Cukrinis diabetas vyresniame amžiuje

Transcription

1 Gerontologija 2007; 8(3): GERONTOLOGIJA Teorija ir praktika Cukrinis diabetas vyresniame amžiuje Vilniaus universiteto Eksperimentinės ir klinikinės medicinos instituto Gerontologijos problemų skyrius Santrauka Daugiau kaip 90% visų cukrinio diabeto (CD) atvejų ir beveik 100% cukrinio diabeto atvejų vyresniame amžiuje sudaro II tipo (nuo insulino nepriklausomas) CD. Šiuo metu tai labai dažnas susirgimas išsivysčiusiose šalyse. Kartu su širdies ir kraujagyslių sistemos ligomis CD yra pagrįstai vadinamas civilizacijos liga. Šių ligų dažnis augs ir toliau, nes didėja nejudrumas bei daugėja emocinių stresų šiuolaikinio žmogaus gyvenime. Pastaruoju metu pastebėtas CD ir kitų civilizacijos ligų (arterinės hipertenzijos, nutukimo, dislipidemijos) ryšys; atsirado šiuos susirgimus siejanti metabolinio sindromo sąvoka. II tipo CD yra pavojingas, nes progresuoja palaipsniui, ilgą laiką nepasireikšdamas kliniškai; tuo tarpu dėl nuolatinės hiperglikemijos ilgainiui išsivysto negrįžtami stambiųjų ir smulkiųjų kraujagyslių pakenkimai (makro- ir mikroangiopatijos) įvairiuose organuose. Todėl atsižvelgiant į CD paplitimą šiuolaikinėje visuomenėje, yra labai aktualu jį laiku diagnozuoti (reguliarus visų žmonių, turinčių rizikos veiksnių, ištyrimas) ir tinkamai gydyti (glikemijos kontrolė). Straipsnyje apžvelgti II tipo CD ir gliukozės tolerancijos Adresas: Žygimantų g. 9, Vilnius Tel. (8-681) El. paštas: sutrikimo diagnostiniai kriterijai, šios ligos komplikacijos, sergančiųjų stebėjimo planas ir gydymo būdai. Raktažodžiai: II tipo cukrinis diabetas, metabolinis sindromas, gliukozės tolerancijos sutrikimas, diabetinė neuropatija Cukrinio diabeto (CD) terminas šiuo metu apima heterogeninių angliavandenių apykaitos sutrikimų grupę, sukeliančių hiperglikemiją nevalgius bei po valgio. Laiku nekoreguojama, lėtinė hiperglikemija ilgainiui negrįžtamai sužaloja audinius. Gliukozės apykaitą organizme reguliuoja dvi priešingai veikiančios hormonų grupės: Mažina gliukozės koncentraciją kraujyje Insulinas polipeptidinis hormonas, gaminamas kasos salelių β ląstelėse. Jis gerina gliukozės pasisavinimą ląstelėse, taip pat skatina lipidų, baltymų sintezę, vitaminų bei mineralų (natrio, kalio, kalcio, magnio, fosforo) panaudojimą. Didina gliukozės koncentraciją kraujyje (kontrainsulininių hormonų grupė) gliukagonas; adrenalinas, noradrenalinas; somatotropinis hormonas; AKTH; kortizolis, gliukokortikosteroidai.

2 Cukrinis diabetas vyresniame amþiuje Normali gliukozės koncentracija palaikoma, jei tarp šių dviejų hormonų grupių egzistuoja pusiausvyra. Taigi hiperglikemiją sąlygoja absoliutus ar santykinis insulino nepakankamumas. Jo priežastys yra labai įvairios, pagal jas CD klasifikuojamas į: I. Klinikinių diabetų grupę. 1. I tipo nuo insulino priklausomas diabetas. Sudaro <10% visų CD atvejų. 2. II tipo nuo insulino nepriklausomas diabetas. Sudaro >90% visų CD atvejų. Jungia: A. Nutukusių diabetą (80 85% visų II tipo CD atvejų). B. Nenutukusių diabetą (15 20% visų II tipo CD atvejų). C. MODY (Maturity Onset Diabetes of the Young) suaugusių tipo diabetas, pasireiškęs jauniems asmenims. 3. Antriniai diabetai, sąlygoti: A. Kasos ligų (lėtinio pankreatito, vėžio, cistinės fibrozės). B. Endokrininių ligų sukeliančių kontrainsulininių hormonų perteklių ir sąlygojančių santykinį insulino sekrecijos nepakankamumą (akromegalijos, Kušingo sindromo, feochromocitomos, gliukagonomos, policistinių kiaušidžių sindromo). C. Vaistų (tiazidinių diuretikų, gliukokortikoidų, ß adrenoblokatorių, oralinių kontraceptikų, fenitoino). D. Genetinių sindromų (Turnerio, miotoninės distonijos, lipodistrofijos, Huntihgtono chorėjos, ataksijosteleangiektazijos). E. Insulino receptorių defektų arba antikūnų prieš juos. F. Nepakankamo maitinimosi. II. CD rizikos grupes 1. Sutrikusi gliukozės tolerancija. Glikemija viršija normą, bet nėra pakankamai aukšta, kad būtų galima diagnozuoti CD. 25% atvejų vėliau išsivysto II tipo CD. 2. Gestacinis diabetas. Tai yra hiperglikemija nėštumo metu. Būna 2% nėščiųjų, dažniausiai II III trimestre, nes tuo metu padidėja su nėštumu susijusių hormonų insulino antagonistų koncentracija. Po gimdymo gliukozės tolerancija vėl normalizuojasi, tačiau gestacinis diabetas jau nurodo didesnę riziką tokiai moteriai susirgti II tipo CD. Kartais nėštumas gali išprovokuoti I tipo CD atsiradimą. Per 90% visų diabeto atvejų priklauso II tipo CD. Jį sąlygoja 2 esminiai etiologiniai veiksniai, sudarantys ydingą ratą. Tai yra: 1. Periferinių audinių rezistencija insulinui. Mažėja insulino organų-taikinių (raumenų, kepenų, riebalinio audinio) ląstelių insulininių receptorių skaičius bei jų jautrumas insulinui, dėl to didėja insulino dozė, reikalinga tam tikram gliukozės kiekiui pasisavinti. Dabar manoma, kad būtent šis veiksnys yra svarbiausias II tipo CD patogenezėje. Nustatyta, kad ji atsiranda metų prieš II tipo CD manifestavimą. Šiuo metu klinikiniai rezistencijos insulinui požymiai sujungti į nozologinį vienetą, žinomą metabolinio sindromo vardu. Metabolinio sindromo komponentai rezistenciją insulinui ir gliukozės apykaitos sutrikimus, kurie, laiku nekoreguojami, baigiasi II tipo CD išsivystymu. Metabolinį sindromą predisponuoja genetiniai veiksniai (manoma, kad polinkis paveldimas autosominiu dominantiniu būdu), tačiau jo manifestavimui būtini tokie žmogaus gyvensenos ypatumai, kaip nejudrumas, nutukimas ir stresai. 