veikimo mechanizmas

31 Inodilatorius: Milrinonas Poveikis organizmui -Veikia teigiamai inotropiškai -Gerina diastolinę skilvelių relaksaciją -Sukelia periferinių KG vazodilataciją -Plečia vainikines kraujagysles, plaučių arteriją -Mažina kraujagyslių pasipriešinimą.

32 Ūminis ŠN; Milrinonas INDIKACIJOS Paūmėjęs lėtinis ŠN; Įtariamas priblokštasis miokardas po širdies operacijos; Ryškus ŠN gydant beta adrenoblokatoriais.

33 OPTIME-CHF studija Milrinonas vs placebas JAMA. 2002;287(12): doi: /jama

34

35 Levosimendanas Kalcio kanalų jautriklis (ang. Ca²+ sensitazer) + Fosfodiesterazės -3 inhibitorius Inodilatorius: -įjautrina troponiną C kalciui nesukeldamas diastolinės relaksacijos pablogėjimo; -vazodilatacinis poveikis, sąlygotas ATF reguliuojamų kalio kanalų atsidarymo kraujagyslėse; -kardioprotekcinis poveikis, sąlygotas ATF reguliuojamų kalio kanalų atsidarymo miocituose.

36

37 Levosimendanas INDIKACIJOS Ūmus ŠN, kai neveiksmingi nitratai ir/ar diuretikai; Ūmus ŠN vartojantiems beta adrenoblokatorius; Kardiogeninis šokas, priklausantis nuo katecholaminų; Greitai progresuojanti (virusinė) dilatacinė kardiomiopatija, miokarditas ir ŠN; Ūmus ŠN po širdies operacijų (patirtis nedidelė); Paūmėjęs lėtinis ŠN.

38 Statistiškai patikimai mažina mirštamumą: 507/2915 [17.4%] Levosimendano grupėse 598/2565 [23.3%] palyginamose grupėse p<0.001

39 Levosimendanas Nedidina deguonies poreikio miokarde Kaheinen et al J cardiovasc Pharmacol 2004,

40 Levosimendanas Nepageidaujamas poveikis Specialieji perspėjimai, esant: - Hipotenzijai ir tachikardijai - GFG<30 ml/min ar sergant KFN - QT intervalo prailgėjimui Nepageidaujamos reakcijos: - Hipotenzija, sąlygota vazodilatacijos - Sumažėjęs hematokritas - Galvos skausmas - Hipokalemija - Aritmijos: ST, skilvelinės ekstrasistolės, PV.

41 Širdį veikiantys glikozidai (ŠVG) ISTORINIAI FAKTAI Jūrsvogūnio gydomosios savybės aprašytos jau senovės Egipte 1600 m. pr.m.e. Afrikos čiabuviai glikozidais užnuodydavo strėlių antgalius m. L.Fuchs pavartojo terminą digitalis, smulkiai aprašė augalą Digitalis purpurea m. William Withering išleidžia knygą, aprašydamas digitalio poveikį lėtinio ŠN gydymui.

42 Digoksinas INDIKACIJA Prieširdžių virpėjimas, tachisistolinė forma (ŠSD >100 k/min)

43 ŠVG Veikimo mechanizmas

44 ŠVG POVEIKIS ŠIRDŽIAI Teigiamas inotropinis - kontrakcinę jėgą (Na+ siurblio inhibicija); Neigiamas chronotropinis - ŠSD (N. vagus aktyvacija); Neigiamas dromotropinis - blogėja AV mazgo laidumas; (N.vagus aktyvacija) Neigiamas batmotropinis- didina ektopinių ritmo vedlių aktyvumą ( intraceliulinio Ca²+ konc.)

45 Digoksinas Veiksniai, lemiantys jautrumą Skirti mažesnę dozę senyvo amžiaus pacientams ir esant sutrikusiai inkstų f-jai; Hipoksija, K+, Mg²+, Ca²+ didina miokardo jautrumą širdį veikiantiems glikozidams; Hipotiroidizmas prailgina pusinės eliminacijos greitį; Kalio netausojantys diuretikai aritmijų riziką bei digoksino tubulinę sekreciją inkstuose; Antiaritmikai (verapamilis, amiodaronas, propafenonas) digoksino kiekį serume.

46 Digoksinas Koncentracijos tyrimas Koncentracijai įvertinti kraujas imamas praėjus ne mažiau 6 val. po paskutinės dozės. Optimali konc. serume 0,5-1,0 ng/ml. Toksinis poveikis dažniausiai pasireiškia, kai konc. >2 ng/ml. Galima kryžminė reakcija pavartojus toksinę kitokio glikozido dozę, todėl tyrimo rodmenys gali būti tariamai patenkinami.

47 ŠVG turintys augalai Pakalnutė (Convallaria majalis)

48 ŠVG turintys augalai Paprastoji rusmenė (Digitalis purpurea)

49 ŠVG turintys augalai Oleandras (Nerium oleander)

50 Digoksinas EKG KRITERIJAI 1. Dubenėlio formos ST segmentas 2. Suplokštėjęs, dvifazis (-+) ar (-) T dantelis 3. Sutrumpėjęs QT intervalas. Šie EKG požymiai gydant digoksinu nurodo įsotinimą vaistu bei padidėjusią ŠVG intoksikacijos riziką.

51 Digoksinas INTOKSIKACIJOS KLINIKA Dispepsiniai požymiai: apetito sumažėjimas, pykinimas, vėmimas, viduriavimas; Neurologiniai požymiai: greitas nuovargis, galvos svaigimas, išreikštas mieguistumas ar priešingai nemiga, naktiniai košmarai, nerimas, net psichozės reiškiniai; Regos sutrikimai: neryškus matymas, skotomos, ksantopsija (geltonai žalios spalvos dominavimas); Širdies ritmo-laidumo sutrikimai: AV blokada, ektopinės aritmijos, supraventrikulinė, skilvelinė tachikardija.

52 Digoksinas Intoksikacijos gydymas Skrandžio plovimas Aktyvintos anglies skyrimas Hipokalemijos korekcija Antidotas Digibind (digoksinui specifinio (avių) antikūno fragmentas (Fab))

53 ŠVG Pritaikymas onkologijoje?

54 Tinkamiausias inotropas skirtingose situacijose Padidėjęs plaučių art.spaudimas Levosimendanas Milrinonas Vartojanties β-blokerius Hipotenzija Blogėjanti inkstų f-ja Išemija Levosimendanas Milrinonas Dobutaminas Dopaminas Norepinefrinas Dopaminas Dobutaminas Levosimendanas Levosimendanas Dobutaminas John T PARISSIS, Clinical value of inotropes. 2 nd World Congress on Acute Heart Failure 2015