2. Insulino sekrecijos kasos β ląstelėse nepakankamumas. Pradžioje šis nepakankamumas būna santykinis bazinė insulino koncentracija yra normali ar net padidėjusi, tačiau dėl ląstelių rezistentiškumo insulinui negali užtikrinti adekvataus gliukozės pasisavinimo ir normalios jos koncentracijos kraujyje. Didėjanti glikemija stimuliuoja insulino sekreciją, bet didėjant insulino koncentracijai atgalinio ryšio mechanizmu mažėja insulininių receptorių skaičius periferinių audinių ląstelėse ir jų jautrumas, t. y. didėja rezistentiškumas insulinui, kuris skatina dar didesnę jo sekreciją. Taip susidaro ydingas ratas. Galų gale kasos β ląstelės išsenka ir jau nebegali palaikyti normalios gliukozės koncentracijos kraujyje. Tada atsiranda absoliutus insulinosekrecijos nepakankamumas. Panašiai veikia sulfanilšlapalo grupės peroraliniai antidiabetiniai vaistai jie skatina insulino sekreciją, aktyvindami kasos β ląsteles, kol jas išsekina. Dėl to gydymas šiais vaistais nesustabdo ligos progresavimo, nes nenutraukia šio ydingojo rato. Po tam tikro laiko, išsekus β ląstelių sekrecinėms galimybėms, jie pasidaro neveiksmingi ir tenka pradėti gydymą insulinu. Kiti II tipo CD etiologiniai veiksniai ir rizikos faktoriai Amžius. Pastarojo dešimtmečio duomenimis, bendros populiacijos sergamumas metaboliniu sindromu yra apie 25%, o tarp vyresnių nei 60 metų žmonių jis sudaro per 40%. Kitų autorių duomenimis, net 60 80% 183

3 184 pagyvenusių ir senų žmonių yra sutrikusi gliukozės tolerancija. Tai susiję ne tik su kitų rizikos veiksnių (nutukimo, hiperlipidemijos, hipertenzijos, lėtinių ligų) ilgesne poveikio trukme, bet ir su amžiaus nulemtais audinių ir organų pakitimais. Vyresniems žmonėms kasoje vyksta involiuciniai procesai blogėja jos vaskuliarizacija, atsiranda distrofinių β ląstelių pokyčių, tuo sąlygojamas insulino sekrecijos nepakankamumas. Senstant gali padaugėti ir kontrainsulininių faktorių. Paveldėjimas. Manoma, kad polinkis atsirasti metaboliniam sindromui ir II tipo CD paveldimas autosominiu dominantiniu būdu. Sergančiojo II tipo CD pirmos eilės giminaičiams yra 10 15% rizika susirgti šia liga ir 20 30% rizika atsirasti gliukozės tolerancijos sutrikimams. Kai serga abu tėvai vaikams rizika susirgti yra 3 kartus didesnė, negu sergant tik vienam iš jų. Monozigotiniams dvyniams ši rizika sudaro 100%. Lėtinės uždegiminės ligos: tuberkuliozė, reumatas, sisteminės jungiamojo audinio bei autoimuninės ligos. Jų metu įjautrinama imuninė sistema, ir gali formuotis antikūnai prieš organizmo audinius, dažnai pasigamina ir citoplazminiai antikūnai prieš kasos β ląsteles. Jie sukelia ląstelių pažeidimą ir insulino sekrecijos nepakankamumą. Be to, šios ligos yra stresinės būklės organizmui, jų metu daugiau išskiriama kontrainsulininių hormonų. O sistemines jungiamojo audinio ligas dažnai tenka gydyti ilgalaikiais gliukokortikoidų kursais. Galvos smegenų traumos ar infekcijos. Jos gali pažeisti pagumburį, kuris yra pagrindinis endokrininių liaukų funkcijos reguliuotojas, todėl jo pakenkimas sutrikdo insulino ir kontrainsulininių hormonų pusiausvyrą. Lėtinis alkoholizmas. Jo metu sutrikdoma daugelio medžiagų, tarp jų ir gliukozės, apykaita. Alkoholikai paprastai blogai maitinasi, jiems trūksta vitaminų, būtinų gliukozės dalyvavimui medžiagų apykaitoje, dėl to sutrinka gliukozės utilizavimas, atsiranda hiperglikemija, kuri dirgina ir ilgainiui išsekina β ląsteles. Cukrinio diabeto klinika Kitaip nei ūmi I tipo CD pradžia, rezistentiškumo insulinui ir gliukozės tolerancijos sutrikimo progresavimas iki II tipo CD įvyksta per keliolika ar keliasdešimt metų. Gliukozės koncentracija auga labai iš lėto, ir organizmas prie jos prisitaiko. Dėl to II tipo CD manifestuoja palaipsniui ir nepastebimai; dažnai būna sunku tiksliai nusakyti tą laikotarpį, kai gliukozės tolerancijos sutrikimas virto CD. N.B. Pirmi beprasidedančios ligos simptomai yra nespecifiniai ir dažnai neįvertinami gydytojų! Būtent dėl to ši liga yra labai klastinga ir diagnozuojama jau esant lėtinei hiperglikemijai, kuri palaipsniui sukelia negrįžtamus pokyčius viso organizmo kraujagyslėse. II tipo CD požymiai: Greitas nuovargis, silpnumas, darbingumo sumažėjimas. Pradinėse ligos stadijose, kai bazinė insulino sekrecija dar viršija normą, dažni yra hipoglikemijos simptomai: bulimija, prakaitavimo epizodai, galvos skausmas. Gliukozurijos ir osmozinės diurezės sukeliami simptomai: poliurija, troškulys polidipsija sergant II tipo CD nėra tokie ryškūs kaip I tipo atveju ir vystosi iš lėto, dėl to dažnai neakcentuojami ligonių. Tačiau stresinių organizmui būklių metu jie gali progresuoti iki hiperosmoliarinės komos, kuri kartais būna pirma ligos išraiška. Odos ir gleivinių reiškiniai niežulys, gleivinių sausumas, rubeosis diabetica. Sumažėja odos ir gleivinių atsparumas infekcijoms dažnai būna furunkuliozė, kandidomikozė, parodontozė, kartojasi pneumonijos, bronchitai, šlapimo takų infekcijos (ypač būdingos moterims per 50 metų ir vyrams su prostatos hiperplazija). Dėl susilpnėjusio imuniteto gali paūmėti lėtinės uždegiminės ligos, aktyvuotis lėtiniai infekcijos židiniai (tuberkuliozė). Tokią latentinę ligos eigą gali paūminti stresinės situacijos: infekcijos, traumos, operacijos jos išryškina insulino nepakankamumą ir dažnai liga yra diagnozuojama būtent jų metu. Vėlyvieji CD simptomai (ligos komplikacijos) yra susiję su hiperglikemijos sukeltu audinių pažeidimu. Audinių nepasisavinta gliukozė jungiasi su plazmos baltymais, susidarę glikoproteinai kartu su MTL infiltruoja kraujagyslių sieneles, nusėda ant jų jungiamojo audinio, sukeldami hialinozę ir aterosklerozę. Diabetinei mikroangiopatijai išsivystyti turi reikšmės ir imuniniai procesai. Sergant CD sulėtėja cirkuliuojančių imuninių kompleksų eliminavimas iš kraujo, jie įsiskverbia į kraujagyslių sieneles, padidindami jų pralaidumą, o tuomet glikoproteinai ir cholesterolis jas lengvai infiltruoja. Taigi lėtinė hiperglikemija sukelia universalią angiopatiją. Ji skirstoma į nespecifinę (mikroangiopatija) ir specifinę CD (makroangiopatija).

4 Cukrinis diabetas vyresniame amþiuje Makroangiopatija sąlygoja ankstyvą aterosklerozę: 1) Stambiųjų vainikinių arterijų stenozuojanti aterosklerozė. Sergantiems CD 2 3 kartus dažniau, negu bendroje populiacijoje, diagnozuojama KŠL, 55% sergančių II tipo CD miršta nuo miokardo infarkto (MI). 2) Pagyvenusiems žmonėms CD dažnai pažeidžia smegenų kraujagysles. Sergant II tipo CD insulto rizika padidėja 6 kartus, ypač moterims, kraujotakos sutrikimai smegenyse sudaro 12% sergančių CD mirties priežasčių. 3) Periferinių arterijų obliteruojantis endarteritas. Ji 5 kartus dažnesnė, negu bendroje populiacijoje. Dažniausiai pažeidžiamos kojų arterijos. Simptomai: kojų šalimas, silpnumas vaikštant, ilgai stovint, claudicatio intermittens, arterijų pulso susilpnėjimas, blauzdų raumenų atrofija, odos marmuriškumas, plaukų iškritimas, pirštų cianozė, trofikos sutrikimai: sausa, šalta oda, sausi, tamsūs, dažnai grybelio pažeisti nagai, gilūs skausmingi kulnų odos įtrūkimai. CD sukeltas kojų obliteruojantis endarteritas pažeidžia distalesnes arterijų sritis, pažeidimas labiau išplitęs, dažnesnės infekcinės komplikacijos. N.B. Dėl kartu esančios neuropatijos dažnai nėra būdingų skausmų (angina pectoris, claudicatio intermittens). Mikroangiopatija 1) Diabetinė nefropatija (glomerulosklerozė) Europoje 30% dializuojamų pacientų serga CD. Ankstyviausias simptomas yra mikroalbuminurija, subjektyvūs simptomai atsiranda tik pradėjus ryškėti inkstų nepakankamumui. Kliniškai išreikšta nefropatija išsivysto po 5 7 metų nuo nuolatinės mikroalbuminurijos atsiradimo. Mikroalbuminurija rodo didesnę mirties nuo kardiovaskulinių ligų riziką. Kartotinai nustatant albuminuriją šlapimo tyrime, reikia tirti jo kiekį paros šlapime. Diabetinė nefropatija diagnozuojama, jei albuminurija išlieka ir pakartojus šiuos tyrimus po 6 12 sav. Arterijų/arteriolių sklerozę; Intersticinį nefritą ir polinkį į šlapimo takų infekcijas. 2) Diabetinė retinopatija. Europoje CD sukelia 30% visų apakimų. Apakimo atvejai sergant CD yra 25 kartus dažnesni, negu bendroje populiacijoje. Per 15 metų nuo II tipo CD diagnozavimo išsivysto 25% ligonių. Angiogeniniai augimo faktoriai sukelia tinklainės neovaskuliarizaciją. Retinopatijos eigą blogina hipertonija ir rūkymas. Ji greičiau vystosi vyresnio amžiaus ligoniams. Ją turi 30 90% sergančių CD ir vyresnių nei 65 metų žmonių. Subjektyviai muselių skraidymas, dėmės prieš akis, lentelė. Albuminurijos klasifikacija Albuminurijos rūšis Šlapimo porcijoje Albumino ekskrecija Paros šlapime Albumino koncentracija Normoalbuminurija < 20 μg/min. < 30 mg < 20 mg/l Mikroalbuminurija μg/ml mg mg/l Makroalbuminurija > 200 μg/ml > 300 mg > 200mg/l 2 lentelė. Diabetinės nefropatijos stadijos (C. E. Mogensen) Stadijos Atsiradimo laikas Simptomai Prognozė I.Inkstų hipertrofija ir hiperfunkcija (hiperfiltracija) II. Pradiniai histologiniai inkstų struktūros pokyčiai be klinikinių reiškinių Per 2 metus nuo CD diagnozavimo Inkstų hipertrofija Normoalbuminurija GFR>140 ml/min Padidejusi RPA Po 2 5 metų nuo CD pradžios Glomerulų kapiliarų BM sustorėjimas Mezangiumo praplatėjimas Išlieka aukštas GFR Normoalbuminurija III.Beprasidedanti nefropatija Po 5 15 metų nuo CD pradžios Mikroalbuminurija GFR aukštas arba normalus Nenuolatinė hipertenzija IV. Kliniškai išreikšta nefropatija Po metų nuo CD pradžios Persistuojanti proteinurija (>500 mg/24 val) Nedaug sumažėjęs GFR Sumažėjusi RPA Hipertenzija 60% ligonių V. Inkstų nepakankamumas Po metų nuo CD pradžios arba po 5 7 metų po proteinurijos Hipertenzija 90% ligonių GFR <10 ml/min Padidėjusi šlapalo, kreatinino koncentracija Grįžtamoji stadija Iš dalies grįžtamoji stadija Progresavimą galima sustabdyti Ryškėjimą galima pristabdyti, tačiau procesas negrįžtamas Negrįžtami pokyčiai GFR glomerulų filtracijos greitis; RPA reninė plazmos apytaka; BM bazalinė membrana. CD gali sukelti ir kitus inkstų pakenkimus:

5 186 3 lentelė. Diabetinės retinopatijos stadijos (E. M. Kohner ir M. Porta) Stadija Preretinopatija (diabetinė tinklainės angiopatija) Paprastoji (neproliferuojanti) diabetinė retinopatija Diabetinė retinopatija su makulopatija Preproliferuojanti diabetinė retinopatija Proliferuojanti diabetinė retinopatija Akių dugno pakitimai Išsiplėtusios ir netolygios tinklainės venos, mikroaneurizmos Pavienės ar dauginės kraujosruvos ir pavieniai ar dauginiai gelsvi riboti židinėliai Makulopatija g.b. eksudacinė, išeminė ir edeminė. Pavieniai gelsvi, riboti ar dauginiai susiliejantys židiniai arba dauginės hemoragijos su tinklainės paburkimu makulinėje srityje Šalia kraujosruvų ir ribotų gelsvų židinių atsiranda purūs, į vatą panašūs gelsvi židiniai Ant n.opticus papilės pradeda susidaryti neovaskuliarizacija, kuri tęsiasi kraujagyslių pluošto link. Po neovaskuliarizacijos formuojasi jungiamasis audinys 4 lentelė. Diabetinės neuropatijos rūšys Neuropatijos rūšis Pažeistas organas Klinikiniai požymiai Diagnostika Komplikacijos Periferinė sensomotorinė (galūnių) polineuropatija dažniausia Pėdos, rankos pažeidimai simetriški ir labiau išreikšti distaliai Nutirpimas. Sumažėję temperatūros, lytėjimo ir skausmo pojūčiai, kojinių ir pirštinių pojūtis. Skausmai. Arefleksija. Parestezijos. Naktinis mėšlungis. Išnykęs prakaitavimas. Ankstyviausias sumažėjęs vibracijos pojūtis Autonominė neuropatija Arteriolės (SNS pažeidimas) Ortostatinė hipotonija, refleksinės tachikardijos nebuvimas ortostatinio krūvio metu Širdis (n.vagus pažeidimas) Nebyli miokardo išemija ir beskausmis MI. Sumažėjęs ar išnykęs ŠSD kitimas, nepriklausomai nuo kvėpavimo fazių, fizinio krūvio, nuolatinė tachikardija (sunkiai koreguojama β adrenoblokatoriais) Mononeuropatija Diabetinė amiotrofija komplikuota polineuropatija (reta) Lyties organai (PNS pažeidimas) Šlapimo pūslė (PNS pažeidimas) Virškinimo sistema (PNS pažeidimas) Termoreguliacija (SNS pažeidimas) Erekcijos nebuvimas (30% sergančių CD). Retrogradinė ejakuliacija Šlapimo pūslės atonija, sutrikęs išsituštinimas, nuolatinis noras šlapintis, g.b. liekamasis šlapimas Sutrikusi stemplės motorika, disfagija. Gastroparezė: diskomfortas epigastriume, greitas sotumo pojūtis. Vėmimas nesuvirškintu maistu. Protarpinis viduriavimas (dažniausiai naktį) pakaitom su obstipacijomis Sumažėjusi prakaito sekrecija. Vazodilatacija (šiltos ir sausos diabetinės pėdos) Vibracijos jutimo matavimas 64 Hz kamertonu. pedografija (dinaminio slėgio pasiskirstymo einant matavimas) sumažėjusi pirštų, padidėjusi priekinės dalies minkštimo apkrova. Sumažėjęs nervinių impulsų laidumo greitis. Diferencijuoti su kitomis polineuropatijomis, paraneoplazija, mazginiu panarteritu Ortostatinis testas Valsalvės mėginys. Ortostatinis testas Šlapimo pūslės echoskopija Sulėtėjusi peristaltika Vyzdžiai (SNS pažeidimas) Sutrikę vyzdžių refleksai Speciali pupilometrinė diagnostika: sumažėjęs midriazės greitis Neuroendokrininė sistema Susilpnėjęs hipoglikemijos jutimas. Fizinio krūvio metu išskiriama mažiau katecholaminų Galviniai, nugaros smegenų nervai Šlaunų, dubens, juosmens raumenys Regos, uoslės susilpnėjimas. Vienpusis žvairumas, vienpusė parezė, izo;iuotas jutimo ir judėjimo sutrikimas, skausmai Stiprūs skausmai, ryški miastenija, proksimalinė raumenų atrofija Pėdų opos, žaizdos nuospaudų vietose, nudegimai, infekcija, kaulų destrukcija Galvos svaigimas, alpimas Staigi mirtis Libido sumažėjimas, depresija, nevaisingumas Šlapimo takų infekcija, hidronefrozė, inkstų nepakankamumas Vėmimas. Hipoglikemija po valgio. Svorio mažėjimas. Išmatų nelaikymas dėl anorektalinės disfunkcijos Hipoglikeminė koma Depresija, anoreksija, ryškus svorio mažėjimas Radikulopatija Užpakalinės šaknelės Sumažėjęs skausmo pojūtis Spaudimo sukeltos opos, nepastebimi pažeidimai SNS simpatinė nervų sistema, PNS parasimpatinė nervų sistema

6 Cukrinis diabetas vyresniame amþiuje pacientas mato lyg pro miglą, progresuoja regėjimo aštrumo mažėjimas. Retinopatijos komplikacijos tinklainės atšokimas ir antrinė neovaskulinė glaukoma. 3) Diabetinė neuropatija. Išsivysto apie 50% 10 metų CD sirgusių pacientų metų ligonių amžiaus grupėje nustatoma apie 83% atvejų. Patogenezėje svarbų vaidmenį vaidina vasa nervorum mikroangiopatija ir mielininio dangalo baltymų glikozilinimas. 4) Diabetinės pėdos sindromas. Išsivysto 15% sergančių diabetu. Būna trijų tipų: Neuropatinė diabetinė pėda (sudaro 70 80% visų diabetinės pėdos sindromų). Anamnezėje ilgai trunkantis ir blogai valdomas CD. Pėda šilta, rožinės spalvos, gerai užčiuopiamas a. dorsalis pedis ir a. tibialis posterior pulsas. Nepakitęs doplerinis indeksas (spaudimo žaste/blauzdoje santykis) 0,9. Sutrikęs proprioceptinis jautrumas sumažėjęs vibracijos pojūtis. Beskausmės neuropatinės opos spaudimo vietose (kulno, pėdų minkštimuose), atsiranda dėl netaisyklingai ar visai neprižiūrimų kojų, siaurų batų, mikrotraumų. Išeminė pėda esant arterinės kraujotakos sutrikimams. Anamnezėje ilgai trunkantis blogai valdomas CD + hipertenzija + hipercholestrolemija + rūkymas. Būdingas protarpinis šlubavimas. Pėda šalta, melsvai pilkos spalvos. A. dorsalis pedis ir a. tibialis posterior pulsas nečiuopiamas. Proprioreceptinis jautrumas išlikęs. Doplerinis indeksas <0,9. Yra galūnių nekrozė/gangrena. Mišrioji forma (neuropatinė + išeminė pėda). Prognozė blogiausia. 5) smulkių intramuralinių vainikinių arterijų mikroangiopatija (small vessel disease). Simptomai: Sumažėjusi fizinio krūvio tolerancija neintensyvus dusulys, permušimai jo metu. Diastolinė KS disfunkcija didėja jo galinis diastolinis spaudimas, mažėja išmetimo tūris; vėliau vystosi KS dilatacija. Įvairūs ritmo ir laidumo sutrikimai: sinusinė tachikardija, bradikardija, ekstrasistolija, prieširdinis ritmas, laidumo sulėtėjimas. EKG pokyčiai dantelių suplokštėjimas, voltažo sumažėjimas, ST elevacija po fizinio krūvio. Cukrinio diabeto diagnostika Kuo vėliau diagnozuotas ir pradėtas gydyti gliukozės tolerancijos sutrikimas, tuo daugiau bus hiperglikemijos sukeltų neigiamų padarinių, tuo toliau pažengs rezistencija insulinui ir kasos β ląstelių endokrininis nepakankamumas. Todėl labai svarbu sekti glikemiją ir gliukozės toleranciją pacientams, turintiems didesnę riziką susirgti CD, norint kuo anksčiau diagnozuoti ligą. Pacientų kategorijos ir būklės, kada reikia įtarti CD: Nutukę žmonės: KMI > 27 kg/m²; Visi žmonės, kurių šeimos ar giminės nariai sirgo ar serga CD; Moterys, sirgusios gestaciniu diabetu ar gimdžiusios negyvagimius arba didesnius kaip 4 kg naujagimius; Visada gydymo gliukokortikoidais metu; Sergant endokrininėmis ligomis: akromegalija, Kušingo liga ir sindromu, tirotoksikoze, feochromocitoma, rečiau Adisono liga; Sergant arterine hipertenzija, ypač jei vartojami saluretikai; Sergant tuberkulioze; Persirgus (sergant) insultu, miokardo infarktu; Persirgus meningitu ar encefalitu; Po galvos smegenų traumų ar operacijų; Po politraumų, masyvių operacijų; Persirgus hepatitu, pankreatitu; Esant lėtiniam alkoholizmui; Esant hiperlipidemijai; Sergant podagra; Sergant gimdos, jos priedų navikais; Kartojantis ar persistuojant niežuliui, odos bėrimams, kai nėra nustatyta jų priežastis; Blogai gyjant arba dažnai atsinaujinant žaizdoms, esant pūlinių; Esant parodontozei; Sergant tromboflebitais, obliteruojančia kojų arterijų ateroskleroze; Sumažėjus regėjimo aštrumui; Sergant hemochromatoze. Esant ribinei gliukozės koncentracijai (5,6 6,1 mmol) atliekamas gliukozės tolerancijos testas. Taisyklingo testo atlikimo metodika: Vengti alkio būklės (3 dienas prieš testą kasdien suvartoti ne mažiau kaip 150 g angliavandenių). Nevalgyti val. prieš testą, galima gerti vandenį. 187

7 188 Neturi būti karščiavimą sukeliančios ligos. Moterims nedaryti menstruacijų metu. Faktoriai, galintys sutrukdyti teisingai interpretuoti testą: fiziniai (ilgesnis lovos režimas); vaistai (saluretikai, kortikosteroidai, estrogenai) juos reikia pašalinti. Pacientams su skrandžio/plonosios žarnos viršutinės dalies rezekcija arba su malabsorbcijos sindromu naudotinas tik intraveninis mėginys. Mėginio metu negalima rūkyti, daryti fizinius pratimus. Gliukozės tolerancijos testas neatliekamas (CD diagnozuojamas vien pagal glikemiją), jei rytinė glikemija nevalgius 3 kartus iš eilės rasta >6,1 mmol/l (kapiliariniame kraujyje). Tačiau, kadangi CD diagnozė nustatoma visam gyvenimui, reikia vengti ir ligos hiperdiagnostikos. Tam reikėtų atsiminti, kad veikiant organizmą stresiniam faktoriui gali išryškėti jau esantis gliukozės tolerancijos sutrikimas ir pasireikšti tranzitorinė hiperglikemija, išnykstanti susinormalizavus organizmo būklei. Tai dar nėra CD, nors toks įvykis nurodo didesnę gliukozės tolerancijos sutrikimo ir II tipo CD išsivystymo riziką ateityje. Todėl, nustačius hiperglikemiją, visada reikėtų įvertinti, ar ligonio organizmą šiuo metu neveikia stresinis faktorius (sunki infekcija, trauma, operacija, gydymas gliukokortikoidais). Jei iš tikrųjų yra toks faktorius, glikemijos tyrimą reikia pakartoti po 3 mėn, radus normoglikemiją, atlikti gliukozės tolerancijos mėginį. Net ir esant normaliam tolerancijos mėginiui, tokiems ligoniams reikėtų ir toliau reguliariai sekti gliukozę kraujyje bei toleranciją jai, taip pat imtis priemonių metabolinio sindromo ir CD profilaktikai: palaikyti normalų svorį, AKS, lipidemiją. Gliukozės tolerancijos mėginio interpretavimas: Padidėjusi alkio glikemija. Gliukozė nevalgius 5,6 6,1, mmol/l praėjus 2 val. po 75 g gliukozės išgėrimo < 7,8 mmol/l; Sutrikusi gliukozės tolerancija. Gliukozė nevalgius <6,1 mmol/l, praėjus 2 val. po 75 g gliukozės išgėrimo 7,8 11,1 mmol/l; II tipo CD. Gliukozė nevalgius 6,1 mmol/l ir/ar praėjus 2 val. po 75 mg gliukozės išgėrimo 11,1 mmol/ l. koncentraci- Šios normos tinka nustatant gliukozės ją kapiliariniame kraujyje; jei gliukozė tirta serume arba plazmoje, šie skaičiai dauginami iš 1,19. Glikuotas hemoglobinas (HbA1c) yra hemoglobino, turinčio prisijungusias gliukozės molekules, dalis nuo bendro hemoglobino. Normoje jis yra 4-6%, parodo glikemijos kontrolę per pastaruosius 3 mėn. Fruktozaminas yra glikozilintas baltymas. Normoje jo koncentracija sudaro 2 2,8 mmol/l. Jis atspindi pastarųjų 1 3 sav. glikemijos kontrolę. Fruktozamino kiekis g.b. nustatomas ir plaukuose. 1 cm plauko nuo šaknies parodo pastarojo 1 mėn. glikemiją. Glikozilintas albuminas parodo pastarųjų 7 d., glikozilintas fibrinogenas pastarųjų 4 d. glikemijos kontrolę. CD būdinga padidėjusi feritino ir mažesnė transferino koncentracija, šių pokyčių laipsnis koreliuoja su HbA1c lygiu. Taigi įvairių glikozilintų baltymų kiekio nustatymas tinkamesnis glikemijos kontrolės įvertinimui CD gydymo metu ir ligonių dispanserizacijos tikslams. CD komplikacijų skryningas: 1) Diabetinės nefropatijos vertinimas. Rizikos faktoriai, sąlygojantys nefropatijos išsivystymą: Širdies ir kraujagyslių ligų šeiminė anamnezė. Arterinės hipertenzijos šeiminė anamnezė. Mikroalbuminurija. Tyrimai, leidžiantys diagnozuoti ligą ir stebėti jos progresavimą: Mikroalbuminurija, proteinurija, kreatinino klirensas, kalis, hemoglobinas, inkstų sonoskopija. Programa: Stebėjimą dėl diabetinės neuropatijos reikia pradėti nuo II tipo CD diagnozės nustatymo. Anksčiausias tyrimas bendras šlapimo tyrimas dėl proteinurijos. Proteinurija diagnozuojama, jei dviejuose iš trijų tyrimų, atliktų 2 sav. intervalu, rasta baltymo. Šlapimo tyrimą reikia atlikti 3 4 kartus per metus. Neradus proteinurijos, tiriama dėl mikroalbuminurijos. Vėliau tyrimą kartoti kas 6 mėn. Sistemingai matuoti AKS. Kartą per metus ištirti kraujo kreatininą ir hemoglobiną. Kartą per metus nustatyti albumino/kreatinino šlapime santykį. Šis rodiklis tinka ir mikroalbuminurijos nustatymui, ir jos progresavimo vertinimui. Nustačius mikroalbuminuriją ar proteinuriją, tirti baltymo kiekį paros šlapime. Kliniškai ryškią nefropatiją siūloma diagnozuoti, kai 3 kartus iš eilės ištyrus baltymo kiekį paros šlapime, jis yra didesnis kaip 500 mg. Nustačius diabetinę nefropatiją, 2 kartus per metus šlapalo, kreatinino ir lipidų kiekis kraujyje, taip pat kartą per 4 6 mėn. sekti baltymo kiekio paros šlapime augimo greitį, glomerulų filtracijos mažėjimą ir arterinės hipertenzijos progresavimo greitį.

8 Cukrinis diabetas vyresniame amþiuje lentelė. Albumino/kreatinino santykio vertinimas Albumino/kreatinino santykis Norma Albuminurija Proteinurija vyrams <2,5 2,5 30 >30 moterimms <3,5 3,5 30 >30 Esant diabetinei nefropatijai, būtina griežtesnė AKS kontrolė, negu rekomenduojama esant CD <125/75 mmhg. Net ir nesant hipertenzijos būtinas nefroprotekcinis gydymas nedidelėmis AKFI dozėmis jie lėtina neuropatijos progresavimą. Atsiradus proteinurijai, nevartoti kalį sulaikančių diuretikų. Tiazidiniai diuretikai pasidaro neveiksmingi, sumažėjus GFR iki 30 ml/min. Nefrologo konsultacijos siųsti, kai GFR <60 ml/min, kreatininas >180 μmol/l. 2) Diabetinės retinopatijos vertinimas. Uždavinys išaiškinti ligonius su didesniu rizikos laipsniu, kuriuos reikia toliau stebėti. Atliekami tyrimai ir jų terminai: Anamnezės surinkimas, ypač svarbu išaiškinti regėjimo silpnėjimo pradžią. Akispūdžio matavimas. Regėjimo aštrumo (su korekcija) nustatymas. Vyzdžių išsiplėtimo įvertinimas. Lęšiuko ištyrimas. Akių dugno apžiūra. Pirma okulisto aržiūra po 1,5-2 metų nuo CD diagnozavimo. Nesant retinopatijos, pakartotinai tirti kartą per 1 2 metus, ją nustačius bent kartą per metus. Staiga sumažėjus regėjimo aštrumui oftalmologo konsultacija skubos tvarka. 3) Diabetinės pėdos sindromo vertinimas. Rizikos faktoriai: pagrindiniai: Periferinė neuropatija (sensorinė, motorinė, autonominė). Periferinė makro-, mikroangiopatija. Pėdos deformacija dėl netinkamos avalynės ar plantarinio slėgio padidėjimo. Pagalbiniai: Netinkama pėdų priežiūra. Žalingi įpročiai viršsvoris, rūkymas, alkoholio vartojimas. Regėjimo sutrikimai, sunki retinopatija. Diabetinė nefropatija. Pėdų infekciniai ir grybeliniai pažeidimai. Blogai koreguojama hiperglikemija. Prieš tai buvusios opos ir pėdos amputacijos. Arterinė hipertenzija ir hipercholesterolemija. Amžius per 60 metų. Pėdos ištyrimas: a) Apžiūra ir palpacija. Atkreipti dėmesį į: Galūnių spalvą (raudona, blyški, cianotinė). Deformacijas: plaktuko, kablio formos pirštai, hallux valgus, padikaulių galvučių iškilimas, Šarko artropatija. Nagų būklę: atrofija, spalvos pokyčiai (esant grybelinei infekcijai). Hiperkeratozes jos ypač būdingos neuropatinei pėdai, būna didžiausio spaudimo srityse (dažniausiai padikaulių galvučių projekcijoje). Patinimą: abipusis neuropatija, diferencijuoti su širdies ir inkstų nepakankamumu; vienpusis infekcija, Šarko sąnarys. Opinius pažeidimus. Esant neuropatinei formai būdingos opos pade, esant neuroišeminei akronekrozės. Arterijų pulsaciją. b) Neurologinis ištyrimas: Vibracijos jutimo tyrimas su kamertonu. Taktilinio, temperatūros jutimo tyrimas. Sausgyslinių refleksų tyrimas. c) arterinės pėdos kraujo apytakos įvertinimas: Blauzdos/žasto indekso matavimas. Tai yra sistolinio AKS blauzdoje ir žaste santykis, norma 1 0,9. Kritinis rodiklis < 0,6, prognostiškai nepalankus < 0,3. Esant arterijų kalcinozei, aparatas parodys didesnį AKS, negu yra iš tikrųjų, tada reikia matuoti AKS nykštyje jis sudaro apie 60% blauzdos AKS. Dvigubas skenavimas su doplerografija. Lokalus kraujotakos greičio padidėjimas rodo stenozę. Kojų arterijų angiografija. Atliekama esant pėdos audinių pažeidimui, jei neprasičiuopia a. tibialis pulsacija arba matuojamas žemas blauzdos ar nykščio AKS. d) Kaulų ar sąnarių dviejų projekcijų rentgenogramos. Diabetinės pėdos sindromo profilaktikai svarbu pripratinti ligonį reguliariai apžiūrėti savo pėdas, ieškant žaizdelių, įtrūkimų.

9 190 II tipo CD gydymas Pagrindinis gydymo principas optimali sutrikusios medžiagų apykaitos korekcija. Stengiamasi maksimaliai priartinti ją prie fiziologinės. Norint vertinti gydymo efektyvumą, reikia nuolat sekti medžiagų apykaitos rodiklius. Gerą CD kontrolę būtina pasiekti sergant lengva ir vidutinio sunkumo forma. Sergant sunkia forma, ypač kai yra sutrikusi vainikinių ir galvos smegenų arterijų kraujotaka, reikia pasitenkinti daline kontrole, nes tokiems pacientams hiperglikemijos sukeliamų komplikacijų pavojus yra mažesnis už hipoglikemijos riziką. Diagnozavus II tipo CD, gydymas pradedamas nuo gyvensenos optimizavimo. Kai kuriems ligoniams po 3 mėn. glikemija normalizuojasi. I. Saikingas fizinis aktyvumas Jis padidina raumenų jautrumą insulinui, sumažina kūno svorį riebalinio audinio sąskaita. Senyvo amžiaus ligoniams tinka rytinė ir gydomoji mankšta, pasivaikščiojimas gryname ore, darbas sode; pajėgiant ir leidžiant sveikatos būklei plaukiojimas, važiavimas dviračiu, bėgimas lėtu tempu. Fizinis aktyvumas kontraindikuotinas esant hiperglikemijai > 15 mmol/l, Somodžio sindromui, ketoacidozei, hipoglikeminių būklių metu. II. Dieta Izokalorinė esant normaliam svoriui ir subkalorinė (paros kalorijas mažinant 10 25%) turint antsvorį, siekiant normalizuoti kūno masę. Maisto medžiagų santykis fiziologinis: 50 60% paros energijos poreikio sudaro angliavandeniai, 24 30% riebalai (po 10% sočiųjų, mononesočiųjų ir polinesočiųjų), 16 24% baltymai. Valgymo dažnis 4 kartai per parą. Pusryčiams tenka 30% paros kalorijų, pietums 40%, pavakariams 10% ir vakarienei 20%. Svarbu, kad energijos kiekis ir angliavandenių kiekis maiste kiekvienų pusryčių, pietų ir vakarienių metu būtų tas pats. Energijos poreikis apskaičiuojamas pagal bazinę medžiagų apykaitą ir energijos sąnaudų priklausomai nuo fizinio krūvio intensyvumą. Paros energijos poreikiui apskaičiuoti atliekant labai lengvą fizinį darbą (pensininkams, gyvenantiems mieste) bazinį energijos poreikį reikia padauginti iš 1,16, lengvą darbą iš 1,33, vidutinio intensyvumo iš 1,5. Tikslas pasiekti ir palaikyti idealų kūno svorį. Jis apskaičiuojamas pagal formulę: (ūgis(cm) 100) 10% vyrams ir (ūgis 100) 15% moterims. Ligonio racionas Kruopos grikių, avižų, perlinės, mažiau vartoti ryžių. Duona ruginė, rupi, nedaug džiūvėsių, tešlainių (iš bemielės tešlos). Mėsa neriebi: vištiena, triušiena, jautiena virta ar 7 lentelė. CD gydymo kontrolės kriterijai CD kontrolė Rodiklis gera dalinė bloga Gliukozė plazmoje nevalgius, mmol/l < 6,0 6,0 6,9 7,0 Gliukozė plazmoje, praėjus 2 val. po valgio, mmol/l < 7,5 7,5 9,0 > 9,0 HbA1c % 6,5 6,5 7,5 > 7,5 Cholesterolis serume mmol/l < 4,8 4,8 6,0 > 6,0 KMI, kg/m²: vyrų > 27 moterų > 26 AKS mmhg 130/80 160/95 > 160/95 8 lentelė. Bazinio energijos poreikio apskaičiavimas KMI kg/m² Riebalų masės dalis % nuo bendro kūno svorio Bazinės energijos poreikis kcal/kg (reikia padauginti iš kūno svorio) < , , >

10 Cukrinis diabetas vyresniame amþiuje troškinta. Žuvis neriebi, daugiau vartoti jūros žuvies. Pieno produktai pienas, neriebus kefyras, varškė, sūris rinktis mažesnio riebumo produktų. Riboti grietinės vartojimą. Riebalai riboti sočiuosius riebalus, daugiau vartoti polinesočiųjų rūgščių aliejų. Nutraukti (arba labai apriboti alkoholio vartojimą). Jis stiprina sulfanilšlapalo preparatų glikemizuojantį poveikį, skatina kepenų suriebėjimą, inhibuoja acetil- KoA oksidaciją hepatocituose ir taip stimuliuoja ketogenezę. Mesti rūkyti. Vaisiai ir daržovės skirstomi pagal angliavandenių kiekį: < 5 g angliavandenių 100 g produkto pomidorai, agurkai, kopūstai, cukinijos, špinatai, rūgštynės, ridikai, ridikėliai, krapai, petražolės, agrastai, spanguolės, rūgščios obuolių rūšys. Juos galima vartoti kiekvieno valgymo metu ir suvartojus iki g neįtraukti į bendrą angliavandenių kiekį maiste g 100 g produkto morkos, svogūnai, burokėliai, serbentai, avietės. Suvartojus jų mažiau kaip 200 g per dieną, galima neįtraukti į bendrą sunaudotų angliavandenių kiekį. > 10 g 100 g produkto žirniai, pupos, bananai, vynuogės, ananasai, saldūs obuoliai, kriaušės, melionai, persikai, džiovinti vaisiai, bulvės. Bulvių kiekis maiste ribojamas iki g per parą, kitus šios grupės produktus vartoti netikslinga, nes jie turi daug lengvai įsisavinamų angliavandenių. Pastaruoju metu atsirado daug prieštaringų nuomonių dėl monosacharidų vartojimo. Nustatyta, jog visiškas jų apribojimas nepagerina glikemijos kontrolės, didina norą riebiai valgyti ir nutukimo pavojų. Maisto vartojimo galimybę sergant CD sąlygoja jo glikeminis indeksas (GI) gliukozės koncentracijos kraujyje padidėjimas, suvalgius 50 g tam tikro maisto. Pastarojo meto tyrimų duomenimis, skirtingo GI maistas beveik vienodai veikia cholesterolį, glikemiją nevalgius, insulino poreikį, kūno masę. Tačiau mažo GI maistas mažina glikemiją po valgio, HbA1c, DTL, o didelio GI veikia atvirkščiai. Todėl jau buvo net pradėta manyti, kad daug svarbesnis bendras angliavandenių kiekis maiste, nei jų rūšys, ir kad neverta taip griežtai riboti mono- ir disacharidų vartojimą. Tačiau buvo nustatyta, kad pavojingiausia komplikacijų atžvilgiu yra būtent glikemija po valgio. Jos padidėjimas koreliuoja su padidėjusiu mirštamumu nuo CD komplikacijų, nepriklausomai nuo to, kokia yra alkio glikemija. Taip pat būtent glikemija po valgio lemia arterijų intimos-medijos sustorėjimą; ji apie 75% nulemia HbA1c reikšmę. Kadangi geriamieji antidiabetiniai vaistai nekoreguoja glikemijos po valgio, ją sumažina tik trumpo veikimo insulinas, būtinas yra mono- ir disacharidų ekskliudavimas, taip pat rekomenduojama vartoti gliukozės rezorbciją žarnyne slopinančius vaistus. Jei koregavus gyvenseną, po 3 mėn. išlieka hiperglikemija, pradedamas gydymas peroraliniais antidiabetiniais vaistais arba iš karto insulinu, jei matuojant glikemiją, ji nuolat yra >13 mmol/l. Pradedama nuo vieno vaisto. Kiekvienas iš jų turi savo privalumų ir trūkumų ir parenkamas atsižvelgiant į ligos ypatumus. III. Angliavandenių rezorbcijos lėtintojai Skiriami norint išvengti hiperglikemijos po valgio. Griežtai draudžiama kartu vartoti greitai rezorbuojamus angliavandenius. α-gliukozidazės inhibitoriai (akarbozė). Ji slopina maltazę, sacharazę. Dozavimas: mg 3 kartus per dieną. Pradėti nuo 50 mg. 1 kartą, dozę didinti palaipsniui. Šalutinis poveikis: po didelių dozių galimi angliavandenių malabsorbcijos simptomai: viduriavimas, pilvo pūtimas. Brankios medžiagos. Guaras (gliukotard) nevirškinamas polisacharidas, gaunamas iš indinių pupelių. Dozavimas: 5g 3 kartus prieš valgį, gausiai užsigeriant skysčiu. Šalutinis poveikis: pilvo pūtimas, viduriavimas šie simptomai dažniausiai būna laikini. N.B. Sulėtės ir kartu vartojamų medikamentų rezorbcija. IV. Biguanidai metforminas. Didina periferinių audinių jautrumą insulinui ir gliukozės panaudojimą juose, didina periferinių insulino receptorių skaičių, slopina gliukoneogenezę kepenyse, skatina lipolizę ir slopina lipogenezę, sulėtina gliukozės rezorbciją, mažina apetitą. Dėl to tai yra pirmo pasirinkimo vaistas gydyti nutukusius pacientus, turinčius rezistenciją insulinui ir metabolinį sindromą. Dozavimas: pradinė dozė 500 mg. 1 kartą per dieną, palaipsniui kas 1 2 sav. didinti iki 3 kartų. Maksimali dozė 850 mg 3 kartus per dieną. Šalutinis poveikis: pykinimas, viduriavimas, laktatacidozė (jei paskirtas nepaisant kontraindikacijų), laiku nepastebėta, ji gali progresuoti iki komos. 191

11 192 Kontraindikacijos: inkstų nepakankamumas, sunkus kepenų funkcijos sutrikimas, dekompensuotas širdies nepakankamumas, kvėpavimo nepakankamumas, kitos būklės, galinčios sukelti O2 trūkumą audiniuose (operacijos, sekinančios ligos, sunkus gliukozės apykaitos sutrikimas), metabolinė acidozė. Atsargiai vartoti sergant KŠL. Draudžiamas alkoholio vartojimas kartu. V. Tiazolidinedionai Rosiglitazonas (Avandia) vartojama 8 mg per 1 2 kartus. Maksimali dozė 8 mg. Pioglitazonas (Actos) vartojama 30 mg per 1 2 kartus. Maksimali dozė 45 mg. Jie mažina periferinių audinių atsparumą insulinui, neleidžia progresuoti β ląstelių išsekimui. Poveikis ilgalaikis, prie šių vaistų nėra priprantama. Tačiau 70% padidėja širdies nepakankamumo rizika. VI. Sulfanilšlapalo preparatai Stimuliuoja insulino sekreciją, didindami β ląstelių jautrumą gliukozei. Tinka, jei kasoje dar pakankamai gaminasi insulino, normalaus svorio pacientams. Glikemija nevalgius gali būti ir > 15 mmol/l. Kadangi hiperinsulinemija stiprina metabolinį sindromą, būtinas svorio normalizavimas ir fizinis aktyvumas. Po 2 3 gydymo sav. medžiagų apykaita dažniausiai pagerėja, ir tada gali tekti mažinti dozes. Todėl gydymo pradžioje būtina dažnai tikrinti glikemiją. Per metus 5% ligonių sukelia antrinę rezistenciją. Šalutinis poveikis: Hipoglikemija (ypač dažna senyviems pacientams). Svorio augimas. Virškinimo sutrikimai. Alerginės reakcijos (dažniausiai odos) būdingos alergiškiems sulfonamidams. Kraujo pokyčiai leukopenija, trombocitopenija, kartais hemolizinė anemija, net agranulocitozė. Kontraindikacijos: sunkus inkstų, kepenų nepakankamumas, acidozė, operacijos, kitos stresinės būklės, alerginės reakcijos. VII. Metiglinido dariniai Nateglinidas (Starlix), 60 mg. Repaglinidas (Novo- Norm) pradinė dozė 0,5 mg 30 min. prieš pagrindinius valgius, koreguoti kas 1 2 sav. Didžiausia dozė: vienkartinė 4 mg, paros 16 mg. Veikimas panašus į sulfanilšlapalo darinių, bet veikia greičiau, trumpiau ir silpniau. Šalutinis poveikis: hipoglikemija, pilvo skausmas, viduriavimas, pykinimas, vėmimas, alerginės reakcijos. Kontraindikacijos: diabetinė ketoacidozė, sunkus inkstų, kepenų nepakankamumas. Atsargiai vartoti esant lengvam ar vidutiniam inkstų nepakankamumui. Nerekomenduojamas vyresniems nei 70 metų. VIII. Gydymas insulinu Indikacijos gydyti insulinu: Atsparumas peroraliniams vaistams nuo diabeto pirminis, kai yra didelė hiperglikemija (> mmol/l). Tada kasos β ląstelės praranda sugebėjimą reaguoti į ją. Todėl kartais insulinu pradedama gydyti nuo pat II tipo CD diagnozavimo pradžios. Antrinis atsparumas išsivysto po tam tikro gydymo peroraliniais vaistais laiko, kai β ląstelės išsenka ir atsiranda absoliutus insulino nepakankamumas. Pagrindinis, dažniausiai naudojamas poreikio insulinui rodiklis HbA1c >7,5%, gydant maksimaliomis peroralinių vaistų dozėmis. Sunkus CD, diagnozavus komplikacijas. Stresinės organizmo būklės, kai išryškėja insulino nepakankamumas peroraliniai vaistai tada kontraindikuotini: organizmo išsekimas, sunki infekcija, trauma, operacija, ūminė CD dekompensacija, acidozė. Kadangi šios būklės yra tranzitorinės, joms praėjus galima vėl sugrįžti prie gydymo peroraliniais antidiabetiniais vaistais. II tipo CD gydymo insulinu taisyklės: Labiausiai atitinkanti glikemijos svyravimus gydymo schema yra ši: 1 arba 2 ilgo veikimo insulino analogo dozės iš ryto ir prieš miegą 12 val. intervalu ir 3 greito 9 lentelė. Įvairių sulfanilšlapalo preparatų palyginimas Pavadinimas T ½, val. Metabolizmo vieta Dozė mg Veikimo trukmė Hipoglikemijos rizika Glibenklamidas 6 10 Kepenys (aktyvūs metabolitai) 5 20 Vidutinė/ ilga Vidutinė Gliklazidas % inkstai Vidutinė Maža Glimepridas 5 8 Kepenys (neaktyvūs 4 6 Vidutinė/ ilga Maža Glipizidas 2 4 metabolitai) 5 20 Trumpa L. maža (prolonguotas) 16,5 Ilga

12 Cukrinis diabetas vyresniame amþiuje veikimo analogo dozės, leidžiamos prieš pat pagrindinius valgius. Bazinis (ilgo veikimo insulinas) turi sudaryti ne mažiau kaip 50% (optimaliausia 60%) paros insulino dozės, rytinė jo dozė turi sudaryti 60 70%. Labai dažnai skiriami mišraus veikimo insulino analogai. Jie sudaryti iš dviejų insulinų: 30 % sudaro greito veikimo analogas ir 70% prailginto veikimo analogas. Skiriant mišraus veikimo insulino analogą koreguojama glikemija po valgio ir glikemija nevalgius. Gydant sergančius II tipo diabetu galima pradėti viena injekcija mišraus veikimo insulino analogu skiriant vakare prieš pat vakarienę 12 V.; dozė koreguojama pagal rytinę glikemiją. Jei vienos injekcijos nepakanka (dienos metu aukšta glikemija) arba vakarinė dozė padidėjo iki 30 V, skiriama antra injekcija insulinas skiriamas prieš pusryčius ir prieš vakarienę po 15 V. Ruošiant ligonį operacijai, būtina kompensuoti CD. Jei operacija maža, nereikalaujanti keisti mitybos režimo, nereikia ir keisti CD gydymo. Jei ligonis negalės valgyti, rekomenduojama prieš operaciją gydyti vien trumpo ar greito veikimo insulinu 3 4 kartus per dieną. Operacijos dieną suleidžiama pusė rytinės dozės, po 30 min. pradedama 1 l 5% gliukozės infuzija per 3 4 val.; taip daroma po kiekvieno insulino leidimo, kol ligonis galės savarankiškai valgyti. Insulino dozė koreguojama pagal glikemiją: esant glikemijai 8,3 11,1 mmol/l, suleidžiama 6 10 VV trumpo ar greito veikimo insulino, pakilus jai daugiau kaip 11,1 mmol/l, kiekvieniems papildomiems 2,8 mmol/l gliukozės kraujyje pridedama 10 VV insulino. Neseniai atsirado visą parą veikiantys insulinai Levemir ir Lantus, palaikantis vienodą bazinę insulino koncentraciją ir geriau apsaugantis nuo glikemijos svyravimų. Jie vartojamas vieną kartą per parą, derinamas su trumpo veikimo insulino analogais arba peroraliniais vaistais. Jo skyrimas rekomenduotinas esant hipoglikeminiam sindromui su bent viena iš šių komplikacijų: o Stabili krūtinės angina, dokumentiškai patvirtinta per 12 mėn. o Persirgtas miokardo infarktas. o Tyrimais (veloergometrija, širdies echoskopija) įrodyta vainikinių kraujagyslių patologija. o Aterosklerotinės kilmės širdies ritmo ir laidumo sutrikimai. o Išeminiai galvos smegenų kraujotakos sutrikimai. o Proliferacinė encefalopatija. Hipoglikeminis (Somodžio) sindromas Tai būklė, sąlygota lėtinio insulino perdozavimo. Atsirandanti po insulino suleidimo hipoglikemija sukelia didelių kontrainsulininių hormonų dozių išmetimą į kraują. Jie stimuliuoja lipolizę, todėl atsiranda hiperglikemija, ilgainiui vystosi ketoacidozė ir hiperglikemijos sukeltos CD komplikacijos. Dėl to labai svarbu atskirti jį nuo nepakankamo gydymo insulinu ir sumažinti insulino dozę. Simptomai: Labili CD eiga. Ryškūs glikemijos svyravimai per parą. Dažni hipoglikemijos epizodai (būdingas sujaudinimas, drebulys, prakaitavimas). Polinkis į ketoacidozę. Apetito padidėjimas. Nepaisant CD dekompensacijos ar gliukozurijos, svoris nemažėja ar net auga. Angliavandenių apykaitos rodiklių pagerėjimas. Ryški acetonurija, nesant tokiai ryškiai gliukozurijai. Būklė gerėja sumažinus insulino dozę. CD komplikacijų profilaktika ir gydymas Kadangi būtent komplikacijų gydymas sudaro didžiausią CD kainos dalį, labai svarbi yra jų profilaktika. Profilaktikos pagrindas gera CD kontrolė ir metabolinių sutrikimų korekcija. Kadangi komplikacijas sukelia hiperglikemija, ypač pavojinga postprandinė, labai svarbus griežtas dietos laikymasis, didelės kūno masės korekcija. Tinkama kitų rizikos faktorių (AKS, hiperlipidemijos) korekcija. Kadangi CD eigą dažnai pablogina infekcija, ji linkusi chronizuotis, būtina sanuoti infekcijos židinius tinkamais antibiotikais. Komplikacijų atsiradimas indikacija pradėti gydymą insulinu. Atsiradus diabetinei nefropatijai, būtina griežtesnė AKS kontrolė (palaikyti jį < 125/75 mmhg), AKFI nedidelėmis dozėmis skiriami ir esant normaliam AKS, sumažinamas druskos, baltymų (iki 0,6 0,8 g/kg svorio kiekis maiste). Diabetinės pėdos gydymui naudojami B grupės vitaminai, lipoino rūgšties preparatai (Espa-lipon), kraujagysles plečiantys vaistai (nikotino rūgštis, sermionas, pentoksifilinas), amitriptilinas 25 mg 1 2 kartus, karbamazepinas pradinė dozė 200 mg, didinama iki 2 tab. 3 kartus per dieną, ortopedinė avalynė, angiochirurginis gydymas pagal indikacijas. 193

13 194 Literatūra 1. Danilevičius J, Šimkus A. Endokrinologija. Kaunas, 2001: Herold G ir kt. Vidaus ligos, II t. Vilnius, 1998: Lesauskaitė V, Bagdonas G ir kt. Geriatrija. Vilnius, 1998: Konferencijos Metabolinis sindromas: patogenezė ir šiuolaikinio gydymo naujienos medžiaga. 5. Окорков А. Диагностика болезней внутренних органов. II т. Москва, 2002: Окорков А. Лечение болезней внутренних органов. II т. Москва, 2002: Straipsnis įteiktas redakcijai 2007 m. rugpjūčio 20 d., parengtas spaudai 2007 m. rugsėjo 28 d. DIABETES MELLITUS IN THE ELDERLY Medical Faculty of Vilnius University, Lithuania Summary More than 90% of all diabetes mellitus cases and almost 100% of diabetes mellitus cases in the elderly belong to type 2 diabetes (non-insulin-dependent diabetes mellitus). This health disorder is very common in the industrially developed countries. Therefore type 2 diabetes, like cardiovascular disorders, has been called a civilization disease. A correlation between type2 diabetes and other civilization diseases (such as arterial hypertension, obesity, dislipidemia) has been determined, and the term of metabolic syndrome has been accepted in clinical practice. Type 2 diabetes is a dangerous disease because of its latent course: it may show no clinical symptoms for a long time, but simultaneously non-reversible changes in blood vessels (microvascular and macrovascular complications) due to chronic hyperglycemia may develop. Therefore regular clinical assessment and appropriate treatment are very important in type 2 diabetes. Diagnostic criteria of type 2 diabetes and glucose tolerance impairment, complications of this disease, its diagnostics and treatment methods are discussed in the article. Keywords: type 2 diabetes, metabolic syndrome, impaired glucose tolerance, diabetic nephropathy, diabetic neuropathy